Hiperkalcemija kod malignih neoplazmi. Hiperkalcemija i njeni uzroci. Uzroci hiperkalcemije uključuju

Klinički sindromi i mehanizmi hiperkalcemije. Hiperkalcemija zbog maligniteta je česta (do 10-15% slučajeva s tumorima neke vrste, kao što je rak pluća), često je teška i teško se ispravlja, a ponekad se gotovo ne razlikuje od hiperkalcemije uzrokovane primarnim hiperparatireoidizmom. Ova hiperkalcemija se tradicionalno pripisuje lokalnoj invaziji i destrukciji. koštanog tkiva tumorske ćelije ili, rjeđe, zbog proizvodnje humoralnih medijatora hiperkalcemije od strane takvih stanica.

Iako često prisustvo tumora nije upitno, ponekad hiperkalcemija prati okultni tumor. U takvim slučajevima treba težiti brzom postavljanju dijagnoze i započinjanju specifičnog liječenja kako bi se pacijent zaštitio od komplikacija postojećeg malignog tumora.

Pseudohiperparatireoidizam. Za označavanje sindroma hiperkalcemije kod pacijenata sa malignim tumorima, posebno pluća i bubrega, kod kojih su koštane metastaze minimalne ili ih nema, koristi se termin humoralna tumorska hiperkalcemija. Klinička slika podsjeća na primarni hiperparatireoidizam (hipofosfatemija praćena hiperkalcemijom), ali ekstirpacija ili resekcija tumora dovodi do nestanka hiperkalcemije. U početku se smatralo da je hiperkalcemija uzrokovana ektopičnom proizvodnjom PTH ili jedinjenja sličnog PTH tumorom, ali se pokazalo da su mehanizmi bolesti složeniji od jednostavne ektopične proizvodnje PTH od strane malignog tkiva.

Studije koje su koristile različite dijagnostičke tehnike, proučavanje izmjene mineralnih jona u krvnom serumu i urinu, određivanje nivoa hormona i procjena cikličkog izlučivanja AMP donekle su razjasnile problem. U većini slučajeva hiperkalcemije povezane sa malignim tumorima, nivo iPTH nije povišen, iako se prema većini laboratorija ipak može odrediti. Ako je medijator bio PTH, ektopično proizveden tumorsko tkivo, tada bi se očekivalo povećanje nivoa iPTH, osim ako tumor ne luči izmijenjene oblike hormona. S druge strane, ako je funkcija paratireoidne žlezde bio normalan, a uzrok hiperkalcemije su humoralni faktori koji nisu povezani sa paratiroidnim hormonom, tada bi nivo iPTH u krvi bio toliko nizak da se ne bi mogao odrediti. Prisutnost, iako smanjena, ali detektiva količina iPTH može značiti lažno pozitivan rezultat analize ili prisustvo izmijenjenih oblika hormona u krvi.

Kod mnogih pacijenata sa hiperkalcemijom i malignim tumorom, koji se obično pripisuju grupi pseudohiperparatireoidizma, povećano je izlučivanje ne4) cikličkog AMP u urinu, uočava se hipofosfatemija i ubrzani klirens fosfata u urinu, odnosno postoje znaci djelovanja humoralni agens koji oponaša efekat PTH. S druge strane, kod istih pacijenata, prema brojnim imunološkim testovima, nivoi iPTH se jedva mogu detektovati, bubrežni klirens kalcijuma je povećan, a ne smanjen, a sadržaj 1,25 (OH) 2 D je smanjen ili normalan, što ukazuje na uloga humoralnih faktora koji nisu PTH.

Ponovo je procijenjen značaj koštanih metastaza u nastanku tumorske hiperkalcemije. Za predviđanje hiperkalcemije pokazalo se da je histološka priroda tumora važnija od stepena njegove metastaze u kosti. Karcinom malih ćelija (ovsene ćelije) i adenokarcinom pluća, iako je najčešći među tumori pluća metastaziraju u kosti, ali rijetko uzrokuju hiperkalcemiju. Nasuprot tome, skoro 10% pacijenata sa skvamoznim karcinomom pluća razvije hiperkalcemiju. Histološke studije kostiju pacijenata sa skvamoznim ili karcinom skvamoznih ćelija pluća otkrivaju rekonstrukciju koštanog tkiva (uključujući promjene u aktivnosti osteoklasta i osteoblasta) ne samo u područjima zahvaćenim tumorom, već i na udaljenim mjestima. S druge strane, kod karcinoma malih ćelija (ovsenih ćelija), uprkos ekstenzivnim metastazama u kostima, nalaze se samo minimalni znaci aktivacije metabolizma koštanog tkiva.

Ukupnost podataka ukazuje da hiperkalcemiju u ovom slučaju ne uzrokuje PTH, već drugi faktori koje proizvode samo određene vrste tumora. Predložena su dva mehanizma hiperkalcemije. Neki solidni tumori povezani sa hiperkalcemijom, posebno tumori skvamoznih ćelija i tumori bubrega, proizvode ćelijske faktore rasta za koje se čini da povećavaju resorpciju kostiju i posreduju u hiperkalcemiji delujući sistemski kroz skeletni sistem. Supstance koje proizvode stanice koštane srži u malignim bolestima krvi resorbiraju kost kroz njeno lokalno uništavanje i mogu predstavljati neke od poznatih limfokina i citokina ili njihove analoge.

Klasifikacija tumorske hiperkalcemije je proizvoljna (Tabela 336-2). Utječu na multipli mijelom i druge maligne bolesti krvi Koštana srž vjerovatno uzrokuju destrukciju kostiju i hiperkalcemiju lokalnim mehanizmima. Rak dojke također često uzrokuje hiperkalcemiju lokalnom osteolitičkom destrukcijom, vjerovatno posredovanom lokalno izlučenim tumorskim produktima, koji se razlikuju od onih kod multiplog mijeloma ili limfoma. Konačno, pseudohiperparatireoidizam (humoralno posredovanje) može izgledati kao posljedica ne jednog već nekoliko različitih medijatora (vidi tabelu 336-2).

Pored činjenice da maligne ćelije pacijenata sa tumorskom hiperkalcemijom proizvode mnoge faktore resorpcije kosti, agensi koje izlučuje tumor koji deluju na koštano tkivo ulaze u složen odnos sinergizma i antagonizma međusobno. Kod humoralne tumorske hiperkalcemije dolazi do generalizirane aktivacije osteoklasta, ali nema osteoblastnog odgovora (formiranja kosti) na povećanu resorpciju, što ukazuje na neku vrstu kršenja normalne konjugacije između formiranja kosti i resorpcije. Kooperativnost i antagonizam u djelovanju citokina na kost mogu uključivati ​​interferonsku blokadu resorpcije kosti izazvane citokinom, a obje grupe spojeva mogu proizvoditi iste tumorske ćelije. Dakle, razvoj hiperkalcemije kod ovog tumora može zavisiti od interakcije nekoliko supstanci, a ne od lučenja nekog od faktora.

Tabela 336-2 Klasifikacija tumorske hiperkalcemije

I. Maligne bolesti krvi

A. Multipli mijelom, limfomi:

1 FAO limfokini - lokalna destrukcija kostiju

B. Neki limfomi:

1 Povećanje sadržaja 1,25(OH):D - sistemsko posredovanje

II Solidni tumori sa lokalnom destrukcijom kosti A. Rak dojke Prostaglandini 1 E serije

III Solidni tumori, humoralno posredovana resorpcija kosti

A. Pluća (karcinom skvamoznih ćelija) 1 Faktori rasta tumora B. Bubrezi (transformacioni faktori C. Urogenitalni trakt); faktori koji stimulišu G. Drugi tumori skvamoznih ćelija adenilat ciklaze (sličan PTH); drugi humoralni agensi,

1 Obilježeni faktori ili hormoni pronađeni u ljudskim tumorima koji su aktivni u odnosu na resorpciju kosti in vitro i vjerojatno igraju etiološka uloga sa tumorskom hiperkalcemijom.

U kliničkim testovima ili in vitro određivanju, identificiran je niz spojeva koji mogu igrati patogenetsku ulogu - nekoliko različitih hormona, njihovih analoga, specifičnih citokina i/ili faktora rasta. Kod nekih limfoma, nivo 1,25(OH) 2 D u krvi je povećan. Nejasno je da li je to zbog stimulacije bubrežne 1a-hidroksilaze ili direktne ektopične proizvodnje ovog metabolita vitamina D od strane limfocita. Među etiološkim mehanizmima hiperkalcemije kod malignih bolesti krvi, glavni fokus je na proizvodnji faktora resorbovanja kosti aktiviranim normalnim limfocitima i ćelijama mijeloma i limfoma. Vjeruje se da je ovaj faktor (ili faktori), nazvan faktor aktiviranja osteocita (OAF), mješavina nekoliko različitih citokina, uključujući interleukin-1 i možda limfotoksin i faktor nekroze tumora (dva vrlo blisko povezana citokina).

Smatra se da karcinom dojke u većini slučajeva uzrokuje hiperkalcemiju direktnom lokalnom stimulacijom osteoklasta produktima koje luče metastatske tumorske stanice i njihove prateće upalne stanice.

Kod pacijenata sa solidnih tumora Humoralno posredovana hiperkalcemija može biti uzrokovana više faktora. Frakcije koje stimulišu proizvodnju cikličkog AMP u uslovima in vitro, induciraju resorpciju kosti in vitro i izazivaju hiperkalcemiju kod golih miševa, izolovane su i delimično prečišćene iz ekstrakata humanih tumora i delimično prečišćene. U drugim studijama, aktivnost PTH je otkrivena u ekstraktima tumora tokom njegovog citokemijskog biološkog određivanja, a stimulacija stvaranja cikličkog AMP i citokemijska reakcija blokirani su kompetitivnim inhibitorom PTH. S druge strane, ekstrakti tumora koji djeluju kao PTH nisu reagirali sa antiserumom protiv ovog hormona, a njihovo djelovanje nije blokirano anti-PTH antitijelima. Stoga se vjeruje da je aktivni princip supstanca s različitim aminokiselinskim slijedom, ali djeluje preko PTH receptora. Neidentičnost PTH vjerovatno objašnjava razlike u biološkim efektima tumorskih supstanci i samog PTH.

Druga linija istraživanja naglašava važnost ćelijskih faktora rasta u nastanku tumorske hiperkalcemije. Faktori rasta proizvedeni od tumora, za koje se vjeruje da igraju glavnu ulogu u održavanju transformacije i rasta tumorskih ćelija putem autokrinog regulatornog djelovanja, istovremeno su in vitro moćni agensi za resorpciju kostiju. Između ostalih efekata, stimulišu proizvodnju prostaglandina PGE tipa. Epidermalni faktor rasta (EGF) i faktor rasta tumora induciraju resorpciju kosti in vitro djelovanjem kroz isti receptor, au nekim sistemima resorpciju kostiju ekstraktima tumora blokiraju antitijela na EGF receptor. Faktor rasta trombocita (TGF), koji često proizvode tumori, također stimulira resorpciju kosti in vitro. Potrebna su dalja istraživanja kako bi se razjasnila uloga faktora rasta, citokina i jedinjenja sličnih PTH u nastanku tumorske hiperkalcemije.

Pitanja dijagnoze i liječenja

Dijagnoza tumorske hiperkalcemije, u pravilu, ne izaziva poteškoće, jer su simptomi samog tumora već prilično izraženi u trenutku pojave hiperkalcemije. Zaista, hiperkalcemija se može slučajno otkriti prilikom sljedećeg pregleda pacijenta sa već poznatim malignim tumorom. Kod pacijenata sa takvim tumorima i hiperkalcemijom istovremeno se mogu javiti i adenomi paratireoidnih žlezda. Prema nekim izvještajima, njihova učestalost dostiže 10%. Laboratorijski testovi su od posebne važnosti kada se sumnja na okultni karcinom. Kod tumorske hiperkalcemije, nivoi iPTH nisu uvijek neotkriveni, kao što bi se očekivalo da je hiperkalcemija posredovana nekim drugim spojem (hiperkalcemija potiskuje aktivnost normalnih paratireoidnih žlijezda), ali se čini da je ipak niža nego kod pacijenata s primarnim hiperparatireoidizmom.

Hiperkalcemija rijetko prati potpuno tihi maligni tumor. Sumnja da upravo potonje uzrokuje hiperkalcemiju javlja se u klinici kada pacijenti imaju smanjenje tjelesne težine, umor, slabost mišića, neobjašnjivo osip, znakovi paraneoplastičnih sindroma ili simptomi specifični za definiciju tumora. Tumori takozvanog skvamoznog tipa najčešće su praćeni hiperkalcemijom, pri čemu su najčešće zahvaćeni organi pluća, bubrezi i genitourinarni trakt. Rendgenski pregled može biti usmjeren upravo na ove organe. Detekcija osteolitičkih metastaza je potpomognuta skeniranjem skeleta pomoću difosfonata obeleženog tehnecijumom. Osetljivost ove metode je visoka, ali nije dovoljno specifična, a da bi se uverili da su područja povećane apsorpcije posledica osteolitičkih metastaza, podaci skeniranja moraju biti potvrđeni običnom radiografijom. Kod pacijenata s anemijom ili promjenama u brisevima periferne krvi, biopsija koštane srži pomaže u postavljanju dijagnoze.

Liječenje tumorske hiperkalcemije treba planirati uzimajući u obzir anamnezu i očekivani tok bolesti kod svakog pojedinačnog pacijenta. Primarni cilj je ciljanje tumora, a smanjenje tumorske mase je obično ključno za ispravljanje hiperkalcemije. Ako pacijent razvije tešku hiperkalcemiju, ali ima dobre šanse efikasan tretman samog tumora, korekciju hiperkalcemije treba provoditi dovoljno energično. S druge strane, ako hiperkalcemija prati uznapredovali tumor koji ne reagira na liječenje, mjere protiv hiperkalcemije možda neće biti tako efikasne, jer ima blagi sedativni učinak. Za liječenje hiperkalcemije kod pacijenata s rakom primjenjuju se standardne metode.


Hiperkalcemija - povećanje koncentracije kalcija u krvnom serumu iznad gornje granice preporučene razine, koja se najčešće nalazi u rasponu od 2,15-2,60 mmol/l (8,5-10,5 mg%). Ova netačnost u formulaciji je zbog činjenice da ovog trenutka Postoje različite metode za određivanje kalcija, koje daju malo drugačije rezultate. Procjena i diferencijalna dijagnoza hiperkalcemija se provodi na osnovu rezultata kliničkog pregleda i podataka iz biohemijske studije.

Od posebne važnosti u određivanju koncentracije kalcija su pravila uzimanja uzoraka krvi koja se moraju striktno pridržavati kako bi se izbjegli lažni rezultati. Konkretno, uzimanje uzoraka krvi treba uraditi tek nakon što se podvezica skine, a lažno pozitivan rezultat može se uočiti i kada se tečnost i protein redistribuiraju u tijelu tokom prelaska sa horizontalno tijelo do vertikale.

Budući da je albuminska frakcija proteina njegova glavna frakcija koja ulazi u spojeve s kalcijem, pri procjeni koncentracije kalcija u serumu u klinici, istovremeno se određuje i koncentracija albumina u serumu, što je posebno važno kod procjene koncentracije kalcija u dugotrajnoj dinamici. .

Mora se reći da postoji mnogo razloga za razvoj hiperkalcemije. Statistički podaci govore da je incidenca hiperkalcemije među ambulantnim pacijentima 0,1-1,6%, a među pacijentima terapijska bolnica- 0,5-3,6%. Istovremeno, među ambulantnim pacijentima, hiperkalcemija se najčešće dijagnosticira kod pacijenata sa hiperparatireoidizmom, bolestima štitnjače, Burnettovim sindromom i produženom imobilizacijom. Među pacijentima u terapijskoj bolnici, hiperkalcemija se najčešće javlja kod pacijenata sa rakom.

Kalcijum ulazi u organizam samo hranom. Njegova normalna regulacija je određena količinom koja ulazi u organizam, kao i raznim biohemijskim i hormonskim faktorima koji imaju izuzetno važnu ulogu. Stoga, kršenje bilo kojeg od navedenih sistema uključenih u homeostazu kalcija dovodi do razvoja hiperkalcemije ili hipokalcemije.

Kod djece se kalcij, apsorbirajući se u crijevima, zadržava u tijelu, osiguravajući rast skeleta, a kod odraslih je kalcij neophodan za nadoknađivanje obaveznih gubitaka u urinu i fecesu. Trudnicama je potrebno više kalcija, jer je neophodan za formiranje fetalnog skeleta i lučenje mlijeka. Kod djece i odraslih, prilagođavanje na promjenu unosa kalcija nastaje zbog promjene njegove apsorpcije u crijevima, što vam omogućava da zadovoljite potrebe koštanog sistema, uz održavanje normalne ravnoteže kalcija. Svaka bolest koja poremeti procese taloženja kalcija u kostima dovodi do poremećaja metabolizma kalcija, mijenjajući njegovu koncentraciju u serumu.

Simptomi hiperkalcemije

Vrlo često se hiperkalcemija otkrije slučajno tokom rutinskog biohemijskog pregleda. Istovremeno, može imati i najrazličitije simptome i biti asimptomatski.

Hiperkalcemija se može manifestovati umorom, slabošću, letargijom, depresijom, halucinacijama, paranojom, neurotičnim stanjima, konstipacijom, gubitkom apetita, mučninom, povraćanjem, bolovima u stomaku, poliurijom. Kod nekih pacijenata hiperkalcemija se manifestuje lumbalnim bolom koji je povezan sa stvaranjem kamena u bubregu.

Kod teške hiperkalcemije, EKG promjene- skraćuje se QT interval, povećava se T talas koji počinje odmah nakon QRS kompleksa, dok ST segmenta nema.

Relativno često se kalcij taloži na rožnjači oka, koja se nalazi na njenom rubu, osim toga, kod pacijenata sa hiperkalcemijom se može razviti akutni simptom"crveno oko", kada se kalcij deponuje na konjuktivi.

Treba reći da je, bez obzira na uzrok razvoja hiperkalcemije, težina kliničkih simptoma veća što je sadržaj kalcija veći, pa je otkrivanje hiperkalcemije neosporna činjenica provođenja temeljnih istraživanja kako bi se utvrdio njen uzrok. Mora se reći da visoka koncentracija kalcija može izazvati hiperkalcemijsku krizu, koja često završava smrću i zahtijeva hitno liječenje.

Dijagnostički testovi za hiperkalcemiju:

  • Određivanje ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvnom serumu.
  • Određivanje koncentracije fosfora.
  • Testovi izlučivanja fosfora.
  • Određivanje koncentracije ukupnog proteina i albumina.
  • Određivanje alkalne fosfataze.
  • Definicija paratiroidnog hormona.
  • Određivanje 25-hidroksivitamina D i 1,25-dihidroholekalciferola.
  • Određivanje kalcitonina.
  • Određivanje sadržaja kalcija u urinu.
  • Određivanje sadržaja hidroksiprolina u urinu.
  • Određivanje cAMP u urinu.
  • Test kortizona.

Bolesti koje najčešće prati hiperkalcemija:

  • Maligne neoplazme- najčešći uzrok hiperkalcemije kod pacijenata (približno 10% pacijenata sa karcinomom ima visok nivo kalcijuma). Najčešći uzrok su osteolitičke metastaze u kostima. Glavni izvori metastaza su primarne neoplazme mliječne žlijezde, bronha, bubrega i štitne žlijezde.
  • Primarni hiperparatireoidizam- obično uzrokovan adenomom paratiroidne žlijezde, rjeđe hiperplazijom sve četiri žlijezde, još rjeđe malignom neoplazmom.
  • Uzimanje tiazidnih diuretika - karakteristična karakteristika tiazidi iz drugih diuretika je njihova sposobnost da pojačaju reapsorpciju kalcija u bubrežnim tubulima. Razvoj značajne hiperkalcemije zahtijeva hitno ukidanje tiazida.
  • Rak krvi- multipli mijelom, leukemija, Hodgkinova bolest.
  • Intoksikacija vitaminom D- ovaj vitamin i njegovi derivati ​​imaju kumulativno toksično djelovanje, povećavajući apsorpciju kalcija u gastrointestinalnom traktu.
  • Sarkoidoza- je rijetka komplikacija bolesti, koja se razvija sa teškim i raširenim oblikom bolesti, a nije obavezan simptom.
  • tireotoksikoza- hiperkalcemija u ovoj vrsti patologije može biti direktna komplikacija bolesti, ili manifestacija pridruženog primarnog hiperparatireoze.
  • Burnettov sindrom(mliječno-alkalni sindrom) - u ovom trenutku je relativno rijedak, kao rezultat promjene taktike liječenja peptičkih ulkusa, prvenstveno upotrebom neapsorbirajućih alkalija. Sindrom se nastavlja javljati kod samoliječenih peptičkih ulkusa ako pacijent uzima antacide koji sadrže kalcijev karbonat.
  • Multipla adenomatoza endokrine žlezde - rijetka pojava kod pacijenata sa adenomom hipofize.
  • Oštećenje kostiju kod Pagetove bolesti(osteitis deformans) je rijetka komplikacija koja se javlja kada je pacijent imobiliziran ili vezan za krevet.
  • Tercijarni hiperparatireoidizam- hiperkalcemija nastaje kao rezultat prekomjernog lučenja PTH kod bolesnika koji boluje od dugotrajne hipokalcemije, koja je uzrokovana kroničnim bolestima bubrega ili gastrointestinalnog trakta.
  • Porodična hipokalciurska hiperkalcemija- rijetka benigna porodična patologija koja ne utječe na očekivani životni vijek, koja je otkrivena relativno nedavno.

PAŽNJA! Informacije koje pruža stranica web stranica je referentne prirode. Administracija sajta ne snosi odgovornost za moguće negativne posljedice u slučaju uzimanja bilo kakvih lijekova ili postupaka bez recepta ljekara!

U većini jedinica intenzivne njege sada je moguće odrediti jonizirani kalcij.

Hiperkalcemija se definiše kao ukupni Ca u serumu >10,4 mg% ili serumski jonizovani Ca >5,2 mg%. Glavni uzroci hiperkalcemije su hiperparatireoza, toksičnost vitamina D i maligni tumori. Kliničke manifestacije uključuju poliuriju, zatvor, slabost mišića, konfuziju i komu. Dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata određivanja koncentracije jonizovanog Ca i paratiroidnog hormona u serumu.

Hiperkalcemija se javlja kod 5% hospitalizovanih pacijenata i kod 0,5% populacije.

Blaga do umjerena hiperkalcemija se javlja između 2,7 i 3,4 mmol/L.

Pri stopama > 3,5 mmol/l govore o kritičnoj hiperkalcemiji. U slučaju hiperkalcemijske krize, nivoi kalcijuma su obično iznad 4 mmol/l.

Uzroci hiperkalcemije

  • Hipertireoza (prisutan kod 15-20% pacijenata sa hiperkalcemijom).
  • granulomatozna bolest.
  • lekovito dejstvo.
  • Toksičnost vitamina D.
  • Toksično dejstvo teofilina.
  • nepokretnosti.
  • Adrenalna insuficijencija.
  • Rabdomioliza.
  • Kongenitalni nedostatak laktaze.
  • tumorom izazvana hiperkalcemija (većina zajednički uzrok! Obično kod karcinoma bronha, dojke i prostate, rjeđe kod multiplog mijeloma i limfoma)
  • Primarni hiperparatireoidizam (pHPT), obično uzrokovan adenomom (rjeđe karcinomom) paratireoidne žlijezde
  • poodmakloj fazi otkazivanja bubrega(zbog tercijarnog hiperparatireoze, veziva fosfata koji sadrži kalij, zamjene vitamina D,)
  • Egzogeni unos kalcija ("mliječno-alkalni sindrom"): zamjena kalcija (npr. u postmenopauzi, dugotrajna steroidna terapija), dijetetski suplementi, antacidi
  • Hemokoncentracija (npr. dehidracija, pomak tekućine iz intravazalnog prostora u intersticij, promjena položaja tijela) -> povećanje ukupnog kalcija
  • Nedostatak proteina/albumina
  • Lijekovi: predoziranje vitaminom D ili vitaminom A, tamoksifen, preparati litijuma, tiazidni diuretici, kationski izmjenjivači koji sadrže kalcij, predoziranje teofilinom, estrogeni
  • Acidoza: Povećava se udio joniziranog kalcija (oko 0,2 mg/dL ili 0,05 mmol/L na 0,1 pH jedinicu)
  • Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde
  • hipertireoza
  • Sarkoidoza, tuberkuloza, Wegenerova granulomatoza (povećano lučenje vitamina D)
  • Porodična hipokalciuretička hiperkalcemija.
  • hiperparatireoza
  • Maligne neoplazme
  • tireotoksikoza
  • Imobilizacija
  • Pagetova bolest
  • Addisonova bolest
  • Feohromocitom
  • otkazivanja bubrega
  • Stanje nakon transplantacije bubrega

Tri glavna patofiziološka puta mogu dovesti do razvoja hiperkalcemije. To su prekomjerna apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu, oslabljeno izlučivanje kalcija preko bubrega i povećana resorpcija kostiju s oslobađanjem kalcija.

Prekomjerna apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu

Prekomjerna apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu igra važnu ulogu u patogenezi takvih anomalija kao što su mlečno-alkalni sindrom, intoksikacija vitaminom D i granulomatozne bolesti.

Mliječni alkalni sindrom nastaje zbog prekomjerne potrošnje kalcija i lužina. Ranije su mliječni proizvodi i natrijum bikarbonat bili glavni izvori takve potrošnje. U novije vrijeme, međutim, ovaj sindrom se najčešće javlja kod starijih žena koje uzimaju kalcijev karbonat ili citrat za liječenje ili prevenciju osteoporoze. Pacijenti su imali tipičnu trijadu znakova hiperkalcemije, metaboličke alkaloze i zatajenja bubrega. Liječenje hiperkalcemije kod takvih pacijenata je često prilično komplicirano, jer zbog upornog blokiranja oslobađanja PTH vrlo lako razvijaju hipokalcemiju.

Hiperkalcemija kod zatajenja bubrega obično retko. Može se razviti samo kod pacijenata koji koriste posebne dodatke ishrani koji sadrže kalcijum i vitamin D. Ova patologija, kao i mlečno-alkalni sindrom, pokazuje da čak i pri prekomernom unosu kalcijuma u organizam ne može doći do hiperkalcemije u odsustvu poremećene funkcije bubrega.

Intoksikacija vitaminom D obično praćena hiperkalcemijom. Vjeruje se da je razlog tome direktna stimulacija apsorpcije kalcija kalcitriolom. tanko crijevo.

Za neke granulomatozne bolesti(npr. sarkoidoza) karakterizira razvoj sekundarne hiperkalcemije. Razlog za to je povećana proizvodnja kalcitriola od strane aktiviranih makrofaga, što dovodi do stimulacije apsorpcije kalcija u tankom crijevu. Češće, međutim, bolesti ove grupe su praćene hiperkalcinurijom. Ponekad uzrok hiperkalcemije (također zbog prekomjerne proizvodnje kalcitriola) mogu biti limfomi.

Povećano oslobađanje kalcijuma iz koštanog tkiva

Povećano oslobađanje kalcija iz koštanog tkiva glavni je uzrok hiperkalcemije kod primarnog i sekundarnog hiperparatireoidizma, maligne neoplazme, hipertireoza, produžena imobilizacija, Pagetova bolest i intoksikacija vitaminom A.

Primarni hiperparatireoidizam. Hiperparatireoza je obično (u 80% slučajeva) povezana s jednim adenomom paratireoidnih žlijezda. Kod preostalih pacijenata detektuje se difuzna hiperplazija, a kod polovine ovih pacijenata ova hiperplazija je povezana sa nasledni sindrom multipla endokrina hiperplazija tip I (koju također karakteriziraju adenomi hipofize i otočića pankreasa) ili tip II. Višestruki adenomi paratireoidnih žlijezda su rijetki, a karcinomi su još rjeđi. Hiperkalcemija kod hiperparatireoze nastaje usled aktivacije oslobađanja kalcijuma iz koštanog tkiva, povećane apsorpcije u tankom crevu (pod dejstvom kalcitriola) i stimulacije reapsorpcije ovog elektrolita u distalnim bubrežnim tubulima. Kod primarnog hiperparatireoze, hiperkalcemija je često blaga i asimptomatska. Zbog toga se često otkriva tokom rutinske biohemijske analize krvi tokom ambulantnih pregleda stanovništva. Najčešće se primarni hiperparatireoidizam prvi put otkriva kod 50-60-godišnjaka, žene pate od ove patologije 2-3 puta češće od muškaraca, a u 2/3 slučajeva oboljele žene su u postmenopauzi.

Sekundarni hiperparatireoidizamčesto uzrokuje hiperkalcemiju nakon transplantacije bubrega, kada dolazi do metabolizma vitamina D i bubrežna funkcija se obnavljaju, a oslobađanje PTH zbog ranijeg povećanja žljezdane mase paratireoidnih žlijezda ostaje pojačano. Hiperkalcemija se obično spontano povlači kod ovih pacijenata u prvoj godini nakon transplantacije bubrega.

Maligne neoplazme je drugi vodeći uzrok hiperkalcemije. Povećanje n u prisustvu malignih tumora povezano je s nekoliko patofizioloških mehanizama. Prvo, tumori proizvode prevelike količine takozvanih peptida izvedenih iz PTH (pPTHp). Drugo, tumori uzrokuju aktivnu resorpciju koštanog tkiva oko svoje lokacije tokom klijanja u njega (resorpcija je posredovana proizvodnjom niza citokina i prostaglandina koji aktiviraju lizu kostiju tumorskih ćelija). Konačno, treće, mnogi tumori (npr. limfomi) proizvode kalcitriol. Hiperkalcemija zbog tumorske proizvodnje pPTHp ponekad se naziva humoralna tumorska hiperkalcemija. U 70% slučajeva, lanac aminokiselina pTHp odgovara prvih 13 aminokiselinskih ostataka PTH. Stoga pPTHp ima sposobnost da se veže za PTH receptore i izazove odgovarajući odgovor u ciljnim tkivima (iako nije uvijek identičan odgovoru na PTH). Humoralna tumorska hiperkalcemija se često otkriva kod pacijenata s prethodno dijagnosticiranim tumorima ili sa dokazom tumora u vrijeme prezentacije za medicinska pomoć. Koncentracija Ca2+ u njihovoj krvi može biti visoka. Imunološki, pTHp se razlikuje od samog PTH, stoga se pPTHp ne otkriva konvencionalnim metodama za otkrivanje PTH. Međutim, dostupni su posebni setovi za određivanje tačnog PPTHp. Treba napomenuti da kompleti čije je određivanje pTHp zasnovano na proceni C-kraja ovih peptida mogu dati lažno pozitivne rezultate tokom trudnoće i kod pacijenata sa CKD. Prosječni životni vijek pacijenata sa humoralnom tumorskom hiperkalcemijom rijetko prelazi 3 mjeseca od trenutka dijagnosticiranja ovog odstupanja. Karcinomi skvamoznih stanica, karcinomi bubrega i većina vrsta raka dojke uvijek proizvode pTHp. Prilikom postavljanja dijagnoze ne treba isključiti istovremeno prisustvo primarnog hiperparatireoidizma i neoplazme. Pokazalo se da mnoge maligne neoplazme mogu biti predisponirane za razvoj primarnog hiperparatireoze.

Hiperkalcemija i lokalna liza kostiju se često primjećuju kod multiplog mijeloma. Približno 80% pacijenata sa mijelomom razvije hiperkalcemiju nekoliko puta tokom ove patologije. Uništavanje koštanog tkiva povezano je sa proizvodnjom interleukina 1 i 6 od strane tumorskih ćelija, kao i faktora tumorske nekroze β. Morfološki, lezije kostiju izazvane mijelomom ukazuju na aktivaciju osteoklasta bez znakova povećanog stvaranja novog koštanog tkiva. Istovremeno, tokom resorpcije kosti metastazama raka dojke ili prostate obično su uočljivi znaci aktivacije osteogeneze. O tome svjedoči i povećano hvatanje radionuklida od strane osteoblasta na mjestima ovakvih ozljeda.

hipertireoza praćeno hiperkalcemijom u oko 10-20% pacijenata. Uzrok hiperkalcemije se smatra ubrzanjem obnove koštanog tkiva.

Produžena imobilizacija i Pagetova bolest također može uzrokovati hiperkalcemiju. Najvjerovatnije se javlja kod djece. Kod odraslih je hiperkalcinurija češća u takvim situacijama.

Rijetki uzroci hiperkalcemije. Hiperkalcemija može biti i rezultat upotrebe preparata litijuma (joni litijuma mogu stupiti u interakciju sa senzornim kalcijumskim receptorima), tiazidnih diuretika (treba posumnjati na skriveni primarni hiperparatireoidizam) i u prisustvu rijetke nasljedne bolesti – porodične hipokalcinurične hiperkalcemije (CHH).

SGG. Obično se manifestuje blagom hiperkalcemijom rane godine, hipokalcinurija, normalna ili slaba visokog sadržaja PTH u krvi u pozadini odsutnosti kliničkih simptoma povećanje p. Zbog mutacije senzorni kalcijumski receptori pacijenta su manje osjetljivi na p. Stoga su za suzbijanje oslobađanja PTH potrebne veće vrijednosti ovog indikatora. Uvijek treba imati na umu mogućnost CHH, jer se često pacijentima s ovom patologijom dijagnosticira primarni hiperparatireoidizam i šalju na pregled paratireoidnih žlijezda, što u ovom slučaju nije potrebno. HH bi vjerovatno trebalo dijagnosticirati kod malog broja pacijenata koji su bili podvrgnuti hirurška intervencija kako bi se uklonio adenom paratireoidnih žlijezda, ali kod kojih se ovaj adenom nije mogao naći.

Simptomi i znaci hiperkalcemije

    • Rutinski biohemijski skrining kod pacijenata bez simptoma hiperkalcemije.
    • Uobičajeni simptomi: depresija (30-40%), slabost (30%), umor i malaksalost.
    • Gastrointestinalni simptomi: zatvor, nedostatak apetita; nejasni abdominalni simptomi (mučnina, povraćanje), gubitak težine.
    • Bubrežni simptomi: kamenac u bubregu (sa produženom hiperkalcemijom); nefrogeni dijabetes insipidus (20%); bubrežna tubularna acidoza tip 1; prerenalno zatajenje bubrega; hronična hiperkalcemijska nefropatija, polidipsija ili dehidracija.
    • Neuropsihički simptomi: agitacija, depresija, kognitivni poremećaji; koma ili stupor.
    • Kardiološki simptomi: hipertenzija, aritmija.
    • Gastrointestinalni simptomi: bol u abdomenu, mučnina/povraćanje, zatvor, pankreatitis
    • Bubrežni simptomi: poliurija (zbog diuretičkog efekta hiperkalcemije i ADH rezistencije bubrega) i povezana polidipsija, poremećena funkcija bubrega, nefrolitijaza
    • Neurološki simptomi: konfuzija, slabost proksimalnog mišića i brzi zamor mišića, oslabljeni refleksi, umor, glavobolja, rijetko ataksija, dizartrija i disfagija, mogući su poremećaji svijesti do kome
    • Psihijatrijski simptomi: depresija, strah, stupor, psihoza
    • Kardiovaskularni simptomi: u ranoj fazi radije hipertenzija, u dinamici hipotenzije (zbog dehidracije), poremećaji otkucaji srca, zastoj cirkulacije
    • Ostalo: bol u kostima, osteopenija sa povećanim rizikom od prijeloma, gubitak težine, svrab

Uz brzo povećanje koncentracije kalcija može se razviti hiperkalcemijska kriza s eksikozom, konfuzijom i poremećajima svijesti te teškim oštećenjem bubrega.

Oprez: Dehidracija dovodi do smanjenja brzine glomerularne filtracije sa smanjenjem bubrežnog izlučivanja kalcija, zbog čega se hiperkalcemija dodatno pojačava.

Blaga hiperkalcemija je često asimptomatska. Na nivou Ca u serumu > 12 mg, moguća je emocionalna nestabilnost, konfuzija, koma. Hiperkalcemija može biti praćena neuromuskularnim simptomima, uključujući slabost skeletnih mišića. Hiperkalciurija i nefrolitijaza su česte.

Indikacije za hitno liječenje

  • Koncentracija kalcijuma >3,5 mmol/L.
  • Zbunjenost ili stupor.
  • Hipotenzija.
  • Teška dehidracija koja dovodi do prerenalnog zatajenja bubrega.

Dijagnoza hiperkalcemije

  • Anamneza: glavne bolesti (npr. malignom)? Lijekovi? Da li vam je nivo kalcijuma ranije bio povišen?
  • Laboratorijski podaci:
    • određivanje koncentracije ukupnog kalcija i koncentracije albumina ili ukupnog proteina uz odgovarajuću korekciju koncentracije ukupnog kalcija ili određivanje joniziranog kalcija
    • određivanje nivoa fosfata i magnezijuma u serumu
    • funkcionalni parametri bubrega (kreatinin, GFR)
    • analiza gasova krvi: pH vrednost (acidoza?)
    • ponekad nivoi paratiroidnog hormona i vitamina D
    • isključivanje hipertireoze (pogledajte odjeljak "Poremećena funkcija štitnjače")
    • određivanje kalcija izlučenog u urinu.

Pažnja: pseudohiperkalcemija (povećan ukupni kalcijum sa normalna stopa jonizovani kalcij) može biti uzrokovan oslobađanjem kalcija iz aktiviranih trombocita (npr. kod esencijalne trombocitoze) ili hiperalbuminemije.

U slučaju hiperkalcemije povezane sa malignomom, nivo paratiroidnog hormona je smanjen. Kod primarnog hiperparatireoidizma, nivoi fosfata u serumu su obično niski.

  • Dijagnoza osnovne bolesti: RTG skeleta, osteoliza, traženje metastaza scintigrafijom skeleta, magnetna rezonanca vrata sa sumnjom na primarni hiperpartiroidizam (adenom paratireoze)
  • EKG: srčane aritmije, skraćenje QT intervala
  • Ultrazvuk bubrega: indikacija nefrokalcinoze.

Hiperkalcemija se dijagnostikuje kada je serumski Ca >10,4 mg% ili serumski jonizovani Ca >5,2 mg%. Često se nalazi u normalnom stanju laboratorijske analize krv. Nivoi Ca u serumu su umjetno povišeni. Nizak protein u serumu može prikriti hiperkalcemiju. Ako klinički podaci (npr. karakteristični simptomi) ukazuju na hiperkalcemiju, tada treba odrediti nivoe ioniziranog Ca u serumu na promijenjenim koncentracijama ukupnih proteina i albumina.

Inicijalna istraživanja. Prvo treba pregledati anamnezu pacijenta, s posebnom pažnjom na nedavne rezultate Ca u serumu, fizički pregled i rendgenski snimak grudnog koša, te krv poslati u laboratorij za elektrolite, BUN, kreatinin, ionizirani Ca, PO 4 i alkalnu fosfatazu i imunoelektroforezu whey proteini. U >95% slučajeva ove studije mogu utvrditi uzrok hiperkalcemije. U ostalim slučajevima potrebno je izmjeriti sadržaj intaktnog PTH.

Asimptomatska hiperkalcemija koja traje godinama ili se nalazi kod nekoliko članova pacijentove porodice ukazuje na CHH. U odsustvu očigledne patologije, koncentracija Ca u serumu<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - za rak.
Određivanje koncentracije intaktnog PTH pomaže u razlikovanju PTH posredovane hiperkalcemije (hiperparatireoidizam ili CHH) od većine uzroka neovisnih o PTH.

Rendgen grudnog koša, lubanje i ekstremiteta također pomaže u otkrivanju oštećenja kostiju kod sekundarnog hiperparatireoze. Kod fibrocističnog osteitisa (obično zbog primarnog hiperparatireoze), hiperstimulacija osteoklasta uzrokuje stanjivanje kosti s fibroznom degeneracijom i stvaranjem cista i fibroznih nodula. Budući da se karakteristične lezije kostiju ne otkrivaju u relativno kasnoj fazi bolesti, rendgenske snimke kostiju se preporučuju samo kada su prisutni simptomi hiperkalcemije. U tipičnim slučajevima otkrivaju se cistične formacije u kostima, heterogenost strukture kostiju lubanje i subperiostalna resorpcija falangi i distalnih dijelova klavikula.

hiperparatireoza. Kod hiperparatireoze, serumski Ca retko prelazi 2 mg%, ali jonizovani Ca je skoro uvek povišen. Na hiperparatireozu ukazuje nizak nivo PO 4 u serumu, posebno na pozadini njegovog pojačanog izlučivanja putem bubrega. Na primarni hiperparatireoidizam ukazuje odsustvo endokrinih tumora u porodičnoj anamnezi, zračenje regije vrata u djetinjstvo ili iz drugih očiglednih razloga. Kronično zatajenje bubrega sugerira sekundarni hiperparatireoidizam, ali ne isključuje primarni. Primarni hiperparatireoza u takvim slučajevima je indikovana visoki nivo Serum Ca at normalan sadržaj RO 4 dok se sekundarni hiperparatireoidizam karakterizira povećanjem koncentracije PO 4 .

Potreba za određivanjem lokalizacije adenoma paratiroidne žlijezde prije operacije je dvosmislena. U tu svrhu korišteni su CT visoke rezolucije (sa ili bez CT vođene biopsije) i imunotest krvi iz vena štitnjače i MRI. Ultrazvuk visoke rezolucije, digitalna subtrakciona angiografija. Sve ove metode su prilično precizne, ali njihova upotreba ne poboljšava već sada visoka efikasnost paratireoidektomija koju izvodi iskusni hirurg. Snimanje paratireoidnih žlijezda sa tehnecij-99 sestamibijem je osjetljivija i specifičnija metoda koja pomaže u otkrivanju jednog adenoma.

Ako hiperparatireoza perzistira nakon operacije ili se ponovi, potrebno je snimanje jer pomaže u otkrivanju funkcionalnog paratireoidnog tkiva u neobična mesta vrat i medijastinum. Metoda tehnecijuma-99 sestamibija je vjerovatno najosetljivija. Ponekad se, osim ove metode, prije druge paratireoidektomije moraju koristiti i druge metode (MRI, CT ili ultrazvuk visoke rezolucije).

Maligni tumori. Kod raka, izlučivanje Ca u urinu je obično normalno ili povišeno. Smanjeni nivoi PTH razlikuju humoralnu paraneoplastičnu hiperkalcemiju od hiperparatireoze. Također se može dijagnosticirati određivanjem peptida povezanog s PTH u serumu.

Multipli mijelom je indiciran istovremenom prisutnošću anemije, azotemije i hiperkalcemije ili monoklonske gamopatije. Dijagnoza se potvrđuje pregledom koštane srži.

SGG. Kod hiperkalcemije i povišenog ili visokog normalnog intaktnog PTH, razmotrite SHH.

Mliječni alkalni sindrom. Pored upotrebe antacida koji sadrže Ca, anamneza mlečno-alkalnog sindroma je indikovana kombinacijom hiperkalcemije sa metaboličkom alkalozom, a ponekad i azotemijom i hipokalciurijom. Potvrđuje dijagnozu brze normalizacije nivoa Ca u serumu nakon prestanka uzimanja Ca i alkalija, iako zatajenje bubrega može perzistirati u prisustvu nefrokalcinoze.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja hiperkalcemije

  • Nivo kalcijuma, magnezijuma i fosfata u krvi.
  • Koncentracija uree i elektrolita.
  • Koncentracija paratiroidnog hormona u plazmi.
  • Sadržaj kalcijuma u dnevnoj zapremini urina.
  • Sadržaj cAMP u urinu.

Liječenje hiperkalcemije

  • Sa serumom Ca<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
  • Sa serumom Ca<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
  • Sa serumom Ca<18, но >11,5 mg% ili blagi simptomi - bisfosfonati ili drugi agensi za snižavanje Ca.
  • Pri nivou Ca u serumu > 18 mg% - hemodijaliza.
  • S umjereno progresivnim primarnim hiperparatireoidizmom - operacija.
  • Kod sekundarnog hiperparatireoze - ograničenje RO 4, agenasa koji vežu Ca u crijevima, ponekad kalcitriola.

Liječenje hiperkalcemije zavisi od stepena povećanja p. Glavni ciljevi terapije su aktivacija izlučivanja Ca 2+ u urinu, inhibicija resorpcije kostiju i slabljenje apsorpcije kalcijuma u crijevima.

  1. Izlučivanje kalcija u urinu može se stimulirati povećanjem volumena ECF-a u kombinaciji s primjenom diuretika petlje. Sa povećanjem volumena ECF-a, reapsorpcija Na + u proksimalnim tubulima će se povećati, a reapsorpcija Ca 2+ će se smanjiti. Pacijenti sa hiperkalcemijom često imaju i hipovolemiju. To je zbog činjenice da povećana reapsorpcija Ca 2+ slabi reapsorpciju Na+. Osim toga, s hiperkalcemijom, djelovanje antidiuretskog hormona je oslabljeno. Zbog hipovolemije, GRF opada. U takvim okolnostima mogu biti potrebne dovoljno visoke doze diuretika petlje da bi se aktiviralo izlučivanje Ca 2+. U slučaju teškog zatajenja bubrega ili potpunog odsustva funkcije bubrega, HD je potreban za uklanjanje hiperkalcemije. Međutim, kod umjerene hiperkalcemije obično su dovoljne mjere za povećanje volumena ECF, dopunjene upotrebom diuretika petlje.
  2. Blokiranje resorpcije kosti je često od vitalnog značaja kod teške hiperkalcemije ili umjerene hiperkalcemije. U hitnim slučajevima možete koristiti kalcitriol koji djeluje brzo, u roku od 2-4 sata.Hormon kalcitonin ima sposobnost da blokira aktivnost osteoklasta i poveća izlučivanje Ca 2+ putem bubrega. Nažalost, ovaj hormon može smanjiti p samo za 1-2 mg/100 ml, a njegova ponovljena primjena često je komplikovana tahifilaksijom. Stoga se sam kalcitonin obično ne koristi za blokiranje resorpcije kostiju.
    • Bisfosfonati su se pokazali vrlo efikasnim u liječenju hiperkalcemije koja je rezultat aktivne resorpcije kostiju. Ovi analozi anorganskih pirofosfata selektivno se akumuliraju u koštanom tkivu, gdje inhibiraju adheziju i funkcionalnu aktivnost osteoklasta. Učinak primjene bisfosfonata se očituje sporo (2-3. dana od početka primjene), ali traje dugo (nekoliko sedmica). Etidronska kiselina je prvi bisfosfonatni lijek koji se koristi za liječenje hiperkalcemije. Kada se primijeni, |Ca 2+ ]p počinje opadati drugog dana nakon početka primjene, a maksimalni učinak postiže se do 7. dana upotrebe. Hipokalcemijski efekat etidronske kiseline može trajati nekoliko nedelja. Međutim, ako već u prvih 48 sati ovaj lijek izazove nagli pad n, njegovu upotrebu treba prekinuti, jer. visok rizik od razvoja hipokalcemije. Etidronska kiselina se može primijeniti intravenozno (7,5 mg/kg tokom 4 sata u 3 uzastopna dana). Međutim, efikasnije je koristiti jednokratnu intravensku primjenu ovog lijeka. Pamidronska kiselina je mnogo efikasnija od etidronske kiseline i stoga se mnogo češće koristi za lečenje hiperkalcemije. Obično se koristi intravenozno, ubrizgavanjem od 60 do 90 mg lijeka za 4 sata.Doza pamidronata ovisi o početnoj dozi pacijenta. Kada n nije veći od 13,5 mg/100 ml, daje se 60 mg agensa; sa n više od 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Pad p nastavlja se 2-4 dana, a efekat jedne infuzije pamidronske kiseline traje 1-2 sedmice. Kod većine pacijenata, |Ca 2+ ] p se normalizuje 7 dana nakon upotrebe ovog lijeka. Kod uznapredovalog zatajenja bubrega, dozu lijekova treba mijenjati u skladu sa očuvanom bubrežnom funkcijom.
    • Resorpciju kostiju blokira plikamicin (mitramicin). Ali ovo sredstvo ne treba davati pacijentima sa teškom bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom, kao ni osobama sa oboljenjima koštane srži. Nažalost, značajan broj nuspojava (mučnina, toksični efekti na jetru, proteinurija, trombocitopenija) značajno je smanjio interes za primjenu ovog lijeka, c. Dovoljno djelotvorno (uprkos činjenici da je mehanizam ovog procesa još uvijek nepoznat) blokira resorpciju koštanog tkiva galijev nitrat. Primjenjuje se kontinuiranom infuzijom u dozi od 100 do 200 mg po 1 m 2 tjelesne površine tijekom 5 dana. Galijum nitrat se ne sme koristiti kod pacijenata sa CCS većim od 2,5 mg/100 ml.
  3. Mjere za smanjenje apsorpcije kalcija u crijevima. Takve mjere se koriste kod pacijenata sa blagom hiperkalcemijom. Za neke vrste neoplazmi (limfomi, mijelomi), intoksikacije vitaminom D i granulomatoze efikasna je primjena kortikosteroida. Alternativno, mogu se koristiti ketokonazol i hidroksihlorokin. Nakon što se uvjerite da pacijent nema hiperfosfatemiju i zatajenje bubrega, možete primijeniti obogaćivanje prehrane fosfatima. Istina, takvo obogaćivanje može uzrokovati proljev i nije praćeno smanjenjem n za više od 1 mg/100 ml.
  4. Odluka o kirurškom uklanjanju adenoma paratiroidne žlijezde i dalje je teška. Godine 1991. američki nacionalni instituti za zdravlje usvojili su sljedeće kriterije za potrebu za takvom intervencijom: n pacijent prelazi gornju granicu normale za više od 1 mg/100 ml; postoje dokazi o resorpciji kostiju; gustina minerala kortikalne kosti pala je ispod norme za više od 2 standardne devijacije, prilagođene dobi, spolu i rasi pacijenta; funkcija bubrega je oslabljena za više od 30%; pacijent ima znakove urolitijaze ili nefrokalcinoze; ukupno izlučivanje kalcija u urinu je iznad 400 mg/dan, javljaju se napadi akutne hiperkalciurije. Prema studijama, oko 50% pacijenata sa hiperkalcemijom ispunjava ove kriterijume.

Nakon razvoja niskotraumatske metode hirurškog uklanjanja adenoma paratireoidnih žlezda, kriterijumi za propisivanje hirurške intervencije su značajno relaksirani. Lokalizacija adenoma je određena uz pomoć skeniranja! Nakon identifikacije žarišta, uklanja se pod lokalnom anestezijom. Koncentracija PTH u krvi pacijenta prati se direktno tokom operacije. S obzirom na relativno kratko poluvrijeme PTH (oko 4 minute), njegova koncentracija u krvi nakon uspješnog uklanjanja tumora obično se smanjuje u roku od nekoliko minuta. Ako do takvog smanjenja ne dođe, pacijent se stavlja u opću anesteziju i pregledava se druga paratireoidna žlijezda. Kombinovana upotreba sestaMIBI-skeniranja i određivanja koncentracije PTH tokom uklanjanja tumora omogućava uspješno liječenje adenoma paratireoidne žlijezde u velikoj većini slučajeva.

Postoje 4 glavna pristupa za snižavanje nivoa Ca u serumu:

  • smanjena apsorpcija kalcija u crijevima;
  • stimulacija izlučivanja Ca u urinu;
  • inhibicija resorpcije kostiju;
  • uklanjanje viška Ca dijalizom.

Terapija zavisi i od stepena i od uzroka hiperkalcemije.

Budući da je dehidracija začarani krug, hitno je potrebna nadoknada tekućine 9% otopinom NaCl (otprilike 200-300 ml/h). Cilj je izlučivanje mokraće od 4-6 litara dnevno. Furosemid se može koristiti za prevenciju hipervolemije. Oslobađanje kalcija iz kostiju može biti blokirano bisfosfonatima (kao što su, na primjer, zoledronat, pamidronat, ibandronat, klodronat). Međutim, njihovo djelovanje počinje tek nakon 48 sati i dostiže maksimum nakon otprilike 4-7 dana.

Kalcitonin može dovesti do smanjenja nivoa kalcijuma nakon nekoliko sati, ali će smanjenje biti samo umjereno.

Pažnja: tahifilaksa nakon oko 48 sati, dakle uvijek kombinovana terapija sa bisfosfonatima; valunge i alergijske reakcije

Glukokortikoidi su efikasni prvenstveno kod multiplog mijeloma, limfoma i granulomatoznih bolesti.

Kod pacijenata sa ograničenom bubrežnom funkcijom ili bubrežnom insuficijencijom i netolerancijom na povećan unos tečnosti indikovana je dijalizna terapija.

Cinacalcet (Mimpara) je mimetik kalcijuma odobren za liječenje primarnog i sekundarnog hiperparatireoidizma.

Za etiotropnu terapiju ili liječenje osnovne bolesti koriste se sljedeće mjere:

  • Hitna paratireoidektomija za primarni hiperparatireoidizam (ako konzervativne mjere ne uspiju)
  • Specifična terapija protiv raka
  • Smanjenje doze ili ukidanje provokativnih lijekova.

Kod teške tumorske hiperkalcemije, terapijske strategije se biraju prema stadijumu tumora (na primjer, terapija obuzdavanjem kao dio palijativne situacije).

blaga hiperkalcemija. Uz blagu hiperkalcemiju i blage simptome, liječenje se odgađa dok se ne postavi konačna dijagnoza. Kada se utvrdi uzrok, poduzimaju se mjere za otklanjanje osnovne bolesti. Kod izraženih simptoma hitno je potrebno smanjiti nivo Ca u serumu. Da biste to učinili, možete dodijeliti RO 4 unutra. Kada se uzima sa hranom, vezuje Ca, sprečavajući njegovu apsorpciju. Budući da se hipovolemija uočava u gotovo svim slučajevima teške hiperkalcemije, u odsustvu teške srčane insuficijencije, prvo se primjenjuje 1-2 litre fiziološkog rastvora tokom 2-4 sata.h/u ubrizgava se 20-40 mg furosemida. Pacijenta treba pažljivo pratiti kako bi se spriječila hipovolemija. Svaka 4 sata potrebno je odrediti sadržaj K i Mg u serumu, te po potrebi nadoknaditi njihov nedostatak u/u uvođenju odgovarajućih otopina. Koncentracija Ca u serumu počinje opadati nakon 2-4 sata i pada na skoro normalan nivo u roku od jednog dana.

Umjerena hiperkalcemija. Za umjerenu hiperkalcemiju koriste se izotonični fiziološki rastvor i diuretik petlje (kao kod blage hiperkalcemije) ili, ovisno o uzroku, sredstva koja inhibiraju resorpciju kostiju (bisfosfonati, kalcitonin), kortikosteroidi ili hlorokin.

Bisfosfonati inhibiraju aktivnost osteoklasta. Ove supstance su obično lekovi izbora za hiperkalcemiju, kod malignih tumora. U ovim slučajevima, pamidronat se može dati intravenozno. Nivo Ca u serumu se smanjuje tokom<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 dana, ili ibandronat, koji smanjuje nivoe Ca u serumu za 14 dana. Uz Pagetovu bolest i hiperkalcemiju povezanu s rakom, etidronat se primjenjuje intravenozno. Ponovljena intravenska primjena bisfosfonata kod hiperkalcemije povezane s metastazama u kostima ili multiplog mijeloma može uzrokovati osteonekrozu vilice. Neki autori primjećuju da je ova komplikacija češća kod zolendronata. Također je opisan toksični učinak zolendronata na bubrege. Oralni bisfosfonati (npr. alendronat ili risedronat) se također mogu koristiti za održavanje normalnih nivoa Ca, ali se obično ne koriste u liječenju akutne hiperkalcemije.

Kalcitonin (tirokalcitonin) je peptidni hormon koji brzo djeluje. Djelovanje kalcitonina je posredovano inhibicijom aktivnosti osteoklasta. Njegova upotreba kod kancerogene hiperkalcemije ograničava trajanje efekta i razvoj tahifilakse. Osim toga, otprilike 40% pacijenata nema nikakav učinak. Međutim, kombinacija kalcitonina lososa i prednizolona kod nekih pacijenata sa rakom može zaustaviti hiperkalcemiju na nekoliko mjeseci. Ako kalcitonin prestane djelovati, poništava se na 2 dana (nastavak primjene prednizolona), a zatim se nastavlja s injekcijama.

Nekim pacijentima s multiplim mijelomom, limfomom, leukemijom ili metastazama raka potrebno je prepisati 40-60 mg prednizolona dnevno. Međutim, >50% ovih pacijenata ne reaguje na kortikosteroide, a efekat, ako ga ima, nije ranije nego nakon nekoliko dana. Stoga obično morate koristiti druga sredstva.

Klorokin inhibira sintezu 1,25(OH) 2 D i smanjuje koncentraciju Ca u serumu kod sarkoidoze. Oštećenje mrežnice ovim lijekom ovisi o dozi i zahtijeva pregled fundusa svakih 6 do 12 mjeseci.

Kod kancerozne hiperkalcemije efikasan je plikamicin 25, ali se kod hiperkalcemije sa drugim uzrocima rijetko koristi, jer postoje sigurnija sredstva.

Kod kancerozne hiperkalcemije efikasan je i galijum nitrat, ali se takođe retko koristi, jer ima toksično dejstvo na bubrege; iskustvo s njegovom upotrebom je ograničeno.

Teška hiperkalcemija. Kod teške hiperkalcemije može biti potrebna hemodijaliza sa niskim nivoom Ca u dijalizatu kao dodatak drugim tretmanima.

In/in uvođenje RO 4 može se koristiti samo kod hiperkalcemije opasne po život, koja se ne može korigirati drugim sredstvima i kada je nemoguće provesti hemodijalizu.

hiperparatireoza. Liječenje hiperparatireoze ovisi o njegovoj težini.

Kod asimptomatskog primarnog hiperparatireoze u nedostatku indikacija za operaciju, konzervativne metode mogu se koristiti za održavanje niske koncentracije Ca u serumu. Pacijenti bi trebali održavati aktivan način života (tj. izbjegavati imobilizaciju koja pogoršava hiperkalcemiju), jesti dijetu sa malo Ca, piti puno tekućine (kako bi smanjili rizik od nefrolitijaze) i izbjegavati lijekovi, povećanje nivoa Ca u serumu (na primjer, od tiazidnih diuretika). Nivo Ca u serumu i funkciju bubrega treba provjeravati svakih 6 mjeseci. Ali čak i u ovim slučajevima postoji rizik od subkliničke bolesti kostiju, arterijska hipertenzija i povećana smrtnost. Bisfosfonati se koriste kod osteoporoze.

Operacija je indicirana za pacijente sa simptomatskim ili progresivnim hiperparatireoidizmom. Što se tiče indikacija za operaciju kod asimptomatskog primarnog hiperparatireoze, mišljenja su kontradiktorna. Paratireoidektomija povećava gustoću kostiju i donekle poboljšava kvalitetu života pacijenata, ali kod većine njih perzistiraju biohemijske promjene ili smanjenje gustoće kostiju, iako ne napreduju. Operacija ne otklanja zabrinutost zbog razvoja arterijske hipertenzije i smanjenja životnog vijeka. Mnogi stručnjaci preporučuju operaciju.

Operacija se svodi na uklanjanje adenomatozne žlijezde. Prije i nakon uklanjanja navodno izmijenjene žlijezde, koncentracija PTH u krvi može se odrediti intraoperativno. Smanjenje njegove razine 10 minuta nakon uklanjanja adenoma za 50% ili više ukazuje na uspjeh operacije. Ako je zahvaćeno više od 1 paratireoidne žlijezde, sve žlijezde se uklanjaju. Ponekad se krioprezervacija paratireoidnog tkiva koristi za naknadnu autolognu transplantaciju u slučaju trajnog hipoparatireoidizma.

Kod teškog fibrocističnog osteitisa, ako se dan prije operacije ne unese 10-20 g elementarnog Ca, dolazi do produžene hipokalcemije sa kliničkih simptoma. Međutim, čak i s prijeoperativnom primjenom Ca, velike doze Ca i vitamina D mogu biti potrebne da bi se obnovili nivoi Ca u kostima.

Hiperparatireoza povezana s bubrežnom insuficijencijom obično je sekundarna. Terapijske mjere su i preventivne. Jedan cilj je spriječiti hiperfosfatemiju. Ograničenje PO 4 u ishrani se kombinuje sa PO 4 vezivnim sredstvima kao što su Ca karbonat ili sevelamer. Upotreba ovih agenasa ne isključuje potrebu ograničavanja RO 4 u ishrani. Ranije su se za smanjenje koncentracije PO 4 koristile tvari koje sadrže aluminij, ali (kako bi se izbjeglo nakupljanje aluminija u kostima uz razvoj teške osteomalacije) treba odustati od upotrebe ovih supstanci, posebno kod pacijenata koji se podvrgavaju dugotrajna dijaliza. Kod zatajenja bubrega opasna je i upotreba vitamina D, jer pojačava apsorpciju PO 4 i doprinosi razvoju hiperkalcemije. Koristite vitamin D u medicinske svrhe treba biti samo:

  • simptomatska osteomalacija,
  • sekundarni hiperparatireoidizam,
  • hipokalcemija nakon paratireoidektomije.

Iako za ublažavanje sekundarne hiperparatireoze, kalcitriol se propisuje zajedno sa Ca. U takvim slučajevima, za prevenciju sekundarne hiperparatireoze, bolje je koristiti parenteralni oblik kalcitriol ili analozi vitamina D (npr. parikalcitol), budući da veće koncentracije 1,25(OH) 2 D direktno potiskuju lučenje PTH. Za jednostavnu osteomalaciju obično je dovoljan kalcitriol, dok korekcija postparatiroidne hipokalcemije može zahtijevati dugotrajnu primjenu čak 2 μg kalcitriola i >2 g elementarnog Ca dnevno. Kalcimimetički cinakalcet mijenja "tačku podešavanja" receptora koji osjeća Ca na paratiroidnim stanicama i smanjuje nivoe PTH kod pacijenata na dijalizi bez povećanja nivoa Ca u serumu. Kod osteomalacije uzrokovane uzimanjem velike količine koji sadrže aluminij PO4 veziva, prije uvođenja kalcitriola potrebno je ukloniti aluminij deferoksaminom.

SGG. Iako je paratiroidno tkivo promijenjeno u CHS, subtotalna paratireoidektomija ne daje željeni rezultat. Ovo stanje se rijetko manifestira kliničkim simptomima i stoga terapija lijekovima obično nije potrebna.

Rehidracija se provodi intravenskom primjenom otopine natrijum hlorida. Potrebno je nadoknaditi približno 3-6 litara tečnosti u roku od 24 sata, u zavisnosti od stanja hidratacije pacijenta (zahteva kontrolu CVP), diureze i srčane aktivnosti.

Ako nema diureze u roku od 4 sata, mjehur treba kateterizirati i centralna vena za kontrolu CVP.

Diuretici: nakon nadoknade nedostatka tekućine, potrebno je propisati furosemid, u pozadini kontinuirane infuzije otopine natrijum hlorida. CVP treba pažljivo pratiti kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom ili dehidracija.

Kontrolirajte sadržaj elektrolita, posebno kalija i magnezija, čija se koncentracija u plazmi može brzo smanjiti tijekom rehidracijske terapije i imenovanja furosemida. Zamijenite kalijum i magnezijum intravenozno.

Ako gore navedene mjere nisu dovoljne za smanjenje razine kalcija u krvi, mogu biti potrebni sljedeći lijekovi.

  • Kalcitonin 400 ME. Djelovanje lijeka počinje brzo, ali učinak traje ne više od 2-3 dana (tahifilaksa se dalje razvija). Pamidronska kiselina se daje intravenozno. Zolendronat se primenjuje u roku od 15 minuta, efikasniji je i duže deluje.
  • Glukokortikoidi. Prednizolon: najefikasniji za hiperkalcemiju povezanu sa sarkoidozom, multiplim mijelomom i trovanjem vitaminom D.

Porodična benigna hipokalciurska hiperkalcemija se manifestuje blagim simptomima (umjereni umor ili pospanost).

Kod pacijenata sa rakom, hiperkalcemija se razvija relativno često. Češće je udružen s metastazama u kostima, rjeđe u odsustvu bilo kakvog tumorskog oštećenja kostiju. Prema brojnim autorima, metastaze u kostima su identifikovane kod 86% od 433 pacijenata sa karcinomom sa hiperkalpemijom. U više od polovine slučajeva razvoj se javlja kod metastaza raka dojke, rjeđe kod raka pluća i bubrega. Približno 15% pacijenata ima dijagnozu hemoblastoza. Kod ovih pacijenata hiperkalcemija se obično javlja difuzno tumorska lezija kostiju, iako se ponekad uopće ne nalaze znakovi oštećenja kostiju.

Približno 10% slučajeva razvije hiperkalcemiju u odsustvu radiografskih ili scintigrafskih dokaza o bolesti kostiju. U takvim slučajevima, patogeneza hiperkalcemije povezana je sa stvaranjem tumora humoralnih medijatora koji aktiviraju osteoklaste, od kojih je glavni protein vezan za paratiroidni hormon. Identificirani su brojni drugi citokini s mogućom resorptivnom aktivnošću kostiju. Prostaglandini su snažni stimulatori resorpcije kostiju i mogu također igrati ulogu u hiperkalcemiji kod raka. Tumor također može biti povezan s primarnim hiperparatireoidizmom ili drugim uzrocima hiperkalcemije (npr. intoksikacija vitaminom D ili sarkoidoza).

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Hiperkalcemija kod pacijenata sa karcinomom često je praćena teškim poremećajima dobrobiti. Zbog smanjenja koncentracijske sposobnosti bubrega rano se javlja poliurija i nokturija. Pacijenti se često žale na anoreksiju, mučninu, zatvor, slabost mišića i umor. Kako hiperkalcemija napreduje, dolazi do teške dehidracije, azotemije, stupora i kome. Osim hiperkalcemije, biohemijski test krvi ukazuje na hipokalemiju, povećanje nivoa azota ureje i kreatinina u krvi. Pacijenti s hiperkalcemijom često razvijaju hipokloremičnu metaboličku alkalozu (dok oni s primarnim hiperparatireoidizmom imaju veću vjerovatnoću da imaju metaboličku acidozu). Koncentracija fosfora u serumu varira. Sadržaj paratiroidnog hormona također može biti normalan, povećan ili smanjen. Skeniranje je najbolja metoda za otkrivanje koštanih lezija, koja vam omogućava da identifikujete lezije na kostima koje su nevidljive na rendgenskim snimcima.

Tretman

Ciljevi liječenja hiperkalcemije su smanjenje koncentracije kalcija u serumu i liječenje osnovne bolesti. Kod umjerene hiperkalcemije (korigirana koncentracija kalcija u serumu od 12-13 mg/dL) ili asimptomatskog tijeka, potpuna hidratacija i liječenje samog tumora mogu biti dovoljni ( operacija,hemoterapijeili terapija zračenjem ). Nasuprot tome, potrebna je teška, po život opasna hiperkalcemija hitan tretman, uključujući stimulaciju izlučivanja kalcija putem bubrega kod pacijenata sa normalna funkcija bubrega i uvođenje lijekova koji smanjuju resorpciju kostiju.
Za liječenje hiperkalcemije koriste se lijekovi različitog trajanja djelovanja i djelotvornosti, stoga je za potpuno liječenje teške hiperkalcemije potreban integrirani pristup.

  • . Rehidracija sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida.
  • . Upotreba bisfosfonata (pamidronska ili zoledronska kiselina).
  • . Forsirana fiziološka diureza (0,9% rastvor natrijum hlorida i furosemid).

Rehidracija i restauracija BCC je najvažniji korak u liječenju hiperkalcemije. Rehidracija se vrši 0,9% rastvorom natrijum hlorida (često je tokom prvog dana potrebno uneti 4-6 litara). Rehidracija bez sporedni događaji može samo neznatno smanjiti koncentraciju kalcija u krvnom serumu (do 10%). Međutim, rehidracija stimulira bubrege, što olakšava izlučivanje kalcija urinom.

Diureza soli. Nakon obnove BCC-a, diureza se može stimulirati. Natrijum kompetitivno inhibira resorpciju kalcijuma u tubulima, tako da intravenska primena 0,9% rastvora natrijum hlorida značajno povećava klirens kalcijuma. Budući da je za korekciju hiperkalcemije potrebno uvođenje velikih količina 0,9% rastvora natrijum hlorida, tokom lečenja potrebno je stalno pratiti centralni venski pritisak. Intravenska primjena 0,9% otopine natrijum hlorida 250-500 ml/h uz intravensku primjenu 20-80 mg furosemida svaka 2-4 sata dovodi do značajnog povećanja izlučivanja kalcijevih jona u urinu i blagog smanjenja koncentracije kalcija u krvnom serumu kod većine pacijenata. Ova metoda zahtijeva pažljivo praćenje srca i pluća kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom. Osim toga, za održavanje ravnoteže elektrolita potrebno je stalno pratiti biokemijske parametre krvi i nadoknaditi gubitak jona natrijuma, kalija, magnezija i vode. U nekim slučajevima, smanjenje razine kalcija u krvnom serumu može se postići intravenskom injekcijom kap po kap 0,9% otopine natrijevog klorida 125-150 ml/h u kombinaciji s intravenskim furosemidom u dozi od 40-80 mg 1-2 puta dnevno.

Bisfosfonati su snažni inhibitori normalne i patološke resorpcije kosti od strane osteoklasta. Oni vežu kalcijum fosfat i inhibiraju rast i otapanje kristala fosfata. Osim toga, lijekovi ove grupe mogu direktno inhibirati resorptivnu aktivnost osteoklasta.

pamidronska i zoledronska kiselina- inhibitori resorpcije kostiju i visoko efikasni lekovi za lečenje hiperkalcemije kod karcinoma. Pamidronska kiselina je već nekoliko godina lijek izbora za liječenje hiperkalcemije kod pacijenata s rakom. Zoledronska kiselina je pogodnija za upotrebu (kraći tok liječenja) i jednako efikasna.
Kod umjerene hiperkalcemije (koncentracija kalcija u serumu 12-13,5 mg/dl) preporučuje se intravenska primjena 60-90 mg pamidronske kiseline jednom u trajanju od 4 sata dnevno. Maksimalna preporučena doza zoledronatne kiseline je 4 mg. Lijek se primjenjuje kao jednokratna intravenska kap, trajanje infuzije je najmanje 15 minuta. Ako je neefikasno, uvođenje se može ponoviti nakon 3-4 dana.

Nuspojave. Pamidronska i zoledronska kiselina se općenito dobro podnose, bez prijavljenih ozbiljnih nuspojava. U rijetkim slučajevima, nakon primjene lijeka, primjećuje se blagi (za 1 ° C) porast temperature. Pretpostavlja se da je kratkotrajna groznica povezana s oslobađanjem citokina iz osteoklasta. Približno 20% pacijenata osjeti bol, crvenilo, otok i induraciju na mjestu injekcije. 15% pacijenata prijavi hipokalcemiju, hipofosfatemiju ili hipomagnezemiju. Oba lijeka treba oprezno primjenjivati ​​kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom ekskrecijom. Prilikom izvođenja stomatoloških zahvata i bolesti usne šupljine, neželjena nuspojava bisfosfonata može biti nekroza mandibule.

Glukokortikoidi. Mehanizam smanjenja koncentracije kalcija tokom primjene glukokortikoida je višestruk i složen. Intravenska primjena velike doze hidrokortizona (ili njegovih analoga) - 250-500 mg svakih 8 sati mogu biti efikasne u liječenju hiperkalcemije povezane s limfoproliferativnim bolestima (kao što su HXJ1 i multipli mijelom) i raka dojke sa metastazama u kostima. Međutim, može proći nekoliko dana da se glukokortikoidima smanji koncentracija kalcija u serumu. Terapija održavanja počinje sa prednizonom 10-30 mg/dan oralno.

Fosfatni aditivi za hranu. Fosfati se uzimaju kao dodatak glavnom liječenju hiperkalcemije kod raka. Gutanje fosfata ometa apsorpciju jona kalcijuma u crevima i stimuliše taloženje nerastvorljivih kalcijumovih soli u kostima i tkivima. Unos 1,5-3 g elementarnog fosfora može blago smanjiti nivo kalcijuma, a takođe i smanjiti izlučivanje kalcijuma urinom. Doza fosfata koja se uzima na usta obično je ograničena dijarejom. Dodatak fosfata je kontraindiciran kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom ili hiperfosfatemijom zbog rizika od kalcifikacije mekog tkiva. Da bi se spriječila metastatska kalcifikacija, potrebno je kontrolirati koncentraciju kalcija i fosfora, kao i rastvorljivost kalcija u prisustvu fosfornih jona.

Druge droge

Mitramicin se trenutno ne koristi niti preporučuje za hiperkalcemiju. Kalcitonin se rijetko koristi zbog potrebe za višestrukim dozama i brzog razvoja rezistencije na lijekove. Međutim, djeluje brzo i može se koristiti za hiperkalcemiju kod pacijenata sa zatajenjem srca. Kalcitonin se propisuje u dozi od 4 IU/kg supkutano ili intramuskularno svakih 12 sati.Doza se može povećati na 8 IU/kg ako se učinak ne primijeti unutar 24-48 sati.

Hiperkalcemija je medicinski termin koji se koristi za opisivanje stanja osobe u kojoj je povišen nivo slobodnog kalcijuma u krvi. Razlozi za to patološko stanje dosta, postoje čak i karakteristični simptomi za hiperkalcemiju.

Klasifikacija

U medicini je uobičajeno razlikovati tri stepena hiperkalcemije:

  • svjetlo- indikacije nivoa slobodnog kalcijuma u krvi neće prelaziti 2 mmol / l, a ukupnog kalcijuma - 3 mmol / l;
  • srednje težine- ukupni kalcij je unutar 3 - 3,5 mmol / l, slobodan - 2 - 2,5 mmol / l;
  • težak- nivo slobodnog kalcijuma je 2,5 mmol / l i više, ukupni - 3,5 mmol / l i više.

Zašto se javlja sindrom hiperkalcemije?

Najčešće, odnosno u 9 od 10 slučajeva dijagnosticiranja dotične patologije, uzroci razvoja sindroma hiperkalcemije su ili onkološki proces u tijelu, ili patologije paratireoidnih žlijezda. Ove patologije dovode do "resorpcije" koštanog tkiva (resorpcije kostiju), što je praćeno oslobađanjem iona kalcija u krv. Sindrom hiperkalcemije može biti prisutan kod sljedećih karcinoma:

  • tumori bubrega;
  • neoplazme u plućima;
  • bolesti krvi (multipli mijelom,);
  • rak prostate;
  • rak debelog crijeva.

Liječnici identificiraju nekoliko drugih faktora koji se mogu smatrati uzrokom razvoja dotičnog stanja:

  • hipervitaminoza D;
  • Pagetova bolest;
  • porodična hipokalciurska hiperkalcemija;
  • produžena imobilizacija;
  • tireotoksikoza;
  • Jansenova metafizna hondrodisplazija;
  • povećana apsorpcija kalcija u tankom crijevu uz istovremeno smanjenje njegovog izlučivanja urinom;
  • kongenitalni nedostatak laktaze;
  • dugotrajna upotreba preparata litijuma;
  • akutni ili hronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
  • dugotrajna upotreba teofilina i tiazidnih diuretika.

Uzroci hiperkalcemije

Nivo kalcijuma u krvi je konstantna vrijednost u našem tijelu. Visoki rezultati imaju Negativan uticaj na tubulima bubrega, što dovodi do smanjenja sposobnosti ovih organa da koncentrišu urin. Rezultat je oslobađanje velike količine urina, a posljedica cijelog ovog kompleksa problema je veliko povećanje nivoa kalcijuma u krvi.

Umjerena hiperkalcemija izaziva povećanje kontraktilnosti srčanog mišića, a povećana količina kalcija u krvi smanjuje kontraktilnost. Višak kalcija dovodi do razvoja aritmije, sigurnog povećanja krvni pritisak. Najozbiljnija posljedica povećanja kalcija u krvi je iznenadna srčana smrt, odnosno srčani zastoj. Srećom, ovo stanje je izuzetno rijetko.

Visok nivo kalcijuma u krvi takođe negativno utiče na funkcionisanje centralnog nervnog sistema. Na početku patološki proces osoba će osjetiti samo povećan umor, slabost, nemotivisanu razdražljivost, blagu letargiju i nenametljivost. Ali kako sindrom hiperkalcemije napreduje, ovi simptomi postaju sve izraženiji, što može dovesti do dezorijentacije pacijenta u vremenu/prostoru i kome.

Bilješka: mora se moći razlikovati patologija o kojoj je riječ od pseudohiperkalcemije. Ovo „lažno“ stanje karakteriše povećanje nivoa albumina u krvi, što uzrokuje povećanje nivoa ukupnog kalcijuma. Često se takvo kršenje događa s progresijom multiplog mijeloma ili u pozadini. Lako je razlikovati ova dva stanja: kod prave hiperkalcemije, nivo slobodnog kalcijuma u krvi će biti značajno povećan, ali u drugom slučaju ostaje u granicama normale.

Simptomi sindroma hiperkalcemije

Ako dotična bolest teče u blagom stepenu, onda bilo koja izražena kliničke manifestacijeće biti odsutan. Ako se povećanje nivoa kalcija u krvi nastavi do umjerenog ili teškog stupnja, tada će pacijent primijetiti sljedeće simptome:

  • opšta slabost;
  • svjetlo;
  • letargija;
  • halucinacije;
  • dezorijentacija u prostoru i okruženju;
  • oštećenje svijesti (sve do kome).

Sa visokim nivoom kalcijuma u krvi, utvrdiće se i jasni simptomi iz kardiovaskularnog sistema:

  • siguran;
  • iznenadni srčani zastoj.

S patološkom lezijom organa mokraćnog sistema, primijetit će se povećanje volumena izlučenog urina, a kod zanemarene patologije, naprotiv, smanjenje volumena.

Simptomi oštećenja probavnog sistema u sindromu hiperkalcemije:

  • poremećaji stolice (pretežno prisutni);
  • gubitak apetita, sve do potpunog odbijanja hrane;
  • bol u epigastričnoj regiji, pojasnog karaktera, koji se javlja neposredno nakon jela.

Kada dug kurs hiperkalcemija kod pacijenta, može doći do kalcifikacije struktura bubrega, kalcijum će se taložiti u ćelijama krvnih sudova, kože, pluća, srca i želuca.

Bilješka:najčešće pacijenti dolaze kod ljekara sa pritužbama na bolove u zglobovima i kostima. U ovom slučaju stručnjaci provode preglede i otkrivaju hiperkalcemiju.

Većina opasno stanje razvija se tokom hiperkalcemijske krize. Karakterizira ga mučnina i uporno/nekontrolirano povraćanje, jak bol u abdomenu, konvulzije i naglo povećanje tjelesne temperature. Svest pacijenta će u ovom slučaju biti zbunjena, što završava stuporom i komom. Nažalost, u većini slučajeva nemoguće je spasiti pacijenta s brzim razvojem hiperkalcemijske krize.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza nije samo da se specifično identificira bolest o kojoj je riječ - važno je otkriti uzrok koji je doveo do takvog kršenja. Doktor može posumnjati na sindrom hiperkalcemije na osnovu pritužbi pacijenta i upoređujući ih sa prisustvom onkološka bolest u istoriji. Ali čak i ovi podaci ne dopuštaju postavljanje dijagnoze, pacijent mora proći puni pregled. Stručnjaci u pravilu preporučuju uzimanje krvnih testova za određivanje razine ukupnog kalcija (istraživanje se provodi dva puta) i za određivanje razine slobodnog kalcija.

Kako bi rezultati pregleda bili što pouzdaniji, pacijent se mora pridržavati određenih pravila:

  1. Ne pijte alkoholna pića dan pre zakazanog pregleda.
  2. 30 sati prije zakazanog pregleda izbjegavajte teške fizičke napore.
  3. Tri dana prije testa, namirnice bogate kalcijumom se isključuju iz prehrane, jer to može "podmazati" rezultate.
  4. Tokom 8 sati pacijent mora potpuno odbiti jesti.

Ako krvni testovi za nivo ukupnog i slobodnog kalcijuma otkriju da su brojke previsoke, onda će lekar morati da otkrije i pravi razlog takva patologija. U tu svrhu pacijentu će biti dodijeljen dodatni pregled:

  • analiza urina za određivanje količine kalcija koji se izlučuje s njim;
  • test krvi za prisutnost pokazatelja metabolizma kostiju;
  • analiza urina za otkrivanje ili potvrdu odsustva Bens-Jones proteina u njemu;
  • krvni test za nivo PTH i peptida sličnih PTH;
  • sa fokusom na bubrežne testove.

Ako je sindrom hiperkalcemije povezan s onkološkom patologijom, tada će pacijent imati nizak nivo fosfata u krvi, povećan nivo peptida sličnih PTH, ali će u urinu biti normalan ili nešto viši nivo kalcija u urinu. otkriveno.

Ako je dotični sindrom povezan s mijelomom, tada će se u urinu otkriti Bence-Jones protein, a visok nivo ESR i normalan nivo fosfati.

Prilikom dirigovanja dijagnostičke mjere također može primijeniti instrumentalne metode:

  • bubrezi;
  • radiografija kostiju;
  • denzitometrija (omogućava dijagnosticiranje osteoporoze).

Liječenje hiperkalcemije

Teška hiperkalcemija zahtijeva hitnu kvalificiranu medicinsku pomoć.

Hitna nega

Ako doktor "vidi" teški stepen stanja koje se razmatra, onda se pacijent smješta u bolnicu i provodi se niz mjera intenzivne njege:

Bilješka:rezultat uvođenja furosemida može biti smanjenje razine kalija i magnezija u krvi, tako da liječnik mora stalno pratiti sadržaj ovih elemenata u tragovima.

  • sa ili bubrežnom insuficijencijom infuziona terapija kategorički kontraindicirano, stoga se pacijentima propisuje peritonealna dijaliza ili hemodijaliza;
  • intravenska primjena bisfosfonata - lijekova koji smanjuju razinu kalcija u krvi;
  • primjena kalcitonina intramuskularnim, intravenskim ili supkutanim putem.

Liječenje blage do umjerene hiperkalcemije

Kada se ozbiljno stanje pacijenta zaustavi, terapijske mjere ne prestaju - nastavljaju se, ali u drugom obimu. Pacijentu se dodjeljuje:

  • pamidronska kiselina intravenozno kap po kap 1 put u mjesec i po 2-5 godina;
  • kalcitonin - dnevno, subkutanom ili intramuskularnom injekcijom;
  • glukokortikosteroidi - na primjer, prednizolon;
  • mitomicin - lijek protiv raka, koji se propisuje samo ako je hiperkalcemija prisutna u pozadini onkološke bolesti;
  • galijev nitrat - primijenjen intravenozno, pomaže u smanjenju brzine oslobađanja kalcija iz kostiju.

Ako je pacijentu dijagnosticirana asimptomatska ili blaga hiperkalcemija, tada se ne provodi infuzijska terapija, već se bisfosfonati propisuju oralno.

Sindrom hiperkalcemije je stanje koje predstavlja određenu opasnost za ljudsko zdravlje, pa čak i život. Liječnici ne daju nikakva konkretna predviđanja takvim pacijentima - sve ovisi o tome koja se osnovna bolest odvija. U nekim slučajevima, za normalizaciju razine kalcija u krvi, dovoljno je otkazati lijekovi, u mnogim slučajevima dotično stanje zahtijeva doživotne lijekove za korekciju nivoa kalcija u krvi.

Podijeli: