Terapija stabilne KOPB. Kliničke smjernice: Savezne smjernice za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest KOPB

Klasifikacija KOPB-a (kronične opstruktivne plućne bolesti) široka je i uključuje opis najčešćih stadija bolesti i varijanti u kojima se javlja. I premda KOPB ne napreduje kod svih pacijenata prema istom scenariju i ne može se sve identificirati kao određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se uklapa u nju.

Faze KOPB-a

Prvu klasifikaciju (KOPB spirografska klasifikacija), koja je odredila stadije KOPB-a i njihove kriterije, predložila je još 1997. godine grupa znanstvenika ujedinjenih u odbor pod nazivom Svjetska inicijativa za KOPB (na engleskom naziv zvuči "Globalna inicijativa za kroničnu bolest". Opstruktivna bolest pluća" i skraćeno GOLD). Prema njezinim riječima, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaka određena uglavnom FEV - to jest, volumenom forsiranog ekspiratornog protoka u prvoj sekundi:

• KOPB stupanj 1 nije drugačiji posebni simptomi. Lumen bronha je prilično sužen, protok zraka je također ograničen ne previše vidljivo. Pacijent ne doživljava poteškoće u svakodnevnom životu, osjeća nedostatak zraka samo tijekom aktivne tjelesne aktivnosti i mokri kašalj- samo povremeno, s velikom vjerojatnošću noću. U ovoj fazi rijetko tko odlazi liječniku, obično zbog drugih bolesti.
• KOPB 2 stupnja postaje izraženiji. Kratkoća daha počinje odmah kada se pokušava uključiti u tjelesnu aktivnost, kašalj se pojavljuje ujutro, popraćen primjetnim iscjetkom sputuma - ponekad gnojnim. Pacijent primjećuje da je postao manje izdržljiv i počinje patiti od ponavljajućih respiratornih bolesti - od jednostavnog SARS-a do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog odlaska liječniku nije sumnja na KOPB, prije ili kasnije pacijent ipak dođe do njega zbog popratnih infekcija.
• KOPB stupanj 3 opisuje se kao teška faza - ako pacijent ima dovoljno snage, može se prijaviti za invaliditet i pouzdano čekati da mu se izda potvrda. Kratkoća daha pojavljuje se čak i kod manjeg tjelesnog napora - sve do penjanja uz stepenice. Pacijent je vrtoglavica, mrak u očima. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalne prirode i prati ga bol u prsima. Istodobno se mijenja izgled - prsa se šire, vene na vratu nabreknu, koža mijenja boju u cijanotičnu ili ružičastu. Tjelesna težina se naglo smanjuje ili naglo smanjuje.
• Stadij 4 KOPB znači da možete zaboraviti na bilo kakvu radnu sposobnost - protok zraka koji ulazi u pacijentova pluća ne prelazi trideset posto potrebnog volumena. Svaki fizički napor - do presvlačenja ili higijenskih postupaka - uzrokuje nedostatak daha, piskanje u prsima, vrtoglavicu. Samo disanje je teško, otežano. Pacijent mora stalno koristiti bocu kisika. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

No, GOLD je 2011. godine zaključio da su takvi kriteriji previše nejasni, te je pogrešno postavljati dijagnozu samo na temelju spirometrije (koja određuje volumen izdisaja). Štoviše, nisu svi pacijenti razvili bolest uzastopno, od blagog do teškog stadija - u mnogim slučajevima određivanje stadija KOPB-a nije bilo moguće. Razvijen je CAT upitnik koji popunjava sam pacijent i omogućuje potpunije određivanje stanja. U njemu pacijent treba na ljestvici od jedan do pet odrediti koliko su izraženi njegovi simptomi:

• kašalj - jedan odgovara izjavi "bez kašlja", pet "konstantno";
• sputum - jedan je "nema sputuma", pet je "sputum stalno izlazi";
• osjećaj stezanja u prsima - "ne" i "vrlo jak", redom;
• kratkoća daha - od "nema daha uopće" do "kratkoća daha i pri najmanjem naporu";
• aktivnost kućanstva - od "bez ograničenja" do "vrlo ograničeno";
• izlazak iz kuće - od "samouvjereno iz nužde" do "čak ni iz nužde";
• san - od " Dobar san» na «nesanicu»;
• energije - od "pun energije" do "bez energije uopće".

Rezultat se određuje bodovanjem. Ako ih je manje od deset, bolest gotovo da nema utjecaja na život bolesnika. Manje od dvadeset, ali više od deset - ima umjeren učinak. Manje od trideset – ima snažan utjecaj. Više od trideset - ima ogroman utjecaj na život.

Također se uzimaju u obzir objektivni pokazatelji stanja bolesnika koji se mogu instrumentalno zabilježiti. Glavni su napetost kisika i zasićenje hemoglobina. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne pada ispod devedeset. Kod pacijenata, ovisno o težini stanja, brojke variraju:

• s relativno blagim - do osamdeset i devedeset u prisutnosti simptoma;
• na tečaju umjereno- do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i oko sedamdeset pet.

Nakon 2011. godine, prema GOLD-u, KOPB više nema stadija. Postoje samo stupnjevi težine, koji pokazuju koliko zraka ulazi u pluća. A generalni zaključak o stanju bolesnika ne izgleda kao da je "u određenom stadiju KOPB-a", već kao da je "u određenoj rizičnoj skupini za egzacerbacije, nuspojave i smrt od KOPB-a". Ima ih ukupno četiri.

• Skupina A - mali rizik, malo simptoma. Pacijent spada u skupinu ako nije imao više od jedne egzacerbacije u godini dana, na CAT-u je postigao manje od deset bodova, a zaduha se javlja samo pri naporu.
• Skupina B - mali rizik, mnogo simptoma. Bolesnik spada u skupinu ako nije bilo više od jedne egzacerbacije, ali se često javlja nedostatak zraka, a na CAT-u je postignuto više od deset bodova.
• Skupina C - visoki rizik, malo simptoma. Bolesnik spada u skupinu ako je imao više od jedne egzacerbacije godišnje, dispneja se javlja tijekom tjelesnog napora, a CAT rezultat je manji od deset bodova.
• Skupina D - visoki rizik, mnogo simptoma. Više od jedne egzacerbacije, otežano disanje javlja se i pri najmanjem naporu, a više od deset točaka na CAT.

Klasifikacija, iako je napravljena na način da u najvećoj mogućoj mjeri uzme u obzir stanje pojedinog bolesnika, ipak nije uključila dva bitna pokazatelja koji utječu na život bolesnika, a naznačeni su u dijagnozi. To su fenotipovi KOPB-a i komorbiditeti.

Fenotipovi KOPB-a

U kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

vrsta bronhitisa:

• Uzrok. Uzrok je kronični bronhitis, čiji recidivi traju najmanje dvije godine.
• Promjene na plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronha zadebljani. Na spirometriji se vidi da je strujanje zraka oslabljeno i samo djelomično ulazi u pluća.
• Klasična dob otkrića je pedeseta ili starija.
• Značajke izgleda pacijenta. Bolesnik ima izraženu cijanotičnu boju kože, prsa su bačvasta, tjelesna težina obično raste zbog povećanog apetita i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, s obilnim gnojnim ispljuvkom.
• Infekcije - često, jer bronhi nisu u stanju filtrirati patogen.
• Deformacija srčanog mišića tipa "cor pulmonale" - često.

Cor pulmonale je popratni simptom kod kojeg se povećava desna klijetka i ubrzava rad srca - na taj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• X-zraka. Vidi se da je srce deformirano i povećano, a plućni uzorak pojačan.
• Difuzni kapacitet pluća – odnosno vrijeme potrebno da molekule plina uđu u krv. Normalno, ako se smanji, onda ne puno.
• Prognoza. Prema statistikama, tip bronhitisa ima višu stopu smrtnosti.

Ljudi nazivaju tip bronhitisa "plavi edem" i to je prilično točan opis - pacijent s ovim tipom KOPB-a obično je blijedoplav, ima prekomjernu težinu, neprestano kašlje, ali je oprezan - nedostatak zraka ne utječe na njega toliko kao na pacijente s druga vrsta.

emfizematozni tip:

• Uzrok. Uzrok je kronični emfizem.
• Promjene na plućima. Na fluorografiji se jasno vidi da su pregrade između alveola uništene i da se formiraju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrijom se bilježi hiperventilacija - kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasična dob otkrića je šezdeset godina ili više.
• Značajke izgleda pacijenta. Bolesnik ima ružičastu boju kože, prsa su također bačvasta, vene na vratu nabreknu, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je kratkoća daha, koja se može primijetiti čak iu mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer se pluća još uvijek nose s filtriranjem.
• Deformacija tipa "cor pulmonale" je rijetka, nedostatak kisika nije tako izražen.
• X-zraka. Na slici su bule i deformacija srca.
• Difuzna sposobnost - očito jako smanjena.
• Prognoza. Prema statistikama, ova vrsta ima duži životni vijek.

Emfizematozni tip se popularno naziva “ružičasti pufer” i to je također prilično točno: pacijent s ovom vrstom hodla obično je mršav, neprirodno ružičaste boje kože, stalno se guši i više ne voli izlaziti iz kuće.

Ako pacijent ima znakove oba tipa, govori se o mješovitom fenotipu KOPB-a - javlja se prilično često u raznim varijacijama. također u posljednjih godina znanstvenici su identificirali nekoliko podtipova:

• s čestim egzacerbacijama. Postavlja se ako se pacijent šalje u bolnicu s egzacerbacijama najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u stadijima C i D.
• S bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva - uz sve simptome KOPB-a, pacijent osjeća olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Ima i napadaje astme.
• Rani početak. Karakterizira ga brz napredak i objašnjava se genetskom predispozicijom.
• U mladoj dobi. KOPB je bolest starijih osoba, ali može zahvatiti i mlađe osobe. U tom je slučaju, u pravilu, višestruko opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Popratne bolesti

S KOPB-om, pacijent ima velike šanse da pati ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne bolesti srca do zatajenja srca. Javljaju se u gotovo polovici slučajeva i objašnjavaju se vrlo jednostavno: s nedostatkom kisika u tijelu, kardiovaskularni sustav doživljava veliki stres: srce se kreće brže, krv teče brže kroz vene, lumen krvnih žila se sužava. Nakon nekog vremena, pacijent počinje primjećivati ​​bolove u prsima, fluktuirajući puls, glavobolje i pojačanu kratkoću daha. Od njih umire trećina pacijenata kod kojih je KOPB praćen kardiovaskularnim bolestima.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije fatalan, ali vrlo neugodan i također izazvan nedostatkom kisika. Njegov glavni simptom je krhkost kostiju. Kao rezultat toga, pacijentova kralježnica je savijena, držanje se pogoršava, leđa i udovi bole, noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjena izdržljivost, pokretljivost prstiju. Svaki prijelom zacjeljuje jako dugo i može biti fatalan. Često postoje problemi s gastrointestinalni trakt- zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutarnje organe.
• Depresija. Javlja se u gotovo polovice bolesnika. Često se njegove opasnosti podcjenjuju, a pacijent u međuvremenu pati od smanjenog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećana tjeskoba osjećaj usamljenosti i problemi s učenjem. Sve se vidi u sumornom svjetlu, raspoloženje je stalno depresivno. Razlog je i nedostatak kisika i utjecaj koji KOPB ima na život bolesnika. Depresija nije smrtonosna, ali se teško liječi i značajno smanjuje zadovoljstvo koje pacijent može imati od života.
• Infekcije. Javljaju se u sedamdeset posto pacijenata i uzrokuju smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena KOPB-om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen i teško je ukloniti upalu u njima. Štoviše, svako povećanje proizvodnje sputuma je smanjenje protoka zraka i rizik od zatajenja disanja.
• Sindrom apneje u snu. Kod apneje pacijent noću prestaje disati dulje od deset sekundi. Kao rezultat toga, pati od stalne gladovanje kisikom a može čak i umrijeti od zatajenja disanja.
• Rak. Javlja se često i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, kao i infekcije, ranjivošću pluća.

Kod muškaraca je KOPB često praćen impotencijom, a kod starijih uzrokuje kataraktu.

Dijagnoza i invaliditet

Formulacija dijagnoze KOPB-a podrazumijeva cijelu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti je kronična bolest pluća;
2. fenotip KOPB - mješoviti, bronhitis, emfizematozni;
3. ozbiljnost bronhijalne opstrukcije - od blage do izrazito teške;
4. težina simptoma KOPB-a - određena CAT-om;
5. učestalost egzacerbacija - više od dva česta, manje rijetka;
6. popratne bolesti.

Kao rezultat toga, kada je pregled završen prema planu, pacijent dobiva dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: "kronična opstruktivna plućna bolest tipa bronhitisa, II stupanj bronhijalne opstrukcije s teškim simptomima, čestim egzacerbacijama, pogoršana osteoporozom.”

Na temelju rezultata pregleda izrađuje se plan liječenja i pacijent može podnijeti zahtjev za invalidnost - što je KOPB teži, to je vjerojatnije da će prva skupina biti rođena.

I premda se KOPB ne liječi, bolesnik mora učiniti sve što je u njegovoj moći da održi svoje zdravlje na određenoj razini – a tada će se povećati i kvaliteta i trajanje njegova života. Glavna stvar je ostati optimističan u tom procesu i ne zanemariti savjete liječnika.

Ciljevi liječenja KOPB-a mogu se podijeliti u 4 glavne skupine:
Ublažite simptome i poboljšajte kvalitetu života;
Smanjenje budućih rizika, itd.; prevencija egzacerbacija;
Usporavanje napredovanja bolesti;
Smanjena smrtnost.
Terapija KOPB-a uključuje farmakološke i nefarmakološke pristupe. Farmakološki tretmani uključuju bronhodilatatore, kombinacije ICS-a i dugodjelujućih bronhodilatatora (LABD), inhibitore fosfodiesteraze-4, teofilin i cijepljenje protiv gripe i pneumokokna infekcija.
Nefarmakološke metode uključuju prestanak pušenja, plućnu rehabilitaciju, terapiju kisikom, respiratornu potporu i kirurgija.
Zasebno se razmatra liječenje egzacerbacija KOPB-a.

3.1 Konzervativno liječenje.

Prestati pušiti.

Svim bolesnicima s KOPB-om preporučuje se prestanak pušenja.

Komentari. Prestanak pušenja najučinkovitija je intervencija s najvećim utjecajem na progresiju KOPB-a. Uobičajeni savjet liječnika dovodi do prestanka pušenja kod 7,4% pacijenata (2,5% više nego u kontrolnoj skupini), a kao rezultat 3-10-minutne konzultacije učestalost prestanka pušenja doseže oko 12%. S više vremena i složenijim intervencijama, uključujući razvoj vještina, obuku za rješavanje problema i psihosocijalnu podršku, stope prestanka pušenja mogu doseći 20-30%.
U nedostatku kontraindikacija, preporučuju se farmakološka sredstva za liječenje ovisnosti o duhanu kao podrška naporima za prestanak pušenja.

Komentari. Farmakoterapija učinkovito podupire napore pri prestanku pušenja. Lijekovi prve linije za liječenje ovisnosti o duhanu uključuju vareniklin, bupropion s produljenim otpuštanjem i lijekove koji nadomještaju nikotin.
Kombinacija savjeta liječnika, grupa podrške, razvoja vještina i nikotinske nadomjesne terapije rezultira u 35% prestanka pušenja nakon 1 godine, dok 22% ostaje nepušač nakon 5 godina.
Načela farmakoterapije stabilne KOPB.
Farmakološke klase lijekova koji se koriste u liječenju KOPB-a prikazane su u tablici. pet.
Tablica 5 Farmakološke skupine lijekova koji se koriste u liječenju KOPB-a.

Farmakološka klasa	Pripreme
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol Indakaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Ipratropijev bromid
DDAH	Aklidinijev bromid Glikopironijev bromid Tiotropijev bromid Umeklidinijev bromid
IGCS	Beklometazon Budezonid Mometazon Flutikazon Flutikazon Furoat Ciklesonid
Fiksne kombinacije DDAH/DDBA	Glikopironijev bromid/indakaterol Tiotropijev bromid/olodaterol Umeklidinijev bromid/vilanterol Aklidinijev bromid/formoterol
Fiksne kombinacije ICS/LABA	beklometazon/formoterol budezonid/formoterol flutikazon/salmeterol flutikazonfuroat/vilanterol
Inhibitori fosfodiesteraze-4	Roflumilast
ostalo	teofilin

Bilješka. SABA - kratkodjelujući β2-agonisti, KDAH - kratkodjelujući antikolinergici, LABA - dugodjelujući β2-agonisti, DDAC - dugodjelujući antikolinergici.
Pri propisivanju farmakoterapije preporuča se težiti postizanju kontrole simptoma i smanjenju budućih rizika - td; Egzacerbacije KOPB-a i mortalitet (Dodatak D5) .

Komentari. Odluka o nastavku ili završetku liječenja preporučuje se na temelju smanjenja budućih rizika (pogoršanja). To je zbog činjenice da nije poznato kako sposobnost korelacije medicinski proizvod poboljšati funkciju pluća ili smanjiti simptome svojom sposobnošću smanjenja rizika od egzacerbacija KOPB-a. Do danas nema čvrstih dokaza da bilo koja farmakoterapija usporava napredovanje bolesti (mjereno srednjom stopom pada FEV1) ili smanjuje smrtnost, iako su objavljeni preliminarni podaci koji ukazuju na takve učinke.
Bronhodilatatori.
Bronhodilatatori uključuju β2-agoniste i antikolinergike, uključujući kratkodjelujuće (trajanje učinka 3-6 sati) i dugodjelujuće (trajanje učinka 12-24 sata) lijekove.
Preporuča se da se svim bolesnicima s KOPB-om daju kratkodjelujući bronhodilatatori prema potrebi.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Primjena kratkodjelujućih bronhodilatatora na zahtjev također je moguća u bolesnika liječenih LABD-om. Istodobno, redovita primjena visokih doza kratkodjelujućih bronhodilatatora (uključujući i putem raspršivača) u bolesnika koji primaju DDBD nije opravdana i treba se pribjeći samo u najtežim slučajevima. U takvim situacijama potrebno je cjelovito procijeniti potrebu za primjenom DDBD-a i sposobnost bolesnika da pravilno izvodi inhalacije.
β2-agonisti.
Za liječenje KOPB-a preporučuje se primjena sljedećih dugodjelujućih β2-agonista (LABA): formoterol, salmeterol, indakaterol, olodaterol (Prilog D6).
Razina snage preporuke A (razina dokaza - 1).
Komentari. Utječući na FEV1 i dispneju, indakaterol i olodaterol su barem jednako dobri kao formoterol, salmeterol i tiotropijev bromid. U pogledu učinka na rizik od umjerenih/teških egzacerbacija, LABA (indakaterol, salmeterol) su inferiorni tiotropijevom bromidu.
U liječenju bolesnika s KOPB-om s pridruženim kardiovaskularnim bolestima preporuča se procijeniti rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija prije propisivanja LABA.

Komentari. Aktivacija β-adrenergičkih receptora srca pod djelovanjem β2-agonista može vjerojatno uzrokovati ishemiju, zatajenje srca, aritmije, a također povećati rizik od iznenadne smrti. Međutim, u kontroliranim kliničkim ispitivanjima u bolesnika s KOPB-om nisu dobiveni podaci o povećanju učestalosti aritmija, kardiovaskularnog ili ukupnog mortaliteta primjenom β2-agonista.
U liječenju KOPB-a, za razliku od astme, LABA se može koristiti kao monoterapija (bez ICS).
Antikolinergički lijekovi.
Za liječenje KOPB-a preporučuju se sljedeći dugodjelujući antikolinergici (LDAC): tiotropijev bromid, aklidinijev bromid, glikopironijev bromid, umeklidinijev bromid (Dodatak D6).
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Tiotropijev bromid ima najveću bazu dokaza među DDAC-om. Tiotropijev bromid pojačava funkciju pluća, ublažava simptome, poboljšava kvalitetu života i smanjuje rizik od egzacerbacija KOPB-a.
Aklidinijev bromid i glikopironijev bromid poboljšavaju funkciju pluća, kvalitetu života i smanjuju potrebu za lijekovima za spašavanje. U ispitivanjima do 1 godine aklidinijev bromid, glikopironijev bromid i umeklidinijev bromid smanjili su rizik od egzacerbacija KOPB-a, ali dugoročna ispitivanja koja su trajala više od 1 godine, slična ispitivanjima tiotropijevog bromida, do danas nisu provedena.
Inhalacijski antikolinergici općenito se dobro podnose i nuspojave (AE) su relativno rijetke pri njihovoj primjeni.
U bolesnika s KOPB-om i popratnim kardiovaskularnim bolestima preporučuje se primjena DDAC-a.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Sumnjalo se da kratkodjelujući antikolinergici (SAC) uzrokuju srčane nuspojave, ali nema izvješća o povećanoj incidenciji srčanih nuspojava u odnosu na DDAC. U četverogodišnjoj studiji UPLIFT, pacijenti liječeni tiotropijevim bromidom imali su značajno manje kardiovaskularnih događaja, a ukupna smrtnost među njima bila je manja nego u placebo skupini. U studiji TIOSPIR (prosječno trajanje liječenja 2,3 godine), tiotropijev bromid u tekućem inhalatoru pokazao se vrlo sigurnim, bez razlika u odnosu na tiotropijev bromid u inhalatoru suhog praška u pogledu smrtnosti, ozbiljnih srčanih nuspojava i egzacerbacija KOPB-a.
Kombinacije bronhodilatatora.
Preporuča se kombinacija bronhodilatatora s različitim mehanizmima djelovanja kako bi se postigla veća bronhodilatacija i ublažavanje simptoma.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Na primjer, kombinacija CAAC s CABA ili LABA poboljšava FEV1 u većoj mjeri od bilo koje monokomponente. SABA ili LABA mogu se dati u kombinaciji s DDAC ako sam DDAA ne pruža dovoljno olakšanje simptoma.
Za liječenje KOPB-a preporučuje se primjena fiksnih kombinacija DDAH/LABA: glikopironijev bromid/indakaterol, tiotropijev bromid/olodaterol, umeklidinijev bromid/vilanterol, aklidinijev bromid/formoterol.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Ove su kombinacije pokazale prednost u odnosu na placebo i njihove monokomponente u pogledu učinka na minimalni FEV1, dispneju i kvalitetu života, a ne inferiorne u odnosu na njih u pogledu sigurnosti. U usporedbi s tiotropijevim bromidom, sve kombinacije DDAC/LABA pokazale su superiorne učinke na funkciju pluća i kvalitetu života. Što se tiče učinka na dispneju, nije dokazana korist za kombinaciju umeklidinijev bromid/vilanterol, a samo je tiotropijev bromid/olodaterol bio značajno bolji od monoterapije tiotropijevim bromidom u pogledu učinka na PHI.
U isto vrijeme, kombinacije DDAC/LABA još nisu pokazale prednosti u odnosu na monoterapiju tiotropijevim bromidom u smislu njihovog učinka na rizik od umjerenih/teških egzacerbacija KOPB-a.
Inhalacijski glukokortikosteroidi i njihove kombinacije s β2-agonistima.
Inhalacijski kortikosteroidi se preporučuju propisivati ​​samo kao dodatak tekućoj terapiji DDBD-om u bolesnika s KOPB-om s anamnezom BA i eozinofilijom u krvi (sadržaj eozinofila u krvi bez egzacerbacije veći je od 300 stanica po 1 μl).
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 1).
Komentari. U AD-u terapijski i neželjeni učinci ICS-a ovise o primijenjenoj dozi, no kod KOPB-a ne postoji takva ovisnost o dozi, te su u dugotrajnim studijama korištene samo srednje i visoke doze ICS-a. Odgovor bolesnika s KOPB-om na liječenje ICS-om ne može se predvidjeti na temelju odgovora na oralne kortikosteroide, rezultata testa bronhodilatacije ili prisutnosti bronhijalne hiperreaktivnosti.
Bolesnicima s KOPB-om i čestim egzacerbacijama (2 ili više umjerenih egzacerbacija unutar 1 godine ili najmanje 1 teška egzacerbacija koja zahtijeva hospitalizaciju) također se preporučuje propisivanje ICS-a uz LABD.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 1).
Komentari. Dugotrajno (6 mjeseci) liječenje ICS-om i kombinacijama ICS/LABA smanjuje učestalost egzacerbacija KOPB-a i poboljšava kvalitetu života bolesnika.
ICS se može koristiti kao dvostruka (LABA/IGCS) ili trostruka (LAAA/LABA/IGCS) terapija. Trostruka terapija proučavana je u studijama gdje je dodatak kombinacije ICS/LABA liječenju tiotropijevim bromidom rezultirao poboljšanjem funkcija pluća kvalitetu života i dodatno smanjenje učestalosti egzacerbacija, posebice onih teških. Međutim, trostruka terapija zahtijeva daljnje proučavanje u dužim studijama.
U bolesnika s KOPB-om s visokim rizikom egzacerbacija i bez eozinofilije u krvi, s istim stupnjem dokaza, preporučuje se propisivanje LAAC ili IGCS/LABA.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Glavni očekivani učinak imenovanja ICS u bolesnika s KOPB-om je smanjenje rizika od egzacerbacija. U tom smislu, ICS/LABA nisu superiorni monoterapiji DDAH (tiotropijev bromid). Novija istraživanja pokazuju da je prednost kombinacija ICS/LABA u odnosu na bronhodilatatore u pogledu učinka na rizik egzacerbacija samo kod bolesnika s eozinofilijom u krvi.
Bolesnicima s KOPB-om s očuvanom plućnom funkcijom i bez anamneze rekurentnih egzacerbacija ne preporučuje se primjena ICS-a.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 1).
Komentari. Terapija ICS-om i kombinacijama ICS/LABA ne utječe na stopu smanjenja FEV1 i mortaliteta u KOPB-u.
S obzirom na rizik od ozbiljnih nuspojava, ICS se u KOPB-u ne preporučuje kao dio početne terapije.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 1).
Komentari. Neželjeni učinci ICS uključuju oralnu kandidijazu i promuklost. Postoje dokazi o povećanom riziku od upale pluća, osteoporoze i prijeloma s kombinacijama ICS i ICS/LABA. Rizik od upale pluća u bolesnika s KOPB-om povećava se primjenom ne samo flutikazona, već i drugih IKS. Početak liječenja ICS-om bio je popraćen povećanim rizikom od razvoja dijabetes melitusa u bolesnika s patologijom dišnog sustava.
Roflumilast.
Roflumilast inhibira KOPB povezane upalni odgovor inhibicijom enzima fosfodiesteraze-4 i povećanjem intracelularnog sadržaja cikličkog adenozin monofosfata.
Roflumilast se preporučuje bolesnicima s KOPB-om s FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Roflumilast se ne preporučuje za liječenje simptoma KOPB-a.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Roflumilast nije bronhodilatator, iako tijekom dugotrajnog liječenja u bolesnika koji primaju salmeterol ili tiotropijev bromid, roflumilast dodatno povećava FEV1 za 50-80 ml.
Učinak roflumilasta na kvalitetu života i simptome je slab. Lijek uzrokuje značajne nuspojave, među kojima su tipične gastrointestinalni poremećaji i glavobolju, kao i gubitak težine.
Oralni glukokortikosteroidi.
Preporuča se izbjegavati dugotrajno liječenje oralnim kortikosteroidima u bolesnika s KOPB-om jer takvo liječenje može pogoršati njihovu dugoročnu prognozu.

Komentari. Iako visoka doza oralnih kortikosteroida (jednaka ≥30 mg oralnog prednizolona na dan) poboljšava plućnu funkciju u kratkom roku, podaci o dobrobitima dugotrajne primjene oralnih kortikosteroida u niskim ili srednjim i visokim dozama nisu dostupni s značajno povećanje rizika od AE. Međutim, ova činjenica ne sprječava imenovanje oralnih kortikosteroida tijekom egzacerbacija.
Oralni kortikosteroidi uzrokuju brojne ozbiljne nuspojave; jedan od najvažnijih u odnosu na KOPB je steroidna miopatija čiji su simptomi mišićna slabost, smanjena tjelesna aktivnost i zatajenje disanja u bolesnika s izrazito teškim KOPB-om.
teofilin.
Ostaje kontroverza u vezi s točnim mehanizmom djelovanja teofilina, ali ovaj lijek ima i bronhodilatatorsko i protuupalno djelovanje. Teofilin značajno poboljšava funkciju pluća u KOPB-u i vjerojatno poboljšava funkciju respiratornih mišića, ali povećava rizik od nuspojava. Postoje dokazi da niske doze teofilina (100 mg 2 r / dan) statistički značajno smanjuju učestalost egzacerbacija KOPB-a.
Teofilin se preporučuje za liječenje KOPB-a kao pomoćna terapija u bolesnika s teškim simptomima.

Komentari. Učinak teofilina na funkciju pluća i simptome kod KOPB-a manje je izražen od učinka LABA formoterola i salmeterola.
Točno trajanje djelovanja teofilina, uključujući suvremeni lijekovi sa sporim oslobađanjem, kod KOPB-a nije poznato.
Kod propisivanja teofilina preporuča se pratiti njegovu koncentraciju u krvi i prilagoditi dozu lijeka ovisno o dobivenim rezultatima.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. Farmakokinetiku teofilina karakteriziraju interindividualne razlike i sklonost interakcijama lijekova. Teofilin ima uzak terapeutski raspon koncentracija i može dovesti do toksičnosti. Najčešći nuspojave uključuju želučanu iritaciju, mučninu, povraćanje, proljev, povećanu diurezu, znakove stimulacije središnjeg živčanog sustava (glavobolja, nervoza, tjeskoba, agitacija) i srčane aritmije.
Antibakterijski lijekovi.
Imenovanje makrolida (azitromicina) u režimu dugotrajne terapije preporučuje se bolesnicima s KOPB-om s bronhiektazijama i čestim gnojnim egzacerbacijama.
Razina snage preporuke C (razina dokaza - 2).
Komentari. Nedavna meta-analiza pokazala je da je dugotrajno liječenje makrolidima (eritromicin, klaritromicin i azitromicin) u 6 studija u trajanju od 3 do 12 mjeseci rezultiralo 37% smanjenjem incidencije egzacerbacija KOPB-a u usporedbi s placebom. Osim toga, hospitalizacije su se smanjile za 21%. Široka uporaba makrolida ograničena je rizikom povećanja otpornosti bakterija na njih i nuspojavama (gubitak sluha, kardiotoksičnost).
Mukoaktivni lijekovi.
Ova skupina uključuje nekoliko tvari s različitim mehanizmima djelovanja. Redovita uporaba mukolitika u KOPB-u proučavana je u nekoliko studija s proturječnim rezultatima.
Imenovanje N-acetilcisteina i karbocisteina preporučuje se bolesnicima s KOPB-om s fenotipom bronhitisa i čestim egzacerbacijama, osobito ako se ICS ne liječi.
Razina snage preporuke C (razina dokaza - 3).
Komentari. N-aceticistein i karbocistein mogu pokazivati ​​antioksidativna svojstva i mogu smanjiti egzacerbacije, ali ne poboljšavaju funkciju pluća ili kvalitetu života bolesnika s KOPB-om.

Izbor inhalatora.

Preporuča se educirati bolesnike s KOPB-om o pravilnoj primjeni inhalatora na početku liječenja, a zatim pratiti njihovu uporabu pri sljedećim posjetima.

Komentari. Značajan dio pacijenata griješi pri korištenju inhalatora. Pri korištenju inhalatora s odmjerenim dozama praha (DPI) nije potrebna koordinacija između pritiskanja gumba i udisaja, ali je potreban dovoljan inspiracijski napor kako bi se stvorio dovoljan inspiracijski protok. Pri korištenju inhalatora s doziranim aerosolom (MAI) nije potreban visok inspiracijski protok, ali pacijent mora moći uskladiti aktivaciju inhalatora s početkom udisaja.
Preporuča se korištenje odstojnika kod propisivanja PDI kako bi se uklonio problem koordinacije i smanjilo taloženje lijeka u gornjim dišnim putovima.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 3).
U bolesnika s teškim KOPB-om preporučuje se dati prednost PDI-u (uključujući i s razmaknicom) ili inhalatoru za tekućinu.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 3).
Komentari. Ova se preporuka temelji na činjenici da inspiracijski protok nije uvijek dovoljan u bolesnika s teškim KOPB-om koji koriste DPI.
Osnovna načela za odabir pravog inhalatora opisana su u Dodatku G7.

Liječenje stabilne KOPB.

Svim bolesnicima s KOPB-om savjetuje se provođenje nefarmakoloških mjera, propisivanje kratkodjelujućeg bronhodilatatora za primjenu po potrebi, cijepljenje protiv gripe i pneumokokne infekcije te liječenje komorbiditeta.

Komentari. Nemedikamentozne intervencije uključuju prestanak pušenja, obuku tehnike inhalacije i samokontrole, cijepljenje protiv gripe i pneumokoka, poticanje na tjelesnu aktivnost, procjenu potrebe za dugotrajnom terapijom kisikom (VCT) i neinvazivnom ventilacijom (NIV).
Svim bolesnicima s KOPB-om savjetuje se propisivanje DDBD-a - kombinacije DDAC/LABA ili jednog od ovih lijekova u monoterapiji (Dodatak B).
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Ako bolesnik ima teške simptome (mMRC ≥ 2 ili CAT ≥ 10), preporuča se propisivanje kombinacije LAAD/LABA odmah nakon postavljanja dijagnoze KOPB-a.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Većina bolesnika s KOPB-om ima teške simptome kao što su otežano disanje i smanjena tolerancija na tjelesnu aktivnost. Imenovanje kombinacije DDAH / LABA omogućuje, zbog maksimalne bronhodilatacije, ublažavanje kratkoće daha, povećanje tolerancije na vježbu i poboljšanje kvalitete života pacijenata.
Započinjanje monoterapije s jednim dugodjelujućim bronhodilatatorom (LABA ili LABA) preporučuje se u asimptomatskih bolesnika (mMRC< 2 или САТ.
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).
Komentari. Prednost DDAH je izraženiji učinak na rizik egzacerbacija.
Uz postojanost simptoma (kratkoća daha i smanjena tolerancija na tjelovježbu) na pozadini monoterapije samo LABD-om, preporučuje se povećati terapiju bronhodilatatora - prijelaz na kombinaciju DDAH / LABA (Dodatak B) .

Imenovanje kombinacije DDAH/LABA umjesto monoterapije također se preporučuje za ponovljene egzacerbacije (2 ili više umjerenih egzacerbacija unutar 1 godine ili najmanje 1 teška egzacerbacija koja zahtijeva hospitalizaciju) u bolesnika bez indikacija astme i bez eozinofilije u krvi (Dodatak B) .
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 2).
Komentari. Kombinacija DDAC/LABA glikopironijev bromid/indakaterol u studiji FLAME smanjila je rizik od umjerenih/teških egzacerbacija KOPB-a učinkovitije nego kombinacija ICS/LABA (flutikazon/salmeterol) u pacijenata s KOPB-om s FEV1 25-60% predviđenim i bez visoka krvna eozinofilija.
Ako se u bolesnika s KOPB-om i BA-om ili s eozinofilijom u krvi tijekom terapije samo LABA-om jave ponovljene egzacerbacije, tada se bolesniku preporučuje propisivanje LABA-a/IKS-a (Dodatak B).
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 2).
Komentari. Kriterij za eozinofiliju krvi je sadržaj eozinofila u krvi (bez egzacerbacije) 300 stanica po 1 µl.
Ako se tijekom terapije kombinacijom DDAC/LABA u bolesnika s KOPB-om s astmom ili eozinofilijom pojave ponavljane egzacerbacije, tada se bolesniku preporučuje dodatak ICS-a (Dodatak B).
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 2).
Komentari. Na trojnu terapiju pacijent može doći i kod nedovoljne učinkovitosti IGCS/LABA terapije, kada se liječenju dodaje LAAA.
Trostruka terapija s LAAA/LABA/IGCS trenutno se može primijeniti na dva načina: 1) korištenjem fiksne kombinacije LAAA/LABA i zasebnog ICS inhalatora; 2) uporabom fiksne kombinacije LABA/IGCS i zasebnog DDAH inhalatora. Izbor između ovih metoda ovisi o početnoj terapiji, suradljivosti s različitim inhalatorima i dostupnosti lijekova.
U slučaju ponovljenih egzacerbacija na terapiji kombinacijom LAAA/LABA u bolesnika bez astme i eozinofilije ili relapsa egzacerbacija na trojnoj terapiji (LAHA/LABA/IGCS), preporučuje se razjasniti fenotip KOPB-a i propisati fenotip-specifične terapija (roflumilast, N-acetilcistein, azitromicin itd. ; – dodatak B).
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 3).
Ne preporučuje se smanjivanje volumena bronhodilatacijske terapije (u nedostatku nuspojava) čak ni u slučaju maksimalnog ublažavanja simptoma.
Snaga preporuke A (razina dokaza -2).
Komentari. To je zbog činjenice da je KOPB progresivna bolest, pa potpuna normalizacija plućne funkcije nije moguća.
U bolesnika s KOPB-om bez rekurentnih egzacerbacija i s očuvanom plućnom funkcijom (FEV1 50% od predviđenog), preporuča se potpuno ukinuti ICS, uz uvjet da je propisan DDBD.
Razina snage preporuke B (razina dokaza -2).
Komentari. Ako, prema mišljenju liječnika, bolesnik ne treba nastaviti liječenje ICS-om ili su se zbog takve terapije pojavile nuspojave, ICS se može prekinuti bez povećanja rizika od egzacerbacija.
U bolesnika s FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Snaga preporuke A (razina dokaza -3).
Komentari. vrijednost FEV1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Kirurško liječenje.

Operacija smanjenja volumena pluća preporučuje se za bolesnike s KOPB-om s emfizemom gornjeg režnja i slabom tolerancijom napora.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. Operacija smanjenja volumena pluća izvodi se uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo učinkovitije pumpanje dišnih mišića. Trenutno, za smanjenje volumena pluća, također je moguće koristiti manje invazivne metode - okluzija segmentnih bronha pomoću ventila, posebnog ljepila itd.;
Transplantacija pluća preporučuje se određenom broju bolesnika s vrlo teškim KOPB-om uz sljedeće indikacije: BODE indeks ≥ 7 bodova (BODE - B - indeks tjelesne mase (indeks tjelesne mase), O - opstrukcija (opstrukcija) D - dispneja ( otežano disanje), E - tolerancija napora (tolerancija na tjelesnu aktivnost)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalnu izvedbu u pažljivo odabranih bolesnika s KOPB-om.

3.3 Ostali tretmani.

Dugotrajna terapija kisikom.

Jedna od najtežih komplikacija KOPB-a koja se razvija u kasnim (terminalnim) fazama je kronično respiratorno zatajenje (CRF). Glavni simptom kroničnog zatajenja bubrega je razvoj hipoksemije itd.; smanjenje sadržaja kisika u arterijskoj krvi (PaO2).
VCT je trenutno jedna od rijetkih terapija koja može smanjiti smrtnost bolesnika s KOPB-om. Hipoksemija ne samo da skraćuje život bolesnika s KOPB-om, već ima i druge značajne štetne posljedice: pogoršanje kvalitete života, razvoj policitemije, povećan rizik od srčanih aritmija tijekom spavanja te razvoj i progresiju plućne hipertenzije. VCT može smanjiti ili eliminirati sve ove negativne učinke hipoksemije.
VCT se preporučuje za bolesnike s KOPB-om s kroničnom insuficijencijom bubrega (vidi dodatak D8 za indikacije).
Snaga preporuke A (razina dokaza -1).
Komentari. Treba naglasiti da prisutnost kliničkih znakova plućno tijelo sugerira ranije imenovanje VCT-a.
Korekcija hipoksemije kisikom je patofiziološki najpotkrijepljenija metoda liječenja CRD. Za razliku od niza izvanredna stanja(pneumonija, plućni edem, trauma), primjena kisika u bolesnika s kroničnom hipoksemijom mora biti stalna, dugotrajna i najčešće kod kuće, zbog čega se ovaj oblik terapije naziva VCT.
Parametre izmjene plinova, na kojima se temelje indikacije za VCT, preporučuje se procjenjivati ​​samo u stabilnom stanju bolesnika itd.; 3-4 tjedna nakon egzacerbacije KOPB-a.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Komentari. To je vrijeme koje je potrebno za obnovu izmjene plina i transporta kisika nakon razdoblja ODN. Prije propisivanja DST-a bolesnicima s KOPB-om preporuča se uvjeriti se da su iscrpljene mogućnosti medikamentozne terapije i da moguća terapija ne dovodi do povećanja PaO2 iznad graničnih vrijednosti.
Kod propisivanja terapije kisikom preporuča se težiti postizanju vrijednosti PaO2 od 60 mm i SaO2 90%.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
VCT se ne preporučuje pacijentima s KOPB-om koji nastavljaju pušiti; ne primaju odgovarajuću terapiju lijekovima usmjerenu na kontrolu tijeka KOPB-a (bronhodilatatori, ICS); nedovoljno motivirani za ovu vrstu terapije.
Razina uvjerljivosti preporuka C (razina dokaza - 3).
Većini bolesnika s KOPB-om preporučuje se provođenje VCT-a najmanje 15 sati dnevno s maksimalnim razmacima između seansi ne duljim od 2 sata u nizu, uz protok kisika od 1-2 l/min.
Razina uvjerljivosti preporuka B (razina dokaza - 2).

Dugotrajno provjetravanje kuće.

Hiperkapnija (td; povećanje parcijalnog napona ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi – PaCO2 ≥ 45 mm) je marker smanjenja ventilacijske rezerve s terminalne faze plućne bolesti, a služi i kao negativan prognostički čimbenik za bolesnike s KOPB-om. Noćna hiperkapnija mijenja osjetljivost respiratornog centra na CO2, što dovodi do viših razina PaCO2 tijekom dana, što je Negativne posljedice za rad srca, mozga i dišnih mišića. Disfunkcija respiratorne muskulature, u kombinaciji s visokim otpornim, elastičnim i pragom opterećenja dišnog aparata, dodatno pogoršava hiperkapniju u bolesnika s KOPB-om, stvarajući tako "začarani krug" koji se može prekinuti jedino respiratornom potporom (plućnom ventilacijom).
U bolesnika s KOPB-om sa stabilnim kroničnim zatajenjem bubrega koji ne trebaju intenzivno liječenje, moguće je kontinuirano provoditi dugotrajnu respiratornu potporu kod kuće - tzv. Dugotrajnu kućnu ventilaciju pluća (LHVL).
Primjenu DDWL u bolesnika s KOPB-om prati niz pozitivnih patofizioloških učinaka od kojih su glavni poboljšanje parametara izmjene plinova - povećanje PaO2 i smanjenje PaCO2, poboljšanje funkcije respiratorne muskulature, povećanje tolerancije vježbanja, poboljšanje kvalitete sna i smanjenje LHI. Nedavna istraživanja pokazala su da je uz adekvatno odabrane parametre neinvazivne ventilacije pluća (NIV) moguće značajno poboljšati preživljenje bolesnika s KOPB kompliciranom hiperkapničkom CRD.
DDWL se preporučuje pacijentima s KOPB-om koji ispunjavaju sljedeće kriterije:
- Prisutnost simptoma kroničnog zatajenja bubrega: slabost, otežano disanje, jutarnje glavobolje;
- Prisutnost jednog od sljedećeg: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm i epizode noćne desaturacije (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Razina uvjerljivosti preporuka A (razina dokaza - 1).

Rusko respiratorno društvo

Kronična opstruktivna plućna bolest

Čučalin Aleksandar Grigorijevič	Ravnatelj Federalne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA
	Rusija, predsjednik uprave ruske
	dišnog društva, poglav
	slobodni specijalist pulmolog
	Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor,
Aisanov Zaurbek Ramazanović	Predstojnik Zavoda za kliničku fiziologiju
	i klinička istraživanja FSBI "NII
Avdejev Sergej Nikolajevič	Zamjenik ravnatelja za znanstveni rad,
	Šef kliničkog odjela Federalne državne proračunske ustanove "NII
	pulmologija" FMBA Rusije, profesor, dr. med
Belevski Andrej	Profesor Katedre za pulmologiju SBEI HPE
Stanislavoviča	Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogova, glava
	rehabilitacijski laboratorij Federalne državne proračunske ustanove "NII
	pulmologija" FMBA Rusije , profesor, d.m.s.
Leščenko Igor Viktorovič	Profesor Katedre za ftiziologiju i
	pulmologija GBOU VPO USMU, šef
	pulmolog slobodni, Ministarstvo zdravstva
	Sverdlovska oblast i administracija
	zdravstvena zaštita Jekaterinburga, znanstveni
	šef klinike „Medical
	Udruga "Nova bolnica", prof.
	Doktor medicinskih nauka, počasni doktor Rusije,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Izvanredni profesor Odjela za pulmologiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta
	nazvan po N.I. Pirogova, vodeći istraživač
	rehabilitacijski laboratorij Federalne državne proračunske ustanove "NII
	pulmologija" FMBA Rusije, dr. sc.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Profesor Katedre za fakultetsku terapiju br.
	1 Medicinski fakultet, GBOU VPO Prvi
	MGMU im. IH. Sechenov, profesor, dr.med.
	Počasni liječnik Ruske Federacije
Šmeljov Evgenij Ivanovič	Predstojnik Katedre za diferenc
	dijagnoza tuberkuloze CNIIT RAMS, liječnik
	med. sc., profesor, d.m.s., konzerviran
	znanstveni radnik Ruske Federacije.

	Metodologija
	Definicija KOPB-a i epidemiologija
	Klinička slika KOPB-a
	Dijagnostički principi
	Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju
	tijek KOPB-a
	Diferencijalna dijagnoza KOPB-a
	Suvremena klasifikacija KOPB-a. Integriran
	procjena težine struje.
	Terapija stabilne KOPB
	Pogoršanje KOPB-a
	Terapija egzacerbacije KOPB-a
	KOPB i komorbiditeti
	Rehabilitacija i edukacija bolesnika

1. Metodologija

Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektroničkim bazama podataka.

Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:

Konsenzus stručnjaka;

					Opis
	dokaz
			Meta-analize Visoka kvaliteta, sustavni pregledi
			randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili
			RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti
			Kvalitativno provedene meta-analize, sustavne, odn
			RCT s niskim rizikom od pristranosti
			Meta-analize, sustavni ili visokorizični RCT-ovi
			sustavne greške
			visoka kvaliteta	sustavni pregledi		istraživanje
			kontrola slučaja		kohorta	istraživanje.
			Visokokvalitetni pregledi studija kontrole slučaja ili
			kohortne studije s vrlo niskim rizikom od učinaka
			miješanje ili sustavne pogreške i prosječna vjerojatnost
			uzročnost
			Dobro provedene studije slučaja kontrole ili
			kohortne studije s prosječnim rizikom od zbunjujućih učinaka
			ili sustavne pogreške i prosječna vjerojatnost uzročne
			međusobne veze
			Case-control ili kohortne studije s
			visok rizik od zbunjujućih učinaka ili sustavnih
			pogreške i prosječna vjerojatnost uzročne veze
			Neanalitičke studije (npr. opisi slučajeva,
			serija slučajeva)
			Mišljenje stručnjaka

Metode korištene za analizu dokaza:

Sustavni pregledi s tablicama dokaza.

Opis metoda korištenih za analizu dokaza:

Prilikom odabira publikacija kao mogućih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se preispituje kako bi se osigurala njezina valjanost. Ishod studije utječe na razinu dokaza pripisanih publikaciji, što zauzvrat utječe na snagu preporuka koje iz nje proizlaze.

Metodološka studija temelji se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one značajke dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati ovisno o vrstama studija i upitnicima koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacija. Za preporuke je korišten upitnik MERGE koji je izradilo Ministarstvo zdravstva Novog Južnog Walesa. Ovaj je upitnik namijenjen detaljnoj procjeni i prilagodbi u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRS) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjene.

Na proces ocjenjivanja, naravno, može utjecati i subjektivni faktor. Kako bi se potencijalne pogreške svele na najmanju moguću mjeru, svaka je studija neovisno ocjenjivana, tj. najmanje dva neovisna člana radne skupine. O svim razlikama u procjenama već je raspravljala cijela grupa u u punoj snazi. Ako nije bilo moguće postići konsenzus, uključivao se neovisni stručnjak.

Tablice s dokazima:

Evidencijske tablice ispunjavali su članovi radne skupine.

Metode korištene za formuliranje preporuka:

	Opis
	Najmanje jedna meta-analiza, sustavni pregled ili RCT
	dokazivanje održivosti rezultata
	Procijenjena je skupina dokaza uključujući rezultate studije
	ukupna održivost rezultata
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++
	Procijenjena je skupina dokaza uključujući rezultate studije
	ukupna održivost rezultata;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih s 2++
	Dokazi razine 3 ili 4;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

Točke dobre prakse (GPP):

Ekonomska analiza:

Nije provedena analiza troškova niti su analizirane publikacije o farmakoekonomiji.

Vanjska revizija;

Interno stručno ocjenjivanje.

Ovaj nacrt smjernica recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentiraju prvenstveno o tome u kojoj je mjeri razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke.

Pristigli su komentari liječnika primarne zdravstvene zaštite i okružnih terapeuta na razumljivost prezentacije preporuka i njihovu ocjenu važnosti preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.

Nacrt je također poslan nemedicinskom recenzentu radi komentara iz perspektive pacijenata.

Primjedbe pristigle od stručnjaka pažljivo su sistematizirane i raspravljene od strane voditelja i članova radne skupine. Raspravljalo se o svakoj točki i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako nisu napravljene izmjene, tada su evidentirani razlozi odbijanja izmjena.

Konzultacije i stručna procjena:

Radna verzija objavljena je za javnu raspravu na web stranici RPO-a kako bi nesudionici kongresa mogli sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna skupina:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete, preporuke su ponovno analizirali članovi radne skupine, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, rizik od sustavnih pogrešaka u razvoju preporuke su minimizirane.

2. Definicija KOPB-a i epidemiologija

Definicija

KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti, a karakterizira je trajno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano je s izraženim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. U nekih bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a (GOLD 2014).

Tradicionalno, KOPB kombinira kronični bronhitis i plućni emfizem. Kronični bronhitis obično se klinički definira kao prisutnost kašlja s

stvaranje sputuma najmanje 3 mjeseca tijekom sljedeće 2 godine.

Emfizem se morfološki definira kao prisutnost trajne dilatacije dišnih putova distalno od terminalnih bronhiola, povezana s destrukcijom stijenki alveola, koja nije povezana s fibrozom.

U bolesnika s KOPB-om najčešće su prisutna oba stanja, au nekim ih je slučajevima dosta teško klinički razlikovati u ranoj fazi bolesti.

Pojam KOPB ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhoopstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija

Prevalencija

KOPB je trenutno globalni problem. U nekim dijelovima svijeta prevalencija KOPB-a je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugima je manja (oko 6% u Meksiku). Razlozi ove varijabilnosti su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu s različitim štetnim agensima.

Jedna od Globalnih studija (BOLD projekt) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB-a korištenjem standardiziranih upitnika i testova plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina, kako u razvijenim tako iu zemljama u razvoju. Prevalencija KOPB stadija II i iznad (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1±4,8%; uključujući za muškarce - 11,8±7,9% i za žene - 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji KOPB-a u Samarskoj regiji (stanovnici u dobi od 30 godina i stariji), prevalencija KOPB-a u ukupnom uzorku bila je 14,5% (muškarci -18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije provedene u regiji Irkutsk, prevalencija KOPB-a u osoba starijih od 18 godina među urbanim stanovništvom bila je 3,1%, među ruralnim 6,6%. Prevalencija KOPB-a raste s dobi: u dobnoj skupini od 50 do 69 godina od te je bolesti bolovalo 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u selu. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima ima dijagnosticiran KOPB.

Smrtnost

Prema WHO-u, KOPB je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Svake godine oko 2,75 milijuna ljudi umre od KOPB-a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Europi smrtnost od KOPB-a znatno varira, od 0,20 na 100 000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 000

u Ukrajina i Rumunjska.

NA razdoblje od 1990. do 2000. godine smrtonosnost odkardiovaskularne bolesti

u općenito i od moždanog udara smanjio se za 19,9% odnosno 6,9%, dok je smrtnost od KOPB-a porasla za 25,5%. Osobito izražen porast smrtnosti od KOPB-a bilježi se kod žena.

Prediktori smrtnosti u bolesnika s KOPB-om su čimbenici poput težine bronhijalna opstrukcija, stanje uhranjenosti (indeks tjelesne mase), fizičku izdržljivost prema testu 6-minutnog hoda i jačinu dispneje, učestalost i težinu egzacerbacija, plućnu hipertenziju.

Glavni uzroci smrti bolesnika s KOPB-om su respiratorno zatajenje (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori druge lokalizacije.

Socioekonomski značaj KOPB-a

NA U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani s KOPB-om u strukturi plućnih bolesti zauzimaju mjesto 2. nakon raka pluća i 1

u smislu izravnih troškova premašujući izravne troškove za bronhijalnu astmu za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po bolesniku povezani s KOPB-om tri su puta veći od onih za bolesnika s bronhalnom astmom. Malobrojna izvješća o izravnim medicinskim troškovima u KOPB-u pokazuju da je više od 80% materijalnih resursa za bolničku skrb bolesnika, a manje od 20% za izvanbolničku skrb. Utvrđeno je da 73% troškova otpada na 10% bolesnika s teškim tijekom bolesti. Najveću ekonomsku štetu uzrokuje liječenje egzacerbacija KOPB-a. U Rusiji je ekonomski teret KOPB-a, uzimajući u obzir neizravne troškove, uključujući apsentizam (apsentizam) i prezentizam (manje učinkovit rad zbog lošeg zdravlja), 24,1 milijarda rubalja.

3. Klinička slika KOPB-a

U uvjetima izloženosti rizičnim čimbenicima (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorganska goriva i dr.), KOPB se obično razvija sporo i postupno napreduje. Osobitost kliničke slike je u tome Dugo vrijeme bolest protiče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).

Prvi znakovi da pacijenti traže liječničku pomoć su kašalj, često s ispljuvkom i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji ujutro. Tijekom hladnih sezona javljaju se "česte prehlade". Ovo je klinička slika debija bolesti, koju liječnik smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza KOPB-a u ovoj fazi praktički se ne postavlja.

Kronični kašalj, obično prvi simptom KOPB-a, također je često podcijenjen od strane pacijenata, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim čimbenicima okoliša. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačano kašalj i stvaranje sputuma javlja se najčešće u zimskim mjesecima, tijekom infektivnih egzacerbacija.

Kratkoća daha najvažniji je simptom KOPB-a (4; D). Često služi kao razlog traženja liječničke pomoći i glavni razlog koji ograničava radnu aktivnost bolesnika. Utjecaj dispneje na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika British Medical Councila (MRC). Na početku se kratkoća daha primjećuje uz relativno visoku razinu tjelesne aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje po stepenicama. Kako bolest napreduje, dispneja se pogoršava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, zbog čega bolesnik mora ostati kod kuće (Tablica 3). Osim toga, procjena dispneje na MRC ljestvici osjetljiv je alat za predviđanje preživljenja bolesnika s KOPB-om.

Tablica 3. Procjena dispneje prema Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Opis
			Zaduhu osjećam samo kod jakih tjelesnih
			opterećenje
			Ostajem bez daha kad brzo hodam po ravnom terenu ili
			penjući se uz blagi brežuljak
			Zbog nedostatka zraka hodam sporije po ravnom terenu,
			nego ljudi iste dobi, ili me zaustavlja
			dah dok hodam po ravnom tlu u svom uobičajenom
			tempe za mene

Pri opisivanju klinike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir značajke karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsutnost specifične simptome ravnomjerno napredovanje bolesti.

Ozbiljnost simptoma varira ovisno o fazi tijeka bolesti (stabilan tijek ili egzacerbacija). Stabilnim treba smatrati stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tijekom tjedana ili čak mjeseci, au tom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) dinamičkim praćenjem pacijent.

Značajan utjecaj na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - ponovna pogoršanja stanja (traju najmanje 2-3 dana), praćena pojačanim intenzitetom simptoma i funkcionalni poremećaji. Tijekom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim ekspiratornim protokom, što dovodi do pojačane dispneje, koja je obično praćena pojavom ili pojačavanjem udaljenog piskanja, osjećajem pritiska u prsima i smanjenjem tolerancije napora. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, količina ispljuvka, priroda njegovog odvajanja, promjena boje i viskoznosti (naglo se povećava ili smanjuje). Istodobno se pogoršavaju pokazatelji uspješnosti vanjsko disanje i plinovi u krvi: pokazatelji brzine se smanjuju (FEV1, itd.), može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.

Tijek KOPB-a je izmjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali kod različitih ljudi se odvija drugačije. Međutim, progresija KOPB-a je česta, osobito ako je bolesnik i dalje izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.

Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija KOPB-a. Dugi niz godina postoji podjela bolesnika na emfizematozni i bronhitisni fenotip.

Tip bronhitisa karakterizira prevlast znakova bronhitisa (kašalj, ispljuvak). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, kratkoća daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko razlikovati emfizematozni ili bronhitisni fenotip KOPB-a u tzv. „čisti“ oblik (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisnom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Značajke fenotipova detaljnije su prikazane u tablici 4.

Tablica 4. Kliničke i laboratorijske značajke dva glavna fenotipa KOPB-a.

Osobitosti	vanjski	Smanjena prehrana			Povećana prehrana
		ružičasti ten			Difuzna cijanoza
		Udovi - hladni			udovi-toplo
Prevladavajući simptom
		Oskudna - češće sluzava			Obilno - češće sluzavo
bronhijalna infekcija
Plućno srce
		terminalnoj fazi
Radiografija		hiperinflacija,			dobitak	plućni
prsa		bulozan	promjene,			povećati
		"vertikalno" srce			veličina srca
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difuzija						mali
sposobnost					odbiti

Ako je nemoguće izdvojiti prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su bolesnici s mješovitom vrstom bolesti.

Uz gore navedeno, trenutno se razlikuju i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, to se odnosi na tzv. overlap fenotip (kombinacija KOPB-a i BA). Unatoč činjenici da je potrebno pažljivo razlikovati bolesnike s KOPB-om i bronhalnom astmom te značajnoj razlici u kroničnoj upali kod ovih bolesti, u nekih bolesnika KOPB i astma mogu biti prisutni istodobno. Ovaj se fenotip može razviti kod pacijenata koji puše i boluju od bronhijalne astme. Uz to, kao rezultat opsežnih studija, pokazano je da oko 20-30% pacijenata s KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, au stanični sastav tijekom upale pojavljuju se eozinofili. Neki od ovih bolesnika također se mogu pripisati fenotipu KOPB + BA. Ovi bolesnici dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima.

Još jedan fenotip o kojem se nedavno raspravljalo su pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje rezultiraju hospitalizacijom). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da bolesnik iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija izravno utječe na životni vijek bolesnika i zahtijeva individualan pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva daljnje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pozornost na razliku u kliničke manifestacije KOPB između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriziraju izraženija hiperreaktivnost dišnih putova, bilježe izraženiju kratkoću daha na istim razinama bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. S istim funkcionalnim pokazateljima kod žena, oksigenacija se javlja bolje nego kod muškaraca. Međutim, žene imaju veću vjerojatnost da će razviti egzacerbacije, pokazuju manji učinak. fizički trening u rehabilitacijskim programima procjenjuju nižu kvalitetu života prema standardnim upitnicima.

Dobro je poznato da bolesnici s KOPB-om imaju brojne izvanplućne manifestacije bolesti zbog sustavnog učinka kroničnog

5
1 FGBOU VO RNIMU im. N.I. Pirogov Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva
2 Istraživački institut za pulmologiju, Federalna medicinska i biološka agencija Rusije, Moskva
3 Savezna državna proračunska obrazovna ustanova za visoko obrazovanje USMU Ministarstva zdravstva Rusije, Jekaterinburg
4 FGAOU VO Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište. I. M. Sechenov iz Ministarstva zdravstva Rusije (Sveučilište Sechenov), Moskva
5 FGBNU "TsNIIT", Moskva

Za citat: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Savezne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti // BC. 2014. br. 5. S. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza:
. pretraživanje u elektroničkim bazama podataka.
Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza:
. Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE. Dubina pretrage bila je 5 godina.
Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:
. stručni konsenzus;
. procjena značajnosti prema shemi ocjenjivanja (tablica 1).
Metode korištene za analizu dokaza:
. recenzije objavljenih meta-analiza;
. sustavni pregledi s tablicama dokaza.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza.
Prilikom odabira publikacija kao mogućih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se preispituje kako bi se osigurala njezina valjanost. Ishod studije utječe na razinu dokaza pripisanih publikaciji, što zauzvrat utječe na snagu preporuka koje iz nje proizlaze.
Metodološka studija temelji se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one značajke dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati ovisno o vrstama studija i upitnicima koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacija. Za preporuke je korišten upitnik MERGE koji je izradilo Ministarstvo zdravstva Novog Južnog Walesa. Ovaj upitnik je namijenjen za detaljnu procjenu i prilagodbu u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i mogućnosti praktične primjene.
Na proces ocjenjivanja, naravno, može utjecati i subjektivni faktor. Kako bi se potencijalne pogreške svele na najmanju moguću mjeru, svaku studiju evaluirali su neovisno, odnosno najmanje dva neovisna člana radne skupine. O svim razlikama u procjenama već je raspravljala cijela grupa. Ako nije bilo moguće postići konsenzus, uključivao se neovisni stručnjak.
Tablice s dokazima:
. evidencione tablice ispunjavali su članovi radne skupine.
Metode korištene za formuliranje preporuka:
. stručni konsenzus.
Ključne preporuke:
Pri predstavljanju tekst preporuka (tablica 1).1 i 2).

2. Definicija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i epidemiologija
Definicija:
KOPB je bolest koju karakterizira djelomično reverzibilna opstruktivna ventilacijska disfunkcija koja je obično progresivna i povezana je s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova. U nekih bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a.
Tradicionalno, KOPB kombinira kronični bronhitis i emfizem.
Kronični bronhitis obično se klinički definira kao prisutnost kašlja s lučenjem sputuma tijekom najmanje 3 mjeseca. tijekom sljedeće 2 godine. Emfizem se morfološki definira kao prisutnost trajne dilatacije dišnih putova distalno od terminalnih bronhiola, povezana s destrukcijom stijenki alveola, koja nije povezana s fibrozom. U bolesnika s KOPB-om najčešće su prisutna oba stanja i teško ih je klinički razlikovati.
Pojam KOPB ne uključuje bronhijalnu astmu (BA) i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhoopstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija
Prevalencija
KOPB je trenutno globalni problem. U nekim dijelovima svijeta prevalencija KOPB-a je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugima je manja (oko 6% u Meksiku). Razlozi ove varijabilnosti su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu s različitim štetnim agensima.
Jedna od globalnih studija (projekt BOLD) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB-a korištenjem standardiziranih upitnika i testova plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina u razvijenim i zemljama u razvoju. Prevalencija KOPB stadija II i iznad (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1±4,8%, uključujući za muškarce - 11,8±7,9% i za žene - 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji KOPB-a u regiji Samara (stanovnici u dobi od 30 godina i stariji), prevalencija KOPB-a u ukupnom uzorku bila je 14,5% (među muškarcima - 18,7%, među ženama - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije provedene u regiji Irkutsk, prevalencija KOPB-a kod osoba starijih od 18 godina među urbanim stanovništvom bila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija KOPB-a raste s dobi: u dobnoj skupini od 50 do 69 godina od te je bolesti bolovalo 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u selu. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima ima dijagnosticiran KOPB.

Smrtnost
Prema WHO-u, KOPB je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Svake godine oko 2,75 milijuna ljudi umre od KOPB-a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Europi mortalitet od KOPB-a znatno varira: od 0,2 na 100 tisuća stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 tisuća u Ukrajini i Rumunjskoj.
Između 1990. i 2000. smrtnost od kardiovaskularnih bolesti (KVB) općenito i moždanog udara smanjila se za 19,9% odnosno 6,9%, dok je smrtnost od KOPB-a porasla za 25,5%. Osobito izražen porast smrtnosti od KOPB-a bilježi se kod žena.
Prediktori mortaliteta u bolesnika s KOPB-om su čimbenici kao što su težina bronhijalne opstrukcije, stanje uhranjenosti (indeks tjelesne mase (BMI)), fizička izdržljivost prema testu 6-minutnog hoda i težina dispneje, učestalost i težina egzacerbacija. , plućna hipertenzija.
Glavni uzroci smrti bolesnika s KOPB-om su respiratorno zatajenje (RF), rak pluća, KVB i tumori druge lokalizacije.
Socioekonomski značaj KOPB-a
U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani s KOPB-om u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon karcinoma pluća i 1. mjesto po izravnim troškovima, nadmašujući izravne troškove BA za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po bolesniku povezani s KOPB-om 3 su puta veći od onih po bolesniku s astmom. Malobrojna izvješća o izravnim medicinskim troškovima u KOPB-u pokazuju da je više od 80% materijalnih resursa za bolničku skrb bolesnika, a manje od 20% za izvanbolničku skrb. Utvrđeno je da 73% troškova otpada na 10% bolesnika s teškim tijekom bolesti. Najveću ekonomsku štetu uzrokuje liječenje egzacerbacija KOPB-a. U Rusiji je ekonomski teret KOPB-a, uzimajući u obzir neizravne troškove, uključujući apsentizam (apsentizam) i prezentizam (manje učinkovit rad zbog lošeg zdravlja), 24,1 milijarda rubalja.

3. Klinička slika KOPB-a
U uvjetima izloženosti rizičnim čimbenicima (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorganska goriva i dr.), KOPB se obično razvija sporo i postupno napreduje. Osobitost kliničke slike je da bolest dugo vremena prolazi bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znakovi da pacijenti traže liječničku pomoć su kašalj, često s ispljuvkom, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji ujutro. Tijekom hladnih sezona javljaju se "česte prehlade". To je klinička slika početka bolesti.
Kronični kašalj - obično prvi simptom KOPB-a - često podcjenjuju pacijenti i liječnici, budući da se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim čimbenicima okoliša. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačano kašalj i stvaranje sputuma javlja se najčešće u zimskim mjesecima, tijekom infektivnih egzacerbacija.
Kratkoća daha najvažniji je simptom KOPB-a (4; D). Često služi kao razlog traženja liječničke pomoći i glavni razlog koji ograničava radnu aktivnost bolesnika. Utjecaj dispneje na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika British Medical Research Council (mMRC). U početku se kratkoća daha primjećuje s relativno visokom razinom tjelesne aktivnosti - na primjer, trčanje po ravnom terenu ili hodanje po stepenicama. Kako bolest napreduje, dispneja se pogoršava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, zbog čega bolesnik mora ostati kod kuće (Tablica 3). Osim toga, procjena dispneje na mMRC ljestvici osjetljiv je alat za predviđanje preživljenja bolesnika s KOPB-om.
Pri opisivanju klinike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir značajke karakteristične za ovu bolest: subklinički početak, odsutnost specifičnih simptoma i ravnomjerno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira ovisno o fazi tijeka bolesti (stabilan tijek ili egzacerbacija). Stabilnim treba smatrati stanje u kojem se težina simptoma značajnije ne mijenja tjednima ili čak mjesecima, au tom slučaju progresiju bolesti moguće je otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) dinamičkim praćenjem pacijent.
Poseban učinak na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - recidivirajuće pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tijekom egzacerbacije dolazi do pojačane izraženosti hiperinflacije i tzv. "zračnih zamki" u kombinaciji sa smanjenim ekspiratornim protokom, što dovodi do pojačane dispneje, koja je obično praćena pojavom ili pojačavanjem distantnog piskanja, osjećaj pritiska u prsima i smanjenje tolerancije na tjelovježbu. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, količina ispljuvka, priroda njegovog odvajanja, promjena boje i viskoznosti (naglo se povećava ili smanjuje). Istodobno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja (VF) i plinovi u krvi: smanjuju se pokazatelji brzine (forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV1) itd.), Može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije. Egzacerbacije mogu započeti postupno, postupno ili se mogu karakterizirati brzim pogoršanjem stanja bolesnika s razvojem akutnog respiratornog zatajenja, rjeđe zatajenja desne klijetke.
Tijek KOPB-a je izmjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali kod različitih ljudi se odvija drugačije. Međutim, progresija KOPB-a je česta, osobito ako je bolesnik i dalje izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima. Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija KOPB-a. Dugi niz godina postoji podjela bolesnika na emfizematozni i bronhitisni fenotip.
Tip bronhitisa karakterizira prevlast znakova bronhitisa (kašalj, ispljuvak). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, kratkoća daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko razlikovati emfizematozni ili bronhitisni fenotip KOPB-a u tzv. "čistom" obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisnom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Značajke fenotipova detaljnije su prikazane u tablici 4.
Ako je nemoguće izdvojiti prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su bolesnici s mješovitom vrstom bolesti.
Uz gore navedeno, trenutno se razlikuju i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, to se odnosi na tzv. overlap fenotip (kombinacija KOPB-a i BA). Potrebno je pažljivo razlikovati bolesnike s KOPB-om i astmom. No unatoč značajnim razlikama u kroničnoj upali kod ovih bolesti, u nekih bolesnika KOPB i astma mogu biti prisutni istodobno. Ovaj se fenotip može razviti kod pušača s astmom. Uz to, kao rezultat velikih istraživanja, pokazalo se da oko 20-30% bolesnika s KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u staničnom sastavu tijekom upale. Neki od ovih bolesnika također se mogu pripisati fenotipu KOPB + BA. Ovi bolesnici dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima.
Još jedan fenotip o kojem se nedavno govorilo su pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje rezultiraju hospitalizacijom). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da bolesnik izlazi iz egzacerbacije sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija izravno utječe na životni vijek bolesnika, nužan je individualan pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva daljnje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pozornost na razlike u kliničkim manifestacijama KOPB-a između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriziraju izraženija hiperreaktivnost dišnog trakta, bilježe izraženiju kratkoću daha na istim razinama bronhijalne opstrukcije kao i kod muškaraca, itd. S istim funkcionalnim pokazateljima, oksigenacija u žena je bolja nego u muškarci. Međutim, žene imaju veću vjerojatnost za razvoj egzacerbacija, one pokazuju manji učinak tjelesnog treninga u rehabilitacijskim programima i niže ocjenjuju kvalitetu života (QoL) prema standardnim upitnicima.
Dobro je poznato da bolesnici s KOPB-om imaju brojne izvanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog učinka kronične upale svojstvene KOPB-u. Prije svega, radi se o disfunkciji periferne skeletne muskulature, koja značajno pridonosi smanjenju tolerancije napora. Kronična perzistentna upala ima važnu ulogu u oštećenju vaskularnog endotela i razvoju ateroskleroze u bolesnika s KOPB-om, što zauzvrat pridonosi porastu kardiovaskularnih bolesti (arterijska hipertenzija (AH), koronarna bolest srca (CHD), akutni infarkt miokarda AMI), zatajenje srca (HF) ) u bolesnika s KOPB-om i povećava rizik od smrtnosti. Jasno se očituju promjene u stanju uhranjenosti. Zauzvrat, smanjeni status uhranjenosti može poslužiti kao neovisni čimbenik rizika za smrt bolesnika. Sistemska upala također doprinosi razvoju osteoporoze. Bolesnici s KOPB-om imaju jače izražene znakove osteoporoze u usporedbi s istim dobnim skupinama osoba bez KOPB-a. U novije vrijeme se obraća pozornost na činjenicu da se uz policitemiju u 10-20% bolesnika s KOPB-om javlja i anemija. Njegov uzrok nije u potpunosti razjašnjen, ali postoji razlog za vjerovanje da je rezultat sustavnog učinka kronične upale kod KOPB-a.
Značajan utjecaj na kliničku sliku bolesti imaju neuropsihijatrijski poremećaji koji se manifestiraju gubitkom pamćenja, depresijom, pojavom "strahova" i poremećajem sna.
Bolesnike s KOPB karakterizira čest razvoj komorbiditeta koji se javljaju u starijih bolesnika, neovisno o prisutnost KOPB-a, ali ako je prisutan, vjerojatnije je (CHD, hipertenzija, ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta itd.). ostalo komorbiditeti(dijabetes melitus (DM), gastroezofagealna refluksna bolest, adenom prostate, artritis) mogu koegzistirati s KOPB-om jer su dio procesa starenja, a također imaju značajan utjecaj na kliničku sliku bolesnika s KOPB-om.
U procesu prirodnog razvoj KOPB-a klinička slika može se promijeniti uzimajući u obzir nove komplikacije bolesti: upalu pluća, pneumotoraks, akutni DN (ARN), plućnu emboliju (PE), bronhiektazije, plućno krvarenje, razvoj cor pulmonale i njegovu dekompenzaciju s teškim zatajenjem cirkulacije.
Sažimajući opis kliničke slike, valja naglasiti da ozbiljnost kliničkih manifestacija bolesti ovisi o mnogim od gore navedenih čimbenika. Sve to, uz intenzitet izloženosti čimbenicima rizika, brzinu progresije bolesti stvara izgled bolesnika u različitim razdobljima njegova života.

4. Načela dijagnostike
Za ispravnu dijagnozu KOPB-a potrebno je prije svega osloniti se na ključne (osnovne) odredbe koje proizlaze iz definicije bolesti. Dijagnozu KOPB-a treba razmotriti u svih bolesnika s kašljem, stvaranjem sputuma ili dispnejom i identificirati čimbenike rizika za KOPB. NA stvaran život u ranoj fazi bolesti pušač sebe ne smatra bolesnim, jer kašalj procjenjuje kao normalno stanje, ako radna aktivnost još nije slomljeno. Čak i pojavu otežanog disanja koja se javlja tijekom tjelesnog napora on smatra posljedicom starosti ili detreniranosti.
Ključni anamnestički čimbenik koji pomaže u postavljanju dijagnoze KOPB-a je utvrđivanje činjenice inhalacijske izloženosti dišnih organa patogenim uzročnicima, prvenstveno duhanski dim. Pri procjeni pušačkog statusa uvijek se navodi indeks pušačke osobe (pako-godine). Prilikom prikupljanja anamneze veliku pozornost treba posvetiti i identificiranju epizoda pasivnog pušenja. To se odnosi na sve dobne skupine, uključujući izloženost fetalnom duhanskom dimu u maternici kao rezultat pušenja same trudnice ili onih oko nje. Profesionalna inhalacijska izloženost, zajedno s pušenjem, smatra se čimbenicima koji doprinose nastanku KOPB-a. To se tiče razne forme onečišćenje zraka na radnom mjestu, uključujući plinove i aerosole, te izloženost dimu iz fosilnih goriva.
Stoga bi dijagnoza KOPB-a trebala uključivati ​​sljedeća područja:
- utvrđivanje čimbenika rizika;
- objektivizacija simptoma opstrukcije;
- praćenje respiratorne funkcije pluća.
Iz toga slijedi da se dijagnoza KOPB-a temelji na analizi niza stadija:
- stvaranje verbalnog portreta bolesnika na temelju informacija dobivenih iz razgovora s njim (pažljivo prikupljanje anamneze);
- objektivni (fizikalni) pregled;
- rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija. Dijagnoza KOPB-a uvijek mora biti potvrđena spirometrijom. Postbronhodilatacijske vrijednosti FEV1 / forsirani vitalni kapacitet (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Budući da KOPB nema specifičnih manifestacija, a dijagnostički kriterij je spirometrijski pokazatelj, bolest može dugo ostati nedijagnosticirana. Problem poddijagnosticiranja povezan je i s činjenicom da se mnoge osobe s KOPB-om zbog izostanka kratkoće daha u određenoj fazi razvoja bolesti ne osjećaju bolesno i ne padaju u vidokrug liječnika. Iz toga slijedi da se u velikoj većini slučajeva KOPB dijagnosticira u stadijima bolesti koji onesposobljavaju.
Detaljan razgovor sa svakim pušačkim pacijentom pridonijet će ranom otkrivanju bolesti, jer se uz aktivno ispitivanje i odsutnost tegoba mogu prepoznati znakovi karakteristični za razvoj kronične upale bronhalnog stabla, prvenstveno kašalj.
Tijekom razgovora s bolesnikom možete koristiti upitnik za dijagnozu KOPB-a* (Tablica 5).
U procesu nastanka ireverzibilnih promjena u bronhijalnom stablu i plućnom parenhimu javlja se otežano disanje (u razgovoru s bolesnikom potrebno je procijeniti njegovu težinu, povezanost s tjelesnom aktivnošću i dr.).
U ranim stadijima bolesti (ako iz nekog razloga pacijent u ovom trenutku još uvijek dolazi na pozornost liječnika), pregled ne otkriva nikakve abnormalnosti karakteristične za KOPB, ali odsutnost kliničkih simptoma ne isključuje njegovu prisutnost. S povećanjem emfizema i ireverzibilnom komponentom bronhijalne opstrukcije, izdisaj se može dogoditi kroz čvrsto stisnute ili sklopljene usne, što ukazuje na izraženi ekspiracijski kolaps malih bronha i usporava protok izdahnutog zraka, što olakšava stanje bolesnika. Drugi znakovi hiperinflacije mogu biti bačvasti prsni koš, vodoravni smjer rebara, smanjenje srčane tuposti.
Uključivanje mišića Scalenae i Sternocleidomastoideus u čin disanja pokazatelj je daljnjeg pogoršanja kršenja mehanike disanja i povećanja opterećenja dišnog aparata. Drugi znak može biti paradoksalno pomicanje prednjeg zida trbušne šupljine - njegovo povlačenje tijekom udisaja, što ukazuje na umor dijafragme. Spljoštenost dijafragme dovodi do retrakcije donjih rebara tijekom inspirija (Hooverov znak) i širenja kifosternalnog kuta. Kod zamora dišne ​​muskulature često se javlja hiperkapnija, što zahtijeva odgovarajuću procjenu.
Tijekom fizikalnog pregleda bolesnika moguće je objektivizirati prisutnost bronhijalne opstrukcije slušanjem suhih zviždukavih hropta, a tijekom perkusije uokvireni perkusijski zvuk potvrđuje prisutnost hiperinflacije.
Od laboratorijskih dijagnostičkih metoda obvezne studije uključuju klinički test krvi i citološki pregled sputuma. Kod teškog emfizema i mladog bolesnika potrebno je odrediti α1-antitripsin. Uz pogoršanje bolesti, najčešća je neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomakom i povećanjem ESR-a. Prisutnost leukocitoze služi kao dodatni argument u korist infektivnog čimbenika kao uzroka pogoršanja KOPB-a. Mogu se otkriti i anemija (posljedica općeg upalnog sindroma) i policitemija. Policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih stanica, visoka razina hemoglobina -
>16 g/dl u žena i >18 g/dl u muškaraca, povećanje hematokrita >47% u žena i >52% u muškaraca) može ukazivati ​​na postojanje teške i dugotrajne hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalni proces i stupanj njegove izraženosti. Određivanje atipičnih stanica povećava onkološku budnost i zahtijeva korištenje dodatnih metoda ispitivanja.
kulturni mikrobiološka istraživanja Preporučljivo je provesti ispljuvak s nekontroliranim napredovanjem infektivnog procesa i koristiti ga za odabir racionalne antibiotske terapije. U istu svrhu, bakteriološki pregled bronhijalni sadržaj dobiven bronhoskopijom.
RTG prsnog koša potrebno je učiniti u svih bolesnika sa sumnjom na KOPB. Ova metoda nije osjetljiv alat za postavljanje dijagnoze, ali omogućuje isključivanje drugih bolesti praćenih sličnim kliničkim simptomima (tumor, tuberkuloza, kongestivno zatajenje srca itd.), au razdoblju pogoršanja - otkrivanje upale pluća, pleuralnog izljeva. , spontani pneumotoraks, itd. Osim toga, mogu se otkriti sljedeći radiološki znakovi bronhijalne opstrukcije: spljoštenost kupole i ograničenje pokretljivosti dijafragme u respiratorni pokreti, promjena anteriorno-posteriorne veličine prsne šupljine, širenje retrosternalnog prostora, okomito mjesto srca.
Bronhoskopski pregled služi kao dodatna metoda dijagnosticiranja KOPB-a radi isključivanja drugih bolesti i stanja koja se javljaju sa sličnim simptomima.
Elektrokardiografija i ehokardiografija se izvode kako bi se isključilo srčano podrijetlo respiratornih simptoma i identificirali znakovi hipertrofije desnog srca.
Svi bolesnici za koje se sumnja da imaju KOPB trebaju učiniti spirometriju.

5. Funkcionalne dijagnostičke pretrage
praćenje tijeka KOPB-a
Spirometrija je glavna metoda za dijagnosticiranje i dokumentiranje promjena u funkciji pluća kod KOPB-a. Na temelju spirometrijskih pokazatelja izgrađena je klasifikacija KOPB-a prema težini opstruktivnih poremećaja ventilacije. Omogućuje vam isključivanje drugih bolesti sa sličnim simptomima.
Spirometrija je poželjna početna studija za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti opstrukcije dišnih putova.

Metodologija
. Postoje različite preporuke za korištenje spirometrije kao metode za dijagnosticiranje i određivanje težine opstruktivnih plućnih bolesti.
. Ispitivanje plućne funkcije metodom forsirane spirometrije može se smatrati završenim ako se dobiju 3 tehnički prihvatljiva respiratorna manevra. U isto vrijeme, rezultati bi trebali biti ponovljivi: maksimalni i sljedeći pokazatelji FVC, kao i maksimalni i sljedeći pokazatelji FEV1, ne bi se trebali razlikovati za više od 150 ml. U slučajevima kada vrijednost FVC ne prelazi 1000 ml, najveća dopuštena razlika u FVC i FEV1 ne bi trebala prelaziti 100 ml.
. Ako se nakon 3 pokušaja ne postignu ponovljivi rezultati, manevre disanja treba nastaviti do 8 pokušaja. Više manevara disanja može dovesti do umora pacijenta i, u rijetkim slučajevima, smanjenja FEV1 ili FVC.
. Ako vrijednosti padnu za više od 20% od početne vrijednosti kao rezultat ponovljenih prisilnih manevara, daljnje testiranje treba prekinuti u interesu sigurnosti pacijenta, a dinamika pokazatelja treba se odraziti u izvješću. Izvješće mora sadržavati grafičke rezultate i numeričke vrijednosti najmanje 3 najbolja pokušaja.
. Rezultati tehnički prihvatljivih, ali neponovljivih pokušaja mogu se koristiti u pisanom obliku zaključka u kojem se navodi da nisu ponovljivi.
Spirometrijske manifestacije KOPB-a
Tijekom spirometrije KOPB se očituje ograničenjem ekspiratornog protoka zraka zbog povećanog otpora dišnih putova (slika 1).
Opstruktivni tip poremećaja ventilacije karakterizira smanjenje omjera FEV1 / FVC<0,7.
Dolazi do depresije ekspiratornog dijela krivulje protok-volumen, a njezino silazno koljeno poprima konkavan oblik. Gubitak linearnosti u donjoj polovici krivulje protok-volumen karakteristično je obilježje opstruktivnih poremećaja ventilacije, čak i kada je omjer FEV1/FVC >0,7. Ozbiljnost promjena ovisi o težini opstruktivnih poremećaja.
Napredovanjem bronhijalne opstrukcije dolazi do daljnjeg smanjenja ekspiratornog protoka, povećanja "zračnih zamki" i hiperinflacije pluća, što dovodi do smanjenja FVC. Da bi se isključili mješoviti opstruktivno-restriktivni poremećaji, potrebno je izmjeriti ukupni kapacitet pluća (TLC) tjelesnom pletizmografijom.
Za procjenu težine emfizema potrebno je ispitati REL i difuzijski DSL.

Test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test)
Ako se tijekom inicijalne spirometrijske studije zabilježe znakovi bronhijalne opstrukcije, tada je preporučljivo napraviti test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test) kako bi se utvrdio stupanj reverzibilnosti opstrukcije pod utjecajem bronhodilatatorskih lijekova.
Za proučavanje reverzibilnosti opstrukcije provode se testovi s inhalacijskim bronhodilatatorima, procjenjuje se njihov učinak na FEV1. Ostali pokazatelji krivulje protok-volumen, koji se uglavnom izvode i izračunavaju iz FVC, se ne preporučuju.

Metodologija
. Prilikom provođenja testa preporuča se koristiti kratkodjelujuće bronhodilatatore u maksimalnoj pojedinačnoj dozi:
- za β2-agoniste - salbutamol 400 mcg;
- za antikolinergičke lijekove - ipratropij bromid 160 mcg.
. U nekim slučajevima moguće je primijeniti kombinaciju antikolinergika i β2-agonista kratkog djelovanja u naznačenim dozama. Inhalatori s doziranim aerosolom moraju se koristiti s odstojnikom.
. Ponovljenu spirometrijsku studiju treba provesti nakon 15 minuta. nakon udisanja
β2-agonista ili nakon 30-45 minuta. nakon inhalacije antikolinergičkih lijekova ili njihove kombinacije s
β2-agonisti.

Kriteriji za pozitivan odgovor
Bronhodilatacijski test se smatra pozitivnim ako nakon inhalacije bronhodilatatora koeficijent bronhodilatacije (CBD) dosegne ili premaši 12%, a apsolutno povećanje iznosi 200 ml ili više:
CBD \u003d (FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref. (ml) / FEV1 ref. (ml)) x 100%

Apsolutni porast (ml) = FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref. (ml)
gdje je FEV1 ref. - vrijednost spirometrijskog pokazatelja prije inhalacije bronhodilatatora, FEV1 poslije - vrijednost indikatora nakon inhalacije bronhodilatatora.

Da bi se zaključio pozitivan bronhodilatacijski test, oba kriterija moraju biti zadovoljena.
Pri procjeni bronhodilatacijskog testa važno je uzeti u obzir nuspojave od kardio-vaskularnog sustava: tahikardija, aritmija, povišen krvni tlak, kao i pojava simptoma poput agitacije ili tremora.
Tehnička varijabilnost rezultata spirometrije može se svesti na najmanju moguću mjeru redovitom kalibracijom opreme, pažljivim uputama za pacijente i obukom osoblja.

Pravilne vrijednosti
Ispravne vrijednosti ovise o antropometrijskim parametrima, uglavnom visini, spolu, dobi, rasi. Međutim, treba uzeti u obzir i individualne varijacije. Dakle, kod ljudi s početnim pokazateljima iznad prosječne razine, s razvojem plućne patologije, ti će se pokazatelji smanjiti u odnosu na početne, ali i dalje mogu ostati unutar populacijske norme.
Praćenje (serijske studije)
Praćenje spirometrijskih pokazatelja (FEV1 i FVC) pouzdano odražava dinamiku promjena plućne funkcije tijekom dugotrajnog praćenja, međutim, potrebno je uzeti u obzir mogućnost tehničke i biološke varijabilnosti rezultata.
U zdravih osoba, promjene u FVC i FEV1 smatraju se klinički značajnima ako razlika premašuje 5% tijekom ponovljenih studija unutar 1 dana i 12% unutar nekoliko tjedana.
Povećanje brzine opadanja plućne funkcije (više od 40 ml/godišnje) nije obvezni znak KOPB-a. Osim toga, ne može se potvrditi pojedinačno, budući da prihvatljiva razina varijabilnosti FEV1 unutar jedne studije značajno premašuje ovu vrijednost i iznosi 150 ml.
Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF).
PSV se koristi za isključivanje povećane dnevne varijabilnosti pokazatelja, karakterističnije za astmu i odgovor na terapiju lijekovima.
Registriran najbolji pokazatelj nakon 3 pokušaja izvođenja prisilnog manevra s pauzom ne dužom od 2 s nakon udisaja. Manevar se izvodi sjedeći ili stojeći. Dodatna mjerenja se provode ako razlika između 2 maksimalne PSV vrijednosti prelazi 40 l/min.
PEF se koristi za procjenu varijabilnosti protoka zraka kroz višestruka mjerenja tijekom najmanje 2 tjedna. Povećana varijabilnost može se zabilježiti dvostrukim mjerenjima unutar 1 dana. Češća mjerenja poboljšavaju procjenu. Povećanje točnosti mjerenja u ovom se slučaju postiže osobito kod pacijenata sa smanjenom suradljivošću.
PSV varijabilnost najbolje se izračunava kao razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti kao postotak prosječnog ili maksimalnog dnevnog PSV-a.
Gornja granica normalnih vrijednosti za varijabilnost od maksimalnog pokazatelja je oko 20% pri provođenju 4 ili više mjerenja unutar 1 dana. Međutim, može biti niži kada se koriste dvostruka mjerenja.
Varijabilnost PSV može biti povećana kod bolesti s kojima se AD najčešće diferencira. Stoga u kliničkoj praksi postoji niža razina specifičnosti za povećanu varijabilnost PSV nego u populacijskim studijama.
PEF vrijednosti treba tumačiti uzimajući u obzir kliničku situaciju. Studija PSV primjenjiva je samo za praćenje bolesnika s već postavljenom dijagnozom KOPB-a.

6. Diferencijalna dijagnoza KOPB-a
Glavni zadatak diferencijalne dijagnoze KOPB-a je isključivanje bolesti sa sličnim simptomima. Unatoč jasnim razlikama između BA i KOPB-a u mehanizmima razvoja, kliničkim manifestacijama i principima prevencije i liječenja, ove dvije bolesti imaju neke zajedničke značajke. Osim toga, moguća je i kombinacija ovih bolesti kod jedne osobe.
Diferencijalna dijagnoza BA i KOPB-a temelji se na integraciji osnovnih kliničkih podataka, rezultata funkcionalnih i laboratorijskih pretraga. Značajke upale kod KOPB-a i BA prikazane su na slici 2.
Vodeće ulazne točke za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti dane su u tablici 6.
U određenim stadijima razvoja KOPB-a, osobito pri prvom susretu s bolesnikom, postaje nužno razlikovati ga od niza bolesti sa sličnim simptomima. Njihove glavne karakteristike razlikovanja prikazane su u tablici 7.
Diferencijalna dijagnoza u različitim fazama razvoja KOPB-a ima svoje karakteristike. Kod blage KOPB-a, glavna stvar je identificirati razlike u odnosu na druge bolesti povezane s čimbenicima agresije okoliša koji se javljaju subklinički ili s malo simptoma. Prije svega, to se odnosi na različite opcije kronični bronhitis. Poteškoće nastaju prilikom izvođenja diferencijalna dijagnoza u bolesnika s teškim KOPB-om. Određuje se ne samo težinom stanja pacijenta, težinom nepovratnih promjena, već i velikim skupom popratnih bolesti (IHD, hipertenzija, metaboličke bolesti itd.).

7. Suvremena klasifikacija KOPB-a.
Sveobuhvatna procjena ozbiljnosti tijeka bolesti
Klasifikacija KOPB-a (tablica 8) posljednjih se godina temeljila na pokazateljima funkcionalnog stanja pluća, na temelju postbronhodilatacijskih vrijednosti FEV1, a u njoj su se razlikovala 4 stadija bolesti.
Stručno povjerenstvo u programu GOLD 2011 odustalo je od upotrebe pojma stadiji, budući da se ovaj pokazatelj temelji samo na vrijednosti FEV1 i nije bio adekvatan za karakterizaciju težine bolesti. Nedavne studije pokazale su da stadije nisu dostupne u svim slučajevima bolesti. Nema dokaza o stvarnom postojanju stadija KOPB-a (prijelaz iz jednog stadija u drugi uz suvremenu terapiju). U isto vrijeme, vrijednosti FEV1 ostaju relevantne, jer odražavaju stupanj (od blage - stadija I, odnosno, do izrazito teške - stadija IV) ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Koriste se u sveobuhvatnoj procjeni težine bolesnika s KOPB-om.
U reviziji GOLD dokumenta 2011. predloženo je nova klasifikacija, na temelju integralne procjene težine bolesnika s KOPB-om. Uzima u obzir ne samo težinu bronhijalne opstrukcije (stupanj narušene bronhijalne prohodnosti) prema rezultatima spirometrijske studije, već i kliničke podatke o pacijentu: broj egzacerbacija KOPB-a godišnje i težinu kliničkih simptoma prema rezultatima mMRC (tablica 3) i COPD Assessment Test (CAT) (tablica 9).
Poznato je da su "zlatni standard" za procjenu utjecaja simptoma na QoL rezultati Respiratory Questionnaire bolnice St. George (SGRQ), njegove ljestvice "simptoma". U kliničkoj praksi širu primjenu našao je CAT test procjene, au novije vrijeme i Klinički upitnik za KOPB (CCQ).
U GOLD 2013, procjena simptoma je proširena zbog upotrebe CCQ ljestvice, koja omogućuje objektivizaciju simptoma i za 1 dan i za prošli tjedan i daje im ne samo kvalitativnu, već i kliničku karakteristiku ( Tablica 10).
Konačna ocjena izračunava se iz zbroja bodova dobivenih pri odgovaranju na sva pitanja i podijeljena s 10. Sa svojom vrijednošću<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikacija KOPB-a prema preporukama GOLD programa prikazana je u tablici 11.
Pri procjeni stupnja rizika preporuča se odabrati najviši stupanj prema GOLD ograničenju protoka zraka ili povijesti egzacerbacija.
U novom izdanju GOLD-a 2013. dodana je odredba da ako je pacijent u prethodnoj godini imao čak i jednu egzacerbaciju koja je dovela do hospitalizacije (odnosno tešku egzacerbaciju), pacijent mora biti klasificiran kao visokorizični.
Dakle, integralna procjena utjecaja KOPB-a na pojedinog bolesnika kombinira procjenu simptoma sa spirometrijskom klasifikacijom s procjenom rizika egzacerbacija.
Imajući gore navedeno na umu, dijagnoza KOPB-a može izgledati ovako:
“Kronična opstruktivna plućna bolest...” praćena procjenom:
- ozbiljnost (I-IV) bronhijalne opstrukcije;
- ozbiljnost kliničkih simptoma: teški (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neizraženi (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- učestalost egzacerbacija: rijetko (0-1), često (≥2);
- fenotip KOPB-a (ako je moguće);
- popratne bolesti.
Uloga popratnih bolesti iznimno je važna u procjeni težine KOPB-a, no ni u posljednjoj preporuci GOLD-a iz 2013. nije našla dostojno mjesto u navedenoj klasifikaciji.
8. Liječenje stabilne KOPB
Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja opisani su u tablici 12.
Glavni pravci liječenja:
I. Nefarmakološki učinci:
- smanjenje utjecaja čimbenika rizika;
- obrazovni programi.
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tablici 13.
U bolesnika s teškom bolešću (GOLD 2-4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Liječenje
Odabir volumena farmakološke terapije temelji se na težini kliničkih simptoma, vrijednosti postbronhodilatacijskog FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti (tablice 14, 15).
Sheme farmakološke terapije za bolesnike s KOPB-om, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB-a (učestalost egzacerbacija bolesti, ozbiljnost kliničkih simptoma, stadij KOPB-a, određen stupnjem poremećene bronhijalne prohodnosti) , dati su u tablici 16.
Ostali tretmani uključuju terapiju kisikom, respiratornu potporu i kirurško liječenje.
Terapija kisikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (O2) (>15 h/dan) povećava preživljenje u bolesnika s kroničnom DN i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).
Respiratorna podrška
Neinvazivna ventilacija (NIV) naširoko se koristi u bolesnika s izrazito teškim KOPB-om stabilnog tijeka.
Kombinacija NIV-a s dugotrajnom terapijom kisikom može biti učinkovita u odabranih pacijenata, posebno u prisutnosti očite hiperkapnije tijekom dana.
Kirurgija
Operacija smanjenja volumena pluća (LUL)
RULA se izvodi odstranjivanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo učinkovitije pumpanje dišnih mišića. Njegova uporaba se provodi u bolesnika s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom napora.
Transplantacija pluća
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalnu izvedbu u pažljivo odabranih bolesnika s vrlo teškim KOPB-om. Kriteriji odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Umjetnost. pri udisanju sobnog zraka i plućne hipertenzije (Pra> 40 mm Hg).
9. Pogoršanje KOPB-a
Definicija i značenje egzacerbacija KOPB-a
Razvoj egzacerbacija karakteristična je značajka tijeka KOPB-a. Kao što definira GOLD (2013.): "Egzacerbacija KOPB-a je akutni događaj karakteriziran pogoršanjem respiratornih simptoma koji nadilaze njihove normalne dnevne fluktuacije i dovodi do promjene u režimu terapije koja se koristi."
Egzacerbacija KOPB-a jedan je od najčešćih razloga zbog kojih pacijenti traže hitnu medicinsku pomoć. Česti razvoj egzacerbacija u bolesnika s KOPB-om dovodi do dugotrajnog pogoršanja (do nekoliko tjedana) respiratorne funkcije i izmjene plinova, bržeg napredovanja bolesti, značajnog pada kvalitete života bolesnika i povezan je s značajne ekonomske troškove liječenja. Štoviše, egzacerbacije KOPB-a dovode do dekompenzacije popratnih kroničnih bolesti. Teške egzacerbacije KOPB-a glavni su uzrok smrti bolesnika. U prvih 5 dana od početka egzacerbacija, rizik od razvoja AMI povećava se više od 2 puta.
Klasifikacija egzacerbacija KOPB-a
Jedna od najpoznatijih klasifikacija težine egzacerbacije KOPB-a, koju je predložila radna skupina za egzacerbaciju KOPB-a, prikazana je u tablici 17.
Steer i sur. razvili su novu ljestvicu za procjenu prognoze bolesnika s pogoršanjem KOPB-a primljenih u bolnicu. Identificirano je 5 najsnažnijih prediktora letalnog ishoda: 1) težina dispneje na ljestvici eMRCD; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ova je ljestvica pokazala izvrsnu diskriminatornu sposobnost predviđanja smrti tijekom egzacerbacije KOPB-a.
Uzroci egzacerbacija
Najčešći uzroci egzacerbacija KOPB-a su bakterijske i virusne respiratorne infekcije te onečišćivači zraka, ali se u približno 20-30% slučajeva egzacerbacija ne mogu utvrditi uzroci.
Među bakterijama u egzacerbaciji KOPB-a najveću ulogu imaju netipizirani Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Studije koje su uključivale bolesnike s teškim egzacerbacijama KOPB-a pokazale su da gram-negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa mogu biti češći u takvih bolesnika (Tablica 18).
Rinovirusi su jedan od najčešćih uzročnika akutnih respiratornih virusnih infekcija i mogu biti značajan uzrok egzacerbacija KOPB-a. Uočeno je da se egzacerbacije KOPB-a najčešće razvijaju u jesensko-zimskim mjesecima. Povećanje broja egzacerbacija KOPB-a može biti povezano s povećanjem prevalencije respiratornih virusnih infekcija u zimskim mjesecima i povećanjem osjetljivosti epitela gornjeg dišnog trakta na njih u hladnoj sezoni.
Stanja koja mogu nalikovati i/ili pogoršati egzacerbacije uključuju upalu pluća, PE, kongestivno zatajenje srca, aritmije, pneumotoraks i pleuralni izljev. Ova stanja treba razlikovati od egzacerbacija i, ako su prisutna, potrebno je provesti odgovarajuće liječenje.
10. Liječenje egzacerbacije KOPB-a
Taktika liječenja bolesnika s KOPB-om s različitim stupnjevima ozbiljnosti egzacerbacije prikazana je u tablici 19.
Inhalacijski bronhodilatatori
Imenovanje inhalacijskih bronhodilatatora jedna je od glavnih karika u liječenju egzacerbacija KOPB-a (A, 1++). Tradicionalno se bolesnicima s egzacerbacijama KOPB-a propisuju ili brzodjelujući β2-agonisti (salbutamol, fenoterol) ili brzodjelujući antikolinergici (ipratropijev bromid). Učinkovitost β2-agonista i ipratropijevog bromida u egzacerbacijama KOPB-a je približno jednaka (B, 2++), prednost β2-agonista je brži početak djelovanja, a antikolinergičkih lijekova - visoka sigurnost i dobra podnošljivost. Danas mnogi stručnjaci kombiniranu terapiju β2-agonist/ipratropijev bromid smatraju optimalnom strategijom za liječenje egzacerbacija KOPB-a (B, 2++), posebice u liječenju bolesnika s KOPB-om s teškim egzacerbacijama.
GKS
Prema kliničkim studijama o egzacerbacijama KOPB-a koje zahtijevaju hospitalizaciju, sistemski kortikosteroidi skraćuju vrijeme do početka remisije, poboljšavaju funkciju pluća (FEV1) i smanjuju hipoksemiju (PaO2), a također mogu smanjiti rizik od ranog recidiva i neuspjeha liječenja, smanjiti duljinu boravak u bolnici (A, 1+). Općenito se preporučuje kura oralnog prednizolona 30-40 mg/dan tijekom 5-14 dana (B, 2++). Prema novijim podacima, bolesnici s egzacerbacijom KOPB-a i eozinofilijom u krvi >2% imaju najbolji odgovor na sistemske kortikosteroide (C, 2+).
Sigurnija alternativa sistemskim kortikosteroidima u egzacerbacijama KOPB-a su inhalacijski kortikosteroidi, posebice nebulizirani kortikosteroidi (B, 2++).
Antibakterijska terapija (ABT)
Budući da su bakterije uzrok daleko od svih egzacerbacija KOPB-a (50%), važno je odrediti indikacije za propisivanje ABT-a u razvoju egzacerbacija. Trenutne smjernice preporučuju antibiotike za bolesnike s najtežim egzacerbacijama KOPB-a, kao što su oni s egzacerbacijama Anthonisen tipa I (tj. ako postoji pojačana dispneja, povećan volumen sputuma i stupanj gnojnosti) ili tip II (prisutnost 2 od 3 navedena znaka). ) (B, 2++). U bolesnika sa sličnim scenarijima egzacerbacije KOPB-a antibiotici su najučinkovitiji, budući da je uzrok takvih egzacerbacija bakterijska infekcija. Antibiotici se također preporučuju bolesnicima s teškim egzacerbacijama KOPB-a koji zahtijevaju invazivnu ili NIV (D, 3). Korištenje biomarkera kao što je C-reaktivni protein (CRP) pomaže u poboljšanju dijagnoze i liječenja bolesnika s egzacerbacijama KOPB-a (C, 2+). Povećanje razine CRP-a ≥15 mg/l tijekom egzacerbacije KOPB-a osjetljiv je znak bakterijske infekcije.
Odabir najprikladnijih antibiotika za liječenje egzacerbacije KOPB-a ovisi o mnogim čimbenicima, kao što su težina KOPB-a, čimbenici rizika za nepovoljan ishod terapije (npr. starija dob, niske vrijednosti FEV1, prethodne česte egzacerbacije i komorbiditeti prethodnog uzimanja antibiotika terapija (D, 3)).
U blagim i umjerenim egzacerbacijama KOPB-a bez čimbenika rizika preporučuje se imenovanje modernih makrolida (azitromicin, klaritromicin), cefalosporina (cefiksim, itd.) (Tablica 18). Amoksicilin/klavulanat ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin ili moksifloksacin) preporučuju se kao lijekovi prve linije za bolesnike s teškim egzacerbacijama KOPB-a i čimbenicima rizika (B, 2++). Kod visokog rizika od infekcije P. aeruginosa, ciprofloksacin i drugi lijekovi s antipseudomonalnim djelovanjem (B, 2++).

Terapija kisikom
Hipoksemija predstavlja stvarnu prijetnju životu bolesnika, stoga je terapija kisikom prioritet u liječenju ARF-a na pozadini KOPB-a (B, 2++). Cilj terapije kisikom je postići PaO2 u rasponu od 55-65 mm Hg. Umjetnost. i SaO2 88-92%. U ARF-u u bolesnika s KOPB-om, nosni zupci ili Venturi maska ​​najčešće se koriste za isporuku O2. Kada se O2 primjenjuje putem kanile, protok O2 od 1-2 L/min dovoljan je za većinu bolesnika (D, 3). Venturi maska ​​se smatra preferiranom metodom isporuke O2, budući da omogućuje pružanje prilično točnih vrijednosti udjela O2 u inhaliranoj smjesi (FiO2), neovisno o minutnoj ventilaciji i inspiratornom protoku pacijenta. U prosjeku, terapija kisikom s FiO2 24% povećava PaO2 za 10 mm Hg. Art., I s FiO2 28% - za 20 mm Hg. Umjetnost. Nakon započinjanja ili promjene režima terapije kisikom unutar sljedećih 30-60 minuta. preporuča se plinska analiza arterijske krvi za praćenje PaCO2 i pH (D, 3).

NVL
NVL - dobrobiti provođenja ventilacije bez postavljanja umjetnih dišnih putova. Razvoj ove nove linije respiratorne potpore omogućuje sigurno i učinkovito rasterećenje respiratornih mišića, obnavljanje izmjene plinova i smanjenje dispneje kod pacijenata s ARF-om. Tijekom NIV-a, odnos između bolesnika i respiratora provodi se pomoću nazalnih ili maski za lice (rjeđe kacige i nastavci za usta), pacijent je pri svijesti, u pravilu nije potrebna uporaba sedativa i mišićnih relaksansa. Druga važna prednost NIV-a je mogućnost njegovog brzog prekida, kao i trenutnog nastavka, ako je potrebno. Indikacije i kontraindikacije za NIV navedene su u nastavku.
Kriteriji uključivanja za NIV za ARF u pozadini KOPB-a su:
1. Simptomi i znakovi ARF:
- izražena kratkoća daha u mirovanju;
- frekvencija disanja>24, sudjelovanje u disanju pomoćne respiratorne muskulature, abdominalni paradoks.
2. Znakovi poremećene izmjene plinova:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kriteriji isključenja za NIV za ARF su:
1. Prestanite disati.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nekontrolirane aritmije ili ishemija miokarda).
3. Nemogućnost zaštite dišnog trakta (otežano kašljanje i gutanje).
4. Pretjerana bronhijalna sekrecija.
5. Znakovi poremećaja svijesti (agitacija ili depresija), nemogućnost suradnje bolesnika s medicinskim osobljem.
Bolesnici s ARF-om koji zahtijevaju hitnu trahealnu intubaciju i invazivnu respiratornu potporu smatraju se neprikladnim kandidatima za ovu metodu respiratorne potpore (C, 2+). NIV je jedina dokazana terapija koja može smanjiti mortalitet bolesnika s KOPB-om s ARF-om (A, 1++).
Invazivna respiratorna potpora
Mehanička ventilacija indicirana je u bolesnika s KOPB-om s ARF-om, u kojih medikamentozna ili druga konzervativna terapija (NIV) ne dovodi do daljnjeg poboljšanja stanja (B, 2++). Indikacije za ventilaciju trebaju uzeti u obzir ne samo nedostatak učinka konzervativnih metoda terapije, težinu funkcionalnih pokazatelja, već i brzinu njihovog razvoja i potencijalnu reverzibilnost procesa koji je uzrokovao ARF.
Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju u ARF-u u pozadini egzacerbacije KOPB-a su:
1) respiratorni zastoj;
2) izraženi poremećaji svijesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) zamor dišnih mišića.
Relativne indikacije za mehaničku ventilaciju u ARF-u na pozadini egzacerbacije KOPB-a su:
1) frekvencija disanja >35/min.;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
U pravilu se pri propisivanju respiratorne potpore provodi sveobuhvatna klinička i funkcionalna procjena stanja bolesnika. Odvikavanje od mehaničke ventilacije treba započeti što je ranije moguće u bolesnika s KOPB-om (B, 2++), jer svaki dodatni dan invazivne respiratorne potpore značajno povećava rizik od komplikacija mehaničke ventilacije, posebice kao što je pneumonija povezana s ventilatorom (A, 1+) .
Metode mobilizacije i uklanjanja
bronhijalni sekret
Prekomjerna proizvodnja sekreta i loša evakuacija dišnih putova mogu biti ozbiljan problem za mnoge bolesnike s teškim pogoršanjem KOPB-a.
Prema novijim studijama, terapija mukoaktivnim lijekovima (acetilcistein, karbocistein, erdostein) ubrzava razrješenje egzacerbacija KOPB-a i dodatno pridonosi smanjenju težine sistemske upale (C, 2+).
Uz pogoršanje KOPB-a, značajno poboljšanje stanja može se postići posebnim metodama za poboljšanje drenažne funkcije dišnog trakta. Na primjer, visokofrekventna perkusiona ventilacija je metoda respiratorne terapije u kojoj se male količine zraka ("perkusije") isporučuju pacijentu visokom podesivom frekvencijom.
(60-400 ciklusa/min.) i kontroliranom razinom tlaka kroz poseban otvoreni disajni krug (fazitron). "Perkusija" se može primijeniti kroz masku, nastavak za usta, endotrahealni tubus i traheostomiju. Druga metoda su visokofrekventne oscilacije (oscilacije) stijenke prsnog koša, koje se preko prsnog koša prenose do respiratornog trakta i protoka plina koji prolazi kroz njih. Visokofrekventne vibracije stvaraju se pomoću prsluka na napuhavanje koji čvrsto prianja oko prsa i spojen je na zračni kompresor.

11. KOPB i komorbiditeti
KOPB, uz hipertenziju, koronarnu bolest i šećernu bolest, čini vodeću skupinu kroničnih bolesti – čini više od 30% svih ostalih ljudskih patologija. KOPB se često kombinira s ovim bolestima, što može značajno pogoršati prognozu bolesnika.
Najčešći komorbiditeti KOPB-a prikazani su u tablici 20.
U bolesnika s KOPB-om rizik od smrti raste s povećanjem broja popratnih bolesti i ne ovisi o vrijednosti FEV1 (slika 3).
Svi uzroci smrti bolesnika s KOPB-om prikazani su u tablici 21.
Prema velikim populacijskim studijama, rizik smrti od KVB u bolesnika s KOPB-om povećan je 2-3 puta u usporedbi s bolesnicima iste dobne skupine i bez KOPB-a i iznosi oko 50% ukupnog broja umrlih.
Kardiovaskularna patologija je glavna patologija koja prati KOPB. Ovo je vjerojatno skupina najčešćih i najtežih bolesti koje postoje uz KOPB. Među njima treba razlikovati koronarnu arterijsku bolest, kronično zatajenje srca, fibrilaciju atrija, hipertenziju, koja je, očito, najčešći pratilac KOPB-a.
Liječenje takvih bolesnika često postaje kontroverzno: lijekovi (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, β-blokatori) koji se koriste za koronarnu arterijsku bolest i/ili hipertenziju mogu pogoršati tijek KOPB-a (rizik od razvoja kašlja, nedostatka zraka, pojave ili povećanje bronhijalne opstrukcije), te lijekovi koji se propisuju za KOPB (bronhodilatatori, kortikosteroidi), mogu nepovoljno utjecati na tijek kardiovaskularnih bolesti (rizik od razvoja srčane aritmije, povišen krvni tlak). Međutim, liječenje KVB-a u bolesnika s KOPB-om treba provoditi u skladu sa standardnim preporukama, budući da nema dokaza da ih treba drugačije liječiti u prisutnosti KOPB-a. Ako je potrebno propisati β-blokatore bolesnicima s KOPB-om s istodobnom kardiovaskularnom patologijom, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima.
Osteoporoza i depresija važni su komorbiditeti koji se često nedovoljno dijagnosticiraju. Međutim, oni su povezani s pogoršanjem zdravstvenog stanja i lošom prognozom. Treba izbjegavati imenovanje ponovljenih tečajeva sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije, jer njihova uporaba značajno povećava rizik od osteoporoze i prijeloma.
Posljednjih godina sve su učestaliji slučajevi kombinacije metaboličkog sindroma i šećerne bolesti u bolesnika s KOPB-om. DM ima značajan utjecaj na tijek KOPB-a i pogoršava prognozu bolesti. U bolesnika s KOPB-om u kombinaciji s dijabetesom tipa 2, DN je izraženiji, egzacerbacije su češće, primjećuje se teži tijek koronarne bolesti srca, kronično zatajenje srca i hipertenzija, plućna hipertenzija raste s manjom težinom hiperinflacije.
U bolesnika s blagim KOPB-om najčešći uzrok smrti je rak pluća. U bolesnika s teškim KOPB-om smanjena plućna funkcija značajno ograničava mogućnost kirurškog zahvata raka pluća.

12. Rehabilitacija i edukacija bolesnika
Jedna od preporučenih dodatnih metoda liječenja bolesnika s KOPB-om, počevši od II stadija bolesti, je pulmološka rehabilitacija. Pokazalo se učinkovitim u poboljšanju tolerancije na tjelovježbu (A, 1++), dnevne aktivnosti, smanjenju percepcije dispneje (A, 1++), anksioznosti i depresije (A, 1+), te smanjenju broja i trajanje hospitalizacija (A, 1++), vrijeme oporavka nakon otpusta iz bolnice i, općenito, povećanje QoL (A, 1++) i preživljenje (B, 2++).
Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan program intervencija temeljen na terapiji usmjerenoj na pacijenta, koji osim tjelesnog treninga uključuje edukacijske i psihosocijalne programe namijenjene poboljšanju tjelesnog i emocionalnog stanja bolesnika i osiguravanju dugotrajne privrženosti bolesnika ponašanju usmjerenom na u očuvanju zdravlja.
Prema preporukama ERS/ATS-a iz 2013., rehabilitacijski tečaj treba nastaviti do
6-12 tjedana (najmanje 12 lekcija, 2 rublja / tjedan, u trajanju od 30 minuta ili više) i uključuju sljedeće komponente:
1) tjelesni trening;
2) korekcija stanja uhranjenosti;
3) edukacija pacijenata;
4) psihosocijalna podrška.
Ovaj se program može provoditi i ambulantno i u bolničkom okruženju.
Glavna komponenta plućne rehabilitacije je fizički trening, koji može povećati učinkovitost dugodjelujućih bronhodilatatora (B, 2++). Posebno je važan integrirani pristup njihovoj provedbi, kombinirajući vježbe snage i izdržljivosti: hodanje, treniranje mišića gornjih i donjih ekstremiteta uz pomoć ekspandera, bučica, step strojeva, vježbi na biciklističkom ergometru. Tijekom ovih treninga u rad su uključene i različite skupine zglobova, razvija se fina motorika šake.
Sve vježbe treba kombinirati s vježbama disanja s ciljem razvijanja pravilnog obrasca disanja, što donosi dodatne prednosti (C, 2+). Osim toga, respiratorna gimnastika treba uključivati ​​korištenje posebnih simulatora (Threshold PEP, IMT), koji različito uključuju respiratorne i ekspiratorne respiratorne mišiće u rad.
Korekcija stanja uhranjenosti trebala bi biti usmjerena na održavanje mišićne snage uz dovoljno proteina i vitamina u prehrani.
Osim fizikalne rehabilitacije, veliku pozornost treba posvetiti aktivnostima usmjerenim na promjenu ponašanja bolesnika podučavajući ih vještinama samoprepoznavanja promjena u tijeku bolesti i metodama za njihovu korekciju.

* Kronične bolesti dišnih putova, Vodič za liječnike primarne zdravstvene zaštite, 2005.