2. Blokada živaca donjeg ekstremiteta

Inervacija donjeg uda. Od ogranaka lumbalnog pleksusa formiraju se femoralni živac (L2-L4), obturatorni živac (L2-L4) i vanjski kožni živac bedra (L1-L3). Femoralni živac ulazi u bedro ispod ingvinalnog ligamenta i nalazi se lateralno od femoralne arterije. Dijeleći se u dvije grane ispod ingvinalnog ligamenta, femoralni živac inervira kožu prednje površine bedra, kvadriceps femoris, prednju i medijalnu stranu koljenskog zgloba, a također tvori nervus saphenous, koji inervira medijalnu površinu potkoljenice, uključujući medijalni malleolus. Obturatorni živac izlazi iz šupljine zdjelice ispred vaskularnog snopa kroz istoimeni kanal, gdje, dijeleći se u dvije grane, inervira duboku skupinu aduktora, gornji dio unutarnje površine zgloba koljena i kuka. spojnica. Vanjski kožni živac bedra perforira trbušni zid na prednjoj kralježnici karlična kost a prolazi ispod fascije vanjskog kosog mišića abdomena. U bedro ulazi ispod bočnog dijela ingvinalnog ligamenta i prodire kroz široku fasciju bedra u potkožnog masnog tkiva, gdje inervira kožu bočnog dijela bedra. Išijatični živac (L4-S3) je ogranak sakralni pleksus, koji izlazi iz zdjelične šupljine kroz veliki ishijalni foramen u procjepu ispod mišića piriformisa i, savijajući se oko ishijalne kralježnice, ide ispod mišića gluteus maximus. Nadalje, ide do četvrtastog mišića i nalazi se približno na jednakoj udaljenosti od ischialne tuberosity i velikog trohantera femura. U razini gornjeg ruba poplitealne jame, ishijadični živac se dijeli na dvije grane - zajednički peronealni živac i tibijalni živac, koji potpuno inerviraju ekstremitet ispod koljenskog zgloba. Gornji dio poplitealne jame lateralno je ograničen tetivom bicepsa femorisa, a medijalno tetivama polutendinoznog i semimembranoznog mišića. U proksimalnim dijelovima poplitealne jame arterija se nalazi lateralno od tetive semimembranosusa, poplitealna vena lateralno od arterije, a tibijalni i zajednički peronealni živac (unutar fascijalne ovojnice) prolaze lateralno od vene i medijalno od vene. tetiva bicepsa na dubini od 4-6 cm od površine kože. Distalno od tibijalnog živca slijedi duboko između obje glave mišići lista, dok zajednički peronealni živac napušta poplitealnu jamu oko glave fibule.

Blokada femoralnog živca provodi se tijekom operacija na donjem ekstremitetu ispod srednje trećine bedra, kao i za pružanje analgezije u postoperativnom i posttraumatskom razdoblju. Analgetski učinak blokade femoralnog živca obično je dovoljan za transport unesrećenih s prijelomom bedrene kosti, u nedostatku izravne traume išijatičnog živca, što se događa kod prijeloma u njegovoj donjoj trećini.

Tehnika blokade. Položaj pacijenta leži na leđima. 1-2 cm ispod ingvinalnog ligamenta određuju pulsiranje femoralne arterije. Mjesto uboda igle je 1 cm bočno od arterije. Nakon dobro uočljivog uboda površinske fascije, igla se uvlači duboko u prolaz fascije iliopektinealnog mišića (3-4 cm), gdje dolazi do parestezija ili inducirane motoričke reakcije (kontrakcija m. quadriceps femoris). Fluktuacije paviljona, sinkrone s pulsom arterije, ukazuju na ispravno umetanje igle. Zatvoreni prsti šake, fiksirajući iglu u željenom položaju, stisnu femoralni kanal distalno od igle. S periodičnim aspiracijskim testom ubrizgava se 20 ml anestetika. Ako je potrebno, istodobna blokada femoralnog, obturatornog i vanjskog kožnog živca bedra, doza anestetika se udvostručuje. Glavna opasnost povezana je s intravaskularnom injekcijom anestetika. Endoneuralna injekcija, zbog labave vrste strukture živaca, događa se mnogo rjeđe nego kod drugih blokova.

Obturatorni živac je blokiran u kombinaciji s blokadom drugih živaca tijekom operacija na zglob koljena, osobito u njegovom medijalnom dijelu i operacije na unutarnjem dijelu bedra. Izolirana blokada obturatornog živca provodi se kod artropatije zgloba kuka s jakom boli.

Tehnika blokade. Položaj pacijenta leži na leđima. Nakon infiltracijske anestezije kože 2 cm ispod i lateralno od pubične kvržice, iglom duljine 9-10 cm prolazi se u dorzomedijalnom smjeru dok ne dođe u kontakt s inferiornim ramusom pubisa, propisujući malu količinu anestetika. Zatim se malo povuče prema gore i usmjeri dublje pod tupim kutom u odnosu na frontalnu ravninu, kao da klizi s kosti u foramen obturatora. Naknadno pomicanje igle 2-4 cm u dubinu ponekad je praćeno pojavom parestezije, čije postizanje nije cilj samo po sebi za anesteziologa. Nakon obveznog testa aspiracije, ubrizgava se otopina anestetika u volumenu od 10-15 ml. Komplikacije blokade opturatornog živca su rijetke i najčešće se manifestiraju u vidu neuspjele blokade i nelagode pacijenta tijekom manipulacije.

Blokada vanjskog kožnog živca natkoljenice nadopunjuje blokadu ostalih živaca tijekom operacija na bočnom dijelu natkoljenice i zglobu koljena. Selektivna blokada ovog živca dovoljna je da se dobije presađeni presatak kože ili biopsija bočnih bedrenih mišića.

Tehnika blokade. U ležećem položaju, 2 cm ispod i medijalno od spine ilijake anterior superior u smjeru ispod ingvinalnog ligamenta, koža i potkožno tkivo su infiltrirani. Napredovanjem igle svladavaju fasciju. Probod fascije se osjeća kao škljocaj i praćen je gubitkom otpora. Lepezasto ubrizgano 10 ml anestetika i medijalno i u smjeru kralježnice. Uvod može biti popraćen pojavom parestezije. Komplikacije su rijetke i obično povezane s ozljedom živaca.

Blokada išijatičnog živca je trajna komponenta provodna anestezija kod svih operacija na donjim ekstremitetima. Najviše se koriste blokade koje se izvode u razini zgloba kuka iz različitih pristupa.

Tehnika blokade sa stražnjeg pristupa. Položaj pacijenta koji leži na zdravoj strani. Noga na strani blokade je savijena u zglobu kuka i koljena pod kutom od 45-60°. Od sredine crte koja spaja najistureniji dio velikog trohantera i spine ilijake posterior superior u kaudalnom smjeru spušta se okomica duljine 4-5 cm.Ova se točka poklapa s oznakom udaljenosti od trtične kosti do trtične kosti. posterior superior iliac spine do linije koja spaja trtičnu kost s vrh velikog trohantera i projicira se na išijatični živac u sedalni usjek, proksimalno od ishodišta grana. Nakon infiltracijske anestezije kože u području pronađene točke, okomito na površinu tijela uvodi se igla duljine 10 cm. Na dubini od 4-6 cm, ovisno o tjelesnoj težini i mišićna masa pacijenta, određuje se živac. Potrebno je izazvati parestezije ili induciranu mišićnu reakciju (dorzalna ili plantarna fleksija stopala). Nakon sigurne fiksacije igle polako se ubrizgava 20 ml anestetika. Pojava žareće boli tijekom injiciranja ukazuje na endoneuralnu injekciju i zahtijeva povlačenje igle 1-3 mm i nastavak injekcije.

Blokada išijatičnog živca iz prednjeg pristupa nema alternative kada je pacijent u prisilnom ležećem položaju. Zamišljena crta je nacrtana (ili povučena) od najisturenijeg dijela velikog trohantera do anterior superior iliac spine. Zatim se iz prve točke na prednjoj površini bedra u odnosu na nacrtanu liniju uspostavlja okomica čija je duljina jednaka udaljenosti između velikog trohantera i prednje gornje kralježnice. Kraj ove okomice je točka projekcije ishijadičnog živca na prednjoj površini bedra. S udom u fiziološkom položaju nakon infiltracije kože, igla za spinalnu anesteziju od 12,5 cm (4,5 in) umetnuta je okomito prema dolje dok ne dođe u dodir s periostom femura. Nakon što igla sklizne s kosti, bez promjene glavnog smjera, pomiče se još dublje za 4-5 cm dok ne nastupi parestezija ili inducirana mišićna reakcija (dorzalna ili plantarna fleksija stopala). Ako se parestezija ne može postići, igla se vraća u kost. Nakon rotacije uda za 7-10 prema unutra, igla se ponovno pomiče sve dok se ne postigne parestezija ili se koristi električna stimulacija za lakše pronalaženje živca. Unesite 25-30 ml anestetika.

Blokada živca u poplitealnoj jami provodi se tijekom intervencija na stopalu i skočnom zglobu, kada je nemoguće blokirati išijatični živac u njegovim proksimalnim dijelovima. U kombinaciji s blokadom nervusa safene potkoljenice daje potpunu anesteziju u distalnom segmentu potkoljenice.

Tehnika blokade. Pacijent leži na trbuhu, od njega se traži da savije nogu u zglobu koljena, nakon čega se granice poplitealne jame dobro konturiraju. Pulsiranje poplitealne arterije služi kao vrijedan vodič. Ako se ne otkrije, odredite prosječnu liniju. Koža je infiltrirana 5 cm proksimalno od kožnog poplitealnog nabora. Upotrijebite iglu za spinalnu anesteziju od 10 cm (3,5 inča) umetnutu 1 cm lateralno od pulsa poplitealne arterije ili (ako se ne detektira puls) u srednjoj liniji do dubine od približno 2-4 cm do parestezije ili induciranog motoričkog odgovora (dorzalnog ili plantarna fleksija stopala). Unesite 20-30 ml otopine anestetika. Ponekad postaje potrebno zasebno blokirati zajednički peronealni živac jer se on grana od išijatičnog živca u gornjoj poplitealnoj jami. Živac se nalazi supkutano neposredno ispod zgloba koljena na granici između glave i vrata fibule, gdje se može blokirati injekcijom 5 ml otopine anestetika. Saphenous nerv noge blokira se injekcijom od 5-10 ml anestetika ispod medijalnog kondila. tibija.

Blokada interkostalnih živaca obično se koristi u svrhu analgezije prijeloma rebara ili postoperativnog razdoblja, ako je nemoguće ili nepoželjno koristiti alternativne metode ublažavanja boli.

Interkostalni živci, napuštajući intervertebralni otvor, leže ispod donjeg ruba odgovarajućeg rebra zajedno s arterijama i venama, zauzimajući niži položaj u odnosu na krvne žile.

Tehnika blokade. U položaju pacijenta na boku ili sjedeći duž kralježnice duž stražnje aksilarne linije u razini donjeg ruba odabranih rebara provodi se lokalna anestezija kože. Igla se ubode dok ne dotakne rebro, nakon čega se, nakon blagog povlačenja, usmjeri ispod donjeg ruba rebra i pomakne za 0,5 cm.Nakon aspiracijske probe ubrizgava se 3-5 ml anestetika ispod svakog rebra. . Postoji rizik od intravaskularne injekcije anestetika, oštećenja pluća s razvojem pneumotoraksa.

Paravertebralna blokada može se koristiti kako za jednu injekciju anestetika, tako i pomoću tehnike kateterizacije, za produljenu anesteziju ili analgeziju. Ovisno o stupnju, može se koristiti za anesteziju tijekom kirurških zahvata na stijenci prsnog koša unutar mekih tkiva, kao i tijekom osteosinteze lopatice.

Tehnika blokade. U položaju pacijenta na boku ili na trbuhu na razini središnjeg segmenta predloženog područja anestezije, palpira se spinozni proces kralješka, bočno od kojeg je poprečni proces donjeg kralješka. Polazeći od spinoznog nastavka za 4 cm, iznad poprečnog nastavka tankom iglom prema potonjem, anestezira se koža, potkožno tkivo i mišići sve dok igla ne dodirne kost. Epiduralna igla tipa Tuohy s pričvršćenom štrcaljkom s "pretraživačkom" otopinom anestetika usmjerava se malo ispod transverzalnog procesa dok se ne osjeti elastična opstrukcija, a to je intertransverzalni ligament. Tehnikom "gubljenja otpora" igla se provlači kroz ligament u paravertebralni prostor. Nakon aspiracijskog testa u traženom smjeru, kroz iglu se provuče epiduralni kateter do dubine od 3-5 cm.Kada se kateter pomakne, mogu se javiti parestezije. Kroz kateter se frakcijski, polako ubrizgava 10-15 ml anestetika. Anestezija se razvija za 25-30 minuta.

Analgezija i anestezija tijekom vaginalnog poroda rodni kanal

Blokada pudendalnog živca često se koristi u kombinaciji s perinealnom infiltracijskom anestezijom za ublažavanje boli u drugom razdoblju poroda, osobito u slučajevima kada su druge metode anestezije neprihvatljive ili neučinkovite...

Anestezija za zbrinjavanje rana

Vrijedna je regionalna blokada s površinskom inervacijom rane klinička metoda koje može sigurno izvesti liječnik ED. Jasna prednost ove metode u odnosu na infiltracijsku anesteziju je ta...

Arterije zdjelice i donjeg ekstremiteta

Donji ekstremitet vaskulariziran je granama unutarnje i vanjske ilijačne arterije (pojas donjeg ekstremiteta) i granama femoralne arterije (slobodni donji ekstremitet). Femoralna arterija, a. femoralis...

Blokade i anestezija

Budući da je moguće izvesti epiduralnu anesteziju na razini leđna moždina(a ne isključivo ispod njega, kao spinalna), te koristiti različite koncentracije lokalnih anestetika...

Krvarenje, koma, šok, asfiksija. Glavne vrste zaustavljanja krvarenja. Desmurgy: zavoji na udovima

krvarenje koma šok asfiksija Zavoji na donjem ekstremitetu Povratni zavoj na nožnim prstima. Koristi se za bolesti i ozljede nožnih prstiju. Širina zavoja 3-5 cm...

Limfni sustav donjih ekstremiteta

Kanali i otvori koji sadrže žile i živce. M prolazi kroz foramen ischiadicum majus. piriformis, iznad i ispod kojeg ostaju praznine, foramen suprapiriforme i foramen infrapiriforme; kroz njih prolaze glutealne žile i živci. Sulcus obturatorius pubisa...

Provodna anestezija u ovom području koristi se tijekom operacija na šaci. Živci koji inerviraju šaku nalaze se vrlo površinski u razini zgloba šake, pa je pristup njima tijekom blokade relativno jednostavan...

Tehnika regionalne anestezije

Može se izvoditi u razini kostalnih kutova i duž stražnje ili srednje aksilarne linije. U području uglova rebara živci prolaze relativno površinski, pored ekstenzora leđa. Kada ih blokirate na ovoj razini, otopina anestetika ...

opioidi

Tehnike kao što su interkostalna blokada, intrapleuralna anestezija, blokada brahijalnog pleksusa i blokade femoralnog živca, pružaju potpunu postoperativnu analgeziju...

prijelomi radius

Ulna (ulna) duga cjevasta kost, ima tijelo i dva kraja. Duži je od radijusa, nalazi se na medijalnoj strani podlaktice. Glava ulne je na donjem kraju. Gornji kraj je debeo...

Prijelomi radijusa

Bez mišića Gornji ud dijele se na mišiće ramena i mišiće podlaktice. Mišići ramena, pak, podijeljeni su u dvije skupine - prednji (fleksori) i stražnji (ekstenzori). Prednju skupinu čine tri mišića coracobrachialis ...

Provodna (stem) i anestezija pleksusa

Čini se da je gornji ekstremitet najprikladniji objekt za provodnu i pleksusnu anesteziju. Položaj brahijalnog pleksusa unutar ovojnice lica, jasni anatomski orijentiri za pronalaženje živčanih debla...

Kod čovjeka je to organ potpore i kretanja tijela u prostoru, kojeg čine deblje i masivnije kosti, međusobno povezane manje pokretljivim zglobovima nego u gornjim udovima...

Sestrinska djelatnost u intraoperativnom razdoblju s amputacijom donjeg ekstremiteta

Lumbalni živčani pleksus Lumbalni pleksus, zahvaljujući svojim kolateralnim granama, osigurava motoričku inervaciju (vidi rječnik pojmova) mišića proksimalnog donjeg uda ...

Taktika njege i rehabilitacije bolesnika s traumatskom amputacijom donjeg ekstremiteta

S modernim razvojem protetike, razina amputacije nije toliko važna kao prije, međutim, neke točke moraju se uzeti u obzir. * Na gornjem ekstremitetu potrebno je nastojati ostaviti sve zglobove, bez obzira na to koliko su batrljci kratki ...

A. Indikacije. Obturatorni živac je blokiran kirurške intervencije koji zahtijevaju opuštanje mišića aduktora bedra ili tijekom operacija u medijalnoj regiji bedra (npr. biopsija mišića). Blokada obturatornog živca također je indicirana kada se na bedro primjenjuje pneumatski podvez (ova manipulacija olakšava rad kirurga).

B. Anatomija. Obturatorni živac se formira od grana L 2 -L 4 u debljini mišića psoas major. Izlazi iza svog medijalnog ruba i spušta se do obturatornog kanala, smještenog retroperitonealno. Izlazeći iz obturatornog kanala na medijalnu površinu bedra ispod ingvinalnog ligamenta, inervira zglob kuka, kožu medijalna površina kukova i aduktora bedra. Najpouzdaniji anatomski orijentir je obturatorni foramen, smješten neposredno dorzalno donja grana stidna kost.

Riža. 17-19 (prikaz, ostalo). blokada femoralnog živca

(Slika 17-20). Za spinalnu punkciju koristi se igla duljine 9 cm, 22 G. lokalni anestetik infiltrirati kožu 2 cm lateralno i ispod pubične simfize. Kroz kožni čvor, igla se provlači medijalno do donje grane stidne kosti, dok se ubrizgava mala količina anestetika kako bi se smanjila nelagoda koju pacijent osjeća. Kada igla dosegne periost, pomiče se niz inferiorni ramus pubisa sve dok ne sklizne u foramen obturatora. Nakon ulaska u foramen obturatora, igla se pomakne 3-4 cm u dorzolateralnom smjeru. Parestezije su rijetke i ne smiju se namjerno izazivati. Unesite 10-20 ml otopine anestetika.

G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su neuspješna blokada i nelagoda pacijenta tijekom manipulacije.

Blokada bočnog femoralnog kožnog živca

A. Indikacije. Selektivna blokada lateralnog femoralnog kožnog živca provodi se tijekom intervencija na proksimalnim lateralnim presjecima

bedra, na primjer u biopsiji mišića. U kombinaciji s blokadom drugih živaca, tehnika se koristi pri primjeni pneumatskog zavoja, kao i tijekom operacija na zglob kuka, kuka i koljena.

B. Anatomija.Živac se formira u debljini mišića psoas major od spinalnih živaca L 1, L 2 i L 3. Izlazeći ispod bočnog ruba velikog mišića psoasa (ponekad prolazeći kroz njegovu debljinu), živac slijedi naprijed i lateralno do prednje gornje ilijačne kralježnice i prolazi medijalno do bedra ispod ingvinalnog ligamenta. Distalno od ingvinalnog ligamenta, živac daje osjetljive grane na kožu bočne površine glutealne regije i bedra do razine koljenskog zgloba.

B. Tehnika blokade(Sl. 17-21). Bolesnik leži na leđima. Palpirajte ingvinalni ligament i anterior superior iliac spine. Iznad ingvinalnog ligamenta, na mjestu koje se nalazi medijalno za širinu prsta i ispod kralježnice, koža se infiltrira i uvodi se igla. Koristi se igla duljine 4 cm i veličine 22 G. Kod punkcije fascije dobro se osjeti škljocaj, a kod dubljeg uvlačenja igle detektira se gubitak otpora. Odmah

Riža. 17-20 (prikaz, stručni). Blokada obturatornog živca

dorzalno na ligament, 10-15 ml otopine anestetika je u obliku lepeze, uključujući u smjeru periosteuma prednje gornje ilijačne kralježnice. Parestezije se mogu pojaviti, ali se ne smiju namjerno izazivati. Ako se tijekom injekcije anestetika pojavi jaka goruća bol, treba promijeniti položaj igle kako bi se izbjegla ozljeda živca.

G. Komplikacije. Moguće su komplikacije kao što su nelagoda pacijenta, neuspješna blokada i trajne parestezije kod intraneuralne injekcije.

Blokada išijatičnog živca

A. Indikacije. Išijatični živac treba biti blokiran kod svih operacija na donjim ekstremitetima. Ako kirurška intervencija na donjem ekstremitetu ne zahtijeva upotrebu pneumatskog stezača i odvija se izvan zone inervacije femoralnog živca, tada blokada išijatičnog živca osigurava punu anesteziju. Blokada išijatičnog živca može se izvesti na razini zgloba kuka, poplitealne jame i skočnog zgloba (završne grane).

B. Anatomija. Išijatični živac nastaje spajanjem grana spinalnih živaca L 4 -S 3 u visini gornjeg ruba ulaza u zdjelicu. Iz šupljine zdjelice u glutealnu regiju, išijatični živac izlazi kroz foramen u obliku subpirusa. Živac prolazi distalno pored nekoliko stalnih anatomskih orijentira. Dakle, ako je noga u neutralnom položaju, tada živac leži odmah iza gornjih dijelova malog trohantera bedrene kosti (slika 17-22). Mali trohanter femura anatomski je orijentir za blokadu išijatičnog živca iz prednjeg pristupa. U položaju bolesnika na boku sa savijenim kukom, živac se nalazi u sredini između najisturenijeg dijela velikog trohantera i spine ilijake posterior superior. Razina podjele išijatičnog živca na tibijalni i zajednički peronealni živac jako varira, što je argument u prilog najproksimalnije provedbe blokade.

Riža. 17-5 (prikaz, ostalo). Blokada brahijalnog pleksusa: interskalenski pristup

veliki epileptički napadaj. Epileptički napadaj također može nastati ako se anestetik slučajno ubrizga u venu, ali taj učinak je odgođeniji. Ako igla uđe u intervertebralni otvor, postoji rizik od masivne injekcije anestetika u epiduralni, subarahnoidalni ili subduralni prostor. Rizik od pneumotoraksa veći je kod kronične opstruktivne bolesti pluća kada je vrh pluća pomaknut prema gore. U 30-50% slučajeva, s blokadom brahijalnog pleksusa interskalenskim pristupom, dolazi do blokade stelatnog ganglija, praćene Hornerovim trijasom (mioza, ptoza, anhidroza). Blokada povratnog laringealnog živca (rizik je također 30-50%) dovodi do slabljenja i promuklosti glasa. Blokada freničnog živca (rizik do 100%) praćena je osjećajem težine u ipsilateralnoj polovici prsa, što može dovesti do subjektivnog osjećaja nedostatka zraka kada je bolesnik anksiozan ili s teškim plućnim bolestima. Rijetke, ali moguće komplikacije su infekcija, hematom, oštećenje živaca.

^ Blokada brahijalnog pleksusa: supraklavikularni pristup

A. Indikacije. Korištenje supraklavikularnog pristupa omogućuje brzo razvijanje i snažnu blokadu distalnih dijelova gornjeg ekstremiteta. Ako je rotacija u ramenom zglobu nemoguća, što je potrebno za aksilarne blokade, supraklavikularni pristup se uspješno koristi u operacijama na šaci. Relativno visok rizik od uboda potključna arterija i pluća donekle ograničavaju entuzijazam pristaša korištenja ovog pristupa. Rizik od razvoja pneumotoraksa je 1%, iako se u većini slučajeva klinički ne manifestira.

^ B. Anatomija. Kada stabla pleksusa postanu lateralna, prevertebralna fascija, koja pokriva i njih i prednje i srednje skalene mišiće, formira fascijalnu ovojnicu za brahijalni pleksus. Dostigavši ​​lateralni rub prednjeg skalenskog mišića, pleksus prolazi između prvog rebra i ključne kosti, uz rebro, i ulazi u aksilarnu regiju. Važan anatomski orijentir je točka najizraženije pulsacije arterije subklavije, koja se nalazi u intersticijalnom prostoru iza ključne kosti. U ovom trenutku, pleksus je usko uz fasciju i prolazi gotovo vodoravno duž gornje površine prvog rebra.

^ (Slika 17-6). Pacijent leži na leđima, glava treba biti okrenuta za 30-45 ° u suprotnom smjeru od blokade. Identificira se sredina ključne kosti. Pomicanjem sternokleidomastoidnog i prednjeg skalenskog mišića prema naprijed i prema gore palpira se arterija subklavija. U međuprostoru se puls dobro opipa. Koristi se igla tupo odsječenih rubova veličine 22-23 G i duljine 4 cm.Točka uboda je nešto viša od gornjeg ruba ključne kosti (otprilike širine prsta), igla se uvodi u međuprostor izravno prema mjestu. maksimalne pulsacije arterije subklavije do pojave parestezije. Ako nema parestezije, igla se pomiče sve dok ne dodirne prvo rebro. Pri pomicanju igle duž gornje površine rebra često se javljaju parestezije. Ako se tijekom aspiracijskog testa iglom od 4 cm dobije svijetlo grimizna krv ili zrak ili ako nije moguće doprijeti do rebra, tada je potrebno ukloniti iglu i ponovno procijeniti anatomske oznake. Ako se udahne zrak, potrebno je napraviti rendgenski snimak prsnog koša. Ako uđe u arteriju, iglu treba polagano povlačiti dok ne prestane aspiracija krvi, nakon čega se može ubrizgati anestetik bez čekanja na paresteziju. Uz supraklavikularni pristup ubrizgava se 25-30 ml lokalnog anestetika.

^ D. Komplikacije. Najčešće komplikacije su pneumotoraks i hemotoraks. Učestalost pneumotoraksa je 1-6%, iako su klinički značajni (više od 20% volumena hemotoraksa) ili tenzijski pneumotoraks rijetki. Pneumotoraks se može pojaviti odgođeno, pa se izvedivost korištenja supraklavikularnog pristupa za ambulantne intervencije čini upitnom. Može se pojaviti Hornerov sindrom ili blokada freničnog živca.

^ Blokada brahijalnog pleksusa: subklavijski pristup

A. Indikacije. Identično indikacijama za korištenje supraklavikularnog pristupa.

B. Anatomija. Prednost ovog pristupa temelji se na činjenici da su u subklavijskom području, prije ulaska u aksilarnu regiju i ispred korakoidnog procesa, živčani trupovi brahijalnog pleksusa smješteni kompaktno. Na razini sredine ključne kosti, pleksus se nalazi otprilike 4-5 cm od površine kože, iza i bočno od subklavijske arterije.

Riža. 17-6 (prikaz, ostalo). Blokada brahijalnog pleksusa: supraklavikularni pristup

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-7). Bolesnik je u ležećem položaju, glava u neutralnom položaju. Koža je infiltrirana 2,5 cm ispod sredine ključne kosti. Koristi se spinalna punkcijska igla od 22 G, 9 cm, na koju se natakne štrcaljka koja se bočno uvodi pod kutom od 45° u odnosu na kožu prema glavi nadlaktične kosti. Kao dodatni vodič, možete palpirati pulsiranje arterije subklavije u ovom području. Igla je usmjerena tangencijalno na površinu prsnog koša kako bi se izbjeglo probijanje pleure. Na dubini od 5-7 cm pojavljuju se parestezije, što služi kao signal za uvođenje 20-25 ml otopine lokalnog anestetika. Također se koristi električna stimulacija. Aspiracija zraka je indikacija za RTG prsnog koša.

^ G. Komplikacije. Rizik od pneumotoraksa, hemotoraksa i hilotoraksa postoji (kod lijevostranog pristupa), a veći je nego kod supraklavikularnog pristupa. Međutim, neki anesteziolozi rutinski koriste subklavijski pristup.

^ Aksilarna blokada

A. Indikacije. Od svih vrsta blokada perifernih živaca, najčešći je

To je aksilarna blokada. Koristi se za kirurške zahvate na gornjem ekstremitetu, od sredine ramena do šake. Tehnički, takva blokada je prilično jednostavna, rijetko uzrokuje komplikacije. Od svih pristupa brahijalnom pleksusu, aksilarna blokada daje najpotpuniju anesteziju C 7 -T 1 grana (ulnarnog živca).

^ B. Anatomija(Slika 17-2). Prolazeći ispod ključne kosti, subklavijalna arterija ulazi u aksilarnu regiju i postaje aksilarna, ovdje su debla brahijalnog pleksusa podijeljena na prednje i stražnje odjele (vidi ranije). Na razini bočnog ruba malog prsnog mišića, snopovi živaca daju velike završne grane. Ove se grane moraju zapamtiti kako bi se točno postavila igla i ispravno protumačila parestezija ili inducirani motorički odgovor. Treba napomenuti da se u aksilarnom području muskulokutani živac nalazi izvan fascijalne ovojnice i prolazi u debljini mišića coracobrachialis. Osim toga, studije su pokazale da je u aksilarnom području fascijalna ovojnica, koja okružuje brahijalni pleksus, podijeljena s nekoliko pregrada - izbočina fascije. Vjerojatno te pregrade mogu spriječiti širenje anestetika u fasciji.

Riža. 17-7 (prikaz, ostalo). Blokada brahijalnog pleksusa: subklavijski pristup

Alnom omotaču, što može objasniti mozaičnu anesteziju kod nekih pacijenata.

^ B. Tehnika blokade (Slika 17-8). Za izvođenje blokade možete koristiti bilo koju od sljedećih metoda, ali pri odabiru prvo trebate odrediti puls u pazuhu

cervikalna arterija. Pacijent leži na leđima, ruka je abducirana rameni zglob a savijena u laktu pod kutom od 90°. Ruka mora biti iznad razine tijela, jer pomak nadlaktične kosti prema naprijed otežava palpaciju pulsa na brahijalnoj arteriji. Medijalni kožni živac ramena

Riža. 17-8 (prikaz, ostalo). Aksilarna blokada. Prikazan je položaj živaca u odnosu na aksilarnu arteriju.

Napušta fascijalnu ovojnicu odmah ispod ključne kosti i stoga se ne može blokirati u aksilarnom bloku, bez obzira na korištenu tehniku. Stoga je za blokiranje ovog i interkostalno-brahijalnog živca potrebno infiltrirati potkožno tkivo u projekciji arterije s anestetikom, što također omogućuje upotrebu pneumatskog stezaljke (vidi ranije). Ubrizgavanje otopine anestetika u debljinu korakobrahijalnog mišića osigurava blokadu mišićno-kožnog živca.

^ 1. Transarterijski pristup. Puls na aksilarnoj arteriji određuje se što je moguće proksimalnije u aksilarnoj jami, idealno - proksimalno od vrha velikog tuberkula nadlaktične kosti (mjesto pričvršćivanja velikog prsnog mišića). Koristite iglu s tupim rubom, 25 G, 2 cm dugu ili 22 GI 4 cm duljine.Igla se uvodi u smjeru pulsacijske točke. Signal za zaustavljanje injekcije bit će primitak svijetle grimizne krvi tijekom aspiracije. Nakon toga, igla se lagano pomiče naprijed ili nazad dok ne prestane protok krvi tijekom aspiracije. Preporučljivo je koristiti tehniku ​​"fiksne igle" (vidi ranije). Anestetik se ubrizgava anteriorno ili posteriorno od arterije, a ponekad i oboje, ovisno o mjestu operacije i mišljenju anesteziologa o ulozi fascijalnih septi. Ako operacija uključuje područje koje prima inervaciju iz više od jednog debla pleksusa, tada anesteziolozi koji smatraju da fascijalne pregrade imaju važnu ulogu radije ubrizgavaju anestetik u obje točke - ispred i iza arterije. Ukupna doza anestetika je 40 ml, pritisak na tkiva distalno od mjesta ubrizgavanja potiče proksimalnu distribuciju anestetika unutar fascijalne ovojnice i uključivanje proksimalnih grana, kao što je mišićno-kožni živac, u blok.

^ 2. Provjera položaja igle u području parestezije. U nekim slučajevima anesteziolog namjerno izaziva parestezije, u drugim slučajevima one nastaju usput, prilikom izvođenja blokade drugom tehnikom. Znajući mjesto nadolazeće operacije i zamišljajući područje inervacije ekstremiteta, anesteziolog pokušava dobiti paresteziju u području koje ga zanima. Na primjer, za liječenje prijeloma pete metakarpalne kosti potrebno je postići paresteziju u zoni inervacije ulnarnog živca, za što se igla usmjerava točno ispod točke pulsiranja na aksilarnoj arteriji (slika 17-8). . U početku se osjeti probadanje fascije, nakon čega brzo dolazi do parestezije. Preporučljivo je zaustaviti pomicanje igle čim se pojave parestezije. Kao što je ranije navedeno, korištenje igala s tupim odrezanim rubovima smanjuje vjerojatnost intraneuralne injekcije. Malo povećanje parestezije tijekom injekcije je normalno i potvrđuje ispravan položaj igle. Pekuća, nesnosna bol ukazuje na intraneuralnu injekciju anestetika, stoga, kako bi se izbjeglo oštećenje živca, injekciju treba odmah prekinuti i promijeniti položaj igle.

S obzirom na postojanje pregrada unutar fascijalne ovojnice, neki anesteziolozi nastoje postići parestezije u zoni inervacije ulnarnog, srednjeg i radijalnog živca, za što se u nekoliko točaka ubrizgava otopina anestetika. Pritiskom na mekih tkiva distalno od mjesta ubrizgavanja, ubrizgajte 40 ml otopine anestetika. U tom slučaju ukupna količina ubrizganog lijeka ostaje konstantna, bez obzira na to je li anestetik ubrizgan u jednoj točki ili u nekoliko.

^ 3. Slučaj perivaskularne blokade. Igla s tupo odrezanim rubovima uvodi se okomito na površinu kože u smjeru iznad točke pulsiranja prema fasciji. Čim igla probije fasciju, štrcaljka se odvaja i blizina arterije procjenjuje se prijenosom pulsiranja igle. Igla se naginje gotovo paralelno s kožom i napreduje još 1-2 cm. Pritiskom na meka tkiva distalno od mjesta uboda ubrizgava se 40 ml otopine anestetika.

^ 4. Električna stimulacija živaca. Kao iu slučaju određivanja lokalizacije igle u zoni parestezije, položaj igle u odnosu na aksilarnu arteriju ovisi o mjestu operacije. Na primjer, kod intervencije na tetivi ekstenzora palca potrebno je blokirati radijalni živac, pa vrh igle treba biti smješten iza aksilarne arterije. Ispravan položaj igle potvrđuje se električno stimuliranim ekstenzijom palca. Za točnije određivanje položaja živca iglu treba povlačiti unatrag sve dok motorička reakcija ne nestane, a zatim je ponovno uvoditi dok se ne pojavi. Osim toga, mijenjanje napona omogućuje smanjenje struje struje. Ako tijekom elektrostimulacije strujom od 1 mA dođe do kontrakcije mišića, tada je vjerojatnost izravnog kontakta igle sa živcem velika, a kod struje od 0,5 mA gotovo je 100%.

S električnom stimulacijom koja se izvodi u pozadini injekcije otopine anestetika, uočava se kratkotrajno povećanje kontrakcije mišića, jer je anestetik sol klorovodične kiseline, je vodič struje i pojačava živčani impuls do početka blokade. Nakon kratkotrajnog povećanja dolazi do brzog smanjenja (odumiranja) aktivnosti. U nedostatku pojačanja i izumiranja mišićne aktivnosti tijekom električne stimulacije u pozadini uvođenja anestetika, injekciju treba zaustaviti i promijeniti položaj igle. U pozadini kompresije distalnog tkiva ubrizgava se 40 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Rizik od intraarterijske injekcije anestetika veći je kada se koristi transarterijski pristup. Identifikacija parestezije, osobito na više mjesta, može povećati rizik od postoperativne neuropatije, iako je ova izjava vrlo kontroverzna. Infekcija i hematomi su vrlo rijetki.

^ Blokada perifernih živaca gornjeg ekstremiteta

Interkostalno-brahijalni živac i medijalni kožni živac ramena (slika 17-4)

A. Indikacije. Interkostalno-brahijalni živac i medijalni kožni živac ramena inerviraju kožu stražnjeg pi medijalnog dijela gornje trećine ramena. Blokada ovih živaca neophodna je kod prednjih pristupa za intervencije u predjelu ramenog zgloba, kao i pri postavljanju pneumatskog podveza na ruku.

^ B. Anatomija. Interkostalno-brahijalni živac je grana interkostalnog živca (T 2), medijalni kožni živac ramena (C 8 -T 1) polazi iz medijalnog snopa brahijalnog pleksusa. Ovi živci izlaze i granaju se u koži na razini vrha veće kvržice humerusa.

^ Infiltracijska anestezija koristi se za blokadu oba živca. Ruka je uvučena u ramenom zglobu, potkožno tkivo je infiltrirano od izbočine deltoidnog mišića do donjih medijalnih dijelova gornje trećine ramena (slika 17-4). Višestruke injekcije izvode se iglom od 22-23 G i duljine 4 cm, pri čemu se svaka injekcija vrši kroz već infiltrirano područje. Za infiltracijsku anesteziju iz jedne injekcije može se koristiti igla za spinalnu punkciju duljine 7,5 cm, ubrizgava se 3-5 ml otopine lokalnog anestetika.

^ G. Kontraindikacije. Nema specifičnih kontraindikacija.

Mišićno-kožni živac

A. Indikacije. Mišićno-kožni živac je najproksimalni ogranak brahijalnog pleksusa, koji mora biti blokiran tijekom operacija na ramenu.

Mišićno-kožni živac često se ne uspijeva blokirati aksilarnim blokom, pa je često potrebna dodatna anestezija za uklanjanje mišićne aktivnosti u ramenu i osjetljivosti u podlaktici i zapešću.

^ B. Anatomija. Mišićno-kožni živac polazi od bočnog snopa brahijalnog pleksusa u aksili iza malog prsnog mišića. Živac probija mišić coracobrachialis, prolazi kroz njegov abdomen i zatim se nalazi između bicepsa ramena i mišića brachialis, koji inervira. U donjem dijelu ramena perforira fasciju i spušta se na podlakticu kao lateralni kožni živac podlaktice.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-9). Postoje dvije metode blokade ovog živca. Prvi od njih sastoji se u uvođenju igle duljine 4 cm, veličine 22-23 G, u debljinu mišića coracobrachialis kroz zonu infiltracije nakon blokade interkostalno-brahijalnog živca; U trbušni dio mišića ubrizgava se 5-8 ml otopine anestetika. Alternativna tehnika temelji se na topografskim i anatomskim vezama između mišića biceps brachii, brahijalne arterije i brahijalni živac: na medijalnoj površini ramena, živac se nalazi iza arterije. Trbuh biceps mišića je palpiran i pomaknut prema gore, dok je arterija pomaknuta, oslobađajući pristup živcu. Za blokadu se koristi igla s tupo odrezanim rubovima veličine 23 G i duljine 2 cm.Igla se zabode u periost humerusa, zatim se lagano povuče i ubrizga anestetik. Izrađuje se nekoliko injekcija, doza anestetika je 1-2 ml. Ako se pojavi parestezija, položaj igle se mijenja kako bi se izbjeglo intraneuralno ubrizgavanje.

^ G. Komplikacije. Komplikacije nastaju zbog nenamjernog ubrizgavanja anestetika u aksilarnu ili brahijalnu arteriju, kao i zbog intraneuralne injekcije.

^ Radijalni živac

A. Indikacije. Indikacija za selektivnu blokadu radijalnog živca je gotovo uvijek nepotpuna blokada brahijalnog pleksusa, kada je očuvana osjetljivost u zoni inervacije radijalnog živca. Razina blokade ovisi o mjestu operacije.

^ B. Anatomija. Radijalni živac je završna grana stražnja greda brahijalnog pleksusa. Iz aksilarnog područja prolazi duž stražnje površine nadlaktične kosti u takozvanom rameno-mišićnom kanalu, spiralno se okreće oko nadlaktične kosti i izlazi iz kanala u donjoj trećini ramena na bočnoj strani. Radijalni živac inervira troglavi mišić ramena. Njegove završne osjetne grane su lateralni kožni živac ruke i stražnji kožni živac podlaktice. U razini lateralnog epikondila, radijalni živac se dijeli na površinsku i duboku granu. Duboka grana ide bliže periostu i inervira skupinu mišića ekstenzora podlaktice. Površinska grana prolazi bliže koži i, prateći radijalnu arteriju, inervira kožu radijalne polovice stražnje strane šake, kožu dorzuma palca do baze nokta, kožu dorzuma šake. kažiprst i srednji prst do srednje falange, a koža radijalnog ruba dorzuma prstenjaka također do srednje falange. Blokada radijalnog živca može se izvesti na nekoliko razina: u brahijalnom kanalu, u blizini glave radijusa, kao iu bočnim dijelovima ručnog zgloba, gdje se radijalni živac nalazi površinski, krećući se od prednjeg prema dorzalnom dijelu. površina (ovdje se može palpirati).

B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Blokada radijalnog živca u gornjim dijelovima ramena (Slika 17-10). Radijalni živac ulazi u brahiomuskularni kanal između dviju glava troglavog mišića. Palpacijom duž crte koja spaja te orijentire i lateralni epikondil često se može pronaći živac. Koristi se igla s tupim rubom duljine 2 cm i veličine 23 G. Igla se uvodi 3-4 cm proksimalno od epikondila izravno prema živcu ili dok ne dodirne periost, nakon čega se povlači 0,5 cm i 5 ml ubrizgava se anestetik . Manje parestezije su prihvatljive, ali treba izbjegavati jaku bol, znak intraneuralne injekcije. Moguće je provesti elektrostimulaciju, očekivani odgovor je kontrakcija ekstenzora šake.

^ 2. Blokada radijalnog živca u kubitalnoj jami (Slika 17-11). Savijte ruku u zglob lakta, nakon čega se u kubitalnoj jami palpira lateralna granica tetive bicepsa. Koristi se igla s tupim rubom duljine 2 cm, 23 G. Igla se uvodi gotovo

Paralelno s podlakticom, usmjeravajući je na glavu radijusa i lateralni epikondil nadlaktične kosti dok ne dođe do parestezije ili kontakta s periostom. Kada se pojavi parestezija, igla se izvuče na određenu udaljenost, nakon čega se ubrizgava anestetik dok parestezija ne postane intenzivnija. Nakon kontakta s periostom, igla se povuče 1 cm i ubrizga 5 ml otopine anestetika. Kod primjene električne stimulacije vođeni su induciranim odgovorom – kontrakcijom ekstenzora šake.

Riža. 17-9 (prikaz, ostalo). Blokada mišićno-kožnog živca. Prikazana injekcija Coracobrachialisa

^ 3. Blokada radijalnog živca na zglobu (Slika 17-12). U razini stiloidnog nastavka ulne, osjetljive grane radijalnog živca, koje inerviraju kožu radijalnog ruba dorzalne površine palca, nalaze se između radijalne arterije i tetive radijalnog fleksora palca. ruka. Ako se 1-2 ml otopine lokalnog anestetika ubrizga duboko u ovaj otvor prema tetivi fleksora šake, tada će te grane biti blokirane. Donekle proksimalno od njega odlaze dorzalne digitalne grane. U nekih se ljudi može palpirati spoj radijalnog živca od prednjeg prema stražnjem dijelu; u tom slučaju za blokadu se koristi usmjerena infiltracijska anestezija s 2-3 ml otopine lokalnog anestetika. Ako je živac nemoguće palpirati, tkiva se infiltriraju u razini stiloidnog nastavka od bočnog ruba radijusa do približno sredine dorzalne površine podlaktice. Ova anestezija osigurava blokadu osjetljivosti na koži stražnje površine palca do baze nokta, na koži stražnje površine kažiprsta i srednjeg prsta do srednje falange i kože radijalnog ruba nokta. leđna površina. prstenjak također na srednju falangu.

^ G. Komplikacije. Moguće komplikacije uključuju nenamjerno ubrizgavanje anestetika u radijalnu arteriju ili živac.

Riža. 17-10 (prikaz, ostalo). Blokada radijalnog živca. Prikazana injekcija ispod mišića bicepsa

Riža. 17-11 (prikaz, ostalo). Blokada radijalnog živca u kubitalnoj jami

srednji živac

^ A. Indikacije. Blokada srednji živac obično se izvodi uz blokadu brahijalnog pleksusa, kao iu kombinaciji s infiltracijskom anestezijom zapešća u kirurškom liječenju sindroma karpalnog tunela.

^ B. Anatomija. Srednji živac formiran je od lateralnih i medijalnih snopova brahijalnog pleksusa. Na ramenu se nalazi medijalno u odnosu na brahijalnu arteriju. U kubitalnoj jami, živac leži medijalno u odnosu na brahijalnu arteriju i prolazi ispod aponeuroze mišića biceps brachii. Na podlaktici živac medianus svojim motoričkim ograncima inervira fleksore prstiju i fleksore šake. U razini proksimalnog kožnog nabora ručnog zgloba živac medianus prolazi u dlan kroz karpalni tunel, iza tetive dugog palmarnog mišića. B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Blokada medijalnog živca u kubitalnoj jami (Slika 17-13). U pregibu lakta, brahijalna arterija se određuje neposredno medijalno od aponeuroze bicepsa brachii. Koristi se igla s tupim rubom duljine 4 cm i veličine 22-23 G. Igla se uvodi neposredno medijalno od arterije i usmjerava na medijalni epikondil dok se ne pojavi parestezija, inducirani motorički odgovor (fleksija zapešća) ili do kontakta s periosta. Nakon kontakta s periostom, igla se uklanja za 1 cm, nakon čega se ubrizgava 3-5 ml otopine anestetika (s parestezijom, volumen je manji, u nedostatku parestezije, više).

Riža. 17-12 (prikaz, ostalo). Blokada radijalnog živca na zglobu

^ 2. Blokada medijalnog živca na zglobu (Slika 17-14). Na palmarnoj površini zgloba u položaju fleksije određuje se tetiva

Dugi palmarni mišić. Koristi se igla s tupo odrezanim rubovima duljine 2 cm i veličine 25 G. Igla se uvodi medijalno od tetive dugog palmarnog mišića i duboko ubrizgava 3-5 ml otopine anestetika. Parestezija se ne smije namjerno postići.

^ G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su ubrizgavanje otopine anestetika u brahijalnu arteriju ili živac.

Riža. 17-13 (prikaz, ostalo). Blokada medijalnog živca u kubitalnoj jami

Riža. 17-14 (prikaz, ostalo). Blokada srednjeg živca na zglobu

Ulnarni živac

A. Indikacije. Budući da je lakatni rub šake i podlaktice pod visokim rizikom od ozljede, selektivna blokada ulnarnog živca često se koristi kao samostalna tehnika anestezije - na primjer, za otvorenu ili zatvorenu repoziciju kod prijeloma pete metakarpalne kosti. Kada se tijekom operacija na šaci radi blokada brahijalnog pleksusa intersticijskim pristupom, tada se vrlo često istovremeno radi i blokada ulnarnog živca (inače postoji veliki rizik od održavanja osjetljivosti u zoni inervacije). donjeg dijela debla). Blokada ulnarnog živca također je indicirana za mozaičnu aksilarnu blokadu. Blokada ulnarnog živca izvodi se na laktu ili zapešću.

^ B. Anatomija. Ulnarni živac, koji je nastavak medijalnog snopa brahijalnog pleksusa, napušta aksilu u blizini aksilarne arterije. U distalnoj trećini ramena, živac se pomiče medijalno i prolazi ispod arkuatnog ligamenta, dopirući do medijalnog epikondila nadlaktične kosti. Ulnarni živac se često dobro palpira 2-4 cm proksimalno od medijalnog epikondila. Dolazeći do distalnih dijelova podlaktice, živac se dijeli na dorzalne i palmarne grane. Na podlaktici, živac odaje mišićne grane. Anatomske oznake za identifikaciju živaca u podlaktici su ulnarna arterija i flexor carpi ulnaris. U razini sredine podlaktice, ulnarni živac leži između dubokog pregibača prstiju i ulnarnog pregibača zapešća. U karpalnom tunelu, živac se nalazi lateralno od tetive flexor carpi ulnaris i medijalno od ulnarne arterije.

B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Blokada ulnarnog živca u laktu (Slika 17-15). Koristi se igla s tupim rubom duljine 2 cm, 23 G. Živac se identificira na medijalnom epikondilu, približno u širini prsta proksimalno od arkuatnog ligamenta. Igla se uvodi dok se ne pojavi parestezija ili inducirani motorički odgovor (pokret prsta). Ne preporučuje se davanje anestetika kod perzistentnih parestezija jer intraneuralna injekcija može uzrokovati teške komplikacije.

^ 2. Blokada ulnarnog živca na zglobu (Slika 17-16). Koristi se igla s tupim rubom duljine 1,25 cm, 23 G. U razini proksimalnog palmarnog nabora zapešća, ulnarna arterija se palpira i označava. S palmarnom fleksijom šake s određenim otporom, također se određuje i označava tetiva ulnarnog fleksora zapešća. Igla se uvodi medijalno u odnosu na puls ulnarne arterije ili, ako se puls ne može odrediti, lateralno od tetive flexor carpi ulnaris. U dubini tetive ili neposredno ispod javljaju se parestezije, nakon čega se igla lagano povuče unatrag. Ako se parestezija ne pojavi, tada će injekcija u obliku lepeze od 3-5 ml otopine anestetika osigurati potpunu blokadu.

^ G. Komplikacije. Kod blokade u području lakta postoji rizik od intraneuralne injekcije, kod blokade na zglobu - intraneuralne i intraarterijske.

Riža. 17-15 (prikaz, ostalo). Blokada ulnarnog živca u laktu

Riža. 17-16 (prikaz, ostalo). Blokada ulnarnog živca na zglobu

Živci prstiju

A. Indikacije. Blokada živaca prsta indicirana je za traumu ili rekonstruktivna kirurgija na zasebnom prstu, a također i kao dodatak nepotpunoj blokadi brahijalnog pleksusa.

^ B. Anatomija. Prsti su inervirani završnim granama živaca, koji se nalaze blizu periosta falangi. Ako zamislimo da prst ima oblik pravokutnog paralelopipeda, tada živci prolaze duž svake od četiri duge osi (sl. 17-17).

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Igla od 25 G uvodi se u interdigitalni prostor i usmjerava prema bazi prsta. Nakon što je dosegla periost, igla se lagano uvlači i pažljivo se ubrizgava 2-3 ml otopine anestetika. Injekcija se vrši od stražnje površine prema dlanu, nakon čega se, kada se igla izvuče, anestetik se ubrizgava i na stražnju površinu. Blokada se izvodi s obje strane prsta - od radijusa i ulne, te na dvije razine - na razini glavne falange i na razini odgovarajuće metakarpalne kosti. Parestezije se ne smiju izazivati, jer su u kombinaciji s hidrostatskom kompresijom tkiva. Vazokonstriktore ne treba dodavati otopinama anestetika: parestezije i dodavanje vazokonstriktora povezani su s rizikom od oštećenja živaca.G. Komplikacije. Najčešća komplikacija je oštećenje živaca.

Riža. 17-17 (prikaz, stručni). Blokada živca prsta

Intravenska regionalna anestezija gornjeg ekstremiteta

Intravenska regionalna anestezija gornjeg uda, poznata i kao blokada uz Bir, pruža duboku anesteziju za kratkotrajne kirurške intervencije (ne više od 45 minuta). Ova tehnika je pouzdana i sigurna, a također pruža visok stupanj udobnosti za pacijenta.

^ Tehnika izvođenja (Sl. 17-18)

Kateter se postavlja u venu u distalnom dijelu gornjeg ekstremiteta (obično na stražnjoj strani ruke). Na rame se postavlja pneumatski podvez (manžeta) koji se sastoji od dva odvojena dijela - proksimalnog i distalnog. Svaki dio ima svoju unutarnju oblogu na napuhavanje, spojno crijevo sa zračnom pumpom i manometar. Ruka se podigne iu tom položaju zavije Esmarchovim elastičnim zavojem (za izbacivanje krvi), nakon čega se napuhne proksimalna manšeta. Nakon toga se ukloni Esmarchov zavoj i kroz kateter ubrizga 40-50 ml 0,5% otopine lidokaina ili prilokaina. Anestezija se razvija nakon 5-10 minuta. U pravilu, nakon 20-30 minuta, pacijenti počinju doživljavati podvezu bol. U tom slučaju, distalna manšeta se napuhuje, nakon čega se proksimalna pažljivo isprazni; u pravilu, tijekom sljedećih 15 minuta pacijent neće doživjeti nelagodu. Ako je operacija vrlo kratka, tada steznik treba ostati na mjestu u napunjenom stanju najmanje 15-20 minuta kako bi se izbjegao brzi ulazak velike količine lokalnog anestetika u sustavnu cirkulaciju. Pražnjenje manšete i odmah ponovno punjenje, ponovljeno nekoliko puta, također pruža dovoljnu sigurnost. Najčešće komplikacije-

Riža. 17-18 (prikaz, ostalo). Intravenska regionalna anestezija

Mi su tegobe bolesnika, kao i epileptični napadaji zbog ulaska lokalnog anestetika u sustavnu cirkulaciju.

^ Blokada živaca donjeg ekstremiteta

Za regionalnu anesteziju kod operacija na donjim ekstremitetima najčešće se koristi spinalna i epiduralna anestezija (vidi pogl. 16). No, blokada somatskih ogranaka lumbalnog pleksusa i išijatičnog živca tijekom intervencija na donjim ekstremitetima također osigurava odgovarajuću anesteziju. Blokada živaca donjeg ekstremiteta izvodi se na razini zglobova kuka, koljena i skočnog zgloba.

^ Inervacija donjeg uda

Donji ekstremitet dobiva inervaciju iz četiri grane lumbosakralnog pleksusa: femoralnog živca (L 2 - L 4 ), obturatorni živac (L 2 - L 4 ), lateralni femoralni kožni živac (L 1 - L 3 ) i ishijadični živac (L 4 - S 3 ). Prva tri živca su grane lumbalnog pleksusa, prolaze kroz debljinu mišića psoas major. Išijatični živac dijeli se na dvije velike grane - zajednički peronealni živac i tibijalni živac.

^ blokada femoralnog živca

A. Indikacije. Blokada femoralnog živca izvodi se kao sastavni dio regionalna anestezija za osiguranje kirurških zahvata na nozi. Analitički učinak blokade femoralnog živca kod prijeloma bedrene kosti omogućuje transport i ugradnju trakcijske steznice. Drugo područje primjene je analgezija nakon operacije koljena. B. Anatomija. Femoralni živac polazi od L 2 -L 4 i formira se u debljini mišića psoas major. Prolazeći ispod ilijačne fascije, inervira ilijačni mišić, nakon čega ulazi u bedro kroz mišićni jaz. U razini ingvinalnog ligamenta, živac se nalazi lateralno od femoralne arterije. Distalno od ingvinalnog ligamenta, živac odaje mišićne grane do mišića kvadricepsa femorisa, sartoriusa i pectus mišića, kao i osjetne grane do kože medijalne i prednje strane bedara. Distalno od ingvinalnog ligamenta, femoralni živac se dijeli na više terminalne grane. Fascijalna ovojnica oko živca nastaje čim izađe iz mišića psoasa i nastavlja se odmah ispod ingvinalnog ligamenta. Ova anatomska značajka objašnjava proksimalno širenje anestetika kada se daje distalno, što omogućuje blokiranje drugih grana lumbalnog pleksusa, kao što su obturatorni živac i lateralni femoralni kožni živac (vidi dolje).

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Bolesnik treba biti u ležećem položaju (Slika 17-19). Pulsacija se određuje na femoralnoj arteriji ispod ingvinalnog ligamenta, igla se uvodi 1 cm bočno od ove točke. Koristi se igla s tupo odrezanim rubovima duljine 2,5 cm i veličine 23 G. Kroz iglu se dobro osjeti ubod fascije, odmah nakon toga dolazi do parestezija ili inducirane motoričke reakcije (redukcija m. quadriceps femoris). Ubrizgajte 20 ml otopine anestetika. Ako je potrebna istovremena blokada femoralnog, obturatornog i lateralnog femoralnog kožnog živca, tada se meka tkiva pritisnu distalno od mjesta uboda i ubrizga najmanje 40 ml otopine anestetika. Ovo je Winnien perivaskularni blok "tri od jednog".

^ G. Komplikacije. Kod distalne injekcije, blokada se možda neće proširiti na proksimalne grane. Postoji rizik intravenska injekcija, osobito ako test aspiracije nije izveden vrlo pažljivo. Intraneuralna injekcija je također moguća, ali je manje vjerojatna nego kod drugih blokova zbog labavog tipa grananja živaca.

^ Blokada obturatornog živca

A. Indikacije. Obturatorni živac je blokiran tijekom operacije koja zahtijeva opuštanje mišića aduktora bedra ili tijekom operacije u medijalnoj regiji bedra (npr. biopsija mišića). Blokada obturatornog živca također je indicirana kada se na bedro primjenjuje pneumatski podvez (ova manipulacija olakšava rad kirurga).

^ B. Anatomija. Obturatorni živac se formira od grana L 2 -L 4 u debljini mišića psoas major. Izlazi iza svog medijalnog ruba i spušta se do obturatornog kanala, smještenog retroperitonealno. Izlazeći iz opturatornog kanala na medijalnu površinu bedra ispod ingvinalnog ligamenta, inervira zglob kuka, kožu medijalne površine bedra i mišiće aduktore bedra. Najpouzdaniji anatomski orijentir je foramen obturatora, koji se nalazi neposredno dorzalno u odnosu na inferiorni ramus pubisa.

Riža. 17-19 (prikaz, ostalo). blokada femoralnog živca

B. Tehnika blokade(Slika 17-20). Za spinalnu punkciju koristi se igla duljine 9 cm, 22 G. Otopinom lokalnog anestetika infiltrira se koža 2 cm lateralno i ispod stidne simfize. Kroz kožni čvor, igla se provlači medijalno do donje grane stidne kosti, dok se ubrizgava mala količina anestetika kako bi se smanjila nelagoda koju pacijent osjeća. Kada igla dosegne periost, pomiče se niz inferiorni ramus pubisa sve dok ne sklizne u foramen obturatora. Nakon ulaska u foramen obturatora, igla se pomakne 3-4 cm u dorzolateralnom smjeru. Parestezije su rijetke i ne smiju se namjerno izazivati. Unesite 10-20 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su neuspješna blokada i nelagoda pacijenta tijekom manipulacije.

Blokada bočnog femoralnog kožnog živca

A. Indikacije. Selektivna blokada lateralnog femoralnog kožnog živca provodi se tijekom intervencija na proksimalnim lateralnim presjecima

Kukovi, na primjer u biopsiji mišića. U kombinaciji s blokadom drugih živaca, tehnika se koristi kod primjene pneumatskog podveza, kao i tijekom operacija na zglobu kuka, kuka i koljena.

^ B. Anatomija.Živac se formira u debljini mišića psoas major od spinalnih živaca L 1, L 2 i L 3. Izlazeći ispod bočnog ruba velikog mišića psoasa (ponekad prolazeći kroz njegovu debljinu), živac slijedi naprijed i lateralno do prednje gornje ilijačne kralježnice i prolazi medijalno do bedra ispod ingvinalnog ligamenta. Distalno od ingvinalnog ligamenta, živac daje osjetljive grane na kožu bočne površine glutealne regije i bedra do razine koljenskog zgloba.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-21). Bolesnik leži na leđima. Palpirajte ingvinalni ligament i anterior superior iliac spine. Iznad ingvinalnog ligamenta, na mjestu koje se nalazi medijalno za širinu prsta i ispod kralježnice, koža se infiltrira i uvodi se igla. Koristi se igla duljine 4 cm i veličine 22 G. Kod punkcije fascije dobro se osjeti škljocaj, a kod dubljeg uvlačenja igle detektira se gubitak otpora. Odmah

Riža. 17-20 (prikaz, stručni). Blokada obturatornog živca

Dorzalno na ligament, 10-15 ml otopine anestetika je u obliku lepeze, uključujući u smjeru periosteuma prednje gornje ilijačne kralježnice. Parestezije se mogu pojaviti, ali se ne smiju namjerno izazivati. Ako se tijekom injekcije anestetika pojavi jaka goruća bol, treba promijeniti položaj igle kako bi se izbjegla ozljeda živca.

G. Komplikacije. Moguće su komplikacije kao što su nelagoda pacijenta, neuspješna blokada i trajne parestezije kod intraneuralne injekcije.

^ Blokada išijatičnog živca

A. Indikacije. Išijatični živac treba biti blokiran kod svih operacija na donjim ekstremitetima. Ako kirurška intervencija na donjem ekstremitetu ne zahtijeva upotrebu pneumatskog stezača i odvija se izvan zone inervacije femoralnog živca, tada blokada išijatičnog živca osigurava punu anesteziju. Blokada išijatičnog živca može se izvesti na razini zgloba kuka, poplitealne jame i skočnog zgloba (završne grane).

^ B. Anatomija. Išijatični živac nastaje spajanjem grana spinalnih živaca L 4 -S 3 u visini gornjeg ruba ulaza u zdjelicu. Iz šupljine zdjelice u glutealnu regiju, išijatični živac izlazi kroz foramen u obliku subpirusa. Živac prolazi distalno pored nekoliko stalnih anatomskih orijentira. Dakle, ako je noga u neutralnom položaju, tada živac leži odmah iza gornjih dijelova malog trohantera bedrene kosti (slika 17-22). Mali trohanter femura anatomski je orijentir za blokadu išijatičnog živca iz prednjeg pristupa. U položaju bolesnika na boku sa savijenim kukom, živac se nalazi u sredini između najisturenijeg dijela velikog trohantera i spine ilijake posterior superior. Razina podjele išijatičnog živca na tibijalni i zajednički peronealni živac jako varira, što je argument u prilog najproksimalnije provedbe blokade.

B. Tehnika izvođenja blokade.

^ 1. Prednji pristup (Sl. 17-22). Pacijent leži na leđima, noga je blago rotirana prema van; odrediti puls na femoralnoj arteriji. Na točki 2 cm medijalno od mjesta pulsacije, koža je infiltrirana. Za blokadu se koristi igla za spinalnu anesteziju duljine 9 cm i veličine 22 G. Igla se uvodi izravno u dorzalnom smjeru dok ne dođe u kontakt s periostom malog trohantera bedrene kosti na dubini od približno 4-6 cm. cm.Ubrizgava se mala količina anestetika, nakon čega se igla pipajućim pokretima pomiče prema gore, sve dok ne "padne" u dubinu. Nakon osjećaja neuspjeha, iglu treba pomaknuti unatrag još 2-4 cm, što uzrokuje paresteziju ili induciran odgovor mišića (dorzi ili plantarna fleksija stopala). Ubrizgajte 20 ml anestetika.Ovaj pristup se preporuča kod pacijenata koji ne mogu flektirati kuk, što je potrebno za tradicionalni posteriorni pristup u bočnom položaju koji je tehnički lakši i manje bolan.

Riža. 17-21 (prikaz, stručni). Blokada bočnog femoralnog kožnog živca

Riža. 17-22 (prikaz, ostalo). Blokada išijatičnog živca: prednji pristup

^ 2. Stražnji pristup(Sl. 17-23). Pacijent leži na boku, noga na strani blokade treba biti savijena u zglobovima kuka i koljena, peta se nalazi na zglobu koljena donje noge. Nacrtajte crtu koja povezuje najizbočeniji dio velikog trohantera bedrene kosti i posteriornu gornju ilijačnu kralježnicu. Od sredine ove linije u kaudalnom smjeru spušta se okomica duljine 4 cm.Ova točka se projicira na ishijadični živac u ishijadičnom usjeku, proksimalno od grana. Korištene linije poznate su kao Labatove linije. Koristi se igla za spinalnu anesteziju duljine 9 cm i veličine 22 G. Nakon infiltracije kože igla se uvodi okomito na površinu tijela, a na dubini od 4-6 cm, ovisno o masi i mišićnoj masi bolesnika, izvodi se živac. je određen. Potrebno je izazvati parestezije ili induciranu mišićnu reakciju (dorzalna ili plantarna fleksija stopala). Ubrizgajte 20 ml otopine anestetika. Pekuća bol nakon umetanja indikativna je za intraneuralnu injekciju i zahtijeva trenutnu promjenu položaja igle.

^ 3. Litotomijski pristup. Bolesnik leži na leđima, noga na strani blokade je savijena za 90° u zglobu koljena i 90-120° u zglobu kuka. Koristi se igla duljine 9 ili 13 cm, 22 G. Igla se uvodi okomito na površinu kože na sredini linije koja povezuje veliki trohanter femura i ischial tuberosity. Kada se pojavi parestezija, ubrizgava se 20 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su djelomična blokada zbog uvođenja anestetika distalno od izlaznih grana, kao i intraneuralna injekcija.

^ Blokada živaca u poplitealnoj jami

A. Indikacije. Blokada živca u poplitealnoj jami indicirana je za intervencije na stopalu i u skočnom zglobu, kada je proksimalni

Riža. 17-23 (prikaz, ostalo). Blokada išijatičnog živca: stražnji pristup

Nuenu blokadu ishijadičnog živca tehnički je nemoguće izvesti kada podvez nije stavljen na bedro ili kada je dovoljno staviti podvez na potkoljenicu. U kombinaciji s blokadom safenskog živca noge, blokada živaca u poplitealnoj jami osigurava potpunu anesteziju stopala i skočnog zgloba.

^ B. Anatomija. Visoko u poplitealnoj jami, išijatični živac se dijeli na tibijalni i zajednički peronealni živac. Gornji dio poplitealne jame lateralno je ograničen tetivom mišića biceps femoris, a medijalno tetivama mišića polutendinosusa i mišića semimembranosusa. U proksimalnim dijelovima poplitealne jame, poplitealna arterija se nalazi lateralno od tetive semimembranosusa, poplitealna vena je lateralno od arterije, a tibijalni i zajednički peronealni živac (unutar fascijalne ovojnice) prolaze lateralno od vene i medijalno od tetive bicepsa, na dubini od 4-6 cm od površine kože. Distalno, tibijski živac ide duboko između obje glave gastrocnemius mišića, dok zajednički peronealni živac napušta poplitealnu jamu oko glave fibule.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-24). Pacijent leži na trbuhu, od njega se traži da savije nogu u zglobu koljena, nakon čega se granice poplitealne jame dobro konturiraju. Pulsiranje poplitealne arterije služi kao vrijedan vodič. Ako se ne otkrije, odredite prosječnu liniju. Koža je infiltrirana 5 cm proksimalno od kožnog poplitealnog nabora. Koristi se spinalna igla od 22 G. Igla se uvodi 1 cm lateralno od pulsa poplitealne arterije ili (ako se ne otkrije puls) u srednjoj liniji do dubine od približno 2-4 cm do parestezije ili induciranog motoričkog odgovora (dorzalnog ili dolazi do plantarne fleksije stopala). Unesite 20-30 ml otopine anestetika. Ponekad je potrebno zasebno blokirati zajednički peronealni živac jer se on grana od išijatičnog živca u gornjoj subklavijalnoj jami. Živac se nalazi supkutano neposredno ispod zgloba koljena na granici između glave i vrata fibule, gdje se može blokirati injekcijom 5 ml otopine anestetika. Saphenous nerv noge blokira se s 5-10 ml otopine anestetika koja se ubrizgava ispod medijalnog kondila tibije. G. Komplikacije. Postoji rizik od intraneuralne i intravaskularne injekcije anestetika.

^ Regionalna anestezija stopala

A. Indikacije. Regionalna anestezija stopala indicirana je za operaciju stopala, osobito u bolesnika s teškim komorbiditetom koji ne podnose nepovoljne hemo-

Riža. 17-24 (prikaz, stručni). Blokada živaca poplitealne jame

Dinamički efekti opća anestezija i središnje blokade, kao i kod pacijenata kojima je kontraindicirano uvođenje značajne količine lokalnog anestetika, što je potrebno za proksimalnije blokade donjeg uda.

^ B. Anatomija.Osjetljivu inervaciju stopala osigurava pet živaca.Četiri od njih su grane bedrenog živca, jedan - safeni živac noge - je grana femoralnog živca. Saphenous nerv noge osigurava osjet kože anteromedijalne površine stopala i prolazi ispred medijalnog malleolusa. Duboki peronealni živac, ogranak zajedničkog peronealnog živca, prolazi duž prednje površine međukoštane membrane noge, odaje grane na mišiće ekstenzore prstiju, prolazi do stražnjeg dijela stopala između tetiva dugih nogu. ekstenzor nožnog palca i dugi ekstenzor prstiju, osiguravajući osjetljivost medijalne polovice stražnjeg dijela stopala, posebno I i II prsta. Na razini medijalni malleolus duboki peronealni živac nalazi se lateralno od dugog ekstenzora velikog prsta, između njih prolazi prednja tibijalna arterija (prolazi u dorzalnu arteriju stopala). Površinski peronealni živac, druga grana zajedničkog peronealnog živca, prolazi kroz gornji mišićno-peronealni kanal i izlazi na gležnju lateralno od extensor digitorum longusa, osiguravajući osjet kože na dorzumu stopala i svih pet prstiju. U razini lateralnog malleolusa, površinski peronealni živac leži lateralno od extensor digitorum longusa. Stražnji tibijski živac izravni je nastavak tibijskog živca, prolazi do stopala iza medijalnog malleolusa i dijeli se na lateralni i medijalni plantarni živac. U razini medijalnog malleolusa, stražnji tibijalni živac prolazi iza stražnje tibijalne arterije. Stražnji tibijski živac osigurava osjetnu inervaciju pete, medijalnog ruba potplata i dijela bočnog ruba. Suralni živac je grana tibijalnog živca i prolazi do stopala između Ahilove tetive i lateralnog maleolusa, osiguravajući senzornu inervaciju lateralne regije stopala.

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Blokada površnog peronealnog živca i safenskog živca noge postiže se potkožnom infiltracijom stražnjeg dijela stopala od medijalnog malleolusa do tetive dugog ekstenzora prstiju. Ubrizgajte 3-5 ml otopine anestetika (Slika 17-25).

Riža. 17-25 (prikaz, stručni). Anestezija stopala: blokada živca safene i površinskog peronealnog živca

Za blokadu dubokog peronealnog živca koristi se igla duljine 4 cm, 22 G, koja se uvodi kroz zonu infiltracijske anestezije živca safene duž linije koja spaja oba gležnja, između tetiva dugog ekstenzora prstiju i dugi ekstenzor palca dok ne dođe do kontakta s periostom ili do parestezije. Ubrizgajte 5 ml otopine anestetika (Slika 17-26). Stražnji tibijalni živac (Slika 17-27) blokiran je iza medijalnog malleolusa. Palpira se stražnja tibijalna arterija, igla se usmjerava tangencijalno na točku pulsiranja dok se ne postigne parestezija ili dok ne dođe u kontakt s kosti. Ako se pojavi parestezija, igla se ukloni na kratku udaljenost i ubrizga 5 ml otopine anestetika. Suralni živac (sl. 17-28) blokira se između lateralnog maleolusa i Ahilove tetive dubokom potkožnom lepezastom infiltracijom 3-5 ml otopine anestetika. S regionalnom blokadom stopala do rješenja

Riža. 17-26 (prikaz, stručni). Anestezija stopala: duboka blokada peronealnog živca

anestetik adrenalin se ne dodaje, budući da u ovoj zoni postoji veliki broj end-tipa arterija i često se nalaze nepredvidive anatomske varijante arterijskog pražnjenja.

^ G. Komplikacije. Moguće su komplikacije kao što su nelagoda pacijenta, neuspješna blokada, perzistentna parestezija kao posljedica intraneuralne primjene anestetika. Intenzivno ubrizgavanje otopine anestetika, osobito u velikim količinama, može dovesti do hidrostatskog oštećenja živaca, osobito onih koji se nalaze u zatvorenim prostorima (primjerice tibijalni živac).

Riža. 17-27 (prikaz, ostalo). Anestezija stopala: Blokada tibijalnog živca

Riža. 17-28 (prikaz, stručni). Anestezija stopala: Blokada potkoljenog živca

Blokada nožnih prstiju

Blokada nožnih prstiju slična je blokadi nožnih prstiju o kojoj se govori u odgovarajućem odjeljku (sl. 17-17).

^ Blokada torznog živca

Površinski blok cervikalnog pleksusa

A. Indikacije. Blokada površnog cervikalnog pleksusa indicirana je kod operacija na jednoj strani vrata, kao što je karotidna endarterektomija, a također i kao dodatak interskalenoj blokadi brahijalnog pleksusa od prednjeg pristupa do područja ramenog zgloba. O blokadi dubokog cervikalnog pleksusa raspravlja se u pogl. 18.

^ B. Anatomija. Cervikalni pleksus tvore prednje grane vratnih spinalnih živaca C 1 -C 4 . U pleksusu se razlikuju grane koje idu oko stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, probijaju površinski mišić vrata i osiguravaju osjetljivost kože u tom području. donja čeljust, vratu, stražnjem zatiljku, kao iu supraklavikularnoj, subklavijskoj i deltoidnoj regiji.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-3). Pacijent leži na leđima, glava mu je okrenuta u smjeru suprotnom od blokade. Palpirajte stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića. Koristi se spinalna igla 22 G. Koža se infiltrira na granici između gornje i srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića. Igla se uvodi u potkožno tkivo, kranijalno prema mastoidnom nastavku uz stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića. Tijekom vađenja igle ubrizgava se 2-3 ml otopine anestetika. Treba izbjegavati punkciju vanjske jugularne vene. Čim se igla ukloni s mjesta uboda, okreće se za 180° i usmjerava kaudalno na ključnu kost, također supkutano i paralelno sa stražnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića. Tijekom povlačenja, igla se također ubrizgava s 2-3 ml otopine anestetika.

^ G. Komplikacije. Zbog razgranate vaskularne mreže vrata, postoji veliki rizik od brze resorpcije anestetika u krvotok i intravaskularne injekcije.

Blokada interkostalnog živca

A. Indikacije. Blokada interkostalnog živca rijetko se koristi kao izolirana tehnika anestezije. Koristi se kao dodatak općoj anesteziji, za otklanjanje bolova nakon torakalnih operacija i zahvata na gornjem katu trbušne šupljine, za liječenje bolova kod prijeloma rebara, herpes zostera i tumorskih oboljenja.

^ B. Anatomija. Interkostalni živci su prednje grane torakalnih spinalnih živaca. Svaki interkostalni živac, izlazeći kroz intervertebralni otvor, leži ispod donjeg ruba odgovarajućeg rebra, u utoru zajedno s arterijom i venom. U neurovaskularni snopživac se nalazi ispod ostalih komponenti. Ogranci interkostalnih živaca inerviraju kožu prsa i trbuha.

^ B. Tehnika blokade (Sl. 17-29). Obično se koristi igla duljine 2 cm veličine 22 G ili 25 G. Bolesnik leži na boku. Odredite srednju aksilarnu ili stražnju aksilarnu liniju. Rebro se palpira, koža se anestezira duž njegove donje površine na razini srednje ili stražnje aksilarne linije. Igla se ubode dok ne dotakne rebro, nakon čega se usmjeri prema dolje dok ne sklizne s rebra, te se nosi okomito na površinu do dubine od 0,5 cm.Aspiracijskim testom mora se potvrditi da igla ima nije ušao u lumen posude ili plućno tkivo , nakon čega se ubrizgava 3-5 ml otopine anestetika.

Riža. 17-29 (prikaz, ostalo). Blokada interkostalnog živca

G. Komplikacije.Interkostalna blokada ima najveću koncentraciju anestetika u krvi u odnosu na količinu ubrizganog anestetika, u usporedbi s blokadama bilo kojeg drugog perifernog živca. Moraju se poduzeti sve moguće mjere opreza kako bi se spriječile toksične reakcije. Pažljivim aspiracijskim testom izbjegava se intravaskularna injekcija. Interkostalna blokada povezana je s rizikom od pneumotoraksa, pri čijoj je najmanjoj sumnji indicirano rendgensko snimanje prsnog koša.

Paravertebralni torakalni blok

^ A. Indikacije. Paravertebralni torakalni blok je interkostalni blok koji se izvodi u blizini stražnje srednje linije. Indiciran je za desenzibilizaciju kože na leđima, kao i za anesteziju dermatoma gornjih torakalnih segmenata, gdje lopatica i rame ometaju izvođenje klasičnog interkostalnog bloka.

^ B. Anatomija. Cm. interkostalna blokada. Interkostalni živac izlazi iz intervertebralnog foramena ispod poprečnog nastavka kralješka.

B. Tehnika blokade(Sl. 17-30) Bolesnik leži na trbuhu. Koristi se igla za lumbalnu punkciju 22-gauge opremljena pomičnim graničnim zrnom. Spinozni nastavak gornjeg kralješka obično odgovara razini poprečnog procesa ispod ležećeg kralješka (ispod kojeg izlazi živac koji treba blokirati). Otopina lokalnog anestetika koristi se za infiltraciju kože 4 cm bočno od spinoznog nastavka. Igla se uvodi do kontakta s poprečnim procesom. Pomični graničnik na igli pomaknut je prema koži, određujući dubinu poprečnog procesa. Igla se povlači u potkožno tkivo i ponovno uvodi u graničnik, mijenjajući smjer i pokušavajući proći ispod donjeg ruba poprečnog procesa. Osjetivši kontakt s donjim rubom poprečnog procesa kroz iglu, graničnik se pomiče prema paviljonu za još 2 cm, a igla se pomiče na tu udaljenost; istovremeno se obično javljaju parestezije. Na mjestu gdje su se pojavile parestezije (ili na udaljenosti od tih dodatnih 2 cm) ubrizgava se 5 ml otopine anestetika. Nemojte zabijati iglu dublje ili ponavljati uvođenje igle nekoliko puta u pokušaju izazivanja parestezije, jer ove manipulacije dramatično povećavaju rizik od pneumotoraksa.G. Komplikacije. Najčešća komplikacija paravertebralne blokade je pneumotoraks, čiji je rizik određen brojem blokiranih živaca i vještinom anesteziologa. Pojava zraka tijekom aspiracijskog testa indikacija je za RTG prsnog koša. Korištenje paravertebralne blokade u ambulantnih bolesnika teško je opravdano zbog rizika od odgođenog razvoja pneumotoraksa. Druge komplikacije uključuju intravaskularnu injekciju anestetika i neuspjelu blokadu.

^ Blokada ilioingvinalnog, iliohipogastričnog i femoralnog pudendalnog živca

A. Indikacije. Provodi se blokada ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca

Omogućiti kirurške intervencije u području prepona i na vanjskim genitalijama (npr. ingvinalna kila, orhidopeksija), kao i za analgeziju nakon ovih operacija. Često postoji potreba za dodatnom blokadom genitofemoralnog živca. B. Anatomija. Ilioingvinalni i infrailiohipogastrični živac polaze iz prvog lumbalnog spinalni živac, a ponekad i iz dvanaestog sanduka. Ilijak-hipogastrični živac daje mišićne grane, lateralnu kutanu granu (inervira kožu bočnog ruba stražnjice i gornjih bočnih bedara) i prednju kožnu granu, koja prolazi medijalno do prednje gornje bodlje ilijake i inervira kožu trbuha prema gore od stidne regije. Ilioingvinalni živac teče gotovo paralelno s ingvinalnim živcem, zatim, napuštajući trbušnu šupljinu, ulazi u ingvinalni kanal i inervira kožu skrotuma, penisa i medijalnog bedra kod muškaraca, kožu velikih usana i pubisa kod žena. Oba živca probijaju poprečne i unutarnje kose mišiće abdomena približno 2 cm medijalno u odnosu na prednju gornju ilijačnu kralježnicu. Genitalni femoralni živac (L 1 -L 2) daje femoralnu granu, koja prati femoralnu arteriju i osigurava osjetljivost kože ispod ingvinalnog ligamenta, i genitalnu granu, koja ulazi u ingvinalni kanal i inervira kožu skrotuma u muškaraca i kože velikih usana kod žena.

Riža. 17-30 (prikaz, stručni). Paravertebralna blokada

B. Tehnika blokade(Sl. 17-31). Koristi se spinalna igla duljine 7,5 cm, 22 G. Koža se infiltrira u točki 2 cm iznad i medijalno od prednje superiorne spine ilijake. Igla se usmjerava okomito na površinu kože dok se fascija ne perforira, nakon čega se lepezasto ubrizgava 8-10 ml otopine anestetika, čime se postiže blokada ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca. Genitalna grana femoralno-genitalnog živca blokira se injekcijom 2-3 ml otopine anestetika lateralno od pubične kvržice, femoralna grana se blokira infiltracijom potkožnog tkiva ispod ingvinalnog ligamenta.

^ G. Komplikacije. Kod intraneuralne injekcije mogući su osjećaj nelagode kod bolesnika i trajne parestezije.

Infiltracijska anestezija penisa

A. Indikacije. Infiltracijska anestezija penisa indicirana je kod kirurških zahvata na penisu i za analgeziju nakon ovih zahvata.

^ B. Anatomija. Inervaciju penisa osigurava pudendalni živac, od kojeg polazi par dorzalnih živaca penisa. Ovi živci probijaju duboku fasciju penisa, od kojih se svaki dijeli na dorzalne i ventralne grane. Koža baze penisa može dobiti dodatnu inervaciju femoralno-genitalnog i ilijačno-ingvinalnog živca.

^ B. Tehnika izvođenja blokade. Provodi se infiltracijska anestezija: 10-15 ml otopine lokalnog anestetika lepezasto se ubrizgava u bazu penisa i 2-4 cm bočno sa svake strane. Ova tehnika omogućuje odgovarajuću anesteziju bez opasnosti od vaskularnog oštećenja (Slika 17-32). Ako je potrebna dublja blokada ili se planira opsežna intervencija, tada treba blokirati dorzalne živce penisa neposredno lateralno od baze penisa iglom duljine 2 cm, 25 G. Dial. Sa svake strane ubrizgava se 1 ml otopine anestetika, pažljivo izbjegavajući pritisak. Adrenalin i drugi vazokonstriktori su kontraindicirani zbog opasnosti od poremećaja protoka krvi u završnim arterijama.

G. Komplikacije. Pažljivim izvođenjem aspiracijskog testa izbjegava se intravaskularna injekcija. ^ Uvođenje anestetika u velikim količinama može poremetiti cirkulaciju krvi u penisu.

Intravenska regionalna anestezija donjeg uda

Intravenska regionalna anestezija donjeg ekstremiteta (Beerov blok) se rijetko izvodi jer zahtijeva primjenu velike količine lokalnog anestetika. Na stopalu se kateterizira vena, na proksimalni ud se nanosi pneumatski steznik koji se sastoji od dva odvojena dijela -

Riža. 17-31 (prikaz, ostalo). Blokada ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca

Riža. 17-32 (prikaz, ostalo). Infiltracijska anestezija penisa

proksimalni i distalni. Svaki dio ima svoju unutarnju oblogu na napuhavanje, spojno crijevo sa zračnom pumpom i manometar. Ekstremitet se podigne i iskrvari primjenom Esmarchovog elastičnog zavoja, nakon čega se puni proksimalna manšeta za zavoj. Esmarchov zavoj se ukloni i kroz intravenski kateter ubrizga 60-75 ml 0,5% otopine lidokaina ili prilokaina. Na kraju operacije manšeta se prazni i odmah nekoliko puta puni zrakom, čime se postiže potrebna sigurnost. Glavne komplikacije su nelagoda pacijenta i epileptični napadaji.

^ Prikaz slučaja: Apneja nakon pokušaja blokade brahijalnog pleksusa iz interskalenskog pristupa

32-godišnji muškarac s habitualnim iščašenjem desnog ramena prevezen je u operacijsku salu radi plastike čahure ramenog zgloba. Nema pridruženih bolesti. Pacijent je preferirao regionalnu anesteziju. Anesteziolog se odlučio na blokadu brahijalnog pleksusa iz intersticijalnog pristupa, koristeći za to 1,4% otopinu mepivakaina s adrenalinom u razrjeđenju 1 : 200 000. Korištena je tehnika za otkrivanje parestezije. Na ramenu je bila kratkotrajna parestezija. Nakon uvođenja 15 ml otopine anestetika, pacijent je postao nemiran i uzbuđen, žalio se na nedostatak zraka. Odmah nakon toga došlo je do apneje i pacijent je izgubio svijest.

^ Koja je preliminarna dijagnoza?

Oštra dekompenzacija pacijentovog stanja sugerira da kada se ubrizgava u intersticijski prostor, anestetik nije ušao u fascijalnu ovojnicu, već u nešto drugo. anatomski prostor. Dakle, blizina vertebralne arterije značajno povećava rizik od intraarterijske injekcije i brzog prodora anestetika izravno u mozak. Istina, u tom slučaju pacijent bi dobio veliki epileptični napadaj, što u ovom slučaju nije bio slučaj. Ostale strukture smještene posteriorno od brahijalnog pleksusa u interskalenskom prostoru su epiduralni, subduralni i subarahnoidalni prostori. Akutni razvoj apneje i brzi gubitak svijesti nakon prvih pritužbi s velikom vjerojatnošću sugeriraju injekciju anestetika u subarahnoidalni prostor.

^ Koji su očekivani hemodinamski učinci?

Radna dijagnoza je totalna spinalna anestezija, pa se može očekivati ​​brz razvoj kompletne medicinske simpatektomije. Uslijed vazodilatacije kapacitivnih žila, smanjenja venskog povrata i smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora doći će do duboke arterijske hipotenzije. Dominira ton vagusnog živca, što će dovesti do teške bradikardije. Apneja će biti produljena jer je došlo do blokade na razini segmenata C 3 -C 5 .

^ Što treba odmah poduzeti?

Injekcija anestetika mora se odmah prekinuti. Premjestite pacijenta u Trendelenburgov položaj, započnite intravenoznu mlaznu infuziju tekućine i provedite mehaničku ventilaciju 100% kisikom. Prije intubacije potrebno je provesti mehaničku ventilaciju kroz masku za lice jer potpuna oksigenacija ima privremeni prioritet nad osiguranjem prohodnosti dišni put. Ako je ventilacija sa 100% kisikom kroz masku teška ili nemoguća, potrebno je izvršiti brzu intubaciju dušnika; to je sasvim moguće, jer nema potrebe za korištenjem mišićnih relaksansa i hipnotika. Osim toga, potrebno je spriječiti razvoj simpatička blokada: primjenjuje se antikolinergički blokator u vagolitičkim dozama (atropin 2-3 mg) i vazopresor, na primjer efedrin, 10-25 mg. Ako se bradikardija i arterijska hipotenzija ne povuku odmah, treba primijeniti 10-100 mcg epinefrina.

^ Kako se nositi s planiranom operacijom?

Ako je dišni put dobro prohodan, hemodinamski pomaci eliminirani, a stanje bolesnika stabilno, tada totalna spinalna anestezija nije apsolutna kontraindikacija za planiranu operaciju. Amnezija i analgezija pružaju idealne uvjete za kirurga. S obzirom na trajanje djelovanja mepivakaina na središnji živčani sustav, lijek za izazivanje amnezije i gubitka sjećanja na događaje u operacijskoj sali, poput midazolama, treba davati u kratkim intervalima. Procijenjeno trajanje apneje odgovara poznatom trajanju djelovanja mepivakaina, tj. trajat će nešto dulje od spinalne anestezije s lidokainom i nešto kraće od spinalne anestezije s bupivakainom. Međutim, trajanje apneje može varirati zbog visoka doza anestetik ubrizgan u subarahnoidalni prostor. Ako država kardio-vaskularnog sustava ili je središnji živčani sustav zabrinjavajući, tada operaciju treba odgoditi za drugi dan.

^ Koji tehnički čimbenici tijekom blokade mogu pridonijeti razvoju ove komplikacije?

Tijekom blokade razlog za ubrizgavanje anestetika bila je pojava parestezije, što je potvrdilo pravilan položaj igle u intersticijalnom prostoru u odnosu na brahijalni pleksus. Istodobno, parestezije su bile kratkotrajne prirode i nisu uočene tijekom uvođenja anestetika. Moguće je da je čak i nakon pojave parestezije anesteziolog nastavio pomicati iglu prema naprijed, čak i na vrlo kratkoj udaljenosti. Ako parestezije nisu trajne, onda je moguće da se kraj igle nalazio iza fascijalne ovojnice brahijalnog pleksusa, odnosno u neposrednoj blizini ranije navedenih struktura. Prisutnost vrha igle unutar fascijalne ovojnice brahijalnog pleksusa može se sa sigurnošću reći samo ako su parestezije stabilne i nakratko se pojačaju tijekom injekcije anestetika. Osim toga, ako bi se lokalni anestetik davao u frakcijskim dozama, manje bi mepivakaina ušlo u subarahnoidalni prostor.

^ Izabrana literatura

Cousins ​​​​M. J., Bridenbaugh P. O. (ur.). Neuralna blokada u kliničkoj anesteziji i liječenju boli, 2. izd. Lippincott, 1992.

Katz J. Atlas regionalne anestezije, 2. izd. Appleton & Lange, 1994.

Moore D.C. Regionalni blok: priručnik za kliničku praksu medicine i kirurgije, 4. izd. Thomas, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Ilustrirani priručnik za regionalnu anesteziju. Springer-Verlag, 1988.

Winnie A.P. Anestezija pleksusa. Perivaskularne tehnike blokade brahijalnog pleksusa, vol. I. Saunders, 1983.

A. Indikacije. Obturatorni živac je blokiran tijekom operacije koja zahtijeva opuštanje mišića aduktora bedra ili tijekom operacije u medijalnoj regiji bedra (npr. biopsija mišića). Blokada obturatornog živca također je indicirana kada se na bedro primjenjuje pneumatski podvez (ova manipulacija olakšava rad kirurga).

B. Anatomija. Obturatorni živac se formira od grana L 2 -L 4 u debljini mišića psoas major. Izlazi iza svog medijalnog ruba i spušta se do obturatornog kanala, smještenog retroperitonealno. Izlazeći iz opturatornog kanala na medijalnu površinu bedra ispod ingvinalnog ligamenta, inervira zglob kuka, kožu medijalne površine bedra i mišiće aduktore bedra. Najpouzdaniji anatomski orijentir je foramen obturatora, koji se nalazi neposredno dorzalno u odnosu na inferiorni ramus pubisa.

Riža. 17-19 (prikaz, ostalo). blokada femoralnog živca

B. Tehnika blokade(Slika 17-20). Za spinalnu punkciju koristi se igla duljine 9 cm, 22 G. Otopinom lokalnog anestetika infiltrira se koža 2 cm lateralno i ispod stidne simfize. Kroz kožni čvor, igla se provlači medijalno do donje grane stidne kosti, dok se ubrizgava mala količina anestetika kako bi se smanjila nelagoda koju pacijent osjeća. Kada igla dosegne periost, pomiče se niz inferiorni ramus pubisa sve dok ne sklizne u foramen obturatora. Nakon ulaska u foramen obturatora, igla se pomakne 3-4 cm u dorzolateralnom smjeru. Parestezije su rijetke i ne smiju se namjerno izazivati. Unesite 10-20 ml otopine anestetika.

G. Komplikacije. Najčešće komplikacije su neuspješna blokada i nelagoda pacijenta tijekom manipulacije.

1. Otopinu anestetika treba ubrizgati što bliže živcu. To se postiže dobivanjem parastezije prilikom umetanja igle.
2. Potrebno je izbjegavati endoneuralne injekcije, a kod takvih injekcija ubrizgavati male količine otopine anestetika (3-5 ml) i to polako. Ubrizgajte ostatak otopine paraneuralno.
3. Izbjegavajte intravaskularne injekcije, za koje treba provesti aspiracijski test tijekom blokade - povlačenje klipa u suprotnom smjeru prati pojava krvi u štrcaljki.
4. Kako bi se izravnale značajke individualne topografije živca i "garantirano" osigurala anestezija, vrh igle tijekom blokade pomiče se okomito na tijek živca. Otopina anestetika ubrizgava se u obliku lepeze.
5. Koncentracija adrenalina u otopini anestetika 1:200000 smatra se optimalnom. Neposredno prije izvođenja blokade u otopinu anestetika dodajte adrenalin.
6. Strogo poštivati ​​koncentracije, najveće dopuštene doze lijekova za anesteziju.
7. Igle za provodnu anesteziju trebaju biti oštre i naoštrene pod kutom od 15-60°.
8. Mjesto uboda igle kroz kožu poželjno je anestezirati intradermalnom injekcijom analgina.

Tehnika provodne anestezije u području zgloba šake
Pacijent leži na stolu, šaka i podlaktica se tretiraju antiseptikom, kao za operaciju. Na prednjoj površini podlaktice na razini proksimalnog poprečnog nabora zgloba šake ubrizgava se anestetik u ulnarni i srednji živac. Mjesto ubrizgavanja za blok medijalnog živca određeno je sjecištem proksimalnog karpalnog nabora s ulnarnim rubom tetive fleksora carpi. Na dubini od 0,6-0,7 cm ubrizgava se 5 ml otopine anestetika pod vlastitu fasciju.
Točka uboda igle za blokadu ulnarnog živca nalazi se na sjecištu proksimalnog nabora zapešća s radijalnim rubom tetive ulnarnog fleksora šake, igla je usmjerena ispod vlastite fascije i ispod tetive, gdje se lepezasto ubrizgava 4-5 ml otopine anestetika. Za blokiranje dorzalne grane živca ubrizgava se 2 ml otopine u potkožno tkivo u predjelu prednje površine glave lakatne kosti, za što je potrebno iglu uvesti oko 1 cm dublje.
Radijalni živac anestezira se u radijalnoj udubini ("tamkerici") u visini proksimalnog nabora zapešća subkutanom (iznad vlastite fascije!) infiltracijom 5-7 ml otopine anestetika između tetiva. Duljina infiltracijske "narukvice" je 3-3,3 cm od tetive kratkog ekstenzora i dugog abduktora palca, s jedne strane, do dugog ekstenzora palca, s druge strane.

Supraklavikularni blok brahijalnog pleksusa
Položaj pacijenta na leđima. Ispod glave i lopatica postavlja se jastuk modeliran prema vratnoj lordozi. Glava je lagano zabačena unatrag i postavljena na stranu u suprotnom smjeru. Svrha takvog polaganja je maksimalno opuštanje mišića vrata za sondiranje 1. rebra i subklavijske arterije. Lateralno i u njegovoj neposrednoj blizini, 1 cm iznad ruba ključne kosti, ubada se igla u smjeru 1 rebra (A. Yu. Pashchuk, 1977). Znak ispravnog umetanja igle je njezina fluktuacija sinkrono s pulsom. Pri probijanju fascijalne ovojnice pleksusa (osjećaj neuspjeha igle, klik), daljnje kretanje igle treba biti vrlo oprezno. Nakon primitka parastezije - neizostavnog uvjeta za uspjeh provodne anestezije, provode se injekcije od 20 ml otopine anestetika.
Ako se parastezija ne postigne, igla se povuče prema gore, zatim se ubrizga 1-2 mm bočno i posteriorno od početne injekcije duž projekcije prvog rebra. Otopina anestetika ubrizgava se tek nakon primanja parastezije. Preporučljivo je cjelokupnu količinu anestetika unijeti u paraneuralni prostor s dvije točke. Kod niskog krvnog tlaka, kada nije moguće osjetiti pulsiranje subklavijske arterije, mjesto uboda igle odabire se 1,5 cm bočno od bočnog ruba sternokleidomastoidnog mišića.
Točka uboda igle na vratu može se odrediti drugom tehnikom. Povuče se simetrala kuta koji čine ključna kost i vanjski rub sternokleidomastoidnog mišića, okomica se uspostavi iz sredine ključne kosti. Njegovo sjecište sa simetralom kuta bit će željena točka uvođenja igle za anesteziju brahijalnog pleksusa. Igla se uvodi izvana prema unutra pod kutom od 45° u odnosu na frontalnu (vanjsku - bolesnik leži) ravninu dok se ne zaustavi u transverzalnom procesu vratnog kralješka. Vrh se povlači od njega natrag za 2-3 mm. Ubrizgava se 50-60 ml 1% otopine lidokaina ili 50-60 ml 1% otopine novokaina.
S pravilnom primjenom lijeka, pacijent bi trebao osjetiti paresteziju duž unutarnje površine ramena i podlaktice.

Blokada aksilarnog brahijalnog pleksusa
Položaj bolesnika na leđima s udom abduciranim u ramenom zglobu pod pravim kutom i zarotiranim prema van. Na razini pričvršćivanja na humerus velikog prsnog mišića i širokog mišića leđa, postavlja se podveza od gumene cijevi. Točka uboda igle određena je u pazuhu na mjestu pulsacije aksilarne arterije neposredno iznad glave humerusa. Igla se uvodi okomito na os nadlaktične kosti. Znak uboda fascijalne ovojnice iglom je klik i otkazivanje igle. Potrebno je težiti dobivanju parastezije.
Iglom se manipulira iz jednog uboda kože. Otopinu anestetika s volumenom od najmanje 40 ml treba staviti ispred aksilarne arterije i iza. Podvez se uklanja 3-5 minuta nakon ubrizgavanja otopine anestetika.

Provodna anestezija prstiju
Ovo je najčešća vrsta provodne anestezije, čija je tehnika nadaleko poznata.
Na podnožju prsta, distalno od primijenjenog steza, umetne se igla sa stražnje strane, stavi se štrcaljka od 5 ml (podvez nije potreban ako se otopini doda adrenalin). Uvođenje otopine anestezira kožu i potkožno tkivo. Zatim, prolazeći iglom naizmjenično duž bočne strane glavne falange prsta, okomito na njegovu površinu, otopina se ubrizgava u vlakno i digitalni živci koji prolaze na ovom mjestu se anesteziraju. Koristite 5-8 ml 1% otopine novokaina. Trenutno se koristi modifikacija metode, kada se 5 ml 1% otopine ubrizgava u interdigitalne prostore.
Prilikom izvođenja provodne anestezije prsta pravi se niz grešaka, naime zanemaruje se da:
1) prst inerviraju 4 živca, od kojih 2 idu duž volarno-lateralnih površina i 2 duž dorzalno-lateralnih;
2) taktilno-bolna inervacija volarnih područja kože prstiju i ruku je zasićenija od dorzalne;
3) imbibicija tkiva otopinom anestetika je to bolnija što je bliže žarištu upale;
4) acidoza upaljenih tkiva smanjuje učinkovitost anestetika;
5) dugotrajni vazokonstriktor ili hidraulički steznik prepun je rizika od nekroze prstiju.

Blokada išijatičnog živca
Pacijent leži na zdravoj strani. Anestezirani ekstremitet je savijen u zglobovima kuka i koljena pod kutom od 45-60°. Od vrha velikog trohantera povuče se linija u smjeru posteriorno inferiorne spine ilijake, iz čije sredine se u kaudalnom smjeru uspostavi okomica duljine A-5 cm.Igla se ubrizgava okomito na frontalnu ravninu pacijenta dok se ne postigne parastezija ili kontakt s kosti. Ako je potrebno, igla se povlači prema gore i uvodi približno 0,5 cm lateralno ili medijalno od početne injekcije. Dobivanje parastezije je obavezno. Unesite 20-25 ml otopine anestetika. Tehnika blokade se ne mijenja ako pacijent leži na trbuhu.
Položaj pacijenta na leđima. Noga, ako je moguće, lagano je savijena u zglobu kuka, stavljajući valjak ispod zgloba koljena. Određuje se stražnji rub distalnog velikog trohantera. Na ovom mjestu, duga igla se provodi u frontalnoj ravnini do dubine od 7-10 cm dok ne dođe u kontakt s vanjskom površinom ischialnog tuberoziteta. Igla se povuče prema gore za 0,5-1 cm i ubrizga se 20-25 ml otopine anestetika.

blokada femoralnog živca
Bolesnik leži na leđima. Palpirati femoralnu arteriju. Bočno, u njegovoj neposrednoj blizini na udaljenosti od 1,5-2 cm od ingvinalnog ligamenta, igla se umetne okomito na frontalnu ravninu. Nakon punkcije površinske fascije bedra, igla se pomiče prema unutra dok ne prođe kroz fasciju kriste ilijake.Otopina anestetika (10 ml) ubrizgava se lepezasto, lateralno od arterije, uglavnom ispod fascije kriste ilijake.

Blokada vanjskog živca bedra
Mjesto uboda igle određuje se ispod pupartnog ligamenta, povlačeći se 1,5 cm medijalno od anterior superior iliac spine. 5 ml otopine anestetika infiltrira se u potkožno tkivo paralelno s ligamentom u području od 3,5-4 cm, 3-5 ml otopine anestetika ubrizgava se subfascijalno.

Blokada obturatornog živca
Točka injekcije nalazi se 1,5 cm ispod pupartnog ligamenta duž linije koja se nalazi 3 cm medijalno od femoralne arterije i 3 cm medijalno od pubične kvržice. Igla se uvodi pod kutom od 60° u odnosu na frontalnu ravninu dok ne dodirne kost. Zatim se malo povuče prema gore i usmjeri dublje pod kutom od 90 "u odnosu na frontalnu ravninu. Odredivši vrhom igle gornji rub obturatornog foramena, dodatno se pomakne 1,0-1,5 cm duboko. Prilikom primanja parastezije , ubrizgava se 15-20 ml otopine anestetika.Ako se ne može postići parastezija, tada se vrh igle, nakon prethodnog povlačenja prema gore, pomiče 0,5 cm prema unutra ili bočno od mjesta početne injekcije.

Provodna anestezija u području poplitealne jame
Bolesnik leži na trbuhu. Potkoljenica je podignuta ravno prema gore. Palpiraju se tetive bicepsa i polumembranoznih mišića bedra koji ograničavaju gornji kut poplitealne jame. Mjesto uboda igle određuje se 1-1,5 cm od ovog kuta. Igla je usmjerena strogo okomito na dubinu od 1-2 cm nakon uboda fascije. Nastoje dobiti parasteziju (zračenje u peti ili plantarnoj površini stopala). Po potrebi se igla zategne i injekcija se ponovi, ubrizga se 5-8 ml otopine u obliku lepeze poprečno na tijek živca. Nakon blokade tibijalnog živca, zajednički peronealni živac se anestezira, za što se igla, nakon djelomične ekstrakcije, usmjerava pod kutom otvorenim medijalno na 30-45 ° od frontalne ravnine.
Na rubu tetive mišića bicepsa femorisa, na dubini od 1 cm od poplitealne fascije, nalazi se živac, što dokazuje parastezija u stražnjem dijelu stopala petog prsta. Na blokadu se troši 5-8 ml otopine anestetika. Kada je indicirano od početne injekcije, završne grane stražnjeg femoralnog kožnog živca anesteziraju se supkutanom infiltracijom dugom 5 cm u poprečnom smjeru.

Saphenous nerv noge (N. Saphenus) anestezira se transverzalnom subkutanom subfascijalnom infiltracijom od stražnjeg ruba medijalnog femoralnog kondila do sredine patele. Ova blokada troši 10 ml otopine. Općenito, provodna anestezija na razini poplitealne jame troši 30-40 ml otopine.

Provodna anestezija u donjoj trećini noge
Za blokiranje subkutano smještenih živaca na udaljenosti od 10-12 cm iznad vrha unutarnjeg gležnja, izrađuje se poprečna infiltracija vlakana (tzv. "narukvica"). Na mjestu njegovog sjecišta s unutarnjim rubom Ahilove tetive, igla se ubrizgava do dubine od 3-4 cm u smjeru fibule i ubrizgava se 5-7 ml otopine anestetika, blokiraju tibijski živac. . Mjesto uboda igle za blokadu duboke grane peronealnog živca određuje se na mjestu sjecišta "narukvice" s vanjskim rubom tetive prednjeg tibijalnog mišića. Iglom se prolazi okomito na os noge u smjeru međukoštane membrane. Ubrizgajte 5-7 ml otopine anestetika. Ukupno, 30-40 ml otopine troši se na blokadu u donjoj trećini noge.

Izbor anestezije za donje ekstremitete
Kod utvrđivanja blokiranih živaca za izvođenje operacije na donjem ekstremitetu uzimaju se u obzir:
1. Zone inervacije kože (femoralni živac nosi osjetljivost s prednje površine bedra, prednje-unutarnje površine potkoljenice i stražnjeg dijela stopala; išijatični živac - sa stražnje i bočne površine potkoljenice, plantarna površina stopala i njegov vanjski rub, a istodobno i stražnji kožni živac blokiran njime bedro - sa stražnje površine bedra i stražnje površine gornje trećine noge; obturatorni živac - s unutarnje strane površina bedra; vanjski kožni živac bedra - s vanjske površine bedra).
2. Zona duboke osjetljivosti poklapa se sa zonama kože, isključujući leđa i bočna površina bedra i područje poplitealne jame, inervirano bedrenim živcem.
3. Motorna inervacija miševi, isključujući skupinu aduktora bedra koje inervira obturatorni živac, ostali mišići primaju motorička vlakna iz femoralnog i išijadičnog živca. Stoga je blokada posljednja dva živca dovoljna da smanji prijelome kostiju donjeg uda, isključujući gornju trećinu bedra.

Posebnu pozornost treba obratiti na zglob koljena, koji se nalazi na spoju zona inervacije. Njegovu prednju površinu inerviraju bedreni, lateralni vanjski i ishialni, stražnji - stražnji kožni, femoralni i ishijadičnih živaca. Stoga je provedba provodne anestezije za intervencije na zglobu koljena u prehospitalnom stadiju neprikladna zbog trajanja blokade.

"Kirurgija ozljeda"
V.V. Ključevski