الجوانب القانونية لقسطرة الوريد تحت الترقوة. المضاعفات المحتملة إحصائيات عن المضاعفات بعد القسطرة الوريدية المركزية
جرح الشريان تحت الترقوة. يتم الكشف عن ذلك عن طريق تيار نابض من الدم القرمزي يدخل المحقنة. تتم إزالة الإبرة ، ويتم الضغط على موقع البزل لمدة 5-8 دقائق. عادة ، لا يصاحب ثقب الشريان الخاطئ في المستقبل أي مضاعفات. ومع ذلك ، يمكن تكوين ورم دموي في المنصف الأمامي.
ثقب قبة غشاء الجنب وقمة الرئة مع تطور استرواح الصدر. علامة غير مشروطة لإصابة الرئة هي ظهور انتفاخ تحت الجلد. يزداد احتمال حدوث مضاعفات مع استرواح الصدر مع تشوهات مختلفة في الصدر وضيق في التنفس مع التنفس العميق. في هذه الحالات ، يكون استرواح الصدر هو الأكثر خطورة. ضرر محتمل في نفس الوقت الوريد تحت الترقوةمع تطور hemopneumothorax. يحدث هذا عادةً مع المحاولات الفاشلة المتكررة للثقب والتلاعب الجسيم. يمكن أن يكون سبب تدمي الصدر أيضًا انثقاب جدار الوريد و غشاء الجنب الجداريسلك توجيه صلب جدًا للقسطرة. يحظر استخدام مثل هذه الموصلات.. قد يترافق تطور تدمي الصدر أيضًا مع تلف الشريان تحت الترقوة. في مثل هذه الحالات ، يكون تدمي الصدر مهمًا. عند ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر في حالة حدوث تلف في القناة الليمفاوية الصدرية وغشاء الجنب ، قد يتطور chylothorax. يمكن أن يتجلى هذا الأخير من خلال التسرب اللمفاوي الخارجي الغزير على طول جدار القسطرة. هناك مضاعفات لاستسقاء الصدر نتيجة تركيب قسطرة في التجويف الجنبي ، متبوعًا بنقل محاليل مختلفة. في هذه الحالة ، بعد قسطرة الوريد تحت الترقوة ، من الضروري إجراء تصوير إشعاعي للتحكم صدرلتجنب هذه المضاعفات. من المهم مراعاة أنه في حالة تلف الرئة بواسطة إبرة ، يمكن أن يحدث استرواح الصدر وانتفاخ الرئة في كل من الدقائق القليلة القادمة وعدة ساعات بعد التلاعب. لذلك ، مع القسطرة الصعبة ، وأكثر من ذلك مع ثقب الرئة العرضي ، من الضروري استبعاد وجود هذه المضاعفات عن قصد ليس فقط بعد البزل مباشرة ، ولكن أيضًا خلال اليوم التالي (التسمع المتكرر للرئتين في الديناميات ، X- التحكم في الأشعة ، إلخ).
مع إدخال عميق بشكل مفرط للموصل والقسطرة ، من الممكن حدوث تلف في جدران الأذين الأيمن ، وكذلك الصمام ثلاثي الشرف مع اضطرابات قلبية شديدة ، وتشكيل الجلطات الجدارية ، والتي يمكن أن تكون بمثابة مصدر للانسداد. لاحظ بعض المؤلفين وجود جلطة كروية تملأ تجويف البطين الأيمن بالكامل. هذا أكثر شيوعًا مع الأسلاك الإرشادية والقسطرة الصلبة من البولي إيثيلين. تطبيقهم يجب أن يحظر. يوصى بغلي الموصلات المرنة بشكل مفرط لفترة طويلة قبل الاستخدام: وهذا يقلل من صلابة المادة. إذا لم يكن من الممكن اختيار موصل مناسب ، وكان الموصل القياسي صلبًا جدًا ، يوصي بعض المؤلفين بالأداء الخطوة التالية- يكون الطرف البعيد لموصل البولي إيثيلين مثنيًا بشكل مبدئي قليلاً بحيث تتشكل زاوية منفرجة. غالبًا ما يكون مرور هذا الموصل أسهل بكثير في تجويف الوريد دون إصابة جدرانه.
الانسداد مع موصل وقسطرة. يحدث الانسداد مع موصل بسبب قطع الموصل من حافة طرف الإبرة عندما يتم سحب الموصل بعمق في الإبرة بسرعة نحو نفسه. يكون انسداد القسطرة ممكنًا عندما يتم قطع القسطرة عن طريق الخطأ وانزلاقها في الوريد أثناء قطع الأطراف الطويلة لخيط التثبيت بمقص أو مشرط أو عند إزالة الخيط الذي يثبت القسطرة. من المستحيل إزالة الموصل من الإبرة.إذا لزم الأمر ، قم بإزالة الإبرة مع السلك التوجيهي.
انسداد الهواء. في الوريد تحت الترقوة والوريد الأجوف العلوي ، يمكن أن يكون الضغط سالبًا. أسباب الانسداد: 1) الشفط أثناء تنفس الهواء في الوريد من خلال الأجنحة المفتوحة للإبرة أو القسطرة (هذا الخطر يكون على الأرجح مع ضيق شديد في التنفس مع التنفس العميق ، مع ثقب وقسطرة في الوريد في وضعية جلوس المريض أو مع رفع الجسم) ؛ 2) اتصال غير موثوق به لجناح القسطرة مع فوهة لإبر أنظمة نقل الدم (عدم ضيق أو عدم ملاحظة انفصالها أثناء التنفس ، مصحوبًا بامتصاص الهواء في القسطرة) ؛ 3) تمزيق عرضي لسدادة القسطرة مع الإلهام المتزامن. لمنع الانسداد الهوائي أثناء البزل ، يجب توصيل الإبرة بالمحقنة ، وإدخال القسطرة في الوريد ، وفصل المحقنة عن الإبرة ، وفتح جناح القسطرة أثناء انقطاع النفس (حبس أنفاس المريض عند الشهيق) أو في موقف Trendelenburg. يمنع الانسداد الهوائي عن طريق إغلاق الجناح المفتوح للإبرة أو القسطرة بإصبع. أثناء التهوية الميكانيكية ، يتم توفير الوقاية من انسداد الهواء عن طريق تهوية الرئتين بأحجام متزايدة من الهواء مع خلق ضغط إيجابي في نهاية الزفير. عند إجراء التسريب في القسطرة الوريدية ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة ومستمرة لضيق الاتصال بين القسطرة ونظام النقل.
جرح الضفيرة العضديةوأعضاء الرقبة (نادرًا ما يتم ملاحظتها). تحدث هذه الإصابات عندما يتم إدخال الإبرة بعمق في الاتجاه الخاطئ للحقن ، مع عدد كبير من المحاولات لثقب الوريد في اتجاهات مختلفة. هذا أمر خطير بشكل خاص عند تغيير اتجاه الإبرة بعد إدخالها بعمق في الأنسجة. في هذه الحالة ، يؤدي الطرف الحاد للإبرة إلى إصابة الأنسجة مثل ممسحة الزجاج الأمامي للسيارة. لاستبعاد هذا التعقيد ، بعد محاولة غير ناجحة لثقب الوريد ، يجب إزالة الإبرة تمامًا من الأنسجة ، ويجب تغيير زاوية إدخالها بالنسبة لعظم الترقوة بمقدار 10-15 درجة ، وبعد ذلك فقط يجب أن يتم ثقب الوخز. إجراء. في هذه الحالة ، نقطة حقن الإبرة لم يتغير. إذا لم يمر الموصل عبر الإبرة ، فمن الضروري التأكد من أن الإبرة في الوريد باستخدام حقنة ، ومرة أخرى ، مع سحب الإبرة قليلاً نحوك ، حاول إدخال الموصل دون عنف. يجب أن يمر الموصل بحرية تامة في الوريد.
يعد التهاب الأنسجة الرخوة في موقع البزل والعدوى داخل القسطرة من المضاعفات النادرة. من الضروري إزالة القسطرة والمراقبة الصارمة لمتطلبات التعقيم والتعقيم عند إجراء ثقب.
تخثر الوريد والتهاب الوريد الخثاري في الوريد تحت الترقوة. إنه نادر للغاية ، حتى مع إدارة الحلول لفترات طويلة (عدة أشهر). يتم تقليل تواتر هذه المضاعفات إذا تم استخدام قسطرة عالية الجودة غير مسببة للتجلط. يقلل من تواتر التجلط الوريدي الغسل المنتظم للقسطرة بمضادات التخثر ، ليس فقط بعد الحقن ، ولكن أيضًا في فترات الراحة الطويلة بينهما. مع عمليات نقل الدم النادرة ، يسهل انسداد القسطرة بالدم المتخثر. في مثل هذه الحالات ، من الضروري تحديد ما إذا كان من المستحسن إبقاء القسطرة في الوريد تحت الترقوة. في حالة ظهور علامات التهاب الوريد الخثاري ، يجب إزالة القسطرة ، ووصف العلاج المناسب.
التخلص من القسطرة. يتكون من خروج الموصل ، ثم القسطرة من الوريد تحت الترقوة إلى الوداجي (داخلي أو خارجي). في حالة الاشتباه في التخلص من القسطرة ، يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية.
انسداد القسطرة. قد يكون هذا بسبب تجلط الدم في القسطرة وتجلطها. في حالة الاشتباه في وجود جلطة ، يجب إزالة القسطرة. الخطأ الجسيم هو دفع الجلطة إلى الوريد عن طريق "شطف" القسطرة عن طريق إدخال سائل تحت الضغط فيها أو بتنظيف القسطرة بموصل. قد يكون الانسداد أيضًا بسبب حقيقة أن القسطرة مثنية أو مستندة إلى نهايتها على جدار الوريد. في هذه الحالات ، يسمح لك تغيير طفيف في موضع القسطرة باستعادة المباح. يجب أن يكون للقسطرة المثبتة في الوريد تحت الترقوة قطع عرضي في النهاية. من غير المقبول استخدام القسطرة ذات الجروح المائلة والثقوب الجانبية في النهاية البعيدة. في مثل هذه الحالات ، توجد منطقة من تجويف القسطرة بدون مضادات التخثر ، والتي تتشكل عليها جلطات دموية معلقة. من الضروري الالتزام الصارم بقواعد العناية بالقسطرة (انظر قسم "متطلبات العناية بالقسطرة").
إعطاء بارافينوس لوسائل نقل الدم والأدوية الأخرى. الأخطر هو إدخال السوائل المهيجة (كلوريد الكالسيوم ، محاليل مفرطة الأسمولية ، إلخ) في المنصف. المنع هو التقيد الإجباري لقواعد العمل باستخدام القسطرة الوريدية.
تفتح قسطرة الوريد تحت الترقوة فرصًا واسعة حقًا في العلاج والوقاية وتحسين نوعية حياة المرضى. يؤدي تركيب منفذ وريدي دائم إلى تقليل الشعور بعدم الراحة والألم لدى المرضى ، كما يسهل على الموظفين الوفاء بالوصفات الطبية.
دواعي الإستعمال
يتم وضع قسطرة وريدية مركزية إذا لزم الأمر:
- في مراقبة الضغط الوريدي المركزي ؛
- تناول المضادات الحيوية لفترات طويلة.
- التغذية الوريدية لفترات طويلة في المرضى المزمنين ؛
- العلاج الكيميائي.
- إدخال الأدوية التي تسبب التهاب الوريد.
- فصادة البلازما وغسيل الكلى.
- نقل الدم ، معالجة الجفاف.
في أغلب الأحيان ، يتم قسطرة الوريد تحت الترقوة ، لأنه كبير جدًا وله وصول مناسب فوق الترقوة أو تحت الترقوة. إذا كان لا يزال من المستحيل وضع قسطرة في الوريد تحت الترقوة ، يتم إجراء قسطرة في الوريد الوداجي الداخلي والخارجي أو الفخذ. التقنيات الممكنةتم وصف الإجراء بواسطة M. Rosen في دليل المؤلف "قسطرة الأوردة المركزية عن طريق الجلد".
المنهجية
تتضمن تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة وضع المريض على ظهره بحيث يتم خفض الرأس بحوالي 15-20 درجة بالنسبة للجسم. هذا ضروري لمنع الانسداد الهوائي. يُطلب شد اليدين على طول الجسم ، ويتم إدارة الرأس إلى الجانب المقابل للجانب الذي سيتم فيه تنفيذ الإجراء. طريقة أخرى لإعطاء الجسم الوضع الصحيح هي وضع الأسطوانة على طول العمود الفقري في المنطقة الواقعة بين لوحي الكتف ، ويتم تمديد الذراع من جانب القسطرة والضغط على الجسم.
يتم معالجة مجال التشغيل على نطاق واسع وفقًا للنظام الصحي والوبائي - ثلاث مرات بمحلول مطهر. ثم يتم تغطيتها بمنديل أو حفاضات معقمة بحيث يتم عزل كامل السطح الذي تلامس به يد الطبيب. يبقى موقع الحقن فقط مجانيًا. يتم معالجته بمطهر للمرة الرابعة.
ثم يتم سحب محلول نوفوكائين في المحقنة ويتم عمل تخدير متسلل للجلد و الأنسجة تحت الجلد. ثم يدخل نوفوكائين في المحقنة ، ويتم إرفاق إبرة لقسطرة الوريد تحت الترقوة ويتم إجراء حقنة بين الضلع الأول وعظمة الترقوة. يتم توجيه الإبرة نحو الشق الوداجي. يتم التحكم في دخول الإبرة إلى الوريد عن طريق سحب المكبس ، بينما يجب أن يظهر الدم في المحقنة. المحقنة مفصولة ، وثقب الإبرة مثبت بإصبع لمنع الانسداد. يتم تثبيت موصل من خلال الإبرة على عمق 12 سم ، وعادة ما يكون خط صيد معدني أو بلاستيكي. بعد ذلك ، يتم إزالة الإبرة. أولاً ، يتم إدخال الموسع من خلال الموصل ، مما يزيد قطر القناة بين الترقوة والضلع ؛ ولا يدخل الوعاء.
ثم يتم إزالة الموسع ، ويتم قثطرة الوريد تحت الترقوة وفقًا لسيلدينجر - يتم إدخال القسطرة في الوريد على طول السلك التوجيهي بحركات ملتوية ، ويتم إزالة السلك التوجيهي. يتم مراقبة وجود القسطرة في الوريد (يجب أن يتدفق الدم إلى المحقنة المرفقة). بعد ذلك ، يتم غسل القسطرة بمحلول ملحي متساوي التوتر لمنع حدوث مضاعفات على شكل جلطات دموية ويتم توصيل جهاز ضخ أو إغلاق الفتحة بغطاء معقم. يتم تثبيت الحافة الحرة للقسطرة على الجلد عن طريق الخياطة بأربطة من الحرير.
وبالتالي ، يجب أن تحتوي مجموعة القسطرة الوريدية المركزية من اللحام على: محلول نوفوكائين، هيبارين (5000 وحدة / مل) ، مطهرات - محلول اليودوكحول 70 درجة ، حقنة 10 مل ، إبر حقن ، إبرة قسطرة ، إبرة خياطة مع مادة خياطة ، مشابك وحوامل جراحية ، مناديل معقمة ، حفاضات ، ضمادات ، قسطرة في الوريد وسلك توجيه بالحجم المناسب لتجويف القسطرة.
المضاعفات
قد يكون تركيب قسطرة في الأوردة المركزية مصحوبًا ببعض المضاعفات - عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطين. أورام دموية. استرواح الصدر وتدمي الصدر. ثقب في الوريد. الأضرار التي لحقت القصبة الهوائية وجذوع الأعصاب والقلب.
يمكن إدارة بعض المضاعفات باستخدام قثاطير عالية الجودة. لديهم طرف ناعم (1) مصنوع من البولي يوريثين ، مما يمنع انثقاب الأوعية الدموية وتلف البطانة. أيضا مقياس (2) لتحديد طول المقطع داخل الجسم للقسطرة. إنها مصنوعة من مادة ظليلة للأشعة ، مما يسمح بالتحكم بالأشعة السينية في وضعها في الوعاء. إذا كانت هناك قنوات متعددة ، يتم ترميزها بالألوان (3) لتحديد القنوات البعيدة والوسطى والقريبة. بالإضافة إلى أجنحة التثبيت ، تحتوي كل قناة على مشبك متحرك (4) - مثبت ، مما يجعل من الممكن تجنب دوران القسطرة أو إزاحتها. يوجد أيضًا نظام إغلاق ذاتي (5) يقلل من خطر الانسداد الهوائي أو تسرب الدم.
لبديل
في الممارسة العالمية ، كان هناك ميل للابتعاد عن قسطرة الأوردة الرئيسية. يمكن حل جميع مهام العلاج الوريدي تقريبًا بشكل أكثر أمانًا عن طريق قسطرة الوريد المحيطي.
هذه الطريقة عمليا لا تسبب مضاعفات مع التركيب والرعاية المناسبين.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكنك اختيار مكان على جسم المريض لا يسبب فيه الجهاز أي إزعاج ، ويمكن تغيير موقعه إذا لزم الأمر. يتم إجراء قسطرة الوريد المحيطي على الأوعية الكبيرة في أقسام مستقيمة من الجسم. كقاعدة عامة ، توجد هذه الأوردة داخل أو خارج الساعد (غالبًا ما نتحدث عن الوريد المرفقي في الحفرة المرفقية) ، وإذا لم تكن متوفرة ، فإن أوعية المشط أو مؤخرة القدم ، الأوردة الزمنية في الرضع تستخدم.
خوارزمية الإجراءات عند وضع قسطرة وريدية محيطية
حدد موقع القسطرة مسبقًا. يتم وضع عاصبة فوق هذا المكان ، وعندما تمتلئ الأوردة ، يتم اختيار وعاء مناسب للإجراء. عالج الجلد بمطهر ، وافركه في اتجاه العاصبة. يأخذون إبرة موصلة ويدخلون الجلد بزاوية 15 درجة ومرة واحدة في الوريد بالتوازي. يتم فحص التواجد في الوعاء من خلال ظهور الدم في غرفة التحكم. تُسحب إبرة الموصل باتجاه نفسها ، وتُنقل القسطرة من الإبرة إلى الوريد. يخلعون العاصبة. المدخل إما مغطى بغطاء معقم أو يتم إرفاق مجموعة التسريب. يتم تثبيته على الجلد عن طريق لصق أجنحة الجهاز باستخدام رقعة خاصة. لمنع تجلط الدم ، يتم غسل القسطرة بمحلول ملحي متساوي التوتر من خلال منفذ الحقن العلوي.
المضاعفات
على الرغم من أن هذا الإجراء أسهل من الناحية الفنية ، فقد تحدث أيضًا مضاعفات مثل الورم الدموي ، وخز الشرايين ، والتهاب الوريد / التهاب الوريد الخثاري ، وحقن محلول في الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية.
قسطرة الشرايين
يمكن إجراء القياسات الأكثر دقة باستخدام قسطرة الشريان الفخذي ، خاصةً في حالة حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم. إذا لم يكن هناك انخفاض حاد في ضغط الدم ، فمن الممكن تمامًا تركيب قسطرة في الشريان الكعبري. ولكن أولاً ، يجب إجراء اختبار لتقييم تطور مجرى الأوعية الدموية. إذا كان غير كافٍ ، فيجب التخلي عن موقع التثبيت هذا ، نظرًا لأن الأقسام الموجودة أسفل الجهاز لن يتم إمدادها بالدم بشكل كافٍ وستعاني من نقص الأكسجة.
يتضمن بروتوكول القسطرة استخدام قسطرة إبرة 20 G. يتم الإجراء في ظل ظروف معقمة. يتم تخدير موقع البزل وتحت تحكم الإصبع موجة النبضيتم إدخال قنية على نير في الشريان. في التنسيب الصحيحمن النهاية المفتوحة ، يسيل الدم القرمزي في الوقت المناسب مع النبض. تتم إزالة الإبرة ، ويبقى الجهاز في الوعاء ، ويتم شطفه بمحلول ملحي متساوي التوتر ويتم إرفاق جهاز مراقبة الضغط. لذلك ، اكتب منحنى الشرايين. يمكن خياطة القسطرة بالجلد أو تأمينها بضمادة تحد من انثناء المعصم وتحافظ على النظام في مكانه بشكل آمن.
المضاعفات
كما هو الحال مع أي نوع من القسطرة ، من الممكن حدوث نزيف وتلف في الأوعية الدموية وتجلط شرياني وهواء وانصمام خثاري وتشنج ونقص تروية ونخر الأنسجة وعملية معدية.
رعاية القسطرة
الوقاية من المضاعفات في وجود القسطرة الوريدية تحت الترقوة أو المحيطية تذهب في عدة اتجاهات.
- محاربة تجلط الأوعية الدموية. يجب شطف القسطرة كل 4-6 ساعات محلول ملحيمع إضافة الهيبارين.
- الوقاية عدوىحول المدخل. أولاً ، يتم تنفيذ الإجراء وفقًا لقواعد العملية ، وثانيًا ، يتم معالجة الجلد حول موقع البزل يوميًا بمحلول من الكحول أو Lugol ، بالتناوب مع العلاج بمحلول الكلورامين أو حمض البوريك.
- الوقاية من إصابة الأوعية الدموية من إزاحة القسطرة.
- الوقاية من الانسداد الهوائي في الضغط الوريدي السلبي.
تسمح تقنية قسطرة الوريد والشرايين المناسبة ، فضلاً عن الرعاية الجيدة ، للقسطرة بالبقاء في جسم المريض لفترة طويلة وبأمان وتوفر مجموعة كاملة من الإجراءات العلاجية.
60 تحديث
الوصول إلى الأوردة المركزية ومراقبتها
جي ، هوكينج (ساري ، المملكة المتحدة)
يتمثل الوصول إلى الوريد المركزي في إدخال قسطرة في الوريد الذي يتدفق مباشرة إلى الأوردة الرئيسية ثم إلى القلب. المؤشرات الرئيسية للقسطرة الوريدية المركزية هي:
قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP)
استحالة قسطرة الأوردة الطرفية
وصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي وضغط الأوعية التي لا يمكن إعطاؤها في الوريد المحيطي
إدارة محاليل مفرطة التوتر ، بما في ذلك محاليل التغذية الوريدية
غسيل الكلى وفصل البلازما
هناك العديد من الأوردة المركزية وطرق القسطرة. يجب أن نتذكر أنه باستثناء الوريد الوداجي الخارجي ، فإن جميع الأوردة المركزية الأخرى تقع عميقة جدًا ويتم ثقبها بشكل أعمى تقريبًا. في هذا الصدد ، قد يكون ثقب وقسطرة الأوردة المركزية مصحوبًا بتلف الهياكل التشريحية المجاورة ، خاصةً عندما يتم إجراؤها من قبل عامل غير متمرس. كقاعدة عامة ، تقع الأوردة بجوار الشرايين والأعصاب التي تقع
يمكن لمس Ko بالاتجاه الخاطئ للإبرة. بالإضافة إلى ذلك ، يقع الوريد تحت الترقوة بالقرب من قبة غشاء الجنب ، مما قد يؤدي إلى حدوث استرواح الصدر. وبالتالي ، فإن اختيار الوريد المركزي يعتمد على عدد من العوامل المدرجة في الجدول 1. أنواع القسطرة الوريدية المركزيةتوجد قثاطير تختلف في الطول والقطر الداخلي وعدد المنافذ (القنوات) وطريقة الإدخال والمادة وطريقة التثبيت. يبلغ طول القسطرة الأكثر شيوعًا 20 سم (للأوردة الوداجية تحت الترقوة والداخلية) وطول 60 سم (للأوردة الفخذية والقاعدية). طرق إدخال القسطرةتم اقتراح عدة تقنيات لإدخال قسطرة في الوريد المركزي: القسطرةإبرة ، هذه القسطرة عبارة عن تعديل مطول لقنية وريدية تقليدية ، ويمكن إدخالها في فترة زمنية قصيرة وتتطلب الحد الأدنى من المواد الإضافية. قطر القسطرة أكبر من قطر إبرتها ، مما يقلل من خطر النزيف من الوريد. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي استخدام هذه التقنية ، إلى حد ما ، إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات من ثقب الشرايين غير المقصود. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يكون المرء على دراية بإمكانية تلف القسطرة بواسطة إبرتها.
الجدول 1 العوامل التي تحدد اختيار الوريد المركزي
مريض:
المشغل أو العامل:
تحديد:
المعدات اللازمة:
كم من الوقت تحتاج قسطرة؟
لقياس CVP ، يجب وضع طرف القسطرة داخل الصدر ، لذلك يجب أن تكون القسطرة الموجودة في الوريد الفخذي بطول كافٍ.
المعرفة النظرية والخبرة العملية - من الضروري أن يكون لديك متخصصون على دراية بتقنية قسطرة الوريد المركزية ولديهم خبرة في تنفيذها.
معدل نجاح القسطرة الوريدية
تواتر وضع القسطرة يسمح بمراقبة CVP
معدل المضاعفات
القدرة على الأداء في مختلف الفئات العمرية
سهولة التعلم
ثقب في الوريد المرئي والملموس أو ثقب "أعمى" على أساس
معرفة المعالم التشريحية
توافر المعدات اللازمة للقسطرة
تكلفة الإجراء
القدرة على استخدام القسطرة لفترة طويلة
^ التحديث في التخدير 61
أرز. 1. طرق القسطرة المختلفة.
قسطرة على الموصل (تقنية سيلدينجر) ،يتم استخدام هذه الطريقة بشكل متكرر. بالنسبة لثقب الوريد ، من الأفضل استخدام إبرة ذات قطر صغير نسبيًا (18 أو 20 جم). يتم إدخال موصل من خلال الإبرة في الوريد ، وبعد ذلك يتم إزالة الإبرة. عادة ، يتم تزويد السلك الإرشادي بنهاية J مرنة لتقليل مخاطر ثقب جدار الوريد والمساعدة في تمرير سلك التوجيه عبر الصمامات (كما هو الحال في قسطرة الوريد الوداجي الخارجي). يتم إدخال قسطرة عبر الموصل في الوريد. لا ينبغي أن يكون الموصل متقدمًا كثيرًا ، وإلا فإن خطر حدوث تشابك وانثقاب جدار الوعاء الدموي وعدم انتظام ضربات القلب يزيد. يسمح لك استخدام الموسعات الخاصة ، بالإضافة إلى شق صغير في الجلد في موقع البزل ، بالدخول
القسطرة كبيرة بما يكفي على طول الموصل
بحجم.
^ قسطرة يتم إدخالها من خلال إبرة أو قنية. يتم إدخال القسطرة من خلال إبرة أو قنية في الوريد. يتم استخدام هذه الطريقة بشكل أقل وأقل ، لأن قطر الإبرة أكبر من قطر القسطرة ، مما يخلق الشروط المسبقة لتسرب الدم حول القسطرة. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كانت هناك مشاكل في دفع القسطرة إلى عمق الوريد ، فقد يكون إزالتها من خلال الإبرة مصحوبة بقطع جزء من القسطرة وحدوث انسداد مادي. يمكن أن تكون هذه الطريقة بمثابة تقنية نسخ احتياطي للوصول إلى ما قبل الحضانة.
62 UpdatehAmesthesia
الجدول 2 معدات وأدوات للقسطرة الوريدية المركزية
^ صسرير ، نقالة ، نقالة أو طاولة عمليات
فيمجموعة معقمة للقسطرة الوريدية المركزية ومحلول مطهر
س مخدر موضعي - على سبيل المثال ، 5 مل من محلول ليدوكائين 1٪
^ صقسطرة ذات حجم مناسب
س الحقن والإبر
فيمحلول ملحي عادي أو مملوء بالهيبارين لملء وشطف القسطرة
^ صمادة الخياطة - على سبيل المثال ، الحرير 2/0. إذا كان الحرير على إبرة مستقيمة ، فلن تكون هناك حاجة إلى ماسك إبرة.
فيضمادة معقمة
فيملحقات الحلاقة
^ صإمكانية تصوير الصدر بالأشعة السينية
فيأجهزة إضافية لمراقبة CVP - خطوط ، محبس ثلاثي الاتجاهات ، محلول ملحي معقم مع نظام التسريب الوريدي ، مقياس متدرج بالسنتيمتر ، أو معدات للمراقبة الغازية
^ التحضير للقسطرة الوريدية المركزية
التدابير الرئيسية للتحضير للقسطرة الوريدية المركزية هي نفسها تقريبًا ، بغض النظر عن أسلوبها والوصول إليها. يجب تدريب الأطباء الذين يجرون القسطرة الوريدية المركزية على هذه التقنية من قبل طبيب متمرس. في حالة عدم وجود خبرة كافية أقل كميةتلاحظ المضاعفات أثناء قسطرة الأوردة الرئيسية والفخذية. أحداث عامة
تأكد من الحاجة إلى قسطرة وريدية مركزية واختر الوصول الأنسب للموقف. اشرح للمريض ما ستفعله.
إذا كان موضع البزل مغطى بالشعر ، احلقه (خاصة منطقة الفخذ).
مراقبة قواعد التعقيم بعناية ، وإعداد جميع المعدات والأدوات اللازمة. اقرأ التعليمات الخاصة بالقسطرة.
معالجة جلد المريض في منطقة البزل بمطهر وتغطيته بحفاظة معقمة.
حقن محلول مخدر موضعي في نقطة البزل والأنسجة العميقة. إذا كنت تتوقع صعوبات في
القسطرة ، استخدم نفس الإبرة لتحديد الوريد لإدخال إبرة أكبر في اتجاه معروف. تقلل هذه التقنية من خطر تلف الهياكل التشريحية الموجودة بالقرب من الوريد. امنح المريض المكانة اللازمة للوصول المحدد. تجنب تعريض المريض لوضعية ترندلينبورغ لفترات طويلة ، خاصة عند حدوث ذلك توقف التنفس. حدد مرة أخرى المعالم التشريحية وأدخل الإبرة في الاتجاه المطلوب. بعد المرور عبر الجلد ، ادفع الإبرة نحو الوريد ، واسحب مكبس المحقنة باستمرار. إذا كانت الإبرة متطورة بعمق كافٍ ، فاسحبها ببطء مع الاستمرار في الشفط (غالبًا ما يكون الوريد في حالة انهيار ؛ في هذه الحالة ، يمكن أن "يلتصق" جدارها بقطع الإبرة). في حالة استخدام قسطرة بإبرة أو قسطرة يتم إدخالها من خلال إبرة أو قنية ، ادفعها إلى الوريد وأزل الإبرة واغسل القسطرة بالمحلول الملحي وقم بإصلاحها.
إذا كنت تستخدم سلكًا موجهًا (طريقة Seldinger) ، قم بتمريره في الوريد بنهاية على شكل J وقم بإزالة الإبرة. يمكن وضع القسطرة ذات القطر الصغير نسبيًا مباشرة فوق السلك التوجيهي. تأكد من أن سلك التوجيه يبرز باستمرار خارج النهاية القريبة للقسطرة ، وإلا فقد ينتقل بالكامل إلى الوريد. في حالة استخدام القسطرة الأكبر حجمًا ، غالبًا ما تحتاج الفتحة الموجودة في الجلد إلى التوسيع قبل إدخالها. للقيام بذلك ، قم بعمل شق صغير في الجلد واللفافة عند نقطة دخول الموصل. بعد ذلك ، يتم إدخال موسع على طول الموصل مع حركات ملتوية. عند تقديمه ، يجب تجنب الجهود المفرطة. عند إزالة الموسع من الوريد ، احرص على عدم سحب سلك التوجيه. بعد إزالة الموسع ، يتم إدخال قسطرة في الوريد من خلال الموصل (انظر أعلاه). تحقق من إمكانية سحب الدم من جميع منافذ القسطرة وغسل القسطرة بالمحلول الملحي.
^ التحديث في التخدير 63
ثبت القسطرة على سطح الجلد بخياطة وقم بتغطيتها بضمادة معقمة. الصق الخطوط الوريدية لمنع الالتفاف والتوتر المفرط الذي يمكن أن يزيح القسطرة.
قم بتوصيل القسطرة بالخط الوريدي.
^ بعد وضع القسطرة
تأكد من أن المحلول الملحي يتدفق بحرية في القسطرة ، وأن الدم يسحب من القسطرة.
إذا كان ذلك ممكنًا ، اطلب من المريض إجراء أشعة سينية على الصدر للتحقق من موقع طرف القسطرة واستبعاد الالتهاب الرئوي أو المائي أو تدمي الصدر. إيجار-
الجدول 3. مشاكل القسطرة الوريدية المركزية
ثقب الشريان
اشتباه في استرواح الصدر
انسداد الهواء
لا يتقدم الموصل في الوريد
استمرار النزيف في موقع الحقن
كقاعدة عامة ، يتم تشخيصه بسهولة عندما يظهر تدفق دم نابض من الإبرة. قد يكون من الصعب التعرف على ثقب الشرايين في وجود نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم. في حالة الشك ، يمكنك إرفاق خط بلاستيكي مملوء بمحلول ملحي بالإبرة وقياس ارتفاع عمود السائل (مع ثقب شرياني> 30 سم). أزل الإبرة واضغط على موقع البزل لمدة 10 دقائق على الأقل. مع الحد الأدنى من التورم في منطقة البزل ، يمكنك محاولة إعادة ثقب الوريد أو استخدام طريقة مختلفة.
يحدث عندما يتم استنشاق الهواء بحرية في المحقنة (يمكن أن يحدث موقف مشابه أيضًا عندما تكون الإبرة والمحقنة في اتصال سائب) ؛ قد يصاحبها ضيق في التنفس. من الضروري إيقاف محاولات قسطرة الوريد بهذا الوصول. اطلب تصوير الرئة بالأشعة السينية ، وإذا كان استرواح الصدر موجودًا ، فركب مصرفًا للجنبة. في قراءات مطلقةللقسطرة الوريدية المركزية ، استخدم وصول بديل من نفس الجانب أو ثقب الوريد الفخذي. لمنع خطر استرواح الصدر الثنائي ، لا تحاول ثقب تحت الترقوة أو الوريد الوداجيمن الجانب الآخر.
تحدث عند إدخال الموصل أو القسطرة بعمق شديد (في البطين الأيمن). يبلغ متوسط عمق القسطرة عند البالغين 15 سم (للأوردة تحت الترقوة والوداجي). إذا كنت تعاني من عدم انتظام ضربات القلب ، فاسحب القسطرة للخارج.
يحدث ، كقاعدة عامة ، على خلفية نقص حجم الدم عند فتح القنية أو جناح الإبرة. الوقاية - التقيد الدقيق بتقنية البزل وإعطاء المريض وضعية ترند لينبورغ.
تحقق مما إذا كانت الإبرة في الوريد. اشطفه بمحلول ملحي. حاول تغيير اتجاه الإبرة قليلاً على طول تجويف الوريد أو قم بتدويرها. إعادة نضح الدم. إذا كان السلك التوجيهي يمر عبر الإبرة ولكن يصعب دخوله في الوريد ، فقم بسحبه مرة أخرى بحذر. إذا شعرت بمقاومة عند إزالة سلك التوجيه ، فقم بإزالته مع الإبرة ؛ هذا يقلل من خطر قطع سلك التوجيه بواسطة طرف الإبرة. استمر في التلاعب.
اضغط على موقع البزل باستخدام ضمادة معقمة. إذا لم يكن المريض يعاني من تجلط الدم ، يجب أن يتوقف النزيف. قد يتطلب النزيف الحاد جراحة.
64 UpdatehAmesthesia
والخلع. على الرغم من أن هذا النهج يسمح بمعدل نجاح مرتفع ، إلا أن معدل مضاعفات قسطرة الوريد تحت الترقوة أعلى منه في الحالات الأخرى. يجب تجنب قسطرة الوريد تحت الترقوة في حالة وجود تجلط الدم. تشريح.يقع الوريد تحت الترقوة في الجزء السفلي من المثلث فوق الترقوة (الشكل 2) ويجمع الدم من أوردة الطرف العلوي. في الوسط ، يحد الوريد تحت الترقوة على الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، بشكل ذلي ، على الثلث الأوسط من الترقوة ، وأفقياً ، على الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. الوريد تحت الترقوة هو استمرار للوريد الإبطي ويبدأ عند مستوى الحافة السفلية للضلع الأول. ثم يمر من الضلع الأول ويرتفع في الاتجاه الإنسي ، وبعد ذلك ينحرف للأسفل وقليلًا
من الأفضل إجراء التصوير الجينوغرافي بعد 3-4 ساعات من البزل ، لأن أدائه المبكر قد لا يكشف عن الأعراض المميزة للمضاعفات المذكورة أعلاه. عند مراقبة CVP ، يجب وضع طرف القسطرة في الوريد الأجوف العلوي فوق موقع انتقاله إلى الأذين الأيمن. تأكد من إمكانية رعاية المريض من قبل ممرضة مؤهلة. أعطِ الأخت تعليمات مكتوبة حول كيفية استخدام القسطرة وأخبرها بمن تتصل إذا كانت تعاني من مشاكل. مشاكل عملية شائعة في القسطرة الوريدية المركزية
أرز. 2. تشريح منطقة عنق الرحم
يسرد الجدول 3 المشاكل التي يمكن أن تحدث مع القسطرة الوريدية المركزية. المضاعفات
يتم سرد المضاعفات الرئيسية التي يمكن أن تحدث أثناء قسطرة الوريد المركزي في الجدول 4. ويختلف تواتر المضاعفات باختلاف الأساليب.
^ الوريد تحت الترقوة
الوريد تحت الترقوة له قطر عريض إلى حد ما (1-2 سم في البالغين). كقاعدة عامة ، لا ينهار الوريد بسبب تثبيته بالأنسجة المحيطة. ومع ذلك ، في مواجهة الصدمة ، يفضل بعض المؤلفين إجراء الوريد أو ثقب الوريد الوداجي الخارجي. غالبًا ما يستخدم الوصول تحت الترقوة إلى الوريد المركزي في المرضى الواعين ، وكذلك في حالات الصدمة المشتبه بها في العمود الفقري العنقي. من السهل إصلاح القسطرة تحت الترقوة ؛ أقل احتمالا للتحول
^
الجدول 4. المضاعفات المحتملة
مبكرا
ثقب الشريان
نزيف
تلف القناة اللمفاوية الصدرية
تلف العصب
انسداد الهواء
الانسداد المادي
استرواح الصدر
متأخر
تجلط الأوردة
انثقاب وسكاك القلب
عدوى
استسقاء الصدر
^ التحديث في التخدير 65
إلى الأمام ، عبور نقطة انطلاق العضلة الخلفية الأمامية من الضلع الأول. في هذا المستوى ، يدخل الوريد تحت الترقوة إلى تجويف الصدر ، حيث يقع خلف المفصل القصي الترقوي ويتصل بالوريد الوداجي الداخلي. في الأمام ، في كل مكان ، الوريد مغطى بالترقوة. خلفها وفوقها يوجد الشريان تحت الترقوة. خلف الشريان ، فوق النهاية القصية للترقوة توجد قبة غشاء الجنب.
^ التحضير للدخول الوريدي ووضعية جسم المريض. يستلقي المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم. السرير مائل مع نهاية الرأس لأسفل ؛ هذه الوضعية تزيد من امتلاء الأوردة المركزية وتساعد على منع الانسداد الهوائي. يُطلب من المريض أن يدير رأسه في الاتجاه المعاكس لموقع البزل (الاستثناء هو تلف العمود الفقري العنقي). يفضل قسطرة الوريد الأيمن تحت الترقوة ؛ هذا بسبب خطر تلف القناة الليمفاوية الصدرية أثناء بزل الوريد على اليسار. المنهجية.الوقوف على جانب بزل الوريد بجانب المريض. تحديد منتصف الترقوة والشق الوداجي للقص. يتم إدخال الإبرة 1 سم تحت الترقوة على جانب خط منتصف الترقوة. أمسك الإبرة أفقيًا ، وادفعها خلف الترقوة واستهدف الشق الوداجي. إذا استقرت الإبرة على الترقوة ، فقم بإزالتها وتغيير اتجاه الحقن ، مما يجعلها أعمق قليلاً لتذهب خلف الترقوة. لا تمرر الإبرة بعد المفصل القصي الترقوي. المضاعفات.مع قسطرة الوريد تحت الترقوة ، يمكن أن تحدث جميع المضاعفات المذكورة أعلاه. بالمقارنة مع الأساليب الأخرى ، استرواح الصدر (2-5٪) ، تدمي الصدر و chylothorax (تراكم اللمف في التجويف الجنبي نتيجة لتلف القناة اللمفاوية الصدرية) أكثر شيوعًا. في بعض الحالات ، لا تكون القسطرة في تجويف الصدر ، ولكن في الوريد الوداجي أو في الجانب الآخر من ثقب الوريد تحت الترقوة. هذا لا يسمح بمراقبة موثوقة لـ CVP وتسريب عدد من الأدوية (محاليل مفرطة التوتر ، مضيق للأوعية).
^ مشاكل عملية خاصة بالوصول تحت الترقوة الإبرة تقع على الترقوة:تحقق مما إذا كنت قد اخترت نقطة البزل الصحيحة. قم بتغيير اتجاه الحقن ، مما يجعلها أعمق قليلاً لتذهب خلف عظمة الترقوة ؛ في الوقت نفسه ، يجب تجنب الأضرار التي لحقت غشاء الجنب. حاول أن تضع
وسادة تحت أكتاف المريض أو اطلب من المساعد سحب ذراع المريض لأسفل.
^ لا يمكن العثور على الوريد وجه الإبرة قليلا في الجمجمة.
تعذر ثقب الوريد بعد عدة محاولات:لا تضغط ، لأن خطر حدوث مضاعفات يزداد مع كل محاولة جديدة. حاول استخدام الوصول البديل على نفس الجانب. لا يمكن استخدام الجانب المقابل إلا في بزل الوريد بعد استبعاد استرواح الصدر بالأشعة السينية.
^ لا يوجد طرف القسطرة في تجويف الصدر: عادة ما يتم تشخيصه عن طريق تصوير الصدر بالأشعة السينية. قد تكون علامة إضافية على خلع القسطرة هي عدم وجود تقلبات في عمود السائل مع التنفس. اختبار بسيط للكشف عن إزاحة القسطرة تحت الترقوة في الوريد الوداجي هو حقن 10 مل من المحلول الملحي في القسطرة بسرعة. في هذه الحالة ، يتم إجراء التسمع في إسقاط الوريد الوداجي على الرقبة. إذا تم وضع القسطرة في الوريد الوداجي ، فسيتم سماع ضوضاء مميزة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تحديد مرور بلعة من المحلول الملحي عبر الوريد الوداجي عن طريق الجس.
66 تحديث
شيا أسفل العنق ، تقع أولاً خلف الشريان السباتي الداخلي ، ثم جانبياً ، وأخيراً على الجانب الأمامي. مع زيادة حجم الدورة الدموية ، يمكن للوريد أن يتحرك بشكل جانبي. على مستوى المفصل القصي الترقوي ، يندمج الوريد الوداجي الداخلي مع الترقوة. معا يشكلون الوريد اللامتناهي (الشكل 2). يستلقي المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم. السرير مائل مع نهاية الرأس لأسفل ؛ هذه الوضعية تزيد من امتلاء الأوردة المركزية وتساعد على منع الانسداد الهوائي. يتحول رأس المريض إلى الجانب المقابل لموقع البزل. يجب أن يكون دور الرأس صغيرًا ؛ خلاف ذلك ، يزداد خطر حدوث ثقب الشرايين. المنهجية.قف على رأس السرير. جس الغضروف الحلقي والشريان السباتي من جانبه ؛ يجب عدم توجيه تقدم الإبرة نحوها. مع إبقاء أصابعك على الشريان ، أدخل الإبرة بزاوية 30-40 درجة على الجلد. قم بتوجيه الإبرة نحو حلمة المريض المماثل. يقع الوريد على عمق 2-3 سم من سطح الجلد. إذا تعذر ثقب الوريد ، فقم بتوجيه الإبرة جانبًا. المضاعفات.مع بعض الخبرة العملية ، يكون هذا النهج مصحوبًا بمعدل مضاعفات منخفض. عند ثقب الشريان ، من الضروري ضغط موقع الحقن. إذا لم يتم إدخال الإبرة بعمق ، يكون استرواح الصدر نادرًا. مشاكل عملية
^ لا يمكن جس نبض الشريان السباتي. تحقق من حالة المريض! حاول جس النبض على الجانب الآخر من الرقبة. إذا استمرت مشاكل تحديد الشريان السباتي ، فمن الأفضل استخدام طريقة مختلفة عن محاولة ثقب الوريد الوداجي بشكل أعمى.
^ ثقب الشريان. أزل الإبرة واضغط على موقع البزل لمدة 10 دقائق.
لا يمكن العثور على الوريد.أعد فحص المعالم التشريحية. تأكد من عدم ضغط الشريان السباتي ؛ في هذه الحالة ، يمكنك الضغط على الوريد الوداجي. زيادة منحدر نهاية رأس السرير. إذا كان المريض يعاني من نقص حاد في حجم الدم ، ولكن يمكن أن تتأخر القسطرة الوريدية المركزية وكان هناك وصول إلى الوريد المحيطي ، قم بزيادة معدل العلاج بالسوائل. في الوقت نفسه ، ستمتلئ الأوردة تدريجياً ، وسيكون من الأسهل القيام بذلك
تشريح.الوريد الوداجي الخارجي يتكون من التقاء الفرع الخلفيالوريد الوجهي الخلفي والوريد الأذني الخلفي ويجمع الدم من الهياكل السطحية للوجه وفروة الرأس. من زاوية الفك السفلي ، ينخفض الوريد الوداجي الخارجي ، ويعبر بشكل غير مباشر العضلة القصية الترقوية الخشائية وينتهي في منتصف الترقوة ، حيث يتدفق إلى الوريد تحت الترقوة. حجم الوريد يختلف اختلافا كبيرا. في المنطقة فوق الترقوة وفي مكان التقاء الوريد تحت الترقوة ، الوريد الوداجي الخارجي مجهز بصمامات. قد يمنع وجود هذا الأخير مرور المزيد من القسطرة. عند استخدام سلك التوجيه على شكل J ، يمكن التغلب على المقاومة على مستوى الصمامات عند مخرج الوريد الوداجي الخارجي عن طريق تدوير سلك التوجيه. بالإضافة إلى ذلك ، تعتمد حالة الوريد الوداجي الخارجي إلى حد كبير على الاختلافات الفردية وعلى حالة المريض. التحضير للقسطرة ووضعية المريض ،يستلقي المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم. السرير مائل مع نهاية الرأس لأسفل ؛ هذه الوضعية تزيد من امتلاء الأوردة المركزية وتساعد على منع الانسداد الهوائي. يتحول رأس المريض إلى الجانب المقابل لموقع البزل. المنهجية.قف على رأس السرير. تحديد الوريد الوداجي الخارجي عند النقطة التي يتقاطع فيها مع القصية الترقوية الخشائية
^ التحديث في التخدير 67
عضلة. إذا لم يتم تصور الوريد أو ملامسته ، فاستخدم طريقة أخرى. يتم إدخال الإبرة في النقطة التي يمكن رؤية الوريد فيها بشكل أفضل. قم بتمرير سلك توجيه من خلال الإبرة أو القنية وقسطرة فوقه.
المضاعفات
إذا كان الوريد واضحًا ومحسوسًا ، فإن الوصول يكون مصحوبًا بأقل عدد من المضاعفات. ^ مشاكل عملية
الوريد غير مرئياطلب من المريض أن يأخذ نفسًا عميقًا ويجهد (مناورة فالسالفا). إذا تم تهوية المريض ، قم بنفخ الرئتين لفترة قصيرة من الوقت. اضغط على منطقة الجلد فوق منتصف الترقوة. عند هذه النقطة ، يتدفق الوريد الوداجي الخارجي إلى الوريد تحت الترقوة وإلى الصدر. إذا لم تُظهر أي من هذه الأساليب الوريد الوداجي الخارجي ، فاستخدم وريدًا آخر.
^ القسطرة لا تمر في تحت الترقوة الوريد: اضغط على منطقة الجلد فوق منتصف الترقوة. حاول تمرير القسطرة عن طريق تدويرها حول محورها أو أثناء غسلها بمحلول ملحي. إذا كنت تستخدم سلكًا توجيهيًا ، فحاول أيضًا تدويره إذا شعرت بمقاومة. اقلب رأس المريض إلى جانب أو آخر. في معظم الحالات ، يُنصح أولاً بثقب الوريد بقنية وريدية تقليدية ، ثم تمرير السلك عبره. في هذه الحالة ، لا يوجد خطر قطع الموصل بإبرة أثناء تقدمه ودورانه.
هذا الوريد هو الأكثر أمانًا للثقب. بالإضافة إلى ذلك ، من الأسهل ثقب الأطفال على خلفية الإنعاش وغياب الوصول الوريدي المحيطي. نظرًا لأن قسطرة الوريد الفخذي أقل خطورة بحدوث مضاعفات خطيرة ، فهي مثالية في غياب خبرة العامل. لا يمكن استخدام الوريد الفخذي إلا لفترة محدودة من الوقت بسبب خطر الإصابة بالإنتان المعتمد على القسطرة إذا دخلت الكائنات الحية الدقيقة التي تعيش في المنطقة الأربية إلى القسطرة. مع إصابات الحوض والأعضاء تجويف البطنمن الأفضل استخدام الوصول البديل. قسطرة الوريد الفخذي ليست الطريقة المفضلة لمراقبة CVP ، حيث يعتمد أدائها على الضغط داخل البطن. مؤشرات موثوقة
لا يمكن تحقيق Lei CVP إلا عن طريق إدخال قسطرة طويلة في الوريد الفخذي ، يكون طرفه أعلى من مستوى الحجاب الحاجز. تشريح.ينشأ الوريد الفخذي من فتحة الفخذ الصافن ويصاحب الشريان الفخذي ، وينتهي عند مستوى الطية الإربية ، حيث يمر في الوريد الحرقفي الخارجي. يقع الوريد الفخذي في المثلث الفخذي وسطي للشريانويحتل الجزء الأوسط من غمد الفخذ الواقع بين الشريان و قناة الفخذ. يقع العصب الفخذي جانبيًا للشريان. يتم فصل الوريد عن الجلد عن طريق اللفافة السطحية والعميقة.
^ التحضير للقسطرة ووضعية المريض ، اسحب الورك وقم بتدويره قليلاً للخارج.
المنهجية.تحديد نبض الشريان الفخذي 1-2 سم تحت الطية الإربية. أدخل وسطي الإبرة 1 سم إلى هذه النقطة وقم بتوجيه الإبرة قحفيًا ووسطيًا بزاوية 20-30 درجة على الجلد. في البالغين ، يقع الوريد عادة على عمق 2-4 سم من سطح الجلد. في الأطفال الصغار ، يكون الوريد أكثر سطحية ، لذلك يُنصح بتقليل زاوية الإبرة إلى 10-15 درجة. المضاعفات.إذا تم توجيه الإبرة بشكل جانبي ، فمن الممكن حدوث ثقب في الشريان الفخذي وتلف العصب الفخذي. تحدث المضاعفات المعدية في كثير من الأحيان أكثر من الأساليب الأخرى ، لذا فإن القسطرة الموجودة في الوريد الفخذي غير مخصصة للاستخدام على المدى الطويل. مشاكل عملية
^ لا يمكن جس نبض الفخذ. حاول جس النبض على الجانب الآخر. قم بقياس ضغط الدم لديك. تحكم في انخفاض ضغط الدم وحاول مرة أخرى تحديد النبض. إذا لم يكن هناك نهج آخر متاح ، فحاول اختبار ثقب الوريد الفخذي بإبرة دقيقة وصغيرة (IM). إذا كان ثقب الاختبار ناجحًا ، فثقب الوريد الفخذي بإبرة عادية بالقرب من موقع ثقب الاختبار. عند ثقب الشريان ، اضغط على موقع البزل بأصابعك ووجه الإبرة بشكل أكثر إنسيًا.
^ لا يمكن العثور على الوريد تحقق من المعالم التشريحية. تذكر أنه يمكنك ضغط الوريد الفخذي عند ملامسة الشريان الفخذي. حرر الضغط على الشريان ، لكن اترك أصابعك على الجلد في نتوءه. أعد محاولة بزل الوريد. صوب بعناية
لو هو جانبي أكثر بقليل ، لكن حاول ألا تثقب الشريان. ^ أوردة أمامية
تمثل الأوردة المضادة للمقدمة أسلم وصول وريدي. يتم استخدام قسطرة بطول 60 سم للدخول إلى الوريد المركزي ، وعلى الرغم من وجود عدة عروق في الحفرة المرفقية ، يفضل ثقب تلك الموجودة في جانبها الإنسي. تشريح.يتدفق الدم الوريدي من الطرف العلوي عبر الأوردة الرئيسية والرأس ، متصلين ببعضهما البعض عن طريق نظام من الأوردة الموصلة (الشكل 3).
أرز. 3. نظام الوريد في الطرف العلوي
^ الوريد الرئيسي.يمر على طول الذراع على طول السطح الإنسي للساعد ، ويجمع الدم من الجزء الإنسي من الطرف العلوي. في منطقة الكوع ، يقع الوريد الرئيسي أمام اللقيمة الإنسيّة. في هذا المستوى ، يتدفق الوريد المرفقي الأوسط إليه. في المستقبل ، يمتد الوريد الرئيسي على طول الحافة الوسطى للكتف. في الجزء الأوسط من الكتف ، تخترق اللفافة العميقة وتتحول إلى الوريد الإبطي الواقع بجوار الشريان العضدي. وريد الرأس.يمر على طول الجزء الأمامي-الإنسي من الذراع. على مستوى الكوع ، يتواصل مع الوريد الرئيسي من خلاله
الوريد المرفقي الأوسط. ثم يصعد الوريد الرأسي على طول السطح الجانبي للعضلة ذات الرأسين العضدية إلى الجزء السفلي من العضلة الصدرية الكبرى. هنا يخترق من خلال اللفافة الترقوية الصدرية ثم يمر تحت الترقوة ويتدفق إلى الوريد الإبطي. في بعض الحالات ، يمكن للوريد الرأسي التواصل مع الوريد الوداجي الخارجي ، وفي القسم الأخير يكون الوريد الرأسي مزودًا بصمامات. غالبًا ما يؤدي وجود الصمامات والزاوية الحادة للدخول إلى الوريد الإبطي إلى صعوبة تمرير القسطرة عبر الوريد الرأسي. الوريد المرفقي المتوسط.الوريد المرفقي المتوسط هو وريد كبير ينشأ من الوريد الرأسي في الجزء السفلي من الكوع ، ويمر به ويتدفق إلى الوريد الرئيسي في الجزء العلوي من الحفرة المرفقية. يقوم الوريد المرفقي المتوسط بجمع الدم من أوردة الجزء العلوي من الساعد ، والتي يمكن أن تكون أيضًا هدفًا للقسطرة. يتم فصل هذا الوريد عن الشريان العضدي عن طريق جزء سميك من اللفافة العميقة (صفاق العضلة ذات الرأسين العضدية).
^ التحضير للقسطرة ووضعية المريض ، ضع عاصبة على الطرف العلوي لتمديد الأوردة واختيار الوريد الأمثل للثقب.
تكون أولوية ثقب الأوردة بالترتيب التالي:
الوريد الموجود على الجانب الإنسي من الحفرة المرفقية هو الوريد القاعدي أو الوريد المرفقي المتوسط. حتى لو كانت هذه الأوردة غير مرئية ، فعادة ما يمكن ملامستها بسهولة.
الوريد الموجود في الجزء الخلفي من الساعد هو فرع من الوريد الرئيسي. دوران الذراع مطلوب للتحقق من الوريد أثناء البزل.
وريد الرأس.
المنهجية.قف على جانب الطرف حيث سيتم ثقب الوريد. حدد طول القسطرة المطلوبة للوصول إلى الوريد الأجوف العلوي. ثقب الوريد بقنية ، وإزالة الإبرة ، وإدخال القسطرة مسافة قصيرة (2-4 سم في البالغين ، 1-2 سم في الأطفال). قم بإزالة عاصبة الطرف. ادفع القسطرة إلى المسافة المطلوبة.
المضاعفات.إذا كان قطر القسطرة أصغر من قطر الإبرة المستخدمة لثقب الوريد ، فقد يحدث نزيف موضعي. اضغط على موقع الحقن من خلال ضمادة معقمة.
^ التحديث في التخدير 69
قيم CVP منخفضة
الجدول 5. تفسير تخطيطي لمعلمات CVP على خلفية انخفاض ضغط الدم
علاج
تحميل التسريب * حتى استقرار CVP. مع نمو CVP ، ولكن استمرار انخفاض ضغط الدم وانخفاض إدرار البول - مقويات التقلص العضلي.
م أنا م التشخيص
نقص حجم الدم
ممكن أخرى
أعراض
تحميل التسريب (انظر أعلاه) ، مقويات التقلص العضلي أو مقابض الأوعية.
الإنتان
عدم انتظام دقات القلب
ضغط الدم الطبيعي
أو انخفاض ضغط الدم
انخفاض إدرار البول
قلل بواسطة
ملء الشعيرات الدموية
خندق
^ منخفض أو عاديعدم انتظام دقات القلب
صغير او انتعلامات الإصابة
عصيرارتفاع الحرارة
حمولة التسريب (انظر أعلاه). قد يحافظ تضيق الوريد على CVP الطبيعي.
نقص حجم الدم
طبيعي
توسع الأوعية / تضيق الأوعية. تسرع القلب انخفاض إدرار البول نقص إعادة تعبئة الشعيرات الدموية
التوتر استرواح الصدر
البزل الجنبي والصرف
عالٍ
حبس النفس من جانب واحد
سكتة قلبية
الأكسجين ، مدرات البول ، وضعية شبه الجلوس ، وربما مؤثرات في التقلص العضلي.
عالٍ
صوت صندوق عدم تناسق الصدر عند الإيقاع إزاحة القصبة الهوائية تسرع القلب ضيق التنفس
صوت القلب الثالث وذمة البلغم الرغوي الوردي
الدك القلبي ثقب وتصريف تجويف التامور
^ مرتفع جدا
تضخم الكبد تسرع القلب أصوات القلب مكتومة
* تحميل التسريب. مع انخفاض ضغط الدم على خلفية قيم CVP العادية ، يتم وصف مسبار مع حمولة تسريب - حقنة بلعة من 250-500 مل من محلول في الوريد. في مسارها ، تقييمCVP ، BP ، JAS ، إدرار البول وعبوات الشعيرات الدموية. إذا لزم الأمر ، اختبار التحملتؤدي بشكل متكرر حتى يتم تطبيع بقية معلمات ديناميكا الدم حتى لحظةعندما يبدأ CVP في تجاوز قيمه الطبيعية. في الخلفية فقدان الدم الحاد، ماعدااندماج المحاليل الغروية والبلورية ، مطلوب نقل الدم. بين البلوراتتعطى الأفضلية لمحلول رينجر ومحلول ملحي (للإسهال ، انسداد معويوالقيء والحروق وما إلى ذلك).
^ مشاكل عملية
لا تمر القسطرة إلى الوريد الأجوف العلوي:لا تجبر على تقدم القسطرة. إذا كنت تستخدم تقنية "القسطرة عبر الإبرة" وكنت متأكدًا من وجود القسطرة في الوريد ، فقم بإزالة الإبرة من الوريد وانقلها إلى الطرف القريب للقسطرة. هذا النهج يسمح بالمجان
قم بمعالجة القسطرة دون المخاطرة بقطع أجزاء منها. حاول تمرير القسطرة عن طريق تدويرها حول محورها أو أثناء غسلها بمحلول ملحي. تغيير وضع يد المريض. العناية بالقسطرة الوريدية المركزيةمراعاة قواعد التعقيم عند تركيب قسطرة ، وإدخال مختلف
70 UpdatehAmesthesia
حلول وتغيير خطوط الوريد.
يجب تغطية موقع دخول القسطرة في الجلد بقطعة قماش جافة معقمة.
تأكد من أن القسطرة آمنة وغير معرضة لخطر الخلع (إزاحة القسطرة تزيد من خطر الإصابة بالعدوى وتكوين الجلطة).
قم بتغيير القسطرة في حالة ظهور علامات العدوى.
قم بإزالة القسطرة بمجرد عدم الحاجة إليها. كلما طالت مدة القسطرة في الوريد ، زاد خطر الإصابة بالإنتان ومضاعفات التخثر.
من أجل تقليل خطر الإصابة بالتجلط والإنتان المعتمد على القسطرة ، يوصي بعض المؤلفين بتغيير القسطرة كل 7 أيام. ومع ذلك ، وفقًا لقواعد التعقيم وغياب علامات الالتهاب والإنتان ، يمكن تحدي هذا الموقف. يؤدي استبدال القسطرة الروتيني الذي لا يعتمد على الحاجة السريرية إلى زيادة غير معقولة في عدد عمليات إعادة التصنيع والمضاعفات المحتملة ، مما يحمل مخاطر إضافية على المريض.
يدخل الدم من أوردة الدورة الدموية إلى الأذين الأيمن. يسمى الضغط في الأذين الأيمن الضغط الوريدي المركزي (CVP). يتم تحديد CVP من خلال وظيفة القلب الأيمن والضغط
الجدول ب.
ليني الدم الوريديفي الوريد الأجوف. عادة ، تؤدي الزيادة في العائد الوريدي إلى زيادة في النتاج القلبي دون تغييرات كبيرة في الضغط الوريدي. ومع ذلك ، في حالة ضعف وظيفة البطين الأيمن أو عند إعاقة تدفق الدم الرئوي ، يزيد CVP بشكل حاد. على العكس من ذلك ، يؤدي فقدان الدم أو توسع الأوعية إلى انخفاض في العائد الوريدي وانخفاض في CVP. غالبًا ما يستخدم CVP لتقييم وظيفة الدورة الدموية ، وفي المقام الأول وظيفة القلب وحجم الدورة الدموية (CBV). لسوء الحظ ، لا يعكس CVP هذه المعلمات بشكل مباشر ، ولكن بالاقتران مع الأعراض الأخرى ، يمكن أن يكون هذا المؤشر مفيدًا تمامًا. كما هو معروف ، توصيل الدم إلى دائرة كبيرةتعتمد الدورة الدموية على وظيفة البطين الأيسر. مع وظيفة القلب الطبيعية ، يرتبط CVP بمؤشرات الضغط في الأذين الأيسر ، ومع ذلك ، مع فشل القلب ، تتعطل وظائف القسمين الأيمن والأيسر بدرجات متفاوتة. لا يمكن تقييم هذه الحالة إلا سريريًا عن طريق قسطرة الشريان الرئوي وقياس ضغط الإسفين الشعري الرئوي (انظر أدناه). مؤشرات لقياس CVP
علاج انخفاض ضغط الدم التقليدي
نقص حجم الدم التدريجي نتيجة للاضطرابات الشديدة في السوائل والكهارل
الأمراض
موقف
الانصمام الرئوي ضغط مرتفع داخل الصدر
فشل البطين الأيسر
التأمور التضيقي
سدادة قطنية محجوبة أعلى كتلة قلب كاملة لمقياس ضغط الدم
تضيق / قصور الصمام ثلاثي الشرفات
^ التأثير على CVP
زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، ومع ذلك ، قد تكون وظيفة القلب الأيسر والضغط ضمن الحدود الطبيعية. لضمان عودة الدم بشكل كاف إلى المناطق الباردة ، قد تكون هناك حاجة إلى مستوى أعلى من المعتاد من CVP.
زيادة الضغط الوريدي الرئوي والحمل على الجانب الأيمن من القلب.
في البداية ، قد يكون CVP طبيعيًا ، ولكن مع تقدم فشل البطين الأيسر ، يزداد CVP أيضًا.
زيادة متناقضة في CVP عند الاستنشاق وانخفاض انتهاء الصلاحية (عادةً ما يكون الوضع المعاكس). سيكون المستوى المطلق لـ CVP أعلى نتيجة لضعف ملء القلب. السائل في الخط لا يصنع حركات انتقالية.
موجات "المدفع" في منحنى CVP هي العنصر النابض للموجة: الانقباض الأذيني مقابل صمام ثلاثي الشرف مغلق يرسل موجة عائدة إلى الوريد الأجوف العلوي. قد يزيد متوسط قيمة CVP.
^ التحديث في التخدير 71
أرز. 4. أ- قياس الضغط الوريدي المركزي بمقياس ضغط بمحلول ملحي ومحبس ثلاثي. ب - قياس CVP باستخدام إبرة فراشة يتم إدخالها في الجزء المطاطي من نظام التسريب القياسي.
مؤثر في التقلص العضلي / دعم الأوعية الدموية ^ مثلقياس CVP
يمكن قياس CVP باستخدام مقياس ضغط مملوء محلول في الوريدومتصلة بقسطرة في الوريد المركزي. قبل القياس ، يكون "التصفير" ضروريًا على مستوى الأذين الأيمن ، تقريبًا بمحاذاة خط منتصف الإبط في الفراغ الرابع بين الضلوع في وضعية الاستلقاء للمريض. يجب إجراء القياسات المتكررة في نفس الموضع ؛ يتم وضع علامة "نقطة الصفر" بصليب على جلد المريض. التحقق من سالكية القسطرة وإمكانية إدخال المحاليل فيها وسحب الدم من القسطرة. افتح المحبس ثلاثي الاتجاهات واملأ خطوط التوصيل بمحلول ملحي. استبعاد وجود انسداد في أجزاء مختلفة من النظام. تحقق مما إذا كان السدادة القطنية الموجودة أعلى المقياس غير مسدودة أو مبللة. لف محبس الحنفية بحيث تتصل القسطرة بجهاز قياس الضغط. يتوافق مستوى السائل في مقياس الضغط مع CVP ويقاس بالسنتيمتر من عمود الماء (سم عمود الماء). يتقلب الغضروف المفصلي للسائل أثناء التنفس وقد ينبض قليلاً ، لذلك من الضروري تسجيل متوسط قيم هذا المؤشر. يمكن أن يكون الخيار البديل لقياس CVP هو إبرة من نوع الفراشة ، يتم إدخالها فيها
جزء الجهاز الوريدي المجاور للقسطرة (الشكل 4). هذا القسم مصنوع من المطاط ويستخدم ك ميناء حقن. في ظروف وحدة العناية المركزة وفي غرفة العمليات ، عادةً ما يتم قياس CVP باستخدام محول طاقة إلكتروني ، والذي يسمح لك بمراقبة معلمات وشكل منحنى CVP على الشاشة. على الشاشة ، يتم تسجيل CVP بالملليمتر من الزئبق (mmHg). يمكن ربط وحدات قياس CVP ببعضها بسهولة ، مع العلم أن 10 سم من الماء. فن. تتوافق مع 7.5 مم زئبق أو 1 كيلو باسكال. تفسير CVP
كما ذكرنا سابقًا ، لا يعكس CVP بشكل مباشر حالة BCC ويعتمد على وظيفة القلب الأيمن والعودة الوريدية وامتثال القلب الأيمن والضغط داخل الصدر ووضع المريض. بالإضافة إلى CVP ، من الضروري مراعاة المعلمات الأخرى لوظيفة القلب وتوازن الماء (النبض ، ضغط الدم ، إدرار البول ، إلخ). الأهم من وجهة نظر سريرية ليست القيم المطلقة لهذه المؤشرات ، ولكن دينامياتها أثناء العلاج. قيم CVP العادية هي 5-10 سم من الماء. فن.؛ مع التهوية الميكانيكية ، فإنها تزيد بمقدار 3-5 سم من الماء. فن. حتى على خلفية نقص حجم الدم ، قد تكون قيم CVP ضمن النطاق الطبيعي.
72 UpdatehAmesthesia
بسبب تضيق الأوردة. يتم عرض التفسير التخطيطي لمؤشرات CVP في الجدول. خمسة.
^ أمثلة سريرية لتفسير مؤشرات CVP
امرأة تبلغ من العمر 20 عامًا تعاني من نزيف حاد بعد الولادة. على الرغم من بدء العلاج بالتسريب ، استمر انخفاض ضغط الدم ، مما أدى إلى زيادة حجم التسريب. بدأت مراقبة CVP. المعلمات الديناميكية الدموية: معدل ضربات القلب 130 نبضة / دقيقة ، ضغط الدم 90/70 مم زئبق ، CVP +1 سم من الماء. فن. تؤكد قيمة CVP استمرار نقص حجم الدم. بعد زيادة أخرى في معدل العلاج بالتسريب ، انخفض تسرع القلب. عادت قيم BP و CVP إلى وضعها الطبيعي.
رجل يبلغ من العمر 32 عامًا أصيب بجروح في الصدر والأطراف السفلية ، وأصيب في حادث مروري. عند الدخول ، تم الكشف عن استرواح الصدر الأيمن. يتم تجفيف التجويف الجنبي. على هذه الخلفية ، هناك تحسن في الوظيفة التنفس الخارجيومع ذلك ، على الرغم من حمل التسريب ، استمر انخفاض ضغط الدم. بعد بدء مراقبة CVP ، تم تسجيل المعلمات الديناميكية الدموية التالية: معدل ضربات القلب 120 نبضة / دقيقة ، BP 90/60 مم زئبق ، CVP + 15 سم من الماء. فن. كما أشار تورم أوردة العنق إلى ارتفاع معدل نمو الأوردة. تم إعادة تقييم البيانات السريرية ، وتم اكتشاف استرواح الصدر التوتري على اليسار. بعد تصريف التجويف الجنبي الأيسر ، تحسنت الحالة.
تم إدخال رجل يبلغ من العمر 19 عامًا مصابًا بجرح ملوث في الطرف السفلي. HR 135 نبضة / دقيقة ، BP 80/30 مم زئبق ، CVP +7 سم من الماء. الفن ، نوع مفرط الديناميكي للدورة الدموية. كان عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم من المقاومة لتحميل السوائل. بدأ العلاج مؤثر في التقلص العضلي. في هذه الحالة ، يرجع انخفاض ضغط الدم إلى وجود تسمم الدم.
يعتمد استخدام مؤشرات CVP لتقييم وظيفة القلب و BCC على افتراض أن المريض لا يعاني من خلل في البطين الأيمن و ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في الجدول. يسرد 6 بعض المواقف التي يصعب فيها تفسير CVP.
^ نزع القسطرة
قم بإزالة الضمادة الواقية من القسطرة وإزالة الغرز. اطلب من المريض أن يأخذ نفسا و
زفر تماما. في وقت حبس النفس ، أزل القسطرة واضغط على موقع البزل لمدة 5 دقائق على الأقل. لا تستخدم القوة المفرطة عند إزالة القسطرة. إذا كنت تواجه مشكلات في إزالة القسطرة ، فحاول لفها وبالتالي إزالتها تدريجيًا. إذا استمرت مشاكل إزالة القسطرة ، فقم بتغطيتها بضمادة معقمة واطلب المساعدة من زميل أكثر خبرة.
^ قسطرة الشريان الرئوي باستخدام قسطرة Swan-Ganz
قسطرة Swan-Ganz عبارة عن قسطرة وريدية مركزية بها بالون صغير قابل للنفخ في نهايتها. يتم إدخال القسطرة في الوريد المركزي ، وبمساعدة بالون ، تسبح في الأذين الأيمن والبطين الأيمن والشريان الرئوي. يمكن تحديد موضع القسطرة أثناء تقدمها عن طريق تقييم شكل المنحنى وقيم الضغط في أجزاء مختلفة من قاع الأوعية الدموية. في الموضع الصحيح ، عندما يتم نفخه ، يسد البالون أحد فروع الشريان الرئوي ، مما يجعل من الممكن قياس الضغط البعيد لموقع الانسداد (ضغط انسداد الشريان الرئوي أو ضغط "الوتد" ، حيث يتم تثبيت البالون في الشريان). عندما يتم نفخ البالون ، يظهر عمود ثابت من السائل بين طرف القسطرة والأذين الأيسر. وبالتالي فإن حجم ضغط الإسفين مستقل عن وظيفة الصمامات أو أمراض الرئة. في هذا الصدد ، مقارنةً بـ CVP ، يسمح ضغط الإسفين بتقييم أكثر دقة لعودة الأوردة إلى القلب الأيسر. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة أكثر غزوًا وتكلفة. علاوة على ذلك ، تتطلب قسطرة الشريان الرئوي مهارة تشغيل أعلى وترتبط بمعدل أعلى من المضاعفات.
يتم استخدام قسطرة الشريان الرئوي ، كقاعدة عامة ، في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الصمامي للقلب وفشل البطين الأيمن وأمراض الرئة ، أي في الحالات التي لا يعكس فيها CVP بشكل موثوق التغيرات في الضغط في الأذين الأيسر. عند استخدام جهاز كمبيوتر خاص باستخدام قسطرة Swan-Ganz ، يمكنك الحساب القلب الناتجطريقة التخفيف الحراري. هذا يسهل إلى حد كبير الاختيار الصحيح للعلاج لدى العديد من المرضى. ومع ذلك ، لم يتم الحصول على نتائج تؤكد أن قسطرة الشريان الرئوي يمكن أن تحدث
التحديث في التخدير 73
تحسين حقيقي نتائج سريرية(انظر قائمة المراجع).
المؤلفات
كتيب القسطرة الوريدية المركزية عن طريق الجلد. Rosen M ، Latto IP ، ShangNgW. شركة WB Saunders Ltd. 1981
Watters D.A.، Wilson IH. ممارسة مراقبة الضغط الوريدي المركزي في المناطق المدارية. دكتور تروبيكال 1990 ؛ 20 (2): 56-60 كونورز إيه إف وآخرون. فعالية قسطرة القلب الأيمن في الرعاية الأولية للمرضى ذوي الحالات الحرجة. جاما 1996 ؛ 276 (11): 889-97
بعد قسطرة الوريد تحت الترقوة ، يتم إدخال قسطرة من خلال تجويفه إلى عمق 12-15 سم. بعد تثبيت القسطرة فوق الإبرة ، يتم إزالتها بعناية من تجويف الوريد. يتم تثبيت القسطرة على الجلد (الشكل 19.26).
أرز. 19.26. قسطرة الوريد تحت الترقوة من خلال إبرة
المضاعفات المحتملة لقسطرة الوريد تحت الترقوة:
1. ثقب الشريان تحت الترقوة. يتجلى ذلك من خلال ظهور نفاثة دم قرمزية نابضة في المحقنة. انزع الإبرة. اضغط على موقع الثقب لمدة 10-15 دقيقة أو ضع حمولة (كيس من الرمل) لمدة ساعة واحدة.
2. تطور هيمو- أو استرواح الصدر عندما تدخل الإبرة في التجويف الجنبي مع تلف الرئة. يتجلى ثقب الرئة من خلال التدفق الحر للهواء عند امتصاصه بواسطة مكبس المحقنة. تزداد احتمالية حدوث مضاعفات استرواح الصدر مع تشوهات الصدر (انتفاخ الرئة) وضيق التنفس مع التنفس العميق. يمكن أن يحدث استرواح الصدر في الدقائق القليلة القادمة وبعد عدة ساعات من ثقب الوريد. نظرًا لخطر الإصابة باسترواح الصدر الثنائي ، فمن المستحسن محاولة ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة على جانب واحد فقط.
علامات استرواح الصدر:
ظهور الهواء في المحقنة عند سحب المكبس نحو نفسه ، وهو ما يجب القيام به أثناء ثقب الوريد ؛
ضعف أصوات الجهاز التنفسي أثناء التسمع على جانب استرواح الصدر ؛
صوت محاصر عند قرع في ذلك النصف من الصدر حيث نشأ استرواح الصدر ؛
في تصوير الصدر بالأشعة السينية ، زاد مجال الرئة من الشفافية ، ولا يوجد نمط رئوي على الأطراف ؛
ظهور الهواء في المحقنة أثناء ثقب تشخيصي للتجويف الجنبي في الفراغ الثاني أو الثالث بين الضلوع على طول الخط الأوسط الترقوي.
عند التعاون هواء الرئةيتم إجراء البزل الجنبي في الفراغ الوربي الثاني أو الثالث على طول الخط الأوسط الترقوة مع ترك التصريف وفقًا لبولاو أو يتم توصيل الشفط النشط.
يمكن أن يحدث تطور تدمي الصدر ليس فقط بسبب تلف قمة الرئة بإبرة ، ولكن أيضًا نتيجة لانثقاب جدار الوريد اللامع بقسطرة صلبة. يتطلب تدمي الصدر ثقبًا في الجنب في الحيز الوربي 7-8 على طول الإبط الخلفي أو الخط الكتفي مع شفط الدم المتراكم.
3. Chylothorax (تلف القناة اللمفاوية الصدرية). لمنع هذا التعقيد ، يجب إعطاء الأفضلية لقسطرة الشريان الأيمن تحت الترقوة.
4. استسقاء الصدر ، استسقاء المنصف. والسبب هو ثقب غير معروف في التجويف الجنبي أو المنصف ، يليه إدخال السوائل فيها. يتجلى ذلك من خلال التدهور التدريجي لحالة المريض - ألم في الصدر ، زرقة ، عدم انتظام دقات القلب ، ضيق في التنفس ، انخفاض ضغط الدم. أوقف التسريب وأخذ صورة شعاعية للصدر. قم بإزالة السائل من خلال القسطرة الموجودة ومن التجويف الجنبي - عن طريق ثقبه.
5. تشكيل ورم دموي واسع النطاق (paravasal ، في المنصف ، داخل الأدمة ، تحت الجلد). الأسباب الرئيسية هي الإصابة العرضية للشريان أو ضعف تخثر الدم. في بعض الأحيان يكون هذا بسبب حقيقة أن الطبيب ، بعد دخول الوريد ، يسحب الدم إلى المحقنة ويعيد حقنها في الوريد. إذا لم يكن قطع الإبرة في تجويف الوريد تمامًا ، فإن جزءًا من الدم ، عند إعادة إدخاله ، سيدخل خارج نطاق الوريد ويؤدي إلى تكوين ورم دموي ينتشر عبر الفراغات اللفافية.
6. الانسداد الهوائي. يحدث عندما يتم امتصاص الهواء في الوريد تحت الترقوة أثناء ثقبه أو القسطرة ، أو عدم وجود إحكام بين القسطرة ونظام نقل الدم أو فصلهما غير الملحوظ. يتجلى سريريًا في ضيق التنفس المفاجئ ، وازرقاق النصف العلوي من الجسم ، وتورم الأوردة الوداجية ، وانخفاض حاد في ضغط الدم ، وغالبًا ما يحدث فقدان للوعي. يوضع المريض على الجانب الأيسر ، ويتم إعطاء عوامل تنشيط القلب ، والتهوية الميكانيكية ، وإذا لزم الأمر ، إجراءات الإنعاش.
الوقاية من الانسداد الهوائي:
أثناء القسطرة ، أعط المريض وضع Trendelenburg - قم بخفض طرف رأس الطاولة بمقدار 15-30 درجة ؛
حبس أنفاس المريض بعمق في اللحظة التي يتم فيها فصل المحقنة عن الإبرة أو عندما يكون القسطرة مفتوحًا (إزالة الموصل ، وتغيير السدادة) ؛
أثناء التسريب ، راقب ضيق الاتصال بين القسطرة ونظام نقل الدم ؛
يجب أن تتم رعاية المريض (ترتيب السرير ، وتغيير البياضات ، وما إلى ذلك) بعناية مع التركيز على حالة القسطرة.
7. من خلال ثقب في جدار الوريد ، تلف في القلب وسكاكه بالدم ، وإدخال القاطع في المنصف أو غشاء الجنب. الوقاية: إتقان تقنية القسطرة ، لا تدخل الموصل والقسطرة أعمق من فم الوريد الأجوف (مستوى التعبير عن ضلعين مع القص) ، لا تستخدم الموصلات الصلبة والقسطرة.
8. هجرة الموصل أو القسطرة أو شظاياها إلى الأوعية الكبيرة وتجاويف القلب. هناك اضطرابات شديدة في القلب ، الجلطات الدموية في الشريان الرئوي.
أسباب هجرة القسطرة:
سحب سريع للموصل يتم إدخاله بعمق في الإبرة ، ونتيجة لذلك يتم قطعه بواسطة حافة طرف الإبرة مع هجرة الجزء المقطوع إلى تجويف القلب ؛
القطع العرضي للقسطرة بالمقص وانزلاقها في الوريد عند إزالة الرباط الذي يثبت على الجلد ؛
تثبيت القسطرة بالجلد بقوة غير كافية.
الانتباه!
إزالة سلك التوجيه من الإبرة ممنوع. إذا لزم الأمر ، قم بإزالة الإبرة مع الموصل.
في بعض الأحيان لا يمكن تمرير القسطرة في الوعاء على طول الموصل الموجود في الوريد بسبب مقاومة الأنسجة الرخوة والرباط الضلعي الترقوي. في هذه الحالات ، يجب إزالة القسطرة وإعادة ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة. من غير المقبول استخدام إبرة على طول الموصل لعمل فتحة ثقب. هذا يخلق خطر قطع الموصل بإبرة البوجي.
يصعب تحديد موقع الموصل أو القسطرة المهاجرة. في كثير من الأحيان ، يلزم مراجعة الوريد الأجوف تحت الترقوة أو الوريد الأجوف العلوي أو القلب الأيمن ، وأحيانًا باستخدام جهاز القلب والرئة.
9. القسطرة المخثرة. السبب هو عدم كفاية الهيبارين للقسطرة. هذا يؤدي إلى دخول الدم إلى تجويف القسطرة مع تخثره اللاحق. يتجلى من خلال انسداد القسطرة. من الضروري إزالة القسطرة ، وإذا لزم الأمر ، قسطرة الوريد تحت الترقوة من الجانب الآخر.
الانتباه!!!
من غير المقبول تنظيف أو شطف تجويف القسطرة المخثرة تحت الضغط. هذا يهدد خطر الإصابة بالانسداد الرئوي والالتهاب الرئوي واحتشاء عضلة القلب.
تتمثل الوقاية من هذه المضاعفات في ملء القسطرة بالهيبارين بعد التسريب وفي الفترة الفاصلة بينهما. إذا كانت الفترات الفاصلة بين الحقن طويلة ، فيجب إعادة النظر في مسألة استصواب قسطرة الوريد المركزي ، مع إعطاء الأفضلية للحقن في الأوردة الطرفية.
10. الجلطات الدموية في الشريان الرئوي. يتطور في المرضى الذين يعانون من زيادة تخثر الدم. للوقاية ، من الضروري استخدام مضادات التخثر والعوامل التي تعمل على تحسين الخصائص الانسيابية للدم.
11. "تعفن الدم القسطرة". إنه نتيجة لسوء العناية بالقسطرة أو وضعها في الوريد لفترة طويلة. العلاج اليومي للجلد بمطهر حول القسطرة ضروري.
12. تجلط الوريد تحت الترقوة. يتجلى من خلال "متلازمة الوريد الأجوف العلوي" - تورم في الرقبة والوجه ، الأطراف العلوية. مطلوب علاج مضاد للتخثر ومزيل للتخثر.
ولكن في رأي ن. ك. بيرمياكوف (1985) ، الذي قام بتحليل المضاعفات المؤلمة المختلفة للعلاج بالرقائق ، فإن فترة العبث غير المبرر فيما يتعلق بما يسمى بالتلاعب الطبي الجراحي "البسيط" كانت مطولة بشكل مفرط. ساهمت البساطة الظاهرة ، وإمكانية الأداء في ظل ظروف المعدات التقنية الأساسية ، في خلق وهم التوافر العام لهذه الأساليب مع المهارات الفنية الأكثر تواضعًا. في هذا الصدد ، من المستحسن أن نتذكر مرة أخرى أن ثقب الأعضاء ، والتجاويف و سفن مختلفةيرتبط الإنسان دائمًا بخطر حدوث مضاعفات مختلفة.
لسوء الحظ ، فإن هذا النوع من التدخل الطبي محفوف بالمخاطر مضاعفات خطيرةحتى وفاة المريض. واحد من قواعد مهمةأي قسطرة هو عنصر تحكم في تحديد الموقع النهائي للقسطرة. للقيام بذلك ، استخدم القسطرة المشعة للأشعة أو قم بإجراء اختبار مع تباين الأشعة السينية
يمكن تقسيم جميع المضاعفات المعروفة حاليًا أثناء ثقب الأوعية الدموية والقسطرة إلى مجموعتين: المضاعفات الناتجة عن البزل ، والمضاعفات المرتبطة بالقسطرة والبقاء اللاحق للقسطرة في الوريد.
من بين أسباب المضاعفات المرتبطة بانتهاك تقنية البزل أو قسطرة الأوعية (الشرايين والأوردة) ، يمكن ملاحظة ما يلي:
- أضرار ميكانيكية مفرطة للأوعية الدموية مع نزيف ؛
- الأضرار الميكانيكية للأعضاء والتركيبات التشريحية.
- المقدمة حلول التسريبفي الفضاء المحيط بالأوعية الدموية مع (أو بدون) تنخر الأنسجة والتهاب العقيم ؛
- مقدمة أو الهجرة أجسام غريبةفي الأوعية والقلب (على سبيل المثال ، القسطرة وشظاياها) ؛
- إدخال غير صحيح للقسطرة (على سبيل المثال ، بدلاً من التجويف العلوي - في الوريد الوداجي الداخلي ، إلخ).
يتم إجراء قسطرة الشريان في أغلب الأحيان أثناء عمليات القلب باستخدام المجازة القلبية الرئوية. تعد الحاجة إلى أخذ عينات دم متكرر لتحديد توتر الغاز وتركيز الإلكتروليت مؤشرًا إضافيًا لإدخال قسطرة في الشريان.
يتم إدخال القسطرة الوريدية المركزية بشكل شائع التغذية الوريديةوالتحكم في الضغط الوريدي المركزي عند التقاء الوريد الأجوف في الأذين الأيمن. في بعض الحالات ، يتم إعطاؤه لاستخراج الهواء والصمات الأخرى ، وإنشاء وصول مؤقت عبر الوريد ، وإعطاء الأدوية النشطة للأوعية الدموية والحقن في حالة عدم وجود احتمالات أخرى لذلك (Reed A.N.، Kanlan J.A. 1997).
يقدم A.N Reed و J.A.Saplan (1997) القائمة التالية من المضاعفات أثناء قسطرة الشرايين:
- انخفاض أو وقف تدفق الدم.
- إضعاف نبض الأجزاء البعيدة من الشريان.
- زرقة في الأجزاء البعيدةالأطراف.
- فقدان أحد الأطراف بسبب انسداد الشريان (عضدي ، إبطي ، فخذي) ؛ تجلط القسطرة.
- نقص تروية الأمعاء ، والبؤر ، والأطراف السفلية أثناء إقناء ؛ إدخال القنية الشريان السري;
- انسداد الأوعية الدماغية في نظام الشريان السباتي أثناء قسطرة الشريان الصدغي ؛
- الصمة المركزية بسبب استخدام الأجهزة التي تخلق تدفقات بها ضغط مرتفع;
- تمزق الجلطة المتكونة أثناء إعادة إدخال الإبرة مع الجزء العلوي من القسطرة ؛
- فقاعات هواء؛
- تلف العصب الزندي أثناء قسطرة الشريان الزندي.
- تلف الأعصاب الحسية الأخرى.
- نزيف بسبب تباعد وصلات القسطرة ؛
- نتائج قياس غير صحيحة ؛
ويترتب على هذه القائمة أن المضاعفات متنوعة للغاية. أكثر المضاعفات شيوعًا ، يشير المؤلفون إلى ضعف تدفق الدم في الشريان ، إما أثناء إدخال القسطرة أو بعد إزالة القشرة. أساس هذه المضاعفات هو تجلط الدم أو تشنج الشريان أو قصور الدورة الدموية الجانبية.
يتم استخدام البزل والقسطرة في الشريان الفخذي متبوعًا بقسطرة الأبهر الرجعي في الممارسة السريرية لتعويض النبض في قصور القلب البطيني الأيسر في الغالب ، بالإضافة إلى العديد من الإجراءات التشخيصية والعلاجية الأخرى.
في السنوات الأخيرة ، انتشر ثقب وقسطرة الوريد الأجوف العلوي من خلال الترقوة تحت الترقوة (تجويف تحت الترقوة). أتاح تحليل الأدبيات والبيانات الخاصة بنا حول عواقب استخدام هذه الطريقة تحديد ما يلي من بين أسباب المضاعفات المختلفة للثقب والقسطرة:
- جهل الطبيب بالسمات الطبوغرافية والتشريحية للمناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة ؛
- تم إجراء ثقب وقسطرة بشكل رضحي ؛
- عدم الامتثال لقواعد إجراء البزل والقسطرة ؛
- انتهاك قواعد التعقيم والتطهير أثناء البزل والقسطرة ، وكذلك أثناء رعاية القسطرة ؛
- عيوب تقنية في تشغيل القسطرة ، بما في ذلك ترك الدم ، ومستحضرات البروتين في القسطرة ، المحاليل الملحية;
- عدم كفاية ربط القسطرة بالجلد ؛
- وجود قسطرة في الوريد لفترة طويلة (أكثر من 10 أيام).
إل ك أجيف وآخرون. قام (1982) بتحليل نتائج تشريح الجثث بعد الوفاة لـ 569 مريضًا متوفًا خضعوا لتجويف تحت الترقوة خلال حياتهم. كانت طبيعة وتواتر المضاعفات الناتجة على النحو التالي:
- تخثر الوريد والتهاب الوريد الخثاري (في 29.8٪ من المرضى) ؛
- تعفن الدم (1.93٪ من المرضى) ؛
- الجلطات الدموية في الشرايين الرئوية (في 1.76٪ من المرضى) ؛
- تلف الشريان تحت الترقوة (0.53٪ من المرضى).
انثقاب القسطرة:
- الوريد الأجوف العلوي (في 0.53٪ من المرضى) ؛
- الأذين الأيمن (في 0.17٪ من المرضى) ؛
- تلف قسطرة الرئة (0.53٪ من المرضى).
نقترح التصنيف الرئيسي التالي لمضاعفات ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة.
تصنيف مضاعفات ثقب وقسطرة الجدري تحت الترقوة. مضاعفات ثقوب الوريد تحت الترقوة:
- ثقب فشل
- ثقب غير مخطط له (عرضي) للأعضاء والأنسجة المجاورة ، ثقب أو تمزق الأوعية الدموية: ثقب خاطئ أو ثقب مزدوج في الشريان تحت الترقوة بدلاً من الوريد الذي يحمل نفس الاسم ؛
- تمزق الوريد تحت الترقوة.
- ثقب في غشاء الجنب.
- الأضرار التي لحقت القناة اللمفاوية مع الغدد الليمفاوية.
- ثقب في القصبة الهوائية مع تطور انتفاخ الرئة في الرقبة والمنصف.
- ثقب الضرر في الغدة الدرقية أو الغدة الزعترية;
- تلف جذوع وعقد الأعصاب المجاورة ؛
- إصابة عصبية متكررة
- تلف العصب الحجابي.
- تلف العقدة النجمية العلوية ؛
- إصابة الضفيرة العضدية.
- ثقب في المريء مع التطور اللاحق لالتهاب المنصف ؛
- نزيف خارجي ، ورم دموي.
- شفط الهواء والانسداد الهوائي في وقت إزالة العرض من الإبرة 2. مضاعفات القسطرة والبقاء اللاحق للقسطرة في الوريد ؛
- قسطرة رجعية خاطئة للأوردة الوداجية للوريد تحت الترقوة من الجانب الآخر ، أو الفروع الأخرى ، أو قسم محيطيالوريد تحت الترقوة ، الوريد الأجوف السفلي ؛
- هروب الموصل إلى الوريد وهجرته إلى تجويف القلب الأيمن ؛
- الاستخراج العرضي (إزالة أو فقدان) القسطرة.
- وضع قسطرة بارافينوس ، حقن السوائل:
- تورم الأنسجة المحيطة وضغط الوريد تحت الترقوة.
- النخر في موقع إعطاء الدواء paravasal ؛
- قسطرة التجويف الجنبي.
- استسقاء الصدر.
- انفصال الجزء الوعائي من القسطرة ، الموصل (قطع أو شق بإبرة) ، مع انتقاله إلى تجويف القلب أو الرئة ؛
- هروب وهجرة القسطرة إلى الوريد والقلب ؛
- التواء كامل للقسطرة في الوريد.
- إيماء القسطرة على شكل "ثمانية" في الوريد الأجوف العلوي ؛
- شفط الهواء بالانسداد الهوائي في وقت إزالة العرض من الإبرة أو مع عدم كفاية "قفل" القسطرة.
- مضاعفات الجلطة
- تجلط القسطرة مع حدوث خثرة paracatheterization ؛
- تجلط الوريد الأيمن للقلب مصحوب بتلف نهاية القسطرة جدار الأوعية الدموية(البطانة ، الشغاف) ؛
- تورم الأنسجة تحت الجلد بسبب تجلط الوريد تحت الترقوة عند التقاء القناة الليمفاوية الصدرية ؛
- الجلطات الدموية في الأوعية الرئوية.
- طمس تجويف الوريد نتيجة لتكوين جلطة دموية ؛
- أضرار رضحية في جدران الأوعية الدموية والقلب.
- انثقاب جدار الرغوة والأذين الأيمن والبطين الأيمن بنهاية القسطرة ؛
- hemotamponade من التامور.
- نزيف داخلي؛
- المضاعفات المعدية الإنتانية.
- إصابة القسطرة أثناء البقاء لفترات طويلة في الوعاء ؛
- محلي العمليات الالتهابية(الخراجات ، الفلغمون ، التهاب الوريد الخثاري) ؛
- التهاب المنصف.
- تعفن الدم القسطرة.
- متلازمة الألم ومناطق القلب.
- المضاعفات الأخرى للقسطرة.