متلازمة WPW (WPW) هي أمراض القلب الخلقية النادرة ولكنها خطيرة. يكمن دهاءه في حقيقة أنه لا يتم التعرف عليه دائمًا في الوقت المناسب ، وهذا هو السبب في إصابة المرضى بمضاعفات خطيرة يصعب علاجها. فكر في نوع المرض وكيف يمكن أن يظهر نفسه وما هي طرق علاجه.

متلازمة القلب WPW - ما هي؟

تم وصف متلازمة SVC - متلازمة وولف باركنسون وايت - لأول مرة في عام 1930 من قبل ثلاثة أطباء قلب أمريكيين بارزين ، تم تسمية الحالة الشاذة بأسمائهم. يتراوح معدل الإصابة بين السكان حول العالم ، وفقًا لمصادر مختلفة ، من حوالي 0.2-0.4٪ إلى 1-2٪ ، وغالبًا ما يتم تشخيص المتلازمة عند الأطفال (بما في ذلك الرضع) والمراهقين والشباب الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا ، و في كبار السن أقل شيوعًا.

يعمل القلب بواسطة نبضات كهربائية تجعله ينقبض ويضخ الدم. عادة ، ينتشر إثارة عضلة القلب المتولدة في خلايا العقدة الجيبية الأذينية على طول مسارات التوصيل من الأذين الأيمن إلى البطينين ، ويبقى لبعض الوقت في تراكم الخلايا بين البطينين - الموصل الأذيني البطيني. هذا التأخير النبضي ضروري حتى تمتلئ البطينات بالدم. بفضل "الطريق" الموصوف نبض العصبيتم تحقيق التنسيق والتزامن الضروري لانقباضات القلب.

مع هذا المرض ، تتجاوز الإثارة العقدة الأذينية البطينية على طول مسار إضافي غير طبيعي (حزمة كينت) يربط الأذينين والبطينين. يتجاوز معدل حركة النبضة على طول المسار "الالتفافي" سرعة حركته على طول المسار الطبيعي ، بسبب تحفيز جزء من البطينين وتقليله قبل الأوان. أي أن متلازمة WPW تتميز بالإثارة المسبقة للبطينين. على خلفية هذا التغيير في توصيل القلب ، يمكن أن تحدث اضطرابات خطيرة في نظم القلب بمرور الوقت.

اعتمادًا على المظاهر السريرية ، يتم تصنيف متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب إلى الأشكال التالية:

• يظهر.
• متقطع (عابر) ؛
• مخفي (عابر).

ظهور متلازمة WPW

في هذا الشكل ، تتجلى متلازمة وولف باركنسون وايت في نوبات دورية من تسرع القلب فوق البطيني ، حيث يلاحظ المرضى ضربات قلب شديدة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التغييرات المميزة لعلم الأمراض موجودة باستمرار على مخطط القلب الكهربائي في حالة الراحة الكاملة للمريض. معدل ضربات القلب في هذه الحالة هو الجيوب الأنفية.

متلازمة WPW المتقطعة

يُطلق على هذا النوع من الأمراض أيضًا اسم متقطع أو عابر ، مما يعكس العمليات التي تحدث معه. لذلك ، في هذه الحالة ، فإن "المسار" الطبيعي مع الاتصال الأذيني البطيني ، ثم الاتجاه الالتفافي عبر حزمة كينت ، يصبح بالتناوب مسارات للتوصيل. في ضوء ذلك ، لن يتم دائمًا اكتشاف متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب للقلب على مخطط كهربية القلب وفقًا للعلامات القياسية ، ولكن فقط أثناء نوبات تسرع القلب. المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص لديهم إيقاع في الجيوب الأنفية.

متلازمة WPW المخفية

الأصعب من حيث إمكانية التشخيص هو متلازمة SVC الكامنة ، والتي لا يمكن اكتشافها بشكل موثوق إلا عن طريق طريقة البحث الفيزيولوجية الكهربية ، عندما تتلقى البطينات تحفيزًا صناعيًا بالتيار الكهربائي. يعاني المرضى من نوبات تسرع القلب مع التوصيل إلى الوراءنبضات على طول الوصلات الأذينية البطينية الإضافية (أي في الاتجاه المعاكس).

متلازمة WPW المتعددة

في الشكل المتعدد لمتلازمة وولف باركنسون وايت ، يتم تحديد اثنين أو أكثر من الوصلات العضلية الإضافية ، والتي يمكن من خلالها أن تنتقل النبضات من الأذين إلى البطينين. قنوات التوصيل غير الطبيعية لها خصائص كهربية مختلفة. يتم الكشف عن هذا خلال مخطط كهربية القلب. يعاني المرضى من نوبات مفاجئة من عدم انتظام دقات القلب.

ظاهرة وولف باركنسون وايت

يجب أن تعلم أن ظاهرة ومتلازمة SVC تتميزان في أمراض القلب. هذه المفاهيم ليست متكافئة ، لأن علم الأمراض يسمى ظاهرة لا تصاحبها مظاهر سريرية ، ولكن يتم اكتشافها فقط من خلال علامات تخطيط القلب ، بينما يعاني المرضى من شكاوى معينة في المتلازمة. على الرغم من عدم وصف أي علاج عند إنشاء ظاهرة SVC ، يتعين على المريض الخضوع لفحوصات طبية دورية والاهتمام بحالة صحته.

لماذا متلازمة WPW خطيرة؟

للإجابة على السؤال حول ما إذا كانت متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب خطيرة ، يمكننا أن نقول بشكل لا لبس فيه أن هذا المرض هو سبب خطير للقلق ولا ينبغي بأي حال من الأحوال تجاهله ، حتى في حالة عدم وجود مظاهر واضحة. يُعفى الرجال المصابون بهذا التشخيص من الخدمة العسكرية ، وهذا ليس عبثًا: متلازمة SVC مرتبطة بخطر الموت المفاجئوالتي تبلغ 0.1٪. قد تعاني النساء اللواتي يعانين من هذا المرض من الحمل الصعب مع زيادة خطر حدوث مضاعفات. بالإضافة إلى ذلك ، نتيجة لهجوم شديد ، يمكن أن تحدث اضطرابات الدورة الدموية في الأعضاء الحيوية.

متلازمة وولف باركنسون وايت - الأعراض

متلازمة SVC ، تظهر أعراضها لأول مرة في بعض المرضى طفولة(غالبًا من سن العاشرة) ، قد لا تشعر بها لبعض الوقت ، ثم تتجلى مرة أخرى بشكل دوري بنوبات عدم انتظام ضربات القلب. تحدث الهجمات في معظم الحالات على خلفية النشاط البدني الشديد أو الصدمة العاطفية القوية أو استخدام المشروبات الكحولية. في بعض الأحيان تكون نوبات المظاهر السريرية عفوية ، ولا يمكن تحديد عامل استفزازي.

يمكن أن يكون لتسرع القلب في هذه الحالة أحد الأشكال التالية:

• متبادل أكثر عدم انتظام دقات القلب البطيني;
• الرجفان الأذيني؛
• بطيني أو.

هناك ثلاث مراحل لعلم الأمراض حسب شدة المظاهر السريرية:

1. ضوء- يرافقه نوبات قصيرة من تسرع القلب تختفي تلقائيًا وتستمر حتى 15-20 دقيقة.
2. واسطة- تستمر الهجمات لمدة تصل إلى ثلاث ساعات ، بينما لا تزول من تلقاء نفسها وتتطلب استخدام الأدوية.
3. ثقيل- نوبات طويلة من عدم انتظام ضربات القلب تستمر لأكثر من ثلاث ساعات مصحوبة باضطرابات خطيرة في نظم القلب لا توقفها الأدوية التقليدية.

كيف تظهر متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب؟

قد تحتوي أعراض متلازمة WPW أثناء النوبات على ما يلي:

• ضربات قلب قوية ("يبدو أن القلب يقفز للخارج") ؛
• (طعن ، ضغط ، ضغط) ؛
• الشعور بنقص الهواء
• دوخة؛
• ضعف؛
• حالة ما قبل الإغماء
• غثيان؛
• عرق بارد؛
• شحوب الجلد الأزرق.
• إغماء.

متلازمة WPW - علامات ECG

لتشخيص متلازمة WPW ، يتم إجراء الراحة على 12 خيوطًا ، وهي دراسة قياسية. يتم التعرف على متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب على مخطط كهربية القلب من خلال السمات الرئيسية التالية:

1. تقليل فاصل PQ (الذي ينتج عن تسريع دخول النبضة إلى البطينين على طول المسار الإضافي).
2. ظهور موجة دلتا على الركبة الصاعدة مجمع QRS، والذي يحدث أثناء الإثارة المبكرة للبطينين وله قيمة تعتمد على سرعة النبضة من خلال الاتصال غير الطبيعي.
3. تمدد معقد QRS ، مما يعكس زيادة وقت انتشار الإثارة في الأنسجة العضلية لبطينين القلب.
4. تقليل (انخفاض) الجزء ST.
5. الموجة T السلبية.

لتحديد توطين المسارات الملحقة اللازمة للتحضير للعلاج ، يتم تقييم قطبية موجة دلتا في خيوط مختلفة وقطبية مجمع QRS في الخيوط V1-V3. وفقًا لنتائج متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب:

• متلازمة SVC من النوع A - المناطق القاعدية الخلفية والخلفية الحاجزة للبطين الأيسر متحمس قبل الأوان ؛
• متلازمة WPW من النوع B - الإثارة المبكرة لمنطقة القلب الموجودة في قاعدة البطين الأيمن ؛
• متلازمة SVC من النوع C - الإثارة المبكرة للجزء السفلي من الأذين الأيسر والمنطقة العلوية الجانبية للبطين الأيسر.

لتجميع الصورة العامةعلم الأمراض وتوضيح التشخيص ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم تعيين الطرق التالية:

• دراسة الفيزيولوجيا الكهربية داخل القلب.
• فحص الموجات فوق الصوتية للقلب مع تقييم تدفق الدم في الأوعية ؛
• مراقبة هولتر لتخطيط القلب على مدار 24 ساعة.

متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب - العلاج

المرضى الذين أعطوا هذا التشخيص، تقلق بشأن ما إذا كان يتم علاج متلازمة وولف باركنسون وايت ، وما هي الطرق المطبقة على هذه الحالة المرضية. غالبًا ما يكون العلاج مطلوبًا عند وجوده أعراض مرضية، أي إذا كان المريض يعاني من نوبات عدم انتظام دقات القلب. للتطبيع معدل ضربات القلبيمكن استخدام الأدوية التالية المضادة لاضطراب النظم:

• الأدينوزين.
• بروبرانولول.
• نوفوكيناميد.
• الديلتيازيم.
• السوتالول.
• فليكاينيد وغيرها.

هل يمكن أن تختفي متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب من تلقاء نفسها؟

هناك حالات ، بمرور الوقت ، عند الأطفال المصابين بمتلازمة SVC ، يتدهور توصيل مسارات غير طبيعية إضافية ، ونتيجة لذلك ، تستمر النبضات في اتباع مسارها الطبيعي. يحدث هذا أحيانًا إذا كان هناك متلازمة WPW العابرة ، والتي قد تختفي أعراضها تمامًا. لذلك لا يتم العلاج ، على الرغم من ضرورة المراقبة المنتظمة من قبل طبيب القلب.

المرضى المصابون بمتلازمة وولف باركنسون وايت الإرشادات السريريةيتم إعطاء ما يلي (بالإضافة إلى العلاج الرئيسي):

• التقليل من الإجهاد النفسي والعاطفي.
• الإقلاع عن التدخين وشرب الكحول.
• أكل صحي؛
• الحفاظ على الراحة والنوم الطبيعي.
• النشاط البدني المنتظم غير المكثف.

متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب - العملية

كما تبين الممارسة ، عند الاستلام علاج بالعقاقيرفي ما يقرب من نصف الحالات ، يتطور لدى المرضى الذين يعانون من هذه المتلازمة مقاومة للأدوية المضادة لاضطراب النظم في غضون 1-5 سنوات. في ضوء ذلك ، فإن الطريقة الرئيسية للعلاج حاليًا هي جراحة- الاستئصال بالترددات الراديوية القسطرة للمسارات الإضافية. إذا تم تأكيد متلازمة WPW ، يقرر الطبيب إجراء العملية من عدمه ، اعتمادًا على شدة المظاهر السريرية.

مؤشرات لتنفيذ تدخل جراحيالأتى:

• عدم انتظام دقات القلب المتبادل الأذيني البطيني المصحوب بأعراض أو الرجفان الأذيني أو غيره من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني مع مقاومة الأدوية المضادة لاضطراب النظم أو عدم تحمل المرضى للأدوية ؛
• تسرع القلب الأذيني البطيني المتبادل أو الرجفان الأذيني مع ارتفاع معدل البطين ؛
• استفزاز بطيني بدون أعراض في المرضى الذين النشاط المهنييرتبط بانتهاك محتمل للسلامة وتهديد للحياة للشخص نفسه وللآخرين في حالة عدم انتظام ضربات القلب التلقائي ؛
• وجود حالات وفاة مفاجئة من السكتة القلبية في تاريخ العائلة لدى الأقارب المقربين.

إن جوهر طريقة الاستئصال بالترددات الراديوية هو الكي مسار إضافيإجراء النبضات بمساعدة التعرض للترددات الراديوية للإلكترود ، والذي يتم إدخاله في تجويف القلب في قسطرة خاصة من خلاله الشريان الفخذيتحت التخدير الموضعي. نتيجة لذلك ، وبسبب الحصار المفروض على النبضات الكهربائية ، يبقى منظم ضربات قلب واحد فقط في هذه المنطقة. الطريقة الموصوفة قليلة التوغل وتقريباً خالية من الدم ، بينما تسمح لك بالقضاء على السبب الرئيسي لعلم الأمراض بكفاءة 95 ٪.

متلازمة المتفجرات من مخلفات الحرب - ما هو بطلان؟

إذا تم تأكيد تشخيص "متلازمة SVC" ، فإن موانع العمل والرياضة تعتمد إلى حد كبير على ما الاعراض المتلازمةمتوفرة ، وما إذا تم اكتشاف تشوهات هيكلية في القلب. في معظم الحالات ، لا توجد موانع مهنية ، و أنواع مختلفةتدريب الرياضيين. فمن المستحسن فقط لتجنب كبيرة النشاط البدني(رفع الأثقال في نادي رياضي) ، الرياضات الخطرة (الغوص العميق ، القفز بالمظلات). الجري والسباحة أنواع اللعبةرياضات.

يشار إلى متلازمة وولف باركنسون وايت في الدوائر الطبية باسم متلازمة WPW. يتميز بوجوده شذوذ خلقيالقلب ، مما يؤدي إلى إثارة البطينين قبل الأوان. بعيدًا عن أن يشعر الشخص الذي لديه مثل هذه الميزة دائمًا بمظاهرها - يعيش عدد معين من المرضى دون أي أعراض واضحة لعلم الأمراض. في حالات أخرى ، يظهر على المريض عدم انتظام ضربات القلب ، تسرع القلب ، يعاني البعض من آلام في الصدر ، وانقطاعات في عمل القلب ، التعرق المفرطفي بعض الأحيان فقدان الوعي. مثل هذه الهجمات ، بالطبع ، لا تشكل دائمًا خطرًا جسيمًا على حياة الإنسان وصحته ، ومع ذلك ، فهي تتطلب العلاج على أي حال.

متلازمة WPW: المسببات ، آلية التطور ، الأعراض

السبب الرئيسي لظهور علم الأمراض هو الانحراف الخلقي في نمو القلب. يمتلك الشخص المصاب قناة إضافية بين الأذين والبطين ، والتي تسمى حزمة كينت. لا يؤدي وجود مثل هذا الشذوذ دائمًا إلى تطور المشكلات الصحية. ومع ذلك ، إذا كانت حلقات النبض في هذه القناة الإضافية ، فإن المريض يصاب باضطراب عدم انتظام ضربات القلب - عدم انتظام دقات القلب التبادلي فوق البطيني أو تقويمي ، وكذلك الرجفان الأذيني الانتيابي. إنها تثير زيادة في معدل ضربات القلب تصل إلى 200-340 في الدقيقة ، مما قد يسبب الرجفان البطيني.

حزمة كينت عبارة عن شريط عضلي سريع التطور لعضلة القلب متطور بشكل غير طبيعي. يقع في منطقة التلم الأذيني البطيني ، ويربط البطين بالأذين ، متجاوزًا بنية التوصيل الطبيعية للقلب.

يتميز هذا التقاطع البطيني بخاصية انتشار النبضات بشكل أسرع من هياكل التوصيل العادية ، بسبب حدوث إثارة مسبقة في بطينات القلب.

علم الأمراض ليس منتشرًا على نطاق واسع ، ويحدث في حوالي 0.15-0.25 ٪ من إجمالي سكان الكوكب ، وفي الرجال يُلاحظ المرض في كثير من الأحيان أكثر من النساء.

تؤثر متلازمة WPW على جميع الفئات العمرية ، ولكن الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و 25 عامًا يعانون منها في كثير من الأحيان ، بينما كبار السن الفئة العمريةإنه أقل شيوعًا.

تتطور متلازمة ما قبل الإثارة على وجه التحديد بسبب الموقع الموصل الإضافي ، وهو ركبة تسرع القلب الأذيني البطيني العائد الكلي.

يصنف الأطباء علم الأمراض وفقًا لبعض ميزات المظاهر التشخيصية. هناك أنواع من المرض:

• يظهر: في هذه الحالة ، يُظهر مخطط كهربية القلب مزيجًا من موجة دلتا (علامة على وجود متلازمة ما قبل الاستثارة) وعدم انتظام ضربات القلب ؛
• كامن: لا توجد موجة دلتا على مخطط كهربية القلب ، ويكون الفاصل الزمني PQ ضمن النطاق الطبيعي ، ويلاحظ عدم انتظام دقات القلب على خلفية إيقاع الجيوب الأنفية ؛
• متعددة: في هذه الحالة ، توجد حزمتان أو أكثر من كينت ؛
• متقطع: على خلفية إيقاع الجيوب الأنفية وعدم انتظام دقات القلب المقلوب البطيني ، يتم تسجيل علامات عابرة للإثارة المسبقة للبطين ؛
• يتم تشخيص ظاهرة WPW في المريض إذا ، وفقًا لـ نتائج تخطيط القلبليس لديه موجة دلتا ، ولكن لوحظ عدم انتظام ضربات القلب.

من بين المرضى الذين لا يعانون من أعراض ، أصيب ثلث الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا فقط بأعراض عدم انتظام ضربات القلب مع مرور الوقت. في أولئك الذين تم اكتشاف أمراضهم لأول مرة بعد 40 عامًا ، لم يحدث عدم انتظام ضربات القلب على الإطلاق.

المظاهر السريرية للمرض هي نوبات خفقان تأتي وتختفي فجأة ، بدون أسباب موضوعية. في الوقت نفسه ، يمكن أن تتراوح مدتها من بضع ثوانٍ إلى ساعة إلى ساعتين. يتراوح التردد من التكرار اليومي إلى الهجمات الفردية عدة مرات في السنة.

بالإضافة إلى عدم انتظام دقات القلب ، يشعر الشخص بالدوار أو الغثيان أو الإغماء أو قد يفقد الوعي.

عادة ، بالإضافة إلى هذه المظاهر ، لا يشعر المريض بعلامات أخرى للخلاف في عمل القلب.

تشخيص متلازمة WPW وطرق التشخيص والعلاج

بالنسبة للمرضى الذين تم تشخيصهم بالمتلازمة ، يكون التشخيص في أغلب الأحيان متفائلاً للغاية. حتى إذا استمرت المتلازمة في شكل يتجلى بشكل ملموس لشخص ما ، فإنها يمكن أن تشكل فقط في حالات نادرة واستثنائية خطرًا كبيرًا على الحياة. لذلك ، هناك حالات أصبح فيها هذا المرض والإثارة المسبقة للبطينين الناجمين عنه سببًا في السكتة القلبية.

بالنسبة للمريض ، يشكل الرجفان الأذيني تهديدًا خطيرًا ، حيث يحدث التوصيل إلى البطينين بتردد واحد إلى واحد ، حتى 340 نبضة في الدقيقة ، مما قد يؤدي إلى حدوث الرجفان البطيني.

يمكن الكشف عن وجود المتلازمة من خلال نتائج تخطيط القلب في 12 خيوطًا. على خلفية إيقاع الجيوب الأنفية ، لوحظ وجود موجة دلتا على مخطط كهربية القلب وكذلك تقصير الفاصل الزمني R-R، وتوسيع مجمع QRS - في هذه الحالة ، يتم تشخيص الشكل الظاهر لعلم الأمراض.

يشير تناوب وجود موجة دلتا وغيابها على مخطط كهربية القلب إلى وجود شكل متقطع من المرض.

إذا أظهر مخطط القلب حالة طبيعية إيقاع الجيوب الأنفيةوفي حالة عدم وجود تغييرات أخرى ، قد يعتمد التشخيص على التحقق من نوبات تسرع القلب المتبادل الأذيني البطيني.

يشار إلى تخطيط صدى القلب في المرضى الذين يعانون من متلازمة WPW لاستبعاد الاحتمالية عيوب خلقيةالقلب والشذوذ التنموي.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن وصف دراسة الفيزيولوجيا الكهربية (EPS) ، والتي تكون قادرة على تحديد وجود مسار موصل إضافي ، كما تُظهر خصائصها الكهربية.

أحد خيارات علاج المرض هو استخدام العلاج الدوائي. ومع ذلك ، أولاً ، لا يمكن دائمًا مساعدة هؤلاء المرضى ، وثانيًا ، في 50-70 ٪ من مرضى WPW ، تتطور مقاومة الأدوية المتخصصة في غضون 1-4 سنوات من بدء تناولهم.

معظم منهجية فعالةيساعد في التخلص من متلازمة WPW هو الاستئصال بالترددات الراديوية.

الاستئصال بالترددات الراديوية - ما هو وكيف يعمل

RFA للقلب هو إجراء يتم إجراؤه جراحياواستخدام طاقة الترددات الراديوية. نتيجة لتنفيذه ، من الممكن تطبيع إيقاع ضربات القلب. مثل هذا التدخل هو الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، لأنه لا يتم إجراؤه عمليًا افتح قلبكأو شقوق كبيرة.

لتنفيذه ، يتم استخدام دليل قسطرة رفيع خاص - يتم إدخاله من خلال وعاء دموي، مما يؤدي إلى المكان الذي يتم فيه توطين الإيقاع المرضي. يتم تطبيق إشارة ترددات راديوية من خلال الموصل ، مما يؤدي إلى تدمير جزء من بنية القلب الذي يولد إيقاعًا غير منتظم.

لأول مرة ، بدأ إجراء مثل هذه العمليات في عام 1986 ، ومنذ ذلك الوقت ، تم استخدام تقنية التعرض للترددات الراديوية لنظام القلب لعلاج اضطرابات الإيقاع على نطاق واسع في أمراض القلب.

مؤشرات وموانع الجراحة

بالنسبة للإشارات التي هي سبب تعيين إجراء RFA ، بالإضافة إلى متلازمة WPW ، فهي:

• رجفان أذيني؛
• عدم انتظام دقات القلب البطيني؛
• عدم انتظام دقات القلب العقدي AV.

هناك حالات يكون فيها الإجراء غير مرغوب فيه بالنسبة للمريض ، أو حتى مستحيل. تشمل موانع الاستعمال:

• القصور الكلوي أو الكبدي المزمن.
• أشكال حادة من فقر الدم واضطرابات تخثر الدم.
  ردود الفعل التحسسيةعلى عوامل التباين والمخدرات.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي لا يمكن تصحيحه ؛
• التوفر أمراض معديةوالحمى في شكل حاد.
• التهاب داخلى بالقلب؛
• أشكال حادة من قصور القلب أو أمراض القلب الطفيفة الأخرى ؛
• نقص بوتاسيوم الدم وتسمم غليكوزيد.

كيف يتم التحضير لـ RFA

عادة ، يسبق تعيين الاستئصال بالقسطرة بالترددات الراديوية دراسة فيزيولوجية كهربائية. مقدما يوجه الطبيب المريض لاجتياز بعض الفحوصات مثلا التحليل العامالدم والتخثر.

للعملية شروط العيادة الخارجية كافية ، أي لا يحتاج المريض للذهاب إلى مستشفى مؤسسة طبية.

يجب على المريض ألا يأكل أو يشرب قبل العملية بـ 12 ساعة.

يجب إزالة خط الشعر في المكان الذي سيتم فيه تثبيت القسطرة (المنطقة فوق الترقوة والأربية).

من الضروري التوضيح مع الطبيب مسبقًا حول خصوصيات تناول أي أدوية قبل العملية. يجب استبعاد الأدوية المضادة لاضطراب النظم قبل 3-5 أيام من العملية المخطط لها.

تنفيذ الاجتثاث بالترددات الراديوية: تقنية

يتم إجراء RFA لمتلازمة WPW ، بالإضافة إلى مؤشرات أخرى ، في غرفة العمليات المجهزة بنظام تلفزيون بالأشعة السينية لمراقبة حالة المريض مباشرة أثناء العملية. يجب أن يكون في الغرفة أيضًا جهاز EFI وجهاز تنظيم ضربات القلب ومزيل الرجفان وغيرها من الأدوات الضرورية.

يتم إعطاء المريض مهدئات خاصة مسبقًا.

يتم إدخال القسطرة في الجسم عن طريق البزل عن طريق الجلد - عن طريق اليمين أو اليسار الوريد الفخذي، أحد الأوردة تحت الترقوة ، وكذلك من خلال الوريد الوداجي الأيمن. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء البزل من خلال عروق الساعد.

يتم حقن مخدر في موقع البزل ، وبعد ذلك يتم إدخال إبرة من الطول المطلوب في الوعاء - يتم إدخال موصل من خلاله. ثم ، من خلال الموصل ، يتم إدخال مُدخل وقطب قسطرة في الغرفة المرغوبة للقلب.

بعد وضع الأقطاب في غرف القلب المعنية ، يتم توصيلها بصندوق التوصيل ، الذي ينقل الإشارة من الأقطاب الكهربائية إلى جهاز تسجيل خاص - هذه هي الطريقة التي يتم بها تنفيذ إجراء EFI. أثناء الفحص ، قد يعاني المريض من ألم خفيف في الصدر وزيادة معدل ضربات القلب وعدم الراحة و توقف قصيرنشاط القلب. في هذه اللحظة ، يتحكم الطبيب ، من خلال الأقطاب الكهربائية ، تمامًا في عمليات ضربات القلب.

تتعرض مناطق عدم انتظام ضربات القلب لقطب كهربائي موجود في المنطقة المقابلة ، وبعد ذلك يتم تكرار إجراء EPS للتحقق من فعالية هذا التعرض.

عندما يصل RFA إلى هدفه ، تتم إزالة القسطرة وتغطية مواقع الثقب بضمادات الضغط.

ماذا يحدث بعد انتهاء عملية الاجتثاث بالقسطرة

يتم نقل المريض إلى الجناح حيث يكون تحت إشراف طبيب طوال اليوم. في الساعات القليلة الأولى بعد العملية ، من الضروري الالتزام الصارم راحة على السريروتقييد الحركة تمامًا. الكذب مسموح به فقط على الظهر.

يشرح الطبيب المعالج للمريض متطلبات وقواعد عملية التعافي بعد العملية. طَوَال فترة إعادة التأهيل، التي تستغرق ما يصل إلى شهرين ، من الضروري أن يتم ملاحظتها باستمرار من قبل طبيب القلب ، وكذلك استبعاد الحالات الشديدة النشاط البدني. قد يصف المريض الأدوية المضادة لاضطراب النظم.

في بعض المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية ، على سبيل المثال ، المصابين بداء السكري ، أو الذين يعانون من ضعف خصائص تخثر الدم ، قد تحدث بعض المضاعفات ، مثل النزيف في موقع إدخال القسطرة ، أو انتهاكات سلامة جدران الأوعية الدموية بسبب الإدخال. جسم غريبومع ذلك ، فإنها تحدث في 1٪ فقط من المرضى.

RFA في مرضى متلازمة WPW: الفعالية والتشخيص

وفقًا للملاحظات الطبية ، لوحظت الفعالية الأولية للإجراء في حوالي 95 ٪ من جميع المرضى الذين خضعوا للجراحة. الاستئصال القسطري لحزم كينت المترجمة في الجدار الجانبي للبطين الأيسر أعلى إلى حد ما من تلك الموجودة في أي مكان آخر.

لوحظ انتكاسات المتلازمة بعد RFA في حوالي 5 ٪ من المرضى ، والتي قد تترافق مع انخفاض في التغيرات الالتهابية بعد الجراحة والوذمة. في مثل هذه الحالات ، يوصى بتكرار الإجراء.

من المحتمل أن تكون النتيجة المميتة في 0.2٪ فقط من المرضى.

إذا تم تشخيص إصابة الشخص بمتلازمة WPW المتعددة ، أو مصادر إضافيةحدوث تسرع القلب ، تعتبر العملية أكثر صعوبة للطبيب الذي يجريها. لو الطريقة القياسيةالقسطرة لا تعطي نتيجة ناجحة ، يمكن للطبيب تطبيق رسم خرائط كهربية ثلاثية الأبعاد غير الفلوروسكوبي والنهج المركب داخل غلاف القلب.

WPW

متلازمة النوع أ WPW - التعبير عن الإثارة المبكرة للبطين الأيسر

إن دراسة الإمكانات القلبية بالعديد من الخيوط مباشرة من النخاب جعلت من الممكن التحديد بدقة أكبر مكان التعريب شعاع إضافينسيج موصلوبناءً على ذلك ، عزل أربعة أشكال من متلازمة WPW: 1. الإثارة المبكرة للجزء الأمامي القاعدي من البطين الأيمنمع مخطط كهربائي للقلب يشير إلى وجود متلازمة WPW من النوع B (مجمع بطيني ، سلبي في الغالب في الخيوطالخامس 1 و الخامس 2). 2. الاستثارة المبكرةالجزء الخلفي القاعديالبطين الأيمن مع مخطط كهربائي للقلب مشابه للنمط B ECG لمتلازمة WPW (المركب البطيني في الغالب سلبي في V1 ، ولكنه إيجابي في الغالب فيالخامس 2). 3. الإثارة المبكرة للجزء الخلفي القاعدي من البطين الأيسرمع مخطط كهربائي للقلب يشير إلى وجود متلازمة WPW من النوع A (يكون المركب البطيني موجبًا في الغالب في V1 ، وفي الخيوط الطرفية - II ، IIIaVF تم إنشاء موجة دلتا سلبية ذات سن مرضيس ). 4. الإثارة المبكرة للجزء الجانبي من البطين الأيسرمع مخطط كهربية القلب غير معهود يظهر فاصل زمني قصير بشكل طفيفر ، موجة دلتا صغيرة بها موجة Q أكثر وضوحًا فيأنا ، aVL و V 5 ، V. 6-رصاص ، متسع قليلاً أو غير متسع QRS ، لا تغييرشارع-ت.

متلازمةWPWقد تكون دائمة أو عابرة أو متناوبة أو تظهر فقط في مجمعات بطينية فردية.

يتميز النوع A بوجود موجة دلتا موجبة ونبضات بطينية إيجابية متشابهة في جميع وصلات الصدر. يشير مخطط كهربية القلب في الرصاص V1 إلى مجمع بطيني يغلب عليه الإيجابيج R ، RS ، Rs ، RSr ، أو Rsr "-التكوين ، وفي الصدارةالخامس 6 - شكل Rs أو R. في الخيوط الطرفية السفلية - II و III و aVF ، غالبًا ما تكون هناك موجة دلتا سلبية مع موجة غير طبيعيةس . محور القلب الكهربائي ( aqrs)يميل إلى اليسار.

تشخيص متباين. يجب تمييز متلازمة WPW عن أنماط تخطيط كهربية القلب لكتلة فرع الحزمة ، واحتشاء عضلة القلب ، والانقباضات البطينية الخارجية.

علامات	حصار أرجل صرة له	متلازمة WPW
الفاصل PQ (R)	طبيعي	تقصير
الفاصل الزمني PJ	ممدود	طبيعي
الركبة الهابطة R	مسنن ومسطح	ناعم وبارد

متلازمة النوع ب WPW - التعبير عن الإثارة المبكرة للبطين الأيمن

يتميز النوع B بوجود موجة دلتا سلبية أو ثنائية الطور ونبض بطيني سالب في الغالب في الرصاص VI وموجة دلتا موجبة مع ضربات بطينية موجبة في اليسار يؤدي الصدر. في الصدارة V 1 rS ، QS أو qrS- التكوين ، وفي الصدارةالخامس6 - الموجة R العالية: موجبة دلتا في الاتجاهين الأول والثاني موجبة. ينحرف المحور الكهربائي للقلب إلى اليسار

هناك العديد من حالات متلازمة WPW وهي شكل انتقالي أو مزيج من النوعين A و B ، ما يسمى ب. نوع مختلطأو اكتب A-Bمتلازمة WPW

راحة مؤقتة من متلازمة WPW بعد إعطاء Aymalin مهم ، لأن هذا يجعل من الممكن تمييزه عن التغيرات في تخطيط كهربية القلب في احتشاء عضلة القلب (الشكل 228).

تنبؤ بالمناخ في متلازمة WPW ، جيد جدًا في حالة عدم وجود نوبات تسرع القلب وأمراض القلب. في معظم حالات متلازمة WPW المصحوبة بتسرع القلب الانتيابي ، يكون التشخيص مناسبًا أيضًا. احتمال الموت المفاجئ أثناء نوبات تسرع القلب مع معدل بطيني مرتفع للغاية ، على الرغم من أن هذا نادر جدًا ، إلا أنه يؤدي إلى تفاقم الإنذار. عندما يتم الجمع بين متلازمة WPW وأمراض القلب ، تزداد احتمالية الوفاة أثناء نوبات تسرع القلب.

علاج نوبات تسرع القلب الانتيابي في متلازمة WPW

فوق البطيني عدم انتظام دقات القلب الانتيابيتم علاجه بواسطة التسريب الوريدي لحاصرات بيتا أو فيراباميل أو أيمالين أو أميودارون.طرق التحفيز الميكانيكي العصب المبهم، فإن استخدام الديجيتال والكينيدين فعال أيضًا. في حالة الاستخدام غير الناجح ووجود اضطرابات الدورة الدموية اللجوء إلى علاج النبض الكهربائيكميات صغيرة أو التحفيز الكهربائي للقلبإدخال قطب كهربائي في الأذين الأيمن.

عندما لا يكون معدل البطين مرتفعًا بشكل خاص ، هجمات الرجفان الأذينيتعامل مع قفاز الثعلب وبعد ذلك كينيدينبالطريقة المعتادة. إذا كان معدل البطين مرتفعًا جدًا ، فيمكن تجربة قفاز الثعلب أو البروكيناميد أو الأجمالين ، اعتمادًا على حالة المريض ، أو يمكن إجراء علاج النبض الكهربائي. في جميع حالات المتلازمةWPWبالاشتراك مع أمراض القلب (العيوب الروماتيزمية وارتفاع ضغط الدم ، مرض الشريان التاجي، عضلة القلب) ، علاج النبض الكهربائي هو العلاج المفضل لوقف نوبات تسرع القلب ، خاصة عندما تسبب اضطرابات الدورة الدموية.

شكل بطيني من عدم انتظام دقات القلب الانتيابي يعامل يدوكائينأو بروكاييناميد ،وإذا لم يكن هناك تأثير إجراء علاج النبض الكهربائي.

الترتيب الأول يعني	حاصرات بيتا كينيدين الديجيتال
الدرجة الثانية تعني	بروكيناميد ديفينيل هيدانتوين ريزيربين كلوريد البوتاسيوم

العلاج الدوائي الوقائي للمتلازمة WPWضروري في الحالات التي تكون فيها نوبات تسرع القلب متكررة أو طويلة الأمد أو تسبب شكاوى كبيرة من المرضى.

انها مناسبة جدا مزيج من حاصرات بيتا مع الديجيتال أو الكينيدينأو الكينيدين مع الديجيتال.

في السنوات الاخيرة، في حالات متلازمة WPW غير القابلة للعلاج بالعقاقير ، يجب اللجوء إلى العلاج الجراحي, والذي يتكون من قطع حزمة إضافية من الأنسجة الموصلة. لا تزال تجربة العلاج الجراحي لمتلازمة WPW محدودة للغاية لاستخلاص استنتاجات محددة بشأن فعاليتها ونتائج ما بعد الجراحة المستمرة.

الإثارة المبكرة من البطيني خلال الوقت الطبيعي للنبض من خلال العقدة الهوائية

في مثل هذه الحالات التي لم يتم توضيحها بشكل كافٍ ، تظهر موجة دلتا ومجمع موسع على مخطط القلب الكهربائي. QRS ، كما هو الحال في متلازمة WPW ، ولكن على عكس الأخير ، الفاصل الزمني P-Rطبيعي أو ممدود في بعض الأحيان. من المفترض أن الإثارة المبكرة للنشاط البطيني تحدث من خلال حزمة ماهايم ، التي تنحرف أسفل العقدة الأذينية البطينية ، وفي ضوء ذلك ، فإن نبضة الإثارة تمر عادة عبر العقدة الأذينية البطينية.

متلازمة LOWN-GANONG- ليفين

يحدث في الغالب في النساء في منتصف العمر بدون مرض عضويقلوب مع فاصل زمني قصيرر <0,12 секунды, нормальной формы и длительности комплекс QRS и склонность к пароксизмальным наджелудочковым тахикардиям. Предполага­ют, что речь идет об аномалии, при которой наджелудочковый импульс возбуждения обходит атриовентрикулярный узел, рас­пространяясь по ненормально длинным до­полнительным проводящим пучкам Джейм­са, и поэтому отсутствует физиологическое замедление проводимости в атриовентрикуляр­ном узле примерно на 0.07 сек. и интервал P-R يتم تقصيرها. يحدث إثارة البطينين بطريقة طبيعية ومعقدة QRS-ST-Tلا يوجد لديه تغييرات مرضية

الكهرباء واضطرابات الإيقاع

التغيرات في تركيز ونسب الإلكتروليتات - البوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم والمغنيسيوم - في السائل خارج الخلوي وداخل الخلايا يمكن أن تسبب اضطرابات في التوصيل ونبض القلب.

البوتاسيوم (K +)

التركيز الطبيعي للبوتاسيوم في مصل الدم هو 16-21 مجم٪ (3.8-5.5 ميكرولتر / لتر).

هايبركالاميا

لوحظ فرط بوتاسيوم الدم (K +> 5.5 ميقا / لتر) مع:

أزمة مرض أديسون

الحماض السكري

الفشل الكلوي مع التبول في الدم

انحلال الدم

صدمة نقص حجم الدم

جرعة مفرطة أملاح البوتاسيومأثناء العلاج

علامات تخطيط القلب

مع فرط بوتاسيوم الدم الخفيف (5,5-7,5 ميق / لتر) التوصيل والإيقاع عادة غير مضطربين. فقط الموجة T تصبح عالية وحادة ومتناظرة بقاعدة ضيقة

زيادة تركيز البوتاسيوم (7-9 meq / l) يعطل التوصيل داخل الأذين - تتوسع الموجة P ، وتصبح منخفضة جدًا وثنائية الطور. تختفي الموجات الأذينية في بعض الأحيان بسبب ظهور الحصار الجيبي الأذيني ، وينقبض البطينان تحت تأثير نبضات من المركز الأذيني البطيني البديل أو المركز البطيني. الشقر يصبح أقل ، والشقس-أعمق وأوسع

مع ارتفاع بوتاسيوم الدم (10 ميكرولتر / لتر أو أكثر) يكون التوصيل داخل البطينات مضطربًا ومعقدًا QRSيتسع ويتشوه كما في الحصار المفروض على أرجل الصرة ؛ يظهر عدم انتظام دقات القلب البطيني ، والرجفان البطيني ، وإيقاع استبدال البطين البطيء ، وأخيراً توقف الانقباض البطيني. غالبًا ما يسبق الرجفان البطيني الانقباضات البطينية الخارجية. الإحصار الأذيني البطيني نادر جدًا.

فرط بوتاسيوم الدم في مريض الفشل الكلوي الذي تلقى كلوريد البوتاسيوم في الوريد. مع محتوى بوتاسيوم مصل يبلغ 7.2 ملي مكافئ / لتر ، يظهر مخطط القلب الكهربائي مرتفعًا جدًا ومتماثلًا وقاعدة ضيقة وقمة حادة من الموجة T في الخيوط V2-6. عندما يكون محتوى البوتاسيوم في مصل الدم يبلغ 9.4 ميكرولتر / لتر ، يتسع المجمع البطيني ويتشوه بشدة ، ويأخذ شكل حصار لأرجل حزمته.

يؤدي زيادة تركيز أيونات البوتاسيوم في السائل خارج الخلية إلى خفض تدرج البوتاسيوم عبر الغشاء ، ونتيجة لذلك ، يحدث انخفاض في إمكانات الغشاء أثناء الراحة ويحدث تباطؤ في التوصيل: تزداد نفاذية غشاء الخلية للبوتاسيوم وبالتالي تزيد الدرجة من إعادة الاستقطاب ويقصر الوقت المحتمل للعمل ، تنخفض درجة إزالة الاستقطاب الانبساطي في الخلايا العقدة الجيبيةوبؤر خارج الرحم.

ل التشخيصيلعب فرط بوتاسيوم الدم ، المظاهر السريرية الأخرى أيضًا دورًا مهمًا: الضعف العام ، والتقيؤ ، والظهور المفاجئ للشلل الرباعي الصاعد ، واضطرابات الكلام والتفكير ، المصحوبة بضعف القلب ، والانهيار ، وقلة البول ، وآزوت الدم. تحدث الوفاة بسبب الرجفان البطيني أو الانقباض البطيني. التأثير الموصوف للبوتاسيوم على عضلة القلب هو عملية قابلة للعكسعندما يكون من الممكن خفض تركيزه بسرعة في مصل الدم.

علاج. إدخال الجلوكوز والأنسولين هو انتقال سريع للبوتاسيوم من مصل الدم إلى الكبد والعضلات. يزيد تعيين الصوديوم من إفراز البوتاسيوم من الجسم. الكالسيوم هو أحد مضادات البوتاسيوم ولذلك يُعطى عن طريق الوريد أو عن طريق الفم. إذا كانت درجة فرط بوتاسيوم الدم عالية جدًا ، فيجب إجراء غسيل الكلى البريتوني أو كلية صناعية. كما تستخدم راتنجات التبادل الكاتيوني وقلوية الجسم.

هيبوكاليميا

نقص بوتاسيوم الدم (K +<3,9 мэкв/л) наблюдается при:

إسهال وقيء ، فغر اللفائفي ، ناسور صفراوي ارتشاف سريع للوذمة

العلاج طويل الأمد بمدرات البول ، خاصةً مع مستحضرات الديجيتال غسيل الكلى

الاستخدام المتزامن للأنسولين والجلوكوز

في علاج الكورتيكوستيرويدات و ACTH مع مرض Itsenko-Cushing بعد استئصال المعدة ومع التهاب القولون التقرحي مع الشلل الدوري العائلي مع ضخ كميات كبيرة من السائل وبيكربونات الصوديوم

أعراض تخطيط القلب الكهربائي غير محددة

أكثر الأعراض شيوعًا وأقربها هو زيادة سعة الموجة يو بدون تمديد الفاصل الزمنيس - ت.الموجة يو تعتبر عالية من الناحية المرضية عندما تكون مساوية أو أكبر من الموجة T في ذلك الرصاص ، أو عندما تكون أكبر من 0.1 مم أو أكبر من 0.5 مم في الرصاص II وأكبر من 1 مم في V3 ، أويو > T in II و V3 يؤدي ، أوتي / يو<1 во II или V3 отведении.

شريحة شارع يتحرك لأسفل ، وتصبح الموجة T منخفضة أو سلبية. تغييرات ST-T غير محددة.

العلامة المميزة الثانية التي تظهر مع نقص بوتاسيوم الدم أكثر وضوحًا هي صعود وشحذ الموجة P ،الحصول على شكل مشابه لشكل الموجة الرئوية P.

تتزايد حالات نقص بوتاسيوم الدم بشكل مستمر بسبب الاستخدام الواسع النطاق لمواد السالوريتكس والكورتيكوستيرويدات. يزيد نقص بوتاسيوم الدم من استثارة المراكز اللاإرادية وغالبًا ما يسبب الانقباضات الأذينية والبطينية الخارجية ، وفي كثير من الأحيان - تسرع القلب الأذيني بالاقتران مع الكتلة الأذينية البطينية وعدم انتظام دقات القلب العقدي أو بدونها. في بعض الأحيان يكون هناك توسع طفيف في المجمعQRS وزيادة طفيفة في طول الفترة PQ (R). بفي حالات نادرة ، يمكن أن يسبب نقص بوتاسيوم الدم الشديد تسرع القلب البطيني أو الرجفان البطيني. نادرًا ما يتم ملاحظة الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو أعلى.

يسبب تهيج العصب المبهم أثناء نقص بوتاسيوم الدم تأثيرًا بطيئًا أكثر وضوحًا ويمنع التوصيل الأذيني البطيني بشكل كبير. يزيد نقص بوتاسيوم الدم من حساسية عضلة القلب لتأثير جليكوسيدات القلب.

يمكن أن يسبب الديجيتال والستروفانثين بجرعة مقبولة علاجيًا أو حتى بجرعة منخفضة في وجود نقص بوتاسيوم الدم أنواعًا مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب ، بما في ذلك الرجفان البطيني ، وغالبًا ما يكون مميتًا. لقد ثبت أن ظاهرة "إعادة الترقيم" ، أي ظهور تأثير قوي للديجيتال أو مظهر من مظاهر تسممها بعد العلاج بمدرات البول مع حل سريع للوذمة ، ترجع إلى نقص بوتاسيوم الدم. نسبة مستويات البوتاسيوم خارج الخلايا وداخل الخلايا يلعب دورًا حاسمًا في حدوث اضطرابات نظم القلب ، فبين التغيرات في مخطط القلب الكهربائي وتركيز أيونات البوتاسيوم في الدم في نقص بوتاسيوم الدم ليس مرتبطًا ارتباطًا وثيقًا ، وتركيز البوتاسيوم في الدم ليس سوى مؤشر غير مباشر لا يمكن أن يعطي فكرة دقيقة عن البوتاسيوم التدرج: يمكن أن يعطي مخطط القلب الكهربائي ومحتوى البوتاسيوم في كريات الدم الحمراء معلومات معروفة بشأن المحتوى داخل الخلايا من البوتاسيوم.

علاج. اضطرابات الإيقاع في نقص بوتاسيوم الدم قابلة للانعكاس وعادة ما تختفي بعد تناول كلوريد البوتاسيوم عن طريق الفم ، 3 مرات في اليوم لمدة 2-3 جم أو بعد التسريب الوريدي البطيء لـ 3.7 جم من كلوريد البوتاسيوم المذاب في 1 لتر من 5 ٪ جلوكوز. يجب أن يتم إعطاء البوتاسيوم عن طريق الوريد تحت تحكم مستمر في تخطيط القلب مع مراقبة كمية البوتاسيوم في الدم.

الكالسيوم (كاليفورنيا +)

تركيز الكالسيوم الطبيعي في مصل الدم هو 9-11.5 ملغ / س.

هايبركالكيميا

لوحظ فرط كالسيوم الدم (Ca 2+> 11.5 mg٪) نادرًا نسبيًا مع:

علاج فرط نشاط جارات الدرق بأملاح الكالسيوم

نقائل الأورام في العظام

تسمم فيتامين دالساركويد ، المايلوما المتعددة

علامات تخطيط القلب. تظهر عادة بتركيز كالسيوم مصل يبلغ حوالي 15 مجم٪.

بطء القلب

تقصير الفاصل س -T بسبب مقطع قصير جدًاشارع

اتساع طفيف للمجمعQRS

إطالة طفيفة في الفترة PQ (R)

لوحظ عدم انتظام ضربات القلب بشكل نادر نسبيًا - الانقباضات البطينية ، عدم انتظام دقات القلب البطيني ، وأحيانًا الرجفان البطيني.

يمكن أن تظهر درجات مختلفة من الانسداد الأذيني البطيني والرجفان الأذيني.مع وجود تركيز عالٍ جدًا من الكالسيوم (أكثر من 65 ملغ) ، يحدث تسرع القلب الجيبي مع انقباضات البطين والرجفان البطيني. توقف القلب في الانقباض. غالبًا ما يؤدي إعطاء أملاح الكالسيوم عن طريق الوريد إلى زيادة مفاجئة في استثارة عضلة القلب. تم وصف حالات الموت المفاجئ بعد الجراحة بسبب الرجفان البطيني الناجم عن فرط كالسيوم الدم. اضطرابات النظم شائعة بعد إعطاء الكالسيوم في الوريد أثناء الإنعاش أو جراحة القلب. غالبًا ما يعزز غير الرقمي التأثير الناجم عن فرط كالسيوم الدم ، والعكس صحيح. يُمنع استخدام الكالسيوم في المرضى المشبعين بالديجيتال ، لأن فرط كالسيوم الدم يزيد من استثارة وحساسية عضلة القلب تجاه الديجيتال ، مما يؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب القاتلة.

علاج. أفضل تأثير له هو ملح الصوديوم من إيثيل ديامينو تتراسيتات (MaEDTA) ، والذي يخفض بسرعة مستوى الكالسيوم المتأين في مصل الدم.

نقص السكر في الدم

نقص كالسيوم الدم (كاليفورنيا<9 мг%) наблюдается при:

قصور الدريقات

الفشل الكلوي مع التبول في الدم

الكبد

التهاب البنكرياس الحاد

الإسهال الدهني الشديد

نقل كميات كبيرة من الدم السيترى

نقص فيتاميند

تلين العظام

الحماض التنفسي أو غير الغازي (الأيضي)

تخطيط القلب الكهربي

الفاصل الزمني الممتد س -T بسبب مقطع ممدود بشدةشارع

عادة لا يسبب نقص كالسيوم الدم اضطرابات في التوصيل ولا يسبب عدم انتظام ضربات القلب خارج الرحم. في بعض الأحيان يكون هناك انقباضات بطينية

يقلل نقص كالسيوم الدم من انقباض عضلة القلب ، ويؤدي إلى تفاقم قصور القلب ويثبط تأثير مستحضرات الديجيتال على القلب.

صوديوم

لم يتم ملاحظة اضطرابات النظم بسبب فرط أو نقص صوديوم الدم. يمكن أن يسبب نقص صوديوم الدم الشديد تغيرات في تخطيط كهربية القلب مماثلة لتلك التي تظهر مع فرط كالسيوم الدم.

المغنيسيوم

يختلف المحتوى الطبيعي للمغنيسيوم في مصل الدم من 1.4 إلى 2.5 ميكرولتر / لتر. يطيل ارتفاع مغنسيوم الدم من فترة مقاومة عضلة القلب ، ويمنع استثارة ويبطئ التوصيل. هذا يبرر استخدام كبريتات المغنيسيوم في علاج الانقباضات الأذينية والبطينية الخارجية وتسرع القلب الانتيابي ، لكن تأثيره العلاجي غير مستقر وغير موثوق. عند وجود تركيز أعلى من المغنيسيوم في مصل الدم (27-28 ميلي مكافئ / لتر) ، يكون الفاصل الزمنيPQ (R ) يطيل ، يظهر الحصار الأذيني البطيني بدرجات متفاوتة ، معقدًا QRS يتوسع ويحدث توقف القلب („توقف القلبالتغيرات في تخطيط القلب الكهربائي في فرط مغنيسيوم الدم مماثلة لتلك التي تحدث في فرط بوتاسيوم الدم.

يمكن أن يسبب فرط مغنيسيوم الدم ظهور عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطين ويخلق المتطلبات الأساسية لبداية أسهل للتسمم باستخدام مستحضرات الديجيتال.

متلازمة WPW أو متلازمة وولف باركنسون وايتيرتبط بالإثارة المبكرة للبطينين ، والتي تنتج عن توصيل النبضات على طول مسارات التوصيل غير الطبيعية الإضافية للقلب التي تربط الأذينين والبطينين. تعد متلازمة الإثارة المبكرة للبطينين أكثر شيوعًا عند الذكور وتتجلى أولاً بشكل رئيسي في سن مبكرة (10-20 سنة). في كثير من الأحيان ، تظهر المتلازمة في الأشخاص من الفئة العمرية الأكبر سنًا. معدل الانتشار 0.15-2٪.

تكمن الأهمية السريرية لمتلازمة وولف باركنسون وايت في ارتفاع مخاطر الإصابة باضطراب نظم القلب الحاد ، والذي يمكن أن يؤدي إلى الوفاة في غياب العلاج المختار بشكل صحيح.

من المعتاد التمييز بين مفهومين - ظاهرة WPWو متلازمة WPW. مع ظاهرة WPW ، لا يعاني المريض من أي أعراض سريرية ، ويتم تسجيل التحريض المسبق للبطين وتوصيل النبضات من خلال توصيلات إضافية فقط على مخطط كهربية القلب. مع المتلازمة ، ينضم تسرع القلب المصحوب بأعراض إلى تغييرات تخطيط القلب. كود متلازمة WPW للميكروبات 10 - I45.6.

طريقة تطور المرض

من الناحية النسيجية ، تبدو مسارات الملحقات مثل خيوط رفيعة موجودة في عضلة القلب الأذينية العاملة. تربط الخيوط عضلة القلب الأذينية والبطينية من خلال التلم الأذيني البطيني ، متجاوزة بنية نظام التوصيل الطبيعي للقلب.

مع متلازمة WPW ، يحدث إثارة لجزء من عضلة القلب البطيني أو كلها في وقت أبكر مما يحدث عندما تمر النبضات بالطريقة القياسية عبر فروع وحزم His ، عبر العقدة الأذينية البطينية. على مخطط كهربية القلب ، ينعكس الاستثارة البطينية المسبقة في الشكل موجات دلتا- موجة إضافية من نزع الاستقطاب. يؤدي هذا إلى زيادة عرض مجمع QRS ، ويتم تقصير فترة PQ.

يؤدي اصطدام الموجة الرئيسية لإزالة الاستقطاب وموجة دلتا الإضافية إلى تكوين مركب QRS المتجمع ، والذي يتسع ويتشوه. بعد الإثارة غير النمطية للبطينين ، يتم تعطيل تسلسل عمليات إعادة الاستقطاب ، مما يؤدي إلى تكوين مركب QRS المتعارض على مخطط كهربية القلب. هذا يغير قطبية الموجة T وينقل المقطع RS-T.

يؤدي تكوين موجة دائرية من الإثارة (إعادة الدخول) إلى اضطرابات الإيقاع مثل الرجفان الأذيني، الانتيابي فوق البطيني. في هذه الحالة ، يتحرك الدافع في الاتجاه الأمامي على طول العقدة الأذينية البطينية من الأذينين إلى البطينين ، وعلى طول المسارات الإضافية في الاتجاه الرجعي - من البطينين إلى الأذينين.

تصنيف

هناك 4 أشكال سريرية لمتلازمة WPW:

• يظهر الشكل.إن وجود موجة دلتا ثابتة هو سمة مميزة ، والتي يتم تسجيلها في 0.15-0.20 ٪ من عموم السكان. التوصيل المسجل إلى الوراء والتضاد على طول المسارات الإضافية.
• شكل متقطع.العلامات العابرة للاستثارة المسبقة مميزة ، وغالبًا ما يتم اكتشافها وفقًا للبيانات السريرية.
• شكل كامن. يتم تسجيل علامات الإثارة المسبقة فقط عند تحفيز الأذينين (بشكل رئيسي الأذين الأيسر) من خلال الجيوب التاجية خلال عملية EPS الغازية (دراسة الفيزيولوجيا الكهربية). قد يكون هناك تباطؤ في توصيل النبضات على طول العقدة الأذينية البطينية أثناء تدليك الجيوب السباتية أو إدخال ،.
• شكل مخفي.فقط الاستثارة الأذينية المرتدة هي السمة المميزة. لم يتم ملاحظة نوبات الرجفان الأذيني وعدم انتظام دقات القلب المضاد للعرق مع التوصيل عبر مسارات إضافية. لا توجد علامات متلازمة WPW على مخطط كهربية القلب في إيقاع الجيوب الأنفية.

هناك 3 مراحل من مسار المرض:

• أنا- نوبات قصيرة المدى (تدوم أقل من نصف ساعة) تسرع القلب التقويمي. تتوقف النوبات بشكل انعكاسي.
• ثانيًا- تزداد وتيرة الهجمات ومدتها (من نصف ساعة إلى 3 ساعات). يتم إيقاف الهجمات عن طريق تناول دواء واحد مضاد لاضطراب النظم بالتزامن مع استخدام عينات المبهم.يستخدم العلاج بالعقاقير لمنع بدء تسرع القلب الانتيابي.
• ثالثا- نوبات متكررة من تسرع القلب التقويمي تستمر لأكثر من 3 ساعات.

يتم تسجيل نوبات الرجفان الأذيني أو الرجفان البطيني ونوبات تسرع القلب البطيني. تتجلى انتهاكات نظام التوصيل في القلب في شكل حصار من أرجل حزمة له ، متلازمة العقدة الجيبية المريضة، انسداد مضاد للبطين. هناك مقاومة للأدوية المضادة لاضطراب النظم.

هناك العديد من المتغيرات التشريحية للمتلازمة ، مع مراعاة الركيزة المورفولوجية:

متلازمة مع الألياف العضلية التبعية الأذينية البطينية:

• يمر عبر التقاطع الليفي من الأبهر إلى الصمام التاجي ؛
• يمر عبر التقاطع الأذيني البطيني الجداري الإضافي (يسار أو يمين) ؛
• المرتبط بتمدد الأوعية الدموية في الوريد الأوسط للقلب أو الجيوب الأنفية لفالسالفا ؛
• قادم من أذن الأذين (يمينًا أو يسارًا) ؛
• تسير على طول الألياف الحاجز ، السفلي أو العلوي.

متلازمة مع حزم من كينت (ألياف عضلية متخصصة في الأذين البطيني). تتكون الحزم من نسيج بدائي مشابه لبنية العقدة الأذينية البطينية:

• دخول عضلة القلب في البطين الأيمن.
• دخول الساق اليمنى من حزمة له (الأذيني الحزامي).

الأسباب

يرجع علم الأمراض إلى وجود مسارات غير طبيعية إضافية لتوصيل النبضات التي تؤدي إلى الإثارة من الأذينين إلى البطينين. لا علاقة لمتلازمة وولف باركنسون وايت بالتغيرات الهيكلية في القلب. ومع ذلك ، يمكن الكشف عن بعض التشوهات الخلقية في نمو القلب المرتبطة بخلل التنسج الضام في المرضى:

• الصمام المتري؛
• متلازمة اهلرز دانلوس;
• متلازمة مارفان.

في بعض الحالات ، ترتبط المتلازمة بعيوب خلقية في القلب:

• تتراد فالو
• عيب الحاجز الأذيني.
• عيب الحاجز البطيني.

هناك أوصاف للمتغيرات العائلية من WPW في الأدبيات. يمكن للمرض أن يظهر في أي عمر ، أو لا يظهر بأي شكل من الأشكال طوال الحياة. يمكن أن تؤدي بعض العوامل إلى ظهور المتلازمة:

• إدمان القهوة
• ضغط؛
• التدخين؛
• تعاطي المشروبات الكحولية.
• كثرة الإثارة العاطفية.

من الضروري تحديد المرض في أقرب وقت ممكن من أجل منع تطور المضاعفات.

أعراض متلازمة WPW

يمكن أن يكون مسار المرض بدون أعراض تمامًا. قد تظهر الأعراض السريرية فجأة في أي عمر. متلازمة الإثارة المبكرة للبطينين مصحوبة بمجموعة متنوعة من اضطرابات ضربات القلب:

• تسرع القلب فوق البطيني المتبادل (80٪) ؛
• الرجفان الأذيني (15-30٪) ؛
• الرفرفة الأذينية بتردد 280-320 نبضة في الدقيقة (5٪).

يمكن أيضًا تسجيل حالات عدم انتظام ضربات القلب الأقل تحديدًا:

• عدم انتظام دقات القلب البطيني؛
• (الأذيني والبطين).

يمكن أن يحدث عدم انتظام ضربات القلب بسبب الإجهاد البدني أو العاطفي ، أو استخدام الكحول أو مواد معينة. يمكن أن تتطور الانتهاكات بشكل عفوي ، دون سبب واضح. أثناء النوبة ، هناك شعور بنقص الهواء ، والألم ، وبرودة الأطراف ، والشعور بقلب غارق ، أو العكس ، بتسارع في ضربات القلب. مع ظهور الرجفان الأذيني والرفرفة:

• ضيق التنفس؛
• إغماء؛
• هبوط .

مع الانتقال إلى الرجفان البطيني ، يمكن أن يحدث الموت المفاجئ.

يمكن أن يستمر اضطراب النظم الانتيابي من بضع ثوانٍ إلى عدة ساعات. في بعض الأحيان تتوقف الهجمات من تلقاء نفسها ، وفي بعض الحالات يكون تنفيذ تقنيات رد الفعل فعالاً. مع نوبات النوبات الطويلة ، يتم تقديم المساعدة في مستشفى على مدار الساعة.

تحليلات وتشخيص وعلامات مفيدة لمتلازمة WPW

في اختبار الدم البيوكيميائي ، من الضروري تحديد مستوى الإلكتروليتات: البوتاسيوم والصوديوم.

علامات متلازمة WPW على مخطط كهربية القلب:

• تقصير الفاصل الزمني PR (أقل من 120 مللي ثانية) ؛
• التغييرات المتضاربة في الموجة T والجزء ST بالنسبة لاتجاه مجمع QRS على مخطط كهربية القلب ؛
• اتساع مجمع QRS بسبب الطابع المتجمع (أكثر من 110-120 مللي ثانية) ؛
• وجود علامات التوصيل على طول مسارات إضافية على خلفية إيقاع الجيوب الأنفية الطبيعي (وجود موجة دلتا).

تخطيط صدى القلب عبر الصدريتم إجراؤه لاستبعاد التشوهات الخلقية والشذوذ في نمو القلب ، لاستبعاد / تأكيد وجود جلطات دموية في تجاويف القلب.

EFI الغازية.يتم إجراء دراسة الفيزيولوجيا الكهربية من أجل:

• التحقق من AVRT السريري ؛
• تحديد طريقة الاستقراء والإغاثة ؛
• التشخيص التفريقي مع الرجفان الأذيني ، الرفرفة الأذينية ، داخل الأذين عدم انتظام دقات القلب، أذيني عدم انتظام دقات القلب، AVNRT (عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني).

سرعة عبر المريءيسمح لك بإثارة نوبات عدم انتظام ضربات القلب ، لإثبات وجود مسارات إضافية. باستخدام EPS داخل القلب ، من الممكن تحديد عدد المسارات الإضافية بدقة ، وتوطينها ، والتحقق من الشكل السريري للمرض ، واختيار أساليب العلاج الإضافية (الاستئصال بالعقاقير أو الترددات الراديوية).
باستخدام AVRT مع انحراف التوصيل على طول أرجل الحزمة الخاصة به ومع عدم انتظام دقات القلب المضاد للعرق ، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع عدم انتظام دقات القلب البطيني.

علاج متلازمة WPW

لا يتم إجراء علاج خاص في حالة عدم وجود نوبات عدم انتظام ضربات القلب في متلازمة وولف باركنسون وايت. يتم إجراء الانظام عبر المريء وتقويم نظم القلب الكهربائي الخارجي للنوبات الهامة من الناحية الديناميكية الدموية ، والتي تكون مصحوبة بما يلي:

• زيادة في علامات قصور القلب.
• انخفاض ضغط الدم.

في بعض الحالات ، من الممكن إيقاف هجوم عدم انتظام ضربات القلب من تلقاء نفسه بفضل استخدام اختبارات منعكس العصب المبهم (اختبار فالسالفا ، تدليك الجيوب السباتية). الاستخدام الفعال ، إعطاء الحقن الوريدي لـ ATP ، تناول مضادات اضطراب النظم (،). يُظهر للمرضى الذين لديهم تاريخ من عدم انتظام ضربات القلب علاجًا دائمًا مضادًا لاضطراب النظم.

الأطباء

الأدوية

في حالات نادرة من تسرع القلب الانتيابي (1-2 مرات في السنة) دون اضطرابات شديدة في الدورة الدموية ، يمكن استخدام مضادات اضطراب النظم فقط أثناء النوبة. تتطور مقاومة الأدوية المضادة لاضطراب النظم في 56-70٪ من المرضى في غضون 1-5 سنوات بعد بدء العلاج.

الإجراءات والعمليات

مع الرجفان الأذيني وتطور مقاومة الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، استئصال القسطرة بالترددات الراديويةطرق إضافية لتنفيذ الوصول عبر الحاجز أو الوصول إلى الوراء (عبر الأورطي). مع متلازمة WPW ، تصل كفاءة RFA إلى 95٪. خطر الانتكاس هو 5-8٪.

إسعافات أولية

يتطلب تسرع القلب الانتيابي رعاية طارئة. في حالة عدم وجود اضطرابات الدورة الدموية ، يتم استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم. قائمة الأدوية الرئيسية أدناه.

العقار	جرعة	ملحوظة
	15-450 مجم ببطء في الوريد لمدة 10-30 دقيقة.	كفاءة عالية في غياب مفعول الأدوية الأخرى.
هيدروكلوريد البروبافينون	150 ملغ شفويا.	قد يسبب تباطؤ التوصيل الجيبي الأذيني ، داخل البطيني والأذيني البطيني. ممكن بطء القلب، انخفاض في انقباض عضلة القلب لدى الأشخاص المعرضين للإصابة. تأثير عدم انتظام ضربات القلب هو سمة مميزة. ممكن هبوط ضغط الدم الانتصابىعند استخدامه بجرعات عالية.

الأدوية التكميلية

العقار	جرعة	الآثار الجانبية الرئيسية
	5-15 ملغ / يوم شفويا	فشل القلب ، انخفاض ضغط الدم ، تشنج قصبي ، بطء القلب.
Carbetoxyamino-diethylaminopropionyl-phenothiazine	200 مجم / يوم	حصار AV من الدرجة الثانية إلى الثالثة ، درجة CA blockade II ، عدم انتظام ضربات القلب البطيني بالتزامن مع حصار حزمه ، صدمة قلبية ، قصور حاد في القلب ، اضطراب في الجهاز الكلوي والكبد ، انخفاض ضغط الدم الشرياني.
	5-10 مجم IV بمعدل 1 مجم في الدقيقة	مع عدم انتظام دقات القلب البطيني مجهول السبب (على مخطط كهربية القلب ، ومجمعات QRS مثل حصار الساق اليمنى من الحزمة الخاصة به مع انحراف المحور الكهربائي إلى اليسار).
	90 مجم مرتين في اليوم	مع تسرع القلب فوق البطيني.

وقاية

لا يوجد علاج وقائي محدد لمتلازمة WPW. إذا تم اكتشاف ظاهرة Wolff-Parkinson-White في مخطط كهربية القلب ، فمن المستحسن أن يخضع المريض للمراقبة المنتظمة من قبل طبيب القلب حتى في حالة عدم وجود أعراض.

يُنصح الأشخاص الذين تمت ملاحظة أقاربهم المصابين بمتلازمة WPW بالخضوع لفحص روتيني لاستبعاد هذا التشخيص من أنفسهم. يشمل الفحص تخطيط القلب ، والمراقبة اليومية لتخطيط القلب ، وطرق الفيزيولوجيا الكهربية.

متلازمة WPW عند الأطفال

السبب الأكثر شيوعًا لتسرع القلب عند الأطفال هو متلازمة WPW. في أغلب الأحيان ، يتم تسجيل المرض عند الأولاد. في الأطفال ، هناك ذروتان عمريتان في تطور تسرع القلب الناجم عن متلازمة SVC: من الولادة إلى سنة واحدة من العمر ومن 8 إلى 12 سنة. يتم تحديد أساليب إدارة المرضى الصغار مع مراعاة الأعراض السريرية والعمر.

عند الرضع ، يصاحب نوبات عدم انتظام دقات القلب خمول ، ورفض للتغذية ، وفرط التعرقأثناء الرضاعة ، زيادة القلق ، شحوب.

في الأطفال في السنة الأولى من العمر ، عندما يتم تسجيل اضطرابات الإيقاع ، يتم وصف العلاج المضاد لاضطراب النظم لمدة تصل إلى 6 أشهر أو حتى بلوغ سن عام واحد. بعد ذلك ، يتم تقييم حالة المريض على خلفية نظيفة بعد التوقف عن العلاج المضاد لاضطراب النظم. في الأطفال في هذه الفئة العمرية ، يكون التشخيص مناسبًا نسبيًا من حيث الوقف التلقائي للنوبات. يقولون عن مغفرة إذا لم يتم تسجيل عدم انتظام دقات القلب بعد عام واحد. في كل طفل ثالث ، قد يعاود تسرع القلب الظهور عند بلوغ 8 سنوات.

إذا كان الطفل الذي يزيد عمره عن عام واحد يعاني من اضطرابات في النظم ، فعندئذ قبل وصف العلاج الوقائي بمضادات اضطراب النظم ، يتم تقييم شدة وتواتر النوبات. إذا تم تسجيل تسرع القلب مرة واحدة أو أكثر في الشهر ، مصحوبًا بفقدان الوعي وضعف شديد ولم يتم إيقافه عن طريق اختبارات المبهم ، يتم وصف علاج مناسب مضاد لاضطراب النظم للمريض الصغير.
يتم إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية لمتلازمة WPW عند الأطفال دون سن الخامسة فقط عندما تكون الحياة مهددة.

في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات ، يكون تسرع القلب مصحوبًا بشحوب ودوخة تصل إلى فقدان الوعي. الأسلوب الرئيسي للعلاج هو الاستئصال بالترددات الراديوية. يرتبط هذا الإجراء بمخاطر عالية من حدوث مضاعفات بسبب التلاعب بالقسطرة في الأوعية الكبيرة وفي غرف القلب ، أثناء إدارة التخدير.

يمكن أن تسبب متلازمة WPW الموت المفاجئ ، خاصة عند الأولاد الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و 18 عامًا. هذا هو السبب في أن الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات ، يتم التخلص من الوصلات الأذينية البطينية ، بغض النظر عن المظاهر السريرية للمتلازمة.

متلازمة WPW أثناء الحمل

سريريًا ، لا تظهر المتلازمة بأي شكل من الأشكال ولا تتطلب علاجًا محددًا. ومع ذلك ، مع متلازمة WPW ، يمكن أن تظهر على أنها اضطراب النظم الانتيابي ، الأمر الذي يتطلب التشاور في الوقت المناسب مع طبيب القلب لاختيار العلاج الفعال.

مع هجمات متكررة من عدم انتظام دقات القلب على خلفية تشخيص متلازمة WPW ، هو بطلان الحمل. يرتبط هذا الاحتياط بخطر الإصابة باضطراب نظم القلب الذي يهدد الحياة. مع عدم انتظام دقات القلب ، تتعطل الدورة الدموية في الأعضاء والأنسجة ، مما يؤثر سلبًا ليس فقط على حالة الأم ، ولكن أيضًا على نمو الجنين.

العواقب والمضاعفات

من المضاعفات الهائلة حدوث اضطراب نظم القلب الذي يهدد الحياة في غياب العلاج المضاد لاضطراب النظم في متلازمة WPW.

تنبؤ بالمناخ

مع مسار بدون أعراض ، يكون التشخيص مواتياً. المراقبة والعلاج مطلوبان فقط لأولئك المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي مثقل بالموت المفاجئ. وفقًا للإشارات المهنية ، يجب مراعاة الطيارين والرياضيين وما إلى ذلك. إذا تم الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة وكانت هناك شكاوى ، يتم إجراء فحص تشخيصي شامل لتحديد أساليب العلاج المثلى. المرضى الذين خضعوا لها الترددات اللاسلكية، يجب أن يتم ملاحظته من قبل جراح القلب وطبيب القلب وأخصائي عدم انتظام ضربات القلب.

قائمة المصادر

• أ. أرداشيف ، إم. Rybachenko ، E.G. زيلياكوف ، أ. شافاروف ، S.V. فولوشكو "متلازمة وولف باركنسون وايت: التصنيف ، المظاهر السريرية ، التشخيص والعلاج" ، مجلة أمراض القلب 10 ، 2009
• Ardashev V.N. ، Ardashev A.V. ، Steklov V.I. "علاج عدم انتظام ضربات القلب" Medpraktika-Moscow، 2005 ؛ 240
• تشيرنوفا أ. ماتيوشين ج. نيكولينا س. ، Lebedeva I.I. ، "Wolf-Parkinson-White Syndrome" ، RMJ ، 2017