بيت » الطب والقانون » في الأسبوع الأول ، يكون خطر حدوث تمزق عضلة القلب خارجيًا وداخليًا كبيرًا. متلازمة القصور التاجي الحاد لا يشمل مفهوم متلازمة النخر الارتشاف

في الأسبوع الأول ، يكون خطر حدوث تمزق عضلة القلب خارجيًا وداخليًا كبيرًا. متلازمة القصور التاجي الحاد لا يشمل مفهوم متلازمة النخر الارتشاف

في الأسبوع الأول من خطر الخارجية و فواصل داخليةعضلة القلب.

في فترة تحت الحاديتم تقليل علامات قصور القلب ومتلازمة الارتشاف النخرية.

في ما بعد الاحتشاءخلال هذه الفترة ، يتم توحيد الندبة أخيرًا ، يتكيف الجسم مع ظروف العمل الجديدة. في هذه الفترة ، تكرار MI ، الموت المفاجئ ممكن. مع وجود دورة مواتية ، لا توجد مظاهر سريرية.

تعتمد كل من المظاهر السريرية والمسار (والتشخيص) على توطين وعمق (انتشار) احتشاء عضلة القلب ، ووجود المضاعفات ، وبالطبع فائدة العلاج في جميع مراحل تطور المرض. عن طريق التوطين ، يمكن أن توجد آفة MI على الجدار الأمامي ، السفلي ، الجانبي ، القمة ، الحاجز ، أو في الأجزاء الربو القصبية الخلفية من البطين الأيسر ، وكذلك في البطين الأيمن. يتم تمييز احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير والصغير في الحجم ، وفقًا للانتشار في العمق ، يمكن أن يكون النخر عبر الجيوب ، وداخل القلب ، وتحت القلب ، وتحت الشغاف. هناك MI مع موجة Q المرضية (QMI) و MI بدون موجة Q المرضية (NONQMI).

بعض ميزات مسار MI بتوطينه المتنوع.قد تكون الآفة موجودة بشكل رئيسي على الجدار الأمامي ، السفلي ، الجانبي أو في أقسام كتلة الربو القصبي الخلفي من البطين الأيسر ، وكذلك في البطين الأيمن.

مع احتشاء عضلة القلب الأمامي ، مقارنةً بالجزء السفلي ، يكون الضرر الذي يصيب عضلة القلب عادةً أكثر انتشارًا وألمًا و تغييرات تخطيط القلبتكون أكثر وضوحًا وتستمر لفترة أطول ، ويتطور فشل القلب ، وعدم انتظام دقات القلب (عدم انتظام ضربات القلب) ، وتمدد الأوعية الدموية في القلب في كثير من الأحيان. لقد ثبت أن الإدارة المبكرة لحاصرات بيتا لها تأثير إيجابي بشكل خاص على مسار ونتائج MI كبير البؤرة على الجدار الأمامي.

في حالات احتشاء عضلة القلب السفلي ، غالبًا ما يكون الألم موضعيًا أو منتشرًا في المنطقة الشرسوفية ، مصحوبًا بالغثيان والقيء وبطء القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني. في كثير من الأحيان ، تحدث اضطرابات في التوصيل على مستوى الوصلة الأذينية البطينية ، وانتشار النخر إلى البطين الأيمن. مع توطين النخر هذا ، يمكن أن تستمر التغييرات الديناميكية في عودة الاستقطاب على مخطط كهربية القلب بسرعة نسبيًا ، مما يجعل من الصعب أحيانًا تحديد مرحلة المرض. عند التقديم الرعاية في حالات الطوارئالمورفين هو بطلان نسبيًا في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلي أدنى ، يجب توخي الحذر عند وصفه الأدويةالمساهمة في التباطؤ معدل ضربات القلبأو التوصيل AV.

احتشاء الجدار الجانبي المعزول نادر ويصعب للغاية التعرف عليه

نقص تروية القلب 53

على مخطط كهربية القلب. علامات تخطيط القلب التي تدل على احتشاء عضلة القلب الجانبي المخترق على نطاق واسع نادرة للغاية وغير مؤكدة. مع توطين النخر هذا ، يكون احتمال تمزق عضلة القلب الخارجي وسكاك القلب مرتفعًا.

لوحظ هزيمة البطين الأيمن في معظم الحالات مع انتشار الحاجز الخلفي ، الخلفي الوحشي ( تجمع الربو القصبييمين الشريان التاجي) وفي كثير من الأحيان - الحاجز الأمامي MI. سريريًا ، يتجلى احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن من خلال انخفاض ضغط الدم الشرياني مع ضيق التنفس في غياب ركود الدم في الرئتين. قد يكون هناك نبض متناقض ، أعراض كوسماول (تورم الأوردة الوداجية عند الشهيق) ، نفخة انقباضية فوق الصمام ثلاثي الشرفات. لتأكيد التشخيص ، يتم تقييم V3R-V4R في الصدر الأيمن ، حيث يتم تسجيل مجمعات QS أو Qr وارتفاع مقطع ST على مخطط كهربية القلب عند انتشار النخر إلى البطين الأيمن بدلاً من مجمعات rs. يتميز هذا النوع من الاحتشاء بمضاعفات مثل فشل البطين الأيمن الحاد ، وحصار AV ، والانصمام الرئوي.

احتشاء عضلة القلب تحت الشغاف أكثر شيوعًا عند كبار السن و كبار السنمع ارتفاع ضغط الدم وتصلب القلب الشديد. التهاب القصبات الحاد هو آفة دائرية في عضلة القلب تلتقط الجدار الأمامي ، القمة ، الحاجز ، الجدار الجانبي. على خلفية نخر تحت الشغاف واسع النطاق دائمًا ، يمكن وضع طبقات من نخر البؤرة الكبيرة. هذا النوع من MI هو عرضة لدورة متكررة و مضاعفات متكررة. تورط م حليمي يليتمحفوف بتطور قصور القلب ، توقف الانقباض. مع مسار معقد ، يصل معدل الوفيات إلى 50.

التشخيص. لتأكيد تشخيص MI ، جنبًا إلى جنب مع العلامات السريرية الموصوفة ، يتم استخدام المؤشرات:

1) تطور نخر الأنسجة والاستجابة الالتهابية (غير محددة) ؛

2) تغيرات في نشاط الإنزيمات في مصل الدم.

3) تغييرات تخطيط القلب.

امتصاص- متلازمة نخريةفي اليوم الثاني ، أقل في اليوم الثالث ، يتجلى ذلك من خلال زيادة درجة حرارة الجسم حتى 37 ... 38 درجة مئوية. تستمر الحمى حتى اليوم الثالث - السابع. عند فحص الدم في الأيام الأولى ، يتم الكشف عن كثرة الكريات البيض العدلات ، وعادة ما تكون معتدلة. بحلول نهاية الأسبوع الأول ، تنخفض زيادة عدد الكريات البيضاء ، ويزداد ESR (أعراض التقاطع) ويعود إلى طبيعته فقط في نهاية الأسبوع الثالث إلى الأول. في اليوم الثاني والثالث ، رد فعل إيجابيعلى SRB ، الذي يحمل 1 ~2 أسابيع

المظهر التالي لمتلازمة الارتشاف النخرية هو زيادة في ac -

نشاط إنزيمات مثل CPK ، و aspartate aminotransferase (asat) ، و lactate dehydrogenase (LDH) ، وكذلك الميوغلوبين.

نعطي المعلمات العادية للمؤشرات الموصى بها للدراسة. درجة وتوقيت زيادتها في MI:

الميوغلوبين - القاعدة هي 20-6 ميكروغرام / لتر ، والزيادة تصل إلى 10 مرات ، والحد الأقصى للزيادة هو 6-8 ساعات بعد ظهور MI ؛

CPK و MB isoenzyme - المعيار هو 0-4 IU / l ، والنشاط الأقصى هو 12-24 ساعة ، وتعدد الزيادة هو 4-15 ؛

Asat - القاعدة 28-125 مليمول / لتر ، الحد الأقصى للنشاط 24-28 ساعة ، تعدد الزيادة هو

LDP - القاعدة - 15-30 ، LDH2 - القاعدة - 50 ، بحد أقصى 48-96 ساعة ، عامل الزيادة - 2-8.

يحدث أكبر ارتفاع في نشاط CPK بنهاية اليوم الأول ، ويعود إلى طبيعته بحلول اليوم الثالث إلى الأول. اختبار مفيد للغاية ، ومع ذلك ، يمكن أن تحدث زيادة كبيرة بنفس القدر في نشاط إنزيم CPK مع أي حقن عضلي ، على سبيل المثال ، دواء ، أمراض عضلية ، بما في ذلك ضمور العضلات ، اعتلال عضلي ، التهاب العضلات. مع EIT ، قسطرة القلب. التدخلات الجراحية تلف عضلات الهيكل العظمي في الصدمات والتشنجات والشلل لفترات طويلة. هناك الكثير من الأسباب التي تجعل التهاب الشعب الهوائية في تشخيص MI يسير في الاتجاه الخاطئ. ومع ذلك ، فإن تحديد نشاط إنزيم CPK مهم جدًا نظرًا لوجود ارتباط جيد بين كمية الإنزيم التي يتم إطلاقها في الدم وحجم الكتلة العضلية.

في حالة احتشاء عضلة القلب ، يزداد نشاط الـ LDP (الموجود بشكل رئيسي في عضلة القلب) في اليوم الأول ، ويصل إلى ذروته بين اليوم الثالث والرابع ، ويعود إلى طبيعته بعد 14 يومًا في المتوسط. يتم تطبيع نشاط Asat بحلول اليوم الثالث إلى السابع. تم الكشف عن المستويات القصوى من الميوجلوبين بالفعل بعد 6 ساعات من الهجوم.

اليوم ، الاختبار المطوَّر لـ تروبونين تي وتروبونين 1 ، بروتينات مركب تروبونين عضلة القلب ، له قيمة تشخيصية استثنائية.

كل واحد منهم لديه بنية فريدة من الأحماض الأمينية ، تختلف عن تلك الموجودة في تروبونين العضلات المخططة ، وبالتالي يمكن تحديد وجودها في الدم بشكل موثوق. من سمات التروبونين T و I أنهما موجودان في خلية عضلة القلب في جزأين: مجاني في العصارة الخلوية وكجزء من ألياف مقلصة. لذلك ، عندما تتضرر عضلة القلب ، يتم إطلاق الجزء العصاري الخلوي أولاً ، مما يعطي الذروة الأولى لارتفاع تركيز التروبونين T في الدم ، ثم الثانية ، المزيد من العسل -

فصيل الكتان. نتيجة لهذا ، فإن تروبونين تي وأنا لدينا أوسع نافذة تشخيصية ، تجمع بين مزايا علامات MI السريعة والبطيئة. يظهر التروبونين في الدم في وقت أبكر قليلاً من CPK-MB (بعد 2.5 ساعة) ، ويصل إلى الحد الأقصى بعد 8-10 ساعات (الذروة الأولى) وفي اليوم 3-4 (الذروة الثانية) ، يعود مستواه إلى طبيعته بعد 10-14 ساعة . أيام بعد الهجوم.

مخطط كهربية القلب في حالة احتشاء عضلة القلب محدد نسبيًا ، ولكنه ذو حساسية منخفضة. علامات انتهاك حادغالبًا ما يتم تشويه الدورة التاجية من قبل الآخرين التغيرات المرضيةمخطط كهربية القلب ودائمًا ما يكون متأخرًا فيما يتعلق ببدء النوبة القلبية. تقلل هذه الظروف من قيمة مخطط كهربية القلب الفردي ، والذي ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يسمح بتشخيص احتشاء عضلة القلب فقط في 48-51 حالة.

في الوقت نفسه ، يمكن أن تكون دراسة تخطيط كهربية القلب العاجلة ضرورية لإجراء التشخيص الصحيح. تتجلى قيمة طريقة التشخيص هذه ليس فقط في الحالات الشديدة أو التي يصعب تمييزها. قد تكون التغييرات في مخطط كهربية القلب هي العَرَض المقنع الوحيد لاحتشاء عضلة القلب مع ألم زاوي قصير المدى نسبيًا ويمكن التخلص منه بسهولة أو مع مظاهر سريرية غير نمطية أخرى للمرض. على العكس من ذلك ، فإن عدم وجود علامات انتهاك تخطيط القلب كونسري مجموععلى خلفية نوبة ألم شديدة لعدة ساعات قد تشير إلى وجود مرض آخر (على سبيل المثال ، تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري). مما لا شك فيه أنه من الضروري تشخيص احتشاء عضلة القلب في المقام الأول لأسباب سريرية ، ولكن في جميع الحالات التي يمكن الاشتباه بها ، من الضروري إجراء تقييم طارئ لتخطيط القلب.

إن تأكيد التشخيص وتحديد نوع احتشاء عضلة القلب ECG له أهمية حاسمة في اختيار العلاج ، أولاً وقبل كل شيء ، محتوى وحجم العلاج المضاد للتخثر في حالات الطوارئ.

من خلال ميزات تخطيط القلب ، من المهم التمييز بين احتشاء عضلة القلب تحت الشغاف.

في بطريق الجداريؤثر النخر (البؤري الكبير) على أكثر من 50-70 سمكًا لجدار البطين الأيسر. لأن معظمتفقد عضلة القلب تحت القطب قدرتها على الإثارة ، إذن شكل تخطيط القلبيحدد في الخيوط المباشرة متجه إزالة الاستقطاب للجدار المقابل ، مما يشكل مجمع QS أو موجة Q غير طبيعية.

يظهر في يؤدي الصدرعلى يمين المنطقة الانتقالية. يؤدي ناقل الجزء المحفوظ من عضلة القلب إلى تكوين موجة r ذات سعة أصغر من الموجة الأصلية.

في تحت الشغاففي حالة احتشاء عضلة القلب ، لا تتشكل موجة Q غير طبيعية ، على الرغم من أنه قد تكون هناك تسننات في الجزء الأولي من مجمع QRS. يُظهر مخطط كهربية القلب علامات تلف تحت الشغاف ، أي انخفاض مقطع ST (الحد الأقصى في الخيوط V3-V5 ، وغالبًا ما يكون في الخيوط III و avf). تشير هذه العلامات إلى احتشاء عضلة القلب ، إذا استمرت لمدة 48 ساعة على الأقل ، ثم تتغير بانتظام ويصاحبها زيادة في نشاط الإنزيمات الخاصة بالقلب أو زيادة في محتوى بروتينات عضلة القلب في الدم. دائمًا ما تكون حالات احتشاء القلب تحت الشغاف واسعة النطاق ، وعلى الرغم من أن التغييرات في عودة الاستقطاب لا تحدد بدقة المنطقة المصابة ، إلا أنه لا يمكن تصنيفها على أنها بؤرية صغيرة.

تسمح لك دراسة تغييرات ECG في 12 خيوطًا مقبولة بشكل عام بتحديد توطين منطقة الضرر. بالنسبة إلى MI للجدار الأمامي للبطين الأيسر ، تم الكشف عن تغيرات مميزة في مخطط كهربية القلب في الخيوط I و II و avl و V4 ؛ حاجز بين البطينين- بمرور الوقت ، يخضع تخطيط القلب في حالة احتشاء عضلة القلب لعدد من التغييرات الديناميكية. هناك ثلاث مراحل لتخطيط كهربية القلب لاحتشاء عضلة القلب عبر الجافية: الحاد ، تحت الحاد ، الندبي.

كمية الميوغلوبينفي الدم (طبيعي - حتى 40 نانوغرام / مل) يزداد بالفعل بعد 1-2 ساعة بمقدار 10 مرات أو أكثر (أقصى زيادة - بعد 8-10 ساعات). يحدث التطبيع بنهاية اليوم الأول من MI. إن خصوصية هذا الاختبار ليست عالية جدًا ؛

- تروبونين تيلديه أول ذروة نمو بعد 2-3 ساعات بحد أقصى بعد 8-10 ساعات ، والمستوى العالي يستمر حتى 4-7 أيام. اختبار تروبونين له قيمة تنبؤية - إذا لم يكن لدى المريض المصاب بـ NST زيادة في التروبونين (في بداية نوبة الذبحة وبعد 12 ساعة) ، فلن يكون لديه احتشاء عضلي جديد. عادة ، يكون اختبار واحد من تروبونين تي كافياً للتحقق من التشخيص ، على عكس الحاجة إلى اختبارات متعددة لـ CF-CF و CPK. مع MI صغير البؤرة ، يبدأ هذا الاختبار في الارتفاع بنفس معدل CF-MB ، ولكنه يعود إلى الوضع الطبيعي لفترة أطول ؛

- إجمالي CPK(المعيار هو 20-80 وحدة تقليدية أو ما يصل إلى 1.2 ملي مول / لتر في SI) يزداد بعد 6 ساعات (الذروة بعد يومين) ، ويحدث التطبيع في اليوم الرابع. نظرًا لأن إنزيم CPK لا يقتصر على القلب (ولكن أيضًا في الهيكل العظمي والدماغ) ، فإن نموه ممكن بسبب: الإصابات أو أمراض العضلات (التهاب العضلات ، اعتلال عضلي) ، القسطرة القلبية ، EIT ، التثبيت لفترات طويلة ، الصدمة أو التسمم بالكحول. من الضروري تحديد CPK في الديناميكيات (3-4 مرات). يزداد مستوى إنزيم CPK خلال اليوم الأول ، ويظل عند مستوى مستقر لمدة 3-4 أيام ، وينخفض بمقدار 6-7 أيام. يشير مستوى CPK في اليوم الثاني بعد MI إلى حد أكبر من طرق المصل الأخرى إلى حجم النخر ؛

- إنزيم MB-CPKأكثر تحديدًا (في التركيزات العالية لا يوجد في أي مكان باستثناء القلب). يشير المستوى الأقل من 10 ميكروغرام / لتر إلى MI صغير البؤرة ، ويشير أكثر من 10 ميكروغرام / لتر إلى مستوى بؤري كبير. لاستبعاد MI ، يتم تسجيل CF-CPK كل 8 ساعات (مطلوب 3 نتائج سلبية على الأقل). يعد تعريف CF-CF مفيدًا جدًا عندما يكون هناك تلف في العضلات أو الدماغ (لديهم CPK ، ولكن ليس CF-CF).

إن الخصوصية والحساسية المنخفضة جدًا في تشخيص MI لها ترانس أميناز - AST ، ALT ، LDH (لذلك ، لا ينصح باستخدامها كواسمات MI). وبالتالي ، غالبًا ما يتم اكتشاف نمو إنزيم ناقلة الأسبارتات في تلف الكبد. إن إنزيمات الترانساميناسات ليست إنزيمات مستقرة ، ويتم تحديد الحد الأقصى لها في غضون 6 ساعات كحد أقصى ، وبعد ذلك تصل الترانساميناسات بسرعة إلى حدود. على الرغم من أن تحديد الترانساميناسات هو وسيلة رخيصة ، إلا أنه يتطلب قواعد معينة يجب اتباعها: يجب إجراء فحص الدم خلال الساعات الست الأولى ؛ يجب أخذ عينات الدم 4 مرات في اليوم (بعد 6 و 12 و 18 و 24 ساعة). في هذه الحالة ، يتم تسجيل زيادة في الترانساميناسات في كثير من الأحيان ، والتي لها قيمة تشخيصية. إذا تم إجراء التحليل فقط عند القبول ، فلن تكون نتائجه موثوقة. يجب أن نتذكر أن إطلاق الترانساميناسات يحدث بشكل منفصل ، بسبب توسع النخر (الذي له معدل زيادة معين). لذلك ، يرتفع AST (يوجد الكثير منه في العضلات الهيكلية) بعد 6-12 ساعة ، ويكون الذروة في اليوم الثاني ، ويكون التطبيع في نهاية الأسبوع الثاني.

يتفاعل إجمالي LDH (يوجد الكثير منه في العديد من الأعضاء) في وقت متأخر عن الإنزيمات الأخرى - في اليوم الثاني (الذروة - 3-6 أيام) ، والتطبيع - بحلول نهاية الأسبوع الثاني. لذلك ، عادةً ما يتم استخدام تحديد إجمالي LDH (هناك 5 أنزيمات متشابهة) في المرضى الذين يدخلون المستشفى بعد 48-72 ساعة من بداية MI. التشخيص الأكثر هو تحديد إنزيم LDH 1 (يوجد الكثير منه في القلب) ، لأنه يرتفع في وقت سابق. عادة ما يتم ملاحظة الزيادة في LDH 1 في وقت سابق من إجمالي LDH. بالإضافة إلى ذلك ، قد يزيد LDH 1 على الخلفية القيم العاديةإجمالي LDH. عادة ، يتم تحديد LDH عندما يكون CPK مرتفعًا.

بشكل عام ، تعتبر دراسة العلامات البيوكيميائية لنخر عضلة القلب مهمة جدًا - بناءً على ذلك ، يتميز ACS مع نخر (MI) وبدون نخر (NST). في عدد من المرضى المشتبه في إصابتهم باحتشاء عضلي ، لا تتجاوز المستويات المطلقة للإنزيمات القيم الطبيعية. هؤلاء المرضى الذين يعانون من "احتشاءات ميكروية" يشغلون موقعًا وسيطًا بين MI و NST. مع MI غير مخترق جدا أهمية عظيمةلديه تشخيص لإنزيمات المصل ، والتي تقع في خلايا عضلة القلب ، وتدميرها في مجرى الدم.

بالفعل من 4-6 ساعات (أحيانًا من ساعتين) من MI ، على خلفية قيم ESR الطبيعية ، تبدأ زيادة عدد الكريات البيضاء في الظهور (عادةً ما يصل إلى 12-15 * 10 9 / لتر) ، غالبًا مع تحول الصيغة إلى غادر. يعكس مستوى زيادة عدد الكريات البيضاء إلى حد أكبر من الحمى حجم البؤرة النخرية. ارتفاع عدد الكريات البيضاء (أكثر من 20 * 10 9 / لتر) هو علامة تنبؤية غير مواتية. تستمر كثرة الكريات البيضاء عادة لمدة 3-4 أيام ، وبحلول نهاية الأسبوع الأول من احتشاء عضلة القلب ، تنخفض إذا لم تكن هناك مضاعفات. في الحالات الأكثر شدة ، تستمر كثرة الكريات البيضاء لأكثر من 10 أيام (خاصة إذا ظهرت مضاعفات). من اليوم الثاني من MI ، تبدأ ESR تدريجياً في الارتفاع ببطء (بحد أقصى 30 مم / ساعة) ، لوحظ ذروة ESR بين 8-12 يومًا (بحلول هذا الوقت يتم تطبيع عدد الكريات البيض - "المقص" "الظاهرة) ، ثم تطبيع. إذا تجاوز ESR 30 مم / ساعة - "انتظر مضاعفات MI".

من اليوم الثاني من MI ، تبدأ درجة حرارة الجسم في الارتفاع (بسبب نخر عضلة القلب) إلى أعداد منخفضة (37.3-38.0 درجة مئوية) ، وتستمر لمدة 6-7 أيام وعادة ما تعود إلى طبيعتها بحلول اليوم العاشر. حجم الحمى ومدتها فردية ، لكنهما يعتمدان على مدى احتشاء عضلة القلب وتفاعل الكائن الحي. بشكل عام ، لا يوجد منحنى درجة حرارة مميز في MI. عادة (ولكن ليس دائمًا) ، كلما كانت منطقة MI أكبر ، زادت الحمى (باستثناء CABG - حيث لا توجد حمى). من المهم حدوث الحمى بعد نوبة الذبحة أعراض التشخيص MI (يميزه عن St) ويجب أن ينبه الطبيب. يشير استمرار الحمى على المدى الطويل إلى حدوث مضاعفات احتشاء عضلة القلب (التهاب الشغاف الخثاري ، دورة مطولة). يعد تسجيل التغييرات في عدد الكريات البيض ، و ESR وزيادة درجة الحرارة ذا أهمية ما في تشخيص MI صغير البؤرة إذا تعذر تحديد الإنزيمات.

يحتفظ ببعض القيمة التشخيصية ونمو مؤشرات المرحلة الحادة من الالتهاب: CRP ، الفيبرينوجين ، أحماض السياليك ، a 2 و g-globulins.

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، معايير MIنكون:

نوبة الذبحة الممتدة لأكثر من 30 دقيقة ، لا تتوقف عن طريق النتروجليسرين ؛

زيادة كبيرة في MB-CPK ، وإجمالي إنزيم CPK ، وتروبونين ، وميوغلوبين ؛

موجة Q المرضية على مخطط كهربية القلب.

للحصول على تشخيص موثوق به لمرض MI ، يجب توفر معيارين أو ثلاثة معايير. من الممكن إجراء مجموعات مختلفة من معايير MI الثلاثة الرائدة ، لذلك يتطلب كل متغير معين الحد الأدنى من الاختبارات الخاصة به. قد لا تكون هناك علامات لتخطيط القلب عن احتشاء عضلة القلب ، لذلك يجب دائمًا تشخيص احتشاء عضلة القلب مع مراعاة ديناميات الأعراض السريرية.

تشخيص متباينيتم تنفيذ التراسل الفوري مع:

هجوم طويل وشديد من سانت ؛

بروبودنايا القرحة الهضميةالمعدة و الاثنا عشري, التهاب البنكرياس الحادوالتهاب الزائدة الدودية.

استرواح الصدر العفوي؛

تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري

التهاب التامور الحاد.

ذات الجنب الليفي الأيسر.

للتحقق من احتشاء عضلة القلب ، يعد تخطيط صدى القلب غير الجراحي في إسقاطين مهمًا أيضًا ، خاصةً مع نوبة ألم طويلة وغياب تغييرات نموذجية في مخطط كهربية القلب. يتم تحديد أعراض النخر المحتمل - انتهاك انقباض عضلة القلب الموضعي (مناطق عدم الحركة ، نقص الحركة) حتى في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير المتداخل ، و LVEF ، وحجم غرف القلب ، وعلم أمراض حركة البطينين في القلب ، مضاعفات احتشاء عضلة القلب (ثقب الحاجز بين البطينين ، تمزق عضلة القلب ، تمدد الأوعية الدموية البطيني ، الانصباب في التامور ، قلع العضلات الحليمية ، قلس التاجي). عادةً ما يستثني انقباض LV الطبيعي احتشاء عضلة القلب. عيب تخطيط صدى القلب هو عدم القدرة على التمييز بين MI الجديد من ندبة قديمة وتحليل البيانات الشخصية (في بعض الحالات ، لا يمكن قياسها).

إذا كان مخطط كهربية القلب والتغيرات في الإنزيمات لا تسمح بتأكيد تشخيص احتشاء عضلة القلب بشكل موثوق ، خلال أول 2-5 أيام من احتشاء عضلة القلب ، يتم إجراء التصوير الومضاني للقلب باستخدام نظير التكنيتيوم 99 (أو تصوير بطين النويدات المشعة). يتراكم التكنيشيوم في منطقة النخر وتظهر "بقعة ساخنة" على الشاشة الوميضية. يعد التصوير الومضاني أقل حساسية من تحديد CF-CPK ، فهو ، مثل تخطيط صدى القلب ، لا يسمح بتمييز MI حديثًا عن ندبة قديمة (بعد MI). كما يستخدم التصوير الومضاني مع البيروفوسفات المسمى بالتكنيتيوم. مع النخر (MI) ، تترك أيونات الكالسيوم خلية عضلة القلب ، ويتحد البيروفوسفات معها - يتم الكشف عن حقول تثبيت البيروفوسفات ، والتي تحتوي على مناطق نخر. هذه الطرق ذات قيمة فيما يتعلق باكتشاف عضلة القلب العاملة ، ومناطق النخر ، وتوطينها.

ملامح عضلة القلب

عضلة القلب في الجسم فريدة من نوعها. وجود خط عرضي ، مثل كل عضلات الهيكل العظمي الطوعية ، فإن عضلة القلب لا تعتمد على إرادة الشخص. ميزتها الأخرى هي القدرة على الأتمتة.

يتكيف القلب باستمرار مع التغيرات في الحالة ، على سبيل المثال ، يزيد من قوة وتواتر الانقباضات مع زيادة النشاط البدني أو التجارب العاطفية من أجل توفير الدم والأكسجين للاحتياجات المتزايدة للأعضاء.

عمل القلب المستمر مكفول مستوى عالالتمثيل الغذائي واستهلاك الطاقة والأكسجين. يتطلب هذا المستوى من الإجهاد إمدادًا دمويًا وفيرًا ومتواصلًا.

ماذا يحدث في القلب خلال الاقفار؟

للعديد من الأمراض و الظروف المرضيةمما يؤدي إلى تضيق أو انسداد الأوعية التاجية بالكامل ، وقد يتوقف تدفق الدم إلى أي جزء من عضلة القلب تمامًا (يعتمد حجم المنطقة على مستوى انسداد الوعاء الدموي).

في البداية ، يمكن عكس التغييرات في منطقة نقص التروية ، نظرًا لوجود بعض الاحتياطيات الداخلية في القلب (احتياطيات الجزيئات عالية الطاقة - ATP ، الجلوكوز ، إلخ). هذا يسمح لأنسجة المنطقة الدماغية فترة قصيرةالحفاظ على الجدوى.

ومع ذلك ، فإن عمل القلب في ظروف غير طبيعية يؤدي إلى التراكم السريع للمنتجات الأيضية السامة ونضوب احتياطيات الطاقة. بعد حوالي عشرين دقيقة ، تصبح التغييرات لا رجعة فيها - يتطور احتشاء عضلة القلب.

من هو المعرض لخطر الاصابة بنوبة قلبية؟

في بعض الحالات ، تزداد احتمالية الإصابة باحتشاء عضلة القلب. وتشمل هذه:

مرض فرط التوتر
السكري؛
النشاط الحركي غير الكافي
زيادة وزن الجسم والسمنة.
التدخين وتعاطي الكحول وأنواع التسمم الأخرى ؛
اعتلال عضلة القلب (زيادة مرضية في حجم وكتلة عضلة القلب ، والتي لا تستطيع الأوعية التاجية إمدادها بالدم بشكل طبيعي) ؛
الأخطاء الغذائية (كثرة الأطعمة الغنية بالدهون الحيوانية والكوليسترول تزيد من خطر الإصابة بنوبة قلبية) ؛
جنس الذكور (هذا العامل مهم حتى حوالي 60 عامًا ، ثم تقل احتمالية الإصابة بنوبة قلبية عند الرجال والنساء) ؛
سن الشيخوخة (يحدث احتشاء عضلة القلب عند كبار السن في كثير من الأحيان ، على الرغم من أنه لوحظ في العقود الأخيرة أيضًا عند الشباب) ؛
زيادة الضغط النفسي.

تصنيف المرض

هناك عدة معايير ، اعتمادًا على تصنيف احتشاء عضلة القلب. خيارات التصنيف الرئيسية هي كما يلي:

طبوغرافيًا تخصص النوبة القلبية:

البطين الأيمن؛
البطين الأيسر (الجدار الجانبي ، الأمامي أو الخلفي ، الحاجز بين البطينين).

عمق الاصابة:

تحت الشغاف (البؤرة النخرية متاخمة للقشرة الداخلية للقلب) ؛
تحت القلب (مجاور للغشاء القلبي الخارجي) ؛
عبر الجافية (نخر من طرف إلى طرف لعضلة القلب) ؛
داخل الجافية (يقع التركيز في سمك عضلة القلب).

حسب حجم البؤرة النخرية:

البؤرة.
بؤري صغير.

حسب تعدد التنمية:

أساسي؛
متكرر (يحدث حتى شهرين بعد الاحتشاء الأولي) ؛
متكرر (يحدث بعد شهرين أو أكثر من المرحلة الابتدائية).

حسب وجود المضاعفات:

غير معقد
معقد.

حسب توطين متلازمة الألم:

شكل نموذجي (مع توطين خلف القص للألم) ؛
أشكال غير نمطية من احتشاء عضلة القلب (جميع الأشكال الأخرى - بطني ، دماغي ، ربو ، غير مؤلم ، عدم انتظام ضربات القلب).

أعراض احتشاء عضلة القلب

تستمر النوبة القلبية على مراحل ، وتعتمد الأعراض على فترة العملية وشكلها. الفترات الرئيسية لاحتشاء عضلة القلب هي كما يلي:

فترة ما قبل الاحتشاء

لا يتم تمييز هذه الفترة دائمًا ، فهي تحدث في شكل نوبة من الذبحة الصدرية. في نسبة كبيرة من المرضى ، يحدث احتشاء عضلة القلب فجأة ، بدون سلائف.

الفترة الأكثر حدة

شدة الألم عالية جدا ، وتتميز بأنها ضغط ، ضغط ، "خنجر". يمكن أن يعطي للأطراف اليسرى ، الفك الأسفلوالرقبة مصحوبة بانفعال وقلق وخوف من الموت. تغيير اللون النموذجي جلد(احمرار أو ابيضاض) ، تعرق.

أشكال غير نمطية من احتشاء عضلة القلب:

البطني. تحاكي الأعراض مرض جراحيتجويف البطن - يظهر ألم البطن والانتفاخ والغثيان واللعاب.
الربو. تتميز بضيق في التنفس ، ضعف في الزفير ، زراق (زرق الشفاه ، حواف الأذنين ، الأظافر).
دماغي. اخرج في المقام الأول اضطرابات الدماغ- الدوخة والارتباك صداع.
عدم انتظام ضربات القلب. هناك نوبات من زيادة معدل ضربات القلب ، وتقلصات غير عادية (انقباضات زائدة).
شكل وذمة. تتطور وذمة الأنسجة الرخوة المحيطية.

الفترة الحادة

تختفي متلازمة الألم أو تنقص بشكل ملحوظ (هذا بسبب الموت الكامل النهايات العصبيةفي منطقة النخر). إذا استمر الألم ، فهذا يرجع إلى فقر الدم في منطقة عضلة القلب الحية المجاورة لبؤرة أو مشاركة كيس القلب (التامور) في العملية.

ارتفاع محتمل في درجة الحرارة وظهور وتقوية علامات انخفاض ضغط الدم.

فترة تحت الحاد

اختفاء تام متلازمة الألمتطبيع درجة الحرارة. تقليل أعراض قصور القلب.

فترة ما بعد الاحتشاء

تختفي المظاهر السريرية للمرض عمليا. تستمر التغييرات المميزة في مخطط كهربية القلب (تبقى مدى الحياة بعد احتشاء عضلة القلب).

مضاعفات النوبة القلبية

يمكن أن يكون مسار النوبة القلبية مصحوبًا بمضاعفات أهمها ما يلي:

عدم انتظام ضربات القلب ( رجفان أذيني, عدم انتظام دقات القلب الانتيابي). هذا التعقيدقد تترافق مع تلف العملية النخرية في نظام التوصيل للقلب. حدوث الخفقان والرجفان جدا منظر خطيرعدم انتظام ضربات القلب الذي يمكن أن يؤدي إلى الوفاة.
تحدث الصدمة القلبية مع أضرار جسيمة لعضلة القلب في البطين الأيسر ، وهي شديدة جدًا وغالبًا ما تؤدي إلى وفاة المريض.
تجلط الدم الشريان الرئويوالشرايين اعضاء داخليةيمكن أن يؤدي إلى الالتهاب الرئوي والسكتات الدماغية ونخر الأمعاء. يمكن أن يتسبب تجلط فرع كبير من الشريان الرئوي في نخر منطقة الرئة والوفاة.
تمزق جدار البطين مع تدفق الدم إلى التجويف التامور وتطور السداد القلبي (غالبًا ما تكون المضاعفات قاتلة).
تمدد الأوعية الدموية في القلب هو انتفاخ في منطقة الندبة ، مما قد يؤدي إلى فشل القلب. غالبًا ما ترتبط هذه المضاعفات بانتهاك الراحة في الفراش في فترة ما بعد احتشاء عضلة القلب.
اضطرابات ما بعد الاحتشاء (متلازمة) - الاسم العام لمجموعة المضاعفات التي تحدث في فترة ما بعد الاحتشاء (التهاب التامور ، آلام المفاصل ، التهاب غشاء الجنب).

مع تطور مضاعفات النوبة القلبية ، يكون التشخيص من حيث الحياة والتعافي دائمًا خطيرًا للغاية. وبحسب الإحصائيات فإن إجمالي الوفيات يبلغ نحو ثلث الحالات.

تشخيص النوبة القلبية

يتم تشخيص احتشاء عضلة القلب على أساس الشكاوى (نوبة ألم طويلة ، لا يتم تخفيفها عن طريق تناول النتروجليسرين) ، والبيانات المفيدة والمختبرية.

في مخطط كهربية القلب في وجود نوبة قلبية ، تم الكشف عن تغييرات نموذجية ( الشق السلبي T ، ظهور مركب QRS غير طبيعي وموجة Q غير طبيعية).

في الدم ، يتم تحديد الإنزيمات التي توجد عادة في خلايا عضلة القلب (الخلايا التي تشكل عضلة القلب). مع موتهم وتدميرهم ، تدخل الإنزيمات إلى مجرى الدم ، حيث يمكن تحديدها. وتشمل هذه الكرياتين فسفوكيناز (CPK) ، نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH). بالإضافة إلى ذلك ، يزيد نشاط ALT و AST و ESR.

تصوير الأوعية التاجية ( الفحص بالأشعة السينيةالأوعية القلبية بعد الحقن في مجرى الدم عامل تباين) يحدد مستوى ودرجة التداخل في الأوعية الدموية المغذية لعضلة القلب. بالإضافة إلى إجراء التشخيص ، يمكن استخدام الطريقة للتحكم في العلاج الجراحي.

علاج النوبات القلبية

في حالة الاشتباه في الإصابة باحتشاء عضلة القلب ، يجب نقل المريض على الفور إلى وحدة العناية المركزة للقلب لتلقي العناية المركزة. كإسعافات أولية ، قبل وصول الطبيب ، من الضروري التأكد من تناول النتروجليسرين والأسبرين ومسكنات الألم (بارالجين ، أنالجين).

يتم تنفيذ الأنشطة العلاجية التالية في المستشفى:

إدخال العوامل الحالة للتخثر (الستربتوكيناز ، ريتيبلاز) ، القادرة على إذابة جلطة دموية جديدة في الوعاء التاجيواستعادة تدفق الدم في عضلة القلب. هذه الأدوية فعالة فقط عندما يتم تناولها في وقت مبكر.
إزالة متلازمة الألم (يتم استخدام المسكنات المخدرة).
إدخال النترات عن طريق الوريد لتوسيع الأوعية التاجية.
العلاج المضاد لاضطراب النظم.
العوامل المضادة للتخثر (الهيبارين ، الأسبرين ، الوارفارين).
التقنيات الجراحية لاستعادة تدفق الدم التاجي - رأب الوعاء بالبالون ، وتركيب دعامة للشريان التاجي وتطعيم المجازة (تركيب مباعد أنبوبي في وعاء أو تجاوز تدفق الدم).

اقرأ المزيد عن العلاج هنا.

إعادة تأهيل

في الأيام الأولى بعد احتشاء عضلة القلب ، صارم راحة على السريرحتى يتم تقوية الندبة ، ثم يتم عرض النشاط البدني المقدر. ترتبط الحياة بعد الإصابة باحتشاء عضلة القلب بالاستخدام المستمر للأدوية التي توسع الأوعية الدموية وتقلل من تخثر الدم ، فضلاً عن الحفاظ على التوازن الكافي بين العمل والراحة ، مما يضمن نومًا جيدًا.

ترتبط الإعاقة بعد احتشاء عضلة القلب بانخفاض حاد في تحمل التمرينات ، وتعتمد مجموعتها على شدة حالة معينة ، ووجود مضاعفات ، وما إلى ذلك. يمكنك قراءة المزيد عن التعافي بعد النوبة القلبية هنا.

وقاية

الوقاية من النوبة القلبية هي القضاء عادات سيئةتطبيع وزن الجسم ، نظام غذائي متوازن، أسلوب حياة نشط ، وخلق بيئة نفسية مريحة.

المزيد من المقالات حول النوبات القلبية

يتوفر الديلتيازيم (دياكوردين ، ديلزيم ، ديلرين ، كارديزيم ، كارديل ، إلخ) في أقراص وكبسولات 60 و 90 و 120 و 180 مجم ؛ أشكال مطولة مع تأخر الإطلاق - 180 و 240 و 300 مجم لكل منها. محلول الديلتيازيم الوريد 5 ملغ / مل - فقط لمرضى عدم انتظام ضربات القلب. وفقًا للتركيب الكيميائي والتأثير على جسم المريض ، يختلف الديلتيازيم عن نيفيديبين وفيراباميل. يُعتقد أنه يحتل موقعًا وسيطًا بين نيفيديبين وفيراباميل ، أقرب إلى الأخير.

يخضع الديلتيازيم لعملية التمثيل الغذائي النشطة في الكبد أثناء المرور الأول منه. تختلف خصائص الدواء مثل التوافر البيولوجي والتركيز في بلازما الدم بشكل كبير في المرضى المختلفين. هم أيضا يعتمدون على شكل جرعاتدواء.

أفضل طريقة لعلاج ارتفاع ضغط الدم (سريع ، سهل ، صحي ، بدون عقاقير "كيميائية" ومكملات غذائية)
مرض ارتفاع ضغط الدم - الطريقة الشعبيةالتعافي منه في المرحلتين 1 و 2
أسباب ارتفاع ضغط الدم وكيفية القضاء عليها. اختبارات ارتفاع ضغط الدم
العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم بدون أدوية

يتم الوصول إلى الحد الأقصى لتركيز الديلتيازيم SR الممتد المفعول في بلازما الدم بعد 3-4 ساعات ، ويتم إعطاؤه مرتين في اليوم. يحتوي ديلتيازيم سي دي ، وهو عبارة عن تركيبة خاصة مستدامة الإطلاق ، على تركيزين ذروتين في البلازما عند 4-6 ساعات و10-14 ساعة ويمكن إعطاؤه مرة واحدة يوميًا.

يزداد التوافر الحيوي للدواء مع زيادة الجرعة ويختلف باختلاف المصادر ، ويتراوح من 24 إلى 74٪ بمتوسط 40-50٪. الديلتيازيم مرتبط بدرجة عالية بالبروتين. 77-86٪ منه يدور في الدم بشكل مقيد. يتم امتصاصه في الدم من الجهاز الهضمي بعد تناوله بنسبة 90٪ ، وامتصاصه لا يعتمد على تناول الطعام. يتم إفراز الديلتيازيم ومستقلباته بشكل رئيسي من خلال السبيل الهضمي(65٪) وبدرجة أقل عن طريق الكلى (35٪).

عادة ما تكون الجرعة اليومية من الديلتيازيم في علاج ارتفاع ضغط الدم أعلى منها في أمراض القلب التاجية ، ومتوسطها من 240 إلى 480 مجم. خذ الدواء 1-3 مرات في اليوم ، اعتمادًا على شكل جرعة الدواء. مستحضرات الإطلاق المستمر لها ميزة في وصف الأدوية.

آلية عمل الديلتيازيم في خفض ضغط الدم هي نفس آلية عمل مضادات الكالسيوم الأخرى. يرجع تطبيع ضغط الدم إلى ارتخاء خلايا العضلات الملساء الوعائية نتيجة لانخفاض تناول الكالسيوم في الخلية. ديلتيازيم بجرعات مناسبة له تأثير خافض للضغط يضاهي تأثير نيفيديبين ، ولكن مع شدة أقل للتفاعلات الضائرة.

لا يؤدي استرخاء الأوعية الدموية استجابة لأخذ الديلتيازيم إلى إفراز منعكس للهرمونات "المثيرة" وزيادة معدل ضربات القلب. من خلال تقليل المقاومة الوعائية المحيطية الكلية ، لا يغير الديلتيازيم حجم السكتة الدماغية في الدم أو حتى يزيدها. أثناء الراحة ، يقلل بشكل طفيف من معدل ضربات القلب ، مما يقلل بشكل أكبر عندما النشاط البدنيمثل فيراباميل. يحمي الديلتيازيم الكلى ويقلل من إفراز البروتين في البول.

الديلتيازيم لا يفعل ذلك التأثير السلبيعلى مستوى الكوليسترول والجلوكوز والأنسولين والعناصر النزرة في الدم. نظرًا لتأثيراته الواقية للقلب والوقاية من الكلى ، يتم استخدام الديلتيازيم بنجاح في عدد من الأمراض المرتبطة بارتفاع ضغط الدم:

مرض القلب الإقفاري
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني
تضخم البطين الايسر
عضلة القلب الضخامي
تصلب الكبيبات الكلوي الأولي والثانوي
مرض الانسداد الرئوي
الآفات المحيطية للشرايين.

فعالية ديلتيازيم في منع النمو أمراض القلب والأوعية الدمويةوأظهرت دراسة عام 2000 معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. عند مقارنة معدل الوفيات الناجمة عن مضاعفات ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يتناولون ديلتيازيم والمرضى الذين يتناولون مدرات البول وحاصرات بيتا ، اتضح أن الديلتيازيم كان يضاهي فعالية هذه الأدوية ويتفوق عليها في القدرة على منع السكتات الدماغية.

تشير البيانات المأخوذة من دراسة أجريت عام 1991 إلى أن الديلتيازيم هو عامل فعال مضاد لنقص التروية يمكن أن يمنع بشكل فعال تطور الاحتشاءات المتكررة في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q المرضية ، ويحد من انتشار منطقة النخر في الفترة الحادة ، ويقلل من خطر تكرار احتشاء عضلة القلب والموت في مراحل لاحقة. ومن المثير للاهتمام ، أن تحليل استخدام حاصرات بيتا في احتشاء عضلة القلب أظهر أنها تقلل الوفيات بين المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب مع موجة Q المرضية ، وعلى عكس ديلتيازيم ، لا تؤثر على ذلك.
مؤشر في المرضى الذين يعانون من آفات عضلة القلب البؤرية الصغيرة دون وجود موجة Q المرضية.

يتحمل المرضى الديلتيازيم بشكل جيد. هذه هي ميزته على مضادات الكالسيوم الأخرى وعدد من الفئات الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط. الآثار الجانبية الرئيسية للديلتيازيم هي تورم الساق (2.4٪) ، والصداع (2.1٪) ، والغثيان (1.9٪) ، والدوخة (1.5٪) ، والطفح الجلدي (1.3٪). نادراً ما تُلاحظ ردود الفعل غير المرغوب فيها من القلب ، مثل بطء القلب ، وانخفاض انقباض عضلة القلب ، وحصار AV ، خاصةً في حالة التوصيل الأولي واضطرابات انقباض عضلة القلب.

موانع لتعيين الدواء: ضعف عقدة الجيوب الأنفية. درجة AV block II-III ؛ انخفاض ضغط الدم (الانقباضي الضغط الشريانيأقل من 80 ملم زئبق فن.)؛ متلازمة WPWوتقصير متلازمة الفاصل الزمني PQ; احتشاء حادمع عضلة القلب ازدحامفي الرئتين قصور القلب اللا تعويضي وفرط الحساسية للدواء. يجب توخي الحذر عند وصف الديلتيازيم للنساء الحوامل والمرضى الذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الكبد أو الكلى.

مضادات الكالسيوم - معلومات عامة
نيفيديبين
فيراباميل
ليركامين (ليركانديبين)
فيلوديبين
أملوديبين

طرق تشخيص احتشاء عضلة القلب

في الوقت الحاضر ، من الممكن تشخيص احتشاء عضلة القلب ليس فقط بمساعدة تخطيط القلب ، ولكن أيضًا من خلال إجراء عدد من الدراسات الأخرى. بمساعدتهم ، يمكنك رؤية المنطقة المصابة بالكامل. من الطرق الفعالة للكشف عن المرض التشخيص المختبري لاحتشاء عضلة القلب. بفضله ، يمكنك رؤية درجة تلف الأنسجة.

التشخيص

على المرحلة الأوليةإنها ذات طبيعة صعبة. هذا بسبب علامات مماثلة لهجوم نقص التروية. لهذا السبب ، غالبًا ما يستخدم مصطلح "أمراض القلب التاجية" في التشخيص. متلازمة حادة". ويشمل أي علامات تتحدث عن الذبحة الصدرية غير المستقرة ، نوبة قلبية.

يتم التشخيص في وقت حدوث احتشاء عضلة القلب قبل الاستشفاء وفقًا للإشارات الحالة العامةالمريض وطريقة استبعاد مشاكل القلب الأخرى. الفحص البدني له مؤشرات غير مباشرة ، حيث تعتبر العلامة الرئيسية لاحتشاء عضلة القلب هي متلازمة الألم القوية في منطقة القص.

يتزايد الألم في الطبيعة ، بنبض مميز ، يعطي الظهر والكتف والمعدة. يستمر الألم من 20 إلى 40 دقيقة. لا تهدأ عند تناول النتروجليسرين ، وتغيير وضع الجسم. نادرًا ، لكن يحدث أن تمر النوبة القلبية دون أعراض ملموسة ، ويكون التشخيص الدقيق لاحتشاء عضلة القلب أمرًا صعبًا. لذلك ، من الضروري الاتصال بأخصائي في الوقت المناسب ، يمكنه إجراء التشخيص وتقليل مخاطر العواقب الوخيمة في شكل نتيجة مميتة.

نتيجة تخطيط القلب

لدى أطباء الطوارئ جهاز محمول لتخطيط القلب ، والذي يسمح لك بعمل مخطط للقلب في موقع المريض.

في إجراء مخطط كهربية القلبيلفت الاختصاصي الانتباه إلى ارتفاع أسنان T التي بلغت ذروتها. مع احتشاء عضلة القلب ، فهي مرتفعة. من خلال تحليل مؤشرات مخطط القلب ، يمكنك معرفة مكان حدوث نخر الأنسجة وما هي درجة النمو. ل التشخيص الدقيقمن الضروري تكرار تخطيط القلب كل نصف ساعة.

يعلم الأخصائي أنه في 25٪ من الحالات ، تكون النوبة القلبية غير مرئية في مخطط القلب. لذلك ، فهو ملزم بإقناع المريض بدخول المستشفى ، حيث سيجري تشخيصًا أكثر دقة. خلاف ذلك ، تزداد احتمالية الوفاة في اليوم التالي وحتى ساعات عدة مرات.

عند أدنى علامة على حدوث نوبة قلبية ، يكون الاستشفاء ضروريًا ، وسيفعل الأطباء المتمرسون ذلك تشخيص متباينواستبعاد الأمراض الأخرى التي تتنكر في شكل نوبة قلبية.

البحوث المخبرية

عند إجراء التشخيص المختبري ، يتم أخذ ثلاثة مؤشرات رئيسية في الاعتبار - AST (ناقل أمين الأسبارتات) و LDH (نازعة هيدروجين اللاكتات) و CPK (فوسفوكيناز الكرياتين). يجب أن تؤخذ المؤشرات التالية في الاعتبار:

هل يوجد تروبونين في الدم - بروتين محدد لعضلة القلب ؛
ما إذا كان الميوغلوبين موجودًا في الدم ؛
هل يوجد ميوغلوبين في البول.

لتلقي من البحوث المخبريةللحصول على النتيجة الأكثر دقة ، من المستحسن عدم إجراء تقييم لمرة واحدة ، ولكن إجراء فحص ديناميكي.

تقييم الميوجلوبين. تتم المراقبة خلال النهار ، ويلاحظ الحد الأقصى للزيادة في النشاط بعد 7 ساعات من ظهور العلامات الأولى.
أست. مطلوب متابعة طويلة الأجل. يعود AsAT إلى طبيعته في احتشاء عضلة القلب بعد أسبوع من الهجوم. يتم الوصول إلى ذروة النشاط في اليوم الثاني.
لد. يعتبر إنزيم بطيء ، ويصل أقصى نشاط له في اليوم الرابع. يحدث الانخفاض النهائي بعد أسبوع على الأقل.
KFK. يتطلب الملاحظة لمدة يومين. تحدث الذروة بعد 18 ساعة من ظهور العلامات الأولى لنوبة قلبية. يعود إلى طبيعته بعد يومين.

عند إجراء هذه الدراسات المعملية ، يتم الانتباه إلى العلامات التي ظهرت في الدم. أنها تشير إلى تغييرات في الأنسجة العضلية ونخرية في الطبيعة. كل هذا يسمح لك بإجراء تشخيص لاحتشاء عضلة القلب.

التروبونين هو بروتين مقلص يظهر في مصل الدم فقط عند حدوث نوبة قلبية.

يعتبر الاختبار السريع لوجود هذا البروتين في الدم من أسرع طرق التشخيص. هذا المرض. الميزة الرئيسية لمثل هذا الاختبار هي الخصوصية ، مما يلغي إمكانية الخلط بين النوبة القلبية وأمراض أخرى.

قم بإجراء الاختبار حسب المخطط التالي:

يتم أخذ عينة دم من المريض ؛
يتم تطبيق الدم على شريط خاص مع كاشف ؛
تلقي ردًا في غضون 20 دقيقة.

ظهر سطرين: النتيجة إيجابية ، تجاوز تركيز التروبونين الأداء الطبيعيبنسبة 0.2 نانوغرام / مل.

ظهر سطر واحد: النتيجة سلبية.

لم يظهر شريط واحد: تم إجراء الاختبار بشكل غير صحيح.

يُنصح بإجراء الاختبار قبل دخول المريض المستشفى. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العلامات الأولى لوجود هذا البروتين في الدم أثناء النوبة القلبية تظهر بعد ساعات قليلة من ظهور النوبة.

بمساعدة اختبار تروبونين ، لم يتم اكتشاف بؤر نخرية كبيرة فحسب ، بل تم اكتشاف بؤر صغيرة أيضًا. هذا الاختبار مهم للأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة.

لاستبعاد مضاعفات المناعة الذاتية في احتشاء عضلة القلب ، يجب أخذ عينات الدم لتحديد عدد الكريات البيض و ESR.

أنشطة إضافية

عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى بسبب الاشتباه في احتشاء عضلة القلب ، بالإضافة إلى الدراسات الرئيسية ، يتم وصف دراسات إضافية ، وهي:

الأشعة السينية. لمحة صدرسيساعد المتخصصين في معرفة حجم القلب ، لمعرفة السائل الراكد في الرئتين.
مخطط صدى القلب هو تصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب. عند إجراء دراسة ، يكون عمل القلب مرئيًا على الشاشة ، ومن الممكن تحديد أماكن تلف أنسجة العضلات.
يسمح لك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي بالحصول على جميع المعلومات حول حالة القلب.
تصوير الأوعية. عند إجراء ذلك ، يتم حقن صبغة خاصة في دم المريض. بمساعدتها ، يمكنك تحديد مكان حدوث تضيق الأوعية ومكان تشكل الخثرة. يجب إجراء هذا الفحص قبل الجراحة.

في المستقبل ، بعد العلاج ، من الضروري إجراء تخطيط القلب مع الحمل. سيساعد هذا الإجراء في إظهار عمل عضلة القلب بعد النوبة القلبية.

الرئيسية أعلاه الخيارات السريريةاحتشاء عضلة القلبعلى الرغم من تنوعها ، فهي تتميز بتغيرات واضحة إلى حد ما في المعايير المختبرية والكيميائية الحيوية بسبب التغيرات النخرية التي يسببها الاضمحلال ألياف عضليةالقلب وامتصاص منتجات الانقسام الذاتي للبروتينات. غالبًا ما تتأخر المتلازمة النخرية مقارنةً بعيادة MI ، ولكنها في نفس الوقت علامة موثوقة على هذه الحالة المرضية. لذلك ، فيما يتعلق بفحص المريض ، يجب على الطبيب تحديد هذه العلامات.

لمتلازمة الارتشاف النخريةتشمل العلامات السريرية وتخطيط القلب وبيانات التشخيص الأنزيمية.
- البيانات السريرية: حمى تحت الحمى (نادرا ما تصل إلى 38.5 درجة مئوية) لمدة 5-7 أيام ، عادة من اليوم الثاني للمرض. هذا عرض مهم ويمكن اكتشافه بسهولة ، مما يجعل من الممكن في كثير من الأحيان التمييز بين احتشاء عضلة القلب وهجوم الذبحة الصدرية.
- التشخيص الكهربائي للقلب من MI
- علامات تخطيط القلب الرئيسية لـ AMI:

1. ظهور موجات Q جديدة بعرض أكثر من 30 مللي ثانية وعمق أكثر من 2 ملم في خيوط 2 على الأقل:
II أو III أو AVF ؛
يؤدي V1-V6 ؛
1 و AVL يؤدي.

2. أذرع الرافعة أو المنخفضات الجديدة الجزء ST-Tأكثر من 1 مم 20 مللي ثانية بعد النقطة J في طرفين متجاورين.
3. المظهر حصار كاملالرجل اليسرى من صرة له في حضور العيادة المناسبة.

لذلك ، بمساعدة مخطط كهربية القلب ، من الممكن ، كقاعدة عامة ، تشخيص MI في الساعات الأولى من تطوره (في أكثر من 90٪ من الحالات).

على الغياب علامات تخطيط القلباحتشاء عضلة القلبليس سببًا لرفض هذا التشخيص أو رفض الاستشفاء إذا كان المريض يعاني من المظاهر السريرية المناسبة للمرض. في بعض الأحيان لا تظهر علامات احتشاء عضلة القلب ECG على الفور - قد تتأخر صورة ECG لاحتشاء عضلة القلب في الوقت المناسب - فقط بعد بضعة أيام وحتى بعد 10-20 يومًا (كان هناك احتشاء داخل عضلة القلب ثم تحول إلى احتشاء بطيئ) أو مخطط كهربية القلب لا يعطي نطاقًا كاملاً من التغييرات - لوحظ فقط موجة مقلوبة T أو تحول ST في غياب موجة Q أو ECG مع MI ، والتي تظهر كتل عنيق ، واضطرابات التوصيل الأذيني البطيني بدون علامات ECG النموذجية لـ MI.
- التشخيصات المخبريةاحتشاء عضلة القلب
التهاب معقم (زيادة عدد الكريات البيضاء ، مع تحول العدلات - في غضون 5-7 أيام) ، زيادة في ESR - 1-2 أيام بعد زيادة درجة الحرارة وعدد الكريات البيض ؛ بروتين سي التفاعلي.

- التشخيص الأنزيمي لاحتشاء عضلة القلب
MB-CPK و تروبونين هي المعايير البيوكيميائية الأكثر إفادة لاحتشاء عضلة القلب. بعد يوم واحد من متلازمة الألم ، يتم تقليل محتوى المعلومات بشكل كبير.

- تروبونينفي المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، يرتفع مستوى التروبونين بعد 3-6 ساعات من بداية النوبة المؤلمة ويظل مرتفعًا لمدة 7-10 أيام (خلال هذه الفترة ، تستمر عمليات تفكك عضلة القلب ودخول التروبونين في الدم ). التروبونين محددة وحساسة للغاية. يمكن استخدامه لتشخيص احتشاء عضلة القلب في غضون أسبوعين من بداية النوبة المؤلمة. حساسية منخفضة خلال أول 6 ساعات من بداية الهجوم. في حالة وجود استجابة اختبار سلبية في اليوم الأول ، من الضروري تكرار الدراسة. إنها ذات أهمية كبيرة لتشخيص MI غير المرتفع ST. لا يمكن استخدامها لتشخيص MI المتكرر.
- KFK-MB - لا يمكن استخدامه في فترات تصل إلى 6 ساعات و 36 ساعة بعد بداية نوبة الألم. يمكن استخدامه للكشف عن تكرار النوبة القلبية.
- الميوجلوبين هو الأكثر علامة مبكرةتلف عضلة القلب - يرتفع مستواه في الدم بعد 1-2 ساعة من بداية النوبة المؤلمة ويظل مرتفعًا لمدة 24 ساعة. اختبار سلبيبعد 4-8 ساعات من بداية النوبة المؤلمة ، يسمح باستبعاد MI. يمكن استخدامه للكشف عن احتشاء عضلة القلب المتكرر.

يرتفع اللاكتات ديهيدروجينيز بعد 8-10 ساعات من الهجوم ويصل إلى الحد الأقصى بعد 24-48 ساعة.
- ناقلة أمين الأسبارتات - لوحظ الحد الأقصى من النشاط في نهاية اليوم الأول وفي اليوم الثاني من المرض.

على النحو التالي من المعلومات المذكورة أعلاه ، فإن الأهمية التشخيصية لهذه المؤشرات مختلفة.
مع الأخذ في الاعتبار التأخير (التأخر عن الصورة السريرية) للمتلازمة النخرية ، فإن تكتيك الطبيب هو الاستشفاء الإلزامي للمريض لتأكيد أو استبعاد MI. خلاف ذلك ، من المحتمل حدوث أخطاء تشخيصية لا يمكن إصلاحها ، مما يؤدي إلى نتيجة غير مواتية. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يعمل مبدأ العلاج والتشخيص الموصوف من قبلنا: التفكير في علم الأمراض الأكثر خطورة واستبعاده.
على مدار الدورة ، يمكن التمييز بين احتشاء عضلة القلب غير المعقد والمعقد.

يؤدي نخر خلايا عضلة القلب إلى تدمير غشاء الخليةوظهور نواتج نخر لخلايا القلب في الدم المحيطي. هذا هو جوهر متلازمة الارتشاف النخرية ، والتي تتجلى سريريًا من خلال ارتفاع الحرارة (في المتوسط 0.5-1.0 درجة مئوية) ، كرد فعل للالتهاب العقيم في عضلة القلب.

ترتفع درجة الحرارة في اليوم الثاني أو الثالث من لحظة الاحتشاء وتستمر من 3-4 أيام ؛ قد يشير وجودها لفترة أطول إلى تطور مضاعفات أو نوبة قلبية متكررة.

من المهم ملاحظة أنه في الساعات الأولى من الدم المحيطي ، يزداد عدد الكريات البيض (زيادة عدد الكريات البيضاء التفاعلية) إلى 11-12 ألفًا ، ولكن بحلول اليوم الثالث ينخفض إلى القيم الأولية. أكثر أداء عاليزيادة عدد الكريات البيضاء أو وجودها لفترة طويلة هي علامة تنبؤية غير مواتية.

بحلول اليوم الثالث ، عندما ينخفض عدد الكريات البيض ، تبدأ ESR ("عبور الاحتشاء") في الزيادة ، وعادة ما تزداد إلى 20-25 مم / ساعة وتستمر حوالي 20 يومًا. قد تشير القيمة الأعلى وفترة ارتفاع درجة الحرارة الأطول إلى مسار معقد من احتشاء عضلة القلب.

ومع ذلك ، فإن هذه المظاهر السريرية للالتهاب العقيم ، والتي تحدث عندما تموت خلايا عضلة القلب ، ليست بأي حال من الأحوال المظهر الوحيد لمتلازمة الارتشاف النخر.

الشيء الرئيسي هو أنه خلال انهيار خلايا عضلة القلب في الدم المحيطيالانزيمات التي عادة ما تكون غائبة فيه تدخل فيه. من خلال تحديد هذه الإنزيمات ، من الممكن تشخيص احتشاء عضلة القلب بالطرق البيوكيميائية ، والتي سنناقشها لاحقًا.

وبالتالي ، يختلف احتشاء عضلة القلب عن الذبحة الصدرية ليس فقط في شدة ومدة الألم التاجي ، ولكن أيضًا في صورة سريرية أكثر ثراءً وتنوعًا مع العديد من المتلازمات المختلفة. بمعنى آخر ، احتشاء عضلة القلب هو ألم في الشريان التاجي بالإضافة إلى بعض المتلازمات المذكورة أعلاه.

إن وجود هذه المتلازمات وشدتها ، بدءًا من المظاهر التي بالكاد يمكن ملاحظتها إلى قيمها القصوى ، يجعل عيادة احتشاء عضلة القلب متنوعة بشكل خاص.

في هذا الصدد ، من الضروري الانتباه إلى أشكال غير نمطية من احتشاء عضلة القلب. كلاسيكيات أمراض القلب V.P. Obraztsov و N.D. وصف Strazhesko قبل مائة عام بالضبط (1903) أشكاله من الربو والبطن. في وقت لاحق ، تم تضمين شكل عدم انتظام ضربات القلب مع احتشاء عضلة القلب صدمة قلبية، احتشاء عضلة القلب مع اضطرابات دماغية ، إلخ.

إذا نظرت عن كثب إلى المتلازمات التي تحدث مع احتشاء عضلة القلب ، يصبح من الواضح تخصيص ما يسمى الأشكال غير النمطية.

في الأساس ، هذا هو احتشاء عضلة القلب الذي يحدث مع غلبة عرض معين ، والذي يكون واضحًا جدًا بحيث يأتي في المقدمة الصورة السريريةنوبة قلبية تدفع متلازمة الألم إلى الدور الثاني.

يشارك: