Na vratu je duboka rana. Rezane rane na vratu - karakteristične. Oštećenje nerava kod povreda vrata

Rane na vratu u mirnim uslovima su retke. Češće imaju usitnjeni ili izrezani karakter; nije velika po dužini. Otvorene ozljede vrata često uključuju rane nanesene oštrim ili prodornim oružjem, kao što su rane od bajoneta, rane od noža i rane od vatrenog oružja u mirnodopskim ili ratnim vremenima. Ove rane mogu biti površinske, ali mogu zahvatiti sve anatomske elemente vrata.

Rezane rane na vratu

Među posjekotine na vratu posebna grupa predstavljaju povrede učinjene s namjerom samoubistva. Rane se češće nanose britvom i obično su istog smjera - prolaze slijeva i odozgo na desno i dolje, kod ljevaka - s desne i odozgo. Ove rane variraju po dubini, često prodiru između larinksa i hioidne kosti, obično bez zahvatanja glavna plovila vrat.

Prostrelne rane na vratu

Prilikom dijagnosticiranja ozljeda vrata, najalarmantniji simptom je krvarenje. Takve kombinirane rane objašnjavaju se činjenicom da na vratu u malim prostorima u različitim topografskim slojevima leži veliki broj plovila. Posebno je mnogo arterija i vena koncentrirano u supraklavikularnoj fosi, gdje može biti ozlijeđeno nekoliko krvnih stabala. Treba, međutim, napomenuti da ranjenici sa ovakvim povredama ostaju na bojnom polju. Topografija ozljede omogućava sugeriranje koje žile i organi vrata mogu biti ozlijeđeni na ovom području.

Za pojašnjenje dijagnoze, osim pregleda, opipavanja i utvrđivanja funkcija vratnih organa, koristi se - ogledalo i direktno. Pomoćne metode - fluoroskopija i radiografija - mogu značajno razjasniti dijagnozu.

Izolirane rane na vratu u ratu bile su rjeđe od kombinovanih rana na vratu i grudima, vratu i licu. Kod najnovijih kombinovanih lezija, povrede ždrijela utvrđene su u 4,8%, ozljede jednjaka - u 0,7% svih ozljeda vrata. Samo kod ubodnih rana, prostrelnih rana, izoliranih rana cervikalnog dijela jednjaka ponekad se nađu i u mirnodopsko i ratno vrijeme. Istovremeno sa jednjakom, dušnikom, velikim žilama vrata, nervnim stablima, štitaste žlezde, kičma sa kičmenom moždinom.

Rane larinksa i traheje

Ove, sa značajnim ranama na vratu, ne predstavljaju poteškoće za dijagnozu, jer ove rupe obično zjape. Za manje rane, curenje zraka, emfizem su važni za dijagnozu. potkožnog tkiva, otežano disanje.

Tretman. Rane traheje, pod odgovarajućim uslovima, treba zašiti. Prilikom ozljede savjetuje se šivanje na način da pokriju podjezičnu kost i prođu kroz tiroidnu hrskavicu; najbolji materijal za šav u ovim slučajevima je kapronski konac. Ako je larinks ili dušnik potpuno prerezan, tada su oba segmenta povezana šavovima ili po cijelom svom obimu, ili srednji dio rana se ostavlja otvorena kako bi se omogućilo umetanje traheostomske cijevi. Ako se rana nalazi na nezgodnoj lokaciji za traheostomiju, potonja se primjenjuje na uobičajeno mjesto. OD preventivne svrhe traheostomiju treba koristiti šire, osiguravajući pacijentu slobodno disanje.

Posebnu pažnju kod ovih rana treba obratiti na zaustavljanje krvarenja, jer protok krvi može dovesti do davljenja. Ako se u dušnik izlila velika količina krvi, a pacijent je ne može iskašljati, potrebno je isisati krv pomoću elastičnog katetera ili cijevi. U slučajevima otežanog disanja nakon traheostomije, larinks se začepi iznad cijevi ili se umetne posebna cijev za začepljenje kako bi se spriječio daljnji protok krvi u pluća.

Urezane rane cervikalnog dijela jednjaka

posekotine Cervikalni dio jednjaka uočava se kod samoubistava, koji uz jednjak vrijeđaju i druge važne organe na vratu. Kod ove vrste ozljede, sluznica jednjaka često nije zahvaćena i strši prema van kroz secirane mišićne slojeve.

Tretman. Kod kombinovanih povreda poduzimaju se hitne mjere protiv životno opasnih trenutaka povezanih s istovremenim oštećenjem krvnih žila i dušnika. Što se tiče jednjaka, glavna opasnost je prodiranje infekcije kroz ozlijeđeni zid. Stoga, nakon ozljede jednjaka, pacijentu je zabranjeno gutanje 2-3 dana. U ovom trenutku je propisana potkožna ili intrarektalna primjena kap po kap. fiziološki rastvor ili 5% rastvor glukoze. Mogu se koristiti i nutritivni klistiri. Položaj ranjenika na krevetu treba da bude sa snažno podignutim donjim udovima kako bi se spriječila mogućnost curenja.

Proširuje se rana na vratu, vrši se privremena gusta tamponada rane jednjaka, liječe se svi susjedni zahvaćeni organi - vežu se, obnavljaju krvni sudovi disajnih puteva. Nakon toga, periezofagealni prostor se širom otvara. Zašije se jednjak, posebno kod svježih urezanih rana. Kod jako kontaminiranih rana u ranu se zašije rupa u jednjaku. Tampon se dovodi do paraezofagealnog tkiva i meka, kao u slučaju grlića materice. Za potpuno rasterećenje jednjaka i ishranu pacijenta preporučuje se gastrostoma. Vratite, ako je moguće, mišiće i fasciju vrata.

Povrede vratne kičme

Kombinovane povrede kičme na vratu, prema podacima specijalizovane bolnice, tokom rata Ukrajine protiv ruskih okupatora utvrđene su sa 3,7%. Prema podacima neurohirurga, učestalost ovakvih povreda iznosila je 1,75% svih povreda kičme.

Kod kombinovanih povreda kičme u gornjem delu uočene su lake tangencijalne povrede tela - I i II pršljenova bez izraženih neurološki poremećaji. U prvim danima nakon ozljede uočeni su blagi omotač-radikularni sindromi.

Teške ozljede kralježnice su praćene oštećenjem membrana, korijena, a ponekad i kičmene moždine. U većini slučajeva takvi su ranjenici umirali na bojnom polju ili u najodmaklim fazama evakuacije od šoka, zastoja disanja ili krvarenja opasnog po život.

Kod preživjelih od kombiniranih ozljeda najčešće su oštećeni stražnji dijelovi. kičmeni stub, često sa otvaranjem kičmenog kanala. Ređe su bili zahvaćeni prednji i bočni delovi kičme, odnosno tela pršljenova, poprečni nastavci, a još ređe zglobni nastavci. Kod ovakvih ozljeda kičmeni kanal se rijetko otvara i kičmena moždina nije direktno ozlijeđena, već samo modrica i potres mozga (vidi Bolesti kičmene moždine).

Neurološki, kod ovih povreda najviše ranih datuma moguće je detektovati radikularne pojave u vidu blage hipestezije unutar oštećenih segmenata.

Dijagnoza. Sumnja na oštećenje kralježnice omogućava ograničenje pokretljivosti vrata i proučavanje toka kanala rane. Ponekad rana dijagnoza pomaže pojavu Hornerovog simptoma zbog oštećenja cervikalne granice simpatičkog trupa, kao i digitalni pregled stražnjeg zida ždrijela (infiltracija prevertebralnih tkiva).

Kod aksijalnog opterećenja kralježnice otkriva se bol. Pojašnjava dijagnozu rendgenski pregled. U slučaju oštećenja dva gornja vratna pršljena, snima se lice posebnom cijevi kroz otvorena usta.

Nakon ozljeda kralježnice u kasnijim fazama, u više od 50% slučajeva javlja se prostrelni osteomijelitis. Učestalost osteomijelitisa u vratnoj kralježnici povezana je s visokom pokretljivošću ove kralježnice, osebujnom lokacijom kanala rane, čije je široko otvaranje spriječeno blizinom neurovaskularnog snopa, vitalnog važnih organa vrat. Infekcija pršljenova kod osteomijelitisa često nastaje zbog komunikacije kanala rane sa usnom šupljinom.

Liječenje rana bazirano na iskustvu ratova ostaje uglavnom konzervativno i svodi se na imobilizaciju vrata i glave gipsanom ogrlicom koja se može skinuti, kartonskom kragnom ili mekanom Šantovom kragnom, propisivanjem antiseptika, fizioterapije - UHF, kvarc.

Sve ove mjere su osmišljene kako bi se spriječile gnojne komplikacije. Ako dođe do osteomijelitisa i nakon uklanjanja sekvestra, ortopedski ovratnik ne treba skidati do 18 mjeseci.

Za operativni pristup vratnim pršljenovama po metodi 3. I. Geimanovicha, najpogodniji način je incizija duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića. Da biste otkrili donje vratne pršljenove, prikladnije je hodati duž prednjeg ruba ovog mišića, a zatim istaknuti prednju površinu skalenskih mišića; pri približavanju pršljenova potrebno je voditi računa o topografiji brahijalnog pleksusa.

Za pristup gornjim 3-4 vratnim pršljenom I. M. Rosenfeld je koristio transoralnu disekciju stražnjeg zida ždrijela.

K. L. Khilov, smatrajući transoralnu sekvestrotomiju nedovoljnom, razvio je pristup luku I vratnog i telima II i III vratnog pršljena.

Ishodi kombinovanih povreda vratne kičme u Velikoj Otadžbinski rat bili su zadovoljavajući, dok su ranjenici sa sličnim porazima u ratu 1914. rijetko preživljavali.

Kombinovane povrede kičme, ždrijela i jednjaka

Takve rane daju vrlo visoku smrtnost. Za takve ozljede može se preporučiti sledeći metod: sonda koja se ubacuje kroz nos i nosi ispod defekta jednjaka obezbeđuje hranjenje pacijenta, štiti ranu na vratu od curenja i služi zajedno sa protezom oko koje se formira mobilisani jednjak. Istovremeno se poduzimaju mjere za uklanjanje osteomijelitičkog žarišta kako bi se zaustavilo napredovanje koštanog procesa i daljnji razvoj infekcije u tkivu vrata, dreniranom iz širokog bočnog reza. Ovu metodu liječenja treba preporučiti kod kombiniranih lezija kralježnice, kompliciranih infekcijom iz ranjenog jednjaka i ždrijela. Gastrostoma nije obavezna, kako se ranije insistiralo "sa očekivanjem proizvodnje u naknadnoj plastici". Uputnije je uvesti sondu na kojoj treba formirati jednjak i koja štiti vrat, a posebno ranjenu kralježnicu od infekcije.

Oštećenje nerava kod povreda vrata

Povrede vratne kičme često su praćene traumom kičmene moždine i njenih korena.

Tupe potkožne ozljede brahijalnog pleksusa na vratu u mirnodopskim uvjetima posljedica su uličnih i povreda na radu. Za vrijeme rata, brahijalni pleksus je rastegnut u transportu, udarcima tupim oružjem, štapovima i kladama koje padaju. Češće je na vratu zahvaćen brahijalni pleksus kao rezultat njegovog preopterećenja.

Od oštećenja pojedinih nerava na vratu važni su oštećenje nerva vagusa i njegove rekurentne grane, nerva torakalne opstrukcije, simpatikusa, hioidnog živca i akcesornog živca.

Vagusni nerv je relativno često povrijeđen kada se ukloni malignih tumora na vratu, posebno prilikom skidanja limfni čvorovi, pogođeno metastatski tumori. Nerv također može ući u ligaturu prilikom podvezivanja karotidne arterije, a češće i jugularne vene (vidi Tumori vrata).

Rekurentna grana vagusnog živca često pati kada se donja tiroidna arterija podveže ili kada se ukloni gušavost.

Ako se rana vagusnog živca na vratu dogodi ispod ishodišta gornjeg laringealnog živca, tada će ozljeda reagirati na funkcije odgovarajućeg povratni nerv. Određeni broj mišića u larinksu će biti paraliziran, uključujući dilatatore glotisa, a odgovarajući glasni nabor će postati nepokretan (kadaverični položaj). U tom slučaju glas postaje grub, promukao ili pacijent potpuno gubi glas.

Protok. Kod jednostrane transekcije vagusnog nerva i njegove resekcije obično nema opasnih pojava iz pluća, srca, probavnog trakta i cijelog tijela.

Kada se vagusni nerv uhvati u ligaturu, dolazi do teške iritacije vagusa, zastoja disanja i poremećaja rada srca. Ove pojave su uzrokovane i refleksnom ekscitacijom srca i respiratornih centara u oblongata medulla, i ekscitacija centrifugalnih srčanih grana. Ako se ligatura ne ukloni sa živca, može doći do smrti.

Uz obostrano oštećenje vagusnih nerava i rekurentne grane, njegova smrt nastupa u roku od 2 dana od paralize dilatatora glotisa i poremećaja srca i pluća. Početak pneumonije povezan je s gutanjem inficirane pljuvačke, širenjem pluća i povećanjem učestalosti respiratorni pokreti; puls je naglo ubrzan.

Tretman. Ako se uoče simptomi karakteristični za iritaciju vagusa, treba pokušati ukloniti ligaturu. Ako to nije moguće, potrebno je odvojiti, razdvojiti nervus vagus iz žila koje su njime vezane i izolovano da pređu nerv iznad ligature. Ovo može spasiti pacijenta. U rijetkim slučajevima, dio ligiranog živca može biti reseciran.

Hipoglosni nerv je ozlijeđen kod submandibularnih ozljeda, uglavnom kod samoubistava. Kao rezultat ozljede ovog živca dolazi do djelomične paralize jezika; kada strši, potonji odstupa u stranu. Kod obostranih rana uočava se potpuna paraliza jezika.

Liječenje bi se trebalo sastojati od šivanja hipoglosalnog živca. G. A. Richter je oštrim nožem uspješno vratio integritet ranjenika. U literaturi je opisano 6 slučajeva povreda ovog nerva (3 posjekotine i 3 metka); ni u jednom od ovih slučajeva nije korišten šav. Postojao je slučaj kada je uočen nepotpuni presjek hipoglosalnog živca s ubodom nožem. Došlo je do spontanog poboljšanja.

Jednostrane rane freničnog živca često ostaju neprimijećene, jer je inervacija dijafragme djelomično zamijenjena granama interkostalnih živaca. A. S. Lurie ukazuje da je tokom operacija na vratu zbog povrede brahijalnog pleksusa 3 puta konstatovan lom freničnog nerva. Također napominje da kod jednog pacijenta zbog kolateralne inervacije (donji interkostalni) pokreti dijafragme na strani ozljede nisu radiološki poremećeni.

Dakle, treba to reći terapeutsku upotrebu Frenikotomija ne rezultira uvijek trajnom paralizom dijafragme.

U eksperimentu na životinjama, bilateralna transekcija freničnih živaca na vratu uzrokuje smrt od respiratorne paralize. Iritacija freničnog živca karakterizira kontinuirani kašalj s jecanjem zbog neritmičkih kontrakcija dijafragme.

Rane simpatičkog živca češće se uočavaju kod prostrijelnih ozljeda, lokaliziranih ili na vrhu vrata, iza ugla vilice, ili ispod, nekoliko centimetara iznad ključne kosti.

Većina konstantan znak oštećenje simpatikusa je suženje zjenice i palpebralne pukotine (Hornerov sindrom), kao i niz trofičkih i vazomotornih poremećaja: crvenilo odgovarajuće polovice lica, konjuktivitis, suzenje, miopija.

Ponekad se opaža egzoftalmus - s izoliranom ozljedom živca ubodom iznad njegovog gornjeg čvora.

Uz iritaciju simpatičkog živca u vratu, zjenica se širi, otkucaji srca se ubrzavaju, javljaju se isti fenomeni kao i kod paralize vagusnog živca.

Paraliza akcesornog živca može nastati kada se on ukrsti ili prije ulaska u sternokleidomastoidni mišić, ili nakon što izađe u lateralni trokut vrata. Potpuna paraliza ovih mišića ne nastaje zbog kolateralne inervacije iz cervikalnog pleksusa.

Kod paralize akcesornog živca može nastati paralitički tortikolis, a kod iritacije živca spastični tortikolis.

Povreda torakalnog kanala usled povrede vrata

Oštećenje torakalnog kanala na vratu je relativno rijetko i javlja se kod uboda, noža, prostrelnih rana. Mnogo češće do oštećenja torakalnog kanala dolazi prilikom operacija eksfolijacije tuberkuloznih limfnih čvorova, prilikom ekstirpacije metastaza karcinoma, prilikom onkoloških operacija i operacija na aneurizme. Međutim, dati su opisi rana torakalnog kanala i na desnoj strani.

Dijagnoza ozljede torakalnog kanala tokom operacije olakšava se ako 2-4 sata prije teške hirurška intervencija na vratu dati pacijentu hranu sa lako svarljivim mastima - mlijeko, kajmak, hljeb i puter. Ako dođe do slučajne povrede torakalnog kanala, to se odmah uoči tokom operacije nakon što iscuri bjelkasta, mliječna tekućina. Ponekad se oštećenje utvrdi tek nekoliko dana nakon operacije kada se zavoji mijenjaju prisustvom curenja limfe – limforeje. Ponekad se sledećeg jutra nakon operacije nađe zavoj koji je jako mokar sa laganom tečnošću - zbog čega se sumnja na ranu u torakalnom kanalu.

Protok. Posljedice limforeje nisu jako opasne, pogotovo ako je ozlijeđena jedna od grana kanala koji se ulijevaju u venu. Ponekad je gubitak tečnosti iz ozlijeđenog kanala vrlo velik. G. A. Richter izvještava o pacijentu kod kojeg je, nakon uklanjanja kancerogenih limfnih čvorova u supraklavikularnoj regiji, otkrivena limforeja tek pri prvom previjanju; limforeja se nastavila 2 sedmice uprkos čvrstoj tamponadi. U takvim slučajevima veliki gubici limfe dovode do kaheksije i opasni su po život.

Tretman. Ako se tokom operacije otkrije ozljeda torakalnog kanala, tada se podvezuju i centralni i periferni krajevi cervikalnog kanala. Ovakvu ligaturu pacijenti zadovoljavajuće podnose zbog postojanja nekoliko ušća kanala u subklavijske vene i druge poruke između torakalni kanal i venske mreže.

Uz dobre rezultate, ponekad se za njegove bočne rane koristi šav kanala. N. I. Makhov je pomoću atraumatskih igala zašio kanal najlonskim nitima, stavljajući na njih komad mišića.

Nedavno su se pojavili izvještaji o uspješnom šivanju kraja kanala u susjednu venu.

Hirurzi na ovaj način opisuju šivanje kanala u vertebralnu venu. Lako je dostupna u trokutu omeđenom simpatičkim živcem medijalno, tiroidnim i cervikalnim trupom i donjom štitnjačom arterijom bočno, subklavijalnom arterijom ispod. Rizik od zračne embolije tokom transplantacije u vertebralnu venu je mnogo manji nego u subklavijskoj. Vertebralna vena se ligira što je moguće proksimalno, a asistent je pritisne tuferom u distalnom dijelu. Na prednjoj površini vene u razmaku između tupfera i ligature pravi se rez od 2-3 mm.

Torakalni kanal se povlači do poprečnog reza na prednjoj površini vene sa dva najtanja vaskularna šava.

Prilikom šivanja, injekcija na kanal se vrši izvana prema unutra, a na venu - sa strane intime sa punkcijom na njenoj površini. Kanal je, takoreći, lagano uvučen u venu šavovima. Područje šava je prekriveno presjekom prevertebralne fascije sa 1-2 šava. Mali bris se ubacuje u ugao rane.

Fiziološko usisavanje središnjim krajem ligirane vene limfe spašava od limforeje u većoj mjeri nego zaptivanje šava anastomoziranih žila.

Ukoliko je nemoguće izvršiti neku od navedenih operacija oporavka, radi se gusta tamponada, kojom se postiže i prestanak limforeje zbog obnavljanja glavnog limfnog toka kroz jedan od kolateralnih kanala. Međutim, mogućnost septičkih komplikacija u ovim slučajevima je veća.

Potrebno je pojačati ishranu pacijenata sa povredama vrata zbog gubitka značajne količine limfe koja sadrži veliku količinu nutrijenata.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Vrat je jedan od veoma važnih delova ljudskog tela. Čak i njena manja povreda može dovesti do gušenja ili promjene srčanog ritma.

Uz značajnu ozljedu, poremećena je aktivnost tri važna organa odjednom: mozga, pluća i srca.

Slika 1. Povreda vrata može zahtevati ozbiljno lečenje u bolnici. Izvor: Flickr (Curt Meissner).

Struktura vratnih i vratnih pršljenova

Vrat se sastoji od sedam pršljenova, više slojeva mišiće i fascia, organski kompleks, plovila i živci. Tvrdi okvir vrata je kičmeni stub. Pršljenovi su ovdje vrlo tanki i mali. Imaju povećanu fleksibilnost, ali nisku otpornost na udarce. Svaki mehanički udar može dovesti do ozljede vratne kičme.

Prva dva pršljena razlikuju se po strukturi od ostatka kičmenog stuba. Imaju najvažniju funkciju - držanje lubanje, bez obzira na njen položaj. Prvi pršljen se zove Atlanta. Potpuno je ravna, ima samo lukove i zglobne površine za koje je pričvršćena lubanja. Drugi pršljen Osa. Odlikuje se prisustvom odontoidnog nastavka, na kojem se, kao na šarki, prvi kralježak pomiče zajedno s lubanjom.

Preostalih pet kostiju se ne razlikuju od ostalih pršljenova. Sastoje se od tijela, lukova i procesa.

mišiće vratovi se dijele na površno i duboko. Omogućuju kretanje za glavu, donju vilicu i jezik. Osim toga, mišići su prirodna zaštita organa, sudova, nerava i kostiju vrata.

Bilješka! Treba napomenuti da su u ovom području mišići prilično tanki. Na prednjoj površini duž srednje linije, potpuno su odsutni. Zato sve anatomske formacije vratovi su slabo zaštićeni od povreda i udaraca.

Ispod koso pokrenutih i dobro oblikovanih sternokleidomastoidnih mišića na obje strane prolaze karotidne arterije, jugularne vene i vagusni nervi. Njihovo oštećenje nosi opasnost od smrti.

Vrste povreda vrata

U debljini mekih tkiva vrata nalaze se vitalne anatomske formacije. To uključuje: larinks, dušnik, ždrijelo, jednjak, krvne žile koje opskrbljuju mozak i živce koji osiguravaju vitalne funkcije tijela.

Povrede vrata su klasifikovane zavisno od mehanizma traume i koje strukture su oštećene.

whiplash

Ovu vrstu povreda najčešće zadobiju vozači i putnici tokom saobraćajna nesreća. Štaviše, ova povreda je više karakteristično za one koji u trenutku sudara automobila sa preprekom bio vezan pojasom.

U ovom slučaju dolazi do oštrog savijanja i hiperekstenzije vrata. Tkiva ljudskog tijela nisu dizajnirana za takva opterećenja, stoga može doći do istezanja mišića, tetiva i oštećenja kralježaka.

Kičma

Tako zovu ozljeda kičmene moždine bez obzira na njegovu lokaciju. Kičmena moždina prolazi između lukova kralježaka u kičmenom kanalu. Svaki udarac koji padne na stražnji dio vrata može oštetiti kičmenu moždinu.

Opasno je jer sa značajnim nedostacima, kompletan nedostatak osetljivosti i pokreti u gornjim udovima.

Ponekad pate i osjetljivost i motoričke sposobnosti donjih ekstremiteta ili cijelog trupa.

Moguća je potpuna transekcija kičmene moždine na nivou cervikalne regije zastoj disanja i cirkulacije. Manje ozljede mogu uzrokovati osjećaj bola u vratu, parestezije gornjih ekstremiteta.

Slika 2. Povreda kičme može dovesti do paralize udova. Izvor: Flickr (CDC Social Media).

Druge vrste

Najčešće povrede uključuju:

• Povreda hrskavice larinksa. Nastaje ako udarac padne na prednju površinu vrata duž njegove srednje linije u srednjoj trećini. To oštećuje tanku hrskavicu i otežava disanje.
• Povreda dušnika. Mehanizam je sličan prethodnom, ali udarac pada na donju trećinu vrata.
• . Javlja se ako udarac dolazi odostraga u kosom smjeru. Ovo takođe može oštetiti vertebralnu arteriju.
• Povreda sternokleidomastoidnih mišića. Može biti traumatično ili upalno. U tom slučaju dolazi do nagiba vrata prema oštećenom mišiću.

Simptomi povrede vrata

Znakovi ozljede vrata zavise od vrste ozljede, moguće su sljedeće opcije:

• Bol u vratu, pojačan pokretom;
• Glavobolja;
• Vrtoglavica;
• Otežano disanje;
• Poteškoće pri gutanju hrane;
• Smanjenje ili nedostatak osjetljivosti različitih dijelova tijela;
• Smanjeni ili odsutni refleksi udova;
• Kršenje pokretljivosti udova;
• Disfunkcija karlice i organa trbušne duplje (nehotično mokrenje, defekacija, pareza crijeva).

Prva pomoć

Prva stvar koju treba uraditi kada zadobijete povredu vrata je da imobilizirati bolestan. Žrtvu se ne smije podići, dozvoliti da sama promijeni položaj tijela, premjestiti ili pomjeriti. Potrebno je isključiti sve pokrete vrata. Ako postoji ovratnik tipa Shants, mora se pažljivo staviti na vrat.

Kada obilan krvarenje, slijedi nametnuti tourniquet. U tom slučaju, neurovaskularni snop treba zaštititi sa intaktne strane udlagom.

Važno je! Morate pozvati hitnu pomoć što je prije moguće. Nije moguće samostalno prevesti žrtvu ni pod kojim okolnostima.

Dijagnostika

Prije svega, da bi se dijagnosticirala ozljeda vrata, potrebno je pravilno sastaviti anamneza. Važne su okolnosti povrede.

Nakon toga se žrtva daje radiografija. Uz njegovu pomoć možete vidjeti pršljenove i procijeniti njihov integritet.

U slučaju sumnje na oštećenje mekih tkiva ili kičmene moždine, umjesto rendgenskog snimka, možete učiniti CT ili MRI. U ovom slučaju, sve strukture vrata su dobro vizualizirane.

Bilješka! Kičmeni stub karakteriziraju kompresioni prijelomi, kada su jedan ili više kralježaka spljošteni. Ponekad su pršljenovi toliko uništeni da se uopće ne vide na slici.

Liječenje ozljeda vrata

Ozljede vrata zahtijevaju konzervativne i često hirurško lečenje. Često je potrebna imobilizacija i nošenje retainera.

Konzervativna terapija

Zavisi od simptoma koji su se javili nakon ozljede. Može biti kako slijedi:

• Umjetna ventilacija pluća, terapija kisikom za respiratornu insuficijenciju;
• Podići krvni pritisak sa hipotenzijom;
• Ublažavanje traumatskog šoka;
• Ublažavanje boli blokadama novokaina;
• Uvođenje antiaritmičkih lijekova;
• Uzimanje lijekova koji poboljšavaju funkciju mozga (nootropici, cerebroprotektori, vitamini).

Hirurška intervencija

Sastoji se od vraćanja integriteta tkiva i struktura:

• Osteosinteza slomljenih kralježaka;
• Šivanje pokidanih mišića i tetiva;
• Obnavljanje integriteta krvnih sudova i nerava
• Operativne prednosti na kičmenu moždinu;
• Nametanje privremene traheostome u slučaju oštećenja hrskavice larinksa.

Ortopedski tretman

Sastoji se od imobilizacije vrata dok se ne obnovi skeletni kapacitet kičmenog stuba.

koristiti tvrda kragna Shantz tip ili specijalne gume držeći glavu i vrat u istom položaju.

Komplikacije

Povrede vrata su veoma teške često izazivaju ozbiljne komplikacije:

• upalni edem i sekundarna kompresija kičmene moždine, čak i ako nije oštećena;
• oštar pad krvnog tlaka;
• teška tahikardija ili bradikardija do asistole;
• povećan intrakranijalni pritisak;
• krvarenje.

Za značajnu štetu tri vitalna dijela ljudskog tijela su pogođena odjednom:

• Mozak pati zbog kršenja njegove opskrbe krvlju karotidnih i vertebralnih arterija.
• Disanje se može zaustaviti u slučaju traume hrskavice larinksa ili kompresije dušnika, kao iu slučaju kršenja aktivnosti freničnog živca.
• Tu prolazi i vagusni nerv čije će oštećenje uzrokovati nekontroliranu aritmiju ili čak srčani zastoj.

period rehabilitacije

Trajanje ovog perioda zavisi od toga koje su strukture bile uključene patološki proces. Uz manja oštećenja mišića i ligamenata, svi simptomi nestaju nakon otprilike tjedan dana. Oporavak kičmene moždine može potrajati godinama. Često ovi pacijenti ostaju invalidi. Prijelomi i kompresija kralježaka najčešće se ne oporavljaju.

U periodu rehabilitacije važno je pratiti opterećenja koja padaju cervikalna regija. Trebalo bi ograničiti rotaciju i nagib glave, spavati isključivo na ortopedskom jastuku. Po potrebi se može nositi elastična Shants kragna.

Posljedice ozljeda vratnih pršljenova

Ishodi ovakvih povreda mogu biti različiti:

• Potpuni oporavak bez rezidualnih simptoma;
• Djelomičan oporavak, ponekad bol u vratu, glavobolja i vrtoglavica;
• Uporno snižavanje krvnog pritiska;
• Ponavljajuće aritmije;
• Potpuno ili djelomično kršenje senzornih i motoričkih funkcija udova;
• Potpuna imobilizacija, invalidnost.

Slika 3. Trauma može dugo podsjećati na sebe.

Od zatvoreno oštećenje vrata, najvažniji su oni koji su praćeni nagnječenjem, kompresijom ili rupturom kičmene moždine prilikom preloma i iščašenja vratnih pršljenova. Tipičan primjer je takozvani prijelom ronioca (vidi kralježnicu). Opasna kompresija dušnika i njegova deformacija zbog loma hrskavice, prijeti opstruktivnom asfiksijom (vidi). Upoznajte zatvoreni prelomi hioidne kosti, koje same po sebi obično nisu opasne, ali mogu dramatično poremetiti gutanje (vidi). Povreda tiroidna hrskavica, čak i laka povreda mu ponekad može izazvati trenutnu smrt, refleksni zastoj srca.

Otvorene ozljede vrata (u miru češće ubodne prirode, u vojsci - pucnjave) dijele se na prodorne (s kršenjem integriteta vratnih organa - dušnika, jednjaka, kralježnice, dubokih krvnih žila itd.) i ne prodoran. Potonji predstavljaju opasnost uglavnom kada je povrijeđena vanjska jugularna vena (mogućnost zračne embolije).

Težina prodornih rana ovisi o tome koji je organ oštećen. Rane velikih krvnih žila (posebno karotidnih arterija) prijete smrtonosnim krvarenjem (vidi), stvaranjem hematoma koji puca, koji može komprimirati dušnik, vagusni živac; u najboljem slučaju, formira se traumatska aneurizma vrata.

Rane dušnika često uzrokuju gušenje; ozljede jednjaka daju strašne infektivne komplikacije. Ozljede jednog ili drugog organa rijetko su izolirane, a njihova kombinovana priroda dodatno povećava težinu prodornih ozljeda vrata.

Kod zatvorene ozljede glavni zadaci liječenja su borba protiv gušenja (po potrebi hitna traheotomija), dekompresija komprimirane kičmene moždine i borba protiv šoka. At otvorene povrede; obavljaju primarnu hiruršku obradu rana opšta pravila(vidi Rane, rane), a u slučaju prodorne rane i vraćanje integriteta oštećenog organa. Osim toga, može se javiti potreba za traheotomijom, gastrostomijom (da bi se privremeno isključio zahvaćeni jednjak), laminektomijom (za dekompresiju kičmene moždine, uklanjanje stranog tijela iz kičmenog kanala).

Prepoznavanje rana velikih krvnih žila na vratu u odsustvu vanjskog krvarenja teže je nego na ekstremitetima. Promjene u pulsu temporalnih i mandibularnih arterija mogu nastati samo kada je ozlijeđena zajednička ili vanjska karotidna arterija, i to ne uvijek. Šumovi na krvnim sudovima su trajniji znak, ali karakteristični uglavnom za bočne i parijetalne rane arterije (S. A. Rusanov); s potpunim prekidom, njegova buka možda neće biti. Osim toga, mogu se pojaviti i preko netaknute linije, uz blagu kompresiju izvana (na primjer, hematom uzrokovan ranom mala plovila). Stoga je najuvjerljiviji simptom formiranje značajnog pulsirajućeg otoka na vratu, obično sa strane. Pri najmanjoj sumnji na ozljedu bilo koje i "karotidne arterije, čak i u odsustvu krvarenja, treba je odmah pregledati vaskularni snop vrat, otkrivajući ga tipičnim rezom duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Ovakav zaseban rez nije potreban samo ako se postojeća rana nalazi do iste izbočine, kako bi se kroz kanal rane omogućio pogodan pristup seciranjem ili ekscizijom.Kršenje ovog pravila (približavanje žilama sa nepovoljnim pristupom) više nego jednom imao najteže posledice . U slučaju ozljeda zajedničkih ili unutrašnjih karotidnih arterija, metoda izbora je nametanje vaskularnog šava (vidi). Ligacija ovih žila može ozbiljno poremetiti dotok krvi u mozak i treba se koristiti samo ako šivanje nije moguće; obavezna je ligatura oba kraja oštećene arterije - u vratu je krvarenje iz nevezanog perifernog kraja žile gotovo neizbježno. Ligacija vanjske karotidne arterije je manje opasna. Kod oštećenja jugularnih vena tijekom operacije potrebno je strogo pridržavati se svih mjera predostrožnosti protiv zračne embolije (vidi). U svakom slučaju ozljede vrata potrebno je provjeriti puls na žilama gornjih ekstremiteta (moguće je oštećenje potključa druge arterije). Vidi također Podvezivanje madeža venskih žila.

Povreda vrata Razlikovati zatvorene i otvorene, koje predstavljaju veliku opasnost po život pacijenta, jer se mogu iskomplikovati prijelomima vratnih pršljenova ili oštećenjem larinksa, dušnika, ždrijela i jednjaka. prostrelne rane vratovi su retki u miru. Urezane i ubodne rane su češće (vidi), koje zahtijevaju hitnu intervenciju hirurško lečenje, disekcija kanala rane, zaustavljanje krvarenja, odstranjivanje neživih tkiva, strana tijela, hematomi i prema indikacijama (vidi).

Karotidna arterija je najvažniji krvni sud koji opskrbljuje oksigeniranom arterijskom krvlju sva tkiva glave, a posebno mozak. S obzirom da krv iz srca teče kroz arterije, krvarenje iz ove vrste krvnih žila je najjače i najopasnije. Ako je karotidna arterija ozlijeđena, potrebno je hitno poduzeti mjere spašavanja, jer do smrti nije ostalo više od tri minute. Kašnjenje od samo 1 sekunde - i osoba se više ne može spasiti.

Opće informacije o karotidnoj arteriji

Upareni sud polazi od torakalne aorte i odmah se grana u 2 odvojene arterije, jureći na suprotne strane vrata. U blizini larinksa, na nivou Adamove jabuke, svaki kanal se grana na još 2 - unutrašnji i vanjski. Na vanjski dio se stavljaju prsti kako bi se slušao puls osobe.

Unutrašnja arterija prolazi duboko u vratu, tako da je povreda ove grane malo verovatna. Ovo se dešava, ali veoma retko. Near temporalna regija unutrašnja arterija prodire u lubanju, gdje se dijeli na mnoge grane, koje se dijele na mnogo više grana, a one na mnogo više... Uz pomoć tako složene magistrale sve moždane stanice primaju krv iz srca, a sa to su elementi neophodni za realizaciju njihovih funkcija i kiseonik. Ozljeda unutrašnje arterije smatra se opasnijom od vanjske.

Vanjska grana se nalazi u drugom području - ispred vrata. Zbog toga je sklonija povredama. Međutim, to se ne dešava često. Vanjska arterija se grana u mrežu kapilara koje opskrbljuju krvlju oči i lice. Za vrijeme nepodnošljivih vrućina ili džogiranja možete primijetiti njihovo prisustvo u vidu blagog rumenila.

Prilikom postavljanja ligatura na vanjsku arteriju, već u pružanju stručne medicinske njege, ne uočavaju se posljedice. Ali kod izvođenja iste operacije sa svim ostalim dijelovima karotidne arterije moguće su nepovratne posljedice.

Što se tiče zajedničke karotidne arterije, najčešće je ozlijeđena jedna od njenih grana, desna ili lijeva. Time se narušava opskrba krvlju svih tkiva glave, a najvažnije mozga. Jedna preživjela arterija nije u stanju da im isporuči potrebnu količinu krvi i kisika, što može dovesti do omekšavanja, hemiplegije mozga ili smrti.

Najčešće, ako je oštećena jedna od arterija, osoba umire i prije liječenja. kvalifikovanu pomoć. Hitno djelovati u slučaju ozljede karotidne arterije! Jedina dobra vijest je da se ovakva ozljeda javlja prilično rijetko. Uostalom, jednostavno je nemoguće slučajno se posjeći, doći do karotidnih arterija.

Znakovi karotidne povrede

Kako utvrditi da žrtva ima ranu na karotidnoj arteriji? Prvo, pogledajmo razlike između arterijskog i venskog krvarenja.

Arterijska krv se kreće kroz kanale dalje od srca, tako da je krvarenje iz arterija brzo i pulsirajuće. Krv je svijetlo grimizne boje, bije iz oštećenih tkiva u fontanu. Potoci prskaju postepeno - istovremeno sa svakim otkucajem srca. One. sinhroni sa pulsom. Zbog toga u vrlo kratkom vremenskom periodu osoba gubi ogromnu količinu krvi. A karotidna arterija, plus sve, ima impresivnu veličinu, što dodatno ubrzava smrtonosni proces.

Ostali simptomi su karakteristični za vensko krvarenje - krv teče mirno, a ne u fontanama i ima tamnu nijansu.

Dakle, oštećenje karotidne arterije može se dijagnosticirati obiljem prskanja svijetle grimizne krvi, čija frekvencija odgovara pulsu. Pomoć za ozljede arterija bitno se razlikuje od mjera koje se poduzimaju za venske.

Sve što osoba može učiniti prije dolaska hitne pomoći je da produži život žrtvi. A za to morate znati kako zaustaviti krvarenje.

Za zaustavljanje arterijskog krvarenja koristi se nekoliko metoda:

• pritisak prstima;
• tourniquet;
• tamponada;
• oblačenje;
• nanošenje pritisnog zavoja.

Najefikasniji za tako anatomski složeno područje kao što je vrat je pritisak prstima i naknadna primjena podveza. To bi trebala biti prva pomoć. podvezati arteriju potisni zavoj to je nemoguće, jer osoba može umrijeti od gušenja. Osim toga, kružni zavoj će stegnuti zdravu žilu na suprotnoj strani, što će neminovno dovesti do smrti.

Prva stvar koju treba učiniti kada otkrijete osobu s krvarećom karotidnom arterijom je da prstom pritisnete žilu na koštano izbočenje (samo s jedne strane!). Akcija se izvodi u predjelu na vratu u kojem se dobro osjeća puls iz arterije. Ovo je zona koja se nalazi između larinksa i izbočenog cervikalnog mišića - anterolateralnog. Stavljajući prste u ovo područje, oni se spuštaju za 2 cm i pipaju za rupu. Pritiskom na njega izmjerite puls. Ali to je puls. Radnje prve pomoći trebaju biti brze, gotovo trenutne.

Nije bitno koja je od karotidnih arterija oštećena - unutrašnja, vanjska ili zajednička - pritisak prstom se vrši upravo na opisanom mjestu. Ovdje se nalazi zajednička arterija, što znači da se krv u svakom slučaju neće nastaviti kretati prema gore. Pritisak prsta vrši se prema kralježnici, morate pokušati pritisnuti posudu na nju.

Međutim, ako se rana vjerovatno nalazi ispod ove zone, pritisak se primjenjuje ispod rane. Prsti se nalaze u šupljini između larinksa i velikog cervikalnog mišića.

Odmah nakon pritiska, krvarenje iz karotidne arterije će prestati. Ali nijedna osoba ne može to da nastavi duže od 5 minuta, jer se napete ruke umaraju, a sila pritiska slabi. Klizava krv koja teče ometa ove radnje. Dobijeno vrijeme se mora potrošiti na organiziranje drugačije metode koja sprječava gubitak krvi. I bolje je da se drugi spasilac pobrine za to.

Aplikacija turniketa

Da biste nanijeli podvezu, morate imati dovoljne kvalifikacije kako ne biste naudili žrtvi. Ali s obzirom na to da ima malo vremena, u nekim slučajevima vještina nanošenja podveza može biti korisna amateru.

Umjesto udlage koristi se ruka žrtve koja se nalazi na strani suprotnoj od rane. Podignite ga i savijte u laktu. Podlaktica treba da bude na svodu lobanje. Rame - duž uha.

Podveza se postavlja oko vrata, hvatajući ud koji se koristi kao udlaga. Ova ruka obavlja funkciju zaštite netaknute arterije od stiskanja. Na kraju krajeva, mozak prima hranu samo od nje. Ne stavljajte podvezu na golu kožu. Ispod nje se stavlja debela gaza, uvek čista! Ako je moguće, stavio sam ga nekoliko centimetara ispod rane, jer potpuno prerezana arterija (a to je moguće) može skliznuti niže i neće biti moguće zaustaviti krvarenje.

Ako ozljeda karotidne arterije možda nije jedina ozljeda, ne možete koristiti žrtvinu ruku umjesto udlage. Na primjer, nakon saobraćajne nesreće. Ako je kost slomljena u ruci, njeni fragmenti mogu oštetiti druge krvne žile. Bolje je koristiti ploču.

Poznata je i druga metoda nanošenja podveza - po Mikulich metodi. Ali Kramerova guma bi trebala biti pri ruci, tako da se ova metoda može koristiti samo u posebnim uvjetima. Prilikom pritiska prsta, ranjenik se sjedi okomito, a na suprotnu stranu ozljede stavlja se Cramerova udlaga. Trebalo bi da viri ispred dušnika za oko 2 cm Ispod podveze se stavlja valjak, razvlači se rukama i omota oko vrata kroz gumu, valjak. Vezati na gumi.

Nakon postavljanja podveza, napišite poruku bolničarima, navodeći vrijeme kada je procedura završena. Bilješka se može staviti ispod zavoja koji se koristi za naknadno previjanje vrata. To je neophodno zbog činjenice da se podvez ne može koristiti dugo vremena.

Ako sve radnje poduzmete brzo i ispravno, postojat će šansa da spasite život. Ali zaustavljen protok krvi samo je prvi korak na putu ka spasu.

Zdravstvena njega

Kako zaustaviti krvarenje nakon skidanja gume? Zdravstvena njega, tj. konačna stanica krvarenje, provodi se sljedećim metodama:

1. Vaskularni šav.
2. Oblačenje.

Ligacija je indicirana u slučajevima kada je arterija ozlijeđena blizu bifurkacije, a nije moguće postaviti vaskularni šav. Za one koji ne znaju, bifurkacija je bifurkacija glavnog krvni sud. U situaciji koja se razmatra, radi se o bifurkaciji karotidne arterije na unutrašnju i vanjsku.

Prema statistikama, u 25% slučajeva podvezivanje zajedničke karotidne arterije završava smrću, zbog čega se u najekstremnijim slučajevima pribjegava ovoj metodi. Prije oblačenja pripremite pacijenta i osigurajte maksimalan protok arterijske krvi do mozga. U tu svrhu pacijent se postavlja na operacioni sto tako da su mu donji udovi podignuti i viši od glave.

Tokom operacije, glava žrtve se zabacuje unazad i okreće u pravcu suprotnom od rane. Žile su izložene u području karotidnog trokuta - režu sloj po sloj tkiva od gornjeg ugla tiroidne hrskavice i duž prednjeg ruba cervikalnog mišića - sternokleidomastoidnog. Dužina reza je 8 cm Hipoglosalni nerv je pomeren u stranu (napolje).

Ligacija vanjske karotidne arterije je uspješnija i ne povlači posljedice. To se događa jer se na suprotnoj strani vrata nalazi drugi vanjska arterija. Istina, mnogo je teže oštetiti ga, jer ima manju veličinu.

Priprema pacijenta za operaciju je ista kao u prethodnoj verziji. Ali rez se pravi iz donjeg dijela vilice i vodi se duž prednjeg dijela istog mišića. Završite rez na vrhu tiroidne hrskavice. Mišić se pomera u stranu. Izloženi zid ovojnice neurovaskularnog snopa medijalnog cervikalnog trokuta secira se. Ligacija arterije se vrši u intervalu između lingvalne i tiroidne arterije.

Unutrašnja grana karotidne arterije je još rjeđe oštećena, jer se proteže vrlo duboko i dobro je zaštićena. Njegovo oblačenje se vrši po istim pravilima kao i vanjsko oblaganje. Moguće posljedice.

Pri uočavanju osobe sa ranjenom karotidnom arterijom potrebno je djelovati brzo i odlučno. Samo uz pravovremenu pomoć žrtva će moći preživjeti. Ne paničite. Kao što znate, strah je glavni čovjekov neprijatelj!

Kao što je već spomenuto, oni imaju poprečni ili kosi smjer. U pokušajima samoubistva, ove rane (ponekad višestruke) se nalaze visoko, između hioidne kosti i hrskavice larinksa.

Oni rijetko utiču na velike sudove, češće gornji tiroidna arterija na jednoj ili obje strane. Rečima G. Tillmansa, "samoubistvo koji namerava da preseče vrat britvom obično ne dođe na pravo mesto."

Osim toga, na zabacivanje glave karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene se protežu i idu nekoliko centimetara duboko i bočno ispod pokrova sternokleidomastoidnih mišića, tako da i pri prelasku larinksa i dušnika žile ostaju netaknute. Posmatrali smo nekoliko pacijenata koji su zbog samoubilačkih radnji imali poprečne rane "od uha do uha" sa presjekom hipofarinksa i površnu (u obliku isprekidane linije) poprečnu ranu prevertebralne fascije.

Vaskularni snopovi vrata obje strane su bile netaknute.
U vezi G. Tillmans napominje da "samoubistva sa poznavanjem anatomije završavaju svoje živote injekcijom u zajedničku karotidnu arteriju." Međutim, dubina poprečnih rana varira, od površinskih do presjeka laringofarinksa, dušnika i jednjaka.

Anatomske granice i područja vrata:
a - pogled sprijeda: 1 - trougao brade; 2 - submandibularni trougao; 3 - sublingvalna regija; četiri - pospani trougao; 5 - skapularno-trahealni trokut; 6 - sternokleidomastoidna regija;
b - pogled sa strane: 1 - trougao brade; 2 - submandibularni trougao; 3 - mandibularna jama; 4 - pospani trougao; 5 - sternokleidomastoidna regija; 6 - bočni trougao vrata; 7 - supraklavikularna regija

Nakon pažljivog proučavanja morfologija rane, možete primijetiti da često ima jedan od uglova rane velika dubina, a zatim se rana postepeno smanjuje, što zavisi od toga kojoj je ruci samoubistvo nanelo štetu. Kada je udaren desna ruka najveća dubina rane nalazi se na lijevoj strani vrata, kada se nanosi lijevom rukom - naprotiv, na desnoj strani vrata. Ako je urezanu ranu zadala druga osoba, njena dubina je po pravilu ista u cijelom.

Urezane rane prednjeg dijela površine treće zone vrata sa presjekom tiroidno-hioidne membrane, a ponekad i epiglotisa, dovode do pomaka njegovog slobodnog ruba prema gore zajedno s hioidnom kosti zbog vuče mišića dna usta. Formira se zjapeći defekt larinksa kroz koji je vidljiv zadnji zid, a pomak epiglotisa stvara određene poteškoće anesteziologu tokom orotrahealne intubacije.

Isto zjapeći defekt također se javlja kada se konusni ligament pređe između donjeg ruba tiroidne hrskavice i gornja ivica krikoidna hrskavica (druga zona).

Oštećenje lingvalnih, spoljašnjih maksilarnih, spoljašnjih i unutrašnjih karotidnih arterija i jugularnih vena brzo dovesti do smrti od vanjskog krvarenja i aspiracije krvi. Jezik može biti odsječen od baze i, potonuvši unatrag, također uzrokovati gušenje.

Takve rane su veoma dramatičan izgled, ne samo zbog velike divergencije ivica, već i zbog izbacivanja na čest kašalj pljuvačke i sluzi pomiješane s krvlju. Ako je stražnji zid dušnika (membranski dio) očuvan, odstupanje rane ne prelazi 1,5-2 cm.Međutim, kada se dušnik prelazi ispod nivoa štitne žlijezde(u prvoj zoni vrata), njegov distalni dio zalazi duboko, više od 4 cm, u medijastinum, a proksimalni dio se zajedno sa larinksom povlači do tijela podjezične kosti.

Ako u isto vreme seče i jednjak, na dnu rane vidljiva je prevertebralna fascija koja pokriva prednje površine tijela vratnih pršljenova. Ova situacija stvara velike tehničke poteškoće za superponiranje primarni šavovi na jednjak i dušnik.