Кожата на предната част на шията е тънка, подвижна. На гърба на шията е дебел, леко подвижен, трудно се изкачва в гънката, тъй като нишките на съединителната тъкан следват от него по влакното до фасцията. Кожата се инервира от клонове на цервикалния плексус.

Подкожната тъкан в предната част на шията е отпусната, което прави възможно развитието на дифузни гнойни процеси (флегмон). Дисоциацията на влакната в задната част на шията от нишките на съединителната тъкан е условие за появата на множество огнища на възпаление (карбункули).

Ограниченото кръвоснабдяване е причина за развитието на дълбока и обширна тъканна некроза.

По-нататъшното наслояване на тъканите на шията е свързано с местоположението на нейната фасция. Курсът на последното е сложен и е описан по различен начин в отделни ръководства. Предлагаме класификация от В. Н. Шевкуненко, който препоръчва пет цервикални фасции.

Повърхностната фасция (f. Colli superficialis) на предната повърхност на шията е стратифицирана от мастна тъкан в няколко плочи, което е особено изразено при хора със затлъстяване. В предно-латералните отдели фасцията съдържа в дебелината си тънък слой от m. платизма. Мускулните влакна, заедно с фасцията, отиват нагоре към лицето и надолу към субклавиалната област. В резултат на разминаването на мускулите отстрани в долната част на шията близо до средната линия се определя зона, която не е покрита с m влакна. платизма (фиг. 98).

Ориз. 98. Повърхностни вени и нерви на шията (цервикален плексус).
1 - м. масетер; 2 - м. дигастрикус; 3-в. ретромандибуларис; 4 - n. auricularis magnus; 5 - n. occipitalis minor; 5 - nn. supraclaviculares; 7-в. jugularis externa; 8 - м. sternocleidomastoideus; 9-п. напречни коли; 10-в. jugularis anterior; 11 - хиоидна кост; 12 - м. платизма; 13 - ларинкса.

Под повърхностната фасция е слой от влакна, съдържащ клонове на цервикалния нервен сплит и повърхностни вени на шията. Шийният нервен плексус се образува от клоните, следващи от първите четири сегмента гръбначен мозък. Той излиза на повърхността, огъвайки задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул в областта между средата и границата на горната и средната третина на мускула. Сплитът насочва чувствителни клони към кожата на шията, част от главата и гърдите: n. cutaneus colli следва адамовата ябълка, n. auricularis magnus - към ушната мида, n. occipitalis minor - към мастоидния израстък и n. supraclavicularis отива към гръдния кош с няколко клона, пресичайки средната трета на ключицата с повечето от клоните.

Повърхностната югуларна вена (v. jugularis externa) е най-големият съд на този слой, образува се от сливането на задното ухо и тилната вена и прикрепването на анастомозата с дълбока веналица. Следва надолу, пресичайки косо стерноклеидомастоидния мускул в посока от ретромаксиларното пространство до ъгъла, образуван от този мускул и ключицата. Преди да достигне ключицата, вената отива в дълбоките слоеве и се влива в субклавиалната или вътрешната югуларна вена. Навътре, по посока на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, е разположена предната югуларна вена (v. jugularis anterior). Той събира кръв от подмандибуларната област и предната част на шията. Приближавайки се до супрастерналния прорез, вената преминава под втората фасция на шията. В интерфасциалното супрастернално пространство дясната и лявата югуларна вена са свързани с анастомоза - arcus venosus juguli. Самите венозни стволове се отклоняват в слепи торбички, разположени зад стерноклеидомастоидните мускули, и, прониквайки през третата фасция на шията, се сливат с външните югуларни вени. Понякога предните югуларни вени се допълват или представляват само от единичен венозен ствол (v. mediana colli), минаващ по средната линия на шията.

Собствената фасция на шията (f. colli propria, фасцията на Gruber) под формата на калъф пасва на цялата повърхност на шията (фиг. 99). Преминавайки в съседни области, той се фиксира към ръба на долната челюст, към предната повърхност на гръдната кост и ключиците. По пътя си фасцията се разделя, създавайки кутии за трапецовидните и стерноклеидомастоидните мускули, субмандибуларните слюнчени жлези. Повърхностните листове на тези мускули са по-плътни от дълбоките. От фасцията до напречните израстъци на шийните прешлени следват шпори, разделящи шията на предна и задна част, както посочи Н. И. Пирогов.

Ориз. 99. Фасция на шията на хоризонтални и сагитални разрези (схема).
1-е. coli superficialis; 2 - 1. colli propria; 3 - м. трапец; 4 - м. sternocleidomastoideus; 5 - aponeurosis omoclavicularis; b - нервно-съдов сноп на шията; 7 - м. omohyoideus; 8-е. endocervicalis; 9-е. praevertebralis; 10 - хранопровод; 11 - м. платизма; 12 - щитовидна жлеза; 13 - трахея; 14 - м. sternohyoideus и m. sternothyreoidus. A: 1 - гръдна кост; 2-е. coli superficialis; 3-е. коли проприа; 4 - spatium interaponeuroticum suprasternale; 5 - aponeurosis omoclavicularis; 6 - spatium previscerale; 7 - провлак на щитовидната жлеза; 8-е. endocervicalis; 9 - тироиден хрущял; 10 - епиглотис; 11 - хиоидна кост; 12 - език; 13 - долна челюст; 14 - хранопровод.

Шийната апоневроза на Рише (aponeurosis omoclavicularis Richet) е следващата и най-плътна фасция на шията. Смята се, че става дума за разтягане на сухожилие на мускулите, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus. Всъщност фасцията образува обвивки за тези мускули. Разпределението му в областта на шията е ограничено до хиоидната кост, хиоидно-скапуларните мускули, гръдната кост и ключиците. Заема площ, наподобяваща форма на трапец. В горните части фасцията се слива с втората фасция и образува бяла линия с ширина до 2-3 mm по средната линия на шията. Апоневрозата, която не достига 2-4 см до долната граница на шията, се отделя от втората фасция и, следвайки независимо, се фиксира към задната повърхност на гръдната кост и ключиците. Извън хиоидно-скапуларните мускули се слива с втората фасция. В резултат на това между втората и третата фасция се създава супрастернално клетъчно пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) със слепите торбички на Gruber, простиращи се от него зад краката на стерноклеидомастоидните мускули (фиг. 100). Споменатите по-горе предни югуларни вени, преминаващи през междуфасциалното пространство и слепите торбички, се сливат с фасцията. Това допринася за зейването на вените, което води до засмукване на въздух (емболия), когато са наранени. В пространството на фибрите има лимфни възли и съдове, които придружават венозните стволове. Възпалителният процес, който възниква предимно в супрастерналното интерфасциално пространство, може да се разпространи отстрани на слепите торбички и да се появи така наречената "възпалителна яка".

Ориз. 100. Супрастернално клетъчно пространство (схеми); 1 - м. sternocleidomastoideus; 2 - м. трапец; 3 - м. omohyoideus; 4 - ключица; 5 - saccus coecus retrosternocleidomastoideus; 5 - spatium interaponeuroticum suprasternale.

Вътрешната фасция (f. Endocervicalis) обгражда органите на шията. Разделен е на париетален и висцерален слой. Първият лист покрива целия комплекс от органи на шията, вторият разделя органите един от друг, създава независими кутии за ларинкса, трахеята, фаринкса, хранопровода, щитовидната жлеза. Елементите на нервно-съдовия сноп на шията са обвити в париетален лист. Висцералните фасции се простират заедно с органите на шията до границите на главата и гърдите.

Превертебралната фасция (f. praevertebralis) се намира пред телата на прешлените и дългите мускули на главата и шията (m. longus capitis и m. longus colli). Отгоре той е фиксиран към основата на черепа, отвън продължава към мускулите на скалената и повдигащата лопатка и им дава шпори. Между шпорите се създават клетъчни празнини - прескалени и междускаленови пространства, където преминават брахиалните нервни плексуси, субклавиални артерии и вени. В дебелината на превертебралната фасция или зад нея лежат симпатиковите стволове, диафрагмалните нерви, гръбначните, долните щитовидни, дълбоките, възходящи цервикални и други съдове.

Пред ларинкса и трахеята има превисцерално пространство (spatium praeviscerale), изпълнено с фибри. Простира се от хиоидната кост до гръдната кост, отстрани е ограничена от невроваскуларния сноп на шията с присъствие; сраствания между фасцията на този сноп и цервикалната апоневроза. Това пространство се изразява в областта на трахеята (spatium praetracheale), където влакното съдържа мастни включвания, разклонения; венозен тиреоиден сплит, в 12% - a. thyreoidea ima, излизаща от дъгата на аортата и лимфните възли. От медиастинума клетъчното пространство е отделено от шпори, преминаващи в хоризонтална равнина от цервикалната апоневроза до: трахеалната фасция и обвиваща брахиоцефаличните и субклавиалните съдове.

Шпорите на вътрешните органи на фасцията, следващи от фаринкса и хранопровода до превертебралната фасция, съседното клетъчно пространство е разделено на перифарингеално и ретрофарингеално, а по-ниско на периезофагеално и ретроезофагеално. Възникналият тук гноен процес се разпространява сравнително свободно в задния медиастинум.

Зад превертебралната фасция се намира предвертебралното пространство (spatium praevertebrale), което се простира пред телата на прешлените.

ГЛАВА 6 ШИЯ, ШИЯ НА МАРТАТА (КОЛУМ)

Граници.Шията е разграничена от главата с линия, минаваща по долния ръб на долната челюст, върха мастоидния процес, горна нухална линия и външна тилна изпъкналост.

От гръдния кош, горния крайник и гърба, шията е ограничена от югуларния изрез на гръдната кост, ключицата и линия, изтеглена от акромиалния процес на лопатката до спинозния процес на VII шиен прешлен.

На шията разпределете четири области:преден, стерноклеидомастоиден, страничен и заден. Границите на районите са начертани външни ориентири: долният ръб на долната челюст, по протежение на предния и задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, предния ръб на трапецовидния мускул, югуларния прорез на гръдната кост и ключицата (виж Фиг. 6.1).

Предна областограничен по-горедолния ръб на долната челюст и брадичката, отдолу- югуларен изрез на гръдната кост, Отстрани- медиални (предни) ръбове м. sternocleidomastoideus.В предната област с помощта на осезаема хиоидна кост се изолира надхиоидната част, pars suprahyoidea,и сублингвална част pars infrahyoidea.Във всеки от тях на свой ред се разграничават няколко триъгълника на шията, които са изградени с помощта на проекции на още два мускула: дигастричен и скапуларно-хиоиден.

Предно коремче на двустомашния мускулпроектирана от средата на долния ръб на брадичката към страничната повърхност на хиоидната кост; отзад- от хиоидната кост до мастоидния процес на темпоралната кост. Проекция м. дигастрикусправи възможно подчертаването супрахиоидна частврата два триъгълника: подмандибуларен (сдвоен) и субментален (несдвоен).

граници подмандибуларен триъгълникса по-горе- долния ръб на долната челюст (основата на триъгълника), отпред- преден корем м. дигастрикус,отзад- заден корем.

Ориз. 6.1.Зони и триъгълници на шията:

I a - супрахиоидна част на предната област; подмандибуларен триъгълник;

I b - супрахиоидна част на предната област; субментален триъгълник;

II a - сублингвална част на предната област; сънлив триъгълник; II b - сублингвална част на предната област; скапуларно-трахеален триъгълник;

III - стерноклеидомастоиден регион; IV а - странична област; скапуларно-трапецовиден триъгълник; IV b - странична област; скапуларно-ключичен триъгълник; 1 - долен ръб на долната челюст; 2 - преден корем на дигастралния мускул; 3 - заден корем на дигастралния мускул; 4 - хиоидна кост; 5 - стерноклеидомастоиден мускул; 6 - горната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул; 7 - трапецовиден мускул; 8 - долната корема на скапуларно-хиоидния мускул; 9 - ключица

субментален триъгълникразположен между левия и десния преден корем м. дигастрикуси хиоидна кост (основата на триъгълника).

Проекция на скапуларно-хиоидния мускул, м. omohyoideus:от точка на страничната повърхност на хиоидната кост се изчертава линия до границата между долната и средната третина на стерноклеидомастоидния мускул и след това до акромиалния процес на лопатката. Така проекционната линия образува тъп ъгъл, отворен отзад и нагоре.

Чрез проектирането на този мускул в сублингвална часткаротидни и скапуларно-трахеални триъгълници могат да бъдат разграничени в предната област на шията.

Граници сънлив триъгълник: нагоре- заден корем м. дигастрикус,отпред- проекция на горната част на корема м. omohyoideus,отзад- Преден ръб м. sternocleidomastoideus.скапуларно-трахеаленограничен триъгълник по-горегорната част на корема м. omohyoideus,медиално- предна средна линия на шията, странично- преден ръб м. sternocleidomastoideusв долната му трета.

Област на стерноклеидомастоидния мускулограничен от медиалния (преден) и латерален (заден) ръбове.

Странична зонаограничен отпредстраничен (заден) ръб м. sternocleidomastoideus,отзад- преден ръб на трапецовидния мускул отдолу- ключица.

долната част на корема м. omohyoideusразделя страничната област на скапуларно-трапецовидни и скапуларно-ключични триъгълници.

Скапуларно-трапецовидентриъгълник отдолуграници м. omohyoideus,отпред отзад

В скапуларно-ключичниятриъгълник отдолуключицата е границата отпред- заден ръб на стерноклеидомастоидния мускул горната част на гърбаграница - проекционна линия на долната част на корема м. omohyoideus.

Област на гърбаврата се намира зад предните ръбове на трапецовидния мускул.

ФАСЦИИ И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА НА ШИЯТА

Фасциите на шията са заобиколени от анатомични образувания, разположени в различни области и триъгълници на шията, така че тяхната топография се разглежда преди да се изследва топографията на отделните области. Същото важи и за клетъчните пространства, разположени между листовете на фасцията.

Според официалната анатомична номенклатура на шията се разграничават три плочи на цервикалната фасция и каротидна вагина. (вагина carotica). IN топографска анатомияобичайно е да се разглежда топографията на фасциите на шията въз основа на класификацията, предложена от V.N. Шевкуненко. Според тази класификация се разграничават 5 фасции (виж таблицата и фиг. 6.2).

Фасцията на шията

повърхностна фасция,fascia superficialis(1-вофасция според Шевкуненко), се намира в подкожната тъкан и образува калъф за подкожния мускул на шията, платизма.Официален анатомична номенклатура(PNA, RNA-99) не счита тази фасция за цервикална, тъй като тя преминава през областта на шията в „транзит“, от областта на главата към врата и по-нататък към гърдите. Въпреки това, по време на хирургични интервенции в областта на шията, той се вижда с невъоръжено око, трябва да се дисектира, раздалечава, така че изолирането му като самостоятелен лист е напълно оправдано.

Повърхностната фасция обгражда цялата шия, така че може да се намери във всяка област и триъгълник на врата.(фиг. 6.2).

Повърхностна плоча на фасцията на шиятаlamina superficialis fasciae cervicalis(2-рофасция според Шевкуненко). Тази фасция, подобно на първата, обгръща шията от всички страни и съответно се среща във всички области и триъгълници. Той образува калъфи за стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул (виж фиг. 6.3).

От 2-ра фасция до напречните израстъци на шийните прешлени, шпорите вървят отпред, разделяйки слоевете на страничните и задни зониврата.

По-горе от хиоидната кост е повърхностната пластина (2-рофасция) фасцията на шията, разделяща се на два листа, образува легло на субмандибуларната слюнчена жлеза, която също е

Ориз. 6.2.Фасцията на шията в хоризонтален разрез:

1 - fascia superficialis (жълто); II - lamina superficialis fasciae colli propriae (червен); III - lamina profunda fasciae colli propriae (зелено); IV - lamina visceralis fasciae endocervicalis (пунктирано синьо), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (синьо); V - fascia prevertebralis (кафяво); 1 - m. trapezius;

2 - дълбоки мускули на шията; 3 - хранопровода; 4 - мм. скалени; 5-а. carotis communis, v. jugularis interna et n. вагус; 6 - м. omohyoideus; 7 - м. sternocleidomastoideus; 8 - платизма; 9 - трахея; 10 - spatium previscerale; 11-гл. тиреоидея

клетъчно пространство на субмандибуларния триъгълник (виж по-долу).

В долната част на шията, на височина 3 см над югуларния изрез на гръдната кост, 2-рата фасция също се разцепва: предният му лист е прикрепен към външната, а задният - към вътрешната повърхност на югуларния изрез. Между тях се образува много малко супрастернално интерфасциално клетъчно пространство.

Претрахеална плоча на фасцията на шията,lamina pretrachealis fasciae cervicalis(3-тифасция според Шевкуненко). Тази фасция има формата на трапец, който е фиксиран отгоре към хиоидната кост,

Ориз. 6.3.Мускули и фасции на шията (според V.N. Shevkunenko):

Аз съм. масетер; 2 - платизма; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-та); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-та); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-ри); 7 - cartilago cricoidea; 8 - трахея; 9 - м. thyrohyoideus; 10 - м. sternohyoideus;

II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - м. omohyoideus (venter inferior); 13 - мм. скалени; 14 - м. omohyoideus (venter superior); 15-а. carotis communis; 16-в. jugularis interna; 17 - м. thyrohyoideus; 18 - м. stylohyoideus; 19 - м. digastricus (venter posterior); 20-гл. подмандибуларис; 21 - м. mylohyoideus; 22 - м. digastricus (venter anterior)

и отдолу - към вътрешната повърхност на дръжката на гръдната кост и двете ключици (поради тази форма френският анатом Рише нарича тази фасция платно). Третата фасция на шията образува калъфи за сублингвалната (претрахеална) мускулна група. Тези мускули лежат пред трахеята и произхождат от хиоидната кост и тироиден хрущял,

и са прикрепени към гръдната кост и лопатката: мм. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.По хода на тези мускули 3-тата фасция се спуска по задната страна на манубриума на гръдната кост до нивото на хрущялите на II ребро. Външните граници на 3-тата фасция на шията се образуват от случаите на скапуларно-хиоидните мускули.

Между предната повърхност на 3-та фасция и задната повърхност на 2-ра фасция на шията се образува супрастернално пространство, spatium suprasternale.В него, по-близо до югуларния прорез, е arcus venosus juguli.Над средната линия двете фасции се сливат, образувайки така наречената бяла линия на шията, широка 2-3 mm. Не достига югуларния изрез на гръдната кост с 3 см, на върха продължава към хиоидната кост. Чрез него се осъществява достъп до органите на шията.

Надолу от скапуларно-хиоидните мускули, 3-тата фасция на шията е в непосредствена близост до фасциалната обвивка на невроваскуларния сноп, образувана от париеталния лист на интрацервикалната (4-та) фасция на шията.

интрацервикална фасция,fascia endocervicalis(4-тифасция според Шевкуненко), се състои от висцераленплоча, директно обгръщаща органите на шията и париетален, който се слива отпред с 3-та фасция, а отзад - с 5-та. Отстрани париеталната плоча образува обвивката на невроваскуларния сноп на шията, каротична вагина.Анатомичната номенклатура разграничава само каротична вагина,въпреки че висцералната фасция на органите се определя с просто око.

Между париеталния и висцералния слой 4-та фасция са разположени превисцерален и ретровисцераленклетъчни пространства.

Превертебрална плоча на фасцията на шията,lamina prevertebralis fasciae cervicalis(5-тифасция според Шевкуненко). Тази фасция е добре развита в средната част, образувайки тук костно-фасциалните кутии за дългите мускули на главата и шията. В горната част той е прикрепен към външната основа на черепа отзад към фарингеалния туберкул на тилната кост; надолу идва заедно с дълги мускули до III-IV гръден прешлен, където е фиксиран. В страничните участъци на шията, петата фасция образува кутии за предните, средните и задните скален мускули, започващи от напречните израстъци на шийните прешлени и завършващи в точката на закрепване на скален мускулите към ребрата.

Шпорите на превертебралната (петата) фасция на шията, преминаващи от случаите на скален мускул до сноповете на цервикалния и брахиалния сплит

на гръбначните нерви, върху субклавиалната артерия и нейните клонове, образуват фасциални обвивки за тях.

Превертебралната фасция, както и 1-ва и 2-ра фасция, могат да бъдат намерени във всички триъгълници на предната и страничната област на шията., с изключение на субмандибуларния и субменталния.

Клетъчни пространства на шията

Между фасциите на шията има практически важни клетъчни пространства.

Подмандибуларно клетъчно пространство,подмандибуларно пространство.Това пространство се намира между двата листа на 2-ра фасция на шията, образувайки леглото на субмандибуларната слюнчена жлеза. Третата стена е долната повърхност на долната челюст. Влакното около жлезата е свързано с устната кухина по протежение на отделителния канал на жлезата. В тази връзка инфекцията от устната кухина може да проникне в това пространство, което води до флегмон на субмандибуларното клетъчно пространство. В същото време той е доста изолиран и разпространението на инфекцията по-нататък, в съседните пространства, е възможно само по протежение на съдовете, преминаващи в това пространство.

Супрастернално интерфасциално пространство,Spatium Suprasternale Interfasciale,разположен между два листа от 2-ра фасция, прикрепени по предната и задната повърхност на дръжката на гръдната кост. Тъканта на това малко тясно пространство понякога се нагноява след достъп до медиастинума през гръдната кост (стернотомия).

пространство на гръдната кост,spatium suprasternale,разположени между 2-ра и 3-та фасция на шията над горния ръб на гръдната кост и отчасти зад нея. Височината му е 2-3 см; по-горе, двете фасции, както вече беше отбелязано, растат заедно. Странично супрастерналното пространство е ограничено от сливането на 3-та фасция с 2-ра зад стерноклеидомастоидния мускул на външния му ръб. Тук са изолирани така наречените слепи торбички на Gruber. В супрастерналното пространство е arcus venosus juguli,свързващи предните югуларни вени и вливащи се във външните югуларни вени (фиг. 6.4).

Превисцерално (претрахеално) пространстворазположен между париеталните и висцералните листове на 4-та фасция отпред на органите на шията. Над него се простира до подезичния

Ориз. 6.4.Фасции и клетъчни пространства на шията на сагиталната секция (диаграма):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-ва); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-ри); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-та); 5 - париетален лист на fasciae endocervicalis (4-ти); 6 - висцерален лист на fasciae endocervicalis (4-ти) и провлак на gl. тироидия; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - манубриум стерни; 11 - spatium previscerale; 12-а. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - трахея; 16 - хранопровод; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - епиглотис; 20 - fascia prevertebralis (5-ти)

кости, отдолу е ограничен от мястото, където париеталният слой преминава във висцералния на нивото на дръжката на гръдната кост. Отстрани превисцералното пространство е ограничено от главния нервно-съдов сноп на шията, заобиколен от каротична вагина,

във фибри spatium previsceraleнамира се несдвоен венозен тироиден сплит, plexus thyroideus impar,от която кръвта се влива в долните тироидни вени. В някои случаи долната тиреоидна артерия преминава през клетъчното пространство, а. щитовидна жлеза има,произлизащи от брахиоцефалния ствол.

задно висцерално пространство,spatium retroviscerale,разположен между висцералните и париеталните листове на 4-та фасция; париеталният лист се слива с 5-та фасция тук. В горната част това пространство е свързано с окологлътъчното пространство, а надолу, по протежение на хранопровода и параезофагеалната тъкан, комуникира с горния и задния медиастинум и се простира от основата на черепа до диафрагмата.

Клетъчна празнина на каротидната вагина,каротична вагина,образуван от париеталния лист на 4-та фасция. В допълнение към каротидната артерия, вътрешната югуларна вена и блуждаещия нерв, каротидната обвивка съдържа влакна и верига от дълбоки лимфни възли по стената на вътрешната югуларна вена. Надолу по течението на общата каротидна артерия влакното е свързано с горния медиастинум.

Клетъчна празнина наоколом. sternocleidomastoideusразположен между мускула и 2-ра фасция, която образува изолиран случай за него.

превертебрално пространство,spatium prevertebrale,разположени между превертебралната (5-та) фасция и предната повърхност на шийните прешлени.

Клетъчно пространство на страничната областшията се намира между 2-ра и 5-та фасция. В допълнение към мастната тъкан, външното цервикално пространство съдържа кръвоносни и лимфни съдове, нерви и лимфни възли.

Дълбоко клетъчно пространство под 5-та фасцияв страничната област на шията, той обгражда субклавиалната артерия и брахиалния плексус и по хода на този невроваскуларен сноп комуникира с тъканта на аксиларната ямка.

ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ШИЯТА, REGIO CERVICALIS ANTERIOR

външни забележителности,формиращ границиобласти. Долният ръб на долната челюст и брадичката са Горна частграница на района, нисъкграницата минава по югуларния прорез на гръдната кост, Отстраниобластта е ограничена от медиалните (предни) ръбове на стерноклеидомастоидните мускули.

Външни забележителности и проекциианатомични образувания: по средната линия на шията надолу от долната челюст, тя е осезаема хиоидна кост, а големите му рога са най-достъпни за палпиране.

Надолу от хиоидната кост плочките на щитовидния хрущял винаги са ясно видими, образувайки изпъкналост на ларинкса, prominentia laryngea,или адамова ябълка. На горния му ръб палпаторно се определя горната щитовидна жлеза.

Арка на крикоидния хрущял, arcus cartilaginis cricoideae,се определя като валяк, разположен напречно по средната линия на шията, в долния ръб на тироидния хрущял, на нивото на VI шиен прешлен.

Отстрани на крикоидния хрущял на предната повърхност на напречния процес на VI шиен прешлен се определя сънлив туберкул, или туберкул на Chassegnac, туберкулум каротикум;общата каротидна артерия се притиска към него в случай на кървене от клоните на външната каротидна артерия. Тук се палпира нейната пулсация. На нивото на крикоидния хрущял (или VI шиен прешлен) е преходът на ларинкса към трахеята и фаринкса към хранопровода. На същото ниво рецидивиращият ларингеален нерв навлиза в ларинкса.

Трахеятапроектиран по средната линия, първите му пръстени са добре палпирани под перстния хрущял.

хранопроводпроектирана малко вляво от средната линия.

Югуларен прорез на гръдната кост, incisura jugularis sterni,съответства на междупрешленния хрущял между II и III гръдни прешлени.

Проектиран върху югуларния прорез горния ръб на аортната дъга(при хора с долихоморфно телосложение).

Важен ориентир в предната част на шията е стерноклеидомастоидният мускул, м. sternocleidomastoideus,ясно видими, особено при завъртане на главата в обратна посока.

Над нея, под кожата, ясно се виждат контурите на външната югуларна вена, обикновено насочени от ъгъла на долната челюст към средата на ключицата (фиг. 6.5).

Ориз. 6.5.Повърхностни образувания на шията:

1 - повърхностен лист на собствената фасция на шията (2-ра фасция според Шевкуненко);

2 - n. occipitalis minor; 3 - n. auricularis magnus; 4 - кожни нерви на шията; 5 - nn. supraclaviculares; 6 - платизма; 7-в. jugularis externa; 8-в. jugularis interna; 9-а. carotis communis; 10-п. вагус; 11-гл. submandibularis

М. sternocleidomastoideus- най-важният ориентир при достъп до каротидните артерии: в горната част на региона външните и вътрешните каротидни артерии лежат медиално от този мускул; в долната част на шията този мускул покрива общата каротидна артерия.

субментален триъгълник, trigonum submentale

субментален триъгълникограничен отстрани от предните кореми на десния и левия дигастрални мускули; основата му съответства на тялото на хиоидната кост, а върхът му е обърнат към менталния гръбнак.

Кожатънък, подвижен. При мъжете кожата е покрита с косми.

Подкожна тъкандобре развита. Съдържа ляво и дясно платизмас покриваща ги повърхностна фасция.

По-близо до хиоидната кост субменталният триъгълник е свободен от платизмаи само покрити повърхностна фасция- 1-ва фасция според Шевкуненко.

2-ра фасцияврата образува случаи, в които предните кореми са затворени м. дигастрикус,и покрива челюстно-хиоидния мускул, м. mylohyoideus.Във влакното между 2-ра фасция и този мускул (понякога на върха на 2-ра фасция) има 1-2 субментални лимфни възли, nodi submentales.Лимфата тече към тях от върха на езика, средната част на дъното на устата и средната част на долната устна.

вързопи м. м)!lohyoideusпо средната линия на шията образуват шев, рафи,под формата на тънка съединителнотъканна лента. по дълбоко м. м)T-lohyoideus(над него) е заоблен гениохиоиден мускул, м. geniohyoideus,и още по-дълбоко - ветрилообразно, преминавайки от менталния гръбнак към корена на езика м. гениоглосус.От дъното на устата м. гениоглосуси сублингвална слюнчена жлеза gl. sublingualis, покрити с лигавица, отделена от тях със слой рехави влакна.

субментална артерия, а. субменталис,- клон на лицевата артерия - заедно с едноименната вена преминава в субменталния триъгълник от субмандибуларния в пролуката между предния корем на дигастралния мускул и м. mylohyoideus,разположен-

навеждайки се по-близо до долната челюст. Тук се съединява със съдовете н. mylohyoideus,тръгващ от н. alveolaris inferiorпреди влизането му в форамен мандибули.

подмандибуларен триъгълник, trigonum submandibulae

външни ориентири.Долен ръб на мандибулата, по-голям рог на хиоидната кост, мастоидния процес, брадичката.

Граници.Горен- долния ръб на долната челюст, предно-долна- проекция на предния корем на дигастралния мускул, преминаващ от големия рог на хиоидната кост до брадичката, задно долно- проекция на задния корем на дигастралния мускул, преминаващ от големия рог на хиоидната кост до мастоидния процес.

Проекции.Успоредно на долния ръб на долната челюст се проектира маргинален клон на лицевия нерв. В горната граница на триъгълника, в средата на долния ръб на долната челюст или в предния ръб на дъвкателния мускул, се проектира изход в букалната област лицева артерия. Тук можете да палпирате пулсацията му или да го натиснете, за да спрете временно кървенето.

Кожатънък, подвижен, тясно свързан с подкожната тъкан, развит индивидуално.

Подкожна мастна тъканхлабав, снаден със следващия слой.

повърхностна фасцияобразува дело за платизма.Последният почти напълно покрива този триъгълник, с изключение на горния външен ъгъл. В тъканта между платизмата и 2-ра фасция на шията, цервикалния клон на лицевия нерв и горния клон н. напречни колиобразуват се от цервикалния плексус arcus cervicalis superficialis,разположени на нивото на хиоидната кост. Над тази дъга в същия слой, на 1-2 см под ръба на долната челюст, преминава маргиналния клон на долната челюст, ramus marginalis mandibularis n. фациалис,перфорирайки преди това 2-ра фасция на нивото на ъгъла на долната челюст.

Ако този клон е повреден, ъгълът на устата се издърпва нагоре поради парализа на мускула, който спуска ъгъла на устата.

(2-ра фасция според Шевкуненко) образува леглото на субмандибуларната слюнчена жлеза. Тази фасция на шията, прикрепена към хиоидната кост, се разделя на два листа на върха. Повърхностният лист на 2-ра фасция е прикрепен към ръба на долната челюст, а дълбокият е прикрепен към максило-хиоидната линия, минаваща по вътрешната страна на долната челюст, на 1,5-2 cm от долния й ръб. Между тези листове е субмандибуларната слюнчена жлеза, gl. подмандибуларис,с нея отделителен канал, дуктус субмандибуларис,или канал на Warton. Фасцията обгражда жлезата свободно, без да се сраства с нея и без да дава процеси в дълбините на жлезата. Между жлезата и нейното фасциално легло има слой от рехави влакна. Благодарение на това субмандибуларната жлеза може лесно да се изолира от леглото по тъп начин. Горна частвъншната повърхност на жлезата е в непосредствена близост до периоста на долната челюст; вътрешната (дълбока) повърхност на ютията лежи върху мм. mylohyoideusИ hyoglossus,отделени от тях с дълбок лист на 2-ра фасция.

Фасциалното легло на жлезата е затворено от всички страни, особено отзад, където е отделено от леглото на паротидната жлеза с плътна фасциална преграда. Само в посока отпред и медиално, влакното, обграждащо жлезата, по протежение на нейния канал, комуникира с тъканта на дъното на устната кухина.

Отстрани на триъгълника втората фасция образува кутии за дигастралния мускул.

Лицева артерия, а. фациалис,винаги преминава в дълбочината на фасциалното легло на жлезата и най-лесно се открива на ръба на долната челюст, до предния ръб на дъвкателния мускул. Тук субменталната артерия се отклонява от лицевата артерия, а. субменталис,върви напред в пролуката между м. mylohyoideusИ venter anterior m. дигастрици.

лицева вена, v. фациалис,преминава в дебелината на повърхностния фасционен лист или непосредствено под него. На задната граница на триъгълника в него се влива мандибуларната вена, v. ретромандибуларис.

Дълбок лист на 2-ра фасция покрива мускулите, които изграждат дъното на устната кухина и в същото време съставляват дъното на подмандибуларния триъгълник, - м. mylohyoideusИ м. hyoglossus.Свободната зона в дълбокия лист съответства на празнината между посочените мускули, през която преминава от субмандибуларния триъгълник към сублингвалната тъкан дуктус субмандибулариси под него v. lingualisи голям багажник н. хипоглосус(XII чифт черепни нерви).

В същия интервал, но нагоре от канала на субмандибуларната жлеза, между м. hyoglossusИ м. mylohyoideus,се намира езиковият нерв н. lingualis,даващи клонове на субмандибуларната слюнчена жлеза (фиг. 6.6).

По този начин в пролуката между м. hyoglossusИ м. mylohyoideusпреминете от дъното н. хипоглосус, v. lingualis, ductus submandibular s, n. lingualis.

триъгълник Пироговизползван като вътрешна забележителностпри достъп А. lingualis.Неговата лимит хипоглосен нерв по-горе, двустомашно сухожилие отдолу и отзад, и свободния заден ръб м. mylohyoideus- отпред. Оформя се дъното на триъгълника на Пирогов м. hyoglossus,на горната (дълбока) повърхност на която има лингвална артерия, а на долната - вена.

Ориз. 6.6.Дълбоките слоеве на субмандибуларния триъгълник:

1-а. окципиталис; 2-гл. паротида; 3-а. фациалис; 4 - n. lingualis; 5-гл. подчовек-

дибуларис; 6 - ductus submandibularis; 7-а. profunda linguae; 8-а. подезичен;

9, 18 - n. хипоглосус; 10 - м. дигастрикус; 11-а. thyroidea superior; 12-п. вагус; 13-а. каротис екстерна; 14-а. carotis interna; 15-а. lingualis; 16-тр. симпатик; 17 - n. laryngeus superior

За достъп до езиковата артерия, за да се лигира, например, с дълбок разрез на езика, е необходимо да се дисектира дълбокият лист на 2-ра фасция и да се разредят влакната на хиоидно-езичния мускул.

Подмандибуларни лимфни възли, nodi submandibular с,са разположени под повърхностната плочка на 2-ра фасция на шията или над нея. Те се намират и в дебелината на жлезата, което налага отстраняването не само на лимфните възли, но и на слюнчената жлеза по време на метастази на ракови тумори (например долната устна).

В субмандибуларните лимфни възли лимфата тече от медиалната част на клепачите, външния нос, букалната лигавица, венците, устните през вериги от възли, минаващи по лицевата артерия. Лимфата също се влива в субмандибуларните възли от дъното на устната кухина и средната част на езика.

Комуникационно влакно на субмандибуларния триъгълникс устната кухина по канала на жлезата, както и изтичането на лимфа от повърхностните части на лицето, обясняват доста честото развитие на субмандибуларен флегмон. По-нататъшното разпространение на гнойно-възпалителен процес практически не се случва поради изолацията на клетъчното пространство на този триъгълник.

триъгълник на съня, trigonum caroticum

външни ориентири.Хиоидна кост, тироиден хрущял, крикоиден хрущял, преден ръб на стерноклеидомастоидния мускул.

Граници.Горен- проекция на задната част на корема м. дигастрикус,преден- проекция на горната част на корема м. omohyoideus,отзад- Преден ръб м. sternocleidomastoideus.

Проекции.Основният (медиален) невроваскуларен сноп на шията (каротидна артерия, вътрешна югуларна вена, блуждаещ нерв) се проектира по ъглополовящата на ъгъла, образуван от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и проекцията на скапуларно-хиоидния мускул.

Кожатънък, подвижен.

Подкожна тъканразработени индивидуално. В него се намират повърхностна фасция (1-вафасция) и платизма, за което

фасцията образува калъф. Този мускул напълно покрива сънния триъгълник. Във влакното между 1-ва и 2-ра фасция на шията преминават r. colli n. фациалис,инервираща платизма и чувствителен горен клон н. напречни колиот шийния плексус. Понякога тук се намира и предната югуларна вена, v. jugularis anterior,който образува анастомози с външните югуларни и мандибуларни вени.

При операции на шията е необходимо да се щади цервикалния клон на лицевия нерв, тъй като при неговото увреждане настъпва парализа на платизмата, изразяваща се в увисване на кожата в отпуснати гънки. Също така е важно да запомните, че ако при зашиване на рани на шията кожата е неточно зашита, улавяне на платизма в шева, свиване мускулни влакнаще попречи на доброто заздравяване и на шията ще се образува широк, грозен белег.

Повърхностна пластина на фасцията на шията (2-рафасция) от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул отива до средната линия на шията и затваря целия триъгълник. Под фасцията е разположен най-повърхностно v. фациалис с множество притоци, вкл v. lingualis, v. thyroidea superiorИ v. ретромандибуларис,заедно с които образува доста плътна венозна мрежа. Един или повече ствола перфорират лицевата вена каротична вагинаи се влива във вътрешната югуларна вена.

Под вените, на предната повърхност на съдовата обвивка, отгоре надолу от хипоглосалния нерв, горният корен на цервикалната бримка се спуска надолу, radix superior ansae cervicalis,формиране с долния корен, долен корен,от шийния плексус примка за врата, ansa cervicalis . Клоните на тази бримка инервират претрахеалните мускули, покрити от 3-та фасция: м. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus.Изкачвайки се нагоре по низходящия клон, можете да намерите ствола на хипоглосния нерв, лежащ под формата на дъга върху клоните на външната каротидна артерия в горната граница на каротидния триъгълник (близо до междинното сухожилие на дигастралния мускул) ( Фиг. 6.7).

Сънлив нервно-съдов сноп,който също се нарича медиален, за разлика от субклавиалния (латерален) лъч, се намира навън от страничния лоб на щитовидната жлеза, а отгоре - от фаринкса. Той е заобиколен от фасциална обвивка, каротична вагина,образуван от париеталния слой на 4-та фасция.

Ориз. 6.7.Сънен триъгълник на врата:

1-гл. паротида; 2 - n. хипоглосус; 3-в. фациалис; 4, 6 - v. jugularis interna; 5-а. каротис екстерна; 7 - radix superior ansae cervicalis; 8 - м. sternocleidomastoideus; 9-гл. тироидия; 10 - м. sternothyroideus; 11 - м. omohyoideus; 12 - м. thyrohyoideus; 13 - м. дигастрикус; 14 - м. mylohyoideus; 15 - повърхностни вени на шията

Вътрешна югуларна вена, v. вътрешен югуларис,разположени вътре каротична вагинанай-странично, под предния ръб на обвивката на стерноклеидомастоидния мускул.

Пулсацията на вътрешната югуларна вена, причинена от свиване на дясната камера на сърцето, може да се палпира над медиалния край на ключицата. Пулсацията може да се види, ако главата на човека е с 10-25° по-ниско от краката. Тъй като няма клапи нито в брахиоцефалната вена, нито в горната куха вена, вълната на свиване се движи през тези съдове до долната луковица на вътрешната югуларна вена. Пулс вътрешен

югуларната вена става много по-забележима с дефекти на митралната клапа, при които налягането в белодробната система и в дясното сърце намалява.

Около стените на вътрешната югуларна вена по цялата й дължина има дълбоки лимфни възли. От тях югуларно-бигастричният възел е най-важен, nodus jugulodigastricus,разположен в пресечната точка на вътрешната югуларна вена със задния корем на дигастралния мускул. Лимфата се влива в него от задната трета на езика. Тези лимфни възли причиняват относително честа гнойна лезия на влакното каротична вагина.

От изходните съдове на дълбоките цервикални лимфни възли се образува лимфният югуларен ствол, truncus jugularis,лежащ зад вътрешната югуларна вена.

обща каротидна артерия, а. carotis communis,лежи медиално на вътрешната югуларна вена.

Между общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена и малко по-назад е стволът блуждаещ нерв, н. вагус(X двойка черепни нерви). В горната част на каротидния триъгълник вагусният нерв е разположен между вътрешната каротидна артерия и вътрешната югуларна вена.

A. carotis communisна нивото на горния ръб на щитовидния хрущял или хиоидната кост и рядко на нивото на ъгъла на долната челюст се разделя на външен и вътрешен (бифуркация). Обикновено външната каротидна артерия е разположена медиално и отпред на вътрешната. (Наименованието "външни" и "вътрешни" каротидни артерии се дава не от топографски признак, а от областта на кръвоснабдяването: външната каротидна артерия кръвоснабдява повърхностните слоеве на черепния свод и лицето, вътрешната навлиза в черепната кухина и кръвоснабдява мозъка.)

В областта на бифуркацията на общата каротидна артерия се образува разширение, преминаващо към вътрешната каротидна артерия, - каротиден синус, синус каротикус.На вътрешната му стена има много барорецептори, от които идва каротидният синусов нерв, който влиза в мозъка като част от глософарингеалния нерв. Заедно с клоните на блуждаещия нерв и симпатиковия ствол, които образуват мощен периартериален сплит, се образува нервът на каротидния синус рефлексна зона на каротидния синус.

На задната повърхност на бифуркацията на общата каротидна артерия се намира сънлив гломус, glomus caroticum.Това е леко жълтеникаво-червено

Новото образувание се разпознава по многобройните нервни разклонения, които се приближават до него, чрез които този гломерул е свързан със симпатиковия ствол, вагусния нерв, глософарингеалния и горния ларингеален нерв. В сънния гломус са концентрирани хеморецептори, които са чувствителни към съдържанието на въглероден диоксид и кислород в кръвта. Благодарение на съдовите баро- и хеморецептори се осъществява сложна регулация на кръвното налягане и бързото му рефлекторно изравняване.

С повишена възбудимост на рефлексната зона на каротидния синус, което е по-често при възрастни и старост(атеросклероза), възникват пристъпи краткосрочна загубасъзнание при завъртане на главата, носене на тесни яки, тесни връзки. Превъзбудените рецептори причиняват намаляване на общия кръвно наляганекоето води до церебрална хипоперфузия и загуба на съзнание.

вътрешна каротидна артерия, а. вътрешен каротис,обикновено не отделя клони на шията, преди да влезе в черепната кухина. Това е едно от основните отличителни белезивътрешна каротидна артерия от външната.

Външна каротидна артерия, а. външен каротис,в границите на сънния триъгълник, веднага след бифуркацията, той отделя няколко клона (виж фиг. 6.8).

горна тироидна артерия, а. thyroidea Superior,е първият клон. Може да възникне от бифуркация или дори от ствола на общата каротидна артерия. Отклонявайки се от каротидната артерия от нейната предномедиална страна, артерията се издига нагоре, образувайки дъга, след което се спуска към горния полюс на страничния лоб на щитовидната жлеза и се разделя на предни, задни и странични жлезисти клонове. По пътя към щитовидната жлеза тази артерия е в непосредствена близост до страничната повърхност на ларинкса и отделя горната ларингеална артерия, а. laryngea superior.Всички съдови клонове са разположени латерално от външния клон на горния ларингеален нерв.

възходяща фарингеална артерия, а. фарингея асценденс,тръгва от задния полукръг на външната каротидна артерия също близо до бифуркацията на общата каротидна артерия. Той се издига по латералната стена на фаринкса медиално от шило-фарингеалния мускул, кръвоснабдявайки стената на фаринкса и твърдата мозъчна обвивка. (a. meningea posterior).

езикова артерия, а. lingualis,тръгва на нивото на хиоидната кост. Доста често тя излиза в общ ствол с лицевата артерия, която в този случай се нарича truncus lingvofacialis.Езиковата и лицевата артерия преминават медиално и отгоре и навлизат в леглото на субмандибуларната жлеза под задното коремче на дигастралния мускул. По-нататък

Ориз. 6.8.Топография на външната каротидна артерия:

1 - м. sternocleidomastoideus; 2 - n. фациалис; 3 - venter posterior m. дигастрици; 4 - n. аксесоар; 5-а. окципиталис; 6 - n. вагус; 7-а. pharyngea ascendens; 8-а. carotis interna; 9 - glomus caroticum et ramus sinus carotici n. glossopharyngei; 10 - radix superior ansae cervicalis; 11-в. jugularis interna; 12 - radix inferior ansae cervicalis; 13-а. каротис екстерна; 14-а. carotis communis; 15-а. thyroidea superior; 16-а. laryngea superior; 17-а. lingualis; 18 - os hyoideum; 19 - м. mylohyoideus; 20-а. фациалис; 21-п. хипоглосус; 22-а. auricularis posterior; 23 - м. stylohyoideus; 24-а. максиларис; 25-а. temporalis superficialis

езиковата артерия отива към езика по дълбоката повърхност м. hyoglossus,като е отделен от този мускул от лингвалната вена и хипоглосния нерв.

Лицева артерия, а. фациалис,се отклонява от предномедиалната стена на външната каротидна артерия до езика на нивото на големия рог на хиоидната кост или ъгъла на долната челюст. Той преминава под задното коремче на дигастралния мускул, а още преди него, т.е. в каротидния триъгълник, отделя възходящата палатинална артерия, а. palatina ascendens,възходящо към палатинната тонзила.

тилна артерия, а. окципиталис,тръгва на същото ниво с предната част, но от задния полукръг на външната каротидна артерия. Тя

върви по задния корем на дигастралния мускул в посока на мастоидния процес. Близо до процеса той отделя клони към него и към началния участък на стерноклеидомастоидния мускул. Приблизително по средата между мастоидния израстък и тилната издатина, тилната артерия пронизва трапецовидния мускул при неговото поставяне и се разклонява в слоевете на тилната област.

Задна ушна артерия, а. auricularis posterior,се отклонява от външната каротидна артерия на горната граница на региона и отива в тилната област между ушната мида и мастоидния процес.

Крайни клонове на външната каротидна артерияса, както бе споменато по-горе, а. temporalis superficialisИ а. максиларис,но те се отклоняват от външната каротидна вече не в каротидния триъгълник на шията, а в паротидно-дъвкателната област на лицето, в дебелината на паротидната жлеза.

Нерви на каротидния триъгълник

N.vagus в рамките на каротична вагиналежи между общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена, но по-дълбоко от тях. Над хиоидната кост, вече между вената и вътрешната каротидна артерия, се намира нейният долен възел, ganglion inferius.Горният ларингеален нерв се отклонява от предния ръб на възела, както и rr. cardiaci cervicales superiores,сред които един отива в зоната на каротидния синус.

горен ларингеален нерв, н. hryngeus superior,произхожда от долния вагусов ганглий зад задната част на корема м. дигастрикуси преминава навътре и надолу, в напречно-коса посока отзадклонове на външната каротидна артерия. Тук тя е разделена на външни (r. externus)и вътрешни (r. internus)клонове.

Вътрешният (чувствителен) клон, заедно с горните ларингеални съдове, преминава почти хоризонтално, между големия рог на хиоидната кост и горния ръб на щитовидния хрущял. След това прониква през страничната част на тироидно-хиоидната мембрана в кухината на ларинкса, инервирайки лигавицата му над глотиса.

Понякога при извършване на орална ендоскопия, трансезофагеална ехокардиография, ларингоскопия при неспокойни пациенти се извършва блокада на горния ларингеален нерв. Иглата се вкарва в средата на разстоянието между щитовидния хрущял и хиоидната кост, на 2-5 см медиално от големия й рог. След пробиване на тиреоидно-хиоидната мембрана с малко количество анестетик, горният ларингеален нерв се блокира. В този случай се извършва анестезия на лигавицата на ларинкса над гласните гънки.

Външният клон, разположен медиално от горните съдове на щитовидната жлеза, се спуска до крикоидния мускул, който инервира (фиг. 6.9).

Ориз. 6.9.Нерви на врата:

1 - ganglion cervicale superius; 2 - м. повдигащи лопатки; 3 - n. cervicalis IV; 4 - truncus sympathicus; 5 - n. вагус; 6 - ramus cardiacus superior n. ваги; 7 - м. scalenus medius; 8-п. сърдечен мускул; 9-п. френикус; 10 - м. скален преден; 11-а. thyroidea inferior; 12 - ганглий цервикален среден; 13 - truncus thyrocervicalis; 14 - plexus brachialis; 15-а. субклавия; 16 - n. thoracicus longus; 17 - м. serratus anterior; 18-а. thoracica interna; 19 - cupula pleurae; 20-а. brachiocephalica; 21-а. carotis communis; 22-а. субклавия; 23 - ansa subclavia (Vieussenii); 24-п. ларингеални рецидиви; 25 - трахея; 26-п. ларингеални рецидиви; 27 - ramus anterior n. рецидиви на ларингея; 28 - ramus posterior n. рецидиви на ларингея; 29 - м. constrictor pharyngis inferior; 30 - cartilago thyroidea; 31-р. anastomoticus cum n. ларингеални рецидиви; 32 - os hyoideum; 33-р. internus n. laryngei superior; 34 - ramus externus n. laryngei superior

В рамките на сънния триъгълник също се намира цервикален симпатиков ствол, truncus sympathicus.Той лежи медиално от блуждаещия нерв, но в по-дълбок слой, под 5-та фасция на шията или в нейната дебелина. Симпатичният ствол може да се разпознае по удебеляване на нивото на II-III шиен прешлен, което е постоянен горен шиен възел, ganglion cervicale superius,и междувъзлови клонове, свързващи този възел с възлите по-долу. Горният цервикален възел на симпатиковия ствол, за разлика от междувъзловите клони, обикновено лежи пред превертебралната фасция и е фиксиран към нея.

В пролуката между вътрешната каротидна артерия и вътрешната югуларна вена, пред горния цервикален ганглий на симпатиковия ствол, се намира долният ганглий на блуждаещия нерв. За да не се сбърка един нерв с друг, трябва да се помни, че блуждаещият нерв е разположен пред превертебралната фасция и е свободно изместен.

Разположението както на блуждаещия нерв, така и на симпатиковия ствол на нивото на III шиен прешлен пред превертебралната (5-та) фасция позволява едновременното им блокиране чрез въвеждане на новокаин в този слой (вагосимпатикова блокада). Под това ниво блуждаещият нерв е отделен от симпатиковия ствол чрез плътна обща фасциална обвивка на невроваскуларния сноп, а самият ствол преминава в дебелината на 5-та фасция.

От горната цервикална симпатичен възелгорният цервикален сърдечен нерв се спуска по обвивката на общата каротидна артерия, н. cardiacus cervicalis superior.В допълнение към него, множество клонове се отклоняват от горния цервикален симпатиков възел, свързвайки го с блуждаещия, глософарингеалния нерв и с цервикалния плексус на гръбначните нерви.

трахеален триъгълник, trigonum omotracheale

Триъгълникът (сдвоен) е ограничен от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул отдолу, горната корема на скапуларно-хиоидния мускул по-гореи предна средна линия на шията медиално. В рамките на триъгълниците по средната линия са разположени органите на шията: ларинкса и трахеята, щитовидната и паращитовидната жлеза, фаринкса и хранопровода.

Кожатънък, подвижен, свързан с подлежащата повърхностна фасция.

повърхностна фасция(1-ви) в горните странични области на скапуларно-трахеалните триъгълници образува корпус за платизма. Няма платизма в средната част над югуларния прорез. Тук подлежащите образувания са покрити само от повърхностната фасция.

Повърхностна плоча на фасцията на шията(2-ро) покрива триъгълника изцяло.

Между повърхностната фасция (1-ва) и повърхностната плоча на фасцията на шията (2-ра) в горната част на триъгълника са предните югуларни вени, vv. jugulares anteriores.Те се спускат от субменталния триъгълник на 0,5-1 cm странично до средната линия на шията. Отдолу те перфорират 2-ра фасция и проникват в супрастерналното клетъчно пространство между 2-ра и 3-та фасция, където образуват анастомоза, югуларна венозна дъга, arcus venosusjuguli.Тази дъга отдясно и отляво се свързва с външната югуларна вена на съответната страна.

(3-ти) образува случаи за сублингвалните мускули: лежащи повърхностно (отпред) скапуларно-ключични, м. omohyoideus,и стернохиоид, м. sternohyoideus.По-дълбока лъжа м. sternothyroideus(по-широк от м. sternohyoideus),и над него м. thyrohyoideus.И четирите мускула се инервират от клонове ansae cervicalis,образуван от клоните на цервикалния плексус и низходящия клон на хипоглосния нерв.

Сливането на 2-ра и 3-та фасция на 3-3,5 cm над югуларния изрез на гръдната кост по протежение на средната линия образува бяла линия на шията, linea alba cervicis.При дисекция на тъкани по бялата линия може да се направи достъп до органите на шията, без да се увреждат мускулите.

париетален лист fasciae endocervicalis (4-та фасция), обикновено слята с 3-та фасция, се намира зад инфрахиоидните мускули.

По-дълбоко разположен spatium previscerale И висцерален лист,покриващи органи.

ларинкс, ларинкса

Ларинксът заема средно положение в горната част на предната област на шията точно под хиоидната кост. Ларинксът е разположен на нивото на IV-VI шийни прешлени.

Горна граница или вход на ларинкса, адитус ларингис,лимит отпредепиглотис, епиглотис,Отстраниариепиглотични гънки, plicae aryepiglotticae,И отзад- върховете на аритеноидните хрущяли, apex cartilaginis arytenoideae.

Крикоиден хрущял, cartilago cricoidea,форми долна граница , или основата на ларинкса, върху която са разположени щитовидният и аритеноидният хрущял (фиг. 6.10).

Ориз. 6.10.Ларинкс отпред:

1-lig. hyothyroideum laterale; 2-lig. hyothyroideum среда; 3 - мембрана hyothyroidea; 4 - incisura thyroidea sup.; 5-lig. cricothyroideum (s. conicum); 6-lig. ceratocricoideum laterale; 7-lig. cricotracheale; 8 - cartilagines tracheales; 9 - cartilago cricoidea (аркус); 10 - cornu inferius cartilaginis thyroideae; 11 - tuberculum thyroideum inferius; 12 - cartilago thyroidea; 13 - tuberculum thyroideum superior; 14 - cornu superior cartilaginis thyroideae; 15 - os hyoideum

Отдолу крикоидният хрущял е здраво свързан с трахеята чрез крикотрахеалния лигамент, lig. крикотрахеален.Формата на хрущяла е близка до формата на пръстен с диаметър около 2-3 см. По-тясната част на пръстена, обърната отпред, образува дъга, аркус,който се намира на нивото на VI шиен прешлен и се палпира лесно. Гърбът му е четириъгълна плоча (lamina cartilaginis cricoideae),Заедно с аритеноидните хрущяли изгражда задната стена на ларинкса.

Крикоидният лигамент е опънат между крикоидния и тироидния хрущял, lig. cricothyroideum.Страничните му части са покрити с едноименните мускули и медианата лигаментен отдел, без мускули, има формата на конус. По-рано крикотироидният лигамент се наричаше lig. коникум.Оттук и името на операцията за отваряне на ларинкса - коникотомия.

Щитовиден хрущял, тиреоиден хрущял,- най-големият хрущял на ларинкса. Той образува предно-страничната стена на ларинкса. Хрущялът е изграден от два слоя лам. thyroideae,които отпред се свързват почти под прав ъгъл. изпъкнала част, prominentia laryngea,наречена Адамова ябълка или Адамова ябълка. Издатината на ларинкса е силно изпъкнала напред при мъжете и едва забележима при жените и децата. В предната част на хрущяла има горен прорез на щитовидната жлеза, incisura thyroidea superior,добре дефинирани чрез палпация. Тироидният хрущял е здраво свързан с хиоидната кост чрез тироидно-хиоидната мембрана, membrana thyrohyoidea,покрити от едноименните мускули. Тази мембрана е прикрепена към горния ръб на хиоидната кост отзад по такъв начин, че между нея и костта остава празнина, често заета от лигавица, bursa retrohyoidea.

Торбата може да бъде мястото на образуване на средна киста на шията, а когато се нагноява, флегмон на шията.

Епиглотис, епиглотис,с форма на кучешки език или лист; отгоре е широк, отдолу е стеснен под формата на стъбло или стъбло, прикрепено към вътрешната повърхност на горния ръб на тироидния хрущял. Епиглотисът се състои от еластичен хрущял; той е по-мек от другите хрущяли на ларинкса. Предната му повърхност facies lingualis)с лице към езика, назад ( facies laryngea)- в кухината на ларинкса.

В допълнение към посочените три нечифтни хрущяла, ларинксът включва три чифтни хрущяла - аритеноиден, корникулатен и сфеноидален.

На предната и страничната повърхност на ларинкса има мускули, които го движат нагоре или надолу: sternohyoid, м. sternohyoideus,стернотиреоид, м. sternothyroideus,и щитовидната жлеза, м. thyrohyoideus.

Останалите 8 мускула на ларинкса могат да бъдат разделени на 4 групи според техните функционални характеристики: 1) мускулът, който разширява ларинкса, задния крикоаритеноид, м. cricoarytenoidus posterior; 2) странични крикоаритеноидни, напречни и наклонени аритеноидни мускули (антагонисти на мускула, който разширява ларинкса); 3) мускули, които разтягат гласните струни - крикоид, crycothyroideus,и глас м. vocalis; 4) мускули, които понижават епиглотиса - аритеноидно-епиглотичен и щит-епиглотичен.

Кухината на ларинкса в предната част прилича на пясъчен часовник (виж фиг. 6.11).

Пространството от входа на ларинкса до гънките на вестибюла, plicae vestibulares(фалшиви гласни струни), се нарича вестибюл на ларинкса, vestibulum laringis(Вижте Фигура 6.12).

Под гънките на вестибюла са вентрикулите на ларинкса, ventriculi laringes, ограничен отдолу гласните гънки, plicae vocales.Под гънките лежат гласните струни, ligg. вокали,и мускули мм. вокали,триъгълно сечение. Дължината на гласните струни при мъжете е 20-22 mm, при жените - 18-20 mm. Пропастта между гласните струни се нарича глотис. rima glottidis.

пространство между дънни повърхностигласните струни до горния ръб на първия пръстен на трахеята се нарича субглотична кухина, cavitas infraglottica.

Синтопия.нагореларинксът е, така да се каже, окачен с помощта на тироидно-хиоидната мембрана към хиоидната кост. Ларинксът се отваря във фарингеалната кухина, а отдолу преминава в трахеята. отпредларинкса е покрит от сублингвални (преглотични) мускули; страничноразположени са нервно-съдови снопове на шията и лобовете на щитовидната жлеза. Отзаде ларингеалната част на фаринкса.

Ориз. 6.11.Кухината на ларинкса в предната част:

1 - cartilago thyroidea; 2 - rima vestibuli; 3 - appendix ventriculi laringis; 4 - ventriculus laringis; 5 - м. vocalis; 6 - rima glottidis; 7 - м. cricothyroideus; 8-гл. тироидия; 9 - трахея; 10 - cavum laryngis (regio infraglottica); 11 - cartilago cricoidea; 12 - м. thyroarytenoidus externus; 13 - plica vocalis; 14 - plica vestibularis; 15 - tuberculum epiglotticum; 16 - мембрана hyothyroidea; 17 - епиглотис; 18 - vestibulum laringis

Ориз. 6.12.Кухината на ларинкса в сагиталната секция:

1 - отвор на цекума; 2 - останалата част от ductus thyroglossus; 3 - м. гениоглосус; 4 - хрущял епиглотика; 5 - м. geniohyoideus; 6 - os hyoideum (корпус); 7-lig. hyoepiglotticum; 8-lig. hyothyroideum среда; 9 - мастна тъкан; 10 - plica vestibularis; 11 - plica vocalis; 12 - cartilago thyroidea; 13-lig. cricothyroideum среда (s. conicum); 14 - arcus cartilaginis cricoideae; 15 - cartilagines tracheales; 16-гл. тироидия; 17 - хранопровод; 18 - трахея; 19 - cavum laringis; 20 - lamina cartilaginis cricoideae; 21 - regio infraglottica; 22 - labium vocale; 23 - мм. arytenoidei; 24 - ventriculus laringis; 25 - tuberculum corniculatum; 26 - tuberculum cuneiforme; 27 - vestibulum laringis; 28 - plica aryepiglottica; 29 - епиглотис; 30 - корен на езика; 31-увула

Съдове и нерви на ларинкса

кръвоснабдяванеларинкса е осигурен а.а. laryngea superior et inferior,които се разклоняват от горната и долната тироидна артерия. Артериите на ларинкса анастомозират с едноименните клони на противоположната страна, а вените образуват плексуси. Изтичането на венозна кръв става през едноименните вени във вътрешните югуларни и брахиоцефални вени.

Лимфен дренажизвършва се в предните (претрахеални) и дълбоки лимфни възли на шията, разположени по нервно-съдовия сноп.

Ларинкса инервиранагорни и възвратни ларингеални нерви (клонове на блуждаещите нерви), както и клонове от симпатиковия ствол. Полетата на инервация на ларингеалните нерви се припокриват в средната част на ларинкса.

N. laryngeus superior съдържа двигателни влакназа крикотиреоидния мускул и чувствителен към лигавицата на горния етаж на ларинкса. Всички други мускули на ларинкса и, най-важното, вокален мускулинервира н. ларингеални рецидиви.Някои от неговите влакна осигуряват чувствителна инервация на лигавицата на ларинкса под глотиса, както и на лигавицата на 1-3-ия хрущял на трахеята.

N. laryngeus recurrens dexter, тръгвайки от блуждаещия нерв на нивото на дясната субклавиална артерия, по трахеоезофагеалния жлеб се издига до нивото на крикоидната става, след което прониква през задната стена в кухината на ларинкса.

N. laryngeus recurrens sinister тръгва от блуждаещия нерв на нивото на долния ръб на аортната дъга, след което отива зад трахеята по предната стена на хранопровода. Крайният клон на левия рецидивиращ ларингеален нерв навлиза в ларингеалната кухина по същия начин като десния клон (фиг. 6.13).

трахея, трахеята

Трахеята започва от ларинкса, неговия крикоиден хрущял, обикновено на нивото на долния ръб на VI шиен прешлен. В рамките на врата (pars cervicalis)има 6-8 хрущялни пръстена. Шийната част на трахеята завършва отпред на нивото на югуларния изрез на гръдната кост, което съответства на нивото на долния ръб на II гръден прешлен или на горния ръб на III гръден прешлен отзад.

Ориз. 6.13.Артерии и нерви на ларинкса:

1-р. internus n. laryngei superioris; 2-р. externus n. laryngei superioris; 3 - n. vagus sinister; 4 - трахея; 5 - n. laryngeus recurrens sinister; 6 - arcus aortae; 7 - truncus brachiocephalicus; 8-а. субклавия; 9-а. thyroidea inferior; 10-а. carotis communis; 11-а. thyroidea superior; 12-а. laryngea superior; 13-а. каротис екстерна; 14-а. carotis interna; 15-а. lingualis; 16-р. hyoidus a. lingualis

В горната част цервикалната трахея лежи повърхностно - на дълбочина 1,0-1,5 cm, а на нивото на югуларния изрез на гръдната кост - на дълбочина 4-5 cm.

Синтопия.Отпред трахеята е покрита от повърхностната фасция (1-ва фасция), повърхностната плоча (2-ра фасция) и предтрахеалната плоча (3-та фасция) на фасцията на шията, заобикаляща субхиоидните (претрахеални) мускули. 3-та фасция се слива с париеталния лист на 4-та фасция. Между париеталната и висцералната

разположени са рални листове на четвъртата (интрацервикална) фасция spatium previscerale.Висцералният лист обгражда трахеята и между стената му и този лист лежи малък слой от свободни влакна, в който преминава верига от претрахеални лимфни възли, nodi pretracheales.

Началната част на трахеята е покрита отпред от провлака на щитовидната жлеза. Лобовете на тази жлеза покриват странични стении достигат до задната стена на трахеята. Надолу от провлака на щитовидната жлеза spatium previsceraleнамира се несдвоен щитовиден сплит, plexus thyroideus impar,и в 6-8% от случаите - а. тиреоидея има.Към долната част на цервикалната част на трахеята, общите каротидни артерии са странично съседни, заобиколени от фасциална обвивка.

Зад мембранната част на трахеята е свързана с предната стена на хранопровода. Рецидивиращите ларингеални нерви преминават в езофагеално-трахеалните жлебове отдясно и отляво.

кръвоснабдяванетрахеята захранва долните тироидни артерии, инервация- рецидивиращи ларингеални нерви.

фаринкс, фаринкс

Фаринксът започва от основата на черепа и достига до долния ръб на VI шиен прешлен, където, стеснявайки се фуниевидно, преминава в хранопровода. Дължината на фаринкса при възрастен е 12-14 см. Фаринксът е разположен непосредствено пред телата на 6-те горни шийни прешлени с дълбоки мускули, които ги покриват, и превертебралната фасция. Отстрани на него има големи съдови и нервни стволове на шията.

Фаринксът е разделен на три части: носна, парс назалис,уста, pars oralis,и гърлен pars laryngea.Първите две части са описани по-горе, в раздела за топография на лицевата част на главата.

Ларингеалната част започва на нивото на горния ръб на епиглотиса и се намира пред IV, V и VI шийни прешлени, като се стеснява надолу под формата на фуния. Входът на ларинкса стърчи в лумена на долната му част отдолу и отпред, адитус ларингис.Отстрани на входа между издатините на хрущяла на ларинкса и страничните стени на фаринкса се образуват дълбоки крушовидни ями, recessus piriformes;свързвайки се зад пластинката на крикоидния хрущял, те преминават в началната част на хранопровода. На предната стена на долната част на фаринкса, образувана от корена на езика, е езичната (четвърта) сливица, тонзила лингвалис.

Мускулният слой на фаринкса се формира от две групи мускули, състоящи се от набраздени влакна, които притискат и повдигат фаринкса. Има три свиващи се мускула: горен, среден и долен. Започвайки отгоре, те се покриват една друга под формата на плочи по начин, подобен на плочки.

Надлъжните мускули, които повдигат фаринкса, са по-слабо изразени от напречните. Основният е стило-фарингеалният мускул, м. стилофарингеус,произлиза от стилоидния израстък на темпоралната кост. При свиване мускулът повдига фаринкса.

Мускулните стени на фаринкса са покрити от висцералния слой на 4-та фасция на шията.

Синтопия.отпредот фаринкса е ларинкса. Отстранив съседство с фаринкса са горните полюси на лобовете на щитовидната жлеза и общата, а след това и вътрешните каротидни артерии (виж фиг. 6.14).

Отзаддългите мускули на шията са разположени, покрити с превертебралната плоча (5-та фасция) на фасцията на шията.

На задната и страничните стени ларингеалната част на фаринксаразположен перифарингеално пространство,spatium peripharyngeum,чиято начална част е разположена отгоре, в устната част на фаринкса. На това ниво са запазени две от неговите части: фарингеалното пространство, spatium retropharyngeum,и странични парафарингеални пространства, spatium lateropharyngeum.Фарингеалното пространство е разположено между задната стена на фаринкса, покрито с висцерална плоча на интрацервикална (4-та) фасция, и слята париетална плочка и превертебрална фасция. Във влакното, медиално от вътрешната каротидна артерия, има фарингеални лимфни възли, nodi retrotropharyngeales.Лимфата тече към тях от стените на носната кухина, от палатинните сливици, слухова тръба. В тази връзка, когато възпалителни заболяваниясливиците, средното ухо в тъканта на фарингеалното пространство може да се развие абсцес и флегмон.

От горе на долу фарингеалните и страничните перифарингеални пространства продължават в задните и периезофагеалните клетъчни пространства.

Кръвоснабдяванегърлото главно а. фарингея асценденс,заминаваща от външната каротидна артерия в каротидния триъгълник. Тя преминава близо до стената на фаринкса, съответстваща на fossa tonsillaris.Фарингеалните вени се спускат по протежение на страничната стена на фаринкса а. фарингея асценденс,излива се от едно или повече стъбла в v. jugularis internaили да попаднат в един от неговите клонове - v. lingualis, thyroidea superior или facialis.

Ориз. 6.14.Заден фаринкс:

1 - хоана; 2 - преграда на носа; 3 - tunica mucosa et aponeurosis pharyngis; 4 - foramen jugulare; 5 - ganglion cervicale sup. н. симпатичен; 6 - n. вагус; 7 - велум палатин; 8 - епиглотис; 9 - адитус ларингис; 10-в. jugularis interna; 11 - recessus piriformis; 12-а. carotis communis dextra; 13, 14 - а. thyroidea inferior; 15 - а. laryngea inferior et n. ларингеални рецидиви; 16-а. laryngea superior et n. laryngeus superior; 17 - radix linguae; 18 - ramus a. palatinae ascendens; 19 - м. salpingopharyngeus; 20-м. стилофарингеус

Отклоняване лимфенсъдовете на фаринкса и палатинните сливици се изпращат до близките лимфни възли на фарингеалното пространство (nodi retropharyngeales),както и към горните цервикални дълбоки лимфни възли (nodiprofundi superiores),вървейки заедно v. jugularis interna.

инервацияФаринксът се осъществява от клонове на глософарингеалните, рецидивиращи, спомагателни нерви. Горната част на фаринкса получава двигателна инервация главно от глософарингеалния нерв, средната и долната част - от рецидивиращия нерв. Чувствителната инервация на носната част на фаринкса се осъществява от II клон на тригеминалния нерв, устната - от клоновете на глософарингеалния нерв. Ларингеалната част на фаринкса се инервира от вътрешния клон на горния ларингеален нерв.

щитовидна жлеза, glandula thyroidea

Щитовидната жлеза е разположена под хиоидната кост и е тясно свързана с щитовидния и крикоидния хрущял. Състои се от два лоба и провлак, разположен върху първите трахеални пръстени.

Отпред е покрит със следното слоеве:кожа, подкожна мазнина, повърхностни фасции и платизма,повърхностна пластинка (2-ра фасция) и претрахеална пластинка (3-та фасция) на фасцията на шията с подезични мускули. От тях по-повърхностните лъжи м. sternohyoideus,отдолу е м. sternothyroideus.Горните полюси на страничните лобове са покрити от горните кореми м. omohyoideus.Удебеляването на претрахеалната плоча на фасцията на шията (3-та фасция), която фиксира жлезата към щитовидната жлеза, крикоидния хрущял и трахеята, се нарича лигамент, който поддържа щитовидната жлеза, lig. suspensorium glandulae thyroideae.

След мускулите и 3-та фасция, париеталната плочка на 4-та фасция е слята с нея. По средната линия на шията втората фасция се слива с тези фасции, в резултат на което се образува бяла линия на шията, през която можете да се приближите до щитовидната жлеза, без да дисектирате субхиоидните мускули.

Зад париеталния слой на 4-та фасция се намира spatium previscerale,ограничена отзад от висцералния лист на 4-та фасция.

висцерален листформи фасциална или външна капсулащитовидна жлеза, заобикаляйки я от всички страни.

Под фасциалната капсула има слой от свободни влакна, обграждащи жлезата, през който се приближават съдове и нерви. Фасциалната капсула няма тясна връзка с жлезата, поради което след нейната дисекция е възможно преместване (разместване) на лобовете на щитовидната жлеза.

Щитовидната жлеза има друга капсула - влакнестакапсула фиброза,или вътрешни.Тази капсула е тясно свързана с паренхима на жлезата, давайки вътре в преградата. Паращитовидните жлези са разположени между фасциалните и фиброзните капсули на задната повърхност на щитовидната жлеза..

Горните полюси на страничните лобове на щитовидната жлеза достигат средата на височината на плочите на тироидния хрущял. Долните полюси на страничните дялове на щитовидната жлеза се спускат под провлака и достигат нивото на петия или шестия пръстен, на 2-2,5 cm по-малко от изрезката на гръдната кост.

В 1/3 от случаите има пирамидален лоб, lobus pyramidalis, а понякога и допълнителни дялове на щитовидната жлеза. Пирамидалният дял се издига нагоре от провлака или от един от страничните дялове.

Провлакът на щитовидната жлеза лежи пред трахеята (на нивото от първия до третия или от втория до четвъртия хрущял). Във връзка с провлака се определя името на трахеотомията (дисекция на трахеята): ако се извършва над провлака, тогава се нарича горна, ако е по-ниска - долна. Понякога провлакът на щитовидната жлеза отсъства.

Синтопия.Странични лобове през фасциалната капсула странични повърхностив контакт с фасциалните обвивки на общите каротидни артерии.

При тумори на щитовидната жлеза яснотата на пулсацията на каротидната артерия може да бъде признак за тяхната доброкачественост или злокачественост. Нарастващият доброкачествен тумор само отдалечава артерията, нейната пулсация остава отчетлива. Злокачествен тумор, който расте във фасциалната обвивка и след това в стената на артерията, прави пулсацията му слаба или дори незабележима.

Задните вътрешни повърхности на страничните лобове са в съседство с ларинкса, трахеята, трахеоезофагеалния жлеб, както и с хранопровода, поради което с увеличаване на страничните лобове на щитовидната жлеза е възможно нейното компресиране. В пролуката между трахеята и хранопровода отдясно и по протежение на предната стена на хранопровода отляво, рецидивиращите ларингеални нерви се издигат до крикоидния лигамент. Тези нерви не приличат на паращитовидните жлези. лежат извън фасциалната капсулащитовидна жлеза (фиг. 6.15).

Ориз. 6.15.Напречно сечение на шията на нивото на щитовидната жлеза (диаграма): 1 - повърхностна фасция на шията (1-ва); 2 - платизма; 3 - трахея; 4 - париетален лист на спланхичната фасция на шията (4-ти); 5 - vagina carotica; 6-в. jugularis interna; 7-а. carotis communis; 8-п. вагус; 9 - превертебрални мускули; 10 - превертебрална фасция (5-та); 11 - хранопровод с висцерален лист на спланхничната фасция на шията (4-ти); 12-п. ларингеални рецидиви; 13-гл. паратиреоидея; 14-гл. тироидия; 15 - висцерална капсула на щитовидната жлеза (4-та); 16 - м. omohyoideus; 17 - м. sternocleidomastoideus; 18 - м. sternohyoideus; 19 - претрахеална фасция (3-та); 20 - повърхностен лист на собствената фасция на шията (2-ри); 21 - фиброзна капсула на щитовидната жлеза

По този начин областта на задната повърхност на страничния лоб представлява "опасната зона" на щитовидната жлеза, към която се приближават клоните на долната тироидна артерия, пресичайки се тук с рецидивиращия ларингеален нерв, а паращитовидните жлези са разположени наблизо.

С компресия n. laryngeus recurrens или когато възпалителният процес премине от жлезата към този нерв, гласът става дрезгав (дисфония).

кръвоснабдяванеЩитовидната жлеза се осъществява от две горни тироидни (от външните каротидни артерии) и две долни тироидни (от щитовидните стволове на субклавиалните артерии) артерии. В 6-8% от случаите в кръвоснабдяването на жлезата отнема

засегната несдвоена долна тироидна артерия, а. щитовидна жлеза има,произлизащи от брахиоцефалния ствол. Артерията се издига до долния ръб на провлака на щитовидната жлеза в тъканта на превисцералното пространство, което трябва да се помни при извършване на долна трахеотомия.

A. thyroidea superiorкръвоснабдяване на горните полюси на страничните лобове и горния ръб на провлака на щитовидната жлеза.

A. thyroidea inferiorотдалечавайки се от truncus thyrocervicalisв скално-вертебралната междина и се издига под 5-та фасция на шията по протежение на предния скален мускул до нивото на VI шиен прешлен, образувайки тук бримка или дъга. След това се спуска надолу и навътре, перфорирайки 4-та фасция, до долната трета от задната повърхност на страничния лоб на жлезата. Възходящата част на долната тироидна артерия минава медиално от диафрагмалния нерв. На задната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза клоните на долната тироидна артерия пресичат рецидивиращия ларингеален нерв, като са предни или задни от него и понякога покриват нерва под формата на съдова бримка.

Щитовидната жлеза е заобиколена от добре развит венозен плексус, разположен между фиброзната и фасциалната капсули (фиг. 6.16).

От него до горни щитовидни венипридружавайки артериите, кръвта се влива в лицевата вена или директно във вътрешната югуларна вена. долни тироидни венисе образуват от венозния плексус на предната повърхност на жлезата, както и от несдвоения венозен плексус, plexus thyroideus impar,разположени в долния край на провлака на щитовидната жлеза и пред трахеята и се вливат съответно в дясната и лявата брахиоцефална вена.

инервацияЩитовидната жлеза се осъществява от клонове на симпатиковия ствол, горен и възвратен ларингеален нерв.

Лимфен дренажот щитовидната жлеза се среща в претрахеалните и паратрахеалните лимфни възли, а след това в дълбоките лимфни възли на шията.

Паращитовидни (паращитовидни) жлези glandulae parathyroideae

Паращитовидните жлези - две горни и две долни - са разположени на постеромедиалната повърхност на страничните лобове на щитовидната жлеза в рехава тъкан между нейната фиброзна капсула.

Ориз. 6.16.Щитовидна жлеза:

1-а. каротис екстерна; 2-а. carotis interna; 3 - а., v. thyroidea superior; 4-а. laryngea superior; 5 - radix inferior ansae cervicalis; 6 - radix superior ansae cervicalis; 7 - cartilago thyroidea; 8 - м. cricothyroideus; 9-в. тиреоидна медия; 10-а. thyroidea inferior; 11-а. transversa colli; 12-а. suprascapularis; 13 - a., v. субклавия; 14-в. jugularis interna; 15-в. brachiocephalica dextra; 16-в. cava superior; 17 - arcus aortae; 18 - n. laryngeus recurrens sinister; 19 - м. скален преден; 20-н. вагус; 21-п. френикус; 22-а. carotis communis; 23 - nodi lymphoidei pretracheales; 24 - lobus sinister gl. тироидия; 25 - провлак gl. тироидия; 26 - lobus pyramidalis; 27-р. externus n. laryngei superior; 28-р. internus n. laryngei superior; 29-п. laryngeus superior; 30 - os hyoideum

и външна фасциална капсула. Горните паращитовидни жлези лежат на нивото на долния ръб на крикоидния хрущял, долните - на нивото на долната трета от страничните лобове на щитовидната жлеза. Тяхната позиция варира, но винаги горните паращитовидни жлези са по-високи, а долните са по-ниски от мястото, където долната тироидна артерия навлиза в задната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза (фиг. 6.17).

Ориз. 6.17.Щитовидна жлеза и паращитовидни жлези отзад: 1 - а. carotis interna; 2-а. каротис екстерна; 3 - vv. фарингеи; 4-а. thyroidea superior; 5-в. thyroidea superior; 6-гл. parathyroidei; 7-в. jugularis interna; 8-а. thyroidea inferior; 9 - truncus thyrocervicalis; 10-а. субклавия; 11-п. laryngeus recurrens sinister; 12-п. vagus sinister; 13 - n. vagus dexter; 14 - n. laryngeus recurrens dexter; 15-гл. паратиреоидея; 16-глътката

хранопровод, хранопровод (хранопровод, PNA)

Преходът на фаринкса в хранопровода се намира на нивото на VI шиен прешлен или зад крикоидния хрущял. Преходната точка се намира на разстояние 12-15 см от зъбите, което се взема предвид при извършване на езофагоскопия. Тук е първото стесняване на хранопровода, фарингеално-езофагеално (второто - на нивото на аортната дъга, а третото - в точката на прехода на хранопровода от гръдната кухина към коремната кухина през диафрагмата). Дължината на цервикалната част на хранопровода (от нивото на крикоидния хрущял до вдлъбнатината на гръдната кост или до нивото на III гръден прешлен) е 4,5-5 cm.

Хранопроводът е покрит навсякъде висцерален слой на 4-та фасция на шията.Подвижността на хранопровода както във вертикална, така и в странична посока е доста значителна.

Синтопия.отпредот хранопровода лежи трахеята, която покрива изцяло дясната страна на хранопровода, оставяйки непокрита само тясна област вляво. Това е мястото, където се образува трахеоезофагеалната бразда. Той съдържа левия възвратен нерв, водещ до ларинкса. По предната стена на хранопровода, на 1-2 cm под началото му, в напречна посока преминава лявата долна тироидна артерия. Десният възвратен нерв лежи зад трахеята, граничещ с дясната странична повърхност на хранопровода.

От странидолните полюси на страничните лобове на щитовидната жлеза са в непосредствена близост до цервикалния хранопровод. Отстрани на хранопровода, на разстояние около 1-2 см вдясно и няколко милиметра вляво, преминава общата каротидна артерия, заобиколена от каротична вагина.

Отзадхранопроводът граничи с 5-та фасция на шията, покривайки гръбначния стълб и дългите мускули на шията. Париеталният лист на 4-та фасция, както вече беше отбелязано, се слива с 5-та фасция.

Задно езофагеално клетъчно пространство(spatium retroviscerale)запълва пространството между висцералния слой на 4-та фасция и общия слой на париеталния слой и 5-та фасция. В горната част той директно комуникира с ретрофарингеалното и латералното парафарингеално пространство и продължава надолу по хранопровода до задния медиастинум.

цервикален хранопровод доставят кръвезофагеални клонове на долните тироидни артерии; инервацияизвършва се от клонове на възвратните ларингеални нерви и симпатиковия ствол.

лимфаот хранопровода до паратрахеалните лимфни възли, nodi lymphoidei paratracheales,а от тук към дълбоките шийни лимфни възли.

стерноклеидомастоиден регион, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

Тази област съответства на позицията на едноименния мускул и достига до мастоидния израстък отгоре, а отдолу до ключицата и дръжката на гръдната кост.

главен външна справкае самият стерноклеидомастоиден мускул, който покрива медиалния невроваскуларен сноп на шията (обща каротидна артерия, вътрешна югуларна вена и блуждаещ нерв). В горната част на шията (каротиден триъгълник) пакетът се проектира по протежение на предния ръб на този мускул, а в долната част е покрит от гръдната му част.

Проекции.В средата на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул се проектира изходната точка на чувствителните клонове на цервикалния плексус. Най-големият от тези клонове е големият ушен нерв, н. auricularis magnus,проектирана по същата линия като външната югуларна вена, т.е. към ъгъла на долната челюст.

Между стерналната и ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул се проектира венозният ъгъл на Пирогов, както и блуждаещият (медиален) и диафрагмалният (латерален) нерв.

Болезнеността при палпация между главите на стерноклеидомастоидния мускул (симптом на френикус) показва патологията на органите на горния етаж на перитонеалната кухина. Болезнеността вдясно се появява при заболявания на черния дроб, жлъчния мехур (симптом на Муси), отляво - на далака (симптом на Sögesser). Това е така, защото диафрагмалният нерв участва в образуването на нервни плексуси около тези органи.

Кожатънка, лесно се сгъва заедно с подкожната тъкан и повърхностната фасция. В близост до мастоидния процес е плътен.

Подкожна тъканумерено развити. В горната граница на областта тя се удебелява и става клетъчна поради съединителнотъканни мостове, свързващи кожата с периоста на мастоидния процес.

Между повърхностна фасция(1-ва) и повърхностната плоча на фасцията на шията (2-ра) са външната югуларна вена, повърхностните цервикални лимфни възли и кожните клонове на цервикалния плексус на гръбначните нерви.

Външна югуларна вена, v. jugularis externa,образува се от сливането на тилната, ушната и частично субмандибуларната вени под ъгъла на долната челюст и се спуска надолу, пресичайки се косо м. sternocleidomastoideus,до върха на ъгъла, образуван от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Тук външната югуларна вена, перфорираща 2-ра и 3-та фасция на шията, навлиза дълбоко и се влива в субклавиалната или вътрешната югуларна вена.

Външните югуларни вени могат да служат като "вътрешен барометър". При нормално венозно налягане те обикновено се виждат над ключицата на кратко разстояние. Въпреки това, когато венозното налягане се повиши, както при сърдечна недостатъчност, външните югуларни вени стават видими по цялата страна на шията. Следователно, рутинен преглед по време на преглед на пациент може да открие признаци на сърдечна недостатъчност, оклузия на горната празна вена (когато е компресирана от тумор).

Трябва също да се помни, че адвентицията на вената е слята с ръбовете на дупките във фасцията - оттук и опасността от въздушна емболия, ако външната югуларна вена е повредена, тъй като раната зее. Поради отрицателното интраторакално налягане, въздухът през дупката във вената ще бъде засмукан в нея, достигайки до дясното сърце под формата на отделни мехурчета или пяна. Кръвотокът в сърцето е значително затруднен, което се проявява с появата на тежък задух, а при значителен прием на въздух може да настъпи смърт от сърдечен арест. Проста техника за предотвратяване на такива усложнения е да се притисне увредената вена с пръст, докато се окаже хирургична помощ при окончателното спиране на кървенето.

Голям ушен нерв, н. auricularis magnus,върви заедно с външната югуларна вена зад нея. Той инервира кожата на мандибуларната ямка и ъгъла на мандибулата.

Напречен нерв на шията, н. transversus colli,пресича средата на външната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул и в предния си ръб се разделя на горен и долен клон.

Повърхностна плоча на фасцията на шията(2-ра фасция) образува изолиран случай за м. sternocleidomastoideus.Мускулът се инервира от външния клон на допълнителния нерв. н. аксесоар.Вътре в фасциалния случай на стерноклеидомастоидния мускул малкият тилен нерв се издига по протежение на задния му ръб, н. occipitalis minor,инервиращ кожата на мастоидната област.

нервно-съдов сноп. Зад мускула и неговата фасциална обвивка е каротидният нервно-съдов сноп, заобиколен от каротична вагина(париетален лист на 4-та фасция). В средната трета на обл каротична вагинасе слива отпред с корпуса на стерноклеидомастоидния мускул (2-ра фасция) и с 3-та фасция, а отзад - с превертебралната (5-та) фасция на шията. Вътре в гредата А. carotis communisлежи медиално, v. jugularis interna- странично н. вагус- между тях и отзад.

Цервикален симпатичен ствол, truncus sympathicus,лежи успоредно на общата каротидна артерия под 5-та фасция, но по-дълбоко и по-медиално.

цервикален плексус, плексус цервикалис,се образува между предния и средния скален мускул под горната половина на стерноклеидомастоидния мускул (фиг. 6.18).

Както мускулите, така и плексусът са покрити от превертебралната ламина на фасцията на шията (5-та фасция). В допълнение към сетивните клонове, споменати по-горе, цервикалният плексус отделя два двигателни. Един от тях е диафрагмалният нерв (C), н. френикус, който се спуска по предната повърхност м. scalenus anterior(от външния му край към вътрешния) до горния отвор на гръдния кош и навлиза в гръдната кухина. Вторият моторен клон - radix inferior ansae cervicalis (C III -C IV), обвиваща външната стена на вътрешната югуларна вена и свързваща се с горния корен (от н. хипоглосус)в примката на врата ansa cervicalis.От последните се отклоняват клонове, които инервират сублингвалните (претрахеални) мускули.

В долната трета а. carotis communisпроектирани между стерналната и ключичната глава м. sternocleidomastoideus,покрит отпред м. sternothyroideus.

Между дълбоката (задна) повърхност на долната половина на стерноклеидомастоидния мускул с неговата фасциална обвивка и предния скален мускул, покрит от 5-та фасция, се образува

Ориз. 6.18.Нерви на стерноклеидомастоидната област: 1 - m. digastricus (venter posterior); 2 - м. stylohyoideus; 3 - м. mylohyoideus; 4 - os hyoideum; 5 - м. omohyoideus (venter superior); 6 - м. sternohyoideus; 7 - м. sternothyroideus; 8 - ansa cervicalis; 9-в. jugularis interna; 10-п. вагус; 11-в. субклавия; 12-а. vertebralis; 13-а. субклавия; 14 - truncus thyrocervicalis; 15 - plexus brachialis; 16 - м. omohyoideus (venter inferior); 17 - м. скален преден; 18 - n. френикус; 19 - м. повдигащи лопатки; 20-н. аксесоар; 21-п. хипоглосус; 22-п. occipitalis minor; 23-п. auricularis magnus; 24 - м. sternocleidomastoideus

предно пространство, spatium antescalenum. Предната му стена също включва претрахеалната плоча на фасцията на шията (3-та фасция). По този начин предледниковото пространство отпредограничено до 2-ра и 3-та фасция и отзад- 5-та фасция на шията. Каротидният невроваскуларен сноп е разположен медиално в това пространство. Вътрешната югуларна вена лежи тук не само отстрани на общата каротидна артерия, но и донякъде отпред (по-повърхностно). Ето нейната крушка (долно разширение), bulbus venae jugularis inferior,свързва се с външно подходящата субклавиална вена. Вената е отделена от субклавиалната артерия от предния скален мускул.

Непосредствено навън от сливането на тези вени, т.нар Пирогов венозен ъгъл, външната югуларна вена се влива в субклавиалната вена. Отляво гръдният (лимфен) канал се влива във венозния ъгъл. обединени v. jugularis internaИ v. субклавиядават началото на брахиоцефалната вена. През предскаленната междина в напречна посока преминава и супраскапуларна артерия, а. suprascapularis.

По този начин каротидният невроваскуларен сноп, субклавиалната вена, гръдният канал (вляво), външната югуларна вена и супраскапуларната артерия са разположени в прескапалното пространство. Тук на предната повърхност на предния скален мускул се вижда н. френикус,но вече лежи под 5-та фасция.

Зад предния скален мускул, под 5-та фасция, се намира интерстициално пространство,spatium interscalenum,отзад ограничен от средния скален мускул. В междускаленното пространство стволовете на брахиалния сплит преминават отгоре и странично отдолу - а. субклавия.В страничния ръб на предния скален мускул те излизат в страничната област на шията, заобиколени от фасциална обвивка, образувана от превертебралната (5-та) фасция.

В интерстициалното пространство брахиалният плексус (тунелна невропатия) може да бъде притиснат с появата на болка във врата, раменния пояс и рамото. Болката се усилва при завъртане и накланяне на главата със свиване на предните и средните скален мускули (скаленус синдром). Притискането на субклавиалната артерия води до отслабване на пулса в радиалната артерия. Най-често това се дължи на невродистрофични промени в скален мускул с цервикална остеохондроза или необичайно разположено първо ребро.

Мащабно-прешленно пространство (триъгълник),spatium (trigonum) scalenovertebrale,- най-дълбоката част на шията, разположена зад долната трета на стерноклеидомастоидния мускул под 5-та фасция на шията.Разположен е в наклонената равнина. Неговата базае куполът на плеврата, връх- напречен процес на VI шиен прешлен. Задно и медиалнотя е ограничена до гръбначния стълб с дългия вратен мускул и предна и странична- медиалният ръб на предния скален мускул, насочен към предната част на 1-во ребро.

Под превертебралната (5-та) фасция е космическо съдържание: начало на цервикалната област субклавиална артерияс клони, разклонени тук, дъга на гръдния (лимфен) прото-

ка, ductus thoracicus(наляво), долни и цервикоторакални (звездовидни) възли на симпатиковия ствол.

По този начин, пред стълбищно-прешленно пространствоследното слоеве:кожа, подкожна тъкан, повърхностна фасция (1-ва), повърхностна пластина на фасция на шията (2-ра), околна м. sternocleidomastoideus,претрахеалната плоча на фасцията на шията (3-та), която образува случаи за субхиоидните мускули, каротидния невроваскуларен сноп във влагалището си от париеталния лист на интрацервикалната фасция (4-та), предледниковипространството между 3-та и 5-та фасция, в което се намира субклавиалната вена. Зад 5-та фасция се намират съдовете и нервите.

трябва да бъде отбелязано че ключова вътрешна справкавъв всички дълбоки пространства на областта на шията е предният скален мускул. Именно във връзка с него е описана топографията на почти всички анатомични образувания в района.

Топография на съдове и нерви

субклавиални артерииразположен под 5-та фасция. дясна субклавиална артерия, а. субклавия декстра,тръгва от брахиоцефалния ствол, а отляво, а. субклавия синистра,- от аортната дъга.

Субклавиалната артерия е условно разделена на четири части:

1) гръдни - от мястото на изхвърляне до медиалния ръб м. скален преден;

2) интерстициален, съответстващ на интерстициалното пространство, spatium interscalenum;

3) супраклавикуларен участък - от страничния ръб на предния скален мускул до ключицата;

4) субклавиален - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул. Последният участък на артерията вече се нарича аксиларна артерия и се изследва в субклавиалната област, в ключично-гръдния триъгълник, trigonum clavipectorale.

В първияотдел, субклавиалната артерия лежи върху купола на плеврата и е свързана с нея чрез съединителнотъканни връзки.

От дясната страна на вратаотпред на артерията е венозният ъгъл на Пирогов - сливането на субклавиалната вена и вътрешната югуларна вена.

На предната повърхност на артерията се спуска напречно на нея н. вагус,от който тръгва тук н. рецидив на ларингеуса,плик

артерия отдолу и отзад и се издига нагоре в ъгъла между трахеята и хранопровода (фиг. 6.19). Извън блуждаещия нерв артерията се пресича н. phrenicus dexter.Между блуждаещия и диафрагмалния нерв е субклавиалната бримка на симпатиковия ствол, ansa subclavia,покриваща субклавиалната артерия с нейните съставни клонове.

Дясната обща каротидна артерия преминава медиално от субклавиалната артерия.

От лявата страна на вратапървият участък на субклавиалната артерия лежи по-дълбоко и е покрит от общата каротидна артерия. Лявата субклавиална артерия е с около 4 cm по-дълга от дясната. Пред лявата субклавиална артерия са вътрешната югуларна вена и началото на лявата брахиоцефална вена. Между тези вени и артериите са

Ориз. 6.19.Подклавиална артерия в скално-гръбначното пространство: 1 - v. jugularis interna; 2-а. carotis communis; 3 - n. вагус; 4 - n. френикус; 5 - м. скален преден; 6-а. thyroidea inferior; 7-а. transversa colli; 8 - plexus brachialis; 9-а. субклавия; 10-в. субклавия; 11-а. suprascapularis; 12 - truncus thyrocervicalis; 13 - n. ларингеални рецидиви; 14-а. vertebralis

н. вагусИ н. френикус зловещ,но не напречно на артерията, както от дясната страна, а по нейната предна стена (n. вагус- вътре, н. френикус- отвън, ansa subclavia- между тях). Медиално на субклавиалната артерия са хранопроводът и трахеята, а в жлеба между тях - н. laryngeus recurrens sinister(тръгва от вагусния нерв много по-ниско от десния, в долния ръб на аортната дъга). Между лявата подключична и обща каротидна артерия, огъвайки се около подключичната артерия отзад и отгоре, преминава ductus thoracicus.

Клонове на субклавиалната артерия

вертебрална артерия, а. vertebralis,се отклонява от горния полукръг на субклавиана 1,0-1,5 cm медиално към вътрешния ръб на предния скален мускул. Издигайки се нагоре между този мускул и външния ръб на дългия мускул на шията, той навлиза в отвора на напречния процес на VI шиен прешлен и се изкачва в костния канал, образуван от foramina transversariaнапречни процеси на шийните прешлени. Между I и II прешлен излиза от канала, образувайки завой. Освен това гръбначната артерия навлиза в черепната кухина през голям отвор, образувайки втори завой (сифон) пред него. В черепната кухина в основата на мозъка дясната и лявата гръбначна артерия се сливат на нивото на долния (заден) ръб на моста в една базиларна артерия, а. базиларис,участва във формирането на кръга на Уилис.

Вертебралната артерия може да бъде компресирана от остеофити, които се образуват с цервикална остеохондроза. При резки завои на шията артерията може да бъде напълно компресирана, което води до шум в ушите, загуба на равновесие и дори загуба на съзнание, тъй като вертебралните артерии, сливащи се в базиларната артерия, захранват малкия мозък, вътрешното ухо и стволовите структури.

Вътрешен гръдна артерия , а. thoracica interna,насочена надолу от долния полукръг на субклавиалната артерия срещу вертебралната артерия. Преминавайки между купола на плеврата и субклавиалната вена, тя се спуска към задната повърхност на предната гръдна стена.

Ствол на щитовидната жлеза, truncus thyrocervical,тръгва от субклавиалната артерия в медиалния ръб на предния скален мускул и обикновено дава 4 клона: долната щитовидна жлеза, а. щитовидна жлеза inferior,възходяща шия, а. cervicalis ascendens,супраскапуларен, а. suprascapularis,и напречна артерия на шията, а. transversa coli:

1) а. щитовидна жлеза inferior,издигайки се нагоре, той образува дъга на нивото на напречния процес на VI шиен прешлен, пресичайки гръбначната артерия, лежаща отзад, и общата каротидна артерия, минаваща отпред. В точка на нивото на VI шиен прешлен се проектират едновременно три големи артерии, разположени една зад друга: обща каротидна, долна щитовидна и гръбначна. От долната средна част на дъгата на долната тироидна артерия клоните се отклоняват към всички органи на шията (rr. фарингеи, хранопроводи, трахеи).В стените на органите и в дебелината на щитовидната жлеза тези клонове анастомозират с клоните на други артерии на шията и клоните на противоположните долни и горни тироидни артерии;

2) а. cervicalis ascendens отива отпред м. преден скаленус,паралелен н. френикус,вътре от него;

3) а. suprascapularis отива към страничната страна, след това с вената със същото име се намира зад горния ръб на ключицата и заедно с долната част на корема м. omohyoideusдостига напречния изрез на лопатката;

4) а. transversa colli, като а. cervicalis superficialis,в половината от случаите се отклонява от truncus thyrocervicalis,а в другата - директно от субклавиалната артерия. И двете артерии са насочени към страничната страна, но напречната артерия на шията е разположена между стволовете на брахиалния плексус, докато повърхностната преминава отпред от тях. дълбок клоннапречна артерия на шията или дорзална артерия на лопатката, лежи в клетъчното пространство на гърба в медиалния ръб на лопатката.

Ребро-цервикален ствол,truncus costocervicalis,най-често произлиза от субклавиалната артерия spatium interscalenum.Преминавайки нагоре по купола на плеврата, тя се разделя в гръбначния стълб на два клона: най-горния интеркостален, а. intercostalis suprema,достигайки първото и второто междуребрие и дълбоката цервикална артерия, а. cervicalis profunda,проникване в мускулите на задната част на врата.

торакален канал,ductus thoracicus,е от лявата страна на врата. Първо той се издига от гръдна кухинапо протежение на задната стена на хранопровода, в скално-вертебралното пространство, преминава зад общата каротидна артерия, а след това между вътрешната югуларна вена отпред и гръбначната вена отзад (фиг. 6.20).

На външния ръб на вътрешната югуларна вена, цервикалната област ductus thoracicusобразува дъга, в която се вливат левият югуларен и левият подключичен лимфен ствол. След това низходящата част

Ориз. 6.20.Торакален канал:

1 - glandula thyroidea (lobus sin.); 2-а. ларингея инф., n. laryngeus recurrens, хранопровод; 3-гл. parathyroidea инф. грях.; 4 - трахея; 5-в. тиреоидея има; 6 - rami oesophagei n. ларингеални рецидиви; 7 - truncus brachiocephalicus; 8-в. brachiocephalica; 9 - arcus aortae, n. laryngeus recurrens sin.; 10 - възходяща аорта; 11 - пулмо син.; 12-а. subclavia sin.; 13-в. субклавия, коста I; 14 - ductus thoracicus, a. transversa colli; 15 - гангл. cervicotoracicum (стелатум); 16 - rr., nn. сърдечно-съдови заболявания; 17 - plexus brachialis; 18-а. тиреоидна инф.; 19-а. carotis communis, n.vagus, v. jugularis interna

дъгата на гръдния канал отива отпред на субклавиалната артерия на мястото, където артериалният ствол на щитовидната жлеза се отклонява от нея и се влива отзад във венозния ъгъл на Пирогов. Често каналът преди това е разделен на 2-3 ствола.

От дясната страна на шията десният лимфен канал се влива във венозния ъгъл, ductus lymphaticus dexter,който се образува от сливането на десния югуларен, субклавиален и бронхомедиастинален лимфен ствол, разположен на задната стена на вътрешната югуларна вена.

Цервикоторакален (звездовиден) възелсимпатичен ствол, ganglion cervicotoracicum (стелатум),разположен зад вътрешния

полукръг на субклавиалната артерия, медиално на вертебралната артерия, излизаща от нея. Образува се в повечето случаи от връзката на долната цервикална, ganglion cervicale inferius,и първата гърда ganglion thoracum I,възли. Преминавайки към стената на вертебралната артерия, клоните на звездния ганглий образуват периартериалния гръбначен плексус и гръбначния нерв, plexus vertebralis и n. vertebralis,и около подключичната артерия - подключичния плексус, plexus subclavius.

СТРАНИЧНА ОБЛАСТ НА ШИЯТА, REGIO CERVICALIS LATERALIS

външни забележителности,формиращ граници на района.Задният ръб на стерноклеидомастоидния мускул е отпредграницата на региона, предния ръб на трапецовидния мускул - отзад. Ключицата ограничава областта отдолу.

долната част на корема м. omohyoideusстраничната област е разделена на два триъгълника: по-големият (trigonum omotrapezoideum) и по-малък (trigonum omoclaviculare). Последният триъгълник съответства на голяма супраклавикуларна ямка, fossa supraclavicularis major.

Скапуларно-трапецовиден триъгълник, trigonum omotrapezoideum

Граници.Отпред- стерноклеидомастоиден мускул нисък- проекция на скапуларно-хиоидния мускул, преминаващ от границата между средната и долната третина на стерноклеидомастоидния мускул до акромиона, отзад- преден ръб на трапецовидния мускул.

Проекции.Външната югуларна вена излиза и често е ясно видима под кожата по протежение на линия от ъгъла на долната челюст до средата на ключицата. Той косо пресича стерноклеидомастоидния мускул в горната му половина и след това отива към скапуларно-трапецовидния триъгълник. В средата на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул се проектира изходната точка на чувствителните клонове на цервикалния плексус. допълнителен нерв, н. аксесоар(XI двойка черепни нерви), се проектира по протежение на линия, минаваща от границата между горната и средната третина на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до външната трета на предния ръб м. трапец.

Кожатънък, подвижен.

IN подкожна тъкантриъгълник отиват клонове на цервикалния плексус - супраклавикуларни нерви, nn. supraclaviculares,инервиращи кожата на шията и раменния пояс.

повърхностна фасцияобхваща целия триъгълник. Flatysmaпокрива само предно-долната част на триъгълника.

Следващият слой, както във всички други триъгълници, е повърхностна плоча на фасцията на шията (2-ра фасция).В този триъгълник няма нито 3-та, нито 4-та фасция.

Във влакното между 2-ра и 5-та фасция преминава допълнителният нерв, н. аксесоар,инервира стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

От под стерноклеидомастоидния мускул има и напречни повърхностни цервикални артерии и вени. Тези съдове, както и допълнителният нерв, лежат на 5-та фасция. В същия слой, по дължината на допълнителния нерв, има лимфни възли, които събират лимфата от тъканите на страничната област на шията.

5-та, превертебрална, фасцияобхваща предните и средните скален мускули. Между тези мускули се образуват цервикалните и брахиалните плексуси, plexus cervicalisИ plexus brachialis,също лежи под 5-та фасция.

скапуларно-ключичен триъгълник, trigonum omoclaviculare

Граници.Trigonum omoclaviculareограничен отдолуключица, ключична глава на стерноклеидомастоиден мускул отпреди долната корема на скапуларно-хиоидния мускул по-горе.

Проекции.Подключичната артерия се простира до средата на ключицата. Подклавиалната вена се проектира медиално на артерията, проекционната линия на брахиалния сплит минава отгоре от границата между долната и средната третина на стерноклеидомастоидния мускул под ъгъл към ключицата странично на артерията.

Кожатънък и подвижен.

повърхностна фасцияИ платизмапокриват целия триъгълник, както и повърхностен слой на фасцията на шията(2-ра фасция).

Между 1-ва и 2-ра фасция в долната част на областта, по протежение на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, преминава v. jugularis externa.Той перфорира 2-ра и 3-та фасция и се влива в ъгъла на сливане на подключичната и вътрешната югуларна вена или общия ствол с вътрешната югуларна вена в подключичната. Адвентицията на вената е свързана с фасцията, която перфорира, така че тя зее при нараняване. В този случай, наред с тежко кървене, е възможна и въздушна емболия.

Претрахеална плоча на фасцията на шията(3-та фасция) се намира отдолу м. omohyoideus,зад 2-ра фасция на шията. Заедно с нея тя е прикрепена към ключицата.

Зад 3-та фасция trigonum omoclaviculareима обилен слой мастна тъкан, съдържащ супраклавикуларни лимфни възли.

В този триъгълник няма 4-та фасция.

Между 3-та и 5-та фасция, разположена зад нея, преминава субклавиалната вена, която се насочва от средата на ключицата към предскаленното пространство. При него между 1-во ребро и ключицата стените на субклавиалната вена са здраво споени с фасциалната обвивка на подключичния мускул и фасциите на шията.

Благодарение на фиксираната позиция, субклавиалната вена е достъпна тук за пункции и перкутанна катетеризация. Понякога, при внезапни движения на ръката по време на тежко физическо натоварване, субклавиалната вена може да бъде компресирана между ключицата и подклавиалния мускул и I ребро (виж Фиг. 6.19), последвано от развитие на остра тромбоза както на субклавиалната, така и на аксиларната вени (синдром на Paget-Schroetter). Клиничните прояви на синдрома са оток и цианоза на крайника. На рамото и предната повърхност на гръдния кош се определя ясно изразен модел на вените.

Под 5-та фасцияпреминават третия дял на субклавиалната артерия и супраклавикуларната част plexus brachialis,освен това, стволовете на брахиалния плексус са разположени над и зад съда (фиг. 6.21) и излизат тук от интерстициалното пространство.

Петата фасция образува обвивката за брахиалния плексус и артерията. Подклавиалната артерия лежи на 1-во ребро непосредствено навън от скален туберкул. и се спуска надолу по предната повърхност на 1-во ребро, като по този начин се намира между ключицата и 1-во ребро.

Ориз. 6.21.Странична област на шията:

1-гл. подмандибуларис; 2 - м. digastricus (venter posterior); 3-в. jugularis interna; 4 - ganglion cervicale superior tr. симпатичен; 5 - м. sternocleidomastoideus; 6 - plexus cervicalis; 7-п. френикус; 8-а. thyroidea inferior; 9 - м. скален преден; 10 - plexus brachialis; 11-тр. thyrocervicalis; 12-а. субклавия; 13 - м. mylohyoideus; 14 - м. hyoglossus; 15-в. lingualis; 16 - n. хипоглосус; 17-а. lingualis; 18 - n. вагус; 19 - radix superior ansae cervicalis; 20-а. thyroidea superior; 21-а. carotis communis; 22 - ganglion cervicale inferior tr. симпатичен

В скапуларно-ключичния триъгълник непосредствено над ключицата има 3 артерии: а. suprascapularis, a. cervicalis superficialisИ а. трансверса коли,и повърхностни цервикални и супраскапуларни

артериите минават зад горния ръб на ключицата отпред към стволовете на брахиалния сплит, а напречната артерия на шията преминава между стволовете на този сплит.

В страничната област на шията има 3 групи лимфни възли:по дължината на допълнителния нерв, повърхностната цервикална артерия, а най-постоянна е супраклавикуларната група, разположена по протежение на супраскапуларната артерия. Супраклавикуларните лимфни възли са свързани с подключичните. Тук лимфата тече не само от тъканите на страничната област на шията, но и от млечната жлеза, както и от органите на гръдната кухина.

ОПЕРАЦИИ НА ШИЯТА -

вагосимпатиков врат блокспоред Вишневски.Новокаиновата блокада както на цервикалния симпатиков ствол, така и на блуждаещия нерв се нарича вагосимпатикова блокада. Предложено е от A.A. Вишневски с цел прекъсване нервни импулсис плевропулмонален шок поради травматични наранявания и наранявания на органите на гръдната кухина.

За да извършите блокадата, трябва да знаете топографската и анатомичната връзка на симпатиковия ствол и вагусния нерв. Над хиоидната кост тези образувания са разположени в едно и също клетъчно пространство, което обяснява възможността за тяхното едновременно блокиране с въвеждането на новокаин тук. Те са разделени отдолу от париеталния слой на 4-та фасция. (вагина carotica).

Жертвата се полага по гръб, под лопатките се поставя ролка, главата се завърта в посока, обратна на мястото на блокадата.

Точката на инжектиране на иглата се намира в задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, над пресечната му точка с външната югуларна вена. Ако контурите на външната югуларна вена не се виждат, тогава проекционната точка на инжектирането на иглата се определя от нивото на горния ръб на тироидния хрущял (фиг. 6.22).

След обработка и анестезия на кожата, стерноклеидомастоидният мускул, заедно с невроваскуларния сноп, разположен под него, се премества навътре с левия показалец. Краят на пръста се задълбочава меки тъканикъм усещането на телата на шийните прешлени. Дълга игла, засадена на спринцовка с новокаин, пробита

Ориз. 6.22.Вагосимпатикова блокада според Вишневски:

1 - стерноклеидомастоиден мускул; 2 - превертебрален лист на цервикалната фасция; 3 - обща каротидна артерия, вътрешна югуларна вена; 4 - висцерален лист на интрацервикалната фасция; 5 - цервикален симпатиков ствол; 6 - блуждаещ нерв; 7 - фасциална обвивка на невроваскуларния сноп; 8 - ретровисцерално клетъчно пространство на шията - мястото на инжектиране на разтвор на новокаин

кожата се издърпва върху показалеца, който фиксира тъканите на шията, и иглата бавно се прекарва нагоре и навътре към предната повърхност на телата на шийните прешлени. След това иглата се изтегля от

на гръбначния стълб с 0,5 cm (за да не попадне в превертебралното пространство) и 40-50 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират във влакното, разположено зад общата фасциална обвивка на цервикалния невроваскуларен сноп. След изваждане на спринцовката не трябва да излиза течност от иглата.

Успехът на вагосимпатиковата блокада се оценява от появата на синдрома на Bernard-Horner в жертвата: комбинация от миоза, ретракция на очната ябълка (енофталм), стесняване на палпебралната фисура и хиперемия на половината лице отстрани на блокадата.

Други интервенции на органите на шията изискват достъп, т.е. послойна дисекция на кожата и по-дълбоките слоеве. При достъп до шията трябва да се спазва козметиката, тъй като това е отворена част от тялото. В тази връзка най-често на шията се използват напречни достъпи на Кохер, минаващи по напречните гънки на кожата. Следоперативни белезив този случай са почти невидими. Въпреки това, по време на операции на органи на шията, които имат надлъжно разположение, често е необходимо да се използват надлъжни разрези по протежение на предния или задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Най-забележимите белези остават след средни надлъжни разрези.

Пункция на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена се пунктира с диагностична или терапевтична цел. Дясната вътрешна югуларна вена е предпочитана за тази цел, тъй като обикновено е по-голяма и по-права. Докато се палпира пулсацията на общата каротидна артерия, иглата се вкарва странично от нея под ъгъл от 30 ° на върха на триъгълника между стерналната и ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул. Поставената игла се насочва дистално в обща посока към зърното от същата страна.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия- отваряне на трахеята с въвеждането на специална тръба в нейния лумен, за да се създаде достъп на външен въздух до дихателните пътища, заобикаляйки препятствията при асфиксия от различно естество. Трахеотомията често се извършва по спешност.

Трахеостомия- отваряне на лумена на трахеята със зашиване на ръбовете на трахеалния разрез към ръбовете на кожния разрез, което води до образуване

трахеостомия - отворен отвор, който позволява на пациента да диша с обструкция на горните участъци на трахеята и ларинкса.

В зависимост от нивото на дисекция на трахеята се различават горна, средна и долна трахеотомия. Референтна точка в този случай е провлакът на щитовидната жлеза: дисекцията на първите трахеални пръстени над провлака е горната трахеотомия, зад провлака (обикновено с неговото пресичане) е средната, под провлака е долната трахеотомия .

По очевидни причини е невъзможно да се използва инхалационна анестезия за трахеотомия, поради което по-често се използва локална анестезия, понякога интравенозна анестезия, а в случай на дълбока асфиксия, за да се избегне загуба на време, операцията се извършва без анестезия.

Позицията на пациента по време на цялата операция на гърба с ролка, поставена под лопатките.

Като външни ориентири се използват горният и долният ръб на тироидния хрущял, крикоидният хрущял, провлака на щитовидната жлеза и трахеалните пръстени под провлака на жлезата.

Горна трахеотомия.Прави се напречен кожен разрез с дължина около 5 cm на нивото на перстновидния хрущял. Заедно с кожата се дисектират подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция с подкожния мускул на шията. Ръбовете на раната се опъват с назъбени куки, излагайки бялата линия на шията. Бялата линия се отваря винаги надлъжно, най-често с набраздена сонда. Ръбовете на разчленената бяла линия, заедно със съседните фасциални кутии на стернохиоидния и стернотиреоидния мускул, се развеждат встрани с тъпи куки. В претрахеалното пространство провлакът на щитовидната жлеза е изолиран и освободен от връзките. Провлакът се изтегля надолу с тъпа кука. Отстрани на средната линия, в първия или втория пръстен на трахеята се инжектират остри еднозъби куки, които фиксират ларинкса и трахеята по време на отваряне на трахеята и въвеждане на трахеотомичната канюла (виж Фиг. 6.23).

Отварянето на трахеята (разрязване на 1-2 от пръстените й, започвайки от втория) се извършва отдолу нагоре с остър скалпел, взет така, че краят на показалеца на гърба й да е на не повече от 1 см от горната част на режещата част , Това се прави така, че скалпелът да не "падне" в лумена на трахеята и да не повреди задната му стена. Ръбовете на разчленения хрущял се изрязват, така че на предната повърхност се образува овална дупка.

Ориз. 6.23.Горна трахеотомия. Стъпки на операцията:

1 - напречно сечение на кожата, влакна, повърхностна фасция с повърхностен мускул на шията; 2 - бялата линия се разрязва точно между вътрешните ръбове на стернохиоидните мускули; лигаменти, водещи до горния ръб на провлака на щитовидната жлеза, бяха отрязани от крикоидния хрущял; 3 - провлакът на щитовидната жлеза се изтегля надолу; отворена е трахеята, фиксирана с остри еднозъби куки; 4 - началото на въвеждането на трахеотомичната канюла (нейният щит в сагиталната равнина); 5 - краят на въвеждането на канюлата (нейният щит във фронталната равнина)

През разреза в трахеалната кухина се вкарва трахеален дилататор, еднозъбите куки се отстраняват внимателно и в трахеята се вкарва трахеотомична тръба (канюла). За да не се повреди задната стена на трахеята, тръбата се вкарва на 3 стъпки, сякаш се „завинтва“ в лумена на трахеята. Първо, тръбата се вкарва в трахеята в посока, напречна на височината на шията (щитът е разположен в сагиталната равнина), след това постепенно се завърта надолу и напред (щитът заема фронтална позиция и задната му повърхност е обърната предната повърхност на шията) и накрая, тръбата се придвижва в лумена на трахеята, докато щитът влезе в контакт с кожата.

Раната се зашива на слоеве, започвайки от ъглите, към трахеотомичната тръба: ръбовете на фасцията и подкожната тъкан се зашиват с кетгут, ръбовете на кожния разрез се зашиват с копринени прекъснати шевове. Марлени ленти се прекарват в ушите на канюлата и се завързват около врата.

Долна трахеотомиясе произвеждат по-често при деца. По принцип се извършва по същия начин като горния, но се има предвид, че трахеята е по-дълбока и е отделена от повърхностните слоеве с по-изразено влакно на претрахеалното пространство между 3-та и 4-та фасция. Трябва да се помни и за несдвоения венозен сплит на щитовидната жлеза, както и за възможна наличност а. тиреоидея има.

Крикотиротомия- дисекция на ларинкса, по-точно на медианния крикоиден лигамент (историческото име на операцията е коникотомия,по старому lig. cricothyroideumнаречен коничен лигамент lig. коноидум).Това е спешна операция, която може да се извърши дори извън операционната зала за остра асфиксия, причинена от внезапно запушване на горните дихателни пътища. Технически операцията е по-проста от трахеотомията, но вероятността от постоперативни усложнения е по-висока.

Като външни ориентири се използват долният ръб на тироидния хрущял, крикоидният хрущял и вдлъбнатината между тях по средната линия на шията.

При остра асфиксия операцията се извършва без анестезия.

Щитовидният хрущял се фиксира здраво с пръстите на едната ръка и се прави напречен разрез на повърхностните тъкани с дължина около 2 см в средата на разстоянието между хрущялите. Без да отстраняват скалпела (може да бъде всеки друг режещ предмет), те го придвижват навътре и дисектират крикотироидния лигамент и лигавицата на ларинкса (виж Фиг. 6.24). При липса на трахеален дилататор, дръжката на скалпела се вкарва в разреза и се завърта на 90°, за да се разшири отворът между тироидния и крикоидния хрущял. Ако не

Ориз. 6.24.Крикотиротомия. Обяснение в текста

трахеотомична тръба, въведете всяка друга (например тялото на химикалка) и я задръжте с ръка, докато пациентът бъде отведен в медицинско заведение, където се извършва типична трахеотомия или интубация.

Операции на щитовидната жлеза

Операциите на щитовидната жлеза се извършват доста често. При дифузна или нодуларна тиреотоксична гуша се извършва резекция на жлезата, т.е. отстраняване на нейната част, в случай на рак, жлезата се отстранява изцяло заедно с всички околни влакна и лимфните възли в нея. По време на тези операции често се уврежда рецидивиращият ларингеален нерв, който минава по задната повърхност на жлезата, и паращитовидните жлези се отстраняват заедно с него.

Операцията, която минимизира тези усложнения, е предложена от съветския хирург О.В. Николаев. Тази операция се нарича субтотална, субфасциална резекция на щитовидната жлеза. Нарича се субтотална, защото се отстранява почти цялата тъкан на жлезата, и субфасциална, защото резекцията се извършва в рамките на фасциалната капсула на жлезата, т.е. под тази капсула. Както беше обсъдено в раздела за топографията на щитовидната жлеза, паращитовидните жлези са разположени под фасциалната капсула, а рецидивиращите ларингеални нерви лежат навън от капсулата (виж Фиг. 6.15). Следователно интервенцията вътре в фасциалната капсула не може да доведе до увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв и запазването на малък слой от щитовидната жлеза върху него

задната повърхност оставя непокътнати паращитовидните жлези.

Операцията се извършва от напречен, леко извит достъп, 1-1,5 cm над югуларния прорез между предните ръбове на стерноклеидомастоидните мускули. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностния шиен мускул с повърхностна фасция, горното ламбо се изтегля до нивото на горния ръб на тироидния хрущял.

2-ра и 3-та фасции на шията се разрязват надлъжно по средата между стернохиоидния и стернотиреоидния мускул. За да се разкрие щитовидната жлеза, стернохиоидният и понякога стернотиреоидният мускул се дисектират напречно. Въвеждането на 0,25% разтвор на новокаин под фасциалната капсула на щитовидната жлеза блокира нейния нервен сплит и улеснява освобождаването на жлезата от капсулата. Отстранената от капсулата жлеза се резецира, спирайки кървенето с хемостатични скоби. След внимателна хемостаза над пънчето краищата на фасциалната капсула се зашиват с непрекъснат кетгутов шев.

Стернохиоидните мускули се зашиват с U-образни конци от кетгут. Ръбовете на фасцията се зашиват с прекъснати кетгутови конци, кожните ръбове - с прекъснати копринени или синтетични конци.

Операции при абсцеси и флегмони на шията

Отваряне на субмандибуларния флегмон.Кожният разрез се прави от ъгъла на долната челюст отпред успоредно на долния й ръб и на 2-3 cm под него. Дължината на разреза е 5-6 см. Разрязва се подкожната тъкан, подкожният мускул на шията с повърхностна фасция. Особено внимание се обръща на преминаването отгоре, на ръба на долната челюст, r. marginalis mandibularis n. фациалис.Дисектирайте капсулата на субмандибуларната жлеза (2-ра фасция на шията) и евакуирайте гнойта. При гнойна лезия на самата жлеза тя се отстранява заедно с околната тъкан и лимфни възли (виж Фиг. 6.25).

Отваряне на флегмона на фасциалната обвивка на цервикалния невроваскуларен сноп.флегмон каротична вагиначесто са резултат от увреждане на лимфните възли, които минават по нервно-съдовия сноп. Целта на операцията е да се предотврати разпространението на гнойния процес по влакното нагоре - в черепната кухина, надолу - в предния медиастинум и в превисцералното пространство на шията. Достъп по-често

Фиг.6.25.Дрениране на абсцеси и флегмони на шията:

1 - субмандибуларен флегмон; 2 - флегмон на съдовата обвивка на шията; 3 - предтрахеален флегмон; 4 - абсцес преден медиастинум; 5 - флегмон на Bezold (абсцес на фасциалната обвивка на стерноклеидомастоидния мускул); 6 - флегмон на страничната област на шията

като цяло се извършва през фасциалния случай на стерноклеидомастоидния мускул.

Прави се разрез на кожата, подкожната тъкан, подкожния мускул на шията и повърхностната фасция по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Предният лист на кутията му се разрязва, мускулът се издърпва навън и след това задният лист се отваря по протежение на набраздената сонда и веднага предният лист каротична вагина.С тъп инструмент те проникват в съдовете, отстраняват гнойта, дренират влакното. В случай на тромбоза на вътрешната югуларна вена, тя се лигира и преминава извън границите на тромба.

Отваряне на задния езофагеален флегмонпроизведени от лявата страна на врата на пациента. Позицията на пациента на гърба с ролка под лопатките, главата е обърната надясно.

Разрез на кожата, подкожната тъкан, платизмаи повърхностна фасция водят по предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул. Повърхностният лист на фасцията на шията (2-ра фасция според Шевкуненко) се отваря по протежение на набраздената сонда и навлиза в пространството между стерноклеидомастоидния мускул и нервно-съдовия сноп отвън и ларинкса с трахеята и щитовидната жлеза вътре. В дълбочината на раната е хранопроводът с левия възвратен ларингеален нерв. С пръст или тъп инструмент се отваря зад езофагеалния флегмон, клетъчното пространство се дренира.

На шията има (според V.N. Shevkunenko) 5 фасции 1. повърхностна фасция(повърхностна фасция)е част от общата повърхностна фасция на тялото, образува фасциалната обвивка на подкожния мускул на шията. 2. Собствена фасция на шията(fascia colli propria)покрива цялата шия под формата на калъф и образува фасциална обвивка за стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул. В страничните части на шията, фронтално разположена плоча се простира от него дълбоко до напречните израстъци на прешлените, което разделя общия фасциален калъф на предни и задни части. Над хиоидната кост собствената фасция на шията е разделена на два листа, образувайки фасциална обвивка за субмандибуларната слюнчена жлеза. Дълбокият лист на тази вагина е прикрепен към максиларно-хиоидната линия на долната челюст, а повърхностният - към основата на долната челюст и преминава към дъвкателния мускул. В предния полюс на жлезата тези листове се сливат и след това втората фасция преминава напред над мускулите, разположени над хиоидната кост. Под последната, по средната линия на шията, тя расте заедно с третата фасция, разположена в по-дълбок слой, образувайки бяла линия на шията, а отдолу е прикрепена към предния ръб на дръжката на гръдната кост и към предната горна ръба на ключицата. 3. Скапуларно-ключична фасция(fascia omoclavicularis).Тази фасция има формата на трапец: отгоре е прикрепена към хиоидната кост, отстрани покрива и двата скапуларно-хиоидни мускула, отдолу е прикрепена към задния ръб на дръжката на гръдната кост и задния ръб на ключицата. Третата фасция покрива мускулите, разположени под хиоидната кост, образувайки фасциална обвивка за тях. Между втората и третата фасция на дръжката на гръдната кост се образува супрастернално пространство (spatium suprasternale),където е венозната югуларна дъга. Отстрани, зад долния край на стерноклеидомастоидния мускул, това пространство преминава в сляпо странични джобове. 4. Интрацервикална фасция(fascia endocervicalis)очертава органите на шията. Има две плочи: париетален (теменен),който покрива органите на шията отвън, облицовайки кухината на шията, образува вагина за общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена и висцераленобразуващи фасциални обвивки за органите на шията. Между париеталните и висцералните плочи се образува клетъчно пространство, в което е изолирана предната част - превисцерално пространство (spatium previscerale)и обратно - ретровисцерално пространство (spatium retroviscerale).Тези пространства комуникират съответно с предния и задния медиастинум.

5. Превертебрална плоча(ламина превертебрална)прикрепени към напречните процеси на шийните прешлени. Той образува костно-влакнести обвивки на дълбоките мускули на шията и фасциални обвивки на скаленните мускули.

Фасцията на шията според V.N. Шевкуненко (хоризонтален разрез; схема): 1 - трапецовиден мускул; 2 - заден скален мускул; 3 - нервно-съдов сноп на шията; 4 - скапуларно-хиоиден мускул; 5 - стерноклеидомастоиден мускул; 6 - щитовидно-хиоиден мускул; 7 - стернотиреоиден мускул; 8 - подкожен мускул на шията; 9 - ларинкса; 10 - щитовидна жлеза; 11 - хранопровод; 12 - фасциална плоча, разделяща предната част на шията от гърба; фасциални листове: a - I; b - II; c - III; d - IV; д - V

Фасцията на шията (според Международната анатомична терминология), изглед отдясно: 1 - дъвкателна фасция; 2, 7 - подкожен мускул на шията (изрязан и обърнат); 3 - субмандибуларна слюнчена жлеза; 4 - повърхностна плоча на фасцията на шията; 5 - супрастернално интерапоневротично пространство; 6 - ключично-гръдна фасция; 8, 12 - фасция на шията; 9 - претрахеална плоча на фасцията на шията; 10 - трапецовиден мускул; 11 - стерноклеидомастоиден мускул

1. Повърхностна фасция на шията- е част от общата повърхностна фасция на тялото. Образува обвивката на подкожния мускул на шията.

2. Повърхностен лист на собствената фасция на шиятаобразува обвивката на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул, както и капсулата на субмандибуларната слюнчена жлеза. Отдолу е прикрепен към предната повърхност на ключиците и гръдната кост, отгоре - към ръба на долната челюст, отстрани дава съединителнотъканни прегради към напречните процеси на шийните прешлени и разделя шията на предни и задни отдели.

3. Дълбок лист на собствената фасция на шията, или aponeurosis omoclavicularis, присъства само в предната част (страничните граници на тази фасция са скапуларно-хиоидните мускули) и се простира между хиоидната кост, задната повърхност на гръдната кост и ключиците. Образува обвивки за скапуларно-хиоидния, стернохиоидния, стернотиреоидния и тироидно-хиоидния мускул. Сливайки се по средната линия, втората и третата фасции образуват бялата линия на шията (ширина 2-3 mm, не достига до изрезката на гръдната кост с 3 cm, където фасциите се разминават).

4. Интрацервикална фасция на шията,състоящ се от два листа: париетален и висцерален. Париеталният лист лежи отпред и отстрани на органите на шията, заобикаляйки ги и образува обвивката на главния нервно-съдов сноп на шията. Висцералният лист обгражда всеки орган на шията поотделно (фаринкс, хранопровод, ларинкс, трахея, щитовидна жлеза).

5. Превертебрална фасцияпокрива симпатиковия ствол и мускулите, лежащи върху телата и напречните процеси на шийните прешлени (mm. longus colli и longus capitis). Той образува обвивките на скален мускулите, вазо-дисто-невралния сноп на външния цервикален триъгълник (a. и v. subclavia, plexus brachialis). В страничните части на шията петата фасция е свързана с напречните израстъци на шийните прешлени, отдолу преминава в интраторакалната фасция.

Международна класификация на фасциите на шията:

1. Повърхностна фасция на шията(съответства на втората фасция според Шевкуненко).

2. Претрахеална фасция(съответства на третата фасция според Шевкуненко).

3. Превертебрална фасция(съответства на петата фасция според Шевкуненко).

4. Фасция на главния нервно-съдов сноп на шията.

Клетъчните пространства на шията са разположени между фасциалните листове. Всички клетъчни пространства на шията могат да бъдат разделени на две групи - затворени и комуникиращи.

ДА СЕ затворени клетъчни пространстваотнасям се:

1. Интерапоневротично супрастернално пространство -разположени между втората и третата фасция на шията. Съдържание: югуларна венозна дъга, свързваща предните югуларни вени. Комуникира с пространството на Grubber (сляпа торбичка зад стерноклеидомастоидния мускул).

2. Вагина на стерноклеидомастоидния мускул -образувана от втората фасция на шията.

3. Пространство на субмандибуларната слюнчена жлеза- ограничено до разцепване на втората фасция на шията и долната челюст. Съдържание: подмандибуларна слюнчена жлеза, лимфни възли, лицева артерия и вена.

4. Пространство на щитовидната жлеза -разположен между капсулата на жлезата и висцералния лист на четвъртата фасция на шията. Съдържание: крайни разклонениятироидни артерии.

5. Превертебрално клетъчно пространство- намира се между гръбначния стълб и петата фасция на шията. Съдържание: граничен симпатичен багажник, дълги мускули на главата и шията.

Комуникационни клетъчни пространства:

1. Предорганно клетъчно пространство- ограничено до париеталните и висцералните листове на четвъртата фасция на шията. Начини на комуникация: отдолу - с влакна на предния медиастинум.

2. Задно клетъчно пространство- разположен между париеталния лист на четвъртата фасция и петата фасция на шията. Начини на комуникация: отдолу - с влакна на задния медиастинум.

3. Пространство на главния нервно-съдов сноп- образуван от париеталния лист на четвъртата фасция на шията. Начини на комуникация: отдолу - с лицева влакна и заден медиастинум; отгоре - достига до основата на черепа.

4. Пространството на външния триъгълник на шията- намира се между втора и пета фасция на шията. Начини на комуникация: отвън - с влакна на supraspinatus fossa и axilla; отдолу - с влакна на предния медиастинум.

12.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА НА ШИЯТА

12.2.1. Фасцията на шията

Според класификацията, предложена от V.N. Shevkunenko, 5 фасции се отличават на шията (фиг. 12.2):

Повърхностна фасция на шията (fascia superficialis colli);

Повърхностен лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Дълбок лист на собствената фасция на шията (lamina profunda fascae colli propriae);

Интрацервикална фасция (fascia endocervicalis), състояща се от два листа - париетален (4а - lamina parietalis) и висцерален (lamina visceralis);

Превертебрална фасция (fascia prevertebralis).

Според Международната анатомична номенклатура втората и третата фасция на шията се наричат ​​съответно правилна (fascia colli propria) и скапуларно-ключична (fascia omoclavicularis).

Първата фасция на шията покрива както задната, така и предната му повърхност, образувайки обвивка за подкожния мускул на шията (m. platysma). В горната част тя отива към лицето, а отдолу - към областта на гърдите.

Втората фасция на шията е прикрепена към предната повърхност на дръжката на гръдната кост и ключиците, а отгоре - към ръба на долната челюст. Той дава шпори на напречните процеси на прешлените и е прикрепен към техните спинозни процеси отзад. Тази фасция образува калъфи за стерноклеидомастоидния (m. sternocleidomastoideus) и трапецовидния (m.trapezius) мускул, както и за субмандибуларната слюнчена жлеза. Повърхностният лист на фасцията, който минава от хиоидната кост до външната повърхност на долната челюст, е плътен и издръжлив. Дълбокият лист достига значителна сила само на границите на подмандибуларното легло: на мястото на прикрепването му към хиоидната кост, към вътрешната наклонена линия на долната челюст, по време на образуването на случаи на задния корем на дигастралния мускул и шилохиоидният мускул. В областта на челюстно-хиоидния и хиоидно-езичния мускул той е разхлабен и слабо изразен.

В субменталния триъгълник тази фасция образува кутии за предните коремчета на дигастралните мускули. По протежение на средната линия, образувана от шева на максилохиоидния мускул, повърхностните и дълбоките листове са слети заедно.

Третата фасция на шията започва от хиоидната кост, слиза надолу, като има външната граница на скапуларно-хиоидния мускул (m.omohyoideus), а отдолу е прикрепена към задната повърхност на дръжката на гръдната кост и ключиците. Той образува фасциални обвивки за стернохиоидния (m. sternohyoideus), скапуларно-хиоидния (m. omohyoideus), стернотиреоидния (m. sternothyrcoideus) и щитовидно-хиоидния (m. thyreohyoideus) мускул.

Втората и третата фасция по средната линия на шията растат заедно в пролуката между хиоидната кост и точка, разположена на 3-3,5 cm над дръжката на гръдната кост. Тази формация се нарича бяла линия на шията. Под тази точка втората и третата фасция се разминават, образувайки супрастерналното интерапоневротично пространство.Четвъртата фасция е прикрепена към външната основа на черепа отгоре. Състои се от париетални и висцерални листове. Висцералният лист образува кутии за всички органи на шията (фаринкс, хранопровод, ларинкс, трахея, щитовидна и паращитовидни жлези). Тя е еднакво добре развита както при деца, така и при възрастни.Париеталният лист на фасцията е свързан с превертебралната фасция чрез силни шипове. Фарингеално-вертебралните фасциални шипове разделят цялата тъкан около фаринкса и хранопровода на ретро-фарингеална и латерална фарингеална (перифарингеална) тъкан. Последният от своя страна е разделен на предна и задна част, границата между които е стило-фарингеалната апоневроза. Предната част е дъното на субмандибуларния триъгълник и се спуска към хиоидния мускул. Задният отдел съдържа общата каротидна артерия, вътрешната югуларна вена, последните 4 двойки черепни нерви (IX, X, XI, XII), дълбоки цервикални лимфни възли.

От практическо значение е шипът на фасцията, който минава от задната стена на фаринкса до превертебралната фасция, простирайки се от основата на черепа до III-IV шийни прешлени и разделяйки фарингеалното пространство на дясната и лявата половина. От границите на задната и страничната стена на фаринкса до превертебралната фасция се простират шпори (лигаменти на Шарпи), разделящи фарингеалното пространство от задната част на околофарингеалното пространство.Висцералният лист образува фиброзни кутии за органи и жлези, разположени в областта на медиалните триъгълници на шията - фаринкса, хранопровода, ларинкса, трахеята, щитовидната и паращитовидните жлези.

Петата фасция е разположена върху мускулите на гръбначния стълб, образува затворени кутии за дългите мускули на главата и шията и преминава към мускулите, започвайки от напречните процеси на шийните прешлени.

Външната част на превертебралната фасция се състои от няколко шпори, които образуват кутии за мускула, който повдига лопатката, скален мускул. Тези случаи са затворени и отиват до лопатката и I-II ребра. Между шпорите има клетъчни пукнатини (прескалени и междускаленови пространства), където преминават субклавиалната артерия и вена, както и брахиалният сплит.

Фасцията участва в образуването на фасциалната обвивка на брахиалния сплит и субклавиалния нервно-съдов сноп. В разцепването на превертебралната фасция се намира цервикалната част на симпатиковия ствол. В дебелината на превертебралната фасция са гръбначните, долните щитовидни, дълбоките и възходящите цервикални съдове, както и диафрагмалният нерв.