تواتر المضاعفات في تصريف التجويف الجنبي. تصريف التجويف الجنبي. الأسباب الأكثر شيوعًا لـ SVD

تصريف المياه التجويف الجنبيأو عملية بزل الصدر - معالجة طبية يتم إجراؤها عن طريق ثقب الجدار صدروإزالة الهواء أو المحتويات المرضية من التجويف الجنبي. تستخدم طريقة العلاج هذه في المسار المعقد لأمراض الرئة وغشاء الجنب.

التجاويف الجنبية هي فراغات تشبه الشق تحدها صفائح من غشاء الجنب الجداري (الجداري) والحشوي (العضو). يعتمد بزل الصدر على ثقب التجويف الجنبي ، والذي ليس له معنى علاجي فحسب ، بل تشخيصي أيضًا. أثناء الإجراء ، يتم شفط الهواء المتراكم والإفرازات والدم (يتم شفطه).

مؤشرات الصرف الجنبي

ثقب في جدار الصدر مع الشفط اللاحق لمحتويات التجويف الجنبي - التلاعب الغازي، الذي يرتبط بـ تطوير محتملالمضاعفات ، لذلك يجب أن يكون تنفيذها مبررًا بدقة. مؤشرات ل الصرف الجنبيهي الحالات المرضية التالية:

• استرواح الصدر (ملء التجويف بالهواء) ؛
• تدمي الصدر (تراكم الدم) ؛
• الدبيلة الجنبية (إفراز صديدي في الجيب الجنبي) ؛
• خراج الرئة (تراكم محدود للقيح في أنسجة الرئة).

السبب الأكثر شيوعًا للحاجة إلى بزل الصدر هو استرواح الصدر. في الممارسة السريريةالتمييز بين الصدمات التلقائية (الأولية والثانوية) والصدمة (الصدمة المخترقة أو الحادة في الصدر) وعلاجي المنشأ (أثناء التشخيص الطبي أو التلاعب الطبي). يتطور استرواح الصدر الضاغط مع وجود كمية كبيرة من الهواء في التجويف ويكون كذلك القراءة المطلقةإلى البزل الجنبي يليه التصريف.

المعدات اللازمة

يتم تركيب الصرف الجنبي في حالة غرفة العلاج بالمستشفى الجراحي ووحدة العناية المركزة و عناية مركزة. إذا كان المريض غير قابل للنقل ، فسيتم التلاعب في مكانه. المعدات اللازمةلبزل الصدر:

• مجموعة من الملابس المعقمة للطبيب والمساعد (قبعة ، قناع ، نظارات ، قفازات) ؛
• مادة معقمة يمكن التخلص منها (مناديل ، حفاضات) ؛
• مقص؛
• مشرط؛
• مبزلة؛
• مشبك مرقئ
• أنبوب تصريف
• المحاقن.
• مواد الخياطة والإبر.
• جص لاصق
• نظام الصرف الفراغي
• محلول مخدر موضعي
• مطهر.

يمكن إجراء المعالجة بواسطة أطباء التخدير والإنعاش والجراحين وأطباء حديثي الولادة. توضع الأدوات اللازمة في صينية معقمة أو على طاولة العمليات. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك حاجة إلى أنابيب اختبار ، حيث يتم وضع الشفط من التجويف للتحليل.

ملاحظة: في حالة استرواح الصدر الصمامي ، يتم الصرف تحت الظروف والأدوات المتوفرة وقت التشخيص. يتم احتساب الدقائق ، لذلك يمكن إهمال متطلبات العقم والمعدات. أبسط خيار: ثقب الصدر بالسكين مع تركيب فاصل مناسب في الشق. بعد ذلك يتم نقل المريض بشكل عاجل إلى المستشفى الجراحي.

تقنية

في البداية ، يتم تحديد موقع الثقب (البزل) على أساس طرق البحث اليدوية (الإيقاع ، التسمع) ، التصوير الشعاعي والموجات فوق الصوتية. بعد ذلك ، حدد وضعية (الجلوس ، الكذب) للمريض ، حسب حالته. تتكون تقنية إجراء بزل الصدر من الخطوات التالية:

1. علاج مطهر لموقع الشق.
2. تسلل طبقة تلو الأخرى للجلد والأنسجة الكامنة بمحلول مخدر (نوفوكائين ، ليدوكائين).
3. شق الجلد وطبقية الأنسجة الرخوة حتى الضلوع بطريقة حادة.
4. مقدمة من مبزل إلى تجويف الصدر(يبدو وكأنه فشل).
5. إزالة الدعامات وإدخال أنبوب تصريف.
6. تثبيت النظام بالخيوط الجراحية أو الشريط اللاصق.
7. التحكم بالأشعة السينية.
8. خياطة.
9. إخلاء المحتويات حتى الوصول إلى ضغط سلبي.
10. توصيل شفاط الفراغ.

لإزالة السائل من التجويف الجنبي ، يتم عمل ثقب في الفراغ الوربي 7-9 على طول الخط الكتفي أو الإبطي (الخلفي). يتم إجراء الثقب بدقة على طول الحافة الساحلية العلوية حتى لا تؤذي الحزمة الوعائية العصبية.

مع وجود تراكم كبير للهواء أو الصديد في التجويف الجنبي ، فإن أحد خيارات إزالة المحتويات هو الطموح السلبي وفقًا لبولاو. تعتمد هذه الطريقة على مبدأ توصيل الأوعية. يتم تصريف السائل أو الهواء من خلال الصرف بشكل سلبي في وعاء يقع أسفل مستوى الرئة. يمنع الصمام الموجود في نهاية الأنبوب ارتداد المواد.

لتفريغ الهواء ، يتم إجراء بزل الصدر في الفراغ الوربي الثاني على طول الإبط الأمامي أو خط منتصف الترقوة(يمين) ، وإزالة الإفرازات - في الجزء السفلي من الصدر. إذا لزم الأمر ، يتم تمديد أنبوب التصريف من خلال محول. في نهايته الخارجية ، يتم تثبيت صمام مصنوع من قفاز مطاطي معقم. يمكن استخدام نسختين من الصمام: قطع بسيط بأطراف الأصابع وفاصل. يتم إنزال نهاية الأنبوب في وعاء بمحلول مطهر.

غالبًا ما تستخدم هذه التقنية في علاج استرواح الصدر إذا لم يكن هناك نظام شفط كهربائي نشط يتم فيه تنظيم الضغط وبالتالي معدل تفريغ محتويات التجويف الجنبي. مع إفرازات وفيرة وسميكة ، سرعان ما يسد نظام الصرف بالقيح ويصبح غير قابل للاستخدام.

يشار إلى تصريف استرواح الصدر مع تراكم كبير للهواء في التجويف (أكثر من نصف الحجم) ، إزاحة المنصف. إذا كان المريض مستلقيًا ، فسيتم إجراء البزل في الفضاء الوربي 5-6. وضع المريض على الجانب السليم ، والذراع المعاكس رمية خلف الرأس. يتم إجراء بزل الصدر على طول خط منتصف الإبط. في وضعية الجلوس ، يتم إجراء البزل في الجزء العلوي من الصدر.

في ظل ظروف التعقيم ، تحت التخدير الموضعي ، يتم إجراء بزل الصدر وإدخال أنبوب تصريف في التجويف الجنبي. طرفه الخارجي متصل بنظام شفط نشط أو سلبي. يشير ظهور الفقاعات في سائل جهاز الشفط إلى تدفق الهواء عبر الصرف. مع الإزالة الفعالة للهواء ، يتم ضبط الضغط على 5-10 مم من الماء. فن. سيسمح لك ذلك بالتعامل بسرعة مع الرئة المضغوطة.

المضاعفات المحتملة بعد الصرف

تطور المضاعفات يعتمد على خبرة الأخصائي في هذا الإجراء ، صحة تعريف المنطقة التركيز المرضي(مع إفراز ، خراج) ، الميزات التشريحيةوعمر المريض وجوده ما يصاحب ذلك من علم الأمراض. من بين المضاعفات المحتملةيلتقي الصرف:

• إصابة الرئة
• تلف الأوعية الدموية والألياف العصبية.
• ثقب الحجاب الحاجز
• إصابة الجهاز تجويف البطن(الكبد والأمعاء والكلى) ؛
• إصابة التجويف الجنبي ومنطقة البزل.
• التهاب الصفاق؛
• نزيف.

قد تكون أسباب فشل الصرف موقع خاطئثقب إبرة أو مبزل فوق مستوى السائل ، الدخول أنسجة الرئة، تجلط الفيبرين ، اختراق التجويف البطني.

إزالة التصريف الجنبي

قم بإزالة الصرف الجنبي بعد الحصول على بيانات التخليص عملية مرضية. في اليوم السابق لإزالته ، يتم إحكام التصريف ومراقبة حالة المريض. بدون التغيرات المرضيةتتم إزالة الصرف.

تتمثل الخطوة الأولى في إزالة ضمادة التثبيت ومثبتات أنبوب التصريف ، والتي يتم إزالتها بعناية من التجويف الجنبي. في المرضى البالغين ، تتم هذه الحركة أثناء حبس النفس (يتم تقويم الرئتين). يتم معالجة موقع الثقب بمطهر وخياطة ، ومن الممكن تطبيق شرائط التضييق. توضع ضمادة معقمة في الأعلى.

S.N. Avdeev معهد أبحاث المؤسسات الحكومية الفيدرالية لأمراض الرئة ، وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي ، موسكو

أهداف العلاج:حل استرواح الصدر. الوقاية من استرواح الصدر المتكرر (الانتكاسات).

تكتيكات علاج استرواح الصدر:

حاليًا ، هناك وثيقتان إجماعيتان حول تشخيص وعلاج المرضى استرواح الصدر العفوي- إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الصدر (BTS) وإرشادات الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP).

على الرغم من بعض الاختلافات في مناهج إدارة المريض ، فإن هذه الإرشادات تقترح مراحل مماثلة من علاج المريض ، والتي تشمل:

• المراقبة والعلاج بالأكسجين.
• طموح بسيط
• تركيب أنبوب تصريف
• إلتصاق الجنب الكيميائي
• الجراحة.

يجب إدخال جميع مرضى استرواح الصدر إلى المستشفى.

المراقبة والعلاج بالأكسجين

من المستحسن أن تقتصر على الملاحظة فقط (أي بدون تنفيذ إجراءات تهدف إلى إفراغ الهواء) مع PSP بحجم صغير (أقل من 15٪ أو بمسافة بين الرئة وجدار الصدر أقل من 2 سم) في المرضى بدون ضيق التنفس الشديد ، مع VSP (بمسافة بين الرئة وجدار الصدر أقل من 1 سم أو مع استرواح صدري قمي معزول) ، أيضًا في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد.

معدل انحلال استرواح الصدر هو 1.25٪ من حجم تدمي الصدر خلال 24 ساعة ، وبالتالي ، سوف يستغرق الأمر ما يقرب من 8-12 يومًا لحل استرواح الصدر تمامًا بنسبة 15٪.

جميع المرضى ، حتى مع تركيبة الغاز الطبيعي الدم الشرياني، يتم عرض إعطاء الأكسجين (توصي BTS بـ 10 لتر / دقيقة عبر القناع ، ومع ذلك تأثير إيجابيلوحظ عند وصف الأكسجين من خلال قنيات الأنف) ، لأن العلاج بالأكسجين يمكن أن يسرع من حل استرواح الصدر بمقدار 4-6 مرات.

يؤدي العلاج بالأكسجين إلى إزالة النتروجين في الدم ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة امتصاص النيتروجين (الجزء الرئيسي من الهواء) من التجويف الجنبي ويسرع في حل استرواح الصدر. يُنصح تمامًا بتعيين الأكسجين للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة في الدم ، والذي يمكن أن يحدث مع استرواح الصدر الضاغط حتى في المرضى الذين لا يعانون من أمراض الرئة الكامنة.

في مرضى الانسداد الرئوي المزمنو اخرين الأمراض المزمنةالرئتين عندما يتم وصف الأكسجين ، فإن التحكم في غازات الدم ضروري ، حيث من الممكن زيادة فرط ثنائي أكسيد الكربون.

مع وضوحا متلازمة الألمتوصف المسكنات ، بما في ذلك المخدرة ، في حالة عدم وجود السيطرة على الألم باستخدام المسكنات المخدرة ، فمن الممكن حدوث حصار فوق الجافية أو بين الضلوع.

تصنيف استرواح الصدر

استرواح الصدر العفوي

• ابتدائي
• ثانوي

صادم

• بسبب إصابة مخترقة في الصدر
• بسبب صدمة حادة في الصدر

علاجي المنشأ

• بسبب شفط إبرة عبر الصدر
• بسبب وضع قسطرة تحت الترقوة
• بسبب بزل الصدر أو الخزعة الجنبية
• بسبب الضغط الضغطي

معظم الأسباب الشائعةنظام الأفضليات المعمم

• أمراض الجهاز التنفسي
• تليّف كيسي
• تفاقم الربو الشديد
• أمراض الرئة المعدية
• الالتهاب الرئوي Pneumocystis carinii
• مرض الدرن
• الالتهاب الرئوي الخراج (اللاهوائية ، المكورات العنقودية الذهبية)
• مرض الرئة الخلالي
• الساركويد
• التليف الرئوي مجهول السبب
• كثرة المنسجات X
• ورم وعائي عضلي لمفي
• أمراض النسيج الضام الجهازية
• التهاب المفصل الروماتويدي
• التهاب الفقرات التصلبي
• التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات
• تصلب الجلد الجهازي
• متلازمة مارفان
• متلازمة اهلرز دانلوس
• الأورام
• سرطان الرئة
• ساركوما

شفط بسيط

شفط بسيط ( الثقوب الجنبيةمع الشفط) للمرضى الذين يعانون من PSP بحجم يزيد عن 15 ٪ ؛ المرضى الذين يعانون من SVD (بمسافة بين الرئة وجدار الصدر أقل من 2 سم) بدون ضيق في التنفس ، تقل أعمارهم عن 50 عامًا.

يتم إجراء الشفط البسيط باستخدام إبرة أو يفضل القسطرة ، والتي يتم إدخالها في الفراغ الوربي الثاني في خط منتصف الترقوة ، ويتم إجراء الشفط باستخدام حقنة كبيرة (50 مل) ، بعد اكتمال التفريغ الجوي ، يتم وضع الإبرة أو القسطرة إزالة. يوصي بعض الخبراء بترك القسطرة في مكانها لمدة 4 ساعات بعد اكتمال الشفط.

إذا فشلت محاولة الشفط الأولى (استمرت شكاوى المريض) وإخلاء أقل من 2.5 لتر ، يمكن أن تنجح محاولات الشفط المتكررة في ثلث الحالات.

إذا لم يكن هناك زيادة في المقاومة في النظام بعد شفط 4 لترات من الهواء ، فمن المفترض أن يكون هناك استمرار للرسالة المرضية ويشار إلى تركيب أنبوب تصريف لمثل هذا المريض.

يؤدي الشفط البسيط إلى توسع الرئة في 59-83٪ مع PSP و 33-67٪ مع PSP. وفقًا للتجربة العشوائية المضبوطة لـ Noppen et al. ، والتي شملت 60 مريضًا مع بداية جديدة لـ PSP ، كان النجاح الفوري للطموح البسيط وتصريف التجويف الجنبي 59 و 64 ٪ على التوالي (p = 0.9) ، بعد 7 أيام - 93 و 85٪ (p = 0.4) ، وكان عدد الانتكاسات خلال العام الأول 26٪ و 27٪ على التوالي (p = 0.9).

ومع ذلك ، على الرغم من الفعالية المتشابهة للطريقتين ، كان للشفط البسيط مزايا مهمة: تم إدخال عدد أقل من المرضى إلى المستشفى (تم إجراء الدراسة في قسم الطوارئ): 52 مقابل 100٪ في مجموعة الصرف (ص.<0,0001).

في تجربة عشوائية مضبوطة لـ BTS في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي مقارنة فعالية الطموح البسيط (35 مريضًا) وتصريف التجويف الجنبي (38 مريضًا).

كان الشفط البسيط فعالاً في 80٪ من المرضى ، ولم يحتاج أي من المرضى في هذه المجموعة بعد ذلك إلى بضع الصدر ، ومع ذلك ، كانت مدة الاستشفاء لدى هؤلاء المرضى أقصر بكثير مقارنة بالمرضى في مجموعة الصرف (متوسط ​​3.2 و 5.3 أيام ، P = 0.005) ) ، وكان الإجراء أقل إيلامًا مقارنة بوضع أنبوب تصريف.

في دراسة عشوائية أخرى أجراها Andrivert وآخرون ، والتي شملت 61 مريضًا ببداية جديدة لـ PSP ، كان الصرف أكثر فعالية من الشفط البسيط (93 مقابل 67٪ ، p = 0.01).

تصريف التجويف الجنبي (باستخدام أنبوب تصريف)

يشار إلى تركيب أنبوب تصريف: إذا فشل الشفط البسيط في مرضى PSP ؛ مع انتكاس PSP ؛ مع VSP (بمسافة بين الرئة وجدار الصدر أكثر من 2 سم) في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس والذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

يعد اختيار الحجم الصحيح لأنابيب الصرف أمرًا مهمًا للغاية لأن قطر الأنبوب ، وبدرجة أقل ، الطول ، يحدد معدل التدفق عبر الأنبوب.

المرضى الذين يعانون من الناسور القصبي الجنبي قد يكون لديهم تدفق "تسرب" بحوالي 16 لترًا / دقيقة ويوفرون تدفقًا عند ضغط قياسي يبلغ 10 سم H2O. فن. يمكن أن يبلغ قطر الأنابيب 20 درجة فهرنهايت على الأقل.

يوصى باستخدام أنابيب من 16 إلى 22 F للمرضى الذين يعانون من PSP والمرضى المستقرين الذين يعانون من SVD والذين لم يتم تحديد موعد لهم للتهوية الميكانيكية. والمرضى الذين يعانون من استرواح الصدر المهوى ميكانيكيًا معرضون بشدة لخطر الإصابة بالناسور القصبي الجنبي أو التقدم إلى استرواح الصدر الضاغط والقطر الكبير يوصى باستخدام أنابيب (28-36 فهرنهايت).

يوصى أيضًا باختيار الأنابيب ذات القطر الكبير (28-36 درجة فهرنهايت) في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر الرضحي ، بسبب الارتباط المتكرر بتدمي الصدر.

تكون الأنابيب ذات المقاييس الصغيرة (10-14 فهرنهايت) فعالة مثل أنابيب القياس الكبيرة (20-24 فهرنهايت).

تركيب أنبوب تصريف هو إجراء أكثر إيلامًا مقارنة بالثقب الجنبي ويرتبط بمضاعفات مثل اختراق الرئتين والقلب والمعدة والأوعية الكبيرة والتهابات التجويف الجنبي وانتفاخ الرئة تحت الجلد.

أثناء تركيب أنبوب الصرف ، من الضروري إجراء تخدير موضعي داخل الجنبة (1 ٪ ليدوكائين 20-25 مل).

يؤدي تصريف التجويف الجنبي إلى توسع الرئة بنسبة 84-97٪.

استخدام الشفط (مصدر ضغط سلبي) ليس إلزاميًا عند تصريف التجويف الجنبي. في تجربة معشاة ذات شواهد لـ 53 مريضًا يعانون من استرواح الصدر العفوي ، لم يظهر So and Yu أي فائدة من أنظمة الشفط.

مينامي وآخرون. وجد أن ربط صمام أحادي الاتجاه (نوع Heimlich) بأنبوب الصرف يسمح بتوسيع الرئة في 77٪ من المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي.

في الوقت الحالي ، الأسلوب الأكثر قبولًا هو توصيل أنبوب تصريف بقفل مائي ، ولا توجد بيانات حول ميزة صمام Heimlich على القفل المائي.

قد يؤدي الاستخدام المبكر للشفط بعد إدخال أنبوب تصريف ، خاصة في المرضى الذين يعانون من PSP الذي حدث منذ عدة أيام ، إلى حدوث وذمة رئوية متوسعة.

سبب هذه الوذمة هو زيادة نفاذية الشعيرات الدموية الرئوية. سريريًا ، تتجلى الوذمة الرئوية المتوسعة في السعال وزيادة ضيق التنفس أو ظهور احتقان في الصدر بعد إدخال أنبوب تصريف. في الأشعة السينية للصدر ، يمكن رؤية علامات الوذمة ليس فقط في الرئة المصابة ، ولكن أيضًا على الجانب الآخر.

يمكن أن يصل انتشار الوذمة الرئوية المتوسعة عند استخدام الشفط إلى 14٪ ، وتكون مخاطرها أعلى بكثير مع تطور استرواح الصدر لأكثر من 3 أيام ، والانهيار الكامل للرئتين ، والمرضى الصغار (حتى 30 عامًا). يمكن أن تصل نسبة الوفيات في الوذمة الرئوية المتوسعة ، وفقًا للدراسة التي أجراها مافهود وآخرون ، والتي شملت 53 مريضًا ، إلى 19٪.

عندما تهرب فقاعات الهواء ، يكون لقط (لقط) أنبوب التصريف أمرًا غير مقبول ، لأن مثل هذا الإجراء يمكن أن يؤدي إلى تطور استرواح الصدر الضاغط.

لا يوجد إجماع على الحاجة إلى تثبيت الأنبوب عندما يتوقف تدفق الهواء. ويخشى معارضو الطريقة حدوث انهيار رئوي متكرر ، ويتحدث المؤيدون عن احتمال اكتشاف "تسرب" صغير للهواء لا يسمح "قفل الهواء" باكتشافه.

يتم إزالة أنبوب الصرف بعد 24 ساعة من توقف تصريف الهواء من خلاله ، إذا تم توسيع الرئة وفقًا لأشعة الصدر.

إلتصاق الجنبة الكيميائي

إحدى المهام الرئيسية في علاج استرواح الصدر هي الوقاية من استرواح الصدر المتكرر (الانتكاسات) ، ومع ذلك ، لا يمكن للشفط البسيط أو تصريف التجويف الجنبي أن يقلل من عدد الانتكاسات.

الالتصاق الجنبي الكيميائي هو إجراء يتم فيه إدخال مواد في التجويف الجنبي ، مما يؤدي إلى التهاب معقم والتصاق بالجنبة الحشوية والجدارية ، مما يؤدي إلى محو التجويف الجنبي.

يشار إلى إلتصاق الجنب الكيميائي: للمرضى الذين يعانون من SSP الأول واللاحق وللمرضى الذين يعانون من PSP الثاني واللاحق ، حيث أن هذا الإجراء يمنع تكرار استرواح الصدر.

عادة ما يتم إجراء إلتصاق الجنبة الكيميائي عن طريق حقن الدوكسيسيكلين (500 مجم في 50 مل من محلول ملحي) أو معلق من التلك (5 جم في 50 مل من محلول ملحي) من خلال أنبوب تصريف.

قبل الإجراء ، من الضروري إجراء التخدير المناسب داخل الجنبة - على الأقل 25 مل من محلول ليدوكائين 1٪.

بعد إدخال عامل التصلب ، يتم حظر أنبوب التصريف لمدة ساعة واحدة.

عدد الانتكاسات بعد إدخال التتراسيكلين هو 9-25٪ ، وبعد إدخال التلك - 8٪. هناك قلق معين ناتج عن المضاعفات التي يمكن أن تحدث مع إدخال التلك في التجويف الجنبي: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، والدبيلة ، والفشل التنفسي الحاد.

قد يرتبط تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بجرعة عالية من التلك (أكثر من 5 جم) ، وكذلك مع حجم جزيئات التلك (الجسيمات الأصغر تخضع للامتصاص الجهازي ، يليها تطور تفاعل التهابي جهازي). من المميزات أن حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بعد إدخال التلك تم تسجيلها بشكل أساسي في الولايات المتحدة الأمريكية ، حيث يكون حجم جسيمات التلك الطبيعي أصغر بكثير مما هو عليه في أوروبا.

يعتبر عامل النمو المحول ونترات الفضة حاليًا من العوامل الواعدة كعوامل تصلب.

العلاج الجراحي لاسترواح الصدر

أهداف العلاج الجراحي لاسترواح الصدر هي:

1. استئصال الفقاعات والحويصلات تحت الجافية (الفقاعات) ، وخياطة عيوب أنسجة الرئة ؛
2. إجراء إلتصاق الجنبة.

مؤشرات التدخل الجراحي هي:

• قلة توسع الرئة بعد التصريف لمدة 5-7 أيام ؛
• استرواح الصدر التلقائي الثنائي
• استرواح الصدر المقابل
• تدمي الرئة العفوي.
• عودة استرواح الصدر بعد إلتصاق الجنب الكيميائي.
• استرواح الصدر عند الأشخاص في بعض المهن (المرتبطة بالرحلات الجوية والغوص).

يمكن تقسيم جميع التدخلات الجراحية بشكل مشروط إلى نوعين: تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VAT) وبضع الصدر المفتوح.

في العديد من المراكز ، تعد ضريبة القيمة المضافة هي الطريقة الجراحية الرئيسية لعلاج استرواح الصدر ، والتي ترتبط بمزايا الطريقة مقارنة بفتح الصدر: تقليل وقت الجراحة والصرف ، وانخفاض عدد مضاعفات ما بعد الجراحة و الحاجة إلى المسكنات ، وانخفاض وقت الاستشفاء للمرضى ، واضطرابات تبادل الغازات الأقل وضوحًا.

وفقًا لتحليل تلوي أجراه شرامل وآخرون ، فإن عدد مرات تكرار استرواح الصدر بعد ضريبة القيمة المضافة (إجمالي عدد المرضى 805) هو 4٪ ، وهو ما يُقارن بعدد الانتكاسات بعد بضع الصدر التقليدي (إجمالي عدد المرضى 977) - 1.5٪. بشكل عام ، فإن فعالية إلتصاق الجنب الذي يتم إجراؤه أثناء التدخلات الجراحية تتفوق على فعالية إلتصاق الجنب الكيميائي الذي يتم إجراؤه أثناء تصريف التجويف الجنبي.

أحداث عاجلة

بالنسبة لاسترواح الصدر الضاغط ، يشار إلى بزل الصدر الفوري (باستخدام إبرة أو قنية بزل الوريد لا يقل طولها عن 4.5 سم ، في الحيز الوربي الثاني في الخط الأوسط الترقوي) ، حتى لو كان من المستحيل تأكيد التشخيص باستخدام الأشعة السينية.

تثقيف المريض

• بعد الخروج من المستشفى ، يجب على المريض تجنب النشاط البدني لمدة 2-4 أسابيع والسفر جواً لمدة أسبوعين.
• يجب نصح المريض بتجنب التغيرات في الضغط الجوي (القفز بالمظلات ، الغوص).
• يجب نصح المريض بالتوقف عن التدخين.

تنبؤ بالمناخ

معدل الوفيات من استرواح الصدر منخفض ، وغالبًا ما يكون أعلى مع استرواح الصدر الثانوي.

في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، تبلغ الوفيات داخل المستشفى 25 ٪ ، ومتوسط ​​البقاء على قيد الحياة بعد استرواح الصدر 3 أشهر. معدل الوفيات في مرضى التليف الكيسي مع استرواح الصدر أحادي الجانب هو 4 ٪ ، مع استرواح الصدر الثنائي - 25 ٪. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع تطور استرواح الصدر ، يزداد خطر الوفاة بنسبة 3.5 مرة وبمعدل 5٪.

1932 0

تعريف

استرواح الصدر- تراكم الهواء في التجويف الجنبي ، والذي يحدث كقاعدة عامة مع الإصابة. يحدث استرواح الصدر المفتوح عندما يدخل الهواء الخارجي إلى التجويف الجنبي من خلال جرح مخترق في الصدر.

مع استرواح الصدر المغلق ، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي من القصبة الهوائية أو الرئة المصابة (عندما يتم ثقب إبرة أثناء ثقب التجويف الجنبي أو قسطرة الوريد تحت الترقوة ، عندما تصاب الرئة بحافة ضلع مكسور ، عندما تمزق الرئة أثناء الرضح الضغطي أثناء التهوية الميكانيكية). يتميز استرواح الصدر العفوي أيضًا عندما يظهر الهواء في التجويف الجنبي دون أي صلة بإصابة سابقة أو أي تدخل آخر.

الأعراض السريرية

تتنوع الأعراض السريرية لاسترواح الصدر ويتم تحديدها بشكل أساسي من خلال حجم استرواح الصدر وحجم انهيار الرئة والعوامل التي أدت إلى تطوره. يمكن ملاحظته على أنه الحد الأدنى من اضطرابات الجهاز التنفسي إلى ضيق التنفس والإحساس الأشد بالاختناق والصدمة وانهيار الأوعية الدموية.

كقاعدة عامة ، يشعر المريض أولاً بألم مفاجئ في الصدر ، وشعور بنقص الهواء ، وقد يلاحظ السعال الانتيابي الجاف. قد ينتشر الألم إلى الكتف. غالبًا ما تظهر هذه الشكاوى بعد أي مجهود أو نشاط بدني. مع استرواح الصدر الذي يتطور ببطء ، لا تظهر الأعراض السريرية بشكل واضح وتحدث تدريجيًا.

أكثر الحالات التي تهدد الحياة وضوحا هي الحالات السريرية عندما يصاب المريض باسترواح صدري متوتر (صمامي) مع تكوين ناسور قصبي ، والذي يسمح للهواء فقط بدخول التجويف الجنبي ، ولكن لا يتركه. نتيجة لذلك ، يرتفع الضغط في التجويف الجنبي فوق الضغط الجوي ، مما يؤدي إلى انهيار كامل للرئة وإزاحة المنصف في الاتجاه المعاكس.

تعتمد البيانات الفيزيائية أيضًا بشكل مباشر على حجم استرواح الصدر. لذلك ، مع وجود كميات صغيرة من الهواء ، قد لا يتم الكشف عن أمراض الرئتين ، على الرغم من أنه في كثير من الأحيان خلال دراسة مقارنة ، من الممكن اكتشاف بعض الضعف في التنفس وتضخم القصبات في الأجزاء العلوية من الرئة المصابة.

مع وجود استرواح صدري واسع النطاق ، وحتى مع استرواح الصدر الشديد ، هناك قيود على حركة نصف الصدر أثناء التنفس ، ويتم تحديد التهاب طبلة الأذن ، وضعف حاد في التنفس ، حتى غيابه ، تنخفض القصبات بشكل حاد. يمكن الكشف عن التحول المنصف إلى الجانب الصحي. هناك عدم انتظام دقات القلب ، تسرع التنفس ، زرقة شديدة.

الفحص بالأشعة السينية

يكشف الفحص بالأشعة السينية للرئتين عن أعراض مرضية لاسترواح الصدر - يظهر "خط من غشاء الجنب الحشوي" (الشكل 7.) ، ويفصل حمة الرئة المنهارة عن باقي تجويف الصدر ، وهو خالي من التجويف الصدري. لنمط رئوي.

الشكل 7. صورة شعاعية للصدر (منظر خلفي). يتم تقليل حجم الرئة اليمنى بسبب انهيارها بسبب استرواح الصدر. تكون الحدود بين أنسجة الرئة والهواء مرئية بوضوح

مع وجود كميات صغيرة من استرواح الصدر ، قد يكون من الصعب تحديده. في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام تقنيات خاصة. واحد منهم هو إجراء فحص بالأشعة السينية في وضع عمودي مع انتهاء الصلاحية الكامل ، مما يساعد على تقليل حجم الرئة وتحديد "خط الجنبة الحشوي" بشكل أكثر وضوحًا. آخر - عند إجراء فحص بالأشعة السينية في وضع التصوير اللاحق على جانب صحي مع اتجاه أفقي للأشعة السينية - يرتفع الهواء ويصبح مرئيًا بشكل أفضل بين جدار الصدر والرئة.

علاج او معاملة

علاج استرواح الصدر هو إزالة الهواء من التجويف الجنبي مع تمدد الرئة المنهارة وتقليل احتمالية الإصابة باسترواح الصدر المتكرر (بضع الصدر مع خياطة واستئصال الفقاعات ، وإلصاق الجنب الميكانيكي أو الكيميائي).

إذا توقف تسرب الهواء إلى التجويف الجنبي ، فسيتم امتصاص الهواء. في الوقت نفسه ، من الضروري مراعاة أن الارتشاف التلقائي يحدث ببطء شديد. هذا هو السبب في أن جميع المرضى الذين يحتل استرواح الصدر أكثر من 15 ٪ من نصفي الصدر يظهرون إزالة نشطة للهواء.

طريقة البزل قابلة للتطبيق فقط في تلك الحالات ، بعد ثقب واحد (يتم إجراء ثقب في التجويف الجنبي عادة في وضعية جلوس المريض في الفضاء الوربي الثاني) وشفط الهواء ، من الممكن تقويم الرئة تمامًا.

طريقة عالمية لعلاج استرواح الصدر هي تصريف التجويف الجنبي مع التطلع المستمر للهواء من خلال الصرف. الصرف المُدخل (في المتوسط ​​، التصريف يستمر من 3 إلى 6 أيام) له تأثير مزعج معين ، مما يقلل من احتمالية الإصابة باسترواح الصدر المتكرر.

بعد التخلص من استرواح الصدر وإحكام السيطرة عليه لمدة 2-3 ساعات وإجراء أشعة سينية على الصدر ، يتم إزالة التصريف. في حالة عدم وجود توسع في الرئة على خلفية التصريف ، يتم إجراء بضع الصدر لإغلاق الناسور القصبي الرئوي المتكون.

في. أليكسييف ، ف. ياكوفليف

تم اقتراح مصطلح "استرواح الصدر العفوي" (SP) (على عكس مصطلح "استرواح الصدر الرضحي") لأول مرة من قبل أ. يمثل المرضى الذين يعانون من SP 12 ٪ من جميع أولئك الذين يدخلون المستشفى بأمراض حادة في أعضاء الصدر. يمكن أن يحدث SP غير الرضحي في أمراض مختلفة ، وكذلك أثناء التلاعب الطبي (استرواح الصدر علاجي المنشأ (AP)) (الجداول 1 ، 2). تصل نسبة الوفيات في الأشكال السريرية الشديدة لاسترواح الصدر من 1.3 إلى 10.4٪.

أهداف علاج SP هي حل استرواح الصدر (توسع الرئة) والوقاية من استرواح الصدر المتكرر (منع الانتكاسات). وبطبيعة الحال ، تعتمد أساليب تحقيق هذه الأهداف على سبب استرواح الصدر وحجمه والحالة العامة للمريض. تشمل الطرق الممكنة لعلاج استرواح الصدر (بسبب الإخلاء الفعلي للهواء من التجويف الجنبي) ما يلي:
- ثقب في التجويف الجنبي بطموح الهواء ؛
- تصريف التجويف الجنبي حسب بولاو ؛
- تصريف التجويف الجنبي بالطموح النشط.
تهدف الإدارة الإضافية لأدوية التهاب الجنب الدوائي إلى منع الانتكاس.
تُستخدم العمليات الجراحية المفتوحة والتدخلات بمساعدة الفيديو لخياطة عيوب أنسجة الرئة الكبيرة ، واستئصال مناطق الرئة الفقاعية ، والفقاعات الكبيرة المفردة ، وما إلى ذلك. تتفوق فعالية الالتصاق الجنبي الذي يتم إجراؤه أثناء التدخلات الجراحية على فعالية الالتصاق الجنبي الذي يتم إجراؤه أثناء تصريف التجويف الجنبي.

يمكن أن يصل تواتر المضاعفات بعد بضع الصدر التقليدي لـ SP إلى 10.4-20٪ ، والوفيات - 2.3-4.3٪ ، وهو ما يرتبط بتطور المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة ، مثل الدبيلة الجنبية ، والالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية ، والانصمام الخثاري في الشريان الرئوي الفروع.

في السنوات الأخيرة ، في المستشفيات المتخصصة ل SP ، يتم إجراء العمليات بمساعدة الفيديو في الغالب ، ومن بين جميع عمليات تنظير الصدر ، تبلغ نسبة تنظير الصدر بالفيديو (VTS) لـ SP حوالي 45 ٪. في العديد من المراكز ، يعتبر تنظير الصدر بمساعدة الفيديو العلاج الجراحي الرئيسي لاسترواح الصدر. مزايا الطريقة مقارنة بفتحة الصدر المفتوحة واضحة: تقليل وقت الجراحة والتصريف ، تقليل عدد مضاعفات ما بعد الجراحة ، ألم أقل وضوحا في فترة ما بعد الجراحة ، وانخفاض في إجمالي عدد أيام النوم. وفقًا لدراسة متعددة المراكز ، يبلغ عدد مرات تكرار استرواح الصدر بعد ضريبة القيمة المضافة 4٪. لاحظ مؤلفون آخرون مستوى أقل من تكرار SP بعد علاج VTS - 1.3 ٪ ، ولا يتم ملاحظة المضاعفات الكامنة في بضع الصدر القياسي. حدوث PU: مع خزعة ثقب إبرة دقيقة عبر الصدر - 15-37٪ ، في المتوسط ​​- 10٪ ؛ مع قسطرة الأوردة المركزية - 1-10٪ ؛ مع بزل الصدر - 5-20٪ ؛ مع خزعة من غشاء الجنب - 10 ٪ ؛ مع خزعة الرئة عبر القصبات - 1-2 ٪ ؛ أثناء التهوية الاصطناعية للرئتين - 5-15٪.

المواد والأساليب
من 1970 إلى 2013 ، تم علاج 882 مريضًا من استرواح الصدر في قسم جراحة الصدر في مستشفى المدينة السريري رقم 61 (في 1970-1986 - 144 شخصًا ، في 1987-1995 - 174 ، في 1996-2013 - 564). حتى عام 1987 ، كانت الطريقة الوحيدة التي تم قبولها في العيادة لعلاج استرواح الصدر هي تصريف التجويف الجنبي مع الشفط النشط. تم استخدام أجهزة مختلفة للطموح النشط: من OP-1 إلى أكثر حداثة Elema-N PRO 1 و Medela.

منذ عام 1987 ، تم استخدام الالتصاق الجنبي الطبي بالإضافة إلى تصريف التجويف الجنبي. تم استخدام التتراسيكلين (20 مجم لكل 1 كجم من وزن جسم المريض) ، المورفوسايكلين 0.3 جرام (الجرعة اليومية) ، ومؤخرًا الدوكسيسيكلين (20 مجم لكل 1 كجم من وزن جسم المريض) لتنفيذه. تم إجراء إلتصاق الجنب الطبي في كل من العلاج الجراحي والمحافظ لاسترواح الصدر. أثناء العلاج الجراحي ، تم حقن 0.8 جم (الجرعة اليومية القصوى) من محلول الدوكسيسيكلين في 50 مل من 0.9 ٪ كلوريد الصوديوم في التجويف الجنبي. في المجموع ، من عام 1987 إلى عام 2013 ، تم إجراء 250 حالة طبية في علاج استرواح الصدر. خلال الفترة من 1987 إلى 1995 ، تم إجراء عمليتين فقط - استئصال الرئة غير النموذجي باستخدام كباسات UDO ، UO ، الولايات المتحدة. الوصول المستخدم أثناء العمليات - شق الصدر الجانبي. مع إدخال تقنيات التنظير الداخلي بالفيديو (منذ عام 1996) ، بلغ النشاط التشغيلي في علاج استرواح الصدر 28.5٪ ، وارتفع هذا الرقم خلال السنوات الثلاث الماضية إلى 61.7٪ مع تطور استرواح الصدر في مرضى الرئة الفقاعية. من عام 1996 إلى عام 2013 ، تم إجراء ما مجموعه 170 عملية لاسترواح الصدر.

تستخدم الكابلات الداخلية في VTS للاستئصال غير النمطي للمناطق الفقاعية من أنسجة الرئة. بالنسبة للعمليات بمساعدة الفيديو من الوصول المصغر ، غالبًا ما يتم استخدام الدباسات UDO-20 و UDO-30. تم استخدام الأدوات الجراحية الحرارية لتخثر المناطق الفقاعية الليفية في الرئتين ، وإلى حد أكبر ، لتخثر الحويصلات تحت الجافية والالتصاق الجنبي الحراري.
العملية المختارة هي VTS مع استئصال غير نمطي للرئة ، تخثر الثور بأدوات جراحية حرارية ، انحلال الجنبة الحراري للجنبة الجدارية باستخدام نفس الأدوات ، وإلصاق الجنب الدوائي بمحلول الدوكسيسيكلين.

نتائج ومناقشة
تم إجراء 140 عملية VTS: 114 VTS + استئصال غير نمطي للرئة (81.4٪) ، 26 VTS + تجلط الفقاعات و / أو المناطق المنزوعة من الرئة (18.5٪). كان الأكثر فعالية هو تخثر الثيران والفقاعات عن طريق تدفق البلازما. خضع 36 مريضًا لاستئصال الرئة غير النمطي من خلال الوصول إلى بضع الصدر المصغر بمساعدة الفيديو واستخدام دباسات UDO. تم استخدام بضع الصدر التقليدي 8 مرات لإجراء استئصال غير نمطي للرئة.

في السنوات الأخيرة (2003-2013) ، تمت ملاحظة 165 مريضًا مصابًا بـ PU في قسم الصدر بمستشفى City Clinical Hospital رقم 61 ، وتم نقل 94 مريضًا من مستشفيات في موسكو و 71 من أقسام أخرى بالمستشفى. الأسباب الرئيسية لـ PU هي: قسطرة الوريد المركزي (بشكل رئيسي تحت الترقوة) والبزل الجنبي من أجل استسقاء الصدر من أصول مختلفة ، في كثير من الأحيان - الرضح الضغطي أثناء التهوية الميكانيكية ، حتى في حالات نادرة - مع خزعة الرئة عبر الصدر أو عبر القصبات. كان السبب الرئيسي للانتقال إلى القسم من المستشفيات الأخرى هو تكرار استرواح الصدر بعد تصريف قصير الأمد للتجويف الجنبي: تمت إزالة الصرف في اليوم الأول (أو فورًا) بعد توسع الرئة ، الأمر الذي تطلب تكراره (في كثير من الأحيان) متعدد) تصريف التجويف الجنبي. تم تفسير الإزالة المبكرة للتصريف بالخوف من إصابة التجويف الجنبي وتطور المضاعفات المرتبطة به - الدبيلة الجنبية.

لوحظ حدوث انتكاسات في علاج SP من خلال طريقة التصريف وثقب التجويف الجنبي في 21.5٪ من الحالات. مع الصرف الصحي يليه التهاب الجنبة الطبي - بنسبة 5.5٪. لم تكن هناك انتكاسات مبكرة (بعد التصريف بدون الالتصاق الجنبي ، ظهر استرواح الصدر المتكرر في 4.9٪ من الحالات خلال الأيام العشرة التالية بعد التفريغ). المضاعفات الوحيدة لتصريف التجويف الجنبي هي انتفاخ الرئة تحت الجلد. لم تكن هناك مضاعفات مرتبطة بإلصاق الجنب الدوائي.

وفقًا للإرشادات السريرية الوطنية لتشخيص وعلاج SP ، يكون التدبير التوقعي مقبولًا إذا كان حجم استرواح الصدر القمي العفوي المحدود أقل من 15 ٪ في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس. في حالة وجود مرض فقاعي في مثل هؤلاء المرضى وغياب موانع الاستعمال ، فإن الوقاية من الانتكاس ستكون علاجًا جراحيًا في مقدار استئصال المناطق الفقاعية من أنسجة الرئة. مع حجم استرواح الصدر يصل إلى 30٪ في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد ، يمكن إجراء ثقب في الجنب مع شفط الهواء مرة واحدة. يتم منع الانتكاس بنفس الطريقة كما في الحالة السابقة.
يشار إلى تصريف التجويف الجنبي لحجم استرواح الصدر بأكثر من 30٪ ، وتكرار استرواح الصدر ، وفشل البزل ، في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس والمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. النقاط الرئيسية للإعداد الصحيح للصرف: فحص بالأشعة السينية متعدد المواضع إلزامي قبل الصرف والتحكم في موضع الصرف مع تصحيحه حسب الضرورة بعد التلاعب.
ومع ذلك ، فإن نتائج علاج SP حصريًا مع الثقوب وتصريف التجويف الجنبي في المرضى الذين يعانون من مرض الفقاعات لا يمكن اعتبارها مرضية: لوحظ تكرار استرواح الصدر في 20-45٪ من الحالات في علاج الثقوب الجنبية ، في 12-18 ٪ - بعد الصرف المغلق من التجويف الجنبي. في هذا الصدد ، في الوقت الحاضر ، في ظل عدم وجود موانع لاستخدام VTS ، يتم إجراء عمليات استئصال هامشي وتدمير حراري لمناطق الرئة الفقاعية في جميع المرضى الذين يعانون من مرض الرئة الفقاعي.
تكتمل العملية بإلصاق الجنب الطبي مع محاليل من المضادات الحيوية التتراسيكلين من أجل طمس التجويف الجنبي ، والذي يعمل على منع استرواح الصدر حتى لو تمزق الفقاعة (الشكل 1-4).

يتطور PU ، على عكس SP ، على خلفية أنسجة الرئة السليمة أو التغيرات في حمة الرئة غير الكافية للتمزق التلقائي للرئة ؛ لذلك ، يعتبر PU مؤشرًا فقط للعلاج المحافظ. في الوقت نفسه ، من المهم أن يستمر الطموح النشط حتى يتمدد الرئة تمامًا ، وبعد 5-7 أيام على الأقل من التمدد ، حتى ظهور التصاقات في التجويف الجنبي. مع استقامة الرئة ، لا يوجد خطر من إصابة التجويف الجنبي وتطور الدبيلة الجنبية ، حيث لا يوجد تجويف في غشاء الجنب نفسه.

أدب
1. Shulutko A.M.، Ovchinnikov A.A.، Yasnogorodskii O.O.، Motus IYa. جراحة الصدر بالمنظار. موسكو: الطب ، 2006. 392 ص.
2 - رابيدجانوف م. دور تنظير الصدر بالفيديو في تشخيص واختيار العلاج لاسترواح الصدر التلقائي: ملخص الرسالة. ... كان. عسل. علوم. م ، 2007. 25 ص.
3. Noppen M. ، Schramel F. استرواح الصدر // Eur Respir Mon. 2002 المجلد. 22. ر 279-296.
4. Schramel F.M. ، Postmus P.E. ، Vanderschueren R.G. الجوانب الحالية لاسترواح الصدر العفوي // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. ر 1372-1379.
5. Mospanova E.V. إلتصاق الجنب الطبي في علاج استرواح الصدر العفوي واستسقاء الصدر: Dis. ... كان. عسل. علوم. م ، 1993. 106 ص.
6. مانسفيلد ب.ف. ، هون العاصمة ، فورنج ب. وآخرون. مضاعفات وفشل قسطرة الوريد تحت الترقوة // N Eng J Med. 1994 المجلد. 331. ر 1735-1738.
7. Grogan D.R. ، Irwin RS ، Channick R. et al. المضاعفات المصاحبة لبزل الصدر. دراسة عشوائية مستقبلية تقارن ثلاث طرق مختلفة // Arch Intern Med. 1990 المجلد. 150. ر 873-877.
8. Blasco L.H.، Hernandez I.MS، Garrido V.V. وآخرون. سلامة خزعة القصبات في العيادات الخارجية // الصدر. 1991 المجلد. 99. ر 562-565.
9. بو ر. الحساسية والنوعية والقيم التنبؤية للخزعة الجنبية المغلقة // Arch Intern Med. 1984 المجلد 144- ر 325-328.
10. Gammon R.B. ، Shin MS ، Buchalter S.E. الرضح الضغطي الرئوي في التهوية الميكانيكية. الأنماط وعوامل الخطر // الصدر 1992. المجلد. 102. ر 568-572.
11. Light R.W. ، O'Hara V.S. ، Moritz T.E. وآخرون. التتراسيكلين داخل الجنبة للوقاية من استرواح الصدر التلقائي المتكرر: نتائج دراسة تعاونية لقسم شؤون المحاربين القدامى // JAMA. 1990 المجلد. 264. ر 2224-2230.

استرواح الصدر التلقائي الآخر (J93.1)

جراحة الصدر والجراحة

معلومات عامة

وصف قصير

تعريف:

استرواح الصدر العفوي (SP) هو متلازمة تتميز بتراكم الهواء في التجويف الجنبي ، ولا يرتبط بإصابة الرئة والتلاعب الطبي.

رمز ICD 10: J93.1

الوقاية:
تحريض الالتصاق الجنبي ، أي تكوين التصاقات في التجويف الجنبي ، يقلل من خطر تكرار استرواح الصدر [و].
يقلل الإقلاع عن التدخين من خطر استرواح الصدر وتكرار حدوثه. [ ج].

تحري:
لا ينطبق الفحص على استرواح الصدر الأولي.
بالنسبة للثانوية ، فهي تهدف إلى تحديد الأمراض التي تثير تطور استرواح الصدر التلقائي.

تصنيف

التصنيفات

الجدول 1.تصنيف استرواح الصدر العفوي

حسب المسببات:
1. الابتدائيةهو استرواح الصدر الذي يحدث دون سبب واضح لدى الأفراد الأصحاء سابقًا.	ناتج عن انتفاخ الرئة الفقاعي الأولي
	ناتج عن نفاخ الرئة المنتشر الأولي
	ناتج عن تمزق الصوار الجنبي
2. الثانوية- استرواح الصدر ، والذي يحدث على خلفية علم الأمراض الرئوي التقدمي الحالي.	ناتج عن مرض في الجهاز التنفسي (انظر الجدول 2)
	ناتج عن مرض خلالي في الرئة (انظر الجدول 2)
	ناتج عن مرض جهازي (انظر الجدول 2)
	Catamenial (المتكرر SP المرتبط بالحيض ويحدث في غضون يوم واحد قبل ظهوره أو خلال الـ 72 ساعة التالية)
	مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية
حسب تعدد التربية:	الحلقة الأولى
	الانتكاس
عن طريق الآلية:	مغلق
	صمام
حسب درجة انهيار الرئة:	قمي (حتى 1/6 الحجم - شريط من الهواء يقع في قبة التجويف الجنبي فوق الترقوة)
	صغير (حتى 1/3 من الحجم - شريط من الهواء لا يزيد عن 2 سم باراكوستالي)
	متوسطة (حتى ½ من الحجم - شريط من الهواء 2-4 سم باراكوستالي)
	كبير (أكثر من نصف الحجم - شريط من الهواء يزيد ارتفاعه عن 4 سم بشكل نظري)
	المجموع (الرئة منهارة تماما)
	محدد (مع عملية لاصقة في التجويف الجنبي)
بالجانب:	من جانب واحد (أعسر ، أيمن)
	ثنائي
	استرواح الصدر في رئة واحدة
للمضاعفات:	غير معقد
	توتر
	توقف التنفس
	انتفاخ الأنسجة الرخوة
	استرواح
	مدمى الصدر
	الصدر المائي
	تقيح الصدر
	جامد

الجدول 2.الأسباب الأكثر شيوعًا لاسترواح الصدر الثانوي

ملحوظة:لا ينبغي أن يُعزى تراكم الهواء في التجويف الجنبي الناتج عن تمزق تجاويف تدمير أنسجة الرئة (في حالة السل والالتهاب الرئوي الخراج وشكل تجويف من سرطان الرئة) إلى استرواح الصدر الثانوي ، لأنه في هذه الحالات تتطور الدبيلة الجنبية الحادة.

التشخيص

التشخيص:

يعتمد تشخيص SP على المظاهر السريرية للمرض وبيانات الفحص الموضوعي والأشعة السينية.

في الصورة السريرية ، يحتل المكان الرئيسي: ألم في الصدر على جانب استرواح الصدر ، وغالبًا ما ينتشر إلى الكتف ، وضيق في التنفس ، وسعال جاف.

شكاوى نادرة - تظهر عادة في أشكال معقدة من المشاريع المشتركة. تغير في جرس الصوت ، صعوبة في البلع ، زيادة في حجم العنق ، يحدث الصدر مع استرواح المنصف وانتفاخ الرئة تحت الجلد. مع hemopneumothorax ، تظهر مظاهر فقدان الدم الحاد: الضعف ، والدوخة ، والانهيار الانتصابي. الخفقان ، وهو الشعور بانقطاع في عمل القلب (عدم انتظام ضربات القلب) من سمات استرواح الصدر الضاغط. المضاعفات المتأخرة لاسترواح الصدر (ذات الجنب ، الدبيلة) تؤدي إلى ظهور أعراض تسمم وحمى لدى المريض.

في SP الثانوية ، حتى لو كانت صغيرة الحجم ، هناك أعراض سريرية أكثر وضوحًا ، على عكس SP الأساسي. [د].

يحدد الفحص الموضوعي التأخر في تنفس نصف الصدر ، وأحيانًا تمدد الفراغات الوربية ، ونغمة طبلة الأذن أثناء الإيقاع ، وضعف التنفس وضعف الصوت المرتعش على جانب استرواح الصدر.

مع استرواح الصدر التوتر ، تكون المظاهر السريرية أكثر وضوحًا [د].

من الضروري إجراء صور بالأشعة في الإسقاط المباشر والجانبي عند الشهيق ، والتي تكون كافية لتشخيص استرواح الصدر. [و]. في الحالات المشكوك فيها ، من الضروري إجراء أشعة سينية إضافية على الزفير في إسقاط مباشر.

الأعراض الإشعاعية الرئيسية للنقطة الذهنية هي:

• عدم وجود نمط رئوي في الأجزاء الطرفية من نصفي الصدر المقابل ؛
• تصور الحافة المحددة للرئة المنهارة ؛

مع انهيار واضح في الرئة ، يمكن الكشف عن أعراض تصوير إشعاعي إضافية:

• ظل الرئة المنهارة
• من أعراض الأخاديد العميقة (في المرضى الكاذبين) ؛
• النزوح المنصف
• تغيير في وضع الحجاب الحاجز.

عند تقييم الصور الشعاعية ، يجب على المرء أن يكون على دراية بإمكانية استرواح الصدر المحدود ، والذي ، كقاعدة عامة ، له توطين قمي أو شبه سفلي أو فوقي. في هذه الحالات ، من الضروري إجراء صور شعاعية شهيق وزفير ، حيث توفر المقارنة معلومات كاملة حول وجود استرواح صدري محدود.
تتمثل إحدى المهام المهمة لفحص الأشعة السينية في تقييم حالة حمة الرئة ، في كل من الرئة المصابة والرئة المقابلة.

عند تقييم الصور الشعاعية ، ينبغي التمييز بين استرواح الصدر والفقاعات العملاقة ، والعمليات المدمرة في الرئتين ، وخلع الأعضاء المجوفة من تجويف البطن إلى التجويف الجنبي.

قبل استنزاف التجويف الجنبي ، من الضروري إجراء أشعة إكس في نتوءين أو تنظير متعدد الموضع لتحديد نقطة الصرف المثلى [د].

يلعب التصوير المقطعي الحلزوني (SCT) للصدر دورًا رئيسيًا في تحديد أسباب استرواح الصدر والتشخيص التفريقي لـ SP مع أمراض أخرى. يجب إجراء SCT بعد تصريف التجويف الجنبي وأقصى توسع ممكن للرئة. تقوم SCT بتقييم العلامات التالية: وجود أو عدم وجود تغييرات في حمة الرئة ، مثل التسلل ، والعملية المنتشرة ، والتغيرات الخلالية ؛ التغييرات الفقاعية الأحادية أو الثنائية ؛ انتفاخ الرئة.
لا يتم تغيير مؤشرات الاختبارات المعملية في حالات استرواح الصدر التلقائي غير المعقد ، كقاعدة عامة.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

علاج او معاملة:
يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر إلى المستشفى على وجه السرعة في مستشفيات جراحة الصدر ، وإذا لم يكن ذلك ممكنًا ، في مستشفيات الطوارئ الجراحية.

أهداف علاج استرواح الصدر التلقائي:

• توسع الرئة
• وقف تدفق الهواء إلى التجويف الجنبي.
• منع تكرار المرض.

النقاط الأساسية لتحديد الأساليب الجراحية لاسترواح الصدر هي: وجود اضطرابات في الجهاز التنفسي ، وحتى إلى حد كبير ، اضطرابات الدورة الدموية ، وتواتر التكوين ، ودرجة انهيار الرئة ومسببات استرواح الصدر. في جميع الحالات ، من الضروري توضيح طبيعة التغيرات في حمة الرئة قبل العملية بجميع الطرق الممكنة ، والأفضل من ذلك كله - SCT.
يجب أن تهدف الرعاية الجراحية الطارئة لاسترواح الصدر العفوي في المقام الأول إلى فك ضغط التجويف الجنبي والوقاية من اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية ، وعندها فقط ، إجراء عملية جراحية جذرية.
يحدث استرواح الصدر الضاغط عندما يعمل خلل في الرئة كصمام ، بينما تؤدي الزيادة في الضغط داخل الجنبة إلى انهيار كامل للرئة ، وانخفاض تدريجي في التهوية السنخية على الجانب المصاب ، ثم على الجانب السليم ، تدفق الدم ، وأيضًا إلى تحول المنصف إلى الجانب الصحي ، مما يؤدي إلى انخفاض حجم السكتة الدماغية للدورة الدموية وصولًا إلى انسداد القلب خارج التامور.

طرق علاج استرواح الصدر التلقائي:

• محافظة - مراقبة ديناميكية ؛
• البزل الجنبي
• تصريف التجويف الجنبي.
• الالتصاق الجنبي الكيميائي من خلال الصرف الجنبي ؛
• تدخل جراحي.

1. المراقبة الديناميكية
يشمل العلاج التحفظي المراقبة السريرية والشعاعية ، جنبًا إلى جنب مع نظام علاجي ، والتخدير ، والعلاج بالأكسجين ، وإذا لزم الأمر ، العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
يوصى بالملاحظة كطريقة اختيار للـ SP الأولية الصغيرة غير الشديدة التي تحدث دون فشل في الجهاز التنفسي. [ ب].
مع استرواح الصدر القمي الصغير أو استرواح الصدر المحدود ، فإن خطر حدوث ثقب في الجنب يتجاوز قيمته العلاجية. [ د]. يتم امتصاص الهواء من التجويف الجنبي بمعدل حوالي 1.25٪ من حجم نصفي الصدر خلال 24 ساعة ، ويزيد استنشاق الأكسجين من معدل ارتشاف الهواء من التجويف الجنبي بمقدار 4 مرات.

2. البزل الجنبي
يُستطب للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من النوبة الأولى من استرواح الصدر العفوي بحجم 15-30 ٪ دون ضيق التنفس الشديد. يتم إجراء الوخز بإبرة أو يفضل قسطرة رقيقة. موقع البزل النموذجي هو الحيز الوربي الثاني على طول خط الترقوة الأوسط أو المسافة بين الضلوع الثالث والرابع على طول خط منتصف الإبط ، ومع ذلك ، يجب تحديد نقطة البزل فقط بعد دراسة الأشعة السينية متعددة المواضع ، والتي تسمح لك بتوضيح توطين التصاقات واكبر تراكمات الهواء. من المهم أن تتذكر أنه إذا كان الثقب الأول غير فعال ، فإن محاولات الشفط المتكررة تنجح في ما لا يزيد عن ثلث الحالات. [ب].
إذا لم تتمدد الرئة بعد البزل الجنبي ، يوصى بتصريف التجويف الجنبي. [أ].

3. تصريف التجويف الجنبي
يشار إلى تصريف التجويف الجنبي لعدم فعالية البزل الجنبي. مع SP كبير ، مع SP ثانوي ، في المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي ، وفي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا [ب].
يجب تركيب الصرف في نقطة محددة بناءً على نتائج فحص الأشعة السينية. في حالة عدم وجود عملية لاصقة ، يتم إجراء الصرف في الفضاء الوربي من الثالث إلى الرابع على طول خط منتصف الإبط أو في الحيز الوربي الثاني على طول الخط الأوسط الترقوي.
أكثر طرق تصريف التجويف الجنبي شيوعًا في استرواح الصدر هي المِبزل والمبزل. من الممكن أيضًا تركيب الصرف على طول الموصل (طريقة Seldinger) أو باستخدام مشبك. يتم إجراء تفريغ التجويف الجنبي في ظل ظروف معقمة في غرفة الملابس أو غرفة العمليات.
يتم إدخال الصرف إلى عمق 2-3 سم من الفتحة الأخيرة (إدخال عميق جدًا للأنبوب لن يسمح له بالعمل بشكل مناسب ، ويمكن أن يؤدي موقع الثقوب في الأنسجة الرخوة إلى تطور انتفاخ الرئة بالأنسجة) وبشكل آمن ثابت بخيوط الجلد. مباشرة بعد التصريف ، يتم إنزال الصرف إلى قاع الجرة بمحلول مطهر (تصريف بولاو) ثم يتم توصيله لاحقًا بالمضخم الجنبي. يتم إجراء التجويف الجنبي عند الطموح النشط مع اختيار فردي للخلخلة حتى يتوقف تفريغ الهواء. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع انهيار الرئة لفترة طويلة قبل دخول المستشفى ، يزداد خطر الإصابة بالوذمة الرئوية بعد توسعها. [د].

تنظير الصدر التشخيصي (DT) ، يتم إجراؤه أثناء عملية الصرف.
إذا كان من المستحيل إجراء SCT بشكل عاجل ، فمن المستحسن إجراء تنظير الصدر التشخيصي أثناء الصرف لتحديد سبب استرواح الصدر وتحديد تكتيكات أخرى. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن DT لا يوفر فرصة كاملة لاكتشاف التغيرات داخل الرئة.
يتم إجراء العملية تحت تأثير التخدير الموضعي على جانب استرواح الصدر ، حيث يكون المريض مستلقيًا على جانبه الصحي. يتم اختيار مكان تركيب منفذ الصدر وفقًا لنتائج فحص الأشعة السينية. في المرضى الذين يعانون من انهيار رئوي كامل ، يتم وضع منفذ الصدر في الفراغ الرابع أو الخامس على طول خط منتصف الإبط.
يتم فحص التجويف الجنبي بالتتابع (وجود إفرازات ، دم ، التصاقات) ، يتم فحص الرئة (الفقاعات ، الفقاعات ، التليف ، الارتشاح ، التغيرات البؤرية) ، عند النساء ، يتم رؤية الحجاب الحاجز (الندوب ، من خلال العيوب ، البقع العمرية) . التغييرات العيانية في حمة الرئة والتجويف الجنبي ، التي تم الكشف عنها خلال DT ، يُنصح بالتقييم وفقًا لتصنيف Vanderschuren R. (1981) و Boutin C. (1991).

تصنيف الأنواع المورفولوجية المكتشفة في التجويف الجنبي وحمة الرئة في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي
(Vanderschuren R. 1981، Boutin C. 1991).
النوع الأول - لا علم أمراض بصري.
النوع الثاني - وجود التصاقات الجنبي في حالة عدم وجود تغييرات في حمة الرئة.
النوع الثالث - فقاعات صغيرة تحت التجويف قطرها أقل من 2 سم.
النوع الرابع - فقاعات كبيرة يبلغ قطرها أكثر من 2 سم.

تنتهي العملية بتصريف التجويف الجنبي. يبقى التجويف الجنبي في حالة شفط نشط حتى يتوقف تفريغ الهواء. يعتبر الشفط النشط مع فراغ من 10 إلى 20 سم من عمود الماء هو الأمثل. [ ب]. ومع ذلك ، فإن الطموح الأكثر فائدة مع الحد الأدنى من الفراغ الذي يتم عنده تقويم الرئة بالكامل. طريقة اختيار الخلخلة المثلى هي كما يلي: تحت سيطرة التنظير الفلوري ، نقوم بتقليل الندرة إلى المستوى الذي تبدأ فيه الرئة بالانهيار ، وبعد ذلك نزيد الندرة بمقدار 3-5 سم من الماء. فن. عند الوصول إلى التمدد الكامل للرئة ، وعدم وجود تصريف للهواء لمدة 24 ساعة وتناول السوائل أقل من 100-150 مل ، يتم إزالة الصرف. لا يوجد توقيت محدد لإزالة التصريف ، يجب إجراء الشفط حتى يتم توسيع الرئة بالكامل. يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية لتوسيع الرئة يوميًا. عندما يتوقف تدفق الهواء من التجويف الجنبي لمدة 12 ساعة ، يتم حظر التصريف لمدة 24 ساعة ثم يتم أخذ الأشعة السينية. إذا استمرت الرئة في التمدد ، تتم إزالة التصريف. في اليوم التالي بعد إزالة البالوعة ، يجب إجراء فحص بأشعة إكس للصدر ، للتأكد من التخلص من استرواح الصدر.
إذا لم تستقيم الرئة ، على خلفية الصرف ، واستمر تدفق الهواء عبر الصرف لأكثر من 3 أيام ، فيجب إجراء علاج جراحي عاجل.

4. إلتصاق الجنبة الكيميائي
الالتصاق الجنبي الكيميائي هو إجراء يتم فيه إدخال المواد في التجويف الجنبي ، مما يؤدي إلى التهاب معقم وتشكيل التصاقات بين الجنبة الحشوية والجدارية ، مما يؤدي إلى محو التجويف الجنبي.
يُستخدم الالتصاق الجنبي الكيميائي عندما يكون من المستحيل إجراء عملية جراحية جذرية لسبب ما. [ب].
أقوى عامل مصلب هو التلك ، ونادراً ما يكون إدخاله في التجويف الجنبي مصحوبًا بتطور متلازمة الضائقة التنفسية والدبيلة الجنبية. [ أ] . أثبتت دراسة استمرت 35 عامًا عن التلك النقي كيميائيًا الخالي من الأسبستوس أنه غير مسبب للسرطان [ أ]. إن طريقة لصق الجنب مع التلك شاقة للغاية وتتطلب رش 3-5 جرام من التلك باستخدام بخاخ خاص يتم إدخاله من خلال المبزل قبل تفريغ التجويف الجنبي.
من المهم أن نتذكر أن التلك لا يسبب عملية لاصقة ، ولكنه يسبب التهابًا حبيبيًا ، ونتيجة لذلك تنمو حمة منطقة الوشاح في الرئة جنبًا إلى جنب مع الطبقات العميقة لجدار الصدر ، مما يسبب صعوبات شديدة للجراحة اللاحقة تدخل قضائي. لذلك ، يجب أن تقتصر مؤشرات التهاب الجنب مع التلك بشكل صارم فقط على تلك الحالات (الشيخوخة ، والأمراض المصاحبة الشديدة) ، عندما يكون احتمال إجراء عملية في التجويف الجنبي المطمس مطلوبًا في المستقبل ضئيلًا.
الأدوية التالية الأكثر فعالية لإلصاق الجنب هي المضادات الحيوية من مجموعة التتراسيكلين (الدوكسيسيكلين) والبليوميسين. يجب إعطاء الدوكسيسيكلين بجرعة 20-40 مجم / كجم ، إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الإجراء في اليوم التالي. يُعطى البليوميسين بجرعة 100 مجم في اليوم الأول ، وإذا لزم الأمر ، يتكرر التهاب الجنبة بجرعة 200 مجم من بليوميسين في الأيام اللاحقة. نظرًا لشدة متلازمة الألم أثناء التهاب الجنبة مع التتراسيكلين والبليوميسين ، من الضروري تخفيف هذه الأدوية بنسبة 2 ٪ ليدوكائين والتأكد من تناول المسكنات المخدرة مسبقًا [مع]. بعد التصريف ، يتم إعطاء الدواء من خلال الصرف ، والذي يتم تثبيته لمدة 1-2 ساعة ، أو مع إطلاق هواء ثابت ، يتم إجراء الشفط السلبي وفقًا لبولاو. خلال هذا الوقت ، يجب على المريض تغيير موضع الجسم باستمرار لتوزيع المحلول بالتساوي على كامل سطح غشاء الجنب.
في حالة وجود رئة غير متوسعة ، يكون الالتصاق الجنبي الكيميائي من خلال التصريف الجنبي غير فعال ، لأن صفائح غشاء الجنب لا تتلامس ولا تتشكل الالتصاقات. بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالة ، يزداد خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية.
على الرغم من حقيقة أن المواد الأخرى تستخدم في الممارسة السريرية: محلول بيكربونات الصوديوم ، بوفيدون اليود ، كحول الإيثيل ، محلول جلوكوز 40 ٪ ، وما إلى ذلك ، يجب أن نتذكر أنه لا يوجد دليل على فعالية هذه الأدوية.

5. تطبيق الصمامات داخل القصبة والسدادات
مع استمرار تسرب الهواء وعدم القدرة على توسيع الرئة ، فإن إحدى الطرق هي تنظير القصبات مع تركيب صمام أو سدادة داخلية. يتم تثبيت الصمام لمدة 10-14 يومًا باستخدام منظار القصبات الصلب تحت التخدير ومنظار القصبات الليفية تحت التخدير الموضعي.
يسمح الصمام أو السدادة في معظم الحالات بإغلاق العيب ويؤدي إلى تمدد الرئة.

6. العلاج الجراحي

مؤشرات وموانع
مؤشرات للجراحة الطارئة والعاجلة:
1. مدمى الصدر.
2. استرواح الصدر التوتر مع تصريف غير فعال.
3. استمرار إطلاق الهواء عند استحالة انتشار الرئة
4. استمرار التنفيس لأكثر من 72 ساعة مع تمديد الرئة

مؤشرات للعلاج الجراحي المخطط له:
1. المتكرر ، بما في ذلك استرواح الصدر المقابل.
2. استرواح الصدر الثنائي.
3. الحلقة الأولى من استرواح الصدر عند اكتشاف الفقاعات أو التصاقات (النوع الثاني والرابع من التغييرات وفقًا لـ Vanderschuren R. و Boutin C.) ؛
4. استرواح الصدر المعتمد على الانتباذ البطاني الرحمي.
5. الاشتباه في استرواح الصدر الثانوي. العملية علاجية وتشخيصية بطبيعتها ؛
6. المؤشرات المهنية والاجتماعية - المرضى الذين يرتبط عملهم أو هواياتهم بالتغيرات في ضغط مجرى الهواء (الطيارون ، والقفزون بالمظلات ، والغواصون ، والموسيقيون الذين يعزفون على آلات النفخ).
7. استرواح الصدر الجامد

المبادئ الأساسية للعلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي
التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي هي كما يلي. بعد الفحص الجسدي والأشعة السينية متعدد الموضع ، والذي يسمح بتقييم درجة انهيار الرئة ، ووجود التصاقات ، والسوائل ، والإزاحة المنصفية ، من الضروري إجراء ثقب أو تصريف في التجويف الجنبي.
الحلقة الأولى من استرواح الصدرمحاولة العلاج المحافظ ممكنة - ثقب أو تصريف التجويف الجنبي. إذا كان العلاج فعالًا ، فيجب إجراء SCT ، وإذا تم الكشف عن الفقاعات وانتفاخ الرئة ومرض الرئة الخلالي ، فيجب التوصية بإجراء جراحة اختيارية. إذا لم تكن هناك تغييرات في حمة الرئة التي تخضع للعلاج الجراحي ، فيمكن أن يكون العلاج المحافظ محدودًا ، مع التوصية بأن يلتزم المريض بنظام النشاط البدني والتحكم في SCT مرة واحدة في السنة. إذا لم يؤد الصرف إلى تمدد الرئة واستمر تدفق الهواء عبر المصارف لمدة 72 ساعة ، فيجب إجراء عملية عاجلة.

مع تكرار استرواح الصدريشار إلى الجراحة ، ومع ذلك ، فمن الأفضل دائمًا إجراء تصريف التجويف الجنبي أولاً ، وتحقيق تمدد الرئة ، ثم إجراء SCT ، وتقييم حالة أنسجة الرئة ، مع إيلاء اهتمام خاص لعلامات انتفاخ الرئة المنتشر ، والأمراض الخلالية COPD وأنسجة الرئة عمليات التدمير؛ وإجراء العملية كما هو مخطط لها. النهج المفضل هو تنظير الصدر. الاستثناءات هي حالات نادرة من استرواح الصدر المعقد (استمرار النزيف داخل الجنبة ، انهيار الرئة الثابت) ، عدم تحمل التهوية من رئة واحدة.
يمكن تقسيم التقنيات الجراحية في العلاج الجراحي لاسترواح الصدر إلى ثلاث مراحل:
تدقيق،
جراحة على جزء معدل من الرئة ،
طمس التجويف الجنبي.

تقنية المراجعة لاسترواح الصدر التلقائي
لا تسمح المراجعة التنظيرية للصدر بتصور التغييرات في أنسجة الرئة المميزة لمرض معين فحسب ، بل تتيح أيضًا ، إذا لزم الأمر ، الحصول على مادة الخزعة للتحقق المورفولوجي للتشخيص. لتقييم شدة التغيرات الانتفاخية في الحمة ، فمن المستحسن استخدام تصنيف R. إن التقييم الشامل لشدة التغيرات النفاخية يجعل من الممكن التنبؤ بخطر تكرار استرواح الصدر واتخاذ قرار مستنير بشأن نوع العملية التي تهدف إلى محو التجويف الجنبي.
يعتمد نجاح العملية إلى أقصى حد على ما إذا كان من الممكن العثور على مصدر سحب الهواء والقضاء عليه. الرأي الذي يتم مواجهته كثيرًا بأنه من الأسهل اكتشاف مصدر دخول الهواء أثناء بضع الصدر صحيح جزئيًا فقط. وفقًا لعدد من الدراسات ، لا يمكن الكشف عن مصدر دخول الهواء في 6-8٪ من حالات استرواح الصدر التلقائي.
كقاعدة عامة ، ترتبط هذه الحالات بدخول الهواء من خلال المسام الدقيقة لفقاعة غير ممزقة أو تحدث عند تمزق مفصل الجنبي الرقيق.
للكشف عن مصدر دخول الهواء ، يُنصح باتباع الطريقة التالية. صب 250-300 مل من المحلول المعقم في التجويف الجنبي. يضغط الجراح بالتناوب على جميع المناطق المشبوهة باستخدام ضام بالمنظار ، ويغمرها في سائل. يربط طبيب التخدير قناة الشعب الهوائية المفتوحة للأنبوب الرغامي بحقيبة أمبو ، وبأمر من الجراح ، يأخذ نفسًا صغيرًا. كقاعدة عامة ، من خلال مراجعة متسلسلة شاملة للرئة ، من الممكن اكتشاف مصدر دخول الهواء. بمجرد أن ترى سلسلة من الفقاعات تتصاعد من سطح الرئة ، ومعالجة الضام بعناية ، قم بتدوير الرئة بحيث يكون مصدر الهواء أقرب ما يمكن إلى سطح المحلول المعقم. دون إزالة الرئة من تحت السائل ، من الضروري التقاط عيبها باستخدام مشبك لا رضحي والتأكد من توقف إمداد الهواء. بعد ذلك ، يتم تفريغ التجويف الجنبي وخياطة العيب أو استئصال الرئة. إذا لم يتم العثور على مصدر دخول الهواء ، على الرغم من المراجعة الشاملة ، فمن الضروري ليس فقط التخلص من الفقاعات والفقاعات السليمة الموجودة ، ولكن أيضًا ، دون فشل ، تهيئة الظروف لمحو التجويف الجنبي - إجراء عملية التصاق الجنب أو التنظير الداخلي استئصال الجنبة الجداري.

المرحلة الرئوية من العملية
العملية المختارة هي استئصال المنطقة المتغيرة من الرئة (هامشية ، على شكل إسفين) ، والتي يتم إجراؤها باستخدام دباسات بالمنظار تضمن تشكيل خياطة ميكانيكية محكمة الإغلاق.
في بعض الحالات ، يمكن إجراء التدخلات التالية:
1. التخثير الكهربي للفقاعات
2. فتح وخياطة الفقاعات
3. طي الثور بدون فتح
4. استئصال الرئة التشريحي

باستخدام الفقاعات ، يمكن إجراء التخثير الكهربي ، ويمكن خياطة عيب الرئة ، أو إجراء استئصال الرئة داخل الأنسجة السليمة. التخثير الكهربي للفيلم هو أبسط عملية موثوقة ، مع مراعاة هذه التقنية بعناية. قبل تخثر سطح الفقاعة ، يجب تخثر قاعدتها بعناية. بعد تخثر أنسجة الرئة الكامنة ، يبدأ تخثر الفقاعة نفسها ، ويجب على المرء أن يسعى للتأكد من أن جدار الفقاعة "ملحوم" بأنسجة الرئة الكامنة ، باستخدام وضع التخثر غير الملامس لهذا الغرض. يجب اعتبار الربط باستخدام حلقة رائد ، الذي روج له العديد من المؤلفين ، محفوفًا بالمخاطر ، لأن الرباط قد ينزلق أثناء إعادة تمدد الرئة. تعتبر الخياطة باستخدام الغرزة الداخلية أو الخياطة اليدوية بالمنظار أكثر موثوقية. يجب وضع الخيط 0.5 سم أسفل قاعدة الفقاعة ويجب ربط أنسجة الرئة على كلا الجانبين ، وبعد ذلك يمكن تخثر الفقاعة أو قطعها.
مع الفقاعات ، يجب إجراء خياطة تنظيرية للحمة الأساسية أو استئصال الرئة باستخدام آلة خياطة داخلية. لا ينبغي استخدام تخثر الثور. إذا تمزق فقاعة واحدة بحجم لا يزيد عن 3 سم ، فيمكن خياطة أنسجة الرئة الداعمة للفقاعة بخياطة يدوية أو جهاز EndoStitch. في حالة وجود فقاعات أو فقاعات متعددة موضعية في فص واحد من الرئة ، في حالة تمزق فقاعات عملاقة واحدة ، يجب إجراء استئصال غير نمطي للرئة داخل الأنسجة السليمة باستخدام دباسة بالمنظار. في كثير من الأحيان مع الفقاعات ، من الضروري إجراء استئصال هامشي ، في كثير من الأحيان - على شكل إسفين. من خلال الاستئصال الإسفيني للقطعتين الأولى والثانية ، من الضروري تحريك التلم بين الفصين قدر الإمكان وإجراء الاستئصال عن طريق تطبيق دباسة بالتتابع من الجذر إلى محيط الرئة على طول حدود الأنسجة السليمة.
مؤشرات استئصال الفص بالمنظار في SP محدودة للغاية ويجب إجراؤها في نقص تنسج كيس الرئة. هذه العملية أكثر صعوبة من الناحية الفنية ولا يمكن التوصية بها إلا من قبل الجراحين ذوي الخبرة الواسعة في جراحة تنظير الصدر. لتسهيل استئصال الفص بالمنظار ، قبل الشروع في معالجة عناصر جذر الفص ، من الممكن فتح الأكياس باستخدام مقص التنظير مع التخثر. بعد فتح الخراجات ، تنخفض النسبة ، مما يوفر الظروف المثلى للتلاعب في جذر الرئة. يجب إجراء العزل بالمنظار للشريان والوريد الفصي ، كما هو الحال في الجراحة التقليدية ، وفقًا لـ "القاعدة الذهبية للتثبيت" ، حيث يتم علاج الجزء الأمامي المرئي أولاً ، ثم الجانبي ، وبعد ذلك فقط الجدار الخلفي للوعاء. من الأسهل وميض أوعية الفص المحددة باستخدام جهاز EndoGIA II Universal أو Echelon Flex مع كاسيت أبيض. في الوقت نفسه ، من الأسهل من الناحية الفنية وضعه تحت الوعاء "رأسًا على عقب" ، أي ليس كاسيت ، ولكن نظير أرق للجهاز لأسفل. يجب خياطة القصبة الهوائية وتقاطعها باستخدام دباسة ذات شريط أزرق أو أخضر. الاستخراج من التجويف الجنبي لفص الرئة مع نقص تنسج كيس كيسي ، كقاعدة عامة ، لا يسبب صعوبات ويمكن إجراؤه من خلال حقنة مبزل ممتدة.
استئصال الرئة التشريحي بالمنظار معقد تقنيًا ويتطلب كمية كبيرة من المواد الاستهلاكية باهظة الثمن. يخلو استئصال الفص المصغر بمساعدة الفيديو من هذه العيوب ، ولا يختلف مسار فترة ما بعد الجراحة عن تلك الخاصة باستئصال الفص بالمنظار.
تم تطوير تقنية استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالتفصيل وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة T.J. Kirby. المنهجية على النحو التالي. يتم إدخال النظام البصري في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الأمامي ويتم إجراء مراجعة بصرية شاملة للرئة. يتم وضع منفذ الصدر التالي في الفضاء الوربي الثامن والتاسع على طول الخط الإبطي الخلفي. يُعزل الفص عن الالتصاقات ويتلف الرباط الرئوي. ثم يتم تحديد الفراغ الوربي ، وهو الأكثر ملاءمة للتلاعب بجذر الفص ، ويتم إجراء شق صغير للصدر بطول 4-5 سم ، يتم من خلاله تمرير الأدوات الجراحية القياسية - المقص ، ومشابك الرئة والمشرحات . يتم عبور السفن باستخدام الجهاز UDO-38 ، مع ضمادة إضافية إلزامية للجذع المركزي للسفينة. يتم عزل القصبة الهوائية بعناية عن الأنسجة المحيطة والغدد الليمفاوية ، ثم يتم تخييطها بجهاز UDO-38 وتقاطعها.
من الصعوبات الفنية بشكل خاص استرواح الصدر الناجم عن انتفاخ الرئة المنتشر. محاولات خياطة تمزق أنسجة الرئة انتفاخ الرئة ، كقاعدة عامة ، لا طائل من ورائها ، لأن كل خياطة تصبح مصدرًا جديدًا وقويًا جدًا لسحب الهواء. في هذا الصدد ، يجب إعطاء الأفضلية للكباسات الحديثة التي تستخدم الكاسيتات ذات الحشيات - أو لخياطة الحشيات.
يمكن استخدام كل من المواد الاصطناعية ، على سبيل المثال ، Gore-Tex ، واللوحات الحرة للأنسجة البيولوجية ، على سبيل المثال ، السديلة الجنبية ، كحشية. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال تقوية التماس باستخدام صفيحة Tahocomb أو غراء BioGlue.

طمس التجويف الجنبي
في "توصيات الجمعية البريطانية لجراحي الصدر" 2010. [ أ] تلخيص نتائج أعمال المستوى الأول والثاني من الأدلة ، والتي على أساسها استنتج أن استئصال الرئة مع استئصال الجنب هو الأسلوب الذي يوفر أقل نسبة من الانتكاسات (~ 1٪). يمكن مقارنة استئصال الجنب والتنظير الصدري في معدل التكرار بالجراحة المفتوحة ، ولكن يفضل أكثر من حيث متلازمة الألم ، ومدة إعادة التأهيل والاستشفاء ، واستعادة وظيفة الجهاز التنفسي.

طرق محو التجويف الجنبي
يتم إجراء إلتصاق الجنبة الكيميائي أثناء تنظير الصدر عن طريق تطبيق عامل التصلب - التلك ، محلول التتراسيكلين أو البليوميسين - على غشاء الجنب الجداري. تتمثل مزايا إلتصاق الجنبة تحت سيطرة منظار الصدر في القدرة على معالجة كامل سطح غشاء الجنب باستخدام عامل التصلب وعدم ألم الإجراء.
يمكن إجراء إلتصاق الجنبة الميكانيكي باستخدام أدوات تنظير صدري خاصة لتآكل غشاء الجنب أو ، في نسخة أبسط وأكثر فاعلية ، قطع إسفنجة معدنية معقمة تستخدم في الحياة اليومية لغسل الأطباق. إن عملية إلتصاق الجنبة الميكانيكي الذي يتم إجراؤه عن طريق مسح غشاء الجنب باستخدام الحشوات غير فعالة بسبب سرعة ترطيبها ، ولا يمكن التوصية باستخدامها.
تعطي الطرق الفيزيائية للالصاق الجنبي أيضًا نتائج جيدة ، فهي بسيطة وموثوقة للغاية. من بينها ، تجدر الإشارة إلى علاج غشاء الجنب الجداري عن طريق التخثير الكهربي - في هذه الحالة ، يُنصح باستخدام التخثر من خلال كرة شاش مبللة بمحلول ملحي ؛ تتميز طريقة الالتصاق الجنبي هذه بمساحة أكبر من التأثير على غشاء الجنب مع عمق أصغر لاختراق التيار. أكثر الطرق ملاءمة وفعالية لإلصاق الجنب الفيزيائي هو تدمير غشاء الجنب الجداري باستخدام جهاز تخثر الأرجون البلازمي أو مولد الموجات فوق الصوتية.
العملية الجذرية لمحو التجويف الجنبي هي استئصال الجنبة بالمنظار. يجب إجراء هذه العملية وفقًا للطريقة التالية. باستخدام إبرة طويلة ، يتم حقن محلول ملحي فسيولوجي تحت الجافية في الفراغات الوربية من قمة الرئة إلى مستوى الجيب الخلفي. على طول العمود الفقري على مستوى المفاصل الضلعية الشظية ، يتم تشريح غشاء الجنب الجداري بطولها بالكامل باستخدام خطاف جراحي كهربائي. ثم يتم تشريح غشاء الجنب على طول أدنى مسافة ربية على مستوى الجيب الحجابي الخلفي. يتم الإمساك بزاوية السديلة الجنبية بمشبك ، ويتم نزع السديلة الجنبية من جدار الصدر. يتم تقشير غشاء الجنب بهذه الطريقة بمقص وإزالته من خلال منفذ صدري. يتم تنفيذ الإرقاء باستخدام قطب كهربائي كروي. يسهل التحضير الهيدروليكي الأولي لغشاء الجنب العملية ويجعلها أكثر أمانًا.

ملامح التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر في المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم خارج التناسلية
في النساء المصابات بـ SP ، قد يكون سبب المرض هو الانتباذ البطاني الرحمي خارج التناسلي ، والذي يشمل غرسات بطانة الرحم على الحجاب الحاجز ، وغشاء الجنب الجداري والحشوي ، وكذلك في أنسجة الرئة. أثناء الجراحة ، إذا تم الكشف عن آفة في الحجاب الحاجز (انسداد و / أو غرس بطانة الرحم) ، فمن المستحسن استخدام استئصال جزء الوتر أو خياطة العيوب ، أو طي الحجاب الحاجز أو اللدنة بشبكة بولي بروبيلين صناعية ، مع استكمالها بالضلع استئصال الجنبة. معظم المؤلفين [ ب]اعتبر أنه من الضروري إجراء علاج هرموني (هرمون دانازول أو هرمون إفراز الغدد التناسلية) ، والغرض منه تثبيط وظيفة الدورة الشهرية ومنع تكرار استرواح الصدر بعد الجراحة.

علاج ما بعد الجراحة لدورة غير معقدة
1. يتم تصريف التجويف الجنبي بمجرين بقطر 6-8 مم. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يظهر شفط نشط للهواء من التجويف الجنبي مع فراغ من 20-40 سم من الماء. فن.
2. للتحكم في تمدد الرئة ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية في ديناميكيات.
3. معايير إمكانية إزالة التصريف الجنبي هي: التوسيع الكامل للرئة حسب الفحص بالأشعة السينية ، وعدم وجود الهواء والإفرازات عبر الصرف خلال 24 ساعة.
4. يمكن التفريغ بفترة غير معقدة بعد العملية الجراحية بعد يوم واحد من إزالة التصريف الجنبي ، مع التحكم الإلزامي بالأشعة السينية قبل التفريغ.

تكتيكات فحص وعلاج مرضى SP حسب فئة المؤسسة الطبية.

1. تنظيم الرعاية الطبية والتشخيصية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى:
1. أي ألم في الصدر يتطلب الاستبعاد المستهدف لاسترواح الصدر التلقائي باستخدام التصوير الشعاعي لتجويف الصدر في نتوءين ، إذا لم تكن هذه الدراسة ممكنة ، يجب إحالة المريض على الفور إلى المستشفى الجراحي.
2. في حالة استرواح الصدر الضاغط ، تتم الإشارة إلى تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي عن طريق ثقب أو تصريف جانب استرواح الصدر في الحيز الوربي II على طول خط منتصف الترقوة.

2. الأساليب التشخيصية والعلاجية في مستشفى جراحي غير تخصصي.
تتمثل مهمة مرحلة التشخيص في المستشفى الجراحي في توضيح التشخيص وتحديد أساليب العلاج الإضافية. يجب إيلاء اهتمام خاص لتحديد المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من استرواح الصدر التلقائي.

1. البحوث المخبرية:
التحليل العام للدم والبول وفصيلة الدم وعامل ريزوس.
2. البحث عن الأجهزة:
- من الضروري إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية في نتوءين (الإسقاط المباشر والجانبي من جانب استرواح الصدر المزعوم) ؛
- رسم القلب.
3. التشخيص الراسخ لاسترواح الصدر العفوي هو مؤشر على الصرف.
4. يُنصح بسحب الهواء بشكل فعال من التجويف الجنبي بواسطة فراغ 20-40 سم من الماء. فن.
5. استرواح الصدر التلقائي المعقد (مع علامات النزيف المستمر داخل الجنبة ، استرواح الصدر الضاغط على خلفية تجويف الجنبي) هو مؤشر لعملية جراحية طارئة من خلال الوصول إلى بضع الصدر. بعد القضاء على المضاعفات يجب القضاء على التجويف الجنبي.

7. استحالة إجراء SCT أو تنظير الصدر التشخيصي ، واسترواح الصدر المتكرر ، واكتشاف التغيرات الثانوية في أنسجة الرئة ، واستمرار تسرب الهواء و / أو عدم تمدد الرئة لمدة 3-4 أيام ، فضلاً عن وجود مضاعفات متأخرة ( الدبيلة الجنبية ، انهيار الرئة المستمر) هي مؤشرات لاستشارة جراح الصدر ، أو إحالة أو نقل المريض إلى مستشفى متخصص.
8. لا ينصح بإجراء جراحة مضادة للانتكاس للمرضى الذين يعانون من استرواح الصدر التلقائي غير المعقد في مستشفى جراحي غير متخصص.

3. الأساليب التشخيصية والعلاجية في مستشفى متخصص (صدري).

1. البحوث المخبرية.
- تحليل الدم والبول العام ، فحص الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي ، سكر الدم ، البروثرومبين) ، فصيلة الدم وعامل الريزوس.
2. البحث عن الأجهزة:
- من الضروري إجراء SCT ، إذا كان ذلك مستحيلًا - تصوير الصدر بالأشعة السينية في نتوءين (الإسقاط المباشر والجانبي من جانب استرواح الصدر المزعوم) أو التنظير الفلوري متعدد الموضع ؛
- رسم القلب.
3. إذا تم نقل مريض مصاب باسترواح الصدر العفوي من مؤسسة طبية أخرى بها تجويف جنبي تم تجفيفه بالفعل ، فمن الضروري تقييم مدى كفاية وظيفة الصرف. في حالة عدم كفاية أداء التصريف الجنبي ، يُنصح بإجراء تنظير صدري تشخيصي وإعادة تصريف التجويف الجنبي. مع الأداء المناسب للصرف ، لا يلزم إعادة التدريب ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى إجراء عملية مضادة للانتكاس على أساس بيانات الفحص.
4. يتم تصريف التجويف الجنبي ، في حين ينصح بسحب الهواء النشط من التجويف الجنبي مع فراغ في نطاق 20-40 سم من الماء. فن.
5. استرواح الصدر التلقائي المعقد (مع علامات النزيف المستمر داخل الجنبة ، استرواح الصدر الضاغط على خلفية تجويف الجنبي) هو مؤشر لعملية جراحية طارئة. بعد القضاء على المضاعفات ، يكون تحريض التهاب الجنبة إلزاميًا.
6. معايير إزالة التصريف الجنبي هي: التوسيع الكامل للرئة وفقًا لفحص الأشعة السينية ، وعدم دخول الهواء من خلال الصرف لمدة 24 ساعة وعدم وجود تصريف من خلال الصرف الجنبي.

أخطاء وصعوبات في علاج SP:

أخطاء وصعوبات الصرف:
1. يتم إدخال أنبوب التصريف بعمق في التجويف الجنبي ، وهو منحني ، ولهذا السبب لا يمكنه إخلاء الهواء المتراكم وتقويم الرئة.
2. التثبيت غير الموثوق به للتصريف ، بينما يترك جزئيًا أو كليًا التجويف الجنبي.
3. على خلفية الشفط النشط ، يستمر تصريف الهواء الهائل ويزيد فشل الجهاز التنفسي. يشار إلى الجراحة.

إدارة فترة ما بعد الجراحة عن بعد:
بعد الخروج من المستشفى يجب على المريض تجنب النشاط البدني لمدة 4 أسابيع.
خلال الشهر الأول ، يجب نصح المريض بتجنب التغيرات في الضغط الجوي (القفز بالمظلات ، الغوص ، السفر الجوي).
يجب نصح المريض بالتوقف عن التدخين.
تظهر مراقبة أخصائي أمراض الرئة دراسة وظيفة التنفس الخارجي بعد 3 أشهر.

تنبؤ بالمناخ:
معدل الوفيات من استرواح الصدر منخفض ، وغالبًا ما يُلاحظ مع استرواح الصدر الثانوي. في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، تبلغ نسبة الوفيات في المستشفى عند الإصابة باسترواح الصدر 25٪. معدل الوفيات في مرضى التليف الكيسي مع استرواح الصدر أحادي الجانب هو 4 ٪ ، مع استرواح الصدر الثنائي - 25 ٪. في مرضى الانسداد الرئوي المزمن مع تطور استرواح الصدر ، يزيد خطر الوفاة بنسبة 3.5 مرة ويبلغ 5٪.

استنتاج:
وبالتالي ، فإن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي يعد مشكلة معقدة ومتعددة الأوجه. في كثير من الأحيان ، يشير الجراحون المتمرسون إلى استرواح الصدر العفوي على أنه "التهاب الزائدة الدودية الصدري" ، مما يعني أن هذه هي أبسط عملية يتم إجراؤها لأمراض الرئة. هذا التعريف صحيح بشكل مضاعف - تمامًا كما يمكن أن يكون استئصال الزائدة الدودية أبسط وأحد العمليات الأكثر صعوبة في جراحة البطن ، يمكن أن يؤدي استرواح الصدر العادي أيضًا إلى مشاكل لا يمكن التغلب عليها أثناء عملية تبدو بسيطة.
الأساليب الجراحية الموصوفة ، بناءً على تحليل نتائج عدد من عيادات جراحة الصدر الرائدة وخبرة جماعية كبيرة في إجراء العمليات في كل من الحالات البسيطة جدًا والمعقدة جدًا من استرواح الصدر ، تجعل من الممكن جعل جراحة تنظير الصدر بسيطة وموثوقة ، يقلل بشكل كبير من عدد المضاعفات والانتكاسات.

معلومة

المصادر والأدب

1. التوصيات السريرية لجمعية الجراحين الروسية
   1. 1. بيسنكوف ل. جراحة الصدر. دليل للأطباء. - سانت بطرسبرغ: ELBI-SPb ، 2004. - 927 ص. 2. Varlamov V.V. ، Levashov Yu.N. ، Smirnov V.M. ، Egorov V.I. طريقة جديدة لإلصاق الجنب غير الجراحي في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي // Vestn.hir. - 1990. - رقم 5. - ج 151-153. 3. Porkhanov V.A.، Mova B.C. تنظير الصدر في علاج انتفاخ الرئة الفقاعي المعقد بسبب استرواح الصدر. جراحة الأوعية الدموية. - 1996. - رقم 5. - ك 47-49. 4. Pichurov A.A. ، Orzheshkovsky O.V. ، Petrunkin A.M. وآخرون. استرواح الصدر العفوي - تحليل 1489 حالة // فتن. جراحهم. أنا جريكوفا. - 2013. - المجلد 172. - S. 82-88. 5. بيرلمان م. المشاكل الفعلية لجراحة الصدر // حوليات الجراحة 1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal ، K.G. Zhestkov ، M. V. Burmistrov ، and O. V. Pikin ، Russ. جراحة التنظير الصدري. "House of Books" ، موسكو ، 2012. - 351 ص. 7. Filatova A.S.، Grinberg L.M. استرواح الصدر العفوي - التسبب بالمرض ، علم الأمراض (مراجعة الأدبيات) // الأورال. عسل. مجلة - 2008. - رقم 13. - س 82-88. 8. Chuchalin A.G. أمراض الرئة. القيادة الوطنية. طبعة قصيرة. جيوتار ميديا. 2013. 800 ثانية. 9. Yablonsky P.K. ، Atyukov M.A. ، Pishchik V.G. ، Bulyanitsa A.L. اختيار أساليب العلاج وإمكانية توقع الانتكاسات في المرضى الذين يعانون من الحلقة الأولى من استرواح الصدر العفوي // الطب القرن الحادي والعشرون - 2005. - رقم 1. - ص 38-45. 10. ألميند إم ، لانج ب ، فيسكوم ك. استرواح الصدر العفوي: مقارنة بين التصريف البسيط وإلصاق الجنب التلك والتتراسيكلين التصاق الجنب // الصدر. - 1989.- المجلد. 44.- رقم 8.- ص 627-630. 11. Baumann M.H. ، Strange C. ، Heffner J.E. ، et al. إدارة استرواح الصدر العفوي: الكلية الأمريكية لأطباء الصدر بيان إجماع دلفي // الصدر. - 2001. - المجلد. 119. - رقم 2. - ص 590-602. 12. Boutin C. ، Viallat J. ، Aelony Y. تنظير الصدر العملي / نيويورك ، برلين ، هايدلبرغ: Springer-Verlag.- 1991. - 107 ص. 13. دليل جمعية أمراض الصدر البريطانية لمرض الجنب ، 2010 //Thorax. - 2010.- vol. 65 ، أغسطس ملحق. 2. -18-31. 14. Kelly AM ، Weldon D. ، Tsang A.Y.L. ، et al. مقارنة بين طريقتين لتقدير حجم استرواح الصدر من الأشعة السينية للصدر // التنفس. ميد. - 2006. - المجلد. 100. - ص 1356-9. 15. Kocaturk C. ، Gunluoglu M. ، Dicer I. ، Bedirahan M. سورج. - 2011. - المجلد. 20 ، شمال 3. - ص 558-562. 16. Ikeda M. شق الصدر المتزامن الثنائي من أجل استرواح الصدر التلقائي من جانب واحد ، مع إشارات خاصة إلى المؤشر العملي الذي تم النظر فيه من معدل حدوثه المقابل // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277-282. 17. MacDuff A. ، Arnold A. ، Harvey J. et al. إدارة استرواح الصدر العفوي: دليل الجمعية البريطانية لأمراض الصدر 2010 // الصدر. - 2010. - المجلد. 65. - ملحق. 2. - P. ii18-ii31. 18. ميلر دبليو سي ، تون ر. ، بالات إتش ، وآخرون. الوذمة الرئوية التجريبية بعد إعادة توسع استرواح الصدر // صباحا. القس. تنفس. ديس. - 1973. - المجلد. 108. - ص 664-6. 19. نوبين م ، الكسندر ب ، دريسن ب وآخرون. الشفط اليدوي مقابل تصريف الأنبوب الصدري في النوبات الأولى من استرواح الصدر التلقائي الأولي: دراسة تجريبية عشوائية متعددة المراكز // صباحا. J. ريسبير. كريت. رعاية. ميد. - 2002. - المجلد. 165. - رقم 9. - ص 1240-1244. 20. Noppen M. ، Schramel F. استرواح الصدر // دراسة الجهاز التنفسي الأوروبي. - 2002. - المجلد. 07. - رقم 22. - ص 279-296. 21. بيرسون إف. جراحة الصدر. - فيلادلفيا ، بنسلفانيا: تشرشل ليفجستون ، 2002. - 1900 م. 22. ريفاس جيه جيه ، لوبيز إم إف جيه ، لوبيز رودو إل إم وآخرون. إرشادات لتشخيص وعلاج استرواح الصدر العفوي / الجمعية الإسبانية لأمراض الرئة وجراحة الصدر // القوس. برونكونيومول. - 2008. - المجلد. 44. - رقم 8. - ص 437-448. 23. Sahn S.A.، Heffner J.E. استرواح الصدر العفوي // N. Engl. جيه ميد. - 2000. - المجلد. 342- رقم 12. - ص 868-874. 24. شيلدز T.W. جراحة الصدر العامة. -نيويورك: [بريد إلكتروني محمي]، 2000. - 2435 ج. 25. Up Huh ، Yeong-Dae Kim ، Yeong Su Cho et al. تأثير إلتصاق الجنب الصدري في استرواح الصدر الأولي العفوي: استئصال الجنب الجداري القمي مقابل التآكل الجنبي // J. الكوري للصدر والقلب. سورج. - 2012. - المجلد. 45 ، رقم 5. - ص 316 - 319.

معلومة

مجموعة العمل على إعداد نص الدلائل الإكلينيكية:

أ. كي جي جيستكوف ، الأستاذ المساعد بي جي بارسكي (قسم جراحة الصدر بالأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا ، موسكو) ، دكتوراه. ماجستير آتيوكوف (مركز أمراض الرئة وجراحة الصدر المكثفة ، مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية في سانت بطرسبرغ "GMPB رقم 2" ، سانت بطرسبرغ).

تكوين لجنة الخبراء:أ. A.L. Akopov (سانت بطرسبرغ) ، أ. كوريماسوف (سمارة) ، أ. في.د. بارشين (موسكو) ، عضو مراسل. رامن ، أ. في إيه بورخانوف (كراسنودار) ، أ. إي سيغال (قازان) ، أ. A.Yu.Razumovsky (موسكو) ، الأستاذ. P.K.Yablonsky (سانت بطرسبرغ) ، الأستاذ. ستيفن كاسيفي (روتشستر ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أ. جيلبرت ماسارد (ستراسبورغ ، فرنسا) ، أ. إنريكو روفيني (تورينو ، إيطاليا) ، الأستاذ. غونزالو فاريلا (سالامانكا ، إسبانيا)

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.