تضيق الصمام الأبهري الشديد. ما هو تضيق الصمام الأبهري وكيف يتم علاجه؟ أسباب تطور علم الأمراض

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
إصدار: البروتوكولات السريرية MH RK - 2016

تضيق الأبهر (الصمامات) (I35.0) ، تمدد عضلة القلب (I42.0) ، اضطرابات الصمامات المتعددة الأخرى (I08.8) ، اضطرابات الصمام الأبهري الأخرى (I35.8) ، أمراض القلب الروماتيزمية الأخرى (I09) ، أمراض الروماتيزم الأخرى المحددة أمراض القلب (I09.8) ، اعتلال عضلة القلب الإقفاري (I25.5) ، مرض الصمام الأبهري ، غير محدد (I35.9) ، تضيق الأبهر الروماتيزمي (I06.0) ، فشل القلب (I50) ، أمراض الصمام التاجي والصمام الأبهري المصاحبة ( I08.0) ، آفات مشتركة من الأبهر و الصمامات ثلاثية الشرف(I08.2) ، الاضطرابات المرتبطة بالصمامات التاجية والأبهري وثلاثي الشرف (I08.3)

جراحة القلب

معلومات عامة

وصف قصير

وافق
اللجنة المشتركة للجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية بجمهورية كازاخستان
بتاريخ 27 أكتوبر 2016
البروتوكول رقم 14

تضيق الأبهر (تضيق الأبهر (AS)- هذا تضيق في القناة الخارجة من البطين الأيسر في منطقة الصمام الأبهري ، مما يؤدي إلى صعوبة تدفق الدم من البطين الأيسر وزيادة حادة في تدرج الضغط بين البطين الأيسر والشريان الأورطي.

الارتباط بين أكواد ICD-10 و ICD-9:انظر الملحق رقم 1 من CP

تاريخ تطوير البروتوكول: 2016

مستخدمي البروتوكول: الأطباء العامون وأطباء الباطنة وأطباء القلب واختصاصيو عدم انتظام ضربات القلب وجراحو القلب.

مستوى مقياس الأدلة:

تصنيف

يعتمد تصنيف AS هذا على ميزات ديناميكا الدم وبيانات الفحص (الجدول رقم 1) ، مع استخدام تعريف الحد الأقصى لمعدل تدفق الدم في الشريان الأورطي ، ومتوسط ​​تدرج الضغط ومنطقة الفتح:

الجدول رقم 1. تصنيف الخطورة:

عندما يكون التضيق شديدًا ويكون النتاج القلبي طبيعيًا ، يكون متوسط ​​تدرج الضغط عبر الصمام عادةً أكبر من 40 مم زئبق. فن. مع انخفاض النتاج القلبي ، قد يكون التضيق الشديد مع انخفاض التدرج عبر الصمامات و السرعة القصوى. بعض المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الحاد لا تظهر عليهم أعراض. بينما يعاني الآخرون المصابون بضيق متوسط ​​فقط من أعراض. تعتمد أساليب العلاج ، خاصة تلك المرتبطة بالجراحة التصحيحية ، إلى حد كبير على وجود أو عدم وجود الأعراض. إذن المساحة المطلقة فتحة الأبهرأو لا يحدد تدرج الضغط عبر الصمام وحده الحاجة إلى استبدال الصمام الأبهري.

الجدول 2 - التصنيف حسب مراحل AS

التشخيص (العيادة الخارجية)

التشخيص على المستوى الخارجي

معايير التشخيص

شكاوي:غالبًا ما يكون مسار المرض تدريجيًا ، ويتميز بما يلي:
زيادة ضيق التنفس
· إعياء؛
الحد من الأداء
ربما بدون أعراض.

تتكون الصورة السريرية لتضيق الأبهر (AS) من ثالوث من المتلازمات:
قصور القلب المزمن (CHF) ؛
الذبحة الصدرية (StN) ؛
إغماء / بريسينكوب.
يزيد الانسداد الأكثر وضوحًا لتدفق الدم من البطين الأيسر من قوة تقلصات القلب ، ويبدأ المرضى في الشعور بضربات القلب.

يتميز ثالوث المتلازمات بما يلي:
لوحظت الذبحة الصدرية في حوالي ثلثي المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر الشديد (الحرج) ؛ الشرايين التاجية;
الإغماء و presyncope مرتبطان بالتناقص تدفق الدم إلى المخأثناء التحميل ومتى الضغط الشريانيالنقصان بسبب ثابت القلب الناتج. قد يترافق الإغماء أيضًا مع اختلال وظيفي في مستقبلات الضغط واستجابة مثبطة للأوعية لزيادة مفاجئة في ضغط البطين الأيسر الانقباضي أثناء التمرين. قد يكون الإغماء أثناء الراحة ناتجًا عن الرجفان البطيني العابر الذي يتوقف من تلقاء نفسه ، أو الرجفان الأذيني العابر مع فقدان مساهمة الأذين في ملء البطين الأيسر ، مما يؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي. الإغماء و presyncope تنبئ بسوء التشخيص لدى مرضى AS ؛
الرجفان الأذيني (AF) في الصورة السريرية، وهو مؤشر على سوء التشخيص ، حيث يبلغ متوسط ​​العمر المتوقع للمريض أقل من 6 أشهر.

سوابق المريض:مع مرض القلب الأبهري فترة طويلةلا توجد مظاهر سريرية.
يجب أن يُسأل المريض عن نوبات ألم الصدر ، والإغماء ، وضيق التنفس عند المجهود ، بالإضافة إلى مؤشرات الاستماع إلى النفخات القلبية أثناء الفحوصات السابقة.

تحديد أصل AS ، في مرحلة حرجة ، هو عملية صعبة ، والأهم معايير التشخيصما يلي:
ظهور المرض في سن 60-70 سنة ، مع فترة طويلة بدون أعراض - الشيخوخة AS ؛
تبدأ في سن 40-50 سنة ، خاصة مع وجود تاريخ من "النفخة" في القلب ، أمراض القلب الخلقية ، على الأرجح الصمام الأبهري ثنائي الشرف ؛
التاريخ المفصلي والمشاركة الصمام المتري(أكبر أو يساوي ، باستثناء توسع حلقي الصمام التاجي) ، من المحتمل أن يكون الروماتيزم ؛
AC ، في النهاية التهاب الشغاف، مع تكلس الوريقات ، دون إشارة واضحة إلى التهاب الشغاف السابق ، يتم اكتشافه في كثير من الأحيان أثناء الجراحة.

الفحص البدني:
مع تطور فشل القلب الاحتقاني ، مظهر عيادة فشل البطين الأيمن والأيسر:
تقويم العظام؛
الوذمة الأطراف السفلية;
تضخم الكبد.
خشخشة مسموعة وفرقعة في الرئتين.
التسمع:
· انخفاض في شدة المكون الأبهري في تكوين نغمة II.
الانقسام المتناقض للنغمة الثانية ؛
النفخة الانقباضية في تضيق الأبهر - نفخة طرد مميزة تحدث بعد فترة وجيزة من النغمة الأولى ، وتزداد شدتها وتصل إلى ذروتها في منتصف فترة الإخراج ، وبعد ذلك تنخفض تدريجياً وتختفي قبل إغلاق الصمام الأبهري ؛
يُسمع صوت النفخة بشكل أفضل في قاعدة القلب ، ولكن غالبًا ما يتم إجراؤه جيدًا على طول الجزء السفلي من القلب الشرايين السباتيةوفوق القلب.
aphonic AS ، الذي يصاحبه ضعف في النغمة II - علامة على AS الحرجة ، كقاعدة عامة ، على خلفية LV EF المنخفضة ؛
المترالية AC - الانضمام إلى القريب القصور التاجيبسبب توسع الحلقة الليفية للصمام التاجي ، تكون النفخة "ناعمة" ، وتختلف في الجرس عن النفخة السلكية للتيار المتردد إلى القمة.

البحث المخبري:
UAC.
· OAM ؛
BAC (الصوديوم والبوتاسيوم والجلوكوز واليوريا والكرياتينين ، البروتين الكلي، الألبومين ، الألبومين ، إجمالي البيليروبين (مباشر ، غير مباشر) ، LDH ، AST ، ALT ، CRP ، الكوليسترول ، HDL ، LDL ، الدهون الثلاثية ، الأميليز ، الفيريتين ، الحديد في الدم، ترانسفيرين ، GGTP ، الفوسفاتيز القلوي) ؛
شوارد الدم (المغنيسيوم والبوتاسيوم والكالسيوم والصوديوم) ؛
مخطط تجلط الدم (APTT ، PV ، INR ، الفيبرينوجين) ؛
ELISA (التهاب الكبد B ، C) ، PCR (التهاب الكبد B و C نوعياً) ؛
الإجراء الدقيق (من أجل استبعاد أمراض معدية معينة) ؛
رد فعل رايت (في المرضى الذين لديهم اتصال مهني بالمنتجات الحيوانية ، لاستبعاد مسببات الحمى المالطية عيوب الأبهر);
· تحديد فصيلة الدم والانتماء Rh.

البحث الآلي:
تخطيط كهربية القلب:
تعتمد التغييرات في مخطط كهربية القلب على درجة التغيرات في عضلة البطين الأيسر.
المراحل الأولى:
قد يكون تطوير عيب تغييرات ECG غائبًا ؛
مع تقدم التقدم ، تظهر علامات تضخم البطين الأيسر في شكل زيادة سعة الأسنان المعقدة QRS في الخيوط المقابلة ؛
بالاشتراك مع جزء طرفي معدل من مجمع البطين.
المراحل المتأخرة:
علامات تضخم البطين الأيسر مع انحراف الحمل الزائد الانقباضي المحور الكهربائيالقلب إلى اليسار ، والاكتئاب من الجزء RS-T وثنائي الطور / أو الشق السلبيتي في الصدر الأيسر يؤدي.
مع تضيق الأبهر الشديد ومع "ميترالية" العيب ، يؤدي اتساع ومدة الموجات P في الصدر الأيسر إلى زيادة.
علامات الحصار الكامل أو غير الكامل للساق اليسرى لحزمة له (ليس دائمًا).

التصوير الشعاعي صدر قد تظهر الأعراض التالية:
· على ال المراحل الأولىتم الكشف عن توسع معتدل للقلب إلى اليسار وإطالة قوس البطين الأيسر مع تقريب القمة ؛
· في دورة طويلةعيب وضيق واضح في فتحة الأبهر ، يكون للقلب تكوين أبهر نموذجي ؛
مع تطور CHF ثنائي البطين (المشاركة في عملية البطين الأيمن مع اتساعه الكبير) ، من الممكن تكوين تكوين شبه منحرف لظل القلب.

تخطيط صدى القلب عبر الصدر:
ECHOCG هي الطريقة الرئيسية لتشخيص AS في المرضى الذين يعانون من الأذين الشرياني الوريدي ثنائي الشرف لتحديد المسببات ودرجة AS ووظيفة LV والتشخيص وتوقيت التدخل. (فئة من الأدلةأنا، مستوى الدليل ب).

الجدول 4 -مؤشرات لتخطيط صدى القلب

التشخيص (المستشفى)

التشخيص على المستوى الثابت

معايير التشخيص على مستوى المستشفىانظر مستوى الإسعاف.

خوارزمية التشخيصانظر مستوى الإسعاف.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
تصوير شعاعي للصدر في الإسقاط المباشر ؛
· تصوير التنفس.
• الموجات فوق الصوتية للشرايين العضدية في الرأس وأوعية الأطراف السفلية.
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
· تخطيط صدى القلب عبر الصدر.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير البانورامي ؛
· التصوير الشعاعي لـ OGK في الإسقاط الجانبي الأيسر ؛
التصوير المقطعي للشرايين العضدية الرأس.
• الموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني.
· تخطيط صدى القلب عبر المريء.
· تصوير الأوعية التاجية والقسطرة للقلب الأيمن والأيسر *.
· تخطيط الشريان السباتي.

* ملحوظة! تصوير الأوعية التاجية والقسطرةانتصاب تجاويف القلب.

الجدول 10 -مؤشرات لتصوير الأوعية التاجية وقسطرة القلب:

تشخيص متباين

تشخيص متباين:
إذا اشتبه في وجود AS ، فمن الضروري استبعاد اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) ، قصور الصمام الأبهري.

الجدول 6 - التشخيص التفريقي لـ HCM و AS.

علاج او معاملة

الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج

العلاج (متنقل)

العلاج على المستوى الخارجي

تكتيكات العلاج: أهداف علاج AS ، والمراحل A و B و C: الوقاية من أمراض القلب التاجية ، والحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ، وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا لمعايير العلاج المقبولة. (فئة الأدلةأنامستوىالدليل ب).
يُنصح جميع المرضى بالوقاية من التهاب الشغاف المعدي ، وفقًا للمعايير المقبولة. في حالة تضيق الأبهر الشديد ، عادة ما يكون العلاج الطبي غير فعال. العلاج الجذري الوحيد هو استبدال الصمام الأبهري.

العلاج غير الدوائي:
مستوى النشاط البدني والتوصيات العامة:يُمنع المرضى الذين يعانون من AS لأحمال ديناميكية وثابتة مكثفة أو مطولة ، والتعرض لظروف مناخية معاكسة (رطوبة عالية ، ودرجة حرارة ، وما إلى ذلك).
حمية:№10-10а

العلاج الطبي:
في ظل ظروف الحمل المستقر والمقاومة العالية ، يتأثر الخلل الوظيفي الانبساطي في البطين الأيسر ، وكذلك الذبحة الصدرية الشديدة ، في مرحلة التعويض الجزئي للعيب ، يشار إلى الموعد:
حاصرات β أو مضادات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين ؛
الهدف من علاج قصور القلب هو القضاء على احتقان الدورة الدموية الرئوية. توصف مدرات البول بحذر ، لأن استخدامها النشط للغاية يمكن أن يؤدي إلى إدرار البول المفرط ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، ونقص حجم الدم وانخفاض في النتاج القلبي.
الديجوكسينيستخدم كعامل أعراض في ضعف البطين الأيسر الانقباضي والحجم الزائد ، وخاصة في الرجفان الأذيني.
موسعات الأوعية (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مضادات ارتفاع ضغط الدم 2 ، حاصرات ألفا ، مضادات الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين ، النترات)
في تضيق الأبهر ، حيث أن انخفاض OPVR مع النتاج القلبي المحدود يمكن أن يؤدي إلى الإغماء.
استثناء: عدم المعاوضة الحادة لـ CHF ، في المرضى الذين يعانون من AS ، المرحلة D ، مع التحكم في الدورة الدموية الغازية (فئة الأدلةIIb، مستوىدليلج) .

قائمة الأدوية الأساسيةيرد في الجدول رقم 8.
الجدول 8:

العلاج (الإسعاف)

التشخيص والعلاج في مرحلة المساعدة في حالات الطوارئ: يتم إجراؤه وفقًا لمعايير توفير الرعاية الطبية الطارئة والطارئة للسكتة القلبية والصدمات القلبية والوذمة الرئوية.

العلاج (المستشفى)

العلاج على المستوى التدريجي

أساليب العلاج:
يهدف العلاج الدوائي في مرحلة المرضى الداخليين إلى التعويض عن HF ، وعلاج الأمراض المصاحبة (داء السكري ، وأمراض الغدة الدرقية ، واعتلال الكبد الاحتقاني ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، والالتهاب الرئوي ، وما إلى ذلك) من أجل تقليل المخاطر المحيطة بالجراحة للعلاج الجراحي للمريض.

مبادئ العلاج المحافظ:
عادة ما يتم التعويض عن قصور القلب عن طريق التسريب الوريدي المستمر لمدرات البول العروية ، مع انتقال لاحق إلى أشكال الأقراص ، بينما يتطور نقص بوتاسيوم الدم ، والذي يتم تصحيحه عن طريق الأدوية التي تحافظ على البوتاسيوم والعلاج البديل باستخدام مستحضرات البوتاسيوم والمغنيسيوم في الوريد. من الضروري تجنب إدرار البول المفرط ، خاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الحرج ، يجب ألا يتجاوز إدرار البول في اليوم الأول 100 ٪ من كمية السوائل المعطاة ، في اليوم التالي لا يزيد عن 50 ٪ ؛
يعد دعم تقوية القلب إلزاميًا ، مع الأدوية التي تزيد من الحاجة إلى الأكسجين إلى حد أقل ، مقارنةً بالكاتيكولامينات. في الحالات الشديدة ، يمكن الجمع بين 2 أو أكثر من عوامل مقوِّي القلب ؛
في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الحرج ، من المستحيل الحصول على تعويض كامل لقصور القلب الاحتقاني (القضاء على الوذمة والاحتقان في الرئتين) ، لذلك يجب تجنب إدرار البول المفرط ويجب تحقيق وزن مثالي للجسم "الجاف" ؛ لمراقبة التعويض ، من الأفضل استخدام ديناميكيات وزن الجسم والضغط الوريدي المركزي (في حدود 12-14 مم من عمود الماء) ؛
يتكون علاج اعتلال الكبد الاحتقاني من تعيين أشكال عن طريق الوريد من كبد الكبد ، عندما يقترن بفرط بيليروبين الدم الشديد ، يتم استخدام الممتزات واللاكتولوز ؛
يتم تحويل جميع مرضى السكري من النوع 2 إلى الأنسولين قبل الجراحة ؛
المرضى الذين يعانون من AS الحرجة ، والذين هم في حالة خطيرة ، لا يمكن تقييم حالة الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ، وبالتالي ، يوصى بالعلاج بمثبطات مضخة البروتون بجرعة يومية كافية ؛
يتم تحقيق الوقاية من تجلط الأوردة العميقة من خلال الاستخدام الإجباري للضمادات المرنة في الأطراف السفلية. يتكون العلاج المضاد للتخثر قبل الجراحة من تحويل جميع المرضى إلى الهيبارين غير المجزأ ، إن أمكن ، بالتسريب المستمر للهيبارين عن طريق الوريد ، تحت سيطرة APTT ؛
· حاصرات بيتا ، الأدوية المختارة للتحكم في معدل ضربات القلب لدى مرضى الرجفان الأذيني ، توصف فقط بالمعايرة ، من الحد الأدنى للجرعة المفردة إلى الحد الأقصى المسموح به.

الجدول 8 - قائمة الأدوية الأساسية: