خطر تطوير الجسم. علاج الانسداد الرئوي والوقاية منه. التصنيف حسب ضعف تدفق الدم

(النسخة المختصرة - PE) هي حالة مرضية تؤدي فيها الجلطات الدموية إلى انسداد فروع الشريان الرئوي فجأة. تظهر جلطات الدم في البداية في الأوردة دائرة كبيرةالدورة الدموية البشرية.

حتى الآن ، هناك نسبة عالية جدًا من الأشخاص الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية يموتون على وجه التحديد نتيجة لتطور الانسداد الرئوي. في كثير من الأحيان ، يصبح الانصمام الرئوي سبب وفاة المرضى في الفترة التي تلي الجراحة. وفقًا للإحصاءات الطبية ، يموت حوالي خُمس الأشخاص بسبب مظاهر الجلطات الدموية الرئوية. في هذه الحالة ، تحدث النتيجة المميتة في معظم الحالات خلال أول ساعتين بعد تطور الانسداد.

يقول الخبراء أنه من الصعب تحديد وتيرة PE ، حيث أن حوالي نصف حالات المرض تمر دون أن يلاحظها أحد. الأعراض العامةغالبًا ما تشبه الأمراض علامات أمراض أخرى ، لذلك غالبًا ما يكون التشخيص خاطئًا.

أسباب الانسداد الرئوي

غالبًا ما يحدث الانسداد الرئوي بسبب الجلطات الدموية التي تظهر في البداية في الأوردة العميقة للساقين. بالتالي، سبب رئيسيغالبًا ما يكون الانسداد الرئوي هو تطور أوردة الساق العميقة. في حالات نادرة ، تحدث الجلطات الدموية من أوردة القلب الأيمن ، وتجويف البطن ، والحوض ، وجلطات الدم. الأطراف العلوية. في كثير من الأحيان ، تظهر جلطات الدم في المرضى الذين يراقبون باستمرار بسبب أمراض أخرى راحة على السرير. في أغلب الأحيان ، هؤلاء هم الأشخاص الذين يعانون , أمراض الرئة والذين أصيبوا الحبل الشوكيخضع لعملية جراحية في الورك. زيادة خطر حدوث الجلطات الدموية بشكل ملحوظ في المرضى . في كثير من الأحيان ، يتجلى PE على أنه أحد مضاعفات أمراض القلب والأوعية الدموية: , معد , اعتلال عضلة القلب , , .

ومع ذلك ، يؤثر PE أحيانًا على الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض. الأمراض المزمنة. يحدث هذا عادة إذا كان الشخص وقت طويلفي وضع إجباري ، على سبيل المثال ، غالبًا ما يقوم برحلات جوية بالطائرة.

من أجل تكوين جلطة دموية في جسم الإنسان ، من الضروري وفقا للشروط: وجود ضرر جدار الأوعية الدموية، بطء تدفق الدم في موقع الإصابة ، ارتفاع تخثر الدم.

غالبًا ما يحدث تلف جدران الوريد أثناء الالتهاب وأثناء الصدمة وكذلك أثناء الحقن في الوريد. في المقابل ، يتباطأ تدفق الدم بسبب تطور قصور القلب لدى المريض ، مع وضع قسري مطول (ارتداء الجبس ، الراحة في السرير).

كأسباب لزيادة تخثر الدم ، يحدد الأطباء عددًا من الاضطرابات الوراثية ، ويمكن أن تؤدي مثل هذه الحالة أيضًا إلى استخدام موانع الحمل الفموية ، مرض . يتم تحديد ارتفاع خطر الإصابة بجلطات الدم عند النساء الحوامل والأشخاص الذين لديهم فصيلة دم ثانية وكذلك في المرضى .

والأخطر من ذلك هو الجلطة الدموية ، التي ترتبط في أحد طرفيها بجدار الوعاء الدموي ، بينما تكون النهاية الحرة للخثرة في تجويف الوعاء. في بعض الأحيان تكون الجهود الصغيرة كافية (يمكن للشخص أن يسعل ، ويقوم بحركة حادة ، ويتوتر) ، وتتفكك هذه الجلطة الدموية. علاوة على ذلك ، مع تدفق الدم ، تكون الجلطة في الشريان الرئوي. في بعض الحالات ، تصطدم الخثرة بجدران الوعاء وتنقسم إلى قطع صغيرة. في هذه الحالة ، قد يحدث انسداد. سفن صغيرةفي الرئتين.

أعراض الانسداد الرئوي

يحدد الخبراء ثلاثة أنواع من PE ، اعتمادًا على مقدار تلف الأوعية الدموية الرئوية الملاحظ. في PE ضخمة أكثر من 50٪ من أوعية الرئتين تتأثر. في هذه الحالة ، يتم التعبير عن أعراض الجلطات الدموية عن طريق الصدمة ، انخفاض حاد في ، فقدان الوعي ، هناك قصور في وظيفة البطين الأيمن. تصبح الاضطرابات الدماغية في بعض الأحيان نتيجة لنقص الأكسجة الدماغية في الجلطات الدموية الهائلة.

الانصمام الخثاري تحدد عند إصابة 30 إلى 50٪ من أوعية الرئتين. مع هذا الشكل من المرض ، يعاني الشخص منه ، لكن ضغط الدم يبقى طبيعياً. يكون انتهاك وظائف البطين الأيمن أقل وضوحًا.

في الجلطات الدموية غير الضخمة لا تتأثر وظيفة البطين الأيمن ، لكن المريض يعاني من ضيق في التنفس.

وفقًا لشدة المرض ، يتم تقسيم الجلطات الدموية إلى بَصِير , تحت الحاد و متكرر مزمن . في شكل حاديبدأ مرض PE فجأة: انخفاض ضغط الدم ، ألم شديد في الصدر ، ضيق في التنفس. في حالة الانصمام الخثاري تحت الحاد ، هناك زيادة في فشل البطين الأيمن والجهاز التنفسي ، وهي علامات نوبة قلبية التهاب رئوي . متكرر شكل مزمنيتميز الجلطات الدموية بتكرار ضيق التنفس وأعراض الالتهاب الرئوي.

تعتمد أعراض الجلطات الدموية بشكل مباشر على مدى ضخامة العملية ، وكذلك على حالة الأوعية الدموية والقلب والرئتين للمريض. العلامات الرئيسية لتطور الجلطات الدموية الرئوية هي ضيق شديد في التنفس و. مظهر من مظاهر ضيق التنفس ، كقاعدة عامة ، حاد. إذا كان المريض في موقف الكذبثم يصبح أسهل عليه. ضيق التنفس هو العرض الأول والأكثر تميزًا لمرض الانسداد الرئوي المزمن. يشير ضيق التنفس إلى تطور فشل تنفسي حاد. يمكن التعبير عنها بطرق مختلفة: في بعض الأحيان يبدو للشخص أنه يعاني من ضيق في التنفس ، وفي حالات أخرى ، يكون ضيق التنفس واضحًا بشكل خاص. كما أن علامة الانصمام الخثاري قوية: ينقبض القلب بمعدل يزيد عن 100 نبضة في الدقيقة.

بالإضافة إلى ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب ، هناك المفي صدرأو بعض الانزعاج. يمكن أن يختلف الألم. لذلك ، يلاحظ معظم المرضى ألم حاد في خنجر خلف عظمة القص. قد يستمر الألم لعدة دقائق أو عدة ساعات. إذا حدث انسداد في الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، فقد يكون الألم قد تمزق ويشعر به خلف القص. مع الجلطات الدموية الهائلة ، يمكن أن ينتشر الألم إلى ما بعد القص. يمكن أن يظهر انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي دون ألم على الإطلاق. في بعض الحالات ، قد يحدث سعال دموي أو ازرقاق أو ابيضاض في الشفتين والأذنين والأنف.

عند الاستماع ، يكتشف الأخصائي وجود صفير في الرئتين ، نفخة انقباضية على منطقة القلب. عند إجراء مخطط صدى القلب ، توجد جلطات دموية في الشرايين الرئوية والقلب الأيمن ، وهناك أيضًا علامات على خلل في البطين الأيمن. تظهر الأشعة السينية تغيرات في رئتي المريض.

نتيجة الانسداد ، تقل وظيفة ضخ البطين الأيمن ، ونتيجة لذلك يتدفق الدم غير الكافي إلى البطين الأيسر. هذا محفوف بانخفاض الدم في الشريان الأورطي والشرايين ، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في ضغط الدم وحالة من الصدمة. في ظل هذه الظروف ، يتطور المريض احتشاء عضلة القلب , انخماص .

غالبًا ما يعاني المريض من زيادة في درجة حرارة الجسم إلى مؤشرات حمى في بعض الأحيان. هذا يرجع إلى حقيقة أن العديد من المواد النشطة بيولوجيا يتم إطلاقها في الدم. يمكن أن تستمر من يومين إلى أسبوعين. بعد أيام قليلة من الإصابة بالانسداد الرئوي ، قد يعاني بعض الأشخاص من ألم في الصدر وسعال وسعال مصحوب بدم وأعراض التهاب رئوي.

تشخيص الانسداد الرئوي

في عملية التشخيص ، يتم إجراء الفحص البدني للمريض لتحديد بعض المتلازمات السريرية. يمكن للطبيب تحديد ضيق التنفس وانخفاض ضغط الدم الشرياني وتحديد درجة حرارة الجسم التي ترتفع بالفعل في الساعات الأولى من تطور الانسداد الرئوي.

يجب أن تشمل الطرق الرئيسية لفحص الجلطات الدموية تخطيط كهربية القلب، الأشعة السينية للصدر ، تخطيط صدى القلب ، البحوث البيوكيميائيةالدم.

وتجدر الإشارة إلى أنه في حوالي 20٪ من الحالات ، لا يمكن تحديد تطور الجلطات الدموية باستخدام مخطط كهربية القلب ، نظرًا لعدم ملاحظة أي تغييرات. هناك عدد من الميزات المحددة المحددة في سياق هذه الدراسات.

على الأكثر طريقة إعلاميةيعتبر البحث مسحًا للتهوية والتروية للرئتين. كما يتم إجراء دراسة تصوير الأوعية الدموية.

في عملية تشخيص الانصمام الخثاري ، يتم أيضًا إجراء فحص فعال ، يحدد الطبيب خلاله وجود التجلط الوريدي الأطراف السفلية. للكشف عن الخثار الوريدي ، يتم استخدام تصوير الأوردة للأشعة. يسمح لك إجراء تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية لأوعية الساقين بتحديد انتهاكات سالكية الأوردة.

علاج الانسداد الرئوي

يهدف علاج الجلطات الدموية في المقام الأول إلى التنشيط نضح الرئة . أيضًا ، الهدف من العلاج هو منع المظاهر مزمن ما بعد الانصمام ارتفاع ضغط الشريان الرئوي .

إذا كان هناك اشتباه في تطور PE ، فعندئذ في المرحلة التي تسبق دخول المستشفى ، من المهم التأكد على الفور من التزام المريض بأقصى درجات الراحة في الفراش. هذا سيمنع تكرار الجلطات الدموية.

أنتجت القسطرة الوريدية المركزية للعلاج بالتسريب وكذلك المراقبة الدقيقة للضغط الوريدي المركزي. إذا كان هناك مرض حاد ، يتم إعطاء المريض التنبيب الرغامي . لتقليل ألم حادوتفريغ الدورة الدموية الرئوية ، يحتاج المريض إلى تناول المسكنات المخدرة (لهذا الغرض ، يتم استخدام محلول بنسبة 1 ٪ بشكل أساسي مورفين ). هذا الدواء فعال أيضًا في تقليل ضيق التنفس.

المرضى الذين تمت ملاحظتهم قصور حادالبطين الأيمن ، صدمة ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عن طريق الوريد . ومع ذلك ، فإن هذا الدواء هو بطلان في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوريدي المركزي.

من أجل خفض الضغط في الدورة الدموية ، يتم وصفه الوريد. إذا كان ضغط الدم الانقباضي لا يتجاوز 100 مم زئبق. الفن ، إذن هذا الدواءغير مستعمل. إذا تم تشخيص المريض بالتهاب رئوي احتشاء ، يتم وصف العلاج له .

لاستعادة سالكية الشريان الرئوي ، يتم استخدام كل من العلاج المحافظ والجراحي.

طُرق العلاج المحافظوتشمل تنفيذ تجلط الدم وتوفير الوقاية من الجلطات لمنع الانصمام الخثاري المتكرر. لذلك ، يتم إجراء علاج التخثر لاستعادة تدفق الدم بسرعة عبر الشرايين الرئوية المسدودة.

يتم إجراء هذا العلاج إذا كان الطبيب واثقًا من دقة التشخيص ويمكنه توفير التحكم المختبري الكامل لعملية العلاج. من الضروري مراعاة عدد من موانع استخدام مثل هذا العلاج. هذه هي الأيام العشرة الأولى بعد العملية أو الإصابة ، وجود الأمراض المصاحبة التي يوجد فيها خطر حدوث مضاعفات نزفية ، الشكل النشط , نزفية , دوالي المريء .

إذا لم يكن هناك موانع ، ثم العلاج تبدأ على الفور بعد إجراء التشخيص. يجب اختيار جرعات الدواء بشكل فردي. يستمر العلاج مع الموعد مضادات التخثر غير المباشرة . العقار يبدو أن المرضى يستغرقون ثلاثة أشهر على الأقل.

تبين أن الأشخاص الذين لديهم موانع واضحة للعلاج حال التخثر قد خضعوا لإزالة الخثرة جراحيًا (استئصال الخثرة). أيضًا ، في بعض الحالات ، يُنصح بتثبيت مرشحات cava في الأوعية. هذه مرشحات شبكية يمكنها احتجاز جلطات الدم المنفصلة ومنعها من دخول الشريان الرئوي. يتم إدخال هذه المرشحات من خلال الجلد - بشكل أساسي من خلال الوداجي الداخلي أو الوريد الفخذي. يتم تثبيتها في الأوردة الكلوية.

، إصابات النخاع الشوكي ، القسطرة لفترات طويلة الوريد المركزي، وجود السرطان والعلاج الكيميائي. يجب الانتباه بشكل خاص إلى حالة صحتهم من قبل أولئك الذين تم تشخيص إصابتهم دوالي الساقين الأشخاص البدينون المصابون بالسرطان. لذلك ، من أجل تجنب تطور الانسداد الرئوي ، من المهم الخروج من حالة الراحة في الفراش بعد الجراحة في الوقت المناسب ، لعلاج التهاب الوريد الخثاري في أوردة الساقين. يتم عرض الأشخاص الذين ينتمون إلى مجموعات معرضة للخطر العلاج الوقائيالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

لمنع مظاهر الجلطات الدموية ، يكون الاستقبال مناسبًا بشكل دوري. العوامل المضادة للصفيحات : ثم قد يكون هناك جرعات صغيرة حمض أسيتيل الساليسيليك .

النظام الغذائي والتغذية للانسداد الرئوي

قائمة المصادر

  • فوروبيوف منظمة العفو الدولية دليل لأمراض الدم. M: Nyudiamed، 2005. V.3؛
  • أمراض القلب الطارئة. سب ب: لهجة نيفسكي ، م: دار بينوم للنشر. - 1998 ؛
  • سافيليف في. علم الأوردة: دليل للأطباء. - م: الطب ، 2001 ؛
  • أساسيات طب القلب. د. تايلور. MEDpress-Inform، 2004.

إن إغلاق تجويف الشرايين الرئوية الكبيرة مصحوب بعلامات حادة فشل القلب. وتشمل هذه:

  • ضيق في التنفس - تنفس ضحل سريع.
  • ألم في الصدر ، وغالبًا ما يتفاقم بسبب التنفس العميق والسعال ؛
  • الدوخة والضعف الشديد والإغماء.
  • انخفاض حاد في ضغط الدم.
  • عدم انتظام دقات القلب - سرعة ضربات القلب (أكثر من 90 نبضة في الدقيقة) ؛
  • تورم ونبض أوردة عنق الرحم.
  • السعال (جاف أولاً ، ثم مع إطلاق بصاق ضئيل مرقط بالدم) ؛
  • نفث الدم.
  • شحوب جلد;
  • زرقة (زرقة) الوجه والنصف العلوي من الجسم - يحدث مع الجلطات الدموية الضخمة في الشرايين الرئوية الكبيرة ؛
  • زيادة في درجة حرارة الجسم.
عند إغلاق التجويف الشرايين الصغيرةالرئتين ، كل هذه الأعراض قد تكون خفيفة أو غائبة تمامًا.

نماذج

مستوى الضرر:

  • هائل (الجلطة تتداخل مع الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي) - تتميز بالتطور السريع والمسار الحاد: ضيق واضح في التنفس ، وفقدان الوعي ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، والتشنجات ، وفي معظم الحالات يحدث الموت ؛
  • انسداد الفروع القطعية أو الفكية للشريان الرئوي - تتميز بمسار معتدل: ألم متوسط ​​في الصدر ، وضيق في التنفس ، وخفقان ، وانخفاض طفيف في ضغط الدم ، ومظاهر سريرية تستمر لعدة أيام ؛
  • انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي - المظاهر السريرية خفيفة ، وغالبًا ما لا يتم التعرف على المرض. قد ينزعج المريض من آلام الصدر المتكررة ، وضيق التنفس ، والالتهاب الرئوي المتكرر (الالتهاب الرئوي).
مع التيار:
  • حاد (خاطف) - يحدث فجأة عندما تسد الخثرة الجذع الرئيسي أو كلا الفرعين الرئيسيين للشريان الرئوي. حادة توقف التنفس(نقص الأكسجين في الجسم) ، توقف التنفس ، اضطراب ضربات القلب ، الموت ؛
  • تحت الحاد (طويل الأمد) - بسبب انسداد الفروع الكبيرة والمتوسطة للشريان الرئوي وتطور احتشاءات رئوية متعددة. يستمر لعدة أسابيع ، ويرافقه زيادة في فشل الجهاز التنفسي والقلب. قد يحدث الانصمام الخثاري المتكرر مع تفاقم الأعراض التي تحدث الوفاة غالبًا ؛
  • مزمن (متكرر) - ​​يتميز بالخثار المتكرر للفروع المتوسطة والصغيرة للشريان الرئوي. يتجلى ذلك في احتشاء رئوي متكرر أو التهاب ذات الجنب المتكرر (التهاب غشاء الجنب - البطانة الخارجية للرئتين) ، بالإضافة إلى زيادة تدريجية في الضغط في الدورة الدموية الرئوية وتطور قصور القلب.

الأسباب

  • مصدر الخثرة (جلطة دموية):
    • مصدر الخثرة بالنسبة لمعظم المرضى هو أوردة الأطراف السفلية والحوض.
    • في كثير من الأحيان - جلطة:
      • يقع في البداية في الأذين الأيمن رجفان أذيني- عمل القلب غير المنتظم) ؛
      • على شرفات صمامات القلب التهاب الشغاف، أي التهاب البطانة الداخلية للقلب) ؛
      • في الأوردة الكلوية أو الكبدية.
      • في نظام الوريد الأجوف العلوي (عروق الذراعين ، الوريد تحت الترقوة).
عندما تتحرك الجلطة على طول السرير الوعائي ، قد تنقسم إلى شظايا. هذا يؤدي إلى إغلاق متزامن لعدة شرايين الرئة. هناك الجلطات الدموية المتزامنة في شرايين الرئة اليمنى واليسرى.
  • أكبر خطر للتخثر الوريدي والانسداد الرئوي - في المرضى الذين يعانون من زيادة تخثر الدم. هؤلاء هم المرضى:
    • مع أمراض الأورام (الأورام الموجودة في أي عضو) ؛
    • الأشخاص المستقرون - المرضى الذين يراقبون السرير بعد التدخلات الجراحية، السكتات الدماغية (الانتهاكات الدورة الدموية الدماغية) ، الإصابات. كبار السن ومرضى السمنة.
    • المرضى الذين لديهم تاريخ من الخثار الوريدي (تكوين جلطات الدم) ، استعداد وراثي لزيادة تخثر الدم ، توسع الأوردةالأوردة (ترقق جدار الأوردة مع تشكيل نتوءها ، وغالبًا ما توجد في الأطراف السفلية) ؛
    • مع تعفن الدم - شديد حالة مرضية، وتتميز بالعدوى في الدم وتعطل جميع أعضاء وأنظمة الجسم ؛
    • مع الأمراض الوراثيةالدم ، الذي يتميز بقدرته المتزايدة على التخثر ؛
    • مع متلازمة الفوسفوليبيد- حالة تتميز بإنتاج أجسام مضادة لخلاياها ، وبالأخص الصفائح الدموية (خلايا الدم المسؤولة عن تخثر الدم) ، ونتيجة لذلك تزداد القدرة على تكوين جلطات الدم.
  • العوامل المؤهبة لـ PE:
    • حالة طويلة من عدم الحركة (مرضى الفراش ، الراحة في الفراش لفترات طويلة في فترة ما بعد الجراحة) ؛
    • الدوالي - مرض يصاحبه توسع في جدار الأوردة.
    • التدخين؛
    • بدانة؛
    • سن الشيخوخة
    • العلاج المضاد للسرطان (العلاج الكيميائي) ؛
    • استقبال عدد كبيرالأدوية المدرة للبول
    • صدمة كبيرة أو جراحة.
    • قسطرة ساكنة (جهاز يتم من خلاله الأدوية) في فيينا.

التشخيص

  • تحليل تاريخ المرض والشكاوى (متى (منذ متى) حدث ضيق في التنفس ، ألم في الصدر ، ضعف ، إرهاق ، هل هناك سعال بالدم ، يربط به المريض حدوث هذه الأعراض).
  • تحليل تاريخ الحياة. تبين ما كان يعاني منه المريض وأقاربه المقربون ، هل كانت هناك حالات تجلط (تكوين جلطات دموية) في الأسرة ، وهل تناول المريض أي أدوية (هرمونات ، أدوية لفقدان الوزن ، مدرات البول) ، هل كانت هناك أورام. تم اكتشافه فيه ، ما إذا كان على اتصال بمواد سامة (سامة). كل هذه العوامل يمكن أن تؤدي إلى ظهور المرض.
  • الفحص البدني. يتم تحديد لون الجلد ، ووجود الوذمة ، والضوضاء عند الاستماع إلى أصوات القلب ، والركود في الرئتين ، وما إذا كانت هناك مناطق من "الرئة الصامتة" (المناطق التي لا تسمع فيها أصوات التنفس).
  • تحليل الدم والبول. أجريت لتحديد الأمراض المصاحبة، والتي يمكن أن تؤثر على مسار المرض ، للتعرف على مضاعفات المرض.
  • كيمياء الدم. يتم تحديد مستوى الكوليسترول (مادة شبيهة بالدهون) وسكر الدم والكرياتينين واليوريا (منتجات تكسير البروتين) ، حمض البوليك(نتاج تحلل المواد من نواة الخلية) للكشف عن تلف الأعضاء المصاحب.
  • يساعد تحديد تروبونين الدم T أو I (المواد التي توجد عادة داخل خلايا عضلة القلب ويتم إطلاقها في الدم عند تدمير هذه الخلايا) - على تحديد الوجود احتشاء حادعضلة القلب (موت جزء من عضلة القلب بسبب توقف تدفق الدم إليها) ، والتي تشبه علاماتها الانصمام الرئوي.
  • مخطط تجلط الدم التفصيلي (تحديد مؤشرات نظام تخثر الدم) - يسمح لك بتحديد زيادة تخثر الدم ، والاستهلاك الكبير لعوامل التخثر (المواد المستخدمة لبناء جلطات الدم) ، لتحديد ظهور منتجات تسوس جلطات الدم (عادة ما يجب أن يكون هناك لا تكون هناك جلطات ومنتجات تسوسها).
  • تحديد كمية D-dimers في الدم (ناتج عن تدمير جلطة دموية) - تشير هذه المادة إلى وجود جلطة دموية في الجسم بوصفة طبية لا تزيد عن 14 يومًا. من الناحية المثالية ، يجب أن يبدأ فحص المريض المشتبه في إصابته بـ PE بهذه الدراسة. إذا كانت نتيجة الدراسة سلبية ، يتم استبعاد الجلطات الدموية التي حدثت في الأسبوعين الماضيين.
  • تخطيط القلب الكهربائي (ECG). مع الانسداد الرئوي الهائل ، تظهر علامات ECG الحادة قلب رئوي(الحمل الزائد للقلب الأيمن): متلازمة S1 Q3 T3. لا يستبعد عدم وجود تغييرات ECG وجود PE. في بعض الحالات ، تشبه صورة مخطط كهربية القلب علامات احتشاء عضلة القلب الحاد (موت جزء من عضلة القلب) الجدار الخلفيالبطين الايسر.
  • تصوير الصدر بالأشعة السينية - يسمح لك باستبعاد أمراض الرئة التي يمكن أن تعطي أعراضًا مشابهة ، وكذلك رؤية منطقة الاحتشاء والالتهاب الرئوي (التهاب منطقة الرئة التي تلقت الدم من وعاء مغلق بسبب جلطة دموية ). في ما يقرب من ثلث المرضى ، لا توجد علامات شعاعية للانسداد.
  • تخطيط صدى القلب ( إجراء الموجات فوق الصوتية(الموجات فوق الصوتية للقلب) - يسمح لك باكتشاف حدوث القلب الرئوي الحاد (تضخم القلب الأيمن) ، وتقييم حالة الصمامات وعضلة القلب (عضلات القلب). بمساعدتها ، يمكن الكشف عن الجلطات الدموية في تجاويف القلب والشرايين الرئوية الكبيرة ، لتحديد شدة زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية. عدم وجود تغييرات في تخطيط صدى القلب لا يستبعد تشخيص PE.
  • الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية (USDG ، مزدوج ، ثلاثي) - يجعل من الممكن الكشف عن مصدر جلطات الدم. من الممكن تقييم موقع الجلطات الدموية ومداها وحجمها ، لتقييم خطر فصلها ، أي خطر حدوث الجلطات الدموية المتكررة.
  • التشاور.
  • يتم إجراء الطرق الحديثة لتشخيص PE باختبار دم إيجابي لـ D-dimer (مستوى يزيد عن 0.5 مجم / لتر). تسمح لك هذه الدراسات بتحديد موضع (موقع) وحجم الآفة ، حتى رؤية الوعاء مغلقًا بخثرة. فهي تتطلب استخدام معدات باهظة الثمن ومتخصصين مؤهلين تأهيلاً عالياً ، وبالتالي لا يتم استخدامها في جميع المستشفيات.
إلى الأساليب الحديثةتشمل تشخيصات PE:
  • حلزوني الاشعة المقطعيةالرئتين (spiral CT) - طريقة فحص بالأشعة السينية تسمح لك بتحديد منطقة المشكلة في الرئتين ؛
  • تصوير الأوعية الدموية - الفحص بالأشعة السينيةالأوعية الرئوية مع إدخال التباين - مادة خاصة تجعل الأوعية مرئية بالأشعة السينية ؛
  • يعد التصوير الومضاني لتروية الرئة طريقة لتقييم تدفق الدم الرئوي ، حيث يتم حقن جزيئات البروتين المشعة عن طريق الوريد في المريض. تمر هذه الجسيمات بحرية عبر قروض الرئة الكبيرة ، ولكنها تتعثر في الجزيئات الصغيرة وتنبعث منها أشعة جاما. كاميرا خاصة تلتقط أشعة جاما وترجمتها إلى صورة. من خلال عدد جزيئات البروتين العالقة ، من الممكن تقدير حجم وموقع منطقة التدهور في تدفق الدم الرئوي ؛
  • ملون دراسة دوبلرتدفق الدم في الصدر (طريقة البحث بالموجات فوق الصوتية).

علاج الانسداد الرئوي

يعتمد علاج PE على حجم الآفات الوعائية الرئوية وحالة الديناميكا الدموية (ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وما إلى ذلك).

  • العلاج بالأكسجين هو استنشاق خليط من الغازات المخصبة بالأكسجين.
  • تناول مضادات التخثر (مواد تضعف تخثر الدم) - يساعد على منع تكوين جلطات دموية جديدة (جلطات دموية).
    • مع هزيمة الفروع الصغيرة والمتوسطة للشريان الرئوي وديناميكا الدم السليمة (بالقرب من ضغط الدم الطبيعي ومعدل ضربات القلب) ، يكون استخدام مضادات التخثر كافياً ، حيث يحدث انحلال جلطات الدم الصغيرة المتكونة بشكل مستقل.
    • يستخدمون الحقن الوريدي أو تحت الجلد لمضادات التخثر المباشرة - الأدوية من مجموعات الهيبارين غير المجزأ (تمنع ظهور جلطات الدم ، وتقليل تخثرها ؛ من الضروري استخدامها 4 مرات على الأقل في اليوم وإجراء فحص الدم باستمرار لمراقبة التخثر) والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (يقلل أيضًا من تخثر الدم ، ولكن يتم تطبيقه مرتين في اليوم ويعطي نزيفًا أقل في مواقع الحقن).
    • قبل التوقف عن تناول الأدوية من مجموعات الهيبارين ، يتم وصف المريض مضادات التخثر غير المباشرة(الأدوية في الأقراص التي تبطئ تخثر الدم) لمدة 6 أشهر على الأقل. هذا يقلل من خطر الانصمام الخثاري المتكرر.
  • يعد العلاج حال للخثرة أمرًا حيويًا للمرضى الذين يعانون من الانصمام الرئوي الهائل والضعف الرئوي الحاد. يتم حقن الأدوية من مجموعة مضادات التخثر في وريد المريض ، مما يؤدي إلى إذابة جلطات الدم المتكونة.
  • استئصال الصمة - استئصال جراحيجلطة دموية من الشريان الرئوي. يتم استخدامه بشكل عاجل للمرضى الأكثر خطورة - مع إغلاق جذع الشريان الرئوي أو كلا فرعيه الرئيسيين ، ضعف شديد في تدفق الدم الرئوي ، انخفاض ضغط الدم (الرقم الأول عند القياس) ضغط الدم. يتم تنفيذ العمليات بطرق مختلفة ، مصحوبة بمخاطر عالية للغاية. واعدة أكثر هو إزالة جلطات الدم عن طريق الجلد الوصول الى الاوعية الدمويةأي عند ثقب الجلد وإدخال أجهزة خاصة في أوعية المريض تحت سيطرة وحدة الأشعة السينية. يتم إجراؤها إذا لزم الأمر عملية مفتوحةفي حالات المجازة القلبية الرئوية ، مما يوفر كل ثانية من المرضى اليائسين سابقًا.
  • مع الدورة التدريبية المتكررة (تكرار PE) ، يشار إلى تركيب مرشح cava (جهاز خاص مثبت في نظام الوريد الأجوف السفلي ، والذي يمنع الجلطات الدموية من دخول الشريان الرئوي).
  • المضادات الحيوية - مع احتشاء الرئة(الالتهاب الرئوي النوبة القلبية (الالتهاب الرئوي)).

المضاعفات والعواقب

  • مع PE الهائل - الموت المفاجئ.
  • احتشاء رئوي (احتشاء رئوي) - موت جزء من الرئة مع تطور عملية التهابية في هذا الموقع.
  • ذات الجنب (التهاب غشاء الجنب ، البطانة الخارجية للرئتين).
  • فشل الجهاز التنفسي (نقص الأكسجين في الجسم).
  • الانتكاس (الانصمام الخثاري المتكرر) ، في كثير من الأحيان خلال السنة الأولى.

الوقاية من الانسداد الرئوي

هناك أولية ، أي قبل حدوث الانسداد الرئوي عند الأشخاص المعرضين لخطر كبير ، والوقاية الثانوية - الوقاية من النوبات المتكررة من الجلطات الدموية.
الوقاية الأولية من PE - هذه مجموعة من الإجراءات لمنع تجلط الدم الوريدي (تكوين جلطات دموية في الأوردة - أوعية تحمل الدم بعيدًا عن الأعضاء) في نظام الوريد الأجوف السفلي. يجب استخدام هذه المجموعة من التدابير للوقاية من المرض لدى جميع المرضى المستقرين. يتم استخدامه من قبل الأطباء في أي تخصص. يشمل:

  • ضمادة مرنة من الأطراف السفلية.
  • التنشيط المبكر للمرضى (رفض الراحة في الفراش لفترات طويلة ، تنفيذ الزيادة النشاط البدني) بعد الجراحة أو التعرض لحادث أوعية دماغية أو نوبة قلبية (موت جزء من عضلة القلب) ؛
  • الجمباز الطبي
  • تناول مضادات التخثر (الأدوية التي تقلل من تخثر الدم) - تستخدم في حالات الخطورة العالية لمضاعفات الانصمام الخثاري ؛
  • الاستئصال الجراحي لجزء من وريد الأطراف السفلية مملوء بجلطات دموية ؛
  • زرع (تركيب) مرشح أجوف - يستخدم لمنع الجلطات الدموية في الأشخاص الذين يعانون من جلطات دموية في أوعية الأطراف السفلية. مصيدة الترشيح تصميمات مختلفةيتم تثبيته أسفل أفواه الأوردة الكلوية في الوريد الأجوف السفلي. يمر هذا المصيدة بحرية تدفق الدم الطبيعي ، لكنه يؤخر جلطات الدم المنفصلة ولا يسمح لها بالاختراق أكثر. يمكن استبدال مرشح الكافا حسب الحاجة ؛
  • الضغط الرئوي المتقطع للأطراف السفلية (نفخ وتفريغ البالونات الخاصة التي يتم ارتداؤها على الساقين). بهذه الطريقة ، يتم تقليل الوذمة في حالة دوالي الأطراف السفلية (ترقق جزء من جدار الوريد مع تكوين نتوء يمكن أن تتراكم فيه جلطات الدم) ، ويحسن إمداد الأكسجين لجميع أنسجة الساقين ، و تزداد قدرة الجسم على إذابة جلطات الدم المتكونة ؛
  • الرفض عادات سيئة(تدخين ، شرب).
الوقاية الثانوية من PE (الوقاية من الجلطات الدموية المتكررة) أمر حيوي ، لأن المريض قد يموت ليس من الأول ، ولكن من الجلطات الدموية اللاحقة. يستخدم:
  • أخذ مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة.
  • زرع (تركيب) مرشح كافا (مصائد لتجلط الدم).


للاقتباس:شيلوف إيه إم ، ميلنيك إم في ، سانودزي آي دي ، سيروتينا آي إل. الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي: الفيزيولوجيا المرضية ، العيادة ، التشخيص ، العلاج // قبل الميلاد. 2003. رقم 9. ص 530

تم تسمية MMA على اسم I.M. سيتشينوف

تيالانصمام المعيني للشريان الرئوي (PE) - انسداد حاد بواسطة خثرة أو صمة في الجذع ، فرع أو أكثر من الشريان الرئوي. تيلا - مكونمتلازمة تجلط نظام الوريد الأجوف العلوي والسفلي (في كثير من الأحيان تجلط الأوردة في الحوض الصغير والأوردة العميقة في الأطراف السفلية) ، لذلك ، في الممارسة الأجنبية ، يتم الجمع بين هذين المرضين تحت الاسم العام - "الجلطات الدموية الوريدية" .

تيلا مشكلة دولية الطب العملي: في هيكل الوفيات من أمراض القلب والأوعية الدموية ، فإنها تحتل المرتبة الثالثة بعد احتشاء عضلة القلب (MI) والسكتة الدماغية. في البلدان المتقدمة اقتصاديًا ، يموت 0.1 ٪ من السكان بسبب PE كل عام. يعد تشخيص PE مهمة صعبة للممارسين بسبب حقيقة أن الصورة السريرية مرتبطة بتفاقم المرض الأساسي (IHD ، CHF ، CLD) أو هو أحد المضاعفات أمراض الأورامإصابات واسعة النطاق التدخلات الجراحية، وطرق التشخيص المحددة ، مثل تصوير الأوعية الدموية ، والتصوير الومضاني ، ودراسات التروية والتهوية بالنظائر ، والتصوير الحلزوني المحوسب والرنين المغناطيسي ، ممكنة في المراكز العلمية والطبية الفردية. خلال العمر ، يتم تشخيص الـ PE في أقل من 70٪ من الحالات. معدل الوفيات بين المرضى بدون العلاج الممرضوفقًا للعديد من المؤلفين ، تصل النسبة إلى 40٪ أو أكثر ، مع الجلطات الدموية الهائلة تصل إلى 70٪ ، وتتراوح النسبة من 2 إلى 8٪ مع العلاج في الوقت المناسب.

علم الأوبئة. في البلدان الأوروبية ، ولا سيما في فرنسا ، تم تسجيل ما يصل إلى 100000 حالة من حالات الإصابة بـ PE ، وفي إنجلترا واسكتلندا يتم إدخال 65000 حالة إلى المستشفى مع PE ، وفي إيطاليا - 60.000 مريض سنويًا. في الولايات المتحدة ، يتم تشخيص ما يصل إلى 150.000 مريض سنويًا بالـ PE كمضاعفات امراض عديدة. من بين المرضى في المستشفى ، 70 ٪ من المرضى المعالجين. وفقًا لدراسة فرامنغهام ، يمثل PE 15.6٪ من إجمالي الوفيات داخل المستشفى ، حيث يمثل مرضى الجراحة 18٪ و 82٪ للمرضى الذين يعانون من أمراض علاجية.

يشير Planes A. et al. (1996) إلى أن الانصمام الرئوي هو سبب 5٪ من الوفيات بعد الجراحة العامة و 23.7٪ بعد جراحة العظام. الانسداد الرئويتحتل المرتبة الأولى في ممارسة التوليد: تتراوح الوفيات الناتجة عن هذه المضاعفات من 1.5 إلى 2.7٪ لكل 10000 ولادة ، وفي هيكل وفيات الأمهات هي 2.8-9.2٪.

يرجع هذا التشتت في البيانات الوبائية إلى عدم وجود إحصائيات دقيقة حول انتشار PE ، والتي تفسرها أسباب موضوعية:

  • في حوالي 50٪ من الحالات ، تمر نوبات PE دون أن يلاحظها أحد ؛
  • في معظم الحالات ، عند تشريح الجثة ، فقط الفحص الشامل للشرايين الرئوية يمكن أن يكشف عن جلطات دموية أو علامات متبقية للـ PE الماضي ؛
  • تتشابه الأعراض السريرية للـ PE في كثير من الحالات مع أمراض الرئتين و من نظام القلب والأوعية الدموية;
  • طرق مفيدةتتوفر فحوصات لمرضى PE مع خصوصية تشخيصية عالية دائرة ضيقةالمؤسسات الطبية.

المسببات. في الأساس ، يمكن أن يكون الخثار الوريدي لأي توطين معقدًا بسبب تطور الانسداد الرئوي. توطينه الأكثر خطورة من حيث الانسداد هو حوض الوريد الأجوف السفلي ، والذي يرتبط به حوالي 90 ٪ من جميع PEs. في أغلب الأحيان ، توجد الخثرة الأولية في الأجزاء الحرقفية أو الأوردة القريبة من الأطراف السفلية (الجزء المأبضي - الفخذي). هذا توطين الخثار الوريدي معقد بواسطة PE في 50 ٪ من الحالات. الخثار الوريدي مع توطين في الأوردة العميقة البعيدة للأطراف السفلية (أسفل الساق) معقد بواسطة PE من 1 إلى 5 ٪.

في الآونة الأخيرة ، كانت هناك تقارير عن زيادة في حالات الانسداد الرئوي من حوض الوريد الأجوف العلوي (تصل إلى 3.5٪) نتيجة التدريج. القسطرة الوريديةفي وحدات العناية المركزة والمجمعات عناية مركزة.

في كثير من الأحيان ، تؤدي الجلطة الدموية مع التوطين في الأذين الأيمن ، في حالة توسعها أو الرجفان الأذيني ، إلى PE.

طريقة تطور المرضيتم تحديد تجلط الأوردة ثالوث فيرشو: 1 - تلف البطانة (التهاب في كثير من الأحيان - التهاب الوريد) ؛ 2 - تباطؤ تدفق الدم الوريدي. 3 - متلازمة فرط التخثر. يتم عرض العوامل التي تحدد تنفيذ ثالوث Virchow في الجدول 1.

الأكثر خطورة على تطور PE هي "جلطات الدم العائمة" ، والتي لها نقطة تثبيت القاصيسرير وريدي يقع الباقي بحرية وغير متصل بجدران الوريد طوال طوله ، ويمكن أن يختلف طوله من 5 إلى 20 سم. تتشكل "الجلطة العائمة" عادةً في الأوردة الأصغر ، وتنتشر عملية تكوين الجلطة قريبًا من الأوردة الكبيرة: من الأوردة العميقة للساق - إلى الوريد المأبضي ، ثم إلى الوريد العميق والمشترك الشريان الفخذي، من الداخل - إلى الحرقفي المشترك ، من الحرقفي المشترك - إلى الوريد الأجوف السفلي.

يحدد حجم الجلطات الدموية توطينها في أوعية الشريان الرئوي ، وعادة ما تكون ثابتة في مواقع الانقسام أوعية الرئة. وفقًا للعديد من المؤلفين ، يحدث إصمام الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي في 50٪ ، والفص الفصي والقطعي - في 22٪ ، الفروع الصغيرة - في 30٪ من الحالات (الشكل 1). يصل الضرر المتزامن لشرايين كلا الرئتين إلى 65٪ من جميع حالات PE ، في 20٪ - فقط الرئة اليمنى تتأثر ، في 10٪ - فقط الرئة اليسرى ، والفص السفلي يتأثر 4 مرات أكثر من الفص العلوي .

الشكل 1: تواتر توطين الجلطات الدموية في نظام الشريان الرئوي

طريقة تطور المرض الاعراض المتلازمةمع PE. عندما يحدث PE ، تحدث آليتان للعملية المرضية: انسداد "ميكانيكي" سرير الأوعية الدمويةوالاضطرابات الخلطية الناتجة عن إطلاق المواد الفعالة بيولوجيا.

انسداد الانصمام الخثاري الواسع للسرير الشرياني للرئتين (انخفاض في المساحة الإجمالية لتجويف السرير الشرياني بنسبة 40-50٪ ، وهو ما يتوافق مع التضمين في عملية مرضية 2-3 فروع من الشريان الرئوي) يزيد من إجمالي الرئة المقاومة الوعائية(OLSS) ، الذي يمنع خروج الدم من البطين الأيمن ، ويقلل من امتلاء البطين الأيسر ، مما يؤدي في المجموع إلى انخفاض في الحجم الدقيق للدم وانخفاض في ضغط الدم .

يزيد OLSS أيضًا بسبب تضيق الأوعية نتيجة الإفراج المواد الفعالة بيولوجيا من تكتلات الصفائح الدموية في الجلطة (الثرموبوكسانات ، الهيستامين ، السيروتونين) ، يتم تأكيد ذلك من خلال بيانات الملاحظات السريرية والتجريبية. عند الفحص التشخيصي أو مراقبة ديناميكا الدم المركزية (CH) في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (MI) بعد إدخال قسطرة (مسبار Swan-Ganz) ، والتي يمكن مقارنتها في القطر بحجم الجلطات الدموية ، في القلب الأيمن والشريان الرئوي نظام الأوعية القطاعية ، لم تراع عيادة الانسداد الرئوي. في تجربة حقن مصل الدم من الحيوانات مع PE ، تم تسجيل العلامات الديناميكية الدموية والسريرية المميزة لـ PE في الحيوانات السليمة.

نتيجة انسداد فروع الشريان الرئوي ، تظهر مناطق غير مُروية ولكن جيدة التهوية أنسجة الرئة - "الفضاء الميت" ، ويتجلى ذلك من خلال زيادة نسبة التهوية-التروية> 1 (V / Q الطبيعي = 1). يساهم إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا في انسداد الشعب الهوائية المحلية في المنطقة المصابة ، مع انخفاض لاحق في إنتاج الفاعل بالسطح السنخي وتطوره. انخماص أنسجة الرئة ، والتي تظهر في اليوم الثاني بعد توقف تدفق الدم الرئوي.

الزيادة في OLSS مصحوبة بالتطور ارتفاع ضغط الشريان الرئوي ، افتتاح القصبات الرئوية وزيادة تدفق الدم من اليمين إلى اليسار . المستجدة نقص تأكسج الدم الشرياني قد يتفاقم بسبب تصريف الدم من اليمين إلى اليسار على مستوى الأذينين عبر الثقبة البيضوية نتيجة زيادة الضغط في البطين الأيمن والأذين.

قلة توصيل الأكسجين إلى أنسجة الرئة عبر نظام الشرايين الرئوية والشعب الهوائية و الممرات الهوائيةقد يسبب التطور احتشاء الرئة .

تصنيف تيلا. اقترحت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب تصنيف PE وفقًا لمدى الآفة الأوعية الرئوية(ضخمة وغير ضخمة) ، حسب شدة تطور العملية المرضية (الحادة ، تحت الحاد والمزمن المتكرر).

تعتبر TELA جَسِيم إذا ظهرت على المرضى أعراض الصدمة القلبية أو انخفاض ضغط الدم (لا يترافق مع نقص حجم الدم ، تعفن الدم ، عدم انتظام ضربات القلب).

تيلا غير ضخمة يتم تشخيصه في المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم المستقرة نسبيًا دون وجود علامات واضحة لفشل البطين الأيمن.

بواسطة أعراض مرضية يميز عدد من المؤلفين ثلاثة أنواع من PE:

1. "الالتهاب الرئوي المحتوي" (يتوافق مع الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي) - يتجلى بضيق التنفس الحاد ، ويتفاقم عندما يتحرك المريض إلى الوضع الرأسي ، ونفث الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، والألم المحيطي في الصدر (مكان آفات الرئة) نتيجة التورط في العملية المرضية لغشاء الجنب.

2. "القلب الرئوي الحاد" (يتوافق مع الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي) - بداية مفاجئة لضيق التنفس ، صدمة قلبيةأو انخفاض ضغط الدم ، ألم الذبحة الصدرية خلف القص.

3. "ضيق في التنفس غير مدفوع" (يتوافق مع PE المتكرر للفروع الصغيرة) - نوبات من الظهور المفاجئ ، وضيق في التنفس يمر بسرعة ، والذي قد يظهر بعد مرور بعض الوقت كعيادة للقلب الرئوي المزمن. المرضى الذين يعانون من هذا المسار من المرض عادة ليس لديهم تاريخ من أمراض القلب والرئة المزمنة ، وتطور القلب الرئوي المزمن هو نتيجة لتراكم النوبات السابقة من PE.

علامات طبيهالجلطات الدموية. الصورة السريريةيتم تحديد PE من خلال حجم آفات الشريان الرئوي والحالة القلبية الرئوية قبل الانصمام للمريض (CHF ، COPD). يتم عرض تواتر الشكاوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من PE (بالنسبة المئوية) ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، في الجدول 2.

البداية المفاجئة لصعوبة التنفس هي الأكثر شكوى متكررةمع PE ، والتي تزداد عندما ينتقل المريض إلى وضعية الجلوس أو الوقوف ، حيث ينخفض ​​تدفق الدم إلى القلب الأيمن. في حالة وجود كتلة لتدفق الدم في الرئة ، يقل ملء البطين الأيسر ، مما يساهم في انخفاض معدل الخصوبة وانخفاض ضغط الدم. في HF ، يقل ضيق التنفس مع تقويم المريض ، وفي حالة الالتهاب الرئوي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن ، لا يتغير مع تغيير في وضع المريض.

ألم الصدر المحيطي في PE ، وهو أكثر ما يميز هزيمة الفروع الصغيرة للشريان الرئوي ، يرجع إلى التضمين في العملية الالتهابيةغشاء الجنب الحشوي. يشير الألم في المراق الأيمن إلى تضخم حاد في الكبد وتمدد في كبسولة غليسون. ألم الذبحة الصدرية خلف القص هو سمة من سمات انسداد الفروع الكبيرة للشريان الرئوي ، الناتج عن التوسع الحادالجانب الأيمن من القلب يؤدي إلى ضغط الشرايين التاجيةبين التامور والقلب الأيمن المتوسع. في أغلب الأحيان ، يحدث ألم خلف القص عند مرضى القلب التاجي الذين يخضعون للـ PE.

نفث الدم في احتشاء رئوي بسبب PE في شكل خطوط دموية في البلغم يختلف عن نفث الدم في التضيق الصمام المتري- بلغم دموي.

يتم عرض العلامات المادية (٪) من PE في الجدول 3.

يشير تقوية النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي وظهور إيقاع العدو الانقباضي في PE إلى زيادة الضغط في نظام الشريان الرئوي وفرط عمل البطين الأيمن.

غالبًا ما يتجاوز تسرع التنفس مع PE 20 حركات التنفسفي دقيقة واحدة. ويتميز بالإصرار والتنفس الضحل.

يعتمد مستوى تسرع القلب في PE بشكل مباشر على حجم الآفات الوعائية ، وشدة اضطرابات الدورة الدموية المركزية ، ونقص الأكسجة في الجهاز التنفسي والدورة الدموية.

يحدث التعرق المفرط في 34٪ من الحالات بين المرضى ، في الغالب مع PE بكميات كبيرة ، وهو نتيجة لزيادة النشاط الودي ، المصحوب بالقلق والضيق القلبي الرئوي.

المبادئ الأساسية لتشخيص PE. في حالة الاشتباه في حدوث انسداد رئوي بناءً على شكاوى المريض وتقييم عوامل الخطر للتخثر الوريدي ، فمن الضروري إجراء طرق روتينية للفحص الآلي: تخطيط القلب ، والتصوير الشعاعي ، وتخطيط صدى القلب ، والسريري و التحليلات البيوكيميائيةالدم.

M.Rodger و PS عرض ويلز (2001) أولية تسجيل احتمالية PE :

التوفر أعراض مرضيةتجلط الأوردة العميقة في الأطراف - 3 نقاط ؛

عند إجراء تشخيص متباينعلى الأرجح PE - 3 نقاط ؛

الراحة الإجبارية في الفراش لآخر 3-5 أيام - 1.5 نقطة ؛

PE في التاريخ - 1.5 نقطة ؛

نفث الدم - نقطة واحدة ؛

Oncoprocess - 1 نقطة.

المرضى بمبلغ< 2-х баллов, к умеренной - от 2 до 6 баллов, к высокой - более 6 баллов.

علامات تخطيط كهربية القلب لـ PE (الشكل 2 أ): في 60-70٪ من الحالات ، يتم تسجيل ظهور "ثالوث" على مخطط كهربية القلب - S I، Q III، T III ( الشق السلبي). على اليمين يؤدي الصدر ECG مع PE هائل لديه انخفاض في شريحة ST ، مما يشير إلى الحمل الزائد الانقباضي ( ضغط مرتفع) من البطين الأيمن ، الحمل الزائد الانبساطي - يتجلى التوسع بالحصار الساق اليمنىحزمة له ، ظهور موجة رئوية P ممكن.

أرز. 2. مخطط كهربية القلب (A) وعلامات التصوير الشعاعي لـ PE (B)

العلامات الشعاعية للـ PE ، التي وصفها Fleichner ، غير متسقة وليست محددة للغاية (الشكل 2 ب):

ط- الوقوف المرتفع وغير النشط لقبة الحجاب الحاجز في منطقة تلف الرئة يحدث في 40٪ من الحالات ويحدث نتيجة انخفاض حجم الرئة نتيجة ظهور انخماص الرئة والتهابات الارتشاح.

الثاني - إفقار النمط الرئوي (أعراض ويسترمارك).

III - انخماص الرئة القرصي.

رابعا - ارتشاح أنسجة الرئة - خاصية ذات الرئة المحتوية.

V - تمدد ظل الوريد الأجوف العلوي نتيجة لزيادة ضغط ملء القلب الأيمن.

VI - انتفاخ القوس الثاني على طول الكفاف الأيسر للظل القلبي.

مع الأخذ في الاعتبار الأعراض السريرية وتخطيط القلب والعلامات الإشعاعية ، اقترح الباحثون الأمريكيون صيغة لتأكيد أو استبعاد PE:

تيلا ( ليس صحيحا) = = (>0,5/<0,35 )

حيث: أ - انتفاخ أوردة العنق - نعم -1 ، لا -0 ؛

ب - ضيق في التنفس - نعم -1 ، لا -0 ؛

ب - تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية - نعم -1 ، لا -0 ؛

د - علامات تخطيط القلب الزائد للقلب الأيمن - نعم -1 ، لا -0 ؛

د - علامات التصوير الشعاعي - نعم -1 ، لا -0.

علامات المختبر:

1. ظهور عدد الكريات البيضاء يصل إلى 10000 دون طعنة التحول إلى اليسار. مع الالتهاب الرئوي - تكون زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر وضوحًا (> 10000) مع تحول طعنة إلى اليسار ، مع MI - زيادة عدد الكريات البيضاء<10000 в сочетании с эозинофилией.

2. تحديد إنزيمات المصل: إنزيم ناقلة أمين الجلوتامين أوكسالات (GOT) ، نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) بالاشتراك مع مستوى البيليروبين. تعتبر الزيادة في مستويات إنزيمات المصل ، بالإضافة إلى زيادة البيليروبين ، أكثر شيوعًا في حالة فشل القلب الاحتقاني ، ولا يستبعد المستوى الطبيعي للإنزيمات PE.

3. تحديد مستوى منتجات تحلل الفبرينوجين (FDP) ، وعلى وجه الخصوص ، الفيبرين D-dimer. زيادة ملفات PDF (N<10 мкг/мл) и концентрации D-димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе .

للتحقق من تشخيص PE بالمعدات التقنية للمؤسسة الطبية التي يوجد بها المريض ، من الضروري إجراء التصوير الومضاني وتصوير الأوعية الدموية لتقييم حجم وتوطين وشدة PE.

علاج PE. عند إجراء تشخيص PE:

1 - من الضروري استبعاد أدوية برنامج العلاج التي تسبب انخفاض في CVP بسبب توسع الأوعية الوريدي (المورفين ، مدرات البول ، النتروجليسرين) ؛

2 - ضمان تدفق الدم بشكل كاف إلى الجانب الأيمن من القلب عن طريق ضخ محاليل ذات وزن جزيئي عالي تعمل على تحسين الخصائص الريولوجية للدم ؛

3 - إجراء علاج التخثر (في موعد لا يتجاوز 10 أيام من بداية المرض) لمدة 1-3 أيام ؛

4 - تعيين مضادات التخثر المباشرة (الهيبارين ، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) لمدة 7 أيام ؛

5 - يومين قبل إلغاء مضادات التخثر المباشرة ، من الضروري وصف مضادات التخثر غير المباشرة لمدة 3 أشهر على الأقل.

العلاج بالتسريب تساعد المحاليل القائمة على ديكسترانس ، نظرًا لارتفاع ضغط الأورام فيها ، على الاحتفاظ بالجزء السائل من الدم في قاع الأوعية الدموية. يؤدي انخفاض الهيماتوكريت ولزوجة الدم إلى تحسين تدفق الدم ، ويعزز المرور الفعال للدم عبر الأوعية الدموية المتغيرة للدورة الرئوية ، ويقلل الحمل اللاحق للقلب الأيمن.

علاج التخثر هو معيار الرعاية لـ PE ، ويشار إليه لاستعادة تدفق الدم من خلال الشرايين الرئوية المسدودة بأسرع ما يمكن ، وتقليل ضغط الشريان الرئوي ، وتقليل الحمل اللاحق على البطين الأيمن.

آلية عمل مضادات التخثر هي نفسها - تنشيط مركب البلازمينوجين غير النشط في مركب البلازمين النشط ، وهو عامل تحلل الفبرين الطبيعي (الشكل 3).

أرز. 3. آلية عمل مذيبات التخثر: I - عدم وجود انجذاب للفايبرين. الثاني - وجود انجذاب للفيبرين

حاليًا ، في الممارسة السريرية في علاج PE ، يتم استخدام مجموعتين من الأدوية الحالة للتخثر:

أنا - ليس لدي انجذاب للفيبرين (الستربتوكيناز ، اليوروكيناز ، APSAK - مركب منشط البلازمينوجين-الستربتوكيناز المتقطع) ، مما يؤدي إلى انحلال الفبرين النظامي ؛

II - وجود تقارب للفيبرين الخثاري (TPA - منشط البلازمينوجين النسيجي ، alteplase ، prourokinase) ، والذي "يعمل" فقط على الجلطة ، بسبب وجود Sh الجذري ، أفيني للفيبرين.

موانع لعلاج التخثر هي:

العمر> 80 سنة

عانت السكتات الدماغية في اليوم السابق.

قرحة الجهاز الهضمي.

العمليات السابقة

صدمة شديدة.

يتم إجراء علاج التخثر لـ PE في غضون 24-72 ساعة.

طرق إدارة الأدوية الحالة للخثرة:

الستربتوكيناز - جرعة وريدية مقدارها 250.000 وحدة دولية لكل 50 مل من 5٪ جلوكوز لمدة 30 دقيقة ، ثم تسريب ثابت بمعدل 100.000 وحدة دولية / ساعة ، أو 1500000 وحدة لمدة ساعتين ؛

يوروكيناز - 100000 وحدة دولية بلعة على مدى 10 دقائق ، ثم 4400 وحدة دولية / كجم / ساعة لمدة 12-24 ساعة ؛

صنبور - 15 مجم بلعه لمدة 5 دقائق ، ثم 0.75 مجم / كجم خلال 30 دقيقة ، ثم 0.5 مجم / كجم خلال 60 دقيقة. الجرعة الإجمالية 100 مجم.

بعد انتهاء علاج التخثر ، يتم إجراء علاج الهيبارين لمدة 7 أيام بمعدل 1000 وحدة دولية في الساعة.

في حالة عدم وجود مضادات التخثر ، يجب أن يبدأ علاج PE بالإعطاء في الوريد. الهيبارين بجرعة 5000-10000 وحدة دولية على شكل بلعة ، ثم يتبعها تسريب في الوريد بمعدل 1000-1500 وحدة دولية في الساعة لمدة 7 أيام. يتم التحكم في كفاية علاج الهيبارين عن طريق تحديد زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT - N = 28-38 ثانية) ، والذي يجب أن يكون أعلى بمقدار 1.5-2.5 مرة من القيم الطبيعية.

يجب أن نتذكر أن العلاج بالهيبارين قد يسبب نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين ، مصحوبًا بتكرار الخثار الوريدي. لذلك ، من الضروري التحكم في مستوى الصفائح الدموية في الدم ، وإذا انخفضت إلى أقل من 150،000 / ميكرولتر ، يجب إيقاف الهيبارين.

مع الأخذ في الاعتبار الآثار الجانبية للهيبارين ، في السنوات الأخيرة ، في علاج PE ، فقد تم استخدامه بنجاح الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) ، التي تدار تحت الجلد 1-2 مرات في اليوم لمدة 10 أيام: نادروبارين - 0.1 مل لكل 10 كجم من وزن جسم المريض ، دالتيبارين 100 وحدة دولية / كجم ، إينوكسابارين 100 وحدة دولية / كجم.

1-2 أيام قبل إلغاء مضادات التخثر المباشرة ، من الضروري وصفها مضادات التخثر غير المباشرة لمدة 3 أشهر على الأقل تحت سيطرة INR في حدود 2.0-3.0. INR - النسبة المقيسة الدولية = (PT للمريض / PT للبلازما القياسية) MIN ، حيث PT - زمن البروثرومبين ، MIC - مؤشر الحساسية الدولي ، الذي يربط نشاط عامل الأنسجة من المصادر الحيوانية بمعيار عامل الأنسجة في البشر.

جراحة . في حالة الانصمام الرئوي المتكرر ، يوصى بوضع مرشح في الوريد الأجوف السفلي ، في حالة الانسداد الرئوي الضخم (الجذع ، الفروع الرئيسية للشريان الرئوي) - استئصال الانصمام الخثاري.

قد يكون أحد البدائل للجراحة في بعض الحالات هو شراء الجلطات الدموية في الشريان الرئوي باستخدام قسطرة الضباب. بعد تصوير الأوعية الدموية الرئوية ، وتحديد موقع وحجم الجلطة الدموية ، يتم إدخال مسبار مع بالون في نهايته تحت سيطرة التنظير الفلوري ويتم إجراء تجزئة ميكانيكية للخثرة مع تسجيل منحنيات الضغط البعيدة والقريبة من الجلطة ، متبوعة إدخال الأدوية الحالة للخثرة (الشكل 4).

أرز. 4. منحنيات الضغط في الفرع الأيمن من الشريان الرئوي قبل وبعد البوغيناج

وبالتالي ، في حالة الاشتباه في PE ، يتم تحديد التشخيص على أساس: تقييم شامل للأعراض السريرية ، وبيانات من طرق البحث المخبرية والأدوات غير الغازية ، وإذا كانت غير كافية بالمعلومات ، فيجب التحقق من التشخيص باستخدام التصوير الومضاني أو تصوير الأوعية الدموية. . بدأ التشخيص في الوقت المناسب لـ PE والعلاج المناسب في تقليل معدل الوفيات في PE من 40 ٪ إلى 5 ٪ في المتوسط ​​(وفقًا للمراكز الطبية المختلفة). الوسائل الرئيسية لعلاج PE هي مضادات التخثر والهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ومضادات التخثر غير المباشرة. بالنسبة للـ PE المتكرر في المرضى المعرضين لخطر كبير (تجلط وريدي عائم أو ممتد) ، يوصى بغرس مرشح في الوريد الأجوف السفلي. الوقاية من PE هي تعيين الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ومضادات التخثر غير المباشرة في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتخثر الوريدي. المؤلفات:

1. Kotelnikov M.V. الجلطات الدموية في الشريان الرئوي (الأساليب الحديثة للتشخيص والعلاج). - م ، 2002.

2. Makarov O.V.، Ozolinya L.A.، Parkhomenko TV، Kerchelaeva S.B. الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي في ممارسة التوليد // روس. عسل. مجلة - 1998. - رقم 1. - س 28-32.

3. الإجماع الروسي "الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية". - م ، 2000. - 20 ص.

4. Savelyev V.S. ، Yablokov E.G. ، Kirienko A.I. ، الجلطات الدموية في الشرايين الرئوية. - م: الطب 1979. - 264 ص.

5. Saveliev V.S.، Yablokov E.G. بروكوبوفسكي ف. استئصال الخثرة بالقسطرة الداخلية من الوريد الأجوف السفلي // الأوعية الدموية وجراحة الأوعية الدموية. - 2000. - ف 6 ، رقم 1. ص 61-71.

6. ياكوفليف ف. الانصمام الرئوي في مستشفى سريري متعدد التخصصات (الانتشار والتشخيص والعلاج وتنظيم الرعاية الطبية المتخصصة): Diss. دكتور ميد. علوم. - م ، 1995.

7. Yakovlev V.B. ، Yakovleva M.V. ، مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي: التشخيص والعلاج والوقاية. // روس. عسل. فيستي - 2002. - رقم 2.

8. بيل أ. استئصال الصمة الرئوية // آن. ثوراك. سورج. - 1991-المجلد. 51 - ص 179.

9. داريل واي سو ، دكتوراه في الطب: الأمراض الرئوية. في Frederic S. Dongard ، MD (محرر): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment -US - كتاب طبي طويل. - الطبعة الأولى. - ص 496.

10. Fleischner F.G: ملاحظات على التغيرات الإشعاعية في الانسداد الرئوي. في Sasahara AA ، و Stein M. (محرران): مرض الانسداد الرئوي. نيويورك ، جرون وستراتون ، 1965 ، ص 312.

11. الطائرات A. ، Vochelle N. ، Darman J.Y. وآخرون. خطر تجلط الدم الوريدي العميق بعد الخروج من المستشفى في المرضى الذين خضعوا لاستبدال مفصل الورك بالكامل: مقارنة عشوائية مزدوجة بين الإينوكسابارين مقابل الدواء الوهمي // لانسيت. - 1996. - المجلد. 348. - ص 224-228.

12. رودجر إم ، ويلز بي إس. تشخيص الانسداد الرئوي // الخثرة. الدقة. - 2001-المجلد. 103- ص 225 - 238.

13. شارما G.V.R.K ، مدرس M. ، Sasahara A.A: تشخيص وعلاج الانسداد الرئوي. في Melvin M. ، Sheinman ، M.D. (eds.): Cardiac Emergencies. دبليو. شركة سوندرز ، 1984 ، ص 349.

14. Stollberger C. et al. قاعدة التنبؤ المبنية على التحليل متعدد الطيف للانسداد الرئوي // الخثرة. الدقة. - 2000 المجلد. 97. - 5. - ص 267-273.

15. تقرير فريق العمل. إرشادات حول تشخيص وعلاج الانسداد الرئوي الحاد. الجمعية الأوروبية لأمراض القلب // أوروبا. ياء القلب - 2000 المجلد. 21 ص 1301-1336.


- انسداد الشريان الرئوي أو فروعه بواسطة الكتل الخثارية ، مما يؤدي إلى اضطرابات تهدد الحياة في ديناميكا الدم الرئوية والجهازية. العلامات الكلاسيكية للـ PE هي ألم الصدر ، والاختناق ، وزراق الوجه والرقبة ، والانهيار ، وعدم انتظام دقات القلب. لتأكيد تشخيص الانسداد الرئوي والتشخيص التفريقي مع الحالات الأخرى المماثلة في الأعراض ، يتم إجراء تخطيط القلب ، والأشعة السينية للصدر ، وتخطيط صدى القلب ، والتصوير الومضاني للرئة ، وتصوير الأوعية الدموية. يشمل علاج PE علاج التخثر والعلاج بالتسريب ، واستنشاق الأكسجين ؛ في حالة عدم الكفاءة - استئصال الجلطات الدموية من الشريان الرئوي.

معلومات عامة

الانصمام الخثاري في الشريان الرئوي (PE) هو انسداد مفاجئ في فروع أو جذع الشريان الرئوي بواسطة خثرة (صمة) تكونت في البطين الأيمن أو الأذين للقلب ، والسرير الوريدي للدورة الدموية الجهازية وإحضاره مع الدم مجرى. نتيجة للـ PE ، يتم قطع إمداد الدم إلى أنسجة الرئة. غالبًا ما يكون تطور PE سريعًا ويمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض.

تقتل PE 0.1 ٪ من سكان العالم كل عام. ما يقرب من 90 ٪ من المرضى الذين ماتوا بسبب الانسداد الرئوي لم يتلقوا التشخيص الصحيح في ذلك الوقت ولم يتم إجراء العلاج اللازم. من بين أسباب وفاة السكان من أمراض القلب والأوعية الدموية ، يأتي الانسداد الرئوي في المرتبة الثالثة بعد مرض القلب الإقفاريو السكتة الدماغية. يمكن أن يؤدي PE إلى الوفاة في أمراض غير القلب ، والتي تحدث بعد الجراحة والإصابات والولادة. مع العلاج الأمثل في الوقت المناسب لـ PE ، هناك معدل مرتفع لخفض معدل الوفيات إلى 2-8٪.

أسباب PE

الأسباب الأكثر شيوعًا لـ PE هي:

عوامل الخطر

عوامل الخطر للتخثر الوريدي و PE هي:

  • حالة طويلة من عدم الحركة (الراحة في الفراش ، والسفر الجوي المتكرر والمطول ، والرحلات ، وشلل جزئي في الأطراف) ، القلب والأوعية الدموية المزمنةو توقف التنفس، يترافق مع تباطؤ في تدفق الدم واحتقان وريدي.
  • تناول عدد كبير من مدرات البول (يؤدي فقدان الماء بشكل كبير إلى الجفاف وزيادة الهيماتوكريت ولزوجة الدم) ؛
  • الأورام الخبيثة - بعض الأنواع داء الأرومة الدموية، حقيقي كثرة الخلايا الحمراء(نسبة عالية من كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية في الدم تؤدي إلى فرط تكتلها وتشكيل جلطات دموية) ؛
  • الاستخدام طويل الأمد لبعض الأدوية (موانع الحمل الفموية ، العلاج بالهرمونات البديلة) يزيد من تخثر الدم ؛
  • مرض الدوالي(مع الدوالي في الأطراف السفلية ، يتم إنشاء ظروف لركود الدم الوريدي وتشكيل جلطات الدم) ؛
  • الاضطرابات الأيضية ، الإرقاء (بروتين الدم المفرط الدهون ، بدانة , داء السكري، أهبة التخثر) ؛
  • الجراحة والإجراءات الغازية داخل الأوعية (على سبيل المثال ، قسطرة مركزية في الوريد الكبير) ؛
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني، قصور القلب الاحتقاني ، السكتات الدماغية ، أزمة قلبية ;
  • اصابة الحبل الشوكي، كسور العظام الكبيرة.
  • العلاج الكيميائي.
  • الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة.
  • التدخين والشيخوخة وما إلى ذلك.

تصنيف

اعتمادًا على توطين عملية الانصمام الخثاري ، يتم تمييز المتغيرات التالية من PE:

  • ضخمة (الجلطة موضعية في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي)
  • انسداد الفروع القطعية أو الفكية للشريان الرئوي
  • انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي (عادة ثنائي)

اعتمادًا على حجم تدفق الدم الشرياني المقطوع في PE ، يتم تمييز الأشكال التالية:

  • صغير(تتأثر أقل من 25٪ من الأوعية الرئوية) - مصحوبًا بضيق في التنفس ، يعمل البطين الأيمن بشكل طبيعي
  • خاضع(subaximal - حجم الأوعية المصابة في الرئتين من 30 إلى 50٪) ، حيث يعاني المريض من ضيق في التنفس ، وضغط دم طبيعي ، وفشل البطين الأيمن غير واضح للغاية
  • جَسِيم(حجم تدفق الدم الرئوي المنقطع أكثر من 50٪) - هناك فقدان للوعي ، انخفاض ضغط الدم , عدم انتظام دقات القلب , صدمة قلبية , ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، فشل البطين الأيمن الحاد
  • مميت(حجم تدفق الدم المقطوع في الرئتين يزيد عن 75٪).

يمكن أن يكون PE شديدًا أو معتدلًا أو خفيفًا.

يمكن أن يكون المسار السريري لـ PE:

  • حاد(البرق) ، عندما يكون هناك انسداد فوري وكامل بواسطة خثرة في الجذع الرئيسي أو كلا الفرعين الرئيسيين للشريان الرئوي. النامية فشل الجهاز التنفسي الحادتوقف التنفس انهدام , الرجفان البطيني. تحدث النتيجة المميتة في غضون بضع دقائق ، احتشاء رئويفشل في التطور.
  • حاد، حيث يوجد زيادة سريعة في انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي وجزء من الفصي أو القطعي. يبدأ فجأة ، ويتطور بسرعة ، وتتطور أعراض قصور الجهاز التنفسي والقلب والدماغ. تستمر لمدة 3-5 أيام كحد أقصى ، وهي معقدة بسبب تطور احتشاء رئوي.
  • تحت الحاد(مطول) مع تجلط الفروع الكبيرة والمتوسطة للشريان الرئوي وتطور احتشاءات رئوية متعددة. وهي تستمر لعدة أسابيع ، وتتقدم ببطء ، مصحوبة بزيادة في فشل الجهاز التنفسي والبطين الأيمن. قد يحدث الانصمام الخثاري المتكرر مع تفاقم الأعراض ، والتي غالبًا ما تكون قاتلة.
  • مزمن(متكرر) ، مصحوبًا بتجلط متكرر للفص ، الفروع القطعية للشريان الرئوي. يتجلى ذلك في احتشاء رئوي متكرر أو التهاب ذات الجنب المتكرر (ثنائي عادة) ، بالإضافة إلى زيادة ارتفاع ضغط الدم تدريجياً في الدورة الدموية الرئوية وتطور فشل البطين الأيمن. غالبًا ما يتطور في فترة ما بعد الجراحة ، على خلفية أمراض الأورام الموجودة بالفعل ، وأمراض القلب والأوعية الدموية.

أعراض PE

تعتمد أعراض PE على عدد وحجم الشرايين الرئوية المخثرة ، ومعدل تطور الجلطات الدموية ، ودرجة الاضطرابات في إمداد الدم إلى أنسجة الرئة ، والحالة الأولية للمريض. لدى PE مجموعة واسعة من الحالات السريرية ، من بدون أعراض تقريبًا إلى الموت المفاجئ.

المظاهر السريرية لـ PE غير محددة ، ويمكن ملاحظتها في أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى ، والفرق الرئيسي بينها هو ظهور حاد ومفاجئ في غياب الأسباب الأخرى الواضحة لهذه الحالة (قصور القلب والأوعية الدموية ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب رئويوإلخ.). بالنسبة لـ PE في الإصدار الكلاسيكي ، هناك عدد من المتلازمات المميزة:

1. القلب والأوعية الدموية:

  • قصور الأوعية الدموية الحاد. هناك انخفاض في ضغط الدم (انهيار ، صدمة في الدورة الدموية) ، عدم انتظام دقات القلب. يمكن أن يصل معدل ضربات القلب إلى أكثر من 100 نبضة. في الدقيقة.
  • قصور الشريان التاجي الحاد (في 15-25٪ من المرضى). يتجلى ذلك في ألم شديد مفاجئ خلف عظمة القص ذات طبيعة مختلفة ، يستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات ، رجفان أذيني ، انقباض.
  • بَصِير قلب رئوي. بسبب البولي إيثيلين الهائل أو الخاضع ؛ يتجلى من خلال عدم انتظام دقات القلب ، وتورم (نبض) من أوردة عنق الرحم ، ونبض وريدي إيجابي. لا تتطور الوذمة في القلب الرئوي الحاد.
  • قصور حاد في الأوعية الدموية الدماغية. هناك اضطرابات دماغية أو بؤرية ، نقص الأكسجة الدماغي ، بشكل حاد - وذمة دماغية، نزيف فى المخ. يتجلى من خلال الدوخة وطنين الأذن والعميق إغماءمع التشنجات والقيء بطء القلبأو غيبوبة. التحريض النفسي الحركي ، شلل نصفي ، التهاب الأعصاب , الأعراض السحائية.

2. الرئوي الجنبي:

  • يحدث فشل تنفسي حاد ضيق في التنفس(من الشعور بنقص الهواء إلى مظاهر شديدة الوضوح). عدد الأنفاس أكثر من 30-40 في الدقيقة ، ويلاحظ الزرقة ، والجلد رمادي رمادي ، شاحب.
  • متلازمة تشنج القصبات المعتدلة مصحوبة بأزيز جاف.
  • احتشاء الرئة ، التهاب رئوي احتشاء يتطور بعد 1-3 أيام من PE. هناك شكاوى من ضيق في التنفس ، سعال ، ألم في الصدر من جانب الآفة ، يتفاقم عن طريق التنفس ؛ نفث الدم والحمى. تصبح خرخرة رطبة صغيرة مسموعة ، ضجيج الاحتكاك الجنبي. لوحظ انصباب جنبي كبير في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب.

3. متلازمة الحمى- حمى ، درجة حرارة الجسم. يرتبط بعمليات التهابات في الرئتين وغشاء الجنب. مدة الحمى من 2 إلى 12 يوم.

4. متلازمة البطنبسبب تورم الكبد الحاد المؤلم (بالاشتراك مع شلل جزئي في الأمعاء، تهيج البريتوني ، السقطات). يتجلى الألم الحاد في المراق الأيمن والتجشؤ والقيء.

5. متلازمة مناعية(التهاب رئوي متكرر التهاب الجنبة، طفح جلدي يشبه الشرى على الجلد ، فرط الحمضات ، ظهور مجمعات مناعية منتشرة في الدم) يتطور في 2-3 أسابيع من المرض.

المضاعفات

يمكن أن يسبب PE الحاد السكتة القلبية والموت المفاجئ. عندما يتم تشغيل الآليات التعويضية ، لا يموت المريض على الفور ، ولكن في غياب العلاج ، تتطور اضطرابات الدورة الدموية الثانوية بسرعة كبيرة. تقلل أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المريض بشكل كبير من القدرة التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية وتزيد من سوء التشخيص.

التشخيص

تتمثل المهمة الرئيسية في تشخيص PE ، في تحديد موقع جلطات الدم في الأوعية الرئوية ، وتقييم درجة الضرر وشدة اضطرابات الدورة الدموية ، وتحديد مصدر الانصمام الخثاري لمنع الانتكاسات.

يفرض تعقيد تشخيص PE الحاجة إلى إيجاد مثل هؤلاء المرضى في أقسام الأوعية الدموية المجهزة خصيصًا والتي لديها أوسع الفرص الممكنة للدراسات الخاصة والعلاج. يخضع جميع مرضى PE المشتبه به للفحوصات التالية:

  • أخذ التاريخ الدقيق ، وتقييم عوامل الخطر ل DVT / PE والأعراض السريرية
  • اختبارات الدم والبول الكيميائية الحيوية والعامة ، تحليل غازات الدم ، تحليل تجلط الدم وتحليل D-dimer في بلازما الدم (طريقة لتشخيص الجلطة الوريدية)
  • مخطط كهربية القلب الديناميكي (لاستبعاد احتشاء عضلة القلب والتهاب التامور

    علاج PE

    يتم وضع المرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية في وحدة العناية المركزة. في حالة الطوارئ ، يخضع المريض للإنعاش الكامل. يهدف العلاج الإضافي لـ PE إلى تطبيع الدورة الدموية الرئوية والوقاية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.

    من أجل منع تكرار PE ، فإن الراحة الصارمة في الفراش ضرورية. للحفاظ على الأوكسجين ، مستمر استنشاق الأكسجين. يتم إجراء العلاج بالتسريب الشامل لتقليل لزوجة الدم والحفاظ على ضغط الدم.

    في الفترة المبكرة ، يشار إلى تعيين علاج التخثر من أجل إذابة الجلطة في أسرع وقت ممكن واستعادة تدفق الدم في الشريان الرئوي. في المستقبل ، لمنع تكرار PE ، يتم إجراء علاج الهيبارين. مع ظواهر النوبة القلبية والالتهاب الرئوي ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية.

    في حالات PE الهائلة وعدم فعالية تجلط الدم جراحو الأوعية الدمويةجراحي استئصال الجلطات الدموية(إزالة الجلطة). كبديل لاستئصال الصمة ، يتم استخدام قسطرة تجزئة الجلطات الدموية. في PE المتكرر ، يتم وضع مرشح خاص في فرع الشريان الرئوي ، الوريد الأجوف السفلي.

    التنبؤ والوقاية

    مع توفير المساعدة الكاملة للمرضى في وقت مبكر ، يكون التنبؤ بالحياة مناسبًا. مع اضطرابات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحادة على خلفية الانسداد الرئوي الواسع ، يتجاوز معدل الوفيات 30 ٪. تحدث نصف حالات تكرار الـ PE في المرضى الذين لم يتلقوا مضادات التخثر. يقلل العلاج المضاد للتخثر الذي يتم إجراؤه في الوقت المناسب وبشكل صحيح من خطر تكرار PE إلى النصف. للوقاية من الجلطات الدموية والتشخيص المبكر وعلاج التهاب الوريد الخثاري ، من الضروري تعيين مضادات التخثر غير المباشرة في المرضى المعرضين للخطر.

يشارك: