13.1. TRAQUEOSTOMIA

La traqueostomía es una operación para formar una fístula externa artificial de la tráquea (traqueostomía) después de abrir su luz. La incisión de la pared de la tráquea se llama traqueotomía y es un paso para realizar una traqueotomía.

La traqueotomía se divide en superior, media e inferior. El punto de referencia para la subdivisión es el istmo de la glándula tiroides. Está adyacente a la tráquea por delante al nivel del 1 al 3 o del 2 al 4 de sus cartílagos.

En caso de traqueotomía superior, la apertura de la luz traqueal se realiza por encima del istmo de la glándula tiroides mediante disección del 2° y 3° medio anillo, en caso del medio, a nivel del istmo después de su intersección y dilución de los muñones a los lados, en caso de traqueotomía inferior, la tráquea se abre por debajo del istmo, por lo general se cruzan 4 e y 5 o semianillos cartilaginosos.

Un tipo especial de traqueotomía es la microtraqueotomía por punción percutánea (traqueocentesis). Microtraqueotomía (micro + traqueotomía) - punción traqueal a través de la piel, producido por una aguja quirúrgica gruesa a lo largo de la línea media del cuello debajo de la glándula tiroides cartílago. A través de una punción con la ayuda de un conductor, se inserta un tubo elástico delgado en el lumen de la tráquea para aspirar el contenido de la tráquea y los bronquios, introducir medicamentos o ventilación por inyección de alta frecuencia de los pulmones.

Indicacionesa la traqueotomía: obstrucción del tracto respiratorio superior - para prevenir la asfixia mecánica; violación de la permeabilidad del tracto respiratorio inferior debido a la entrada de productos de aspiración y secreción - para drenaje y saneamiento del tracto respiratorio; violación de la respiración espontánea debido a un traumatismo en el tórax, segmentos cervicales de la médula espinal, patología vascular aguda del cerebro, etc. - para ventilación artificial de los pulmones; realizar anestesia de intubación si es imposible intubar por la boca o la nariz.

Según el momento de la traqueotomía, se divide en emergencia, urgencia, planificada y preventiva.

La traqueotomía de urgencia se realiza lo antes posible con una preparación preoperatoria mínima o nula, en algunos casos sin anestesia junto a la cama del paciente y en condiciones de campo con medios improvisados.

Las indicaciones de traqueotomía de emergencia son: asfixia obstructiva al cerrar la luz de la laringe cuerpo extraño, taponamiento apretado de la cavidad oral y faringe para detener el sangrado masivo, asfixia por aspiración cuando es imposible succionar las masas aspiradas, asfixia estenótica por compresión de la laringe y la tráquea por un hematoma de rápido crecimiento, heridas en la laringe. La traqueostomía de emergencia se realiza con parálisis y espasmo de las cuerdas vocales, estenosis aguda de la laringe grado III-IV. La estenosis aguda es causada con mayor frecuencia por lesiones inflamatorias y tóxico-alérgicas de la laringe, el flemón del piso de la boca, la lengua, el espacio perifaríngeo y el cuello.

La traqueotomía urgente se realiza después de un tratamiento conservador a corto plazo (en varias horas) de insuficiencia respiratoria, si las medidas tomadas no conducen a una mejora en la condición del paciente, para intubación traqueal y anestesia en caso de operaciones urgentes por enfermedades acompañadas de restricción de la apertura de la boca, hinchazón severa de los tejidos del piso de la boca, faringe, laringe , evitando la intubación. Se realiza para la ventilación artificial a largo plazo de los pulmones en violación de la respiración espontánea causada por lesiones del tórax, lesión craneoencefálica, lesión de la columna, trastorno circulación cerebral, envenenamiento, poliomielitis, tétanos.

Una traqueotomía planificada se realiza para anestesia de intubación a través de una traqueotomía durante operaciones electivas, si la intubación por la boca o la nariz no es posible o la operación se realiza en la laringe. Las indicaciones para una traqueostomía planificada pueden ocurrir con estenosis progresiva crónica de la laringe, su compresión gradual por tumores en el cuello, con alteración de la permeabilidad del tracto respiratorio inferior por inflamación y secreción de productos para el drenaje y saneamiento de la tráquea y los bronquios.

La traqueotomía profiláctica se realiza como una etapa de intervención quirúrgica extendida para tumores del piso de la boca, lengua y partes inferiores de la cara, órganos del cuello, durante operaciones en los pulmones, corazón, tráquea, esófago. Surge la necesidad de una traqueotomía

en estos casos, por la posibilidad de desarrollar edemas severos en laringofaringe y laringe por trauma quirúrgico, para ventilación artificial de los pulmones y para realizar intervenciones terapéuticas endotraqueales o endobronquiales en el postoperatorio.

La traqueotomía es una operación de alto riesgo porque se realiza cerca de vasos principales y vital órganos importantes cuello.

Herramientas.Para realizar una traqueotomía, se requiere un conjunto de instrumentos quirúrgicos generales y especiales: un bisturí - 1, ganchos para expandir la herida - 2, ganchos afilados de un solo diente - 2, una sonda ranurada - 1, abrazaderas hemostáticas - 6, una aguja soporte - 1, tijeras - 1, un dilatador Trousseau de dos o tres hojas - 1, tubos de traqueotomía? 1, 2, 3, 4, 5, 6, pinzas quirúrgicas y anatómicas, agujas quirúrgicas (Fig. 13.1). Además de este kit, se necesita una solución anestésica para anestesia por infiltración, hilos de sutura, solución de dicaína al 1%, una toalla, bolas de gasa y servilletas.

Figura 13.1.Kit de traqueotomía dilatada percutánea

Posición del paciente: en la espalda, debajo de los hombros al nivel de los omóplatos, se coloca un rodillo de 10-15 cm de altura, la cabeza se echa hacia atrás (Fig. 13.2).

Técnica de traqueotomía superior. El cirujano está ubicado a la derecha del paciente, el asistente está por otro lado, la enfermera operadora está a la derecha del asistente en la mesa de instrumentos quirúrgicos. Después de procesar campo de operación en la piel indique la línea media del cuello, desde el borde inferior cartílago tiroideo a la muesca del esternón, generalmente con una solución de color verde brillante. Esta línea sirve como guía para la dirección del corte.

La incisión en la piel para acceder a la tráquea puede ser vertical y transversal. Algunos cirujanos utilizan una incisión transversal, de 1 a 2 cm por debajo del arco cricoides. Creen que la herida transversal en el cuello se abre menos, se cura más rápido y la cicatriz después de la curación se nota menos. En la práctica clínica, se usa más a menudo una incisión cutánea vertical.

Los puntos de identificación al realizar una traqueotomía son el ángulo de la tiroides y el arco del cartílago cricoides. El cirujano coloca los dedos 1 y 3 de la mano izquierda sobre superficies laterales cartílago tiroides y coloca el segundo dedo en el espacio entre los cartílagos tiroides y cricoides. Esto logra una fijación confiable de la laringe,

Figura 13.2.La posición del paciente durante la traqueotomía y la ubicación de los dedos del cirujano para fijar la laringe (de: Preobrazhensky B.S. et al., 1968)

y con ella la tráquea y manteniéndolas en el plano medio. Se hace una incisión en la piel a lo largo de una línea media predeterminada; comienza debajo de la protuberancia del cartílago tiroides y continúa hacia abajo 6-7 cm en adultos y 3-4 cm en niños. Cortar la piel con tejido subcutáneo, fascia superficial del cuello. El sangrado de los vasos de la piel se detiene pinzando con pinzas hemostáticas y vendándolos o mediante electrocoagulación. El asistente estira los bordes de la herida con ganchos romos.

Busca la línea blanca del cuello. Está formado por la segunda y tercera fascia del cuello, que se fusionan a nivel del istmo de la glándula tiroides a lo largo de la línea media, formando una aponeurosis. El ancho de la línea blanca es de 2-3 mm, hacia abajo no llega a la muesca del esternón en unos 3 cm, donde las fascias divergen y forman el espacio supraesternal interaponeurótico. La línea blanca del cuello suele ser claramente visible, corresponde al espacio entre los músculos esternohioideo derecho e izquierdo. En su proyección, las láminas fusionadas de la segunda y tercera fascia del cuello se cortan estrictamente a lo largo de la línea media con un bisturí en la parte inferior de la herida, se separan de los tejidos subyacentes con una pinza hemostática curva y se disecan a lo largo de una sonda ranurada. . Al llevar a cabo esta etapa de la operación, debe tenerse en cuenta que las venas yugulares anteriores descienden a lo largo de la superficie anterior de los músculos esternohioideos y, a veces, se fusionan en un solo vaso: la vena mediana del cuello, que se encuentra en el línea media Esta vena se aparta con un gancho romo o se cruza entre dos ligaduras.

Arroz. 13.3.Esquema de ubicación de los puntos de inyección y direcciones para introducir una solución anestésica durante la anestesia por infiltración durante la traqueotomía; las flechas muestran la dirección de avance de la aguja y la introducción de la solución anestésica (tomado de: Babiyak V.I., Nakatis Ya.A., 2005).

tráquea. Para hacer esto, los músculos esternohioideo derecho e izquierdo se separan a lo largo de la línea media con una pinza, luego se separan con ganchos romos junto con las venas yugulares anteriores. Visualmente y por palpación, se determinan el cartílago cricoides y el istmo de la glándula ubicado debajo de él. Cabe recordar que por encima del cartílago cricoides se encuentra el músculo cricoides, que puede confundirse con el istmo. A los lados de la tráquea se encuentra la glándula tiroides, que se diferencia de los tejidos circundantes por una textura más blanda y un peculiar color marrón rojizo.

La siguiente tarea del cirujano es mover el istmo hacia abajo para exponer los anillos traqueales superiores. Se diseca una lámina de la cuarta fascia del cuello a lo largo del borde inferior del cartílago cricoides, conectando el istmo y el cartílago (ligamento de Bose) (fig. 13.4 y 13.5).

Con un instrumento romo (omóplato de Buyalsky, tijera de Cooper cerrada), se separa el istmo, junto con la fascia que lo cubre por detrás, del cartílago cricoides y la tráquea, con un gancho romo se desplazan hacia abajo y los tres semianillos superiores de la tráquea están expuestas. Ciertas dificultades para realizar una traqueotomía superior pueden ser creadas por el lóbulo piramidal de la glándula tiroides, que

Arroz. 13.4.La línea de disección del cuarto. Arroz. 13.5. Retracción del istmo

esa fascia del cuello a lo largo del borde inferior de la glándula tiroides hacia abajo romo

cartílago cricoides (de: Yermola - gancho y exposición de los anillos superiores

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) tráquea

ocurre en 1/3 de las personas. Para realizar una traqueotomía superior se debe cortar el lobulillo entre dos pinzas hemostáticas, se deben suturar los muñones y atar con catgut.

El siguiente paso es abrir la luz de la tráquea. Incluso un ligero sangrado primero debe detenerse. Vasos sangrantes, si la condición del paciente lo permite, es mejor atarlos antes de abrir la tráquea, de lo contrario, deben dejarse con abrazaderas; la herida se seca con gasas. El incumplimiento de esta regla provoca que la sangre ingrese a la tráquea, lo que provoca tos, aumento de la presión intratorácica y arterial, aumento del sangrado y, en el período posoperatorio, puede ocurrir neumonía.

Para facilitar la apertura de la tráquea en la línea media, es necesaria su fijación. Para este propósito, se usa un gancho afilado de un solo diente para perforar el arco del cartílago cricoides o los ligamentos de este último: cricotraqueal, cricoides o capturar el primer anillo de la tráquea. El ayudante tira de la laringe y la tráquea hacia arriba con un gancho y las fija en la posición media, el istmo se retrae hacia abajo con un gancho romo.

Antes de abrir la tráquea, es recomendable inyectar en su luz con una jeringa a través del espacio entre los cartílagos 0,25-0,5 ml de una solución de dicaína al 1-2% para suprimir el reflejo de la tos. Se enrolla algodón alrededor de la hoja de bisturí, que delimita el extremo libre afilado de 1 cm de largo, para que al diseccionar la tráquea no dañe su pared posterior.

La pared anterior de la tráquea se diseca mediante incisiones de mosaico verticales, horizontales o se corta una sección con un diámetro de 10-12 mm para formar una traqueotomía permanente.

Los anillos traqueales segundo y tercero se cruzan con una incisión vertical (Fig. 13.6). En este caso, se empuja un bisturí puntiagudo en su luz hasta una profundidad de no más de 1 cm por encima del istmo de la glándula tiroides y se avanza de abajo hacia arriba, y no al revés, para no dañar la glándula y sus venas. plexo. No se recomienda cruzar el primer cartílago de la tráquea y el ligamento cricotraqueal por la posibilidad de desarrollo posterior de condropericondritis de la laringe.

Los signos de apertura de la luz de la tráquea son una retención de la respiración a corto plazo, un silbido característico debido al paso del aire a través de un espacio estrecho, la aparición de tos, acompañada de la liberación de moco y sangre. Abrir la luz de la tráquea es un paso crítico en la operación. La membrana mucosa de la tráquea con sus enfermedades inflamatorias e infecciosas se exfolia fácilmente del pericondrio, lo que puede crear una falsa

Arroz. 13.6.Disección del cartílago de la laringe con una incisión vertical en la traqueotomía superior. La tráquea se fija con un gancho afilado, el istmo de la glándula tiroides se mueve hacia abajo con un gancho

la impresión de penetración en la luz de la tráquea, lo que implica un grave error: insertar un tubo de traqueotomía no en la luz de la tráquea, sino entre su pared y la membrana mucosa exfoliada (Fig. 13.7). Esto conduce a un rápido aumento de los fenómenos de asfixia en el paciente. En tales casos, se debe inyectar un gancho afilado en la membrana mucosa, tirar hacia arriba y cortar con un bisturí en dirección vertical.

Con una sección longitudinal de los tejidos blandos por encima de la tráquea, es posible

Arroz. 13.7.Error al abrir la luz de la tráquea: la membrana mucosa no se diseca, el tubo de traqueotomía se inserta entre ella y la pared de la tráquea

abriendo su luz con una incisión transversal de la pared anterior (traqueotomía longitudinal-transversal según V.I. Voyachek). La disección se realiza entre los anillos 2 y 3, mientras que el bisturí se inyecta en el espacio entre ellos, que consiste en tejido fibroso denso, desde el costado, con la hoja hacia arriba hasta una profundidad que le permite penetrar inmediatamente en la cavidad traqueal.

Método de mosaico de apertura de la luz de la tráquea según Bjork consiste en cortar un colgajo rectangular en su pared frontal en la parte inferior de la pierna de alimentación, mientras se sujeta la tráquea por ambos lados con ganchos afilados. Este colgajo se voltea hacia adelante y hacia abajo y se sutura a la piel en la parte inferior de la herida.

Una traqueostomía para uso a largo plazo o permanente se forma cortando un orificio con un diámetro de 10-12 mm en la pared traqueal al nivel del 2.º-4.º cartílago (Fig. 13.8). Los bordes del orificio se suturan a la piel con 4-6 suturas de nailon. Los bordes de la piel, al apretar las suturas con dos pinzas quirúrgicas, se atornillan en la luz de la tráquea.

Arroz. 13.8.Esquema de corte de un orificio en la pared anterior de la tráquea para la formación de una traqueotomía permanente:

1 - cartílago cricoides; 2 - glándula tiroides; 3 - sección extirpada de la pared traqueal; 4 - istmo de la glándula tiroides

Se han propuesto muchos métodos para la formación de una traqueotomía permanente, que funcione sin un tubo de traqueotomía con la extracción completa de la laringe. El método generalmente aceptado es A.I. Kolomiichenko, a lo largo del cual se completa la incisión mediana en el cuello mediante la escisión de la piel en forma de raqueta por encima de la muesca yugular del esternón. En la etapa final de la operación de laringectomía, el muñón traqueal se sutura en un defecto cutáneo ovalado y se forma una traqueotomía.

Un detalle importante a la hora de realizar una traqueotomía es el tamaño de la incisión en la pared de la tráquea. Debe corresponder al diámetro del tubo de traqueotomía. Con un corte que es mucho más grande que el diámetro del tubo, el aire penetra desde la tráquea hacia los espacios del tejido debajo de las suturas en la herida y se produce un enfisema subcutáneo. La introducción del tubo en una incisión estrecha conduce a la necrosis de la membrana mucosa y las secciones del cartílago de la tráquea, seguido del desarrollo de granulaciones y su estenosis.

Después de abrir la tráquea, se inserta un dilatador de Trousseau en su luz, se separan los bordes de la herida y se inserta una cánula de traqueotomía bajo su protección (fig. 13.9).

La cánula de traqueotomía se inserta en tres pasos. En la primera etapa, el extremo de la cánula se inserta desde un lado, el escudo está en posición vertical; en la segunda etapa, la cánula con el extremo insertado en la tráquea se gira 90? en el sentido de las agujas del reloj hacia abajo y girando hacia adentro

Arroz. 13.9.Esquema de inserción del dilatador de Trousseau y la etapa inicial de introducción de un tubo de traqueotomía en la luz de la tráquea (de: Grigoriev G.M. et al., 1998)

el plano sagital se mueve hacia la luz de la tráquea; en el tercero, la cánula de traqueotomía se inserta completamente en la cavidad traqueal hasta que el escudo entre en contacto con la piel.

Después de la introducción del tubo de traqueotomía, se colocan suturas guía en las esquinas superior e inferior de la herida.

La operación se completa con la fijación del tubo de traqueotomía. Para ello, se enroscan dos lazos largos de gasa en las orejas del escudo de la cánula de traqueotomía, que forman 4 extremos. Se atan alrededor del cuello en un nudo con un lazo en el costado para que el dedo índice pueda pasar entre las corbatas y el cuello. Debajo del escudo desde abajo, se colocan varias servilletas de gasa dobladas con una incisión en el medio a la mitad, en la que se encuentra el tubo. Una segunda servilleta doblada en varias capas se coloca debajo de los extremos superiores de esta servilleta. Luego se aplica un vendaje de gasa sobre la abertura del tubo de traqueotomía. Después de eso, un delantal hecho de hule médico con un corte para el tubo se coloca directamente debajo del escudo para que la descarga no empape el vendaje. El delantal, con la ayuda de lazos unidos a sus extremos superiores, se ata al cuello de la misma manera que una cánula de traqueotomía.

Técnica para realizar una traqueotomía media. La técnica para realizar esta operación es básicamente similar a la técnica de traqueotomía superior, incluye solo un paso adicional: la intersección del istmo de la glándula tiroides. Después de que se expone el istmo y se diseca el ligamento entre este y el cartílago cricoides, se separa sin rodeos de la tráquea. Luego se aplican dos pinzas hemostáticas al istmo y se cruzan entre ellas. El muñón del istmo está cosido, atado con catgut y cruzado a los lados con ganchos. Las etapas restantes de la operación se realizan como en la traqueotomía superior.

Técnica de la traqueotomía inferior. Los medios anillos inferiores de la tráquea cervical están separados de la piel de la superficie anterior del cuello por tejido subcutáneo, fascia superficial y propia del cuello, espacio celular supraesternal, lámina de la tercera fascia, espacio celular pretraqueal, la tráquea misma Está cubierto por una lámina visceral de la cuarta fascia.

La posición del paciente sobre la espalda con un cojín colocado debajo de los hombros y la cabeza echada hacia atrás. El cirujano fija la laringe con los dedos de la mano izquierda. La incisión se hace estrictamente a lo largo de la línea media del cuello desde el tubérculo del cartílago cricoides hasta la escotadura yugular del esternón. Diseccionar la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial del cuello, debajo de la cual

se puede localizar la vena mediana del cuello. Se aísla de la fibra con una pinza, se saca hacia afuera o se cruza entre dos ligaduras.

La fibra de este espacio a lo largo de la línea media se separa sin rodeos con una pinza, mientras que el arco venoso yugular se encuentra en la parte inferior de la herida. Con ganchos romos, la fibra se separa, el arco venoso se mueve hacia abajo, después de lo cual se expone la tercera fascia del cuello.

Se diseca por la mitad en dirección longitudinal y algo separada a los lados de la incisión, lo que permite detectar los músculos esternohioideo y esternotiroideo. Con ganchos romos, los músculos se cruzan hacia los lados, debajo de ellos se encuentra la lámina parietal de la cuarta fascia del cuello.

Esta hoja se corta con cuidado o se separa sin rodeos en un área pequeña, se despega a través de la incisión con una abrazadera curva y se diseca a lo largo de una sonda ranurada, los bordes de la herida se perforan con ganchos, después de lo cual se abre el espacio celular pretraqueal.

Es recomendable examinar el espacio con un dedo, lo que ayudará al cirujano a navegar por la posición de la tráquea y detectar oportunamente las arterias grandes anormalmente ubicadas frente a ella, sintiendo su pulsación (Fig. 13.10).

La fibra del espacio pretraqueal se separa sin rodeos a lo largo de la línea media hasta la pared anterior de la tráquea y se lleva a los lados, los vasos que se encuentran se apartan, se protegen con ganchos romos o se cruzan entre ligaduras. Es especialmente necesario manipular cerca del esternón debido al peligro de lesionar grandes vasos venosos y arteriales.

La tráquea se libera sin rodeos de la lámina visceral de la cuarta fascia del cuello que la envuelve. En la esquina superior de la herida, se encuentra el istmo de la glándula tiroides, se separa de la tráquea y se tira hacia arriba con un gancho romo para exponer los semianillos cartilaginosos 4º-5º. Producir una parada completa del sangrado, la herida se seca con servilletas de gasa.

Se inyecta un gancho afilado de un solo diente en la pared anterior de la tráquea, se tira hacia arriba y hacia la herida quirúrgica y se fija en esta posición. Se inyectan 0,25-0,5 ml de solución de dicaína al 1% en la luz de la tráquea a través de una punción en la pared con una aguja.

El istmo de la glándula tiroides se protege con un gancho romo. Con el movimiento del bisturí de abajo hacia arriba se cortan dos anillos traqueales, normalmente el 4º y 5º o el 5º y 6º. El tamaño de la incisión debe corresponder al diámetro del tubo de traqueotomía. Además de la vertical, también se realiza una incisión horizontal (transversal), una incisión en mosaico según Bjork, escisión de los tejidos de la pared anterior de la tráquea para crear una abertura en ella.

Los bordes de la herida de la tráquea se diluyen con un dilatador Trousseau o se introduce una abrazadera curva, se inserta una cánula de traqueotomía en el orificio.

La etapa final de la operación es la misma que para la traqueotomía superior.

Complicaciones de la traqueotomía y su prevención. Las complicaciones durante la traqueotomía a menudo ocurren cuando el paciente está inquieto y realiza una operación de emergencia durante el inicio o inicio de la muerte clínica.

Si la incisión no se realizó estrictamente a lo largo de la línea media, el asistente puede agarrar la tráquea junto con los tejidos blandos con un gancho y moverla hacia un lado, lo que evita su detección. La situación en este caso puede volverse amenazante, especialmente con una traqueotomía de emergencia. Si no se puede encontrar la tráquea en 1 minuto y el paciente se encuentra en un estado de obstrucción completa o casi completa de las vías respiratorias, se diseca inmediatamente el ligamento cricoides junto con el arco del cartílago cricoides, en algunos casos se diseca el cartílago tiroides.

Después de restablecer la respiración y llevar a cabo las medidas de reanimación necesarias, se realiza una traqueotomía típica y se suturan las partes diseccionadas de la laringe.

La aparición de complicaciones durante la traqueotomía se ve facilitada por violaciones de las relaciones topográficas de las estructuras anatómicas del cuello debido a diversos procesos patológicos. Las violaciones causan edema pronunciado e infiltración de tejidos en enfermedades inflamatorias purulentas y lesiones del cuello, piso de la boca, lengua, metástasis de cáncer en los ganglios linfáticos paratraqueales, previamente sometidos a cirugía en el cuello. Con la asfixia, numerosas venas de la glándula tiroides se llenan de sangre, lo que aumenta significativamente su volumen y agrava las dificultades durante la traqueotomía. Como ya se mencionó, la ubicación anormal de grandes troncos arteriales frente a la región cervical inferior

Arroz. 13.10.Variantes de la relación entre la parte cervical de la tráquea y las grandes arterias (de: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - las arterias carótidas comunes se encuentran a los lados de la tráquea; 2 - el tronco braquiocefálico cubre parcialmente la parte cervical de la tráquea; 3 - el tronco braquiocefálico se encuentra por delante de la tráquea; 4 - la arteria carótida común izquierda cierra parcialmente la tráquea; 5 - por encima de la muesca yugular del mango del esternón sobresale el arco aórtico; 6 - delante de la tráquea está la arteria tiroidea más baja

partes de la tráquea crea la posibilidad de lesiones y la aparición de hemorragias peligrosas.

Las complicaciones más frecuentes de la traqueostomía incluyen la parada respiratoria tras la apertura de la luz de la tráquea, el sangrado de las venas tiroideas inferiores, del istmo y de la propia glándula tiroides en caso de lesiones accidentales. En caso de sangrado, las venas se atan, las áreas sangrantes de la glándula y el istmo se envainan con suturas de catgut. Puede haber lesiones en la pared posterior de la tráquea y el esófago y, como ya se indicó, desprendimiento de la membrana mucosa e introducción de un tubo entre esta y los anillos traqueales (Fig. 13.11 y 13.12).

Arroz. 13.11.Esquema de la formación del mecanismo de válvula en el tubo de traqueotomía. Un manguito obturador desgarrado y colapsado impide la exhalación

Arroz. 13.12.Esquema del mecanismo de presión del tubo de traqueotomía en la pared de la tráquea.

Se describen casos de daño a la cúpula de la pleura con la aparición de neumotórax, apertura errónea del esófago en lugar de la luz de la tráquea, ruptura completa de la tráquea con una inserción brusca de un tubo de traqueotomía en un orificio de diámetro insuficiente. Estas complicaciones pueden evitarse realizando cuidadosamente la técnica de intervención quirúrgica.

13.2. CONICOTOMÍA

Conicotomía: disección del ligamento cricotiroideo (cónico) mediano (lig. Cricothyroideum medianum), ubicado entre el borde inferior de la tiroides y el borde superior del cartílago cricoides de la laringe.

Hay una capa delgada entre el ligamento cónico y la piel a lo largo de la línea media del cuello. tejido subcutáneo y hay una capa insignificante de fibras musculares, no hay grandes vasos ni nervios. La arteria laríngea media corre a lo largo del borde inferior del cartílago tiroides. Para no dañar esta arteria durante la operación de conicotomía, se debe hacer una incisión transversal del ligamento cricoides (cónico) mediano más cerca del cricoides y no del cartílago tiroides. A veces, la parte media del ligamento está perforada por arterias cricoides relativamente delgadas.

Para detectar el ligamento tiroideo-tiroideo medio en los hombres, se palpa una protuberancia del cartílago tiroides, se mueve el dedo por la línea media y se determina el tubérculo del cartílago cricoides,

Arroz. 13.13.Esquema para la detección digital del cartílago cricoides y el ligamento cricoides:

1 - cartílago tiroides; 2 - ligamento cricotiroideo; 3 - cartílago cricoides

por encima del cual se encuentra el ligamento (Fig. 13.13). En mujeres y niños, el cartílago tiroides puede estar menos contorneado que el cricoides. Es aconsejable para ellos, desplazando el dedo hacia arriba por la línea media desde la escotadura yugular del esternón, para detectar inicialmente el cartílago cricoides y, por encima de él, el ligamento cricoides mediano.

Indicaciones.La conicotomía se realiza por asfixia súbita cuando no hay tiempo para realizar una traqueotomía o intubación típica.

Ventajala conicotomía antes de la traqueotomía radica en la rapidez (en unas pocas decenas de segundos) de ejecución, la sencillez técnica y la seguridad. Con la conicotomía, se excluye la posibilidad de dañar los vasos principales, la faringe y el esófago, ya que la pared posterior de la laringe al nivel de la incisión está formada por una placa densa del cartílago cricoides. Las cuerdas vocales están situadas por encima de la membrana cricotiroidea, por lo que no se dañan cuando se corta.

Defectosconicotomía La presencia de una cánula en la luz de la laringe puede conducir al rápido desarrollo de condropericondritis de su cartílago, seguida de estenosis persistente. Por lo tanto, después de la restauración de la respiración, se realiza una traqueotomía típica y la cánula se mueve dentro de la traqueotomía.

Arroz. 13.14.Esquema de realización de conicotomía por punción (de: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001)

Posición del paciente: en la espalda, se coloca un rodillo de 10-15 cm de altura debajo de los omóplatos, la cabeza se echa hacia atrás. Si es posible, se procesa el campo quirúrgico y se realiza anestesia por infiltración.

Técnica de operación. El médico, de pie a la derecha del paciente, dedo índice la mano izquierda busca a tientas el tubérculo del cartílago cricoides y la depresión entre éste y el borde inferior del cartílago tiroides, correspondiente a la ubicación del ligamento cónico. El cartílago tiroides se fija con los dedos pulgar y medio de la mano izquierda tirando de la piel sobre los cartílagos de la laringe y desplazando posteriormente los músculos esternocleidomastoideos con los haces vasculares cervicales ubicados debajo de ellos, el segundo dedo se ubica entre el arco cricoides y el borde inferior del cartílago tiroides. Se utiliza un bisturí para hacer una incisión transversal horizontal de la piel y el tejido subcutáneo del cuello de unos 2 cm de largo a la altura del borde superior del cartílago cricoides. El segundo dedo se inserta en la incisión para que la punta de la falange de la uña descanse contra la membrana. En la uña, tocándola con el plano del bisturí, perfore el ligamento y abra la luz de la laringe. Los bordes de la herida se diluyen con un dilatador Trousseau o unas pinzas hemostáticas, se inserta una cánula de un diámetro adecuado a través del orificio en la laringe.

Por lo general, no es necesario detener el sangrado y la manipulación suele demorar entre 15 y 30 segundos. El tubo insertado en el lumen de la tráquea se fija al cuello.

En condiciones primitivas, en caso de emergencia, se puede usar una navaja para cortar tejido. Para expandir la herida después de la disección del ligamento cónico, se inserta un objeto plano de un tamaño adecuado y se gira sobre la herida, aumentando el orificio para que pase el aire. Como cánula, puede utilizar un cilindro de una pluma estilográfica, un trozo de tubo de goma, etc.

conicotomía de punción (Figura 13.14). Una conicotomía típica en niños es peligrosa debido a la alta probabilidad de daño al cartílago de la laringe. El cartílago dañado se retrasa en el desarrollo, lo que conduce al estrechamiento de las vías respiratorias. Por lo tanto, en pacientes menores de 8 años, se realiza una conicotomía de punción (con una aguja). Cuando se usa una aguja, se viola la integridad de solo el ligamento cónico.

Posición del paciente: sobre la espalda con un cojín colocado debajo de los hombros y la cabeza echada hacia atrás.

Técnica de operación. La laringe se fija con el pulgar y el dedo medio en las superficies laterales del cartílago tiroides, con el dedo índice.

definir el ligamento tiroideo. Se inserta una aguja con un lumen ancho en la membrana estrictamente a lo largo de la línea media hasta que se siente una "falla". Esto indica que el extremo de la aguja está en la cavidad de la laringe. La aguja se fija con una tira de cinta adhesiva. Se pueden insertar múltiples agujas en sucesión para aumentar el flujo respiratorio. La microconicostomía se realiza en pocos segundos.

En la actualidad, se fabrican kits especiales de conicotomía, que consisten en una navaja para cortar la piel, un trocar para insertar una cánula especial en la laringe y la propia cánula, que se coloca en el trocar.

13.3. OPERACIONES PARA PROCESOS PURULENTOS

EN EL CUELLO

13.3.1. Características del flemón del cuello y la distribución de vetas purulentas.

Los abscesos y flemones del cuello se dividen en superficiales y profundos. Los flemones superficiales surgen, por regla general, como resultado de la penetración en la capa de grasa subcutánea del cuello de la infección a través de la piel durante su daño, forúnculos, ántrax.

El flemón profundo de la parte anterior del cuello se desarrolla con mayor frecuencia en el espacio celular del haz neurovascular, los espacios celulares alrededor de la tráquea y el esófago, el espacio celular prevertebral. La mayoría de las veces ocurren como una complicación del flemón del piso de la boca y el espacio perifaríngeo, así como abscesos faríngeos, supuración de quistes en el cuello, lesiones del esófago cervical y la tráquea, inflamación purulenta. ganglios linfáticos cuello.

El tratamiento quirúrgico de los flemones profundos del cuello debe incluir la apertura del absceso primario y las estrías purulentas que se extienden a través de los espacios celular-fasciales cervicales. El pus del fondo de la cavidad oral penetra en el haz neurovascular del cuello a través del tejido que rodea la vena y la arteria lingual, desde la región submandibular a través de la vena y la arteria facial. Esta diseminación también es posible a través de los vasos linfáticos que conectan los ganglios linfáticos submandibulares con el grupo superior de ganglios cervicales profundos. A través del espacio celular del haz neurovascular del cuello, la infección penetra en mediastino anterior; si se rompe

vagina vascular, el proceso inflamatorio también se extiende al tejido de la fosa supraclavicular.

La segunda vía para la propagación del pus al cuello con flemón difuso del piso de la boca y la raíz de la lengua se produce cuando se derrite una lámina profunda de la propia fascia del cuello, en este caso el exudado purulento supera la barrera en el hueso hioides y entra en el tejido pretraqueal del cuello entre las láminas parietal y visceral de la cuarta fascia. A través del espacio entre la tráquea y la caja fascial del haz neurovascular del cuello, el espacio celular previsceral, el pus desciende hacia el mediastino anterior.

Desde el espacio perifaríngeo (sección posterior), el proceso inflamatorio se extiende al cuello y al mediastino anterior, también a lo largo del haz neurovascular. El avance de pus del absceso faríngeo conduce al desarrollo de flemón del espacio celular retrovisceral, desde el cual el proceso inflamatorio a lo largo del esófago se propaga rápidamente al mediastino posterior.

13.3.2. Técnica de operación para abscesos y flemones del cuello.

El tratamiento quirúrgico de los abscesos superficiales y flemones generalmente se realiza bajo anestesia local. Se hacen incisiones en la piel para abrir el flemón de los espacios celulares subcutáneos del cuello sobre el absceso a lo largo de los pliegues cervicales y los grandes vasos y continúan hasta su borde inferior. Después de la disección de la piel, los tejidos se separan sin rodeos con una pinza y se abre el absceso. Se examina su cavidad con un dedo para separar los tabiques fasciales y detectar posibles filtraciones de pus hacia áreas vecinas; en este último caso, se realizan incisiones adicionales. La herida se lava con soluciones antisépticas, se drena con tubos de goma o gasas de goma.

La operación de abrir un flemón profundo del cuello se realiza bajo anestesia general. Si se altera la respiración, se aplica una traqueostomía para implementar la anestesia y prevenir la asfixia en el postoperatorio.

Posición del paciente: en la espalda, se coloca un rodillo debajo de los hombros, la cabeza se echa hacia atrás y se gira en la dirección opuesta al lado de la operación.

Técnica de operación (Figura 13.15). Al realizar la operación, es necesario separar los tejidos en capas, extender los bordes de la herida con ganchos y garantizar una hemostasia completa. es importante para

Arroz. 13.15.Incisiones para abrir y drenar abscesos superficiales del cuello (de: Ostroverkhov G.E., 1964)

prevención de daños accidentales a grandes vasos y nervios, un examen detallado de los espacios celulares para identificar rayas de pus adicionales.

La intervención quirúrgica en los procesos inflamatorios purulentos de carácter odontogénico se inicia con la apertura del flemón del piso de la cavidad oral, del espacio perifaríngeo a través de incisiones en los triángulos submandibulares, la región submentoniana o a través de una incisión en forma de collar.

Luego se hace una incisión en la piel a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo, comenzando por encima del ángulo mandíbula y continuando hasta la muesca yugular del esternón. La longitud de la incisión puede ser más corta si el absceso no se extiende hacia la parte inferior del cuello.

Diseccionar la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial y el músculo superficial. En el ángulo superior de la herida se encuentra la vena yugular externa, debe ser desplazada lateralmente o cruzada entre dos ligaduras. Se diseca la lámina exterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo, se corta su borde interior y se tira hacia afuera con un gancho sin punta (Figura 13.16).

Se hace una incisión cuidadosa en una hoja profunda del músculo esternocleidomastoideo, se separa de los tejidos subyacentes con una sonda acanalada y se diseca a lo largo de ella. Para orientarse en las relaciones topográficas en la herida, es recomendable sentir la pulsación de la arteria carótida común con el dedo en su parte inferior y determinar la posición del haz vascular del cuello. La fascia y el tejido por encima se estratifican con una pinza hemostática y se expone el haz.

Cuando la raya se extiende a lo largo del haz, se libera pus en este momento. A continuación, la fibra con cambios purulentos-necróticos se estratifica sin rodeos a tejidos sanos, la cavidad purulenta se examina con un dedo para detectar posibles estrías que están muy abiertas. Examine visualmente y por palpación las venas yugulares internas y faciales. Si se encuentran trombos en ellos, los vasos se atan por encima y por debajo de los límites de las áreas trombosadas y se extirpan.

Si es necesario abrir abscesos en los espacios pre y detrás de las vísceras en la mitad inferior de la herida, se encuentra y cruza el músculo escapular-hioides, que corre en la dirección de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba. Cruzar el músculo facilita el acceso a la tráquea y al esófago. Primero se palpa la arteria carótida común y la tráquea, luego se estratifica la fibra entre ellas y se retrae el haz neurovascular con un gancho romo hacia afuera.

Delante de la tráquea debajo de la glándula tiroides, se abre un absceso en el espacio celular pretraqueal con una pinza o un dedo. Continuando tirando del haz vascular hacia afuera, el ayudante desplaza la tráquea con un gancho romo en dirección medial. Entre el haz y el esófago, los tejidos se estratifican en la dirección

Arroz. 13.16.Esquema de la incisión para abrir un flemón profundo del cuello, disección de la hoja exterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo.

a las vértebras cervicales a la fascia prevertebral y abrir un absceso en la parte lateral del espacio celular periesofágico. Cerca del esófago se encuentra la arteria carótida común: 1-1,5 cm a la derecha, 0,5 cm a la izquierda de sus paredes. Detrás de la arteria carótida común y la vena yugular interna, pasan la arteria y las venas tiroideas inferiores, que a nivel de la VI vértebra cervical forman un arco y van al polo inferior de la glándula tiroides. Para evitar lesiones en estos vasos, los tejidos en la circunferencia del esófago se separan solo de forma roma. Después de tirar del esófago en dirección medial, entre este y la fascia prevertebral, se abre un absceso con una pinza en el tejido del espacio visceral posterior.

Con fuga purulenta en la región supraclavicular y el espacio interaponeurótico supraclavicular, junto con la vertical, se realiza una segunda incisión horizontal ancha de los tejidos sobre la clavícula. Las incisiones horizontales en el triángulo submandibular y por encima de la clavícula, combinadas con una vertical, forman una herida en forma de Z. Con flemón putrefactivo-necrótico, se cortan colgajos de piel y grasa en las esquinas de la herida, se giran y se fijan con una sutura a la piel del cuello. La amplia exposición de los tejidos inflamados crea condiciones para su aireación, irradiación ultravioleta, lavado con soluciones antisépticas. La operación termina con el lavado de las cavidades purulentas y su drenaje. Es peligroso llevar drenajes tubulares al haz vascular debido a la posibilidad de una úlcera por decúbito de la pared del vaso y sangrado arsivo.

Con el flemón común, las intervenciones quirúrgicas se realizan en ambos lados del cuello.

13.3.3. Mediastinotomía cervical

La técnica de apertura del mediastino en su parte superior a través del acceso cervical fue propuesta en 1889 por V.I. Razumovsky.

Indicaciones.La presencia de signos clínicos y radiológicos de mediastinitis en procesos inflamatorios odontogénicos, la detección de fuga purulenta en el mediastino al abrir un flemón profundo del cuello son indicaciones de mediastinotomía.

Anestesia:Anestesia de intubación, si la intubación por la boca es imposible, se realiza a través de una traqueotomía.

Posición del paciente: en la espalda, se coloca un rodillo debajo de los hombros, la cabeza se echa hacia atrás y se gira en la dirección opuesta al lado de la operación.

Técnica de operación. La incisión en la piel se realiza en la proyección del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo desde el nivel del borde superior del cartílago tiroides y 2-3 cm por debajo de la articulación esternocleidomastoideo. Tras la disección de la piel, tejido subcutáneo y músculo subcutáneo, se diseca la lámina exterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo, que se moviliza y retrae lateralmente. A continuación, se diseca la hoja interna de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo y se corta el vientre superior del músculo escapular-hioides. La fascia y el tejido del paquete neurovascular del cuello se estratifican, el paquete se expone, en presencia de un flemón profundo del cuello, se abre un foco purulento.

El haz neurovascular del cuello se tira hacia afuera, el dedo se mueve a lo largo de las superficies lateral y anterior de la tráquea hacia la cavidad torácica y se abre un absceso en el tejido del mediastino anterior. Al mover un dedo a lo largo de las paredes del esófago, se abre el tejido del mediastino posterior.

Se puede realizar una mediastinotomía cervical a través de una incisión transversal en el tejido justo por encima del manubrio del esternón. El dedo se inserta a través de la herida en el mediastino anterior entre el esternón y la superficie anterior de la tráquea, se abre el absceso y se introducen drenajes tubulares en él.

13.4. EXPOSICIÓN Y TAPA DE LOS VASOS SANGUÍNEOS DEL CUELLO

13.4.1. Indicaciones para la ligadura de los vasos del cuello.

Indicación de vendaje vasos sanguineos cuello es la necesidad de detener el sangrado de las heridas de la región maxilofacial y el cuello con daño mecánico tanto en las arterias como en las venas, y sus ramas grandes, o un proceso inflamatorio purulento que surgió debido a la erosión de la pared del vaso por un tumor.

Las arterias carótidas interna y común se ligan cuando están lesionadas cerca de la bifurcación si es imposible aplicar una sutura vascular, Tratamiento quirúrgico sus aneurismas, extirpando el quemodectoma si no se puede separar de la pared arterial.

La ligadura de la vena yugular interna está indicada cuando se forma un trombo séptico en ella para evitar su diseminación a

cavidad craneal, metástasis pulmonar, etc. órganos internos. La vendan y extirpan durante la operación de Crile.

13.4.2. Ligadura de la arteria facial

La distancia más corta entre la piel y la arteria facial se determina en el sitio de su paso cerca del borde inferior y la superficie exterior del cuerpo de la mandíbula inferior, que la arteria cruza desde el exterior en dirección hacia arriba en el borde anterior de el músculo masticatorio. En esta zona anatómica se presiona con un dedo y se liga la arteria facial. La arteria facial se acompaña de la vena facial, situada posterior a ella.

Técnica de operación. Se realiza una incisión en la piel de 5 cm de largo en la región submandibular paralela a la base de la mandíbula inferior y retrocediendo 2 cm hacia abajo desde esta. El comienzo de la incisión es 1 cm anterior al ángulo de la mandíbula. Se disecan la piel, el tejido graso subcutáneo, la fascia superficial del cuello, el músculo subcutáneo, la segunda fascia cervical, que en esta área forma la lámina superficial de la cápsula de la glándula salival submandibular. Los tejidos disecados se separan y se tiran hacia arriba junto con la rama marginal del nervio facial que pasa por esta capa. Debajo del borde inferior del cuerpo de la mandíbula inferior en la proyección del borde anterior del propio músculo masticatorio, se aísla y liga la arteria facial.

13.4.3. Ligadura de la arteria lingual

La arteria lingual se liga en el triángulo de Pirogov. Es una pequeña sección de la región del triángulo submandibular, delimitada superiormente por el nervio hipogloso y la vena lingual situada paralela a este, inferiormente por el tendón intermedio del músculo digástrico, por delante por el borde posterior libre del maxilohioideo. músculo. La parte inferior del triángulo forma el músculo hioides-lingual, dentro del cual se encuentra la arteria lingual.

Posición del paciente: en la espalda, se coloca un rodillo debajo de los hombros, la cabeza se tira hacia atrás y se desvía al máximo en la dirección opuesta. En esta posición, el triángulo de Pirogov se revela mejor.

Técnica de operación. Bajo anestesia por infiltración Se hace una incisión de 6 cm de largo en la región submandibular paralela al borde inferior de la mandíbula inferior y retirándose de ella hacia abajo 2-3 cm.

incisión 1 cm anterior al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La piel con tejido subcutáneo, fascia superficial y músculo subcutáneo del cuello se disecan en capas. Luego, se corta una hoja de la segunda fascia a lo largo de la sonda acanalada, formando la parte exterior de la cápsula de la glándula salival submandibular, que se libera de la cápsula y se tira hacia arriba con un gancho. La hoja interna de la cápsula se separa sin rodeos y el cirujano se orienta en la ubicación del triángulo de Pirogov. Se estratifica la cubierta fascial y se aísla el tendón intermedio del músculo digástrico, el borde anterior del músculo maxilohioideo y el nervio hipogloso. El tendón del músculo digástrico se tira hacia abajo y el nervio hipogloso hacia arriba. Dentro del triángulo, las fibras del músculo hioides-lingual se desconectan sin rodeos y se encuentra la arteria lingual. Se aísla la arteria, se pasa una aguja de Deschamps con una ligadura debajo de ella desde el nervio en la dirección de arriba hacia abajo y se ata. La estratificación de las fibras del músculo hioides-lingual debe hacerse con cuidado, ya que el músculo es delgado, adyacente al constrictor medio de la faringe, y con una intervención grosera es posible abrir la luz de este último.

13.4.4. Exposición del haz neurovascular del cuello.

Indicaciones.La exposición del haz neurovascular del cuello es una etapa común en las operaciones de ligadura de las arterias carótidas común, interna, externa y la vena yugular interna.

Técnica de operación. La incisión se realiza a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo desde el nivel del ángulo de la mandíbula inferior hasta el nivel del borde inferior del cartílago tiroides o hasta la articulación esternoclavicular. La piel, tejido subcutáneo, fascia superficial, músculo subcutáneo del cuello se diseccionan en capas. En la esquina superior de la herida, la vena yugular externa se retrae lateralmente o se liga y secciona. La hoja anterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo se diseca a lo largo de una sonda acanalada, que se aísla de su vaina con un instrumento romo (pinza, tijeras de Cooper cerradas) y se empuja hacia fuera con un gancho romo. En la esquina inferior de la herida, se hace visible el músculo escapular-hioides, formando un ángulo con el músculo esternocleidomastoideo. La bisectriz del ángulo suele corresponder al curso de la arteria carótida común. A través de la lámina interna de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo, se determina su pulsación con un dedo, un interior azulado suele ser translúcido desde la arteria.

vena yugular. A lo largo de la herida a lo largo de la sonda ranurada, con cuidado para no dañar la vena, se diseca la hoja posterior de la vaina del músculo esternocleidomastoideo, el tejido y la fascia del haz neurovascular se estratifican sin rodeos, los tejidos se crían con ganchos, después que se hacen visibles los vasos y nervios que lo forman.

13.4.5. Ligadura de las arterias carótida común e interna

Técnica de operación. Después de la exposición del paquete neurovascular del cuello, se aísla la vena facial, que cruza las secciones iniciales de las arterias carótidas externa e interna en la dirección desde arriba desde adentro hacia abajo y hacia afuera, la desplaza hacia arriba o la ata y cruza eso. Rama descendente situada en la pared anterior de la arteria carótida común nervio hipogloso(raíz superior del asa cervical) se retrae en dirección medial. La arteria se separa de manera roma de la vena yugular interna y del nervio vago, que se ubica entre estos vasos y algo posteriormente. Además, la arteria carótida común se aísla de todos los lados, se coloca una aguja de Deschamps con una ligadura debajo de ella en la dirección de la vena yugular interna, atada 1-1,5 cm por debajo de la bifurcación o el sitio de la herida.

La arteria carótida interna se localiza lateralmente a la arteria carótida externa, no se ramifica en el cuello, se aísla y se liga mediante técnicas similares.

13.4.6. Ligadura de la arteria carótida externa

Técnica de operación. Después de exponer el haz neurovascular del cuello, la vena facial y sus ramas se aíslan, vendan o desplazan hacia abajo. Se exponen la bifurcación de la arteria carótida común y las secciones iniciales de las arterias carótidas externa e interna. Delante de ellos en dirección oblicua está el nervio hipogloso, que se desplaza hacia abajo. A continuación, se identifica la arteria carótida externa. Sus características distintivas son la ubicación medial y anterior a la interna, la ausencia de la rama descendente del nervio hipogloso (discurre a lo largo de la superficie anterior de la arteria carótida interna), el cese de la pulsación de la superficie temporal y facial. arterias o sangrado de la herida después de la sujeción temporal de su tronco. La arteria carótida externa, a diferencia de la interna, tiene ramas en el cuello que se encuentran cuando se moviliza. El primer vaso que sale de la arteria carótida externa es la arteria tiroidea superior, por encima de ella se separa la arteria lingual.

La arteria carótida externa se separa sin rodeos de la arteria carótida interna, la vena yugular y el nervio vago, debajo de ella, del lado de la vena yugular interna, se introduce una aguja de Deschamps con una ligadura desde el exterior. La arteria se liga en el área entre el origen de las arterias tiroideas lingual y superior. La ligadura entre la arteria tiroidea superior y la bifurcación de la arteria carótida común puede complicarse por la formación de un trombo en el muñón corto del vaso con su posterior diseminación hacia la luz de la arteria carótida interna.

La arteria carótida externa se cruza en caso de inflamación en el área del paquete neurovascular y metástasis de tumores malignos en los ganglios linfáticos del cuello para evitar la erupción de la ligadura. Al mismo tiempo, se aplican dos ligaduras perforantes a cada segmento de la arteria.

13.4.7. Ligadura de la vena yugular interna

Técnica de operación. Después de la exposición del paquete neurovascular del cuello, el músculo escapular-hioides se tira hacia abajo o se cruza si interfiere con el curso posterior de la operación.

La vena yugular interna se separa y se separa sin rodeos de la arteria carótida y el nervio vago. La aguja de Deschamps se inserta debajo de la vena desde el costado de la arteria. La vena se ata con dos ligaduras por encima y por debajo de los límites de la extensión del trombo o del sitio de su resección, mientras que la vena facial se ata y se extirpa. Se extrae un trombo purulento de la luz de la vena después de la disección de su pared, en este caso, se drena la herida postoperatoria, no se aplican suturas.

13.5. OPERACIONES EN EL ESÓFAGO CERVICAL

La operación incluye el acceso rápido al esófago cervical, luego, según la naturaleza del daño, se realizan varias técnicas: disección (esofagotomía) y sutura del esófago, imposición de una fístula esofágica (esofagostomía), drenaje del periesofágico espacio celular..

Es más conveniente realizar la cirugía en el lado izquierdo del cuello, ya que el esófago cervical se desvía hacia la izquierda de la línea media.

Posición del paciente: en la espalda, se coloca un rodillo debajo de los hombros, la cabeza se echa hacia atrás y se gira hacia la derecha.

Técnica de operación. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente. La incisión se realiza a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo izquierdo desde el nivel del borde superior del cartílago tiroides hasta la muesca del esternón. Diseccionar la piel con tejido subcutáneo, fascia superficial y músculo subcutáneo del cuello. Debajo del vendaje muscular y cruce la vena yugular externa y las ramas de la vena yugular anterior. Se abre la pared anterior de la vagina del músculo esternocleidomastoideo, que se separa de la fascia y se desplaza hacia el exterior. Luego, la pared posterior de la vaina muscular, la tercera fascia, la lámina parietal de la cuarta fascia se disecan en dirección longitudinal, mientras que la línea de disección se ubica medialmente desde la arteria carótida común. También cruce la parte superior del abdomen del músculo escapular-hioides. El haz neurovascular, junto con el muñón inferior del músculo, se mueve cuidadosamente hacia afuera. El lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, junto con la tráquea y los músculos que se encuentran frente a ella (esternohioideo y esternotiroideo), se tira medialmente con un gancho romo. Entre la tráquea y el paquete vasculonervioso, los tejidos blandos se estratifican bruscamente hacia las vértebras cervicales.

La fascia prevertebral se abre con la arteria tiroidea inferior que pasa primero por debajo y luego por encima. Este último está aislado, atado con dos ligaduras y cruzado entre ellas. A continuación, se separa sin rodeos una hoja de la cuarta fascia en el borde izquierdo de la tráquea y se expone el tejido del surco traqueoesofágico (sulcus tracheooesophageus), por donde pasa el nervio recurrente izquierdo. Tratando de no dañarlo, con cuidado, la fibra, junto con el nervio y el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, se empuja hacia arriba y medialmente. Entre la tráquea y la columna vertebral, se encuentra el esófago, que se reconoce por las fibras musculares que discurren longitudinalmente y el color marrón rojizo.

En la pared del esófago, sin perforar la membrana mucosa, se aplica un soporte de ligadura, con su ayuda, el esófago se introduce ligeramente en la herida. La pared posterior del esófago se exfolia de la fascia prevertebral, la anterior, de la tráquea. Se coloca un catéter de goma debajo del esófago, en cuyos extremos se desplaza el esófago hacia la herida para realizar los procedimientos quirúrgicos necesarios en ella. Antes de retirar un cuerpo extraño en el área de su ubicación, se aplican dos ligaduras al esófago, sin capturar la membrana mucosa, su pared se corta entre ellos en la dirección longitudinal en capas: primero la capa muscular, luego la mucosa membrana.

Después de la extracción del cuerpo extraño, la herida del esófago también se sutura en capas. Antes de suturar la herida, se inserta una sonda gástrica estéril a través de las fosas nasales para alimentar al paciente.

13.6. CIRUGÍA DE METÁSTASIS DE TUMORES MALIGNOS EN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DEL CUELLO

Las metástasis en los ganglios linfáticos del cuello ocurren con tumores malignos de la cavidad oral y la región maxilofacial, órganos ENT, esófago cervical, glándula tiroides; los tumores del tracto gastrointestinal y los pulmones metastatizan al grupo inferior de ganglios linfáticos cervicales profundos.

Se han desarrollado 4 tipos de operaciones para el tratamiento y prevención de metástasis en los ganglios linfáticos del cuello: operación de Vanach (escisión cervical superior según la primera variante), escisión fascial superior del tejido cervical (escisión cervical superior según la segunda variante), escisión fascial del tejido cervical, operación de Crile .

La operación Vanakh lleva el nombre del autor, el médico ruso R.Kh. Vanakh, quien lo describió por primera vez en 1911. El propósito de la operación es extirpar las glándulas salivales submandibulares, los ganglios linfáticos con tejido en las áreas submandibular y submentoniana.

Al realizar la escisión fascial superior del tejido cervical, los ganglios linfáticos de los triángulos mentoniano y submandibular, la glándula salival submandibular, así como los ganglios linfáticos cervicales profundos superiores se extraen del nivel de bifurcación de la arteria carótida común, incluidos los situados a lo largo del nervio accesorio.

La escisión vaina-fascial del tejido cervical consiste en la extirpación de todos los ganglios linfáticos superficiales y profundos de esta mitad del cuello, junto con el tejido que los rodea y la glándula salival submandibular. Este tipo de operación se usa con mayor frecuencia.

La operación de Crile lleva el nombre del autor (G. Cril), quien la describió por primera vez en 1906. La operación de Crile se diferencia de la escisión fascial del tejido cervical en que, junto con todos los ganglios linfáticos superficiales y profundos, tejido,

glándula salival submandibular en la mitad del cuello, se extirpan el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna. En este caso, los pequeños nervios occipitales adicionales, de la oreja grande, se dañan inevitablemente. Posteriormente, el músculo trapecio deja de funcionar. La operación se realiza simultáneamente en un solo lado del cuello.

13.7. OPERACIONES DE TIROIDES

Indicaciones.Las intervenciones quirúrgicas en la glándula tiroides se realizan con tirotóxico nodular o bocio difuso, no susceptible de tratamiento conservador, eutiroideo bocio nodular, aumentando en el contexto de la terapia conservadora, causando compresión de los órganos del cuello y su deformación cosmética, tumores benignos y malignos. En algunos casos, las operaciones se realizan por tiroiditis autoinmune y tiroiditis fibrosa de Riedel.

Según el volumen de tejido a eliminar, las glándulas se distinguen: resección económica: eliminación del ganglio con tejidos adyacentes; resección subtotal: extirpación casi completa de la glándula, dejando 3-6 g de sus tejidos en cada lóbulo; hemitiroidectomía (lobectomía) - extirpación de un lóbulo de la glándula; hemitiroidectomía con extirpación del istmo; tiroidectomía: extirpación completa de la glándula tiroides con un tumor maligno común.

13.7.1. Resección subtotal de la glándula tiroides

Muy a menudo, la resección subtotal subfascial de la glándula tiroides según O.V. Nikolaev.

Técnica de operación. Se realiza una incisión en forma de collar de la piel con tejido subcutáneo desde el borde medial de un músculo esternocleidomastoideo hasta el borde medial del otro 1,5 cm por encima de la muesca yugular del esternón. Diseccionar la fascia superficial con el músculo subcutáneo del cuello. Los bordes de la incisión se tiran hacia arriba y hacia abajo, las venas yugulares superficiales ubicadas entre la primera y la segunda fascia se capturan y se cruzan entre dos pinzas. Se inyecta una solución de novocaína debajo de la segunda y tercera fascia para facilitar el siguiente paso: la separación y disección de la fascia.

Luego se exponen los músculos esternohioideo, esternotiroideo y escapular-hioides que cubren la glándula tiroides.

frente. Con una pinza de Kocher, los músculos esternohioideos ubicados medialmente se separan sin rodeos del resto de los músculos, se capturan con dos pinzas aplicadas en dirección transversal y se disecan entre ellas.

La solución de novocaína se inyecta debajo de la lámina parietal de la cuarta fascia a ambos lados de la línea media para que se extienda por debajo de la cápsula fascial de la glándula tiroides y bloquee los nervios que se acercan a la glándula. Esto facilita la siguiente etapa de la operación: la selección del lóbulo derecho de la glándula y su dislocación en la herida. Para hacer esto, los bordes de los músculos esternotiroideos se entrecruzan, la lámina parietal de la cuarta fascia se diseca verticalmente a lo largo de la línea media y la lámina parietal de la fascia de la glándula se corta sin rodeos (en parte con una herramienta, en parte con un dedo) desprendido de lo visceral. Luego, el cirujano disloca un lóbulo de la glándula dentro de la herida con un dedo. A continuación, se incide la lámina visceral de la cuarta fascia que rodea la glándula, se exfolia de su propia cápsula de adelante hacia atrás dentro de los límites de la zona de resección del lóbulo, mientras se liberan sus polos superior e inferior. En el proceso de preparación, se capturan con pinzas y se cruzan los vasos pasando entre la fascia exterior y la propia concha interior de la glándula.

Se cruza el istmo, los vasos sangrantes se sujetan con pinzas. Luego, se realiza un corte parcial escalonado del lóbulo de la glándula, partiendo de la tráquea en dirección lateral, mientras se fija el lóbulo con un dedo. El tejido de la glándula, junto con su propia cápsula, se captura secuencialmente en pequeñas porciones con pinzas y se corta. Si el paciente es operado bajo anestesia local, luego de cada captura del parénquima de la glándula, se realiza el control de voz de la condición. nervio recurrente. Un cambio en el timbre de la voz indica irritación del nervio y la necesidad de reducir el volumen de los tejidos atrapados.

Las partes diseccionadas de la cápsula externa de la glándula se suturan, cerrando así el muñón del lóbulo derecho. Luego, el lóbulo izquierdo de la glándula se reseca por métodos similares.

Los muñones de los lóbulos de la glándula se cubren con músculos esternotiroideos, se retira el rodillo de debajo de los hombros del paciente, los músculos esternohioideos se suturan con puntos de colchonero. La cavidad de la herida se lava nuevamente, los drenajes de una tira de goma se llevan a los muñones de la glándula, se aplican suturas a la piel y al tejido subcutáneo.

Complicaciones durante la cirugía: sangrado, extirpación de las glándulas paratiroides, daño del nervio recurrente, embolismo aéreo por transección de venas sin ligadura previa.

La prevención de complicaciones radica en la minuciosidad en la aplicación de las técnicas quirúrgicas

13.7.2. Operaciones endoscópicas en la glándula tiroides

Las operaciones endoscópicas o endovideoscópicas sobre la glándula tiroides son intervenciones realizadas a través de una incisión en la piel o trocar con instrumentos de endocirugía bajo control visual a través de un sistema óptico. Durante la operación, la imagen de las estructuras anatómicas se muestra en el monitor mediante una cámara de video.

Técnica de operación. Para realizar la operación se suele utilizar el llamado miniacceso, en el que la longitud de la incisión en la piel es de 2-5 cm. venas superficiales cuello, músculos esternohioideos, lo que previene el desarrollo de un edema tisular pronunciado después de la cirugía y la formación de una cicatriz áspera. El sistema de observación proporciona un aumento óptico del campo operatorio y facilita la orientación del cirujano en las relaciones topográficas de las estructuras anatómicas. Los instrumentos endoquirúrgicos con un diámetro de 2 a 12 mm le permiten realizar todas las técnicas quirúrgicas inherentes a las técnicas quirúrgicas tradicionales. La toma del órgano se realiza con pinza, la separación de tejidos - con disector, la disección de tejidos - con tijeras endoscópicas o método electroquirúrgico. Antes de cruzar, los vasos se atan con ligaduras o se les aplican clips de titanio, se suturan con grapas con una grapadora endoscópica y se usa coagulación electro, láser y ultrasónica. Las ventajas de las operaciones endoscópicas frente a las tradicionales son la reducción de la intensidad del dolor en el postoperatorio, la reducción del número de complicaciones y la reducción del tiempo tratamiento hospitalario, la formación de una cicatriz cutánea discreta.

13.8. PRUEBAS

13.1. Indicaciones de traqueotomía:

1. Hinchazón de la laringe.

2. Estados terminales con disfunción del centro respiratorio.

3. Crup diftérico verdadero.

4. Trastornos respiratorios en enfermedades y estados patológicos.

5. Cuerpos extraños de la tráquea.

13.2. Herramientas especiales para la producción de traqueotomía:

1. Bisturí.

2. Gancho afilado de un solo diente.

3. Pinza hemostática.

4. Cánula Luer.

5. Dilatador traqueal.

13.3. Instrumento utilizado para ensanchar la herida traqueal en una traqueotomía:

1. Expansor Jansen.

2. Expansor Passov.

3. Ajuar Expansor.

4. Gancho Farabef laminar en forma de S.

5. Expansor de bastidores.

13.4. en relacion a lo cual educación anatómica distinguir entre traqueotomía superior, media e inferior?

1. Al cartílago cricoides.

2. Al cartílago tiroides.

3. Al hueso hioides.

4. Al istmo de la glándula tiroides.

5. A los anillos traqueales: superior, medio e inferior.

13.5. ¿Qué tipo de traqueotomía se realiza en niños?

1. Arriba.

2. Parte inferior.

3. Promedio.

4. Microtraqueotomía.

5. Conicotomía.

13.6. ¿Qué tipo de anestesia se realiza durante una traqueotomía?

1. Anestesia por inhalación.

2. Anestesia endotraqueal.

3. Anestesia intravenosa.

4. Anestesia local.

5. Anestesia de conducción.

13.7. Al realizar una traqueotomía, al paciente se le debe dar la posición:

1. En la espalda, la cabeza se echa hacia atrás, se coloca un rodillo debajo de los omóplatos.

2. En la espalda, la cabeza se gira hacia la izquierda, se coloca un rodillo debajo de los omóplatos.

3. En la espalda, la cabeza se gira hacia la izquierda, el brazo derecho se tira hacia abajo.

4. Medio sentado con la cabeza echada hacia atrás.

5. Acostado sobre el lado derecho o izquierdo.

13.8. Para hacer una incisión durante una traqueotomía exactamente a lo largo de la línea media, se deben alinear dos puntos de referencia en la misma línea en el área del cuello:

1. Muesca superior del cartílago tiroides.

2. La mitad del cuerpo del hueso hioides.

3. La mitad de la barbilla.

4. Istmo de la glándula tiroides.

5. El medio de la muesca yugular del esternón.

13.9. Determine la secuencia de acciones de un cirujano que realiza una traqueotomía superior después de la disección a lo largo de la línea media de la piel con tejido subcutáneo y fascia superficial:

1. Separación roma y desplazamiento hacia abajo del istmo de la glándula tiroides.

3. Disección de la línea blanca del cuello.

5. Disección de la pared de la tráquea.

6. Fijación de la laringe.

13.10. Determine la secuencia de acciones del cirujano que realizó la traqueotomía inferior después de la disección a lo largo de la línea media de la piel con tejido subcutáneo y fascia superficial:

1. Empujando hacia abajo el arco venoso yugular.

2. Extensión de los músculos esternohioideo y esternotiroideo.

3. Disección de la fascia escápulo-clavicular.

4. Disección de la lámina parietal de la fascia intracervical.

5. Disección de la propia fascia.

6. Disección de la pared de la tráquea.

13.11. Al realizar una traqueotomía inferior, el cirujano, al pasar el espacio interaponeurótico supraesternal, debe tener cuidado con el daño a:

1. Vasos arteriales.

2. Vasos venosos.

3. Nervios.

13.12. Con la resección subtotal de la glándula tiroides, se debe dejar la parte de la glándula que contiene las glándulas paratiroides. Dicha parte son:

1. Polo superior de los lóbulos laterales.

2. La parte posterior de los lóbulos laterales.

3. La parte posterior de los lóbulos laterales.

4. Parte anterior de los lóbulos laterales.

5. Parte anterolateral de los lóbulos laterales.

6. Polo inferior de los lóbulos laterales.

13.13. ¿Qué nervio puede dañarse durante la resección de tiroides?

1. Tronco simpático.

2. Nervio vago.

3. Nervio frénico.

4. Nervio hipogloso.

5. Nervio laríngeo recurrente.

13.14. Nombre el error que se comete al abrir la tráquea, cuando no se restablece la respiración después de la introducción de una cánula de traqueotomía:

1. Daño al esófago.

3. La membrana mucosa no se ha abierto.

4. Traqueotomía colocada baja.

5. Daño retornable nervio laríngeo.

13.15. Al realizar una traqueotomía inferior por acceso mediano después de la penetración en el espacio pretraqueal, se presentó de forma repentina un sangrado severo. Identifique la arteria dañada:

1. Cervical ascendente.

2. Laringe inferior.

3. Tiroides inferior.

4. Tiroides no apareada.

13.16. Durante una operación de estrumectomía realizada bajo anestesia local, al aplicar pinzas a los vasos sanguíneos de la glándula tiroides, el paciente desarrolló ronquera debido a:

1. Violaciones del suministro de sangre a la laringe.

2. Compresión del nervio laríngeo superior.

3. Compresión del nervio laríngeo recurrente.

13.17. La víctima tiene sangrado severo de las partes profundas del cuello. Para ligar la arteria carótida externa, el cirujano expuso en el triángulo carotídeo el lugar de división de la arteria carótida común en externa e interna. Determine la característica principal por la cual estas arterias se pueden distinguir entre sí:

1. La arteria carótida interna es más grande que la externa.

2. El comienzo de la arteria carótida interna se encuentra más profundo y hacia afuera en relación con el comienzo de la arteria carótida externa.

3. Las ramas laterales parten de la arteria carótida externa.

13.18. Establecer una correspondencia entre las violaciones de la técnica de disección traqueal durante la traqueotomía y las posibles complicaciones.

1. Disección no transversal del anterior A. Necrosis de los anillos traqueales. paredes traqueales.

2. La incisión es más grande que el diámetro de la cánula. B. Fístula traqueoesofágica.

3. La incisión es más pequeña que el diámetro de la cánula. B. Cierre de la luz de la tráquea.

4. Daño a la pared posterior de la tráquea. G. Enfisema subcutáneo.

13.19. ¿Flegmón de qué espacio celular del cuello puede complicarse con mediastinitis posterior?

1. Interaponeurótica supraesternal.

2. Previscerales.

3. Retroviscerales.

4. Paraangial.

5. Los espacios celulares del cuello no se comunican con el tejido del mediastino posterior.

13.20. ¿A qué nivel se realiza una conicotomía?

1. Por encima del hueso hioides.

2. Entre el 1er anillo de la tráquea y el cartílago cricoides.

3. Entre los cartílagos cricoides y tiroides.

4. Entre el hueso hioides y el cartílago tiroides.

13.21. Identifique tres afirmaciones que caractericen el acceso operatorio al esófago cervical:

1. Se realiza en la parte inferior del cuello a la izquierda.

4. Incisiones para flemón del cuello.

1. Apertura del flemón submandibular.

La incisión en la piel se hace desde el ángulo de la mandíbula inferior anteriormente paralelo a su borde inferior y 2-3 cm por debajo de este. La longitud de la incisión es de 5-6 cm, se diseca el tejido subcutáneo, el músculo subcutáneo del cuello con fascia superficial. Se presta especial atención al paso por encima, en el borde de la mandíbula inferior, r. marginalis mandibularis n. facial. Diseccionar la cápsula de la glándula submandibular (segunda fascia del cuello) y evacuar el pus. Con una lesión purulenta de la propia glándula, se extirpa junto con el tejido circundante y los ganglios linfáticos (ver Fig. 6.25).

2. Flemón del espacio interaponeurótico supraesternal

La fisura celular interaponeurótica es un espacio fascial cerrado. Su infección es posible cuando esta área está lesionada, la herida está supurada. El proceso purulento se propaga tarde, solo con la destrucción de las placas fasciales. En caso de violación de la placa de superficie, el proceso se extiende a la pared torácica anterior, en caso de destrucción de la placa posterior, más allá del esternón o hacia el mediastino anterior.

El paciente se coloca boca arriba con la cabeza echada hacia atrás y un rodillo debajo de los hombros. La incisión en la piel se hace 1-1,5 cm por encima de la muesca del esternón.

Diseccionar la piel, tejido subcutáneo, fascia anterior, formando la pared del espacio supraesternal. Se extrae el pus y se examina la cavidad con un dedo.

3. Vetas purulentas en los bolsillos laterales de Gruber Drenar a través de la misma incisión: realizar el drenaje en las bolsas laterales del espacio interaponeurótico supraesternal.

4. Flemón del cuello lateral. La sección lateral del cuello (triángulo lateral del cuello) representa dos triángulos: trigonum omoclaviculare y trigonum omotrapezoideum.

5. Apertura del flemón de la vaina fascial del haz neurovascular cervical. El flemón de la vagina carotica a menudo es el resultado de lesiones de los ganglios linfáticos que se encuentran a lo largo del haz neurovascular. El propósito de la operación es evitar la propagación del proceso purulento a lo largo de la fibra hacia arriba, hacia la cavidad craneal, hacia abajo, hacia el mediastino anterior y hacia el espacio previsceral del cuello. El acceso se realiza con mayor frecuencia a través de la cubierta fascial del músculo esternocleidomastoideo.

Flemón, los abscesos del cuello lateral se localizan con mayor frecuencia en la región supraclavicular (tr. omoclaviculare). La fuente de infección de la fibra en esta área son las heridas infectadas, el hematoma supurante, la propagación del proceso inflamatorio desde la vaina neurovascular o la linfadenitis supraclavicular aguda. Desde la región subclavia, el proceso purulento puede extenderse al tejido de la vaina neurovascular del cuello, a menudo al mediastino, región axilar.

En la región supraclavicular, se determinan el dolor y la hinchazón. La cabeza se inclina hacia abajo y hacia el lado afectado. Levantar el brazo, mover la cintura escapular hacia un lado, hacia atrás causa dolor. El dolor también aumenta al girar la cabeza en sentido contrario, echando la cabeza hacia atrás.

Con flemón en la parte superior del triángulo lateral del cuello, el dolor se intensifica cuando se echa la cabeza hacia atrás, girándola en sentido contrario. Se determina la hinchazón de la superficie lateral superior del cuello, la cabeza se inclina hacia delante y se gira hacia el proceso patológico. Se palpa un infiltrado denso y doloroso, la hiperemia cutánea aparece tardíamente.

Con flemón supraclavicular, se realiza una incisión en la piel paralela a la clavícula 2-3 cm más arriba, retrocediendo desde el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. La piel, el tejido celular, el músculo subcutáneo, la fascia superficial del cuello se disecan y penetran en el espacio celular lateral, se abre el absceso, se extrae el pus, se examina cuidadosamente la cavidad del absceso y se determinan las estrías.

Cuando el proceso está en curso, las estrías se ubican en el espacio celular pretrapezoidal y, a lo largo de los vasos subclavios y el plexo braquial, el proceso purulento puede extenderse a la fosa axilar. Para el drenaje de fugas purulentas debajo del músculo trapecio, se realiza una incisión adicional (contrapertura) en las apófisis espinosas de las vértebras. Cuando el proceso purulento se extiende a la fosa axilar, el flujo de pus se abre con un acceso apropiado.

Con flemón de la parte superior del cuello en el triángulo lateral, se realiza una incisión de la piel y el tejido subcutáneo por encima del músculo esternocleidomastoideo o a lo largo del borde exterior del músculo trapecio, según la ubicación del absceso. La fascia superficial del cuello y el músculo subcutáneo se disecan a lo largo de la incisión cutánea.

A continuación, se abre el absceso de forma roma con una pinza hemostática. Si el absceso se encuentra debajo de una lámina profunda de fascia, se diseca con cuidado debido al posible daño a la vena yugular externa; la fibra se estratifica de forma roma.

Las incisiones utilizadas para abrir el flemón de la cabeza y el cuello:

1 - flemón submentoniano; 2 - flemón submandibular; 3 - absceso perifaríngeo; 4, 5 - flemón de la vaina vascular en las secciones inferior (4) y superior (5); 6 - sección según Kutner; 7 - sección según de Quervain; 8 - flemón del triángulo lateral del cuello; 9 - flemón pretraqueal y estrumitis purulenta; 10 - flemón interaponeurótico supraesternal

Figura 6.25. Drenaje de abscesos y flemón del cuello:

1 - flemón submandibular; 2 - flemón de la vaina vascular del cuello; 3 - flemón pretraqueal; 4 - absceso del mediastino anterior; 5 - Flemón de Bezold (absceso de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo); 6 - flemón de la región lateral del cuello

Se realiza una incisión en la piel, el tejido subcutáneo, el músculo subcutáneo del cuello y la fascia superficial a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Se diseca la hoja anterior de su estuche, se tira del músculo hacia afuera y luego se abre la hoja posterior e inmediatamente la hoja anterior de la vagina carótica a lo largo de la sonda acanalada. Con un instrumento romo, penetran en los vasos, eliminan el pus y drenan la fibra. En caso de trombosis de la vena yugular interna, se liga y cruza más allá de los límites del trombo.

Se realiza una autopsia del flemón esofágico posterior en el lado izquierdo del cuello del paciente. La posición del paciente boca arriba con un rodillo debajo de los omóplatos, la cabeza se gira hacia la derecha.

Se realiza una incisión en la piel, el tejido subcutáneo, el platisma y la fascia superficial a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. La lámina superficial de la fascia del cuello (segunda fascia según Shevkunenko) se abre a lo largo de la sonda ranurada y entra en el espacio entre el músculo esternocleidomastoideo y el haz neurovascular desde el exterior y la laringe con la tráquea y la glándula tiroides en el interior. En la profundidad de la herida se encuentra el esófago con el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Se abre un dedo o un instrumento romo detrás del flemón esofágico, se drena el espacio celular.

Representación esquemática de los músculos del cuello (se eliminan la piel, el tejido subcutáneo, las placas superficiales y profundas de la propia fascia del cuello):

1 - músculo maxilofacial; 2 - vientre anterior del músculo digástrico; 3 - hueso hioides; 4 - músculo tiroides-hioides; 5 - constrictor inferior de la faringe; 6 - abdomen superior del músculo escapular-hioides; 7 - músculo esternohioideo; 8 - músculo esternocleidomastoideo; 9 - músculo trapecio; 10 - vientre inferior del músculo escapular-hioides; 11 - músculo escaleno posterior; 12 - músculo escaleno medio; 13 - músculo escaleno anterior; 14 - músculo que levanta la escápula; 15 - músculo del cinturón de la cabeza; 16 - músculo hioides-lingual; 17 - vientre posterior del músculo digástrico; 18 - músculo estilohioideo.

Músculos y fascia del cuello (según V.N. Shevkunenko):

Yo soy. masetero; 2 - platisma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carótica (4º); 5 - lámina pretrachealis fasciae cervicalis (3ra); 6 - lámina superficialis fasciae cervicalis (2º); 7 - cartílago cricoidea; 8 - tráquea; 9 - m. tirohioideo; 10 - m. esternohioideo; II - m. esternocleidomastoideo (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (ventrículo inferior); 13 mm. escalenos; 14 - m. omohyoideus (ventrículo superior); 15-a. carotis comunis; 16 v. yugular interna; 17 - m. tirohioideo; 18 - m. estilohioideo; 19 - m. digástrico (ventr posterior); 20 g. submandibular; 21 - m. milohioideo; 22 - m. digástrico (ventr anterior)

Fascia y espacios celulares del cuello en la sección sagital (diagrama):

1 - os hioideo; 2 - fascia superficialis (1ª); 3 - lámina superficialis fasciae cervicalis propriae (2ª); 4 - lámina profunda fasciae cervicalis propriae (3ra); 5 - hoja parietal de fasciae endocervicalis (4ta); 6 - hoja visceral de fasciae endocervicalis (4ta) e istmo de gl. tiroides; 7 - arco venoso juguli; 8 - espacio interaponeurótico; 9 - espacio supraesternal; 10 - manubrio esternón; 11 - espacio previsceral; 12-a. et v. braquiocefálicos; 13 - espacio prevertebral; 14 - espacio retrovisceral; 15 - tráquea; 16 - esófago; 17 - cartílago cricoidea; 18 - rima glótica; 19 - epiglotis; 20 - fascia prevertebral (5º)

Sección transversal del cuello al nivel de la glándula tiroides (diagrama): 1 - fascia superficial del cuello (1ra); 2 - platisma; 3 - tráquea; 4 - lámina parietal de la fascia esplácnica del cuello (4º); 5 - vagina carótica; 6-v. yugular interna; 7-a. carotis comunis; 8-n. vago; 9 - músculos prevertebrales; 10 - fascia prevertebral (5ta); 11 - esófago con una hoja visceral de la fascia esplácnica del cuello (4º); 12-n. laringeos recurrentes; 13 gl. paratiroides; 14 gl. tiroides; 15 - cápsula visceral de la glándula tiroides (4º); 16 - m. omohioideo; 17 - m. esternocleidomastoideo; 18 - m. esternohioideo; 19 - fascia pretraqueal (3ra); 20 - lámina superficial de la propia fascia del cuello (2ª); 21 - cápsula fibrosa de la glándula tiroides