Basi fisiologiche dei disturbi nella conduzione dell'eccitazione nella sinapsi neuromuscolare. Disturbo della trasmissione neuromuscolare Sintomi del disturbo della trasmissione neuromuscolare

) si manifesta con debolezza simmetrica delle parti prossimali, non accompagnata da perdita di sensibilità. Pertanto, al paziente dovrebbero essere poste le seguenti domande.

1. Debolezza delle gambe prossimali: il paziente può uscire dall'auto, alzarsi dal gabinetto del bagno o alzarsi da una sedia senza l'aiuto delle mani?
2. Debolezza delle braccia prossimali: il paziente può sollevare e trasportare bambini piccoli, buste della spesa, sacchi della spazzatura, valigetta, ecc.?
3. Debolezza simmetrica: la debolezza coinvolge entrambe le braccia o le gambe? (Sebbene le miopatie, di solito un processo generalizzato, siano spesso in qualche modo asimmetriche, la debolezza limitata a un arto o a un lato del corpo è raramente associata alla miopatia.)
4. Conservazione della sensazione: c'è intorpidimento o perdita di sensibilità? (Sebbene dolore e crampi si verifichino in alcune miopatie, qualsiasi malattia limitata ai muscoli dovrebbe essere priva di sensibilità.)
5. Se l'anamnesi suggerisce una malattia muscolare, quali segni potrebbero essere trovati in un esame neurologico?

All'esame, dovrebbe essere rivelata una debolezza simmetrica degli arti prossimali, non accompagnata da perdita di sensibilità. I muscoli sono generalmente privi di atrofia e fascicolazioni e il muscolo è normale o leggermente ridotto. I riflessi tendinei rimangono entro il range normale o sono leggermente ridotti.

7. Quali sintomi di un disturbo della trasmissione neuromuscolare possono essere identificati durante l'anamnesi?

Patologico Fatica, -e; E. La rapida insorgenza di affaticamento da qualche tipo di attività, che prima non l'hanno causato, spesso associate a una malattia, gravidanza; può essere accompagnato da mal di testa, sudorazione, palpitazioni, sensazione di debolezza, diminuzione delle prestazioni, irritabilità. Prevenzione: un cambiamento razionale di lavoro e riposo, buon sonno e alimentazione con alimenti contenenti un gran numero di vitamine, riduzione dello stress.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventoout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" title=" Fatica">утомляемость!}- il principale segno clinico di una malattia che interrompe la trasmissione neuromuscolare. Come le miopatie, i disturbi neuromuscolari causano debolezza simmetrica nelle regioni prossimali senza perdita di sensibilità, ma la debolezza in questo caso aumenta con il movimento e diminuisce a riposo. Poiché la forza muscolare aumenta dopo il riposo, l'affaticamento non appare come un declino costantemente progressivo della funzione; piuttosto, produce una debolezza fluttuante che aumenta e diminuisce. Quando i muscoli sono stanchi, il paziente deve riposare, il che porta a un ripristino della forza e rende possibile un ulteriore lavoro, che nel tempo provoca nuovamente affaticamento, -i; cfr. Fisiolo. Lo stato di un organo o dell'intero organismo, caratterizzato da una certa diminuzione delle sue prestazioni a causa di un carico prolungato o eccessivo.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventoout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title=" Fatica">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}

8. Se i dati dell'anamnesi indicano una violazione della trasmissione neuromuscolare, quali segni si possono riscontrare durante una visita neurologica?

L'esame deve rivelare una debolezza simmetrica delle regioni prossimali, che aumenta con l'esercizio e non è accompagnata da una diminuzione della sensibilità. Con ripetuti test sulla funzionalità del topo, la loro forza diminuisce e, dopo un breve periodo di riposo, viene ripristinata. attività a lungo termine i muscoli possono anche causare affaticamento, ad esempio, quando si alza lo sguardo a lungo, la ptosi può aumentare. La debolezza è limitata solo alle sezioni più e prossimali, coinvolgendo i muscoli oculomotori, i muscoli masticatori e facciali. Trofika, -e; E. 1. Biol. Un insieme di processi metabolici che sono alla base della nutrizione di cellule, tessuti e organi, garantendo la conservazione della loro struttura e funzione. Dal greco. trofeo - cibo.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventoout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title=" Trofica">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}

9. Quali sintomi di danno ai nervi periferici possono essere identificati quando si esegue un'anamnesi?

A differenza delle miopatie e dei disturbi della trasmissione neuromuscolare nei nervi periferici (neuropatie periferiche), la debolezza il più delle volte coinvolge prevalentemente il distale. non prossimale. Spesso è asimmetrico ed è accompagnato da atrofia e fascicolazioni muscolari. Quasi sempre, quando i nervi sono danneggiati, vengono rilevati cambiamenti nella sensibilità. Anamnesicamente si possono identificare i seguenti sintomi.

1. La debolezza delle gambe distali trascina o trascina i piedi del paziente quando cammina, consuma le punte delle scarpe?
2. Debolezza nelle parti distali delle mani: il paziente fa cadere spesso oggetti, può stringere la mano con fermezza?
3. debolezze: se i sintomi sono limitati a una qualsiasi area (alcuni, specialmente nei disturbi metabolici come сахарный диабет!}, causano debolezza simmetrica e intorpidimento nelle aree distali come guanti e calzini, ma la maggior parte delle neuropatie periferiche sono asimmetriche).
4. Alterazioni della denervazione: c'è una diminuzione del volume muscolare (atrofia) o delle contrazioni muscolari (fascicolazioni)?
5. Disturbi sensoriali: il paziente avverte intorpidimento, formicolio o parestesie?

10. Se i dati dell'anamnesi indicano un danno ai nervi periferici, quali segni si possono riscontrare durante una visita neurologica?

L'esame obiettivo può rivelare debolezza distale, spesso asimmetrica e accompagnata da atrofia muscolare e fascicolazioni, oltre a compromissione sensoriale. Il tono muscolare può essere normale, ma spesso è ridotto. I riflessi tendinei sono solitamente ridotti o non stimolati. Con il coinvolgimento delle fibre autonomiche, che si verifica spesso nelle neuropatie periferiche, si sviluppano alterazioni trofiche, tra cui pelle sottile, liscia e lucente, disturbi vasomotori (ad esempio, gonfiore e variazioni della temperatura cutanea), perdita di unghie e capelli.

11. Quali sintomi di danno alle radici spinali (radicolopatia) possono essere osservati durante l'anamnesi?

Il dolore è una caratteristica di una tale lesione alla radice. Altrimenti, le manifestazioni cliniche della radicolopatia: alimentazione asimmetrica con inoculazioni di densvazione (atrofia e fagocitosi dei muscoli), var) (canto di sensibilità - che ricorda le lesioni delle foche periferiche. Debolezza, invariabilmente asimmetrica. , mentre il coinvolgimento degli arti superiori è più spesso associato a danni alle radici di C5 e C6 che innervano le regioni prossimali. Pertanto, l'anamnesi o le lesioni delle radici rivelano sintomi simili a quelli delle lesioni dei nervi periferici, con una componente aggiuntiva sotto forma di dolore. Il dolore è solitamente descritto dai pazienti come acuto, penetrante, bruciante, come

1. Il primo passo nel trattamento di un paziente con una malattia neurologica dovrebbe essere quello di determinare la posizione della lesione.
2. Le miopatie causano debolezza muscolare prossimale simmetrica senza perdita sensoriale
3. La violazione della trasmissione neuromuscolare provoca affaticamento patologico
4. Il coinvolgimento dei nervi periferici causa paresi asimmetrica, prevalentemente distale con atrofia, fascicolazioni, perdita sensoriale e dolore
5. La radicolopatia provoca dolore radiante

Le malattie degenerative con una lesione primaria dei nervi periferici e dei muscoli costituiscono una parte significativa della patologia ereditaria umana. La diagnosi delle malattie neuromuscolari si basa su studi di genetica molecolare ed elettrofisiologici (EMG).

L'elettroneuromiografia consente di confermare la diagnosi e monitorare la dinamica della malattia. Con patologia muscolare neurogena si possono rilevare segni di denervazione: potenziali di fibrillazione, onde acute positive, diminuzione dell'ampiezza del potenziale di interferenza, potenziali polifasici. Nella patologia muscolare primaria, il quadro EMG è aspecifico e variabile; il più caratteristico è una diminuzione dell'ampiezza dei potenziali. Gli indicatori della velocità di conduzione dell'impulso (SPI) con assonopatia sono leggermente ridotti o sono al limite inferiore della norma. Nelle neuropatie demielinizzanti, l'SPI è significativamente ridotto. Modificando l'SPI e l'ampiezza dei potenziali d'azione (dai nervi sensoriali o misti), è possibile diagnosticare le neuropatie del tunnel, nonché differenziare l'assonopatia e la mielinopatia. Un aumento del periodo di latenza delle risposte tardive si osserva nelle neuropatie e nella sindrome radicolare.

Un ruolo significativo nella diagnosi è svolto dai metodi morfologici, immunoistochimici e microscopici elettronici per lo studio dei campioni bioptici. Lo stato delle fibre muscolari in biomicroscopia ottica aiuta a differenziare l'atrofia miogenica primaria dall'amiotrofia di denervazione secondaria (neurogenica o mielogena). L'analisi istochimica dei campioni bioptici è necessaria per rilevare difetti metabolici specifici nel tessuto muscolare. La microscopia elettronica ha aperto un'intera classe di malattie accomunate dal concetto di "miopatia strutturale".

Trattamento.Per molte malattie dei muscoli, delle sinapsi neuromuscolari, dei nervi periferici e dei motoneuroni, è stato sviluppato un trattamento eziologico e patogenetico. In altri casi, la terapia mira a rallentare la progressione della malattia, prolungare il periodo di remissione e migliorare la qualità della vita del paziente. Il trattamento delle malattie neuromuscolari richiede gli sforzi congiunti di neurologi e specialisti della riabilitazione. Le tattiche di trattamento dipendono dalla gravità e dal tasso di progressione della malattia.

Riso. 6.1.Aspetto di un bambino di 13 anni che ha ricevuto una terapia ormonale a lungo termine. Cushingoide

Principi della terapia a lungo termine con corticosteroidi

Le complicanze dipendono dalla dose e dalla durata del trattamento (Fig. 6.1). Le principali complicanze: sindrome di Cushing, diabete mellito, osteoporosi, attivazione della tubercolosi, ipertensione arteriosa, psicosi, suscettibilità alle infezioni, ulcera peptica.

Con l'abolizione dei corticosteroidi, sono possibili 3 tipi di complicanze. 1. Complicanze associate alla soppressione della funzione surrenale

cov. Si sviluppa con l'assunzione frazionata di prednisolone a una dose superiore a 20-30 mg / die per più di una settimana. Il recupero completo richiede fino a un anno. A dosi vicine a quelle fisiologiche, la funzione surrenalica rimane generalmente intatta se la durata del trattamento non supera 1 mese. La terapia sostitutiva non è necessaria dopo le normali dosi di corticosteroidi.

2. Sintomi generali di astinenza (anoressia, nausea, vomito, sonnolenza, mal di testa, febbre, mialgia e artralgia, perdita di peso) sono più probabili dopo una terapia a lungo termine. Il trattamento è sintomatico, con piccole dosi di cortisone (10 mg/die) per diverse settimane.

3. Esacerbazione della malattia sottostante. Questa è una delle complicanze più pericolose della sospensione dei corticosteroidi. Il suo rischio diminuisce con la graduale riduzione della dose. Nelle malattie neuromuscolari, il prednisolone viene spesso utilizzato, un farmaco a breve durata d'azione per somministrazione orale. Può essere somministrato giornalmente (in dosi divise o una volta al mattino) o a giorni alterni (una volta al mattino). Con un corso breve (meno di un mese), il regime non è essenziale. Con il trattamento a lungo termine, l'assunzione giornaliera frazionata contribuisce allo sviluppo della sindrome di Cushing, alla soppressione della funzione surrenale e riduce la resistenza alle infezioni. Con un lungo corso, è meno probabile che una singola dose mattutina di una dose giornaliera di un farmaco a breve durata provochi la soppressione del

reni (sebbene non impedisca il verificarsi della sindrome di Cushing). Se assunto a giorni alterni, il doppio della dose giornaliera sviluppa una minore soppressione surrenale, la sindrome di Cushing e una diminuzione della resistenza alle infezioni. Questo schema è efficace nella maggior parte delle malattie neuromuscolari.

6.1. distrofie muscolari progressive

Il termine "distrofie muscolari" si riferisce a un gruppo di malattie clinicamente polimorfiche geneticamente determinate, che si basano su malattie primarie progressive alterazioni degenerative nelle fibre muscolari. Varie forme di miodistrofie differiscono l'una dall'altra per natura genetica, tipo di ereditarietà, tempo di insorgenza, particolarità topografica della distribuzione delle atrofie muscolari. Un indicatore clinico caratteristico della miodistrofia è un'andatura "anatra" associata alla debolezza dei muscoli glutei, che fissano relativamente il bacino femore. Di conseguenza, durante la deambulazione, si ha un'inclinazione del bacino verso la gamba non portante (fenomeno di Trendelenburg) e un'inclinazione compensatoria del busto nella direzione opposta (fenomeno di Duchenne). Inoltre, i pazienti possono osservare camminare sulle dita, cadute frequenti, sviluppo motorio lento e restrizioni specifiche quando alzano le mani, salgono le scale, si alzano dal pavimento.

Miodistrofia di Duchenne e Becker. La forma Duchenne è diffusa nel mondo e si verifica con una frequenza di 1 su 3500 neonati maschi, mentre la forma Becker si osserva circa 3-5 volte meno spesso.

Eziologia e patogenesi. Le miodistrofia di Duchenne e Becker sono varianti alleliche, sono ereditate in un tipo recessivo legato all'X e sono causate da una completa mancanza di sintesi o dalla sintesi di una proteina-distrofina citoscheletrica ad alto peso molecolare difettosa. A causa della mancanza di distrofina, le miofibrille perdono la loro resistenza agli atti ciclici di contrazione-rilassamento e rottura. Le membrane sarcoplasmatiche diventano instabili, il lavoro dei canali ionici viene disturbato, di conseguenza aumenta la concentrazione di calcio ionizzato intracellulare libero, che ha un effetto necrotizzante sulle fibre muscolari, causandone la lisi (Fig. 6.2).

quadro clinico. I primi sintomi clinici nella maggior parte dei ragazzi con distrofia muscolare di Duchenne si verificano prima dei 3-5 anni: l'andatura è disturbata, i bambini spesso iniziano a cadere, perdono

Riso. 6.2.Organizzazione molecolare della distrofina

Riso. 6.3.Pazienti raffigurati da G. Duchenne

mobilità. Lo sviluppo della pseudoipertrofia dei muscoli del polpaccio crea un'impressione fuorviante della forza muscolare (Fig. 6.3). La pseudoipertrofia può svilupparsi anche nei muscoli glutei, deltoidi, addominali e della lingua. Infine, la debolezza muscolare diventa così pronunciata che il bambino si alza a malapena dal pavimento, cammina con un'andatura "anatra", usa tecniche miopatiche: "arrampicarsi da solo", "arrampicarsi con una scala" (sintomi di Govers).

Riso. 6.4.Bambino di 1,5 anni affetto da Duchenne

Riso. 6.5.Lo stesso bambino a 5 anni. Pseudoipertrofia muscolare, lordosi

Le funzioni motorie si stabilizzano relativamente tra i 3 ei 6 anni di età. Nella maggior parte dei casi, la capacità di camminare e salire le scale dura fino all'età di 8 anni. Da 3 a 8 anni si verifica un ulteriore accorciamento dei tendini di Achille e si formano contratture di flessione fisse nelle articolazioni della caviglia, iperlordosi lombare compensatoria, sviluppo di cifoscoliosi della colonna vertebrale toracica, atrofia dei muscoli della coscia, del bacino e quindi del cingolo scapolare , schiena e braccia prossimali. Si richiama l'attenzione sulla presenza di "cingolo scapolare sciolto", "scapole pterigoidee", "vita di vespa". Spesso l'atrofia muscolare è mascherata da uno strato di grasso sottocutaneo ben sviluppato. Spesso sviluppano deformità del torace e dei piedi, osteoporosi diffusa. I riflessi rotulei, in flessione e in estensione del gomito scompaiono per primi, mentre i riflessi di Achille possono persistere per un tempo piuttosto lungo. All'età di 9 anni, alcuni bambini si muovono già con l'aiuto di una sedia a rotelle, ma per la maggior parte la capacità di muoversi autonomamente fino all'età di 12 anni e la capacità di stare in piedi fino all'età di 16 anni. La debolezza dei muscoli respiratori e del diaframma provoca una diminuzione della capacità vitale dei polmoni al 20% della norma, che porta a episodi di ipoventilazione notturna (Fig. 6.4-6.6).

Alcuni pazienti mostrano vari segni di endocrinopatia: sindrome adiposogenitale, bassa statura. Dovuto

Riso. 6.6.Stesso ragazzo a 14 anni. Deformità spinale espressa, contratture in flessione, atrofia muscolare

Riso. 6.7.Pseudoipertrofia dei muscoli delle gambe nella malattia di Becker

con una carenza di isoforme cerebrali di distrofina - apodistrofine, alcuni pazienti con distrofia muscolare di Duchenne hanno un ritardo mentale di vario grado. La gravità dei disturbi mentali nei bambini non è correlata alla gravità del difetto muscolare e allo stadio del processo miodistrofico. Un segno obbligato dello stadio avanzato della miodistrofia di Duchenne è la cardiomiopatia ipertrofica o dilatativa, che è accompagnata da aritmie cardiache, espansione dei suoi confini e sintomi di insufficienza cardiaca. La cardiomiopatia è la causa più comune di morte nella miodistrofia di Duchenne. Porta anche alla morte insufficienza respiratoria, che è provocato da infezioni intercorrenti o aspirazione. I pazienti muoiono nella 23a decade di vita.

La miodistrofia di Becker (Fig. 6.7) può svilupparsi dopo 15-

20 anni, scorre molto più morbido. I pazienti con questa forma di miodistrofia sopravvivono fino all'età adulta. La disabilità intellettiva è insolita per lei, le retrazioni e le contratture dei tendini sono meno pronunciate che in Duchenne, la cardiomiopatia può essere assente. Tuttavia, in alcuni pazienti, la disfunzione cardiaca viene alla ribalta ed è spesso un sintomo della malattia. Inoltre, la fertilità è preservata in alcuni pazienti con miodistrofia di Becker, quindi i pazienti adulti possono trasmettere la malattia ai nipoti attraverso la figlia ("effetto nonno").

Diagnostica.La miodistrofia di Duchenne è caratterizzata da un significativo aumento del livello degli enzimi già nelle prime fasi della miodistrofia.

processo fisico. Nei pazienti di età inferiore ai 5 anni, il livello di creatina fosfochinasi (CPK) può superare il limite superiore del normale di decine e persino centinaia di volte. La concentrazione dell'enzima diminuisce quindi di circa il 20% all'anno. Anche i livelli sierici di aldolasi, lattato deidrogenasi e transaminasi sono elevati. L'elevata attività di CK è praticamente un segno obbligato della malattia e, oltre alla miodistrofia di Duchenne, può manifestarsi con miodistrofia di Becker (di solito non superiore a 5000 UI/l), polimiosite, dermatomiosite, ipotiroidismo, miopatia alcolica e mioglobinuria parossistica. L'EMG rivela segni di danno muscolare primario (curva a bassa tensione con abbondanza di potenziali polifasici, accorciamento dei potenziali d'azione delle unità motorie).

Attualmente, il "gold standard" generalmente accettato per la diagnosi di miodistrofia di Duchenne e Becker, l'individuazione di portatori di geni e la diagnosi prenatale è l'analisi mutazionale. Una reazione immunoistochimica per la distrofina viene utilizzata nell'analisi della percentuale di distrofina nei muscoli e distingue le forme Duchenne e Becker (nella prima è assente). Nei portatori eterozigoti (madri e sorelle di pazienti), in circa il 70% dei casi, vengono rilevati segni subclinici di patologia muscolo scheletrica: un aumento della CPK, alterazioni muscolari primarie all'EMG e nello studio dei campioni di biopsia muscolare. Occasionalmente, i portatori hanno notato compattazione e aumento del volume dei muscoli del polpaccio, aumento dell'affaticamento muscolare durante l'esercizio, spasmi muscolari dopo l'esercizio (crampi).

La radiografia delle ossa aiuta a identificare l'atrofia della diafisi delle ossa lunghe, l'assottigliamento dello strato corticale, il restringimento del canale osteoarticolare, l'osteoporosi diffusa.

Il danno al sistema cardiovascolare (cardiomiopatia) si sviluppa nel 73% dei bambini malati. La carenza di distrofina nei cardiomiociti porta alla progressiva atrofia dei cardiomiociti e alla loro sostituzione con tessuto fibroso. La cardiomiopatia viene diagnosticata per la prima volta all'età di 6-7 anni, all'età di 20 anni è presente nel 95% dei pazienti. Ci sono anche tachicardia, aritmia, labilità del polso e della pressione sanguigna, toni ovattati, espansione dei confini del cuore. L'ECG mostra aritmie cardiache, extrasistoli ventricolari, segni di ipertrofia ventricolare sinistra (27%): polo profondo Q v porta II-III aVF e V6; alto R nella derivazione V 1 , segni di ischemia miocardica (5%). L'eco-CG può rivelare ipertrofica (55%) o dilatata

(25%) cardiomiopatia, difetto interatriale, prolasso della valvola mitrale, mixoma ventricolare sinistro.

Una biopsia del muscolo cardiaco rivela atrofia delle fibre muscolari, fibrosi interstiziale, infiltrazione grassa.

La diagnosi differenziale della miodistrofia di Duchenne e Becker viene eseguita con la displasia congenita articolazioni dell'anca, rachitismo resistente alla vitamina D, tipi prossimali di amiotrofie spinali, polimiosite e dermatomiosite, miopatie metaboliche ed endocrine.

In presenza del fenotipo clinico della miodistrofia di Duchenne nelle ragazze, la presenza di traslocazioni autosomiche dell'X o altre aberrazioni cromosomiche con l'interesse del cromosoma X, così come alcune altre rare varianti genetiche, dovrebbe essere prima esclusa. Inoltre, deve essere esclusa la sindrome di Shereshevsky-Turner (X-monosomia). A tale scopo viene effettuato uno studio citogenetico del cariotipo.

Miodistrofia di Emery-Dreyfus è una forma lentamente progressiva di miodistrofia con un tipo di ereditarietà recessiva legata all'X, che è causata da una mutazione nel gene della proteina muscolare citoscheletrica - emerina, che viene prodotta principalmente nei muscoli scheletrici, lisci e nei cardiomiociti.

Quadro clinico (figura 6.8). La malattia inizia tra i 5 ei 15 anni di età. I sintomi più precoci e tipici sono contratture in flessione progressiva delle articolazioni del gomito e degli estensori delle mani, retrazione dei tendini di Achille. Di norma, all'età di 12 anni, i pazienti hanno già contratture significative alle articolazioni del ginocchio, della caviglia e del gomito. Poi c'è debolezza e atrofia dei muscoli bicipiti e tricipiti della spalla, in seguito - deltoide e altri muscoli del cingolo scapolare. In alcuni casi, camminare sulle dita dei piedi e sui bordi esterni dei piedi è notato come il primo sintomo, che si verifica a circa 5 anni di età. Fino a questo punto, lo sviluppo motorio dei bambini di solito non è disturbato. La debolezza muscolare si verifica impercettibilmente e progredisce lentamente. Approssimativamente all'età di 20 anni, si verifica una relativa stabilizzazione. La capacità di camminare e salire le scale è preservata. I muscoli facciali non sono interessati. La debolezza muscolare è presente nelle braccia (scapolo-omerale) e nelle gambe (peroneo). Le manovre di Govers e la pseudoipertrofia dei muscoli del polpaccio possono essere assenti. I riflessi tendinei non vengono stimolati. I muscoli cervicali posteriori sono spesso accorciati, c'è una limitazione

Riso. 6.8.Un paziente di 12 anni affetto da distrofia muscolare di Emery-Dreyfus

movimenti del rachide cervicale (sindrome della colonna vertebrale rigida). Sintomi frequenti e prognosticamente importanti della malattia sono i disturbi della conduzione cardiaca e lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica. La cardiomiopatia può essere complicata dallo sviluppo della paralisi atriale dovuta alla fibrosi dei pacemaker del nodo del seno. In questi casi è indicato l'impianto urgente di un pacemaker artificiale.

Gli attacchi di sincope e bradicardia in alcuni casi possono precedere l'inizio della debolezza muscolare, ma il più delle volte si verificano nella terza decade di vita. I cambiamenti nel sistema di conduzione del cuore non vengono sempre rilevati da uno studio ECG standard, ma il monitoraggio può rivelare blocchi atrioventricolari e periodi di Samoilov-Wenckebach. Un'aritmia che non può essere corretta con l'impianto di un pacemaker artificiale può portare a un ictus e alla morte del paziente. La prognosi vitale per la miodistrofia di Emery-Dreyfus dipende interamente dal grado di danno cardiaco.

Diagnostica.L'attività di CPK è moderatamente aumentata, lattato deidrogenasi e aldolasi - in misura minore. A favore della distrofia muscolare di Emery-Dreyfus è evidenziata dall'assenza di una reazione immunofluorescente all'emerina con 12 anticorpi monoclonali nella biomicroscopia di leucociti, biopsie muscolari e cutanee. La malattia è caratterizzata da segni EMG combinati di lesioni muscolari e neurogeniche primarie con un'ampia rappresentazione dell'attività di denervazione spontanea.

Miodistrofia facciale-spalla-spalla (tipo Landuzi-Dejerine). La malattia è ereditata con modalità autosomica dominante ad alta penetranza ed espressività variabile. Si verifica con una frequenza di 2,9 per 100.000 abitanti. È stata stabilita l'eterogeneità genetica della miodistrofia facciale-spalla-spalla. La maggior parte dei casi è associata a una mutazione nel braccio lungo del cromosoma 4.

quadro clinico. La malattia di solito inizia nella seconda decade di vita. Inizialmente, si osserva atrofia nella cintura della spalla, che successivamente si diffonde al viso. Nei pazienti, le espressioni facciali sono esaurite; il discorso diventa confuso. Al culmine della malattia sono colpiti i muscoli circolari della bocca e degli occhi, il grande pettorale, il dentato anteriore e le sezioni inferiori del muscolo trapezio, il gran dorsale, i muscoli bicipiti e tricipiti della spalla. Sono presenti sintomi caratteristici sotto forma di "sorriso trasversale" ("sorriso di Gioconda"), sporgenza del labbro superiore ("labbra di tapiro"). Il torace è appiattito in direzione anteroposteriore, articolazioni della spalla ruotate verso l'interno, le scapole acquisiscono una forma pterigoidea. Le atrofie si diffondono verso il basso. Quando i muscoli delle gambe sono coinvolti nel processo, la debolezza è più evidente nel gruppo muscolare peroneo - "piede sospeso". L'atrofia asimmetrica è caratteristica. Si può osservare pseudoipertrofia muscolare. Le contratture e le retrazioni dei tendini sono moderatamente espresse. La cardiomiopatia è rara. Le anomalie dei vasi retinici nell'angioretinografia sono considerate una delle manifestazioni fenotipiche della malattia. Gravi sintomi oculari sono accompagnati da telangiectasia, edema e distacco della retina. Può verificarsi perdita dell'udito. Le teleangectasie vengono eliminate dalla coagulazione, che impedisce lo sviluppo della cecità. Il decorso della malattia è relativamente favorevole. Il sovraccarico fisico, le attività sportive intense e gli esercizi di fisioterapia condotti in modo irrazionale possono contribuire a un decorso più grave della malattia. Molti malati

rimangono funzionali e la loro qualità di vita non si deteriora. Altri pazienti con la malattia sono confinati su una sedia a rotelle in età adulta.

Diagnostica.Il livello di CPK può aumentare di 5 volte. L'EMG registra sia le unità motorie miopatiche che i potenziali di denervazione. In molti muscoli degli arti, i cambiamenti istologici sono minimi; nei muscoli soprascapolari si riscontrano degenerazione progressiva e denervazione marginale. È necessario escludere la miastenia grave e il tumore del tronco encefalico.

Miodistrofia dei cingoli (CPMD) - casi di debolezza muscolare prossimale che inizia a svilupparsi nella 2a o 3a decade di vita, progredisce lentamente e porta a una profonda disabilità solo dopo 15-20 anni.

Eziologia e patogenesi. CMDD non è geneticamente omogeneo; Ad oggi sono stati identificati circa 10 diversi difetti genetici.

quadro clinico. I muscoli della spalla e del cingolo pelvico sono i primi ad essere colpiti. Negli stadi avanzati, i muscoli della schiena e dell'addome sono significativamente colpiti e si forma l'iperlordosi lombare. I muscoli del viso di solito non sono interessati. I pazienti mostrano una tipica andatura "a papera", tecniche miopatiche. Le contratture e la pseudoipertrofia dei muscoli sono insolite. La cardiomiopatia non si sviluppa; l'intelligenza è preservata. Uomini e donne sono ugualmente colpiti. La morte può verificarsi per complicazioni polmonari.

Diagnostica.Il contenuto di CPK è moderatamente aumentato. L'EMG mostra i segni di una lesione muscolare primaria. La CMMD deve essere distinta dalla miopatia di Becker, dall'amiotrofia spinale giovanile, dalla miopatia da accumulo di glicogeno, dalle miopatie endocrine, tossiche, indotte da farmaci, dalla polimiosite e dalla miosite.

6.2. Miopatie strutturali congenite

Miopatie strutturali congenite (SCM) sono un gruppo geneticamente eterogeneo di malattie del muscolo scheletrico a progressione lenta. I sintomi clinici di vari SCM non sono specifici. Il sintomo clinico principale è l'ipotensione muscolare diffusa, che può manifestarsi anche in utero e determinare il raro movimento fetale. SCM appartiene a una proporzione significativa tra le cause della cosiddetta sindrome del bambino pigro. L'ipotensione prevale nei muscoli della cintura pelvica e proc-

parti simili delle gambe. I muscoli del cingolo scapolare e delle braccia sono colpiti in misura minore. Spesso vengono rilevate lussazione congenita dell'anca, forma della testa dolicocefalica, palato gotico, piede di cavallo, cifoscoliosi, ipoplasia muscolare. Un ritardo nello sviluppo motorio è caratteristico: i bambini iniziano a tenere la testa alta, si siedono, si alzano, camminano tardi, spesso cadono mentre camminano e non sono in grado di correre. In futuro, non potranno eseguire i più semplici esercizi ginnici, partecipare a giochi all'aperto. I riflessi tendinei nei pazienti possono essere normali, ridotti o assenti. Un criterio estremamente importante per SCM è l'assenza di progressione o un aumento molto lento della debolezza muscolare. In alcune forme, le funzioni motorie possono migliorare leggermente con l'età.

Diagnostica.L'attività CPK è normale o leggermente aumentata. L'EMG registra i potenziali miopatici polifasici di bassa ampiezza delle unità motorie. La velocità di conduzione dell'impulso lungo le fibre motorie e sensoriali è normale. La diagnosi viene stabilita in modo affidabile solo eseguendo una biopsia muscolare mediante microscopia ottica ed elettronica, che rivela la struttura specifica della fibra muscolare. L'esame di campioni bioptici muscolari di bambini malati può rivelare caratteristiche istologiche uniche che hanno determinato una serie di nomi: malattia del bastoncello centrale, miopatia miotubulare, miopatia non cremisi, miopatia a tre lamelle, miopatia da lisi delle fibre di tipo I, miopatia a corpi sferici, miopatia con l'accumulo di corpi sotto forma di "impronte dita", miopatia con inclusioni citoplasmatiche sotto forma di corpi ridotti, miopatia con aggregazione dei tubuli, ecc.

Trattamento delle distrofie muscolari. Le opzioni terapeutiche per la miodistrofia sono significativamente limitate. Il trattamento eziologico e patogenetico praticamente non esiste. Il trattamento sintomatico mira a mantenere la forza muscolare esistente il più a lungo possibile, riducendo il tasso di atrofia e prevenendo la formazione di contratture. Il compito principale è estendere il periodo di attività per il periodo massimo possibile.

Il trattamento completo consiste in terapia farmacologica, fisioterapia, esercizi terapeutici e massaggi, correzione ortopedica e dieta. Un ruolo importante è svolto dal supporto psicologico, dalla formazione continua e da un corretto orientamento professionale.

Le procedure fisioterapiche includono l'elettroforesi di prozerina, cloruro di calcio, correnti sinusoidali modulate o diadinamiche di varie capacità di penetrazione, elettromiostimolazione, ozocerite, applicazioni di paraffina e fango, bagni (radon, conifere, solforico, idrogeno solforato). Si consiglia l'ossibaroterapia, poiché l'ossigeno inibisce i processi di fibrosi e formazione di collagene. La correzione ortopedica di carattere conservativo (stecche speciali e styling) e operativa (achilleotomia, miotomia) è finalizzata a contrastare contratture e patologie emergenti degli arti e mira anche a preservare la capacità di movimento autonomo del paziente. In ogni caso, è necessario valutare individualmente i benefici attesi e i possibili danni derivanti dall'intervento chirurgico. Con lo sviluppo di contratture dopo le procedure termiche, si consiglia di allungare con cura i muscoli fino a 20-30 volte al giorno, seguiti da stecche durante il sonno.

Al paziente viene consigliata una dieta arricchita di proteine, con una restrizione di grassi (soprattutto di origine animale) e di carboidrati con un contenuto ottimale ed equilibrato di vitamine e microelementi. È necessario evitare salato, fritto, spezie, marinate, brodi di carne forti, caffè, cioccolato, cacao, torte, pasticceria.

La terapia farmacologica mira a compensare il deficit energetico nel tessuto muscolare, migliorare il metabolismo dei tessuti e la circolazione sanguigna e stabilizzare le membrane delle fibre muscolari. Applicare acido nicotinico, vitamine B 6 , B 12 , A ed E (aevit). I preparati di aminoacidi (cerebrolisina, glicina, metionina, glutammico, acido folico) vengono utilizzati per migliorare i processi di sintesi proteica. Vengono prescritti agenti anabolizzanti non steroidei (orotato di potassio), farmaci macroergici (phosphaden), cardiotrofici (riboxin, carnitina cloruro, solcoseryl), stimolatori della circolazione periferica (trental, halidor, teonicol, oxybral) e nootropi [pantogam, piracetam (nootropil)]. . Per migliorare i processi energetici che si verificano nel sistema della catena respiratoria mitocondriale, vengono utilizzati coenzima Q10 (ubiquinone), lymantar, infusioni endovenose di citocromo-C. Gli effetti della disintossicazione e il miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, il sollievo dalla sindrome da vetrino sono ottenuti mediante infusioni di farmaci vasoattivi, reopoliglucina e corsi di plasmaferesi. relativa stabilizzazione membrane cellulari basse dosi di prednisone aiutano. Per correzione

la cardiomiopatia utilizza cardiotrofi (ad eccezione dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica); nell'insufficienza cardiaca - glicosidi cardiaci, diuretici, captopril. Con aritmie cardiache, vengono prescritti chinidina, β-bloccanti, calcioantagonisti. Con lo sviluppo di un blocco atrioventricolare completo, diventa rilevante la questione dell'opportunità di impiantare un pacemaker artificiale.

Le prospettive per lo sviluppo di metodi di terapia genetica per alcune miodistrofie (malattie di Duchenne e Becker) sono associate al miglioramento delle tecnologie genetiche. È attiva la ricerca di portatori genetici (vettori) in grado di inserire il gene oi mini-geni della distrofina nelle cellule muscolari di un ricevente malato. Eccezionale importanza viene attribuita alla consulenza medica genetica della famiglia, alla diagnostica prenatale con lo studio del DNA fetale.

6.3. Amiotrofie del muscolo spinale

Amiotrofie del muscolo spinale (SMA) è un gruppo eterogeneo di malattie ereditarie del sistema nervoso periferico. La patogenesi è associata alla progressiva degenerazione dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale (in alcuni casi, i nuclei motori del tronco encefalico). La ragione di ciò è un difetto genetico che causa la morte cellulare programmata: l'apoptosi cellulare. La perdita dei motoneuroni porta allo sviluppo della paralisi flaccida e dell'atrofia da denervazione dei muscoli striati. Nella maggior parte dei casi, vi è una lesione simmetrica dei muscoli prossimali degli arti; amiotrofia distale, danno al bulbo

i muscoli della barra e l'asimmetria della lesione si sviluppano meno frequentemente. Il motoneurone centrale è solitamente intatto. Non ci sono disturbi sensoriali.

Diverse varianti di SMA differiscono per l'età di insorgenza, la natura del decorso, la topografia della lesione dei muscoli scheletrici e il tipo di ereditarietà (Fig. 6.9). La maggior parte delle forme è ereditata con modalità autosomica recessiva. Diverse forme sono caratterizzate

Riso. 6.9.Sindrome del bambino flaccido nella SMA

ereditarietà autosomica dominante e recessiva legata all'X. L'esame istologico della biopsia muscolare rivela che fibre muscolari di piccole dimensioni, fasci di fibre muscolari ipertrofiche e atrofiche sono adiacenti a gruppi di fibre di dimensioni normali.

Se l'EMG mostra innegabili sintomi di SMA, non è necessaria una biopsia muscolare. I principi del trattamento e della riabilitazione della SMA sono gli stessi della miodistrofia. Il trattamento etiotropico e patogenetico non è stato ancora sviluppato.

Le amiotrofie spinali prossimali dell'infanzia sono ereditate con modalità autosomica recessiva. Ci sono tre varianti fenotipicamente diverse che differiscono nell'età della manifestazione clinica, nel decorso e nella prognosi:

Tipo I, o SMA infantile maligna acuta di Werdnig-Hoffmann;

Tipo II, o SMA infantile cronica (tipo intermedio);

Tipo III, o SMA giovanile di Kugelberg-Welander.

Si basano su una singola mutazione genetica: una delezione del gene per la vitalità di un motoneurone situato sul braccio lungo del cromosoma 5. La ricerca di una mutazione viene effettuata durante la diagnostica del DNA, incluso nel feto durante la diagnosi prenatale, che aiuta ad evitare la nascita di un bambino malato.

Amiotrofia spinale infantile maligna acuta (malattia di Werdnig-Hoffmann o SMA di tipo I) si verifica con una frequenza di 1 su 25.500 neonati. I sintomi clinici si notano già alla nascita o compaiono prima dei 6 mesi di vita. Ancora in utero, si nota un'agitazione lenta, che indica una diminuzione dell'attività motoria del feto. Un bambino malato presenta debolezza generalizzata, principalmente nei gruppi muscolari prossimali, ipotensione e areflessia. Nella posizione sul dorso si osserva una "posa della rana" con allevamento e rotazione esterna dei fianchi. I muscoli facciali sono relativamente intatti, i muscoli oculomotori non sono coinvolti. La funzione respiratoria è inizialmente adeguata. Si rivelano atrofia e fascicolazioni nella lingua, tremore fascicolare delle mani. Con lo sviluppo della sindrome bulbare, il riflesso faringeo scompare, l'alimentazione diventa molto più difficile, il che può portare alla polmonite da aspirazione. Spesso si forma deformità toracica (Fig. 6.10). Se debolezza muscolare

Riso. 6.10.Bambino, 6 mesi, con malattia di Werdnig-Hoffmann

viene rilevata subito dopo la nascita, quindi la morte avviene a circa 6 mesi di età, mentre quando compaiono i primi sintomi dopo i 3 mesi di vita, il periodo di sopravvivenza può essere di circa 2 anni. La principale causa di morte è l'insufficienza respiratoria sullo sfondo di malattie respiratorie intercorrenti (Fig. 6.11, 6.12).

Per la diagnosi, una mutazione genetica viene rilevata dall'analisi genetica molecolare. La concentrazione di CPK è solitamente normale, ma nei bambini con debolezza rapidamente progressiva può essere leggermente aumentata. L'EMG rileva i potenziali di fibrillazione e fascicolazione a riposo e un aumento dell'ampiezza media dei potenziali delle unità motorie. La velocità di conduzione lungo gli assoni motori dei nervi periferici, di regola, corrisponde alla norma. La SMA di tipo I deve essere differenziata da altre condizioni che causano la sindrome del bambino flaccido. Questi includono miodistrofia e neuropatia congenite, miopatie strutturali, miastenia grave congenita o neonatale, miopatie metaboliche, poliomielite intrauterina, botulismo, patologia cromosomica, forma atonica di paralisi cerebrale, sindrome di Marfan.

Amiotrofia spinale infantile cronica (SMA tipo II). La debolezza muscolare di solito compare tra il 6° e il 24° mese di vita. Prima compaiono i sintomi, più il decorso è maligno. Le manifestazioni iniziali di debolezza sono generalmente simmetriche e si osservano nei gruppi muscolari prossimali degli arti. La debolezza dei muscoli della coscia è il sintomo più evidente. Nel primo periodo, la debolezza muscolare distale è minima o assente. I riflessi tendinei dei muscoli interessati sono nettamente ridotti. Tutti i pazienti sono in grado di stare seduti, la maggior parte è in grado di stare in piedi da sola e alcuni possono persino camminare (Fig. 6.13). Muscoli mimici

Riso. 6.11.Ragazzo, 5 anni, con la malattia di Werdnig-Hoffmann

Riso. 6.12.Ragazzo, 3 anni, con la malattia di Werdnig-Hoffmann

Riso. 6.13.Ragazza, 9 anni, con malattia di Kugelberg-Welander

e i muscoli esterni dell'occhio nelle prime fasi della malattia non sono interessati. La debolezza muscolare progredisce lentamente. In alcuni casi rimane stabile per molti anni e poi riprende la progressione. Si presume che i pazienti sopravviveranno fino all'età adulta, ma anche durante il periodo di relativa stabilizzazione, rivela EMG

Potenziali di fibrillazione e fascicolazione. Contratture formate, deformità equinovarus dei piedi. Già nell'infanzia, i bambini osservano curvatura della colonna vertebrale, deformità del torace, displasia delle articolazioni dell'anca.

Diagnostica.La concentrazione di CPK è normale. I risultati dell'analisi genetica e dei dati EMG sono gli stessi della forma infantile acuta.

Amiotrofia spinale giovanile (malattia di Kugelberg-Welander o SMA di tipo III) si verifica nella popolazione generale con una frequenza di 1,2 per 100.000 L'attività motoria nel periodo intrauterino è sufficiente; il bambino è sano alla nascita. L'esordio dei sintomi si verifica tra il 2° e il 15° anno di vita. I bambini iniziano a camminare in modo instabile a causa della crescente debolezza dei muscoli prossimali delle gambe. Si sviluppa una pseudoipertrofia dei muscoli gastrocnemio, che spesso porta a una diagnosi errata della distrofia muscolare di Duchenne. La malattia scorre benignamente, progredisce molto lentamente. I pennelli sono interessati in seguito. I muscoli facciali possono essere indeboliti, ma i movimenti dei bulbi oculari sono sempre pieni. I disturbi bulbari sono insoliti. Circa la metà dei pazienti può sviluppare deformità ossee, occasionalmente - retrazioni tendinee e contratture delle articolazioni. I riflessi tendinei dei muscoli indeboliti sono assenti o significativamente depressi. Spesso registrato tremore fascicolare delle mani.

Diagnostica.Di fondamentale importanza è l'identificazione di una mutazione genetica. La concentrazione di CPK può superare il limite superiore della norma di 2-4 volte. La metà dei pazienti con EMG ha registrato attività spontanea (fascicolazioni, fibrillazione e onde acute positive). Con la tensione muscolare si nota un aumento dell'ampiezza e della polifasia, un aumento della durata e una diminuzione del numero di potenziali delle unità motorie. La conduzione lungo le fibre sensibili dei nervi è sempre normale. La velocità di conduzione lungo le fibre motorie con un lungo decorso della malattia può diminuire. La SMA di tipo III è differenziata dalla miodistrofia dei cingoli.

Amiotrofia bulbospinale di Kennedy - una rara forma recessiva legata all'X di SMA, che esordisce nella 4a decade di vita; occasionalmente ci sono casi di esordio dei sintomi a 12-15 anni. Il gene è mappato sul braccio lungo del cromosoma X. La mutazione colpisce il gene del recettore degli androgeni, compresi i motoneuroni spinali, che li produce

recettori insensibili agli effetti degli ormoni sessuali maschili (androgeni). Il nucleo del quadro clinico è costituito da debolezza, atrofia e fascicolazioni nei gruppi muscolari prossimali degli arti, areflessia tendinea, debolezza facciale, atrofia e fascicolazioni nella lingua, fascicolazioni periorali, disartria e disfagia, tremore e spasmi muscolari dolorosi (crampi). Raramente si sviluppa neuropatia assonale. I disturbi bulbari di solito si verificano 10 anni dopo l'inizio della malattia. I disturbi endocrini sono caratteristici: ginecomastia, atrofia testicolare, diminuzione della potenza e della libido, diabete mellito, infertilità dovuta all'azoospermia. La prognosi della malattia è generalmente favorevole: la capacità di camminare e la possibilità di prendersi cura di sé sono preservate. L'aspettativa di vita non diminuisce, ma aumenta il rischio di neoplasie maligne dovute a squilibri ormonali (incluso il cancro al seno).

Diagnostica.Attualmente è possibile condurre una diagnostica diretta del DNA, stabilire portamento eterozigote e implementazione della diagnosi prenatale. L'EMG rivela segni di denervazione. I livelli di CPK possono essere normali. La malattia deve essere distinta dalla sclerosi laterale amiotrofica.

6.4. Artrogriposi congenita multipla

L'artrogriposi congenita multipla è una sindrome, la cui principale manifestazione è la limitazione della mobilità delle articolazioni in combinazione con le loro deformità. Le articolazioni distali (caviglia, polso) sono generalmente colpite, meno spesso - articolazioni del ginocchio e del gomito. La debolezza muscolare nell'artrogriposi può essere sia di natura neurogena che miogenica. La stragrande maggioranza dei casi è sporadica, i restanti casi sono ereditati in modo autosomico recessivo o legato all'X. Con l'artrogriposi neurogena, la fase più attiva della malattia si osserva nel periodo prenatale e già nel periodo neonatale la respirazione e la deglutizione sono disturbate; alcuni bambini muoiono per aspirazione. Nei casi più lievi, la sopravvivenza è migliore e la debolezza muscolare progredisce molto lentamente o non progredisce affatto. I disturbi respiratori e i problemi di alimentazione successivamente scompaiono. Le contratture sono presenti sia nelle articolazioni prossimali che distali. Alcuni neonati hanno associato micrognazia, palato alto, anomalie facciali, come in

Sindrome di Edwards (trisomia 18). Alcuni bambini con artrogriposi neurogena presentano anomalie nello sviluppo del cervello anteriore. Ci sono combinazioni con meningomielocele, microcefalia e ritardo mentale. La sindrome dell'artrogriposi miogenica può essere osservata nella miopatia con una sproporzione di tipi di fibre, miodistrofia congenita, distrofia miotonica, sindromi miasteniche, deficit di fosfofruttochinasi.

Diagnostica.L'esame istologico dei muscoli rivela segni caratteristici di denervazione e reinnervazione. Inoltre, vengono rivelate manifestazioni di miopatia: un aumento della proporzione di fibre di collagene e tessuto adiposo, la disposizione caotica delle fibre di medie dimensioni, la fibrosi delle capsule del fuso muscolare.

6.5. Miopatie infiammatorie

Dermatomiosite è un'angiopatia sistemica immuno-dipendente in cui si osservano occlusioni vascolari e infarti, che portano allo sviluppo di tutti i caratteristici cambiamenti patologici nei muscoli, nel tessuto connettivo, nella pelle, nel tratto gastrointestinale e nelle fibre nervose. La patogenesi è associata alla formazione di anticorpi e immunocomplessi e all'attivazione del sistema del complemento. La composizione dell'infiltrato perivascolare comprende linfociti T, che nella stragrande maggioranza sono T-helper, linfociti B e plasmacellule.

quadro clinico. Il picco di incidenza si verifica all'età di 5-10 anni, ma sono stati descritti casi di esordio precoce (fino a 4 mesi di età). I sintomi si manifestano gradualmente o alla velocità della luce. L'esordio latente è caratterizzato da febbre, malessere e perdita di appetito (anoressia). La debolezza muscolare in questo momento può essere assente. Questi sintomi aspecifici persistono per settimane o mesi, suggerendo un'infezione persistente. Nella maggior parte dei bambini, la dermatite compare prima della miosite. L'eruzione è inizialmente localizzata sulle palpebre superiori e sembra

eritema con focolai di pigmentazione alterata ed edema. Si diffonde poi intorno agli occhi e nella zona delle guance. Successivamente si sviluppano eritema ed edema sulle superfici estensorie delle articolazioni interfalangee, del gomito e del ginocchio. Nel tempo, la pelle diventa atrofica e squamosa. I cambiamenti miopatici includono debolezza prossimale, rigidità muscolare e dolore. La debolezza aumenta, le contratture in flessione e le deformità articolari si sviluppano rapidamente. I riflessi tendinei diminuiscono e poi scompaiono. Nel 60% dei pazienti si riscontrano calcificazioni nel tessuto sottocutaneo, specialmente sotto quelle aree della pelle dove la pigmentazione è compromessa. Molteplici calcificazioni creano un effetto "corazza" sui raggi X. In alcuni bambini, il principale sintomo iniziale è la rigidità muscolare e i sintomi cutanei e miopatici sono meno pronunciati. Infarti del tratto gastrointestinale in stadi terminali malattie in passato hanno portato alla morte. La mortalità nella dermatomiosite è ora diminuita ed è inferiore al 5%, il che è associato al miglioramento dei metodi di trattamento. A più del 30% degli adulti con dermatomiosite viene successivamente diagnosticata una neoplasia.

Diagnostica.La combinazione di febbre, eruzione cutanea, mialgia e debolezza supporta la diagnosi di dermatomiosite. All'inizio della malattia, il livello di CPK è generalmente elevato. Durante la dermatomiosite attiva, l'EMG a riposo rivela fibrillazioni e onde acute positive; con la tensione muscolare, vengono registrati potenziali polifasici di bassa ampiezza accorciati. La biopsia muscolare rivela atrofia miofibrillare. La necrosi capillare si verifica dapprima lungo la periferia del fascio muscolare e provoca ischemia delle miofibrille adiacenti. L'atrofia più pronunciata è nei fasci che sono a contatto con i grandi casi fasciali. Le fibre I e II tipo (toniche e fasiche) sono ugualmente colpite.

Trattamento.Il processo infiammatorio è attivo per 2 anni. I corticosteroidi riducono la sua attività, contribuendo a ridurre i sintomi. I migliori risultati si ottengono quando i corticosteroidi vengono somministrati all'inizio della malattia, a dosi elevate e per lungo tempo. Il prednisolone è il farmaco di scelta. La sua dose iniziale viene somministrata alla velocità di 2 mg / kg al giorno, ma non superiore a 100 mg / giorno. La temperatura corporea torna spesso alla normalità entro le prime 48 ore dall'inizio della terapia. A volte i livelli di CPK tornano

alla normalità nella 2a settimana di trattamento in parallelo con un notevole aumento della forza della contrazione muscolare. In questo caso, l'ulteriore somministrazione di prednisolone può essere effettuata secondo lo schema a giorni alterni ea una dose che ridurrà la gravità degli effetti collaterali della terapia steroidea. La terapia con prednisolone è ugualmente efficace quando si assume il farmaco quotidianamente o secondo un programma a giorni alterni, ma solo nei casi in cui il trattamento non viene interrotto. Quando la forza muscolare aumenta, la dose iniziale di prednisolone assunta a giorni alterni può essere ridotta del 10% al mese per 5 mesi. Un'ulteriore riduzione della dose di prednisolone è consentita solo del 5% al ​​mese. Al momento di decidere se ridurre la dose di corticosteroidi, è inaccettabile concentrarsi solo su una diminuzione dell'attività di CPK, poiché un notevole aumento della forza muscolare si verifica solo 1-2 mesi dopo una diminuzione del livello dell'enzima, ad es. Il criterio principale per ridurre la dose di corticosteroidi è la dinamica clinica positiva. Nella maggior parte dei pazienti, la dose di mantenimento di prednisolone assunta secondo il regime a giorni alterni, necessaria per normalizzare la forza della contrazione muscolare e la concentrazione di CPK, è pari al 25% della dose iniziale.

Se trattata con prednisone, l'eruzione cutanea scompare completamente in alcuni pazienti, ma nella maggior parte rimangono alterazioni cicatriziali della pelle. La terapia steroidea a lungo termine richiede il monitoraggio della funzione gastrointestinale. Per proteggere la mucosa gastrica vengono prescritti preparati di cloruro di potassio e bloccanti del recettore H2. Una grave complicazione della terapia a lungo termine è lo sviluppo della miopatia da steroidi, che può essere considerata un'esacerbazione della malattia di base. È abbastanza difficile distinguere lo sviluppo della miopatia da steroidi dall'esacerbazione della dermatomiosite secondo criteri clinici. Con la miopatia da steroidi, di norma, le estremità prossimali soffrono, si sviluppano atrofie pronunciate e l'attività CPK non aumenta. Nella maggior parte dei bambini con dermatomiosite, il trattamento migliora dopo 3 mesi, ma la terapia con prednisolone deve essere continuata per 2 anni. Se il trattamento viene interrotto prematuramente, le ricadute sono inevitabili, si sviluppano calcificazioni e contratture. Il trattamento farmacologico è integrato con la riabilitazione fisica, sono necessari esercizi di respirazione. Il massaggio nella fase attiva è controindicato. Con un trattamento adeguato, si osserva un esito favorevole nell'80% dei bambini con dermatomiosite. Con resistenza o intolleranza al prednisone

è indicata la somministrazione orale di citostatici: metotrexato alla dose da 10 a 20 mg/m2 di superficie corporea 2 volte alla settimana o azatioprina alla dose di 50-150 mg/die. Durante la terapia è necessario un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e della composizione delle cellule del sangue. La combinazione di corticosteroidi e citostatici evita la terapia a lungo termine con alte dosi di prednisone. Nei casi in cui l'uso di corticosteroidi è limitato dai loro effetti collaterali, vengono utilizzati la plasmaferesi o un ciclo di infusioni endovenose di immunoglobuline. Nella fase inattiva, di solito non si verificano esacerbazioni.

Polimiosite. L'eziologia nella maggior parte dei casi rimane sconosciuta. Si presume che i meccanismi cellulari e umorali svolgano un ruolo nella patogenesi, il che è confermato dal frequente sviluppo della malattia sullo sfondo di processi autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, artrite reumatoide, sclerodermia), nonché dal buon effetto dell'uso di corticosteroidi e immunosoppressori. La patogenesi è associata a una reazione citotossica cellulo-mediata attuata da linfociti T sensibilizzati agli antigeni di superficie delle fibre muscolari.

quadro clinico. La polimiosite di solito si manifesta in età adulta (45-55 anni), è rara nei bambini e negli adolescenti e non è associata a neoplasie maligne. Gradualmente, gradualmente, la debolezza muscolare prossimale simmetrica aumenta, la febbre e la mialgia sono atipiche. La debolezza dei flessori del collo ("testa cadente") si sviluppa spesso. La malattia è caratterizzata da disfagia e attacchi di asma. A poco a poco, la debolezza si diffonde alle estremità distali. La gravità della paresi varia e, nei casi più gravi, si sviluppa la tetraplegia. Occasionalmente, la debolezza è limitata ai gruppi muscolari distali, ai muscoli dell'occhio o del viso. Il paziente può sperimentare periodi di stabilizzazione e persino di remissione, che possono portare a una diagnosi errata di miodistrofia dei cingoli. Nel decorso cronico della malattia, l'atrofia muscolare aumenta gradualmente; possibile formazione di contratture. I riflessi tendinei vengono stimolati all'inizio della malattia e diminuiscono con la diminuzione della massa muscolare, ma non scompaiono mai del tutto. Questa caratteristica diagnostica differenziale più importante consente di escludere la polineuropatia. A volte la malattia inizia in modo acuto con un malessere generale; una forte debolezza muscolare si sviluppa entro pochi giorni, compare dolore ai muscoli della cintura della spalla. L'atrofia muscolare è molto lieve

o mancante. I muscoli mostrano spesso calcificazioni ai raggi X. Negli adulti, le complicanze cardiopolmonari sono tipiche, insolite della forma infantile della malattia.

Diagnostica.I cambiamenti nel CPK sono rari. Uno studio EMG rivela quasi sempre i segni tipici dei processi sia miopatici che neurogeni. La biopsia muscolare rivela varie anomalie patologiche. Istologicamente, l'infiltrazione infiammatoria perivascolare non è sempre osservata, quindi l'assenza di infiltrati cellulari nei campioni bioptici non esclude la diagnosi di polimiosite.

Per il trattamento della polimiosite, viene utilizzato lo stesso schema della dermatomiosite. I pazienti che sono resistenti ai corticosteroidi sono mostrati citostatici (metotrexato). La plasmaferesi e l'immunoglobulina per via endovenosa sono terapie alternative valide in cui la terapia convenzionale non è efficace.

Miosite infettiva acuta si verifica dopo l'influenza o altra infezione virale respiratoria. I sintomi di un'infezione virale persistono da 1 a 7 giorni, quindi compaiono un intenso dolore simmetrico e debolezza nei muscoli. Nei casi più gravi, il paziente viene immobilizzato entro 1 giorno. Sullo sfondo della debolezza generale, i gruppi muscolari prossimali sono più gravemente colpiti rispetto a quelli distali. Palpazione dolorosa dei muscoli. I riflessi tendinei sono preservati. Il livello di CPK è solitamente più di 10 volte il limite superiore del normale. Quasi immediatamente dopo lo sviluppo della miosite, si osserva il suo sviluppo inverso spontaneo. Nel peggiore dei casi, per la scomparsa della sindrome dolorosa, occorrono dai 2 ai 7 giorni di riposo a letto, dopodiché il paziente si riprende completamente.

Miotonia.Il fenomeno della miotonia è una reazione ritardata di rilassamento (rilassamento) del muscolo dopo la sua contrazione. Assegna miotonia di azione, percussione o miotonia meccanica e miotonia elettromiografica.

Nella patogenesi della miotonia gioca un ruolo l'instabilità della membrana delle fibre muscolari, che porta a ripetute contrazioni del muscolo in risposta a un singolo stimolo. Gli impulsi miotonici ripetuti non si verificano spontaneamente, ma sempre con un'influenza esterna o come risultato di una contrazione volontaria. La miotonia d'azione può essere osservata in un paziente dopo un'intensa contrazione muscolare. Al paziente viene chiesto, ad esempio, di stringere con forza lo spazzolino

Riso. 6.14.Fenomeni miotonici in un bambino con miotonia di Thomsen:

UN- pseudoipertrofia dei muscoli; B- rullo muscolare con miotonico

reazioni; v- incapacità di rilassare le mani durante movimenti ripetuti

Riso. 6.15.

Riso. 6.16.Fenomeni miotonici in un bambino con miotonia di Thomsen

pugno e poi aprirlo rapidamente (Fig. 6.14-6.16). In questo caso, c'è un certo ritardo prima che la spazzola sia completamente aperta. Quando si esegue di nuovo lo stesso compito, il fenomeno miotonico diminuisce ogni volta e alla fine scompare. Con la paramiotonia congenita si osserva il fenomeno opposto: un aumento della miotonia con movimenti ripetuti (miotonia paradossale). La miotonia da percussione si manifesta con la contrazione muscolare dopo la stimolazione meccanica (colpo rapido e vigoroso del martello sul muscolo). Questo fenomeno può essere osservato in qualsiasi muscolo, ma sembra più impressionante quando si colpiscono i muscoli tenar: c'è una rapida flessione e adduzione del pollice al palmo, che dura diversi secondi. Con la percussione di grandi muscoli si verificano sintomi di "rotolamento" e "fosso"; con la percussione trasversale della lingua si forma una "costrizione" o "fossa" della lingua. La miotonia elettromiografica viene registrata quando un ago viene iniettato nel muscolo

Riso. 6.17.EMG in miotonia, "drone bombardiere in picchiata"

Riso. 6.18.Miotonia Thomsen in un bambino. "Muscoli Erculei"

elettrodo. La tensione muscolare attiva o la sua percussione provoca la comparsa di scariche ripetitive ad alta frequenza, che inizialmente aumentano in frequenza (da 100 a 150 Hz) e ampiezza, per poi diminuire. La durata totale di tali scariche è di circa 500 ms e l'equivalente sonoro ricorda il rombo di un bombardiere in picchiata (Fig. 6.17).

Il fenomeno della miotonia è i sintomi più importanti diverse malattie ereditarie eterogenee (Fig. 6.18, 6.19).

Distrofia miotonica, o malattia di Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten, è una malattia multisistemica che si trasmette con modalità autosomica dominante a penetranza variabile del gene patologico. L'eziologia della malattia è associata all'instabilità della regione del DNA del cromosoma 19, che si esprime nella sua amplificazione patologica (ripetibilità). Di conseguenza, il numero di copie di questo gene aumenta da 50 a diverse migliaia. La distrofia miotonica può essere giustamente attribuita alla classe delle cosiddette malattie dell'espansione delle triplette nucleotidiche. Il numero di ripetizioni aumenta nelle generazioni successive e si correla con un decorso più grave della malattia (fenomeno di anticipazione). Il numero di ripetizioni in un bambino

Riso. 6.19.Miotonia di Thomsen in un paziente adulto

Riso. 6.20.Miotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Aspetto tipico del paziente

quando si eredita la malattia dalla madre, aumenta in misura molto maggiore rispetto a quando si eredita dal padre. Una madre con 100 ripetizioni trinucleotidiche ha un rischio superiore al 90% di avere un bambino con 400 ripetizioni.

La malattia è il tipo più comune di distrofia muscolare che debutta negli adulti. L'incidenza della malattia è di 3-5 casi ogni 100.000 abitanti. Entrambi i sessi sono colpiti con la stessa frequenza. I primi sintomi di solito compaiono negli adolescenti. Negli stadi avanzati si notano miotonia, debolezza dei muscoli facciali e delle estremità distali, cataratta, alopecia frontale, endocrinopatia multipla. L'atrofia dei muscoli facciali ha un aspetto così stereotipato che tutti i pazienti sembrano simili: il viso è allungato e sottile a causa della debolezza dei muscoli temporali e masticatori; il collo è sottile ("cigno") a causa dell'atrofia dei muscoli sternocleidomastoidei; le palpebre e gli angoli della bocca sono abbassati, la metà inferiore del viso si incurva, il che rende l'espressione triste. L'atrofia delle estremità è più pronunciata nelle sezioni distali: avambracci e muscoli peroneali (Fig. 6.20, 6.21). C'è disfagia dovuta a danni ai muscoli della faringe e alla muscolatura liscia dell'esofago. I riflessi tendinei diminuiscono e scompaiono.

Nelle fasi successive della malattia si sviluppa l'atrofia dei piccoli muscoli delle mani. I pazienti lamentano tensione muscolare, difficoltà di movimento a causa della rigidità. La miotonia aumenta con il freddo. In generale, i fenomeni miotonici non sono così pronunciati come nella miotonia congenita. Un medico può identificare la sindrome miotonica su interrogatorio e confermare dopo un esame. Ad esempio, quando si stringono la mano, un paziente con distrofia miotonica non riesce ad aprire immediatamente la mano. I sintomi extraneurali della distrofia miotonica - cataratta, alopecia frontale o disturbi endocrini - si verificano anche prima della clinica sintomi significativi miotonia. I cambiamenti dell'ECG sono spesso registrati. Negli stadi successivi possono svilupparsi grave cardiomiopatia con blocco trasverso, attacchi di Adams-Stokes-Morgagni e scompenso cardiaco. La motilità intestinale è disturbata, si sviluppa il megacolon. La paresi del diaframma e dei muscoli intercostali porta a ipoventilazione e infezioni broncopolmonari ricorrenti. I disturbi endocrini comprendono l'atrofia testicolare, l'infertilità femminile, l'iperinsulinismo, il diabete mellito, l'atrofia surrenale e la ridotta secrezione dell'ormone della crescita. Spesso sviluppano ipersonnia e apnea ostruttiva del sonno, disturbi mentali fino a grave demenza.

La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche caratteristiche e sulla storia familiare. L'EMG rivela fenomeni miotonici, potenziali miopatici e lievi segni di denervazione. L'attività di CPK il più delle volte corrisponde alla norma. Non è necessaria una biopsia muscolare per confermare la diagnosi. L'analisi del DNA rileva un aumento del numero di ripetizioni trinucleotidiche; può essere utilizzato per identificare i pazienti asintomatici ed eseguire la diagnosi prenatale.

Trattamento.I sintomi della miotonia si indeboliscono quando si prescrivono farmaci - stabilizzatori di membrana: chinidina, novocainamide, fenitoina

Riso. 6.21.Miotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Collo "di cigno" per atrofia del muscolo sternocleidomastoideo. Atrofia dei muscoli estensori degli avambracci, gruppi muscolari peronei, che porta alla comparsa dell'andatura di un gallo

(difenina) e carbamazepina (finlepsina). Va tenuto presente che la miotonia di per sé non rende inabile il paziente e non richiede una terapia farmacologica costante. Sfortunatamente, il trattamento dell'aumento della debolezza muscolare non è ancora efficace. I pazienti spesso reagiscono negativamente al trattamento; non tollerare l'anestesia, che può essere complicata dallo sviluppo di ipertermia maligna.

Distrofia miotonica congenita. In una madre con distrofia miotonica, la probabilità di avere un figlio con una forma congenita della malattia è 1:4, e se il padre è malato - 1:12. I principali segni della patologia del periodo prenatale nella forma congenita sono una diminuzione attività motoria frutta e polidramnios. Il 50% dei bambini nasce prematuro. Il travaglio può essere prolungato a causa di una contrazione uterina inadeguata e spesso è necessario il forcipe. In alcuni neonati, la funzione del diaframma e dei muscoli intercostali è così gravemente compromessa che non sono affatto in grado di respirare autonomamente. In assenza di intubazione immediata e ventilazione meccanica, molti di loro muoiono immediatamente. I sintomi clinici più evidenti nei neonati sono: diplegia facciale, in cui la bocca è insolitamente appuntita e la forma del labbro superiore ricorda una lettera latina "V" rovesciata; ipotensione muscolare generalizzata; deformità articolare, che va dal piede torto bilaterale all'artrogriposi diffusa; disfunzione del tratto gastrointestinale sotto forma di paresi dei muscoli dello stomaco, deglutizione compromessa e aspirazione. La debolezza è più pronunciata negli arti prossimali. I riflessi tendinei sono assenti. I fenomeni miotonici non sono causati dalla percussione muscolare e potrebbero non essere rilevati dall'EMG. La mortalità neonatale raggiunge il 16% ed è spesso dovuta a cardiomiopatia. Nei bambini sopravvissuti, la forza muscolare, di regola, aumenta e i processi di alimentazione e respirazione si normalizzano entro 1 mese di vita.

La prognosi a lungo termine è sfavorevole: ritardo mentale e sintomi clinici pronunciati della distrofia miotonica si riscontrano in tutti i bambini. La diagnosi richiede una diagnosi di distrofia miotonica nella madre, che di solito presenta molteplici segni clinici della malattia e fenomeni EMG miotonici.

La diagnosi della madre e del bambino può essere chiarita dopo l'amplificazione di un segmento di DNA del cromosoma 19. I membri della famiglia sono a rischio e successivamente vengono sottoposti a test genetici per stabilire la portabilità.

Le cure di emergenza per il neonato consistono nell'intubazione immediata e nella ventilazione meccanica. La funzione del tratto gastrointestinale è normalizzata con la nomina di cerucal (metoclopramide). La rigidità articolare si riduce con l'uso di terapie fisiche e immobilizzazione.

miotonia congenita - malattia ereditaria caratterizzata da rigidità e vera ipertrofia muscolare. Nel 19% delle famiglie viene tracciata l'eredità autosomica dominante (malattia di Thomsen), meno spesso - l'eredità autosomica recessiva (malattia di Becker). La maggior parte dei casi è sporadica. In generale, nei pazienti con una forma autosomica recessiva, la malattia inizia più tardi e procede con disturbi miotonici più gravi che con una forma autosomica dominante. Tuttavia, i sintomi di entrambe le forme sono gli stessi, quindi è impossibile trarre una conclusione sul tipo di ereditarietà esclusivamente sulla base di criteri clinici (vedi Fig. 6.18, 6.19).

Il gene patologico per entrambe le forme dominante e recessiva della miotonia congenita è mappato sul braccio lungo del cromosoma 7, dove si trova il gene del canale ionico del cloruro.

La forma autosomica dominante di solito esordisce nell'infanzia con un cambiamento di voce con pianto; il bambino inizia a soffocare e, dopo aver pianto, il viso si rilassa molto lentamente. La malattia è lieve. In età adulta, la miotonia può portare a ipertrofia muscolare generalizzata (atletismo), ma anche nell'infanzia i muscoli hanno l'aspetto di "muscoli erculei". A volte sono coinvolti i muscoli della lingua, del viso e dei muscoli masticatori. La rigidità muscolare non è accompagnata da dolore; aumenta quando il paziente rimane al freddo. I sintomi miotonici di percussione sono rivelati. Massa muscolare, la forza delle contrazioni e i riflessi tendinei sono normali. Subito dopo il riposo, i muscoli rimangono contratti e i movimenti sono difficili. Tuttavia, dopo l'attivazione, la rigidità scompare e viene ripristinato il normale raggio di movimento.

Diagnostica.La diagnosi è confermata da uno studio EMG. La frequenza delle oscillazioni muscolari ripetute varia da 20 a 80 cicli al secondo dal momento dell'inserimento iniziale dell'ago nel muscolo fino all'inizio della contrazione volontaria. L'ampiezza e la frequenza dei potenziali salgono e scendono, che è accompagnata da un suono caratteristico: "il rombo di un bombardiere in picchiata". Non ci sono segni di distrofia muscolare. Il livello di CPK è normale. I campioni di biopsia muscolare mostrano ipertrofia delle fibre muscolari.

Trattamento.La miotonia non richiede sempre un trattamento e i farmaci non sono abbastanza efficaci. La rigidità a volte può essere alleviata con preparazioni di fenitoina (difenina) o carbamazepina (finlepsina) somministrate a dosi moderate di anticonvulsivanti. La novocainamide viene prescritta a una dose iniziale di 200 mg 2 volte al giorno, quindi viene gradualmente aumentata a 400 mg 3 volte al giorno. Il farmaco riduce la rigidità muscolare nei bambini con la forma recessiva della malattia. Diacarb (acetazolamide) è efficace per alcuni pazienti. Nei casi più gravi è indicato un breve ciclo di corticosteroidi. Utili calcioantagonisti (nifedipina 10-20 mg 3 volte al giorno), nonché disopiramide 100-200 mg 3 volte al giorno. Va tenuto presente che succinilcolina, veroshpiron, potassio, agenti antiiperlipidemici e β-bloccanti possono esacerbare la sindrome miotonica.

Miotonia recidivante (miotonia aggravata dall'eccesso di potassio) è una sindrome autosomica dominante associata a una mutazione nel gene del canale del sodio. Il gene è mappato sul cromosoma 17. Le manifestazioni cliniche sono simili alla miotonia congenita. L'insorgenza della rigidità muscolare di solito si verifica dopo i 10 anni di età e può essere scatenata dall'anestesia generale. I fenomeni miotonici sono generalizzati e coinvolgono il tronco, gli arti e i muscoli oculomotori. La gravità della miotonia varia di giorno in giorno e diminuisce con il riscaldamento. La condizione può peggiorare dopo un intenso esercizio fisico o l'ingestione di grandi quantità di potassio nella dieta.

Diagnostica.Lo studio EMG rivela fenomeni miotonici. Non c'è patologia nei campioni di biopsia muscolare. Possibile analisi del DNA del gene mutante che codifica la subunità α del canale del sodio.

Trattamento.La rigidità nella miotonia recidivante può essere prevenuta dalla mexiletina, un farmaco simile nella struttura alla lidocaina; come con altre canalopatie, il diacarb (acetazolamide) può essere efficace.

6.6. Paralisi periodica

La paralisi periodica, o mioplegia parossistica, è un termine generico per un gruppo di canalopatie, rare malattie ereditarie caratterizzate da attacchi di paralisi del muscolo scheletrico flaccido dovute alla patologia del canale ionico. La paralisi è divisa in base al livello di potassio nel sangue: iperkaliemica (malattia di Gamstorp), ipokaliemica e normokalemica. Inoltre, la paralisi periodica può

essere primario (geneticamente determinato) o secondario. La paralisi periodica ipokaliemica secondaria è causata dalla perdita di potassio nelle urine o dalla sua eccessiva escrezione dal tratto gastrointestinale. Le perdite "urinarie" di potassio sono associate a iperaldosteronismo primario, intossicazione da liquirizia (liquirizia), terapia con amfotericina B e alcuni difetti tubulari renali. Le perdite "gastrointestinali" di potassio sono più comunemente osservate nella diarrea cronica grave, nell'alimentazione prolungata con sondino e nella gastrofistola. Il potassio viene perso negli adolescenti con anoressia nervosa che abusano di diuretici o vomitano da soli per "perdere peso". La paralisi periodica ipokaliemica complica la tireotossicosi. La paralisi periodica iperkaliemica secondaria può essere dovuta a insufficienza renale o surrenale.

Paralisi iperkaliemica familiare ereditato con modalità autosomica dominante ad alta penetranza. La mutazione si trova nel gene del canale del sodio.

quadro clinico. L'inizio degli attacchi di debolezza muscolare si riferisce alla prima infanzia e persino all'infanzia. Gli attacchi di debolezza si verificano dopo un intenso sforzo fisico. Prima di un attacco, ci sono disturbi sensibili: parestesia al viso, estremità superiori e inferiori, sensazione di pesantezza alla schiena. Occasionalmente, il paziente può rallentare lo sviluppo della paralisi camminando o spostandosi da un luogo all'altro. Nei neonati e nei bambini piccoli, gli attacchi sono espressi da un'improvvisa perdita di tono muscolare: cadono e non possono muoversi. I bambini più grandi e gli adulti possono sperimentare sia attacchi moderati (che durano meno di un'ora e non portano a una paralisi profonda) sia attacchi gravi (fino a diverse ore). Dopo diversi attacchi gravi, può rimanere una certa debolezza muscolare residua. I sintomi della miotonia nei pazienti con paralisi iperkaliemica sono moderati e possono aumentare con il raffreddamento. Caratterizzato da miotonia delle palpebre, della lingua, dei muscoli dell'avambraccio e del pollice.

Diagnostica.Durante un attacco, il contenuto di potassio nel sangue di solito supera i 5 mmol/l. L'assunzione orale di cloruro di potassio subito dopo l'esercizio provoca immediatamente un attacco di debolezza, durante il quale i muscoli non rispondono agli stimoli elettrici.

Trattamento.Gli attacchi acuti raramente richiedono un trattamento perché sono di breve durata. Con un attacco schierato può aiutare per via endovenosa

infusione di soluzione di glucosio al 40% (fino a 40 ml) o soluzione di gluconato di calcio al 10% (fino a 20 ml). L'assunzione giornaliera di diacarb (acetazolamide) previene attacchi ricorrenti, il meccanismo dell'azione preventiva di questo farmaco nella paralisi iperkaliemica e ipokaliemica è sconosciuto. Gli alimenti ricchi di potassio dovrebbero essere evitati, i carboidrati dovrebbero essere aumentati nella dieta quotidiana e sale da tavola.

Paralisi ipokaliemica familiare ereditato con modalità autosomica dominante. La penetranza del gene nelle donne è ridotta. La mutazione si trova sul braccio lungo del cromosoma 7, nel gene del canale del calcio. Nel 60% dei pazienti, i sintomi si verificano prima dei 16 anni, nel resto - fino a 20 anni di vita. All'inizio, gli attacchi di debolezza sono rari, ma poi ci sono fino a più volte alla settimana. Gli attacchi provocano: riposo dopo l'attività fisica (spesso si osservano attacchi al mattino presto), assunzione abbondante di cibi a base di carboidrati, eccesso di sale nella dieta, stress emotivo, assunzione di alcol, ipotermia; nelle donne - mestruazioni. Prima e durante un attacco, il paziente può provare sete e oliguria, dolore nei gruppi muscolari prossimali, quindi si sviluppa debolezza generale. A volte c'è una paralisi totale, in cui il paziente non è nemmeno in grado di alzare la testa. La debolezza dei muscoli facciali è rara, i movimenti oculari sono sempre preservati. L'insufficienza respiratoria non si sviluppa. La maggior parte degli attacchi dura dalle 6 alle 12 ore e alcuni durante il giorno (il cosiddetto stato mioplegico). La forza muscolare viene rapidamente ripristinata, ma dopo diversi attacchi gravi si possono notare affaticamento, perdita di peso, in particolare degli arti prossimali, e soppressione dei riflessi tendinei. I disturbi autonomici sono tipici: arrossamento della pelle, iperidrosi, labilità del polso e pressione sanguigna. Al di fuori degli attacchi di debolezza muscolare, i pazienti non presentano sintomi di patologia neuromuscolare.

Diagnostica.Durante un attacco, il livello di potassio nel sangue può scendere fino a 1,5 mmol/l, che corrisponde ai cambiamenti dell'ECG: bradicardia, appiattimento dell'onda T, intervalli crescenti PQ E Q-T. I muscoli non si contraggono in risposta a stimoli elettrici. A scopo diagnostico si può provocare un attacco assumendo glucosio alla dose di 2 g/kg e contemporanea somministrazione sottocutanea di 10-20 unità di insulina: dopo 2-3 ore si sviluppa un attacco di paralisi.

Trattamento.Gli attacchi acuti in pazienti con funzionalità renale adeguata sono trattati con dosi ripetute di potassio alla dose da 5 a 10 g.

Si raccomanda la stessa dose assunta giornalmente per prevenirne l'insorgenza. Nei bambini più piccoli, la dose è inferiore. L'assunzione giornaliera di diacarb (acetazolamide) ha dimostrato di essere utile nella prevenzione delle convulsioni in molti casi. Ha una bassa tossicità ed è generalmente ben tollerato anche con un uso a lungo termine. Dovresti ridurre il contenuto calorico della dieta quotidiana a causa dei carboidrati e ridurre la quantità di sale. Allo stesso tempo vengono mostrati cibi ricchi di potassio: frutta secca, albicocche secche, prugne secche, latticini, patate.

Paralisi normokalemichesky familiare. In alcune famiglie ci sono casi di paralisi periodica autosomica dominante con livelli normali di potassio nel sangue. Questa è una variante della paralisi periodica iperkaliemica con una violazione dell'afflusso di potassio nel sangue, quando è impossibile valutarne il vero contenuto nei tessuti. La mioplegia dura da alcuni giorni a 2-3 settimane. Il tasso di aumento e diminuzione della debolezza muscolare è generalmente lento. I riflessi tendinei durante gli attacchi scompaiono. In alcuni pazienti si osserva ipertrofia dei singoli gruppi muscolari. Gli attacchi sono provocati dal riposo dopo un'intensa attività fisica, dall'assunzione di alcol, dal raffreddamento. L'assunzione di cloruro di potassio può provocare un attacco di paralisi, mentre l'uso di 8-10 g di sale da cucina al giorno li evita.

6.7. miastenia grave

miastenia grave(miastenia grave)- una malattia neuromuscolare autoimmune, clinicamente caratterizzata da debolezza patologica e affaticamento dei muscoli volontari e associata a danno ai recettori dell'acetilcolina (ACh-R) della membrana postsinaptica dei muscoli striati da parte di anticorpi specifici che fissano il complemento (AT).

La prevalenza della miastenia grave è di 0,5-5 casi per 100.000 abitanti in tutte le popolazioni. I bambini e gli adolescenti sotto i 17 anni rappresentano il 9-15% del numero di pazienti con miastenia grave. Età media insorgenza della malattia - 7,2 anni. Il debutto della miastenia grave è possibile a qualsiasi età. Le forme congenite sono descritte. Le donne si ammalano 3 volte più spesso degli uomini.

Eziologia.Una malattia multifattoriale in cui la predisposizione ereditaria dovuta a un difetto immunologico e associata ad anti-

Geni di istocompatibilità B8 del sistema HLA. La causa della miastenia può essere una lesione virale della ghiandola del timo, a seguito della quale inizia a produrre linfociti T con strutture di membrana alterate; tumore del timo; in rari casi, una lesione cerebrale primaria di varie eziologie.

La base della patogenesi della miastenia grave è una reazione autoimmune ai recettori dell'acetilcolinesterasi (ACh-R) dei muscoli scheletrici. Il livello di anticorpi anti-ACh-R nel sangue dei pazienti è correlato alla gravità della malattia. Gli anticorpi contro l'ACh-R bloccano la conduzione neuromuscolare, poiché distruggono l'ACh, riducono la velocità del suo recupero, modificando irreversibilmente i recettori della membrana postsinaptica.

Anatomia patologica. Si verificano cambiamenti distrofici nei terminali degli assoni, nelle fessure sinaptiche e nelle strutture postsinaptiche, in esse si depositano immunoglobuline e complemento. Nei muscoli si osserva una moderata atrofia degenerativa, meno spesso necrosi delle fibre in combinazione con lieve infiltrazione linfoide e plasmorragia. Nel 70-90% dei pazienti viene rilevata la patologia della ghiandola del timo (iperplasia dei follicoli germinali, timomi linfoepiteliali). In rari casi si notano miocardite, tiroidite, accumuli focali di linfociti in vari organi.

Classificazione clinica della miastenia grave (secondo B.M. Gekht).

1. Il grado di generalizzazione dei disturbi del movimento:

1) generalizzato;

2) locale:

a) occhio

b) bulbare,

c) scheletrico.

2. Gravità dei disturbi del movimento:

1) leggero;

2) media;

3) pesante.

3. Il corso del processo miastenico:

1) recidivante (episodi miastenici);

2) non progressivo (condizione miastenica);

3) progressivo;

4) maligno.

4. Il grado di compensazione dei disturbi del movimento sotto l'influenza di farmaci anticolinesterasici:

1) pieno (fino al ripristino della capacità lavorativa);

2) incompleto (viene ripristinata la capacità di self-service);

3) cattivo (i pazienti necessitano di cure esterne). quadro clinico. La miastenia grave è caratterizzata da patologico

affaticamento e debolezza dei muscoli striati. È difficile per i pazienti salire le scale, camminare, rimanere a lungo in una posizione, portare pesi.

I più comunemente colpiti sono i muscoli oculomotori, facciali, masticatori, così come i muscoli della faringe, della laringe e della lingua. Il danno ai muscoli esterni dell'occhio durante il primo esame viene rilevato nel 40-50% dei pazienti e, man mano che la malattia si sviluppa, nel 90-95%. La ptosi può essere unilaterale e si verifica da una parte o dall'altra. Al mattino e dopo il riposo, la ptosi diminuisce, aumenta con lo stress generale o visivo, verso sera. All'esame è possibile provocare un aumento della ptosi chiedendo al paziente di chiudere gli occhi o di sedersi più volte. I disturbi oculomotori sono asimmetrici, modificabili sotto carico e non corrispondono alle zone di innervazione dei nervi oculomotori. A causa della debolezza muscolare, il nistagmo si verifica nelle derivazioni estreme. La diplopia aumenta con l'attività visiva e fisica, la luce intensa, nel pomeriggio (soprattutto quando si guarda la TV), è più pronunciata guardando in lontananza, diminuisce dopo aver riposato con gli occhi chiusi e al mattino (Fig. 6.22).

La debolezza dei muscoli masticatori e temporali porta all'affaticamento durante la masticazione, a volte al cedimento della mascella inferiore, i pazienti sostengono la mascella mentre mangiano e si aiutano quando masticano con le mani. Un sintomo importante è la debolezza dei muscoli facciali. È più pronunciato nella metà superiore del viso (nei muscoli circolari degli occhi), aumenta con ripetuti strabismo e attività fisica generale. È difficile per il paziente gonfiare le guance, si verifica un sorriso "trasversale" a causa della debolezza del muscolo circolare della bocca. Si nota anche debolezza dei muscoli masticatori e temporali.

Riso. 6.22.Debolezza dei muscoli oculari nella miastenia grave

Il danno ai muscoli bulbari (palato molle, faringe e muscoli esofagei superiori), che porta a disfagia e disartria, si sviluppa nel 40% dei pazienti. Aumenta con la parola, l'attività fisica generale, durante i pasti e diminuisce dopo il riposo. La deglutizione è disturbata (il paziente soffoca quando mangia, il cibo liquido entra nei passaggi nasali). Il linguaggio diventa nasale, si possono notare raucedine della voce o disturbi di modulazione simili alla balbuzie. Nella disartria grave, il paziente non può deglutire o parlare.

La debolezza dei muscoli del collo e del tronco è più tipica per i pazienti anziani. La debolezza dei muscoli della schiena si manifesta con una violazione della postura. A causa della debolezza del gruppo muscolare posteriore del collo, diventa difficile sollevare la testa in posizione supina o quando si estende il collo in posizione verticale. Se la miastenia grave debutta con debolezza dei muscoli del tronco, in futuro si sviluppano disturbi bulbari e respiratori.

I reclami di mancanza di respiro durante l'inalazione sono dovuti alla debolezza del diaframma o dei muscoli intercostali. L'indebolimento dello shock della tosse porta all'accumulo di espettorato denso, saliva viscosa, che non può essere sputata o ingerita.

I muscoli delle estremità, in particolare il prossimale, il collo e il tronco sono indeboliti. All'esame si rivelano atrofia muscolare, diminuzione del tono muscolare, labilità del tendine e riflessi periostali. La debolezza dei muscoli delle estremità può essere isolata (senza altri sintomi di miastenia grave) o combinata con la debolezza di altri gruppi muscolari. La debolezza dei muscoli estensori prossimali è tipica. Il muscolo deltoide, il muscolo tricipite della spalla e il muscolo iliaco sono più spesso colpiti.

Oltre ai disturbi motori, la miastenia grave è accompagnata da vari disturbi autonomici ed endocrini (ipo e ipertiroidismo, ipocorticismo, ecc.). La miastenia grave è caratterizzata dal dinamismo della debolezza muscolare durante il giorno, dalla sua intensificazione dopo l'esercizio, dalla reversibilità o dalla diminuzione della debolezza dopo il riposo. Il deterioramento è provocato dall'attività fisica, dalle emozioni negative, dalle mestruazioni, dalle infezioni, dalla febbre ambiente e migliora: sonno notturno, riposo. La diminuzione della fatica dopo la somministrazione di farmaci anticolinesterasici (ACP) è patognomonica.

Il decorso della malattia è molto spesso progressivo, con remissioni o progressivo senza remissioni. In un decorso maligno, durante le prime settimane della malattia si sviluppano disturbi bulbari e respiratori. La miastenia spesso debutta dopo la SARS o

stress, un sintomo (ptosi transitoria, paresi bulbare, ecc.). La condizione dei pazienti con miastenia può essere complicata da crisi miasteniche o crisi colinergiche.

crisi miastenica si sviluppa a causa dello scompenso della miastenia grave o del dosaggio insufficiente di ACP; può essere causato da un'infezione broncopolmonare. In questo caso, c'è un forte deterioramento dello stato con una violazione delle funzioni vitali. La crisi miastenica può essere differenziata da altre condizioni gravi accompagnate da disturbi respiratori dalla presenza di oftalmoparesi esterna asimmetrica, ptosi, sindrome bulbare, ipomia, debolezza muscolare degli arti e del collo, che diminuisce in risposta alla somministrazione di farmaci AChE (Tabella 10).

Crisi colinergica si sviluppa con una dose eccessiva di farmaci AChE.

Tabella 10Diagnosi differenziale delle crisi miasteniche e colinergiche

Crisi miste (miasteniche + colinergiche). si verificano in pazienti con miastenia grave con assunzione impropria e / o gamma inizialmente ristretta di dosi terapeutiche di ACE-inibitori, nonché sullo sfondo di condizioni che causano debolezza generale o muscolare di varia origine (infezioni intercorrenti, disturbi somatici, ormonali, assunzione di farmaci che incidono funzione contrattile muscoli volontari, ecc.).

La prognosi dipende dalla forma clinica e dal trattamento. Il recupero pratico è possibile (in circa 1/3 dei pazienti), miglioramento significativo, disabilità, decessi, soprattutto con timoma. I principali sintomi che minacciano la vita del paziente sono la debolezza dei muscoli della laringe e dei muscoli respiratori. Cause di morte nella miastenia: insufficienza respiratoria, polmonite ab ingestis, effetti collaterali di corticosteroidi e farmaci citotossici.

La diagnosi comprende l'anamnesi, l'esame clinico, il test con preparati AChE (prozerin, tensilon, kalimin), l'elettromiografia, l'esame immunologico, l'esame del timo, l'esame morfologico della biopsia muscolare, l'osservazione dinamica.

L'esame clinico comprende uno studio dello stato neurologico generale e una valutazione della forza dei muscoli volontari del viso, del collo, del tronco e degli arti prima e dopo l'esercizio. La forza muscolare viene valutata da 0 a 5 punti, dove 0 è nessuna forza, 5 è forza normale, tenendo conto dell'età e del sesso. Inoltre, viene rilevata una sindrome di affaticamento muscolare patologico (aumento dei sintomi dopo l'esercizio) in assenza di sintomi di danno al sistema nervoso centrale.

Criteri diagnostici

1. Ptosi (unilaterale, bilaterale, asimmetrica, simmetrica): la comparsa o l'intensificazione della ptosi dopo aver alzato lo sguardo a lungo o dopo aver aperto o chiuso rapidamente gli occhi ripetutamente.

2. Debolezza dei muscoli masticatori:

Insufficiente resistenza alla chiusura forzata della mascella inferiore;

La palpazione dei muscoli temporali durante la masticazione rivela la loro debole contrazione;

I pazienti non sono in grado di chiudere saldamente le palpebre o di resistere all'apertura passiva degli occhi;

I pazienti non possono gonfiare le guance quando le premono.

3. Viene rilevata debolezza dei muscoli della laringe e del palato se:

Il palato è inattivo, il riflesso faringeo è ridotto o assente;

Difficoltà a deglutire cibo liquido.

4. La debolezza dei muscoli della lingua viene rilevata quando la lingua viene premuta sul dito del medico attraverso la guancia.

5. Con una grave debolezza dei muscoli del collo, la "testa pende".

6. Un test di proserina con una valutazione della forza muscolare e dell'affaticamento viene eseguito prima dell'iniezione sottocutanea di una soluzione allo 0,05% di proserina in una singola dose di età e 30-40 minuti dopo. Il test è considerato positivo se la forza muscolare aumenta. Distinguere:

Un test nettamente positivo, quando tutti i sintomi miastenici scompaiono;

Test positivo: rimangono solo i sintomi individuali;

Un test debolmente positivo, in cui la gravità dei sintomi miastenici diminuisce;

Dubbio test della proserina: la gravità delle manifestazioni di miastenia grave cambia leggermente;

Test prozerin negativo: i sintomi clinici non cambiano dopo l'introduzione della prozerin.

La conferma della diagnosi di miastenia grave è la presenza di una delle prime tre varianti del test della prozerina.

Viene eseguito un EMG dei muscoli più indeboliti per identificare le caratteristiche dei disturbi della trasmissione neuromuscolare (il muscolo che rimuove il mignolo nel muscolo digastrico del fondo della bocca). Lo studio viene condotto sullo sfondo dell'abolizione dell'AHEP durante il giorno, immediatamente dopo l'esercizio e 2 minuti dopo l'esercizio. Di grande importanza è la reversibilità dei fenomeni EMG sullo sfondo dell'ACEP - un aumento dell'ampiezza della risposta M. L'elettromiografia mostra una diminuzione dell'ampiezza del secondo potenziale d'azione muscolare (normalmente entrambi i potenziali sono uguali) in risposta alla stimolazione nervosa con impulsi accoppiati con un intervallo di 0,1-0,7 s. Nella miastenia, una diminuzione dell'ampiezza dei potenziali con stimolazione costante del nervo è sostituita da una fase di plateau o da un aumento dell'ampiezza, mentre in altre malattie c'è una costante diminuzione dell'ampiezza della risposta. Quando si registra l'attività delle singole fibre muscolari, vengono spesso rivelati segni caratteristici di danno alle sinapsi neuromuscolari. Nel 95% dei casi, l'EMG rivela cambiamenti patognomonici.

Per escludere un tumore o iperplasia della ghiandola del timo, che si sviluppa nel 75% dei pazienti con miastenia grave, condurre tomografia computerizzata mediastino, scintigrafia con radionuclidi.

Uno studio immunologico rivela la presenza di anticorpi contro i recettori colinergici nel 50% dei pazienti con forma oculare di miastenia grave e nell'80-90% dei pazienti con forma generalizzata. Con il timoma vengono rilevati anche gli antigeni dei muscoli scheletrici.

Lo studio immunologico (ELISA, RIA) è un metodo quantitativo per determinare gli anticorpi contro AChR nel siero del sangue di pazienti con miastenia grave, che consente di confermare la diagnosi con una probabilità fino all'80%.

La diagnosi differenziale viene eseguita con condizioni, il cui sintomo principale è la debolezza muscolare:

Sindromi miasteniche (botulismo, avvelenamento con antibiotici del gruppo aminoglicosidico, malattia di Itsenko-Cushing, morbo di Addison, ipo e ipertiroidismo, poliomiosite);

Sclerosi multipla, neuroinfezioni (encefalite, polineuropatia,): nei pazienti, l'oftalmoparesi è accompagnata da iporeflessia, atassia, alterazione della sensibilità, alterazioni del liquido cerebrospinale;

Sclerosi laterale amiotrofica: costante debolezza, atrofia, fascicolazioni, aumento dei riflessi tendinei, sintomo di Babinsky;

Forma oculare di miopatia: sono caratteristiche la ptosi e la restrizione simmetrica dei movimenti del bulbo oculare; leggera debolezza dei muscoli della faringe, del collo, degli arti e del viso;

Miopatie mitocondriali;

sindromi neuroendocrine;

Altre malattie del sistema nervoso centrale (tumori, malattie vascolari del cervello e del midollo spinale): sono caratteristici disturbi riflessi, disturbi della conduzione;

Reazioni astenoneurotiche, sindrome da stanchezza cronica, ecc.

Trattamento. Principi generali:

1. Con una forma generalizzata, il paziente viene ricoverato in ospedale e l'attività fisica è limitata fino a quando non viene selezionata la terapia anticolinesterasica.

2. I mezzi che bloccano la trasmissione neuromuscolare, oltre ad avere un effetto deprimente sul sistema nervoso centrale, sono controindicati,

e soprattutto sul centro respiratorio (chinino, chinidina, propranololo, lidocaina, aminoglicosidi, polimixina, morfina, barbiturici, tranquillanti). 3. Gli obiettivi del trattamento dipendono dalla gravità della malattia. Farmaci anticolinesterasici (ACEP)- farmaci di scelta per la miastenia grave, inibiscono la distruzione dell'acetilcolina e contribuiscono al suo accumulo nella fessura sinaptica, agendo sulle sinapsi colinergiche, non penetrano nel BBB (Tabella 11). Gli effetti collaterali sono dovuti all'effetto simultaneo sulle sinapsi colinergiche autonomiche e dipendono dalla dose e dal tono del SNA. Possono essere ridotti se gli inibitori dell'AChE vengono assunti più spesso, ma a dosi minori e durante i pasti, il che rallenta l'assorbimento. In alcune situazioni (mestruazioni, infezioni, remissione), la sensibilità all'AHEP aumenta e la loro dose viene ridotta. Ai pazienti viene insegnato ad aggiustare la dose da soli. Controindicazioni relative all'uso di AHEP sono l'asma bronchiale, l'aterosclerosi grave, la malattia coronarica, l'epilessia.

Tabella 11Farmaci anticolinergici

Preparativi	Tempo di azione	Aree di utilizzo
Prozerina (neostigmina)	Inizio dell'azione in 20-40 minuti, durata 2-4 ore	Viene utilizzato principalmente per test antidroga e in condizioni acute.
Kalimin 60 N, kalimin-forte (piridostigmina bromuro)	Inizia tra 45 minuti, valido 4-8 ore L'intervallo tra le dosi è di 5-5,5 ore.	Il più utilizzato, ben tollerato, efficace in tutte le forme, anche bulbare. Kalimin forte (parenterale) - in caso di violazione delle funzioni vitali e con paralisi bulbare persistente. Quando si trasferiscono i pazienti alla somministrazione parenterale di farmaci, si tiene conto del fatto che 1 compressa di kalimina (60 mg) equivale a 1 ml di una soluzione allo 0,05% di prozerina

Terapia complementare: preparati di potassio (prolungano l'azione dell'AHEP); una dieta ricca di potassio (patate al forno, albicocche secche, banane, ecc.); farmaci risparmiatori di potassio (veroshpiron); cloruro di potassio 3,0 g/giorno in soluzioni, polveri, compresse per prevenire un sovradosaggio di AHEP; preparati di calcio; tonico (estratti di eleuterococco, rodiola, leuzea, pantocrina); multivitaminici, aminofillina (un bloccante della fosfodiesterasi che aumenta il contenuto di cAMP nella membrana presinaptica), anabolizzanti (riboxina, retabolil).

Terapia patogenetica -timectomia. Efficienza - 70-90%, sono possibili remissioni. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:

a) forme maligne di miastenia grave;

b) forma progressiva di miastenia grave;

c) stato miastenico, a seconda della gravità del difetto.

Controindicazioni per timectomia:

a) gravi malattie somatiche scompensate;

b) vecchiaia.

La preparazione preoperatoria comprende terapia riparativa, plasmaferesi, secondo indicazioni - glucocorticoidi, radioterapia (controindicata nei bambini e negli adolescenti).

Glucocorticoidi (prednisolone, desametasone) mostrato quando altri metodi sono inefficaci. Si prescrivono giornalmente oa giorni alterni, 60-150 mg/die (1-1,5 mg/kg/die) al mattino, subito dopo colazione, a giorni alterni; con una pronunciata esacerbazione, quotidianamente (fino alla compensazione dei disturbi vitali), dopo 5-7 giorni (fino all'effetto terapeutico) passano allo schema a giorni alterni. Dose di mantenimento - a giorni alterni 20-30 mg al giorno, assunti per diversi mesi. Circa il 75% dei pazienti in terapia con corticosteroidi porta a un miglioramento significativo. Dopo un miglioramento stabile, la dose di corticosteroidi viene ridotta lentamente (per diversi mesi) al mantenimento (5-15 mg al giorno o 10-30 mg a giorni alterni). Qualche volta è possibile cancellare completamente corticosteroids. Per evitare il deterioramento iniziale, il trattamento può essere iniziato a basse dosi (25 mg di prednisolone a giorni alterni) con un aumento graduale della dose di 12,5 mg ogni terza dose fino a quando la dose giornaliera raggiunge i 100 mg o si ottiene un buon effetto. Il miglioramento è notato dopo 6-7 settimane di trattamento. La dose in questi casi inizia a essere ridotta non prima di 3 mesi dopo la prima dose.

Plasmaferesiprescritto per esacerbazioni, crisi miasteniche, preparazione preoperatoria, inefficacia della terapia con corticosteroidi. 3-5 sessioni vengono eseguite a giorni alterni, quindi 2-3 volte a settimana. La plasmaferesi viene eseguita con lo scambio di plasma o l'uso di sostituti proteici. L'emosorbimento e l'enterosorbimento vengono eseguiti in pazienti con una forma generalizzata di miastenia grave per rimuovere gli anticorpi e in caso di crisi miste e inefficacia della massiccia terapia farmacologica - per disintossicare.

Citostatici (azatioprina, ciclofosfamide e ciclosporina) prescritto sotto il controllo degli esami del sangue. I preparati di immunoglobulina G (in / in 0,4 g / kg / giorno al giorno per 5 giorni; o 3-5 g per ciclo) sono efficaci nelle infezioni intercorrenti, durante crisi miasteniche o miste.

Trattamento di crisiHa lo scopo di compensare i disturbi vitali, alleviare l'esacerbazione ed eliminare i disturbi metabolici. Nel trattamento della crisi miastenica, l'AHEP viene somministrato per via parenterale (kalimin-forte 1-1,5 ml EV o IM ogni 4-5 ore o prozerina 1,5-2 ml ogni 3 ore). ALV con la completa abolizione dell'AHEP, viene effettuata la nomina della terapia immunosoppressiva sullo sfondo di farmaci antibatterici al fine di prevenire infezioni intercorrenti. La disconnessione dall'apparato viene effettuata solo dopo 30 minuti di respirazione spontanea, con compensazione per i disturbi respiratori e sullo sfondo di kalimina-forte per 5-6 ore Grandi dosi di glucocorticoidi sono prescritte secondo uno schema alternato (terapia del polso - 1000 -2000 mg fleboclisi EV a giorni alterni) con successivo passaggio all'orale ca. Inoltre stabilizzano l'attività cardiopolmonare. Vengono eseguite la plasmaferesi, le infusioni endovenose di immunoglobulina umana normale. La crisi colinergica viene fermata dall'atropina, dai riattivatori della colinesterasi (dipiroxima); utilizzare la disintossicazione.

La sindrome di Eaton-Lambert si sviluppa quando il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose presinaptiche è compromesso.

Il botulismo è una conseguenza di una violazione del rilascio di acetilcolina da parte del terminale presinaptico a causa del legame irreversibile della tossina del Clostridium botulinum ad esso. Tra i sintomi vi sono grave debolezza fino a disturbi respiratori e segni di aumento del tono simpatico dovuto al blocco dell'attività parasimpatica: midriasi, secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria, tachicardia, che non si verifica con la miastenia grave. All'EMG, una moderata diminuzione della risposta alla stimolazione nervosa a bassa frequenza (2-3 per 1 secondo) e un aumento della risposta con un aumento della frequenza della stimolazione (50 imp/s) o dopo un breve periodo (10 s ) lavoro muscolare.

Farmaci o sostanze tossiche possono interrompere la funzione della giunzione neuromuscolare. I farmaci colinergici, gli insetticidi organofosfati e la maggior parte dei gas nervini bloccano la trasmissione neuromuscolare depolarizzando la membrana postsinaptica a causa dell'eccessiva azione dell'acetilcolina sui suoi recettori. Risultato: miosi, broncorrea, debolezza miastenica. Gli aminoglicosidi e gli antibiotici polipeptidici riducono il rilascio presinaptico di acetilcolina e la sensibilità della membrana postsinaptica ad esso. Sullo sfondo della miastenia gravis latente, elevate concentrazioni sieriche di questi antibiotici esacerbano il blocco neuromuscolare.

Il trattamento a lungo termine con penicillamina può essere accompagnato da una sindrome reversibile che clinicamente ed EMG assomiglia alla miastenia grave. Un eccesso di magnesio (livello ematico di 8-9 mg / dl) è irto dello sviluppo di una grave debolezza, che ricorda anche la sindrome miastenica. Il trattamento include l'eliminazione degli effetti tossici, l'osservazione intensiva e, in caso di necessità, la ventilazione meccanica. Per ridurre la secrezione bronchiale in eccesso, viene prescritta l'atropina 0,4-0,6 mg per via orale 3 volte al giorno. Per l'insetticida organofosforato o l'avvelenamento da gas nervino, possono essere necessarie dosi più elevate (2-4 mg EV in 5 minuti).

La sindrome della persona rigida è l'insorgenza improvvisa di rigidità progressiva dei muscoli del tronco e dell'addome, in misura minore, degli arti. Non ci sono altre deviazioni, incluso EMG. Questa sindrome autoimmune si sviluppa come paraneoplastica (più spesso con cancro della mammella, del polmone, del retto e della malattia di Hodgkin). Gli autoanticorpi contro diverse proteine ​​associate alle sinapsi della glicina GABA agiscono prevalentemente sui neuroni inibitori nelle corna anteriori del midollo spinale. Il trattamento è sintomatico. Il diazepam riduce significativamente la rigidità muscolare. I risultati della plasmaferesi sono contraddittori.

La sindrome di Isaacs (sinonimi: neuromiotonia, sindrome dell'armadillo) si manifesta principalmente con lamentele sul lavoro degli arti. Compaiono miochimia: fascicolazioni muscolari che sembrano un conglomerato di vermi che si muovono sotto la pelle. Altri disturbi: spasmi carpopedali, crampi intermittenti, aumento della sudorazione e pseudomiotonia (disturbi del rilassamento dopo una forte contrazione muscolare, ma senza l'aumento e la diminuzione dell'EMG tipici della vera miotonia). Inizialmente colpisce nervo periferico, poiché il curaro allevia i disturbi e, in anestesia generale, i sintomi persistono. Il motivo è sconosciuto. La carbamazepina o la fenitoina riducono i disturbi.

La miastenia è una malattia del sistema nervoso e muscolare, caratterizzata da debolezza e affaticamento patologico dei muscoli striati e non è ereditaria. Con la miastenia grave, l'apparato locomotore è interessato nell'area della sinapsi neuromuscolare. Con questa malattia, i muscoli del viso, quindi il collo, il tronco, gli arti inferiori e superiori sono significativamente colpiti.

Eziologia, patogenesi. Le idee moderne sui meccanismi dello sviluppo della miastenia si basano su tre scoperte scientifiche cardinali. Nel 1899, G. Oppenheim attirò per la prima volta l'attenzione sulla relazione della miastenia grave con un tumore del timo - timoma (nell'80% dei pazienti con miastenia si riscontra un tumore o iperplasia del timo).

M. Volker nel 1934 scoprì che il quadro clinico della miastenia grave ha molto in comune con i sintomi di intossicazione in caso di avvelenamento da curaro e suggerì di utilizzare per la sua trattamento.

Nel 1960, Strauss e coautori hanno scoperto che il sangue dei pazienti con miastenia grave contiene anticorpi contro il tessuto del timo e dei muscoli scheletrici. Ciò ha dato motivo di credere che il prerequisito per la malattia sia un processo autoimmune, una violazione della trasmissione neuromuscolare.

Secondo i concetti moderni, la miastenia grave è considerata una classica malattia autoimmune organo-specifica, indotta da cellule T, dipendente da anticorpi. Si presume che, come parte del processo autoimmune, gli anticorpi prodotti dai timociti del timo entrino in un'interazione competitiva con l'acetilcolina per la placca postsinaptica e blocchino la trasmissione neuromuscolare. Inoltre, gli anticorpi, bloccando i recettori postsinaptici, influenzano direttamente non solo i loro centri attivi, ma anche sulla loro componente proteica, provocando una degradazione accelerata dei recettori. Un certo ruolo nei meccanismi patogenetici del blocco della sinapsi mioneurale è svolto da una violazione della sintesi dell'acetilcolina a causa di un difetto nell'attività degli enzimi. La letteratura attuale presenta cinque criteri principali che dimostrano che la miastenia grave è una malattia autoimmune indotta da anticorpi. Innanzitutto, nel siero dell'80-90% dei pazienti con miastenia grave vengono rilevati anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina (AchR); in secondo luogo, questi anticorpi (classe G) interagiscono con gli antigeni AchR, accumulandosi nella sinapsi mioneurale; in terzo luogo, il quadro clinico della malattia viene riprodotto sperimentalmente sugli animali iniettando loro il siero del sangue dei pazienti; in quarto luogo, l'immunizzazione degli animali comporta l'induzione di anticorpi contro AchR in essi e la comparsa di sintomi clinici di miastenia grave; in quinto luogo, una diminuzione del titolo anticorpale contro AchR porta spesso a un miglioramento delle condizioni dei pazienti.

Clinica. Un sintomo specifico della miastenia grave è l'affaticamento muscolare patologico che si verifica dopo l'esercizio. La debolezza muscolare differisce dalla normale paresi in quanto con la ripetizione di movimenti stereotipati, aumenta bruscamente e può raggiungere il grado di paresi o completa paralisi. Dopo il riposo, la gamma di movimento aumenta.

La malattia si verifica nella maggior parte dei casi nelle persone di età compresa tra 20 e 30 anni. Le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini. A seconda della localizzazione delle manifestazioni cliniche, la miastenia grave è localizzata - con danno ai muscoli oculomotori (forma oculare), muscoli della lingua, laringe (forma bulbare) e generalizzata - con danno ai muscoli del viso, del collo, del tronco e arti. In circa il 70% dei pazienti, la malattia inizia con disturbi oculomotori, nel 20% con disturbi bulbari.

Nei casi tipici della malattia, i primi sintomi sono disturbi oculomotori, i pazienti lamentano palpebre cadenti, raddoppiamento degli oggetti. Durante un esame neurologico viene determinata la ptosi (Fig. 145), spesso asimmetrica. I sintomi dinamici sono caratteristici: l'intensità della ptosi può cambiare durante il giorno a seconda dell'attività fisica. Di norma, la sera la ptosi aumenta, spesso aumenta durante la fissazione dello sguardo. Le risposte pupillari sono prevalentemente vivaci, con occasionale anisocoria o deplezione delle risposte pupillari durante gli esami di follow-up. Nel tempo, la debolezza e l'affaticamento dei muscoli facciali e masticatori si uniscono. Con il coinvolgimento dei muscoli oculomotori, facciali e masticatori nel processo patologico, durante un esame esterno, il paziente presenta un caratteristico viso simile a una maschera, senza rughe, scarsa espressione facciale, con palpebre cadenti. Durante un sorriso si alza solo il labbro superiore, mentre il labbro inferiore e gli angoli della bocca rimangono immobili. Molto spesso c'è una debolezza del muscolo circolare della bocca, che porta all'incapacità di pronunciare il suono "p", i suoni labiali "b", "p". Nel 3% dei pazienti, questo sintomo è la prima manifestazione della malattia. Una tipica lamentela dei pazienti è l'affaticamento dei muscoli masticatori durante la masticazione di cibi solidi. Nei casi più gravi, i pazienti dovrebbero fare una pausa mentre mangiano.

La sconfitta del gruppo muscolare bulbare provoca disfunzione del palato molle e dell'epiglottide: i pazienti lamentano difficoltà a deglutire, tono di voce "nasale", suo "sbiadimento", affaticamento durante una conversazione. Nei casi gravi della malattia, i pazienti non possono deglutire la saliva, masticare cibi solidi. A causa di una violazione dell'atto di deglutizione, possono svilupparsi polmonite da aspirazione o esaurimento alimentare.

In presenza di forme generalizzate di miastenia grave, uno dei sintomi più gravi è la debolezza dei muscoli respiratori. I riflessi tendinei non cambiano. Non si osservano segni piramidali e disturbi pelvici. La sensibilità è preservata.

Circa l'80% dei pazienti con miastenia nella fase avanzata della malattia è caratterizzato da debolezza e affaticamento dei muscoli degli arti e del tronco. Di norma, compaiono più tardi delle manifestazioni patologiche dei muscoli del viso e cavità orale. Molto spesso, si osserva debolezza dei muscoli degli arti superiori e inferiori con sforzi statici prolungati o la necessità di eseguire frequenti movimenti ripetitivi. I pazienti notano debolezza degli arti superiori mentre si pettinano i capelli, si lavano i vestiti, si spazza il pavimento; ci possono essere situazioni in cui i pazienti non possono tenere la scopa.

La prima lamentela dei pazienti con debolezza degli arti inferiori, che si sviluppa gradualmente, è l'incapacità di salire le scale del trasporto pubblico. L'aumento dell'affaticamento dei muscoli della cintura pelvica si manifesta con un'andatura particolare come un'anatra.

Quasi la metà dei pazienti sperimenta affaticamento dei muscoli del collo, in particolare dei muscoli estensori, e si verifica una caratteristica sospensione della testa.

Il decorso della malattia è progressivo, spesso con remissione. Le condizioni del paziente possono peggiorare dopo l'influenza e altre infezioni o intossicazioni, sebbene possa svilupparsi un'esacerbazione senza una ragione apparente.

Un improvviso e netto deterioramento delle condizioni del paziente è chiamato crisi miastenica. In questo caso si sviluppano debolezza muscolare generalizzata, gravi disturbi bulbari, disturbi respiratori e cardiaci. La debolezza muscolare, che a volte raggiunge lo stato di tetraplegia, è accompagnata da pronunciati disturbi autonomici: tachicardia, polso pigro, midriasi. In tali casi, la morte può verificarsi entro decine di minuti.

Diagnostica, diagnostica differenziale. La miastenia grave viene diagnosticata sulla base dei seguenti sintomi clinici:

• lamentele di debolezza muscolare e affaticamento, la loro intensificazione in orario serale e durante l'attività fisica;
• coinvolgimento asimmetrico precoce nel processo dei muscoli oculomotori degli occhi mantenendo le reazioni pupillari;
• la comparsa di debolezza muscolare al di fuori della sindrome del dolore e dei disturbi della sensibilità;
• una combinazione di debolezza muscolare con tendini normali o talvolta vivaci e riflessi periostali;
• recupero o riduzione della debolezza sotto l'influenza di agenti anticolina-esterasi.

Oltre ai sintomi clinici, un ruolo importante nella diagnosi della miastenia grave è svolto dai test per la rilevazione dell'affaticamento patologico, i test farmacologici con prozerina o kalymin, l'elettromiografia, lo studio degli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina, la TC o la risonanza magnetica degli organi mediastinici .

svolgono un ruolo importante nella diagnosi vari campioni per la stanchezza. Per identificare o aumentare la ptosi, la diplopia, devi chiedere al paziente di guardare per 30 secondi senza guardare in alto o di lato. Disartria, può comparire un tono di voce "nasale" durante la conversazione, può essere provocata chiedendo al paziente di leggere ad alta voce un testo. La debolezza dei muscoli flessori del collo può essere rilevata chiedendo al paziente, che è sdraiato sulla schiena, di alzare la testa e guardarsi l'ombelico per 1 minuto.

Per determinare la debolezza dei muscoli degli arti inferiori, al paziente viene chiesto di fare squat profondi, camminare sulle dita dei piedi o sui talloni. In alcuni pazienti è possibile rilevare il fenomeno di M. Volker. Per fare ciò, ripetere la spremitura e l'apertura dei pennelli. Questa procedura provoca non solo debolezza dei muscoli dell'avambraccio, ma anche un aumento della ptosi.

I test farmacologici sono importanti nella diagnosi della miastenia grave. Dopo iniezione intramuscolare 1,5-2 ml di una soluzione allo 0,05% di proserina o 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,5% di kalimine, vi è una diminuzione significativa e talvolta la completa scomparsa di tutti i sintomi, ma con il loro ritorno al livello iniziale dopo 2-2,5 H.

Di grande importanza nella diagnosi della miastenia grave è uno studio elettromiografico. Durante la sua attuazione, si osserva una progressiva diminuzione dell'ampiezza della risposta M (di oltre il 10-15%) durante la stimolazione ritmica del nervo con una frequenza di 2-3 Hz. Questi cambiamenti sono registrati nell'85% dei pazienti con miastenia grave generalizzata e nel 10% con oculare. Nei pazienti con manifestazioni lievi miastenia grave, si registra una diminuzione dell'ampiezza con la stimolazione a bassa frequenza (da 2 a 5 Hz) ed è assente con la stimolazione ad alta frequenza (50 Hz). Risultati affidabili sono ottenuti dall'elettromiografia delle singole fibre muscolari, che sono innervate da una fibra nervosa (registrata nel 99% dei pazienti con miastenia grave).

La maggior parte dei pazienti ha anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina. Sono determinati nel 90% dei pazienti con una forma generalizzata di miastenia grave. Nel 30% dei casi vengono registrati anticorpi contro i muscoli striati. Il loro rilevamento conferma la diagnosi di miastenia grave anche nei casi in cui sono assenti gli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina. Quando si diagnostica il timoma, gli anticorpi contro i muscoli striati sono determinati nell'80-90% dei casi.

Quando si esaminano pazienti con miastenia grave, è necessario eseguire la TC o la risonanza magnetica degli organi mediastinici, che consente di rilevare la patologia della ghiandola del timo e determinare ulteriori tattiche di trattamento.

La diagnosi differenziale della miastenia grave viene effettuata con malattie in cui la localizzazione del processo patologico è determinata nel tronco encefalico: encefalite staminale, tumore del tronco encefalico, accidente cerebrovascolare nel sistema dei vasi vertebrobasilar, miopatia oculare, polineuropatia diabetica, Miller- Sindrome di Fisher.

Per decorso clinico l'encefalite staminale è caratterizzata da un esordio acuto. Vengono determinati sintomi neurologici focali, alternando sindromi che regrediscono parzialmente o completamente dopo il trattamento. I tumori cerebrali della localizzazione dello stelo possono avere un periodo di latenza per qualche tempo e manifestarsi come debolezza muscolare. Per determinare la natura del processo, è importante studiare il fondo, liquido cerebrospinale e dati di risonanza magnetica cerebrale.

Le violazioni della circolazione cerebrale nel sistema dei vasi vertebro-basilari possono essere accompagnate da affaticamento dei muscoli facciali e masticatori, che assomigliano alla miastenia grave.

Nella forma oculare della miopatia sono presenti anche disfunzioni dei muscoli oculomotori: ptosi delle palpebre, a cui si aggiunge gradualmente l'immobilità dei bulbi oculari. La miopatia differisce dalla miastenia grave per i disturbi oculomotori più persistenti, la mancanza di remissione e i tipici cambiamenti EMG. Molti pazienti con miastenia grave presentano timoma o iperplasia timica, che non è tipica della forma oculare della miopatia.

Quando vengono rilevati ptosi e strabismo in pazienti con diabete mellito, è necessario differenziare la polineuropatia diabetica con la forma oculare della miastenia grave. Nei pazienti con diabete, oltre ai sintomi di danno ai nervi oculomotori, di norma, vi è una perdita o diminuzione dei riflessi di Achille e del ginocchio, disturbi della sensibilità di tipo polineuritico.

La forma oculare della miastenia grave a volte deve essere differenziata da una delle forme di polineuropatia multifocale: la sindrome di Miller-Fisher. Con quest'ultimo, oltre all'oftalmoplegia, si verificano areflessia di Achille, riflessi del ginocchio e atassia.

Fondamentale nella realizzazione diagnosi differenziale avere dati anamnestici, la sequenza di insorgenza di disturbi neurologici e la dinamica del loro sviluppo inverso.

Trattamento. I principi fondamentali del trattamento della miastenia grave sono determinati dalle seguenti aree:

• compensazione della trasmissione neuromuscolare;
• correzione dei disturbi autoimmuni;
• influenza sul timo.

Il trattamento può essere conservativo e chirurgico. Per compensare i disturbi della trasmissione neuromuscolare vengono utilizzati agenti anticolinesterasici: prozerin, kalimin (mestinone), oxazil, ubretide, neuromidin, preparati di potassio e spironolattoni.

Prozerin appartiene ai farmaci a breve durata d'azione. La durata dell'effetto clinico quando viene utilizzato è di 2-3 ore Le compresse proprietarie contengono 15 mg di prozerina. Nelle forme lievi della malattia, la dose giornaliera media è di 1-2 compresse ogni 6-8 ore Il farmaco viene assunto per aumentare la forza muscolare prima dell'attività fisica prevista o prima dei pasti. Nei casi più gravi della malattia, è consigliabile utilizzare prozerin per via parenterale. In particolare, se la funzione di deglutizione è compromessa, viene prescritto 1 ml di una soluzione allo 0,05% di prozerina per via sottocutanea 2-3 volte al giorno o 1 ml per via endovenosa.

Kalimin (mestinone) è usato in compresse. Una compressa contiene 60 mg di kalimine, equivalenti a una compressa standard di proserina (15 mg). La durata dell'azione del mestinon è di 7-8 ore Il farmaco viene utilizzato 3 volte al giorno. Kalimin agisce selettivamente sui muscoli cranici, quindi è particolarmente indicato per la forma oculare e bulbare della miastenia grave. Il farmaco è poco tossico, nei casi più gravi della malattia può essere combinato con la prozerina.

Oksazil è prescritto a 0,005 g per via orale. L'effetto terapeutico si verifica dopo 2 ore e dura 4-8 ore Il farmaco agisce principalmente sui muscoli scheletrici.

L'ubretide è un farmaco anticolinesterasico a lunga durata d'azione (fino a 24 ore). Disponibile in compresse da 5-10 mg e fiale da 1 ml. Dato l'effetto colinergico pronunciato, il trattamento inizia con una piccola dose (0,5 ml) per via sottocutanea, quindi passa alla somministrazione orale del farmaco a 5 mg 1-2 volte al giorno.

La neuromidina (amiridina) è disponibile in compresse da 20 mg. La sua azione è più debole di kalimina. Ma la nostra esperienza con l'amiridina mostra che è efficace nella forma oculare della miastenia grave.

La terapia anticolinesterasica è indicata per tutti i pazienti con miastenia grave. La gravidanza non è una controindicazione al suo utilizzo.

L'introduzione di sali di potassio e agenti che contribuiscono all'accumulo di potassio nell'organismo migliora anche la conduzione sinaptica. Inoltre, potenziano l'effetto degli agenti anticolinesterasici, che consente di ridurre la dose giornaliera di quest'ultimo. La dose efficace di cloruro di potassio è di 2-3 g al giorno, veroshpiron - 100-200 mg durante il giorno. I preparati di potassio e gli spirolattoni sono raccomandati per l'uso in tutte le fasi del trattamento, specialmente durante un'esacerbazione del processo.

La correzione dei disturbi autoimmuni viene effettuata con l'aiuto di farmaci glucocorticoidi, citostatici e plasmaferesi.

Il trattamento con farmaci glucocorticoidi è indicato per timectomia inefficace, presenza di controindicazioni alla timectomia e anche come preparazione preoperatoria di pazienti con funzioni vitali compromesse.

Recentemente, la terapia del polso con glucocorticoidi è stata utilizzata con successo nel trattamento delle malattie autoimmuni. Attualmente, l'uso di solumedrol (metipred) alla dose di 250-500 mg al giorno per 3-5 giorni è uno dei regimi terapeutici più efficaci. Questo schema consente di ottenere un effetto più duraturo e contribuisce anche a una transizione precoce alla fase di remissione. Nella maggior parte dei pazienti, dopo la somministrazione di solumedrol, i sintomi miastenici sono compensati e non è necessaria un'ulteriore somministrazione orale di glucocorticoidi. Tuttavia, in alcuni casi è necessario trasferire i pazienti a dosi orali medie di prednisone a giorni alterni (40-60 mg).

Oltre alla terapia del polso ormonale, esistono diversi regimi di trattamento con prednisone. Il più comune è il regime di dosaggio alternato. Il prednisolone è prescritto alla velocità di 0,8-1,2 mg per 1 kg di peso corporeo (la dose ottimale è 60-80 mg). Il farmaco viene assunto al mattino a stomaco vuoto 1 volta in 2 giorni. Le suddette dosi vengono utilizzate fino al raggiungimento di un notevole effetto clinico. Quando le condizioni del paziente migliorano, la dose di prednisolone viene ridotta gradualmente - 1/4 o 1/2 compresse per dose. La dose di mantenimento è variabile ed è di circa 5-20 mg, viene mantenuta per molti anni. Il trattamento con prednisolone è combinato con farmaci anticolinesterasici, il più delle volte con prozerina, che viene prescritto nel giorno "non prednisolone".

Tuttavia, nella pratica clinica, in alcuni casi, c'è una reazione paradossale a grandi dosi di prednisolone, che si manifesta con un aumento della debolezza muscolare. In tali casi, è consigliabile applicare un diverso regime di trattamento: un aumento graduale della dose - - il trattamento inizia con una dose di 10 mg di prednisone a giorni alterni, quindi viene aumentata di 10 mg ogni settimana fino a 60-80 mg ogni altro giorno. Dopo aver raggiunto la remissione, la dose del farmaco viene gradualmente ridotta di 5 mg e portata a una dose di mantenimento.

Contemporaneamente ai glucocorticoidi, viene utilizzato l'ormone anabolico retabolil. Assegnalo per via intramuscolare a 50 mg 1 volta in 3 giorni. Dopo 5-6 iniezioni e il raggiungimento dell'effetto terapeutico, gli intervalli tra le iniezioni vengono aumentati a 5, 7, 10, 15, 20, 25 giorni. Per ottenere un effetto duraturo, è necessario eseguire a lungo la terapia di mantenimento - fare 1 iniezione una volta al mese per diversi anni.

Attualmente, nel trattamento di pazienti con miastenia grave, sono ampiamente utilizzati immunosoppressori citostatici: azatioprina, ciclofosfamide e metotrexato. Il loro meccanismo d'azione è diverso. L'azatioprina blocca la sintesi delle immunoglobuline e riduce il titolo di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina, mentre la ciclofosfamide e il metotrexato riducono il numero di linfociti B e inibiscono la risposta anticorpale. I citostatici sono prescritti nei casi in cui vi è resistenza ai glucocorticosteroidi, alcune controindicazioni al loro appuntamento. L'azatioprina viene prescritta quotidianamente in dosi crescenti - da 50 a 150 - 200 mg al giorno. Sullo sfondo dell'assunzione di azatioprina, è possibile ridurre la dose di steroidi molto più velocemente. L'effetto clinico compare dopo 1-12 settimane e raggiunge un massimo dopo 1 anno o più dall'inizio del trattamento.

La ciclofosfamide viene utilizzata per via endovenosa alla dose di 100-200 mg per 10-12 giorni, quindi il paziente viene trasferito all'azatioprina ogni giorno oa giorni alterni per 3-6 mesi. L'effetto clinico si verifica con l'introduzione della ciclofosfamide anche dopo 1-12 settimane dall'inizio del trattamento.

Il metotrexato viene utilizzato per via intramuscolare a 0,02-0,08 mg 2 volte a settimana per 2-4 settimane o per via endovenosa a 25-50 mg 2 volte a settimana.

Lo schema combinato di trattamento di pazienti con glucocorticoids e cytostatics è efficace. Il trattamento inizia con la somministrazione endovenosa di ciclofosfamide alla dose di 200 mg a giorni alterni per 10 giorni, seguita dalla nomina di azatioprina 2 mg/kg 2 volte al giorno per 3 mesi. L'introduzione di ciclofosfamide è alternata alla somministrazione orale di prednisolone. La dose iniziale di prednisolone è di 60-90 mg. Quando l'effetto è raggiunto, la dose di prednisolone viene ridotta di 5 mg dopo 3-5 dosi.

La terapia con immunosoppressori deve essere effettuata sotto il controllo dei parametri del sangue e delle urine, parametri biochimici della funzionalità epatica.

Recentemente, la plasmaferesi è stata ampiamente utilizzata per il trattamento di pazienti con miastenia grave. Le principali indicazioni per la plasmaferesi: crisi miastenica; decorso acuto della miastenia grave; la fase iniziale della terapia steroidea a causa di una possibile esacerbazione della malattia.

Come agenti terapeutici aggiuntivi, possono essere utilizzati farmaci che migliorano i processi metabolici nel tessuto muscolare. Questi includono principalmente adrenomimetici, in particolare efedrina, preparati di calcio, aminoacidi (acido glutammico, metionina, fitina), tocoferolo acetato, vitamine del gruppo B. Gli estratti di citronella, ginseng, ecc.

Va avvertito che alcuni farmaci sono controindicati nei pazienti con miastenia grave. Questi includono miorilassanti; tranquillanti (derivati ​​delle benzodiazepine - sibazon, ecc.); farmaci antiaritmici che riducono l'eccitabilità delle membrane muscolari ed eventualmente bloccano la conduzione neuromuscolare (chinino, chinidina, novocainamide, ecc.); antibiotici del gruppo aminoglicosidico (gentamicina solfato, kanamicina, streptomicina, neomicina solfato e polimixina), che inibiscono il rilascio di acetilcolina; morfina e barbiturici, che dovrebbero essere usati con molta cautela.

L'impatto sulla ghiandola del timo si riferisce a metodi radicali di trattamento. Questa è la chirurgia o la radioterapia. Il miglioramento o la remissione stabile si osservano in media nel 70% dei pazienti operati. I primi termini d'intervento chirurgico (nel primo anno di una malattia) importano. Chirurgia- timectomia - viene eseguita in presenza di timoma, una forma generalizzata di miastenia grave con violazione della funzione di formazione della voce, deglutizione e respirazione, con forme oculari e bulbari gravi, assenza dell'effetto della terapia conservativa. Il trattamento chirurgico non è raccomandato per le persone di età superiore ai 70 anni, con gravi malattie somatiche.

Anche la radioterapia del timo dà un buon effetto. La remissione di varia gravità è osservata in oltre il 50% dei casi. Questo tipo di trattamento è indicato per pazienti anziani e senili; pazienti il ​​cui timoma è stato rimosso, ma la ghiandola del timo è stata preservata; come preparazione preoperatoria.

La radioterapia deve essere eseguita da due campi parasternali con una dose totale fino a 40 Gy (4000 rad) per focolaio di irradiazione.

Complicazioni. Una grave complicazione del decorso della miastenia grave è una condizione di crisi, caratterizzata dalla comparsa di disturbi respiratori e della deglutizione. Crisi miasteniche e colinergiche note. Con una somministrazione insufficiente di farmaci anticolinesterasici, i pazienti possono sviluppare una crisi miastenica - debolezza generalizzata dei muscoli scheletrici e viscerali, disturbi bulbari e disfunzione respiratoria. In tali casi, la proserina viene somministrata urgentemente per via endovenosa 1-2 ml di una soluzione allo 0,05% in 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% o ubretide intramuscolare - 1 ml (0,5 mg). Va ricordato che si può osservare una debolezza progressiva e pericolosa per la vita dei muscoli respiratori nonostante l'introduzione della dose ottimale di prozerina. In questo caso è necessaria una tracheostomia, l'uso della ventilazione artificiale o meccanica dei polmoni. Si consiglia inoltre di condurre la plasmaferesi.

Nel caso in cui le condizioni del paziente non migliorino dopo la somministrazione di prozerina o plasmaferesi, si deve considerare che la crisi del paziente ha un carattere diverso. È necessario ricordare la possibilità di sviluppare una crisi colinergica, il cui meccanismo è associato a un sovradosaggio di farmaci anticolinesterasici. I segni clinici di una crisi colinergica sono contrazioni muscolari fascicolari, convulsioni, bradicardia, salivazione, sudorazione, dolore addominale, paura della morte, stupore. Il trattamento principale per una crisi colinergica è l'abolizione dei farmaci anticolinesterasici, l'introduzione di atropina solfato - 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,1% per via endovenosa o sottocutanea. Nei casi più gravi viene prescritto un riattivatore della colinesterasi dipyroxil - 1 ml di una soluzione al 15% per via intramuscolare. La reintroduzione viene effettuata non prima di 24 ore dopo.

sindromi miasteniche. Secondo le manifestazioni cliniche, assomigliano al quadro della miastenia grave, ma differiscono da esso per la particolarità della violazione della trasmissione sinaptica, la specificità del quadro miografico. Le sindromi miasteniche sono divise in diversi gruppi:

• associato a una violazione del rilascio di acetilcolina dagli spazi presinaptici (con carcinoma broncogeno, tireotossicosi);
• associato a una violazione della formazione di acetilcolina in presenza di danno al motoneurone periferico;
• a causa del rapido blocco della trasmissione neuromuscolare nella miotonia;
• associato a disturbi neuromuscolari congeniti (miopatie con componente miastenica);
• sullo sfondo del tumore e dei processi infiammatori della localizzazione dello stelo (aracnoencefalite dello stelo, tumore del tronco cerebrale).

La sindrome miastenica più comune di Lambert-Eaton, che è determinata nel carcinoma broncogeno, così come nel cancro dello stomaco, nel retto.

La sindrome miastenica può precedere le manifestazioni cliniche del cancro. Si notano debolezza muscolare, atrofia, diminuzione dei riflessi profondi, affaticamento patologico. I muscoli facciali sono raramente colpiti. L'effetto dell'uso di agenti anticolinesterasici è trascurabile. In uno studio elettromiografico si riscontrano differenze rispetto alla miastenia gravis: durante la stimolazione ritmica l'ampiezza della prima risposta è bassa, in caso di irritazioni ripetute aumenta costantemente (fenomeno di induzione). Dopo l'esercizio si osserva anche un aumento dell'ampiezza dei potenziali muscolari.

Nella pratica neurologica, la sindrome miastenica è spesso osservata anche nell'aracnoencefalite staminale, nei tumori del tronco cerebrale. Con questi condizioni patologiche la formazione reticolare soffre, c'è una discrepanza tra le azioni dei diversi gruppi muscolari che prendono parte all'atto motorio, si verifica affaticamento muscolare patologico. Nei tumori staminali, la sindrome miastenica può anche precedere il quadro clinico di un processo volumetrico.