التوصيات السريرية: الأورام الليفية الرحمية. الدلائل الإرشادية السريرية لأمراض التوليد. الدلائل الإرشادية السريرية للأورام الليفية الرحمية

عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية
(مهيئة) معرفة العوامل
سيسمح لك الاستعداد بالحصول على فكرة عن مسببات الأورام الليفية
الرحم ووضع تدابير وقائية. على الرغم من أننا
النظر في عوامل الخطر بمعزل عن غيرها ، وغالبًا ما يكون هناك
مزيج (الجدول 1). أثر العديد من العوامل المنسوبة سابقا
تأثيرها على مستويات هرمون الاستروجين والبروجسترون أو التمثيل الغذائي ، ولكن
لقد ثبت أن هذا الاتصال معقد للغاية ، وعلى الأرجح ،
هناك آليات أخرى تشارك في عملية التعليم
الأورام.

وتجدر الإشارة إلى أن تحليل عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية
تظل مهمة صعبة بسبب صغر حجمها نسبيًا
عدد الدراسات الوبائية التي أجريت ، وحولها
قد تتأثر النتائج بحقيقة أن معدل الانتشار
حالات الأورام الليفية الرحمية غير المصحوبة بأعراض مرتفعة للغاية.

أهم جانب
بقايا مسببات الأورام الليفية الرحمية - البادئ في نمو الورم
غير معروف ، على الرغم من وجود نظريات لبدء تكوين الأورام.
واحد منهم يؤكد أن الزيادة في مستويات هرمون الاستروجين و
يؤدي هرمون البروجسترون إلى زيادة النشاط الانقسامي مما يؤدي
قد يعزز تكوين العقيدات الليفية عن طريق الزيادة
احتمال حدوث طفرات جسدية.

تقترح فرضية أخرى
وجود علم الأمراض الخلقي المحدد وراثيا
عضل الرحم عند النساء المصابات بالورم العضلي الرحمي ، معبرًا عنه في الزيادة
عدد REs في عضل الرحم. وجود استعداد وراثي
إلى ورم عضلي في الرحم يشير بشكل غير مباشر إلى العرق والعائلة
طبيعة المرض.

بالإضافة إلى المخاطر
تكون نسبة الإصابة بالأورام الليفية الرحمية أعلى عند النساء اللواتي لم يولدن بعد ،
ربما تتميز بعدد كبير من دورات الإباضة ، و
أيضا السمنة مع تعطير واضح للأندروجين للإسترون
الأنسجة الدهنية. وفقًا لفرضية واحدة ، فإن الدور الأساسي في
يلعب هرمون الاستروجين دورًا في التسبب في الأورام الليفية الرحمية.

تم تأكيد هذه الفرضية
التجارب السريرية لتقييم فعالية علاج الأورام الليفية
الرحم مع ناهضات هرمون إفراز الغدد التناسلية (aGN-RG) ، على خلفية
لوحظ العلاج نقص هرمون الاستروجين في الدم ، يرافقه الانحدار
العقد العضلية. ومع ذلك ، نتحدث عن أساسي
أهمية هرمون الاستروجين ، بغض النظر عن البروجسترون ، أمر مستحيل ، منذ ذلك الحين
محتوى البروجسترون في الدم بشكل دوري مثل الأستروجين
يتغير خلال سن الإنجاب ، وكذلك بشكل ملحوظ
يزداد أثناء الحمل وينخفض ​​بعد انقطاع الطمث.

طاولة
1

عوامل الخطر المرتبطة بتطور الأورام الليفية

التصنيف (ICD-10)

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

ورم عضلي أملس في الرحم ، غير محدد (D25.9)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

وافق عليها بروتوكول اجتماع لجنة الخبراء
حول التنمية الصحية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
عدد 23 بتاريخ 12 ديسمبر 2013

الأورام الليفية الرحمية(الورم العضلي الأملس - التشخيص النسيجي) - ورم حميد في ألياف العضلات الملساء في الرحم (1).

I. مقدمة

اسم البروتوكول:الأورام الليفية الرحمية (الورم العضلي الأملس الرحمي)
كود البروتوكول: O

كود (رموز) حسب ICD-10:
D25 الورم العضلي الأملس الرحمي
D25.0 الورم العضلي الأملس الرحمي تحت المخاطي
D25.1 ورم عضلي أملس داخل الرحم
D25.2 ورم عضلي أملس شديد في الرحم
D25.9 الورم العضلي الأملس الرحمي ، غير محدد

تاريخ تطوير البروتوكول: 04/20/2013

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
التصوير بالرنين المغناطيسي - مغناطيسي التصوير بالرنين,
MC - الدورة الشهرية ،
AH - استئصال الرحم في البطن ،
VG - استئصال الرحم عن طريق المهبل ،
LAWG - استئصال الرحم عن طريق المهبل بمساعدة منظار البطن ،
OIS - متلازمة هزال المبيض.

مستخدمو البروتوكول:التوليد وأمراض النساء وأورام النساء

تصنيف

التصنيف السريري (1,2) :

1. بالتوطين واتجاه النمو:
- تحت الصفاق (غزير) - نمو العقدة العضلية تحت الغشاء المصلي للرحم إلى الجانب تجويف البطن(موقع داخل البطن ، موقع داخل الأربطة).
- تحت المخاطية (تحت المخاطية) - نمو العقدة العضلية تحت الغشاء المخاطي للرحم باتجاه تجويف العضو (في تجويف الرحم ، المولود ، المولود).
- داخل الجداري (خلالي) - نمو العقدة في سماكة الطبقة العضلية للرحم (في جسم الرحم ، في عنق الرحم).

2. حسب المظاهر السريرية:
- الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض (70-80٪ من الحالات).
- الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (20-30٪ من الحالات) - المظاهر السريرية للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (انتهاك الدورة الشهريةحسب نوع الطمث الرحمي ، عسر الطمث. متلازمة الألم متفاوتة الشدة والطبيعة (الشد والتشنج) ؛ علامات ضغط و / أو خلل في أعضاء الحوض ؛ العقم. إجهاض معتاد فقر الدم الثانوي).

التشخيص

ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية:

1. الشكاوى:غزارة الطمث (hyperpolymenorrhea ، النزيف الرحمي ، الألم ، فقر الدم (III ، 3.4).

2. الفحص البدني:
- الفحص اليدوي: يتضخم الرحم ، ويتم تحديد العقد ، والرحم والعقد كثيفة (III ، 3.4).

3. البحوث المخبرية:انخفاض في الهيموغلوبين (فقر الدم متفاوتة الخطورة) في غياب علم الأمراض خارج التناسلية.

4. البحث الآلي:
- الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض باستخدام مستشعرات المهبل والبطن: الحجم ، العدد ، التوطين ، الصدى ، بنية العقد ، وجود تضخم بطانة الرحم المصاحب ، أمراض المبيض (III ، 5).

في الحالات المشكوك فيها ، لغرض التشخيص التفريقي لأورام المبيض ، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض الصغير (III ، 5).

يتم إجراء تنظير الرحم للكشف عن العقد العضلية تحت المخاطية وعلم أمراض بطانة الرحم (III ، 6).

يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي إذا لزم الأمر تشخيص متباين(الورم العضلي الأملس أو أورام المبيض) (III).

تصوير دوبلر للتعرف على التغيرات الثانوية في عضل الرحم ، وخصائص الأوعية الدموية للعقد (5).

على مستوى ما قبل دخول المستشفى ، يتم تنفيذ طرق الفحص التالية:
- فحص الشكاوى ،
- الفحص المهبلي
- تحديد الهيموجلوبين ،
- الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض ،
- التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض ،
- تصوير دوبلر للعقد وأعضاء الحوض الصغير (الرحم).

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق
في معظم النساء ، يكون للأورام الليفية الرحمية مسار بدون أعراض ، ومع ذلك ، فإن 20-30 ٪ من المرضى يكشفون عن شكاوى من المظاهر السريرية لمضاعفات الأورام الليفية:
- آلام الحوض ، ثقل في أسفل البطن.
- في حالة حدوث مضاعفات مثل نخر العقدة ، نوبة قلبية ، التواء ساق العقدة ، قد تظهر صورة "البطن الحاد". قد يكون هناك آلام حادة في أسفل البطن وأسفل الظهر ، وعلامات تهيج البريتوني (القيء ، خلل في المثانة والمستقيم) ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، تسارع ESR ، الحمى.
- زيادة وتيرة التبول.
- أعراض أخرى لانضغاط الأعضاء المجاورة: ضغط الأنسجة المحيطة بواسطة عقدة ليفية متنامية ، يساهم في حدوث اضطرابات الدورة الدموية مع الدوالي ، تجلط الأوعية الدموية ، وذمة ، احتشاءات نزفية ، نخر الورم ، والتي تتجلى بشكل واضح باستمرار متلازمة الألم ، في بعض الأحيان درجة حرارة عاليةجسم؛
- مع توطين الأورام الليفية ، اعتمادًا على موقعها ، قد تحدث اختلالات في الأعضاء المجاورة (المثانة والحالب والمستقيم) ؛
- مع زيادة حجم الورم لأكثر من 14 أسبوعًا من الحمل ، من الممكن حدوث متلازمة اعتلال النخاع الشوكي والمتلازمات الجذرية: في حالة البديل النخاعي الناتج عن نقص تروية العمود الفقري ، يشكو المرضى من الضعف والثقل في الساقين ، تنمل ، والذي يبدأ بعد 10-15 دقيقة من بدء المشي ويختفي بعد فترة راحة قصيرة ؛ مع متلازمة جذرية ، والتي تتطور نتيجة ضغط الضفيرة الحوضية أو الأعصاب الفردية بالرحم ، تشعر النساء بالقلق من ألم في المنطقة القطنية العجزية والأطراف السفلية ، واضطراب الحساسية في شكل تنمل.
- يعتبر نزيف الرحم من أكثر المضاعفات شيوعاً ، حيث يساهم نزيف الرحم في الإصابة بفقر الدم.

الفحص البدني
الفحص المهبلي:
- تضخم الرحم ،
- يتم تعريف العقد ،
- الرحم والعقد كثيفة (III ، 3.4).

البحوث المخبرية:
- انخفاض في الهيموجلوبين (فقر الدم متفاوتة الخطورة) في حالة عدم وجود أمراض خارج تناسلية.

البحث الآلي:
- الموجات فوق الصوتية مع مجسات البطن والمهبل.
- الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية.
- التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض الصغير ، تنظير البطن ، تنظير الرحم ، قياس دوبلر الرحم.

قد يُنصح بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (C) للنساء المصابات بتشخيص غير محدد للأورام الليفية بعد الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل ، أو اللائي يرفضن إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل بسبب الانزعاج المحتمل.

بالنسبة للنساء المصابات بأورام الرحم الليفية ، يُنصح بتحديد الحالة الغدة الدرقية، لأنه في 74 ٪ من المرضى تتطور الأورام الليفية الرحمية على خلفية أمراض الغدة الدرقية (C).

بالنسبة للورم العضلي الأملس الأكبر من 12 أسبوعًا ، يُفضل استخدام الموجات فوق الصوتية عبر البطن (C).

تعتبر طريقة تخطيط الصدى عبر المهبل مفيدة للغاية لتشخيص تضخم بطانة الرحم ، ومع ذلك ، مع طريقة البحث هذه ، غالبًا ما يكون من غير الممكن تحديد الورم العضلي الرحمي تحت المخاطي وسليلة بطانة الرحم (A).

إن استخدام تخطيط الصدى عبر المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية له قيمة تشخيصية أكبر في تحديد توطين العقد تحت المخاطية مقارنةً بتنظير الرحم (أ). يتجنب التصوير الصوتي الأولي للرحم عبر المهبل عند النساء المصابات بأمراض داخل الرحم تنظير الرحم في 40٪ من الحالات (أ).

عند إجراء تنظير الرحم ، يجب استخدام التوصيات التالية:
- أنسب استخدام محلول ملحي (أ) ؛
- تجرى العملية تحت تأثير التخدير (أ).

تحتاج النساء المصابات بدورة أورام ليفية بدون أعراض يصل حجمها إلى 12 أسبوعًا في غياب التكوينات المرضية الأخرى لأعضاء الحوض إلى مزيد من الفحص المتعمق لتحديد أمراض أخرى قد تكون مرتبطة بتطور الأورام الليفية الرحمية ، وبالتالي ، من الضروري معالجته. يجب أن يزوروا الطبيب مرة واحدة في السنة ، أو في كثير من الأحيان إذا ظهرت عليهم الأعراض (C).

يجب استشارة النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لأكثر من 12 أسبوعًا من قبل المتخصصين بشكل فردي في نظام مراقبة متفق عليه ، ولكن مرة واحدة على الأقل في السنة والحصول على العلاج المحافظ(ج) في حالة رفض العملية أو في وجود موانع لها. حتى في حالة عدم وجود مظاهر سريرية للمرض ، بسبب التشخيص غير المواتي لمسار الأورام الليفية التي تزيد مدتها عن 12 أسبوعًا ، على الرغم من التأثير المثبط للعلاج الهرموني للأورام الليفية الكبيرة ، يوصى باستئصال الورم العضلي المحافظ للنساء المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية (C ).

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
- استشارة طبيب الأورام النسائية في حالة الاشتباه في عمليات فرط تصنع بطانة الرحم أو ساركوما الرحم.
- استشارة معالج لفقر الدم لتحديد العلاج التحفظي.

تشخيص متباين

تشخيص متباين:أجريت مع الغدية وأورام المبيض.
يتم استخدام طرق البحث الآلي (التصوير بالرنين المغناطيسي ، تنظير الرحم ، تنظير البطن).

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج:
- القضاء على أعراض المرض ،
- تصغير حجم العقد.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:غير موجود

العلاج الطبي

مؤشرات العلاج المحافظ لأورام الرحم الليفية:
1. رغبة المريض في الادخار وظيفة الإنجاب.
2. مسار المرض سريريًا مصحوب بأعراض قليلة.
3. الأورام الليفية الرحمية التي لا يتجاوز حجمها 12 أسبوعًا من الحمل.
4. الموقع الخلالي أو الثقيل (على أساس واسع) للعقدة.
5. الورم العضلي المصحوب بأمراض خارج الجهاز التناسلي مع مخاطر عالية من التخدير والجراحة.
6. العلاج المحافظ مثل المرحلة التحضيريةلعملية جراحية أو كعلاج إعادة تأهيل في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

العلاج الطبي هو الطريقة المفضلة لدى النساء اللواتي لا يخضعن له العلاج الجراحيأو ارفضها. وتجدر الإشارة إلى أن حجم الأورام الليفية يعود إلى حجمه السابق في غضون 6 أشهر بعد توقف العلاج (C).

يشمل العلاج الدوائي العقاقير غير الهرمونية وأدوية العلاج الهرموني.
الأدوية غير الهرمونية -في الغالب علاج الأعراض: مرقئ (للنزيف) ومضادات التشنج ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (للألم) ، وكذلك التدابير التي تهدف إلى العلاج الظروف المرضية، والتي يمكن أن تسهم في نمو الأورام الليفية الرحمية (أمراض الغدة الدرقية ، والتهاب الأعضاء التناسلية) وتطبيع الأيض (مضادات الأكسدة ، مضادات التكتلات ، الفيتامينات المتعددة ، الأدوية العشبية) (C).

العلاج بالهرمونات- الاساسيات العلاج من الإدمانالأورام الليفية هي علاج هرموني تصحيحي يهدف إلى الحد من خلل هرموني الدم المجموعي والموضعي (C).

تقلل موانع الحمل عن طريق الفم من حجم الأورام الليفية ، ويمكن أن تقلل من فقدان دم الدورة الشهرية مع زيادة ملحوظة في الهيماتوكريت ومعايير الهيموجرام الأخرى ، ويمكن استخدامها للإرقاء (ب).

تُستخدم المركبات بروجستيرونية المفعول في العلاج الدوائي المعقد للأورام الليفية ، والذي يصاحبه عمليات فرط تصنع لبطانة الرحم من أجل تقليل فرط الإستروجين في الدم الموضعي. يتم استخدام الأدوية والجرعات والأنظمة التي توفر تثبيط انسداد بطانة الرحم (ديدروجستيرون 20-30 مجم من 5 إلى 25 يومًا من الدورة الشهرية (MC)) ، نوريثيستيرون (10 مجم من 5 إلى 25 يومًا من MC) ولينيسترول (20) ملغ من 5 إلى 25 يومًا من MC) (IN).

يقلل العلاج بمنبهات GnRH بشكل فعال من حجم العقيدات والرحم ، ولكنه يستخدم لمدة لا تزيد عن 6 أشهر بسبب تطور متلازمة انقطاع الطمث التي يسببها الدواء مع الاستخدام طويل الأمد (أ). بالنسبة للنساء المصابات بالأورام الليفية المصابة بتضخم بطانة الرحم ، يوصى باستخدام GnRH (goserelin) بالتزامن مع dydrogesterone 20 mg من الأيام 5 إلى 25 (خلال الدورة الأولى) (C).
العلاج بمنبهات GnRH (goserelin) بالاشتراك مع HRT (العلاج "الإضافي" بالإستروجين والبروجستين) يؤدي إلى انخفاض في حجم الأورام الليفية ، ولا يسبب مظاهر انقطاع الطمث الناجم عن الأدوية وهو علاج بديل للنساء اللاتي لديهم موانع للعلاج الجراحي أو الذين رفضوا العملية (ب).

يُنصح النساء المصابات بالأورام الليفية اللواتي لديهن اكتشاف أثناء استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات بتقليل جرعة الإستروجين أو زيادة جرعة البروجسترون (C).

الملاحظات المتعلقة بتأكيد الانخفاض في حجم الأورام الليفية باستخدام اللولب الذي يفرز البروجستيرون ليست كافية ، ومع ذلك ، فإن الديناميات الإيجابية للمظاهر السريرية تسمح لنا بالتوصية بهذه الطريقة في علاج الأورام الليفية الرحمية (C).

أنواع العلاج الأخرى:غير موجود.

جراحة
يتم اتخاذ قرار إجراء استئصال الرحم أو استئصال الورم العضلي اعتمادًا على: عمر المرأة ، ومسار المرض ، والرغبة في الحفاظ على القدرة الإنجابية ، وموقع وعدد العقد (ج):

بالنسبة للنساء ذوات الرحم الكبير (أكثر من 18 أسبوعًا) أو فقر الدم ، يوصى باستخدام منبهات GnRH (goserelin ، triptorelin) لمدة شهرين قبل الجراحة (B) في حالة عدم وجود تاريخ للإصابة بسرطان أمراض النساء.
- النساء المصابات بالأورام الليفية تحت المخاطية والنزيف الشديد ، كبديل لاستئصال الرحم ، يخضعن أيضًا لاستئصال الورم العضلي بالمنظار أو استئصال أو استئصال بطانة الرحم (ب).
- بالنسبة للنساء دون سن 45 عامًا اللواتي يعانين من أورام ليفية تحتية أو داخل الرحم تهتم بالحفاظ على الرحم ، كبديل لاستئصال الرحم ، يوصى باستئصال الورم العضلي (C) مع الفحص النسيجي السريع الإلزامي للعقدة التي تمت إزالتها.

لا ينطبق استئصال الورم العضلي بالمنظار على النساء اللواتي يخططن للحمل بسبب وجود دليل على زيادة خطر تمزق الرحم (C).

لا توجد بيانات كافية حول فعالية استخدام الأوكسيتوسين والفازوبريسين أثناء الجراحة لتقليل فقدان الدم (ب).

لا توجد بيانات كافية لتقييم فعالية العلاج الحراري الخلالي الحثي بالليزر أو التحلل العضلي أو تفكك العضل بالتبريد (C).

يمكن أن يكون إصمام الأورام الليفية بديلاً فعالاً لاستئصال الورم العضلي أو استئصال الرحم (ج).

لا ينصح بالعلاج الجراحي للورم الليفي الذي تم اكتشافه بالمصادفة لمنع الورم الخبيث (C).

العلاج المركب للأورام الليفية
وهو يتألف من استخدام العلاج الجراحي في كمية استئصال الورم العضلي المحافظ على خلفية علاج بالعقاقير(استخدام نظائر Gn-RG في فترة ما قبل الجراحة وبعدها).

مؤشرات العلاج المركب(استخدام ناهضات واستئصال عضلة أملس):
1. اهتمام المرأة بالحفاظ على الرحم والوظيفة الإنجابية.
2. الورم العضلي مع عدد كبير من العقد.
3. الورم العضلي مع عقدة أكبر من 5 سم.

مراحل العلاج المركب:
المرحلة الأولى - 2 حقن من AGN-RG بفاصل 28 يومًا.
المرحلة الثانية - استئصال الورم العضلي المحافظ.
المرحلة الثالثة - الحقن الثالث لـ AGN-RG.

مؤشرات استئصال الورم العضلي كمرحلة ثانية من العلاج المشترك:
1. عدم وجود ديناميكيات تصغير حجم العقدة العضلية بعد حقنتين من نظائر Gn-RH. نظرًا لبيانات الأدبيات حول ارتفاع مخاطر الإصابة بأورام خبيثة في العقد المقاومة للجرثومة النشطة ، فمن المناسب إجراء تدخل جراحي عاجل.
2. الادخار أعراض مرضية(ألم ، ضعف وظيفة الأعضاء المجاورة ، إلخ) حتى مع التغيرات الإيجابية في حجم العقدة.

مزايا التدخلات الجراحية على خلفية تعيين AGN-RG:
- تقليل حجم العقد ، والأوعية الدموية وفقدان الدم ؛
- تقليل وقت العملية ؛
- تقليل وقت تطبيع الكتلة الوظيفية وحجم الرحم بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

مؤشرات العلاج الجراحي للأورام الليفية:
1. الورم العضلي المصحوب بأعراض (مع متلازمة النزفية والألم ، وجود فقر الدم ، أعراض ضغط الأعضاء المجاورة).
2. حجم الأورام الليفية هو 13-14 أسبوعًا أو أكثر.
3. وجود عقدة تحت المخاطية.
4. الاشتباه في انقطاع التيار الكهربائي للعقدة.
5. وجود عقدة غزيرة من الأورام الليفية على الساق (بسبب احتمال التواء العقدة).
6. النمو السريع (لمدة 4-5 أسابيع في السنة أو أكثر) أو مقاومة العلاج مع نظائر GnRH).
7. الورم العضلي بالاشتراك مع الأمراض السرطانية لبطانة الرحم أو المبايض.
8. العقم بسبب الأورام الليفية الرحمية.
9. وجود ما يصاحب ذلك من أمراض لأعضاء الحوض.

مبادئ اختيار الوصول إلى استئصال الرحم:
1. هناك مؤشرات وموانع واضحة لكل من استئصال الرحم عن طريق البطن (AH) واستئصال الرحم عن طريق المهبل (VH).
2. في بعض الحالات ، يشار إلى VG بمساعدة المنظار (LAVG)
3. إذا كان من الممكن إجراء استئصال الرحم عن طريق أي منفذ ، فعندئذ من أجل مصلحة المريضة ، يتم تحديد الميزة بالترتيب التالي: VG> LAVG> AG.

مؤشرات وشروط أداء VG:
- عدم وجود مراضة مشتركة للتطبيقات ؛
- الحركة الكافية للرحم.
- وصول جراحي كافٍ ؛
- حجم الرحم يصل إلى 12 أسبوعًا ؛
- جراح ذو خبرة.

موانع استعمال لـ VG:
- يزيد حجم الرحم عن 12 أسبوعًا ؛
- محدودية حركة الرحم.
- علم الأمراض المصاحبالمبايض وقناتي فالوب.
- الوصول الجراحي غير الكافي ؛
- تضخم عنق الرحم.
- عدم إمكانية الوصول إلى عنق الرحم.
- جراحة الناسور المثاني المهبلي في التاريخ ؛
- سرطان عنق الرحم الغازي.

الشروط التي يتم فيها منح ميزة لاستخدام AG:
- هناك موانع ل VG ، LAHD صعبة أو محفوفة بالمخاطر ؛
- استئصال المبيض الإلزامي ، والذي لا يمكن القيام به بأي طريقة أخرى ؛
- التصاقات بسبب الانتباذ البطاني الرحمي المصاحب و الأمراض الالتهابيةأعضاء الحوض
- نمو سريع للورم (اشتباه في الإصابة بورم خبيث) ؛
- الاشتباه في وجود ورم خبيث مصاحب لورم في المبيض.
- ورم في الرباط العريض.
- شكوك حول جودة بطانة الرحم.
- ما يصاحب ذلك من أمراض خارج تناسلية.

مؤشرات استئصال الرحم الجزئي (بتر الرحم فوق المهبل):
1. في الحالات التي يصر فيها المريض على الحفاظ على عنق الرحم ، في حالة عدم وجود أمراض في ظهارة الجزء المهبلي منه وباطن عنق الرحم.
2. أمراض خارجة عن التناسلية الشديدة تتطلب تقليص مدة العملية.
3. عملية لاصقة واضحة أو التهاب بطانة الرحم الحوضي ، بسبب زيادة خطر إصابة القولون السيني أو الحالب أو غيرها من المضاعفات.
4. الحاجة إلى استئصال الرحم بشكل عاجل في حالات استثنائية (عدم وجود خطوة لإزالة الرقبة يقلل من مدة العملية ، وهو أمر ضروري عند إجراء جراحة عاجلة).

نطاق الجراحةفيما يتعلق بالملاحق الرحمية يعتمد على المبادئ التالية:

لصالح استئصال المبيض الوقائي الحجج التالية:
- أولاً - هناك حاجة في 1-5٪ من الحالات إعادة التشغيلأورام المبيض الحميدة.
- الثانية - تتدهور وظيفة المبايض بعد استئصال الرحم إلى حد ما وبعد عامين تصاب معظم النساء بمتلازمة فشل المبايض.

الحجج ضد استئصال المبيض الوقائي هي كما يلي:
- الأول هو ارتفاع خطر الإصابة بمتلازمة انقطاع الطمث الجراحية بعد إزالة المبيض ، وزيادة الوفيات الناجمة عن هشاشة العظام وأمراض القلب والأوعية الدموية ، مما يتطلب في معظم الحالات استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات على المدى الطويل.
- والثاني الجوانب النفسية المرتبطة باستئصال المبايض.

الانصمامهي طريقة واعدة لعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض - كطريقة مستقلة وكإعداد قبل الجراحة لاستئصال الورم العضلي اللاحق ، مما يسمح بتقليل فقد الدم أثناء العملية.

فوائد إصمام الأوعية الدموية:
- فقدان دم أقل ؛
- قلة حدوث المضاعفات المعدية ؛
- معدل وفيات منخفض.
- تقليل وقت الشفاء.
- المحافظة على الخصوبة.

المضاعفات المحتملة للانصمام:
- مضاعفات الانصمام الخثاري.
- العمليات الالتهابية;
- نخر العقدة العميقة.
- انقطاع الطمث.

مؤشرات لأنواع مختلفة من استئصال الرحم حسب الحالة السريرية

ملاحظات: أ - طريقة الاختيار الأول ، B1 - الطريقة البديلة الأولى ، الطريقة الثانية الثانية.

إجراءات إحتياطيه: معلا يوجد علاج وقائي محدد.

مزيد من إدارة
بعد استئصال الرحم ، حسب مدى العملية:
- بعد استئصال الرحم الجزئي - مع الزوائد ، يوصى باستعدادات أحادية الطور من الأستروجين والجستاجين ؛ بدون الزوائد - منع SIA.
- بعد استئصال الرحم الكلي - مع الزوائد ، يوصى باستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات مع هرمون الاستروجين ، بدون الزوائد - الوقاية من SIA.

مؤشرات فعالية العلاج:
- تحريض مغفرة ،
- تخفيف المضاعفات.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى:

الاستشفاء المخطط لهللعلاج الجراحي.

الاستشفاء في حالات الطوارئفي:
- نزيف الرحم
- عيادة البطن الحادة (نخر العقدة ، التواء ساقي العقدة) ،
- متلازمة الألم الشديد (آلام تقلصات في أسفل البطن مع ولادة الورم العضلي الرحمي).

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. 1. محاضرات إكلينيكية عن أمراض النساء والتوليد ، تحرير كايبوفا ، المجلد الثاني ، 2000 2. أمراض النساء. القيادة الوطنية / أد. إ. إيلامازيان ، كولاكوف ، في إي رادزينسكي ، ج. سافيليفا. - م: GEOTAR-Media ، 2007. 3. الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) البدائل الجراحية لاستئصال الرحم في إدارة الورم العضلي الأملس. واشنطن (العاصمة): الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG) ؛ مايو 2000 10 مساءً (نشرة الممارسة ACOG ؛ رقم 16). 4. أورام أمراض النساء المبادئ التوجيهية EBM. 12.8.2005 5. التوصيات السريرية القائمة على الطب القائم على الأدلة: Per. من الانجليزية. / إد. يو. شيفتشينكو ، آي إن. دينيسوفا ، في. كولاكوفا ، ر. خايتوفا. - الطبعة الثانية ، القس. - م: GEOTAR-MED، 2002. - 1248 ص: مريض. 6. الطب المسند. المرجع السريع السنوي. دار النشر ميديا ​​سفير العدد 3 - 2004.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

معايير التقييم لرصد وتدقيق فعالية تنفيذ البروتوكول.
1. عدد التدخلات الجراحية للورم العضلي الرحمي
2. عدد المضاعفات
3. أنواع العمليات

قائمة مطوري البروتوكول:
دوشانوفا أ. - دكتور في العلوم الطبية ، استاذ دكتور أعلى فئة، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد في JSC "MUA".

المراجعون:
دكتور من أعلى فئة ، دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ Ryzhkova S.N.

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:عندما تظهر أدلة جديدة.

رابعا. طلب

1. المتابعة التشخيصية

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال المؤسسات الطبيةإذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement و تطبيقات الهاتف الجوال"MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية فقط. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

3.1 العلاج المحافظ.
لا ينصح بوصف أدوية للأورام الليفية بدون أعراض ، باستثناء الأورام. مقاسات كبيرة.
مستوى التوصية A (مستوى الدليل 1 أ).
يوصى بتعيين الأدوية أو العلاج الجراحي في حالة وجود نزيف الرحم غير الطبيعي وفقر الدم وآلام في منطقة الحوض وعمليات فرط تنسج بطانة الرحم المصاحبة.
مستوى إقناع التوصيات C (مستوى الدليل - 4).
تعليقات.يجب أن يكون مفهوما أن الغرض الوحيد من العلاج الدوائي هو تخفيف أو القضاء على الأعراض المصاحبة للأورام الليفية الرحمية ، وانحدار العقد العضلية.
يوصى باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) لعسر الطمث لدى مرضى الأورام الليفية الرحمية.
مستوى قوة التوصية B (مستوى الدليل - 2 أ).
تعليقات.بالنسبة للأورام الليفية الرحمية ، قد تقلل هذه الأدوية من فقدان دم الحيض بشكل كبير ، ولكنها أقل فعالية من حمض الترانيكساميك ** ، أو دانازول ، أو نظام الليفونورجيستريل داخل الرحم (LNG-IUD).
يوصى به الأدوية غير الهرمونيةالخط الأول لنزيف الرحم غير الطبيعي ، استخدم مضادات الفبرين ، وخاصة حمض الترانيكساميك **.

من المستحسن استخدام المركبات بروجستيرونية المفعول لتقليل كمية نزيف الرحم غير الطبيعي وزيادة مستويات الهيموجلوبين ، وكذلك لمنع عمليات فرط تنسج بطانة الرحم المرتبطة بالورم العضلي الرحمي.
مستوى قوة التوصية B (مستوى الدليل - 2 ب).
تعليقات.لا تؤثر المركبات بروجستيرونية المفعول على استقرار أو تقليل نمو الأورام الليفية ، ولكنها تُستخدم لفترة قصيرة. يعتبر التوصيل المباشر للمركبات بروجستيرونية المفعول داخل الرحم طريقة مريحة مستخدمة على نطاق واسع وتوفر امتثالًا عاليًا وتتجنب تأثير المرور الأولي للستيرويد عبر الكبد. يقلل LNG-IUD من فقدان الدم ويعيد مستويات الهيموجلوبين في الورم العضلي الرحمي دون التأثير على ديناميات العقد العضلية. تعتمد فعالية العلاج بالمركبات بروجستيرونية المفعول عن طريق الفم على طريقة الإعطاء. مع الوضع الدوري (من اليوم الرابع عشر إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة) ، تكون الكفاءة من 0 إلى 20٪ ، مع وضع مدته 21 يومًا (من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة) - 30-50٪. يقلل استخدام المركبات بروجستيرونية المفعول كجزء من موانع الحمل الفموية منخفضة الجرعة الأعراض بنسبة 40-50٪.
لا ينصح باستخدام العلاج بالبروجستيرون في وجود الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية.
مستوى قوة التوصية B (مستوى الدليل - 2 ب).
يوصى باستخدام ناهضات هرمون الغدد التناسلية (GnRH-a) كعلاج قبل الجراحة لمرضى الأورام الليفية الرحمية وفقر الدم (الهيموجلوبين)< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
قوة التوصية A (مستوى الدليل 1 أ).
تعليقات. AGN-RG هو أحد الأدوية الفعالة التي لا تقلل فقط الأعراض التي يسببها الورم العضلي الرحمي ، بل تؤثر أيضًا بشكل مؤقت على حجم العقد العضلية ، بينما للأسف ، فإن مدة العلاج محدودة بـ 6 أشهر بسبب الآثار الجانبية (نقص هرمون الاستروجين) ، فقدان كثافة المعادن أنسجة العظام) وتستخدم بشكل أساسي كطريقة لتحضير ما قبل الجراحة. العلاج الإضافي (العلاج الداعم) بالإستروجين بجرعات كافية لا يؤثر بشكل كبير على الأعراض المصاحبة للأورام الليفية وحجمها أثناء العلاج بـ aGN-RH.
لا يُنصح باستخدام مضادات البروجسترون (الميفيبريستون) في العلاج المحافظ للأورام الليفية الرحمية.
مستوى إقناع التوصيات C (مستوى الدليل - 4).
تعليقات.الميفبريستون له تأثير مضاد للتكاثر و proapoptotic على الورم العضلي الأملس ، وبعد توقف العلاج ، تكون إعادة نمو العقد العضلية أقل وضوحًا من بعد العلاج بـ aGN-RH. بالنسبة للأورام الليفية الرحمية ، يتم تسجيل جرعة من الميفيبريستون 50.0 مجم. ومع ذلك ، فإن هذه الجرعة ، التي يجب تناولها يوميًا ، وفقًا لتعليمات استخدام الدواء ، لفترة طويلة ، غالبًا ما تؤدي إلى تضخم بطانة الرحم وتسبب التهاب الطمث. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تقليل حجم الأورام الليفية الرحمية ضئيل ، وهو ما يحد حاليًا من استخدام هذا الدواء ، جنبًا إلى جنب مع عملية فرط التنسج والنزيف.
يوصى باستخدام أسيتات أوليبريستال (مُعدِّل مستقبلات البروجسترون الانتقائي) كعلاج دوائي للأورام الليفية الرحمية من أجل العلاج قبل الجراحة للمصابين المعتدلة والعضلية. أعراض شديدةالورم العضلي الأملس في الرحم (نزيف الرحم بشكل أساسي) وكعلاج وحيد لمدة 3 أشهر. ، إذا لزم الأمر ، مع الاحتفاظ بعد شهرين. كرر الدورة في غضون 3 أشهر. في النساء في سن الإنجاب فوق 18 سنة. قد يمنع العلاج الأحادي باستخدام أسيتات أوليبريستال الحاجة إلى الجراحة.

تعليقات.يؤثر أسيتات Ulipristal على حجم العقدة العضلية (يقلل) ، دون التسبب في آثار جانبية هيستروجين. يعتبر وقف النزيف ذا أهمية إيجابية كبيرة ، وهو أمر مهم بشكل خاص لفقر الدم الناتج عن التهاب الطمث الرحمي. يحث أسيتات Ulipristal التغيرات النسيجية الحميدة في بطانة الرحم ، والتي تختفي بعد نهاية العلاج. خذ قرصًا واحدًا 5 مجم يوميًا لمدة 12 أسبوعًا. يؤدي العلاج باستخدام أسيتات أوليبرستال إلى انخفاض في التهاب الطمث بالفعل خلال الأيام السبعة إلى العشر الأولى من العلاج ، وفي كثير من الأحيان ، انقطاع الطمث. يحدث استئناف الدورة الشهرية الطبيعية ، كقاعدة عامة ، في غضون 4 أسابيع. بعد الانتهاء من دورة العلاج. من الممكن إجراء عدة دورات مع انقطاع لمدة شهرين. 10٪
3.2 العلاج الجراحي.
يوصى بالعلاج الجراحي للأورام الليفية الرحمية لنزيف الحيض الغزير الذي يؤدي إلى فقر الدم. آلام الحوض المزمنة ، مما يقلل بشكل كبير من جودة الحياة ؛ انتهاك الأداء الطبيعيالأعضاء الداخلية المجاورة للرحم (المستقيم ، المثانة ، الحالب) ؛ حجم الورم الكبير (أكثر من 12 أسبوعًا من الرحم الحامل) ؛ نمو الورم السريع (زيادة بأكثر من 4 أسابيع من الحمل خلال سنة واحدة) ؛ نمو الورم عند النساء بعد سن اليأس. الموقع تحت المخاطية للعقدة الليفية. موقع بين الأربطة ومنخفض (عنق الرحم وبرزخ) من العقد الليفية ؛ ضعف الإنجاب. العقم في حالة عدم وجود أسباب أخرى.
التوصية من الدرجة أ (مستوى الدليل 1 أ).
تعليقات.يحتاج معظم مرضى الأورام الليفية الرحمية إلى علاج جراحي. يتم إجراء العلاج الجراحي بطريقة مخططة في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (5-14 يوم). إذا كان من الضروري إجراء الإرقاء ، فيجب استخدام عوامل مرقئ موضعية من الفيبرينوجين-الثرومبين. تعتبر طرق الحاجز (الشبكة ، المواد الهلامية ، المحاليل) أكثر الطرق نجاحًا لمنع الالتصاقات ، والتي توفر فصلًا مؤقتًا للجرح عن الهياكل التشريحية المجاورة.
يوصى بإجراء عملية طارئة للطرد التلقائي ("الولادة") للعقدة العضلية تحت المخاطية ، مع تغيرات تنكسية في الورم بسبب اضطرابات الدورة الدموية ، مصحوبة بعلامات العدوى وظهور أعراض "البطن الحاد" ، مع عدم الفعالية من العلاج المستمر المضاد للبكتيريا والالتهابات.

تعليقات.الأورام الليفية الرحمية المتعددة ذات الحجم الصغير ، والتي لا تؤدي إلى أعراض ، ليست مؤشرًا لإجراء عملية جراحية.
يوصى بإجراء عملية الحفاظ على الأعضاء - استئصال الورم العضلي - للشابات ، وكذلك لأولئك الذين يرغبون في الحفاظ على الرحم و / أو وظيفة الإنجاب. إشارة إلى استئصال الورم العضلي هي أيضًا العقم أو الإجهاض في حالة عدم وجود أي أسباب أخرى غير الأورام الليفية الرحمية. .
درجة التوصية ب (مستوى الدليل 2 أ).
تعليقات.الطريقة الوحيدة للعلاج الجراحي التي تؤدي إلى علاج كامل (جذري) هي عملية استئصال الرحم الكلي - استئصال الرحم. لا يعتبر استئصال الرحم الكلي (بتر الرحم فوق المهبل) تدخلاً جذريًا تمامًا ، ولكن يمكن إجراؤه بعد التأكد من حالة عنق الرحم (التنظير المهبلي ، الخزعة إذا لزم الأمر). عندما يقترن العضال الغدي ، نظرًا لعدم وجود حدود واضحة للمرض ، لا يوصى ببتر فوق المهبل ، نظرًا لأن الإزالة غير الكاملة للعمليات المرضية المذكورة أعلاه ممكنة ، والتي قد تتسبب في المستقبل في عملية أخرى (إزالة جذع عنق الرحم و أعضاء الحوض الأخرى - القاصيالحالب) ، لأن هذا تدخل أكثر تعقيدًا بسبب تطور الالتصاقات والعمليات الندبية التي تشمل المثانة. وعلى الرغم من ندرة حدوث تكرار للأورام الليفية في جذع عنق الرحم ، إلا أنه في 15-20٪ من المرضى بعد إجراء جراحة بهذا الحجم ، لوحظ نزيف دوري من الجهاز التناسلي ، مما يشير إلى إزالة غير مكتملة لأنسجة عضل الرحم وبطانة الرحم.
يوصى بإزالة العقد العضلية تحت المخاطية ، التي لا يتجاوز قطرها 5-6 سم ، بمنظار الرحم باستخدام منظار قطع أحادي أو ثنائي القطب أو مقطوع داخل الرحم.
درجة التوصية ب (مستوى الدليل 2 ب).
تعليقات.إذا كان من المستحيل تقنيًا إزالة العقدة تمامًا ، تتم الإشارة إلى عملية من مرحلتين. خلال فترة انقطاع لمدة 3 أشهر بين المراحل ، يتم وصف العلاج بـ aGN-RH ، مما يساعد على تصغير الرحم وترحيل بقايا العقدة غير المزالة إلى تجويف الرحم. قد يكون استئصال الورم العضلي بالمنظار بديلاً لاستئصال الرحم في النساء بعد سن اليأس اللواتي يهاجرن إلى الورم العضلي الموجود بالقرب من التجويف بسبب تقلص الرحم. في النساء قبل انقطاع الطمث غير المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية ، يُنصح بالجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار واستئصال بطانة الرحم.
يوصى بإجراء استئصال الورم العضلي بالمنظار في المرضى الذين يعانون من عقد ورم عضلي مفردة ذات توطين كثيف وخلالي ، حتى لو كان حجمها كبيرًا (حتى 20 سم).
التوصية الدرجة أ (مستوى الدليل 1 ب).
تعليقات.يعتبر الحد الأقصى المحدد لقطر العقدة حدًا شرطيًا ، خاصةً عندما تكون كثيفة. يجب اتباع نفس النهج في اختيار الوصول في وجود العديد من الأورام العضلية الكثيفة.
يوصى بإجراء استئصال الورم العضلي عن طريق الوصول المهبلي في جميع حالات الأورام تحت المخاطية المولودة أو المولودة.
درجة التوصية ب (مستوى الدليل 2 أ).

الورم العضلي العضلي: التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل

متفق

كبير المتخصصين لحسابهم الخاص بوزارة الصحة الروسية في طب التوليد وأمراض النساء ، الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم L.V. Adamyan

21/09 من 2015

يعتمد

رئيس الجمعية الروسية لأطباء التوليد وأمراض النساء ف.إن سيروف

21/09 من 2015


فريق المؤلفين:

شارك المؤلفون التالية أسماؤهم في العمل:

بارانوف قبل الميلاد (سانت بطرسبرغ) ، إيفاشينكو تي. (سانت بطرسبرغ) ، Osinovskaya NS (سانت بطرسبرغ) ، Obelchak I.S. (موسكو) ، Panov V.O. (موسكو) ، بانكراتوف ف. (سورجوت) ، Grishin I.I. (موسكو) ، Ibragimova D.M. (موسكو) ، خاتشاتريان أ. (موسكو)

المراجعون:

حاشية. ملاحظة

حاشية. ملاحظة

الأورام الليفية الرحمية - ورم حميد أحادي النسيلة ومُحدد جيدًا ومُغلف ينشأ من خلايا العضلات الملساء في عنق الرحم أو جسم الرحم - وهو أحد أكثر الأورام الحميدة شيوعًا في منطقة الأعضاء التناسلية الأنثوية ، والذي يحدث في 20-40٪ من النساء في سن الإنجاب . توطين الأورام الليفية الرحمية هو الأكثر تنوعًا. في أغلب الأحيان ، يتم تشخيص الموقع الضخم والعضلي (داخل العصب) للعقد العضلية ، والتي يمكن أن يصل عددها إلى 25 أو أكثر ، ويمكن أن يزيد الحجم بشكل ملحوظ. يتم ملاحظة الترتيب تحت المخاطي (تحت المخاطي) للعقد بشكل أقل تواتراً ، ولكنه مصحوب بصورة إكلينيكية أكثر وضوحًا.

تقدم هذه التوصيات البيانات الحالية عن المسببات ، والتسبب المرضي ، والصورة السريرية ، والتشخيص ، بالإضافة إلى الخيارات الجديدة للعلاج الجراحي ودور العلاج الهرموني في العلاج المعقد للأورام الليفية الرحمية.

1. علم الوبائيات ، وعلم المسببات ، وعلم الأمراض ، وعوامل الخطر

الأورام الليفية الرحمية هي الورم الحميد الأكثر شيوعًا بين النساء في معظم دول العالم. يُعتقد أن الأورام الليفية الرحمية تُشخص في 30-35٪ من النساء في سن الإنجاب ، وغالبًا في أواخر سن الإنجاب ، وفي 1/3 من المرضى تصبح أعراضًا.

ونتيجة لذلك ، تصبح الأورام الليفية الرحمية سبب رئيسياستئصال الرحم في العديد من البلدان ، على سبيل المثال في الولايات المتحدة الأمريكية ، هو أساس ما يقرب من ثلث عمليات استئصال الرحم ، أي ما يقرب من 200 ألف عملية استئصال للرحم سنويًا. وفقًا لمصادر مختلفة في روسيا ، فإن الأورام الليفية الرحمية هي سبب استئصال الرحم في 50-70٪ من حالات أمراض الرحم.

على الرغم من ارتفاع معدل انتشار المرض ، إلا أن القليل نسبيًا حتى السنوات الأخيرة البحوث الأساسيةكان يهدف إلى تحديد السببية والتسبب في الأورام الليفية الرحمية بسبب ندرة تحولها الخبيث. ومع ذلك ، على الرغم من المسار الحميد ، فإن الأورام الليفية الرحمية هي سبب انخفاض كبير في نوعية الحياة في جزء كبير من السكان الإناث. ترتبط المظاهر السريرية للورم بنزيف الرحم ، والألم ، وضغط الأعضاء المجاورة ، وانتهاك ليس فقط وظيفتها ، ولكن أيضًا للخصوبة ، بما في ذلك العقم والإجهاض.

أسباب الأورام الليفية الرحمية غير معروفة ، لكن الأدبيات العلمية تحتوي على ثروة من المعلومات المتعلقة بعلم الأوبئة وعلم الوراثة والجوانب الهرمونية والبيولوجيا الجزيئية لهذا الورم.

يمكن تقسيم العوامل التي يحتمل ارتباطها بنشأة الورم تقريبًا إلى 4 فئات:

عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية (المهيئة)

ستسمح لك معرفة عوامل الاستعداد بالحصول على فكرة عن مسببات الأورام الليفية الرحمية وتطوير تدابير وقائية. على الرغم من حقيقة أننا نعتبر عوامل الخطر بمعزل عن غيرها ، فغالبًا ما يكون هناك مزيج منها (الجدول 1). نُسبت العديد من العوامل سابقًا إلى مستويات هرمون الاستروجين والبروجسترون أو التمثيل الغذائي ، ولكن ثبت أن العلاقة معقدة للغاية وهناك على الأرجح آليات أخرى تشارك في تكوين الورم. وتجدر الإشارة إلى أن تحليل عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية يظل مهمة صعبة بسبب العدد القليل نسبيًا من الدراسات الوبائية التي أجريت ، وقد تتأثر نتائجها بحقيقة أن انتشار حالات الأورام الليفية الرحمية عديمة الأعراض مرتفع جدًا.

يبقى الجانب الأكثر أهمية في مسببات الأورام الليفية الرحمية - البادئ في نمو الورم - غير معروف ، على الرغم من وجود نظريات بدء تكوين الأورام. يؤكد أحدهم أن الزيادة في مستوى هرمون الاستروجين والبروجسترون تؤدي إلى زيادة النشاط الانقسامي ، والذي يمكن أن يساهم في تكوين العقد الليفية ، مما يزيد من احتمالية حدوث طفرات جسدية. تشير فرضية أخرى إلى وجود أمراض خلقية محددة وراثيًا لعضل الرحم عند النساء المصابات بورم عضلي الرحم ، معبراً عنه بزيادة عدد ER في عضل الرحم. يشير وجود الاستعداد الوراثي للأورام الليفية الرحمية بشكل غير مباشر إلى الطبيعة العرقية والعائلية للمرض.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن خطر الإصابة بالأورام الليفية الرحمية يكون أعلى عند النساء اللواتي عديمات الولادة ، اللائي قد يتسمن بعدد كبير من دورات عدم الإباضة ، بالإضافة إلى السمنة مع تعطير واضح للأندروجين إلى الإسترون في الأنسجة الدهنية. وفقًا لإحدى الفرضيات ، يلعب هرمون الاستروجين دورًا أساسيًا في التسبب في الأورام الليفية الرحمية.

تم تأكيد هذه الفرضية من خلال التجارب السريرية التي تقيم فعالية علاج الأورام الليفية الرحمية بمنبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (aGn-RH) ؛ أثناء العلاج ، لوحظ نقص هرمون الاستروجين في الدم ، مصحوبًا بانحدار العقد العضلية. ومع ذلك ، من المستحيل التحدث عن الأهمية الأساسية لهرمون الاستروجين بغض النظر عن البروجسترون ، حيث أن محتوى البروجسترون في الدم ، مثل هرمون الاستروجين ، يتغير بشكل دوري خلال سن الإنجاب ، كما أنه يزداد بشكل ملحوظ أثناء الحمل وينخفض ​​بعد انقطاع الطمث. لذلك ، السريرية و البحوث المخبريةتشير إلى أن كلاً من هرمون الاستروجين والبروجسترون قد يكونان محفزين مهمين لنمو الورم الليفي.

الجدول 1

عوامل الخطر المرتبطة بتطور الأورام الليفية

3. المصطلحات والتصنيف

________________
* الترقيم مطابق للأصل المشار إليه فيما بعد في النص. - ملاحظة الشركة المصنعة لقاعدة البيانات.


المصطلح . كانت المعلومات حول الأورام الليفية الرحمية متاحة من المعالجين القدامى. في دراسة بقايا المومياوات المصرية القديمة ، تم تحديد حالات من العقد المتكلسة من الأورام الليفية الرحمية. أطلق عليها أبقراط "حجارة الرحم".

0. الغدد تحت المخاطية على الساق بدون مكون داخلي.

1. العقد تحت المخاطية على قاعدة عريضة مع مكون داخلي أقل من 50٪.

ثانيًا. العقد الورمية ذات المكون الداخلي بنسبة 50٪ أو أكثر.

وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية للتكاثر البشري (ESHRE) ، يجب اعتبار الأورام الليفية التي يصل ارتفاعها إلى 5 سم صغيرة ، ويجب اعتبار الأورام الليفية التي يزيد ارتفاعها عن 5 سم كبيرة.

التصنيف الدولي لأمراض المراجعة العاشرة (ICD 10):

D25 الورم العضلي الأملس في الرحم ،

D25.0 الورم العضلي الأملس الرحمي تحت المخاطي ،

D25.1 الورم العضلي الأملس داخل الرحم ،

D25.2 الورم العضلي الأملس الشديد

D25.9 الورم العضلي الأملس ، غير محدد.

D26 أورام الرحم الحميدة الأخرى

D26.0 ورم حميد لعنق الرحم

D26.1 أورام حميدة لجسم الرحم

D26.7 أورام حميدة لأجزاء أخرى من الرحم

D26.9 أورام الرحم الحميدة ، جزء غير محدد

O34.1 ورم في جسم الرحم (أثناء الحمل) يتطلب رعاية طبية من الأم.

4. الصورة السريرية

5. التشخيص

التشخيص بالموجات فوق الصوتية للرحم

الطريقة الرئيسية للفحص و التشخيص الأوليفي طب النساء ، "المعيار الذهبي" للتشخيص الآلي في هذا المجال كان ولا يزال بلا شك الموجات فوق الصوتية. في الوقت نفسه ، لا تعتمد موثوقية نتائج الموجات فوق الصوتية على خبرة الطبيب ومعرفته فحسب ، بل تعتمد أيضًا على مهاراته اليدوية في استخدام مسبار الموجات فوق الصوتية ، أي. الموجات فوق الصوتية هي طريقة ذاتية إلى حد ما أو "تعتمد على المشغل". من المستحيل عدم ملاحظة القيود الموضوعية للطريقة - الحاجة إلى وجود نوافذ صوتية بالحجم المطلوب في منطقة الدراسة ، وهو أمر غير ممكن دائمًا.

ومع ذلك ، فإن الفحص بالموجات فوق الصوتية باستخدام مستشعرات عبر البطن وعبر المهبل هي طريقة للتشخيص الأولي للأورام الليفية الرحمية ، كما أنها تستخدم على نطاق واسع للرصد الديناميكي لتطور عملية الورم ، واختيار المرضى وتقييم الفعالية. أنواع مختلفةتأثير علاجي (محافظ و / أو جراحي). على أساس العلامات الصوتية الإنذارية ، يوفر تخطيط الصدى فرصة ليس فقط للتشخيص الموضعي للعقد العضلية ، ولكن أيضًا لهيكلها ، وديناميكا الدم ، وبالتالي شدة العمليات التكاثرية ، والتمايز مع أمراض أخرى من عضل الرحم (عضال غدي ، ساركوما ، إلخ.).

حديث تقنيات 3 / 4Dالسماح بالحصول على معلومات إضافية حول التوطين المكاني فيما يتعلق بتجويف الرحم بين العضلات مع نمو الجاذبية والعقد تحت المخاطية في مستوى المسح التاجي.

تخطيط صدى الرحمعلى خلفية السائل المثبت وتخفيف جدران تجويف الرحم ، فإنه يوسع بشكل كبير إمكانيات تحديد العقدة ، وبالتالي تفصيل توطينها في تجويف الرحم. لذلك ، مع الموقع العضلي تحت المخاطي للعقدة ، يتم الكشف عن بنية واضحة لبطانة الرحم ، ومع توطينها تحت المخاطية ، يقع الأخير بالكامل في تجويف الرحم. تسهل المعلومات الإضافية التي تم الحصول عليها أثناء التصوير بالصدى اختيار التدابير العلاجية.

جنبا إلى جنب مع الصورة بالموجات الصوتية لهيكل عقدة الورم العضلي مع رسم خرائط لون دوبلر (CDC)تقييم المعلمات النوعية والكمية لتدفق الدم. في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم تسجيل تدفق الدم غير الفسيفسائي على طول المحيط وفقط في 1/3 - داخله. مع ما يسمى بالعقد المتكاثرة ، يكون نوع تدفق الدم منتشرًا أو مختلطًا. يسمح لنا تقييم المعلمات الكمية لتدفق الدم في CDI بافتراض النمط النسيجي للورم. وبالتالي ، فإن سرعة تدفق الدم () في الأورام الليفية البسيطة والمتكاثرة منخفضة وتتراوح من 0.12 إلى 0.25 سم / ثانية ، ومؤشر المقاومة (RI) هو 0.58-0.69 و 0.50-0.56 على التوالي. تجعل السرعة العالية لتدفق الدم الفسيفسائي الشرياني (0.40 سم / ثانية) مع مؤشر المقاومة المنخفض (RI0.40) من الممكن الشك في ساركوما الرحم.

الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص الأورام الليفية الرحمية

حالياً دراسات الأشعة السينية، التي كانت تستخدم سابقًا لتصور أمراض الرحم وملحقاته (تصوير الحوض بالأشعة السينية والغازات ، تصوير الحوض داخل الرحم ، إلخ) ، ذات طبيعة تاريخية ولم يتم تطويرها بسبب ظهور طرق بحث إشعاعية حديثة أخرى . تُستخدم دراسات الأشعة السينية التقليدية في حالات محدودة وغالبًا فقط لتشخيص العقم البوقي - تصوير الرحم والبوق.

إن استخدام التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MSCT أو CT) ، خاصة مع التباين الاصطناعي ، يجعل من الممكن دقة عاليةليس فقط لتحديد حالة وعلاقة أعضاء الحوض والهياكل العظمية وأوعية الحوض ، ولكن أيضًا لتشخيص وجود النزيف في الفترة الحادة ، وكذلك لإدخال طرق الأشعة التداخلية في أمراض النساء. يتم إجراء الفحص بالأشعة المقطعية لأعضاء الحوض في كثير من الأحيان مع وضع المريض في وضع الاستلقاء.

ومع ذلك ، فإن طرق التشخيص الإشعاعي باستخدام الإشعاع المؤين في أطباء أمراض النساء ، وخاصة عند فحص الفتيات والفتيات والنساء في سن الإنجاب ، لأسباب واضحة ، غير مرغوب فيها بسبب التعرض للإشعاع ، مما يعني أنه في الغالبية العظمى الحالات السريريةيجب اللجوء إليها فقط مع مؤشرات سريرية صارمة ، واستحالة استبدالها أكثر طرق آمنةأو عند تنفيذ تدابير علاجية منخفضة الصدمات ، مثل ، على سبيل المثال ، التصوير البوق الانتقائي وإعادة الاستقناء الجراحي بالأشعة السينية لقناتي فالوب القريبة في حالة انسدادهما ، وانصمام الشرايين الرحمية في علاج الأورام الليفية الرحمية ، إلخ.

التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني / متعدد الحلزونات

في SCT مع تعزيز التباين في الوريد ، يتم تعريف الأورام الليفية على أنها تشكل الأنسجة الرخوة التي تسبب تشوهًا و / أو نتوءًا خارج المحيط الخارجي للرحم أو تشوه تجويف الرحم. تحتوي الأورام الليفية الرحمية على كبسولة محددة جيدًا وهيكل متجانس بكثافة الأنسجة الرخوة 40-60 HU.

مع التصوير المقطعي الحلزوني متعدد الشرائح للأورام العضلية مع إدخال عوامل الأشعة المشعة ، من الممكن الحصول على بيانات عن حالة أوعية الحوض الصغيرة ، وهو أمر مهم جدًا لتحديد وعاء الإمداد الرئيسي عند التخطيط للعلاج الجراحي بالأشعة السينية للأورام الليفية عن طريق الرحم إصمام الشريان.

يتم تعريف الورم العضلي المتعدد على أنه تكتل واحد من كثافة الأنسجة الرخوة مع حدود واضحة ، بيضاوية الشكل مع بنية داخلية متجانسة. مع الأورام الليفية الكبيرة ، يمكن ملاحظة انضغاط وتشوه المثانة والحالب. مع تطور التغيرات التنكسية النخرية ، تصبح بنية الأورام الليفية غير متجانسة ، مع مناطق ذات كثافة منخفضة بسبب ضعف إمداد الدم. مع وجود الأورام الليفية تحت المخاطية في وسط الرحم ، يتم تحديد تكوين الأنسجة الرخوة التي تكرر تكوين تجويف الرحم. تكون معالمه واضحة وواضحة ومحاطة بحافة منخفضة الكثافة من بطانة الرحم ، تدفعها العقدة للخلف. في مرحلة التباين المتني ، تبرز العقدة العضلية بوضوح على خلفية عضل الرحم المحيط. في كثير من الأحيان ، تتشكل التكلسات في العقد العضلية في شكل شوائب مفردة ومناطق ضخمة.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يتم تمثيل العقد الورقية على التصوير المقطعي بالكمبيوتر بواسطة تشكيلات ذات حدود واضحة ، مع خطوط ملتوية أو وعرة قليلاً. كقاعدة عامة ، السمة المميزة لعقد الورم العضلي على التصوير بالرنين المغناطيسي ، في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية ، هي الكثافة المنخفضة لإشارة MP على T2WI ، بالقرب من إشارة MP من الهيكل العظمي والعضلات. في كثير من الأحيان ، يتم اكتشاف العقد العضلية في شكل تكوينات ذات كثافة متوسطة لإشارة MP ، متوازنة مع عضل الرحم ، بسبب المحتوى الواضح للكولاجين وخصائص إمداد الدم. بالنسبة للعقد الصغيرة ، يكون هيكلها المتجانس أكثر تميزًا. يبلغ الحد الأدنى لقطر العقد المكتشفة حوالي 0.3-0.4 سم ، وبالنسبة للتكوينات الأصغر ، على غرار العقد العضلية في خصائص MP ، يمكن أخذ أوعية الرحم التي سقطت في مقطع التصوير المقطعي في المقطع العرضي. يمكن أن تتغير خصائص العقد العضلية بسبب ليس فقط تغيير مفاجئتدفق الدم أثناء الحيض ، ولكن أيضًا العمليات التنكسية في العقدة. أقل شيوعًا ، يتم تحديد التحول الكيسي ، وكذلك النزيف في العقدة العضلية ، وهي سمة أكثر للعقد الكبيرة ، والتي ، كقاعدة عامة ، لها بنية غير متجانسة.

بشكل عام ، يمكن أن يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض ، بغض النظر عن مرحلة الدورة ، عن 5 أنواع من العقد العضلية:

1 - مع إشارة MP متجانسة hypointense ، على غرار عضلات الهيكل العظمي ؛

2 - مع بنية غير متجانسة في الغالب ، ولكن مع مناطق شوائب مفرطة الكثافة بسبب التنكس مع تكوين الوذمة والتشوه ؛

3 - مع إشارة MP متساوية ، مماثلة لأنسجة عضل الرحم ، بسبب انخفاض محتوى الكولاجين ؛

4 - مع إشارة MP عالية بسبب التنكس الكيسي ؛

5 - مع إشارة MP متفاوتة على T2WI وعالية ، بدرجات متفاوتة من الشدة ، على T1WI مع تغيرات تنكسية مع نزيف.

الأورام الليفية ذات التغيرات التنكسية (الهيالين ، الكيسي) لها مظهر مميز غير مكتمل أو متجانس مع كثافة إشارة غير متجانسة. عند التكلس ، يظهر الورم الليفي ككتلة ذات كثافة إشارة عالية بشكل موحد ، محددة بوضوح بواسطة حلقة منخفضة الشدة من عضل الرحم المحيط.

6. العلاج

تشمل إدارة مرضى الأورام الليفية الرحمية المراقبة والمراقبة والعلاج الدوائي ، أساليب مختلفةالتأثير الجراحي واستخدام أساليب جراحية صغيرة جديدة. لكل مريض ، يتم تطوير استراتيجية إدارة فردية ، أي يجب أن يكون النهج شخصيًا بدقة.

6.1 العلاج الجراحي

مؤشرات للعلاج الجراحي

يحتاج معظم مرضى الأورام الليفية الرحمية إلى علاج جراحي. تم الكشف عن مؤشرات الجراحة في حوالي 15٪ من المرضى. المؤشرات المقبولة عموماً للعلاج الجراحي هي: نزيف حيض غزير يؤدي إلى فقر الدم. آلام الحوض المزمنة ، مما يقلل بشكل كبير من جودة الحياة ؛ انتهاك الأداء الطبيعي للأعضاء الداخلية المجاورة للرحم (المستقيم ، المثانة ، الحالب) ؛ حجم الورم الكبير (أكثر من 12 أسبوعًا من الرحم الحامل) ؛ نمو الورم السريع (زيادة بأكثر من 4 أسابيع من الحمل خلال سنة واحدة) ؛ نمو الورم عند النساء بعد سن اليأس. الموقع تحت المخاطية للعقدة الليفية. موقع بين الأربطة ومنخفض (عنق الرحم وبرزخ) من العقد الليفية ؛ انتهاك الوظيفة الإنجابية. العقم في حالة عدم وجود أسباب أخرى.

كقاعدة عامة ، يتم إجراء العلاج الجراحي بطريقة مخططة في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (اليوم 5-14). الجراحة الطارئة ضرورية في حالة الطرد التلقائي ("الولادة") للعقدة العضلية تحت المخاطية ، مع تغيرات تنكسية في الورم بسبب اضطرابات الدورة الدموية ، مصحوبة بعلامات العدوى وظهور أعراض "البطن الحادة" ، وكذلك مع عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا والالتهابات المستمر. التغيرات التنكسية في العقد العضلية التي تحدث بشكل طبيعي أثناء تطور الورم ، والتي يتم اكتشافها غالبًا باستخدام مجموعة متنوعة من طرق البحث الإضافية (الموجات فوق الصوتية ، MPT ، CT) وعدم وجود الأعراض المذكورة أعلاه ، ليست مؤشرًا على العلاج الجراحي. كما أن الأورام الليفية الرحمية المتعددة ذات الحجم الصغير ، والتي لا تؤدي إلى ظهور أعراض ، ليست أيضًا مؤشرًا لإجراء عملية جراحية. تعارض بعض الإرشادات الوطنية (ACOG Practice. Bull. N 96، 2008) الحاجة إلى العلاج الجراحي فقط على أساس نمو الورم السريع المشخص إكلينيكيًا خارج فترة انقطاع الطمث (B).

حجم العلاج الجراحي

يجب أن يخضع المريض المصاب بالورم العضلي الرحمي إلى الجراحة معلومات كاملةحول مزايا وعيوب حجم العلاج الجراحي الجذري والمحافظ على الأعضاء. يجب أن يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن نطاق العملية والوصول من قبل المريض نفسه مع الجراح (الطبيب المعالج) ، والتوقيع على موافقة مستنيرة للعملية والوعي باحتمالية حدوث مضاعفات.

استئصال الرحم. الطريقة الوحيدة للعلاج الجراحي التي تؤدي إلى علاج كامل (جذري) هي عملية استئصال الرحم الكلي - استئصال الرحم. (مستوى الدليل IA). استئصال الرحم الجزئي (بتر الرحم فوق المهبل) ليس تدخلاً جذريًا تمامًا ، ولكن يمكن إجراؤه بعد التأكد من حالة عنق الرحم (تنظير المهبل ، خزعة إذا لزم الأمر) (مستوى الدليل IA). عندما يقترن العضال الغدي ، نظرًا لعدم وجود حدود واضحة للمرض ، لا يوصى ببتر فوق المهبل ، نظرًا لأن الإزالة غير الكاملة للعمليات المرضية المذكورة أعلاه ممكنة ، والتي قد تتسبب في المستقبل في عملية أخرى (إزالة جذع عنق الرحم و أعضاء الحوض الأخرى - الحالب البعيد) ، لأن هذا تدخل أكثر تعقيدًا بسبب تطور العمليات اللاصقة الندبية التي تشمل المثانة. وعلى الرغم من ندرة حدوث تكرار للأورام الليفية في جذع عنق الرحم ، إلا أنه في 15-20٪ من المرضى بعد إجراء جراحة بهذا الحجم ، لوحظ نزيف دوري من الجهاز التناسلي ، مما يشير إلى إزالة غير مكتملة لأنسجة عضل الرحم وبطانة الرحم. لا يوفر الحجم الإجمالي لاستئصال الرحم علاجًا جذريًا للورم العضلي الرحمي فحسب ، بل يوفر أيضًا الوقاية من حدوث أي مرض في عنق الرحم في المستقبل. في البلدان التي لا يوجد فيها فحص خلوي شامل ، ينبغي اعتبار استئصال الرحم الكلي أحد التدابير للوقاية من سرطان عنق الرحم. لم يتم تأكيد الافتراضات الافتراضية حول فوائد استئصال الرحم الكلي مقارنة باستئصال الرحم الكلي من حيث الآثار السلبية على وظيفة المسالك البولية والوظيفة الجنسية والتأثير على نوعية الحياة بشكل عام في العديد من التجارب العشوائية متعددة المراكز. وفقًا للكونجرس الأمريكي لأطباء النساء والتوليد (ACOG Comm. Opin. N 388، 2007) ، لا ينبغي التوصية باستئصال الرحم الكلي كأفضل خيار لاستئصال الرحم في الأمراض الحميدة. يجب إعلام المريضة بعدم وجود فروق مثبتة علميًا بين استئصال الرحم الكلي والفرعي في تأثيرها على الوظيفة الجنسية ، وكذلك احتمال تكرار الأورام الليفية وحدوث أمراض حميدة وخبيثة أخرى في جذع عنق الرحم ، وذلك لعلاج ما هو العلاج الجراحي الضروري في المستقبل.

الوصول إلى العملية

تشير بيانات الطب الحديث المسند إلى الأدلة إلى أن أفضل طريقة جراحية لإزالة الرحم هي الطريقة المهبلية. يتميز استئصال الرحم المهبلي بمدة أقصر وفقدان الدم وتكرار حدوث مضاعفات أثناء الجراحة وبعدها. ومع ذلك ، لاستخدام هذا الوصول للورم العضلي الرحمي ، هناك عدد من الشروط الضرورية: قدرة كافية لحركة المهبل والرحم ، وصغر حجم الورم وكتلته (أقل من 16 أسبوعًا و 700 جم) ، وغياب واضح عملية الالتصاق في تجويف الحوض والحاجة إلى عمليات مشتركة على الزوائد الرحمية و / أو أعضاء البطن. في حالة عدم وجود شروط لإجراء عملية استئصال الرحم عن طريق المهبل ، يجب إجراء عملية استئصال الرحم بالمنظار. استئصال الرحم البطني ، الذي ليس له أي مزايا على النظير بالمنظار والمهبل ، ضروري فقط لعدد صغير من المرضى الذين يعانون من أورام كبيرة للغاية (أكثر من 24 أسبوعًا و 1500 جم) أو عند بطلان التخدير. يمكن أيضًا إجراء استئصال الرحم البطني في غياب القدرات الفنية والشروط اللازمة للجراحة بالمنظار (المعدات ، الفريق الجراحي). تعتبر الحدود المذكورة أعلاه لحجم ووزن الرحم عند إزالته عن طريق الوصول المهبلي أو بالمنظار مشروطة وتعتمد على خبرة كل جراح معين. بغض النظر عن النهج ، يجب أن يستخدم استئصال الرحم الكامل تقنية داخل العضلة تزيد من التكامل بين لفافة الحوض والأربطة الداعمة للرحم.

استئصال الورم العضلي

على الرغم من أن استئصال الرحم الكلي هو عملية جذرية ، إلا أنه لا ينبغي التوصية بها للشابات أو اللواتي يرغبن في الحفاظ على الرحم و / أو وظيفة الإنجاب. إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي ، فإن هذه الفئات من المرضى تجري عمليات الحفاظ على الأعضاء - استئصال الورم العضلي. إشارة إلى استئصال الورم العضلي هي أيضًا العقم أو الإجهاض في حالة عدم وجود أي أسباب أخرى غير الأورام الليفية الرحمية. لم يتم تحديد العلاقة بين الأورام الليفية الرحمية والعقم بوضوح. ومع ذلك ، فقد أظهرت نتائج عدد من الدراسات ذات المستوى العالي من الأدلة أن العقد العضلية الملامسة لتجويف الرحم يمكن أن تكون سببًا للعقم. هناك دليل على تحسن نتائج المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية بعد استئصال الورم العضلي لدى النساء المصابات بالعقم غير المحدد. حتى الآن ، لا يمكن لأي من طرق التشخيص الحالية اكتشاف كل شيء بؤر مرضيةقبل أو أثناء العملية. يكون خطر التكرار (ربما في معظم الحالات - استمرار) أعلى في وجود أورام ليفية متعددة. مع عقدة واحدة ، تبلغ 27 ٪ ، وخطر إعادة الجراحة المرتبط بالانتكاس هو 11 ٪ ، ومع العقد المتعددة ، 59 و 26 ٪ ، على التوالي.

الوصول إلى العملية

يعد اختيار الوصول لاستئصال الورم العضلي مهمة صعبة إلى حد ما ، لا تعتمد فقط على العوامل الموضوعية مثل حجم الورم ، وتوطينه ، وتعدد التغيرات المرضية ، ولكن أيضًا على خبرة جراح معين.

تتم إزالة العقد العضلية تحت المخاطية (النوع 0-II ESGE) ، التي لا يتجاوز قطرها 5-6 سم ، باستخدام منظار قطع أحادي أو ثنائي القطب أو قاطع داخل الرحم. إذا كان من المستحيل تقنيًا إزالة عقدة من النوع الثاني تمامًا ، فيتم الإشارة إلى عملية من مرحلتين. خلال فترة انقطاع لمدة 3 أشهر بين المراحل ، يتم وصف العلاج بـ aGN-RH ، مما يساعد على تصغير الرحم وترحيل بقايا العقدة غير المزالة إلى تجويف الرحم. قد يكون استئصال الورم العضلي بالمنظار بديلاً لاستئصال الرحم في النساء بعد سن اليأس اللواتي يهاجرن إلى الورم العضلي الموجود بالقرب من التجويف بسبب تقلص الرحم. في النساء قبل انقطاع الطمث غير المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية ، يُنصح بالجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار واستئصال بطانة الرحم.

المرضى الذين يعانون من عقد عضلية مفردة ذات توطين كثيف وخلالي ، حتى لو كانت كبيرة الحجم (حتى 20 سم) ، يُنصح بإجراء استئصال الورم العضلي بالمنظار. يعتبر الحد الأقصى لقطر العقدة حدًا مشروطًا ، خاصةً عندما يكون ثقيلًا. يجب اتباع نفس النهج في اختيار الوصول في وجود العديد من الأورام العضلية الكثيفة. في جميع الحالات ، يجب خياطة الجرح على الرحم في طبقات ، وكذلك مع استئصال الورم العضلي عن طريق المهبل أو البطن. يجب استخدام تقنية خياطة خارج الجسم توفر درجة كافية من توتر الخيط والمحاذاة الكاملة لحواف الجرح. يمكن الجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار مع تنظير الرحم في المرضى الذين يعانون من ارتباط بالعقد المثقلة والمخاطية.

عيوب الوصول بالمنظار هي عدم وجود إمكانية البحث عن ملامسة العقد بين العضلات واستئصالها باستخدام شقوق إضافية في عضل الرحم في سرير العقدة الرئيسية. مع وجود أورام ليفية خلالية متعددة أو ارتباطات لعقد متعددة ذات مواقع مختلفة ، يُنصح بإجراء استئصال الورم العضلي ببضع البطن.

في جميع حالات الأورام تحت المخاطية المولودة أو المولودة ، يتم إجراء استئصال الورم العضلي عن طريق الوصول المهبلي. في حالة وجود العقد العضلية المفردة والعضلية الموجودة على الجدار الخلفي للرحم أو في قاعه ، من الممكن إجراء استئصال الورم العضلي عن طريق الوصول المهبلي من خلال فتحة بضع القولون الخلفي. بهذه الطريقة ، يمكن إزالة الأورام الليفية التي يصل قطرها إلى 8-12 سم باستخدام تقنية تجزئة العقدة. يعتبر الوصول إلى المهبل أكثر ملاءمة للأورام الليفية الموجودة جزئيًا أو كليًا في الجزء المهبلي من عنق الرحم.

التقنيات الجراحية المساعدة

واحدة من المشاكل الرئيسية لاستئصال الورم العضلي هو السيطرة على النزيف أثناء العملية. لتقليل فقد الدم ، يتم استخدام عوامل تضيق الأوعية (فازوبريسين) وطرق مختلفة للانسداد الميكانيكي للأوعية التي تغذي الرحم (التواء ، ومشابك ، وربط ، وتجلط أو انصمام شرايين الرحم). يتم حظر مضيق الأوعية في بعض البلدان بسبب المضاعفات القاتلة المبلغ عنها. من نظام القلب والأوعية الدمويةبعد التطبيق الموضعي لهذه الأدوية. على أي حال ، عند استخدام هذه الأدوية ، من الضروري تحذير طبيب التخدير ، بالنظر إلى تأثير الأوعية الدموية في زيادة ضغط الدم.

المشكلة الثانية المهمة في استئصال الورم العضلي هي حدوث التصاقات ما بعد الجراحة. حتى الآن ، تعتبر أكثر الطرق نجاحًا لمنع الالتصاقات هي طرق الحاجز (الشبكة ، المواد الهلامية ، المحاليل) ، والتي توفر تحديدًا مؤقتًا للجرح من الهياكل التشريحية المجاورة.

الجديد هو الاستخدام المثبت لتكييف البطن أثناء الجراحة بالمنظار مع نظام تحكم في درجة الحرارة والرطوبة والاستخدام الإضافي للأكسجين.

إدارة ما بعد الجراحة

بعد استئصال الرحم الكلي ، فإن القيد الوحيد للمريضة هو رفض ممارسة النشاط الجنسي لمدة تتراوح بين 1.5 و 2 شهرًا. المرضى بعد استئصال الرحم الجزئي يجب أن يخضعوا بانتظام لفحص خلوي لظهارة عنق الرحم.

يجب حماية المرضى بعد استئصال الورم العضلي من الحمل لمدة 6-12 شهرًا ، اعتمادًا على عمق الضرر الذي يلحق بجدار الرحم أثناء الجراحة. يجب التعرف على موانع الحمل الفموية على أنها أنسب طريقة للحماية. يُسمح بالحمل بعد عام واحد.

لم يتم الإشارة إلى العلاج المضاد للانتكاس بعد الجراحة لـ aGN-RH ، لأنه يقلل من تدفق الدم إلى الرحم وبالتالي يضعف التئام الجروح.

تتطلب مسألة إفلاس ندبة الرحم بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار ، والتي أثيرت في الأدبيات المحلية الحديثة ، تحليلاً دقيقاً. في الأدبيات الأجنبية ، هناك عمل واحد فقط حلل 19 حالة من تمزق الرحم في الفترة من 17 إلى 40 أسبوعًا من الحمل بعد استئصال الورم العضلي من 1992 إلى 2004. فقط في 3 حالات (18٪) ، كانت العقد الليفية أكثر من بقطر 5 سم وفي 12 حالة (63٪) لم يتجاوز قطرها 4 سم. تم إجراء إرقاء الجرح بدون تخثر فقط في حالتين (10٪). في 7 (37٪) لم تتم خياطة الجرح. لم تتوف أي من النساء ، مات 3 أجنة (18٪) في 17 و 28 و 33 أسبوعًا من الحمل. لا يوجد سوى تقريرين عن تمزق الرحم أثناء الحمل بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار.

بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون سبب نزيف ما بعد الجراحة مشاكل في نظام تخثر الدم ، على سبيل المثال ، مرض فون ويلبراند. يمكن إيقافها عن طريق إصمام الشرايين الرحمية. لأول مرة ، تم استخدام إصمام شرايين الرحم وضمانات الأوعية الدموية في ممارسة التوليد وأمراض النساء في VNITs OZMIR بوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في عام 1984 (L.V. Adamyan).

منذ أواخر السبعينيات ، تم استخدام إصمام الأوعية الدموية بالأشعة السينية للشرايين الرحمية في ممارسة التوليد وأمراض النساء:

- لوقف النزيف في فترة ما بعد الولادة.

- مع الانجراف الكيسي.

- بعد الولادة القيصرية.

- لاستئصال الورم العضلي المحافظ واستئصال الرحم ؛

- لوقف النزيف في الأورام الخبيثة غير الصالحة للجراحة ؛

- لإزالة الأوعية الدموية قبل الجراحة من أورام الأوعية الدموية والتشوهات الشريانية الوريدية من أجل تسهيل إزالتها وتقليل فقدان الدم.

إصمام الشريان الرحمي في علاج الأورام الليفية الرحمية

حاليًا ، هناك تدخل جراحي واعد بالأشعة السينية في علاج الأورام الليفية وهو الانصمام الوعائي للشرايين الرحمية.

يرفض العديد من المرضى رفضًا قاطعًا العلاج الجراحي أو الهرموني ، والذي يرجع إلى الحالة النفسية والعاطفية للمريض أو الرغبة في الحفاظ على وظيفته الإنجابية.

على مدى العقد الماضي ، جذب إصمام الشريان الرحمي كطريقة مستقلة لعلاج الأورام الليفية الرحمية اهتمامًا خاصًا. الحد الأدنى من التدخل الجراحي للتدخل داخل الأوعية الدموية الذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي ، وفعالية الطريقة التي تؤدي إلى انخفاض أو اختفاء أعراض الأورام الليفية الرحمية ، والحفاظ على الوظيفة الإنجابية للمرأة ، والإقامة القصيرة في المستشفى هي عوامل مهمة وحاسمة المرضى أنفسهم.

دواعي انصمام الشريان الرحمي:الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض.

إنصمام الشريان الرحمي (الإمارات العربية المتحدة) هو بديل للعلاج الجراحي (مستوى الدليل B).

موانع انصمام الشريان الرحمي:الحمل والأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض في المرحلة الحادة وردود الفعل التحسسية عامل تباين، التشوهات الشريانية الوريدية ، تشكيل غير متمايز يشبه الورم في الحوض الصغير ، اشتباه في ساركومة عضلية أملس.

البحث الآلي والمختبرقبل الإجراء يشمل جميع المقبولين للعلاج الجراحي الاختياري ، بما في ذلك:

الفحص الجرثومي للميكروفلورا المهبلية (إذا تم الكشف عن تغيرات التهابية ، فمن الضروري إجراء العلاج بالمضادات الحيوية - التطبيق المحلي ممكن للحد من المضاعفات الالتهابية للإمارات العربية المتحدة) ( مستوى الدليل ب);

فحص الأورام من داخل وخارج عنق الرحم ؛

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء وأوعية الحوض الصغير مع تحديد سرعة تدفق الدم في الرحم وشرايين المبيض وفروعهما. لتقييم معلمات تدفق الدم عبر أوعية الرحم ، يتم استخدام مسح الأوعية الدموية ثلاثي الموجات فوق الصوتية (USAS) ، بما في ذلك مسح الأوعية في الوضع B ، والتصوير الدوبلري ، ورسم خرائط تدفق الدم بالألوان باستخدام دوبلر ؛

تنظير الرحم والكشط التشخيصي المنفصل ، متبوعًا بفحص الأنسجة المرضية - مع اختلال وظيفي في المبيض ، وزيادة في متوسط ​​صدى الصدى الذي لا يتوافق مع يوم الدورة الشهرية ؛

استشارة طبيب أمراض النساء وأخصائي الأشعة التداخلية. يجب أن يتم إجراء الإمارات العربية المتحدة من قبل أخصائيي الأشعة التداخلية ذوي الخبرة الذين هم على دراية بتقنية الإجراء ، بالإضافة إلى خصائص إمداد الدم إلى العقد العضلية ( مستوى الدليل ج);

عندما يتم الكشف عن ورم في المبيض أو إحدى العقد بنمط نمو متعدد من النوع الغزير على قاعدة رقيقة ، يتم إجراء تنظير البطن الجراحي - إزالة تكوين المبيض قبل الإمارات العربية المتحدة ، متبوعًا بفحص الأنسجة ، وإزالة الورم العضلي عقدة بعد الإمارات العربية المتحدة من أجل تقليل حجم فقدان الدم وخطر "ربط" العقدة في تجويف البطن.

حالات خاصة
عادة لا تستغرق أكثر من بضع دقائق. [بريد إلكتروني محمي]، سنجد حلا.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة لجمهورية كازاخستان - 2016

الورم العضلي الأملس الرحمي (D25)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة للجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية
بتاريخ 9 يونيو 2016

الأورام الليفية الرحمية (الورم العضلي الأملس)- ورم حميد وحيد النسيلة يصيب ألياف العضلات الملساء في الرحم.

الارتباط بين أكواد ICD-10 و ICD-9

مستخدمي البروتوكول: طبيب عام ، وأطباء التوليد وأمراض النساء ، وأطباء الأورام.

مستوى مقياس الأدلة:
العلاقة بين قوة الدليل ونوع البحث العلمي.

تصنيف

عن طريق التوطين واتجاه النمو:
تحت الصفاق (كثيف) - نمو العقدة العضلية باتجاه تجويف البطن تحت الغشاء المصلي للرحم ؛
تحت المخاطية (تحت المخاطية) - نمو العقدة العضلية في اتجاه تجويف العضو تحت الغشاء المخاطي للرحم ؛
داخل الجداري (خلالي) - نمو العقدة في سماكة الطبقة العضلية للرحم.

وفقًا لـ FIGO(2011).

حسب المظاهر السريرية:
الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض (50-80٪ من الحالات) - بدون مظاهر سريرية ؛
الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (20-50٪ من الحالات) - مع مظاهر سريرية.

التشخيص (العيادة الخارجية)

التشخيص على المستوى الخارجي

معايير التشخيص (LE - III)

شكاوي:
نزيف الرحم غير الطبيعي
· آلام الحوض.
ثقل في أسفل البطن.
زيادة في البطن.
ضعف المثانة (عسر البول) ؛
ضعف الأمعاء (عسر الهضم)
العقم.

سوابق المريض:
اللحظات الهامة من سوابق الدم هي:
عدم وجود الحمل والولادة.
الحيض المبكر ،
زيادة وتيرة الحيض.
مدة عسر الطمث.
الوراثة المثقلة
زيادة وزن الجسم
· ارتفاع ضغط الدم الشرياني;
· السكري;
العمر (ذروة الحدوث 40-50 سنة).

الفحص البدني:
الفحص المهبلي النصف ثنائي:
يتضخم الرحم في الحجم ، مع خطوط غير متساوية بسبب العقد الكثيفة.

البحث المخبري:
KLA - انخفاض في الهيموجلوبين (فقر الدم متفاوتة الشدة) في غياب علم الأمراض خارج التناسلية.

البحث الآلي:

الموجات فوق الصوتية (تصوير الرحم عبر المهبل ، عبر البطن ، عبر المهبل مع التباين):
- الحساسية والنوعية 98-100٪. (UD - A) ؛
- إشارات صدى صغيرة غير متجانسة داخل حدود عضل الرحم ؛
- بنية صدى الرحم ناقصة الصدى وغير متجانسة مع ملامح غير متساوية ؛
- علامة على سوء تغذية العقدة العضلية هي وجود مناطق كيسية داخل الأورام الليفية.

ملحوظة!مع الأورام الليفية الرحمية التي تزيد مدتها عن 12 أسبوعًا ، يُفضل إجراء الموجات فوق الصوتية عبر البطن (LE - C).

ملحوظة!تصوير الرحم عبر المهبل مع التباين (مقدمة محلول فيسولوجيفي تجويف الرحم) ، وله قيمة تشخيصية عالية في العقد تحت المخاطية ويسمح بالتمييز عن الاورام الحميدة في بطانة الرحم.

ملحوظة!الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية لها صدى أقل من الأورام الحميدة وبطانة الرحم المحيطة ، والفحص الدقيق يسمح بتصور "استمرارها" في عضل الرحم المحيط.

التصوير بالرنين المغناطيسي - في وجود أشكال غير نمطية من تشكيلات الحوض الصغير وتجويف البطن. (UD - C).

خوارزمية التشخيص:

التشخيص (الإسعاف)

التشخيص في مرحلة المساعدة في حالات الطوارئ

تدابير التشخيص:

شكاوي:
نزيف من الجهاز التناسلي ، ألم في أسفل البطن.

الفحص البدني:
شحوب جلدوالأغشية المخاطية المرئية.
انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب.

فحص وجس البطن:
موقف تجنيب للمرأة ؛
ألم ملامسة أسفل البطن.
الأعراض الإيجابية للتهيج البريتوني مع التواء عنيق العقدة ونخر العقدة.

التشخيص (المستشفى)

علم التشخيص على المستوى الثابت

معايير التشخيص على مستوى المستشفى:انظر معايير التشخيص للمرضى الخارجيين.

خوارزمية التشخيص:

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
· UAC.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
الموجات فوق الصوتية للحوض الصغير عبر المهبل و / أو البطن ،
تصوير الرحم في الحوض الصغير.
· تنظير الرحم.
التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض.

ملحوظة!في المستشفى ، يمكن تنفيذ جميع أنواع التدابير العلاجية والتشخيصية بالمعقولية والإشارات ، مع الأخذ في الاعتبار الأساسيات القائمة و الأمراض المصاحبةضمن البروتوكولات السريرية الحالية.

تشخيص متباين

تشخيص متباينوالأساس المنطقي للبحث الإضافي

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

المخدرات ( مكونات نشطة) المستخدمة في العلاج

العلاج (متنقل)

العلاج على المستوى الخارجي

تكتيكات العلاج

يجب أن يكون علاج النساء المصابات بالأورام الليفية / الورم العضلي الأملس فرديًا بناءً على الأعراض ، وحجم وموقع الأورام الليفية ، والعمر ، وتفضيل المريض ، والحاجة إلى الخصوبة أو الحفاظ على الرحم ، وتوافر العلاج ، وخبرة الطبيب (LE-IIIB).

العلاج غير الدوائي:لا.

العلاج الطبي:

مؤشرات للعلاج بالعقاقير من الأورام الليفية الرحمية:
رغبة المريض في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية ؛
الأورام الليفية الرحمية ، والتي لا يتجاوز حجمها 12 أسبوعًا من الحمل ؛
الورم العضلي المصحوب بأمراض خارج الجهاز التناسلي مع مخاطر عالية من التخدير والجراحة ؛
العلاج الدوائي كمرحلة تحضيرية للجراحة أو كعلاج إعادة تأهيل في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

العلاج الفعال للنساء المصابات بنزيف الرحم غير الطبيعي الناجم عن الأورام الليفية يشمل: أنظمة داخل الرحم تحتوي على الليفونورجيستريل (LE-I) نظائر الغدد التناسلية ، (LE-I) مُعدلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية ، (LE-I) موانع الحمل الفموية (LE-II-2) ) البروجستين (LE - II-2) والدانازول (LE - II2).

ملحوظة! طرق فعالةعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض هي مُعدِّلات انتقائية لمستقبلات البروجستين ونظائر الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية. (UD - أنا).

ملحوظة!يقلل العلاج بـ A-GnRH بشكل فعال من حجم العقد ونزيف الرحم ، ولكنه يستخدم لمدة لا تزيد عن 6 أشهر بسبب تطور متلازمة انقطاع الطمث التي يسببها الدواء مع الاستخدام طويل الأمد (LE - A).

ملحوظة!يوقف أسيتات Ulipristal بشكل فعال نزيف الرحم ، ويقلل من حجم الأورام الليفية الرحمية ويزيد من وقت التحضير قبل الجراحة للمرضى ، وهو أمر مهم في وجود فقر الدم لدى المرضى و / أو وجود أمراض خارج تناسلية مصاحبة (LE - A).

ملحوظة! OC و IUD-LNG فعالان ضد نزيف الرحم ، لكنهما غير فعالين في تقليل حجم العقد العضلية.

ملحوظة! Danazol - يقلل من حجم العقد بنسبة 20-25 ٪ ، ويقلل بشكل فعال من كمية نزيف الحيض الثقيل ، ولكن لا توجد بيانات كافية حول فعالية العلاج طويل الأمد للأورام الليفية.

ملحوظة!العلاج الطبي هو الطريقة المفضلة لدى النساء اللواتي لا يخضعن للعلاج الجراحي أو اللواتي يرفضن ذلك. وتجدر الإشارة إلى أن حجم الأورام الليفية عاد إلى ما كان عليه قبل 6 أشهر بعد توقف العلاج (LE - C).

قائمة الأدوية الأساسية:
خلات أوليبريستال - 5 ملغ ؛
A-GnRg - 11.25 مجم ؛
اللولب مع الليفونورجستريل - 52 ملغ ؛
· دانازول ؛
إيثينيل إستراديول دينوجيست 2 ملغ ؛
إيثينيل إستراديول جيستودين 75 مجم ؛
ايثينيل استراديول ديسوجيستريل 150 ميكروغرام.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
مستحضرات الحديد
تريناكس.

خوارزمية الإجراءات في حالات الطوارئ على مستوى العيادات الخارجية:

أنواع العلاج الأخرى المقدمة في العيادات الخارجية: لا

الجدول 1. جدول مقارنة الأدوية:

استشارة طبيب الأورام النسائية - في حالة الاشتباه في عمليات فرط تصنع بطانة الرحم أو ساركوما الرحم.
· استشارة المعالج - في حالة فقر الدم لتحديد العلاج المحافظ.
استشارة المتخصصين في حالة وجود أمراض خارج الجهاز التناسلي.

إجراءات إحتياطيه:لا.

مراقبة المريض:
تحتاج النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض يصل حجمها إلى 12 أسبوعًا في حالة عدم وجود تكوينات مرضية أخرى لأعضاء الحوض إلى مزيد من الفحص المتعمق لتحديد أمراض أخرى قد تكون مرتبطة بتطور الأورام الليفية الرحمية ، وبالتالي ، من الضروري عالجها؛
- يجب أن يراجعوا الطبيب مرة واحدة في السنة ، أو أكثر في حالة ظهور الأعراض (LE-C) ؛
يجب على النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لأكثر من 12 أسبوعًا التشاور مع المتخصصين بشكل فردي في نظام مراقبة متفق عليه ، ولكن مرة واحدة على الأقل في السنة والحصول على العلاج المحافظ (LE-C) في حالة رفض الجراحة أو إذا كانت هناك موانع لذلك.

انخفاض حجم الأورام الليفية الرحمية أو قلة نمو العقد ؛
منع تكرار المرض.

العلاج (الإسعاف)

العلاج في مرحلة الطوارئ

العلاج الدوائي المقدم في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:

العلاج بالتسريب مع البلورات لنزيف حاد:
محلول من كلوريد الصوديوم.
أسيتات الصوديوم؛
بيكربونات الصوديوم؛
كلوريد البوتاسيوم
ثلاثي هيدرات خلات الصوديوم ،
كلوريد البوتاسيوم
حل رينجر لوك
محلول الجلوكوز.
التخدير لمتلازمة الآلام الشديدة:

ايبوبروفين 5 مجم / 2 مل ، أمبولات ؛ أقراص ٥ ملغ.
العلاج بمضادات الفبرين - لتقليل فقدان الدم:
أقراص trenax 250 مجم ، 500 مجم ؛ 5 مل أمبولة.

العلاج (المستشفى)

العلاج على المستوى التدريجي

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:لا.

العلاج الطبي:
الوقاية المضادة للبكتيريا من المضاعفات المعدية بعد الجراحة.
العلاج بالمضادات الحيوية في المستشفى في حالات الطوارئ بسبب نخر أو التواء عنيق العقدة ؛
علاج مسكن مناسب
العلاج بالتسريب مع البلورات والغرويات وفقًا للإشارات ؛
تصحيح فقر الدم
الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في فترة ما بعد الجراحة.

قائمة الأدوية الأساسية

أدوية مضادات انحلال الفبرين:
أقراص حمض الترانيكساميك 250 مجم ، 500 مجم ؛ 5 مل أمبولة.

مستحضرات الحديد:
الحديد (II) كبريتات جافة + حمض الاسكوربيكقرص 320 مجم / 60 مجم ؛
كبريتات الحديد (II) هيبتاهيدراتي + شراب حمض الأسكوربيك ، 100 مل ، قطرات كبريتات الحديد ، 25 مل ، قوارير.

المحاليل الغروية والبلورية(في الحجم الإجمالي يصل إلى 1500-2000 مل):
محلول من كلوريد الصوديوم.
بيكربونات الصوديوم؛
كلوريد البوتاسيوم
أسيتات الصوديوم ثلاثي الهيدرات.
كلوريد البوتاسيوم
محلول الجلوكوز.

المسكنات:
أقراص نابروكسين 0.25 مجم و 0.5 مجم ؛
ايبوبروفين 5 مجم / 2 مل ، أمبولات ؛ أقراص ٥ ملغ.

قائمة الأدوية الإضافية:
SMPR (أسيتات أوليبريستال 5 مجم) ؛
نقل الدم (كما هو محدد).

ملحوظة! يجب تصحيح فقر الدم من قبل العملية المخطط لها(LE - II-2A). تعد مُعدِّلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية ومنبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية فعالة في تصحيح فقر الدم ويجب استخدامها قبل الجراحة (LE-I-A).

ملحوظة! يقلل استخدام الفازوبريسين ، بوبيفاكايين ، وإبينفرين ، وميزوبروستول ، وعاصبة حول عنق الرحم ، أو مصفوفات الثرومبين من فقدان الدم أثناء استئصال الورم العضلي ويجب أخذها في الاعتبار (LE-I-A).

تدخل جراحي

يجب أن يعتمد التخطيط الجراحي على تحديد دقيق لموقع وحجم وعدد الأورام العضلية [EL-III-A]. في الحالات التي يكون فيها الاستئصال ضروريًا لإزالة الورم العضلي من البطن ، يجب إبلاغ المريض بالمخاطر والمضاعفات المحتملة ، بما في ذلك حقيقة أنه ، في حالات نادرة ، قد تحتوي الأورام الليفية على عناصر خبيثة وأن الاستئصال بالمنظار يمكن أن ينشر السرطان ، مما قد يؤدي إلى انتشار السرطان. منهم أسوأ التكهن [LE - III-B].

كشط تجويف الرحم:
دواعي الإستعمال:
مع نزيف الرحم

استئصال الرحم
دواعي الإستعمال:
النساء اللائي أكملن وظيفة الإنجاب;
النمو السريع للأورام الليفية عند انقطاع الطمث لدى النساء اللواتي لا يستخدمن العلاج بالهرمونات البديلة (حتى في حالة عدم وجود أعراض) ؛
اشتباه في الإصابة بساركوما عضلية أملس.

ملحوظة!في النساء المصابات بأورام ليفية رحمية بدون أعراض ، مع انخفاض مستوى الاشتباه في وجود عملية خبيثة ، لا يشار إلى استئصال الرحم.
ملحوظة!لا ينبغي التوصية باستئصال الرحم لمنع نمو الأورام الليفية في المستقبل.

أنواع استئصال الرحم:
· استئصال الرحم عن طريق المهبل.
· استئصال الرحم في البطن.
هناك مؤشرات وموانع واضحة ؛
· VG مع المساعدة بالمنظار.

ملحوظة!يجب أن يعتمد اختيار نوع استئصال الرحم ، بغض النظر عن الوصول (المهبل أو بالمنظار أو البطن) ، على الخبرة وتفضيلات الجراح والحالة الموضوعية للمريض (حجم وعدد العقد العضلية ، التدخلات الجراحية السابقة ، خارج الرحم علم الأمراض ، وما إلى ذلك). كلما كان ذلك ممكنًا ، يُفضل اتباع نهج العلاج الأقل توغلاً.

استئصال الورم العضلي
الاستطبابات: النساء اللواتي يعانين من الإجهاض أو العقم ، مع وجود ورم عضلي واحد أو أكثر يشوه تجويف الرحم (في أغلب الأحيان الأورام الليفية تحت المخاطية) ، يمكن أن يؤدي استئصال الورم العضلي إلى تحسين الخصوبة ونتائج الحمل الناجحة.

ملحوظة!استئصال الورم العضلي ، كيف طريقة جراحيةالعلاج ، يسمح لك بالحفاظ على الخصوبة ، والقضاء بشكل فعال على الأعراض المرتبطة بالأورام الليفية الرحمية. [UD -C].
هذا خيار علاجي للنساء اللواتي يرغبن في الحفاظ على العضو أو الخصوبة ولكنهن معرضات لخطر التدخل الإضافي المحتمل (EL-II2). لا يوجد دليل على أن استئصال الورم العضلي بالمنظار يتفوق على بضع البطن [LE-C]. استئصال الورم العضلي هو بديل لاستئصال الرحم للنساء اللواتي يرغبن في الحفاظ على العضو ، بغض النظر عن خطط الإنجاب. يجب إبلاغ النساء بخطر توسيع نطاق الجراحة لاستئصال الرحم أثناء استئصال الورم العضلي الاختياري. هذا سوف يعتمد على النتائج أثناء العملية ومسار العملية.

استئصال الورم العضلي بالمنظار
الاستطبابات: الأورام الليفية الرحمية داخل التجويف المصحوبة بأعراض ، الأورام الليفية تحت المخاطية (الأنواع 0 ، الأول والثاني) ، التي يصل قطرها إلى 4 إلى 5 سم.
ملحوظة!يجب إجراؤه بحذر في الحالات التي يكون فيها السماكة بين الورم العضلي الرحمي والمصل أقل من 5 مم.

استئصال الورم العضلي بالمنظار:
مؤشرات: الأورام الليفية في مواقع معقدة (الجزء السفلي أو عنق الرحم) ، عقد متعددةو / أو العقد الكبيرة (> 10 سم).

يتميز استئصال الورم العضلي بالمنظار بمزايا أكثر من استئصال الورم العضلي البطني من حيث تقليل فقد الدم ، وآلام ما بعد الجراحة ، وعدد أقل المضاعفات الشائعة، انتعاش سريع وفوائد تجميلية كبيرة [جنيه - ب]
يرتبط تمزق الرحم أثناء الحمل والولادة بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار بإغلاق غير كافٍ للعيوب العميقة في الأورام الليفية داخل الرحم أو الاستخدام المفرط لطاقة الجراحة الكهربائية [LE-S]. يساهم الالتزام بفترة الستة أشهر من استئصال الورم العضلي حتى بداية الحمل في استعادة عضل الرحم بشكل أفضل.

أنواع العلاج الأخرى:

انصمام شرايين الرحم:
الاستطبابات: الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض ، إذا رغبت في ذلك ، من قبل المرضى الذين يرغبون في الحفاظ على العضو ، ولكن لا يخططون للحمل في المستقبل.

ملحوظة!يجب تقديم المشورة للنساء اللائي يخترن الإمارات العربية المتحدة لعلاج الأورام الليفية حول المخاطر المحتملة ، وانخفاض الخصوبة ، ونتائج الحمل [EL-II-3A].

الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة مع المساعدة في التصوير بالرنين المغناطيسي (اجتثاث FUS)
الاستطبابات: أورام الرحم الليفية أقل من أو تساوي 10 سم وحجم الرحم الكلي أقل من أو يساوي 24 أسبوعًا .

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:

مؤشرات للتحويل للقسم عناية مركزةوالإنعاش:
القلب والأوعية الدموية الحادة و توقف التنفس;
متلازمة DIC الحادة
اضطرابات في الوعي والتشنجات.
فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

مؤشرات فعالية العلاج:
تقليل حجم الأورام الليفية الرحمية (مع استئصال FUS في الإمارات العربية المتحدة) ؛
تقليل أو اختفاء أعراض المرض ؛
إزالة الأورام الليفية الرحمية و / أو الرحم.

مزيد من إدارة
لا يوجد منع محدد. ينصح المرضى باستشارة الطبيب إذا كان هناك نزيف رحمي غير طبيعي ، إفرازات غير طبيعية من الأعضاء التناسلية وأعراض أخرى لتكرار الأورام الليفية الرحمية بعد العلاج.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:
الأورام الليفية المصحوبة بأعراض (مع متلازمة النزف والألم ، وفقر الدم ، وأعراض ضغط الأعضاء المجاورة) لدى النساء اللائي أكملن وظيفتهن الإنجابية ؛
حجم الأورام الليفية 13-14 أسبوعًا أو أكثر ؛
وجود عقدة تحت المخاطية.
اشتباه في انقطاع التيار الكهربائي في العقدة ؛
وجود عقدة كثيفة من الأورام الليفية على الساق (بسبب احتمال التواء العقدة) ؛
النمو السريع (4-5 أسابيع في السنة أو أكثر) أو مقاومة العلاج α-GnRH) ؛
الأورام الليفية بالاشتراك مع عملية فرط تصنع بطانة الرحم و / أو ورم المبيض ؛
العقم و / أو الإجهاض بسبب الأورام الليفية الرحمية ، وتشوه تجويف الرحم.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
· نزيف الرحم.
عيادة البطن الحادة (نخر العقدة ، التواء أرجل العقدة) ؛
أعربت متلازمات الألم(آلام تقلصات في أسفل البطن مع ورم عضلي الرحم).

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات اللجنة المشتركة حول جودة الخدمات الطبية MHSD RK ، 2016
   1. 1. دليل الممارسات السريرية لشركة SOGC. إدارة الورم العضلي الأملس الرحمي. J Obstet Gynaecol Can 2015 ؛ 37 (2): 157-178 2. مونرو MG ، Critchley HO ، Broder MS ، Fraser IS. نظام تصنيف FIGO ("PALM-COEIN") لأسباب نزيف الرحم غير الطبيعي عند النساء غير الحوامل في سنوات الإنجاب ، بما في ذلك إرشادات الفحص السريري. Int J Gynaecol Obstet 2011 ؛ 113: 3-13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. إرشادات SOGC حول إدارة الأورام الليفية الرحمية لدى النساء المصابات بغير ذلك العقم غير المبرر 2015 5. الأورام الليفية الرحمية: دورة في الحفاظ على الأعضاء. النشرة الإخبارية / V.E. رادزينسكي ، ج. توتشيف. - م: هيئة تحرير مجلة Status Praesens ، 2014.

معلومة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، دكتور من أعلى فئة ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد في JSC "جامعة أستانا الطبية".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - طبيب أمراض النساء والتوليد من أعلى فئة ، فرع CF "UMC" NSCMD.
3) توليتوفا أينور سيريكباييفنا - دكتوراه ، دكتوراه من الفئة الأولى ، مساعد قسم التوليد وأمراض النساء في JSC "جامعة أستانا الطبية".
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "جامعة أستانا الطبية" ، صيدلاني إكلينيكي من أعلى فئة.

تضارب المصالح:لا.

قائمة المراجعين:كالييفا ليرا كاباسوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد رقم 2 ، RSE on REM "S.D. أسفيندياروف ".

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.