تشخيص وعلاج حالات التسمم الحاد والصدمة الإنتانية. الإنتان - التفسير السريري ومبادئ ومنهجية التشخيص معايير التشخيص للإنتان والصدمة الإنتانية

على الرغم من جميع تدابير النظام الوبائي واستخدام المضادات الحيوية الحديثة ، إلا أن عدوى المستشفيات التي تسببها مسببات الأمراض لا تزال أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بين المرضى في وحدات العناية المركزة والعناية المركزة. عناية مركزة. يتم تشخيص هذه الالتهابات في المرضى الذين يعانون من الملامح العلاجية والتوليد وأمراض النساء والجراحة.

تبلغ نسبة حدوث الإنتان الشديد في وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة حوالي 18٪ في جميع أنحاء العالم ، والصدمة الإنتانية 3-4٪. لا يتجه معدل الإصابة حاليًا إلى الانخفاض ، ويزداد معدل الإصابة بالعدوى في المستشفيات عامًا بعد عام بنسبة 3-9 ٪. في الوقت نفسه ، تصل الوفيات إلى 19-40٪ في حالات الإنتان الشديد ، و 70٪ في الصدمة الإنتانية ، واليوم ، في عصر المضادات الحيوية ، يمكن مقارنة الوفيات الناجمة عن المضاعفات الإنتانية بتلك التي لوحظت في العصر الذي لم يكن هناك المضادات الحيوية على الإطلاق.

من الجدير بالذكر أنه على مدار العقدين الماضيين ، لم تتناقص معدلات الوفيات في الأشكال المعممة من عدوى المستشفيات - الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية - بشكل مطرد. ويلاحظ هذا في وجود مفهوم عملي على ما يبدو للإنتان (مفهوم الاستجابة الالتهابية الجهازية) ، ومعايير لتشخيص أشد أشكاله السريرية ، والمضادات الحيوية الحديثة عالية الفعالية كوسيلة للعلاج المحافظ.

على العكس من ذلك ، هناك اتجاه نحو زيادة معدل الوفيات في مرضى الإنتان (وفقًا لـ V.G Bochorishvili و T.V Bochorishvili و Zh. A. مؤتمر التوفيق في شيكاغو) ، مما يجعل مشكلة الإنتان ذات أهمية خاصة.

عملية معدية تتطور حالة مرضية، الذي يعرف باسم الإنتان ، يميز عددًا من الميزات. في الإنتان ، تتجلى العملية المرضية التي بدأها التركيز المعدي بسبب عدم كفاية دفاعات الجسم (بشكل أساسي أنظمة المقاومة الطبيعية / غير النوعية) ، على أنها انتشار معمم لبداية العدوى في ظروف زيادة كبت المناعة العام ، والتي يؤدي لاحقًا إلى تطور وتعميق فشل أعضاء متعددة - يتطور تعفن الدم الشديد. يمكن أن ينتج عن ذلك أيضًا صدمة إنتانية.

في نشأة الإنتان ، الحقيقة الأكثر أهمية هي أن جسم المريض يفقد القدرة على التوطين والقمع. عوامل معديةو / أو تحييد السموم الخارجية والداخلية. بالتزامن مع عدم كفاية عمل آليات مكافحة العدوى وتطور فشل هذه الآليات ، تنشأ الظروف للاختراق المستمر أو الدوري (المتكرر) لمسببات الأمراض وسمومها من الخزانات الطبيعية و / أو البؤر المعدية في العام مجرى الدم مع تطور استجابة جهازية للجسم ، مصحوبة بتعميم الالتهاب.

ثم ينضم الضرر المباشر وغير المباشر للأعضاء الحيوية. من هذه اللحظة يصبح تعفن الدم شديدًا. يتم تحديد شدة حالة هؤلاء المرضى من خلال معدل تطور الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة ، في المقام الأول من خلال عدد الأنظمة الوظيفية العضوية التي تشارك في تكوين هذه الحالة. إن تطور هذه العمليات خطير للغاية ويزيد بشكل كبير من خطر الموت.

يعد تطور الخلل الوظيفي المتعدد في الأعضاء نقطة رئيسية في التسبب في الأشكال المعممة للمضاعفات المعدية ، والتي تمثل تحولًا أساسيًا حالة سريريةمرض.

أثناء تكوين وتطور الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة ، اعتمادًا على الحالة الأولية للجسم (مستوى التنازل المناعي ، وتنظيم أنظمة المقاومة الطبيعية ، وعلى نطاق أوسع - التفاعل البيولوجي للجسم) ، وكذلك الفوعة من مسببات الأمراض ، هناك خيار من الخوارزميات الجديدة أساسًا للبرامج البيولوجية للاستجابة لحالة غير عادية. إذا كانت استراتيجية الاستجابة غير كافية ، فإن عوامل وآليات الحماية تصبح عوامل ضرر ، ويجب تقييم حالة المريض على أنها حرجة.

توصيف الإنتان كشكل خاص من استجابة الجسم للعدوى

ميزات التشخيص السريري

كما لوحظ بالفعل ، يمكن أن يتطور الإنتان كعملية مرضية تصاحب الأمراض المختلفة التي تعتبر سريريًا أو جرثوميًا معدية. يمكن أن يكون أيضًا أحد مضاعفات الأمراض ، والتي يكون الرابط الرئيسي في التسبب فيها هو تأثير عامل مؤلم - عملية جراحية(الإنتان الجراحي) والإصابة الميكانيكية والحرارية والإشعاعية.

من الممكن حدوث تعفن الدم في المرضى الذين أضعفهم مرض جسدي حاد أو مزمن (تعفن الدم العلاجي). نظرًا لأن الأمعاء الموجودة في التجويف البطني هي مستودع طبيعي للكائنات الحية الدقيقة التي يمكنها ، في ظل ظروف معينة (بما في ذلك أمراض أعضاء البطن) ، التغلب على الحاجز المعوي ، يتم تمييز الإنتان البطني في فئة سريرية منفصلة. في هذا الصدد ، لا يمكن اعتبار الإنتان وحدة تصنيف منفصلة ؛ يجب اعتبار هذا المرض على أنه نوع من المسار السريري المعقد للأمراض المعدية وغير المعدية.

الصورة السريرية للإنتان

يمكن أن تختلف المظاهر السريرية للإنتان في نطاق واسع إلى حد ما: من الأعراض البسيطة إلى الحالات الشديدة (الحرجة) للغاية ، حيث تصبح العناية المركزة الملائمة مسألة إنقاذ حياة المريض. إن الاكتشاف المتأخر للإنتان في مرحلة التحول إلى شكل سريري حاد محفوف بعواقب لا رجعة فيها ، حيث أن معدل الوفيات المتوقع في مثل هؤلاء المرضى يتجاوز 40 ٪ (وفقًا لبعض المؤلفين ، تصل الوفيات الفعلية إلى 80 ٪).

يعتمد الاكتشاف المبكر للإنتان على اليقظة الإنتانية ، والاهتمام ببيانات التاريخ الذي تم جمعه بعناية ونتائج الفحص السريري المستهدف: المرئي والموضوعي - الفيزيائي والمختبر. من الضروري السعي لأخذ كل شيء في الاعتبار المظاهر الممكنةتعفن الدم. من المستحسن للغاية مراقبة ديناميات الانحرافات المحددة.

تؤخذ معايير SIRS في الاعتبار بالضرورة ، مع مراعاة خصائص الحمى وأعراض التسمم والتغيرات في صورة الدم وحجم الكبد والطحال. في الوقت نفسه ، من الضروري تحديد البوابات المحتملة للعدوى والبؤر الأولية والسعي لتحديد بؤر الفحص. مظاهر مثل الطفح الجلدي النزفي والعلامات السريرية للخلل البطاني تستحق الاهتمام.

تشهد العمليات التالية على تفاقم الصورة السريرية للإنتان: الانتشار التدريجي للبؤر النقيلية الثانوية وشدة أمراض الأعضاء مع ظهور أشكال متطرفة من اختلال وظائف الأعضاء المتعددة في شكل فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكلوي والمناعة . مع تطور الصدمة الإنتانية و DIC ، يتضاعف خطر الوفاة ، بما يتجاوز 80٪.

اتباع مبادئ اليقظة الإنتانية والتشخيص المبكر والعلاج المتقدم ، جنبًا إلى جنب مع التحكم الجرثومي الدقيق ، وإذا لزم الأمر ، متعدد البكتريولوجيا ، بما في ذلك أخذ دم المريض لثقافة الدم في ذروة رد الفعل الحموي ، يضمن التعرف على الإنتان في الوقت المناسب ، والتشخيص المناسب له ويزيد من فعالية العلاج.

ترجع الصورة السريرية للإنتان في المقام الأول إلى ظاهرة التسمم الداخلي (الذاتي) وتتجلى عادة في الحمى المتقطعة والقشعريرة والحمى والتعرق والحالة العامة الشديدة للمريض. يتم استبدال الإثارة قصيرة المدى بالتثبيط. الجلد شاحب ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بنزيف.

الحمى هي رد فعل جهازي للعدوى ، والذي يساهم إلى حد ما في زيادة المقاومة الكلية للجسم. في معظم المرضى ، يستمر تعفن الدم ، حتى في بداية تطوره ، مع زيادة في درجة الحرارة ، والتي يمكن أن تصل إلى قيم مفرطة التوتر (> 40 درجة مئوية). تتميز الحمى بتقلبات نهارية كبيرة في درجة حرارة الجسم مع عدة قمم يمكن أن تصل مدتها إلى عدة ساعات. قد يكون هناك قشعريرة متفاوتة الشدة ، وكذلك رعشات في العضلات. إذا كان هناك انخفاض حاد في درجة الحرارة ، فإن ذلك يكون مصحوبًا بعرق كثيف.

عند تحليل منحنيات درجة الحرارة ، يتم الكشف عن خصائص الحمى المنقولة للإنتان مع تقلبات درجة الحرارة اليومية من 1-2 درجة مئوية. إذا تطور تسمم الدم مع بؤر متعددة من التقرح ، يمكن أن تصل التقلبات اليومية في درجات الحرارة إلى 3-4 درجات مئوية ، وتصبح الحمى محمومة مع درجة الحرارة القصوىفي المساء. مع حدوث تعفن الدم مع الحمى المحمومة ، يتم تسجيل ظاهرة تسرع القلب المتقدم ، حيث تصبح انقباضات القلب أكثر تكرارًا من ارتفاع درجة الحرارة. تتوافق الحمى المرتفعة مع التسمم الحاد ، في ذروة درجة الحرارة تزداد حالة المرضى الذين يعانون من تعفن الدم ، وعندما تنخفض درجة الحرارة ، تتحسن.

في كبار السن ، يتم تلطيف تفاعل درجة الحرارة ، ويمكن تسجيل درجة حرارة subfebrile فقط ، لكن توقف فترة الحمى لدى كبار السن لا يشير دائمًا إلى اكتمال عملية الصرف الصحي. مع الإنتان عند كبار السن وحديثي الولادة ، وكذلك مع التبول في الدم المصاحب ومدمني الكحول ، يمكن تسجيل انخفاض حرارة الجسم. إن تطور انخفاض حرارة الجسم لدى مرضى الإنتان الذين سبق أن أظهروا تفاعلًا شديد الحرارة هو دائمًا غير مواتٍ.

مظاهر التسمم

تظهر علامات التسمم بشكل أكثر وضوحًا في ذروة الحمى. مع تجرثم الدم ، تتراكم السموم الداخلية لمسببات الأمراض في الدم ، وكذلك نواتج التحلل الذاتي للخلايا والأنسجة ، مع التأثيرات السامة التي ترتبط بها معظم الأعراض. إذا تم الحفاظ على وعي المرضى ، فإنهم يشكون من الصداع الشديد والدوخة وفقدان القوة. قد يتطور القيء. الشهية غائبة ، الأرق مميز.

قد يكون بعض المرضى متحمسين وغير حرجين في تقييم حالتهم. فقدان محتمل للوعي ، هذيان ، غيبوبة. مع حمى متعددة الأيام ، يتم تثبيط المرضى ويصابون بالاكتئاب العقلي. يمكن تسجيل علامات تهيج السحايا.

من جانب صورة الدم في حالة تعفن الدم ، يتم تحديد التغييرات الرئيسية من خلال شدة التسمم واضطرابات التمثيل الغذائي. المظاهر التالية مميزة: زيادة عدد الكريات البيضاء متفاوتة الشدة (في بعض المرضى ، يتم تحديد أكثر من 20 × 10x9 / لتر من الكريات البيض في الدم المحيطي) ، العدلات مع التحول نحو أشكال الخلايا غير الناضجة ، الحبيبات السامة للعدلات ، ظهور أجسام دول و تفريغ السيتوبلازم.

مع الفحوصات اللاحقة للدم المحيطي ، لا يزيد عدد الكريات البيض ، بل على العكس من ذلك ، قد يحدث انخفاض في هذا المؤشر - يتطور نقص الكريات البيض (< 4 х 10х9/л лейкоцитов), что может сопровождаться нейтропенией. Возможно уменьшение содержания лимфоцитов - абсолютная лимфопения (< 1,2 х 109/л лимфоцитов).

مع قلة الصفيحات التدريجي ، يرتبط خطر تجلط الدم وخطر الإصابة بـ DIC. غالبًا ما يتم اكتشاف الميل إلى قلة الصفيحات بالفعل في المراحل المبكرة من تطور تعفن الدم ، وللفترات اللاحقة يكون هناك ميل للإصابة بفقر الدم. لوحظ قلة الصفيحات في تعفن الدم في 56 ٪ من المرضى. يتم تقليل إنتاج كريات الدم الحمراء في تعفن الدم ، ويلاحظ فقر الدم في جميع الحالات ، وفي 45 ٪ من مرضى الإنتان ، يكون محتوى الهيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر ، وهو أمر غير مواتٍ للإنذار. في المراحل المبكرة من الإنتان ، مؤشرات الدم الحمراء كمعايير لتقييم شدة حالة المريض والتنبؤ بالنتيجة المحتملة ليست مفيدة للغاية.

تتوافق اللمفاويات ، كثرة الوحيدات ، فقر الدم من الدرجة المتوسطة والشديدة مع عيادة الإنتان ، مزيج من اللمفوبينيا مع قلة الكريات البيض نموذجي للإنتان الشديد. في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد ، يتم تكثيف عملية موت الخلايا المبرمج للخلايا الليمفاوية ، وتقل بشكل حاد النسبة المئوية للخلايا الوحيدة التي تعبر بشكل كبير عن علامة HLA-DR في الدم المحيطي.

تضخم الكبد والطحال

يتم تحديد تضخم الطحال في تعفن الدم في كثير من الأحيان وفي وقت أبكر من تضخم الكبد. يتضخم الطحال بالفعل في المراحل المبكرة من تطور الإنتان ، والذي يمكن اعتباره علامة تشخيصية مبكرة ، وهو أكثر المعايير الموضوعية ثباتًا لتفاقم تعفن الدم. يمكن تحديد تضخم الطحال عن طريق قرع أعضاء البطن وعن طريق الموجات فوق الصوتية.

طفح جلدي نزفي

مع الإنتان ، يعاني ثلث المرضى من الطفح الجلدي (من كدمات منقط إلى حمامي متكدسة وعناصر نزفية كبيرة على الجلد). يمكن أن تشير طبيعة الطفح الجلدي أحيانًا إلى مسببات تعفن الدم. لذلك ، تظهر النزف النقطي عادةً مع تعفن الدم بالمكورات السحائية ، والإكثار الغنغريني - مع قلة العدلات على خلفية الإنتان الناجم عن Pseudomonas aeruginosa. يظهر الحمامي المتكدسة مع التقشر في الصدمة السامة التي تسببها Staphylococcus aureus أو Streptococcus pyogenes.

يظهر الطفح الجلدي في المراحل المبكرة من تطور تعفن الدم ، وغالبًا ما يكون موضعيًا على السطح الأمامي للصدر ، على البطن والذراعين. لا يتغير الجلد حول عناصر الطفح الجلدي. على المدى الطويل ، يتحول الطفح الجلدي إلى شاحب. الحكة مع الطفح الجلدي ، كقاعدة عامة ، غائبة. أسباب الانفجارات النزفية هي اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، وتطور التهاب الأوعية الدموية على نطاق واسع وتشكيل العديد من الجلطات الدموية الدقيقة ، وبالتالي فإن الطفح الجلدي في الإنتان هو مرضي.

التهاب المعدة والأمعاء الحاد

التهاب المعدة والأمعاء الحاد هو عنصر شائع للإنتان. يتجلى في الغثيان والقيء الذي لا يريح المريض ؛ قد يتطور العلوص الشللي. نزيف محتمل من الأقسام العلياالجهاز الهضمي بسبب تشكيل تقرحات الإجهاد.

غالبًا ما يصاب مرضى الإنتان باليرقان الركودي ، والذي ينتج عن ضعف وظائف خلايا الكبد والشعيرات الدموية الصفراوية. غالبًا ما يسبق اليرقان أعراض أخرى للإنتان ، يرتفع مستوى البيليروبين المباشر في الدم ، ويتم تسجيل قيم عالية لنشاط الفوسفاتيز القلوي. مع انخفاض واضح أو طويل في ضغط الدم ، من الممكن حدوث تلف نقص تروية في الكبد والأمعاء.

الموقع الأساسي للعدوى

بؤر التهابية قيحية موضعية ، والتي هي سبب التعميم اللاحق عملية معدية، تسمى الابتدائية. في الإنتان ، في ظروف تعميم الالتهاب وفشل أنظمة المناعة ، يفقد الجسم القدرة على توطين العدوى والسيطرة على مظاهرها خارج البؤر الأولية وغيرها من البؤر المعدية.

قد يتوافق التركيز الأساسي مع بوابة دخول العدوى ، ومع ذلك ، غالبًا ما يتم ذكر التناقضات. إن وجود بؤرة التهابية أولية وتحولها في بعض الحالات يسبقان تطور الإنتان. التركيز الأساسي للعدوى لا يحدد مسبقًا شدة المظاهر العامة ، ولا يمنع تعقيمها من تطور الإنتان الذي بدأ بالفعل. تطوير العمليات في التركيز الأساسي والمسار العام للإنتان في كثير من الحالات غير متزامن.

النقائل الإنتانية

تظهر نتائج الدراسات المورفولوجية بعد الوفاة أن النقائل القيحية يمكن أن تؤثر على أي عضو ، ولكن غالبًا ما يتم اكتشاف بؤر الإنتان في الكلى والرئتين والكبد. في المرضى الذين ماتوا من تعفن الدم ، تم العثور على الصمات الصديدية النقيلي ، أو الخراجات ، في الدماغ والقلب ، الأنسجة تحت الجلدوالعضلات.

ورم خبيث للممرض من التركيز الأساسي مع تكوين بؤر ثانوية للعدوى يمكن أن يسبب احتشاء الرئة ، التهاب الجنبة القيحي ، الغرغرينا الرئوية ، التهاب عضلة القلب الخلالي المنتشر ، التهاب الشغاف ، التهاب التامور ، التهاب الكلية النزفي ، التهاب المثانة القيحي ، التهاب الحويضة القيحي والتهاب الغدة الكظرية التهاب السحايا والتهاب المفاصل القيحي والتهاب العظم والنقي والفلغمون والخراجات في العضلات.

يعتمد موقع ما يسمى بؤر الفحص (البؤر الثانوية) على موقع التركيز الأساسي للعدوى. إذا كان التركيز الأساسي على صمامات القلب ، فإن انتشار ورم خبيث في الدماغ والكلى يكون أكثر شيوعًا. عادة ما تسبب الجلطة المصابة ورم خبيث في الرئتين. مما لا شك فيه ، في الإنتان الجراحي ، تلعب البؤر القيحية (بغض النظر عما إذا كانت أولية أو ثانوية) دورًا رائدًا في التسبب في المرض ، ويحدد وجودها الصورة السريرية للمرض. ترتبط شدة حالة المريض بالإنتان ارتباطًا مباشرًا بوجود بؤر قيحية.

وفقًا لـ M.V. Grineva et al. ، لا فائدة تذكر من التمييز السريري بين أشكال تعفن الدم مثل تسمم الدم وتسمم الدم. يبدأ الإنتان بتعميم التفاعل الالتهابي (التغلب على الاستقلالية النسبية لتركيز الالتهاب الأساسي وعدم كفاية (التكرار) للتفاعل الجهازي للجسم وفقًا للمرحلة الحادة لاستراتيجية الاستجابة للالتهاب) ، ثم يتطور تسمم الدم.

إذا لم يموت المريض أثناء تكوين فشل مبكر لأعضاء متعددة وظل على قيد الحياة حتى المرحلة التالية من تطور العملية المرضية ، تظهر البؤر البعيدة القلبية. بعد التصريف الكافي ، يمكن ملاحظة تسمم الدم مرة أخرى ، ثم تتشكل البؤر المندفعة مرة أخرى. تأخذ العملية طابع الحلقة المفرغة في تقدمها نحو الفشل المناعي الكامل (الفشل المتأخر أو الإنتاني لأعضاء متعددة) ، وتسمم الدم وتسمم الدم هما مرحلتان فقط من عملية مرضية واحدة ، تتدفق بشكل طبيعي إلى بعضها البعض.

اضطرابات الأعضاء المتعددة

يتم تحديد المظاهر السريرية لظهور الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة إلى حد كبير من خلال معدل تطور وانتشار الخلل البطاني الوعائي واعتلال التخثر ، والذي يصاحبه تطور التهاب الأوعية الدموية الجهازي ، بالإضافة إلى موت الخلايا الشديد في الأعضاء الحيوية من خلال آليات النخر وموت الخلايا المبرمج. . يقدم هذان المكونان أكبر مساهمة في نشأة اضطرابات الأعضاء وهما عالميان كعنصر من مكونات التغيير الجهازي.

يؤدي تلف البطانة البطانية لأوعية العديد من الأعضاء في حالة حدوث مزيد من التقدم في العملية المرضية على خلفية الالتهاب المعمم وعدم تنظيم الجهاز المناعي إلى اضطرابات عميقة في الجهاز العضوي ، بما في ذلك على مسافة من التركيز الأساسي - تطور الخلل الوظيفي المتعدد للأعضاء ، ثم الفشل (POF).

يشير تكوين PON دائمًا إلى تعميم العمليات المرضية الرئيسية ويحدد المسار الشديد للإنتان مع خطر الموت بسبب تلف الأعضاء الحيوية. يصبح الشفاء الذاتي مستحيلاً.

عادة ما يتطور الإنتان مع الزيادة الاعراض المتلازمة- لا دوري. تتنوع أيضًا المظاهر السريرية لمتلازمة PON. التطور الأكثر تميزًا في أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والفشل الكلوي. العضو الأكثر إشكالية هو الرئتان. تتطور اضطرابات الدورة الدموية بسرعة مع انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب وتلف عضلة القلب. في كثير من الأحيان يتطور PON بشكل أسرع مع تعفن الدم سلبي الجرام.

في الوقت الحالي ، عند توصيف الإنتان على أنه متغير من مسار العملية المعدية ، ينصب الاهتمام الرئيسي للمتخصصين على تحديد نوع العامل الممرض ، وتقييم صفاته الخبيثة ، وترتيب عملية تعميم التفاعل الالتهابي وفقًا لمراحل التطور المتتالية (بداية غزو واستعمار العامل الممرض ، تطور العدوى برد فعل التهابي موضعي وتشكيل التهاب بؤري ، اختراق في الاستقلالية النسبية للتركيز وتطوير استجابة التهابية جهازية / تعفن الدم / ، بالإضافة إلى اختلال وظيفي متعدد في الأعضاء / تعفن الدم الشديد / ، وتصاعد الأضرار التي لحقت بالعديد من الأعضاء والتحول إلى صدمة إنتانية).

يعتبر أيضًا من المهم جدًا تقييم شدة الحالة السريرية للمرضى في سياق المراحل المشار إليها لتطور العملية المرضية. بناءً على هذه النقاط الرئيسية ، تم بناء مفهوم تشخيص الإنتان ، الذي أعلنه العلم الأكاديمي الأجنبي على مدى العقدين الماضيين.

تؤكد حقيقة تعميم العدوى عدم وجود مناعة فعالة لمسببات الأمراض الانتهازية في تطور مثل هذه المضاعفات المعدية الشديدة مثل تعفن الدم والإنتان الشديد والصدمة الإنتانية في المرضى من مختلف الملامح. لن يكون من المبالغة التأكيد على أن الإنتان ، في جوهره الممرض ، هو في المقام الأول فشل مناعي ، حيث تصبح النباتات الانتهازية عدوانية وقادرة على التسبب في شكل معمم من العدوى.

المؤشرات السريرية والمخبرية الموصى بها لمراحل تطور عملية الصرف الصحي

مما سبق ، يترتب على ذلك أن تحديد المظاهر الرئيسية للإنتان ، وكذلك تنظيم العمليات المرضية التي تميز شدة الحالة السريرية لمرضى الإنتان ، هي المهمة الطبية الرئيسية. يعتمد اختيار الحجم الأمثل للتدابير الطبية ، وكذلك أساليب العلاج ، على الحل الصحيح لهذه المشكلة. هذا يحدد أيضًا نجاح العلاج.

يمكن فهم المنهجية التي يجب اتباعها في تقييم شدة حالة مرضى الإنتان ، بما في ذلك علامات الخلل الوظيفي في الأنظمة الوظيفية للأعضاء ، بناءً على التوصيات المتعلقة بخوارزمية تحديد شدة الإنتان.

التركيز المعدي

• ظاهرة ميكروبيوتيك تتميز بتطور علامات الالتهاب الكلاسيكية (احمرار ، تورم ، وجع ، زيادة درجة الحرارة المحلية) من جانب كائن حي لوجود الكائنات الحية الدقيقة أو لاختراقها في الأنسجة المعقمة عادة.

تجرثم الدم

• وجود بكتيريا حية في الدم.

الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIR)

الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم لواحد من العوامل القوية والمهمة (العدوى ، التهاب البنكرياس ، الصدمة أو تلف الأنسجة الأخرى ، نقص التروية) ، والتي تتجلى في علامتين أو أكثر (معايير SIRS):

• حمى> 38 درجة مئوية أو انخفاض حرارة الجسم< 36 °С
• عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب> 90 نبضة في الدقيقة)
• تسرع التنفس (RR> 20 في دقيقة واحدة أو ثاني أكسيد الكربون< 32 мм рт. ст.)
• كريات الدم البيضاء> 12 × 109 / لتر أو< 4 × 109/л или наличие незрелых форм клеток > 10%.

• وجود بؤرة للعدوى وظهور استجابة التهابية جهازية مع علامتين أو أكثر من علامات SIRS.

تعفن الدم الشديد

• الإنتان المرتبط بخلل في الجهاز ، أو ضعف نضح الأنسجة ، أو انخفاض ضغط الدم. قد تشمل اضطرابات التروية (على سبيل المثال لا الحصر) الحماض اللبني أو قلة البول أو التغيرات الحادة في الحالة العقلية. يمكن التخلص من انخفاض ضغط الدم بسهولة من خلال العلاج بالتسريب المناسب. متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MODS) - تلف وظائف أكثر من جهازين ونظامين ، بينما لا يمكن الحفاظ على التوازن من دون تدخل خارجي.

الصدمة الإنتانية

• تعفن الدم الشديد مع نقص تدفق الأنسجة والأعضاء ، وكذلك انخفاض ضغط الدم الشرياني ، والذي لا يتم التخلص منه عن طريق العلاج المناسب بالسوائل. عند العلاج بمضيق الأوعية أو الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ، قد لا يعاني المرضى من انخفاض ضغط الدم ، ولكن هناك اضطرابات نضح.

وبالتالي ، من أجل التحدث بشكل معقول عن تطور تعفن الدم ، من الضروري وجود علامات SVR (> معايير 2 SIRS) ، تجرثم الدم (اختبار ثقافة الدم الإيجابي) و / أو تركيز معدي. إن وجود بؤرة معدية يحدد بشكل لا لبس فيه طبيعة العملية المرضية. تظهر علامات (معايير) SIRS حقيقة تغلغل الوسطاء الالتهابيين في الدوران الجهازي.

لا يعد تجرثم الدم معيارًا تشخيصيًا مطلقًا ، لأنه في المرضى الأكثر شدة ، مع التقيد الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الحديثة للكشف عن الكائنات الحية الدقيقة ، تواتر النتائج الإيجابية لمزارع الدم لوجود الكائنات الحية الدقيقة ، مثل قاعدة ، في حدود 40-60٪.

على العكس من ذلك ، فإن علامات الخلل الوظيفي الجهازي مهمة للغاية ، حيث إن وجود هذه العلامات يؤكد تطور انتشار التفاعل الالتهابي المعدي إلى ما بعد التركيز الأساسي وإشراك الأعضاء المستهدفة في العملية المرضية ، في الأنسجة منها آليات عالميةالضرر ، مع تحول تعفن الدم إلى تعفن الدم الشديد أو الصدمة الإنتانية.

شروط تطور الإنتان ومكوناته والعوامل المؤهبة

يجب التأكيد على أن ظهور وتطور كل من الإنتان العلاجي والجراحي يرجع في المقام الأول إلى الطبيعة المعدية للكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض. بدون وجود مسببات الأمراض المعدية القادرة على الغزو ، فإن تطور الإنتان أمر مستحيل. في نهاية المطاف ، نتيجة للتعرض للعدوى ، تنشأ حالة من فشل آليات الحماية المضادة للعدوى مع تشكيل عدم تنظيم تنظيمي ، وفي كثير من الأحيان هيكليًا ومورفولوجيًا ، لنظام المناعة.

وبالتالي ، فإن عدم كفاية آليات الحماية لمواجهة العدوى ، التي يوفرها كل من عوامل المناعة الدستورية وآليات المناعة المكتسبة (التكيفية) ، هو شرط أساسي لتطوير الإنتان. من الواضح أن فشل الجهاز المناعي يلعب دورًا رائدًا عندما يتعلق الأمر بالإنتان الشديد.

دور استعمار الكائنات الحية الدقيقة والعدوى

يعتبر استعمار مسببات الأمراض المحتملة والعدوى من العوامل المؤهبة لتطور الإنتان. تكون قيمة الاستعمار كبيرة بشكل خاص إذا كان تعفن الدم ناتجًا عن نباتات انتهازية. في هذه الحالة ، في ظل ظروف ضعف حاد في وظائف الحاجز لظهارة الأغشية المخاطية ، والتي يتم توفيرها بواسطة عوامل وآليات المناعة المخاطية ، يمكن نقل النباتات البكتيرية وفضلات الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ، تليها انتشارها في البيئات الداخلية للجسم.

دور وجود الكائنات الحية الدقيقة في الدورة الدموية الجهازية. يعد وجود الكائنات الحية الدقيقة (غالبًا البكتيريا - تجرثم الدم) في الدم أمرًا مهمًا ، ولكنه ليس إلزاميًا وليس الشرط الوحيد لتطور الإنتان. إذا كانت هناك مظاهر لتفاعل التهابي معمم ، فإن تجرثم الدم ، الذي تم إنشاؤه بواسطة التحليل الميكروبيولوجي ، هو بلا شك تأكيد لتطور الإنتان.

في حالة عدم وجود العامل الممرض أثناء الفحص البكتريولوجي الأولي ، من الضروري إجراء عمليات زرع متكررة للعينات مع الفحص الميكروبيولوجي المتعمق ، بما في ذلك تلك التي أجريت قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية.

ورم خبيث للعدوى

يشير تعميم العدوى بتكوين بؤر الفحص إلى انتشارها التدريجي عن طريق المسار الدموي. يمكن أن يختلف توقيت حدوث البؤر الثانوية وتوطينها على نطاق واسع ، وهو ما يتوافق مع المسار اللاحق للإنتان.

يعد تكوين البؤر القشرية أحد المتغيرات السريرية لمسار تعفن الدم ، والتي تحددها طبيعة البكتيريا وخصائص المريض. هذا معيار ممكن ولكنه ليس إلزاميًا لوجود الإنتان. ومع ذلك ، فإن ظهور بؤر ورم خبيث ليس له أهمية تشخيصية فحسب ، بل له أهمية تنبؤية أيضًا ، لأنه خلال ورم خبيث ، تزداد شدة تعفن الدم تدريجياً ويزداد احتمال تطور الأطر العضوية المعدنية.

الاستجابة الالتهابية الجهازية

الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIR) هي مكون أساسي للإنتان. تُظهر متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) سريريًا تغلغل السموم الممرضة والسيتوكينات والوسطاء الالتهابيين الآخرين في مجرى الدم. في جوهره الممرض ، SIR هو خلل في المناعة التنشيطية ، على وجه الخصوص ، حقيقة ظهور هذه المتلازمة تنص على حقيقة أن التركيز المعدي قد فقد استقلاليته النسبية مع انتقال الالتهاب إلى شكل جهازي.

كبت المناعة العام

يعتبر كبت المناعة العام عنصرًا مهمًا في التسبب في تعفن الدم مثل SVR. في الإنتان ، يكون كبت المناعة نظاميًا أيضًا ، يتم قمع العديد من المكونات الهيكلية للجهاز المناعي ، وفي المقام الأول الخلايا التي توفر آليات تنظيمية ومؤثرة لنشاط المناعة ، مما يؤدي إلى فشل كل من المناعة الدستورية والتكيفية. تجعل الطبيعة المنهجية لكبت المناعة العام من الممكن استخدام المصطلحين "عام" و "نظامي" كمرادفات.

إن آليات تكوين وتعميق كبت المناعة العامة متعددة المكونات ، وبالتالي ، في حالة الإنتان ، يكون لكبت المناعة العام مظاهر سريرية مختلفة ، والتي تحددها شدة العمليات المرضية النامية.

سريريًا ، يتجلى كبت المناعة العام في زيادة علامات التسمم الداخلي (التلقائي) ، أو حدوث بؤر إنتانية ثانوية ، أو تطور المضاعفات المعدية الحشوية ، على وجه الخصوص ، الالتهاب الرئوي في المستشفيات. العلامة الميكروبيولوجية لتثبيط المناعة العام هي تغير في المشهد الميكروبي مع غلبة النباتات الانتهازية أو استبدالها المتتالي بسلالات من الكائنات الحية الدقيقة في المستشفى.

يتضح تطور كبت المناعة العام من خلال: قلة الكريات الشاملة ، قلة الكريات البيض ، قلة الكريات البيض ، زيادة في مؤشر الكريات البيض للتسمم وزيادة تركيز الببتيدات متوسطة الوزن في بلازما الدم ، زيادة في مستوى بلازما الدم من "مضادات- السيتوكينات الالتهابية والعوامل الأخرى المثبطة للمناعة (الجلوكوكورتيكويدات ، PGE2 ، T1 ، IL-1Ra ، IL-4 ، IL-6 ، IL-10).

لا يمكن تعويض الأشكال الحادة من كبت المناعة من تلقاء نفسها ، مما يفرض الحاجة إلى الاستخدام الإلزامي للأدوية من نوع الاستبدال المناعي في علاج هؤلاء المرضى.

الروابط الرئيسية في التسبب في تعفن الدم

لا يمكن اعتبار الأفكار حول التسبب في تعفن الدم مصاغة بالكامل ، على الرغم من أن كل جراح وطبيب في الطب المتطرف يعرفان دور التفاعل الالتهابي المعمم. من الواضح أيضًا أن التسبب في تعفن الدم معقد ويتم تمثيله بروابط مسببة للأمراض تؤثر على جميع أنظمة الجسم الوظيفية في الجسم تقريبًا ، خاصةً عندما يتعلق الأمر بالإنتان الشديد والصدمة الإنتانية.

في التسبب في هذه الأشكال الشديدة من المضاعفات المعدية ، يمكن تمييز الروابط الرئيسية. هذه الروابط هي:

• تجرثم الدم والتسمم الجرثومي (في أشكال متطرفة ، صدمة إنتانية) ،
• تسمم داخلي (تلقائي) ،
• التهاب الأوعية الدموية الجهازية المدمرة ،
• تكثيف عمليات فرط التخثر مع التطور اللاحق لاعتلال التخثر ونقص الصفيحات الاستهلاك ومتلازمة النزف الوريدي (في الأشكال المتطرفة من DIC) ،
• ضعف واضح في الجهاز المناعي / نقص التنشيط (الاستجابة الالتهابية الجهازية) والنوع الاكتئابي (كبت المناعة المجموعي).

يسمح لنا الظهور المتزامن للاضطرابات المناعية لكل من التنشيط والتوجه الاكتئابي بالحديث عن التنافر المناعي. في حالة الإنتان الشديد ، يمكن أن تكون هذه الروابط المسببة للأمراض واضحة للغاية ، مما يتسبب في تكوين فشل أحادي ومتعدد الأعضاء (فشل) للأنظمة الوظيفية للأعضاء ، وهي السمة المنسوبة لها.

يجب اعتبار الخلل الوظيفي الحاد في الجهاز المناعي - قصور المناعة الثانوي - بحق أحد الروابط الممرضة الرئيسية للإنتان الشديد. في المقابل ، فإن المكونات الأساسية لنقص المناعة الثانوي في تعفن الدم هي:

• اضطرابات العمليات الرئيسية لتنظيم نشاط المناعة والتفكك الهيكلي والوظيفي اللاحق لجهاز المناعة ؛
• كبت المناعة العامة
• انتهاك لمشاركة الجهاز المناعي في التفاعلات التنظيمية التكاملية مع الأنظمة الفيزيولوجية للأعضاء الرئيسية في الجسم.

من الواضح أن عمق الاضطرابات المناعية التي تتشكل في تعفن الدم الشديد وطبيعتها العالمية ، فضلاً عن المشاركة المباشرة لعوامل المناعة في عمليات التغيير الجهازي ، تجعل الخلل المناعي عنصرًا أساسيًا في PON. إن أهم العمليات الجهازية التي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بإمراضية الأطر العضوية المعدنية هي اختلال توازن مكونات الجهاز المناعي كمؤشر على تفككه وتثبيط المناعة العام (النظامي) كمؤشر على الفشل.

إن تحديد ارتباط هيكلي ومورفولوجي معين لجهاز المناعة بمثل هذا الخلل الوظيفي الواضح له أهمية ثانوية. ومع ذلك ، ليس هناك شك في أن الاضطرابات تؤثر بعمق على نواتها - نظام تفاعل الخلايا المناعية ، وفي المقام الأول الخلايا أحادية النواة ذات التخصصات الوظيفية المختلفة.

الاستجابة الالتهابية الجهازية: التسبب في المرض والتقييم

يتم تشكيل SVR كرد فعل نظامي للكائن الحي للتأثيرات غير العادية. يتم تشغيل آليات تنفيذ SIR من خلال عمل العامل البادئ (الصدمة ، نقص التروية ، العدوى) ، ثم تزداد شدتها باستمرار من خلال تنشيط الأنظمة الخلطية لتحلل بروتين البلازما المتسلسل والتنشيط المرحلي للخلايا ، بما في ذلك الخلايا الوحيدة / الضامة ، العدلات ، الخلايا الليمفاوية ، الصفائح الدموية ، والبطانة الخلوية للبطانة في جميع أنحاء الجسم. هذه الخلايا ، التي تنتج كلا من السيتوكينات ووسطاء التنشيط الأخرى ، تشكل معًا شبكة من الروابط الوظيفية المترابطة - شبكة السيتوكين.

مع التنشيط المفرط لشبكة السيتوكين بواسطة كل من المنتجات الخارجية والداخلية ، يحدث تعميم للالتهاب مع فقدان الوظيفة الوقائية للتركيز الالتهابي المحلي. في الوقت نفسه ، تزداد تأثيرات التغيير الجهازي ، وتكون شدتها قصوى في PON.

يجب اعتبار SVR كاستجابة طور حاد زائد. المكونات الرئيسية للاستجابة الالتهابية الجهازية أو المعممة للجسم للعدوى هي العمليات التالية:

• تنشيط العدلات وخلايا الدم الأحادية والأنسجة والضامة المقيمة ، وكذلك خلايا كوبفر (الضامة في الجيوب الوريدية للكبد) عن طريق السموم الداخلية لعديد السكاريد للبكتيريا سالبة الجرام والسموم البكتيرية الأخرى والحمض النووي البكتيري و IL-1beta ؛
• تخليق الجلوبيولين استجابة المرحلة الحادة الإيجابية وبروتينات أدابتوجين أخرى ؛
• إطلاق مجموعة واسعة من السيتوكينات "المؤيدة للالتهابات" (TNF ، IL-8 ، IL-12 ، IL-17) ، IL-6 (السيتوكين متعدد الوظائف على المراحل الأولىتفعيل استجابة المرحلة الحادة ، وبعد ذلك - العامل المثبط للمناعة) ، وكذلك الوسطاء الآخرين ؛
• البلعمة ، عرض ومعالجة المستضدات ؛
• تنشيط الخلايا الليمفاوية بواسطة monokines (على وجه الخصوص ، Th1 تحت تأثير IL-1beta) ؛
• التعبير عن مستقبلات IL-2 على الخلايا المستقلة عن تنشيط المستضد والانتشار اللاحق للخلايا اللمفاوية التائية ؛
• إفراز IL-12 وإنتاج IFNy مع تنشيط البلاعم الإضافي ؛
• تفعيل الخلايا الليمفاوية B تحت تأثير IL-6 ؛
• تفعيل النظام التكميلي.

يؤدي التنشيط اللاحق لمجموعة واسعة من الخلايا وبطانة الأوعية الدموية مع الإنتاج المفرط للسيتوكينات الكلاسيكية "المؤيدة للالتهابات" ، بالإضافة إلى الوسائط الالتهابية الأخرى ، إلى التعميم الحاد للالتهاب الجهازي مع فرط تراكيز الدم وانخفاض ضغط الدم والصدمة وتطور مبكر PON. من الواضح أن الجهاز المناعي يشارك في تنفيذ SIR ، وخلال تطوره ، لوحظ خلل في الجهاز المناعي لنوع التنشيط.

إن تعبئة النشاط المناعي وفقًا لسيناريو الاستجابة المفرطة للمرحلة الحادة هي في نفس الوقت مرحلة تحضيرية للاستجابة التكيفية (المعتمدة على التحفيز المستضدي) للجهاز المناعي ؛ وبالتالي ، عدم كفاية استجابة "ما قبل المناعة" هو شرط مسبق خطير لتشكيل اضطرابات المناعة في عملية تنفيذ الاستجابة التكيفية.

عوامل وآليات تلف الخلايا والأنسجة في SIR و PON

المكونات الهيكلية الجزيئية وعوامل الفوعة للعوامل المعدية ومكونات WIR والمنتجات الأيضية والعوامل التنظيمية (على سبيل المثال ، جزيئات التصاق الخلايا والبروتينات صدمة حرارية) ، يمكن أن تكون الخلايا التي يتم تنشيطها بشكل مفرط أثناء تعبئة النشاط المناعي ، وكذلك الخلايا المناعية المناعية ، عوامل تنفذ التغيير.

عادةً ما تكون عوامل الضرر في SVO و PON هي:

• عوامل الفوعة المفرزة لمسببات الأمراض (السموم الخارجية والإنزيمات خارج الخلية للكائنات الدقيقة إيجابية الجرام) ، المستضدات الفائقة ؛
• المستضدات الهيكلية للكائنات الحية الدقيقة (الذيفان الداخلي لعديد السكاريد الدهني للبكتيريا سالبة الجرام ، الببتيدوغليكان من مسببات الأمراض المختلفة) ؛
• مكونات النظام التعددي الحار لبلازما الدم ؛
• وسطاء الشلال الأراكيدوني و eicosanoids الأخرى ؛
• السيتوكينات.
• الليوكينين.
• الإنزيمات الليزوزومية وغيرها من الإنزيمات داخل الخلايا ؛
• منتجات التحلل الذاتي الخلوي (الببتيدات ذات الكتلة المتوسطة) ؛
• أنواع الأكسجين التفاعلية والجذور الحرة الأخرى ؛
• أكسيد النيتروجين؛
• الخلايا البطانية السامة والخلايا البدينة التي يتم تنشيطها بواسطة الوسيط بشكل مفرط.

إن وجود العديد من عوامل الضراوة في وقت واحد في مسببات الأمراض البكتيرية - الببتيدات الفورميل ، والسموم الخارجية والإنزيمات المفرزة ، والسموم المعوية ، والهيموليزين - البروتيوغليكان ، وحمض الليبوتيكويك ، والمضادات الحيوية الفائقة ، يساهم بشكل إضافي في بدء العمليات النموذجية للإصابة بالإنتان وتحدد مسبقًا ترتبط ملامح مسارها بالعدوى بمسببات الأمراض المحددة.

هذه العوامل لها أهمية خاصة إذا كانت العوامل المسببة للإنتان هي المكورات العنقودية والمكورات المعوية والزائفة الزنجارية. وبالتالي ، فإن Pseudomonas aeruginosa leukocidin قادرة على إحداث تأثير مباشر سام للخلايا ، مما يؤدي إلى تورم الخلايا ونخرها. يُظهر هذا السم الخارجي أيضًا نشاطًا انتقائيًا سامًا للخلايا ضد الخلايا المناعية ؛ على وجه الخصوص ، يمكن أن يسبب قلة العدلات.

إن وجود عوامل الفوعة لمسببات الأمراض المحتملة لمواد بيولوجية نشطة للغاية مثل superantigens مهم للغاية في طيف عوامل الفوعة. تعمل المستضدات الفائقة على الخلايا اللمفاوية التائية خارج الجزء الخاص بالمستضد لمستقبلها الخلوي وتنشط عددًا كبيرًا من الخلايا اللمفاوية التائية ، التي تطلق كميات زائدة من IL-2. علاوة على ذلك ، يتم تنشيط شبكة السيتوكين والخلايا الأحادية / الضامة بشكل مفرط ، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج الوسطاء المختلفين والاستجابة الالتهابية الخاطفة. العامل الوسيط الرئيسي لتلف الخلايا والأنسجة اللاحق (تفاعلات التغيير الثانوية) هو TNFa. بعد التنشيط بواسطة المستضدات الفائقة ، تظل الخلايا اللمفاوية التائية غير نشطة لفترة طويلة.

كما أن المستضدات البكتيرية الفائقة هي أيضًا من البيروجينات القوية وتظهر في نفس الوقت النشاط البيولوجي للسموم الخارجية. إنهم قادرون على بدء المظاهر السريرية لمتلازمة الصدمة السامة. تتشابه هذه المظاهر مع المظاهر السريرية للصدمة الإنتانية (الذيفان الداخلي) ، ولكنها ليست متطابقة معها.

الصدمة التي تسببها السموم الخارجية البكتيرية تتميز بما يلي: الحمى الشديدة ، الإسهال ، القيء المستعصي على الحل ، انخفاض ضغط الدم ، احمرار الجلد ، وفي حالة حدوث صدمة مضاعفة من عدوى الجروح العنقودية أو اللاهوائية ، تقشر الجلد حول الجرح. تشكل إصابة الأعضاء المستهدفة بالصدمة في العملية المرضية فشلًا متعددًا في الأعضاء.

في المستشفيات الجراحية ، متلازمة الصدمة التسممية ، وعلاماتها الحمى الشديدة ، والفقاعات النزفية والحمامية. طفح جلدي، بالإضافة إلى تطور التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية ومتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين مع نتيجة في PON التدريجي ، غالبًا ما يسبب S. Pyogenes.

المستضدات البكتيرية ، التي تُظهر خصائص المستضدات متعددة النسيلة وفي نفس الوقت المنشطات المستقلة عن الخلايا اللمفاوية التائية للاستجابة المناعية ، قادرة على ربط الغلوبولين المناعي وتنشيط الخلايا الليمفاوية البائية من خلال مستقبلات الغلوبولين المناعي. في الوقت نفسه ، يترافق مشاركة الخلايا الليمفاوية البائية ذاتية الحركة في عملية التنشيط ، والتي تكون في هذه الحالة نتيجة حتمية للتنشيط متعدد الأضلاع العام للخلايا الليمفاوية ، مع انهيار التحمل الذاتي ، وتلف المناعة للخلايا والأنسجة ، والتي يمكن يؤدي أيضًا إلى المظاهر السريرية لحقيقة عدوان المناعة الذاتية.

يتم تنفيذ الارتباط والتحييد اللاحق للنشاط البيولوجي للمضادات الحيوية الفائقة بشكل أساسي بواسطة بروتينات لها خصائص opsonins الطبيعية والمحددة. وبهذه الصفة ، فإن الغلوبولين المناعي والبروتين التفاعلي سي (CRP) هما الأكثر نشاطًا. يتطلب تكوين الكمية المطلوبة من الجلوبولينات المناعية المحددة قدرًا كبيرًا من الوقت ، حيث يتم تحقيق ذلك من خلال الاستجابة المناعية التكيفية. السعة الكلية الملزمة للجلوبيولينات المناعية غير النوعية الموجودة باستمرار في الدورة الدموية صغيرة ، لذلك ، يمكن فقط للبروتين التفاعلي C أن يلعب الدور الرئيسي في تحييد النشاط البيولوجي لمولدات المضادات الفائقة في المراحل المبكرة من تفاعلات الصدمة التي بدأتها.

السيتوكينات الكلاسيكية أو المبكرة "المؤيدة للالتهابات" (TNFa ، IL-1beta) ذات التركيزات الزائدة بسبب التأثيرات الجهازية تشارك أيضًا في تكوين خلل وظيفي متعدد في الأعضاء ويمكن اعتبارها وسطاء لـ PON. يجب اعتبار التأثيرات التالية لهذه السيتوكينات جهازية:

• توسع الأوعية المصحوب بانخفاض ضغط الدم وتطور تفاعلات كولابتويد ؛
• زيادة نفاذية الأوعية الدموية مع تسرب البلازما وحدوث الوذمة الخلالية ؛
• استهلاك تجلط الدم ، DIC والنزيف.
• اضطرابات نضح في الكلى والكبد والقلب والرئتين.
• ارتفاع الحرارة نتيجة لتفعيل منطقة ما تحت المهاد.
• نقص السكر في الدم وتشكيل حالة من خلل التمثيل الغذائي في الدماغ.
• تنشيط واسع النطاق للبطانة البطانية للأوعية الدموية ؛
• فقدان الوزن بشكل كبير وتطور دنف.

تؤدي التأثيرات الجهازية للسيتوكينات التي تنتمي إلى عائلة عوامل نخر الورم إلى التسبب في الصدمة الإنتانية.

في عملية تكوين وتعميق اضطرابات أعضاء متعددة ، تموت خلايا أعضاء مختلفة نتيجة التلف المباشر بواسطة عوامل التغيير الثانوية. في الواقع ، تتحقق عملية موت الخلايا الحاد من خلال آلية النخر: إما نقص التأكسج أو الجذور الحرة. قد يكون سبب وفاتهم أيضًا عملية التدمير الذاتي - موت الخلايا المبرمج.

يبدأ موت الخلايا المبرمج من خلال التأثيرات الضارة لعدم كفاية الكثافة و / أو نتيجة التعرض لعوامل تنظيمية تبدأ في موت الخلايا المبرمج. في SVR و PON ، يعتبر TNF-α و glucocorticoids أقوى المنشطات لموت الخلايا المبرمج للخلايا الليمفاوية والخلايا الأخرى.

ومع ذلك ، فإن جميع السيتوكينات التي يتم إنتاجها بشكل مفرط بواسطة الخلايا أحادية النواة المنشطة في SIRS ، بما في ذلك الإنترلوكينات والإنترفيرون ، يمكن أن تكون محفزات لموت الخلايا المبرمج في الخلايا المناعية. علاوة على ذلك ، في خلايا من نوع واحد ، يتسبب واحد أو آخر من السيتوكينات في حدوث موت الخلايا المبرمج ، بينما يثبطها في الخلايا الأخرى. لذلك ، في إصابة الرئة الحادة في بؤر التهاب العدلات في فراغات الحويصلات الهوائية ، لوحظت ظواهر مثل التأخير في موت الخلايا المبرمج للعدلات والتسارع المتزامن لموت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية.

تموت الخلايا أيضًا من التأثيرات السامة للخلايا المختلفة ، التي تتم بمشاركة عوامل مناعية - البلعمة الذاتية والسمية الخلوية خارج الخلية ، السمية الخلوية المعتمدة على المكمل ، السمية الخلوية ، التي تتحقق بواسطة الخلايا القاتلة المتخصصة - NK ، LAK ، CTL.

عندما تموت الخلايا بآلية النخر ، وكذلك عندما تدرك الخلايا المستجيبة السمية الخلوية خارج الخلية ، تدخل إنزيمات التحلل المائي للجسيمات - البروتياز المحايدة والحمضية ، والليباز ، والجليكوزيدات ، والفوسفاتازات - في الفراغات بين الخلايا الزائدة. تدمر إنزيمات التحلل المائي الليزوزومي الخلايا الميتة ، ولكن يمكن أيضًا أن تشارك في تلف الأغشية السيتوبلازمية للخلايا الطبيعية والمادة بين الخلايا للأنسجة.

وبالتالي ، هناك العديد من المتغيرات للتغيير التي تختلف في الآلية المباشرة للضرر ، والتي تتحقق في تعفن الدم الشديد. تقوم هذه الآليات بتنفيذ تلك التغيرات المرضية على المستويات الجزيئية وتحت الخلوية والخلوية والأنسجة ، والتي ، بتراكمها وتعميم العمليات الرئيسية ، تكمن وراء تكوين تغيرات مرضية في العديد من الأعضاء كجوهر لظاهرة الاختلال الوظيفي للأعضاء المتعددة.

العديد من هذه العوامل والآليات ذات طبيعة مناعية. في الوقت نفسه ، يتحول جهاز المناعة ، وهو في الأصل نظام من التنظيم والحماية التكامليين ، إلى منفذ وفي نفس الوقت ضحية للعوامل التي يتكون منها والآليات التي تطيعه لتنفيذ النشاط البيولوجي لهذه العوامل ، التي تخرج عن نطاق السيطرة وتصبح مصدرا للضرر للعديد من أجهزة الأعضاء. بطبيعة الحال ، لا يمكن لمثل هذه الفوضى البيولوجية إلا أن تؤثر على جهاز المناعة نفسه ، وتشكل في صلاته اضطرابات كبيرة في التنظيم البنيوي والمورفولوجي وتنتهك الوظائف الرئيسية.

دور الخلل البطاني في SIRS و MOF

لم تعد البطانة البطانية لأوعية الأعضاء المختلفة في العقود الأخيرة تعتبر حاجزًا ماديًا خاملًا يفصل الدم عن الأنسجة الأساسية. ليس هناك شك في أن البطانة عبارة عن نظام تشكيل وظيفي نشط للغاية وله عملية أيض فريدة وتشارك بنشاط في العديد من عمليات التوازن ، بما في ذلك آليات الحفاظ على الدم في حالة سائلة ، والتحكم في النغمة الحركية ، وآليات نقل المغذيات ، والهجرة من الكريات البيض من الدم إلى الأنسجة ، وعمليات إعادة تدوير الخلايا وحيدة النواة.

تعبر الخلايا البطانية (خاصة عند تنشيطها عن طريق السيتوكينات ، والأمينات الحيوية ، والكينين ، والثرومبين) عن سلسلة غنية من جزيئات التفاعل بين الخلايا والمستقبلات لمجموعة متنوعة من السيتوكينات. تفرز الخلايا البطانية أيضًا جزيئات محفزة للتخثر - عامل فون ويلبراند ومثبط لتنشيط البلازمينوجين من النوع 1. بالإضافة إلى ذلك ، تعبر الخلايا البطانية عن مستقبلات عامل الأنسجةوالثرومبين ، وهي مركبات من عوامل التخثر ، وتشارك أيضًا في جذب الصفائح الدموية والخلايا الأحادية إلى مناطق البطانة النشطة.

دور الخلايا البطانية كبير أيضًا في تنفيذ عمليات مضادات التخثر. تفرز هذه الخلايا كبريتات الهيبارين ، والبروستاسكلين ، والثرومبومودولين ، منشط الأنسجةالبلازمينوجين ، مثبط عامل الأنسجة و iNOS البطاني ، وبالتالي مواجهة تجلط الدم.

عادة ، تكون البطانة قادرة على الحفاظ على توازن نظام الإرقاء في حالة فقدان الوظائف الديناميكية وغيرها من وظائف الأوعية الدقيقة. سرير الأوعية الدموية. في حالة الإنتان ، تشارك البطانة في العملية المرضية ، وتنشيط التخثر وتثبيط انحلال الفيبرين. الخلايا البطانية النشطة قادرة أيضًا على أن تكون منتجة للخلايا للسيتوكينات الكلاسيكية "المؤيدة للالتهابات" ، والتي تحولها إلى مشاركين لا غنى عنهم في الاستجابة الالتهابية المعممة.

تلعب السيتوكينات "المنشطة للالتهابات" التي تفرزها الخلايا البطانية ، وخاصة TNFa ، دورًا نشطًا في العمليات المصاحبة للأشكال المعممة من الالتهاب. هذا يحدد مسبقًا حدوث اختلال وظيفي في الجهاز ، ومع تطور تعفن الدم وتطور الصدمة الإنتانية ، يتم تكوين PON.

في ظل ظروف اعتلال التخثر وعمليات انحلال الفيبرين الضعيفة ، فإن التنشيط المتزايد لمجموعة واسعة من الخلايا وبطانة الأوعية الدموية مع الإنتاج المفرط للسيتوكينات الكلاسيكية "المؤيدة للالتهابات" ، بالإضافة إلى الوسائط الالتهابية الأخرى ، يصاحبها تعميم للالتهاب الجهازي لـ " حريق السيتوكين "مع التطور المبكر لـ PON.

منهجية لتحديد وتفسير انطلاق عملية تطوير SVO

سريريًا ، يتجلى SVR في معايير SIRS الكلاسيكية. كما تم تحديد معايير تشخيصية (مخبرية) إضافية لـ SVR: زيادة في تركيز البروكالسيتونين (> 2 نانوغرام / مل) ، زيادة في مستوى مصل الدم من البروتينات المتفاعلة للالتهاب في المرحلة الحادة (بروتين سي التفاعلي ، والفيبرونيكتين ، وبروتينات أدابتوجين أخرى) ) والعديد من السيتوكينات ، والتي تحتوي أعظمها على IL-6 و IL-8.

على ال المراحل الأولية SIRS في هيكل الأحداث الرئيسية للإمراض ، قد يكون المكون المعدي غائبًا ، لذلك ، قد يكون لتكوين مجمع الأعراض هذا أيضًا طبيعة غير معدية. لاحظت أعراض SIRS في الإصابات الرضحية مسببات مختلفة، مع التهاب البنكرياس المدمر ، مع نقص تروية شديد في أنسجة الأعضاء الحيوية ، مع صدمة نزفية ، مع تغير الأنسجة بمشاركة عوامل المناعة في عمليات التحسس الذاتي وفرط الحساسية. على عكس الإنتان ، خلال 8-24 ساعة الأولى من تطور هذا التفاعل ، لا توجد زيادة في مستوى المكون C3 للمكملات في بلازما الدم.

أظهرت نتائج سنوات عديدة من الممارسة لتطبيق معايير SIRS لأغراض التشخيص السريري للإنتان وجود اتجاه نحو ممارسة موسعة لتشخيص الإنتان. لهذا السبب ، في عام 2001 ، في مؤتمر التوفيق في واشنطن ، تم اعتماد تعريفات توضيحية.

معايير موسعة لتشخيص الإنتان

العدوى مقترنة بالتغييرات التالية

التغييرات الرئيسية:

• حمى (درجة حرارة تحت اللسان> 38 درجة مئوية)
• انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة تحت اللسان< 36 °C)
• معدل ضربات القلب> 90 نبضة في الدقيقة (> 2 SD للعمر)
• تسرع النفس
• اضطراب في الوعي
• الوذمة أو الحاجة إلى تحقيق توازن سوائل إيجابي (> 20 مل / كغ في 24 ساعة)
• ارتفاع السكر في الدم (> 7.7 ملي مول / لتر) في حالة عدم وجود مرض السكري

التغيرات الالتهابية:

• زيادة عدد الكريات البيضاء> 12 × 10x9 / لتر
• نقص في عدد كريات الدم البيضاء< 4 × 10х9/л
• تحول الصيغة الخلوية نحو الأشكال غير الناضجة (> 10٪) ذات المحتوى الطبيعي من الكريات البيض
• بروتين سي التفاعلي (زيادة)>
• بروكالسيتونين (زيادة)> 2 انحراف معياري عن المعدل الطبيعي

تغييرات الدورة الدموية:

• انخفاض ضغط الدم الشرياني: BPsyst< 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм. рт. ст.
• انخفاض ضغط الدم بأكثر من 40 ملم زئبق. فن. (في البالغين)
• انخفاض ضغط الدم بمقدار 2 أو أكثر من الانحرافات المعيارية عن المعيار العمري
• SVO2 تشبع> 70٪
• مؤشر القلب> 3.5 لتر / دقيقة / م 2

مظاهر ضعف الجهاز:

• نقص تأكسج الدم الشرياني - PaO2 / FiO2< 300
• قلة البول الحادة< 0,5 мл/ (кг × ч)
• زيادة في الكرياتينين بأكثر من 44 ميكرو مول / لتر (0.5 مجم٪)
• اضطراب التخثر: APTT> 60 ثانية. أو INR> 1.5
• قلة الصفيحات< 100 × 109/л
• فرط بيليروبين الدم> 70 مليمول / لتر
• انسداد معوي (قلة أصوات الأمعاء)

مؤشرات نقص انسياب الأنسجة:

• فرط لاكتات الدم> 1 مليمول / لتر
• متلازمة تأخر إعادة الملء الشعري ، رخامي الأطراف

في الوقت الحالي ، يوصى بتشخيص مراحل تطور عملية الصرف الصحي ، مسترشدين بهذه المعايير الموسعة. قبل ظهور هذه المعايير ، كان تشخيص الإنتان مؤهلاً في وجود تركيز للعدوى ومعيارين من SIRS. يمكن تشخيص "الإنتان الشديد" عن طريق التأكد من علامات ضعف الأعضاء (على الأقل في جهاز عضو واحد) ، والذي يصاحبه انخفاض في تروية الأنسجة.

تشير الصدمة الإنتانية إلى وجود انخفاض في ضغط الدم يستمر لمدة ساعة واحدة على الأقل ؛ انخفاض ضغط الدم الانقباضي عن مستواه الأولي بمقدار 40 ملم زئبق أو أكثر. الفن ، أو ضغط الدم الانقباضي< 90, или АДср < 60 мм рт. ст., когда отсутствуют другие причины гипотензии (например, гипотензия из- за приема медикаментов, гипотензия при инфаркте миокарда, кровопотере, травме).

في الصدمة الإنتانية ، يستمر انخفاض ضغط الدم في ظل ظروف العلاج المناسب بالتسريب ، وكذلك بعد حمل الماء مع البلورات (عادة ، يتم استخدام المحاليل البلورية بمعدل> 20 مل / كغ عن طريق الوريد ، عن طريق التيار). بيان هذا الشرط يتطلب دعم vasopressor.

قد يشير الانخفاض الحاد في تدفق الدم المحيطي إلى: زيادة مستوى اللاكتات في الدم ، قلة البول ، أو ضعف الوعي. المظاهر الأخرى ممكنة أيضًا. قد يعاني المرضى الذين يتلقون دعمًا مؤثرًا في التقلص العضلي أو الأوعية الدموية من علامات نقص تدفق الدم المحيطي مع وصول ضغط الدم (BP) إلى المستويات الطبيعية نتيجة للعلاج.

تؤدي الديناميكا الدموية المضطربة كاردينال والاضطرابات الريولوجية إلى نقص حاد في الأكسجين في الأنسجة وركائز تنفس الأنسجة والمغذيات. تقدم نقص الأكسجة في الأنسجة ، وتعطل عمليات التمثيل الغذائي الأساسية ، وتغييرات التوازن الحمضي القاعدي ، وزيادة الحماض. الصدمة الإنتانية المؤدية إلى مدينة دبي للإنترنت هي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في حالة الإنتان الشديد.

يتم تقليل اتجاه تشخيصي آخر جدير بالملاحظة إلى محاولات تطوير خوارزميات تشخيصية متكاملة بناءً على تقييم كمي لمساهمة روابط العمليات المرضية المختلفة (والمؤشرات التي تميزها) في تطوير الحالة الحرجة للمرضى.

اختبار البروكالسيتونين

الاعتماد على حقيقة زيادة تركيز بلازما الدم لبعض هرمونات الكالسيتونين ، بشكل أساسي البروكالسيتونين (PCT) ، مع تطور أشكال معممة من العدوى (بما في ذلك الإنتان) والالتهاب الجهازي (على سبيل المثال ، مع الرضوض المتعددة ، والحروق الشديدة ، والمدمرة التهاب البنكرياس).

يعتبر بعض الباحثين أن البروكالسيتونين هو علامة محددة للعدوى ويسمح باستخدام اختبار البروكالسيتونين جنبًا إلى جنب مع العلامات الجزيئية الأخرى لـ CVR (البروتين التفاعلي C ، IL-6 ، السيتوكينات الأخرى) ليس فقط لمراقبة تطور ومسار معمم. رد فعل التهابي ، ولكن أيضًا لتشخيص الإنتان كعدوى معممة ، مع التأكيد على الحساسية العالية والنوعية لهذا المعيار التشخيصي.

ومع ذلك ، لا يزال الكثير غير معروف. وبالتالي ، فإن دور البروكالسيتونين في التسبب في تعفن الدم ليس واضحًا تمامًا ، ولماذا تتحول فجأة العديد من الخلايا (بغض النظر عن تخصصها في ظل الظروف العادية) إلى منتجين نشطين لهذا الهرمون الأولي الذي يؤثر على استقلاب الكالسيوم أثناء تعفن الدم. من المحتمل أن يكون اختبار مستوى البروكالسيتونين أكثر فائدة في مهام المراقبة من تشخيص المهام. لا يمكن أن يحل استخدام هذا الاختبار محل جميع الأساليب والطرق الأخرى لتشخيص الإنتان ومضاعفاته.

تثبيط المناعة العام (النظامي) في تعفن الدم

في المراحل المتأخرة من عملية التفسخ ، يتجاوز كبت المناعة متعدد العوامل دور تنشيط SVR في الأهمية ويحدد إلى حد كبير تكوين PON المتأخر (المعدية أو الإنتانية) ، والذي يتطور عادةً بعد فترة كامنة من الرفاهية النسبية ويمكن اعتباره كذلك أحد أشكال فشل الجهاز الثانوي الكلاسيكي.

مثل SVR ، يعتبر كبت المناعة المعمم عملية مرضية جهازية. من المعروف أنه عندما يتم قمع العديد من المكونات الهيكلية للجهاز المناعي ، فإن كبت المناعة العام يزيد ويؤدي بجهاز المناعة إلى الفشل الوظيفي الكامل.

إن تفاقم الاضطرابات المناعية المرتبطة بالإنتان هو نتيجة لعدة أسباب رئيسية ويتحقق من خلال التفاعل التعاوني للعمليات التالية. أولاً ، يتم تقليل عدد الخلايا اللازمة لتنفيذ العمل المناسب لأنظمة الدفاع المناعي بشكل تدريجي بسبب التأثيرات النخرية وتكثيف عملية التدمير الذاتي للخلية.

على وجه الخصوص ، من المعروف أنه في تعفن الدم ، تزداد شدة موت الخلايا الليمفاوية بآلية موت الخلايا المبرمج بشكل حاد. يتم أيضًا وصف التغييرات في عمليات موت الخلايا المبرمج للوحيدات والعدلات (مع تعفن الدم ، تزداد شدة موت الخلايا المبرمج للخلايا الأحادية ، بينما تنخفض العدلات). ثانياً ، الخلل الوظيفي في الجهاز المناعي هو نتيجة الخلل التنظيمي (السيتوكين) والتجمعات السكانية الفرعية (النمط الظاهري) للمكونات الخلوية والعوامل الجزيئية للنشاط المناعي. ثالثًا ، يتطور الفشل الوظيفي - حساسية من خلايا النشاط المناعي في كل من وظائف التعرف على المستضدات وعرضها ، وفي المستجيب الآخر ، وكذلك الوظائف التنظيمية لهذه الخلايا.

في حالة الإنتان ، يمكن الحكم على وجود كبت المناعة العامة من خلال المظاهر السريرية والبيانات المأخوذة من طرق البحث المخبرية التي تقيم حالة المناعةالمرضى. العلامات السريرية لكبت المناعة العام: زيادة التسمم الداخلي (الذاتي) ، حدوث بؤر إنتانية ثانوية أو تطور المضاعفات المعدية الحشوية.

المعايير الميكروبيولوجية لكبت المناعة العام: تغيير في المشهد الميكروبي مع غلبة النباتات الانتهازية أو استبدالها المتتالي بسلالات المستشفى. معايير التشخيص المختبري لكبت المناعة العام: قلة الكريات الشاملة ، قلة الكريات البيض ، قلة اللمفاويات ، زيادة مؤشر الكريات البيض للتسمم ، زيادة تركيز البلازما للببتيدات متوسطة الوزن والسيتوكينات "المضادة للالتهابات" ، بالإضافة إلى عوامل أخرى مثبطة للمناعة (الجلوكوكورتيكويدات ، PGE2 ، Tp1 (IL-lRa ، IL- 4 ، IL-6 ، IL-10) ، تغيير في نسبة تركيزات السيتوكينات "المؤيدة للالتهابات" و "المضادة للالتهابات" (على سبيل المثال ، عن طريق زيادة نسب التركيز في بلازما الدم - IL-lRa / TNFot ، IF-10 / IFNy).

في ظل ظروف التثبيط العام للمناعة ، يصبح غزو مسببات الأمراض أمرًا لا يمكن السيطرة عليه. الأشكال الحادة من كبت المناعة لا يتم تعويضها ذاتيًا ، والتي بدون تصحيح مناسب أدويةنوع العمل البديل (الغلوبولين المناعي ، السيتوكينات المؤتلفة / rIF-2 ، rIFNy / ، عوامل تحفيز المستعمرة المؤتلفة) يؤدي إلى تصعيد العمليات المرضية الأخرى إلى نتائجها المميتة.

قد تكون آليات تطوير كبت المناعة العامة (بما في ذلك دور العوامل المختلفة المثبطة للمناعة) مترابطة مع الاستجابة الالتهابية العامة (ما يسمى "متلازمة الاستجابة المضادة للالتهاب التعويضية" - CARS) ، ويمكن تشكيلها بشكل مستقل عن تعميم اشتعال. هذا النمط هو نتيجة لطبيعة متعددة المكونات من التسبب في كبت المناعة العام.

تعفن الدم الشديد: ضعف وفشل أعضاء متعددة. المعايير الحديثة ومنهجية التشخيص

الإنتان الشديد معقد بسبب تطور فشل أعضاء متعددة ، مما يؤدي إلى تفاقم الصورة السريرية بشكل حاد وله تشخيص غير موات. في أغلب الأحيان ، يتطور تعفن الدم الشديد أمراض جراحيةتتطلب عمليات حجمية على أعضاء البطن. لذلك ، يعتبر تعفن الدم من أخطر الأشكال السريرية للإنتان الشديد.

فشل أعضاء متعددة (MOF)

أثناء تكوين PON ، تتأثر جميع أعضاء وأنسجة الجسم. هذه الآفة هي نتيجة التعرض للوسطاء العدوانيين والخلايا المفرطة النشاط ، بما في ذلك الخلايا التي تستخدم آليات المناعة لإمكانية التغيير. آليات تلف الأنسجة عالمية ، كقاعدة عامة ، خالية من الأنسجة وخصوصية الأعضاء.

في نشأة هذه الآفات الشاملة ، تكون تأثيرات الجذور الحرة كبيرة ، والتي يمكن أن تبدأ عمليات تنخر الجذور الحرة وموت الخلايا المبرمج في الخلايا. قد يكون دور موت الخلايا المبرمج المفرط في بدء تلف الأعضاء الحيوية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مهمًا. يتم تحديد تسلسل مشاركة أجهزة الأعضاء في هذه العملية فقط من خلال الغلبة المؤقتة لأعراض خلل وظيفي في عضو أو آخر - الرئة أو القلب أو الكلى أو أي شيء آخر.

إذا لم يتم تعويض تطور العمليات المرضية من خلال ردود الفعل الوقائية والتكيفية ، وتم تلخيص عواقب التغيير الأولي والثانوي ، فإن وظيفة الأعضاء الحيوية تكون مضطربة وأول عضو أحادي (غالبًا رئوي) ثم فشل العديد من الأعضاء يطور.

عادةً ما يتم تقييم PON وفقًا لمعايير متلازمة الخلل الوظيفي للأعضاء المتعددة (SOD-MODS / متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة /). يعني ظهور علامات PON تشكيل حالة مرضية جديدة نوعياً ومهددة للحياة للغاية للمريض ، لأنه في الوقت نفسه ، تنشأ اختلالات في الأعضاء والأنظمة في المتغيرات المختلفة وتتعمق خلال فترة زمنية معينة. علاوة على ذلك ، يتطور الموقف وفقًا لسيناريو أزمة جهازية لا يمكن السيطرة عليها ، مصحوبة باضطرابات في التنظيم الخلوي التكاملي والهدف ، في نشأة يكون دور الجهاز المناعي واضحًا.

لذلك ، PON هي حالة تتميز بتغييرات كبيرة في وظائف العديد اعضاء داخليةفي المرضى المصابين بأمراض خطيرة الذين لا يمكن الحفاظ على توازنهم الطبيعي دون تدخل خارجي. النتيجة المميتة في كل من MOF المبكر (أو التنشيط) والمتأخرة (أو الإنتانية) لديها درجة عالية من الاحتمال. كما أن الموت أمر لا مفر منه في غياب العلاج المناسب.

يتراوح معدل الوفيات في تكوين PON من 35 إلى 75 ٪ أو أكثر. يعتمد معدل الوفيات بشكل مباشر على عدد أجهزة الأعضاء المشاركة في تطور الخلل الوظيفي. يؤدي إشراك نظام عضو جديد في PON إلى زيادة خطر وفاة المريض بمقدار الضعف. نظرًا لأن عدد الأنظمة الوظيفية للأعضاء المشاركة في تكوين هذه الحالة المرضية هو أهم علامة تنبؤية في تحديد مستوى الفتك ، والكشف في الوقت المناسب عن علامات خلل في الأعضاء في جميع الحالات الحيوية. أنظمة مهمةالكائن الحي هو قضية أساسية في التشخيص.

وهذا يفرض الحاجة إلى مزيد من البحث عن معايير لتشخيص الأطر العضوية المعدنية بناءً على علامات الخلل الوظيفي في نظام التكامل التنظيمي والأنظمة الوظيفية للأعضاء الفردية ، بما في ذلك الجهاز المناعي ، فضلاً عن تطوير مبادئ للوقاية من الأطر العضوية المعدنية و الإستراتيجية الحديثة للعناية المركزة المتقدمة.

علامات البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من MOF

تم تحديد بعض علامات بقاء المرضى الذين يعانون من الأطر العضوية المعدنية. وتشمل هذه عادة:

• مستوى اللاكتات في الدم الشرياني.
• مستويات البيليروبين والكرياتينين في الدم ؛
• قيمة معامل الأوكسجين (PaO2 / FiO2) - المعيار الرئيسي لدرجة تلف الرئة.

لا يزال تحديد علامات PON في أنظمة الأعضاء الأخرى وتحديد قيمتها النذير من أكثر مهام التشخيص إلحاحًا. مع كل الحدة ، هناك سؤال حول الحاجة إلى تضمين علامات الطبيعة المناعية في عدد معايير PON. في هذا الصدد ، فإن مثل هذا المعيار الذي لا شك فيه لنقص الجهاز المناعي مثل قلة اللمفاويات المطلقة يستحق اهتمامًا خاصًا.

من الناحية العملية ، فإن تحديد عدد الأعضاء والأنظمة المشاركة في التسبب في الإصابة بـ MOF ، وكذلك تقييم مدة حالة MOF في المريض ، يجعل من الممكن التنقل بدقة في احتمالية حدوث نتيجة مميتة. يعطي AV Rudnov (2000) البيانات التالية حول إحصاءات الوفيات بين المرضى ذوي الحالات الحرجة. عند التحقق من خلل في نظام واحد في المرضى ، تم تسجيل معدل الوفيات عند مستوى 15٪ ، اثنان - 32٪ ، ثلاثة - 59.4٪ ، أربعة أو أكثر - 91.4٪.

وبالتالي ، فإن تشكيل قصور في جهاز عضو آخر في الإنتان الشديد يزيد بشكل كبير من احتمال حدوث نتيجة مميتة. لذلك ، كإضافة إلزامية لتشخيص "الإنتان الشديد" ، من الضروري وصف بنية الخلل الوظيفي للأعضاء لدى المريض.

تشخيص تعفن الدم الشديد

كما ذكرنا سابقًا ، يُعترف بالإنتان على أنه شديد (في الأدبيات الطبية الإنجليزية - "متلازمة الإنتان") ، حيث يكون مسار عملية الإنتان معقدًا بسبب تطور قصور متعدد الأعضاء (متعدد النظم) في المريض ، وبالتالي فإن المنهجية لتقييم شدة PON هو حجر الزاوية في تشخيص تعفن الدم الشديد.

وفقًا للرأي الموحد لغالبية الخبراء ، يجب تقييم شدة MOF من خلال مجموع (وجود أو عدم وجود مؤشر محدد) لمعايير MODS (= متلازمة الخلل الوظيفي المتعدد في الأعضاء - SOD) ، والتي كان تطورها هو نتيجة العديد من مؤتمرات التوفيق الدولية المكرسة لهذه القضية خلال العقد الأخير من القرن العشرين.

المعايير المعممة لضعف الجهاز

خلل في نظام الارقاء

• تجلط الدم الاستهلاك:
• منتجات تحلل الفبرينوجين> 1/40
• ثنائيات> 2 ؛
• مؤشر البروثرومبين< 70%;
• الصفائح< 100 (с 2001 г.) - 150 × 10х9/л;
• الفبرينوجين< 2 г/л или динамические изменения: снижение тромбоцитов > 50%,
• زيادة في زمن البروثرومبين> 20٪ ؛
• منذ عام 2001 - APTT> 60 ثانية.

اختلال وظيفي من نظام القلب والأوعية الدموية

• الضغط الانقباضي< 90 мм рт. ст. или среднее давление < 70 мм рт. ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 ч (кристаллоиды 20–30 мл/кг за 30 мин + допамин ≥ 5 мкг/кг/мин);
• الحماض غير المبرر (pH 7.3) أو نقص القاعدة 5.0 مليمول / لتر + أكثر من 1.5 مرة لاكتات البلازما الطبيعي (> 1 مليمول / لتر ؛ منذ عام 2001)

rdsv الحاد(في إطار متلازمة إصابة الرئة الحادة - SOPL)

• بداية حادة ،
• التسلل الرئوي الثنائي (التسلل الرئوي الثنائي على الأشعة السينية) ،
• ضغط إسفين الشريان الرئوي< 18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ >5 سم aq. فن.،
• نقص الأكسجة في الدم للعلاج بالأكسجين.
• الفرق بين SOPL و ARDS في درجة نقص الأكسجة في الدم ، معبرًا عنه في شكل نسبة PaO2 / FiO2: مع SOPL PaO2 / FiO2< 300, при РДСВ < 200 мм рт. ст.

ضعف الكلى

• كرياتينين الدم> 176 ميكرو مول / لتر ، أو زيادة الكرياتينين> 0.5 ميكرو مول / لتر (منذ عام 2001) ؛
• صوديوم البول< 40 ммоль/л;
• معدل إدرار البول< 0,5 мл/кг за 1 ч при адекватном восполнении ОЦК

ضعف الكبد

• بيليروبين الدم> 70 ميكرو مول / لتر (منذ عام 2001) ،
• زيادة في AST أو ALT أو الفوسفاتيز القلوي مرتين أو أكثر من القاعدة

ضعف الجهاز العصبي المركزي

• < 15 баллов по шкале Глазго

منهجية التقييم السريري لشدة MOF في تعفن الدم الشديد

في الممارسة السريرية ، لتقييم شدة الأطر العضوية المعدنية ، تُستخدم مقاييس التقييم المختلفة على نطاق واسع اليوم ، والتي تختلف في القيم الحدية للمتغيرات الفسيولوجية وفي عدد المعلمات المضمنة. توافر مختلف الأساليب والتفضيلات لاستخدامها في الأنشطة العمليةبعض المستشفيات نتيجة عدم وجود نظام تقييم موحد ومقبول بشكل عام.

وبالتالي ، يتم تقييم شدة حالة المرضى الذين يعانون من PON باستخدام مقاييس APACHE (I ، II ، III) ، باستخدام المقياس الفسيولوجي المبسط (SAPS) ، وفقًا لنموذج الوفيات المحتملة (MRM) ، وكذلك وفقًا لـ مقاييس محددة لتقييم اختلالات الأعضاء (MODS - مقياس الخلل الوظيفي للعديد من الأعضاء ، SOFA - مقياس لتقييم فشل الأعضاء في تعفن الدم ، LODS - مقياس منطقي لتقييم وظائف الأعضاء المختلفة).

تتيح المقاييس المدرجة تقييم وجود أو عدم وجود اختلالات في الأعضاء ، وكذلك تحديد درجتها وفقًا لمبدأ التقييم التدريجي. باستخدامها ، من الممكن قياس ليس فقط شدة الخلل الوظيفي في نظام وظيفي عضو معين ، ولكن أيضًا شدة الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة (أي عام) في الجسم. يمكن أيضًا استخدام هذه المقاييس للتنبؤ بوفيات المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تتطابق نتائج هذا التقييم بدقة مع معدلات الوفيات الحقيقية للمرضى الذين تعقّدت حالتهم السريرية بسبب تطوير الأطر العضوية المعدنية.

يجب التأكيد على أنه في الأنظمة الحديثة لتقييم الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة ، لا توجد معايير تميز الخلل الوظيفي في الجهاز المناعي على أنه تكوين وظيفي كامل للأعضاء (بما في ذلك عدم وجود معايير لتثبيط المناعة الجهازي في مقاييس التقييم).

إن أنظمة تسجيل APACHE و SAPS محددة للغاية (90٪) للتنبؤ بنتيجة مواتية ، ولكنها أقل حساسية (50-70٪) للتنبؤ بنتيجة مميتة. علاوة على ذلك ، فإن هذه الأنظمة مقبولة للتنبؤ بالنتيجة والتحليل المقارن لمجموعات المرضى ، ولكنها ليست فعالة جدًا في تقييم الحالة الفردية للمرضى. هذا هو السبب في عدم التوصية بها للتقييم النذير في مريض معين ولا يمكن أن تكون أساسًا روتينيًا لاتخاذ القرار في الممارسة السريرية. وقد لوحظ ذلك في مؤتمر التوفيق للجمعية الأوروبية للطب المكثف عام 1998.

يختلف الغرض من استخدام طرق تقييم فشل الأعضاء المتعددة على مقاييس MODS و SOFA ، أي وصف الخلل الوظيفي للأعضاء ، علاوة على ذلك ، مع تخصيص مريض معين. الأساليب التي تركز على تقييم ديناميكيات التغييرات في وظائف الأعضاء والأنظمة الحيوية (SOFA ، MODS) تجعل من الممكن أيضًا تقييم فعالية العلاج ، لكن قدراتها التنبؤية لاحتمالية حدوث نتيجة قاتلة وتطور المضاعفات هي محدود.

أوصى مؤتمر الإجماع الروسي (موسكو ، أكتوبر / تشرين الأول 2001) وآخر مؤتمر دولي للخبراء (واشنطن ، ديسمبر / كانون الأول 2001) باستخدام مقياس SOFA لتقييم شدة الأطر العضوية المعدنية في مرضى الإنتان الشديد.

القيمة التشخيصية لمقياس SOFA

على الرغم من الحد الأدنى من المعلمات المراد تقييمها ، فإن مقياس SOFA (تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان) له قيمة تشخيصية عالية. يمكن استخدام هذا المقياس لتقييم أي حالة حرجة ، وليس فقط تعفن الدم الشديد.

في الآونة الأخيرة ، يشير الاختصار SOFA إلى "تقييم فشل الأعضاء المتسلسل" ، مما يؤكد على إمكانية تقييم حالة المرضى الحادة بمرور الوقت باستخدام هذا المقياس. مقياس تصنيف آخر ، اقترحته مجموعة من الخبراء الكنديين ، مشابه جدًا لمقياس SOFA. عند استخدامه ، من الضروري قياس الضغط الوريدي المركزي بشكل إضافي.

بناءً على إضافة بسيطة للنتائج لكل من المعلمات المذكورة أعلاه في مقاييس التصنيف المذكورة أعلاه ، من الممكن أيضًا تتبع التغييرات في حالة المرضى بمرور الوقت وأثناء العلاج.

الصدمة الإنتانية: العيادة ، الإمراضية ، التشخيص التفريقي

تتطور حالة الصدمة لدى مرضى الإنتان بسبب عدم كفاية نضح الأعضاء الداخلية ، وهو نتيجة لفشل الدورة الدموية الحاد. يصاحب انتهاك إمداد الدم للأنسجة تطور نقص الأكسجة في الأنسجة. في هذه الحالة ، حتى العلاج المكثف بالسوائل غير قادر على الحفاظ على ضغط الدم فوق مستوى حرج ، ويلزم إعطاء المرضى باستمرار أدوية تضييق الأوعية.

التسبب في المرض والخصائص السريرية للصدمة الإنتانية. لا تعتمد الاضطرابات الديناميكية الدموية التي تتطور في الصدمة الإنتانية بشكل كبير على انتهاكات الآليات المركزية لتنظيم الأوعية الدموية ، وهو أمر نموذجي للصدمة الرضحية ، ولكن على التغييرات في نظام دوران الأوعية الدقيقة المحيطي.

من الناحية السريرية ، يتميز تطور الصدمة بانخفاض حاد في ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، ونبض ملء ضعيف ، وعرق بارد ، وضيق في التنفس ، وقلة البول. هذه العلامات تتقدم بسرعة. يتم تأكيد حقيقة تطور الصدمة من خلال انخفاض الهيماتوكريت. غالبًا ما يكون تشخيص الصدمة الإنتانية قاتلاً ، خاصةً إذا تطورت مدينة دبي للإنترنت. يعتبر انضمامها دائمًا كارثة ، لأن فقدان الخصائص السائلة للدم ، وكذلك انتهاكات دورانها في الشعيرات الدموية ، لا تتوافق مع الحياة.

يشير تطور مدينة دبي للإنترنت إلى دخول المريض إلى مرحلة الصدمة اللا تعويضية. تؤدي ديناميكا الدم المضطربة والاضطرابات الدموية إلى نقص حاد في الأكسجين في الأنسجة وركائز تنفس الأنسجة والمغذيات. تقدم نقص الأكسجة في الأنسجة ، وتعطل عمليات التمثيل الغذائي الأساسية ، وتغييرات التوازن الحمضي القاعدي ، وزيادة الحماض. الصدمة الإنتانية التي تؤدي إلى مدينة دبي للإنترنت هي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في حالة تعفن الدم.

من المشروع التمييز بين العلامات الرئيسية الأربع التالية للصدمة الإنتانية:

• دليل سريري للعدوى.
• علامات SIRS (> 2 معايير SIRS) ؛
• انخفاض ضغط الدم الشرياني ، الذي لا يتم تعويضه بالتسريب ، أو الحاجة إلى الاستخدام المستمر لضغط الدم للحفاظ على ضغط الدم فوق المستوى الحرج ؛
• العلامات السريرية والمخبرية (المؤشرات) لنقص تدفق الدم في الأعضاء.

تشخيص "الصدمة الإنتانية" له ما يبرره في ظل وجود جميع الأعراض المذكورة أعلاه دون استثناء. ومع ذلك ، من أجل التشخيص الصحيح ، فإن العوامل المحددة هي: حقيقة إصابة سابقة ووجود معايير SVR. تشمل الأسباب الأخرى لانخفاض ضغط الدم التي يجب استبعادها الأدوية ، واحتشاء عضلة القلب الشديد ، وفقدان الدم الشديد ، والحساسية الشديدة. إصابات جرحيةالأعضاء والأنسجة.

يشكل الانتهاك الحاد لتدفق الدم إلى الأنسجة وزيادة نقص الأكسجة في الأنسجة فشلًا تدريجيًا في العديد من الأعضاء مع تلف العديد من الأعضاء. بادئ ذي بدء ، تتطور متلازمة الضائقة التنفسية البالغة (ARDS) والفشل الكلوي الحاد.

تتميز الصدمة الإنتانية أيضًا بانحراف وظيفة تخثر الدم ، مما يؤدي إلى نزيف متعدد ، بما في ذلك نزيف الأعضاء. تعتبر الصدمة الإنتانية واختلال وظائف الأعضاء بمثابة مضاعفات مرحلية للإنتان تؤدي إلى تفاقم حالة المريض ويكون لها توقعات غير مواتية للغاية لحياته.

في اضطرابات الدورة الدموية في الصدمة الإنتانية ، عادة ما يتم تتبع عدة مراحل. في المرحلة الأولية - مرحلة فرط الحركة ، يتم تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. في الوقت نفسه ، تكون قيم النتاج القلبي طبيعية أو حتى تزيد قليلاً ، وينخفض ​​الضغط الشرياني والوريدي بشكل حاد. خلال المرحلة التالية من نقص الحركة ، تنخفض المقاومة المحيطية والناتج القلبي. في المرحلة الأخيرة - المرحلة النهائية ، تزداد ظواهر قصور القلب ونقص الأكسجة والحماض والاضطرابات في تقدم توازن الماء والملح.

يمكن أن تتطور المضاعفات المعدية المعممة في مرضى الجراحة سريريًا على الفور إلى صدمة إنتانية. يكون هذا ممكنًا عندما تدخل مسببات الأمراض الخبيثة على نطاق واسع في الدورة الدموية العامة ، متجاوزة الحواجز الطبيعية للمقاومة غير المحددة للكائن الحي. يمكن أيضًا ملاحظة مظاهر سريرية مماثلة في التسمم الداخلي الرضحي (التلقائي) وفي حالة الموت الجماعي لمسببات الأمراض سالبة الجرام مع إطلاق كميات كبيرة من عديدات السكاريد الدهنية البكتيرية ، والتي تعمل بمثابة ذيفان داخلي مع تأثير خافض للضغط قوي. إذا تطورت العدوى لدى مريض في حالة حرجة ، وكانت هناك اضطرابات في دوران الأوعية الدقيقة الجهازية ، فيمكن أن ينتقل الإنتان فورًا بشكل حاد ، ومن الممكن حدوث صدمة إنتانية.

ملامح تشخيص الصدمة الإنتانية والإنتان الخاطف

على الرغم من تقديم الأفكار حول التطور المرحلي للعملية المعدية في تعفن الدم ، فإن التقسيم التقليدي للإنتان إلى خاطف وحاد وتحت الحاد يحتفظ بجاذبية سريرية لا شك فيها ، حيث يسمح لنا بصياغة تشخيص حقيقي لتطور الحالة السريرية و اختر الأساليب العلاجية الصحيحة. في ضوء المفهوم الحديث لـ SVR ، يمكن أن تُعزى الأشكال السريرية الخاطفة والحادة في المصطلحات القديمة إلى الإنتان. تختلف مبادئ تشخيص الصدمة الإنتانية والإنتان الخاطف بشكل كبير عن الطرق المستخدمة لتشخيص أشكال أخرى من الإنتان.

يعتبر تشخيص شدة الحالة الإنتانية كافياً عندما يعتمد بشكل أساسي على الصورة السريرية. هذا يرجع ، من ناحية ، إلى وجود واضح أعراض مرضية، والتي من خلالها يمكن تتبع خطورة حالة المريض ، ومن ناحية أخرى ، الحاجة إلى تشخيص هذه الأنواع من الإنتان وبدء العلاج في موعد لا يتجاوز 6-8 ساعات من ظهور العلامات السريرية ، وإلا فإن يتم تقليل فعالية التدابير العلاجية بشكل حاد.

يمكن أن يحدث كلا الشكلين في أي مرحلة من مراحل العملية المعدية. في الوقت نفسه ، قد يكون التوجه إلى العلامات الرسمية للصدمة الإنتانية الذي اقترحه R. Bone (1991): "الصدمة الإنتانية" = SIRS + PON + انخفاض ضغط الدم أو "الإنتان الشديد" + انخفاض ضغط الدم غير كافٍ لعدة أسباب. أولاً ، غالبًا ما تتطابق هذه العلامات مع كل من الأشكال (الخاطفية والحادة) للعملية المعدية ، وثانيًا ، نظرًا للتطور السريع لمجمل التفاعلات المرضية ، يصعب التقاطها ، وثالثًا ، قد تظهر على خلفية الرفاه النسبي للحالة السريرية للمريض دون علامات تعفن الدم قبل الكارثة الوشيكة.

التشخيص التفريقي لصدمة الذيفان الداخلي ومتلازمة الصدمة التسممية

S. A. Rozhkov et al. لاحظ بحق أن التشخيص التفريقي للصدمة الإنتانية (الذيفان الداخلي) ومتلازمة الصدمة السامة الناتجة عن الكائنات الدقيقة إيجابية الجرام ضروري للغاية ، لأن بعض مجالات العلاج الممرض المناسب لهذه الحالات معاكسة بشكل مباشر.

يتجلى تطور الصدمة الإنتانية (السموم الداخلية ، السامة المعدية) من خلال صورة اضطراب دوران الأوعية الدقيقة الأولي ، والذي يمكن تقييمه من خلال حالة الدورة الدموية الطرفية والمركزية. الأعراض التالية مميزة: رخامي للجلد ، بقع غروانية ، انخفاض في ضغط الدم ، اختفاء نبض شبيه بالخيط ، أصوات قلب واضحة وصافية (غالبًا ما تكون عالية). في البداية تنخفض درجة حرارة الجسم المرتفعة بسرعة إلى وضعها الطبيعي. تتميز الحالة العقلية للمرضى بالنشوة التي تفسح المجال بعد ذلك إلى الخمول.

يشير بعض المؤلفين إلى هذه الحالة على أنها خاطف سالبة الجرام (المكورات السحائية ، السالمونيلا ، الإشريكية ، الزائفة). العامل المسبب للصدمة الإنتانية هو ، كقاعدة عامة ، الميكروبات سالبة الجرام. ومع ذلك ، في ظل ظروف طويلة الأجل من وجود واسع تركيز صديديقد لا تعتمد الصورة السريرية للصدمة الإنتانية على نوع العامل الممرض المحدد في مزرعة الدم.

يمكن أن تتطور الصدمة ذات الطبيعة المعدية دون تعفن الدم البكتيري (حمى التيفود) أو الفيروسية (الأنفلونزا ، الحمى النزفية) الالتهابات ، وكذلك بسبب الدخول المتزامن إلى الجسم عدد كبيرالسموم الخارجية البكتيرية (الالتهابات السامة المعوية) - الصدمة السامة في الالتهابات. على سبيل المثال ، يمكن أن تحدث مثل هذه الصدمة عن طريق Staphylococcus aureus enterotoxin E أو ذيفان الخناق. في هذه الحالات ، تحدث الصدمة بسبب كل من السموم الميكروبية (سم متلازمة الصدمة السامة 1 والذيفان المعوي F) للكائنات الدقيقة إيجابية الجرام ، ونواتج التحلل الذاتي للخلايا والأنسجة التالفة ، والتي تؤدي إلى سلسلة معقدة من التفاعلات المناعية السامة للخلايا مع آفة سائدة من بطانة الأوعية الدموية.

تعتبر المكورات العنقودية الذهبية سببًا شائعًا ، ولكنها ليست السبب الوحيد لمتلازمة الصدمة التسممية. قد تكون التفاعلات الجهازية المماثلة ناتجة عن الإصابة بـ S. المقيحة والمكورات العنقودية سلبية المخثر التي تنتج السموم الخارجية مع خصائص المستضدات الفائقة. تؤدي اضطرابات الدورة الدموية ، التي تزداد تحت تأثير هذه العوامل ، إلى زيادة ثانوية في نفاذية الحاجز المعوي وإلى امتصاص إضافي للسموم الداخلية من الجهاز الهضمي إلى مجرى الدم العام. في الممارسة الجراحية ، غالبًا ما يرتبط تطور متلازمة الصدمة السامة بعدوى الجروح ، مضاعفات ما بعد الجراحة، التهاب الضرع ، التهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

الرابط الرئيسي في التسبب في كل من الصدمة الإنتانية الذيفان الداخلي ومتلازمة الصدمة السامة هو التأثير السلبي على دوران الأوعية الدقيقة للسموم البكتيرية. لذلك ، من دون القضاء على تأثير العامل المسبب للمرض ، بمساعدة العلاج الفعال فقط ، من المستحيل تحقيق تغييرات إيجابية في حالة المرضى ، حتى مع التدابير المكثفة المضادة للصدمة. في الصدمة الإنتانية ، يكون التأثير على عمليات دوران الأوعية الدقيقة مبررًا تمامًا من الناحية المرضية ، ولكن في الممارسة العملية لا يؤدي هذا إلا إلى تحسينات مؤقتة في الحالة السريرية.

الرابط الرئيسي في التسبب في الإنتان الخاطف ، والذي يكون العامل المسبب له غالبًا ما يكون موجب الجرام (عادة المكورات العنقودية) ، هو الآفة الأولية للقلب وانخفاض في انقباضه (الانتهاك الأساسي للديناميكا الدموية المركزية) ، بسبب آثار السموم الخارجية للمكورات العنقودية ، والتي تعمل كمسكر للقلب.

يتميز الإنتان الخاطف بالثالوث التالي من الأعراض السريرية:

• ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم إلى 39-41 درجة مئوية ؛
• التطور المبكر لفشل البطين الأيسر الحاد (الربو القلبي ، الوذمة الرئوية ، توسع حدود القلب ، صمم نغمات القلب) ؛
• الخوف من الموت.

يجب أن تعتمد أساليب علاج المرضى الذين يعانون من الإنتان الخاطف (موجب الجرام ، المكورات العنقودية عادة) على التخلص من قصور القلب والتنفيذ الفوري لإجراءات إزالة السموم غير المحددة والخاصة (تحييد) السموم الخارجية للمكورات العنقودية.

استنتاج

في تعفن أي نشأة ، يبدأ تطور عملية التفسخ بالمظهر وزيادة حادة في التركيز في الدوران الجهازي للمستضدات البكتيرية والفطرية ، والتي تعد في نفس الوقت عوامل ضراوة مع خصائص منشطات أنظمة البلازما لتحلل البروتين المتسلسل و خلايا مناعية قادرة على إنتاج "استفزاز

السيتوكينات الالتهابية والوسائط الالتهابية الأخرى. نتيجة هذه العمليات هي تطوير شكل عام من استجابة الجسم غير الكافية للعدوى - استجابة التهابية جهازية.

علاوة على ذلك ، يتطور الموقف وفقًا لسيناريو أزمة جهازية لا يمكن السيطرة عليها ، مصحوبة باضطرابات في التنظيم الخلوي التكاملي والهدف ، في نشأة يكون دور الجهاز المناعي واضحًا. بشكل حاد أو تدريجي ، يتم تشكيل خلل وظيفي متعدد في الأعضاء ، وفي أشكال متطرفة ، فشل أعضاء متعدد (MOF) ، يتجلى من خلال مجموعة من العلامات السريرية والمخبرية ذات الصلة - متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (SOD).

حاليًا ، تم اقتراح خوارزميات لتقييم شدة الأطر العضوية المعدنية ، وخوارزميات لتقييم شدة حالة المرضى على مستويات مختلفة ، وخوارزميات للتنبؤ بنتائج الإنتان الشديد. ومع ذلك ، كما كان من قبل ، فإن النتيجة المميتة في كل من MOF المبكر (أو التنشيط) و MOF المتأخر (أو الإنتاني) لديها درجة عالية للغاية من الاحتمال ، مما يفرض الحاجة إلى مزيد من البحث عن معايير لتشخيص الأطر العضوية المعدنية بناءً على علامات الخلل الوظيفي في نظام التكامل التنظيمي ، وكذلك الأنظمة الوظيفية للأعضاء ، بما في ذلك جهاز المناعة.

لوحظت بالفعل اضطرابات المناعة الشديدة ، بما في ذلك الاضطرابات الاكتئابية ، خلال فترة PON المبكرة ، وأثناء تكوين PON الإنتاني ، أصبحت حاسمة ، مما يثير مسألة شرعية تفسير الإنتان على أنه خلل في المناعة التنشيط - SIR.

لا ينبغي أن تكون معايير الخلل الوظيفي في الجهاز المناعي بالاتجاه المعاكس ، ولا سيما شكل مثل كبت المناعة العام ، أدنى من حيث المعلوماتية عن المعايير الأخرى لاختلالات النظم الوظيفية الأخرى ، وبالتالي ، تقييم متوازن للإمكانية من الضروري استخدامها كعلامات إعلامية محتملة من MOF. يمكن أن تصبح النجاحات في هذا الاتجاه معالم مهمة في مكافحة الإنتان.

إن أساس التكتيكات الناجحة في علاج الإنتان من أي أصل هو أول تشخيص ممكن للحالة الإنتانية. في تحقيق النجاح النهائي من الجهود المستمرة لإنقاذ المرضى الذين لديهم فرصة كبيرة للوفاة من تعفن الدم ، لا يقل أهمية تحديد البؤر القيحية الأولية و / أو الثانوية وعلاجها جراحياً ، فضلاً عن التقدم ، والأهم من ذلك ، كافية العلاج الممرض باستخدام المضادات الحيوية والأدوية الفعالة.

تشخيص وعلاج الأمراض الخطيرة

والصدمة الإنتانية

برئاسة الاكاديمي

معايير التشخيصتعفن الدم

تم الاشتباه في وجود عدوى أو تأكيدها بالاقتران مع أكثر من معيار من المعايير التالية:

المعايير العامة

ارتفاع الحرارة ، درجة الحرارة> 38.3 درجة مئوية

انخفاض حرارة الجسم ودرجة الحرارة<36oC

معدل ضربات القلب> 90 / دقيقة (> انحرافان معياريان عن نطاق العمر الطبيعي)

تسرع النفس

اضطراب في الوعي

الحاجة إلى دعم السوائل (> 20 مل / كغ في 24 ساعة)

ارتفاع السكر في الدم (> 7.7 ملي مول / لتر) في حالة عدم وجود مرض السكري

معايير الالتهاب

زيادة عدد الكريات البيضاء> 12-109 / لتر

نقص في عدد كريات الدم البيضاء< 4´109/л

التحول نحو الأشكال غير الناضجة (> 10٪) ذات المحتوى الطبيعي من الكريات البيض

معايير الدورة الدموية

انخفاض ضغط الدم الشرياني: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

SVO2 تشبع> 70٪

مؤشر القلب> 3.5 لتر / دقيقة / م 2

معايير ضعف الجهاز

نقص تأكسج الدم الشرياني PaO2 / FiO2<300

قلة البول الحادة<0,5 мл/кг ´час

زيادة الكرياتينين بأكثر من 44 ميكرو مول / لتر (0.5 مجم٪).

اضطرابات التخثر: APTTb> 60 ثانية. أو INR> 1.5

قلة الصفيحات< 100´109/л

فرط بيليروبين الدم> 70 مليمول / لتر

شلل جزئي في الأمعاء (قلة أصوات الأمعاء)

مؤشرات نقص انسياب الأنسجة

فرط لاكتات الدم> 1 مليمول / لتر

من أعراض تأخر حشو الشعيرات الدموية ورخامة الأطراف

ملحوظة: aBPsyst - ضغط الدم الانقباضي ، MAP - يعني الضغط الشرياني. ؛ bAPTT - تنشيط وقت الثرومبوبلاستين الجزئي ؛ (ج) النسبة المطابقة الدولية

تصنيف الإنتان

عملية مرضية

العلامات السريرية والمخبرية

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) هي رد فعل نظامي للجسم لتأثيرات المنبهات القوية المختلفة (العدوى ، الصدمات ، الجراحة ، إلخ)

تتميز باثنين أو أكثر مما يلي:
- درجة الحرارة ³38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية
- معدل ضربات القلب ³90 / دقيقة
- RR> 20 / دقيقة أو فرط التنفس (PaCO2 £ 32 مم زئبق)
- كريات الدم البيضاء> 12-109 / مل أو
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

الإنتان هو متلازمة استجابة التهابية جهازية لغزو الكائنات الحية الدقيقة.

وجود بؤرة للعدوى و 2 أو أكثر من علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية

تعفن الدم الشديد

الإنتان المترافق مع اختلال وظيفي بالأعضاء ، انخفاض ضغط الدم ، ضعف نضح الأنسجة. من مظاهر هذا الأخير ، على وجه الخصوص ، زيادة في تركيز اللاكتات ، قلة البول ، ضعف حاد في الوعي

الصدمة الإنتانية

تعفن الدم مع علامات نقص انسياب الأنسجة والأعضاء ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، لا يتم التخلص منه عن طريق العلاج بالتسريب ويتطلب تعيين الكاتيكولامينات

تعريفات إضافية

متلازمة الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة

اختلال وظيفي في جهازين أو أكثر من أجهزة الجسم

الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة

انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر على الرغم من التسريب الكافي ، واستخدام مؤثر في التقلص العضلي ودعم الأوعية الدموية

معايير ضعف الجهاز في الإنتان الشديد

نظام الاعضاء

المعايير السريرية والمخبرية

نظام القلب والأوعية الدموية

ضغط الدم الانقباضي 90 ملم زئبق أو متوسط ​​ضغط الدم 70 ملم زئبق لمدة ساعة واحدة على الأقل على الرغم من تصحيح نقص حجم الدم

الجهاز البولي

إدرار البول< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

الجهاز التنفسي

مؤشر الجهاز التنفسي (PaO2 / FiO2) 250 مم زئبق أو وجود تسربات ثنائية على الأشعة السينية أو الحاجة إلى تهوية ميكانيكية

زيادة في محتوى البيليروبين فوق 20 ميكرولتر / لتر لمدة يومين أو زيادة في مستوى الترانساميناسات مرتين أو أكثر من المعتاد

نظام التخثر

عدد الصفائح الدموية< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

ضعف التمثيل الغذائي

نقص القاعدة ≥ 5.0 ملي مكافئ / لتر

لاكتات البلازما 1.5 مرة أعلى من المعتاد

يسجل غلاسكو أقل من 15

مقياسSOFA (تقييم فشل الجهاز المتسلسل)

يتم استخدامه للتقييم اليومي لحالة المريض وتقييم فعالية العلاج.

فِهرِس

أكسجة

مم زئبق فن.

بحرارة-

الأوعية الدموية

يعني BP ،

مم زئبق فن.

أو ضاغطات الأوعية الدموية ،

ميكروغرام / كغ / دقيقة

الدوبامين< 5

أو الدوبوتامين

الدوبامين 5-15

أو بافراز

الدوبامين> 15

أو بافراز

تجلط الدم

الصفائح،

البيلروبين،

الكرياتينين

مقياس جلاسكو

الأهمية العملية لتحديد تركيز البروكالسيتونين في تعفن الدم

ل التشخيص التفريقي لنخر البنكرياس المصاب بالعقم (PCT = FNA ، ولكن في الوقت الحقيقي)

ل تحديد مؤشرات شق البطن (عند إدارة المرضى في وضع "حسب الطلب")

ل التشخيص التفريقي "الإنتان الزائف" ومتلازمة الحمى مجهولة المنشأ

ل التشخيص التفريقي لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة المعدية وغير المعدية

ل تحديد المؤشرات للعلاجات عالية التكلفة (المضادات الحيوية ، طرق خارج الجسم)

معايير الاشتمال لتجارب العلاج الجديدة

1. العلاج الجراحي للإنتان

الرعاية المركزة الفعالة للإنتان ممكنة فقط بشرط الإصحاح الجراحي الكامل لبؤرة العدوى والعلاج المناسب بمضادات الميكروبات. يجب أن يهدف العلاج الجراحي إلى إعادة التأهيل المناسب للبؤر الالتهابية القيحية. تشمل التدخلات الجراحية:

1. تصريف تجاويف صديدي

2. إزالة بؤر النخر المصابة

3. إزالة المصادر الداخلية للتلوث - الغرسات المستعمرة (صمامات القلب الاصطناعية أو الأوعية الدموية أو المفاصل الاصطناعية) ، أجسام غريبة، مؤقتًا للأغراض العلاجية التي يتم إدخالها في الأنسجة أو البيئات الداخلية للجسم (المصارف والقسطرات الأنبوبية) ، وكذلك إزالة محتويات العيوب في الأعضاء المجوفة التي تعتبر مصادر للعدوى أو إغلاقها القريب (اختطافها).

مع تركيز أساسي غير معروف

شروط الحدوث

وسائل الصف الأول

وسائل بديلة

المتقدمة

خارج المستشفى

الظروف

أموكسيسيلين / كلافولانات

+/- أمينوغليكوزيد

الأمبيسلين / سولباكتام

+/- أمينوغليكوزيد

سيفترياكسون +/-

ميترونيدازول

سيفوتاكسيم +/-

ميترونيدازول

سيبروفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

أوفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

بفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

ليفوفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

موكسيفلوكساسين

المتقدمة

الظروف

مستشفى،

أباتشي الثاني< 15,

سيفيبيمي +/-

ميترونيدازول

سيفوبيرازون / سولباكتام

إميبينيم

Meropenem

سيفتازيديم +/-

ميترونيدازول

سيبروفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

المتقدمة

الظروف

مستشفى،

أباتشي الثاني> 15 ،

و / أو PON

imepenem

Meropenem

سيفتازيديم +/-

ميترونيدازول

سيفوبيرازون / سولباكتام

سيبروفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

3. العلاج الموجه المبكر

4. Vasopressors ودعم مؤثر في التقلص العضلي

لا يمكن بدء العلاج بضغط الأوعية إلا في حالة عدم وجود تأثير الحمل الحجمي (CVP 8-12 mmHg). الأدوية المختارة هي الدوبامين و (أو) النوربينفرين (ميزاتون). يتم اختيار الجرعات حتى استعادة نضح العضو المناسب (BPme> 65 مم زئبق ، إدرار البول> 0.5 مل / كجم / ساعة). من غير المناسب وصف الدوبامين بجرعة "كلوية". في حالة عدم كفاية مؤشر القلب (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

العلاج التنفسي

حجم المد والجزر 6 مل / كغ من وزن الجسم المثالي

ضغط الهضبة< 30 см вод. ст.

اللمحة المثلى (عادة 10-15 سم wg)

تطبيق مناورات لفتح الحويصلات الهوائية ("التجنيد")

الاستخدام السائد للوسائط المساعدة

6. الستيرويدات القشرية

· يمكن أن يؤدي استخدام الهيدروكورتيزون بجرعات 240-300 مجم / يوم لمدة 5-7 أيام في العلاج المعقد لـ SEPTIC SHOCK إلى تسريع استقرار ديناميكا الدم وإلغاء دعم الأوعية الدموية وتقليل الوفيات في المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية المصاحب (وفقًا لـ اختبار ACTH).

في حالة عدم وجود إمكانية لاختبار ACTH ، لجأ إلى التعيين التجريبي للهيدروكورتيزون في الجرعات المحددة.

7. ضبط نسبة السكر في الدم

من الضروري السعي للحفاظ على مستوى السكر في الدم في حدود 4.5-6.1 مليمول / لتر. عند مستوى السكر في الدم الذي يزيد عن 6.1 مليمول / لتر ، يجب إجراء حقن الأنسولين (بجرعة 0.5-1 وحدة دولية / ساعة) للحفاظ على مستوى السكر في الدم. السيطرة على تركيز الجلوكوز - كل 1-4 ساعات ، حسب الحالة السريرية.

8. البروتين المنشط C (Zigris)

إدخال APS (منشط drotrecogin alfa ، Zigris) بجرعة 24 ميكروغرام / كغ / دقيقة

في غضون 96 ساعة يقلل من خطر الموت.

مؤشرات - تعفن الدم مع شدة أكثر من 25 نقطة على مقياس APACHE II

أو تطور فشل أعضاء متعددة مكونين من مكونين.

9. الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد

استخدام الغلوبولين المناعي في الوريد ، كجزء من المناعةعلاج الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية ، هو الأسلوب الوحيد المثبت حاليًا لتصحيح المناعة في حالة تعفن الدم ، مما يؤدي إلى زيادة البقاء على قيد الحياة. تم تسجيل أفضل تأثير عند استخدام مزيج من IgG و IgM "PENTAGLOBIN" بجرعة 3-5 مل / كجم / يوم لمدة 3 أيام متتالية. تم الحصول على النتائج المثلى مع استخدام الغلوبولين المناعي في المرحلة المبكرة من الصدمة ("الصدمة الدافئة") وفي المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد ومدى مؤشر شدة APACHE-II من -20-25 نقطة.

10. الوقاية من تجلط الأوردة العميقة

- يمكن أن يؤدي استخدام الهيبارين في الجرعات الوقائية إلى تقليل الوفيات في المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية.

لهذا الغرض ، يمكن استخدام كل من الهيبارين غير المجزأ ومستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي.

· فعالية وسلامة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أعلى من غير المجزأ.

11. الوقاية من قرحة الإجهاد المعدية المعوية

· نسبة الإصابة بقرح الإجهاد تصل إلى 52.8٪.

الاستخدام الوقائي لحاصرات مستقبلات H2 ومثبطات البروتون

تقلل المضخات من خطر حدوث مضاعفات مرتين أو أكثر.

· الاتجاه الرئيسي للوقاية والعلاج هو الحفاظ على درجة الحموضة أعلى من 3.5 (حتى 6.0).

تلعب التغذية المعوية دورًا مهمًا في منع تقرح الإجهاد.

12. إزالة السموم من خارج الجسم

يشار إلى استخدام العلاج بالبدائل الكلوية لتطوير الفشل الكلوي الحاد كجزء من فشل الأعضاء المتعددة.

يمكن استخدامها للإجراءات الممتدة والمتقطعة

· يُفضل الترشيح المستمر للهيمو الوريدي (الضياء) في المرضى غير المستقرين ديناميكيًا والمرضى الذين يعانون من وذمة دماغية.

من الممكن استخدام إجراءات كبيرة الحجم في الصدمة الإنتانية لغرض العلاج الممرض.

13. الدعم الغذائي

قيمة الطاقة - 25-35 كيلو كالوري / كجم / 24 ساعة - المرحلة الحادة

· قيمة الطاقة - 35-50 كيلو كالوري / كجم / 24 ساعة - مرحلة فرط التمثيل الغذائي المستقر.

الجلوكوز -< 6 г/кг/24 час;

الدهون - 0.5 - 1 جم / كجم / 24 ساعة ؛

البروتينات - 1.2 - 2.0 جم / كجم / 24 ساعة (0.20 - 0.35 جم من النيتروجين / كجم / 24 ساعة) ، مراقبة دقيقة لتوازن النيتروجين ؛

المنحلات بالكهرباء - Na + ، K + ، Ca2 وفقًا لحسابات التوازن وتركيزات البلازما + P2 (> 16 مللي مول / 24 ساعة) + Mg2 (> 200 مجم / 24 ساعة)

البدء المبكر للدعم الغذائي في غضون 24-36 ساعة

· يُنظر إلى التغذية المعوية المبكرة على أنها بديل أرخص للتغذية الوريدية الكلية.

· يعتمد اختيار طريقة الدعم الغذائي على شدة النقص الغذائي وحالة وظائف الجهاز الهضمي: تناول الطعام المعوي عن طريق الفم ، والتغذية الأنبوبية المعوية ، والتغذية الوريدية ، والتغذية بالحقن + الأنبوب المعوي.

المؤلفات:

1. الإنتان في بداية القرن الحادي والعشرين. التصنيف ومفهوم التشخيص السريري والعلاج. التشخيصات الباثولوجية والتشريحية: دليل عملي. - م: دار النشر التابعة للأكاديمية الوطنية المركزية للفنون التي سميت على اسمهم 2004. - 130 ص.

2. دليل جراحي للالتهابات / إد. و. - سان بطرسبرج: "بيتر" 2003. - 853 ص.

3. Delinger RP ، Carlet JM ، Masur H et al. إرشادات حملة الإنتان الباقية لإدارة الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. Crit Care Med 32: 858-871 ، 2004.

الإنتانهو رد فعل معمم (نظامي) للجسم لعدوى من أي مسببات (بكتيرية ، فيروسية ، فطرية).

لا يصاحب وجود البكتيريا في مجرى الدم (تجرثم الدم) دائمًا الإنتان ، وبالتالي لا يمكن أن يكون معياره الإلزامي. ومع ذلك ، فإن وجود الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في الدم ، إلى جانب علامات أخرى للإنتان ، يؤكد التشخيص ويساعد على الاختيار العلاج بالمضادات الحيوية.

يحدث الإنتان في التوليد بسبب الأمراض التالية:

التهاب بطانة الرحم بعد إجهاض مصاب ؛

التهاب المشيمة والسلى.

التهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

التهاب الضرع المزمن والغرغرينا.

تقيح ، خاصة الفلغمون ، جروح جدار البطن بعد عملية قيصريةأو جروح العجان.

من الممكن أن تنتشر العدوى عن طريق المسار الدموي واللمفاوي. شدة المظاهر السريرية تعتمد على ضراوة العامل الممرض و حماية المناعةالكائنات الحية الدقيقة. نتيجة لتطور وانتشار العملية المعدية المحلية ، يتطور تفاعل التهابي جهازي وفشل في الأعضاء.

في الوقت الحاضر ، تم اعتماد تصنيف الإنتان الذي اقترحته جمعية أخصائيي الطب الحرج في روسيا. تخصيص تعفن الدم. تعفن الدم الشديد الصدمة الإنتانية.

المسببات المرضية.العامل المسبب الأكثر شيوعًا للعدوى في التوليد هو البكتيريا موجبة الجرام: Streptococcus spp و Staphylococcus و Enterococcus sppوغيرها.من الممكن تطوير تعفن الدم بمشاركة النباتات سالبة الجرام: Pseudomonas aeruginosa ، و Acinetobacter spp ، و Klebsiella pneumonia ، و E. coliوإلخ.

يرتبط تطور الإنتان وتلف الجهاز العضوي بالإطلاق والانتشار غير المنضبط للتفاعلات الخلطية المتتالية ، والتي يتمثل مفتاحها في إطلاق السيتوكينات في بؤرة الالتهاب وبعيدًا عنه. يتم التحكم في التفاعل النامي عن طريق الوسطاء المؤيدين للالتهابات (IL-1 ، IL-6 ، IL-8 ، TNF) ومضادات الالتهاب (IL-4 ، IL-10 ، IL-13 ، إلخ). تنشط السموم الخارجية والداخلية للكائنات الدقيقة الخلايا الليمفاوية والخلايا البطانية. عامل نخر الورم هو وسيط رئيسي مؤيد للالتهابات يلعب دورًا في التسبب في تعفن الدم. يزيد عامل نخر الورم من خصائص بروكاو تجلط البطانة ، وينشط التصاق العدلات ، ويحث على تخليق السيتوكينات الأخرى المؤيدة للالتهابات ، ويحفز التقويض (تخليق بروتينات "المرحلة الحادة") ، والحمى.

تشكل التأثيرات التراكمية للوسطاء متلازمة استجابة التهابية جهازية. هناك ثلاث خطوات في رد الفعل هذا.

المرحلة الأولى - محلية ؛ إطلاق بؤري للسيتوكينات التي تنظم التفاعل المناعي والالتهابي في بؤرة الالتهاب. نتيجة لتفعيل هذه الأنظمة ، وبالتالي ، يتم تحفيز تخليق الخلايا التائية ، والكريات البيض ، والضامة ، والخلايا البطانية ، والصفائح الدموية ، والخلايا اللحمية ، وعمليات تجديد الجرح وتوطين العدوى.

المرحلة 2 - النظامية ، عندما يتم إطلاق كمية صغيرة من السيتوكينات في الدورة الدموية الجهازية. يتم تحديد مسار العملية المعدية من خلال التوازن بين الوسطاء المؤيدين للالتهابات والمضادات الالتهابية. في ظل الظروف العادية ، يتم إنشاء المتطلبات الأساسية للحفاظ على التوازن وتدمير الكائنات الحية الدقيقة. في الوقت نفسه ، تحدث تغيرات تكيفية: زيادة عدد الكريات البيض في نخاع العظام ، وفرط إنتاج بروتينات المرحلة الحادة في الكبد ، وتعميم الاستجابة المناعية ، والحمى.

المرحلة 3 - مرحلة تعميم الاستجابة الالتهابية. مع عدم كفاية الآليات المضادة للالتهابات ، تخترق كمية كبيرة من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات في الدورة الدموية الجهازية ، ولها تأثير مدمر على البطانة مع إطلاق كمية كبيرة من موسع وعائي قوي - أكسيد النيتريك. هذا يؤدي إلى انتهاك نفاذية ووظيفة ظهارة الأوعية الدموية ، وإطلاق متلازمة DIC ، وتوسع الأوعية ، وضعف دوران الأوعية الدقيقة.

يؤدي التأثير الضار المستمر للسموم البكتيرية إلى تعميق اضطرابات الدورة الدموية. يساهم التشنج الانتقائي للأوردة مع تطور مدينة دبي للإنترنت في عزل الدم في نظام دوران الأوعية الدقيقة. تؤدي زيادة نفاذية جدران الأوعية الدموية إلى تعرق الجزء السائل من الدم ، ثم تعرق العناصر المتكونة في الفراغ الخلالي. تساهم هذه التغييرات الفيزيولوجية المرضية في انخفاض BCC - يتطور نقص حجم الدم. ينخفض ​​تدفق الدم إلى القلب بشكل كبير. لا يمكن أن يعوض الحجم الدقيق للقلب ، على الرغم من تسرع القلب الحاد ، عن الانتهاك المتزايد لديناميكا الدم المحيطية ، وهناك انخفاض مستمر في ضغط الدم. يؤدي التدهور التدريجي لتروية الأنسجة إلى زيادة تعمق الحماض النسيجي على خلفية نقص الأكسجة الحاد ، والذي يؤدي ، إلى جانب التأثير السام للعامل الممرض ، بسرعة إلى ضعف وظائف الأعضاء ، ومن ثم إلى نخرها. تخضع الأعضاء الحيوية لتغيرات شكلية ووظيفية كبيرة: "صدمة رئوية" ، "صدمة كلية" ، "صدمة رحم" ، إلخ.

الصورة والتشخيص السريريتحددها مرحلة عملية الصرف الصحي.

في تعفن الدمهناك تركيز للعدوى (التهاب بطانة الرحم ، التهاب الصفاق ، التهاب الضرع ، إلخ) وعلامات أو أكثر من علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية:

درجة حرارة الجسم 38 درجة مئوية أو أعلى أو 36 درجة مئوية أو أقل ، قشعريرة ؛

معدل ضربات القلب 90 في الدقيقة أو أكثر ؛

RR أكثر من 20 دقيقة أو فرط التنفس (PaCO2 32 مم زئبق أو أقل) ؛

كريات الدم البيضاء أكثر من 12109 / مل أو أقل من 4109 / مل ، وجود الأشكال غير الناضجة أكثر من 10٪.

تعفن الدم الشديديتجلى ذلك في فشل العديد من الأعضاء: تلف الجهاز العصبي المركزي الحاد في القلب والرئة والكلى والكبد. تجلى سريريا من خلال انخفاض ضغط الدم ، قلة البول. لتقييم شدة فشل الأعضاء المتعددة ، يتم استخدام المقياس الدولي SOFA (انظر الجدول 31.1) (تقييم فشل عضو الإنتان) ، حيث يتم تسجيل كل عرض. كلما زادت الدرجة ، كانت حالة المريض أسوأ.

الصدمة الإنتانية- فشل العديد من الأعضاء وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، لا يتم القضاء عليه عن طريق العلاج بالتسريب ويتطلب وصف الكاتيكولامينات.

التشخيص.للتشخيص والاختيار العلاج الموجهفي الإنتان ، من الضروري تحديد مصدر العدوى. بالإضافة إلى ذلك ، يقومون بما يلي:

مراقبة ضغط الدم وتحديد متوسط ​​ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس.

قياس درجة حرارة الجسم كل 3 ساعات على الأقل ، خاصة بعد القشعريرة ؛

تعداد الدم الكامل (تعداد الكريات البيض ، الهيموغلوبين ، الهيماتوكريت) ؛

دراسة معلمات تخثر الدم - عدد الصفائح الدموية ، الفيبرينوجين ، المركبات القابلة للذوبان من مونومرات الفيبرين ، منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين ، مضاد الثرومبين الثالث ، تراكم الصفائح الدموية ؛

الفحص البكتريولوجي للدم ، خاصة أثناء القشعريرة ، وتحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية ؛

السيطرة على إدرار البول كل ساعة ، والفحص الجرثومي للبول ، وتحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية ؛

تحديد تركيز الإلكتروليتات في مصل الدم (Na + ، Ka +) ، الكرياتينين ، غازات الدم الشرياني ، الرقم الهيدروجيني ؛

فحص الصدر بالأشعة السينية.

تحديد البروكالسيتونين ، بروتين سي التفاعلي في الدم.

عناية مركزةيتم إجراء حالات الصرف الصحي مع أجهزة الإنعاش في وحدات العناية المركزة. ويشمل:

القضاء على التركيز الأساسي للعدوى ؛

استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.

العلاج بالتسريب لتطبيع التمثيل الغذائي ووظائف الأعضاء الداخلية ؛

دعم الدورة الدموية والجهاز التنفسي.

العلاج المناعي.

تصحيح الإرقاء والوقاية من تجلط الأوردة العميقة ؛

التغذية المعوية؛

علاجات خارج الجسم.

القضاء على بؤرة العدوىفي حالة التهاب بطانة الرحم ، يتمثل في إزالة الفتات القيحي من تجويف الرحم ، والذي يتكون إما نتيجة إجهاض إجرامي ، أو بعد عملية قيصرية ، في كثير من الأحيان بعد الولادة. تحقيقا لهذه الغاية ، تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية باستخدام مكشطة حادة ، يتم أولاً إزالة الأنسجة بعناية ، ثم يتم غسل تجويف الرحم بمحلول 1 ٪ من الكلورهيكسيدين أو محلول 0.01 ٪ من ميراميستين. إذا فشل العلاج ، تتم إزالة الرحم بالأنابيب.

إذا كان مصدر تعفن الدم التهاب الضرع صديدي، تقيح الجرح بعد العملية الجراحية ، ثم يتم عرض فتحة واسعة وتفريغ وتصريف الخراج.

مناسب العلاج بالمضادات الحيويةهو أحد الشروط الهامة لعلاج الإنتان. توصف المضادات الحيوية مع مراعاة حساسية العامل الممرض. تسمح الأساليب الحديثة لبحوث ثقافة الدم بإصلاح نمو الكائنات الحية الدقيقة لمدة تصل إلى 24 ساعة ، وبعد 24-48 ساعة لتحديد العامل الممرض. حتى تتوفر النتائج الميكروبيولوجية ، يشار إلى العلاج التجريبي باستخدام المضادات الحيوية من الخط الأول. وتشمل هذه الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفترياكسون ، سيفوتاكسيم ، سيفوبيرازون) ؛ الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين ، سيبروفلوكساسين ، أوفلوكساسين) ؛ carbapenems (إيميبين ، ميرونيم).

بعد عزل العامل الممرض ، يتم استخدام المضادات الحيوية الموجبة للسبب ، مع مراعاة الحساسية تجاههم.

من المستحسن الجمع بين المضادات الحيوية ومشتقات نترونيدازول (ميترونيدازول) ، والتي تكون فعالة للغاية ضد الالتهابات اللاهوائية.

يتم إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا للإنتان فقط عن طريق الحقن (عن طريق الوريد) لمدة 5-10 أيام حتى يتم تحقيق نتيجة مستقرة ، ويتم تطبيع عدد الكريات البيض (لا يوجد تحول إلى اليسار).

من أجل منع العدوى الفطرية أثناء العلاج بالمضادات الحيوية ، يتم وصف ليفورين ، ديفلوكان ، نيزورال ، أورانجال.

عنصر مهم في علاج تعفن الدم هو العلاج بالتسريب. والغرض منه هو إزالة السموم وتحسين الخصائص الانسيابية والتخثر لنضح الدم والأنسجة ، والقضاء على اضطرابات الكهارل ، وخلل البروتين في الدم ، واستعادة التوازن الحمضي القاعدي. العلاج بالتسريب ، عن طريق تقليل لزوجة الدم ، يحسن إيصال المضادات الحيوية إلى بؤرة الالتهاب ويزيد من فعالية العلاج بالمضادات الحيوية. لعلاج التسريب ، يتم استخدام كل من الغرويات والبلورات.

يشار إلى بدائل البلازما (ديكسترانس ، جيلاتينول ، نشا هيدروكسي إيثيل) لنقص BCC الشديد. نشا هيدروكسي إيثيل بأوزان جزيئية 200 / 0.5 و 130 / 0.4 لها ميزة محتملة على ديكسترانس بسبب انخفاض مخاطر تسرب الغشاء ونقص التأثيرات المهمة سريريًا على الإرقاء.

في علاج تعفن الدم ، يسعون جاهدين استعادة وظائف الرئة(دعم التنفس). في حالة الصدمة الإنتانية ، غالبًا ما توجد مؤشرات للتهوية الميكانيكية. تعد الدورة الأكثر اعتدالًا للإنتان مؤشرًا على العلاج بالأكسجين باستخدام قناع الوجه ، والقسطرة الأنفية.

في حالة الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية ، من الضروري استعادة ديناميكا الدم المناسبة بسرعة: CVP 8-12 mm Hg. الفن. أكثر

65 مم زئبق الفن ، إدرار البول 0.5 مم / (كجم ساعة) ، الهيماتوكريت أكثر من 30٪ ، تشبع الدم -

لا تقل عن 70٪.

بهدف انتعاش سريعديناميكا الدم على خلفية دعم الجهاز التنفسي وقسطرة الوريد المركزي ، يتم إجراء العلاج بالتسريب. مع انخفاض مؤشر القلب إلى 3.5-4 لتر / (دقيقة م 2) و Sv O2 (تشبع) بأكثر من 70 ٪ ، يتم استخدام الكاتيكولامينات: الدوبامين (10 ميكروغرام / (كجم دقيقة) أو النورأدرينالين بجرعة تصل إلى 10 ميكروجرام / (كجم دقيقة).

مع وجود مؤشر قلبي أقل من 3.5 لتر / (دقيقة م 2) و Sv O2 أقل من 70٪ ، يتم استخدام الدوبوتامين بجرعة 20 / ميكروغرام / (كجم دقيقة) ، مع SBP أقل من 70 مم زئبق. فن. بالاشتراك مع النوربينفرين أو الدوبامين.

لتطبيع ديناميكا الدم ، توصف الكورتيكوستيرويدات: بريدنيزولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون. يستخدم الهيدروكورتيزون بجرعات 240-300 مجم / يوم لمدة 5-7 أيام في حالة قصور الغدة الكظرية أو الصدمة الحرارية لزيادة فعالية الكاتيكولامينات.

لتصحيح كسر حصانةفي حالة الإنتان ، تم إثبات فعالية البنتاغلوبين (IgG ، IgM ، IgA). يقلل معدل الوفيات بجرعات 5 مل / كجم عند تناوله بمعدل 28 مل / ساعة لمدة ثلاثة أيام.

لم يتم إثبات فعالية الأدوية الأخرى لتصحيح المناعة في تعفن الدم.

للتصحيح التخثراستعمال:

العلاج البديل بالبلازما الطازجة المجمدة عند استهلاك عوامل التخثر ؛

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي من أجل فرط التخثر في البلازما والأجزاء الخلوية للإرقاء للوقاية من تجلط الأوردة العميقة ؛

البروتين المنشط C ، الذي له خصائص مضادة للتخثر ومضادة للالتهابات. يتم استخدامه في الإنتان الشديد وفشل الأعضاء المتعددة مع نقص تدفق الدم في الأنسجة.

هناك رابط مهم في علاج الإنتان على خلفية فرط التمثيل الغذائي وتدمير خلاياها التغذية المعوية. اعتمادًا على المؤشرات الكيميائية الحيوية ، يتم استخدام مستحلبات الدهون والجلوكوز والبروتينات والفيتامينات والعناصر الدقيقة والإلكتروليتات لهذا الغرض.

يعتمد تكوين الوسائط الغذائية وطريقة إدارتها في الإنتان على حالة الجهاز الهضمي. إذا تم الحفاظ على وظائفه وتعطل البلع فقط ، يتم إدارة الخليط من خلال مسبار.

يتم الحفاظ على مستوى الجلوكوز عند مستوى 4.5-6.1 مليمول / لتر. مع إعطاء الجلوكوز في الوريد ، يتم استخدام الأنسولين وفقًا للإشارات.

أساسي في العلاج المعقد للإنتان ينتمي إلى خارج الجسمطرق تحييد وسطاء الإنتان. لهذا تطبيق:

تبادل البلازما مع إفراز ما يصل إلى 5 أحجام بلازما في 30-36 ساعة باستخدام البلازما الطازجة المجمدة والغرويات والبلورات ؛

فصل البلازما باستخدام أغشية تتميز بمدى واسع من امتصاص المواد السامة ؛

الجمع بين إفراز البلازما وامتصاصها (يتكون هذا الإجراء من تبادل البلازما ، والتي تعود إلى مجرى الدم بعد المرور عبر خرطوشة تتكون من راتينج صلب مع قدرات امتصاص متزايدة)

فهرس

1. التوليد: دليل وطني / إد. إ. أيلامازيان ، ف. كولاكوف ، في. رادزينسكي ، ج. سافيليف. - "جويتار ميديا" ، 2009.
2. أمراض النساء. كتاب مدرسي للجامعات / إد. أكاد. رامن ، أ. جي ام سافيليفا ، أ. في جي بريوسينكو. - "جويتار ميديا" ، 2007.
3. أمراض النساء العملية: دليل للأطباء / ف. Likhachev. - ذ م م "وكالة المعلومات الطبية" ، 2007.
4. أمراض النساء. كتاب مدرسي لطلاب الطب / V. I. - "وكالة المعلومات الطبية LLC" ، 2005.
5. الأمراض الالتهابية للأعضاء التناسلية الأنثوية. كتيب طبيب نسائي عملي / A. L. Tikhomirov، S. I. Sarsania. - موسكو ، 2007.

24455 0

على الرغم من كل التطورات في الطب النظري والعملي ، لا يزال تعفن الدم أحد المشاكل التي لم يتم حلها في القرن العشرين. يتضح هذا بوضوح من الأرقام التالية: معدل الوفيات في الصدمة الإنتانية في عام 1909 كان 41٪ ، وفي عام 1985 كان 40٪ (Sanford J.، 1985). عدوى ما بعد الولادة هي السبب الرئيسي لوفيات الأمهات.

في العقد الماضي ، تغيرت الآراء حول المسببات المرضية للإنتان بشكل كبير ، وقد تم تطوير مناهج تشخيصية جديدة. إن الفهم الأعمق للآليات الفيزيولوجية المرضية لهذه العملية قد جعل من الممكن اقتراح طرق علاج جديدة مثبتة بمسببات الأمراض لهذه الحالة.

عندما تم فك رموز آليات المناعة ، تحول التركيز من الدور الرائد والوحيد للعامل المعدي إلى فهم الأهمية الحاسمة لتفاعل الكائن الحي. علاوة على ذلك ، تم الكشف عن دور التحديد الجيني في تطور الإنتان.

التعريف الكلاسيكي للإنتان هو: الإنتان- هو مرض معدي شائع ينتج عن انتشار الفلورا البكتيرية والفيروسية من بؤرة العدوى إلى مجرى الدم والمسارات اللمفاوية ومنها إلى جميع أعضاء وأنسجة الجسم.

اليوم ، يعتبر الإنتان عملية معدية والتهابات عامة ، والتي تقوم على التفاعل المتكامل بين الكائنات الحية الدقيقة والكبيرة ، والتي تحددها الخصائص الفردية للأخير.

في الوقت الحالي ، تلقت معايير التشخيص والتصنيف التي اعتمدها مؤتمر التوفيق بشأن الإنتان بناءً على اقتراح R. Bone في عام 1993 ، أكبر قدر من الاعتراف والتوزيع (انظر الجدول 11). مزايا النهج المقترح ، من ناحية ، في البساطة ، من ناحية أخرى ، في علاقة عالية إلى حد ما بين المعايير السريرية والمخبرية مع التهاب معمم وإمكانية اتباع نهج موحد لتشخيص وعلاج هذه الحالة.

الجدول 1

تعريف الإنتان وفقاً لمؤتمر إجماع ACCP / SCCM

عدوى	ظاهرة جرثومية تتميز باستجابة التهابية لوجود الكائنات الدقيقة أو لاختراق الأنسجة المعقمة عادة لهذه الكائنات
تجرثم الدم	وجود بكتيريا حية في الدم
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)	الاستجابة الالتهابية الجهازية لواحد من مجموعة متنوعة من الأسباب السريرية (العدوى ، التهاب البنكرياس ، إصابة الأنسجة ، الصدمة ، نقص التروية ، الإعطاء الخارجي للوسطاء الالتهابيين مثل α-TNF)
	رد فعل جهازى للعدوى. يظهر التفاعل في شكل علامتين أو أكثر: معايير التشخيص الملزمة للإنتان: درجة حرارة أعلى من 38 درجة مئوية أو انخفاض درجة حرارة الجسم أقل من 36درجة مئوية ؛ عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب> 90 في الدقيقة) ؛ تسرع التنفس (RR> 20 / min أو PaCO2<32 мм рт.ст.); الكريات البيض> 12. 10 9 / لتر ، أو< 4 10 9 / لتر أو غير ناضجة أكثر من 10٪. معايير التشخيص الاختيارية للإنتان: تجرثم الدم (تم اكتشافه في ما لا يزيد عن 40٪ من الحالات) ؛ تسمم داخلي (تم الكشف عنه في 60-80٪) ؛ قلة الصفيحات (< 100 10 9 / لتر) - في 10٪ من الحالات ؛ انخفاض في AT-III< 70% (выявляется в 80% случаев).
تعفن الدم الشديد	الإنتان المرتبط بخلل وظيفي بالأعضاء أو التروية أو انخفاض ضغط الدم: انتهاك الحالة العقلية (الذهان ، الهذيان ، الصعق ، الذهول) ؛ نقص الأكسجة: راو 2<75 мм рт. ст.; اكتاتيميا. قلة البول (إدرار البول< 30 мл/час); تجلط الدم (قلة الصفيحات أو DIC) ؛ وظائف الكبد غير الطبيعية (ركود صفراوي). يُعرَّف انخفاض ضغط الدم بأنه ضغط الدم الانقباضي< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >من 40 مم زئبق. من خط الأساس في حالة عدم وجود أسباب أخرى لانخفاض ضغط الدم.
الصدمة الإنتانية	تعفن الدم مع انخفاض ضغط الدم (انظر أعلاه) على الرغم من استبدال الحجم المناسب ، مع ضعف التروية.
متلازمة الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة	وظيفة العضو المتغيرة في مريض مصاب بالحادة مرضي من النوع الذي لا يتدخل فيه الاستتبابلا يمكن دعم الخصائص.

لا شك في أن تشخيص "الإنتان" يتم بمزيج من 3 معايير: وجود تركيز للالتهاب المعدي ، ووجود SIRS (معيار لإطلاق وسطاء التهابات في الدورة الدموية الجهازية) ، وعلامة على الجهاز العضوي اختلال وظيفي أو ظهور بؤر هدامة بعيدة - معيار لتعميم العملية (V. A. Rudnov ، D. A. Vishnitsky ، 2000).

غالبًا ما تحدث الصدمة الإنتانية (SS) بسبب مسببات الأمراض سالبة الجرام (E. coli ، Klebsiella ، Proteus) ، وكذلك اللاهوائية. تمثل البكتيريا موجبة الجرام 5 ٪ من استفزاز SS. من سمات هذه البكتيريا أنها تفرز السموم الخارجية التي تتلف الأنسجة (الهيموليزين العنقودي ، بكتيريا الخناق ، السموم الخارجية ، الستربتوليسين O ، المطثيات الخارجية ، التي تسبب نخر العضلات والكلى).

بالإضافة إلى البكتيريا ، يمكن أن تتسبب الفطريات والفيروسات والريكتسيا والبروتوزوا في تحفيز الـ SS.

في التوليد ، اعتمادًا على مدة المرض ، يتميز الإنتان المبكر ، والذي يتطور في أول 14 يومًا بعد الإجهاض أو الولادة ، ومتأخرًا - بعد 14 يومًا. وفقًا لمدة التدفق ، فإنهم يميزون (Ya. P. Solsky et al. ، 1979):

• يتميز الإنتان الخاطف ، الذي يحدث في الساعات أو الأيام الأولى بعد الولادة ، بمسار شديد ، وغالبًا ما ينتهي بالموت في غضون يوم واحد ؛
• متوسط ​​مدة الإنتان حاد لمدة 2-3 أسابيع ؛
• يستمر تعفن الدم لفترات طويلة حتى 2-3 أشهر.

غالبًا ما يتطور الإنتان التوليدي نتيجة عدم كفاية العلاج لمضاعفات قيحية إنتانية موضعية.

غالبًا ما تكون بوابات الدخول للعدوى في فترة ما بعد الولادة عبارة عن تمزق في جدران المهبل وعنق الرحم وموقع المشيمة. في حالات نادرة ، قد يكون المصدر بؤر أخرى - أمراض خارج تناسلية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون أسباب تعفن الدم في فترة ما بعد الجراحة القسطرة داخل الأوعية ، والقسطرة في المثانة ، وأنابيب القصبة الهوائية ، إلخ.

في الوقت الحالي ، في كثير من الأحيان ، تكون العوامل المسببة لظروف الصرف الصحي ممثلين للنباتات الانتهازية ، والتي تعد جزءًا من البكتيريا الطبيعية للجسم وتتغلغل في مجرى الدم أثناء عملية الانتقال. تمت مناقشة العوامل المساهمة في انتقال البكتيريا في فصل "فشل الأعضاء المتعددة". تكمن مفارقة الموقف في حقيقة أن جهاز المناعة البشري ليس مصممًا لمحاربة النباتات الانتهازية ، حيث يمكن تمثيل النبتات الدقيقة للتكاثر الحيوي للكائنات الحية الكبيرة بشكل عام على أنها بنية نسيج خاصة "خامسة" ، جنبًا إلى جنب مع الظهارة والعضلات والضامة والعصبية مناديل. وبالتالي ، لا يمكن التعبير عن الاستجابة المناعية لها في الجسم السليم. بالإضافة إلى ذلك ، في التسبب في ظروف الصرف الصحي ، ليس فقط التقييم النوعي ، ولكن أيضًا التقييم الكمي للعامل الممرض ، أي مدى كفاية الحمل الميكروبي لدفاعات الجسم ، أمرًا مهمًا (N.V. Beloborodova ، E.N. Bachinskaya ، 2000).

آلية تحفيز الإنتان هي تحفيز خلايا الكائنات الحية بواسطة كمية مفرطة من البكتيريا أو شظاياها.

عوامل ضراوة البكتيريا هي: المواد اللاصقة - البروتينات البكتيرية المسؤولة عن الخطوة الأولى للتفاعل مع العائل ؛ غازية ، مما يسمح للبكتيريا بالتغلغل في الخلية ؛ العدوان الذي يدمر الخلايا المستهدفة ؛ إيمبدينز - مكونات بكتيرية تمنع آليات الحماية للكائن الحي ؛ المودولين الذي يحفز تخليق السيتوكينات. أثناء تحلل البكتيريا ، يتم إطلاق الذيفان الداخلي ، والذي يتحقق تأثيره بشكل أساسي من خلال تنشيط خلايا الجهاز المناعي - الخلايا الليمفاوية التائية والضامة.

الوسائط الرئيسية للإنتان التي تطلقها الخلايا المضيفة استجابة للتحفيز هي: الليكوترين (LtB4 ، LtC4 ، LtE4) ، البروستاجلاندين (PgE2 ، Pgl2 ، TxA2) ، مستقلبات الأكسجين ، البروتينات المتتالية التكميلية ، الهيستامين ، السيروتونين ، عامل هاجمان ، البراديكينين ، النيتريك أكسيد ، عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF) ، الإندورفين ، السيتوكينات المضادة للالتهابات: عامل نخر الورم (TNF-α) ، الإنترلوكينات (IL-1 ، IL-6 ، IL-8) ؛ السيتوكينات المضادة للالتهابات: IL-10 ، عامل النمو المحول- P (TGF-β1).

على مستوى الجسم ، يطلق وسطاء السموم الداخلية والإنتان الآليات التالية:

1. يتم تنشيط النظام التكميلي ، هناك تراكم للمواد الفعالة في الأوعية والوسطاء والهرمونات. يحدث تدمير للصفائح الدموية ، تحلل الخلايا البدينة مع إفراز السيروتونين والهستامين. هذه المواد ، التي لها خصائص توسع الأوعية في الدورة الدموية الجهازية ، لها تأثير مضيق للأوعية قوي في الدورة الدموية الرئوية ، مما يساهم في زيادة المقاومة المحيطية في الدورة الرئوية ، وفتح التحويلات الشريانية الوريدية وتطور نقص الأكسجة في الدم بالفعل في المراحل الأولى من عملية الصرف الصحي.

2. يتسبب السموم الخارجية في إطلاق الكاتيكولامينات في الدم من النخاع الكظري والنهايات العصبية المتعاطفة ، مما يؤدي إلى تشنج مستمر في الشرايين والأوردة ، وزيادة في المقاومة الطرفية الكلية ، وانخفاض في العائد الوريدي وانخفاض في النتاج القلبي. ومع ذلك ، سرعان ما يبدأ استنفاد النخاع الكظري ، بالإضافة إلى ذلك ، مع تقدم العملية ، تبدأ إمكانات موسعات الأوعية بالهيمنة ، ويتم استبدال تضيق الأوعية بتوسيع الأوعية المستمرة والركود الوريدي.

3. يطلق الذيفان الداخلي الآلية الداخلية لتخثر الدم عن طريق تنشيط عامل هاجمان وكشف تراكيب الكولاجين. يؤدي تلف بطانة الأوعية الدموية مع إطلاق الثرومبوبلاستين وتفعيل النظام التكميلي إلى ظهور آلية تخثر خارجية. نتيجة لتفاعل الذيفان الداخلي مع الصفائح الدموية ، يحدث تراكمها ، وإطلاق ADP ، والسيروتونين ، والهيستامين ، ثم تدمير الصفائح الدموية. يتم تحلل كريات الدم الحمراء تحت تأثير الذيفان الداخلي مع إطلاق ثرومبوبلاستين كرات الدم الحمراء. كل هذا يساهم في تطوير مدينة دبي للإنترنت ، وهو عنصر إلزامي لظروف الصرف الصحي.

Lysenkov S.P. ، Myasnikova V.V. ، Ponomarev V.V.

ظروف طارئةوالتخدير في التوليد. الفيزيولوجيا المرضية السريرية والعلاج الدوائي

على مدى العقود الماضية ، كان علاج الإنتان من أكثر المشاكل إلحاحًا. يستمر معدل الإصابة السنوي بالإنتان في النمو ، حيث وصل إلى أكثر من 700000 حالة في الولايات المتحدة وحدها. بادئ ذي بدء ، يرتبط هذا بتغيير في التركيب النوعي لمسببات الأمراض الإنتان ، وزيادة سلالات المستشفيات متعددة المقاومة ، وكذلك مع ظهور مجموعة من المرضى الأكثر خطورة ، والتي تشكلت نتيجة للتقدم الكبير في المرض. علاج الأمراض المستعصية سابقًا (تحسين التقنيات الجراحية والإنعاش ، التقدم في الزرع ، مناهج العلاج الكيميائي الحديثة في أمراض الدم والأورام ، علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية). على الرغم من ظهور عدد كبير من المضادات الحيوية عالية الفعالية ، فقد انخفض معدل الوفيات المرتبطة بالإنتان بنسبة 20٪ فقط خلال الخمسين عامًا الماضية واليوم يصل إلى حوالي 40٪ ، حيث يصل إلى 80-90٪ في متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة والصدمة الإنتانية.

لا تعكس المفاهيم الكلاسيكية لتجرثم الدم والبؤر القشرية البعيدة التطور الكامل لعملية معدية معممة وهي مجرد متغيرات سريرية محتملة لمسار تعفن الدم مع توطين معين للآفة الأولية. كان التفسير السريري لوجهة النظر الحديثة حول الإمراضية للإنتان هو المعايير التشخيصية والتصنيف المقترح في مؤتمر التوفيق للكلية الأمريكية لأطباء الرئة وجمعية أخصائيي الطب الحرج - ACCP / SCCM (R. Bone et. al. ، 1992 ). وفقًا لـ ACCP / SCCM ، يُعرَّف الإنتان بأنه استجابة نظامية للجسم لعدوى تتميز بوجود سبب معدي راسخ للمرض واثنان أو أكثر من سمات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS). SIRS هي حالة مرضية تسببها كل من المعدية و أسباب غير معديةوتتميز بوجود ميزتين أو أكثر: 1) درجة الحرارة> 38 درجة مئوية أو< 36°С; 2) ЧСС >90 / دقيقة 3) RR> 20 / دقيقة ، PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 أو< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >عشرة٪. يعتبر الإنتان شديدًا مع فشل الأعضاء ونقص تدفق الدم و / أو انخفاض ضغط الدم. تُعرَّف الصدمة الإنتانية بأنها انخفاض ضغط الدم الناجم عن الإنتان والذي يستمر بالرغم من ضخ السوائل بشكل كافٍ. يمكن أن يقترن بانتهاك التروية ، والذي يتجلى في شكل حماض لبني ، قلة البول ، ضعف حاد في الوعي ، ولكن لا يقتصر على هذه العلامات.

الأساليب الدوائية لعلاج تعفن الدم

العديد من الاضطرابات المناعية التي تحدث نتيجة التعرض لعامل معدي وتتجلى من خلال الاستجابة الالتهابية الجهازية تتميز بتنشيط النظام التكميلي ، وزيادة تخليق السيتوكينات ، ومستقلبات حمض الأراكيدونيك وغيرها من المواد الفعالة في الأوعية. مع الالتهاب الجهازي ، يتم تشغيل شلالات متعددة المراحل من ردود الفعل المناعية ، ويحدث خلل في أنظمة التخثر - منع تخثر الدم ، ويحدث خلل في نظام القلب والأوعية الدموية ، وتتشكل أنواع مختلفة من الاضطرابات الأيضية ، بما في ذلك تلك التي تحدد مسبقًا حدوث الصدمة.

تكمن صعوبة تحديد الأساليب الدوائية في تعفن الدم الشديد والصدمة الإنتانية في تعقيد هذه المتلازمة ، مما يجعل من الصعب اختيار أساليب العلاج. تملي الحاجة إلى العلاج المركب من خلال ظهور علم تصنيف الأمراض المعدية نفسه ، مما أدى إلى تطور الصدمة الإنتانية ، بالإضافة إلى تكوين العديد من المتلازمات المرتبطة بالإنتان الشديد.

يمكن تقسيم الأدوية (الأدوية) الموصوفة للإنتان والمتلازمات المصاحبة للمرض إلى ثلاث مجموعات:

• الأدوية التي تحتوي على درجة عالية من الأدلة التي تؤثر على تشخيص المرض ؛
• الأدوية التي تظهر تأثيرًا إيجابيًا للأعراض دون التأثير على البقاء ؛
• أدوات تجريبية.

المجموعة الوحيدة من الأدوية التي تؤثر بشكل كبير على تشخيص المرض هي الأدوية المضادة للبكتيريا. من الأساليب غير الدوائية ، يمكن تضمين التدخلات الجراحية التي تهدف إلى مكافحة العدوى في نفس الفئة. من وجهة نظر عملية ، باستثناء استخدام مجموعات الأدوية المذكورة أعلاه ، يتضمن علاج الإنتان استخدام الأدوية التي تهدف إلى مكافحة الأعراض الفردية والحفاظ على وظيفة الأعضاء والأنظمة الحيوية (على سبيل المثال ، في الصدمة الإنتانية ، العلاج بالتسريب المناسب وتعيين مقابض الأوعية أو التهوية الميكانيكية للرئتين في توقف التنفس). في المقابل ، يمكن أن تشمل المجموعة التجريبية الأدوية التي تتطلب فعاليتها في تعفن الدم مزيدًا من الدراسة ، على سبيل المثال ، الكورتيكوستيرويدات السكرية ، وكذلك الأدويةالتي تخضع لتجارب سريرية ، ولكنها أثبتت بالفعل بعض الفعالية السريرية (مثبط C1-esterase ، والبروتين المنشط C ، والأجسام المضادة لعامل نخر الورم ألفا ، وما إلى ذلك).

عوامل مضادة للجراثيم

فعالية العوامل المضادة للبكتيريا التي لوحظت في العدوى البكتيرية غير المعقدة محدودة بشكل كبير في الإنتان الشديد. لذلك ، فإن مهمة الوصفة المبكرة والأكثر ملاءمة للعقاقير المضادة للميكروبات مهمة. تستند قواعد الاختيار التجريبي للمضادات الحيوية إلى توطين التركيز الأساسي ، وتحديد شدة الحالة ، والأمراض المصاحبة ، وتوضيح تاريخ الحساسية.

يشير تحديد التوطين الأولي للعملية بدرجة عالية من الاحتمال إلى وجود عامل ممرض محتمل. في الوقت نفسه ، يجب أن يكون أخذ عينات المواد البيولوجية بشكل صحيح وفي الوقت المناسب (الدم ، والبول ، والسائل الجنبي ، والخزعة ، وما إلى ذلك) سمة لا غنى عنها للتدابير التشخيصية للإنتان. لزيادة فعالية العلاج يسمح بتعيين العوامل المضادة للميكروبات في أقرب وقت ممكن بعد التحقق من العملية البكتيرية ، وهو أمر ممكن فقط من خلال التحليل السريري والمختبر الشامل لحالة المريض. مع الأخذ في الاعتبار الخصائص الدوائية والديناميكية الدوائية لمجموعة المضادات الحيوية المعينة ، فإنه يضمن إنشاء التركيز المطلوب للدواء في التركيز الأساسي للعدوى مع الحد الأدنى من التفاعلات الضائرة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض شديد ومتلازمة ضعف الأعضاء المتعددة ( ).

الأدوية التي تؤثر على جهاز تجلط الدم

التغييرات متعددة الاتجاهات والمتغيرات المختلفة للاختلالات في نظام الإرقاء في تعفن الدم تجعل من الصعب إنشاء توصيات حسابية موحدة وتتطلب التقييم السريري والمختبر والأدوات الأكثر اكتمالا لحالة المريض. مع تطور علم الأمراض ، إلى جانب الاضطرابات في تخليق واستهلاك عوامل التخثر ، تحدث قلة الصفيحات وعلامات التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC). الشك في تطوير مدينة دبي للإنترنت يتطلب بداية عاجلة للتدابير العلاجية ( ).

تم الحصول على نتائج مشجعة في دراسة فعالية البروتين المنشط C (drotrecogin alfa) ، المستخدم في علاج الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. يُظهر البروتين C المنشط الاصطناعي ، بالإضافة إلى نظيره الداخلي ، تأثيرات مضادة للتخثر ومضادة للالتهابات. أظهرت دراسة PROWESS انخفاضًا كبيرًا في الخطر المطلق للوفاة بنسبة 6.1٪ خلال فترة متابعة مدتها 28 يومًا في مجموعة المرضى المصابين بالإنتان الشديد.

الأدوية التي تؤثر على شدة الاستجابة الالتهابية الجهازية

تشير البيانات إلى قدرة الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) ، من ناحية ، على تحسين وظيفة الجهاز القلبي الوعائي عن طريق زيادة تخليق مستقبلات بيتا الأدرينالية والكاتيكولامينات ، من ناحية أخرى ، لتعديل الاستجابة المناعية عن طريق تثبيط التراكم والالتصاق من الكريات البيض ، بالإضافة إلى تقليل تنشيط النظام التكميلي ، يخلقان متطلبات نظرية لاستخدامها في تعفن الدم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن أي إجهاد شديد للجسم (جراحة ، صدمة ، مرض معدي حاد) ينشط نظام الغدة النخامية ، وبالتالي يزيد من تخليق الكورتيزول. لذلك ، في حالة قصور الغدة الكظرية النسبي ، تعتبر الكورتيكوستيرويدات خيارًا محتملاً للعلاج البديل. بناءً على نتائج الدراسات السريرية ، يمكن التوصية باستخدام الكورتيكوستيرويدات في حالة الصدمة الإنتانية فقط في المرضى الذين يعانون من علامات قصور الغدة الكظرية وفقًا لنتائج اختبار الكورتيكوتروبين (تركيز الكورتيزول في الدم> 9 مجم / ديسيلتر بعد إعطاء الكورتيكوتروبين). تم وصف التأثير الإيجابي لتعيين الكورتيكوستيرويدات باستخدام 50 مجم من الهيدروكورتيزون كل 6 ساعات مع فلودروكورتيزون بجرعة 50 مجم / يوم لمدة 7 أيام.

أحد أكثر الاتجاهات الواعدة في علاج الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية اليوم هو التأثير على النظام التكميلي ، حيث يؤدي تنشيطه المفرط إلى التهاب جهازي شديد وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية وتدمير الأنسجة. يتم تنفيذ الطريقة الكلاسيكية للتنشيط من خلال عامل C 1 للنظام التكميلي. مثبط C 1 -esterase هو المانع الوحيد المعروف لـ C 1 s و C 1 r ، ومكونات مسار التنشيط التكميلي الكلاسيكي ، ومثبط عوامل التخثر XII و XIa و kallikrein. على الرغم من حقيقة أن مثبط C 1 -esterase هو بروتين طور حاد ، إلا أنه في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد أو الصدمة الإنتانية ، هناك نقص مطلق ووظيفي لمثبط C 1 -esterase في الإنتان ، مرتبطًا بزيادة انقسامه واستهلاكه على حد سواء في الدورة الدموية الجهازية وفي بؤرة الالتهاب. يتضمن تعيين جرعات عالية من مثبط خارجي المنشأ C 1 -esterase تثبيط كل من الالتهاب الموضعي والجهازي ، بالإضافة إلى تثبيت ديناميكا الدم بسبب انخفاض نفاذية الشعيرات الدموية. أكدت نتائج العديد من التجارب السريرية الخاضعة للتحكم الوهمي سلامة الإدارة المبكرة لجرعات عالية من مثبط C1-esterase (تصل إلى 12000 وحدة دولية لمدة يومين) ، وكشفت أيضًا عن تأثير إيجابي للدواء على معدل الشفاء. وظيفة الكلىفي المرضى الذين يعانون من الإنتان أو الصدمة الإنتانية ، انخفاض في مظاهر الأعضاء المتعددة ، معبرًا عنه في انخفاض مؤشرات الشدة لعدد من المقاييس (LOD ، SOFA). بالإضافة إلى ذلك ، في سياق الدراسات القائمة على الملاحظة ، لوحظ وجود اتجاه إيجابي ، تم التعبير عنه في انخفاض معدل وفيات المرضى الذين عولجوا بمثبط C 1 -esterase. وبالتالي ، يتم تجنب الإدارة المبكرة لمثبط C1 عواقب غير مرغوب فيهاالتهاب جهازية وتحسين الإنذار في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم أو الصدمة الإنتانية الذين فشلوا في العلاج التقليدي.

تصحيح اضطرابات الدورة الدموية في تعفن الدم والصدمة الإنتانية

يتيح تصحيح انخفاض ضغط الدم الشرياني في الوقت المناسب استعادة نضح الأنسجة والحفاظ على التوازن وتحسين تشخيص الصدمة من أي مصدر. أظهر العلاج ، الذي تم إجراؤه باستخدام مبادئ الاستراتيجية ، المسماة EGRT (العلاج المرتبط بالهدف المبكر) ، أن التصحيح الفعال لاضطرابات التروية في تعفن الدم الشديد ممكن فقط مع الاستخدام المبكر لمراقبة الدورة الدموية الغازية (قياس الضغط الوريدي المركزي ، ضغط إسفين الشريان الرئوي ، تشبع الدم الوريدي المركزي). يعتبر تشبع الدم الوريدي المركزي ومستوى الهيماتوكريت من بين الأهداف الرئيسية للعلاج ، والتي تجعل قيمته بالفعل في المراحل المبكرة من الإنتان الشديد من الممكن تحديد الأفراد الذين يعانون من ضعف عضلة القلب وخطر الإصابة باضطرابات التروية. تتطلب الحاجة إلى الحفاظ على تشبع وريدي مركزي بأكثر من 70٪ علاج الدوبوتامين المؤثر في التقلص العضلي (dobutrex ، dobutamine Solvay ، dobutamine Lahema 250) وكميات ضخ كبيرة في المرضى المعرضين للخطر. يساهم هذا التكتيك في الانسحاب المبكر لضغط الأوعية ، وتقصير تهوية الرئة الاصطناعية ، وتحسين الحمل قبل وبعد الحمل ، وتحسين انقباض القلب ، وتقليل الوفيات بشكل كبير في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد والصدمة الإنتانية.

أساس العلاج الدوائي المكثف التقليدي للصدمة الإنتانية هو محاليل التسريب والأدوية ذات النشاط المؤثر في التقلص العضلي وضغط الأوعية. وفقًا للتوصيات المختلفة ، فإن نظام الجرعات المطلوب مبدئيًا للكريستالويد للمرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية هو 6-10 لترات خلال الـ 24 ساعة الأولى ، وبالنسبة للغرويات فهو يتراوح من 2-4 لترات في اليوم الأول. تصل الزيادة في مؤشر القلب (CI) بمعدل معين من التسريب إلى 25-40٪. إذا لم يؤد التسريب السابق إلى زيادة في وظيفة الانقباض للبطين الأيسر ولا يزال النظام الدولي للوحدات أقل من 2.5 لتر / دقيقة / م 2 ، فمن المستحسن استخدام عوامل مؤثر في التقلص العضلي. الدواء المفضل في هذه الحالة هو الدوبوتامين ( ). عند استخدام الدوبوتامين في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية ، من الضروري مراعاة خصائصه العدائية β 2 ، في حين أن الدمج مع مثبطات الأوعية ، ولا سيما مع النوربينفرين ، يمنع توسع الأوعية.

تعقد التفاعلات المرضية بشكل كبير علاج تعفن الدم. مما لا شك فيه أن الدراسة النشطة للإمراضية للمرض ستسهم في تشكيل استراتيجية جديدة في العلاج الدوائي الحديث للإنتان.

I. B. لازاريفا, مرشح العلوم الطبية
أ. إيغونين, مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك
مجلس العمل المتحد لهم. I. M. Sechenov ، موسكو