Subklavyen ven nerede bulunur? Santral venöz kateterizasyon. Subklavyen arterin topografisi
Kullanım faydaları subklavyen ven Transfüzyolojide anatomik ve fizyolojik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Damar geniş bir çapa sahiptir (yetişkinlerde çapı 12-14 mm'dir).
Vajina damarları klavikula periostu ve 1. kaburga, sternoklaviküler fasya ile kaynaşmıştır, bu nedenle sabit bir konum, hareketsizlik ile karakterize edilir ve vücudun konumu değiştiğinde konumunu değiştirmez.
İlgili çevre dokularla Kollapsla, yani diğer damarların damar delmesi için erişilemez hale gelmesiyle bile damar çökmez. Damarın konumu minimum dış enfeksiyon riskini garanti eder.
Ayrıca, önemli kan akış hızı damardaki trombüs oluşumunu önler, hipertonik solüsyonların enjekte edilmesini mümkün kılar ve büyük çap, önemli miktarlarda sıvının eş zamanlı uygulanmasına olanak tanır.
Ayrıca, uygulamanın karşılaştırmalı basitliğine de dikkat etmek gerekir. delikler ve hasta için konforlu koşullar (hastanın yatak istirahati sırasındaki hareket kabiliyetinde herhangi bir kısıtlama yoktur).
Düşük damar basıncı ve çevre dokuların yoğunluğu enjeksiyon sonrası hematom oluşumunu engeller.
Belirteçler:
1. Merkezi damarlara bir kateter yerleştirmek.
2. Santral venöz basıncın ölçülmesi ve izlenmesi.
3. Transfüzyonun mümkün olmadığı durumlarda transfüzyon ajanlarının uzun süreli ve tekrarlı uygulanması gerekiyorsa periferik damarlar(şok, periferik damarların spazmı ile).
4. Parenteral beslenme.
5. İnotropik ajanların uygulanması.
6. Hemodiyaliz.
7. Gerekirse hızlı sıvı infüzyonu.
Kontrendikasyonlar:
1. Venöz tromboz.
2. Artan kanama.
3. Tedavi edilmeyen sepsis.
4. Klavikula yaralanması.
5. Şiddetli solunum yetmezliği.
6. Superior vena kava sendromu.
Anatomi. Subklavyen ven, sternokleidomastoid kasın arka kenarı, klavikulanın orta kısmı ve trapezius kasının ön kenarının oluşturduğu subklavyen üçgenin alt kısmında bulunur ve aksiller venin devamıdır. Den başlayarak alt sınır 1. kaburga ve köprücük kemiğinin arkasından sternoklaviküler eklemin arkasındaki iç şah damarı ile bağlantısına kadar geçen subklavyen ven, tüm uzunluğu boyunca klavikula ile öndeki deriden ayrılır. Klavikulanın üst sınırı seviyesinde subklavyen ven en yüksek noktasına ulaşır. Damar anterior skalen kas üzerinde bulunur ve kasın altında subklavyen arter bulunur. Akciğerin apeksi arterden daha derinde bulunur.
Mevcut tüm subklavyen ven delinme yöntemleri 2 gruba ayrılabilir: supraklaviküler ve subklavyen erişim.
Supraklaviküler yaklaşım. Deriden damara olan mesafe daha kısa (0,5-4 cm) olduğundan, damar doğrudan deri altında yer aldığından ve delme iğnesi sadece deri ve fasyadan geçtiğinden erişim daha rahattır. Santral damara kateter takılması gerekiyorsa supraklaviküler yaklaşımın vurulma ihtimali yüksektir. İğne plevradan daha uzağa geçtiğinden pnömotoraks riski daha az olur. Bu erişime bir iğnenin veya kateterin uzun süreli sabitlenmesi zordur.
Subklavyen erişim. Bu durumda fasyadan, deriden geçtiği için daha uzun bir iğne gereklidir. kas tabakası. Bu erişim uzun süreli kateterizasyon için daha çok tercih edilir (kateteri sabitlemek daha kolaydır ve daha az koşul enfeksiyonun gelişimi için). Subklavyen erişim ile belirgin anatomik işaretler daha iyi kullanılır ve bu da daha fazla güvenliğe katkıda bulunur, dolayısıyla Bu method Obez hastalarda kullanılması önerilebilir.
Nadir komplikasyonlara delikler subklavyen ven sinir gövdelerine, trakeaya ve tiroid bezi, subklavyen ve brakiyosefalik damarlarda tromboz ve tromboflebit belirtilerinin ortaya çıkışı.
Belirteçler. Periferik damarların delinmesinin olmaması veya imkansızlığı, konsantre solüsyonlarla uzun süreli infüzyonlar, merkezi venöz basıncın (CVP) sistematik ölçümü ve analiz için kan alınması ihtiyacı.
Kontrendikasyonlar. Püstüler hastalıklar Delinme yerindeki cilt.
Teknik.Çoğu zaman, superior vena cava'nın kateterizasyonu için, büyük ölçüde anatomik ve fizyolojik özelliklerinden dolayı subklavyen ven yoluyla bir yaklaşım kullanılır: bu damar, sabit bir konum ve net topografik işaretlerle karakterize edilir ve önemli bir lümene sahiptir ( Yetişkinlerde çap 12-25 mm). Venöz duvarın kaslar ve fasya ile yakın bağlantısı, subklavyen veni nispeten hareketsiz hale getirir ve şiddetli hipovolemide bile çökmesini önler. Damardaki kan akış hızının yüksek olması, hipertonik solüsyonların uygulanmasına olanak sağlayan trombüs oluşumunu engelleyen faktörlerden biridir. Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonunun avantajları uzun süreli olasıdır. infüzyon tedavisi, santral venöz basıncı ölçerek, araştırma için birden fazla kan örneği alarak hastanın aktif davranışını sürdürür ve bakımını önemli ölçüde kolaylaştırır.
Subklavyen venin kateterizasyonu için endikasyonlar şunlardır: yoğun infüzyon ihtiyacı ve ilaç tedavisi parenteral beslenme; hemodinamik ve biyokimyasal değişiklikler hakkında sürekli bilgi edinmek; İlaçların vücuda sokulduğu resüsitasyon önlemleri periferik damarlar dolaşım bozuklukları, kalp pili takılması, ihlal durumunda etkisi yoktur kalp atış hızı; özel röntgen kontrastı, radyolojik ve hemodinamik çalışmalar.
Subklavyen venin kateterizasyonu şu durumlarda kontrendikedir: supra ve subklavyen bölgelerde iltihaplanma ve hasar; superior vena kava sendromu ve Paget-Schroetter hastalığı, aort koarktasyonu; patolojik durumlarŞiddetli kan pıhtılaşma bozukluklarının eşlik ettiği (göreceli kontrendikasyon).
Aletler:
1) dış çapı 2-2,5 mm ve iç çapı 1,8 - 2,2 mm olan en az 10 cm uzunluğunda subklavyen ven için iğneler. Ucun kesme açısı 40-45°C'dir. İğnenin içinden 1,8-2 mm çapındaki kateterler geçirilebilir; böyle bir iğneye özellikle acil durumlarda ihtiyaç duyulur;
2) Seldinger yöntemini kullanarak damar delinmesi için bir iğne (bir kılavuzla);
3) uzunluğu en az 10 cm, iç çapı 1,2 mm'yi geçmeyen, kesme açısı 40-45° olan bir iğne;
4) 18-20 cm uzunluğunda birkaç polietilen kateter. Kateterler kaynatılarak önceden sterilize edilir, antiseptik bir çözelti içinde saklanır, ancak alkolde saklanmaz veya radyoaktif yöntemlerle sterilize edilmiş özel tek kullanımlık kateter setleri kullanılır;
5) bir dizi iletken (olta veya metalden yapılmış), iletkenin uzunluğu kateter uzunluğunun 2-2,5 katı olmalı ve kalınlığı, kateterden kolayca ancak yeterince sıkı geçebilecek şekilde olmalıdır;
6) Enjeksiyon için iğneli 10-20 ml şırınga;
7) Dufault iğneleri;
8) neşter, makas, iğne tutucu, cerrahi iğneler ve ipek;
9) yapışkan sıva;
10) pansuman, steril eldivenler.
Subklavyen venin kateterizasyonu tüm asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak gerçekleştirilir. Hastanın pozisyonu yataydır; şiddetli hipovolemi durumunda Trendelenburg pozisyonunun verilmesi ve alt ekstremitelerin kaldırılması tavsiye edilir. Eller vücut boyunca. Ağrının giderilmesi çoğunlukla yereldir. Sağdaki subklavyen veni kateterize etmek daha iyidir, çünkü sol subklavyen veni kateterize ederken torasik hasar riski vardır. lenfatik kanal, sol iç juguler ve subklavyen damarların birleştiği yerde sol venöz açıya akar.
Ven ponksiyonu supra ve subklavyen yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir. Subklavyen erişim ile damar delme işlemi birkaç noktadan gerçekleştirilebilir:
Klavikulanın iç ve orta üçte birlik kısmının sınırındaki bir nokta (Aubaniak);
Orta klaviküler çizgi boyunca klavikulanın 1 cm altında bir nokta (Wilson);
Göğüs kemiğinden 2 cm ve köprücük kemiğinden (Giles) 1 cm dışarı doğru bir nokta.
İğne, klavikula ile 1 kaburga arasında yukarı, içe ve klaviküler-sternal eklemin üst kenarına doğru medial olarak ilerletilir. Klavikulanın üzerinde damar delme işlemi yapılırken dönüm noktası, klavikula ve mastoid kasın lateral krusunun oluşturduğu kleidosternomastoid açıdır. En yaygın yöntem subklavyen yaklaşımdan damarın delinmesidir. Anestezi ve ameliyat sırasında supraklaviküler yaklaşım teknik olarak daha uygundur.
İşlemden sonra cerrahi alan cilt ve deri altı dokusunun anestezisini üretir. Delinme yerinde cilt bir neşterle veya hemen bir delici iğne ile delinir. Cildi deldikten sonra iğne, yarısı novokain çözeltisiyle doldurulmuş bir şırıngaya tutturulur. İğne, klavikulaya 45° ve göğüs yüzeyine 30-40° açıyla, klavikula ile birinci kaburga arasından, klaviosternal eklemin üst kenarına doğru yavaşça ilerletilir. İğneyi geçirirken, damara girdiği anı belirlemek için şırınga pistonu periyodik olarak çekilir ve hem anestezi hem de iğneyi yıkamak için iğne boyunca novokain enjekte edilir. Damar duvarı delindiğinde “batma” hissi ortaya çıkar. Damara girdikten sonra (şırıngada kan bulunmasıyla kanıtlandığı gibi), şırınganın iğneyle bağlantısı kesilir. Hava embolisini önlemek için hastadan bu anda nefesini tutması ve iğne kanülünü parmağıyla kapatması istenir ve mekanik ventilasyon sırasında solunum devresindeki basınç artırılır.
Seldinger yöntemiyle delme yapılırken iğnenin içinden damarın 15-20 cm içerisine bir iletken sokulur ve iğne çıkarılır. Kateter kılavuz tel boyunca ilerletilir ve kılavuz tel ile birlikte ven içine 6-8 cm kadar ilerletilir ve ardından kılavuz tel dikkatlice çıkarılır. Kateterin aynı anda çıkarılmasını önlemek için, delinme bölgesine bir pamuk topuyla bastırılır. Kalın bir iğne ile delme yapılırken, doğrudan damar içine bir kateter sokulur ve ardından iğne çıkarılabilir. Kateter damar içine hafif, hafif dönen hareketlerle yerleştirilmelidir. Başarısız olunması halinde kateter ancak iğne ile birlikte çıkarılabilir. Aksi takdirde kesilebilir e İğnenin ucuyla kateterin parçaları. HAKKINDA doğru pozisyon Kateter, kanın içinden serbest akışını gösterir. Delme iğnesi veya kılavuzu çıkarıldıktan sonra kateter, dış ucuna yerleştirilen bir Dufaux iğnesi kullanılarak infüzyon sistemine bağlanır veya heparin solüsyonu ile doldurulduktan sonra bir tıkaçla kapatılır. Kateter, delinme bölgesinin yakınındaki deriyi dikmek için kullanılan ipek bir iplikle sabitlenir. Sabitlemenin güvenilirliğini arttırmak için, üzerine bir bağın bağlandığı dar bir yapışkan sıva şeridinden, delinme noktasından 0,5-1 cm uzakta bir manşon yapılır. Bağın uçları aynı zamanda kateter içine yerleştirilen iğnenin gövdesinin etrafına da bağlanır. Kateter sabitlendikten sonra delinme yeri aseptik bir pansumanla kapatılır.
Kateter bakımı şunları içerir: delinme bölgesinin antiseptik ile günlük tedavisi ve çıkartmanın değiştirilmesi; İnfüzyon sisteminin günlük değişimi. Bir tıkaçla kapatılmış "çalışmayan" bir kateter, her 3-4 saatte bir heparinli 20 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi (1 litre çözelti başına 5000 ünite) ile yıkanmalıdır. Kateterin kanla dolmadığından emin olmak gerekir, bu da hızlı tromboza yol açar. Uygun bakım, iyi sabitleme ve komplikasyon yokluğu ile kateter, yürüyen hastalarda bile uzun süreli infüzyon veya ilaç tedavisi (1-2 aya kadar) için değiştirilmeden kullanılabilir. Bazı yazarlar haftalık damar delme kateteri değişimini önermektedir. Bunu yapmak için, bir kateter yoluyla damara bir kılavuz tel yerleştirilir. Kılavuz tel damar içinde bırakılarak kateter çıkarılır. Daha sonra kılavuz telin üzerine yeni bir kateter yerleştirilir. Bu yöntem planlı kateter değişimi veya dış ucunun hasar görmesi durumunda başarıyla kullanılır. Kateterin trombozlu olması veya enfeksiyon belirtilerinin tespit edilmesi durumunda yöntem uygulanamaz.
Damar delme ile ilişkili komplikasyonlar:
1) pnömotoraks;
2) arterin delinmesi;
3) torasik kanalın delinmesi;
4) hava embolisi;
5) omuz yaralanması sinir ağı, trakea, tiroid bezi. Kateter pozisyonundan kaynaklanan komplikasyonlar : 1) aritmiler;
2) bir damar, atriyum veya ventrikül duvarının delinmesi;
3) kateterin yer değiştirmesi, kateterin veya parçasının içeri doğru yer değiştirmesi Vasküler yatak;
4) sıvının paravasal olarak uygulanması (hidrotoraks, lif içine infüzyon);
5) kateterin bükülmesi ve düğüm oluşumu.
Kateterin uzun süre damarda bırakılması durumunda olası komplikasyonlar :
1) damar trombozu;
2) tromboembolizm;
3) bulaşıcı komplikasyonlar(suppülasyon, sepsis).
20764 0
Şu tarihte: subklavyen erişim Subklaviyen bölgedeki birkaç nokta kullanılabilir: Aubaniak, Wilson ve Giles noktaları. Aubaniak noktası, köprücük kemiğinin iç ve orta üçte birini ayıran çizgi boyunca köprücük kemiğinin 1 cm altında bulunur; Wilson noktası midklaviküler çizgi boyunca klavikulanın 1 cm altında; Giles noktası köprücük kemiğinin 1 cm altında ve göğüs kemiğinin 2 cm dışındadır. Yetişkinlerde Aubaniak noktası çoğunlukla delme için kullanılır.
İğne sternoklaviküler eklemin üst kenarına, iğne ile köprücük kemiği arasındaki enjeksiyon 45° ve göğüs düzlemine - 25° olacak şekilde yönlendirilir. Novocaine ile doldurulmuş bir şırınganın pistonunu sürekli yukarı çekmek veya tuzlu su çözeltisi iğneyi seçilen yönde yavaşça ilerletin (değiştirmeden!). Şırıngada kan görülmesi iğnenin ucunun damar lümenine girdiğini gösterir. Şırıngada kan görünmüyorsa ancak iğne dokuya yeterince derinden girmişse, onu yavaşça dokuya çekmeye başlamanız gerekir. ters yön(kendinize doğru), şırıngada bir vakum oluşturmaya devam edin.
İğnenin her iki duvarı da geçmesi ve kanın iğnenin lümenine ancak ters yönde çekildiğinde girmesi olur. Bundan sonra şırınganın bağlantısı kesilir ve iğnenin lümeninden bir iletken sokulur. İletken geçmezse iğneyi kendi ekseni etrafında döndürmeniz önerilir. Kanımızca, V.D. Malyshev'in (1985) önerdiği şekilde iğnenin damar içindeki konumunu değiştirmek, damar yırtılması tehlikesi taşıdığından kabul edilemez. İletkenin zorla ilerletilmesine ve ters yönde çıkarılmasına izin verilmemelidir. İkincisi, iletkenin kesilmesi ve kabın içine alınması tehlikesi ile ilişkilidir. İğne kılavuz tel boyunca çıkarıldıktan sonra, hafif dönme hareketleri kullanılarak istenilen derinliğe polietilen kateter yerleştirilir. Şırıngayı katetere takarak doğru konumu belirleyin: kan şırınganın içine serbestçe akmalıdır. Kateter, 5 ml izotonik NaCl çözeltisi başına 1000 U heparin çözeltisi ile doldurulur.
Kateter kanülü steril bir peçete ile kaplanmış bir tıkaç ile kapatılır. Bazı doktorlar kateteri bir dikişle cilde sabitler. Delinme bölgesi parlak yeşil ile işlenmeli veya daha iyisi Lifusol aerosol ile kaplanmalıdır. Kateter, bakteri öldürücü bir yapışkan sıva ile cilde sabitlenir.
Şu tarihte: supraklaviküler yaklaşım enjeksiyon noktası, sternokleidomastoid kasın yan bacağı ile klavikulanın oluşturduğu açıda bulunur. İğne sternoklaviküler eklemin alt kenarına yönlendirilir, cilde göre eğimi 15°'dir. Geriye kalan manipülasyonlar subklavyen yaklaşımla aynı sırayla gerçekleştirilir.
İçsel sol şah damarının delinmesi torasik lenfatik kanala zarar verme riski taşıdığından yalnızca sağ tarafta delik açın. Hasta subklavyen venin delinmesiyle aynı şekilde konumlandırılır. İğne, sternokleidomastoid kasın bacakları arasına, sternoklaviküler eklemin 1-1,5 cm yukarısına yerleştirilir. İğne sagital düzlemle 60° ve cilt yüzeyiyle 30-45° açı yapmalıdır.
Dış şah damarının kateterizasyonu Cerrahi izolasyondan sonra üretilir.
İnfüzyon terapisi için, meme boyutunun damla hacmi 0,05 ml olacak şekilde tasarlandığı tek kullanımlık sistemler kullanılır. Bu nedenle 1 ml'de 20 damla bulunacaktır. Solüsyonların uygulama hızını dakika başına damla cinsinden belirlemek için, planlanan infüzyonun hacminin, infüzyonun gerçekleşmesi beklenen sürenin üç katına bölünmesi gerekir.
Belirteçler:
Hasta veya yaralı bir kişinin taşınması sırasında intravenöz infüzyon ihtiyacı;
Uzun süreli ilaç infüzyonu;
Santral venöz basıncın ölçülmesi ve izlenmesi;
Periferik damarların delinmesi sırasındaki zorluklar.
Kontrendikasyonlar:
Subklavyen ven trombozu;
Kanamanın artması (protrombin indeksi %50'nin altında, trombositler 20x109/l'nin altında;
Tedavi edilmeyen sepsis;
Subklavyen bölgede cerahatli enfeksiyon.
1. Hasta Trendelenburg pozisyonunda sırt üstü yatar, kürek kemikleri arasına yastık konur. Hastanın omuzları geriye çevrilir, başı delineceği yönün tersine döndürülür ve hafifçe geriye doğru atılır. Kateterizasyon tarafındaki kol gövde boyunca uzanır ve hafifçe aşağı çekilir.
2. Subklavyen bölgenin derisi antiseptik bir solüsyonla muamele edilir ve steril malzeme ile sınırlandırılır.
3. Klavikulanın iç ve orta üçte birinin sınırında, 0,5-1,0 cm altında, klavikulanın derisi, deri altı dokusu ve periostu uyuşturulur.
4. Dış çapı 1-2 mm olan ve aşağıya doğru yönlendirilmesi gereken kısa eğime sahip 5-7 cm uzunluğunda bir iğne,% 1 novokain (lidokain) çözeltisi içeren bir şırıngaya (5 ml) yerleştirilir.
5. Klavikulanın iç ve orta üçte birlik sınırında, ikincisinin 0,5-1,0 cm altında cildi delerler ve iğneyi yatay olarak tutarak (pnömotoraksı önlemek için), klavikulanın altından üst kenarına yönlendirirler. sternoklaviküler eklem.
6. Her novokain uygulamasından önce, ilacın intravasküler girişini önlemek için şırıngada bir vakum oluşturulur.
7. Şırınga pistonunu sürekli kendinize doğru çekerek, iğneyi şırıngada görünene kadar yavaşça sternoklaviküler eklemin üst kenarına doğru 5 cm derinliğe doğru hareket ettirin. oksijeni alınmış kan.
8. Şırıngada venöz kan görülmezse, iğne hafifçe geri çekilerek şırıngada bir vakum oluşturulur (damarın her iki duvarı da delinebilir). Kan aspire edilmezse iğne tamamen çıkarılır ve şah çentiğinin 1 cm yukarısını hedefleyecek şekilde tekrar batırılır.
9. Sonuç negatifse, ilk deliğin 1 cm lateralinden cildi uyuşturun ve denemeyi yeni bir noktadan tekrarlayın veya diğer tarafa geçin.
10. Şırıngada venöz kan göründüğünde, hava embolisini önlemek için iğne kanülünü parmağınızla kapatarak bağlantısını kesin.
11.İğne aynı pozisyonda tutularak içinden kalbe doğru serbestçe geçmesi gereken bir iletken (hat) geçirilir.
12.Kılavuz teli yerleştirdikten sonra, kılavuz teli sürekli tutarak iğneyi çıkarın, delinecek deliği bir neşterle genişletin ve kılavuz tel boyunca yerleştirilen genişletici ile deri altı dokuyu 3-4 cm derinliğe kadar genişletin.
13. Dilatör çıkarılır ve kılavuz tel boyunca sağda 15 cm, solda 18 cm uzunluğunda santral venöz kateter yerleştirilir.
14. Kılavuz teli çıkarın, kanı kateterden aspire edin, içinden steril salin solüsyonu enjekte edin ve transfüzyon sistemini takın. Kateter kesikli dikişlerle cilde sabitlenir ve delinme yerine steril bir bandaj uygulanır.
15. Pnömotoraks ve hemotoraksı dışlamak için göğsün perküsyonu ve oskültasyonu yapılır ve hastane ortamında göğüs röntgeni yapılır.
Olası komplikasyonlara yönelik eylemler:
Arterin delinmesi: 5 dakika parmakla basınç, hemotoraksın kontrolü;
Pnömotoraks: gerilim pnömotoraks için - delinme plevra boşluğu orta ve büyük - plevral boşluğun drenajı ile orta klaviküler çizgi boyunca ikinci interkostal boşlukta;
Kalp ritmi bozuklukları: Çoğunlukla kateter kalbin sağ tarafında yer aldığında ortaya çıkar ve üst vena kavaya hareket ettirildikten sonra kaybolur;
Hava embolisi: bir kateter yoluyla havanın aspirasyonu, hastayı sol tarafa ve Trendelenburg pozisyonuna döndürme (hava sağ ventrikülde "kilitlenir" ve yavaş yavaş çözülür), hasta pozisyonunda röntgen kontrolü.
UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonu
S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**
Federal Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu "Tula" Devlet Üniversitesi", tıp enstitüsü, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Rusya **GUZ TO BSME Shchekinsky bölge şubesi,
st. Komsomolskaya, 26a, poz. Pervomaisky, Shchekinsky bölgesi, Tula bölgesi, 301212, Rusya
Alaka düzeyi. Santral venöz kateterizasyon tıbbın birçok alanında, özellikle anesteziyoloji ve cerrahide oldukça yaygın bir işlemdir. yoğun bakım. Acil hastanenin yoğun bakım ünitesinde subklavyen ven kateterizasyonlarını analiz ettik Tıbbi bakım başarılı ve başarısız santral ven kateterizasyonlarını ve manipülasyon sürecinde ortaya çıkan komplikasyonları belirlediler. Manipülasyon sırasında en sık karşılaşılan zorluklar şunlardı. kilolu hastalar ve geçmiş yapay havalandırma akciğerler. Subklavyen ven ponksiyonunun teknik zorluklarını tahmin etmek için klinikte ölen hastaların cesetleri üzerinde çalışmalar yapıldı. Subklavyen venin anatomisi ve şüpheli başarısız ponksiyonlar ve kateterizasyonlar patomorfolojik olarak analiz edildi. Subklavyen venin büyüklüğü ve yeri kişinin fiziğinin özelliklerine göre belirlendi. Otopsi çalışmaları da damarın konumunun kişinin cinsiyetine bağlı olduğunu ortaya çıkardı.
Anahtar Kelimeler: subklavyen kateterizasyon, ven anatomisi, kateterizasyonun teknik zorlukları.
SUBKLAVIAN VEN S.S.'NİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE KATETRİLASYONU KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. ÇEBRİKOV**
*Tula Devlet Üniversitesi, Tıp Enstitüsü, Boldina caddesi, 128, Tula, 300012, Rusya ** Adli Tıp Bürosu Shchekinsky Bölümü, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky bölgesi, Tula bölgesi, 301212, Rusya
Soyut. Santral ven kateterizasyonu, anesteziyoloji ve yoğun bakım başta olmak üzere tıbbın birçok alanında oldukça yaygın bir işlemdir. Yazarlar yoğun bakım ünitesinin yoğun bakım ünitesinde subklavyen ven kateterizasyonunun analizini yapmış ve santral venin başarılı ve başarısız kateterizasyonunu ve manipülasyon sürecindeki komplikasyonları ortaya çıkarmıştır. En sık görülen komplikasyonlar aşırı hasta ağırlığı ve yapay havalandırma ile yapılan manipülasyonlardı. Subklavyen ven delinmesinin teknik zorluklarını tahmin etmek için hastaların kliniğinde cesetler incelendi. Patolojik olarak subklavyen venin anatomisi ve iddia edilen başarısız delme ve kateterizasyon analiz edildi. Subklavyen venin büyüklüğü ve yeri insan vücudunun özelliklerine göre belirlenir. Cesedin otopsi çalışmaları, damarın konumunun kişinin cinsiyetine bağlı olduğunu ortaya çıkardı.
Anahtar kelimeler: subklavyen kateterizasyon, ven anatomisi, kateterizasyonun teknik zorlukları.
Giriiş. Klinik uygulamadaki çeşitli durumlar, santral venöz yatağa erişim ihtiyacını zorunlu kılar. Bu nedenle temin sorunu venöz erişim hala alakalı.
En sık kullanılanı subklavyen ven kateterizasyonudur (SVC). Bu damar oldukça geniş bir çapa sahiptir (15-25 mm)
yetişkinler) ve supraklaviküler ve subklavyen erişimden kolayca delinir ve ayrıca çoğunlukla kateter uzun süre yerinde kaldığında kullanılır.
Travmalı ve yaralanma şüphesi olan hastalarda bu yaklaşım tercih edilebilir. servikal omurga omurga. olan hastalarda subklavyen yaklaşımdan kaçınılmalıdır.
YENİ MEDİKAL TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - V. 24, Sayı 2 - S. 69-72 YENİ MEDİKAL TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - V. 24, Sayı 2 - S. 69-72
pıhtılaşma bozuklukları, hemorajik diyatez, çünkü damarlar, arterin kasıtsız delinmesinden sonra doğrudan basınca duyarlı değildir.
PV'nin konumunun anatomisi. Subklavyen ven, klavikulanın orta üçte birinin arka yüzeyine sıkı bir şekilde bitişiktir. 1. kaburganın alt sınırından başlar, yukarıdan dolaşır, ön skalen kasının 1. kaburga kemiğine bağlanma yerinde içe, aşağıya ve hafifçe öne doğru sapar ve göğüs boşluğuna girer. Sternoklaviküler eklemin arkasında iç juguler ven ile birleşirler ve aynı sol taraftaki mediastende superior vena kavayı oluşturan brakiyal veni oluştururlar. Subklavyen venin (SV) önünde köprücük kemiği bulunur. PV'nin en yüksek noktası anatomik olarak üst sınırındaki klavikulanın ortası seviyesinde belirlenir.
Subklavyen vene erişim subklavyen veya supraklaviküler olabilir. İlki en yaygın olanıdır. Subklavyen yaklaşımın yaygın olarak kullanılmasına rağmen, başta pnömotoraks olmak üzere buna bağlı komplikasyonların görülme sıklığı yüksek olmaya devam etmektedir. Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonu için birçok nokta vardır.
Klavikulanın iç ve orta üçte birini (subklavyen fossada) ayıran çizgi boyunca köprücük kemiğinin 1 cm altında bulunan Abaniak noktası yaygın olarak kullanılmaktadır. Kendi tecrübelerime göre, sol elin ikinci parmağı (solda CPV ile) sternumun şah çentiğine ve birinci ve üçüncü parmaklar yerleştirilirse bu nokta bulunabilir (bu özellikle obez hastalarda önemlidir) alt kısım boyunca kaydırın ve üst kenarlar köprücük kemiği, ilk parmak subklavyen fossaya girene kadar. PV delinmesi için iğneyi klavikulaya 45 derecelik bir açıyla klavikula ile 1. kaburga arasındaki sternoklaviküler eklemin çıkıntısına yönlendirin (birinci ve ikinci parmakları birleştiren çizgi boyunca daha derin delinmemelidir);
Subklavyen kateterizasyon tekniği:
1. Hasta sırtüstü yatar, başı kateterizasyon için seçilen yönün tersi yöne çevrilir;
2. Sternokleidomastoid kasın yan başının klavikulaya bağlanma yerini palpasyonla belirleyin;
3. Klavikulanın altına, bir şırınga giydirilmiş bir iğneyi, bu kasın yan başının bağlanma yerinin biraz yan tarafında, yukarı doğru bir "bölünme" (iğnenin ucunun kesilmesi) ile sokun ve yörüngeyi koruyarak yatay olarak hareket ettirin. Klavikulanın tam altına iğne yerleştirilmesi;
4. Damar duvarını deldikten sonra, iğnenin "eğimini" geleneksel kadran üzerinde saat 3 yönüne çevirin ve bir iletken ve ardından bir kateter yerleştirin, damar içinde olduğundan emin olarak şırınga sapını kendinize doğru çekin. (şırıngada venöz kan belirir);
5. Kılavuz tel çıkarılır ve kateter bir bağ ile cilde sıkıca sabitlenir.
Kateter tıkacının sıkılığını kontrol etmek ve kateteri heparinle doldurmak gerekir.
Supraklaviküler erişimi kullanarak kateterizasyon tekniği:
1. Hastanın konumu ve yer işaretleri aşağıdaki gibidir
2. Kas ve köprücük kemiği kesişerek bir açı oluşturur ve iğne, iğnenin "eğimini" yukarı doğru tutarak tam olarak bu açının açıortayı boyunca yerleştirilir;
3. Cildi deldikten sonra, iğneyi ve şırıngayı ön düzlemde 15°'lik bir açıyla kaldırın ve iğnenin verilen konumunu koruyarak ilerletin;
4. Supraklaviküler bölgedeki damar köprücük kemiğinin altına göre daha yüzeysel olarak yerleştirildiğinden damar duvarının delinmesi 1-2 cm derinlikte meydana gelir;
5. Daha fazla eylemler subklavyen erişim kullanılarak damar kateterizasyonuna benzer.
Komplikasyonlar:
1. Delinmedeki teknik hatalar nedeniyle. Hematom oluşumu ile damarın çift delinmesi, subklavyen arterin delinmesi, brakiyal pleksus yaralanması, pnömotoraks, torasik lenfatik kanalın terminal kısmında hasar, frenik sinirin novokain ile bloke edilmesi.
2. Kateter yerleştirilmesiyle ilgili. İlerlemenin imkansızlığı, iç şah damarına sapma, avülsiyon, kazara çıkarma.
3. İnfüzyon nedeniyle. Hava embolisi, santral venöz basınçta aşırı artış, kateterin trombüs nedeniyle tıkanması.
YENİ MEDİKAL TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - V. 24, Sayı 2 - S. 69-72
Çalışmanın amacı subklavyen ven kateterizasyonunun komplikasyonları hakkında istatistik oluşturmaktır. Bir kişinin vücut tipine bağlı olarak PV topografisinin kalıplarını incelemek.
Malzemeler ve araştırma yöntemleri. Edinilen bilgiye göre, Adını taşıyan acil hastanenin 2 Nolu yoğun bakım ünitesinde. D.E. Vanykin, 2016 yılında subklavyen vene 586 kateterizasyon gerçekleştirdi; bunların %95'i sağda, %5'i soldaydı. Hastaların yaşları 18 ila 84 arasında değişiyordu. Hastalar hemorajik şokun yanı sıra hastalık nedeniyle de hastaneye yatırıldı gastrointestinal sistem. Aşırı şiddetli veya bilinçsiz durumlarda, subklavyen ven kateterizasyonuna ilişkin endikasyonlar bir doktorlar konseyi tarafından belirlendi. Ameliyata hazırlanan hastalardan işlem için onam alındı. İnfüzyon tedavisinin ana endikasyonları ve parenteral beslenme en kritik koşullar ve ameliyat sonrası dönemde ameliyata hazırlık.
Komplikasyonlar:
1.2 pnömotoraks;
2. 10 hastada sağ taraftaki kateterizasyon başarısız oldu;
3. 12 hasta, kılavuzun kateter içerisinden geçirilmesinde zorluk yaşadı;
4. 6 hastada subklavian bölgeden kanama vardı;
5. 12 hastada hematom paravasaldı.
Pilot çalışma şuydu:
Devlet Sağlık Kurumu "BSME"nin Shchekinsky ilçe departmanı tesislerinde her iki cinsiyetten 6 kadavra üzerinde gerçekleştirilen araştırma, subklavyen ven topografyası ile vücut tipi arasında bir takım korelasyonları ortaya çıkardı.
Mezo ve brakimorfik vücut tiplerine sahip bireylerde klavikula eksenleri ile PV arasındaki açı
Edebiyat
1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. İnfüzyon tedavisinin temelleri. Parenteral ve enteral beslenme. St. Petersburg-Tula: Tula Devlet Üniversitesi Yayınevi, 2014. 158 s.
2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. Yoğun bakımın temelleri // Dünya Anestezi Uzmanları Dernekleri Federasyonu Kılavuzları, 2014. 457 s.
3. Neville Robinson, George Hall. Anesteziyolojik
dolikomorfik fiziğe sahip kişilere göre daha fazladır - sırasıyla: solda ve sağda 48°±3°, solda ve sağda 56°±3°, solda ve sağda 35°±4°.
Klavikulanın alt kenarının orta ve orta üçte birlik sınırındaki cilt yüzeyinden uzaklık parietal plevra birinci kaburganın üstü dolikomorfik bireylerde 2,5 cm'den mezomorfik bireylerde 3,3 cm'ye ve brakimorfik bireylerde 3,6 cm'ye kadar değişmektedir.
Mezomorfik fiziğe sahip kişilerde damarın cilt yüzeyinden derinliği: sağda 2,8 ve solda 2,5; dolikomorfik yapı sol ve sağda 1,7±0,2 cm; brakimorfik - 3,9±0,2 cm.
Cinsiyet farklılıkları ve damar çapı analiz edildiğinde erkeklerde daha büyüktü - 8,9 ± 0,3 mm, kadınlarda - 8,0 ± 0,4 mm.
Çözüm. Subklavyen vene delme erişiminin tarif edilen modifikasyonu, yalnızca delme algoritmasının sıkı bir şekilde takip edilmesi değil, aynı zamanda bir takım teknik detayların da takip edilmesi koşuluyla, tipik manipülasyon komplikasyonlarının gelişmesine karşı yeterince garanti verir.
Böylece hastanın vücut tipinin belirlenmesi hazırlık aşaması Braki ve dolikomorfik vücut tipine sahip bireylerde önemli olan subklavyen venin kateterizasyonu sırasındaki başarısızlık ve komplikasyon yüzdesinin azaltılmasına olanak tanır.
CPV, kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları olan oldukça karmaşık bir işlemdir. Şu tarihte: bireysel özellikler hasta, kateterizasyon tekniğinin ihlali, kateter bakımındaki ihmaller hastaya zarar verecek komplikasyonlara neden olabilir. Tüm komplikasyonlar zorunlu Bölümde ayrıntılı olarak kaydedilmeli ve geliştirilmelidir.
Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infüzyon tedavisi. Parenteral"hayır enteral"hayır pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Rusça. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy yoğun terapi. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Rusça.
Nevill Robinson, Dzhorzh Kholl. Anestezi
YENİ MEDİKAL TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - V. 24, Sayı 2 - S. 69-72
olmazsa olmazı: bir anestezi uzmanı nasıl hayatta kalabilir ve bir hastanın hayatını kurtarabilir./ Çev. İngilizceden tarafından düzenlendi Doktora Bal. Bilimler A. M. Tseitlina. M.: BİNOM Yayınevi, 2008. 224 s.
4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Akut hipovolemi için infüzyon tedavisi kriterleri // RMJ. 2005. Sayı 9. S.589
5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Karın enfeksiyonu olan hastalarda ekstra organ detoksifikasyonu // Yeni bülten tıbbi teknolojiler. 2009. T. 16, Sayı 2. S. 98-99.
6. Kireev S.S., Soloviev A.E. Çocuklarda apendiks peritonitinin aşamaları // Klinik cerrahi. 1989. No. 6. S. 1-4.
7. Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Venöz ponksiyon ve kateterizasyon. Geleneksel ve yeni teknolojiler // Vestn. Yoğunluk Ter. 2001. No.2. s. 83-87.
8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonu: Eğitimsel ve metodolojik el kitabıöğrenciler ve doktorlar için. Voronej, 2001. 30 s.
olmazsa olmaz: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu. Başına. İngilizce. kapsül kırmızı kand. med. nauk A.M. Tseytlina. Moskova: “Izdatel"stvo BINOM”; 2008. Rusça.
Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Hipovolemi için kritik infüzyon terapisi. RMZh. 2005;9:589. Rusça.
Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s abdominal"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;16(2):98-9. Rusça.
Kireev SS, Solov'ev AE. Stadii Appendikulyarnogo Peritonita u Detey. Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Russian.
Sukhorukov Başkan Yardımcısı, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya ve kategoriizatsiya ven. Gelenek ve yeni teknoloji. Vestn. Yoğun. Ter. 2001;2:83-7. Rusça.
Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya ve kategoriizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov ve vrachey. Voronej; 2001. Rusça.