Koristi se prirodni profilaktički relaksant mišića. Sredstva za opuštanje mišića. Klasifikacija. Mehanizam djelovanja. Primjena, značajke djelovanja pojedinih lijekova. Mjere predoziranja. Farmakološki učinci depolarizirajućih mišićnih releja

Mišićni relaksanti za ublažavanje grčeva mišića, kada ih pribjegavaju uzimanju? Mnoge akutne i kronične bolesti mišićno-koštanog sustava praćene su trajnim grčevima skeletnih mišića. To pojačava postojeći bolni sindrom i može pomoći u fiksiranju patoloških položaja zahvaćenih dijelova tijela. Osim toga, grčeviti mišići postaju napeti i ponekad stisnu obližnje mišiće. neurovaskularni snopovi. Stoga režim liječenja mnogih bolesti uključuje mišićne relaksante koji vam omogućuju da se nosite s grčevima mišića.

Kako djeluju relaksanti mišića?

Nakon preporuke liječnika o uzimanju mišićnih relaksansa, ljudi se često pitaju o čemu se radi. Često, greškom, ljudi počinju uzimati antispazmodike (obično No-shpu ili drotaverin) i razočarani su bez dobivanja željenog učinka.

Zapravo je 2 različite grupe droge.

Mišićni relaksanti djeluju na poprečno-prugastu muskulaturu koja je namijenjena održavanju položaja tijela i provođenju voljnih i automatiziranih pokreta. Naziva se i skeletni jer su takvi mišići pričvršćeni na kosti. Ali antispazmodici djeluju uglavnom na glatka mišićna vlakna, koja se nalaze u stijenkama krvnih žila i šupljih unutarnjih organa. Stoga su indikacije za ova sredstva različite.

Relaksanti mišića dijele se prema mehanizmu djelovanja. Oni su središnji i periferni, ovisi o području primjene molekula. djelatna tvar. Svaka skupina uključuje lijekove različite molekularne strukture, što određuje značajke njihove uporabe.

Pripreme periferno djelovanje Postoje depolarizirajuće, nedepolarizirajuće i mješovite. Imaju učinak sličan kurareu, utječu na neuromuskularni prijenos na razini sinapsi s acetilkolinskim receptorima.

Nedepolarizirajući lijekovi natječu se s acetilkolinom i nazivaju se i antidepolarizirajućim lijekovima. Zbog sadržaja atoma dušika, periferni mišićni relaksanti su topljivi u vodi i praktički ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru. Uništavaju se djelovanjem probavnih enzima, pa se mogu davati samo parenteralno. Lijekovi ove skupine su prilično snažni, stoga je potrebno strogo promatrati dozu i kontrolirati funkciju respiratornih mišića u pozadini njihove uporabe.

Centralni mišićni relaksanti djeluju na razini središnjeg živčani sustav. Oni utječu na stvaranje ekscitacijskih impulsa u određenim motoričkim područjima mozga i nekim područjima leđna moždina. Stabilnost njihovih molekula i značajke farmakodinamike omogućuju upotrebu mnogih od ovih lijekova u obliku tableta i otopina za parenteralnu primjenu. Često im se dodjeljuje razne bolesti kralježnice i drugih patologija mišićno-koštanog sustava, uključujući i izvanbolničko liječenje.

Opseg primjene

Sredstva za opuštanje mišića središnje djelovanje uključeni su u protokol anestezije za razne kirurške intervencije, budući da njihovo uvođenje olakšava intubaciju dušnika i omogućuje vam privremeno blokiranje rada respiratornih mišića ako je potrebna mehanička ventilacija ( umjetna ventilacija pluća). Također se koriste u traumatologiji tijekom repozicije pomaknutih fragmenata tijekom prijeloma za opuštanje velikih mišićnih skupina. Neki lijekovi se koriste za zaustavljanje otpornosti konvulzivni sindrom i tijekom moderne verzije elektrokonvulzivne terapije.

Periferni mišićni relaksansi imaju mnogo širu primjenu, ne samo zbog jednostavnosti upotrebe, već i zbog višeg sigurnosnog profila.

Najčešće situacije u kojima se propisuju lijekovi ove skupine:

• izražen miofascijalni sindrom, uključujući potporu psihosomatskih i neurotskih uzroka, kronični stres;

• sindrom kronične boli različitog podrijetla, često zbog prisutnosti grčeva mišića;

• u prisutnosti središnje paralize (nakon moždanog udara, s Multipla skleroza, cerebralna paraliza).

Jednostavno rečeno, središnji relaksanti mišića često se propisuju za lokalnu ili zrače u udove i vrat, sa spastičnom paralizom. A u prisutnosti napetosti mišića u cervikalnoj regiji, indikacija za ove lijekove može biti.

Kontraindikacije

Primjena relaksansa mišića ograničena je prisutnošću bubrežne i jetrene insuficijencije, miastenije gravis i miastenijskog sindroma, Parkinsonove bolesti, peptičkog ulkusa, preosjetljivost na komponente lijeka.

Epilepsija i konvulzivni sindrom druge etiologije su kontraindikacije za propisivanje ove skupine lijekova. No, s nesavladivim napadima koji prijete srčanim zastojem, liječnik može odlučiti primijeniti mišićne relaksanse dok prebacuje pacijenta na mehaničku ventilaciju. U isto vrijeme, uporaba mišićnog relaksanta nije način borbe protiv konvulzija, već vam samo omogućuje smanjenje spazma gornjeg dišnog trakta i dišnih mišića, kako bi se postiglo kontrolirano disanje.

Mišićni relaksanti su nepoželjni za trudnice i dojilje. Takvi lijekovi se propisuju samo kada su druge metode liječenja neučinkovite, ako je potencijalna korist za majku veća od rizika od komplikacija kod djeteta.

Nuspojave i predoziranje

U pozadini uporabe mišićnih relaksansa mogu se pojaviti sljedeće nuspojave:

• glavobolja, vrtoglavica;

• opća slabost;

• mučnina, nelagoda u abdomenu;

• suha usta;

• snižavanje krvnog tlaka (uglavnom kada se koriste lijekovi perifernog djelovanja);

• kožni osip;

• Anafilaktički šok;

• slabost mišića lica, vrata i dišnih mišića (interkostalni mišići i dijafragma) - uz primjenu relaksansa perifernih mišića.

Nepoštivanje preporuka liječnika i neovlašteno prekoračenje dopuštene doze prepuno je razvoja predoziranja, što može biti opasno po život. Ali izražene nuspojave mogu se razviti u pozadini prosječne terapijske doze lijeka. Kada se koriste periferni mišićni relaksansi, to može biti posljedica nedostatka acetilkolina zbog kongenitalnih karakteristika ili upotrebe drugih lijekova.

Pojačajte akciju relaksanti mišića alkohol, psihotropni lijekovi i lijekovi koji utječu na brzinu metabolizma lijekova u jetri.

Predoziranje relaksantima mišića zahtijeva hitnu pomoć. Budući da postoji veliki rizik od respiratornog zastoja zbog inhibicije rada respiratorne muskulature, pacijenta se pokušava hospitalizirati u jedinici intenzivne njege. Ako su korišteni antidepolarizirajući lijekovi, proserin ili drugi antikolinesterazni agensi se uvode u režim liječenja. Ne postoje protuotrovi za druge relaksante mišića, stoga se u svim ostalim slučajevima koriste metode pročišćavanja krvi, mehanička ventilacija i simptomatska terapija.

Glavni predstavnici

Popis najčešće korištenih relaksansa mišića centralnog djelovanja u Ruskoj Federaciji uključuje lijekove kao što su Baclofen, Sirdalud, Mydocalm i njihovi analozi.

Osim toga, mogu se koristiti i sredstva drugih farmaceutskih skupina s dodatnim učinkom opuštanja mišića - na primjer, sredstva za smirenje i pripravci memantina.

I u estetskoj kozmetologiji koristi se krema za opuštanje mišića Mirra ( biljnog porijekla) i pripravci botulinum toksina. Klinička praksa i recenzije pokazuju da vam omogućuju postizanje jasnog i trajnog opuštanja mišića lica s povećanim tonusom.

Opuštanje mišića s uklanjanjem grčeva skeletnih mišića omogućuje vam da utječete na jedan od važnih mehanizama za razvoj boli, poboljšate stanje pacijenta sa spastičnom paralizom, pa čak i povećate vizualnu privlačnost. Ali relaksanti mišića ne bi se trebali koristiti nekontrolirano, jer ti lijekovi mogu izazvati ozbiljne nuspojave. Osim toga, kontaktiranje liječnika će razjasniti uzrok simptoma i odabrati najprikladniji složeni režim liječenja.

Svi antidepolarizirajući mišićni relaksanti imaju strukturu koja nalikuje dvostrukoj molekuli acetilkolina, koja je ugrađena u krutu prstenastu strukturu. Zato su antidepolarizirajući mišićni relaksansi 1951. god Bovet predložio da se zove pachykurare (od grč. pachys- debeo). Razmak između kationskih dušikovih centara u molekulama antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa treba biti 1,00,1 nm.

MD: Antidepolarizirajući mišićni relaksanti prodiru u neuromuskularnu sinapsu i blokiraju aktivne centre HH-kolinergičkih receptora, sprječavajući njihovu interakciju s acetilkolinom. Kao rezultat toga, acetilkolin, koji se oslobađa tijekom prolaska akcijskog potencijala, nije u stanju aktivirati receptore i pokrenuti kontrakciju mišića. Blokada HH-kolinergičkih receptora je kompetitivne prirode, tj. s povećanjem razine acetilkolina, on može istisnuti mišićni relaksant iz veze s receptorom i obnavlja se ekscitabilnost mišića.

Shema 7. Mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa. Normalno, acetilkolin, zauzimajući aktivni centar H M -kolinergički receptor otvara kanal za natrijeve ione i osigurava stvaranje akcijskog potencijala.

Antidepolarizirajući mišićni relaksant tubokurarin preuzima H M -kolinergički receptor i blokira vrata natrijeva kanala u zatvorenom stanju. Acetilkolin nije u stanju aktivirati receptor i otvoriti vrata. Akcijski potencijal se ne razvija.

Depolarizirajući mišićni relaksant sukcinilkolin veže se na H M -kolinergički receptor, fiksira ga u otvorenom stanju i uzrokuje razvoj dugog potencijala, tijekom kojeg mišić prelazi u refraktorno stanje i više ne odgovara kontrakcijama na živčane impulse.

U višim koncentracijama antidepolarizirajući mišićni relaksansi mogu izravno blokirati sam natrijev kanal, uspostavljajući van der Waalsove veze s njegovim proteinima s njihovim hidrofobnim radikalima. Ova vrsta blokade je nekompetitivna i acetilkolin, čak ni u visokim koncentracijama, nije u stanju istisnuti mišićni relaksant iz njegove veze s receptorskim kanalima.

U konačnici, uvođenje mišićnih relaksanata ove skupine dovodi do pojave "flakcidne" (periferne) paralize. Paraliza skeletnih mišića nastaje samo ako je najmanje 80% receptora blokirano.

Atrakurij (Atrakurijbesilat, Tracrium) Kao i tubokurarin, on je derivat benzoizokinolina, koji se ponekad naziva mišićnim relaksansima III generacije 3 .

FC: Molekula atrakurija ima 2 amonijeva kationska centra odvojena lancem od 11 ugljikovih atoma. Zbog svoje visoke polarnosti, atrakurij se ne apsorbira i primjenjuje se samo intravenski. Posebnost atrakurija je njegov jedinstveni mehanizam eliminacije. Atrakurij se hidrolizira u krvnoj plazmi na 2 načina:

Eliminacija Hofmann- to je neenzimska hidroliza, koja se odvija spontano i njezina brzina ovisi samo o tjelesnoj temperaturi i pH tkiva. Sa smanjenjem tjelesne temperature sa 37°C na 23°C, poluvrijeme eliminacije atrakurija povećava se 2,5 puta (s 19 minuta na 49 minuta). Ovaj metabolički put proizvodi laudanozin i benzoizokinolin monoakrilat. Molekula elektrofilnog monoakrilata može se ponovno eliminirati Hofmann, oslobađajući dijakrilat. I mono- i diakrilat su citotoksični otrovi koji mogu alkilirati nukleofilne proteinske molekule. stanična membrana. Međutim, ovaj se učinak pojavljuje samo ako doza atrakurija premašuje uobičajenu mioparalitičku dozu za 1600 puta. Laudanozin se vrlo sporo eliminira iz tijela, uglavnom putem jetre (vrijeme poluraspada 115-150 min). Sposoban je prodrijeti u BBB i pri visokim koncentracijama (6 odnosno 10 μg / ml) izazvati pad krvnog tlaka i konvulzije. Obično, kada se koriste mioparalitičke doze atrakurija, razina laudanozina je samo 0,3-0,6 μg / ml, ali s produljenom primjenom može narasti na 5,5 μg / ml.

enzimska hidroliza. Provodi ga pseudokolinesteraza i manji je metabolički put. U bolesnika s genetskim defektom pseudokolinesteraze učinak atrakurija nije produljen.

FE: Nakon uvođenja atrakurija, potpuna paraliza mišića se razvija nakon 2-4 minute, ali traje samo 20-40 minuta. S povećanjem doze atrakurija, ne opaža se produljenje relaksacije mišića, samo se produbljuje stupanj paralize.

Slijed razvoja paralize sličan je onom kod primjene tubokurarina. Atrakurij ne utječe na autonomne ganglije, pa ne uzrokuje značajne promjene krvnog tlaka, srčane frekvencije, CVP-a i minutnog volumena. Pri primjeni visokih doza zbog opuštanja mišića mišićne mase donjih ekstremiteta može se taložiti 1,0-1,5 litara krvi u venama, što će dovesti do određenog sniženja krvnog tlaka.

Značajke aplikacije. Da bi se stvorila relaksacija mišića, koriste se doze od 0,3-0,5 mg/kg intravenozno. Obično se pribjegava tehnici dvostruke primjene: prvo se atrakurij daje u probnoj dozi od 0,08 mg/kg, a zatim se nakon 3 minute ponavlja primjena u dozi od 0,42 mg/kg. Djeca su nešto manje osjetljiva na atrakurij i njihova je mioparalitička doza 0,6 mg/kg.

NE: U visokim dozama, atrakurij može uzrokovati oslobađanje histamina iz mastocita, pa se ne preporučuje pacijentima s poviješću alergijskih reakcija.

Atrakurij ima mutageno djelovanje. U pokusima na životinjama dokazano je njegovo embriotoksično i teratogeno djelovanje (visceralne i skeletne anomalije). Smatra se da je ovaj učinak povezan s ihokinolin monoakrilatom.

Budući da završetak djelovanja atrakurija ne ovisi o radu enzima plazme, jetre i bubrega, može se koristiti kod osoba s poremećenom ekskretornom funkcijom ovih organa, kao i kod fermentopatija.

VW: 1% otopina u ampulama od 2,5 i 5 ml. Treba imati na umu da otopina gubi oko 6% aktivnosti godišnje ako se čuva na 5°C. Ako temperatura skladištenja poraste na 25 ° C, tada gubitak aktivnosti doseže 5% mjesečno. Ako se otopine atrakurija čuvaju na sobnoj temperaturi, moraju se potrošiti unutar 14 dana.

pipekuronij (pipecuroniibromidi, Arduanum) To je aminosteroidni spoj. Odnosi se na relaksante mišića II generacije.

FC: Molekule pipekuronija također sadrže 2 ionizirana atoma dušika, pa se ne apsorbira iz probavnog trakta i mora se primijeniti isključivo intravenski.

Pipekuronij se metabolizira u jetri, pri čemu nastaju 3-deacetil, 17-hidroksi i 1,17-dihidroksi metaboliti. 3-deacetil-pipekuronij djeluje relaksirajuće mišiće, što je 40-50% učinka samog pipekuronija. Izlučivanje pipekuronija uglavnom se vrši putem bubrega (60%). U vezi s ovom dvostrukom eliminacijom s jednom injekcijom pipekuronija nije potrebna prilagodba doze, ali s ponovljenim injekcijama potrebno je smanjiti dozu lijeka u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.

PE: Učinak opuštanja mišića razvija se umjerenom brzinom, ali traje iznimno dugo (60-120 minuta). Za razliku od mišićnih relaksansa benzoizokinolinske strukture, pipekuronij vrlo malo doprinosi oslobađanju histamina. Pipekuronij ne utječe na autonomne ganglije i M-kolinergičke receptore miokarda, pa ne uzrokuje promjene hemodinamskih parametara (BP, broj otkucaja srca, minutni volumen).

Značajke aplikacije. Pipekuronij se propisuje u dozama od 70-80 mcg/kg, ako je potrebno produžiti učinak, pipekuronij se ponovno uvodi u dozama koje čine ⅓ originala.

NE: Pri primjeni pipekuronija u visokim dozama može se razviti hipotenzija zbog činjenice da se zbog opuštanja mišića donjih ekstremiteta u krvnim žilama može taložiti 1,0-1,5 litara krvi i dovesti do smanjenja volumena krv koja cirkulira.

Kao i svi steroidi, pipekuronij malo povećava zgrušavanje krvi.

VW: prašak u ampulama od 4 mg.

Indikacije za primjenu antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa:

Za opuštanje mišića grkljana i ždrijela tijekom intubacije tijekom mehaničke ventilacije ili inhalacijske anestezije. U tu svrhu koriste se brzi, ali kratkodjelujući relaksanti mišića (atrakurij).

Tijekom operacija na organima prsnog koša i trbušne šupljine imenovanje mišićnih relaksansa omogućuje vam postizanje mišićne relaksacije s manjom dubinom anestezije (narkotici sami mogu stvoriti mišićnu relaksaciju, ali to se događa na razini anestezije blizu toksične; ako je propisan mišićni relaksant, doza lijek se može značajno smanjiti).

Ublažavanje konvulzivnog sindroma kod tetanusa, epileptičnog statusa, elektrokonvulzivne terapije.

Svi depolarizirajući mišićni relaksanti imaju fleksibilnu linearnu strukturu s dobro oblikovana dva fragmenta acetilkolina. Udaljenost između njihovih kationskih glava je 1,00,1 nm. Bovet je te lijekove nazvao leptocurare (od grč. leptos- tanak, nježan).

sukcinilkolin (sukcinilkolin, Ditilin, slušaj, Suxamethoniijodid) MD: Kada se unese u tijelo, sukcinilkolin brzo preuzimaju mišićna vlakna u količinama 20 puta većim od antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Veže se na aktivno središte HM-kolinergičkog receptora i uzrokuje njegovu dugotrajnu aktivaciju. Pod utjecajem aktiviranih kolinergičkih receptora otvaraju se Na + kanali mišićnog vlakna, razvija se depolarizacija njegove membrane i početna kontrakcija mišića.

Međutim, sukcinilkolin se ne može brzo odvojiti od receptora i oni ostaju u stanju produljene aktivacije, održavajući depolarizaciju membrane. Depolarizacija uzrokuje postupno zatvaranje inaktivacijskih vrata Na+ kanala i oni postaju neaktivni. Mišić se opušta i prestaje reagirati na živčane impulse. Javlja se mlitava paraliza.

U ljudskim mišićima, kao iu brzim skeletni mišić kod mačaka se obično opaža samo depolarizirajući učinak sukcinilkolina, koji se naziva blok depolarizacije faze I. Međutim, u sporim skeletnim mišićima mačaka i ljudi, pri zajedničkoj primjeni s halogeniranim narkotičnim plinovima, dolazi do tzv. II faza depolarizirajućeg bloka 4 .

Razvoj ove faze povezan je sa sljedećim mehanizmom. Postupno, zbog otvaranja K + kanala i oslobađanja iona kalija iz stanice, njezina se membrana repolarizira i vraća se osjetljivost natrijevih kanala. Međutim, acetilkolin, koji se oslobađa tijekom prolaska živčanog impulsa, još uvijek ne može izazvati aktivaciju receptora, jer oni ostaju povezani sa sukcinilkolinom, koji štiti njihov aktivni centar. Da. u ovoj fazi sukcinilkolin se ponaša kao tipični antidepolarizirajući mišićni relaksant i održava stanje mlohave mišićne paralize.

Prestanak djelovanja sukcinilkolina povezan je s njegovom hidrolizom pod utjecajem kolinesteraze (glavnu ulogu u hidrolizi ima pseudokolinesteraza).

FC: Molekula sukcinilkolina sadrži 2 kvaterna atoma dušika, pa izuzetno slabo prodire kroz histohematske barijere, ne ulazi u središnji živčani sustav i koristi se samo kao intravenska infuzija ili injekcija za stvaranje mišićne relaksacije.

Metabolizam sukcinilkolina odvija se u krvnoj plazmi hidrolizom pseudokolinesteraze u 2 molekule kolina, acetata i sukcinata. Brzina hidrolize ne ovisi o funkciji jetre i bubrega, pa se sukcinilkolin može koristiti kod bolesnika s kroničnim bolestima jetre i bubrega.

PE: Mioparalitički učinak sukcinilkolina razvija se unutar 30-60 sekundi nakon primjene i traje samo 10-15 minuta. Neposredno nakon primjene mogu se primijetiti kratkotrajni trzaji (fascikulacije) mišića koji se zamjenjuju paralizom. Ali, u isto vrijeme, priroda razvoja paralize razlikuje se od one s uvođenjem antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Prvo se isključuju mišići vrata i udova, zatim paraliza zahvaća mišiće lica, žvačne i okulomotorne mišiće (međutim, ove mišićne skupine nikada nisu potpuno paralizirane), te mišiće ždrijela. Na kraju, muskulatura tijela je isključena.

Respiratorna muskulatura izrazito je otporna na djelovanje sukcinilkolina (njegov mioparalitički raspon je 1:1000) i blokirana je samo kod primjene toksičnih doza lijeka.

Tablica 7. Usporedne karakteristike depolarizacijskih i antidepolarizirajućih blokova.

Značajke aplikacije. Sukcinilkolin se najčešće koristi za intubaciju dušnika, smanjenje dislokacije kuka ili ramena (jer u tim područjima postoji velika mišićna masa sprječava trakciju kostiju). Međutim, treba imati na umu da sto sukcinilkolina nije prikladan za repoziciju kod usitnjenih prijeloma, jer u ovom slučaju, početno trzanje mišića može uzrokovati pomicanje fragmenata i traumu neurovaskularnih snopova.

Tipično, sukcinilkolin se primjenjuje u dozi od 1,5-2,0 mg/kg.

NE: Sukcinilkolin je oslobađač histamina i njegova primjena može izazvati oslobađanje histamina što dovodi do bronhospazma. Ovaj se učinak može spriječiti ako prvo ubrizgate H1-blokator (antihistaminik) - difenhidramin (difenhidramin).

Fascikulacije mišića uzrokovane sukcinilkolinom dovode do mikrotraume skeletnih vlakana, što je nakon prestanka djelovanja lijeka popraćeno vučnim bolovima u mišićima koji se javljaju nakon 10-12 sati. Ovaj se učinak može spriječiti prethodnom primjenom 5-10 mg diazepama, koji snižava mišićni tonus.

Dugotrajna depolarizacija skeletnih mišića dovodi do otvaranja kalijevih kanala i otpuštanja iona kalija iz mišićnog vlakna u pokušaju njegove repolarizacije. Gubitak kalija je toliko značajan da može uzrokovati klinički značajnu hiperkalemiju sa slabošću mišića, poremećajima srčanog ritma tipa blokade (osobito kod osoba koje uzimaju srčane glikozide).

Sukcinilkolin može stimulirati autonomne ganglije. To može dovesti do povećanja krvnog tlaka. Osim toga, povećava tonus vanjskih mišića oka i donekle komprimira očnu jabučicu, pa se ne koristi u oftalmologiji, kao ni kod pacijenata s traumatskim ozljedama očne jabučice.

Ponekad se pri korištenju sukcinilkolina razvija idiosinkrazija, koja se može manifestirati u obliku dva stanja:

Abnormalno produljenje mioparalitičkog djelovanja sukcinilkolina do 3-5 sati. Ovaj učinak je povezan s nasljednim nedostatkom pseudokolinesteraze (javlja se s učestalošću 1:8.000-9.000). Da bi se eliminirao učinak sukcinilkolina u takvih bolesnika treba ubrizgati pseudokolinesterazu ili transfuzirati 500 ml krvi davatelja (koja također sadrži pseudokolinesterazu).

Maligna hipertermija. Javlja se s učestalošću 1:15 000 u djece i 1:100 000 u odraslih. Vjerojatnost razvoja povećava se kombiniranom primjenom sukcinilkolina s halogeniranim anestetičkim plinovima. Vjeruje se da je razvoj ovog sindroma povezan s nasljednim defektom u strukturi T-tubula mišićnih vlakana. Pod utjecajem sukcinilkolina dolazi do masivnog oslobađanja iona kalcija iz T-tubula sarkoplazmatskog retikuluma, što dovodi do stimulacije bioenergetskih procesa u mišićima, povećanja kontraktilne termogeneze. Simptomi maligne hipertermije karakteriziraju:

Hipertermija (temperatura raste za 0,5 °C svakih 15 minuta);

Rigidnost skeletnih mišića umjesto očekivanog opuštanja;

Tahikardija preko 140 otkucaja u minuti s prijelazom na aritmiju i akutno zatajenje srca;

Metabolička i respiratorna acidoza (povećano stvaranje laktata i CO 2 );

hiperkalijemija;

DIC sindrom.

Pomoć kod razvoja maligne hipertermije sastoji se u intravenskoj primjeni dantrolena (lijek koji sprječava oslobađanje kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma), inhalaciji 100% kisika, uklanjanju hipertermije (bolesnik se prekrije ledom, ispere želudac i Mjehur ledeno hladna fiziološka otopina, intravenska infuzija fiziološke otopine ohlađene na 4S u volumenu od 500-1000 ml). Aktivnosti se nastavljaju sve dok tjelesna temperatura ne padne ispod 38°C. Za otklanjanje hiperkalijemije intravenski se daje 20-40 jedinica inzulina u 40-60 ml 40% glukoze.

VW: prašak u ampulama od 100, 250 i 500 mg, 2% otopina u ampulama od 5 i 10 ml.

Antagonisti relaksansa mišića

U slučaju predoziranja antidepolarizirajućim mišićnim relaksansima ili potrebe za hitnim prekidom njihovog mioparalitičkog djelovanja, koriste se antikolinesterazni agensi. Oni blokiraju kolinesterazu, zbog čega se zaustavlja hidroliza acetilkolina i povećava se njegova koncentracija u sinapsi. Višak acetilkolina može istisnuti mišićni relaksant iz njegove veze s receptorom i vratiti vodljivost. Obično se pribjegava intravenskoj primjeni 0,5-2,0 ml 0,05% otopine neostigmina. Budući da neostigmin povećava razinu acetilkolina kako u neuromuskularnim sinapsama tako i u M-kolinergičkim sinapsama unutarnjih organa, da bi se izbjegao nepoželjni M-kolinomimetički učinak neostigmina, pacijentu se prije primjene daje 0,5-1,0 mg atropina.

U slučaju predoziranja depolarizirajućim mišićnim relaksansima, njihov učinak ne zahtijeva posebnu eliminaciju lijeka, zbog brze hidrolize pseudokolinesterazom. U bolesnika s nedostatkom pseudokolinesteraze njegovo djelovanje može biti zaustavljeno intravenska primjena 500 ml darovane krvi koja sadrži ovaj enzim.

Relaksanti mišića - jedna od skupina lijekovi najčešće se koristi u anesteziologiji.

Postoji mnogo kemijskih varijanti ovih agenasa, ali oni djeluju na gotovo isti način.

Mišićni relaksanti opuštaju mišićno tkivo

Što je mišićni relaksant? Prije svega, to je lijek koji opušta poprečno-prugasto mišićno tkivo, mišićni relaksanti se koriste za ublažavanje grčeva mišića i lijekovi su izbora kod mialgije, razne forme osteohondroza, druge bolesti povezane s bolovima u mišićima.

Kao što je već spomenuto, od vremena kada su ove tvari otkrivene, znanstvenici su sintetizirali mnoge njihove oblike. Dok su se u početku koristili samo prirodni oblici (također su ih nazivali i tvarima sličnim kurareu, po biljci koju su Indijanci koristili kao otrov u lovu i ratovanju) sada postoje mnogi sintetski.

Danas je izbor sredstava za opuštanje mišića prilično širok.

Dakle, ovi lijekovi se klasificiraju prema podrijetlu (prirodni relaksanti mišića, sintetski), brzini i trajanju djelovanja, kao i ovisno o mehanizmu djelovanja relaksansa mišića.

Dakle, prema posljednjoj značajci, razlikuju se depolarizirajući mišićni relaksanti i nedepolarizirajući.
Oni su pak podijeljeni na:

• prirodni (meturin, tubokurarin klorid, alkuronij);
• steroidni tip (pipekuronijev bromid, pankuronijev bromid, rokuronijev bromid, vekuronijev bromid);
• benzilizokinolini (cisatrakurijev besilat, doksakurijev klorid, atrakurijev besilat, mivakurijev klorid);
• druge vrste (na primjer, galamin).

Popis lijekova za opuštanje mišića prema trajanju djelovanja:

1. depolarizirajući mišićni relaksansi:
   • ultrakratka izloženost (suksametonij klorid);
2. nedepolarizirajući mišićni relaksansi:
   • kratkog djelovanja (na primjer, mivakurijev klorid);
   • medij (vekuronijev bromid, atrakurijev besilat, rokuronijev bromid);
   • dugotrajno (tubokurarinklorid, pankuronijev bromid, pipekuronijev bromid).

Prema mjestu utjecaja razlikuju se relaksanti mišića središnjeg djelovanja i periferni.

Dakle, prvi se primjenjuju tijekom opća terapija za liječenje bolova u mišićima, osteohondroze, išijasa i drugih problema.

A periferni mišićni relaksansi važni su za opuštanje mišića tijekom operacije, odnosno koriste se tijekom anestezije.

Sve o mišićnim relaksansima perifernog djelovanja naučit ćete iz videa:

Indikacije za upotrebu

Indikacije za uporabu relaksansa mišića prilično su široke.

Često se u konzervativnom liječenju koriste lijekovi za opuštanje mišića.
Dakle, njegove injekcije ili drugi oblici primjene mogući su u sljedećim slučajevima:

• ozljeda kralježnice;
• razdoblje oporavka nakon operacije kralježnice itd.

Mišićni relaksanti također se koriste za grčeve vrata, udova i druge moguće patologije praćene jakim bolovima u mišićima.

Relaksanti mišića: lijekovi za osteohondrozu

Ova skupina lijekova jedno je od sredstava izbora za ovu patologiju. I ovdje je sve logično. Dakle, kod osteohondroze, skeletni mišići su stalno refleksno napeti, što dovodi do boli.

Zato je potrebno liječiti problem ne samo protuupalnim lijekovima, već i lijekovima koji opuštaju mišiće.

Mast za opuštanje mišića eliminira napetost u mišićima, što će spriječiti razvoj boli. A u budućnosti će to dovesti do činjenice da će oštećeni objekt obnoviti svoju motoričku aktivnost. Ali da biste primijetili pravi učinak lijeka, morate ga uzimati nekoliko tjedana.

Korištenje mišićnih relaksansa za osteohondrozu će ublažiti grč mišića i spriječiti bol

Najbolji relaksanti mišića za ublažavanje grčeva mišića vrata i drugih problematičnih područja s osteohondrozom su baklofen. Ovi lijekovi, osim opuštajućeg učinka, imaju i analgetski učinak. U kombinaciji s drugim sredstvima, oni će uspješno eliminirati ovu bolest i prebaciti je u fazu duboke remisije.

Mišićni relaksanti za išijas

Ova skupina se također koristi za liječenje (drugim riječima, upale ishijadični živac). Dakle, propisuju se ako je bol vrlo jaka i uzrokovana je napetošću mišića u lumbalnoj regiji i nogama. U pravilu, liječnici propisuju intramuskularno mydocalm ili sirdalud.

Čim dođe do zasićenja lijekom (to se događa nakon nekoliko dana), oblik primjene se mijenja u tablete.

Mišićni relaksanti također se koriste za ublažavanje grčeva mišića nogu. U kombinaciji s masažama, fizioterapijom, primjenom drugih lijekovi, fizioterapijske vježbe, daju dobar rezultat, ublažavaju bol i napetost.

Mišićni relaksanti za lice

Unatoč uobičajenom nazivu, ovo je potpuno druga skupina lijekova. Ova definicija odnosi se na proizvode koji uklanjaju mimičke bore i na taj način pomlađuju lice. To mogu biti injekcije Botoxa, druge kirurške intervencije.

Sve detalje o injekcijama Botoxa naučit ćete iz videa:

Na jednostavnijoj, svakodnevnoj razini, problem se može riješiti kremom koja sadrži hijaluronsku kiselinu, specifične peptide i druge komponente. Za takve relaksante mišića cijena će biti veća nego za jednostavna sredstva, ali njihova učinkovitost dokazuje da su takvi troškovi prikladni.

Mišićni relaksanti: nuspojave, kontraindikacije, značajke primjene

Ova skupina lijekova je vrlo opasna, pa se treba koristiti pod strogim nadzorom liječnika. Ako se za operaciju koriste mišićni relaksanti, liječnik mora pažljivo razmotriti izbor određene aktivne tvari.

Uostalom, mnogi lijekovi su kontraindicirani kod djece, bolesnika s teškim kardiovaskularnim bolestima, s ozljedom leđne moždine, teškim opeklinama, povišenim intrakranijalnim tlakom, trudnoćom i drugim stanjima.

Osim toga, dovoljno je lako predozirati se lijekom, a onda će liječnik morati primijeniti protuotrov za opuštanje mišića, ako je moguće. Dakle, čak ni lijekove centralnog djelovanja ne treba uzimati nepromišljeno, nadajući se blagom terapijskom učinku. Potrebno je strogo slijediti upute liječnika kako ne bi još više naštetili tijelu tako moćnim sredstvima.

Također treba imati na umu da čak i kada se pravilno koriste, lijekovi slični kurareu mogu naškoditi tijelu.
Dolje je popis najčešćih nuspojava:

• pospanost, letargija;
• apatija;
• vrtoglavica, glavobolja;

Osim toga, morate znati da ova skupina lijekova može izazvati ovisnost, stoga ih možete koristiti samo prema uputama liječnika i pod njegovom strogom kontrolom.

Mišićni relaksanti su važna skupina lijekova u liječenju bolesti mišićno-koštanog sustava. Ali u isto vrijeme, to su opasne tvari. A kako bi oni samo pomogli, bez nanošenja ozbiljne štete tijelu, morate ih uzeti s oprezom.

Mišićni relaksansi ili mišićni relaksansi su lijekovi koji uzrokuju opuštanje poprečno-prugastih mišića.

Podjela mišićnih relaksansa.

Klasifikacija je općenito prihvaćena, u kojoj se relaksanti mišića dijele na središnje i periferne. Mehanizam djelovanja ove dvije skupine razlikuje se u razini utjecaja na sinapse. Središnji mišićni relaksanti utječu na sinapse leđne moždine i produljene moždine. I periferno - izravno u sinapse koje prenose uzbuđenje na mišić. Osim gore navedenih skupina, postoji klasifikacija koja razdvaja mišićne relaksante ovisno o prirodi utjecaja.

Središnji mišićni relaksanti se ne koriste naširoko u anestetičkoj praksi. Ali lijekovi perifernog djelovanja aktivno se koriste za opuštanje skeletnih mišića.

Dodijeliti:

• depolarizirajući mišićni relaksansi;
• antidepolarizirajući mišićni relaksansi.

Postoji i klasifikacija prema trajanju djelovanja:

• ultrashort - djelovati 5-7 minuta;
• kratko - manje od 20 minuta;
• srednje - manje od 40 minuta;
• dugog djelovanja- više od 40 minuta.

Ultrashort su depolarizirajući mišićni relaksanti: listenon, sukcinilkolin, ditilin. Lijekovi kratkog, srednjeg i dugog djelovanja uglavnom su nedepolarizirajući mišićni relaksansi. Kratko djelujući: mivakurij. Srednje djelovanje: atrakurij, rokuronij, cisatrakurij. Dugodjelujući: tubokurorin, orfenadrin, pipekuronij, baklofen.

Mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa.

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi također se nazivaju nedepolarizirajući ili kompetitivni. Ovaj naziv u potpunosti karakterizira njihov mehanizam djelovanja. Mišićni relaksanti nedepolarizirajućeg tipa natječu se s acetilkolinom u sinaptičkom prostoru. Oni su tropni za iste receptore. Ali acetilkolin se uništava u nekoliko milisekundi pod utjecajem kolinesteraze. Stoga se ne može natjecati s mišićnim relaksansima. Kao rezultat tog djelovanja acetilkolin nije u stanju djelovati na postsinaptičku membranu i izazvati proces depolarizacije. Lanac provođenja neuromuskularnog impulsa je prekinut. Mišić nije uzbuđen. Da bi se zaustavila blokada i vratila vodljivost, moraju se primijeniti antikolinesterazni lijekovi, poput neostigmina ili neostigmina. Ove tvari će uništiti kolinesterazu, acetilkolin se neće razgraditi i moći će se natjecati s relaksantima mišića. Prednost će se dati prirodnim ligandima.

Mehanizam djelovanja depolarizirajućih mišićnih relaksansa je stvaranje postojanog depolarizirajućeg učinka koji traje oko 6 sati. Depolarizirana postsinaptička membrana ne može primati i provoditi živčane impulse, lanac prijenosa signala do mišića je prekinut. U ovoj situaciji, uporaba antikolinesteraznih lijekova kao protuotrova bit će pogrešna, jer će nakupljeni acetilkolin izazvati dodatnu depolarizaciju i povećati neuromuskularnu blokadu. Depolarizirajući relaksansi su uglavnom ultrakratkog djelovanja.

Ponekad mišićni relaksanti kombiniraju djelovanje depolarizirajućih i konkurentskih skupina. Mehanizam ovog fenomena je nepoznat. Pretpostavlja se da antidepolarizirajući mišićni relaksanti imaju naknadno djelovanje, pri čemu mišićna membrana poprima stabilnu depolarizaciju i na neko vrijeme postaje neosjetljiva. U pravilu su to lijekovi duljeg djelovanja.

Korištenje mišićnih relaksansa.

Prvi relaksanti mišića bili su alkaloidi nekih biljaka ili kurare. Zatim su se pojavili njihovi sintetički dvojnici. Nije sasvim ispravno nazvati sve relaksante mišića tvarima sličnim kurareu, budući da se mehanizam djelovanja nekih sintetskih lijekova razlikuje od alkaloida.

Glavno područje primjene mišićnih relaksanata postala je anesteziologija. Trenutno klinička praksa ne može bez njih. Izum ovih tvari napravio je veliki skok u području anesteziologije. Mišićni relaksanti omogućili su smanjenje dubine anestezije, bolju kontrolu rada tjelesnih sustava i stvorili uvjete za uvođenje endotrahealne anestezije. Za većinu operacija glavni uvjet je dobro opuštanje poprečno-prugastih mišića.

Učinak relaksansa mišića na funkcioniranje tjelesnih sustava ovisi o selektivnosti učinka na receptore. kako selektivni lijek, što manje nuspojava od organa koje uzrokuje.

U anesteziologiji se koriste sljedeći mišićni relaksansi: sukcinilkolin, ditilin, listenon, mivakurij, cisatrakurij, rokuronij, atrakurij, tubokurarin, mivakurij, pipekuronij i dr.

Osim u anesteziologiji, relaksanti mišića našli su primjenu u traumatologiji i ortopediji za opuštanje mišića tijekom smanjenja dislokacije, prijeloma, kao iu liječenju bolesti leđa, ligamentnog aparata.

Nuspojave relaksansa.

Sa strane kardio-vaskularnog sustava Mišićni relaksanti mogu uzrokovati povećanje otkucaja srca i tlaka. Sukcinilkolin ima dvostruko djelovanje. Ako je doza mala, uzrokuje bradikardiju i hipotenziju, ako je velika - suprotne učinke.

Relaksatori depolarizirajućeg tipa mogu dovesti do hiperkalemije ako je pacijentova razina kalija inicijalno povišena. Ova pojava javlja se kod pacijenata s opeklinama, velikim ozljedama, crijevna opstrukcija, tetanus.

U postoperativno razdoblje neželjeni učinci su dugotrajna slabost mišića i bol. To je zbog stalne depolarizacije. Produljeni oporavak respiratorne funkcije može biti povezan i s djelovanjem mišićnih relaksansa i hiperventilacijom, opstrukcijom dišni put ili predoziranje lijekovima za dekuriranje (neostigmin).

Sukcinilkolin može povećati tlak u moždanim komorama, unutar oka, u lubanji. Stoga je njegova uporaba u odgovarajućim operacijama ograničena.

Mišićni relaksanti depolarizirajućeg tipa, u kombinaciji s lijekovima za opću anesteziju, mogu izazvati zloćudno povećanje tjelesne temperature. Ovo je po život opasno stanje koje je teško zaustaviti.

Glavni nazivi lijekova i njihove doze.

Tubokurarin. Doza tubokurarina koja se koristi za anesteziju je 0,5-0,6 mg/kg. Lijek treba primijeniti polako, tijekom 3 minute. Tijekom operacije frakcijski se primjenjuju doze održavanja od 0,05 mg/kg. Ova tvar je prirodni alkaloid kurare. Ima tendenciju smanjenja tlaka, u velikim dozama uzrokuje značajnu hipotenziju. Protuotrov Tubokurarina je Prozerin.

Ditilin. Ovaj lijek pripada depolarizirajućem tipu relaksansa. Ima kratak, ali snažan učinak. Stvara dobro kontrolirano opuštanje mišića. Glavne nuspojave: produljena apneja, porast krvnog tlaka. Ne postoji specifičan protuotrov. Lijekovi imaju sličan učinak poslušajte, sukcinilkolin, relaksans mišića.

Diplatz u. Nepolarizirajući mišićni relaksant. Traje oko 30 minuta. Doza dovoljna za jednu operaciju je 450-700 mg. Nisu uočene značajne nuspojave kod njegove primjene.

pipekuronij. Doza za anesteziju je 0,02 mg/kg. Djeluje dugo, 1,5 sat. Za razliku od drugih lijekova, selektivniji je i ne utječe na kardiovaskularni sustav.

Esmeron(rokuronij). Doza za intubaciju 0,45-0,6 mg/kg. Vrijedi do 70 minuta. Bolusne doze tijekom operacije 0,15 mg/kg.

pankuronij. Poznat kao Pavulon. Doza dovoljna za anesteziju je 0,08-0,1 mg/kg. Svakih 40 minuta primjenjuje se doza održavanja od 0,01-0,02 mg/kg. Ima višestruke nuspojave na strani kardiovaskularnog sustava, kao što je neselektivni lijek. Može izazvati aritmiju, hipertenziju, tahikardiju. Značajno utječe na intraokularni tlak. Može se koristiti za operacije carski rez jer ne prolazi dobro kroz placentu.

Sve ove lijekove koriste isključivo anesteziolozi-reanimatologi uz prisutnost specijalizirane respiratorne opreme!

Mišićni relaksanti (MP) su lijekovi koji opuštaju poprečno-prugastu (dobrovoljnu) muskulaturu i koriste se za stvaranje umjetne mioplegije u anesteziologiji-reanimatologiji. U početku njihove uporabe mišićni relaksanti nazivani su lijekovima sličnim kurareu. To je zbog činjenice da je prvi mišićni relaksant, tubokurarin klorid, glavni alkaloid tubularnog kurarea. Prvi podaci o kurari u Europu su stigli prije više od 400 godina nakon povratka Kolumbove ekspedicije iz Amerike, gdje su američki Indijanci koristili kurareu za podmazivanje vrhova strijela pri gađanju iz luka. Godine 1935. King je iz kurarea izolirao njegov glavni prirodni alkaloid, tubokurarin. Tubokurarin klorid su prvi put klinički upotrijebili 23. siječnja 1942. u Homeopatskoj bolnici u Montrealu dr. Harold Griffith i njegova specijalizantica Enid Johnson u operaciji uklanjanja slijepog crijeva 20-godišnjem vodoinstalateru. Ovaj trenutak bio je revolucionaran za anesteziologiju. Bilo je to od pojave u arsenalu medicinski uređaji Mišićno relaksantna kirurgija doživjela je brzi razvoj, što joj je omogućilo da dosegne današnje vrhunce i da izvodi kirurške zahvate na svim organima kod pacijenata svih životnih dobi, počevši od neonatalnog razdoblja. Upravo je korištenje mišićnih relaksansa omogućilo stvaranje koncepta višekomponentne anestezije, što je omogućilo održavanje visoke razine sigurnosti pacijenata tijekom operacije i anestezije. Opće je prihvaćeno da je od tog trenutka anesteziologija počela postojati kao samostalna specijalnost.

Između mišićnih relaksansa postoje mnoge razlike, ali se načelno mogu grupirati prema mehanizmu djelovanja, brzini nastupa učinka i trajanju djelovanja.

Najčešće se relaksanti mišića dijele ovisno o mehanizmu djelovanja na dva velike skupine: depolarizirajuće i nedepolarizirajuće, ili kompetitivno.

Prema podrijetlu i kemijskoj strukturi, nedepolarizirajuće relaksanse možemo podijeliti u 4 kategorije:

• prirodno podrijetlo (tubokurarin klorid, metokurin, alkuronij - trenutno se ne koristi u Rusiji);
• steroidi (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid, pipekuronijev bromid, rokuronijev bromid);
• benzilizokinolini (atrakurijev besilat, cisatrakurijev besilat, mivakurijev klorid, doksakurijev klorid);
• drugi (gallamin - trenutno se ne koristi).

John Savarese je prije više od 20 godina podijelio mišićne relaksante ovisno o trajanju djelovanja na dugodjelujuće lijekove (početak djelovanja 4-6 minuta nakon primjene, početak oporavka neuromuskularnog bloka (NMB) nakon 40-60 minuta), prosječne trajanje djelovanja (početak djelovanja - 2-3 minute, početak oporavka - 20-30 minuta), kratko djelovanje (početak djelovanja - 1-2 minute, oporavak nakon 8-10 minuta) i ultrakratko djelovanje (početak djelovanja - 40-50 sekundi, oporavak nakon 4-6 minuta) .

Klasifikacija relaksansa mišića prema mehanizmu i trajanju djelovanja:

• depolarizirajući relaksanti:
• ultrakratko djelovanje (suksametonij klorid);
• nedepolarizirajući relaksansi:
• kratkog djelovanja (mivakurijev klorid);
• srednje dugotrajno djelovanje (atrakurijev besilat, vekuronijev bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurijev besilat);
• dugog djelovanja (pipekuronijev bromid, pankuronijev bromid, tubokurarin klorid).

Mišićni relaksanti: mjesto u terapiji

Trenutno se mogu identificirati glavne indikacije za uporabu MP u anesteziologiji (ne govorimo o indikacijama za njihovu uporabu u intenzivnoj njezi):

• olakšati intubaciju traheje;
• sprječavanje refleksne aktivnosti voljnih mišića tijekom operacije i anestezije;
• olakšavanje IVL;
• mogućnost adekvatnog izvođenja kirurških zahvata (gornji abdominalni i torakalni), endoskopske procedure(bronhoskopija, laparoskopija i dr.), manipulacije na kostima i ligamentima;
• stvaranje potpune imobilizacije tijekom mikrokirurških operacija; prevencija drhtavice tijekom umjetne hipotermije;
• smanjenje potrebe za anesteticima. Izbor MP uvelike ovisi o razdoblju opće anestezije: indukcija, održavanje i oporavak.

Indukcija

Brzina nastupa učinka i rezultirajući uvjeti za intubaciju uglavnom služe za određivanje izbora MP tijekom indukcije. Također je potrebno uzeti u obzir trajanje postupka i potrebnu dubinu mioplegije, kao i status pacijenta - anatomske karakteristike, stanje cirkulacije krvi.

Mišićni relaksanti za indukciju trebaju imati brzi početak. Suksametonijev klorid je u tom pogledu nenadmašan, ali je njegova primjena ograničena brojnim nuspojavama. U mnogočemu ga je zamijenio rokuronijev bromid - s njegovom upotrebom intubacija dušnika može se izvesti na kraju prve minute. Ostali nedepolarizirajući mišićni relaksansi (mivakurijev klorid, vekuronijev bromid, atrakurijev besilat i cisatrakurijev besilat) omogućuju intubaciju dušnika u trajanju od 2-3 minute, što uz odgovarajuću tehniku ​​indukcije također omogućuje optimalni uvjeti za sigurnu intubaciju. Miorelaksanse dugog djelovanja (pankuronijev bromid i pipekuronijev bromid) nije racionalno koristiti za intubaciju.

Održavanje anestezije

Pri odabiru MP za održavanje bloka važni su čimbenici kao što su očekivano trajanje operacije i NMB, njezina predvidljivost i tehnika koja se koristi za opuštanje.

Posljednja dva faktora uvelike određuju upravljivost NMB tijekom anestezije. Učinak MP ne ovisi o načinu primjene (infuzija ili bolusi), ali pri infuzijskoj primjeni MP srednjeg trajanja osigurava glatku mioplegiju i predvidljivost učinka.

Kratkotrajnost djelovanja mivakurijevog klorida koristi se kod kirurških zahvata koji zahtijevaju kratkotrajno isključivanje spontanog disanja (npr. endoskopski zahvati), osobito u ambulantnim uvjetima i jednodnevnoj bolnici ili kod zahvata kod kojih kraj operacije je teško predvidjeti.

Upotrebom MP srednjeg djelovanja (vekuronijev bromid, rokuronijev bromid, atrakurijev besilat i cisatrakurijev besilat) moguće je postići učinkovitu mioplegiju, posebice njihovom stalnom infuzijom tijekom operacija različitog trajanja. Primjena dugodjelujućih MP (tubokurarinklorid, pankuronijev bromid i pipekuronijev bromid) opravdana je tijekom dugotrajnih operacija, kao iu slučajevima poznatog prijelaza na produljenu mehaničku ventilaciju u ranom postoperativnom razdoblju.

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega racionalnije je koristiti mišićne relaksante s metabolizmom neovisnim o organu (atrakurij besilat i cisatrakurij besilat).

Oporavak

Razdoblje oporavka je najopasnije za razvoj komplikacija u vezi s uvođenjem MP (rezidualna kurarija i rekurarizacija). Najčešće se javljaju nakon primjene MP dugog djelovanja. Tako je učestalost postoperativnih plućnih komplikacija u istim skupinama bolesnika s primjenom MP dugog djelovanja bila 16,9% u usporedbi s MP prosječnog trajanja djelovanja - 5,4%. Stoga je korištenje potonjeg obično popraćeno glatkijim razdobljem oporavka.

Rekurarizacija povezana s dekurarizacijom neostigminom također je najčešće potrebna kod dugotrajne primjene MP. Osim toga, treba napomenuti da sama uporaba neostigmina može dovesti do razvoja ozbiljnih nuspojava.

Pri korištenju MP-a treba uzeti u obzir i trenutnu cijenu lijekova. Ne ulazeći u detalje analize farmakoekonomije MP i dobro svjesni da ne samo i čak ne toliko cijena određuje stvarne troškove liječenja bolesnika, treba napomenuti da cijena ultrakratkog lijeka suksametonijevog klorida i dugodjelujućeg MP je znatno niža od mišićnih relaksansa kratkog i srednjeg trajanja djelovanja.

• trahealna intubacija:
  • suksametonij klorid;
  • rokuronijev bromid;
• postupci nepoznatog trajanja:
  • mivakurijev klorid;
• vrlo kratki postupci (manje od 30 min)
  • operacije kod kojih treba izbjegavati primjenu antikolinesteraza:
  • mivakurijev klorid;
• operacije srednjeg trajanja (30-60 min):
  • bilo koji MP srednjeg trajanja;
• duge operacije (više od 60 min):
  • cisatrakurijev besilat;
  • jedan od MP srednjeg trajanja;
• bolesnika s kardiovaskularnim bolestima:
  • vekuronijev bromid ili cisatrakurijev besilat;
• bolesnici s bolešću jetre i/ili bubrega:
  • cisatrakurijev besilat;
  • atrakurijev besilat;
• u slučajevima kada je potrebno izbjeći oslobađanje histamina (na primjer, s alergijama ili bronhijalnom astmom):
  • cisatrakurijev besilat;
  • vekuronijev bromid;
  • rokuronijev bromid.

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

Da bi se prikazao mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa, potrebno je razmotriti mehanizam neuromuskularnog provođenja (NMP) koji je detaljno opisao Bowman.

Tipično motorički neuron uključuje tijelo stanice s lako prepoznatljivom jezgrom, mnogo dendrita i jedan mijelinizirani akson. Svaka grana aksona završava na jednom mišićnom vlaknu, tvoreći neuromuskularnu sinapsu. To je membrana živčani završetak i mišićno vlakno (presinaptička membrana i motorna završna ploča s kolinergičkim receptorima osjetljivim na nikotin), odvojena sinaptičkom pukotinom ispunjenom međustaničnom tekućinom, po sastavu koja se približava krvnoj plazmi. Presinaptička terminalna membrana je neurosekretorni aparat, čiji završeci sadrže medijator acetilkolin (ACh) u sarkoplazmatskim vakuolama promjera oko 50 nm. S druge strane, kolinergički receptori postsinaptičke membrane osjetljivi na nikotin imaju visok afinitet za ACh.

Kolin i acetat su neophodni za sintezu ACh. Oni ulaze u vakuole iz izvanstanične tekućine i zatim se pohranjuju u mitohondrijima kao acetilkoenzim-A. Ostale molekule koje se koriste za sintezu i skladištenje ACh sintetiziraju se u tijelu stanice i transportiraju do živčanog završetka. Glavni enzim koji katalizira sintezu ACh na završetku živca je kolin-O-acetiltransferaza. Vakuole su raspoređene u trokutaste nizove, čiji vrh uključuje zadebljani dio membrane, poznat kao aktivna zona. Mjesta pražnjenja vakuola nalaze se s obje strane ovih aktivnih zona, točno poredana duž suprotnih ramena - zakrivljenosti na postsinaptičkoj membrani. Postsinaptički receptori su koncentrirani upravo na tim ramenima.

Moderno razumijevanje fiziologije LUT-a potvrđuje kvantnu teoriju. Kao odgovor na dolazni živčani impuls otvaraju se kalcijski kanali koji reagiraju na napon, a ioni kalcija brzo ulaze u živčani završetak, povezujući se s kalmodulinom. Kompleks kalcija i kalmodulina uzrokuje interakciju vezikula s membranom živčanog završetka, što zauzvrat dovodi do otpuštanja ACh u sinaptičku pukotinu.

Brza promjena ekscitacije zahtijeva da živac poveća količinu ACh (proces poznat kao mobilizacija). Mobilizacija uključuje transport kolina, sintezu acetil koenzima-A i kretanje vakuola do mjesta oslobađanja. U normalnim uvjetima, živci su sposobni mobilizirati posrednika (u ovom slučaju ACh) dovoljno brzo da zamijeni onaj koji je ostvaren kao rezultat prethodnog prijenosa.

Oslobođeni ACh prolazi sinapsu i veže se na kolinergičke receptore postsinaptičke membrane. Ovi se receptori sastoje od 5 podjedinica, od kojih su 2 (α-podjedinice) sposobne vezati molekule ACh i sadrže mjesta za njegovo vezanje. Stvaranje kompleksa ACh i receptora dovodi do konformacijskih promjena u pridruženom specifičnom proteinu, što rezultira otvaranjem kationskih kanala. Kroz njih se ioni natrija i kalcija kreću u stanicu, a ioni kalija iz stanice, nastaje električni potencijal koji se prenosi na susjednu mišićnu stanicu. Ako taj potencijal prijeđe potrebni prag za susjedni mišić, javlja se akcijski potencijal koji prolazi kroz membranu mišićnog vlakna i pokreće proces kontrakcije. To rezultira depolarizacijom sinapse.

Akcijski potencijal motoričke lamine širi se duž membrane mišićna stanica i sustave tzv. T-tubula, uslijed čega se otvaraju natrijevi kanali i oslobađa se kalcij iz sarkoplazmatskog retikuluma. Ovaj oslobođeni kalcij uzrokuje interakciju kontraktilnih proteina aktina i miozina i kontrakciju mišićnog vlakna.

Jačina mišićne kontrakcije ne ovisi o živčanoj ekscitaciji i veličini akcijskog potencijala (proces poznat kao "sve ili ništa"), ali ovisi o broju mišićnih vlakana uključenih u kontrakciju. U normalnim uvjetima, količina oslobođenog ACh i postsinaptičkih receptora značajno premašuje prag potreban za kontrakciju mišića.

ACh prestaje sa svojim djelovanjem u roku od nekoliko milisekundi zbog svoje destrukcije pomoću acetilkolinesteraze (naziva se specifična ili prava kolinesteraza) u kolin i octena kiselina. Acetilkolinesteraza se nalazi u sinaptičkoj pukotini u naborima postsinaptičke membrane i stalno je prisutna u sinapsi. Nakon razaranja kompleksa receptora s ACh i biorazgradnje potonjeg pod utjecajem acetilkolinesteraze, ionski kanali se zatvaraju, dolazi do repolarizacije postsinaptičke membrane i obnavlja se njezina sposobnost da odgovori na sljedeći bolus acetilkolina. U mišićnom vlaknu, prestankom širenja akcijskog potencijala, zatvaraju se natrijevi kanali u mišićnom vlaknu, kalcij teče natrag u sarkoplazmatski retikulum i mišić se opušta.

Mehanizam djelovanja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je da imaju afinitet prema acetilkolinskim receptorima i da se za njih natječu s ACh (zbog čega se nazivaju i kompetitivnim), sprječavajući njegov pristup receptorima. Kao rezultat takve izloženosti, završna ploča motora privremeno gubi sposobnost depolarizacije, a mišićno vlakno kontrakcije (stoga se ovi mišićni relaksansi nazivaju nedepolarizirajućim). Dakle, u prisutnosti tubokurarin klorida, mobilizacija transmitera je spora, otpuštanje ACh nije u stanju osigurati brzinu dolaznih naredbi (podražaja) - kao rezultat, mišićni odgovor opada ili prestaje.

Prekid NMB uzrokovan nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima može se ubrzati primjenom antikolinesteraznih sredstava (neostigmin metil sulfat) koji blokiranjem kolinesteraze dovode do nakupljanja ACh.

Mioparalitički učinak depolarizirajućih mišićnih relaksansa posljedica je činjenice da oni djeluju na sinapsu poput ACh zbog svoje strukturne sličnosti s njim, uzrokujući depolarizaciju sinapse. Zato se nazivaju depolarizirajućim. Međutim, budući da depolarizirajući mišićni relaksanti se ne uklanjaju odmah s receptora i ne hidroliziraju acetikolinesterazom, oni blokiraju pristup ACh receptorima i time smanjuju osjetljivost završne ploče na ACh. Ova relativno stabilna depolarizacija praćena je opuštanjem mišićnog vlakna. U ovom slučaju, repolarizacija završne ploče je nemoguća sve dok je depolarizirajući mišićni relaksant povezan s kolinergičkim receptorima sinapse. Korištenje antikolinesteraznih sredstava u takvom bloku je neučinkovito, jer. nakupljanje ACh samo će povećati depolarizaciju. Depolarizirajuće mišićne relaksante prilično brzo cijepa serumska pseudokolinesteraza, tako da nemaju protuotrova osim svježe krvi ili svježe smrznute plazme.

Takav NMB, koji se temelji na depolarizaciji sinapse, naziva se prva faza depolarizirajućeg bloka. Međutim, u svim slučajevima, čak i jednom injekcijom depolarizirajućih mišićnih relaksansa, a da ne govorimo o uvođenju ponovljenih doza, takve promjene uzrokovane inicijalnom depolarizirajućom blokadom nalaze se na krajnjoj pločici, a koje potom dovode do razvoja blokade nedepolarizirajućeg tipa. Ovo je takozvana druga faza djelovanja (prema staroj terminologiji - "dvostruki blok") depolarizirajućih mišićnih relaksansa. Mehanizam druge faze djelovanja ostaje jedna od misterija farmakologije. Druga faza djelovanja može se eliminirati antikolinesteraznim lijekovima i pogoršati nedepolarizirajućim relaksansima mišića.

Kako bi se okarakterizirao NMB pri korištenju mišićnih relaksansa, pokazatelji kao što su početak djelovanja (vrijeme od kraja primjene do početka potpune blokade), trajanje djelovanja (trajanje potpune blokade) i razdoblje oporavka (vrijeme za vraćanje 95% neuromuskularnog provođenja). Točna procjena gore navedenih karakteristika provodi se na temelju miografske studije s električnom stimulacijom i uvelike ovisi o dozi mišićnog relaksanta.

Klinički, početak djelovanja je vrijeme nakon kojeg se može izvesti trahealna intubacija u ugodnim uvjetima; trajanje bloka je vrijeme nakon kojeg je potrebna sljedeća doza mišićnog relaksansa kako bi se produžila učinkovita mioplegija; razdoblje oporavka je vrijeme kada se može izvršiti ekstubacija dušnika i kada je pacijent u stanju adekvatno se samoventilirati.

Da bi se procijenila snaga relaksansa mišića, uvedena je vrijednost "učinkovita doza" - ED95, tj. doza MP potrebna za 95% supresiju kontraktilnog odgovora mišića abduktora palac kao odgovor na stimulaciju ulnarnog živca. Za trahealnu intubaciju obično se koriste 2 ili čak 3 ED95.

Farmakološki učinci depolarizirajućih mišićnih relaksansa

Jedini predstavnik skupine depolarizirajućih mišićnih relaksansa je suksametonijev klorid. Također je jedini JIC ultrakratke akcije.

Učinkovite doze relaksansa mišića

Opuštanje skeletnih mišića glavni je farmakološki učinak ovog lijeka. Učinak opuštanja mišića uzrokovan suksametonijevim kloridom karakterizira sljedeće: potpuni NMB javlja se unutar 30-40 sekundi. Trajanje blokade je dosta kratko, obično 4-6 minuta;

• prvu fazu depolarizirajućeg bloka prate konvulzivni trzaji i kontrakcije mišića, koji počinju od trenutka uvođenja i povlače se nakon otprilike 40 sekundi. Taj je fenomen vjerojatno povezan s istovremenom depolarizacijom većine neuromuskularnih sinapsi. Mišićne fibrilacije mogu izazvati niz negativnih posljedica za bolesnika, pa se za njihovu prevenciju koriste (manje ili više uspjeha) razne metode upozorenja. Najčešće je to prethodna primjena malih doza nedepolarizirajućih relaksansa (tzv. prekuraizacija). Dvije su glavne negativne posljedice mišićnih fibrilacija sljedeće karakteristike LS ove grupe:
  • pojava postoperativne boli u mišićima kod bolesnika;
  • nakon uvođenja depolarizirajućih mišićnih relaksanata, kalij se oslobađa, što s početnom hiperkalemijom može dovesti do ozbiljnih komplikacija, sve do srčanog zastoja;
  • razvoj druge faze djelovanja (razvoj nedepolarizirajućeg bloka) može se očitovati nepredvidivim produljenjem bloka;
  • prekomjerno produljenje bloka također se opaža s kvalitativnim ili kvantitativnim nedostatkom pseudokolinesteraze, enzima koji uništava suksametonij klorid u tijelu. Ova se patologija javlja kod 1 od 3000 pacijenata. Koncentracija pseudokolinesteraze može se smanjiti tijekom trudnoće, bolesti jetre i pod utjecajem određenih lijekova (neostigmin metil sulfat, ciklofosfamid, mekloretamin, trimetafan). Osim što utječe na kontraktilnost skeletnih mišića, suksametonijev klorid uzrokuje i druge farmakološke učinke.

Depolarizirajući relaksansi mogu povećati intraokularni tlak. Stoga ih treba oprezno primjenjivati ​​u bolesnika s glaukomom, a u bolesnika s penetrantnim ozljedama oka njihovu primjenu treba izbjegavati kad god je to moguće.

Uvođenje suksametonijevog klorida može potaknuti nastanak maligne hipertermije, akutnog hipermetaboličkog sindroma koji je prvi put opisan 1960. Vjeruje se da nastaje zbog prekomjernog otpuštanja iona kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma, što je popraćeno rigidnošću mišića i povećanim stvaranjem topline. . Osnova za razvoj maligne hipertermije su genetski defekti u kanalima za otpuštanje kalcija, koji su autosomno dominantni. Depolarizirajući mišićni relaksansi poput suksametonijevog klorida i nekih inhalacijskih anestetika mogu djelovati kao izravni podražaji koji izazivaju patološki proces.

Suksametonijev klorid stimulira ne samo H-kolinergičke receptore neuromuskularne sinapse, već i kolinergičke receptore drugih organa i tkiva. To posebno dolazi do izražaja u njegovom djelovanju na kardiovaskularni sustav u vidu povećanja ili smanjenja krvnog tlaka i otkucaja srca. Metabolit suksametonijevog klorida, sukcinilmonokolin, stimulira M-kolinergičke receptore sinoatrijalnog čvora, što uzrokuje bradikardiju. Ponekad suksametonijev klorid uzrokuje nodularnu bradikardiju i ventrikularne ektopične ritmove.

Suksametonij klorid se češće od ostalih mišićnih relaksansa spominje u literaturi u vezi s pojavom slučajeva anafilaksije. Vjeruje se da može djelovati kao pravi alergen i uzrokovati stvaranje antigena u ljudskom tijelu. Konkretno, već je dokazana prisutnost IgE protutijela (IgE - imunoglobulina klase E) na kvaterne amonijeve skupine molekule suksametonij klorida.

Farmakološki učinci nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi uključuju kratkodjelujuće, srednjedugodjelujuće i dugodjelujuće mišićne relaksanse. Trenutno najčešće klinička praksa koriste se lijekovi steroidne i benzilizokinolinske serije. Miorelaksantni učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa karakterizira sljedeće:

• sporiji početak NMB u usporedbi sa suksametonijevim kloridom: unutar 1-5 minuta, ovisno o vrsti lijeka i njegovoj dozi;
• značajno trajanje NMB, koje prelazi trajanje djelovanja depolarizirajućih lijekova. Trajanje djelovanja kreće se od 12 do 60 minuta i uvelike ovisi o vrsti lijeka;
• za razliku od depolarizirajućih blokatora, uvođenje lijekova nedepolarizirajuće serije nije popraćeno fibrilacijom mišića i, kao rezultat, postoperativnom boli u mišićima i otpuštanjem kalija;
• kraj NMB s njegovim potpunim oporavkom može se ubrzati uvođenjem antikolinesteraznih lijekova (neostigmin metil sulfat). Taj se proces naziva dekurarizacija - obnova neuromuskularne funkcije uvođenjem inhibitora kolinesteraze;
• jedan od nedostataka većine nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je veća ili manja akumulacija svih lijekova iz ove skupine, što dovodi do loše predvidljivog povećanja trajanja bloka;
• Drugi značajan nedostatak ovih lijekova je ovisnost karakteristika induciranog NMB o funkciji jetre i/ili bubrega u vezi s mehanizmima njihove eliminacije. U bolesnika s poremećenom funkcijom ovih organa, trajanje bloka, a posebice oporavak LUT-a može se značajno produžiti;
• primjena nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa može biti popraćena fenomenom rezidualne kurarizacije, tj. proširenje NMB nakon obnove NMP. Ovaj fenomen, koji značajno komplicira tijek anestezije, povezan je sa sljedećim mehanizmom.

Kada se LUT uspostavi, broj postsinaptičkih kolinergičkih receptora daleko premašuje njihov broj potreban za obnavljanje mišićne aktivnosti. Dakle, čak i uz normalne pokazatelje respiratorne sile, vitalnog kapaciteta, 5-sekundnog testa podizanja glave i drugih klasičnih testova koji pokazuju potpuni prestanak NMP-a, do 70-80% receptora još uvijek može biti zauzeto nedepolarizirajućim mišićem relaksanti, zbog čega će ostati mogućnost ponovnog razvoja NMP. Stoga klinički i molekularni oporavak LUT-ova nije isti. Klinički, može biti 100%, ali do 70% receptora postsinaptičke membrane zauzimaju MP molekule i, iako je oporavak klinički potpun, još nije na molekularnoj razini. Istodobno, mišićni relaksanti srednjeg trajanja oslobađaju receptore na molekularnoj razini mnogo brže od dugotrajnih lijekova. Razvoj tolerancije na djelovanje MP zabilježen je samo kada se koriste u intenzivnoj njezi uz njihovu dugotrajnu (nekoliko dana) kontinuiranu primjenu.

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi imaju i druge farmakološke učinke u tijelu.

Baš kao i suksametonij klorid, oni mogu potaknuti oslobađanje histamina. Ovaj učinak može se povezati s dva glavna mehanizma. Prvi, prilično rijedak, nastaje zbog razvoja imunološke reakcije (anafilaktičke). U tom se slučaju antigen – MP veže na specifične imunoglobuline (Ig), najčešće IgE, koji je fiksiran na površini mastocita, te potiče otpuštanje endogenih vazoaktivnih tvari. Kaskada komplementa nije uključena. Osim histamina, endogene vazoaktivne tvari uključuju proteaze, oksidativne enzime, adenozin, triptazu i heparin. Kao ekstremna manifestacija, kao odgovor na to se razvija anafilaktički šok. Istodobno, depresija miokarda uzrokovana ovim agensima, periferna vazodilatacija, naglo povećanje propusnosti kapilara i spazam koronarne arterije izazvati duboku hipotenziju pa čak i srčani zastoj. Imunološka reakcija obično se opaža ako je ovaj mišićni relaksant prethodno primijenjen pacijentu i stoga je već potaknuta proizvodnja protutijela.

Oslobađanje histamina tijekom primjene nedepolarizirajućih MP uglavnom je povezano s drugim mehanizmom - izravnim kemijski utjecaj Lijekovi na mastocite bez sudjelovanja u interakciji površinskog Ig (anafilaktoidna reakcija). Ovo ne zahtijeva prethodnu senzibilizaciju.

Među svim uzrocima alergijskih reakcija tijekom opće anestezije, MP je na 1. mjestu: 70% svih alergijskih reakcija u anesteziologiji povezano je s MP. Velika multicentrična analiza teških alergijskih reakcija u anesteziologiji u Francuskoj pokazala je vitalnu opasne reakcije javljaju se s učestalošću od otprilike 1:3500 do 1:10 000 anestezija (obično 1:3500), a polovica ih je uzrokovana imunološkim reakcijama, a polovica kemijskim.

U isto vrijeme, 72% imunološke reakcije primijećena je kod žena i 28% kod muškaraca, a 70% ovih reakcija bilo je povezano s uvođenjem MP. Najčešće (43% slučajeva) uzrok imunoloških reakcija bio je suksametonijev klorid, 37% slučajeva bilo je povezano s primjenom vekuronijevog bromida, 6,8% s primjenom atrakurijevog besilata i 0,13% s pankuronijevim bromidom.

Gotovo svi mišićni relaksansi mogu imati veći ili manji učinak na krvožilni sustav. Hemodinamski poremećaji kod primjene različitih MP mogu imati sljedeće uzroke:

• ganglijski blok - depresija u širenju impulsa u simpatičkim ganglijima i vazodilatacija arteriola uz smanjenje krvnog tlaka i otkucaja srca (tubokurarin klorid);
• blok muskarinskih receptora - vagolitički učinak sa smanjenjem brzine otkucaja srca (pankuronijev bromid, rokuronijev bromid);
• vagomimetički učinak - povećan broj otkucaja srca i aritmije (suksametonij klorid);
• blokada resinteze norepinefrina u simpatičkim sinapsama i miokardu s povećanjem brzine otkucaja srca (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid);
• oslobađanje histamina (suksametonij klorid, tubokurarin klorid, mivakurijev klorid, atrakurijev besilat).

Farmakokinetika

Svi kvaterni amonijevi derivati, koji uključuju nedepolarizirajuće mišićne relaksante, slabo se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, ali prilično dobro iz mišićnog tkiva. Brzi učinak postiže se on/in načinom primjene, koji je glavni u anesteziološkoj praksi. Vrlo rijetko se koristi uvođenje suksametonijevog klorida intramuskularno ili pod jezik. U ovom slučaju, početak njegovog djelovanja je 3-4 puta duži od in / in. Iz sistemske cirkulacije mišićni relaksanti moraju proći kroz izvanstanične prostore do mjesta djelovanja. To je povezano s određenim kašnjenjem u brzini razvoja njihovog mioparalitičkog učinka, što je određeno ograničenje kvaternih amonijevih derivata u slučaju hitne intubacije.

Mišićni relaksanti se brzo raspoređuju po organima i tkivima tijela. Budući da mišićni relaksansi djeluju pretežno u području neuromuskularnih sinapsi, pri izračunavanju njihove doze primarno je važna mišićna masa, a ne ukupna tjelesna težina. Stoga je kod pretilih bolesnika češće opasno predoziranje, a kod mršavih nedovoljna doza.

Suksametonijev klorid ima najbrži početak djelovanja (1-1,5 minuta), zbog niske topljivosti u mastima. Među nedepolarizirajućim MP, rokuronijev bromid ima najveću brzinu razvoja učinka (1-2 min). To je zbog brzog postizanja ravnoteže između koncentracije lijekova u plazmi i postsinaptičkih receptora, što osigurava brzi razvoj NMP.

Suksametonij klorid se u organizmu brzo hidrolizira serumskom pseudokolinesterazom u kolin i sukcinatnu kiselinu, što je razlog izuzetno kratkog djelovanja ovog lijeka (6-8 minuta). Metabolizam je poremećen kod hipotermije i nedostatka pseudokolinesteraze. Razlog za ovaj nedostatak može biti nasljedni faktori: u 2% bolesnika jedan od dva alela gena pseudokolinesteraze može biti patološki, što produljuje trajanje učinka na 20-30 minuta, a u jednog od 3000 bolesnika dolazi do kršenja oba alela, kao rezultat od kojih NMB može trajati do 6-8 sati.Pored toga, smanjenje aktivnosti pseudokolinesteraze može se uočiti kod bolesti jetre, trudnoće, hipotireoze, bolesti bubrega i kardiopulmonalne premosnice. U tim se slučajevima povećava i trajanje lijeka.

Brzina metabolizma mivakurijevog klorida, kao i suksametonijevog klorida, uglavnom ovisi o aktivnosti kolinesteraze u plazmi. To je ono što nam omogućuje da smatramo da se relaksanti mišića ne nakupljaju u tijelu. Kao rezultat metabolizma nastaju kvaterni monoester, kvaterni alkohol i dikarboksilna kiselina. Samo mala količina aktivnog lijeka izlučuje se nepromijenjena u urinu i žuči. Mivakurijev klorid sastoji se od tri stereoizomera: trans-trans i cis-trans, koji čine oko 94% njegove snage, i cis-cis izomera. Značajke farmakokinetike dva glavna izomera (trans-trans i cis-trans) mivakurijevog klorida su da imaju vrlo visok klirens (53 i 92 ml/min/kg) i nizak volumen distribucije (0,1 i 0,3 l). / kg), zbog čega je T1 / 2 ova dva izomera oko 2 minute. Cis-cis izomer, koji ima manje od 0,1 potencije od druga dva izomera, ima mali volumen distribucije (0,3 l/kg) i nizak klirens (samo 4,2 ml/min/kg), te stoga njegov T1/2 je 55 minuta, ali u pravilu ne narušava karakteristike bloka.

Vekuronijev bromid se velikim dijelom metabolizira u jetri u aktivni metabolit, 5-hidroksivekuronij. Međutim, čak ni kod ponovljene primjene nije primijećeno nakupljanje lijeka. Vekuronijev bromid je MP srednjeg djelovanja.

Farmakokinetika atrakurijevog besilata jedinstvena je zbog osobitosti njegovog metabolizma: u fiziološkim uvjetima (normalna tjelesna temperatura i pH) u tijelu, molekula atrakurijevog besilata prolazi kroz spontanu biorazgradnju mehanizmom samouništenja bez ikakvog sudjelovanja enzima, tako da T1/2 je oko 20 min. Ovaj mehanizam spontane biorazgradnje lijeka poznat je kao Hofmannova eliminacija. Kemijska struktura atrakurijevog besilata uključuje estersku skupinu, tako da oko 6% lijeka prolazi hidrolizu estera. Budući da je eliminacija atrakurijevog besilata uglavnom proces neovisan o organu, njegovi se farmakokinetički parametri malo razlikuju u zdravih bolesnika i u bolesnika s jetrenom ili bubrežnom insuficijencijom. Dakle, T1/2 kod zdravih pacijenata i pacijenata u terminalnoj fazi zatajenja jetre ili bubrega je 19,9, 22,3 odnosno 20,1 minuta.

Treba napomenuti da se atrakurijev besilat mora čuvati na temperaturi od 2 do 8 °C, jer. na sobnoj temperaturi svaki mjesec skladištenja smanjuje snagu lijeka zbog eliminacije Hofmanna za 5-10%.

Nijedan od nastalih metabolita nema blokirajući neuromuskularni učinak. Međutim, jedan od njih, laudanozin, kada se daje u vrlo visokim dozama štakorima i psima, ima konvulzivno djelovanje. Međutim, kod ljudi je koncentracija laudanosina, čak i nakon višemjesečne infuzije, bila 3 puta niža od praga za razvoj konvulzija. Konvulzivni učinci laudanosina mogu imati klinički značaj kada se koriste pretjerano visoke doze ili u bolesnika s insuficijencijom jetre, tk. metabolizira se u jetri.

Cisatrakurijev besilat je jedan od 10 izomera atrakurija (11-cis-11 "-cis-izomer). Stoga se u tijelu cisatrakurijev besilat također izlučuje Hofmannovom organski neovisnom eliminacijom. Farmakokinetički parametri u osnovi su slični onima atrakurijevog besilata. Budući da je snažniji mišićni relaksant od atrakurijevog besilata, primjenjuje se u manjim dozama i stoga se proizvodi manje laudanozina.

Oko 10% pankuronijeva bromida i pi-pekuronijeva bromida metabolizira se u jetri. Jedan od metabolita pankuronijevog bromida i pipekuronijevog bromida (3-hidroksipankuronij i 3-hidroksipipekuronij) ima otprilike upola manju aktivnost od izvornog lijeka. Ovo može biti jedan od razloga kumulativni učinak ovi lijekovi i njihovo produženo mioparalitičko djelovanje.

Eliminacijski procesi (metabolizam i izlučivanje) mnogih MP povezani su s funkcionalnim stanjem jetre i bubrega. Teško oštećenje jetre može odgoditi eliminaciju lijekova kao što su vekuronijev bromid i rokuronijev bromid, povećavajući njihov T1/2. Bubrezi su glavni put izlučivanja pankuronijeva bromida i pipekuronijeva bromida. Pri primjeni suksametonijevog klorida treba voditi računa o postojećim bolestima jetre i bubrega. Atrakurij besilat i cisatrakurij besilat su lijekovi izbora za ove bolesti zbog njihove karakteristične organski neovisne eliminacije.

Kontraindikacije i upozorenja

Nema apsolutnih kontraindikacija za primjenu MP kada se koristi tijekom ventilacijske anestezije, uz poznatu preosjetljivost na lijekove. Istaknuto relativne kontraindikacije za upotrebu suksametonijevog klorida. Zabranjeno je:

• pacijenti s ozljedama oka;
• s bolestima koje uzrokuju povećanje intrakranijalnog tlaka;
• s nedostatkom kolinesteraze u plazmi;
• s teškim opeklinama;
• s traumatskom paraplegijom ili ozljedama leđne moždine;
• u uvjetima povezanim s rizikom od maligne hipertermije (kongenitalna i distrofična miotonija, Duchenneova mišićna distrofija);
• bolesnici s visokim razinama kalija u plazmi i rizikom od srčanih aritmija i srčanog zastoja;
• djece.

Mnogi čimbenici mogu utjecati na izvedbu NMB-ova. Osim toga, kod mnogih bolesti, posebno živčanog sustava i mišića, odgovor na uvođenje MP također može značajno varirati.

Imenovanje MP-a djeci ima određene razlike povezane kako sa značajkama razvoja neuromuskularne sinapse u djece tijekom prvih mjeseci života, tako i sa značajkama farmakokinetike MP-a (povećanje volumena distribucije i usporavanje eliminacija lijekova).

Tijekom trudnoće, suksametonij klorid treba koristiti s oprezom, jer. ponovljene injekcije lijekova, kao i moguću prisutnost atipična pseudokolinesteraza u fetalnoj plazmi može uzrokovati ozbiljnu supresiju LUT-a.

Podnošljivost i nuspojave

Općenito, podnošljivost MP ovisi o takvim svojstvima lijeka kao što su prisutnost kardiovaskularnih učinaka, sposobnost otpuštanja histamina ili izazivanja anafilaksije, sposobnost nakupljanja i sposobnost prekida blokade.

Oslobađanje histamina i anafilaksija. Vjeruje se da prosječni anesteziolog može doživjeti tešku histaminsku reakciju jednom godišnje, ali manje ozbiljne, kemijski posredovane histaminske reakcije javljaju se vrlo često.

U pravilu je reakcija na otpuštanje histamina nakon primjene MP-a ograničena na kožnu reakciju, iako te manifestacije mogu biti mnogo teže. Obično se ove reakcije očituju crvenilom kože lica i prsa, rjeđe osipom urtikarije. Takve strašne komplikacije kao što su pojava teške arterijske hipotenzije, razvoj laringo- i bronhospazma, rijetko se razvijaju. Najčešće se opisuju uz primjenu suksametonijevog klorida i tubokurarin klorida.

Prema učestalosti pojavljivanja histaminskog učinka, neuromuskularni blokatori mogu se poredati prema sljedećem poretku: suksametonij klorid > tubokurarin klorid > mivakurijev klorid > atrakurijev besilat. Slijede vekuronijev bromid, pankuronijev bromid, pipekuronijev bromid, cisatrakurijev besilat i rokuronijev bromid koji imaju približno jednaku sposobnost oslobađanja histamina. Tome treba dodati da se to uglavnom odnosi na anafilaktoidne reakcije. Što se tiče pravih anafilaktičkih reakcija, one se bilježe dosta rijetko, a najopasnije su suksametonij klorid i vekuronij bromid.

Možda je glavno pitanje za anesteziologa kako izbjeći ili smanjiti učinak histamina pri uporabi MP. U bolesnika s alergijskom anamnezom trebaju se koristiti relaksansi mišića koji ne uzrokuju značajno oslobađanje histamina (vekuronijev bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurijev besilat, pankuronijev bromid i pipekuronijev bromid). Kako bi se spriječio učinak histamina, preporučuju se sljedeće mjere:

• uključivanje u premedikaciju H1- i H2-antagonista, a po potrebi i kortikosteroida;
• uvođenje MP, ako je moguće, u središnju venu;
• sporo uvođenje lijekova;
• lijekovi za uzgoj;
• ispiranje sustava izotoničnom fiziološkom otopinom nakon svake injekcije MP;
• sprječavanje miješanja MP u jednoj šprici s drugim farmakološkim lijekovima.

Korištenje ovih jednostavnih tehnika za bilo koju anesteziju može dramatično smanjiti broj slučajeva histaminskih reakcija u klinici, čak i kod pacijenata s alergijskom poviješću.

Vrlo rijetka, nepredvidiva i po život opasna komplikacija suksametonijevog klorida je maligna hipertermija. U djece je gotovo 7 puta češća nego u odraslih. Sindrom karakterizira brzo povećanje tjelesne temperature, značajno povećanje potrošnje kisika i proizvodnje ugljičnog dioksida. Kod razvoja maligne hipertermije preporuča se brzo hlađenje tijela, udisanje 100% kisika i kontrola acidoze. Od odlučujuće važnosti za liječenje sindroma maligne hipertermije je primjena dantrolena. Lijek blokira oslobađanje iona kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma, smanjuje tonus mišića i proizvodnju topline. Tijekom posljednja dva desetljeća u inozemstvu je zabilježen značajan pad učestalosti smrti u razvoju maligne hipertermije, što je povezano s upotrebom dantrolena.

Povoljne kombinacije

Svi inhalacijski anestetici u određenoj mjeri potenciraju stupanj NMB uzrokovan i depolarizirajućim i nedepolarizirajućim agensima. Ovaj učinak je najmanje izražen kod dušikovog oksida. Halotan uzrokuje produljenje bloka za 20%, a enfluran i izofluran za 30%. S tim u vezi, pri korištenju inhalacijskih anestetika kao komponente anestezije, potrebno je odgovarajuće smanjiti dozu MP, kako tijekom intubacije dušnika (ako je inhalacijski anestetik korišten za indukciju), tako i pri davanju bolusa održavanja ili izračunavanju brzine kontinuirana infuzija MP. Kod primjene inhalacijskih anestetika doze MP obično se smanjuju za 20-40%.

Vjeruje se da primjena ketamina za anesteziju također uzrokuje potenciranje djelovanja nedepolarizirajućih MP.

Dakle, takve kombinacije omogućuju smanjenje doza korištenih MP i posljedično smanjenje rizika od mogućih nuspojava i konzumacije ovih lijekova.

Kombinacije koje zahtijevaju posebnu pozornost

Inhibitori kolinesteraze (neostigmin metil sulfat) koriste se za dekurarizaciju s nedepolarizirajućim MP, ali značajno produžuju prvu fazu depolarizirajućeg bloka. Stoga je njihova primjena opravdana samo u drugoj fazi depolarizirajućeg bloka. Valja napomenuti da se to preporuča učiniti u iznimnim slučajevima zbog opasnosti od rekurarizacije. Rekurarizacija - ponovljena paraliza skeletnih mišića, produbljivanje rezidualnog učinka MP pod utjecajem štetnih čimbenika nakon obnove adekvatnog spontanog disanja i tonusa skeletnih mišića. Najviše zajednički uzrok rekurarizacija je upravo primjena antikolinesteraznih sredstava.

Treba napomenuti da se pri korištenju neostigmin metil sulfata za dekurarizaciju, osim rizika od razvoja rekurarizacije, mogu uočiti i brojne ozbiljne nuspojave, kao što su:

• bradikardija;
• povećana sekrecija;
• stimulacija glatkih mišića:
  • crijevna peristaltika;
  • bronhospazam;
• mučnina i povračanje;
• centralni efekti.

Mnogi antibiotici mogu ometati NMP mehanizam i potencirati NMP kada se koristi MP. Najjači učinak ima polimiksin koji blokira ionske kanale acetilkolinskih receptora. Aminoglikozidi smanjuju osjetljivost postsinaptičke membrane na ACh. Tobramicin može imati izravan učinak na mišiće. Antibiotici poput linkomicina i klindamicina također imaju sličan učinak. U tom smislu, ako je moguće, treba izbjegavati propisivanje gore navedenih antibiotika neposredno prije kirurška intervencija ili tijekom nje, umjesto drugih lijekova iz ove skupine.

Treba imati na umu da NMB potencira sljedeće lijekove:

• antiaritmici (antagonisti kalcija, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
], , , ,

Nepoželjne kombinacije

Budući da su relaksanti mišića slabe kiseline, kada se pomiješaju s alkalnim otopinama, kemijske interakcije. Do takve interakcije dolazi kada se mišićni relaksant i hipnotik natrijev tiopental daju u istoj štrcaljki, što često uzrokuje tešku cirkulacijsku depresiju.

U tom smislu, relaksanti mišića ne smiju se miješati s drugim lijekovima, osim s preporučenim razrjeđivačima. Štoviše, prije i nakon uvođenja mišićnog relaksanta potrebno je iglu ili kanilu isprati neutralnim otopinama.