Dom » Neurologija » Karakteristične značajke sindroma naboja. Primarni sistemski i plućni vaskulitis Anomalije kranijalnih živaca

Karakteristične značajke sindroma naboja. Primarni sistemski i plućni vaskulitis Anomalije kranijalnih živaca

Churg-Straussov sindrom je eozinofilna granulomatozna upala karakterizirana sistemskim nekrotizirajućim segmentnim panangiitisom male posude(arteriole i venule) s eozinofilnom perivaskularnom infiltracijom. Promjene na krvnim žilama i organima dovode do stvaranja brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima (osobito u plućno tkivo) praćeno stvaranjem perivaskularnih granuloma.

Epidemiologija

Dovoljno rijetka bolest, čini samo petinu svih vaskulitisa skupine poliarteritis nodosa. Češći je kod ljudi srednje dobi, no zabilježeni su slučajevi kod djece i starijih osoba.

Simptomi Churg-Straussovog sindroma

Početne znakove bolesti karakteriziraju upalne alergijske reakcije: rinitis, astma. Kasnije se razvijaju eozinofilija, eozinofilna pneumonija ("leteći" eozinofilni plućni infiltrati, teški bronhoopstruktivni sindrom), eozinofilni gastroenteritis. U proširenom stadiju dominira kliničke manifestacije sistemski vaskulitis: periferni mono- i polineuritis, razni kožni osip, poraz gastrointestinalni trakt(bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev, rijetko krvarenje, perforacija, eozinofilni ascites). Zahvaćenost zglobova može se manifestirati artralgijom ili artritisom sličnim onome koji se vidi kod nodoznog poliarteritisa. Oštećenje bubrega je prilično rijetko i odvija se benigno, međutim, moguće je razviti žarišni nefritis, što dovodi do hipertenzije.

Patologija srca javlja se u više od polovice bolesnika i najviše je zajednički uzrok smrtnost. Spektar lezija je najrazličitiji - najčešće se dijagnosticira koronarna bolest, često komplicirana infarktom miokarda, kao i miokarditis (10-15%), DCMP (14,3%), konstriktivni perikarditis, parijetalni fibroplastični endokarditis Leffler (karakteriziran endokardnim fibroza, oštećenje papilarnih mišića i akorda, mitralna insuficijencija i trikuspidalni zalisci, stvaranje parijetalnih tromba s naknadnim tromboembolijskim komplikacijama). Kongestivno zatajenje srca razvija se u 20-30% bolesnika. Možda pridruživanje infektivnog endokarditisa.

Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma

Karakterističan laboratorijski pokazatelj Churg-Straussovog sindroma je hipereozinofilija. periferne krvi(>10 9 l), međutim, njegov nedostatak nije osnova za isključivanje ove dijagnoze. Utvrđena je korelacija između razine eozinofilije i težine simptoma bolesti.

ostalo laboratorijski pokazatelji- normokromna normocitna anemija, leukocitoza, povećan ESR i koncentracija C-reaktivnog proteina (CRP). Tipična promjena je porast serumske razine ANCA, posebno reaktivne s mijeloperoksidazom, za razliku od ANCA karakteristične za Wegenerovu granulomatozu.

Ehokardiografija je vrlo učinkovita za dijagnosticiranje srčanih lezija.

Klasifikacijski kriteriji za Churg-Straussov sindrom (Masi A. i sur., 1990.)

Astma - otežano disanje ili difuzno zviždanje pri izdisaju.
Eozinofilija - sadržaj eozinofila> 10% svih leukocita.
Alergološka anamneza - nepovoljna alergijska povijest u obliku peludne groznice, alergijskog rinitisa i dr alergijske reakcije osim intolerancije na lijekove.
Mononeuropatija, multipla mononeuropatija ili polineuropatija tipa "rukavice" ili "čarape".
Plućni infiltrati su migratorni ili prolazni plućni infiltrati dijagnosticirani rendgenskom snimkom.
Sinusitis - bol u paranazalnim sinusima ili rendgenske promjene.
Ekstravaskularni eozinofili - nakupine eozinofila u ekstravaskularnom prostoru (prema podacima biopsije).

Prisutnost 4 ili više kriterija kod pacijenta omogućuje dijagnosticiranje "Charge-Straussovog sindroma" (osjetljivost - 85%, specifičnost - 99%).

Diferencijalna dijagnoza je s nodoznim poliarteritisom (astma i atipična bolest pluća), Wegenerovom granulomatozom, kroničnom eozinofilnom pneumonijom i idiopatskim hipereozinofilnim sindromom. Idiopatski hipereozinofilni sindrom karakterizira više visoka razina eozinofili, br Bronhijalna astma, alergijska anamneza, zadebljanje endokarda više od 5 mm s razvojem restriktivne kardiomiopatije, otpornost na liječenje glukokortikoidima. S Wegenerovom granulomatozom, nekrotične promjene u ENT organima kombiniraju se s minimalnom eozinofilijom i čestim oštećenjem bubrega; Alergije i bronhijalna astma se, za razliku od Churg-Straussovog sindroma, ne javljaju češće nego u općoj populaciji.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Glukokortikoidi su glavni u liječenju. Prednizolon se propisuje u dozi od 40-60 mg / dan, povlačenje lijeka moguće je najranije godinu dana nakon početka liječenja. Uz nedovoljnu učinkovitost liječenja prednizolonom ili s teškim, brzo progresivnim tijekom, koriste se citostatici - ciklofosfamid, azatioprin.

Prevencija

Budući da je etiologija vaskulitisa nepoznata, primarna prevencija ne provoditi.

Prognoza Churg-Straussovog sindroma

Prognoza Charge-Straussovog sindroma ovisi o stupnju zatajenje disanja, priroda srčanih poremećaja, aktivnost i generalizacija vaskulitisa; uz adekvatnu terapiju 5-godišnje preživljenje je 80%.

Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest s brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovana u većine bolesnika mutacijama u genu CHD7. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3 000-12 000.

Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije u genu CHD7 u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću učestalost.

Patogeneza CHARGE sindroma. Gen CHD7, smješten na 8ql2, član je superobitelji gena kromodomen helikaze (CHD) povezane s DNA. Vjeruje se da proteini ove obitelji utječu na strukturni kromatin i ekspresiju gena tijekom ranog embrionalnog razvoja.

Gen CHD7 eksprimira se sveprisutno u raznim fetalnim i odraslim tkivima, uključujući oči, pužnicu, mozak, CNS, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Utvrđeno je da pacijenti s CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsense i missense mutacije u genu CHD7, kao i delecije regije 8ql2 koja zahvaća gen CHD7, što dokazuje da bolest uzrokuje haploinsuficijenciju gena.

Međutim, neki Pacijenti sa CHARGE sindromom nemaju vidljive mutacije u genu CHD7, tako da ponekad mutacije na drugim lokusima mogu biti temeljna bolest.

Fenotip i razvoj CHARGE sindroma

Akronim NAPLATITI(C - kolobom, H - srčane mane, A - atrezija koana, R - zastoj u rastu i razvoju, G - genitalne anomalije, E - anomalije uha), pokrivajući većinu uobičajeni simptomi sindrom, dismorfolozi prihvaćaju kao opisni naziv za udruženje anomalija nepoznate etiologije i patogeneze koje se promatraju zajedno češće nego što se očekivalo.

S otkrićem mutacija u genu CHD7 u CHARGE sindromu, bolest se nazivala dismorfnim sindromima, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutačni smjer dijagnostički kriteriji sindrom - kolobom oka (zahvaća šarenicu, mrežnicu, žilnica ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija koana (jednostrana ili obostrana; stenoza ili atrezija), abnormalnosti kranijalnih živaca(s jednostranom ili obostranom paralizom lica, senzorineuralnom gluhoćom ili problemima gutanja) i karakterističnim poremećajima sluha (deformirano vanjsko uho, u obliku čaše, malformacija srednjeg uha slušne koščice, mješovita gluhoća i defekti pužnice).

Rijetko naći mnoge druge anomalije kao što su rascjep usne ili nepca, kongenitalna bolest srca, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira prisutnošću tri do četiri specifična kriterija ili dva glavna i tri sporedna kriterija.

Perinatalno ili rano djetinjstvo smrtnost(do 6 mjeseci života), opažen u otprilike polovice bolesnika, korelira s najtežim kongenitalne anomalije uključujući bilateralnu atreziju koana i kongenitalne srčane mane. Značajan razlog mortalitet i morbiditet – gastroezofagealni refluks.

Često ima problema gutanje; do 50% adolescenata i odraslih treba gastrostomsku cjevčicu. Većina bolesnika s CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni pubertet. Tjelesna i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.

Jer Studija mutacije CHD7 identificira više pojedinaca sa CHARGE sindromom, njegovi simptomi mogu postati bolje proučavani, a fenotipski spektar će se proširiti.

Značajke fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, retine, optičkog diska ili optički živac
Srčane mane
Choanova atrezija
Zastoj u rastu i razvoju
Anomalije spolnog razvoja
Anomalije uha
Paraliza lica
napuknuta usna
Traheoezofagealne fistule

Liječenje CHARGE sindroma

U slučaju sumnje, nužan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostranih) hoana, urođene mane srce, abnormalnosti CNS-a, problemi s bubrezima, gubitak sluha i poteškoće s gutanjem. Pomoć uključuje kiruršku korekciju malformacija i brižljivu njegu. Važna komponenta promatranja je dinamička procjena stanja. S mogućnošću testiranja na mutacije u genu CHD7, najmanje 50% pacijenata može se dijagnosticirati molekularnom dijagnozom.

CHARGE sindrom Rizici nasljeđivanja

Gotovo svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija s niskim rizikom recidiva kod roditelja. Poznat je jedan primjer jednojajčanih blizanaca koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna obitelj s dvoje oboljele braće i sestara (muško i žensko). Potonja situacija ukazuje da je moguć spolni mozaicizam. Ako pacijent ima mutaciju u genu CHD7n, oba roditelja su negativna na tu mutaciju, rizik od recidiva za buduće potomke je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizika od recidiva u potomstvu.

Primjer CHARGE sindroma. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje majke prvorođenice tijekom nekomplicirane trudnoće. Tijekom poroda uočen je čašičasti oblik ušne školjke s desne strane, okrenut unatrag. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj nazogastrična sonda u desnu nosnicu bio je neuspješan, pokazujući jednostranu atreziju koana. Genetičar je posumnjao na CHARGE sindrom.

Unaprijediti pregled uključena ehokardiografija koja pokazuje mali defekt interventrikularni septum, te oftalmološkim pregledom koji je otkrio retinalni kolobom na lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma korigiran je kirurški bez komplikacija.

Tijekom novorođenčadi na pregledu za gubitak sluha, test je bio negativan i naknadno dijagnosticirana kao senzorineuralna gluhoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisutnost mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što dovodi do stvaranja preuranjenog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što je ukazivalo na to da se mutacija dogodila de novo u djeteta, tako da je obitelj obaviještena o niskom riziku od ponavljanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je bila umjereno zakašnjela u motorici i razvoj govora, njezina visina i težina su u 5. percentilu, a obujam glave u 10. percentilu. Predviđeni su godišnji pregledi.

Sindrom naknada / naknada (CHS) - urođena bolest, karakteriziran kongenitalnim patologijama razvoja različitih organa. Razvija se ili kao rezultat genetske mutacije (mutacija gena CHD7), ili pod utjecajem vanjskih čimbenika.

Brkate Charge sindrom i Charge-Strauss sindrom.

NAPLATA kratica

C- kolobom (kolobom);
H - čuo defekt (patologija srca);
A-atrezija hoana (atrezija hoana);
R- usporeni rast i razvoj (zakašnjeli rast i razvoj);
G - genitalna abnormalnost - patologija genitalija;
E - ear abnormality - patologija uha;

Kriteriji klasifikacije

Ovo je 6 glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, ekstravaskularna tkivna eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990.). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada je dijagnostička osjetljivost veća od 85%, specifičnost je 99,7%. Središnje mjesto zauzima bronhijalna astma, koja liječniku omogućuje navigaciju među ostalim manifestacijama sistemskog vaskulitisa.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučene.

Pamuk i žičar

pružiti neke informacije o patološke promjene V plućni parenhim. Te su promjene široko rasprostranjene i promjenjive; od njih su najizraženije nekrotične promjene i stvaranje šupljina. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama, prekomjerni rast brazdi vezivno tkivo. Histološke promjene u SSSS karakterizirane su kombinacijom nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Kod pacijenata koji nisu bili liječeni steroidni lijekovi otkrivaju se opsežni eozinofilni infiltrati, uglavnom intersticijski i perivaskularni.

Ekstravaskularno je smješten nekrotizirajući upalni granulom patološki procesžile su rijetko zahvaćene. Granulom karakterizira pojava nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i kristala Charcot Leiden. U šarolikoj morfološkoj slici uočavaju se i granulomi slični sarkoidu. Još jedno obilježje primarnog sistemskog vaskulitisa u SSc je morfološke promjene u stijenkama krvnih žila. Uključen u proces male arterije i vene, stijenke krvnih žila su infiltrirane stanicama, diferencijalnodijagnostičku vrijednost ima pojava eozinofila i orijaških stanica. Upalna reakcija je u različitim fazama svog razvoja, stoga, uz reakcije akutne faze, njihovi ishodi se promatraju u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u krvnim žilama i plućnom tkivu. Morfološka slika dopunjena promjenama u bronhima i bronhiolama, koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Stijenka bronha je infiltrirana eozinofilima, sluznica je edematozna, glatke mišiće su u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih stanica, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, stvaraju se mukozni čepovi u lumenu terminalnog dijela dišni put. Intersticijsko tkivo pluća, kao i međualveolarni prostor, infiltrirano je limfocitima, plazma stanicama i histiocitima. Morfološku sliku nadopunjuju promjene u bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Stijenka bronha infiltrirana je eozinofilima, sluznica je edematozna, glatka muskulatura u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih stanica, značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog dišnog sustava stvaraju se mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko tkivo pluća, kao i međualveolarni prostor, infiltrirano je limfocitima, plazma stanicama i histiocitima. Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled a samo rijetko se preporučuje otvorena biopsija pluća. Tipična morfološka obilježja vaskulitisa su izražena infiltracija stijenki malih krvnih žila eozinofilima. Važna značajka primarni sistemski vaskulitis otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene mogu se otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza

SChS se izvodi s Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, poliarteritisom nodosa, mikroskopskim poliangiitisom; nije teško ako kao osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih u njihovim manifestacijama. Najveće dijagnostičko značenje imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je stvaranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njezine rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim fazama bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne pojavljuje kod nodoznog poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Kompleksnije diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SChS, budući da je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza javlja se samo u SS.

Klinička slika

opisati tri faze klinički tijek SChS. Na prirodan tijek bolesti mogu utjecati mnogi čimbenici, a posebice terapija lijekovima.

Prva faza.U tipičnim slučajevima, bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji se često komplicira polipoznim izraslinama nosne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavna klinički sindrom je bronhijalna astma.
Druga faza okarakteriziran visok sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihovu izraženu migraciju u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta.
Treća faza Bolest karakteriziraju česti i teški napadaji bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski razmak između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je to bilo 50 godina). Vjeruje se da što je taj interval kraći, to je nepovoljnija prognoza tijeka ES. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, no češće se znakovi sistemskog vaskulitisa javljaju u četvrtom ili petom desetljeću života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, u klinička praksa bolesnici s Wegenerovom granulomatozom su češći od onih sa SS.

Udio: