حركة الدم عبر الأوعية. أقسام سرير الأوعية الدموية. المعلمات الأساسية للديناميكا الدموية. الشعيرات الدموية: هيكل وآليات تنظيم نفاذية بطانة الأوعية الدموية. فرضية Starling-Landis لتوازن إعادة امتصاص الترشيح

الوذمةتمثل خللاً في تبادل الماء بين الدم والأنسجة السائلة واللمف. الأسبابيمكن كسر حدوث وتطور الوذمة إلى مجموعتين: وذمة ناتجة عن تغيرات في العوامل التي تحدد التوازن الموضعي للماء والكهارل والمجموعة الثانية - وذمة ناتجة عن آليات تنظيمية وكلوية تؤدي إلى احتباس الصوديوم والماء في الجسم.

يسمى تراكم السوائل خارج الخلية في تجاويف الجسم الاستسقاء. هناك أنواع الاستسقاء التالية: الاستسقاء تجويف البطن- استسقاء الاستسقاء التجويف الجنبي- استسقاء الصدر الاستسقاء من تجويف التامور - hydropericardium. الاستسقاء في بطينات الدماغ - استسقاء الرأس. الاستسقاء في الخصيتين - القيلة المائية.

في تطوير وذمة تشارك ستة عوامل ممرضة رئيسية.

1. هيدرودينامي.على مستوى الشعيرات الدموية ، يتم إجراء تبادل السوائل بين طبقة الأوعية الدموية والأنسجة على النحو التالي. في الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية ، يتجاوز ضغط السائل داخل الوعاء ضغطه في الأنسجة ، وبالتالي يأتي السائل هنا من سرير الأوعية الدمويةفي القماش. في الجزء الوريدي من الشعيرات الدموية ، توجد علاقات عكسية: في الأنسجة ، يكون ضغط السائل أعلى ويتدفق السائل من الأنسجة إلى الأوعية. عادة ، في هذه الحركات ، يتم إنشاء توازن ، والذي يمكن أن يضطرب في ظل الظروف المرضية. إذا زاد الضغط في الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية ، فسيبدأ السائل في التحرك بشكل أكثر كثافة من قاع الأوعية الدموية إلى الأنسجة ، وإذا حدثت مثل هذه الزيادة في الضغط في الجزء الوريدي من السرير الشعري ، فسيؤدي ذلك إلى منع حدوث السائل من المرور من الأنسجة إلى الأوعية الدموية. تعد زيادة الضغط في الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية نادرة للغاية وقد تترافق مع زيادة عامة في حجم الدم المنتشر. تحدث زيادة في الضغط في الجزء الوريدي في حالات مرضية في كثير من الأحيان ، على سبيل المثال ، مع احتقان وريدي ، بشكل عام احتقان وريديالمرتبطة بفشل القلب. في هذه الحالات ، يتم الاحتفاظ بالسوائل في الأنسجة وتتطور الوذمة ، والتي تعتمد على آلية هيدروديناميكية.

2. غشاء. يرتبط هذا العامل بزيادة نفاذية أغشية الأنسجة الوعائية ، لأنه في هذه الحالة يتم تسهيل دوران السائل بين مجرى الدم والأنسجة. يمكن أن تحدث زيادة في نفاذية الغشاء تحت تأثير المواد النشطة بيولوجيًا (على سبيل المثال ، الهيستامين) ، مع تراكم المنتجات الأيضية المؤكسدة بشكل غير كامل في الأنسجة ، تحت تأثير العوامل السامة (أيونات الكلور ، نترات الفضة ، إلخ). السبب الشائع لتطور الوذمة ، والذي يعتمد على عامل الغشاء ، هو الميكروبات التي تفرز إنزيم الهيالورونيداز ، الذي يعمل على حمض الهيالورونيك ، ويؤدي إلى إزالة بلمرة عديدات السكاريد المخاطية. أغشية الخلاياويزيد من نفاذية لها.

3. تناضحي. يؤدي تراكم الكهارل في الفراغات بين الخلايا وتجويف الجسم إلى زيادة الضغط الاسموزي في هذه المناطق ، مما يؤدي إلى تدفق الماء.

4. أورام.في بعض الحالات المرضية ، يمكن أن يصبح ضغط الأورام في الأنسجة أكبر منه في قاع الأوعية الدموية. في هذه الحالة ، سوف يميل السائل إلى نظام الأوعية الدمويةفي الأنسجة وسيتطور الوذمة. يحدث هذا إما في حالة زيادة تركيز المنتجات ذات الوزن الجزيئي الكبير في الأنسجة ، أو في حالة انخفاض محتوى البروتين في بلازما الدم.

5. الجهاز اللمفاوي. يلعب هذا العامل دورًا في تطور الوذمة في الحالات التي يحدث فيها ركود لمفاوي في العضو. عندما يزداد الضغط في الجهاز اللمفاوي ، يدخل الماء منه إلى الأنسجة ، مما يؤدي إلى التورم.

6. من بين العوامل التي تسهم في تطور وذمة ، وهناك أيضا انخفاض في الضغط الميكانيكي للأنسجةعندما تنخفض المقاومة الميكانيكية لتدفق السوائل من الأوعية إلى الأنسجة ، على سبيل المثال ، عندما تنضب الأنسجة في الكولاجين ، تزداد قابليتها للتفتت مع زيادة نشاط الهيالورونيداز ، والذي يُلاحظ ، على وجه الخصوص ، في الوذمة الالتهابية والسامة.

هذه هي الرئيسية الآليات المسببة للأمراضتطور الوذمة. ومع ذلك، في شكل نقي»الوذمة أحادية المرض نادرة جدًا ، وعادة ما يتم الجمع بين العوامل التي تمت مناقشتها أعلاه. nc من بطينات الدماغ - استسقاء الرأس.

التبادل عبر الشعيرات الدموية (TCR)هي عمليات حركة المواد (الماء

والأملاح الذائبة والغازات والأحماض الأمينية والجلوكوز والخبث وما إلى ذلك) من خلال

جدار الشعيرات الدموية من الدم إلى السائل الخلالي ومن الخلالي

السائل في الدم ، هذا هو الرابط الذي يربط بين حركة المواد

الدم والخلايا.

تتضمن آلية التبادل عبر الشعيرات الدموية عمليات الترشيح ،

إعادة الامتصاص والانتشار.

الأنماط الأساسية للترشيح وإعادة امتصاص السوائل

في TCR يعكس صيغة الزرزور:

TKO \ u003d K [(GDK - GDI) - (KODK - KODI)]

TKO \ u003d K (∆GD- ∆CODE).

في الصيغ:

K هو ثابت نفاذية الجدار الشعري ؛

GDK - الضغط الهيدروليكيفي الشعيرات الدموية

HDI - الضغط الهيدروستاتيكي في الخلالي ؛

COPC - الضغط الغرواني الأسمولي في الشعيرات الدموية ؛

CODI - الضغط الغرواني الأسمولي في الخلالي ؛

∆HD هو الفرق بين داخل الشعيرات الدموية الهيدروستاتيكي والأمعاء

ضغط ال؛

∆CODE - الفرق بين الغروانية الأسمولية داخل الشعيرات الدموية والخلالية

ضغط اجتماعي.

في الأجزاء الشريانية والوريدية من السرير الشعري ، يكون لعوامل TCR معاني مختلفة.

يتم تحديد قيمة ثابت النفاذية (K) الحالة الوظيفيةالكائن الحي ، وإمداده بالفيتامينات ، وعمل الهرمونات ، والمواد الفعالة في الأوعية ، وعوامل التسمم ، إلخ.

عندما يتحرك الدم عبر الشعيرات الدموية في الجزء الشرياني من الطبقة الشعرية ، تسود قوى الضغط الهيدروستاتيكي داخل الشعيرات الدموية ، مما يؤدي إلى ترشيح السوائل من الشعيرات الدموية إلى النسيج الخلالي وإلى الخلايا ؛ في الجزء الوريدي من الطبقة الشعرية ، تسود قوى الكود داخل الشعيرات الدموية ، مما يؤدي إلى إعادة امتصاص السوائل من النسيج الخلالي ومن الخلايا إلى الشعيرات الدموية. قوى الترشيح وإعادة الامتصاص ، وبالتالي ، فإن أحجام الترشيح وإعادة الامتصاص متساوية. لذلك ، تظهر الحسابات باستخدام صيغة الاسترليني أنه في الجزء الشرياني من السرير الشعري ، تكون قوى الترشيح متساوية:

TKO \ u003d K [(30-8) - (25-10)] \ u003d + K 7 (مم زئبق) ؛

في الجزء الوريدي من السرير الشعري ، تكون قوى إعادة الامتصاص متساوية:

TKO \ u003d K [(15-8) - (25-11)] \ u003d -K 7 (مم زئبق).

يتم تقديم المعلومات الأساسية فقط حول النفايات الصلبة المحلية. في الواقع ، هناك غلبة طفيفة للترشيح على إعادة الامتصاص. ومع ذلك ، لا تحدث وذمة الأنسجة ، لأن تدفق السوائل على طول الشعيرات الدموية اللمفاوية(تين. 3). عندما تكون وظيفة تصريف الأوعية اللمفاوية أقل شأناً ، تحدث وذمة الأنسجة حتى مع وجود انتهاك طفيف لقوى TCR. يتضمن التبادل عبر الشعيرات الدموية أيضًا عمليات انتشار الإلكتروليتات وغير المنحل بالكهرباء من خلال جدران الشعيرات الدموية ، أي عمليات اختراقها من خلال جدار الشعيرات الدموية بسبب الاختلاف في تدرجات التركيز وقدرتها المختلفة على الاختراق (انظر أدناه). في شكل أكثر اكتمالا ، يمكن تمثيل أنماط التمثيل الغذائي TCR على أنها الصيغة التالية.

TKO \ u003d K (∆GD - D H ∆CODE) - التدفق الليمفاوي ،

حيث يشير الرمز D إلى عمليات انتشار وانعكاس الجزيئات الكبيرة من جدار الشعيرات الدموية.

التغييرات في نفاذية الشعيرات الدموية ، والضغوط التناضحية الهيدروستاتيكية والغروانية تسبب تغييرات مقابلة في TCR. في آليات TCR ، تلعب بروتينات البلازما دورًا مهمًا بشكل خاص ، كما ذكرنا سابقًا - الألبومين ، والجلوبيولين ، والفيبرينوجين ، وما إلى ذلك ، مما يؤدي إلى تكوين COD. يتم توفير قيمة كود البلازما (25 ملم زئبق) بنسبة 80-85٪ عن طريق الألبومينات ، و16-18٪ عن طريق الجلوبيولين وحوالي 2٪ عن طريق بروتينات نظام تخثر الدم. تتمتع الألبومين بأكبر وظيفة في الاحتفاظ بالماء: 1 غرام من الألبومين يحتفظ بـ 18-20 مل من الماء ، و 1 غرام من الجلوبيولين - 7 مل فقط. تحتفظ جميع بروتينات البلازما بشكل عام بحوالي 93٪ من السائل داخل الأوعية الدموية. يعتمد المستوى الحرج للبروتين في البلازما على ملف تعريف البروتين ويساوي تقريبًا 40-50 جم / لتر. يؤدي الانخفاض عن هذا المستوى (خاصة في حالات الانخفاض السائد في الألبومين) إلى حدوث وذمة نقص بروتينات الدم ، ويؤدي إلى انخفاض في BCC ، ويستبعد إمكانية الاستعادة التعويضية الفعالة لحجم الدم بعد فقدان الدم.

تفسير أنماط ستارلينج في العمل العملي في كثير من الحالات هو الأساس لبناء علاج مناسب حالة مرضية. تشرح أنماط ستارلينج من الناحية المرضية أهم مظاهر جميع الأمراض المرتبطة بضعف استقلاب الماء والملح وديناميكا الدم ، الاختيار الصحيحالعلاج الضروري.

على وجه الخصوص ، فإنها تكشف عن آلية الوذمة الرئوية في أزمة ارتفاع ضغط الدم و سكتة قلبية، آلية التدفق التعويضي للسائل الخلالي إلى السرير الوعائي أثناء فقدان الدم ، سبب تطور متلازمة الاستسقاء الوذمي في نقص بروتين الدم الحاد. تثبت نفس الأنماط كفاية العوامل الممرضة لاستخدام النتريت ، وحاصرات العقدة ، وسفك الدم ، والعصابات على الأطراف ، والمورفين ، والتهوية الميكانيكية باستخدام الضغط الإيجابيفي نهاية الاستنشاق ، تخدير هالوثان ، وما إلى ذلك ، يشرح عدم المقبول القاطع لاستخدام حقن الأسمدة (مانيتول ، إلخ) في علاج الوذمة الرئوية ، ويبرر الحاجة إلى الأدوية البلورية الغروانية في علاج الصدمة وفقدان الدم ، أحجامهم ومخططات التطبيق.

كما سبق ذكره أعلاه ، بالإضافة إلى عمليات الترشيح وإعادة الامتصاص في آليات TCR أهمية عظيمةلديها عمليات انتشار. الانتشار هو حركة المواد المذابة من خلال غشاء نفاذي منفصل أو في المحلول نفسه من منطقة تركيز عالٍ لمادة إلى منطقة تركيز منخفض. في TCR ، يتم الحفاظ على الانتشار باستمرار من خلال الاختلاف في تركيزات المواد على جانبي الغشاء الشعري المنفذ. ينشأ هذا الاختلاف باستمرار في سياق عملية التمثيل الغذائي وحركة السوائل. تعتمد شدة الانتشار على ثابت نفاذية الغشاء الشعري وعلى خصائص المادة المنتشرة. يحدد انتشار المواد من الخلالي إلى الخلايا ومن الخلايا إلى الخلالي تبادل المواد بين الخلايا.

يتميز استقلاب الماء بالكهرباء بالثبات الشديد ، والذي يدعمه أنظمة مضادة لإدرار البول ومضادة للبول. يتم تنفيذ وظائف هذه الأنظمة على مستوى الكلى. يحدث تحفيز الجهاز المضاد للبول بسبب التأثير الانعكاسي للمستقبلات الحجمية للأذين الأيمن (انخفاض في حجم الدم) وانخفاض الضغط في الشريان المقرب الكلوي ، ويزيد إنتاج هرمون الألدوستيرون الكظري. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تنشيط إفراز الألدوستيرون من خلال نظام الرينين الوعائي. يعزز الألدوستيرون امتصاص الصوديوم في أنابيب الكلى. تؤدي زيادة الأسمولية في الدم إلى "تشغيل" النظام المضاد لإدرار البول من خلال تهيج المستقبلات التناضحية في منطقة الوطاء في الدماغ وزيادة إفراز الفازوبريسين (الهرمون المضاد لإدرار البول). هذا الأخير يعزز امتصاص الماء بواسطة نبيبات النيفرون.

تعمل كلتا الآليتين باستمرار وتضمن استعادة توازن الماء بالكهرباء في حالة فقد الدم والجفاف والمياه الزائدة في الجسم ، وكذلك التغيرات في التركيز التناضحي للأملاح والسوائل في الأنسجة.

واحدة من أهم لحظات الانتهاك استقلاب الماء والملحهي تغيرات في شدة تبادل السوائل في الدورة الدموية الشعرية - الأنسجة. وفقًا لقانون ستارلينج ، نظرًا لغلبة القيمة الهيدروستاتيكية على الضغط التناضحي الغرواني في النهاية الشريانية للشعيرات الدموية ، يتم ترشيح السائل في الأنسجة ، ويتم امتصاص المرشح في النهاية الوريدية للأوعية الدموية الدقيقة. يتم أيضًا إعادة امتصاص السوائل والبروتينات الخارجة من الشعيرات الدموية من حيز الأوعية الدموية في الأوعية اللمفاوية. يتم التوسط في تسريع أو تباطؤ تبادل السوائل بين الدم والأنسجة من خلال التغيرات في نفاذية الأوعية الدموية ، والهيدروستاتيكي ، والغرواني الضغط الاسموزيفي مجرى الدم والأنسجة. تؤدي زيادة ترشيح السوائل إلى انخفاض في BCC ، مما يسبب تهيج مستقبلات التناضح ويتضمن ارتباطًا هرمونيًا: زيادة في إنتاج الألديستيرون وزيادة في ADH. يزيد ADH من إعادة امتصاص الماء ، ويزيد الضغط الهيدروستاتيكي ، مما يزيد من الترشيح. يتم إنشاء حلقة مفرغة.

4. التسبب العام للوذمة. دور العوامل الهيدروستاتيكية ، الأورام ، التناضحية ، اللمفاوية والغشائية في تطور الوذمة.

يحدث تبادل السوائل بين الأوعية والأنسجة من خلال جدار الشعيرات الدموية. هذا الجدار عبارة عن هيكل بيولوجي معقد إلى حد ما يمكن من خلاله نقل الماء والكهارل وبعض المركبات العضوية (اليوريا) بسهولة نسبيًا ، لكن البروتينات أكثر صعوبة في النقل. نتيجة لذلك ، فإن تركيزات البروتينات في بلازما الدم (60-80 جم / لتر) وسوائل الأنسجة (10-30 جم / لتر) ليست متماثلة.

وفقًا للنظرية الكلاسيكية لـ E. Starling (1896) ، يتم تحديد انتهاك تبادل الماء بين الشعيرات الدموية والأنسجة من خلال العوامل التالية: 1) ضغط الدم الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية وضغط السائل الخلالي. 2) الضغط الاسموزي الغرواني لبلازما الدم وسوائل الأنسجة ؛ 3) نفاذية جدار الشعيرات الدموية.

يتحرك الدم في الشعيرات الدموية بسرعة معينة وتحت ضغط معين ، ونتيجة لذلك يتم إنشاء قوى هيدروستاتيكية تميل إلى إزالة الماء من الشعيرات الدموية إلى الفضاء الخلالي. سيكون تأثير القوى الهيدروستاتيكية أكبر كلما ارتفع ضغط الدم وانخفض ضغط سائل الأنسجة.

يبلغ الضغط الهيدروستاتيكي للدم عند الطرف الشرياني للشعيرات الدموية لجلد الإنسان 30-32 ملم زئبق. فن. (لانجي) ، وفي النهاية الوريدية - 8-10 ملم زئبق. فن.

ثبت الآن أن ضغط سائل الأنسجة قيمة سالبة. هي 6-7 ملم زئبق. فن. تحت الضغط الجوي ، وبالتالي ، لها تأثير شفط للعمل ، يعزز انتقال الماء من الأوعية إلى الفضاء الخلالي.

وبالتالي ، يتم إنشاء ضغط هيدروستاتيكي فعال (EHD) في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية - الفرق بين الضغط الهيدروستاتيكي للدم والضغط الهيدروستاتيكي للسائل الخلالي ، يساوي * 36 ملم زئبق. فن. (30 - (-6). في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية ، فإن قيمة EHD تقابل 14 ملم زئبق (8- (-6).

تحتفظ البروتينات بالماء في الأوعية ، حيث يؤدي تركيزها في بلازما الدم (60-80 جم / لتر) إلى ضغط تناضحي غرواني يساوي 25-28 مم زئبق. فن. توجد كمية معينة من البروتينات في السوائل الخلالية. يبلغ الضغط الاسموزي الغرواني للسائل الخلالي لمعظم الأنسجة 5 مم زئبق. فن. تحتفظ بروتينات بلازما الدم بالماء في الأوعية ، وبروتينات سوائل الأنسجة - في الأنسجة.

قوة الشفط الورمية الفعالة (EOVS) - الفرق بين قيمة الضغط الاسموزي الغرواني للدم والسائل الخلالي. هو م 23 مم زئبق. فن. (28-5). إذا تجاوزت هذه القوة الضغط الهيدروستاتيكي الفعال ، سينتقل السائل من الفراغ الخلالي إلى الأوعية. إذا كانت EOVS أقل من EHD ، يتم ضمان عملية الترشيح الفائق للسائل من الوعاء إلى الأنسجة. عند معادلة قيم EOVS و EHD ، تظهر نقطة توازن A (انظر الشكل 103). في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية (EGD = 36 مم زئبق و EOVS = 23 مم زئبق) ، تسود قوة الترشيح على قوة شفط الأورام الفعالة بمقدار 13 مم زئبق. فن. (36-23). عند نقطة التوازن A ، تتساوى هذه القوى وتبلغ 23 ملم زئبق. فن. في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية ، تتجاوز EOVS الضغط الهيدروستاتيكي الفعال بمقدار 9 ملم زئبق. فن. (14-23 = -9) ، والذي يحدد انتقال السائل من الفضاء بين الخلايا إلى الوعاء.

وفقًا لـ E. Starling ، هناك توازن: يجب أن تكون كمية السوائل التي تغادر الوعاء في الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية مساوية لكمية السائل العائد إلى الوعاء في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية. تظهر الحسابات أن مثل هذا التوازن لا يحدث: قوة الترشيح في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية هي 13 ملم زئبق. الفن ، وقوة الشفط في الطرف الوريدي للشعيرات الدموية 9 ملم زئبق. فن. يجب أن يؤدي هذا إلى حقيقة أنه في كل وحدة زمنية ، يخرج المزيد من السوائل عبر الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية إلى الأنسجة المحيطة أكثر مما يعود. هذه هي الطريقة التي يحدث بها - يمر حوالي 20 لترًا من السوائل من مجرى الدم إلى الفضاء بين الخلايا يوميًا ، ويعود 17 لترًا فقط عبر جدار الأوعية الدموية. ثلاثة لترات يتم نقلها إلى التداول العام عبر الجهاز اللمفاوي. هذه آلية مهمة إلى حد ما لعودة السوائل إلى مجرى الدم ، في حالة تلفها ، يمكن أن يحدث ما يسمى بالوذمة اللمفية.

تلعب العوامل المسببة للأمراض التالية دورًا في تطور الوذمة:

1. العامل الهيدروستاتيكي.مع زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الأوعية ، تزداد قوة الترشيح ، وكذلك سطح الوعاء (أ ، ب ، وليس أ ، كما هو معتاد) ، والذي من خلاله يتم ترشيح السائل من الوعاء إلى الأنسجة . يتناقص السطح الذي يتم من خلاله التدفق العكسي للسائل (A ، c ، وليس Ac ، كما هو معتاد). مع زيادة كبيرة في الضغط الهيدروستاتيكي في الأوعية ، قد تحدث حالة عندما يتم تنفيذ تدفق السائل عبر كامل سطح الوعاء في اتجاه واحد فقط - من الوعاء إلى الأنسجة. هناك تراكم واحتباس للسوائل في الأنسجة. هناك ما يسمى بالوذمة الميكانيكية أو الاحتقانية. وفقًا لهذه الآلية ، تتطور الوذمة في التهاب الوريد الخثاري ، وذمة الساقين عند النساء الحوامل. تلعب هذه الآلية دورًا مهمًا في حدوث الوذمة القلبية وما إلى ذلك.

2. عامل تناضحي غرواني. مع انخفاض قيمة ضغط الدم الورمي ، تحدث الوذمة ، وترتبط آلية تطورها بانخفاض قيمة قوة الشفط الورمية الفعالة. بروتينات بلازما الدم ، التي تحتوي على نسبة عالية من الماء ، تحتفظ بالماء في الأوعية ، بالإضافة إلى ذلك ، بسبب تركيزها العالي في الدم مقارنة بالسائل الخلالي ، فإنها تميل إلى نقل الماء من الفراغ الخلالي إلى الدم. بالإضافة إلى ذلك ، يزداد سطح منطقة الأوعية الدموية (في "A2 ، وليس في A ، كما هو معتاد) ، والتي من خلالها تحدث عملية ترشيح السوائل مع تقليل سطح ارتشاف الأوعية (A2 s" ، وليس Ac ، كما هو الحال في القاعدة).

وبالتالي ، فإن الانخفاض الكبير في ضغط الدم الورمي (بنسبة 1/3 على الأقل) يكون مصحوبًا بإطلاق السوائل من الأوعية إلى الأنسجة بكميات لا يتوفر لها الوقت للعودة إلى مجرى الدم العام. ، حتى على الرغم من الزيادة التعويضية في الدورة الليمفاوية. هناك احتباس السوائل في الأنسجة وتكوين وذمة.

لأول مرة ، حصل E. Starling (1896) على أدلة تجريبية على أهمية العامل الورمي في تطور الوذمة. اتضح أن مخلب معزول

أصبحت الكلاب ، من خلال الأوعية التي يتم فيها ترطيب محلول ملحي متساوي التوتر ، متوذمة واكتسبت وزنًا. انخفض وزن المخلب والتورم بشكل حاد عند استبدال محلول ملحي متساوي التوتر بمحلول مصل الدم المحتوي على البروتين.

يلعب العامل الورمي دورًا مهمًا في نشوء العديد من أنواع الوذمة: كلوي (خسارة كبيرة للبروتين من خلال الكلى) ، كبدي (انخفاض في تخليق البروتين) ، جائع ، مخبأ ، إلخ. وفقًا لآلية التطور ، مثل هذه الوذمة يسمى الأورام.

3. نفاذية جدار الشعيرات الدموية.تساهم زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية في حدوث الوذمة وتطورها. تسمى هذه الوذمة غشائية المنشأ وفقًا لآلية التطور. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي زيادة نفاذية الأوعية الدموية إلى زيادة عمليات الترشيح في النهاية الشريانية للشعيرات الدموية والارتشاف في النهاية الوريدية. في هذه الحالة ، قد لا يتم الإخلال بالتوازن بين الترشيح وامتصاص الماء. لذلك ، فإن زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية لبروتينات بلازما الدم لها أهمية كبيرة هنا ، ونتيجة لذلك تنخفض قوة شفط الأورام الفعالة ، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة ضغط الأورام في سائل الأنسجة. لوحظ زيادة واضحة في نفاذية جدار الشعيرات الدموية لبروتينات بلازما الدم ، على سبيل المثال ، عندما التهاب حاد- وذمة التهابية. في الوقت نفسه ، يزداد محتوى البروتينات في سائل الأنسجة بشكل حاد في أول 15-20 دقيقة بعد عمل العامل الممرض ، ويستقر خلال الـ 20 دقيقة التالية ، ومن 35-40 دقيقة ، الموجة الثانية من تبدأ الزيادة في تركيز البروتينات في الأنسجة ، ويبدو أنها مرتبطة بضعف التدفق الليمفاوي وصعوبة نقل البروتينات من بؤرة الالتهاب. يرتبط انتهاك نفاذية جدران الأوعية الدموية أثناء الالتهاب بتراكم وسطاء الضرر ، بالإضافة إلى اضطراب في التنظيم العصبي لنغمة الأوعية الدموية.

قد تزداد نفاذية جدار الأوعية الدموية تحت تأثير بعض العوامل الخارجية مواد كيميائية(الكلور ، الفوسجين ، الديفوسجين ، اللويزيت ، إلخ) ، السموم البكتيرية (الدفتيريا ، الجمرة الخبيثة ، إلخ) ، وكذلك سموم الحشرات والزواحف المختلفة (البعوض ، النحل ، الدبابير ، الثعابين ، إلخ). تحت تأثير هذه العوامل ، بالإضافة إلى زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ، هناك انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للأنسجة وتشكيل المنتجات التي تعزز تورم الغرويات وتزيد من التركيز الاسموزي لسائل الأنسجة. تسمى الوذمة الناتجة سامة.

تشمل الوذمة الغشائية أيضًا الوذمة العصبية والحساسية.

ن. بروتسينكو

بروتسينكو دينيس نيكولايفيتش ،

أستاذ مشارك في قسم التخدير والإنعاش في الجامعة الطبية الحكومية الروسية ،

مستشفى ICU City Clinical Hospital رقم 7b موسكو

في عام 1896 ، طور عالم الفسيولوجيا البريطاني إي. ستارلينج (ستارلينج ، إرنست هنري ، 1866-1927) مفهوم تبادل السوائل بين الدم الشعري والسائل الخلالي للأنسجة 1.

كنتاكي - معامل الترشيح الشعري

ف - الضغط الهيدروستاتيكي

ف - ضغط الأورام

SD - معامل الانعكاس (من 0 إلى 1 ؛ 0 - الشعيرات الدموية قابلة للاختراق بحرية للبروتين ، 1 - الشعيرات الدموية غير منفذة للبروتين)

وفقًا لهذا المفهوم ، يوجد عادةً توازن ديناميكي بين أحجام السوائل التي تمت تصفيتها في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية وإعادة امتصاصها في نهايتها الوريدية (أو إزالتها أوعية لمفاوية). يميز الجزء الأول من المعادلة (الهيدروستاتيكي) القوة التي يميل السائل بها إلى الاختراق في الفضاء الخلالي ، ويميز الجزء الثاني (الورمي) القوة التي تحافظ عليه في الشعيرات الدموية. يشار إلى أن الألبومين يوفر 80٪ من ضغط الأورام المرتبط بوزنه الجزيئي المنخفض نسبيًا و كمية كبيرةجزيئات البلازما. معامل الترشيح - هو نتيجة التفاعل بين مساحة سطح الشعيرات الدموية ونفاذية جدارها (التوصيل الهيدروليكي). في حالة متلازمة "التسرب" الشعري ، يزيد معامل الترشيح. في الوقت نفسه ، في الشعيرات الدموية الكبيبية ، يكون هذا المعامل مرتفعًا في القاعدة ، مما يؤدي إلى ضمان وظيفة النيفرون.

الجدول 1

متوسط ​​مؤشرات "قوى ستارلينج" ملم زئبق.

الجدول 2

متوسط ​​مؤشرات "قوى ستارلينج" في الشعيرات الدموية الكبيبية ، ملم زئبق.

بالطبع ، من المستحيل استخدام قانون E. Starling لتقييم الحالة السريرية ، لأنه من المستحيل قياس مكوناته الستة ، لكن هذا القانون هو الذي يجعل من الممكن فهم آلية تطور الوذمة في حالة معينة. الموقف. لذلك في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، فإن السبب الرئيسي للوذمة الرئوية هو زيادة نفاذية الشعيرات الدموية في الرئتين.

يحتوي دوران الأوعية الدقيقة في الكلى والرئتين والدماغ على عدد من الميزات المرتبطة بشكل أساسي بقانون E. Starling.

تم العثور على السمات الأكثر لفتا للدوران الدقيق في نظام الكبيبات الكلى. في الشخص السليميتجاوز الترشيح الفائق إعادة الامتصاص بمتوسط ​​2-4 لترات في اليوم. حيث الترشيح الكبيبي(GFR) عادة 180 لتر / يوم. مثل تصنيف عاليمحددة بالميزات التالية:

معامل الترشيح العالي (بسبب زيادة التوصيل الهيدروليكي وبسبب مساحة كبيرةسطح الشعيرات الدموية)

انعكاس عالي (حوالي 1.0) ، أي جدار الشعيرات الدموية الكبيبية يكاد يكون غير منفذ للبروتين ،

ضغط هيدروستاتيكي مرتفع في الشعيرات الدموية الكبيبية

إن التسرب الهائل للسوائل من ناحية ونقص نفاذية البروتين من ناحية أخرى يحددان تدرج الضغط الورمي المرتفع في الشعيرات الدموية الكبيبية (والتي تعد القوة الدافعة الرئيسية لإعادة الامتصاص لاحقًا).

وهكذا ، فإن قانون E. Starling للكبيبات هو كما يلي: GFR = Kf x (PGC - PBC - pGC) ، والضغط في الشعيرات الدموية الكبيبية يعتمد على فرق الضغط في الأجزاء الواردة والصادرة من الشريان.

الوظيفة الرئيسية للنظام التنفس الخارجي - امتصاص الأكسجين من بيئة(أكسجة) وإزالة ثاني أكسيد الكربون من الجسم (تهوية). الشرايين الرئويةوتكرر الأوردة المتفرعة القصبات الهوائية، وبالتالي تحديد مساحة كبيرة حيث يحدث تبادل الغازات (الغشاء السنخي الشعري). مثل ميزة تشريحيةيسمح بتبادل الغاز الأقصى.

السمات الرئيسية لدوران الأوعية الدقيقة في الرئتين هي:

وجود غشاء شعري سنخي ، مما يزيد من انتشار الغازات ،

مقاومة الأوعية الدموية الرئوية منخفضة ، والضغط في الدورة الرئوية أقل بكثير منه في دائرة كبيرة، وقادر على توفير تدفق الدم في الأجزاء القمية من الرئتين في الشخص في وضع مستقيم ،

الضغط الهيدروستاتيكي 13 مم زئبق. (في الشرايين) و 6 ملم زئبق. (في الوريد) ، لكن هذا المؤشر يتأثر بالجاذبية ، خاصة في الوضع الرأسي ،

الضغط الهيدروستاتيكي الخلالي (Pi) - يختلف حول الصفر ،

ضغط الأورام في الشعيرات الدموية الرئوية 25 مم زئبق ،

ضغط الأورام في الخلالي 17 ملم زئبق. (تحدد بناءً على تحليل تدفق اللمف من الرئتين).

عادة ما يكون الضغط الخلالي الورمي المرتفع نتيجة للنفاذية العالية للغشاء السنخي الشعري للبروتين (الزلال بشكل رئيسي). معامل الانعكاس في الشعيرات الدموية الرئوية هو 0.5. الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية متطابق الضغط السنخي. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات التجريبية أن الضغط في النسيج الخلالي سلبي (حوالي - 2 مم زئبق) ، مما يحدد حركة السائل من الفراغ الخلالي إلى الجهاز اللمفاوي في الرئتين.

تتميز الآليات التالية التي تمنع تطور الوذمة الرئوية:

زيادة معدل التدفق الليمفاوي ،

انخفاض ضغط الأورام الخلالي (لا تعمل الآلية في حالة تلف البطانة) ،

الامتثال العالي للخلالي ، أي قدرة الخلالي على الاحتفاظ بكمية كبيرة من السوائل دون زيادة الضغط الخلالي.

حاجز الدم في الدماغ: على عكس الشعيرات الدموية في الأعضاء والأنسجة الأخرى ، ترتبط الخلايا البطانية لأوعية الدماغ ببعضها البعض عن طريق تقاطعات ضيقة مستمرة. تصل المسام الفعالة في الشعيرات الدموية الدماغية إلى 7 أ فقط ، مما يجعل هذه البنية غير منفذة للجزيئات الكبيرة ، وغير منفذة نسبيًا للأيونات ، ونافذة للماء بحرية. في هذا الصدد ، يعتبر الدماغ مقياس تناضح حساس للغاية: يؤدي انخفاض الأسمولية في البلازما إلى زيادة الوذمة الدماغية ، والعكس صحيح ، تؤدي زيادة الأسمولية في البلازما إلى تقليل محتوى الماء في أنسجة المخ. من المهم أن نتذكر أنه حتى التغييرات الطفيفة في الأسمولية تسبب تغيرات كبيرة: التدرج 5 موسول / كغ يعادل قوة إزاحة الماء 100 مم زئبق. في حالة تلف BBB ، يكون الحفاظ على التدرج الاسموزي والورم صعبًا للغاية. في ظل ظروف مرضية معينة ، تضعف نفاذية BBB بحيث تخترق بروتينات البلازما الفضاء خارج الخلية للدماغ ، متبوعًا بتطور الوذمة.

أظهرت الدراسات مع التغيرات في الأسمولية وضغط الأورام:

انخفاض الأسمولية يؤدي إلى تطور وذمة دماغية ،

يؤدي انخفاض ضغط الأورام إلى حدوث وذمة في الأنسجة المحيطية ، ولكن ليس في الدماغ ،

في إصابات الدماغ الرضحية ، يؤدي انخفاض الأسمولية إلى تورم في جزء الدماغ الذي ظل طبيعيًا ،

هناك سبب للاعتقاد بأن انخفاض ضغط الأورام لا يؤدي إلى زيادة الوذمة في الجزء التالف من الدماغ.

1 Starling E. H. على امتصاص السوائل من فراغات النسيج الضام. J Physiol (لندن). 1896 ؛ 19: 312-326.

2 Weil MH، Henning RJ، Puri VK: ضغط الأورام الغروانية: الأهمية السريرية. Crit Care Med 1979 ، 7: 113-116.

3 بولاي م ، روبرتس با. الحاجز الدموي الدماغي: تعريف للوظيفة الطبيعية والمتغيرة. جراحة المخ والأعصاب 1980 6 (6): 675-685

وفقًا للنظرية الكلاسيكية لـ E. Starling (1896) ، يتم تحديد انتهاك تبادل الماء بين الشعيرات الدموية والأنسجة من خلال العوامل التالية: 1) ضغط الدم الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية وضغط السائل الخلالي. 2) الضغط الاسموزي الغرواني لبلازما الدم وسوائل الأنسجة ؛ 3) نفاذية جدار الشعيرات الدموية.

يتحرك الدم في الشعيرات الدموية بسرعة معينة وتحت ضغط معين (الشكل 12-45) ، ونتيجة لذلك يتم تكوين قوى هيدروستاتيكية ، تميل إلى إزالة الماء من الشعيرات الدموية إلى الفضاء الخلالي. سيكون تأثير القوى الهيدروستاتيكية أكبر ، كلما زاد ضغط الدموانخفاض ضغط سوائل الأنسجة. يبلغ ضغط الدم الهيدروستاتيكي عند الطرف الشرياني للشعيرات الدموية لجلد الإنسان 30-32 ملم زئبق ، وفي النهاية الوريدية 8-10 ملم زئبق.

ثبت أن ضغط سائل الأنسجة قيمة سالبة. هي 6-7 ملم زئبق. تحت الضغط الجوي ، وبالتالي ، لها تأثير شفط للعمل ، يعزز انتقال الماء من الأوعية إلى الفضاء الخلالي.

وهكذا ، في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية ، الضغط الهيدروستاتيكي الفعال(EGD) - الفرق بين الضغط الهيدروستاتيكي للدم والضغط الهيدروستاتيكي للسائل بين الخلايا ، يساوي ~ 36 مم زئبق. (30 - (-6)). في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية ، تتوافق قيمة EHD مع 14 ملم زئبق.

تحتفظ البروتينات بالمياه في الأوعية ، حيث يؤدي تركيزها في بلازما الدم (60-80 جم / لتر) إلى ضغط تناضحي غرواني يساوي 25-28 مم زئبق. توجد كمية معينة من البروتينات في السوائل الخلالية. التناضحي الغرواني

تبادل السوائل بين أجزاء مختلفةالشعيرات الدموية والأنسجة (وفقًا لـ E. Starling): pa - فرق الضغط الهيدروستاتيكي الطبيعي بين نهاية الشريان الشرياني (30 ملم زئبق) والنهاية الوريدية (8 ملم زئبق) ؛ قبل الميلاد - القيمة الطبيعية لضغط الدم الورمي (28 ملم زئبق). على يسار النقطة A (قسم Ab) ، يخرج السائل من الشعيرات الدموية في الأنسجة المحيطة ، إلى يمين النقطة A (قسم Ac) ، يتدفق السائل من النسيج إلى الشعيرات الدموية (A1 - نقطة التوازن). مع زيادة الضغط الهيدروستاتيكي (p "a") أو انخفاض ضغط الأورام (b "c") ، تتحول النقطة A إلى الموضعين A1 و A2. في هذه الحالات ، يصبح انتقال السائل من الأنسجة إلى الشعيرات الدموية أمرًا صعبًا وتحدث الوذمة.

ضغط السائل الخلالي لمعظم الأنسجة ~ 5 مم زئبق. تحتفظ بروتينات بلازما الدم بالماء في الأوعية ، وبروتينات سوائل الأنسجة - في الأنسجة. قوة شفط أورام فعالة(EOVS) - الفرق بين قيمة الضغط الاسموزي الغرواني للدم والسائل الخلالي. إنه ~ 23 ملم زئبق. فن. (28-5). إذا تجاوزت هذه القوة الضغط الهيدروستاتيكي الفعال ، سينتقل السائل من الفراغ الخلالي إلى الأوعية. إذا كانت EOVS أقل من EHD ، يتم ضمان عملية الترشيح الفائق للسائل من الوعاء إلى الأنسجة. عند معادلة قيم EOVS و EHD ، تظهر نقطة توازن A (انظر الشكل 12-45).

في نهاية الشرايين من الشعيرات الدموية (EGD = 36 مم زئبق و EOVS = 23 مم زئبق) ، تسود قوة الترشيح على قوة شفط الأورام الفعالة بمقدار 13 مم زئبق. (36-23). عند نقطة التوازن A ، تتساوى هذه القوى وتبلغ 23 ملم زئبق. في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية ، تتجاوز EOVS الضغط الهيدروستاتيكي الفعال بمقدار 9 ملم زئبق. (14 - 23 = -9) ، الذي يحدد انتقال السائل من الفضاء بين الخلايا إلى الوعاء.

وفقًا لـ E. Starling ، هناك توازن: يجب أن تكون كمية السوائل التي تغادر الوعاء في الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية مساوية لكمية السائل العائد إلى الوعاء في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية. تظهر الحسابات أن مثل هذا التوازن لا يحدث: قوة الترشيح عند الطرف الشرياني للشعيرات الدموية هي 13 مم زئبق ، وقوة الشفط في النهاية الوريدية للشعيرات الدموية هي 9 مم زئبق. يجب أن يؤدي هذا إلى حقيقة أنه في كل وحدة زمنية ، يخرج المزيد من السوائل عبر الجزء الشرياني من الشعيرات الدموية إلى الأنسجة المحيطة أكثر مما يعود. هذه هي الطريقة التي يحدث بها ذلك - يمر حوالي 20 لترًا من السوائل من مجرى الدم إلى الفراغ بين الخلايا يوميًا ، ويعود من خلاله جدار الأوعية الدمويةيتم إرجاع 17 لترًا فقط. يتم نقل ثلاثة لترات إلى الدورة الدموية العامة عبر الجهاز اللمفاوي. هذه آلية مهمة إلى حد ما لعودة السوائل إلى مجرى الدم ، في حالة تلفها ، يمكن أن يحدث ما يسمى بالوذمة اللمفية.