Dom » Andrologija » Kliničke smjernice za srčanu insuficijenciju. Kliničke smjernice: Hronična srčana insuficijencija Evropske smjernice za CHF

Kliničke smjernice za srčanu insuficijenciju. Kliničke smjernice: Hronična srčana insuficijencija Evropske smjernice za CHF

3,1,1 Glavni ciljevi liječenja bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom.

U liječenju svakog bolesnika sa CHF važno je postići ne samo otklanjanje simptoma CHF (kratkoća daha, oteklina i sl.), već i smanjenje broja hospitalizacija i poboljšanje prognoze. Smanjenje mortaliteta i broj hospitalizacija glavni su kriterijumi za efikasnost terapijskih intervencija. Po pravilu, ovo je praćeno reverzijom remodeliranja LV i smanjenjem koncentracije natriuretskih peptida (NUP).
Za svakog pacijenta izuzetno je važno i da mu kontinuirano liječenje omogući otklanjanje simptoma bolesti, poboljšanje kvalitete života i povećanje istog. funkcionalnost, što, međutim, nije uvijek praćeno poboljšanjem prognoze bolesnika sa CHF. ipak, žig Savremena efikasna farmakoterapija je postizanje svih zacrtanih ciljeva lečenja.

3,1,2 Terapija se preporučuje za sve pacijente sa simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori), beta-blokatori (β-blokatori) i antagonisti aldosterona (antagonisti mineralokortikoidnih receptora, MCR) preporučuju se za liječenje svih pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom (FC II-IV) i smanjenim izbacivanjem LV frakcija.

Dvije velike randomizirane studije (CONSENSUS i SOLVD-Treatment Branch), kao i meta-analiza manjih studija, uvjerljivo su dokazale da ACE inhibitori povećavaju preživljavanje, smanjuju broj hospitalizacija, poboljšavaju FC i kvalitetu života pacijenata sa CHF, bez obzira ozbiljnosti kliničkih manifestacija bolesti. Rezultati tri druga velika randomizirana ispitivanja (SAVE, AIRE, TRACE) pokazali su dodatnu efikasnost ACE inhibitora i smanjenu smrtnost kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom LV/sistolnom disfunkcijom / simptomima CHF nakon patnje akutni infarkt miokard (AMI). Zauzvrat, studija ATLAS je pokazala da je liječenje pacijenata visoke doze ACE inhibitori imaju prednost u odnosu na terapiju niskim dozama i smanjuju rizik od smrti/hospitalizacije uz dugotrajnu primjenu kod pacijenata sa CHF. Osim toga, SOLVD-Prophylactic Trial je pokazao da ACE inhibitori mogu odgoditi ili spriječiti pojavu simptoma CHF kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom LV.
ACE inhibitori uz β-blokatore preporučuju se kod svih pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcionom frakcijom LV kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
ACE inhibitori se preporučuju kod pacijenata sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LV i anamnezom infarkta miokarda kako bi se spriječio razvoj simptoma srčane insuficijencije.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
ACE inhibitori se preporučuju kod pacijenata sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LV bez anamneze infarkta miokarda kako bi se spriječio razvoj simptoma srčane insuficijencije.

U Rusiji su registrovani za upotrebu sledeći ACE inhibitori: zofenopril, kaptopril**, kinapril, lizinopril**, perindopril**, ramipril, spirpril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril**.
Preporučuje se za upotrebu ACE inhibitora, koji imaju najznačajniju bazu dokaza za CHF.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. Tabela 9 prikazuje doze ACE inhibitora koje imaju najznačajniju bazu dokaza kod CHF.
Tabela 9 Preporučeni lijekovi i doze.
Praktični aspekti upotrebe ACE inhibitora kod pacijenata sa CHF-HFrEF opisani su u Dodatku D1.
Rezultati nekoliko velikih randomiziranih kontroliranih studija (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) uvjerljivo su dokazali da beta-blokatori povećavaju preživljavanje, smanjuju broj hospitalizacija, poboljšavaju funkcionalnu klasu CHF i kvalitet života kada se dodaju standardnoj terapiji. (diuretici, digoksin** i ACE inhibitori) kod pacijenata sa stabilnom blagom do umjerenom CHF, kao i kod pacijenata sa teškom CHF. U studiji SENIORS, koja se dizajnom značajno razlikovala od navedenih studija (stariji pacijenti, neki od njih sa očuvanom sistolnom funkcijom lijeve komore, duži period praćenja), učinak nebivolola bio je nešto manje izražen nego u prethodnim protokolima, međutim nemoguće ih je direktno uporediti. Drugo veliko kliničko ispitivanje, COMET, pokazalo je značajnu korist karvedilola** u poređenju s metoprolol tartratom** kratka akcija u odnosu na smanjenje rizika od smrti kod pacijenata sa CHF (metoprolol sukcinat** dugog djelovanja lek sa produženim oslobađanjem je korišćen u MERIT-HF studiji).
Beta-blokatori se pored ACE inhibitora preporučuju kod svih pacijenata sa stabilnom simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcionom frakcijom LV kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. Danas je općeprihvaćeno da ACE inhibitori i β-blokatori, zbog mehanizma djelovanja, međusobno nadopunjuju efekte, a terapiju ovim grupama lijekova treba započeti što ranije kod pacijenata sa CHF i smanjenom LV EF. Dopunjujući pozitivne efekte ACE inhibitora, β-blokatori imaju mnogo izraženiji učinak na remodeliranje LV i LV EF. β-blokatori takođe imaju antiishemični efekat, efikasniji su u smanjenju rizika iznenadna smrt, a njihova upotreba dovodi do brzog smanjenja mortaliteta pacijenata sa CHF od bilo kojeg uzroka.
β-blokatori se preporučuju pacijentima nakon infarkta miokarda i prisutnosti sistoličke disfunkcije LV kako bi se smanjio rizik od smrti i spriječio razvoj simptoma srčane insuficijencije.
Nivo preporuke I (Nivo dokaza B).
Imenovanje β-AB se ne preporučuje u prisustvu simptoma dekompenzacije (očuvanje znakova stagnacije tečnosti, visok krvni pritisak in jugularna vena, ascites, periferni edem). Ako su β-blokatori već propisani prije pojave simptoma dekompenzacije, preporučuje se nastavak terapije, ako je potrebno, u smanjenoj dozi.
Jačina preporuka IIA-e (Nivo dokaza A).
Komentari. U prisustvu simptoma teške hipoperfuzije moguće je potpuno otkazati terapiju β-AB, nakon čega slijedi njen obavezni nastavak kada se stanje stabilizira prije otpusta iz bolnice.
Beta-blokatori preporučeni za CHF i njihove doze prikazani su u tabeli 10.
Tabela 10 Lijekovi i doze.
Praktični aspekti upotrebe beta-blokatora kod pacijenata sa CHF-HFrEF opisani su u Dodatku D2.
Studija RALES pokazala je da upotreba spironolaktona** uz standardnu terapiju (ACE inhibitori, β-AB, diuretici, digoksin**) smanjuje broj hospitalizacija i poboljšava kliničko stanje pacijenata sa CHF (III-IV FC) , 2010. godine rezultati studije EMPHASIS-HF uvjerljivo su pokazali da dodatak eplerenona standardnoj terapiji pacijenata sa CHF II i više bilo koje geneze smanjuje broj hospitalizacija, smanjuje ukupni mortalitet i mortalitet od CHF. Prethodno su podaci ovih kliničkih ispitivanja potvrđeni rezultatima EPHESUS studije (eplerenon) kod pacijenata sa AIM, komplikovanim razvojem CHF i sistoličke disfunkcije LV.
AMCR se preporučuju za sve pacijente sa HF II-IV FC i LV EF ≤ 35% koji imaju simptome srčane insuficijencije uprkos liječenju ACE inhibitorima i beta-blokatorima kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Nivo snage preporuke I (Nivo dokaza A) .
Komentari. Kada se ACR koristi u kombinaciji sa ACE inhibitorima/ARB i beta-blokatorima, najopasniji je razvoj teške hiperkalemije ≥ 6,0 mmol/l, koja se u svakodnevnoj kliničkoj praksi javlja mnogo češće nego u studijama.
AMKR treba administrirati kao na vrijeme bolničko liječenje, dakle ambulantno, ako nije prethodno propisano.
Preporučene doze:
Početna doza Ciljna doza.
Spironolakton** 25 mg jednom 25-50 mg jednom.
Eplerenon 25 mg jednom 50 mg jednom.
Praktični aspekti upotrebe AMCR kod pacijenata sa CHF-HFrEF opisani su u Dodatku D3.

3,1,3 Terapija se preporučuje određenim grupama pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.

Za razliku od drugih terapija, učinak diuretika na morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa CHF nije proučavan u dugotrajnim studijama. Međutim, primjena diuretika ublažava simptome povezane sa zadržavanjem tekućine (periferni edem, kratak dah, plućna kongestija), što opravdava njihovu primjenu kod pacijenata sa CHF, bez obzira na LV EF.
Diuretici se preporučuju za poboljšanje simptoma HF i povećanje fizičke aktivnosti kod pacijenata sa znacima zadržavanja tečnosti.

Diuretici se preporučuju kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF kod pacijenata sa simptomima retencije tekućine.

Komentari. Diuretici uzrokuju brzo poboljšanje simptoma CHF, za razliku od drugih terapija CHF.
Samo diuretici su u stanju da adekvatno kontrolišu status vode kod pacijenata sa CHF. Adekvatnost kontrole (optimalna "suha" težina pacijenta - euvolemično stanje) u velikoj mjeri osigurava uspjeh/neuspjeh terapije β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB-ima i AMCR-om. U slučaju relativne hipovolemije značajno je povećan rizik od razvoja smanjenja minutnog volumena, hipotenzije i pogoršanja funkcije bubrega.
Optimalna doza diuretika smatra se najnižom dozom koja održava pacijenta u stanju euvolemije itd.; kada dnevni unos diuretika osigurava uravnoteženu diurezu i konstantnu tjelesnu težinu.
Kod pacijenata sa CHF, diuretike treba koristiti samo u kombinaciji s β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB-ima i MCR-ovima.
Diuretici se preporučuju za CHF tretman prikazani su u tabeli 11.
Tabela 11 Doze diuretika koje se najčešće koriste u liječenju bolesnika sa CHF.

Diuretik	Početna doza		Uobičajena dnevna doza
Diuretici petlje
furosemid**	20-40mg		40-240mg
Torasemide	5-10mg		10-20mg
bumetanid *	0,5-1mg		1-5mg
Ethacrynic acid	25-50mg		50-250mg
Tiazidni diuretici
Bendroflumetiazid*	2.5mg		2,5-10mg
hidroklorotiazid**	12,5-25 mg		12,5-100mg
metolazon*	2.5mg		2,5-10mg
indapamid**	2.5mg		2,5-5mg
diuretici koji zadržavaju kalij
	+ ACE inhibitor/ARB	- ACE inhibitor/ARB	+ ACE inhibitor/ARB	- ACE inhibitor/ARB
amilorid *	2.5mg	5mg	5-10mg	10-20mg
Triamterene ^	25mg	50mg	100mg	200mg

Napomena: * - lijek nije registriran i ne koristi se u Ruskoj Federaciji; ^ - koristi se samo u kombinaciji sa hidroklorotiazidom 12,5 mg.
Praktični aspekti upotrebe diuretika kod pacijenata sa CHF-HFrEF opisani su u Dodatku D4.
Nova klasa terapeutskih agenasa koja istovremeno utiče i na aktivnost RAAS-a i na aktivnost natriuretskog peptidnog sistema (NUP). Prvi lijek u ovoj klasi bio je LCZ696, u kojem je bilo moguće kombinovati 2 podjedinice koje se sastoje od molekula valsartana (blokator angiotenzinskih receptora) i sakubitrila (inhibitor neprilizina). Shodno tome, blokada angiotenzinskih receptora smanjuje aktivnost RAS, a inhibicija neprilizina dovodi do usporavanja razgradnje NUP-a i bradikinina. Kao rezultat ovog dvostrukog mehanizma djelovanja, sistemska vazokonstrikcija se smanjuje, fibroza i hipertrofija srca i krvnih žila se smanjuje, diureza i natriureza se povećavaju, a vazodilatacijski efekti prevladavaju u odnosu na razvoj maladaptivnog remodeliranja LV.
Do danas je provedeno jedno veliko randomizirano ispitivanje (PARADIGM-HF) koje procjenjuje dugoročne efekte sakubitril/valsartana u odnosu na ACE inhibitor enalapril** na morbiditet i mortalitet kod ambulantnih pacijenata sa simptomatskom HF (FC II-IV) i smanjenim LVEF-om. ≤ 40% (studija je korigovana na ≤35%) koji su imali povišene koncentracije NUP-a i hospitalizaciju zbog zatajenja srca tokom godine. Važan kriterijum Uključenje u studiju je bio period uvođenja, kojim se testirala sposobnost pacijenata da podnose potrebne doze ispitivanih lijekova (enalapril** 10 mg 2 puta dnevno, LCZ696 200 mg 2 puta dnevno). Studija je prekinuta rano (prosječno praćenje 27 mjeseci) i smanjenje rizika od KV smrti/hospitalizacije zbog HF (primarni krajnji cilj studije) bilo je 20% u grupi koja je primala sakubitril/valsartan (97/103 mg dva puta dnevno). dan) u poređenju sa enalaprilom** (10 mg 2 puta dnevno), što je omogućilo uključivanje ovu grupu lijekove u modernim preporukama za liječenje bolesnika sa srčanom insuficijencijom sa smanjenom LV EF.
Valsartan+Sacubitril se preporučuje umjesto ACE inhibitora kod ambulantnih pacijenata sa smanjenim LVEF-om i perzistentnim simptomima HF uprkos optimalnoj terapiji ACE inhibitorima, beta-blokatorima i ACE inhibitorima kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije i smrti kod HF.
Preporuka Nivo I (Nivo dokaza B).
Komentari. Uprkos superiornosti sakubitrila/valsartana nad enalaprilom** u studiji PARADIGM-HF, ostaju pitanja o bezbednosnom profilu nove klase lekova, koji su posebno važni za njihovu upotrebu u kliničkoj praksi. Jedan od najvažnijih je rizik od hipotenzije na početku liječenja, posebno kod starijih pacijenata starijih od 75 godina (18% hipotenzije u grupi sa sakubitrilom/valsartanom prema 12% u grupi koja je primala enalapril**), iako to nije rezultiralo dovesti do povećanja istraživanja. Razvoj angioedema je bio rijedak (0,4% odnosno 0,2%), što je dijelom moglo biti posljedica prisustva uvodnog perioda. Također, nije u potpunosti riješeno pitanje efekta lijeka Valsartan + Sacubitril na razgradnju beta-amiloida, što zahtijeva kontinuirano praćenje i procjenu sigurnosti u dug period.
Preporučena početna doza lijeka Valsartan + Sacubitril je 49/51 mg dva puta dnevno, sa ciljnom dozom od 97/103 mg dva puta dnevno.
Do danas se upotreba ARB-a preporučuje kod pacijenata sa CHF i smanjenim LVEF-om ≤ 40% samo u slučaju netolerancije na ACE inhibitore (CHARM-Alternative, VAL-HeFT i VALIANT).
Nivo preporuke I (Nivo dokaza B).
ARB se ne preporučuju kod pacijenata sa simptomima HF (FC II-IV) uprkos liječenju ACE inhibitorima i β-blokatorima.

Komentari. U tom slučaju, pored ACE inhibitora i β-blokatora, preporučuje se dodavanje MKR antagonista eplerenona ili spironolaktona. Ovaj obrazac propisivanja je vođen rezultatima kliničkog ispitivanja EMPHASIS-HF, koje je pokazalo mnogo veće smanjenje morbiditeta/smrtnosti s eplerenonom u poređenju sa istim učinkom ARB-a u ispitivanjima Val-HeFT i CHARM-Added, kao i RALES i EMPHASIS-HF protokoli., u kojima su oba AMPRs bila u stanju da smanje mortalitet od bilo kojeg uzroka kod pacijenata sa CHF, za razliku od ARB-a (studije sa dodatkom ARB-a "na vrhu" ACE inhibitora i β-AB). Dodatno propisivanje ARB-a moguće je samo ako pacijent sa CHF iz nekog razloga ima intoleranciju na MCR, a simptomi srčane insuficijencije perzistiraju na pozadini odabrane terapije ACE inhibitorima i β-blokatorima, što će zahtijevati naknadne stroge kliničke i laboratorijske mjere. praćenje.
ARB se preporučuju kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije pri HF i smrti od KV kod pacijenata sa simptomima HF koji ne mogu tolerirati ACE inhibitore (pacijenti također trebaju uzimati beta-blokatore i MCR).
Nivo preporuke I (Nivo dokaza B).
Komentari. Pod "netolerancijom" ACE inhibitora treba razumjeti - prisutnost individualne netolerancije (alergija), razvoj angioedema, kašlja. Poremećaj bubrežne funkcije, razvoj hiperkalemije i hipotenzije u liječenju ACE inhibitorima nisu uključeni u koncept "netolerancije" i mogu se primijetiti kod pacijenata sa CHF sa istom učestalošću kao i kada koriste ACE inhibitore i ARB.
ARB se preporučuju kod odabranih pacijenata sa simptomatskom HF koji uzimaju beta blokatore i koji ne podnose AMCR.
Jačina preporuke IIb (Nivo dokaza C).
"Trojna" blokada RAAS (kombinacija ACE inhibitor + MKR antagonist + ARB) se ne preporučuje za primjenu kod pacijenata sa CHF zbog visokog rizika od razvoja hiperkalemije, pogoršanja bubrežne funkcije i hipotenzije.

ARB-i koji se preporučuju za upotrebu kod pacijenata sa CHF su predstavljeni u tabeli. 12.
Tabela 12 Blokatori angiotenzinskih receptora:
Praktični aspekti upotrebe ARB kod pacijenata sa CHF-HFrEF navedeni su u Dodatku D5.
Primjena ivabradina** preporučuje se samo kod pacijenata sa sinusnim ritmom, EF ≤ 35%, simptomima CHF II-IV FC i srčanom frekvencijom ≥ 70 u 1 min. , koji su obavezno na odabranoj terapiji preporučenim (ili maksimalno podnošljivim) dozama β-AB, ACE inhibitora/ARB i MCR antagonista.
Jačina preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Komentari. Mehanizam djelovanja ivabradina** je smanjenje broja otkucaja srca zbog selektivne inhibicije jonske struje u If-kanalima sinusnog čvora bez ikakvog utjecaja na inotropnu funkciju srca. Lijek djeluje samo kod pacijenata sa sinusnim ritmom. Pokazalo se da kod pacijenata sa sinusnim ritmom, EF ≤ 35%, simptomi CHF II-IV FC i srčanom frekvencijom ≥ 70 u 1 min. Unatoč terapiji preporučenim (ili maksimalno podnošljivim) dozama β-blokatora, ACE inhibitora/ARB-a i MCR antagonista, dodavanje ivabradina** liječenju smanjuje broj hospitalizacija i smrtnost zbog CHF. Osim toga, u slučaju intolerancije na β-AB, u istoj kategoriji pacijenata, primjena ivabradina** u standardnoj terapiji smanjuje rizik od hospitalizacije zbog CHF.
Ivabradin** se preporučuje za smanjenje rizika od hospitalizacije HF i CV mortaliteta kod pacijenata sa simptomatskom HF i LVEF ≤35%, sinusnim ritmom, pulsom u mirovanju ≥ 70 otkucaja/min, liječenih ACE inhibitorima (ARB) i AMCR koji nisu u stanju da toleriše ili ima kontraindikacije za beta-blokatore 120].
Jačina preporuke IIa (Nivo dokaza C).
Komentari. Preporučena početna doza ivabradina** je 5 mg x 2 puta dnevno, nakon čega slijedi povećanje nakon 2 sedmice na 7,5 mg x 2 puta dnevno. Kod starijih pacijenata, prilagođavanje doze ivabradina** može biti moguće u pravcu njegovog smanjenja.
Do danas je upotreba srčanih glikozida (CG) kod pacijenata sa CHF ograničena. Od postojećih lijekova preporučuje se digoksin**, efikasnost i sigurnost drugih CG (na primjer, digitoksina**) kod CHF nije dovoljno proučavana. Davanje digoksina** pacijentima sa CHF ne poboljšava njihovu prognozu, ali smanjuje broj hospitalizacija zbog CHF, poboljšava simptome CHF i kvalitet života [121-126]. Upotreba digoksina** u nekim slučajevima može samo dopuniti terapiju β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB, MCR antagonistima i diureticima.
Digoksin** se preporučuje za liječenje pacijenata sa HF II-IV FC i smanjenim LV EF ≤ 40% (DIG studija, podaci meta-analize) u sinusnom ritmu, s upornim simptomima HF uprkos terapiji ACE inhibitorima, beta-blokatorima i AMCR kako bi se smanjio rizik od hospitalizacija zbog CH i iz bilo kojeg razloga.

Komentari. Kod ovakvih pacijenata potrebno je izbalansirano pristupiti njegovom imenovanju, a poželjno ga je koristiti ako pacijent ima tešku srčanu insuficijenciju III-IVFC, nizak LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Upotreba digoksina** za kontrolu otkucaja srca kod pacijenata sa simptomima CHF i prisustvom tahiformne atrijalne fibrilacije (AF) (videti Poglavlje 3,1,7).
Upotreba omega-3 PUFA estera se preporučuje kod odabranih pacijenata sa HF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, koji su na standardnoj terapiji β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB, MCR antagonistima i diureticima radi smanjenja rizika od smrti i hospitalizacije za kardiovaskularni uzrok.
Jačina preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Komentari. Baza dokaza za CHF nije značajna. Pokazalo se da mali dodatni efekat preparata omega-3 polinezasićenih masnih kiselina (PUFA) smanjuje rizik od smrti i hospitalizacije zbog kardiovaskularnih (KV) uzroka kod pacijenata sa CHF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, koji su na standardna terapija β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB, MCR antagonistima i diureticima u GISSI-HF studiji. Nije bilo efekta na hospitalizaciju zbog CHF. Efekat je potvrđen rezultatima GISSI-Prevenzione protokola kod pacijenata nakon infarkta miokarda, ali ne i podacima kliničkog ispitivanja OMEGA.
Zbog nedostatka baze dokaza, periferni vazodilatatori trenutno nisu indicirani za liječenje pacijenata sa CHF. Izuzetak je kombinacija nitrata i hidralazina, koja može poboljšati prognozu, ali samo kod Afroamerikanaca (studije V-HeFT-I, V-HeFT-II i A-HeFT).
Preporučuje se terapija hidralazinom i izosorbid dinitratom kako bi se smanjio rizik od smrti i hospitalizacije zbog CHF kod afroameričkih pacijenata sa LV EF ≤35% ili LVEF ≤45% u prisustvu proširene LV i FC III-IV HF, uprkos terapiji sa ACE inhibitori, beta-blokatori i AMCR.
Jačina preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Terapija hidralazinom i izosorbid dinitratom preporučuje se u rijetkim slučajevima kako bi se smanjio rizik od smrti kod simptomatskih pacijenata sa HF sa smanjenim LVEF-om koji ne podnose ACE inhibitore ili ARB (ili su kontraindicirani).
Jačina preporuke IIb (Nivo dokaza B).

3,1,4 Terapija se ne preporučuje (nije dokazano da je korisna) kod simptomatskih pacijenata sa srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.

Terapija statinima se ne preporučuje pacijentima sa CHF.

Komentari. Korist od upotrebe statina kod pacijenata sa CHF nije dokazana. Studije CORONA i GISSI-HF, u kojima su pacijenti sa CHF II-IV FC, ishemijski i ne- ishemijska etiologija, sa LV EF ≤ 40%, koji su na standardnoj terapiji β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB i MCR antagonistima, nisu otkrili dodatni efekat rosuvastatina na prognozu. Istovremeno, liječenje rosuvastatinom kod pacijenata sa CHF bilo je relativno sigurno. Stoga, u slučaju da je pacijentu s koronarnom bolešću prepisana terapija statinima prije razvoja simptoma CHF, terapija statinima se može nastaviti.
Upotreba indirektnih antikoagulansa se ne preporučuje kod pacijenata sa CHF i sinusnim ritmom.

Komentari. Prema rezultatima WARCEF studije, primjena indirektnih antikoagulansa ne utiče na prognozu i morbiditet pacijenata sa CHF sa sinusnim ritmom u odnosu na placebo i aspirin, za razliku od pacijenata sa AF.
Direktni inhibitori renina (kao dodatna terapija ACE inhibitorima/ARB, β-blokatorima i MCR antagonistima) se ne preporučuju za liječenje bilo koje od grupa pacijenata sa CHF.
Nivo preporuke III (Nivo dokaza B).
Komentari. Rezultati završenih studija sa aliskirenom (ASTRONAUT - pacijenti nakon dekompenzacije CHF, visokog rizika; VISINA - pacijenti sa dijabetesom melitusom, prekinuti prije roka) ukazuju na odsustvo dodatnog pozitivnog efekta direktnih inhibitora renina na prognozu i hospitalizaciju pacijenata sa CHF, kao i povećanjem rizika od razvoja hipotenzije, hiperkalijemije i oštećene bubrežne funkcije, posebno kod pacijenata sa dijabetes melitusom.

3,1,5 Terapija čija primjena može biti opasna i ne preporučuje se bolesnicima sa hroničnom srčanom insuficijencijom II-IV funkcionalne klase i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.

Tiazolidindioni (glitazoni se ne preporučuju pacijentima sa CHF), jer uzrokuju zadržavanje tečnosti, a samim tim povećavaju rizik od razvoja dekompenzacije.
Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).
Većina BMCC-a (dilitiazem, verapamil**, kratkodjelujući dihidropiridini) se ne preporučuje za primjenu kod srčane insuficijencije zbog prisustva negativnog inotropnog efekta, što doprinosi razvoju dekompenzacije kod pacijenata sa CHF.
Nivo preporuke III (Nivo dokaza C).
Komentari. Izuzetak su felodipin i amlodipin**, koji ne utiču na prognozu pacijenata sa CHF (PRAISE I i II studije; V-HeFT III).
Upotreba NSAIL i COX-2 inhibitora se ne preporučuje kod CHF, jer NSAIL i COX-2 inhibitori izazivaju zadržavanje natrijuma i tečnosti, što povećava rizik od dekompenzacije kod pacijenata sa CHF.
Nivo preporuke III (Nivo dokaza B).
„Trojna“ blokada RAAS-a u bilo kojoj kombinaciji: ACE inhibitor + AMCR + ARB (ili direktni inhibitor renina) se ne preporučuje u liječenju pacijenata sa CHF zbog visokog rizika od hiperkalemije, pogoršanja bubrežne funkcije i hipotenzije.
Nivo preporuke III (Nivo dokaza C).
Antiaritmici klase I se ne preporučuju kod pacijenata sa CHF, jer povećavaju rizik od iznenadne smrti kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom LV.
Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).

3,1,6 Osobine liječenja bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i ventrikularnim aritmijama.

Preporučuje se ispravljanje faktora koji provociraju ventrikularne aritmije(korekcija elektrolitnih poremećaja, ukidanje lijekova koji izazivaju ventrikularne aritmije, revaskularizacija kod ventrikularne tahikardije uzrokovane ishemijom).

Optimizacija doze ACE inhibitora (ili ARB), beta-blokatora, MCR-a i Valsartan + Sacubitril preporučuje se za pacijente sa CHF-HFrEF.

Ugradnja ICD (implantabilnog kardioverter defibrilatora) ili CRT-D (terapija resinhronizacije srca – defibrilatora) preporučuje se određenoj grupi pacijenata sa CHF-HFrEF (vidi Poglavlje 6).
Jačina preporuke I (Nivo dokaza A).
Za donošenje odluke o liječenju rekurentnih epizoda VA kod pacijenata sa ICD (ili kod onih kod kojih implantacija ICD nije moguća), preporučuje se razmotriti nekoliko mogućih opcija, uključujući korekciju faktora rizika, optimizaciju terapije CHF, amiodaron **, kateterska ablacija i CRT (terapija resinhronizacije srca) .
Jačina preporuke IIa (Nivo dokaza C).
Rutinska upotreba antiaritmika se ne preporučuje kod pacijenata sa CHF i asimptomatskom VA iz sigurnosnih razloga (dekompenzacija CHF, proaritmički efekat ili smrt).
Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).
Ne preporučuje se upotreba antiaritmika klase IA, IC i dronedarona kod pacijenata sa sistolnom srčanom insuficijencijom za prevenciju ventrikularne tahikardije.
Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).
Komentari. Amiodaron** (obično u kombinaciji sa beta-blokatorima) se može koristiti za prevenciju simptomatske VA, ali treba imati na umu da takva terapija može imati suprotan učinak na prognozu, posebno kod teških pacijenata sa CHF-HFrEF.

3,1,7 Osobine liječenja bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i atrijalnom fibrilacijom.

Bez obzira na LV EF, svi pacijenti sa CHF i atrijalnom fibrilacijom (AF), posebno u slučaju novoregistrovane epizode AF ili paroksizmalne AF, treba da urade:
identificirati moguće uzroke koji se mogu ispraviti (hipo- ili hipertireoza, poremećaji elektrolita, nekontrolirana hipertenzija, malformacije mitralni zalistak) i provocirajući faktori (operacija, infekcija respiratornog trakta, egzacerbacija astme/kronične opstruktivne bolesti pluća, akutna ishemija miokarda, zloupotreba alkohola), koji određuju glavne taktike vođenja pacijenata;
procijeniti rizik od moždanog udara i potrebu za antikoagulansnom terapijom;
procijeniti učestalost ventrikularnih kontrakcija i potrebu za njihovom kontrolom;
procijeniti simptome AF i CHF.
Za detaljnije informacije pogledajte Smjernice za liječenje pacijenata sa AF.
Trenutna terapija ACE inhibitorima, ARB, beta-blokatorima i MCR antagonistima može smanjiti incidencu AF, za razliku od ivabradina**. CRT nema značajan uticaj na incidencu AF.
Amiodaron** smanjuje incidencu AF, koristi se za farmakološku kardioverziju, kod većine pacijenata doprinosi očuvanju sinusni ritam nakon kardioverzije i može se koristiti za kontrolu simptoma kod pacijenata sa paroksizmalni oblik AF u slučaju neuspjeha terapije beta-blokatorima.
Preporuke za početni tretman pacijenti s kroničnom srčanom insuficijencijom i atrijalnom fibrilacijom s visokom učestalošću ventrikularnih kontrakcija u akutnoj ili kroničnoj situaciji.
Hitna električna kardioverzija se preporučuje ako je AF doveo do hemodinamske nestabilnosti radi poboljšanja kliničko stanje pacijent.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza C).
Za pacijente sa CHF klase IV, pored liječenja AHF, preporučuje se intravenska bolusna primjena amiodarona** ili digoksina** kod većine pacijenata radi smanjenja ventrikularne frekvencije (VR).

Za pacijente sa HF FC I-III FC, oralna primjena beta-blokatora je sigurna i preporučuje se kao prva linija terapije za kontrolu srčane frekvencije, pod uslovom da je pacijent u stanju euvolemije.
Jačina preporuke I (Nivo dokaza A).
Za pacijente sa CHF I-III FC klase digoksin** preporučuje se u slučaju ubrzanog otkucaja srca, uprkos upotrebi beta-blokatora, ili u slučaju kada namena beta-blokatora nije moguća ili je kontraindicirana.
Jačina preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Kateterska ablacija AV čvora preporučuje se u odabranim slučajevima radi kontrole brzine i poboljšanja simptoma kod pacijenata koji su refraktorni na ili ne reaguju na intenzivnu farmakološku terapiju za kontrolu ritma ili brzine, s obzirom da ovi pacijenti postaju ovisni o pejsmejkeru.

Ne preporučuje se liječenje dronedaronom za kontrolu srčane frekvencije kod pacijenata sa CHF. Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).
Električna kardioverzija ili medicinska kardioverzija s amiodaronom** preporučuje se kod pacijenata s perzistentnim simptomima CHF uprkos optimalnom medicinskom tretmanu i adekvatnoj kontroli brzine kako bi se poboljšali simptomi/klinički status pacijenta.
Jačina preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Radiofrekventna ablacija AF preporučuje se za vraćanje sinusnog ritma i poboljšanje simptoma kod pacijenata sa upornim simptomima i/ili znacima CHF uprkos optimalnom medicinskom tretmanu i adekvatnoj kontroli brzine radi poboljšanja simptoma/kliničkog statusa.
Jačina preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Amiodaron** se preporučuje prije (i poslije) uspješne električne kardioverzije za održavanje sinusnog ritma.
Jačina preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Dronedaron se ne preporučuje za kontrolu ritma jer povećava rizik od kardiovaskularne hospitalizacije i smrti kod pacijenata sa FC III-IV.
Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).
Antiaritmici klase I se ne preporučuju pacijentima sa CHF, jer povećavaju rizik od smrti.
Jačina preporuke III (Nivo dokaza A).

3,1,8 Osobine prevencije i liječenja tromboembolijskih komplikacija u bolesnika sa srčanom insuficijencijom.

Pregled bolesnika sa CHF treba uključiti mjere za identifikaciju mogućih izvora i faktora rizika za razvoj tromboembolijskih komplikacija (TEO). Također je obavezna procjena funkcije bubrega (klirens kreatinina ili brzina glomerularne filtracije), čije je kršenje dodatni faktor rizika za studiju izvodljivosti i zahtijeva prilagođavanje doze određenog broja antitrombotičkih lijekova.
Prevencija venske TEC se preporučuje za pacijente hospitalizirane sa akutnom HF ili teškom dekompenziranom CHF (FC III ili IV), kao i ako je CHF u kombinaciji sa dodatnim faktorima rizika (vidi tabelu 13) koji ne primaju antikoagulanse za druge indikacije.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. U nedostatku kontraindikacija, sredstva izbora uključuju supkutanu primjenu antikoagulansa - nefrakcionirani heparin (5000 IU 2-3 puta dnevno; APTT kontrola nije potrebna), enoksaparin (40 mg 1 put dnevno).
Trajanje medikamentne profilakse venske TEC treba da bude od 6 do 21 dan (do obnavljanja pune motoričke aktivnosti ili do otpuštanja, šta god nastupi prije). Kod pacijenata s krvarenjem, visokim rizikom od krvarenja ili drugim kontraindikacijama za primjenu antikoagulansa, koristite mehaničke metode prevencija studija izvodljivosti vena ( kompresijske čarape ili intermitentna pneumatska kompresija donjih ekstremiteta). Ne preporučuje se široka primjena objektivnih metoda za dijagnosticiranje duboke venske tromboze (kompresioni ultrazvuk vena donjih ekstremiteta i dr.) kod pacijenata koji nemaju simptome venske TEC.
Tabela 13 Procjena rizika i određivanje indikacija za prevenciju venske studije izvodljivosti kod hospitaliziranih nehirurških pacijenata – profilaksa je odgovarajuća ako je skor ≥4.

faktor rizika	rezultat
Aktivni karcinom (metastaze i/ili kemoterapija ili radioterapija)< 6 месяцев назад)	3
Povijest studija venske izvodljivosti (sa izuzetkom tromboze površinske vene)	3
ograničena pokretljivost ( odmor u krevetu odlazak na toalet ≥3 dana) zbog ograničenja pacijenata ili prema uputama liječnika	3
Poznata trombofilija (defekti antitrombina, proteina C ili S, faktor V Leiden, mutacija protrombina G20210A, antifosfolipidni sindrom)	3
Povreda i/ili operacija prije ≤1 mjesec	2
Starost ≥70 godina	1
Srčani i/ili respiratorna insuficijencija	1
Infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar	1
Akutna infekcija i/ili reumatske bolesti	1
Gojaznost (BMI ≥30 kg/m2)	1
Kontinuirana upotreba hormona zamjenska terapija ili oralnih kontraceptiva	1

BMI-indeks tjelesne mase.
Proteze srčanih zalistaka.
U prisustvu mehaničke proteze srčanog zaliska kod pacijenata sa CHF, preporučuje se upotreba antagonista vitamina K pod kontrolom međunarodnog normalizovanog omjera (INR), u obliku monoterapije ili u kombinaciji sa niskim dozama acetilsalicilne kiseline ** (75-100 mg / dan) neograničeno (doživotno).
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. Ciljani INR zavisi od vrste proteze, njenog položaja, prisustva dodatnih faktora rizika za studiju izvodljivosti i istovremene upotrebe acetilsalicilne kiseline. Neograničeno (doživotno) korištenje antagonista vitamina K pod kontrolom INR-a je također indicirano u prisustvu biološke proteze srčanog zaliska kod pacijenata sa smanjenim LV EF (.
Ne preporučuje se upotreba novih oralnih antikoagulansa (apiksaban, rivaroksaban**, dabigatran**, edoksaban (lijek nije registrovan i ne koristi se u Ruskoj Federaciji)).

Srčane mane.
Pacijentima sa hemodinamski značajnom bolešću mitralne valvule i prisustvom tromba u lijevoj pretkomori, prethodnim studijama izvodljivosti arterija ili atrijalnom fibrilacijom preporučuje se primanje antagonista vitamina K sa ciljnim INR 2-3 na neodređeno vrijeme (doživotno).
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. Sličan pristup se može koristiti sa izraženim povećanjem promjera lijevog atrija (55 mm).
Atrijalna fibrilacija.
Pacijentima sa atrijalnom fibrilacijom sa reumatskim oboljenjem srčanih zalistaka (posebno mitralnom stenozom) preporučuje se primanje antagonista vitamina K sa ciljnim INR 2-3 neograničeno (doživotno).
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Ne preporučuje se primena novih oralnih antikoagulansa (apiksaban, rivaroksaban **, dabigatran **, edoksaban (lek nije registrovan i ne koristi se u Ruskoj Federaciji)) kod pacijenata sa najmanje umerenom stenozom mitralne valvule.
Jačina preporuke II I (Nivo dokaza B).
Za određivanje rizika od tromboembolijskih komplikacija i rizika od razvoja hemoragijskih komplikacija preporučuje se korištenje CHA2DS2-VASc i HAS-BLED skale.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza B).
Komentari. Potreba za prevencijom moždanog udara i studijama arterijske izvodljivosti kod ne-valvularne atrijalne fibrilacije određena je zbirom bodova na skali CHA2DS2-VASc.
Skala C H A 2 DS 2. VASc - kongestivna srčana insuficijencija (hronična srčana insuficijencija), hipertenzija (arterijska hipertenzija), dob (starost - preko 75 godina), dijabetes melitus ( dijabetes), moždani udar (istorija moždanog udara / TIA / sistemske embolije), vaskularna bolest (vaskularna bolest), dob (65–74 godine), kategorija spola - (žene).
HAS skalu. BLED - hipertenzija (arterijska hipertenzija), abnormalna funkcija bubrega i jetre (poremećena funkcija bubrega i/ili jetre), moždani udar (prethodni moždani udar), anamneza ili predispozicija krvarenja (anamneza krvarenja ili predispozicije), labilan međunarodni normalizirani omjer (labilan INR nivo) , Starije osobe (65 godina) (starosti preko 65 godina), Istovremena upotreba droga ili alkohola (upotreba određenih droga ili alkohola).
Terapija oralnim antikoagulansima za prevenciju tromboembolijskih komplikacija preporučuje se svim pacijentima s paroksizmalnim ili perzistentnim/trajnim oblikom AF, koji imaju 2 ili više bodova na CHA2DS2-VASc skali, u nedostatku kontraindikacija i bez obzira na odabrani tretman. strategija (kontrola brzine i kontrola ritma).
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. Istovremeno, ovisno o karakteristikama pojedinog pacijenta, dostupnosti, mogu se odabrati antagonisti vitamina K sa ciljanim INR-om, a u slučaju nevalvularne atrijalne fibrilacije, odsustva teškog zatajenja bubrega i drugih kontraindikacija, novi oralni antikoagulansi - apiksaban u dozi od 5 mg 2 puta dnevno (ako su dostupna najmanje dva od tri faktora - starost 80 ≥ godina, tjelesna težina ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol/l, klirens kreatinina 15-29 ml/min - dozu treba smanjiti na 2,5 mg 2 puta dnevno); dabigatran eteksilat** [199] u dozi od 110 ili 150 mg 2 puta dnevno (sa oprezom za klirens kreatinina 30-49 ml/min, kontraindiciran za klirens kreatinina ispod 30 ml/min), dob ≥80 godina, umjereno smanjenje kod bubrežne funkcije (CC 30-50 ml/min), istovremena primjena inhibitora P-glikoproteina ili indikacija gastrointestinalnog krvarenja u anamnezi može povećati rizik od krvarenja, stoga, kod pacijenata s jednim ili više ovih faktora rizika, prema odluci liječnika, smanjenje dnevne doze može biti do 110 mg 2 puta dnevno; rivaroksaban** [200] u dozi od 20 mg 1 put dnevno (sa klirensom kreatinina< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Kod pacijenata sa CHF i nevalvularnom AF koji imaju indikacije za antikoagulansnu terapiju na osnovu CHA2DS2-VASc skale, preporučuje se prepisivanje novih oralnih antikoagulansa, ali ne i varfarina, zbog manjeg rizika od moždanog udara, hemoragijskih intrakranijalnih komplikacija i smrti, uprkos većem riziku od razvoja gastrointestinalnog krvarenja.
Jačina preporuke I Ia (Nivo dokaza B).

3,1,9 Liječenje bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i komorbiditetima.

Prisustvo komorbiditeta kod bolesnika sa CHF može uticati na karakteristike njegovog vođenja. To je zbog nekoliko razloga. Prvo, prisustvo oštećenja drugih organa kod pacijenata sa CHF može biti značajan nepovoljni prognostički faktor. Drugo, potrebno terapija lijekovima može negativno uticati na tok CHF ili prateće bolesti. Konačno, kada se zajedno uzimaju nekoliko grupa lijekova, mogu se otkriti ozbiljne interakcije lijekova između lijekova. Ozbiljan argument je i činjenica da je vrlo često u randomiziranim klinička istraživanja kombinacija CHF i bolesti drugih organa i sistema nije posebno proučavana. To dovodi do nedostatka informacija zasnovanih na dokazima o liječenju takvih pacijenata, a vrlo često se algoritmi liječenja zasnivaju samo na mišljenjima stručnjaka o ovom pitanju. Treba napomenuti da se za zbrinjavanje ovakvih grupa pacijenata primjenjuju svi opći pristupi dijagnostici i liječenju, sa izuzetkom posebnih situacija opisanih u nastavku.
arterijska hipertenzija.
Arterijska hipertenzija je trenutno jedna od glavnih etiološki faktori CHF. Dokazano je da antihipertenzivna terapija značajno poboljšava ishode i simptome CHF.
ACE inhibitori(ako ne podnose - ARB), beta-blokatori ili AMCR (ili kombinacija) preporučuju se za snižavanje nivoa krvnog pritiska kao prva, druga i treća linija terapije, respektivno, zbog njihove dokazane efikasnosti kod pacijenata sa smanjenim LV EF (smanjenje rizika smrti i hospitalizacije zbog CH).
Jačina preporuke I (Nivo dokaza A).
Komentari. Ova terapija je sigurna i kod pacijenata sa CHF sa očuvanom LVEF.
Tiazidni diuretici (ili diuretici petlje, ako pacijent već uzima tiazidne diuretike) preporučuju se za pojačavanje antihipertenzivne terapije uz nedovoljnu antihipertenzivnu efikasnost ACE inhibitora (ARB umjesto ACE inhibitora, ali ne zajedno!), beta-blokatora i AMCR kod pacijenata sa CHF.
Nivo jačine preporuke I (Nivo dokaza C).
Imenovanje amlodipina** preporučuje se za pojačanje antihipertenzivne terapije uz nedovoljnu antihipertenzivnu efikasnost ACE inhibitora (ARB umjesto ACE inhibitora, ali ne zajedno!), beta-blokatora, AMCR i diuretika kod pacijenata sa CHF.
Jačina preporuke I (Nivo dokaza A).
Imenovanje felodipina preporučuje se za pojačanje antihipertenzivne terapije uz nedovoljnu antihipertenzivnu efikasnost primjene ACE inhibitora (ARB umjesto ACE inhibitora, ali ne zajedno!), beta-blokatora, AMCR i diuretika kod pacijenata sa CHF.
Jačina preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Većina BMC (dilitiazem, verapamil**, kratkodjelujući dihidropiridini) se ne preporučuje pacijentima sa CHF.
Nivo preporuke III (Nivo dokaza C).
Komentari. BMKK imaju negativan inotropni efekat, što doprinosi razvoju dekompenzacije CHF.
Moksonidin se ne preporučuje pacijentima sa CHF.
Nivo preporuke III (Nivo dokaza B).

Dijagnostika i liječenje kronične srčane insuficijencije (prema preporukama Evropskog kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca 2016)

^ V.N. Larina, I.I. Chukaev

Katedra za polikliničku terapiju Medicinskog fakulteta Federalne državne budžetske obrazovne ustanove visokog obrazovanja „Ruska nacionalna istraživanja medicinski univerzitet njima. N.I. Pirogov „Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Članak je posvećen pitanjima dijagnostike i liječenja kronične srčane insuficijencije na osnovu preporuka Europskog kardiološkog društva iz 2016. godine za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca.

Ključne riječi Ključne reči: hronična srčana insuficijencija, ejekciona frakcija leve komore, sistolna disfunkcija, dijastolna disfunkcija, BNP, NT-proBNP.

Među najvažnijim medicinskim problemima, srčana insuficijencija (HF) ima vodeću ulogu zbog svoje visoke prevalencije i loše prognoze. Hronična HF (CHF) se otkriva u 2% (1-3%) populacije razvijenih zemalja, dostižući 10% ili više među osobama starijim od 70 godina. Svaki 6. pacijent stariji od 65 godina koji zatraži pomoć ljekara primarne zdravstvene zaštite zbog dispneje pri naporu ima nedijagnostikovanu HF, uglavnom sa očuvanom ejekcionom frakcijom (EF) lijeve komore (LV). HF sindrom se može uporediti sa santom leda. Vidljivi dio ledenog brega su identificirani slučajevi HF: većinu ovih pacijenata promatraju i liječe ambulantno liječnici opće prakse i kardiolozi. Ogroman nevidljivi dio ledenog brega su neotkriveni slučajevi HF, većina ovih pacijenata ima asimptomatsku disfunkciju LV.

Svaki treći pacijent hospitalizovan u terapijsko odjeljenje multidisciplinarna bolnica, napomene-

Kontakt informacije: Larina Vera Nikolaevna, [email protected]

Xia CHF različitih funkcionalnih klasa. U značajnom broju slučajeva hospitalizacija je zbog progresije HF zbog slabog pridržavanja terapije, prisustva nekontrolisanog arterijska hipertenzija(AH), smetnje provodljivosti i srčanog ritma, plućne infekcije itd. Među pacijentima sa CHF, 5-godišnja stopa preživljavanja je približno 50%, a 10-godišnja stopa preživljavanja je približno 10%. Do 70% pacijenata umre u roku od 5 godina od prve hospitalizacije zbog CHF, a prisustvo disfunkcije LV je povezano sa povećanim rizikom od iznenadne smrti.

Do danas ostaje niz pitanja koja zahtijevaju multilateralnu analizu, uprkos određenim uspjesima u proučavanju epidemiologije i patogeneze, lijekova i hirurško lečenje i prevencija HF. S tim u vezi, ažurirana verzija preporuka ESC (European Society of Cardiology – European Society of Cardiology) i HFA (Heart Failure Association – Heart Failure Association) za dijagnozu i liječenje akutne HF i CHF, koju je predložila grupa stručnjaka. maja 2016. godine, od velikog je praktičnog interesa. . .

Izjava o definiciji klase koja će se koristiti

I Dokaz i/ili opšta saglasnost da je određeni tretman ili postupak koristan, efikasan, koristan Preporučeno/indicirano (mora biti propisano)

II Konfliktni dokazi i/ili neslaganje o koristi/efikasnosti određenog tretmana ili postupka

IIa Većina dokaza/mišljenja ukazuje na korist/efikasnost, ali je potrebno dodatna istraživanja Prijavu treba razmotriti (preporučljivo je propisati)

IIb Dokazi/mišljenje nisu tako jaki u pogledu koristi/efikasnosti. Potrebne su dodatne studije kako bi se razjasnila izvodljivost propisivanja. Može se razmotriti upotreba (može se propisati)

III Dokazi i/ili opšta saglasnost da određeni tretman ili postupak nije od pomoći ili delotvoran, au nekim slučajevima može biti štetan Ne preporučuje se (ne treba prepisivati)

Tabela 2. Nivoi povjerenja

Nivo pouzdanosti Izvor podataka

A Podaci dobiveni iz multicentričnih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza

B Podaci dobijeni iz pojedinačnih randomiziranih kliničkih studija ili nekoliko velikih nerandomiziranih studija

C Opšte mišljenje stručnjaka i/ili male studije, retrospektivne studije, podaci iz registra

Kliničke smjernice odražavaju aktuelna pitanja vezana za etiologiju, klasifikaciju, dijagnozu, liječenje i prevenciju HF, na osnovu standardne gradacije dokaza (tablice 1, 2), što će praktičarima i drugim zdravstvenim radnicima pomoći u odabiru prave taktike za liječenje pacijenata sa HF.

1) uveden je termin "HF sa blagim smanjenjem LVEF" (40-49%);

3) prikazan je algoritam za dijagnostikovanje neakutne HF;

4) razvijen je algoritam koji kombinuje dijagnostiku i lečenje akutne HF, na osnovu prisustva/odsustva kongestije/hipoperfuzije;

5) revidirani su podaci o prevenciji progresije HF i produženju života pacijenata;

6) utvrđene su indikacije za propisivanje kombinovanog leka koji sadrži inhibitor neprilizina sakubitril i inhibitor angiotenzina II receptora valsartan (inhibitor angiotenzinskih receptora-neprilizina - ARNI);

7) promenjene su indikacije za terapiju resinhronizacije srca kod HF;

8) predloženi koncept rana terapija, istovremeno sa dijagnozom akutne HF, slično postojećem konceptu kod akutnog koronarnog sindroma.

Preporuke se sastoje od 12 odjeljaka koji sadrže definiciju, epidemiologiju, prevenciju, prognozu i dijagnozu HF, farmakološko liječenje HF sa smanjenim i očuvanim LVEF, nehirurške intervencije za HF sa smanjenim LVEF, komorbidnim stanjima

Hronična srčana insuficijencija

Vrsta MV kriterija

Smanjeni simptomi ± znaci*

EF EF LV<40%

Sa blagim simptomima ± znaci* smanjenje EF LV EF 40-49%

Povećanje nivoa NLP-a**

b) dijastolna disfunkcija sa očuvanim simptomima ± znacima*

EF LV EF >50%

Povećanje nivoa NLP-a**

Najmanje jedan dodatni kriterij:

a) strukturna bolest srca: hipertrofija lijeve komore i/ili povećanje lijevog atrija;

b) dijastolna disfunkcija

* Simptomi mogu izostati u početnim stadijumima HF i pri liječenju diureticima. ** BNP (natriuretski peptid mozga -

NUP mozga) >35 pg/ml i/ili NT-proBNP (N-terminalni fragment NUP prekursora) >125 pg/ml. Oznake: NUP - natriuretski peptid.

niya u CH, akutni tok HF, transplantacija srca, multidisciplinarno zbrinjavanje pacijenata sa HF, uključujući palijativno zbrinjavanje. Preporuke su u cijelosti dostupne na web stranici ESC-a.

Definicija CH

Zatajenje srca je klinički sindrom s tipičnim simptomima (kratkoća daha, oticanje gležnjeva, umor), koji mogu biti praćeni znacima zbog strukturnih i/ili funkcionalnih promjena u srcu (povećan pritisak u vratnim venama, piskanje u pluća, periferni edem), što dovodi do smanjenja srčane funkcije i/ili povećanja intrakardijalnog pritiska u mirovanju ili tokom vežbanja.

Definicija HF usmjerava pažnju liječnika na potrebu i važnost otkrivanja HF upravo u pretkliničkom stadiju - fazi asimptomatskih strukturnih i/ili funkcionalnih promjena u srcu (sistolna ili dijastolna disfunkcija LV), koje se smatraju prekursorima HF. .

Potreba za otkrivanjem HF u pretkliničkoj fazi je zbog postojećih dokaza povezanosti prekursora HF sa lošom prognozom i smanjenim mortalitetom, posebno

među pacijentima sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LV, uz pravovremeno liječenje.

Terminologija i klasifikacija SN

Stručnjaci za HFA su predložili da se srčana insuficijencija razmotri u zavisnosti od vrijednosti LV EF na sljedeći način (Tabela 3):

HF sa očuvanom LV EF (>50%);

HF sa blagim smanjenjem LVEF-a (40-49%);

Uputstva, pacijenti sa LV EF od 40-49% bili su uključeni u tzv. "sivu zonu", a u sadašnjoj verziji se predlaže da se smatraju pacijentima sa HF sa "medijanom" LV EF: "Prosječno dijete u porodici srčane insuficijencije: HF sa EF od 40-49%..." . Stručnjaci smatraju da je odabir pacijenata sa blagim smanjenjem LV EF u odvojena grupa poslužiće kao podsticaj za detaljno proučavanje karakteristika kliničke slike, hemodinamskog i neurohumoralnog statusa, kao i terapije.

Izraz "srčana insuficijencija" u trenutnim smjernicama se koristi kada postoji kliničkih simptoma prema NYHA klasifikaciji (New York Heart Association - New York Heart Association), čak i ako pacijent ima od-Opća medicina 3.201b | 1

Tabela 4. Klinički simptomi i znaci HF

Simptomi Znakovi

Tipično Specifičnije

Kratkoća daha Povećan pritisak u jugularnim venama

Ortopneja Hepatojugularni refluks

Paroksizmalna noćna dispneja III ton srca (galopski ritam)

Smanjena tolerancija na vježbu Pomak apeksnog otkucaja ulijevo

Umor, umor, produženje vremena Sistolni šum

oporavak nakon vježbanja

Oticanje gležnjeva

Manje tipično Manje specifično

Noćni kašalj Dobivanje na težini (>2 kg/nedjeljno)

Wheezing Gubitak težine (sa progresivnom HF)

Osjećaj nadutosti u trbuhu Šumovi u srcu

Povećanje telesne težine (>2 kg/sedmično) Periferni edem

Depresija Zviždanje u plućima

Konfuzija (posebno kod starijih osoba) Tupost u donjim plućima

Gubitak apetita (pleuralni izljev)

Nesvjestica (posebno kod starijih osoba) Tahikardija

Vrtoglavica Tahipneja

Palpitacije Nepravilan puls

Bendopnea* Cheyne-Stokesovo disanje

Hepatomegalija

kaheksija

Oligurija

Hladni ekstremiteti

Nisko pulsni pritisak

* Bendopneja (otežano disanje pri savijanju naprijed) - novi simptom CH opisao T. tyboeai e! a1. u 2014. godini. Bilješka. Podebljano označava dodatke iz 2016., kurziv označava simptome koji nisu prisutni u trenutnim preporukama u odnosu na verziju iz 2012. godine.

postoje simptomi efikasan tretman. U odsustvu simptoma ili znakova HF, uključujući anamnezu, ali sa smanjenim LVEF-om, smatra se da pacijent ima asimptomatsku sistoličku disfunkciju LV.

Pacijenti koji su imali HF u određenom periodu smatraju se da imaju CHF. Ako, kao rezultat liječenja simptomatske HF, stanje pacijenta ostane stabilno najmanje 1 mjesec, smatra se da ima stabilnu HF. Kod pogoršanja CHF-a treba govoriti o dekompenzaciji srčane insuficijencije, koja se može javiti naglo i postepeno, često dovodeći do hospitalizacije. Novonastala (de novo) HF se može manifestovati akutno ili postepeno. Termin "kongestivna HF" predložen je da opiše akutnu HF ili CHF sa znacima preopterećenja zapreminom. Indicirana stanja

u većini slučajeva mogu se javiti kod istog pacijenta u različitim periodima, u zavisnosti od toka HF.

Dijagnoza zatajenja srca

Stručnjaci ukazuju na potrebu utvrđivanja uzroka srčanog porekla, što je odlučujuće u dijagnostici HF i izboru optimalne terapije.

Po pravilu, oštećenje miokarda je vodeći uzrok poremećene sistoličke i/ili dijastoličke ventrikularne funkcije. Patologija valvularnog aparata, perikarda, poremećaji provodljivosti i ritma, hipertenzija i drugi uzroci također doprinose nastanku HF (obično postoji više uzroka). Etiologija HF u najnovijoj verziji preporuka je dovoljno detaljno opisana i uključuje posljedice bolesti miokarda, preopterećenja volumenom i aritmije.

Hronična srčana insuficijencija

Za postavljanje dijagnoze potrebno je prisustvo simptoma i kliničkih znakova tipičnih za HF. Stručnjaci ESC-a dopunili su listu simptoma i znakova neophodnih za postavljanje dijagnoze srčane insuficijencije kako bi olakšali rad ljekara u svakodnevnoj praksi. Klinički simptomi i znaci tipični za HF dati su u tabeli. četiri.

Preporuke pružaju jednostavan i detaljan algoritam za dijagnosticiranje HF. Ako se sumnja na HF, potrebno je procijeniti povijest bolesti, kliničke simptome, podatke o fizičkom pregledu i elektrokardiografiju (EKG). Srčano zatajenje je malo vjerovatno u odsustvu odgovarajuće anamneze, simptoma i znakova srčane insuficijencije, kao i uz praktično nepromijenjen EKG. Abnormalnosti EKG-a povećavaju vjerovatnoću za pojavu HF, ali imaju nisku specifičnost, pa se preporučuje upotreba EKG podataka da se isključi HF, a ne da se potvrdi. U prisustvu barem jednog od navedenih parametara (anamneza, simptomi, EKG promjene), preporučuje se određivanje koncentracije natriuretskih peptida (NUP), posebno u slučaju CHF.

Pacijenti čije su vrijednosti NLP-a niže od preporučenih za isključenje moguće bolesti kardiovaskularne bolesti tog porekla ne zahtevaju ehokardiografiju (EhoCG). Poboljšani nivo NUP pomaže da se uspostavi početna radna dijagnoza, da se identifikuju pacijenti kojima je potrebna dalja istraživanja.

Prilikom prekoračenja normalne vrednosti NUP (BNP (natriuretski peptid mozga) >35 pg/ml; NT-proBNP (N-terminalni fragment NUP prekursora) >125 pg/ml) EchoCG je indiciran, koji pomaže doktoru da razvije dalji plan liječenja za pacijenta sa HF, kontrolisati njegovu efikasnost, proceniti prognozu života. Ako je nemoguće odrediti LLP u rutinskoj praksi potvrditi

Tabela 5. Razlozi za povećanje nivoa LLP

Uzroci porijekla

Cardiac HF

Začinjeno koronarni sindrom

Embolija plućne grane

miokarditis

Hipertrofija LV

Hipertrofični ili

restriktivna kardiomiopatija

Patologija srčanih zalistaka

urođene srčane mane

atrijalne i ventrikularne

tahiaritmija

Kontuzija srca

kardioverzija

Hirurške manipulacije

koji uključuje srce

Plućna hipertenzija

starije životne dobi bez srčanih bolesti

Ishemijski moždani udar

Subarahnoidalni

hemoragija

otkazivanja bubrega

Oštećena funkcija jetre

(uglavnom ciroza

jetra sa ascitesom)

paraneoplastični sindrom

Hronična opstrukcija

bolest pluća

Teška infekcija, uključujući

pneumonije i sepse

Teške opekotine

Izražen metabolički

i hormonalni poremećaji

(npr. tireotoksikoza,

dijabetička ketoacidoza, itd.)

Prilikom tumačenja vrednosti NLP-a potrebno je imati na umu i druge razloge koji dovode do povećanja njegovog nivoa (tabela 5).

Algoritam za dijagnosticiranje zatajenja srca sa smanjenom i očuvanom LV EF je isti. U proseku, nivoi NUP u serumu su niži kod HF sa očuvanim LVEF nego kod HF sa smanjenim LVEF. Negativna prediktivna vrijednost i za postepeni i za akutni početak HF je ista i iznosi 0,94-0,98. Međutim, pozitivna prediktivna vrijednost nivoa LLP je niža kao kod postepenog

Ako je dijagnoza HF potvrđena (na osnovu svih dostupnih podataka): utvrditi etiologiju i započeti liječenje

Rice. 1. Algoritam za dijagnosticiranje CHF. *Tipični simptomi HF. ** Normalna funkcija i zapremine ventrikula i atrija; treba pretpostaviti druge razloge za povećanje nivoa NLP-a. IHD - ishemijska bolest srca; MI - infarkt miokarda.

Znakovi (±simptomi) HF

Rice. 2. Algoritam za dijagnostiku srčane insuficijencije sa očuvanom LV EF. LVMI - indeksirana masa miokarda LV; IOLP - indeksirani volumen lijevog atrijuma; m - muškarci; g - žene; E - brzina ranog dijastoličkog punjenja LV transmitralnog toka, Esr - prosječna brzina rani dijastolni pomak lateralnih i septalnih segmenata anulusa mitralne valvule prema tkivnoj dopler sonografiji miokarda.

HF sa očuvanim LV EF (>50%) HF sa blagim smanjenjem LV EF (40-49%)

Strukturne promjene:

>115 g/m2 (m) >95 g/m2 (w)

Funkcionalne promjene:

E"<9 см/с

Hronična srčana insuficijencija

Preporučuje se ugradnja kardiovertera-defibrilatora kako bi se spriječila iznenadna smrt i produžio život kod pacijenata: a) sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LV (EF<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

Preporučuje se liječenje drugih faktora rizika za HF (gojaznost, poremećena tolerancija glukoze) kako bi se spriječio razvoj HF IIa C

Oznake: ACE inhibitori - inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima; IHD - ishemijska bolest srca.

(0,44-0,57) i sa akutnim (0,66-0,67) početkom HF. S tim u vezi, stručnjaci naglašavaju da je definicija LLP neophodna ne toliko za potvrdu koliko za isključenje SN.

Tako su kao početne dijagnostičke studije pri postavljanju dijagnoze HF, stručnjaci predložili određivanje koncentracije NUP-a, izvođenje EKG-a i EhoCG-a, za razliku od prethodnih preporuka, u kojima je EchoCG bio na prvom mjestu, EKG je bio na drugom mjestu, a laboratorijski parametri su bili na trećem mjestu.

Algoritam za dijagnosticiranje CHF prikazan je na sl. jedan.

Za dijagnozu CHF sa očuvanom LV EF i uz njeno blago smanjenje, predlaže se da se uzmu u obzir sljedeća 4 kriterija:

1) klinički simptomi i/ili znaci tipični za HF;

2) očuvana LV EF (>50%), blago smanjenje LV EF (40-49%);

3) povećanje nivoa BNP >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;

4) objektivni dokaz o funkcionalnom i/ili strukturne promjene srca prema ehokardiografiji (slika 2).

Prevencija HF

Trenutne smjernice se fokusiraju na prevenciju razvoja i progresije simptomatske HF. Do danas je dokazano da se nastanak HF, kao i njegovo napredovanje, može spriječiti korištenjem seta mjera usmjerenih na promjenu životnog stila pacijenta kao vodećeg faktora koji određuje zdravstveno stanje i faktore rizika za nastanak HF. (Tabela 6).

Rice. 3. Algoritam za liječenje CHF sa smanjenom LV EF. CRT - terapija resinhronizacije srca; HR - otkucaji srca. Ovdje i na sl. 4: MKR - antagonisti mineralokortikoidnih receptora; ARA - antagonisti receptora angiotenzina II; BAB - P-blokatori; ACE inhibitori - inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin.

blagovremeno, na osnovu medicina zasnovana na dokazima liječenje asimptomatske sistoličke disfunkcije lijeve komore, hipertenzije, primjena statina kod pacijenata s visokim i vrlo visokim rizikom od razvoja koronarne bolesti srca (CHD), redovna tjelesna aktivnost i prestanak pušenja od posebne su važnosti u prevenciji nastanka HF i produženju života pacijenata.

HF tretman

Patogenetski potkrijepljeno farmakološko liječenje je vodeće

pristup liječenju bolesnika sa srčanom insuficijencijom i usmjeren je na poboljšanje kliničkog stanja i funkcionalne aktivnosti, kvaliteta života, prevenciju hospitalizacija i smanjenje mortaliteta. Taktika liječenja i grupe farmakoloških lijekova preporučenih za srčanu insuficijenciju sa smanjenom LV EF prikazane su na Sl. 3 i 4.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE inhibitori), antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MCA) i β-blokatori (BAB) (klasa I, nivo A) ostaju prvi izbor za lečenje svih pacijenata sa HF,

Rice. 4. Farmakološki tretman CHF sa smanjenim LVEF (ESC 2016). BMKK - blokatori sporih kalcijumskih kanala; NSAIL su nesteroidni protuupalni lijekovi.

budući da postoje značajni dokazi o njihovom povoljnom uticaju na prognozu. Zajedničkom primjenom ACE inhibitora i β-blokatora, oni imaju komplementarni učinak na početku liječenja kod pacijenata sa CHF sa smanjenim LVEF (klasa I, nivo A). Diuretici su indicirani kod pacijenata sa HF uz prisustvo edematoznog sindroma u cilju smanjenja težine kliničkih simptoma i znakova (klasa I, nivo B), dok lijek i njegovu dozu određuje ljekar (tabela 7).

Cilj diuretičke terapije je postizanje i održavanje euvolemijskog stanja korištenjem najniže dostupne doze diuretika, koja se bira postepeno prema individualnim karakteristikama pacijenta. Diuretike uvijek treba davati u kombinaciji s ACE inhibitorom (ili antagonistom).

receptori angiotenzina II (ARA)), β-blokatori i AMPK kod pacijenata sa smanjenim LVEF-om u prisustvu znakova stagnacije tečnosti. Kod nekih asimptomatskih pacijenata sa euvolemijom/hipovolemijom, terapija diureticima može se (privremeno) prekinuti. Pacijenti mogu sami prilagoditi doze diuretika praćenjem simptoma/znakova kongestije i dnevnim vaganjem.

Antagonisti receptora angiotenzina II propisuju se svim pacijentima s perzistentnim simptomima (funkcionalna klasa P-GU ATNA) i LV EF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

Ako klinički simptomi HF i LV EF potraju<35% у амбулаторных

Tabela 7 Doze diuretika (u mg) koje se koriste kod pacijenata sa HF

Diuretici Početna doza Dnevna doza

Diuretici petlje*

Furosemid 20- -40 40- 240

Bumetanid 0,5- -1,0 1- 5

Torasemid 5- -10 10- 20

Tiazidni diuretici**

Bendroflumetiazid 2,5 2,5- 10,0

Hidrohlorotiazid 25,0 12,5-100,0

Metolazone 2,5 2,5- 10,0

Indapamid 2,5 2,5-5,0

Diuretici koji štede kalijum***

Spironolakton/eplerenon 25,0 50 50 200

Amilorid 2,5 5 10 20

Triamteren 25,0 50 100 200

* Oralno ili intravenozno, doze treba prilagoditi prema volumnom preopterećenju/tjelesnoj težini, visoke doze mogu dovesti do oštećenja funkcije bubrega i ototoksičnosti. ** Tiazidni diuretici nisu propisani za brzinu glomerularne filtracije<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

kod pacijenata koji uzimaju optimalnu dozu ACEI/ARA + BAB + AMCR, preporučuje se zamjena ACEI sa sakubitril/valsartanom kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog zatajenja srca i smrti (klasa I, nivo B).

Ovaj dodatak preporukama iz 2016. godine zasnovan je na rezultatima PARADIGM-HF studije, koja je obuhvatila 8442 pacijenta sa HF. Pri uzimanju sakubitril/valsartana došlo je do statistički značajnog smanjenja rizika od smrti od kardiovaskularne insuficijencije ili hospitalizacije zbog zatajenja srca, kao i do poboljšanja ukupnog preživljavanja u poređenju sa uzimanjem enalaprila. Sakubitril/valsartan pripada grupi lekova sa istovremenom blokadom neprilizina (neutralne endopeptidaze) i angiotenzina II AT1 receptora, što povećava njegovo antiproliferativno dejstvo na kardiovaskularni sistem.

hospitalizacije zbog HF i kardiovaskularne smrti (klasa I, nivo B).

Predlaže se da se ivabradin smatra lijekom izbora kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom sa LV EF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 u 1 min i prisustvo hospitalizacija u toku prošle godine zbog dekompenzacije SČ u cilju smanjenja mortaliteta i učestalosti hospitalizacija za HF (klasa IIa, nivo B). Evropska agencija za lijekove odobrila je ivabradin za primjenu u evropskim zemljama kod pacijenata sa CHF, LV EF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 u 1 min, jer je dokazano njegovo pozitivno djelovanje na prognozu kod ove kategorije pacijenata.

Hidralazin i izosorbid dinitrat se mogu preporučiti kod pacijenata sa HF sa smanjenim LVEF-om koji su netolerantni (ili su kontraindicirani na) ACE inhibitore ili ARB kako bi se smanjio rizik od smrti (klasa IIb, nivo B).

Hronična srčana insuficijencija

domizirovannyh klinička ispitivanja prikazana su u tabeli. osam.

Srčani glikozidi, posebno digoksin, indicirani su za perzistenciju kliničkih simptoma HF i sinusnog ritma uprkos liječenju ACE inhibitorima/ARA, beta-blokatorima i MCA kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i drugih uzroka (klasa IIb, Nivo AT). Digoksin se može preporučiti i pacijentima sa srčanom insuficijencijom i smanjenom LV EF, u kombinaciji sa atrijalnom fibrilacijom, kako bi se smanjio ventrikularni ritam kada je nemoguće koristiti druge metode liječenja.

Preparati o3-polinezasićenih masnih kiselina mogu se uzeti u obzir u simptomatskoj HF, pored glavnih terapija, kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije i smrti od kardiovaskularnih uzroka (klasa IIb, nivo B).

Kod većine pacijenata sa HF nije preporučljivo započeti terapiju statinima, jer nije utvrđen njihov povoljan efekat na prognozu bolesnika sa HF i smanjenom LVEF. Ako pacijent već uzima statine za CAD i/ili hiperlipidemiju, indiciran je nastavak ove terapije.

Oralni antikoagulansi se ne preporučuju zbog nedostatka dokaza o njihovom uticaju na morbiditet/smrtnost kod pacijenata sa HF bez atrijalne fibrilacije. Ako pacijent uzima antikoagulanse zbog atrijalne fibrilacije ili visokog rizika od venske tromboze, savjetuje se nastavak primjene ovih lijekova.

Antiagregacijski lijekovi, uključujući acetilsalicilnu kiselinu, se ne preporučuju za primjenu kod pacijenata sa HF bez istovremene CAD zbog nedostatka jakih dokaza o pozitivnom učinku na prognozu.

Ne preporučuju se tiazolidini (klasa III, nivo A) i nesteroidni antiinflamatorni lekovi (klasa III, nivo B).

Tabela 8. Doze lijekova (u mg) kod pacijenata sa HF sa smanjenim LVEF-om

Lijekovi Početna doza Ciljna doza

Captoril1 6.25*** 50***

enalapril 2,5** 20**

lizinopril2 2,5-5,0* 20-35*

Ramipril 2.5* 10*

Trandolapril1 0,5* 4*

Bisoprolol 1,25* 10*

Karvedilol 3,125** 25**, 4

Metoprolol sukcinat 12,5-25* 200*

Nebivolol 1,25* 10*

Candesartan 4-8* 32*

Valsartan 40** 160**

Losartan2, 3 50* 150*

Eplerenone 25* 50*

Spironolakton 25* 50*

Sacubitril/valsartan 49/51** 97/103**

Inhibitori If-kanala sinusnog čvora

Ivabradin 5** 7.5**

* 1 po danu. ** 2 puta dnevno. *** 3 puta dnevno. 1 Indicirane su ciljne terapijske doze dobijene u studijama kod pacijenata sa infarktom miokarda. 2 Navedeni su lijekovi kod kojih su veće doze bile superiornije od nižih u smanjenju mortaliteta/morbiditeta, ali nema jasnih podataka o optimalnoj dozi lijeka na osnovu nezavisnih, randomiziranih, placebom kontroliranih studija. 3 Nije uočen efekat ovog tretmana na kardiovaskularni ili drugi mortalitet kod pacijenata sa HF. 4 50 mg 2 puta dnevno preporučuje se pacijentima koji teže od 85 kg.

kupke za upotrebu zbog povećanog rizika od napredovanja HF i hospitalizacija.

Prilikom odabira taktike vođenja bolesnika sa srčanom insuficijencijom sa očuvanom LV EF, veliki značaj pridaje se pravovremenom skriningu.

i liječenje komorbiditeta, i kardiovaskularnih i nekardiovaskularnih (Klasa I, Nivo C), budući da trenutno ne postoji konačna terapija lijekovima koja može utjecati na morbiditet i mortalitet kod ove vrste HF. Osnovni cilj liječenja ovakvih pacijenata je poboljšanje kliničkog stanja i kvaliteta života, jer ovu kategoriju pacijenata u većini slučajeva čine osobe starije starosne grupe.

Relevantnost prisustva prateće patologije je nesumnjiva, budući da komorbiditet može otežati dijagnosticiranje HF, pogoršati njegov tok i smanjiti kvalitetu života pacijenata, promijeniti djelovanje lijekova i smanjiti pridržavanje pacijenata liječenju. S tim u vezi, preporuke posvećuju ozbiljnu pažnju ranom otkrivanju popratnih bolesti i uzimaju u obzir neke karakteristike vođenja pacijenata sa koronarnom bolešću, kaheksijom i sarkopenijom, karcinomom, depresijom, moždanim udarom, dijabetes melitusom, erektilnom disfunkcijom, gihtom, patologijom mišićno-koštanog sistema, hipo- i hiperkalijemija, hipertenzija, anemija, bolesti bubrega, jetre, pluća, gojaznost, respiratorni poremećaji tokom opstruktivnog sna.

Preporuke razmatraju organizaciju sveobuhvatnog multidisciplinarnog pristupa pacijentima sa HF, uključujući plan otpusta pacijenta iz bolnice nakon dekompenzacije HF uz dalji nadzor ljekara, preporuke za promjenu načina života, fizičku obuku i druge aspekte.

Stručnjaci snažno preporučuju identifikaciju pacijenata sa gerijatrijskim stanjima, posebno sa sindromom slabosti, kako bi se pacijentu i njegovom bliskom okruženju pružila pravovremena medicinska i psihosocijalna podrška. Senilna astenija povezana je sa godinama starosti i povezana je sa smanjenjem fiziološke rezerve i funkcija mnogih tjelesnih sistema, što može dovesti do invaliditeta i loše životne prognoze.

Trenutne preporuke se fokusiraju na palijativno zbrinjavanje. Tradicionalno, palijativno zbrinjavanje u završnom periodu života pružalo se uglavnom oboljelima od raka, ali su se sada principi pružanja ove vrste njege počeli širiti i na druge dugotrajne progresivne bolesti. Palijativno zbrinjavanje se zasniva na interdisciplinarnom pristupu, a u proces pružanja njege uključen je sam pacijent, njegova porodica i društvo.

Osnovni koncept palijativnog zbrinjavanja je zadovoljavanje potreba pacijenta, gde god da takvu njegu dobije, kod kuće ili u bolnici. Stalno progresivni pad fizičkih i kognitivnih funkcija, ovisnost o vanjskoj pomoći u svakodnevnom životu, česte hospitalizacije, loš kvalitet života, kaheksija, kliničko stanje blizu smrti, prioritetne su indikacije za pružanje palijativnog zbrinjavanja pacijenata sa zatajenjem srca.

Spisak referenci možete pronaći na našoj web stranici www.atmosphere-ph.ru

Dijagnoza i liječenje kronične srčane insuficijencije

(na osnovu Smjernica ESC-a za dijagnostiku i liječenje akutne i kronične srčane insuficijencije iz 2016.) V.N. Larina i I.I. Chukaeva

Članak se bavi dijagnostikom i liječenjem kronične srčane insuficijencije na temelju Smjernica ESC-a za dijagnozu i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca iz 2016.

Ključne reči: hronična srčana insuficijencija, ejekciona frakcija leve komore, sistolna disfunkcija, dijastolna disfunkcija, BNP, NT-proBNP.

Natriuretski hormoni
Proučavanje nivoa natriuretika u krvi
hormoni (BNP i NT-proBNP) su indicirani za isključenje
alternativni uzrok dispneje i prognoza.
Dijagnostički značajni su:
BNP nivo
– više od 35 pg/ml,
NT-proBNP nivo
– više od 125 pg/ml
(klasa preporuke IIa, nivo dokaza C).
Normalni nivoi BNP i NT-proBNP isključuju HF!
RKO 2016

Skala za procjenu kliničkog stanja bolesnika sa CHF (SHOKS) (u modifikaciji Mareeva V. Yu.)

Simptom/znak
Količina
bodova
ekspresivnost
Edem
0 - ne
1 - pastozni
2 - edem
3 - anasarka
Nivo SBP
0 - više od 120 mm Hg. Art.
1 - 100-120 mm Hg. Art.
2 - manje od 100 mm Hg. Art.
TOTAL
…
0 bodova - nema kliničkih znakova srčane insuficijencije.
I FC - manji ili jednak 3 boda;
II FC - od 4 do 6 bodova;
III FC - od 7 do 9 bodova;
IV FC - više od 9 bodova
RKO 2016

Skala za procjenu kliničkog stanja bolesnika sa CHF (SHOKS) (u modifikaciji Mareeva V. Yu.)

Zatajenje srca sa niskim EF
(CH-nEF)
1. Simptomi ± Znakovi*
2. LVEF<40%

pacijenata liječenih diureticima
ESC 2016

Zatajenje srca sa niskim EF (HF-nEF)

Zatajenje srca sa srednjim EF
(CH-pEF)
1. Simptomi ± Znakovi*
2. LVEF 40-49%
3. Povećanje NP**

* - znakovi se ne mogu uočiti na ranim fazama CH i u

** - BNP >35 pg/ml i/ili NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Zatajenje srca sa srednjim EF (HF-pEF)

Zatajenje srca sa očuvanim EF
(HF-cEF)
1. Simptomi ± Znakovi*
2. LVEF ≥50%
3. Povećanje NP**
4. Najmanje jedan od dodatnih kriterija:
a) odgovarajuću strukturnu promjenu
(hipertrofija LV i/ili ekspanzija LA)
b) dijastolna disfunkcija.
* - znaci se možda neće uočiti u ranim fazama HF i u
pacijenti liječeni diureticima;
** - BNP >35 pg/ml i/ili NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Zatajenje srca sa očuvanim EF (HF-rEF)

ESC 2016

Pacijenti sa HFpEF i HFpEF

ESC 2016

Pacijenti sa HFpEF i HFpEF

Tretman

Konzervativni tretman
Ciljevi liječenja: prevencija progresije CHF
(sa FC I), smanjenje simptoma, poboljšanje kvaliteta
život, inhibicija i obrnuti razvoj remodeliranja
ciljnih organa, smanjenje broja hospitalizacija,
smanjenje smrtnosti.
Algoritam za vođenje pacijenata sa CHF je predstavljen u
dodatak B.
Svi lijekovi za liječenje CHF i smanjeni
LV EF se može podijeliti u dvije glavne kategorije
prema stepenu dokaza (slika 1).
RKO 2016

Konzervativni tretman

RKO 2016

glavne droge,
utiče na prognozu pacijenata sa CHF
ACE inhibitori
Maksimalne podnošljive doze se koriste kod svih
pacijenti sa CHF I–IV FC i sa LV EF<40 % для снижения риска
smrt, ponovni prijem i poboljšanje
kliničko stanje. Odbijanje propisivanja ACE inhibitora pacijentima
sa niskim i srednjim LV EF ne može se uzeti u obzir
opravdano pri SBP > 85 mm Hg. i vodi do
povećan rizik od smrti kod pacijenata sa CHF (klas
preporuke I nivo dokaza A).
RKO 2016

ACE inhibitori
ACE inhibitori još nisu dokazali svoju sposobnost poboljšanja prognoze
pacijenata sa HFrEF. Međutim, zbog poboljšanja
funkcionalnog statusa pacijenata i smanjenog rizika
prinudne hospitalizacije, ACE inhibitori su pokazani svima
pacijenti sa HFrEF (preporuka stepena IIa, nivo
dokaz B).
RKO 2016

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF

Dom
doza
Početna doza
sa hipotenzijom
2,5 x 2
1,25 x 2
10 x 2
20 x 2
6,25 x 3 (2)*
3.125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
Fosinopril
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
Perindopril
2x1
1x1
4x1
8x1
lizinopril
2,5 x 1
1,25 x 1
10 x 1
20 x 1
Ramipril
2,5 x 2
1,25 x 2
5x2
5x2
Spirapril
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
Droga
Enalapril
Captoril
Quinapril
Zofenopril
Terapeutski maksimum
doza
doza
* - brojke u zagradama pokazuju mogućnost različitog broja imenovanja
ACE inhibitori za CHF
RKO 2016

Doze ACE inhibitora za liječenje CHF (mg × učestalost primjene)

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF
ARA
Kod pacijenata se koriste maksimalno podnošljive doze
CHF I–IV FC sa LV EF<40 % для снижения комбинации риска
smrti i hospitalizacije zbog CHF
netolerancija na ACE inhibitore (preporuke klase IIa, nivo
dokaz A).
ARA se nije pokazalo da poboljšavaju prognozu pacijenata sa
HFpEF i sa HFpEF. Upotreba ARA kandesartana kod pacijenata
sa HFpEF i sa HFpEF može smanjiti prijem u bolnicu
(klasa preporuke IIb, nivo dokaza B), i kada
netoleranciju na ACE inhibitore kod takvih pacijenata, kandesartan može
biti lijek izbora (preporučena klasa IIa, nivo
dokaz B).

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF

Preporučene doze ARA za prevenciju i
CHF tretman (mg x višestrukost)
Dom
doza
Početna doza
sa hipotenzijom
Terapeutski
doza
Maksimum
doza
Candesartan
4x1
2x1
16 x 1
32 x 1
Valsartan
40 x 2
20 x 2
80 x 2
160 x 2
Losartan a,b
50 x 1
25 x 1
100 x 1
150 x 1
Droga
Napomena: a - lijekovi čije su se veće doze pokazale
smanjenje morbiditeta-smrtnosti u odnosu na nisko, ali ne
značajni placebom kontrolirani RCT i optimalne doze nisu utvrđene;
b - indicirano liječenje nije pokazalo smanjenje kardiovaskularnog i općeg stanja
mortalitet kod pacijenata sa HF ili nakon AIM (nije narušio efikasnost
tretman u toku).
RKO 2016

Preporučene doze ARA za prevenciju i liječenje CHF (mg x višestrukost)

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF

Razvijena je nova terapijska klasa lijekova
djelujući na RAAS i sistem neutralnih endopeptidaza
(ARNI). Prvi lijek u ovoj grupi je LCZ696, supstanca
koji se sastoji od fragmenata valsartana i sakubitrila
(inhibitor neprilizina). Kroz inhibiciju
neprilysin usporava uništavanje NP, bradikinina i
drugi peptidi. Cirkulacija visokih koncentracija ANP i
BNP indukuje fiziološke efekte vezivanjem
sa njihovim receptorima i povećanom proizvodnjom
ciklički GMF, čime se povećava diureza, natriureza,
izaziva relaksaciju miokarda i ometa procese
remodeling.
RKO 2016

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF
Antagonisti receptora neprilizina (ARNI)
Osim toga, ANP i BNP su inhibitori sekrecije.
renin i aldosteron. Selektivna blokada receptora
angiotenzin II (AT1 podtip) smanjuje vazokonstrikciju,
retencija natrijuma i vode i hipertrofija miokarda.
Nedavne studije su pokazale dugoročni uticaj
sacubitril/valsartan u odnosu na ACE inhibitore (enalapril)
o nivou morbiditeta i mortaliteta u ambulanti
pacijenti sa simptomatskom HF-nEF EF ≤40%.

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF
Antagonisti receptora neprilizina (ARNI)
ARNI se preporučuju pacijentima sa CHF II-III FC sa LV EF<40%
stabilan tok (bez dekompenzacije, intravenske primjene
ili udvostručavanje doze oralnih diuretika i sa SBP > 100
mmHg čl.), sa tolerancijom na ACE inhibitore (ili ARA). Prevod
ove kategorije pacijenata na ARNI (u dozi od 100 mg x 2 puta dnevno
dana ne ranije od 36 sati nakon posljednje doze
ACE inhibitori (ARA), nakon čega slijedi titracija doze do optimalne
200 mg x 2 puta dnevno) se radi dodatno
smanjiti rizik od smrti i naknadnih hospitalizacija u
zbog pogoršanja toka CHF (I klasa preporuka,
nivo dokaza B).
RKO 2016

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF
Antagonisti receptora neprilizina (ARNI)
Možete razmotriti upotrebu ARNI kod pacijenata sa CHF II-III
FC sa EF LV<35% стабильного течения в качестве стартовой
terapiju (umjesto ACE inhibitora) za smanjenje rizika od smrti i
hospitalizacije zbog pogoršanja toka CHF (klas

Kombinacija dva blokatora renin-angiotenzin
sistemi (osim AMCR) se ne preporučuju za liječenje
pacijenata sa CHF zbog značajnog povećanja ozbiljnih
nuspojave, uključujući simptomatske
hipotenzija i pogoršanje bubrežne funkcije (klasa preporuka
III, nivo dokaza A).
RKO 2016

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF
Beta blokatori
BAB se koriste kod svih pacijenata sa CHF II-IV FC i LV EF<40%
kako bi se smanjio rizik od smrti i ponovnog prijema
zajedno sa ACE inhibitorima (ARA) i AMCR (preporuke klase I, nivo
dokaz A).
BAB se propisuju počevši od 1/8 prosječne terapeutske
doza, optimalna nakon dostizanja stanja
kompenzaciju, i polako titrirati do maksimuma
prenosiv.
RKO 2016

Glavni lijekovi koji utječu na prognozu pacijenata sa CHF
Beta blokatori
Beta blokatori se mogu prepisati pacijentima sa HFpEF i HFpEF sa
za smanjenje broja otkucaja srca i težine LVH.
α-β-blokator karvedilol, osim što smanjuje broj otkucaja srca,
ima pozitivan uticaj na performanse
Relaksacija LV kod pacijenata sa HFpEF (klasa preporuka
IIb, nivo dokaza C).
RKO 2016

Doze BRB-a preporučene za prevenciju i
CHF tretman (mg x višestrukost)
Početna doza
Terapeutski
doza
Maksimum
doza
bisoprolol
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
metoprolol sukcinat
odloženo
pustiti
12,5 x 1
100 x 1
200 x 1
Carvedilol
3.125 x 2
25 x 2
25 x 2
nebivolol *
1,25 x 1
10 x 1
10 x 1
Droga
* - kod pacijenata starijih od 70 godina
RKO 2016

Dihidropiridinski BMCC (amlodipin i felodipin) nisu
utiču na prognozu pacijenata sa CHF.
Ovi lijekovi se mogu propisati u pozadini glavnog
CHF terapija za dodatnu kontrolu krvnog pritiska, pritiska u
plućna arterija i valvularna regurgitacija (klas
preporuke IIb, nivo dokaza B).
RKO 2016

Diuretici

Spore blokatori kalcijumskih kanala (CBCC)
Za pacijente sa HFrEF i HFrEF, antagonisti kalcijuma
verapamil i diltiazem su kontraindicirani (klas
preporuke III, nivo dokaza C).
Primjena verapamila i diltiazema pacijentima sa HFpEF
za smanjenje otkucaja srca može se preporučiti samo u
slučaju intolerancije na BAB iu odsustvu izražene
CHF, koji se manifestuje, na primjer, zadržavanjem tekućine, i EF
LV>50% (klasa preporuke IIb, nivo dokaza C).
RKO 2016

Preparati gvožđa
Intravenska primjena trovalentnih lijekova
gvožđe treba razmotriti kod pacijenata sa CHF i
nivo hemoglobina<120 г/л для уменьшения симптомов и
poboljšanje tolerancije na vježbe (razl
preporuke IIa, nivo dokaza A).
RKO 2016

Upotreba statina nije dokazala uticaj na prognozu
pacijenata sa CHF, ali je dovela do smanjenja broja
hospitalizacije zbog ishemijske etologije.
Primarno prepisivanje statina može se razmotriti uz
pacijenti sa CHF ishemijske etiologije (klasa preporuka
IIb, nivo dokaza A).
Primarno prepisivanje statina pacijentima sa CHF
neishemijska etiologija se ne preporučuje (klas
preporuke III, nivo dokaza B).
Prethodna terapija statinima kod pacijenata sa
ishemijsku etiologiju CHF treba nastaviti
(klasa preporuke IIa, nivo dokaza B).
RKO 2016

Aspirin
Imenovanje aspirina ne utječe na prognozu pacijenata sa CHF i
u nekim slučajevima slabi efekat osnovnih sredstava
tretman. Stoga, primjena aspirina može biti
razmatra se samo kod pacijenata sa ACS ne većim od 8
prije nekoliko sedmica i podvrgnuto perkutanom
intravaskularna izloženost (preporučena klasa IIb,
nivo dokaza B).
RKO 2016

Citoprotektori (trimetazidin MB)
Imenovanje trimetazidina MB treba razmotriti
bolesnika sa CHF ishemijske etiologije pored
glavno sredstvo za liječenje dekompenzacije za
eliminacija simptoma, normalizacija hemodinamike (i
povećanje LVEF) i moguće smanjenje rizika od smrti i
readmisije (preporuka klase IIA, nivo
dokaz A).
Dokaz pozitivnog učinka na simptome i
prognoza drugih citoprotektora trenutno nije dostupna.
RKO 2016

Periferni vazodilatatori
Uvjerljivi podaci o djelovanju vazodilatatora (uključujući
broj nitrata i njihova kombinacija sa hidralazinom) nisu prisutni, a oni
primjena se može smatrati samo eliminacijom
angina uz neefikasnost drugih metoda (klas
preporuke IIb, nivo dokaza B).
RKO 2016

Koenzim Q-10
Upotreba koenzima Q-10 pored osnovnih sredstava
liječenje CHF može dovesti do povećanja LV EF i eliminacije
simptoma i čak, kao što je prikazano u relativno malom
po količini randomiziranog kliničkog ispitivanja,
smanjiti smrtnost. Stoga je upotreba koenzima Q-10
može se smatrati dodatkom glavnom
terapija za CHF (klasa preporuka IIb, nivo dokaza
B).
RKO 2016

Liječenje pacijenata sa HFpEF i HFpEF
Patofiziologija HFpEF i HFpEF zasniva se na različitim
uzroci, koji uključuju različite popratne
kao kardiovaskularne bolesti (npr. AF, hipertenzija,
ishemijska bolest srca, plućna hipertenzija) i druge bolesti ne
povezane s kardiovaskularnim (dijabetes, kronični
bolesti bubrega (CKD), anemija zbog nedostatka željeza, HOBP i
gojaznost). Za razliku od pacijenata sa HF-nEF,
češće hospitalizacija i smrt kod pacijenata sa HFpEF/HFpEF
nisu povezani sa kardiovaskularnim oboljenjima.
ESC 2016

Liječenje pacijenata sa HFpEF i HFpEF
Još uvijek nema dokazanog liječenja za pacijente sa HFpEF i
HFpEF koji bi smanjio morbiditet i mortalitet
ovih pacijenata. Pošto su ti ljudi obično stariji
simptomatski pacijenti, a često imaju
nizak kvalitet života, važan cilj u liječenju takvih
pacijenata treba smanjiti simptome i poboljšati ih
blagostanje.
ESC 2016

za simptome
Diuretici općenito ublažavaju kongestiju ako
postoje, čime se smanjuju simptomi i
manifestacije HF. Pokazalo se da diuretici smanjuju
Simptomi HF bez obzira na LVEF (klasa I C).
Nema dokaza da BB i MCR smanjuju simptome
HF kod ovih pacijenata.
Postoje oprečni podaci u vezi
efikasnost ACE inhibitora i ARB kod ovih pacijenata (dokazano
samo efikasnost kandesartana, procena je u skladu sa
NYHA skala).
ESC 2016

Ivabradin

Utjecaj liječenja kod pacijenata sa HFpEF i HFpEF
za hospitalizaciju
Neke studije ukazuju na to
nebivolol, digoksin, spironolakton i kandesartan mogu
smanjiti broj hospitalizacija zbog HF kod pacijenata sa
sinusni ritam.
Za pacijente sa AF, BB nisu efikasni, a digoksin jeste
predmet uticaja na hospitalizaciju kod ovih pacijenata nije
studirao.
Dokazi koji podržavaju ARB i ACE inhibitore su neuvjerljivi.
ESC 2016

Digoksin

Utjecaj liječenja kod pacijenata sa HFpEF i HFpEF
o mortalitetu
Prema studijama ACE inhibitora, ARB, BB i AMPR se ne smanjuju
mortalitet kod pacijenata sa HFpEF ili HFpEF.
Međutim, kod starijih pacijenata sa HFpEF, HFpEF ili
HF-pEF nebivolol je smanjio kombinovanu krajnju tačku
mortalitet/hospitalizacija zbog kardiovaskularnih bolesti, bez značajne korelacije između
efekat tretmana i osnovni EF.
ESC 2016

Digoksin

ESC 2016

Omega-3 polinezasićene masne kiseline (Omega-3 PUFAs)

Medicinski tretman HFrEF

Pripreme
Klasa i nivo
ACE inhibitori
IIa B
Antagonisti RA
IIb B
- ARA intolerancija na ACE inhibitore
(kandesartan)
IIa B
Beta blokatori
IIb C
- Nebivolol
IIa C
AMKR
IIa B
Diuretici
IIb C
BMCC (verapamil i diltiazem)
III C
RKO 2016

Oralni antikoagulansi (OACG)

Medicinski tretman HFpEF
Za poboljšanje FC i smanjenje rizika od hospitalizacije
Pripreme
Klasa i nivo
ACE inhibitori
IIa B
Antagonisti RA
IIa B
- ARA intolerancija na ACE inhibitore
(kandesartan)
IIa B
Beta blokatori
IIb C
- Karvedilol
IIb C
AMKR
IIa B
Diuretici
IIb C
BMCC (verapamil i diltiazem)
IIb C
RKO 2016

Oralni antikoagulansi (OACG)

Implantacija SRT i ICD

Lijekovi koji ne utiču na prognozu pacijenata sa CHF i koriste se za poboljšanje simptoma

ritam sa HF-nEF II-IV FC sa LV EF ≤35%, blokada
lijevog NPG sa trajanjem QRS kompleksa ≥150ms s ciljem da
poboljšati klinički tok HF i smanjiti
mortalitet (klasa preporuke I, nivo dokaza A).
Implantacija CRT/CRT-D indikovana je kod pacijenata sa sinusima
ritam sa HFrEF II-IV FC sa LV EF ≤35%, blokada
lijevog NPG-a s trajanjem QRS kompleksa od 130–149 ms
poboljšati klinički tok bolesti i
smanjenje mortaliteta (preporuke klase I, nivo
dokaz B).
RKO 2016

Antiaritmici

Terapija resinhronizacije srca (CRT)
Implantacija CRT/CRT-D može se razmotriti na
pacijenti sa HF-nEF sa LVEF ≤35%, II–IVFC sa
prisutnost blokade desnog NPG-a ili nespecifična
poremećaj provodljivosti sa trajanjem QRS-a ≥150ms
(klasa preporuke IIb, nivo dokaza B).
Implantacija CRT/CRT-D nije indicirana kod pacijenata sa HFrEF II–
IV FC ako imaju blokadu desnog NPG ili
nespecifični poremećaj provodljivosti
Trajanje QRS-a< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
dokaz B).
RKO 2016

Spore blokatori kalcijumskih kanala (CBCC)

Terapija resinhronizacije srca (CRT)
Treba razmotriti implantaciju CRT/CRT-D
pacijenti sa HFrEF II-IV FC, sa trajnim oblikom AF sa
LV EF ≤35% uprkos OMT-u, sa trajanjem QRS-a >130
ms, prisustvo LBBB i prošlost ili planirano
radiofrekventna kateterska ablacija AV čvora (klas
preporuke IIa, nivo dokaza B), ili ako
farmakološka kontrola otkucaja srca, koja obezbeđuje
više od 95% nametnutih kompleksa (klasa preporuka IIb,
nivo dokaza C) kako bi se smanjio rizik od smrti i
poboljšati klinički tok HF.
RKO 2016

Spore blokatori kalcijumskih kanala (CBCC)

Terapija resinhronizacije srca (CRT)
Implantacija CRT/CRT-D je kontraindikovana kod pacijenata sa
HFrEF II–IV FC sa QRS trajanjem<130 мс (класс
preporuke III, nivo dokaza A).
RKO 2016

Preparati gvožđa

ICD se preporučuje pacijentima sa očekivanim
očekivani životni vijek preko 1 godine za srednje škole
prevencija iznenadne srčane smrti (SCS),
preživjeli od ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne
tahikardija sa nestabilnom hemodinamikom ili sa gubitkom
svijesti koja se javila 48 sati nakon toga
infarkta miokarda (IM), kao i ako nema
reverzibilnih uzroka ovih aritmija
(klasa preporuke I, nivo dokaza A).
ICD se preporučuje svim pacijentima sa HF II-III FC nakon
MI prije najmanje 40 dana sa LV EF ≤35%
u svrhu primarne prevencije ISS (klasa preporuka
I, nivo dokaza A).
RKO 2016

inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini)

Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD)
ICD se preporučuje svim pacijentima sa CHF II-III FC
neishemične etiologije sa LV EF ≤35% s ciljem
prevencija ISS (klasa preporuka IIb, nivo
dokaz A).
ICD se može preporučiti pacijentima sa CHF I FC sa EF
LV ≤30% sa ishemijskom disfunkcijom LV nakon 40 dana
nakon infarkta miokarda i
neishemijsko zatajenje srca kako bi se spriječio rizik od iznenadnog
srčana smrt (preporuka klase I, nivo
dokaz B) ili kod neishemične CHF (klasa
preporuke IIb, nivo dokaza B).
RKO 2016

Aspirin

Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD)
ICD nije indiciran za pacijente sa FC IV CHF, koji perzistira
uprkos OTA, što se ne može postići
kompenzacije i povoljne prognoze i ne planira se
transplantacija srca, implantacija vještačke lijeve strane
ventrikula i nema indikacija za CRT (preporuke klase III,
nivo dokaza C).
Za pacijente sa CHF IV FC, koji čekaju stadijum
umjetna transplantacija LV ili srca,
ICD implantacija je moguća po odluci tima,
koju čine kardiolog, elektrofiziolog i
kardiohirurg (preporuka klasa IIb, nivo
dokaz C).
RKO 2016

Još jedno ažuriranje je činjenica da se od danas resinhronizatorska terapija ne smije koristiti za EKG QRS kompleks trajanja kraće od 130 ms. U preporukama iz 2012. granična vrijednost je bila manja od 120 ms. Po prvi put preporuka uključuje upotrebu inhibitora angiotenzinskih receptora/neprilizina.

Tokom rasprave o novoj klasifikaciji istaknuto je da je ranije postojala „siva zona“ između #HF sa očuvanim i smanjenim LV EF. Sada će odabir posebne grupe pacijenata sa srčanom insuficijencijom i umjerenom EF, prema mišljenju autora, doprinijeti daljem proučavanju karakteristika, patofiziologije i liječenja ove kategorije pacijenata.

Sljedeća prezentacija govori o terapiji lijekovima za pacijente sa HF. Konkretno, pitanje zamjene inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE-I) na LCZ696 kod ambulantnih pacijenata koji ostaju simptomatski uprkos optimalnoj medicinskoj terapiji. Napominje se da je ovaj pristup moguć samo kod pacijenata koji normalno podnose ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora (ARB). Međutim, do danas ostaju neka pitanja u vezi sa sigurnošću lijeka, kao što je razvoj simptomatske hipotenzije i rizik od angioedema.

Pacijenti sa simptomatskom HF i LVEF < 35% na pozadini sinusnog ritma sa frekvencijom > 70 otkucaja/min pokazuje imenovanje ivabradina.

Kombinacija ACE inhibitora i #ARB-a može se koristiti samo kod pacijenata koji primaju beta-blokator i koji su netolerantni na antagoniste mineralokortikoidnih receptora. Međutim, ovi pacijenti zahtijevaju pomno praćenje.

Iako nema jasnih podataka o upotrebi fiksne doze kombinacije hidralazina i izoorbid dinitrata, ovaj pristup se može razmotriti kod pacijenata koji ne podnose ACE inhibitore ili sartane.

#digoksin se može razmotriti kod pacijenata u sinusnom ritmu kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije (IIb, B)

Preparati digitalisa mogu se propisivati samo uz stalni nadzor i treba ih koristiti s oprezom kod žena, starijih pacijenata i onih sa smanjenom funkcijom bubrega.

Kod ove kategorije pacijenata se ne preporučuju oralni antikoagulansi (u nedostatku AF ili venske tromboze), statini i aspirin (u nedostatku aterosklerotskih lezija i koronarne arterijske bolesti), kao i inhibitor renina. Pokazalo se da nedihidropiridinski antagonisti kalcija pogoršavaju prognozu, a primjena amlodipina i felodipina je moguća kada je indikovana.

Tokom prezentacije o implantaciji različitih uređaja, napomenuto je da je primjena resinhronizacijske terapije indikovana kod pacijenata sa HF i QRS trajanjem od 150 ms i morfologijom bloka lijeve grane snopa kako bi se poboljšali simptomi i smanjio morbiditet i mortalitet (1A). Kod pacijenata sa QRS trajanjem od 130 do 149 ms - 1B. Na osnovu rezultata EchoCRT studije, implantacija uređaja se trenutno ne preporučuje za QRS trajanje kraće od 130 ms.

Što se tiče ugradnje kardiovertera-defibrilatora kod pacijenata sa HF - ova procedura se ne preporučuje u roku od 40 dana nakon infarkta miokarda (MI) - jer ne poboljšava prognozu, kao i kod mnogih pacijenata sa NYHA FC IV.

Što se tiče akutne HF, uočeno je da je rano započinjanje odgovarajuće terapije u ovom stanju jednako važno kao i kod akutnog koronarnog sindroma. Preporuke uključuju i novi kombinirani algoritam dijagnostike i liječenja. Stoga se svim pacijentima sa akutnom dispnejom i sumnjom na akutnu srčanu insuficijenciju preporučuje određivanje nivoa natriuretskog peptida.

Što se tiče farmakoterapije kod ovih pacijenata, promjene su uticale na svaku grupu lijekova, uključujući diuretike, vazodilatatore i inotropne lijekove.

#EOC, #HF, #ESC, #guidelines

GBOU VPO „RNIMU im. N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

Katedra za polikliničku terapiju, Medicinski fakultet

glava odsjek - prof. I.I. Chukaev

OTKAZIVANJE SRCA

MD Profesore

Larina Vera Nikolajevna

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

Nova terminologija za pacijente sa LV EF 40-49%

“Srčano zatajenje sa ejekcionom frakcijom srednjeg dometa – HFmrEF

smanjena, srednja i očuvana LV EF

Novi algoritam za dijagnosticiranje HF kod neakutnih ambulantnih pacijenata na osnovu mogućeg prisustva HF

Kombinirani algoritam dijagnostike i liječenja akutni početak srčane insuficijencije,

Prevencija progresije HF ili prevencija smrti prije pojave kliničkih simptoma HF

Indikacije za termin novo kombinovano

lijek sacubitril/valsartan (sacubitril/valsartan),

prvi u klasi inhibitor angiotenzin II receptora (tip 1) neprilizin

Promjena indikacija za kardioresinhronizaciju terapije

Koncept ranog određivanja adekvatne terapije istovremeno sa dijagnozom akutne HF, koji odgovara konceptu „vrijeme za terapiju“, već je

prisutan kod akutnog koronarnog sindroma

Ključne točke

Definicija

Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF)/CHF

sa očuvanim LVEF (HFpEF)

Dijagnoza HF (općenito)

Na osnovu prisustva/odsustva kongestije/hipoperfuzije

Definicija srčane insuficijencije

Otkazivanje Srca -klinički sindrom,okarakterisantipične simptome(kratak dah, oticanje skočnog zgloba, umor…) može biti u pratnji

znakovi (povećan pritisak u jugularnim venama, piskanje u plućima,

periferni edem...) uzrokovane strukturnim i/ili funkcionalnim promjenama u srcu koje dovode do:

ü trenutna definicija HF ograničava se na faze u kojima su simptomi HF već prisutni,

ü Prije pojave simptoma, pacijent može imati strukturne ili funkcionalne promjene u srcu (sistolna ili dijastolna disfunkcija lijeve komore) - "prekursora" srčane insuficijencije.

ü „prekursori“ su povezani sa lošom prognozom

ü utvrđivanje uzroka srčanog porijekla - glavna tačka u dijagnozi srčane insuficijencije -bitno za izbor terapije

Ključne točke

Definicija

Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF) / CHF

sa očuvanim LVEF (HFpEF)

Dijagnoza HF (općenito)

(NT-pro) BNP granična granica

Dijagnoza CHF sa očuvanom LV EF

Procjena dijastoličke disfunkcije

  Kombinovani algoritam za dijagnozu i lečenje akutne HF, na osnovu prisustva/odsustva kongestije/hipoperfuzije

Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF) / CHF sa očuvanim LVEF (HFpEF)

Glavna terminologija koja se koristi za opisivanje HF zasniva se na mjerenju LV EF

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom imaju širok raspon LV EF:

Smanjena (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normalan (LV EF≥50%, HF sa očuvanim LV EF - HFpEF

Siva zona (LV EF od 40% do 49%)

Odvajanje pacijenata sa srčanom insuficijencijom prema EF- bolest je zasnovana na različitim etiološkim faktorima, pacijenti se razlikuju po demografskim pokazateljima, komorbiditetima, odgovoru na terapiju.

Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF)/CHF sa očuvanim LVEF (HFpEF)

Dijagnoza HF sa očuvanom LV EF je teža nego sa smanjenom EF

Pacijenti sa HF i očuvanom LV EF obično imaju:

Normalne veličine LV;

Zadebljanje zida LV i/ili povećanje LA kao znak povećanog pritiska punjenja (često se sastaje);

dijastolna disfunkcija (većina pacijenata)što se smatra jednim od uzroka HF kod ovakvih pacijenata.

Međutim, većina pacijenata sa smanjenim LVEF-om (ranije nazvan sistolni HF) također imaju dijastoličku disfunkciju, dok je blaga sistolna disfunkcija prisutna kod nekih pacijenata sa očuvanom LV EF.

Podijeli: