Sindromi oslabljene osjetljivosti kod lezija leđne moždine (poprečne lezije, lezije stražnjih stupova, sive tvari). Sindrom transverzalne ozljede leđne moždine. Razlozi. Simptomi. Dijagnoza Oštećenje stražnjih stupova leđne moždine inurl
Klinička neuroanatomija
Slika 1 je presjek kralježnice koji prikazuje položaj glavnih neurotransmisijskih putova. Glavni motorički put - kortikospinalni trakt - nastaje u suprotnoj hemisferi, naknadno većina vlakno ide na suprotnu stranu. Slično se križa spinotalamički trakt, prenoseći senzorne informacije sa suprotne strane tijela, dok stražnji stupovi prenose ipsilateralne informacije o položaju elemenata tijela u prostoru i osjet vibracija.
Riža. jedan.
Simptomi oštećenja
Zbog rasporeda većine putova u leđnoj moždini većina bolesnika obično ima kombinaciju motoričkih, senzornih i autonomnih poremećaja.
Poremećaji kretanja
Većina pacijenata ima simptome zahvaćenosti središnjeg motornog neurona u obje noge ( spastična parapareza) ili ako je zahvaćena gornja cervikalna regija sva četiri uda ( spastična tetrapareza). Oštećenje vratne kralježnične moždine može dovesti do razvoja donje spastične parapareze u kombinaciji s mješovitim simptomima oštećenja središnjih i perifernih motornih neurona u gornjim ekstremitetima zbog istodobnog oštećenja putova i korijena u cervikalna regija leđna moždina.
Poremećaji osjetljivosti
Obilježje ozljede leđne moždine je prisutnost stupanj senzornih smetnji, na primjer, na trupu, osjetljivost kože je poremećena ispod određene razine, a iznad nje je normalna. U bolesnika sa spastičnom paraparezom stupanj senzornog oštećenja ima određenu vrijednost za potvrđivanje prisutnosti lezije leđne moždine, ali dijagnostički značaj ove značajke ograničen je upravo anatomskom lokalizacijom lezije. Dakle, razina senzornog oštećenja u segmentu Th10 ne ukazuje uvijek na oštećenje izravno na Th10, već na oštećenje na ili iznad Th10. Ovo je od velike važnosti u klinička praksa. Na primjer, kod pregleda pacijenta s akutnom kompresijom leđne moždine metodama neuroimaginga, što zahtijeva hitno liječenje i razinu osjetljivosti na Th10 (područje snimanja ograničeno je na torakalnu regiju), lezije koje se mogu kirurški liječiti možda neće biti otkrivene.
Autonomni poremećaji
Zahvaćenost mokraćnog mjehura rani je znak ozljede leđne moždine, a pacijenti se žale na nagon za mokrenjem i čestu urinarnu inkontinenciju. Simptomi povezani s probavni trakt, u početnoj fazi bolesti pojavljuju se rjeđe, iako se pacijenti mogu žaliti na inkontinenciju stolice. Često postoji i seksualna disfunkcija, posebice erektilna disfunkcija.
Druge manifestacije ozljede leđne moždine uključuju bolne sindrome u vratu ili donjem dijelu leđa ili znakove traume u prošlosti.
Specifični spinalni sindromi
Sindromi ekstramedularnih i intramedularnih lezija
Vanjska kompresija leđne moždine - ekstramedularna lezija (tumor ili prolaps intervertebralnog diska), uzrokuje gubitak osjeta u sakralnim dermatomima ( sedlasta anestezija). Razlog tome je što je dio spinotalamičkog trakta najbliži površini leđne moždine (koji prenosi informacije iz lumbosakralnih dermatoma) najosjetljiviji na vanjsku kompresiju (slika 2). U slučaju unutarnje (intramedularne) lezije, naprotiv, prvenstveno su zahvaćena vlakna koja se nalaze u središtu spinotalamičkog trakta, dok vlakna iz sakralne regije ostaju određeno vrijeme intaktna ( sakralno oslobađanje), iako to nije striktno pravilo (slika 2).
Riža. 2. Ekstra- i intramedularne lezije leđne moždine. Prikazan je položaj putova u spinotalamičkom traktu - vlakna iz sakralnih dermatoma (S) nalaze se najbočnije, zatim vlakna iz lumbalnih (L), torakalnih (T) i, najcentralnije, iz cervikalnih dermatoma. Vanjsku kompresiju (A) prati oštećenje vlakana sakralnih dermatoma, dok kod intramedularnog oštećenja (B) ta vlakna mogu ostati intaktna.
S jednostranim oštećenjem leđne moždine razvija se karakterističan sindrom motoričkih i senzornih poremećaja. U svom najpotpunijem obliku, koji se javlja s potpunom jednostranom lezijom leđne moždine, dato stanje naziva se Brown-Sequardov sindrom (slika 3). Ovaj slučaj predstavlja upravo situaciju u kojoj razina senzornog oštećenja ne daje točnu informaciju o lokalizaciji lezije.
Riža. 3. Brown-Sequardov sindrom. Poraz središnjeg motornog neurona na istoimenoj strani (budući da su silazni kortikospinalni putevi već prešli u produljenu moždinu). Gubitak duboka osjetljivost a osjećaj vibracije također se opaža na istoimenoj strani u odnosu na leziju (zbog činjenice da se vlakna koja se uzdižu u stražnjim stupovima ne križaju sve dok ne dosegnu medulu oblongatu). Gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu opaža se na strani suprotnoj od lezije (budući da se putovi križaju u leđnoj moždini na razini korijena koji ulaze u leđnu moždinu ili nešto više). Moguća je i hipestezijska traka (ponekad u kombinaciji sa spontanom boli) na razini lezije zbog oštećenja vlakana koja još nisu ukrštana u kontralateralnom spinotalamičkom traktu
Rijetka bolest kod koje se u leđnoj moždini formira šupljina ispunjena likvorom ( sirinks – trska) (slika 4). Očituje se razvojem karakterističnog motoričkog i senzornog neurološkog deficita (slika 5). Obično se šupljina prvo razvija u donjem vratnom dijelu leđne moždine, a s vremenom se može proširiti cijelom dužinom leđne moždine. Bolesnici razvijaju donju spastičnu paraparezu sa znakovima oštećenja perifernog motornog neurona u gornjim udovima (zbog oštećenja i kortikospinalnog trakta i prednjih rogova vratne leđne moždine). Duboka osjetljivost, čija su provodna vlakna smještena u stražnjim stupovima leđne moždine, obično je očuvana, dok je osjetljivost na bol poremećena zbog oštećenja križnih vlakana u predjelu šupljine ( disocirana anestezija). Gubitak površinske (bolne i temperaturne) osjetljivosti obično se širi kao "jaket" - zona anestezije s gornjom i donjom razinom određenom volumenom kaviteta. U nekih pacijenata, šupljina se može proširiti u produženu moždinu ( siringobulbija) s razvojem bilateralnih lezija donjeg kranijalnih živaca i Hornerov sindrom.
Riža. četiri. Siringomijelija. MRI vratne leđne moždine, sagitalna projekcija. Šupljina ispunjena tekućinom (područje hipertočkovnog signala - velika strelica) i povezana Arnold-Chiarijeva anomalija (mala strelica)
Riža. 5. Siringomijelija - kliničke manifestacije
Patogeneza siringomijelije nije dobro shvaćena, najvjerojatnije je razvoj bolesti povezan s kršenjem hidrodinamike CSF-a. Mnogi bolesnici imaju razvojne poremećaje moždanog debla i malog mozga (Arnold-Chiarijeva anomalija), kod kojih su tonzile malog mozga izdužene i strše u foramen magnum ( cerebelarna ektopija). Neki pacijenti zahtijevaju kiruršku dekompresiju foramena magnuma i drenažu šupljine kroz siringostomiju.
Drugi uobičajeni sindromi
Česti su sindromi ozljede leđne moždine kao posljedica neurosifilisa (taxes dorsalis) i nedostatka vitamina B12 (subakutna degeneracija leđne moždine). Kod infarkta leđne moždine uzrokovanog trombozom prednje spinalne arterije, stražnji stupovi obično ostaju netaknuti.
U bolesnika starijih od 50 godina najviše zajednički uzrok mijelopatija je spondiloza vratne kralježnice. U ovom slučaju, degenerativna bolest (osteoartritis) vratnih kralješaka može dovesti do kompresije leđne moždine zbog izloženosti:
- kalcifikaciju, degeneraciju i protruziju intervertebralnih diskova
- koštane izrasline ( osteofiti)
- ovapnjenje i zadebljanje longitudinalnog ligamenta.
U bolesnika mlađih od 40 godina najčešći uzrok ozljede leđne moždine je multipla skleroza. Rjeđi uzroci navedeni su u tablici 1.
Stol 1.
Liječenje
Pri pregledu bolesnika s akutnom mijelopatijom, prvi korak treba biti isključivanje kompresije leđne moždine - MRI ili mijelografija (slika 6). To vam omogućuje prepoznavanje bolesti koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju ili u slučaju maligna neoplazma identificirati indikacije za radioterapiju i kortikosteroide za smanjenje edema. Nakon smanjenja težine kompresije leđne moždine, provodi se liječenje usmjereno na uklanjanje uzroka bolesti (Tablica 1).
Riža. 6. Sagitalna MRI snimka pokazala je meningeom koji uzrokuje kompresiju leđne moždine. Međutim, benigni tumori rijetko uzrokuju kompresiju rana dijagnoza povećava vjerojatnost uspješne operacije
Oštećenje korijena kralježnice (radikulopatija)
Klinička neuroanatomija i klasifikacija
Korijenovi živaca izlaze lijevo i desno od leđne moždine kroz intervertebralne otvore, gdje se dorzalni (osjetni) i ventralni (motorički) korijeni spajaju i tvore spinalne živce. Spinalni živci numerirani su prema rednom broju kralježaka između kojih izlaze iz kanala (slika 7). U cervikalnom području broj svakog korijena odgovara broju kralješka koji se nalazi ispod ispusta. Dakle, korijen C7, koji izlazi između kralješaka C6 i C7, može biti oštećen protruzijom intervertebralnog diska C6/C7. Međutim, živac između C7 i Th10 označen je brojem C8. Korijeni u torakalnoj, lumbalnoj i sakralnoj regiji numerirani su prema rednom broju kralješka iznad izlazne točke. Unatoč tome, kod prolapsa lumbalnog intervertebralnog diska obično dolazi do oštećenja korijena s istim brojem kao i donji kralježak. Na primjer, kada disk L4/L5 prolabira, živac L5 je oštećen unatoč činjenici da L4 izlazi iz rupe između L4/L5. Razlog tome je trodimenzionalna intraspinalna organizacija lumbosakralnih korijena (cauda equina).
Riža. 7. Interpozicija segmenata leđne moždine, korijena kralježaka
cervikalna radikulopatija
Prolaps promijenjenog intervertebralnog diska u cervikalnoj regiji posteriorno od para normalno smještenih kralješaka može dovesti do kompresije živca na njegovom izlazu iz foramena. Drugi uzroci kompresije su spondiloza i, puno rjeđe, tumori.
Kliničke manifestacije takve lezije su bol u vratu, koja zrači duž ruke, obično u zoni inervacije odgovarajućeg miotoma, rjeđe u dermatomu. Također može postojati slabost mišića inerviranih iz odgovarajućeg segmenta leđne moždine, gubitak tetivnih refleksa i oslabljena osjetljivost u odgovarajućim dermatomima.
U većine bolesnika s bolešću intervertebralnog diska kao posljedicom konzervativno liječenje dolazi do poboljšanja. Koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i relaksanti mišića, nekim pacijentima se prikazuje nošenje ovratnika i slijedeći preporuke fizioterapeuta za ublažavanje boli. Malo je pacijenata indicirano za MRI kako bi se utvrdila izvedivost kirurška intervencija. Kirurški zahvat za proširenje izlaznog otvora ili uklanjanje hernije diska učinkovitiji je u prisutnosti neuroloških nedostataka i funkcionalnih ograničenja nego isključivo za kupiranje sindrom boli.
U nekim slučajevima protruzija intervertebralnog diska ili promjene koje su nastale kao komplikacija spondiloze mogu uzrokovati istodobnu kompresiju korijena kralježnice i same leđne moždine ( mijeloradikulopatija). Ako se uoči kompresija na razini zatvaranja tetivnih refleksa gornjeg ekstremiteta, vrijedan dijagnostički kriterij za razinu lezije je identifikacija refleksne inverzije. Na primjer, ako pacijent nema biceps refleks, perkusija tetive bicepsa uzrokuje savijanje prstiju (obrnuti biceps refleks), što se može prikazati na sljedeći način:
To podrazumijeva prisutnost lezije na razini C5, što uzrokuje prekid refleksnog luka iz bicepsa, međutim, zbog činjenice da je leđna moždina istodobno uključena u patološki proces, suprasegmentalna inhibicija refleksnog luka nestaje i pojavljuje se fleksioni refleks prstiju čiji se luk zatvara u razini C8 segmenta.
Konjski rep
Leđna moždina završava stošcem (conus medullaris) u visini donje granice kralješka L1. Lumbalni i sakralni korijeni zatim putuju unutar spinalnog kanala prije nego što dođu do izlaza i formiraju konjski rep. Patološki procesi u ovom području, poput tumora, obično dovode do istovremenih višestrukih asimetričnih lezija korijena, što se očituje oštećenjem funkcije perifernog motornog neurona i gubitkom osjetljivosti. Često postoji i kršenje funkcija mokraćnog mjehura, koje se očituje kroničnom retencijom urina s urinarnom inkontinencijom tijekom prelijevanja i infekcijama uretre. Slični simptomi se razvijaju kada je sam donji dio leđne moždine oštećen ( "poraz stošca"), klinička karakteristika Takva lezija je istovremena prisutnost znakova oštećenja središnjih i perifernih motornih neurona. Dakle, pacijent možda nema Ahilove reflekse u kombinaciji s bilateralnim ekstenzornim patološkim refleksima stopala.
Intermitentna hromost caude equine
Klinički sindrom koji se javlja kod poremećaja cirkulacije caude equine zbog suženja lumbalnog spinalnog kanala kod degenerativnih lezija kralježnice. Karakteriziraju je prolazni neurološki simptomi u vidu bolova u stražnjici i bedrima, motoričkih i osjetnih poremećaja u donjim ekstremitetima koji se javljaju tijekom vježbanja i nestaju u mirovanju, obično u položaju savijenih leđa (u ovoj situaciji lumen spinalnog kanala povećava). Glavni smjer diferencijalne dijagnoze je isključivanje prave pokretne šepavosti uzrokovane ishemijom mišića nogu u slučaju insuficijencije periferne cirkulacije. Ovo se stanje razlikuje od lezija kralježnice u odsutnosti senzomotornih poremećaja, kao iu vremenu regresije simptoma u mirovanju (1-2 minute s perifernom vaskularnom insuficijencijom, 5-15 minuta s intermitentnom klaudikacijom cauda equina). Dekompresijska laminektomija dovodi do poboljšanja stenoze lumbalnog kanala, a preliminarna MRI ili CT pretraga je obavezna.
Prolaps lumbalnog intervertebralnog diska
Prolaps promijenjenog intervertebralnog diska u lumbalnoj regiji obično dovodi do kompresije korijena, koji su usmjereni lateralno na intervertebralni foramen, češće su zahvaćeni korijeni ispod njega. Dakle, korijen S1 može biti komprimiran hernijom diska L5/S1. Karakteristične manifestacije su bol u donjem dijelu leđa, koja se širi duž stražnje strane noge od stražnjice do gležnja ( išijas), paraliza i slabost mišića gastrocnemiusa i soleusa (najjasnije vidljiva kada bolesnik stoji), gubitak osjeta u zoni inervacije S1 i smanjen Ahilov refleks. Kod oštećenja korijena L5 uzrokovanog prolapsom diska L4 / L5, bol se širi duž ishijadični živac i prati ga slabost ekstenzora stopala, osobito pareza vanjskog dugog ekstenzora prstiju i oslabljena osjetljivost u zoni inervacije dermatoma L5. Pasivna napetost donjih lumbosakralnih korijena (podizanje ispružene noge kod bolesnika koji leži na leđima) ograničena je zbog nastale boli i napetosti mišića. Bol i napetost mišića pojačavaju se pasivnom dorzalnom fleksijom gležnja s nogom podignutom i ispruženom u koljenom zglobu. Sličan znak oštećenja gornjih lumbalnih korijena je test ekstenzije kukova, u kojem rezultirajuća bol i napetost mišića ograničavaju pasivnu ekstenziju kuka kod bolesnika u fleksijskom ili polufleksijskom položaju.
Liječenje bolesnika s išijasom početno stanje konzervativan i podrazumijeva mirovanje u krevetu, nakon čega slijedi postupna mobilizacija. Uvođenje anestetika i kortikosteroida u područje prolaza korijena (pod kontrolom CT-a) također može poboljšati stanje. Perzistentni neurološki simptomi kompresije korijena mogu biti indikacija za kiruršku intervenciju, kao što su dekompresivna laminakumija i diskotomija, pri čemu je obavezno preliminarno određivanje razine lezije na temelju MRI ili CT podataka (slika 8).
Riža. osam. Prolaps intervertebralnog diska lumbalni kralježnice. Na CT-u se vidi lateralna protruzija diska (prikazano strelicom). Pacijent pati od išijasa zbog kompresije korijena
Akutni središnji prolaps diska
U ovom slučaju potrebna je hitna neurokirurška skrb. Disk prolabira u središnjoj regiji, uzrokujući potpunu kompresiju caude equine; kompresija pojedinih korijena je rjeđa. Bolesnici osjećaju jaku akutnu bol u leđima, koja se ponekad širi niz noge, u kombinaciji s obostranom slabošću mišića donjih ekstremiteta (uz odsutnost Ahilovih refleksa) i akutnom bezbolnom retencijom urina (palpacijom se otkriva povećani mjehur). Može se razviti trajni zatvor ili fekalna inkontinencija. Gubitak osjeta može biti ograničen na donje sakralne dermatome (sedlasta anestezija). Tonus analnog sfinktera je smanjen, analni refleksi su odsutni (zbog oštećenja korijena S3 - S4 - S5). Ovaj refleks je uzrokovan isprekidanom iritacijom kože u blizini anusa i obično dovodi do kontrakcije sfinktera. Nakon što se dijagnoza potvrdi neuroslikanjem, hitna dekompresivna laminektomija je neophodna kako bi se spriječila ireverzibilna disfunkcija sfinktera.
Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg
U kliničkoj praksi, s određenim bolestima leđne moždine, češće s tumorima, ozljedama, ograničenim upalnim procesima, postaje potrebno točno lokalizirati patološki fokus. U ovom slučaju, potrebno je utvrditi koji je dio promjera leđne moždine zahvaćen procesom, njegovu gornju i donju granicu prema izvornoj leđnoj moždini i promjer (straga, sa strane, sprijeda) i, konačno, njegov položaj u odnos prema supstanci leđne moždine – ekstramedularno ili intramedularno.
Klinička slika u slučaju oštećenja promjera leđne moždine na bilo kojoj od njegovih razina prvenstveno će biti posljedica uključivanja u proces određenih formacija (sive tvari, putova) smještenih u leđnoj moždini.
Oštećenje polovice promjera leđne moždine. Takva lezija uzrokuje sliku poznatu kao sindrom, ili paraliza, Brown-Sekara. Na strani žarišta nalazi se centralna paraliza zbog oštećenja piramidalnih puteva. S iste strane postoji kršenje duboke osjetljivosti (njihovi putovi, kao što znate, ne križaju se u leđnoj moždini). Na suprotnoj strani postoji kršenje osjetljivosti kože prema vrsti provođenja ispod lezije. Pritom treba imati na umu da kod oštećenja polovice promjera leđne moždine u razini lumbalnog zadebljanja (L1 - S2) često dolazi do poremećaja tipične raspodjele poremećaja karakterističnih za Brown-Sekarov sindrom. , a osjetljivost kože također pati na strani patološkog fokusa. Ovakva distribucija senzornih poremećaja, karakteristična za ovu razinu, objašnjava se činjenicom da su na ovoj razini segmenti leđne moždine usko priliježući jedan uz drugi i ispod oštećenja samo mali broj senzornih vlakana može doći do drugog. strana. Glavna masa, kao što je već spomenuto, prelazi na suprotnu stranu, nakon što se prethodno podigla 2-3 segmenta više na svojoj strani. Za noge, ovaj križ se javlja na razini XII torakalnog segmenta.
U pozadini opisanih poremećaja provođenja koji se javljaju u Brown-Sequardovom sindromu, segmentalni (senzorni, motorički i trofički poremećaji) također su zabilježeni na istoj strani lezije, uzrokovani oštećenjem prednjih, stražnjih i bočnih rogova, kao i kao korijeni unutar zahvaćenih segmenata.
Tipični Brown-Sekar sindrom često se javlja s torakalnom lokalizacijom procesa. Bilo kakva izražena kršenja funkcija zdjelice s oštećenjem polovice promjera leđne moždine obično se ne promatraju. Brown-Sequardov sindrom koji se postupno formira kod bolesnika jedan je od najpouzdanijih znakova razvoja ekstramedularnog tumora leđne moždine.
Oštećenje leđne moždine. Lezija preko leđne moždine uzrokuje potpunu izolaciju donjih dijelova leđne moždine od viših razina središnjeg živčanog sustava i njihovu dezinhibiciju ispod ozljede. Postoje paralize, kršenje svih vrsta osjetljivosti, poremećaji zdjelice, kao i trofički poremećaji. Najčešće je zahvaćen torakalni dio leđne moždine (transverzalni mijelitis, tumori i dr.).
U tim slučajevima, uz poremećaje provođenja pokreta, osjetljivosti, javljaju se segmentni motorički, trofički i senzorni poremećaji (obostrano) ovisno o zahvaćenim segmentima. Ako je npr. oštećen dijametar leđne moždine u razini cervikalnog zadebljanja (C5-D2), kod bolesnika se zbog oštećenja provodnih sustava javljaju motorički i senzorni poremećaji (centralna paraliza, poremećaji provodne senzorike). U rukama dolazi do mlohave paralize zbog oštećenja prednjih rogova na ovoj razini. Istodobno, piramidalna vlakna usmjerena na te segmente također pate, stoga, u određenoj fazi razvoja bolesti, kada sve stanice prednjih rogova ove razine još nisu umrle, kombinacija elemenata središnjeg i opazit će se periferna paraliza u rukama.
Jasno je da će u budućnosti, s potpunom smrću stanica prednjih rogova ovih segmenata, dominirati mlitava paraliza šaka. klinička slika. Najčešće se takva slika kombinacije središnje i periferne paralize u klinici opaža kod amiotrofične lateralne skleroze.
Poraz odvojeni dijelovi promjer leđne moždine uzrokuje različite simptome. U kliničkoj praksi najčešće se susreću sljedeće mogućnosti:
A) istodobno oštećenje cijelog motornog puta (centralni i periferni motorni neuroni). Osjetljivost ovdje ne pati osjetno;
B) istovremeni poraz stražnjih i bočnih stupova (s funikularnim mijelozama, Friedreichova bolest). Ovdje se hipotenzija i odsutnost tetivnih refleksa kombiniraju s prisutnošću patoloških refleksa i senzornih poremećaja;
C) poraz samo piramidalnog trakta u Erbovoj lateralnoj sklerozi;
D) oštećenje uglavnom stražnjih stupova u slučaju suhoće leđne moždine;
E) oštećenje uglavnom prednjih rogova leđne moždine kod poliomijelitisa;
E) oštećenje uglavnom stražnjih rogova sa siringomijelijom.
Dijagnostika stupnja ozljede leđne moždine. Da bi se odredile granice patološkog fokusa, koriste se razina osjetljivih poremećaja, segmentalno poremećaji kretanja i kršenje tetivnih i kožnih refleksa, zatvaranje na razini lezije, stanje refleksnog dermografizma, pilomotornih i refleksa znojenja, zaštitnih refleksa.
Gornja granica poremećaja osjetljivosti odgovara gornjoj granici žarišta. Međutim, ovdje je potrebno još jednom podsjetiti da se vlakna drugog neurona, koji provodi osjetljivost kože, prije prolaska kroz bijelu komisuru na suprotnu stranu, uzdižu 2-3 segmenta na svojoj strani. U praksi to znači da će gornja granica patološkog fokusa biti 2-3 segmenta viša od utvrđene gornje razine poremećaja osjetljivosti. Također treba napomenuti da gornje granice lezije određene vrste osjetljivost ne odgovaraju: iznad svega leži razina hladnoće, ispod - granica taktilne anestezije. Između njih su razine anestezije toplinska (viša), bolna (niža) Manje-više točno se podudara s gornjom granicom patološkog žarišta, razinom epikritičnog poremećaja osjetljivosti.
Refleksni dermografizam obično je uzrokovan šaranjem kože iglom duž torza. Nakon nekog vremena (10-30 sekundi), na mjestu iritacije pojavljuje se traka širine 10-12 cm u obliku bijelih i crvenih mrlja.
Refleksni luk dermografizma prolazi kroz stražnje korijene i odgovarajuće segmente leđne moždine. Inervacija vazomotora točno se podudara s inervacijom stražnjeg korijena, tako da će gornja granica spinalnog žarišta odgovarati razini prolapsa dermografizma. Refleksni dermografizam ne treba brkati s lokalnim dermografizmom uzrokovanim udarnom iritacijom drškom malleusa. Nastali crveni ili bijeli dermografizam posljedica je lokalne idiovaskularne reakcije, pokazatelj tonusa kapilara i neprikladan je za topikalnu dijagnostiku.
Pilomotorni refleks (stvaranje guske pod utjecajem hladne iritacije kože eterom ili njegovim snažnim trljanjem) s oštećenjem bočnih rogova leđne moždine obično se ne formira u područjima koja odgovaraju zonama simpatičke inervacije, što, kao što je poznato, ne podudaraju se sa zonama inervacije stražnjeg korijena. Ako je potrebno odrediti razinu patološkog fokusa, pilomotorni refleks se uzrokuje trljanjem ili hlađenjem kože stražnjeg dijela vrata i vrata. Pilomotorni refleks se ne proteže ispod Gornja granica patološko žarište. Kada se anus hladi eterom, pilomotorni refleks se ne proteže iznad donje razine lezije.
Refleksni luk znojenja podudara se s refleksnim lukom pilomotornog refleksa. S oštećenjem bočnih rogova, znojenje pati u istim područjima kao i pilomotorne reakcije. U poprečnim lezijama leđne moždine, uzimanje aspirina uzrokuje znojenje samo iznad lezije, budući da aspirin djeluje na znojne žlijezde preko hipotalamičke regije, čija je veza sa stanicama bočnih rogova prekinuta na mjestu spinalnog patološkog žarišta. . Poznato je da pilokarpin djeluje na znojenje kroz simpatičke terminalne uređaje u žlijezdama. Znojenje pod utjecajem zagrijavanja, za razliku od znojenja pri uzimanju pilokarpina, također ima refleksni karakter kao rezultat djelovanja toplinske iritacije kože na bočni rogovi.
Za proučavanje znojenja koristi se Minor jod-škrobna metoda. Proučavana područja tijela, prema očekivanoj razini oštećenja, podmazuju se sljedećom smjesom:
Rp. Jodi puri 115.0
O1. Ricini 100,0
Spir. vini 900,0
MDS. vanjski
Nakon sušenja tretirana područja ravnomjerno napudrajte tankim slojem škroba. Nakon što se kod bolesnika na ovaj ili onaj način izazove znojenje, namazana mjesta na mjestima znojenja postaju tamnoljubičasta ili crna zbog spoja škroba s jodom. Na mjestima bez znojenja namazani dijelovi kože ostaju svijetložuti.
Također se koristi za određivanje donje granice patološkog fokusa obrambeni refleks a njegova varijanta je dorzalni aduktorni refleks. Gornja granica s koje se ti refleksi još uvijek izazivaju više-manje točno odgovara donjoj granici pretpostavljenog patološki proces.
Osim ovih općih kriterija koji služe za određivanje gornje i donje granice žarišta, svaka razina oštećenja promjera leđne moždine ima svoje karakteristike.
Simptomi oštećenja leđne moždine na različitim razinama. 1. Poraz promjera na razini C1-C4 uzrokuje izuzetno tešku sliku bolesti, prijeteći životu pacijenta. Blizina žarišta produžene moždine sa svojim vitalnim centrima, oštećenje freničnih živaca određuju ozbiljnost stanja s ovom lokalizacijom procesa. Prisutnost žarišta na ovoj razini uzrokuje spastičnu tetraplegiju s kršenjem svih vrsta osjetljivosti i funkcija zdjeličnih organa. Ipak, treba uzeti u obzir jednu izuzetno važnu okolnost. Kod akutnih bolesti ili ozljeda koje uzrokuju oštećenje promjera leđne moždine na visoke razine, klinička slika u prvim danima često se očituje mlitavom paralizom ruku i nogu uz izostanak svih refleksa, kako tetivnih tako i kožnih (Bastianov zakon). Takva inhibicija čitavog ispod ležećeg segmentnog aparata leđne moždine očito je posljedica zračenja inhibicijskog procesa kao odgovora na ekstremni podražaj (trauma, infekcija). Tek u budućnosti, ponekad nakon dužeg vremena, inhibicija leđne moždine zamjenjuje se dezinhibicijom segmentalnih refleksni mehanizmi, što se izražava povećanjem tonusa, pojavom i postupnim povećanjem refleksa tetiva, pojavom patoloških refleksa.
2. Oštećenje leđne moždine u razini C5 - D2 (cervikalno zadebljanje) očituje se mlohavom paralizom ruku i spastičnom paralizom nogu. U rukama: može se uočiti kombinacija elemenata središnje i periferne paralize. Kao iu prvom slučaju, zahvaćene su sve vrste osjetljivosti ispod oštećenja, kao i funkcije zdjeličnih organa. Prisutnost sindroma Claude Bernard-Horner (oštećenje spinalnog središta simpatičke inervacije oka) treba se smatrati karakterističnom za ovu razinu. Na rukama nestaju tetivni i periostalni refleksi. Zbog poraza piramida, abdominalni refleksi, kremaster refleks nestaju ili se smanjuju. Svi znakovi centralne paralize nalaze se u nogama.
3. Poraz cijelog promjera leđne moždine na razini torakalne regije D3-D12 karakterizira donja spastična paraplegija, paraanestezija i disfunkcija zdjeličnih organa, ovisno o razini, abdominalni refleksi su poremećeni zbog oštećenja spinalni lukovi tih refleksa. Često s ovom lezijom, vazomotorni, znojenje, pilomotorni poremećaji pojavljuju se zbog oštećenja bočnih rogova. Ovom lokalizacijom može se promijeniti i simpatička inervacija unutarnjih organa.
4. Potpuna lezija promjera leđne moždine na razini lumbalnog zadebljanja (L1 - S2) uzrokuje flakcidnu paralizu obje noge s kršenjem osjetljivosti i funkcija zdjeličnih organa u njima. Kao i kod poraza cervikalnog zadebljanja, ovdje se mogu kombinirati elementi središnje i periferne paralize. Nestaju koljeni, Ahilovi, plantarni, kremaster refleksi.
5. Lezija conus medullaris (S3-S5) ne uzrokuje zamjetne poremećaje pokreta u nogama. Osjetljivost je poremećena u anogenitalnoj zoni. Analni refleks nestaje. Funkcije zdjeličnih organa dramatično se mijenjaju: uočava se urinarna inkontinencija i enkopreza, ponekad ischuria paradoxa, impotencija (nedostatak erekcije).
U kliničkoj praksi često je potrebno razlikovati lokalizaciju patološkog procesa u supstanci samog konusa od procesa u korijenima koji izlaze iz istih segmenata u cauda equina. Možete pratiti sljedeće znakove. Za oštećenje same supstance mozga tipičniji je simetrični raspored simptoma i njihova veća težina, poremećaj osjetljivosti u anogenitalnoj zoni prema disocijskom tipu, odsutnost boli ili slaba bol, izraženi trofički poremećaji.
Za poraz cauda equina, asimetrija simptoma, poremećaj svih vrsta osjetljivosti u zahvaćenom području i gotovo uvijek radikularna bol su karakterističniji. Intenzitet zdjeličnih poremećaja je manji.
Od velike praktične važnosti je razjašnjenje lokalizacije patološkog žarišta u odnosu na supstancu leđne moždine: događa li se proces u supstanci leđne moždine (intramedularni proces) ili počinje izvan leđne moždine, uzrokujući njezinu kompresiju. (ekstramedularni proces). Sljedeći znakovi uvelike pomažu odgovoriti na ovo pitanje s visokim stupnjem vjerojatnosti.
Ekstramedularni proces koji uzrokuje kompresiju leđne moždine (tumori, lezije kralježnice, ograničeni upalni procesi itd.), primarno uzrokuje iritaciju stražnjih korijena, osobito u dorzo-lateralnom položaju procesa. Stoga često postoji više ili manje produženo neuralgično razdoblje, ponekad mnogo prije pojave poremećaja kralježnice.
S intramedularnim procesom, sindrom boli je ili odsutan ili kratkotrajan, ali poremećaji kralježnice nastaju mnogo brže.
Ekstramedularni proces karakterizira Brown-Sequardov sindrom, osobito s bočnom lokalizacijom. Za intramedularni proces tipičniji su disocirani segmentalni senzorni poremećaji.
U ekstramedularnim procesima, simptomi provođenja (poremećaj osjetljivosti kože, piramidni znakovi) u ranim stadijima bolesti, čak i kod visokih lokalizacija, bilježe se uglavnom u donjim dijelovima. S razvojem bolesti ovi se poremećaji polako šire prema gore do razine patološkog žarišta leđne moždine. Objašnjenje za to treba tražiti u gore spomenutom obrascu, rasporedu vlakana u dugim vodljivim stazama. Duži vodiči iz donjih odjela su prema van od kraćih. Kod intramedularnih procesa motorički i senzorni poremećaji se s razvojem bolesti pomiču prema dolje.
Kod ekstramedularnih procesa, provodni poremećaji zdjelice javljaju se mnogo kasnije nego kod intramedularnih procesa (medijalniji položaj ovih putova).
Piramidalni znakovi u ekstramedularnim procesima u početna razdoblja bolesti karakterizira velika prevlast spasticiteta nad parezom.
Inverzni odnosi ponekad se javljaju kod intramedularne lokalizacije procesa.
Ekstramedularni proces karakterizira rano otkrivanje bloka u subarahnoidnom prostoru, promjena u sastavu cerebrospinalne tekućine (protein-stanična disocijacija).
S tumorima ekstramedularne lokalizacije, uzrokujući blokadu subarahnoidnog prostora; lumbalna punkcija često pogoršava (privremeno ili trajno) stanje bolesnika i neurološke simptome. Dolazi do pojačanja boli, produbljivanja pareze, pogoršanja funkcije zdjeličnih organa itd. Ovo pogoršanje nastaje zbog pomicanja tumora, rastezanja korijena zbog promjene tlaka u subarahnoidnom prostoru nakon ekstrakcija tekućine. Ovaj fenomen se ne opaža u intramedularnim lokalizacijama tumora. Kod ekstramedularnih procesa dolazi do povećanja radikularne boli pri kašljanju, kihanju, naprezanju i, što je posebno tipično za tumore ove lokalizacije, pojačava se bol pri kompresiji jugularnih vena (kao kod Quekenstedt testa). To se ne opaža kod intramedularnih lokalizacija.
Konačno, kod površinski smještenih ekstramedularnih tumora (epiduralno), kuckanje duž spinoznih nastavaka odgovarajućih kralješaka uzrokuje pojačanu radikularnu bol, pojavu parestezije, koja se valovito širi duž donjih dijelova trupa i nogu.
Pri pregledu bolesnika često je potrebno utvrditi s koje strane nastaje ekstramedularni tumorski spinalni proces iu kojem smjeru se širi. U određenoj mjeri moguće je odgovoriti na ovo pitanje ako se vodimo sljedećim točkama. Rano i intenzivno neuralgično razdoblje, prevalencija kršenja duboke i složene osjetljivosti ukazuju uglavnom na stražnju lokalizaciju procesa.
Prisutnost u kliničkoj slici elemenata Brown-Sekarove paralize više govori o lateralnoj lokalizaciji procesa. Konačno, prisutnost atrofije povezana s uključivanjem prednjih korijena u proces je češća u ventralnim lezijama.
Za topikalnu dijagnostiku bolesti leđne moždine poznata vrijednost ima rentgenski pregled pacijenta.
Rtg kralježnice. RTG kralježnice daje dragocjene smjernice tijekom procesa u kralješcima ili ligamentarnom aparatu (ozljede, tumori kralježaka, spondilitis, discitis i dr.). Topičko-dijagnostička vrijednost radiografije kralježnice u primarnim bolestima leđne moždine je mala. Treba napomenuti da se ponekad nalazi u ekstramedularnim, češće ekstraduralnim tumorima leđne moždine, povećanje udaljenosti (od 2 do 4 mm) između korijena lukova na razini lokalizacije tumora. Ovaj simptom (Elsberg-Dyke) nije čest, a za njegovo otkrivanje potrebno je veliko iskustvo.
Za lokalizaciju spinalnog patološkog procesa koji uzrokuje blokadu subarahnoidalnog prostora važna je kontrastna mijelografija. ubrizgava u subarahnoidalni prostor kontrastno sredstvo(lipiodol i dr.), češće subokcipitalnom punkcijom (descedentni lipiodol). U prisutnosti bloka (tumor, arahnoidna cista), kontrastno sredstvo se otkriva na radiografiji u obliku nakupljanja preko tumora ili ciste. U posljednje vrijeme, zbog nepoželjnih reaktivnih komplikacija, kontrastna mijelografija se pribjegava samo u izoliranim slučajevima. Da bi ga zamijenili, u neurokiruršku praksu uvode se progresivnije i sigurnije metode. Njima. uključena je izotopska mijelografija (s radonom ili ksenonom). Lumbalnom punkcijom u subarahnoidalni prostor ubrizgava se mješavina radona (ili ksenona) i zraka. Istodobno, na razini bloka za razvijanje, na njegovoj donjoj granici, prestaje mjehurić mješavine zrak-radon. Poseban brojač hvata mjesto najvećeg gama zračenja, što odgovara razini bloka.
Konačno, za lokalnu dijagnozu bolesti opijumskog mozga, ponekad se pribjegavaju proučavanju električne aktivnosti različitih dijelova leđne moždine pomoću osciloskopa s petljom (elektromijelografija).
U nekim slučajevima prakticira se podna lumbalna punkcija kako bi se odredila razina bloka. Iznad bloka određuje se normalni sastav cerebrospinalne tekućine, ispod njega - promjena u sastavu cerebrospinalne tekućine i prisutnost drugih znakova bloka, utvrđenih liquorodinamičkim testovima. Naravno, punkciju kat po kat treba provoditi s velikom pažnjom zbog opasnosti od oštećenja same supstance leđne moždine.
Proučavanje cerebrospinalne tekućine. Studija cerebrospinalne tekućine, koja je od velike važnosti za razjašnjenje prirode procesa, daje nekoliko uporišta za lokalnu dijagnozu. U tom smislu, likvorodinamički testovi su od određene važnosti. Potonji je, kao što je poznato, da uz normalnu prohodnost subarahnoidalnog prostora, kompresija jugularnih vena (Kvekenstedtov test) ili trbušnih vena (Stukkayev test) u trajanju od 10 sekundi uzrokuje povećanje tlaka u subarahnoidnom prostoru i tekućine tijekom kompresije vene istječu iz punkcijske igle pod povećanim (u odnosu na početni) tlak. U prisutnosti potpunog bloka kralježnice (tumor, cista, itd.), Tlak se ne povećava. NA normalnim uvjetima porast tlaka likvora kod Quekenstedt testa je veći nego kod Stukkay testa.
U prisutnosti bloka, ovisno o njegovom položaju, dolazi do apsolutne ili relativne disocijacije između dva uzorka. Potpuna odsutnost porast tlaka tijekom Quekenstedt testa i njegov porast tijekom Stukkay testa (apsolutna disocijacija) ukazuju na prisutnost bloka subarahnoidalnog prostora iznad lumbalnog dijela subarahnoidalnog prostora.
Neka vrijednost za određivanje lokalizacije bloka subarahnoidnog prostora ima "simptom šoka". Kompresija jugularnih vena uzrokuje ili pogoršava radikularnu bol ili paresteziju u segmentima u razini bloka zbog povećanog tlaka u subarahnoidnom prostoru.
Simptomi žarišnih lezija leđne moždine vrlo su varijabilni i ovise o prevalenciji patološkog procesa prave i poprečne osi leđne moždine.
Sindromi oštećenja pojedinih dijelova poprečnog presjeka leđne moždine. Sindrom prednjeg roga karakterizira periferna paraliza s atrofijom mišića koje inerviraju oštećeni motorni neuroni odgovarajućeg segmenta - segmentalna ili miotomska paraliza (pareza). Često se opaža fascikularno trzanje. Iznad i ispod fokusa, mišići ostaju nepromijenjeni. Poznavanje segmentne inervacije mišića omogućuje prilično točnu lokalizaciju razine ozljede leđne moždine. Uvjetno, s porazom cervikalnog proširenja leđne moždine, gornji udovi pate, a lumbalni - donji. Eferentni dio refleksnog luka je prekinut, a duboki refleksi ispadaju. Selektivno, prednji rogovi su zahvaćeni kod neurovirusnih i vaskularne bolesti.
Sindrom stražnjeg roga očituje se disociranim poremećajem osjeta (smanjenje boli i temperaturne osjetljivosti uz zadržavanje zglobno-mišićne, taktilne i vibracijske) na strani lezije, u zoni njegovog dermatoma (segmentni tip poremećaja osjetljivosti). Aferentni dio refleksnog luka je prekinut, pa duboki refleksi nestaju. Ovaj sindrom se obično nalazi kod siringomijelije.
Sindrom prednje sive priraslice karakterizira simetričan bilateralni poremećaj bolne i temperaturne osjetljivosti uz očuvanje zglobno-mišićne, taktilne i vibracijske osjetljivosti (disocirana anestezija) sa segmentnom distribucijom. Luk dubokog refleksa nije poremećen, refleksi su očuvani.
Sindrom lateralnog roga očituje se vazomotornim i trofičkim poremećajima u zoni autonomne inervacije. Kod oštećenja na razini CV-T javlja se Claude Bernard-Hornerov sindrom na homolateralnoj strani.
Dakle, za oštećenje sive tvari leđne moždine, funkcija jednog ili više segmenata je isključena. Stanice smještene iznad i ispod žarišta nastavljaju funkcionirati.
Lezije bijele tvari, koja je skup pojedinačnih snopova vlakana, manifestiraju se drugačije. Ova vlakna su aksoni. nervne ćelije nalazi se na znatnoj udaljenosti od tijela stanice. Ako se takav snop vlakana ošteti, makar i u malom opsegu po dužini i širini, mjereno u milimetrima, nastali poremećaj funkcija zahvaća značajnu površinu tijela.
Sindrom stražnjih vrpci karakterizira gubitak zglobno-mišićnog osjećaja, djelomično smanjenje taktilne i vibracijske osjetljivosti, pojava osjetljive ataksije i parestezije na strani žarišta ispod razine lezije (s lezijom tanki snop, ovi se poremećaji nalaze u donjem ekstremitetu, klinasti snop - u gornjem). Takav se sindrom javlja kod sifilisa živčanog sustava, funikularne mijeloze itd.
Sindrom lateralne vrpce - spastična paraliza na homolateralnoj strani lezije, gubitak bolne i temperaturne osjetljivosti na suprotnoj strani dva ili tri segmenta ispod lezije. Uz bilateralno oštećenje bočnih vrpci, razvija se spastična paraplegija ili tetraplegija, disocirana provodna paraanestezija, disfunkcija zdjeličnih organa prema središnjem tipu (retencija urina, feces).
Sindrom oštećenja polovice promjera leđne moždine (Brown-Séquardov sindrom) je sljedeći. Na strani lezije razvija se središnja paraliza i duboka osjetljivost se isključuje (oštećenje piramidalnog trakta u lateralnom funiculusu i tankih i klinastih snopova u stražnjem dijelu); poremećaj svih vrsta osjetljivosti prema segmentnom tipu; periferna pareza mišića odgovarajućeg miotoma; vegetativno-trofički poremećaji na strani fokusa; provodna disocirana anestezija na suprotnoj strani (destrukcija spinalno-talamičkog snopa u lateralnom funikulusu) dva ili tri segmenta ispod lezije. Brown-Séquardov sindrom javlja se kod djelomičnih ozljeda leđne moždine, ekstramedularnih tumora i povremeno kod ishemijskih spinalnih inzulta (poremećena cirkulacija u sulko-komisuralnoj arteriji koja opskrbljuje jednu polovicu poprečnog presjeka leđne moždine; stražnja moždina ostaje nezahvaćena - ishemijska Brown-Séquardov sindrom).
Poraz ventralne polovice promjera leđne moždine karakterizira paraliza donjih ili gornjih ekstremiteta, provođenje disocirane paraanestezije, disfunkcija zdjeličnih organa. Ovaj se sindrom obično razvija s ishemijskim infarktom uboda u slivu prednje spinalne arterije (Preobraženskijev sindrom).
Sindrom potpune ozljede leđne moždine karakterizira spastična donja paraplegija ili tetraplegija, periferna paraliza odgovarajućeg miotoma, paraanestezije svih vrsta, počevši od određenog dermatoma i niže, disfunkcija zdjeličnih organa, autonomno-trofički poremećaji.
Sindromi lezija duž duge osi leđne moždine. Razmotrimo glavne varijante sindroma lezija duž duge osi leđne moždine, imajući u vidu potpunu poprečnu leziju u svakom slučaju.
Sindrom lezija gornjih cervikalnih segmenata (C-CV): spastična tetraplegija sternocleidomastoid, trapeziusni mišići (X par) i dijafragma, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod razine lezije, poremećeno mokrenje i defekacija u središnjem tipu; kada je CI segment uništen, disocirana anestezija se detektira na licu u stražnjim dermatomima Zelder (isključivanje nižih odjeljaka trigeminalne jezgre).
Sindrom zadebljanja vrata maternice (CV-T): periferna paraliza gornjih ekstremiteta i spastična - donjih ekstremiteta, gubitak svih vrsta osjetljivosti s razine zahvaćenog segmenta, disfunkcija zdjeličnih organa po središnjem tipu, bilateralna Claude Bernard -Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus) .
Sindrom torakalnog segmenta (T - TX): spastična donja paraplegija, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod razine lezije, centralni poremećaj funkcije zdjeličnih organa, izraženi vegetativno-trofički poremećaji u donjoj polovici trupa i donjim ekstremitetima.
Sindrom lezija lumbalnog zadebljanja (L-S): mlohava donja paraplegija, paraanestezija na donjim ekstremitetima iu perineumu, centralna disfunkcija zdjeličnih organa.
Sindrom oštećenja segmenata epikonusa leđne moždine (LV-S): simetrična periferna paraliza miotoma LV-S (mišići stražnje skupine natkoljenice, mišići potkoljenice, stopala i glutealni mišići s gubitkom Ahilovi refleksi); paraanestezija svih vrsta osjetljivosti na nogama, stopalima, stražnjici i međici, retencija urina i fecesa.
Sindrom oštećenja segmenata konusa leđne moždine: anestezija u anogenitalnoj zoni ("sedlasta" anestezija), gubitak analnog refleksa, disfunkcija zdjeličnih organa prema perifernom tipu (urinarna i fekalna inkontinencija), trofički poremećaji u sakralnoj regiji.
Dakle, kada je zahvaćen cijeli promjer leđne moždine na bilo kojoj razini, kriteriji za topikalnu dijagnozu su prevalencija spastične paralize (donja paraplegija ili tetraplegija), gornja granica osjetnog oštećenja (bol, temperatura). Osobito informativno (u dijagnostičkom smislu) je prisutnost segmentalnih poremećaja kretanja (mlohava pareza mišića koji čine miotom, segmentna anestezija, segmentni autonomni poremećaji). Donja granica patološkog žarišta u leđnoj moždini određena je stanjem funkcije segmentalnog aparata leđne moždine (prisutnost dubokih refleksa, stanje trofizma mišića i vegetativno-vaskularne opskrbe, razina izazivanja simptoma spinalnog automatizma itd.).
U kliničkoj praksi često se susreću kombinacije parcijalnih lezija leđne moždine duž poprečne i uzdužne osi na različitim razinama. Razmotrite najtipičnije opcije.
Sindrom poraza jedne polovice poprečnog presjeka segmenta CI: subbulbarna izmjenična hemianalgezija ili Opalskyjev sindrom - smanjenje osjetljivosti na bol i temperaturu na licu, simptom Claude Bernard-Hornera, pareza ekstremiteta i ataksija na strani fokusa; izmjenična bol i temperaturna hipestezija na trupu i udovima na suprotnoj strani od žarišta; nastaje kada su ogranci stražnje spinalne arterije blokirani, kao i tijekom neoplastičnog procesa na razini kraniospinalnog spoja.
Sindrom oštećenja jedne polovice promjera CV-ThI segmenata (kombinacija sindroma Claude Bernard-Horner i Brown-Séquard): na strani žarišta - sindrom Claude Bernard-Horner (ptoza, mioza, enoftalmus), povećan temperatura kože na licu, vratu, gornjim udovima i gornjem dijelu prsa, spastična paraliza donjeg ekstremiteta, gubitak zglobno-mišićne, vibracijske i taktilne osjetljivosti na donjem ekstremitetu; kontralateralna provodna anestezija (gubitak bolne i temperaturne osjetljivosti) s gornjom granicom na ThII-III dermatomu.
Sindrom lezija ventralne polovice lumbalnog zadebljanja (Stanilovsky-Tanonov sindrom): donja flakcidna paraplegija, disocirana paraanestezija (gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu) s gornjom granicom na lumbalnim dermatomima (LI-LIII), disfunkcija zdjelice organi središnjeg tipa: vegetativno-vaskularni poremećaji donjih udova; ovaj kompleks simptoma razvija se s trombozom prednje spinalne arterije ili velike radikulomedularne arterije (Adamkevicheva arterija) koja je formira na razini lumbalnog zadebljanja.
Obrnuti Brown-Sequardov sindrom karakterizira kombinacija spastične pareze jednog donjeg uda (na istoj strani) i disociranog poremećaja osjetljivosti (gubitak boli i temperature) segmentalnog tipa provođenja; takav se poremećaj javlja s malim žarišnim lezijama desne i lijeve polovice leđne moždine, kao iu kršenju venska cirkulacija u donjoj polovici leđne moždine s kompresijom velike radikularne vene herniranim lumbalnim intervertebralnim diskom (diskogeno-venska mijeloishemija).
Sindrom oštećenja dorzalnog dijela poprečnog presjeka leđne moždine (Williamsonov sindrom) obično se javlja kada je lezija na razini torakalnih segmenata: kršenje zglobno-mišićnog osjećaja i osjetljive ataksije u donjim ekstremitetima, umjerena donja spastična parapareza s Babinskim simptomom; moguća hipestezija u odgovarajućim dermatomima, blaga disfunkcija zdjeličnih organa; sindrom je opisan s trombozom stražnje spinalne arterije i povezan je s ishemijom stražnjih vrpci i djelomično piramidalnih puteva u bočnim vrpcama; na razini cervikalnih segmenata povremeno se javlja izolirana lezija klinastog snopa s kršenjem duboke osjetljivosti u gornjem udu na strani fokusa.
Sindrom amiotrofične lateralne skleroze (ALS): karakteriziran postupnim razvojem mješovite mišićne pareze - mišićna snaga opada, dolazi do hipotrofije mišića, pojavljuju se fascikularni trzaji, pojačavaju se duboki refleksi s patološkim znakovima; nastaje kod oštećenja perifernih i središnjih motornih neurona, najčešće u razini produžene moždine (bulbarna varijanta amiotrofične lateralne skleroze), cervikalnih (cervikalna varijanta amiotrofične lateralne skleroze) ili lumbalnih zadebljanja (lumbalna varijanta amiotrofične lateralne skleroze); mogu biti virusne, ishemijske ili dismetaboličke prirode.
Kad je poražen spinalni živac, prednjeg korijena i prednjeg roga leđne moždine, poremećena je funkcija istih mišića koji čine miotom. Lokalna dijagnoza unutar ovih struktura živčanog sustava uzima u obzir kombinaciju paralize miotoma sa senzornim poremećajima. Kada je proces lokaliziran u prednjem rogu ili duž prednjeg korijena, nema kršenja osjetljivosti. Moguća je samo tupa, nejasna bol u mišićima simpatičke prirode. Poraz spinalnog živca dovodi do paralize miotoma i dodavanja kršenja svih vrsta osjetljivosti u odgovarajućem dermatomu, kao i do pojave radikularne boli. Područje anestezije obično je manje od teritorija cijelog dermatoma zbog preklapanja osjetljivih inervacijskih zona susjednim stražnjim korijenima.
Najčešći sindromi su:
Sindrom oštećenja prednjeg korijena leđne moždine karakterizira periferna paraliza mišića odgovarajućeg miotoma; kod njega je moguća umjerena tupa bol u mišićima tercijara (simpatička mialgija).
Sindrom oštećenja stražnjeg korijena leđne moždine očituje se intenzivnom streljajućom (lancinirajućom, poput "prolaska impulsa električne struje") boli u zoni dermatoma, poremećene su sve vrste osjetljivosti u zoni dermatoma, duboki i površinski refleksi. smanjiti ili nestati, mjesto gdje korijen izlazi iz intervertebralnog otvora postaje bolno, otkrivaju se pozitivni simptomi napetosti kralježnice.
Sindrom oštećenja trupa spinalnog živca uključuje simptome oštećenja prednjeg i stražnjeg spinalnog korijena, tj. Postoji pareza odgovarajućeg miotoma i poremećaji svih vrsta osjetljivosti prema radikularnom tipu.
Sindrom korijena kaude ekvine (L - SV) karakterizira jaka radikularna bol i anestezija u donjim ekstremitetima, sakralnoj i glutealnoj regiji te perineumu; periferna paraliza donjih ekstremiteta s izumiranjem koljenskih, Ahilovih i plantarnih refleksa, disfunkcija zdjeličnih organa s pravom urinarnom i fekalnom inkontinencijom, impotencija. Kod tumora (neurinoma) korijena cauda equina dolazi do pogoršanja boli u okomiti položaj bolesnika (simptom radikularne boli položaja - Dandy-Razdolsky simptom).
Diferencijalna dijagnoza intra- ili ekstramedularnih lezija određena je prirodom procesa razvoja neurološki poremećaji(silazni ili rastući tip prekršaja).
1. transverzalna lezija
Najčešće je razvoj sindroma potpune transverzalne ozljede leđne moždine povezan s ozljedama kralježnice s pomakom kralježaka, u kombinaciji s kompresijom ili potpunim rupturom leđne moždine, infektivni procesi u leđnoj moždini (mijelitis).
Sindrom potpunog presijecanja leđne moždine popraćen je prekidom i uzlaznih i silaznih puteva. Kliničke manifestacije uključuju nestanak osjetljivosti i pokrete segmentalnog i provodnog tipa (ispod razine lezije).
Potpuno kršenje integriteta leđne moždine popraćeno je fenomenima spinalnog šoka ispod razine oštećenja. Zbog toga se gube silazni inhibicijski utjecaji na inhibicijske interneurone leđne moždine. Također se pretpostavlja da su izravni ekscitacijski supraspinalni utjecaji (uglavnom kortikospinalni) na α- i γ-motoneurone izgubljeni. Stoga inhibitorni interneuronski intraspinalni sustavi počinju dominirati procesima ekscitacije u leđnoj moždini. Kao rezultat toga, u početnoj fazi spinalnog šoka uočava se arefleksija, atonija, a zatim atrofija. To je zbog hiperpolarizacije motornih neurona, koja se razvija zbog nedostatka ekscitacije.
Zatim dolazi sljedeća faza, koju karakterizira hiperrefleksija i mišićni hipertonus(spastičnost) zbog obnove ekscitabilnosti motornih neurona.
2.siva
Leđnu moždinu karakterizira princip metamerne strukture. Pojam "segment leđne moždine" odnosi se na dio sive tvari leđne moždine s parom ulaznih i izlaznih korijena. S oštećenjem sive tvari leđne moždine dijagnosticira se segmentalni tip poremećaja. Štoviše, lezija bi trebala zahvatiti dva ili više segmenata leđne moždine. U ovom slučaju, intersegmentna interakcija interneurona želatinozne supstance leđne moždine je poremećena i izgubljeno je kompenzacijsko načelo inervacije. Segmenti leđne moždine na ljudskom tijelu projicirani su u obliku dermatoma: poprečno - na trupu, radijalno - na licu i glutealnoj regiji, na ekstremitetima imaju uzdužni prugasti položaj.
Sindrom prednjeg roga
Prednji rogovi leđne moždine nastaju nakupljanjem perifernih motornih neurona.
Selektivno oštećenje prednjeg roga javlja se kod neurovirusnih (dječja paraliza, krpeljni encefalitis, itd.) Infekcija, vaskularnih bolesti leđne moždine.
Karakteriziraju ga motorički poremećaji tipa flakcidne paralize u mišićima odgovarajućeg miotoma na strani lezije, budući da pate periferni motorni neuroni. Diferencijalni znak oštećenja prednjeg roga je fascikularno trzanje mišića kao posljedica pojave spontanih akcijskih potencijala u denerviranim mišićima.
Sindrom stražnjeg roga
Karakterizira ga disocirani (gubitak jedne vrste osjetljivosti uz očuvanje druge) vrste poremećaja osjetljivosti (uglavnom temperature i boli) na strani lezije prema segmentnom tipu u zoni odgovarajućeg dermatoma. Duboki refleksi blijede kao posljedica oštećenja aferentnog dijela refleksnog luka. Ovaj sindrom se najčešće opaža kod siringomijelije, kasnog oblika neurosifilisa.
Sindrom prednje sive komisure
Postoji disocirani bilateralni gubitak protopatske osjetljivosti prema segmentnom tipu (simptom "leptira").
Sindrom oštećenja bočnog roga očituje se autonomnim vazomotornim, trofičkim poremećajima: visoka vlažnost zraka koža, hiperkeratoza (pojačana suhoća kože, lomljivost i deformacija noktiju, promjena boje kože (bljedilo, cijanoza, "mramoriranje"), smanjenje temperature kože, hladnoća, oticanje, gubitak kose, trofični (ne zacjeljuje dugo) vrijeme) čirevi, dekubitusi, osteoporoza, osteoliza, lipodistrofija u zoni inervacije.
3. stražnji stupovi
Oštećenje stražnjih stupova leđne moždine. Kod oštećenja stražnjih stupova leđne moždine, pacijenti se mogu žaliti na osjećaj stiskanja ili stezanja u području inervacije zahvaćenog segmenta, ponekad na paresteziju (nalik osjećaju prolaska električne struje) koji nastati kada
savijanje glave i trenutno širenje niz leđa, dosežući udove (Lhermitteov simptom). Ispod razine lezije poremećena je vibracijska osjetljivost i zglobno-mišićni osjet, dok ostale vrste osjetljivosti ostaju netaknute.
Ispitna pitanja:
1.7. Segmentni aparat leđne moždine: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.8. Provodni putovi leđne moždine: simptomi oštećenja.
1.9. Cervikalno zadebljanje leđne moždine: anatomija, fiziologija, simptomi lezije.
1.10. Sindromi oštećenja promjera leđne moždine (sindrom transverzalnog mijelitisa, Brown-Sekara).
1.11. Lumbalno proširenje, spinalni konus, cauda equina: anatomija, fiziologija, simptomi lezije.
1.12. Medula oblongata: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja kaudalne skupine (IX, X, XII par kranijalnih živaca). Bulbarna i pseudobulbarna paraliza.
1.15. Kortikalna inervacija motoričkih jezgri kranijalnih živaca. Simptomi oštećenja.
Praktične vještine:
1. Prikupljanje anamneze u bolesnika s bolestima živčanog sustava.
4. Studija funkcije kranijalnih živaca
Anatomske i fiziološke značajke leđne moždine
Leđna moždina anatomski, to je valjkasta vrpca smještena u spinalnom kanalu, duga 42-46 cm (kod odrasle osobe).
1. Građa leđne moždine (na različitim razinama)
Građa leđne moždine temelji se na segmentni princip(31-32 segmenta): cervikalni (C1-C8), torakalni (Th1-Th12), lumbalni (L1-L5), sakralni (S1-S5) i kokcigealni (Co1-Co2). Zadebljanje leđne moždine: cervikalni(C5-Th2, osigurava inervaciju gornjih ekstremiteta) i lumbalni(L1(2)-S1(2), osigurava inervaciju donjih ekstremiteta). U vezi s posebnom funkcionalnom ulogom (mjesto segmentalnog centra za regulaciju funkcije zdjeličnih organa - vidi lekciju br. 2.) konus(S3-Co2).
Zbog osobitosti ontogeneze, leđna moždina odrasle osobe završava na razini LII kralješka, ispod te razine formiraju se korijeni konjski rep(korijeni segmenata L2-S5) .
Omjer segmenata leđne moždine i kralježaka ( skeletopija): C1-C8 = C ja-C VII, Th1-Th12 = Th I -Th X , L1-L5 = Th XI -Th XII , S5-Co2 = L I -L II .
- Ispusti korijena: C1-C7 - iznad istoimenog kralješka, C8 - ispod C VII, Th1-Co1 - ispod istoimenog kralješka.
- Svaki segment Leđna moždina ima dva para prednjih (motoričkih) i stražnjih (osjetnih) korijena. Svaki dorzalni korijen leđne moždine sadrži spinalni ganglion. Prednji i stražnji korijeni svake strane stapaju se u spinalni živac.
2. Građa leđne moždine (poprečni presjek)
- Siva tvar CM: nalazi se u središtu leđne moždine i oblikom podsjeća na leptira. Desna i lijeva polovica sive tvari leđne moždine međusobno su povezane tankim istmusom (srednja intermedijarna tvar), u čijem središtu prolazi otvor središnjeg kanala leđne moždine. Histološki se razlikuju sljedeći slojevi: 1 - rubni; 2-3 - želatinozna tvar; 4-6 - vlastite jezgre stražnjih rogova; 7-8 - nucleus intermedius; 9 - motorni motorni neuroni prednjih rogova.
1) stražnji rogovi (stupci) SM: tijela II neurona putova površinske osjetljivosti i sustava cerebelarne propriocepcije
2) bočni rogovi (kolone) SM: segmentni autonomni eferentni neuroni - simpatički (C8-L3) i parasimpatički (S2-S4) živčani sustav.
3) prednji rogovi (kolone) SM: stanice motornog (alfa-veliki motorni neuroni, inhibitorne Renshou stanice) i ekstrapiramidnog (alfa-mali motorni neuroni, gama neuroni) sustava.
- Bijela tvar SM: smješten duž periferije leđne moždine, ovdje prolaze mijelinska vlakna koja povezuju segmente leđne moždine međusobno i sa središtima mozga. U bijeloj tvari leđne moždine razlikuju se stražnja, prednja i bočna vrpca.
1) stražnje uzice CM: sadržavati uzlazni vodiči duboke osjetljivosti - medijalni (fasc.gracilis, tanak, Gaulle, iz donjih ekstremiteta) i bočno (fasc.cuneatus, klinast, Burdaha, od gornjih udova).
2) bočne užadi SM: sadržavati silazni: 1) piramidalni (lateralni kortikalno-spinalni trakt), 2) crvena nuklearno-spinalna (dorzolateralni ekstrapiramidalni sustav); i uzlazne staze: 1) dorzalno-cerebelarni (duž bočnog ruba bočnih uzica) - prednji (Govers) i stražnji (Flexiga), 2) lateralni spinotalamički (lateralno - temperatura, medijalno - bol).
3) prednje vrpce SM: sadržavati silazno: 1) prednji piramidalni (Türkov svežanj, ne prekrižen), 2) vestibulo-spinalni (ventromedijalni ekstrapiramidalni sustav), 3) retikulospinalni (ventromedijalni ekstrapiramidalni sustav) ; 4) olivo-spinalni , 5) tektospinalni ; i uzlazne staze: 1) prednji spinotalamički (lateralno - dodir, medijalno - pritisak), 2) dorzalno-maslinasto (proprioceptivno, do donje masline), 3) dorzalno-operkularni (proprioceptivni, na kvadrigeminu).
Sindromi ozljede leđne moždine
1. Sindromi lezija SM (duž promjera):
- prednji rog- 1) periferna paraliza u mišićima ovog segmenta (smanjenje snage, a refleksija (prekid eferentne veze), a tonija (prekid gama petlje), a trofej mišića) + 2) fascikularni trzaji;
- leđni rog- 1) disocirani poremećaj osjetljivosti (gubitak površinske uz zadržavanje duboke) na strani lezije u zoni segmenta ("polu-jakna") + 2) arefleksija (prekid aferentne veze);
- bočni rog- 1) kršenje znojenja, pilomotornih, vazomotornih i trofičnih poremećaja u području segmenta;
- prednja siva komisura- 1) disocirani poremećaj osjetljivosti (gubitak površinske uz zadržavanje duboke) s obje strane u zoni segmenta ("jakna");
- stražnje uzice- 1) gubitak duboke osjetljivosti (držanje, kretanje, vibracije) ipsilateralno + 2) osjetljiva ataksija ipsilateralno;
- bočne uzice- 1) središnja pareza ipsilateralno (u slučaju bilateralnih lezija - disfunkcija zdjeličnih organa prema središnjem tipu) + 2) kršenje osjetljivosti na temperaturu i bol prema vrsti provođenja kontralateralno (2 segmenta ispod gornje granice fokusa - predkrižanje se provodi na razini 2 segmenta);
- prednja spinalna arterija (Preobraženski)- oštećenje prednje 2/3 leđne moždine;
- poluporaz SM (Brown-Sekara) - 1) ipsilateralno u razini segmenta, kontralateralno - 2-3 segmenta niže prema vrsti provođenja, 2) ipsilateralno od razine lezije, 3) periferna pareza ipsilateralno u razini segmenta, centralna pareza ipsilateralno ispod razine lezije, 4) trofički poremećaji ipsilateralno u razini segmenta.
- potpuna transverzalna lezija CM: 1) gubitak površinskog osjeta od razine ozljede, 2) gubitak dubokog osjeta od razine ozljede, 3) periferna pareza na razini segmenta centralna pareza ispod razine lezije, 4) vegetativni poremećaji
2. Sindromi potpune transverzalne lezije SM na različitim razinama (Geda-Riddoha, duž duljine):
- kraniospinalni:
1) osjetljivo područje: a) anestezija s obje strane u kaudalnim zonama Zeldera, na potiljku, rukama, tijelu i nogama, b) bol i parestezija u stražnjem dijelu glave;
2) motorna sfera: a) centralna tetrapareza, b) respiratorni poremećaji(dijafragma);
3) središnji poremećaji zdjelice;
4) vegetativna sfera: Bernard-Hornerov sindrom(oštećenje silaznog simpatičkog puta iz hipotalamusa (I. tijelo)) - autonomna ptoza (suženje palpebralne fisure), mioza, enoftalmus;
5) poraz kaudalna skupina kranijalnih živaca;
6) intrakranijalna hipertenzija.
- gornjim cervikalnim segmentima (C2-C4):
1) osjetljivo područje: s obje strane na potiljku, rukama, tijelu i nogama;
2) motorna sfera: a) tetrapareza (VK-mješovita, NK-centralna), b) respiratorni poremećaji(paraliza dijafragme) ili štucanje (C4);
3) središnji poremećaji zdjelice;
4) vegetativna sfera: Bernard-Hornerov sindrom(oštećenje puta iz hipotalamusa);
- povećanje cerviksa (C5-Th1):
1) osjetljivo područje:prema varijanti kralježnice tipa provođenja s obje strane na rukama, tijelu i nogama;
2) motorna sfera: tetrapareza (VK-periferna, NK-centralna);
3) središnji poremećaji zdjelice;
4) vegetativna sfera: a) Bernard-Hornerov sindrom (lezija ciliospinalnog centra - lateralni rogovi C8- Th1, tijelo II simpatični put); b) autonomni poremećaji na VK,
- prsni (Th2-Th12):
1) osjetljivo područje:prema varijanti kralježnice tipa provođenja s obje strane na tijelu i nogama;
2) motorna sfera: središnja donja parapareza;
3) središnji poremećaji zdjelice;
4) vegetativna sfera: a) autonomni poremećaji na VC, b) kardijalgija (Th5).
- lumbalno proširenje (L1-S2):
1) osjetljivo područje:prema varijanti kralježnice tipa provođenja s obje strane na nogama (paranestezija) iu perianalnoj regiji;
2) motorna sfera: periferna donja parapareza;
3) središnji poremećaji zdjelice;
4) vegetativna sfera: autonomni poremećaji na NK.
- epikonus (L4-S2):
1) osjetljivo područje:prema varijanti kralježnice tipa provođenja s obje strane u perianalnoj regiji i duž stražnje strane bedra, potkoljenice;
2) motorna sfera: periferna pareza stopala(gubitak Ahilov refleks);
3) središnji poremećaji zdjelice;
4) vegetativna sfera: autonomni poremećaji na NK.
- češeri (S3-CO2):
1) osjetljivo područje: anestezija u perianalnoj regiji s obje strane;
2) motorna sfera: periferna pareza perinealni mišići;
3) periferni poremećaji zdjelice(inkontinencija, paradoksalna ishurija);
4) vegetativna sfera: autonomni poremećaji funkcije zdjeličnih organa.
- konjski rep (korijenL2-S5):
1) osjetljivo područje: a) BOLNI SINDROM U PREDJELU SEDLA I NOGA, b) asimetrična anestezija u predjelu sedla i nogu obostrano;
2) motorna sfera: periferna pareza mišići NK i perineuma (L2-S5);
3) periferni poremećaji zdjelice(inkontinencija).
3. Sindromi kompresijske lezije leđne moždine:
- intramedularno: 1) češće u području zadebljanja, 2) brzo napreduje, 3) silazni tip toka.
- ekstramedularno: 1) češće u torakalnu regiju ili cauda equina, 2) sporo napreduje, 3) uzlazni tip protoka, 4) blokada protoka cerebrospinalne tekućine, 5) promjene u cerebrospinalnoj tekućini (ksantokromija, proteinsko-stanična disocijacija), 6) promjene na kralježnici (destrukcija, pozitivno zvono). simptom).
Opće informacije o moždanom deblu
1. Strukturna podjela moždanog debla:
- okomito:
1) produžena moždina;
2) variolijev most;
3) srednji mozak.
- vodoravno:
1) baza (osnova): silazni putevi (kortikospinalni, kortikobulbarni, kortikopontični)
2) guma (omotač):
1) uzlazni putevi (spinalni i bulbo-talamički, putevi duboke osjetljivosti, medijalna petlja, lateralna petlja),
2) jezgre kranijalnih živaca,
3) retikularna formacija,
4) specifične formacije.
3) krov (tectum): specifične formacije.
2. Strukturne značajke kranijalnih živčanih sustava(izvor u ontogenezi):
- Prednji somiti:
1) aferentni dio - optički živac (II),
2) eferentni dio - okulomotorni živac(III)
3) vegetativni (parasimpatički) dio - Yakubovicheve jezgre + ciliarni ganglij.
- škržni somiti(1 - maksilarni, 2 - facijalni, 3 - glosofaringealni, 4 - lutajući):
1) aferentni dio - živac gornje i donje čeljusti, očni živac (V grane),
2) eferentni dio - živac donje čeljusti (V grana), facijalni živac(VII), glosofaringealni živac (IX),
3) vegetativni (parasimpatički) dio - slina i dorzalna jezgra + pterigopalatin, submandibularni, ušni ganglij, ganglij vagusnog živca.
3. Shema motornog puta kranijalnih živaca
- donji dio prednjeg središnjeg girusa moždana kora (I. tijelo) - tractus corticonuclearis - križanje neposredno iznad motornih jezgri ( pravilo 1.5 jezgri):
1) do jezgri 3,4,5,6,9,10,11 para kranijalnih živaca, kortikonuklearni put čini nepotpunu prekretnicu (bilateralna inervacija)
2) do jezgri 7 (donji dio) i 12 pari kranijalnih živaca, kortikonuklearni put čini potpuni križ (pravilo 1.5 jezgre)
- jezgre stabljike mozak (tijelo II) - motorički dio kranijalnog živca - poprečno-prugasti mišići.
4. Shema osjetnog puta kranijalnih živaca
Ekstero- ili proprioceptor - kranijalni živac;
- kranijalni čvor(tijelo I) - osjetljivi dio kranijalnog živca;
Senzorna jezgra moždanog debla homolateralno(tijelo II) - križ kontralateralni(izravno iznad jezgre) - osjetni put kao dio medijalne petlje;
- ventrolateralna jezgra talamusa(tijelo III) - talamokortikalni put - kroz stražnju trećinu stražnjeg kraka interne čahure - zrakasta kruna (corona radiata);
- donji dijelovi stražnjeg središnjeg girusa i gornja parijetalna regija.
Moždano deblo: etiološki čimbenici oštećenja
1. Bolesti koje se javljaju selektivnim oštećenjem sive tvari trupa(jezgre kranijalnih živaca):
- polioencefalitis(VII, IX, X, XI, XII): poliomijelitis, bolesti slične poliomijelitisu (Coxsackie, Echo), groznica Zapadnog Nila,
- neurodegenerativne bolesti: bolest motornog neurona (progresivna bulbarna paraliza)
Fazio-Londe sindrom (VII, VI, IV, III), Kennedy spinalna amiotrofija
2. Bolesti koje se javljaju sa selektivnom lezijom bijele tvari trupa:
- autoimune bolesti: Multipla skleroza,
- dismetaboličke bolesti: mijelinoliza središnjeg pontina
- nasljedne bolesti i sindromi: nasljedna spastična paraplegija, spinocerebelarna atrofija
3. Bolesti koje se javljaju s oštećenjem bijele i sive tvari trupa:
Poremećaji cerebralne cirkulacije
Upalne bolesti: ADEM
Tumori
Anatomske i fiziološke značajke produžene moždine
Medula u oralnoj regiji graniči s mostom mozga (mostno-cerebelarni kut), au kaudalnom području s leđnom moždinom (uvjetni donji rub medule oblongate je križ piramida, izlazna točka C1 korijen, gornji rub prvog segmenta leđne moždine). U sredini ventralnog dijela nalazi se glavni žlijeb, gdje prolazi a.basilaris, dorzalni dio čini dno IV ventrikula (donji dio romboidne jame).
1. Komponente:
- baza (osnova) - piramidalni put(piramide) i niže masline;
- guma (omotač):
1) uzlazni putevi: spinotalamički putevi; putevi duboke osjetljivosti -> Gaulleove jezgre (nucl.gracilis) i Burdachove (nucl.cuneatus) -> medijalna petlja,
2) jezgre kranijalnih živaca(IX-XII),
3) retikularna formacija(vazomotorni, respiratorni, centar za gutanje, centar za regulaciju tonus mišića, centar za spavanje [sinkronizacija moždane aktivnosti - hipnogeni učinak]);
- krov (tectum)- ne ističe se (stražnje medularno jedro).
2. Kranijalni živci
- XII par - N.Hipoglosus
1) JezgreXII parovi i funkcije:
Motor - nucl.nn.hypoglossi (tijelo II - mišići jezika)
2) Izlaziz mozga- ventromedijalni sulkus (između olive i piramide),
3) Izlaziz lubanje- canalis nn. hypoglossi
4) Fallout sindromi:
- supranuklearni tip(tijelo i akson neurona I) - odstupanje u suprotnom smjeru od žarišta, dizartrija (centralna paraliza);
- nuklearni tip(tijelo II neurona) - devijacija prema žarištu, dizartrija, atrofija jezika, fascikulacije (periferna paraliza);
- vrsta korijena(akson II neurona) - devijacija prema žarištu, dizartrija, atrofija jezika (periferna paraliza);
6) Metode istraživanja:
- pritužbe: dizartrija,
- status: 1) položaj jezika u usnoj šupljini i 2) kada je ispupčen, 3) prisutnost atrofije (hipotrofije) i fibrilarnih trzaja u mišićima jezika
- XI par - N.pomoćnik
1) Parovi jezgre XI i funkcija:
Motor - nucl.nn.accessorii (tijelo II - trapezius i sternokleidomastoidni mišići)
2) Izlaziz mozga
3) Izlaziz lubanje- od lubanje - za.jugulare.
4) Fallout sindromi:
- nuklearni(tijelo drugog neurona) - nemogućnost podizanja ruke iznad horizontale, otežano okretanje glave u suprotnom smjeru od žarišta, spuštanje ramena (u slučaju obostranog oštećenja - "spuštena" glava), fascikulacije. u tim mišićima (periferna paraliza);
- vrsta korijena(akson II neurona) - nemogućnost podizanja ruke iznad horizontale, otežano okretanje glave u smjeru suprotnom od žarišta, spuštanje ramena (periferna paraliza);
5) Sindromi iritacije:
- motorički dio- napadi kloničkih i klimavih konvulzija (Salaamove konvulzije), spastični tortikolis
6) Metode istraživanja:
- pritužbe: poremećaji kretanja glave i ruku,
- status: 1) položaj ramena, lopatica i glave u mirovanju i 2) pokret, 3) napetost sternokleidomastoidnog i trapeznog mišića.
- X par - N.Vagus
1) JezgreX parovi i funkcija:
Senzitiv - nucl.solitarius (tijelo II za okusnu osjetljivost - epiglotis), nucl. alae cinerea (tijelo II za interoceptivnu osjetljivost - od kemo- i baroreceptora)
Vegetativno - nucl.salivatorius inferior (parotidna žlijezda slinovnica), nucl.dorsalis nn.vagi (unutarnji organi)
2) Izlaziz mozga- ventrolateralni sulkus (dorzalno na olivu),
3) Izlaziz lubanje- for.jugulare (formira 2 ganglija - gornji (posebna osjetljivost) i donji (okus, peritoneum)).
4) Fallout sindromi:
- nuklearni(tijelo II neurona) i radikularnog tipa(akson II neuron) - disfagija, disfonija, smanjen faringealni refleks, anestezija ždrijela, dušnika, suha usta, tahikardija, gastrointestinalna disfunkcija
- neuropatija povratnog laringealnog živca(disfonija)
5) Sindromi iritacije:
- vegetativni dio- napadaji poremećaja brzina otkucaja srca, bronhospazam, laringospazam, pilorospazam itd.
- neuralgija gornjeg laringealnog živca: 1) napadaji intenzivne, kratkotrajne boli u grkljanu i kašalj + 2) triger zona ispod tiroidne hrskavice (zona hiperestezije, dodir koji izaziva napadaj boli)
- IX par - N. Glossopharyngeus
1) JezgreIX parovi i funkcija:
Motor - nucl.ambiguus (tijelo II - mišići ždrijela i grkljana)
Senzitiv - nucl.solitarius (tijelo II za okusnu osjetljivost - stražnja 1/3 jezika), nucl. alae cinerea (tijelo II za interoceptivnu osjetljivost - od kemo i baroreceptora)
Vegetativno - nucl.salivatorius inferior (parotidna žlijezda slinovnica)
2) Izlaziz mozga- ventrolateralni sulkus (dorzalno na olivu),
3) Izlaziz lubanje- for.jugulare (formira 2 ganglija - gornji - (posebna osjetljivost) i donji (okus).
4) Fallout sindromi:
- nuklearni(oštećenje tijela drugog neurona) i radikularnog tipa(oštećenje aksona II neurona) - disfagija, disfonija, smanjen faringealni refleks, anestezija ždrijela, ageuzija stražnje 1/3 jezika, suha usta.
5) Sindromi iritacije:
- osjetljivi dio- neuralgija glosofaringealnog živca- 1) napadaji intenzivne, kratkotrajne boli u ždrijelu, jeziku, krajnicima, vanjskom zvukovodu + 2) triger zone (zone hiperestezije, dodir koji izaziva napadaj boli)
6) Metode istraživanja:
- pritužbe: 1) bol i parestezija u ždrijelu, 2) gubitak okusa, 3) poremećena fonacija, artikulacija, gutanje,
- status: 1) položaj i pokretljivost mekog nepca i jezika (uvula) u mirovanju i 2) pri izgovoru glasova, 3) gutanje, 4) artikulacija, 5) slinjenje, 6) osjetljivost na okus, 7) faringealni refleks.
Sindromi lezija produžene moždine
1. Izmjenični sindromi - jednostrana žarišna lezija polovice moždanog debla na različitim razinama s homolateralnom disfunkcijom kranijalnih živaca i kontralateralnim poremećajima provođenja.
- Jacksonov sindrom(ograničena lezija u bazi produžene moždine:
1) korijen (unutarnji put od jezgre)XII živac:
2) piramidalni put:
- Sindrom dorzolateralne lezije (oštećenje stražnje inferiorne cerebelarne arterije, gornja, srednja, donja medularna, vertebralna arterija ) -Wallenberg-Zakharchenko:
1) osjetljive jezgre5. živac- homolateralno kršenje površinske osjetljivosti na polovici lica
2) dvostruka jezgra i stazeIX iX živci - homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnice s poremećenim gutanjem i fonacijom
3) jednojezgreni - homolateralno oštećenje (gubitak) osjeta okusa
4) vlakna simpatički centar - homolateralni Bernard-Hornerov sindrom
5) donja cerebelarna peteljka - homolateralna hemiataksija ekstremiteta
6) vestibularne jezgre - nistagmus, vrtoglavica, mučnina, povraćanje
7) spinotalamički put: kontralateralna površinska hemianestezija
- Sindrom medijalne lezije (okluzija vertebralne arterije) - Dejerine:
1) jezgraXII živac: homolateralna mlohava pareza jezika;
2) donja maslina: homolateralni mioklonus mekog nepca
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
4) medijalna petlja: kontralateralno smanjenje duboke osjetljivosti.
- Avellisov sindrom
1) dvostruka jezgra:
2) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Schmidtov sindrom(oštećenje u području motoričkih jezgri IX-XI para kranijalnih živaca).
1) dvostruka jezgra: homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnice s poremećenim gutanjem i fonacijom;
2) jezgraXI živac:
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Thopijev sindrom(oštećenje u području jezgri XI i XII živaca):
1) jezgraXI živac: homolateralna pareza trapeznog mišića
2) jezgraXII živac: homolateralna mlohava pareza jezika;
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Wallensteinov sindrom(lezija u nucleus ambiguus):
1) dvostruka jezgra -
2) spinotalamički trakt - kontralateralna površinska hemianestezija.
- Glickov sindrom(velika oštećenja raznih dijelova moždanog debla):
1) vizualni centri- homolateralni pad vida (ambliopija, amauroza)
2) jezgraVII živac- homolateralna pareza i spazam mišića lica,
3) osjetljive jezgreV živac - homolateralna supraorbitalna bol
4) dvostruka jezgra - homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnica s poremećajem gutanja i fonacije,
5) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
2. Bulbarni i pseudobulbarni sindrom
- bulbarni sindrom- periferna paraliza, nastaje kada su jezgre IX, X, XII para kranijalnih živaca oštećene:
1) smanjena mišićna snaga ( diz artria, dis fonija, dis
2) smanjenje faringealnog refleksa,
3) atrofija jezika, mišića grkljana i mekog nepca, reakcija degeneracije u mišićima jezika prema ENMG.
4) fibrilarni i fascikularni trzaji (osobito u mišićima jezika),
- Pseudobulbarni sindrom- centralna paraliza, s bilateralnim oštećenjem kortikonuklearnih putova do jezgri IX, X, XII para kranijalnih živaca:
1) smanjena mišićna snaga ( diz artria, dis fonija, dis fagija, gušenje pri jelu, izlijevanje tekuće hrane kroz nos, nazolalija),
2) očuvanje (revitalizacija?) faringealnog refleksa,
3) refleksi oralnog automatizma.
4) nasilan smijeh i plač.