Blokada motornih vlakana trigeminalnog živca. Blokada kosti kod upale trigeminalnog živca. Manifestacija trigeminalne neuralgije

Prema pregledima pacijenata, doživljeni osjećaji mogu se opisati kao bolni. Pacijentu je bolno komunicirati, otvarati usta za jelo i brinuti se za usnu šupljinu. Bol je lokalizirana u zonama okidača, ponekad se osjeća na površini dermisa. Po prirodi napada: intenzivan i produljen.

Temeljni uzroci bolesti

Razlozi su različiti, ali većina je povezana s intervencijom stomatologa:

• problematično vađenje zuba
• protetike ili upale maksilarnih sinusa
• osteomijelitis čeljusnih kostiju
• herpes
• bolesti živčanog sustava
• pojava neoplazmi

Blokada trigeminalnog živca

Jedan od naj učinkovite metode liječenje je anestezija koncentriranim novokainom u izlaznoj zoni grane trigeminalni živac . Koje sredstvo za provođenje blokade bolje odlučuje liječnik. On je taj koji posjeduje metodu izvođenja blokada.
Specijalist metodom palpacije sondira okidačke zone i ubrizgava prethodno pripremljenu otopinu u bolni dio. Unošenje lijeka počinje subkutano, zatim lijek prelazi u masno tkivo i u kost. Ako se bol javlja iz 1 grane, injekcija se provodi iznad orbite, a 3 - u području mentalnog živca. Trajanje liječenja ovisi o stručnosti liječnika i težini bolesti.

Učinkovitost

Rezultat liječenja ovisi o ispravnosti i pravovremenosti blokovi trigeminalnog živca. Prognoza liječenja je povoljna.

• Kako anestezirati trigeminalni živac?
  • Blokada prve grane trigeminalnog živca
    • Retrobulbarna blokada
  • Blokada druge grane trigeminalnog živca
    • Intraorbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca po Hartelu
      • Komplikacije
    • Blokada druge grane trigeminalnog živca prema Brownu
      • Osobitosti
  • Blokada treće grane trigeminalnog živca
    • Smeđi blok mandibularnog živca
      • Tehnika
    • Blokada mandibularnog živca po Hartelu
      • Osobitosti

Pojava i razvoj tako važne metode anestezije kao što je blokada kranijalnih živaca temelji se na eksperimentima alkoholizacije trigeminalnog živca i djelomično u Gasserovom gangliju (ovo je ganglion Gasseri), s neuralgijom, koju su proizveli Schlosser, Ostwalt. , Wright, Bodin, Keller i dr. Ovi eksperimenti poslužili su kao osnova za blokadu trigeminalnog živca i za duboke injekcije u odvojene grane n. trigeminus na bazi lubanje, do i uključujući Gasserov čvor. Braun, Peuckert, Offerhaus i Hartel razvili su tehniku ​​za ovu vrijednu metodu anestezije, ali su također radili na ovom pitanju drugdje: Georg Hirschel je istovremeno izvijestio o nekoliko uspješnih blokada trigeminalnog živca na Kirurškoj klinici u Heidelbergu.

Početkom 20. stoljeća objavljeni su opsežni pokusi na ovom području, uglavnom Hartela, a njemu se pripisuje uporaba lokalne anestezije gasserovog čvora. Odavno je lokalna anestezija, zbog svog iznimnog razvoja, postala posebno područje koje zahtijeva dovoljno iskustva za pravilnu provedbu, no sada je to iskustvo još potrebnije, nakon što je postala anestezija trigeminusa i Gasserovog ganglija. donekle posebna grana regionalne anestezije. Bez spretnosti i iskustva u ovom području, pouzdana i sigurna anestezija je nemoguća. Za to je svakako potrebno temeljito poznavanje tijeka ogranaka trigeminalnog živca i njihove inervacije pojedinih područja glave. Pri učenju izvođenja blokade teško da je moguće bez dobrog modela ili lubanje, koji postavljaju smjer umetnute igle i dubinu do koje treba prodrijeti.

Kako anestezirati trigeminalni živac?

Blokada prve grane trigeminalnog živca

Prva grana trigeminalnog živca - n. ophtalmicus se dijeli na tri grane:

n. frontalis,

n. lakrimalis,

n. nasociliaris.

Blokada ovih pojedinačnih grana, prema metodama koje su opisali Brown i Peakert, sastoji se u ubrizgavanju lokalni anestetik, posebno novokain, u orbitu prema tijeku ovih živaca, izvan mišićnog pokrova očna jabučica- bulbus okuli.

Oštećenje očne jabučice lako je izbjeći ako slijedite predložena pravila. Za to se koriste ravne duge igle; upotreba zakrivljenih sorti, kako neki preporučuju, nije potrebna, a na to je Brown upozoravao još početkom 20. stoljeća. injekcija u pojedinca živčanih završetaka prva grana trigeminalnog živca izvodi se upravo na onim mjestima gdje, prema anatomskoj građi koštane šupljine orbite, postoje najbolji i najpouzdaniji načini za prolazak igle. Vrh potonjeg mora prodrijeti u orbitu prilikom vođenja preko kosti, a to je moguće samo tamo gdje je koštana stijenka orbite ravnija i ne previše konkavna. Takva mjesta nalaze se na lateralnom i na gornjem dijelu medijalne stijenke orbite; na njenom donjem zidu također je pretežno ravna koštana površina, tako da se i ovdje može izvršiti blokada. Slika ispod prikazuje umetnute igle za medijalne i lateralne orbitalne injekcije.

Medijalne i lateralne orbitalne injekcije

Medijalnom injekcijom anesteziraju se grane n. nasociliaris i nn. etmoidales; bočna injekcija - n. frontalis i n. lakrimalis.

Točke ubrizgavanja za ove tri orbitalne injekcije prikazane su na slici ispod.

Orbitalne injekcije

Blokada prve grane trigeminalnog živca kroz lateralnu injekciju orbite

U točki "a", koja leži iznad najbočnijeg kuta oka, napravi se bočna injekcija, za anesteziju n. frontalis i n. lakrimalis.

Prema Brownu, na tom mjestu se ubrizgava igla tako da njen vrh, udarajući u kost, više ne napušta kost, a zatim se igla uvodi na dubinu od 4½-5 cm do fissure orbitalis super. Ovdje nailaze gornji zid orbite, tako da je daljnje napredovanje vrha nemoguće. Brown ovdje ubrizgava 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom u opseg fissura orbitalis superior; Hartel savjetuje penetrirati do maksimalne dubine od 3 cm i tek tada ubrizgati lokalni anestetik.

Ovom bočnom injekcijom orbite dolazi do anestezije kože u bočnom kutu oka, u medijalnom kutu oka, na gornjem kapku, na čelu i tjemenu; osim toga, postoji anestezija konjunktive bočnog i medijalnog dijela gornji kapak te dijelovi spojnice donjeg kapka.

Blokada prve grane trigeminalnog živca kroz medijalnu injekciju orbite

S medijalnom injekcijom orbite, za anesteziju br. ethmoidales mjesto ubrizgavanja bit će točka "b". Leži, prema Brownu, prst iznad unutarnjeg kuta oka (vidi sliku gore).

Ovdje se uvodi igla, pod kontrolom palpacije vrhom kosti, do dubine od 4-5 cm u vodoravnom smjeru. Brown ovdje ubrizgava 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom, računato na medijalnu i gornju stijenku orbite.

Prema Hartelu za blokadu n. ethmoidalis ant., koji inervira gornji i prednji dio nosne sluznice i kožu vrha nosa, iglu treba uvući oko 2 cm duboko. Ova dubina nije dovoljna da se dosegne n. ethmoidalis post., koji opskrbljuje stražnje stanice etmoidna kost i šupljina klinastog oblika. Budući da se pri dubljoj injekciji u smjeru foramen ethmoidale post previše približavaju vidnom živcu, Hartel predlaže medijalnu injekciju orbite, ne dublje od 3 cm, računajući na difuziju otopine u veću dubinu. .

Nakon injekcije u orbitu, Brownovo iskustvo pokazuje brzo prolazni protrusio bulbi s otokom gornjeg kapka. Nema nikakvih komplikacija. Budući da se ubrizgavanje orbite provodi po Brownu duž koštane stijenke izvan circulus tendineusa i mišićnog lijevka bulbus oculi, utjecaj na n. opticus i na nn. ciliares nije uočen. Prema Kredelu, u vezi s ubrizgavanjem orbite, zabilježena je pojava amauroze, koja traje oko deset minuta. Mogao je uzrokovati adrenalin ili sam lokalni anestetik. Voyno-Yasenetsky primijetio je prolaznu amaurozu, koja se pojavila samo dan nakon operacije, a uzrokovana je upalnim edemom orbite. Ovaj se slučaj mora smatrati posljedicom lokalne anestezije za empijem frontalnog sinusa.

Retrobulbarna blokada

Za anesteziju očne jabučice tijekom enukleacije ili egzenteracije potrebno je napraviti retrobulbarnu blokadu nn. ciliares i ggl. ciliare.

Lowenstein je u tu svrhu ubrizgao iglu na sredini bočnog ruba orbite, do dubine od 4½ cm u orbitu, između očne jabučice i konjunktive; ovdje je okrenuo iglu na medijalnu stranu, pristupio n. opticus i ganglion ciliare. Ovdje je ubrizgao 1 ml 1% otopine kokaina s adrenalinom. Zatim je ubrizgao ½ ml iste otopine oko očne jabučice.

Siegrist je zakrivljenim iglama ubrizgao retrobulbarno tkivo u krug, iz četiri konjunktivalne točke ubrizgavanja.

Mende za retrobulbarnu blokadu preporučuje umetanje igle iza očne jabučice s dvije točke ubrizgavanja, temporalne i nazalne, blizu ulazne točke optički živac i nn. ciliares; ubrizgao je oko 2 ml 1 ili 2% otopine novokaina s adrenalinom. Osim toga, 1 ml iste otopine ubrizgan je subkonjunktivalno u blizini mjesta pričvršćivanja rektus mišića.

Seidel je subkonjunktivno, oko očne jabučice, ubrizgao 1-2 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom. Zatim je iz četiri točke ubrizgao 1 ml otopine retrobulbarno kroz konjunktivu i 1 ml iste otopine tijekom prodiranja igle u retrobulbarno tkivo.

Blokada druge grane trigeminalnog živca

Druga grana trigeminalnog živca - n. maxillaris, dok prolazi kroz foramen rotundum na dnu lubanje, može se dosegnuti injekcijskom iglom na različite načine. Ovo živčano deblo vodi vodoravno od foramena rotunduma u pterigopalatinsku fosu, kojom prolazi prema canalis infraorbitalis. Prošavši ovaj kanal, pojavljuje se kao n. infraorbitalis iz istoimenog otvora.

Sada se može ući u drugu granu trigeminalnog živca na foramenu rotundumu ili intraorbitalnim putem, ili kao što je već pokušano, umetanjem igle ispod zigomatičnog luka i pomicanjem uz stražnju površinu maksile u fossa pterygopalatina.

Orbitalni put, prema Hartelu, prvi je predložio Payer, ali je prvi implementiran i metodički razvijen. Hartel taj put naziva "aksijalni punkcijski foramen rotundum".

Ako se na lubanji, na lateralnom dijelu donjeg ruba orbite, igla provuče ravno prema unutra, tada one ulaze kroz fissuru inferior u canalis infraorbitalis, između sfenoidne kosti i Gornja čeljust; na kraju ovog kanala nalazi se foramen rotundum. Prvo, igla naiđe na neku prepreku u planum pterygoideum. sfenoidalna kost.

Ako sada vodimo iglu uz ovu prepreku gore i po sredini, tada se dolazi do foramena rotunduma.

Udaljenost foramena rotunduma od donjeg ruba orbite je otprilike 4-5 cm.

Budući da je foramen rotundum vrlo uzak i potpuno ispunjen n. maxillaris, igla je jako suprotstavljena i injekcija zahtijeva dovoljan pritisak. Ako uđete u živac, tada pacijent osjeća bol koja se divergira duž područja inervacije druge grane trigeminalnog živca.

Intraorbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca po Hartelu

Orbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca u foramenu rotundumu

Prema Hartelu, tehnika intraorbitalne blokade n. maxillaris u foramen rotundum je kako slijedi:

Igla se uvodi na donjem rubu orbite, u sredini između suture zygomaticomaxillaris i vanjskog donjeg ruba orbite. Kažiprstom lijeve ruke očna jabučica se gurne prema gore, a igla se provuče između prsta i donje stijenke orbite sagitalno i vodoravno prema unutra dok nakon prolaska kroz fissura orbitalis inferior ne zapne na dubini od 4. -5 cm na planum pterigoideum sfenoidalne kosti. Od ove koštane prepreke dubinski se palpira prolaz prema gore i prema unutra sve dok se ne pojave pritužbe na bol koja zrači u područje n. maksilaris. Udarajući iglom u foramen rotundum, unosi se u njega još nekoliko milimetara i pod određenim pritiskom ubrizgava ½ ml 2% -tne otopine novokaina s adrenalinom. Uspješnom injekcijom odmah dolazi do anestezije cijelog područja koje inervira druga grana trigeminalnog živca.

Smjer umetnute igle prikazan je na gornjoj fotografiji strelicom.

Komplikacije

S pravilnom tehnikom može se izbjeći oštećenje očne jabučice i n. opticus, no prema Hartelu mogući su hematomi. Orbitalni put do druge grane trigeminalnog živca prohodan je samo u 90% lubanja.

Blokada druge grane trigeminalnog živca prema Brownu

Blokada druge grane trigeminalnog živca u foramenu rotundumu injekcijom ispod zigomatičnog luka

Blokada n. maxillaris u fossa pterygopalatina iz mjesta ubrizgavanja ispod zigomatičnog luka prvi je izveo Matas 1900. godine. Schlosser je ovom metodom alkoholizirao trigeminalni živac kod neuralgije, a Braun je tu tehniku ​​koristio za lokalnu anesteziju.

Prema Hartelu, samo u 33% slučajeva moguće je na taj način prodrijeti vrhom igle u foramen rotundum, u većini slučajeva djelovanje blokade objašnjava se prodiranjem lokalnog anestetika do živca difuzijom. u rahlom masnom tkivu fossa pterygopalatina.

Prema Brownu, tehnika blokade n. maxillaris od donjeg ruba zigomatičnog luka je kako slijedi:

Igla se uvodi ispod donjeg kuta zigomatične kosti i pomiče se prema unutra i prema gore. Klizi duž tuber maxillare i ako je previše zakrivljen, tada točku ubrizgavanja treba izabrati više prema stražnjoj strani. Ponekad se igla zalijepi za veliko krilo klinaste kosti; tada morate pažljivo promijeniti smjer. Na dubini od 5-6 cm padaju u fosu na živcu.

Brown je u ovo mjesto uz lagano pomicanje i povlačenje igle ubrizgao 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom. Prilikom povlačenja ubrizgao je još 5 ml iste otopine iza gornje čeljusti kako bi izazvao kontrakciju grana art. maksilaris. Ako ste dobro pogodili n. maxillaris, pacijent ponovno osjeća raširenu bol u licu. Ako je napredovanje igle duž tuber maxillare teško, tada je pod nekim okolnostima potrebno napraviti novu injekciju, više ispod sredine zigomatične kosti i unijeti dvostruku dozu otopine novokaina s adrenalinom, tj. 10 ml 1% otopine, kako bi anestetik mogao difuzijom doći do živca.

Na gornjoj fotografiji, igla je umetnuta u foramen rotundum ispod zigomatičnog luka; strelica pokazuje smjer.

Osobitosti

Prije injiciranja preporuča se, kao i kod svih blokada ogranaka trigeminalnog živca, najprije se orijentirati duž lubanje i ocrtati smjer uboda igle. Ovo posljednje je lako popraviti tijekom anestezije 2. grane trigeminalnog živca, linije koja izgleda kao da je izvučena iz 1 ili 2 mala molara donja čeljust, koso kroz lubanju do sredine kape.

Vođenje ove smjernice (vidi gornju sliku) često je od velike pomoći anesteziolozima. Tehnika ove metode pristupa foramenu rotundumu relativno je jednostavna, pouzdana i stoga preporučljiva od strane mnogih stručnjaka.

Ostwalfov blok maksilarnog živca

Također treba spomenuti metodu anestezije n. maxillaris prema Ostwalfu, koji ubrizgava iglu sa strane usne šupljine iza zadnjeg kutnjaka i pomiče je naprijed duž planum infratemporale, ulazeći u fossa pterygoidea.

Blokada maksilarnog živca po Offerhausu

Sljedeća metoda anestezije maksilarnog živca je po Offerhausu. On šestarom mjeri udaljenost između središta oba zigomatična luka i, oduzimajući od dobivene mjere udaljenost između gornjih alveolarnih nastavaka iza kutnjaka, određuje koliko je foramen rotundum udaljen od svoje točke uboda. Potonji se nalazi iznad ili ispod sredine zigomatične kosti.

Blokada treće grane trigeminalnog živca

Treća grana trigeminalnog živca osjetljiva inervacija o čemu je već bilo riječi u jednom od članaka na našoj web stranici, ide do baze lubanje kroz foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibularnog živca

Ostwalt je, kako bi napravio alkoholizaciju trigeminalnog živca, uveo kutnu iglu s otvorenim ustima iza trećeg gornjeg kutnjaka kroz m. pterygoideus i dosegao foramen ovale.

Blokada mandibularnog živca po Schltisseru

Schltisser koristi, također u svrhu alkoholiziranja treće grane n. trigeminus, drugi način. Uvodi iglu na prednji rub m. masseter, probada obraz i dolazi do usne šupljine. Ovdje napipava iglu s prstom zabodenim u usta i gura je dalje, do većeg krila klinaste kosti. Točka bi sada trebala biti nekoliko milimetara od foramena ovale. Ova metoda je toliko loša da ako se blokada nepravilno izvede može doći do probijanja sluznice usta.

Smeđi blok mandibularnog živca

Harris, Alexander, Offerhaus i Braun idu poprečnim putem do foramena ovale.

Prema Brownu, mjesto ubrizgavanja nalazi se ispod sredine zigomatične kosti. Igla je uvučena koso u lubanju. I ovdje je najbolje imati u blizini model lubanje, na kojem je kosi smjer fiksiran drugom iglom.

Igla zapinje do proc. pterigoideus; njegov vrh je sada otprilike 1 cm od foramena ovale. Bilježi se dubina ubrizgane igle, koja se zatim povlači do potkožnog tkiva, zakreće pod malim kutom unazad i ponovno uvodi na istu dubinu. Tada je njegova točka na foramenu ovale.

U istom trenutku pacijent osjeća bol koja se širi u donju čeljust. U ovom trenutku Brown je ubrizgao 5 ml otopine novokaina s adrenalinom. Ova tehnika, koju koristi Brown, vrlo je laka za izvođenje i pouzdana, ali kako je Hartel istaknuo, varijacije u bazi lubanje ponekad mogu stvoriti prepreke.

Blokada mandibularnog živca po Hartelu

Blokada trećeg para trigeminalnog živca na foramenu ovale (isprekidana strelica označava nagib igle potreban za pristup gangliju). Blokada gasserovog čvora (ganglion Gasseri).

Vrlo je vrijedna pažnje metoda dosezanja foramen ovale s prednje strane, koju je razvio Hartel i preporučio za blokadu gasserovog ganglija (ganglion Gasseri). Ovu metodu, sličnu Schltisserovoj tehnici, autor je uspješno koristio dosta dugo. Razlikuje se od Schltisserove tehnike po tome što izbjegava probadanje oralne sluznice iglom. Kanila se provlači do tuber maxillae ispod zigomatične kosti duž obraza, u visini gornjih kutnjaka, između uzlazne grane donje čeljusti i tuber maxillare do planum infratemporale. Hartel je koristio ovaj put da prođe kroz foramen ovale do Gasserovog čvora.

Ova Hartelova metoda, ista za blokadu treće grane trigeminalnog živca i Gasserovog čvora, je sljedeća:

Na obrazu, u visini alveolarnog ruba drugog gornjeg molara, ispod zigomatičnog luka, superponiran je široki nodus, tako da se točka ubrizgavanja može malo promijeniti po želji. Ovdje se duga tanka igla, duga oko 10 cm, ubrizgava u kožu. Kažiprst lijeve ruke umetnut je u usnu šupljinu; desna ruka kontrolira iglu. S daljnjim napredovanjem potonjeg, točka prolazi između ruba donje čeljusti i tuber maxillare. Zbog činjenice da igla uz pomoć prsta ubačenog u usta obilazi m. buccinator, oralna sluznica ostaje netaknuta. Ako je igla sada unutra fossa infratemporalis, tada se m probuši. pterygoideus externus i doseže planum infratemporale.

Dostignuta dubina trebala bi biti 5-6 cm.Ovo mjesto je lako označiti.

Osobitosti

Najbolje je izmjeriti duljinu igle prije ubrizgavanja i ispitati udaljenost na lubanji. Odmah se istovremeno postavlja smjer osi igle. Bez poznavanja ovog smjera nemoguće je sa sigurnošću ući u foramen ovale.

Hartel je napravio mali pomični pokazivač na svojoj igli, koji je bio fiksiran na bilo kojoj udaljenosti. Takav dodatak bez sumnje ublažava cjelokupnu blokadu treće grane trigeminalnog živca, ali nije nužan.

Vrlo je važno, osim dubine, obratiti pozornost i na smjer uboda igle. Prema Hartelu, gledano sprijeda, os koja se nastavlja u mašti prolazi kroz zjenicu oka, istoimenu stranu. Gledano sa strane, igla pokazuje na tuberculum articulare zigomatičnog luka, odnosno kroz ovu točku prolazi os produžena u mašti.

Arteria maxillaris interna prelazi u fossa infratemporalis. Opasnost od njezinog ozljeđivanja ili posljedica slučajnog oštećenja nije velika. Pri korištenju tankih igala i izravnom vještom injekcijom nema komplikacija s arterijom. Hartel i Georg Hirshel nikada u svojoj praksi nisu promatrali hematome.

Prije pomicanja igle iz fossa infratemporalis u foramen ovale, kako bi se kretao u odnosu na dubinu prodiranja, Hartel je postavio pokazivač na svojoj igli 1,5 cm od razine kože na mjestu ubrizgavanja.

Opcionalno blokirajte n. mandibularis trigeminalnog živca na foramenu ovale, bez prodiranja u koštani kanal do gasserovog čvora, nije potrebno uvesti iglu tako strmo kao što je gore opisano, i mora se ubrizgati ispod zigomatičnog luka u vodoravnijem smjeru prema protuberantia occipitalis.

Na gornjoj fotografiji igla je umetnuta ispod jagodičnog luka u foramen ovale. Os označena strelicom pokazuje na protuberantia occipitalis externa. Ovaj smjer je lako označiti na lubanji i zapamtiti. Vanjska točka injekcije na obrazu je otprilike 2,5 cm prema van od kuta usta.

Georg Hirshel je ovom metodom uvijek s uspjehom dosegao treću granu trigeminalnog živca u foramenu ovale. Gledano sprijeda, smjer igle je isti kao kod Hartelove metode, vrh igle, koji je u mašti izdužen, pokazuje na zjenicu istog oka (slika ispod).

Smjer igle u blokadi trigeminalnog živca (n. mandibularis) u foramenu ovale (gledano sprijeda)

Metodom uvođenja igle kroz foramen ovale u ganglion Gasseri, kako je gore opisao Hartel, smjer imaginarne osi gledano sa strane je drugačiji. Igla ima strmiji potez, kao što se vidi na fotografiji ovdje, gdje je nacrtana kao strelica kroz foramen ovale. Gore smjer vodi više prema kruni lubanje, dok dolje vodi produžujući se prema foramenu mentale donje čeljusti. Ova promjena smjera ovisi o anatomska građa koštani kanal za treću granu trigeminalnog živca, koji se otvara u strmijem smjeru.

Za anesteziju treće grane trigeminalnog živca dovoljno je 5 ml 1-2% otopine anestetika. Ako igla točno pogodi živac, pacijent ukazuje na bol koja se proteže do jezika i donje čeljusti.

Neuralgija je oštećenje živaca u perifernom dijelu živčanog sustava koji je izvan leđne moždine i mozga, ali ih povezuje sa svim organima. Ovaj problem je prilično čest i prilično izlječiv, pogotovo ako je oštećenje malo. Jedna od najčešćih bolesti je neuralgija trigeminusa, koja je odgovorna za osjetljivost usne šupljine i cijelog lica u cjelini. To je najveća grana živca koja izlazi iz lubanje. Bol kod ove vrste neuralgije je prilično jaka, pa je čak ni protuupalni lijekovi i lijekovi protiv bolova ne mogu ugušiti. U takvoj situaciji može pomoći blokada trigeminalnog živca.

Postupak blokiranja impulsa koji proizlaze iz grane trigeminalnog živca provodi neuropatolog u bolničkim uvjetima uz pomoć posebnih pripravaka. Cijeli proces odvija se u lokalnoj anesteziji, a za blokadu se obično koriste neurotopični lijekovi, ganglijski blokatori, kortikosteroidi, antikolinergici i drugi lijekovi.

Takvo se blokiranje ne uklanja uvijek bol. Ponekad se provodi u dijagnostičke svrhe prije kirurška intervencija zbog teškog oštećenja neuralne grane trigeminalnog živca ili jednog od perifernih čvorova. Provodi se postupak kako bi se ispravno odredio izvor pulsiranja boli. Da li je mjesto pravilno odabrano možete provjeriti ubrizgavanjem anestetika u područje planirane blokade. Ako nelagoda nestane, tada će postupak biti učinkovit.

Blokiranje boli izvodi se na određenom oštećenom području. Središnja blokada uključuje takve čvorove:

• Gasserov. Prilično ga je teško blokirati, jer se ovaj čvor nalazi u lubanji. Liječnici provode ovaj postupak u dijagnostičke svrhe prije operacije ili ako je neuralgija središnjeg podrijetla. Zbog činjenice da će injekcija biti previše bolna za pacijenta, cijeli proces se odvija pod intravenskom sedacijom (površinsko medikamentozno spavanje). Injekcija se vrši kroz kožu obraza u predjelu 2. kutnjaka gornje čeljusti. Igla bi trebala ući u lubanjsku šupljinu kroz pterigopalatinsku jamu, a pomoću ultrazvučnog uređaja možete provjeriti da nema kvarova. Bolno pulsiranje obično nestaje odmah nakon ubrizgavanja lijeka, ali zbog takvog ubrizgavanja najčešće ostaje neugodna nuspojava. Osoba postaje utrnuta polovica lica 8-10 sati;
• Pterigopalatin. Blokada inervacije u ovom području provodi se samo ako je bol lokalizirana u 2. i 3. grani trigeminalnog živca. Obično, pacijent manifestira vegetativne neuspjehe, na primjer, povećanu salivaciju, crvenilo kože i obilno suzenje. Invazija (implementacija) u ovom slučaju nije tako duboka kao kod blokiranja plinskog čvora, stoga se injekcija izvodi bez intravenske sedacije. Prije postupka liječnik traži od pacijenta da leži na boku tako da oštećeno područje ostane na vrhu. Injekcija se također vrši kroz obraz 3 cm dijagonalno od ušne školjke, a dubina uboda igle je oko 4 cm.Bol nestaje gotovo odmah nakon injekcije.

Anestezija velikih čvorova, kao što je trigeminalni živac, zahtijeva preciznost i točnost od strane liječnika koji izvodi zahvat. Ako je tehnika izvršenja nesavršena ili je napravljena čak i najmanja pogreška, tada može doći do ozbiljnih posljedica, sve do paralize mišića lica.

Blokiranje udaljenih ogranaka

Neuralgija se može manifestirati kao sekundarni oblik i bolovi neće biti toliko izraženi. U tom će slučaju neuropatolog anestezirati samo uklještene živce:

• Mandibularni. Možete zaustaviti pulsiranje boli u ovom području injekcijom anestetika koji će se napraviti unutar usta. Igla mora proći kroz pterigomandibularni nabor, koji se nalazi između 7. i 8. zuba u donjoj čeljusti;
• Infraorbitalni. Zbog njegovog štipanja javlja se bol u predjelu gornje usne i nosa (lateralni dio). Neugodu možete zaustaviti tako da napravite injekciju u razini očnjaka (očnjaka). Injekcija se izvodi kroz kožu u području nazolabijalne brazde. Infraorbitalni živac je oko 1 cm ispod ruba oka;
• Brada. Kada je oštećen, bolovi se javljaju u području brade, a nelagoda se daje donjoj usnici. Injekcija anestetika se izvodi između 4. i 5. zuba u području bradnog otvora;
• Supraorbitalni. U bolesnika s uklještenjem ovog posebnog živca, pulsirajuća bol se javlja u čelu i dnu nosa. Injekcija za blokiranje živčanog signala mora se izvesti blizu ruba supercilijarni luk na njezinu unutrašnjost. Palpacijom možete razumjeti točno gdje treba izvršiti injekciju. Uostalom, mjesto gdje se bol najjače osjeća je ulazna točka ogranka živca.

Živčani ogranci se obično anesteziraju vrlo jednostavno, a ako se injekcija pravilno izvede, nema nuspojava.

Možete razumjeti položaj grana i čvorova trigeminalnog živca usredotočujući se na ovu sliku:

Lijekovi koji se koriste za postupak

Za izvođenje blokade odabiru se lijekovi, obično na standardni način. Izuzetak je situacija kada pacijent ima netoleranciju na sastav određenog lijeka. Osnova liječenja su lokalni anestetici, koji sprječavaju živce da šalju signale, zbog čega dolazi do anestetizacije određenog područja. Osim njih, neuropatolozi koriste posebne lijekove dizajnirane za blokiranje impulsa u čvorovima autonomnog živčanog sustava. Uz lijekove koji utječu na pulsiranje boli, koriste se lijekovi s protuupalnim, antikonvulzivnim učinkom i zacjeljivanjem rana. Služe za poboljšanje regeneracije oštećenog trigeminalnog živca.

Najčešće korišteni lijekovi su:

• Pahikarpin i antikolinergici. Takvi lijekovi obavljaju funkciju blokiranja na razini ganglije. Nakon njihove primjene dolazi do popuštanja grčeva i poboljšava se vodljivost živaca u oštećenim područjima. Također se preporuča dodati ih u otopinu za postupak blokiranja boli ako pacijent ima izražene vegetativne simptome;
• Kortikosterodi. U ovoj skupini najčešće se koristi hidrokortizon koji služi za smanjenje upalni proces u živčanim tkivima. Zbog ovog učinka, anestezija će trajati mnogo dulje, a regeneracija oštećenih dijelova živca će se ubrzati;
• Vitamini B. Iznimno su važni za normalno funkcioniranježivčani sustav. Kada se dodaju otopini za blokadu, takvi vitamini će doprinijeti normalizaciji funkcija oštećenih živaca.

Nekada su se posebno popularno koristile alkoholno-novokainske blokade. Ova metoda temelji se na injekciji novokaina razrijeđenog u alkoholu. Injekcija je izvršena u tkivo koje okružuje oštećeni živac, zbog čega je došlo do njegovog djelomičnog uništenja i prestanka boli. Ova metoda se trenutno više ne koristi, jer se zbog zadobivenih ozljeda stvaraju ožiljci u živčanim vlaknima i mogući su recidivi neuralgije.

Karbamazepin za neuralgiju trigeminusa

Tijek terapije trigeminalne neuralgije propisuje neurolog nakon dugog pregleda. Pacijent će ih morati proći kako bi saznao manifestira li se bolest sama ili je samo sekundarna manifestacija ozbiljnijeg patološki proces. Ako nakon obavljanja svih potrebnih pregleda, koji uključuju krvni test, ultrazvuk, MRI, CT i rendgen, liječnik dijagnosticira neuralgiju, tada karbamazepin može pomoći u tome. Takav lijek je antikonvulziv i temelji se na liječenju oštećenih živaca, bez obzira na njihovu lokaciju.

Na teritoriju Ruska Federacija Karbamazepin proizvode mnoge farmaceutske tvrtke, pa ga nije teško nabaviti. Njegov učinak sastoji se od 2 dijela:

• Smanjenje trajanja napadaja boli;
• Povećano vrijeme između napada.

Mnogi ljudi misle da karbamazepin ublažava bol, ali to je pogrešno mišljenje. Ovaj lijek, kao i drugi lijekovi sa antikonvulzivni učinak ne uklanjaju bol, već samo smanjuju njezine napade i učestalost pojavljivanja.

Mnogi stručnjaci preporučuju ovaj lijek kao profilaktički, jer ne uklanja neugodne osjete, ali ih može upozoriti. Ako je napad ipak započeo, tada se lijek mora kombinirati s anesteticima kako se ne bi osjetila teška nelagoda.

Karbamazepin također ima druge oblike oslobađanja, na primjer, Finlepsin Retard, koji je njegov analog s produženim oslobađanjem. Glavna djelatna tvar lijeka djeluje na živčana vlakna, uključujući i trigeminus, znatno dulje od propisanog vremena zbog sporog otpuštanja. Ovaj oblik lijeka prikladan je za osobe koje ne vole često koristiti lijekove ili se boje propustiti sljedeću dozu. Lijek produljenog djelovanja imat će svoj učinak konstantno, što znači da će šanse za napad biti minimalne.

Ljudi često prelaze s karbamazepina na njegov pandan s produljenim otpuštanjem kako bi smanjili koncentraciju lijeka u tijelu i smanjili mogućnost razvoja komplikacija od uzimanja lijeka. Uostalom, stručnjaci su opetovano primijetili da je vjerojatnost da će lijekovi sa sporim otpuštanjem uzrokovati mnogo manje nuspojave.

Način uzimanja lijeka

Jedna tableta karbamazepina od 200 mg aktivni sastojak a dnevno je dopušteno uzimati ne više od doze navedene u uputama. Prema stručnjacima, ako još više povećate dozu lijeka, tada neće biti postignut pozitivan učinak i umjesto toga će se početi pojavljivati ​​nuspojave. Predoziranje možete prepoznati po sljedećim simptomima:

• Opća slabost u tijelu;
• Alergijske manifestacije (svrbež, urtikarija, alergijski rinitis);
• pospanost;
• Promjene u percepciji okusa.

Karbamazepin ne samo da sprječava prelazak impulsa koji uzrokuje bol s oštećenog živca na središnji živčani sustav, već također usporava korisne signale. Zbog čega se reakcija usporava prilikom izvođenja kontrakcije mišića. Ovu nijansu treba uzeti u obzir pri odabiru lijekova za tijek liječenja trigeminalne neuralgije.

Potrebno je strogo individualno odabrati dozu kako se ne bi pojavile nuspojave. U početku treba početi s minimalnom količinom, a zatim je postupno povećavati dok rezultat ne bude vidljiv, ali ne više od dopuštenog maksimuma. Neurolog obično propisuje 1 tabletu (200 mg) odjednom 3 puta dnevno, a zatim povećava na 2 kako bi pojačao učinak.

Nakon postizanja željenog rezultata, odnosno smanjenja učestalosti i trajanja napadi boli liječnik će smanjiti dozu. NA preventivne svrhe a za održavanje učinka lijekove trebate koristiti prema preporuci liječnika.

Kada se kombinira antikonvulziv karbamazepin s drugim lijekovima, maksimalnu dozu treba smanjiti. To treba učiniti liječnik, a ne preporuča se na svoju ruku mijenjati dozu i uzimati bilo kakve lijekove bez znanja stručnjaka.

A. Indikacije. Blokada facijalnog živca indicirana je za grčeve mišića lica, kao i za herpetičko oštećenje živca. Osim toga, koristi se u nekim oftalmološkim operacijama (vidi poglavlje 38).

B. Anatomija. Facijalni živac napušta lubanjsku šupljinu kroz stilomastoidni foramen, u kojem je blokiran. Facijalni živac osigurava osjetljivost okusa na prednje dvije trećine jezika, kao i opća osjetljivost bubnjić, vanjski ušni kanal, meko nepce i dio ždrijela.

Točka uboda igle je odmah naprijed mastoidni nastavak, ispod vanjskog slušnog kanala i na razini sredine grane donje čeljusti (vidi Pogl. 38).

Živac se nalazi na dubini od 1-2 cm i blokira se uvođenjem 2-3 ml lokalnog anestetika u područje stilomastoidnog foramena.

G. Komplikacije. Ako je igla umetnuta preduboko, postoji opasnost od začepljenja glosofaringealnog i nervus vagus. Neophodno je pažljivo testiranje aspiracije, kao facijalni živac koji se nalazi u neposrednoj blizini karotidne arterije i unutarnje jugularne vene.

Blokada glosofaringealnog živca

A. Indikacije. Blokada glosofaringealnog živca indicirana je za bol zbog ekstenzije maligni tumor na dnu jezika, epiglotisu, palatinskim krajnicima. Osim toga, blokada omogućuje razlikovanje neuralgije glosofaringealnog živca od neuralgije trigeminusa i neuralgije uzrokovane oštećenjem čvora koljena.

B. Anatomija. Glosofaringealni živac izlazi iz lubanjske šupljine kroz jugularni foramen medijalno do stiloidnog nastavka i zatim prolazi u anteromedijalnom smjeru, inervirajući stražnju trećinu jezika, mišiće i sluznicu ždrijela. Živac vagus i pomoćni živac također napuštaju lubanjsku šupljinu kroz jugularni foramen, prolazeći blizu glosofaringealni živac; blizu njih karotidna arterija i unutarnju jugularnu venu.

B. Tehnika izvođenja blokade. Koristi se igla 22 G, 5 cm duga, koja se uvodi odmah iza kuta mandibule (Slika 18-5).

Riža. 18-5 (prikaz, ostalo). Blokada glosofaringealnog živca

Živac se nalazi na dubini od 3-4 cm, stimulacija živaca omogućuje točnije usmjeravanje igle. Ubrizgajte 2 ml otopine anestetika. Alternativni pristup se izvodi iz točke koja se nalazi u sredini između mastoidnog nastavka i kuta mandibule, iznad stiloidnog nastavka; živac se nalazi neposredno ispred stiloidnog nastavka.

G. Komplikacije. Komplikacije uključuju disfagiju i blok vagusnog živca koji dovodi do ipsilateralne paralize glasnice odnosno tahikardija. Blokada akcesornog i hipoglosnog živca uzrokuje ipsilateralnu paralizu trapeznog mišića i jezika. Izvođenje aspiracijskog testa sprječava intravaskularno ubrizgavanje anestetika.

Blokada okcipitalnog živca

A. Indikacije. Blokada okcipitalnog živca indicirana je za dijagnostiku i liječenje okcipitalne glavobolje i okcipitalne neuralgije.

Riža. 18-6 (prikaz, ostalo). Blokada okcipitalnog živca

B. Anatomija. Veliki okcipitalni živac formiraju stražnje grane C 2 i C 3 cervikalnih spinalnih živaca, dok se mali okcipitalni živac formira od prednjih grana tih istih živaca.

B. Tehnika izvođenja blokade. Veliki okcipitalni živac blokira se ubrizgavanjem 5 ml otopine anestetika približno 3 cm lateralno od okcipitalne izbočine u razini gornje nuhalne linije (slika 18-6). Živac je smješten medijalno od okcipitalne arterije, što se često može palpirati. Mali okcipitalni živac blokira se uvođenjem 2-3 ml anestetika još lateralnije duž gornje nuhalne linije.

G. Komplikacije. Postoji mali rizik od intravaskularne injekcije.

A. Indikacije. Dvije glavne indikacije su neuralgija trigeminusa i nepodnošljiva bol kod malignih tumora. predio lica. Ovisno o lokalizaciji boli, indicirana je blokada Gasserovog čvora, ili jedne od glavnih grana trigeminalnog živca (oftalmički, maksilarni ili mandibularni živac), ili malih grana.

B. Anatomija. Trigeminalni živac (V kranijalni) napušta moždano deblo s dva korijena, motornim i osjetnim. Zatim živac ulazi u takozvanu trigeminalnu (Meckelovu) šupljinu, gdje se širi, stvarajući zadebljanje - trigeminalni (lunatni, gasserov) čvor, koji je analog osjetljivog spinalni ganglion. Većina gasserovog čvora je zatvorena u duplikatu čvrste tvari moždane ovojnice. Tri glavne grane trigeminalnog živca odlaze iz gasserovog čvora i odvojeno napuštaju lubanjsku šupljinu. Vidni živac ulazi u orbitu kroz superior orbitalna fisura. Maksilarni živac napušta lubanjsku šupljinu kroz okrugli foramen i ulazi u pterigopalatinsku jamu, gdje se dijeli na više grana. Mandibularni živac izlazi iz lubanjske šupljine kroz foramen ovale, nakon čega se dijeli na prednji trunkus, koji šalje motoričke grane uglavnom u žvačne mišiće, i stražnji trunkus, koji daje niz malih osjetnih ogranaka (Sl. 18- 4A).

B. Tehnika izvođenja blokade.

1. Blokada gasserovog čvora. Za izvođenje ove blokade (vidi sl. 18-4B) potrebno je voditi se rezultatima radiografije. Najčešći je anterolateralni pristup. Igla od 22 G duljine 8-10 cm umetne se približno 3 cm bočno od kuta usta u razini drugog gornjeg kutnjaka; igla je usmjerena medijalno, gore i dorzalno. Vrh igle je usmjeren prema zjenici (gledano sprijeda) i sredini zigomatičnog luka (gledano sa strane). Igla mora proći prema van iz usne šupljine između ramusa donje i gornje čeljusti, zatim lateralno od pterigoidnog nastavka i prodrijeti u lubanjsku šupljinu kroz foramen ovale. Ako se ne dobije uzorak aspiracije cerebrospinalna tekućina ili krvi, zatim se ubrizga 2 ml lokalnog anestetika.

2. Blokada vidnog živca i njegovih ogranaka. Zapravo zbog rizika od keratitisa oftalmički živac ne blokirati, ograničeno na blokadu njegove grane - supraorbitalnog živca (vidi sl. 18-4B). Ovaj se živac lako identificira u supraorbitalnom usjeku i blokira s 2 ml lokalnog anestetika. Supraorbitalni usjek nalazi se na supraorbitalnom rubu čeone kosti, iznad zjenice. Blokira se supratrohlearni živac u superomedijalnom kutu orbite, koristi se 1 ml anestetika.

3. Blokada maksilarnog živca i njegovih grana. Pacijentova usta trebaju biti malo otvorena. Igla veličine 22 G i duljine 8-10 cm umetne se između zigomatičnog luka i usjeka donje čeljusti (vidi sliku 18-4D). Nakon kontakta s bočnom pločom pterigoidnog nastavka (otprilike na dubini od 4 cm), igla se odmakne na određenu udaljenost i usmjeri malo više i naprijed, nakon čega prodire u pterigo-palatinsku jamu. Ubrizgajte 4-6 ml anestetika i trebala bi se pojaviti parestezija. Opisana tehnika omogućuje blokiranje maksilarnog živca i pterigopalatinskog ganglija. Blokada pterigopalatinskog čvora i prednjeg etmoidnog živca može se provesti kroz sluznicu u

Riža. 18-4 (prikaz, ostalo). Blokada trigeminalnog živca i njegovih grana

Riža. 18-4 (prikaz, ostalo). Blokada trigeminalnog živca i njegovih ogranaka (nastavak)

Nosne šupljine: brisevi natopljeni otopinom lokalnog anestetika (kokain ili lidokain) umeću se duž medijalne stijenke nosne šupljine u područje sfenopalatinskog otvora.

Infraorbitalni živac prolazi kroz infraorbitalni foramen gdje se blokira injekcijom od 2 ml anestetika. Ova rupica se nalazi oko 1 cm ispod ruba orbite, do nje se može doći ubodom igle 2 cm lateralno od ale nosa i usmjeriti je prema gore, dorzalno i nešto lateralnije.

4. Blokada mandibularnog živca i njegovih ogranaka. Pacijentova usta trebaju biti lagano otvorena (vidi sliku 18-4E). Igla veličine 22 G i duljine 8-10 cm uvodi se između zigomatičnog luka i usjeka donje čeljusti. Nakon kontakta s lateralnom pločom pterigoidnog nastavka (otprilike na dubini od 4 cm), igla se povuče na određenu udaljenost i usmjeri nešto više i dorzalno prema uhu. Ubrizgajte 4-6 ml anestetika i trebala bi se pojaviti parestezija. Lingvalni i inferiorni alveolarni živac blokiraju se iznutra u ustima iglom od 22 G duljine 8-10 cm (vidi sliku 18-4E). Od pacijenta se traži da otvori usta što je moguće šire. Kažiprstom slobodne ruke liječnik palpira koronarni zarez. Igla se uvodi na naznačenoj razini (otprilike 1 cm iznad površine zadnjeg molara), medijalno od prsta ispitivača i lateralno od sfenomandibularnog ligamenta. Igla se zatim pomakne medijalna površina grane donje čeljusti 1,5-2 cm u dorzalnom smjeru do kontakta s kosti. Injekcija od 2-3 ml lokalnog anestetika blokira oba živca.

Završni dio inferiornog alveolarnog živca blokiran je na mjestu izlaska iz mentalnog foramena, koji se nalazi u kutu usta u razini drugog pretkutnjaka. Ubrizgajte 2 ml anestetika. Kriterij za ispravan položaj igle je pojava parestezije ili ulazak igle u rupu.

G. Komplikacije. Komplikacije blokade gasserovog čvora uključuju nenamjerno ubrizgavanje anestetika u krvna žila ili subarahnoidno-distantni prostor, Hornerov sindrom, blokada žvačnih mišića. Kod blokade maksilarnog živca rizik od masivnog krvarenja je visok, a rizik od blokade mandibularnog živca je nenamjerna blokada facijalnog živca.

Blokada živca lica

A. Indikacije. Blokada facijalnog živca indicirana je za grčeve mišića lica, kao i za herpetičko oštećenje živca. Osim toga, koristi se u nekim oftalmološkim operacijama (vidi poglavlje 38).

B. Anatomija. Facijalni živac napušta lubanjsku šupljinu kroz stilomastoidni foramen, u kojem je blokiran. Facijalni živac osigurava okusnu osjetljivost prednje dvije trećine jezika, kao i opću osjetljivost bubnjića, vanjskog zvukovoda, mekog nepca i dijela ždrijela.

B. Tehnika izvođenja blokade. Točka uboda igle nalazi se neposredno ispred mastoidnog nastavka, ispod vanjskog slušnog kanala i na razini sredine grane mandibule (vidi Poglavlje 38).

Živac se nalazi na dubini od 1-2 cm i blokira se uvođenjem 2-3 ml lokalnog anestetika u područje stilomastoidnog foramena.

G. Komplikacije. Ako je igla preduboko uvedena, postoji opasnost od blokade glosofaringealnog i vagusnog živca. Potrebno je pažljivo provesti aspiracijski test, budući da se facijalni živac nalazi u neposrednoj blizini karotidne arterije i unutarnje jugularne vene.

A. Indikacije. Blokada glosofaringealnog živca indicirana je za bol uzrokovanu širenjem malignog tumora na bazu jezika, epiglotis, palatinske krajnike. Osim toga, blokada omogućuje razlikovanje neuralgije glosofaringealnog živca od neuralgije trigeminusa i neuralgije uzrokovane oštećenjem čvora koljena.

B. Anatomija. Glosofaringealni živac izlazi iz lubanjske šupljine kroz jugularni foramen medijalno do stiloidnog nastavka i zatim prolazi u anteromedijalnom smjeru, inervirajući stražnju trećinu jezika, mišiće i sluznicu ždrijela. Živac vagus i pomoćni živac također napuštaju lubanjsku šupljinu kroz jugularni foramen, prolazeći blizu glosofaringealnog živca; uz njih su karotidna arterija i unutarnja jugularna vena.

B. Tehnika izvođenja blokade. Koristi se igla 22 G, 5 cm duga, koja se uvodi odmah iza kuta mandibule (Slika 18-5).

Riža. 18-5 (prikaz, ostalo). Blokada glosofaringealnog živca

Živac se nalazi na dubini od 3-4 cm, stimulacija živaca omogućuje točnije usmjeravanje igle. Ubrizgajte 2 ml otopine anestetika. Alternativni pristup se izvodi iz točke koja se nalazi u sredini između mastoidnog nastavka i kuta mandibule, iznad stiloidnog nastavka; živac se nalazi neposredno ispred stiloidnog nastavka.

G. Komplikacije. Komplikacije uključuju disfagiju i blokadu živca vagusa što dovodi do ipsilateralne paralize glasnica odnosno tahikardije. Blokada akcesornog i hipoglosnog živca uzrokuje ipsilateralnu paralizu trapeznog mišića i jezika. Izvođenje aspiracijskog testa sprječava intravaskularno ubrizgavanje anestetika.

A. Indikacije. Blokada okcipitalnog živca indicirana je za dijagnostiku i liječenje okcipitalne glavobolje i okcipitalne neuralgije.

Riža. 18-6 (prikaz, ostalo). Blokada okcipitalnog živca

B. Anatomija. Veliki okcipitalni živac formiraju stražnje grane cervikalnih spinalnih živaca C2 i C3, dok je mali okcipitalni živac formiran od prednjih grana tih istih živaca.

B. Tehnika izvođenja blokade. Veliki okcipitalni živac blokira se ubrizgavanjem 5 ml otopine anestetika približno 3 cm lateralno od okcipitalne izbočine u razini gornje nuhalne linije (slika 18-6). Živac je smješten medijalno od okcipitalne arterije, što se često može palpirati. Mali okcipitalni živac blokira se uvođenjem 2-3 ml anestetika još lateralnije duž gornje nuhalne linije.

G. Komplikacije. Postoji mali rizik od intravaskularne injekcije.

Blokada freničnog živca

A. Indikacije. Blokada freničnog živca ponekad može ukloniti bol uzrokovanu oštećenjem središnjih dijelova dijafragme. Osim toga, može se koristiti za teško štucanje.

B. Anatomija. Frenični živac nastaje iz korijena spinalnih živaca C3-C5 i spušta se uz lateralnu granicu prednjeg scalenusa.

B. Tehnika izvođenja blokade. Živac je blokiran od točke 3 cm iznad ključne kosti, odmah lateralno od stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i iznad prednjeg skalenskog mišića. Unesite 5-10 ml otopine anestetika.

G. Komplikacije. Osim intravaskularne injekcije, popratna bolest ili se ozljeda pluća može pogoršati respiratorna funkcija. Nemoguće je blokirati oba frenična živca u isto vrijeme.

A. Indikacije. Blokada je indicirana kod bolova u nadlaktici (artritis, burzitis).

B. Anatomija. Supraskapularni živac je glavni osjetilni živac koji inervira rameni zglob. To je grana brahijalnog pleksusa (C4-C6), prolazi kroz gornji rub lopatice na usjeku lopatice, a zatim ulazi u supraspinatusnu i infraspinatusnu jamu.

B. Tehnika izvođenja blokade. Živac se blokira ubrizgavanjem 5 ml otopine anestetika u usjek lopatice koji se nalazi na granici lateralne i srednje trećine njezinog gornjeg ruba (slika 18-7). Pravilan položaj igle potvrđuje se pojavom parestezije ili mišićnih kontrakcija tijekom elektrostimulacije.

G. Komplikacije. Ako se igla gurne previše naprijed, moguć je pneumotoraks. Postoji opasnost od paralize mišića supraspinousa i infraspinatusa.

A. Indikacije. Selektivna paravertebralna blokada u vratnoj regiji indicirana je za dijagnostiku i liječenje boli uzrokovane širenjem malignog tumora na vratnu kralježnicu i leđna moždina odnosno ramenog pojasa.

Riža. 18-7 (prikaz, ostalo). Blokada supraskapularnog živca

B. Anatomija. Cervikalni spinalni živci nalaze se u utorima poprečnih nastavaka odgovarajućih kralježaka. U većini slučajeva mogu se palpirati transverzalni procesi. Treba napomenuti da, za razliku od torakalnih i lumbalnih spinalnih živaca, cervikalni spinalni živci izlaze kroz intervertebralne otvore na razini njihovih odgovarajućih segmenata leđne moždine (vidi Poglavlje 16).

B. Tehnika izvođenja blokade. Za blokadu živaca na razini CII-CVII najčešće se koristi lateralni pristup (sl. 18-8). Pacijent se sjedi i traži da okrene glavu u suprotnom smjeru od uboda. Povucite crtu između mastoidnog nastavka i Chassignacove kvržice (kako se naziva kvržica poprečnog nastavka šestog vratnog kralješka). Nacrtajte drugu liniju paralelnu s prvom i 0,5 cm dor-salier. Pomoću igle od 22 G, 5 cm duge, ubrizgava se 2 ml otopine anestetika u svaku razinu duž druge linije. Budući da transverzalni nastavak CII može biti teško palpirati, otopina anestetika na ovoj razini ubrizgava se 1,5 cm ispod mastoidnog nastavka. Preostali poprečni procesi obično su međusobno udaljeni 1,5 cm i nalaze se na dubini od 2,5-3 cm.Preporučljivo je provesti dijagnostičku blokadu pod kontrolom X-zraka.

G. Komplikacije. Nehotično subarahnoidno, subduralno ili epiduralno davanje anestetika u razini vrata brzo uzrokuje respiratorni zastoj i hipotenziju. Ulazak čak i male količine anestetika u vertebralnu arteriju dovodi do gubitka svijesti i konvulzija. Ostale komplikacije predstavljaju Hornerov sindrom, kao i blokada povratnog laringealnog i freničnog živca.

Paravertebralna blokada u torakalnu regiju

A. Indikacije. Za razliku od interkostalne blokade, paravertebralna blokada u torakalnoj regiji

Riža. 18-8 (prikaz, ostalo). Paravertebralna blokada u cervikalnoj regiji

On prekida prijenos impulsa duž stražnjih i prednjih ogranaka spinalnih živaca (vidi Poglavlje 17). Stoga je ova blokada indicirana za bol povezanu s lezijama torakalne kralježnice, prsnog koša ili prednjeg trbušnog zida, uključujući vertebralne kompresijske prijelome, stražnje prijelome rebara i akutni herpes zoster. Ova tehnika je indicirana kada je potrebna blokada gornjih torakalnih segmenata, gdje lopatica otežava izvođenje klasične interkostalne blokade.

B. Anatomija. Svaki korijen torakalnog spinalnog živca izlazi iz intervertebralnog otvora ispod poprečnog nastavka odgovarajućeg kralješka.

B. Tehnika izvođenja blokade. Pacijent leži na trbuhu ili na boku (vidi sl. 17-30). Koristite iglu za spinalna lupa 22. veličina duljine 5-8 cm, opremljena pomičnim graničnikom (perla ili gumeni čep). Prema klasičnoj tehnici, igla se uvodi 4-5 cm lateralno od središnje linije leđa u razini spinoznog procesa gornjeg kralješka. Igla je usmjerena prema naprijed i medijalno pod kutom od 45° u odnosu na središnju sagitalnu ravninu i pomaknuta sve dok ne dođe u kontakt s poprečnim nastavkom. Zatim se igla djelomično ukloni i usmjeri izravno ispod poprečnog procesa. Pomični graničnik na igli označava dubinu poprečnog procesa; kada je igla djelomično izvučena i ponovno umetnuta, ne smije se pomaknuti više od 2 cm preko graničnika. U razini svakog segmenta ubrizgava se 5 ml otopine anestetika.

U drugoj tehnici, u kojoj je rizik od pneumotoraksa manji, mjesto ubrizgavanja nalazi se puno medijalnije, a korištena tehnika "gubitka otpora" nalikuje epiduralnoj punkciji (vidi Poglavlje 17). Igla se uvodi u sagitalnom smjeru 1,5 cm lateralno od središnje linije u razini spinoznog procesa gornjeg kralješka i pomiče se dok ne dodirne lateralni rub vertebralne ploče. Zatim se igla izvadi u potkožno tkivo i ponovno ugradi, ali vrh igle je usmjeren 0,5 cm lateralno, zadržavajući sagitalni smjer; dok napreduje, igla perforira gornji kostotransverzalni ligament lateralno od vertebralne ploče i ispod transverzalnog procesa. Ispravan položaj igle potvrđuje gubitak otpora stalnim posmakom fiziološka otopina u trenutku prodiranja kroz kostotransverzalni ligament.

G. Komplikacije. Najčešća komplikacija paravertebralne blokade u torakalnoj regiji je pneumotoraks; ostale komplikacije uključuju nenamjernu subarahnoidnu, subduralnu, epiduralnu i intravaskularnu primjenu otopine anestetika. S blokadom na više razina ili uvođenjem velikog volumena anestetika, čak i na jednoj razini, postoji rizik simpatička blokada i arterijska hipotenzija. Da bi se isključio pneumotoraks nakon paravertebralne blokade u torakalnoj regiji, obavezna je radiografija.

Paravertebralna somatska blokada u lumbalni

A. Indikacije. Paravertebralna somatska blokada u lumbalnoj regiji indicirana je za dijagnostiku i liječenje boli povezane s lezijama kralježnice, leđne moždine i spinalnih živaca na lumbalnoj razini.

B. Anatomija. Lumbalni spinalni živci ulaze u fascijalnu ovojnicu velikog mišića psoasa gotovo odmah nakon izlaska iz intervertebralnih foramena. Fascijalno kućište ograničeno je sprijeda fascijom mišića psoas major, straga fascijom mišića quadratus lumborum, a medijalno tijelima kralješaka.

B. Tehnika izvođenja blokade. Pristup lumbalnim spinalnim živcima je isti kao što je opisano za paravertebralnu blokadu na torakalnoj razini (Slika 18-9). Koristi se igla 22 G, duljine 8 cm, preporučljivo je radiološki potvrditi točan izbor razine blokade. U dijagnostičkoj blokadi ubrizgava se samo 2 ml anestetika na svakoj razini, budući da veći volumen blokira zonu koja je veća od odgovarajućeg dermatoma. U terapijske svrhe primjenjuje se 5 ml otopine anestetika, a od razine LIII mogu se primijeniti značajnije količine (do 25 ml) da se postigne potpuna somatska i simpatička blokada lumbalnih živaca.

Riža. 18-9 (prikaz, ostalo). Paravertebralna blokada u lumbalnoj regiji

G. Komplikacije. Komplikacije uključuju nenamjernu subarahnoidnu, subduralnu i epiduralnu primjenu otopine anestetika.

Blokada medijalnih grana lumbalnih živaca i anestezija fasetnih (intervertebralnih) zglobova

A. Indikacije. Ova blokada omogućuje procjenu uloge poraza fasetnih zglobova u genezi boli u leđima. Kod intraartikularnih injekcija, uz lokalne anestetike, daju se kortikosteroidi.

B. Anatomija. Svaki fasetni zglob je inerviran medijalnim granama primarnih stražnjih grana spinalnih živaca koji se protežu iznad i ispod zgloba. Dakle, svaki zglob prima inervaciju od najmanje dva susjedna spinalna živca. Svaka medijalna grana obavija gornji rub donjeg poprečnog nastavka, prolazeći u utoru između baze poprečnog nastavka i gornjeg zglobnog nastavka.

B. Tehnika izvođenja blokade. Ovu blokadu treba izvesti pod rendgenskom kontrolom s bolesnikom u potrbuškom položaju (Sl. 18-10). Igla veličine 22 G i duljine 6-8 cm uvodi se 5-6 cm lateralno od spinoznog nastavka i usmjerava medijalno na gornji rub baze poprečnog nastavka. Za blokadu medijalna grana primarni stražnja grana spinalnog živca ubrizgava se 1-1,5 ml otopine anestetika.

Alternativna tehnika uključuje ubrizgavanje lokalnog anestetika (sa ili bez kortikoida) izravno u zglob. Bolesnik leži na trbuhu s blagim zaokretom (pod prednju ilijačnu kristu sa strane blokade stavlja se jastuk), što olakšava identifikaciju fasetnih zglobova tijekom fluoroskopije. Prije davanja anestetika ispravan položaj igle treba potvrditi injekcijom od 0,5 ml radiopaka. G. Komplikacije. Ubrizgavanjem anestetika u duru mater nastaje subarahnoidalna blokada, a ubrizgavanjem otopine anestetika preblizu korijena spinalnog živca postoji opasnost od segmentalne senzorne i motoričke blokade.