جراحة أمراض البنكرياس بالكلية. التهاب البنكرياس الحاد. الأسباب ، آلية التطور ، الأعراض ، التشخيص الحديث ، العلاج ، النظام الغذائي بعد التهاب البنكرياس الحاد ، مضاعفات المرض. أسئلة للدراسة الذاتية

التهاب البنكرياس(من اليونانية الأخرى. البنكرياس- بنكرياس + -أنه- الالتهاب) - مجموعة من الأمراض والمتلازمات التي يوجد فيها التهاب في البنكرياس.
مع التهاب البنكرياس ، لا يتم إطلاق الإنزيمات التي تفرزها الغدة في الاثني عشر ، ولكن يتم تنشيطها في الغدة نفسها وتبدأ في تدميرها (الهضم الذاتي). يمكن أن تدخل الإنزيمات والسموم التي يتم إطلاقها إلى مجرى الدم وإلحاق أضرار جسيمة بالآخرين. أعضاء مهمةمثل القلب والكلى والكبد.
التهاب البنكرياس الحاد هو مرض خطير للغاية يتطلب علاجًا فوريًا. علاوة على ذلك ، كقاعدة عامة ، في حالة التهاب البنكرياس الحاد ، يلزم العلاج في المستشفى تحت إشراف الأطباء.

2. التصنيف.

حسب طبيعة التدفقتميز:
1. التهاب البنكرياس الحاد
2. التهاب البنكرياس الحاد المتكرر
3. التهاب البنكرياس المزمن
4. تفاقم التهاب البنكرياس المزمن

غالبًا ما يكون التهاب البنكرياس المزمن نتيجة لالتهاب البنكرياس الحاد.
يعتبر التدرج بين النكس الحاد وتفاقم التهاب البنكرياس المزمن تعسفيًا للغاية.
يعتبر ظهور متلازمة البنكرياس (أميلازيميا ، ليبايميا) متلازمة الألم أقل من 6 أشهر من بداية المرض انتكاسة لالتهاب البنكرياس الحاد ، وأكثر من 6 أشهر - تفاقم مزمن.

حسب طبيعة الاصابةالغدد (حجم الضرر الذي يصيب الغدة - حجم منطقة نخر الغدة) ، تميز:
1. شكل متورم (نخر في خلايا البنكرياس المفردة دون تكوين جزر نخر).
2. شكل مدمر - نخر البنكرياس ، والذي يمكن أن يكون:
- تنخر البنكرياس الصغير البؤري
- تنخر البنكرياس المتوسط ​​البؤري
- نخر البنكرياس الكلي
- نخر البنكرياس الكلي الفرعي

مصطلح "نخر البنكرياس" هو نوع من التشريح المرضي أكثر من كونه سريريًا ، وهذا هو السبب في أنه ليس من الصحيح تمامًا استخدامه كتشخيص.

يشير مصطلح نخر البنكرياس الكلي الفرعي إلى تدمير الغدة مع تلف جميع الأقسام (الرأس والجسم والذيل).

وفقًا للتصنيف (V. I. Filin ، 1979) ، يتم تمييز ما يلي مراحل التهاب البنكرياس:
1. المرحلة الأنزيمية (3-5 أيام).
2. المرحلة التفاعلية (6-14 يوم).
3. مرحلة الحجز (من اليوم الخامس عشر).
4. مرحلة النتائج (6 أشهر أو أكثر من بداية المرض).

بناءً على المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد.

عن طريق الفتكتميز:

1. الفتك المبكر (نتيجة لفشل العديد من الأعضاء).
2. الوفيات المتأخرة (نتيجة المضاعفات القيحية الإنتانية لالتهاب البنكرياس المدمر - التهاب البنكرياس القيحي النخري).

3. المسببات.

الأسباب الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس هي تحص صفراويو استهلاك الكحول.

أيضا ، يمكن أن تكون أسباب التهاب البنكرياس التسمم والصدمات والأمراض الفيروسية والعمليات والتلاعب بالمنظار. يمكن أن تتسبب الجرعات الكبيرة من فيتامينات A و E أيضًا في تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.

4. المظاهر السريرية.

من بين العلامات النموذجية لالتهاب البنكرياس الحاد: ألم شديد في المنطقة الشرسوفية ، وألم مفاجئ وشديد ومستمر في الجزء العلوي من البطن. تشعيع الجانب الأيسر من الجسم. القيء - لا يقهر ، مع مزيج من الصفراء ولا يريح.
مع زيادة رأس البنكرياس ، من الممكن حدوث اليرقان الانسدادي (انتهاك لتدفق الصفراء ، مما يؤدي إلى تراكم الصبغات الصفراوية في الدم وأنسجة الجسم) ، مصحوبًا بإصفرار الجلد ولون البول الداكن وتفتيح البراز.

5. التشخيص.

ليس من السهل دائمًا تشخيص التهاب البنكرياس ؛ يتم استخدام عدد من الطرق المفيدة لهذا:

• تنظير المعدة
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن
• التصوير الشعاعي لأعضاء البطن
• التصوير بالرنين المحوسب والمغناطيسي
• اختبار الدم السريري
• كيمياء الدم
• تحليل البول

تنظير المعدةيسمح لك بتحديد درجة تورط المعدة و أو المناطقفي العملية الالتهابية ، تظهر علامات التهاب البنكرياس غير المباشر ، وتقرحات وتقرحات ثانوية.
الموجات فوق الصوتيةتستخدم أعضاء البطن للكشف عن التغيرات في الأعضاء الجهاز الهضمي، بما في ذلك البنكرياس والأنسجة المحيطة: تضيق سفن كبيرة، وجود سوائل في تجويف البطن ، إلخ.
التصوير المقطعي ، التصوير بالرنين المغناطيسييجعل من الممكن تقييم التغيرات الهيكلية في البنكرياس ، حالة الأعضاء الأخرى في تجويف البطن. لتنفيذه ، من الضروري أخذ عامل تباين خاص.
فحص الدم السريرييستخدم للكشف عن وجود التهاب.
كيمياء الدميسمح لك بتحديد وظيفة الأعضاء الداخلية ، وكذلك تأكيد التشخيص. مع تلف البنكرياس ، سيزداد مستوى الإنزيمات.

6. العلاج.

علاج التهاب البنكرياس- مهمة معقدة تتطلب منهجًا متكاملًا ، محافظًا أو جراحيًا.

يهدف علاج التهاب البنكرياس (وخاصة الحاد) إلى:

• تقليل الألم
• تثبيط إفراز البنكرياس
• إعاقة عمل الإنزيمات في الدم
• تشنج العضلة العاصرة لأودي
• تصحيح اضطرابات hydroion
• محاربة اضطرابات الدورة الدموية
• القضاء على العدوى

إشارة لعملية جراحية ل المراحل الأولىهو عدم وجود تأثير العلاج المحافظ ، ووجود التهاب الصفاق الأنزيمي ، في وقت لاحق - المضاعفات القيحية.

الوقايةالتهاب البنكرياس هو تقليل عدد التفاقم. لهذا ، يجب اتباع عدد من التوصيات:

• التمسك بنظام غذائي
• تجنب أو الحد من استهلاك الكحول
• تناول الأدوية التي تحسن الهضم
• علاج مرض الحصوة في الوقت المناسب

العلاج يعتمد على شدة المرض. إذا لم تتطور المضاعفات ، على شكل تلف في الأعضاء الداخلية: الكلى أو الكبد أو الرئتين ، وما إلى ذلك ، فإن التهاب البنكرياس الحاد ينتهي بالعلاج.
يهدف العلاج إلى الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم والوقاية من المضاعفات.
البقاء في المستشفى أمر ضروري. في الحالات الشديدة ، قد يحتاج الشخص إلى التغذية الوريدية (الوريدية) أو التغذية الأنبوبية لمدة 2 إلى 6 أسابيع بينما تعود وظيفة البنكرياس. في الحالات الخفيفة من المرض ، لا يتم استخدام التغذية الوريدية.
بعد الإقامة في المستشفى ، قد يُنصح الشخص باتباع نظام غذائي خاص باستثناء المشروبات الكحولية والأطعمة الحارة والدهنية والمزعجة.
عندما يختفي التهاب البنكرياس الحاد ، يحدد الطبيب السبب ، والذي يمكن أن يمنع النوبات المستقبلية. في بعض الأشخاص ، يكون سبب الهجوم واضحًا ، وفي البعض الآخر ، يجب إجراء البحث.

7. التهاب البنكرياس المزمن.

تخفيف الألم هو الخطوة الأولى في علاج التهاب البنكرياس المزمن.

الخطوة التالية هي التخطيط لنظام غذائي يحد من محتوى الكربوهيدرات والدهون في الطعام.

قد يصف الطبيب إنزيمات البنكرياس بالطعام إذا كان البنكرياس لا ينتج ما يكفي منها. في بعض الأحيان ، هناك حاجة إلى الأنسولين أو الأدوية الأخرى للتحكم في مستويات الجلوكوز في الدم.

يجب على الأشخاص المصابين بالتهاب البنكرياس التوقف عن شرب الكحول ، والتمسك به نظام غذائي خاصوتناول أدويتك بانتظام على النحو الذي يحدده طبيبك.

محتوى المقال

يعتمد المرض على عملية التهابية وتنكسية حادة ناتجة عن تنشيط الإنزيمات المحللة للبروتين داخل الغدة تحت تأثير أسباب مختلفة(ارتفاع ضغط الدم في القنوات الصفراوية والاثني عشر ، والصدمات ، والعدوى ، ورد الفعل التحسسي لاستخدام الأدوية ، والغذاء ، وما إلى ذلك).

المسببات المرضية لالتهاب البنكرياس الحاد

ليس هناك شك في أن التهاب البنكرياس الحاد يرتبط بأمراض المرارة والقنوات الصفراوية. فيما يتعلق بارتفاع ضغط الدم في القناة الصفراوية ، وإلقاء العصارة الصفراوية المحتوية على Escherichia coli ، يتراكم السيتوكيناز في البنكرياس ، وتحت تأثيره يحدث تحويل التربسينوجين إلى التربسين ، والكابيكرينوجين إلى كاليكرين ، وكيموتريبسينوجين في كيموتريبسين وتفعيل كاربوكسي ببتيداز.
يؤدي تنشيط الإنزيمات الخاصة به إلى تلف أنسجة الغدة لاحقًا. يتم تنشيط التربسين والليباز بالتتابع أو في وقت واحد. يؤثر التربسين بشكل أساسي على الأوعية الدموية ، مما يتسبب في شللها ، وإرقاءها ، ووذمة ضخمة ، يتبعها نزيف. يوضح تأثير التربسين المراحل الأولية من التهاب البنكرياس الحاد - الوذمة والنخر النزفي للغدة. وهناك ركيزة مرضية مهمة أخرى من التهاب البنكرياس الحاد - النخر الدهني - ترتبط بعمل الليباز المنشط ، الذي يكسر الأنسجة الدهنية المحايدة إلى جلسرين و حمض دهني. يتم امتصاص الجلسرين ، الذي يذوب في الماء ، وترتبط الأحماض الدهنية بأملاح الكالسيوم ، وتشكل صابونًا غير قابل للذوبان (بقع ستيرين) ، ويمكن أن يحدث التهاب البنكرياس التحسسي بعد تناول جرعات كبيرة من التتراسيكلين ، والكلورتتراسيكلين ، بعد العلاج بالستيرويد. على عكس بيانات المؤلفين الأجانب الذين أبلغوا عن وجود عدد كبير (يصل إلى 60٪) من التهاب البنكرياس الكحولي ، وفقًا لبياناتنا ، يسود التهاب البنكرياس الحاد الأولي المرتبط بأمراض القناة الصفراوية في المرضى. وتعتمد التغييرات التشريحية المرضية على مرحلة الإصابة بالتهاب البنكرياس الكحولي. معالجة. في مرحلة الوذمة ، يزداد حجم الحديد بشكل مجهري بمقدار 2-3 مرات ، يصعب لمسه ، شاحب اللون ، مع وذمة زجاجية. في الوذمة النزفية ، ركود الدم في الأوعية الدموية ، نزيف وتحرر كريات الدم الحمراء من الأوعية الدموية لوحظ السرير. الغدة متضخمة ، مترهلة ، سطحها مغطى بالنزيف. يكشف الفحص النسيجي عن وجود وذمة ، وتراكم كريات الدم الحمراء ، وظاهرة نخر تتناوب مع مناطق نسيج غدة محفوظة جيدًا نسبيًا. في التجويف البطني - سائل نزفي.
مع النخر الدهني ، يكون البنكرياس مترهلًا ، وسطحه منقّط ببقع مميزة رمادية بيضاء تشبه قطرات الإستيارين. هذه البقع ذات أحجام وأشكال مختلفة وتوجد على الصفاق والثرب. يكشف الفحص النسيجي لهذه المناطق عن تغيرات نخرية شديدة في الأنسجة الغدية ، بلورات الأحماض الدهنية. عملية قيحيةعلى الأنسجة المحيطة. في بعض الحالات ، قد يتطور كيس كاذب في موقع نخر أنسجة البنكرياس.
تصنيف التهاب البنكرياس الحاد:
1) خلالي (شكل متورم) ؛
2) النزفية (وذمة نزفية)؛
3) نخرية (نخر البنكرياس - الكلي والجزئي) ؛
4) صديدي.

عيادة التهاب البنكرياس الحاد

يحدث المرض في 90٪ من الحالات لدى النساء ، 50٪ منهن فوق سن الخمسين ، ولكن هناك حالات منعزلة للمرض في الطفولة ، وعادة ما يتطور التهاب البنكرياس الحاد بعد تناول وجبة دسمة ، وشرب الكحول ، وبعد إرهاق بدني أو عقلي . العديد من المرضى في التاريخ لديهم مؤشرات على مرض المرارة أو تحص صفراوي.
يتجلى التهاب البنكرياس الحاد في الألم الحاد في المنطقة الشرسوفية ، مصحوبًا بقيء متكرر لا يقهر ، أولاً مع الطعام ، ثم مع الصفراء. يكون الألم موضعيًا في المنطقة الشرسوفية وفي المراق الأيسر ، وهو عبارة عن حزام بطبيعته ، ويشع إلى نصل الكتف الأيسر وإلى القلب. حالة المرضى شديدة ، هناك أعراض تسمم - عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، في الحالات الشديدة - الانهيار والصدمة.
يتميز بشحوب الجلد وزراقه وفي بعض المرضى - اليرقان. وصف هولستاد (1901) زرقة جلد البطن في التهاب البنكرياس الحاد ، تيرنر (1920) - زرقة الأسطح الجانبية للبطن. أكد موندور (1940) وجود بقع أرجوانية على جلد الوجه والجذع في التهاب البنكرياس الحاد. درجة حرارة الجسم في بداية المرض طبيعية أو تحت درجة حرارة منخفضة ، ثم يمكن أن ترتفع إلى 38-39 درجة مئوية. تتميز بزيادة معدل ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم. انتفاخ البطن بشكل معتدل. نتيجة لآفة ثانوية في المساريق المستعرضة القولونتطور إنزيمات البنكرياس شلل جزئي وانتفاخ واحتباس غازات في الأمعاء.
عند ملامسة البطن ، يتم تحديد صلابة جدار البطن والألم الحاد في المنطقة الشرسوفية وفي المراق الأيسر. تتوافق منطقة الألم مع إسقاط البنكرياس في المنطقة الشرسوفية 6-7 سم فوق السرة (أعراض Kerte) والزاوية اليسرى للجزء العلوي من العمود الفقري (أعراض Mayo-Robson).
في. وصف فوسكريسنسكي (1942) اختفاء نبض الأبهر أثناء الجس في المنطقة الشرسوفية بسبب وذمة البنكرياس ، ويتميز التهاب البنكرياس الحاد بآفة متعددة الأوجه تسمى متلازمة تعدد الأحشاء. في عدد من المرضى ، يكون الانصباب في التجويف البطني ضئيلًا في البداية ، ثم يتم تكوين 1-3 لترات من الإفرازات النزفية ، ويحدث التهاب الجنبة ، والتهاب التامور ، وتلف الكلى ، وقد يحدث فشل في الكبد والكلى. مع تطور نخر البنكرياس ، تتدهور حالة المرضى بشكل حاد.

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

يكشف الفحص بالأشعة السينية عن علامات غير مباشرة لالتهاب البنكرياس - تورم القولون المستعرض ، وتشوش محيط العضلة القطنية اليسرى (أعراض توبن) ، ومحدودية حركة القبة اليسرى للحجاب الحاجز. تعتبر زيادة محتوى الدياستاز في البول ذات أهمية تشخيصية كبيرة. لوحظ زيادة في هذا المؤشر في 90 ٪ من المرضى وتتراوح من 128 إلى 50000 وحدة. درجة الزيادة في مستوى الدياستاز لا تتوافق دائمًا مع شدة التهاب البنكرياس. تم الكشف عن ارتفاع السكر في الدم ، نتيجة لتلف الجزء المعزول من الغدة ، في 10 ٪ من المرضى ، وهو علامة تنبؤية سيئة. اختبارات الدم تكشف عن سماكة ، وزيادة الهيماتوكريت ، والهيموغلوبين بسبب الجفاف وكثرة الكريات البيضاء حتى 30 10Q جم / لتر ، زيادة في ESR (40-55 مم / ساعة). يعاني المرضى من نقص كلور الدم ونقص كالسيوم الدم ونقص بروتينات الدم وزيادة نشاط تخثر الدم الكلي وانخفاض نشاط مضادات التخثر.

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس الحاد

يجب التمييز بين التهاب البنكرياس الحاد والقرحة المثقوبة والتهاب المرارة الحاد وانسداد الأمعاء والتسمم الغذائي والمغص الكلوي واحتشاء عضلة القلب. وعلى عكس القرحة المثقوبة ، يحدث التهاب البنكرياس الحاد مع أعراض متزايدة: القيء المتكرر ، وعدم وجود تاريخ للقرحة والغازات الحرة في تجويف البطن: من الصعب تمييزه عن الانسداد المعوي الحاد لأنه يتقدم مع ظاهرة انسداد معوي. يتميز الانسداد الميكانيكي بألم مغص وقيء من محتويات الأمعاء وأعراض فاليا وسكلياروف.
في فحص الأشعة السينية ، يتميز الانسداد الميكانيكي بأوعية كلويبر. لا تهيمن أعراض الانسداد الديناميكي وتختفي بسرعة بعد حصار novocaine القطني وفقًا لـ A.V. Vishnevsky. يتميز التهاب المرارة الحاد ، على عكس التهاب البنكرياس الحاد ، بألم في المراق الأيمن ، ينتشر إلى الكتف الأيمن ، نصل الكتف الأيمن. لا تزداد أعراض التهاب المرارة الحاد بسرعة ، ويتطور التهاب الصفاق بعد أيام قليلة من ظهور المرض. يتم تخفيف ألم التهاب المرارة عن طريق المسكنات والأدوية. في التهاب البنكرياس الحاد ، لا تؤثر الأدوية على شدة الألم.
يحدث تسمم الطعام مصحوبًا بأعراض التهاب المعدة والأمعاء ، وأحيانًا مع انتهاك للجهاز العصبي المركزي ، وهو ما لا يحدث مع التهاب البنكرياس الحاد. تصلب جدار البطن والألم الموضعي في منطقة البنكرياس وشلل جزئي في الأمعاء ليست من سمات تسمم الطعام.
يصعب التفريق بين تجلط الأوعية المساريقية والتهاب البنكرياس الحاد المدمر ، لأن كلا المرضين يحدثان مع أعراض التسمم واضطرابات القلب والأوعية الدموية وشلل جزئي في الأمعاء وألم شديد. مع تجلط الأوعية المساريقية ، براز رخو ممزوج بالدم ، يمكن ملاحظة قيء بلون القهوة ، وهو ليس نموذجيًا لالتهاب البنكرياس الحاد. مع تجلط الأوعية المساريقية ، لا يوجد ألم موضعي في البنكرياس.
يمكن أن يترافق احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية أحيانًا مع ألم شرسوفي شديد ويتم تشخيصه خطأ على أنه التهاب البنكرياس الحاد. لا يتسم احتشاء عضلة القلب بعلامات مميزة لالتهاب البنكرياس ، والقيء المتكرر للصفراء ، وآلام موضعية في البنكرياس ، وشلل جزئي في الأمعاء ، وتصلب في جدار البطن.
في الدراسات الفيزيائية والكهربائية للقلب في احتشاء عضلة القلب ، تم تحديد الاضطرابات الواضحة في نشاط القلب.
من الأهمية بمكان التشخيص الصحيح دراسة محتوى الدياستاز في الدم والبول وسكر الدم.

التهاب البنكرياس مرض خطيرالذي يتطلب رعاية طبيةالمتابعة والالتزام بالنظام الغذائي الموصوف من قبل الطبيب. إذا أساء الشخص تناول الأطعمة الدسمة والكحول ، فإنه يخاطر بالوجود على طاولة العمليات في سن مبكرة نسبيًا. يستخدم العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد إذا فشلت الطرق المحافظة. يمكن تجنب الجراحة إذا قمت بزيارة الطبيب في الوقت المناسب ، واتباع نظام غذائي ، واتباع أسلوب حياة صحي.

أنواع وأسباب التهاب البنكرياس الحاد

التهاب البنكرياس الحاد هو مرض يصيب البنكرياس. في معظم الحالات ، يتطور المرض بسبب تعاطي المشروبات الكحولية ، وعادة ما تكون قوية و جودة منخفضة. تتطور العملية الالتهابية بسرعة بسبب زيادة وظيفة الإفراز. تؤدي زيادة الإنزيمات التي يفرزها الجسم إلى هضم أنسجته.

عادة ، يتم تنشيط الإنزيمات فقط عندما تدخل الأمعاء. في المرض ، تحدث عملية التنشيط في العضو نفسه. تنقسم المرحلة الحادة من المرض إلى:

• معقمة ، عندما تكون البؤر محددة بوضوح ، ولكن غير مصابة ؛
• صديدي (مع تكوين بؤر صديدي).

بالإضافة إلى تعاطي الكحول ، يحدث التهاب البنكرياس بسبب:

• أمراض الجهاز الهضمي.
• أمراض الغدد الصماء المعدية.
• أدوية سامة
• سوء التغذية؛
• إصابات تجويف البطن ، بما في ذلك تلك التي تم الحصول عليها أثناء التنظير.

المضاعفات التي تتطلب جراحة

يتم إجراء العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس في حالة تكوين خراج ، مع تكوين الأكياس والأورام. يتفاقم المرض إذا:

• يتيح لعملية الشفاء أن تأخذ مجراها ؛
• لا يتبع نظامًا غذائيًا ؛
• يقود الطريق الخاطئ للحياة.
• هو علاج ذاتي.

توجد طرق طبية لمكافحة العملية الالتهابية ، لكن ما زال 10-15٪ من المرضى يخضعون للجراحة.

اضطراب التدفق عصارة البنكرياسمن الغدة إلى الاثني عشر يؤدي إلى نخر الأنسجة. عصير البنكرياس عبارة عن "كوكتيل" من الإنزيمات التي تهضم الطعام الذي يدخل الأمعاء. إذا كانت الإنزيمات "محبوسة" داخل العضو ، فإنها تهضم الأنسجة المحيطة بها.

عندما ينتقل المرض إلى مرحلة قيحية ، يكون لدى الشخص علامات تسمم واضحة:

• درجة الحرارة (38 درجة مئوية وما فوق) ؛
• قشعريرة.
• النبض السريع والتنفس.
• الجلد البارد الرطب.

مع نخر البنكرياس ، يشعر المرء ألم قوي. إحساس:

• منتشرة على اليسار ، تحت الأضلاع ؛
• "ينتشر" على طول الجدار الأمامي للبطن ، في المراق.

أحيانًا يخلط الناس بين الألم الناجم عن تطور النخر وألم القلب. هناك طريقة تحقق بسيطة. يجلس الشخص وهو يسحب ركبتيه حتى تصل إلى معدته. مع التهاب البنكرياس ، تقل شدة الألم.

بالإضافة إلى التسمم في عملية القيحي ، هناك مضاعفات أخرى تتطلب التدخل الجراحي:

• الفلغمون خلف الصفاق.
• التهاب الصفاق؛
• الخراجات والأكياس الكاذبة.
• تجلط الأوعية الدموية في تجويف البطن.
• التهاب المرارة الحاد.

يتخذ قرار إجراء العملية الجراحية في الحالات التالية:

1. العلاج المحافظ لم يؤد إلى نتائج.
2. حالة المريض تتدهور بسرعة.
3. هناك أعراض تشير إلى وجود خراج في البنكرياس.
4. يصاحب المرض مضاعفات خطيرة تهدد حياة المريض.

موانع للعملية

تأجيل التدخل الجراحي لالتهاب البنكرياس بسبب الانتهاكات الشديدة لحالة المريض:

• انخفاض مفاجئ في ضغط الدم.
• صدمة مستمرة
• توقف عن التبول
• زيادة في مستويات السكر.
• عدم القدرة على استعادة حجم الدم بعد الجراحة ؛
• زيادة كبيرة في مستويات الإنزيم.

يؤجل الأطباء العملية حتى تتحسن الحالة ، ويطبقون طريقة تحفظية في علاج المرض والقضاء على الاضطرابات التي تجعل من المستحيل إجراء العملية على المريض.

تحضير المريض لجراحة البنكرياس

تعتبر التدخلات الجراحية في البنكرياس خطيرة ومحفوفة بالمخاطر ، لذا فهي تتطلب تحضير المريض:

1. في التهاب البنكرياس المزمن ، يكتسب التحضير تركيزًا علاجيًا. يحدث أن يتم شفاء الشخص ، وتأجيل العلاج الجراحي.
2. في حالة الإصابة أو التهاب البنكرياس القيحي ، هناك القليل من الوقت للاستعداد.

قبل العملية ، من الضروري استعادة وظائف الأعضاء المصابة وتقليل مستوى التسمم.

يجب أن يقوم الطاقم الطبي بإعدادك للعملية.

تساعد دراسة إنزيمات البنكرياس على اختيار استراتيجية علاج فعالة. في فترة ما قبل الجراحة ، يتم عرض المرضى:

• الإضراب عن الطعام (يوم العملية).
• تناول الأدوية التي تحفز عمل القلب والأوعية الدموية. الجهاز التنفسيالجسم ، بمثابة الوقاية من نقص الأكسجة ، واضطرابات المياه وتوازن الكهارل.
• تعيين الحبوب المنومة ومضادات الهيستامين.
• إجراء العلاج الخافض للضغط إذا كان الشخص يعاني من ارتفاع ضغط الدم.

أنواع الجراحة وكيفية إجرائها

تنقسم جراحة التهاب البنكرياس الحاد إلى مجموعات ، اعتمادًا على:

1. الحجم الذي يغطي الجراحة. أثناء عمليات الحفاظ على الأعضاء ، يتم الحفاظ على الأنسجة. أثناء الاستئصال ، يُزال جزء من العضو. إذا لم تساعد الإزالة الجزئية ، يتم إجراء استئصال البنكرياس وإزالة العضو بأكمله.
2. طريقة التدخل. يمكن أن تكون العمليات مفتوحة أو طفيفة التوغل أو بالمنظار أو بدون دم.

أثناء التدخلات الجراحية للحفاظ على الأعضاء:

• خراجات مفتوحة ، خراجات ، خراجات ، أورام دموية ، كيس ثُرْبِيّ ؛
• تشريح الكبسولة مع وذمة شديدة.
• الأنسجة التالفة خياطة.

يتم إجراء الاستئصال في جزء من العضو حيث يوجد ورم أو كيس أو منطقة نخرية. على سبيل المثال ، يتم إجراء استئصال الرأس مع انسداد القناة الصفراوية. يتم تقليل إزالة العوائق إلى برد القناة المشرحة إلى الأمعاء الدقيقة.

إذا تم سحق العضو ، أو تأثر بورم خبيث واسع النطاق أو كيسات ، فسيتم إزالته بالكامل.

يتم اللجوء إلى العمليات المفتوحة في حالة التهاب الصفاق ، مما يؤدي إلى ضغط الاثني عشر بسبب وذمة البنكرياس وانسداد الأمعاء.

تتضمن التدخلات الجراحية المفتوحة إزالة الأجزاء الميتة من العضو ، والغسيل ، وتصريف تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. تعتبر مثل هذه العمليات صعبة وخطيرة ، لذلك إذا كانت المنطقة الميتة من الغدة صغيرة ، وكان العضو نفسه يعمل ، يختار الجراحون طريقة علاج طفيفة التوغل أو بدون دم:

1. مع نخر الغدة غير المصاب ، يتم إجراء ثقب: يتم إزالة السائل من العضو المصاب.
2. يوفر تصريف العضو تدفقًا خارجيًا للسوائل. يتم غسل البنكرياس وتطهيره.
3. منظار البطن ، حيث يقوم الجراح بعمل شقوق صغيرة في البطن ، ويدخل من خلالها مجس فيديو وأدوات خاصة ، مما يسمح لك بتتبع تقدم العملية من خلال شاشة خاصة. الغرض من تنظير البطن هو إطلاق القناة الصفراوية ، وإزالة العوائق التي تحول دون المرور الحر لعصير البنكرياس إلى الأمعاء.

إذا كان البنكرياس مصابًا بورم ، يلجأ الأطباء إلى التدخل غير الدموي:

• سكين الإنترنت أو الجراحة الإشعاعية ؛
• انصحوا؛
• جراحة ليزر؛
• الموجات فوق الصوتية.

تتم معظم عمليات التلاعب باستخدام مسبار يتم إدخاله في الاثني عشر.

صعوبات العلاج الجراحي

بين الأطباء ، اكتسب البنكرياس سمعة بأنه عضو حساس لا يمكن التنبؤ به. غالبًا ما تكون جراحة التهاب البنكرياس مميتة على الرغم من العلاجات الحديثة.

من الصعب وضع خيوط جراحية على البنكرياس التالف. لذلك ، في فترة ما بعد الجراحة ، قد تتشكل النواسير في موقع الغرز ، مفتوحة نزيف داخلي.

يرجع خطر التدخل الجراحي إلى خصائص الجسم:

• بناء؛
• علم وظائف الأعضاء.
• موقعك.

تقع الغدة بالقرب من أعضاء مهمة:

• القناة الصفراوية
• الاثني عشر (أعضاء لها الدورة الدموية العامة) ؛
• الأبهر البطني والمسرقي العلوي ؛
• الوريد المساريقي العلوي ، الوريد الأجوف ؛
• الكلى.

بعد العملية

إذا نجحت جراحة البنكرياس ، أهمية عظيمةيكتسب رعاية المرضى في بداية فترة ما بعد الجراحة. مدى فعاليته يعتمد على ما إذا كان الشخص يتعافى.

خلال اليوم التالي للعملية ، يتم التحكم في حالة المريض بدقة في وحدة العناية المركزة. الأطباء:

1. قياس ضغط الدم.
2. فحص الحموضة ومستويات السكر في الدم.
3. قم بإجراء اختبار للبول.
4. مراقبة الهيماتوكريت (عدد خلايا الدم الحمراء).
5. يجرون مخطط كهربية القلب والأشعة السينية للصدر.

إذا كانت حالة المريض مستقرة ، يتم نقله إليه في اليوم الثاني بعد العملية قسم الجراحةحيث يتم تنظيم الرعاية - العلاج المعقد والنظام الغذائي.

على الرغم من التقدم الطبي ، الذي يسمح للمرضى بإجراء الجراحة دون دم تقريبًا ، تظل نتيجة الجراحة أحد أكثر أنواع العلاج خطورة.

لا يحدث الإفراز إلا بعد أن يبدأ الجهاز الهضمي في العمل بشكل طبيعي ، ويمكن للمريض أن يعيش حياة طبيعية باتباع التوصيات الطبية.

النظام الغذائي بعد الجراحة

في اليومين الأولين بعد الجراحة ، يتضور المريض جوعًا. يُسمح بتجنب الطعام في اليوم الثالث فقط. يوصى باستخدام:

1. شوربة كريمة العدس في مرق الخضار.
2. كاشي (حنطة سوداء ، أرز) في حليب مخفف.
3. عجة بروتين البخار.
4. منتجات الألبان الطازجة التي تصل نسبة الدهون فيها إلى 3.5٪.
5. خبز أبيض قديم (بالأمس) بعد أسبوع من الغزو الجراحي.

خلال الأسبوع الأول ، يتكون النظام الغذائي للشخص من أطباق على البخار. في وقت لاحق ، يمكنك التبديل إلى الطعام المسلوق. بعد أسبوع ونصف ، يتم تضمين اللحوم والأسماك الخالية من الدهون في النظام الغذائي.

تناول الطعام كثيرًا ، شيئًا فشيئًا ، واستبعد الأطعمة الدهنية والحارة والقهوة والمشروبات الكحولية والمشروبات الغازية الحلوة.

من السوائل المسموح بها:

• مرق ثمر الورد
• شاي الأعشاب ، كومبوت الفاكهة ، مشروبات الفاكهة والجيلي بدون سكر ؛
• مياه غازية طفيفة.

الأدوية والإجراءات

بالإضافة إلى العلاج الغذائي ، يشمل العلاج المعقد ما يلي:

1. الانتظام في تناول الأدوية والأنسولين ومكملات الإنزيم.
2. العلاج الطبيعي والتمارين العلاجية. سيتم الاتفاق على أي إجراءات ونشاط بدني مع الطبيب المعالج.

أهداف تمارين وإجراءات العلاج الطبيعي خلال فترة إعادة التأهيل:

• تطبيع النشاط العام للجسم والجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.
• استعادة النشاط الحركي.

مضاعفات العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد

يرتبط خطر إجراء جراحي في التهاب البنكرياس الحاد بحالات معقدة تظهر في فترة ما بعد الجراحة. أعراض المضاعفات:

1. موجع.
2. التدهور السريع الحالة العامةشخص لدرجة الصدمة.
3. ارتفاع مستويات الأميليز في الدم والبول.
4. تعتبر الحمى والقشعريرة علامة محتملة على تكوين الخراج.
5. زيادة في مستوى الكريات البيض.

تسمى المضاعفات التهاب البنكرياس بعد الجراحة ، والتي تسببها قرحة هضمية أو تفاقم عملية مزمنة بطيئة في الغدة.

بَصِير حالة ما بعد الجراحةيتطور بسبب انسداد القناة ، مما يؤدي إلى تورم العضو. تؤدي بعض الإجراءات الجراحية إلى انسداد.

بالإضافة إلى الشروط الموضحة أعلاه ، غالبًا ما يعاني المريض الذي خضع للجراحة:

• يفتح النزيف
• يبدأ التهاب الصفاق.
• يتطور فشل الدورة الدموية والكلى والكبد.
• تفاقم مرض السكري
• يحدث نخر الأنسجة.

فعالية العلاج الجراحي والتشخيص

يمكن الحكم على مدى فعالية التدخل الجراحي من خلال التشخيص والعلاج في الوقت المناسب للمريض في فترة ما قبل الجراحة. في حالة التهاب البنكرياس المزمن ، غالبًا ما يكون العلاج قبل التدخل ناجحًا للغاية بحيث يمكن تأجيل الجراحة.

عوامل أخرى تحدد نجاح العملية وتتنبأ بمسار المرض في المستقبل:

1. الحالة العامة للإنسان قبل إجراء الجراحة.
2. الطريقة ، حجم التدخل الجراحي.
3. جودة رعاية ما بعد الجراحة وعلاج المرضى الداخليين المعقد.
4. رجيم.
5. إجراءات المريض.

إذا كان الشخص لا يثقل كاهل الجسم ، ويراقب التغذية ، ويقود أسلوب حياة صحي ، فإن فرص استمرار الهدوء ستستمر.

ما هو التهاب البنكرياس الحاد بعد الجراحة

المضاعفات التي تحدث بعد الغزو الجراحي تسمى التهاب البنكرياس الحاد بعد الجراحة. يتطور المرض بعد الجراحة:

• البنكرياس.
• المعدة والاثني عشر.

السبب الرئيسي للمرض هو زيادة أو نقص إنزيمات البنكرياس. أثناء إجراء عملية على الجهاز الهضمي ، هناك دائمًا احتمال إصابة العضو ، بسبب حدوث مضاعفات.

ينقسم التهاب البنكرياس الجراحي إلى رضحي وغير مؤلم. من الصعب التمييز بوضوح بين نوعي مضاعفات ما بعد الجراحة ، حيث يمكن أن يتأثر العضو أثناء أي من العمليات - بشكل واضح ، مع تلف الأنسجة ، أو ضمنيًا. على سبيل المثال ، يؤدي فرض ملقط جراحي ، وانسداد ، واستخدام المرايا إلى انضغاط الغدة ويؤدي إلى حدوث عملية التهابية.

يكون خطر حدوث مضاعفات مرتفعًا إذا كان البنكرياس غير صحي. إذا اشتكى المريض من آلام حادة، الغثيان والقيء المستمر ، والصفراء موجودة في القيء ، على الأرجح ، تتطور المضاعفات.

عالج مثل هذا التهاب البنكرياس بطريقة محافظة ، وحاول:

• إبطال مفعول الإنزيمات.
• قمع النشاط الإفرازي.

أيضا للمريض:

1. يتم وصف مضادات الهيستامين والمضادات الحيوية.
2. الوقاية من الصدمة.
3. منع الفشل الكلوي وتسمم الإنزيم.
4. يستعيد نشاط الجهاز القلبي الوعائي.

لا يستطيع المريض المصاب بالتهاب البنكرياس الجراحي تناول الطعام لمدة 3 إلى 5 أيام. الهدف الرئيسي هو وقف العملية الالتهابية واستعادة وظيفة العضو التالف.

أي مرض ، بما في ذلك التهاب البنكرياس ، أسهل في الوقاية منه من العلاج. تشمل الوقاية احتياطات بسيطة ، من النظام الغذائي إلى البقاء نشيطًا بدنيًا والحصول على قسط كافٍ من الراحة.

التهاب البنكرياس الحاد

لا يعني مصطلح "التهاب البنكرياس الحاد" التهاب البنكرياس فحسب ، بل يعني أيضًا مرضه الحاد المصحوب بنخر لحمة الغدة والأنسجة الدهنية ، بالإضافة إلى نزيف واسع النطاق في البنكرياس وأنسجة خلف الصفاق.

في المسبباتالتهاب البنكرياس الحاد ، العوامل التالية لها أهمية كبيرة: أمراض القناة الصفراوية ، المعدة والاثني عشر ، تناول الكحول ، اضطرابات الدورة الدموية في البنكرياس ، اضطرابات التغذية والأيض ، الحساسية ، صدمة البطن ، التسمم مواد كيميائية، العوامل السامة المعدية.

يبدأ المرض فجأة بعد تناول غذاء غني بالدهون والبروتينات مصحوبا بتناول الكحول. الرائد هو متلازمة البطن (ألم ، قيء ، انسداد معوي ديناميكي).

الألم - أحد أكثر الأعراض المستمرة لالتهاب البنكرياس الحاد - متأصل في جميع أشكال هذا المرض. تحدث الآلام الشديدة في المنطقة الشرسوفية ، في منطقة السرة مع تشعيع أسفل الظهر ، وكتف الكتف ، والكتفين ، وأحيانًا الفخذين. ألم الحزام هو العلامة الذاتية الرئيسية لهذا المرض الرهيب.

القيء هو ثاني أكثر أعراض متلازمة البطن شيوعًا. ومع ذلك ، فإن غيابه لا يمكن أن يزيل تشخيص التهاب البنكرياس الحاد. غالبًا ما يكون القيء مستمرًا ومريرًا (مع خليط من الصفراء) ، وأحيانًا متكرر ومؤلماً ، لذلك يعاني بعض المرضى من القيء أكثر من الألم.

منذ بداية المرض ، يتم تغطية اللسان بطبقة بيضاء ، مع تطور التهاب الصفاق يصبح جافًا.

يتم الكشف عن أكبر عدد من أعراض متلازمة البطن أثناء الفحص الموضوعي للبطن.

عند الفحص ، يكون البطن منتفخًا في المنطقة الشرسوفية ، ولا يوجد تمعج بسبب شلل جزئي في الأمعاء. عند الجس ، يوجد ألم حاد في المنطقة الشرسوفية ، ولا يلاحظ أي توتر في جدار البطن الأمامي. أعراض القيامة ، Kerte ، Mayo-Robson إيجابية.

أعراض فوسكريسنسكي - عدم وجود نبض في الشريان الأورطي البطني فوق السرة نتيجة ضغط الشريان الأورطي بواسطة البنكرياس المتورم.

أعراض Kerte - وجع عرضي ومقاومة 6-7 سم فوق السرة ، المقابلة لإسقاط البنكرياس.

أعراض Mayo-Robson - ألم في الزاوية اليسرى فوق العمود الفقري.

تتضمن متلازمة البنكرياس القلب والأوعية الدموية عددًا من الأعراض التي تشير إلى درجة تورط نظام القلب والأوعية الدموية في أمراض البنكرياس. في الوقت نفسه ، لوحظ الزرقة العامة مع تدفق العرق ، وتبريد الجسم كله وخاصة الأطراف ، ونبض سريع ، وانخفاض في ضغط الدم ، أي مع علامات الانهيار الشديد.

في بداية المرض ، يكون النبض طبيعيًا ونادرًا ما يكون بطيئًا ، ثم يتسارع ويصبح ضعيفًا. في شكل حاد من التهاب البنكرياس الحاد ، لوحظ عدم انتظام ضربات القلب ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض ضغط الدم.

في شكل حاد من التهاب البنكرياس ، يكون الحجاب الحاجز متورطًا في العملية ، ورحلته صعبة ، ويلاحظ المكانة العالية للقبة ، ويصبح التنفس سطحيًا وسريعًا. يعد ضيق التنفس من العلامات الرئيسية المبكرة لالتهاب البنكرياس الحاد.

عند التورط في عملية التهابية حادة للبنكرياس ، يمكن اكتشاف جميع إنزيماته في الدم. ومع ذلك ، نظرًا لبعض الصعوبات التقنية في العديد من المؤسسات الطبية ، فإنها تقتصر على أكثر تحديد يمكن الوصول إليه من L-amylase في الدم. في محتوى مرتفعفي الدم ، يُفرز L-amylase في البول ، حيث يسهل اكتشافه. يجب تكرار اختبار البول من أجل L-amylase ، لأن Diastasuria ليست مستمرة وتعتمد على مرحلة مسار التهاب البنكرياس الحاد.

تتميز صورة الدم في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد بزيادة عدد الكريات البيضاء ، وتحول في عدد الكريات البيض إلى اليسار ، و lymphopenia ، وأينوسينوفيليا.

للممارسة اليومية ، يُقبل التصنيف التالي لالتهاب البنكرياس والتهاب المرارة البنكرياس:

1) وذمة حادة ، أو التهاب البنكرياس الخلالي الحاد.

2) التهاب البنكرياس النزفي الحاد.

3) نخر البنكرياس الحاد.

4) التهاب البنكرياس صديدي.

5) مزمن - متكرر وغير متكرر ؛

6) التهاب المرارة البنكرياس - الحاد والمزمن والمتفاقم الدوري.

كل شكل من أشكال التهاب البنكرياس الحاد له صورة سريرية ومرضية مقابلة.

انتفاخ حاد في البنكرياس(التهاب البنكرياس الخلالي الحاد). هذه هي المرحلة الأولى من التهاب البنكرياس الحاد. يبدأ المرض عادة بألم مستمر واضح في المنطقة الشرسوفية ، والذي يحدث غالبًا فجأة ، وأحيانًا يكون التشنج. يربط معظم المرضى مظهرهم بتناول كميات وفيرة من الأطعمة الدهنية ، في حين أن الآلام قوية لدرجة أن المرضى يصرخون ويتسرعون في الفراش. يمكن إيقاف الألم عن طريق الحصار الثنائي أو الحقن الوريدي البطيء 20-30 مل من محلول 0.5 ٪ من نوفوكائين. بعد الألم ، كقاعدة عامة ، يظهر القيء ، ترتفع درجة الحرارة.

أثناء الألم ، يشارك البطن في فعل التنفس ، منتفخًا نوعًا ما ، يكشف الجس عن وجع وتيبس العضلات في المنطقة الشرسوفية ، ولا توجد أعراض لتهيج البريتوني.

غالبًا ما تكون الوذمة الحادة في البنكرياس مصحوبة بالتهاب في المرارة.

التهاب البنكرياس النزفي.في بداية المرض ، تكون الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس النزفي مشابهة للوذمة الحادة. يبدأ المرض بألم شديد ، مع تشعيع مميز إلى الأعلى ، إلى اليسار ، ثم يصاحبه قيء شديد. كقاعدة عامة ، فإن الحالة العامة لهؤلاء المرضى شديدة. تماسك الجلد المخاطي المرئي شاحب ، ظاهرة التسمم واضحة ، النبض يتسارع (100-130 نبضة في الدقيقة) ، ملء وتوتر ضعيف ، اللسان مغطى ، جاف ، المعدة منتفخة ، هناك توتر عضلي طفيف في المنطقة الشرسوفية ، أعراض Voskresensky ، Mayo-Robson ، Kerte إيجابية. لوحظ انسداد معوي ديناميكي.

نخر البنكرياس.المرض حاد وشديد. إما أن يمر من مرحلة وذمة البنكرياس ، أو يبدأ من تلقاء نفسه مع نخر على الفور. يتميز نخر البنكرياس بألم شديد مصحوب بتسمم شديد وانهيار وصدمة وتوتر صفاقي بسبب الانصباب وتطور التهاب الصفاق الكيميائي.

يظهر زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار ، قلة اللمفاويات ، ارتفاع ESR. يعاني العديد من المرضى من البروتين ، والكريات البيض ، وخلايا الدم الحمراء ، والظهارة الحرشفية ، وأحيانًا قوالب الهيالين في البول. عادةً ما يصل L-amylase في البول إلى أعداد كبيرة ، ولكن مع تنخر واسع لحمة البنكرياس ، ينخفض ​​محتواه.

من الصعب تحديد تشخيص النخر النزفي للبنكرياس عندما تلتقط العملية السطح الخلفي للبنكرياس. في الوقت نفسه ، فإن الأعراض من تجويف البطن ليست واضحة للغاية ، لأن العملية تتطور خلف الصفاق. ومع ذلك ، في هؤلاء المرضى ، يبدأ المرض بتوطين نموذجي وارتداد للألم ، بينما يكون هناك تسمم واضح ، يزداد محتوى L-amylase في البول ، وهناك تغييرات في الدم. لتحديد التشخيص الصحيح ، فإن المراقبة الديناميكية للمريض ضرورية.

يتم ملاحظة العلامات التالية لنخر البنكرياس:

1) زيادة في الألم وأعراض تهيج الصفاق ، على الرغم من العلاج المحافظ باستخدام حصار نوفوكائين ثنائي القطب ؛

2) تعميق حالة الانهيار والصدمة رغم العلاج المحافظ.

3) زيادة سريعة في زيادة عدد الكريات البيضاء (حتى 25.0 - 109 / لتر) ؛

4) انخفاض مستوى L-amylase في الدم والبول مع تدهور الحالة العامة ؛

5) انخفاض تدريجي في مستوى الكالسيوم في مصل الدم (نخر الدهون).

6) ظهور الميثيموغلوبين في مصل الدم.

مسار نخر البنكرياس شديد. معدل الوفيات 27-40٪ (A. A. Shalimov، 1976).

التهاب البنكرياس صديدي.هذا هو أحد أشد أشكال تلف البنكرياس ، وغالبًا ما يوجد عند كبار السن والشيخوخة. يمكن أن يحدث التهاب البنكرياس القيحي من تلقاء نفسه أو يكون تطورًا إضافيًا للوذمة الحادة ، بالإضافة إلى النخر النزفي عند التعلق بالعدوى. في البداية ، تتكون الصورة السريرية من أعراض وذمة البنكرياس الحادة أو النخر النزفي ، ثم عند الإصابة بالعدوى ، تظهر زيادة عدد الكريات البيضاء بشكل واضح مع تحول. صيغة الكريات البيضإلى اليسار ، تسمم صديدي ، تقلب حاد في درجة الحرارة.

وهكذا ، في الوقت الحاضر ، من الممكن ليس فقط تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، ولكن أيضًا تحديد شكل آفة البنكرياس ، حيث يتميز كل شكل من أشكاله بالصورة السريرية والمرضية المقابلة.

التشخيص والعلاج التفريقي.يميز التهاب البنكرياس الحاد عن الآخرين الأمراض الحادةأعضاء التجويف البطني صعبة بسبب وجود نفس المظاهر التي تحدث أحيانًا على خلفية حالة عامة شديدة للمريض.

يجب التمييز بين التهاب البنكرياس الحاد والتهاب المرارة الحاد وقرحة المعدة المثقوبة وتسمم الطعام وانسداد الأمعاء الحاد وتجلط المساريقي والحمل خارج الرحم والتهاب الزائدة الدودية الحاد واحتشاء عضلة القلب.

في علاج التهاب البنكرياس الحاد ، يجب توجيه جميع التدابير إلى العوامل المسببة للأمراض الرئيسية: الحصار حول الكلى بمحلول نوفوكايين 0.25 ٪ وفقًا لـ Vishnevsky كتأثير على عوامل المستقبلات العصبية ؛ خلق راحة فسيولوجية للعضو المصاب - الجوع ، وشفط محتويات المعدة (التحقيق من خلال الأنف) ؛ تثبيط النشاط الإفرازي للبنكرياس - الأتروبين 0.1 ٪ تحت الجلد ، 1 مل بعد 4-6 ساعات ؛ الوريدالدم ، البلازما ، خليط بولي جلوسين - نوفوكائين (بولي جلوسين 50 مل + محلول 1٪ من نوفوكايين 20 مل) حتى 3-4 لترات من أجل القضاء على اضطرابات الدورة الدموية. العلاج المضاد للإنزيم - trasilol ، tsalol ، contrical (50000-75000 وحدة ، يوصي البعض بما يصل إلى 300000 وحدة لكل حقنة) ، Sandostatin ، quamatel ؛ للقضاء على الألم - بروميدول (لا ينصح باستخدام المورفين ، لأنه يسبب تشنج العضلة العاصرة لأودي) ، ديفينهيدرامين 2 ٪ - 2-3 مرات في اليوم كمضاد للهستامين ؛ الأنسولين - 4-12 وحدة ، 2 ٪ بابافيرين 2-3 مرات ، نتروجليسرين 0.0005 جم في أقراص تحت اللسان ؛ حمض أمينوكابرويك 5 ٪ في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد ، 100 مل ؛ هرمونات الكورتيكوستيرويد - هيدروكورتيزون أو بريدنيزولون (عن طريق الوريد أو العضل - 15-30 مجم) ؛ العلاج المضاد للبكتيريا ، القلب (0.05٪ ستروفانثين ولكن 0.5 - 1 مل 2 مرات ، 0.05٪ كورجليكون 0.5 - 1 مل 1 مرة).

عندما تتحسن الحالة في اليوم الرابع - الخامس ، يمكن وصف الجدول رقم 5 أ للمرضى ، أي الطعام في صورة سائلة مع محتوى محدود من السعرات الحرارية ، لأن الطعام الخالي من الكربوهيدرات والبروتينات يقلل من إفراز البنكرياس. يمنع القلوي الذي يأتي مع الطعام من خلال الفم أيضًا فصل عصير البنكرياس.

في اليوم الثامن - العاشر ، يمكن تخصيص جدول رقم 5 للمرضى وينبغي التوصية بوجبات كسور. عند الخروج من المستشفى يحظر تناول اللحوم الدهنية والمقلية والأطباق الحارة والحامضة والتوابل لمدة شهر إلى شهرين.

إذا لم يؤد العلاج المحافظ إلى تأثير ، وتفاقمت حالة المريض ، يزداد التسمم العام بالجسم ، ولا يتوقف الألم ، أو على العكس من ذلك ، يشتد ، وتظهر علامات تهيج الصفاق ، وكمية L-amylase في الدم و استمرار ارتفاع البول أو ارتفاعه ، أي الوذمة الحادة ، إذا تحول البنكرياس إلى نخر أو تقيح ، يُنصح بالعلاج الجراحي.

تتكون الجراحة من الخطوات التالية:

1) شق البطن المتوسط ​​(شق على طول خط الوسط من عملية الخنجري إلى السرة) ؛

2) الاقتراب من البنكرياس في تجويف الكيس الثري ، ويفضل أن يكون ذلك من خلال الرباط المعدي القولوني (الطريقة المباشرة والأكثر ملاءمة لتصريف البنكرياس) ؛

3) إزالة الإفرازات من تجويف البطن بالشفط الكهربائي ومسحات الشاش ؛

4) تشريح الصفاق الذي يغطي الغدة.

5) تصريف تجويف كيس الحشو بسدادات قطنية وأنبوب مطاطي.

محاضرة للماجستير

موضوع المحاضرة: التهاب البنكرياس الحاد

مقدمة

التهاب البنكرياس الحاد هو أحد أصعب المشاكل في جراحة طارئةأعضاء البطن. تتميز السنوات الأخيرة بزيادة مطردة في الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ، وهو ما يمثل حوالي 8٪ من مجموعة المستشفيات الجراحية ، ويحتل المركز الثالث في التردد بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد.

حتى الآن ، هناك عدد من القضايا التي لم يتم حلها ، بما في ذلك التسبب في المرض ، وأنماط تطور العملية ، وعدم وجود تصنيف موحد للأطباء وعلماء التشكل. هناك بعض الصعوبات في التشخيص والتكتيكات المحافظة والجراحية في التهاب البنكرياس الحاد (AP).

وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يتراوح معدل الوفيات في OP من 2 إلى 8 ٪. في الأشكال المتوذمة من AP ، غالبًا ما تكون النتائج والتشخيص مواتية. يتراوح معدل الوفيات في نخر البنكرياس من 10 إلى 15٪ ، ويرجع ذلك أساسًا إلى المضاعفات القيحية.

الغرض من هذا العمل هو تحقيق بعض الوضوح لقضايا التشخيص والتكتيكات المحافظة والتشغيلية في OP.

تشريح

يقع البنكرياس في الفضاء خلف الصفاق عند مستوى L1-L2. لها رأس وجسم وذيل. رأس البنكرياس مجاور للعفج ، والذيل يصل إلى الطحال. الأسطح الأمامية والسفلية من الجسم مغطاة بالبريتوني. تحتوي الغدة على كبسولة رقيقة من النسيج الضام وحاجز نسيج ضام ضعيف التحديد. طول البنكرياس 15-25 سم ، عرض الرأس 3-7.5 سم ، الجسم 2-5 سم ، الذيل 2-3.4 سم ، كتلة العضو 60-115 جم.

تضاريس البنكرياس (الشكلان 1 و 3).

يكمن رأس البنكرياس مع العملية غير المنتظمة في ثني حدوة الحصان في الاثني عشر. يتم تشكيل الشق على الحدود مع الجسم ، حيث يكون الجزء العلوي الشريان المساريقيوالوريد. خلف الرأس يوجد الجوف السفلي و الوريد البابي، الشريان والوريد الكلوي الأيمن ، القناة الصفراوية المشتركة.

الشريان الأورطي والوريد الطحال مجاوران للسطح الخلفي للجسم ، وخلف الذيل توجد الكلية اليسرى مع الشريان والوريد ، والغدة الكظرية اليسرى.

يقع عنق البنكرياس عند التقاء الطحال و

أرز. 1 النظام الأقني للوريد المساريقي السفلي.

الجدار الخلفي للمعدة مجاور للسطح الأمامي للبنكرياس. من الحافة الأمامية لجسم الغدد ، ينشأ ازدواجية في جذر مساريق القولون المستعرض.

تندمج القناة البنكرياسية (قناة ويرسونغ) مع القناة الصفراوية المشتركة ، وتشكل أمبولة حليمة العفج في فاتر. في 20٪ من الحالات ، تدخل القنوات الاثني عشر بشكل منفصل.

تفتح قناة البنكرياس الإضافية (قناة سانتوريني) على الحليمة الصغرى 2 سم فوق حليمة الاثني عشر الرئيسية.

إمداد الدم (الشكل 2):

1. تدفق الدم إلى رأس البنكرياس - الشرايين والأوردة البنكرياس الاثني عشرية العلوية والسفلية. الشريان البنكرياس الاثني عشر العلوي هو فرع من الشريان المعدي الاثني عشر ، والشريان السفلي هو فرع من الشريان المساريقي العلوي.

2. يتلقى الجسم والذيل الدم من الشريان الطحال.

التصريف اللمفاوي.

تقع الغدد الليمفاوية على طول مسار الأوعية وتنتهي في الغالب في الغدد الليمفاوية البنكرياس والطحال. يدخل جزء من اللمف أيضًا إلى البنكرياس الاثني عشر وحوالي الأبهري الغدد الليمفاويةبالقرب من فم الشريان المساريقي العلوي.

يتم إجراء التعصيب بواسطة الجهازين العصبي الودي والباراسمبثاوي من خلال الضفيرة البطنية ، وبدرجة أقل من خلال الضفائر الكبدية والمساريقية العلوية. الألياف الباراسمبثاوية الفعالة العصب المبهمتمر عبر هذه الضفائر دون تكوين المشابك وتنتهي بعقد لاودية داخل الحاجز الليفي الذي يفصل فصيصات البنكرياس. تزود ألياف ما بعد العقدة العقدية بأسيني وقنوات وجزر لانجرهانز. تنشأ الألياف السمبثاوية الفعالة في الجانب مسالة رمادية او غير واضحةالحبل الشوكي الصدري والقطني ، ثم تشكل نقاط الاشتباك العصبي مع العصبونات العقدية من الاضطرابات الهضمية والضفائر المساريقية العلوية. الألياف المتعاطفة اللاحقة للعقدة تعصب الأوعية الدموية. الجزء الوارد من التعصيب غير مفهوم تمامًا ، ولكن من الممكن أن تمر هذه الألياف مع العصب المبهم عبر الضفيرة البطنية ثم إلى السلسلة الودية عبر الأعصاب الحشوية الكبيرة. بشكل عام ، تمر جميع الأعصاب من وإلى البنكرياس عبر الضفيرة البطنية.

مسببات التهاب البنكرياس الحاد

التهاب البنكرياس الحاد هو مرض متعدد الأوجه يصيب البنكرياس مع مسار طوري يرتبط بتنشيط إنزيماته وتأثيرات هذا الأخير على أنسجة الغدة حتى الهضم الذاتي والنخر.

نظريات حول أصل OP

1. نظرية التدفق الأنزيميأو نظرية "القناة المشتركة" وزيادة الضغط في قناة البنكرياس. يتسبب ارتداد محتويات الصفراء والاثني عشر إلى القناة البنكرياسية الرئيسية في حدوث أنواع مختلفة من التغيرات في الغدة التي تتميز بالتهاب البنكرياس الحاد. وفقًا للعديد من المؤلفين ، تستند نظرية التدفق الإنزيمي إلى التنشيط داخل العضوي (داخل القناة) للليباز عن طريق محتويات الاثني عشر والصفراء ، مما يؤدي بدوره إلى حدوث تغييرات واسعة النطاق في كل من الغدة نفسها وفي الأنسجة المجاورة للبنكرياس وفي العديد من الأعضاء الأخرى.

2. "الأوعية الدموية"تشير النظرية إلى أن العوامل الرئيسية هي تشنج الشرايين ، وتجلط الأوردة ، وتضيق تجويف الأوعية الدموية ، وكذلك انتهاك تدفق الدم داخل الأعضاء على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة ، مما يؤدي إلى انخفاض تحمل الغدة تجاهها. الإنزيمات الخاصة بها ، وبالتالي إلى تحللها الذاتي.

3. نظرية "التربسين" ، التي بموجبها يعتمد التهاب البنكرياس الحاد على تنشيط إنزيمات البنكرياس مع الإضرار اللاحق بأنسجته (التربسين النشط ، الذي يعمل على النسيج الخلالي للبنكرياس والأوعية الدموية ، يؤدي إلى الاختراق من الإنزيمات النشطة في الدم ، يحدث تلف في جدران الأوعية البنكرياس ، مما يزيد من نفاذيةها ، ويحدث ركود الدم ، وتشكيل جلطات الدم ، والتي بدورها تؤدي إلى تورم الغدة والنزيف والنخر.

هناك نخر البنكرياس الدهني والنزفي. الفرق بينهما هو كما يلي: يحدث نخر البنكرياس الدهني عندما يتم تنشيط الليباز ، والذي بدوره يتم تنشيطه بواسطة أملاح الصفراء ، يحدث نخر البنكرياس النزفي عندما يعمل التربسين على جدران الأوعية البنكرياسية. في أغلب الأحيان ، يتم الجمع بين كلا النوعين من النخر وهيمنة أحدهما.

المراحل المرضية:

1. مرحلة الوذمة: الغدة شاحبة ، زجاجية ، متوذمة ، صلبة ، الوذمة تمتد إلى الغشاء البريتوني ، النسيج خلف الصفاق. ثم تفيض الأوعية الدموية بالدم ، ويحدث ركود ، وتمزق الشعيرات الدموية ، ويظهر نزيف في الأنسجة. تصبح الغدة حمراء ومنتفخة - وذمة نزفية.

2. مرحلة النخر النزفي: الغدة مترهلة ، تتخللها نزيف ، تظهر بقع داكنة من النخر.

3. مرحلة نخر الدهون: عواقب عمل الإنزيمات المحللة للبروتين - الغدة مترهلة ، منقطة ببقع رمادية تشبه شمعة الشحم.

4. مرحلة تكوين الكيس.بالإضافة إلى نظريات أصل التهاب البنكرياس ، من الضروري أن نقول بضع كلمات عن السمات التشريحية والفسيولوجية للبنكرياس ، كعوامل إضافية تؤهب لتطور العمليات الالتهابية الحادة والمدمرة في العضو.

5. تحدث التغيرات في OP ليس فقط في الغدة نفسها ، ولكن أيضًا في الأعضاء الأخرى: في الكبد ، وغشاء الجنب ، والصفاق.

تصنيف EP

1. وذمة حادة أو التهاب البنكرياس الخلالي.

2. التهاب البنكرياس النزفي الحاد.

3. نخر البنكرياس الحاد.

مضاعفات التهاب البنكرياس

1. التهاب البنكرياس

2. التهاب الصفاق

3. تسلل الجراب المرئي (التهاب الكيس الكيسي البنكرياس)

4. أكياس البنكرياس

5. التهاب البنكرياس صديدي - تقيح من نخر البنكرياس ، صديدي التهاب محيط البنكرياس ، خراج كيس الثؤل ، التهاب الصفاق صديدي.

6. الناسور البنكرياس

7. نزيف (تآكل أساسا).

المتغيرات السريرية لدورة OP:

1. متلازمة البنكرياس القلب والأوعية الدموية.

2. متلازمة البنكرياس الكبري.

3. متلازمة البنكرياس الكلوي.

4. متلازمة البنكرياس الدماغي.

أشكال خاصة من OP:

1. التهاب المرارة والبنكرياس الحاد

2. بعد الجراحة

3. الصدمة

أشكال غير نمطية من التهاب البنكرياس:

1. التهاب البنكرياس بعد استئصال الغدة الدرقية.

2. التهاب البنكرياس على خلفية فرط شحميات الدم.

3. التهاب البنكرياس على خلفية النكاف.

5. التهاب البنكرياس من النساء الحوامل.

6. التهاب البنكرياس الوراثي.

تشخيص OP

يعد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد مشكلة ملحة في الجراحة العاجلة. في سيارات الإسعاف ، لا يتم تحديد تشخيص التهاب البنكرياس في 38-80.4٪ من الحالات. هذا بسبب تعدد الأعراض ، وغالبًا ما تكون الصورة السريرية غير النمطية للمرض ، واضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، وتسمم الكحول ، ووجود حالات شديدة. الأمراض المصاحبةعدم استجابة المرضى المسنين / 10 /.

يتضمن التشخيص الكامل لالتهاب البنكرياس الحاد ما يلي: 1) الكشف عن المرض وتأكيد شكله. 2) تقييم حالة القناة الصفراوية. 3) التعرف على المضاعفات المبكرة ؛ 4) التنبؤ بمسار المرض / 10 /.

مكان حاسم في تشخيص التهاب البنكرياس هو فحص المرضى في المستشفى. حتى في ظروف المستشفى الجراحي خلال اليوم الأول من بداية المرض ، لم يتم التعرف عليه في 10-43 ٪ من المرضى (Bely I. S.، Desyaterik V. I. 1989). مهمة صعبة بنفس القدر هي إنشاء شكل التهاب البنكرياس في الوقت المناسب ، وتحديد عمق التغييرات المدمرة المتقدمة في البنكرياس. يصل عدد الأخطاء التشخيصية في الأشكال المدمرة للمرض إلى 52-62٪ (Buyanov V.M.، Balalykin A.S. 1986) / 10 /.

السمات السريرية والصرفية أشكال مختلفةالتهاب البنكرياس المدمر.

عادة ما يتم ملاحظة المسار السريري الأكثر شدة لالتهاب البنكرياس المدمر في حالة تكوين بؤر صغيرة متعددة تتسلل إلى سمك البنكرياس بالكامل (نخر البنكرياس البؤري الصغير المنتشر) ، خاصةً عند تكوين عدة بؤر كبيرة أو اندماج بؤر صغيرة في نخرية كبيرة الحقول (نخر البنكرياس البؤري). عامل مهم آخر يحدد شدة المظاهر السريرية هو اتساع المنطقة المصابة المتأثرة بالتغيرات المدمرة / 14 /.

خصوصية الأشكال المدمرة لالتهاب البنكرياس هي أيضًا أن التغيرات فيها لا تتطور فقط في البنكرياس ، ولكن أيضًا خارجه.

تتشكل بؤر التنخر الدهني والنزيف والنزيف والتسلل المصلي في الهياكل الخلوية للحيز خلف الصفاق ، في الجهاز الرباطي لتجويف البطن ، وغالبًا حتى في نسيج المنصف والنخاب والتامور / 14 /.

التهاب البنكرياس- أحد أهم مكونات نخر البنكرياس. يحدد تطوره إلى حد كبير نتيجة المرض. تشير الدراسات إلى أن نخر البنكرياس الذي يؤدي إلى نتيجة قاتلة ، كقاعدة عامة ، يرتبط بتلف عدة أقسام من النسيج خلف الصفاق. في الحالات الشديدة ، تم العثور على بؤر تلف الأنسجة على سطح الرباط المعدي القولوني والثرب الأكبر ، على سطح الصفاق الحشوي والجداري ، قباب الحجاب الحاجز ، وفي النسيج المحيط بالقولون.

تتميز الألياف في المراحل الأولى من التهاب البنكرياس المدمر بآفات بؤرية. ترتبط طبيعة بؤر التدمير ارتباطًا وثيقًا بمدى الآفة وهي عامل آخر يؤثر على المسار السريري ونتائج المرض.

أسباب التشخيص المتأخر لالتهاب البنكرياس الحاد في المستشفى هي عدم وجود محتوى معلومات عن الأساليب المختبرية المستخدمة ، والتباين بين تخمر الدم وشدة التغيرات المدمرة في البنكرياس ، واستبعاد الفحص بالمنظار ، وخصائص الطبوغرافية والتشريحية الموقع ، فروق ذات دلالة إحصائية في شدة الأعراض الفردية في تنخر البنكرياس الدهني والنزفي. تؤدي الصعوبات في تشخيص التهاب البنكرياس المدمر إلى حقيقة أن العديد من المرضى لا يتلقون علاجًا ممرضًا مناسبًا ، وأحيانًا حتى الموت. ترجع النتائج غير المرضية في علاج التهاب البنكرياس الحاد إلى حد كبير إلى النقص في الطرق الحالية للتشخيص المبكر وتأكيد التشخيص والتمايز وتوضيح شكل المرض وتقييم وتوقع مسار العمليات المدمرة في أنسجة البنكرياس. فقط التشخيص المبكر والعلاج المكثف الممرض في الوقت المناسب يعطيان أسبابًا لتوقع تحسنًا كبيرًا في نتائج المرض ، وتقليل المضاعفات والوفيات / 10 /.

في معظم المرضى ، يتم تشخيص التهاب البنكرياس الحاد على أساس شكاوى المرضى ، بحث موضوعيوبيانات المختبر.

تتميز الشكاوى التي تظهر في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد بالألم ، وطبيعة الحزام ، في المنطقة الشرسوفية وفوق السرة ، في المراق الأيمن أو الأيسر ، مع تشعيع أسفل الظهر ، والغثيان ، والقيء.

موضوعيًا: غالبًا ما يكون البطن منتفخًا في إسقاط القولون المستعرض ، مؤلمًا محليًا ، ناعمًا ، أقل توتراً ، مع أعراض الصفاق ، مع ضعف الحركة المعوية أو مع غيابه التام / 4 /.

لا يستخدم التشخيص المتلازمي في الأشكال المدمرة لالتهاب البنكرياس الحاد على نطاق واسع. ومع ذلك ، التحليل المتلازمات السريرية، التي تم تحديدها في الملاحظات مع التحقق المورفولوجي لتشخيص نخر البنكرياس ، لها أهمية علمية وعملية / 2 /.

في المراحل الأولى من التهاب البنكرياس المدمر ، تبين أن المتلازمات السريرية التالية هي الأكثر وضوحًا:

1) مؤلم

2) البريتوني

3) انسداد معوي ديناميكي

4) اضطرابات الدورة الدموية

أظهرت مقارنة المظاهر السريرية مع السمات المورفولوجية المكتشفة أثناء التحقق أن شدة وديناميكية هذه المتلازمات ترتبط إلى حد كبير بمدى التغيرات المدمرة في البنكرياس والأنسجة الدهنية خلف الصفاق وتجويف البطن. هذا يسمح باستخدامهم ليس فقط للتشخيص المبكر لنخر البنكرياس ، ولكن أيضًا للتقييم التشخيصي لتطور المرض / 2 /.

1. متلازمة الألم (PS) في التهاب البنكرياس المدمر شديدة بشكل خاص. عادة ما يكون الألم موضعيًا في الجزء العلوي من البطن وله طابع حزام. ميزة أخرى لـ BS في نخر البنكرياس هي أن no-shpa والأدوية الأخرى المضادة للتشنج ، بالإضافة إلى حصار نوفوكائين القطني ، إعطاء الحقن الوريدي لمزيج الجلوكوز-نوفوكائين يعطي تأثيرًا مؤقتًا أو كافيًا. إن إدخال المورفين ونظائره أمر غير مقبول لأنه يساهم في تطور التغيرات النخرية في البنكرياس / 2 /.

أظهرت التدخلات الطارئة (تنظير البطن ، شق البطن) ، التي أجريت بعد 6-12 ساعة من ظهور ألم الحزام الشديد ، أنه توجد بالفعل في هذا الوقت علامات عيانية لالتهاب البنكرياس المدمر: إفراز صفاقي مع نشاط إنزيمي مرتفع ، لويحات تنخر دهني ، وذمة ونزيف على سطح البنكرياس وفي الأنسجة الدهنية المحيطة به / 2 /.

يجب اعتبار BS المكثفة في الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد إحدى العلامات السريرية المبكرة لتشكيل الشكل المدمر للمرض ، كما أن انتشار منطقة الألم إلى الأجزاء السفلية والجانبية من البطن يعكس تعميم التهاب البنكرياس الحاد. عملية تدميرية في البنكرياس / 2 /.

ثانيًا. تم العثور على متلازمة الصفاق في 20-40 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد.

وجد أنه في المرحلة الأولى من نخر البنكرياس ، كان التوتر في عضلات جدار البطن موجودًا في 97.4 ٪ من الحالات ، وأعراض Shchetkin-Blumberg - في 57.7 ٪ منهم. مع تنخر البنكرياس النزفي ، توجد مظاهر سريرية لمتلازمة الصفاق في حوالي 100 ٪ من المرضى ، ومع التهاب البنكرياس الدهني - في 96.9 ٪ / 2 /.

يجب اعتبار التناقض بين شدة المتلازمة البريتونية وشدة الألم في الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد أحد علامات تنخر البنكرياس الناشئ / 2 /.

يرتبط التهاب الصفاق البنكرياس الأولي بشكل مرضي بالمرحلة الأولية من المرض ، مع تكوين نخر البنكرياس والتهاب البنكرياس.

إن رد فعل الصفائح البريتونية على عملية التدمير في البنكرياس والأنسجة المحيطة ، وكذلك حدوث وتطور ارتفاع ضغط الدم البابي الحاد أثناء هجوم تنخر البنكرياس ، يصاحبها تكوين إفراز صفاقي / 14 /.

عند التعرق عبر الصفاق الذي يغطي البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق ، يتراكم الانصباب في كيس الحشو وفي تجويف البطن ، غالبًا بكميات كبيرة / 14 /.

والدليل على طبيعة البنكرياس للإفرازات البريتونية هو وجود نشاط إنزيمي فيه. في تحليل بأثر رجعي ، وجد أن نشاط الأميليز المرتفع في الإفرازات (512-1024 وحدة فولجيموث وما فوق) كان موجودًا في 80.8 ٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال متقدمة من التهاب البنكرياس. أظهر التحقق من الملاحظات بناءً على بيانات العمليات والدراسات التشريحية المرضية أن الزيادة في نشاط التحلل النشواني ترتبط بدقة شديدة بمدى الآفة.

لوحظ أعلى نشاط في نخر البنكرياس الكلي والفرعي. في الملاحظات مع نشاط الأميليز في نضح البريتوني 1024 وحدة. Wolgemut وما فوقها فتك 59.1٪ ، ومع نشاط أقل - 19.0٪. هذا يتوافق مع البيانات التي تشير إلى أن درجة الزيادة في النشاط الأنزيمي للإفرازات مرتبطة بانتشار وعمق التغيرات النخرية في حمة البنكرياس وقطر قنوات البنكرياس المصابة / 2 /.

البنكرياس الثانوييحدث التهاب الصفاق أثناء التطور الالتهابي القيحي لنخر البنكرياس والتهاب البنكرياس أو كمضاعفات من أعضاء أخرى. قد يشمل التهاب الصفاق الثانوي التهاب الصفاق الصفراوي المثقوب أو المثقوب ، والتهاب الصفاق الناتج عن انثقاب الكيس الكاذب في الجراب الثُرْبِيّ ، وقرح المعدة والأمعاء الحادة / 14 /.

الإفرازات في التهاب الصفاق الثانوي تحتوي على خليط من الصفراء والمحتويات المعوية والفيبرين والقيح / 14 /.

تعتمد شدة اللون المصفر للإفرازات في نخر البنكرياس الدهني على درجة ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وتسرب الصفراء عبر جدار القناة الصفراوية. يعتمد لون الإفرازات الدموية في نخر البنكرياس النزفي على درجة نفاذية جدار الأوعية الدموية. مع التغييرات الهيكلية الإجمالية ، لا سيما مع نخر البنكرياس ، يتم إنشاء الظروف للخروج إلى الفضاء المحيط بالأوعية ليس فقط من شظايا كريات الدم الحمراء ، ولكن أيضًا من الخلايا غير المتغيرة / 2 /.

ثالثا. لوحظ متلازمة الانسداد المعوي الديناميكي (DNA) في التهاب البنكرياس الحاد في 40-60 ٪ ، ووفقًا لبعض التقارير ، في 90 ٪ من المرضى.

أظهرت المقارنات السريرية والمورفولوجية أن القيء المتكرر يجب أن يؤخذ كعلامة تنبؤية. في الحالات ذات النتائج غير المواتية ، تبدأ من الساعات الأولى لنوبة مؤلمة / 2 /.

عادةً ما يحتوي القيء عند مرضى التهاب البنكرياس المدمر على مزيج من الصفراء ، ولكن مع تطور الآفات التآكلي والتقرحي في المعدة ، فإنها تبدو مثل "القهوة المطحونة" ، ومع تليف الكبد المصاحب ودوالي الأوردة في المريء ، فإنها تحتوي على تغيرات طفيفة أو جلطات دموية قرمزية / 4 /.

كشفت المقارنة مع التغيرات المورفولوجية عن وجود توازي بين شدة الحمض النووي وشدة المسار السريري لالتهاب البنكرياس المدمر / 2 /.

نخر البنكرياس مع نتيجة غير مواتية يرافقه DNA أطول ، والتدابير المحافظة ليست فعالة. تظهر الأشعة السينية لهؤلاء المرضى حلقات أمعاء منتفخة ، غالبًا مع مستويات السوائل. يساعد التشخيص التفريقي للانسداد الميكانيكي في مثل هذه الحالات من خلال دراسة مرور الباريوم عبر الأمعاء. في المرضى الذين خضعوا للجراحة أو أولئك الذين ماتوا بمثل هذه الصورة السريرية ، تم العثور على نخر البنكرياس الكلي أو الفرعي مع تلف شديد في الأنسجة المحيطة بالبنكرياس ، وهو الثرب الأكبر. في معظم هذه الملاحظات ، كانت هناك بؤر متعددة للنخر الدهني في أنسجة مساريق الأمعاء الدقيقة ، في مكان واحد أو أكثر من الأنسجة المحيطة بالأمعاء / 2 /.

لتقييم شدة مسار نخر البنكرياس ، يتم استخدام قياس حجم محتويات المعدة الراكدة التي يتم الحصول عليها من خلال أنبوب أنفي معدي يوميًا / 2 /.

في مجموعة المرضى الذين لديهم نتيجة إيجابية (انظر الجدول) ، يصل حجم السائل الراكد إلى ذروته في اليوم 2-3 من الهجوم ولا يتجاوز 600-800 مل في اليوم. من اليوم الرابع إلى الخامس ، ينخفض ​​إلى 300-400 مل أو أقل.

في مجموعة المرضى الذين يعانون من نتيجة غير مواتية لنخر البنكرياس ، غالبًا ما يتجاوز حجم محتويات المعدة 1000 مل بالفعل في اليوم 2-3. في الأيام التالية ، يزداد حجم محتويات المعدة الراكدة بمقدار 2-3 مرات / 2 /.

تسمح هذه التقنية البسيطة بالفعل في الأيام الأولى للمرض بتحديد مبدئي على الأقل لمجموعة من المرضى الذين يعانون من مسار المرض غير المواتي للمرض ، وبالتالي تصحيح العلاج.

رابعا. تمت دراسة اضطرابات الدورة الدموية في التهاب البنكرياس الحاد بالتفصيل باستخدام تقنيات مفيدة خاصة. في حالات التشخيص العاجل لالتهاب البنكرياس المدمر ، يمكن إجراء تقييم تقريبي لديناميكا الدم وفقًا لحالة النبض ودوران الأوعية الدقيقة المحيطية والضغط الوريدي الشرياني والمركزي / 2 /.

يحدث تسرع القلب أثناء تكوين نخر البنكرياس من الساعات الأولى لنوبة مؤلمة. في اليوم الأول ، يوجد في 67٪ من المرضى (120-130 نبضة في الدقيقة) ، (مع التهاب البنكرياس النزفي - في 49.3٪ ، مع تنخر البنكرياس الدهني - 71.4٪). في الأيام 2-3 ، يرتفع عدد هؤلاء المرضى إلى 81.5٪ / 2 /.

يتميز ضغط الدم الانقباضي (SBP) في الأيام الأولى لتشكيل أشكال مدمرة من التهاب البنكرياس بثلاثة خيارات: مفرط التوتر ، وسوي التوتر ، ونقص التوتر. من بين الملاحظات التي تم التحقق منها في التواريخ المبكرةسادت المتغيرات مفرطة التوتر والعادي التوتر / 2 /.

أظهر تحليل الملاحظات التي تم التحقق منها أن درجة اضطرابات الدورة الدموية تتوافق إلى حد كبير مع الاتجاه العام في تطور التهاب البنكرياس المدمر / 2 /.

في 19.1٪ من المرضى الذين تم التحقق من تشخيصهم لنخر البنكرياس ، وصل ارتفاع ضغط الدم إلى 250/100 ملم زئبق. فن. واحتفظ بها لمدة 7-8 أيام. تطور مثل هذه "أزمة ارتفاع ضغط الدم" هو أحد العلامات السريرية لتشكيل نخر البنكرياس مع تطور التغيرات المدمرة. يوجد في القسم في مثل هذه الحالات آفات واسعة في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق. أظهرت الدراسات التشريحية المرضية أنه في أول 4-5 أيام ، توجد تغيرات مدمرة (بؤر نخر الدهون ، نزيف ، بؤر نخر) في ألياف بارادرينالين وفي حمة الغدد الكظرية. هذا يسمح لنا بربط حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم في الأيام الأولى من تكوين نخر البنكرياس ليس فقط بردود الفعل الانعكاسية للألم والالتهاب ، ولكن أيضًا مع انتشار منطقة التغيرات المدمرة للأنسجة فوق الأدرينالية والغدد الكظرية و أجزاء أخرى من نسيج خلف الصفاق. غالبًا ما يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني و "أزمة ارتفاع ضغط الدم البنكرياس" مع نخر البنكرياس الدهني (52.1٪) مقارنة بالنزيف (23.3٪) / 2 /.

يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني في كثير من الأحيان مع نخر البنكرياس النزفي (60.7٪) أكثر من نخر البنكرياس الدهني (11.1٪) / 2 /.

لوحظ المتغير الطبيعي للديناميكا الدموية في اليوم الأول من تكوين نخر البنكرياس في 37.4٪ من المرضى الذين تم التحقق منهم / 2 /.

التغييرات في الضغط الوريدي المركزي (CVP) في الحالات التي تم التحقق منها من نخر البنكرياس كان لها أيضًا علاقة وثيقة مع بالطبع السريريةالأمراض. ظهرت مؤشرات سلبية أو قريبة من الصفر لـ CVP في الـ 24 ساعة الأولى من المرض على خلفية آفات نخرية واسعة النطاق للبنكرياس والأنسجة خلف الصفاق / 2 /.

تتواجد اضطرابات الدورة الدموية الطرفية للجلد (NPMK) على شكل تغيرات في لون الجلد لدى 39.6٪ من المرضى (بقع أرجوانية على جلد البطن والأطراف والزرقة وزراق الزرقة والشحوب) ، وعادة ما تظهر في اليوم الأول من تكوين تغييرات مدمرة واسعة النطاق / 2 /.

في السنوات الاخيرةفي تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، يتزايد استخدام دراسات الموجات فوق الصوتية وتصوير الأوعية ، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) والتصوير المقطعي المحوسب.

ومع ذلك ، فإن استخدام ERCP وتصوير الأوعية في تشخيص التهاب البنكرياس الحاد لا يستخدم على نطاق واسع بسبب زيادة الغزو والتعقيد لهذه التقنيات. الطريقة الأكثر فاعلية الواعدة لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد هي طريقة التحسين المستمر للموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية). تعتبر طريقة الموجات فوق الصوتية سهلة الاستخدام التي لا تحتوي على موانع مفيدة بشكل خاص فيما يتعلق بإمكانية الاستخدام المتكرر للمراقبة الديناميكية لحالة البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس المحيطة ، وتحديد علامات التهاب البنكرياس المدمر ، بما في ذلك في فترة ما بعد الجراحة.

ومع ذلك ، فإن الحصول على بيانات الموجات فوق الصوتية الواضحة عن حالة البنكرياس في الفترة الحادة من المرض غالبًا ما يعوقه التراكم الكبير للغازات في الأمعاء لدى المرضى زيادة التغذيةالتي أجريت سابقاً على أعضاء التجويف البطني العلوي بانتهاك تضاريس هذه المنطقة / 4 /.

توفر الموجات فوق الصوتية خدمة لا تقدر بثمن في تشخيص نخر البنكرياس - وهو مضاعف متكرر وهائل للغاية لالتهاب البنكرياس الحاد. بيانات الموجات فوق الصوتية الرئيسية (درجة تضخم البنكرياس ، وضوح معالمه ، انتشار التغيرات في هيكل الصدى ، صدى الحمة ، التغييرات في المرارة) لم يكن لها علاقة كبيرة مع مسار ونتائج المرض ، ومع ذلك ، تم العثور على نمط في سياق نخر البنكرياس مع ثلاثة أنواع من مجموعات من هذه الانتهاكات الرئيسية لهيكل صدى البنكرياس. تناظر عدم تجانس الصدى المنتشر لحمةها مع تناوب مناطق الضغط والخلخ (النوع 1) في 14.8٪ من الحالات مع التطور اللاحق لمضاعفات ما بعد النخر الموضعية. تطورت نفس المضاعفات في ثلث المرضى الذين لديهم غلبة أولية للمناطق ذات الكثافة العالية لانعكاس إشارة الصدى (النوع 2) ، ووصل تواترها إلى 80٪ في الحالات التي تسود فيها مناطق شاسعة ذات صدى منخفض ومناطق سلبية صدى (النوع 3) ) / 10 /.

من بين الطرق المفيدة لتشخيص التهاب البنكرياس ، يشغل الفحص بالمنظار مكانًا مهمًا ، مما يساعد على استبعاد التغييرات من أعضاء البطن الأخرى ، وتحديد العلامات الأخرى لعملية مدمرة في البنكرياس ، وتوضيح شكل التهاب البنكرياس ، وطبيعة الظواهر البريتونية .

يمكن اعتبار طريقة المنظار كبديل لبضع البطن ، وهي أفضل طريقة لتوفير دعم جراحي منخفض الصدمات وكافٍ للالتهاب البنكرياس الحاد. ومع ذلك ، يمكن أن تكون الإمكانيات التشخيصية والعلاجية للطريقة محدودة بشكل كبير بسبب عدم كفاية إمكانية الوصول إلى البنكرياس للفحص ، وصعوبة اكتشاف الانصباب خلف الصفاق ، عند فحص المرضى الذين يعانون من عملية لاصقة في تجويف البطن ، في حالات شلل جزئي شديد في الأمعاء ، مع انتشار واسع. الفتق البطني ، في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.مرضى في غيبوبة / 4 /.

عدد كبير من علامات تصوير الأوعية الدموية لالتهاب البنكرياس الحاد وتنوعها في المتغيرات القريبة من آفات البنكرياس تجعل من الصعب تفسير البيانات في كل حالة محددة.

لذلك ، من الأفضل التركيز على مجموعات معينة من هذه العلامات ، مما يعكس عمق وانتشار نخر حمة البنكرياس.

هناك ثلاثة خيارات نموذجية لمثل هذه المجموعات:

1. تدمير بؤري صغير. تعتبر المضادات الحيوية للأوعية الدموية ضعيفة وسيئة التعبير ، وتتميز بشكل أساسي بالتضيق المنتشر بشكل منتشر ، وانسداد وتشوهات الشرايين البنكرياسية الصغيرة.

2. تدمير بؤري كبير. يعد ظهور مناطق نقص الأوعية الدموية ومناطق الأوعية الدموية ، والتي تلتقط أحيانًا القسم التشريحي بأكمله من الغدة ، سمة مميزة.

غالبًا ما يكون هناك تأخير طويل لعامل التباين في شرايين البنكرياس ، وفي المرحلة الوريدية - تضيق أو تخثر الوريد الطحال.

3. مجموع النخر الجزئي. عادة ، غالبًا ما يتم ملاحظة ظهور مناطق عدم الأوعية الدموية ، وتأخير طويل لعامل التباين في الشرايين من 2-3 أقسام تشريحية من الغدة ، وتجلط أو تضيق الوريد الطحال ، وانخفاض تدفق الدم في الجذع البطني.

وتجدر الإشارة إلى أن جميع طرق التشخيص الآلي مصممة بدرجة أو بأخرى لحل مشكلة الكشف عن المظاهر المورفولوجية الإجمالية للعملية المدمرة في البنكرياس. مع الأخذ في الاعتبار العمليات الفيزيولوجية المرضية والكيميائية الحيوية المعقدة التي تسبق وترافق تطور المظاهر السريرية والمورفولوجية لالتهاب البنكرياس المدمر ، فإن استخدام هذه الأساليب لا يحل مشكلة التشخيص المبكر والتنبؤ بمسار المرض. حتى فحص البنكرياس أثناء العملية له قيمة تشخيصية وإنذارية محدودة ، خاصة في المراحل المبكرة من المرض / 4 /.

مع تطور الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس ، وعدم فعالية التدابير المحافظة ، وتدهور حالة المريض ، وظهور الأعراض البريتونية ، وتشخيص التهاب البنكرياس المدمر بمساعدة وسائل و طرق التشغيلفي كثير من الأحيان يجد تأكيدًا متأخرًا فقط. كما تظهر التجربة ، فإن الإجراءات العلاجية المكثفة التي يتم اتخاذها في هذه المرحلة غالبًا ما تكون غير فعالة. بناء على ما تقدم ، دور حاسم في التشخيص المبكروالتنبؤ بمسار التهاب البنكرياس الحاد يجب تعيين طرق معملية خاصة لفحص البنكرياس. وتشمل هذه دراسات عن نشاط أنزيمات البنكرياس ، واختبارات وظيفية مختلفة ، ومؤشرات البروتين ، والكربوهيدرات ، والتمثيل الغذائي للكهرباء. نظرًا لحقيقة أن البنكرياس يفرز تقريبًا جميع مجموعات إنزيمات الجهاز الهضمي ، فإن دراسة هذه الإنزيمات في بيئات بيولوجية مختلفة من الجسم تحتل مكانًا مركزيًا في طرق التشخيص الخاص بالأعضاء لالتهاب البنكرياس / 4 /.

تاريخيا ، كان أول إنزيم تمت دراسته لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد هو الأميليز. حتى الآن يتم تحديد هذا الإنزيم في الدم والبول بالطريقة المقترحة

Wolgemuth منذ أكثر من 80 عامًا ، هو الاختبار التشخيصي الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس الحاد في العيادة. بالفعل في المراحل المبكرة من المرض ، هناك زيادة سريعة وأحيانًا كبيرة في الأميليز في الدم والبول. هذه الخاصية هي التي حددت الأهمية الكبيرة للإنزيم في التشخيص الطارئ لالتهاب البنكرياس الحاد في المستشفى الجراحي. ومع ذلك ، تشير الخبرة السريرية والتجريبية الواسعة إلى العيوب التالية لهذا المؤشر الأنزيمي: قصر المدة وعدم اتساق الزيادة ، والنوعية المنخفضة ، والافتقار إلى القيمة الإنذارية والارتباط بالديناميكيات والخطورة. عملية مرضيةفي البنكرياس / 4 /.

يرجع انخفاض خصوصية الأميليز للبنكرياس إلى حقيقة أن العديد من الأشكال الإسوية للإنزيم تتشكل وتتواجد في العديد من أعضاء وأنسجة الجسم - الغدد اللعابية والعرقية والكبد والكلى والحالب والحويصلات الرئوية والأمعاء الدقيقة والمبيض وقناتي فالوب ، الكريات البيض ، المنسجات ، وما إلى ذلك. تمتلك هذه الأشكال الإسوية للإنزيم في بعض الأحيان زيادة كبيرة في الأميليز في ما يقرب من 30 مرضًا مختلفًا ، مثل التهاب الزائدة الدودية الحاد ، والتهاب المرارة ، وانسداد الأمعاء ، وتجلط الأوعية المساريقية ، وما إلى ذلك. مرة أخرى في السبعينيات ، أدت مسألة التعرّف على التهاب البنكرياس إلى زيادة مستوى الأميليز ، والذي قُدر في البول بـ 265 ، 512 ، 1024 وحدة. و اكثر. ومع ذلك ، لا يوجد مستوى أميلاز مرضي لالتهاب البنكرياس. بسبب احتياطياته الكبيرة في الخلايا الأسينار ، أي انتهاك لسلامة الحاجز النسيجي الدموي ، يؤدي إعاقة التدفق الطبيعي لإفراز البنكرياس إلى إطلاق إنزيم نشط إنزيمي في مجرى الدم. غالبًا ما يُلاحظ هذا بشكل خاص في الأشكال الخفيفة من التهاب البنكرياس. في المسار التدريجي الحاد للمرض ، يمكن أن يستنفد نشاط الأميليز بسرعة حتى يصل إلى القيم الطبيعية وغير الطبيعية. قدرة الترشيح للكلى وعمل الأنابيب الكلوية لها تأثير كبير على هذه المؤشرات في الدم والبول ، الحالة الوظيفيةالذي يحدد قراءة امتصاص الأميليز في الدم وكمية إفرازه في البول. وهذا يؤكد عدم وجود ارتباط بين القيم الرقمية لنشاط الأميليز وشدة المرض وأشكاله ، ودور منخفض في التنبؤ بمسار التهاب البنكرياس. وبالتالي ، يجب تقييم قيمة القيم الرقمية لنشاط الأميليز ، ودينامياته فقط بالاقتران مع البيانات السريرية والأدوات والمختبرية الأخرى / 4 /.

الخطوة التالية الأكثر أهمية في التشخيص المختبري لالتهاب البنكرياس الحاد هي تحديد درجة الزيادة في نشاط التحلل الكلي لبلازما الدم. كما هو معروف ، فإن مؤشرات نشاط الأنزيم البروتيني في التهاب البنكرياس الحاد ترجع إلى التنشيط المرضي للزنيموجينات الإفرازية للبنكرياس في سلسلة السيرين ، وممثلها الرئيسي في المقام الأول ، التربسين. ومع ذلك ، فإن البيانات المتعلقة بالتغيرات في نشاط "التربسيناز" في الدم في التهاب البنكرياس الحاد متناقضة إلى حد ما. يمكن تفسير عدم وجود نتائج واضحة من خلال وجود مثبطات البروتياز القوية في مصل الدم والأنسجة. يتم إنتاج مثبطات البلازما عن طريق حمة الرئة والكبد الغدد اللعابية، يرتبط بروتياز الدم الحر ويتم إزالته بواسطة خلايا الجهاز الشبكي البطاني. في أشكال مختلفة وفي مراحل مختلفة من التهاب البنكرياس الحاد ، فإن مثبطات الأنزيم البروتيني في الدم ((1-أنتيتريبسين ، (2- ماروغلوبولين ، مضاد الثرومبين III ، (1-أنتي تريبسين ، إنتر - (- أنتيتريبسين ، (2-أنتي بلازمين))) تخضع لتقلبات كبيرة يمكن أن تؤدي زيادة مستوى المثبطات في الدم إلى نتائج سلبية كاذبة لنشاط التربسين ، وعلى العكس من ذلك ، مع انخفاض في تفاعل التربسين في الدم. ردود الفعل الدفاعية للجسم تجاه الإنزيمات المرضية ، لذلك قد يشير الانخفاض الكبير إلى مسار غير مواتٍ والتنبؤ بالتهاب البنكرياس الحاد / أربعة /.

لا يعكس تحديد النظم المثبطة للتربسين في بلازما الدم طبيعة التغيرات المرضية في البنكرياس ، مما يقلل من قيمتها التشخيصية. يكمن تعقيد تحديد النشاط الحقيقي للتربسين في عدم وجود ركائز محددة / 4 /.

الاختبار التشخيصي التالي الأكثر أهمية لالتهاب البنكرياس الحاد هو تحديد نشاط الليباز البنكرياس في مصل الدم.

لتحديد الإنزيم ، يتم استخدام حوالي 10 ركائز مختلفة حاليًا ، مما يعقد التشخيص بشكل كبير. بالإضافة إلى الصعوبات المنهجية ، فإن عيوب هذا الاختبار هي الزيادة المتأخرة في نشاط الليباز في الدم ، وعدم كفاية الحساسية والحساسية ، والتناقض بين القيم الرقمية التي تم الحصول عليها لشدة العملية في البنكرياس. يرجع عدم كفاية نوعية الليباز إلى زيادة النشاط في التهاب المرارة الحاد ، القرحة الهضميةوغيرها من الأمراض الجراحية الحادة. ترتبط الآمال الكبيرة في تحديد طبيعة تطور العمليات المدمرة في البنكرياس بتحديد النشاط في مصل الدم لإنزيم آخر للدهون ، فسفوليباز A2. أيضا قيد الدراسة هو ارتباط نشاط الإيلاستاز

1 في مصل الدم وشدة العمليات المدمرة في البنكرياس. ل تشخيص متباينأشكال التهاب البنكرياس ، يُقترح استخدام تعريف ميثيمالبومين ، بالإضافة إلى الاختبارات الإنزيمية الخاصة - اختبار البنكريوزيمين ، الترانساميداز ، اختبار البنزيدين.

مع البؤر الالتهابية في البنكرياس ، تكون عمليات بيروكسيد الدهون نشطة للغاية. لذلك ، فمن المستحسن تحديد محتوى علامات بيروكسيد الدهون في الدم.

هذه العلامات هي متقارنات دييني - منتجات LPO. تم اقتراح طريقة لتحديد منتجات الأكسدة في اختبار باستخدام حمض الثيوباربيتوريك ، وكذلك لتحديد مستوى تلألؤ البلازما شديد الضعف. أيضا ، علامة بيروكسيد الدهون هي حمض الفوسفاتيز ، وتحديد نشاطها يستخدم على نطاق واسع في العيادة / 13 /.

كمعيار لتلف أغشية الخلايا ، يمكن استخدام تحديد نشاط الإنزيمات الذاتية (LDH ، ALaT ، ASAT ، ترانساميداز) ، تركيز البروتينات الدهنية B في الدم / 13 /.

يشير التنوع الكبير في المؤشرات المقترحة إلى محتوى المعلومات غير الكافي ، ويشير إلى الحاجة إلى البحث عن اختبارات تشخيصية أكثر حساسية ومحددة لالتهاب البنكرياس الحاد.

علاج OP

1. العلاجات المحافظة:

منذ الثمانينيات من القرن الماضي ، أعطت الغالبية العظمى من الجراحين الأفضلية للعلاج المحافظ لالتهاب البنكرياس الحاد من خلال العمليات التي يتم إجراؤها فقط تحت مؤشرات صارمة. يعتمد العلاج المعقد لالتهاب البنكرياس الحاد على المبادئ الأساسية التالية:

1. القضاء على الألم.

2. ضمان الراحة الوظيفية للبنكرياس.

3. استقرار عمليات التخليق الحيوي في خلايا البنكرياس.

4. إزالة السموم.

5. تصحيح الاضطرابات الدموية واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.

6. تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للأكسجين.

7. الوقاية من المضاعفات قيحية.

8. تجديد تكاليف الطاقة.

لمكافحة الأعراض السريرية الرئيسية للمرض - الألم - يتم استخدام حواجز نوفوكائين - الضفيرة البطنية والجذع الودي ، السمبتاوي المبهم ، العجزي الشوكي ، فوق الجافية ، subxifoid ، كسور ، عن طريق الجلد ، خلف الصفاق. يتم تحقيق تأثير مسكن واضح عند استخدام trimekain بعد إدخال قسطرة دائمة في الفضاء فوق الجافية. لوحظ تأثير مسكن جيد عند استخدام هيدروكلوريد البروكايين ، بيرازولون ، بيثيدين ، بنتازوسين ، مشتقات بيرازولون ، حقن الكالسيتونين / 12 /.

أظهرت الدراسات الحديثة الحاجة إلى قمع زيادة إفراز المعدة في علاج معقدالتهاب البنكرياس الحاد.

وقد وجد أن هذا يؤدي إلى انخفاض في مضاعفات المعدة وقمع غير مباشر لإفراز البنكرياس. لهذه الأغراض ، تم استخدام gastrocepin ، ولم يستخدم استخدام السيميتيدين على نطاق واسع بسبب العدد الكبير من الآثار الجانبية. من المعروف أن السوماتوستاتين والجلوكاجون والكالسيتونين بتركيزات علاجية تثبط وظيفة تكوين الحمض في المعدة والإفراز البيئي للبنكرياس من خلال الحصار المفروض على الخلايا الأسينار. يُفترض أن السوماتوستاتين والجلوكاجون يحفزان إطلاق الكالسيتونين الذي يثبط ارتشاف الكالسيوم في العظام ، وتلعب أيونات الكالسيوم دورًا مهمًا في تنشيط الوظيفة الإفرازية الخارجية للبنكرياس / 6 ، 12 /.

لا يوجد حتى الآن إجماع على آلية عمل الأدوية المضادة للأنزيمات. يعتقد بعض الباحثين أنهم يمنعون البلازموكينين في الدم ، وبالتالي يزيدون من إنتاج مثبطاتهم ، بينما يولي آخرون أكبر قدر من الاهتمام لتثبيط نشاط الكينينوجين في أنسجة البنكرياس ، ويعتقد آخرون أن هذه الأدوية تثبط الإنزيمات في أنسجة البنكرياس. ويلاحظ أيضًا أن مثبطات الأنزيم البروتيني تؤثر على تخليق البروتينات داخل الخلايا ، مما يتسبب في انخفاض مؤقت في إنتاجها / 6 /.

بالإضافة إلى المراجعات الإيجابية حول فعالية مثبطات الأنزيم البروتيني في التهاب البنكرياس الحاد ، هناك دليل على فعاليتها المشكوك فيها أو الافتقار التام للتأثير في علاج التهاب البنكرياس. وفقًا لبعض المؤلفين ، فإن استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني لا يمنع تطور التغيرات المورفولوجية في البنكرياس ولا يؤثر على معدلات الوفيات والمضاعفات / 6 /.

هناك مؤشرات في الأدبيات على أن الأدوية المضادة للأنزيمات تكون أكثر فعالية مع إعطاء الأدوية داخل الشرايين ، وإدخالها في الرباط الدائري للكبد ، في الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، في تجويف البطن أثناء التصريف بالمنظار. كما يستخدم الرحلان الكهربي الخلالي والاثني عشر لمثبطات الأنزيم البروتيني. هناك أيضًا رأي مفاده أن استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني طويلة المفعول ، على وجه الخصوص ، المستحضرات التي تعتمد على Gordox و carboxymethyldextran بوزن جزيئي يبلغ 60.000 / 12 / هي أكثر النتائج الواعدة.

أ. يعتقد Shcherbyuk أن مثبطات الأنزيم البروتيني تساهم في تحسن كبير في حالة المرضى في اليوم الأول من المرض بسبب تأثيرها المضاد للصدمة. يجب استخدام الأدوية فقط في اليوم الأول من المرض ، جنبًا إلى جنب مع الأدوية التي تثبط وظيفة البنكرياس. آلية عمل المثبطات ، حسب المؤلف ، هي تكوين معقدات مستقرة خالية من النشاط التحفيزي / 6 /.

على نطاق واسع في علاج التهاب البنكرياس الحاد تلقى التثبيط. يصف العديد من المؤلفين الاستخدام الناجح لـ 5-فلورويوراسيل في علاج التهاب البنكرياس الحاد. إن آلية عمل التثبيط الخلوي معقدة للغاية وتتكون من عوامل مثل تثبيط تخليق الحمض النووي في نواة خلايا البنكرياس ، وتثبيط النسخ ، وتعطيل الترجمة في عملية التخليق الحيوي للبروتين ، بما في ذلك الإنزيمات / 12 /.

أحد أهم عيوب الأدوية هو سميتها ، والتي تشمل مظاهرها تغييرات في طيف البروتين في مصل الدم وأيونات البوتاسيوم في كريات الدم الحمراء ، وتثبيط كريات الدم الحمراء وبراعم نخاع العظام العدلات ، التغيرات التصنعالغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة مع اضطرابات عسر الهضم اللاحقة ، وانخفاض في وظيفة إفراز وتشكيل الحمض في المعدة. من أجل تقليل الآثار الجانبية ، يتم حقن هذه الأدوية في الأنسجة خلف البنكرياس ، داخل الصفاق ، في الجذع البطني ، داخل الشرايين ، في الرباط الدائري للكبد ، في القنوات البنكرياسية ، اللمفاوية الباطنية / 6 /.

يستخدم العديد من المؤلفين بنجاح RNase البنكرياس لعلاج التهاب البنكرياس الحاد ومضاعفاته. يُعتقد أن RNase يتم تضمينه في الدورة الإفرازية ، مما يقلل من كمية ونوعية إنزيمات البنكرياس المركبة ، دون التسبب في تأثير ضار على الخلايا. ومع ذلك ، غالبًا ما تحدث تفاعلات الحساسية مع الاستخدام المتكرر للدواء. لذلك ، من الأفضل استخدام حقنة واحدة من RNase / 12 /.

الصوم هو إجراء علاجي ممرض معترف به بشكل عام لالتهاب البنكرياس ، حيث إن تناول الطعام والسوائل يحفز نشاط إفراز البنكرياس. ومع ذلك ، مع الصيام لفترات طويلة ، تقل مقاومة الجسم ، وتضطرب الحالة الحمضية القاعدية تجاه تطور الحماض ، وينخفض ​​وزن الجسم ويزداد خطر الإصابة بالعدوى. يتم تحديد مدة الصيام بناءً على وجود اضطرابات وظيفية في الجهاز الهضمي واحتمالية تفاقم العملية بعد استئناف التغذية بطريقة طبيعية ، أي الوقت اللازم لضمان الراحة الوظيفية الكافية للبنكرياس. ومع ذلك ، مع الصيام لفترات طويلة ، يحتاج الجسم إلى العناصر الغذائية. التغذية الوريدية التي يتم إجراؤها في نفس الوقت ، والتي تضمن بشكل كامل بقية وظائف البنكرياس ، لا تزال غير قادرة على تعويض فقدان الطاقة البروتيني لجسم المريض بشكل كامل.

فرص محدودة التغذية الوريدية، فضلا عن خطر القسطرة لفترات طويلة السفن الرئيسيةل العلاج بالتسريبتملي الحاجة إلى طاقة إضافية وبروتين. في الآونة الأخيرة ، أصبح استخدام أنبوب التغذية المعوية (EZP) لهذا الغرض شائعًا بشكل متزايد. ثبت أن مكونات الكربوهيدرات في النظام الغذائي يتم امتصاصها في حدود الفرشاة للأمعاء الدقيقة دون حدوث توتر واضح في إفراز البنكرياس الخارجي. يعتمد حجم إفراز البنكرياس على معدل إدخال مخاليط المغذيات في الأمعاء ، وعلى المسافة بين نقطة الحقن ومنطقة البواب ، وعودة فقد الصفراء ، وعلى التركيب المنحل بالكهرباء في الحميات الغذائية ودرجة الأسمولية الخاصة بها / 6 /.

يتم إجراء شفط مستمر لمحتويات المعدة من أجل تحقيق إنهاء تحفيز البنكرياس بحمض الهيدروكلوريك ، وتقليل توسع المعدة المشلول ، وتحسين التنفس الخارجي وتبادل الغازات / 6 /.

نظرًا للحاجة إلى القضاء على ظاهرة تسمم الدم الإنزيمي ، التي تكمن وراء المظاهر الجهازية للمرض ، تعد إجراءات إزالة السموم جزءًا لا يتجزأ من العلاج. لهذا ، يتم استخدام إدرار البول القسري وغسيل الكلى البريتوني على نطاق واسع في الممارسة المنزلية. كما يمكن تصريف القناة الصدرية لإزالة الأنزيمات وبيولوجياً المواد الفعالة. عيوب هذه الطريقة هي فقدان الخلايا الليمفاوية ، والكهارل ، والبروتين / 6 /.

كان العلاج بالتسريب ولا يزال أهم جزء في مجمع الإجراءات العلاجية لالتهاب البنكرياس الحاد. في الوقت نفسه ، يتم استخدام بدائل الدم من النوعين الغرواني والبلوري على نطاق واسع. من بين الأدوية المستخدمة ، أكبرها تأثير إيجابيإعطاء الألبومين و بلازما طازجة مجمدة. من أجل تصحيح دوران الأوعية الدقيقة ، يتم استخدام ديكسترانس عالي الوزن الجزيئي / 6 /.

من الأهمية بمكان في تطبيع عمليات التمثيل الغذائي في التهاب البنكرياس الحاد تصحيح اختلال توازن الأكسجين. لهذا الغرض ، يتم استخدام العلاج بالأكسجين ، وفي المرضى الذين يعانون من مسار شديد من المرض ، يتم استخدام التنفس الصناعي للرئتين. تستخدم على نطاق واسع الأوكسجين عالي الضغط. تكمن ميزة HBO على العلاج بالأكسجين عند الضغط الجوي في حقيقة أن HBO ، بالإضافة إلى تصحيح توازن الأكسجين في الجسم ، يثبط وظيفة إفرازاتالبنكرياس ، يقلل من إفرازات حمض الهيدروكلوريكوبيبسين / 6 /.

أدت نتائج البحث إلى استنتاج حول أهمية اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون في تطور التهاب البنكرياس الحاد. يشير عدد من المؤلفين إلى أنه في التهاب البنكرياس الحاد ، يتم تكثيف عمليات بيروكسيد الدهون بشكل حاد. من أجل تصحيح التمثيل الغذائي للدهون وتثبيت الأغشية ، يتم استخدام ديبونول وديلاجيل. للغرض نفسه ، فإن استخدام الكاتلاز والبيروكسيديز ، وهما الإنزيمات التي تقلل الجذور النشطة أثناء أكسدة الدهون في الأكسجين والماء ، له ما يبرره.

يساهم استخدام مستحلبات الدهون في علاج المرضى الذين يعانون من OP في انخفاض معتد به إحصائيًا في نشاط الإنزيمات داخل الخلايا في الدم على خلفية التطبيع النسبي لشدة ردود الفعل.

LPO وزيادة التركيز في الدم للمواد التي تقوم بنقل الفوسفوجليسريد إلى نظام الأغشية الحيوية - البروتينات الدهنية ب. يجب افتراض أن التأثير الناتج مرتبط بالتأثير على أنظمة غشاء خلايا البنكرياس والجسم ككل ، سواء عن طريق تثبيط تفاعل أكسدة الدهون الجذور الحرة ، أو عن طريق إدخاله في الجسم العناصر المكونةالأغشية الحيوية - الدهون الفوسفاتية وهي المواد التركيبية لمستحلبات الدهون / 13 /.

فيما يتعلق بالحاجة إلى منع حدوث مضاعفات قيحية ، يوصي العديد من الأطباء باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا. أيضًا ، تشير الأدبيات إلى كفاءة أعلى للطرق غير التقليدية لإعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا - داخل الشرايين ، في الجذع البطني ، اللمفاوي الباطني ، في الرباط المستدير للكبد / 6 /.

في عام 1992 في موسكو ، في المعهد. Sklifosovsky ، قدمت مجموعة من العلماء طريقة التنظير الطبي لإزالة التعصيب من المعدة في علاج التهاب البنكرياس الحاد. هناك الآلية المرضية الفيزيولوجية التالية التي تشرح مدى ملاءمة هذه الطريقة. هناك علاقة فسيولوجية وثيقة بين إفراز المعدة ونغمة العصب الحائر وإفراز البنكرياس. هناك أدلة على زيادة في النشاط الوظيفي للمعدة في الأمراض الالتهابية للبنكرياس ، خاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد الشديد ، لوحظ فرط الحموضة مع انتهاك وظيفة قلوية غار المعدة ، مما يؤدي إلى زيادة في الرقم الهيدروجيني في الاثني عشر. نتيجة لذلك ، فإن تنظيم هرمونات الجهاز الهضمي ينزعج / 15 /.

لهذا الغرض ، يتم استخدام عدة طرق - انخفاض حرارة الجسم ، والجوع ، وطموح محتويات المعدة في المعدة ، واستخدام الأدوية. ومع ذلك ، لا يمكن للطريقتين الأوليين منع إفراز المعدة تمامًا ، لأنه حتى بدون تناول الطعام ، تحتوي المعدة على حمض الهيدروكلوريك (الإفراز القاعدي). يجب أن يتم شفط محتويات المعدة كل ساعتين وهو أمر غير مريح عند استخدامه على نطاق واسع الممارسة السريرية. عيب استخدام الأدوية التي تقلل من إنتاج حمض الهيدروكلوريك هو احتمال حدوث تفاعلات تحسسية وارتفاع تكلفة الأدوية / 15 /.

توفر الطريقة المطورة قمعًا موثوقًا لإنتاج الحمض في المعدة. الإجراء كالتالي: حقن محلول الكحول الإيثيلي في منطقة العصب المبهم يسبب أولاً اضطرابات وظيفية في التوصيل العصبي ، ثم يقطعها بسبب تدمير العناصر العصبية مع تلف طفيف للأنسجة المحيطة / 15 /.

وفقًا للطريقة المعتادة ، يتم إجراء FGS ، والتي يتم خلالها ، من خلال إبرة الحقن التي تمر عبر قناة عمل منظار الألياف ، اختراق الطبقة العضلية الخطيرة من زاوية المعدة إلى القلب (مع مراعاة خصائص العصب المبهم في منطقة الموصل القلبي المريئي ، يتم عمل حقنتين في الجدران الأمامية والخلفية للمعدة 2 و 0.5 سم تحت العضلة العاصرة القلبية). استخدم 30٪ كحول في محلول 2٪ نوفوكايين.

يصل عمق الحقن إلى 0.6 - 0.7 سم ، ولا تزيد كمية الخليط عن 16 - 18 مل.

مثل هذه الكمية من الكحول ، كما هو مبين الدراسات النسيجية، الذي يسبب التهاب معقم للعناصر العصبية ، لا يؤدي إلى تغيرات مدمرة في مواقع الحقن من الأنسجة الأخرى. أثناء إدخال الخليط ، كقاعدة عامة ، يعاني المريض من إحساس حارق في المعدة. تختفي الأحاسيس غير السارة فورًا بعد التلاعب. يجب التأكيد على أنه يجب إجراء الحقن بدقة في الطبقة العضلية المصلية للمعدة ، لأن دخول المحلول إلى الطبقة تحت المخاطية يستلزم تكوين تآكل حاد في موقع الحقن. بعد التلاعب ، يتطور الحصار أولاً ، ثم يُلاحظ تدمير جزئي للعناصر العصبية لضفائر Auerbach و Meissner ، تنقطع النبضات المبهمة والمتعاطفة التي لوحظت في التهاب البنكرياس الحاد / 15 /.

ثانيًا. طرق جراحيةعلاج:

يحدد التنوع الاستثنائي لمتغيرات التوطين والتوزيع وطبيعة التغيرات المرضية في البنكرياس والأعضاء والأنسجة المحيطة بالتهاب البنكرياس الحاد وجود طرق عديدة متساوية للعلاج الجراحي لهذا المرض. حسب التقاليد الراسخة أساليب مختلفةينقسم العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد إلى جذري (استئصال البنكرياس جزئيًا أو كليًا) وملطفًا (استئصال نخر من البنكرياس والأنسجة المحيطة وطرق عديدة لتصريف الكيس الثري وتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق).

مثل عقود عديدة مضت ، في الممارسة الجراحية الواسعة في العلاج الجراحيالتهاب البنكرياس الحاد ، تعطى الأولوية لتدخلات الصرف التي تهدف إلى منع المضاعفات القيحية ، وإخلاء الانصباب السام الذي يحتوي على نسبة عالية من إنزيمات البنكرياس المنشطة ومنتجات انحلاله الذاتي. لسوء الحظ ، فإن عدد المضاعفات القيحية الناشئة لنخر البنكرياس مرتفع للغاية اليوم. مع نخر واسع للبنكرياس وتطور التهاب البنكرياس القيحي ، تنتشر العملية الالتهابية بسرعة كبيرة إلى الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، مما يؤدي إلى ظهور الفلغمون خلف الصفاق ، وهو أحد أسباب وفاة المرضى. عند تحليل أسباب الوفاة ، يتم دائمًا إنشاء تصريف غير كافٍ لمنطقة البنكرياس مع نخر خلوي ، وتشكيل الفلغمون أو خراجات متعددة في الفضاء خلف الصفاق. في هذا الصدد ، فإن تطوير طرق لتصريف الغدة خلف الصفاق له أهمية عملية كبيرة / 5 ، 9 /.

الوصول التشغيلي. بغض النظر عن شكل التهاب البنكرياس الحاد ، والتوقيت من ظهور المرض ، ونوعية التشخيص الموضعي قبل الجراحة للمضاعفات ، يُفضل فقط شق البطن العلوي الأوسط ، والذي ، بعد مراجعة تجويف البطن ، والقناة الصفراوية خارج الكبد ، والكيس الثري والبنكرياس والمساحات الخلوية خلف الصفاق ، يمكن استكمالها بشقوق في منطقة أسفل الظهر أو الحرقفة اعتمادًا على الحالة المحددة / 9 /.

في معظم الحالات ، يجب الاعتراف بالخطأ في استخدام مداخل معزولة مباشرة إلى المناطق المزعومة لموقع الخراج ، حيث لا يمكن الحصول على صورة كاملة لتوطين بؤر النخر وانتشار عملية قيحية إلا بعد مراجعة شاملة تجويف البطن والكيس الثري من شق واسع للبطن. غالبًا ما تكون الرغبة في حجم صغير "تجنيب" من العملية محفوفة بالإزالة غير الكافية للأنسجة الميتة والتصريف غير الفعال للبؤر القيحية / 9 /.

يقدم V. A. Gagushin والمؤلفون المشاركون في مقالتهم "فغر خلف الصفاق في جراحة نخر البنكرياس" وصولاً خارج الصفاق إلى البنكرياس. يتم إجراء شق الجلد في المراقي الأيسر من الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة ، على مسافة 4 سم من القوس الساحلي ، إلى الخط الإبطي الخلفي. يتم تربية العضلات على طول الألياف. من الضروري أن يكون عرض فتحة الجرح 12-16 سم على الأقل وأن يمر كف المشغل خلالها بحرية. بعناية ، على طول الطول بالكامل ، يتم عبور اللفافة المستعرضة. يتم تهجير الصفاق في الوسط إلى العمود الفقري على أوسع نطاق ممكن. يتيح الوصول فتح جميع الخراجات وإخلاء تراكمات الإفرازات على الأسطح الأمامية والخلفية للجسم وذيل البنكرياس. يمكن الوصول بسهولة إلى النسيج المجاور للأبهري والنسيج المجاور للكلية الأيسر للتصريف ويمكن إجراء استئصال النخر والعزل / 3 /.

مراجعة تجويف البطن. يتم تحديد حجم التدخل الجراحي وجراحة التصريف المناسبة إلى حد كبير من خلال اكتمال مراجعة تجويف البطن والقنوات الصفراوية خارج الكبد والكيس الثُرْبي والبنكرياس ، فضلاً عن المساحة خلف الصفاق. غالبًا ما يتعذر الوصول إلى العديد من بؤر التخثر وحتى نخر القولون في كل من البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس للتشخيص قبل الجراحة باستخدام أي طرق ، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

تسلسل المراجعة:

1. فحص الجزء السفلي من تجويف البطن ، وتحديد كمية وطبيعة الانصباب فيه ، والتوطين السائد لبؤر نخر الدهون. إذا لزم الأمر ، يتم فحص السائل لمحتوى إنزيمات البنكرياس ووجود الفلورا الميكروبية / 9 /. وتجدر الإشارة إلى أن وجود الفلورا الميكروبية في الإفرازات البريتونية ليس بعد عاملاً في التكهن المطلق بتطور المضاعفات القيحية / 7 /. مراجعة الحيز خلف الصفاق مهم ، خاصة في منطقة الحق وانثناءات القولون اليسرى ، جذر المساريق. في ظل وجود تراكمات هائلة من لويحات النخر الدهني والتشرب النزفي للأنسجة في هذه المناطق ، من الضروري تشريح الصفاق وإزالة أكبر قدر ممكن من النخر الدهني أو الانصباب أو الأنسجة الميتة / 9 /.

2. يتم إجراء مراجعة للبنكرياس والكيس الثري بعد تشريح واسع للرباط المعدي القولوني. تتميز الصورة المرئية لالتهاب البنكرياس الوذمي بالوذمة الزجاجية في الصفاق فوق البنكرياس وحمة الغدة نفسها والأنسجة المحيطة.

الهيكل المفصص للغدة مرئي بوضوح ، وأنسجتها غير مضغوطة عمليًا. نادرا ما توجد بقع من النخر الدهني ونزيف دقيق.

أظهر نخر البنكرياس علامات خارجية حتى في المراحل المبكرة من المرض. كقاعدة عامة ، يتضخم البنكرياس بشكل حاد ويتمايز بشكل غير واضح عن الأنسجة المحيطة به ، كثيفة الملمس ، خالية من الفصوص المميزة. حتى في المراحل المبكرة من بداية المرض تظهر بقع متعددة من النخر الدهني وبؤر واسعة للنزيف ، ولكن قد تسود إحدى هذه العلامات / 9 /.

مع النزف الهائل خلف الصفاق ، والذي غالبًا ما يعطي الصفاق مظهر عباءة سوداء ، يكون تشخيص التوطين الحقيقي وعمق آفة البنكرياس صعبًا والاستنتاجات غير الكافية ممكنة. من الممكن تجنب الأخطاء التشخيصية فقط من خلال مراجعة البنكرياس بعد تشريح الصفاق الجداري على طول الضلوع العلوية والسفلية ، وكذلك تحريك رأس البنكرياس مع الاثني عشر وفقًا لكوشر. باستخدام طريقة التشريح الحاد ، يمكن بسهولة فصل معظم الجسم والذيل من البنكرياس عن الأنسجة خلف الصفاق (يجب توخي الحذر الشديد ، حيث يوجد احتمال حدوث تلف في الوريد الطحال). تسمح لك هذه التقنية بإجراء مراجعة كاملة للبنكرياس ، وتحديد بؤر التليين فيه ، وتخفيف ضغط العضو ، وتقييم حالة الأنسجة المحيطة ، ومنع انتشار الانصباب النزفي الأنزيمي في الفضاء خلف الصفاق ، وبالتالي ، تطور الفلغمون خلف الصفاق / 9 /.

3. مراجعة القناة الصفراوية خارج الكبد لاستبعاد تحص صفراوي ، والتغيرات الالتهابية في جدار المرارة ، وارتفاع ضغط الدم الصفراوي. يجب التأكيد على أن التغييرات المرئية في جدار المرارة في التهاب البنكرياس الحاد ، كقاعدة عامة ، تشبه الالتهاب الرئوي والتهاب الفلغموني في كثير من الأحيان. ومع ذلك ، غالبًا ما تعتمد هذه التغييرات على التأثير الأنزيمي على جدار المرارة ، وعندما يتم إجراء تخفيف الضغط عن القناة الصفراوية ، فإنها تتراجع بسرعة.

تظل مسألة موعد إجراء استئصال المرارة ذات أهمية عملية. تشير تجربة معظم الباحثين حول مشكلة التهاب البنكرياس الحاد إلى الحاجة إلى استئصال المرارة حيث نادرًا ما تحدث التغييرات المدمرة الحقيقية في المرارة. لذلك ، في حالة عدم وجود تغيرات فلغمونية - غرغرينا واضحة في جدار المرارة في التهاب البنكرياس الحاد ، يفضل استئصال المرارة. حتى في وجود تحص المرارة ، يمكن إجراء استئصال المرارة متبوعًا بإزالة الضغط عن القناة الصفراوية من خلال جدعة القناة الكيسية فقط في التهاب البنكرياس الوذمي ، وفي المرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس ، من المستحسن إجراء استئصال المرارة. خطير للغاية في التهاب البنكرياس الحاد ويجب تأجيله حتى تهدأ علامات التداخل على القناة الصفراوية المشتركة وحليمة الاثني عشر الرئيسية. لذلك ، حتى عند تأكيد التعدي على التفاضل والتكامل في حليمة الاثني عشر الرئيسية ، ينبغي تفضيل بضع الحليمي بالمنظار.

تصريف تجويف البطن. يكمن البنكرياس والأجزاء خلف الصفاق من الاثني عشر في سرير من اللفافة البريتونية الأصل. الجدار الخلفيوهي مكونة من لفافة Toldt ، والأمامية عبارة عن طبقات المساريق (أو مشتقاتها) من الأمعاء الغليظة.

يربط النسيج الضام في هذا السرير الملاءات اللفافية بشكل فضفاض ، مما يساهم في الانتشار السريع للإفرازات في التهاب البنكرياس المدمر داخل السرير نفسه ، وكذلك في باراكولون الأيمن أو الأيسر الذي يتواصل معه. يعتمد شكل الخطوط على السمات المشار إليها لموقع الأوراق اللفافة. عندما يكون تركيز التدمير موضعيًا في رأس البنكرياس ، فإن الإفرازات ، بعد أن بقيت أولاً داخل مجمع البنكرياس الاثني عشر ، يمكن أن تنزل إلى باراكولون الأيمن دون الكثير من العوائق ، أي في الفجوة الواقعة بين لفافة تولدت في الخلف و القولون الصاعد مع "الوسط" في المقدمة. عندما يكون تركيز التدمير موضعيًا في الجزء الأوسط من جسم البنكرياس ، يمكن أن تتراكم الإفرازات داخل الجزء الأوسط من جذر مساريق القولون المستعرض وبداية مساريق الأمعاء الدقيقة.

يتم منع الانتشار إلى الباراكولون الأيمن في هذه الحالة عن طريق الرباط السفلي خلف الصفاق من الاثني عشر / 16 /.

مع توطين بؤرة التدمير في الجانب الأيسر من البنكرياس ، يمكن للإفرازات أن تنتشر في الباراكولون الأيسر. مع هزيمة الغدة بأكملها ، يمكن للإفرازات أن تشغل كل هذه المساحات.

يجب التمييز بين طبقتين من paracolon: الأمامية والخلفية. يتم فصلهما بواسطة لفافة Toldt. وصف سترومبيرج اللاحق ، وهو يحمل اسمه ويحتوي على الأنسجة الدهنية. تم وصف المظلة الأمامية من قبل مؤلف هذا المقال - Bondarchuk O.I. وهي محدودة خلف لفافة Toldt ، وأمامها القولون الصاعد أو الهابط مع "المساريق" الثابتة. إنه مليء بالنسيج الضام الرخو ، وعلى عكس النسيج الخلفي ، يتواصل مع السرير الذي يقع فيه الاثني عشر والبنكرياس. لذلك ، هناك إمكانية غير معوقة لانتشار الإفرازات في المظلة الأمامية. ما الذي يسبب الحاجة لتصريفها في التهاب البنكرياس الحاد.

إذا أخذنا في الاعتبار الصفائح اللفافة في منطقة البنكرياس الاثني عشر ، من الخلف إلى الأمام ، فيمكننا تحديد الترتيب التالي لحدوثها:

1. اللفافة السابقة ؛

2. لفافة تولدت (الصفاق الجداري الأولي) ؛

3. الورقة الخلفية لفافة الاثني عشر والبنكرياس (الصفاق الحشوي الأولي) ؛

4. النشرة الأمامية لللفافة الخاصة بمركب البنكرياس الاثني عشر (أيضًا الصفاق الحشوي الأولي) ؛

بالإضافة إلى تشكيلات اللفافة الموصوفة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار وجود الرباط السفلي خلف الصفاق من الاثني عشر ، الممتد بين السطح السفلي للجزء الأفقي السفلي من الأمعاء وجذر مساريق الأمعاء الدقيقة. هذا الرباط المثلث ذو الحافة اليمنى الحرة يملأ الزاوية بين الجزء السفلي من الاثني عشر والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة / 16 /.

تختلف هذه الفجوة في الحجم بشكل فردي ، ومع وجود جزء سفلي أطول من الاثني عشر ، يمكن أن يصل عرض الرباط الموصوف إلى 7-8 سم.

الاستطبابات: وجود انصباب أو إفراز بكميات كبيرة في التجويف البطني الحر.

التقنيات. مع انصباب إنزيمي (غير مصاب) يصل إلى 200 مل ، يتم تركيب تصريف سيليكون مع تجويف داخلي يبلغ 5 مم في منطقة ثقب Winslow ويتم إخراجه من خلال ثقب في جدار البطن الأمامي أسفل القوس الساحلي على طول الخط الإبطي الأمامي. مع وجود حجم أكبر من الانصباب ، يُنصح أيضًا بتثبيت الصرف في تجويف الحوض من خلال ثقب في جدار البطن الأمامي في المنطقة الحرقفية اليمنى. فقط في حالات التهاب الصفاق القيحي على نطاق واسع ، من الضروري أيضًا تصريف تجويف البطن باستخدام 2-4 أجهزة ري دقيقة لتسريب العوامل المضادة للبكتيريا.

تصريف كيس الحشو ومساحة خلف الصفاق. في التهاب البنكرياس الوذمي ، يكون الغرض الرئيسي من التصريف هو إخلاء الكيس الثري والوقاية من المضاعفات القيحية. نظرًا لأن حجم الانصباب المصلي لا يتجاوز عادة 50-100 مل ، فإن استنزاف السيليكون بقطر داخلي من 5-6 مم كافٍ ، ويتم تثبيته في الكيس الثري من خلال فتحة Winslow. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وضع جهاز ري دقيق واحد لتسريب محاليل المضادات الحيوية في الكيس الثري ، والذي يتم إخراجه من خلال النافذة في الرباط المعدي القولوني وثقب منفصل في جدار البطن الأمامي (انظر الشكل 1 "تصريف تجويف البطن" ) / 9 /.

في حالة نخر البنكرياس ، يجب أن يسعى الصرف إلى تحقيق أهداف أوسع - توفير غسيل إقليمي لإزالة السمية العالية ، مع إنزيمات البنكرياس المنشطة ، والانصباب الذي يحتوي على منتجات تسوس الأنسجة وعزل الأنسجة الصغيرة ، وكذلك منع حدوث مضاعفات قيحية ما بعد النخر. لذلك ، يجب وضع جهاز تسريب دقيق في كيس الحشو الحلول الطبية، بالإضافة إلى ما لا يقل عن اثنين من المصارف المصنوعة من السيليكون بقطر داخلي يصل إلى 12-15 مم وفتحات جانبية متعددة. يتم وضع أحد هذه المصارف على طول الضلع السفلي للبنكرياس ، والآخر على طول الضلع العلوي. يتم سحب كل من الصرفين في فترة ما بعد الجراحة بشكل مستمر. في بعض الحالات ، يمكن القيام بذلك عن طريق الصرف ، عندما يتم وضع أنبوب كبير القطر به العديد من الثقوب الجانبية على طول السطح الخلفي للبنكرياس ، ويتم إخراج نهاياته على اليسار - خلف الطحال ، وعلى الحق - خلف الانثناءات الكبدية للقولون.

تتمثل ميزة هذا النوع من الصرف في إمكانية الاستبدال المنتظم للأنابيب إذا كان تجويفها مملوءًا بفتات نخرية وفقدت خصائص الصرف. يستخدم نظام الصرف للغسيل المتدفق لصندوق التعبئة بمحلول مطهر مع شفط نشط إلزامي من خلال أنابيب ذات قطر أكبر.

مع مضاعفات قيحية ما بعد النخر ، يعتمد اختيار طريقة الصرف على طبيعة وانتشار العملية القيحية. فقط مع الخراجات المعزولة في البنكرياس أو الكيس الثُرْفِيّ أو الأنسجة خلف الصفاق ، يُبرر استخدام سدادات قطنية من الشاش المطاطي مع أنبوب تصريف ، والتي يتم إخراجها اعتمادًا على بروز الخراج على جدار البطن الأمامي أو الجانبي ، على طول أقصر و المسار المباشر (انظر الشكل "طبقة الصرف الصحي للبنكرياس).

أ. يقدم Pugaev وزملاؤه عدة طرق لتصريف البنكرياس وسريره ، اعتمادًا على موقع التجاويف القيحية النخرية. مع وجود نوع مركزي من الآفة ، يتم تثبيت مصارف مزدوجة التجويف على طول الحافة السفلية للبنكرياس وخلفها ، مع وضع الأخير بالتوازي الحافة العلويةمن البنكرياس إلى الرأس وإخراجهم من خلال شقوق في منطقة أسفل الظهر تحت (الضلع الثاني). في النوع الأيسر ، يتم تصريف الانتفاخ خلف القولون الهابط مع استنزاف ثالث ، مما يؤدي إلى الخروج من خلال شق إضافي أسفل الاثنين مع النوع المختلط من الآفات ، تم استكمال هذه التقنية بتصريف الحيز الأيمن خلف الصفاق من خلال المنطقة القطنية التي تحمل الاسم نفسه. في حالة وجود نوع مختلط من الآفات القيحية للبنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس والفضاء خلف الصفاق ، يتم إجراء الصرف المشترك وفقًا للمخططات الموضحة أعلاه OP ومخطط أنابيب الصرف للصرف) / 8 /.

هيكلها على النحو التالي. يتم تصميم جزء من أنبوب الرغوة وفقًا لشكل سطح المنطقة الميتة. يتم تشكيل قناة داخل الإسفنج ، تتوافق مع قطر أنبوب التصريف الموضوعة فيه مع 2-3 فتحات جانبية. يتم وضع هذا النظام المطاطي للصرف الرغوي على سطح نخرية. يتم إخراج أنبوب الصرف وتوصيله بنظام الشفط. يوفر تصريف الرغوة ، المصمم وفقًا لشكل الجرح ، إزالة كافية للعصير البنكرياس المتراكم والمستمر في التدفق ، والإفرازات الالتهابية ، ويتراكم على سطح الأنسجة الصغيرة.

إن استخدام نظام الشفط هذا مقارنةً بجميع الأنظمة المعروفة له عدد من المزايا: 1) يوفر تصريفًا لكامل السطح التركيز المرضي؛ 2) يستبعد السطح المسامي الكبير تداخله الكامل مع المخلفات وشظايا العوازل ؛ 3) يقضي على مخاطر قروح الضغط والنزيف التآكلي / 3 /.

تكتيكات الفلغمون خلف الصفاق تستحق اهتماما خاصا.

لا يمكن تفريغها وتصريفها بشكل فعال إلا من خلال إجراء بضع أسفل الظهر. على اليمين ، نادرًا ما يتم استخدام بضع أسفل الظهر ، لأنه في هذا الاتجاه يمكن تجفيف الفراغ خلف الصفاق بعد تحريك الانثناء الكبدي للقولون ، ويقتصر نهج الوريد الأجوف السفلي على رأس البنكرياس. (انظر الصورة

"تصريف فراش البنكرياس عن طريق بضع أسفل الظهر من أجل شفط نشط") / 9 /.

استئصال النخر من البنكرياس والأنسجة المحيطة.

عمليات الصرف الصحي لنخر البنكرياس ومضاعفات ما بعد النخر غير فعالة ولا توفر الشفاء للمرضى مع الحفاظ على النخر الهائل وعزل الأنسجة في منطقة البنكرياس ، مما يساهم في انتشار العمليات القيحية النخرية.

يجب أن يتم التحكم في عملية الحبس أثناء الضمادات التي يتم إجراؤها تحت التخدير. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند إزالة النخر في منطقة التقاء الأوردة المساريقية والطحال - المصدر الرئيسي للنزيف الهش وضغط تدفق الدم البابي.

المعايير المرئية لعدم جدوى منطقة البنكرياس المراد إزالتها هي وجود نسيج رمادي أو أسود في شكل كتلة غير منظمة ، يتم إطلاق القيح منها. كقاعدة عامة ، يتم إزالة هذه المنطقة بحرية عن طريق السحب بالملقط على شكل حاجز ناعم / 11 /.

استنتاج

وبالتالي ، فإن تشخيص وعلاج المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد لا يزال يمثل مشكلة معقدة وغير محلولة.

تتسبب الصعوبات الحالية للتشخيص السريري والوظيفي والمختبري لالتهاب البنكرياس الحاد في أحد الاتجاهات الرئيسية في مشكلة التهاب البنكرياس - البحث عن مؤشرات كيميائية حيوية جديدة ، بناءً على آلية التسبب في المرض ، يمكنها تحسين دقة التشخيص وحسن توقيته ، تعكس ديناميات العملية المرضية الحادة في البنكرياس. إن تطوير مثل هذه الأساليب له أهمية نظرية كبيرة ، بالإضافة إلى الاستخدام العمليفي العيادة ، يمكن استخدامها في علم البنكرياس التجريبي ، وسوف تساعد في توسيع الأفكار الحديثة حول التهاب البنكرياس الحاد.

قائمة الأدب المستخدم

1. Albitsky V.B. // أمراض جراحية(محاضرات إكلينيكية للمرؤوسين) في مجلدين. 1993

2. Atanov Yu.P.// التقييم السريري لبعض متلازمات نخر البنكرياس.

رقم الجراحة 10.-1993 - من 64-70.

3. Gagushin V.A. ، Solovyov V.A.// Retroperitoneostomy in Surgery for pancrosis necrosis. جراحة رقم 6 - 1996 - من 66-68.

4. Penin V.A.، Pisarevsky G.N.// مشاكل تشخيص التهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 12-1993 - من 62-66.

5. Syrbu I.F.، Kapshitar A.V.، Mogilny V.A.// تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد. الجراحة رقم 3 - 1993 - من 47-51.

6. Molitvoslovov A.B.، Kadoshchuk Yu.T.، Gasse M.V.// المبادئ الحديثة للعلاج المحافظ لالتهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 6 - 1996 - من 38 -

7. Pugaev A.V. ، Bogomolova NS ، Bagdasarov V.V. ، Sirozhetdinov K.B.// إلى التسبب في المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد. نشرة الجراحة رقم 1 المجلد 154.II - 1995 - ص 32-34.

8. Pugaev A.V.، Bagdasarov V.V. // العلاج الجراحي لمضاعفات التهاب البنكرياس الحاد. الجراحة رقم 2 - 1997 - من 79-81.

9. Kubyshkin VA // عمليات الصرف في التهاب البنكرياس الحاد. الجراحة رقم 1- 1997 - من 29-32.

10. Kubyshkin V.A.، Saveliev V.S.// نخر البنكرياس. الدولة والمنظور. جراحة رقم 6 - 1993 - من 22-27.

11. Sazhin V.P. ، Avdovenko A.L. ، Glushko V.A. ، Musatova L.D.// العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد المدمر. جراحة رقم 3 - 1994.

12. لورانس د.ر. ، بينيت P.N.// الصيدلة السريرية. في مجلدين. م.

"الطب" 1993

13. Kirillov Yu.B. ، Potapov A.A. ، Smirnov DA ، Aristarkhov V.G. ، Korvyakov A.P. // تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 11 - 1991 من 53 إلى 56

14. Atanov Yu.P.// العلامات السريرية والمورفولوجية لأشكال مختلفة من التهاب البنكرياس المدمر. جراحة رقم 11 - 1991 من 62-68

15. Sinev Yu. V. ، Bodukhin M. V. ، Shcherbyuk A. N. ، Golubev A. S. // طريقة التنظير الطبي لإزالة التعصيب من المعدة في علاج التهاب البنكرياس الحاد. رقم الجراحة 1 - 1992. ص 58 - 61.

16. Bondarchuk O. I. ، Kadoshchuk T. A. ، Terentiev G. V. ، Seredin V.Gh. طريقة لتصريف الفضاء خلف الصفاق في التهاب البنكرياس المدمر. جراحة رقم 1 - 1992. ص 89 - 92.