Dom » Gerontologija » Mršavost može pridonijeti produljenju qt intervala. Što trebate znati o QT intervalu na EKG-u, normi njegove duljine i odstupanjima od nje. Domperidon i iznenadna srčana smrt

Mršavost može pridonijeti produljenju qt intervala. Što trebate znati o QT intervalu na EKG-u, normi njegove duljine i odstupanjima od nje. Domperidon i iznenadna srčana smrt

Članak je posvećen kongenitalnom i stečenom EKG sindromu produljeni interval QT, kao i amiodaron, kao najčešći medicinski uzrok ovog stanja.

Sindrom dugog QT intervala kombinacija je produljenog QT intervala na standardnom EKG-u i po život opasnih polimorfnih ventrikularnih tahikardija (torsade de pointes – „pirueta“). Paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "piruete" klinički se manifestiraju epizodama gubitka svijesti i često završavaju ventrikularnom fibrilacijom, koja je izravni uzrok iznenadna smrt.

Trajanje QT intervala ovisi o brzini otkucaja srca i spolu bolesnika. Stoga se ne koristi apsolutna, već korigirana vrijednost QT intervala (QTc), koja se izračunava Bazett formulom:

gdje je: RR udaljenost između susjednih R valova na EKG-u u sek. ;

K = 0,37 za muškarce i K = 0,40 za žene.

Produljenje QT intervala dijagnosticira se ako trajanje QTc prelazi 0,44 s.

Utvrđeno je da su i prirođeni i stečeni oblici produljenja QT intervala prediktori fatalnih aritmija, koje pak dovode do iznenadne smrti bolesnika.

U posljednjih godina Velika se pažnja posvećuje proučavanju varijabilnosti (disperzije) QT intervala, markera nehomogenosti procesa repolarizacije, budući da je povećana disperzija QT intervala također prediktor razvoja niza ozbiljnih aritmija, uključujući iznenadna smrt. Disperzija QT intervala je razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala izmjerene u 12 standardnih EKG odvoda: D QT = QTmax-QTmin.

Stoga ne postoji konsenzus o gornjoj granici normalne vrijednosti varijanca korigiranog QT intervala. Prema nekim autorima, QTcd veći od 45 je prediktor ventrikularne tahiaritmije, drugi istraživači sugeriraju da je gornja granica normalnog QTcd 70 ms, pa čak i 125 ms.

Dva su najistraživanija patogenetska mehanizma nastanka aritmija u sindromu produženog QT intervala. Prvi je mehanizam "intrakardijalnih poremećaja" repolarizacije miokarda, naime, povećana osjetljivost miokarda na aritmogeni učinak kateholamina. Drugi patofiziološki mehanizam je neravnoteža simpatičke inervacije (smanjenje desne simpatičke inervacije zbog slabosti ili nerazvijenosti desnog zvjezdastog ganglija). Ovaj koncept podupiru životinjski modeli (produljenje QT intervala nakon desnostrane stelektomije) i rezultati lijevostrane stelektomije u liječenju rezistentnih oblika produljenja QT intervala.

Učestalost otkrivanja produljenja QT intervala u osoba s prolapsom mitralnog i / ili trikuspidalnog ventila doseže 33%. Prema većini istraživača, prolaps mitralni zalistak jedna je od manifestacija kongenitalne displazije vezivnog tkiva. Među ostalim manifestacijama "slabosti vezivnog tkiva" - povećana rastezljivost kože, astenični tip tijela, deformacija u obliku lijevka prsa, skolioza, ravna stopala, sindrom hiperpokretljivosti zglobova, miopija, proširene vene, hernije. Brojni su istraživači identificirali vezu između povećane varijabilnosti u QT intervalu i dubine prolapsa i/ili prisutnosti strukturnih promjena (miksomatozna degeneracija) kvržica mitralnog zaliska. Jedan od glavnih razloga nastanka produljenja QT intervala kod osoba s prolapsom mitralnog zaliska je genetski predodređeni ili stečeni nedostatak magnezija.

Stečeno produljenje QT intervala može se pojaviti s aterosklerotskom ili postinfarktnom kardiosklerozom, s kardiomiopatijom, tijekom i nakon mio- ili perikarditisa. Povećanje disperzije QT intervala (više od 47 ms) također može biti prediktor razvoja aritmogene sinkope u bolesnika s aortnom bolesti srca.

Produljenje QT intervala također se može uočiti kod sinusne bradikardije, atrioventrikularnog bloka, kronične cerebrovaskularne insuficijencije i tumora mozga. Akutni slučajevi produljenja QT intervala mogu se pojaviti i kod traume (prsnog koša, kraniocerebralne).

Autonomna neuropatija također povećava QT interval i njegovu disperziju, pa se kod bolesnika javljaju ovi sindromi dijabetes I i II vrsta.

Produljenje QT intervala može se dogoditi s neravnotežom elektrolita s hipokalemijom, hipokalcemijom, hipomagnezijemijom. Takvi se uvjeti javljaju pod utjecajem mnogih razloga, na primjer, s dugotrajnom primjenom diuretika, osobito diuretika petlje (furosemid). Opisao razvoj ventrikularna tahikardija tipa "pirueta" na pozadini produljenja QT intervala sa smrtnim ishodom kod žena koje su bile na dijeti s niskim sadržajem proteina kako bi se smanjila tjelesna težina.

Produljenje QT intervala dobro je poznato kod akutne ishemije miokarda i infarkta miokarda. Trajno (više od 5 dana) povećanje QT intervala, osobito u kombinaciji s ranim ventrikularnim ekstrasistolama, prognostički je nepovoljno. Ti su pacijenti pokazali značajno (5-6 puta) povećan rizik od iznenadne smrti.

U patogenezi produljenja QT intervala kod akutnog infarkta miokarda hipersimpatikotonija nedvojbeno igra ulogu, a upravo time mnogi autori objašnjavaju visoku učinkovitost b-blokatora u ovih bolesnika. Štoviše, u središtu razvoja ovaj sindrom Također postoje poremećaji elektrolita, posebice nedostatak magnezija. Rezultati mnogih studija pokazuju da do 90% pacijenata s akutni infarkt miokard ima manjak magnezija. Također je utvrđena inverzna korelacija između razine magnezija u krvi (serum i eritrociti) i QT intervala i njegove disperzije u bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

U bolesnika s idiopatskim prolapsom mitralnog zalistka liječenje treba započeti oralnom primjenom pripravaka magnezija (Magnerot 2 tablete 3 puta dnevno tijekom najmanje 6 mjeseci), budući da se nedostatak magnezija u tkivima smatra jednim od glavnih patofizioloških mehanizama za nastanak oba sindrom produljenja QT intervala i "slabost" vezivnog tkiva. U tih se osoba nakon liječenja pripravcima magnezija normalizira ne samo QT interval, već i dubina prolapsa kvržica mitralnog zalistka, učestalost ventrikularnih ekstrasistola, težina kliničkih manifestacija (sindrom vegetativne distonije, hemoragijski simptomi i tako dalje.). Ako liječenje oralnim pripravcima magnezija nakon 6 mjeseci nije dalo puni učinak, indiciran je dodatak b-blokatora.

Drugi važan razlog za produljenje QT intervala je uzimanje specijalni lijekovi, jedan od ovih lijekova koji se najčešće koristi u kliničkoj praksi je Amiodaron (Cordarone).

Amiodaron pripada antiaritmicima klase III (klasa inhibitora repolarizacije) i ima jedinstveni mehanizam antiaritmičkog djelovanja, jer osim svojstava antiaritmika klase III (blokada kalijevih kanala), ima učinke antiaritmika klase I (natrij blokada kanala), antiaritmici klase IV (blokada kalcijevih kanala). ) i nekompetitivno beta-blokirajuće djelovanje.
Osim antiaritmičkog djelovanja, ima antianginalne, koronarne dilatacijske, alfa i beta adrenoblokirajuće učinke.

Antiaritmička svojstva:
- povećanje trajanja treće faze akcijskog potencijala kardiomiocita, uglavnom zbog blokiranja ionske struje u kalijevim kanalima (učinak antiaritmika klase III prema Williamsovoj klasifikaciji);
- smanjenje automatizma sinusni čvoršto dovodi do smanjenja broja otkucaja srca;
- nekompetitivnu blokadu alfa i beta adrenergičkih receptora;

Opis
- usporavanje sinoatrijalnog, atrijalnog i atrioventrikularnog provođenja, izraženije kod tahikardije;
- nema promjena u ventrikularnom provođenju;
- povećanje refraktornih razdoblja i smanjenje ekscitabilnosti miokarda atrija i ventrikula, kao i povećanje refraktornog razdoblja atrioventrikularnog čvora;
- usporavanje provođenja i produljenje trajanja refraktornog razdoblja u dodatni paketi atrioventrikularno provođenje.

Ostali efekti:
- nema negativnog inotropnog učinka kada se uzima oralno;
- smanjenje potrošnje kisika u miokardu zbog umjerenog smanjenja periferni otpor i broj otkucaja srca;
- povećanje koronarnog protoka krvi zbog izravnog djelovanja na glatke mišiće koronarnih arterija;
- održavanje minutnog volumena srca smanjenjem tlaka u aorti i smanjenjem perifernog otpora;
- utjecaj na metabolizam hormona štitnjače: inhibicija pretvorbe T3 u T4 (blokada tiroksin-5-dejodinaze) i blokiranje hvatanja ovih hormona od strane kardiocita i hepatocita, što dovodi do slabljenja stimulirajućeg učinka hormona štitnjače na miokarda.
Terapijski učinci se opažaju u prosjeku tjedan dana nakon početka uzimanja lijeka (od nekoliko dana do dva tjedna). Nakon prestanka uzimanja amiodaron se određuje u krvnoj plazmi 9 mjeseci. Treba uzeti u obzir mogućnost održavanja farmakodinamičkog djelovanja amiodarona 10-30 dana nakon njegovog prekida.

Svaka doza amiodarona (200 mg) sadrži 75 mg joda.

Indikacije za upotrebu

Prevencija recidiva

Po život opasne ventrikularne aritmije, uključujući ventrikularnu tahikardiju i ventrikularnu fibrilaciju (liječenje treba započeti u bolnici uz pažljivo praćenje rada srca).

Supraventrikularna paroksizmalna tahikardija:
- dokumentirani ponavljajući trajni supraventrikularni napadi paroksizmalna tahikardija u bolesnika s organskom bolesti srca;
- dokumentirani napadi rekurentne trajne supraventrikularne paroksizmalne tahikardije u bolesnika bez organske bolesti srca, kada antiaritmici drugih klasa nisu učinkoviti ili postoje kontraindikacije za njihovu upotrebu;
- dokumentirani napadi rekurentne trajne paroksizmalne supraventrikularne tahikardije u bolesnika s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom.

Fibrilacija atrija (treperenje atrija) i titranje atrija

Prevencija iznenadne aritmičke smrti u visokorizičnih bolesnika

Bolesnici nakon nedavnog infarkta miokarda s više od 10 ventrikularnih ekstrasistola u 1 satu, kliničke manifestacije kronično zatajenje srca i smanjena ejekcijska frakcija lijeve klijetke (manje od 40%).
Amiodaron se može koristiti u liječenju aritmija u bolesnika s ishemijskom bolešću srca i/ili disfunkcijom lijeve klijetke

Za bolesnike s kroničnim zatajenjem srca amiodaron je jedini odobreni antiaritmik. To je zbog činjenice da drugi lijekovi u ovoj kategoriji bolesnika ili povećavaju rizik od iznenadne srčane smrti ili smanjuju hemodinamiku.

U prisutnosti koronarna bolest srca, lijek izbora je sotalol, koji je poznat kao β-adrenergički blokator za 1/3. Ali uz njegovu neučinkovitost, opet imamo na raspolaganju samo amiodaron. Što se tiče pacijenata sa arterijska hipertenzija, zatim se od njihovog broja razlikuju pacijenti s teškom i neizraženom hipertrofijom lijeve klijetke. Ako je hipertrofija mala (u Smjernicama iz 2001. - debljina stijenke lijeve klijetke manja od 14 mm), lijek izbora je propafenon, a ako je neučinkovit, kao i uvijek, amiodaron (uz sotalol). Konačno, kod teške hipertrofije lijeve klijetke, kao i kod kroničnog zatajenja srca, amiodaron je jedini mogući lijek.

I. N. Limankina

Učestalost negativnih kardiovaskularnih učinaka psihotropne terapije, prema velikim razmjerima klinička istraživanja, doseže 75%. Psihički bolesnici imaju značajno veći rizik od iznenadne smrti. Da, unutra komparativna studija(Herxheimer A. et Healy D., 2002.) pokazalo je 2-5 puta povećanje učestalosti iznenadne smrti u bolesnika sa shizofrenijom u usporedbi s druge dvije skupine (bolesnici s glaukomom i psorijazom). Američka Agencija za hranu i lijekove (USFDA) izvijestila je o 1,6-1,7 puta povećanom riziku od iznenadne smrti kod svih aktualnih antipsihotika (i klasičnih i atipičnih). Jedan od prediktora iznenadne smrti tijekom terapije psihotropnim lijekovima je sindrom dugog QT intervala (QTQS).

QT interval odražava električnu sistolu ventrikula (vrijeme u sekundama od početka QRS kompleks do kraja T vala). Njegovo trajanje ovisi o spolu (QT je dulji u žena), dobi (QT se produljuje s godinama) i otkucajima srca (hcc) (obrnuto proporcionalno). Za objektivno ocjenjivanje QT interval trenutno koristi korigirani (korigiran za otkucaje srca) QT interval (QTc), određen formulama Bazetta i Fredericka:

Normalni QTc je 340-450 ms za žene i 340-430 ms za muškarce.

Poznato je da je QT SUI opasan za razvoj fatalnih ventrikularnih aritmija i ventrikularne fibrilacije. Rizik od iznenadne smrti kod kongenitalnog SUI QT u nedostatku odgovarajućeg liječenja doseže 85%, dok 20% djece umire unutar godinu dana nakon prvog gubitka svijesti, a više od polovice u prvom desetljeću života.

U etiopatogenezi bolesti vodeću ulogu imaju mutacije gena koji kodiraju kalijeve i natrijeve kanale srca. Trenutno je identificirano 8 gena koji su odgovorni za razvoj kliničkih manifestacija SUI QT. Osim toga, dokazano je da bolesnici sa SUI QT imaju kongenitalnu simpatičku neravnotežu (asimetriju inervacije srca) s predominacijom lijeve simpatičke inervacije.

Geni odgovorni za razvoj SUI QT

U kliničkoj slici bolesti dominiraju napadaji gubitka svijesti (sinkopa), čija je povezanost s emocionalnim (bijes, strah, oštri zvučni podražaji) i fizičkim stresom ( stres vježbanja, plivanje, trčanje) naglašava važnu ulogu simpatičkog živčanog sustava u patogenezi SUI QT.

Trajanje gubitka svijesti u prosjeku je 1-2 minute, au polovici slučajeva praćeno je epileptiformnim, toničko-kloničkim konvulzijama s nehotičnim mokrenjem i defekacijom. Budući da se sinkopa može javiti i kod drugih bolesti, takvi se bolesnici često tretiraju kao bolesnici s epilepsijom, histerijom.

Značajke sinkope u SUI QT:

U pravilu se javljaju na vrhuncu psiho-emocionalnog ili fizičkog stresa.
tipični prekursori (iznenadna opća slabost, tamnjenje pred očima, lupanje srca, težina iza prsne kosti)
brzo, bez amnezije i pospanosti, vraćanje svijesti
nedostatak promjena osobnosti karakterističnih za bolesnike s epilepsijom

Sinkopalna stanja u SUI QT posljedica su razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije tipa "piruete" ("torsades de pointes") (TdP). TdP se naziva i “srčani balet”, “kaotična tahikardija”, “ventrikularna anarhija”, “srčana oluja”, što je u biti sinonim za cirkulacijski zastoj. TdP - nestabilna tahikardija (ukupni broj QRS kompleksa tijekom svakog napada kreće se od 6 do 25-100), sklona recidivu (za nekoliko sekundi ili minuta napad se može ponoviti) i prijelaz u ventrikularnu fibrilaciju (odnosi se na po život opasne aritmije). Ostali elektrofiziološki mehanizmi iznenadne kardiogene smrti u bolesnika s QT SUI uključuju elektromehaničku disocijaciju i asistoliju.
EKG znakovi SUI QT.

1 Produljenje QT-intervala koje premašuje normu za određeni broj otkucaja srca za više od 50 ms, bez obzira na razloge koji su u pozadini, općenito je prihvaćeno kao nepovoljan kriterij za električnu nestabilnost miokarda.
Odbor za patentne lijekove Europske agencije za procjenu medicinskih proizvoda nudi sljedeće tumačenje trajanja QTc intervala

Povećanje QTc za 30-60 ms u bolesnika koji uzima novi lijekovi, trebalo bi izazvati zabrinutost zbog moguće povezanosti s lijekom. Apsolutno trajanje QTc dulje od 500 ms i relativno povećanje dulje od 60 ms treba se smatrati prijetnjom za TdP.
2. Alternacija T vala - promjena oblika, polariteta, amplitude T vala ukazuje na električnu nestabilnost miokarda.
3. Varijanca QT intervala - razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala u 12 standardnih EKG odvoda. QTd = QTmax - QTmin, normalno QTd = 20-50ms. Povećanje disperzije QT intervala ukazuje na spremnost miokarda za aritmogenezu.
Rastući interes za proučavanje stečenog QT SUI tijekom posljednjih 10-15 godina proširio je naše razumijevanje vanjskih čimbenika, kao što su razne bolesti, metabolički poremećaji, neravnoteža elektrolita, agresija lijekova, uzrokujući disfunkciju ionskih kanala srca, sličnu kongenitalnoj. mutacije u idiopatskom QT SMI.

Klinički uvjeti i bolesti usko povezane s produljenjem QT intervala

Prema podacima iz izvješća Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (Centers for Disease Control and Prevention) od 2. ožujka 2001., u Sjedinjenim Državama raste učestalost iznenadne srčane smrti među mladima. Tvrdi se da među moguci uzroci lijekovi igraju važnu ulogu u tom rastu. Opseg potrošnje lijekova u ekonomski razvijenim zemljama u stalnom je porastu. Farmaceutika je odavno postala isti posao kao i svaki drugi. Farmaceutski divovi troše u prosjeku oko 800 milijuna dolara samo za razvoj novog proizvoda, što je dva reda veličine više nego u većini drugih područja. Postoji jasan negativan trend u farmaceutskim tvrtkama koje plasiraju sve veći broj lijekova kao statusnih ili prestižnih (lifestyle lijekovi). Takvi se lijekovi ne uzimaju zato što su potrebni za liječenje, već zato što odgovaraju određenom načinu života. To su Viagra i njeni konkurenti Cialis i Levitra; "Xenical" (sredstvo za mršavljenje), antidepresivi, probiotici, antifungici i mnogi drugi lijekovi.

Drugi zabrinjavajući trend može se opisati kao širenje bolesti. Najveće farmaceutske tvrtke, kako bi proširile tržište prodaje, uvjeravaju potpuno zdrave ljude da su bolesni i da im je potrebno liječenje. Broj izmišljenih bolesti, umjetno napuhanih do teških bolesti, stalno raste. Sindrom kronični umor(menadžerski sindrom), menopauza kao bolest, seksualna disfunkcija žene, imunodeficijentna stanja, nedostatak joda, sindrom nemirne noge, disbakterioza, "nove" zarazne bolesti postaju brendovi za povećanje prodaje antidepresiva, imunomodulatora, probiotika, hormona.
Samostalno i nekontrolirano uzimanje lijekova, polifarmacija, nepovoljne kombinacije lijekova i potreba za dugotrajnom primjenom lijekova stvaraju preduvjete za razvoj SUI QT. Tako produljenje QT intervala izazvano lijekovima kao prediktor iznenadne smrti poprima razmjere ozbiljnog medicinskog problema.

Raznovrsno lijekovi najšire farmakološke skupine mogu dovesti do produljenja QT intervala.

Lijekovi koji produljuju QT interval

Popis lijekova koji produljuju QT interval stalno se ažurira.

Svi lijekovi sa središnjim djelovanjem produljuju QT interval, često klinički značajno, zbog čega je problem medikamentozno izazvane QT SUI u psihijatriji najakutniji.

U nizu brojnih publikacija dokazana je povezanost propisivanja antipsihotika (starih, klasičnih i novih, atipičnih) i SUI QT, TdP i iznenadne smrti. U Europi i SAD-u nekoliko je neuroleptika odbijeno ili je odgođeno izdavanje dozvola, a drugi su ukinuti. Nakon izvješća o 13 slučajeva iznenadne neobjašnjive smrti povezane s uzimanjem pimozida, 1990. godine odlučeno je ograničiti njegovu dnevnu dozu na 20 mg na dan i liječenje pod kontrolom EKG-a. Godine 1998., nakon objave podataka o povezanosti sertindola s 13 slučajeva ozbiljnih, ali ne fatalnih aritmija (sumnjalo se na 36 smrtnih slučajeva), Lundbeck je dobrovoljno zaustavio prodaju lijeka na 3 godine. Iste godine tioridazin, mezoridazin i droperidol dobili su upozorenje crne kutije za produljenje QT intervala, a ziprasidon podebljano. Do kraja 2000. godine, nakon smrti 21 osobe zbog uzimanja propisanog tioridazina, ovaj lijek postaje lijek druge linije u liječenju shizofrenije. Ubrzo nakon toga, droperidol su povukli s tržišta njegovi proizvođači. U Ujedinjenom Kraljevstvu, atipični antipsihotik ziprasidon se odgađa jer više od 10% pacijenata koji uzimaju lijek doživi blago produljenje QT intervala.

r /> Od antidepresiva kardiotoksični učinak je najizraženiji kod cikličkih antidepresiva. Prema istraživanju 153 slučaja trovanja TCA (od kojih je 75% bilo uzrokovano amitriptilinom), klinički značajno produljenje QTc intervala uočeno je u 42% slučajeva.
Od 730 djece i adolescenata koji su primali antidepresive u terapijskim dozama, produljenje QTc intervala > 440 ms pratilo je liječenje dezipraminom u 30%, nortriptilinom u 17%, imipraminom u 16%, amitriptilinom u 11% i klomipraminom u 11%.

Slučajevi iznenadne smrti, usko povezani s QT SUI, opisani su u bolesnika koji su dugo primali tricikličke antidepresive, uklj. s postmortalnom identifikacijom fenotipa CYP2D6 "sporog metabolizma" zbog nakupljanja lijeka.

Novi ciklički i atipični antidepresivi sigurniji su u odnosu na kardiovaskularne komplikacije, pokazujući produljenje QT intervala i TdP samo pri prekoračenju terapijskih doza.

Većina psihotropnih lijekova koji se široko koriste u kliničkoj praksi pripadaju klasi B (prema W. Haverkamp 2001), tj. u pozadini njihove uporabe, postoji relativno visok rizik od TdP.

Prema eksperimentima in vitro, in vivo, sekcijskim i kliničkim studijama, antikonvulzivi, antipsihotici, anksiolitici, stabilizatori raspoloženja i antidepresivi mogu blokirati brze HERG kalijeve kanale, natrijeve kanale (zbog defekta u genu SCN5A) i L-tip kalcija kanala, što uzrokuje funkcionalnu insuficijenciju svih kanala srca.

Osim toga, dobro poznate kardiovaskularne nuspojave psihotropnih lijekova uključene su u nastanak QT SUI. Mnogi trankvilizatori, antipsihotici, pripravci litija, TCA smanjuju kontraktilnost miokarda, što u rijetkim slučajevima može dovesti do razvoja kongestivnog zatajenja srca. Ciklički antidepresivi mogu se akumulirati u srčanom mišiću, gdje je njihova koncentracija 100 puta veća od razine u krvnoj plazmi. Mnogi psihotropni lijekovi su inhibitori kalmodulina, što dovodi do disregulacije sinteze proteina miokarda, do strukturnog oštećenja miokarda i do razvoja toksične kardiomiopatije i miokarditisa.

Treba priznati da je klinički značajno produljenje QT intervala ozbiljna, ali rijetka komplikacija psihotropne terapije (8-10% s antipsihoticima). Čini se da je riječ o latentnom, latentnom obliku kongenitalnog SUI QT s kliničkim manifestacijama zbog agresije lijekova. Zanimljiva je hipoteza o dozi ovisnoj prirodi učinka lijeka na kardiovaskularni sustav, prema kojoj svaki antipsihotik ima svoju graničnu dozu, čije prekoračenje dovodi do produljenja QT intervala. Vjeruje se da je za tioridazin 10 mg / dan, za pimozid - 20 mg / dan, za haloperidol - 30 mg / dan, za droperidol - 50 mg / dan, za klorpromazin - 2000 mg / dan. Pretpostavlja se da produljenje QT intervala također može biti povezano s poremećajima elektrolita (hipokalemija).

njegovo značenje i način primjene lijeka.
Situaciju pogoršava složena komorbidna cerebralna pozadina mentalno bolesnih osoba, koja sama po sebi može uzrokovati QT SUI. Također treba imati na umu da psihički bolesnici godinama i desetljećima primaju lijekove, a velika većina psihotropnih lijekova metabolizira se u jetri, uz sudjelovanje sustava citokroma P450.

Citokrom P450: lijekovi metabolizirani određenim izomerima (prema Pollock B.G. et al., 1999.)

Postoje 4 statusa genetski određenog metaboličkog fenotipa:

o ekstenzivni (brzi) metabolizatori (Extensive Metabolizers ili fast) - imaju dva aktivna oblika enzima mikrosomalne oksidacije; u terapijskom smislu to su pacijenti standardnih terapijskih doza.
o Srednji metabolizatori - imaju jedan aktivni oblik enzima i, kao rezultat toga, donekle smanjen metabolizam lijeka
o niski metabolizatori ili spori (Poor Metabolizers or slow) - nemaju aktivne oblike enzima, zbog čega se koncentracija lijeka u krvnoj plazmi može povećati za 5-10 puta
o Iznimno ekstenzivni metabolizatori - imaju tri ili više aktivnih oblika enzima i ubrzani metabolizam lijekova

Osim toga, mnogi neurotropni lijekovi (sedativi, antikonvulzivi, neuroleptici i antidepresivi) su inhibitori mikrosomske oksidacije sustava citokroma P450, uglavnom enzima 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Lijekovi koji blokiraju izoenzim CYP 3A4 sustava citokroma P450. (A. John Camm, 2002.).

Inhibitori 1A

2C9 inhibitori

2C19 inhibitori

2D6 inhibitori

Tako se stvaraju preduvjeti za kardiovaskularne komplikacije s nepromijenjenom dozom psihotropnog lijeka i s nepovoljnim kombinacijama lijekova.
Dodijelite skupinu visokog individualnog rizika od kardiovaskularnih komplikacija u liječenju psihotropnim lijekovima.

To su stariji i pedijatrijski bolesnici s popratnom kardiovaskularnom patologijom (bolesti srca, aritmije, bradikardija manja od 50 otkucaja u minuti), s genetskim oštećenjem ionskih kanala srca (kongenitalnim, uključujući latentne i stečene SUI QT), s neravnotežom elektrolita. (hipokalemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija, hipocincemija), sa niska razina metabolizam („loši“, „spori“-metabolizatori), s disfunkcijom autonomnog živčanog sustava, s teškim oštećenjem funkcije jetre i bubrega, istodobno primajući lijekove koji produljuju QT interval i / ili inhibiraju citokrom P450. U studiji Reilly (2000) prepoznati su čimbenici rizika za produljenje QT intervala:

Suvremeni liječnik suočava se s teškim zadacima pravilnog izbora lijeka iz ogromnog broja lijekova (u Rusiji je to 17 000 artikala!) Prema kriterijima učinkovitosti i sigurnosti.

Kompetentno praćenje QT intervala izbjeći će ozbiljne kardiovaskularne komplikacije psihotropne terapije.

Književnost

1. Buckley NA i Sanders P. Kardiovaskularni štetni učinci antipsihotika / Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Prekomjerna smrtnost od shizofrenije, meta-analiza./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P i Oyebode F. Psihotropni lijekovi i srce. / Napredak u psihijatrijskom liječenju. 2003;9:414-423
4.Abdelmawla N i Mitchel AJ. Iznenadna srčana smrt i antipsihotici. / Napredak u psihijatrijskom liječenju 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Aritmije i iznenadna smrt kod pacijenata koji uzimaju antipsihotike./ BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA izdaje savjete za javno zdravstvo za antipsihotike koji se koriste za liječenje poremećaja ponašanja kod starijih pacijenata (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006.
7 Schwartz PJ. Sindrom dugog QT intervala. / Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Jervell i Lange-Nielsen sindrom: prirodna povijest, molekularna osnova i klinički ishod. / Naklada 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovečkina M.A., Poryadina I.I., Parmon E.V. / Kongenitalni i stečeni sindrom dugog QT intervala (edukativni priručnik) Incart St. Petersburg, 2002.
10.Camm A.J. Sindrom produženog QT intervala uzrokovan lijekovima / Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002.
11.van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12 Glassman AH i Bigger JR. Antipsihotici: produljeni QTc interval, torsade de pointes i iznenadna smrt./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13.Pogledajte npr. WVR. Antipsihotici nove generacije i produljenje QTc-intervala./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Istraživanje iznenadne smrti povezane s upotrebom antipsihotika ili antidepresiva: 49 slučajeva u Finskoj./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15 Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti./ Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti./ Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Smrtni slučajevi povezani s terapijskom uporabom i predoziranjem atipičnih antipsihotika / lijekovi za CNS 2003;17:307-324
18. Victor W i Wood M. Triciklički antidepresivi, QT interval i Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Kliničke karakteristike kod trovanja tricikličkim antidepresivima s posebnim osvrtom na EKG./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskularni učinci terapijskih doza tricikličkih antidepresiva u djece i adolescenata./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Još jedna iznenadna smrt djeteta liječenog desipraminom./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Studija slučaja: dvije iznenadne dodatne smrti s tricikličkim antidepresivima./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksičnost: najnovije./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Smrt dva subjekta zbog nakupljanja metabolita imipramina i dezipramina tijekom kronične terapije: pregled literature i mogućih mehanizama./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Mogućnost produljenja QT intervala i proaritmije ne-antiaritmijskim lijekovima: kliničke i regulatorne implikacije. Izvješće o političkoj konferenciji Europskog kardiološkog društva / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blokiranje natrijevih kanala psihotropnim lijekovima u pojedinačnim srčanim miocitima svinje kineje / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Profil blokiranja srčanih ionskih kanala olanzapina i drugih antipsihotika. Predstavljeno na 38. godišnjem sastanku Američkog koledža za neuropsihofarmakologiju; Acapulco, Meksiko; 12-16 prosinca 1999
28 Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Blokada HERG ljudskog srčanog K+ kanala antidepresivom amitriptilinom./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Litijev ion kao proba aktivnosti Na+ kanala u izoliranim srcima štakora: višenuklearna NMR studija./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atipični tetraciklički antidepresiv maprotilin je antagonist srčanih HERG kalijevih kanala./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31 Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Učinak trazodona na struju HERG kanala i QT-interval./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T i sur. Efluks Rb+ kroz funkcionalnu aktivaciju srčanih KCNQ1/mink kanala pomoću benzodiazepina R-L3 (L-364,373)./Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR i sur. Sindrom produženog QT intervala izazvan lijekovima: blokada HERG K+ kanala i poremećaj prometa proteina fluoksetinom i norfluoksetinom./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman AH. Shizofrenija, antipsihotici i kardiovaskularne bolesti./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Kalmodulin je neophodan za usklađivanje i sastavljanje srčanog IKS kanala: oštećena funkcija kod dugih QT mutacija./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksična kardiomiopatija: učinak antipsihotika-antidepresiva i kalcija na degradaciju proteina miokarda i strukturni integritet./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Abnormalnosti QTc-intervala i terapija psihotropnim lijekovima u psihijatrijskih bolesnika./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Uobičajene interakcije CYP450 s psihijatrijskim lijekovima: Kratki pregled za liječnika primarne zdravstvene zaštite./S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Polimorfizmi citokroma P450 2D6 i 2C19 i duljina hospitalizacije u psihijatriji./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Utjecaj dugotrajnog liječenja psihotropnim lijekovima na citokrom P450: uključenost različitih mehanizama./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapeutsko praćenje lijekova antidepresiva i genotipizacija citokroma P450 u općoj praksi./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Andreev B.V., Limankina I.N. Problem QT intervala psihijatrijska praksa./ Medicina XX stoljeća 2006;4:41-44

SINDROM DUGOG QT I PITANJA SIGURNOSTI PSIHOFARMAKOTERAPIJE
© Limankina, I. N.
Peterburška psihijatrijska bolnica broj 1 nazvana po P. P. Kaščenko

Učestalost negativnih kardiovaskularnih učinaka psihotropne terapije, prema velikim kliničkim studijama, doseže 75%. Psihički bolesnici imaju značajno veći rizik od iznenadne smrti. Tako je u komparativnoj studiji (Herxheimer A. et Healy D., 2002.) pokazano 2-5 puta povećanje učestalosti iznenadne smrti kod bolesnika sa shizofrenijom u usporedbi s dvije druge skupine (pacijenti s glaukomom i psorijazom). Američka Agencija za hranu i lijekove (USFDA) izvijestila je o 1,6-1,7 puta povećanom riziku od iznenadne smrti kod svih aktualnih antipsihotika (i klasičnih i atipičnih). Jedan od prediktora iznenadne smrti tijekom terapije psihotropnim lijekovima smatra se sindrom produženog QT intervala (QT SUI).

QT interval odražava električnu sistolu ventrikula (vrijeme u sekundama od početka QRS kompleksa do kraja T vala). Njegovo trajanje ovisi o spolu (QT je dulji u žena), dobi (QT se produljuje s godinama) i otkucajima srca (HR) (obrnuto proporcionalno). Za objektivnu procjenu QT intervala trenutno se koristi korigirani (korigirani za otkucaje srca) QT interval (QTc), određen formulama Bazetta i Fredericka:
Bazettova formula (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
kod RR Frederic formula (Friderici) QTs = QT / RR 1/3
pri RR >1000 ms

Normalni QTc je 340-450 ms za žene i 340-430 ms za muškarce. Poznato je da je QT SUI opasan za razvoj fatalnih ventrikularnih aritmija i ventrikularne fibrilacije. Rizik od iznenadne smrti kod kongenitalnog SUI QT u nedostatku odgovarajućeg liječenja doseže 85%, dok 20% djece umire unutar godinu dana nakon prvog gubitka svijesti, a više od polovice - u prvom desetljeću života.

U etiopatogenezi bolesti vodeću ulogu imaju mutacije gena koji kodiraju kalijeve i natrijeve kanale srca. Trenutno je identificirano 8 gena koji su odgovorni za razvoj kliničkih manifestacija SUI QT (Tablica 1). Osim toga, dokazano je da bolesnici sa SUI QT imaju kongenitalnu simpatičku neravnotežu (asimetriju inervacije srca) s predominacijom lijeve simpatičke inervacije.

U kliničkoj slici bolesti dominiraju napadaji gubitka svijesti (sinkopa), čiji odnos s emocionalnim (bijes, strah, oštri zvučni podražaji) i fizičkim stresom (tjelesna aktivnost, plivanje, trčanje) naglašava važnu ulogu simpatičkog živčanog sustava u patogenezi SUI QT.

Značajke sinkope u SUI QT:

u pravilu se javljaju na vrhuncu psiho-emocionalnog ili fizičkog stresa;
tipični prekursori (iznenadna opća slabost, zamračenje očiju, lupanje srca, težina iza prsne kosti);
brzo, bez amnezije i pospanosti, oporavak svijesti;
nedostatak promjena osobnosti karakterističnih za bolesnike s epilepsijom.

EKG znakovi SUI QT

Produljenje QT intervala koje premašuje normu za određeni broj otkucaja srca za više od 50 ms, bez obzira na razloge koji su u pozadini, općenito je prihvaćeno kao nepovoljan kriterij za električnu nestabilnost miokarda. Povjerenstvo za patentne lijekove Europske agencije za procjenu medicinskih proizvoda nudi sljedeće tumačenje trajanja QTc intervala (Tablica 2). Povećanje QTc od 30-60 ms u bolesnika koji uzima nove lijekove trebalo bi pobuditi sumnju na moguću povezanost s lijekovima. Apsolutno trajanje QTc dulje od 500 ms i relativno povećanje dulje od 60 ms treba se smatrati TdP prijetnjom.
Alternacija T vala - promjena oblika, polariteta, amplitude T vala ukazuje na električnu nestabilnost miokarda.
Disperzija QT intervala - razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala u 12 standardnih EKG odvoda. QTd = QTmax - QTmin, normalno QTd = 20-50ms. Povećanje disperzije QT intervala ukazuje na spremnost miokarda za aritmogenezu.

Rastući interes za proučavanje stečenog QT SUI tijekom posljednjih 10-15 godina proširio je naše razumijevanje vanjskih čimbenika, kao što su razne bolesti, metabolički poremećaji, neravnoteža elektrolita, agresija lijekova, uzrokujući disfunkciju ionskih kanala srca, sličnu kongenitalnoj. mutacije u idiopatskom QT SMI.

Klinička stanja i bolesti usko povezane s produljenjem QT intervala prikazani su u tablici. 3.

Postoji jasan negativan trend u farmaceutskim tvrtkama koje plasiraju sve veći broj lijekova kao statusnih ili prestižnih (lifestyle lijekovi). Takvi se lijekovi ne uzimaju zato što su potrebni za liječenje, već zato što odgovaraju određenom načinu života. To su Viagra i njeni konkurenti Cialis i Levitra; Xenical (sredstvo za mršavljenje), antidepresivi, probiotici, antifungici i mnogi drugi lijekovi.

Samostalno i nekontrolirano uzimanje lijekova, polifarmacija, nepovoljne kombinacije lijekova i potreba za dugotrajnom primjenom lijekova stvaraju preduvjete za razvoj SUI QT. Tako produljenje QT intervala izazvano lijekovima kao prediktor iznenadne smrti poprima razmjere ozbiljnog medicinskog problema. Razni lijekovi najširih farmakoloških skupina mogu dovesti do produljenja QT intervala (Tablica 4). Popis lijekova koji produljuju QT interval stalno se ažurira. Svi lijekovi sa središnjim djelovanjem produljuju QT interval, često klinički značajno, zbog čega je problem medikamentozno izazvane QT SUI u psihijatriji najakutniji.

U nizu brojnih publikacija dokazana je povezanost propisivanja antipsihotika (starih, klasičnih i novih, atipičnih) sa SUI QT, TdP i iznenadnom smrću. U Europi i SAD-u nekoliko je neuroleptika odbijeno ili je odgođeno izdavanje dozvola, a drugi su ukinuti. Nakon izvješća o 13 slučajeva iznenadne neobjašnjive smrti povezane s uzimanjem pimozida, 1990. godine odlučeno je ograničiti njegovu dnevnu dozu na 20 mg na dan i liječenje pod kontrolom EKG-a. Godine 1998., nakon objave podataka o povezanosti sertindola s 13 slučajeva ozbiljnih, ali ne fatalnih aritmija (sumnjalo se na 36 smrtnih slučajeva), proizvođač je dobrovoljno prestao prodavati lijek na 3 godine. Iste godine tioridazin, mezoridazin i droperidol dobili su upozorenje crne kutije za produljenje QT intervala, a ziprasidon podebljano. Do kraja 2000. godine, nakon smrti 21 osobe zbog uzimanja propisanog tioridazina, ovaj lijek postaje lijek druge linije u liječenju shizofrenije. Ubrzo nakon toga, droperidol su povukli s tržišta njegovi proizvođači. U Ujedinjenom Kraljevstvu, atipični antipsihotik ziprasidon se odgađa jer više od 10% pacijenata koji uzimaju lijek doživi blago produljenje QT intervala.

Od antidepresiva kardiotoksični učinak je najizraženiji kod cikličkih antidepresiva. Prema istraživanju 153 slučaja trovanja TCA (od kojih je 75% bilo uzrokovano amitriptilinom), klinički značajno produljenje QTc intervala uočeno je u 42% slučajeva. Od 730 djece i adolescenata liječenih terapijskim dozama antidepresiva, produljenje QTc >440 ms bilo je povezano s liječenjem dezipraminom u 30%, nortriptilinom u 17%, imipraminom u 16%, amitriptilinom u 11% i klomipraminom u 11%. Slučajevi iznenadne smrti, usko povezani s QT SUI, opisani su u bolesnika koji su dugo primali tricikličke antidepresive, uklj. s postmortalnom identifikacijom fenotipa CYP2D6 "sporog metabolizma" zbog nakupljanja lijeka. Novi ciklički i atipični antidepresivi sigurniji su u odnosu na kardiovaskularne komplikacije, pokazujući produljenje QT intervala i TdP samo pri prekoračenju terapijskih doza.

Većina psihotropnih lijekova koji se naširoko koriste u kliničkoj praksi pripadaju klasi B (prema W.Haverkamp 2001), tj. u pozadini njihove uporabe, postoji relativno visok rizik od TdP. Prema eksperimentima in vitro, in vivo, sekcijskim i kliničkim studijama, antikonvulzivi, antipsihotici, anksiolitici, stabilizatori raspoloženja i antidepresivi mogu blokirati brze HERG kalijeve kanale, natrijeve kanale (zbog defekta u genu SCN5A) i L-tip kalcija kanala, što uzrokuje funkcionalnu insuficijenciju svih kanala srca.

Treba priznati da je klinički značajno produljenje QT intervala ozbiljna, ali rijetka komplikacija psihotropne terapije (8-10% u liječenju antipsihoticima). Čini se da je riječ o latentnom, latentnom obliku kongenitalnog SUI QT s kliničkim manifestacijama zbog agresije lijekova. Zanimljiva je hipoteza o dozi ovisnoj prirodi učinka lijeka na kardiovaskularni sustav, prema kojoj svaki antipsihotik ima svoju graničnu dozu, čije prekoračenje dovodi do produljenja QT intervala. Vjeruje se da je za tioridazin 10 mg / dan, za pimozid - 20 mg / dan, za haloperidol - 30 mg / dan, za droperidol - 50 mg / dan, za klorpromazin - 2000 mg / dan. Pretpostavlja se da produljenje QT intervala također može biti povezano s poremećajima elektrolita (hipokalemija). Način primjene lijeka također je važan.

Situaciju pogoršava složena komorbidna cerebralna pozadina mentalno bolesnih osoba, koja sama po sebi može uzrokovati QT SUI. Također treba imati na umu da psihički bolesnici godinama i desetljećima primaju lijekove, a velika većina psihotropnih lijekova metabolizira se u jetri, uz sudjelovanje sustava citokroma P450. Lijekovi koji se metaboliziraju određenim izomerima citokroma P450 prikazani su u tablici. 5.

Osim toga, razlikuju se 4 statusa genetski određenog metaboličkog fenotipa:

ekstenzivni (brzi) metabolizatori (Extensive Metabolizers ili fast), koji imaju dva aktivna oblika enzima mikrosomalne oksidacije; u terapijskom smislu to su pacijenti standardnih terapijskih doza;
srednji metabolizatori (Intermediate Metabolizers), koji imaju jedan aktivni oblik enzima i, kao rezultat, donekle smanjen metabolizam lijeka;
niski ili spori metabolizatori (Poor Metabolizers ili spori), koji nemaju aktivne oblike enzima, zbog čega se koncentracija lijeka u krvnoj plazmi može povećati za 5-10 puta;
Ultra-ekstenzivni metabolizatori s tri ili više aktivnih oblika enzima i ubrzanim metabolizmom lijekova.

Mnogi psihotropni lijekovi (osobito neuroleptici, derivati fenotiazina) imaju hepatotoksični učinak (sve do razvoja kolestatske žutice) zbog složenog (fizikalno-kemijskog, autoimunog i izravnog toksičnog) učinka na jetru, koji se u nekim slučajevima može transformirati u kronični jetreni poremećaj. oštećenje s poremećenim enzimskim metabolizmom po tipu "lošeg metabolizma" ("lošeg" metabolizma). Osim toga, mnogi neurotropni lijekovi (sedativi, antikonvulzivi, neuroleptici i antidepresivi) inhibitori su mikrosomalne oksidacije sustava citokroma P450, uglavnom enzima 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Tako se stvaraju preduvjeti za kardiovaskularne komplikacije u nepromijenjenoj dozi psihotropnog lijeka i neželjenih kombinacija lijekova.

Dodijelite skupinu visokog individualnog rizika od kardiovaskularnih komplikacija u liječenju psihotropnim lijekovima. To su stariji i pedijatrijski bolesnici s popratnom kardiovaskularnom patologijom (bolesti srca, aritmije, bradikardija manja od 50 otkucaja u minuti), s genetskim oštećenjem ionskih kanala srca (kongenitalnim, uključujući latentne i stečene SUI QT), s neravnotežom elektrolita. (hipokalijemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija, hipocincemija), s niskom razinom metabolizma („loši“, „spori“ metabolizatori), s disfunkcijom autonomnog živčanog sustava, s teškim oštećenjem funkcije jetre i bubrega, istodobno primanje lijekova koji produljuju QT interval intervalu i/ili inhibiciji citokroma P450. U studiji Reilly (2000.) čimbenici rizika za produljenje QT intervala bili su dob iznad 65 godina (relativni rizik, RR=3,0), uporaba diuretika (RR=3,0), haloperidola (RR=3,6), TCA (RR=3,0). 4,4), tioridazin (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), visok (RR=5,3) i vrlo visoke doze neuroleptici (OR=8,2).

Suvremeni liječnik suočava se s teškim zadacima pravilnog izbora lijeka iz ogromnog broja lijekova (u Rusiji je to 17 000 artikala!) Prema kriterijima učinkovitosti i sigurnosti. Kompetentno praćenje QT intervala pomoći će u izbjegavanju ozbiljnih kardiovaskularnih komplikacija psihotropne terapije.

Književnost

Buckley N, Sanders P. Kardiovaskularni štetni učinci antipsihotika // Drug Safety 2000;23(3):215-228
Brown S. Prekomjerna smrtnost od shizofrenije, meta-analiza.// Br J Psychiatry 1997;171:502-508
O'Brien P i Oyebode F. Psihotropni lijekovi i srce. // Napredak u psihijatrijskom liječenju. 2003;9:414-423
Abdelmawla N i Mitchel AJ. Iznenadna srčana smrt i antipsihotici. // Advances in Psychiatric Treatment 2006;12:35-44;100-109
Herxheimer A, Healy D. Aritmije i iznenadna smrt kod pacijenata koji uzimaju antipsihotike.// BMI 2002; 325:1253-1254
FDA izdaje savjete za javno zdravstvo za antipsihotike koji se koriste za liječenje poremećaja ponašanja kod starijih pacijenata (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006.
Schwartz PJ. Sindrom dugog QT intervala. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Jervell i Lange-Nielsen sindrom: prirodna povijest, molekularna osnova i klinički ishod. // Naklada 2006;113:783-790
Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovečkina M.A. itd. Kongenitalni i stečeni sindrom dugog QT intervala (edukativni priručnik) Incart St. Petersburg, 2002.
Camm AJ. Sindrom produženog QT intervala uzrokovan lijekovima // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002.
Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
Glassman AH i Bigger JR. Antipsihotici: produljeni QTc interval, torsade de pointes i iznenadna smrt.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
Pogledajte npr. WVR. Antipsihotici nove generacije i produljenje QTc-intervala.// Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L i sur. Istraživanje iznenadne smrti povezane s upotrebom antipsihotika ili antidepresiva: 49 slučajeva u Finskoj.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Smrtni slučajevi povezani s terapijskom uporabom i predoziranjem atipičnih antipsihotika // CNS Drugs 2003;17:307-324
Victor W, Wood M. Triciklički antidepresivi, QT interval i Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
Thorstrand C. Kliničke karakteristike kod trovanja tricikličkim antidepresivima s posebnim osvrtom na EKG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskularni učinci terapijskih doza tricikličkih antidepresiva u djece i adolescenata.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
Riddle MA, Geller B, Ryan N. Još jedna iznenadna smrt djeteta liječenog dezipraminom.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
Varley CK, McClellan J. Studija slučaja: dvije dodatne iznenadne smrti s tricikličkim antidepresivima.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
Oesterheld J. TCA kardiotoksičnost: najnovije.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Smrt dvaju ispitanika zbog nakupljanja metabolita imipramina i dezipramina tijekom kronične terapije: pregled literature i mogući mehanizmi.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Mogućnost produljenja QT intervala i proaritmije ne-antiaritmijskim lijekovima: kliničke i regulatorne implikacije. Izvješće o političkoj konferenciji Europskog kardiološkog društva // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
Ogata N, Narahashi T. Blokiranje natrijevih kanala psihotropnim lijekovima u pojedinačnim srčanim miocitima svinje kineje // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Profil blokiranja srčanih ionskih kanala olanzapina i drugih antipsihotika. Predstavljeno na 38. godišnjem sastanku Američkog koledža za neuropsihofarmakologiju; Acapulco, Meksiko; 12-16 prosinca 1999
Jo SH, Youm JB, Lee CO i sur. Blokada HERG ljudskog srčanog K+ kanala antidepresivom amitriptilinom.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Litijev ion kao proba aktivnosti Na+ kanala u izoliranim srcima štakora: višenuklearna NMR studija.// NMR Biomed 1997;10:271-276
Kiesecker C, Alter M, Kathofer S i sur. Atipični tetraciklički antidepresiv maprotilin je antagonist srčanih HERG kalijevih kanala.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Učinak trazodona na struju HERG kanala i QT-interval.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
Jow F, Tseng E, Maddox T i sur. Efluks Rb+ kroz funkcionalnu aktivaciju srčanih KCNQ1/mink kanala pomoću benzodiazepina R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR i sur. Sindrom produženog QT intervala izazvan lijekovima: blokada HERG K+ kanala i prekid prometa proteina fluoksetinom i norfluoksetinom.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
Glassman A.H. Shizofrenija, antipsihotici i kardiovaskularne bolesti.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
Shamgar L, Ma L, Schmitt N i sur. Kalmodulin je neophodan za usklađivanje i sastavljanje srčanog IKS kanala: oštećena funkcija u dugim QT mutacijama.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
Hull BE, Lockwood TD. Toksična kardiomiopatija: učinak antipsihotika-antidepresiva i kalcija na degradaciju proteina miokarda i strukturni integritet.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN i sur. Abnormalnosti QTc intervala i terapija psihotropnim lijekovima u psihijatrijskih bolesnika.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
Kutscher EC, Carnahan R. Uobičajene interakcije CYP450 s psihijatrijskim lijekovima: Kratak pregled za liječnika primarne zdravstvene zaštite.//S D Med 2006;59(1):5-9
Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K i sur. Polimorfizmi citokroma P450 2D6 i 2C19 i duljina hospitalizacije u psihijatriji.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
Daniel W.A. Utjecaj dugotrajnog liječenja psihotropnim lijekovima na citokrom P450: uključenost različitih mehanizama.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapijsko praćenje lijekova antidepresiva i genotipizacija citokroma P450 u općoj praksi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Sindrom dugog QT intervala karakteriziraju 2 znaka: produljenje QT intervala (trajanje izračunatog QT intervala prelazi 0,44 s) i ventrikularna tahikardija sa sinkopom.

Osim ovih značajki, visoki U val, spljošteni ili negativni zubac T i sinusna tahikardija.

Kongenitalni oblik ovog sindroma rjeđi je i genetski je heterogena bolest, a stečeni je često posljedica antiaritmičke terapije.

Kongenitalni oblik sindroma produženog QT intervala liječi se blokatorima beta-adrenergičkih receptora, a u nedostatku učinka od terapija lijekovima ako je potrebno, implantirati kardioverter/defibrilator. Uz stečeni oblik potrebno je, prije svega, ukinuti lijekove koji bi mogli uzrokovati produljenje QT intervala.

(sinonim: QT sindrom) dijele se na kongenitalni, genetski heterogeni, oblik i stečeni, odnosno oblik izazvan lijekovima. Kongenitalni oblik je izuzetno rijedak (1 slučaj na 10 000 novorođenčadi). Klinički značaj QT sindrom je da se i njegov kongenitalni i stečeni oblik očituje ventrikularnom tahikardijom.

I. Sindrom kongenitalnog produženog QT intervala (Jervell-Lange-Nielsen i Romano-Wardov sindrom)

U patogenezi kongenitalni QT sindrom igraju ulogu mutacija u genima koji kodiraju proteine ionskih kanala, što dovodi do nedovoljne aktivnosti kalijevih kanala ili povećane aktivnosti natrijevih kanala. Dugi QT sindrom može se manifestirati kao Jervell-Lange-Nielsenov sindrom i Romano-Wardov sindrom.

Karakteristične značajke Jervell-Lange-Nielsenov sindrom su:
produljenje QT intervala
gluhonijemost
epizode nesvjestice i iznenadne smrti.

Na Romano-Wardov sindrom nema gluhoće.

Prve kliničke manifestacije kongenitalnog QT sindroma javljaju se već u djetinjstvo. Karakteriziran ponovljenim epizodama nesvjestice koje se pojavljuju na pozadini simpatikotonije, na primjer, kada dijete plače, pod stresom je ili vrišti.

DO najvažniji znakovi QT sindrom odnositi se:
produljenje QT intervala, tj. trajanje procijenjenog QT intervala prelazi 0,44 s (normalno je 0,35-0,44 s)
ventrikularna tahikardija (pirouette tahikardija: brzi i polimorfni oblik)
sinusna bradikardija u mirovanju i tijekom vježbanja
spljošteni ili negativni T val
visoki ili bifazni U val i konfluencija T vala i U vala
ovisnost o trajanju QT intervala o otkucajima srca

Na mjerenje QT intervala potrebno je paziti da se u interval ne uključi U-val (korigirani QT interval; Bazettov QTC interval). Relativni QT interval (npr. prema Lepeshkinu ili Hegglinu i Holtzmanu) lakše je izmjeriti, ali je njegova vrijednost manje precizna. Obično je 100±10%.

Na QT sindrom postoji neravnomjerno produljenje faze repolarizacije, što olakšava mehanizam ponovnog ulaska ekscitacijskog vala, pridonoseći pojavi ventrikularne tahikardije (torsade de pointes, pirouette tahikardija) i ventrikularne fibrilacije.

Liječiti QT sindrom blokatore beta-adrenergičkih receptora, a u slučaju rezistencije na te lijekove ugrađuje se kardioverter/defibrilator.

Sindrom produženog QT intervala (Romano-Wardov sindrom).
HR 90 otkucaja u minuti, trajanje QT 0,42 s, relativno trajanje QT intervala 128%, korigirani QTC interval produljen i jednak 0,49 s.

II. Stečeni sindrom produženog QT intervala

Razlozi za stečeno sindrom produženog QT intervala, može biti drugačiji. Sljedeće su samo one od najveće kliničke važnosti:
antiaritmici (npr. kinidin, sotalol, amiodaron, aimalin, flekainid)
neravnoteža elektrolita (npr. hipokalijemija)
blokada PG stabla i proširenje QRS kompleksa
hipotireoza
ishemijska bolest srca
antibiotska terapija (npr. eritromicin)
zloupotreba alkohola
miokarditis
cerebralna hemoragija

U tipičnim slučajevima stečenog QT sindroma mogu biti povezani s primjenom antiaritmika, osobito kinidina i sotalola. Klinički značaj ovog sindroma je velik, s obzirom da je, kao iu kongenitalnom obliku, stečeni QT sindrom praćen napadajima ventrikularne tahikardije.

Učestalost pojavljivanja epizode ventrikularne tahikardije u bolesnika sa stečenim sindromom produljenog QT intervala je 2-5%. Tipičan primjer je takozvana kinidinska sinkopa. EKG promjene su iste kao kod kongenitalnog QT sindroma.

Liječenje podrazumijeva, prije svega, ukidanje "uzročnog" lijeka i uvođenje, između ostalog, otopine lidokaina.

EKG značajke kod sindroma produženog QT intervala:
Promjena QT intervala (normalan QTC interval<0,44 с)
Sklonost ventrikularnoj tahikardiji
Kongenitalni oblik: kod sinkope, nekim je pacijentima indicirana ugradnja kardiovertera/defibrilatora
Stečeni oblik: prestanak uzimanja antiaritmika (čest uzrok sindroma)

QT intervalu pridajemo manju pozornost kada EKG-om dominiraju drugi nalazi. Ali ako je jedina abnormalnost na EKG-u produljeni QT interval, tri najčešća uzroka o kojima treba razmišljati su:

DROGE(antiaritmici skupine Ia i III, triciklički antidepresivi) Lijekovi
POREMEĆAJI ELEKTROLITA(hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipokalcemija)
AKUTNA PATOLOGIJA CNS-a(ekstenzivni moždani infarkt, ICH, SAH i drugi uzroci povišenog intrakranijalnog tlaka)

Hiperkalcemija dovodi do skraćivanja QT intervala. Hiperkalcemiju je teško prepoznati na EKG-u i počinje se manifestirati tek pri vrlo visokim vrijednostima serumskog kalcija (>12 mg/dL).
Drugi rjeđi uzroci produljenja QT intervala su ishemija, infarkt miokarda, blok grane snopa, hipotermija i alkaloza.
Za mjerenje QT intervala odaberite odvod koji jasnije pokazuje kraj T vala (obično odvod II) ili odvod koji ima najduži QT (V2-V3).
Klinički, često je dovoljno razlikovati normalan, granični ili produljeni QT interval.
Veliki U valovi ne bi trebali biti uključeni u mjerenje QT intervala.

Na temelju Bazettove formule izračunati su množitelji kako bi se lakše odredila QT korekcija za stopu:

pomnožiti sa 1,0 na frekvenciji ritma ~60 otkucaja u minuti
pomnožiti sa 1,1 na frekvenciji ritma ~75 otkucaja u minuti
pomnožiti sa 1,2 na frekvenciji ritma ~85 otkucaja u minuti
pomnožiti sa 1,3 na frekvenciji ritma ~100 otkucaja u minuti

Bazett formula se najčešće koristi zbog svoje jednostavnosti. Izvan brzine od 60-100 otkucaja u minuti, točnije formule su Fredericia i Framingham formule.

Ako EKG pokazuje otkucaje srca od 60 otkucaja u minuti, korekcija intervala nije potrebna, QT=QTc.
Normalne QTc vrijednosti kod muškaraca< 440ms, žene< 460ms. Аномально короткий интервал QTc < 350 ms.
QTc interval > 500 ms povezan je sa str povećan rizik od razvoja potencijalno po život opasne torsade de pointes ventrikularne tahikardije (Torsades de Pointes).QTc interval > 600 ms vrlo je opasan i zahtijeva ne samo korekciju provocirajućih čimbenika, već i aktivne metode liječenja.

BILJEŠKA! Na oko, normalan QT trebao bi biti manji od polovine prethodnog RR intervala(ali to vrijedi samo za brzinu ritma od 60-100 bpm) .

U nedostatku originala EKG pacijenta, koji bi mjerio QT interval, nemoguće je odrediti ritam polimorfne ventrikularne tahikardije (PMVT) iz Torsades de Pointes torsades tahikardije (koja je TOV s produljenim QT intervalom) te bi stoga njihovo liječenje trebalo biti isto – usmjereno na skraćivanje QT interval.

Najdulji QT interval javlja se nakon QRS-a, koji dovršava kompenzatornu pauzu nakon ventrikularne ekstrasistole.
Ako je trajanje QRS-a dulje od 120 ms, ovaj prekoračenje treba isključiti iz mjerenja QT intervala (tj. QT=QT-(QRS širina-120 ms).

Udio: