Građa mišićnog vretena. piramidalni put. Centralni i periferni neuroni Motoneuroni su smješteni gdje
Voljni pokreti mišića nastaju zbog dugog putovanja impulsa živčana vlakna od kore veliki mozak na stanice prednjih rogova leđna moždina. Ova vlakna tvore motorni (kortikalno-spinalni) ili piramidalni put.
Oni su aksoni neurona smješteni u precentralnom girusu, u citoarhitektonskom polju 4. Ova zona je usko polje koje se proteže duž središnje fisure od lateralnog (ili Silvijevog) žlijeba do prednjeg dijela paracentralnog lobula na medijalnoj površini hemisfere, paralelno sa senzornim područjem korteksa postcentralnog girusa.
Neuroni koji inerviraju ždrijelo i grkljan nalaze se u donjem dijelu precentralne vijuge. Sljedeći u uzlaznom redoslijedu su neuroni koji inerviraju lice, ruku, torzo i nogu. Dakle, svi dijelovi ljudskog tijela projicirani su u precentralnoj vijugi, takoreći, naopako. Motorni neuroni nalaze se ne samo u polju 4, već se nalaze iu susjednim kortikalnim poljima. Istodobno, veliku većinu njih zauzima 5. kortikalni sloj 4. polja. Oni su "odgovorni" za precizne, ciljane pojedinačne pokrete. Ovi neuroni također uključuju Betzove divovske piramidalne stanice, koje imaju aksone s debelom mijelinskom ovojnicom. Ova brzoprovodljiva vlakna čine samo 3,4-4% svih vlakana piramidnog trakta. Većina vlakana piramidnog trakta potječe od malih piramidalnih, ili fusiformnih (fusiformnih) stanica u motoričkim poljima 4 i 6. Stanice polja 4 daju oko 40% vlakana piramidnog trakta, ostatak potječe od stanica dr. polja senzomotorne zone.
Motoneuroni polja 4 upravljaju finim voljnim pokretima skeletnih mišića suprotne polovice tijela, budući da većina piramidalnih vlakana prolazi na suprotnu stranu u donjem dijelu produžene moždine.
Impulsi piramidalnih stanica motoričkog korteksa slijede dva puta. Jedan - kortikalno-nuklearni put - završava u jezgrama kranijalnih živaca, drugi, snažniji, kortikalno-spinalni - prebacuje se u prednjem rogu leđne moždine na interkalarne neurone, koji zauzvrat završavaju u velikim motornim neuronima. prednjih rogova. Ove stanice prenose impulse kroz prednje korijene i periferne živce do motoričkih završnih ploča skeletnih mišića.
Kada vlakna piramidalnog trakta napuste motorni korteks, prolaze kroz corona radiatu bijele tvari mozga i konvergiraju prema stražnjem kraku unutarnje kapsule. Somatotopskim redom prolaze kroz unutarnju kapsulu (njeno koljeno i prednje dvije trećine stražnjeg femura) i idu do srednjeg dijela cerebralnih peteljki, spuštaju se kroz svaku polovicu baze mosta, okruženi brojnim nervne ćelije jezgre mosta i vlakna raznih sustava. Na razini pontomedularne artikulacije, piramidalni put postaje vidljiv izvana, njegova vlakna tvore izdužene piramide s obje strane srednje linije medule oblongate (otuda i naziv). U donjem dijelu medule oblongate, 80-85% vlakana svakog piramidalnog trakta prelazi na suprotnu stranu na piramidalnom križanju i formira lateralni piramidalni trakt. Preostala vlakna nastavljaju se spuštati neukrižena u prednjim vrpcama kao prednji piramidalni trakt. Ta se vlakna križaju na segmentnoj razini kroz prednju komisuru leđne moždine. U cervikalnom i torakalnom dijelu leđne moždine neka se vlakna spajaju sa stanicama prednjeg roga svoje strane, tako da mišići vrata i trupa dobivaju kortikalnu inervaciju s obje strane.
Ukrštena vlakna spuštaju se kao dio lateralnog piramidalnog trakta u bočnim vrpcama. Oko 90% vlakana tvori sinapse s interneuronima, koji se pak povezuju s velikim alfa i gama neuronima prednjeg roga leđne moždine.
Vlakna koja tvore kortikalno-nuklearni put šalju se u motorne jezgre (V, VII, IX, X, XI, XII) kranijalnih živaca i osiguravaju dobrovoljnu inervaciju mišića lica i usta.
Vrijedan je spomena još jedan snop vlakana, koji počinje u polju "oka" 8, a ne u precentralnom girusu. Impulsi koji putuju duž ove zrake omogućuju prijateljske pokrete očne jabučice u suprotnom smjeru. Vlakna ovog snopa na razini blistave krune pridružuju se piramidalnom putu. Zatim prolaze ventralnije u stražnjem križu interne kapsule, skreću kaudalno i idu do jezgri III, IV, VI kranijalnih živaca.
Tri tipa motornih neurona Alfa veliki motorni neuroni. imaju sposobnost provođenja impulsa brzinom od m/s i osiguravaju provedbu brzih (fazičnih) pokreta. Alfa veliki motorni neuroni. imaju sposobnost provođenja impulsa brzinom od m/s i osiguravaju provedbu brzih (fazičnih) pokreta. Alfa mali motorni neuroni. provodi impulse iz ekstrapiramidalnog sustava i osigurava toničnu kontrakciju mišića. Alfa mali motorni neuroni. provodi impulse iz ekstrapiramidalnog sustava i osigurava toničnu kontrakciju mišića. Gama motorni neuroni. kontroliraju ekscitabilnost receptora i neurona živčanog sustava, najvećim su dijelom zastupljeni u sustavu retikularne formacije gama motornih neurona. kontroliraju ekscitabilnost receptora i neurona živčanog sustava, uglavnom zastupljenih u sustavu retikularne formacije
piramidalni put 1 piramidalni neuroni kore velikog mozga; 1 piramidalni neuroni kore velikog mozga; 2 unutarnja kapsula; 2 unutarnja kapsula; 3 srednji mozak; 3 srednji mozak; 4 most; 4 most; pet medula; 5 produžena moždina; 6 križnih piramida; 6 križnih piramida; 7 lateralni kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 8, 10 cervikalni segmenti leđne moždine; 7 lateralni kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 8, 10 cervikalni segmenti leđne moždine; 9 prednji kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 11 bijeli šiljak; 9 prednji kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 11 bijeli šiljak; 12 torakalni segment leđne moždine; 12 torakalni segment leđne moždine; 13 lumbalni segment leđne moždine; 13 lumbalni segment leđne moždine; 14 motornih neurona u prednjim rogovima leđne moždine. 14 motornih neurona u prednjim rogovima leđne moždine.
Piramidalni put Prednji središnji girus, parni i precentralni lobuli, stražnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (1 neuron piramidalnog puta - Betzove stanice petog sloja cerebralnog korteksa). Prednji središnji girus, parni i precentralni lobuli, stražnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (1 neuron piramidalnog trakta - Betzove stanice petog sloja cerebralnog korteksa). | Corona radiata Corona radiata | Koljeno i prednje dvije trećine stražnjeg kraka interne kapsule 1) Kortiko-nuklearni trakt kroz koljeno interne kapsule ide do moždanog debla i odaje kolaterale jezgrama mosta (osigurava kranijalnu inervaciju) 2) Kortikalno-spinalni trakt, koji slijedi kroz prednje dvije trećine stražnjeg kraka interne kapsule, prolazi kroz moždano deblo. Koljeno i prednje dvije trećine stražnjeg kraka interne kapsule 1) Kortiko-nuklearni trakt kroz koljeno interne kapsule ide do moždanog debla i odaje kolaterale jezgrama mosta (osigurava kranijalnu inervaciju) 2) Kortikalno-spinalni trakt, koji slijedi kroz prednje dvije trećine stražnjeg kraka interne kapsule, prolazi kroz moždano deblo. | Nepotpuna križanja kortikalno-spinalnog trakta na granici medule oblongate i leđne moždine 1) Ukrižena vlakna prolaze u bočnim vrpcama leđne moždine dajući segmentalno vlakna do alfa velikih motornih neurona prednjih rogova leđne moždine (2 neuroni piramidnog trakta). 2) Neukrštena vlakna (Turkov snop) prolaze u prednjim funikulima leđne moždine, dajući segmentno vlakna alfa velikim motornim neuronima prednjih rogova leđne moždine na suprotnoj strani (2 neurona piramidnog puta). Nepotpuna križanja kortikalno-spinalnog trakta na granici medule oblongate i leđne moždine 1) Ukrižena vlakna prolaze u bočnim vrpcama leđne moždine dajući segmentalno vlakna do alfa velikih motornih neurona prednjih rogova leđne moždine (2 neuroni piramidnog trakta). 2) Neukrštena vlakna (Turkov snop) prolaze u prednjim funikulima leđne moždine, dajući segmentno vlakna alfa velikim motornim neuronima prednjih rogova leđne moždine na suprotnoj strani (2 neurona piramidnog puta). | Vlakna drugog (perifernog) neurona piramidalnog puta izlaze iz leđne moždine kao dio prednjih korijena leđne moždine Vlakna drugog (perifernog) neurona piramidnog puta izlaze iz leđne moždine u sklopu prednjih korijena leđne moždine. leđna moždina | Periferni živci, živčani pleksusi Peripheral nerves, nerve plexuses | Skeletni (poprečno-prugasti) mišići. Skeletni (poprečno-prugasti) mišići.
Proučavanje piramidalnog sustava Procjenjuje se mišićna snaga - voljna, aktivni mišićni otpor (volumenom aktivnih pokreta, dinamometrom i razinom otpora). vanjska sila na ljestvici od pet stupnjeva) Snaga mišića - voljni, procjenjuje se aktivni otpor mišića (volumenom aktivnih pokreta, dinamometrom i razinom otpora vanjskoj sili na ljestvici od pet stupnjeva) 0 bodova - nedostatak pokreta, potpuna paraliza , plegija. 1 bod - minimalni pokreti koji ne mogu prevladati gravitaciju. 2 boda - sposobnost svladavanja gravitacije uz minimalan otpor vanjskoj sili. 3 boda - dovoljna otpornost na vanjsku silu. 4 boda - blago smanjenje mišićne snage, umor s otporom. 5 bodova - potpuno očuvanje motoričke funkcije. Za proučavanje mišićne snage koriste se gornji Mingazzini-Barreov test i donji Mingazzini-Barreov test. Mišićni tonus - procjenjuje nevoljni otpor mišića tijekom pasivnog pokreta u zglobovima nakon maksimalne relaksacije. Postoji povećanje ili smanjenje tonus mišića s oštećenjem središnjih odnosno perifernih motornih neurona. Mišićni tonus - procjenjuje nevoljni otpor mišića tijekom pasivnog pokreta u zglobovima nakon maksimalne relaksacije. Povećanje ili smanjenje mišićnog tonusa otkriva se oštećenjem središnjih i perifernih motoričkih neurona. Tetivni refleksi - pri ispitivanju tetivnih refleksa u bolesnika s oštećenjem piramidnog trakta, povećanje ili smanjenje refleksa, širenje refleksogenih zona, anizorefleksija (asimetrija refleksa s različite stranke). Refleksi tetiva - pri ispitivanju refleksa tetiva u bolesnika s oštećenjem piramidnog trakta može se utvrditi povećanje ili smanjenje refleksa, širenje refleksogenih zona, anizorefleksija (asimetrija refleksa s različitih strana).
Klinika poremećaja piramidne inervacije Periferna paraliza - nastaje kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području (stanica prednjeg roga, prednji korijen, pleksus, periferni živac) Periferna paraliza - nastaje kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području (stanica prednjeg roga) , prednji korijen, pleksus , periferni živac) Centralna paraliza - razvija se oštećenjem središnjeg motoričkog neurona u bilo kojem području (kora velikog mozga, unutarnja čahura, moždano deblo, leđna moždina) Centralna paraliza - razvija se oštećenjem središnjeg motoričkog neurona u bilo kojem području (cerebralni korteks, unutarnja čahura, moždano deblo, leđna moždina)
Periferna paraliza Mišićna hipo- ili atonija - smanjenje mišićnog tonusa Mišićna hipo- ili atonija - smanjenje mišićnog tonusa Mišićna hipo- ili atrofija - smanjenje mišićna masa Mišićna hipo- ili atrofija - smanjenje mišićne mase Mišićna hipo- ili arefleksija (hiporefleksija) - smanjenje ili potpuni izostanak tetivnih refleksa. Mišićna hipo- ili arefleksija (hiporefleksija) - smanjenje ili potpuni izostanak tetivnih refleksa. Mišićni trzaji (fibrilarni ili fascikularni) - refleksne kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarni) ili skupine mišićnih vlakana (fascikularni) Mišićni trzaji (fibrilarni ili fascikularni) - refleksne kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarni) ili skupine mišićnih vlakana (fascikularni) Pojava reakcije degeneracije tijekom ENMG Pojava reakcije degeneracije tijekom ENMG
Središnja paraliza Mišićna hipertenzija - povećan mišićni tonus spastičnog tipa (utvrđuje se simptom "jackknife" - kod pasivne ekstenzije savijenog uda otpor se osjeća samo na početku pokreta) Mogu se razviti kontrakture. Hipertenzija mišića - povećanje mišićnog tonusa prema spastičnom tipu (utvrđuje se simptom "jackknife" - s pasivnom ekstenzijom savijenog uda otpor se osjeća samo na početku pokreta) Mogu se razviti kontrakture. Mišićna hipertrofija (kasnije zamijenjena pothranjenošću) Mišićna hipertrofija (kasnije zamijenjena pothranjenošću) Hiperrefleksija tetivnih refleksa s proširenjem refleksogenih zona. Hiperrefleksija tetivnih refleksa s ekspanzijom refleksogenih zona. Klonusi stopala, šaka i čašica koljena - ritmičke kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva. Klonusi stopala, šaka i čašica koljena - ritmičke kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva. Patološki refleksi Patološki refleksi
Refleksi karpalne fleksije - refleksna polagana fleksija prstiju šake Rossolimoov simptom - kratki trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju u položaju pronacije Rossolimoov simptom - kratki trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju u pronaciji položaj Simptom Žukovskog - kratki trzajni udarac čekićem po sredini dlanova pacijenta Simptom Žukovskog - kratki trzajni udarac čekićem po sredini dlana pacijenta Simptom Jacobson-Laska - kratki trzajni udarac čekićem po stiloidnom nastavku. Jacobson-Laskov simptom - kratki trzavi udarac čekićem po stiloidnom nastavku
Refleksi fleksije STOPALA - refleksna polagana fleksija prstiju stopala Rossolimoov simptom - kratki trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju Rossolimoov simptom - kratki trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju stopala Simptom Žukovskog - kratki trzajni udarac čekićem. po sredini stopala pacijenta Simptom Žukovskog - kratki trzajni udarac batićem po sredini stopala pacijenta Simptom Bekhterev-1 - kratki trzajni udarac čekićem po stražnjoj strani stopala u području 4-5. metatarzalne kosti Ankilozantni spondilitis-1 - kratki trzajni udarac čekićem po stražnjoj strani stopala u području 4-5 metatarzalne kosti Bekhterevljev simptom-2 - kratki trzajni udarac čekićem po peti
REFLEKS EKSTENZIJE STOPALA – pojava ekstenzije palac stopalo i lepezasta divergencija 2-5 prstiju Simptom Babinskyja - držanje drške čekića duž vanjskog ruba stopala Simptom Babinskyja - držanje ručke čekića duž vanjskog ruba stopala Oppenheimov simptom - držanje stražnje površine prstiju duž prednja površina potkoljenice Oppenheimov simptom - držanje stražnje površine prstiju duž prednje površine potkoljenice Gordonov simptom - kompresija mišića potkoljenice Gordonov simptom - kompresija mišića potkoljenice Schaefferov simptom - kompresija Ahilove tetive Schaefferov simptom - kompresija Ahilove tetive Poussepov simptom - iscrtkani nadražaj uz vanjski rub stopala Poussepov simptom - iscrtkani nadražaj po vanjskom rubu stopala
Zaštitni refleksi 1. Ankilozantni spondilitis-simptom Marie-Foy - kod oštre bolne fleksije prstiju dolazi do "trostruke fleksije" noge (u kuku, koljenu i skočnom zglobu).
Patološka sinkinezija – nastaje kod paraliziranog ekstremiteta zbog gubitka inhibitornih utjecaja korteksa na intraspinalne automatizme. Patološka sinkinezija – nastaje kod paraliziranog ekstremiteta zbog gubitka inhibitornih utjecaja korteksa na intraspinalne automatizme. Smanjeni ili odsutni abdominalni i cremaster refleksi Smanjeni ili odsutni trbušni i cremaster refleksi Disfunkcija zdjelični organi prema središnjem tipu - akutna urinarna retencija s oštećenjem piramidnog trakta, praćena periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje Mjehur s prenaprezanjem), popraćeno imperativnim nagonom za mokrenjem. Kršenje funkcije zdjeličnih organa u središnjem tipu - akutna retencija urina s oštećenjem piramidnog trakta, praćena periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje mjehura tijekom pretjeranog istezanja), popraćeno imperativnim nagonom za mokrenjem.
Topička dijagnoza (periferna paraliza) oštećenje perifernog živca - periferna paraliza mišića u zoni inervacije jednog živca; oštećenje perifernog živca - periferna paraliza mišića u zoni inervacije jednog živca; višestruke lezije živčanih debla (polineuropatija) - mlohava tetrapareza u distalnim ekstremitetima; višestruke lezije živčanih debla (polineuropatija) - mlohava tetrapareza u distalnim ekstremitetima; oštećenje prednjih korijena - periferna paraliza mišića inerviranih ovim korijenom, fascikularno trzanje; oštećenje prednjih korijena - periferna paraliza mišića inerviranih ovim korijenom, fascikularno trzanje; poraz prednjih rogova - periferna paraliza u području inervacije ovih segmenata, fibrilarno trzanje
Lokalna dijagnoza (centralna paraliza) lateralni funiculus- centralna paraliza mišića ispod razine lezije na svojoj strani; Oštećenje bočne vrpce - središnja paraliza mišića ispod razine lezije na njegovoj strani; Oštećenje piramidnog trakta u moždanom deblu - izmjenični sindromi (na strani žarišta, pareza kranijalnih živaca na suprotnoj strani - središnja hemipareza); Oštećenje piramidnog trakta u moždanom deblu - izmjenični sindromi (na strani žarišta, pareza kranijalnih živaca na suprotnoj strani - središnja hemipareza); Oštećenje unutarnje kapsule - uniformna hemipareza na suprotnoj strani fokusa; Oštećenje unutarnje kapsule - uniformna hemipareza na suprotnoj strani fokusa; Poraz prednjeg središnjeg girusa: iritacija - epileptički napadaji Jacksonove prirode, prolaps - središnja monopareza
- to dvoneuronski put (2 neurona središnji i periferni) , povezujući cerebralni korteks sa skeletnim (prugastim) mišićima (kortikalno-mišićni put). Piramidalni put je piramidalni sustav, sustav koji omogućuje proizvoljna kretanja.
Središnji neuron
Središnji neuron se nalazi u sloju Y (sloj velikih Betzovih piramidalnih stanica) prednjeg središnjeg girusa, u stražnjim dijelovima gornjeg i srednjeg frontalnog girusa i u paracentralnom režnju. Postoji jasna somatska distribucija ovih stanica. Stanice smještene u gornjem dijelu precentralnog girusa iu paracentralnom režnju inerviraju donji ud i trup, koji se nalazi u njegovom srednjem dijelu - gornji ud. U donjem dijelu ove vijuge nalaze se neuroni koji šalju impulse u lice, jezik, ždrijelo, grkljan, mišiće za žvakanje.
Aksoni ovih stanica su u obliku dva vodiča:
1) kortiko-spinalni put (drugi naziv piramidalni put) - iz gornje dvije trećine prednjeg središnjeg girusa
2) kortiko-bulbarnog trakta - iz donjeg dijela prednjeg središnjeg girusa) idu iz korteksa duboko u hemisfere, prolaze kroz unutarnju kapsulu (kortiko-bulbarni put - u području koljena, i kortiko-spinalni put kroz prednje dvije trećine stražnji dio bedra interne kapsule).
Zatim prolaze noge mozga, most, medula oblongata, a na granici medule oblongate i leđne moždine, kortiko-spinalni put prolazi kroz nepotpunu križanje. Veliki, ukriženi dio staze prolazi u bočni stup leđne moždine i naziva se glavni ili bočni piramidalni snop. Manji neukriženi dio prelazi u prednji stup kralježnične moždine i naziva se izravni neukriženi snop.
Vlakna kortiko-bulbarnog trakta završavaju na motorne jezgre kranijalni živci (Y, YII, IX, X, XI, XII ), i vlakna kortiko-spinalnog trakta - in prednji rogovi leđne moždine . Štoviše, vlakna kortiko-bulbarnog trakta podvrgavaju se križanju sekvencijalno, kako se približavaju odgovarajućim jezgrama kranijalnih živaca ("supranuklearna" križanja). Za okulomotorne, žvačne mišiće, mišiće ždrijela, grkljana, vrata, trupa i perineuma postoji bilateralna kortikalna inervacija, tj. za neke od motoričkih jezgri kranijalnih živaca i za neke razine prednjih rogova kralježnice. kabelu, vlakna središnjih motoričkih neurona pristupaju ne samo sa suprotne strane, već i s vlastitom, čime se osigurava pristup impulsa iz korteksa ne samo suprotne, već i vlastite hemisfere. Jednostrana (samo iz suprotne hemisfere) inervacija ima udove, jezik, donje mišiće lica. Aksoni motoričkih neurona leđne moždine šalju se do odgovarajućih mišića u sklopu prednjih korijena, zatim spinalnih živaca, pleksusa i na kraju perifernih živčanih debla.
periferni neuron
periferni neuron počinje od mjesta gdje je prvi završavao: vlakna bodežno-bulbarnog puta završavala su na jezgrama kranijalnih živaca, što znači da idu u sastavu kranijalnih živaca, a kortiko-spinalni put je završavao u prednjim rogovima leđne moždine, što znači da ide u sklopu prednjih korijena spinalnih živaca, zatim perifernih živaca, dopirući do sinapse.
Centralna i periferna paraliza razvijaju se s homonimnom lezijom neurona.
Ispitna pitanja:
1.5. Piramidni put (centralni motorni neuron): anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.6. Periferni motorni neuron: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.15. Kortikalna inervacija motoričkih jezgri kranijalnih živaca. Simptomi oštećenja.
Praktične vještine:
1. Prikupljanje anamneze u bolesnika s bolestima živčanog sustava.
2. Studija i procjena mišićnog tonusa poremećaji kretanja kod pacijenta.
Refleksno-motorička sfera: opći pojmovi
1. Terminologija:
- Refleks- - reakcija tijela na podražaj, koja se provodi uz sudjelovanje živčanog sustava.
- Ton- refleksna napetost mišića, osiguranje sigurnosti držanja i ravnoteže, priprema za kretanje.
2. Klasifikacija refleksa
- Podrijetlo:
1) bezuvjetno (stalno se javlja kod jedinki određene vrste i dobi uz odgovarajuću stimulaciju određenih receptora);
2) uvjetno (stečeno tijekom individualnog života).
- Prema vrsti podražaja i receptora:
1) eksteroreceptor(dodir, temperatura, svjetlo, zvuk, miris),
2) proprioceptivni(duboke) dijele se na tetivne, koje nastaju istezanjem mišića, i toničke, za održavanje položaja tijela i njegovih dijelova u prostoru.
3) interoreceptor.
- Po razini zatvaranja luka:spinalna; stabljika; cerebelarni; subkortikalni; kortikalni.
- Po učinku: motor; vegetativni.
3. Vrste motornih neurona:
- Alfa veliki motorni neuroni- izvođenje brzih (fazičnih) pokreta (iz motoričkog korteksa mozga);
- Alfa mali motorni neuroni- održavanje mišićnog tonusa (iz ekstrapiramidalnog sustava), prva su karika gama petlje;
- Gama motorni neuroni- održavanje mišićnog tonusa (od receptora mišićnih vretena), posljednja su karika gama petlje - sudjeluju u stvaranju toničnog refleksa.
4. Vrste proprioceptora:
- mišićna vretena- Sastoji se od intrafuzalno mišićno vlakno(slično embrionalnim vlaknima) i receptorski aparat, pobuđen relaksacijom (pasivnom elongacijom) mišića i inhibiran kontrakcijom(paralelna veza s mišićem) :
1) faza (receptori tipa 1 - annulo-spiralni, "jezgre-lanci"), aktiviraju se kao odgovor na naglo produljenje mišića - osnova tetivnih refleksa,
2) tonik (receptori tipa 2 - poput grožđa, "jezgre-vreće"), aktiviraju se kao odgovor na sporo produljenje mišića - osnova za održavanje tonusa mišića.
- Golgijevi receptori- aferentno vlakno koje se nalazi među vlaknima vezivnog tkiva tetive - energizira napetost mišića i koči opuštanje(konsekutivno uključivanje s mišićem) - sprječava prenaprezanje mišića.
Refleksno-motorička sfera: morfofiziologija
1. Osnovne značajke dvoneuronski putovi za provedbu pokreta
- Prvi neuron (centralni) nalazi se u kori velikog mozga (precentralni girus).
- Aksoni prvog neuroni prelaze na suprotnu stranu.
- Drugi neuron (periferni) nalazi se u prednjim rogovima leđne moždine ili u motornim jezgrama moždanog debla (alfa veliki)
2. Kortiko-spinalni (piramidalni) put
Parni i precentralni lobuli, stražnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (tijelo I - Betzove stanice V sloja moždane kore) - corona radiata - prednje dvije trećine stražnje noge unutarnje kapsule - baza mozga (moždane noge) - nepotpuno križanje na granici medule oblongate i leđne moždine: ukrštena vlakna (80%) - u bočnim užadima leđne moždine(na alfa velike motoričke neurone mišića ekstremiteta) , neukrižena vlakna (Türkov snop, 20%) - u prednjim funikulima leđne moždine (do alfa velikih motornih neurona aksijalnih mišića).
- Jezgre prednjih rogova leđne moždine(tijelo II, alfa veliki motorni neuroni) suprotne strane - prednji korijeni - spinalni živci- živčani pleksusi - periferni živci - skeletni (poprečno-prugasti) mišići.
3. Spinalnainervacija mišića (Forster):
- Razina vrata (C): 1-3 - mali mišići vrata; 4 - romboidni mišić i dijafragma; 5 - mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;
- torakalna razina (th): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - kosi i poprečni trbušni mišići;
- lumbalna razina (L): 1 - m. Illiopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - aduktore kuka; 2-4 - m.kvadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;
- sakralna razina (S): 1-2 - mišići potkoljenice, fleksori prstiju i palca; 3 - mišići tabana, 4-5 - mišići perineuma.
4. Kortikonuklearni put
- Prednji središnji girus(donji dio) (tijelo I - Betzove stanice V sloja moždane kore) - corona radiata - koljeno unutarnje čahure - baza mozga (moždane noge) - križ neposredno iznad odgovarajućih jezgri ( nepotpun- bilateralna inervacija za III, IV, V, VI, gornje ½ VII, IX, X, XI kranijalne živce; puna- jednostrana inervacija za donje ½ VII i XII kranijalne živce - pravilo 1.5 jezgri).
- Jezgre kranijalnih živaca(tijelo II, alfa veliki motorni neuroni) iste i/ili suprotne strane - kranijalnih živaca- skeletni (prugasti) mišići.
5. Reflekslukovi glavnih refleksa:
- Tetiva i periostalni(mjesto i način evociranja, aferentni dio, stupanj zatvaranja, eferentni dio, učinak) :
1) Supercilijarno- perkusija obrva - - [ deblo] - - zatvaranje vjeđa;
2) Mandibularni(Bekhterev) - udaraljke za bradu - - [ deblo] - - zatvaranje čeljusti;
3) Karporadijalni- od stiloidnog procesa radius - - [C5-C8] - - savijanje zglob lakta i pronacija podlaktice;
4) Bicipitalni- iz tetive bicepsa - - [ C5-C6] - - fleksija u zglobu lakta;
5) Tricipitalni- iz tetive tricepsa - - [ C7-C8] - - ekstenzija u zglobu lakta;
6) Koljeno- s ligamentum patellae - - - [ n.femoralis] - ekstenzija u zglobu koljena;
7) Ahilej- iz tetive gastrocnemius mišića - - [ S1-S2] - - plantarna fleksija stopala.
- Tonički refleksi položaja(provesti regulaciju mišićnog tonusa ovisno o položaju glave):
1) vrat,
2) Labirint;
- Od kože i sluznice(također) :
1) Rožnica (rožnica)- iz rožnice oka - - [ deblo
2) Konjunktiva- iz spojnice oka - - [ deblo] - - zatvaranje vjeđa;
3) faringealni (palatinski)- sa stražnji zidždrijelo (meko nepce) - - [ deblo] - - čin gutanja;
4) Gornji dio trbuha- isprekidana iritacija kože paralelno s rebrenim lukom u smjeru izvana prema unutra - - [ Th7-Th8
5) Trbušna sredina - isprekidana iritacija kože okomito na središnju liniju u smjeru izvana prema unutra - - [ Th9-Th10] - - kontrakcija trbušnog mišića;
6) Trbušni donji- isprekidana iritacija kože paralelno s ingvinalnim naborom u smjeru izvana prema unutra - - [ Th11-Th12] - - kontrakcija trbušnog mišića;
7) Kremaster- isprekidana iritacija kože unutarnje površine bedra u smjeru odozdo prema gore - - [ L1-L2] - - podizanje testisa;
8) Tabani- isprekidana iritacija kože vanjske plantarne površine stopala - - [ L5-S1] - - fleksija nožnih prstiju;
9) Analni (površinski i duboki)- isprekidana iritacija kože perianalne zone - - [ S4-S5] - - kontrakcija analnog sfinktera
- Vegetativno:
1) Pupilarni refleks - osvjetljenje oka - [ retina (I i II tijelo) - n.opticus - chiasma - tractus opticus ] - [ lateralno genikulatno tijelo (III tijelo) - gornji kolikulus kvadrigemine (IV tijelo) - Yakubovich-Edinger-Westphal jezgra (V tijelo) ] - [ n.oculomotorius (preganglionski) - gang.ciliare (VI tijelo) - n.oculomotorius (postganglionski) - sfinkter zjenice ]
2) Refleks na akomodaciju i konvergenciju- napetost unutarnjih rektus mišića - [ isti način ] - mioza (izravna i prijateljska reakcija);
3) Cervikalno-srčani(Chermak) - vidi Autonomni živčani sustav;
4) Oko-srce(Dagnini-Ashner) - vidi Autonomni živčani sustav.
6. Periferni mehanizmi održavati tonus mišića (gama petlja)
- Tonogene tvorbe mozga(crvene jezgre, vestibularne jezgre, retikularna formacija) - rubrospinalni, vestibulospinalni, retikulospinalni trakt [inhibitorni ili ekscitacijski učinak]
- gama neuron(prednji rogovi leđne moždine) [vlastita ritmička aktivnost] - gama vlakno u sastavu prednjih korijena i živaca
Mišićni dio intrafuzalnog vlakna - lanci jezgri (statički, tonički) ili vrećice jezgri (dinamične)
Annulospiralni završeci - osjetilni neuron(spinalni ganglion)
- alfa mali motorni neuron
Ekstrafuzalna vlakna (redukcija).
7. Regulacijazdjelični organi
- Mjehur:
1) par simpatički centar (S2-S4) - kontrakcija detruzora, opuštanje unutarnjeg sfinktera (n.splanchnicus inferior - donji mezenterični ganglion),
2) simpatički centar(Th12-L2) - kontrakcija unutarnjeg sfinktera (n.splanchnicus pelvinus),
3) proizvoljno središte(senzitivna - girus luka, motorna - paracentralni lobulus) u razini S2-S4 (n.pudendus) - kontrakcija vanjskog sfinktera,
4) luk automatskog mokrenja- proprioreceptori rastezljivo - spinalni gangliji- stražnji korijeni S2-S4 - aktivira se parasimpatički centar(kontrakcija detruzora) i simpatički tomozitis (opuštanje unutarnjeg sfinktera) - proprioceptora sa stijenki mokraćne cijevi u području vanjskog sfinktera - duboka osjetljivost u vijugu svoda - paracentralnog lobula - piramidalni put(opuštanje vanjskog sfinktera) ,
5) poraz - centralna paraliza(akutna urinarna retencija - periodična inkontinencija (MT automatizam), ili imperativni nagoni), paradoksalna ishurija(MP je pun, kap po kap zbog prenaprezanja sfinktera), periferna paraliza(denervacija sfinktera – prava urinarna inkontinencija).
- Rektum:
1) parasimpatički centar(S2-S4) - pojačana peristaltika, opuštanje unutarnjeg sfinktera (n.splanchnicus inferior - donji mezenterični ganglion),
2) simpatički centar(Th12-L2) - inhibicija peristaltike, kontrakcija unutarnjeg sfinktera (n.splanchnicus pelvinus),
3) proizvoljno središte(senzitivna - girus luka, motorna - paracentralni lobulus) u razini S2-S4 (n.pudendus) - kontrakcija vanjskog sfinktera + trbušni mišići,
4) luk automatizma defekacije- vidi MP ,
5) poraz- vidi MP.
- Spolni organi:
1) parasimpatički centar(S2-S4) - erekcija (nn.pudendi),
2) simpatički centar(Th12-L2) - ejakulacija (n.splanchnicus pelvinus),
3) luk automatizma;)
4) poraz - središnji neuron- impotencija (može biti refleksni prijapizam i nevoljna ejakulacija), periferni- trajna impotencija.
Refleksno-motorička sfera: metode istraživanja
1. Pravila za proučavanje refleksno-motorne sfere:
Razred subjektivan pacijentovi osjećaji (slabost, nespretnost u udovima, itd.),
Na cilj studija se procjenjuje apsolutni[snaga mišića, veličina refleksa, jačina mišićnog tonusa] i relativna izvedba[simetrična snaga, tonus, refleksi (anizorefleksija)].
2. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta u glavnim zglobovima
3. Studija mišićne snage
- Voljni, aktivni otpor mišića(prema volumenu aktivnih pokreta, dinamometru i razini otpora vanjskoj sili na ljestvici od šest stupnjeva): 5 - potpuno očuvanje motoričkih funkcija, 4 - blago smanjenje mišićne snage, popustljivosti, 3 - aktivni pokreti u potpunosti u prisutnosti gravitacije, težina uda ili njegovog segmenta svladava, ali postoji izražena popustljivost, 2 - aktivni pokreti u potpunosti uz eliminaciju gravitacije, 1 - sigurnost kretanja, 0 - potpuni nedostatak kretanja. Paraliza- nedostatak kretanja (0 bodova), pareza- smanjenje mišićne snage (4 - lagano, 3 - umjereno, 1-2 - duboko).
- mišićne skupine(testne grupe po sustavu ISCSCI s ispravkom) :
1) proksimalna skupina ruku:
1) podignite ruku u vodoravni položaj
2) podizanje ruke iznad horizontale;
2) skupina mišića ramena:
1) fleksija u zglobu lakta
2) proširenje u zglobu lakta ;
3) mišićna grupa šake:
1) savijanje četke
2) proširenje četke ,
3) fleksija distalne falange III prsti ,
4) otmica V prst ;
4) proksimalna skupina nogu:
1) fleksija kuka ,
2) ekstenzija kuka,
3) abdukcija kuka;
5) grupamišićipotkoljenice:
1) fleksija nogu,
2) proširenje potkoljenice ;
6) grupamišićistopala:
1) natrag savijanje stopala ,
2) proširenje velik prst ,
3) tabani savijanje stopala ,
- Dopisivanje stupanj ozljede leđne moždine i gubitak pokreta:
1) zadebljanje cerviksa
1) C5 - fleksija lakta
2) C6 - produženje ruke,
3) C7 - ekstenzija u zglobu lakta;
4) C8 - fleksija distalne falange III prsta
5) Th1 - abdukcija prvog prsta
2) lumbalno zadebljanje
1) L2 - fleksija kuka
2) L3 - ekstenzija noge
3) L4 - dorzalna fleksija stopala
4) L5 - ekstenzija palca
5) S1 - plantarna fleksija stopala
- Testovi za skrivenu parezu:
1) gornji barre test(ravne ruke ispred sebe, malo iznad horizontale - slaba ruka "tone", tj. pada ispod horizontale),
2) Mingazzini test(slično, ali ruke u položaju supinacije - slaba ruka "tone")
3) Pančenkov test(ruke iznad glave, dlanovi jedan prema drugom - slaba ruka "tone"),
4) donji barre test(na trbuhu savijte noge u zglobovima koljena za 45 stupnjeva - slaba noga "tone"),
5) Davidenkovljev simptom(simptom prstena, čuvanje od “sloma” prstena između kažiprsta i palca - slabost mišića dovodi do malog otpora “lomljenju” prstena),
6) Venderovichev simptom(držanje malog prsta pri pokušaju oduzimanja od četvrtog prsta šake - slabost mišića dovodi do lake abdukcije malog prsta).
4. Proučavanje refleksa
- tetivni refleksi: karporadijalni, bicipitalni, tricipitalni, koljeno, ahilov.
- Refleksi s površine kože i sluznice: kornealni, faringealni, gornji, srednji, donji abdominalni, plantarni.
5. Ispitivanje mišićnog tonusa - nevoljni otpor mišića procjenjuje se tijekom pasivnih pokreta u zglobovima uz maksimalnu voljnu relaksaciju:
Fleksija-ekstenzija u zglobu lakta (tonus njuškala i ekstenzora podlaktice);
Pronacija-supinacija podlaktice (tonus pronatora i supinatora podlaktice);
Fleksija-ekstenzija u zglobu koljena (tonus kvadricepsa i bicepsa bedra, glutealnih mišića itd.).
6. Promjena u hodu (skup značajki držanja i pokreta pri hodu).
- steppage(Francuski "steppage" - kas, peronealni hod, pijetlov hod, roda) - visoko podizanje noge s bacanjem prema naprijed i oštrim spuštanjem - s perifernom parezom peronealne mišićne skupine.
- pačji hod- pretovar tijela s jedne na drugu stranu - s parezom dubokih mišića zdjelice zdjelice i fleksora kuka.
- Hemiplegični hod(kositi, kositi, obilaziti) - pretjerano odvođenje paretične noge u stranu, uslijed čega ona svakim korakom opisuje polukrug; istovremeno se paretična ruka savija u laktu i privodi uz tijelo - Wernicke-Mann položaj - kod hemiplegije.
Refleksno-motorna sfera: simptomi lezije
1. Simptomi prolapsa
- periferna paraliza razvija se kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području, simptomi su posljedica slabljenja razine segmentalne refleksne aktivnosti:
1) smanjena snaga mišića,
2) mišićna arefleksija(hiporefleksija) - smanjenje ili potpuno odsustvo dubokih i površinskih refleksa.
3) mišićna atonija- smanjen tonus mišića,
4) atrofija mišića - smanjenje mišićne mase,
+ fibrilarni ili fascikularni trzaji(simptom iritacije) - spontane kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarne) ili skupine mišićnih vlakana (fascikularne) - specifičan znak oštećenja tijelo periferni neuron.
- Centralna paraliza (jednostrana lezija piramidnog trakta) razvija se kada je središnji motorni neuron oštećen u bilo kojem području, simptomi su posljedica povećanja razine segmentalne refleksne aktivnosti:
1) smanjena snaga mišića,
2) hiperrefleksija tetivnih refleksa uz širenje refleksogenih zona.
3) smanjenje ili odsutnost površinskih (abdominalnih, kremasteričnih i plantarnih) refleksa
4) klonusi stopala, ruke i čašice koljena - ritmičke kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva.
5) patološki refleksi:
- Refleksi fleksije stopala- refleksna fleksija nožnih prstiju:
- Rossolimo- kratki trzaji udarac u vrhove 2-5 prstiju,
- Žukovski- kratak trzajni udarac čekićem po sredini stopala bolesnika,
- Hoffman- iritacija štipanjem nokatne falange II ili III prstiju,
- Ankilozantni spondilitis- kratki trzavi udarac čekićem po stražnjoj strani stopala u predjelu 4-5 metatarzalne kosti,
- Ankilozirajuća peta- kratki trzavi udarac čekićem po peti.
- Refleksi ekstenzora stopala- pojava ekstenzije nožnog palca i lepezaste divergencije 2-5 prstiju:
- Babinski- držanje drške malleusa uz vanjski rub stopala,
- Oppenheim- provođenje duž prednjeg ruba tibije,
- Gordone- kompresija mišića potkoljenice,
- Sheffer- kompresija Ahilove tetive,
- Chaddock- pruge iritacije oko vanjskog malleolusa,
- Karpalni analozi refleksa fleksije- refleksna fleksija prstiju (palca):
- Rossolimo- trzaj udarac u vrhove 2-5 prstiju u položaju pronacije,
- Hoffman- iritacija štipanjem nokatne falange II ili III prsta šake (1), IV ili V prsta šake (2),
- Žukovski- kratak trzaji udarac čekićem po sredini dlana bolesnika,
- Ankilozantni spondilitis- kratak trzaj udarac čekićem po nadlanici,
- Galanta- kratki trzavi udarac čekićem po tenaru,
- Jacobson-Lask- kratki trzavi udarac čekićem po stiloidnom nastavku.
6) obrambeni refleksi: Ankilozantni spondilitis-Marie-Foy- kod oštre bolne fleksije nožnih prstiju dolazi do "trostruke fleksije" noge (u kuku, koljenu i skočnom zglobu).
7) hipertenzija mišića - povećan mišićni tonus spastičnog tipa (utvrđuje se simptom "jackknife" - s pasivnom ekstenzijom savijenog uda, otpor se osjeća samo na početku pokreta), razvoj kontraktura, Wernicke-Mann poza(fleksija ruku, ekstenzija nogu)
8) patološka sinkinezija- nevoljni prijateljski pokreti koji prate izvršenje aktivno djelovanje (fiziološki- mahanje rukama u hodu patološki- nastaju u paraliziranom ekstremitetu zbog gubitka inhibicijskih utjecaja korteksa na intraspinalne automatizme:
- globalno- promjena tonusa ozlijeđenih udova kao odgovor na dugotrajnu napetost mišića zdrave strane (kihanje, smijeh, kašalj) - skraćenje u šaci (fleksija prstiju i podlaktice, abdukcija ramena), produljenje u nozi (adukcija kuk, ekstenzija potkoljenice, fleksija stopala),
- koordiniranje- nevoljne kontrakcije paretičnih mišića uz voljnu kontrakciju mišića funkcionalno povezanih s njima (Strumpelov tibijalni fenomen - dorzalna fleksija je nemoguća, ali se pojavljuje kada je zglob koljena flektiran; Raymistov simptom - ne vodi nogu u bedro, već kada dodavanjem zdrave noge, kretanje se događa u paretičkoj; fenomen Babinskog - ustajanje bez pomoći ruku - zdrava i paretična noga se diže),
- oponašanje- nevoljni pokreti paretskog uda, oponašajući voljne pokrete zdravog.
- Središnja paraliza (bilateralna lezija piramidnog trakta):
+ kršenje funkcije zdjeličnih organa prema središnjem tipu- akutna retencija mokraće u slučaju oštećenja piramidnog trakta, praćena periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje mokraćnog mjehura tijekom prenaprezanja), popraćena imperativnim nagonom za mokrenjem.
- Centralna paraliza (jednostrana lezija kortikonuklearnog puta): prema pravilu 1,5 jezgre, samo donja ½ jezgra ima jednostranu kortikalnu inervaciju facijalni živac i jezgra hipoglosalnog živca:
1) glatkoću nasolabijalnog nabora i spuštanje kuta usana na strani suprotnoj od žarišta,
2) jezično odstupanje u smjeru suprotnom od žarišta (odstupanje je uvijek u smjeru slabih mišića).
- Centralna paraliza (bilateralna lezija kortikonuklearnog puta):
1) smanjena snaga mišića mišići ždrijela, grkljana, jezika (disfagija, disfonija, dizartrija);
2) jačanje refleksa brade;
3) patološki refleksi = refleksi oralnog automatizma:
- sisanje(Oppenheim) - pokreti sisanja s udarnom iritacijom usana,
- Proboscis- udarac čekićem po gornjoj usnici uzrokuje istezanje ili skupljanje usana prema naprijed kružni mišić usta,
- Nazolabijalni(Astvatsaturova) - udarac čekićem po stražnjoj strani nosa uzrokuje istezanje usana prema naprijed ili kontrakciju kružnog mišića usta,
- Oralno na daljinu(Karchikyan) - prinošenje čekića usnama uzrokuje rastezanje usana prema naprijed,
- Palmarna brada(Marinescu-Radovici) - isprekidana iritacija kože tenara uzrokuje kontrakciju mišića brade s istoimene strane.
2. Simptomi iritacije
- Jacksonova epilepsija - paroksizmalan kloničke konvulzije pojedine mišićne skupine, s mogućim širenjem i sekundarnom generalizacijom (najčešće od palca (maksimalna zona reprezentacije u precentralnom girusu) - ostali prsti - šaka - gornji ud - lice - cijelo tijelo = Jacksonov marš)
- Kozhevnikovskaya epilepsija (epilepsijapartialisstalan)- trajne konvulzije (mioklonus u kombinaciji s torzijskom distonijom, koreoatetozom) s periodičnom generalizacijom (kronični krpeljni encefalitis)
Refleksno-motorička sfera: stupnjevi oštećenja
1. Razine lezija kod centralne paralize:
- Prefrontalni korteks - polje 6(monopareza u kontralateralnoj ruci ili nozi, normalan tonus s brzim porastom),
- Precentralni girus - polje 4(monopareza u kontralateralnoj ruci ili nozi, nizak tonus s produljenim oporavkom, Jacksonov marš - simptom iritacije),
- Unutarnja kapsula(kontralateralna hemipareza s lezijama kortikonuklearnog trakta, izraženija u ruci, izrazito povećanje mišićnog tonusa),
- moždano deblo(kontralateralna hemipareza u kombinaciji s lezijama jezgri moždanog debla - alternirajući sindromi)
- Križne piramide(kompletna lezija - tetraplegija, lezija vanjskih dijelova - alternirajuća hemiplegija [kontralateralna pareza u nozi, ipsilateralna pareza u ruci]),
- Bočno i prednja vrpca leđna moždina(ipsilatorna paraliza ispod razine oštećenja).
2. Razine oštećenja kod periferne paralize:
- prednji rog(pareza mišića u području segmenta + fascikulacije).
- Korijen(pareza mišića u zoni inervacije korijena),
- polineuritički(pareza mišića distalnih ekstremiteta),
- Mononeuritički(pareza mišića u zoni inervacije živaca, pleksusa).
Diferencijalna dijagnoza motoričkih sindroma
1. Središnja ili mješovita hemipareza- paraliza mišića, razvijena u ruci i nozi s jedne strane.
- iznenadni početak ili brzo napredovanje:
1) Akutno kršenje moždana cirkulacija (moždani udar)
2) Traumatska ozljeda i trauma mozga cervikalni kralježnice
3) Tumor mozga (sa pseudo-moždanim tokom)
4) Encefalitis
5) Postiktalno stanje (nakon epileptičnog napadaja, Toddova paraliza)
6) Multipla skleroza
7) Migrena s aurom (hemiplegična migrena)
8) Apsces mozga;
- polako napreduje
1) Akutni cerebrovaskularni inzult (aterotrombotski moždani udar)
2) tumor mozga
3) Subakutni i kronični subduralni hematom
4) Apsces mozga;
5) Encefalitis
6) Multipla skleroza
- potrebne metode ispitivanja:
1) klinički minimum(OAC, OAM, EKG)
2) neuroimaging (MRI, CT)
3) elektroencefalografija
4) hemostaziogram / koagulogram
2. Donja spastična parapareza- paraliza mišića donjih ekstremiteta simetrična ili gotovo simetrična:
- kompresija leđne moždine (povezana sa senzornim poremećajima)
1) Tumori leđne moždine i kranio-vertebralnog spoja
2) Bolesti kralježnice (spondilitis, diskus hernija)
3) Epiduralni apsces
4) Arnold-Chiarijeva malformacija (Arnold-Chiari)
5) Siringomijelija
- nasljedne bolesti
1) Strümpelova obiteljska spastična paraplegija
2) Spino-cerebelarne degeneracije
- zarazne bolesti
1) Spirohetoze (neurosifilis, neuroborelioza)
2) Vakuolarna mijelopatija (AIDS)
3) Akutni transverzalni mijelitis (uključujući post-cijepljenje)
4) Tropska spastična parapareza
- autoimune bolesti
1) Multipla skleroza
2) Sistemski lupus eritematozus
3) Devikov optomijelitis
- vaskularne bolesti
1) Lakunarna stanja (okluzija prednje spinalne arterije)
2) epiduralni hematom
3) Cervikalna mijelopatija
- druge bolesti
1) Funikularna mijeloza
2) Bolest motornog neurona
3) Radijacijska mijelopatija
Refleksno-motorička sfera: značajke male djece
1. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta:
Volumen aktivnih pokreta - vizualnom procjenom: simetričnost i potpunost amplitude pokreta
Raspon pasivnih pokreta - fleksija i ekstenzija udova
2. Snaga mišića- procjenjuje se promatranjem spontane aktivnosti i provjerom bezuvjetnih refleksa.
3. Proučavanje refleksa:
- Refleksi "odraslih"- pojavljuju se i traju u budućnosti:
1) od rođenja - koljeno, bicipitalno, analno
2) od 6 mjeseci - tricipitalni i trbušni (od trenutka sjedenja)
- refleksi" djetinjstvo» - prisutni su pri rođenju i normalno nestaju do određene dobi:
1) oralna skupina refleksa= refleksi oralnog automatizma:
- sisanje- kod moždanog udara iritacija usana - pokreti sisanja (do 12 mjeseci),
- Proboscis- dodirivanje usana - povlačenje usana prema naprijed (do 3 mjeseca),
- Pretraživač(Kussmaul) - kod milovanja kuta usta - okretanje glave u ovom smjeru i lagano otvaranje usta (do 1,5 mjeseca)
- Palmarno-oralni(Babkina) - pritisak na oba dlana - otvaranje usta i lagano približavanje glave prsima (do 2-3 mjeseca)
2) spinalna skupina refleksa:
- straga:
- hvatanje(Robinson) - pritisak na dlanove - hvatanje prstiju (bitna je simetrija) (do 2-3 mjeseca)
- omatanje(Moro) - širenje ruku naglim padom (ili udarcem o stol) - 1. faza: širenje ruku - 2. faza: hvatanje vlastitog tijela (do 3-4 mjeseca)
- tabani- pritisak na stopalo - oštra plantarna fleksija prstiju (do 3 mjeseca)
- Babinski- iritacija vanjskog ruba stopala - lepezasta ekstenzija prstiju (do 24 mjeseca)
- cervikalni toničko simetrični refleks (SNTR)- fleksija glave - fleksija u rukama i ekstenzija u nogama (do 1,5-2,5 mjeseca)
- cervikalni tonički asimetrični refleks (ASTR, Magnus-Klein)- okret glave - ispravljanje ruku i nogu na strani okreta, savijanje - na suprotnoj strani - "stav mačevalca" (vizualno nestaje za 2 mjeseca, ali kod testiranja tonusa tragovi se osjećaju do 6 mjeseci).
- na trbuhu:
- zaštitni- u položaju na trbuhu - okretanje glave u stranu (do 1,5-2 mjeseca), zatim se zamjenjuje proizvoljnim držanjem glave s vrhom glave prema gore),
- tonik za labirint(LTR) - u položaju na trbuhu - fleksija ruku i nogu, zatim nakon 20-30 s pokreti plivanja (do 1-1,5 mjeseci),
- puzanje(Bauer) - naglasak stopala na dlanu istraživača - ekstenzija nogu ("puzanje") (do 3 mjeseca),
- Galanta- isprekidana stimulacija paraverebralno - fleksija u smjeru nadražaja, fleksija ruke i noge na istoj strani (do 3 mjeseca),
- Perez- isprekidani nadražaj duž trnastih nastavaka od kokciksa do vrata - ekstenzija kralježnice, podizanje glave i zdjelice, pokreti udova (do 3 mjeseca),
- vertikalno:
- podržava- stopala na stolu - 1. faza: povlačenje s fleksijom, 2. faza: oslanjanje na stol - savija noge, trup i lagano zabacuje glavu, istraživač ima osjećaj "opruge za ispravljanje" (do 3 mjeseca, ali nestaje samo fenomen "opruge", a stvarni oslonac na stopalu ne nestaje i kasnije postaje osnova za formiranje samostalnog hodanja),
- automatsko hodanje- kada je nagnut na strane - 3 faze: fleksija / ekstenzija nogu ("hodanje") (do 2 mjeseca).
3) lančane simetrične refleksije- koraci prema vertikalizaciji:
- ispravljanje od trupa do glave- stopala na osloncu - ispravljanje glave (od 1 mjeseca - do 1 godine),
- cervikalni ispravljač- okret glave - okret tijela u istom smjeru (omogućuje prevrtanje s leđa na bok, od 2-3 mjeseca - do 1 godine)
- ispravljanje torza- isto, ali s rotacijom između ramena i zdjelice (omogućuje prevrtanje s leđa na bok, od 5-6 mjeseci - do 1 godine)
- Landau gornji- u položaju na trbuhu - naglasak na ruke i podizanje gornje polovice tijela (od 3-4 mjeseca - do 6-7 mjeseci)
- Landau niže- isto + ekstenzija u leđima u vidu pojačane lumbalne lordoze (od 5-6 mjeseci do 8-9 mjeseci)
4. Mišićni tonus:
- Osobitosti: u djece prve godine života, tonus fleksora je povećan ("embrionalno držanje"), važno je tijekom studije ispravna tehnika pregled (ugodna temperatura okoline, bezbolan kontakt).
- Mogućnosti patološka promjena tonus kod djece
1) opistotonus- sa strane, glava je zabačena unatrag, udovi su ispravljeni i napeti,
2) poza "žaba". (mišićna hipotenzija) - udovi u stanju ekstenzije i abdukcije, "tuljanske šape"- viseće četke, "peta stopala"- prsti su privedeni na prednju površinu potkoljenice.
3) poza "mačevaoca"(centralna hemipareza) - na strani lezije - ruka je ispružena, rotirana prema unutra u ramenu, pronatirana u podlaktici, savijena u dlanu; na suprotnoj - ruka i noga u fleksiji.
Utvrdivši prisutnost paralize (ili pareze) kod pacijenta zbog bolesti živčanog sustava, prije svega pokušavaju otkriti prirodu paralize (ili pareze): ovisi li o oštećenje središnjeg motornog neurona način ili periferni. Prisjetite se toga središnji neuron glavni put za voljne pokrete počinje u motor zona moždane kore, u piramidnim stanicama, prolazi kroz unutarnju vrećicu i moždano deblo i završava na stanicama prednjih rogova leđne moždine ili na jezgrama motor kranijalnih živaca.
Periferni neuron ide od stanice prednjeg roga leđne moždine ili jezgre kranijalnog živca do mišića.
Gdje god ovo pukne motor način, paraliza će doći. Poraz središnji neuron dat će središnji paraliza, oštećenje perifernog neurona- periferni paraliza.
Kliničke značajke središnji i periferni paralize su toliko različite jedna od druge da je u velikoj većini slučajeva moguće lako razlikovati jednu vrstu paralize od druge.
znakovi središnji paraliza - povećanje tetivnih i periostalnih refleksa, tonus mišića, pojava patoloških, zaštitnih refleksa, klonusa i neobičnih prijateljskih pokreta - lako se objašnjavaju suštinom procesa.
Intenzitet pareza može biti vrlo različit. U blažim slučajevima morate pribjeći nekim posebnim tehnikama kako biste identificirali postojeću slabost uda. Sumnjajući, na primjer, da ispitanik ima slabost u jednoj ruci, možete mu predložiti da više puta zaredom stisne šake u šake i da ih otpusti, više puta prstima prstima jedne i druge ruke palcem.
- Semiotika oštećenja perifernog motornog neurona.
Semiotika poremećaja kretanja. Otkrivši, na temelju proučavanja volumena aktivnih pokreta i njihove snage, prisutnost paralize ili pareze uzrokovane bolešću živčanog sustava, odredite njegovu prirodu: nastaje li zbog oštećenja središnje ili periferne motorike neuroni. Poraz središnjih motornih neurona na bilo kojoj razini kortikalno-spinalnog trakta uzrokuje pojavu središnje ili spastične paralize. S porazom perifernih motornih neurona u bilo kojem području (prednji rog, korijen, pleksus i periferni živac), dolazi do periferne ili mlohave paralize.
Centralni motorni neuron
: oštećenje motoričkog područja moždane kore ili piramidnog puta dovodi do prestanka prijenosa svih impulsa za provedbu voljnih pokreta iz ovog dijela korteksa u prednje rogove leđne moždine. Rezultat je paraliza odgovarajućih mišića. Ako se prekid piramidnog trakta dogodi iznenada, refleks istezanja je potisnut. To znači da je paraliza u početku mlitava. Mogu proći dani ili tjedni da se ovaj refleks oporavi.
Kada se to dogodi, mišićna vretena postat će osjetljivija na istezanje nego prije. To je posebno vidljivo u fleksorima ruke i ekstenzorima nogu. Preosjetljivost receptora istezanja uzrokovana je oštećenjem ekstrapiramidalnih putova koji završavaju u stanicama prednjih rogova i aktiviraju gama motorne neurone koji inerviraju intrafuzalne mišićna vlakna. Kao rezultat ovog fenomena, impulsi duž povratnih prstenova koji reguliraju duljinu mišića mijenjaju se tako da su fleksori ruke i ekstenzori noge fiksirani u najkraćem mogućem stanju (položaj minimalne duljine). Pacijent gubi sposobnost svojevoljne inhibicije hiperaktivnih mišića.
Spastična paraliza uvijek ukazuje na oštećenje središnjeg živčanog sustava, tj. mozga ili leđne moždine. Posljedica oštećenja piramidnog trakta je gubitak najsuptilnijih voljnih pokreta, što se najbolje vidi na šakama, prstima i licu.
Glavni simptomi središnje paralize su: 1) smanjenje snage u kombinaciji s gubitkom finih pokreta; 2) spastično povećanje tonusa (hipertonizam); 3) povećani proprioceptivni refleksi sa ili bez klonusa; 4) smanjenje ili gubitak eksteroceptivnih refleksa (abdominalnih, kremasteričnih, plantarnih); 5) izgled patološki refleksi(Babinsky, Rossolimo, itd.); 6) zaštitni refleksi; 7) patološki prijateljski pokreti; 8) odsutnost reakcije ponovnog rođenja.
Simptomi se razlikuju ovisno o mjestu lezije u središtu motorički neuron. Poraz precentralnog gyrusa karakteriziraju dva simptoma: žarišna epileptičkih napadaja(Jacksonova epilepsija) u obliku kloničkih konvulzija i centralne pareze (ili paralize) uda na suprotnoj strani. Pareza noge ukazuje na leziju gornje trećine girusa, ruku - njegovu srednju trećinu, polovicu lica i jezika - njegovu donju trećinu. Dijagnostički je važno odrediti gdje počinju kloničke konvulzije. Često, konvulzije, koje počinju u jednom udu, zatim se presele u druge dijelove iste polovice tijela. Ovaj prijelaz se vrši redom kojim su centri smješteni u precentralnom girusu. Subkortikalna (zračeća kruna) lezija, kontralateralna hemipareza u ruci ili nozi, ovisno o tome kojem dijelu precentralnog girusa je žarište bliže: ako donjoj polovici, tada će ruka više patiti, gornjoj - noga. Oštećenje unutarnje kapsule: kontralateralna hemiplegija. Zbog zahvaćenosti kortikalno-nuklearnih vlakana, dolazi do kršenja inervacije u području kontralateralnog lica i hipoglosalni živci. Većina kranijalnih motoričkih jezgri prima piramidalnu inervaciju s obje strane u cijelosti ili djelomično. Brzo oštećenje piramidnog trakta uzrokuje kontralateralnu paralizu, u početku mlitavu, budući da lezija ima učinak sličan šoku na periferne
- Sindrom transverzalne lezije cervikalnog zadebljanja CM.
Kada je leđna moždina prekinuta na gornjoj vratnoj razini (C I– C IV) pojaviti se:
- spastična tetraplegija (spastična paraliza sva četiri uda) zbog obostranog oštećenja silaznih motoričkih puteva, obostrana periferna (mlohava) paraliza mišića odgovarajućeg miotoma (mišići okcipitalne regije) zbog oštećenja perifernih motoričkih neurona prednjih rogova, kao i mlohavu paralizu sternocleidomastoidnih mišića i gornjih dijelova trapeznih mišića kao posljedicu oštećenja spinalnog dijela jezgre XI para (n. accesorius), bilateralnu perifernu paralizu dijafragme u slučaj oštećenja perifernih motornih neurona prednjih rogova leđne moždine na razini C III -C IV, čiji aksoni tvore frenični živac (n. phrenicus) s razvojem akutnog sindroma zatajenje disanja ili izgled paradoksalni obrazac disanja(pri udisaju prednji trbušni zid se uvlači, a pri izdisaju izboči;
- gubitak svih vrsta osjetljivosti prema tipu vodiča, tj. ispod razine lezije po principu "sve što je niže" s bilateralnim oštećenjem svih osjetljivih vodiča, kao i prema segmentnom tipu u odgovarajućim sklerotomima ( vlasište okcipitalne regije);
- bilateralna disocirana anestezija bočnih područja lica, tj. gubitak površinske vrste osjetljivosti – temperatura ( termanestezija) i bolno ( analgezija) s očuvanjem dubokih tipova osjetljivosti (prostorna osjetljivost kože) u leđima dermatom zelder(tipa "žarulja". senzorni poremećaji) s oštećenjem donjeg segmenta jezgre leđne moždine trigeminalni živac(nucl. spinalis n. trigemini);
- poremećaji funkcije zdjeličnih organa u središnjem tipu, koji se manifestiraju akutnim zadržavanjem urina (retentio urinae), fecesa (retentio alvi) ili periodične urinarne inkontinencije (incontinentio intermittens urinae) i fecesa (incontinentio intermittens alvi). To je zato što se gubi utjecaj središnjih neurona precentralnog girusa, smještenih na medijalnoj površini frontalnog režnja, u paracentralnom režnju, a periferna somatska regulacija funkcije zdjeličnih organa provodi se na razini segmenata S III -S V leđne moždine, gdje su motorni neuroni smješteni u prednjim rogovima sive tvari, inervirajući poprečno-prugaste mišiće zdjeličnih organa (vanjski sfinkteri). I to s punim transverzalna lezija leđne moždine, gubi se princip bilateralne kortikalne inervacije zdjeličnih organa.