Kako napraviti EKG sa opterećenjem. Testovi vježbanja u kardiologiji
Savely Barger o dijagnostičkim mogućnostima testova sa fizičkom aktivnošću
Elektrokardiografija (EKG) - glavna i najčešća instrumentalna metoda dijagnostika koronarna bolest srce (CHD). Depresija ili elevacija ST segmenta na EKG-u, inverzija i druge alteracije T talasa, posebno one povezane sa fizičkim ili psiho-emocionalnim stresom, pouzdano ukazuju na patologiju koronarnih sudova.
Savely Barger
kardiolog, kandidat medicinske nauke, grad Moskva. 1980-ih bio je jedan od prvih naučnika u SSSR-u koji je razvio tehniku dijagnostičkog transezofagealnog pejsinga. Autor priručnika iz kardiologije i elektrokardiografije. Autor je nekoliko popularnih knjiga o različitim problemima moderne medicine.
Raznolikost kliničke manifestacije IHD, prevalencija i lokalizacija lezija koronarnih arterija, u kombinaciji sa niskom specifičnošću promjena u ST segmentu i T valu, otežavaju dijagnosticiranje koronarne patologije. Povezanost anginoznog napada kod IHD sa fizičkim stresom omogućava upotrebu testova stresa: karakteristika EKG promjene tijekom vježbanja gotovo nedvosmisleno povezan s patologijom koronarnih arterija.
Prilikom uzimanja uzoraka iz fizička aktivnost izvode se čučnjevi, hodanje ili trčanje na licu mesta, savijanje ili sklekovi koji se izvode različitim intenzitetom i različitim tempom, što ne omogućava objedinjavanje i standardizaciju dijagnostičke fizičke aktivnosti.
Biciklistička ergometrija (VEM) i test na traci za trčanje (treadmill test) koji se danas koriste omogućavaju doziranje fizičke aktivnosti u kilogram metrima (kg * m), džulima (J) ili u jedinicama MET (metabolički ekvivalent, 1 MET odgovara nivou osnovnog metabolizma: 3,5 ml kiseonika na 1 kg telesne težine u minuti). Nivo potrošnje kiseonika odražava funkcionalno stanje organizma, prvenstveno - stanje kardiovaskularnog sistema. Visoka potrošnja kisika tijekom vježbanja tipična je za trenirane ljude, smanjenje ovog pokazatelja ukazuje na iscrpljene rezerve srčanog mišića.
Masterov step test, izveden tempom koji je zadao takt metronoma, bio je prvi pokušaj standardizacije EKG testa sa vežbanjem, omogućio je da se sa određenim stepenom pouzdanosti uporede rezultati različitih laboratorija i proceni dinamika napredovanje bolesti ili uspjeh u rehabilitaciji pacijenata.
Kliničari (kardiolozi i internisti) bi trebali znati dijagnostičke mogućnosti metode, indikacije i kontraindikacije za nju, neka ograničenja njegove upotrebe, nametnuta osjetljivošću i specifičnošću tehnike. Testovi opterećenja su dodijeljeni:
- u dijagnostičke svrhe kod pacijenata kod kojih nije dijagnosticirana koronarna arterijska bolest
- da bi se razjasnilo poreklo bola u predelu srca
- za dijagnosticiranje srčanih aritmija
- identificirati osobe s hipertenzivnim odgovorom na fizičku aktivnost
- za određivanje tolerancije na fizičku aktivnost kod pacijenata sa postavljena dijagnoza koronarne arterijske bolesti, uključujući one sa anamnezom infarkta miokarda ili hirurška intervencija na srcu kako bi se procijenila efikasnost mjera liječenja i/ili rehabilitacije
- za pojašnjavanje prognoze kod koronarnih bolesnika i pacijenata sa drugim srčanim oboljenjima, uključujući i kasnije hirurško lečenje za ispitivanje radne sposobnosti
- za stopu psihičko stanje zdrave, uključujući sportsku, vojnu, svemirsku medicinu
Dijagnostički stres test
Bolesnici sa kardialgijom radi potvrđivanja dijagnoze koronarne bolesti podvrgavaju se testu s fizičkom aktivnošću na bicikl ergometru ili na traci za trčanje. Izbor metodologije istraživanja zavisi od tehničkih mogućnosti laboratorije, od preferencija i, u manjoj meri, od fizičkog stanja pacijenta.
Nekim pacijentima je lakše izvesti vježbu na biciklergometru, dok je drugima praktičnije koristiti traku za trčanje. Ljudi sa prekomjerna težina tijela (više od 100-110 kg) nudi se traka za trčanje, kao i pacijentima s pratećom patologijom donjih ekstremiteta(bolesti zglobova, vaskularne patologije), kojima je teško izvesti vježbu na bicikloergometru.
Poželjno je da žene dodijele traku za trčanje, pod jednakim uvjetima, one izvode veće opterećenje na traci za trčanje, odnosno postiže se veća vrijednost otkucaja srca. Prilikom izvođenja testa na biciklergometru, žene i stariji pacijenti prestaju s vježbanjem prije postizanja submaksimalnog otkucaja srca iz ekstrakardijalnih razloga (umor, bol u nogama i sl.), odnosno test je nekompletan i dijagnostički beznačajan.
Pacijentima sa inicijalno nepromijenjenim EKG-om, kod kojih se ST segment nalazi na izolini, propisuje se dijagnostički test sa fizičkom aktivnošću. Ovo je prvenstveno zbog činjenice da pozitivan stres test u klasičnom slučaju sugerira depresiju ST segmenta za više od 1 mm (0,1 mV) ili njegovu elevaciju više od 2 mm (0,2 mV).
Uzimanje beta-blokatora i koronarnih lijekova, kao i vazodilatatora lijekovi otkazana 1-2 dana prije studije. If by kliničkih razloga nemoguće je otkazati uzimanje ovih lijekova (retrosternalna bol u pozadini prestanka uzimanja lijekova), interpretacija rezultata studije će biti izuzetno teška, a sam test će biti lišen dijagnostičkog značenja.
Poseban slučaj
Među kontraindikacijama za stres testiranje nema depresije ST segmenta i negativan T val (što znači odvode kod kojih je T val obavezno pozitivan). Istodobno, imenovanju testa stresa kod takvih pacijenata treba pristupiti s oprezom, a stručnjaci funkcionalne dijagnostike trebaju uzeti u obzir neke značajke prilikom provođenja studije i ocjenjivanja njenih rezultata.
Dijagnostički algoritam kod pacijenata sa osnovnom depresijom ST segmenta i negativan zubac T treba uključiti farmakološke testove sa obzidanom i kalijum hloridom. Pozitivan rezultat testa (elevacija ST segmenta i inverzija T-talasa sa negativnog na pozitivan) smatra se znakom koji odbacuje dijagnozu koronarne arterijske bolesti. Također je korisno provesti aktivni ortostatski test - registracija EKG-a u ležećem i stojećem položaju, u nekim slučajevima ST depresija nestaje, segment se povlači na izolinu. Takva EKG dinamika dovodi u sumnju dijagnozu koronarne patologije. Sa hiperventilacijom (najmanje 20 dubokih i čestih respiratorni pokreti) pozitivan test je normalizacija EKG parametara. Pozitivan test s hiperventilacijom određuje se simpatičko-nadbubrežnim mehanizmima, dijagnoza koronarne arterijske bolesti u ovom slučaju se može isključiti.
Stres test kod pacijenata sa inicijalno izmijenjenim EKG-om (depresija ST i T inverzija) se izvodi s velikim oprezom. Ako se pri minimalnim opterećenjima (25 i 50 vati) s povećanjem srčane frekvencije, ST segment vrati na izolinu, tada se takva EKG dinamika treba smatrati znakom negativnog testa koji odbacuje koronarnu arterijsku bolest kod pacijenta.
Pozitivan test
Kriterijumi za pozitivan test: pojava tipičnog napada angine, razvoj poremećaja ritma ili provodljivosti tokom testa ( atrijalna fibrilacija, atrioventrikularni blok, česte ekstrasistole itd., depresija ST segmenta više od 2 mm tokom testa, inverzija T talasa u negativnu fazu). At pozitivan uzorak zabilježite broj otkucaja srca pri kojem naznačene znakove, dvostruki proizvod, maksimalna snaga opterećenja ili MET vrijednost kada se pojave kriteriji završetka ispitivanja.
Prema rezultatima testa fizičkom aktivnošću, donosi se zaključak:
a) pozitivan test
b) negativan test
c) sumnjivo ili
d) nepouzdan (nepotpun, neinformativan) test.
Negativan test
Zaključak o negativnom uzorku se formira u odsustvu kliničkih i EKG znakova povrede koronarne cirkulacije. Istovremeno, treba obratiti pažnju na postizanje submaksimalnog broja otkucaja srca od strane pacijenta (75–85 % maksimalnog broja otkucaja srca za njegovu dob) i njegovu izvedbu opterećenja od najmanje 150 vati (12 MET). Na primjer, postizanje brzine otkucaja srca od 150 min-1 pri opterećenju od 125 W ne dopušta nam da zaključimo da je test negativan, budući da je submaksimalni broj otkucaja srca postignut pri opterećenju manjem od 150 W. Međutim, ako se pri opterećenju od 150 W postigne broj otkucaja srca od 130 min-1, što je manje od 75 % maksimalnog otkucaja srca, test se i dalje treba smatrati negativnim. Naše vlastito iskustvo i podaci iz medicinske literature sugeriraju da pacijenti s koronarnom bolešću nisu u stanju da izvedu opterećenje od 150 vati sa pulsom manjim od submaksimalnog.
Sumnjiv uzorak
Test se smatra sumnjivim ako se tokom njegovog izvođenja uoči pomak ST segmenta do 1 mm, ako je tipičan napad bola bez ishemijskih promjena na EKG-u, ako su kršenja otkucaji srca(ekstrasistola, srčani blok, paroksizmalna tahikardija) nisu dozvolili da se završi test.Neinformativni test
Test se može prekinuti zbog jakog otežanog disanja, bolova u zglobovima ili nogama sve dok pacijent ne dostigne submaksimalni broj otkucaja srca kada izvodi opterećenje male ili srednje snage (manje od 150 vati), dok nema kliničkih i elektrokardiografski kriterijumi za prekid testa. Po pravilu, pacijenti u ovim slučajevima ne postižu submaksimalni broj otkucaja srca. Rezultati takvih testova smatraju se neinformativnim.
Tolerancija na fizičku aktivnost omogućava procjenu učinkovitosti mjera liječenja i rehabilitacije.
Tokom fizičke aktivnosti arterijski pritisak diže se. Sa početnim sistolnim krvnim pritiskom od 160 mm Hg. Art. ili više, test treba odustati ako krvni pritisak poraste na 230 mm Hg tokom testa. čl., test treba prekinuti. Procjena rezultata testa vrši se prema općeprihvaćenim kriterijima, tip reakcije cirkulacije krvi na opterećenje dodatno se ocjenjuje kao hipertenzivni (neadekvatno povećanje krvnog tlaka pri svakom koraku opterećenja).
Određivanje tolerancije vježbanja
Tolerancija fizičke aktivnosti važan je pokazatelj kod pacijenata sa koronarnom bolešću, posebno nakon infarkta miokarda, stentiranja koronarnih sudova, operacija premosnica koronarne arterije. Tolerancija na fizičku aktivnost omogućava procjenu učinkovitosti mjera liječenja i rehabilitacije.
Za određivanje tolerancije, u pravilu se koristi metoda postupnog povećanja opterećenja na bicikl ergometru s korakom od 25-30 W, trajanje svakog koraka opterećenja je najmanje 3 minute (vrijeme tokom kojeg se razvija stabilno stanje, - stabilan nivo potrošnje kiseonika od strane miokarda). Prilikom izvođenja testa na traci za trčanje, snaga opterećenja se postavlja brzinom trake i kutom njenog nagiba prema horizontu, procjena tolerancije se vrši u jedinicama MET.
Treba napomenuti da broj koraka opterećenja ne smije biti veći od četiri, ograničenje fizičkog detreninga, umora i drugih ekstrakardijalnih uzroka fizičke performanse i utiču na evaluaciju rezultata. Test se ne smije provoditi nepotrebno dugo. Kriterijumi za prekid testa su opšteprihvaćeni klinički i elektrokardiografski kriterijumi (pojava anginoznog napada, dinamika ST segmenta i T talasa na EKG-u, postizanje submaksimalnog otkucaja srca). Snaga fizičke aktivnosti, koja odgovara toleranciji, ili vrijednost MET je određena prethodno završenom fazom opterećenja. Dakle, ako se test završi dok se vrši opterećenje od 100 vati, tolerancija je definirana kao 75 vati. Ako je submaksimalni broj otkucaja srca postignut opterećenjem od 8 MET, a prethodna faza na traci za trčanje bila je 6 MET - tolerancija je definirana kao 6 MET.
Tabela 1.
MET usklađenost sa glavnim aktivnostima
Od praktičnog značaja je omjer MET razne vrste aktivnosti prikazane u tabeli.
Kliničar (kardiolog ili terapeut) mora poznavati indikacije i kontraindikacije za provođenje testa opterećenja, mora jasno formulirati zadatak funkcionalne dijagnostike za liječnika, poznavati osnovne metodološke principe provođenja testova na stres kako bi adekvatno i kritički vrednovao njihove rezultate i praktični značaj.
Dobar dan, moje ime je Lilia. Imam 24 godine. Od 15. godine često sam bio zabrinut zbog bolova u predjelu srca, pojačali su se sa 18 godina, a sada se sve češće mijenja i priroda napadaja (ako je ranije bilo samo ubrzan rad srca koji je otežavao normalno disanje, sad u jednom trenutku, u mirovanju, krv jako zrači u srcu tako da kao da sad iskače, onda potamni pred očima, krv kao da zrači u glavu i tako 30-40 sekundi, pa već kao i prije - kratak dah). Tokom napada osjećam lupanje srca, kratak dah, bol u grudima, ponekad zrače u lijeva strana vrat i lijeva ruka, vrtoglavica, opšta slabost. Uradio EKG, osim sinusna tahikardija nije rekao ništa, napravio eho - rekli su da postoji dodatni akord, ali ovo je manja anomalija. Pregledana je i holter aparatom, ali na dan pregleda nije bilo napada i dali su drugi sličan aparat koji je snimao napade 5 dana, kao rezultat su rekli da je došlo do aritmije, ubrzanja rada srca. od 85 do 160 u mirovanju, naravno, nije dobro. Ali da bi se utvrdio izvor, propisali su i sondiranje, što sam tada odbio. Odlučili smo da odložimo kada bude gore. Da li ovi napadi mogu biti napadi angine? Ili šta je to uopšte?? Da li je to povezano sa dodatnim akordom?? Napominjem da su neuralgije i poremećaji kičmenog stuba već isključeni! Hvala unaprijed! (sakrij)
Ovi simptomi se ne odnose na anginu pektoris i dodatne tetive. Lažni akordi se sada ne smatraju patologijom, to je normalna i vrlo česta pojava. Za izvođenje bilo kakvih zaključaka, potrebno nam je EKG podaci, ehokardiografiju i EKG praćenje. Kopije studija možete poslati na naš mail, ali je bolje da se prijavite lično. (sakrij)
08.02.2017Moje dijete (4,5 godine) ima šum na srcu i povremeno se pojavljuje kašalj tokom fizičkog napora. Kako možemo biti?
Ehokardiogram (ultrazvuk srca) je indiciran vašem djetetu u vezi sa auskultiranim šumovima kako bi se utvrdio uzrok šumova. Pregledom kardiologa može se utvrditi uzrok kašlja nakon vježbanja, za to se radi redovni EKG i po potrebi snima EKG dugo vrijeme koristeći Holter monitor. Sva istraživanja i konsultacije se mogu obaviti kod nas na Evropskom Medical Center. Za konsultacije se možete prijaviti pozivom na + (7 495) 933 66 55. (Sakrij)
14.10.2015Molim vas da mi kažete kako stabilizirati nagle skokove pritiska, praćene mučninom i povraćanjem kod bolesnika s kroničnom hipertenzijom (nije uvijek jasno šta je primarno - pojava mučnine i povraćanja i kao rezultat toga povećanje pritiska, ili obrnuto). (sakrij)
Miklukho-Maklay Rusija, Moskva +7 495 735 88 99 +7 495 134 25 26
Leninsky Prospekt Rusija, Moskva +7 495 735 88 77 +7 495 134 25 26
2017-03-09
Elektrokardiografija je metoda koja vam omogućava da procijenite stanje kardiovaskularnog sistema. Takva studija je uključena u program obaveznog medicinskog pregleda djece. Prvi EKG za bebe se radi u bolnici. Poslije toga zdravo dete jednom godišnje morate posjetiti kardiologa.
EKG pri vježbanju je test sa funkcionalnim testom. Provjerava rad srčanog mišića nakon vježbanja. EKG sa stresom za dijete preporučljivo je proći prije ulaska sportska sekcija. To će vam omogućiti da procijenite reakciju kardiovaskularnog sistema na sport.
Bilješka: EKG sa vježbom zabranjeno za djecu s patologijama srca ili krvnih žila, kao i visokim krvnim tlakom. Funkcionalni test se također ne preporučuje ako se dijete žali na bol u grudima, vrtoglavicu ili nesvjesticu.
Priprema i održavanje
Studija uključuje nekoliko faza. Prvi je imenovanje kardiologa i terapeuta. Liječnici će odrediti prihvatljivost propisivanja EKG-a s opterećenjem djeteta, a također će odabrati fizičke vježbe.
Anksioznost i uzbuđenje bebe mogu iskriviti rezultate testa. Prije posjete klinici, razgovarajte s njim o proceduri, recite mu da apsolutno nije bolan. Za jedan dan EKG za djecu pokušajte ograničiti fizička aktivnost i mobilne igre. Preporučljivo je doći na pregled unaprijed kako bi mali pacijent mogao malo sjesti i smiriti se.
Prvo se radi konvencionalni elektrokardiogram. Nakon toga dijete izvodi fizičke vježbe. Zatim se ponovo radi kardiogram.
Rezultati testa će biti gotovi istog dana. Za tumačenje potrebno je posjetiti kardiologa. Možete zakazati termin
U kardiologiji najčešći funkcionalni testovi koristiti testove sa fizičkom aktivnošću (veloergometar, traka za trčanje). Provode se kod pacijenata, obično u svrhu dijagnoze, prognoze i funkcionalne evaluacije. Opterećenje se kontinuirano povećava sve dok se ne pojave simptomi koji ukazuju na njegovu lošu toleranciju, ili dok ispitanik ne dostigne određeni broj otkucaja srca (submaksimalni, maksimalni). Količina izvršenog opterećenja obično se izražava u vatima (W). Maksimalna potrošnja kiseonika u jedinicama MET (metabolički ekvivalent) takođe se može naznačiti - u ml utrošenog kiseonika na 1 kg telesne težine u minuti. Za vrijeme opterećenja snimaju se EKG, krvni tlak, a ponekad i indikatori ventilacije. Razlikovati fiziološke i patološke reakcije na stres. Patološka reakcija koja ima najveći kliničko-dijagnostički značaj kod CHD je pojava angine pektoris i EKG promjene u vidu smanjenja ST segmenta horizontalnog ili kosog izgleda za 1 mm ili više. To patoloških promjena Krvni pritisak se odnosi na njegovo nedovoljno povećanje ili smanjenje tokom vežbanja, što ukazuje na razvoj teške disfunkcije leve komore, ili prekomerno povećanje krvnog pritiska (kod arterijske hipertenzije).
Ključne riječi: dijagnostika, koronarna bolest srca, testovi doziranog opterećenja, biciklergometrija, dobutaminski test, dipiridamol test.
OPĆE KARAKTERISTIKE
Funkcionalni ili testovi stresa u kardiologiji se koriste za određivanje odgovora kardiovaskularnog sistema sa povećanim zahtjevima pred njim (fizički, psihoemocionalni stres) ili pod umjetnim uvjetima (promjene položaja tijela u prostoru nakon primjene lijekova) za dijagnozu, prognozu i funkcionalna procjena (Tabela .5.1).
Testovi sa fizičkom aktivnošću kao najfiziološkijim i najinformativnijim koriste se češće od ostalih.
Psihoemocionalni test se sastoji u izvođenju logičkog, matematičkog ili mehaničkog zadatka u nepovoljnim vanjskim uvjetima (ograničeno vrijeme, buka, temperatura, osvjetljenje, itd.).
Farmakološki testovi se obično provode s lijekovima koji izazivaju hemodinamske reakcije, kao što je dobutamin, koji ima brzo i izraženo inotropno djelovanje, ili dipiridamol, koji uzrokuje koronarnu dilataciju i sindrom koronarne krađe.
N. Feil i M. Segal prvi put su opisali N. Feil i M. Segal 1928. godine u SAD-u.
Godinu dana kasnije, A. Master i F. Openheimer razvili su standardizovani protokol vežbi.
Godine 1993. D. Sherif i S. Goldhammer u Njemačkoj su predložili tehniku za provođenje stres testa uz istovremeno snimanje EKG-a.
Godine 1950., A. Master u SAD-u je uveo dvostepeni test opterećenja.
Tabela 5.1
Vrste testova opterećenja
Uz fizičku aktivnost:
Dinamički (veloergometar, traka za trčanje)
Izometrijska (presa na zglobu)
Farmakološki (dobutamin, dipiridamol)
Sa promjenama položaja tijela u prostoru i pri ubrzanjima
Transezofagealni pejsing
Testovi s promjenom položaja tijela u svemiru i ubrzanjem koriste se u aerosvemirskoj medicini za odabir i kontrolu obuke pilota i astronauta.
Transezofagealni pejsing se koristi za procjenu funkcije sinusni čvor ili provokacija ishemije miokarda uzrokovana povećanim brojem otkucaja srca.
Tokom vježbanja mogu se mjeriti hemodinamički (otkucaji srca, krvni tlak) i ventilacijski parametri (potrošnja kisika, izlučivanje ugljičnog dioksida, brzina disanja, minutna ventilacija). U posebnim slučajevima, stres testovi se često kombinuju sa drugim studijama: sa ehokardiografijom - da bi se, na primer, identifikovala područja asinergije miokarda ili sa scintigrafijom miokarda sa talijem-201 za procenu njegove perfuzije. Instrumentalna kontrola se može izvršiti u automatski način rada(EKG, BP). Za procjenu EKG-a koristi se kompjuter koji analizira položaj ST segmenta, strminu porasta ili depresije ST i druge parametre koristeći prosječni EKG kompleks. Istovremeno se može odrediti potrošnja kisika i oslobađanje ugljičnog dioksida, što omogućava izračunavanje utroška energije i aerobnog kapaciteta (količina kisika apsorbirana u 1 minuti po 1 kg tjelesne težine).
FIZIOLOŠKE I PATOLOŠKE REAKCIJE NA OPTEREĆENJE
Vežbanjem se broj otkucaja srca ubrzano povećava, što zavisi od intenziteta vežbe i uključenih mišićna masa. Kao rezultat ovoga, kao i Frank-Starlingovog mehanizma, minutni volumen srca i uzimanje kiseonika. Maksimalni unos kisika ili maksimalni aerobni kapacitet određen je arteriovenskom razlikom kisika i minutnim volumenom srca. Sa starenjem, ova sposobnost se smanjuje. Kod kardiovaskularnih bolesti ili detreniranosti, aerobni kapacitet je također smanjen zbog ograničenja minutnog volumena.
Maksimalni aerobni kapacitet može se utvrditi s razumnom preciznošću empirijskim formulama koje uzimaju u obzir spol, starost, težinu i visinu. Sa dovoljnom snagom opterećenja, doseg
dostižući otprilike 50-60% maksimalnog aerobnog kapaciteta, mišići prelaze na anaerobni metabolizam. Sadržaj laktata u krvi počinje rasti. Zbog interakcije laktata sa puferiranim bikarbonatom u krvi povećava se oslobađanje ugljičnog dioksida, koji postaje neproporcionalno velik u odnosu na potrošnju kisika. Respiratorni koeficijent odražava omjer između zapremine oslobođenog ugljičnog dioksida i količine apsorbiranog kisika i obično se u mirovanju kreće u rasponu od 0,7-0,85 ovisno o supstratu koji se koristi za oksidaciju (1,0 - s pretežnom upotrebom ugljikohidrata i 0,7 - s pretežnom upotrebom ugljikohidrata). upotreba masnih kiselina). Ako tokom vježbanja subjekt dostigne anaerobni prag, tada respiratorni koeficijent prelazi 1,1.
Termin "metabolički ekvivalent" (MET) karakteriše potrošnju kiseonika u mirovanju kod 40-godišnjeg muškarca od 70 kg. Jedna jedinica MET jednaka je potrošnji od 3,5 ml kiseonika po 1 kg telesne težine u minuti. Stoga se intenzitet rada može izraziti u jedinicama MET.
Pri maksimalnom pulsu tijelo koristi 100% svog aerobnog kapaciteta, tj. sposobnost hvatanja i upotrebe kiseonika.
Maksimalni broj otkucaja srca se izračunava po formuli:
Otkucaji srca max = 220 - starost.
Približne vrijednosti maksimalne brzine otkucaja srca su sljedeće: 20 godina - 200; 30 godina - 190; 40 godina - 180; 50 godina - 170; 60 godina - 160. Osim toga, postoji koncept submaksimalnog otkucaja srca, koji se javlja kod submaksimalnog opterećenja, kada se ne postiže 100% aerobni kapacitet, već manji, unaprijed određen, na primjer, 70 ili 80% aerobni kapacitet. Ovo unaprijed određeno ciljno opterećenje odgovara eksperimentalno utvrđenim vrijednostima otkucaja srca, a opterećenje se nastavlja sve dok subjekt ne dostigne submaksimalne vrijednosti otkucaja srca. Ovo će biti submaksimalno opterećenje.
Submaksimalni broj otkucaja srca određen je jednadžbom:
HR submax = 220 - (starost? 0,65).
Kod nekih osoba, kao odgovor na opterećenje, otkucaji srca se neznatno povećavaju, što ukazuje na disfunkciju sinusnog čvora (sindrom bolesti sinusa, hipotireoza) ili utjecaj lijekova (β-blokatori, ivabradin). Pretjerano ubrzanje otkucaja srca javlja se kod detreninga, neobičnog uzbuđenja, disfunkcije LV, anemije i hipertireoze.
S povećanjem opterećenja, sistolički krvni tlak raste, dostižući 200 mm Hg. i više. Značajnije povećanje krvnog pritiska karakteristično je za hipertoničare. dijastolni krvni pritisak u zdravi ljudi ne mijenja se značajno (sa fluktuacijama od ±10 mm Hg), ali se povećava kod hipertenzivnih pacijenata.
Ako se SBP ne povećava ili smanjuje tokom vježbanja, to može biti posljedica nedovoljnog minutnog volumena srca (disfunkcija miokarda) ili pretjerane sistemske vazodilatacije. Nedovoljno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja ili čak njegovo smanjenje javlja se ne samo kod kardiovaskularnih bolesti, kod kojih se tijekom vježbanja razvija disfunkcija miokarda (s razvojem angine pektoris, bolesti miokarda, uzimanja antihipertenziva, aritmija), već i kod osoba s teškim vazovagalne reakcije. Smanjenje krvnog pritiska tokom pojave angine pektoris tokom vežbanja tipično je za teške stenozirajuće koronarne lezije i asinergiju u ishemijskim područjima miokarda LV.
Pri konstantnom submaksimalnom nivou opterećenja uspostavlja se stabilno stanje za 2-3 minute, u kojem broj otkucaja srca, krvni tlak, minutni volumen i plućna ventilacija ostaju na relativno stabilnom nivou.
Osobe s oštećenom kardiorespiratornom funkcijom možda nemaju stabilno stanje, a kako se opterećenje povećava, povećava se i dug kisika. Nakon prestanka opterećenja, apsorpcija kisika u njima premašuje uobičajenu potrošnju u mirovanju za iznos duga za kisik.
Proizvod brzine otkucaja srca i sistoličkog krvnog pritiska (dvostruki proizvod) raste sa povećanjem opterećenja i korelira sa potrošnjom kiseonika u miokardu. Koristi se izračun ovog proizvoda
kao indirektni indeks potrošnje kiseonika u miokardu.
Sa detreningom i sa starenjem, maksimalna potrošnja kiseonika u miokardu tokom vežbanja opada zbog smanjenja maksimalnog broja otkucaja srca i sistoličkog izlaza vezanog za uzrast.
Zahvatanje kiseonika iz koronarnog krvotoka od strane miokarda, čak i u mirovanju, je maksimalno, a njegovo povećanje tokom vežbanja postiže se usled koronarne dilatacije. Kod CAD, ova dilatacija je nemoguća na mjestima stenoze. Pored toga, pacijenti sa Prinzmetalovom varijantnom anginom, što je retko, mogu razviti koronarni spazam tokom vežbanja. Zbog toga kod pacijenata sa anginom pektoris tokom vežbanja dolazi period kada usled stenoze koronarnih sudova povećanje isporuke kiseonika u miokard postaje nemoguće i ne može biti iznad određenog nivoa (praga unutrašnje angine).
Stoga je potrošnja kiseonika miokarda u toku razvoja angine pektoris maksimalna, što se može izraziti kao dvostruki proizvod, čija je vrednost tokom pojave bola ujedno i maksimalna za ovog pacijenta i karakteriše njegov unutrašnji prag angine pektoris.
Subendokardijalna područja miokarda su podložnija ishemiji zbog većeg sistoličkog stresa. S razvojem ishemije počinje takozvana ishemijska kaskada (tabela 5.2).
Tabela 5.2
Ishemijska kaskada
Povećanje proizvodnje laktata
dijastolna disfunkcija:
Kršenje dijastoličkog punjenja;
Povećan dijastolni pritisak Sistolna disfunkcija:
Kršenje kontraktilnosti ishemijskih područja srca;
Smanjena ejekciona frakcija (EF) i promjene EKG-a sistoličkog izbacivanja
angina pektoris
Dvostruki proizvod (broj otkucaja srca po sistolnom krvnom pritisku) je indeks potrošnje kiseonika u miokardu, a tokom razvoja angine je maksimum za ovog pacijenta.
PROMENE EKG-a TOKOM VJEŽBANJA
Pod opterećenjem kako se broj otkucaja srca povećava P-Q intervali, QRS i QT se skraćuju, P napon raste, J tačka i ST segment se smanjuju, ST segment postaje koso uzlazno (funkcionalno smanjenje) (slika 5.1).
Lijevo od vrha do dna: normalan EKG, J-tačka veze ("junction", engleski) S talasa i ST segmenta; brzo rastuća depresija ST segmenta, normalna varijanta; duboka horizontalna ST depresija koja ukazuje na subendokardnu ishemiju miokarda.
Desno od vrha do dna: kosa depresija ST prema dolje, karakteristična za subendokardnu ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta koja ukazuje na transmuralnu ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta u predjelu ožiljka nakon Q-infarkta povezanog s asinergijom miokarda lijeve komore.
Kod pacijenata sa anginom napora, kada dođe do subendokardne ishemije miokarda, dolazi do smanjenja ST segmenta polako uzlaznog, horizontalnog ili kosog tipa (sl. 5.1-5.4). Dubina depresije se povećava sa povećanjem ishemije.
S povećanjem ishemije, polako rastuća depresija može se pretvoriti u horizontalnu depresiju, a zatim u koso silaznu. Nakon prestanka opterećenja, ove promjene nestaju u roku od nekoliko minuta i EKG postaje normalan, ali odmah nakon prestanka opterećenja horizontalna depresija ST segmenta može se pretvoriti u nagib nadole. Ako su promjene u položaju ST segmenta već u mirovanju, to treba uzeti u obzir u naknadnoj procjeni. Sa velikim smanjenjem ovog segmenta u mirovanju značajno se smanjuje vrijednost stres testa u procjeni promjene položaja ST segmenta.
Za mjerenje depresije ST segmenta, PQ segment se koristi kao izolinija. Poželjno je imati tri uzastopna
Rice. 5.1. Promene u ST segmentu tokom vežbanja. Objašnjenja u tekstu
Rice. 5.2. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Prilikom vježbanja, polako rastuća depresija ST segmenta (za 2 mm na ST60 u elektrodi V5) što ukazuje na ishemiju miokarda
Rice. 5.3. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Desna horizontalna depresija ST (za 1,8 mm u odvodu V5) ukazuje na ishemiju miokarda
Rice. 5.4. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Desno, nadole nagnuta depresija ST segmenta (za 1,6 mm u odvodu V5) što ukazuje na ishemiju miokarda
EKG kompleks sa dobrom izolinom. Depresija ST segmenta horizontalnog ili kosog tipa više od 1 mm na udaljenosti od 80 milisekundi od tačke J (ST 80) smatra se nefiziološkom i javlja se kod ishemije miokarda. Pri pulsu većem od 130 otkucaja, ST 60 tačka se ponekad koristi za određivanje depresije ST segmenta (u nekim EKG aparatima se uvek koristi ST 60 tačka).
Tačke ST 60 i ST 80 ponekad se označavaju slovom "i" (ishemija), i njegov pomak od izolinije slovom "h" (visina, vertikalna dimenzija).
Razmatra se brzo rastuća depresija ST (manje od 1,5 mm na ST 80) pri maksimalnom naporu normalna reakcija. Polagano rastuća depresija od 1,5 mm ili više na ST 80 smatra se abnormalnim odgovorom i javlja se kod pacijenata sa koronarnom stenozirajućom aterosklerotskom bolešću i kod ljudi s velikom vjerovatnoćom CAD prije testiranja. Kod osoba sa malom vjerovatnoćom KVB-a prije testiranja, definitivna procjena takvih promjena je teška.
Ponekad se u odvodima sa patološkim Q talasom (nakon infarkta miokarda) ili bez takvog Q, primećuje elevacija ST segmenta. U prvom slučaju tumači se kao pokazatelj disfunkcije miokarda (akinezija, diskinezija) u području bivšeg IM, obično kod pacijenata sa smanjenim EF i lošom prognozom. ST elevacija u odvodima bez patološkog Q smatra se indikatorom teške transmuralne ishemije miokarda (slika 5.5).
Promjene ST segmenta tijekom vježbanja kod pacijenata sa koronarnom bolešću ne mogu se koristiti za lokalizaciju ishemije i koronarnih lezija.
Osim koronarnih, postoje i nekoronarni uzroci smanjenja ST segmenta:
hipertrofija LV ( aortna stenoza, arterijska hipertenzija);
hipokalemija;
Liječenje srčanim glikozidima;
hiperventilacija;
Prolaps mitralne valvule;
WPW sindrom;
Povrede intraventrikularne provodljivosti;
Izraženo preopterećenje volumena (aortna, mitralna insuficijencija);
Supraventrikularna tahikardija.
Rice. 5.5. EKG u grudnim odvodima V1-5 u mirovanju (lijevo) i pod graničnim opterećenjem (desno) kod bolesnika sa ranom postinfarktnom anginom. Stres test je urađen 3 nedelje nakon razvoja infarkta miokarda bez Q. Uz malo opterećenje (25 W) razvila se angina pektoris stepena 3 sa elevacijom ST segmenta od 2,5-3,0 mm u grudnim odvodima, što ukazuje na tešku transmuralnu ishemija miokarda
Promene T talasa tokom vežbanja su nespecifične. Njegov oblik, čak i u mirovanju i kod zdravih ljudi, vrlo je promjenjiv i ovisi o mnogim faktorima (položaj tijela, disanje). Kod hiperventilacije često se opaža spljoštenje T-valova ili pojava negativnih. Ako su T talasi negativni prije vježbanja, često postaju pozitivni tokom vježbanja i to se ne smatra znakom bolesti.
Ventrikularna ekstrasistola, uključujući grupnu, ili ventrikularno "džogiranje" javlja se tokom vježbanja kod zdravih ljudi. S druge strane, i kod zdravih ljudi i kod pacijenata sa koronarnom bolešću, ventrikularne ekstrasistole mogu nestati vježbanjem. Stoga nema značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod pacijenata nakon IM, grupne ventrikularne ekstrasistole ili periodi ventrikularne paroksizmalne tahikardije tokom vježbanja su češći kod pacijenata s visokim rizikom od iznenadne smrti.
Supraventrikularna ekstrasistola tijekom vježbanja opažena je i kod zdravih ljudi i kod pacijenata sa srčanim oboljenjima. Za dijagnozu koronarne bolesti nije bitan njen izgled tokom ispitivanja.
Kod opterećenja može doći do blokade lijevog ili desnog snopa Hisa, iako rijetko, što nema samostalnu dijagnostičku ili prognostičku vrijednost.
Kod ishemije miokarda, EKG pokazuje depresiju ST segmenta (duboko kosi, horizontalni, kosi) ili elevaciju (rijetko) ST segmenta (u odvodima bez postinfarktnog Q talasa)
IZVRŠENJE TESTA SA DOZOM FIZIČKE AKTIVNOSTI
U istraživanju kardioloških bolesnika najfiziološki i najinformativniji su testovi sa fizičkom aktivnošću na bicikloergometru ili traci za trčanje (treadmill), ali se može koristiti i 6-minutni test hodanja. Naziv "traka za trčanje" dolazi od engleskog glagola "na konac"- iskoračiti, spustiti nogu i imenicu "mlin"- mlin. U srednjem vijeku, zatvorenici su bili prisiljeni da pokreću mlin mehanizam gazeći na stepenice velikog točka.
Nedostaci biciklističke ergometrije uključuju poteškoće u podučavanju starijih žena, kao i veliki porast krvnog pritiska u odnosu na hodanje na traci za trčanje. Ali biciklistički ergometar zauzima manje prostora, stvara manje buke i košta manje. Uređaj poput biciklističkog ergometra također se može prilagoditi za ručni rad.
Prije vježbanja snima se EKG u 12 odvoda u ležećem i sjedećem položaju, mjeri se krvni pritisak. Većina testova na stres se izvodi kao kontinuirano, postepeno povećavajuće opterećenje. Trajanje svakog nivoa opterećenja je 1-5 minuta. Poželjno je da ukupno vrijeme studije ne prelazi 15 minuta, jer u suprotnom većina pacijenata neće moći nastaviti s radom zbog općeg umora i slabosti u nogama.
Test počinje zagrijavanjem u trajanju od 1-2 minute, nakon čega slijedi period opterećenja, tokom kojeg se opterećenje postepeno ili povremeno (u koracima) povećava.
Na kraju svakog koraka opterećenja, snima se EKG i mjeri se krvni pritisak.
Opterećenje se dozira ili u vatima (W) ili u kilopond metrima po minuti, 1W = 6 kilopond metara/min.
Evo nekoliko protokola za biciklističku ergometriju (slika 5.6), koji se mogu razlikovati od onih koji se koriste u drugim zemljama i centrima:
Rice. 5.6. Protokoli stres testova
1. Opterećenje počinje sa 10 vati za 1 minutu i povećava se za 10 vati svake minute.
2. Opterećenje počinje sa 20 vati za 2 minute i povećava se za 20 vati svake 2 minute.
3. Opterećenje počinje od 30 vati za 3 minute i povećava se za 30 vati svake 3 minute.
4. Opterećenje počinje sa 25 ili 50 vati za 5 minuta i povećava se za 25-50 vati svakih 5 minuta ("skandinavski" protokol).
Prag snage izvršenog opterećenja izračunava se po formuli:
Snaga \u003d A + [(B - A) / T] g,
gdje je A snaga posljednjeg potpuno završenog stupnja opterećenja; B je snaga stepena opterećenja na kojem je ispitivanje završeno; T - trajanje svake faze opterećenja (min) prema protokolu; t je trajanje opterećenja (min) u posljednjoj fazi.
Ako je subjekt u potpunosti završio sljedeću fazu opterećenja, ali nije napredovao dalje, to će biti njegova granična snaga. Na primjer, ako je ispitanik u potpunosti završio korake opterećenja od 50 i 100 vati u trajanju od 5 minuta svaki korak i test je prekinut, tada je njegova granična snaga 100 vati.
Ako je nakon izvođenja opterećenja snage 100 vati ispitanik izvršio sljedeće opterećenje snage 150 vati u trajanju od 1 minute, njegova granična snaga je 110 vati, 2 minute - 120 vati, 3 minute - 130 vati, 4 minute - 140 vati i 5 min - 150 vati itd.
Ili drugim protokolom. Na primjer, ispitanik je uzastopno izvodio korake opterećenja od 3 minute snage 60 i 90 vati, tj. njegova granična snaga je 90 vati, ako je postojao sljedeći korak opterećenja sa snagom od 120 vati i završio ga u roku od 1 minute, tada je njegova prag snage 100 vati, 2 minute - 110 vati, 3 minute - 120 vati itd.
Opterećenje na cikloergometru vrši se sve dok se ne pojave subjektivni ili objektivni znaci neprikladnosti ili nemogućnosti njegovog nastavka, koji se nazivaju kriteriji prestanka opterećenja (tabela 5.3).
Nakon završetka testa, snimajte/ili posmatrajte na EKG monitoru 5 minuta ili dok ne bude potpuno normalan.
Procjena rezultata studije Test pozitivan
Ovaj zaključak se zasniva samo na ishemijskim promjenama ST segmenta, koje uključuju:
Horizontalna ili nadole depresija ST segmenta (ST 80) od 1 mm ili više;
Polako rastuća depresija ST segmenta (ST 80) od 1,5 mm ili više;
Elevacija ST segmenta (ST 60) 1 mm ili više u odvodima bez Q zuba nakon infarkta.
Tabela 5.3
Kriterijumi završetka opterećenja*
subjektivno Angina pektoris, stepen 3 na skali od 5 tačaka:
1 - vrlo lagan
2 - lako
3 - prilično jaka
4 - jaka
5 - nepodnošljiv umor
Teška dispneja ( relativno čitanje) Bol u nogama, zglobovima Vrtoglavica
Blijedilo ili cijanoza
Nespremnost subjekta da nastavi opterećenje objektivan EKG promjene
Depresija ST segmenta 2 mm ili više od osnovne linije 80 ms od J-tačke (ST 80) horizontalni ili silazni tip (relativno očitavanje)
Elevacija ST segmenta veća od 2 mm u elektrodama sa Q talasom ili veća od 1 mm u elektrodama bez abnormalnog Q talasa (ST 60)
Pojava paroksizmalne srčane aritmije
Povećana učestalost ventrikularnih ekstrasistola, posebno polimorfnih, grupa (relativna indikacija)
Supraventrikularna tahikardija (relativna indikacija)
Pojava novih poremećaja provodljivosti, bradijaritmija (relativna indikacija)
Submaksimalni broj otkucaja srca (otprilike 85% od maksimuma, približno jednako 200 - starosti):
20 godina - 180
30 godina - 170
40 godina - 160
50 godina - 150
60 godina i više - 140-130 Promene krvnog pritiska
Porast sistolnog krvnog pritiska preko 220 mm Hg. ili dijastolni više od 115 mm Hg. (relativno čitanje)
Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mmHg uprkos povećanju vježbanja ili bez povećanja u dva ili više koraka vježbanja (relativno očitavanje)
Bilješka:*može varirati u zavisnosti od različite zemlje i centri.
Test negativan
Takav zaključak je moguć kada pacijent dostigne submaksimalni broj otkucaja srca bez ishemijskih promjena na EKG-u. U brojnim klinikama, negativan test sa karakteristikama - kada se tokom studije pojave poremećaji ritma i provodljivosti ili kada krvni pritisak poraste iznad normalni indikatori za odgovarajući nivo opterećenja itd.
Test je upitan
Ova varijanta zaključka je opravdana ako je depresija ST 80 manja od 1 mm na EKG-u i (ili) bol u grudima.
Ako je ispitivanje prekinuto iz drugih razloga, to se također odražava u zaključku. Na primjer, test se prekida zbog postizanja sistoličkog krvnog tlaka od 230 mmHg. ili opšti umor, itd.
Drugi dio zaključka karakterizira toleranciju fizičke aktivnosti. Da biste to učinili, potrebno je izračunati graničnu snagu opterećenja (vidi gore).
Prilikom izvođenja treadmilometrije koriste se posebne tablice u kojima se snaga, aerobni kapacitet (u MET jedinicama) određuju nivoom opterećenja ili se ti parametri automatski izdaju od strane kompjutera, kao što je zaključak na testu.
Normalno granično opterećenje za netrenirane muškarce od 40-50 godina je 2 W/kg tjelesne težine, za žene je 1,5 W/kg tjelesne težine.
Smatra se da je kod muškaraca sa anginom funkcionalne klase 1 prag opterećenja oko 1,5 W/kg, u klasi 2 1-1,5 W/kg, u klasi 3 0,5-1 W/kg i u klasi 4 0,5 W/kg. tjelesne težine. Ovo su prosječne vrijednosti.
Treadmilometrija
Koriste se višefazni protokoli (Naughton, Bruce, itd.), trajanje svake faze opterećenja je 1-3 minute. Da biste povećali snagu opterećenja, povećajte brzinu staze i ugao njenog uspona. Dok hodaju stazom, subjekti se mogu držati za rukohvate.
Pritisak na zglobu
Oblik statične vježbe koja uzrokuje veći porast krvnog tlaka i manji broj otkucaja srca u odnosu na opterećenje na
biciklistički ergometar ili traka za trčanje. Povećanje broja otkucaja srca često nije dovoljno da izazove ishemiju miokarda. Najprije se na ručnom dinamometru bilježi maksimalna sila kompresije, zatim ispitanik stišće dinamometar za 1/4-1/3 maksimalne sile i drži bench press 3-5 minuta.
Indikacije i kontraindikacije za stres testiranje
Testovi opterećenja su od najveće važnosti u dijagnostici, funkcionalnoj i prognostičkoj procjeni kod pacijenata sa koronarnom bolešću (tabela 5.4).
Tabela 5.4
Indikacije za stres testiranje
Dijagnoza koronarne arterijske bolesti
Utvrđivanje funkcionalne klase angine pektoris, procjena efikasnosti različitih intervencija (lijekovi, operacije itd.)
Procjena prognoze kod kardioloških bolesnika
Izbor trenažnog opterećenja za fizičku rehabilitaciju
Određivanje odgovora kardiovaskularnog sistema na opterećenje
Budući da se komplikacije mogu razviti tokom testova opterećenja, potrebno je pratiti stanje pacijenta tokom vježbanja (vizuelno, EKG, krvni pritisak), a pacijente sa visokim rizikom od komplikacija ne treba testirati (tabela 5.5).
Liječnik koji preporučuje test vježbanja treba objasniti svrhu studije i mogući odgovor na vježbanje. Poželjno je dobiti informirani pristanak pacijenta za testiranje. Studiju provodi liječnik koji posjeduje kardioanimaciju. Prostorija za stres test opremljena je defibrilatorom i drugom opremom za reanimaciju.
Prije dijagnostičkog testa, antianginalni lijekovi se poništavaju (nitrati 24 sata prije, antagonisti kalcija i β-blokatori 48 sati prije studije). Na promjene ST segmenta u mirovanju i tokom vježbanja mogu uticati srčani glukozidi (preporučljivo ih je otkazati 7 dana prije testa), saluretici, triciklični antidepresivi, litijeve soli. Posljednji lijekovi, ako je moguće, otkazuju se 3-4 dana prije testa. Antianginalni lijekovi se ne poništavaju prilikom utvrđivanja njihovog učinka na toleranciju opterećenja kod pacijenata s anginom pektoris.
Tabela 5.5
Kontraindikacije za test vježbanja*
Nestabilna angina
Akutni IM (tokom prvih dana)
Opasne aritmije
Dekompenzovano zatajenje srca
Visoki stepen sino-aurikularne ili atrioventrikularne blokade
Akutni miokarditis, perikarditis
Nekontrolisana hipertenzija
aneurizma aorte
Teška aortna ili subaortna stenoza
Akutna sistemska bolest
Akutni tromboflebitis
Akutni prekršaj cerebralnu cirkulaciju Bilješka:* mogu se razlikovati u različitim zemljama i centrima.
ZNAČAJ TESTOVA AKTIVNOSTI
Korištenje testova vježbanja za dijagnosticiranje CAD
Prilikom objašnjavanja rezultata stres testova treba uzeti u obzir moguća ograničenja svojstvena ovim metodama i naučiti niz novih koncepata koji su relevantni za bilo koju istraživačku metodu (Tabela 5.6).
Evropska meta-analiza rezultata biciklističke ergometrije iz 1998. u poređenju sa koronarografijom kod 24.074 pacijenata pokazala je osjetljivost u srednjoj životnoj dobi od 68% (23-100%) i specifičnost od 77% (17-100%).
Osetljivost testa se povećava sa povećanjem broja zahvaćenih krvnih sudova: od 25-71% kod jednožilne bolesti do 81-86% (40-100%) kod bolesti sa više krvnih sudova. Promene ST segmenta tokom vežbanja češće se detektuju kod aterosklerotskih promena na prednjoj grani leve koronarne arterije.
Pozitivan test vježbanja može se pojaviti kod ljudi s angiografski normalnim koronarne žile, na primjer-
mjere zbog kršenja mehanizma koronarne vazodilatacije (koronarni X-sindrom), sa hipertrofijom LV, kardiomiopatijama. Osim toga, pojava "ishemičnih" promjena u ST segmentu tokom vježbanja moguća je u liječenju srčanih glikozida, uz hipokalemiju, anemiju, prolaps mitralne valvule.
Tabela 5.6
Osnovna terminologija pri ocjenjivanju rezultata testova sa fizikalnim
opterećenje
istinski pozitivno | Nenormalan odgovor na vježbanje tokom bolesti |
Lažno pozitivan (FP) | Abnormalni odgovor u odsustvu bolesti |
istinski negativan | Normalan odgovor u odsustvu bolesti |
lažno negativan | Normalan odgovor u prisustvu bolesti |
Osjetljivost | Postotak pacijenata s CAD s abnormalnim odgovorom na vježbanje = PI/(PI+LP) |
Specifičnost | Postotak pacijenata bez koronarne arterijske bolesti s normalnim odgovorom na fizičku aktivnost = TI / (AI + LP) |
Predviđena značajnost (pozitivan test) | Postotak pacijenata sa abnormalnim odgovorom koji imaju CAD = PI/(PI + LP) |
Predvidljiv značaj (test negativan | Procenat pacijenata sa normalnim odgovorom koji nemaju CAD, IE/(IE + LO) |
Ishemijske promene na EKG-u tokom vežbanja postaju sve izraženije razvojem višežilnih koronarnih lezija kod pacijenata sa koronarnom bolešću i povećanjem nivoa opterećenja, pri čemu je V4-6 najinformativniji (tabela 5.7).
Tabela 5.7
Znakovi izražene koronarne lezije tokom stres testa
Rani početak angine
Nema povećanja sistolnog krvnog pritiska kako se nivoi vežbanja povećavaju ili smanjuju
Duboka depresija ST segmenta kosog silaznog tipa,
koji traje duže od 5 minuta nakon vježbanja
Elevacija ST segmenta pod opterećenjem
(u odvodima bez patološkog Q)
Prediktivna vrijednost testova vježbanja
Prognostička vrijednost testova na stres proučavana je kod zdravih osoba i pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima (Tabela 5.8).
Tabela 5.8
Grupe ispitivanih i karakteristike testa opterećenja koje karakterišu povećan rizik od razvoja kardiovaskularne bolesti i komplikacije
Upotreba testova sa doziranom fizičkom aktivnošću za funkcionalnu procjenu kardiovaskularnih bolesnika
Prije svega, to su pacijenti sa koronarnom bolešću, hroničnom srčanom insuficijencijom i srčanim manama.
Uz druge istraživačke metode, stres testovi se koriste za funkcionalnu procjenu pacijenata sa srčanim aritmijama i za ispitivanje djelovanja antiaritmika. Dakle, kod pacijenata s paroksizmalnom ventrikularnom tahikardijom, fizička aktivnost obično izaziva ventrikularne aritmije, uklj. i paroksizmi ventrikularne tahikardije. Kod pacijenata sa sindromom bolesnog sinusa test opterećenja pokazuje nedovoljno povećanje srčanog ritma tokom vježbanja, iako to nije pravilo.
Kod pacijenata sa sklonošću ka hipertenziji uočava se značajnije povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja.
Kod pacijenata sa srčanim manama radi se funkcionalna procjena prije i nakon operacije.
FARMAKOLOŠKI TESTOVI
Dipiridamol
Koristi se za izazivanje ishemije miokarda i to uglavnom tokom proučavanja perfuzije miokarda sa talijem-201. Dipiridamol blokira metabolizam adenozina. Adenozin nastaje iz ATP-a kratak period poluživot (10 s) i ima izražen lokalni arteriolodilatacijski učinak. Intravenska primjena dipiridamola povećava koncentraciju adenozina u miokardu, povećava koronarni protok krvi, blago smanjuje sistolički krvni tlak i ubrzava rad srca. U područjima miokarda koja se opskrbljuju krvlju putem stenotičnih arterija (85-90% stenoze), koronarni sloj distalno od stenoze je maksimalno proširen već u mirovanju. U ovim zonama nema koronarne rezerve. Uvođenje dipiridamola može dovesti do preraspodjele koronarnog krvotoka prema manje stenoziranim ili zdravim arterijama i „interkoronarne krađe“, tj. ishemija miokarda distalno od stenoze. Na pojavu ishemije ukazuje razvoj angine pektoris, promjene na EKG-u.
Indikacije: nemogućnost provođenja testova sa fizičkom aktivnošću (kod osoba sa bolesti zglobova, žile donjih ekstremiteta i sl.) ili prekid testa opterećenja prije postizanja kriterija za njegovu procjenu, provokacija ishemije miokarda tokom radionuklidnih studija.
Kontraindikacije isto kao i za testiranje vježbanjem.
Dipiridamol se daje intravenozno u dozi od 0,75 mg/kg tjelesne težine (ponekad se koristi doza od 0,84 mg/kg tjelesne težine), za fiziološki rastvor 20 ml tokom 5 minuta (4 ml/min). Krajnje tačke i kriterijumi za evaluaciju dipiridamol testa slični su testu sa opterećenjem.
Dipiridamol, uzrokujući koronarnu vazodilataciju, potiče povećanje protoka krvi u nepromijenjenim žilama i njegovo smanjenje (krađu) u stenotičnim, što stvara ishemiju u području njihove opskrbe krvlju.
Nuspojave pri uzimanju dipiridamola: glavobolja, mučnina, slabost.
Dipiridamol test provocira ishemiju miokarda uglavnom kod teške stenoze koronarnih arterija i ima nisku osjetljivost (20-30%).
Infuzija dipiridamola se često izvodi prije uvođenja radiotracera tokom scintigrafije miokarda.
Ponekad se dipiridamol test kombinuje sa stres testom male snage.
dobutamin
Dobutamin je sintetički kateholamin kratkog djelovanja, koji, kada se primjenjuje intravenozno, povećava broj otkucaja srca, krvni tlak, kontraktilnost miokarda i, kao rezultat, potrebu miokarda za kisikom. Pojava ishemije prepoznaje se scintigrafijom miokarda talijem-201 ili stres ehokardiografijom. Tokom potonjeg, uočavaju se promjene u lokalnoj kontraktilnosti, koja je poremećena tokom razvoja ishemije miokarda.
Test s dobutaminom se koristi u dijagnostičke svrhe kod pacijenata koji ne mogu obaviti test uz doziranu fizičku aktivnost ili u slučaju neinformativnosti takvog testa.