منشط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف وطريقة إنتاجه. استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف في علاج التهاب القزحية الليفي بعد جراحة القرنية وجراحة الساد (حالة سريرية)

(Alteplase و Activase و Actilyse)

آلية العمل: منشط البلازمينوجين النسيجي (TPA) هو منشط فسيولوجي مباشر للبلازمينوجين. لها خصوصية الفبرين ، tk. يتسبب في تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين بشكل رئيسي في وجود الفيبرين - في منطقة الجلطة. يكون تنشيط البلازمينوجين في الدوران الجهازي أبطأ بكثير ، ويتم تحييده بسرعة بواسطة مضادات البلازمين. ومع ذلك ، فإن إدخال جرعات كبيرة من منشط البلازمينوجين النسيجي ، الضروري للإذابة الكاملة للخثرة ، غالبًا ما يكون مصحوبًا بالبلازمين الدم ، والذي يمكن أن يسبب مضاعفات ، بما في ذلك النزيف داخل الجمجمة. في الممارسة السريريةباستخدام tPA المؤتلف.

يتطور الإجراء فورًا بعد تشغيل / في المقدمة ، تحدث ذروة التأثير بعد 90-120 دقيقة.

تحضير الدواء: قم بإذابة محتويات القارورة في الماء المزود للحقن (التركيز الناتج هو 1 مجم / مل) ، إذا لزم الأمر ، يمكن تخفيف المحلول الناتج باستخدام 0.9 ٪ كلوريد الصوديوم إلى تركيز لا يقل عن 0.2 مجم / مل .

بالتزامن مع TAP ، يوصف الهيبارين ، دون الجمع بينهما في محلول واحد. يُعطى الأسبرين عن طريق الفم قبل بدء عملية تحلل الخثرة أو بعد انتهاء تناول الدواء.

المزايا: كفاءة عالية (أكثر من SC) ، وخصوصية عالية ، وتحمل جيد ، ومستضد منخفض ، وقابلية إعادة الاستخدام.

العيوب: التكلفة العالية ، زيادة خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة مقارنةً بـ SC ، وإزعاج من التطبيق على مرحلة ما قبل دخول المستشفى(الحاجة إلى التسريب الوريدي طويل الأمد).

مركب منشط متباين من الستربتكيناز مع البلازمينوجين

(APSAC) (APSAC ، Anistreplaza ، Eminase)

آلية العمل: APSAK - مركب "البلازمينوجين البشري الذي يحتوي على الستربتوكيناز". في هذا المركب ، يتم تنشيط البلازمينوجين بعد نزع الكالسيوم ، والذي يحدث بسرعة كبيرة فقط في وجود الفيبرين ، أي في منطقة الجلطة. وبالتالي ، يتم ضمان خصوصية جزئية لعمل APSAK. يخضع جزء الدواء الذي يدور في الدم لعملية نزع الحلق بشكل أبطأ مما هو عليه في منطقة الجلطة ، مما يتسبب في انحلال الفبرين الجهازي المعتدل للغاية.

بعد الحقن في الوريد ، يحدث عمل APSAK على الفور ، يحدث تحلل الخثرة بعد 45 دقيقة من بدء التسريب ، ومدة العمل حوالي 6 ساعات (نصف العمر 90-105 دقيقة) ، لذلك يمكن إعطاء الدواء كحقنة وريدية واحدة مضغة.

تطبيق MI: 30 IU in / in لمدة 3-5 دقائق. تحضير الدواء: أضف ببطء 5 مل من الماء للحقن في زجاجة بها 30 وحدة دولية من الدواء ، وتجنب الرغوة. يجب أن يكون المحلول النهائي عديم اللون أو ذو لون أصفر فاتح ، ويتم إعطاؤه في موعد لا يتجاوز 30 دقيقة بعد التحضير.

المزايا: انتقائية جزئية ، نادراً ما يحدث انخفاض ضغط الدم ، لا حاجة لما يصاحب ذلك من الهيبارين ، سهولة الاستخدام في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (إعطاء البلعة).

العيوب: الحساسية ، استحالة الاستخدام المتكرر لأكثر من 5 أيام بعد التطبيق الأولي.

التطبيقات

فهرس

1. Vavilova T.V.، Kadinskaya M.I.، Orlovsky P.I.، Polezhaev D.A. المراقبة المخبرية للعلاج المضاد للتخثر في مرضى الجراحة. القواعد الارشادية/ إد. الأستاذ. في. عمانوئيل والبروفيسور. في. جريتسينكو. - سانت بطرسبرغ: دار النشر لجامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية ، 2002. - 56 ص.

2. Metelitsa V.I. كتاب مرجعي علم الصيدلة السريريةأدوية القلب والأوعية الدموية / الطبعة الثانية ، المنقحة. وإضافية - م: دار بنوم للنشر - سانت بطرسبرغ: لهجة نيفسكي ، 2002. - 926 ص.

التأثير الدوائي

التخثر. منشط البلازمينوجين الأنسجة البشرية المؤتلف ، بروتين سكري.

عند تناوله عن طريق الوريد ، يكون الدواء غير نشط نسبيًا في الدورة الدموية الجهازية. يتم تنشيطه بعد الارتباط بالفيبرين ، مما يؤدي إلى تحويل البلازمينوجين إلى البلازمين ، مما يؤدي إلى انحلال جلطة الفيبرين.

عند تطبيقها اكتيلسي يتم تقليل إطلاق إنزيم alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase.

طلب اكتيلسي بجرعة 100 مجم على مدار 90 دقيقة ، مع إدخال / إدخال الهيبارين في أكثر من 40.000 مريض يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد (دراسة GUSTO) أدى إلى انخفاض معدل الوفيات لمدة 30 يومًا (6.3٪) مقارنة بالاستخدام من الستربتوكيناز (1.5 مليون وحدة لمدة 60 دقيقة) في وقت واحد مع s / c أو / في إدخال الهيبارين (7.3٪). لقد ثبت أنه بعد 60 دقيقة و 90 دقيقة من تحلل الخثرة في المرضى الذين عولجوا اكتيلسي ، تم الكشف عن تواتر أعلى لاستعادة سالكية الأوعية الدموية في منطقة الاحتشاء مقارنة باستخدام الستربتوكيناز. بعد 180 دقيقة من بدء العلاج وبعد ذلك ، لم تكن هناك اختلافات في وتيرة سالكية الأوعية الدموية.

عند تطبيقها اكتيلسي كان هناك انخفاض في معدل الوفيات لمدة 30 يومًا بعد احتشاء عضلة القلب مقارنة بالمرضى الذين لم يتلقوا علاج التخثر.

في المرضى الذين يتلقون اكتيلسي بالمقارنة مع المرضى الذين لم يتلقوا علاج التخثر ، كان هناك ضرر أقل بكثير وظيفة مشتركةالبطين الأيسر للقلب والتنقل الموضعي للجدران.

أظهرت دراسة مضبوطة بالغفل (LATE) أن استخدام اكتيلسي بجرعة 100 ملغ على مدى 3 ساعات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (في حالة بدء العلاج في غضون 6-12 ساعة بعد ظهور الأعراض) ، أدى إلى انخفاض في معدل الوفيات لمدة 30 يومًا مقارنةً بالدواء الوهمي. لوحظ أيضًا التأثير العلاجي في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المؤكد في الحالات التي بدأ فيها العلاج في غضون 24 ساعة بعد ظهور الأعراض.

في المرضى الذين يعانون من انسداد حاد حاد الشريان الرئوييرافقه ديناميكا الدم غير المستقرة ، والاستخدام اكتيلسي يؤدي إلى انخفاض سريع في حجم الجلطة وانخفاض الضغط في الشريان الرئوي ، ولكن لا توجد بيانات عن الوفيات.

في دراستين أجريتا في الولايات المتحدة الأمريكية (NINDS A / B) ، والتي درست تأثير الدواء في السكتة الدماغية (في أول 3 ساعات بعد ظهور الأعراض) ، تحقق تحقيق أكثر تواترًا لنتيجة إيجابية (لا يوجد ضعف أو ضعف ضئيل في الحد الأدنى). تم العثور على قدرة المرضى على العمل) بالمقارنة مع الدواء الوهمي.

في حالة بدء العلاج في وقت لاحق ، تقل فعالية الدواء ، وهو ما ظهر في دراستين أوروبيتين وفي دراسة إضافيةعقدت في الولايات المتحدة.

أكدت نتائج التحليل التلوي لجميع المرضى الذين عولجوا في غضون الساعات الثلاث الأولى بعد بداية السكتة الدماغية التأثير الإيجابي لـ alteplase.

على الرغم من زيادة خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة خطير وحتى قاتل ، فإن احتمالية الحصول على نتيجة إيجابية من العلاج مقارنة مع الدواء الوهمي كانت 14.9٪ (95٪ فترات ثقة: 8.1٪ و 21.7٪). لا تسمح هذه البيانات باستنتاج نهائي فيما يتعلق بتأثير العلاج على الوفيات. يمكن اعتبار نسبة الفائدة / المخاطر الخاصة بـ alteplase في غضون 3 ساعات من ظهور السكتة الدماغية (مع التحذيرات المذكورة أعلاه) مواتية بشكل عام ، على الرغم من أن الدراسات لا تسمح باستنتاج واضح فيما يتعلق بتأثير العلاج على الوفيات.

يشير التحليل التلوي لجميع البيانات السريرية المتاحة إلى أن alteplase أقل فعالية في المرضى الذين بدأ علاجهم بعد 3-6 ساعات من ظهور الأعراض ، مقارنة بالعلاج الذي تم تناوله في أول 3 ساعات بعد ظهور المظاهر السريرية. في الوقت نفسه ، يكون خطر حدوث مضاعفات علاج السكتة الدماغية في الحالة الأولى أعلى ، مما يؤدي إلى نتيجة غير مواتية لنسبة الفائدة / المخاطر.

نظرًا لخصوصياته النسبية للفيبرين ، ينتج عن alteplase 100 mg انخفاض متواضع في مستويات الفيبرينوجين المنتشرة (تصل إلى حوالي 60 ٪ بعد 4 ساعات) ، والتي تزداد عادةً بأكثر من 80 ٪ خلال 24 ساعة. تنخفض تركيزات البلازمينوجين وألفا 2-أنتي بلازمين بعد 4 ساعات ، على التوالي ، إلى 20٪ و 35٪ من المستويات الأولية ، وبعد 24 ساعة تزداد مرة أخرى إلى أكثر من 80٪. لوحظ انخفاض كبير وطويل الأمد في مستوى الفيبرينوجين المنتشر فقط في عدد قليل من المرضى.

الدوائية

اكتيلسي يتم التخلص منه بسرعة من مجرى الدم ويتم التمثيل الغذائي بشكل رئيسي في الكبد. تصفية البلازما للدواء هي 550-680 مل / دقيقة.

T 1/2 في المرحلة α هو 4-5 دقائق. هذا يعني أنه بعد 20 دقيقة سيكون أقل من 10٪ من الكمية الأولية للدواء في البلازما. بالنسبة للكمية المتبقية من الدواء ، T 1/2 في المرحلة حوالي 40 دقيقة.

دواعي الإستعمال

- علاج التخثر من احتشاء عضلة القلب الحاد في أول 6 ساعات بعد تطور الأعراض(90 دقيقة / المعجل / نظام الجرعات) ؛

- علاج التخثر من احتشاء عضلة القلب الحاد في الفترة من 6 إلى 12 ساعة بعد ظهور الأعراض (نظام الجرعات لمدة 3 ساعات) ؛

- العلاج التخثرى للانسداد الرئوي الحاد الضخم المصحوب بديناميكا الدم غير المستقرة ، يجب تأكيد التشخيص ، إن أمكن ، بشكل موضوعي (على سبيل المثال ، عن طريق تصوير الأوعية الرئوية أو الطرق غير الغازية ، على سبيل المثال ، التصوير المقطعي الرئوي). لم يتم إجراء دراسات سريرية بشأن الوفيات والنتائج طويلة الأجل لعلاج الانسداد الرئوي ؛

- العلاج الحالة للخثرة للسكتة الدماغية الحادة (يظهر فقط إذا تم إعطاؤه في غضون 3 ساعات بعد ظهور أعراض السكتة الدماغية ، وإذا تم استبعاد النزيف داخل الجمجمة / السكتة الدماغية النزفية / باستخدام طرق التصوير المناسبة ، على سبيل المثال ، التصوير المقطعيمخ).

نظام الجرعات

اكتيلسي يجب استخدامه في أقرب وقت ممكن من بداية ظهور الأعراض.

في احتشاء عضلة القلب مع نظام جرعات مدته 90 دقيقة (متسارع) للمرضى الذين يمكن بدء العلاج في غضون 6 ساعات بعد ظهور الأعراض ،يوصف الدواء بجرعة 15 مجم في الوريد ، ثم 50 مجم في الوريد خلال أول 30 دقيقة ، يليها تسريب 35 مجم على مدار 60 دقيقة حتى الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 مجم.

يجب حساب جرعة الدواء اعتمادًا على وزن الجسم. في البداية ، يتم وصف الدواء بجرعة 15 مجم / في التدفق ، ثم - 750 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم (بحد أقصى 50 مجم) لمدة 30 دقيقة في الوريد ، يليها ضخ 500 ميكروجرام / كجم (بحد أقصى 35 مجم) لمدة 60 دقيقة.

في احتشاء عضلة القلب في نظام الجرعات لمدة 3 ساعات للمرضى الذين يمكن أن يبدأ العلاج لديهم بين 6 ساعات و 12 ساعة بعد ظهور الأعراض ،يوصف الدواء بجرعة 10 ملغ في الوريد ، ثم 50 ملغ في الوريد خلال الساعة الأولى ، يليها تسريب في الوريد 10 ملغ خلال 30 دقيقة حتى الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 ملغ في غضون 3 ساعات.

في المرضى الذين يقل وزنهم عن 65 كجميجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 1.5 مجم / كجم.

العلاج التكميلي:يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك في أقرب وقت ممكن بعد ظهور تجلط الدم والاستمرار في تناوله خلال الأشهر الأولى بعد احتشاء عضلة القلب. الجرعة الموصى بها هي 160-300 مجم / يوم. في الوقت نفسه ، يجب أن يبدأ الهيبارين لمدة 24 ساعة أو أكثر (مع نظام جرعات سريع - 48 ساعة على الأقل). من المستحسن أن تبدأ بجرعة وريدية من الهيبارين بجرعة 5000 وحدة دولية / ساعة قبل بدء العلاج حال التخثر. بعد ذلك ، يُعطى الهيبارين بالتسريب بمعدل 1000 وحدة / ساعة. يجب تعديل جرعة الهيبارين اعتمادًا على نتائج التحديد المتكرر لـ aPTT (يجب أن تكون القيم أكبر من حدود 1.5-2.5 مرة).

في الانسداد الرئوي اكتيلسي تدار بجرعة إجمالية 100 مجم على مدى ساعتين. أعظم تجربةتم الحصول عليها باستخدام نظام الجرعات التالي: أولاً ، يتم وصف الدواء بجرعة 10 مجم عن طريق الوريد عن طريق البلعة لمدة 1-2 دقيقة ، ثم 90 مجم عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة ساعتين. المرضى الذين يقل وزنهم عن 65 كجميجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 1.5 مجم / كجم من وزن الجسم.

العلاج التكميلي:بعد التطبيق اكتيلسي إذا كان APTT أقل من ضعف خط الأساس ، يجب إعطاء الهيبارين (أو الاستمرار). يتم إجراء المزيد من التسريب أيضًا تحت سيطرة APTT ، والذي يجب أن يتجاوز المستوى الأولي بمقدار 1.5-2.5 مرة.

في السكتة الدماغية الحادةالجرعة الموصى بها هي 900 ميكروغرام / كغ (بحد أقصى 90 مجم) كحقنة وريدية بعد 60 دقيقة من الجرعة الأولية الوريدية بنسبة 10٪ من الجرعة الإجمالية. يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن بعد ظهور الأعراض (يفضل خلال 3 ساعات).

العلاج التكميلي:لم يتم دراسة سلامة وفعالية النظام أعلاه ، المستخدم مع الهيبارين وحمض أسيتيل الساليسيليك في الـ 24 ساعة الأولى بعد ظهور الأعراض ، بشكل كافٍ. في هذا الصدد ، في أول 24 ساعة بعد بدء العلاج اكتيلسي يجب تجنب استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك أو الهيبارين عن طريق الوريد. إذا كان استخدام الهيبارين مطلوبًا لمؤشرات أخرى (على سبيل المثال ، للوقاية من تجلط الأوردة العميقة) ، يجب ألا تتجاوز جرعته 10000 وحدة دولية يوميًا ، بينما يتم إعطاء الدواء.

قواعد لتحضير حل للتسريب

يتم إذابة المسحوق المجفف بالتجميد الموجود في القارورة (50 مجم) تحت ظروف معقمة في 50 مل من الماء للحقن. التركيز النهائي للـ alteplase هو 1 مجم / مل.

يمكن تخفيف المحلول الناتج بالعقم محلول ملحي(0.9٪) إلى أدنى تركيز من التيبلاز 0.2 مجم / مل.

يجب عدم تخفيف المحلول الأولي بالماء للحقن أو محاليل التسريب القائمة على الكربوهيدرات ، مثل سكر العنب.

بعد التخفيف ، يتم إعطاء المحلول الناتج عن طريق الوريد كما هو موضح أعلاه.

أثر جانبي

الأكثر تكرارا أثر جانبينزيف يؤدي إلى انخفاض في الهيماتوكريت و / أو الهيموغلوبين.

يمكن تقسيم النزيف المرتبط بالعلاج حال التخثر إلى فئتين رئيسيتين:

- نزيف خارجي (عادة من مواقع البزل أو تلف الأوعية الدموية) ؛

- نزيف داخلي من الجهاز الهضمي ، المسالك البولية ، نزيف في الحيز خلف الصفاق ، نزيف في المخ أو نزيف من أعضاء متني.

تستند البيانات أدناه إلى نتائج الدراسات السريرية. اكتيلسي في 8299 مريضا يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد.

تستند حالة الانصمام البلوري للكوليسترول التي لم تظهر في مجتمع الدراسة السريرية إلى تقرير منفصل.

مقارنة بالدراسات التي أجريت على احتشاء عضلة القلب ، كان عدد المرضى المصابين بالانسداد الرئوي والسكتة الدماغية الذين شاركوا في الدراسات السريرية (في غضون 0-3 ساعات من ظهور أعراض هذه الأمراض) ضئيلًا للغاية. لذلك ، فإن الاختلافات العددية الصغيرة التي لوحظت عند مقارنتها بالبيانات التي تم الحصول عليها من احتشاء عضلة القلب كانت على الأرجح نتيجة لصغر حجم العينة. بصرف النظر عن النزف داخل الجمجمة (كأثر جانبي في السكتة الدماغية) وعدم انتظام ضربات القلب (كأثر جانبي في احتشاء عضلة القلب) ، لا يوجد دليل سريري يشير إلى اختلافات نوعية وكمية في الطيف. آثار جانبيةدواء اكتيلسي في حالة استخدامه في الانسداد الرئوي والسكتة الدماغية الحادة أو في احتشاء عضلة القلب.

لوحظت آثار جانبية عند استخدامها في احتشاء عضلة القلب

غالباً:عدم انتظام ضربات القلب ، الذي يمكن أن يهدد الحياة ويتطلب علاجًا تقليديًا مضادًا لاضطراب النظم.

الآثار الجانبية التي لوحظت مع استخدامها في احتشاء عضلة القلب والانسداد الرئوي

نادرًا:نزيف داخل الجمجمة.

لوحظت آثار جانبية عند استخدامها في السكتة الدماغية الحادة

غالباً:نزيف داخل الجمجمة. كان الحدث الضار الرئيسي واضحًا سريريًا نزيف داخل الجمجمة (بلغ تواترها 10 ٪). ومع ذلك ، لم يتم العثور على زيادة في معدلات المراضة أو الوفيات الإجمالية.

لوحظت آثار جانبية مع استخدامها في احتشاء عضلة القلب والانسداد الرئوي والسكتة الدماغية الحادة

غالباً:النزيف الخارجي ، عادة من مواقع البزل أو الأوعية الدموية التالفة ، وانخفاض ضغط الدم.

غالباً:نزيف معدي معوي ، غثيان ، قيء (يمكن أن يكون الغثيان والقيء من أعراض احتشاء عضلة القلب) ، حمى ، نزيف من المسالك البولية ، نزيف في الأنف ، كدمات.

نادرًا:نزيف في خلف الصفاق ، نزيف من اللثة ، الجلطات الدموية ، والتي قد تكون مصحوبة بعواقب مماثلة من جانب المصاب اعضاء داخلية. لوحظت تفاعلات تأقية (عادة ما تكون خفيفة ، ولكن في بعض الحالات يمكن أن تكون مهددة للحياة) ؛ من الممكن حدوث طفح جلدي أو شرى أو تشنج قصبي أو وذمة وعائية أو انخفاض ضغط الدم أو صدمة أو أي تفاعلات حساسية أخرى. في حالة تطور هذه التفاعلات ، يجب استخدام العلاج المضاد للحساسية المقبول بشكل عام. لقد ثبت أن نسبة كبيرة نسبيًا من المرضى الذين يعانون من تفاعلات مماثلة قد عولجوا في وقت واحد باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. تفاعلات تأقية(وهذا بسبب IgE) ل اكتيلسي مجهول.

نادرًا:تشكيل عابر للأجسام المضادة ل اكتيلسي (في التتر المنخفض) ، ولكن لم يتم تحديد الأهمية السريرية لهذه الظاهرة ؛ الانصمام ببلورات الكوليسترول ، والتي يمكن أن تؤدي إلى عواقب مقابلة على جزء من الأعضاء الداخلية المصابة ؛ نزيف من أعضاء متني.

في كثير من الأحيان كانت هناك حاجة إلى نقل الدم.

موانع

- أهبة النزفية.

- نزيف كبير الآن أو خلال الأشهر الستة السابقة ؛

— استقبال متزامنمضادات التخثر الفموية ، على سبيل المثال الوارفارين (النسبة الطبيعية الدولية> 1.3) ؛

- أمراض الجهاز العصبي المركزي في التاريخ (بما في ذلك الأورام وتمدد الأوعية الدموية) ؛

- جراحة في الدماغ أو النخاع الشوكي.

- نزيف داخل الجمجمة (بما في ذلك تحت العنكبوتية) في الوقت الحاضر أو ​​في التاريخ ؛

- السكتة الدماغية النزفية المشتبه بها.

- شديدة لا يمكن السيطرة عليها ارتفاع ضغط الدم الشرياني;

- جراحة كبرى أو صدمة شديدة خلال الأيام العشرة السابقة (بما في ذلك أي صدمة مصحوبة باحتشاء عضلة القلب الحاد) ؛

- إصابات الدماغ الرضحية الأخيرة ؛

- الإنعاش القلبي الرئوي المطول أو الرضحي (أكثر من دقيقتين) ، والولادة خلال الأيام العشرة السابقة ؛

- ثقب حديث في الأوعية الدموية غير القابلة للضغط (على سبيل المثال ، الوريد تحت الترقوة والوريد الوداجي) ؛

- اعتلال الشبكية النزفي (بما في ذلك داء السكري) ، والذي قد يشير إلى ضعف البصر ؛

- آخر أمراض نزفيةعين؛

- التهاب الشغاف الجرثومي.

- التهاب التامور.

- التهاب البنكرياس الحاد؛

- قرحة هضمية مؤكدة في المعدة والاثني عشر خلال الأشهر الثلاثة الماضية ؛

أمراض الكبد الحادة ، بما في ذلك تليف كبدى، تليف الكبد ، ارتفاع ضغط الدم البابي (مع دوالي المريء) ، التهاب الكبد النشط.

- تمدد الأوعية الدموية الشرياني ، عيوب خلقيةتطور الشرايين والأوردة.

- الأورام مع زيادة خطر النزيف ؛

— فرط الحساسيةلمكونات الدواء.

في حالة استخدام الدواء لعلاج احتشاء عضلة القلب الحاد والانسداد الرئوي ، بالإضافة إلى موانع الاستعمال المذكورة أعلاه ، هناك موانع الاستعمال التالية:

- تاريخ السكتة الدماغية.

في حالة استخدام الدواء لعلاج السكتة الدماغية الحادة ، بالإضافة إلى موانع الاستعمال المذكورة أعلاه ، هناك موانع الاستعمال التالية:

- ظهور أعراض السكتة الدماغية قبل أكثر من 3 ساعات من بدء التسريب ، أو عدم وجود معلومات دقيقة حول وقت ظهور المرض ؛

- تحسن سريع في السكتة الدماغية الحادة أو الأعراض الخفيفة عند بدء التسريب ؛

- السكتة الدماغية الشديدة ، بناءً على النتائج السريرية (على سبيل المثال ، إذا كانت NIHSS> 25) و / أو نتائج التصوير المناسبة ؛

- التشنجات في بداية السكتة الدماغية.

- معلومات عن سكتة دماغية أو إصابة خطيرة في الرأس خلال الأشهر الثلاثة الماضية ؛

- حدوث سكتة دماغية سابقة على خلفية داء السكري ؛

- استخدام الهيبارين في غضون 48 ساعة قبل بداية السكتة الدماغية ، إذا كان موجودًا هذه اللحظةزيادة وقت الثرومبين الجزئي المنشط (APTT) ؛

- استخدام العوامل المضادة للصفيحات في وقت التسريب وخلال 24 ساعة بعد التسريب ؛

- عدد الصفائح الدموية أقل من 100000 / ميكرولتر ؛

- ضغط الدم الانقباضي فوق 185 ملم زئبق. الفن ، أو ضغط الدم الانبساطي فوق 110 ملم زئبق. الفن ، أو التطبيق ضروري عناية مركزة(في / في إدخال الأدوية) لخفض ضغط الدم لهذه الحدود ؛

- مستوى السكر في الدم أقل من 50 مجم / ديسيلتر أو أكثر من 400 مجم / ديسيلتر.

العقار اكتيلسي لا يوصف لعلاج السكتة الدماغية الحادة لدى الأطفال والمراهقين الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا ولدى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا.

استخدم أثناء الحمل والرضاعة

تجربة سريرية اكتيلسي أثناء الحمل والرضاعة محدودة. لم يتم دراسة مسألة تخصيص alteplase مع حليب الثدي.

إذا لزم الأمر ، فإن استخدام الدواء (للأمراض التي تهدد الحياة بشكل مباشر) أثناء الحمل والرضاعة يجب أن يقيِّم الفائدة المتوقعة من العلاج للأم والمخاطر المحتملة على الجنين أو طفل. لهذا السبب ، التطبيق اكتيلسي أثناء الحمل وأثناء الرضاعة الطبيعيةلا ينصح.

تطبيق لانتهاكات وظائف الكبد

هذا الدواء هو بطلان في أمراض الكبد الحادة ، بما في ذلك فشل الكبد وتليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي (مع دوالي المريء) والتهاب الكبد النشط.

تعليمات خاصة

في الحالات التالية عند التعيين اكتيلسي يجب تقييم درجة الفائدة المتوقعة والمخاطر المحتملة للنزيف بعناية:

- حقنة عضلية حديثة أو تدخلات طفيفة حديثة مثل الخزعة ، ثقب الأوعية الكبيرة ، تدليك القلب أثناء الإنعاش ؛

- الأمراض (غير المذكورة في قائمة موانع الاستعمال) ، التي يزيد فيها خطر حدوث نزيف.

في علاج احتشاء عضلة القلب الحاد و الانسداد الحادالشريان الرئوي ، يجب استخدام الدواء بحذر:

- مع ضغط الدم الانقباضي فوق 160 ملم زئبق ؛

- في الشيخوخة ، حيث قد يزداد خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة. منذ المرضى المسنين احتمال نتيجة إيجابية يعطى العلاجيزيد أيضًا ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لنسبة الفائدة / المخاطر.

في علاج السكتة الدماغية الحادة ، يجب استخدام الدواء بحذر ، لأنه. طلب اكتيلسي في هذه الفئة من المرضى (مقارنة باستخدام هذا الدواء لمؤشرات أخرى) يترافق مع زيادة ملحوظة في خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة ، حيث يحدث النزيف بشكل رئيسي في المنطقة النخرية.

يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار بشكل خاص في الحالات التالية:

- جميع الشروط المذكورة في قسم "موانع الاستعمال" ، وبشكل عام ، جميع الحالات التي تتميز بارتفاع مخاطر حدوث نزيف ؛

- وجود تمددات الأوعية الدموية الصغيرة بدون أعراض في الأوعية الدماغية ؛

- في المرضى الذين عولجوا سابقًا بحمض أسيتيل الساليسيليك أو عوامل أخرى مضادة للصفيحات ، قد يكون هناك خطر متزايد للإصابة بالنزيف داخل المخ ، خاصةً إذا كان الاستخدام اكتيلسي بدأت في وقت لاحق. نظرًا لزيادة خطر حدوث نزيف دماغي ، يجب ألا تتجاوز الجرعة المطبقة من alteplase 900 ميكروغرام / كجم (الجرعة القصوى 90 مجم).

لا ينبغي أن يبدأ العلاج بعد 3 ساعات من ظهور الأعراض ، بسبب نسبة الفائدة / المخاطر غير المواتية بسبب الظروف التالية:

— تأثير إيجابييتناقص العلاج مع بدء العلاج المتأخر ؛

- تزداد الوفيات بشكل رئيسي في المرضى الذين سبق لهم تناول حمض أسيتيل الساليسيليك ؛

- زيادة خطر حدوث نزيف.

علاج اكتيلسي يجب أن يتم إجراؤها من قبل طبيب لديه خبرة في العلاج حال التخثر والقدرة على مراقبة فعاليته. استخدام اكتيلسي يوصى بتوافر معدات إنعاش قياسية وأدوية مناسبة.

معظم مضاعفات متكررةمُعَالَجَة اكتيلسي هو النزيف. قد يساهم الاستخدام المتزامن للهيبارين في حدوث النزيف. بسبب ال اكتيلسي يذوب الفيبرين ، قد يحدث نزيف من مواقع البزل الحديثة. لذلك ، يتطلب العلاج حال التخثر مراقبة دقيقة لمناطق النزيف المحتمل (بما في ذلك مواقع إدخال القسطرة ، والثقوب الشريانية والوريدية ، والشقوق والحقن). يجب تجنب استخدام القسطرة الصلبة والحقن العضلي والتلاعب غير المعقول أثناء العلاج. اكتيلسي .

في حالة حدوث نزيف حاد ، يجب التوقف فورًا عن العلاج الدماغي ومحلل الفبرين وكذلك استخدام الهيبارين. في حالة استخدام الهيبارين في غضون 4 ساعات قبل بداية النزيف ، ينبغي النظر في استصواب استخدام البروتامين. في حالات نادرة ، عندما تكون التدابير المحافظة المذكورة أعلاه غير فعالة ، يمكن الإشارة إلى استخدام منتجات الدم. إدارة نقل الدم من الراسب القري ، بلازما طازجة مجمدةوالصفائح الدموية يمكن وصفها حسب السريرية و مؤشرات المختبرتحدد مرة أخرى بعد كل حقنة. يفضل إجراء تسريب الراسب القري حتى يتم الوصول إلى تركيز الفيبرينوجين البالغ 1 جم / لتر. يمكن اعتبار عوامل مضادات انحلال الفبرين (مثل حمض الترانيكساميك) ، ولكن لم يتم إجراء دراسات محددة.

لا ينبغي استخدام احتشاء عضلة القلب الحاد والانسداد الرئوي اكتيلسي بجرعة تزيد عن 100 ملغ ، وفي السكتة الدماغية الحادة - بجرعة تزيد عن 90 ملغ ، لأن. زيادة خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة.

بعد نهاية العلاج ، لم يلاحظ تكوين مستقر للأجسام المضادة لمنشط البلازمينوجين الأنسجة البشرية المؤتلف. تجربة منهجية لإعادة الاستخدام اكتيلسي غير متاح. في حالة حدوث تفاعل تأقاني ، يجب إيقاف التسريب وبدء العلاج المناسب. يوصى بالمراقبة المنتظمة لتحمل العلاج ، خاصة عند المرضى الذين يتلقون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في نفس الوقت.

في علاج احتشاء عضلة القلب الحاد ، يجب أيضًا مراعاة الاحتياطات التالية:

- يمكن أن يؤدي تجلط الدم في الشرايين التاجية إلى عدم انتظام ضربات القلب المرتبطة بإعادة ضخ الدم ؛

- لا توجد خبرة في استخدام مضادات البروتين السكري IIb / IIIa خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد بدء العلاج ؛

- قد يؤدي استخدام الأدوية الحالة للتخثر إلى زيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من تجلط القلب الأيسر ، مثل تضيق الصمام التاجي أو الرجفان الأذيني.

في علاج السكتة الدماغية الحادة ، يجب أخذ الاحتياطات الإضافية التالية بعين الاعتبار.

يجب أن يتم العلاج حصريًا من قبل طبيب متمرس يتمتع بمهارات وخبرة في تقديم رعاية عصبية مركزة ، في قسم متخصص لديه القدرة على إجراء مجموعة كاملة من دراسات التصوير العصبي.

من الضروري مراقبة ضغط الدم أثناء العلاج ولمدة 24 ساعة بعد انتهائه. مع زيادة ضغط الدم الانقباضي فوق 180 ملم زئبق. أو ضغط الدم الانبساطي أقل من 105 ملم زئبق. من المستحسن / في استخدام الأدوية الخافضة للضغط.

ينخفض ​​التأثير العلاجي عند المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية سابقة ، أو في وجود داء السكري غير المنضبط. في مثل هؤلاء المرضى ، تعتبر نسبة الفائدة / المخاطر أقل مواتاة ، على الرغم من أنها لا تزال إيجابية. في المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية صغيرة جدًا ، تفوق المخاطر الفائدة المتوقعة ، لذلك استخدم اكتيلسي لا ينصح.

المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية شديدة معرضون بشكل متزايد لخطر النزيف داخل الجمجمة والوفاة. في هذه الحالات اكتيلسي لا ينبغي أن تطبق.

المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي واسع النطاق لديهم مخاطر متزايدة لحدوث نتائج عكسية ، بما في ذلك. نزيف حاد داخل المخ والموت. في مثل هذه الحالات ، يجب الموازنة بعناية بين مخاطر وفوائد العلاج.

في السكتة الدماغية ، تقل احتمالية النتيجة الإيجابية للعلاج مع تقدم العمر ، وكذلك مع زيادة شدة السكتة الدماغية ومع مستويات مرتفعةجلوكوز الدم. في الوقت نفسه ، تزداد احتمالية حدوث عجز خطير وموت أو نزيف حاد داخل الجمجمة بغض النظر عن العلاج. اكتيلسي لا ينبغي أن تستخدم في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 سنة ، في حالات السكتة الدماغية الشديدة (على النحو الذي تحدده الدراسات السريرية و / أو التصوير) ، وفي الحالات التي تكون فيها قيم جلوكوز الدم الأساسية أقل من 50 مجم / ديسيلتر أو أكثر من 400 ملغ / ديسيلتر.

يمكن أن يؤدي ضخه في المنطقة الإقفارية إلى وذمة دماغية في المنطقة المصابة بالاحتشاء. نظرًا لزيادة خطر حدوث نزيف ، لا ينبغي بدء استخدام مثبطات تراكم الصفائح الدموية خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد تحلل الجلطات باستخدام التيبلاز.

استخدام الأطفال

الخبرة الحالية مع اكتيلسي الأطفال محدودون.

جرعة مفرطة

أعراض:على الرغم من الخصوصية النسبية للفيبرين ، قد تحدث انخفاضات مهمة سريريًا في الفيبرينوجين وعوامل التخثر مع الجرعة الزائدة.

علاج:في معظم الحالات ، يكون التدبير التوقعي كافياً مع توقع التجدد الفسيولوجي لهذه العوامل بعد التوقف عن الإعطاء اكتيلسي . في حالة حدوث نزيف حاد ، يتم نقل الدم من البلازما الطازجة المجمدة أو الطازجة دم كامل، إذا لزم الأمر ، يمكن وصف مضادات الفبرين الاصطناعية.

تفاعل الدواء

دراسات التفاعل الخاصة اكتيلسي مع الأدوية الأخرى التي يشيع استخدامها في احتشاء عضلة القلب الحاد.

استخدام الأدوية التي تؤثر على تخثر الدم أو تغير وظيفة الصفائح الدموية قبل أو أثناء أو بعد بدء العلاج اكتيلسي قد يزيد من خطر النزيف.

الاستخدام المتزامن مثبطات إيسقد يزيد من خطر حدوث تفاعلات تأقانية. لوحظت هذه التفاعلات في نسبة كبيرة نسبيًا من المرضى الذين عولجوا بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

التفاعل الصيدلاني

العقار اكتيلسي يجب عدم خلطه مع أدوية أخرى (حتى مع الهيبارين) ، لا في زجاجة التسريب ولا في نظام IV العام.

شروط الاستغناء عن الصيدليات

يُصرف الدواء بوصفة طبية.

شروط وأحكام التخزين

يجب تخزين الدواء في مكان محمي من الضوء ، بعيدًا عن متناول الأطفال ، عند درجة حرارة لا تزيد عن 25 درجة مئوية. مدة الصلاحية - 3 سنوات.

يمكن تخزين المحلول المحضر في الثلاجة لمدة تصل إلى 24 ساعة ؛ عند درجة حرارة لا تزيد عن 25 درجة مئوية - حتى 8 ساعات.

المدرجة في الأدوية

المدرجة في القائمة (مرسوم حكومة الاتحاد الروسي رقم 2782-r بتاريخ 30 ديسمبر 2014):

VED

ATH:

B.01.A.D.02 Alteplase

الديناميكا الدوائية:

منشط البلازمينوجين في الأنسجة البشرية (المؤتلف): تنشيط البلازمينوجين ، تحويل البلازمينوجين إلى البلازمين ، تدمير الفيبرين ، الفيبرينوجين ، عوامل التخثر الخامس والثامن.

التأثيرات الدوائية

التخثر.

الدوائية:

يحدث التحول الأحيائي في الكبد. T1 / 2 - 35 دقيقة. القضاء عن طريق الكلى (80٪ - في شكل نواتج الأيض).

دواعي الإستعمال:

احتشاء عضلة القلب (في أول 6-12 ساعة) ، انسداد رئوي حاد حاد ، سكتة دماغية حادة ،تجلط الشرايين الطرفية في الأطراف السفلية

التاسع. I20-I25.I21 احتشاء حادعضلة القلب

IX.I26-I28.I26 الانسداد الرئوي

الموانع:

التهاب الأوعية الدموية النزفي ، اعتلال الشبكية النزفي ، ما يصاحب ذلك من استخدام مضادات التخثر غير المباشرة. نزيف حاد أو خطير (مستمر أو حديث) ، ضعيف الدورة الدموية الدماغية(نزيف داخل الجمجمة ، سكتة دماغية نزفية) ، بما في ذلك خلال الأشهر الستة الماضية. أورام الجهاز العصبي المركزي وغيرها من المواضع ، مصحوبة بزيادة خطر النزيف ، أو تمدد الأوعية الدموية ، أو الجراحة داخل الجمجمة أو جراحة العمود الفقري (تاريخ آخر شهرين). إصابة شديدة (خلال العشرة أيام الماضية) ، رضحية التدليك في الهواء الطلقالقلب (خلال آخر 10 أيام). ولادة ولادة (خلال آخر 10 أيام). التدخلات التشغيلية، ثقوب الأوعية الدموية ذات الضغط المنخفض: على سبيل المثال ، تحت الترقوة أو الوريد الوداجي(خلال آخر 10 أيام). ارتفاع ضغط الدم الشديد غير المنضبط. التهاب الشغاف الجرثومي والتهاب التامور. قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر (في غضون 3 أشهر بعد ظهور التفاقم) ، التهاب البنكرياس الحاد.

تشوهات الشرايين أو الوريدية ، فشل الكبد ، تليف الكبد ، ارتفاع ضغط الدم البابي ، التهاب الكبد النشط. توسع الأوردةعروق المريء. تجاوز عمر المريض 70 سنة.

بحرص:

الإصابات الطفيفة الحديثة الناتجة عن الخزعة ، وخز الأوعية الدموية ، والحقن العضلي ، وتدليك القلب ، وغيرها من الحالات المصحوبة بخطر النزيف.

الحمل والرضاعة:

حمل

لم يتم تحديد فئة توصيات FDA. لم يتم إجراء دراسات مضبوطة على البشر والحيوانات. يُعتقد أن أدوية التخثر التي تُعطى خلال الأسابيع الثمانية عشر الأولى من الحمل تزيد من خطر الانفصال المبكر للمشيمة لأنها ترتبط بالرحم في الغالب بواسطة الفيبرين.

الرضاعة

لا توجد معلومات حول الدخول إلى حليب الثديوحول المضاعفات. في ضوء إفراز العديد من الأدوية في الحليب ، يجب إعطاء العوامل الحالة للخثرة بحذر للمرضعات.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

AMI. في الساعات الست الأولى - جرعة 15 مجم في الوريد لمدة 1-2 دقيقة ، وبعد ذلك - إعطاء التسريب بجرعة 50 مجم خلال 30 دقيقة و 35 مجم - 60 دقيقة قبل الوصول إلى الجرعة القصوى (100 مجم) ). المرضى الذين يقل وزنهم عن 65 كجم - عن طريق الوريد كبلعة بجرعة 15 مجم و 0.75 مجم / كجم خلال 30 دقيقة (بحد أقصى - 50 مجم) ؛ ثم - تسريب 0.5 مجم / كجم لمدة 60 دقيقة (بحد أقصى - 35 مجم). بعد 6-12 ساعة من ظهور الأعراض ، يُعطى الدواء عن طريق الوريد على شكل بلعة بجرعة 10 مجم ، و 50 مجم عن طريق التسريب خلال الساعة الأولى ، ثم بجرعة 10 مجم على مدى 30 دقيقة (حتى جرعة واحدة). جرعة قصوى 100 مجم على مدى 3 ساعات). بالنسبة للمرضى الذين يقل وزنهم عن 65 كجم ، يوصف الدواء بجرعة لا تزيد عن 1.5 مجم / كجم.

في نفس الوقت يعين حمض أسيتيل الساليسيليك و. حمض أسيتيل الساليسيليك- 160-300 ملغ / يوم بعد ظهور الأعراض لعدة أشهر ؛ - قبل بدء العلاج التخثر ، عن طريق الوريد كبلعة بجرعة 5 آلاف وحدة دولية ، ثم - 1000 وحدة دولية / ساعة ، مع الأخذ في الاعتبار APTT (وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط) ، يتم قياسه عدة مرات (يجب أن تكون القيم أكبر بمقدار 1.5-2.5 مرة من الأصل).

الانسداد الرئوي الهائل الحاد مع ديناميكا الدم غير المستقرة. بلعة في الوريد بجرعة 10 مجم على مدى 1-2 دقيقة ثم 90 مجم في الوريد لمدة ساعتين ، ويجب ألا تزيد الجرعة الإجمالية للدواء عند المرضى الذين يقل وزنهم عن 65 كجم عن 1.5 مجم / كجم. إذا تجاوز PV القيمة الأولية بأقل من مرتين ، فإنه يتم وصفه في نفس الوقت (تحت سيطرة APTT). مع الانسداد الرئوي الهائل مع ديناميكا الدم غير المستقرة ، يعمل الدواء بنفس الطريقة التي يعمل بها. إن إدخال alteplase بجرعة إجمالية قدرها 100 مجم على مدار ساعتين يمكن مقارنته بتأثير reteplase ، الستربتوكيناز بجرعة 1.5 مليون وحدة دولية لمدة ساعتين ، urokinase بجرعة 1 مليون وحدة دولية على شكل بلعة لمدة 10 دقائق (ثم - 2 مليون وحدة دولية عن طريق الوريد لمدة ساعتين) وأكثر فعالية من التنقيط الوريدي لهيبارين الصوديوم عند 1750 وحدة دولية / ساعة. في الحالة الأخيرة ، من المرجح أن تحدث الآثار الجانبية.

السكتة الدماغية الإقفارية الحادة - تحلل الخثرات (بما في ذلك التيبلاز 0.9 مجم / كجم حتى 90 مجم في 100 مل من 0.9٪ كلوريد الصوديوم. 10٪ من الجرعة على شكل بلعة ، والباقي - عن طريق الوريد لمدة ساعة واحدة ؛ Alteplase 0.85 مجم / يوم كجم عن طريق الوريد 60 دقيقة في أول 90 دقيقة و 91-180 دقيقة بعد ظهور المرض) ؛ alteplase (منشط البلازمينوجين الأنسجة المؤتلف) 1.1 مجم / كجم إلى 100 مجم IV ، 10 ٪ من الجرعة على شكل بلعة ، والباقي IV لمدة ساعة واحدة ؛

في تطبيق موضعيفي حالة تجلط الشرايين الطرفية في الأطراف السفلية ، يتفوق التيبلاز على يوروكيناز. مع تجلط الدم الشرايين الدماغيةإدخال 2 مليون وحدة / يوم من alteplase له مزايا أكثر الوريد 60 ألف وحدة / يوم من اليوروكيناز لمدة 7 أيام.

استخدم في الأطفال

لم يتم دراسة الفعالية والسلامة.

في حالة الجلطة داخل الأوعية الدموية ، يتم وصف الدواء عن طريق الوريد عن طريق التيار (في الماء المعقم للحقن حتى يتم الحصول على محلول بتركيز 1 مجم / مل) أو بالتنقيط (في محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ حتى يصل التركيز إلى 200 ميكروغرام / مل) . لا تخفف الدواء بمحلول سكر العنب. لحديثي الولادة ، يتم إعطاء الدواء عند 100-500 ميكروغرام / كغ في الساعة لمدة 3-6 ساعات ؛ الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 شهر و 18 سنة - 100-500 ميكروجرام / كجم في الساعة لمدة 3-6 ساعات (الجرعة اليومية القصوى - 100 مجم). قبل وصف الدورة الثانية ، من الضروري إجراء مراقبة بالموجات فوق الصوتية للاستجابة للدورة الأولى.

في حالة انسداد القسطرة الشريانية الوريدية أو القسطرة عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 شهر و 18 عامًا ، يتم حقن الدواء مباشرة في القسطرة بجرعة لا تزيد عن 2 مل (حسب نوع القسطرة) من محلول بتركيز 1 مجم / مل ؛ يتم شفط المستحضر بعد 4 ساعات ، وبعد ذلك يتم غسل القسطرة بمحلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم. لا توجد معلومات حول استخدام الدواء لتجلط الشرايين أو الأوردة عند الأطفال حديثي الولادة.

آثار جانبية:

أمراض الدم: النزيف ، النزيف القاتل داخل الجمجمة (عند استخدامه في فترة السكتة الدماغية الحادة). من نظام القلب والأوعية الدموية: ألم في الصدر ، عدم انتظام ضربات القلب ، انخفاض ضغط الدم غير المرتبط بالنزيف أو عدم انتظام ضربات القلب. فرط الحساسية: تفاعلات حساسية أخرى: حمى.

جرعة مفرطة:

نزيف. العلاج: نقل البلازما الطازجة المجمدة والدم الكامل ومحاليل استبدال البلازما والمثبطات الاصطناعية لانحلال الفيبرين.

تفاعل:

يزداد خطر النزيف مع الاستخدام المتزامن لمشتقات الكومارين والعوامل المضادة للصفيحات والهيبارين والأدوية الأخرى التي تثبط تخثر الدم.

تعليمات خاصة:

مع الحادة متلازمة الشريان التاجيينصح بانحلال الخثرة. يساعد في تقليل معدل الوفيات وهو فعال من حيث التكلفة. لم يتم العثور على فرق في البقاء على قيد الحياة بعد التطبيق منشط الأنسجةالبلازمينوجين ، الستربتوكيناز ومعقد البلازمينوجين-الستربتوكيناز المعزول ؛ يتم مناقشة مدة ونظام العلاج حال التخثر. علاج إضافيمضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات ، ربما تزيد من فعالية علاج التخثر.

كلما تم إجراء تحلل الخثرات في وقت مبكر ، زادت فعاليته. هذا هو السبب في أنه يجب إدخال التخثر في الممارسة اليومية. المؤسسات الطبية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار خطر طلب الإنعاش المرتبط بانحلال الخثرة.

في ممارسة العيادات الخارجية ، يعتبر urokinase هو الدواء المفضل (إعطاء جرعة من tenecteplase أو reteplase) ، في ظروف ثابتة - streptokinase (إلا عندما تلقى المرضى ذلك في وقت سابق). العوامل الأحدث (alteplase) أغلى ثمناً ، وبالتالي لا يمكن أن تكون أدوية الخط الأول. تبلغ التكلفة التقريبية لدورة العلاج لمريض واحد باستخدام مثبط لمنشط الثرومبوبلاستين في الأنسجة 2900 دولار ، باستخدام الستربتوكيناز - 400 دولار ، ومركب البلازمينوجين - الستربتوكيناز المنعزل - 1900 دولار ، واليوروكيناز - 775 دولارًا.

يجب على رؤساء وإداريي الرعاية الصحية وأطباء القلب في المستشفيات تسهيل تنفيذ عملية تفكيك الجلطات من قبل الممارسين العامين.

مراقبة مخطط التخثر (APTT ، الفيبرينوجين ، منتجات تحلل الفبرين ، زمن الثرومبين) ، الهيماتوكريت ، تركيز الهيموغلوبين ، عدد الصفائح الدموية ، مخطط القلب الكهربائي (مع تجلط الشريان التاجي) ؛ مع تجلط الأوعية الدماغية - السيطرة على العقلية و الحالة العصبية(قبل العلاج وبشكل دوري أثناء تناول الدواء). يتم استخدام معيار واحد أو أكثر لتقييم العلاج بمرور الوقت ؛ يتم تحديد ضغط الدم والنبض ومعدل التنفس بانتظام.

يزداد خطر حدوث مضاعفات نزفية مع استخدام جرعات تزيد عن 100 مجم من الدواء.

المخاطر والفوائد المحتملة لاستخدام alteplase بعد صدمة طفيفة حديثة (خزعة ، ثقب في الأوعية الدموية ، الحقن العضلي، تدليك القلب) وفي حالات أخرى مصحوبة بخطر النزيف ، أثناء الحمل ، خلال الأيام العشرة الأولى فترة النفاس(زيادة خطر النزيف) ، أثناء الرضاعة الطبيعية ، عند كبار السن والأطفال.

يتم إلغاء الهيبارين الصوديوم قبل العلاج التخثر. تكون المقدمة التالية ممكنة بعد انحلال الخثرة وعودة زمن الثرومبين و / أو APTT إلى ضعف قيم التحكم أو أقل (عادة بعد 2-4 ساعات).

تعليمات

وهو عنصر مهم في نظام انحلال الفبرين. منشط البلازمينوجين هو أحد الإنزيمات الأكثر مشاركة في تدمير الغشاء القاعدي والمصفوفة خارج الخلية وغزو الخلية. يتم إنتاجه عن طريق البطانة ويتم توطينه في جدار الوعاء الدموي [Loscalso ، ea 1988]. العامل النسيجي هو بروتين فوسفوري. صميم هذا المركب عبارة عن بروتين سكري غشائي متكامل مع جزيئات. يزن حوالي 46 كيلو دالتون ، وهو مرتبط بشدة بفوسفوليبيدات أغشية خلايا العضلات البطانية الملساء ، وحيدات. يتم تصنيع TPA في الجسم الحي باعتباره بولي ببتيد أحادي السلسلة (وزن جزيئي 72 كيلو دالتون) يتم تحويله إلى شكل مزدوج السلسلة عن طريق تحلل البروتينات بواسطة بروتينات مختلفة ، بما في ذلك البلازمين ، وكاليكرين الأنسجة ، والعامل المنشط X. يعتبر الشكل المزدوج الخيط من tPA أكثر نشاطًا من السلائف أحادية السلسلة. يكون الرقم الهيدروجيني الأمثل لعمل الإنزيم أثناء تحويل مولد الأنجيوتنسين إلى Angi في المنطقة الحمضية. انظر tPA باعتباره إنزيم تشكيل ang II. مشتق من الدم هو منشط بطاني يتم إطلاقه في مجرى الدم استجابة لمحفزات مختلفة. تركيز tPA في الدم هو 6.6 +/- 2.9 نانوغرام / مل.

يمكن للعامل النسيجي ، وهو بروتين سكري عبر الغشاء ، وهو عضو في عائلة مستقبلات السيتوكينات من الفئة الثانية ، أن يحفز تنشيط الخلية بآليتين.

العامل النسيجي ، البادئ في تنشيط الآلية الخارجية لتخثر الدم ، المترجمة في خلايا العضلات البطانية والملساء ، عندما تتضرر ، يتلامس مع الدم ، مما يساهم في النهاية في إنتاج الثرومبين وإطلاق الدم آلية التخثر. لديه تقارب كبير لـ F.VII المنتشر في الدم. في وجود أيونات Ca ++ ، فإن البروتين الصبغي T.f. يشكل معقدًا متكافئًا مع f.VII ، مما يتسبب في تغييراته التوافقية وتحويل الأخير إلى بروتين سيريناز f.VIIa عن طريق انشقاق رابطة الببتيد Arg-152-Ile. يتم تحفيز التفاعل بواسطة كميات ضئيلة من البروتينات المنتشرة في الدم (f.Xa ، ثرومبين ، f.VIIa ، f.IXa). يحول المركب الناتج (f.VIIa-T.f.) f.x إلى سيرين بروتيناز f.Xa. مركب عامل الأنسجة VII قادر على تنشيط كل من العامل X والعامل IX ، مما يساهم في النهاية في إنتاج الثرومبين a [Boyle، E.M.، Verrier، E.D.، ea.، (1996)].

في بنية البروتين T.f. هناك ثلاثة مجالات: الرئيسي ، الموجود على سطح غشاء الخلية ، الغشاء والهيولي. وظائف المستقبلات لها مجال سطحي يحتوي على 219 من مخلفات الأحماض الأمينية Ser-1-Glu-219. يتبع مجال الغشاء المكون من 23 عضوًا "ذيل" سيتوبلازمي يتم من خلاله تثبيت البروتين في الغشاء. هنا ، يتم تحقيق إمكانية وجود بقايا Cys واحدة في هذا المجال لتشكيل رابطة thioether مع الدهون الغشائية (بالميتات أو الإستيرات). يتم تعيين دور معين لبقايا الأحماض الأمينية الأليفاتية ، والتي يتم من خلالها دمج البروتين في الطبقة الداخلية من الغشاء ، وبالتالي تعزيز "ترسيخ" جزيء عامل الأنسجة. يتم جليكوسيلات المجال السطحي في ثلاث بقايا ثريونين (Thr-13 ، Thr-126 ، Thr-139). يحتوي على 4 مخلفات Cys التي تشكل اثنين من روابط ثاني كبريتيد ، أحدهما عند الطرف N والآخر في المنطقة الطرفية C من المجال. تعمل هذه الروابط على تثبيت حلقات الببتيد ذات الصلة. تبين أن رابطة ثاني كبريتيد الموجودة في المنطقة الطرفية C مهمة وظيفيًا ؛ إن مشاركتها ضرورية لإظهار وظائف العامل المساعد لعامل الأنسجة فيما يتعلق بالعاملين السابع والسابع أ. بناءً على تحليل الهيكل الأساسي ، وموقع روابط ثاني كبريتيد ودراسة السمات الوظيفية ، تم الكشف عن تماثلها مع الإنترفيرون Ifn-alphaR و Ifn-gammaR من عائلة مستقبلات السيتوكينات من الفئة الثانية. في نظام تخثر الدم ، تفاعل العوامل السابع / السابع أ مع المستقبل - العامل المساعد - عامل الأنسجة، يسرع التنشيط عدة آلاف من المرات آلية خارجيةتخثر الدم. يتحقق هذا التسارع:

أولاً ، بدأت آلية التحلل البروتيني من خلال تكوين مركب من عامل الأنسجة مع العامل VII / VIIa (العامل السابع النشط) لتخثر الدم ، حيث يعمل عامل الأنسجة كعامل مساعد ومعدل للعامل السابع / السابع أ. يؤدي ارتباط العامل VIIa بعامل الأنسجة إلى زيادة فسفرة Ca2 + داخل الخلايا من كينازات البروتين المنشط بالميتوجين (كينازات MAP) - Erk-1 و Erk-2 و p38 و Jnk ويؤدي إلى نسخ جين Egr-1 (استجابة النمو المبكرة) ، عادة بسبب السيتوكينات وعوامل النمو.

ثانيًا ، من خلال آلية غير حال للبروتين ، حيث يشارك المجال السيتوبلازمي لعامل الأنسجة نفسه في الإشارات داخل الخلايا ، مما يؤدي إلى

منشط البلازمينوجين النسيجي هو بروتين ينتمي إلى مجموعة البروتياز المفرز. يحول البلازمينوجين إلى شكله النشط ، البلازمين.

التيبلاز (أكتيليس)- منشط البلازمينوجين الأنسجة البشرية المؤتلف

مسحوق مجفف بالتجميد للمحلول: 50 مجم في قنينة كاملة مع مذيب (100 مل).

بسبب نقص المستضد ، يمكن إعطاؤه مرارًا وتكرارًا ، بما في ذلك بعد العلاج السابق بالستربتوكيناز ، فإنه يحتوي على نسبة عالية من المدارية للفيبرين الخثاري.

نظام الإعطاء القياسي: تناول بلعة 15 مجم من الدواء ، متبوعًا بالتسريب بالتنقيط 50 مجم خلال 30 دقيقة و 35 مجم خلال الساعة التالية.

ريتبلازالجيل الثالث التخثر. يعتبر عمر النصف للدواء أطول بكثير مقارنة بسابقاته ، مما يسمح بإعطائه عن طريق الوريد على جرعتين (10 وحدة دولية بفاصل 30 دقيقة).

Tenecteplase (ميتاليس)الجيل الثالث التخثر.

لديها انتقائية عالية ، ومقاومة متزايدة لمضاد البلازمينوجين -1 ، وعمر نصفي طويل. بسبب هذه الخصائص ، يمكن إعطاء tenecteplase كبلعة واحدة. تعتمد جرعة تينيكتيبلاز على الوزن وهي حوالي 30-50 مجم (0.53 مجم / كجم).

فيما يتعلق بإمكانية إعطاء البلعة ، فمن المستحسن استخدام الدواء في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (المعيار الذهبي لانحلال الخثرة قبل دخول المستشفى).

مؤشرات لانحلال الخثرة:

1. في مخطط كهربية القلب ، يكون ارتفاع الفاصل الزمني ST أكثر من 1 مم في اثنين أو أكثر من الخيوط المتجاورة (في V 1-3 ST يكون الارتفاع أكثر من 2 مم) أو وجود حصار حاد في كتلة فرع الحزمة اليسرى (ربما عند المجموع الفرعي يتقدم انسداد الشريان التاجي إلى الإجمال) ، أو الإيقاع البطيني.

2. أول 6 ساعات من احتشاء عضلة القلب.

3. أول 12 ساعة من احتشاء عضلة القلب مع استمرار الألم ، وارتفاع الجزء ST وغياب موجة Q ، إذا لم ينته احتشاء عضلة القلب وكان هناك "فسيفساء" الصورة السريريةيتم اتخاذ قرار إجراء تحلل الخثرة بعد 12 ساعة على أساس الصورة السريرية ، والتاريخ المرضي وتخطيط القلب.

موانع تحلل الخثرة:

مطلق:

تأجيل السكتة الدماغية النزفية.

الهيكلية الدماغية تلف الأوعية الدموية(تشوه شرياني وريدي)

· الأورام الخبيثةالدماغ (الأولي أو النقيلي).

السكتة الدماغية خلال الأشهر الثلاثة الماضية.

اشتباه في تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري.

النزيف الحاد أو أهبة النزيف.

· إصابات الدماغ الرضية أو التدخل الجراحي العصبي في الدماغ أو النخاع الشوكي أو منطقة الوجه من الجمجمة خلال الأشهر الثلاثة الماضية.

· ردود الفعل التحسسيةتاريخ العلاج التخثر.

نسبي

تاريخ من ارتفاع ضغط الدم الشديد الذي لا يتم التحكم فيه بشكل جيد

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد غير المنضبط عند القبول (ضغط الدم أكثر من 180/110 ملم زئبق).

· حادث وعائي دماغي منذ أكثر من 3 أشهر ، الخرف أو أمراض داخل الجمجمة غير مدرجة في موانع الاستعمال المطلقة.

استقبال مضادات التخثر غير المباشرة مع ارتفاع INR (3-4).

إنعاش مطول (أكثر من 10 دقائق) خلال الأسابيع الثلاثة الماضية.

· تدخل جراحيخلال الأسابيع الثلاثة الماضية.

· نزيف داخليمنذ 2-4 أسابيع.

· حمل.

القرحة الهضمية في المعدة أو الاثني عشر في المرحلة الحادة.

أمراض الكبد الحادة.

معايير فعالية ضخ الشريان التاجي

تصوير الأوعية الدموية:

0 درجة - نقص تدفق الدم: عامل تباينلا يمر تحت موقع الجلطة.

درجة I - الحد الأدنى من تدفق الدم: يخترق عامل التباين جزئيًا أسفل موقع الانسداد ، لكنه لا يملأ السرير التاجي ؛

الدرجة الثانية - تدفق الدم الجزئي: يمر عامل التباين عبر موقع الانسداد ويملأ الشريان التاجي، ولكن أبطأ من السفن العادية ؛

الدرجة الثالثة - استعادة المباح بالكامل: يملأ عامل التباين ويطلق الشريان التاجي بنفس السرعة فوق موقع الانسداد.

غير جراحي:

ديناميكيات المقطع ST السريع: انخفاض المقطع ST في الرصاص مع أعلى ارتفاع بنسبة 50٪ أو أكثر بعد 1.5 ساعة من بداية انحلال الخثرة.

عدم انتظام ضربات القلب. الأكثر إفادة هو تسارع إيقاع بطيني متسارع وانقباضات بطينية متأخرة في غضون 2-3 ساعات من بداية تجلط الدم.

الديناميات السريعة للعلامات البيوكيميائية للنخر. تعتبر المعايير البيوكيميائية لإعادة التروية هي زيادة متعددة في مستويات علامات النخر في الدم بعد 90-120 دقيقة من بداية تجلط الدم (ظاهرة "الغسل") مع تحقيق أقصى مستويات من إجمالي إنزيم CPK حتى 12 ساعة ، CPK-MB - حتى 6 ساعات ، الميوجلوبين - حتى 3 ساعات من البداية.

انخفاض سريع في الشدة أو راحة كاملة متلازمة الألمبعد 60 دقيقة من بداية تجلط الدم.

بعض الجوانب الطبية

علاج المرضى في الفترة الحادة

احتشاء عضلة القلب

الأدوية التي تُعطى أثناء الإقفار تقلل من استهلاك الأكسجين لعضلة القلب (تقلل معدل ضربات القلب ، وضغط الدم ، وانقباض البطين الأيسر) و / أو تسبب توسع الأوعية.

العلاج بحاصرات بيتا

الرائد في آليات عمل حاصرات β هي:

عمل خافض للضغط. يرتبط بتثبيط إفراز الرينين وتكوين الأنجيوتنسين 2 ، وحصار مستقبلات بيتا الأدرينالية قبل المشبكي ، مما يزيد من إفراز النورإبينفرين من المتعاطفين. النهايات العصبية، وانخفاض في النشاط الحركي المركزي. يحدث أيضًا انخفاض في إنتاج الرينين ، وكذلك أنجيوتنسين 2 والألدوستيرون ، بسبب حصار مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية في الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى.

عمل مضاد للإقفار. تعمل حاصرات بيتا على تقليل الطلب على الأكسجين لعضلة القلب عن طريق تقليل معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب والانقباض ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، قد يؤدي إطالة الانبساط الناجم عن انخفاض معدل ضربات القلب إلى زيادة نضح عضلة القلب.

عمل مضاد لاضطراب النظم. نتيجة التأثيرات الفيزيولوجية الكهربية المباشرة على القلب (انخفاض في معدل ضربات القلب ، انخفاض في النبض التلقائي لأجهزة تنظيم ضربات القلب خارج الرحم ، تباطؤ في التوصيل وزيادة فترة مقاومة العقدة الأذينية البطينية) يؤدي إلى انخفاض في التأثيرات الودية و نقص تروية عضلة القلب ، تحسن في وظيفة منعكس الضغط والوقاية من نقص بوتاسيوم الدم الناجم عن الكاتيكولامينات.

يحدث تحسن في تدفق الدم التاجيبإطالة الانبساط. تحسين التمثيل الغذائي لعضلة القلب - بسبب تثبيط إطلاق الكاتيكولامين الحر أحماض دهنيةمن الأنسجة الدهنية. استئناف حساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية ؛ تقليل الإجهاد التأكسدي في عضلة القلب.

تختلف حاصرات بيتا في قابليتها للذوبان في الماء والدهون. منتجات تذوب في الدهون(بروبرانولول ، ميتوبرولول ، أوكسبرينولول ، بيسوبرولول) يتم امتصاصها بسهولة في الجهاز الهضمي ، ويتم استقلابها بسرعة في الكبد ، ولها كميات كبيرة من التوزيع وتخترق الحاجز الدموي الدماغي جيدًا. على العكس من ذلك ، فإن حاصرات بيتا القابلة للذوبان في الماء (acebutolol ، و atenolol ، و betaxolol ، و carteolol ، و esmolol ، و nadolol ، و sotalol) يتم امتصاصها بشكل أسوأ ، ويتم استقلابها بشكل أبطأ وعمرها النصف أطول. لذلك ، يمكن تناول الأدوية القابلة للذوبان في الماء مرة واحدة في اليوم.

في حالة ضعف وظائف الكبد ، فإن نصف عمر حاصرات بيتا القابلة للذوبان في الدهون يطول ، وفي حالة ضعف وظائف الكلى ، تذوب في الماء. هذا هو الأساس لاختيار هذه المجموعة من الأدوية في المرضى الذين يعانون من القصور الكبدي والكلوي.

مع ديناميكا الدم غير المستقرة(خطر مرتفع لضعف السيطرة على مستويات ضغط الدم ، على سبيل المثال ، في الفترات الحادة أو الحادة من احتشاء عضلة القلب) من المنطقي استخدام حاصرات بيتا فعل قصير، لأنه يسمح لك بالتحكم الاعراض المتلازمةالأمراض.

فاتورة غير مدفوعة. Anaprilini 20 mg 1 tablet 3-4 مرات في اليوم.

سول. محلول Anaprilini 0.25٪ 1 مل (2.5 مجم) مخفف بنسبة 1:10 في محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ عن طريق الوريد ببطء جزئيًا ، بدءًا من 1 مجم ، ثم بناءً على التأثير والتحمل ، يتم زيادة الجرعة إلى 5-10 مجم.

مع ديناميكا الدم مستقرةفي أشد فترات احتشاء عضلة القلب ، يوصى بوصف حاصرات بيتا طويل المفعولوفق المخطط التالي:

سول. ميتوبرولولي 0.1٪ 5 مل (5 مجم) مخفف 1:10 في محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ عن طريق الوريد ببطء كسور خلال دقيقتين ؛ كرر 5 مجم بعد 5 دقائق ؛ 5 ملغ اللاحقة - بعد 5 دقائق أخرى ؛ 15 دقيقة بعد آخر جرعة 25-50 مجم فموياً كل 12 ساعة.

في الفترات الحادة وتحت الحاد من احتشاء عضلة القلب ، يتم استخدام حاصرات بيتا طويلة المفعول التالية.

فاتورة غير مدفوعة. أتينولولي 25 مجم (50 مجم) قرص واحد مرة واحدة في اليوم.

فاتورة غير مدفوعة. بيسوبرولولي 2.5 مجم (5 مجم ، 10 مجم) 1 قرص 1 مرة في اليوم.

فاتورة غير مدفوعة. Nebivololi 5 mg 1 tablet 1 مرة في اليوم.

في الحالات التي توجد فيها موانع لاستخدام حاصرات بيتا ، يشار إلى تعيين مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين. مضاد الكالسيوم الوحيد الذي يعتبر آمنًا في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب هو نيسولديبين.

فاتورة غير مدفوعة. نيسولديبيني 5 مجم (10 مجم) قرص واحد مرتين في اليوم.