Dom » Živčani sustav » Klinički minimum pregleda bolesnika na tuberkulozu (Osnovni tečaj kemoterapije II). Dijagnoza tuberkuloze dišnih organa Dijagnostički minimumi obvezni dodatni i izborni

Klinički minimum pregleda bolesnika na tuberkulozu (Osnovni tečaj kemoterapije II). Dijagnoza tuberkuloze dišnih organa Dijagnostički minimumi obvezni dodatni i izborni

Dijagnostika tuberkuloze provodi se na različite faze medicinska pomoć. Prvi korak dijagnoza tuberkuloze sastoji se u identificiranju glavnih simptoma bolesti: dugotrajni kašalj, hemoptiza, dugotrajna groznica, noćno znojenje itd. Također u ovoj fazi liječnik otkriva karakteristike evolucije bolesti i činjenicu da pacijent ima doći u kontakt s bolesnikom od tuberkuloze. Drugi korak dijagnoza tuberkuloze je klinički pregled bolestan. Prilikom pregleda pacijenta, liječnik obraća pažnju na gubitak težine, prisutnost povećanih limfnih čvorova, kršenje kretanja prsnog koša tijekom disanja. Treći korak Dijagnostika tuberkuloze provodi se ako sumnja na tuberkulozu postoji nakon prva dva dijagnostička koraka. U tom slučaju pacijent se šalje u specijaliziranu medicinsku ustanovu koja se bavi dijagnostikom i liječenjem tuberkuloze. Za potvrdu dijagnoze tuberkuloze provodi se mikroskopski pregled sputuma (razmaza) na prisutnost mikobakterija otpornih na kiselinu (AFB) – uzročnika tuberkuloze (potrebno je pregledati najmanje tri razmaza). Također se radi rentgenska snimka prsnog koša. Ako obje metode istraživanja daju pozitivan rezultat (to jest, uzročnici tuberkuloze se utvrđuju u ispljuvku, a rendgenski pregled pluća pokazuje prisutnost žarišta upale), pacijent se šalje na drugi pregled, čija je bit konačna potvrda dijagnoze tuberkuloze, utvrđivanje specifične značajke bolesti (oblik tuberkuloze, osjetljivost bacila tuberkuloze na antibiotike itd.), nakon čega se pacijentu propisuje liječenje. Ako je bris na prisutnost AFB negativan, ali postoje znakovi pneumonije nepoznatog porijekla u plućima, pacijentu se propisuje tijek liječenja kao kod upale pluća, a nakon 2 tjedna procjenjuje se njegova učinkovitost. Prisutnost učinka liječenja (poboljšanje dobrobiti pacijenta i pozitivna dinamika na ponovljenom rendgenskom pregledu) opovrgava dijagnozu tuberkuloze. Ako je liječenje neuspješno, pacijent se šalje na daljnje pretrage ( četvrti korak).

Za citat: Mishin V.Yu. DIJAGNOSTIKA RESPIRACIONE TUBERKULOZE // BC. 1998. br.17. S. 9

Dijagnoza tuberkuloze dišnih organa provodi se u fazama. Metode obveznog dijagnostičkog minimuma omogućuju vam postavljanje dijagnoze po najnižoj cijeni. Dva pouzdana dijagnostička kriterija su otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u materijalu dobivenom od bolesnika i specifične morfološke promjene u biopsiji zahvaćenog organa. U složenim i dvojbenim slučajevima, dodatni neinvazivni i invazivne metode pretrage za potvrdu dijagnoze.

Dijagnoza tuberkuloze dišnog sustava postavlja se korak po korak. Dva valjana kriterija dijagnoze su identifikacija mikobakterija u materijalu dobivenom od bolesnika i specifične morfološke promjene u kompliciranim i sumnjivim slučajevima primjenjuju se dopunske neinvazivne i invazivne metode istraživanja koje omogućuju potvrdu dijagnoze.

V.Yu. Mishin - dr. med. znanosti, vodeći istraživač, Središnji istraživački institut

tuberkuloza RAMS, Moskva
V.Yu. Mischin, dr.sci, vodeći znanstveni djelatnik, Središnji institut za tuberkulozu, Akademija medicinskih znanosti, Rusija

P Proces dijagnosticiranja tuberkuloze dišnih organa uključuje nekoliko faza. Prvi je identifikacija osoba s različitim plućnim bolestima za koje se sumnja na tuberkulozu. Ova faza se u pravilu javlja u poliklinikama i bolnicama opće mreže.
Dugi niz godina osnova za otkrivanje respiratorne tuberkuloze kod odraslih bila je X-ray metoda istraživanja. Rano otkrivanje tuberkuloze provedeno je korištenjem fluorografija , koju su provodili svi koji su se prijavili u poliklinike, a nisu bili pregledani u tekućoj godini X-ray metoda, kao i osobe koje spadaju u rizične skupine za tuberkulozu (pacijenti dijabetes pacijenti koji primaju kortikosteroide, terapija radijacijom i tako dalje.). Fluorografija se također provodi godišnje za "obavezne kontingente" koji su podvrgnuti pregledu za tuberkulozu (zaposlenici dječjih i komunalnih ustanova, ugostiteljskih objekata, trgovine, javni prijevoz itd.). Masovni fluorografski pregledi adolescenata i odraslih, koji se provode jednom svake 2 godine, obuhvatili su većinu stanovništva i omogućili identifikaciju bolesnika s respiratornom tuberkulozom u relativno ranim fazama razvoja. Pomoću fluorografske metode istraživanja identificirani su i odabrani pacijenti uglavnom s ograničenim lokalnim procesima u obliku žarišne tuberkuloze, ograničenih infiltrata, diseminacija i tuberkuloma. Kliničke manifestacije bolesti u takvih pacijenata bile su slabo izražene ili odsutne. Ispitani s takvim oblicima bolesti često se nisu osjećali bolesno, zadržali su radnu sposobnost. U procesu dodatnog pregleda, prije svega, izvršena je rendgenska zraka dišnih organa kako bi se razjasnile promjene otkrivene fluorografijom.
Posljednjih godina znatno su smanjeni preventivni fluorografski pregledi stanovništva, što je dovelo do vrlo značajnog smanjenja broja otkrivenih bolesnika s tuberkulozom. U sadašnjim uvjetima identifikacija bolesnika s tuberkulozom dišnih organa među prijavljenima medicinska pomoć.
Glavni prioritet ostaje identifikacija bacilarnih bolesnika s tuberkulozom dišnih organa , budući da takvi bolesnici u pravilu imaju progresivni tuberkulozni proces, te predstavljaju veliku epidemiološku opasnost za druge. Liječenje identificiranih bacilarnih bolesnika ima i klinički i epidemiološki značaj, jer omogućuje ne samo sprječavanje smrti od progresije tuberkuloze, već i zaustavljanje širenja mikobakterija, izbjegavanje razvoja kroničnog procesa sa stalnim ili povremenim oslobađanjem mikobakterije. U vezi sa smanjenjem fluorografskih studija, uloga ispravne procjene kliničkih simptoma pacijenta i mikroskopski pregled ispljuvak na Mycobacterium tuberculosis. Dijagnoza bacilarne tuberkuloze trebala bi se provoditi prvenstveno u bolesnika s manifestacijama upalne intoksikacije koja stvara sputum.
Sve metode istraživanja za dijagnosticiranje tuberkuloze mogu se podijeliti u 3 skupine: obvezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne neinvazivne (DMI-1) i invazivne (DMI-2) metode istraživanja i, na kraju, izborne metode. .
ODM uključuje proučavanje anamneze, pritužbi, klinički simptomi, fizikalni pregled, RTG prsnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji, mikroskopija i kultura sputuma na Mycobacterium tuberculosis, Mantoux test s 2 TU, kliničke pretrage krvi i urina.
K DMI-1 uključuju tomografiju i sonografiju pluća i medijastinuma, uključujući CT skeniranje, ultrazvuk s pleuritisom i subpleuralno smještenim zaobljenim formacijama; ponovljeno ispitivanje sputuma, ispiranja bronha na Mycobacterium tuberculosis flotacijom i polimerazom lančana reakcija; određivanje osjetljivosti mikobakterija na lijek; kultura sputuma na nespecifičnu mikrofloru i gljivice; dubinska tuberkulinska dijagnostika.
DMI-2 uključuju bronhoskopiju s biopsijom i bronhoalveolarnom ispiranjem; puknuti pleuralna šupljina i pleurobiopsija; transtorakalna biopsija pluća; torakoskopija, medijastinoskopija i na kraju otvorena biopsija pluća praćena citološkom, histološkom i mikrobiološka istraživanja primljeni materijal. Izborne metode su vrlo brojne i usmjerene su ne toliko na dijagnosticiranje tuberkuloze koliko na određivanje funkcionalno stanje razne unutarnji organi i metaboličke procese. To su istraživanja razine glukoze u krvi, funkcije jetre, kardio-vaskularnog sustava, funkcije vanjsko disanje, plinovi u krvi, protok krvi u plućima itd.
ODM treba provesti, kao što naziv implicira, u cijelosti. DMI i izborne metode koriste se prema indikacijama.
Plućna tuberkuloza karakterizirana je širokim rasponom kliničkih simptoma, koji se jako razlikuju u težini i težini. Obično se uočava izravan odnos između težine kliničkih simptoma i promjena na plućima, ali je moguće i njihovo odstupanje: teški tuberkulozni proces i blagi klinički simptomi ili manje promjene i prilično živa klinička slika.
Prema težini lokalnih promjena razlikuju se destruktivni oblici tuberkuloze pluća (kazeozna pneumonija, kavernozna i fibrozno-kavernozna tuberkuloza) ; raširena tuberkuloza bez raspadanja (milijarna, diseminirana, infiltrativna tuberkuloza); mali oblici tuberkuloze (žarišna tuberkuloza, ograničeni infiltrati, mali tuberkulomi). Najizraženiji klinički simptomi u bolesnika s destruktivnim i raširenim oblicima tuberkuloze, s malim oblicima, obično se bilježi asimptomatski tijek bolesti.
U kliničkoj slici tuberkuloze dišnih organa uglavnom se razlikuju sindrom upalne intoksikacije i bronhopulmonalni (“prsni”) simptomi , zbog specifičnih upalni proces u plućima. Sindrom upalne intoksikacije uključuje takve kliničke manifestacije kao što su vrućica, znojenje i noćno znojenje, zimica, umor, slabost, gubitak ili nedostatak apetita, gubitak težine, tahikardija. Simptomi "prsa" - kašalj, stvaranje sputuma, bol u prsa, hemoptiza i plućno krvarenje, otežano disanje.
Kao što znate, početak tuberkuloze dišnih organa može biti akutan i postupan, a tijek može biti valovit, s razdobljima egzacerbacije (izbijanja) i remisije procesa.
U većine bolesnika tuberkuloza se razvija postupno, sa suptilnim simptomima. U posljednje vrijeme, međutim, sve su češći akutno započeti i progresivni destruktivni oblici tipa "prolazne potrošnje" (kazeozna pneumonija), opisana početkom stoljeća, diseminirana, uključujući milijarnu, tuberkulozu, ponekad praćenu tuberkuloznim meningitisom i meningoencefalitisom. .
Pažljiv ispitivanje Pacijent o pritužbama i kliničkim manifestacijama bolesti od velike je važnosti za dijagnozu tuberkuloze i određuje tijek daljnjeg istraživanja. Potrebno je pokušati utvrditi vrijeme početka bolesti kako bi se utvrdilo njezino trajanje, te utvrditi je li bolesnik zatražio liječničku pomoć ubrzo nakon pojave kliničkih simptoma ili bolest postoji već duže vrijeme. Prilikom proučavanja anamneze posebnu pozornost treba posvetiti pitanju kontakta pacijenta s pacijentima s tuberkulozom kod kuće ili na poslu, prisutnosti rodbine s tuberkulozom.
Trenutačno se nasljedna predispozicija za tuberkulozu može smatrati dokazanom. Od značaja su podaci o rezultatima prethodnog liječničkog pregleda, vremenu i razlozima njegova provođenja (preventivni pregledi, traženje liječničke pomoći zbog plućne bolesti i sl.). Žene u reproduktivnoj dobi pitaju se o trudnoći, porodu, jer ponekad se tuberkuloza može razviti tijekom trudnoće i nakon poroda. Kod mladih (mlađih od 25 godina), ako je moguće, treba razjasniti jesu li cijepljeni i revakcinirani BCG protiv tuberkuloze.
Medicinski inspekcija bolesnik s malim oblicima tuberkuloze dišnih organa, diseminacijom i tuberkulomima u pravilu daje malo podataka za dijagnozu. Izraženije promjene mogu biti kod raširenih i destruktivnih oblika tuberkuloze. U takvih bolesnika moguće je utvrditi tupost perkusijskog zvuka u području tuberkuloznih promjena, bronhijalno ili teško disanje, suhe ili vlažne hropte. U prisustvu kašlja s iskašljajem, a posebno hemoptize, potrebno je prije svega mikroskopski pregledati iskašljaj na Mycobacterium tuberculosis. Učinkovitost se povećava u proučavanju sputuma prikupljenog tijekom dana, 3 dana zaredom. Bris pripremljen iz sputuma boji se po Ziehl-Nelsenu i gleda pod mikroskopom. Moguća je i luminoskopska pretraga razmaza obojenog aurominom. Otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u 2 od 3 ispitana brisa potvrđuje dijagnozu plućne tuberkuloze. Istodobno s mikroskopijom, kulture sputuma nužno se provode na hranjivim medijima. U prisutnosti rasta kulture, određuje se osjetljivost mikobakterija na lijekove protiv tuberkuloze. Uspostaviti klinički oblik tuberkuloza učiniti rendgen prsnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji. Nakon utvrđivanja kliničkog oblika tuberkuloze (u općoj bolnici ili u poliklinici uz obvezno sudjelovanje ftizijatra), pacijent se šalje na liječenje u antituberkulozne ustanove.
Najteža situacija u dijagnozi respiratorne tuberkuloze javlja se u bolesnika s klinički simptomi u nedostatku sputuma, a također i kada se Mycobacterium tuberculosis ne nađe u sputumu. U takvih bolesnika, na rendgenskom pregledu, tuberkuloza se može manifestirati žarišnim, infiltrativnim promjenama u plućima, diseminacijom, kavernama, povećanim intratorakalnim limfnim čvorovima i pleuritisom. Unatoč opisu rendgenske slike karakteristične za tuberkulozu, dijagnoza ove bolesti ne smije se postavljati samo na temelju kliničkih podataka i podataka rendgenskog pregleda. Navedene radiološke promjene mogu se uočiti ne samo kod tuberkuloze, zahtijevaju diferencijalna dijagnoza. Bolesnici s kliničkim i radiološkim manifestacijama karakterističnim za tuberkulozu, uz zadovoljavajuće opće stanje, mogu se podvrgnuti bronhoskopiji s proučavanjem aspirata iz bronha ili bronhoalveolarnih ispiranja na Mycobacterium tuberculosis. Eventualno i citološki i histološki pregled biopsija plućno tkivo. Ova metoda je vrlo važna i informativna ne samo za provjeru dijagnoze tuberkuloze, već i za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze, raka i drugih bolesti.
Postoje neinvazivne metode za potvrđivanje dijagnoze tuberkuloze, posebice određivanje specifičnih antituberkuloznih protutijela i antigena Mycobacterium tuberculosis u krvnom serumu. Potrebno je uočiti određenu dijagnostičku vrijednost uzorci tuberkulina . Trenutno se u Rusiji koristi Mantoux test (intradermalna injekcija 2 TU pročišćenog tuberkulina PPD). Negativna tuberkulinska reakcija u pravilu ukazuje na odsutnost tuberkulozne infekcije. Pozitivna reakcija je posljedica senzibilizacije na tuberkulin kao rezultat BCG cijepljenja ili prethodne primarne infekcije tuberkulozom. Plućna bolest u takvih bolesnika može biti i tuberkulozna i druge etiologije. Za dijagnozu tuberkuloze važni su zavoj tuberkulinskog testa (povećanje veličine papule za 5 mm ili više godišnje) i hiperergična Mantouxova reakcija (veličina papule je 21 mm ili više). To se posebno odnosi na slučajeve razvoja primarnih oblika respiratorne tuberkuloze u mladih ljudi.
U slučajevima kada ove metode ne dopuštaju potvrdu aktivne tuberkuloze, može se koristiti ex juvantibus dijagnostička metoda . Bolesnicima s kliničkim simptomima i radiografskim promjenama koje upućuju na aktivnu tuberkulozu ili sumnjivu aktivnost procesa, kao i s hiperergičnim tuberkulinskim testom, propisuje se kemoterapija antituberkuloznim lijekovima. U takvim slučajevima potreban je drugi RTG pregled nakon 2-3 mjeseca. Kod bolesti tuberkulozne etiologije primjećuje se djelomična ili potpuna resorpcija upalnih promjena. To je takozvana odgođena dijagnoza. Do tog vremena moguće je dobiti rezultate kulture sputuma na hranjivim medijima, napravljene prije početka kemoterapije. Rast kulture u prisutnosti Mycobacterium tuberculosis u materijalu obično se bilježi nakon 4-8 tjedana, što potvrđuje dijagnozu.
Trenutno se tuberkuloza dišnog sustava često kombinira s raznim bolestima unutarnjih organa. Kliničke manifestacije bolesti netuberkulozne etiologije prisiljavaju pacijenta da potraži liječničku pomoć, a tuberkulozni proces prolazi asimptomatski i neprimjetno za pacijenta. U takvim slučajevima pacijenti se obraćaju poliklinikama, hospitalizirani su u bolnicama različitih profila. Ako se sumnja na asimptomatski tijek tuberkuloze, potrebno je, ako je moguće, prikupiti sputum i provesti mikroskopski pregled razmaza, propisati rendgenski pregled. Otkrivanje mikobakterija i odgovarajućih radioloških promjena u plućima omogućuje postavljanje dijagnoze bez većih poteškoća. U nedostatku mikobakterija u ispljuvku bolesnika, potrebno je dodatno ispitati prema opisanoj metodi.
Dijagnoza tuberkuloze mora biti formulirana u skladu sa službenim klinička klasifikacija. Prvo je naznačen klinički oblik tuberkuloze, lokalizacija procesa, faza i rezultati ispitivanja sputuma: BC (+) ili BC (-), prema mikroskopskom pregledu, rafinirano rezultatima sjetve materijala na hranjivim medijima. .
Ispravna i pravovremena dijagnoza respiratorne tuberkuloze omogućuje prepoznavanje bolesnika u ranoj fazi razvoja bolesti, a kemoterapija, započeta na vrijeme, spriječit će razvoj uobičajenih, progresivnih oblika s oslobađanjem mikobakterija.

Promatrajte u skupini III podskupina "B" osoba premještenih iz I, II, IIIA skupine. razdoblje promatranja je 2-3 godine. Djecu i adolescente s izraženim rezidualnim promjenama potrebno je promatrati do 18. godine života. Antirelapsni tečajevi kemoterapije 3 mjeseca. dva lijeka na ambulantnoj osnovi ili u sanatoriju s otežavajućim medicinskim i društvenim čimbenicima. Pregled: RTG 1 puta godišnje i po odjavi, tuberkulinske pretrage 1 puta godišnje i po odjavi; sputum na BC - s velikim zaostale promjene i prenesena ulcerozna tuberkuloza bronha 1 puta godišnje.

Promatrajte u skupini IV- kontakti; u podskupini "A" - zdrava djeca svih dobi i adolescenti iz obitelji, rodbine i stana kontakte s bacilarnim bolesnicima, kao i s bakterijama koje se izlučuju u dječjim i adolescentnim ustanovama, koje žive na području tuberkuloznih ustanova. U podskupini "B" promatrati djecu i adolescente iz obitelji, apartmanskih kontakata s pacijentom s aktivnom tuberkulozom bez bakterioekskrecije; djeca iz obitelji uzgajivača stoke koji rade na oblicima koji su nepovoljni za tuberkulozu, kao i iz obitelji s bolesnim domaćim životinjama.

Razdoblje promatranja u skupini IV- tijekom cijele godine kontakta i još 1 godinu nakon njegovog rastanka.

Zdrava djeca i adolescenti od kontakata s pacijentima s aktivnom tuberkulozom bez izlučivanja bakterija, identificiranih u dječjim i adolescentnim ustanovama, stavite izvanrednu Mantouxovu reakciju s 2 TU; u slučaju utvrđivanja primarne tuberkulozne infekcije, hiperergične osjetljivosti na tuberkulin, porasta tuberkuloznog testa u oboljelih osoba napraviti rendgenski pregled i preventivno liječenje. Računovodstvo ove djece i adolescenata provodi se prema VI A, B, C skupinama. Vodeće mjere u skupini IV: izolacija u dječjim lječilištima, kemoprofilaksa, cijepljenje i BCG revakcinacija neinficiran; provođenje općih rekreacijskih aktivnosti; sanitacija kroničnih žarišta infekcija.

Pregled zaraženih osoba kada se registrira, kemoprofilaksa se provodi u bolnici ili sanatoriju, osobito u prisutnosti medicinskih i socijalnih čimbenika rizika za razvoj tuberkuloze. Učestalost 3-mjesečnih tečajeva kemoprofilakse (1 ili 2 puta godišnje određuje se uzimajući u obzir otegotne čimbenike rizika, isti čimbenici rizika uzimaju se u obzir pri određivanju broja propisanih lijekova). Pregled: RTG 1 puta nezaraženi i 2 puta godišnje zaraženi (djeca do 3 godine - 1 puta godišnje); tuberkulinske pretrage pri registraciji, zatim 1 puta u 6 mjeseci; mala djeca - 3 puta godišnje.

OSNOVNI PRINCIPI DIJAGNOSTIKE TB

Dijagnostički proces sastoji se od nekoliko faza. Prva faza je selekcija osoba s različitim plućnim bolestima među pacijentima koji traže liječničku pomoć. Ovaj odabir, u pravilu, provode u poliklinikama liječnici opće medicinske mreže.

U različitim zemljama odabir pojedinaca za istraživanje provodi se pomoću razne metode. Na primjer, u zemljama u razvoju u Africi i Aziji, takvi se pojedinci biraju među onima koji traže liječničku pomoć pitajući o prisutnosti kašlja s ispljuvkom, koji se prikuplja i podvrgava laboratorijskom ispitivanju. Većina bolesnika s plućnom tuberkulozom u zemljama u razvoju prepoznaje se po prisutnosti plućnih simptoma.

U našoj zemlji odabir bolesnika s plućnim bolestima vrši liječnik na temelju kombinacije podataka dobivenih proučavanjem tegoba, anamneze i fizikalnog pregleda. Proučavajući stetoakustičku sliku, ponekad je vrlo teško čak i posumnjati na plućnu tuberkulozu, osobito žarišne i još češće oblike, stoga se trenutno predlaže fluorografija kao metoda odabira. Fluorografija vam omogućuje da identificirate čak i manje promjene u duljini, svježe i stare; preporuča se primijeniti fluorografiju svim osobama koje su se prijavile u kliniku ove godine iz bilo kojeg razloga. Kako bi svi pacijenti koji se prijavljuju na kliniku bili podvrgnuti fluorografiji, potrebno je opremiti svaku kliniku fluorografima. U nedostatku fluorografa, odabir pacijenata s plućnim bolestima može se provesti pomoću fluoroskopije. To je veliko opterećenje za liječnika, za rendgensku opremu i, što je najvažnije, ne baš poželjna izloženost ispitanika zračenju.

Ove metode se ne koriste nakon kliničkog pregleda, već naprotiv, najprije se uz pomoć fluorografije odabiru osobe s plućna patologija, a zatim propisati druge metode istraživanja. Moguće je identificirati bolesnika s plućnom tuberkulozom pregledom sputuma na mikobakterije.

Zadatak ftizijatara je organizirati točan odabir pacijenata s plućnim bolestima, uključujući tuberkulozu, među svim pacijentima koji su se prijavili na kliniku i primljeni u bolnicu. Trenutno, kako se prevalencija tuberkuloze smanjuje, povećava se uloga masovnih preventivnih pregleda, uključujući masovnu fluorografiju stanovništva, au odnosu na djecu i adolescente, tuberkulinsku dijagnostiku.

Faze dijagnostičkog procesa:

1) primjena metoda istraživanja na pacijentu i prikupljanje primljenih informacija;
2) analizu primljenih informacija u smislu pouzdanosti, informativnosti i specifičnosti;
3) izgradnja kompleksa dijagnostičkih simptoma na temelju odabranih značajki;
4) postavljanje pretpostavljene dijagnoze bolesti ili niza bolesti;
5) diferencijalna dijagnoza;
6) postavljanje kliničke dijagnoze (u detaljnom obliku);
7) provjera ispravnosti utvrđene bolesti u procesu praćenja bolesnika i njegovog liječenja.

U nizu teritorija do 70% svih novootkrivenih bolesnika s tuberkulozom nalazi se tijekom masovnih preventivnih pregleda, a ostatak među osobama koje traže liječničku pomoć. Odabir bolesnika sa sumnjom na plućnu patologiju važan je korak u dijagnozi tuberkuloze. Zatim se odabrani pacijenti s plućnom patologijom dublje ispituju, proučavaju dobiveni rezultati (analiza) te se postavlja preliminarna ili konačna dijagnoza. Sljedeće faze dijagnoze su formulacija kliničke dijagnoze i provjera točnosti postavljena dijagnoza tijekom promatranja i liječenja.

Svaki kliničar iz velikog broja metoda za ispitivanje plućnih bolesnika mora odabrati one koje su njemu potrebne. Predložili smo da sve metode ispitivanja plućnih bolesnika podijelimo u tri skupine. Prva skupina su obvezne metode (ODM – obvezni dijagnostički minimum). Moguće je ne koristiti nijednu metodu od onih uključenih u ODM ako postoje kontraindikacije za njezinu uporabu. Prije svega, ovo je klinički pregled pacijenta: ciljano proučavanje anamneze, pritužbi, stetoakustičke slike, identifikacija ne samo svijetlih, već i malih teški simptomi bolesti pluća.

Klinička dijagnoza tuberkuloze

V.Yu. Mišin

Dijagnoza tuberkuloze uključuje nekoliko uzastopnih koraka. Istodobno, sve metode istraživanja podijeljene su u 3 skupine: obvezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne istraživačke metode neinvazivnih (DMI-1) I invazivna (DMI-2) karakter i, konačno, neobavezne metode (PMI).

ODM uključuje proučavanje tegoba, anamnezu bolesti i života, kliničke testove krvi i urina, mikroskopiju sputuma prema Ziehl-Nelsenu od najmanje tri uzorka s kvantitativnom procjenom masivnosti izlučivanja bakterija, rendgensku snimku prsnih organa u frontalne i bočne projekcije te Mantoux test sa 2 TU PPD-L .

DO DMI-1 uključiti produženi mikrobiološku dijagnostiku s proučavanjem sputuma PCR-om i inokulacijom sputuma na hranjivim medijima s određivanjem rezistencije MBT na lijekove protiv tuberkuloze, kao i inokulacijom sputuma za nespecifičnu mikrofloru i gljivice; Napredna radiodijagnostika pomoću CT-a pluća i medijastinuma, ultrazvuka za pleuritis i subpleuralno smještene zaobljene formacije; dubinska imunodijagnostika korištenjem imunoenzimskog testa (ELISA) za otkrivanje antituberkuloznih protutijela (AT) i antignoze (AG) u krvi.

Osim mikroskopije sputuma i drugog patološkog materijala kao obveznog dijagnostičkog minimuma, moguće je proučavanje fluorescentnom mikroskopijom, PCR i bakteriološkom (kulturalnom) metodom inokulacije na hranjivim podlogama, koje se provode u specijaliziranim laboratorijima antituberkuloznih ustanova. .

MBT otkrivanje omogućuje vam da bez većih poteškoća uspostavite etiološku dijagnozu. Najteža situacija u dijagnozi tuberkuloze javlja se u bolesnika s kliničkim simptomima u odsutnosti sputuma, a također i kada se MBT ne nalazi u sputumu. U tim se slučajevima dijagnoza plućne tuberkuloze uvelike temelji na metodama zračenja za pregled organa prsnog koša.

Ove metode nadopunjuju rezultate kliničkog pregleda bolesnika, a njihova kombinirana analiza omogućuje povećanje osjetljivosti i specifičnosti, a kod negativnih podataka mikrobioloških i morfoloških studija od presudnog su značaja. Rtg CT pluća je vodeća dijagnostička metoda.

Rentgenska tomografska slika plućne tuberkuloze razlikuje se polimorfizmom kako u prirodi infiltracijskih promjena tako iu lokalizaciji specifičnih promjena, te zahtijeva ciljanu diferencijalnu dijagnozu.

Specifična tuberkulozna upala ima različite radiološke manifestacije - od pojedinačnih ili višestrukih konfluiranih žarišta, zaobljenih infiltrata i pericisurita do lobarne tuberkulozne pneumonije. Međutim, većina manifestacija karakterizirana je lokalizacijom procesa u vršnom [C1], stražnjem [C2] i gornjem segmentu pluća.

Sve varijante plućne tuberkuloze karakteriziraju ne samo prisutnost žarišnih i infiltrativnih sjena, već i prilično često kaverne, koje su u pravilu popraćene bronhogenim sjemenjem, koje ima određene obrasce, što može poslužiti kao dijagnostički znak.

U prisutnosti šupljine u gornjem režnju lijevog pluća, prisutnost žarišta sjemenja duž periferije i u prednjem [C3], gornjem lingvalnom, inferiornom lingvalnom segmentu, kao i bazalno-medijalnom, prednjem bazalnom, lateralni bazalni [C9] i posteriorni bazalni [C10] segmenti donjeg režnja lijevog pluća su tipični.

U kavernama na desnoj strani, žarišta sjetve se šire na donje dijelove gornjeg režnja s dominantnom lezijom prednjeg [C3] segmenta, a križne metastaze se javljaju u lijevom pluću, uglavnom u gornjem lingvalnom i donjem lingularnom segmentu.

U klinička praksa Dijagnostička vrijednost Mantoux testa s 2 TU PPD-L u odraslih bolesnika s radiološki vidljivim promjenama na plućima određuje se njegovom negativnom ili hiperergijskom reakcijom. Ako pacijent ima negativnu Mantouxovu reakciju (ubodna reakcija na mjestu uboda), promjene na plućima su vjerojatnije netuberkulozni procesi.

U prisutnosti hiperergijske reakcije (veličina papule 21 mm ili više u promjeru ili vezikulonekrotične reakcije, bez obzira na veličinu papule), promjene na plućima su vjerojatnije tuberkulozne.

Pozitivna Mantouxova reakcija od 2 TU PPD-L s veličinom papule od 5 do 20 mm u promjeru nema dijagnostičku vrijednost, budući da je više od 70% odrasle populacije već zaraženo do 30. godine.

Trenutno korištene laboratorijske i imunološke metode za dijagnosticiranje plućne tuberkuloze uglavnom su neizravne i koriste se na kompleksan način kako bi se povećala važnost verifikacije dijagnoze.

U slučajevima sumnjive aktivnosti tuberkuloznih promjena na plućima, može se koristiti exjuvantibus terapija. Propisuje se kemoterapija s četiri antituberkulotika (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol). U takvim slučajevima potreban je drugi rendgenski pregled nakon 2 mjeseca.

Kod bolesti tuberkulozne etiologije bilježi se djelomična ili potpuna resorpcija upalnih promjena - to je tzv. odgođena dijagnoza. Do tog vremena moguće je dobiti rezultate kulture sputuma na hranjivim medijima, napravljene prije početka kemoterapije. Rast kulture u prisutnosti MBT u materijalu obično se opaža nakon 4-8 tjedana, što potvrđuje dijagnozu.

DMI-2 uključuju bronhoskopiju s različitim vrstama biopsija (aspiracijska, brush itd.) i BAL; punkcija pleuralne šupljine i pleurobiopsija; transtorakalna biopsija pluća; torakoskopija, medijastinoskopija i na kraju otvorena biopsija pluća s naknadnim citološkim, histološkim i mikrobiološkim studijama dobivenog materijala.

Detekcija specifičnih elemenata tuberkuloznog granuloma (kazeoza, epiteloidne i višejezgrene stanice) u biopsijskom uzorku omogućuje morfološku verifikaciju plućne tuberkuloze i pravovremeno započinjanje antituberkuloznog liječenja.

PMI su vrlo brojni i usmjereni su ne toliko na dijagnosticiranje tuberkuloze koliko na određivanje funkcionalnog stanja različitih unutarnjih organa i metaboličkih procesa. Ispitati razinu glukoze u krvi, funkcije jetre, kardiovaskularnog sustava, funkcije vanjskog disanja, plinski sastav krvi, plućni krvotok itd.

Ispravna i pravovremena dijagnoza respiratorne tuberkuloze omogućuje prepoznavanje bolesnika u ranim fazama razvoja bolesti, a pravodobno započeta kemoterapija spriječit će razvoj uobičajenih progresivnih oblika kod njih s oslobađanjem MBT.

ODM treba provesti, kao što naziv implicira, u cijelosti. DMI / PMI izborne metode koriste se prema indikacijama.

Bilježnica ftizijatra - tuberkuloza

Sve što želite znati o TBC-u

Obvezni dijagnostički minimum (ODM) kod pacijenata koji su se prijavili u opću medicinsku mrežu (CHN) zbog sumnje na tuberkulozu

Skačkova E. I.

Uspješno rješavanje dijagnostičkih zadataka za otkrivanje tuberkuloze od strane liječnika opće medicinske mreže, ispravna zbirka sputuma medicinskog osoblja zdravstvenih ustanova i kvaliteta laboratorijska dijagnostika tuberkuloze pokazala je važnost takvog dijela rada kao što je obuka zdravstvenog osoblja uključenog u proces otkrivanja i dijagnosticiranja tuberkuloze među pripojenim stanovništvom. Razina znanja otkrivena prije treninga i na kraju stvarno određuje rezultate događaja i omogućuje planiranje daljnjeg metodološkog rada s osobljem.

U slučaju sumnje na tuberkulozu kod pacijenata koji su se prijavili u ustanove opće medicinske mreže, propisane su ciljane studije (obvezni dijagnostički minimum) prema donjoj shemi:

Anamneza;
Inspekcija;
Opća analiza krv, sputum i urin;
3-struki bakterioskopski pregled materijala na MBT prema Ziel-Nielsenu ili fluorescentnim mikroskopom (sputum, urin, cerebrospinalna tekućina, punktat, gnoj, fistulni iscjedak, izljev);
rendgenska dijagnostika (radiografija prsnog koša i zahvaćenog organa, ako je potrebno, tomografija, CT, MRI);
Tuberkulinska dijagnostika u djece Mantoux testom s 2 TU PPD-L.

Pitanje aktivnog uključivanja stanovništva u zdravstvena ustanova provođenje aktivnosti na identifikaciji tuberkuloze, kao jedne od društveno značajnih bolesti, može se uspješno riješiti i otvaranjem „vruće linije“ u sklopu ordinacije liječnika za tuberkulozu. Praćenje rada telefonske linije u medijima omogućuje građanima da saznaju broj telefona, iskoriste prednosti telefonskih konzultacija za rješavanje svojih nedoumica u vezi s otkrivanjem, liječenjem i prevencijom tuberkuloze.

Dijagnostički minimum za tuberkulozu

DIJAGNOSTIKA TUBERKULOZE U DJECE

Bogdanova E.V., Kiselevich O.K.

Odjel za ftiziopulmonologiju, RSMU

Odsutnost specifičnih kliničkih simptoma i raznolikost kliničkih manifestacija tuberkuloze u djece stvara značajne poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Stoga je glavni uvjet za pravovremenu dijagnozu tuberkuloze sveobuhvatan pregled bolesnika obavlja ftizijatar.

Identificiranje djece kojoj je potrebna konzultacija s ftizijatrom provode pedijatri opće medicinske mreže na mjestima i u bolnicama. Pedijatar treba poznavati rizične skupine za tuberkulozu kod djece i adolescenata. Djecu i adolescente iz ovih skupina potrebno je pravovremeno uputiti TB specijalistu. Osim toga, pedijatar mora riješiti pitanja diferencijalne dijagnoze tuberkuloze i drugih bolesti.

Dijagnosticiranje tuberkuloznih lezija kod djece je teško. Kliničke manifestacije su raznolike, ali nemaju strogo specifične značajke. Tuberkuloza kod djece često se javlja pod maskama razne bolesti- SARS, bronhitis itd.

Za dijagnosticiranje tuberkuloze, ftizijatar koristi niz obveznih metoda ispitivanja - Obavezni dijagnostički minimum (RMM) koje uključuje:

1. Uzimanje anamneze: identifikacija izvora i puta infekcije djeteta s MBT, identifikacija nepovoljnih medicinskih i socijalnih čimbenika, procjena dinamike tuberkulinske osjetljivosti prema Mantoux testu s 2TE PPD-L;

2. Identifikacija pritužbi. Posebna pozornost posvećuje se pritužbama na gubitak apetita, nemiran san, umor, razdražljivost; kod školske djece - do smanjenja pamćenja, pažnje, pogoršanja akademske uspješnosti, glavobolje; groznica, itd.;

3. Pregled i fizikalne metode pregleda;

1) Rentgenski pregled omogućuje vizualizaciju promjena u plućima i/ili intratorakalnom dijelu limfni čvorovi, karakteristično za razne forme tuberkuloza. U tu svrhu provodi se pregledna radiografija organa prsnog koša u izravnim i bočnim projekcijama, tomografija zahvaćenog područja;

2) Klinički test krvi omogućuje vam prepoznavanje određenih promjena. S aktivnom tuberkulozom često se nalazi kombinacija anemije i limfopenije, s kompliciranim tijekom tuberkuloze - leukocitoza, pomak ulijevo, monocitoza, ubrzanje ESR.

3) Opća analiza urina. Promjene u analizama nisu specifične, ali u kombinaciji s drugim znakovima potvrđuju aktivnost tuberkuloznog procesa.

4) Ispitivanje sputuma, bris sa stražnje stijenke ždrijela radi otkrivanja MBT provodi se najmanje 3 puta unutar 3 dana;

5) Individualna tuberkulinodijagnostika (kožni prick test, Mantoux test s razrjeđenjima tuberkulina; u bolnici Kochov test) - prema indikacijama.

Postoje 2 patognomonični kriteriji tuberkulozni proces:

ja Uzročnik tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Otkrivanje MBT u materijalu od pacijenta ukazuje na specifičnost patološkog procesa u tijelu pacijenta.

Izbor materijala za istraživanje ovisi o kliničkom obliku tuberkuloze, fazi tuberkuloznog procesa i dobi bolesnika. Najčešće se ispituje ispljuvak, ispiranje bronha i želuca, feces, urin, biopsijski i kirurški materijal, pleuralni eksudat i dr.

Koriste se sljedeće metode mikrobioloških istraživanja:

1) Bakterioskopska metoda :

Bakterioskopska pretraga je najbrža, najjednostavnija i najjeftinija metoda za otkrivanje mikobakterija otpornih na kiselinu. Međutim, bakterioskopska metoda omogućuje otkrivanje mikobakterija u sadržaju od najmanje 5000-10000 u 1 ml ispitivanog materijala. Mikroskopska detekcija mikobakterija otpornih na kiselinu ne dopušta razlikovanje uzročnika tuberkuloze od atipičnih i saprofitnih mikobakterija.

2) Kulturalna metoda(sjetva na hranjivim medijima) omogućuje otkrivanje MBT u prisutnosti nekoliko desetaka mikrobnih stanica u 1 ml ispitnog materijala.

Međutim, rast MBT kulture na čvrstom hranjivom mediju traje dugo - 2-3 mjeseca. Trenutno su dobiveni tekući hranjivi mediji na kojima MBT raste unutar 10-14 dana. Od velike važnosti kvantifikacija kontaminacija ispitnog materijala, što omogućuje procjenu ozbiljnosti procesa, njegovu prognozu i određivanje metoda liječenja. Kulturalna metoda omogućuje vam razlikovanje MBT od drugih vrsta mikobakterija i određivanje osjetljivosti na lijekove Održivost MBT-a na lijekove protiv tuberkuloze.

3) Biološka metoda — infekcija laboratorijskih životinja (osobito osjetljivih zamorci). Metoda je vrlo osjetljiva, jer omogućuje vam da dobijete pozitivan rezultat ako ispitni materijal sadrži čak i jednu (1-5) mikobakterija. Trajanje studije je 1,5-2 mjeseca. Ova metoda se može koristiti samo u laboratorijima Saveznih istraživačkih instituta.

Svaka od primijenjenih metoda ima svoje pozitivne strane i druga ograničenja.

Dodatne dijagnostičke i diferencijalno dijagnostičke pretrage tuberkuloze su imunološke studije i molekularno biološke metode. Ove metode omogućuju identifikaciju uzročnika tuberkuloze uz smanjenje njegove održivosti. Imunološke metode omogućuju procjenu reaktivnosti pacijentova tijela, otkrivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa, praćenje učinkovitosti liječenja, određivanje potrebe kirurško liječenje, predvidjeti daljnju dinamiku određenog procesa.

§ određivanje MBT antigena i antitijela na uzročnika tuberkuloze metodom enzimski imunološki test(IFA);

§ određivanje DNA Mycobacterium tuberculosis lančanom reakcijom polimeraze (PCR).

II . Elementi tuberkuloznog granuloma, otkriven histocitološkim metodama u proučavanom materijalu.

Oko žarišta nekroze uzrokovane MBT-om formira se zaštitna upalna reakcija: osovina epiteloidnih stanica, Pirogov-Langhansovih divovskih stanica i nakupina limfocita.

Mogućnost morfološkog istraživanja povezana je s određenim poteškoćama, jer. u različitim kliničkim slučajevima tuberkuloze kod djece, patološki materijal za istraživanje možda neće biti dostupan.

Stoga, za rano i ispravna dijagnoza bolesti u djece, glavnu ulogu igra procjena kompleksa kliničkih, rendgenskih i laboratorijskih podataka.

Osnovne metode otkrivanja tuberkuloze u djece i adolescenata

Trenutno je otkrivanje tuberkuloze kod djece i adolescenata moguće sljedećim metodama:

o Masovna tuberkulinska dijagnostika. Kao test masovnog probira koristi se Mantoux test s 2 TU PPD-L.

Masovna tuberkulinska dijagnostika ima za cilj:

- rano otkrivanje tuberkuloze u djece i adolescenata;

– studija MBT infekcije i godišnji rizik od primarne infekcije.

Tuberkulinski testovi ne dopuštaju procjenu intenziteta imuniteta protiv tuberkuloze.

Djeca iz rizične skupine na razvoj tuberkuloze. Rizične skupine uključuju:

1. Prvi put zaražen MBT-om. Činjenica primarne infekcije utvrđuje se "okretom" tuberkulinske reakcije.

2. Zaražene osobe s hiperergijskom osjetljivošću na tuberkulin, što je određeno veličinom infiltrata od 17 mm ili više, prisutnošću vezikulo-nekrotičnih reakcija na mjestu intradermalne injekcije tuberkulina.

3. MBT-inficirane osobe s povećanjem tuberkulinske osjetljivosti. Povećana osjetljivost na tuberkulin određena je povećanjem veličine infiltrata za 6 mm ili više u usporedbi s prethodnom godinom.

4. Osobe s nejasnom etiologijom alergije na tuberkulin - ako se u ovom trenutku ne može riješiti pitanje uzroka pozitivne reakcije na tuberkulin (postcijepni? infektivni?). Ne postoje apsolutni kriteriji za diferencijalnu dijagnozu postcijepne i infektivne alergije na tuberkulin. Često pitanje prirode reakcije odlučuje ftizijatar tijekom dinamičkog promatranja. Uz veličinu infiltrata, također se uzima u obzir procjena njegovih kvalitativnih karakteristika: intenzitet boje, jasnoća kontura, razdoblje zadržavanja pigmentacije nakon što infiltrat izblijedi.

5. MBT-inficirane osobe, ako im je neredovito rađen Mantoux test s 2 TU PPD-L. U ovoj skupini posebnu pozornost treba posvetiti često bolesnoj djeci i adolescentima s popratnim bolestima.

o Pravovremeni pregled djece od kontakta s bolesnikom tuberkuloza.

Veliku pozornost treba posvetiti utvrđivanju izvora infekcije djece Mycobacterium tuberculosis. Načini infekcije djece i adolescenata ovise o prirodi izvora infekcije.

1. Aerogeni put - kontakt s osobom koja boluje od tuberkuloze, osobito bakterioizlučivača. U ovom slučaju infekcija s M. tuberkuloza.

2. Alimentarni način - korištenje zaraženog mlijeka i termički neobrađenih mliječnih proizvoda tuberkuloznih životinja. Dolazi do infekcije M. bovis.

3. Kontaktni put - kada MBT prodre kroz oštećenu kožu i sluznicu, dolazi do primarne lokalne lezije ovih organa.

4. Transplacentalni put je rijedak. Važnu ulogu igra poraz posteljice - i tuberkuloza i oštećenje tijekom poroda. MBT prodiru kroz pupčanu venu u fetus, zadržavaju se uglavnom u jetri, moguće je oštećenje portalnih limfnih čvorova. Primarna lezija može nastati u plućima i drugim organima tijekom aspiracije i gutanja zaražene amnionske tekućine od strane fetusa.

U većini slučajeva djeca, osobito rane i predškolske dobi, zaražena su MBT-om u obitelji. Opasnost od obiteljskog žarišta tuberkulozne infekcije nije samo zbog masivnosti sjetve, već i zbog njenog trajanja. Pronalaženje djeteta od prvih mjeseci života u kontaktu s bolesnikom od tuberkuloze u većini slučajeva dovodi do razvoja bolesti. U pravilu, u tim slučajevima, djeca razvijaju generalizirane, komplicirane oblike tuberkuloze.

Ako se u obitelji otkrije bolesnik s tuberkulozom, kontakt se odmah razdvaja. Dijete se upućuje na konzultacije s ftizijatrom za pregled u roku od 7-10 dana (ODM). Za djecu ono najbitnije preventivna mjera je spriječiti kontakt s bolesnikom s tuberkulozom.

o Pregled kod simptoma bolesti.

Početne manifestacije tuberkuloznog procesa su oskudne: gubitak apetita, tjelesne težine, umor, razdražljivost, povremeno povećanje temperature do subfebrilnih brojeva itd.

Mala djeca postaju cmizdrava, hirovita, nemirno spavaju. Djeca ovoga dobna skupina posebno je uočljiv gubitak apetita i mršavljenje.

Djeca predškolske dobi brzo se umaraju u igri, pojavljuje se znojenje, povremeno - dispeptični simptomi, bolovi u trbuhu.

Kod učenika se smanjuje napredak, pogoršava se pamćenje i pozornost. Djeca se žale na brzi umor, česte glavobolje, ponekad - brzo prolazne bolove u mišićima i zglobovima.

Simptomi intoksikacije odražavaju disfunkcije živčanog sustava uzrokovane toksičnim djelovanjem Mycobacterium tuberculosis na živčani sustav.

Promjena temperature kod tuberkuloze kod djece vrlo je raznolika. Najčešće je subfebrilitet. Istodobno se aktivna tuberkuloza može javiti uz normalnu ili febrilnu temperaturu. Ponekad postoje značajne temperaturne fluktuacije ujutro i navečer.

Kašalj se pojavljuje s kompliciranim tijekom tuberkuloze kod djece. U početku bolesti kašalj nije vodeći simptom.

Žive kliničke manifestacije bolesti opažene su u bolesnika s uobičajenim oblicima i kompliciranim tijekom tuberkuloze. Ali nema patognomoničnih kliničkih simptoma tuberkuloze. Stoga je pravovremena dijagnoza tuberkuloznog procesa moguća samo uz sveobuhvatnu procjenu anamnestičkih podataka, podataka objektivno istraživanje, tuberkulinska dijagnostika, instrumentalna i laboratorijske metode istraživanje.

o Preventivni fluorografski pregled.

Preventivna fluorografija liječnički pregledi provodi se na adolescentima u dobi od 15 i 17 godina. U nedostatku podataka o preventivnim pregledima u ovoj dobi provodi se izvanredni fluorografski pregled.

Ako se na fluorogramu utvrde promjene, pacijenta dublje pregledava ftizijatar. Za to se koristi obvezni dijagnostički minimum (ODM).

Značajke tijeka tuberkuloze u male djece

određena reaktivnošću i otpornošću djetetovog organizma, kao i njegovim anatomskim i fiziološkim karakteristikama.

Mehanizmi prirodne otpornosti novorođenče je u stanju fiziološke insuficijencije. Novorođenčad imaju:

- niska fagocitna aktivnost leukocita;

- niska migracijska aktivnost mononuklearnih stanica i leukocita. Razlog tome je smanjeno stvaranje kemotaktičkih čimbenika u krvnom serumu i pojačano otpuštanje inhibicijskog čimbenika od strane limfocita krvi. Ovi čimbenici povezani su sa slabom sposobnošću kože novorođenčadi da razvije upalnu reakciju;

- apsorpcijska faza fagocitoze je dobro izražena, probavna faza dosta zaostaje za apsorptivnom;

- nedostatak humoralnih čimbenika prirodne otpornosti. Humoralni čimbenici prirodne rezistencije (komplement, lizozim, properdin i dr.) dovode do izvanstanične destrukcije mikobakterija. Nedostatak glavnih komponenti komplementa (C3 i C5) pridonosi nedovoljnom stvaranju kemotaktičkih čimbenika u krvnom serumu i nedovoljnoj baktericidnoj aktivnosti. Lizozim ima sposobnost lize bakterija. Njegova razina u krvnom serumu novorođenčadi viša je nego u odraslih, ali se nakon 7 dana smanjuje na razinu u krvnom serumu majke. Baktericidno djelovanje properdina javlja se samo u kombinaciji s ionima komplementa i magnezija.

Nespecifični zaštitni čimbenici imaju glavnu zaštitnu ulogu do razdoblja sazrijevanja specifičnih imunoloških mehanizama.

Formiranje imunološke reaktivnosti djetetovo tijelo se javlja u različito vrijeme:

- funkcionalna nezrelost T- i B-sustava limfocita. Funkcioniranje T-limfocita počinje u fetusu od 9-15 tjedana, međutim reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa postižu puni razvoj do kraja prve godine života. Dakle, T-limfociti fetusa i novorođenčeta još nisu dovoljno funkcionalno zreli. Broj B-limfocita u novorođenčadi se približava vrijednosti u odraslih, ali je proizvodnja antitijela minimalna ili izostaje. Djelovanje B-limfocita počinje i dalje se poboljšava u postnatalnom razdoblju. S intrauterinom infekcijom dolazi do stvaranja IgM stanica fetusa. U krvnom serumu novorođenčadi nema IgA, njegova količina raste do kraja 1 godine života i doseže razinu odraslih tek za 8-15 godina. IgG u novorođenčeta je majčin, au prvih 6 mjeseci djetetova života dolazi do njihovog katabolizma i smanjenja razine. IgG se pojavljuje tek u 6. tjednu djetetovog života i njegova količina raste za 5-15 godina. Dakle, novorođenče nije sposobno za punopravni specifičan humoralni odgovor.

U novorođenčeta postoji nedostatak u funkcijama T- i B-sustava limfocita, smanjenje nespecifične rezistencije. Ovi čimbenici igraju ulogu u formiranju mehanizama antituberkuloznog imuniteta. Tuberkulozna infekcija pak s razvojem bolesti mijenja funkcioniranje imunološkog sustava.

U nedonoščadi je značajno izražen nedostatak prirodnih faktora otpornosti. Imunodeficijencija u nedonoščadi je dugotrajna i traje do 5. godine života.

Nepovoljan tijek infekcije tuberkulozom olakšavaju osobitosti dišnih organa u male djece, zbog anatomska i fiziološka građa:

- relativna uskost, mala veličina i nedovoljna funkcionalna diferencijacija zračnog provodnog sustava dovode do pogoršanja ventilacije pluća i pridonose taloženju mikroorganizama;

- značajke limfnog sustava;

- nedovoljan broj mukoznih žlijezda u bronhijalnoj sluznici, što dovodi do njezine relativne suhoće i otežava evakuaciju stranih tvari, uključujući mikroorganizme;

- acinusi su primitivne građe, siromašni su elastičnim vlaknima, što smanjuje brzinu strujanja zraka i pogoduje naseljavanju mikroorganizama;

- nedovoljna količina surfaktanta stvara uvjete za razvoj specifičnih i nespecifičnih upalnih promjena u plućima, doprinosi razvoju atelektaze;

Posljedica ovih značajki u male djece je masivna lezija limfnog tkiva, sklonost generalizaciji tuberkuloznog procesa, sklonost kazeoznoj nekrozi u zahvaćenim organima.

Značajke tijeka tuberkuloze u adolescenciji definirani su:

- povećana aktivnost metaboličkih procesa, što dovodi do izražene slike morfološkog i kliničkog tijeka tuberkuloznog procesa;

- neravnomjerno sazrijevanje pojedinačna tijela i sustavi koji mogu odrediti selektivnost lokalizacije lezije;

- brzi razvoj i restrukturiranje neuroendokrinog sustava: kod adolescenata se povećava funkcija štitnjače i spolnih žlijezda, mijenja se omjer procesa uzbude i inhibicije u živčanom sustavu (prevlast procesa uzbude).

Ti čimbenici utječu na zaštitne i adaptacijske sposobnosti adolescentnog organizma, na prirodu tijeka imunoloških, upalnih reakcija i regeneracije, a time i na kliničke manifestacije i ishode bolesti.

❝ Obavezni minimalni dijagnostički testovi za tuberkulozu ❞

Kliničke manifestacije tuberkuloze dišnih organa vrlo su raznolike. Uz izražene simptome: kašalj s obilnim ispljuvkom, plućno krvarenje ili hemoptiza, specifična tuberkulozna intoksikacija i iscrpljenost, postoje varijante inaperceptivnog, tj. asimptomatski tok bolesti.

Za pravovremenu, ispravnu dijagnozu tuberkuloze i karakteristike njezinog tijeka koristi se sveobuhvatan pregled. U svom arsenalu postoji obvezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne metode istraživanja (DMI) i izborne metode istraživanja (FMI).

ODM pregledi za tuberkulozu predviđaju sljedeće aktivnosti: proučavanje pritužbi pacijenata; pažljivo uzimanje anamneze; provođenje objektivne studije: pregled, palpacija, udaraljke, auskultacija; izvođenje radiografija ili fluorograma u frontalnim i bočnim projekcijama; provođenje laboratorijskih testova krvi i urina; pregled sputuma i drugih bioloških tekućina na MBT; provođenje tuberkulinske dijagnostike podnesene reakcije na Mantouxov test s 2TE.

Liječnicima svih specijalnosti dobro je poznata izreka: "Quo bene diagnostic - bene curat" (Tko dobro dijagnosticira, dobro i liječi). U ftiziopulmologiji treba ga primijeniti s dopunom - "Dobro liječi onaj tko dobro i rano otkrije tuberkulozu".

Subjektivno istraživanje je prvi korak u ispunjavanju zahtjeva ODM-a. S tuberkulozom dišnih organa ljudi se mogu obratiti liječnicima s različitim pritužbama, a prije svega liječnicima opće prakse. U takvim slučajevima važno je ne zaboraviti na tuberkulozu, imati ftizijatrijsku budnost, zapamtiti njezine glavne manifestacije i, ako je potrebno, uputiti pacijenta na pregledni fluorografski (rendgenski) pregled.

Liječnik opće prakse u većini slučajeva je liječnik koji se prvi put susreće s tuberkulozom. O rezultatima ovog susreta ne ovisi samo zdravlje jedne osobe, već i sudbina cijelih timova. Ako pacijent ostane nedijagnosticiran, on je u timu i nastavlja raditi. Tuberkulozni proces kod njega postupno napreduje. Takav bolesnik inokulira kolektiv mikobakterijama (MBT), što pridonosi nastanku novih slučajeva bolesti - od sporadičnih, pojedinačnih, do grupnih bolesti, pa čak i epidemijskih izbijanja. U tom smislu treba još jednom podsjetiti da se tuberkuloza može javiti i sa kliničke manifestacije, i bez njih.

Poznavanje navedenog neophodno je za ranu dijagnozu tuberkuloze, za pravovremenu izolaciju, hospitalizaciju i organizaciju kompleksa antituberkuloznih mjera.

Tijekom prvog posjeta pacijenta liječniku, prije svega, utvrđuju se tegobe, prikuplja anamneza bolesti, uzima se anamneza života, razjašnjavaju se podaci o kontaktu s bolesnicima s tuberkulozom, epidemiološka anamneza i loše navike. Nakon toga se provodi objektivni pregled. Ispravna liječnička interpretacija rezultata subjektivnih i objektivnih istraživanja može pridonijeti ispravnoj dijagnozi.

Pritužbe. Ne postoje specifične tegobe karakteristične samo za plućnu tuberkulozu. Od tegoba povezanih s bolešću dišnog sustava treba spomenuti: bol u prsima, kašalj, otežano disanje, plućno krvarenje ili hemoptiza. Osim ovih pritužbi, mogu postojati pritužbe povezane s oštećenjem tijela specifičnim tuberkuloznim endotoksinom.

Udio: