Najčešći među stanovništvom globus su kardiovaskularne bolesti, tako da prilično veliki postotak ljudi uzima lijekove za "srce", a to po pravilu nije jedan lijek, već nekoliko. U ovom slučaju postavlja se pitanje njihove bezbedne kombinacije. U ovom članku ćemo govoriti o opasnim kombinacijama lijekova za "srce".

Termin "lijekovi za srce" prilično je generaliziran i nespecifičan. Ovaj opis odgovara lijekovima za liječenje arterijske hipertenzije, angine pektoris, infarkta miokarda, kardiomiopatija, poremećaja srčanog ritma i provodljivosti i mnogih drugih. Da bismo unijeli malo jasnoće, potrebno je napraviti rezervu da u članku govorit ćemo o najčešće korištenim lijekovima koji utječu na rad srca, te o njihovim moguće kombinacije između sebe.

U obzir će se uzeti sljedeće grupe lijekova:

Napomena: sve pripreme su napisane prema međunarodnom generičko ime(INN).

I. Beta-blokatori:

1. neselektivni: propranolol, karvedilol, okprenolol, pindolol, nadolol.
2. selektivni: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, talinolol.

II. Blokatori kalcijumskih kanala (antagonisti kalcijuma):

1. nedihidropiridin: verapamil, diltiazem;
2. dihidropiridin: nifedipin, amlodipin, S-amlodipin, lerkanidipin.

III. ACE inhibitori: kaptopril, perindopril, enalapril, ramipril, zofenapril, fosinopril, lizinopril.

IV. Blokatori receptori za angiotenzin-II : losartan, valsartan, kandesartan, ibresartan, telmisartan.

V. Diuretici:

1. tiazid: hidroklorotiazid, hlortalidon.
2. tiazidima sličan: indapamid.
3. diuretici petlje: furosemid, torasemid.
4. Diuretici koji štede kalijum: spironolakton, eplerenon.

Napomena: klasifikacija pokazuje najviše poznatih predstavnika lijekovi. Ako ovdje niste pronašli svoj lijek, možete saznati kojoj grupi pripada tako što ćete pogledati upute za njega (pronaći liniju „farmakoterapeutska grupa“) ili u referentnim knjigama za lijekove (Vidal, RLS, referenca M.D. Mashkovsky). knjiga) .

Preporuke za liječenje arterijska hipertenzija od 2013. godine, razvijen od strane Evropskog društva za hipertenziju i Evropskog kardiološkog društva, uspostavio je sledeće iracionalne (tj. opasne) kombinacije"srčani" lijekovi:

1. beta-blokatori + ne-dihidropiridin blokatori kalcijumskih kanala (verapamil, diltiazem). Ova kombinacija je VELIKA GREŠKA sa strane doktora, jer lekovi obe grupe izazivaju smanjenje otkucaja srca. Kada se daju zajedno, njihov kumulativni efekat na broj otkucaja srca je toliko izražen da može doći do stanja opasnih po život (do i uključujući srčanu aritmiju). Ako se, slučajno, pacijentu može propisati samo kombinacija beta-blokatora s blokatorima kalcijevih kanala, tada se iz skupine potonjih prednost daje dihidropiridinskim lijekovima (nifedipin, amlodipin, lerkanidipin).

Napomena: kombinacija beta-blokatora i ne-dihidropiridinskih antagonista kalcija se ponekad koristi za kontrolu ventrikularnog pulsa u trajni oblik atrijalna fibrilacija. ALI! Samo u ovom slučaju!

2. ACE inhibitor + diuretik koji štedi kalij. Diuretici koji štede kalij uključuju spironolakton i eplerenon. Kao i svi diuretici, grupa lijekova koji štede kalijum uklanja iz tijela višak tečnosti dok zadržava kalijum u krvi. ACE inhibitori takođe doprinose akumulaciji kalijuma u telu. Kombinacijom lijekova obje grupe može doći do opasnog stanja za srce - hiperkalijemije, koja može uzrokovati srčani zastoj u dijastoli. Ako Vam je ljekar propisao lijek iz bilo koje od ovih grupa, potrebno je periodično provjeravati nivo kalijuma (tokom odabira doze jednom sedmično, kada je odabrana optimalna doza lijeka - jednom mjesečno). Norma kalijuma u plazmi za odrasle je 3,5-5,1 mmol / l.

3. Beta-blokatori i lijekovi centralnog djelovanja. Posljednja grupa uključuje metildopu, klonidin, moksonidin, rilmenidin. Ove grupe imaju slične mehanizme djelovanja, kliničke efekte i – što je najvažnije – nuspojave. Zbog međusobnog pojačavanja neželjenih efekata, ove dvije grupe se ne koriste zajedno.

4. ACE inhibitor i blokator angiotenzin-II receptora. Ranije je ova kombinacija lijekova bila moguća, ali je od 2013. godine utvrđeno da kombinacija ove dvije grupe negativno utječe na bubrege, uzrokujući zatajenje bubrega u relativno kratkom vremenu.

U istim Preporukama se govori o moguće, ali manje proučavane kombinacije lijekova . Moguće je da će jednog dana ove kombinacije preći u grupu racionalnih ili opasnih. Ove kombinacije uključuju sljedeće:

1. ACE inhibitor + beta-blokator;
2. Blokator angiotenzin-II receptora + beta-blokator;
3. Dihidropiridin kalcijum antagonisti + beta-blokatori.

Racionalno i što sigurnije su sljedeće kombinacije lijekova:

1. Diuretik (tiazid) + blokator receptora angiotenzina-II;
2. Diuretik (tiazid) + antagonist kalcijuma;
3. Diuretik (tiazid) + ACE inhibitor;
4. Blokator receptora angiotenzina-II + antagonist kalcijuma;
5. ACE inhibitor + antagonist kalcijuma.

To su, možda, sve karakteristike najčešćih kombinacija lijekova za "srce". Naravno, u svakom pojedinačnom slučaju, u odnosu na određeni lijek, postoje karakteristike svojstvene samo njemu. Ali osnovna pravila u imenovanju nekoliko "srčanih" lijekova su gore navedena.

3
1 FGAOU VO Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet. NJIH. Sečenov iz Ministarstva zdravlja Rusije (Univerzitet Sečenov), Moskva
2 FGAOU HE "Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu A.I. NJIH. Sečenov” Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva
3 KGMA - ogranak FGBOU DPO RMANPO Ministarstva zdravlja Rusije, Kazanj

Za citiranje: Ermolaeva A.S., Dralova O.V., Maksimov M.L. Treća generacija ACE inhibitora fozinoprila u liječenju pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima // BC. 2014. br. 12. S. 906

Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti u Evropi i uzrokuju preko 4,3 miliona smrtnih slučajeva svake godine. Arterijska hipertenzija (AH) je jedna od najčešćih kardiovaskularnih bolesti (oko 40% odrasle populacije Ruske Federacije ima povišen krvni pritisak) i najvažniji je faktor rizika za razvoj velikih kardiovaskularnih komplikacija, kao što su npr. infarkt miokarda i akutni cerebrovaskularni infarkt, koji određuju visok mortalitet u industrijski razvijenim zemljama.

Sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) smatra se glavnim faktorom u regulaciji krvnog pritiska i homeostaze, igra centralnu ulogu u nastanku hipertenzije i njenih posledica, deluje kao nezaobilazni učesnik u kardiovaskularnom kontinuumu, počev od stadijum izloženosti faktorima rizika koji potencira razvoj ateroskleroze, endotelnu disfunkciju, koronarnu bolest srca (CHD), hipertrofiju LV, remodeliranje miokarda i završetak konačnog zatajenja srca, kao i razvoj hronična bolest bubrega (CKD).

Trenutno se za liječenje hipertenzije preporučuje 5 glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova: inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE inhibitori), blokatori receptora angiotenzina II (ARB), spori blokatori kalcijumskih kanala (CCB), b-blokatori (BAB), diuretici . U pozadini antihipertenzivne terapije moguća je promjena aktivnosti RAAS-a. Jedan od načina da se smanji njegova aktivnost je suzbijanje sinteze angiotenzina II.

ACE inhibitori su visoko efikasni lijekovi koji se široko koriste u liječenju kardiovaskularnih bolesti: hipertenzije, koronarne arterijske bolesti, hronične srčane insuficijencije (CHF). Relevantnost njihove upotrebe u praksi liječenja bolesti kardiovaskularnog sistema je posljedica efekata blokade neurohumoralnih sistema, vazo-, kardio- i nefroprotektivnih svojstava.

Posljednjih godina bilježi se stalni porast broja ACE inhibitora, koji se razlikuju po farmakokinetičkim svojstvima, trajanju djelovanja, aktivnosti matičnog lijeka i stupnju tkivne bioraspoloživosti. Prema hemijskoj strukturi, lekovi se razlikuju po tome koja se hemijska grupa (sulfhidril, karboksialkil, fosfinil ili hidroksam) u njihovoj molekuli vezuje za jon cinka u aktivnim centrima enzima koji konvertuje angiotenzin.

Klinički značajni farmakološki efekti ACE inhibitora zasnivaju se na njihovoj sposobnosti da potisnu aktivnost enzima (ACE ili kininaze II) koji pretvara angiotenzin I u. angiotenzina II, te na taj način utiču na funkcionisanje RAAS. Angiotenzin II se smatra glavnom efektorskom karikom RAAS-a. Angiotenzin II, aktiviranjem AT1 receptora, ima snažno vazokonstriktorno dejstvo. Pod uticajem angiotenzina II dolazi do kontrakcije glatko mišićne ćelije, povećava se kontraktilnost miokarda, povećava se proizvodnja aldosterona, kao i izlučivanje kateholamina iz nadbubrežne moždine i simpatičkih nervnih završetaka. Angiotenzin II takođe reguliše transport natrijuma u epitelnim ćelijama creva i bubrega. Osim fizioloških funkcija, lokalno proizvedeni angiotenzin II inducira upalu, proliferaciju stanica, mitozu, apoptozu, migraciju i diferencijaciju stanica, regulira ekspresiju gena bioaktivnih supstanci i aktivira višestruke intracelularne signalne puteve, od kojih mnogi doprinose oštećenju tkiva.

ACE inhibitori smanjuju lučenje aldosterona i vazopresina, sprečavaju uništavanje bradikinina. Bradikinin, akumulirajući se u endotelu, djelujući kroz β2 bradikinin receptore, uzrokuje opuštanje glatke mišiće krvne žile i potiče oslobađanje opuštajućeg faktora ovisnog o endotelu i vazoaktivnih prostaglandina (prostaciklin i prostaglandin E2). Osim toga, pod utjecajem ACE inhibitora, smanjuje se sinteza drugih vazokonstriktornih i antinatriuretskih supstanci (noradrenalin, arginin-vazopresin, endotelin-1) uključenih u patogenezu srčane disfunkcije i hipertenzije. Glavni organoprotektivni efekti ACE inhibitora nastaju zbog blokade ACE u različitim tkivima (na primjer, krvni sudovi, bubrezi, srce).

Postoje sljedeći glavni farmakološki efekti ACE inhibitora: hemodinamski, neurohumoralni, antiproliferativni, renalni, itd.

Hemodinamsko dejstvo ACE inhibitora ostvaruje se kroz njihovu sposobnost da smanje ukupni periferni vaskularni otpor, izazovu natriurezu, ali je efekat na rad srca mali. Smanjenje tonusa perifernih žila također se javlja kao rezultat blokade ACE tkiva, što dovodi do smanjenja sadržaja angiotenzina II c. ciljne organe (na primjer, vaskularni zid). Kod pacijenata sa normalnim i povišenim krvnim pritiskom bez zatajenja srca, ACE inhibitori imaju mali učinak na minutni volumen srca i udarni volumen. Za razliku od drugih vazodilatatora, ACE inhibitori ne uzrokuju refleksnu tahikardiju, očito djelovanjem na baroreceptore, povećavajući parasimpatičku aktivnost i moguće smanjenje simpatičke aktivnosti. Takođe, nema promene u otkucaju srca tokom vežbanja. Upotreba ACE inhibitora poboljšava sposobnost kardiomiocita da se opuste. ACE inhibitori smanjuju hipertrofiju lijevog srca kod pacijenata sa koronarnom bolešću, hipertenzijom, dijabetes melitusom koji nije nezavisan od insulina (DM) i zatajenjem srca. ACE inhibitori također smanjuju endotelnu disfunkciju. Ovo svojstvo je povezano sa slabljenjem vazokonstrikcije i povećanjem proizvodnje dušikovog oksida kao rezultat povećanja stvaranja bradikinina tijekom ACE blokade.

Kod pacijenata sa CHF, ACE inhibitori poboljšavaju kliničke simptome, kvalitet života, usporavaju napredovanje bolesti i poboljšavaju prognozu, kao i sprečavaju nastanak klinički izražene dekompenzacije. To je zbog njihove sposobnosti da izazovu arterijsku i vensku vazodilataciju. Venska vazodilatacija povećava kapacitet venula, smanjuje opterećenje na desna pretkomora, zbog čega je pritisak u plućne vene, smanjuje se opterećenje na volumen lijeve komore i smanjuje se kongestija u plućnoj cirkulaciji.

Arterijska vazodilatacija dovodi do smanjenja perifernog vaskularnog otpora i povećanja minutnog volumena srca. Kratak kurs uzimanja ACE inhibitora je praćen smanjenjem sadržaja angiotenzina II, međutim, prema mehanizmu negativnog povratne informacije povećava se oslobađanje renina i nivo angiotenzina I. Angiotenzin II ima snažno vazokonstriktorsko dejstvo na mišiće glatkih mišićnih ćelija, povećava kontraktilnost miokarda, stimuliše proizvodnju aldosterona, aktivira izlučivanje kateholamina iz medule nadbubrežne žlezde i iz simpatičkih nervnih završetaka, stimuliše simpatikus nervni sistem, pojačava žeđ i želju za slanom hranom. Takođe, angiotenzin II reguliše transport natrijuma uz pomoć epitelnih ćelija creva i bubrega. Osim toga, ACE inhibitori smanjuju nivoe epinefrina, norepinefrina i vazopresina u plazmi.

Osim toga, povećanje nivoa angiotenzina I dovodi do povećanja koncentracije bradikinina, kao i aktivacije alternativnih puteva za konverziju angiotenzina I u. angiotenzin II. Dakle, upotreba ACE inhibitora povećava nivo kinina, prostaciklina i dušikovog oksida. Uz produženu primjenu ACE inhibitora, proizvodnja aldosterona se smanjuje, normalno stimulirana hiperkalemijom, hipermagnezemijom i ACTH, što dovodi do povećanog izlučivanja natrijuma i vode.

Uz produženu primjenu ACE inhibitora, javlja se antiproliferativni učinak: smanjenje hipertrofije mišićnog sloja vaskularnog zida i miokarda, smanjenje proliferacije ekstracelularnog matriksa. Mogući mehanizmi djelovanja ACE inhibitora na smanjenje hipertrofije miokarda su: mehanički uzrok zbog smanjenja predopterećenja i naknadnog opterećenja, kao i smanjenje simpatičke aktivnosti i smanjenje stimulacije rasta. Osim toga, ACE inhibitori smanjuju stvaranje kolagena smanjujući sadržaj angiotenzina II, koji djeluje i direktno na fibroblaste i indirektno stimulirajući lučenje aldosterona. Inhibicija rasta i proliferacije glatkih mišićnih ćelija i fibroblasta u arterijskom mediju dovodi do povećanja njihovog lumena, kao i do obnavljanja i poboljšanja elastičnosti arterijskog zida. Tako se normalizira centralna hemodinamika i smanjuje periferni vaskularni otpor.

Poznati su relativno novi podaci koji objašnjavaju antifibrotski učinak ACE inhibitora na miokard u AH. Istraživači vjeruju da je ovaj učinak ACE inhibitora rezultat blokade hidrolize N-acetil-seril-aspartil-lizil-prolina, što dovodi do smanjenja proliferacije fibroblasta, upalnih stanica, ekspresije transformirajućeg faktora rasta i taloženja kolagena. . Osim toga, ACE inhibitori sprječavaju apoptozu kardiomiocita.

ACE inhibitori blagotvorno djeluju na bubrege, jer proširuju pretežno eferentne arteriole, a manje djeluju na aferentne. Dakle, intraglomerularni tlak se smanjuje, proteinurija se smanjuje, bubrežni protok krvi se povećava uz malu promjenu brzine. glomerularna filtracija. Unatoč smanjenju vaskularnog otpora u glomerulima, brzina glomerularne filtracije ostaje nepromijenjena ili se povećava zajedno s filtracijskom frakcijom. Kao rezultat poboljšanja bubrežne hemodinamike, povećava se natriureza, smanjuje se proizvodnja aldosterona, što dovodi do usporavanja progresije nefropatije.

RAAS igra važnu ulogu u patogenezi i progresiji ateroskleroze. Dakle, imenovanje ACE inhibitora usporava razvoj ateroskleroze zbog blokade stvaranja angiotenzina II i povećanja koncentracije bradikinina i dušikovog oksida, koji poboljšavaju funkciju endotela.

U objavljenom komparativna analiza tri studije (HOPE, EUROPA, PEACE) o učinku ACE inhibitora na 29.805 pacijenata s aterosklerozom, ali bez disfunkcije lijeve komore na ukupni mortalitet, fatalan i nefatal kardiovaskularni događaji pokazalo se da davanje ACE inhibitora dovodi do značajnog smanjenja ukupnog (7,8 vs. 8,9%, p=0,0004) i kardiovaskularnog (4,3 vs. 5,2%, p=0,0002) mortaliteta, nefatalnih srčanih udara infarkta miokarda ( 5,3 naspram 6,4%, p=0,0001), moždani udar (2,2 naspram 2,8%, p=0,0004), srčana insuficijencija (2,1 naspram 2,7%, p=0,0007) i držanje na čekanju. premosnica koronarne arterije(6,0 prema 6,9%, p=0,0036). Autori su zaključili da ACE inhibitor treba razmotriti kod svih pacijenata sa srednjim rizikom u prisustvu aterosklerotskog procesa.

Stoga su ACE inhibitori indicirani za liječenje hipertenzije (klasa IA). Kod pacijenata sa hipertenzijom primarni cilj tretman je kontrola krvnog pritiska, što se može postići sa razne droge koji smanjuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija tokom dugotrajne terapije. ACE inhibitori se također smatraju lijekovima prve linije kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, sistolnom disfunkcijom lijeve komore ili dijabetesom, koji su imali infarkt miokarda ili moždani udar, kao i kod pacijenata s visokim rizikom od koronarne bolesti srca.

Tokom proteklih decenija, proučavano je više od 30 hemijskih jedinjenja koja pripadaju klasi ACE inhibitora. Jedan od najefikasnijih, sigurnih i ekonomičnih ACE inhibitora je fosinopril natrijum (Monopril). Klinički važna razlika između fosinoprila i mnogih drugih ACE inhibitora je prisustvo ostataka fosfinil kiseline u njegovoj hemijskoj formuli. Ova strukturna karakteristika daje lijeku niz jedinstvenih svojstava koja ga razlikuju od drugih lijekova ove klase, te omogućava da se pripiše trećoj, najmodernijoj, generaciji ACE inhibitora.

Fosinopril je prolijek i djeluje nakon apsorpcije i transformacije (u jetri, gastrointestinalnoj sluznici, bubrezima, krvotoku) u aktivni metabolit - fosinoprilat, koji se vezuje za proteine ​​plazme (95-98%). Poluvrijeme fozinoprila je 12-15 sati, što određuje njegov dugotrajni antihipertenzivni učinak i uzimanje 1 r./dan. Lijek ima izuzetno visoku lipofilnost - lipofilni indeks fosinoprilata je veći od 2,0 U, dok je indeks enalaprilata 0,108 U. To olakšava prodiranje fosinoprilata kroz ćelijske membrane i omogućava vam da potisnete aktivnost ne samo cirkulacijskog, već i tkivnog RAAS-a u srcu, plućima, bubrezima i mozgu. Eksperimentalno je pokazano da fosinoprilat inhibira ACE u srčanom mišiću u većoj mjeri od ramiprilata i enalaprilata, što je u osnovi izraženijeg (u odnosu na druge ACE inhibitore) hipotenzivnog i kardioprotektivnog djelovanja. Za razliku od drugih ACE inhibitora (kaptopril, enalapril, lizinopril, itd.), koji se izlučuju iz organizma uglavnom bubrezima, fosinopril karakteriziraju dva glavna puta eliminacije - bubrežni i jetreni (sa žuči) u omjeru 1:1. Štoviše, sa smanjenjem funkcije bubrega povećava se izlučivanje aktivnog metabolita žuči i, obrnuto, s zatajenje jetre povećava se njegovo izlučivanje urinom. To čini lijek najefikasnijim kod starijih osoba, kao i kod pacijenata sa patologijom jetre i bubrega.

Klinički značajna prednost fosinoprila, koja ga razlikuje od većine drugih ACE inhibitora, je njegova dobra podnošljivost. Tako se kod pacijenata sa CHF II-IV funkcionalne klase prema NYHA klasifikaciji, učestalost nuspojava pri upotrebi fozinoprila i placeba praktično nije razlikovala. Postoji izuzetno niska incidencija suhog kašlja. Primjećuje se da suhi kašalj uzrokovan drugim ACE inhibitorima slabi ili čak potpuno nestaje kada se pređe na fozinopril. Tako se u dvostruko slijepoj komparativnoj studiji sa enalaprilom pokazala značajno rjeđa pojava kašlja kod primjene fozinoprila. Ova studija je uključila 179 pacijenata koji su već prekinuli uzimanje ACE inhibitora zbog kašlja. Pokušaj ponovnog početka bio je mnogo uspješniji s fozinoprilom, s recidivom kašlja upola češćim nego sa enalaprilom. Takođe, prilikom njegove upotrebe uočava se manji broj kliničkih i biohemijskih nuspojava, posebno kod „rizičnih grupa“ – kod starijih hipertoničara ili pacijenata sa dijabetesom. Fosinopril se također odlikuje pogodnim režimom doziranja - jedna doza osigurava 24-satnu kontrolu krvnog tlaka (omjer rezidualnog i vršnog efekta je 64%) i sprječava njegovo povećanje u ranim jutarnjim satima. Početna dnevna doza fozinoprila kod hipertenzije je 10 mg jednokratno, s mogućim naknadnim povećanjem na 20-40 mg. Kod CHF, početna dnevna doza je 5-10 mg (kod pacijenata sa hipotenzijom - 2,5-5 mg), prosječna terapijska doza je 10-20 mg, maksimalna je 20-40 mg.

U studiji FOPS (757 pacijenata starijih od 60 godina), ciljni nivo krvnog pritiska za 12 nedelja. liječenje fosinoprilom postignuto je kod 80% pacijenata, a nekima je dodatno prepisana 12,5 mg hidroklorotiazida za postizanje boljeg terapijskog rezultata. U studiji FLIGHT (19.432 pacijenata sa hipertenzijom, od kojih 989 starijih od 75 godina) nakon 12 sedmica. od početka liječenja ciljni krvni tlak je postignut kod 79,8% pacijenata. Uočeno je da se antihipertenzivna aktivnost fozinoprila postepeno povećava u prvih nekoliko sedmica liječenja, krvni tlak češće dostiže ciljne razine bez manifestacije elemenata kompenzacijskih srčanih aritmija, a ukidanje lijeka ne dovodi do brzog porasta krvnog tlaka. Djelovanje fozinoprila, u pravilu, ne zavisi od starosnih i polnih karakteristika i tjelesne težine pacijenata.

Tokom ruskog FLAG programa (Fosinopril u liječenju arterijske hipertenzije), vjerovatnoća postizanja ciljnih nivoa krvnog pritiska kod pacijenata sa blagom i umjerenom hipertenzijom na ambulantnoj osnovi uz monoterapiju fozinoprila (10-20 mg/dan) ili njegovu kombinaciju s hidroklorotiazidom je ocijenjeno. U studiju je uključeno ukupno 2557 pacijenata, od kojih je 26,7% bilo starije od 60 godina. Ciljani krvni pritisak je postignut kod 62,1% pacijenata. Nuspojave su zabilježene kod 8,3% pacijenata, a samo 5,2% zahtijevalo je ukidanje lijeka.

Studija FAOT (Farmakoekonomska evaluacija upotrebe ACE inhibitora fozinoprila u ambulantnom liječenju pacijenata sa komplikovanom arterijskom hipertenzijom) obuhvatila je 2596 pacijenata sa blagom ili umjerenom hipertenzijom i prisustvom dva faktora rizika za kardiovaskularne komplikacije. Upoređena je efikasnost monoterapije fozinoprilom ili njegove kombinacije sa hidroklorotiazidom i konvencionalnom terapijom (diuretici, BAB, antagonisti kalcijuma) kod pacijenata različite dobi. Ciljani krvni pritisak pri uzimanju fozinoprila i hidroklorotiazida postignut je kod 67,8% pacijenata. Pokazalo se da se stopa postizanja hipotenzivnog efekta i njegova težina primjenom fozinoprila ne razlikuju kod starijih i mladih pacijenata, ali su veći nego kod tradicionalnog režima liječenja. U poređenju s drugim lijekovima, fosinopril se povoljno odlikovao jednostavnošću primjene i ekonomičnosti.

Fosinopril je efikasan u prevenciji i poništavanju hipertrofije lijeve komore (LV) kod AH, odnosno ne samo da snižava krvni tlak, već i potiče regresiju strukturnog remodeliranja srčanih komora. U roku od 9 mjeseci Masa miokarda LV se smanjuje za 5 g kod osoba sa teškom hipertrofijom, a povećava se u grupi poređenja. Ovo zapažanje je veoma važno, budući da je hipertrofija zida LV jedan od ključnih prediktora kardiovaskularnih događaja. Lijek također povoljno djeluje na tok ateroskleroze karotidnih arterija. Pokazalo se da je debljina intima-medijskog kompleksa u ovom dijelu vaskularnog korita nakon 36 sedmica redovni unos lijeka smanjuje se za 0,0278 ± 0,03 mm, dok se izvan uzimanja fozinoprila ovaj pokazatelj samo povećava.

Rezultati dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije PHYLLIS pokazali su inhibitorni učinak terapije fozinoprilom (20 mg/dan) na progresiju ateroskleroze karotidnih sudova, odnosno antiaterogeno djelovanje. U istraživanju je sudjelovalo 508 hipertenzivnih bolesnika s asimptomatskim aterosklerotskim lezijama karotidnih arterija i njihovih velikih grana. Prosječni period praćenja bio je 2,6 godina. Debljina intima-medijskog kompleksa, kao i područje aterosklerotskih lezija, kod pacijenata koji su uzimali fozinopril značajno su se i slično smanjili. Tako je nekoliko studija već pokazalo da fosinopril ima antiaterogeno dejstvo kod pacijenata sa hipertenzijom, barem u određenim delovima vaskularnog korita.

Fosinopril također može poboljšati dijastoličku funkciju LV kod mladih osoba sa blagom hipertenzijom bez hipertrofije zida LV. U istraživanju je učestvovalo 66 mladih ljudi (prosječne starosti 36 godina). prosječno trajanje AH, prema medicinskoj dokumentaciji, 5,4 godine. Doza fozinoprila bila je 20 mg/dan. Kontrolna grupa je primala kombinaciju hidroklorotiazida i hidralazina. Monoterapija fozinoprilom pokazala je neosporne prednosti u normalizaciji dijastoličke funkcije LV i prevenciji hipertrofije LV.

Kako bi se potvrdio vlastiti nefroprotektivni učinak fozinoprila, koji nije povezan sa smanjenjem krvnog tlaka, provedena je studija PREVEND IT (Prevencija intervencije u završnoj fazi bolesti bubrega u renalnoj vaskularnoj bolesti). Studija je obuhvatila 854 pacijenta sa mikroalbuminurijom kojima su tokom 46 mjeseci prepisana 2 lijeka: pravastatin i fosinopril, od kojih je svaki imao placebo kontrolu. Osnovna svrha ovog istraživanja bila je procijeniti učinak fosinoprila i pravastatina na kardiovaskularne komplikacije i zatajenje bubrega kod pacijenata s mikroalbuminurijom, normalnim krvnim tlakom i ukupnim kolesterolom. Za prva 3 mjeseca nivo albuminurije se značajno smanjio kod pacijenata liječenih fozinoprilom, što je trajalo 4 godine praćenja. Primjena pravastatina nije bila praćena promjenom mikroalbuminurije. U poređenju sa placebom, fosinopril je smanjio rizik od moždanog udara, ali nije uticao na rizik od infarkta miokarda.

Upotreba fozinoprila, dugodjelujućeg ACE inhibitora kojeg karakteriziraju međusobno kompenzirajući putevi izlučivanja urinom i žuči, povezana je s minimalnim rizikom od kumulacije kod kroničnog zatajenja bubrega, uključujući tešku (endogeni klirens kreatinina).<30 мл/мин). Аргументом в пользу выбора именно этого препарата у больных ХСН с исходными гиперкреатининемией и/или снижением СКФ является установленный в клинических исследованиях минимальный по сравнению с другими иАПФ риск нарастания сывороточных концентраций креатинина и калия. У пожилых больных с изолированной систолической АГ (исследование FOPS), у которых вероятность провокации ухудшения функции почек иАПФ максимальна, применение фозиноприла не было сопряжено с появлением признаков почечной недостаточности. Безопасность фозиноприла с точки зрения влияния на функцию почек установлена и в крупных отечественных контролируемых исследованиях (проект «Три Ф») .

U poređenju fozinoprila i nifedipina u obliku gastrointestinalnog terapijskog sistema dugog djelovanja (GITS), 241 pacijent s parenhimskom bubrežnom bolešću i kroničnom bubrežnom insuficijencijom, koji su imali udvostručenje nivoa kreatinina u plazmi u odnosu na prethodnu godinu, liječen je fosinoprilom 10- 20 mg / dan u poređenju sa dugodjelujućim nifedipinom 30-60 mg / dan. Krajnje tačke studije bile su udvostručenje nivoa kreatinina i potreba za hemodijalizom. Nakon 3 godine praćenja, 36% pacijenata u grupi nifedipina i 21% pacijenata (p<0,05) в группе, получавшей фозиноприл, достигли конечной точки. При этом уровень протеинурии на фоне лечения фозиноприлом уменьшился на 57% от исходного, в группе терапии нифедипином — возрос на 7% .

Zaključak. ACE inhibitor fosinopril (Monopril) je efikasan moderni lijek koji omogućava ne samo postizanje ciljnog nivoa krvnog tlaka kod pacijenata sa hipertenzijom, već ima dokazano kardio-, vazo- i nefroprotektivno djelovanje te je u stanju inhibirati aterosklerotski proces. Fosinopril (Monopril) može poslužiti kao lijek izbora kao antihipertenzivna terapija za hipertenziju kod ljudi svih starosnih grupa. Kako bi se osigurao optimalni organoprotektivni učinak, fosinopril se može uspješno koristiti iu monoterapiji iu kombinaciji, uključujući tiazidne diuretike ili antagoniste kalcija. Kombinujući raznovrsnu efikasnost, dobru podnošljivost i lakoću upotrebe, fosinopril se može preporučiti za lečenje pacijenata sa hipertenzijom, uključujući u kombinaciji sa CKD, koronarnom arterijskom bolešću i CHF.

Književnost

1. Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije: ruske preporuke (četvrta revizija) // Sistemska hipertenzija. 2010. br. 3. S. 5-26.
2. Chazova I.E., Ratova L.G. Kombinirana terapija za arterijsku hipertenziju: Vodič za arterijsku hipertenziju / Ed. E. I. Chazova, I. E. Chazovoy. M.: Media Medica, 2005. S. 784.
3. Ostroumova O.D., Maksimov M.L. Izbor kombinacije ACE inhibitora i diuretika u liječenju arterijske hipertenzije u novom izdanju ruskih smjernica: fokus na liječenju starijih pacijenata // Farmateka. 2011. br. 8. S. 42-49.
4. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S. Arterijska hipertenzija. Ključevi za dijagnozu i liječenje: Serija biblioteka specijalista liječnika. M.: GEOTAR-Media, 2009. 864 str.
5. Karpov Yu. A. Liječenje pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima: uloga blokade renin-angiotenzinskog sistema uz pomoć sartana // BC. 2009. br. 23. S. 1548-1554.
6. Mukhin N.A., Moiseev V.S., Kobalava Zh.D. Kardiorenalne interakcije: klinički značaj i uloga u patogenezi bolesti kardiovaskularnog sistema i bubrega // Ter. arhiva. 2004. br. 6. S. 39-47.
7. Medvedev I.N., Kumova T.A., Gamolina O.V. Uloga renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema u razvoju arterijske hipertenzije // Russian Journal of Cardiology. 2009. br. 4. S. 82-84.
8. Jacoby D.S., Rader D.J. Renin-angiotenzin sistem i aterotrombotska bolest: od gena do liječenja // Arch. Intern. Med. 2003 Vol. 163(10). P. 1155-1164.
9. Ostroumova O.D., Maksimov M.L. Mjesto inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima u liječenju arterijske hipertenzije kod različitih grupa pacijenata // Kardiovaskularna terapija i prevencija. 2010. br. 9 (7). str. 90-96.
10. ESH-ESC Komitet za smjernice. 2013 smjernice za liječenje arterijske hipertenzije // J. Hypertens. 2013. Vol. 31. P. 1281-1357.
11. Klinička farmakologija / Ed. V. G. Kukes. M.: GEOTAR-Media, 2013. 1056 str.
12. Chazov E.I., Chazova I.E. Smjernice za arterijsku hipertenziju. M., 2005. 734 str.
13. Arutyunov G.P., Chernyavskaya T.K. Problemi nefroprotekcije kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Vrijednost indikatora mikroalbuminurije za liječnika opće prakse // Kvaliteta života. Lijek. 2005. br. 3. S. 22-27.
14. Racionalna farmakoterapija kardiovaskularnih bolesti: Priručnik. za praktičare / Pod op. ed. E. I. Chazova, Yu. N. Belenkova. M.: Litterra, 2005. 972 str. (Racionalna farmakoterapija: Ser. Priručnik za praktičare; V. 6).
15. Tayanovskaya Yu.V., Lelyuk V.G., Kutuzova A.B. et al Metodologija i primijenjeni značaj proučavanja endotelne funkcije u općoj kliničkoj praksi i klinici radijacijske medicine // Ehografija. 2001. V. 2, br. 4. S. 384-396.
16. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T. Endotelna disfunkcija kod srčane insuficijencije: mogućnosti terapije inhibitorima enzima koji konvertuje angiotenzin // Kardiologija. 2001. br. 5. S. 100-104.
17. Metelitsa V. I. Klinička farmakologija kardiovaskularnih lijekova. M.: Mia, 2005. 926 str.
18. Klinička farmakologija: Nacionalne smjernice (Serija nacionalnih smjernica). M.: GEOTAR-Media, 2014. 976 str.
19. Stella A., Zanchetti A. Kontrola oslobađanja renina u bubrezima // Kidney Int. 1987 Vol. 31 (Suppl. 20). P. 89-94.
20. Dijagnoza i liječenje u kardiologiji: udžbenik. dodatak za studente. medicinski univerziteti / Ed. Michael H. Crawford; per. sa engleskog. lang.; ispod totala ed. akad. RAMS R. G. Oganova. M.: MEDpress-inform, 2007. 800 str.
21. Almazov V.A., Berkovich O.A., Sitnikova M.Yu. et al. Endotelna disfunkcija u bolesnika s početkom koronarne bolesti srca u različitim životnim dobima // Kardiologiya. 2001. br. 5. S. 26-29.
22. Griendling K.K. et al. Signalizacija angiotenzina II u glatkim mišićima krvnih sudova // Novi koncepti - Hipertenzija. 1997 Vol. 29. P. 366-373.
23. Karpov Yu. A. Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin u mono- i kombinovanoj terapiji arterijske hipertenzije // BC. 2009. br. 18. S. 1122-1127.
24. Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetti A. Uloga endotela u humanoj hipertenziji // Curr. Opin. Nefrol. hipertenzije. 1998. br. 7. R. 20-39.
25. Ratmanova A. RAAS inhibitori u nefroprotekciji. Da li je razumna kombinacija ACE inhibitora i ARB-a? // Med. recenzija. 2008. br. 3 (03). str. 74-80.
26. Freedman J.E., Loscalzo J. Dušikov oksid i njegov odnos s trombotičkim poremećajima // J. Thromb. hemost. 2003 Vol. 1(6). R. 1183-1188.
27. Shishkin A.N., Lyndina M.L. Endotelna disfunkcija i arterijska hipertenzija // Arterijska hipertenzija. 2008. V. 14. br. 4. S. 315-319.
28. Preobraženski D.V., Marevič A.V., Romanova E.I. Mikroalbuminurija: dijagnostička, klinička i prognostička vrijednost (drugi dio) // Russian Journal of Cardiology. 2000. br. 4. S. 78-85.
29. S. A. Boytsov, A. M. Urinsky, R. L. Kuznetsov, Yu. M. Pozdnyakov Struktura faktora rizika, oštećenja ciljnih organa i metaboličke promjene kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom u različitim starosnim grupama — Kardiologija. - 2009. - br. 4. - S. 19-24.
30. Belousov Yu.B., Leonova M.V., Tarasov A.V. Procjena organoprotektivnog djelovanja modernih antihipertenzivnih lijekova // Vestnik RSMU. 2006. br. 4 (51). str. 22-27.
31. Preobrazhensky D.V., Savchenko M.V., Kektev V.G., Sidorenko B.A. Fosinopril je prvi predstavnik nove generacije inhibitora enzima koji konvertuje angiotenzin // Kardiologija. 2000. br. 5. C. 75-81.
32. Krasnova E. A. Fosinopril u liječenju arterijske hipertenzije // BC. 2006. br. 4.
33. Otrohova E. V. Fosinopril u liječenju i prevenciji kronične srčane insuficijencije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom: problem optimalnog izbora inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima // Farmateka. 2006. br. 20. S. 28-32.
34. Ageev F.T., Mareev V.Yu Monopril (fosinopril) u liječenju kardiovaskularnih bolesti // BC. 2000. V. 8. S. 11-16.
35. Geluk C.A., Asselbergs F.W., Hillege H.L. et at. Utjecaj statina na mikroalbuminurične subjekte s metaboličkim sindromom: podstudija PREVEND Intervention Trial // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26(13). P. 1314-1320.
36. Huang K., Dai G. Učinak i mehanizam forsinoprila na ventrikularnu hipertrofiju SHR-a i preopterećenja lijevog ventrikula kod štakora // J. Huazriong. Univ. sci technolog. Med. sci. 2002 Vol. 22. str. 17-20.
37. Hui K.K., Duchin K.L., Kripalani K. et al. Farmakokinetika fozinoprila u bolesnika s različitim stupnjevima bubrežne funkcije // Clin. Pharmacol. Ther. 1991 Vol. 49. P. 457-467.
38. Ford N.F. et al. Farmakokinetika fosinoprila i fosinoprilata u jednoj dozi i u stanju dinamičke ravnoteže u bolesnika s oštećenjem jetre // J. Clin. Pharmacol. 1995. Vol.35. P. 145-150.
39. Deedwania P.C. Klinički profil fosinoprila, novog ACE inhibitora fosfinske kiseline, za liječenje zatajenja srca // Heart Failure. 1995 Vol. 11. str. 3.
40. Levinson B., Graney W.F., DeVault A.R. et al. Starost nije razlog za prilagođavanje doze fozinoprila kod hipertenzije. // Am. J. Hypertens. 1989 Vol. 2 (pt2). 8A.
41. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. Rezultati randomiziranog ispitivanja kardiovaskularnih događaja fosiniprila i amlodipina (FACET) kod pacijenata s hipertenzijom i NIDDM // Diabetes Care. 1998 Vol. 21. P. 597-603.
42. Sturov N.V. Mjesto ACE inhibitora fosinoprila u liječenju arterijske hipertenzije // Težak pacijent. 2007. br. 2.
43. Vetter W. Liječenje senilne hipertenzije: studija fosinoprila kod starih pacijenata (FOPS) // AJH. 1997 Vol. 10. S. 255-261.
44. Berdah J., Guest M., Salvador M. Studija o učinkovitosti i sigurnosti fosinoprila u općoj praksi kod 19.435 hipertenzivnih pacijenata (Flight Study) // Ann. cardiol. Angiol. 1998 Vol. 47(3). P. 169-175.
45. Karpov Yu. A. Fosinopril u liječenju arterijske hipertenzije (FLAG): Ruski program za procjenu praktične ostvarivosti ciljnih nivoa krvni pritisak// RMJ. 2001. V. 9. br. 10. S. 406-410.
46. Chazova I.E. Prvi rezultati FAGOT studije // Consihum Medicum. 2002. V. 4. br. 11. S. 596-598.
47. Tasić I.S., Mijalković D., Đorđević D. i dr. Utjecaj fozinoprila na progresiju asimptomatske karotidne ateroskleroze i hipertrofije lijeve klijetke kod hipertenzivnih bolesnika // Srp. Arh. Celok. Lek. 2006 Vol. 134(3-4). P. 106-113.
48. Zanchetti A., Crepaldi G., Bond M.G. et al. Različiti efekti antihipertenzivnih režima zasnovanih na fozinoprilu ili hidroklorotiazidu sa ili bez snižavanja lipida pomoću pravastatina na progresiju asimptomatske karotidne ateroskleroze: glavni rezultati PHYLLIS- randomiziranog dvostruko slijepog ispitivanja // Moždani udar. 2004 Vol. 35(12). P. 2807-2812.
49. Chang N.C., Shih C.M., Bi W.F. et al. Fosinopril poboljšava dijastoličku funkciju lijeve klijetke kod mladih pacijenata sa blagom hipertenzijom bez hipertrofije // Kardiovaskularna medicina. Drugs Ther. 2002 Vol. 16(2). P. 141-147.
50. Mukhin N.A., Fomin V.V., Moiseev S.V., Khamkhoeva M.S. Kronično zatajenje srca i oštećenje bubrega: izgledi za liječenje // Consilium Medicum. 2008. br. 09.
51. Sica D.A., Cutler R.E., Parmer R.J. et al. Usporedba farmakokinetike fosinoprila, lizinoprila i enalaprila u stanju dinamičke ravnoteže u bolesnika s kroničnom jetrenom i bubrežnom insuficijencijom // Clin. Pharmacokinet. 1991 Vol. 20. P. 420-427.
52. Vetter W. Liječenje senilne hipertenzije. Fosinopril in Old Patiets Study (FOPS) // Am. J. Hypertens. 1997 Vol. 10. S. 255-261.
53. Karpov Yu.A., Mareev V.Yu., Chazova IE Ruski programi za procenu efikasnosti lečenja fozinoprilom kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i srčanom insuficijencijom. Projekt Three F (ZASTAVA, STIL, PEDER) // Zatajenje srca. 2003. br. 4 (5). str. 2-6.

Catad_tema Arterijska hipertenzija - članci

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima i liječenje arterijske hipertenzije

Yu.A.Karpov

RKNPKMZ RF, Moskva

Smanjenje visokog krvnog tlaka (BP) svakako je važan zadatak u liječenju pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (AH), a pravilna kontrola nivoa krvnog tlaka i dalje je najvažnije sredstvo u liječenju ove izuzetno česte bolesti. Danas je izbor antihipertenzivnih lijekova prilično velik – od diuretika do lijekova koji blokiraju aktivnost renin-angiotenzinskog sistema (RAS) na različitim nivoima. Ipak, najatraktivniji su oni lijekovi koji, osim što snižavaju krvni tlak, imaju i dodatna, prvenstveno organoprotektivna svojstva, koja bi u konačnici dugotrajnom primjenom trebala poboljšati prognozu bolesnika s hipertenzijom. U tom smislu, ciljani razvoj inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) je veliko dostignuće u liječenju hipertenzije i drugih kardiovaskularnih bolesti. Ova klasa lijekova kombinira prednosti visoke antihipertenzivne učinkovitosti i dobre podnošljivosti s visokom kvalitetom života s dokazanim kardio-, vaskularnim i renoprotektivnim djelovanjem i, što je najvažnije, smanjenjem incidencije kardiovaskularnih komplikacija i produžavanjem životnog vijeka. pacijenata uz njihovu dugotrajnu upotrebu.

Mehanizam djelovanja.

ACE inhibitori djeluju tako što kompetitivno vezuju aktivni katalitički fragment ovog enzima i na taj način blokiraju konverziju angiotenzina I u biološki aktivni peptid angiotenzin II (AII). Prvobitno dizajniran za inhibiciju ACE u plazmi i snižavanje nivoa AII u plazmi, ova klasa lijekova ispoljava hipotenzivne efekte, vjerovatno putem drugih mehanizama.

Dokazano je da različiti organi sadrže sve komponente za nastanak AII lokalno (ACE proizvode vaskularne endotelne stanice, kao i stanice organa kao što su srce, bubrezi, mozak i nadbubrežne žlijezde), što se naziva tkivo ili lokalni RAS.

Osim što kontrolira proizvodnju AII iz angiotenzina I, ACE je jedan od enzima odgovornih za razgradnju bradikinina, koji nije samo snažan direktni vazodilatator, već također potiče oslobađanje dva druga dilatatora iz endotelnih stanica - endotela- proizvodi opuštajući faktor (dušikov oksid – NO) i prostaglandine. Međutim, donedavno je ostalo nejasno pitanje koliko je antihipertenzivni učinak ACE inhibitora povezan s bradikininom. Pretpostavljeni antiaterosklerotski efekat ACE inhibitora može biti povezan i sa supresijom sinteze AII i sa aktivacijom NO sistema i prostaglandina kroz sistem bradikinina.

ACE inhibitori također smanjuju aktivnost simpatikusa, čineći ih indirektnim antiadrenergičkim agensom i sprječavaju zadržavanje soli i vode zbog smanjenja aldosterona. Tako se pod uticajem ACE inhibitora smanjuje proizvodnja AII i lučenje aldosterona, povećavaju se AI, bradikinin i renin.

Glavni predstavnici klase ACE inhibitora.

Uprkos pripadnosti istoj klasi, ACE inhibitori (trenutno je registrovano više od deset originalnih lijekova) razlikuju se jedni od drugih po vrsti vezivanja i jačini vezivanja za enzim, prisutnosti ili odsustvu prolijeka, stepenu lipofilnosti, trajanje djelovanja, putevi eliminacije ili izlučivanja (tabela ). Kaptopril u svom ligandu ima sulfhidrilnu grupu koja se vezuje za ACE, aktivni je lijek koji djeluje bez konverzije u jetri, a izlučuje se bubrezima. Većina ACE inhibitora su prolijekovi koji se esterificiraju u jetri u aktivni metabolit. Zbog stabilnijeg odnosa sa ACE, imaju duži hipotenzivni efekat. U tabeli je prikazan lek spirpril, koji većini lekara u našoj zemlji još uvek nije dobro poznat. Spirapril je lijek (prolijek) koji sadrži karboksil, čije karakteristike uključuju dugi poluživot (oko 40 sati), koji omogućava 24-satnu kontrolu nivoa krvnog pritiska jednom dozom od 6 mg dnevno.

Glavne farmakokinetičke karakteristike ACE inhibitora (prema LH. Opie sa modifikacijama)

Treba napomenuti da trenutno nema razloga za pretpostavku da se mehanizmi antihipertenzivnog djelovanja razlikuju kod različitih ACE inhibitora.

Budući da se svi ACE inhibitori izlučuju prvenstveno putem bubrega, njihove doze treba smanjiti kod starijih osoba i pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i povišenim serumskim kreatininom. Na primjer, kod bubrežne insuficijencije, dozu enalaprila treba smanjiti za pola ako klirens kreatinina padne ispod 30 ml/min. Izuzetak su fosinopril i spirpril, čija doza nije potrebna kod zatajenja bubrega. Farmakokinetika spiraprila proučavana je kod 34 pacijenta sa oštećenjem bubrega različite težine sa klirensom kreatinina od 11 do 126 ml/min [&]. Svi pacijenti koji su učestvovali u istraživanju podijeljeni su u 4 grupe ovisno o klirensu kreatinina. Iako je došlo do povećanja maksimalne koncentracije i površine ispod krivulje "koncentracija lijeka u plazmi - vrijeme" (AUC) u skladu sa smanjenjem brzine glomerularne filtracije, nije bilo moguće otkriti značajno povećanje minimalne koncentracije lijeka u plazmi lijeka, kako nakon pojedinačne doze spirprila od 6 mg, tako i nakon 4 sedmice liječenja ovom dozom. Podaci ove studije ukazuju na izostanak kumulacije lijeka, čak i kod pacijenata s klirensom kreatinina ispod 20 ml/min.

Antihipertenzivna efikasnost ACE inhibitora i rezultati kliničku primjenu.

Kao monoterapija, ACE inhibitori normalizuju ili značajno snižavaju krvni pritisak kod 60-70% hipertenzivnih pacijenata, što je sasvim uporedivo sa drugim antihipertenzivnim lekovima. Brzi razvoj antihipertenzivnog djelovanja kaptoprila omogućava njegovo korištenje za ublažavanje hipertenzivne krize, uključujući i uzimanje pod jezik. Smanjenje krvnog tlaka uz primjenu drugih predstavnika ove klase uočava se u prvim satima nakon uzimanja lijeka, međutim, o antihipertenzivnom učinku moguće je definitivno suditi tek nakon nekoliko sedmica redovne primjene. Na primjer, u jednoj studiji, spirapril u dnevnoj dozi od 6 mg jednom je smanjio sistolički i dijastolički krvni tlak (-12 mm Hg i 11 mm Hg) već u 2. sedmici liječenja, u 8. sedmici smanjenje je bilo izraženije (-18 mmHg i -17 mmHg respektivno).

Efikasnost ACE inhibitora je dokazana kod pacijenata sa blagom, umerenom i teškom hipertenzijom (povišeni krvni pritisak I, II, III stepen prema WHO, 1999), kao i u lečenju maligne hipertenzije. Ozbiljnost antihipertenzivnog učinka ovisi o individualnim karakteristikama razvoja hipertenzije, stanju RAS-a (bubrežna hipertenzija ili njena hiperaktivnost na pozadini dugotrajne primjene diuretika), pridržavanju ograničenja soli (pojačani učinak), istodobnim terapija (nesteroidni protuupalni lijekovi smanjuju učinak) i drugi faktori.

Poslednjih godina sprovedeno je niz studija za procenu antihipertenzivnog dejstva ACE inhibitora u realnoj kliničkoj praksi, a jedno od njih je QUADRIGA - Quadropril (spirapril) kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom, koja je nedavno završena u 11 regiona naša zemlja. Ova otvorena, neuporedna studija uključila je 235 pacijenata (128 žena) starosti od 25 do 74 godine (srednja starost 51 godina) sa hipertenzijom stepena 1 i 2. Tokom 3-mjesečnog praćenja na pozadini spiraprila u dozi od 6 mg jednom dnevno (uz nedovoljan učinak može se dodati hidroklorotiazid 12,5-25 mg), krvni tlak se u prosjeku smanjio sa 158/98 na 132/83 mm Hg. Čl Tako je ova velika studija pokazala visoku antihipertenzivnu efikasnost i dobru podnošljivost spiraprila kod pacijenata sa hipertenzijom, što je u skladu sa rezultatima drugih radova sa ovim lekom, sprovedenih u našoj zemlji i inostranstvu.

Uz nedovoljan antihipertenzivni učinak, preporučuje se kombinacija ACE inhibitora prvenstveno s diureticima, kao i sa antagonistima kalcija, beta-blokatorima i lijekovima centralnog djelovanja. Kombinacija sa blokatorima angiotenzinskih receptora tipa 1 obećava, ali su potrebne daljnje studije.

Važno je napomenuti da broj otkucaja srca, udarni volumen i minutni volumen srca ostaju nepromijenjeni kada se koriste ACE inhibitori kod pacijenata s hipertenzijom.

Kliničke prednosti ACE inhibitora.

ACE inhibitori ne utiču negativno na niz važnih metaboličkih parametara i imaju dodatne korisne efekte, od kojih neki nisu povezani sa smanjenjem krvnog pritiska.

Prilikom propisivanja ove klase, održava se dobar kvalitet života (normalna seksualna aktivnost, reakcija na fizičku aktivnost), uključujući i starije osobe. Poboljšanje kognitivnih funkcija na pozadini ACE inhibitora u starijih osoba omogućuje im širu primjenu u ovoj kategoriji pacijenata.

ACE inhibitori su metabolički neutralni lijekovi: u pozadini njihove primjene nema promjena u lipidnom profilu, mokraćnoj kiselini, razini glukoze u krvi i inzulinskoj rezistenciji (prema nekim podacima, potonji pokazatelji mogu se čak i poboljšati). Očekuje se povoljan efekat ACE inhibitora na neke parametre hemostaze (smanjenje nivoa inhibitora tkivnog aktivatora plazminogena). Dakle, ACE inhibitori imaju neutralan ili povoljan učinak na klasične faktore rizika i faktore rizika za KVB u nastajanju.

Opsežno kliničko iskustvo je pokazalo da se ACE inhibitori dobro podnose sa ukupnom incidencom nuspojava manjom od 10%. Kašalj je najčešće prijavljivana nuspojava ACE inhibitora, a procjenjuje se da se javlja u 2-6% slučajeva. Obično se javlja tokom prvih nedelja lečenja, postepeno se povećava i može zahtevati potpuni prekid uzimanja leka. U drugim slučajevima, njegova se težina može postepeno smanjivati ​​dok potpuno ne prestane. Kod upornog kašlja preporučljivo je prevesti pacijenta na terapiju blokatorima angiotenzivnih receptora tipa I.

Angioedem je po život opasna komplikacija terapije ACE inhibitorima koja zahtijeva hitan prekid primjene lijeka. U budućnosti, kod takvih pacijenata (ovo je prilično rijetka komplikacija - oko 0,04%), imenovanje ACE inhibitora je apsolutno kontraindicirano, a mogućnost korištenja blokatora AII receptora u tim slučajevima je još uvijek nejasna.

Organoprotektivni efekti ACE inhibitora.

Kardioprotektivni. Utvrđeno je da prisustvo hipertrofije miokarda lijeve komore (LVH) značajno pogoršava prognozu u AH. Prema Framinghamskoj studiji, incidencija infarkta miokarda i smrti bila je nekoliko puta veća u prisustvu LVH, u poređenju sa pojedincima bez njega. Relativni rizik od smrti od svih uzroka povećava se za 1,5 puta kod muškaraca i 2 puta kod žena sa povećanjem mase miokarda lijeve komore za svakih 50 g/m 2 .

ACE inhibitori, prema svim predstavljenim meta-analizama, smanjuju masu hipertrofiranog miokarda lijeve komore u većoj mjeri nego drugi antihipertenzivni lijekovi za svaki 1 mm Hg. Art. snižavanje krvnog pritiska. Ovo sugeriše da je regresija LVH tokom lečenja ACE inhibitorima povezana ne samo sa efektom snižavanja krvnog pritiska, već i sa drugim mehanizmima.

Jedna studija ispitivala je učinak dugotrajnog (3 godine) spiraprila na LVH (početna masa miokarda lijeve komore > 240 g prema ehokardiografiji) i hemodinamske parametre kod 11 muškaraca u dobi od 41 do 60 godina s hipertenzijom (dijastolički tlak od 100 do 120 mm). Hg). Tokom istraživanja bilo je moguće postići značajno smanjenje krvnog pritiska sa 161/107 na 135/87 mm Hg. Art. (36 mjeseci). Masa miokarda lijeve komore smanjena je sa 340 na 298 g (p< 0,05). Srčani minutni volumen nije se promijenio, sistemski arteriolarni otpor se značajno smanjio. Dakle, regresija LVH za 12% postignuta i, što je vrlo važno, očuvana u narednom periodu, povezana je uglavnom sa smanjenjem debljine. zadnji zid lijevu komoru i sistemski arteriolarni otpor.

Nefroprotektivni. Ova svojstva ACE inhibitora su specifična, povezana s posebnostima njihovog djelovanja na strukturne i funkcionalne karakteristike bubrega i zavise ne samo od antihipertenzivnog učinka. Glavni mehanizmi nefroprotekcije ove klase su smanjenje povišenog intraglomerularnog pritiska i antiproteinuričko dejstvo, koje se, prema kliničkim studijama, ostvaruje u prevenciji i usporavanju brzine opadanja glomerularne filtracije i razvoja terminalne bubrežne insuficijencije.

Vasculoprotective. Predložena specifična uloga AII u ozljedi vaskularnog zida i remodeliranju malih i rezistentnih arterija otvara put novom smjeru u upotrebi ACE inhibitora. Pokazalo se da lijekovi iz ove grupe poboljšavaju elastične karakteristike velikih arterija; prevladati vaskularno remodeliranje (vraćanje normalnog omjera – debljina vaskularnog zida/lumen žile), normalizirati poremećenu funkciju endotela (4).

Treba napomenuti da je prvi klinički dokaz dugo sugeriranog antiaterosklerotskog efekta ACE inhibitora dobiven u studiji HOPE (15). Dokazano je da primjena ACE inhibitora ramiprila pacijentima s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (CHD, hipertenzija, dijabetes melitus, bolest perifernih arterija, itd.) značajno smanjuje incidencu smrti, infarkta miokarda i cerebralni moždani udar u poređenju sa placebom. Važan korak u proučavanju potencijala ACE inhibitora bili su rezultati studije PROGRESS, u kojoj je terapija bazirana na perindoprilu dovela do 28% smanjenja rizika od rekurentnog moždanog udara kod pacijenata s anamnezom cerebrovaskularne bolesti, bez obzira na prisustvo ili odsustvo hipertenzije (16). Podaci iz ovih studija daju kliničku potvrdu antiaterosklerotskih efekata ACE inhibitora (4).

specifične indikacije.

U skladu sa međunarodnim i domaćim preporukama (1; 2), ACE inhibitori se mogu prepisivati ​​pacijentima sa hipertenzijom kao monoterapija kao prvi lijek. Međutim, uzimajući u obzir gore navedene okolnosti, lijekovima ove klase treba dati prednost kada se hipertenzija kombinira sa kliničke manifestacije zatajenje cirkulacije i disfunkcija lijeve komore, nakon infarkta miokarda, u prisustvu dijabetičke nefropatije. Prethodno uočeni povoljni kardio- i nefroprotektivni efekti ACE inhibitora omogućavaju izbor u korist ove klase u prisustvu LVH i proteinurije kod pacijenata.

Utjecaj na prognozu bolesnika s hipertenzijom.

Nedavna meta-analiza (5) koja je upoređivala efikasnost ACE inhibitora u odnosu na primarne režime lijekova na diuretike ili beta-blokatore (CAPP, STOP-2, UKPDS; analiza 18.357 pacijenata) nije pronašla značajne razlike između ovih grupa u smislu smanjenja rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i štetnih ishoda. Ovo je dokaz povoljnog efekta na prognozu pacijenata koji se liječe hipertenzijom ACE inhibitorima.

Dakle, rezultati nedavnih studija sugeriraju da će ACE inhibitori u budućnosti zauzeti poziciju "lijeka izbora" za liječenje pacijenata sa hipertenzijom, bez obzira na prisustvo ili odsustvo prethodno naznačenih specifičnih indikacija za to. Predviđena je i nova indikacija za postavljanje ACE inhibitora - prevencija i liječenje ateroskleroze (15), kao i prevencija rekurentnog moždanog udara (16).

Kontraindikacije i mjere opreza pri korištenju ACE inhibitora.

Lijekovi su apsolutno kontraindicirani za liječenje hipertenzije kod trudnica. Ovo se u potpunosti odnosi na indikacije angioedema i sličnih alergijskih manifestacija u prošlosti. Trenutno nema kliničkog iskustva s primjenom ACE inhibitora kod djece.

Da bi se spriječila hipotenzija prve doze kod pacijenata s visokom aktivnošću RAS (dugotrajna diuretička terapija, hiponatremija, stenoza bubrežne arterije), preliminarno otkazati diuretike na 1-2 dana, nadoknaditi gubitak tekućine i koristiti male doze.

Kod pacijenata sa fiksnim minutnim volumenom (teška mitralna ili aortna stenoza), pri primjeni ACE inhibitora, može doći do nekontroliranog pada krvnog tlaka, jer se smanjenje perifernog otpora ne može nadoknaditi zbog nemogućnosti povećanja minutnog volumena.

Pažnju treba obratiti na hiperkalemiju, posebno u slučajevima bubrežne insuficijencije, koja se može povećati primjenom ACE inhibitora ili se prvi put pojaviti nakon njihovog primjene. U potonjoj situaciji, uzrok može biti prethodno neprepoznata bilateralna stenoza bubrežne arterije.

Zaključak.

Kao što se naglašava u Smjernicama WHO/MOAH za liječenje pacijenata s arterijskom hipertenzijom (2.), hipertenzija nije samo i ne toliko hemodinamski poremećaj u obliku povišenog krvnog tlaka. Ovu bolest karakterizira čitav niz funkcionalnih, strukturnih, hormonalnih, metaboličkih i drugih poremećaja. Glavni događaji kod hipertenzije razvijaju se u vaskularnom zidu. Ove promjene, koje kasnije dovode do razvoja ateroskleroze sa oštećenjem velikih arterija srca i mozga, u velikoj mjeri određuju prognozu bolesnika s hipertenzijom. Široka upotreba ACE inhibitora u kliničkoj praksi pomoći će ne samo pravilnoj kontroli razine krvnog tlaka, već će i poboljšati prognozu kod ove kategorije pacijenata, uključujući i nehemodinamske faktore.

Quadropril® - Dosije o drogama

Književnost
1. Sverusko naučno kardiološko društvo (VNOK). Nacionalne smjernice za dijagnozu i liječenje arterijske hipertenzije. 2001
2.nPododbor za smjernice. 1999. Svjetska zdravstvena organizacija. - Smjernice Međunarodnog društva za hipertenziju za liječenje hipertenzije. J. Hypertension. - 1999; 17:151-183.
3. Opie L.H. Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin. Napredovanje se nastavlja. 3 izdanje. Autori" Publishing House, New York, 1999, str. 275.
4. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D., et al. Relevantnost enzima koji konvertuje angiotenzin u tkivu: manifestacije u mehaničkim i krajnjim podacima. Am. J. Cardiol. - 2001; 88 (Suppl. L): 1-20.
5. Saradnja trialista tretmana za snižavanje krvnog pritiska. Efekti ACE inhibitora, antagonista kalcijuma i drugih lijekova za snižavanje krvnog pritiska: rezultati prospektivno dizajniranih pregleda randomiziranih studija. Lancet. - 2000; 355: 1955-1964.
6. Grass P., Gerbean C, Kutz K. Spirapril: farmakokinetička svojstva i interakcija lijekova. krvni pritisak. - 1994; 3 (Suppl. 2): 7-12.
7.Guitard C, Lohmann F.W., Alfiero R., et al. Poređenje efikasnosti spiraprila i enalaprila u kontroli blage do umerene hipertenzije. Cardiovasc. droge. Ther. - 1997; 11:453-461.
8. Meredith P.A., Grass P., Guitard C, et al. Farmakokinetika spiraprila kod oštećenja bubrega. krvni pritisak. - 1993; 3 (Suppl. 2): 14-19.
9. Yakusevich V.V., Mozheiko M.E., Palyutin Sh.Kh., et al. Spirapril - novi inhibitor Dugodjelujući ACE: učinkovitost i sigurnost u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji sa dijabetes melitusom i oštećenom funkcijom bubrega. Terapijski arhiv. -2000; 10:6-14.
10. Shal'nova S.A., Martsevich S.Yu., Deev A.D., et al. Komparativna studija efikasnosti spiraprila (kvadroprila) i amlodipina. Rezultati randomizirane studije kod pacijenata sa blagom i umjerenom hipertenzijom. Terapijski arhiv. - 2000; 10:10-13.
11. Schmidt I, Kraul H. Upotreba spiraprila kod hipertenzivnih pacijenata - kliničko iskustvo u Njemačkoj. Terapijski arhiv. -2000; 10:14-18.
12. Fogari R., Mugellini A., Zoppi A., et al. Utjecaj losartana i perindoprila na plazmatski PAI-1 i fibrinogen kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom tipa 2. J. Hypertens. - 1999; 17 (Suppl. 3): 1-34.
13. Levy D.y Garrison R.J., Savage D.D., et al. Prognostičke implikacije ehokardiografski određene mase lijeve komore u Framinghamskoj studiji srca. N. Engl. J. Med. - 1990; 322: 1561-1566.
14. Otterstad J.E, Froeland G. Promjene u dimenzijama lijeve komore i hemodinamici tokom antihipertenzivne terapije spiraprilom tokom 36 mjeseci. krvni pritisak. - 1994; 3 (Suppl. 2): 69-72.
15. Istražitelji studije HOPE. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima, ramiprila, na smrt od kardiovaskularnih uzroka, infarkta miokarda i moždanog udara kod visokorizičnih pacijenata. N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-53.
16. Grupa za saradnju PROGRESS. Randomizirano ispitivanje režima snižavanja krvnog tlaka zasnovanog na perindoprilu među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom i prolaznim ishemijskim napadom. Lancet. - 2001; 358:1033-1041.

Angiotenzin II je važan hormon koji reguliše aktivnost kardiovaskularnog sistema. Pojava inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), lijekova koji smanjuju njegovu razinu u krvi, postala je značajan napredak u liječenju arterijske hipertenzije (AH). Sada lijekovi koji potiskuju aktivnost renin-angiotenzinskog sistema zauzimaju vodeću poziciju u borbi protiv glavnog uzroka smrti - kardiovaskularne patologije. Prvi ACE blokator - kaptopril - sintetiziran je 1977. Do danas su razvijeni mnogi predstavnici ove klase, koji su prema svojoj hemijskoj strukturi podijeljeni u tri velike grupe.

Klasifikacija ACE inhibitora

1. Jedinjenja koja sadrže sulfhidrilnu grupu: kaptopril, fentiapril, pivalopril, zofenopril, alacepril.
2. Lijekovi sa karboksi grupom: enalapril, lizinopril, benazepril, kinapril, moeksipril, ramipril, spiralapril, perindopril, pentopril, cilazapril, trandolapril.
3. Jedinjenja koja sadrže fosfor: fosinopril.

Mnogi blokatori enzima koji konvertuje angiotenzin su estri koji su 100-1000 puta manje potentni od njihovih aktivnih metabolita, ali imaju veću oralnu bioraspoloživost.

Predstavnici ove farmaceutske grupe razlikuju se po tri kriterijuma:

• aktivnost;
• izvorni oblik: prekursor aktivnog spoja (prolijeka) ili aktivne supstance;
• farmakokinetika (stepen apsorpcije iz probavnog sistema, uticaj hrane na bioraspoloživost leka, poluživot, distribucija u tkivima, mehanizmi eliminacije).

Nijedan od ACE inhibitora nema značajne prednosti u odnosu na druge predstavnike ove klase: svi oni efikasno suzbijaju sintezu angiotenzina. II od angiotenzinaI, imaju slične indikacije, kontraindikacije i nuspojave. Međutim, ovi lijekovi se značajno razlikuju po prirodi distribucije u tkivima. Međutim, još nije poznato hoće li to donijeti neke nove pogodnosti.

Sa izuzetkom fozinoprila i spiraprila, koji se podjednako eliminiraju u jetri i bubrezima, blokatori enzima koji konvertuje angiotenzin se uglavnom izlučuju urinom. Posljedično, bubrežna disfunkcija smanjuje izlučivanje većine ovih lijekova, a njihovu dozu kod takvih pacijenata treba smanjiti.

Lista trgovačkih naziva za ACE inhibitore

1. Kaptopril: Angiopril®, Blockordil, Kapoten®, Katopil, itd.
2. Enalapril: Bagopril®, Berlipril®, Vasolapril, Invoril®, Corandil, Miopril, Renipril®, Renitek, Ednit®, Enalakor, Enam®, Enap®, Enarenal®, Enafarm, Envipril, itd.
3. Lizinopril: Dapril®, Diropress®, Diroton®, Zonixem®, Irumed®, Lizacard, Lysigamma®, Lisinoton®, Lisiprex®, Lizonorm, Listril®, Liten®, Prinivil, Rileys-Sanovel, Sinopril, itd.
4. Perindopril: Arentopres, Hypernik, Parnavel, Perineva®, Perinpress, Prestarium®, Stoppress, itd.
5. Ramipril: Amprilan®, Vasolong, Dilaprel®, Korpril®, Pyramil®, Ramepress®, Ramigamma, Ramicardia, Tritace®, Hartil®, itd.
6. Quinapril: Accupro®.
7. Zofenopril: Zocardis®.
8. Moexipril: Moex®.
9. Spirapril: Quadropril®.
10. Trandolapril: Gopten®.
11. Cilazapril: Inhibase®, Prilazid.
12. Fosinopril: Monopril®, Fozicard®, Fosinap, Fozinotek, itd.

Postoje i lijekovi koji su gotove kombinacije ACE inhibitora sa diureticima i/ili antagonistima kalcija.

Područje primjene

Arterijska hipertenzija

Ovi lijekovi se široko koriste kao antihipertenzivi, jer snižavaju krvni tlak kod svih oblika hipertenzije, osim primarnog hiperaldosteronizma. Monoterapija ACE inhibitorima normalizuje krvni pritisak kod oko 50% pacijenata sa blagom do umerenom hipertenzijom.

Predstavnici ove klase smanjuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod hipertenzije u većoj mjeri u odnosu na druge antihipertenzivne lijekove.

Blokatori angiotenzin konvertujućeg enzima su lijekovi izbora za hipertenziju povezanu s dijabetesom melitusom (inhibiraju progresiju dijabetičke nefropatije) i hipertrofijom lijeve komore. Preporučuju se i u kombinaciji hipertenzije sa koronarnom bolešću.

Otkazivanje Srca

ACE inhibitori se propisuju za bilo koji stepen zatajenja srca, jer ovi lijekovi sprječavaju ili inhibiraju njegov razvoj, smanjuju vjerovatnoću iznenadna smrt i infarkt miokarda, poboljšavaju kvalitetu života. Liječenje se započinje malim dozama, jer kod ovih pacijenata može doći do oštrog pada krvnog tlaka, posebno u pozadini smanjenja mase cirkulirajuće krvi. Osim toga, smanjuju dilataciju (širenje) lijeve klijetke i, u određenoj mjeri, vraćaju normalan elipsoidni oblik srca.

infarkt miokarda

ACE inhibitori smanjuju smrtnost kada se daju u ranoj fazi infarkta miokarda. Posebno su efikasni u kombinaciji sa hipertenzijom i dijabetesom. Ako nema kontraindikacija (kardiogeni šok, teška arterijska hipotenzija), treba ih odmah propisati zajedno sa tromboliticima (enzimima koji uništavaju već formirani tromb), antiagregacijskim sredstvima (aspirin, kardiomagnil) i β-blokatorima. Pacijenti sa rizikom (veliki infarkt miokarda, zatajenje srca) trebaju uzimati ove lijekove dugo vremena.

Prevencija moždanog udara

ACE inhibitori pomeraju ravnotežu između koagulacionog i fibrinolitičkog sistema krvi ka ovom poslednjem. Naučne studije su pokazale da značajno smanjuju incidencu srčanog udara, moždanog udara, mortalitet kod pacijenata sa vaskularnom patologijom, dijabetes melitusom i drugim faktorima rizika za cerebrovaskularne nezgode.

Hronična bubrežna insuficijencija (CRF)

Blokatori enzima koji konvertuje angiotenzin sprečavaju ili usporavaju oštećenje bubrega kada dijabetes. Oni ne samo da sprječavaju dijabetičku nefropatiju, već i inhibiraju razvoj retinopatije kod dijabetes melitusa ovisnog o inzulinu. ACE inhibitori inhibiraju napredovanje kroničnog zatajenja bubrega u drugim bubrežnim patologijama, uključujući i teške.

Nuspojava

Ozbiljne nuspojave predstavnika ove farmaceutske grupe su prilično rijetke, obično se dobro podnose.

• Arterijska hipotenzija. Prva doza lijeka može dovesti do oštrog pada krvnog tlaka kod pacijenata s povećanom aktivnošću renina u plazmi, tj.:
• sa nedostatkom Na +;
• primanje kombinovane antihipertenzivne terapije;
• sa zatajenjem srca.

U takvim slučajevima započnite s vrlo malim dozama ACE inhibitora ili savjetujte pacijenta da poveća unos soli i otkaže diuretičke lijekove prije početka terapije.

• Kašalj. Oko 5-20% pacijenata koji uzimaju lijekove ove farmaceutske grupe žali se na uporni suhi kašalj. Ova nuspojava je obično neovisna o dozi i javlja se češće kod žena, obično u roku od 1 sedmice do 6 mjeseci od početka liječenja. Nakon ukidanja ACE blokatora, kašalj nestaje u prosjeku za 4 dana.
• Hiperkalemija. Značajna retencija kalija je rijetka kod osoba s normalno funkcionirajućim bubrezima. Međutim, ACE inhibitori mogu izazvati hiperkalemiju kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, kao i kod onih koji uzimaju diuretike koji štede kalij (amilorid, triamteren, spironolakton), preparate kalijuma, β-blokatore ili nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAID).
• Akutno zatajenje bubrega (ARF). Može dovesti do akutnog zatajenja bubrega sa suženjem bubrežnih arterija s obje strane, sužavanjem arterije jednog bubrega, zatajivanjem srca ili smanjenjem mase cirkulirajuće krvi zbog dijareje ili diuretika. Vjerojatnost akutnog zatajenja bubrega je posebno velika kod starijih pacijenata sa srčanom insuficijencijom. Međutim, ako se liječenje započne na vrijeme i ispravno, funkcija bubrega je potpuno normalna kod gotovo svih pacijenata.
• Uticaj na fetus. Ne utiču na fetus u periodu organogeneze (I trimestar), već njihov unos u II i u III trimestri može dovesti do oligohidramnija, nerazvijenosti lubanje i pluća, intrauterinog usporavanja rasta, smrti fetusa i novorođenčeta. Dakle, lijekovi ove farmaceutske grupe nisu kontraindicirani kod žena u reproduktivnoj dobi, ali čim se sazna da je žena trudna, inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima treba odmah prekinuti. Ako se to radi u prvom tromjesečju, rizik od negativnih učinaka na fetus svodi se na nulu.
• Osip. Pripadnici ove grupe ponekad izazivaju makulopapulozni osip, koji može biti praćen svrabom. Nestaje sam po sebi ili nakon smanjenja doze ACE blokatora ili kratke terapije antihistaminicima (difenhidramin, suprastin, tavegil itd.).
• Proteinurija (izlučivanje proteina urinom). Kod pacijenata koji uzimaju lijekove ove farmaceutske grupe ponekad se razvija proteinurija (više od 1 g / dan), ali je prilično teško dokazati njenu povezanost s uzimanjem ACE inhibitora. Smatra se da proteinurija nije kontraindikacija za njihovo imenovanje - naprotiv, ovi lijekovi se preporučuju za određene bolesti bubrega praćene proteinurijom (na primjer, dijabetička nefropatija).
• Quinckeov edem. Kod 0,1-0,2% pacijenata predstavnici ove farmaceutske grupe uzrokuju angioedem. Ova nuspojava ne ovisi o dozi i u pravilu se javlja u roku od nekoliko sati nakon prve doze. U teškim slučajevima dolazi do opstrukcije disajnih puteva i respiratornih problema, što može dovesti do smrti. Kada se lijek prekine, Quinckeov edem nestaje za nekoliko sati; za to vrijeme se poduzimaju mjere za održavanje prohodnosti disajnih puteva, po potrebi se daju adrenalin, antihistaminici i glukokortikosteroidi (deksametazon, hidrokortizon, prednizolon). Crnci imaju 4,5 puta veću vjerovatnoću da dobiju angioedem kada uzimaju ACE inhibitore nego bijelci.
• Poremećaji ukusa. Pacijenti koji uzimaju lijekove ove farmaceutske grupe ponekad primjećuju smanjenje ili gubitak okusa. to nuspojava reverzibilan i češći kod kaptoprila.
• Neutropenija. Ovo je rijetka, ali ozbiljna nuspojava ACE blokatora. Uočava se uglavnom u kombinaciji hipertenzije s kolagenozom ili parenhimskom bolešću bubrega. Ako je koncentracija kreatinina u serumu 2 mg ili više, dozu treba smanjiti.
• Do vrlo rijetke i reverzibilne nuspojava ACE inhibitori uključuju glukozuriju (šećer u urinu) u odsustvu hiperglikemije (visok šećer u krvi). Mehanizam nije poznat.
• Hepatotoksično djelovanje. To je također izuzetno rijetka reverzibilna komplikacija. Obično se manifestuje holestazom (stagnacijom žuči). Mehanizam nije poznat.

interakcija lijekova

Antacidi (maalox, almagel, itd.) smanjuju bioraspoloživost ACE blokatora. Kapsaicin (alkaloid sorti ljute paprike) pojačava kašalj uzrokovan lijekovima iz ove grupe. NSAIL, uključujući aspirin, smanjuju njihov antihipertenzivni učinak. Diuretici koji štede kalij i preparati kalijuma u kombinaciji sa ACE inhibitorima mogu dovesti do hiperkalemije. Predstavnici ove farmaceutske grupe povećavaju nivo digoksina i litijuma u serumu i povećavaju alergijsku reakciju na alopurinol (sredstvo protiv gihta).

© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.

ACE inhibitori (ACE inhibitori, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, engleski - ACE) su velika grupa farmakološki agensi koji se koriste u kardiovaskularnoj patologiji, posebno -. Danas su i najpopularnije i najpristupačnije sredstvo za liječenje hipertenzije.

Lista ACE inhibitora je izuzetno široka. Razlikuju se po hemijskoj strukturi i nazivima, ali im je princip delovanja isti - blokada enzima, uz pomoć koje se stvara aktivni angiotenzin, uzrokujući trajnu hipertenziju.

Spektar djelovanja ACE inhibitora nije ograničen na srce i krvne žile. Pozitivno djeluju na funkciju bubrega, poboljšavaju metabolizam lipida i ugljikohidrata, zbog čega ih uspješno koriste dijabetičari, starije osobe s pratećim lezijama drugih. unutrašnje organe.

Za liječenje arterijske hipertenzije, ACE inhibitori se propisuju kao monoterapija, odnosno održavanje tlaka postiže se uzimanjem jednog lijeka ili u kombinaciji s lijekovima iz drugih. farmakološke grupe. Neki ACE inhibitori su odmah kombinovani lekovi (sa diureticima, antagonistima kalcijuma). Ovaj pristup olakšava pacijentu uzimanje lijeka.

Savremeni ACE inhibitori ne samo da se savršeno kombinuju sa lekovima drugih grupa, što je posebno važno za starosne pacijente sa kombinovanom patologijom unutrašnjih organa, već imaju i niz pozitivnih efekata - nefroprotekciju, poboljšanje cirkulacije krvi u koronarnim arterijama, normalizaciju metaboličkih procesa pa se mogu smatrati vodećima u procesu liječenja hipertenzije.

Farmakološko djelovanje ACE inhibitora

ACE inhibitori blokiraju djelovanje enzima koji konvertuje angiotenzin, koji je neophodan za konverziju angiotenzina I u angiotenzin II. Potonji doprinosi vazospazmu, zbog čega se povećava ukupni periferni otpor, kao i proizvodnji aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama, što uzrokuje zadržavanje natrijuma i tekućine. Kao rezultat ovih promjena, povećava se.

Enzim koji konvertuje angiotenzin se normalno nalazi u krvnoj plazmi i tkivima. Enzim plazme izaziva brze vaskularne reakcije, na primjer, tokom stresa, a enzim tkiva odgovoran je za dugotrajne efekte. ACE blokatori moraju inaktivirati obje frakcije enzima, odnosno njihova sposobnost prodiranja u tkiva, otapanjem u mastima, bit će važna karakteristika. Efikasnost lijeka u konačnici ovisi o rastvorljivosti.

Sa nedostatkom enzima koji konvertuje angiotenzin, put za stvaranje angiotenzina II ne počinje i nema povećanja pritiska. Osim toga, ACE inhibitori zaustavljaju razgradnju bradikinina, koji je neophodan za vazodilataciju i smanjenje pritiska.

Dugotrajna upotreba lijekova iz grupe ACE inhibitora doprinosi:

• Smanjenje ukupnog perifernog otpora vaskularnih zidova;
• Smanjenje opterećenja srčanog mišića;
• Smanjen krvni pritisak;
• Poboljšanje protoka krvi u koronarnoj arteriji cerebralne arterije, žile bubrega i mišića;
• Smanjenje vjerovatnoće razvoja.

Mehanizam djelovanja ACE inhibitora uključuje zaštitno djelovanje u vezi sa miokardom. Dakle, sprečavaju pojavu, a ako već postoji, onda sistematska upotreba ovih lijekova doprinosi njegovom obrnutom razvoju sa smanjenjem debljine miokarda. Takođe sprečavaju preopterećenje srčanih komora (dilataciju), što je u osnovi zatajenja srca, i progresiju fibroze koja prati hipertrofiju i ishemiju srčanog mišića.

mehanizam djelovanja ACE inhibitora kod kronične srčane insuficijencije

Blagotvorno deluje na vaskularnih zidova ACE inhibitori inhibiraju reprodukciju i povećanje veličine mišićnih ćelija arterija i arteriola, sprečavajući spazam i organsko sužavanje njihovih lumena tokom produžene hipertenzije. Važna nekretnina ovih lijekova može se smatrati povećanjem stvaranja dušikovog oksida, koji se odupire aterosklerotskim naslagama.

ACE inhibitori poboljšavaju mnoge pokazatelje metabolizma. Olakšavaju vezivanje za receptore u tkivima, normalizuju metabolizam, povećavaju koncentraciju neophodnu za pravilno funkcionisanje mišićnih ćelija i pospešuju izlučivanje natrijuma i tečnosti čiji višak izaziva porast krvnog pritiska.

Najvažnija karakteristika svakog antihipertenzivnog lijeka je njegovo djelovanje na bubrege, jer oko petine pacijenata s hipertenzijom na kraju umre od svoje insuficijencije povezane s arteriolosklerozom na pozadini hipertenzije. S druge strane, pacijenti sa simptomatskom renalnom hipertenzijom već imaju neki oblik bubrežne patologije.

ACE inhibitori imaju neospornu prednost - oni su bolji od svih drugih sredstava za zaštitu bubrega od štetnih učinaka. visok krvni pritisak. Ova okolnost bila je razlog njihove široke upotrebe u liječenju primarne i simptomatske hipertenzije.

Video: osnovna farmakologija ACE inhibitora

Indikacije i kontraindikacije za ACE inhibitore

ACE inhibitori se koriste u kliničkoj praksi već trideset godina, brzo su se proširili na postsovjetskom prostoru početkom 2000-ih, zauzimajući snažnu vodeću poziciju među ostalim antihipertenzivnim lijekovima. Glavni razlog njihovog imenovanja je arterijska hipertenzija, a jedna od značajnih prednosti je efektivno smanjenje vjerovatnoća komplikacija na kardiovaskularnom sistemu.

Glavne indikacije za upotrebu ACE inhibitora su:

1. Kombinacija hipertenzije i dijabetičke nefroskleroze;
2. Patologija bubrega s visokim krvnim tlakom;
3. Hipertenzija sa kongestivnom;
4. Zatajenje srca sa smanjenim izlazom iz lijeve komore;
5. Sistolna disfunkcija lijeve klijetke bez uzimanja u obzir indikatora pritiska i prisutnosti ili odsutnosti klinike za srčanu disfunkciju;
6. Akutni infarkt miokarda nakon stabilizacije tlaka ili stanje nakon srčanog udara, kada je ejekciona frakcija lijeve komore manja od 40% ili postoje znaci sistoličke disfunkcije na pozadini srčanog udara;
7. Stanje nakon moždanog udara sa visokim krvnim pritiskom.

Dugotrajna primjena ACE inhibitora dovodi do značajnog smanjenja rizika od cerebrovaskularnih komplikacija (moždanog udara), srčanog udara, zatajenja srca i dijabetes melitusa, što ih razlikuje od antagonista kalcija ili diuretika.

Za dugotrajnu upotrebu kao monoterapija umjesto beta-blokatora i diuretika, ACE inhibitori se preporučuju sljedećim grupama pacijenata:

• Oni kod kojih beta-blokatori i diuretici izazivaju ozbiljne nuspojave ne podnose se ili su nedjelotvorni;
• Osobe sklone dijabetesu;
• Već sam bolestan postavljena dijagnoza dijabetes tipa II.

Kao jedini propisani lijek, ACE inhibitor je efikasan u stadijumima I-II hipertenzije i kod većine mladih pacijenata. Međutim, efikasnost monoterapije je oko 50%, pa u nekim slučajevima postaje potrebno dodatno uzimanje beta-blokatora, antagonista kalcijuma ili diuretika. Kombinovana terapija je indikovana u III stadijumu patologije, kod pacijenata sa komorbiditeti iu starosti.

Prije nego što prepiše lijek iz grupe ACE inhibitora, liječnik će provesti detaljnu studiju kako bi se isključile bolesti ili stanja koja mogu postati prepreka za uzimanje ovih lijekova. U njihovom nedostatku, odabire se lijek koji bi trebao biti najefikasniji za ovog pacijenta na osnovu karakteristika njegovog metabolizma i puta izlučivanja (preko jetre ili bubrega).

Doziranje ACE inhibitora se bira pojedinačno, empirijski. Prvo se propisuje minimalna količina, a zatim se doza dovodi do prosječne terapijske doze. Na početku prijema i cijeloj fazi prilagođavanja doze, tlak treba redovito mjeriti - ne smije prelaziti normu ili postati prenizak u vrijeme maksimalnog učinka lijeka.

Kako bi se izbjegle velike fluktuacije tlaka od hipotenzije do hipertenzije, lijek se raspoređuje tijekom dana na način da pritisak, ako je moguće, ne "skoči". Smanjenje pritiska tokom perioda maksimalnog delovanja leka može premašiti nivo na kraju perioda delovanja uzete tablete, ali ne više od dva puta.

Stručnjaci ne preporučuju uzimanje maksimalne doze ACE inhibitora, jer se u ovom slučaju rizik značajno povećava neželjene reakcije i smanjena tolerancija na terapiju. Ako su srednje doze neefikasne, bolje je liječenju dodati antagonist kalcija ili diuretik, čineći kombinirani režim liječenja, ali bez povećanja doze ACE inhibitora.

Što se tiče bilo kojeg lijekovi, do ACE inhibitora postoje kontraindikacije. Ova sredstva se ne preporučuju za upotrebu trudnicama, jer može doći do poremećaja protoka krvi u bubrezima i poremećaja u njihovoj funkciji, kao i povećanja nivoa kalijuma u krvi. Nije isključen negativan utjecaj na fetus u razvoju u obliku defekata, pobačaja i intrauterine smrti. S obzirom na povlačenje droge iz majčino mleko, kada se koristi tokom dojenja, dojenje treba prekinuti.

Među kontraindikacijama su i:

1. Individualna netolerancija na ACE inhibitore;
2. obje bubrežne arterije ili jedna od njih s jednim bubregom;
3. Teška faza zatajenja bubrega;
4. bilo koje etiologije;
5. djetinjstvo;
6. Nivo sistolnog krvnog pritiska je ispod 100 mm.

Poseban oprez treba biti kod pacijenata sa cirozom jetre, hepatitisom B aktivna faza, ateroskleroza koronarnih arterija, sudova nogu. Zbog nepoželjnih interakcija lijekova, bolje je ne uzimati ACE inhibitore istovremeno sa indometacinom, rifampicinom, nekim psihotropnim lijekovima, alopurinolom.

Iako se dobro podnose, ACE inhibitori i dalje mogu izazvati neželjene reakcije. Najčešće pacijenti koji ih uzimaju duže vrijeme primjećuju epizode, suhi kašalj, alergijske reakcije, poremećaje u radu bubrega. Ovi efekti se nazivaju specifičnim, a nespecifični uključuju perverziju okusa, probavne smetnje, osip na koži. Analiza krvi može otkriti anemiju i leukopeniju.

Video: opasna kombinacija - ACE inhibitori i spironolakton

Grupe inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima

Imena lijekova za smanjenje pritiska nadaleko su poznata velikom broju pacijenata. Neko dugo uzima isti, nekome je indikovana kombinovana terapija, a neki pacijenti su primorani da menjaju jedan inhibitor u drugi u fazi odabira efikasnog sredstva i doze za smanjenje pritiska. U ACE inhibitore spadaju enalapril, kaptopril, fosinopril, lizinopril itd., koji se razlikuju po farmakološkoj aktivnosti, trajanju djelovanja i načinu izlučivanja iz organizma.

U zavisnosti od hemijske strukture razlikuju se različite grupe ACE inhibitora:

• Preparati sa sulfhidrilnim grupama (kaptopril, metiopril);
• ACE inhibitori koji sadrže dikarboksilate (lizinopril, enam, ramipril, perindopril, trandolapril);
• ACE inhibitori sa fosfonilnom grupom (fosinopril, ceronapril);
• Preparati sa grupom hibroksama (idrapril).

Lista lijekova se stalno širi kako se iskustvo u korištenju pojedinih lijekova gomila, i najnoviji alati prolaze klinička ispitivanja. Moderni ACE inhibitori imaju mali broj nuspojava i velika većina pacijenata ih dobro podnosi.

ACE inhibitori se mogu izlučiti putem bubrega, jetre, otapati u mastima ili vodi. Većina njih prelazi u aktivne oblike tek nakon prolaska kroz probavni trakt, ali četiri lijeka odmah predstavljaju aktivnu lekovita supstanca- kaptopril, lizinopril, ceronapril, libenzapril.

Prema karakteristikama metabolizma u tijelu, ACE inhibitori se dijele u nekoliko klasa:

• I - kaptopril rastvorljiv u mastima i njegovi analozi (altiopril);
• II - lipofilni prekursori ACE inhibitora, čiji je prototip enalapril (perindopril, cilazapril, moexipril, fosinopril, trandolapril);
• III - hidrofilni preparati (lizinopril, ceronapril).

Lijekovi druge klase mogu imati pretežno jetreni (trandolapril), bubrežni (enalapril, cilazapril, perindopril) put eliminacije ili mješoviti put (fosinopril, ramipril). Ova karakteristika se uzima u obzir kada se propisuju pacijentima s poremećajima jetre i bubrega kako bi se eliminirao rizik od oštećenja ovih organa i ozbiljnih nuspojava.

ACE inhibitori se obično ne dijele na generacije, ali se ipak ova podjela javlja uslovno. Najnoviji lijekovi se praktički ne razlikuju po strukturi od "starijih" analoga, ali učestalost primjene, dostupnost tkivima mogu se razlikovati ovisno o bolja strana. Osim toga, napori farmakologa usmjereni su na smanjenje vjerovatnoće nuspojava, a nove lijekove pacijenti općenito bolje podnose.

Jedan od najčešće korišćenih ACE inhibitora je enalapril. Nema produženo dejstvo, pa je pacijent primoran da ga uzima nekoliko puta dnevno. U tom smislu, mnogi stručnjaci ga smatraju zastarjelim. Istovremeno, enalapril do danas pokazuje odličan terapijski učinak uz minimum neželjenih reakcija, pa je i dalje jedan od najpropisivanijih lijekova u ovoj grupi.

Najnovija generacija ACE inhibitora uključuje fozinopril, kvadropril i zofenopril.

Fosinopril sadrži fosfonilnu grupu i izlučuje se na dva načina - preko bubrega i jetre, što omogućava da se prepisuje pacijentima sa oštećenom funkcijom bubrega, kod kojih ACE inhibitori iz drugih grupa mogu biti kontraindicirani.

Zofenopril on hemijski sastav blizak kaptoprilu, ali ima produženo djelovanje - mora se uzimati jednom dnevno. Dugoročni efekat daje zofenoprilu prednost u odnosu na druge ACE inhibitore. Osim toga, ovaj lijek ima antioksidativni i stabilizirajući učinak na ćelijske membrane, stoga savršeno štiti srce i krvne žile od štetnih učinaka.

Još jedan lijek dugog djelovanja je kvadropril (spirapril), koji pacijenti dobro podnose, poboljšava rad srca kod kongestivne insuficijencije, smanjuje vjerovatnoću komplikacija i produžava život.

Prednost kvadroprila se smatra ujednačenim hipotenzivnim dejstvom, koje traje čitav period između uzimanja tableta zbog dug period poluživot (do 40 sati). Ova karakteristika praktično eliminira vjerojatnost vaskularnih nesreća ujutro, kada se završi djelovanje ACE inhibitora s kraćim poluživotom, a pacijent još nije uzeo sljedeću dozu lijeka. Osim toga, ako pacijent zaboravi uzeti još jednu tabletu, hipotenzivni učinak će se očuvati do sljedećeg dana, kada se još toga sjeća.

Zbog izraženog zaštitnog dejstva na srce i krvne sudove, kao i dugoročno djelovanje, Mnogi stručnjaci smatraju da je zofenopril najbolji tretman za pacijente s kombinacijom hipertenzije i srčane ishemije.Često ove bolesti prate jedna drugu, a sama izolirana hipertenzija doprinosi koronarnoj bolesti srca i nizu njenih komplikacija, pa je pitanje istovremenog izlaganja objema bolestima vrlo relevantno.

ACE inhibitori nove generacije, pored fosinoprila i zofenoprila, uključuju i perindopril, ramipril i quinapril. Njihova glavna prednost se smatra produženim djelovanjem, što pacijentu vrlo olakšava život, jer je za održavanje normalnog tlaka dovoljna samo jedna doza lijeka dnevno. Također je vrijedno napomenuti da su velike kliničke studije dokazale svoju pozitivnu ulogu u produžavanju životnog vijeka pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću.

Ako je potrebno propisati ACE inhibitor, liječnik se suočava sa teškim zadatkom odabira, jer postoji više od deset lijekova. Brojne studije pokazuju da stariji lijekovi nemaju značajne prednosti u odnosu na najnovije, a njihova je efikasnost gotovo ista, pa se specijalista mora osloniti na konkretnu kliničku situaciju.

Za dugotrajnu terapiju hipertenzije prikladan je bilo koji od poznatih lijekova, osim kaptoprila, koji se do danas koristi samo za ublažavanje hipertenzivnih kriza. Sva ostala sredstva propisana su za kontinuiranu upotrebu, u zavisnosti od pratećih bolesti:

• Kod dijabetičke nefropatije - lizinopril, perindopril, fosinopril, trandolapril, ramipril (u smanjenim dozama zbog sporijeg izlučivanja kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega);
• Sa patologijom jetre - enalapril, lizinopril, kinapril;
• Kod retinopatije, migrene, sistoličke disfunkcije, kao i kod pušača, lijek izbora je lizinopril;
• Sa zatajenjem srca i disfunkcijom lijeve komore - ramipril, lizinopril, trandolapril, enalapril;
• Kod dijabetes melitusa - perindopril, lizinopril u kombinaciji s diuretikom (indapamid);
• Kod ishemijske bolesti srca, uključujući i akutni period infarkta miokarda, propisuju se trandolapril, zofenopril, perindopril.

Dakle, nije velika razlika koji ACE inhibitor će liječnik odabrati za dugotrajno liječenje hipertenzije – starijeg ili posljednjeg sintetiziranog. Inače, u Sjedinjenim Državama lizinopril ostaje najčešće propisivani lijek – jedan od prvih lijekova koji se koristi već oko 30 godina.

Važnije je da pacijent shvati da uzimanje ACE inhibitora treba biti sistematično i konstantno, čak i doživotno, a ne ovisno o brojevima na tonometru. Kako bi održali pritisak normalan nivo, važno je da ne preskočite sljedeću pilulu i da sami ne mijenjate dozu ili naziv lijeka. Ukoliko je potrebno, lekar će propisati dodatne ili, ali ACE inhibitore se ne ukidaju.

Video: lekcija o ACE inhibitorima

Video: ACE inhibitori u programu "Živi zdravo"