Bloqueo de las fibras motoras del nervio trigémino. Bloqueo óseo en la inflamación del nervio trigémino. Manifestación de la neuralgia del trigémino
Las causas profundas de la enfermedad
Los motivos son variados, pero la mayoría están asociados a la intervención de los odontólogos:- extraccion dental problematica
- prótesis o inflamación de los senos maxilares
- osteomielitis de los huesos de la mandíbula
- herpes
- Enfermedades del sistema nervioso
- la aparición de neoplasias
Bloqueo del nervio trigémino
uno de los mas metodos efectivos el tratamiento es anestesia con novocaína concentrada en la zona de salida de la rama nervio trigémino . Qué medios para llevar a cabo el bloqueo lo decide mejor el médico. Es él quien posee el método de llevar a cabo bloqueo.El especialista, utilizando el método de palpación, sondea las zonas gatillo e inyecta una solución previamente preparada en la parte dolorosa. La introducción del medicamento comienza por vía subcutánea, luego el medicamento pasa al tejido graso y al hueso. Si se produce dolor en 1 rama, la inyección se realiza por encima de la órbita y 3, en el área del nervio mentoniano. La duración del tratamiento depende de la profesionalidad del médico y de la gravedad de la enfermedad.
Eficiencia
El resultado del tratamiento depende de la corrección y oportunidad de la bloqueos del nervio trigémino. El pronóstico del tratamiento es favorable.- ¿Cómo anestesiar el nervio trigémino?
- Bloqueo de la primera rama del nervio trigémino
- Bloqueo retrobulbar
- Bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino
- Bloqueo intraorbitario de la segunda rama del nervio trigémino según Hartel
- Complicaciones
- Bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino según Brown
- Peculiaridades
- Bloqueo intraorbitario de la segunda rama del nervio trigémino según Hartel
- Bloqueo de la tercera rama del nervio trigémino
- Bloqueo del nervio mandibular marrón
- Técnica
- Bloqueo del nervio mandibular según Hartel
- Peculiaridades
- Bloqueo del nervio mandibular marrón
- Bloqueo de la primera rama del nervio trigémino
El surgimiento y desarrollo de un método de anestesia tan importante como el bloqueo de los nervios craneales se basa en los experimentos de alcoholización del nervio trigémino y en parte en el ganglio de Gasser (este es el ganglio de Gasseri), con neuralgia, producido por Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller y otros Estos experimentos sirvieron como base para el bloqueo del nervio trigémino y para inyecciones profundas en ramas separadas de n. trigeminus en la base del cráneo, hasta e incluyendo el nódulo de Gasser. Braun, Peuckert, Offerhaus y Hartel desarrollaron la técnica para este valioso método de anestesia, pero también trabajaron en este tema en otros lugares: Georg Hirschel informó simultáneamente sobre varios bloqueos exitosos del nervio trigémino en la Clínica Quirúrgica de Heidelberg.
A principios del siglo XX se publicaron extensos experimentos en esta área, principalmente de Hartel, y se le atribuye el uso de anestesia local del nódulo gasser. Durante mucho tiempo, la anestesia local, debido a su extraordinario desarrollo, se ha convertido en un área especial que requiere suficiente experiencia para su correcta implementación, pero ahora esta experiencia es aún más necesaria, después de que la anestesia del nervio trigémino y el ganglio de Gasser se ha convertido en hasta cierto punto una rama especial de la anestesia regional. Sin destreza y experiencia en esta área, la anestesia confiable y segura es imposible. Esto ciertamente requiere un conocimiento profundo del curso de las ramas del nervio trigémino y su inervación de ciertas áreas de la cabeza. Cuando se aprende a realizar un bloqueo, es casi imposible prescindir de un buen modelo o cráneo, que marca la dirección de la aguja insertada y la profundidad a la que debe penetrar.
¿Cómo anestesiar el nervio trigémino?
Bloqueo de la primera rama del nervio trigémino
La primera rama del nervio trigémino - n. ophtalmicus se divide en tres ramas:
El bloqueo de estas ramas individuales, según los métodos descritos por Brown y Peakert, consiste en inyectar anestesia local, en particular novocaína, en la órbita de acuerdo con el curso de estos nervios, fuera de la cubierta muscular globo ocular- bulbo de los ojos.
El daño al globo ocular es fácil de evitar si sigue las reglas propuestas. Para esto, se utilizan agujas largas y rectas; el uso de variedades curvas, como recomiendan algunos, no es necesario, y Brown advirtió contra esto ya a principios del siglo XX. inyección en individuo terminaciones nerviosas la primera rama del nervio trigémino se realiza justo en aquellos lugares donde, de acuerdo con la estructura anatómica de la cavidad ósea de la órbita, existen las mejores y más confiables vías para pasar la aguja. La punta de este último debe penetrar en la órbita cuando se guía sobre el hueso, y esto sólo es posible donde la pared ósea de la órbita es más plana y no demasiado cóncava. Dichos lugares están ubicados en la parte lateral y superior de la pared medial de la órbita; en su pared inferior también hay una superficie ósea en su mayor parte plana, por lo que también se puede realizar un bloqueo aquí. La foto a continuación muestra las agujas insertadas para las inyecciones orbitarias medial y lateral.
Inyecciones orbitarias medial y lateral
La inyección medial anestesia las ramas de n. nasociliaris y nn. etmoidales; inyección lateral - n. frontal y n. lacrimalis.
Los puntos de inyección para estas tres inyecciones orbitales se muestran en la foto de abajo.
Inyecciones orbitales
Bloqueo de la primera rama del nervio trigémino mediante inyección lateral de la órbita
En el punto "a", que se encuentra sobre la esquina más lateral del ojo, se realiza una inyección lateral, para anestesia n. frontal y n. lacrimalis.
Según Brown, se inyecta una aguja en este punto para que su punta, al golpear el hueso, no se salga más del hueso, y luego se inserta la aguja a una profundidad de 4½-5 cm hasta la fissura orbitalis super. Aquí se topan pared superiorórbita, por lo que es imposible un mayor avance de la punta. Brown aquí inyecta 5 ml de una solución de novocaína al 1% con adrenalina en la circunferencia de fissura orbitalis superior; Hartel aconseja penetrar a una profundidad máxima de 3 cm y solo entonces inyectar un anestésico local.
Con esta inyección lateral de la órbita, la anestesia de la piel se produce en el ángulo lateral del ojo, en el ángulo medial del ojo, en el párpado superior, en la frente y en la coronilla; además, hay anestesia de la conjuntiva de las partes lateral y medial. párpado superior y partes de la conjuntiva del párpado inferior.
Bloqueo de la primera rama del nervio trigémino mediante la inyección medial de la órbita
Con una inyección medial de la órbita, para anestesia nn. etmoidales el punto de inyección será el punto "b". Se encuentra, según Brown, un dedo por encima de la esquina interna del ojo (ver foto arriba).
La aguja se inserta aquí, bajo control de palpación con la punta del hueso, a una profundidad de 4-5 cm en dirección horizontal. Brown inyecta aquí 5 ml de una solución de novocaína al 1% con adrenalina, calculada en la pared medial y superior de la órbita.
Según Hartel por bloqueo n. ethmoidalis ant., que inerva la parte superior y anterior de la mucosa nasal y la piel de la punta de la nariz, la aguja debe introducirse unos 2 cm de profundidad. Esta profundidad no es suficiente para alcanzar n. ethmoidalis post., que irriga las células posteriores Hueso etmoidal y una cavidad en forma de cuña. Dado que con una inyección más profunda en dirección al poste del foramen etmoidal, se acercan demasiado al nervio óptico, Hartel sugiere hacer una inyección medial de la órbita, no más profunda de 3 cm, contando con la difusión de la solución a una mayor profundidad. .
Después de la inyección en la órbita, la experiencia de Brown muestra una protrusio bulbi que pasa rápidamente con hinchazón del párpado superior. No hay complicaciones. Dado que la inyección de la órbita se realiza según Brown a lo largo de la pared ósea fuera del circulus tendineus y el embudo muscular del bulbus oculi, la influencia en n. opticus y en nn. no se observaron ciliares. Según Kredel, en relación con la inyección de la órbita, se notó la aparición de amaurosis, que duró unos diez minutos. Pudo haber sido causado por la adrenalina o por el propio anestésico local. Voyno-Yasenetsky observó una amaurosis pasajera, que ocurrió solo un día después de la operación y fue causada por un edema inflamatorio de la órbita. Este caso debe ser considerado como consecuencia de anestesia local por empiema de seno frontal.
Bloqueo retrobulbar
Para la anestesia del globo ocular durante la enucleación o exenteración, es necesario realizar un bloqueo retrobulbar de nn. ciliares y ggl. ciliar
Lowenstein para este propósito inyectó una aguja en el medio del borde lateral de la órbita, a una profundidad de 4½ cm en la órbita, entre el globo ocular y la conjuntiva; aquí giró la aguja hacia el lado medial, se acercó a n. opticus y ganglio ciliar. Inyectó aquí 1 ml de una solución de cocaína al 1% con adrenalina. A continuación, inyectó ½ ml de la misma solución alrededor del globo ocular.
Siegrist inyectó tejido retrobulbar con agujas curvas en un círculo, desde cuatro puntos de inyección conjuntival.
Mende para el bloqueo retrobulbar recomendó insertar una aguja detrás del globo ocular desde dos puntos de inyección, temporal y nasal, cerca del punto de entrada. nervio óptico y nn. ciliares; inyectó unos 2 ml de una solución de novocaína al 1 o 2% con adrenalina. Además, se inyectó subconjuntivalmente 1 ml de la misma solución cerca del sitio de unión del músculo recto.
Seidel inyectó 1-2 ml de una solución al 1% de novocaína con adrenalina subconjuntivalmente, alrededor del globo ocular. Luego inyectó desde cuatro puntos 1 ml de la solución retrobulbar a través de la conjuntiva y 1 ml de la misma solución durante la penetración de la aguja en el tejido retrobulbar.
Bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino
La segunda rama del nervio trigémino - n. maxillaris, a medida que pasa a través del foramen rotundum en la base del cráneo, se puede alcanzar con una aguja de inyección de varias maneras. Este tronco nervioso discurre horizontalmente desde el agujero redondo hasta la fosa pterigopalatina, que pasa hacia el canalis infraorbitalis. Habiendo pasado este canal, aparece como n. infraorbitalis de la abertura del mismo nombre.
Ahora se puede entrar en la segunda rama del nervio trigémino en el foramen rotundum o en la vía intraorbitaria, o como se intentó antes, insertando la aguja debajo del arco cigomático y moviéndola a lo largo de la superficie posterior del maxilar hacia la fosa pterigopalatina.
La vía orbital, según Hartel, fue propuesta por primera vez por Payer, pero implementada y desarrollada metódicamente primero. Hartel llama a este camino "foramen rotundum de punción axial".
Si en el cráneo, en la parte lateral del borde inferior de la órbita, la aguja se pasa directamente hacia adentro, entonces entran a través de la fisura inferior en el canalis infraorbitalis, entre el hueso esfenoides y mandíbula superior; al final de este canal se encuentra el agujero redondo. Primero, la aguja encuentra alguna obstrucción en el plano pterigoideo. hueso esfenoide.
Si ahora llevamos la aguja a lo largo de este obstáculo hacia arriba y en el medio, entonces se alcanza el agujero redondo.
La distancia del agujero redondo desde el borde inferior de la órbita es de aproximadamente 4-5 cm.
Dado que el foramen rotundum es muy estrecho y está completamente lleno de n. maxillaris, la aguja está fuertemente opuesta y la inyección requiere suficiente presión. Si ingresa al nervio, entonces el paciente siente dolor divergiendo a lo largo del área de inervación de la segunda rama del nervio trigémino.
Bloqueo intraorbitario de la segunda rama del nervio trigémino según Hartel 
Bloqueo orbitario de la segunda rama del nervio trigémino en el agujero redondo
Según Hartel, la técnica de bloqueo intraorbitario n. maxillaris en el foramen rotundum es el siguiente:
La aguja se inserta en el borde inferior de la órbita, en el medio entre la sutura zygomaticomaxilar y el borde exterior inferior de la órbita. Con el dedo índice de la mano izquierda se empuja el globo ocular hacia arriba y se pasa la aguja entre el dedo y la pared inferior de la órbita en sentido sagital y horizontal hacia adentro hasta que, tras atravesar la fissura orbitalis inferior, tropieza a una profundidad de 4 -5 cm sobre el plano pterigoideo del esfenoides. A partir de este obstáculo óseo, se palpa un pasaje en profundidad hacia arriba y hacia adentro hasta que aparecen quejas de dolor que se irradia al área n. maxilar. Habiendo golpeado el agujero redondo con una aguja, se lleva a cabo unos milímetros más y se inyecta a cierta presión con ½ ml de una solución de novocaína al 2% con adrenalina. Con una inyección exitosa, la anestesia de toda el área inervada por la segunda rama del nervio trigémino ocurre de inmediato.
La dirección de la aguja insertada se muestra en la foto de arriba con una flecha.
Complicaciones
Con la técnica adecuada, se pueden evitar daños tanto en el globo ocular como en el ojo. opticus, pero según Hartel, los hematomas son posibles. El camino orbital a la segunda rama del nervio trigémino es transitable solo en el 90% de los cráneos.
Bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino según Brown 
Bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino en el foramen rotundum con una inyección debajo del arco cigomático
bloqueo nm. maxillaris en la fosa pterigopalatina desde un punto de inyección debajo del arco cigomático fue realizado por primera vez por Matas en 1900. Schlosser usó este método para alcoholizar el nervio trigémino en la neuralgia y Braun usó esta técnica para la anestesia local.
Según Hartel, solo en el 33% de los casos es posible penetrar de esta manera con la punta de la aguja en el foramen rotundum, en la mayoría de los casos la acción del bloqueo se explica por la penetración del anestésico local al nervio a través de la difusión. en el tejido graso laxo de la fosa pterigopalatina.
Según Brown, la técnica de bloqueo n. maxillaris desde el borde inferior del arco cigomático es el siguiente:
La aguja se inserta debajo del ángulo inferior del hueso cigomático y se mueve hacia adentro y hacia arriba. Se desliza a lo largo del tubérculo maxilar y si está demasiado curvado, el punto de inyección debe elegirse más posteriormente. A veces, la aguja se adhiere al ala grande del hueso esfenoides; entonces necesitas cambiar cuidadosamente de dirección. A una profundidad de 5-6 cm, caen en la fosa del nervio.
Brown inyectó 5 ml de una solución de novocaína al 1% con adrenalina en este lugar con un ligero avance y tracción de la aguja. Mientras tiraba, inyectó otros 5 ml de la misma solución detrás de la mandíbula superior para provocar la contracción de las ramas del arte. maxilar. Si presiona n correctamente. maxillaris, el paciente vuelve a sentir un dolor generalizado en la cara. Si el avance de la aguja a lo largo del tubérculo maxilar es difícil, entonces, en algunas circunstancias, es necesario realizar una nueva inyección, más debajo del medio del hueso cigomático e impulsar una dosis doble de una solución de novocaína con adrenalina, es decir, 10 ml de una solución al 1%, para que el anestésico pueda llegar al nervio por difusión.
En la foto de arriba, la aguja se insertó en el agujero redondo debajo del arco cigomático; la flecha muestra la dirección.
Peculiaridades
Antes de la inyección, se recomienda, como con todos los bloqueos de las ramas del nervio trigémino, orientarse primero a lo largo del cráneo y trazar la dirección de la aguja. Este último es fácil de corregir durante la anestesia de la segunda rama del nervio trigémino, una línea que parece estar dibujada desde 1 o 2 molares pequeños. mandíbula, oblicuamente a través del cráneo hasta la mitad del casquete.
Guiar esta línea guía (ver foto arriba) suele ser muy útil para los anestesiólogos. La técnica de este método de abordaje del foramen rotundum es comparativamente sencilla, fiable y, por tanto, recomendada por muchos especialistas.
Bloqueo del nervio maxilar de Ostwalf
También debe mencionarse sobre el método de anestesia n. maxillaris según Ostwalf, quien inyecta la aguja desde el lado de la cavidad oral detrás del último molar y la avanza a lo largo del plano infratemporale, entrando en la fosa pterigoidea.
Bloqueo del nervio maxilar por Offerhaus
El siguiente método de anestesia del nervio maxilar es según Offerhaus. Mide la distancia entre los medios de ambos arcos cigomáticos con un compás y, restando de la medida obtenida la distancia entre los procesos alveolares superiores detrás de los molares, determina qué tan lejos está el foramen rotundum de su punto de inyección. Este último se encuentra por encima o por debajo de la mitad del hueso cigomático.
Bloqueo de la tercera rama del nervio trigémino
Tercera rama del nervio trigémino inervación sensible del que ya se ha hablado en uno de los artículos de nuestra web, llega a la base del cráneo a través del foramen oval.
Bloqueo del nervio mandibular de Ostwalt
Ostwalt, para realizar la alcoholización del nervio trigémino, introdujo una aguja angulada con la boca abierta detrás del tercer molar superior a través del m. pterigoideo y alcanzó el foramen oval.
Bloqueo del nervio mandibular según Schltisser
Schltisser utiliza, también para la alcoholización de la tercera rama n. trigémino, de otra manera. Inserta la aguja en el borde delantero m. masetero, perfora la mejilla y llega a la cavidad oral. Aquí busca a tientas la aguja con un dedo insertado en la boca y la empuja más, hacia el ala mayor del hueso esfenoides. El punto debería estar ahora a unos pocos milímetros del foramen oval. Este método es tan malo que si el bloqueo se realiza incorrectamente, se puede perforar la membrana mucosa de la boca.
Bloqueo del nervio mandibular marrón
Harris, Alexander, Offerhaus y Braun toman el camino transversal para llegar al foramen oval.
Según Brown, el punto de inyección se encuentra debajo de la mitad del hueso cigomático. La aguja se avanza oblicuamente en el cráneo. Y aquí es mejor tener un modelo del cráneo cerca de usted, en el que se fija la dirección oblicua con otra aguja.
La aguja sobresale hasta el proceso. pterigoideo; su punta está ahora aproximadamente a 1 cm del foramen oval. Se anota la profundidad de la aguja inyectada, y luego se tira de esta última hacia el tejido subcutáneo, se gira un pequeño ángulo hacia atrás y se inserta nuevamente a la misma profundidad. Entonces su punto está en el foramen oval.
En el mismo momento, el paciente siente un dolor que se extiende hasta la mandíbula inferior. En ese momento, Brown inyectó 5 ml de una solución de novocaína con adrenalina. Esta técnica, utilizada por Brown, es muy fácil de realizar y confiable, pero como señaló Hartel, las variaciones en la base del cráneo a veces pueden crear obstáculos.
Bloqueo del nervio mandibular según Hartel 
Bloqueo del tercer par del nervio trigémino en el foramen oval (la flecha discontinua indica la inclinación de la aguja requerida para abordar el ganglio). Bloqueo del nódulo gasser (ganglio Gasseri).
Muy destacable es el método de acceso frontal al foramen oval, desarrollado por Hartel y recomendado para el bloqueo del ganglio de Gasser (ganglio de Gasseri). Este método, similar a la técnica de Schltisser, fue utilizado con éxito por el autor durante bastante tiempo. Se diferencia de la técnica de Schltisser en que evita la perforación de la mucosa oral con la aguja. La cánula se pasa al tubérculo maxilar debajo del hueso cigomático a lo largo de la mejilla, a la altura de los molares superiores, entre la rama ascendente de la mandíbula inferior y el tubérculo maxilar al plano infratemporal. Hartel usó este camino para pasar a través del foramen oval al nódulo de Gasser.
Este método de Hartel, el mismo para el bloqueo de la tercera rama del nervio trigémino y el nódulo de Gasser, es el siguiente:
En la mejilla, a la altura del margen alveolar del segundo molar superior, bajo el arco cigomático, se superpone un nódulo ancho, por lo que se puede cambiar ligeramente el punto de inyección si se desea. Aquí se inyecta en la piel una aguja larga y delgada, de unos 10 cm de largo. El dedo índice de la mano izquierda se inserta en la cavidad bucal; la mano derecha controla la aguja. Con un mayor avance de este último, el punto pasa entre el borde de la mandíbula inferior y el tubérculo maxilar. Debido al hecho de que la aguja con la ayuda de un dedo insertado en la boca gira alrededor de m. buccinador, la mucosa bucal permanece intacta. Si la aguja está ahora en fosa infratemporal, entonces m está perforado. pterigoideo externo y alcanza el plano infratemporal.
La profundidad alcanzada debe ser de 5-6 cm Este lugar es fácil de marcar.
Peculiaridades
Lo mejor es medir la longitud de la aguja antes de la inyección y probar la distancia en el cráneo. Inmediatamente, la dirección del eje de la aguja se establece simultáneamente. Sin conocer esta dirección, es imposible entrar con certeza en el foramen oval.
Hartel hizo un pequeño puntero móvil en su aguja, que se fijó a cualquier distancia. Tal adición sin duda alivia todo el bloqueo de la tercera rama del nervio trigémino, pero no es necesario.
Es muy importante tener en cuenta, además de la profundidad, la dirección de inserción de la aguja. Según Hartel, visto de frente, el eje continuado en la imaginación pasa por la pupila del ojo, el lado del mismo nombre. Cuando se mira de lado, la aguja apunta al tubérculo articular del arco cigomático, es decir, el eje extendido en la imaginación pasa por este punto.
La arteria maxilar interna se cruza en la fosa infratemporal. El peligro de herirla o las consecuencias de un daño accidental no es muy grande. Al usar agujas finas y con inyección directa hábil, no hay complicaciones con la arteria. Hartel y Georg Hirshel nunca observaron hematomas en su práctica.
Antes de hacer avanzar la aguja desde la fosa infratemporal hasta el foramen oval, para navegar en relación con la profundidad de penetración, Hartel colocó el puntero en su aguja a 1,5 cm del nivel de la piel en el lugar de la inyección.
Opcionalmente bloque n. mandibularis del nervio trigémino en el foramen oval, sin penetrar el canal óseo hasta el nódulo de Gasser, no es necesario insertar la aguja tan abruptamente como se describió anteriormente, y debe inyectarse debajo del arco cigomático en una dirección más horizontal hacia el protuberancia occipital.
En la foto de arriba, la aguja se inserta debajo del arco cigomático en el foramen oval. El eje marcado con una flecha apunta a protuberantia occipitalis externa. Esta dirección es fácil de marcar en el cráneo y recordar. El punto de inyección externo en la mejilla está aproximadamente a 2,5 cm hacia afuera de la comisura de la boca.
Georg Hirshel por este método siempre alcanzó con éxito la tercera rama del nervio trigémino en el foramen oval. Cuando se ve de frente, la dirección de la aguja es la misma que en el método dado por Hartel, la punta de la aguja, que se alarga en la imaginación, apunta a la pupila del mismo ojo (foto de abajo).
La dirección de la aguja en el bloqueo del nervio trigémino (n. mandibularis) en el foramen oval (visto desde el frente)
Con el método de insertar la aguja a través del foramen oval hasta el ganglio de Gasseri, como lo describió anteriormente Hartel, la dirección del eje imaginario cuando se ve desde un lado es diferente. La aguja tiene un trazo más pronunciado, como se ve en la foto aquí, donde se dibuja como una flecha a través del foramen oval. Por arriba, la dirección conduce más hacia la coronilla del cráneo, mientras que por abajo conduce, alargandose hacia el foramen mental de la mandíbula inferior. Este cambio de dirección depende de estructura anatómica canal óseo para la tercera rama del nervio trigémino, que se abre en una dirección más empinada.
Para anestesiar la tercera rama del nervio trigémino, son suficientes 5 ml de una solución anestésica al 1-2%. Si la aguja golpea el nervio correctamente, el paciente indica dolor que se extiende a la lengua y la mandíbula inferior.
La neuralgia es un daño a los nervios en la parte periférica del sistema nervioso, que está fuera de la médula espinal y el cerebro, pero los conecta con todos los órganos. Este problema es bastante común y bastante tratable, especialmente si el daño es pequeño. Una de las dolencias más comunes es la neuralgia del trigémino, que es la responsable de la sensibilidad de la cavidad bucal y de todo el rostro en su conjunto. Es la rama nerviosa más grande que emerge del cráneo. El dolor en este tipo de neuralgia es bastante fuerte, por lo que incluso los medicamentos antiinflamatorios y analgésicos no pueden ahogarlo. Un bloqueo del nervio trigémino puede ayudar en tal situación.
El procedimiento para bloquear los impulsos que emanan de la rama del nervio trigémino lo realiza un neuropatólogo en un entorno hospitalario con la ayuda de preparaciones especiales. Todo el proceso se lleva a cabo bajo anestesia local y para el bloqueo se suelen utilizar fármacos neurotópicos, bloqueadores ganglionares, corticoides, anticolinérgicos y otros fármacos.
Tal bloqueo no siempre se hace para eliminar dolor. A veces se lleva a cabo en propósitos de diagnóstico antes Intervención quirúrgica debido a un daño severo a la rama neural del nervio trigémino o uno de los ganglios periféricos. Se realiza un procedimiento para determinar correctamente la fuente de la pulsación del dolor. Puede verificar si el lugar se elige correctamente inyectando un anestésico en el área donde se planea el bloqueo. Si la incomodidad desaparece, entonces el procedimiento será efectivo.
El bloqueo del dolor se realiza en un área específica que ha sido dañada. El bloqueo central incluye tales nodos:
- Gasserov. Es bastante difícil bloquearlo, porque este nodo está ubicado en el cráneo. Los médicos realizan este procedimiento con fines de diagnóstico antes de la cirugía o si la neuralgia es de origen central. Debido a que la inyección será demasiado dolorosa para el paciente, todo el proceso se lleva a cabo bajo sedación intravenosa (sueño superficial con medicación). Se realiza una inyección a través de la piel de la mejilla en la región del segundo molar del maxilar superior. La aguja debe entrar en la cavidad craneal por la fosa pterigopalatina, y se puede comprobar que no hay fallos mediante un ecógrafo. La pulsación dolorosa generalmente desaparece inmediatamente después de la inyección del medicamento, pero debido a dicha inyección, generalmente permanece un efecto secundario desagradable. Una persona se adormece la mitad de la cara durante 8 a 10 horas;
- pterigopalatino. El bloqueo de la inervación en esta área se realiza solo si el dolor se localiza en las ramas 2 y 3 del nervio trigémino. Por lo general, el paciente manifiesta fallas vegetativas, por ejemplo, aumento de la salivación, enrojecimiento de la piel y lagrimeo profuso. La invasión (implementación) en este caso no es tan profunda como cuando se bloquea el nódulo de gas, por lo que se realiza una inyección sin sedación intravenosa. Antes del procedimiento, el médico le pide al paciente que se acueste de lado para que el área dañada permanezca arriba. La inyección también se realiza a través de la mejilla a 3 cm en diagonal del pabellón auricular y la profundidad de inserción de la aguja es de aproximadamente 4 cm El dolor desaparece casi inmediatamente después de la inyección.
La anestesia de ganglios grandes, como el nervio trigémino, requiere precisión y exactitud por parte del médico que realiza el procedimiento. Si la técnica de ejecución es imperfecta o incluso se comete el más mínimo error, puede haber graves consecuencias, hasta la parálisis de los músculos de la cara.
Bloqueo de sucursales remotas
La neuralgia puede manifestarse como una forma secundaria y el dolor no será tan pronunciado. En este caso, el neuropatólogo anestesiará solo los nervios pinzados:
- Mandibular. Puede detener la pulsación de dolor en esta área con una inyección de un fármaco anestésico que se realizará dentro de la boca. La aguja debe atravesar el pliegue pterigomandibular, que se encuentra entre los dientes 7 y 8 de la mandíbula inferior;
- Infraorbitario. Debido a su pellizco, el dolor se produce en la región del labio superior y la nariz (parte lateral). Puede detener las molestias haciendo una inyección a nivel de la fosa canina (canina). La inyección se realiza a través de la piel en la región del pliegue nasolabial. El nervio infraorbitario está aproximadamente 1 cm por debajo del margen del ojo;
- Mentón. Cuando se daña, se presenta dolor en la zona del mentón y se da molestia en el labio inferior. Se realiza una inyección anestésica entre el 4° y el 5° diente en la región del orificio del mentón;
- Supraorbitario. En pacientes con pellizco de este nervio en particular, se da un dolor punzante en la frente y en la base de la nariz. Se debe realizar una inyección para bloquear la señal nerviosa cerca del borde. arco superciliar en su interior. Puede comprender exactamente dónde se debe realizar la inyección mediante palpación. Después de todo, el lugar donde se siente el dolor con más fuerza es el punto de entrada de la rama nerviosa.
Las ramas nerviosas suelen anestesiarse de forma bastante sencilla y, si la inyección se realiza correctamente, no se producen efectos secundarios.
Puede comprender la ubicación de las ramas y los ganglios del nervio trigémino centrándose en esta imagen:
Medicamentos utilizados para el procedimiento.
Se seleccionan medicamentos para realizar el bloqueo, generalmente de forma estándar. Una excepción es la situación en la que el paciente tiene intolerancia a la composición de un medicamento en particular. La base del tratamiento son los anestésicos locales, que evitan que los nervios envíen señales, por lo que se produce la anestesia de un área determinada. Además de ellos, los neuropatólogos usan medicamentos especiales diseñados para bloquear los impulsos en los nódulos del sistema nervioso autónomo. Además de los medicamentos que afectan la pulsación del dolor, se usan medicamentos con efectos antiinflamatorios, anticonvulsivos y cicatrizantes. Sirven para mejorar la regeneración del nervio trigémino dañado.
Los medicamentos más utilizados son:
- Pahikarpin y anticolinérgicos. Dichos medicamentos realizan la función de bloqueo a nivel ganglios. Después de su aplicación, el espasmo desaparece y mejora la conducción nerviosa en las áreas dañadas. También se recomienda agregarlos a la solución para el procedimiento de bloqueo del dolor si el paciente tiene síntomas vegetativos pronunciados;
- Corticosteroides. Dentro de este grupo, la hidrocortisona es la más utilizada, que sirve para reducir proceso inflamatorio en tejidos nerviosos. Debido a este efecto, la anestesia durará mucho más y se acelerará la regeneración de las partes dañadas del nervio;
- Vitaminas B. Son extremadamente importantes para funcionamiento normal sistema nervioso. Cuando se agregan a la solución de bloqueo, dichas vitaminas contribuirán a la normalización de las funciones de los nervios dañados.
En los viejos tiempos, los bloqueos de alcohol y novocaína se usaban con particular popularidad. Este método se basa en una inyección de novocaína diluida en alcohol. La inyección se realizó en los tejidos que rodean el nervio dañado, por lo que se destruyó parcialmente y el dolor cesó. Este método ya no se usa en la actualidad, ya que se forman cicatrices en la fibra nerviosa debido a las lesiones recibidas y son posibles las recaídas de la neuralgia.
Carbamazepina para la neuralgia del trigémino
El curso de la terapia para la neuralgia del trigémino lo prescribe un neurólogo después de un examen prolongado. El paciente tendrá que recorrerlos para saber si la enfermedad se manifiesta sola o es solo una manifestación secundaria de una más grave. proceso patológico. Si, después de realizar todos los exámenes necesarios, que incluyen análisis de sangre, ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada y rayos X, el médico diagnostica neuralgia, entonces la carbamazepina puede ayudar. Tal medicamento es un anticonvulsivo y es la base del tratamiento de los nervios dañados, independientemente de su ubicación.
En el territorio Federación Rusa La carbamazepina es producida por muchas compañías farmacéuticas, por lo que no es difícil conseguirla. Su efecto consta de 2 partes:
- Reducir la duración de los ataques de dolor;
- Mayor tiempo entre ataques.
Mucha gente piensa que la carbamazepina alivia el dolor, pero esto es un error. Esta droga, como otras drogas con efecto anticonvulsivo no elimine el dolor, solo reduzca sus ataques y su frecuencia de aparición.
Muchos expertos recomiendan este medicamento como profiláctico, porque no quita las sensaciones desagradables, pero puede advertirlas. Sin embargo, si el ataque comenzó, entonces el medicamento debe combinarse con anestésicos para no sentir una incomodidad severa.
La carbamazepina también tiene otras formas de liberación, por ejemplo, Finlepsin Retard, que es su análogo de liberación prolongada. El ingrediente activo principal de la droga ejerce su efecto sobre las fibras nerviosas, incluido el nervio trigémino, mucho más tiempo que el prescrito debido a la liberación lenta. Esta forma de medicamento es adecuada para personas a las que no les gusta usar medicamentos con frecuencia o que temen perder la siguiente dosis. El fármaco de acción prolongada tendrá su efecto constantemente, lo que significa que las posibilidades de un ataque serán mínimas.
A menudo, las personas cambian de carbamazepina a su contraparte de liberación prolongada para reducir la concentración del medicamento en el cuerpo y reducir la posibilidad de desarrollar complicaciones al tomar el medicamento. Después de todo, los expertos han señalado repetidamente que es mucho menos probable que los medicamentos de liberación lenta causen efectos secundarios.
Forma de tomar el medicamento
Una tableta de Carbamazepina 200 mg Substancia activa y por día se permite tomar no más de la dosis indicada en las instrucciones. Según los expertos, si aumenta aún más la dosis del medicamento, no se logrará el efecto positivo y, en cambio, comenzarán a aparecer efectos secundarios. Puede reconocer una sobredosis por los siguientes síntomas:
- Debilidad general en el cuerpo;
- Manifestaciones alérgicas (prurito, urticaria, rinitis alérgica);
- Somnolencia;
- Cambios en la percepción del gusto.
La carbamazepina no solo evita que el impulso que causa el dolor pase del nervio dañado al sistema nervioso central, sino que también ralentiza las señales útiles. Por lo que, la reacción se ralentiza al realizar la contracción muscular. Este matiz debe tenerse en cuenta al elegir medicamentos para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.
Es necesario seleccionar la dosis estrictamente individualmente para que no ocurran efectos secundarios. Inicialmente, debe comenzar con la cantidad mínima y luego aumentarla gradualmente hasta que el resultado sea visible, pero no más alto que el máximo permitido. El neurólogo generalmente prescribe 1 tableta (200 mg) a la vez 3 veces al día y luego aumenta a 2 para mejorar el efecto.
Al alcanzar el resultado deseado, es decir, reducir la frecuencia y la duración ataques de dolor el médico reducirá la dosis. EN propósitos preventivos y para mantener el efecto, debe usar el medicamento por recomendación de un médico.
Cuando se combina el medicamento anticonvulsivo carbamazepina con otros medicamentos, se debe reducir la dosis máxima. Esto debe hacerlo un médico, y no se recomienda cambiar la dosis por su cuenta y tomar ningún medicamento sin el conocimiento de un especialista.
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio facial está indicado para los espasmos de los músculos faciales, así como para el daño del nervio herpético. Además, se usa en algunas operaciones oftálmicas (capítulo 38).
B. Anatomía. El nervio facial sale de la cavidad craneal a través del agujero estilomastoideo, en el que está bloqueado. El nervio facial proporciona sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua, así como sensibilidad general membrana timpánica, externa canal auditivo, paladar blando y parte de la faringe.
El punto de inserción de la aguja está inmediatamente adelante proceso mastoideo, por debajo del conducto auditivo externo y al nivel de la mitad de la rama de la mandíbula inferior (v. cap. 38).
El nervio se localiza a una profundidad de 1-2 cm y se bloquea mediante la introducción de 2-3 ml de anestésico local en la región del agujero estilomastoideo.
G. Complicaciones. Si la aguja se inserta demasiado profunda, existe el riesgo de bloqueo del glosofaríngeo y nervio vago. La prueba de aspiración cuidadosa es esencial, ya que nervio facial Situado muy cerca de la arteria carótida y la vena yugular interna.
Bloqueo del nervio glosofaríngeo
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio glosofaríngeo está indicado para el dolor debido a la extensión tumor maligno en la base de la lengua, epiglotis, amígdalas palatinas. Además, el bloqueo permite diferenciar la neuralgia del nervio glosofaríngeo de la neuralgia del trigémino y la neuralgia causada por daño en el ganglio de la rodilla.
B. Anatomía. El nervio glosofaríngeo sale de la cavidad craneal a través del agujero yugular medialmente a la apófisis estiloides y luego pasa en dirección anteromedial, inervando el tercio posterior de la lengua, los músculos y la mucosa faríngea. El nervio vago y el nervio accesorio también salen de la cavidad craneal a través del agujero yugular, pasando cerca nervio glosofaríngeo; cerca de ellos Arteria carótida y la vena yugular interna.
B. La técnica de realizar el bloqueo. Se utiliza una aguja de 22 G y 5 cm de largo, que se inserta justo detrás del ángulo de la mandíbula (fig. 18-5).
Arroz. 18-5. Bloqueo del nervio glosofaríngeo
El nervio se encuentra a una profundidad de 3-4 cm, la estimulación nerviosa le permite orientar la aguja con mayor precisión. Inyectar 2 ml de solución anestésica. El acceso alternativo se realiza desde un punto situado en el medio entre la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula, por encima de la apófisis estiloides; el nervio se encuentra inmediatamente anterior a la apófisis estiloides.
G. Complicaciones. Las complicaciones incluyen disfagia y bloqueo del nervio vago que conduce a parálisis ipsilateral. cuerda vocal y taquicardia, respectivamente. El bloqueo de los nervios accesorio e hipogloso causa parálisis ipsilateral del músculo trapecio y la lengua, respectivamente. La realización de una prueba de aspiración evita la inyección intravascular de anestésico.
Bloqueo del nervio occipital
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio occipital está indicado para el diagnóstico y tratamiento de la cefalea occipital y la neuralgia occipital.
Arroz. 18-6. Bloqueo del nervio occipital
B. Anatomía. El nervio occipital mayor está formado por las ramas posteriores de los nervios espinales cervicales C 2 y C 3, mientras que el nervio occipital menor está formado por las ramas anteriores de estos mismos nervios.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El nervio occipital mayor se bloquea inyectando 5 ml de una solución anestésica aproximadamente 3 cm lateral a la protuberancia occipital al nivel de la línea nucal superior (fig. 18-6). El nervio se encuentra medial a la arteria occipital, que a menudo se puede palpar. El nervio occipital pequeño se bloquea mediante la introducción de 2-3 ml de anestésico aún más lateral a lo largo de la línea nucal superior.
G. Complicaciones. Existe un ligero riesgo de inyección intravascular.
A. Indicaciones. Las dos indicaciones principales son la neuralgia del trigémino y el dolor intratable en tumores malignos. area de la cara. Según la localización del dolor, está indicado el bloqueo del nódulo de Gasser, o de una de las ramas principales del nervio trigémino (nervio oftálmico, maxilar o mandibular), o de ramas pequeñas.
B. Anatomía. El nervio trigémino (V craneal) sale del tronco encefálico con dos raíces, motora y sensitiva. Luego, el nervio ingresa a la llamada cavidad trigeminal (Meckel), donde se expande, formando un engrosamiento: el nodo trigeminal (semilunar, gasser), que es un análogo del sensitivo ganglio espinal. La mayor parte del nudo gasser está encerrado en una duplicación de sólido meninges. Tres ramas principales del nervio trigémino parten del nódulo gasser y salen por separado de la cavidad craneal. El nervio óptico entra en la órbita a través del nervio superior. fisura orbitaria. El nervio maxilar sale de la cavidad craneal a través de un agujero redondo y entra en la fosa pterigopalatina, donde se divide en varias ramas. El nervio mandibular sale de la cavidad craneal a través del foramen oval, después de lo cual se divide en un tronco anterior, que envía ramas motoras principalmente a los músculos masticatorios, y un tronco posterior, que emite una serie de pequeñas ramas sensoriales (Fig. 18- 4A).
B. La técnica de realizar el bloqueo.
1. Bloqueo del nodo gasser. Para realizar este bloqueo (ver Fig. 18-4B), es necesario guiarse por los resultados de la radiografía. El más común es el abordaje anterolateral. Se inserta una aguja de 22 G de 8-10 cm de largo aproximadamente 3 cm lateral a la comisura de la boca al nivel del segundo molar superior; la aguja se dirige medialmente, hacia arriba y dorsalmente. La punta de la aguja está orientada hacia la pupila (visto desde el frente) y la mitad del arco cigomático (visto desde el lateral). La aguja debe pasar hacia fuera de la cavidad oral entre la rama del maxilar inferior y el maxilar superior, luego lateral al proceso pterigoideo y penetrar en la cavidad craneal a través del foramen oval. Si no se obtiene la muestra de aspiración fluido cerebroespinal o sangre, luego se inyectan 2 ml de anestésico local.
2. Bloqueo del nervio óptico y sus ramas. Debido al riesgo de queratitis, en realidad nervio oftálmico no bloquee, limitado al bloqueo de su rama, el nervio supraorbitario (ver Fig. 18-4B). Este nervio se identifica fácilmente en la escotadura supraorbitaria y se bloquea con 2 ml de anestésico local. La muesca supraorbitaria se encuentra en el margen supraorbitario del hueso frontal, por encima de la pupila. Se bloquea el nervio supratroclear en el ángulo superomedial de la órbita, se utiliza 1 ml de anestésico.
3. Bloqueo del nervio maxilar y sus ramas. La boca del paciente debe estar ligeramente abierta. Se inserta una aguja de 22 G y de 8 a 10 cm de largo entre el arco cigomático y la muesca del maxilar inferior (v. fig. 18-4D). Después del contacto con la placa lateral del proceso pterigoideo (aproximadamente a una profundidad de 4 cm), la aguja se retira a cierta distancia y se dirige ligeramente hacia arriba y hacia delante, después de lo cual penetra en la fosa pterigopalatina. Inyecte de 4 a 6 ml de anestésico y debe producirse parestesia. La técnica descrita permite bloquear el nervio maxilar y el ganglio pterigopalatino. El bloqueo del ganglio pterigopalatino y del nervio etmoidal anterior se puede realizar a través de la mucosa en
Arroz. 18-4. Bloqueo del nervio trigémino y sus ramas.
Arroz. 18-4. Bloqueo del nervio trigémino y sus ramas (continuación)
Cavidades nasales: se insertan hisopos empapados en una solución de anestésico local (cocaína o lidocaína) a lo largo de la pared medial de la cavidad nasal en la región de la abertura esfenopalatina.
El nervio infraorbitario pasa por el agujero infraorbitario donde se bloquea mediante una inyección de 2 ml de anestésico. Este orificio se encuentra aproximadamente 1 cm por debajo del borde de la órbita, se puede alcanzar insertando una aguja 2 cm lateral al ala de la nariz y apuntándola hacia arriba, dorsal y algo lateralmente.
4. Bloqueo del nervio mandibular y sus ramas. La boca del paciente debe estar ligeramente abierta (v. fig. 18-4E). Se inserta una aguja de 22 G y 8-10 cm de largo entre el arco cigomático y la muesca del maxilar inferior. Después del contacto con la placa lateral del proceso pterigoideo (aproximadamente a una profundidad de 4 cm), la aguja se retira a cierta distancia y se dirige algo más arriba y dorsalmente hacia la oreja. Inyecte de 4 a 6 ml de anestésico y debe producirse parestesia. El nervio lingual y alveolar inferior se bloquea desde el interior de la boca con una aguja de 22 G de 8 a 10 cm de largo (v. fig. 18-4E). Se le pide al paciente que abra la boca lo más que pueda. Con el dedo índice de la mano libre, el médico palpa la muesca coronaria. La aguja se inserta en el nivel indicado (aproximadamente 1 cm por encima de la superficie del último molar), medial al dedo del examinador y lateral al ligamento esfenomandibular. Luego se avanza la aguja a lo largo superficie medial ramas de la mandíbula inferior 1,5-2 cm en dirección dorsal hasta contacto con el hueso. Una inyección de 2-3 ml de anestésico local bloquea ambos nervios.
El tramo terminal del nervio alveolar inferior se bloquea en el punto de salida del agujero mentoniano, que se encuentra en el ángulo de la boca a la altura del segundo premolar. Inyectar 2 ml de anestésico. El criterio para la correcta posición de la aguja es la aparición de parestesias o la entrada de la aguja en el orificio.
G. Complicaciones. Las complicaciones del bloqueo del nódulo gasser incluyen la inyección inadvertida de un anestésico en vaso sanguíneo o espacio subaracnoideo-distante, síndrome de Horner, bloqueo de los músculos masticatorios. Con el bloqueo del nervio maxilar, el riesgo de sangrado masivo es alto y el riesgo de bloqueo del nervio mandibular es un bloqueo no intencional del nervio facial.
Bloqueo del nervio facial
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio facial está indicado para los espasmos de los músculos faciales, así como para el daño del nervio herpético. Además, se usa en algunas operaciones oftálmicas (capítulo 38).
B. Anatomía. El nervio facial sale de la cavidad craneal a través del agujero estilomastoideo, en el que está bloqueado. El nervio facial proporciona sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua, así como sensibilidad general a la membrana timpánica, el conducto auditivo externo, el paladar blando y parte de la faringe.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El punto de inserción de la aguja es inmediatamente anterior a la apófisis mastoides, por debajo del conducto auditivo externo ya la altura de la mitad de la rama mandibular (v. capítulo 38).
El nervio se localiza a una profundidad de 1-2 cm y se bloquea mediante la introducción de 2-3 ml de anestésico local en la región del agujero estilomastoideo.
G. Complicaciones. Si la aguja se inserta demasiado profundamente, existe el riesgo de bloqueo del nervio glosofaríngeo y vago. Es necesario realizar una prueba de aspiración con cuidado, ya que el nervio facial se encuentra muy cerca de la arteria carótida y la vena yugular interna.
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio glosofaríngeo está indicado para el dolor causado por la diseminación de un tumor maligno a la base de la lengua, epiglotis, amígdalas palatinas. Además, el bloqueo permite diferenciar la neuralgia del nervio glosofaríngeo de la neuralgia del trigémino y la neuralgia causada por daño en el ganglio de la rodilla.
B. Anatomía. El nervio glosofaríngeo sale de la cavidad craneal a través del agujero yugular medialmente a la apófisis estiloides y luego pasa en dirección anteromedial, inervando el tercio posterior de la lengua, los músculos y la mucosa faríngea. El nervio vago y el nervio accesorio también salen de la cavidad craneal a través del agujero yugular, pasando cerca del nervio glosofaríngeo; muy cerca de ellos están la arteria carótida y la vena yugular interna.
B. La técnica de realizar el bloqueo. Se utiliza una aguja de 22 G y 5 cm de largo, que se inserta justo detrás del ángulo de la mandíbula (fig. 18-5).
Arroz. 18-5. Bloqueo del nervio glosofaríngeo
El nervio se encuentra a una profundidad de 3-4 cm, la estimulación nerviosa le permite orientar la aguja con mayor precisión. Inyectar 2 ml de solución anestésica. El acceso alternativo se realiza desde un punto situado en el medio entre la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula, por encima de la apófisis estiloides; el nervio se encuentra inmediatamente anterior a la apófisis estiloides.
G. Complicaciones. Las complicaciones incluyen disfagia y bloqueo del nervio vago que conducen a parálisis de las cuerdas vocales ipsilaterales y taquicardia, respectivamente. El bloqueo de los nervios accesorio e hipogloso causa parálisis ipsilateral del músculo trapecio y la lengua, respectivamente. La realización de una prueba de aspiración evita la inyección intravascular de anestésico.
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio occipital está indicado para el diagnóstico y tratamiento de la cefalea occipital y la neuralgia occipital.
Arroz. 18-6. Bloqueo del nervio occipital
B. Anatomía. El nervio occipital mayor está formado por las ramas posteriores de los nervios espinales cervicales C2 y C3, mientras que el nervio occipital menor está formado por las ramas anteriores de estos mismos nervios.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El nervio occipital mayor se bloquea inyectando 5 ml de una solución anestésica aproximadamente 3 cm lateral a la protuberancia occipital al nivel de la línea nucal superior (fig. 18-6). El nervio se encuentra medial a la arteria occipital, que a menudo se puede palpar. El nervio occipital pequeño se bloquea mediante la introducción de 2-3 ml de anestésico aún más lateral a lo largo de la línea nucal superior.
G. Complicaciones. Existe un ligero riesgo de inyección intravascular.
Bloqueo del nervio frénico
A. Indicaciones. El bloqueo del nervio frénico a veces puede eliminar el dolor causado por el daño a las partes centrales del diafragma. Además, se puede utilizar para el hipo intratable.
B. Anatomía. El nervio frénico surge de las raíces nerviosas espinales C3-C5 y desciende a lo largo del borde lateral del escaleno anterior.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El nervio se bloquea desde un punto 3 cm por encima de la clavícula, inmediatamente lateral al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por encima del músculo escaleno anterior. Introduzca 5-10 ml de solución anestésica.
G. Complicaciones. Además de la inyección intravascular, enfermedad concomitante o la lesión pulmonar puede empeorar función respiratoria. Es imposible bloquear ambos nervios frénicos al mismo tiempo.
A. Indicaciones. El bloqueo está indicado para el dolor en la parte superior del brazo (artritis, bursitis).
B. Anatomía. El nervio supraescapular es el principal nervio sensorial que inerva la articulación del hombro. Es una rama del plexo braquial (C4-C6), pasa a través del borde superior de la escápula en la muesca de la escápula y luego ingresa a la fosa supraespinosa e infraespinosa.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El nervio se bloquea inyectando 5 ml de una solución anestésica en la muesca de la escápula situada en el borde del tercio lateral y medio de su borde superior (fig. 18-7). La correcta colocación de la aguja se confirma por la aparición de parestesias o contracciones musculares durante la estimulación eléctrica.
G. Complicaciones. Si la aguja se empuja demasiado hacia adelante, es posible que haya neumotórax. Existe riesgo de parálisis de los músculos supraespinoso e infraespinoso.
A. Indicaciones. El bloqueo paravertebral selectivo en la región cervical está indicado para el diagnóstico y tratamiento del dolor debido a la extensión de un tumor maligno a la columna cervical y médula espinal o cintura escapular.
Arroz. 18-7. Bloqueo del nervio supraescapular
B. Anatomía. Los nervios espinales cervicales están ubicados en los surcos de los procesos transversales de las vértebras correspondientes. En la mayoría de los casos, los procesos transversos pueden palparse. Cabe señalar que, a diferencia de los nervios espinales torácicos y lumbares, los nervios espinales cervicales salen a través de los agujeros intervertebrales al nivel de sus segmentos correspondientes de la médula espinal (capítulo 16).
B. La técnica de realizar el bloqueo. Para el bloqueo de nervios a nivel de CII-CVII, el abordaje lateral es el más utilizado (fig. 18-8). Se sienta al paciente y se le pide que gire la cabeza en dirección opuesta a la punción. Dibuje una línea entre el proceso mastoideo y el tubérculo de Chassignac (como se llama el tubérculo del proceso transverso de la sexta vértebra cervical). Dibuja una segunda línea paralela a la primera y de 0,5 cm de dor-salier. Con una aguja de 22 G y 5 cm de largo, se inyectan 2 ml de la solución anestésica en cada nivel a lo largo de la segunda línea. Dado que la apófisis transversa de CII puede ser difícil de palpar, la solución anestésica a este nivel se inyecta 1,5 cm por debajo de la apófisis mastoides. Los procesos transversales restantes suelen estar separados 1,5 cm entre sí y ubicados a una profundidad de 2,5-3 cm, es recomendable realizar un bloqueo diagnóstico bajo control de rayos X.
G. Complicaciones. La administración subaracnoidea, subdural o epidural involuntaria de un anestésico a nivel del cuello provoca rápidamente paro respiratorio e hipotensión. La entrada de incluso una pequeña cantidad de anestésico en la arteria vertebral provoca pérdida de conciencia y convulsiones. Otras complicaciones están representadas por el síndrome de Horner, así como por el bloqueo de los nervios laríngeo y frénico recurrentes.
bloqueo paravertebral en región torácica
A. Indicaciones. A diferencia del bloqueo intercostal, el bloqueo paravertebral en la región torácica
Arroz. 18-8. Bloqueo paravertebral en la región cervical
Interrumpe la transmisión de impulsos a lo largo de las ramas posterior y anterior de los nervios raquídeos (cap. 17). Por lo tanto, este bloqueo está indicado para el dolor asociado con lesiones de la columna torácica, el tórax o la pared abdominal anterior, incluidas las fracturas vertebrales por compresión, las fracturas posteriores de las costillas y el herpes zóster agudo. Esta técnica está indicada cuando se requiere el bloqueo de los segmentos torácicos superiores, donde la escápula dificulta la realización de un bloqueo intercostal clásico.
B. Anatomía. Cada raíz del nervio espinal torácico emerge del agujero intervertebral debajo del proceso transverso de la vértebra correspondiente.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El paciente se acuesta boca abajo o de lado (v. fig. 17-30). Usa una aguja para punción lumbar 22° tamaño de 5-8 cm de largo, equipado con un limitador móvil (bola o tapón de goma). De acuerdo con la técnica clásica, la aguja se inserta 4-5 cm lateral a la línea media de la espalda al nivel de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente. La aguja se dirige hacia adelante y medialmente en un ángulo de 45° con respecto al plano sagital medio y se avanza hasta que hace contacto con el proceso transverso. Luego, la aguja se retira parcialmente y se dirige directamente debajo del proceso transversal. El limitador móvil de la aguja marca la profundidad del proceso transversal; cuando la aguja se retira parcialmente y se reinserta, no debe avanzar más de 2 cm más allá del tope. A nivel de cada segmento, se inyectan 5 ml de una solución anestésica.
En otra técnica, en la que el riesgo de neumotórax es menor, el punto de inyección se ubica mucho más medialmente y la técnica de “pérdida de resistencia” utilizada se asemeja a una punción epidural (ver Capítulo 17). La aguja se inserta en dirección sagital 1,5 cm lateral a la línea media al nivel de la apófisis espinosa de la vértebra superior y se avanza hasta que contacta con el borde lateral de la placa vertebral. Luego se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo y se reinserta, pero la punta de la aguja se dirige 0,5 cm lateralmente, manteniendo la dirección sagital; a medida que avanza, la aguja perfora el ligamento costotransverso superior lateral a la placa vertebral y por debajo de la apófisis transversa. La posición correcta de la aguja confirma la pérdida de resistencia con un avance constante salina psicológica en el momento de la penetración a través del ligamento costotransverso.
G. Complicaciones. La complicación más común del bloqueo paravertebral en la región torácica es el neumotórax; otras complicaciones incluyen la administración subaracnoidea, subdural, epidural e intravascular inadvertida de la solución anestésica. Con bloqueo multinivel o la introducción de un gran volumen de anestésico, incluso en un nivel, existe el riesgo bloqueo simpático e hipotensión arterial. Para excluir el neumotórax después del bloqueo paravertebral en la región torácica, la radiografía es obligatoria.
Bloqueo somático paravertebral en lumbar
A. Indicaciones. El bloqueo somático paravertebral en la región lumbar está indicado para el diagnóstico y tratamiento del dolor asociado a lesiones de la columna vertebral, médula espinal y nervios espinales a nivel lumbar.
B. Anatomía. Los nervios espinales lumbares entran en la vaina fascial del músculo psoas mayor casi inmediatamente después de salir de los agujeros intervertebrales. La caja fascial está delimitada anteriormente por la fascia del músculo psoas mayor, posteriormente por la fascia del músculo cuadrado lumbar y medialmente por los cuerpos vertebrales.
B. La técnica de realizar el bloqueo. El acceso a los nervios espinales lumbares es el mismo que se describe para el bloqueo paravertebral a nivel torácico (fig. 18-9). Se utiliza una aguja de 22 G de 8 cm de largo, es recomendable confirmar radiológicamente la elección correcta del nivel para el bloqueo. En el bloqueo diagnóstico solo se inyectan 2 ml de anestésico en cada nivel, ya que un mayor volumen bloquea una zona más grande que el dermatoma correspondiente. Con fines terapéuticos se administran 5 ml de una solución anestésica, ya partir del nivel LIII se pueden utilizar cantidades más importantes (hasta 25 ml) para lograr un bloqueo somático y simpático completo de los nervios lumbares.
Arroz. 18-9. Bloqueo paravertebral en la región lumbar
G. Complicaciones. Las complicaciones incluyen la administración subaracnoidea, subdural y epidural involuntaria de la solución anestésica.
Bloqueo de las ramas mediales de los nervios lumbares y anestesia de las articulaciones facetarias (intervertebrales)
A. Indicaciones. Este bloqueo permite evaluar el papel de la derrota de las articulaciones facetarias en la génesis del dolor de espalda. Con inyecciones intraarticulares, junto con anestésicos locales, se administran corticoides.
B. Anatomía. Cada articulación facetaria está inervada por ramas mediales de las ramas posteriores primarias de los nervios espinales que se extienden por encima y por debajo de la articulación. Por lo tanto, cada articulación recibe inervación de al menos dos nervios espinales adyacentes. Cada rama medial envuelve el borde superior de la apófisis transversa subyacente, pasando por un surco entre la base de la apófisis transversa y la apófisis articular superior.
B. La técnica de realizar el bloqueo. Este bloqueo debe realizarse bajo control radiográfico con el paciente en decúbito prono (fig. 18-10). Se inserta una aguja de 22 G y 6-8 cm de largo 5-6 cm lateral a la apófisis espinosa y se dirige medialmente al borde superior de la base de la apófisis transversa. por el bloqueo rama medial primario rama trasera nervio espinal se inyecta con 1-1,5 ml de una solución anestésica.
Una técnica alternativa consiste en inyectar un anestésico local (con o sin corticoides) directamente en la articulación. El paciente se acuesta boca abajo con un ligero giro (se coloca una almohada debajo de la cresta ilíaca anterior en el lado del bloqueo), lo que facilita la identificación de las articulaciones facetarias durante la fluoroscopia. Antes de la administración del anestésico posicion correcta las agujas deben confirmarse con una inyección de 0,5 ml de radiopaco. G. Complicaciones. Cuando se inyecta un anestésico en la duramadre, se desarrolla un bloqueo subaracnoideo, y cuando una solución anestésica se inyecta demasiado cerca de la raíz del nervio espinal, existe el riesgo de un bloqueo sensorial y motor segmentario.
