Patološke promjene u osjetljivosti. Duboki senzorni poremećaji. Poremećaji taktilnog osjeta

Osjetljivost- sposobnost tijela da opaža podražaje koji proizlaze iz okoliš ili iz vlastitih tkiva i organa. Učenje I.P. Pavlov o analizatorima postavio je temelje prirodnoznanstvenom razumijevanju prirode i mehanizama osjetljivosti. Svaki se analizator sastoji od perifernog (receptorskog) dijela, provodnog dijela i kortikalnog dijela.

Receptori su posebne osjetljive formacije koje mogu uočiti bilo kakve promjene unutar ili izvan tijela i pretvoriti ih u živčane impulse.

Zbog specijalizacije receptora provodi se prvi stupanj analize vanjskih podražaja - razlaganje cjeline na dijelove, razlikovanje prirode i kvalitete signala. Istodobno, sve vrste vanjske energije, pretvarajući se u živčane impulse, ulaze u mozak u obliku signala. Ovisno o funkcionalnim karakteristikama receptori se dijele na eksteroreceptore (nalaze se u koži i informiraju o tome što se događa u okolini), telereceptore (nalaze se u ušima i očima), proprioceptore (daju informacije o napetosti mišića i tetiva, pokretima i tijelu). položaj) i interoreceptori ("izvještavanje" o stanju unutar tijela). Tu su i osmo-, kemo-, baroreceptori itd.

Kožni receptori se dijele na mehanoreceptore (dodir, pritisak), termoreceptore (hladnoća, toplina) i nociceptivne receptore (bol). U koži ima mnogo ovih receptora, posebno između epidermisa i vezivnog tkiva. Stoga se koža može smatrati osjetljivim organom koji prekriva cijelu površinu tijela. Ima slobodne živčane završetke i inkapsulirane terminalne tvorevine. Slobodni živčani završeci nalaze se između epidermalnih stanica i percipiraju bolne podražaje. Merkelova taktilna tjelešca lokalizirana su uglavnom na vrhovima prstiju i reagiraju na dodir. Dlačice su prisutne na mjestima gdje je koža prekrivena dlakama i percipiraju taktilne podražaje. Meissnerova tjelešca nalaze se na dlanovima, tabanima, usnama, vrhu jezika, sluznici spolnih organa i vrlo su osjetljiva na dodir. Lamelarna tijela Vater-Pacinija, smještena u dubokim slojevima kože, percipiraju pritisak. Krauseove tikvice smatraju se receptorima za hladnoću, a Ruffinijeva tjelešca receptorima za toplinu.

Golgi-Mazzonijeva tjelešca su debela mijelinska vlakna "omatana" oko skupina kolagenih tetivnih vlakana, okruženih vezivnotkivnom kapsulom. Nalaze se između tetive i mišića. Poput mišićnih vretena, oni reagiraju na napetost, ali im je prag osjetljivosti viši.

Inkapsulirana, više diferencirana tijela očito daju epikritičnu osjetljivost, osjećaj laganog dodira. vibracija, pritisak. Slobodni živčani završeci osiguravaju protopatsku osjetljivost, kao što su razlike u boli ili temperaturi.

Receptori su periferni završeci aferentnih živčanih vlakana, koji su periferni procesi pseudounipolarnih neurona spinalnih ganglija. U isto vrijeme, vlakna koja izlaze iz neuromuskularnih vretena i imaju debelu mijelinsku ovojnicu zauzimaju najmedijalniji dio stražnjeg korijena. Srednji dio korijena zauzimaju vlakna koja izlaze iz inkapsuliranih receptora. Najbočnija vlakna su gotovo nemijelinizirana i provode impulse boli i temperature. Samo neki impulsi koji dolaze iz mišića, zglobova, fascija i drugih tkiva dospiju do razine moždane kore i realiziraju se; većina impulsa je potrebna za automatsku kontrolu motoričke aktivnosti potrebne za stajanje ili hodanje.

Prolazeći u leđnu moždinu kroz stražnje korijene, pojedina vlakna se dijele na brojne kolaterale, koje osiguravaju sinaptičke veze s drugim neuronima. leđna moždina. Sva aferentna vlakna, kada prolaze kroz ulaznu zonu stražnjih korijenova, gube svoj mijelinski omotač i idu u različite puteve ovisno o svom osjetljivom modalitetu.

Provodni dio analizatora predstavljaju spinalni čvorovi, jezgre leđne moždine, moždano deblo, razne jezgre talamusa, kao i formacije kao što su retikularna formacija, strukture limbičkog sustava i cerebeluma. Aferentni impulsi primljeni u središnjem živčanom sustavu šire se prvenstveno duž projekcijskih putova specifičnih za dati senzorni modalitet i prebacuju se u odgovarajućim jezgrama diencefalon. Aksoni neurona ovih jezgri dopiru do senzornih područja korteksa, gdje se odvija najviša analiza aferentnih informacija unutar određenog analizatora. U kortikalnim dijelovima analizatora nalaze se neuroni koji reagiraju samo na jedan osjetni podražaj. To su specifični projekcijski neuroni. Uz njih su nespecifične živčane stanice koje reagiraju na razne osjetne podražaje. Na razini srednjeg mozga, kolaterale odlaze od vlakana specifičnih senzornih putova, duž kojih ekscitacija zrači do retikularne formacije i nespecifičnih jezgri talamusa i hipotalamusa. Utvrđeno je da retikularna formacija. kao i druge subkortikalne formacije, ima prema gore aktivirajući generalizirani učinak na moždanu koru. Nakon obrade na razini kortikalnog kraja analizatora, impulsi mogu zračiti i vodoravno duž inter- i intrakortikalnih puteva, i okomito duž kortikofugalnih putova do nespecifičnih struktura debla rudnika. Aktivnost analizatora uključuje i obrnuti utjecaj viših teladi na receptorske i provodne dijelove analizatora. Osjetljivost receptora (receptivni dio), kao i funkcionalno stanje prijenosnih releja (vodljivi dio) određeni su silaznim utjecajima moždane kore, što omogućuje tijelu da aktivno odabire najadekvatnije senzorne informacije iz mnogih podražaja. .

Najčešća pri provođenju neurološkog pregleda pacijenta je sljedeća klasifikacija osjetljivosti:

Površinski (eksteroceptivni) - bolna, temperaturna i taktilna osjetljivost;

Duboka (proprioceptivna) - mišićno-zglobna, vibracijska osjetljivost, osjećaj pritiska, tjelesne težine, određivanje smjera kretanja kožnog nabora (kinestezija);

Složeni oblici osjetljivosti: osjećaj lokalizacije injekcije, dodir, prepoznavanje znakova i slova ispisanih na koži (dvodimenzionalno-prostorni osjećaj), razlikovanje injekcija primijenjenih istovremeno na blizinu Weberovim šestarom (diskriminirajuća osjetljivost), stereognoza;

Osjećaj zbog iritacije receptora unutarnji organi(interocepcijska osjetljivost).

Razlikuju se protopatska i epikritična osjetljivost. Protopatska osjetljivost je njen filogenetski prastari tip, koji karakterizira hendikepiran razlikovanje podražaja prema modalitetu, intenzitetu i lokalizaciji. Epikritična osjetljivost je filogenetski nova vrsta osjetljivosti koja pruža mogućnost kvantitativnog i kvalitativnog razlikovanja podražaja (prema modalitetu, intenzitetu, lokalizaciji).

Eksteroceptivni osjeti su oni koji nastaju u osjetljivim tvorevinama kože ili sluznice kao odgovor na vanjske utjecaje ili promjene okoliša. Inače se nazivaju površinske, odnosno kožne i izlazne iz sluznice, vrste osjetljivosti. Postoje tri vodeće vrste: bol, temperatura (hladnoća i toplina) i taktilna (s laganim dodirom).

Proprioceptivna osjetljivost dolazi iz dubokih tkiva tijela: mišića, ligamenata, tetiva, zglobova i kostiju.

Izraz "složeni senzibilitet" koristi se za opisivanje onih opcija koje zahtijevaju dodatak kortikalne komponente za postizanje osjećaja konačne percepcije. U ovom slučaju, vodeća funkcija je percepcija i diskriminacija u usporedbi s jednostavnim osjetom kao odgovorom na stimulaciju primarnih osjetnih završetaka. Sposobnost opažanja i razumijevanja oblika i prirode predmeta dodirivanjem i opipom naziva se stereognoza.

Različite vrste osjetljivosti odgovaraju različitim vodljivim stazama. NA spinalni čvorovi nalaze se stanice perifernih neurona svih vrsta osjetljivosti. Prvi neuron, koji provode impulse osjetljivosti na bol i temperaturu, su pseudo-unipolarni neuroni spinalnih čvorova, čije su periferne grane (dendriti) tanka mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna koja idu prema odgovarajućem području kože (dermatomu). ). Središnji ogranci ovih stanica (aksoni) ulaze u leđnu moždinu kroz lateralni dio dorzalnih korijenova. U leđnoj moždini dijele se na kratke uzlazne i silazne kolaterale, koje kroz 1-2 segmenta tvore sinaptički ugovor sa živčanim stanicama želatinozne tvari. to drugi neuron, koji tvori lateralni spinotalamički put. Vlakna ovog puta prolaze kroz prednju komisuru u suprotnu polovicu leđne moždine i nastavljaju se u vanjskom dijelu lateralnog funiculusa i dalje do talamusa. Vlakna oba spinalno-talamička puta imaju somatotopsku raspodjelu: ona koja dolaze iz nogu nalaze se lateralno, a ona koja dolaze iz viših odjeljaka imaju medijalno-ekscentrični raspored dugih vodiča. Lateralni dorzalni talamički put završava u ventrolateralnoj jezgri talamusa. Vlakna potječu iz stanica ove jezgre. treći neuron, koji su usmjereni kroz stražnju trećinu stražnje noge interne kapsule i radijantne krune do kore postcentralnog girusa (polja 1, 2 i 3). U postcentralnom girusu postoji somatotopska raspodjela slična somatotopskoj projekciji pojedinih dijelova tijela u precentralnom girusu.

Tijek vlakana koja provode bolnu osjetljivost iz unutarnjih organa isti je kao i vlakna somatske bolne osjetljivosti.

Provođenje taktilne osjetljivosti provodi se prednjim spinalnim talamusnim putem. Prvi neuron također su stanice spinalnog ganglija. Njihova umjereno debela mijelinizirana periferna vlakna završavaju specifičnim dermatomima, a njihove središnje grane prolaze kroz stražnji korijen u stražnji funikulus leđne moždine. Ovdje se mogu popeti 2-15 segmenata i formirati sinapse s neuronima stražnjeg roga na nekoliko razina. Ove živčane stanice su drugi neuron, koji tvori prednji spinalni talamički put. Taj put prelazi bijelu komisuru ispred središnjeg kanala, ide na suprotnu stranu, nastavlja se u prednjem funiculusu leđne moždine, penje se kroz moždano deblo i završava u ventrolateralnoj jezgri talamusa. Živčane stanice talamusa treći neuron, koji provodi impulse do postcentralnog girusa kroz talamokortikalne snopove.

Osoba je svjesna položaja udova, pokreta u zglobovima, osjeća pritisak tijela na tabane. Proprioceptivni impulsi dolaze od receptora u mišićima, tetivama, fascijama, zglobnim čahurama, dubokom vezivnom tkivu i koži. Idu do leđne moždine najprije duž dendrita. a zatim duž aksona pseudounipolarnih neurona spinalnih čvorova. Dajući kolaterale neuronima stražnjeg i prednjeg roga sive tvari, glavni dio središnjih grana prvi neuron ulazi u stražnju vrpcu. Neki od njih idu prema dolje, drugi idu prema gore kao dio medijalnog tankog snopa (Goll) i bočnog klinastog snopa (Burdakh) i završavaju u vlastitim jezgrama: tankim i klinastim, smještenim na dorzalnoj strani tegmentuma. donjeg dijela produžena moždina. Vlakna koja se uzdižu u sastavu stražnjih užeta nalaze se u somatotopskom redu. Oni od njih koji provode impulse iz perineuma, nogu, donje polovice tijela, idu u tanki snop uz stražnji srednji sulkus. Drugi, provode impulse iz prsa, ruku i vrata. prolaze kao dio klinastog snopa, a vlakna iz vrata nalaze se najbočnije. Živčane stanice u tankoj i sfenoidnoj jezgri su drugi neuron provođenje impulsa proprioceptivne osjetljivosti. Njihovi aksoni tvore bulbotalamički put. Ide prvo sprijeda odmah preko silaznog križa piramidalni putevi, zatim, kao medijalna petlja, prelazi središnju liniju i diže se posteriorno od piramida i medijalno od donjih maslina kroz tegmentum gornjeg dijela medule oblongate, ponsa i srednjeg mozga do ventrolateralne jezgre talamusa. Živčane stanice ove jezgre su treći neuron. Njihovi aksoni tvore talamokortikalni put koji prolazi kroz stražnju trećinu stražnje peteljke unutarnje kapsule i corona radiata bijele tvari mozga i završava u postcentralnom vijugu (polja 1, 2, 3) i gornjem parijetalnom režnju. (polja 5 i 7). Somatotopska organizacija održava se tijekom cijelog puta vlakana do talamusa i korteksa. U korteksu postcentralnog girusa, projekcija tijela je osoba koja stoji na glavi.

Talamus ne prenosi sve aferentne impulse u osjetljivo područje korteksa. Neki od njih završavaju u motornom korteksu u precentralnom girusu. Motorna i senzorna kortikalna polja se u određenoj mjeri preklapaju, pa možemo govoriti o središnjem girusu kao senzomotornom području. Ovdje se osjetljivi signali mogu odmah pretvoriti u motoričke odgovore. To je zbog postojanja senzomotornih povratnih petlji. Piramidalna vlakna ovih kratkih krugova obično završavaju izravno na stanicama prednjih rogova leđne moždine bez interneurona.

Impulsi koji potječu iz mišićnih vretena i tetivnih receptora brže se prenose mijeliniziranim vlaknima. Ostali proprioceptivni impulsi, koji potječu od receptora u fascijama, zglobovima i dubokim slojevima vezivnog tkiva, provode se duž manje mijeliniziranih vlakana. Samo mali dio proprioceptivnih impulsa dospijeva do kore velikog mozga i može se analizirati. Većina impulsa širi se duž povratne sprege i ne doseže tu razinu. To su elementi refleksa koji služe kao temelj voljnih i nevoljnih pokreta, kao i statičkih refleksa koji se suprotstavljaju gravitaciji.

Dio impulsa iz mišića, tetiva, zglobova i dubokih tkiva ide u mali mozak duž spinalnih cerebelarnih putova. Osim toga, stanice se nalaze u stražnjem rogu leđne moždine, čiji aksoni zauzimaju lateralni funiculus, duž kojeg se penju do neurona moždanog debla. Ovi putovi - dorzalno-tegmentalni, dorzalno-retikularni, dorzalno-maslinasti, dorzalno-pre-vrata - povezani su s povratnim prstenovima ekstrapiramidalnog sustava.

Retikularna formacija ima ulogu u provođenju osjetljivih impulsa. Cijelom dužinom retikularnoj formaciji pristupaju spinalni retikularni aksoni i kolaterale spinalnih talamusnih putova. Spinalno-retikularni putovi, koji provode impulse osjetljivosti na bol i temperaturu te neke vrste dodira, odvode se u retikularnu formaciju, ulaze u talamus i zatim u koru velikog mozga. Razlika između proto- i epikritične osjetljivosti može se djelomično povezati s kvantitativnom razlikom i raspodjelom vlakana retikularne formacije između osjetnih puteva.

U talamusu se bol, temperatura i druge vrste osjetljivosti percipiraju kao nejasne, neodređene senzacije. Kada dospiju u moždanu koru, svijest ih diferencira u različite tipove. Složene vrste osjetljivosti (diskriminacija - razlikovanje dviju točaka, točno određivanje mjesta primjene zasebnog nadražaja itd.) su proizvod kortikalne aktivnosti. Glavnu ulogu u provođenju ovih modaliteta osjetljivosti imaju stražnje vrpce leđne moždine.

Metodologija istraživanja. Da bi se utvrdilo je li pacijent svjestan subjektivnih promjena osjetljivosti ili spontano doživljava neuobičajene osjećaje, treba ispitati muči li ga bol, postoji li gubitak osjetljivosti, postoji li osjećaj utrnulosti u nekom dijelu tijela. ima li osjećaj peckanja, pritiska, istezanja, bockanja, puzanja itd. U pravilu se preporuča proučiti osjetljivo područje na početku pregleda: ovaj na prvi pogled jednostavan pregled treba obaviti pažljivo i pažljivo. Procjena rezultata temelji se na subjektivnim odgovorima pacijenta, ali često objektivni simptomi (drhtanje pacijenta, povlačenje ruke) pomažu razjasniti zonu promjena osjetljivosti. Ako su podaci nedosljedni i neuvjerljivi, treba ih tumačiti s oprezom. Ako je pacijent umoran, studiju treba odgoditi i kasnije ponoviti. Za potvrdu rezultata osjetljivosti potrebno je dvaput pregledati.

Ako sam pacijent ne primjećuje senzorne poremećaje, liječnik može provjeriti osjetljivost, prisjećajući se živčane i segmentalne inervacije lica, tijela, udova. Ako postoje specifični senzorni poremećaji (ili poremećaji kretanja u obliku atrofije, slabosti, ataksije) potrebno je provesti temeljit pregled kako bi se utvrdila njihova priroda i razjasnile granice. Otkrivene promjene označuju se olovkom na koži pacijenta i prikazuju na dijagramu. Zdrav različiti tipovi osjetljivost (bolna, taktilna, mišićno-zglobna) trebala bi biti prikazana vodoravnim, okomitim i dijagonalnim prugama.

Test površinske osjetljivosti. Za testiranje osjetljivosti na bol koristite običnu iglu. Bolje je da su pacijentu oči zatvorene tijekom pregleda. Ubod treba obaviti vrhom ili glavom igle.

Pacijent odgovara: "akutno" ili "glupo". Trebali biste “ići” od zona s manjom osjetljivošću prema zonama s većom osjetljivošću. Ako se injekcije primjenjuju preblizu i često, moguće je njihovo zbrajanje; ako je provođenje sporo, odgovor bolesnika odgovara prethodnoj iritaciji.

Temperaturna osjetljivost provjerava se pomoću epruveta s hladnom (5-10 °C) i vrućom (40-45 °C) vodom. Od pacijenta se traži da odgovori: "vruće" ili "hladno". Obje vrste temperaturnih osjeta ispadaju istodobno, iako ponekad jedan može biti djelomično očuvan. Obično je područje kršenja toplinske osjetljivosti šire od one na hladnoću.

Za ispitivanje taktilne osjetljivosti predložena su različita sredstva: četka, komad vate, olovka, papir. Studija se može izvesti i vrlo laganim dodirom prstiju. Uz bol (naizmjenično dodirivanje vrhom i glavom igle) procjenjuje se taktilna osjetljivost. Mogući test je dodirivanje kose. Iritaciju treba primijeniti lagano, bez pritiskanja potkožnog tkiva.

Studija duboke osjetljivosti. Mišićno-zglobni osjećaj provjerava se na sljedeći način. Potpuno opušteni prst ispitivača treba pokriti s bočnih površina minimalnim pritiskom i pasivno ga pomicati. Prst koji se ispituje mora biti odvojen od ostalih prstiju. Pacijent ne smije raditi nikakve aktivne pokrete prstima. Ako se izgubi osjećaj pokreta ili položaja u prstima, potrebno je pregledati ostale dijelove tijela: nogu, podlakticu. Normalno, ispitanik treba odrediti kretanje u interfalangealnim zglobovima s rasponom od 1-2 °, a još manje u proksimalnim zglobovima. U početku je poremećeno prepoznavanje položaja prstiju, zatim se gubi osjet kretanja. U budućnosti se ti osjećaji mogu izgubiti u cijelom udu. U nogama, mišićno-zglobni osjećaj je poremećen prvo u malom prstu, a zatim u palcu, u rukama - također, prvo u malom prstu, a zatim u ostalim prstima. Mišićno-zglobni osjećaj može se provjeriti i drugom metodom: ispitivač pričvrsti pacijentovu šaku ili prste u određeni položaj, a pacijent mora zatvoriti oči; zatim ga zamolite da opiše položaj ruke ili oponaša taj položaj drugom rukom. Sljedeća tehnika: ruke su ispružene prema naprijed: u slučaju kršenja mišićno-zglobnog osjećaja, zahvaćena ruka čini valovite pokrete ili pada, ili se ne dovodi do razine druge ruke. Za identifikaciju senzorne ataksije ispituju se testovi prst-nos i peta-koljeno, Rombergov test i hod.

Osjetljivost na vibracije testira se pomoću vilice za ugađanje (128 ili 256 Hz) postavljene na koštanu izbočinu. Obratite pozornost na intenzitet vibracije i njezino trajanje. Vilica za ugađanje se dovodi u stanje maksimalne vibracije i postavlja na prvi prst ili medijalni ili lateralni gležanj i drži dok pacijent ne osjeti vibraciju. Zatim vilicu za ugađanje treba postaviti na zglob, prsnu kost ili ključnu kost i razjasniti osjeća li pacijent vibraciju. Također je potrebno usporediti osjećaj vibracije pacijenta i ispitivača. Osjećaj pritiska ispituje se pritiskom na potkožna tkiva: mišiće, tetive, živčana debla. U tom slučaju možete koristiti tupi predmet, kao i stisnuti tkiva između prstiju. Specificira se percepcija pritiska i njegova lokalizacija. Za kvantitativnu procjenu koristi se esteziometar ili pijezimetar, u kojem se diferencijacija lokalnog tlaka određuje u gramima. Da bi se identificirao osjećaj mase, od pacijenta se traži da odredi razliku u masi dvaju predmeta istog oblika i veličine koji mu se nalaze na dlanu. Kinestetička osjetljivost (određivanje smjera kožnog nabora): bolesnik mora zatvorenih očiju odrediti u kojem smjeru ispitivač pomiče nabor na trupu, ruci, nozi - gore ili dolje.

Kompleksna studija osjetljivosti. Osjećaj lokalizacije injekcija i dodirivanja kože određuje se kod pacijenta sa zatvorenim očima. Diskriminirajuća osjetljivost (sposobnost razlikovanja dviju istodobnih kožnih iritacija) ispituje se Weberovim kompasom ili kalibriranim dvodimenzionalnim anesteziometrom. Pacijent zatvorenih očiju mora odrediti minimalnu udaljenost između dviju točaka.

Ova udaljenost varira u različitim dijelovima tijela: 1 mm na vrhu jezika, 2-4 mm na dlanovoj površini vrhova prstiju, 4-6 mm na stražnjoj strani prstiju, 8-12 mm na dlanu, 20-30 mm na nadlanici. Veći je razmak na podlaktici, ramenu, tijelu, potkoljenici i bedru. Uspoređuju se dvije strane. Dvodimenzionalno-prostorni osjećaj - prepoznavanje znakova ispisanih na koži: istraživač zatvorenih očiju određuje slova i brojke koje istraživač ispisuje na koži. Stereognozija - prepoznavanje predmeta dodirom: bolesnik zatvorenih očiju opipom određuje predmete koji mu se nalaze u ruci, njihov oblik, veličinu, teksturu.

Poremećaji osjetljivosti. Bol je najčešći simptom bolesti i razlog traženja liječničke pomoći. Bolovi kod bolesti unutarnjih organa nastaju zbog poremećenog protoka krvi, spazma glatke muskulature, rastezanja stijenki šupljih organa, upalnih promjena u organima i tkivima. Oštećenje supstance mozga nije popraćeno boli, nastaje kada su membrane, intrakranijske žile nadražene.

Bolovi se javljaju tijekom različitih patoloških procesa u organima i tkivima zbog iritacije osjetljivih vlakana (somatskih i vegetativnih) živčanih debla i korijena; imaju projekcijski karakter, tj. ne osjećaju se samo na mjestu iritacije, već i distalno, u području koje inerviraju ti živci i korijeni. Projekcija također uključuje fantomsku bol u segmentima ekstremiteta koji nedostaju nakon amputacije i centralnu bol, osobito bolnu kada je zahvaćen talamus. Bol može biti isijavajuća, tj. širenje s jedne od grana živca na druge koje nisu izravno pogođene. Bol se može manifestirati u području segmentalne inervacije ili u udaljenom području, u području izravno povezanom s patološkim fokusom - reflektirano. Reperkusija boli provodi se uz sudjelovanje stanica spinalnih čvorova, sive tvari leđne moždine i moždanog debla, autonomnog živčanog sustava i receptora u zoni iritacije. Reperkusija se manifestira u zoni refleksije različitim fenomenima: vegetativnim, senzornim, motoričkim, trofičkim, itd. Zone reflektirane boli Zakharyin-Ged-a nastaju kada iritacija zrači u odgovarajuću zonu na koži kod bolesti unutarnjih organa. Postoji sljedeći omjer segmenta leđne moždine i zona reflektirane boli: srce odgovara segmentima CIII-CIV i ThI-ThVI, želudac - CIII-CIV i ThVI-ThIX, crijeva - ThIX-ThXII. , jetra i žučni mjehur - ThVII-ThX, bubreg i ureter - ThXI-SI, mjehur- ThXI-SII i SIII-SIV, maternica - ThX-SII i SI-SIV.

Važno je proučavati mišiće i živčane debla palpacijom i istezanjem. Kod neuralgije i neuritisa može se otkriti njihova bolnost. Palpacija se izvodi na onim mjestima gdje su živci smješteni blizu kosti ili na površini (bolne točke). To su bolne točke okcipitalnog živca prema dolje od okcipitalnih tuberkula, supraklavikularnih, koje odgovaraju brahijalnom pleksusu, a također i duž ishijadični živac i dr. Bol se može javiti kada se živac ili korijen istegnu. Simptom Lasegue karakterističan je za lezije išijatičnog živca: nesavijen u zglob koljena noga je savijena u zglobu kuka (prva faza napetosti živaca je bolna), zatim potkoljenica (druga faza je nestanak boli zbog prestanka napetosti živaca). Matskevichev simptom karakterističan je za oštećenje femoralnog živca: maksimalna fleksija potkoljenice kod pacijenta koji leži na trbuhu uzrokuje bol na prednjoj površini bedra. S porazom istog živca određuje se Wassermanov simptom: ako pacijent, ležeći na trbuhu, savije nogu u zglobu kuka, tada se javlja bol na prednjoj površini bedra.

Senzorni poremećaji mogu se okarakterizirati kao hipoestezija- smanjena osjetljivost anestezija- nedostatak osjetljivosti disestezija- izopačenost percepcije iritacije (taktilna ili toplinska iritacija se osjeća kao bol i sl.), analgezija- gubitak osjeta boli topanestezija- nema osjećaja lokacije termoanestezija- nedostatak temperaturne osjetljivosti, astereognoza- kršenje stereognoze, hiperestezija ili hiperalgezija- povećana osjetljivost, hiperpatija- povećanje praga ekscitabilnosti (blage iritacije se ne percipiraju, kod izraženijih dolazi do prejakog intenziteta i postojanosti osjeta, parestezije- osjećaj puzanja, svrbež, hladnoća, žarenje, obamrlost itd., koji nastaju spontano ili kao posljedica kompresije živaca, iritacije živčanih stabala, perifernih živčanih završetaka (s lokalnim poremećajima cirkulacije), kauzalgija- bolni osjećaji peckanja na pozadini intenzivne boli s nepotpunim prekidom nekih velikih živčanih debla, poliestezija- percepcija jednog podražaja kao višestrukog, aloestezija- percepcija osjeta na drugom mjestu; aloheirija- osjećaj iritacije u simetričnom području na suprotnoj strani, fantomski bolovi- osjećaj da nedostaje dio ekstremiteta.

Topička dijagnostika senzornih poremećaja. Sindromi poremećaja osjetljivosti razlikuju se ovisno o lokalizaciji patološkog procesa. Poraz periferni živci uzrokuje neuralni tip poremećaja osjetljivosti: bol, hipestezija ili anestezija, prisutnost bolnih točaka u zoni inervacije, simptomi napetosti. Povrijeđene su sve vrste osjetljivosti. Zona hipestezije otkrivena kada je ovaj živac oštećen obično je manja od zone njegove anatomske inervacije, zbog preklapanja susjednih živaca. Živci lica i trupa obično imaju područje preklapanja u središnjoj liniji (veće na trupu nego na licu), tako da organska anestezija gotovo uvijek završava prije nego što dosegne središnju liniju. Primjećuje se neuralgija - bol u području zahvaćenog živca, ponekad hiperpatija, hiperalgezija ili kauzalgija. Bol se pojačava pritiskom na živac, uzbuđenjem (neuralgija trigeminusa). Pleksalgični tip (s oštećenjem pleksusa) - bol, simptomi napetosti živaca koji dolaze iz pleksusa, senzorni poremećaji u zoni inervacije. Obično postoje i poremećaji kretanja. Radikularni tip (s oštećenjem stražnjih korijena) - parestezija, bol, poremećaji svih vrsta osjetljivosti u odgovarajućim dermatomima, simptomi napetosti korijena, bol u paravertebralnim točkama iu području spinoznih procesa. Ako oštećeni korijeni inerviraju ruku ili nogu, također će se primijetiti hipotenzija, arefleksija i ataksija. Gubitak osjetljivosti u radikularnom tipu zahtijeva poraz nekoliko susjednih korijena. Polineuritički tip (višestruke lezije perifernih živaca) - bol, poremećaji osjetljivosti (u obliku "rukavica" i "čarapa") u distalnim segmentima ekstremiteta. Ganglijski tip (s oštećenjem spinalnog čvora) - bol duž korijena, herpes zoster (s ganglioradikulalgijom), senzorni poremećaji u odgovarajućim dermatomima. Simpatički tip (s oštećenjem simpatičkih ganglija) - kauzalgija, oštra zračna bol, vazomotorno-trofični poremećaji.

Na oštećenje CNS-a(leđna moždina, moždano deblo, talamus, korteks postcentralnog girusa i parijetalni režanj) uočavaju se sljedeći sindromi senzornog oštećenja. Segmentni poremećaji osjetljivosti (s oštećenjem stražnjih rogova i prednje bijele komisure leđne moždine), disocirani tip poremećaja osjetljivosti - kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu u odgovarajućim dermatomima uz zadržavanje duboke i taktilne osjetljivosti. Obično se viđa sa siringomijelijom. Dermatomi odgovaraju određenim segmentima leđne moždine, što je od velike dijagnostičke vrijednosti u određivanju stupnja njegove lezije. Tabetski tip poremećaja osjetljivosti (s oštećenjem stražnjih užeta) - kršenje duboke osjetljivosti uz zadržavanje površinske osjetljivosti, osjetljiva ataksija. Poremećaji osjetljivosti u Brown-Sequardovom sindromu (s oštećenjem polovice leđne moždine) - kršenje duboke osjetljivosti i poremećaja kretanja na strani lezije i površinske osjetljivosti na suprotnoj strani.

Provodni tip poremećaja svih vrsta osjetljivosti ispod razine lezije (s potpunom transverzalnom lezijom leđne moždine) - paraanestezija. Izmjenični tip poremećaja osjetljivosti (u slučaju oštećenja moždanog debla) - hemianestezija površinske osjetljivosti u ekstremitetima nasuprot žarištu u slučaju oštećenja spinalno-talamičkog puta h ali segmentnog tipa na licu na strani žarišta u slučaju oštećenja jezgre trigeminalnog živca. Talamički tip poremećaja osjetljivosti (s oštećenjem talamusa) - hemihipestezija u ekstremitetima nasuprot žarištu na pozadini hiperpatije, prevlast dubokih poremećaja osjetljivosti, "talamičke" boli (pekuće, povremeno rastuće i teško se liječi). Ako su zahvaćeni osjetni putovi u stražnjem kraku interne čahure, ispadaju sve vrste osjetljivosti na suprotnoj polovici tijela (hemihipestezija ili hemianestezija). Kortikalni tip poremećaja osjetljivosti (s oštećenjem cerebralnog korteksa) - parestezija (trnci, puzanje, utrnulost) u polovici gornje usne, jezika, lica, ruke ili noge na suprotnoj strani, ovisno o lokalizaciji lezije u postcentralni girus. Parestezije se također mogu pojaviti kao žarišni osjetljivi paroksizmi. Senzorni poremećaji ograničeni su na polovicu lica, ruku ili nogu ili torzo. Kada je parijetalni režanj oštećen, dolazi do poremećaja složenih tipova osjetljivosti.

Funkcije poput prepoznavanja predmeta dodirom (stereognoza) zahtijevaju uključivanje dodatnih asocijativnih polja korteksa. Ta su polja lokalizirana u parijetalnom režnju, gdje se javljaju pojedinačni osjećaji veličine, oblika, fizička svojstva(oštrina, mekoća, tvrdoća, temperatura itd.) integrirani su i mogu se usporediti s onim taktilnim osjećajima koji su bili dostupni u prošlosti. Ozljeda donjeg parijetalnog lobula manifestira se astereognozom, tj. gubitak sposobnosti prepoznavanja predmeta pri dodiru (dodirom) na suprotnoj strani fokusa.

Sindrom oslabljene mišićno-koštane osjetljivosti može se manifestirati kao aferentna pareza, tj. poremećaji motoričkih funkcija, koji su uzrokovani kršenjem mišićno-zglobnog osjećaja. Karakterizira ga poremećaj koordinacije pokreta, usporenost, nespretnost pri izvođenju proizvoljnog motoričkog akta, hipermetričnost. Sindrom aferentne pareze može biti jedan od znakova oštećenja parijetalnog režnja. Aferentna pareza u slučaju oštećenja stražnjih užeta leđne moždine karakterizira spinalna ataksija: pokreti postaju nerazmjerni, netočni, a prilikom izvođenja motoričkog čina aktiviraju se mišići koji nisu izravno povezani s pokretom koji se izvodi. U srcu žustrih poremećaja je kršenje inervacije agonista, sinergista i antagonista. Ataksija se otkriva testom prst na nos, u studiji dijadohokineze. kada se to od vas zatraži, nacrtajte krug prstom, napišite broj u zraku itd. Ataksija u donjim ekstremitetima očituje se testom peta-koljeno, stojeći zatvorenih očiju. U hodu bolesnik pretjerano savija noge i baca ih naprijed, snažno gazi („štampajući hod“. Uočava se asinergija, trup pri hodu zaostaje za nogama. Kada se vid isključi, ataksija se pojačava. Otkriva se pri hodu, ako bolesnik dobije zadatak da hoda suženim glasom.U lakšim slučajevima ataksija se otkriva Rombergovim testom sa zatvorenim očima.Kod lezija kralježnice, uz aferentnu parezu, arefleksiju, ataksiju, mišićnu hipotenziju, a ponekad i imitaciju sinkineze. promatraju se.

Osjetljivost organizma je njegova percepcija kako vanjskih utjecaja tako i signala iz vlastitih tkiva i stanica. Općenito, osjetljivost je mnogo širi pojam nego što je čovjek navikao shvaćati, jer je u slučaju uključen i neurološki aspekt, koji pomaže ne samo osjetiti udar, već i prenijeti informaciju mozgu o određenom načinu izlaganja. Na primjer, ako je osoba osjetila trnce na koži, može sasvim točno odrediti da je to, recimo, igla. Valja napomenuti da u isto vrijeme, on možda ne vidi ovu iglu, ali receptori odgovorni za klasifikaciju i diferencijaciju osjeta prenose upravo te informacije do neurona, koji zatim dospijevaju u mozak.

Anatomski, struktura tjelesne osjetljivosti sastoji se od nekoliko faza. Na prvom od njih receptori primaju signale o boli, drugim senzacijama i razlikuju ih. Zatim prosljeđuju informacije nervne ćelije, koji prenose signal do glavnog ljudskog organa.

Sami receptori također nisu ništa drugo nego dio središnjeg živčanog sustava. To su završeci živčanih vlakana, za koje se zna da su raspoređeni po cijelom tijelu.

Skup recepata u strukturi tijela vrlo je složen i raznolik. Na primjer, neki receptori odgovorni su za napetost mišića, drugi za osjet termoregulacije, za vid i slušni organi odgovorne su treće strane. Čak iu koži - osjetljivoj ljusci osobe, koja je i zaštita tijela i dirigent osjeta - postoji nekoliko vrsta receptora. Mogu se razlikovati sljedeće:

1. mehanoreceptori (reagiraju na dodir, pritisak);
2. nociceptivni receptori (reagiraju na osjećaje boli);
3. termoregulacijski receptori (reagiraju na promjene temperature kože).

Drugi stupanj osjetljivosti je zona provođenja, odnosno kretanje impulsa s informacijama o osjetima prema mozgu. Spinalne kanale i čvorove medicina uključuje u provodnu zonu, kao i mali mozak i talamus u posljednjoj fazi neuronskog puta. Mora se naglasiti da se neuroni kreću vrlo brzo, a izvana za osobu neće biti uočljiva činjenica da može automatski odrediti vrstu i prirodu osjeta. U međuvremenu, iznutra izgleda kao naporan proces. Ne završava sve na dirigentskoj strani, jer postoji i treća faza - komunikacija informacija od neurona do moždane kore. Ovo je temeljna faza.

Kao rezultat toga, ako veza između receptora - neurona - mozak radi dobro, bez kvarova, tada je osjetljivost osobe na odgovarajućoj razini, a to je vrlo važno, jer je zaštitna funkcija tijela dodijeljena osjetljivosti. Međutim, kada je veza prekinuta, osoba ima problema s osjetljivošću, tada je već prikladno govoriti o njenom kršenju. Strana ovog problema je čisto neurološka, ​​ali postoji ogroman broj klasifikacija ovih poremećaja.

Na temelju činjenice da su uzroci senzornih poremećaja strogo neurološke prirode, opća klasifikacija kršenja uključuje njihovu podjelu na varijante ovisno o lokalizaciji korijenske povrede, što uzrokuje kvarove u cijelom lancu. Drugim riječima, opća klasifikacija podijeljena je na sljedeće opcije:

1. periferni;
2. segmentalni;
3. vodljiv;
4. kortikalni.

Periferni senzorni poremećaj karakterizira oštećenje perifernog živca ili pleksusa. Kao rezultat toga, poremećene su sve vrste osjetljivosti, budući da se živci isprepliću i komuniciraju jedni s drugima, a poraz jednog od njih može dovesti do kvarova u cijelom živčanom sustavu. Manifestacija lezije perifernog živca je dobro opipljiva bol, koja se pojačava u trenutku pritiska na zahvaćeno područje, odnosno na živac. Štoviše, s teškim lezijama moguća je nepokretnost pacijenta, paraliza udova, konvulzije itd.

Segmentna varijanta lezije i oslabljena osjetljivost je neuspjeh u bilo kojem dijelu središnjeg živčanog sustava. Najčešće pogođeni stražnji rogovi a prednja bijela komisura leđne moždine.

Provodnu varijantu kršenja osjetljivosti karakterizira činjenica da je zahvaćen cijeli put do mozga ili njegovih lokalnih odjela. Stražnje i bočne vrpce, talamus i moždano deblo su izloženi riziku od provodnog poremećaja osjetljivosti. Usput se može osjetiti bol, posebno kada se pritisne određeno područje tijela.

Kortikalna varijanta senzornog oštećenja je lezija bilo kojeg dijela cerebralnog korteksa. U ovom slučaju, gubitak osjetljivosti je isključivo lokalne prirode, sve njegove vrste nisu isključene.

Vrste osjetljivosti

Da bismo počeli analizirati vrste poremećaja osjetljivosti, kojih je medicina identificirala jako puno, prvo se trebamo pozabaviti pitanjem koje se vrste osjetljivosti razlikuju. Uostalom, kao što je već spomenuto, u ljudskom tijelu postoji mnogo receptora i svi su različiti. Imaju različite funkcije i različita područja odgovornosti.

Dakle, liječnici razlikuju sljedeće vrste osjetljivosti:

1. površinska osjetljivost - područje njegove odgovornosti uključuje receptore koji su odgovorni za termoregulaciju i osjećaje boli;
2. interoceptivna osjetljivost - iritacija i impulsi receptora se osjećaju koji dolaze iz unutarnjih organa i tkiva, a ne od vanjskog mehaničkog utjecaja;
3. duboka osjetljivost - osjećaj tjelesne težine, osjetljivost mišića i zglobova, osjećaj pritiska ne na kožu, već na tijelo općenito;
4. složena osjetljivost - neki ljudi to možda neće odmah razumjeti, jer je mehanizam za prepoznavanje osjeta i prijenos u mozak nevjerojatno složen. No, osjetljivija osoba osjeća npr. koja su mu slova ili brojke iscrtana na tijelu, razlikuje vrste dodira, uboda, pritiska itd. Složeni oblik osjetljivosti svojstven je svim ljudima, to je normalno funkcioniranje živčanog sustava, samo netko te elemente prepoznaje bolje, a netko lošije.

Vrste prekršaja

Vrste poremećaja osjetljivosti medicina je identificirala dosta dugo. Oni ovise ne samo o lokalizaciji zahvaćenih živaca i tkiva, već io korijenskim uzrocima tih istih lezija, o simptomima koji se pojavljuju nakon kršenja osjetljivosti, o metodama njihove dijagnoze.

Dakle, razmotrite sve vrste poremećaja osjetljivosti:

1. anestezija - prestanak taktilne osjetljivosti;
2. disocirani sindromi senzornog oštećenja - kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu u odgovarajućim dermatomima uz zadržavanje duboke i taktilne osjetljivosti. Disocirani sindrom odnosi se na segmentnu varijantu senzornog oštećenja, budući da ti isti dermatomi odgovaraju segmentima leđne moždine, čiji su dijelovi dirigenti signala o osjetima tijela u mozak;
3. radikularni tip - oštećenje stražnjeg korijena leđne moždine;
4. djelomični - nepotpuni gubitak osjetljivosti u smislu da neke vrste osjetljivosti potpuno prestaju raditi, dok druge u ovom trenutku funkcioniraju normalno;
5. totalni tip - suprotnost je od parcijalnog, jer kod totalnog tipa poremećaja osjetljivosti dolazi do gubitka i gubitka svih vrsta osjetljivosti, dok je neuralgija prisutna in absentia na mjestima gdje su živci oštećeni, ali osoba s totalnim tipom niti ne osjetiti bol;
6. traumatski tip kršenja - s njim su živci, živčana vlakna oštećeni kao posljedica mehaničkog vanjskog utjecaja, drugim riječima, traume. Lokalni primjer je skok s previsoke visine, pri čemu dolazi do prekomjernog opterećenja ligamenata i mišića donjih ekstremiteta. Zbog toga, na trenutak nakon skoka, noge mogu utrnuti, čak se i ne osjeti učinak hodanja, odnosno njihovog gaženja po tlu;
7. termoanestezija - izgubljen je osjećaj promjena temperature i učinaka na tijelo;
8. analgezija - gubitak boli, vrlo opasna vrsta poremećaja osjetljivosti, jer je reakcija na bol jedna od najvažnijih zaštitnih reakcija ljudskog tijela;
9. hipalgezija i hiperalgezija - sindromi oslabljene ili pretjerane osjetljivosti na bol;
10. allocheiria - kod ljudi bol nije lokalizirana na samom mjestu lezije živca, već na suprotnoj strani u simetričnom području lezije;
11. parastezija - utrnulost, trnci, naježenost, peckanje u koži, koje se ne javlja zbog vanjskih utjecaja ili promjena temperature. Uzroci parastezije su čisto neurološki, nije uzalud ovaj sindrom znak mnogih bolesti središnjeg živčanog sustava i mozga;
12. poliestezija - jednokratna iritacija, oštećenje ili iritacija određenog živčanog područja uzrokuje da osoba doživi osjećaj višestruke boli, koja je lokalizirana na nekoliko područja;
13. disestezija - netočna, suprotna percepcija nekih osjeta, na primjer, mozak može percipirati hladnoću kao toplinu itd .;
14. sinestezija - zamagljena percepcija, koja graniči s nekim vrstama halucinacija. Na primjer, osoba može vidjeti neke siluete ako iznenada osjeti određene mirise. Zanimljivo je da je sinestezija povezana isključivo s mirisom, vidom i sluhom, odnosno s osjetilima;
15. histerična neuroza - kršenje osjetljivosti tipično je za mentalne bolesnike, kao i za osobe s kroničnim mentalnim i emocionalnim poremećajima, stresom, depresijom itd. Na histerična neuroza postoji funkcionalna vrsta kršenja, u kojoj se, prema osobnim idejama pacijenta, crta određena linija osjetljivosti, najčešće se proteže duž srednjeg dijela tijela. U isto vrijeme, ova granica možda apsolutno ne odgovara stvarnim zonama oštećenja živčanih završetaka.

Video

3.1. OPĆE ODREDBE

Ljudski mozak mora stalno primati informacije o procesima koji se odvijaju u samom tijelu iu prostoru koji ga okružuje. Ovo je neophodno za održavanje relativne postojanosti unutarnjeg okruženja tijela, njegovu zaštitu od mogućih štetnih vanjskih utjecaja; pružanje refleksnih motoričkih reakcija, koordiniranih i smislenih pokreta; ostvarivanje bioloških, društvenih (etičkih, estetskih) i intelektualnih potreba te prilagodba vanjskom okruženju.

Pokrovna i druga tjelesna tkiva sadrže Mnogo relativno specijalizirani receptorski uređaji koji transformiraju različite vrste energije koja na njih djeluje u živčane impulse, preko kojih se osigurava primanje raznovrsnih informacija o zbivanjima u tijelu i izvan njega. Dio tih informacija percipira se u obliku osjeta, ideja, pa osoba dobiva priliku spoznati stanje okolnog prostora, položaj dijelova vlastitog tijela u njemu, odrediti egzogene i endogene podražaje koji na njega djeluju.

Prirodnoznanstveni temelji materijalističkog shvaćanja suštine osjeta izloženi su u djelima mnogih domaćih i stranih znanstvenika, posebice u djelima I.M. Sechenov, I.P. Pavlov i V.M. Bekhterev.

I.P. Pavlov je uveo koncept analizatori. Svaki analizator se može smatrati sustavom koji osigurava osjetljivost određenog modaliteta, uključujući receptore (periferni dio analizatora), aferentne (centripetalne) živčane putove i preko njih povezane s receptorima projekcijske zone cerebralni korteks (kortikalni kraj analizatora).

Općenito je prihvaćeno da na temelju onih živčanih impulsa koji dopiru do kore velikog mozga nastaju osjeti koji odgovaraju prirodi, intenzitetu i mjestu nadražaja. Drugi dio impulsa koji nastaju u normalno funkcionirajućim organima i tkivima se ne realizira. Međutim, čak i kada dospiju do subkortikalnih struktura, posebice do limbičko-retikularnih formacija, uključujući hipotalamički dio mozga, mozak ih percipira na određeni način i pridonosi održavanju normalne vitalne aktivnosti i relativnoj postojanosti unutarnje okruženje (homeostaza), izvođenje automatiziranih motoričkih radnji.

Sposobnost osobe da osjeti utjecaj različitih egzogenih i endogenih podražaja na svoj receptorski aparat naziva se osjetljivost. Osjetljivost je samo dio šireg pojma - percepcije(skupna oznaka centripetalnih impulsa koji se javljaju u receptorima svih vrsta).

3.2. RECEPTORI

Receptoripredstavljati živčane strukture s posebno visokim stupnjem razdražljivosti, pretvarajući određene vrste energije u bioelektrični potencijal – živčani impuls. Da bi iritacija receptora izazvala pojavu osjeta, potreban je dovoljan intenzitet te iritacije. Minimalni intenzitet podražaja koji djeluje na receptorski aparat, dovoljan za pojavu osjeta, naziva se prag osjetljivosti.

Receptori imaju relativnu specifičnost za podražaje s određenim modalitetom. Ovisno o prirodi podražaja koji mogu izazvati pojavu živčanog impulsa u receptoru, njegova struktura i mjesto su specifični.

Najsloženiju strukturu imaju takozvani distantni receptori (receptori olfaktornog, vizualnog i slušnog analizatora), kao i vestibularni i okusni receptori. Pritisak na tkiva dovodi do stvaranja živčanih impulsa na receptorima poznatim kao Vater-Pacinijeva tjelešca (lamelarna tjelešca) i Golgi-Mazzonijeva tjelešca; receptorske strukture smještene u njima - mišićna vretena, kao i Golgijevi receptori smješteni u tetivama mišića, reagiraju uglavnom na istezanje mišića. Toplinski podražaji - na toplo i hladno - uzrokuju pojavu živčanog impulsa, odnosno u Ruffinijevim tijelima i Krauseovim tikvicama, taktilni podražaji - u Meissnerovim tijelima (taktilna tijela), Merkelovim diskovima (taktilni menisci), kao iu receptorima folikula kose. Po strukturi najjednostavniji receptori - slobodni živčani završeci i glomerularna tjelešca - su bolni (nociceptivni) receptori.

postojati razne klasifikacije receptore. Među njima se ističu kontaktni receptori i udaljene receptore (telereceptori). Za razliku od kontaktnih receptora, distantni receptori (vidni, slušni i dr.) reagiraju na podražaje čiji je izvor na daljinu. Ovisno o modalitetu receptora postoje mehanoreceptori, koji uključuju receptore nadražene mehaničkim čimbenicima: dodir, pritisak, istezanje mišića itd.; termoreceptori, kemoreceptori, u kojima nastaju živčani impulsi, odnosno pod utjecajem temperature i kemijskih (olfaktornih, okusnih, itd.) podražaja; i konačno receptori za bol, pobuđeni različitim prirodnim (mehaničkim, kemijskim, temperaturnim) utjecajima koji uzrokuju razaranje tkivnih struktura.

Ovisno o lokaciji Sherringtonovi receptori (Ch. Sherrington, 1906) dijele se u tri skupine: 1) eksteroreceptori - površinski receptori osjetljivosti koji se uglavnom nalaze u pokrovnim tkivima

Riža. 3.1.Receptorski aparati – mjesta transformacije razne vrste energiju u živčani impuls.

1 - slobodni živčani završeci; 2 - Meissnerova tijela; 3 - Merkelovi diskovi; 4 - receptori folikula dlake; 5 - receptori koji percipiraju istezanje mišića; 6 - tijela Vater-Pacinija; 7 - Krauseove tikvice; 8 - receptori mišićnog vretena; 9 - završeci Ruffinija; 10 - Golgi-Mazzonijeva tijela.

na drugačiji način u koži ektodermalnog podrijetla; tu spadaju kontaktni receptori (bol, temperatura, taktilni); 2) proprioreceptori - duboki receptori osjetljivosti, smješteni u tkivima uglavnom mezodermalnog podrijetla (u mišićima, tetivama, ligamentima, zglobnim vrećicama, u vestibularnom labirintu itd.); duboka osjetljivost uključuje mišićno-zglobni osjećaj, kao i osjećaj pritiska, mase i vibracije; 3) interoreceptori - baroreceptori, osmoreceptori i kemoreceptori, smješteni u unutarnjim organima i u stijenkama krvnih žila, posebice u karotidnom sinusu, a povezani su s autonomnim živčanim sustavom.

3.3. JEDNOSTAVNA I SLOŽENA OSJETLJIVOST

Uobičajeno je razlikovati jednostavne i složene vrste osjetljivosti. U postupku provjere jednostavne vrste osjetljivosti, razjašnjava se sposobnost pacijenta da percipira iritaciju odgovarajućih receptorskih aparata, dok u ljudskom umu postoje elementarne senzacije modalitet koji odgovara podražaju - osjećaj dodira, boli, topline, hladnoće, pritiska itd. Složene vrste osjetljivosti temelje se na sintezi elementarnih osjeta u asocijativnim zonama korteksa. Složeni tipovi osjetljivosti uključuju osjetilo lokalizacije, osjetilo razlikovanja (sposobnost razlikovanja više istodobno primijenjenih podražaja), dvodimenzionalno-prostorno osjetilo, trodimenzionalno-prostorno osjetilo ili stereognoziju.

3.4. PROTOPATSKE I EPIKRITE

OSJETLJIVOST

Razlikuju se protopatska i epikritična osjetljivost. Ova se diferencijacija temelji na podacima iz studije o obnavljanju osjetljivosti u području koje inervira kožni živac, regenerirajući se nakon njegove disekcije (Head H., Sherren J., 1905.). Najprije se obnavljaju tanka, prvenstveno nemijelinizirana, filogenetski rano nastala vlakna koja daju osjetljivost na jake, oštre podražaje koji ugrožavaju cjelovitost tkiva, dok se modalitet i lokalizacija podražaja pokazuju slabo razlučivim, a prag njihove percepcije je povećana. Iritacije uzrokovane utjecajima različite prirode osjećaju se kao goruće, oštre, razlivene. Ova se osjetljivost naziva protopatski.

epikritičkiosjetljivost se obnavlja kasnije od protopatske - nakon sporije regeneracije gustih, filogenetski nastalih kasnije, mijelinskih vlakana. Prag percepcije impulsa epikritičke osjetljivosti značajno je niži od odgovarajućeg praga impulsa protopatske osjetljivosti, a postoji jasna razlika između kvalitete nadražaja i mjesta njegove primjene. Osim toga, impulsi epikritične osjetljivosti koji nastaju nakon završetka regeneracije mijelinskih vlakana nakon primjene iritacije percipiraju se brže od impulsa protopatske osjetljivosti.

Gued-Sherrenov zakon: u procesu regeneracije osjetnog živca ili osjetljivog dijela mješovitog živca prvo se obnavlja protopatska osjetljivost koju osiguravaju filogenetski starije strukture, a kasnije epikritična osjetljivost.

3.5. POREMEĆAJI OSJETLJIVOSTI I NJIHOVO OTKRIVANJE

3.5.1. Principi ispitivanja osjetljivosti

Stanje različitih vrsta osjetljivosti ispituje se ispitivanjem odgovora bolesnika na odgovarajuće podražaje. Tijekom evaluacije opći tipovi osjetljivost pacijenta se obično traži da zatvori oči. Tijekom pregleda i liječnik i pacijent zahtijevaju strpljenje i neprekidnu pažnju. Pitanja koja se postavljaju bolesniku potrebno je formulirati tako da ne sadrže elemente sugestije. Pri ispitivanju osjetljivosti poželjno je stalno uspoređivati ​​pacijentove odgovore na identične podražaje simetričnih dijelova njegova tijela. Liječnik mora procijeniti stanje osjetljivosti uglavnom prema pacijentovoj subjektivnoj procjeni njegovih osjeta koji proizlaze iz iritacije njegovih receptorskih zona različitog modaliteta. U tom smislu treba uzeti u obzir karakteristike pacijentove osobnosti, njegovo opće stanje (umor, depresija, itd.), Njegovu razinu svijesti (ošamućenost, pospanost, itd.), Kao i težinu vegetativnih reakcija koje nastaju pod utjecajem podražaja koji se na njega primjenjuju. Ako stanje bolesnika to zahtijeva, ispitivanje njegove osjetljivosti treba provesti u nekoliko koraka.

U procesu pregleda pacijenta mogu se otkriti različite promjene u osjetljivosti kod njega, a moguće je i smanjenje praga osjetljivosti na bol, te tada bolesnik osjeća bol slabijeg intenziteta bolnog nadražaja od normalnog, te njegova izdržljivost na iritacija boli je smanjena. Ako je prag osjetljivosti na bol povećan, tada se povećava tolerancija na iritaciju boli.

Smanjenje praga osjetljivosti može rezultirati hiperestezija- osjet koji je neadekvatan primijenjenom podražaju, pretjeranog intenziteta. Kada je prag percepcije podignut, hipoestezija- smanjena osjetljivost. Nedostatak osjetljivosti obično rezultat denervacije, označava se kao anestezija. Parestezija nazvao spontano nastali neugodni osjećaji, koji je taktilne prirode. Opisujući parestezije, pacijenti ih uspoređuju s puzanjem, obamrlošću, trncima, peckanjem itd.

3.5.2. Vrste senzornih poremećaja

Započinjući proučavanje osjetljivosti, potrebno je pitati pacijenta o osjećajima koji se spontano javljaju u određenim dijelovima njegova tijela. Potrebno je saznati je li zabrinut zbog spontanih bolova, a ako jesu, tada treba razjasniti njihovu lokalizaciju, prirodu, intenzitet,

da li su stalne ili se javljaju sporadično, povremeno, koja su njihova obilježja, trajanje i sl. Prisutnost boli može utjecati na izraze lica, raspoloženje pacijenta, dovesti do ograničenja njegove motoričke aktivnosti, općih ili lokalnih vegetativnih reakcija.

spontana bolobično signalizira prisutnost problema, često prijeteći integritetu tkiva. S tim u vezi, još u antičko doba vjerovalo se da je bol čuvar tijela. Međutim, ne postoji uvijek korespondencija između značaja patološkog procesa i popratne boli. Dakle, kod nekih bolesti (tuberkuloza, tumor, moždani infarkt, itd.), signali boli mogu biti odsutni ili mogu biti kasni; u drugim slučajevima, oni su pretjerano intenzivni, bolni, iako njihov uzrok ne predstavlja opasnost za tijelo (npr. bolovi kod trigeminalne neuralgije, fantomske boli, kauzalgije).

Bol može bitia) lokalni - na mjestu izravne iritacije receptora boli; b) zračenje - povezan s širenjem impulsa boli izvan zone iritacije (na primjer, s pulpitisom, bol može pokriti cijelu zonu inervacije trigeminalnog živca); u) projekcija - osjećaj boli ne koincidira s mjestom nadražaja, već se javlja distalno od njega (npr. kod nadražaja stražnjeg spinalnog korijena bol se javlja na udaljenosti u odgovarajućem segmentu tijela u dermatomu, miotomu, sklerotomu isto ime); G) odraženo - može se smatrati varijantom projekcijske boli [na primjer kod bolesti unutarnjih organa bol javljaju se u određenom dijelu tijela (zone Zakharyin-Ged) čiju inervaciju osigurava isti segment leđne moždine].

Obično je posebno intenzivan i bolan simpatija- bol, kod koje su izraženi znaci iritacije simpatičkih vegetativnih struktura, dok je bol pekuća, lokalizacija joj je teška, manifestacije iritacije su izražene. Sympathalgia, u pravilu, popraćena je vazomotornim i trofičkim poremećajima, intenzivnim emocionalnim reakcijama.

Izraženi intenzitet boli također je karakterističan za neuralgija, koji je obično karakteriziran elementima simpatologije. U klasičnim slučajevima neuralgija se očituje kratkim paroksizmima (obično unutar 2 minute), ali se bol percipira kao oštra, strijeljajuća, probadajuća, žaruća, dok je karakteristična prisutnost okidača ili okidačkih zona čija iritacija može izazvati napade boli. .

Spontano bol treba razlikovati od bol,što je izazvana bolna senzacija. Palpacija, pritisak mogu izazvati bolnost tkiva; bolovi u zglobovima - pokreti itd.

Nekakav osjećaj sličan boli - osjećaj svrbeža nastaju u koži spontano ili u nekoj koži i opće bolesti koje utječu na metaboličke procese. Putovi koji osiguravaju prijenos ove vrste osjetljivosti prolaze u sklopu prednjeg spinotalamičkog puta. Svrbež ima mnogo sličnosti s kroničnom boli, ali se od nje razlikuje po svojoj prirodi, izazivaju ga, blokiraju i potenciraju određeni specifični čimbenici. Svrbež je izazvan iritiranjem živčanih završetaka i osiguravanjem stvaranja odgovarajućih živčanih impulsa, histamina i proteaza koje se oslobađaju tijekom upalnih procesa u koži (kod dermatoza). Osjećaj svrbeža može imati određenu dijagnostičku vrijednost.

3.5.3. Ispitivanje jednostavnih oblika površinske osjetljivosti i njezinih poremećaja

Površinska osjetljivost - sposobnost osjećaja iritacije površinskih tkiva (koža, sluznica). Uključuje bolnu, temperaturnu i taktilnu osjetljivost.

U procesu istraživanja bolna osjetljivost proučava se reakcija pacijenta na stimulaciju boli njegovih pokrovnih tkiva. Obično koriste iglu, primjenjujući je laganim injekcijama identičnog intenziteta i uspoređujući reakciju pacijenta na simetričnim područjima pokrovnih tkiva, na proksimalnim i distalnim dijelovima udova; pacijent treba pažljivo analizirati svoje osjećaje i obavijestiti liječnika o njima. Pri provjeri osjetljivosti na bol, osim informacija bolesnika o senzacijama („akutno“, „oštrije“, „glupo“, „bolno“ itd.), treba uzeti u obzir njegove izraze lica, refleksnu napetost mišića, ponašanje i autonomne reakcije na bolne podražaje , budući da to ponekad omogućuje da se u određenoj mjeri objektiviziraju informacije dane pacijentima o njihovim osjećajima.

Smanjena bolna osjetljivost tzv hipalgezija, odsutnost boli analgezija (varijanta anestezije, u kojoj su povrijeđene i druge vrste osjetljivosti). Ako se osjećaj tijekom primjene bolnih podražaja čini pretjerano izraženim, možemo govoriti o prisutnosti pacijenta hiperalgezija. U onim slučajevima kada se pri procjeni osjetljivosti otkrije povećanje praga osjeta boli i pojačanog intenziteta, nadpražna iritacija uzrokuje eksplozivan, difuzan, teško lokaliziran osjećaj boli, ponekad ima goruću (protopatsku, vegetativnu) nijansu, tada govore o prisutnosti hipalgezija u kombinaciji s hiperpatijom.

temperaturna osjetljivost obično provjeravaju dodirivanjem kože bolesnika predmetima različite površinske temperature, dok je zgodno koristiti epruvete s hladnom i toplom vodom. Smanjenje temperaturne osjetljivosti označava se kao termhipestezija, povećati - terminhiperestezija, gubitak temperaturne osjetljivosti - termanestezija.

taktilna osjetljivost, ili dodir, osjećaj dodira ispituje se dodirivanjem pokrovnih tkiva pacijenta vatom ili mekom četkom.

Površinska osjetljivost također se može pripisati higrestezija - osjećaj vlage, koji se ponekad smatra rezultatom kombinacije taktilne i toplinske iritacije.

3.5.4. Proučavanje duboke (proprioceptivne) osjetljivosti i njezinih poremećaja

Uobičajeno je da se duboka osjetljivost naziva mišićno-zglobni osjećaj, osjećaj pritiska i vibracijska osjetljivost.

Poremećaj duboke mišićno-zglobne osjetljivosti dovodi do kršenja reverzne aferentacije, što omogućuje kontrolu napretka bilo kojeg motoričkog čina. Kao rezultat toga, postoji kršenje statike i osebujan oblik poremećaja kretanja - osjetljiva ataksija. Mišićno-zglobni osjećaj, odn osjećaj za položaj dijelova tijela u prostoru prilikom kretanja (kinestezija), provjerava se određivanjem sposobnosti pacijenta da odredi prirodu pasivnih pokreta u različitim zglobovima koje proizvodi ispitivač. Obično se poremećaj mišićno-zglobne osjetljivosti otkrije ranije u distalnim ekstremitetima, prvenstveno u prstima (u interfalangealnim zglobovima).

Prilikom provjere mišićno-zglobne osjetljivosti, ispitivač mijenja položaj prstiju pacijenta, koji, pokrivši oči, mora javiti koji se prst pomiče iu kojem smjeru. Varijanta proprioceptivne osjetljivosti je kinestetička osjetljivost kože - sposobnost opipavanja i razlikovanja smjera pomaka kožnog nabora - Bayerov simptom (Baeyer H., rođen 1875.). Obično se koristi pri određivanju stanja duboke osjetljivosti na licu i trupu - kinestetičke osjetljivosti kože.

Osjećaj pritiska ili pijestezija,- sposobnost osjećanja i razlikovanja pritiska na pokrovna tkiva. Provjerava se pritiskom različite sile na kožu pacijenta prstom ili postavljanjem posebnih utega na njega, koji omogućuju dobivanje kvantitativne karakteristike osjetljivosti. Normalno, na različitim dijelovima kože, osoba osjeća pritisak od 0,002 g (na čelu, sljepoočnici, volarnoj površini podlaktice) do 1 g (na noktima). Prilikom testiranja ove vrste osjetljivosti, možete izvršiti pritisak na mišić ili tetivu.

osjetljivost na vibracije, ili seizmostezija, koja se naziva sposobnost osjeta vibracija. Da biste to provjerili, koristite vilicu za ugađanje (obično C-256). Nog zvučne vilice za ugađanje postavlja se na kožu preko kosti. Ispostavlja se osjeća li pacijent vibraciju vilice za ugađanje, a ako osjeća, u kojem razdoblju. Ispitivač obično može usporediti informacije o vibracijskoj osjetljivosti pacijenta sa sličnim pokazateljima iste kod sebe. Važno je identificirati izraženo smanjenje trajanja osjeta vibracije.

3.5.5. Proučavanje složenih tipova osjetljivosti

Složene vrste osjetljivosti nastaju kao rezultat analize i sinteze elementarnih signala koji dolaze s periferije u asocijativnim zonama cerebralnog korteksa, smještenim uglavnom u njegovim parijetalnim zonama. To uključuje osjećaj lokalizacije, diskriminaciju, dvodimenzionalno-prostorni osjećaj, stereognozu, osjećaj mase.

Osjećaj lokalizacije provjerava se utvrđivanjem sposobnosti pacijenta da odredi lokalizaciju taktilnih podražaja koji se na njega primjenjuju. Od pacijenta se traži da označi mjesto dodira svog tijela. Normalno, pogreška u ovom slučaju ne smije biti veća od 1 cm.Poremećaj osjećaja lokalizacije se zove topanestezija.

Osjećaj diskriminacije - sposobnost opažanja više (obično dva) istovremeno primijenjenih tjelesnih podražaja. To možete provjeriti uz pomoć Weberovog šestara koji se sastoji od dvije grane koje završavaju iglama, koje se mogu razdvojiti ili spojiti duž graduiranog ravnala. Normalno, sposobnost razlikovanja je različita u različitim dijelovima tijela i varira od 1 mm (na jeziku) do 6-7 cm (na koži leđa, ramena ili bedra).

2D prostorni osjećaj ili dermoleksija, provjerava se utvrđivanjem sposobnosti bolesnika da odredi prirodu elementarnih geometrijskih oblika (krug, križ, trokut i sl.), brojeva ili slova koje ispitivač iscrtava tupim predmetom (šibica, olovka i sl.) na koži bolesnika. .

Ponekad se naziva nesposobnost pacijenta da razlikuje slova ili brojeve iscrtane na njegovoj koži grafostezija.

3D prostorni osjećaj ili stereognoza, je definiran na sljedeći način. Pacijentu koji je zatvorio oči s očuvanom percepcijom elementarnih osjeta stavlja se u ruku jedan ili drugi predmet koji mu je poznat (novčić, spajalica, ključ, sigurnosna igla i sl.) dok se poziva opipati predmet i imenovati ga. Poremećaj stereognoze - astereognoza, ili kršenje trodimenzionalno-prostornog smisla.

Osjećaj maseili barestezija,- sposobnost pacijenta da razlikuje veliki broj različitih predmeta. Prilikom provjere preporučljivo je koristiti predmete koji su identične veličine i oblika te različite mase. Normalno je primjetna promjena mase za 1/40.

3.5.6. Rijetki oblici senzornih oštećenja

S porazom središnjih dijelova sustava općih tipova osjetljivosti mogu se otkriti neke rijetke vrste njegovih poremećaja. Dizestezija- pojava osjeta neadekvatnog podražaju: dodir se percipira kao bol, bolni podražaj - kao temperatura itd. alodinija- vrsta disestezije, u kojoj se nebolna iritacija percipira kao bolna. Poliestezija- jedan podražaj percipira se kao višestruki. Alestezija- iritacija se u svom modalitetu osjeća adekvatno, ali se projicira na drugo mjesto. aloheirija- iritacija se ne osjeća na mjestu primjene, već na simetričnom području suprotne polovice tijela. Sinestezija(ko-senzacija) - pojava iritacije receptora jednog od osjetilnih organa, ne samo odgovarajućih, već i bilo kojih drugih osjeta. Primjer sinestezije može biti takozvani sluh u boji (sposobnost percepcije boje zvučnih zvukova). Sinestezija je varijanta sinopsija - pojava određenih osjeta boja prilikom slušanja glazbe.

3.5.7. Shematski prikaz područja oslabljene osjetljivosti

Budući da lokalizacija poremećaja osjetljivosti i njihova dinamika mogu biti vrlo značajni u dijagnosticiranju bolesti i procjeni smjera njezina razvoja, preporučljivo je identificirana područja njezinih poremećaja označiti na tijelu pacijenta i odmah ih prenijeti na papir - na konturna shematska slika osobe, dok na dijagramu možete primijeniti različita uvjetna sjenčanja. Na primjer, područja sheme koja odgovaraju zoni anestezije trebaju biti osjenčana vodoravnim linijama, područja hipestezije dijagonalnim linijama (što je izraženiji stupanj hipestezije na tijelu pacijenta, to su deblji dijagonalni potezi naneseni na shemu). ). Dijelovi dijagrama koji odgovaraju zonama hiperestezije na tijelu pacijenta mogu se ispuniti križevima; u prisutnosti hipalgezije s hiperpatijom mogu se izmjenjivati ​​dijagonalni potezi i križevi na dijagramu. Zglobovi u kojima pacijent ne razlikuje pasivne pokrete zbog kršenja mišićno-zglobne osjetljivosti na dijagramu su prekriženi.

Ako je potrebno, shematski crtež može biti popraćen kratkim komentarima. Shematski prikazi zona poremećaja osjetljivosti kod pacijenta, napravljeni tijekom ponovljenih pregleda, pomažu u procjeni dinamike kliničke slike.

3.6. GLAVNI PRAVCI DISTRIBUCIJE

PULSOVI OPĆE OSJETLJIVOSTI 3.6.1. Opće odredbe

Da bi pod utjecajem podražaja nastao odgovarajući osjećaj, potrebno je da se živčani impulsi pojave u receptorima i prevladaju svoj put duž lanca neurona do moždane kore, dok putovi impulsa duboke i površinske osjetljivosti ( osim taktilnih) nisu identični. Impulsi taktilne osjetljivosti prolaze dijelom zajedno s impulsima drugih vrsta površinske osjetljivosti (bol i temperatura), dijelom zajedno s impulsima duboke osjetljivosti.

Ispravno tumačenje senzornih poremećaja otkrivenih u procesu proučavanja podataka anamneze i pregleda nemoguće je bez poznavanja funkcionalne anatomije somatosenzornih putova koji povezuju dijelove tijela bolesnika s moždanom korom. Takvi putovi, prikazani na dijagramu, obično se sastoje od tri neurona ujedinjena s dva sinaptička aparata smještena unutar središnjeg živčanog sustava, dok je tijelo prvog senzornog neurona smješteno u spinalnom gangliju ili njegovom analogu na razini lubanje (u lubanjskoj razini). sustav).živci).

3.6.2. Provodni putevi impulsa duboke osjetljivosti

Impulsi koji proizlaze iz stimulacije proprioreceptora smještenih u mišićima, tetivama, ligamentima, zglobovima, duž dendrita prvih osjetnih neurona dopiru do spinalnih čvorova ili sličnih čvorova smještenih na razini lubanje, u kojima se nalaze tijela prvih neurona osjetnih puteva. nalazi se - pseudounipolarne stanice. Živčani impulsi koji nastaju u receptorima prolaze u centripetalnom smjeru duž grana, zatim duž debla perifernog živca, zatim kroz živčani pleksus, iz kojeg se formira ovo živčano deblo, ulaze u prednje grane spinalnog živca uključenog u formiranje pleksusa, u spinalni živac i, konačno, doći do spinalnog čvora koji se nalazi na stražnjem, osjetljivom spinalnom korijenu (slika 3.2). U spinalnom čvoru impuls prelazi s dendrita pseudounipolarne stanice na njezin akson. Akson pseudounipolarne stanice, prolazeći kroz stražnji spinalni korijen, ulazi u leđnu moždinu.

Valja napomenuti da su aferentna osjetna vlakna koja čine stražnje spinalne korijenove i okružena mijelinskom ovojnicom koju tvore lemociti (Schwannove stanice), ulazeći u leđnu moždinu, lišena te ovojnice, koja se nastavlja nakon kratkog intervala, ali već se ispostavlja da je struktura koju čine oligodendrociti. Kao rezultat, kratki dio (regija Redlich-Oberstein) živčano vlakno na mjestu ulaska u leđnu moždinu nije prekriveno mijelinskom ovojnicom

Riža. 3.2.Putovi površinske (crveno) i duboke (plavo) osjetljivosti. 1 - stanica intervertebralnog ganglija; 2 - osjetljiva stanica stražnjeg roga; 3 - bočni dorzalno-talamički put; 4 - stanica dorsoventralne jezgre talamusa; 4 - kora postcentralnog gyrusa; 6 - nježni i klinasti snopovi; 7 - jezgre nježnih i klinastih snopova; 8 - medijalna petlja.

stidljiv. Ovo područje nedostatka mijelina u prijelaznoj zoni osjetilnog živčanog vlakna postaje ranjivo na niz bolesti, posebno na tabes dorsalis.

Vlakna duboke osjetljivosti koja su ušla u leđnu moždinu ne ulaze u njenu sivu tvar. U leđnoj moždini od njih odlaze kratke grane koje sudjeluju u formiranju refleksnih prstenova miotatičkih (tetivnih) i periostalnih refleksa, kao i međusegmentalnih veza. U međuvremenu glavni dio aksona prvih neurona dubokog senzitivnog puta uključen je u stvaranje stražnjeg funiculusa na istoj strani leđne moždine.

Dakle, stražnji funiculus svake polovice leđne moždine sastoji se od aksona pseudo-unipolarnih stanica koje nose impulse duboke osjetljivosti, čija su tijela smještena u kralježničnim čvorovima.

Po živčana vlakna, čineći stražnju vrpcu, impulsi duboke osjetljivosti prolaze iz iste polovice tijela, dok živčana vlakna koja nose impulse iz donjeg dijela iste polovice tijela tvore tzv. tanka greda(fasciculus gracilis, Gaulleov snop). Počevši od razine Th VI i iznad, u stražnjem funiculusu leđne moždine uz tanki snop s bočne strane snop u obliku klina (fasciculus cuneatus, Burdachov snop), po kojem prolaze impulsi duboke osjetljivosti iz gornjeg dijela tijela (iznad Th VI metamera). Ukupni volumen stražnjih funikula leđne moždine postupno se povećava odozdo prema gore zbog činjenice da na razini svakog segmenta u njih ulazi novi dio aksona pseudo-unipolarnih stanica, koji provode impulse duboke osjetljivosti.

Tanki i klinasti snopovi, prolazeći kroz leđnu moždinu završiti na produžena moždina, nalazi se na njegovoj dorzalnoj strani istoimene jezgre (nuclei gracilis et cuneatus), koji se sastoji iz tijela drugoga osjetljiv neuroni. Aksoni drugog neurona su takozvani Bulbotalamički put (tractus bulbothalamicus), koji u visini maslina prelazi na suprotnu stranu, čineći puni križ (decussatio lemniscorum), zatim uzimanje sudjelovanje u formiranju medijalne petlje. Medijalna petlja (lemniscus medialis) se diže prema gore, prolazeći kroz gumu mosta i srednjeg mozga i završava (prema P. Duus, 1955) u posterolateralnoj ventralnoj jezgri talamusa. U ovoj jezgri su tijela trećih neurona putovi općih tipova, uključujući duboku osjetljivost. Aksoni trećih neurona čine talamokortikalni put (tractus thalamocorticalis), koji, nakon korteksa, sudjeluje u formiranju stražnje trećine stražnje noge unutarnje kapsule i blistave krune.

Unutarnja čahura (capsula interna) sastoji se od putova koji se nalaze između talamusa i subkortikalnih jezgri (lentikularna jezgra i glava kaudatusne jezgre). Razlikuje tri glavna dijela: prednju nogu, koja se nalazi između glave kaudatne jezgre i lentikularne jezgre; stražnja noga, smještena između talamusa i također lentikularne jezgre; i koljeno - odjel unutarnje kapsule, povezujući prednju nogu s leđima. Osim toga, postoji subciliformni i proksimalni dio unutarnje kapsule, koji su nastavak njezine stražnje noge.

talamokortikalni put uobičajeni tipovi osjetljivosti prolazi kroz stražnju trećinu stražnjeg kraka interne kapsule i sudjeluje u formiranju blistava kruna (corona radialis) hemisfere velikog mozga. Sastav blistave krune uključuje puteve koji povezuju unutarnju kapsulu s različitim dijelovima korteksa postcentralnog girusa. Komponente

unutarnja kapsula, projekcijska vlakna su tijesno jedna uz drugu, a krećući se od nje do korteksa, razilaze se na strane poput zraka. Talamokortikalni putevi završavaju u moždanoj kori, uglavnom u postcentralni girus, dok gornji dio prima impulse od donje polovice suprotne polovice tijela, a donji dio - od gornje. Dakle, suprotna polovica tijela projicira se naopako na postcentralnu vijugu (slika 3.3).

Treba napomenuti da samo dio impulsa proprioceptivne osjetljivosti dospijeva u moždanu koru i ostvaruje se. Većina ih je uključena u formaciju refleksni lukovi(prstenovi) zatvaranja na razini moždanog debla ili talamusa, te u osiguravanju povratne veze subkortikalnih tvorevina sa strukturama mišićno-koštanog sustava koje kontroliraju voljne i automatizirane motoričke radnje, kao i u provedbi refleksnih radnji koje osiguravaju ravnotežu tijelo i njegovu stabilnost.

Riža. 3.3.Prikaz općih tipova osjetljivosti u zoni projekcije korteksa - u stražnjem središnjem girusu (dijagram).

1 - ždrijelo; 2 - jezik; 3 - čeljusti; 4 - donja usna; 5 - Gornja usna; 6 - lice; 7 - nos; 8 - oči; 9 - I prst ruke; 10 - II prst ruke; 11 - III i IV prsti ruke; 12 - V prst ruke; 13 - četka; 14 - zglob; 15 - podlaktica; 16 - lakat; 17 - rame; 18-20 - vrat i torzo; 21 - bedro; 22 - potkoljenica; 23 - stopalo; 24 - nožni prsti; 25 - genitalije.

3.6.3. Putovi impulsa boli i temperaturne osjetljivosti

Impulsi osjetljivosti na bol i temperaturu nastaju pod utjecajem odgovarajućih podražaja u odgovarajućim receptorima i slijede u centripetalnom smjeru duž živčanih vlakana, koja su dendriti pseudounipolarnih stanica (prvih neurona osjetnih putova), čija su tijela smještena u spinalni čvorovi. Poput impulsa duboke osjetljivosti prolaze kroz ogranke perifernih živaca, njihova stabla, živčane pleksuse, ogranke spinalnih živaca, spinalne živce i doći do spinalnih čvorova. Nadalje, impulsi osjetljivosti na bol i temperaturu kreću se duž aksona pseudo-unipolarnih stanica do leđne moždine. Tu prolaze kroz Lissauerovu rubnu zonu i želatinoznu tvar (Rolandijeva želatinozna tvar), dajući usput anastomoze do stanica tih tvorevina, te završavaju na vlastitim stanicama stražnjih rogova leđne moždine, koje su tijela drugih neurona putova impulsa površinske osjetljivosti.

aksona drugog neurona prolazeći u kosom smjeru kroz prednju spinotalamičku komisuru od dva ili tri segmenta, ulaze uglavnom u lateralni funiculus suprotne polovice leđne moždine, tvoreći lateralni spinotalamički put u njegovom anterolateralnom dijelu (tractus spinothalamicus lateralis), koji se filogenetski razvija relativno kasno i stoga se ponekad naziva neospinalnim talamičkim traktom. Manji dio aksoni drugog neurona puta, koji provode uglavnom taktilne i slabo diferencirane tlačne impulse od kožnih receptora, prolazeći u leđnoj moždini na suprotnu stranu, tvori prednji spinotalamički put.

Lateralni i prednji spinotalamički putevi u moždano deblo, nalaze se u njegovoj gumi, gdje su uz bulbo-talamički put, tvoreći medijalnu petlju. Oba spinotalamička puta završavaju u ventrolateralnoj jezgri talamusa, u kojoj su tijela treći neuroni osjetnih puteva, treba napomenuti da se u slučajevima nekih oblika patologije osjećaju impulsi boli i temperaturne osjetljivosti koji su došli do talamusa, ali se ne diferenciraju, već se percipiraju kao bolni osjećaj protopatske prirode. Razlikovanje kvalitete ovih impulsa u svijesti događa se samo u onim slučajevima kada oni dospiju u moždanu koru.

Prebacujući se u ventrolateralnoj jezgri talamusa s drugog na treći neuron, impulsi površinske osjetljivosti dalje slijede talamokortikalni put, tijek koji je ranije razmatran (stražnja trećina stražnje noge interne kapsule, blistava kruna, korteks stražnjeg središnjeg girusa). Dostizanje impulsa kora hemisfere mozga, prilično su tanko diferencirane.

Navedenom se može dodati da su u lateralnom spinotalamičkom putu najduža vlakna dolazi iz nisko smještenih segmenata leđne moždine, koji se nalazi izvana, što odgovara zakonu ekscentričnog rasporeda dugih Auerbach-Flotauovih puteva. Budući da su vlakna lateralne spinotalamičke staze, koja provode osjetljivost na bol i temperaturu, tijesno jedna uz drugu, ako je oštećena,

daje i bolnu i temperaturnu osjetljivost, iako ne uvijek u istoj mjeri.

3.6.4. Usporedba podataka o strukturi provodnih putova duboke i površinske (bolne i temperaturne) osjetljivosti

Uspoređujući strukturu glavnog monosinaptičkog puta impulsa osjetljivosti na bol i temperaturu i putova impulsa duboke osjetljivosti, može se primijetiti da postoji određena sličnost između njih. Prvo, oba su tri neurona; drugo, tijela prvih neurona oba puta nalaze se u spinalnim čvorovima, a tijela trećih neurona su u ventrolateralnoj jezgri talamusa; treće, oba puta se jednom križaju, uslijed čega svi (ili gotovo svi) osjetilni impulsi koji dolaze iz lijeve polovice tijela dospijevaju do kortikalnog kraja analizatora općih tipova osjetljivosti koji se nalazi u desnoj hemisferi, i, obrnuto, impulsi koji dolaze iz desne polovice tijela padaju u stražnji središnji girus lijeve hemisfere mozga; četvrto, impulsi duboke i površinske osjetljivosti prolaze na suprotnu stranu, prateći aksone drugog neurona. Pritom postoje i određene razlike u strukturi putanja impulsa dubinske i površinske osjetljivosti. Tijela drugih neurona staza impulsa duboke osjetljivosti koncentrirana su u jezgrama tankih i klinastih snopova koji se nalaze u meduli oblongati. Aksoni im se križaju u moždanom deblu (prelaze medijalnu petlju), gdje su smješteni kompaktno. Tijela sekundarnih neurona putova osjetljivosti na bol i temperaturu raspoređena su duž stražnjih rogova svih segmenata kralježnice, a njihovi se aksoni međusobno križaju u razini svakog segmenta duž cijele dužine leđne moždine.

Jasno je da oštećenje bilo kojeg dijela osjetnih putova može dovesti do poremećaja osjeta u onom dijelu tijela čiji su receptori izgubili kontakt s korom velikog mozga. Selektivno oštećenje puteva impulsa samo duboke ili samo osjetljivosti na bol i temperaturu dovodi do pojave u odgovarajućoj zoni disocirani senzorni poremećaji (osjetljivost nekih vrsta je narušena, druge vrste osjetljivosti u istoj zoni ostaju netaknute). Ako se patološko žarište nalazi na mjestu gdje prolaze putanje impulsa svih vrsta osjetljivosti, tada u odgovarajućem dijelu suprotne polovice tijela, potpuna anestezija.

3.7. GLAVNE VARIJANTE POREMEĆAJA OPĆE OSJETLJIVOSTI I NJIHOVO ZNAČENJE U TEMATSKOJ DIJAGNOSTICI

Zona i priroda poremećaja osjetljivosti otkrivenih kod pacijenta mogu pomoći u rješavanju problema lokalizacije patološkog fokusa koji ima. Lokalna dijagnostika će nedvojbeno postati pouzdanija.

noah, ako će to uzeti u obzir informacije o drugim promjenama u neurološkom statusu povezanim sa senzornim poremećajima.

Uz poraz različitih razina sustava općih tipova osjetljivosti, karakteristični su određeni neurološki sindromi.

1) periferni živci, osjetljivi ili mješoviti, koji sadrže vlakna koja pružaju osjetljivu inervaciju određenih dijelova tijela. Ova područja ne odgovaraju dermatomima zbog činjenice da se većina perifernih živaca (jedina iznimka su interkostalni živci) formiraju u živčanim pleksusima koji su funkcionalno povezani s nekoliko segmenata leđne moždine koji se nalaze jedan pored drugog. Otkrivanjem poremećaja osjetljivosti u zoni inervacije određenog perifernog živca (ili živaca) možemo govoriti o prisutnosti kod bolesnika neuralna varijanta perifernog senzornog oštećenja i tako identificirati zahvaćeni živac (slika 3.4a, desna polovica ljudskog tijela).

Impulsi svih vrsta osjetljivosti prolaze duž perifernog živca iz određenog dijela tijela, stoga, s njegovim potpunim porazom u odgovarajućoj zoni, dolazi do smanjenja ili potpunog gubitka svih vrsta osjetljivosti (hipestezija ili anestezija). Međutim, zbog činjenice da ponekad vlakna određenog modaliteta mogu biti selektivno pogođena u perifernom živcu, stupanj oštećenja različitih vrsta osjetljivosti u zoni inervacije zahvaćenog živca može biti različit. Osim toga, mora se imati na umu da je ova zona djelomično prekrivena susjednim teritorijima inerviranim susjednim živcima, stoga čak i disekcija perifernog živca obično uzrokuje anesteziju samo u središnjem (autonomnom) dijelu zone koju inervira.

Budući da je većina perifernih živaca mješovita (sadrži osjetna, motorička i autonomna vlakna), uz osjetne moguće su motoričke i autonomne smetnje u području koje inervira zahvaćeni živac.

2) Poraz živčani pleksus dovodi do poremećaja osjetljivosti i drugih funkcija u područjima koja inerviraju periferni živci koji se formiraju u ovom pleksusu.

3) S višestrukim lezijama distalnih dijelova perifernih živaca (polineuropatija) osjetljivost je obično poremećena u simetričnim dijelovima udova "poput rukavica i čarapa". Ovaj poremećaj se može nazvati distalna (polineuritička) varijanta perifernog senzornog oštećenja (Sl. 3.5a).

S ovom varijantom poremećaja osjetljivosti u istim distalnim udovima mogući su motorički poremećaji (periferna distalna pareza) i autonomni poremećaji.

4) S oštećenjem stražnjih korijena dolazi do poremećaja osjetljivosti u zoni odgovarajućih dermatoma (vidi sl. 3.4b i 3.6). U njima su povrijeđene sve vrste osjetljivosti. (radikularna, ili segmentalna, varijanta senzornog oštećenja). U slučaju oštećenja spinalnih živaca, takvi senzorni poremećaji mogu se kombinirati s kršenjem motoričkih mišića odgovarajućih miotoma. Poremećaji osjetljivosti s oštećenjem spinalnih živaca i/ili stražnjih spinalnih korijena, pri čemu se mora imati na umu da ako je zahvaćen jedan spinalni živac ili stražnji korijen, poremećaji osjetljivosti možda neće biti otkriveni zbog preklapanja

istoimeni dermatom s njima susjednim dermatomima, čija je inervacija očuvana.

Na trupu čovjeka dermatomne zone (radikularne zone) su kružne, dok su na ekstremitetima smještene u uzdužnom smjeru. Dermatomi koji odgovaraju zadnjim sakralnim i kokcigealnim segmentima (S III Co I, Co II) nalaze se u analnom području. Da bismo razumjeli zašto su dermatomi raspoređeni na ovaj način, možemo zamisliti osobu u držanju uobičajenom za svoje četveronožne pretke (slika 3.6). U ovom položaju osobe može se primijetiti da su njegovi dermatomi smješteni sekvencijalno i gotovo paralelno jedan s drugim.

Riža. 3.4.Zone osjetljivosti kože koje pružaju periferni živci (na desnoj polovici shematskog prikaza osobe) i segmenti leđne moždine (na lijevoj strani istog dijagrama).

a - prednja površina ljudskog tijela: 1 - oftalmički živac (I grana V kranijalnog živca); 2 - maksilarni živac (II grana V kranijalnog živca); 3 - mandibularni živac

(III grana V kranijalnog živca); 4 - poprečni živac vrata; 5 - subklavijski živci (lateralni, srednji, medijalni); 6 - aksilarni živac; 7 - medijalni kožni živac ramena; 8 - stražnji kožni živac ramena; 8a - interkostalno-brahijalni živac; 9 - medijalni kožni živac podlaktice, 10 - lateralni kožni živac podlaktice; jedanaest - radijalni živac; 12 - srednji živac; 13 - ulnarni živac; 14 - bočni kožni živac bedra; 15 - prednja grana obturatornog živca; 16 - prednje kožne grane femoralnog živca; 17 - zajednički peronealni živac; 18 - safeni živac (grana femoralnog živca); 19 - površinski peronealni živac; 20 - duboki peronealni živac; 21 - femoralno-genitalni živac; 22 - ilio-ingvinalni živac; 23 - prednja kožna grana iliak-hipogastričnog živca; 24 - prednje kožne grane interkostalnih živaca; 25 - bočne kožne grane interkostalnih živaca. b - stražnja površina ljudskog tijela: 1 - veliki okcipitalni živac; 2 - mali okcipitalni živac; 3 - veliki ušni živac; 4 - poprečni živac vrata; 5 - subokcipitalni živac; 6 - bočni supraklavikularni živci; 7 - medijalni kožni živci (od stražnjih grana prsnih živaca); 8 - bočni kožni živci (od stražnjih grana prsnih živaca); 9 - aksilarni živac; 9a - interkostalno-brahijalni živac; 10 - medijalni kožni živac ramena; 11 - stražnji kožni živac ramena; 12 - medijalni kožni živac podlaktice; 13 - stražnji kožni živac podlaktice; 14 - bočni kožni živac podlaktice; 15 - radijalni živac, 16 - srednji živac; 17 - ulnarni živac; 18 - lateralna kožna grana iliak-hipogastričnog živca; 19 - bočni kožni živac bedra; 20 - prednje kožne grane femoralnog živca; 21- obturatorni živac; 22 - stražnji kožni živac bedra; plantarni živac; 23 - zajednički peronealni živac; 24 - površinski peronealni živac; 25 - saphenous živac; 26 - suralni živac; 27 - bočni tibijski živac; 28 - medijalni plantarni živac; 29 - tibijski živac.

Može se (barem okvirno) zamisliti položaj bilo kojeg dermatoma na ljudskom tijelu ako se prisjetimo položaja nekih od njih: dermatomi C I -C II zauzimaju vlasište iza parijetalnih kvržica. Dermatom C w - područje ušne školjke i vrata, - rameni obruč, dermatomi C V - Th II su na ruci, dermatom Th V - u razini bradavica, Th VII - u razini rebarnog luka, Th X - u razini pupka, Th XII -L I - u području ingvinalnog nabora. L II -S II - na nozi, S III Co I, Co II - u analnoj regiji.

Treba napomenuti da se u praksi često susreću bolesti koje uzrokuju nadražaj spinalnih živaca i spinalnih korijena, a klinički se manifestiraju isključivo ili pretežno bolovima u području odgovarajućih segmenata tijela.

5) Oštećenje dorzalnih rogova leđne moždine (zbog disfunkcije tijela sekundarnih neurona koji se nalaze ovdje na stazama bolne i temperaturne osjetljivosti), javlja se jedna od opcija senzorni poremećaji disociranog tipa - poremećena je osjetljivost na bol i temperaturu u dermatomima koji odgovaraju zahvaćenim segmentima leđne moždine na istoj strani tijela (vidi sliku 3.5b). Istodobno, duboka osjetljivost ostaje netaknuta, jer putovi za provođenje impulsa duboke osjetljivosti, ušavši u leđnu moždinu, zaobilaze njezinu sivu tvar i sudjeluju u formiranju stražnjih užeta. Zbog činjenice da je selektivno oštećenje segmenata leđne moždine karakteristično za siringomijeliju, ovaj tip poremećaja osjetljivosti često se naziva i siringomijelitičkog tipa. Kod siringomijelije, senzorni poremećaji osjenčani na shematskom crtežu osobe ponekad nalikuju onom koji je opisao V.K. Rotom je polujakna (Rothov simptom, vidi sl. 3.5 b) ili jakna.

Riža. 3.5.Vrste poremećaja općih tipova osjetljivosti. a - polineuritik; b - segmentalno; in - vodljiv; g - izmjenično; e - kapsularni (hemitip). Područja oslabljene osjetljivosti su zasjenjena.

Riža. 3.6.Položaj dermatoma na ljudskom tijelu.

6) Oštećenje stražnjeg funikulusa leđne moždine, koji se sastoji od aksona pseudo-unipolarnih stanica koje provode impulse duboke osjetljivosti, dovodi do kršenja mišićno-zglobne, vibracijske i djelomično taktilne osjetljivosti na istoj strani tijela pacijenta ispod razine lokalizacije patološkog fokusa. U takvim slučajevima obično se govori o senzorni poremećaji tipa posterior cord (posterior columnar). S obzirom na to da do oštećenja stražnjih vrpci leđne moždine obično dolazi s leđnim pločama (tabes dorsalis), stražnji kolumnarni tip osjetnih poremećaja često se naziva i tabički tip.

7) Oštećenje lateralnog funiculusa leđne moždine dovodi do disfunkcije u njemu smještenog lateralnog spinotalamičkog puta koji provodi

impulse osjetljivosti na bol i temperaturu, a sastoji se od aksona sekundarnih neurona čija su tijela smještena u stražnjim rogovima polovice leđne moždine nasuprot patološkom žarištu, a na strani suprotnoj od patološkog žarišta, od razina 2-3 dermatoma ispod lezije, kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu prema vrsti provođenja.

Treba imati na umu da su, u skladu sa zakonom ekscentričnog rasporeda dugih putova u spinotalamičkom putu, aksoni neurona čija su tijela smještena u donjim dijelovima leđne moždine izvan. Stoga, ako samo vanjski dio spinotalamičkog puta pati, tada se senzorni poremećaji pojavljuju prvo u donjim dijelovima suprotne polovice tijela, čiju inervaciju osiguravaju nisko ležeći segmenti leđne moždine. S daljnjim vanjskim pritiskom na spinotalamički put, poremećaji osjetljivosti se povećavaju odozdo prema gore i gotovo dosežu razinu lokalizacije patološkog procesa.

Ako se patološki proces širi duž promjera spinotalamičkog puta, krećući se od njegovih medijalnih prema lateralnim dijelovima, tada dolazi do poremećaja osjetljivosti na bol i temperaturu na suprotnoj polovici tijela: prvo u dermatomu blizu razine lezije kralježnične moždine, zatim u dermatomu blizu razine lezije kralježnične moždine, a zatim iu dermatomu. a zatim postupno silaziti. Ovaj obrazac je posebno značajan u diferencijalnoj dijagnozi između procesa koji komprimira leđnu moždinu izvana ili proizlaze iz središnjih dijelova leđne moždine (intramedularno), posebno između ekstramedularnih i intramedularnih intravertebralnih neoplazmi.

8) Oštećenje moždanog debla na razini medijalne petlje, iznad točke konvergencije staza duboke i površinske osjetljivosti, dovodi do kvara svih vrsta osjetljivosti na polovici tijela suprotno od patološkog žarišta, jer je funkcija aksona oštećena.

drugi neuroni koji su prethodno bili podvrgnuti križanju. Uz djelomičnu leziju medijalne petlje na polovici tijela suprotno od patološkog fokusa, pretežno duboka ili površinska osjetljivost može biti oštećena. Lokalizacija patološkog žarišta u moždanom deblu obično dovodi do istodobnog oštećenja jezgri i korijena kranijalnih živaca koji se nalaze na razini patološkog žarišta. Kao rezultat toga, postoji izmjenični (križni) sindrom, čija priroda ovisi o razini lokacije patološkog žarišta u moždanom deblu, istodobno, na strani patološkog žarišta, poremećena je funkcija jednog ili drugog kranijalnog živca, a na suprotnoj strani dolazi do provodnog poremećaja svih vrsta osjetljivosti prema hemitipu.

9) S oštećenjem talamusa, koja je svojevrsni kolektor svih vrsta osjetljivosti, na strani suprotnoj od patološkog žarišta mogu biti poremećene sve vrste osjetljivosti, dok u pravilu pozornost privlači posebna izraženost poremećaja duboke i taktilne osjetljivosti. Poraz talamusa može dovesti do pojave u suprotnoj polovici tijela osebujnih, teško lokaliziranih bolnih bolova goruće prirode, poznatih kao talamusna bol, koji su obično u kombinaciji s hiperpatijom, a ponekad i s disestezijom. Osim toga, zbog kršenja duboke osjetljivosti na strani suprotnoj od patološkog fokusa, mogu postojati nevoljni pokreti tipa pseudoatetoze, dok simptom talamičke ruke.

10) U slučajevima oštećenja stražnje trećine stražnjeg femura interne kapsule, koji se sastoji od aksona trećih neurona putova općih tipova osjetljivosti, čija su tijela smještena u ventrolateralnoj jezgri talamusa, postoje poremećaji svih vrsta osjetljivosti na polovici tijela suprotno od patološkog žarišta ( hemihipestezija ili hemianestezija). U takvim slučajevima obično se govori o senzorni poremećaji kapsularnog tipa (vidi sliku 3.5 e). Često su u kombinaciji s centralnom hemiparezom ili hemiplegijom, a ponekad i s hemianopijom na istoj strani. (sindrom tri "hemisa").

11) Patološki fokus u bijeloj tvari hemisfere velikog mozga u predjelu blistave krune može uzrokovati i poremećaje svih vrsta osjetljivosti na suprotnoj strani tijela. S obzirom na lepezastu disperziju puteva koji prolaze u sklopu radijantne krune, što je patološko žarište bliže korteksu, to je zona osjetljivih smetnji obično manje opsežna.

12) Za poraz zona projekcije kora hemisfera, lokalizirana u postcentralnom girusu, također je karakteristična pojava poremećaja osjetljivosti na strani suprotnoj od patološkog fokusa. Zbog velikog opsega stražnjeg središnjeg girusa, potrebno je nositi se s žarištima koja zahvaćaju neki njegov dio. To dovodi do pojave senzorni poremećaji po monotipu (kršenje osjetljivosti primjećuje se samo u nekom dijelu suprotne polovice tijela - na ruci, nozi, licu).

Iritacija postcentralnog vijuga može uzrokovati lokalne parestezije na suprotnoj polovici tijela, koje se javljaju u dijelu tijela projiciranom na nadraženo područje korteksa. Tako, na primjer, iritacija korteksa u gornjem dijelu desnog postcentralnog girusa može dovesti do parestezija u lijevoj nozi, iritacija korteksa u donjem dijelu lijevog postcentralnog girusa može dovesti do parestezija.

na desnoj strani lica. Ako su parestezije paroksizmalne prirode, takav se paroksizam smatra fokusno osjetljiv (osjetljiv) epileptički napadaj Jackson stil, koji se u procesu razvoja može kombinirati s konvulzijama u istom dijelu tijela, a kasnije se transformirati u sekundarno generalizirani epileptični napadaj.

Uništenje bilo kojeg dijela postcentralnog girusa dovodi do gubitka osjetljivosti u dijelu suprotne polovice tijela projiciranom na ovo područje korteksa, dok je tijekom pregleda pacijentu posebno teško lokalizirati mjesto podražaja, ali osjećaj boli pri ubodu odgovarajućeg područja kože često traje. To se može objasniti činjenicom da je glavno mjesto za percepciju intenzivnih bolnih i temperaturnih podražaja talamus.

Poraz asocijativnih polja parijetalnog režnja uz stražnji središnji girus dovodi do poremećaja na suprotnoj strani pretežno složenih tipova osjetljivosti.

Dakle, podaci o stanju osjetljivosti pacijenta, dobiveni tijekom neurološkog pregleda, doprinose rješavanju problema lokalizacije patološkog procesa kako u slučaju oštećenja perifernog živčanog sustava, tako iu slučaju kršenja funkcije struktura koje osiguravaju provođenje i percepciju impulsa općih tipova osjetljivosti u IIHC na različitim razinama.leđna moždina i mozak.

U proučavanju općih tipova osjetljivosti potrebno je uzeti u obzir stanje motoričkih funkcija pacijenta. Dakle, ako se tijekom pregleda bolesnika otkrije smanjenje ili gubitak pojedinih fizioloških refleksa (tetivnih, kožnih i dr.), to može biti posljedica oštećenja aferentnog (osjetljivog) dijela refleksnog luka. Poremećaj duboke osjetljivosti može uzrokovati razvoj tzv. osjetljive pareze u bolesnika (vidi poglavlje 4).

Ekstrakortikalni i kortikalni. Prvi uključuje periferne živce i aferentne putove do talamusa, drugi - talamo-kortikalne putove i somatosenzornu zonu cerebralnog korteksa.

2. Impulsi koje vrste osjetljivosti se prenose ekstrakortikalnim dijelom osjetnog sustava?

Bol, temperatura, taktil i vibracija. Receptori svih ovih vrsta, osim posljednjeg, prisutni su u koži. Svi tipovi, osim taktilnog, odgovaraju jasno definiranim putovima za bol i proprioceptivne impulse.

3. Kako se bolni impulsi prenose u središnji živčani sustav?

Bol, čiji se impulsi provode malom brzinom duž nemijeliniziranih živčanih vlakana, uključuje ne samo samu bol, već i temperaturu i grubi taktil. Sinapse ovih vlakana nalaze se u bočnim dijelovima dorzalnih rogova leđne moždine. Vlakna njihovih neurona usmjerena su prema naprijed, prelaze na suprotnu stranu leđne moždine, uzdižu se kao dio spinotalamičkog trakta i dopiru do sinapsi u talamusu.

Nadalje, provodni putevi su usmjereni na osjetljivu zonu korteksa. Gubitak jedne od komponenti osjetljivosti na bol, na primjer, temperatura, popraćen je gubitkom ostatka (bol i grubi taktil), koji se provode istim putovima.

4. Kako se proprioceptivni impulsi prenose u središnji živčani sustav?

Na mijeliniziranim vlaknima s brzom provodljivošću. Proprioceptivni impulsi (ovo uključuje vibracijske, suptilne taktilne i vlastite proprioceptivne impulse, tj. impulse iz mišića, tetiva, ligamenata i drugih dijelova zglobova) prenose se do stražnjih rogova leđne moždine, zatim do sinapsi u nježnoj i sfenoidnoj jezgri produženu moždinu.

Dalje, putovi prolaze na suprotnu stranu kao dio medijalne petlje, dopiru do sinapsi u talamusu i na kraju do osjetljive zone korteksa (dijelom malog mozga). Gubitak jedne od komponenti, na primjer, vlastite propriocepcije (zglobno-mišićni osjet), popraćen je gubitkom ostatka, koji se prenosi istim putovima (vibracijski i suptilni taktilni).

5. Kako se naziva nagli porast osjetljivosti ili njen gubitak?

Oštar, do opsega neugodnih osjeta, povećana osjetljivost naziva se hiperestezija, gubitak osjetljivosti - anestezija. Potonji se termin izvorno odnosio samo na taktilnu osjetljivost, a kasnije je proširen na sve jednostavne vrste osjetljivosti. Pojmovi hipoalgezija i analgezija opisuju smanjenje i odsutnost osjetljivosti na bol. Izrazi hiperpatija i alodinija imaju suprotna značenja - preosjetljivost na bol i taktilne podražaje.

6. Što je dermatom?

Dermatom (od grčkih riječi "rezanje kože") u ovom kontekstu označava područje kože koje inervira jedan stražnji spinalni korijen. Oštećenje korijena (radikulopatija) dovodi do gubitka osjetljivosti odgovarajućeg dermatoma. Dovoljno je upamtiti samo nekoliko segmenata kako bi se prema lokalizaciji zone anestezije mogla odrediti razina ozljede leđne moždine, tj. najniži operativni segment.
C6 (palac).
T4 (linija bradavice).
T10 (pupak).
L5 (gornji dio stopala).
S1 (donji dio stopala).
S2-S4 (prepone).

7. Koja pravila za identifikaciju dermatoma treba imati na umu pri neurološkom pregledu?

Tri pravila:
Susjedni dermatomi se međusobno preklapaju. Istovremeno, svaki od njih ima svoj dio koji se ne preklapa, po kojem se može identificirati razina oštećenja.
Dermatomi taktilne osjetljivosti veći su od dermatoma boli. Stoga je definicija granica dermatoma osjetljivošću na bol točnija.
Razina gubitka osjeta može biti nekoliko segmenata ispod prave razine ozljede leđne moždine. To je zbog osobitosti opskrbe krvlju, čije kršenje na jednoj razini može dovesti do ishemije na drugoj, relativno udaljenoj, kao i anatomske strukture putova osjetljivosti na bol (putovi iz najnižih dijelova tijela nalaze se u krajnjim vanjskim slojevima stražnjih rogova i stoga su najosjetljiviji na traume).

To se ne događa s motoričkim vlaknima, stoga, kada se razine motoričkih i senzornih poremećaja razlikuju, prvi je uvijek istinit.

8. Koje se vrste osjetljivosti testiraju na neurološkom pregledu?

Sveobuhvatni neurološki pregled trebao bi uključivati ​​ispitivanje (1) boli (za ubode), (2) taktilnog, (3) vibracijskog i (4) osjeta položaja (zglobno-mišićni osjet).
U masovnom pregledu u nedostatku pritužbi dovoljno je odrediti samo taktilnu osjetljivost (svih udova).
Ako postoje pritužbe na promjene u osjetljivosti jednog uda, provjeravaju se i taktilna i bolna osjetljivost, budući da vam potonja omogućuje točniju procjenu. Ako postoji razlog za sumnju na bolest leđne moždine (na primjer, postoji opsežna zona gubitka osjetljivosti, koja zahvaća značajan dio trupa ili ekstremiteta), provjerite sve vrste osjetljivosti. Moguća je disocijacija osjetljivosti, npr. gubitak zglobno-mišićnog osjeta, dok su ostale vrste očuvane.

9. Kako se ispituje osjetljivost na bol?

Pomoću obične igle provjerava se sposobnost ispitanika da razlikuje ubod od dodira svojim tupim krajem. Poremećaji osjetljivosti na bol uključuju pojačanje (hiperestezija), slabljenje (hipestezija) i gubitak (anestezija ili obamrlost). Za istraživanje se koriste samo jednokratne igle.

10. Kako se ispituje fina taktilna osjetljivost?

Fina taktilna osjetljivost ispituje se dodirivanjem flageluma od vate ili tkanine (s dijabetes pomoću esteziometra – Semmes-Weinstein monofilament). Dodiri trebaju biti lagani i ravnomjernog intenziteta.

11. Kako se ispituje temperaturna osjetljivost?

Dodirivanje kože ispitanika s dvije epruvete - s toplom i hladnom vodom, ili hladnim metalnim predmetom (na primjer, viljuškom za ugađanje) i prstom. Od ispitanika se traži da usporedi svoje osjete dodira s nekim standardom, na primjer, osjet dodirivanja vlastitog čela.

12. Koje je kliničko značenje gubitka osjetljivosti na bol?

Gubitak osjetljivosti na bol u širem smislu (sinonim za nociceptivnu osjetljivost), tj. osjetljivost na sve štetne čimbenike - bol, grubi dodir, promjene temperature (tzv. senzorni sindrom), ukazuje na prekid u prijenosu aferentnih impulsa na bilo kojoj razini: živac (neuropatija), stražnji korijen kralježnice (radikulopatija), leđna moždina zbog do oštećenja, uzlazni provodni putevi (infarkt bočnog dijela produžene moždine), talamus, korteks (sindrom oštećenja hemisfere mozga).

13. Koji su uzroci hiperpatije i alodinije?

Povećana osjetljivost na bol (hiperpatija) ili dodir (alodinija) uočena je kod neuropatije, infarkta moždanog debla, udara talamusa. Iz ovih simptoma nemoguće je odrediti razinu oštećenja.

14. Kako se istražuje vibracijska osjetljivost?

Uz pomoć vilice za ugađanje koja vibrira na frekvenciji od 128 vibracija u minuti. Studija se provodi na sljedeći način:
1. Pokrenite kamertonsku vilicu udarcem vlastitog dlana s udaljenosti od otprilike 20 cm.
2. Pričvrstite dršku vilice za ugađanje na izbočinu kosti na ruci ili stopalu ispitanika.
3. Pitajte subjekta osjeća li vibraciju.
4. Usporedite osjete na simetričnim točkama.

Normalno, 40-godišnja osoba osjeća vibracije najmanje 11 sekundi kada se vilica za ugađanje prisloni na gležanj i 15 sekundi kada se primijeni na stiloidni nastavak lakatne kosti. S godinama se trajanje percepcije skraćuje (oko 2 s svakih 10 godina). Treba napomenuti da se vilica za ugađanje nanosi na izbočine kostiju isključivo radi poboljšanja provođenja vibracija. Kada se primijeni izravno na mekih tkiva također se osjećaju.

15. Na kojoj frekvenciji osoba najbolje hvata vibracije?

Na frekvenciji od 200-300 Hz. Oscilacije s frekvencijom manjom od 100 Hz lošije se hvataju.

16. Koja je razlika između gubitka boli i proprioceptivnog gubitka?

Za razliku od boli, vibracijska osjetljivost (jedna od proprioceptivnih komponenti) gubi se samo kod lezija leđne moždine ili perifernih živaca. S oštećenjem mozga, ostaje netaknut.

17. Koja je uloga položajne osjetljivosti?

Osjetljivost položaja može se usporediti s GPS-om (Global Positioning System). Omogućuje nam procjenu položaja vlastitih udova i zglobova čak i zatvorenih očiju.

18. Kako se istražuje položajna osjetljivost?

Od subjekta se traži da zatvori oči, zatim se njegov palac ili kažiprst uhvati s vanjske strane palcem i kažiprstom i vozi gore-dolje, pitajući subjekta u kojem se smjeru prst kreće. Sposobnost hvatanja barem 1-2 stupnja pokreta u zglobovima svjedoči o očuvanoj proprioceptivnoj osjetljivosti. Što se tiče smjera, 10% odgovora pokazalo se pogrešnim, jer je pokret u samom zglobu lakše uhvatiti nego njegov smjer.

Druga metoda: poduprite ispruženu ruku ispitanika za kažiprst, zatim ga zamolite da zatvori oči i prestane s podupiranjem. Kada ruka padne, od ispitanika se traži da je vrati u prethodni položaj bez otvaranja očiju. Gubitkom percepcije položaja tijela neovisno o vizualnoj kontroli sa zatvorenim očima ili u mraku, to postaje nemoguće.

19. Pod kojim uvjetima se gubi osjetljivost položaja?

U slučaju oštećenja aferentnih putova (s dijabetičkom polineuropatijom), stražnjih rogova leđne moždine (tasca dorsalis, nedostatak vitamina B12, multipla skleroza) ili moždanih hemisfera. Naprotiv, osjetljivost na bol i temperaturu u ovim lezijama ostaje netaknuta.

20. Po čemu se mišićno-zglobni osjećaj razlikuje od ostalih tipova osjetljivosti?

Primarne su taktilna, bolna, temperaturna i vibracijska osjetljivost. Oni ostaju netaknuti s oštećenjem moždane kore. Osjećaj smjera kretanja uda, naprotiv, zahtijeva sudjelovanje ujedinjujućih i diferencirajućih mehanizama osjetljivosti moždanih hemisfera, uključujući kortikalne. Percepcija pokreta u zglobovima i položaja udova, čak i sa zatvorenim očima, složen je proces sličan radu GPS-a. S lezijama cerebralnih hemisfera, mehanizam razlikovanja položajne osjetljivosti je izgubljen čak i ako su sačuvane njegove jednostavne vrste (taktilna, bolna, temperatura, vibracija).

21. Kako procijeniti diferencirajuće mehanizme osjetljivosti?

Uz pomoć tehnika za detaljnu procjenu kortikalnog sustava osjetljivosti (osjetljive zone korteksa i njegovih putova), koje omogućuju visok stupanj integracije i točnosti percepcije, posebice: kinetičkog osjetila (percepcija položaja i kretanje udova u prostoru); stereognozija (percepcija veličine i oblika predmeta); grafestezija (percepcija likova koji su nacrtani na koži); diskriminirajuća osjetljivost (sposobnost lokaliziranja taktilnih podražaja i razlikovanja dva istovremena podražaja s jedne ili različitih strana tijela).

Takva se procjena provodi uz očuvanje jednostavnih vrsta osjetljivosti, osobito taktilne, i sa zatvorenim očima, kako bi se isključio prijem vizualne informacije. Abnormalna reakcija na bilo koji test ukazuje na oštećenje osjetljive zone korteksa suprotne hemisfere (stražnji dio parijetalnog režnja) ili talamo-kortikalnih putova.

Kod takvih lezija strada proprioceptivni, vibracijski i fini taktilni senzitiv distalnih ekstremiteta, ali ne i lica i trupa. Jednostavne osjetljivosti su očuvane. Kada je korteks prednjeg dijela parijetalnog režnja ili njegovih puteva oštećen, naprotiv, gube se jednostavni tipovi osjetljivosti suprotne polovice tijela (trupa, udova i lica). Klinički, ovaj oblik gubitka osjetljivosti nalikuje leziji talamusa, zbog čega se naziva pseudotalamički sindrom.

22. Koja je razlika između dvije točke? Kako se ocjenjuje?

To je sposobnost odvojenog opažanja dva iritanta koji se istovremeno primjenjuju na kožu. Ispituje se s dvije igle i razmakom između njih. Promjenom razmaka između igala određuje se prag razlikovanja. Normalno je 4-7 cm na površini tijela, 8-15 mm na dlanu i 3-6 mm na vrhovima prstiju.

23. Što je lokalizacija taktilnih podražaja?

Sposobnost da se prstom pokaže mjesto primjene podražaja. Zajednički ga osiguravaju cerebralni korteks i talamo-kortikalni putovi.

24. Što je stereognoza? Kako se istražuje?

Stereognozija (od grčkih riječi stereo – trodimenzionalan i gnosis – prepoznavanje) – sposobnost prepoznavanja oblika predmeta opipom. Sukladno tome, astereognozija je nemogućnost takvog prepoznavanja, unatoč očuvanju primarnih tipova osjetljivosti (taktilne, bolne, temperaturne i vibracijske). Za provjeru stereognoze od ispitanika se traži da sa zatvorenim očima prepozna oblik nekih dobro poznatih predmeta (kovanice, ključevi, pribadače). Kršenje stereognoze ukazuje na oštećenje osjetljive zone korteksa suprotne hemisfere.

25. Što je grafestezija? Kako se istražuje?

Grafestezija (od grčkih riječi graphe - pisanje i esteshia - osjećaj) - sposobnost prepoznavanja slova i drugih oblika iscrtanih na koži dlana. Zahtijeva očuvanje i jednostavnih tipova osjetljivosti i diferencirajuće (kortikalne) funkcije. Gubitak te sposobnosti (agrafestezija) javlja se kod lezija parijetalnog režnja desne hemisfere.

Za procjenu grafestezije, od ispitanika se traži da imenuje brojeve ili slova koja su nacrtana na njegovom dlanu prstom ili tupim predmetom, poput ključa ili obrnuta strana olovke. Brojevi i slova moraju biti veći od 6 cm, iako se vrhovima prstiju raspoznaju nacrtani znakovi visine 1 cm.Pri provjeri grafestezije na drugom dlanu koriste se druga slova i brojevi.

26. Što je bilateralna taktilna stimulacija?

Procjena sposobnosti prepoznavanja dvije istovremene stimulacije primijenjene na različitim stranama tijela.

27. Što je kočenje? Kako se istražuje?

Inhibicija - fenomen potiskivanja sposobnosti da se osjeti taktilni podražaj jedne strane tijela sličnim podražajem druge. Da bi ga identificirali, od ispitanika se traži da sjedne na rub kauča i zatvori oči, dodirne određenu točku na trupu ili nozi, a zatim ga zamoli da otvori oči i pokaže tu točku. Ponovite isti niz radnji, ali istovremeno dodirujući dvije točke na različitim stranama tijela. Normalno, subjekt, nakon što je otvorio oči, označava obje točke, u prisutnosti zamračenja - samo jednu.

28. Koji je klinički značaj gubitka osjeta?

Ovisi o položaju i opsegu zone gubitka. Ako je ograničen na dio uda, diferencijalna dijagnoza uključuje oštećenje perifernog živca, živčanog pleksusa, spinalnog korijena. S raširenijim gubitkom osjeta (značajan dio ekstremiteta ili trupa), diferencijalna dijagnoza uključuje znatno više mogućnosti. S jednostranim gubitkom - oštećenjem moždanog debla, talamusa ili cerebralnog korteksa, s bilateralnim - polineuropatijom ili bolešću leđne moždine.

Najčešći senzorni problem je bol. Ako pacijent ima sindrom boli, potrebno je razjasniti sljedeće aspekte:

Priroda boli (akutna, tupa, goruća, probadajuća, pucajuća, itd.);

Lokalizacija i zračenje boli;

Privremene karakteristike (konstantne, paroksizmalne, razdoblja jačanja/olakšanja boli) i njihovo trajanje;

Ozbiljnost boli (od pacijenta se traži da ocijeni bol na ljestvici od l l bodova, prema kojoj 0 bodova odgovara odsutnosti boli, 10 - maksimalno moguće);

Čimbenici koji pridonose slabljenju / jačanju boli (pokreti, određeni položaj, odmor, stres, uzimanje analgetika itd.);

Popratni simptomi (smetnje vida, grčevi mišića, mučnina ili povraćanje, itd.);

Početak boli (datum, okolnosti pod kojima je nastupila bol, mogući razlog itd.).

Procjena osjetljivosti u potpunosti se temelji na pacijentovoj samoprocjeni subjektivnih osjeta, pa se osjetljivost ispituje zadnja na neurološkom pregledu. Pritužbe i promjene u neurološkom statusu utvrđene u prethodnim fazama pregleda uvelike određuju karakteristike studije osjetljivosti kod svakog pojedinog pacijenta. Dakle, ako se pacijent ne žali i ranije nisu otkriveni nikakvi neurološki poremećaji, može se ograničiti na screening testiranje osjetljivosti, koje uključuje proučavanje osjetljivosti na bol na licu, udovima i trupu, vibracijsku i duboku osjetljivost na udovima. Naprotiv, ako se identificiraju neurološki poremećaji i već postoje pretpostavke o njihovom uzroku, tada se osjetljivost ispituje uzimajući u obzir formiranu hipotezu. Može biti teško protumačiti rezultate studije osjetljivosti. U velikom broju slučajeva (umor, anksioznost, depresija, kognitivni pad) samoprocjena senzornih poremećaja ne odražava stvarno stanje senzorne inervacije tkiva i organa. Dakle, anksiozni pacijent s analitičkim načinom razmišljanja može fiksirati pozornost na najbeznačajnije senzacije koje nemaju klinički značaj, u isto vrijeme, pacijenti sa smanjenom razinom budnosti ponekad negiraju najgrublje poremećaje.

Postoje jednostavni i složeni tipovi opće somatosenzorne osjetljivosti.

Jednostavni tipovi opće osjetljivosti prema "receptorskoj pripadnosti" dijele se na površne (percepcija signala eksteroreceptora kožnog analizatora) i dubinsku (percepcija signala proprioreceptora motoričkog analizatora). S druge strane, jednostavna površinska (kožna ili eksterocepcijska) osjetljivost uključuje bolnu, temperaturnu (hladnoću i toplinu) i taktilnu (dodir, osjećaj laganog dodira), a jednostavna duboka osjetljivost - mišićno-zglobni osjećaj (osjet pasivnog pokreta, osjećaj položaja) , kinestezija kože nabori, osjećaj pritiska (tvrdi dodir), masa i vibracija.

Rezultati proučavanja jednostavnih tipova osjetljivosti prvenstveno odražavaju stanje receptorskog aparata, vodljivog dijela i primarnih senzornih ("projekcijskih") polja korteksa odgovarajućih analizatora.

Složeni tipovi osjetljivosti uključuju osjećaj lokalizacije, diskriminacije, dvodimenzionalni i trodimenzionalni prostorni osjećaj. Ponekad se osjećaj mase također odnosi na složene vrste osjetljivosti. Složeni tipovi osjetljivosti temelje se na analizi i sintezi impulsa različitog modaliteta. Njihova studija odražava stanje ne samo vodljivih dijelova analizatora i primarnih osjetilnih polja korteksa, već i sekundarnih i tercijarnih kortikalnih receptorskih polja (to jest, područja korteksa koja integriraju informacije iz različitih osjetilnih organa).

Površinska osjetljivost

Osjetljivost na bol ispituje se posebnom sigurnom iglom zalemljenom u plastično kućište, a za svakog novog bolesnika treba koristiti novu iglu. Pritisak iglom treba biti dovoljno jak da uzrokuje bol, ali ne i traumatičan. Neprihvatljivo je ubosti pacijenta "do krvi" ili ostaviti ogrebotine nakon testiranja. Kao odgovor na injekciju, pacijent mora prijaviti svoj osjećaj ("akutan" ili "glup"), a ne samo navesti činjenicu dodira.

Potrebno je pridržavati se određenog slijeda testiranja: osjetljivost na bol se ispituje na simetričnim točkama na desnoj i lijevoj strani tijela, krećući se od distalnih prema proksimalnim udovima ili od regije jednog dermatoma do drugog. Ako se otkrije povećanje praga osjetljivosti na bol, oni se kreću u smjeru od područja smanjene percepcije boli do netaknutog područja, počevši od središta do rubova, kako bi se odredile granice teritorija kršenja . Oštećenje debla perifernog živca uzrokuje kršenje osjetljivosti u zoni njegove autonomne inervacije, a oštećenje spinalnog korijena - u zoni odgovarajućeg dermatoma. Uz polineuropatiju, poremećaji osjetljivosti na bol zauzimaju teritorij "rukavica" i "čarapa". Također bilježimo prisutnost hiperalgezije.

Taktilna osjetljivost ispituje se laganim dodirima komadićem vate ili četkom s mekom dlakom. Najprije se pacijentu pokazuju dodiri, nanoseći ih na čelo, te mu se objašnjava da svaki dodir koji osjeti mora prijaviti riječju "da" ili "osjeti". Zatim nude pacijentu da zatvori oči i usredotoči se na analizu primljenih osjeta. Prisutnost hiperkeratoze u području tabana ili dlanova povećava prag taktilne osjetljivosti u tim područjima, što se ne može smatrati neurološkim deficitom.

Temperaturna osjetljivost (osjet topline, hladnoće) obično se ispituje samo u bolesnika s hipalgezijom. Uzorci se koriste vrućom (32-40 °C) i hladnom (ne višom od 25 °C) vodom ili drugim hladnim i toplim predmetima (npr. metalni čekić i liječnički prst). Prvo se utvrđuje sposobnost pacijenta da razlikuje hladno od vrućeg primjenom naizmjenično toplih i hladnih predmeta na područje za koje se pretpostavlja da je osjetljivost očuvana. Obično je razlika od 2 već bila primjetna subjektu.

Zatim se hladan (ili topli) predmet nanosi redom na simetrične dijelove tijela, počevši od stražnjeg dijela stopala, pomičući se prema gore i uspoređujući intenzitet percepcije temperaturnog podražaja s desne i lijeve strane. Studije osjetljivosti na hladnoću i toplinu provode se odvojeno, jer mogu biti poremećene u različitim stupnjevima. Po potrebi ispituju i temperaturnu osjetljivost u različitim dermatomima ili u zonama autonomne inervacije zahvaćenih živaca, pronalazeći granice promijenjene osjetljivosti. Jasna definicija područja oslabljene osjetljivosti, koja se podudara s određenom inervacijom, omogućuje pretvaranje subjektivnog osjećaja pacijenta u objektivni neurološki znak.

Duboka osjetljivost

Osjećaj vibracije nastaje kada se dubinski receptori stimuliraju vibracijama određene frekvencije i amplitude. Za studiju se koristi niskofrekventna (64-128 Hz) vilica za ugađanje. Preporučljivo je samostalno testirati korištenu vilicu za ugađanje zdravi ljudi. Normalno, osjet vibracije u gležnjevima traje od 9 (kamertonska vilica 48 Hz) do 21 sekunde (kamertonska vilica 64 Hz). Osjetljivost na vibracije ispituje se na prstima ruku i nogu, gležnjevima, pateli, kostima zdjelice, radijusu i ulni, ključnoj kosti, lubanji. Noga vibrirajuće vilice za ugađanje prisloni se na područje koje se proučava i od pacijenta se traži da javi kada prestane opažati vibracije. Usporedite prag osjetljivosti na vibracije na desnom i lijevom udu. Ako je vibracijska osjetljivost na stopalu oslabljena, provjerava se u području skočnog zgloba, koljena i kuka kako bi se odredile granice poremećaja. Na sličan način ispituje se i vibracijska osjetljivost prstiju. Osjetljivost na vibracije smanjuje se kod perifernih polineuropatija i bolesti leđne moždine koja zahvaća njezine stražnje moždine. U tom slučaju, osjetljivost na vibracije može se smanjiti samo u distalnim dijelovima nogu i ostati netaknuta u rukama. Umjereno povećanje praga osjetljivosti na vibracije kod starijih osoba također se opaža u odsutnosti bilo kakve neurološke patologije.

Osjećaj mišića i zglobova. Pacijentu se prvo pokaže koje će pasivne pokrete izvoditi prstima i kako ih nazvati. Zatim traže od pacijenta da zatvori oči, uhvati nokatnu falangu prsta bočne površine i glatkim pokretima pomaknite prst gore, a zatim dolje; pacijent mora prijaviti u kojem smjeru (gore ili dolje) se pomiče njegov prst. Normalno, osoba je vrlo osjetljiva čak i na vrlo suptilne pasivne pokrete u zglobovima i sposobna je razlikovati pokret pod kutom od 1-ZO. Ako je pacijentu oslabljen mišićno-zglobni osjet u distalnim ekstremitetima, provjerava se osjet pasivnih pokreta u zglobovima koji se nalaze proksimalnije.

Osjećaj položaja istražuje se davanjem određenog položaja udu. Pacijent mora odrediti ovaj položaj zatvorenih očiju. Ako se osjećaj kretanja u zglobu percipira uglavnom receptorima lokaliziranim u tetivama i zglobovima, onda su receptori smješteni u mišićima, odnosno aferenti, odgovorni za određivanje statičkog položaja dijela tijela u prostoru. mišićno vreteno. Na temelju pritužbi, anamnestičkih podataka i rezultata istraživanja površnih tipova osjetljivosti, može se dobiti ideja o poremećajima prisutnim kod pacijenta.

Smanjenje / nedostatak osjetljivosti označava se pojmovima "hipestezija" i "anestezija" (za osjetljivost na bol - "hipalgezija" i "analgezija"; za temperaturu - "termohipestezija" i "termoanestezija"; za duboku - "batianestezija").

Povećanje osjetljivosti na obične nebolne podražaje naziva se hiperestezija, povećanje osjetljivosti na bol naziva se hiperalgezija. Gore navedeni poremećaji nazivaju se kvantitativni poremećaji; Kvalitativni poremećaji osjetljivosti uključuju sljedeće.

Poliestezija (jedna injekcija se percipira kao višestruka).

Allocheiria (pacijent određuje iritaciju ne na mjestu gdje je primijenjen, već na suprotnoj polovici tijela).

Sinestezija (osjet percepcije i na mjestu gdje je primijenjen podražaj i na drugom mjestu gdje nije primijenjen).

Parestezija (spontana ili uzrokovana neobičnim osjećajima).

Neuralgija (izuzetno jaka oštra bol koja se širi duž jednog ili više živaca).

Kauzalgija (osjećaj jake goruće boli).

Dizestezija (izopačena percepcija pripadnosti receptoru).

Varijante disestezije: temperatura - pojava osjećaja topline kao odgovor na injekciju; alodinija - pojava boli kao odgovor na iritaciju, koja obično nije popraćena njima (ponekad se samo reakcija boli na dodir četkom naziva alodinija, dok se osjećaj boli na temperaturne učinke i pritisak označava, odnosno, izrazima "hiperalgezija na hladnoću i toplinu" i "hiperalgezija na pritisak").

Hiperpatija (pojava nesnosne boli kao odgovor na ponavljajuće bolne i nebolne podražaje, u kombinaciji s povećanjem praga za opažanje jednog podražaja i poteškoćama u jasnom lokaliziranju iritacije). Proučavanje jednostavnih vrsta opće osjetljivosti također vam omogućuje određivanje vrste distribucije poremećaja osjetljivosti.

Oštećenje živčanih debla dovodi do periferne neuralne vrste distribucije senzornih poremećaja. Karakterizira ga kršenje svih vrsta osjetljivosti u zoni inervacije perifernih živaca (u slučaju oštećenja pleksusa - u zoni inervacije pleksusa; ako je oštećen pojedinačni živac - u zoni inervacije ovaj živac; s polineuropatijom - u distalnim ekstremitetima). Senzorni poremećaji obično se kombiniraju s parezom ili paralizom mišića koje inerviraju odgovarajući živci.

Oštećenje stražnjih korijena spinalnih živaca popraćeno je pojavom senzornih poremećaja perifernog radikularnog tipa.

Kršene su sve vrste osjetljivosti u dermatomima koji odgovaraju zahvaćenim korijenima. Međutim, budući da se kožne zone inervacije susjednih korijena djelomično preklapaju jedna s drugom, kada je jedan korijen isključen, gubitak osjetljivosti se ne otkriva (područje dermatoma koje mu odgovara nastavlja se opskrbljivati ​​susjednim korijenima). Jasno je da je u zoni jednog dermatoma osjetljivost poremećena samo kada su zahvaćena tri susjedna korijena. Smanjena osjetljivost kod ove vrste poremećaja praćena je jakom boli i parestezijom u odgovarajućim dermatomima.

Oštećenje stražnjih rogova leđne moždine može uzrokovati spinalno segmentalno oštećenje osjeta: ipsilateralno oštećenje osjetljivosti na bol i temperaturu u jednom ili više dermatoma, uz očuvanje taktilne osjetljivosti u tim segmentima. Takva disocirana anestezija može se pojaviti kod intramedularnih tumora, mijeloishemije, hematomijelije, ali je najtipičnija za siringomijeliju, koja se očituje stvaranjem šupljina u sivoj tvari leđne moždine. Budući da je lokalizacija siringomijeličkih šupljina u cervikalnoj i gornjoj torakalnoj leđnoj moždini tipična, zona osjetljivih poremećaja izgleda kao "polu-jakna", a kada se šupljina širi na drugu polovicu leđne moždine ili s početnim središnjim položajem šupljine, izgleda kao "jakna". Kada je u proces uključena jezgra leđne moždine trigeminalnog živca, bolna i temperaturna osjetljivost na licu u vanjskim Zelderovim zonama ispada; srednja i unutarnja zona uključene su kasnije.

Spinalni provodni tip distribucije osjetnih poremećaja javlja se kada su oštećeni provodni putevi u užema leđne moždine. Kada je lateralni funiculus oštećen uz uključivanje lateralnog spinotalamičkog trakta, dolazi do poremećaja temperaturne i bolne osjetljivosti na strani suprotnoj od žarišta, jedan do tri dermatoma ispod razine žarišta. Kada je stražnja vrpca oštećena, postoji kršenje duboke osjetljivosti (osjetljivost vibracija i mišićno-zglobni osjećaj) na strani fokusa; dok osjetljivost na bol i temperaturu ostaje netaknuta. Ovaj je poremećaj povezan s ipsilateralnom osjetljivom ataksijom.

Brown-Séquardov sindrom nastaje kada je oštećena jedna polovica poprečnog presjeka leđne moždine. Na strani lezije ispod razine lezije dolazi do spastične paralize (ruptura piramidnog trakta) i kršenja duboke osjetljivosti (isključivanje stražnje moždine), a na suprotnoj strani, od razine koja se nalazi nekoliko segmenata ispod stupanj lezije, poremećaj bolne i temperaturne osjetljivosti prema tipu provođenja (isključivanje spinotalamičkog trakta u lateralnom funiculusu).

Središnji tip distribucije senzornih poremećaja javlja se kada su strukture mozga oštećene. Njegove se manifestacije razlikuju ovisno o tome na kojoj su razini i koje su strukture zahvaćene, međutim, u svakom slučaju, s jednostranom lokalizacijom žarišta iznad razine medule oblongate, osjetljivost na tijelu je poremećena na suprotnoj strani žarišta.

Poraz bočnih dijelova produžene moždine (dorzolateralni medularni Wallenberg-Zakharchenko sindrom) uzrokuje gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu na istoj strani lica (zahvaćenost jezgre kralježničnog trakta trigeminalnog živca), smanjenje kod bolne i temperaturne osjetljivosti na suprotnoj polovici tijela i ekstremiteta (oštećenje spinotalamičkog trakta) i smanjenje duboke osjetljivosti na strani žarišta u udovima (zahvaćenost jezgri tankog i klinastog snopa). Osjetljivi poremećaji kombiniraju se s cerebelarnom ataksijom na strani fokusa (donja cerebelarna peteljka); vrtoglavica, nistagmus gledajući prema leziji, mučnina i povraćanje (vestibularne jezgre i njihove veze); Bernard-Hornerov simptom na strani žarišta (oštećenje silaznih puteva od hipotalamusa do ciliospinalnog centra u bočnim rogovima St-T2); dizartrija, disfagija, disfonija, ipsilateralna paraliza mišića mekog nepca, ždrijela i glasnice(oštećenje dvostruke jezgre IX-X parova CN).

Oštećenje talamusa (obično vaskularne prirode) dovodi do gubitka svih vrsta osjetljivosti na suprotnoj strani tijela od žarišta. U pravilu, osjetljivost se postupno poboljšava, ali s vremenom se na istoj strani tijela pojavljuju gorući "talamički" bolovi, koji su izazvani bilo kojim podražajem, osobito hladnoćom i emocionalnim stresom.Istodobno se otkriva osjetljiva hemiataksija u ekstremiteta kontralateralno u odnosu na žarište i hemianopsija.Često se formira "talamusna ruka" (rame je pritisnuto uz tijelo, podlaktica i šaka su savijene, šaka je pronatirana, proksimalne falange prstiju su savijene, ostali su nesavijen).

Kada je stražnja noga unutarnje kapsule oštećena u svojoj stražnjoj trećini na suprotnoj strani tijela, dolazi do hemianestezije s kršenjem svih vrsta osjetljivosti (oštećenje talamokortikalnih vlakana) i osjetljive hemiataksije, često u kombinaciji s hemianopijom kontralateralno od žarišta. (uključenje vizualnog zračenja). Kada patološki proces zahvati cijelu stražnju nogu unutarnje kapsule, hemianestezija i hemianopsija se kombiniraju s kontralateralnom središnjom hemiplegijom.

Poraz primarnog senzornog korteksa (postcentralni girus) uzrokuje određeno smanjenje boli, temperature i taktilne osjetljivosti na suprotnoj strani tijela. Ne pati cijela polovica tijela, već samo područje koje odgovara projekciji patološkog fokusa.

Osim toga, u zahvaćenom ekstremitetu mogu se pojaviti parestezije (trnci, puzanje i obamrlost).

Složeni tipovi osjetljivosti odražavaju analitički i sintetički rad tjemenog režnja mozga, koji integrira elementarne senzorne modalitete. Stoga je preporučljivo istraživati ​​složene tipove osjetljivosti samo ako su očuvani jednostavni tipovi opće osjetljivosti. Stoga, u bolesnika s perifernom neuropatijom ili ozljedom leđne moždine, ne bi imalo previše smisla testirati kortikalne senzorne funkcije.

Diskriminirajući osjećaj - sposobnost razlikovanja dvaju iritacija koje se istodobno primjenjuju na usko razmaknuta područja površine tijela. Za istraživanje koristite kompas ili dvije spajalice.

Jedna ili dvije iritacije se primjenjuju na područje koje se proučava, tražeći od pacijenta da izvijesti koliko iritacija (jednu ili dvije) osjeća.

Prag diskriminirajuće osjetljivosti (to jest, minimalna udaljenost između mjesta primjene iritacije, na kojoj se percipira kao dvostruka) uvelike varira u različitim dijelovima tijela: vrhovi prstiju su najosjetljiviji (4 mm), najmanje - stražnja regija (7 mm).

Osjećaj lokalizacije testira se primjenom taktilne stimulacije na različite dijelove tijela. Pacijent mora odrediti mjesto dodira.

Stereognozija - sposobnost prepoznavanja poznatog predmeta kada se pipa zatvorenim očima. Od pacijenta se traži da zatvori oči, daju mu poznati predmet (novčić, ključ, kutiju šibica) u ruku i nude da utvrdi što je to. Normalno, osoba prepoznaje predmete i čak je u stanju odrediti vrijednost različitih kovanica. Destrukcija donjeg parijetalnog lobula bilo koje hemisfere uzrokuje astereognozu. S lijevom lezijom, astereognozija se javlja u desnoj ruci, s desnom lezijom, primjećuje se bilateralno smanjenje taktilne gnoze. Bolesnik zadržava sposobnost opipavanja predmeta u ruci, ali ga ne može prepoznati dodirom zatvorenih očiju. Osim toga, može postojati nedostatak u diskriminatornoj osjetljivosti i osjećaju lokalizacije.

Dvodimenzionalno-prostorni osjećaj (grafestezija). Pacijentu se nudi da zatvori oči i tupim predmetom odredi slovo ili broj koji mu liječnik nacrta na dlanu. Usporedite percepciju s desne i lijeve strane.

Osjećaj mase (barestezija). Pacijent uspoređuje masu dva predmeta slične veličine, koji se nalaze na dlanovima njegovih ispruženih ruku. U tipičnim slučajevima predmet koji bolesnik drži u oboljeloj ruci čini se lakšim, bez obzira na njegovu masu.

Test sinkrone bilateralne stimulacije koristi se u bolesnika s lezijom u parijetalnom režnju za otkrivanje jednostranog prostornog zanemarivanja (fenomen ignoriranja jedne polovice prostora) na strani suprotnoj od lezije. Dodiruju bilo koju stranu tijela subjekta (lice ili ruke), zatim istovremeno simetrična područja s obje strane. Traže ga da javi koju stranu tijela (desnu, lijevu, obje) dodiruju. Ako pravilno prepozna svaku stranu posebno, ali kada se stimuliraju obje polovice tijela odjednom, pogodi dodir samo na jednoj strani, dijagnosticira se hemispace zanemarivanje.