العلاج بالتسريب في العناية المركزة. العلاج بالتسريب والعقاقير التصحيحية السيطرة على الآثار الجانبية للعلاج بالتسريب

العلاج بالتسريب هو طريقة علاج تعتمد على إدخال العديد من الأدوية عن طريق الوريد أو تحت الجلد. الحلول الطبيةوالأدوية ، من أجل تطبيع توازن الماء بالكهرباء ، والتوازن الحمضي القاعدي للجسم وتصحيح الخسائر المرضية في الجسم أو منعها.

يحتاج كل اختصاصي تخدير - إنعاش إلى معرفة قواعد العلاج بالتسريب في قسم التخدير والإنعاش ، لأن مبادئ العلاج بالتسريب لمرضى العناية المركزة لا تختلف فقط عن الحقن في الأقسام الأخرى ، بل تجعلها أيضًا إحدى طرق العلاج الرئيسية في ظروف قاسية.

ما هو العلاج بالتسريب

لا يشمل مفهوم العلاج بالتسريب في العناية المركزة فقط إعطاء الأدوية بالحقن لعلاج أمراض معينة ، ولكن نظامًا كاملاً من التأثيرات العامة على الجسم.

العلاج بالتسريب هو الحقن الوريدي للمحاليل والمستحضرات الطبية. يمكن أن تصل أحجام التسريب في مرضى العناية المركزة إلى عدة لترات في اليوم وتعتمد على الغرض من تعيينها.

بالإضافة إلى العلاج بالتسريب ، هناك أيضًا مفهوم العلاج بالتسريب - نقل الدم - وهي طريقة للتحكم في وظائف الجسم عن طريق تصحيح حجم وتكوين الدم والسائل بين الخلايا وداخل الخلايا.

غالبًا ما يتم إعطاء التسريب على مدار الساعة ، لذلك يلزم الوصول المستمر في الوريد. لهذا ، يخضع المرضى للقسطرة أو الوريد المركزي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المرضى ذوي الحالات الحرجة لديهم دائمًا إمكانية تطوير المضاعفات التي تتطلب إنعاشًا عاجلاً ، لذا فإن الوصول الموثوق والمستمر ضروري.

الأهداف والمهام

يمكن إجراء العلاج بالتسريب في حالة صدمة ، التهاب البنكرياس الحادوالحروق وتسمم الكحول - الأسباب مختلفة. ولكن ما هو الغرض من العلاج بالتسريب؟ أهدافه الرئيسية في العناية المركزة هي:

هناك مهام أخرى تحددها لنفسها. يحدد هذا ما يتم تضمينه في العلاج بالتسريب ، وما هي الحلول المستخدمة في كل حالة على حدة.

مؤشرات وموانع

تشمل مؤشرات العلاج بالتسريب ما يلي:

• جميع أنواع الصدمات (حساسية ، معدية ، سامة ، نقص حجم الدم) ؛
• فقدان سوائل الجسم (نزيف ، جفاف ، حروق) ؛
• خسائر العناصر المعدنيةوالبروتينات (القيء والإسهال الذي لا يمكن السيطرة عليه) ؛
• انتهاك التوازن الحمضي القاعدي في الدم (أمراض الكلى والكبد) ؛
• التسمم (المخدرات والكحول والمخدرات والمواد الأخرى).

لا توجد موانع للعلاج بالتسريب - نقل الدم.

تشمل الوقاية من مضاعفات العلاج بالتسريب ما يلي:

كيف يتم تنفيذها

خوارزمية إجراء العلاج بالتسريب هي كما يلي:

• فحص وتحديد الرئيسي علامات حيويةالمريض ، إذا لزم الأمر - الإنعاش القلبي الرئوي ؛
• قسطرة الوريد المركزيفمن الأفضل القيام بالقسطرة على الفور مثانةلمراقبة إفراز السوائل من الجسم وكذلك وضعها أنبوب معدي(حكم ثلاث قثاطير) ؛
• تحديد التركيب الكمي والنوعي وبدء التسريب ؛
• دراسات وتحليلات إضافية ، تم إجراؤها بالفعل على خلفية العلاج المستمر ؛ النتائج تؤثر على تكوينها النوعي والكمي.

الحجم والاستعدادات

بالنسبة للإعطاء ، يتم استخدام الأدوية وعوامل العلاج بالتسريب ، ويظهر تصنيف الحلول للإعطاء عن طريق الوريد الغرض من تعيينهم:

• بلوري المحاليل الملحيةللعلاج بالتسريب تساعد على سد النقص في الأملاح والمياه وتشمل هذه محلول ملحي، محلول رينجر لوك ، محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، محلول الجلوكوز وغيرها ؛
• محاليل غروانية هذه مواد ذات وزن جزيئي مرتفع ومنخفض. يشار إلى إدخالها من أجل لامركزية الدورة الدموية (بوليجلوكين ، ريوجلومان) ، في انتهاك للدوران الدقيق للأنسجة (ريوبوليجليوكين) ، في حالة التسمم (Hemodez ، Neocompensan) ؛
• منتجات الدم (البلازما ، كتلة كرات الدم الحمراء) ؛ المشار إليها لفقدان الدم ، متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
• المحاليل التي تنظم التوازن الحمضي القاعدي للجسم (محلول بيكربونات الصوديوم) ؛
• مدرات البول التناضحية (مانيتول) ؛ تستخدم لمنع الوذمة الدماغية في السكتة الدماغية وإصابات الدماغ الرضحية. يتم التقديم على خلفية إدرار البول القسري ؛
• حلول للتغذية بالحقن.

العلاج بالتسريب في الإنعاش هو الطريقة الرئيسية لعلاج مرضى الإنعاش ، تنفيذه الكامل. يسمح لك بإخراج المريض من حالة خطيرة ، وبعد ذلك يمكنه مواصلة العلاج وإعادة التأهيل في الأقسام الأخرى.

العلاج بالتسريب.

العلاج بالتسريب- هذا هو حقنة بالتنقيط أو الحقن الوريدي أو تحت الجلد للأدوية والسوائل البيولوجية من أجل تطبيع الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي للجسم ، وكذلك لإدرار البول القسري (بالاشتراك مع مدرات البول).

دواعي الإستعمالالعلاج بالتسريب: جميع أنواع الصدمة ، وفقدان الدم ، ونقص حجم الدم ، وفقدان السوائل ، والشوارد والبروتينات نتيجة القيء الذي لا يقهر ، والإسهال الشديد ، ورفض تناول السوائل ، والحروق ، وأمراض الكلى. انتهاكات محتوى الأيونات الأساسية (الصوديوم ، البوتاسيوم ، الكلور ، إلخ) ، الحماض ، القلاء والتسمم.

موانعإلى العلاج بالتسريب حاد فشل القلب والأوعية الدمويةوالوذمة الرئوية وانقطاع البول.

مبادئ العلاج بالتسريب

يجب أن تكون درجة خطر التسريب ، وكذلك التحضير لها ، أقل من النتيجة الإيجابية المتوقعة من العلاج بالتسريب.

يجب دائمًا توجيه التسريب نحو نتائج إيجابية. في الحالات القصوى ، لا ينبغي أن يؤدي إلى تفاقم حالة المريض.

من الضروري مراقبة حالة كل من المريض وجميع مؤشرات عمل الجسم باستمرار أثناء التسريب.

الوقاية من المضاعفات الناتجة عن إجراء التسريب نفسه: التهاب الوريد الخثاري ، مدينة دبي للإنترنت ، تعفن الدم ، انخفاض حرارة الجسم.

أهداف العلاج بالتسريب:استعادة BCC ، والقضاء على نقص حجم الدم ، وتوفير ما يكفي القلب الناتج، الحفاظ على الأسمولية الطبيعية للبلازما واستعادتها ، وضمان دوران الأوعية الدقيقة الكافية ، ومنع تراكم خلايا الدم ، وتطبيع وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

التمييز بين الأساسية والتصحيحية. يهدف التصحيح التصحيحي إلى تصحيح التغيرات في الماء ، والكهارل ، وتوازن البروتين والدم عن طريق تجديد مكونات الحجم المفقودة (السائل خارج الخلية والخلوي) ، وتطبيع التركيبة المضطربة والأسمولية لمساحات الماء ، ومستويات الهيموجلوبين ، والضغط الاسموزي الغرواني في البلازما .

تنقسم محاليل التسريب إلى بلوريات وغروانية. ل بلوريتشمل محاليل السكريات (الجلوكوز والفركتوز) والإلكتروليتات. يمكن أن تكون متساوية التوتر ، منخفضة التوتر ومفرطة التوتر فيما يتعلق بقيمة الأسمولية في البلازما الطبيعية. محاليل السكر هي المصدر الرئيسي للمياه (الخالية من الإلكتروليت) ، وبالتالي فهي تستخدم في المعالجة المائية للصيانة ولتصحيح نقص الماء الحر. الحد الأدنى من الاحتياجات الفيزيولوجية للماء هو 1200 مل/ يوم تستخدم المحاليل المنحل بالكهرباء (الفسيولوجية ، رينجر ، رينجر - لوك ، لاكتاسول ، إلخ) للتعويض عن فقد الإلكتروليت. التركيب الأيوني للمحلول الملحي الفسيولوجي ، Ringer's ، Ringer's - Locke لا يتوافق مع التركيب الأيوني للبلازما ، حيث أن المكونات الرئيسية فيها هي أيونات الصوديوم والكلور ، ويتجاوز تركيز الأخير تركيزه في البلازما بشكل كبير. يشار إلى المحاليل المنحل بالكهرباء في حالات الفقد الحاد للسائل خارج الخلية ، والذي يتكون أساسًا من هذه الأيونات. متوسط ​​الاحتياج اليومي من الصوديوم هو 85 ميق / م 2 ويمكن تزويدها بشكل كامل بمحاليل الإلكتروليت. الاحتياجات اليومية من البوتاسيوم (51 ميق / م 2 ) تجديد مخاليط البوتاسيوم المستقطبة بمحلول الجلوكوز والأنسولين. ضع محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.89٪ ومحاليل رينجر ورينجر لوك ومحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 5٪ ومحاليل الجلوكوز 5-40٪ وغيرها من المحاليل. يتم إعطاؤها عن طريق الوريد وتحت الجلد ، عن طريق التيار (مع الجفاف الشديد) والتنقيط ، بحجم 10-50 مل / كجم أو أكثر. هذه الحلول لا تسبب مضاعفات ، باستثناء الجرعة الزائدة.

محلول (0.89٪) كلوريد الصوديوموهو متساوي التوتر بالنسبة لبلازما دم الإنسان ، وبالتالي يتم إزالته بسرعة من قاع الأوعية الدموية ، مما يزيد مؤقتًا من حجم السائل المنتشر ، وبالتالي فإن فعاليته في فقدان الدم والصدمة غير كافية. يتم تطبيق المحاليل مفرطة التوتر (3-5-10٪) عن طريق الوريد وخارجها. عند تطبيقها خارجيًا ، فإنها تساهم في إطلاق القيح ، وتظهر نشاطًا مضادًا للميكروبات ، وعندما تُعطى عن طريق الوريد ، فإنها تزيد من إدرار البول وتعوض نقص أيونات الصوديوم والكلور.

حل رينجر- محلول فسيولوجي متعدد المكونات. محلول في الماء المقطر ملح غيرعضويبتركيزات محفوظة بدقة ، مثل كلوريد الصوديوم ، وكلوريد البوتاسيوم ، وكلوريد الكالسيوم ، وكذلك بيكربونات الصوديوم لتثبيت حموضة محلول الأس الهيدروجيني كمكون عازل. أدخل بالتنقيط عن طريق الوريد بجرعة من 500 إلى 1000 مل / يوم. الجرعة اليومية الإجمالية تصل إلى 2-6٪ من وزن الجسم.

حلول الجلوكوز. محلول متساوي التوتر (5٪) - ق / ج ، 300-500 مل لكل منهما ؛ in / in (بالتنقيط) - 300-2000 مل / يوم. محاليل مفرطة التوتر (10٪ و 20٪) - داخل / في ، مرة واحدة - 10-50 مل أو بالتنقيط حتى 300 مل / يوم.

محلول حمض الاسكوربيكللحقن. في / في - 1 مل من 10٪ أو 1-3 مل من محلول 5٪. أعلى جرعة: مفردة - لا تزيد عن 200 مجم ، يومياً - 500 مجم.

للتعويض عن فقدان السائل متساوي التوتر (مع الحروق ، التهاب الصفاق ، انسداد الأمعاء ، الصدمة الإنتانية ونقص حجم الدم) ، يتم استخدام المحاليل التي تحتوي على إلكتروليت قريب من البلازما (لاكتاسول ، محلول رينجر لاكتات). مع انخفاض حاد في الأسمولية في البلازما (أقل من 250 موس / لتر) استخدام محاليل مفرطة التوتر (3٪) من كلوريد الصوديوم. مع زيادة تركيز الصوديوم في البلازما يصل إلى 130 مليمول / لترتوقف إدخال محاليل مفرطة التوتر من كلوريد الصوديوم ووصف المحاليل متساوية التوتر (لاكتاسول ، رينجر لاكتات ومحاليل فسيولوجية). مع زيادة الأسمولية في البلازما الناتجة عن فرط صوديوم الدم ، يتم استخدام الحلول التي تقلل الأسمولية في البلازما: أول 2.5 ٪ و 5 ٪ محاليل الجلوكوز ، ثم محاليل الإلكتروليت منخفضة التوتر ومتساوية التوتر مع محاليل الجلوكوز بنسبة 1: 1.

الحلول الغرويةهي محاليل من مواد ذات وزن جزيئي مرتفع. تساهم في احتباس السوائل في قاع الأوعية الدموية. وتشمل هذه الدكسترانس والجيلاتين والنشا وكذلك الألبومين والبروتين والبلازما. يتم استخدام Hemodez و polyglucin و reopoliglyukin و reogluman. الغرويات لها وزن جزيئي أكبر من البلورات ، مما يضمن بقائها لفترة أطول في قاع الأوعية الدموية. تستعيد المحاليل الغروية حجم البلازما بشكل أسرع من المحاليل البلورية ، ولهذا يطلق عليها بدائل البلازما. من حيث تأثيرها الديناميكي ، فإن محاليل الديكستران والنشا تتفوق بشكل كبير على المحاليل البلورية. للحصول على تأثير مضاد للصدمة ، يلزم استخدام كمية أقل بكثير من هذه الوسائط مقارنة بمحاليل الجلوكوز أو الإلكتروليت. مع فقدان حجم السوائل ، وخاصة مع فقدان الدم والبلازما ، تعمل هذه المحاليل على زيادة التدفق الوريدي إلى القلب بسرعة ، وملء تجاويف القلب ، والناتج القلبي ، وتثبيت ضغط الدم. ومع ذلك ، يمكن أن تسبب المحاليل الغروانية الحمل الزائد للدورة الدموية بشكل أسرع من المحاليل البلورية. طرق الإدارة - عن طريق الوريد ، وغالبًا ما تكون تحت الجلد والتنقيط. يجب ألا يتجاوز إجمالي الجرعة اليومية من ديكسترانس 1.5-2 جم / كجمبسبب خطورة حدوث نزيف والذي قد يحدث نتيجة اضطرابات في جهاز تخثر الدم. في بعض الأحيان يكون هناك اختلال وظائف الكلى (الكلى ديكستران) و تفاعلات تأقية. لديهم جودة إزالة السموم. كمصدر للتغذية بالحقن ، يتم استخدامها في حالة الرفض المطول للأكل أو عدم القدرة على الرضاعة عن طريق الفم. يتم استخدام هيدروليسين الدم والكازين (alvezin-neo ، polyamine ، lipofundin ، إلخ). تحتوي على الأحماض الأمينية والدهون والجلوكوز.

في حالات نقص حجم الدم الحاد والصدمة ، يتم استخدام المحاليل الغروانية كوسائط لاستعادة الحجم داخل الأوعية الدموية بسرعة. الصدمة النزفية المرحلة الأوليةالعلاج من أجل الاستعادة السريعة لحجم الدم المنتشر (BCC) باستخدام بولي جلوسين أو أي ديكستران آخر بوزن جزيئي يتراوح بين 60،000-70،000 ، والتي يتم نقلها بسرعة كبيرة بحجم يصل إلى 1 ل. يتم استبدال باقي حجم الدم المفقود بمحاليل الجيلاتين والبلازما والدم. يتم تعويض جزء من حجم الدم المفقود عن طريق إعطاء محاليل إلكتروليت متساوية التوتر ، ويفضل تركيبة متوازنة بما يتناسب مع الحجم المفقود مثل 3: 1 أو 4: 1. مع الصدمة المرتبطة بفقدان حجم السوائل ، من الضروري ليس فقط استعادة BCC ، ولكن أيضًا لتلبية احتياجات الجسم من الماء والكهارل بشكل كامل. يستخدم الألبومين لتصحيح مستوى بروتينات البلازما.

الشيء الرئيسي في علاج نقص السوائل في حالة عدم فقدان الدم أو اضطرابات الأسمولية هو استبدال هذا الحجم بمحاليل ملح متوازنة. مع نقص معتدل في السوائل ، توصف محاليل إلكتروليت متساوية التوتر (2.5-3.5 ل/يوم). مع فقدان السوائل بشكل واضح ، يجب أن يكون حجم الحقن أكبر بكثير.

حجم السائل المنقوع.هناك صيغة بسيطة اقترحها L. Denis (1962):

مع جفاف من الدرجة الأولى (حتى 5٪) - 130-170 مل / كجم / 24 ساعة ؛

الدرجة الثانية (5-10٪) - 170-200 مل / كغ / 24 ساعة ؛

الدرجة الثالثة (> 10٪) - 200-220 مل / كجم / 24 ساعة.

يتم حساب الحجم الإجمالي للنقع في اليوم على النحو التالي: تتم إضافة كمية من السائل تساوي النقص في الوزن (نقص الماء) إلى الحاجة الفيزيولوجية المرتبطة بالعمر. بالإضافة إلى ذلك ، لكل كيلوغرام من وزن الجسم ، يضاف 30-60 مل لتغطية الخسائر الحالية. مع ارتفاع الحرارة وارتفاع درجة الحرارة المحيطة ، يضاف 10 مل من المحلول لكل درجة حرارة للجسم تتجاوز 37 درجة. يتم حقن 75-80 ٪ من الحجم الكلي للسائل المحسوب عن طريق الوريد ، ويتم إعطاء الباقي على شكل مشروب.

حساب حجم العلاج بالتسريب اليومي: الطريقة الشاملة:(لجميع أنواع الجفاف).

الصوت = الاحتياجات اليومية + الخسائر المرضية + النقص.

المتطلبات اليومية - 20-30 مل / كجم ؛ عند درجة حرارة محيطة تزيد عن 20 درجة

لكل درجة +1 مل / كجم.

الخسائر الباثولوجية:

القيء - حوالي 20-30 مل / كجم (من الأفضل قياس حجم الخسائر) ؛

الإسهال - 20-40 مل / كغ (من الأفضل قياس مقدار الخسائر) ؛

شلل جزئي معوي - 20-40 مل / كغ ؛

درجة الحرارة - +1 درجة = + 10 مل / كجم ؛

RR أكثر من 20 في الدقيقة - + 1 نفس = + 1 مل / كجم ;

حجم التفريغ من المصارف ، والمسبار ، وما إلى ذلك ؛

التبول - يتجاوز إدرار البول الاحتياجات اليومية الفردية.

تجفيف: 1. مرونة الجلد أو تورم. 2. محتويات المثانة. 3. وزن الجسم.

الفحص الفسيولوجي: مرونة الجلد أو تمزقه مقياس تقريبي للجفاف:< 5% ВТ - не определяется;

5-6٪ - يتم تقليل تورم الجلد بسهولة ؛

6-8٪ - تم تقليل تورم الجلد بشكل ملحوظ ؛

10-12٪ - ثنية الجلد تبقى في مكانها ؛

محلول ميتروجيل.المكونات: ميترونيدازول ، كلوريد الصوديوم ، حامض الستريك (مونوهيدرات) ، فوسفات هيدروجين الصوديوم اللامائي ، ماء للحقن. Antiprotozoal و دواء مضاد للميكروبات، مشتق من 5-نيتروإيميدازول. في / في إدخال الدواء يشار إلى الالتهابات الشديدة ، وكذلك في حالة عدم وجود إمكانية تناول الدواء في الداخل.

البالغين والأطفال فوق 12 سنة - بجرعة أولية من 0.5-1 غرام بالتنقيط في الوريد (مدة التسريب - 30-40 دقيقة) ، ثم كل 8 ساعات ، 500 مجم بمعدل 5 مل / دقيقة. مع التسامح الجيد ، بعد أول 2-3 دفعات ، يتحولون إلى إدارة النفاثة. مسار العلاج 7 أيام. إذا لزم الأمر ، يستمر إعطاء IV لفترة أطول. الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 4 غرام ، وبحسب المؤشرات ، يتم الانتقال إلى جرعة صيانة بجرعة 400 مجم 3 مرات / يوم.

لأدوية مرقئتشمل الراسب القري ، مركب البروثرومبين ، الفيبرينوجين. يحتوي الراسب القري على كمية كبيرة من الجلوبيولين المضاد للهيموفيليك (عامل تخثر الدم الثامن) وعامل فون ويلبراند ، بالإضافة إلى الفيبرينوجين وعامل تثبيت الفبرين الثالث عشر وشوائب من البروتينات الأخرى. يتم إنتاج المستحضرات في أكياس بلاستيكية أو في قوارير مجمدة أو مجففة. الفيبرينوجين له استخدام محدود: يستخدم للنزيف الناجم عن نقص الفيبرينوجين.

العلاج بالتسريب هو حقن السوائل بالحقن للحفاظ على أحجامها وتركيبات الجودة واستعادتها في المساحات الخلوية وخارج الخلوية والأوعية الدموية في الجسم. يتم استخدام طريقة العلاج هذه فقط عندما يكون المسار المعوي لامتصاص الإلكتروليت والسوائل محدودًا أو مستحيلًا ، وكذلك في حالات فقد الدم بشكل كبير الذي يتطلب تدخلًا فوريًا.

تاريخ

مرة أخرى في الثلاثينيات من القرن التاسع عشر ، تم استخدام العلاج بالتسريب لأول مرة. ثم نشر ت. لاتا مقالاً في مجلة طبية عن طريقة علاج الكوليرا بها رقابة أبويةفي جسم محلول الصودا. في الطب الحديث ، لا تزال هذه الطريقة مستخدمة وتعتبر فعالة للغاية. في عام 1881 ، قام لانديرير بحقن مريض بمحلول ملح الطعاموكانت التجربة ناجحة.

تم تطبيق أول بديل للدم ، والذي كان يعتمد على الجيلاتين ، في عام 1915 من قبل الطبيب هوجان. وفي عام 1944 ، طور إنجلمان وغرونويل بدائل للدم تعتمد على ديكستران. بدأت الاستخدامات السريرية الأولى لمحاليل نشا هيدروكسي إيثيل في عام 1962. بعد بضع سنوات ، ظهرت المنشورات الأولى حول المركبات الكربونية الفلورية المشبعة باعتبارها ناقلات صناعية محتملة للأكسجين في جسم الإنسان.

في عام 1979 ، تم إنشاء أول بديل للدم في العالم يعتمد على الكربون المشبع بالفلور ثم تم اختباره سريريًا. إنه لمن دواعي السرور أنه تم اختراعه في الاتحاد السوفيتي. في عام 1992 ، مرة أخرى ، أدخل العلماء السوفييت بديلًا للدم يعتمد على البولي إيثيلين جلايكول في الممارسة السريرية. تميز عام 1998 باستلام الإذن لـ الاستخدام الطبيهيموجلوبين بشري مبلمر ، تم إنشاؤه قبل عام في سانت بطرسبرغ NIIGPK.

مؤشرات وموانع

يشار إلى إجراء العلاج بالتسريب من أجل:

• أي نوع من الصدمة
• نقص حجم الدم.
• فقدان الدم
• فقدان البروتينات والشوارد والسوائل بسبب الإسهال الشديد والقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه وأمراض الكلى والحروق ورفض تناول السوائل ؛
• تسمم؛
• انتهاكات محتوى الأيونات الرئيسية (البوتاسيوم ، الصوديوم ، الكلور ، إلخ) ؛
• قلاء.
• الحماض.

موانع مثل هذه الإجراءات هي أمراض مثل الوذمة الرئوية ، وقصور القلب والأوعية الدموية ، وانقطاع البول.

الأهداف والمهام والاتجاهات

يمكن استخدام علاج نقل الدم لأغراض مختلفة: كلاهما تأثير نفسيعلى المريض ولحل مشاكل الإنعاش ومشاكل العناية المركزة. بناءً على ذلك ، يحدد الأطباء الاتجاهات الرئيسية لطريقة العلاج هذه. الطب الحديثيستخدم إمكانيات العلاج بالتسريب من أجل:

برنامج

يتم إجراء العلاج بالتسريب وفقًا لبرنامج محدد. يتم تجميعها لكل مريض بعد إعادة حساب المحتوى الكلي للمياه المجانية والكهارل في المحاليل وتحديد موانع الاستعمال لتعيين مكونات معينة من العلاج. يتم إنشاء أساس العلاج المتوازن للسوائل على النحو التالي: أولاً ، يتم اختيار محاليل التسريب الأساسية ، ثم تضاف إليها مركزات الإلكتروليت. غالبًا في عملية تنفيذ البرنامج ، يلزم التصحيح. إذا استمرت الخسائر المرضية ، فيجب استبدالها بنشاط. في هذه الحالة ، من الضروري قياس الحجم بدقة وتحديد تركيبة السوائل المفقودة. عندما لا يكون ذلك ممكنًا ، من الضروري التركيز على بيانات التصوير الأيوني ، ووفقًا لها ، حدد الحلول المناسبة للعلاج بالتسريب.

الشروط الرئيسية للتنفيذ الصحيح لطريقة العلاج هذه هي تكوين السوائل التي يتم تناولها والجرعة ومعدل التسريب. يجب ألا ننسى أن جرعة زائدة في معظم الحالات أكثر خطورة بكثير من بعض نقص الحلول. كقاعدة عامة ، يتم إجراء العلاج بالتسريب على خلفية الاضطرابات في نظام تنظيم توازن الماء ، وبالتالي فإن التصحيح السريع غالبًا ما يكون خطيرًا أو مستحيلًا. عادة ما يكون العلاج طويل الأمد لعدة أيام مطلوبًا للتخلص من مشاكل توزيع السوائل الحادة.

يجب توخي الحذر عند الاختيار طرق التسريبعلاج المرضى الذين يعانون من قصور رئوي أو كلوي وكبار السن و كبار السن. إنهم بالتأكيد بحاجة إلى مراقبة وظائف الكلى والدماغ والرئتين والقلب. كلما زادت خطورة حالة المريض ، كلما كان من الضروري فحص البيانات المختبرية وقياس المؤشرات السريرية المختلفة.

نظام نقل محاليل التسريب

في الوقت الحاضر ، لا يمكن لأي أمراض خطيرة تقريبًا الاستغناء عن حقن السوائل بالحقن. الطب الحديث مستحيل ببساطة بدون العلاج بالتسريب. ويرجع ذلك إلى الفعالية السريرية العالية لطريقة العلاج هذه وتنوع وبساطة وموثوقية تشغيل الأجهزة اللازمة لتنفيذه. هناك طلب كبير على نظام نقل حلول التسريب بين جميع الأجهزة الطبية. يشمل تصميمه:

• قطارة شبه صلبة مزودة بإبرة بلاستيكية وغطاء واقي وفلتر سائل.
• إبرة معدنية الهواء.
• الأنبوب الرئيسي.
• موقع الحقن.
• منظم تدفق السوائل.
• المضخة تسريب.
• موصل.
• إبرة الحقن.
• مشبك الأسطوانة.

نظرًا لشفافية الأنبوب الرئيسي ، يمكن للأطباء التحكم بشكل كامل في عملية التسريب الوريدي. هناك أنظمة مع موزعات ، عند استخدامها ليست هناك حاجة لاستخدام مضخة ضخ معقدة ومكلفة.

نظرًا لأن عناصر هذه الأجهزة على اتصال مباشر مع البيئة الفسيولوجية الداخلية للمرضى ، فإن خصائص ونوعية المواد الخام تخضع متطلبات عالية. يجب أن يكون نظام التسريب معقمًا تمامًا لاستبعاد المواد السامة أو الفيروسية أو المسببة للحساسية أو الإشعاعية أو أي مادة أخرى التأثير السلبيعلى المرضى. لهذا ، يتم تعقيم الهياكل باستخدام أكسيد الإيثيلين ، وهو مستحضر يحررها تمامًا من الكائنات الحية الدقيقة والملوثات التي يحتمل أن تكون خطرة. تعتمد نتيجة العلاج على مدى صحة وسلامة نظام التسريب المستخدم. لذلك ، يتم تشجيع المستشفيات على شراء المنتجات التي يصنعها المصنعون الذين أثبتوا وجودهم في سوق السلع الطبية.

حساب العلاج بالتسريب

من أجل حساب حجم الحقن وخسائر السوائل المرضية الحالية ، يجب قياس الخسائر الفعلية بدقة. يتم ذلك عن طريق جمع البراز والبول والقيء وما إلى ذلك لعدد معين من الساعات. بفضل هذه البيانات ، من الممكن حساب العلاج بالتسريب للفترة القادمة من الزمن.

إذا كانت ديناميكيات الحقن خلال الفترة الماضية معروفة ، فلن يكون من الصعب مراعاة زيادة أو نقص الماء في الجسم. يتم حساب حجم العلاج لليوم الحالي وفقًا للصيغ التالية:

• إذا كان الحفاظ على توازن الماء مطلوبًا ، يجب أن يكون حجم السائل المنقوع مساويًا للحاجة الفسيولوجية للماء ؛
• في حالة الجفاف ، لحساب العلاج بالتسريب ، من الضروري إضافة مؤشر نقص حجم الماء خارج الخلية إلى مؤشر فقدان السوائل المرضية الحالية ؛
• أثناء إزالة السموم ، يتم حساب حجم السائل المطلوب للتسريب عن طريق إضافة الحاجة الفسيولوجية للماء وحجم إدرار البول اليومي.

تصحيح الحجم

من أجل استعادة الحجم المناسب من الدورة الدموية (CBV) في حالة فقدان الدم ، يتم استخدام محاليل التسريب ذات التأثيرات الحجمية المختلفة. بالاقتران مع الجفاف ، من الأفضل استخدام محاليل إلكتروليت متساوية التوتر ومتساوية التوتر تحاكي تكوين السائل خارج الخلية. أنها تنتج تأثير حجمي صغير.

من بدائل الدم الغروية ، تزداد شعبية محاليل نشا هيدروكسي إيثيل ، مثل Stabizol و Infukol و KhAES-steril و Refortan. تتميز بعمر نصفي طويل وتأثير حجمي مرتفع مع تفاعلات ضائرة محدودة نسبيًا.

مصححات الحجم على أساس ديكستران (أدوية "Reogluman" و "Neorondex" و "Polyglukin" و "Longasteril" و "Reopoliglyukin" و "Reomacrodex") وكذلك الجيلاتين (أدوية "Gelofusin" و "Modegel" و "Gelatinol).

يتحدث عن معظم الأساليب الحديثةالعلاج ، يتم الآن جذب المزيد والمزيد من الاهتمام إلى الحل الجديد "بوليوكسيدين" ، الذي تم إنشاؤه على أساس البولي إيثيلين جلايكول. تُستخدم منتجات الدم لاستعادة حجم الدم المنتشر في العناية المركزة.

الآن تظهر المزيد والمزيد من المنشورات حول موضوع فوائد علاج الصدمة ونقص BCC الحاد مع تصحيح حجم فرط التماثل المنخفض الحجم ، والذي يتكون من الحقن الوريدي المتسلسل لمحلول إلكتروليت مفرط التوتر متبوعًا بإدخال بديل الدم الغرواني.

معالجة الجفاف

مع مثل هذا العلاج بالتسريب ، يتم استخدام محاليل إلكتروليت متساوية أو ناقصة التصلب من رينجر ، كلوريد الصوديوم ، لاكتوسول ، أسيسول وغيرها. يمكن معالجة الجفاف من خلال خيارات مختلفةإدخال السوائل في الجسم:

• يمكن تنفيذ طريقة الأوعية الدموية عن طريق الوريد ، بشرط أن تكون الرئتان والقلب سليمتين وظيفيًا ، وداخل الأبهر في حالة الإصابة الرئوية الحادة والحمل الزائد للقلب.
• تكون الطريقة تحت الجلد مناسبة عندما لا يكون من الممكن نقل الضحية أو لا يوجد الوصول الى الاوعية الدموية. يكون هذا الخيار أكثر فاعلية إذا قمت بدمج ضخ السوائل مع تناول مستحضرات الهيالورونيداز.
• تكون الطريقة المعوية مناسبة عندما لا يكون من الممكن استخدام مجموعة معقمة للعلاج بالتسريب ، على سبيل المثال ، في الميدان. في هذه الحالة ، يتم إدخال السوائل من خلال أنبوب معوي. من المستحسن إجراء التسريب أثناء تناول حركية المعدة ، مثل أدوية Motilium و Cerucal و Coordinax. يمكن استخدام هذا الخيار ليس فقط لإعادة التميؤ ، ولكن أيضًا لتصحيح الحجم ، نظرًا لأن معدل تناول السوائل كبير جدًا.

تصحيح الدم

يتم إجراء هذا العلاج بالتسريب جنبًا إلى جنب مع تصحيح BCC في حالة فقد الدم أو بشكل منفصل. يتم إجراء التصحيح الدموي عن طريق تسريب محاليل نشا هيدروكسي إيثيل (في السابق ، تم استخدام ديكسترانس ، وخاصة تلك ذات الوزن الجزيئي المنخفض ، لهذه الأغراض). أدى استخدام بدائل الدم الحاملة للأكسجين على أساس الكربون المفلور من بيرفتوران إلى نتائج مهمة للاستخدام السريري. يتم تحديد تأثير تصحيح الدم لبديل الدم هذا ليس فقط من خلال خاصية تخفيف الدم وتأثير الزيادة بين خلايا الدمالدفع الكهربائي ، ولكن أيضًا عن طريق استعادة دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة المتوذمة وتغيير لزوجة الدم.

تطبيع التوازن الحمضي القاعدي وتوازن الإلكتروليت

لوقف اضطرابات الكهارل داخل الخلايا بسرعة ، تم إنشاء محاليل تسريب خاصة - "Ionosteril" ، "أسباراجينات البوتاسيوم والمغنيسيوم" ، محلول هارتمان. يتم تصحيح الاضطرابات الأيضية غير المعوضة للتوازن الحمضي القاعدي في الحماض باستخدام محاليل بيكربونات الصوديوم ، مستحضرات "Tromethamop" ، "Trisaminol". في القلاء ، يتم استخدام محلول الجلوكوز مع محلول HCI.

صرف التسريب التصحيحي

هذا هو اسم التأثير المباشر على استقلاب الأنسجة من خلال المكونات النشطةبديل الدم. يمكن القول أن هذا هو الحد العلاج من الإدماناتجاه العلاج بالتسريب. من بين الوسائط التصحيحية للتبادل ، الأول هو ما يسمى بخليط الاستقطاب ، وهو محلول جلوكوز مع الأنسولين وأملاح المغنيسيوم والبوتاسيوم المضافة إليه. تساعد هذه التركيبة على منع حدوث النخر الدقيق لعضلة القلب في فرط كاتيكولامين الدم.

تشمل الحقن التصحيحية التبادلية أيضًا الوسائط المتعددة الأيونات التي تحتوي على مضادات الأكسدة السفلية: السكسينات (Reamberin) والفومارات (Polyoxyfumarin ، Mafusol) ؛ تسريب بدائل الدم الحاملة للأكسجين على أساس الهيموجلوبين المعدل ، والذي من خلال زيادة توصيل الأكسجين إلى الأنسجة والأعضاء ، يؤدي إلى تحسين التمثيل الغذائي للطاقة فيها.

يتم تصحيح ضعف التمثيل الغذائي من خلال استخدام أجهزة حماية الكبد ، والتي لا تعمل فقط على تطبيع التمثيل الغذائي في خلايا الكبد التالفة ، ولكن أيضًا تربط علامات التوليف المميت في فشل الخلايا الكبدية.

لتبادل الحقن التصحيحية ، إلى حد ما ، الاصطناعية التغذية الوريدية. إن ضخ وسائط مغذية خاصة يحقق الدعم الغذائي للمريض ويخفف من نقص البروتين المستمر في الطاقة.

الحقن في الأطفال

من المكونات الرئيسية للعناية المركزة عند المرضى الصغار بشكل مختلف الظروف الحرجة، تدعو إلى حقن السوائل بالحقن. في بعض الأحيان تكون هناك صعوبات في مسألة الأدوية التي ينبغي استخدامها في مثل هذا العلاج. غالبًا ما تكون الحالات الحرجة مصحوبة بنقص حجم الدم الشديد ، لذلك يتم إجراء العلاج بالتسريب في الأطفال باستخدام المحاليل الملحية الغروانية (Stabizol و Refortan و Infukol) والمحاليل الملحية البلورية (Trisol و Disol و Ringer's و 0.9 - ٪ محلول كلوريد الصوديوم). تسمح لك هذه الأموال بتطبيع حجم الدورة الدموية في أقصر وقت ممكن.

في كثير من الأحيان ، يواجه أطباء الأطفال في حالات الطوارئ والطوارئ مشكلة شائعة مثل الجفاف عند الطفل. في كثير من الأحيان فقدان السوائل المرضية من الأسفل و التقسيمات العليا الجهاز الهضميهي نتيجة أمراض معدية. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يعاني الرضع والأطفال دون سن الثالثة من قلة تناول السوائل خلال فترات مختلفة العمليات المرضية. يمكن أن يتفاقم الوضع أكثر إذا كان لدى الطفل قدرة تركيز غير كافية في الكلى. قد تزداد متطلبات السوائل المرتفعة مع الحمى.

مع صدمة نقص حجم الدم التي تطورت على خلفية الجفاف ، يتم استخدام المحاليل البلورية بجرعة 15-20 مليلتر لكل كيلوغرام في الساعة. إذا كان هذا العلاج المكثفتبين أنه غير فعال ، يتم إعطاء محلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم أو عقار "Yonosteril" بنفس الجرعة.

100 - (3 x العمر بالسنوات).

هذه الصيغة تقريبية ومناسبة لحساب حجم العلاج بالتسريب للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد. في الوقت نفسه ، تجعل الراحة والبساطة خيار الحساب هذا لا غنى عنه في الممارسة الطبية للأطباء.

المضاعفات

عند تنفيذ العلاج بالتسريب ، هناك خطر حدوث جميع أنواع المضاعفات ، والتي ترجع إلى العديد من العوامل. من بين هؤلاء:

• انتهاك تقنية التسريب ، التسلسل غير الصحيح للحلول ، مزيج من الأدوية غير المتوافقة ، مما يؤدي إلى انسداد الدهون والهواء ، الجلطات الدموية ، التجلط الوريدي ، التهاب الوريد الخثاري.
• انتهاك التقنية أثناء قسطرة وعاء أو ثقب ، مما يؤدي إلى إصابة المجاورة التكوينات التشريحيةوالأعضاء. مع المقدمة محلول التسريبيحدث نخر الأنسجة ، والتهاب معقم ، وخلل في الأنظمة والأعضاء في الأنسجة المجاورة. إذا هاجرت شظايا القسطرة عبر الأوعية ، يحدث انثقاب عضلة القلب ، مما يؤدي إلى انسداد القلب.
• انتهاكات معدل ضخ المحاليل ، والتي تسبب الحمل الزائد للقلب ، وإلحاق الضرر بسلامة بطانة الأوعية الدموية ، والترطيب (وذمة الدماغ والرئتين).
• نقل دم المتبرع أثناء فترة قصيرة(حتى يوم واحد) بكمية تزيد عن 40-50 في المائة من الدم المنتشر ، مما يثير متلازمة نقل الدم الهائل ، ويتجلى بدوره في زيادة انحلال الدم ، وإعادة التوزيع المرضي للدم ، وانخفاض في قدرة تقلص عضلة القلب ، والانتهاكات الجسيمة في نظام الإرقاء ودوران الأوعية الدقيقة ، وتطور التخثر المنتشر داخل الأوعية ، وتعطل الكلى والرئتين والكبد.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي العلاج بالتسريب إلى صدمة تأقية ، تفاعلات تأقية ، عند استخدام مواد غير معقمة - للإصابة بالعدوى أمراض معديةمثل التهاب الكبد في الدم والزهري ومتلازمة نقص المناعة المكتسب وغيرها. يمكن حدوث تفاعلات ما بعد نقل الدم أثناء نقل الدم غير المتوافق ، والتي تنتج عن تطور صدمة وانحلال الدم في كريات الدم الحمراء ، والتي تتجلى في فرط بوتاسيوم الدم وحماض استقلابي شديد. في وقت لاحق ، تحدث اضطرابات في عمل الكلى ، ويوجد الهيموجلوبين والبروتين الحر في البول. في النهاية ، يتطور الفشل الكلوي الحاد.

أخيراً

بعد قراءة هذا المقال ، ربما لاحظت بنفسك إلى أي مدى قد خطى الطب فيما يتعلق بالاستخدام المنهجي في الممارسة السريريةالعلاج بالتسريب. من المتوقع أن يتم في المستقبل القريب إنشاء مستحضرات حقن جديدة ، بما في ذلك حلول متعددة المكونات ، والتي ستسمح بحل العديد من المشكلات العلاجية في مجمع في وقت واحد.

في عام 2012 ، قرر خبراء من الرابطة الأوروبية لأخصائيي المكثفات أنه لا ينبغي استخدام الغرويات الاصطناعية القائمة على هيدروكسي إيثيل النشا (HES) والجيلاتين في الممارسة الطبية اليومية. في عام 2013 لجنة تقييم المخاطر المتعلقة بسلامة الأدوية ، الوكالة الأوروبية ل الأدوية(PRAC EMA) خلص إلى أن استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل ، مقارنة مع البلورات ، يرتبط بزيادة خطر تلف الكلى الذي يتطلب غسيل الكلى ، فضلاً عن زيادة خطر الوفاة.

ظهرت وثيقة محلية (روسيا) بسرعة: خطاب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية بتاريخ 10 يوليو 2013 N 16I-746/13 "بشأن البيانات الجديدة عن أدوية نشا الهيدروكسي إيثيل." تحتوي الرسالة على تعليمات محدثة من شركة Berlin-Chemie AG حول المستحضرات التي تنتجها.

تقول الوثيقة أنه في الظروف الحرجة:

يمكن للأطباء استخدام محلول HES فقط إذا لم يكن كافياً لاستخدام المحاليل البلورية فقط للعلاج. بعد التطبيع الأولي لحجم البلازما ، لا يُسمح باستئناف استخدام HES إلا إذا ظهر نقص حجم الدم مرة أخرى. يجب على الطبيب الذي يعالج المريض اتخاذ قرار باستخدام HES فقط بعد الموازنة الدقيقة بين إيجابيات وسلبيات فوائد ومخاطر استخدام الدواء.

يمكن استخدام HES في العلاج بشرط أن يكون قد تم تأكيد نقص حجم الدم في المريض مسبقًا. عينة إيجابيةتحميل السوائل (على سبيل المثال ، رفع الساق السلبي وحمل السوائل الآخر). بعد ذلك ، يتم وصف أقل جرعة ممكنة.

لا ينصح باستخدام حلول ضخ HES:

في حالة الفشل الكلوي لدى المريض (في وجود انقطاع البول أو الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 مجم / ديسيلتر (أكثر من 177 ميكرولتر / لتر) أو في المرضى الذين يخضعون للعلاج بالبدائل الكلوية) ؛

في مرضى الإنتان.

عند مرضى القصور الكبدي الشديد.

في الكتابة ، على عكس التوصيات الأوروبية، لم يتم ذكر محاليل الغرويات القائمة على الجيلاتين المعدل (Gelofusin). لذلك ، يوجد اليوم زلال غرواني واحد فقط "صحيح" ، يمكن للأطباء وصفه للمريض دون المخاطرة بتعليقات الخبراء المتقدمين. وتجدر الإشارة إلى أن الألبومين له عيب خطير للغاية ولا يمكن إصلاحه - فهو مفقود دائمًا.

يطرح سؤال طبيعي: إذا لم يكن هناك ألبومين ، فهل يستحق استخدام الغرويات الاصطناعية. في ضوء المعلومات المذكورة أعلاه ، بدأ العديد من الأطباء في استخدام المحاليل الملحية فقط في جميع حالات العلاج بالتسريب. علاوة على ذلك ، فيما يتعلق بواقع الطب المنزلي ، في الغالبية العظمى من الحالات ، هذا يعني أن العلاج يتم بمحلول واحد من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪.

لا يعتقد بعض الخبراء أن هذا النهج هو الأمثل. وفقا لهم ، لا يمكن أن تتعارض الغرويات والبلورات مع بعضها البعض. في العديد من الحالات السريرية ، يوفر استخدامها المشترك ثباتًا ديناميكيًا أفضل على المدى الطويل ومعايير أمان مقبولة. وفقًا لهؤلاء الخبراء ، يبدو من غير المحتمل أن استخدام محاليل الغرويات الاصطناعية الحديثة (HES 130/04 أو الجيلاتين السائل المعدل) بجرعات يومية منخفضة (10-15 مل لكل 1 كجم من جسم الإنسان يوميًا) يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نتائج مُعَالَجَة.

يجدر النظر في هذه النقطة: في نفس الوقت ، عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجدر التخلي تمامًا عن تعيين حلول استبدال البلازما على أساس HES 450 / 0.7 ، HES 200/05 ، كحول متعدد الهيدروكسيل، الجيلاتين غير المعدل.

ما يجب مراعاته عند وصف العلاج بالتسريب في الوريد

في المرضى في الفترات المحيطة بالجراحة وبعدها ، يتسبب العلاج غير الكافي في التسريب في انخفاض النتاج القلبي ، ويقلل من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة التالفة ، ونتيجة لذلك ، يتسبب في زيادة المضاعفات بعد الجراحة.

يمكن أن تؤدي كمية السوائل الزائدة في الجسم أيضًا إلى مضاعفات مختلفة - ضعف التخثر وتطور الحماض والوذمة الرئوية. يعد الحفاظ على الوضع الفوليمي الأمثل مهمة صعبة. إذا كان المريض غير قادر على تناول السائل من تلقاء نفسه ، أو امتصاصه معويًا ، فاستخدم الحقن في الوريد. للتعرف بشكل أكثر تفصيلاً على هذه المشكلات ، من الأفضل استخدام التوصيات الحديثة التي تسمح لك بتوحيد هذه العملية وتحسينها.

في المرضى الذين عانوا من أضرار جسيمة في الأنسجة والأعضاء ، سواء كانت عملية جراحية ، أو تعفن الدم ، أو صدمة ، أو التهاب البنكرياس أو التهاب الصفاق ، تقل القدرة على الحفاظ على حجم الدم الأمثل والأسمولية بشكل حاد. استجابة لنقص حجم الدم الأولي (إعادة توزيع السوائل ، وفقدان الدم ، والقيء ، وما إلى ذلك) ، تتطور التفاعلات الفسيولوجية القياسية: زيادة في مستوى الكاتيكولامينات ، الفازوبريسين ، تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. مما يؤدي بشكل طبيعي إلى قلة البول واحتباس الماء والصوديوم. يتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال تطوير نظام استجابة التهابية.

لنفترض أنه تم القضاء على نقص حجم الدم عن طريق العلاج بالتسريب. لكن استجابة الإجهاد التي يسببها المرض مستمرة. وإذا أجرينا العلاج بالتسريب بنفس المعدل ، فستحدث زيادة في احتباس الماء والصوديوم ، ولن يكون هناك إدرار كافٍ حتى مع فرط حجم الدم و.

وتجدر الإشارة إلى أن قلة البول في فترة ما بعد الجراحة لا تشير دائمًا إلى وجود نقص حجم الدم لدى المريض. يمكن أن يؤدي تلف الكلى ، الذي يحدث غالبًا في ظروف حرجة ، إلى تفاقم هذه العملية. سرعان ما يتحول نقص الماء ونقص حجم الدم إلى فرط السوائل ، وفي بعض الحالات إلى فرط حجم الدم مع كل المضاعفات المصاحبة - تفاقم تبادل الغازات وارتفاع ضغط الدم والوذمة الرئوية والأنسجة. تتفاقم الوذمة النسيجية بسبب التسرب الشعري للألبومين في الفراغ بين الخلايا (18 مل لكل جرام من الألبومين).

تتجلى هذه الظاهرة بشكل خاص في تعفن الدم ، عندما يكون الضرر البطاني الناجم عن الاستجابة الالتهابية الجهازية ذا طبيعة عامة. يمكن أن تؤدي زيادة الضغط داخل البطن بسبب الوذمة البريتونية في التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس إلى تطور متلازمة الحيز. يختلف كل مريض عن الآخر ، وتتباين شدة هذه الاضطرابات بشكل كبير.

في الوقت الحالي ، يرى معظم الأطباء أنه يجب تجنب الإفراط في الماء ، وتوازن الماء السلبي المعتدل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد الجراحة الشديدة. التدخلات الجراحيةيرافقه انخفاض معدل الوفيات. إن تنفيذ هذه التوصيات ليس بالأمر السهل ، حتى مع المناسب قدرات التشخيص(مراقبة الغازية).

الانتباه. في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم مباشرة بعد التثبيت الأولي لديناميكا الدم ، يجب تقليل معدل التسريب إلى 70-100 مل / ساعة (25-35 مل / كجم / يوم) ويجب إجراء تقييم شامل لحالة المريض.

اختر أساليب علاجية أخرى بناءً على النتيجة. طرق الغازيةتسمح مراقبة ديناميكا الدم بمراقبة أكثر دقة لحالة المريض ، ولكنها لا تحل محل بيانات المراقبة الديناميكية.

استخدام المحاليل الغرويةيوفر قدرًا أكبر من الثبات الديناميكي للدورة الدموية للمريض ، مقارنةً بالبلورات ، في أول 12 ساعة بعد الجراحة. لذلك في حالات نقص حجم الدم الشديد ، يوصى بالجمع بين إعطاء المستحضرات الغروانية والبلورية. كما ذكرنا سابقًا ، فإن محلول الألبومين هو أفضل دواءلهذه الأغراض. توليفة من تسريب 500 مل من 10٪ من الألبومين تليها الوريدفوروسيميد بجرعة 1-2 مجم / كجم - جدا استقبال فعال، تهدف إلى تعبئة سوائل الأنسجة ، والتي غالبًا ما يستخدمها بعض المتخصصين في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، قلة البول ، شلل جزئي في الأمعاء.

إذا كان نقص حجم الدم مرتبطًا بالإنتان وحالات التهابية أخرى ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ، استخدم تسريب الألبومين على المدى الطويل - عن طريق تقليل حجم التسريب ، تقل احتمالية الحمل الزائد للدورة الدموية والوذمة الرئوية. وكلما قلت قدرة القسم على مراقبة ومراقبة المريض في فترة ما بعد الجراحة ، زادت المؤشرات على تنفيذ هذه التوصية.

غالبًا ما يكون إدخال كميات كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ مصحوبًا بتطور فرط كلور الدم ، والذي يؤدي بدوره إلى تضيق الأوعية في الكلى ويقلل من معدل الترشيح الكبيبي ، مما يقلل أيضًا من القدرة على إزالة الصوديوم والماء. وبالمقارنة مع المحاليل الملحية الحديثة المتوازنة ، فإن استخدامها في فترة ما بعد الجراحة يصاحبها معدل وفيات مرتفع. تحتوي المحاليل الملحية المتوازنة (محلول رينجر - لاكتات ، هارتمان ، ستيروفوندين ، إلخ) على كمية أقل من الكلور ، ويوصى باستخدامها في جميع الحالات ، باستثناء الحالات التي يكون فيها نقص حجم الدم بسبب فقدان محتويات المعدة والأمعاء (القيء ، الفضلات السائلة المعدية). في هذه الحالات ، يتم إعطاء الأفضلية لمحلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم. لم يُظهر تسريب جرعات مفرطة التوتر (100-200 مل من 7.5-10٪) أي مزايا في مرضى الجراحة العامة ويوصى به بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

يوصى باستخدام خلايا الدم الحمراء أو نقل الدم عندما تنخفض مستويات الهيموجلوبين عن 70 جم / لتر في الفترة المحيطة بالجراحة. ولكن إذا ظلت ديناميكا الدم للمريض غير مستقرة ، فهناك خطر حدوث نزيف (أو استمرار النزيف) ، ويمكن الإشارة إلى نقل الدم حتى عند وجود قيم أعلى للهيموجلوبين (أقل من 100 جم / لتر).

يُنصح بمراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم والحفاظ عليه بشكل متكرر الحد الاعلىمعاييرها (4.5 مليمول / لتر). لا يتسبب نقص البوتاسيوم في ضعف العضلات فحسب ، بل يزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب وشلل جزئي في الأمعاء ، ولكنه يقلل أيضًا من قدرة الكلى على إفراز الصوديوم الزائد. غالبًا ما يُعطى البوتاسيوم بمحلول جلوكوز (خليط مستقطب). لكن هذا تكريم للتقاليد أكثر من كونه ضرورة حقيقية. مع نفس النجاح ، يمكن إعطاء كلوريد البوتاسيوم في / في الموزع ، أو مع محلول ملحي.

إذا لم يكن هناك نقص السكر في الدم ، فمن الأفضل عدم استخدام محاليل الجلوكوز في اليوم الأول بعد الجراحة ، لأنها يمكن أن تسبب تطور ارتفاع السكر في الدم ونقص صوديوم الدم ونقص الدم. يقلل الاضطرابان الأخيران أيضًا من قدرة الكلى على إفراز البول ويساهمان في متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH).

يعتقد معظم المؤلفين أن مدرات البول العروية (عادة) يجب أن تستخدم فقط في حالة فرط السوائل الشديد و (أو) الوذمة الرئوية. قبل تعيين مدرات البول ، يجب أن تكون ديناميكا الدم للمريض مستقرة بدرجة كافية.

الانتباه! عند إجراء العلاج بالتسريب ، يلزم اتباع نهج فردي. التوصيات المذكورة أعلاه وأدناه هي نقاط البداية فقط عند اختيار العلاج.

متطلبات السوائل والكهارل بعد العملية الجراحية

الحاجة إلى الماء (عن طريق الفم ، أو معوي ، أو عن طريق الحقن - 1.5-2.5 لتر (قليل الدهن - 40 مل / كجم / يوم ، تغذية طبيعية - 35 مل / كجم يوميًا ، زيادة التغذيةوأكبر من 60 سنة - 25 مل / كغ / يوم. يضاف إلى ذلك فقدان العرق - 5-7 مل / كغ / يوم. لكل درجة فوق 37 درجة مئوية. المتطلبات اليوميةالصوديوم 50-100 مليمول. الاحتياج اليومي من البوتاسيوم هو 40-80 ملمول. يوصى بإدخال الألبومين عندما يكون تركيزه في الدم أقل من 25 جم / لتر ، أو البروتين الكليأقل من 50 جم / لتر.

معايير الفعالية والأمثل للعلاج بالتسريب:

• قلة العطش والغثيان وضيق التنفس.
• متوسط ​​ضغط الدم - 75-95 ملم زئبق. شارع؛
• معدل ضربات القلب - 80-100 نبضة في الدقيقة ؛
• CVP 6-10 ملم زئبق. فن. أو 80-130 ملم مرحاض. شارع؛
• مؤشر القلب - أكثر من 4.5 لتر / م 2 ؛
• ضغط التشويش الشريان الرئوي- 8.4-12 ملم زئبق شارع؛
• لا تقل عن 60 مل / ساعة أو> 0.5 مل / كغ / ساعة ؛
• إجمالي بروتين الدم 55-80 جم / لتر ؛
• يوريا الدم 4-6 مليمول / لتر ؛
• جلوكوز الدم 4-10 مليمول / لتر ؛
• مستوى الزلال في الدم 35-50 جم / لتر ؛
• الهيماتوكريت 25-45٪.

اختبار تشخيصي لنقص حجم الدم

عندما يكون تشخيص نقص حجم الدم موضع شك وعدم ارتفاع CVP ، يمكن إجراء اختبار حمل التسريب السريع (يتم إعطاؤه عن طريق الوريد 200 مل من مادة الغروانية أو البلورية لمدة 10-15 دقيقة). يتم تحديد المعلمات الديناميكية الدموية قبل وبعد 15 دقيقة من التسريب. إن ارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض معدل ضربات القلب ، وتحسن حشو الشعيرات الدموية ، وزيادة طفيفة في CVP تؤكد وجود نقص حجم الدم لدى المريض. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الاختبار عدة مرات. سيشير عدم وجود مزيد من التحسن في المعلمات الدورة الدموية إلى أنه تم الوصول إلى الدرجة المثلى لحجم الدم.

هو بالتنقيط في الوريد أو التسريب النفاث الحلول الطبيةوفقًا لنمط معين. الأدوية، يدخل مباشرة في مجرى الدم ، يكون له توافر بيولوجي أفضل. تؤدي الحالات الشديدة منها إلى الجفاف واضطرابات التمثيل الغذائي التي تتطلب العلاج بالتسريب.

يتم إجراء العلاج بالتسريب للتصحيح التغيرات المرضيةفي الكائن الحي:

• تجديد نقص السوائل والكهارل في الجسم الذي يحدث بسبب القيء والإسهال.
• استعادة التوازن الحمضي القاعدي ؛
• القضاء على السموم.
• تطبيع القلب والأوعية الدموية.
• تحسين دوران الأوعية الدقيقة وتنفس الأنسجة.
• منع تجلط الدم والجلطات الدموية.

دواعي الإستعمال

يتم إجراء العلاج بالتسريب في مستشفى الأمراض المعديةأو في وحدة العناية المركزة. إذا لاحظت أحد أعراض القلقاتصل بالإسعاف:

كيف يتم تنفيذ العلاج بالتسريب؟

يتم حقن المحاليل الطبية في أوردة الكوع أو اليد. لهذا الغرض ، يتم استخدام أنظمة التسريب بالتنقيط المعقمة التي يمكن التخلص منها. للراحة ، يتم وضع قسطرة محيطية. في الحالات الشديدة ، تدار الأدوية عن طريق النفاثة مع حقنة.

إذا لم يكن هناك وصول إلى الأوردة في الذراعين ، وكانت الحالة مهددة للحياة ، يتم وضع قسطرة في الوريد تحت الترقوة. هذا تلاعب خطير لا يتم تنفيذه إلا من قبل طبيب التخدير والإنعاش. في المستقبل ، تقوم الممرضة بتوصيل نظام قطارة بالقسطرة المركزية.

يشمل العلاج بالتسريب مرحلتين:

1. أساسي - تجديد الحاجة إلى السوائل والإلكتروليتات. أدخل محلول ملحي فسيولوجي و 5٪ جلوكوز.
2. تصحيحي - تحديد النقص في بعض العناصر بمساعدة التحليلات وتصحيحها. استخدم الحلول متعددة المكونات.

يعتمد اختيار الدواء ونظام الإعطاء على طبيعة الاضطرابات الأيضية. يعتمد حجم التسريب اليومي الكلي على وزن الجسم ودرجة الجفاف.

• أنا (خفيف) -130-170 مل / كجم
• الثاني ( معتدل) - 170-200 مل / كغ
• III (ثقيل) - ما يصل إلى 220 مل /

أثناء العلاج بالتسريب ، السيطرة إدرار البول اليومي، والكثافة النسبية للبول ، ومحتوى الشوارد في الدم ، ومستوى الهيماتوكريت. وفقًا لنتائج الاختبارات ، يتم تعديل جرعة الأدوية.

مجموعات المخدرات

بلورات

البلورات هي محاليل مائيةتشكل الأملاح منخفضة الوزن الجزيئي أساس العلاج بالتسريب الالتهابات المعوية.

الغرويات

هذه مجموعة من محاليل المواد ذات الوزن الجزيئي العالي. بالمقارنة مع البلورات ، فإن الغرويات تفرز ببطء من الجسم وتدور في الدم لفترة أطول. يتم استخدامها للتسمم الشديد وانخفاض ضغط الدم. للالتهابات المعوية ، وصف:

حلول للتغذية بالحقن

عندما تتلف الأمعاء ، يزداد امتصاص العناصر الغذائية سوءًا ، مما يؤدي إلى نقصها في الجسم. انتهكت تكوين الطاقة وتخليق البروتين.

• انفزول - محلول من الأحماض الأمينية والإلكتروليتات.
• SMOFlipid - مستحلب دهني ، يحتوي على الصويا و زيت الزيتونمركب ثلاثي الجليسريد وزيت السمك.

موانع

يتم وصف الحقن في الوريد للعدوى المعوية الشديدة ، لذلك فإن جميع موانع الاستعمال نسبية. إذا كانت انتهاكات التوازن تهدد حياة المريض ، فلا يزال العلاج بالتسريب مستمرًا.

• ضعف الوصول إلى الأوردة المحيطية. القسطرة المركزيةضعه فقط حسب المؤشرات الحيوية.
• بثور على جلد اليدين.
• بَصِير اضطراب عقلي، سلوك غير لائق. للتسريب ، يتم تثبيت المريض على السرير.
• رفض الإجراء.
• رد فعل تحسسي للدواء.

المضاعفات

قد يؤدي التسريب في الوريد عواقب سلبية. يجب أن يبرر التأثير المتوقع للعلاج خطر حدوث مضاعفات محتملة.