Sepsa. Dijagnostički kriteriji za sepsu Rana ciljana terapija
Sepsa je generalizirana (sistemska) reakcija organizma na infekciju bilo koje etiologije (bakterijske, virusne, gljivične).
Prisutnost bakterija u krvotoku (bakteremija) ne prati uvijek sepsu i stoga ne može biti njen obavezni kriterij. Međutim, otkrivanje patogenih mikroorganizama u krvi u kombinaciji s drugim znacima sepse potvrđuje dijagnozu i pomaže pri odabiru antibiotska terapija.
Sepsa u akušerstvu nastaje zbog sljedećih bolesti:
Endometritis nakon inficiranog pobačaja;
horioamnionitis;
Endometritis nakon porođaja;
Flegmanozni i gangrenozni mastitis;
Suppuracija, posebno flegmona, rane trbušni zid nakon carskog reza ili rane međice.
Moguće je širenje infekcije hematogenim i limfogenim putem. ekspresivnost kliničke manifestacije zavisi od virulencije patogena i imunološka zaštita makroorganizam. Kao rezultat progresije i širenja lokalnog infektivnog procesa razviti sistemski inflamatorni odgovor i zatajenje organa.
Trenutno je u Rusiji usvojena klasifikacija sepse koju je predložilo Društvo stručnjaka za kritičnu medicinu. Odrediti sepsu; teška sepsa; septički šok.
Etiologija i patogeneza. Najčešći uzročnik infekcije u akušerstvu je gram-pozitivna mikroflora: Streptococcus spp, Staphylococcus i Enterococcus spp i dr. Moguće je razviti sepsu uz učešće gram-negativne flore: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, E. coli i sl.
Razvoj sepse i oštećenja organskog sistema povezan je sa pokretanjem i nekontrolisanim širenjem kaskadnih humoralnih reakcija, čiji je ključ oslobađanje citokina kako u žarištu upale tako i daleko od njega. Reakciju u razvoju kontrolišu i proinflamatorni (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) i antiinflamatorni medijatori (IL-4, IL-10, IL-13, itd.). Egzo- i endotoksini mikroorganizama aktiviraju limfocite, endotelne ćelije. TNF je ključni proinflamatorni medijator koji igra ulogu u patogenezi sepse. TNF povećava prokaoagulantna svojstva endotela, aktivira adheziju neutrofila, inducira sintezu drugih proinflamatornih citokina, stimuliše katabolizam (sintezu proteina "akutne faze") i groznicu.
Ukupni efekti medijatora formiraju sistemski sindrom upalni odgovor. U ovoj reakciji postoje tri koraka.
1. faza - lokalna; fokalno oslobađanje citokina koji reguliraju imunološku i inflamatornu reaktivnost u žarištu upale. Kao rezultat aktivacije ovih sistema i, shodno tome, sinteze T-ćelija, leukocita, makrofaga, endoteliocita, trombocita, stromalnih stanica, stimuliraju se procesi regeneracije rane i lokalizacije infekcije.
Faza 2 - sistemska, kada se mala količina citokina oslobađa u sistemsku cirkulaciju. Tijek infektivnog procesa određen je ravnotežom između proupalnih i protuupalnih medijatora. AT normalnim uslovima stvaraju se preduslovi za održavanje homeostaze, uništavanje mikroorganizama. Istovremeno se razvijaju adaptivne promjene: povećana leukocitoza u koštana srž, hiperprodukcija proteina akutne faze u jetri, generalizacija imunološkog odgovora, groznica.
Faza 3 - faza generalizacije upalnog odgovora. Uz nedovoljne protuupalne mehanizme, značajna količina proupalnih citokina prodire u sistemsku cirkulaciju, djelujući destruktivno na endotel uz oslobađanje značajne količine snažnog vazodilatatora - dušikovog oksida. To dovodi do kršenja propusnosti i funkcije vaskularnog epitela, pokretanja DIC sindroma, vazodilatacije i poremećaja mikrocirkulacije.
Kontinuirano štetno djelovanje bakterijskih toksina dovodi do produbljivanja poremećaja cirkulacije. Selektivni spazam venula u kombinaciji sa progresijom DIC-a doprinosi sekvestraciji krvi u mikrocirkulacijskom sistemu. Povećanje propusnosti zidova krvnih žila dovodi do znojenja tekućeg dijela krvi, a potom i formiranih elemenata u intersticijski prostor. Ove patofiziološke promjene doprinose smanjenju BCC-a - razvija se hipovolemija. Dotok krvi u srce je znatno smanjen. Minutni volumen srca, unatoč oštroj tahikardiji, ne može nadoknaditi rastuće kršenje periferne hemodinamike, a dolazi do trajnog pada krvnog tlaka. Progresivno oštećenje tkivne perfuzije dovodi do daljeg produbljivanja acidoze tkiva na pozadini teške hipoksije, koja u kombinaciji sa toksični efekat patogen brzo dovodi do disfunkcije organa, a zatim i do njihove nekroze. Vital važnih organa prolaze kroz značajne morfološke i funkcionalne promjene: "šok pluća", "šok bubreg", "šok materice" itd.
Klinička slika i dijagnoza određen stadijumom septičkog procesa.
At sepsa postoji žarište infekcije (endometritis, peritonitis, mastitis, itd.) i dva ili više znakova sindroma sistemske upalne reakcije:
Tjelesna temperatura 38°C ili više ili 36°C ili niže, zimica;
Broj otkucaja srca 90 u minuti ili više;
RR više od 20 minuta ili hiperventilacija (PaCO2 32 mmHg ili manje);
Leukociti u krvi više od 12 109 / ml ili manje od 4 109 / ml, prisustvo nezrelih oblika je više od 10%.
teška sepsa manifestira se višestrukim zatajenjem organa: kardiopulmonalno, bubrežno, jetreno akutno oštećenje CNS-a. Klinički se manifestuje hipotenzijom, oligurijom. Za procjenu ozbiljnosti višestrukog zatajenja organa koristi se međunarodna skala SOFA (vidi tabelu 31.1) (procjena zatajenja organa sepse), u kojoj se boduje svaki simptom. Što je rezultat veći, to je stanje pacijenta gore.
Septički šok - višestruko zatajenje organa i arterijska hipotenzija, koji se ne otklanjaju uz pomoć infuziona terapija i zahtijevaju imenovanje kateholamina.
Dijagnostika. Za pojašnjenje dijagnoze i odabir ciljane terapije za sepsu, potrebno je utvrditi izvor infekcije. Osim toga, provode:
Praćenje krvnog pritiska, određivanje srednjeg krvnog pritiska, otkucaja srca, frekvencije disanja;
Mjerenje tjelesne temperature najmanje svaka 3 sata, posebno nakon zimice;
Opća analiza krv (leukocitna formula, hemoglobin, hematokrit);
Proučavanje parametara koagulacije krvi - broj trombocita, fibrinogen, rastvorljivi kompleksi fibrinskih monomera, produkti razgradnje fibrina i fibrinogena, antitrombin III, agregacija trombocita;
Bakteriološki pregled krvi, posebno za vrijeme drhtavice, određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;
Kontrola diureze po satu, bakteriološki pregled urina, određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;
Određivanje koncentracije elektrolita u serumu (Na+, Ka+), kreatinina, gasova arterijske krvi, pH;
rendgenski pregled prsa;
Određivanje prokalcitonina, C-reaktivnog proteina u krvi.
intenzivne njege septička stanja se izvode zajedno sa reanimatolozima u jedinicama intenzivne nege. To uključuje:
Uklanjanje primarnog žarišta infekcije;
Upotreba antibakterijskih lijekova;
Infuziona terapija za normalizaciju metabolizma i funkcija unutrašnje organe;
Hemodinamska i respiratorna podrška;
imunoreplacement terapija;
Korekcija hemostaze i prevencija duboke venske tromboze;
Enteralna prehrana;
Ekstrakorporalni tretmani.
Uklanjanje žarišta infekcije kod endometritisa, sastoji se u uklanjanju gnojnog detritusa iz šupljine maternice, koji nastaje ili kao rezultat kriminalnog pobačaja, ili nakon carskog reza, rjeđe nakon porođaja. U tu svrhu, pod kontrolom ultrazvuka tupom kiretom, najprije se pažljivo uklanjaju tkiva, a zatim se šupljina maternice ispere 1% otopinom klorheksidina ili 0,01% otopinom miramistina. Ako terapija ne uspije, uklanja se maternica sa cjevčicama.
Ako je izvor sepse gnojni mastitis, suppuracija postoperativne rane, zatim je prikazano široko otvaranje, pražnjenje i drenaža apscesa.
Adekvatan antibiotska terapija je jedan od važnih uslova tretman sepse. Antibiotici se propisuju uzimajući u obzir osjetljivost patogena. Savremene metode studije hemokulture omogućavaju fiksiranje rasta mikroorganizama do 24 sata, a nakon 24-48 sati identificiranje patogena. Dok mikrobiološki rezultati ne budu dostupni, indikovana je empirijska terapija antibioticima prve linije. To uključuje cefalosporine treće generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon); fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin); karbapenemi (imipen, meronem).
Nakon izolacije patogena, koriste se etiotropni antibiotici, uzimajući u obzir osjetljivost na njih.
Preporučljivo je kombinovati antibiotike sa derivatima nitronidazola (metronidazola), koji su vrlo aktivni protiv anaerobnih infekcija.
Antibakterijski lijekovi u slučaju sepse primjenjuje se samo parenteralno (intravenozno) 5-10 dana dok se ne postigne stabilan rezultat, normalizacija leukocitna formula(bez pomaka ulijevo).
U cilju prevencije gljivične infekcije tokom terapije antibioticima propisuju se levorin, diflucan, nizoral, orungal.
Važna komponenta u liječenju sepse je infuziona terapija. Svrha mu je detoksikaciju, poboljšanje reoloških i koagulacijskih svojstava perfuzije krvi i tkiva, otklanjanje poremećaja elektrolita, disproteinemije i uspostavljanje acido-bazne ravnoteže. Infuziona terapija, smanjenjem viskoznosti krvi, poboljšava isporuku antibiotika u žarište upale i povećava efikasnost antibiotske terapije. Za infuzionu terapiju koriste se i koloidi i kristaloidi.
Zamjene za plazmu (dekstrani, želatinol, hidroksietil skrob) indicirane su za teški nedostatak BCC. Hidroksietil skrobovi molekulske težine 200/0,5 i 130/0,4 imaju potencijalnu prednost u odnosu na dekstrane zbog manjeg rizika od curenja membrane i nedostatka klinički značajnih efekata na hemostazu.
U liječenju sepse nastoje se obnavljanje plućne funkcije(podrška za disanje). Kod septičkog šoka često postoje indikacije za mehaničku ventilaciju. Blaži tok sepse je indikacija za terapiju kiseonikom maskom za lice, nazalnim kateterima.
Kod teške sepse i septičkog šoka potrebno je brzo vratiti adekvatnu hemodinamiku: CVP 8-12 mm Hg. čl., ADav. više
65 mmHg Art., diureza 0,5 mm/(kg h), hematokrit više od 30%, zasićenost krvlju -
ne manje od 70%.
Sa ciljem da brzi oporavak hemodinamika na pozadini respiratorne podrške i kateterizacije centralna vena infuziona terapija. Sa smanjenjem srčanog indeksa na 3,5-4 l/(min m2) i Sv O2 (zasićenost) više od 70%, koriste se kateholamini: dopamin (10 μg/(kg min) ili noradrenalin u dozi do 10 μg / (kg min).
Sa srčanim indeksom manjim od 3,5 l/(min m2) i Sv O2 manjim od 70%, dobutamin se koristi u dozi od 20/μg/(kg min), sa SBP manjim od 70 mm Hg. Art. u kombinaciji sa norepinefrinom ili dopaminom.
Za normalizaciju hemodinamike propisuju se kortikosteroidi: prednizolon, deksametazon, betametazon. Hidrokortizon u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana koristi se za istovremenu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde ili refraktorni šok radi povećanja efikasnosti kateholamina.
Za ispravljanje pokvarenog imunitet kod sepse je dokazana efikasnost pentaglobina (IgG, IgM, IgA). Smanjuje smrtnost pri dozama od 5 ml/kg kada se daje brzinom od 28 ml/h tokom tri dana.
Efikasnost drugih imunokorektivnih lijekova kod sepse nije dokazana.
Za korekciju hemostaza koristiti:
Zamjenska terapija svježe smrznuta plazma prilikom konzumiranja faktora zgrušavanja;
Heparin niske molekularne težine za hiperkoagulabilnost u plazmi i ćelijskim dijelovima hemostaze za prevenciju duboke venske tromboze;
Aktivirani protein C, koji ima antikoagulantna, profibrinolitička i protuupalna svojstva. Koristi se kod teške sepse i zatajenja više organa sa hipoperfuzijom tkiva.
Važna karika u liječenju sepse na pozadini hipermetabolizma i uništavanja vlastitih stanica je enteralnu ishranu. U zavisnosti od biohemijskih pokazatelja, za to se koriste masne imulzije, glukoza, proteini, vitamini, mikroelementi i elektroliti.
Compound mediji kulture a način njihove primjene kod sepse ovisi o stanju gastrointestinalnog trakta. Ako su njegove funkcije očuvane i samo gutanje je poremećeno, tada se smjesa primjenjuje putem sonde.
Nivo glukoze se održava na nivou od 4,5-6,1 mmol/l. Uz intravensku primjenu glukoze, inzulin se koristi prema indikacijama.
Značajan značaj u kompleksna terapija sepsa pripada vantjelesna metode za neutralizaciju medijatora sepse. Za ovo se primjenjuju:
Izmjena plazme sa izlučivanjem do 5 volumena plazme za 30-36 sati Korištenje svježe smrznute plazme, koloida i kristaloida;
Plazmafereza pomoću membrana koju karakterizira širok raspon adsorpcije toksičnih tvari;
Kombinovano izlučivanje i adsorpcija plazme (ovaj postupak se sastoji od izmjene plazme, koja se vraća u krvotok nakon prolaska kroz uložak koji se sastoji od čvrste smole sa povećanom sposobnošću adsorpcije)
BIBLIOGRAFIJA
1. Obstetrics: National Guide / Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radžinski, G.M. Saveliev. - "GOETAR-Media", 2009.
2. Ginekologija. Udžbenik za univerzitete / Ed. akad. RAMN, prof. G. M. Saveljeva, prof. V. G. Breusenko. - "GOETAR-Media", 2007.
3. Praktična ginekologija: Vodič za doktore / V.K. Lihačev. - DOO „Medical informativna agencija“, 2007.
4. Ginekologija. Udžbenik za studente medicinskih univerziteta/ V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. S. Gašparov. - "DOO Medicinsko-informativna agencija", 2005.
5. Inflamatorne bolestiženskih genitalnih organa. Brošura praktičnog ginekologa / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moskva, 2007.
I SEPTIČKI ŠOK
usvojen na Konferenciji pomirenja u Kalugi u junu 2004
pod predsjedavanjem akademika V.S. Savelyeva
Dijagnostički kriteriji za sepsu
| Sumnja na infekciju ili potvrđenu u kombinaciji s više od jednog od sljedećih kriterija: |
| ^ Opšti kriterijumi |
| Hipertermija, temperatura >38,3 o C Hipotermija, temperatura Tahipneja Poremećaj svijesti Potreba za tečnom podrškom (>20 ml/kg za 24 sata) Hiperglikemija (>7,7 mmol/l) u odsustvu dijabetes |
| ^ Kriterijumi za upalu |
| Leukocitoza > 12´10 9 /l Leukopenija Srčani indeks > 3,5 l / min / m 2 |
| ^ Kriterijumi za disfunkciju organa |
| Arterijska hipoksemija PaO 2 /FiO 2 Akutna oligurija Povećanje kreatinina za više od 44 µmol/l (0,5 mg%). Poremećaji koagulacije: APTT b > 60 sec. ili INR sa >1,5 Trombocitopenija Pareza crijeva (nedostatak crijevnih zvukova) |
| ^ Indikatori hipoperfuzije tkiva |
| Hiperlaktatemija >1 mmol/l Simptom odloženog punjenja kapilara, mramornost ekstremiteta |
| Napomena: a BP sistolni - sistolni arterijski pritisak, BP avg - srednji arterijski pritisak. ; b APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; c Međunarodni normalizovani odnos |
^
Klasifikacija sepse
| Patološki proces | Klinički i laboratorijski znaci |
| Sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) je sistemska reakcija organizma na efekte različitih jakih podražaja (infekcije, traume, operacije itd.) | Karakteriziraju ga dvije ili više od sljedećeg: - temperatura ³38 o C ili £36 o C – Broj otkucaja srca ³90/min – RR >20/min ili hiperventilacija (PaCO 2 £32 mmHg) – Leukociti u krvi >12´10 9 /ml ili 10% |
| Sepsa je sindrom sistemskog upalnog odgovora na invaziju mikroorganizama. | Prisutnost žarišta infekcije i 2 ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora |
| teška sepsa | Sepsa, u kombinaciji sa disfunkcijom organa, hipotenzijom, poremećenom perfuzijom tkiva. Manifestacija potonjeg, posebno, je povećanje koncentracije laktata, oligurija, akutno oštećenje svijesti |
| Septički šok | Sepsa sa znacima hipoperfuzije tkiva i organa, te arterijske hipotenzije, koja se ne eliminira infuzijskom terapijom i zahtijeva primjenu kateholamina |
| Dodatne definicije |
|
| Sindrom višeorganske disfunkcije | Disfunkcija 2 ili više organskih sistema |
| Vatrostalni septički šok | Perzistentna arterijska hipotenzija unatoč adekvatnoj infuziji, primjeni inotropne i vazopresorske potpore |
^
Kriterijumi za disfunkciju organa kod teške sepse
| Organski sistemi | Klinički i laboratorijski kriteriji |
| Sistolni krvni pritisak ≤90 mm Hg ili srednji krvni pritisak ≤ 70 mm Hg tokom najmanje 1 sata uprkos korekciji hipovolemije |
|
| urinarnog sistema | Diureza |
| Respiratorni indeks (PaO 2 /FiO 2) ≤ 250 mmHg ili prisustvo bilateralnih infiltrata na rendgenskom snimku ili potreba izvođenje IVL |
|
| Jetra | Povećanje sadržaja bilirubina iznad 20 μmol / l tokom 2 dana ili povećanje nivoa transaminaza dva puta ili više od norme |
| Sistem zgrušavanja | Broj trombocita |
| Metabolička disfunkcija | -pH ≤ 7,3 Nedostatak baze ≥ 5,0 mEq/L Laktat u plazmi je 1,5 puta veći od normalnog |
| CNS | Glasgow ima manje od 15 |
^ SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skala
Koristi se za svakodnevnu procjenu stanja pacijenta i procjenu efikasnosti terapije.
| Ocjena | Indeks | 1 bod | 2 poena | 3 boda | 4 poena |
| oksigenacija | PaO 2 /FiO 2 , mmHg. | | | | |
| Srdačno- Vaskularni Sistem | srednji krvni pritisak, ili vazopresori, mcg/kg/min | Dopamin | Dopamin 5-15 ili norepinefrin | Dopamin>15 ili norepinefrin |
|
| Koagulacija | trombociti, hiljada/µl | | | | |
| Jetra | bilirubin, mmol/l | 20-32 | 33-101 | 102-201 | >204 |
| bubrezi | Kreatinin µmol/l | 100-171 | 171-299 | 300-440 | >440 |
| CNS | Glasgow Scale, bodova | 13-14 | 10-12 | 6-9 | |
^ Praktična vrijednost određivanje koncentracije prokalcitonina u sepsi
Diferencijalna dijagnoza sterilno inficirana pankreasnekroza (PCT=FNA, ali u realnom vremenu)
Određivanje indikacija za relaparotomiju (kod zbrinjavanja pacijenata u režimu "na zahtjev")
Diferencijalna dijagnoza "pseudosepse" i sindroma groznice nepoznatog porekla
Diferencijalna dijagnoza infektivnog i neinfektivnog ARDS-a
Određivanje indikacija za skupe tretmane (antibiotici, ekstrakorporalne metode)
Kriteriji uključivanja za ispitivanje novih tretmana
^
1. Hirurško liječenje sepse
Djelotvorna intenzivna njega sepse moguća je samo uz potpunu hiruršku sanaciju žarišta infekcije i adekvatnu antimikrobnu terapiju. Kirurško liječenje treba biti usmjereno na adekvatnu sanaciju gnojno-upalnih žarišta. Hirurške intervencije uključuju:
drenaža gnojnih šupljina
uklanjanje žarišta inficirane nekroze
uklanjanje unutrašnjih izvora kontaminacije - koloniziranih implantata (umjetni srčani zalisci, vaskularne ili zglobne proteze), strana tijela, privremeno od terapeutske svrhe ugrađeni u tkiva ili unutrašnje sredine tela (cevasti dreni i kateteri), kao i uklanjanje ili proksimalno zaustavljanje (abdukcija) toka defektnog sadržaja šuplji organi smatraju izvorima infekcije.
sa nepoznatim primarnim fokusom
| Uslovi nastanka | Sredstva 1. reda | Alternativna sredstva |
| sepsa, razvijen vanbolnički Uslovi | Amoksicilin/klavulanat +/-aminoglikozid Ampicilin/sulbaktam +/-aminoglikozid Ceftriakson+/- metronidazol cefotaksim+/- metronidazol | ciprofloksacin+/- metronidazol ofloksacin+/- metronidazol pefloksacin+/- metronidazol levofloksacin+/- metronidazol Moxifloxacin |
| sepsa, razvijen uslovima bolnica, ^ APACHE II | cefepim+/- metronidazol Cefoperazon/sulbaktam | Imipenem Meropenem ceftazidim+/- metronidazol ciprofloksacin+/- metronidazol |
| sepsa, razvijen uslovima bolnica, ^APACHE II > 15, i/ili PON | imepenem Meropenem | ceftazidim+/- metronidazol Cefoperazon/sulbaktam ciprofloksacin+/- metronidazol |
^
3. Rana ciljana terapija
4. Vazopresori i inotropna podrška
Početak vazopresorske terapije moguć je samo u odsustvu efekta volumetrijskog opterećenja (CVP 8-12 mmHg). Lijekovi izbora su dopamin i (ili) norepinefrin (mezaton). Odabir doza vrši se do uspostavljanja adekvatne perfuzije organa (BPme > 65 mmHg, diureza > 0,5 ml/kg/h). Neprikladno je propisivati dopamin u "bubrežnoj" dozi. U slučaju neadekvatnog srčanog indeksa (SvO 2
Respiratorna terapija
Dihalni volumen 6 ml/kg idealne tjelesne težine
Plato pritisak
Optimalni PEEP (obično 10-15 cmH2O)
Primjena manevara za otvaranje alveola ("regrutovanje")
Preferencijalna upotreba pomoćnih modova
6. Kortikosteroidi
Upotreba hidrokortizona u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana u kompleksnoj terapiji SEPTIČKOG ŠOKA može ubrzati stabilizaciju hemodinamike, ukidanje vaskularne potpore i smanjiti mortalitet kod pacijenata s popratnom adrenalnom insuficijencijom (prema ACTH-u). test).
U nedostatku mogućnosti ACTH testa, pribjegava se empirijskoj primjeni hidrokortizona u naznačenim dozama.
^
7. Kontrola glikemije
Potrebno je nastojati održavati nivo glikemije unutar 4,5-6,1 mmol / l. Na razini glikemije većoj od 6,1 mmol / l, treba provesti infuziju inzulina (u dozi od 0,5-1 IU / h) kako bi se održala normoglikemija. Kontrola koncentracije glukoze - svakih 1-4 sata, ovisno o kliničkoj situaciji.
^ 8. Aktivirani protein C (zigris)
Uvođenje APS-a (drotrecogin alfa aktiviran, Zigris) u dozi od 24 mcg/kg/min
Indikacije - sepsa sa težinom većom od 25 poena na skali APACHE II
^ 9. Intravenski imunoglobulini
Upotreba intravenskih imunoglobulina, kao dio imunoreplacement liječenje teške sepse i septičkog šoka, trenutno je jedina dokazana metoda imunokorekcije kod sepse, koja povećava preživljavanje. Najbolji efekat je registrovan primenom kombinacije IgG i IgM "PENTAGLOBIN" u dozi od 3-5 ml/kg/dan tokom 3 uzastopna dana. Optimalni rezultati primenom imunoglobulina postignuti su u ranoj fazi šoka („topli šok“) i kod pacijenata sa teškom sepsom i indeksom težine APACHE-II od -20-25 poena.
^ 10. Prevencija duboke venske tromboze
Primjena heparina u profilaktičkim dozama može smanjiti smrtnost kod pacijenata s teškom sepsom i septičkim šokom.
U tu svrhu mogu se koristiti i nefrakcionisani heparin i niskomolekularni heparinski preparati.
Efikasnost i sigurnost heparina male molekularne težine veća je od nefrakcioniranih.
11. Prevencija gastrointestinalnih stresnih ulkusa
Incidencija stresnih ulkusa dostići će 52,8%.
Profilaktička upotreba blokatora H2 receptora i inhibitora protona
Glavni pravac prevencije i liječenja je održavanje pH vrijednosti iznad 3,5 (do 6,0).
Enteralna prehrana igra važnu ulogu u sprječavanju nastanka stresnih čireva.
^ 12. Ekstrakorporalna detoksikacija
Primjena bubrežne nadomjesne terapije indicirana je u razvoju akutnog otkazivanja bubrega kod zatajenja više organa.
Može se koristiti za produžene i povremene procedure
Kontinuirana veno-venska hemo(dia)filtracija je poželjna kod hemodinamski nestabilnih pacijenata i pacijenata sa cerebralnim edemom.
Moguća je primjena postupaka velikog obima u septičkom šoku u svrhu patogenetske terapije.
13. Nutritivna podrška
Energetska vrijednost - 25 - 35 kcal / kg / 24 sata - akutna faza
Energetska vrijednost - 35 - 50 kcal / kg / 24 sata - faza stabilnog hipermetabolizma;
glukoza -
Lipidi - 0,5 - 1 g / kg / 24 sata;
Proteini - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 sata (0,20 - 0,35 g dušika / kg / 24 sata), pažljivo praćenje ravnoteže dušika;
Elektroliti - Na + , K + , Ca 2 prema balansnim proračunima i koncentracijama u plazmi + P 2 (> 16 mmol / 24 sata) + Mg 2 (> 200 mg / 24 sata)
Rani početak nutritivne podrške u roku od 24-36 sati
Rana enteralna prehrana smatra se jeftinijom alternativom potpunoj parenteralnoj ishrani.
Izbor metode nutritivne podrške ovisi o težini nutritivnih nedostataka i stanju funkcija gastrointestinalnog trakta: oralni unos enteralne dijete, enteralne hranjenje sondom, parenteralnu ishranu, parenteralno + enteralno hranjenje na sondu.
književnost:
Sepsa na početku XXI veka. Klasifikacija, klinički dijagnostički koncept i liječenje. Patološka i anatomska dijagnostika: Praktični vodič. - M .: Izdavačka kuća A.N. Bakuleva, 2004. - 130 str.
Vodič za hirurške infekcije / Ed. I.A. Erjuhin, B.R. Gelfand, S.A. Shlyapnikov. - Sankt Peterburg: "Petar", 2003. - 853 str.
Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Smjernice kampanje za preživljavanje sepse za liječenje teške sepse i septičkog šoka. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.
Sepsa je patološki proces koji se zasniva na reakciji organizma u vidu generalizovane (sistemske) upale na infekcija različite prirode (bakterijske, virusne, gljivične).
Klinička interpretacija ovog pogleda na patogenezu sepse bila je dijagnostički kriterij i klasifikacija koju je predložila pomirbena konferencija Američkog koledža pulmologa i Društva specijalista kritične medicine - ACCP / SCCM (Tablica 2)
tabela 2
Kriterijumi za dijagnozu sepse i klasifikacija ACCP \ SCCM (1992)
|
Patološki proces |
Klinički i laboratorijski znaci |
|
Sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) je sistemska reakcija organizma na efekte različitih jakih podražaja (infekcije, traume, operacije itd.) |
Karakteriziraju dvije ili više od sljedećeg: – temperatura ³38 o C ili £36 o C – broj otkucaja srca ³90/min – RR >20/min ili hiperventilacija (PaCO 2 £32 mmHg) – leukociti u krvi >12´10 9 /ml ili<4´10 9 /мл, или незрелых форм >10% |
|
Sepsa je sindrom sistemskog upalnog odgovora na invaziju mikroorganizama. |
Prisutnost žarišta infekcije i 2 ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora |
|
teška sepsa |
Sepsa, u kombinaciji sa disfunkcijom organa, hipotenzijom, poremećenom perfuzijom tkiva. Manifestacija potonjeg, posebno, je povećanje koncentracije laktata, oligurija, akutno oštećenje svijesti |
|
Septički šok |
Sepsa sa znacima hipoperfuzije tkiva i organa, te arterijske hipotenzije, koja se ne eliminira infuzijskom terapijom i zahtijeva primjenu kateholamina |
|
Dodatne definicije | |
|
Sindrom višeorganske disfunkcije |
Disfunkcija 2 ili više organskih sistema |
|
Vatrostalni septički šok |
Perzistentna arterijska hipotenzija unatoč adekvatnoj infuziji, primjeni inotropne i vazopresorske potpore |
Lokalna upala, sepsa, teška sepsa i zatajenje više organa su karike u istom lancu u odgovoru tijela na upalu uzrokovanu mikrobnom infekcijom. Teška sepsa i septički šok (SS) čine suštinski dio sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) organizma na infekciju i posljedica su progresije sistemske upale uz razvoj disfunkcije sistema i organa.
Podjela pacijenata sa infektivnim procesom prema kriterijima ACCP \ SCCM, pored trenutno prihvaćenih pristupa za konstruiranje i formalizaciju kliničke dijagnoze prema ICD 10. izdanja (1992), neophodna je za potpunije razumijevanje kliničku situaciju: procjenu težine stanja radi utvrđivanja prognoze, indikacija za hospitalizaciju u intenzivnoj njezi, izbor obima terapije i praćenje.
Čini se da je korisnost etiološkog principa koji je u osnovi klasifikacije sepse u ICD 10. izdanja sa stanovišta sadašnjih saznanja i stvarne kliničke prakse ograničena. Orijentacija na septikemiju kao glavnu dijagnostičku karakteristiku uz nisku izolaciju patogena iz krvi, kao i značajno trajanje i napornost tradicionalnih mikrobioloških istraživanja, onemogućavaju širu primjenu etiološke klasifikacije u praksi (Tablica 3).
Tabela 3
Klasifikacija sepse prema X. izdanju Međunarodne klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti
bakterijemija i sepsa
Bakterijemija - izolacija mikroorganizama iz krvi - jedna je od mogućih, ali ne i obaveznih manifestacija sepse. Odsustvo bakteremije ne bi trebalo isključiti mogućnost dijagnoze u prisustvu gore navedenih kriterija za sepsu.Čak i uz najsavjesnije poštivanje tehnike uzimanja uzoraka krvi i korištenje modernih mikrobioloških tehnologija, čak i kod najtežih pacijenata, učestalost otkrivanja bakterijemije u pravilu ne prelazi 45%. Otkrivanje mikroorganizama u krvotoku kod osoba bez kliničkih i laboratorijskih dokaza o sindromu sistemske upale može se smatrati prolaznom bakteremijom, a ne posljedica septičkog procesa. Međutim, mikrobiološke studije, uključujući krv, uz strogo poštivanje tehnike njenog prikupljanja i transporta, nezaobilazna su komponenta dijagnostičke pretrage, čak i ako se sumnja na mogućnost sepse. Perzistentna hipertermija, drhtavica, hipotermija, leukocitoza, znaci višeorganske disfunkcije kategoričke su indikacije za mikrobiološki test krvi. Uzorke krvi treba uzeti što je prije moguće od pojave groznice, 2-3 puta u razmaku od 30-60 minuta.
Klinički značaj registracije bakterijemije može biti sljedeći:
Potvrda dijagnoze i utvrđivanje etiologije infektivnog procesa,
Dokaz mehanizma za razvoj sepse (npr. infekcija povezana sa kateterom)
Za neke situacije argumentacije težine toka patološkog procesa (septički endokarditis, Pseudomonas aeruginosa i infekcija Klebsiele)
Obrazloženje za odabir ili promjenu režima antibiotika
Procjena efikasnosti terapije.
Kriterijumi za organsko-sistemsku disfunkciju/insuficijenciju i opštu težinu stanja pacijenta
Procjena funkcionalne vitalnosti organskog sistema u sepsi može se izvršiti prema kriterijima A. Baue et al. ili SOFA vage.
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE TEŠKE SEPSE
I SEPTIČKI ŠOK
pod predsedništvom akademika
Dijagnostički kriteriji za sepsu
Sumnja na infekciju ili potvrđenu u kombinaciji s više od jednog od sljedećih kriterija:
Opšti kriterijumi
Hipertermija, temperatura >38,3oC
Hipotermija, temperatura<36oC
Otkucaji srca >90/min (>2 standardne devijacije od normalnog starosnog raspona)
Tahipneja
Poremećaj svijesti
Potreba za tečnom podrškom (>20 ml/kg za 24 sata)
Hiperglikemija (>7,7 mmol/L) u odsustvu dijabetesa
Kriterijumi za upalu
Leukocitoza > 12´109/l
Leukopenija< 4´109/л
Pomak ka nezrelim oblicima (>10%) sa normalnim sadržajem leukocita
Hemodinamski kriterijumi
Arterijska hipotenzija: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
SVO2 zasićenje >70%
Srčani indeks > 3,5 l/min/m2
Kriterijumi za disfunkciju organa
Arterijska hipoksemija PaO2/FiO2<300
Akutna oligurija<0,5 мл/кг ´час
Povećanje kreatinina za više od 44 µmol/l (0,5 mg%).
Poremećaji koagulacije: APTTb >60 sec. ili INR >1,5
Trombocitopenija< 100´109/л
Hiperbilirubinemija >70 mmol/l
Pareza crijeva (nedostatak crijevnih zvukova)
Indikatori hipoperfuzije tkiva
Hiperlaktatemija >1 mmol/l
Simptom odloženog punjenja kapilara, mramornost ekstremiteta
Napomena: aBPsyst - sistolni krvni pritisak, MAP - srednji arterijski pritisak. ; bAPTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; c Međunarodni normalizovani odnos
Klasifikacija sepse
Patološki proces
Klinički i laboratorijski znaci
Sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) je sistemska reakcija organizma na efekte različitih jakih podražaja (infekcije, traume, operacije itd.)
Karakteriziraju ga dvije ili više od sljedećeg:
– temperatura ³38oS ili £36oS
– Broj otkucaja srca ³90/min
– RR >20/min ili hiperventilacija (PaCO2 £32 mm Hg)
– Leukociti u krvi >12´109/ml ili
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Sepsa je sindrom sistemskog upalnog odgovora na invaziju mikroorganizama.
Prisutnost žarišta infekcije i 2 ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora
teška sepsa
Sepsa, u kombinaciji sa disfunkcijom organa, hipotenzijom, poremećenom perfuzijom tkiva. Manifestacija potonjeg, posebno, je povećanje koncentracije laktata, oligurija, akutno oštećenje svijesti
Septički šok
Sepsa sa znacima hipoperfuzije tkiva i organa, te arterijske hipotenzije, koja se ne eliminira infuzijskom terapijom i zahtijeva primjenu kateholamina
Dodatne definicije
Sindrom višeorganske disfunkcije
Disfunkcija 2 ili više organskih sistema
Vatrostalni septički šok
Perzistentna arterijska hipotenzija unatoč adekvatnoj infuziji, primjeni inotropne i vazopresorske potpore
Kriterijumi za disfunkciju organa kod teške sepse
Organski sistemi
Klinički i laboratorijski kriteriji
Kardiovaskularni sistem
Sistolni krvni pritisak ≤90 mm Hg ili srednji krvni pritisak ≤ 70 mm Hg tokom najmanje 1 sata uprkos korekciji hipovolemije
urinarnog sistema
Diureza< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Respiratornog sistema
Respiratorni indeks (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg ili prisustvo bilateralnih infiltrata na rendgenskom snimku ili potreba za mehaničkom ventilacijom
Povećanje sadržaja bilirubina iznad 20 μmol / l tokom 2 dana ili povećanje nivoa transaminaza dva puta ili više od norme
Sistem zgrušavanja
Broj trombocita< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolička disfunkcija
Nedostatak baze ≥ 5,0 mEq/L
Laktat u plazmi je 1,5 puta veći od normalnog
Glasgow ima manje od 15
ScaleSOFA (Sekvencijalna procjena zatajenja organa)
Koristi se za svakodnevnu procjenu stanja pacijenta i procjenu efikasnosti terapije.
Indeks
oksigenacija
mmHg Art.
Srdačno-
Vaskularni
srednji krvni pritisak,
mmHg Art.
ili vazopresori,
mcg/kg/min
Dopamin< 5
ili dobutamin
Dopamin 5-15
ili norepinefrin
Dopamin>15
ili norepinefrin
Koagulacija
trombociti,
bilirubin,
Kreatinin
Glasgow Scale,
Praktični značaj određivanja koncentracije prokalcitonina u sepsi
l Diferencijalna dijagnoza sterilne inficirane pankreasne nekroze (PCT=FNA, ali u realnom vremenu)
l Određivanje indikacija za relaparotomiju (kod zbrinjavanja pacijenata u režimu “na zahtjev”)
l Diferencijalna dijagnoza "pseudo-sepse" i sindroma groznice nepoznatog porekla
l Diferencijalna dijagnoza infektivnog i neinfektivnog ARDS-a
l Određivanje indikacija za skupe tretmane (antibiotici, ekstrakorporalne metode)
l Kriterijumi za uključivanje u nova ispitivanja liječenja
1. Hirurško liječenje sepse
Djelotvorna intenzivna njega sepse moguća je samo uz potpunu hiruršku sanaciju žarišta infekcije i adekvatnu antimikrobnu terapiju. Kirurško liječenje treba biti usmjereno na adekvatnu sanaciju gnojno-upalnih žarišta. Hirurške intervencije uključuju:
1. drenaža gnojnih šupljina
2. uklanjanje žarišta inficirane nekroze
3. uklanjanje unutrašnjih izvora kontaminacije - koloniziranih implantata (vještački srčani zalisci, vaskularne ili zglobne proteze), stranih tijela privremeno ugrađenih u tkiva ili unutrašnje sredine tijela u terapeutske svrhe (tubularni dreni i kateteri), kao i uklanjanje ili proksimalno isključivanje (abdukcija) protoka sadržaja defekta u šupljim organima koji se smatraju izvorima infekcije.
sa nepoznatim primarnim fokusom
Uslovi nastanka
Sredstva 1. reda
Alternativna sredstva
razvijen
vanbolnički
uslovima
Amoksicilin/klavulanat
+/-aminoglikozid
Ampicilin/sulbaktam
+/-aminoglikozid
Ceftriakson+/-
metronidazol
cefotaksim+/-
metronidazol
ciprofloksacin+/-
metronidazol
ofloksacin+/-
metronidazol
pefloksacin+/-
metronidazol
levofloksacin+/-
metronidazol
Moxifloxacin
razvijen
uslovima
bolnica,
APACHE II< 15,
cefepim+/-
metronidazol
Cefoperazon/sulbaktam
Imipenem
Meropenem
ceftazidim+/-
metronidazol
ciprofloksacin+/-
metronidazol
razvijen
uslovima
bolnica,
APACHE II > 15,
i/ili PON
imepenem
Meropenem
ceftazidim+/-
metronidazol
Cefoperazon/sulbaktam
ciprofloksacin+/-
metronidazol
3. Rana ciljana terapija
4. Vazopresori i inotropna podrška
Početak vazopresorske terapije moguć je samo u odsustvu efekta volumetrijskog opterećenja (CVP 8-12 mmHg). Lijekovi izbora su dopamin i (ili) norepinefrin (mezaton). Odabir doza vrši se do uspostavljanja adekvatne perfuzije organa (BPme > 65 mmHg, diureza > 0,5 ml/kg/h). Neprikladno je propisivati dopamin u "bubrežnoj" dozi. U slučaju neadekvatnog srčanog indeksa (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.
Respiratorna terapijaDihalni volumen 6 ml/kg idealne tjelesne težine
Plato pritisak< 30 см вод. ст.
Optimalni PEEP (obično 10-15 cm wg)
Primjena manevara za otvaranje alveola ("regrutovanje")
Pretežno korištenje pomoćnih načina rada
6. Kortikosteroidi
· Upotreba hidrokortizona u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana u kompleksnoj terapiji SEPTIČKOG ŠOKA može ubrzati stabilizaciju hemodinamike, ukidanje vaskularne potpore i smanjiti mortalitet kod pacijenata s pratećom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde (prema ACTH test).
U nedostatku mogućnosti ACTH testa, pribjegavajte empirijskom imenovanju hidrokortizona u naznačenim dozama.
7. Kontrola glikemije
Potrebno je nastojati održavati nivo glikemije unutar 4,5-6,1 mmol / l. Na razini glikemije većoj od 6,1 mmol / l, treba provesti infuziju inzulina (u dozi od 0,5-1 IU / h) kako bi se održala normoglikemija. Kontrola koncentracije glukoze - svakih 1-4 sata, ovisno o kliničkoj situaciji.
8. Aktivirani protein C (zigris)
Uvođenje APS-a (drotrecogin alfa aktiviran, Zigris) u dozi od 24 mcg/kg/min
u roku od 96 sati smanjuje rizik od smrti.
Indikacije - sepsa sa težinom većom od 25 poena na skali APACHE II
ili razvoj dvokomponentnog zatajenja više organa.
9. Intravenski imunoglobulini
Upotreba intravenskih imunoglobulina, kao dio imunoreplacement liječenje teške sepse i septičkog šoka, trenutno je jedina dokazana metoda imunokorekcije kod sepse, koja povećava preživljavanje. Najbolji efekat je registrovan primenom kombinacije IgG i IgM "PENTAGLOBIN" u dozi od 3-5 ml/kg/dan tokom 3 uzastopna dana. Optimalni rezultati primenom imunoglobulina postignuti su u ranoj fazi šoka („topli šok“) i kod pacijenata sa teškom sepsom i indeksom težine APACHE-II od -20-25 poena.
10. Prevencija duboke venske tromboze
· Upotreba heparina u profilaktičkim dozama može smanjiti smrtnost kod pacijenata sa teškom sepsom i septičkim šokom.
U tu svrhu mogu se koristiti i nefrakcionisani heparin i niskomolekularni heparinski preparati.
· Efikasnost i sigurnost heparina niske molekularne težine veća je od nefrakcionisanih.
11. Prevencija gastrointestinalnih stresnih ulkusa
· Incidencija stresnih ulkusa dostići će 52,8%.
Profilaktička upotreba blokatora H2 receptora i inhibitora protona
pumpe smanjuju rizik od komplikacija za 2 ili više puta.
· Glavni pravac prevencije i liječenja je održavanje pH vrijednosti iznad 3,5 (do 6,0).
Enteralna prehrana igra važnu ulogu u prevenciji stresnih ulceracija.
12. Ekstrakorporalna detoksikacija
Upotreba zamjenske bubrežne terapije indicirana je za razvoj akutnog zatajenja bubrega kao dijela zatajenja više organa.
Može se koristiti za produžene i povremene procedure
· Kontinuirana veno-venska hemo(dia)filtracija je poželjna kod hemodinamski nestabilnih pacijenata i pacijenata sa cerebralnim edemom.
Moguća je primjena postupaka velikog obima u septičkom šoku u svrhu patogenetske terapije.
13. Nutritivna podrška
Energetska vrijednost - 25 - 35 kcal / kg / 24 sata - akutna faza
· Energetska vrijednost - 35 - 50 kcal / kg / 24 sata - faza stabilnog hipermetabolizma;
glukoza -< 6 г/кг/24 час;
Lipidi - 0,5 - 1 g / kg / 24 sata;
Proteini - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 sata (0,20 - 0,35 g dušika / kg / 24 sata), pažljivo praćenje ravnoteže dušika;
Elektroliti - Na+, K+, Ca2 prema balansnim proračunima i koncentracijama u plazmi + P2 (> 16 mmol / 24 sata) + Mg2 (> 200 mg / 24 sata)
Rani početak nutritivne podrške u roku od 24-36 sati
· Rana enteralna prehrana se smatra jeftinijom alternativom potpunoj parenteralnoj ishrani.
· Izbor metode nutritivne podrške zavisi od težine nutritivnih nedostataka i stanja funkcija gastrointestinalnog trakta: oralni unos enteralnih dijeta, ishrana putem enteralne cevi, parenteralna ishrana, parenteralna + enteralna ishrana sa sondom.
književnost:
1. Sepsa na početku XXI veka. Klasifikacija, klinički dijagnostički koncept i liječenje. Patološka i anatomska dijagnostika.: Praktični vodič. - M.: Izdavačka kuća Nacionalne centralne akademije umetnosti po njima, 2004. - 130 str.
2. Vodič za hirurške infekcije / Ed. , . - Sankt Peterburg: "Petar", 2003. - 853 str.
3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Smjernice kampanje za preživljavanje sepse za liječenje teške sepse i septičkog šoka. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.
| Patološki proces | Klinički i laboratorijski znaci |
| SIRS je sistemska reakcija organizma na uticaj različitih jakih podražaja (infekcije, traume, operacije itd.) | Tjelesna temperatura > 38 °C ili< 36 °С; ЧСС >90 u minuti; RR > 20 po minuti; leukociti u krvi > 12,0 ∙ 10 9 /l ili< 4,0 ∙ 10 9 /л, или более 10% незрелых форм |
| Sepsa | Nema sumnje u prisustvo 3 kriterijuma: 1) infektivni fokus koji određuje prirodu patološkog procesa; 2) SIRS (kriterijum za prodor inflamatornih medijatora u sistemsku cirkulaciju); 3) znaci organosistemske disfunkcije (kriterijum za širenje infektivno-upalne reakcije izvan primarnog žarišta). Prisustvo disfunkcije organa procjenjuje se prema sljedećim kliničkim i laboratorijskim znacima (klasifikacija R. Bone i sur., korigovana i dopunjena), a za postavljanje dijagnoze dovoljan je jedan od sljedećih kriterija: a. Disfunkcija u sistemu hemostaze (koagulopatija potrošnje):- produkti razgradnje fibrinogena > 1/40; - D-dimeri >2; - PTI< 70%; - тромбоцитов <150∙ 10 12 /л; - фибриноген < 2 г/л. b. Povreda funkcije izmjene plina u plućima:- R a O 2< 71 мм рт.ст. (исключая лиц с хроническими заболеваниями лёгких); - билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; - Р а О 2 / FiO 2 < 300; - необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха >5 cm vodenog stuba in. Disfunkcija bubrega:- kreatinin u krvi > 0,176 mmol/l; - natrijum u urinu< 40 ммоль/л; - темп диуреза < 30 мл/ч. d. Disfunkcija jetre:- bilirubin u krvi > 34 µmol/l; - povećanje nivoa AST, ALT ili alkalne fosfataze za 2 puta ili više od norme. e. Disfunkcija CNS-a:- manje od 15 bodova na Glasgow skali. e. Gastrointestinalna insuficijencija:- krvarenje iz akutnih ulkusa ("stresnih čira") želuca; - ileus koji traje duže od 3 dana; - dijareja ( tečna stolica više od 4 puta dnevno). |
| teška sepsa | Sepsa sa znacima hipoperfuzije tkiva i organa i arterijske hipotenzije (smanjenje sistolnog krvnog pritiska na nivo< 90 мм рт.ст., которая устраняется с помощью инфузионной терапии. |
| Septički šok | Teška sepsa koja zahtijeva upotrebu inotropnih lijekova za korekciju arterijske hipotenzije |
| Sepsa sa PON-om | Sepsa sa disfunkcijom u 2 ili više sistema |
Za razliku od gubitka krvi kod sepse i AGP-a, hipovolemija i gubitak NOC se javljaju sekundarno zbog dva glavna uzroka. Jedno je curenje plazme, koje nastaje u pozadini oštećenja endotela zbog endotoksikoze i DIC-a, što je karakteristično za opću upalnu reakciju organizma, drugo je kršenje recirkulacije probavnih sokova i stvaranje tzv. "treći prostor", koji se objašnjava endotoksikozom i abdominalnom ishemijom, zauzvrat, dovodi do povećanja intestinalne translokacije. Stoga implementacija protuupalnog kompleksa ITM počinje otopinama kristaloida. Upotreba proteinskih krvnih produkata zbog curenja iz vaskularnog kreveta povećat će blokadu intersticija, jer se voda povezana s njima akumulira zajedno s proteinima. Iz intersticija, protein i "vezana" voda mogu se ukloniti samo pomoću limfna drenaža tkiva, a taj proces je spor, a poremećen je povećanjem intersticijskog pritiska. "Slobodna" voda kristaloidnih rastvora je u stanju da napusti intersticijski prostor mnogo brže, jer se slobodno reapsorbuje u vaskularni krevet. Osim toga, iz Starlingove jednačine koja opisuje transkapilarnu razmjenu tekućine, slijedi:
SKD \u003d KOD pl + R tk - KOD tk,
gdje je SKP srednji kapilarni krvni tlak, CODE pl je koloidno-onkotski tlak plazme, Ptc je hidrostatički intersticijski tlak, CODE tk je koloidno-onkotski intersticijski tlak.
To znači da povećanje Rtk može doprinijeti povećanju SKD (zajedno s njim, venski povratak krvi u srce i krvni tlak) samo ako se KORTt ne poveća. Stoga otopine kristaloida trebaju postati osnova infuzione terapije do oporavka NOC-a, eliminacije DIC-a i kisikovog duga, a upotreba proteinskih preparata je opasna. Nakon stabilizacije NOC-a i kod rezidualne hipoproteinemije, preporučljivo je koristiti doziranu infuziju HES-a (10%) brzinom od 80-100 ml/sat za korekciju KOD pl. Nakon hirurškog debridmana, koji smanjuje endotoksikozu, upotreba proteinskih preparata je manje opasna.
Program tretmana:
1. Hitna hospitalizacija na intenzivnoj.
2. Kateterizacija centralne vene.
3. Uvođenje kristaloida ili koloida u ciljne vrijednosti:
CVP 8 - 12 mm Hg. (12 - 15 mm Hg sa mehaničkom ventilacijom);
SBP > 65 mm Hg;
Diureza 0,5 ml/kg/h;
Mešovita zasićenost venska krv ≥ 65%.
4. Transfuzija eritromase do nivoa Ht > 30% da bi se postigla zasićenost mešovite venske krvi ≥ 65%.
5. Održavajte SBP > 65 mmHg. dopamin ili norepinefrin.
6. Neposredan početak početka antibiotske terapije uz prethodno uzorkovanje materijala za bakteriološko istraživanje:
Uzmite krvnu kulturu periferna krv;
Jedna kultura iz svakog vaskularnog katetera postavljenog prije > 48 sati;
Kulture sa drugih lokaliteta prema kliničkim indikacijama.
7. Počnite davati intravenske antibiotike što je ranije moguće, unutar prvog sata nakon prepoznavanja teške sepse.
8. Izvršiti odgovarajuće intervencije za uklanjanje izvora infekcije, ukloniti potencijalno inficirane vaskularne katetere.
9. Osiguravanje ventilacije pluća (kontrola prohodnosti respiratornog trakta, primjena kisika 4-6 l/min. kroz nazalne katetere ili oronazalnu masku, mehaničku ventilaciju za NOS/ARDS izazvan sepsom).
10. Kortikosteroidi - hidrokortizon do 300 mg/dan. sa upornom hipotenzijom.
11. Ekstrakorporalne metode detoksikacije.
12. Enteralna i parenteralna ishrana sa nivoom glikemije<8,3 мМоль/л.
13. Prevencija stresnih ulkusa H2-blokatorima ili inhibitorima protonska pumpa(Inhibitori H 2 receptora su poželjni agensi).