فقدان الدم الداخلي الحاد. مفهوم النزيف. التسبب في فقدان الدم الحاد
حسب النوع: رضحي (جرح ، جراحي) ، مرضي (مع مرض ، عملية مرضية) ، اصطناعي (نزح ، نزيف دم علاجي).
حسب سرعة التطور: حاد ، تحت الحاد ، مزمن.
حسب الحجم: صغير - من 5 إلى 10٪ BCC (0.5 لتر) ؛ متوسط - من 10 إلى 20٪ BCC (0.5-1.0 لتر) ؛ كبير - من 21 إلى 40٪ BCC (1.0-2.0 لتر) ؛ ضخم - من 41 إلى 70٪ BCC (2.0-3.5 لتر) ؛ قاتل - أكثر من 70٪ من BCC (أكثر من 3.5 لتر).
وفقًا لشدة وإمكانية حدوث صدمة: خفيفة (عجز في BCC 10-20 ٪ ، حجم كروي يصل إلى 30 ٪) ، لا صدمة ؛ متوسط (نقص BCC 21-30٪ ، حجم كروي 30-45٪) ، تتطور الصدمة مع نقص حجم الدم لفترات طويلة ؛ شديد (نقص BCC 31-40٪ ، حجم كروي 46-60٪) ، الصدمة أمر لا مفر منه ؛ شديد للغاية (عجز في BCC يزيد عن 40٪ ، حجم كروي يزيد عن 60٪) ، صدمة ، حالة طرفية
حسب درجة التعويض: الفترة الأولى - التعويض (عجز BCC يصل إلى 10٪) ؛
الفترة الثانية - التعويض النسبي (عجز BCC يصل إلى 20٪) ؛ الفترة الثالثة - انتهاكات التعويض (عجز BCC 30٪ -40٪) ؛ الفترة الرابعة - عدم التعويض (عجز BCC أكثر من 40 ٪)
11.3. تشخيص النزيف وفقدان الدم
يتم تشخيص النزيف الخارجي الحاد بوضوح تام ، ويتم إيقافه بنجاح بمساعدة في الوقت المناسب. يتمثل الخطر في إصابات الشرايين والأوردة الكبيرة ، وكذلك الأعضاء المتنيّة. من الصعب تشخيص النزيف الداخلي والثانوي.
يتم التعرف على النزيف الداخلي من خلال تتبع مسار قناة الجرح ، بمساعدة تسمع وإيقاع الصدر والبطن ، عن طريق إجراء ثقوب وبزل الصدر وبزل البطن وطرق الفحص بالأشعة السينية. العلامات السريرية العامة لفقدان الدم لها أهمية كبيرة في التشخيص:
ضعف ، نعاس ، دوار ، تثاؤب ، ابيضاض وتبريد الجلد والأغشية المخاطية ، ضيق في التنفس ، تواتر وضعف النبض ، انخفاض. ضغط الدم، اضطراب في الوعي. ومع ذلك ، فإن حساب كمية الدم المفقودة يلعب دورًا حاسمًا.
لا تتوافق الصورة السريرية دائمًا مع كمية الدم المفقودة ، خاصة عند الشباب الذين حافظوا على القدرات التكيفية للجسم. تزداد الحساسية لفقدان الدم مع ارتفاع درجة الحرارة أو انخفاض حرارة الجسم والإرهاق والصدمات والإشعاع المؤين.
11.4. تحديد كمية الدم المفقودة
يمثل تحديد مقدار الدم المفقود في الميدان بعض الصعوبات ، حيث لا توجد طريقة إعلامية كافية وسريعة لقياسها بدقة ، ويجب أن يسترشد الطبيب بمجموعة من العلامات السريرية والبيانات المختبرية.
في الجراحة الميدانية العسكرية ، يتم استخدام 4 مجموعات من الأساليب لهذا الغرض:
1. حسب توطين الإصابة وحجم الأنسجة التالفة.
2. وفقًا لمعايير الدورة الدموية ("مؤشر الصدمة" ، ضغط الدم الانقباضي).
3. من خلال مؤشرات تركيز الدم (الهيماتوكريت ، محتوى الهيموجلوبين).
4. بتغيير BCC.
عند مساعدة الضحية ، من الممكن تحديد كمية الدم المفقودة تقريبًا حسب موقع الإصابة: في حالة إصابة الصدر الشديدة ، يتراوح حجمها بين 1.5 و 2.5 لتر ، والبطن - حتى 2 لتر ، مع وجود كسور متعددة في عظام الحوض - 2.5-3.5 لتر ، كسر الورك المفتوح - 1 ، أكثر من 40٪)
11.3. تشخيص النزيف وفقدان الدم
يتم تشخيص النزيف الخارجي الحاد بوضوح تام ، ويتم إيقافه بنجاح بمساعدة في الوقت المناسب. يتمثل الخطر في إصابات الشرايين والأوردة الكبيرة ، وكذلك الأعضاء المتنيّة. من الصعب تشخيص النزيف الداخلي والثانوي.
يتم التعرف على النزيف الداخلي من خلال تتبع مسار قناة الجرح ، بمساعدة تسمع وإيقاع الصدر والبطن ، عن طريق إجراء ثقوب ، وبزل الصدر ، وبزل البطن والأشعة السينية إلى 4 مجموعات:
1. الجروح الصغيرة - سطح الضرر أصغر من سطح راحة اليد. يساوي فقدان الدم 10٪ من نسبة سرطان الخلايا الكلوية.
2. جروح متوسطة الحجم - لا يتعدى سطح الضرر مساحة 2 نخلة. فقدان الدم بنسبة تصل إلى 30٪ من سرطان الدم النخاعي.
3. جروح كبيرة - سطحها أكبر من مساحة 3 نخيل ولكن لا تتعدى مساحة 5 نخيل. يبلغ متوسط فقدان الدم حوالي 40٪ من سرطان الدم النخاعي.
4. جروح كبيرة جداً - سطحها أكبر من مساحة 5 نخيل. فقدان الدم حوالي 50٪ من سرطان الدم النخاعي.
تحت أي ظرف من الظروف ، من الممكن تحديد مقدار فقدان الدم من خلال المعلمات الدورة الدموية - مؤشر الصدمة. على الرغم من الانتقادات التي وجهت لاستخدام ضغط الدم كمعيار لشدة فقدان الدم ، إلا أنه مع معدل ضربات القلب ، كان وسيستخدم باستمرار في المراحل المتقدمة من الإخلاء. في الأساس ، هذه هي المؤشرات الموضوعية المهمة الأولى التي تجعل من الممكن تحديد ليس فقط شدة حالة الجرحى تقريبًا ، ولكن أيضًا كمية الدم المفقودة.
مؤشر الصدمة هو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي. عادة ، هذا المؤشر هو 0.5. كل زيادة لاحقة بمقدار 0.1 تقابل فقدان 0.2 لتر من الدم ، أو 4٪ من BCC. الزيادة في هذا المؤشر إلى 1.0 تقابل فقدان 1 لتر من الدم (20٪ BCC) ، حتى 1.5 ~ 1.5 لتر (30٪ BCC) ، حتى 2 - 2 لتر (40٪ BCC).
تبين أن هذه الطريقة مفيدة في المواقف الحادة ، لكنها تسمح بالتقليل من القيمة الحقيقية لفقدان الدم بنسبة 15٪. لا ينبغي استخدام الطريقة للنزيف البطيء. لتبسيط العمليات الحسابية ، تم تطوير رسم بياني يعتمد على مؤشر الصدمة (الجدول 11.1). في ذلك ، بالنسبة للقيم الرئيسية للمؤشر ، يتم تحديد أحجام فقدان الدم بالأرقام المطلقة في الجرحى من 3 فئات وزن ، ويتم إعطاء القيم المقابلة كنسبة مئوية من BCC المستحق ، وهو 7 ٪ من وزن الجسم للرجال و 6.5٪ للنساء. تتيح هذه البيانات إمكانية الحساب المبدئي لمقدار الدم المفقود في أي شخص مصاب. تُعطى مؤشرات ضغط الدم الانقباضي كقيم تقريبية بحتة ، مما يجعل من الممكن الحكم مبدئيًا على فقدان الدم. يمكن استخدام طريقة عدم وجود الدم هذه لتحديد فقدان الدم الحاد في المراحل المتقدمة من الإخلاء الطبي ، خاصة في حالات الطوارئ مع تدفق أعداد كبيرة من الجرحى.
من بين طرق المجموعة الثالثة ، الأكثر الموصى بها هو تحديد كمية الدم المفقودة بناءً على الثقل النوعي (الكثافة النسبية) للدم باستخدام الرسم البياني لـ GA. بارشكوف. ومع ذلك ، فإن الطريقة تعطي نسبة كبيرة من الأخطاء ، مما يقلل من كمية الدم المفقودة في الحالات الحادة بمقدار النصف تقريبًا. يتناقص حجم الخطأ مع تقدم التخفيف الذاتي.
من الأنسب استخدام قيم الهيماتوكريت أو الهيموغلوبين في الحسابات. الطريقة الأكثر شيوعًا هي طريقة مور الهيماتوكريت ، ممثلة بالصيغة التالية:
K P \ u003d O C K د س جي تي د -Gt F
حيث KP - فقدان الدم ، ل ؛ OTsKd - OTsK المستحقة ؛ GT د - الهيماتوكريت المستحق ، وهو 45٪ عند الرجال و 42٪ عند النساء ؛ HTP هو الهيماتوكريت الفعلي المحدد في الشخص المصاب بعد توقف النزف واستقرار ديناميكا الدم. في هذه الصيغة ، بدلاً من الهيماتوكريت ، يمكنك استخدام محتوى الهيموجلوبين ، بافتراض مستوى 150 جم / لتر.
لتبسيط العمليات الحسابية ، يمكنك استخدام الرسم البياني (الشكل 11.1). يتم حساب الرسم البياني للجرحى في 4 فئات وزن من 50 إلى 80 كجم. بعد مقارنة مؤشرات الهيماتوكريت ووزن الجسم نجد القيمة المرغوبة. تربط الخطوط الشعاعية المستقيمة القيم الدائرية للمؤشرات المدرجة ، والتي ، إذا لزم الأمر ، يمكن تمييز القيم الوسيطة.
FGAOU هو أنه سميت الجامعة الفيدرالية الجنائية بعد V. تم تسمية أكاديمية فيرنادسكي الطبية بعد S.I. GEORGIEVSKY
قسم أمراض الروماتيزم وجراحة العظام
درس تعليمي
للطلاب والدوائر والمقيمين
حول الموضوع: تقديم مساعدة طبية للضحايا الذين يعانون من فقدان دم حاد أثناء القضاء على تبعات حالات الطوارئ.
سيمفيروبول 2016
مقدمة. 3
1 التصنيف والصورة السريرية لفقدان الدم الحاد 3 2. المبادئ العامة للرعاية الطبية للمصابين بفقدان الدم الحاد 8.
3. المساعدة الطبية لضحايا فقدان الدم الحاد في حالات الطوارئ يوم مرحلة ما قبل دخول المستشفى. 13
4 المساعدة الطبية للمصابين بفقدان الدم الحاد في حالات الطوارئ خلال مرحلة المستشفى 14
الأدب 26
مقدمة
يُفهم فقدان الدم على أنه حالة الجسم التي تحدث بعد النزيف وتتميز بتطور عدد من ردود الفعل التكيفية والمرضية. يتم تحديد شدة فقدان الدم حسب نوعه ، وسرعة تطوره ، وحجم الدم المفقود ، ودرجة نقص حجم الدم والتطور المحتمل للصدمة.
فقدان الدم الحاد- هذا هو فقدان الدم السريع الذي لا رجعة فيه من الجسم نتيجة النزيف من خلال جدران الأوعية التالفة. يمكن أن يكون النزيف شريانيًا وريديًا وشعريًا ومتنيًا. اعتمادًا على التوطين ، يمكن أن يكون رئوي ، معدي معوي ، كبدي ، إلخ. فرّق بين النزيف الخارجي والداخلي. لا يمثل فقدان 30-50٪ من حجم الدم المنتشر (BCV) لمرة واحدة في حد ذاته تهديدًا مباشرًا للحياة ، ولكنه ينذر بظهور مضاعفات خطيرة لا يستطيع الجسم التعامل معها بمفرده. فقط فقدان ما لا يزيد عن 25 ٪ من BCC يمكن تعويضه من قبل الجسم بمفرده بسبب آليات الحماية والتكيف (ردود الفعل). من بين أسباب الوفاة من إصابات ميكانيكيةيأتي فقدان الدم الحاد في المرتبة الثالثة بعد الصدمة الرضحية والصدمات غير المتوافقة مع الحياة.
التصنيف والصورة السريرية لفقدان الدم الحاد
هناك 3 درجات من فقدان الدم:
معتدل - لا يزيد عن 25 ٪ من BCC الأولي (1-1.25 لتر من الدم) ؛
كبير ، يساوي متوسط 30-40 ٪ من BCC (1.5-2.0 لتر من الدم) ؛
ضخمة - أكثر من 40٪ من BCC الأولي (2 لتر من الدم).
فقدان الدم الحاد 25٪ BCCيتم تعويضه بجسم سليم نتيجة إدراج آليات التنظيم الذاتي: تخفيف الدم ، إعادة توزيع الدم وعوامل أخرى.
فقدان الدم الحاد 30٪ BCCيؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تطبيع حالة المريض مع المساعدة في الوقت المناسب ، والتي تتمثل في وقف النزيف وعلاج نقل الدم المكثف.
فقدان الدم الحاد بنسبة 40٪ أو أكثريؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية العميقة وتتميز بالصورة السريرية للصدمة النزفية:
الدرجة الأولى من الصدمة- يتميز بشحوب الأغشية المخاطية و بشرة، هياج حركي نفسي ، برودة الأطراف ، ارتفاع طفيف في ضغط الدم أو طبيعي ، زيادة معدل ضربات القلب والتنفس ، زيادة CVP ، الحفاظ على إدرار البول الطبيعي.
الدرجة الثانيةالصدمة - تتجلى في الخمول ، الجلد الرمادي الشاحب المغطى بالعرق البارد اللزج ، العطش ، ضيق التنفس ، انخفاض ضغط الدم و CVP ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض حرارة الجسم ، قلة البول.
الدرجة الثالثة من الصدمة- يتسم بالآديناميا ، والتحول إلى غيبوبة ، وشحوب الجلد مع لون ترابي ونمط رخامي ، وفشل تنفسي تدريجي ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانقطاع البول.
يتفاعل كل شخص مع فقدان نفس الكمية من الدم بشكل مختلف. إذا وصل فقدان الدم لدى شخص بالغ سليم إلى 10٪ من BCC ، وهو متوسط 500 مل ، فلن يؤدي ذلك إلى تغييرات واضحة في ديناميكا الدم. بعد مرور بعض الوقت ، يحدث تعويض مؤقت. عند فحص الضحية ، هناك شحوب حاد ، عرق بارد ، ارتعاش عضلي متشنج ، نبض صغير متكرر ، انخفاض حاد في ضغط الدم. هذه درجة شديدة من النزيف الداخلي. التعويض الناتج مؤقت وغير مستقر. يتطور التعويض عن فقدان الدم نتيجة زيادة التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب مع تدفق الدم المتسارع ، وتقلص الشرايين والأوردة الطرفية مع تعبئة الدم من المستودع ، ودخول سوائل الأنسجة إلى مجرى الدم.
مع فقدان الدم الصغير ، تعمل الآليات التعويضية على استعادة قوة الأوعية الدموية وحجم الدم ومعدل دورانه بسرعة. في هذه العملية ، يلعب تدفق السوائل من الأنسجة دورًا مهمًا. إن تحديد محتوى الهيموجلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء في المراحل المبكرة لا يعطي صورة كاملة عن درجة فقدان الدم - يحدث ترقق الدم لاحقًا.
عادة ، في الشخص السليم ، تشكل كريات الدم الحمراء 42-46٪ والبلازما 54-58٪ من حجم الدم. تحديد حجم كريات الدم الحمراء والثقل النوعي للدم له حجم كبير الأهمية السريرية. يحدث انخفاض في الحجم الكلي لخلايا الدم الحمراء وانخفاض في الجاذبية النوعية للدم مع فقدان الدم بسرعة. بعد 4-6 ساعات من الإصابة ، لوحظ انخفاض في حجم كريات الدم الحمراء ، وتشير شدة الانخفاض في حجمها إلى درجة فقدان الدم.
تعتمد طبيعة وديناميكية المظاهر السريرية لفقدان الدم الحاد على عوامل مختلفة: حجم ومعدل فقدان الدم ، العمر ، الحالة الأولية للجسم ، وجود مرض مزمن ، الوقت من العام (فقدان الدم أسوأ في الموسم الحار) ، إلخ. يعتبر فقدان الدم الحاد أكثر صعوبة للأطفال وكبار السن ، وكذلك النساء الحوامل المصابات بالتسمم. يتم تحديد رد فعل الكائن الحي على فقدان الدم الحاد في كل حالة على حدة من خلال درجة التنظيم الذاتي للأنظمة الوظيفية بناءً على الصيغة التي صاغها الأكاديمي P.K. Anokhin من "القاعدة الذهبية للقاعدة" ، والتي بموجبها أي انحراف لأي مؤشر عن مستوى حيوي يكون بمثابة قوة دافعة للتعبئة الفورية للعديد من الأجهزة للنظام الوظيفي المقابل الذي يستعيد الوظائف المعطلة.
عند تقييم الحالة العامة للضحايا الذين يعانون من فقدان الدم الحاد ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار التوطين التشريحي للضرر. تعتمد درجة وطبيعة المظاهر السريرية على الأنسجة والأعضاء المتضررة. قد تترافق الإصابات الشديدة المغلقة في الأطراف وجدار الصدر ومنطقة الظهر والقطني مع نزيف واسع النطاق في الأنسجة تحت الجلد. تلف اعضاء داخليةيرتبط بالنزيف في التجاويف المصلية وتجويف الأعضاء المجوفة.
يمكن أن يكون تدمي الصدر نتيجة لإصابات في الصدر ، وغالبًا ما يصل حجمها إلى 1-2 لتر.
إصابات الكبد والطحال ، كقاعدة عامة ، مصحوبة بفقدان دم داخلي هائل.
لكسور طويلة عظام أنبوبي، مع كدمات في الظهر وكسور في عظام الحوض في العضلات ، في الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، في الفضاء خلف الصفاق ، تتشكل أورام دموية.
تعتبر أعراض ثالوث فقدان الدم الهائل الحاد - انخفاض ضغط الدم ، وسرعة النبض السريع ، وبرودة الجلد ، ورطوبته - العلامات الرئيسية ، ولكنها ليست العلامات الوحيدة للحالة الحرجة. غالبًا ما يكون هناك ارتباك وجفاف الفم والعطش وتوسّع حدقة العين وزيادة التنفس. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن الأذهان أنه عند تقييم شدة حالة الضحية التي تعاني من فقدان شديد للدم ، قد تظهر علاماتها السريرية نفسها بدرجات متفاوتة ، وقد يكون بعضها غائبًا.
يجب أن يكون تحديد الصورة السريرية لفقدان الدم الحاد شاملاً ويتضمن تقييمًا لحالة الجهاز العصبي المركزي والجلد والأغشية المخاطية وتحديد ضغط الدم ومعدل النبض وحجم الدم المفقود والهيماتوكريت والهيموغلوبين ، خلايا الدم الحمراء ، الصفائح الدموية ، الفيبرينوجين ، تخثر الدم ، إدرار البول كل ساعة (دقيقة).
تعتمد التغييرات في الجهاز العصبي المركزي على الحالة الأولية للضحية وكمية الدم المفقودة. مع فقدان الدم المعتدل في شخص سليم عمليًا ولا يعاني من مرض جسدي مزمن ، يمكن أن يكون الوعي واضحًا. في بعض الحالات ، يكون الضحايا متحمسين. مع فقدان كبير للدم ، يتم الحفاظ على الوعي ، ويعاني عدد من الضحايا من النعاس واللامبالاة تجاه البيئة. في أغلب الأحيان يشكون من العطش. يترافق فقدان الدم الهائل مع اكتئاب كبير في الجهاز العصبي المركزي: قد تتطور الأديناميا واللامبالاة وغيبوبة نقص التأكسج. إذا تم الحفاظ على الوعي لدى المرضى ، فإنهم يشعرون بالنعاس ويطلبون الشرب باستمرار.
يعتبر لون الجلد ورطوبته ودرجة حرارته مؤشرات بسيطة ولكنها مهمة لحالة الضحية ، وعلى وجه الخصوص ، طبيعة تدفق الدم المحيطي. يشير الجلد الوردي الدافئ إلى الدورة الدموية المحيطية الطبيعية ، حتى لو كان ضغط الدم منخفضًا. جلد شاحب بارد ، وأظافر شاحبة تشير إلى تشنج واضح في الشرايين والأوردة المحيطية. مثل هذا الانتهاك أو التوقف الجزئي لتدفق الدم إلى الجلد ، والأنسجة الدهنية تحت الجلد استجابة لانخفاض BCC هو نتيجة لإعادة هيكلة الدورة الدموية من أجل الحفاظ على تدفق الدم في حيوي. أعضاء مهمة- "مركزية" الدورة الدموية. الجلد بارد عند لمسه وقد يكون رطبًا أو جافًا. تضيق الأوردة المحيطية في الذراعين والساقين. بعد الضغط على الظفر ، تمتلئ الشعيرات الدموية في فراش الظفر بالدم ببطء ، مما يشير إلى حدوث انتهاك لدوران الأوعية الدقيقة. مع اضطرابات الدورة الدموية العميقة - الصدمة النزفية و "اللامركزية" في الدورة الدموية - يكتسب الجلد صبغة رخامية أو لون رمادي مزرق. درجة حرارتها تنخفض. بعد الضغط على الظفر ، تمتلئ الشعيرات الدموية في فراش الظفر ببطء شديد.
يؤدي الانخفاض في BCC وانخفاض عودة الدم الوريدي إلى القلب إلى إثارة الجهاز الودي الكظري ، وفي نفس الوقت إلى تثبيط مركز العصب الحائر ، الذي يصاحبه عدم انتظام دقات القلب. مع فقدان الدم الهائل ، يرتفع معدل النبض عادة إلى 120-130 نبضة / دقيقة ، وأحيانًا إلى قيم كبيرة بسبب تحفيز الجهاز العصبي الودي. هذا يضمن الحفاظ على النتاج القلبي مع انخفاض حجم الدم. ومع ذلك ، إذا تجاوز معدل ضربات القلب 150 نبضة / دقيقة ، ينخفض النتاج القلبي ، وتقل مدة الانبساط ، وينخفض تدفق الدم التاجي والحشو البطيني. مع الأخذ في الاعتبار ضغط الدم و CVP ولون الجلد ودرجة حرارته ، يجب أن يشير إدرار البول كل ساعة إلى وجود نزيف. لذلك ، فإن التغيير في معدل ضربات القلب أثناء فقدان الدم الحاد هو علامة سريرية مهمة.
الضغط الشرياني هو مؤشر متكامل لتدفق الدم الجهازي. يعتمد مستواه على BCC ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية وعمل القلب. مع مركزية الدورة الدموية ، يمكن أن يؤدي تشنج الأوعية المحيطية وزيادة النتاج القلبي إلى تعويض انخفاض BCC ويمكن أن يكون ضغط الدم طبيعيًا أو حتى مرتفعًا ، أي يتم الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي عن طريق النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية. يمكن أن تظل BP طبيعية حتى لا تتمكن الآليات التكيفية للتوازن من تعويض انخفاض BCC. من الأصح اعتبار مستوى ضغط الدم في فقدان الدم الحاد كمؤشر على قدرات الجسم التعويضية. من الضروري إعطاء المسكنات المخدرة (خاصة المورفين) للضحايا الذين يعانون من فقدان الدم الحاد للتخلص من متلازمة الألم بحذر ، لأنه بسبب نقص حجم الدم الحالي ، قد ينخفض ضغط الدم فجأة. يعكس مستوى ضغط الدم ومعدل النبض مقدار نقص BCC. تتيح نسبة معدل النبض إلى ضغط الدم الانقباضي حساب مؤشر صدمة Algover (الجدول 1). الجدول 1
مؤشر الصدمة Algover
تحديد مقدار الدم المفقود:
مؤشر Algover
(نسبة معدل النبض إلى ضغط الدم الانقباضي):
0.8 - حجم الدم المفقود 10٪
0.9-1.2 - حجم الدم المفقود 20٪
1.3-1.4 - حجم الدم المفقود 30٪
1.5 - حجم الدم المفقود 40٪
(حجم الدم عند الرجال 5200 مل ، عند النساء 3900 مل)
قد يموت الجرحى من فقدان الدم
مع الهيموجلوبين الطبيعي وخمسة
الملايين من خلايا الدم الحمراء.
دوليوتي ، 1940
فقدان الدم الحاد هو مجموعة معقدة من ردود الفعل التكيفية التعويضية للجسم التي تتطور استجابة لانخفاض أولي في حجم الدورة الدموية وتتجلى من خلال العلامات السريرية المميزة. من بين أسباب تطور الحالات المرضية ، فقدان الدم الحاد هو أحد الأماكن الأولى في الإصابات ، والنزيف الداخلي ، والتدخلات الجراحية ، وما إلى ذلك.
تصنيف فقدان الدم
يعتمد تصنيف فقدان الدم على الطبيعة أنواع مختلفةالنزيف ، درجة شدته ومقاومته للجسم.
تختلف أنواع النزيف في توطين مصدره ووقت حدوثه.
وفقًا للترجمة ، يتم تمييز أنواع النزيف التالية.
أخطر النزيف الشرياني خاصة في حالة تلف الأوعية الدموية الرئيسية. مع هذا النزيف ، إذا لم يتم تقديم المساعدة على الفور (عاصبة ، ضغط على الوعاء ، وما إلى ذلك) ، حتى الكميات الصغيرة نسبيًا من فقدان الدم (500-800 مل) يمكن أن تؤدي إلى عدم تعويض الدورة الدموية والموت. عادة ما يكون الدم قرمزيًا (مع نقص التهوية الشديد يكون له لون الدم الوريدي) ، يتدفق في مجرى نابض (مع انخفاض ضغط الدم ، لا تنبض الحالة النهائية).
عادة ما يكون النزيف الوريدي غزيرًا ولكنه قد يتوقف تلقائيًا. في مثل هذه الحالات ، يتدفق الدم في مجرى مستمر ، ويملأ الجرح بسرعة ، الأمر الذي يتطلب إرقاء جراحيًا نشطًا. يحدد معدل فقدان الدم البطيء نسبيًا أيضًا الاستقرار الأطول لديناميكا الدم - يحدث فشل التعويض في كثير من الأحيان مع فقدان 30-50 ٪ من BCC.
نزيف متني (الشعيرات الدموية) وريدي بشكل أساسي ويشكل تهديدًا في حالة حدوث أضرار جسيمة لحمة الرئتين والكبد والكلى والطحال والبنكرياس أو اضطرابات الإرقاء الشديدة. من الخطورة بشكل خاص النزيف الداخلي من الأعضاء المتنيّة.
يسهل تشخيص النزيف الخارجي. وهي تصاحب العمليات الجراحية والإصابات التي تلحق الضرر بالتكامل الخارجي للجسم والأطراف (يمكن الجمع بين الجروح المخترقة في الصدر والبطن وتلف الأعضاء الداخلية).
النزيف الداخلي هو أصعب مجموعة نزيف من الناحية التشخيصية والتكتيكية. علاوة على ذلك ، يتميز النزيف داخل التجويف (التجويف الجنبي والبطن والمفاصل) بإزالة الرجفان وعدم تخثر الدم المتدفق والنزيف الخلالي (ورم دموي ، تسلل نزفي) - استحالة تحديد حجم فقدان الدم وغالبًا عدم وجود علامات .
النزيف المختلط هو نوع من النزيف الداخلي. في مثل هذه الحالات ، يتجلى النزيف في العضو المجوف (غالبًا في أعضاء الجهاز الهضمي) على أنه داخلي ، وفي حالة عدم وجود عيادة نقص حجم الدم أو متلازمة أمراض الأعضاء المقابلة ، يتسبب في حدوث أخطاء في التشخيص ، عندئذٍ ، عندما ، بيلة دموية ، وما إلى ذلك ، يصبح واضحًا من الخارج. اعتمادًا على موقع المصدر ، هناك أيضًا نزيف رئوي ، مريئي ، معدي ، معوي ، كلوي ، رحمي ، إلخ.
حسب وقت حدوث النزيف ، يوجد نزيف أولي وثانوي.
يحدث النزيف الأولي فور تلف الوعاء.
يمكن أن يكون النزيف الثانوي مبكرًا ومتأخرًا.
يحدث النزيف المبكر في الساعات أو الأيام الأولى بعد الإصابة (خاصة في اليوم الثالث والخامس). سببها هو الفصل الميكانيكي للخثرة نتيجة ارتفاع ضغط الدم أو القضاء على تشنج الأوعية الدموية.
يحدث نزيف متأخر ثانوي ، كقاعدة عامة ، مع تقيح الجروح وخطير من حيث أنه يمكن أن يتسبب في تطور عدم المعاوضة في الدورة الدموية حتى مع فقدان الدم بشكل ضئيل. يشمل النزيف الثانوي أيضًا النزيف المرتبط باضطرابات تخثر الدم. السبب الأكثر شيوعًا هو تطور التخثر العام داخل الأوعية أو العلاج غير المناسب بمضادات التخثر.
تعتمد درجة مقاومة فقدان الدم على حجمه ، والسرعة التي يخرج بها الدم من قاع الأوعية الدموية ، والقدرات التعويضية للكائن الحي ("الخلفية الأولية").
اعتمادًا على كمية الدم المفقودة ، هناك فقدان دم خفيف (15-25٪ BCC) ومتوسط (25-35٪) وحاد (35-50٪) وفقدان هائل (أكثر من 50٪ BCC).
يحدد معدل فقدان الدم بعض العلامات السريرية للـ CE.
مع الفقدان البطيء لأحجام كبيرة جدًا من الدم ، والتي تتجاوز بشكل ملحوظ BCC (نفث الدم ، ميلينا ، بيلة دموية ، الهيموبيليا ، إلخ) ، قد لا تظهر الصورة السريرية نفسها ، تتطور اضطرابات الدورة الدموية تدريجياً ونادراً ما تصل مستوى حرج، في بعض الأحيان يكون هناك هيدرات واضحة ومستمرة ، مصحوبة بانخفاض في الهيماتوكريت ومحتوى الهيموغلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء ؛ نقص الأكسجة الحادكقاعدة غير مصحوبة ، أي يكون المريض في حالة من التعويض المستقر ، والذي يعتمد على التخفيف الدموي التعويضي. فقط التسارع المفاجئ للنزيف أو حدوث مضاعفات قيحية قيحية تؤدي إلى تعويض سريع.
في حالة فقد الدم بمعدل يتجاوز بشكل كبير قدرات التفاعل المائي (حتى 20-50 مل / دقيقة وأكثر) ، لا يمكن تقديم التعويض إلا من خلال آلية الدورة الدموية ، والتي تتجلى من خلال مجمع الأعراض السريرية المقابل. في هذه الحالة ، يتطور عدم المعاوضة في الدورة الدموية بسبب الانخفاض الحاد في الحجم الفعال للدورة الدموية ، وبدرجة أقل ، يعتمد على الحجم الإجمالي لفقدان الدم.
لذلك ، مع حدوث نزيف بمعدل يصل إلى 100-300 مل / دقيقة (على سبيل المثال ، مع وجود جرح في القلب ، وتمزق في تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، وصدمة متعددة متزامنة) ، يمكن أن تحدث الوفاة بسبب السكتة القلبية في الدقائق الأولى (" قلب فارغ).
وفقًا لمعدل فقدان الدم ، يمكن التمييز بين عدة أنواع مميزة.
يحدث فقدان الدم بسرعة البرق (الضخمة عادةً) عندما يتضرر القلب والأوعية الكبيرة أثناء الجراحة ، مع إصابات وأمراض معينة (تمزق تمدد الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك). سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال انخفاض حاد في ضغط الدم ، ونبض خفيف غير منتظم ، وشحوب بلون رمادي ، وتراجع مقل العيون(الجس تصبح لينة) ، وفقدان الوعي ، والسكتة القلبية. تتطور العيادة بأكملها في غضون دقائق قليلة وفي ظروف خارج المستشفى ، كقاعدة عامة ، تنتهي بالموت. في مؤسسة طبية ، تتمثل محاولة إنقاذ المريض في التوقف الجراحي الفوري للنزيف على خلفية الإنعاش.
يصاحب فقدان الدم الحاد تلف الشرايين أو الأوردة الكبيرة في نفس المواقف مثل الشرايين الخانقة.
على وجه الخصوص ، مع نزيف من الشريان السباتي ، الحرقفي ، الفخذ أو من الوريد الأجوف ، الوداجي ، الأوردة البابية ، فقدان الدم الشديد هو سمة مميزة. علاماته السريرية ليست حرجة مثل البرق. ومع ذلك ، في حالة فقدان الدم الحاد ، يتطور انخفاض ضغط الدم وضعف الوعي بسرعة ، في غضون 10-15 دقيقة ، مما يتطلب إيقاف النزيف بأي طريقة متاحة في هذه الحالة.
يحدث فقدان الدم المعتدل مع تلف الأوعية ذات العيار الأصغر نسبيًا (الأطراف ، المساريق ، الأعضاء المتني). شدة المظاهر السريرية في هذه الحالة تعتمد بالتساوي على السرعة (معتدلة) وعلى حجم فقدان الدم.
يعتبر فقدان الدم الجراحي العادي ، والذي يعتمد حجمه على مدة العملية ولا يتجاوز 5-7٪ من BCC في الساعة في المتوسط ، تحت الحاد. يجب أن تشمل نفس المجموعة فقدان الدم المرتبط بزيادة نزيف الجرح الناتج عن تطور استهلاك تجلط الدم (المراحل 2-3 من متلازمة DIC).
يعتبر فقدان الدم المزمن الناز (التهاب المعدة التآكلي ، الهيموبيليا ، البواسير ، جروح الحروق الحبيبية ، إلخ) هي الأقل خطورة ، لأنها نادرًا ما تكون مصحوبة باضطرابات في الدورة الدموية. ومع ذلك ، فإنهم يرهقون المرضى سواء فيما يتعلق بالأمراض المسببة لهم أو بسبب التطور فقر الدم المزمن، يصعب تصحيحه باستخدام الأدوية المضادة للدم وعمليات نقل الدم الجزئي.
من الصعب جدًا تحديد المعدل الحجمي لفقدان الدم. حتى مع معرفة مدة النزيف والحجم الكلي للدم المتدفق ، يمكن للمرء فقط حساب متوسط السرعة الحجمية ، في حين أن النزيف يكاد يكون غير منتظم طوال فترة الإصابة أو الجراحة. ومع ذلك ، يجب إجراء مثل هذا الحساب دائمًا ، إن أمكن ، لأن هذا يسمح لك بتوضيح صحة العلاج البديل الذي يتم إجراؤه.
من العوامل المهمة جدًا التي تحدد القدرات التعويضية للجسم في حالة فقدان الدم الحاد الحالة الأولية للجسم. الصيام لفترات طويلة ، بما في ذلك ما يتعلق بأمراض الجهاز الهضمي ؛ التعب الجسدي استنفاد نفسي ارتفاع الحرارة؛ داخلي المنشأ (مضاعفات قيحية إنتانية) أو تسمم خارجي (تسمم) ؛ تجفيف؛ فقدان الدم السابق (حتى الصغير) ؛ فقر دم؛ فترة ما بعد الجراحة المبكرة مرض ما بعد الإنعاش الحروق؛ تخدير عميق الاستخدام المطول للأدوية الهرمونية والأوعية الدموية ؛ إن الحصار الودي الشديد أثناء التخدير فوق الجافية بعيد كل البعد عن قائمة كاملة من الحالات التي تزيد من حساسية الجسم لفقدان الدم وتضعف آليات التعويض الفسيولوجية الطبيعية.
وبالتالي ، فإن التقييم الشامل فقط هو الذي يجعل من الممكن الحصول على تقرير مرضٍ إلى حد ما لشدة فقدان الدم. وفقًا لـ A. I. Gorbashko (1982) ، فإن المؤشر الأكثر استقرارًا لدرجة فقدان الدم هو عجز حجم الدم الكروي (GO) ، والذي يتطلب بالطبع قياس BCC ومكوناته.
تأثير فقدان الدم على الجسم
يتغير نظام الدورة الدموية الكبرى (ديناميكا الدم المركزية) في حالات فقدان الدم الحاد بشكل مميز.
يهدف التحفيز الودي الكلوي المصاحب لنقص حجم الدم الحاد إلى الحفاظ على المستوى الضروري للدورة الدموية في الأعضاء الحيوية ، وهي الدماغ والقلب. نتيجة لهذا التحفيز ، يدخل الأدرينالين وغيره من الوسطاء في الجهاز العصبي الودي إلى الدورة الدموية العامة ، ويتم توسط عملهم المضيق للأوعية في المناطق الغنية بمستقبلات ألفا الأدرينالية. في الوقت نفسه ، يتجلى تفاعل الدورة الدموية بالفعل في الدقائق الأولى من فقدان الدم عن طريق تقليل الجزء السعوي من الجهاز الوريدي (بشكل أساسي نظام الدورة الدموية في البوابة) ، والذي يوفر في الشخص السليم في البداية تعويضًا لما يصل إلى 10- 15٪ من نقص BCC مع عدم وجود تغييرات في النتاج القلبي وضغط الدم. علاوة على ذلك ، فإن الزيادة الطفيفة في مستوى الكاتيكولامينات (بمقدار 2-3 مرات) ، التي تدخل مجرى الدم في هذه المرحلة الأولية ، تساهم في الزيادة الضرورية في النتاج القلبي (MCV) بسبب تسرع القلب المعتدل (حتى 90-100 نبضة في الدقيقة) والتوسع الإقليمي للأوعية الشريانية للدماغ والقلب والرئتين ، مما يقلل إلى حد ما من القيمة الإجمالية لمقاومة الأوعية الدموية الطرفية (OPC). نتيجة لذلك ، يتطور نوع مفرط الحركة من الدورة الدموية ، والذي يحدد القدرات التعويضية الجيدة للجسم واحتمالية التشخيص الإيجابي.
إذا حدث نزيف لدى مريض يعاني من نقص حجم الدم الأولي ولكن المعوض ، وأيضًا إذا تجاوز حجم فقدان الدم 15-20٪ من BCC ، فإن آلية التعويض عن السموم غير كافية ، ويقل تدفق الدم إلى القلب ، مما يؤدي إلى زيادة وضوح الودي. التحفيز وتنفيذ الآليات التي تهدف إلى تأخير السوائل في الجسم وتقليل أكبر في قدرة السرير الوعائي. يتم توفير احتباس السوائل من خلال انخفاض في البول وزيادة عمليات إعادة الامتصاص تحت تأثير الألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول ، والذي يتم إطلاقه في وقت واحد مع الكاتيكولامينات. تقل قدرة السرير الوعائي بسبب إعادة التوزيع الإقليمي لتدفق الدم تحت تأثير الكاتيكولامينات ، التي يزيد تركيزها بمقدار 1-2 مرات من حيث الحجم ويصل إلى المستوى اللازم للتأثير على أوعية المقاومة. نتيجة لذلك ، يحدث "مركزية" الدورة الدموية. في الوقت نفسه ، يتم استبدال التنظيم المحلي لتدفق الدم ، والذي يضمن الأداء الإقليمي والتمثيل الغذائي ، بنظام عام ، يهدف إلى الحفاظ على المستوى الضروري من التمثيل الغذائي في الأعضاء التي تحدد الحفاظ على الحياة. المواد الفعالة في الأوعية الدموية ، التي تعمل على العناصر العضلية المنشأ للأوعية المحيطية ، تزيد من مقاومة تدفق الدم على مستوى الشرايين والعضلات العاصرة قبل الشعيرات الدموية ، والتي تصاحبها زيادة في ضغط الدم المحيطي ، ومع تساوي جميع العوامل الأخرى ، في الحجم المتبقي من القلب. حتى مع انخفاض شدة تدفق الدم ، تساهم هذه الآلية في تطبيع نشاط القلب (الحفاظ على توسع النغمة) والحفاظ على المستوى المطلوب من ضغط الدم. تؤدي زيادة المقاومة عند مدخل الشعيرات الدموية إلى انخفاض الضغط الهيدروستاتيكي عبر الشعيرات الدموية وظهور آلية تعويضية أخرى - تفاعل مائي ، أي التدفق الزائد للسوائل من الفراغ الخلالي إلى الشبكة الشعرية. التعويض المائي لفقدان الدم طويل جدًا (حتى 48-72 ساعة). خلال هذا الوقت ، يمكن أن يدخل ما يصل إلى 2 لتر أو أكثر من السوائل إلى قاع الأوعية الدموية. ومع ذلك ، فإن المعدل الحجمي للهلام الدموي منخفض (في أول ساعتين - ما يصل إلى 90-120 مل / ساعة ؛ ينخفض إلى 40-60 مل / ساعة عند 3-6 ساعات ثم يتم ضبطه في المتوسط عند مستوى 30-40 مل / ساعة) ولا يمكن أن يوفر التصحيح اللازم لـ BCC في حالة فقد الدم السريع.
يمكن تعويض الآثار الإيجابية لمركز الدورة الدموية تمامًا في المستقبل عن طريق تطوير قصور دوران الأوعية الدقيقة والقصور الوظيفي للأعضاء "المحيطية" ولكن الحيوية (الكلى والكبد والرئتين) بسبب التحويل الكلي لتدفق الدم. في مرحلة الدوران المركزي ، يبدأ حجم الضربة في الانخفاض ، ويتم الحفاظ على الخرج الدقيق عند مستوى طبيعي أو حتى مرتفع إلى حد ما فقط بسبب عدم انتظام دقات القلب ، ويزداد معدل ضربات القلب بشكل حاد ، ولكن نوع ديناميكا الدم يصبح حركيًا حقيقيًا وبالتالي يخلق وهم الرفاه النسبي ، مدعومًا باستقرار ضغط الدم الانقباضي. وفي الوقت نفسه ، يرتفع متوسط الضغط الشرياني والانبساطي ويعكس درجة الزيادة في قوة الأوعية الدموية. وبالتالي ، فإن مركزية الدورة الدموية ، كونها ، بالطبع ، رد فعل تعويضي مناسب لنظام الدورة الدموية ، تصبح مرضية عندما يتم تعميم العملية وتساهم في ظهور اللارجعة. بعبارة أخرى ، يتم تحقيق التعويض في نظام دوران الدم الكلي عن طريق عدم المعاوضة في نظام دوران الأوعية الدقيقة.
مع زيادة فقدان الدم إلى 30-50 ٪ من BCC ، أو فترة طويلة من مركزية الدورة الدموية ، أو مع خلفية ضعيفة في البداية ، يتطور عدم المعاوضة - صدمة نزفية. يمكن تقسيم هذه العملية إلى مرحلتين: قابلة للعكس ولا رجعة فيها. إنها تختلف فقط في بعض مؤشرات ديناميكا الدم المركزية ، وبالطبع في النتيجة.
في مرحلة الصدمة العكوسة ، ينشأ انخفاض ضغط الدم الشرياني ويزداد ، ويجب اعتبار الحد الأدنى (للضغط الانقباضي) 60-70 ملم زئبق. فن. في الوقت نفسه ، فإن علامة أولية مبكرة على عدم المعاوضة ، قبل مؤشرات ضغط الدم ، هي انخفاض في CVP. بشكل عام ، تتميز الصدمة العكوسة بانخفاض في جميع مؤشرات ديناميكا الدم المركزية ، باستثناء القذف الدقيق ، والذي يظل عند المستوى الطبيعي أو دون الطبيعي بسبب تسرع القلب الحرج (140-160 / دقيقة). هذه هي الطريقة التي تختلف بها الصدمة القابلة للعكس عن الصدمة التي لا رجعة فيها. في المرحلة الأولى من الصدمة ، لا يزال OPS يزداد ، ثم يسقط بسرعة.
الصدمة التي لا رجعة فيها هي استمرار للانعكاس نتيجة عدم المعاوضة غير القابل للتصحيح للدورة الدموية المركزية والمحيطية ، وتطور فشل العديد من الأعضاء ، واستنفاد طاقة الجسم بشكل عميق. يتميز بعدم الاستجابة والانخفاض المطرد في جميع المعلمات الدورة الدموية (الشكل 1).
تعتبر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في فقدان الدم الحاد ثانوية وتحدث في حالة تطور مركز الدورة الدموية. يؤدي التحفيز المطول الودي والغلفي إلى استجابة تضيق الأوعية السائدة للعضلات العاصرة قبل الشعيرية وتحويل تدفق الدم من خلال المفاغرة الشريانية الوريدية. هذا يقلل بشكل حاد من شدة تدفق الدم والأكسجين في الشعيرات الدموية ويؤثر على الفور على طبيعة عمليات التمثيل الغذائي -
الدم - تُفقد عناصره المكونة والبروتينات أثناء فقدان الدم الحاد بما يتناسب مع حجم هذا الأخير. ومع ذلك ، في الوضع الطبيعي الممارسة السريريةمن الصعب للغاية تحديد هذا النقص ، لأنه في الـ 24 ساعة الأولى ، عندما تكون عملية ترقق الدم الطبيعي (الهيدريميا) أو الاصطناعي (العلاج بالتسريب) لا تزال صغيرة ، لا تتغير مؤشرات التركيز عمليًا. يبدأ مستوى الهيموغلوبين في الدم والهيماتوكريت وعدد كريات الدم الحمراء ومحتوى البروتين الكلي في الانخفاض فقط مع فقدان سريع بنسبة 40-50٪ من سرطان الدم النخاعي أو أكثر. في الوقت نفسه ، هناك ديناميات واضحة لمثل هذه التغييرات في فترة ما بعد النزف (الشكل 4): الحد الأقصى للانخفاض في الأيام 2-4 ، يليه التعافي إلى المستوى الأولي في الأيام 10-28.
طرق لتقدير فقدان الدم
هناك العديد من الطرق لتحديد فقدان الدم ، ولكن هذه الحقيقة نفسها تتحدث عن نقصها. في الواقع ، تعتبر الأساليب الدقيقة بدرجة كافية معقدة ، وبالتالي فهي غير مستخدمة على نطاق واسع ، في حين أن الطرق البسيطة التي يسهل الوصول إليها لها عدد من العيوب الخطيرة أو تعطي نسبة كبيرة من الخطأ.
يمكن تقسيم جميع الطرق إلى مجموعتين:
التحديد المباشر أو غير المباشر لفقدان الدم "الخارجي" ، أي حجم الدم المفقود أثناء الصدمة ، والنزيف الخارجي ، والجراحة ، في فترة ما بعد الجراحة ،
تحديد فقدان الدم "الداخلي" ، بناءً على تقييم الآليات التعويضية الفردية ، أو نقص BCC أو المقاومة العامة للجسم لنقص حجم الدم.
يمكن تحديد فقدان الدم الخارجي بالطرق التالية.
تقييم بصري لمقدار الدم المفقود حسب درجة تلطخ الدم بالمادة الجراحية ، الملابس الداخلية ، معدل تدفق الدم إلى الجرح يعتمد على خبرة الجراح ومعرفة القيم المتوسطة الرئيسية لفقدان الدم خلال العمليات التي يتم إجراؤها في أغلب الأحيان بمشاركته. ومع ذلك ، حتى بالنسبة للجراحين ذوي الخبرة في حالة العمليات غير النمطية ، يمكن أن يكون الخطأ في طريقة التحديد هذه كبيرًا جدًا (2-3 مرات أو أكثر مقارنةً بـ القيمة الحقيقية). سبب آخر أكثر شيوعًا للخطأ هو نقص أو فرط صبغة الدم. في الحالة الأولى ، نظرًا لانخفاض شدة تلطيخ المادة الجراحية والجرح (خاصة عندما يكون الهيموجلوبين أقل من 60 جم / لتر) ، يكون فقدان الدم الفعلي دائمًا أكبر من المتوقع ، وإذا لم يتم التقليل من شأنه ، خطير في مرضى فقر الدم. في الحالة الثانية ، يتم المبالغة في تقدير كمية الدم المفقودة ، مما قد يؤدي إلى تعيين غير مبرر لنقل الدم.
يتيح لك قياس وزن المريض قبل الجراحة وبعدها على مقياس جدول خاص أن تأخذ في الاعتبار ليس فقط حجم الدم المفقود ، ولكن أيضًا فقدان السوائل أثناء التبخر من سطح الجسم والجروح والتنفس. ومع ذلك ، من الصعب مراعاة فقد الدم "الصافي" ، بالإضافة إلى توازن السوائل الكلي ، إذا كانت العملية طويلة وإذا تم إجراء العلاج بالتسريب متعدد المكونات ، يتم استخدام المحاليل لري وغسل الجرح والتجاويف.
يعتبر وزن المواد الجراحية والملابس الداخلية من أبسط الطرق. لا يتطلب معدات خاصة (يكفي وجود موازين اتصال) ، ويمكن استخدامه في أي غرفة عمليات ، كما أنه يجعل من الممكن تحديد فقدان الدم خطوة بخطوة بمساعدة حتى الموظفين الطبيين المبتدئين.
تعطي جميع أنواع طريقة الوزن (الجاذبية) خطأً في حدود 3-15٪ ، وهو أمر مقبول تمامًا للأغراض العملية. تتمثل العيوب الرئيسية لهذه الطريقة في صعوبة الحساب الدقيق لكتلة المحاليل المستخدمة أثناء العملية (لغسل الجروح والتخدير وما إلى ذلك) ، فضلاً عن الاستحالة الكاملة لتحديد حجم سوائل الأنسجة أو السوائل المتدفقة من التجاويف (البريتوني ، الجنبي) والتكوينات الكيسية. بالإضافة إلى ذلك ، مع نفس الكتلة الكلية للدم ، يختلف فقدان الجزء السائل والعناصر المكونة في مرضى مختلفين. أخيرًا ، يجف الدم على البياضات الجراحية غير القياسية (الملاءات ، العباءات ، إلخ) بسرعة إلى حد ما ولا يؤخذ في الاعتبار ، كقاعدة عامة ، إلا من خلال التقييم البصري التقريبي.
نظرًا لأن الدم يحتوي على مادة ملونة - الهيموجلوبين ، فإن تحديده ممكن باستخدام قياس الألوان. الأساس الأساسي لطريقة القياس اللوني هو تحديد الكمية الإجمالية للهيموجلوبين التي فقدها المريض بالدم. طريقة تحديد فقدان الدم بسيطة للغاية.
يتم وضع حوض به ماء حنفية (5 أو 10 لترات ، حسب الحجم المتوقع لفقدان الدم ؛ بالنسبة للأطفال ، يمكن أن يكون الحجم 1-2 لتر) على طاولة العمليات ، حيث يتم التخلص من جميع المواد المبللة بالدم أثناء عملية. عند التقليب ، تتحلل كريات الدم الحمراء بسرعة (في غضون 20-30 ثانية) ، ويكتسب المحلول خصائص المحلول الحقيقي ، مما يجعل من الممكن أخذ عينة منه في أي وقت لتحديد تركيز الهيموجلوبين. يمكن إجراء هذا الأخير مباشرة في غرفة العمليات باستخدام مقياس الدم ، وفي المختبر باستخدام طريقة سريعة أو أخرى. معرفة تركيز الهيموجلوبج في مدخلات ودم المريض ، يتم عمل الحسابات.
نظرًا لأن الحساب بواسطة الصيغة يتطلب قدرًا معينًا من الوقت ، يتم استخدام جدول ، يتم من خلاله تحديد مقدار الدم المفقود من القيم المعروفة في غضون ثوانٍ قليلة. متوسط الخطأ في الطريقة هو ± 3-8٪.
تبسط هذه التقنية بشكل كبير وتجعل استخدام الأجهزة المزودة بأجهزة المعالجات الدقيقة أكثر حداثة وموثوقية. واحدة من أبسط الأجهزة الغريبة هي كتلة جهاز الغسيل (حيث يتم وضع مادة دموية بكمية معينة من الماء) مع مقياس ضوئي يقوم تلقائيًا بحساب كمية الدم المفقودة والإشارة إليها.
بالمقارنة مع طرق الوزن ، فإن الطريقة اللونية أقل اعتمادًا على أحجام السوائل غير المحسوبة. في الواقع ، مع حجم ماء في الحوض يساوي 5 لترات ، فإن الحجم غير المحسوب حتى 1 لتر سيعطي خطأ لا يتجاوز 20 ٪ ، وهو ± 200 مل لفقدان الدم 1000 مل ولا يغير العلاج بشكل كبير تكتيكات. بالإضافة إلى ذلك ، تتيح الطريقة الحصول على إجمالي كمية الدم المفقودة في كل لحظة من الدراسة. بشكل عام ، يُفضل هذا البديل من طريقة القياس اللوني على طرق الوزن ، خاصةً للمؤسسات الطبية التي يعمل فيها عدد محدود من الموظفين في نفس الوقت في غرفة العمليات.
تحديد مقدار الدم المفقود عن طريق جمع الدم في وعاء القياس مباشرة أو باستخدام نظام الشفط يتم إجراؤه أحيانًا أثناء إعادة ضخ الدم في حالة الإصابات ، والحمل خارج الرحم ؛ في جراحة الصدر والأوعية الدموية والعمود الفقري وجراحة المخ. أساس الخطأ والإزعاج في هذه التقنية هو الحاجة إلى المحاسبة الصارمة للسوائل المستخدمة أثناء العملية ، فضلاً عن زيادة تبخر الماء أثناء التشغيل المستمر لجهاز الشفط. ربما ، سيسمح التوسع في مؤشرات إعادة ضخ الدم الذاتي ، بما في ذلك الدم الذي يتم جمعه أثناء التدخلات الجراحية ، بالتحسين التقني لهذه الطريقة.
يتم تحديد فقدان الدم أثناء العمليات الصغيرة عن طريق حساب عدد خلايا الدم الحمراء في الدم المفقود من قبل المريض بالطريقة التالية. قبل العملية ، يتم تحديد عدد كريات الدم الحمراء في 1 مم 3 من دم المريض. أثناء العملية ، يتم إلقاء جميع المواد التي تحتوي على الدم في حوض واحد يحتوي على لتر واحد من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي. بعد العملية ، يتم خلط محتويات الحوض جيدًا ويتم تحديد عدد كريات الدم الحمراء في 1 مم 3 من المحلول.
يعتمد تحديد فقد الدم عن طريق قياس التغيرات في التوصيل الكهربائي لمحلول عازل (الماء المقطر) عند دخول كمية أو أخرى من الدم إليه على ثبات تركيب الإلكتروليت الخاص به. مخطط جهاز يحدد تلقائيًا مقدار الدم المفقود. نظرًا لأن الماء المقطر لا يوصل الكهرباء ، فعند إغلاق الدائرة الكهربائية في موضعها الأصلي ، فإن إبرة الجلفانومتر (متدرجة في مل من فقدان الدم) ستبقى في وضع الصفر. سيخلق دخول المادة الجراحية المبللة بالدم (المنحل بالكهرباء) في الخزان ظروفًا لمرور التيار ، وسوف ينحرف السهم بمقدار يتوافق مع حجم فقدان الدم. عيب كبير في هذه الطريقة هو ضعفها في حالة عدم توازن الكهارل ، وهو أمر واقعي تمامًا في ظروف فقدان الدم الهائل ومركز الدورة الدموية. ينشأ هذا الواقع أيضًا أثناء العلاج بالتسريب لفقدان الدم ، وهو أمر لا يمكن تصوره بدون استخدام محاليل الإلكتروليت. على الرغم من حقيقة أن المؤلف قدم تصحيحات مناسبة للإلكتروليتات التي تم إدخالها من الخارج ، لم يتم إدخال الجهاز في الإنتاج التسلسلي.
تتيح جداول معدل فقد الدم للطبيب فرصة التحديد المبدئي لمقدار فقدان الدم المحتمل أثناء العمليات النموذجية التي تحدث دون حدوث مضاعفات. مع العمليات غير النمطية أو المعقدة ، فإن هذه التقنية غير مقبولة بسبب النسبة الكبيرة من الأخطاء. في الوقت نفسه ، فإن المؤشرات المعروضة في الجداول ليس فقط متوسط الخسائر ، ولكن أيضًا الحدود القصوى الممكنة (الملحوظة) لتقلباتها تسمح للجراح المبتدئ بضبط موقف أكثر واقعية تجاه فقدان الدم أثناء العمليات "القياسية".
من بين الطرق غير المباشرة ، لا ينبغي لأحد أن ينسى التقييم التقريبي لمقدار الدم المفقود من خلال تحديد حجم الجرح بوضع اليد عليه ("قاعدة راحة اليد"). المساحة التي تشغلها فرشاة واحدة تتوافق مع حجم حوالي 500 مل (10٪ BCC) ، 2-3-20٪ ، 3-5-40٪ ، أكثر من 5-50٪ وأكثر. يسمح مثل هذا التقييم في مكان الحادث ، في مرحلة ما قبل المستشفى ، وعند إدخال الضحية إلى المستشفى ، لتحديد برنامج الإسعافات الأولية والعلاج اللاحق.
عيادة وتشخيص فقدان الدم
النزيف في الممارسة الجراحية أمر شائع ، وإذا تم سكب الدم ، فإن أساليب التشخيص والعلاج ليست صعبة. بسبب القدرة على وقف النزيف بسرعة ، فإن خطر الإصابة بالصدمة النزفية يحدث فقط في حالة تلف القلب و سفن كبيرة. مع الإصابات المغلقة والنزيف الداخلي ، لا يتم تحديد أعراض فقدان الدم على الفور ؛ ينصب اهتمام الطبيب على صياغة التشخيص وصياغته ، وحقيقة فقدان الدم باعتباره الرابط الرئيسي في التسبب في المرض ينحرف إلى الخلفية ويصبح واضحًا فقط عند ظهور علامات "مفاجئة" لنقص حجم الدم (ضعف شديد ، ودوخة ، ورنين الأذنين ، ذباب أمام العينين ، إغماء غير مدفوع ، صعوبة في التنفس ، شحوب ، تعرق ، برودة الأطراف البعيدة). ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مثل هذه الأعراض هي نتيجة للتعويض الواضح عن فقدان الدم ، والذي يمكن أن يصل حجمه بحلول هذا الوقت إلى 30-50 ٪ من سرطان الدم النخاعي ، لأن فقدان الدم الأقل في الشخص السليم في البداية ليس كذلك. تجلى سريريا.
في الواقع ، فإن مجمع الأعراض "فقدان الدم الحاد" هو انعكاس سريري لنقص الأكسجة في الدورة الدموية (أو "نقص دوران الدم الناقص حجم الدم" ، وفقًا لـ G.N.
نظرًا لأن فقدان الدم الحاد هو عملية مرحلية بشكل واضح ، فإن التقييم المتسق للعلامات السريرية يعد مناسبًا.
في المرحلة الأولية ، التكيفية (التكيفية) ، تكون المظاهر السريرية نادرة - يتم اكتشاف زيادة طفيفة فقط في معدل ضربات القلب والتنفس ، ويزداد النتاج القلبي بشكل طفيف ، وينخفض OPS دون تجاوز النطاق الطبيعي ، أي بشكل إجمالي ، نوع فرط الحركة من تتطور الدورة الدموية من جانب ديناميكا الدم المركزية. في أغلب الأحيان ، لا يتم إصلاح مثل هذه التغييرات أو يتم تفسيرها من خلال الإجهاد ، أي في الواقع ، في هذه المرحلة ، لا يزال الشخص يتمتع بصحة جيدة ، وإذا لم يزداد نقص BCC ، يتم تطبيع جميع الانحرافات تلقائيًا ، ويتم ضبط التوازن الفسيولوجي. هذه الديناميات نموذجية لفقدان الدم الذي لا يتجاوز 5-15٪ من سرطان الدم النخاعي. مع زيادة فقدان الدم أو عدم كفاية التكيف الفسيولوجي (المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة للدورة الدموية والتنفس ، والمرضى المسنين ، والأطفال دون سن 3 سنوات ، وما إلى ذلك) ، تحدث اضطرابات وظيفة الاستتباب ، و "تشغيل" آليات تعويض أكثر قوة ، على وجه الخصوص ، "مركزية" الدورة الدموية. لذلك ، فإن المظاهر السريرية في هذه المرحلة لا تحدد مقدار فقدان الدم ، ولكن شدة التعويض.
علامات مركزية الدورة الدموية مميزة تمامًا. إذا كان ضغط الدم الانقباضي ضمن المعدل الطبيعي أو زاد قليلاً (بمقدار 10-30 ملم زئبق) ؛ الانبساطي (DD) والمتوسط (SDD) مرتفعان ، ودرجة هذه الزيادة ترتبط بدرجة تضيق الأوعية. يتم تقليل حجم السكتة الدماغية (SV) بشكل طبيعي. في الوقت نفسه ، يتم الحفاظ على MSV في مستوى المرحلة السابقة ، والتي يتم توفيرها من خلال زيادة تسرع القلب. يزداد الضغط الوريدي المحيطي ويبقى الضغط الوريدي المركزي ضمن النطاق الطبيعي. انزعاج الدورة الدموية المحيطية. نتيجة لذلك ، يتحول لون الجلد والأغشية المخاطية المرئية إلى شاحب (علامة في الأساس على تشنج الأوعية الدموية ، وليس فقر الدم) ، وتصبح أعراض "البقعة البيضاء" إيجابية (بعد الضغط على الجلد في مؤخرة اليد ، تختفي بقعة النزيف ببطء ، أطول من 10 ثوانٍ) ، تنخفض درجة حرارة الجلد - يكون الجو باردًا عند اللمس وجافًا. يزداد الفرق بين درجة الحرارة في المنطقة الإبطية ومنطقة المستقيم إلى 2-3 درجة مئوية. يتم الكشف عن طريق المنظار الشعري للعناصر الأولية للتجمع داخل الأوعية وزيادة عدد الشعيرات الدموية "البلازمية" التي لا تحتوي على كريات الدم الحمراء. قيم الدم الحمراء لا تتجاوز التقلبات العادية. ويلاحظ الميول لفرط تخثر الدم ، ونقص ألبومين الدم المعتدل ، والحماض الأيضي التعويضي. ينخفض إدرار البول إلى 20-30 مل / ساعة (0.3-0.5 مل في الدقيقة). على الرغم من عدم وجود BCC ، عروق سطحيةيمكن ثقبها بنجاح. يتم الحفاظ على الوعي ، ولكن المريض يعاني من القلق والقلق والإثارة في بعض الأحيان وزيادة التنفس ؛ عطش معتدل.
مع التمركز المطول (أكثر من 6-8 ساعات) ، توقف التبول ، قد يحدث إغماء قصير المدى ، خاصة عند الوقوف (عدم الاستقرار الانتصابي لضغط الدم).
يتم تحديد آليات التكيف التعويضية بيولوجيًا من خلال كميات فقدان الدم غير المهددة للحياة. لذلك ، مع وجود نقص حاد في BCC لأكثر من 30-50 ٪ ، فإنها تصبح غير فعالة ، والتي تكون مصحوبة بتركيز طويل بشكل غير مناسب ، ونتيجة لذلك ، مركزية مرضية أو عدم تعويضية للدورة الدموية. يشار عادة إلى عدم المعاوضة مع فقدان الدم بالصدمة النزفية.
تشخيص الصدمة النزفية في وجود حقيقة ثابتة للنزيف ليس بالأمر الصعب. المظهر السريري الرئيسي لهذه الحالة هو انخفاض ضغط الدم الشرياني. يعتمد معدل الانخفاض في ضغط الدم على معدل فقدان الدم ودرجة استقرار الدورة الدموية.
في مرحلة الصدمة "القابلة للعكس" ، هناك انخفاض في DM و DD. يقع MSV في الحد الأدنى من المستوى الطبيعي ويميل إلى المزيد من الانخفاض. يزيد تسرع القلب للحد من القيم (140-160 / دقيقة). ينخفض الضغط الوريدي (كل من CVP و PVD) بشكل مطرد ويمكن أن يصل إلى 0. يسقط DD و DDD و OPS بالتساوي ، وهو انعكاس للعلامات الأولية لانهيار الأوعية الدموية. يزيد عدم الاستقرار الانتصابي لضغط الدم - يصبح المرضى حساسين للغاية للتغيرات في وضع الجسم. تتطور الدورة الدموية الحركية وتزداد. في الجلد ومناطق الأوعية الدموية الطرفية الأخرى ، جنبًا إلى جنب مع الأوعية الدموية المتقطعة و "الفارغة" ، هناك المزيد والمزيد من الشعيرات الدموية المتوسعة مع علامات تراكم الخلايا الكلي ووقف تدفق الدم ، والذي يترافق سريريًا مع ظهور "رخامي" من الجلد ، أولاً على الأطراف ، ثم على الجسم. تنخفض درجة حرارة الجسم أكثر (تدرج درجة الحرارة - أكثر من 3 درجات مئوية) ؛ يظهر الزراق على خلفية الشحوب. أصوات القلب مكتومة. كثيرا ما تسمع النفخة الانقباضية. يُظهر مخطط كهربية القلب علامات تغيرات منتشرة ونقص تروية عضلة القلب. يصبح ضيق التنفس ثابتًا ، ويصل معدل التنفس إلى 40-50 لكل دقيقة ؛ ظهور التنفس الدوري من نوع كوسماول (تنفس "الوحش المدفوع") ممكن. يتم تحديد أعراض "صدمة" الرئة. يتم استبدال قلة البول من قبل انقطاع البول. التمعج المعوي ، كقاعدة عامة ، غائب (انخفاض في الجهد الكهربي لأغشية جهاز تنظيم ضربات القلب). مع فقدان الدم بسرعة البرق ، لا تتغير تركيزات الدم أو تنقص قليلاً ؛ مع فترة أطول ، وخاصةً مع العلاج بالتسريب ، تنخفض ، ولكن نادرًا ما تصل إلى أرقام حرجة (1/3 من القاعدة). فيما يتعلق باضطرابات وظائف الكبد ، تتراكم السموم و "الجزيئات الوسطى" في الدم ، ويزداد نقص بروتينات الدم وعدم توازن البروتين. يصبح الحماض الأيضي غير معوض ، مصحوبًا بحماض تنفسي. تزداد أعراض متلازمة DIC ويتم تحديدها معمليًا وسريريًا.
تختلف الصدمة "غير القابلة للانعكاس" عن الصدمة "القابلة للعكس" فقط في عمق الاضطرابات ومدة المعاوضة (أكثر من 12 ساعة) وتطور فشل الأعضاء المتعددة. لم يتم تحديد مؤشرات ديناميكا الدم المركزية. الوعي غائب. التشنجات التوترية الرمعية المعممة ، السكتة القلبية بنقص التأكسج ممكنة.
مشكلة أكثر صعوبة من حيث التشخيص هي فقدان الدم بدون علامات النزيف الخارجي (على سبيل المثال ، مع إصابة مغلقة في الصدر والبطن ، والحمل خارج الرحم ، وقرحة الاثني عشر ، وما إلى ذلك). كتب في دي براتوس (1989) بشكل عاطفي عن هذا:
". الطبيب ، هذا الأخير ، قبل كل شيء ، وتبرز أسئلة مؤلمة بلا هوادة: ما هي طبيعة النزيف الغزير الناتج؟ ما هو السبب المباشر لحدوثه؟ هل يستمر النزيف ، وإذا توقف فما هو الخطر الحقيقي من استئنافه؟ ... "
في الواقع ، فإن ظهور الثالوث الكلاسيكي لنقص حجم الدم (انخفاض ضغط الدم الشرياني ، النبض المتكرر والصغير ، الجلد الرطب البارد) يشير بالفعل إلى صدمة نزفية ، عند الحاجة إلى عمل سريع وقوي.
لتحديد مصدر النزيف الداخلي ، تُستخدم حاليًا طرق التشخيص بالمنظار والإشعاع (المسح ، التصوير المقطعي) على نطاق واسع ، مما يجعل من الممكن إجراء تشخيص موضعي بدرجة عالية من اليقين. في الجانب السريري ، بالإضافة إلى العلامات العامة لنقص حجم الدم ، مركزية الدورة الدموية والصدمة ، يجب أن يكون المرء على دراية بالأعراض الأكثر تميزًا لكل نوع من أنواع النزيف الداخلي (المريء ، المعدة ، الرئوي ، الرحم ، إلخ).
المبادئ العامة للعلاج من فقدان الدم الحاد
يُبنى علاج فقدان الدم الحاد وفقًا لمرحلة تعويضه ، وتتكون خوارزمية برنامج العلاج من المكونات التالية:
تحديد تشخيص "فقدان الدم الحاد" وطبيعة النزيف ؛
تحديد مرحلة التعويض عن فقد الدم.
الإرقاء النهائي والقضاء على نقص BCC ؛
استقرار ديناميكا الدم المركزية.
تشخيص وتصحيح عواقب نقص حجم الدم.
مراقبة فعالية العلاج.
يجب تحديد التشخيص في أسرع وقت ممكن ، ولكن يجب البدء في الإجراءات العلاجية حتى في حالة الاشتباه في حدوث نزيف ، لأن عامل الوقت في هذه المواقف مهم للغاية. من المهم بشكل خاص تحديد النزيف الداخلي المستمر بجميع طرق التشخيص المتاحة.
تحدد مرحلة التطوير أو التعويض عن فقدان الدم أساليب العلاج بأكملها. إذا بدأ في المرحلة الأولى ، دون الإكلينيكية ، يكون التأثير إيجابيًا عادةً ، فمن الممكن تجنب تطور فرط التعويض والمضاعفات الرئيسية. في المرحلة المبكرة من مركزية الدورة الدموية ، عندما لم تصل العملية بعد إلى ذروتها التعميم ، يجب أن تهدف الجهود الرئيسية إلى تقليل المركزية أو القضاء عليها. في الوقت نفسه ، في مرحلتها الأخيرة بعد ظهور فشل العديد من الأعضاء ، فإن اللامركزية الاصطناعية ليست غير فعالة فحسب ، بل إنها خطيرة أيضًا ، حيث يمكن أن يتطور الانهيار غير المنضبط. في هذه المرحلة ، يتم استخدام مصححات الدم الريولوجية ، والتخفيف الدموي مناسب ، وتصحيح اضطرابات الأعضاء ، ومتلازمة DIC ضروري. تتطلب مراحل الصدمة النزفية علاجًا بديلاً متعدد المكونات باستخدام الأساليب الحديثة للعناية المركزة والإنعاش.
الإرقاء هو شرط أساسي لفعالية العلاج بالتسريب لفقدان الدم. يتم إجراء إيقاف النزيف فورًا بأي طريقة مناسبة لحالة معينة (تطبيق عاصبة ، سدادة ، ضمادة ضغط ، شد الوعاء بالكامل ، تطبيق مشبك مرقئ) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، ويتم تنفيذ الإرقاء النهائي في غرفة الملابس أو غرفة العمليات في المستشفى.
إن القضاء على نقص سرطان الدم النخاعي هو أساس برنامج التسريب لعلاج فقدان الدم الحاد. يجب على الطبيب الذي تم تكليفه بهذه المهمة أن يقرر ماذا وكيف ومقدار نقل الدم.
عند اختيار دواء ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الوقت الحالي ، حتى مع فقدان الدم الحاد بشكل كبير ، فإن أول عامل تسريب ليس الدم ، ولكن بدائل الدم التي يمكنها القضاء على نقص حجم الدم بسرعة وثبات. هذا ما تمليه حقيقة أن نقص الأكسجة ، حتى مع فقدان الدم المميت ، يتطور نتيجة لقصور الدورة الدموية وليس القصور النصفي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الدم الكامل المتبرع به (حتى الطازج) به "مجموعة" من أوجه القصور بحيث يؤدي نقل كميات كبيرة منه إلى مضاعفات خطيرة وقاتلة بحتة. يتم تحديد اختيار بدائل الدم ومزجها مع الدم من خلال مرحلة التعويض عن فقدان الدم.
مع فقدان الدم المعوض بدون مظاهر مركزية الدورة الدموية (أي مع فقد الدم بنسبة تصل إلى 15-20٪ من BCC) ، يشار إلى حقن بدائل الدم الغروية (بولي جلوسين ، بلازما الدم) مع البلورات (محلول رينجر ، لاكتاسول ، quartasol) بنسبة 1: 2.
في مرحلة مركزية الدورة الدموية ، يتم استخدام بدائل الدم التي لها تأثير ريولوجي (ريوبوليجلوسين مع الألبومين ، لاكتاسول في مجموعات مختلفة). مع متلازمة DIC المصاحبة ، وكذلك للوقاية منها ، يوصى بالاستخدام المبكر للبلازما الطازجة المجمدة (حتى 500-800 مل / يوم). لا يتم نقل الدم الكامل. يشار إلى كتلة كرات الدم الحمراء عندما ينخفض مستوى الهيموجلوبين في الدم إلى 70-80 جم / لتر (الحجم الإجمالي للمحاليل المحتوية على كريات الدم الحمراء يصل إلى ثلث حجم فقدان الدم).
تملي الصدمة النزفية بشدة الحاجة إلى العلاج بالتسريب النشط ، كما أن تعيين المحاليل الغروانية والبلورية بنسبة 1: 1 هو أيضًا في المقام الأول. الغرويات الأكثر فعالية هي rheopolyglukin ، الألبومين. نظرًا للنشاط المضاد للصدمة المنخفض نسبيًا ، لا يمكن أن تكون البلازما سوى إضافة إلى التسريب بعد تثبيت ديناميكا الدم عند مستوى آمن. لا يجب أن تفرط في ضخ كميات كبيرة من بدائل الدم من أجل "تطبيع" ضغط الدم بسرعة. إذا لم يؤد إعطاء 800-1000 مل من أي بديل للدم في الوريد بمعدل 50-100 مل / دقيقة إلى تغيير (زيادة) في ضغط الدم ، فهناك ترسب مرضي واضح وزيادة أخرى في التسريب الحجمي معدل غير مناسب. في هذه الحالة ، دون إيقاف ضخ بدائل الدم ، يتم استخدام عوامل ضغط الأوعية (الدوبامين حتى 5 ميكروغرام / كجم دقيقة ، إلخ) أو الجلوكورتيكويدات (هيدروكورتيزون حتى 1.5-2 جم / يوم ، إلخ). كما هو الحال في المراحل السابقة ، فإن الحقن المتكرر للبلازما الطازجة المجمدة (حتى 400-600 مل 2-4 مرات في اليوم) له ما يبرره من الناحية المرضية.
تتطور الصدمة النزفية عادة بفقدان كميات هائلة من الدم ، عندما يؤدي نقص خلايا الدم الحمراء إلى تدهور الغازات. وظيفة النقلالدم وهناك حاجة للتصحيح المناسب. طريقة الاختيار هي نقل كتلة كرات الدم الحمراء أو كريات الدم الحمراء المغسولة ، ولكن فقط بعد استقرار ديناميكا الدم ، ويفضل ، الدورة الدموية الطرفية. خلاف ذلك ، لن تتمكن خلايا الدم الحمراء من أداء وظيفتها الأساسية المتمثلة في حمل الأكسجين وسيكون التسريب عديم الفائدة في أحسن الأحوال.
من بدائل الدم المعقدة ، يعتبر الريوجلومان فعالًا للغاية. ينصح باستخدامه في مرحلة مركزية الدورة الدموية وفي الفترة الأولى من الصدمة النزفية.
لا يُنصح باستخدام محاليل الجلوكوز لتجديد BCC في حالة فقد الدم. هذا الأخير ينتقل بسرعة إلى القطاع داخل الخلايا ، دون زيادة كبيرة في BCC. في الوقت نفسه ، يلعب فرط السوائل الخلوي ، الذي يتطور نتيجة لإدخال كميات كبيرة من الجلوكوز ، دورًا سلبيًا.
يتم تصحيح نقص BCC بشكل أساسي عن طريق الحقن في الوريد. هذه الطريقة بسيطة من الناحية الفنية. يتم إجراء الحقن بهذه الطريقة في الخزان الأكبر ، السعوي ، وبالتالي يكون لها تأثير مباشر على العودة الوريدية ، خاصة إذا تم استخدام عدة عروق في وقت واحد ، بما في ذلك الأوردة المركزية. يعتبر ثقب وقسطرة أحد الأوردة المركزية شرطًا ضروريًا للعلاج الفعال (والمسيطر عليه) لفقدان الدم الحاد.
يمكن توفير التعويض عن فقدان الدم المعتدل (بما في ذلك غرفة العمليات) عن طريق التسريب في وريد واحد إذا كان تجويف الإبرة أو القسطرة حوالي 2 مم. يسمح هذا القطر ، إذا لزم الأمر ، بحقن محلول بلوري في الوريد بمعدل يزيد عن 100 مل / دقيقة ، مادة غروانية - تصل إلى 30-40 مل / دقيقة ، وهو ما يكفي للتصحيح الأولي للنزيف الهائل المفاجئ.
نقل الدم
يجب أن تعرف أن الدم عصير خاص جدًا.
جوته ، فاوست
منذ زمن سحيق ، جذب الدم انتباه الشخص الملتزم. تم التعرف على الحياة معها ، وتطور الطب والمسيرة المنتصرة للعلاج بالدم في النصف الثاني من القرن العشرين. عزز هذا الرأي فقط. في الواقع ، الدم ، باعتباره بيئة داخلية متنقلة للجسم وفي نفس الوقت يتميز بثبات نسبي في التكوين ، يؤدي أهم الوظائف المتنوعة التي تضمن الأداء الطبيعي للجسم.
طرق نقل الدم
الطريقة الرئيسية والأكثر استخدامًا هي نقل الدم غير المباشر إلى الأوردة الطرفية أو المركزية. لنقل الدم ، يتم استخدام الدم الكامل المعلب أو خلايا الدم الحمراء أو خلايا الدم الحمراء المغسولة ، اعتمادًا على برنامج التسريب. قام طبيب بتجميع هذا البرنامج بناءً على تقييم طبيعة وديناميكيات العملية المرضية (شدة فقر الدم ، حالة ديناميكا الدم المحيطية والمركزية ، كمية نقص BCC ، إلخ) والخصائص الرئيسية للتسريب المخدرات.
يجعل التسريب في الوريد من الممكن تحقيق معدلات نقل مختلفة (بالتنقيط ، النفث) وليس أدنى من الطرق الأخرى (داخل الشرايين ، داخل العظام) من حيث الكفاءة ، خاصة في الحالات التي يتم فيها استخدام الأوردة المركزية أو إجراء نقل الدم في وقت واحد في عدة عروق.
يجب أن يتم نقل الدم باستخدام أنظمة بلاستيكية يمكن التخلص منها. ومع ذلك ، في حالة عدم توفر هذه الأنظمة ، يمكن استخدام الأنظمة "القابلة لإعادة الاستخدام" المصنعة مباشرة في المستشفى.
إن طريقة نقل الدم داخل الشرايين غير مستخدمة عمليًا حاليًا ، لأنها أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية من الحقن الوريدي ، ويمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة مرتبطة بتلف وتجلط جذوع الشرايين. في الوقت نفسه ، مع انخفاض ضحل في نغمة الأوعية الدموية ، يمكن تحقيق تأثير إيجابي بمساعدة ضاغطات الأوعية ، وفي حالة عدم التعويض الكلي للدورة الدموية ، يكون الحقن داخل الشرايين غير فعال أو يعطي تأثيرًا قصير المدى فقط.
لا تعتبر طريقة نقل الدم عن طريق الحقن منافسًا للحقن الوريدي ، ولكن يمكن استخدامها في حالة عدم توفر الوصول إلى الأوردة عند الأطفال المصابين بالحروق وما إلى ذلك.
نقل الدم المباشر هو وسيلة لنقل الدم مباشرة من المتبرع إلى المتلقي دون استقراره أو الحفاظ عليه. لذلك يمكن نقل الدم الكامل فقط عن طريق الوريد. لا تنص هذه الطريقة على استخدام المرشحات أثناء نقل الدم ، مما يزيد بشكل كبير من خطر دخول الجلطات الصغيرة إلى مجرى دم المتلقي ، والتي تتشكل حتمًا في نظام نقل الدم ، وهذا محفوف بتطور الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي .
يعتبر نقل الدم المباشر حاليًا إجراءً علاجيًا قسريًا. يتم تنفيذه فقط في الحالات القصوى - مع تطور فقدان الدم المفاجئ ، في حالة عدم وجود كميات كبيرة من خلايا الدم الحمراء ، والبلازما المجمدة الطازجة ، الراسب القري في ترسانة الطبيب. بدلاً من نقل الدم المباشر ، يمكنك اللجوء إلى نقل الدم "الدافئ" الطازج.
يمكن استخدام طريقة تبادل الدم (عملية استبدال الدم - 03 ك) إذا كان من الضروري إجراء إزالة السموم الطارئة (في حالة التسمم الخارجي بالسموم الانحلالي ، وتشكيل الميثيموغلوبين ، وصدمة نقل الدم ، في أشكال حادة من مرض الانحلالي لحديثي الولادة ، وما إلى ذلك) ولا توجد إمكانية لتطبيق طرق حديثة وأكثر فاعلية وأقل خطورة (امتصاص الدم أو اللمف ، فصادة البلازما ، غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني ، إدرار البول القسري ، إلخ).
يُقصد بنقل الدم بالتبادل الإزالة "الكاملة" أو الجزئية للدم من مجرى الدم مع استبداله بنفس الكمية أو بكمية أكبر قليلاً من دم المتبرع. من أجل نقل الدم "الكامل" في شخص بالغ ، يلزم 10-15 لترًا من دم المتبرع الكامل ، أي 2-3 مرات حجم أكبر من BCC. الغرض من هذا النقل هو إزالة المواد السامة المنتشرة في الدم. للاستبدال الجزئي ، يتم استخدام 2-6 لترات من الدم.
بالنسبة لعمليات نقل الدم ، يمكن استخدام الدم الذي لا تزيد مدة صلاحيته عن 5 أيام ، ولكن يفضل تحضيره طازجًا. علاوة على ذلك ، من الضروري مراعاة جميع القواعد بعناية لمنع عدم التوافق.
يتم إجراء عمليات نقل الدم التبادلية بطريقتين - مستمر ومتقطع. في الحالة الأولى ، يتم إجراء إراقة الدم ونقل الدم في نفس الوقت ، مع التأكد من أن كمية الدم التي يتم ضخها تتوافق مع الكمية المسحوبة. في الحالة الثانية ، يتم استخدام وريد واحد ، بالتناوب بين إراقة الدم ونقل الدم.
تبدأ عملية تبادل نقل الدم بإراقة الدم (50-100 مل) ، وبعد ذلك يتم ضخ دم المتبرع مع فائض طفيف. يعتمد عدد حالات الفصد وحجم الدم المتسرب على حالة المريض ومستوى ضغط الدم. إذا كان الحد الأقصى لضغط الدم لا يقل عن 100 مم زئبق. الفن ، إراقة الدم حتى 300-400 مل مقبولة. عند انخفاض ضغط الدم (لا يقل عن 90 ملم زئبق) ، يجب ألا يتجاوز حجم إراقة الدم الواحدة 150-200 مل. يجب أن يضمن متوسط معدل نقل الدم التطابق بين أحجام الدم المسحوب والدم المحقون (50-75 مل / دقيقة). يمكن أن يتسبب معدل أعلى منه في حدوث ظاهرة صدمة السترات. في حالة استخدام polyglucin ، يمكن زيادة الحجم الأولي لسفك الدم بمقدار 2-3 مرات.
يتم إجراء إراقة الدم من وريد كبير من خلال إبرة أو قسطرة ، أو عن طريق كشف وخز الشريان الكعبري. يصب الدم في أي وريد عن طريق بزل الوريد أو الوريد.
يعتبر النقل الذاتي من الطرق الواعدة للعلاج بالتسريب ، والذي يتمثل في نقل دم المريض نفسه. هذا يزيل مخاطر المضاعفات المرتبطة بعدم توافق المجموعة و Rh لدم المتبرع ، ونقل الأمراض المعدية والفيروسية (الزهري ، والتهاب الكبد ، والإيدز ، وما إلى ذلك) ، والتحصين الخيفي ، مع تطور متلازمة الدم المتجانسة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العناصر الخلوية لدم الفرد تتجذر بشكل أسرع وأفضل ، وهي وظيفية أكثر اكتمالا من العناصر المتبرع بها. يجب أيضًا التأكيد على أن المجاميع الدقيقة التي تتشكل عند استخدام أي من طرق حفظ الدم في الدم الذاتي المحفوظ حديثًا ليست واضحة جدًا ، والأهم من ذلك ، يمكن تدميرها في مجرى الدم إذا تم أخذ الدم وإعادته إلى المريض على الفور أو خلال الستة الأولى. ساعات.
يشار إلى نقل الدم الذاتي للمرضى الذين يعانون من فصيلة دم نادرة ، إذا كان من المستحيل العثور على متبرع ، أثناء التدخلات الجراحية في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد والكلى ، إذا كان من المتوقع حدوث فقد كبير للدم ، مما يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات نقل الدم أثناء نقل الدم من دم المتبرع وكريات الدم الحمراء. في الآونة الأخيرة ، تم إجراء عمليات نقل الدم الذاتي على نطاق واسع حتى مع وجود حجم صغير نسبيًا من عمليات فقدان الدم من أجل تقليل مخاطر التجلط نتيجة للتوسع الدموي الذي يحدث بعد نزيف الدم.
يُمنع نقل الدم الذاتي في العمليات الالتهابية الشديدة ، والإنتان ، وتلف الكبد والكلى الحاد ، وكذلك قلة الكريات الشاملة. هو بطلان تماما في ممارسة طب الأطفال.
لا تختلف تقنية النقل الذاتي عن طريقة أخذ عينات الدم من المتبرعين وهي بسيطة نسبيًا. ومع ذلك ، نادرًا ما تستخدم هذه الطريقة في الممارسة السريرية. يفسر ذلك ، أولاً ، حقيقة أن أخذ عينات الدم الأولية من المريض وتثبيته يجب أن يتم في ظل ظروف معقمة تمامًا (في وحدة نقل الدم ، غرفة العمليات ، في غرفة خلع الملابس النظيفة) من قبل أفراد غير مشاركين في خدمة الجراحة. المرضى ، وهو أمر غير ممكن دائمًا. (من الناحية المثالية ، يجب أن يتم إجراء النقل الذاتي بواسطة فريق خاص أو في وحدة نقل الدم بالمستشفى.) ثانيًا ، يتمثل أحد القيود فيما يتعلق باستخدام النقل الذاتي في أنه لا يمكن إخراج سوى كمية صغيرة من الدم (250-400 مل) في الوقت ويمكن للمريض إجراء العملية بعد ذلك في موعد لا يتجاوز 5-7 أيام. (وإذا احتجت إلى تحضير 1000 مل من الدم أو أكثر ، فإن الوقت يتأخر لعدة أسابيع).
في الطب العملي ، يتم إعطاء المزيد من الأفضلية لطريقة ما يسمى بتخفيف الدم أثناء العملية. يتكون من عينة دم أحادية المرحلة من مريض في غرفة العمليات قبل الجراحة مباشرة. علاوة على ذلك ، يتم نقل المريض إلى غرفة العمليات مسبقًا ، وبعد إدخاله في التخدير من وريد طرفي آخر (أقل مركزية) ، بالضرورة تحت "غطاء" ضخ بدائل الدم (لاكتاسول ، محلول رينجر) ، يتم أخذ الدم (حتى 800-1200 مل) في قوارير قياسية تحتوي على مادة حافظة أو هيبارين (1000 وحدة لكل 500 مل من الدم) ، مع استبدالها بمثل حجم محلول رينجر مرة ونصف أو ضعف حجم محلول رينجر أو محلول الزلال بنسبة 10٪ من 3-4: 1. تبدأ عودة الدم الذاتي من لحظة الإرقاء الجراحي النهائي. معدل التسريب تمليه المعلمات الدورة الدموية. يجب إعادة كل الدم إلى المريض خلال اليوم الأول بعد الجراحة. تؤدي التقنية المطبقة بشكل صحيح إلى تخفيف معتدل للدم ، مما يؤثر بشكل إيجابي على الدورة الدموية الطرفية ؛ الحد من الفقد المطلق للعناصر الخلوية وبروتينات الدم ؛ كقاعدة عامة ، تطبيع الارقاء. أفضل بكثير من نقل نفس أحجام دم المتبرع ، خلال فترة ما بعد الجراحة ؛ يلغي الحاجة إلى أي اختبارات مصلية واختبارات التوافق ، بالإضافة إلى الحقن الإضافي لدم المتبرع المعلب.
من أجل تخفيف الدم أثناء العملية ، يتم تخصيص طبيب وممرضة يمتلكان هذه التقنية بشكل خاص (إذا لم يتم تدريب الموظفين ، فمن الأفضل استخدام دم المتبرع!). تتطلب هذه التقنية أنظمة معقمة لجمع الدم ، وقوارير من المواد الحافظة للدم ، والهيبارين ، وملحقات لثقب الوريد المحيطي أو الوريد.
إن طريقة أخذ العينات الأولية للبلازما (فصادة البلازما) مع التجميد اللاحق لها واستخدامها أثناء الجراحة تستحق أيضًا اهتمامًا خاصًا ، مما يجعل من الممكن تعويض نقص يصل إلى 20-25 ٪ من BCC دون استخدام دم المتبرع.
مجموعة متنوعة من عمليات النقل الذاتي هي إعادة الدم ، أو نقل الدم العكسي. إذا كانت هناك شروط معينة مطلوبة عند استخدام طريقة أخذ عينات الدم الأولية ، فيمكن إجراء إعادة التسريب لمعظم التدخلات الجراحية ، العاجلة والاختيارية. اكتسبت إعادة التسريب قيمة خاصة في الوقت الحاضر ، عندما أصبح من الواضح ما هي المخاطر التي يتعرض لها المريض عند نقل دم المتبرع وما يكلف الدولة من الناحية المادية. أظهرت نتائج العديد من الدراسات أن الدم المتدفق في التجويف المصلي أو الجرح (إن لم يكن ملوثًا بالبكتيريا) يكاد يكون مطابقًا للدم المنتشر في الجسم. هي دائما "في متناول اليد" مع الجراح. حجمه يساوي تقريبًا كمية الدم المفقودة. يعتبر نقل هذا الدم آمنًا واقتصاديًا ، كما أنه يزيل المضاعفات المرتبطة بنقل جرعات ضخمة من دم المتبرع المعلب.
في الحالات الجراحية العاجلة ، يجب إعادة ضخ الدم من التجويف الجنبي (مع وجود جروح مغلقة ومخترقة في الصدر مع تلف القلب والرئتين والشرايين و الأوعية الوريدية)، من تجويف البطن(مع تمزق الطحال وإصابات الكبد وتلف الأوعية الدموية والحجاب الحاجز والحمل خارج الرحم) ؛ مع جروح صدرية البطن مجتمعة دون الإضرار بالأعضاء المجوفة (في المقام الأول الأمعاء) ؛ أثناء العمليات العاجلة على أوعية الأطراف.
في الجراحة الاختيارية ، من الضروري إعادة النظر في الموقف من مشكلة فقدان الدم غير القابل للاسترداد باعتباره حتمية قاتلة - في العديد من العمليات الجراحية المصحوبة بفقدان كبير للدم ، لا يمكن تصريف المجال الجراحي بالسدادات القطنية ، ولكن من الممكن سحب الدم منها الجرح وإعادة تسريبه إذا كان الأخير غير ملوث بالصديد أو محتويات الأمعاء. هذا ينطبق بشكل خاص على العمليات التي يتم إجراؤها على أعضاء الصدر والعمود الفقري وعمليات تقويم العظام في عيادة العظام.
في فترة ما بعد الجراحة ، من الممكن إعادة ضخ الدم الذي تم إطلاقه في اليوم الأول من خلال المصارف (بعد ذلك ، لمثل هذا التسريب ، يجب طرد التفريغ من الصرف ، ويجب غسل كريات الدم الحمراء من الإفرازات).
هناك طريقتان رئيسيتان لإعادة ضخ الدم ، وتختلفان في طريقة سحب الدم.
أبسط وأقل صدمة لخلايا الدم هي طريقة إخراجها من التجويف الجنبي أو الصفاق باستخدام مغرفة زجاجية ومعقمة مسبقًا. يتم ترشيح الدم الذي تم جمعه عن طريق الجاذبية من خلال 8 طبقات من الشاش المعقم في جرة بوبروف أو في قوارير سعة 250 و 500 مل تحتوي على ، على التوالي ، 50 و 100 مل من أحد مواد حفظ الدم القياسية أو 500 و 1000 وحدة دولية من الهيبارين. يعاد ضخ هذا الدم للمريض مباشرة أثناء العملية أو في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. لاستبعاد احتمال انحلال الدم ، يوصى ، ببدء أخذ عينات الدم والترشيح ، بالطرد المركزي للعينة المأخوذة في أنبوب الاختبار. تشير البلازما الوردية فوق طبقة كرات الدم الحمراء إلى وجود انحلال الدم. لا يمكن إعادة ضخ هذا الدم.
الطريقة الثانية هي أكثر ملاءمة لسحب الدم من عمق الجرح ومنه مباشرة مجال التشغيل. يتم تنفيذه بمساعدة أنظمة الشفط. ومع ذلك ، يتم استخدام هذه الطريقة بشكل متكرر أقل بكثير من الأولى ، لأن الدم من الحقل الجراحي ، بغض النظر عن الحجم المفقود ، لا يستخدم حاليًا ، مع استثناءات نادرة. في هذه الأثناء ، يشبه هذا الدم الدم الذي يتجمع في التجاويف ، لكن عناصره الخلوية تتعرض إلى حد ما للصدمة أثناء أخذ العينات.
يمكن إجراء إعادة تسريب الدم الذاتي بدون أي عينات ودراسات مصلية ، وبمعدل حجم معين. مع عمليات إعادة التسريب الهائلة ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار زيادة نشاط تحلل الفبرين للدم الذاتي ، والذي يمكن أن يكون خطيرًا في المرحلة القابلة للتخثر من متلازمة DIC.
يُمنع إعادة تسريب الدم إذا تجاوزت فترة بقائه في التجويف 24 ساعة أو تم الكشف عن انحلال الدم في كريات الدم الحمراء أو تدفق الدم في التجويف المحتوي على صديد أو محتويات معوية. في الوقت نفسه ، من المعروف أن إعادة التسريب تزيد من مقاومة الجسم للعدوى والخطر ليس البكتيريا نفسها ، ولكن الدم يتغير نتيجة التلوث الجرثومي. يتم تأكيد ذلك من خلال تقارير النتائج الجيدة في إعادة ضخ الدم المصاب بالمحتويات المعوية في فقدان الدم الذي يهدد الحياة. لذلك ، دون تجاهل موانع الاستعمال بأي شكل من الأشكال ، يجب أن نتذكر أنها يمكن أن تصبح أقرباء إذا كان إعادة التسريب هو المقياس الوحيد الممكن للمساعدة في فقدان الدم الذي يهدد الحياة.
في فترة ما بعد الجراحة ، يُشار عادةً إلى إعادة ضخ الدم في جراحة تجويف الصدر ، عندما يكون النزيف عبر المصارف كبيرًا جدًا ويتطلب عادةً تصحيحًا للدم ، ويكون نقل دم المتبرع أمرًا غير مرغوب فيه. خصوصية إعادة التسريب في مثل هذه الحالات هي على النحو التالي. الدم ، المتراكم في التجويف الجنبي ، يتم إزالته ولا يتخثر ، أي أنه لا يتطلب الاستقرار. في أول 3-6 ساعات بعد الجراحة ، يحتوي دم الصرف على كمية صغيرة من الإفرازات الجنبية. يمكن غرسه على الفور لأنه يتراكم. في 6-18 ساعة القادمة ، يحتفظ تسرب التصريف بخصائص مصل الدم ويحتوي على مزيج من العناصر المكونة. لا يمكن إعادة تسريب الأخير إلا بعد غسلها محلول فيسولوجيكلوريد الصوديوم.
المضاعفات والتفاعلات أثناء نقل الدم
قد تنشأ مضاعفات في نقل الدم بسبب أخطاء وأخطاء فنية ، قد تكون بسبب خصائص الدم المنقول ، وكذلك عدم التوافق المناعي لدم المتبرع والمتلقي.
يمكن أن تحدث أخطاء بسبب التوثيق المهمل ، وعدم اتباع التعليمات ، والتقييم غير الصحيح لتفاعل التراص.
عند تحديد مجموعات الدم في نظام ABO ، فإن الانحرافات عن القواعد تعد انتهاكًا لترتيب ترتيب الأمصال القياسية أو كريات الدم الحمراء في الرفوف وتطبيقها على الصفيحة ، والنسبة الخاطئة لمقدار المصل وكريات الدم الحمراء ، وعدم الامتثال الوقت اللازم للتفاعل (5 دقائق) ، عدم إجراء تفاعل تحكم مع مصل المجموعة ABo (IV) ، تلوث أو استخدام ماصات مبللة ، لوحات ، عصي ، استخدام معايير جودة رديئة ، مثل مصل منتهي الصلاحية ( غير نشط بدرجة كافية) أو مصل ملوث أو جاف جزئيًا ، مما قد يتسبب في تفاعل تراص غير محدد ، وما إلى ذلك. يمكن أن تؤدي هذه الانحرافات والأخطاء المرتبطة بها إلى تقييم غير صحيح لنتيجة التفاعل ككل وفي كل فرد قطرة ، والتي قد تكون على النحو التالي.
1. يعتقد الشخص الذي يحدد فصيلة الدم أن التراص لم يحدث ، وهو موجود بالفعل أو يجب أن يظهر. هذا يحدث:
أ) عندما يبدأ التراص متأخرًا أو يتم التعبير عنه بشكل ضعيف ، والذي قد يكون بسبب النشاط المنخفض للمصل القياسي أو ضعف تراص كريات الدم الحمراء في الدم (في وجود هذين السببين ، قد لا يظهر التراص على الإطلاق في نفس الوقت ، على سبيل المثال ، لا يعطي المصل منخفض النشاط لمجموعة Bα (111) تراصًا مع مجموعة كريات الدم الحمراء Aβ (II) ، إذا كان تراص الأخير منخفضًا ؛ لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري ملاحظة مسار التفاعل لمدة 5 دقائق على الأقل وخاصة بعناية تلك القطرات التي لم يحدث فيها تراص بعد ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يجب استخدام الأمصال النشطة فقط ، والتي يتم فحص قدرة التراص الخاصة بها وتتوافق مع متطلبات التعليمات) ؛
ب) مع وجود فائض من الدم ، إذا تم أخذ قطرة كبيرة جدًا منه (لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري ملاحظة نسبة أحجام الدم المختبر والمصل القياسي أو كريات الدم الحمراء القياسية والمصل المختبَر تقريبًا 1:10 ) ؛
ج) عند درجة حرارة عالية (أعلى من 25 درجة مئوية) من الهواء المحيط ، على سبيل المثال في الطقس الحار (لتجنب هذا الخطأ ، يجب إجراء التفاعل على لوح مبرد).
2. يعتقد الشخص الذي يحدد فصيلة الدم أن التراص قد حدث وهو في الحقيقة غائب. قد يحدث هذا الخطأ إذا:
أ) يتم طي كريات الدم الحمراء للدم المختبَر في "أعمدة نقود" ، والتي يمكن أن يخطئ في اعتبارها تراصًا بالعين المجردة (لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري إضافة محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ثم هز اللوحة ، والتي ، كقاعدة عامة ، يدمر "أعمدة المال") ؛
ب) تظهر كريات الدم الحمراء المختبرة ظاهرة التراص التلقائي أو التراص الشامل (لتجنب هذا الخطأ ، من المستحيل تحديد فصائل الدم عند درجات حرارة أقل من 15 درجة مئوية ومن الضروري استخدام الأمصال القياسية لـ ABo (V) مجموعة؛
ج) يتم استخدام مصل منخفض الجودة ، مما يعطي تراصًا غير محدد (لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري فتح أمبولات بإحكام مع مصل مع صوف قطني أو شريط لاصق ، ومع ذلك ، في هذه الحالة ، مصل غائم أو مع علامات الجفاف لا ينبغي أن تستخدم)؛
د) لا يتم اهتزاز خليط كريات الدم الحمراء والمصل (في هذه الحالة ، تشكل كريات الدم الحمراء ، التي تستقر في القاع ، عناقيد منفصلة يمكنها محاكاة التراص ؛ لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري هز اللوحة التي عليها التحديد بشكل دوري ونفذت)؛
هـ) يتم إجراء المراقبة لفترة طويلة جدًا - أكثر من 5 دقائق (في هذه الحالة ، يبدأ خليط كريات الدم الحمراء والمصل في الجفاف ويظهر الحبيبات على محيطها ، مما يحاكي التراص ؛ من أجل تجنب هذا الخطأ ، وقت المراقبة يجب ألا تتجاوز 5 دقائق).
ومع ذلك ، حتى مع التقييم الصحيح لرد الفعل في كل قطرة على حدة ، يمكن التوصل إلى نتيجة خاطئة حول فصيلة الدم ، إذا كان ترتيب المعايير في الحامل أو على الطبق مشوشًا.
في جميع حالات النتائج غير الواضحة أو المشكوك فيها ، من الضروري إعادة تحديد فصيلة الدم باستخدام الأمصال القياسية من السلاسل الأخرى ، وكذلك بالطريقة المتقاطعة.
يمكن أن تحدث الأخطاء في تحديد عامل Rh بسبب:
أ) استخدام مصل مضاد لمضاد Rhesus دون مراعاة فصيلة الدم (لتجنب هذا الخطأ ، يجب دائمًا تحديد الانتماء إلى Rh فقط بعد تحديد فصيلة الدم لنظام A BO) ؛
ب) النسبة الخاطئة لأحجام المصل وكريات الدم الحمراء (يجب مراعاة القاعدة الأساسية: يجب أن تكون كريات الدم الحمراء دائمًا أقل بعدة مرات من المصل) ؛
ج) تغيير في نظام درجة الحرارة (في الدراسات المختبرية بطريقة التراص أو التراص في وسط ملح ، يجب أن تكون درجة الحرارة في حدود 46-48 درجة مئوية و 37 درجة مئوية ، على التوالي) ؛
د) إضافة قطرة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (يسبب التخفيف وانخفاض نشاط المصل) ؛
هـ) التقييم المبكر (حتى 10 دقائق) أو التقييم المتأخر (التجفيف) للنتيجة.
الأخطاء الفنية نادرة هذه الأيام. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة ومميتة في بعض الأحيان.
يمكن أن يحدث الانسداد الهوائي إذا لم يتم ملء نظام نقل الدم بشكل صحيح ، وخاصة عند استخدام طريقة ضخ الدم. تتطور هذه المضاعفات الهائلة نتيجة دخول الهواء عبر مجرى الدم إلى القلب الأيمن ثم إلى الرئتين. يتجلى ذلك من خلال ضيق مفاجئ في التنفس ، والقلق ، وزيادة سريعة في زرقة الوجه وزرقة ، وعدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب ، وانخفاض حاد في ضغط الدم (بسبب تطعيم مجازة الشريان التاجي ناقص التأكسج الحاد). في بعض الأحيان يمكن سماع "خرخرة" مميزة على القلب. يؤدي الانسداد الهوائي الضخم إلى الموت البرق.
من أجل منع الانسداد الهوائي أثناء نقل الدم ومكوناته ، يُمنع منعًا باتًا استخدام أي معدات حقن ، ويجب نقلها فقط باستخدام أنظمة بلاستيكية يمكن التخلص منها. حتى في حالة الاشتباه في حدوث انسداد هوائي ، فمن الضروري البدء على الفور الإنعاش القلبي (تدليك غير مباشرالقلب ، التهوية الميكانيكية عن طريق طريقة "الفم للفم") ، لا يتم إزالة الإبرة (أو القسطرة) بأي حال من الأحوال من الوريد ، بحيث يمكن توفير العلاج بالتسريب والأدوية (بالطبع ، يجب استبدال نظام نقل الدم ويجب البدء في ضخ rheopolyglucin أو lactasol). يعتمد اختيار المزيد من التدابير على تأثير الإنعاش الأولي.
الانسداد الرئوي (PE) هو أيضًا من المضاعفات الخطيرة جدًا. قد يكون السبب الرئيسي له هو دخول الصمة (جلطة دموية) إلى الأوعية المختلفة للدائرة الصغيرة (جذع الشريان الرئوي ، فروعه الرئيسية أو الصغيرة) وانسدادها الحاد. الصمات الكبيرة ، إذا كان هناك قطارة مرشح في نظام نقل الدم ، لا يمكن أن تدخل الجهاز الوريدي للمريض. يمكن أن يكون مصدرها إما التهاب الوريد الخثاري ، ركود الدم في الأوردة الأطراف السفليةإلخ للمريض نفسه ، أو جلطات دموية تتشكل مباشرة في إبرة البزل (أو القسطرة). لذلك ، غالبًا ما يكون هناك انصمام وتجلط لأفرع صغيرة من الشريان الرئوي ولا تتطور الصورة السريرية بالسرعة التي تحدث مع انسداد الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية: القلق ، وضيق التنفس ، وألم الصدر ، وعدم انتظام دقات القلب ، والاعتدال. يظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ترتفع درجة حرارة الجسم عادة ، نفث الدم ممكن ؛ قد تكشف الأشعة السينية عن التهاب رئوي أو احتشاء أو وذمة رئوية خلالية. أي شكل من أشكال PE ، بما في ذلك الفروع الصغيرة ، يكون دائمًا مصحوبًا بفشل تنفسي حاد ، يتجلى في زيادة التنفس ونقص الأكسجة في الدم وفرط ثنائي أكسيد الكربون.
فقدان الدمهي عملية تتطور نتيجة لـ نزيف. يتميز بمزيج من ردود الفعل التكيفية والمرضية للجسم مع انخفاض حجم الدم في الجسم ، وكذلك نقص الأكسجين () ، والذي نتج عن انخفاض في نقل هذه المادة عن طريق الدم.
تأسس القسم عام 1986.
يوفر القسم تدريبًا للطلاب والمتدربين في ثلاثة تخصصات: "التخدير" ، "تخدير الأطفال" ، "الطب" ظروف طارئة»في 5 قواعد إكلينيكية: 6 ، 11 ، 16 ، مستشفيات المدينة السريرية ، مستشفى الطوارئ الإكلينيكي بالمدينة ومستشفى الأطفال الإكلينيكي الإقليمي. يوجد في القسم أستاذان: الحائز على جائزة الدولة في مجال العلوم والتكنولوجيا ، دكتوراه في الطب ، الأستاذ E.N. Kligunenko و MD. البروفيسور سنيسار ف.أ. ، 4 أساتذة مشاركين و 3 مساعدين بدرجة المرشح للعلوم الطبية.
لتدريب الطلاب والمتدربين ، يستخدم موظفو القسم معدات وأجهزة محاكاة حديثة.
يقوم القسم بتشغيل فصلين كمبيوتر ونظامين فيديو مع 25 مقطع فيديو تعليمي في وضع الوصول على مدار الساعة.
يتمتع الطلاب والمتدربون بفرصة استخدام المؤلفات المخزنة في المكتب المنهجي للقسم أثناء التدريب. هذا الأخير مجهز بمعدات النسخ ومجموعات الاشتراك في المجلات في ثلاثة تخصصات والكتب المدرسية و وسائل تعليمية(تحتوي القائمة على أكثر من 550 مصدرًا أدبيًا).
يتم التعبير عن العلاقات الدولية للقسم في إجراء ، جنبًا إلى جنب مع الزملاء الألمان من جامعة فريدريش فيلهلم في بون (برئاسة الأستاذ الدكتور يواكيم نادستافيك) ، يتم تدريب الأطباء على التقنيات الحديثة للغاية.
لذلك ، منذ عام 2003 ، تم عقد دورات متعددة التخصصات (فصول رئيسية) حول موضوع "التخدير الخاص ، مع مراعاة المتطلبات التشريحية" على أساس القسم.
تؤثر الاهتمامات العلمية للقسم على قضايا تحسين تقنيات تقديم رعاية الطوارئ وتوحيد العلاج وتخفيف الآلام للبالغين والأطفال. منذ عام 2004 ، بدأ القسم في تنفيذ الموضوع العلمي "دعم وتطوير تقنيات حماية الأعضاء لتسكين الآلام والعناية المركزة (بما في ذلك استخدام HBO وبدائل البلازما مع وظيفة نقل الأكسجين والأوزون) في المرضى من مختلف الفئات العمرية في الظروف الحرجة ".
^ محاضرة: موضوع: فقدان الدم الحاد.
كليغونينكو إلينا نيكولاييفنا ،دكتور في العلوم الطبية ، حائز على جائزة الدولة في العلوم والتكنولوجيا ، أستاذ ، رئيس قسم التخدير والعناية المركزة وطب الطوارئ في FPO في أكاديمية دنيبروبتروفسك الطبية الحكومية
تحت فقدان الدمفهم حالة الجسم التي تحدث بعد النزيف والتي تتميز بتطور عدد من ردود الفعل التكيفية والمرضية. يرجع الاهتمام المتزايد بمشكلة فقدان الدم إلى حقيقة أن جميع المتخصصين في الجراحة تقريبًا يجتمعون معها كثيرًا. بالإضافة إلى ذلك ، لا تزال معدلات الوفيات الناجمة عن فقدان الدم مرتفعة حتى الآن.
يتم تحديد شدة فقدان الدم حسب نوعه ، وسرعة التطور ، وحجم الدم المفقود ، ودرجة نقص حجم الدم والتطور المحتمل للصدمة ، والتي تنعكس بشكل كامل في تصنيف P.G. Bryusov ، تستخدم على نطاق واسع في بلدنا (الجدول 1).
^ الجدول 1.
تصنيف فقدان الدم (A.G. Bryusov ، 1998).
يستخدم على نطاق واسع في الخارج تصنيففقدان الدم ، الذي طورته الكلية الأمريكية للجراحين عام 1982 ، والذي وفقًا له يتم تمييز 4 فئات من النزيف (الجدول 2)
^ الجدول 2.
تصنيف الكلية الأمريكية للجراحين للنزيف
(ب.ل. مارينو ، 1998)
الدرجة الأولى- يقابل فقدان 15٪ من حجم الدم المنتشر (CBV) أو أقل. في هذه الحالة ، لا توجد أعراض سريرية أو لا يوجد سوى تسرع القلب الانتصابي (يزيد معدل ضربات القلب بمقدار 20 نبضة في الدقيقة أو أكثر عند الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي).
الفئة الثانية- تعادل خسارة 20 إلى 25٪ من BCC. علامته السريرية الرئيسية هي انخفاض ضغط الدم الانتصابي أو انخفاض ضغط الدم عند الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي بمقدار 15 ملم زئبق أو أكثر. فن. يتم الحفاظ على إدرار البول.
^ الفئة الثالثة- تعادل خسارة 30 إلى 40٪ من BCC. يتجلى انخفاض ضغط الدم في وضعية الاستلقاء ، قلة البول (البول أقل من 400 مل / يوم).
الفئة الرابعة- خسارة أكثر من 40٪ من BCC. يتميز بالانهيار (انخفاض شديد في ضغط الدم) وضعف الوعي حتى الغيبوبة.
وبالتالي ، فإن الصدمة تتطور حتمًا مع فقدان 30٪ من سرطان الدم النخاعي ، وما يسمى ب "عتبة الموت" لا يتحدد بكمية النزيف القاتل ، ولكن بعدد خلايا الدم الحمراء المتبقية في الدورة الدموية. بالنسبة لكريات الدم الحمراء ، يمثل هذا الاحتياطي 30٪ من الحجم الكروي ، والبلازما - 70٪ فقط. بمعنى آخر ، يمكن للجسم أن يتحمل خسارة ثلثي خلايا الدم الحمراء المنتشرة ، لكنه لن يتحمل خسارة ثلث حجم البلازما. هذا يرجع إلى خصائص الآليات التعويضية التي تتطور استجابة لفقدان الدم والتي تتجلى سريريًا في صدمة نقص حجم الدم.
تحت صدمةفهم معقد المتلازمة ، والذي يقوم على عدم كفاية نضح الشعيرات الدموية مع انخفاض الأكسجة وضعف التمثيل الغذائي للأنسجة والأعضاء ، وتحت صدمة نقص حجم الدمعلى وجه الخصوص ، فهم يتفهمون قصور القلب والأوعية الدموية الحاد ، الذي نشأ نتيجة لنقص كبير في سرطان الدم النخاعي.
الصدمة هي نتيجة لانخفاض BCC الفعال (أي نسبة BCC إلى سعة السرير الوعائي) أو نتيجة لتدهور وظيفة ضخ القلب ، والذي يمكن أن يحدث مع نقص حجم الدم من أي أصل ، تعفن الدم ، الصدمة والحروق أو قصور القلب أو انخفاض في النغمة الودية. يمكن أن يكون السبب المحدد لصدمة نقص حجم الدم مع فقدان الدم الكامل:
نزيف الجهاز الهضمي؛
نزيف داخل الصدر
نزيف داخل البطن.
نزيف الرحم;
نزيف في الفضاء خلف الصفاق.
تمزق الشريان الأبهر.
إصابة.
الحجم الدقيق للقلب (MOS):
MOS \ u003d UOS HR ،
حيث: SV هو حجم ضربات القلب ، و HR هو معدل ضربات القلب) ؛
معدل ضربات القلب
ضغط ملء تجاويف القلب (التحميل المسبق) ؛
وظيفة صمام القلب
مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية (OPSS) - الحمل اللاحق.
في حالة فقدان الدم الحاد ، الذي يسبب نقصًا في BCC ، ينخفض ضغط الملء في تجاويف القلب في البداية ، ونتيجة لذلك ينخفض SV و MOS وضغط الدم (BP) التعويضي. لأن ضغط الدم يتحدد من خلال النتاج القلبي و نغمة الأوعية الدموية(OPSS) ، ثم للحفاظ عليه في المستوى المناسب مع انخفاض في BCC ، يتم تضمين آليات تعويضية ، تهدف إلى زيادة معدل ضربات القلب و OPSS. تشمل التغييرات التعويضية التي تحدث استجابة لفقدان الدم الحاد: تغيرات الغدد الصماء العصبية ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، والتغيرات في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.
^ تحولات الغدد الصماء العصبية ن إنها تنشيط للجهاز السمبثاوي الكظري في شكل زيادة إفراز الكاتيكولامينات (الأدرينالين ، النورأدرينالين) من النخاع الكظري. تتفاعل الكاتيكولامينات مع مستقبلات ± و I الأدرينالية. يؤدي تحفيز المستقبلات الأدرينالية للأوعية المحيطية إلى تضيق الأوعية ، ويسبب حصارها توسع الأوعية. يتم تحديد مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية في عضلة القلب ، مستقبلات I 2 الأدرينالية - في جدار الأوعية الدموية. تحفيز مستقبلات I 1-adrenergic له تأثير إيجابي مؤثر في التقلص العضلي و chronotropic. يؤدي تحفيز مستقبلات البيتا 2 الأدرينالية إلى توسع طفيف في الشرايين وانقباض الأوردة.
يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات أثناء الصدمة إلى انخفاض في قدرة قاع الأوعية الدموية ، وإعادة توزيع السوائل داخل الأوعية الدموية من الأوعية المحيطية إلى الأوعية المركزية ، مما يساهم في الحفاظ على ضغط الدم. في الوقت نفسه ، يتم تنشيط نظام الغدة النخامية - ما تحت المهاد - الغدة الكظرية ، والذي يتجلى من خلال إطلاق هائل لـ ACTH ، الكورتيزول ، الألدوستيرون ، الهرمون المضاد لإدرار البول في الدم ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الاسموزي لبلازما الدم ، وزيادة إعادة الامتصاص من كلوريد الصوديوم والماء ، وانخفاض في إدرار البول وزيادة في حجم السائل داخل الأوعية الدموية.
^ اضطرابات التمثيل الغذائي. في ظل ظروف تدفق الدم الطبيعي ، تستخدم الخلايا الجلوكوز ، والذي يتحول إلى حمض البيروفيك ثم إلى ATP. مع نقص أو عدم وجود الأكسجين ، يتم تقليل حمض البيروفيك إلى حمض اللاكتيك (تحلل السكر اللاهوائي) ، يؤدي تراكم الأخير إلى الحماض الاستقلابي. أحماض أمينية وخالية حمض دهني، التي تتأكسد في الظروف العادية لتكوين طاقة ، تتراكم في الأنسجة أثناء الصدمة وتؤدي إلى تفاقم الحماض. نقص الأكسجين والحماض يضعف الوظيفة أغشية الخلايا، ونتيجة لذلك يدخل البوتاسيوم إلى الفضاء خارج الخلية ، ويدخل الصوديوم والماء إلى الخلايا ، مما يؤدي إلى انتفاخها.
^ التغييرات في القلب والأوعية الدموية و أنظمة التنفس كبير في الصدمة. يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات في المراحل المبكرة من الصدمة إلى زيادة TPVR ، وانقباض عضلة القلب ومعدل ضربات القلب. يقلل تسرع القلب من وقت ملء البطينين الانبساطي وبالتالي تدفق الدم التاجي. تبدأ خلايا عضلة القلب في المعاناة من الحماض ، والذي يتم تعويضه في البداية عن طريق فرط التنفس. في حالة حدوث صدمة طويلة الأمد ، تصبح آليات التعويض التنفسي غير فعالة. يؤدي الحماض ونقص الأكسجة إلى تثبيط وظائف القلب وزيادة استثارة خلايا عضلة القلب وعدم انتظام ضربات القلب.
التحولات الخلطية nهي إفراز الوسطاء النشطين في الأوعية (الهيستامين ، السيروتونين ، البروستاجلاندين ، أكسيد النيتريك ، عامل نخر الورم ، الإنترلوكينات ، الليكوترينات) ، والتي تسبب توسع الأوعية وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ، يليها إطلاق الجزء السائل من الدم في الفضاء الخلالي وانخفاض في ضغط التروية. يؤدي هذا إلى تفاقم نقص O 2 في أنسجة الجسم ، بسبب انخفاض توصيل O 2 إليها بسبب الفقد الحاد لحاملات O 2 الرئيسية في كريات الدم الحمراء.
^ التغيرات البطانية الشعرية تتجلى من خلال انتفاخ نقص الأكسجة لخلاياها والالتصاق (الالتصاق) بها من كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال المنشطة ، مما يؤدي إلى سلسلة من التغيرات الطورية في تدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة.
^ 1 المرحلة- نقص الأكسجين الإقفاري أو تقلص العضلة العاصرة قبل وبعد الشعيرات الدموية - قابل للعكس تمامًا ؛
2 المرحلة- ركود الشعيرات الدموية أو توسع المصرات قبل الشعيرية مع تشنج الأوردة بعد الشعيرات الدموية - يمكن عكسه جزئيًا ؛
المرحلة 3- شلل الأوعية المحيطية أو توسع المصرات قبل وبعد الشعيرات الدموية - لا رجعة فيه تمامًا.
1 - أولي ؛
2 - مرحلة الصدمة العكسية ؛
3 - مرحلة صدمة لا رجعة فيها.
يتم تحديد الصورة السريرية بمرحلة الصدمة.
المرحلة الأولى- يتميز بشحوب الأغشية المخاطية والجلد. هياج حركي نفسي ، برودة أطراف ، ضغط دم مرتفع قليلاً أو طبيعي ، زيادة معدل ضربات القلب والتنفس ، ضغط وريدي مركزي مرتفع ، الحفاظ على إدرار البول الطبيعي.
2 المرحلة- يتجلى في الخمول ، الجلد الرمادي الشاحب المغطى بالعرق البارد اللزج ، العطش ، ضيق التنفس ، انخفاض الضغط الوريدي الشرياني والمركزي ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض حرارة الجسم ، قلة البول.
3 مرحلة- تتميز بأديناميا ، وتتحول إلى غيبوبة ؛ جلد شاحب ، ترابي ورخامي ، فشل تنفسي مترقي ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، انقطاع البول.
التشخيصبناءً على تقييم العلامات السريرية والمخبرية. في حالات فقدان الدم الحاد ، من المهم للغاية تحديد حجمه ، والذي من الضروري استخدام إحدى الطرق الحالية ، والتي تنقسم إلى 3 مجموعات: سريرية وتجريبية ومختبرية. يمكن أن يكون الأخير مباشرًا أو غير مباشر.
2. حاد (خلال ساعة).
3. تحت الحاد (خلال النهار).
4. مزمن (في غضون أسابيع ، أشهر ، سنوات).
بحلول وقت حدوثها.
1. الابتدائية.
2. الثانوية.
التصنيف المرضي.
1. النزيف الناتج عن التدمير الميكانيكي لجدران الأوعية الدموية وكذلك من الآفات الحرارية.
2. نزيف التآكل الناجم عن تدمير جدار الوعاء الدموي من خلال عملية مرضية (تسوس الورم ، التقرحات ، اندماج قيحي ، إلخ).
3. نزيف السكري (انتهاك نفاذية الأوعية الدموية).
2. عيادة فقدان الدم الحاد
يؤدي الدم عددًا من الوظائف المهمة في الجسم ، والتي تنحصر بشكل أساسي في الحفاظ على التوازن. بفضل وظيفة نقل الدم في الجسم ، يصبح التبادل المستمر للغازات والمواد البلاستيكية والطاقة ممكنًا ، ويتم إجراء التنظيم الهرموني ، وما إلى ذلك. وتتمثل الوظيفة العازلة للدم في الحفاظ على التوازن الحمضي القاعدي ، والكهارل والتوازن التناضحي . تهدف وظيفة المناعة أيضًا إلى الحفاظ على التوازن. أخيرًا ، نظرًا للتوازن الدقيق بين أنظمة التخثر ومضادات التخثر في الدم ، يتم الحفاظ على حالته السائلة.
عيادة النزيفيتكون من المحلية (الناجمة عن تدفق الدم أثناء بيئة خارجيةأو داخل الأنسجة والأعضاء) والعلامات العامة لفقدان الدم.
أعراض فقدان الدم الحاد- هذه علامة سريرية موحدة لجميع أنواع النزيف. تعتمد شدة هذه الأعراض واستجابة الجسم لفقدان الدم على العديد من العوامل (انظر أدناه). يعتبر فقدان الدم القاتل مثل هذا الحجم من فقدان الدم عندما يفقد الشخص نصف الدم في الدورة الدموية. لكن هذا ليس بيانًا مطلقًا. العامل الثاني المهم الذي يحدد استجابة الجسم لفقدان الدم هو معدله ، أي معدل فقدان الدم. مع النزيف من جذع شرياني كبير ، يمكن أن يحدث الموت حتى مع فقدان كميات أقل من الدم. هذا يرجع إلى حقيقة أن ردود الفعل التعويضية للجسم ليس لديها الوقت للعمل على المستوى المناسب ، على سبيل المثال ، مع فقدان الدم المزمن في الحجم. المظاهر السريرية العامة لفقدان الدم الحاد هي نفسها لجميع حالات النزيف. هناك شكاوى من دوار ، ضعف ، عطش ، ذباب أمام العين ، نعاس. الجلد شاحب ، مع ارتفاع معدل النزيف ، ويمكن ملاحظة العرق البارد. الانهيار الانتصابي ، وتطور الإغماء متكرر. يكشف الفحص الموضوعي عن عدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض في ضغط الدم ، ونبض من حشو صغير. مع تطور الصدمة النزفية ، ينخفض إدرار البول. في تحليل الدم الأحمر ، هناك انخفاض في الهيموجلوبين والهيماتوكريت وعدد خلايا الدم الحمراء. ولكن لا يلاحظ أي تغيير في هذه المؤشرات إلا مع تطور تخفيف الدم وفي الساعات الأولى بعد فقدان الدم لا يكون مفيدًا للغاية. تعتمد شدة المظاهر السريرية لفقدان الدم على معدل النزيف.
هناك العديد شدة فقدان الدم الحاد.
1. مع نقص حجم الدم المنتشر (BCC) بنسبة 5-10٪. الحالة العامة مرضية نسبيًا ، هناك زيادة في النبض ، لكنها كافية للحشو. الضغط الشرياني طبيعي. عند فحص الدم ، يكون الهيموجلوبين أكثر من 80 جم / لتر. في تنظير الشعيرات الدموية ، تكون حالة دوران الأوعية الدقيقة مرضية: على خلفية وردية ، يتدفق الدم بسرعة ، على الأقل 3-4 حلقات.
2. مع عجز يصل إلى 15٪. الحالة العامة متوسطة الخطورة. يصل معدل ضربات القلب إلى 110 في الدقيقة الواحدة. ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى 80 ملم زئبق. فن. في تحليل الدم الأحمر ، هناك انخفاض في الهيموجلوبين من 80 إلى 60 جم / لتر. يكشف فحص الشعيرات الدموية عن تدفق سريع للدم ، ولكن على خلفية شاحبة.
3. مع عجز يصل إلى 30٪. الحالة العامة الخطيرة للمريض. النبض يشبه الخيط ، بتردد 120 نبضة في الدقيقة. ينخفض ضغط الشرايين إلى 60 ملم زئبق. فن. مع تنظير الشعيرات الدموية ، خلفية شاحبة ، تباطؤ تدفق الدم ، 1-2 حلقات.
4. مع عجز BCC أكثر من 30٪. المريض في حالة خطيرة للغاية وغالبًا ما تكون مؤلمة. النبض وضغط الدم على الشرايين الطرفية غائبة.
3. الصورة السريرية لأنواع النزيف المختلفة
من الممكن تحديد الوعاء الدموي الذي يتدفق منه بوضوح فقط متى نزيف خارجي. كقاعدة عامة ، مع النزيف الخارجي ، التشخيص ليس بالأمر الصعب. عندما تتضرر الشرايين ، يصب الدم في البيئة الخارجية بنفث نابض قوي. الدم القرمزي. هذا جدا حالة خطيرةلأن النزيف الشرياني يؤدي بسرعة إلى فقر الدم الحرج للمريض.
نزيف وريدي، كقاعدة عامة ، يتميز بتدفق مستمر للدم بلون غامق. لكن في بعض الأحيان (عند إصابة جذوع وريدية كبيرة) ، قد تكون هناك أخطاء تشخيصية ، حيث يمكن نقل نبض الدم. يعتبر النزيف الوريدي خطيرًا مع احتمال حدوث انسداد هوائي (مع ضغط وريدي مركزي منخفض (CVP)). في نزيف شعريهناك تدفق مستمر للدم من كامل سطح الأنسجة التالفة (مثل الندى). يحدث النزيف الشعري الحاد بشكل خاص عند إصابة أعضاء متني (الكلى ، الكبد ، الطحال ، الرئتين). هذا يرجع إلى السمات الهيكلية للشبكة الشعرية في هذه الأعضاء. من الصعب جدًا إيقاف النزيف في هذه الحالة ، وأثناء الجراحة على هذه الأعضاء تصبح مشكلة خطيرة.
3. اصطناعي (النضح ، إراقة الدماء العلاجية)
من خلال سرعة التطور
1. حاد (> 7٪ BCC في الساعة)
2. تحت الحاد (5-7٪ BCC في الساعة)
3. مزمن (‹5٪ BCC في الساعة)
بالصوت
1. صغير (0.5 - 10٪ نسخة مخفية الوجهة أو 0.5 لتر)
2. متوسط (11 - 20٪ BCC أو 0.5 - 1 لتر)
3. كبير (21-40٪ BCC أو 1-2 لتر)
4. ضخمة (41-70٪ BCC أو 2-3.5 لتر)
5. مميتة (> 70٪ BCC أو أكثر من 3.5 لتر)
حسب درجة نقص حجم الدم وإمكانية الإصابة بالصدمة:
1. خفيف (عجز في BCC 10-20٪ ، نقص GO أقل من 30٪ ، لا صدمة)
2. معتدل (نقص BCC 21-30٪ ، نقص GO 30-45٪ ، صدمة تتطور مع نقص حجم الدم لفترات طويلة)
3. شديد (عجز في BCC 31-40٪ ، نقص GO 46-60٪ ، صدمة أمر لا مفر منه)
4. شديد للغاية (عجز في BCC أكثر من 40٪ ، نقص GO أكثر من 60٪ ، صدمة ، حالة نهائية).
في الخارج ، التصنيف الأكثر استخدامًا لفقدان الدم ، الذي اقترحته كلية الجراحين الأمريكية في عام 1982 ، والذي وفقًا له يوجد 4 فئات من النزيف (الجدول 2).
الجدول 2.
يؤدي فقدان الدم الحاد إلى إفراز الغدد الكظرية الكاتيكولامينات ، مما يتسبب في حدوث تشنج في الأوعية المحيطية ، وبالتالي انخفاض في حجم قاع الأوعية الدموية ، مما يعوض جزئيًا عن النقص الناتج في سرطان الخلايا الكلوية. تسمح لك إعادة توزيع تدفق الدم للأعضاء (مركزية الدورة الدموية) بالحفاظ مؤقتًا على تدفق الدم في الأعضاء الحيوية وضمان دعم الحياة في الظروف الحرجة. ومع ذلك ، يمكن أن تتسبب هذه الآلية التعويضية في وقت لاحق في حدوث مضاعفات خطيرة لفقدان الدم الحاد. تتطور الحالة الحرجة ، التي تسمى الصدمة ، بشكل حتمي مع فقدان 30٪ من BCC ، وما يسمى بـ "عتبة الموت" لا يتم تحديدها من خلال كمية النزيف ، ولكن بعدد خلايا الدم الحمراء المتبقية في الدورة الدموية. بالنسبة لكريات الدم الحمراء ، يمثل هذا الاحتياطي 30٪ من الحجم الكروي (GO) ، والبلازما 70٪ فقط.
بمعنى آخر ، يمكن للجسم أن يتحمل خسارة ثلثي خلايا الدم الحمراء المنتشرة ، لكنه لن يتحمل خسارة ثلث حجم البلازما. هذا يرجع إلى خصائص الآليات التعويضية التي تتطور استجابة لفقدان الدم والتي تتجلى سريريًا في صدمة نقص حجم الدم. تُفهم الصدمة على أنها متلازمة تعتمد على عدم كفاية نضح الشعيرات الدموية مع انخفاض الأوكسجين وضعف استهلاك الأكسجين من قبل الأعضاء والأنسجة. تعتمد (الصدمة) على متلازمة التمثيل الغذائي للدورة الدموية المحيطية.
الصدمة هي نتيجة لانخفاض كبير في BCC (أي نسبة BCC إلى سعة السرير الوعائي) وتدهور في وظيفة ضخ القلب ، والتي يمكن أن تتجلى مع نقص حجم الدم من أي أصل (تعفن الدم ، صدمة ، الحروق وما إلى ذلك).
يمكن أن يكون السبب المحدد لصدمة نقص حجم الدم بسبب فقدان الدم الكامل:
1. نزيف الجهاز الهضمي.
2. نزيف داخل الصدر.
3. نزيف داخل البطن.
5. نزيف في الفضاء خلف الصفاق.
6. تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري.
7. إصابة ، إلخ.
طريقة تطور المرض
يؤدي فقدان BCC إلى تعطيل أداء عضلة القلب ، والتي يتم تحديدها من خلال:
1. حجم دقيقة القلب (MOS): MOV = SV x HR ، (SV - حجم ضربات القلب ، معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب) ؛
2. ملء ضغط تجاويف القلب (التحميل المسبق).
3. وظيفة صمامات القلب.
4. مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية (OPVR) - الحمل اللاحق.
مع عدم كفاية انقباض عضلة القلب ، يبقى جزء من الدم في تجاويف القلب بعد كل انقباض ، وهذا يؤدي إلى زيادة التحميل المسبق. يتجمد جزء من الدم في القلب وهو ما يسمى بفشل القلب. في حالة فقدان الدم الحاد الذي يؤدي إلى تطور نقص BCC ، ينخفض ضغط الملء في تجاويف القلب في البداية ، ونتيجة لذلك ينخفض SV و MOS و BP. نظرًا لأن مستوى ضغط الدم يتم تحديده إلى حد كبير من خلال الحجم الدقيق للقلب (MOV) ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية (OPVR) ، للحفاظ على المستوى المناسب مع انخفاض في BCC ، يتم تنشيط الآليات التعويضية لزيادة معدل ضربات القلب و OPSS. تشمل التغييرات التعويضية التي تحدث استجابة لفقدان الدم الحاد تغيرات الغدد الصماء العصبية واضطرابات التمثيل الغذائي والتغيرات في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. يؤدي تنشيط جميع روابط التخثر إلى إمكانية حدوث تخثر منتشر داخل الأوعية (DIC). في ترتيب الحماية الفسيولوجية ، يستجيب الجسم لأضراره الأكثر شيوعًا عن طريق تخفيف الدم ، مما يحسن سيولة الدم ويقلل من لزوجته ، وتعبئة كريات الدم الحمراء من المستودع ، وانخفاض حاد في الحاجة إلى كل من BCC وتوصيل الأكسجين ، وزيادة في معدل التنفس ، النتاج القلبي ، عودة الأكسجين واستغلاله في الأنسجة.
تتحقق التحولات في الغدد الصم العصبية عن طريق تنشيط نظام الودي في شكل زيادة إطلاق الكاتيكولامينات (الأدرينالين ، النوربينفرين) من النخاع الكظري. تتفاعل الكاتيكولامينات مع مستقبلات أ و ب الأدرينالية. يسبب تحفيز المستقبلات الأدرينالية في الأوعية المحيطية تضيق الأوعية. تحفيز مستقبلات p1 الأدرينالية الموجودة في عضلة القلب له تأثيرات موجبة للتأين وتوجيه الزمن ، وتحفيز مستقبلات الأدرينالية p2 الموجودة في الأوعية الدموية يسبب توسعًا طفيفًا في الشرايين وانقباض الأوردة. لا يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات أثناء الصدمة إلى انخفاض قدرة قاع الأوعية الدموية فحسب ، بل يؤدي أيضًا إلى إعادة توزيع السوائل داخل الأوعية الدموية من الأوعية المحيطية إلى الأوعية المركزية ، مما يساهم في الحفاظ على ضغط الدم. يتم تنشيط نظام ما تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدة الكظرية ، ويتم إطلاق هرمونات قشر الكظر ومضادات إدرار البول ، الكورتيزول ، الألدوستيرون في الدم ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط التناضحي لبلازما الدم ، مما يؤدي إلى زيادة في إعادة امتصاص الصوديوم والماء ، انخفاض في إدرار البول وزيادة في حجم السائل داخل الأوعية الدموية. هناك اضطرابات التمثيل الغذائي. يؤدي تطور اضطرابات تدفق الدم ونقص الأكسجة في الدم إلى تراكم أحماض اللاكتيك والبيروفيك. مع نقص أو عدم وجود الأكسجين ، يتم تقليل حمض البيروفيك إلى حمض اللاكتيك (تحلل السكر اللاهوائي) ، مما يؤدي إلى تراكمه إلى الحماض الاستقلابي. تتراكم الأحماض الأمينية والأحماض الدهنية الحرة أيضًا في الأنسجة وتؤدي إلى تفاقم الحماض. يؤدي نقص الأكسجين والحماض إلى تعطيل نفاذية أغشية الخلايا ، مما يؤدي إلى خروج البوتاسيوم من الخلية ، ودخول الصوديوم والماء إلى الخلايا ، مما يؤدي إلى انتفاخها.
التغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي في حالة الصدمة كبيرة للغاية. يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات في المراحل المبكرة من الصدمة إلى زيادة TPVR ، وانقباض عضلة القلب ومعدل ضربات القلب - الهدف من مركزية الدورة الدموية. ومع ذلك ، فإن تسرع القلب الناتج قريبًا جدًا يقلل من وقت ملء البطينين الانبساطي ، وبالتالي تدفق الدم التاجي. تبدأ خلايا عضلة القلب في المعاناة من الحماض. في حالة حدوث صدمة طويلة الأمد ، تصبح آليات التعويض التنفسي غير مقبولة. يؤدي نقص الأكسجة والحماض إلى زيادة استثارة خلايا عضلة القلب وعدم انتظام ضربات القلب. تتجلى التحولات الخلطية من خلال إطلاق وسطاء غير الكاتيكولامينات (الهيستامين ، السيروتونين ، البروستاجلاندين ، أكسيد النيتريك ، عامل الورم النخر ، الإنترلوكينات ، الليكوترينات) ، والتي تسبب توسع الأوعية وزيادة في نفاذية جدار الأوعية الدموية ، يليها إطلاق الجزء السائل من الدم في الفضاء الخلالي وانخفاض في ضغط التروية. يؤدي هذا إلى تفاقم النقص في O2 في أنسجة الجسم ، والناجم عن انخفاض في توصيله بسبب تجلط الدم الدقيق وفقدان حاد في ناقلات O2 - كريات الدم الحمراء.
التغييرات التي لها طابع طور تتطور في سرير دوران الأوعية الدقيقة:
1. مرحلة واحدة - نقص الأكسجين الإقفاري أو تقلص العضلة العاصرة قبل وبعد الشعيرات الدموية.
2. المرحلة الثانية - ركود الشعيرات الدموية أو توسيع الأوردة قبل الشعيرية.
3 - المرحلة 3 - شلل الأوعية المحيطية أو توسع المصرات قبل وبعد الشعيرات الدموية ...
تقلل عمليات الأزمات في الشعيرات الدموية من توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. يتم الحفاظ على التوازن بين توصيل الأكسجين والحاجة إليه طالما يتم توفير استخراج الأكسجين من الأنسجة. إذا تأخر بدء العلاج المكثف ، فإن توصيل الأكسجين إلى خلايا عضلة القلب يتعطل ، ويزداد حماض عضلة القلب ، والذي يتجلى سريريًا في انخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، وضيق التنفس. يتطور الانخفاض في نضح الأنسجة إلى نقص تروية شامل مع تلف أنسجة إعادة التروية اللاحقة بسبب زيادة إنتاج السيتوكينات بواسطة الضامة ، وتفعيل بيروكسيد الدهون ، وإطلاق الأكاسيد بواسطة العدلات ، واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الأخرى. يشكل التجلط المجهري اللاحق انتهاكًا للوظائف المحددة للأعضاء وهناك خطر الإصابة بفشل العديد من الأعضاء. يغير نقص التروية من نفاذية الغشاء المخاطي المعوي ، وهو حساس بشكل خاص لتأثيرات الوسيط الإقفاري - ضخه ، مما يتسبب في خلع البكتيريا والسيتوكينات في نظام الدورة الدموية وحدوث عمليات جهازية مثل الإنتان ومتلازمة الضائقة التنفسية وفشل الأعضاء المتعددة. يتوافق مظهرها مع فترة زمنية معينة أو مرحلة من الصدمة ، والتي يمكن أن تكون أولية وقابلة للعكس (مرحلة صدمة عكسية) ولا رجعة فيها. إلى حد كبير ، يتم تحديد عدم رجوع الصدمة من خلال عدد ميكروثرومبي المتكون في الشعيرات الدموية والعامل المؤقت لأزمة دوران الأوعية الدقيقة. أما فيما يتعلق بخلع البكتيريا والسموم بسبب نقص تروية الأمعاء وضعف نفاذية جدارها ، فإن هذا الوضع ليس واضحًا اليوم ويتطلب مزيدًا من البحث. ومع ذلك ، يمكن تعريف الصدمة بأنها حالة يكون فيها استهلاك الأكسجين للأنسجة غير كافٍ لاحتياجاتها لعمل التمثيل الغذائي الهوائي.
الصورة السريرية.
مع تطور الصدمة النزفية ، تتميز 3 مراحل.
1. صدمة عكسية تعويضها. حجم الدم المفقود لا يتعدى 25٪ (700-1300 مل). عدم انتظام دقات القلب المعتدل ، وضغط الدم إما لم يتغير أو ينخفض قليلاً. تصبح الأوردة الصافن فارغة ، وينخفض CVP. هناك علامات على تضيق الأوعية المحيطية: الأطراف الباردة. يتم تقليل كمية البول التي تفرز بمقدار النصف (بمعدل 1-2 مل / دقيقة). صدمة عكسية لا تعوض. حجم الدم المفقود 25-45٪ (1300–1800 مل). يصل معدل النبض إلى 120-140 في الدقيقة. ينخفض ضغط الدم الانقباضي عن 100 مم زئبق ، وتنخفض قيمة ضغط الدم. يحدث ضيق شديد في التنفس ، مما يعوض جزئيًا عن الحماض الاستقلابي عن طريق القلاء التنفسي ، ولكن يمكن أن يكون أيضًا علامة على صدمة الرئة. زيادة برودة الأطراف ، زراق الأطراف. يظهر العرق البارد. معدل إخراج البول أقل من 20 مل / ساعة.
2. صدمة نزفية لا رجعة فيها. يعتمد حدوثه على مدة عدم تعويض الدورة الدموية (عادةً مع انخفاض ضغط الدم الشرياني لأكثر من 12 ساعة). يتجاوز حجم الدم المفقود 50٪ (2000-2500 مل). يتجاوز النبض 140 في الدقيقة ، وينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 60 ملم زئبق. أو لم يتم تعريفه. الوعي غائب. يتطور oligoanuria.
التشخيص
يعتمد التشخيص على تقييم العلامات السريرية والمخبرية. في حالات فقدان الدم الحاد ، من المهم للغاية تحديد حجمه ، والذي من الضروري استخدام إحدى الطرق الحالية ، والتي تنقسم إلى ثلاث مجموعات: السريرية والتجريبية والمخبرية. الطرق السريريةتسمح بتقدير مقدار فقد الدم بناءً على الأعراض السريرية ومعايير الدورة الدموية. يعكس مستوى ضغط الدم ومعدل النبض قبل بدء العلاج البديل إلى حد كبير حجم عجز BCC. تسمح لك نسبة معدل النبض إلى ضغط الدم الانقباضي بحساب مؤشر صدمة Algover. يتم عرض قيمته ، اعتمادًا على عجز BCC ، في الجدول 3.
الجدول 3. التقييم على أساس مؤشر الصدمة Algover
اختبار إعادة الملء الشعري ، أو أعراض "البقعة البيضاء" ، يقيس نضح الشعيرات الدموية. يتم إجراؤه عن طريق الضغط على الظفر أو جلد الجبين أو شحمة الأذن. عادة ، يتم استعادة اللون بعد ثانيتين ، مع عينة إيجابية- بعد 3 ثوانٍ أو أكثر. الضغط الوريدي المركزي (CVP) هو مؤشر لضغط ملء البطين الأيمن ، ويعكس وظيفة الضخ. يتراوح معدل CVP الطبيعي من 6 إلى 12 سم من عمود الماء. يشير الانخفاض في CVP إلى نقص حجم الدم. مع نقص BCC في 1 لتر ، ينخفض CVP بمقدار 7 سم من الماء. فن. يتم عرض اعتماد قيمة CVP على عجز BCC في الجدول 4.
الجدول 4 تقييم عجز حجم الدم المنتشر على أساس الضغط الوريدي المركزي
يعكس إدرار البول كل ساعة مستوى نضح الأنسجة أو درجة امتلاء قاع الأوعية الدموية. عادة ، يتم إخراج 0.5-1 مل / كجم من البول كل ساعة. يشير الانخفاض في إدرار البول إلى أقل من 0.5 مل / كجم / ساعة إلى عدم كفاية إمدادات الدم إلى الكلى بسبب نقص BCC.
غالبًا ما تستخدم الطرق التجريبية لتقييم حجم فقدان الدم في حالات الصدمات والصدمات المتعددة. يستخدمون القيم الإحصائية المتوسطة لفقدان الدم ، والتي تم تحديدها لنوع معين من الضرر. بنفس الطريقة ، من الممكن تقدير فقدان الدم تقريبًا أثناء التدخلات الجراحية المختلفة.
متوسط فقدان الدم (لتر)
1. تدمي الصدر - 1.5-2.0
2. كسر أحد الأضلاع - 0.2-0.3
3. إصابة في البطن - حتى 2.0
4. كسر في عظام الحوض (ورم دموي خلف الصفاق) - 2.0-4.0
5. كسر الورك - 1.0-1.5
6. كسر الكتف / الساق - 0.5-1.0
7. كسر عظام الساعد - 0.2-0.5
8. كسر في العمود الفقري - 0.5-1.5
9. جرح مقشر بحجم راحة اليد - 0.5
فقدان الدم أثناء العملية
1. فتح البطن - 0.5-1.0
2. بضع الصدر - 0.7-1.0
3. بتر الجزء السفلي من الساق - 0.7-1.0
4. تركيب العظام في العظام الكبيرة - 0.5-1.0
5. استئصال المعدة - 0.4-0.8
6. استئصال المعدة - 0.8-1.4
7. استئصال القولون - 0.8-1.5
8. العملية القيصرية - 0.5-0.6
تشمل الطرق المخبرية تحديد نسبة الهيماتوكريت (Ht) ، وتركيز الهيموجلوبين (Hb) ، والكثافة النسبية (p) أو لزوجة الدم.
وهي مقسمة إلى:
1. الحساب (استخدام الصيغ الرياضية) ؛
2. الأجهزة (طرق المعاوقة الكهربية) ؛
3. مؤشر (استخدام الأصباغ ، التخفيف الحراري ، ديكسترانس ، النظائر المشعة).
من بين طرق الحساب ، يتم استخدام صيغة مور على نطاق واسع:
KVP \ u003d BCCd x Htd-Htf / Htd
حيث KVP هو فقدان الدم (مل) ؛
BCCd - الحجم المناسب للدورة الدموية (مل).
عادة ، عند النساء ، يبلغ متوسط BCCd 60 مل / كجم ، عند الرجال - 70 مل / كجم ، عند النساء الحوامل - 75 مل / كجم ؛
№d - الهيماتوكريت المناسب (للنساء - 42٪ ، للرجال - 45٪) ؛
Nf هو الهيماتوكريت الفعلي للمريض. في هذه الصيغة ، بدلاً من الهيماتوكريت ، يمكنك استخدام مؤشر الهيموجلوبين ، مع أخذ 150 جم / لتر كمستواه المناسب.
يمكنك أيضًا استخدام قيمة كثافة الدم ، ولكن هذه التقنية قابلة للتطبيق فقط لفقدان الدم الصغير.
كانت إحدى طرق الأجهزة الأولى لتحديد BCC طريقة تعتمد على قياس المقاومة الأساسية للجسم باستخدام مقياس إعادة التصوير (تم استخدامه في بلدان "فضاء ما بعد الاتحاد السوفيتي").
توفر طرق المؤشرات الحديثة لإنشاء BCC عن طريق تغيير تركيز المواد المستخدمة وتنقسم تقليديًا إلى عدة مجموعات:
1. تحديد حجم البلازما ، ومن ثم حجم الدم الكلي من خلال Ht.
2. تحديد حجم كريات الدم الحمراء ، ووفقًا لذلك ، حجم الدم بالكامل من خلال Ht ؛
3. التحديد المتزامن لحجم كريات الدم الحمراء وبلازما الدم.
تستخدم صبغة إيفانز (T-1824) ، ديكسترانس (بولي جلوسين) ، الزلال البشري المسمى باليود (131I) أو كلوريد الكروم (51CrCl3) كمؤشر. ولكن ، لسوء الحظ ، فإن جميع طرق تحديد فقد الدم تعطي خطأً كبيرًا (يصل أحيانًا إلى لتر) ، وبالتالي لا يمكن أن تكون إلا بمثابة إرشادات للعلاج. ومع ذلك ، يجب اعتبار تحديد VO2 أبسط معيار تشخيصي لاكتشاف الصدمة.
يتمثل المبدأ الاستراتيجي للعلاج بنقل الدم لفقدان الدم الحاد في استعادة تدفق دم الأعضاء (التروية) من خلال تحقيق BCC المطلوب. الحفاظ على مستوى عوامل التخثر بكميات كافية للإرقاء من جهة ومقاومة التخثر المفرط المنتشر من جهة أخرى. تجديد عدد خلايا الدم الحمراء المنتشرة (ناقلات الأكسجين) إلى مستوى يوفر الحد الأدنى من استهلاك الأكسجين الكافي في الأنسجة. ومع ذلك ، يعتبر معظم الخبراء أن نقص حجم الدم هو المشكلة الأكثر حدة لفقدان الدم ، وبالتالي ، فإن تجديد BCC ، وهو عامل حاسم للحفاظ على ديناميكا الدم المستقرة ، هو في المقام الأول في نظم العلاج. إن الدور المُمْرِض لانخفاض BCC في تطور اضطرابات الاستتباب الحادة يحدد مسبقًا أهمية التصحيح المناسب وفي الوقت المناسب لاضطرابات حجم الدم على نتائج العلاج في المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الهائل الحاد. الهدف النهائي لجميع الجهود التي يبذلها جهاز الإنعاش هو الحفاظ على كمية كافية من الأكسجين في الأنسجة للحفاظ على التمثيل الغذائي.
المبادئ العامة لعلاج فقدان الدم الحاد هي كما يلي:
1. توقف عن النزيف ، حارب الألم.
2. ضمان التبادل الملائم للغاز.
3. تجديد العجز BCC.
4. علاج الخلل الوظيفي للأعضاء والوقاية من فشل الأعضاء المتعددة:
علاج قصور القلب.
الوقاية من الفشل الكلوي.
تصحيح الحماض الاستقلابي.
استقرار عمليات التمثيل الغذائي في الخلية.
العلاج والوقاية من مدينة دبي للإنترنت.
5. الوقاية المبكرة من العدوى.
توقف عن النزيف وتحكم في الألم.
مع أي نزيف ، من المهم التخلص من مصدره في أسرع وقت ممكن. مع النزيف الخارجي - الضغط على الوعاء أو ضمادة الضغط أو العاصبة أو الرباط أو المشبك على وعاء النزيف. مع النزيف الداخلي - تدخل جراحي عاجل يتم بالتوازي مع الإجراءات العلاجية لإخراج المريض من الصدمة.
يقدم الجدول رقم 5 بيانات عن طبيعة العلاج بالتسريب لفقدان الدم الحاد.
| دقيقة. | متوسط | وسائل. | ثقيل. | المصفوفات | |
| BP sys. | 100–90 | 90–70 | 70–60 | ‹60 | ‹60 |
| معدل ضربات القلب | 100–110 | 110–130 | 130–140 | ›140 | ›140 |
| مؤشر Algover | 1–1,5 | 1,5–2,0 | 2,0–2,5 | ›2.5 | ›2.5 |
| حجم تدفق الدم. مل. | ما يصل الى 500 | 500–1000 | 1000–1500 | 1500–2500 | ›2500 مل |
| V krovop. (مل / كجم) | 8–10 | 10–20 | 20–30 | 30–35 | ›35 |
| ٪ خسارة مخفية الوجهة | <10 | 10–20 | 20–40 | ›40 | > خمسون |
| ضخ V (٪ من الخسارة) | 100 | 130 | 150 | 200 | 250 |
| هيموتر. (٪ من V ضخ) | - | 50–60 | 30–40 | 35–40 | 35–40 |
| الغرويات (٪ V ضخ) | 50 | 20–25 | 30–35 | 30 | 30 |
| البلورات (٪ V ضخ) | 50 | 20–25 | 30–55 | 30 | 30 |
1. يبدأ التسريب بالبلورات ، ثم الغرويات. نقل الدم - مع انخفاض في الهيموغلوبين أقل من 70 جم / لتر ، Ht أقل من 25٪.
2. معدل التسريب لفقدان الدم بشكل كبير يصل إلى 500 مل / دقيقة !!! (قسطرة الوريد المركزي الثاني ، ضخ المحاليل تحت الضغط).
3. تصحيح حجم الدم (استقرار المعلمات الدورة الدموية).
4. تطبيع الحجم الكروي (Hb ، Ht).
5. تصحيح انتهاكات استقلاب الماء والملح
يتم مكافحة الألم والحماية من الإجهاد العقلي عن طريق إعطاء المسكنات في الوريد (داخل / في): 1-2 مل من محلول 1 ٪ من هيدروكلوريد المورفين ، 1-2 مل من محلول 1-2 ٪ من بروميدول ، وهيدروكسي بوتيرات الصوديوم (20-40 مجم / كجم من وزن الجسم) ، سيبازون (5-10 مجم) ، من الممكن استخدام جرعات تحت مخدرة من الكاليبسول والتهدئة مع البروبوفول. يجب خفض جرعة المسكنات المخدرة بنسبة 50٪ بسبب احتمال حدوث خمود تنفسي وغثيان وقيء يحدث عند إعطاء هذه الأدوية عن طريق الوريد. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن نتذكر أن إدخالها ممكن فقط بعد استبعاد الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية. يهدف ضمان التبادل الكافي للغازات إلى استخدام الأكسجين عن طريق الأنسجة وإزالة ثاني أكسيد الكربون. يظهر لجميع المرضى إعطاء الأكسجين وقائيًا من خلال قسطرة أنفية بمعدل 4 لتر / دقيقة على الأقل.
عندما يحدث فشل الجهاز التنفسي ، فإن الأهداف الرئيسية للعلاج هي:
1. ضمان المباح الجهاز التنفسي;
2. منع شفط محتويات المعدة.
3. تحرير الجهاز التنفسي من البلغم.
4. تهوية الرئة.
5. استعادة أكسجة الأنسجة.
قد يكون تطور نقص الأكسجة في الدم ناتجًا عن:
1. نقص التهوية (عادة بالاشتراك مع فرط ثنائي أكسيد الكربون) ؛
2. عدم التوافق بين تهوية الرئتين ونضحهما (يختفي عند التنفس أكسجين نقي);
3. مجازة الدم داخل الرئة (محمية عن طريق تنفس الأكسجين النقي) التي تسببها متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين (PaO2 ‹60-70mm Hg FiO2> 50٪ ، ارتشاحات رئوية ثنائية ، ضغط ملء البطين الطبيعي) ، وذمة رئوية ، وذمة رئوية شديدة.
4. انتهاك انتشار الغازات من خلال الغشاء الحويصلي الشعري (يختفي عند استنشاق الأكسجين النقي).
يتم إجراء تهوية الرئة بعد التنبيب الرغامي في أوضاع مختارة خصيصًا تخلق ظروفًا للتبادل الأمثل للغازات ولا تزعج ديناميكا الدم المركزية.
تجديد عجز BCC
بادئ ذي بدء ، مع فقدان الدم الحاد ، يجب على المريض إنشاء وضع Trendelburg محسن لزيادة العائد الوريدي. يتم إجراء التسريب في وقت واحد في 2-3 وريد محيطي أو 1-2 وريد مركزي. يتم تحديد معدل تجديد فقدان الدم من خلال قيمة ضغط الدم. كقاعدة عامة ، في البداية ، يتم التسريب بالتيار أو بالتنقيط السريع (حتى 250-300 مل / دقيقة). بعد استقرار ضغط الدم عند مستوى آمن ، يتم التسريب بالتنقيط. يبدأ العلاج بالتسريب بإدخال البلورات. وفي العقد الماضي ، كانت هناك عودة إلى النظر في إمكانية استخدام محاليل مفرطة التوتر من NaCI.
توفر المحاليل مفرطة التوتر من كلوريد الصوديوم (2.5-7.5٪) ، بسبب التدرج الأسموزي العالي ، تعبئة سريعة للسوائل من الخلالي إلى مجرى الدم. ومع ذلك ، فإن مدة عملها القصيرة (1-2 ساعة) وأحجام الحقن الصغيرة نسبيًا (لا تزيد عن 4 مل / كجم من وزن الجسم) تحدد استخدامها السائد في مرحلة ما قبل دخول المستشفى لعلاج فقدان الدم الحاد. تنقسم المحاليل الغروية للعمل المضاد للصدمة إلى طبيعية (الألبومين ، البلازما) ومصطنعة (النشا ديكسترانس ، هيدروكسي إيثيل). جزء بروتين الألبومين والبلازما يزيد بشكل فعال من حجم السائل داخل الأوعية الدموية ، لأن. ارتفاع ضغط الأورام. ومع ذلك ، فإنها تخترق بسهولة جدران الشعيرات الدموية الرئوية والأغشية القاعدية لكبيبات الكلى في الفضاء خارج الخلية ، مما قد يؤدي إلى وذمة في النسيج الخلالي للرئتين (متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين) أو الكلى (الفشل الكلوي الحاد) ). حجم انتشار ديكسترانس محدود ، لأن تتسبب في تلف ظهارة الأنابيب الكلوية ("الكلى ديكستران") ، وتؤثر سلبًا على نظام تخثر الدم والخلايا المكونة للمناعة. لذلك ، فإن "عقاقير الخيار الأول" اليوم هي محاليل نشا هيدروكسي إيثيل. نشا هيدروكسي إيثيل هو عديد السكاريد الطبيعي مشتق من نشا الأميلوبكتين ويتكون من بقايا جلوكوز مستقطبة ذات وزن جزيئي عالي. المادة الأولية لإنتاج HES هي النشا من البطاطس ودرنات التابيوكا وحبوب أنواع مختلفة من الذرة والقمح والأرز.
تحتوي HES من البطاطس والذرة ، جنبًا إلى جنب مع سلاسل الأميليز الخطية ، على جزء من الأميلوبكتين المتفرّع. يمنع هيدروكسيل النشا الانقسام الأنزيمي السريع ، ويزيد من القدرة على الاحتفاظ بالمياه ويزيد الضغط الاسموزي الغرواني. في علاج نقل الدم ، يتم استخدام محاليل HES بنسبة 3٪ و 6٪ و 10٪. يؤدي إدخال محاليل HES إلى تساوي حجم الدم (يصل إلى 100٪ بمحلول 6٪) أو حتى فرط حجم الدم في البداية (حتى 145٪ من الحجم المحقون لمحلول 10٪ من الدواء) تأثير استبدال الحجم ، والذي يستمر 4 على الأقل ساعات.
بالإضافة إلى ذلك ، تتمتع حلول HES بالخصائص التالية غير المتوفرة في مستحضرات استبدال البلازما الغروية الأخرى:
1. منع تطور متلازمة النفاذية الشعرية المتزايدة عن طريق إغلاق المسام في جدرانها ؛
2. تعديل عمل الجزيئات اللاصقة المنتشرة أو الوسطاء الالتهابيين ، والتي تنتشر في الدم أثناء الظروف الحرجة ، وتزيد من تلف الأنسجة الثانوي عن طريق الارتباط بالعدلات أو الخلايا البطانية ؛
3. لا تؤثر على التعبير عن مستضدات الدم السطحية ، أي لا تعطل الاستجابات المناعية ؛
4. لا تسبب تنشيط النظام التكميلي (يتكون من 9 بروتينات مصل C1 - C9) المرتبطة بعمليات التهابية معممة تعطل وظائف العديد من الأعضاء الداخلية.
وتجدر الإشارة إلى أنه في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تجارب عشوائية منفصلة لمستوى عالٍ من الأدلة (أ ، ب) تشير إلى قدرة النشويات على التسبب في اختلال وظائف الكلى وتفضيل الألبومين وحتى مستحضرات الجيلاتين.
في الوقت نفسه ، منذ نهاية السبعينيات من القرن العشرين ، بدأت دراسة مركبات الكربون المشبع بالفلور (PFOS) بنشاط ، والتي تشكل أساس جيل جديد من موسعات البلازما بوظيفة نقل O2 ، أحدها بيرفتوران . استخدام هذا الأخير في فقدان الدم الحاد يجعل من الممكن التأثير على احتياطيات ثلاثة مستويات من تبادل O2 ، والاستخدام المتزامن للعلاج بالأكسجين يجعل من الممكن زيادة احتياطيات التهوية.
الجدول 6. حصة استخدام perftoran تبعا لمستوى استبدال الدم
| معدل استبدال الدم | كمية الدم المفقودة | إجمالي حجم نقل الدم (٪ من حجم فقدان الدم) | جرعة من perftoran |
| أنا | إلى 10 | 200–300 | غير ظاهر |
| ثانيًا | 11–20 | 200 | 2-4 مل / كجم من وزن الجسم |
| ثالثا | 21–40 | 180 | 4-7 مل / كجم من وزن الجسم |
| رابعا | 41–70 | 170 | 7-10 مل / كجم من وزن الجسم |
| الخامس | 71–100 | 150 | 10-15 مل / كجم من وزن الجسم |
سريريًا ، تعكس درجة انخفاض نقص حجم الدم العلامات التالية:
1. ارتفاع ضغط الدم.
2. انخفاض في معدل ضربات القلب.
3. الاحترار والوردي في الجلد. - زيادة ضغط النبض. - إدرار البول أكثر من 0.5 مل / كجم / ساعة.
وهكذا ، بتلخيص ما سبق ، نؤكد أن مؤشرات نقل الدم هي: - فقدان الدم لأكثر من 20٪ من BCC المستحق ، - فقر الدم ، حيث يكون محتوى الهيموجلوبين فيه أقل من 75 جم / لتر ، وعدد الهيماتوكريت أقل من 0.25.
علاج ضعف الأعضاء والوقاية من فشل الأعضاء المتعددة
من أهم المهام علاج قصور القلب. إذا كان الضحية بصحة جيدة قبل وقوع الحادث ، فمن أجل تطبيع نشاط القلب ، عادة ما يقوم بسرعة وفعالية بتجديد نقص BCC. إذا كان لدى الضحية تاريخ من الأمراض المزمنة في القلب أو الأوعية الدموية ، فإن نقص حجم الدم ونقص الأكسجة يؤديان إلى تفاقم مسار المرض الأساسي ، لذلك يتم إجراء علاج خاص. بادئ ذي بدء ، من الضروري تحقيق زيادة في التحميل المسبق ، والتي تتحقق من خلال زيادة BCC ، ثم زيادة انقباض عضلة القلب. في أغلب الأحيان ، لا يتم وصف العوامل النشطة في الأوعية الدموية والعوامل المؤثرة في التقلص العضلي ، ولكن إذا أصبح انخفاض ضغط الدم مستمراً ، وغير قابل للعلاج بالتسريب ، فيمكن استخدام هذه الأدوية. علاوة على ذلك ، لا يمكن طلبهم إلا بعد التعويض الكامل لـ BCC. من العوامل الفعالة في الأوعية الدموية ، يعتبر الدوبامين هو دواء الخط الأول للحفاظ على نشاط القلب والكلى ، حيث يتم تخفيف 400 مجم منه في 250 مل من محلول متساوي التوتر.
يتم اختيار معدل التسريب بناءً على التأثير المطلوب:
1. 2-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة (جرعة "كلوية") يوسع المساريقي و الأوعية الكلويةبدون زيادة في معدل ضربات القلب وضغط الدم.
2. يعطي 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة تأثير مؤثر في الأيونات بشكل واضح ، توسع وعائي خفيف بسبب تحفيز مستقبلات β2 الأدرينالية أو تسرع القلب المعتدل ؛
3. 10-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة تؤدي إلى زيادة أخرى في التأثير المؤثر في التقلص العضلي ، تسرع القلب الشديد.
أكثر من 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة - تسرع قلب حاد مع خطر عدم انتظام ضربات القلب وتضيق الأوردة والشرايين بسبب تحفيز مستقبلات الكظر A1 وتدهور نضح الأنسجة. بسبب انخفاض ضغط الدم الشرياني والصدمة ، كقاعدة عامة ، يتطور الفشل الكلوي الحاد (ARF). من أجل منع تطور شكل قلة البول للفشل الكلوي الحاد ، من الضروري التحكم في إدرار البول كل ساعة (طبيعي عند البالغين 0.51 مل / كجم / ساعة ، عند الأطفال - أكثر من 1 مل / كجم / ساعة).
قياس تركيز الصوديوم والكرياتين في البول والبلازما الترشيح الكبيبي- أقل من 30 مل / دقيقة).
تسريب الدوبامين بالجرعة "الكلوية". حاليًا ، لا توجد تجارب عشوائية متعددة المراكز في الأدبيات توضح فعالية استخدام "الجرعات الكلوية" لمحاكيات الودي.
تحفيز إدرار البول على خلفية استعادة BCC (CVD أكثر من 30-40 سم من عمود الماء) والناتج القلبي المرضي (فوروسيميد ، IV بجرعة أولية 40 مجم مع زيادة 5-6 مرات إذا لزم الأمر).
يجب أن يتم تطبيع ديناميكا الدم وتعويض حجم الدم المنتشر (BCV) تحت سيطرة DZLK (ضغط الإسفين الشعري الرئوي) و CO (النتاج القلبي) و OPSS. في حالة الصدمة ، ينخفض أول مؤشرين تدريجياً ويزيد الأخير. تم وصف طرق تحديد هذه المعايير ومعاييرها جيدًا في الأدبيات ، ولكن ، للأسف ، يتم استخدامها بشكل روتيني في العيادات في الخارج ونادرًا ما يتم استخدامها في بلدنا.
عادة ما تكون الصدمة مصحوبة بحماض استقلابي شديد. تحت تأثيره ، ينخفض انقباض عضلة القلب ، وينخفض النتاج القلبي ، مما يساهم في مزيد من الانخفاض في ضغط الدم. يتم تقليل تفاعلات القلب والأوعية المحيطية تجاه الكاتيكولامينات الداخلية والخارجية. استنشاق الأكسجين والتهوية الميكانيكية والعلاج بالتسريب يعيد الآليات التعويضية الفسيولوجية وفي معظم الحالات القضاء على الحماض. يتم إعطاء بيكربونات الصوديوم في حالة الحماض الاستقلابي الشديد (درجة الحموضة في الدم الوريدي أقل من 7.25) ، بعد حسابه وفقًا للصيغة المقبولة عمومًا ، بعد تحديد مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي.
يمكن إعطاء بلعة على الفور عند 44-88 ملي مكافئ (50-100 مل 7.5٪ HCO3) ، والباقي خلال 4-36 ساعة القادمة. يجب أن نتذكر أن الإفراط في تناول بيكربونات الصوديوم يخلق متطلبات مسبقة لتطوير القلاء الأيضي ونقص بوتاسيوم الدم وعدم انتظام ضربات القلب. من الممكن حدوث زيادة حادة في الأسمولية في البلازما ، حتى ظهور غيبوبة مفرطة الأسمولية. في حالة الصدمة ، المصحوبة بتدهور خطير في ديناميكا الدم ، من الضروري تثبيت عمليات التمثيل الغذائي في الخلية. يتم تنفيذ العلاج والوقاية من مدينة دبي للإنترنت ، بالإضافة إلى الوقاية المبكرة من العدوى ، وفقًا للخطط المقبولة عمومًا.
من وجهة نظرنا ، هناك ما يبرر النهج الفيزيولوجي المرضي لحل مشكلة مؤشرات عمليات نقل الدم ، بناءً على تقييم نقل الأكسجين واستهلاكه. يعتبر نقل الأكسجين أحد مشتقات النتاج القلبي وقدرة الأكسجين في الدم. يعتمد استهلاك الأكسجين على توصيل الأنسجة وقدرتها على أخذ الأكسجين من الدم.
عند تجديد نقص حجم الدم بالمحاليل الغروية والبلورية ، ينخفض عدد كريات الدم الحمراء وتقل سعة الأكسجين في الدم. بسبب تنشيط الجهاز العصبي الودي ، يرتفع النتاج القلبي التعويضي (يتجاوز أحيانًا القيم الطبيعية بمقدار 1.5-2 مرة) ، و "ينفتح" دوران الأوعية الدقيقة ، وتقلل تقارب الهيموغلوبين للأكسجين ، وتأخذ الأنسجة كمية أكبر نسبيًا من الأكسجين من الدم (يزيد معامل استخلاص الأكسجين). هذا يسمح لك بالحفاظ على استهلاك طبيعي للأكسجين مع انخفاض سعة الأكسجين في الدم.
في الأشخاص الأصحاء ، التخفيف الدموي العادي بمستوى الهيموغلوبين 30 جم / لتر والهيماتوكريت بنسبة 17٪ ، على الرغم من أن مصحوبًا بانخفاض في نقل الأكسجين ، لا يقلل من استهلاك الأنسجة للأكسجين ، ولا يزيد مستوى اللاكتات في الدم ، مما يؤكد كفاية إمداد الجسم بالأكسجين والحفاظ على عمليات التمثيل الغذائي بمستوى كافٍ. في فقر الدم المتساوي حجم الدم الحاد حتى الهيموجلوبين (50 جم / لتر) ، في المرضى في حالة الراحة ، لا يلاحظ نقص الأكسجة في الأنسجة قبل الجراحة. لا ينخفض استهلاك الأكسجين ، بل يزيد قليلاً ، لا يزيد مستوى اللاكتات في الدم. في الدم الطبيعي ، لا يتأثر استهلاك الأكسجين عند مستوى توصيل يبلغ 330 مل / دقيقة / م 2 ، وعند التسليم الأقل ، هناك اعتماد على الاستهلاك على توصيل الأكسجين ، والذي يتوافق مع مستوى الهيموجلوبين تقريبًا البالغ 45 جم / لتر مع النتاج القلبي الطبيعي.
زيادة سعة الأكسجين في الدم عن طريق نقل الدم المعلب ومكوناته لها جوانبها السلبية. أولاً ، تؤدي زيادة الهيماتوكريت إلى زيادة لزوجة الدم وتدهور دوران الأوعية الدقيقة ، مما يؤدي إلى زيادة الحمل على عضلة القلب. ثانيًا ، المحتوى المنخفض من 2،3-DPG في كريات الدم الحمراء لدم المتبرع مصحوب بزيادة في ألفة الأكسجين للهيموغلوبين ، وتحول في منحنى تفكك أوكسي هيموغلوبين إلى اليسار ، ونتيجة لذلك ، تدهور في أكسجة الأنسجة. ثالثًا ، يحتوي الدم المنقول دائمًا على الجلطات الدقيقة ، والتي يمكن أن "تسد" الشعيرات الدموية في الرئتين وتزيد التحويلة الرئوية بشكل كبير ، مما يضعف أكسجة الدم. بالإضافة إلى ذلك ، تبدأ كريات الدم الحمراء المنقولة بالمشاركة الكاملة في نقل الأكسجين بعد 12-24 ساعة فقط من نقل الدم.
أظهر تحليلنا للأدبيات أن اختيار الوسائل لتصحيح فقدان الدم وفقر الدم التالي للنزف ليس مسألة محسومة. ويرجع ذلك أساسًا إلى عدم وجود معايير إعلامية لتقييم أمثلية طرق معينة لتعويض النقل واستهلاك الأكسجين. إن الاتجاه الحالي نحو الانخفاض في عمليات نقل الدم يرجع أولاً وقبل كل شيء إلى احتمال حدوث مضاعفات مرتبطة بنقل الدم ، وقلة التبرع ، ورفض المرضى لعمليات نقل الدم لأي سبب من الأسباب. في الوقت نفسه ، يتزايد عدد الحالات الحرجة المرتبطة بفقدان الدم من أصول مختلفة. هذه الحقيقة تملي الحاجة إلى مزيد من التطوير لأساليب ووسائل العلاج البديل.
يعتبر تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين في الدم الوريدي المختلط (SvO2) أحد المؤشرات الأساسية التي تسمح بإجراء تقييم موضوعي لمدى كفاية أكسجة الأنسجة. يؤدي انخفاض هذا المؤشر إلى أقل من 60٪ خلال فترة زمنية قصيرة إلى ظهور علامات التمثيل الغذائي لديون الأكسجين في الأنسجة (الحماض اللبني ، إلخ). لذلك ، يمكن أن تكون الزيادة في محتوى اللاكتات في الدم علامة بيوكيميائية لدرجة تنشيط التمثيل الغذائي اللاهوائي وتميز فعالية العلاج.
يتسبب فقدان الدم الحاد في إعادة هيكلة عميقة للدورة الدموية في الجسم ويضع الآليات الأكثر تعقيدًا لتعويض التوازن المضطرب. تتميز التغيرات السريرية والمرضية ، بغض النظر عن موقع مصدر النزيف ، بمظاهر شائعة. رابط البداية في تطور هذه الاضطرابات هو الانخفاض المتزايد في BCC (حجم الدورة الدموية). يعد فقدان الدم الحاد أمرًا خطيرًا ، أولاً وقبل كل شيء ، بسبب تطور اضطرابات الدورة الدموية والدورة الدموية ، والتي تشكل تهديدًا مباشرًا للحياة. بعبارة أخرى ، في حالة فقدان الدم الحاد ، الضخم بشكل خاص ، لا يعاني جسم الإنسان كثيرًا من انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء والهيموغلوبين ، ولكن من انخفاض في BCC ونقص حجم الدم.
يتفاعل كل شخص مع فقدان نفس الكمية من الدم بشكل مختلف. إذا وصل فقدان الدم لدى شخص بالغ سليم إلى 10٪ من BCC ، وهو متوسط 500 مل ، فلن يؤدي ذلك إلى تغييرات واضحة في ديناميكا الدم. في العمليات الالتهابية المزمنة ، والاضطرابات في توازن الماء والكهارل ، والتسمم ، ونقص بروتين الدم ، يجب تعويض فقدان الدم ببدائل البلازما والدم.
تعتمد طبيعة وديناميكية المظاهر السريرية لفقدان الدم الحاد على عوامل مختلفة: حجم ومعدل فقدان الدم ، العمر ، الحالة الأولية للجسم ، وجود مرض مزمن ، الوقت من العام (في الموسم الحار ، فقدان الدم هو التحمل الأسوأ) ، إلخ. فقدان الدم الحاد أكثر صعوبة للأطفال وكبار السن ، وكذلك النساء الحوامل المصابات بالتسمم. يتم تحديد رد فعل الجسم لفقدان الدم الحاد في كل حالة على حدة من خلال درجة التنظيم الذاتي للأنظمة الوظيفية على أساس "القاعدة الذهبية للقاعدة" التي صاغها الأكاديمي L.K. الأنظمة التي تعيد هذه النتيجة التكيفية الهامة مرة أخرى ( Wagner EA وآخرون ، 1986).
Klimansky and L. A. Rudaev (1984) يميزان ثلاث درجات من فقدان الدم:
يتم تعويض فقدان الدم الحاد بنسبة 25 ٪ من BCC بجسم سليم نتيجة لإدراج آليات التنظيم الذاتي: تمييع الدم ، وإعادة توزيع الدم وعوامل أخرى.
دائمًا ما يحدث الجمع بين أعضاء مختلفة في أنظمة وظيفية مع نتيجة مفيدة للجسم وفقًا لمبدأ التنظيم الذاتي. التنظيم الذاتي هو المبدأ الرئيسي لمدة الأنظمة الوظيفية.
يؤدي فقدان الدم الحاد بنسبة 30٪ من سرطان الدم النخاعي إلى اضطرابات الدورة الدموية الحادة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تطبيع حالة المريض ، مع المساعدة في الوقت المناسب ، والتي تتمثل في وقف النزيف وعلاج نقل الدم المكثف.
تتطور اضطرابات الدورة الدموية العميقة بفقدان حاد للدم بنسبة 40٪ من حجم BCC أو أكثر ، وتتميز بالصورة السريرية للصدمة النزفية.
قد تختلف حالة المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الحاد. يتم قبول معظم المرضى الذين يعانون من صدمة ميكانيكية في وجود إصابات مشتركة في حالة خطيرة ويتطلبون علاجًا عاجلاً.
عند تقييم الحالة العامة للمرضى الذين يعانون من فقدان الدم الحاد ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار التوطين التشريحي للضرر. تعتمد درجة وطبيعة المظاهر السريرية على الأنسجة والأعضاء المتضررة. قد تترافق الإصابات الشديدة المغلقة في الأطراف وجدار الصدر ومنطقة الظهر والقطني مع نزيف واسع النطاق في الأنسجة تحت الجلد. ترتبط إصابات الأعضاء الداخلية بالنزيف في التجاويف المصلية وتجويف الأعضاء المجوفة.
يمكن أن يكون تدمي الصدر نتيجة لإصابات في الصدر ، وغالبًا ما يصل حجمها إلى 1-2 لتر. مع كسور العظام الأنبوبية الطويلة ، مع كدمات في الظهر وكسور في عظام الحوض ، تتشكل أورام دموية في العضلات ، في الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، في الفضاء خلف الصفاق. إصابات الكبد والطحال ، كقاعدة عامة ، مصحوبة بفقدان دم داخلي هائل.
يمكن أن تحدد الحالة الأولية إلى حد كبير مقاومة فقدان الدم. القول بأن فقدان الدم ، الذي لا يتجاوز 10-15٪ من BCC ، آمن ، صحيح فقط للأشخاص ذوي الحالة الأولية الطبيعية. إذا حدث نقص حجم الدم بالفعل بحلول وقت فقد الدم ، فقد يؤدي النزيف الخفيف إلى عواقب وخيمة.
دنف ، تسمم صديدي ، لفترات طويلة راحة على السرير، نزيف صغير سابق - كل هذا يخلق خلفية خطيرة يؤدي على أساسها النزيف الجديد إلى عواقب وخيمة أكثر من المعتاد. يتميز كبار السن بنقص حجم الدم المزمن مع ضعف القدرة على التكيف في سرير الأوعية الدموية بسبب التغيرات المورفولوجيةجدران السفينة. وهذا يزيد من خطر فقدان الدم حتى ولو بقدر ضئيل بسبب اضطرابات في عمل الأنظمة الوظيفية للتنظيم الذاتي ، ولا سيما ما يسمى "الارتباط الداخلي للتنظيم الذاتي".
إن الأعراض المعروفة للثالوث المتمثل في فقدان الدم الهائل الحاد - انخفاض ضغط الدم ، وسرعة النبض ، وبرودة الجلد الرطب - هي العلامات الرئيسية ، ولكنها ليست الوحيدة ، للمرض الخطير. غالبًا ما يكون هناك ارتباك وجفاف الفم والعطش وتوسّع حدقة العين وزيادة التنفس. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن الأذهان أنه عند تقييم شدة حالة المريض مع فقد الدم بشكل كبير ، قد تظهر علاماته السريرية نفسها بدرجات متفاوتة ، وقد يكون بعضها غائبًا. يجب أن يكون تعريف الصورة السريرية لفقدان الدم الحاد شاملاً ويتضمن تقييمًا لحالة الجهاز العصبي المركزي والجلد والأغشية المخاطية وتحديد ضغط الدم ومعدل النبض وحجم الدم المفقود والهيماتوكريت والهيموجلوبين والدم الأحمر الخلايا ، الصفائح الدموية ، الفيبرينوجين ، تخثر الدم ، إدرار البول كل ساعة (دقيقة).
تعتمد التغييرات في الجهاز العصبي المركزي (CNS) على الحالة الأولية للمريض وكمية الدم المفقودة. مع فقدان الدم المعتدل (لا يزيد عن 25٪ من BCC) في شخص سليم عمليًا ولا يعاني من مرض جسدي مزمن ، يمكن أن يكون الوعي واضحًا. في بعض الحالات يكون المرضى متحمسين.
مع فقدان كبير للدم (30-40٪ من BCC) ، يتم الحفاظ على الوعي ، ويعاني عدد من المرضى من النعاس واللامبالاة تجاه البيئة. في أغلب الأحيان ، يشكو المرضى من العطش.
يترافق فقدان الدم الهائل (أكثر من 40٪ من سرطان الخلايا الليمفاوية) بانخفاض كبير في الجهاز العصبي المركزي: قد يحدث اضطراب في الدم ، واللامبالاة ، وغيبوبة نقص التأكسج. إذا تم الحفاظ على الوعي لدى المرضى ، فإنهم يشعرون بالنعاس ويطلبون الشرب باستمرار.
يعتبر لون الجلد ورطوبته ودرجة حرارته مؤشرات بسيطة ولكنها مهمة لحالة المريض ، وعلى وجه الخصوص ، طبيعة تدفق الدم المحيطي. يشير الجلد الوردي الدافئ إلى الدورة الدموية المحيطية الطبيعية ، حتى لو كان ضغط الدم منخفضًا. الجلد البارد الباهت ، والأظافر الشاحبة تشير إلى تشنج وريدي محيطي واضح. مثل هذا الانتهاك أو التوقف الجزئي لتدفق الدم إلى الجلد ، والأنسجة الدهنية تحت الجلد استجابة لانخفاض BCC هو نتيجة لإعادة هيكلة الدورة الدموية من أجل الحفاظ على تدفق الدم في الأعضاء الحيوية - "مركزية" الدورة الدموية. الجلد بارد عند لمسه وقد يكون رطبًا أو جافًا. تضيق الأوردة المحيطية في الذراعين والساقين. بعد الضغط على الظفر ، تمتلئ الشعيرات الدموية في فراش الظفر بالدم ببطء ، مما يشير إلى حدوث انتهاك لدوران الأوعية الدقيقة.
مع اضطرابات الدورة الدموية العميقة - الصدمة النزفية و "اللامركزية" في الدورة الدموية - يصبح الجلد رخاميًا أو مائلًا إلى الزرقة. درجة حرارتها تنخفض. بعد الضغط على الظفر ، تمتلئ الشعيرات الدموية في فراش الظفر ببطء شديد.
عدد دقات القلب. يؤدي الانخفاض في BCC وانخفاض عودة الدم الوريدي إلى القلب إلى إثارة الجهاز الودي الكظري ، وفي نفس الوقت إلى تثبيط مركز العصب الحائر ، الذي يصاحبه عدم انتظام دقات القلب.
يؤدي تحفيز مستقبلات ألفا في الجهاز العصبي الودي إلى تضيق الأوعية الشريانية في أوعية الجلد والكلى. يضمن تضيق الأوعية تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية ("مركزية" الدورة الدموية) ، مثل القلب والدماغ ، التي لا يمكنها تحمل تدفق الدم غير الكافي لأكثر من بضع دقائق. إذا كان تضيق الأوعية المحيطية مفرطًا أو ممتدًا ، فإن انتهاك نضح الأنسجة يؤدي إلى إطلاق الإنزيمات الليزوزومية والمواد الفعالة في الأوعية ، والتي تؤدي بدورها إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية بشكل كبير.
مع فقدان الدم بشكل كبير ، يرتفع معدل النبض عادة إلى 120-130 نبضة في الدقيقة ، وأحيانًا إلى قيم كبيرة بسبب تحفيز الجهاز العصبي الودي. هذا يضمن الحفاظ على النتاج القلبي مع انخفاض حجم الدم. ومع ذلك ، إذا تجاوز معدل ضربات القلب 150 نبضة في الدقيقة ، ينخفض النتاج القلبي ، وتقل مدة الانبساط ، وينخفض تدفق الدم التاجي والحشو البطيني.
عدم انتظام دقات القلب هو وضع غير اقتصادي للقلب. تعد الزيادة في معدل ضربات القلب التي تصل إلى 120-130 في الدقيقة أو أكثر في حالة فقدان الدم الحاد مدعاة للقلق وتشير إلى نقص BCC غير المعوض ، وتشنج الأوعية الدموية المستمر ، وعدم كفاية العلاج بالتسريب. مع الأخذ في الاعتبار الضغط الوريدي الشرياني والمركزي ، ولون الجلد ودرجة الحرارة ، وإدرار البول كل ساعة ، فمن الضروري تحديد ما إذا كان تسرع القلب نتيجة لنقص حجم الدم و BCC المتجدد بشكل غير كافٍ. إذا كانت هذه هي الحالة ، فعليك البحث عن مصدر النزيف والقضاء عليه وتكثيف العلاج بالتسريب ونقل الدم.
لذلك ، فإن التغيير في معدل ضربات القلب أثناء فقدان الدم الحاد هو علامة سريرية مهمة. تتجلى أهم قيمته أثناء الملاحظة الديناميكية ، ثم يعكس هذا المؤشر العيادة ونتائج العلاج.
في حالة فقدان الدم الحاد ، يتم توفير انخفاض تعويضي في سعة قاع الأوعية الدموية عن طريق تضيق الأوعية في الشرايين وتضيق الأوردة الكبيرة. يعد تضيق الأوعية الوريدي أحد أهم الآليات التعويضية التي تسمح للمرضى بتحمل نقص BCC بنسبة تصل إلى 25٪ دون حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني.
في المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الحاد أو الصدمة الشديدة ، إذا تم إعطاء المسكنات المخدرة ، وخاصة المورفين ، لتخفيف الألم ، ينخفض ضغط الدم فجأة. غالبًا ما يظهر هذا في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم غير المستقر ، عندما يتم الحفاظ على ضغط الدم عند مستوى طبيعي نسبيًا عن طريق تضيق الأوعية ، والذي يتم تقليله أو إزالته بواسطة المسكنات المخدرة وموسعات الأوعية. فهي لا تؤثر فقط على تضيق الأوعية الشريانية ، ولكنها تساهم أيضًا في توسع الأوردة ويمكن أن تزيد من سعة الأوعية الدموية حتى 1-2 لتر أو أكثر ، مما يسبب نقص حجم الدم النسبي. لذلك ، قبل حقن المسكنات المخدرة ، يحتاج المريض المصاب بصدمة وفقدان الدم إلى استعادة BCC وتطبيع ديناميكا الدم. يشير انخفاض ضغط الدم استجابة لتعاطي المسكنات المخدرة إلى استمرار نقص حجم الدم.
يمكن أن تؤثر الحالة الوظيفية لآليات التنظيم الذاتي بشكل متبادل على القدرة على تعويض نقص حجم الدم.
يحدث رد الفعل لفقدان الدم الحاد بسرعة كبيرة - بعد بضع دقائق من ظهور النزيف ، تظهر علامات التنشيط الودي والغدة الكظرية. يزيد محتوى الكاتيكولامينات وهرمونات الغدة النخامية والكظرية ، كما أن العديد من الأعراض السريرية للصدمة النزفية هي علامات على زيادة تنشيط الجهاز الودي والغدة الكظرية استجابة لفقدان الدم.
الضغط الشرياني هو مؤشر متكامل لتدفق الدم الجهازي. يعتمد مستواه على BCC ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية وعمل القلب. مع مركزية الدورة الدموية ، يمكن أن يؤدي تشنج الأوعية المحيطية وزيادة النتاج القلبي إلى تعويض انخفاض BCC ، ويمكن أن يكون ضغط الدم طبيعيًا أو حتى مرتفعًا ، أي يتم الحفاظ على القيمة الطبيعية لضغط الدم من خلال النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية . مع انخفاض النتاج القلبي بسبب انخفاض حجم الأوعية الدموية ، يظل ضغط الدم طبيعيًا طالما أن هناك مقاومة عالية للأوعية الدموية الطرفية تعوض عن انخفاض النتاج القلبي. قد لا يترافق نقص حجم الدم المعتدل (15-20٪ من BCC) ، خاصة في وضع الاستلقاء ، مع انخفاض في ضغط الدم.
قد يظل ضغط الدم طبيعيًا حتى يكون الانخفاض في النتاج القلبي أو فقدان حجم الدم كبيرًا لدرجة أن آليات التكيف للتوازن لم تعد قادرة على تعويض الحجم المنخفض. مع زيادة نقص BCC ، يتطور انخفاض ضغط الدم الشرياني التدريجي. من الأصح اعتبار مستوى ضغط الدم في فقدان الدم الحاد كمؤشر على قدرات الجسم التعويضية. يعكس الضغط الشرياني حالة تدفق الدم في الأوعية الكبيرة ، ولكن ليس ديناميكا الدم بشكل عام. بالإضافة إلى ذلك ، لا يشير انخفاض ضغط الدم بالضرورة إلى عدم كفاية تدفق الدم في الأنسجة.
| الراحة والعلاج في المصحات - الوقاية من الأمراض |
|---|
| الإخبارية | ||||
|---|---|---|---|---|
فقدان الدم -عملية مرضية تحدث نتيجة النزيف وتتميز بمجموعة معقدة من الاضطرابات المرضية وردود الفعل التعويضية لانخفاض حجم الدورة الدموية ونقص الأكسجة بسبب انخفاض وظيفة الجهاز التنفسي للدم.
العوامل المسببة لفقدان الدم:
انتهاك سلامة الأوعية الدموية (جرح ، تلف ناتج عن عملية مرضية).
زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية (ARP).
انخفاض تخثر الدم (المتلازمة النزفية).
في التسبب في فقدان الدم ، يتم تمييز 3 مراحل:أولية ، تعويضية ، طرفية.
أولي.انخفاض BCC - نقص حجم الدم البسيط ، انخفاض النتاج القلبي ، انخفاض ضغط الدم ، تطور نقص الأكسجة في الدورة الدموية.
تعويضية.يتم تنشيط مجموعة من التفاعلات الوقائية والتكيفية ، بهدف استعادة BCC ، وتطبيع الديناميكا الدموية ، وتوفير الأكسجين للجسم.
المرحلة النهائيةيمكن أن يحدث فقدان الدم في حالة عدم كفاية ردود الفعل التكيفية المرتبطة بأمراض خطيرة ، تحت تأثير العوامل الخارجية والداخلية الضائرة ، والصدمات الشديدة ، وفقدان الدم الهائل الحاد الذي يتجاوز 50-60 ٪ من BCC وغياب التدابير العلاجية.
في المرحلة التعويضية ، تتميز المراحل التالية: منعكس الأوعية الدموية ، الماء ، البروتين ، نخاع العظم.
مرحلة الانعكاس الوعائييستمر من 8 إلى 12 ساعة من بداية فقدان الدم ويتميز بتشنج الأوعية المحيطية بسبب إطلاق الكاتيكولامينات من الغدد الكظرية ، مما يؤدي إلى انخفاض حجم قاع الأوعية الدموية ("مركزية" الدورة الدموية) ويساعد في الحفاظ على تدفق الدم في الأعضاء الحيوية. بسبب تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، يتم تنشيط عمليات إعادة امتصاص الصوديوم والماء في الأنابيب القريبة من الكلى ، والتي يصاحبها انخفاض في إدرار البول واحتباس الماء في الجسم. خلال هذه الفترة ، ونتيجة لفقدان مكافئ لبلازما الدم والعناصر المكونة ، يظل التدفق التعويضي للدم المودع في قاع الأوعية الدموية ، ومحتوى كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين لكل وحدة حجم من الدم وقيمة الهيماتوكريت قريبة من الأصل (فقر الدم "الخفي"). العلامات المبكرةفقدان الدم الحاد هو قلة الكريات البيض ونقص الصفيحات. في بعض الحالات ، يمكن زيادة العدد الإجمالي للكريات البيض.
المرحلة الهيدراميةيتطور في اليوم الأول أو الثاني بعد فقدان الدم. يتجلى ذلك من خلال تعبئة سوائل الأنسجة ودخولها إلى مجرى الدم ، مما يؤدي إلى استعادة حجم البلازما. يصاحب "تمييع" الدم انخفاض تدريجي في عدد كريات الدم الحمراء والهيموجلوبين لكل وحدة حجم من الدم. فقر الدم طبيعي اللون ، طبيعي الخلايا في طبيعته.
مرحلة نخاع العظاميتطور في اليوم 4-5 بعد فقدان الدم. يتم تحديده من خلال زيادة عمليات تكون الكريات الحمر في نخاع العظام نتيجة فرط الإنتاج بواسطة خلايا الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى ، استجابةً لنقص الأكسجة ، إرثروبويتين ، الذي يحفز نشاط الخلية السليفة الملتزمة (أحادية القدرة) من تكون الكريات الحمر - CFU-E. معيار القدرة التجديدية الكافية لنخاع العظام (فقر الدم التجديدي) هو زيادة محتوى الدم للأشكال الشابة من كريات الدم الحمراء (الخلايا الشبكية ، متعددة الألوان) ، والتي يصاحبها تغير في حجم كريات الدم الحمراء (فرط الكريات الحمر) وشكل الكريات الحمر. الخلايا (كثرة البويضات). ربما ظهور كريات الدم الحمراء ذات الحبيبات القاعدية ، وأحيانًا أرومات طبيعية مفردة في الدم. بسبب زيادة الوظيفة المكونة للدم لنخاع العظام ، تتطور كثرة الكريات البيضاء المعتدلة (حتى 12 × 10 9 / لتر) مع التحول إلى اليسار إلى الخلايا الميتاميلوسيت (في كثير من الأحيان إلى الخلايا النخاعية) ، ويزداد عدد الصفائح الدموية (حتى 500 × 10 9) / لتر وأكثر).
يتم تحقيق تعويض البروتين بسبب تنشيط البروتين في الكبد ويتم اكتشافه في غضون ساعات قليلة بعد النزيف. بعد ذلك ، يتم تسجيل علامات زيادة تخليق البروتين في غضون 1.5-3 أسابيع.
أنواع فقدان الدم:
حسب نوع الأوعية أو الحجرة التالفة للقلب:
الشرايين ، الوريدية ، المختلطة.
حسب حجم الدم المفقود (من BCC):
خفيف (حتى 20-25٪) ، معتدل (25-35٪) ، شديد (أكثر من 35-40٪).
حسب وقت بدء النزيف بعد إصابة القلب أو الأوعية الدموية:
أولي - يبدأ النزيف مباشرة بعد الإصابة.
الثانوية - النزيف يتأخر في الوقت المناسب من لحظة الإصابة.
مكان النزف:
خارجي - نزيف في البيئة الخارجية.
داخلي - نزيف في تجويف الجسم أو في الأعضاء.
يتم تحديد نتيجة النزيف أيضًا من خلال حالة تفاعل الجسم - كمال أنظمة التكيف ، والجنس ، والعمر ، والأمراض المصاحبة ، إلخ. يتحمل الأطفال ، وخاصة حديثي الولادة والرضع ، فقدان الدم بشكل أكثر صعوبة من البالغين.
الخسارة المفاجئة لـ 50٪ من BCC قاتلة. يعتبر فقدان الدم البطيء (على مدى عدة أيام) من نفس الحجم من الدم أقل تهديدًا للحياة ، حيث يتم تعويضه عن طريق آليات التكيف. يعتبر فقدان الدم الحاد بنسبة تصل إلى 25-50٪ من سرطان الدم النخاعي المزمن مهددًا للحياة نظرًا لاحتمال الإصابة بصدمة نزفية. في هذه الحالة ، يكون النزيف من الشرايين خطيرًا بشكل خاص.
يحدث استرداد كتلة كرات الدم الحمراء في غضون شهر إلى شهرين ، اعتمادًا على حجم الدم المفقود. في هذه الحالة ، يتم استهلاك مخزون الحديد في الجسم ، مما قد يؤدي إلى نقص الحديد. يكتسب فقر الدم في هذه الحالة شخصية ناقصة الصغر.
يوضح الشكل الاختلالات الرئيسية للأعضاء والأنظمة في فقد الدم الحاد. واحد
الشكل 1. - الانتهاكات الرئيسية لوظائف الأعضاء والأنظمة في حالة فقدان الدم الحاد (وفقًا لـ V.N. Shabalin ، NI Kochetygov)
يؤدي استمرار النزيف إلى استنفاد أجهزة الجسم التكيفية التي تشارك في مكافحة نقص حجم الدم - يتطور صدمة نزفية.لم تعد ردود الفعل الوقائية لنظام دوران الدم في هذه الحالة كافية لضمان النتاج القلبي الكافي ، ونتيجة لذلك ينخفض الضغط الانقباضي بسرعة إلى أرقام حرجة (50-40 ملم زئبق). تتعطل إمدادات الدم لأعضاء وأنظمة الجسم ، وتتطور مجاعة الأكسجين وتحدث الوفاة بسبب شلل مركز الجهاز التنفسي والسكتة القلبية.
الرابط الرئيسي في التسبب في المرحلة التي لا رجعة فيها من الصدمة النزفية هو عدم تعويض الدورة الدموية في الأوعية الدموية الدقيقة. يحدث انتهاك لنظام دوران الأوعية الدقيقة بالفعل في المراحل المبكرة من تطور نقص حجم الدم. التشنج المطول للأوعية الشريانية والسعة ، الذي يتفاقم بسبب الانخفاض التدريجي في ضغط الدم مع النزيف المستمر ، يؤدي عاجلاً أم آجلاً إلى توقف دوران الأوعية الدقيقة تمامًا. يتشكل الركود ، تتشكل مجاميع كرات الدم الحمراء في الشعيرات الدموية المتقطعة. يترافق انخفاض وتباطؤ تدفق الدم الذي يحدث في ديناميات فقدان الدم مع زيادة في تركيز الفيبرينوجين والجلوبيولين في بلازما الدم ، مما يزيد من لزوجته ويعزز تراكم كرات الدم الحمراء. نتيجة لذلك ، يزداد مستوى المنتجات الأيضية السامة بسرعة ، والتي تصبح لاهوائية. يتم تعويض الحماض الأيضي إلى حد ما عن طريق القلاء التنفسي ، والذي يتطور نتيجة فرط التنفس الانعكاسي. يمكن أن تؤدي الانتهاكات الجسيمة للدورة الدموية الوعائية ودخول منتجات التمثيل الغذائي ناقص الأكسدة إلى الدم إلى تغييرات لا رجعة فيها في الكبد والكلى ، وكذلك تؤثر سلبًا على عمل عضلة القلب حتى خلال فترة نقص حجم الدم المعوض.
تدابير فقدان الدم
يعتمد علاج فقدان الدم على مبادئ موجّهة للسبب ، ومسببات الأمراض ، والأعراض.
فقر دم
فقر دم(حرفيا - فقر الدم ، أو فقر الدم العام) هو متلازمة سريرية ودموية تتميز بانخفاض الهيموجلوبين و / أو عدد خلايا الدم الحمراء لكل وحدة حجم الدم. عادةً ما يكون محتوى كريات الدم الحمراء في الدم المحيطي عند الرجال 4.0-5.0 × 10 12 / لتر ، في النساء - 3.7-4.7 × 10 12 / لتر ؛ مستوى الهيموجلوبين هو 130-160 جم / لتر و 120-140 جم / لتر على التوالي.
المسببات:النزيف الحاد والمزمن ، الالتهابات ، الالتهابات ، التسمم (بأملاح المعادن الثقيلة) ، غزو الديدان الطفيلية ، الأورام الخبيثة ، البري بري ، أمراض الغدد الصماء ، الكلى ، الكبد ، المعدة ، البنكرياس. غالبًا ما يتطور فقر الدم في ابيضاض الدم ، خاصة في أشكاله الحادة ، مع مرض الإشعاع. بالإضافة إلى ذلك ، تلعب الوراثة المرضية واضطرابات التفاعل المناعي للجسم دورًا.
الأعراض العامة: شحوب في الجلد والأغشية المخاطية ، ضيق تنفس ، خفقان القلب ، وكذلك شكاوى من دوار ، صداع ، طنين ، انزعاج في القلب ، ضعف عام شديد وإرهاق. في الحالات الخفيفة من فقر الدم ، قد تكون الأعراض العامة غائبة ، لأن الآليات التعويضية (زيادة تكون الكريات الحمر ، تنشيط وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي) توفر الحاجة الفسيولوجية للأكسجين في الأنسجة.
تصنيف.تعتمد التصنيفات الحالية لفقر الدم على سماتها المرضية ، مع مراعاة خصوصيات المسببات ، والبيانات المتعلقة بمحتوى الهيموغلوبين وكريات الدم الحمراء في الدم ، ومورفولوجيا كريات الدم الحمراء ، ونوع الكريات الحمر وقدرة نخاع العظم على التجدد.
الجدول 1. تصنيف فقر الدم
|
معايير |
أنواع فقر الدم |
|
أولا لسبب |
ابتدائي ثانوي |
|
ثانيًا. عن طريق التسبب |
ما بعد النزف انحلال الدم ديسريثروبويتيك |
|
ثالثا. حسب نوع تكون الدم |
أرثروبلاستيك ضخم الأرومات |
|
رابعا. من خلال قدرة نخاع العظم على التجدد (بعدد الخلايا الشبكية) |
التجدد 0.2-1٪ الخلايا الشبكية التجدد (اللاتنسجي) 0٪ الخلايا الشبكية فرط التكاثر< 0,2 % ретикулоцитов مفرط التجدد> 1٪ الخلايا الشبكية |
|
V. حسب مؤشر اللون |
نورموكروميك 0.85-1.05 مفرط اللون> 1.05 hypochromic< 0,85 |
|
السادس. حجم خلايا الدم الحمراء |
7.2 - 8.3 ميكرون ميكروسيتيك:< 7,2 мкм كبير الخلايا:> 8.3 - 12 ميكرون Megalocytic:> 12-15 ميكرون |
|
سابعا. حسب شدة التطور |
|