Terapeutska hipotermija je metoda neuroprotekcije kod ishemijskog moždanog udara. Zaštita mozga. Hipotermija Veštačka hipotermija srca

Hipotermija (kao metoda) je vještačko smanjenje temperature tijela (ili dijela tijela) hlađenjem. Može se koristiti kao samostalna ili pomoćna lijek. Postoje lokalna (lokalna) i opća hipotermija.

Lokalna hipotermija želuca izvodi se pomoću posebnog aparata LGZH-1 kod krvarenja čira duodenum, rjeđe želudac, erozivni i broj inflamatorne bolesti(npr., ). Pacijent se uvodi kroz sondu sa balonom tankih stijenki u obliku želuca. Rashladna tečnost (50% alkohola t° 4-5°) ulazi u cilindar, neprestano kruži kroz aparat. Trajanje hipotermije je 3-4 sata. Istovremeno se vrši transfuzija krvi. Lokalna hipotermija mozga izvodi se pomoću Hypotherm aparata, iz kojeg struja hladne vode ili ohlađenog zraka struji oko vlasišta. Koristi se kod teškog cerebralnog edema (trauma, poremećeno dotok krvi u mozak). Trajanje hipotermije je 2-4 sata; istovremeno je prikazana simultana intravenska infuzija hipertonični fiziološki rastvor, plazma. Lokalna hipotermija ekstremiteta koristi se kao anestetik za amputacije kod teško bolesnih pacijenata. Ud se prekriva vrećicama leda, prethodno nanesenim (na 2-3 sata; na 1-2 sata).

Opća hipotermija se koristi kod operacija koje zahtijevaju privremeni prekid cirkulacije krvi (operacije na otvorenom - "suvo" -, operacije sa itd.). Sa smanjenjem tjelesne temperature na 25 °, moguće je zaustaviti cirkulaciju krvi na 10-15 minuta, uz hlađenje ispod 20 ° - na 45 minuta. pa čak i više. Hipotermija se postiže na dva načina.
1. Spoljašnje hlađenje (kupatilo t°3-5°, omotavanje vrećama leda, uređaji - hipotermi u obliku, koji se sastoje od sistema cijevi kroz koje cirkulira hladnoća). Pacijentu se daje endotrahealna anestezija uz mišićno i kontrolirano disanje. Po dolasku na dubinu (vidi. Anestezija), pacijent se stavlja u hladna kupka. Kontrolirajte temperaturu u jednjaku ili posebnim termometrom. Za 30-60 min. temperatura pada na 32-30°. Pacijent se izvlači iz kade, obriše i polaže. U roku od 30 min. temperatura nastavlja da se samostalno smanjuje za 2-5°. Drhtanje mišića na početku hlađenja otklanja se dodatnom injekcijom relaksanta.

Nakon završetka operacije, stavljanjem naljepnice na ranu, pacijent se stavlja u kadu na t° 40-45° i zagrijava do t° 33-35°, a zatim se prebacuje u krevet, pokriven ćebetom. Zatim se sam diže. Hipotermija smanjuje osjetljivost tkiva na gladovanje kiseonikom, što omogućava mozgu da bez štete toleriše smanjenje cirkulacije krvi.

Opšta pravila za hipotermiju sa mašinom ili sa ledom su ista.

2. Ekstrakorporalno (eksterno) hlađenje; krv se uzima iz vene pacijenta kroz sistem cijevi do rashladnog aparata, a zatim se ulijeva u veliku arteriju.

Hipotermija ispod 20° zahtijeva umjetnu cirkulaciju (vidi). Glavna opasnost od hipotermije je fibrilacija srca. Učestalost ove komplikacije raste sa padom temperature ispod 28 °. Ako dođe do srčane fibrilacije, treba izvršiti defibrilaciju (vidjeti).

Hipotermija (od grčkog hypo - niži i therme - toplina; sinonim za opšte hlađenje) - veštačko smanjenje telesne temperature, postignuto pod anestezijom, uz pomoć fizičkog udara ( hladnom vodom, led, rashlađeni vazduh, itd.). Hipotermija smanjuje tjelesnu potrebu za kisikom, povećava njegovu otpornost na hipoksiju (vidi), smanjuje ili čak eliminira opasnost od privremene cerebralne ishemije. Hipotermija je indikovana za hirurške intervencije na "suvo" srce, pri čemu se gasi na 10 minuta. ili duže (cerebralna ishemija izvan hipotermije se toleriše bez opasne posljedice samo 3 minute), tokom operacija koje zahtijevaju stezanje aorte i isključivanje protoka krvi plućna arterija. U neurohirurgiji se hipotermija koristi u operacijama cerebralnih aneurizme i tumora mozga. Hipotermija je bila efikasna kod tireotoksična kriza. U bolesnika s teškom tireotoksikozom i značajnim povećanjem razine metaboličkih procesa, preporučljivo je koristiti umjerenu hipotermiju u kombinaciji s neurovegetativnom blokadom i endotrahealnom anestezijom. Hipotermija se koristi za velike operacije kod teško bolesnih pacijenata čije su kompenzacijske snage iscrpljene prije operacije (I. S. Zhorov). AT postoperativni period hipotermija je indikovana za hipoksični cerebralni edem, intoksikaciju i povrede CNS-a (A. P. Kolesov).

Kombinacija anestezije (vidi) s hipotermijom je najsloženija, tehnički najteža vrsta kombinirane anestezije. Istovremeno, rizik od teških komplikacija prisiljava da se pribjegne hipotermiji samo kada opasnost zbog težine stanja pacijenta ili složenosti intervencije premašuje rizik povezan sa samom hipotermijom.

Hipotermija može biti opća i lokalna. Kod lokalne hipotermije prema Allenu, ud, vezan podvezom, prekriven je drobljenim ledom (kako se topi, dodaje se novi). Nakon 60-150 min. temperatura ohlađenih tkiva pada na 6-8°, što smanjuje njihovu potrebu za kisikom i uzrokuje analgetski učinak. Kod starijih pacijenata u teškom stanju, upotreba lokalne hipotermije kod amputacija za aterosklerotsku ili dijabetičku gangrenu bila je vrlo učinkovita.

Kod opće hipotermije potrebna je endotrahealna anestezija, koja pruža mogućnost kontroliranog disanja i primjene mišićnih relaksansa (vidi). Promene tokom opšteg hlađenja su ciklične (fazne) prirode. Prva faza hipotermije - "adrenergična" - karakterizira smanjenje temperature srca i jednjaka na 34 ° (početna ili blaga hipotermija). Pod uticajem oslobađanja adrenalina dolazi do porasta arterijskog i venskog pritiska, učestalosti pulsa i disanja, a povećava se arteriovenska razlika u sadržaju kiseonika. Primjećuje se hiperglikemija, hiperkalijemija, povećani unos u krv i tiroksina.

Druga faza nastupa kada temperatura padne na 28° (umjerena hipotermija). Na kraju ove faze dolazi do značajne inhibicije svih tjelesnih funkcija. Primjećuje se ukočenost mišića, pad arterijskog i venskog tlaka, puls se usporava na 40 otkucaja, smanjuje se minutni volumen srca a arteriovenska razlika (arteriolizacija venske krvi) se smanjuje intrakranijalnog pritiska. Endokrine funkcije su potisnute. Pacijent gubi svijest. Doze narkotičke supstance od ovog trenutka trebalo bi ga značajno smanjiti, čak se preporučuje prelazak na 100% insuflaciju kiseonika. U ovoj fazi možete isključiti srce na period od 10 minuta.

Treća faza, koja se javlja pri hlađenju ispod 28°, karakterizira potpuna iscrpljenost endokrine funkcije hipofiza, štitne žlijezde i nadbubrežne žlijezde. Ukočenost mišića zamjenjuje se njihovim opuštanjem. Često se javlja fibrilacija srca, prijeti smrću, ali ako održavate površinsku razinu anestezije, tada na temperaturi ne nižoj od 21 °, ni respiratorni ni kardiovaskularni refleksi neće nestati, iako će se postupno smanjivati. T. M. Darbinyan razlikuje fazu hlađenja tijela od 27° do 20° kao srednju hipotermiju.

Duboku hipotermiju treba smatrati hlađenjem ispod 20°C, što zahtijeva korištenje uređaja za vantjelesnu cirkulaciju. Drew, Keen i Benazon (S. E. Drew, G. Keen, D. B. Benazon) su dokazali da se pri t° 13° cerebralna ishemija toleriše 45 minuta. uz potpunu naknadnu obnovu svih funkcija. S. A. Kolesnikov i dr. ohlađen na 9-15,6° sa zastojem cirkulacije u trajanju od 7-45 min. Međutim, kliničko iskustvo s dubokom hipotermijom je još uvijek ograničeno. Smrtnost kod nje je i dalje vrlo visoka zbog čestih sindrom u razvoju dekortikacija.

Završna faza hipotermije je period zagrijavanja. Njime treba osigurati prevalenciju opskrbe tkiva kisikom u odnosu na njegovu potrošnju. Preporučuje se aktivno sporo zagrijavanje (topla voda, topli zrak, dijatermija, itd.), u kombinaciji s dovoljnom anestezijom.

U početnoj fazi hipotermije tijelo reagira na smanjenje temperature drhtanjem, a potrošnja kisika se ne smanjuje, već se, naprotiv, povećava za 2-7 puta. Kurarizacija nedepolarizirajućim relaksansima u kombinaciji s plitkom anestezijom uspješno se koristi za suzbijanje ove reakcije. Kada se pojavi drhtavica, preporučuje se intravenozno davanje 10-25 mg hlorpromazina i 20 mg promedola.

Respiratorna insuficijencija koja se javlja tijekom hipotermije dovodi do acidoze, a acidoza i hipoksija miokarda izazivaju fibrilaciju srca. Hiperventilacija se preporučuje za borbu protiv respiratorne acidoze. Sa početkom fibrilacije, defibrilacija sa kondenzatorskim pražnjenjem je najefikasnija (V. A. Negovsky, N. L. Gurvich).

Za poboljšanje koronarne cirkulacije svrsishodna kompresija torakalne aorte (vidi Revitalizacija tijela).

Za postizanje hipotermije koriste se metode vanjskog hlađenja, hlađenja tjelesnih šupljina i ekstrakorporalne cirkulacije. Hlađenje se kontrolira termometrijom u rektumu ili jednjaku (posebnim termometrom).

Spoljašnje hlađenje postiže se umotavanjem pacijenta u kockice leda, potapanjem u kupku s vodom na t° 3-5°, umotavanjem u ćebe kroz koje se kroz cjevčice propušta hladna voda. Za vanjsko hlađenje najpogodniji su posebni hladnjaci, na primjer, aparat Avtogipotherm (švedska proizvodnja).

Kod bilo koje metode vanjskog hlađenja potrebno ga je zaustaviti kada temperatura krvi koja cirkulira kroz ohlađena površinska tkiva padne za 2/3 planiranog hlađenja: nakon završenog hlađenja temperatura nastavlja padati, a ako je ova ako se ne uzme u obzir, njegovo smanjenje će premašiti postavljeni nivo hipotermije.

Hipotermija hlađenjem karijesa - ispiranje otvorenih prsa hladnom vodom(1954), uvođenje balona sa ledenom vodom koja cirkuliše u njemu u šupljinu želuca, itd., nije dobilo dovoljnu distribuciju. Sa ekstrakorporalnim hlađenjem deoksigenirana krv iz šuplje vene ulazi u rashladni sistem, a zatim se kroz njega vraća u tijelo femoralna arterija. A. A. Vishnevsky i T. M. Darbinyan et al. razvio metodu kombinovane regionalne perfuzije mozga i srca, koja vam omogućava da operišete otvoreno srce u uslovima umerene hipotermije 9-29 minuta. Metoda regionalne hipotermije glave uz pomoć vanjskog hlađenja, zbog brzine i lakoće implementacije, počela se koristiti u nizu mjera reanimacije (vidi Revitalizacija tijela).

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014

Drugi poremećaji termoregulacije u novorođenčeta (P81)

Neonatologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno od strane Stručne komisije

Za razvoj zdravlja

Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan

Umjerena terapijska hipotermija- kontrolirano inducirano smanjenje centralne tjelesne temperature pacijenta na 32-34°C, kako bi se smanjio rizik od ishemijskog oštećenja moždanog tkiva nakon perioda poremećaja cirkulacije

Dokazano je da hipotermija ima izražen neuroprotektivni učinak. Trenutno se terapijska hipotermija smatra glavnom fizička metoda neuroprotektivna zaštita mozga, pošto je nema, sa stanovišta medicina zasnovana na dokazima, metoda farmakološke neuroprotekcije. Terapijska hipotermija je uključena u standarde liječenja Međunarodnog komiteta za saradnju u reanimaciji (ILCOR), Američkog udruženja za srce (AHA), kao i protokole kliničkih preporuka Udruženja neurohirurga Rusije.

Primjena umjerene terapijske hipotermije, kako bi se smanjio rizik od ireverzibilnih promjena u mozgu, preporučuje se kod sljedećih patoloških stanja:

Encefalopatija novorođenčeta

Otkazivanje Srca

Strokes

Traumatske lezije glava ili kičmena moždina bez temperature

Povreda mozga sa neurogenom groznicom

I. UVOD

Naziv protokola: Hipotermija (terapeutska) novorođenčeta

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:

P81.0 Hipotermija novorođenčeta zbog faktora spoljašnje okruženje

P81.8 Drugi specificirani poremećaji termoregulacije novorođenčeta

P81.9 Poremećaj termoregulacije novorođenčeta, nespecificiran

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

HIE - hipoksično-ishemična encefalopatija

KP - klinički protokol

CFM - praćenje cerebralnih funkcija pomoću αEEG

EEG - elektroencefalografija

αEEG - EEG sa integrisanom amplitudom

NMR - nuklearna magnetna rezonanca

Datum izrade protokola: godina 2014

Korisnici protokola: neonatolozi, anesteziolozi-reanimatori (pedijatrija), pedijatri, liječnici opće prakse

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:

Terapeutska hipotermija novorođenčadi je metoda kontrolisanog hlađenja djetetovog tijela. razlikovati:

Sistemska hipotermija;

Kraniocerebralna hipotermija;

Terapeutska hipotermija se izvodi kod djece sa gestacijskom dobi većom od 35 sedmica i tjelesnom težinom većom od 1800 g.

Terapeutska hipotermija smanjuje smrtnost i incidenciju neurološki poremećaji kod djece s hipoksično-ishemijskim oštećenjem mozga

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Lista osnovnih i dodatnih dijagnostičke mjere

osnovno (obavezno) dijagnostičkih pregleda sprovedeno na ambulantnom nivou: br.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou: br.

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji: br.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkom nivou:

Metodologija terapijske hipotermije

Prije početka liječenja hipotermije, primijeniti farmakoloških agenasa za kontrolu tremora.

Pacijentova tjelesna temperatura pada na 32-34°C i održava se na tom nivou 24 sata. Ljekari bi trebali izbjegavati pad ispod ciljne temperature. Prihvaćeni medicinski standardi navode da temperatura pacijenta ne smije pasti ispod praga od 32°C.

Zatim se tjelesna temperatura postepeno povećava na normalan nivo u roku od 12 sati, pod kontrolom kompjuterske kontrolne jedinice sistema hlađenja/grijanja. Zagrijavanje bolesnika treba se odvijati brzinom od najmanje 0,2-0,3°C na sat kako bi se izbjegle komplikacije, a to su: aritmije, snižavanje praga koagulacije, povećanje rizika od infekcije i povećanje rizika od poremećaja ravnoteže elektrolita.

Metode za provođenje terapijske hipotermije:

Invazivna metoda

Hlađenje se vrši kroz kateter umetnut u femoralna vena. Tečnost koja cirkuliše u kateteru odvodi toplotu van bez ulaska u pacijenta. Metoda vam omogućava da kontrolišete brzinu hlađenja, podesite temperaturu tela unutar 1°C od ciljne vrednosti.

Proceduru treba izvoditi samo dobro obučen i obučen ljekar.

Glavni nedostatak tehnike su ozbiljne komplikacije - krvarenje, duboka venska tromboza, infekcije, koagulopatija.

neinvazivna metoda

Za neinvazivnu metodu terapijske hipotermije danas se koriste specijalizirani uređaji koji se sastoje od sistemske jedinice za hlađenje/zagrijavanje na bazi vode i pokrivača za izmjenu topline. Voda cirkulira kroz poseban pokrivač za izmjenu topline ili prsluk koji pristaje na torzo s aplikatorima na nogama. Za optimalno smanjenje temperature potrebno je pokrivačima za izmjenu topline pokriti najmanje 70% površine pacijentovog tijela. Za lokalno snižavanje temperature mozga koristi se posebna kaciga.

Moderni sistemi hlađenje/zagrijavanje uz kontrolu mikroprocesora i povratne informacije od pacijenta, osiguravaju stvaranje kontrolirane terapeutske hipo/hipertermije. Uređaj prati tjelesnu temperaturu pacijenta pomoću unutrašnjeg temperaturnog senzora i koriguje je, u zavisnosti od postavljenih ciljnih vrijednosti, promjenom temperature vode u sistemu.

Princip povratne informacije sa pacijentom obezbeđuje visoku tačnost postizanja i kontrole temperature u prvom redu pacijentovog tela, kako tokom hlađenja tako i prilikom naknadnog zagrevanja. Ovo je važno minimizirati nuspojave povezana sa hipotermijom.

Nemoguće je provesti terapijsku hipotermiju novorođenčadi bez instrumenta za dugotrajnu dinamičku analizu moždane aktivnosti, koji efikasno dopunjuje sistem praćenja vitalnih znakova.

Dinamika promjena moždane aktivnosti novorođenčeta, koja se ne može pratiti kratkotrajnom EEG studijom, jasno je predstavljena dugotrajnim EEG praćenjem s prikazom amplitudno integriranih EEG (aEEG) trendova, kompresovanog spektra, i drugi na ekranu. kvantitativnih indikatora CNS, kao i originalni EEG signal po malom broju EEG derivacija (od 3 do 5).

aEEG obrasci imaju karakterističan izgled odgovara različitim normalnim i patološka stanja mozak.

aEEG trendovi odražavaju dinamiku promjena amplitude EEG-a tokom višesatnih studija u komprimiranom obliku (1 - 100 cm/sat) i omogućavaju procjenu težine hipoksično-ishemijskih poremećaja, prirode sna, identifikaciju aktivnosti napadaja i predviđanje neurološkog ishoda, kao i praćenje AEEG promjena u stanjima koja dovode do cerebralne hipoksije kod novorođenčadi i praćenje dinamike stanja pacijenta tokom terapeutski efekti.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na nivou bolnice:

AEEG se izvodi nakon 3 sata i 12 sati tokom postupka terapijske hipotermije.

Tabela 1. Tipične varijante shema derivacije EEG-a za praćenje cerebralnih funkcija

tabela 2. Primjeri aEEG obrazaca

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne pomoći hitna pomoć: Ne.

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza: vidi KP "Asfiksija novorođenčeta".

Fizikalni pregled: vidi KP "Afiksija novorođenčeta".

Laboratorijsko istraživanje: vidi KP "Afiksija novorođenčeta".

Instrumentalna istraživanja: vidi KP "Afiksija novorođenčeta".

Indikacije za konsultacije uskih specijalista:

Konsultacija pedijatrijskog neuropatologa radi procjene dinamike stanja novorođenčeta prije i nakon terapijske hipotermije.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: Ne.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:

Smanjenje učestalosti teških komplikacija kod novorođenčeta sa centralne strane nervni sistem, nakon pretrpljene asfiksije i hipoksije na porođaju.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova:

Nivo hlađenja tokom kraniocerebralne hipotermije bio je 34,5°S±0,5°S.

Nivo hlađenja tokom sistemske hipotermije bio je 33,5°C (slika 3).

Održavanje rektalne temperature 34,5±0,5°C tokom 72 sata.

Trajanje postupka je 72 sata.

Brzina zagrijavanja ne smije prelaziti 0,5°C/sat

Liječenje: Ne.

Ostali tretmani: ne.

Hirurška intervencija: Ne.

Dalje upravljanje:

Praćenje stanja djeteta na intenzivnoj / intenzivnoj.

Opservacija dispanzera kod neuropatologa u roku od 1 godine.

Imunizacija preventivne vakcinacije prema indikacijama.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:

Hipotermija u liječenju HIE je povezana s manjim oštećenjem sive i bijele tvari mozga.

Više djece koja su podvrgnuta hipotermiji nemaju promjene na MRI;

Opća hipotermija u vrijeme reanimacije smanjuje incidencu smrti, te umjerene i teške poremećaje psihomotornog razvoja novorođenčadi sa hipoksično-ishemičkom encefalopatijom zbog akutne perinatalne asfiksije. Ovo je potvrđeno u brojnim multicentričnim studijama u SAD-u i Evropi;

Selektivno hlađenje glave ubrzo nakon rođenja može se koristiti za liječenje djece s umjerenom do perinatalnom encefalopatijom. blagim stepenima ozbiljnosti kako bi se spriječio razvoj teške neurološke patologije. Selektivno hlađenje glave je neefikasno kod teške encefalopatije.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije*** (planirano, hitno):

Kriteriji grupe A:

Apgar skor ≤ 5 na 10 minuta ili

Kontinuirana potreba za mehaničkom ventilacijom na 10 minuta života ili

U prvom testu krvi uzet u prvih 60 minuta života (pupčana, kapilarna ili venska) pH<7.0 или

U prvom uzorku krvi uzetom unutar 60 minuta života (pupčana vrpca, kapilarna ili venska), nedostatak baze (BE) ≥16 mol/L.

Kriterijumi grupe "B":

Klinički značajni napadi (tonični, klonični, mješoviti) ili

Mišićna hipotonija i hiporefleksija ili

Teški hipertonus i hiporefleksija ili

Poremećaji zjeničkog refleksa (sužene i ne reaguju na zatamnjenje, proširene i ne reaguju na svjetlost, slab odgovor zjenica na promjene u osvjetljenju).

Kriterijumi grupe "C". na osnovu rezultata CFM

Gornja ivica krivih zubaca je veća od 10 μV, donja ivica krivih zuba je manja od 5 μV. Krivulja može biti prekinuta vrhovima ili serijama pikova većih od 25µV ili

Gornja ivica zubaca je manja od 10 µV, kriva je isprekidana i povremeno izgleda kao izolinija i/ili je prekinuta nizom pikova manjih od 10 µV ili

Čvrsta serija pikova sa naponom većim od 25 µV ili

Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2014.

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Hlađenje za novorođenčad sa hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hipotermija za novorođenčad sa hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom A Peliowski-Davidovich; Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3. 3) Rutherford M., et al. Procjena ozljede moždanog tkiva nakon umjerene hipotermije kod novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom: ugniježđena podstudija randomiziranog kontroliranog ispitivanja. Lancet Neurology, 6. novembar 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Inducirana hipotermija za novorođenčad s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom pomoću servo kontroliranog ventilatora: istraživačka pilot studija. Pediatrics 2009;123: e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Treba li amplitudnu integriranu elektroencefalografiju koristiti za identifikaciju dojenčadi pogodnih za hipotermijsku neuroprotekciju? Perinatološki časopis 2008; 28:117-122. 6) Kendall G. S. et al. Pasivno hlađenje za početak terapijske hipotermije kod neonatalne encefalopatije Arch. Dis. dijete. Fetalni. Novorođenčad. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Cochrane pregled: Hlađenje za novorođenčad sa hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom The Cochrane Library. 2008, broj 4. 8) Edwards A. et al. Neurološki ishodi u dobi od 18 mjeseci nakon umjerene hipotermije za perinatalnu hipoksičnu ishemijsku encefalopatiju: sinteza i meta-analiza podataka ispitivanja. BMJ 2010; 340:c363


Indikacija uslova za reviziju protokola: Pregledajte protokol nakon 3 godine i/ili kada nove metode dijagnostike/liječenja postanu dostupne s višim nivoom dokaza.




Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Metoda hibernoterapije, koji se sastoji u primeni neurovegetativnih blokada i opštem hlađenju tela, prvi su primenili A. Labori i P. Hugenard sredinom prošlog veka. Hibernoterapija je omogućila značajno poboljšanje efikasnosti lečenja šok stanja i značajno produženje vremena očuvanja reverzibilnih promena u centralnom nervnom sistemu u slučaju totalne ishemije i neurotraume. Sposobnost pružanja zaštite mozga u ekstremno teškim uslovima dovela je do upotrebe terapijske hipotermije (TG) u reanimaciji, kardio i neurohirurgiji, kod traumatskih ozljeda mozga (TBI). Opće hlađenje tijela pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom (IS) je praćeno značajnim brojem komplikacija, a nije dokazan klinički značajan uticaj ukupnog TG na ishod terapije.

Kao glavne mehanizme cerebroprotektivnog djelovanja TH u ukupnoj ishemiji, smatrali su inhibiciju metabolizma koji se razvija sa smanjenjem temperature, smanjenje potrošnje kisika neuronima i povećanje njihove otpornosti na hipoksiju, te smanjenje cerebralnog edema. Otkriće činjenica o metaboličkoj depresiji i smanjenju razine potrošnje kisika u mozgu za 5-7% uz smanjenje temperature za 1°C omogućilo je konačnu razmatranje TH kao efikasnog načina za sprječavanje smrti neurona u terminalni uslovi.

Pomama hibernoterapijom u zapadnoj medicini završila je 1970-ih. zbog velikog broja teških komplikacija i nuspojava ukupnog TG. Smanjenje tjelesne temperature na +32ºS i niže dovodi do sve veće kardiovaskularne depresije, koja se očituje u smanjenju minutnog volumena, padu krvnog tlaka (BP), inhibiciji automatizma, usporavanju provođenja ekscitacije i razvoju blokada, pojava Osborneovog potencijala oštećenja, fibrilacije i asistole. Također, progradientno se povećavaju elektrolitni poremećaji i poremećaji kiselinsko-baznog stanja, poremećaji uzrokovani supresijom funkcije bubrega i jetre. Period eliminacije lijekova se produžava, povećava se broj gnojno-septičkih komplikacija.

TG je bio široko korišten uglavnom u kardiohirurgiji i TBI do 1980-ih. . Kasnije je, zapravo, jedini centar koji koristi TG ostao Istraživački institut za cirkulatornu patologiju. E.N. Meshalkina, gdje je prilikom hirurške korekcije džinovskih aneurizme aorte pokazana mogućnost sigurnog potpunog prestanka cirkulacije krvi na više od 60 minuta. bez upotrebe kardiopulmonalne premosnice.

Uprkos padu interesovanja za problem krajem 20. veka, proučavanja efekata TH u eksperimentu i na klinici nisu prestajala, a prva decenija 21. veka. s pravom se može nazvati periodom renesanse TG. Razlog povratka TG u kliničku praksu je uviđanje činjenice da još nisu stvorena dovoljno djelotvorna sredstva i metode cerebroprotekcije.

Koliko se značaj koji se trenutno pridaje TH može ilustrovati činjenicom da je opšte hlađenje tela izdvojeno kao neophodna komponenta lečenja u Preporukom protokola za zbrinjavanje pacijenata sa hipertenzivnim intracerebralnim hematomima (5. Kongres neurohirurga, 2009. ). U preporukama American Heart Association (2010 American Heart Association), ukupni TG se smatra važnom komponentom kardiopulmonalne reanimacije (CPR).

U smjernicama za reanimaciju Evropskog savjeta za reanimaciju (Reanimation-2010) izričito se navodi da je TG jedini lijek s dokazanim neuroprotektivnim djelovanjem, dok danas ne postoji niti jedan farmakološki lijek koji ima dokazano neuroprotektivno djelovanje nakon totalnog zastoja cirkulacije. Na istom mjestu, ukupni TG je definiran kao neophodna karika za preživljavanje tokom KPR-a, čiji je cilj smanjenje neuroloških posljedica kliničke smrti i očuvanje autentičnosti.

Domaće, europske i američke preporuke podrazumijevaju indukciju blage ukupne TG, odnosno smanjenje bazalne tjelesne temperature pacijenata u najmanje opasnim granicama i ne niže od +32ºS.

TG je obavezna i rutinska tehnika u većini velikih bolnica u razvijenom svijetu. Američko društvo za hipotermijsku medicinu (Intensive Cold Emergency Care) okuplja kliničke ustanove koje svoj rad obavljaju prema posebno razvijenim protokolima. Obim upotrebe TG, kvalitet studija i karakteristike metodologije predstavljeni su na web stranici udruženja i u materijalima na http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Veoma je razočaravajuće konstatovati skoro potpuno zanemarivanje TG od strane domaće medicine, posebno u prisustvu ogromnog iskustva koje je nagomilano u 20. veku.

Najpopularnije moderne tehnologije općeg TG-a baziraju se na kontaktnom uklanjanju topline sa integumenta tijela velike površine. Rasprostranjene su metode hlađenja krvi uz pomoć intravenskih katetera za izmjenu topline, kao i kombinirane metode snižavanja tjelesne temperature, uključujući intravenske infuzije hladnih otopina. Prije više od 30 godina razvijeni su uređaji "Kholod-2F" i "Fluidkranioterm" koji se uspješno koriste za izazivanje lokalne kraniocerebralne hipotermije (CCH) hlađenjem površine vlasišta. Iskustvo primjene CCG pokazalo je visoku efikasnost ove tehnike, uključujući u kombinaciji sa blagim općim TG, u prevenciji komplikacija TBI i posljedica totalnih poremećaja cirkulacije. CCG se vrlo uspješno koristi i koristi u neonatologiji za asfiksiju i porođajne traume novorođenčadi. Ipak, većina stručnjaka preferira opći TG, a to je zbog raširenog mišljenja da je moguće sniziti temperaturu u volumenu mozga samo snižavanjem temperature glavnog nosača topline/rashladne tekućine u tijelu – krvi, tj. sa ukupnim TG.

Istovremeno, poznato je da je na prosječnoj temperaturi od oko +37ºS mozak normalno termoheterogen. U zavisnosti od funkcionalne aktivnosti, temperaturni gradijent između područja korteksa može doseći 1°C. Poznato je da se kod TBI razvija lokalna hipertermija mozga, a u području traume i asfiksije kore velikog mozga temperatura neurona se povećava za 1,5ºS i više. Napominjemo da su provedena direktna mjerenja temperature mozga i neinvazivna radiotermometrija u CCH. Smanjenje kortikalne temperature je pokazano kod transkranijalnog hlađenja kod životinja i CCG kod hitnih pacijenata. Osim toga, tokom indukcije, CCH se rukovode temperaturom u vanjskom slušnom kanalu, smatrajući je prilično tačnim korelacijom temperature temporalnog korteksa. Čini se da je upotreba CCH metodički poželjnija od ukupnog TG kod cerebralnih nezgoda, što se odrazilo u kasnijim preporukama. Međutim, iskustvo korišćenja CCG u IS nije sistematizovano, detalji metodologije nisu razrađeni, što je potaknulo ovu studiju.

svrha rada: identificirati glavne efekte CCH kod pacijenata u akutnom periodu ishemijskog moždanog udara.

Materijal i metode istraživanja. Studije su rađene na bazi Odjeljenja za akutne poremećaje cerebralne cirkulacije Bolnice broj 1 UDP-a. Za CCH smo koristili domaći aparat "ATG-01", koji omogućava održavanje temperature područja vlasišta na nivou od +3 ± 2ºS dugo vremena pomoću krioaplikatorskih kaciga. Praćena je temperatura u predjelu odvođenja topline, vanjskom slušnom kanalu, a snimana je i bazalna temperatura. Trajanje CCG procedure se kretalo od 4 do 24 sata.

CCH je indukovana kod 25 pacijenata u najakutnijem periodu IS. Kriterijum za uključivanje bio je IS potvrđen neuroimaging (CT ili MRI mozga), za period ne duži od 72 sata.

Prosječna starost bolesnika bila je 70,6 godina (20 bolesnika sa IS u slivu desne i lijeve srednje moždane arterije, 5 u vertebrobazilarnom sistemu).

Kriterijum za isključenje bila je bradikardija (otkucaji srca ispod 50 bpm). Neurološki deficit je procijenjen korištenjem NIHSS skale (National Institutes of Health Stroke Scale). Brott T., Adams H.P., 1989.). Svi pacijenti su primali standardnu ​​terapiju, koja nije uključivala dodatnu sedaciju. Parametri cerebralnog krvotoka određivani su transkranijalnom dopler sonografijom (TCD) pomoću aparata Angiodin-PK. Nivo intrakranijalnog pritiska (ICP) izračunat je pomoću formule (Klingelhofer J.).

Rezultati i njihova diskusija. Svi pacijenti su bili pri svijesti i zadovoljavajuće su tolerisali CCG procedure. Osnovni NIHSS deficit bio je 11,3±0,26 poena.

CCG sa trajanjem procedure od najmanje 4 sata doveo je do izražene regresije neurološkog deficita. Na kraju procedure, srednji NIHSS skor se smanjio na 6,8±0,1 (str<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.

Korištenje TCD metode omogućilo je da se identifikuju značajne promjene u cerebralnom krvotoku uzrokovane CCH i koje se manifestiraju povećanjem vršne sistoličke brzine protoka krvi za 69% (23,88±9,1 cm/s) i povećanjem prosječnog protoka krvi. brzina za 59% (14,06±4,1 cm/s) u zahvaćenoj hemisferi kod pacijenata sa trajanjem moždanog udara do 48 sati.Prosječno smanjenje ICP-a je bilo 31%, a razlike su bile statistički značajne samo kod pacijenata sa inicijalno visokim ICP-om. (više od 50 mm Hg kod 5 pacijenata). Pokazatelji sistemskog krvnog pritiska u CCH ostali su praktično nepromijenjeni.

Kontrolnu grupu činilo je 10 pacijenata koji nisu primali CCH, sa područjima lokalizacije ishemijskog fokusa i volumenom neurološkog deficita (11,4±0,41 poena prema NIHSS) kao iu glavnim grupama. Promjene neurološkog statusa i cerebralnog krvotoka zabilježene su na prijemu i 24 sata kasnije.U kontrolnoj grupi nije bilo statistički značajnih promjena neurološkog statusa i cerebralnog krvotoka, regresija neurološkog deficita je bila 1,08 ± 0,66 bodova prema NIHSS.

Kod pacijenata sa inicijalno normalnom bazalnom temperaturom, temperatura u ušnom kanalu nakon 4 sata od početka hlađenja pala je na +35–33°C. Duži zahvati doveli su do pada ušne temperature na +30°C. Dugotrajni (više od 12 h) CCH je osigurao razvoj blage OTG (~ +36°C) bez tremora mišića i nije zahtijevao dodatnu sedaciju. Prosječni gradijent bazalne temperature i temperature u ušnom kanalu iznosio je 2,6°C.

Kod 12 bolesnika tok bolesti je bio praćen porastom bazalne temperature na +38–40°C, dok je aurikularna temperatura uvijek bila viša za 0,5–1°C. Indukcija CCH u trajanju od 4-6 h omogućila je zaustavljanje piretičkih stanja i postizanje obrnutog temperaturnog gradijenta (bazalna temperatura je bila 2-3°C viša od aurikularne temperature).

Dobijeni materijal daje osnovu za zaključak da CCH u varijanti primenjene metode omogućava postizanje pozitivnih kliničkih rezultata kod pacijenata sa IS. Napredna regresija neurološkog deficita, po svemu sudeći, posljedica je smanjenja cerebralnog edema, smanjenja ICP-a, što dovodi do poboljšanja protoka krvi u glavnim žilama zainteresirane hemisfere, što indirektno ukazuje na poboljšanje opskrbe krvlju. do penumbre i smanjenje iznosa štete.

Prikazani rezultati mogu se potkrijepiti poznatim podacima dobivenim u eksperimentalnim studijama reprodukcije opće hipotermije na modelima ishemije i neurotraume, koji pokazuju da hipotermija mozga potiče inhibiciju oslobađanja glutamata, inhibiciju procesiranja i interakcije signalnih molekula, faktora apoptoze, i smanjenje oksidativnog stresa koji je u osnovi efekata ekscitotoksičnosti. ICP se smanjuje, smanjuje se količina oštećenja aksona i poboljšava se aksonalni transport i mikrocirkulacija u pijali. Hipotermija pomaže u smanjenju volumena gubitka moždanog tkiva i smrti neurona u slučaju oštećenja mozga, ubrzava oporavak ATP-a tokom reperfuzije. Drugim riječima, smanjenje temperature mozga može ograničiti razvoj svih glavnih patogenetskih mehanizama neuronskog oštećenja tijekom ishemije, reperfuzije i neurotraume, pokazujući na taj način neuroprotektivno djelovanje.

CCH metoda je povoljno u poređenju sa poznatim metodama reprodukcije opšte hipotermije, ne zahteva sedaciju i dodatnu korekciju termoregulacije, veoma je jednostavna za izvođenje i ne izaziva razvoj opšte hipotermije ispod +35ºS čak ni uz izlaganje do 24 sata. prema navedenim parametrima, CCH u potpunosti zadovoljava domaće i strane preporuke za upotrebu TG. CCH je efikasan u korekciji piretičkih stanja, koja značajno pogoršavaju tok IS.

U našim istraživanjima nisu uočene komplikacije ili nuspojave od upotrebe CCG tokom čitavog perioda hospitalizacije pacijenata, a upotreba aparata ATG-01 otkriva određene prednosti u odnosu na metode opšteg hlađenja tijela.

Književnost

1. Arutjunov A.I., Semenov N.V. O temperaturi mozga i cerebrospinalne tekućine njegovih šupljina u klinici i eksperimentu // Tr. Kijev naučno istraživanje. psihoneur. institut. K., 1949. T.12. str. 150–157.

2. Bukov V.A. Hladnoća i tijelo. Pitanja općeg dubokog hlađenja životinja i ljudi. L., 1964. S. 216.

3. Vilensky B.S. Hitna stanja u neurologiji. M., 2006. S. 231.

4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperativna zaštita mozga u akutnom periodu nakon rupture cerebralne aneurizme: Zbornik radova 6. naučno-praktične. konf. "Sigurnost pacijenata u anesteziologiji i reanimaciji". Moskva, 2008, str. 15–16.

5. Ivashchenko E.I. Promjene u UPP-u mozga kod pacijenata s hemoragičnim moždanim udarom pod utjecajem lokalne kranio-cerebralne hipotermije u prvim satima moždanog udara: Materijali laboratorije za fiziologiju mozga povezane sa starenjem Državnog istraživačkog instituta za mozak Rusije Akademija medicinskih nauka. M., 1995. S. 23.

6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcionalna neurotermoradiovizija (dijagnoza, prognoza, kontrola liječenja) u neurološkoj i neurohirurškoj patologiji // Termovizija u medicini: Sat. tr. All-Union. konf. L.: GOI, 1990. Dio 1. S. 91–95.

7. Kopshev S.N. Kraniocerebralna hipotermija u akušerstvu. M.: Medicina, 1985. S. 184.

8. Labori A., Hugenard P. Hibernoterapija u medicinskoj praksi. M., 1956. S. 281.

9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinička fiziologija vještačke hipotermije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.

10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Dubinska hipotermična zaštita bez perfuzije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988. 206 str.

11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Retrogradna cerebralna perfuzija kao komponenta antiishemijske zaštite mozga pri rekonstruktivnim operacijama na luku aorte Patologija krvotoka i kardiohirurgija. 2010. №1. str. 44–49.

12. Negovsky V.A. Revitalizacija organizma i vještačka hipotermija. M.: Medgiz, 1960. S. 302.

13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermija kao metoda neuroprotekcije kod pacijenata sa oštećenjem struktura zadnje lobanjske jame: Zbornik radova 6. naučno-praktične. konf. "Sigurnost pacijenata u anesteziologiji i reanimaciji". Moskva, 2008, str. 43–44.

14. Teška zatvorena trauma lobanje i mozga / ur. V.M. Ugryumov. M.: Medicina, 1974. S. 318.

15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umjetna hipotermija u suvremenoj reanimaciji // Opća reanimacija. 2009. T. V. br. 1. S. 21–23.

16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopija. M.: Nauka, 1989. 224 str.

17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Elektrotermalna metoda lokalizacije žarišta drobljenja mozga: Materijali 4. Svesavezne. Kongres neurohirurga. M., 1988. S. 103–105.

18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermija. Njegova moguća uloga u kardiohirurgiji // Ann. Surg., 1950. Vol. 132, br. 5, str. 849–866.

19. Correa M., Silva M., Veloso M. Terapija hlađenja za akutni moždani udar (Cochrane Review). U Cochrane biblioteci, broj 4, 2002.

20. Kees H. Polderman et al. Indukcija hipotermije kod pacijenata s različitim vrstama neuroloških ozljeda upotrebom velikih količina ledeno hladne intravenske tekućine // Crit. Care Med. 2005. Vol… 33. N 12. P. 2744–2751.

21. Mirto N., Prandini E. Blaga hipotermija smanjuje infiltraciju polimorfonuklearnih leukocita u induciranoj upali mozga // Arquivos de Neuro–Psiquiatria. 2005 Vol. 63. br. 3b. P. 18–24.

22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermija u liječenju kraniocerebralnog traumatiste // J. Neurosurg. 1958 Vol. 15. R. 162.

23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Terapijska hipotermija za akutni moždani udar // International Journal of Stroke. 2006 Vol. jedanaest). R. 9–19.

24. Thomas M. Hemmen Terapija hlađenja kod moždanog udara // J Neurotrauma. 2009 Vol. 26(3). P. 387–391.

25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 čvorište 2.

26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinički monitoring // Međunarodne anesteziološke klinike. 1996 Vol. 34. br. 3. str. 23–30.

27. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Blaga terapijska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja // NEJM. 2002 Vol. 364(8). P. 549–556.

Godine 1960. objavljena je monografija V.A. Negovsky "Revitalizacija organizma i veštačka hipotermija" sažimajući glavna svetska dostignuća u oblasti eksperimentalnog i kliničkog proučavanja terapeutske hipotermije. Glavni razlog za pretvaranje klasike reanimacije u hipotermiju bila je potraga za sredstvima i metodama za produžavanje termina kliničke smrti za period duži od 5-6 minuta, tokom kojeg se vrši potpuna i stabilna obnova vitalnih funkcija organizma. može se postići. U ovom pristupu, za razliku od hibernoterapije, glavnu ulogu u produžavanju perioda reverzibilnih promjena u organima i tkivima pri totalnoj ishemiji i hipoksiji imala je hipotermija, naravno, uz odgovarajuću farmakološku podršku.

U kardiovaskularnoj i neurokirurgiji, hipotermija se posebno često koristi za zaštitu mozga od ishemijskih i reperfuzijskih komplikacija, za borbu protiv šoka i postoperativne hipertermije.

Kao posebna metoda, umjetna hipotermija je našla svoju primjenu prvenstveno kao sredstvo za osiguranje sigurnosti hirurških intervencija pri manipulacijama na srcu, s ciljem zaštite mozga u uslovima potpune supresije cirkulacije. Prvi put ovakvu intervenciju u uslovima hipotermije kod bolesnika sa cijanotičnom srčanom bolešću izveo je McQuiston (1949). U hirurškoj korekciji urođenih srčanih mana, hipotermiju je posebno široko koristila grupa kanadskih naučnika na čelu sa Bigelowom (1950).

Pedesetih godina prošlog stoljeća smanjenje tjelesne temperature tokom hirurških intervencija koristili su Bakulev A.N., Shamov V.N., Vishnevsky A.A., Meshalkin E.N. i mnogi drugi poznati hirurzi SSSR-a. O uspješnosti primjene hipotermije svjedoči i podatak da je mortalitet u kardiohirurškim operacijama na niskoj tjelesnoj temperaturi, u poređenju sa operacijama u normotermnim uslovima, smanjen sa 13,7% na 5,5%. Prilikom korekcije složenih srčanih mana, period relativno sigurnog gašenja opšte cirkulacije bez upotrebe aparata srce-pluća bio je više od 15-20 minuta. Takve činjenice su naglasile konvergenciju studija o upotrebi hipotermije u hirurgiji i reanimaciji sa radom na pružanju pomoći u terminalnim stanjima, sa problemima obnavljanja izbledelih ili samo izumrlih vitalnih funkcija organizma.

U hirurškoj praksi tih godina najčešći načini snižavanja tjelesne temperature pacijenata bilo je vanjsko hlađenje, na primjer, uranjanjem pacijenta u kupku s ledenom vodom (do 2/3 površine tijela) i stavljanjem leda. mehurići u projekcijama glavnih sudova.

Za blažu indukciju hipotermije korišćene su posebne rashladne deke, u kojima su se nalazile cevi sa cirkulišućom hladnom vodom, ili „hladne komore“, gde je gola površina tela duvana hladnim vazduhom. Upotreba ovakvih metoda sredinom 20. stoljeća nije izbjegla kritike, koje su se temeljile na sasvim poštenim primjedbama o razvoju loše kontrolirane hipotermije, kao i u vezi sa činjenicama hladnog oštećenja integumenta tijela i oštećenje nervnih stabala u području odvođenja topline. Razvijeni su različiti pristupi za sprečavanje ovih nedostataka. Konkretno, Laine P. je predložio tehniku ​​za ekstrakorporalno hlađenje krvi kako bi se izazvala opšta hipotermija. U eksperimentima, krv iz velike arterije prolazila je kroz silikonsku cijev uronjenu u ledenu vodu i vraćala se ili u istu arteriju ili u venu. Korišćene su i metode perfuzije organa, uključujući i mozak, hladnim rastvorima.

Budući da je glavno polje primjene hipotermije bila hirurgija, bilo je izuzetno važno utvrditi neophodnu razinu sniženja temperature cijelog tijela, dovoljnu da zaštiti različite organe koji doživljavaju prestanak cirkulacije na duže vrijeme. Eksperimentalne studije bile su osnova za preporuke za snižavanje temperature tokom operacija na glavnim krvnim sudovima na +27-30ºS, a tokom operacija na srcu na +26-28ºS. Duboka hipotermija produžila je dozvoljeni period stezanja šuplje vene i aorte za 15-20 minuta ili više bez naknadnih kršenja funkcija vitalnih organa, dok kod normotermije ne bi trebao biti duži od 3-5 minuta. Na tjelesnoj temperaturi od +24-25ºS, čak i sat i pol prestanak cirkulacije krvi nije doveo do nepovratnih poremećaja povezanih s lezijama kičmene moždine i mozga kod pasa.

Činjenice su se postepeno gomilale, što ukazuje na značajno povećanje dozvoljenog vremena isključenja krvotoka, zastoja srca i disanja, kako se hipotermija produbljivala, što je bilo posebno važno kod izvođenja intervencija bez aparata za srce-pluća. Međutim, i ovdje su pronađena ograničenja, posebno vezana za nivo prosječne smrtonosne ljudske temperature tokom hipotermije, koja je određena na osnovu brojnih zapažanja i ispostavilo se da je u rasponu od + 24-26ºS. Postizanje ovih ekstremnih temperatura nužno je praćeno pojavom na EKG-u karakterističnih znakova srčane disfunkcije (produženje P-Q intervala, QRS kompleksa, aritmije, elektromehanička disocijacija itd.), uključujući pojavu specifičnog „potencijala oštećenja“ ili Osborna talasi.

Osbornov val, koji se također naziva J val ili "hipotermični val", je dobro definiran kasni pozitivni val koji prati QRS kompleks, ili nazubljenost na silaznom R valu koljena. Početni dio ST segmenta nalazi se visoko (postoji porast J tačke), što odražava kršenje rane ventrikularne repolarizacije i manifestira se hiperkalcemijom i drugim patološkim stanjima (Sl. 1).

Rice. 1. Osbornov talas, registrovan kod pacijenta u stanju hipotermije.

Nivo prosječne smrtonosne temperature prvenstveno je posljedica sve većih poremećaja u radu srca i duboke blokade funkcija centralnog nervnog sistema. Kako se temperatura mozga smanjivala, pre svega je zamrla aktivnost kore velikog mozga (oko +25ºS), a na nižim temperaturama i aktivnost respiratornog centra.

Podaci o metabolizmu mozga tokom hipotermije pokazali su se vrlo zanimljivim. Davne 1950. godine otkriveno je da se potrošnja kiseonika u mozgu na tjelesnoj temperaturi od +28ºS smanjuje za 50% i za 80% na +25ºS. Istovremeno, volumetrijska brzina protoka krvi u moždanom tkivu na ovom nivou hipotermije smanjuje se za više od tri puta. U ovim uslovima, uprkos značajnom smanjenju potrošnje kiseonika, arteriovenska razlika se povećava za 20-30%, što se objašnjava smanjenjem zapremine krvi koja teče usled depresije opšte cirkulacije.

Također je utvrđeno da se sa smanjenjem temperature oksidativna fosforilacija progradijentno inhibira, dostižući svoj minimum na temperaturi od +25-26ºS, a daljnje smanjenje tjelesne temperature ne mijenja značajno brzinu metaboličkih procesa u mozgu.

Otkriće činjenica o metaboličkoj depresiji čak i u uslovima blage hipotermije (do +32°C) i smanjenja nivoa potrošnje kiseonika za 5-9% uz smanjenje temperature mozga za 1°C (od +37 do +32°C) omogućilo je da se terapeutska hipotermija smatra efikasnim načinom za sprečavanje razvoja destruktivnih procesa u centralnom nervnom sistemu u terminalnim stanjima, fokalnim poremećajima perfuzije.

Većina eksperimentalnih i kliničkih rezultata koji pokazuju zaštitne efekte hipotermije dobiveni su prethodnim hlađenjem tijela. Odnosno, kirurške intervencije, modeliranje kliničke smrti, reprodukcija totalne ishemije i šoka izvedeni su na pozadini već formirane (preventivne) opće hipotermije različite dubine.

Osim toga, uočeno je da brzina porasta temperature pri izlasku iz hipotermije značajno utječe na rezultate hipotermične zaštite. Konkretno, prema V.A. Negovskog, intenzivno grijanje nakon hipotermije pogoršalo je rezultate reanimacije i doprinijelo povećanju incidencije kardiovaskularnih komplikacija.

Pozitivni efekti hipotermije očitovali su se iu tome što se nakon reanimacije životinja s dugim periodom kliničke smrti (do 30 minuta) na pozadini niske tjelesne temperature, srčana aktivnost lako obnavljala transtorakalnom defibrilacijom. Pokazalo se da se u stanju hipotermije uspješna defibrilacija može izvesti pražnjenjem sa naponom upola manjim od onog koji je potreban kod normotermnih životinja u sličnim uvjetima.

U uvjetima hipotermije, eksperimentalne životinje su značajno povećale preživljavanje nakon teškog hemoragijskog, hemolitičkog i traumatskog šoka. Međutim, hlađenje tijela, poduzeto u kasnijoj fazi nakon razvoja šoka, pokazalo se manje djelotvornim. Podsjetimo, prema A. Laboriju, hibernoterapija je vrlo efikasna kod šoka u prvih 6 sati nakon ekstremnog izlaganja, prvenstveno zbog upotrebe kombinovanih efekata - "litičkih koktela" i hipotermije, prekidanja pretjerane ekscitacije i depresivnog metabolizma.

Sredinom dvadesetog vijeka reanimatori su uspješno razvili principe reanimacije nakon kliničke smrti, koja se razvila iz različitih uzroka u uslovima niske tjelesne temperature. Velika pažnja posvećena je preventivnoj hipotermiji u hirurgiji. Istovremeno, eksperimentalne studije i kliničko iskustvo sa upotrebom hipotermije u liječenju terminalnih stanja nastalih u normotermnim uvjetima su vrlo ograničeni.

Važno je napomenuti da se recenzirani materijal odnosi prvenstveno na opšte hlađenje tijela, dok se selektivnoj hipotermiji mozga praktički ne pridaje pažnja. Pod pretpostavkom da autonomna blokada u kombinaciji sa opštom hipotermijom obezbeđuje sistemsku zaštitu organizma, uključujući i neuroprotekciju, većina autora smatra da je dovoljno obezbediti kombinaciju ova dva faktora. Štaviše, tokom ovog perioda preovladalo je mišljenje da je nemoguće smanjiti temperaturu mozga koristeći samo kraniocerebralno odvođenje toplote zbog činjenice da snažni centralni prilivi toplote neutrališu lokalne efekte hlađenja. I danas dominira isto mišljenje koje se zasniva na imperativnoj tvrdnji da se mozak može ohladiti samo snižavanjem temperature krvi koja mu pritiče, odnosno hlađenjem cijelog tijela.

Raspravama o ovom pitanju biće posvećena pažnja u narednim delovima rada, međutim, umesno je reći da, predstavljajući sopstvene rezultate eksperimentalnih i kliničkih studija kraniocerebralnog hlađenja na forumima anesteziologa-reanimatora 2010-2014. u više navrata nailazio na sljedeće prigovore: "hladite ravne kosti lobanje, a ne mozak"; ili "kraniocerebralno hlađenje je lokalna hipotermija ohlađenog područja, a ne tijela, a još više mozga."

Međutim, dokazi da kraniocerebralno hlađenje, odnosno hlađenje samo površine kože vlasišta, može izazvati smanjenje temperature mozga, a uz dovoljno izlaganje i intenzitet da izazove smanjenje tjelesne temperature, dobiveni su u velikim studijama provedenim u 20. vijeku iu nizu radova.naš tim.

Za citiranje: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Terapijska hipotermija - metoda neuroprotekcije kod ishemijskog moždanog udara // BC. 2012. br. 18. S. 893

Metodu hibernoterapije, koja se sastoji u korišćenju neurovegetativnih blokada i opštem hlađenju organizma, prvi su primenili A. Labori i P. Huguenar sredinom prošlog veka. Hibernoterapija je omogućila značajno poboljšanje efikasnosti lečenja šok stanja i značajno produženje vremena očuvanja reverzibilnih promena u centralnom nervnom sistemu u slučaju totalne ishemije i neurotraume. Sposobnost pružanja zaštite mozga u ekstremno teškim stanjima dovela je do upotrebe terapijske hipotermije (TH) u reanimaciji, kardio- i neurohirurgiji, te kod traumatskih ozljeda mozga (TBI). Opće hlađenje tijela pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom (IS) je praćeno značajnim brojem komplikacija, a nije dokazan klinički značajan uticaj ukupnog TG na ishod terapije.

Kao glavne mehanizme cerebroprotektivnog djelovanja TH u ukupnoj ishemiji, smatrali su inhibiciju metabolizma koji se razvija sa smanjenjem temperature, smanjenje potrošnje kisika neuronima i povećanje njihove otpornosti na hipoksiju, te smanjenje cerebralnog edema. Otkriće činjenica o metaboličkoj depresiji i smanjenju razine potrošnje kisika u mozgu za 5-7% uz smanjenje temperature za 1ºS omogućilo je konačnu razmatranje TH kao učinkovitog načina za sprječavanje neuronske smrti u terminalnim stanjima. .
Pomama hibernoterapijom u zapadnoj medicini završila je 1970-ih. zbog velikog broja teških komplikacija i nuspojava ukupnog TG. Smanjenje tjelesne temperature na +32ºS i niže dovodi do sve veće kardiovaskularne depresije, koja se očituje u smanjenju minutnog volumena, padu krvnog tlaka (BP), inhibiciji automatizma, usporavanju provođenja ekscitacije i razvoju blokada, pojava Osborneovog potencijala oštećenja, fibrilacije i asistole. Dolazi i do progradijentnog porasta poremećaja elektrolita i poremećaja kiselinsko-baznog stanja, poremećaja zbog supresije funkcije bubrega i jetre. Period eliminacije lijekova se produžava, povećava se broj gnojno-septičkih komplikacija.
TG je bio široko korišten uglavnom u kardiohirurgiji i TBI do 1980-ih. . Kasnije je, zapravo, jedini centar koji koristi TG ostao Istraživački institut za cirkulatornu patologiju. E.N. Meshalkina, gdje je prilikom hirurške korekcije džinovskih aneurizme aorte pokazana mogućnost sigurnog potpunog prestanka cirkulacije krvi na više od 60 minuta. bez upotrebe kardiopulmonalne premosnice.
Uprkos padu interesovanja za problem krajem 20. veka, proučavanja efekata TH u eksperimentu i na klinici nisu prestajala, a prva decenija 21. veka. s pravom se može nazvati periodom renesanse TG. Razlog povratka TG u kliničku praksu je uviđanje činjenice da još nisu stvorena dovoljno djelotvorna sredstva i metode cerebroprotekcije.
Koliko se značaj koji se trenutno pridaje TH može ilustrovati činjenicom da je opšte hlađenje tela izdvojeno kao neophodna komponenta lečenja u Preporukom protokola za zbrinjavanje pacijenata sa hipertenzivnim intracerebralnim hematomima (5. Kongres neurohirurga, 2009. ). U preporukama Američkog udruženja za srce (2010), ukupni TG se smatra važnom komponentom kardiopulmonalne reanimacije (CPR).
Smjernice za reanimaciju Evropskog vijeća za reanimaciju (Reanimation-2010) eksplicitno navode da je TG jedini lijek s dokazanim neuroprotektivnim djelovanjem, dok do danas ne postoji niti jedan farmakološki lijek koji ima dokazano neuroprotektivno djelovanje nakon totalnog zastoja cirkulacije. Na istom mjestu, ukupni TG je definiran kao neophodna karika za preživljavanje tokom KPR-a, čiji je cilj smanjenje neuroloških posljedica kliničke smrti i očuvanje autentičnosti.
Domaće, europske i američke preporuke podrazumijevaju indukciju blage ukupne TG, odnosno smanjenje bazalne tjelesne temperature pacijenata u najmanje opasnim granicama i ne niže od +32ºS.
TG je obavezna i rutinska tehnika u većini velikih bolnica u razvijenom svijetu. Američko društvo za hipotermijsku medicinu (Intensive Cold Emergency Care) okuplja kliničke ustanove koje svoj rad obavljaju prema posebno razvijenim protokolima. Obim upotrebe TG, kvalitet studija i karakteristike metodologije predstavljeni su na web stranici udruženja i u materijalima na http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Veoma je razočaravajuće konstatovati skoro potpuno zanemarivanje TG od strane domaće medicine, posebno u prisustvu ogromnog iskustva koje je nagomilano u 20. veku.
Najpopularnije moderne tehnologije općeg TG-a baziraju se na kontaktnom uklanjanju topline sa integumenta tijela velike površine. Rasprostranjene su metode hlađenja krvi uz pomoć intravenskih katetera za izmjenu topline, kao i kombinirane metode snižavanja tjelesne temperature, uključujući intravenske infuzije hladnih otopina. Prije više od 30 godina razvijeni su uređaji Kholod-2F i Fluidcraniotherm koji se uspješno koriste za izazivanje lokalne kraniocerebralne hipotermije (CCH) hlađenjem površine vlasišta. Iskustvo primjene CCG pokazalo je visoku efikasnost ove tehnike, uključujući u kombinaciji sa blagim općim TG, u prevenciji komplikacija TBI i posljedica totalnih poremećaja cirkulacije. CCG se vrlo uspješno koristi i koristi u neonatologiji za asfiksiju i porođajne traume novorođenčadi. Ipak, većina stručnjaka preferira ukupni TG, a to je zbog raširenog uvjerenja da je moguće sniziti temperaturu u volumenu mozga samo snižavanjem temperature glavnog tjelesnog nosača topline/rashladne tekućine - krvi, odnosno samo ukupnim TG.
Istovremeno, poznato je da je na prosječnoj temperaturi od oko +37ºS mozak normalno termoheterogen. U zavisnosti od funkcionalne aktivnosti, temperaturni gradijent između područja korteksa može doseći 1°C. Poznato je da se kod TBI razvija lokalna hipertermija mozga, a u području traume i asfiksije kore velikog mozga temperatura neurona se povećava za 1,5ºS i više. Napominjemo da su provedena direktna mjerenja temperature mozga i neinvazivna radiotermometrija u CCH. Smanjenje kortikalne temperature je pokazano kod transkranijalnog hlađenja kod životinja i CCG kod hitnih pacijenata. Osim toga, tokom indukcije, CCH se rukovode temperaturom u vanjskom slušnom kanalu, smatrajući je prilično tačnim korelacijom temperature temporalnog korteksa. Čini se da je upotreba CCH metodički poželjnija od ukupnog TG kod cerebralnih nezgoda, što se odrazilo u kasnijim preporukama. Međutim, iskustvo korišćenja CCG u IS nije sistematizovano, detalji metodologije nisu razrađeni, što je potaknulo ovu studiju.
Cilj: identificirati glavne efekte CCH kod pacijenata u akutnom periodu IS.
Materijal i metode istraživanja. Studije su rađene na bazi Odjeljenja za akutne poremećaje cerebralne cirkulacije Bolnice broj 1 UDP-a. Za CCH smo koristili domaći aparat "ATG-01", koji omogućava održavanje temperature područja vlasišta na nivou od +3 ± 2ºS dugo vremena pomoću krioaplikatorskih kaciga. Praćena je temperatura u predjelu odvođenja topline, vanjskom slušnom kanalu, a snimana je i bazalna temperatura. Trajanje CCG procedure se kretalo od 4 do 24 sata.
CCH je indukovana kod 25 pacijenata u najakutnijem periodu IS. Kriterijum za uključivanje bio je IS potvrđen neuroimaging (CT ili MRI mozga), za period ne duži od 72 sata.
Prosječna starost bolesnika bila je 70,6 godina (20 bolesnika sa IS u slivu desne i lijeve srednje moždane arterije, 5 u vertebrobazilarnom sistemu).
Kriterijum za isključenje bila je bradikardija (otkucaji srca ispod 50 bpm). Neurološki deficit je procijenjen korištenjem NIHSS skale (National Institutes of Health Stroke Scale). Brott T., Adams H.P., 1989.). Svi pacijenti su primali standardnu ​​terapiju, koja nije uključivala dodatnu sedaciju. Parametri cerebralnog krvotoka određivani su transkranijalnom dopler sonografijom (TCD) pomoću aparata Angiodin-PK. Nivo intrakranijalnog pritiska (ICP) izračunat je pomoću formule (Klingelhofer J.).
Rezultati i njihova diskusija. Svi pacijenti su bili pri svijesti i zadovoljavajuće su tolerisali CCG procedure. Osnovni NIHSS deficit bio je 11,3±0,26 poena.
CCG sa trajanjem procedure od najmanje 4 sata doveo je do izražene regresije neurološkog deficita. Na kraju procedure, srednji NIHSS skor se smanjio na 6,8±0,1 (str<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Korištenje TCD metode omogućilo je da se identifikuju značajne promjene u cerebralnom krvotoku uzrokovane CCH i koje se manifestiraju povećanjem vršne sistoličke brzine protoka krvi za 69% (23,88±9,1 cm/s) i povećanjem prosječnog protoka krvi. brzina za 59% (14,06±4,1 cm/s) u zahvaćenoj hemisferi kod pacijenata sa trajanjem moždanog udara do 48 sati.Prosječno smanjenje ICP-a iznosilo je 31%, a razlike su bile statistički značajne samo kod pacijenata sa inicijalno visokim nivo ICP (kod 5 pacijenata - više od 50 mm Hg). Pokazatelji sistemskog krvnog pritiska u CCH ostali su praktično nepromijenjeni.
Kontrolnu grupu činilo je 10 pacijenata koji nisu primali CCH, sa područjima lokalizacije ishemijskog fokusa i volumenom neurološkog deficita (11,4±0,41 poena prema NIHSS) kao iu glavnim grupama. Promjene neurološkog statusa i cerebralnog krvotoka zabilježene su na prijemu i 24 sata kasnije.U kontrolnoj grupi nije bilo statistički značajnih promjena neurološkog statusa i cerebralnog krvotoka, regresija neurološkog deficita je bila 1,08 ± 0,66 bodova prema NIHSS.
Kod pacijenata sa inicijalno normalnom bazalnom temperaturom, temperatura u ušnom kanalu nakon 4 sata od početka hlađenja pala je na +35-33°C. Duži zahvati doveli su do pada ušne temperature na +30°C. Dugotrajni (više od 12 h) CCH je osigurao razvoj blage OTG (~ +36°C) bez tremora mišića i nije zahtijevao dodatnu sedaciju. Prosječni gradijent bazalne temperature i temperature u ušnom kanalu iznosio je 2,6°C.
Kod 12 bolesnika tok bolesti je bio praćen porastom bazalne temperature na +38-40°C, dok je aurikularna temperatura uvijek bila viša za 0,5-1°C. Indukcija CCH u trajanju od 4-6 sati omogućila je zaustavljanje piretičkih stanja i postizanje obrnutog temperaturnog gradijenta (bazalna temperatura je 2-3°C viša od aurikularne temperature).
Dobijeni materijal daje osnovu za zaključak da CCH u varijanti primenjene metode omogućava postizanje pozitivnih kliničkih rezultata kod pacijenata sa IS. Napredna regresija neurološkog deficita, po svemu sudeći, posljedica je smanjenja cerebralnog edema, smanjenja ICP-a, što dovodi do poboljšanja protoka krvi u glavnim žilama zainteresirane hemisfere, što indirektno ukazuje na poboljšanje opskrbe krvlju. do penumbre i smanjenje iznosa štete.
Prikazani rezultati mogu se potkrijepiti poznatim podacima dobivenim u eksperimentalnim studijama reprodukcije opće hipotermije na modelima ishemije i neurotraume, koji pokazuju da hipotermija mozga potiče inhibiciju oslobađanja glutamata, inhibiciju procesiranja i interakcije signalnih molekula, faktora apoptoze, i smanjenje oksidativnog stresa koji je u osnovi efekata ekscitotoksičnosti. ICP se smanjuje, smanjuje se količina oštećenja aksona i poboljšava se aksonalni transport i mikrocirkulacija u pijali. Hipotermija pomaže u smanjenju volumena gubitka moždanog tkiva i smrti neurona u slučaju oštećenja mozga, ubrzava oporavak ATP-a tokom reperfuzije. Drugim riječima, smanjenje temperature mozga može ograničiti razvoj svih glavnih patogenetskih mehanizama neuronskog oštećenja tijekom ishemije, reperfuzije i neurotraume, pokazujući na taj način neuroprotektivno djelovanje.
CCH metoda je povoljno u poređenju sa poznatim metodama reprodukcije opšte hipotermije, ne zahteva sedaciju i dodatnu korekciju termoregulacije, veoma je jednostavna za izvođenje i ne izaziva razvoj opšte hipotermije ispod +35ºS čak ni uz izlaganje do 24 sata. prema navedenim parametrima, CCH u potpunosti zadovoljava domaće i strane preporuke za upotrebu TG. CCH je efikasan u korekciji piretičkih stanja, koja značajno pogoršavaju tok IS.
U našim istraživanjima nisu uočene komplikacije ili nuspojave od upotrebe CCG tokom čitavog perioda hospitalizacije pacijenata, a upotreba aparata ATG-01 otkriva određene prednosti u odnosu na metode opšteg hlađenja tijela.

Književnost
1. Arutjunov A.I., Semenov N.V. O temperaturi mozga i cerebrospinalne tekućine njegovih šupljina u klinici i eksperimentu // Tr. Kijev naučno istraživanje. psihoneur. institut. K., 1949. T.12. str. 150-157.
2. Bukov V.A. Hladnoća i tijelo. Pitanja općeg dubokog hlađenja životinja i ljudi. L., 1964. S. 216.
3. Vilensky B.S. Hitna stanja u neurologiji. M., 2006. S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperativna zaštita mozga u akutnom periodu nakon rupture cerebralne aneurizme: Zbornik radova 6. naučno-praktične. konf. "Sigurnost pacijenata u anesteziologiji i reanimaciji". M., 2008. S. 15-16.
5. Ivashchenko E.I. Promjene u ALR mozga kod pacijenata s hemoragičnim moždanim udarom pod utjecajem lokalne kranio-cerebralne hipotermije u prvim satima moždanog udara: Materijali laboratorije za fiziologiju mozga povezane sa starenjem Državnog istraživačkog instituta za mozak Ruske medicinske akademije nauke. M., 1995. S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcionalna neurotermoradiovizija (dijagnoza, prognoza, kontrola liječenja) u neurološkoj i neurohirurškoj patologiji // Termovizija u medicini: Sat. tr. All-Union. konf. L.: GOI, 1990. Dio 1. S. 91-95.
7. Kopshev S.N. Kraniocerebralna hipotermija u akušerstvu. M.: Medicina, 1985. S. 184.
8. Labori A., Hugenard P. Hibernoterapija u medicinskoj praksi. M., 1956. S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinička fiziologija vještačke hipotermije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Dubinska hipotermična zaštita bez perfuzije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988. 206 str.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Retrogradna cerebralna perfuzija kao komponenta antiishemijske zaštite mozga pri rekonstruktivnim operacijama na luku aorte Patologija krvotoka i kardiohirurgija. 2010. №1. str. 44-49.
12. Negovsky V.A. Revitalizacija organizma i vještačka hipotermija. M.: Medgiz, 1960. S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermija kao metoda neuroprotekcije kod pacijenata sa oštećenjem struktura zadnje lobanjske jame: Zbornik radova 6. naučno-praktične. konf. "Sigurnost pacijenata u anesteziologiji i reanimaciji". M., 2008. S. 43-44.
14. Teška zatvorena trauma lobanje i mozga / ur. V.M. Ugryumov. M.: Medicina, 1974. S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umjetna hipotermija u suvremenoj reanimaciji // Opća reanimacija. 2009. T. V. br. 1. S. 21-23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopija. M.: Nauka, 1989. 224 str.
17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Elektrotermalna metoda lokalizacije žarišta nagnječenja mozga: Zbornik radova 4. Svesavezne. Kongres neurohirurga. M., 1988. S. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermija. Njegova moguća uloga u kardiohirurgiji // Ann. Surg., 1950. Vol. 132, br. 5. P. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Terapija hlađenja za akutni moždani udar (Cochrane Review). U Cochrane biblioteci, broj 4, 2002.
20. Kees H. Polderman et al. Indukcija hipotermije kod pacijenata s različitim vrstama neuroloških ozljeda upotrebom velikih količina ledeno hladne intravenske tekućine // Crit. Care Med. 2005 Vol.. 33. N 12. P. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Blaga hipotermija smanjuje infiltraciju polimorfonuklearnih leukocita u induciranoj upali mozga // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005 Vol. 63. br. 3b. P. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermija u liječenju kraniocerebralnog traumatiste // J. Neurosurg. 1958 Vol. 15. R. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Terapijska hipotermija za akutni moždani udar // International Journal of Stroke. 2006 Vol. jedanaest). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Terapija hlađenja kod moždanog udara // J Neurotrauma. 2009 Vol. 26(3). P. 387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 čvorište 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinički monitoring // Međunarodne anesteziološke klinike. 1996 Vol. 34. br. 3. str. 23-30.
27. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Blaga terapijska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja // NEJM. 2002 Vol. 364(8). P. 549-556.