Alergološka anamneza je mirna. Suština pojma, varijeteti i opis vrsta anamneze u medicini. Prikupljanje informacija od mentalno oboljelih pacijenata
Glavni zadatak alergijske anamneze je otkriti povezanost bolesti s nasljednom predispozicijom i djelovanjem alergena iz okoliša.
U početku se razjašnjava priroda pritužbi. Mogu odražavati različitu lokalizaciju alergijskog procesa (koža, respiratorni trakt, crijeva). Ako postoji nekoliko pritužbi, razjasnite odnos između njih. Zatim saznajte sljedeće.
Nasljedna predispozicija za alergije - prisutnost alergijskih bolesti (bronhijalna astma, urtikarija, peludna groznica, Quinckeov edem, dermatitis) kod krvnih srodnika.
Alergijske bolesti koje su ranije prenijeli pacijenti (šok, osip i svrab kože na hrani, lijekovima, serumima, ubodi insekata i drugo, koje i kada).
Uticaj okruženje:
klima, vremenske prilike, fizički faktori (hlađenje, pregrijavanje, zračenje, itd.);
sezonalnost (zima, ljeto, jesen, proljeće - tačno vrijeme);
mjesta egzacerbacije (napada) bolesti: kod kuće, na poslu, na ulici, u šumi, na polju;
vrijeme egzacerbacije (napada) bolesti: popodne, noću, ujutro.
Uticaj faktora domaćinstva:
kontakt sa životinjama, pticama, hranom za ribe, tepisima, posteljinom, tapaciranim namještajem, knjigama;
korištenje mirisnih kozmetičkih sredstava i sredstava za pranje, sredstava za odbijanje insekata.
Povezanost egzacerbacija:
sa drugim bolestima;
s menstruacijom, trudnoćom, postporođajnim periodom;
sa lošim navikama (pušenje, alkohol, kafa, droge, itd.).
Odnos bolesti sa unosom:
određena hrana;
lijekovi.
Poboljšanje toka bolesti uz:
eliminacija alergena (odmor, poslovno putovanje, odlazak, kod kuće, na poslu, itd.);
kada uzimate antialergijske lijekove.
4. Specifične metode dijagnoze alergija
Metode alergološke dijagnostike omogućuju utvrđivanje prisutnosti alergije na određeni alergen kod pacijenta. Specifičan alergološki pregled obavlja samo alergolog u periodu remisije bolesti.
Alergološki pregled uključuje 2 vrste metoda:
provokativni testovi na pacijentu;
laboratorijske metode.
Provokativni testovi na pacijentu, oni znače unošenje minimalne doze alergena u tijelo pacijenta kako bi se izazvale manifestacije alergijske reakcije. Provođenje ovih testova je opasno, može dovesti do razvoja teških, a ponekad i fatalnih manifestacija alergija (šok, Quinckeov edem, napad bronhijalna astma). Stoga takve studije provodi alergolog zajedno s bolničarom. Tokom studije stalno se prati stanje pacijenta (BP, groznica, auskultacija srca i pluća itd.).
Prema načinu unošenja alergena razlikuju se:
1) kožni testovi (kožni, skarifikacija, prick test - pric test, intradermalni): rezultat se smatra pozitivnim ako se na mestu uboda pojavi svrab, hiperemija, edem, papula, nekroza;
2) provokativni testovi na sluznicama (kontaktni konjuktivalni, nazalni, oralni, sublingvalni, gastrointestinalni, rektalni): pozitivan rezultat se bilježi u slučaju klinike konjuktivitisa, rinitisa, stomatitisa, enterokolitisa (proljev, bol u trbuhu) itd. ;
3) inhalacioni testovi - podrazumevaju inhalaciono davanje alergena, koriste se za dijagnostiku bronhijalne astme, pozitivni su kada dođe do napada astme ili njegovog ekvivalenta.
Prilikom procjene rezultata testa uzima se u obzir i pojava uobičajenih manifestacija bolesti - groznica, generalizirana urtikarija, šok itd.
Laboratorijski testovi na osnovu određivanja antitijela specifičnih za alergen u krvi, na reakcijama hemaglutinacije, degranulaciji bazofila i mastocita, na testovima vezivanja antitijela.
5. Urtikarija: definicija, osnove etiopatogeneze, klinika, dijagnostika, hitna pomoć.
Koprivnjača - Ovo je bolest koju karakteriše manje-više čest osip na koži u obliku plikova koji svrbe, koji su otok ograničenog područja, uglavnom papilarnog sloja kože.
Etiopatogeneza. etiološki faktor može biti bilo koji alergen (vidi pitanje 2). Patogenetski mehanizmi - alergijske reakcije I, rjeđe III tipa. Klinička slika bolesti nastaje zbog povećanja vaskularne permeabilnosti, praćene razvojem edema kože i svraba zbog prekomjernog (kao posljedica alergijske reakcije) oslobađanja medijatora alergije (histamina, bradikinina, leukotriena, prostaglandina itd. .)
Klinika. Klinika za urtikariju sastoji se od sljedećih manifestacija.
na svrab kože (lokalni ili generalizirani);
do lokaliziranog ili generaliziranog svraba osip s veličinama kožnih elemenata od 1-2 do 10 mm sa blijedim središtem i hiperemičnom periferijom, rijetko s stvaranjem plikova;
za povećanje telesne temperature do 37-38 C (retko).
Istorija (vidi pitanje 3) .
Inspekcija - igra važnu ulogu u dijagnostici bolesti.
Početak bolesti je akutan. Na koži se pojavljuje monomorfni osip. Njegov primarni element je blister. Na početku je ružičasti osip, prečnik elemenata je 1-10 mm. Kako se bolest razvija (nekoliko sati), mjehurić u centru blijedi, periferija ostaje hiperemična. Plik se izdiže iznad kože, svrbi. Manje često otkriveni - elementi u obliku vezikula sa seroznim sadržajem (u slučaju dijapedeze eritrocita - s hemoragičnim).
Elementi kože se nalaze odvojeno ili se spajaju, formirajući bizarne strukture sa nazubljenim rubovima. Osip na sluznici usne šupljine je rjeđi.
Epizoda traje akutna urtikarija najčešće od nekoliko sati do 3-4 dana.
Laboratorijska i alergološka dijagnostika- podaci laboratorijska istraživanja nespecifični, ukazuju na prisutnost alergijske reakcije i upale.
Opća analiza krvi:
blaga neutrofilna leukocitoza;
eozinofilija;
ESR ubrzanje je rijetko.
Hemija krvi:
povećanje nivoa CRP;
povećanje glikoproteina;
povećanje nivoa seromukoida;
povećanje proteinskih frakcija globulina;
povećanje koncentracije imunoglobulina klase E.
Nakon prestanka akutne faze bolesti, provodi se alergološki pregled koji omogućava da se utvrdi "krivi" alergen.
Hitna pomoć za urtikariju- u slučaju akutnog napada, mjere trebaju biti usmjerene na uklanjanje najbolnijeg simptoma bolesti - svrbeža. U te svrhe obično je dovoljno koristiti oralne (rjeđe - ubrizgane) antihistaminike - difenhidramin, diazolin, fenkarol, tagevil, suprastin, pipolfen i druge, brisanje svrbežne kože limunovim sokom, 50% etil alkoholom ili votkom, stolnim sirćetom ( 9% rastvor sirćetne kiseline). kiselina), topli tuš. Glavna stvar u liječenju urtikarije je eliminacija kontakta s alergenom.
Spisak dokumenata za hospitalizaciju:
- Uput za hospitalizaciju na ovom odjeljenju.
- Medicinska politika.
- Informacije o zaraznim kontaktima.
U nedostatku jednog od dokumenata, konsultujte se sa šefom odjeljenja.
Izvod iz istorije razvoja djeteta, ili fotokopije izvoda iz prethodnih hospitalizacija, ili ambulantni karton pacijenta (poželjno).
2. obaviti razgovor sa roditeljima o predloženom planu pregleda, približne datume hospitalizacija, pribaviti pismeni informirani pristanak roditelja za dijagnostičke manipulacije(obrazac priložen u istoriji bolesti potpisuju roditelj (staratelj) i ljekar (učenik) koji je vodio razgovor).
3. Uzmite anamnezu i objektivno ispitivanje dijete (vidi dolje).
4. Napravite istoriju bolesti.
Na naslovnoj strani istorije bolesti upisuje se dijagnoza ustanove koja upućuje, dijagnoza pri prijemu (preliminarna dijagnoza). Stavlja se potpis studenta (čitko).
Zabilježite povijest života u povijesti, uključite popratne bolesti u kolonu prošlih bolesti, koje su navedene u izvodu (ili ambulantna kartica), nacrtati dijagram porodičnog stabla, donijeti zaključak o genealoškoj, alergijskoj, epidemiološkoj anamnezi.
Anamnezu bolesti treba započeti detaljnim opisom tegoba pacijenta - početi od bitnih (u vezi sa osnovnom bolešću), dopuniti pratećim tegobama.
Nakon proučavanja relevantne literature, poželjno je sljedećeg dana da pacijent hospitaliziran prema planu postavi pojašnjavajuća pitanja, dopuni anamnezu.
Približna šema za prikupljanje anamneze i kompletiranje anamneze tokom rada u prijemna kancelarija bolnica
Prikupljanje žalbi
Ispitivanje djeteta i njegovih roditelja počinje razjašnjavanjem pritužbi. Odredite glavne (glavne) žalbe. Svaki prigovor je razjašnjen dodatnim pitanjima. Na primjer, ako postoje pritužbe na napade otežanog disanja, potrebno je saznati u koje doba dana se ti napadi javljaju, kojom učestalošću, šta izazivaju i prestaju, koji položaj dijete zauzima tokom napada, šta faza disanja je otežana, bilo da se čuju zviždanje na daljinu (udaljeni hripavi). Često pacijent ne navede sve svoje pritužbe. Sumnjajući na određenu patologiju, potrebno je raspitati se o drugim simptomima karakterističnim za ovu bolest. Na primjer, dijete se žali na bol u epigastriju. upitavši dodatna pitanja, saznajemo da, između ostalog, pacijenta brine žgaravica, kiselo podrigivanje, zatvor. Odnosno, pored sindroma abdominalne boli, pacijent ima i dispeptički sindrom.
Ispitivanje bi trebalo da bude o funkcionalno stanje svi organi i sistemi tijela (moguća popratna patologija, polisistemske lezije).
Prilikom iznošenja pritužbi u istoriji bolesti, bolje je svaku pritužbu navesti u jednoj rečenici u obliku zajedničke, detaljne definicije.
Na primjer, u medicinskoj istoriji, odjeljak "pritužbe" može biti napisan ovako:
Pritužbe pacijenata pri prijemu u kliniku:
- bol u epigastričnoj regiji, umjerenog intenziteta, na prazan želudac ili 30 minuta nakon jela (posebno akutni), koji prolazi nakon uzimanja gastala;
- žgaravica, koja je izazvana upotrebom kafe, čokolade, zaustavlja se unosom mlijeka ili želuca;
- osjećaj brze sitosti tokom jela;
- zatvor (stolica 2 puta sedmično).
Pritužbe, predstavljene kompaktno, vrlo su informativne, ukazuju na veliku vjerovatnoću da pacijent ima gastroduodenitis s visokom kiselošću (rani epigastrični bol i osjećaj brze sitosti su karakteristični za gastritis, gladni bolovi u piloroduodenalnoj zoni su tipični za duodenitis, a efikasnost uzimanja antacida, prisustvo žgaravice i sklonost ka zatvoru ukazuju na hiperacidnost).
Medicinska istorija
Većina studenata ima poteškoća u predstavljanju ovog odjeljka u istoriji bolesti, fokusirajući se samo na prethodne dijagnoze i datume hospitalizacije pacijenta. Medicinska anamneza treba da uključuje:
- opis početka bolesti ili prvog dana bolesti;
- dinamika simptoma i sindroma;
- prethodnu anketu i njene rezultate (poželjno je navesti prve identifikovane patoloških promjena a zatim ukratko predstaviti brojke);
- prethodni tretman (lijekovi, doze i trajanje primjene) i njegova efikasnost, razlozi za hospitalizaciju;
Primjer. Bol u epigastričnoj regiji prvi put je zabilježen u dobi od 8 godina, koji se javlja 2-3 sata nakon uzimanja začinjene hrane. Nakon pridržavanja dijete, bol je nestao. U dobi od 12 godina poslije stresna situacija u porodici su se javili intenzivni bolovi u epigastričnom predelu na prazan želudac, nakon dugih pauza u jelu, a takođe i 2-3 sata nakon jela, kojima su se pridružili žgaravica, podrigivanje kiselim sadržajem želuca i zatvor. Privremeno olakšanje donio je prijem Almagela. Dolazi na pregled i tretman.
Primjer. Označava lošu toleranciju fizička aktivnost, preferira mirne igre, često pati od akutnih respiratornih virusnih infekcija, zaostaje u fizičkom razvoju (ima manjak tjelesne težine). Dijagnoza urođene srčane bolesti postavljena je od rođenja i praćena je od strane dječjeg kardiologa i kardiohirurga. Prima kurseve kardiotrofične terapije najmanje 2 puta godišnje. Posljednja hospitalizacija bila je prije godinu dana. Prima se na planski pregled i korekciju terapije.
Anamneza života
Zbirka anamneze kod djece različite starosti ima neke nijanse. Kod djece mlađe od 3 godine posebnu pažnju treba obratiti na posebnosti toka prenatalnog, intranatalnog i ranog postnatalnog perioda.
Približna shema za prikupljanje anamneze djetetovog života rane godine
Starost roditelja u trenutku rođenja djeteta (premlada starost majke, kasno rođenje - nakon 40 godina, velika razlika u godinama roditelja povećava rizik kongenitalne anomalije razvoj ili rođenje djeteta sa smetnjama u razvoju).
Nasljednost (genealoška istorija). Potrebno je izraditi dijagram porodičnog stabla pacijenta. Prvo, prikladnije je odražavati naslijeđe po liniji majke, a zatim oca. Sa lijeve strane genetske karte rimski broj označava broj svake generacije: I generacija - baka i djed, II generacija - otac, majka, tetke, ujaci, III - proband (ispitano dijete), njegova braća, sestre, uključujući rođake. S lijeva na desno arapski brojevi, počevši od 1, označava serijski broj unutar svake generacije. Donosi se zaključak o zdravstvenom stanju srodnika pacijenta.
Primjer. Nasljednost je opterećena bolestima krvožilnog sistema (djed po majci i baka oboljelog od hipertenzije, djed je umro u 65. godini od moždanog udara), probave ( peptički ulkus od tetke po ocu), za alergijske bolesti (neurodermatitis kod majke pacijenta).
Ako se roditelji ne mogu sjetiti bolesti i uzroka smrti rođaka, to se odražava u medicinskoj anamnezi. U najmanju ruku, ova fraza će potvrditi da je student bio zainteresovan za ova pitanja. Poznavajući patogenezu bolesti, preporučljivo je raspitati se o specifičnim bolestima koje bi rođaci mogli imati. Na primjer, ako sumnjate autoimuni proces, potrebno je pitati roditelje djeteta da li su rodbina reumatoidni artritis, reumatizam, sistemski eritematozni lupus, zavisnost od insulina dijabetes itd. Ako sumnjate na vegetativnu disfunkciju vagotonskog tipa, pitajte rođake o takvim bolestima kao što su bronhijalna astma, peptički ulkus, gastritis itd. (vago zavisne bolesti).
Antenatalna istorija.
Šta je trudnoća.
Period između ove trudnoće i prethodne (ili pobačaja) - za rođenje zdravog djeteta neophodan je razmak između trudnoća od najmanje 2-3 godine, sa intervalom manjim od 1 godine, rizik od bolesnog djeteta je veća zbog narušenog funkcioniranja fetoplacentarne barijere. Kako su tekle prethodne trudnoće i kako su se završile (pobačaji, mrtvorođenčad, nedonoščad).
Želja za djetetom, planiranje trudnoće.
Kako je bilo ovu trudnoću: toksikoza (mučnina, povraćanje, edem, hipertenzija, nefropatija, eklampsija, anemija) ili bolest majke tokom trudnoće (u koje vrijeme), lijekovi.
Profesionalne opasnosti trudnice, korištenje porodiljskog odsustva.
Patologija fetusa ili placente prema ultrazvuku.
Intranatalna istorija.
Porođaj blagovremen, prerano, trudnoća posle termina.
Trajanje porođaja (brzo ili dugotrajno).
Fiziološki ili patološki (karlična prezentacija, carski rez).
Neonatalni period.
Da li je dijete vrisnulo odjednom?
Apgar ocjena - zadovoljavajuće stanje - 8-10 bodova.
3 stepena asfiksije novorođenčeta.
Lagana asfiksija - 6-7 bodova.
Umjereno - 4-5 bodova.
Teška - 0-3 boda.
Težina i visina pri rođenju.
Fizičko stanje prijevremeno rođenih beba procjenjuje se prema posebnim tablicama, utvrđuje se korespondencija parametara težine i visine s gestacijskom dobi.
Kod donošene bebe procjenjuje se koeficijent mase i visine (MRC): težina u gramima se dijeli s visinom djeteta u centimetrima (norma je 60-80).
Sa MRK manjim od 60 donosi se zaključak o prisutnosti prenatalne pothranjenosti.
I stepen - MRK = 59-56.
II stepen - MRK = 55-50.
III stepen - MRK = 49 ili manje.
Prisutnost porođajne traume, malformacija.
Vrijeme dojenja, gubitak težine i vrijeme do oporavka težine novorođenčeta.
Žutica novorođenčeta (fiziološka ili patološka: pojavila se prvog dana, trajala je više od 10 dana).
Zacjeljivanje pupčane rane.
Stanje kože.
Rhesus i ABO-konflikti, druge bolesti.
Uslovi otpusta iz porodilišta.
Hranjenje:
- prirodno - do koje godine, aktivnost sisanja, vrijeme boravka bebe na dojci, režim hranjenja, mjere za borbu protiv hipogalaksije;
- mješoviti ili vještački, pravilno unošenje dohrane, dohrane, sokova.
Fizički i neuropsihički razvoj.
- Porast tempa u telesnoj težini i dužini.
- Uslovi i red nicanja zuba.
- Kada je počeo da se drži za glavu, okreni se na bok, sa leđa na stomak, sedi, puzi, stoji, hodaj, trči.
- Kada je počeo da se smiješi, hoda, prepoznaje majku, izgovara slogove, riječi, fraze, vokabular do 1 godine i 2 godine.
- Ponašanje djeteta kod kuće iu timu.
- Spavanje, njegove karakteristike i trajanje.
Prethodne bolesti, uključujući zarazne bolesti (koje ukazuju na težinu i komplikacije), prateće bolesti (perinatalna encefalopatija, rahitis, alergije na hranu, anemija, distrofija), hirurške intervencije.
Preventivne vakcinacije, reakcije u postvakcinalnom periodu, rezultati tuberkulinskih testova.
Anamneza lijeka - patološke reakcije na prijem lijekovi, analiza mogućnosti nuspojava, toksično djelovanje lijekova (koliko često antibiotska terapija, upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova, trajanje uzimanja lijekova, lekovitog bilja, aditivi za hranu, vitamini). Na primjer, nekontrolisani unos od strane djeteta askorbinska kiselina s glukozom može izazvati pojavu oksalurije i mikrohematurije.
Alergijska anamneza - prisustvo u anamnezi atopijski dermatitis, alergijske reakcije na prehrambeni proizvodi, lijekovi, drugi alergeni (kožne manifestacije, oštećenja respiratornog trakta, gastrointestinalnog trakta, alergijski vulvitis). Primjer. Alergijska anamneza je pogoršana: u prvoj godini života zabilježene su manifestacije atopijskog dermatitisa (hiperemija i suha koža obraza pri jedenju sokova, slatkiša), reakcija na ampicilin u obliku divovske urtikarije.
Epidemiološka anamneza (za posljednje 3 sedmice):
- kontakt sa zaraznim pacijentima;
- poremećaj stolice kod djeteta i članova porodice;
- odlazak pacijenta iz mjesta stanovanja.
Primjer 1. U posljednje 3 sedmice dijete je bilo u mjestu stanovanja, nije bilo u kontaktu sa infektivnim bolesnicima, nije bilo poremećaja stolice kod djeteta i srodnika. Zaključak: epidemiološka anamneza nije opterećena.
Primjer 2: Epidemiološka anamneza je pogoršana kontaktom sa bolesnikom sa velikim kašljem, koji se dogodio prije 8 dana.
Materijalni i životni uslovi (zadovoljavajući ili nezadovoljavajući) - utvrđivanje nepovoljnih uzroka koji bi mogli doprineti nastanku bolesti:
· uslove za život;
porodični prihodi;
dnevna rutina, ishrana, redovnost šetnji, gimnastika sa djetetom;
· loše navike roditelji.
Istorija životne sredine (područje stanovanja, blizina autoputeva, hemijskih postrojenja).
Značajke prikupljanja anamneze života starije djece
Moguće i više sažetak karakteristike razvoja i ishrane u ranom uzrastu. Ali čak i kod adolescenata, važno je iz anamneze identifikovati faktore rizika za oštećenje CNS-a u antenatalnom i perinatalnom periodu. Dakle, u pubertetu, na pozadini intenzivnog rasta djeteta i hormonalnih promjena, dekompenzacija perinatalnog defekta centralnog nervnog sistema može se manifestovati u obliku hipotalamske disfunkcije, rezidualne encefalopatije, autonomne disfunkcije. Perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema može dovesti do odloženih poremećaja nervnog sistema, autonomne regulacije bronhijalnog tonusa, gastrointestinalnog motiliteta i aktivnosti kardiovaskularnog sistema.
Spolni razvoj - potrebno je navesti vrijeme pojave sekundarnih polnih karakteristika, njihov redoslijed, zapisati formulu polnog razvoja - kod djevojčica starijih od 8 godina, kod dječaka starijih od 10 godina (prema indikacijama i kod mlađeg Dob).
Ginekološka anamneza kod adolescenata.
Primjer. Menstruacija od 13. godine, uspostavljena odmah, ciklus 28 dana, trajanje 3-4 dana, blaga, bezbolna. Datum zadnje menstruacije...
Ponašanje djeteta kod kuće i u timu, školski uspjeh, osobine djeteta, opterećenje u školi i vannastavnom radu, stres.
Loše navike djeteta - pušenje, piće alkoholna pića, zloupotreba supstanci, ovisnost o drogama.
Preostali dijelovi su opisani slično kao na gornjem dijagramu.
Objektivni pregled (status praesens)
Objektivno ispitivanje pacijenta počinje procjenom opšte stanje. Ozbiljnost stanja pacijenta određuje redoslijed, obim i mjesto terapijskih mjera, potrebu, mogućnost i prihvatljivost dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja.
Status praesens objectivus (objektivni podaci istraživanja).
Opšte stanje djeteta (zadovoljavajuće, srednji stepen ozbiljnost, teška, izuzetno teška).
Kriterijumi težine stanja
1. Prisustvo objektivnih pritužbi.
2. Težina sindroma intoksikacije:
- promjene ponašanja (uzbuđenje sa euforijom, uzbuđenje sa negativizmom, uzbuđenje sa pospanošću, somnolencija);
- poremećaji svijesti (pospanost, stupor, stupor), gubitak svijesti (koma):
- pospanost - letargija i pospanost, plitak, kratak san, stenjanje umjesto plača, slaba reakcija na pregled, smanjenje osetljivost kože i refleksi;
- stupor - nakon energičnog udara dijete izlazi iz stupora, reakcija na bol je izražena, ali kratka, refleksi su smanjeni;
- stupor - nema osjetljivosti kože, reakcija na bol je nejasna, refleksi zjenice i rožnice i gutanje su očuvani;
- koma - nema refleksa i osjetljivosti kože, nema reakcije na vanjske utjecaje, izumiranje rožničnih i kornealnih refleksa do njihovog nestanka, poremećaj respiratornog ritma;
- promjene vitalnih pokazatelja (promjene u disanju, otkucaju srca, krvnom tlaku);
- poremećaji homeostaze - promjene acidobazne ravnoteže, EKG, hematokrit, koagulogram, šećer u krvi, elektroliti, toksične supstance.
3. Stepen ozbiljnosti kršenja funkcija organa i sistema, opasnost po život i zdravlje prema medicinskom pregledu, pregledu, laboratorijskim i instrumentalnim pokazateljima.
4. Pozicija:
- aktivan;
- prisilni položaj isključuje zadovoljavajuće stanje;
- pasivan položaj (ne može samostalno mijenjati položaj), u pravilu, ukazuje na ozbiljno stanje pacijenta.
Ozbiljnost stanja
- Zadovoljavajući - bez pritužbi, bez povreda unutrašnjih organa.
- Umjerena težina - prisutnost pritužbi, svijest je očuvana, položaj je aktivan, ali je aktivnost smanjena, kompenzirana kršenja funkcija unutrašnjih organa.
- Teške - oštećenje svijesti (stupor, stupor, koma), dekompenzacija aktivnosti organa i sistema, polisistemske lezije sa višestrukim zatajenjem organa.
- Izuzetno teška - pojava po život opasnih simptoma.
Pojmove „stanje“ i „blagostanje“ ne treba miješati - ovo drugo može biti zadovoljavajuće ako je djetetovo stanje poremećeno (na primjer, dijete ima febrilnu temperaturu, a ono je aktivno, veselo - stanje umjereno, osjećajući se zadovoljavajuće). Dijete koje prima kemoterapiju za akutna leukemija, u nedostatku aktivnih tegoba, stanje će se smatrati teškim u smislu bolesti. Ili "stanje je teško u smislu težine trombocitopenijskog sindroma", ili "stanje je teško u smislu ukupne patologije". Ili stanje umjerene težine uz prisutnost arterijske hipertenzije 1. stepena. Ili teško stanje zbog poremećene funkcije bubrega (kod djeteta sa CRF). Stanje umjerene težine u prisustvu srčane insuficijencije II A. Stanje je teško u smislu težine anemijskog sindroma (sa teškom anemijom).
Zatim opisuju:
Dobrobit pacijenta, kontakt sa drugima;
Pozicija (aktivna, pasivna, prisilna);
Svest (jasna, sumnjiva, soporozna);
Raspoloženje (uravnoteženo, labilno, depresivno);
Apetit.
Stigme disembriogeneze: navedite identifikovane dismorfije, navedite nivo stigmatizacije (povećan, u granicama prihvatljivog) - važno je u slučajevima sumnje na urođenu patologiju, malformacije organa.
Pažnja! Svi sistemi su opisani prema sljedeće 4 karakteristike i samo u određenom redoslijedu:
palpacija;
udaraljke;
Auskultacija.
Detaljno je opisan sistem u kojem se nalaze patološke promjene (prema donjoj shemi), sažetak je dopušten samo u odsustvu patologije.
Pregled kože: boja i njeni poremećaji (bljedilo, ikterus, hiperemija, cijanoza, poremećaji pigmentacije), osip, promene vaskularnog uzorka, strije.
Palpacija kože - temperatura, vlažnost, baršunasta, elastičnost (normalna, smanjena ili povećana), hiperestezija, dermografizam.
Kožni dodaci - kosa, nokti.
Sluzokože očiju, usta, ždrijela - boja, vlaga, plak, osip, hipertrofija nepčanih krajnika, stražnji zid ždrijela, jezik, stanje zuba.
Potkožni masni sloj: stepen razvijenosti, ujednačenost distribucije; debljina masnih nabora na vanjskoj površini ramena, kukova, pod uglovima lopatica, na nivou pupka; pečati, turgor mekih tkiva; pastoznost, edem (lokalizacija i prevalencija).
Mišićni sistem: stepen razvijenosti mišića (slab razvoj, zadovoljavajući), fizička aktivnost(ne poremećen, hipokinezija, hiperkineza), prema indikacijama - testovi koordinacije, određivanje mišićne snage i mišićni tonus, otkrivanje bola, atrofija mišića, simptomi povećane neuromuskularne ekscitabilnosti (Chvostek, Trousseau, Lust).
Skeletni sistem:
Proporcionalni razvoj skeleta,
veličina glave ( normalne veličine, mikrocefalija, makrocefalija), oblik glave (mezokranija, brahikranija, dolihocefalija), patoloških oblika glave (hidrocefalni oblik, plagiocefalija, skafocefalija, trigonocefalija, brahikefalija, akrocefalija itd.), procjena stanja šavova, kraniotaba, veličina velike fontanele, usklađenost njenih rubova;
Oblik grudnog koša (konusni, cilindrični, ravni; patološki oblici grudnog koša - kobiličasti, ljevkasti, bačvasti); rasklimata "brojanica", Harisonova brazda, asimetrija grudnog koša;
Oblik leđa:
normalno,
Posturalni poremećaji: torakalna hiperkifoza (pogrbljena), lumbalna
hiperlordoza (planokonkavna), kombinacija torakalne kifoze i
lumbalna hiperlordoza (okruglo-konkavna, sedlasta), totalna
kifoza (okrugla leđa), ravna leđa - bez fizioloških krivina,
Skolioza (navesti koji dio kičme, stepen skolioze);
Bol pri palpaciji i perkusiji lubanje, grudne kosti, kičme;
Pregled udova, kratkoruki, dugoruki, sa sumnjom na
test arahnodaktilije (test palca, zgloba, pupka),
"narukvice", "nize bisera", zakrivljenost udova (varus,
valgus); ravna stopala (kod djece starije od 4-5 godina);
Oblik, veličina spojeva, detekcija kliničkih znakova artritis
(defiguracija i deformacija zgloba, bol, lokalna hiperemija
koža i povišena lokalna temperatura, poremećaj funkcije zgloba),
mjerenje obima zgloba, opseg pokreta u zglobovima (sačuvano,
smanjena - kod kojih zglobovi, hipermobilnost zglobova), krckanje i
bol pri kretanju.
Pažnja! Prilikom opisivanja ovog i niza drugih pitanja u ovom dijelu povijesti bolesti, potrebno je uzeti u obzir primjerenost opisivanja nekih simptoma ovisno o dobi djeteta.
Na primjer: takvi znakovi rahitisa kao što su rahitis "bronica", "nize bisera" i tako dalje, ukazuju samo na djecu od 1-2 godine, budući da se dijagnoza rahitisa postavlja u ovoj dobi. Kod starijeg pacijenta nije potrebno navoditi njihovo odsustvo.
Limfni sistem (ako se limfni čvorovi palpiraju, mora se navesti njihova lokacija i karakteristike).
Respiratornog sistema:
Nosno disanje (slobodno, otežano, odsutno);
Kašalj na pregledu, prisustvo sputuma;
Brzina disanja u jednoj minuti (normalna, bradipneja, tahipneja);
Ritam (ritmički, aritmički);
Patološki tipovi disanja;
Vrsta disanja (grudno, trbušno ili mješovito);
Kratkoća daha (inspiratorna, ekspiratorna ili mješovita);
Toraks (oblik, simetrija, položaj rebara, učešće u disanju);
Palpacija (otpor, bol, debljina kožnog nabora sa obe strane u nivou uglova lopatica, tok rebara, širina međurebarnih prostora, drhtanje glasa);
Komparativna perkusija: jasan plućni zvuk, kutijasti zvuk, tupost perkusionog zvuka, tupost - ukazuje na lokalizaciju;
Topografska perkusija: donje granice duž srednjeklavikularne linije desno, srednje aksilarne i skapularne linije sa obe strane (u svim starosnim grupama); ekskurzija pluća duž srednjih aksilarnih linija, visina vrhova pluća ispred i iza, širina Krenigovih polja (kod djece školskog uzrasta);
Simptomi povećanja intratorakalnog limfni čvorovi: činije
Filozofov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;
Auskultacija: disanje je puerilno, vezikularno, bronhijalno, teško,
oslabljen, amforičan, sakadiran; suvo zujanje,
zviždanje, mokro grubo, srednje i fino pjenušanje; crepitus;
šum pleuralnog trenja - ukazuje na lokalizaciju; bronhofonija.
Cirkulatorni sistem:
Vanjski pregled i palpacija:
Ripple karotidne arterije, oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, venska mreža, pulsiranje u epigastričnoj regiji;
Srčana "grba", srčani impuls, apikalni impuls, njegova lokalizacija, snaga, prevalencija; "mačje predenje";
Puls na radijalnoj arteriji, njegove karakteristike - frekvencija u minuti, sinhronizacija, punjenje, napetost, ritam;
Puls u arterijama donjih ekstremiteta(uključeno femoralna arterija i arterije stražnjeg dijela stopala) - izrazita pulsacija, slabljenje ili odsustvo pulsiranja;
Perkusije: granice relativne srčane tuposti;
auskultacija:
Zvukovi srca, njihova zvučnost, jasnoća, čistoća, prisutnost akcenata,
cijepanje tonova, ritam;
Karakteristike sistoličkih i dijastoličkih šumova - tembar, intenzitet, mjesto najboljeg slušanja, zračenje, trajanje, provodljivost, ovisnost o promjenama položaja tijela i opterećenja; perikardijalno trljanje.
Krvni pritisak na obe ruke; Krvni pritisak u nogama (sa slabljenjem ili
odsustvo pulsacije na femoralnoj arteriji, arteriji dorzalnog stopala), procjena
BP prema centilnim tabelama, uzimajući u obzir dob, pol, visinu djeteta.
Probavni sistem:
Inspekcija usnoj šupljini: sluzokoža (vlažna, suva, čista, boja); ždrijelo (boja, napadi, stražnji zid ždrijela, krajnici); jezik (čist, mokar, obojenost, racije, folikuli, pukotine, stanje papila, otisci zuba duž ivica jezika); zubi (mliječni, trajni, formula za zube);
Pregled abdomena: oblik i veličina abdomena, proširenje vena prednjeg trbušnog zida, vidljiva peristaltika, stanje pupka i učešće prednjeg trbušnog zida u činu disanja;
Perkusija abdomena: otkrivanje simptoma ascitesa, određivanje veličine jetre po Kurlovu, veličine slezine, simptomi po Mendelu, Lepinu;
Površinska palpacija abdomena: napetost, bol, hiperestezija, pečati, njihova prisutnost i lokalizacija; divergencija mišića rectus abdominis, stanje pupčanog prstena, ingvinalnih prstenova;
Duboka metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko: palpacija sigmoidnog, slijepog, uzlaznog, poprečnog debelog crijeva i silaznog crijeva, palpacija jetre (donji rub je oštar, zaobljen, mekan, gust, bolan, bezbolan, površina glatka, kvrgav, grub); bol u Kera tački, simptomi mokraćne bešike (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); palpacija želuca (bol, "šum prskanja"), slezina, mezenterični limfni čvorovi, pankreas, palpacija tačaka pankreasa (Desjardin tačke, Mayo-Robson tačke), Shchetkin-Blumbergov simptom;
Auskultacija (donja granica želuca metodom auskultacije, jačina peristaltike);
Stanje anusa (pukotine, zjape, prolaps rektuma);
Učestalost i karakteristike stolice, vrsta stolice (boja, miris, konzistencija i patološke nečistoće).
Bubrezi i sistem urinarnog trakta:
Pregled: prisustvo "bubrežnog" bljedila, edema, pregled lumbalnog regiona;
Palpacija bubrega, "anksiozne" tačke, ureteralne tačke, mokraćne
Percussion gornja granica bešika; simptom Pasternatskog;
Učestalost i karakteristike mokrenja (bol, inkontinencija);
urin ( spoljni znaci- boja, prozirnost, sluz, sediment).
Nervni sistem: kod male djece (do 3 godine) opišite kriterije za CPD i njihovu korespondenciju sa stadijumom formiranja (navesti grupu CPD-a i stepen zaostajanja).
Patološke abnormalnosti (ukočenost vrata, napetost velike fontanele, simptomi Kerniga, Brudzinskog i dr.) indicirane su kod pacijenata svih starosnih grupa.
Endokrini sistem: poremećaji rasta (gigantizam, patuljastost, hipostatura), tjelesna težina (hipotrofija, pothranjenost, paratrofija i gojaznost), stanje štitne žlijezde(vrijednost, karakteristike palpacije), seksualni razvoj(formula seksualnog razvoja kod djevojčica starijih od 8 godina i dječaka preko 10 godina, primjerena uzrastu, menstrualni ciklus).
Nakon opisivanja objektivnih promjena donosi se zaključak o dijagnozi (preliminarna dijagnoza se može, ali i ne mora podudarati s dijagnozom pri prijemu). Indicirano je s kojim bolestima je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu.
Zatim se procjenjuje fizički razvoj djeteta.
Antropometrijski pokazatelji: tjelesna težina i dužina (fiksira medicinska sestra na naslovna strana anamneza) - procjena prema centilnim tabelama sa zaključkom.
Ako se sumnja na manju ili prekomjernu tjelesnu težinu, vrši se dubinska procjena metodom sigma devijacija, naznačuje se stupanj pothranjenosti ili gojaznosti.
Primjer unosa u povijest bolesti o procjeni fizičkog razvoja:
Fizički razvoj. Djevojka 13 godina.
Visina 158 cm - hodnik 5
Težina 55,5 kg - 5. hodnik.
Zaključak: Normalan fizički razvoj.
Primjer 2: Fizički razvoj. Dječak star 13 godina.
Visina 170 cm - koridor 8 (iznad 95. centila)
Težina 72 kg - 8 hodnika.
Preliminarni zaključak: visok rast. Prema sigma tabelama, ovaj rast odgovara 16 godina.
Pravilna težina - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)
Prekomjerna težina od 7,5 kg - više od 10%, ali manje od 25% - gojaznost 1. stepena.
Zaključak: gojaznost 1 stepen, visok rast.
U toku je izrada liste zakazanih termina.
1. Režim 2. Dijeta - označite broj stola
3. Izrađuje se plan pregleda djeteta. Svi pacijenti obavljaju:
1. Opća analiza krv - prema indikacijama (anemija, sumnja na autoimune bolesti) KLA sa trombocitima, retikulocitima, proučavanje vremena zgrušavanja i trajanja krvarenja (sa hemoragičnim sindromom).
2. Analiza urina
3. Koprogram
4. Analiza fecesa na jaja helminta
Zatim se unose pregledi uključeni u dijagnostički program, uzimajući u obzir glavne i prateće bolesti. Proširenje plana pregleda (izalazak izvan okvira dijagnostičkog programa) zahtijeva opravdanje - upis s objašnjenjem u dnevnik povijesti bolesti. Student treba da uzme dijagnostičke programe iz udžbenika, priručnika iz pedijatrije ili pita šefa katedre.
Laboratorijsko istraživanje
Biohemijski test krvi - ako se sumnja na upalne etiologije bolesti, pretražuju se markeri upale ( ukupni proteini, frakcije, CRP), radi isključivanja reumatskih bolesti, pregleda se reumatološki kompleks (RF, sijalični test, seromukoidni + ASL-O titar, na naznačene parametre se dodaju LE ćelije - krv se vadi iz vene).
Ako se sumnja na patologiju bubrega, ispituje se bubrežni kompleks (urea, kreatinin, elektroliti), radi se Rebergov test (bolje je vaditi krv iz vene nakon prikupljanja dnevnog urina).
Uz bolove u trbuhu, sumnju na patologiju organa trbušne duplje, uzimanje toksičnih lijekova, kompleks jetre (urea, transaminaze, bilirubin i frakcije, alkalna fosfataza, holesterol, timol test), amilaza u krvi (procjena egzokrina funkcija pankreas).
Kod anemije indicirana je studija serumskog željeza, uz moguće poremećaje metabolizma lipida - studija lipida u krvi (holesterol i njegove frakcije, trigliceridi, ?-lipoproteini). Ako se sumnja na tumorsku prirodu bolesti - LDH, tumor markeri (?-fetoprotein itd.).
Kod mijalgije je indicirano ispitivanje CPK (kreatin fosfokinaze). Student se mora dogovoriti sa šefom katedre o sastavu predloženog biohemijske analize krvi i potrebe za njenom primjenom prvog dana hospitalizacije.
Nakon plana laboratorijskih pretraga izrađuje se plan instrumentalnog pregleda djeteta (ultrazvuk, rendgenske studije, FEGDS i dr.) - hitnost i neophodnost ovih pregleda mora se dogovoriti sa načelnikom odjeljenja.
Zatim se u listi termina potpisuju konsultacije uskih specijalista (prema indikacijama) - konsultacije sa ORL doktorom, okulistom (na listi termina, prije pregleda fundusa, potrebno je navesti potrebu za usađivanjem 1% tropikamida ili atropina u palpebralnu fisuru), neurolog itd. Istovremeno, u tekstu anamneze (nakon postavljanja preliminarne dijagnoze) pišu se zahtjevi užim specijalistima i dijagnostičke sobe i odjeljenja sa obrazloženjem potrebe za ovim anketama. Na primjer:
U kabinet funkcionalne dijagnostike
Molim Vas da uradite EKG, ECHO-KG, EKG + VEM za dete sa MARS-om, sinusnom bradijaritmijom.
Potpis studenta (doktora)
U rendgensku sobu
Molim Vas da detetu sa urođenom srčanom bolešću uradite rendgenski snimak srca u tri projekcije
Potpis studenta (mora biti ovjeren potpisom doktora)
U sali za ultrazvuk
Molim Vas da uradite ultrazvuk trbušnih organa, nadbubrežne žlijezde, bubrega (+ u stojećem položaju)
dijete sa arterijska hipertenzija.
ORL doktor
Molimo isključite žarišta kronične infekcije, vazopatiju nosnog septuma kod djeteta sa nazalnim krvarenjem, urođenu srčanu bolest.
Potpis studenta (doktora)
Oftalmolog
Molim Vas da pregledate očno dno djeteta sa arterijskom hipertenzijom, hipertenzivno-hidrocefalnim sindromom.
Potpis studenta (doktora)
Oftalmolog
Molim Vas da pregledate očne medije (pregled proreznom lampom) i fundus djeteta sa JRA.
Potpis studenta (doktora)
Neurolog
Molim Vas da konsultujete devojku sa arterijskom hipertenzijom, sinkopom i anamnezom hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma.
Potpis studenta (doktora)
Preliminarni plan liječenja je napisan na receptu - terapija lijekovima u dogovoru sa šefom odjeljenja, pored naziva lijeka, njegovog oblika oslobađanja, doziranja i učestalosti primjene, navode se karakteristike primjene (prije, poslije ili za vrijeme obroka). Bilježi se datum propisivanja lijeka (kao i datumi svih pregleda). Konsultacija fizioterapeuta upisuje se u listu termina (on će propisati fizioterapiju), terapiju vježbanja, masažu (ako je indicirano, navesti metodu i zonu masaže, na primjer, „masaža okovratne zone za arterijsku hipertenziju“).
Zapisnik potpisuju student i šef odjeljenja (liječnik).
Popunjenu istoriju bolesti provjerava šef odjeljenja, potpisuje je i prenosi medicinskoj sestri na poštarinu.
U kasnijoj istoriji bolesti student piše dnevnike u kojima odražava dinamiku simptoma i sindroma, tumači analize i podatke instrumentalnog pregleda. Zajedno s liječnikom koji prisustvuje, vrši se korekcija plana pregleda i taktike liječenja. Trećeg dana hospitalizacije, ako je moguće, potrebno je u dnevniku istorije bolesti odraziti obrazloženje za konačnu dijagnozu (to se mora učiniti najkasnije do kraja prve sedmice boravka pacijenta u bolnici) . Dijagnoza osnovne bolesti se potpisuje prema moderna klasifikacija svaka riječ dijagnoze je potkrijepljena. Na primjer, pacijent sa bronhijalnom astmom treba da opravda prisutnost same bolesti (bronhijalna astma), oblik (atopijski), težinu bolesti, varijantu toka, period bolesti. Navedeni su komorbiditeti (bez detaljnog obrazloženja).
Epikriza.
Desetog dana hospitalizacije, zatim svakih 7-10 dana, pišu se etapne epikrize, a nakon otpusta iz bolnice - otpusna epikriza (preporuke u ovoj drugoj se dogovaraju sa šefom odjeljenja). Istorijat slučaja se prenosi u arhivu na čuvanje 25 godina. Ljekar šalje podatke o bolesti, njenom toku, rezultatima pregleda, liječenju lokalnom ljekaru u obliku izvoda iz istorije bolesti stacionarnog.
Pažnja! Epikriza je pisana prema planu čvrstim tekstom (ne po tačkama), tako da se čitanjem stiče potpuni utisak o istoriji bolesti, validnosti dijagnoze i izabranoj terapijskoj taktici i karakteristikama tok bolesti.
Plan za pisanje epikrize:
1. Puno ime, starost pacijenta;
2. datum hospitalizacije;
3. razlog hospitalizacije, dijagnoza na uputu;
4. pritužbe i osnovne kliničke podatke u trenutku prijema (najbolje u obliku sindroma);
5. Sindrom po sindrom izvještaj laboratorijskih i instrumentalno istraživanje potvrđivanje kliničke dijagnoze i isključivanje druge patologije. Na primjer: znakovi se otkrivaju bronhijalna opstrukcija(i dalje ukazati na rezultate rendgenskih i drugih funkcionalnih metoda ispitivanja - FVD, peak flowmetrija); znaci anemijskog sindroma: hemoglobin 90 g/l, eritrociti 3,4 T/l, što odgovara blagi stepen ozbiljnost anemije. Rezultati dodatnih metoda ispitivanja u u cijelosti navesti ne u epikrizi, već u izvodu iz istorije bolesti.
6. klinička dijagnoza sa obrazloženjem;
7. izvršeni tretman sa naznakom svrhe (vidi odjeljak "liječenje"), doza, načina primjene lijekovi i dužina trajanja tretmana;
8. dinamika stanja bolesnika: kakvo je poboljšanje stanja, koji je razlog pogoršanja;
9. karakteristike toka bolesti kod ovog bolesnika;
10. stanje na dan otpusta;
Primjer izvoda iz istorije bolesti.
OGUZ "Iv OKB"
Dječije kardio-reumatološko odjeljenje
Izvod iz istorije bolesti br.
Puno ime: Ya.P., 13 godina
Datum rođenja: 15.01.96.
Kućna adresa: Ivanovo, ul. …
Datum hospitalizacije: 11.02.09- 27.02.09
Klinička dijagnoza: Neurocirkulatorna distonija prema hipotonični tip sinusna bradikardija.
Difuzna struma 1 stepen.
Na pregled je primljena zbog glavobolje (poslijepodne bez mučnine i povraćanja), zamračenja u očima i vrtoglavice (bez nesvjestice) na pozadini niskog krvnog tlaka. Iza Prošle godine je značajno porastao. Ovisno o vremenu. Napominje rijetka kardialgija - tačka, nije povezana s fizičkom aktivnošću, kratkotrajna. Pregledom je isključena organska patologija srca, otkriveni su klinički i instrumentalni znaci vegetativne disfunkcije po vagotoničnom tipu, labilnost krvnog tlaka (prosječne vrijednosti krvnog tlaka na donjoj granici normale, povećana brzina jutarnjeg porasta DBP, cirkadijan ritam sa prekomernim smanjenjem DBP). Utvrđena je bradijaritmija: otkucaji srca 58-70 u minuti, adekvatan odgovor na vježbanje, prema dnevnom EKG praćenju - sinusna bradijaritmija sa minimalnim otkucajima srca 50-58 u minuti noću, danju 51-97 u minuti. Uzimajući u obzir pritužbe i podatke pregleda (kombinacija tri sindroma - neurastenični, srčani i sindrom promijenjenog krvnog tlaka), nakon isključenja organske patologije srca, dijagnosticirana je NCD prema hipotoničnom tipu, sa poremećajem srčanog ritma - sinusna bradikardija. Utvrđena je i skolioza gornje trećine torakalni kičma kao druga mogući razlog navedene žalbe. Zahtijeva opservaciju i liječenje od strane ortopeda. Povezana patologija - difuzna struma 1 stepen, pregledan kod endokrinologa, uzeta krv na TSH - u toku. Preporučuje se ambulantni pregled.
Rezultati ankete:
: er - 4,2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1,01, tr. 70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G / l, s / i 66%, pon -10%, limfa - 24%, ss - 16 mm / h.
General an. urin: slanožuta, neutralna, bistra, kuca. težina - 1010, protein - 0,01 g/l, leuk. –1-0-1 , er - 0-0-1 u p. / sp.
Biohemija krvi - urea 4,67 mmol/l, kreatinin 76,6 μmol/l, ukupni proteini 64,2 g/l, CRP negativan, holesterol 4,5, bilirubin normalan, AST 0,31, ALT 0,30, šećer 4,3 mmol/l.
TTG - u radu.
EKG: sinusni ritam, otkucaji srca - 50 u minuti.
EKG + VEM - inicijalno sinusna bradikardija, otkucaji srca 55 u minuti. Sa opterećenjem sinusnog ritma, otkucaja srca 170 u minuti. Nakon 5 min. - sinusni ritam. Otkucaji srca 100 min.
EKHOCG - šupljine nisu uvećane, miokard je normalne debljine, zalisci su bez obilježja, kontraktilna funkcija nije pokvaren (EF 73%).
Optometrista - pokreti oka su puni, mediji su transparentni, duboko dno - optički disk je ružičast, granice jasne, vene umjereno zasićene, arterije bez patologije.
Ultrazvuk trbušnih organa, nadbubrežne žlijezde i bubrega - jetra, žučna kesa, pankreas, slezina, nadbubrežne žlijezde, bubrezi, normalan položaj, dimenzije RD 86x36mm, RS 101x41mm. Uzgajivačnice su ujednačene, parenhim je 14-15 mm. PCS nije proširen, kamenci se ne vide. Pomeranje bubrega je normalno.
Endokrinolog - dijagnoza je viša. Anketa.
Dan. praćenje krvnog tlaka - prosječne vrijednosti krvnog tlaka na donjoj granici norme, povećana je brzina jutarnjeg porasta DBP-a, cirkadijalni ritam s prekomjernim smanjenjem DBP-a.
Dan. EKG praćenje - sinusna bradijaritmija sa minimalnim otkucajima srca od 50-58 u minuti (noću), tokom dana 51-97 u minuti. Pojedinačne atrijalne ekstrasistole.
Primljena terapija: vegetotropna terapija (glicin, belataminal, cinarizin, kudesan unutra, vit B1 i B6 intramuskularno naizmjenično, terapija vježbanjem, vakum masaža okovratne zone). Otpušteno zadovoljavajuće. stanje sa poboljšanjem (BP u granicama normale - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
Ljekar koji prisustvuje /potpis/
Glava odjel /potpis/
Ya.P., star 13 godina, pregledan je i liječen u Regionalnoj kliničkoj bolnici od 11. februara 2009. do 27. februara 2009. godine sa dijagnozom:
Neurocirkulatorna distonija hipotoničnog tipa, sinusna bradikardija.
Skolioza gornje trećine torakalne kičme 1 stepen.
Rezidualna encefalopatija, hipertenzivno-hidrocefalni sindrom, subkompenzacija.
Difuzna struma 1 stepen.
Na pregled je primljena zbog glavobolje (poslijepodne bez mučnine i povraćanja), zamračenja u očima i vrtoglavice (bez nesvjestice) na pozadini niskog krvnog tlaka. Značajno je porastao u protekloj godini. Ovisno o vremenu. Napominje rijetka kardialgija - tačka, nije povezana s fizičkom aktivnošću, kratkotrajna. Prilikom pregleda za EKG podaci, ECHO-KG je isključio organsku patologiju srca, otkrio kliničke i instrumentalne znakove autonomne disfunkcije vagotonskog tipa, labilnost krvnog tlaka (prosječne vrijednosti krvnog tlaka na donjoj granici normale, povećana brzina jutarnjeg porasta DBP, cirkadijalni ritam sa prekomernim smanjenjem DBP). Utvrđena je bradijaritmija: otkucaji srca 58-70 u minuti, adekvatan odgovor na vježbanje, prema dnevnom EKG praćenju - sinusna bradijaritmija sa minimalnim otkucajima srca 50-58 u minuti noću, danju 51-97 u minuti. Reakcija na opterećenje (EKG sa biciklističkom ergometrijom) je povoljna - adekvatan porast otkucaja srca uz brz povratak u mirovanju na sinusnu bradikardiju. To. postoji vago ovisna bradiaritmija na pozadini autonomne disfunkcije vagotonskog tipa.
Laboratorijske studije (OAC, OAM, biohemija krvi) bez patologije.
Promjene na fundusu i prema ultrazvuku trbušne šupljine i bubrega nisu otkrivene.
Uzimajući u obzir pritužbe i podatke pregleda (kombinacija tri sindroma - neurastenični, srčani i sindrom izmijenjenog krvnog tlaka), nakon isključenja organske patologije srca, dijagnosticirana je NCD po hipotoničnom tipu, sa poremećajem srčanog ritma - sinusna bradikardija. Skolioza gornje trećine torakalne kičme je također identificirana kao drugi mogući uzrok ovih tegoba. Zahtijeva opservaciju i liječenje od strane ortopeda. Prateća patologija - difuzna struma 1. stepena, pregledan kod endokrinologa, uzeta krv na TSH - u radu. Preporučuje se ambulantni pregled.
Primljeni tretman: kurs vegetotropne terapije (glicin, belataminal, cinarizin, kudesan unutra, vit B1 i B6 intramuskularno naizmjenično, terapija vježbanjem, vakum masaža okovratne zone). Otpušten u zadovoljavajućem stanju sa poboljšanjem (BP u granicama normale - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
1. Posmatranje lekara (kontrola krvnog pritiska).
2. Pregled neurologa (pregled - EEG, ECHO-ES u mjestu stanovanja) i ortopeda u mjestu stanovanja (rendgenogram SHOP prema indikacijama), rehabilitacija kičme u dječiji odjel centar rehabilitacijski tretman na ul. Inženjering (u smjeru pedijatra).
3. Ultrazvuk štitne žlezde ambulantno, poseta endokrinologu sa rezultatima pregleda.
4. Usklađenost sa režimom dana, dnevne šetnje. Kursevi masaže okovratnog područja. Samomasaža dlanova i ušnih školjki uz vrtoglavicu i nizak krvni pritisak.
5. Nastaviti vegetotropnu i kardiotrofičnu terapiju, uzimajući u obzir utvrđenu bradijaritmiju:
Fenibut 1 tab. ujutro i uveče + kudesan 1 tab. 2 puta dnevno (žvakati posle jela) 1 mesec. (mart),
Zatim bellataminal 1 tab. 2 puta dnevno posle jela + cinarizin za? tab. 2 puta dnevno + Riboksin 1 tableta 3 puta dnevno tokom 1 meseca. (april).
Zatim glicin pod jezik 1 tab. 2 puta dnevno ujutru i uveče + kalijum orotat 1 tableta dnevno tokom 1 meseca. (maj).
EKG kontrola u junu-09, pregled kod kardiologa ljeti.
6. Phys-ra in pripremna grupa(oslobađanje od polaganja normi i takmičenja), fizikalna terapija u dogovoru sa ortopedom. Obrazovno mjesto u školi u srednjem redu.
7. Kontrolni pregled u DKO nakon 1 godine, pregled kardiologa u mjestu stanovanja (1 put u 6 mjeseci).
Ljekar koji prisustvuje /potpis/
Glava odjel /potpis/
Kada i koje alergijske bolesti je pacijent bolovao. Alergijske bolesti kod njegovih roditelja, braće, sestara, djece. Neželjene reakcije na uzimanje lijekova, uzimanje hrane itd.
Anamneza života
- za malu djecu
a) Podaci o roditeljima i rođacima:
1. Starost majke i oca djeteta.
2. Zdravstveno stanje roditelja i bliske rodbine, prisustvo hroničnih, nasljedne bolesti, hronični virus i bakterionosilac.
3. Iz koje trudnoće je dijete rođeno, kako je protekla zadnja trudnoća i porođaj, te prethodni.
4. Da li je bilo mrtvorođenih? Jesu li djeca umrla? Uzrok smrti?
b) Podaci o djetetu
5. Odmah je vrisnuo ili je oživljen (vrsta i trajanje asfiksije?)
6. Tjelesna težina i visina pri rođenju
7. Koji dan/sat ste ga stavljali na dojku, kako ste uzeli dojku, kako ste sisali?
8. Do koje godine je dojen, sa koje godine je prebačen u mješoviti, u veštačko hranjenje?
9. Priroda ishrane u sadašnjem vremenu.
10. Kog dana života je otpala pupčana vrpca, kako je zacijelila rana?
11. Da li je postojala žutica, njen intenzitet i trajanje.
12. Kojeg dana života i sa kojom težinom je otpušten iz bolnice.
13. Razvoj motoričkih sposobnosti djeteta: u kojoj dobi je počelo da se drži za glavu, prevrće se, sjedi, puzi, hoda?
14. Neuropsihički razvoj: kada je počeo da fiksira pogled, smiješi se, hoda, prepoznaje majku, izgovara riječi, fraze.
15. Vrijeme nicanja zuba, njihov broj po godini.
16. Prethodne bolesti, u kojoj dobi, težina njihovog toka, razvoj komplikacija, gdje je obavljeno liječenje, kojim lijekovima.
17. Ponašanje djeteta kod kuće, u timu.
- za stariju djecu:
Odgovorite na tačke 1, 2, 16, 17, kao i prirodu ishrane, hranu kod kuće ili u menzi, školski učinak.
Uslovi života: 1. Materijalni uslovi (zadovoljavajući, dobri, loši). 2. Uslovi stanovanja (spavaonica, soba u zajedničkoj kuhinji, zajednički sanitarni čvor, privatna kuća, poseban stan). Karakteristike stana (svjetlo, tamno, suho, vlažno), vodovod i kanalizacija. 3. Da li dijete pohađa ustanovu za brigu o djeci (jaslice, vrtić, škola) Od kojeg uzrasta? 4. Da li koristi usluge posjećivanja dadilja?
objektivni podaci.
OPŠTI POGLED PACIJENTA
Opća svijest: zadovoljavajuća, umjerena, teška, vrlo teška, bolna. Položaj pacijenta: aktivan, pasivan, adinamičan, prisilan. Svest: bistra, somnolentna, soporozna, stuporozna, koma. Izraz lica: miran, uzbuđen, grozničav, pod maskom, patnja. Temperatura ..., visina ..., težina ... Procjena fizičkog razvoja.
KOŽA. Boja: ružičasta, crvena, blijeda, ikterična, cijanotična, mramorna, zemljana, itd. Stepen intenziteta boje kože (slab, umjeren, oštar). Turgor: očuvan, smanjen, naglo smanjen. Vlažnost: normalna, visoka, niska (suva).
Osip: lokalizacija i karakter (rozeola, mrlja, hemoragije, papule, itd.). Prisutnost češanja, čireva, hiperkeratoza, hematoma, hemangioma, edema, svrbeža, proširenih vena na koži, njihova lokalizacija. Koža je hladna na dodir, vruća.
sluzokože. Bojenje vidljivih sluzokoža. Mokro suho. Prisutnost napadaja, drozda, krvarenja, enantema, afti, erozija, čireva i drugih patoloških promjena.
POTKOŽNO-ADITIVNO VLAKNO. Stepen razvijenosti potkožnog masnog sloja (debljina masnih nabora). Kod nedovoljne razvijenosti potkožnog masnog sloja odrediti stepen pothranjenosti, a kod viška -% viška (da se ustanovi paratrofija ili stepen gojaznosti).
LIMFNI ČVOROVI. Njihova veličina (vidi), oblik, konzistencija, pokretljivost, morbiditet i lokalizacija patološki promijenjenih limfnih čvorova.
PLJUVAČNE ŽLIJEZDE. Utvrditi prisustvo povećanja i bola u parotidnoj i submandibularnoj pljuvačne žlijezde, promjene boje kože nad njima, njihova konzistencija, prisutnost fluktuacija.
MIŠIĆNI SISTEM. Opšti razvoj mišići: dobri, umjereni, slabi. Mišićni tonus, bol pri palpaciji ili pokretu. Prisutnost atrofije, hipertrofije i pečata.
KOST-JOINT SYSTEM. Prisutnost boli u kostima i zglobovima, njihova priroda i snaga. Deformacije, pukotine, zadebljanja, otekline, fluktuacije, krckanje, kontrakture, ankiloze. Tuberkuli i omekšavanje kostiju lubanje, stanje velikih i malih fontanela, njihovih rubova.
RESPIRATORNOG SISTEMA. Kratkoća daha, njena priroda i težina.
KAŠALJ: vrijeme pojavljivanja i njegova priroda (suvo, mokro, učestalost), konstantno ili paroksizmalno (trajanje napada), bolno, bezbolno. SPUTUM: sluzavo, gnojno, mukopurulentno, primjesa krvi. BOL U GRUDIMA: lokalizacija boli i njena priroda (akutna, tupa). Povezanost boli sa intenzitetom pokreta, fizičkim naporom, dubinom disanja ili kašljanjem. NOSE: disanje slobodno, otežano. Iscjedak iz nosa: količina i priroda (serozni, gnojni, krvavi). GLAS: glasno, jasno, promuklo, tiho, afonija. GRUDNI KOŠ: normalna, emfizematozna, rahitična, "pileća", levkasta, itd. Deformacija grudnog koša, prisustvo rahitičnih perli. Ravnomerno širenje obe polovine grudnog koša tokom disanja. Stanje međurebarnih prostora (učešće pomoćnih mišića u činu disanja, povlačenje gipkih mjesta grudnog koša).
Topografske perkusije pluća. Granica pluća duž srednjeklavikularne, midaksilarne i skapularne linije sa obe strane.
Komparativna auskultacija pluća. Priroda disanja: puerilno, vezikularno, tvrdo, oslabljeno, produženi izdisaj, amforično, odsustvo respiratorne buke. Wheezing: suvo (zujanje, zviždanje, zujanje), vlažno (glasno, bezglasno, s velikim mjehurićima, sa srednjim mjehurićima, s finim mjehurićima, krep). Prisustvo buke trenja pleure. Brzina disanja u minuti.
KARDIOVASKULARNI SISTEM. Vrhunski otkucaji srca (proliveni ili ne) određuju se vizualno ili palpacijom (u kojem interkostalnom prostoru). Percussion: granice srca (desno, lijevo u 5. ili 4. međurebarnom prostoru, u 3. međurebarnom prostoru i vaskularni snop). Auskultacija: srčani tonovi (jasni, gluvi, pljeskanje), bifurkacija i cijepanje tonova. Akcenti. Galopski ritam (prekardijalni, ventrikularni). Šumovi, njihov odnos prema fazama srčane aktivnosti: sistolni, dijastolni. Vaskularni pregled. Pregled arterija, stepen njihove pulsacije i otok jugularnih vena. Puls: frekvencija u minuti, stepen napetosti (slab, zadovoljavajući), ritam (tačan, aritmičan). Respiratorna aritmija, drugi poremećaji ritma. Vrijednost arterijskog i venskog tlaka.
PROBAVNI ORGANI. Usnoj šupljini: obojenost sluznice, prisustvo drozda, hiperemija, mrlje Belsky-Filatov-Koplik, afte, čirevi. Broj zuba, prisustvo karijesa u njima. Jezik: suvo, mokro, premazano, „grimizno“, „kredasto“, „geografsko“, „lakirano“, prisustvo otisaka zuba. Zev: hiperemija (difuzna ili ograničena), krajnici normalni ili hipertrofirani, plak (sitan, fibrinozan, nekrotičan, ostrvski, kontinuiran, proteže se izvan lukova), prisustvo gnojnih folikula, apscesa, čireva. Zadnji zidždrijelo: hiperemija, cijanoza, granularnost, napadi. jezik: hiperemična, edematozna, pokretljivost i palatinska zavjesa. Miris iz usta: uvredljiv, slatkast, acetonski itd. Prisustvo trizma. Povraćanje (jednokratno, ponovljeno, ponovljeno). Stomak: konfiguracija, prisustvo nadutosti (navesti stepen), povlačenje abdomena, njegovo učešće u činu disanja, vidljiva peristaltika i antiperistaltika, razvoj venske mreže, divergencija trbušnih mišića, prisustvo hernija (ingvinalnih, pupčana, femoralna, bijela linija abdomena), infiltrat, intususcepcija, bol, simptomi peritonealne iritacije, Chauffardova bolna zona, bolne tačke Desjardins, Mayo-Robson i drugi, napetost abdominalnih mišića, opća ili lokalizirana. Kod novorođenčadi: stanje pupka (hiperemija, plač, gnojenje). JETRA: bol u desnom hipohondrijumu (stalna, paroksizmalna), njihova jačina, zračenje. Određivanje granica jetre prema Kurlovu. Palpacija jetre: ivica je oštra, zaobljena, konzistencije (elastična, gusta, tvrda), bol pri palpaciji i njena lokalizacija. Palpacija žučne kese. Simptomi mjehurića (Murphy, Kera, Mussy, Ortner, itd.). SPLEEN prisutnost boli u lijevom hipohondrijumu (tupa, akutna). Perkusije: određivanje prečnika i dužine. Palpacija: osjetljivost, gustina, tuberoznost.
Stolica (formirana, tečna, kašasta, obilna, oskudna, boja, miris, patološke nečistoće).
URINARY SYSTEM. Bol u lumbalnoj regiji i njihove karakteristike. Otok u predelu bubrega. Palpacija bubrega, njihovo pomicanje. Simptom Pasternatskog. Bešika(palpacija, perkusija). Bol prilikom mokrenja. Volumen, boja, učestalost mokrenja i iscjedak iz uretra(krv, gnoj). Stanje skrotuma i testisa. Razvoj genitalnih organa kod djevojčica. Biološka zrelost (formula spola: Ma, Ah, R, Me, G).
ŠTIĆA. Veličina, konzistencija, egzoftalmus, širina palpebralnih pukotina, sjaj očiju, fini tremor prstiju, Graefeov simptom, Moebiusov simptom.
VIZIJA: nistagmus, strobizam, ptoza, anizokarija, oštrina vida, prisustvo "magle", "mrežice", "mušica" pred očima, diplopija, keratitis, konjuktivitis. HEARING: oštrina (normalna, smanjena). Iscjedak iz uha, bol pri pritisku na tragus i mastoidni proces.
NERVNI SISTEM: svijest (bistra, zamagljena, stanje stupora, stupor, nesvjestica, koma), delirijum, halucinacije. Korespondencija uzrasta i mentalnog razvoja. Ponašanje: aktivno, pasivno, nemirno. Glavobolje: periodične, stalne, njihova lokalizacija, da li su praćene mučninom, povraćanjem. Vrtoglavica. Šum u glavi, ušima, nesvjestica, konvulzivna spremnost, konvulzije. Hod: normalan, nestabilan, ataksičan, paralitičan. Rombergov znak. Tremor očnih kapaka kada su oči zatvorene. Zjenice: ujednačenost njihovog širenja, reakcija na svjetlost. Refleksi: tetivni, trbušni, konjuktivalni, faringealni, kožni. Dostupnost patološki refleksi. Dermografizam. Osetljivost kože: smanjena, povećana (taktilna, bolna, termalna). Meningealni simptomi (ukočenost vratnih mišića, Kernigov simptom, Brudzinsky gornji, srednji, donji itd.
VIII. PRELIMINARNA KLINIČKA DIJAGNOSTIKA ..............
Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu podataka pregleda pacijenta (pritužbe, anamneza bolesti, epidemiološka anamneza, rezultati objektivne studije).
Povezano bolesti................................
IX. PLAN LIJEČENJA PACIJENATA: 1) režim 2) dijeta 3) lekovi
Potpis kustosa
Slične informacije.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postaje prva faza dijagnostike, formira se istovremeno sa klinička istorija i istovremeno analiziran. Glavni ciljevi takve anamneze su otkrivanje alergijske patologije, njenog oblika i uzročnih alergena. Utvrđivanje svih okolnosti i faktora rizika koji su doprinijeli nastanku alergijske reakcije, jer će njihovo otklanjanje imati pozitivan učinak na liječenje bolesti.
Zbog ratova, urbanizacije, čestih epidemija, zloupotrebe droga, alergeni postaju najčešći, čak i među zdravim ljudima. Ovi simptomi mogu varirati od blagi oblik rinitisa i pojave urtikarije do otoka i pojave anafilaktičkog šoka.
Važno je!
Alergijske reakcije mogu biti multisistemske prirode, manifestirane raznim organskim abnormalnostima, te stoga prije prepisivanja liječenja liječnik mora saznati moguće reakcije tijela pacijenta na različite lijekove.
Nakon detaljnog pregleda pacijenta, liječnik utvrđuje kriterije za detaljan i objektivan pregled.
Prikupljanje podataka alergijske anamneze
Prikupljanje podataka za alergijsku anamnezu smatra se najpristupačnijim i ujedno najinformativnijim načinom istraživanja. Ova metoda zahteva posebno strpljenje od lekara i od pacijenta.
Za praktičnost sastavljanja anamneze, razvijeni su posebni upitnici kako bi se povećao raspon primljenih informacija. Alergijska anamneza se mora prikupiti u strogo utvrđenom redoslijedu u skladu sa shemom:
- Prisutnost alergijskih patologija u porodici u prošlosti i sadašnjosti:
- -od oca i od rodbine;
- - od majke i od njene rodbine;
- -sa braćom i sestrama;
- kod pacijentove dece.
- Alergijske patologije prenesene u prošlost.
- Kako i kada su se ispoljile reakcije na davanje seruma pacijentu.
- Kako i kada su se javile reakcije na lijek?
- Sezonalnost manifestacije patologije.
- Da li klima utiče na tok patologije?
- Utjecaj na tok patologije vremenskih i fizičkih faktora, kao što su pregrijavanje ili hipotermija.
- Utjecaj na tok patologije fizičkog napora i negativnih emocija.
- Asocijacije na prehlade - angina, katar gornjih disajnih puteva, bronhitis, upala pluća itd.
- Povezanost s menstruacijom kod žena, dojenjem, trudnoćom i porođajem.
- U kojim uslovima i kada se manifestacije patologije češće razvijaju - kod kuće, na ulici, na poslu, u šumi, gradu, noću ili danju.
- Uticaj raznih namirnica, pića, alkoholnih pića na tok bolesti. Utjecaj kozmetike i sredstava protiv insekata i drugih proizvoda kućne hemije. Uticaj kontakta sa raznim životinjama, posteljina, odeća.
- Uvjeti stanovanja: drvena ili kamena kuća, prisutnost plijesni u kući, vrsta grijanja, prisutnost i količina tepiha tapaciranog namještaja, mekih igračaka, knjiga, pastelnog platna, kućni uzgoj akvarijske ribe ili kućne ljubimce.
- Uslovi rada i promene tokom života, prisustvo opasne proizvodnje.
Važno je!
Prilikom sastavljanja alergijske anamneze za dijete pojavljuju se neke karakteristike. Potrebno je obratiti pažnju na tok trudnoće, jer postoji opasnost od senzibilizacije fetusa u antenatalnom periodu. Važna se uloga pridaje pitanju prehrane trudnice - kršenje pravilne prehrane koju je propisao liječnik, prekomjerna konzumacija jednog određenog proizvoda - mlijeka, orašastih plodova, kave, kakaa, čokolade, agruma itd. - sve to može izazvati intrauterinu senzibilizaciju nerođenog djeteta.
Važnu ulogu igra i pitanje ishrane dojilje, jer dijete može dobiti alergene iz mlijeka.
Ciljevi istorije alergija
Sakupljanje alergijske anamneze ima sljedeće ciljeve:
- Identifikacija mogućnosti genetske predispozicije za manifestaciju alergija.
- Identifikacija korelacije faktora okoline sa razvojem patologije.
- Pretpostavljena identifikacija grupa ili pojedinačnih alergena koji bi objasnili razvoj patologije.
Prilikom provođenja ankete, liječnik utvrđuje koje je alergijske patologije pacijent imao u prošlosti ili još uvijek ima, kako tijelo pacijenta reagira na uvođenje vakcina, seruma, lijekova, postoji li sezonalnost u ispoljavanju simptoma bolesti. , njegova povezanost sa prehladom, pod kojim uslovima se razvijaju egzacerbacije. 
Genetska predispozicija se utvrđuje kod pacijenata sa reaginskim oblikom alergijskih reakcija. Ako rodbina nije bolovala od slične bolesti, onda se alergijska anamneza ne opterećuje. Za pacijente sa alergijske reakcije kućnu prašinu karakterizira stvaranje poboljšanja dobrobiti pri izlasku iz kuće. Ako ste alergični na proizvodne komponente, osjećate se lošije nakon kraja vikenda.
Veza alergijske patologije s običnom prehladom u pravilu se uspostavlja za pacijente s infektivno-alergijskim tipovima bronhijalne astme, rinitisa. Bolesnike s pollinozom karakterizira izražena sezonskost patologije - to jest, pogoršanje u periodu cvatnje, kada se formira polen biljaka alergena.
Važno je!
Ispostavilo se da čak i obična anketa pacijenata omogućava određivanje navodnih alergena i utvrđivanje očekivane vrste reakcije preosjetljivosti tijela. Pretpostavke se naknadno moraju potvrditi pregledom – provokativnim kožnim i drugim testovima.