تطور الأنسجة الدهنية تحت الجلد أمر طبيعي. الدهون تحت الجلد: الهيكل والوظائف الرئيسية. الوذمة عند الأطفال - الأعراض والتشخيص

تم الكشف عن الدهون تحت الجلد في الجنين في الشهر الثالث من العمر داخل الرحم على شكل قطرات دهنية في خلايا اللحمة المتوسطة. لكن تراكم طبقة الدهون تحت الجلد في الجنين يكون مكثفًا بشكل خاص في آخر 1.5 إلى شهرين من النمو داخل الرحم (من 34 أسبوعًا من الحمل). عند الولادة ، تظهر طبقة الدهون تحت الجلد بشكل جيد على الوجه والجذع والبطن والأطراف. في الأطفال المبتسرين ، يتم التعبير عن طبقة الدهون تحت الجلد بشكل سيئ ، وكلما زادت درجة الخداج ، زاد نقص الدهون تحت الجلد. لذلك ، يبدو جلد الطفل الخديج متجعدًا.

في فترة ما بعد الولادة ، يكون تراكم الطبقة الدهنية تحت الجلد مكثفًا لمدة تصل إلى 9-12 شهرًا ، وأحيانًا تصل إلى 1.5 سنة ، ثم تقل كثافة تراكم الدهون وتصبح ضئيلة بمقدار 6-8 سنوات. ثم تبدأ فترة متكررة من التراكم الشديد للدهون ، والتي تختلف في تكوين الدهون وفي توطينها عن المرحلة الأولية.

مع ترسب الدهون الأولية ، تكون الدهون كثيفة (ويرجع ذلك إلى مرونة الأنسجة) بسبب غلبة الأحماض الدهنية الكثيفة فيها: البالمتيك (29٪) والدهون (3٪). يؤدي هذا الظرف عند الأطفال حديثي الولادة أحيانًا إلى حدوث تصلب الجلد والوذمة المتصلبة (تصلب الجلد والأنسجة تحت الجلد ، أحيانًا مع التورم) في الساقين والفخذين والأرداف. تحدث الوذمة الصلبة والتصلب عادةً عند الأطفال غير الناضجين والمبتسرين أثناء التبريد ، مصحوبة بانتهاك الحالة العامة. في الأطفال الذين يتغذون جيدًا ، خاصةً عند إزالتهم بالملقط ، في الأيام الأولى بعد الولادة ، تظهر رواسب على الأرداف ، كثيفة ، حمراء أو مزرقة. هذه هي بؤر نخر الأنسجة الدهنية الناتجة عن الصدمة أثناء الولادة.

تحتوي دهون الأطفال على الكثير من الأنسجة الدهنية البنية (الهرمونية). من وجهة نظر التطور ، هذا هو أنسجة الدببة الدهنية ، فهي تشكل 1/5 من جميع الدهون وتقع على الأسطح الجانبية للجسم ، على الصدر ، تحت الكتفين. يشارك في توليد الحرارة بسبب تفاعل الأسترة للأحماض الدهنية غير المشبعة. توليد الحرارة بسبب استقلاب الكربوهيدرات هو ثاني آلية "احتياطي".

في ترسب الدهون الثانوية ، يقترب تكوين الدهون من تركيبة البالغين ، مع توطين مختلففي الفتيان والفتيات.

يتم تحديد الميل إلى إيداع طبقة دهنية وراثيًا (يتم ترميز عدد الخلايا الدهنية) ، على الرغم من ذلك أهمية عظيمةكما أن لها عامل غذائي. الأنسجة الدهنية هي مستودع للطاقة ، وتتحول البروتينات والدهون والكربوهيدرات إلى دهون.

يتم تحديد إنفاق الدهون من خلال نبرة الجهاز العصبي السمبثاوي ، لذلك نادرًا ما يكون الأطفال المتعاطفون ممتلئين. عند الصيام في جسم الإنسان تتشكل "هرمونات الجوع" التي تنظم استهلاك الدهون.

هناك عدد من الأمراض التي تنجم عن اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون: العديد من أمراض الكبد ، الغدة الدرقية، السمنة ، تصلب الشرايين ، إلخ. تعتبر دراسات التمثيل الغذائي للدهون أكثر صلة ، فكلما كان المريض أكبر سنًا.

انتهاك التمثيل الغذائي للدهون

كيف يتم إجراء دراسات التمثيل الغذائي للدهون في الجسم؟

بادئ ذي بدء ، نلاحظ أن الدهون والدهون مترادفة تقريبًا.

الدهون العامة

بحث المستوى إجمالي الدهونهو تقدير لإجمالي كمية الدهون في مصل الدم.

يتقلب مستوى الدهون الكلية باستمرار اعتمادًا على تناول الطعام ، ولكن يمكن أن تحدث زيادتها على معدة فارغة مع مرض السكري والتهاب البنكرياس وأمراض الكبد والكلى وتصلب الشرايين.

المعدل الطبيعي:

• الأطفال 1-2 شهر 4-5 جم / لتر ؛
• أكبر من شهرين 4.5-7 جم / لتر.

الكوليسترول

الكوليسترول هو كحول دهني طبيعي. حتى الآن ، يطلق عليه أحيانًا اسم الكوليسترول بشكل غير صحيح. يتكون الكوليسترول في الجسم (بشكل رئيسي في الكبد) ويأتي من الطعام (الزبدة واللحوم الدهنية والبيض وزيت السمك). يشارك الكوليسترول في تخليق الهرمونات وفيتامين د ، وهو أحد أهم المكونات أغشية الخلايايؤدي عددًا من الوظائف الأخرى التي لا تقل أهمية. الكوليسترول ضعيف الذوبان في الدم ، لذلك فهو يتحد مع بروتينات ناقلة خاصة توفر له (الكوليسترول) الدورة الدموية. تسمى البروتينات الناقلة المرتبطة بالكوليسترول بالبروتينات الدهنية.

النطاق الطبيعي للكوليسترول الكلي:

• شهر واحد - سنة واحدة 2-5 مليمول / لتر ؛
• > 1 سنة 3.7-6.5 مليمول / لتر.

البروتينات الدهنية

تختلف البروتينات الدهنية. جوهر الاختلافات هو أن البروتينات الدهنية المختلفة لها كثافة مختلفة. البروتينات الدهنية كثافة عالية- يطلق عليهم حتى البروتينات الدهنية "الجيدة" - ينقلون الكوليسترول بكفاءة وبدون مشاكل. تتعامل البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة مع المهمة بشكل أسوأ بكثير ، لأنها تعاني من ضعف قابلية الذوبان ويمكن أن تستقر على جدران الأوعية الدموية. لقد ثبت أن وجود فائض من البروتين الدهني منخفض الكثافة هو أحد أسباب تصلب الشرايين.

النطاق الطبيعي للبروتين الدهني عالي الكثافة:

• 1-13 سنة - 0.9-2.15 مليمول / لتر ؛
• 14-19 سنة - 0.9-1.65 مليمول / لتر.

الدهون الثلاثية

يتم تصنيع الدهون الثلاثية (الدهون المحايدة) في الأنسجة الدهنية للكبد والأمعاء ، كما تدخل الجسم مع الطعام. يلعبون دورًا كبيرًا في تزويد الشخص بالطاقة. يزيد مستوى الدهون الثلاثية مع تصلب الشرايين والسمنة وأمراض البنكرياس والكبد والكلى. ينخفض ​​- في بعض أمراض الغدة الدرقية.

المعدل الطبيعي:

• حتى 10 سنوات 0.34-1.13 مليمول / لتر ؛
• أكبر من 10 سنوات - 0.5-2.0 مليمول / لتر.

الفوسفوليبيد

الفسفوليبيدات عبارة عن دهون تحتوي على بقايا حمض الفوسفوريك. يلعب المشاركون النشطون في عملية التمثيل الغذائي للدهون ، على وجه الخصوص ، دورًا كبيرًا (!) في عمل أغشية الخلايا. تعتبر الزيادة في مستوى الفسفوليبيد من سمات الأشكال الحادة من داء السكري ، لبعض أمراض الكبد والكلى. غالبًا ما يتم ملاحظة انخفاض في مستوى الدهون الفوسفورية أثناء الجوع (الإرهاق) ، في حالات الحمى ، وقد يحدث في بعض أمراض الغدة الدرقية.

المعدل الطبيعي:

• ما يصل إلى سنة واحدة 1.4-2.0 مليمول / لتر ؛
• من 1 سنة إلى 10 سنوات 1.6-2.2 مليمول / لتر ؛
• أكبر من 10 سنوات 2-3 مليمول / لتر.

الجلوكوز

إن تحديد مستويات السكر في الدم هو الأهم والأكثر أهمية بحث إعلامي، مما يسمح بتقييم حالة التمثيل الغذائي للكربوهيدرات في الجسم.

ارتفاع السكر في الدم (زيادة مستويات الجلوكوز فوق المعدل الطبيعي) - الرئيسي ميزة التشخيصومعيار لشدة الحالة في مرض السكري ؛ يمكن أن يحدث مع زيادة في النشاط الهرموني للغدة النخامية والغدة الكظرية والغدة الدرقية مع الإجهاد العاطفي والتشنجات وعدد من الحالات الأخرى.

أكثر سبب مشتركنقص السكر في الدم (خفض مستويات الجلوكوز عن المعدل الطبيعي) - جرعة زائدة من الأنسولين (يستخدم لعلاج مرض السكري). الأسباب المحتملة الأخرى هي الجوع وأورام البنكرياس وانخفاض النشاط الهرموني للغدة النخامية والغدة الكظرية والغدة الدرقية.

الأنسجة الدهنية تحت الجلد

توجد الأنسجة الدهنية ، التي تتكون في الغالب من الدهون البيضاء ، في العديد من الأنسجة. توجد كمية صغيرة من الدهون البنية عند البالغين في المنصف ، على طول الشريان الأورطي وتحت الجلد في منطقة القطبين. في الخلايا الدهنية البنية ، آلية طبيعية لفصل وظائف الفسفرة المؤكسدة: لا تُستخدم الطاقة المنبعثة أثناء التحلل المائي للدهون الثلاثية وأيض الأحماض الدهنية لتخليق حمض الأدينوزين ثلاثي الفوسفوريك (ATP) ، ولكن يتم تحويلها إلى حرارة. يتم توفير هذه العمليات بواسطة ثرموجينين بروتين خاص غير مقارن.

السمات التشريحية والفسيولوجية للأنسجة الدهنية

تشكل الأنسجة الدهنية في الأطفال حديثي الولادة ما يصل إلى 16٪ من وزن الجسم. عند الولادة ، تكون الطبقة الدهنية متطورة بشكل جيد على الوجه (الأجسام الدهنية للوجنتين - أورام بيش) والأطراف والصدر والظهر وضعف على المعدة. في الأطفال الخدج ، تكون طبقة الدهون أقل ، وكلما زادت درجة الخداج. في تجاويف الصدر والبطن والفضاء خلف الصفاق ، حتى الأطفال حديثي الولادة لا يمتلكون نسيجًا دهنيًا تقريبًا ، لذلك يتم إزاحة أعضائهم الداخلية بسهولة. في عمر 6 أشهر ، تزداد كمية الدهون في جسم الطفل حوالي 1.5 مرة ، وهو ما يمثل حوالي 26٪ من وزن الجسم. الأنسجة الدهنية عند الأطفال حديثي الولادة لها لون رمادي ، وبعد ذلك تصبح بيضاء أو صفراء قليلاً.

تزداد الأنسجة الدهنية عند الأطفال بشكل ملحوظ منذ الولادة وحتى 9 أشهر ، ثم تبدأ في الانخفاض تدريجيًا وبحلول سن الخامسة ، في المتوسط ​​، تنخفض بمقدار مرتين مقارنة بـ 9 أشهر من العمر. في حديثي الولادة والرضع ، تكون الخلايا الدهنية صغيرة وتحتوي على نوى أكبر. بمرور الوقت ، يزداد حجم الخلايا وتنخفض النوى. يُعتقد أنه في نهاية فترة ما قبل الولادة وفي السنة الأولى من العمر ، يحدث نمو الأنسجة الدهنية بسبب زيادة عدد وحجم الخلايا الدهنية (بعمر 9 أشهر ، كتلة واحدة يزيد الخلية 5 مرات). لوحظ أصغر سمك للطبقة الدهنية تحت الجلد عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-9 سنوات ، عندما يبلغ متوسط ​​الدهون 13-14٪ من وزن الجسم. تحدث زيادة كبيرة في سمك الطبقة الدهنية تحت الجلد خلال فترة البلوغ. بالنسبة للفتيات المراهقات ، يوجد ما يصل إلى 70٪ من الدهون في الأنسجة تحت الجلد ، مما يعطي الفتيات شكلاً دائريًا ، بينما في الأولاد ، تمثل الطبقة تحت الجلد 50٪ فقط من إجمالي الدهون.

يكون تناسق الدهون عند حديثي الولادة والأطفال في الأشهر الأولى من العمر أكثر كثافة ، ونقطة الانصهار أعلى منها عند الأطفال الأكبر سنًا ، ويرجع ذلك إلى خصائص تركيبة الدهون (نسبة عالية من الدهون الحرارية التي تحتوي على البالمتيك والدهون الدهنية حمض دهني).

من المفترض أن الدهون لها تركيبة مختلفة في أجزاء مختلفة من الجسم. وهذا يفسر نمط ظهورها واختفائها: أولاً وقبل كل شيء ، تتراكم الدهون على الوجه ، ثم على الأطراف ، وأخيراً على البطن ، وتختفي بالترتيب العكسي.

سمة مهمة للأنسجة الدهنية عند الأطفال عمر مبكر- تراكمات الدهون البنية ، وكتلتها عند الأطفال حديثي الولادة 1-3٪ من وزن الجسم. توجد الدهون البنية في مناطق عنق الرحم الخلفية والإبط ، وحول الغدة الدرقية والغدة الصعترية ، وحول الكلى ، وفي الفراغ بين القطبين ، وفي منطقة العضلة شبه المنحرفة والعضلات الدالية ، وحول الأوعية الكبيرة. يمكن لمخزون الأنسجة الدهنية البني في حديثي الولادة أن يحمي الطفل من انخفاض حرارة الجسم المعتدل. وبالتالي ، فإن وجود النسيج الدهني البني عند الأطفال حديثي الولادة ، والذي يكون قادرًا على تكوين الحرارة والاحتفاظ بها ، يجب أن يُعزى إلى العوامل الطبيعية. الات دفاعية. عند الصيام ، يختفي الطفل أولاً الأنسجة الدهنية البيضاء وبعد ذلك فقط - البني. تقل كمية الأنسجة الدهنية البنية في السنة الأولى من حياة الطفل بشكل كبير.

طريقة لدراسة الأنسجة الدهنية تحت الجلد

يتم تقييم حالة النسيج الدهني تحت الجلد أثناء الفحص والجس.

درجة التطور

يتم تقييم درجة تطور الأنسجة الدهنية تحت الجلد من خلال سماكة ثنية الجلد على البطن (على مستوى السرة) والصدر (عند حافة القص) والظهر (تحت الكتفين) والأطراف (على السطح الداخلي للفخذ والكتف). للحصول على تقييم عملي تقريبي ، يمكنك قصر نفسك على فحص طيتين أو اثنتين.

وفقًا لـ A.F. جولة ، في المتوسط ​​، يبلغ سمك الطية على البطن عند الأطفال حديثي الولادة 0.6 سم ، في 6 أشهر - 1.3 سم ، في 1 سنة - 1.5 سم ، في 2-3 سنوات - 0.8 سم ، في 4-9 سنوات - 0.7 سم ، من 10 إلى 15 عامًا - 0.8 سم سمك الجلد يطوي فوق العضلة ثلاثية الرؤوس وتحت لوح الكتف (المئتين العاشر والتسعين وفقًا لـ A.V. Mazurin و IM Vorontsov) موضح في الجدول.

بشكل أكثر موضوعية ، يتم تحديد سماكة طبقة الدهون تحت الجلد باستخدام الفرجار فوق العضلة ثلاثية الرؤوس والعضلة ذات الرأسين وتحت لوح الكتف وما فوق حرقفةومقارنتها بالمعايير الحالية. تم تطوير صيغ تسمح ، بناءً على سمك ثنايا الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، بحساب كتلة الدهون في جسم الطفل.

الطاولة. ثنايا سمك الجلد عند الأطفال

توزيع طبقة الدهون تحت الجلد عند الأطفال

يتم تحديد انتظام وصحة توزيع طبقة الدهون تحت الجلد عن طريق الفحص والجس في عدة مناطق ، حيث يحدث ترسب الدهون بشكل غير متساو في بعض الأمراض. عند الفحص ، تم الكشف عن الفروق بين الجنسين: في الأولاد الأكبر سنًا ، يكون التوزيع موحدًا ، وفي الفتيات ، لوحظ تراكم الأنسجة تحت الجلد في الوركين والبطن والأرداف والسطح الأمامي للصدر.

تناسق طبقة الدهون تحت الجلد عند الأطفال

عادة ما يكون اتساق الطبقة الدهنية تحت الجلد متجانسًا ودقيق الحبيبات. من الممكن تحديد الأختام و / أو بؤر الضمور.

تورم الأنسجة الرخوة عند الأطفال

يتم تحديد تورم الأنسجة الرخوة من خلال الشعور بالمقاومة والمرونة عند الضغط على الجلد وجميع الأنسجة الرخوة الموجودة على السطح الداخلي للكتف أو الفخذ مع حجم كبير و السبابة. مع انخفاض التورم ، يتم إنشاء شعور بالخمول أو الترهل في هذه الطية.

السمنة عند الأطفال

سيميائية التغيرات في الأنسجة الدهنية تحت الجلد.

ترسب الدهون الزائدة عند الأطفال

غالبًا ما يحدث الترسب المفرط للدهون (السمنة) عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات ومن 7 إلى 11 عامًا. تظهر السمنة إذا كان وزن جسم الطفل 120٪ أو أكثر بالنسبة لمتوسط ​​وزن الجسم عند ارتفاع معين. تلعب العوامل الاجتماعية والعاطفية والوراثية والنشاط البدني دورًا في تطور السمنة.

يمكن أن تكون السمنة عند الأطفال أولية (خارجية) وثانوية:

في السمنة الأولية ، يتجاوز محتوى السعرات الحرارية في الطعام تكاليف الطاقة في الجسم ، والتي تحدث مع التغذية الزائدة ، ونمط الحياة غير المتحرك بشكل كافٍ ، وما إلى ذلك.

تتطور السمنة الثانوية مع أمراض الغدد الصماء (على سبيل المثال ، قصور الغدة الدرقية ، ضعف المبيض ، متلازمة إيتسينكو كوشينغ ، أورام الغدة النخامية ، إلخ) ، ورم قحفي بلعومي ، شره عصبي ، إلخ. تتطور السمنة أيضًا مع العديد من الأمراض الوراثية (مرض داون ، مرض برادر ويلي ، لورانس مون ، باردي بيدل ، الحثل الشحمي التناسلي ، إلخ).

من الممكن زيادة وزن الجسم ، وانخفاض تمزق الأنسجة ، والحيوية المفرطة للأنسجة تحت الجلد مع توزيعها غير المتكافئ مع تضخم بسبب التغذية غير العقلانية.

بالتزامن مع الترسب المفرط للدهون ، يمكن توزيعها غير المتكافئ. على سبيل المثال ، في متلازمة Itsenko-Cushing ، تترسب الدهون بشكل أساسي على الوجه (وجه القمر) والعنق والجذع العلوي والبطن.

داء الشحوم عند الأطفال

داء الشحوم هو ترسب متعدد للدهون على شكل نمو منتشر أو شبيه بالورم للأنسجة الدهنية ، ناتج عن اضطراب التمثيل الغذائي. يتم تسجيل الورم الشحمي في متلازمة مادلونغ (ورم شحمي عائلي حميد عنق الرحم) ، ومرض ديركوم (أورام شحمية متعددة مؤلمة مصحوبة باضطرابات عصبية نفسية ، فرط تصبغ بؤري ، فرط الحمضات ، تغيرات في الأظافر والشعر) ، إلخ.

ترسب الدهون غير الكافية

يشار إلى التطور غير الكافي لطبقة الدهون تحت الجلد عند الأطفال الصغار بسوء التغذية. في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام ، مع ترسب غير كافٍ للأنسجة الدهنية ، يتحدثون عن ضمور. تسمى الدرجة القصوى من الهزال بالدنف.

قد يكون التطور غير الكافي للطبقة الدهنية تحت الجلد ناتجًا عن السمات البنيوية (نوع الجسم الوهن) ، والتغذية غير الكافية أو غير المتوازنة ، وأمراض الجهاز الهضمي ، والتسمم لفترات طويلة ، والأمراض المعدية المزمنة ، غزو ​​الديدان الطفيليةوعلم أمراض الجهاز العصبي المركزي والعقلي و أمراض الغدد الصماء، الأورام الخبيثة.

الحثل الشحمي عند الأطفال

الغياب التاملوحظ وجود طبقة دهنية تحت الجلد في الحثل الشحمي العام الخلقي. في هذا المرض ، لا تمتلئ الخلايا الدهنية بالدهون بسبب ضعف حساسية مستقبلات الأنسولين. بشكل منفصل ، يتميز الحثل الشحمي الجزئي ، مصحوبًا بنقص الدهون في مناطق معينة. في مرض باراكير سيمونز ، يُلاحظ ضمور الأنسجة الدهنية تحت الجلد في النصف العلوي من الجسم (الوجه والصدر والذراعين) ، وتوجد الأنسجة الدهنية في الجزء السفلي. لوحظ ضمور الأنسجة الرخوة (بما في ذلك الأنسجة الدهنية تحت الجلد) في نصف الوجه في متلازمة باري رومبيرج. هناك أيضًا شكل حثل شحمي من التسمم الدرقي. تحدث مناطق ترقق الأنسجة الدهنية تحت الجلد في أماكن تناول الأنسولين المتكرر (في مرضى السكري).

الأختام عند الأطفال

يمكن أن تكون أختام الطبقة الدهنية تحت الجلد في مناطق صغيرة أو لها طابع واسع الانتشار (على سبيل المثال ، مع تنخر شحمي تحت الجلد عند الأطفال حديثي الولادة). إلى جانب الضغط ، من الممكن أيضًا تورم طبقة الدهون تحت الجلد. لوحظ انضغاط وتورم الأنسجة الدهنية تحت الجلد للوجه والرقبة والجزء العلوي من الجسم والأطراف العلوية القريبة في الحالات النموذجية لوذمة بوشكي الصلبة.

لوحظ تطور وذمة كثيفة في الجلد والأنسجة تحت الجلد في الآفات المرحلة الأولية SSD. قد تمثل الأختام البؤرية للأنسجة الدهنية تحت الجلد ارتشاحًا التهابيًا أو عقدًا ليفية أو ورمية ، بالإضافة إلى تراكم محلي للأنسجة الدهنية (الورم الشحمي).

الوذمة عند الأطفال - الأعراض والتشخيص

أعراض الوذمة

من الأهمية بمكان تحديد الوذمة التي تحدث بشكل أساسي في الأنسجة تحت الجلد بسبب هيكلها المسامي. عند الفحص ، يبدو الجلد فوق المنطقة المتورمة منتفخًا ولامعًا. أحيانًا ما يبدو الجلد المشدود والمتوتر المصحوب بالوذمة شفافًا. يشار إلى الانتفاخ من خلال المنخفضات العميقة التي تتكون على الجلد من عناصر الملابس الضيقة (الأحزمة ، الأحزمة ، الأربطة المرنة) والأحذية.

توطين الوذمة

يمكن أن تكون شدة وانتشار الوذمة مختلفة.

الوذمة المحيطية موضعية في مناطق محدودة متناظرة من الأطراف.

غالبًا ما يتم الجمع بين الوذمة الشديدة والواسعة الانتشار في جميع أنحاء الجسم (anasarca) مع الاستسقاء من التجاويف المصلية (الاستسقاء ، استسقاء الصدر ، hydropericardium). لوحظ انتشار الوذمة عند حدوث انتهاك للآليات التي تنظم توازن الماء والكهارل أو تساهم في احتباس السوائل في الجسم. سرير الأوعية الدموية:

• زيادة الضغط في السرير الوريدي للدورة الدموية الجهازية ؛
• فرط الألدوستيرونية الثانوية(تنشيط نظام الرينينجيوتينسينالدوستيرون ، مما يساهم في الاحتفاظ بالصوديوم والماء) ؛
• انخفاض في ضغط الدم الورمي في البلازما مع نقص بروتين الدم.
• انخفاض حاد في الترشيح في الكلى ( فشل كلوي);
• ضعف نفاذية الأوعية الدموية (التهاب كبيبات الكلى ، التهاب الأوعية الدموية الجهازيةوإلخ.)

الوذمة الناجمة عن انتهاك التدفق الوريديعادة ما تكون مصحوبة بزرقة شديدة في الجلد. يمكن أن يتطور نقص بروتين الدم مع كمية غير كافيةالبروتين في الجسم (التغذية غير الكافية أو غير المتوازنة) ، اضطرابات الجهاز الهضمي (عدم كفاية إفراز إنزيمات الجهاز الهضمي) ، امتصاص الطعام (تلف الأمعاء الدقيقة، اعتلال الأمعاء الزلاقي ، إلخ) ، تخليق الألبومين (أمراض الكبد) ، وكذلك فقدان البروتينات في البول (المتلازمة الكلوية) ومن خلال الأمعاء (اعتلال الأمعاء النضحي). لأمراض القلب والكلى وغيرها اعضاء داخليةعادة ما يكون تكوين الوذمة ناتجًا عن مزيج من عدة عوامل مرضية.

في المراحل المبكرة من قصور القلب ، تكون الوذمة موضعية في القدمين (متلازمة "الأحذية الضيقة") والثلث السفلي من الساقين ، وتزداد في المساء وتقل بعد الراحة الليلية. بعد ذلك ، انتشروا في الوركين والبطن ومنطقة أسفل الظهر ويرافقهم الاستسقاء في التجاويف.

مع مرض الكلى ، تظهر الوذمة أولاً على الوجه (خاصة ملحوظة في الصباح) ، ثم في الأسفل و الأطراف العلويةوجدار البطن الأمامي. يمكن أن تسبب أيضًا anasarca واستسقاء في التجاويف.

في حالات نادرة ، يمكن أن تحدث متلازمة الوذمة بسبب الإفراط في إفراز الغدة النخامية للهرمون المضاد لإدرار البول (ADH). الوذمة المنتشرة هي سمة من سمات الشكل الوذمي لـ HDN. الوذمة المخاطية هي عبارة عن وذمة كثيفة الملمس في الأنسجة تحت الجلد لا تترك فترة راحة عند الضغط عليها ، بسبب تراكم مواد تشبه الميوسين فيها. يتشكل أثناء قصور الغدة الدرقية وغالبًا ما يقع على الوجه والسطح الأمامي للساقين ومؤخرة القدمين واليدين في الحفريات فوق الترقوة.

وذمة موضعية عند الأطفال

غالبًا ما تكون الوذمة المحلية للأسباب التالية:

محلي رد فعل تحسسيالجلد ، وذمة وعائية (غالبًا ما تبدأ في التطور على الشفاه والجفون والأذن واللسان والأعضاء التناسلية الخارجية).

بَصِير رد فعل التهابيالجلد والأنسجة الدهنية تحت الجلد والأنسجة الكامنة الناتجة عن العدوى (الفلغمون ، الحمرة ، التهاب السمحاق ، التهاب العظم والنقي ، إلخ) ، نقص التروية ، التعرض مواد كيميائية.

الانتهاك الإقليمي للتدفق الوريدي (التهاب الوريد الخثاري) أو اللمفاوي (داء الفيل ، داء الفيلاريات).

يمكن أن تكون الوذمة الموضعية مظهرًا من مظاهر الأمراض المعدية ، مثل الدفتيريا السامة (تورم الجلد والأنسجة الدهنية تحت الجلد في الرقبة) ، والسعال الديكي (تورم الوجه) ، النكاف(وذمة من تناسق العجين في المنطقة الغدد اللعابية). تم العثور على وذمة كثيفة غريبة على العضلات المصابة فترة أوليةالتهاب الجلد والعضلات.

تشخيص الوذمة عند الأطفال

لاكتشاف الوذمة ، اضغط على الجلد والأنسجة الموجودة تحته على السطح بإصبعين أو ثلاثة أصابع لمدة 2-3 ثوانٍ قصبة الساق. مع الوذمة ، تم العثور على انخفاضات تختفي ببطء في الأنسجة الدهنية تحت الجلد. مع تورم طفيف ، لوحظ تناسق عجين (فطري) للأنسجة تحت الجلد. يصاحب تطور الوذمة زيادة في وزن الجسم وانخفاض كمية البول التي تفرز.

يمكن الكشف عن وجود وذمة مخفية باستخدام اختبار McClure-Aldrich. لتنفيذه ، يتم حقن 0.2 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر داخل الجلد ويلاحظ وقت ارتشاف الفقاعة الناتجة. عادة ، في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، تزول البثرة بعد 10-15 دقيقة ، في سن 1 إلى 5 سنوات - بعد 20-25 دقيقة ، في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات - بعد 40-60 دقيقة.

عند الفحص ، من الممكن الكشف عن تورم الجلد في مناطق معينة - انتفاخ الرئة تحت الجلد ، الناتج عن تراكم الهواء أو الغاز في الأنسجة تحت الجلد. عند الجس ، يتم الكشف عن صوت متقطع مميز يشبه أزمة الثلج ؛ بعد الجس ، يبقى الاكتئاب في موقع الضغط. قد يكون انتفاخ الرئة تحت الجلد نتيجة لبضع القصبة الهوائية أو يحدث مع جرح مخترق في الصدر ، أو غرغرينا غازية في الطرف ، إلخ.

الجلد هو أحد أنظمة الحاجز الرئيسية في الجسم ، والذي له اختلافات مورفولوجية ووظيفية في فترات مختلفة من الطفولة ويعكس حالة الأعضاء الداخلية والأنظمة الأخرى للطفل السليم والمريض.

الجلد هو مؤشر على عمر النمو داخل الرحم. لذلك ، تظهر أخاديد الجلد على النعل في الأسبوع 32-34 في الجزء العلوي من النعل وتنتقل بشكل مستعرض. حوالي 37 أسبوعًا. تحتل الأخاديد ما يقرب من ثلثي مساحة القدم ، وخاصة في الأجزاء العلوية. بحلول 40 أسبوعًا القدم كلها مخططة بالأخاديد. يغطي الشعر الزغبي من حوالي 20 أسبوعًا من نمو الجنين كامل جسم الجنين. ما يقرب من 33 أسبوعًا. يبدأون في الاختفاء تدريجياً ، أولاً من الوجه ، ثم من الجذع والأطراف. بحلول 40 أسبوعًا يبقى الشعر الزغابي في منطقة الكتفين فقط ، وبحلول 42 أسبوعًا. تختفي تماما. الحلمات والهالة غدد الثديتبدأ في البروز فوق الجلد من الأسبوع الرابع والثلاثين ، بدءًا من الأسبوع السادس والثلاثين ، يمكنك أن تشعر بعقيدات النسيج الغدي (1-2 مم) ، والتي يتزايد حجمها بسرعة.

الجلد AFO:

1. في جلد الطفل ، كما هو الحال في البالغين ، يتم تمييز البشرة والأدمة ، حيث يوجد الغشاء القاعدي. تتكون البشرة من طبقة قرنية سطحية رفيعة ، ممثلة في 2-3 صفوف من الترابط الضعيف والمتقشر باستمرار الخلايا الظهارية، وكذلك الطبقة القاعدية ، التي يحدث فيها نمو الخلايا الظهارية ، مما يوفر تجديد العناصر الكيراتينية. تتكون الأدمة ، أو الجلد نفسه ، من أجزاء حليمية وشبكية. في الأدمة ، يتم تطوير النسيج الضام والعناصر المرنة والعضلية بشكل سيء. في البالغين ، تطور جيد للالرابط و الأنسجة المرنةيوفر الغشاء القاعدي اتصالًا وثيقًا بين طبقات الجلد. في مرحلة الطفولةخاصة عند الأطفال حديثي الولادة ، يكون الغشاء القاعدي رقيقًا وفضفاضًا للغاية ، مما يحدد الارتباط الضعيف بين البشرة والأدمة.
2. في وقت ولادة الطفل ، كان جلده مغطى بطبقة سميكة إلى حد ما من مادة التشحيم الشبيهة بالجبن. يتكون دهن الجبن من دهون وكوليسترول ويحتوي على نسبة عالية من الجليكوجين. كما أنه يحتوي على بشرة متقشرة. بعد إزالة المزلق وتنظيف البشرة من التلوث العرضي أثناء المرور قناة الولادةجلد الوليد متورم إلى حد ما ، شاحب. ثم يتم استبدال الشحوب الأولي باحمرار تفاعلي مع مسحة مزرقة إلى حد ما - "النزل الفسيولوجي للجلد" لحديثي الولادة ؛ في الأطفال الخدج ، يكون النزف الفسيولوجي للجلد واضحًا بشكل خاص.
3. شعر. لقد تم تطويرها تمامًا ، ولكنها لا تحتوي على بصيلات شعر ، مما يؤدي إلى فقدانها بسهولة ولا يسمح بتكوين الدمامل بعمود صديدي. الجلد ، وخاصة على الكتفين والظهر ، مغطى بالزغب (الزغب) ، وهو أكثر وضوحًا عند الأطفال الخدج ؛ تتطور الحواجب والرموش بشكل سيء ، ويزداد نموها في المستقبل.
4. يتم تحديد أظافر الأطفال حديثي الولادة بشكل جيد وتصل إلى أطراف الأصابع. في الأيام الأولى من الحياة ، يحدث تأخير مؤقت في نمو الظفر ، والذي يتجلى من خلال ظهور ميزة "فسيولوجية" عرضية على صفيحة الظفر.
5. تنتشر الغدد الدهنية في جميع أنحاء الجلد ، باستثناء الراحتين والأخمصين. تتشكل بشكل كامل من الناحية الشكلية وتبدأ في العمل بالفعل في الشهر السابع من فترة ما قبل الولادة ولا تختلف من الناحية النسيجية عن التركيب عند البالغين.
6. كمية الغدد العرقيةإلى ولادة طفل هو نفس ولادة شخص بالغ. يرتبط التخلف في القنوات الإخراجية للغدد العرقية بنقص التعرق. لوحظ تكوين قنوات الإخراج للغدد العرقية جزئيًا بالفعل في الشهر الخامس من العمر ، ولا ينتهي تمامًا إلا بعد 7 سنوات. ينتهي تكوين الغدد العرقية على الجبهة والرأس في وقت مبكر. في هذه الحالة ، غالبًا ما يحدث التعرق المتزايد ، مصحوبًا بقلق الطفل وصلع في مؤخرة الرأس. في وقت لاحق هناك عرق على جلد الصدر والظهر. مع نضوج بنية الغدد العرقية والجهاز العصبي اللاإرادي ، تتغير عتبة التعرق أيضًا. تتطور كفاية التعرق خلال السنوات السبع الأولى من الحياة. غالبًا ما يستجيب الأطفال الصغار عن طريق التعرق لانخفاض درجة الحرارة المحيطة ، وكقاعدة عامة ، لا يستطيعون منع التعرق عندما تنخفض درجة الحرارة.
   لا تعمل الغدد العرقية المفرزة عند الأطفال الصغار على الإطلاق. تظهر بداية نشاطهم فقط حوالي 8-10 سنوات.
7. تقوم صبغة الميلانين أيضًا بوظيفة الحماية التي تحمي الجسم من التأثيرات الخارجية الضارة ، والتي تحمي الجسم من الأشعة فوق البنفسجية الزائدة. في الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار ، بسبب ضعف نمو الطبقة القرنية ، وانخفاض نشاط المناعة المحلية ، لم يتم تطوير هذه الوظيفة بشكل كافٍ ، مما يحدد سهولة تعرض الجلد للتأثر.
8. يحدد الميلانين أيضًا لون البشرة ، وهذا هو سبب لون الأطفال الوردي.
9. درجة الحموضة في الجلد محايدة ، وهي حمضية عند البالغين ، مما يؤدي إلى تطور أمراض قيحية.
10. نحافة الطبقة القرنية ، يوفر وجود نظام وعائي متطور زيادة وظيفة ارتشاف الجلد.
    في الوقت نفسه ، فإن وظيفة الإخراج المرتبطة بالتعرق متخلفة.
    هذا هو أساس موانع استخدام بعض المراهم والكريمات والمعاجين ، لأنه بدلاً من العلاج العلاجي ، يكون التأثير السام العام ممكنًا. للأسباب نفسها ، فإن خطر الإصابة بالعدوى من خلال الجلد السليم عند الأطفال الصغار أكبر بكثير من الأطفال الأكبر سنًا.
11. تتطور وظيفة التنظيم الحراري للجلد بشكل سيئ ، حيث لا يحدث تكوين مراكز تنظيم درجة الحرارة إلا لمدة 3-4 أشهر ؛ الغدد العرقية لا تعمل بشكل صحيح. نتيجة لذلك ، يحدث ارتفاع درجة حرارة الطفل بسهولة أو انخفاض درجة حرارة الجسم.
12. وظيفة الجهاز التنفسي للجلد أقوى بمئات المرات من وظيفة البالغين.مزود بوفرة من الشبكة الشعرية للدورة الدموية ، طبقة رقيقة من البشرة ، بنية غريبة جدار الأوعية الدموية، مما يجعل من السهل جدًا انتشار الغازات عبر جدار الوعاء. البيان صحيح: حديثي الولادة "يتنفسون" بجلدهم. يؤدي تلوث الجلد إلى إيقافه عن عملية التنفس ، مما يؤثر سلبًا على رفاهية الطفل السليم ، ويزيد من سوء مسار المرض.
13. يلعب الجلد دورًا مهمًا في توفير الحساسية الميكانيكية واللمسية ودرجة الحرارة والألم نظرًا لوجود عدد كبير من المستقبلات المختلفة فيه. هذا يجعل الجلد أحد أعضاء الحواس الخمسة. في الشهر الأول من العمر ، وبسبب النمو غير الكافي لأجهزة الرؤية والسمع ، "يتعرف" الطفل على يدي الأم بمساعدة الإدراك اللمسي. في الوقت نفسه ، يمكن أن يسبب تهيج الجلد المفرط (على سبيل المثال ، الحفاضات المبللة والقذرة) القلق عند الوليد ، ويزعج نومه ، وشهيته ، ويطور سوء التغذية.
14. الوظيفة الاصطناعية للجلد. يشارك الجلد بنشاط في تكوين صبغة الميلانين وفيتامين D3 المضاد للكساح تحت تأثير الأشعة فوق البنفسجية.
15. تبدأ الأنسجة الدهنية تحت الجلد في التكون في الشهر الخامس من العمر داخل الرحم وتترسب في الجنين بشكل رئيسي خلال الأشهر 1.5 إلى 2 الأخيرة. حمل.
    عند الولادة ، تكون الأنسجة الدهنية تحت الجلد أكثر تطوراً على الوجه (الأجسام الدهنية في الخدين - كتل بيش) والأطراف والصدر والظهر ؛ أضعف - على المعدة. في الأطفال الصغار ، يبلغ متوسط ​​طبقة الدهون تحت الجلد 12٪ من وزن الجسم ، وفي البالغين تكون طبيعية - لا تزيد عن 5٪.
    يتم التعبير عن الطبقة الدهنية تحت الجلد بشكل أفضل عند الأطفال حديثي الولادة. في الأطفال الخدج ، هو أقل ، كلما زادت درجة الخداج. تؤدي الأنسجة الدهنية وظائف مختلفة: الحماية الميكانيكية ، والعزل الحراري ، والتوليد الحراري ، والطاقة ، وتخزين الدهون القابلة للذوبان. في حديثي الولادة والرضع ، تختلف الأنسجة الدهنية تحت الجلد في عدد من الميزات: الخلايا الدهنية أصغر وتحتوي على نوى ، ونسبة الطبقة الدهنية تحت الجلد في الأطفال بعمر سنة واحدة إلى وزن الجسم أكبر نسبيًا منها عند البالغين. في الصدر ، تجاويف البطن ، في الفضاء خلف الصفاق ، يكاد لا يوجد تراكم للأنسجة الدهنية. في النسيج تحت الجلد لهؤلاء الأطفال ، توجد مناطق من الأنسجة الجنينية لها وظيفة تراكم الدهون وتكوين الدم.
16. من سمات النسيج الدهني تحت الجلد للجنين وحديثي الولادة النسيج الدهني البني (1-3٪ من وزن الجسم).
    الوظيفة الرئيسية للأنسجة الدهنية البنية هي ما يسمى بالتوليد الحراري غير المرتجف ، أي إنتاج الحرارة غير المرتبط بانقباض العضلات. تتمتع الأنسجة الدهنية البنية بأقصى قدرة على إنتاج الحرارة في الأيام الأولى من الحياة: في حالة الطفل الكامل ، فإنها توفر الحماية من التبريد المعتدل لمدة يوم أو يومين. مع تقدم العمر ، تقل قدرة الأنسجة الدهنية البنية على إنتاج الحرارة.
17. يبدأ تكوين الغدد الليمفاوية من الشهر الثاني من العمر داخل الرحم ، وينتهي في فترة ما بعد الولادة.
    في الأطفال حديثي الولادة ، تكون كبسولة الغدد الليمفاوية رفيعة جدًا وحساسة ، كما أن الترابيق غير مكتمل النمو ، وبالتالي يصعب ملامستها. الغدد الليمفاوية لينة ، مدفونة في الأنسجة الدهنية الرخوة تحت الجلد. بحلول عام واحد ، تصبح الغدد الليمفاوية ملموسة بالفعل في معظم الأطفال. جنبا إلى جنب مع الزيادة التدريجية في الحجم ، يحدث المزيد من التمايز بينهما.
    يتم اكتشاف تفاعل الغدد الليمفاوية مع عوامل مختلفة ، غالبًا ما تكون معدية ، عند الأطفال ، عادةً من الشهر الثالث من العمر. في الأطفال في العامين الأولين من العمر ، تكون وظيفة الحاجز للغدد الليمفاوية منخفضة ، وهو ما يفسر التعميم المتكرر للعدوى في هذا العمر (تطور الإنتان ، والتهاب السحايا ، وأشكال السل المعممة ، وما إلى ذلك). يؤدي التطور غير الكافي للجهاز الليمفاوي في الجهاز الهضمي بحلول وقت الولادة إلى حساسية طفيفة للأطفال ، وخاصة في السنة الأولى من العمر ، الالتهابات المعوية، التحسس المبكر للجسم عن طريق المسار المعوي. في فترة ما قبل المدرسة ، يمكن أن تكون الغدد الليمفاوية بالفعل حاجزًا ميكانيكيًا للاستجابة لإدخال مسببات الأمراض المعدية مع تفاعل التهابي. غالبًا ما يعاني الأطفال في هذا العمر من التهاب العقد اللمفية ، بما في ذلك القيحي والجبني (مع عدوى السل). بحلول سن 7-8 ، تظهر إمكانية التثبيط المناعي للعدوى في العقدة الليمفاوية. في الأطفال الأكبر سنًا ، تدخل مسببات الأمراض العقد الليمفاوية ، لكنها لا تسبب تقيحًا أو تغييرات محددة أخرى.
18. الغدة الزعترية. بعد ولادة الطفل ، تستمر الغدة الصعترية في الزيادة في الحجم حتى سن البلوغ. بحلول هذا الوقت ، تصل كتلته إلى 30-40 جم ، وبدءًا من اليوم السابع بعد الولادة ، يتم تحديد نفس طريقة عمل الغدة الصعترية كما في البالغين. تصل ذروة نشاطه إلى 3-4 سنوات ، وبعد ذلك يضعف. بحلول سن البلوغ ، تبدأ الغدة الصعترية بالتحلل ، ويتم استبدال فصيصاتها بالأنسجة الدهنية. في الوقت نفسه ، ضعف وظائف الجهاز المناعي والغدد الصماء الغدة الزعتريةتستمر في الشيخوخة.
19. طحالعضو غير مقترن كبير نسبيًا كتلته حوالي 150 ز حتى الولادةالطحال لا يكمل تطوره: الترابيق والكبسولة ضعيفة التطور. في الوقت نفسه ، تكون البصيلات اللمفاوية متطورة بشكل جيد وتحتل معظم العضو. تزداد كتلة الطحال مع تقدم العمر ، ولكن تظل طوال فترة الطفولة قيمة ثابتة بالنسبة إلى وزن الجسم الإجمالي ، وتتراوح بين 0.25 - 0.3٪.
20. بقع باير.في البشر والحيوانات هناك قدر كبير جدًا من "المجانية" الأنسجة اللمفاوية، غير محاط بكبسولة من النسيج الضام وموجود في جدران الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي والجهاز البولي التناسلي. قد تظهر الأنسجة اللمفاوية على أنها ارتشاح منتشر أو عقيدات. في الأمعاء الدقيقةتسمى هذه العقيدات بقع باير.يحدث تكوين بقع باير على الأكثر المراحل الأولىالجنين. بحلول وقت ولادة الطفل ، يتم التعبير عنها بشكل جيد.

يتكون الجلد من طبقتين رئيسيتين - البشرةو الأدمة. في حديثي الولادة والأطفال الصغار ، يتراوح سمك البشرة من 0.15 إلى 0.25 ملم (في البالغين ، يتراوح سمك البشرة من 0.25 إلى 0.36 ملم). تتكون البشرة من ثلاث طبقات: القاعدية الحبيبيةو أقرن.

الطبقة القاعديةيتم تحديد البشرة بشكل جيد وتتكون من نوعين من الخلايا ، من بينها - الخلايا الصباغية ، التي تحتوي على مادة الميلانين. لا يوجد لدى الأطفال حديثي الولادة كمية كافية من الميلانين ، وهذا هو السبب في أن جلد الأطفال عند الولادة يكون أفتح منه في سن متأخرة. حتى الأشخاص من جنس Negroid لديهم أطفال بشرة فاتحة ، إلا بعد فترة من الوقت تبدأ في التغميق.

طبقة حبيبيةيتم التعبير عن البشرة عند الأطفال حديثي الولادة أيضًا بشكل ضعيف. وهذا ما يفسر لماذا يتمتع الأطفال بشفافية كبيرة للجلد ، وكذلك لونه الوردي. في الأطفال حديثي الولادة ، لا تحتوي خلايا الطبقة الحبيبية من البشرة على بروتين الكيراتوهيالين ، الذي يوفر لون البشرة الطبيعي للعرق الأبيض.

الطبقة القرنيةتكون البشرة أرق عند الأطفال حديثي الولادة عنها في البالغين ، لكن خلايا هذه الطبقة تحتوي على سوائل أكثر بكثير ، مما يعطي مظهرًا أكبر سماكة لهذه الطبقة. الحدود بين الأدمة والبشرة متعرجة وغير متساوية والمادة بين هذه الطبقات ضعيفة التطور. ولهذا السبب تنفصل البشرة عن الأدمة في بعض الأمراض وتشكل بثورًا.

إلى الزوائد الجلديةتشمل الأظافر والشعر والعرق والغدد الدهنية.

على جسد الوليد شعررقيق أولا. بعد الولادة ، يتساقط الشعر الزغابي ويستبدل بشعر دائم. في الأطفال حديثي الولادة ، يكون شعر الرأس عادةً بأطوال وألوان مختلفة (في معظم الحالات أسود) ، لكنها لا تحدد لون أو روعة شعر المستقبل. في الأطفال ، ينمو الشعر ببطء ، والرموش ، على العكس من ذلك ، بسرعة: في عمر 3-5 سنوات ، يكون طول الرموش عند الطفل هو نفسه عند الشخص البالغ. لذلك ، هناك رأي مفاده أن الأطفال لديهم رموش أطول ، جنبًا إلى جنب مع عيون كبيرةيعطي وجه الطفل تعبيرًا طفوليًا محددًا.

في الأطفال الناضجين عند الولادة الأظافرالوصول إلى أطراف الأصابع ، وهو أيضًا أحد معايير تقييم نضج ونضج الطفل.

الغدد الدهنيةتقع في جميع مناطق الجلد ، ما عدا باطن القدم وراحة اليد. يمكن أن تتحلل الغدد الدهنية عند الأطفال حديثي الولادة إلى أكياس ، خاصة في الأنف والمناطق المجاورة من الجلد ، مما يؤدي إلى تكوين بثور صغيرة صفراء-بيضاء تسمى ميليا (أو ميليوم). إنهم لا يسببون الكثير من المتاعب ويختفون في النهاية من تلقاء أنفسهم.

عند الأطفال حديثي الولادة الغدد العرقيةلديهم قنوات إخراج متخلفة. لهذا السبب ، لا يحدث التعرق عند الأطفال الصغار بشكل كامل. ينتهي تكوين الغدد العرقية عند حوالي 7 سنوات من العمر. أيضًا ، عند الطفل الصغير ، تكون آلية التنظيم الحراري غير متطورة تمامًا ، مما يؤدي غالبًا إلى التعرق عندما تنخفض درجة الحرارة المحيطة.

تنقسم الغدد العرقية إلى غدد مفرزة وإكرين. مُفْتَزِرتوفر الغدد رائحة معينة ، و افراز- هم فقط يتعرقون. تظهر الغدد المفترزة عند الأطفال في سن 8-10 سنوات وتقع في الإبط وفي منطقة الأعضاء التناسلية.

طبقة دهنية تحت الجلدللأطفال أيضًا خصائصهم الخاصة. الخلايا الدهنيةيحتوي الطفل على نوى أصغر بكثير من نوى البالغ. نسبة كتلة الدهون تحت الجلد إلى إجمالي وزن الجسم عند الطفل أكبر منها عند البالغين ، مما يحدد الاستدارة البصرية لجسمهم. في تجاويف البطن والصدر ، وكذلك في الفضاء خلف الصفاق عند الأطفال ، لا يوجد عملياً أي تراكمات للدهون. تبدأ الدهون في التراكم هناك فقط في سن 5-7 ، وخلال فترة البلوغ تزداد كميتها بشكل كبير. ميزة أخرى للأنسجة الدهنية عند الأطفال حديثي الولادة والرضع هي أنها تشارك في عملية تكون الدم. كما أن حديثي الولادة لديهم الكثير من الدهون البنية ، وتتمثل وظيفتها في تكوين الحرارة التي لا ترتبط بانقباض العضلات. توفر مخزونات الدهون البنية للأطفال حديثي الولادة الحماية من انخفاض حرارة الجسم المعتدل لمدة يوم أو يومين. بمرور الوقت ، تنخفض كمية الدهون البنية ، وإذا كان الطفل يعاني من انخفاض حرارة الجسم باستمرار ، فإن الدهون البنية تختفي بشكل أسرع. إذا كان الطفل يتضور جوعًا ، تختفي الأنسجة الدهنية البيضاء بسرعة ، وإذا كانت فترة الصيام طويلة جدًا - بنية اللون.

لهذا السبب ، يحتاج الأطفال الخدج ، الذين لديهم دهون بنية أقل بكثير ، إلى إعادة تدفئة أكثر شمولاً ، لأنهم أكثر عرضة لانخفاض درجة حرارة الجسم.

عند البلوغ عند الفتيات والفتيان كمية مختلفةالدهون تحت الجلد - عند الفتيات ، 70٪ من الأنسجة الدهنية عبارة عن دهون تحت الجلد ، وفي الأولاد - 50٪. هذا هو العامل الذي يحدد استدارة الأشكال.

درجة التطور وطبيعة التوزيع وسمك ثنية الدهون تحت الجلد على البطن والصدر والظهر والأطراف والوجه ؛

وجود الوذمة والأختام.

تورم الأنسجة.

يمكن الحصول على فكرة عن كمية وتوزيع طبقة الدهون تحت الجلد من الفحص العام للطفل ، ومع ذلك ، فإن الحكم النهائي على حالة طبقة الدهون تحت الجلد يتم فقط بعد الجس.

لتقييم طبقة الدهون تحت الجلد ، يلزم إجراء ملامسة أعمق قليلاً مما عند فحص الجلد - الإبهام والسبابة اليد اليمنىالتقاط في الطي ليس فقط الجلد ، ولكن أيضًا الأنسجة تحت الجلد. يجب تحديد سماكة طبقة الدهون تحت الجلد ليس في أي منطقة واحدة ، ولكن في أماكن مختلفة ، لأنه في الحالات المرضية ، لا يكون ترسب الدهون في أماكن مختلفة هو نفسه. اعتمادًا على سمك طبقة الدهون تحت الجلد ، يتحدث المرء عن ترسب الدهون الطبيعي والمفرط وغير الكافي. يتم الانتباه إلى الزي الرسمي (في جميع أنحاء الجسم) أو التوزيع غير المتكافئ لطبقة الدهون تحت الجلد.

من الأفضل تحديد سمك الطبقة الدهنية تحت الجلد بالتسلسل التالي: أولاً على البطن - على مستوى السرة وخارجه ، ثم على الصدر - عند حافة القص ، على الظهر - تحت شفرات الكتف ، على الأطراف - السطح الداخلي للفخذ والكتف ، وأخيراً على الوجه - في منطقة الخدين.

يجب الانتباه لوجود الوذمة وانتشارها (على الوجه ، الجفون ، الأطراف ، الوذمة العامة - anasarca أو الموضعية). من السهل ملاحظة الوذمة عند الفحص إذا تم التعبير عنها جيدًا أو موضعية على الوجه. لتحديد وجود وذمة في الأطراف السفلية ، من الضروري الضغط على إصبع السبابة لليد اليمنى في منطقة الساق فوق القصبة. إذا تم تشكيل حفرة عند الضغط عليها تختفي تدريجيًا ، فهذا يعني تورم الأنسجة تحت الجلد ؛ في حالة اختفاء الحفرة على الفور ، فإنهم يتحدثون عن وذمة مخاطية. في الطفل السليم ، لا تتشكل الحفرة.

^ يتم تحديد تورم الأنسجة الرخوة عن طريق الضغط على الجلد وجميع الأنسجة الرخوة على السطح الداخلي للفخذ والكتف بالإبهام والسبابة في اليد اليمنى ، بينما يُدرك الشعور بالمقاومة أو المرونة ، يسمى تورغور. إذا تم تقليل التورم عند الأطفال الصغار ، فعند الضغط عليهم ، يتم تحديد الشعور بالخمول أو الترهل.

المزيد عن طبقة الدهون تحت الجلد:

1. توصيات عملية لدراسة طبقة الدهون تحت الجلد.
2. تشريح ووظائف الأعضاء للأنسجة الدهنية تحت الجلد - دراسة العلاقة بين السيلوليت والجنس في الجسم الحي بالرنين المغناطيسي

يتعلق حجم الدهون تحت الجلد بمعظم سكان العالم. تقع هذه الطبقة الهيكلية تحت الجلد مباشرة ، بحيث يمكن الشعور بها عند لمسها. التقسيمات العلياتتخلل الأنسجة الدهنية ألياف الكولاجين ، وتشكل شبكة من الحلقات. يوجد داخل هذه الحلقات فصيصات ، تتكون من خلايا دائرية من الأنسجة الدهنية تحتوي على دهون حيوانية. تلعب الكتلة تحت الجلد دور ممتص الصدمات الطبيعي وعازل الحرارة ، ولكن ليس فقط (سيتم مناقشة وظائف النسيج تحت الجلد أدناه).

الدهون موجودة في جسم الإنسان بأعداد كبيرة(عشرات الكيلوجرامات) وتوزع بشكل غير متساو. لا يعتمد فقط على الجنس ، ولكن أيضًا على نوع الشكل. في النساء ، تحتل الأنسجة الدهنية بشكل رئيسي الأرداف والفخذين وفي الرجال - البطن والصدر. تبلغ نسبة وزن الأنسجة الدهنية إلى الوزن الإجمالي للمرأة حوالي 25٪. على جسم الذكر ، هذا الرقم أقل - 15 ٪. تكون الأنسجة الدهنية أكثر سمكًا في منطقة الوركين (5 سنتيمترات أو أكثر) والبطن والصدر. يمكن العثور على أنحف طبقة من الدهون على الجفون والأعضاء التناسلية.

وظائف الأنسجة الدهنية

كما ذكرنا سابقًا ، لا تقتصر الدهون تحت الجلد على وظيفتين. يشمل نطاق مهامها العديد من الجوانب. تقوم الأنسجة الدهنية بما يلي:
1. يخزن ويوفر الطاقة في الوقت المناسب
الدهون عبارة عن ركيزة كثيفة الاستهلاك للطاقة. عندما يتأكسد ، يعطي جرام واحد فقط 9 سعرات حرارية - طاقة تكفي للتغلب على عدة عشرات من الأمتار ، وبوتيرة سريعة إلى حد ما.

2. بمثابة مادة عازلة للحرارة
في جسم الكائن الحي ، تمنع الأنسجة الدهنية إطلاق الحرارة الداخلية إلى الخارج. هذا الجانب مهم جدا عندما تكون في البرد ، خاصة لمن يعيشون في الشمال. ومع ذلك ، فإن زيادة الدهون تحت الجلد تؤثر سلبًا على الصحة ، مما يؤدي إلى تصلب الشرايين ، وارتفاع ضغط الدم ، وداء السكري ، وتشوه هشاشة العظام. بالإضافة إلى أن الدهون الزائدة تعطي الجسم مظهراً غير جمالي.

3. يحمي الأعضاء الداخلية
بسبب طبقة الدهون تحت الجلد ، يتم تخفيف الصدمات وتحييد التأثير درجة حرارة عالية. وبالتالي ، فهو يحمي الأعضاء الداخلية. بوجود طبقة سفلية ناعمة ، يمكن أن يكون الجلد متحركًا - يتغير في جميع الاتجاهات. هذه القدرة للأنسجة الدهنية ضرورية لحماية الجلد من التلف.

4. يتراكم المواد المفيدة
وظيفة الأنسجة الدهنية تحت الجلد هي التراكم أيضًا: فهي تمتص هرمونات الإستروجين والريتينول والفيتامينات A و E. وهذا يفسر حقيقة أن الرجال الذين يعانون من السمنة المفرطة قد خفضوا مستويات هرمون التستوستيرون.

5. يفرز الهرمونات
تعتبر الأنسجة الدهنية مادة رائعة ، لأنها لا تتراكم الهرمونات فحسب ، بل تصنعها أيضًا. بالطبع ، نحن نتحدث عن هرمون الاستروجين - الهرمونات الجنسية الأنثوية. كلما زادت الدهون في الجسم ، ارتفع مستوى هرمون الاستروجين.

يتم تصنيع الهرمونات بمشاركة أروماتيز - وهو إنزيم موجود في الخلايا الدهنية. وفقًا لمحتوى هذا الإنزيم ، فإن النسيج تحت الجلد للأرداف والفخذين هو في المقام الأول.

بالإضافة إلى هرمون الاستروجين ، تفرز الدهون هرمون اللبتين ، وهو الهرمون المسؤول عن الشعور بالشبع. بمساعدة اللبتين ، يجب على الجسم تنظيم كمية الأنسجة الدهنية.

مكونات الدهون تحت الجلد

هناك نوعان من الدهون في جسم الكائن الحي - الأبيض والبني. الأنسجة الدهنية البيضاء متأصلة في البشر. إذا نظرت إلى قطعة منه تحت المجهر ، يمكنك أن ترى تقسيمًا واضحًا إلى فصيصات ، لاعبا النسيج الضامبين الشرائح. أيضا داخل طبقة الدهون تحت الجلد الأوعية الدمويةوالألياف العصبية.

المكون الهيكلي الرئيسي للأنسجة الدهنية هو خلية الخلايا الشحمية. للخلايا الشحمية شكل ممدود أو دائري وتحتوي على دهون وماء (30٪) وبروتينات (من 3 إلى 6٪).

الأنسجة الدهنية تحت الجلديتمتع بمرونة وقوة شد ، وسماكته غير متساوية في أجزاء مختلفة من الجسم ، وأهم رواسب الدهون في البطن والأرداف وفي النساء على الصدر. طبقة الدهون تحت الجلد لدى النساء أكثر سمكًا مرتين تقريبًا من الرجال (م: و = 1: 1.89). في الرجال ، تبلغ كمية الدهون حوالي 11٪ من وزن الجسم ، وفي النساء - حوالي 24٪. يتم تزويد الأنسجة الدهنية تحت الجلد بشكل غني بالدم والأوعية اللمفاوية ، وتشكل الأعصاب فيها ضفائر عريضة الحلقة.

الأنسجة الدهنية تحت الجلديشارك في تكوين الأشكال الخارجية للجسم ، تورم الجلد ، يعزز حركة الجلد ، ويشارك في تشكيل طيات الجلد والأخاديد. يؤدي وظيفة ممتص الصدمات تحت التأثيرات الميكانيكية الخارجية ، ويعمل كمستودع للطاقة في الجسم ، ويشارك في التمثيل الغذائي للدهون ، ويعمل كعازل حراري.

مع السريرية تقييمتطوير الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، يتم استخدام مصطلحات "التغذية" و "السمنة". تنقسم التغذية إلى طبيعية ، متزايدة أو مفرطة (سمنة) ، مخفضة (فقدان الوزن ، هزال) وإرهاق (دنف). يتم تقييم التغذية بصريًا ، ولكن بشكل أكثر موضوعية يتم الحكم عليها من خلال فحص الجس لسمك طبقة الدهون ووزن الجسم ونسبتها مع الوزن المناسب ونسبة الدهون في الجسم. لهذه الأغراض ، يتم استخدام الصيغ الخاصة والرسوم التوضيحية.

التعبير تحت الجلدتعتمد طبقة الدهون بشكل كبير على نوع الدستور: فرط الوهن عرضة زيادة التغذية، الوهن - لتقليل. لهذا السبب ، عند تحديد وزن الجسم المناسب ، من الضروري مراعاة التعديل لنوع الدستور.
في سن الخمسين وما فوق تزداد كمية الدهون خاصة عند النساء.

رجل صحيقد يكون لديهم درجات مختلفة من السمنة ، والتي تعتمد على نوع البنية ، والاستعداد الوراثي ، ونمط الحياة [النظام الغذائي ، النشاط البدني، طبيعة العمل، العادات (التدخين، استهلاك الكحول)]. الشيخوخة ، والإفراط في تناول الطعام ، وشرب الكحول ، وخاصة البيرة ، ونمط الحياة المستقرة تساهم في التراكم المفرط للدهون - السمنة. يمكن أن يؤدي سوء التغذية ، والعاطفة لأنظمة غذائية معينة ، والجوع ، والعمل البدني المرهق ، والحمل النفسي العاطفي ، والتسمم المعتاد (التدخين ، والكحول ، والمخدرات) إلى فقدان الوزن والإرهاق.

السمنة وفقدان الوزنلوحظ في بعض أمراض الجهاز العصبي و أنظمة الغدد الصماء. فقدان الوزن درجات متفاوتهيحدث في العديد من الأمراض الجسدية والمعدية والأورام. يمكن أن يكون الترسب المفرط للدهون وانخفاضه الحاد معممًا ومحليًا ومحدودًا وبؤريًا. التغييرات المحلية ، اعتمادًا على السبب ، متماثلة أو أحادية الجانب.

تطور طبقة الدهون تحت الجلد ، وجود وذمة

صفحة 1

يمكن أن يكون نمو طبقة الدهون تحت الجلد طبيعيًا أو متزايدًا أو منخفضًا. يمكن توزيع طبقة الدهون بالتساوي أو يحدث ترسبها فقط في مناطق معينة. يمكن الحكم على سمك طبقة الدهون تحت الجلد (درجة السمنة) عن طريق الجس. لهذه الأغراض ، بإصبعين ، خذ ثنية الجلد بأنسجة تحت الجلد على طول الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة عند مستوى السرة أو السطح الجانبي للكتف أو بزاوية لوح الكتف وقياس سمكها مع الفرجار. عادة ، يجب أن يكون سمك ثنية الجلد في حدود 2 سم ، وسماكة أقل من 1 سم تعتبر انخفاضًا ، وأكثر من 2 سم - كزيادة في نمو طبقة الدهون تحت الجلد. تمت الإشارة إلى هذا الأخير في أشكال مختلفةالسمنة (الخارجية الهضمية ، الغدة النخامية ، الشحمية التناسلية ، إلخ). يرجع التطور غير الكافي للدهون تحت الجلد إلى السمات البنيوية للجسم (النوع الوهن) ، وسوء التغذية ، والخلل الوظيفي في الجهاز الهضمي. يسمى الإرهاق الشديد دنف

لوحظ في أشكال متقدمة من مرض السل ، الأورام الخبيثة. في الظروف الحديثة ، تعطي فكرة أكثر دقة عن درجة السمنة لدى الشخص تعريفًا لمؤشر مثل مؤشر كتلة الجسم.

يُحسب مؤشر كتلة الجسم (BMI) على أنه نسبة وزن الجسم (بالكيلوغرام) إلى مربع الارتفاع (بالمتر المربع). معايير مؤشر كتلة الجسم ، وكذلك التصنيف زيادة الوزنيتم عرض الجثث في الجدول 1.

الجدول 1.

تصنيف الوزن الزائد والسمنة بمؤشر كتلة الجسم

في السابق ، تم استخدام مجموعة متنوعة من مؤشرات التناسب على نطاق واسع: Pignet و Bouchard و Quetelet (الطول والوزن). في الوقت الحالي ، يتم إعطاء أهمية كبيرة لقياس محيط الخصر (OT). تم إثبات العلاقة بين OT وخطر الإصابة بمرض السكري من النوع 2 ، مرض الشريان التاجيالقلوب (انظر الجدول 2).

الجدول 2.

محيط الخصر وخطر حدوث مضاعفات التمثيل الغذائي

الوذمة عبارة عن تراكم مرضي للسوائل في الأنسجة الرخوة والأعضاء والتجاويف. حسب أصلهم هم:

) جنرال لواء

الوذمة: القلب ، الكلوي ، الكبد ، الدنف (الجوع) ؛

) محلي: -

التهابات ، وذمة وعائية ، مع ضغط موضعي للوريد بواسطة ورم ، العقد الليمفاوية.

وفقًا لآلية الحدوث السائدة (التسبب في المرض) ، يتم تقسيمها إلى هيدروستاتيكي ،

أو احتقاني (مع قصور في القلب ، ضعف التدفق الوريدي المحلي مع التهاب الوريد الخثاري ، ضغط الوريد بسبب الورم ، الغدد الليمفاوية ، إلخ) ؛

hypooncotic

بسبب انخفاض ضغط الدم الورمي مع فقد كبير للبروتين (الوذمة الكلوية ، الدنفية ، الوذمة الكبدية الجزئية) ؛

غشائي

بسبب زيادة نفاذية أغشية الخلايا (التهاب ، وذمة وعائية) ؛ مختلط.

أنظر أيضا

استنتاج
فُصام - مرض عقلي، عرضة لدورة مزمنة ، تتجلى في التغيرات النموذجية في شخصية المريض والاضطرابات العقلية الأخرى بمختلف الشدة ، ...

الامتثال في الطب وطرق تحسينه
مشكلة الامتثال للوصفات الطبية مشكلة كبيرةفي الطب الحديث. التزام المرضى بتنفيذ الوصفات الطبية اليوم منخفض للغاية: ...

الموقف الليبرالي
كتب إ. كيمبريل في كتابه The Workshop of the Human Body: "يعتقد العديد من الخبراء أن الموقف السلبي الحالي تجاه استخدام الأجنة للأغراض الطبية يمكن ...

12604 0

الأنسجة الدهنية تحت الجلد

عند فحص الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، يتم الانتباه إلى درجة التطور ، وأماكن ترسب الدهون الأكبر ووجود الوذمة.

بدانة - النمو المفرط للأنسجة الدهنية تحت الجلد مما يؤدي إلى زيادة وزن الجسم. يُقبل حاليًا تقييم درجة تطور الأنسجة الدهنية تحت الجلد من خلال حساب ما يسمى بمؤشر كتلة الجسم (BMI) ، والذي يُعرّف بأنه حاصل قسمة وزن الجسم (بالكيلوغرام) على مساحة سطح الجسم (بالمتر المربع) ، والتي يتم تحديدها من خلال صيغ خاصة أو نوموجرامس. في الجدول. يوضح الشكل 1 تصنيف الوزن الزائد والسمنة ، اعتمادًا على قيمة مؤشر كتلة الجسم.

الجدول 1. تصنيف الوزن الزائد والسمنة حسب قيمة مؤشر كتلة الجسم (منظمة الصحة العالمية ، 1998)

كلما زاد مؤشر كتلة الجسم ، زادت مخاطر الإصابة أمراض خطيرة من نظام القلب والأوعية الدمويةوالمضاعفات والموت. يُلاحظ الخطر الأكبر في النوع البطني من السمنة ، لتحديد نسبة محيط الخصر إلى محيط الوركين. عادة ، هذه النسبة هي 1.0 للرجال و 0.85 للنساء.

الوذمة يمكن أن تحدث مع أمراض مختلفة في الأعضاء الداخلية. يمكن أن تختلف شدة متلازمة الوذمة: من البداوة الطفيفة للأنسجة تحت الجلد إلى anasarca مع وذمة شديدة وتراكم السوائل في التجاويف المصلية (الاستسقاء ، استسقاء الصدر ، إلخ). يجب أن نتذكر أنه في جسم الشخص البالغ ، يمكن الاحتفاظ بما يصل إلى 3-5 لترات من السوائل دون ظهور الوذمة المرئية للعين والوذمة الواضحة ("الوذمة الخفية").

طرق الكشف عن الوذمة:

طريقة الجس - الضغط إبهامعلى الجلد والأنسجة تحت الجلد في الكاحلين والساقين والعجز والقص ، حيث تبقى الدمامل في وجود وذمة ؛

مراقبة ديناميات وزن الجسم.

قياس كمية السوائل في حالة سكر والبول المفرز (إدرار البول).

تعتبر الطريقتان الأخيرتان أكثر ملاءمة لتكوين الوذمة الكامنة.

تورم في أوردة العنق

هو - هي ميزة مهمةركود الدم في السرير الوريدي للدورة الدموية وزيادة الضغط الوريدي المركزي (CVP). يمكن عمل فكرة تقريبية عن قيمتها عند فحص عروق العنق. في الأفراد الأصحاء في وضع الاستلقاء مع رفع الرأس قليلاً (بزاوية 45 درجة تقريبًا) عروق سطحيةالرقاب غير مرئية أو ممتلئة فقط داخل الثلث السفلي من الجزء العنقي من الوريد تقريبًا إلى مستوى الخط الأفقي المرسوم من خلال مقبض القص عند ارتفاع زاوية لويس (الضلع الثاني). عند رفع الرأس والكتفين ، يقل ملء الأوردة ويختفي في وضع رأسي. عند الركود الدم الوريديفي الدوران الجهازي ، يكون ملء الأوردة أعلى بكثير من مستوى زاوية لويس ، وتبقى عند رفع الرأس والكتفين وحتى في الوضع الرأسي.

غالبًا ما يتم اكتشاف النبض الوريدي الإيجابي مع وجود قصور صمام ثلاثي الشرفاتأثناء الانقباض ، يتم إلقاء جزء من الدم من البطين الأيمن (RV) في الأذين الأيمن (RA) ، ومن هناك إلى الأوردة الكبيرة ، بما في ذلك أوردة العنق. مع النبض الوريدي الإيجابي ، يتزامن نبض أوردة العنق مع انقباض البطينين ونبض الشريان السباتي.

الارتجاع البطني الوداجي (أو الكبدي الوداجي)

يشير وجودها إلى زيادة CVP. يتم إجراء اختبار البطن الوداجي مع التنفس الهادئ عن طريق الضغط لفترة وجيزة (في غضون 10 ثوانٍ) على راحة اليد في الأمام جدار البطنفي منطقة السرة. الضغط على جدار البطن الأمامي وزيادة تدفق الدم الوريدي للقلب في حالة طبيعية مع انقباض كاف للبنكرياس لا يترافق مع انتفاخ في الأوردة الوداجية وزيادة في CVP. من الممكن فقط زيادة صغيرة (لا تزيد عن 3-4 سم من عمود الماء) وقصيرة (أول 5 ثوان من الضغط) في الضغط الوريدي. في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ثنائي البطين (أو البطين الأيمن) ، انخفاض في وظيفة ضخ البنكرياس والركود في أوردة الدورة الدموية الجهازية ، عند إجراء الاختبار ، هناك زيادة في تورم أوردة الرقبة وزيادة في CVP بما لا يقل عن 4 سم من الماء. تشير نتائج الاختبار الإيجابية إلى وجود ركود في أوردة الدوران الجهازي بسبب فشل البطين الأيمن. نتيجة الاختبار السلبية تستبعد فشل القلب كسبب للوذمة.

وبالتالي ، فإن ظهور المرضى الذين يعانون من البطينين (البطين الأيسر والأيمن) CHF هو سمة مميزة للغاية. عادة ما يفترضون وضع تقويم التنفس مع أرجلهم لأسفل. تتميز بالوذمة الواضحة في الأطراف السفلية ، زراق الأطراف ، تورم الأوردة الوداجية ، زيادة ملحوظة في حجم البطن بسبب الاستسقاء ، وفي بعض الأحيان تورم في كيس الصفن والقضيب عند الرجال. وجه المرضى الذين يعانون من البطين الأيمن وفشل القلب الكلي منتفخ ، والجلد شاحب مصفر مع زرقة شديدة في الجزء السفلي ، وطرف الأنف والأذنين ، والفم نصف مفتوح ، والعينان مملة (وجه كورفيسار).

أ. ستروتينسكي
الشكاوى والتاريخ والفحص البدني