Plevral boşluğun drenajındaki komplikasyon sıklığı. Plevral boşluğun drenajı. SVD'nin en yaygın nedenleri

Drenaj plevral boşluk veya bir torakosentez operasyonu - duvarın delinmesiyle gerçekleştirilen tıbbi bir manipülasyon göğüs ve plevral boşluktan havanın veya patolojik içeriğin çıkarılması. Bu tedavi yöntemi, akciğer ve plevra hastalıklarının karmaşık seyrinde kullanılır.

Plevral boşluklar, parietal (parietal) ve visseral (organ) plevra tabakalarıyla sınırlanan yarık benzeri boşluklardır. Torakosentez, yalnızca terapötik değil, aynı zamanda tanısal anlamı da olan plevral boşluğun delinmesine dayanır. İşlem sırasında biriken hava, eksüda ve kan aspire edilir (emilir).

Plevral drenaj endikasyonları


Göğüs duvarının delinmesi ve ardından plevral boşluğun içeriğinin emilmesi - istilacı manipülasyon ile ilişkili olan muhtemel gelişme komplikasyonlar, bu nedenle uygulanması kesinlikle gerekçelendirilmelidir. için endikasyonlar plevral drenaj Aşağıdaki patolojik durumlar şunlardır:

  • pnömotoraks (boşluğu hava ile doldurmak);
  • hemotoraks (kan birikmesi);
  • plevral ampiyem (plevral sinüste pürülan eksüda);
  • akciğer apsesi (akciğer dokusunda sınırlı irin birikimi).

Torakosentez ihtiyacının en yaygın nedeni pnömotorakstır. AT klinik uygulama spontan (primer, sekonder), travmatik (delici veya künt göğüs travması), iyatrojenik (tıbbi teşhis sırasında veya tıbbi manipülasyonlar). Tansiyon pnömotoraks, kavitede büyük miktarda hava bulunması ile gelişir ve mutlak okuma plevral ponksiyon ve ardından drenaj.

Gerekli ekipman

Plevral drenajın montajı cerrahi hastanenin tedavi odası, yoğun bakım ünitesi ve yoğun bakım. Hasta taşınamaz ise, manipülasyon onun olduğu yerde gerçekleştirilir. Gerekli ekipman torakosentez için:

  • doktor ve asistan için bir dizi steril giysi (şapka, maske, gözlük, eldiven);
  • tek kullanımlık steril malzeme (peçeteler, çocuk bezleri);
  • makas;
  • neşter;
  • trokar;
  • hemostatik klemp;
  • drenaj tüpü;
  • şırıngalar;
  • dikiş malzemesi, iğneler;
  • yara bandı;
  • vakum drenaj sistemi;
  • lokal anestezik solüsyon;
  • antiseptik.

Manipülasyon anestezistler-resüsitatörler, cerrahlar ve neonatologlar tarafından yapılabilir. Gerekli aletler steril bir tepsiye veya ameliyat masasına yerleştirilir. Ek olarak, kaviteden aspiratın analiz için yerleştirildiği test tüplerine ihtiyaç duyulabilir.

Not: Valvüler pnömotoraks ile drenaj, tanı anında mevcut olan koşullar ve araçlarla gerçekleştirilir. Dakikalar önemlidir, bu nedenle sterilite ve ekipman gereklilikleri ihmal edilebilir. En basit seçenek: insizyona uygun bir ayırıcı takılarak göğsün bıçakla delinmesi. Bundan sonra hasta acilen cerrahi hastaneye götürülür.

teknik

Başlangıçta, delinme yeri (delme), manuel araştırma yöntemleri (vurmalı, oskültasyon), radyografi ve ultrason temelinde belirlenir. Ardından, durumuna bağlı olarak hastanın pozisyonunu (oturma, yatma) belirleyin. Torasentez gerçekleştirme tekniği aşağıdaki adımlardan oluşur:

  1. Kesi yerinin antiseptik tedavisi.
  2. Derinin ve altındaki dokunun anestezik bir solüsyonla (Novokain, Lidokain) katman katman infiltrasyonu.
  3. Cilt insizyonu ve yumuşak dokuların künt bir şekilde kaburgalara kadar tabakalanması.
  4. İçine bir trokarın tanıtılması Göğüs boşluğu(bir başarısızlık gibi geliyor).
  5. Stilenin çıkarılması ve bir drenaj tüpünün yerleştirilmesi.
  6. Dikiş veya yapışkan bant ile sistemin sabitlenmesi.
  7. Röntgen kontrolü.
  8. dikiş.
  9. Negatif basınca ulaşılana kadar içeriğin boşaltılması.
  10. Bir vakum aspiratörünün bağlanması.

Plevral boşluktan sıvıyı çıkarmak için, kürek kemiği veya koltuk altı (sırt) hattı boyunca 7-9. interkostal boşlukta bir delik açılır. Ponksiyon, nörovasküler demete zarar vermemek için kesinlikle üst kostal kenar boyunca yapılır.


Plevral boşlukta büyük miktarda hava veya irin birikmesi ile, Bulau'ya göre içeriği çıkarmak için seçeneklerden biri pasif aspirasyondur. Bu yöntem, iletişim gemileri ilkesine dayanmaktadır. Drenaj yoluyla sıvı veya hava pasif olarak akciğer düzleminin altında bulunan bir kaba akar. Tüpün sonundaki bir valf, maddelerin geri akışını önler.

Havayı boşaltmak için, torakosentez ön aksiller boyunca ikinci interkostal boşlukta yapılır veya orta klaviküler çizgi(sağda) ve eksüdayı çıkarmak için - göğsün alt kısmında. Gerekirse tahliye borusu bir adaptör vasıtasıyla uzatılır. Dış ucunda, kauçuk steril eldivenden yapılmış bir valf yerleştirilmiştir. Valfin iki versiyonu kullanılabilir: basit bir parmak ucu kesimi ve bir ara parça. Tüpün bu ucu antiseptik solüsyonlu bir kaba indirilir.

Bu teknik, basıncın ve buna bağlı olarak plevral boşluk içeriğinin tahliye oranının düzenlendiği aktif bir elektrikli vakum aspirasyon sistemi yoksa, pnömotoraks tedavisinde daha sık kullanılır. Bol ve kalın eksüda ile drenaj sistemi hızla irinle tıkanır ve kullanılamaz hale gelir.

Pnömotoraks için drenaj, boşlukta büyük bir hava birikmesi (hacmin ¼'ünden fazlası), mediastinal yer değiştirme ile gösterilir. Hasta uzanıyorsa, delme 5-6. interkostal boşlukta gerçekleştirilir. Hastanın pozisyonu sağlıklı tarafta, ters kol başın arkasına atılır. Midaksiller hat boyunca torakosentez yapılır. Oturma pozisyonunda, delinme göğsün üst kısmında gerçekleştirilir.

Aseptik koşullar altında, lokal anestezi altında torakosentez yapılır ve plevral boşluğa bir drenaj tüpü yerleştirilir. Dış ucu aktif veya pasif bir aspirasyon sistemine bağlıdır. Aspiratörün sıvısındaki kabarcıkların görünümü, havanın drenajdan geçtiğini gösterir. Havanın aktif olarak çıkarılmasıyla, basınç 5-10 mm suya ayarlanır. Sanat. Bu, sıkıştırılmış bir akciğerle hızlı bir şekilde başa çıkmanıza izin verecektir.

Drenaj sonrası olası komplikasyonlar

Komplikasyonların gelişmesi, uzmanın bu prosedürdeki deneyimine, alan tanımının doğruluğuna bağlıdır. patolojik odak(eksüda, apse ile), anatomik özellikler ve hastanın yaşı, varlığı eşlik eden patoloji. Arasında olası komplikasyonlar drenaj karşılamak:

  • akciğer hasarı;
  • kan damarlarında ve sinir liflerinde hasar;
  • diyafram delinmesi;
  • organ yaralanması karın boşluğu(karaciğer, bağırsaklar, böbrekler);
  • plevral boşluk ve ponksiyon bölgesinin enfeksiyonu;
  • peritonit;
  • kanama.

Başarısız drenajın nedenleri şunlar olabilir: yanlış yer sıvı seviyesinin üzerinde iğne veya trokar delmek, içine girmek Akciğer dokusu, fibrin pıhtısı, karın boşluğuna penetrasyon.

Plevral drenajın çıkarılması

Boşaltma verileri elde edildikten sonra plevral drenajı çıkarın patolojik süreç. Çıkarılmadan bir gün önce drenaj klemplenir ve hastanın durumu izlenir. Olmadan patolojik değişiklikler drenaj kaldırılır.

İlk adım, plevral boşluktan dikkatlice çıkarılan drenaj tüpünün sabitleme bandajını ve tutturucularını çıkarmaktır. Erişkin hastalarda bu hareket nefes tutulurken yapılır (akciğerler düzleştirilir). Delinme yeri antiseptik ile tedavi edilir ve dikilir, sıkma şeritleri uygulamak mümkündür. Üstüne steril bir pansuman uygulanır.

S.N. Avdeev Federal Devlet Kurumu Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü, Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı, Moskova

Tedavi hedefleri: Pnömotoraksta rezolüsyon; Tekrarlanan pnömotoraksların (nükslerin) önlenmesi.

Pnömotoraks tedavisi için taktikler:

Şu anda, hastaların tanı ve tedavisine ilişkin iki konsensüs belgesi bulunmaktadır. spontan pnömotorakslar– İngiliz Toraks Derneği (BTS) Yönergeleri ve Amerikan Göğüs Doktorları Koleji (ACCP) Yönergeleri.

Hasta yönetimine yönelik yaklaşımlardaki bazı farklılıklara rağmen, bu kılavuzlar hasta tedavisinin aşağıdakileri içeren benzer aşamalarını önermektedir:

  • gözlem ve oksijen tedavisi;
  • basit aspirasyon;
  • bir drenaj borusunun montajı;
  • kimyasal plöredez;
  • ameliyat.

Pnömotorakslı tüm hastalar bir hastaneye yatırılmalıdır.

Gözlem ve oksijen tedavisi

Hastalarda küçük hacimli (% 15'ten az veya akciğer ile göğüs duvarı arasındaki mesafe 2 cm'den az) PSP ile kendinizi yalnızca gözlemle sınırlamanız (yani hava tahliyesine yönelik prosedürler uygulamadan) önerilir. Şiddetli nefes darlığı olmayan, VSP'li (akciğer ve göğüs duvarı arasındaki mesafe 1 cm'den az veya izole apikal pnömotorakslı), şiddetli nefes darlığı olmayan hastalarda da.

Bir pnömotoraksın 24 saat içinde rezolüsyon oranı hemotoraks hacminin %1,25'i kadardır, bu nedenle %15'lik bir pnömotoraksın tamamen çözülmesi yaklaşık 8-12 gün sürer.

Tüm hastalar, normal bir gaz bileşimi ile bile atardamar kanı, oksijen uygulaması gösterilir (BTS, maske yoluyla 10 L/dk önerir, ancak olumlu etki oksijen tedavisi pnömotoraksın rezolüsyonunu 4-6 kat hızlandırabildiğinden, nazal kanüller yoluyla oksijen reçete edilirken gözlemlenmiştir.

Oksijen tedavisi, plevral boşluktan nitrojenin (havanın ana kısmı) emilimini artıran ve pnömotoraksın çözülmesini hızlandıran kanın denitrojenizasyonuna yol açar. Altta akciğer patolojisi olmayan hastalarda bile tansiyon pnömotoraks ile ortaya çıkabilen hipoksemili hastalarda oksijen reçetesi mutlaka endikedir.

-de KOAH'lı hastalar ve diğerleri kronik hastalıklar oksijen reçete edildiğinde akciğerlerde hiperkapni artışı mümkün olduğundan kan gazı kontrolü gereklidir.

telaffuz ile ağrı sendromu narkotik analjezikler ile ağrı kontrolünün yokluğunda narkotik olanlar da dahil olmak üzere analjezikler reçete edilir, epidural veya interkostal blokaj mümkündür.

Pnömotoraksın sınıflandırılması

Spontan Pnömotoraks

  • Öncelik
  • İkincil

travmatik

  • Penetran göğüs yaralanması nedeniyle
  • künt göğüs travması nedeniyle

iyatrojenik

  • Transtorasik iğne aspirasyonu nedeniyle
  • Subklavian kateter yerleştirilmesi nedeniyle
  • Torasentez veya plevral biyopsi nedeniyle
  • barotravma nedeniyle

Çoğu yaygın sebepler GSP

  • Solunum hastalıkları
  • kistik fibroz
  • Astımın şiddetli alevlenmesi
  • Akciğerlerin bulaşıcı hastalıkları
  • Pnömoni Pneumocystis carinii
  • Tüberküloz
  • Apse edici pnömoni (anaeroblar, staphylococcus aureus)
  • İnterstisyel akciğer hastalığı
  • sarkoidoz
  • İdiyopatik pulmoner fibroz
  • Histiyositoz X
  • Lenfanjiyoleiomyomatozis
  • Sistemik bağ dokusu hastalıkları
  • Romatizmal eklem iltihabı
  • Ankilozan spondilit
  • Polimiyozit/Dermatomiyozit
  • sistemik skleroderma
  • Marfan sendromu
  • Ehlers-Danlos Sendromu
  • tümörler
  • Akciğer kanseri
  • sarkom

Basit aspirasyon

Basit aspirasyon ( plevral delikler aspirasyonlu) hacmi %15'ten fazla olan PSP'li hastalara gösterilir; 50 yaşından küçük, şiddetli dispnesi olmayan SVD'li (akciğer ve göğüs duvarı arasındaki mesafe 2 cm'den az olan) hastalar.

Basit aspirasyon orta klaviküler hatta 2. interkostal boşluğa sokulan bir iğne veya tercihen bir kateter kullanılarak yapılır, aspirasyon büyük bir şırınga (50 ml) kullanılarak yapılır, hava tahliyesi tamamlandıktan sonra iğne veya kateter yerleştirilir. kaldırıldı. Bazı uzmanlar, aspirasyon tamamlandıktan sonra kateterin 4 saat yerinde bırakılmasını önermektedir.

İlk aspirasyon denemesi başarısız olursa (hastanın şikayetleri devam ederse) ve 2,5 litreden az tahliye olursa, vakaların üçte birinde tekrarlanan aspirasyon denemeleri başarılı olabilir.

4 litre hava aspirasyonundan sonra sistemde direnç artışı yoksa, muhtemelen patolojik mesajın devam etmesi vardır ve böyle bir hastaya bir drenaj tüpü takılması endikedir.

Basit aspirasyon PSP ile %59-83 oranında, PSP ile %33-67 oranında akciğer ekspansiyonuna neden olur. Noppen ve ark.'nın yeni başlangıçlı PSP'li 60 hastayı içeren randomize kontrollü çalışmasına göre, plevral boşluğun basit aspirasyonu ve drenajının ani başarısı 7 gün sonra sırasıyla %59 ve %64 olmuştur (p = 0.9). %93 ve %85 (p=0.4), 1. yıldaki atak sayısı sırasıyla %26 ve %27 idi (p=0.9).

Ancak, iki yöntemin benzer etkinliğine rağmen, basit aspirasyonun önemli avantajları vardı: hastaneye daha az hasta kabul edildi (çalışma acil servis ortamında yapıldı): drenaj grubunda %52'ye karşı %100 (p<0,0001).

Spontan pnömotorakslı hastalarda yapılan randomize kontrollü bir BTS çalışmasında, basit aspirasyonun (35 hasta) ve plevral boşluğun drenajının (38 hasta) etkinliği karşılaştırıldı.

Basit aspirasyon hastaların %80'inde etkili oldu, bu gruptaki hastaların hiçbirinde daha sonra torakotomi gerekmedi, ancak bu hastalarda hastanede kalış süresi drenaj grubuna göre anlamlı olarak daha kısaydı (ortalama 3,2 ve 5,3 gün, p =0,005) ) ve prosedür bir drenaj tüpünün yerleştirilmesine kıyasla daha az ağrılıydı.

Andrivert ve ark. tarafından yeni başlayan PSP'li 61 hastayı içeren başka bir randomize çalışmada, drenaj basit aspirasyondan daha etkiliydi (%93'e karşı %67, p = 0.01).

Plevral boşluğun drenajı (bir drenaj tüpü kullanarak)

Drenaj tüpünün yerleştirilmesi şu durumlarda endikedir: PSP'li hastalarda basit aspirasyon başarısız olursa; PSP'nin nüksetmesi ile; nefes darlığı olan ve 50 yaşından büyük hastalarda VSP ile (akciğer ve göğüs duvarı arasındaki mesafe 2 cm'den fazla).

Drenaj hortumunun doğru boyutunun seçilmesi çok önemlidir çünkü borunun çapı ve daha az ölçüde uzunluğu borudaki akış hızını belirler.

Bronkoplevral fistülü olan hastalarda yaklaşık 16 L/dak'lık bir "sızıntı" akışı olabilir ve 10 cmH2O'luk standart bir basınçta bir akış sağlayabilir. Sanat. en az 20 F çapında boru olabilir.

PSP'li hastalar ve mekanik ventilasyon planlanmamış SVD'li stabil hastalar için 16–22 F tüpler önerilir.Mekanik ventilasyonlu pnömotoraksı olan hastalarda bronkoplevral fistül gelişme veya tansiyon pnömotoraksa ilerleme riski çok yüksektir ve büyük çaplı tüpler önerilir (28 -36 F).

Travmatik pnömotorakslı hastalarda, hemotoraks ile sık birliktelik nedeniyle, büyük çaplı tüplerin (28-36 F) seçilmesi de önerilir.

Küçük çaplı tüpler (10–14 F), büyük çaplı tüpler (20–24 F) kadar etkilidir.

Drenaj tüpü yerleştirilmesi plevral ponksiyonlara göre daha ağrılı bir işlemdir ve akciğer, kalp, mide, büyük damarlara penetrasyon, plevral boşluk enfeksiyonları, cilt altı amfizem gibi komplikasyonlarla ilişkilidir.

Drenaj tüpünün kurulumu sırasında lokal anesteziklerin (% 1 lidokain 20-25 ml) intraplevral olarak uygulanması gerekir.

Plevral boşluğun drenajı, akciğerin %84-97 oranında genişlemesine yol açar.

Plevral boşluğu boşaltırken aspirasyon (negatif basınç kaynağı) kullanımı zorunlu değildir. Spontan pnömotorakslı 53 hasta üzerinde yapılan randomize kontrollü bir çalışmada So ve Yu, aspirasyon sistemlerinden fayda görmedi.

Minami ve ark. Drenaj tüpüne tek yönlü bir valf (Heimlich tipi) takmanın spontan pnömotorakslı hastaların %77'sinde akciğer genişlemesine izin verdiğini bulmuşlardır.

Şu anda en çok kabul gören teknik, bir tahliye borusunu bir su kilidine bağlamaktır, bir Heimlich valfinin bir su kilidine göre avantajına dair hiçbir veri yoktur.

Özellikle birkaç gün önce meydana gelen PSP'li hastalarda drenaj tüpünün yerleştirilmesinden sonra aspirasyonun erken kullanılması reekspansif pulmoner ödem gelişimine yol açabilir.

Bu ödemin nedeni pulmoner kılcal damarların geçirgenliğinin artmasıdır. Klinik olarak reekspansif pulmoner ödem, öksürük ve artan nefes darlığı veya bir drenaj tüpü yerleştirildikten sonra göğüste tıkanıklık görünümü ile kendini gösterir. Göğüs röntgeninde sadece etkilenen akciğerde değil karşı tarafta da ödem belirtileri görülebilir.

Emme kullanıldığında re-ekspansiyon pulmoner ödem prevalansı %14'e ulaşabilir ve 3 günden fazla pnömotoraks gelişmesi, akciğerlerin tamamen çökmesi ve genç hastalarda (30 yaşına kadar) riski çok daha yüksektir. Mafhood ve arkadaşlarının 53 hastayı içeren çalışmasına göre reekspansiyon akciğer ödeminde mortalite %19'a ulaşabilmektedir.

Hava kabarcıkları kaçtığında, drenaj tüpünün klemplenmesi (klemplenmesi) kabul edilemez, çünkü böyle bir hareket tansiyon pnömotoraks gelişimine yol açabilir.

Hava akışı durduğunda tüpün kelepçelenmesi gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Yöntemin muhalifleri, tekrarlayan bir pulmoner çöküşün gelişmesinden korkuyor ve destekçiler, "hava kilidinin" tespit etmesine izin vermediği küçük bir hava "sızıntısı" tespit etme olasılığından bahsediyor.

Drenaj tüpü, içinden hava çıkışının kesilmesinden 24 saat sonra, göğüs röntgenine göre akciğer genişlemişse çıkarılır.

kimyasal plöredez

Pnömotoraks tedavisinde önde gelen görevlerden biri tekrarlayan pnömotoraksların (nükslerin) önlenmesidir, ancak ne basit aspirasyon ne de plevral boşluğun boşaltılması nüks sayısını azaltamaz.

Kimyasal plöredez, plevral boşluğa maddelerin verildiği, aseptik enflamasyona ve visseral ve parietal plevranın adezyonuna yol açarak plevral boşluğun obliterasyonuna yol açan bir prosedürdür.

Kimyasal plöredez endikedir: bu prosedür pnömotoraksın nüksetmesini önlediğinden, birinci ve sonraki SSP'si olan hastalar ve ikinci ve sonraki PSP'si olan hastalar için.

Kimyasal plöredez genellikle bir drenaj tüpünden doksisiklin (500 mg 50 ml salin içinde) veya bir talk süspansiyonu (50 ml salin içinde 5 g) enjekte edilerek gerçekleştirilir.

İşlemden önce, yeterli intraplevral anestezi - en az 25 ml% 1'lik lidokain solüsyonu yapılması gerekir.

Sklerozan ajanın verilmesinden sonra drenaj tüpü 1 saat süreyle bloke edilir.

Tetrasiklinlerin verilmesinden sonra nüks sayısı% 9-25 ve talkın verilmesinden sonra -% 8'dir. Belirli bir endişe, talkın plevral boşluğa girmesiyle ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan kaynaklanır: akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), ampiyem, akut solunum yetmezliği.

ARDS gelişimi, yüksek dozda talk (5 g'dan fazla) ve ayrıca talk partiküllerinin boyutu ile ilişkili olabilir (daha küçük partiküller sistemik absorpsiyona tabidir, ardından sistemik bir inflamatuar reaksiyon gelişir). Talkın kullanıma girmesinden sonra ARDS vakalarının, doğal talkın partikül boyutunun Avrupa'dakinden çok daha küçük olduğu ABD'de kaydedilmiş olması karakteristiktir.

Dönüşen büyüme faktörü ve gümüş nitrat şu anda sklerotik ajanlar olarak umut verici adaylar olarak kabul edilmektedir.

Pnömotoraksın cerrahi tedavisi

Pnömotoraksın cerrahi tedavisinin amaçları şunlardır:

  1. büllerin ve subplevral veziküllerin (kabarcıkların) rezeksiyonu, akciğer dokusu kusurlarının dikilmesi;
  2. plöredez yapmak.

Cerrahi müdahale endikasyonları şunlardır:

  • 5-7 gün boyunca drenajdan sonra akciğerin genişlememesi;
  • iki taraflı spontan pnömotoraks;
  • kontralateral pnömotoraks;
  • spontan hemopnömotoraks;
  • kimyasal plöredezden sonra pnömotoraksın tekrarlaması;
  • Belirli mesleklerden kişilerde pnömotoraks (uçuş, dalış ile ilişkili).

Tüm cerrahi müdahaleler şartlı olarak iki türe ayrılabilir: video yardımlı torakoskopi (VAT) ve açık torakotomi.

Birçok merkezde VAT, pnömotoraks tedavisinde ana cerrahi yöntemdir ve bu yöntemin açık torakotomiye göre avantajları ile ilişkilidir: cerrahi ve drenaj süresinin kısalması, postoperatif komplikasyonların sayısında azalma ve analjezik ihtiyacı, hastaların hastanede kalış sürelerinde azalma, daha az belirgin gaz değişim bozuklukları.

Schramel ve ark.'nın bir meta-analizine göre, KDV'den sonra pnömotoraksta nüks sayısı (toplam hasta sayısı 805) %4'tür ve bu, geleneksel torakotomi sonrası nüks sayısıyla (toplam hasta sayısı 977) karşılaştırılabilir - %1.5 Genel olarak cerrahi müdahaleler sırasında yapılan plörodezisin etkinliği, plevral boşluğun boşaltılması sırasında yapılan kimyasal plöredezisin etkinliğinden daha üstündür.

acil olaylar

Tansiyon pnömotoraks için, röntgen kullanarak tanıyı doğrulamak imkansız olsa bile, acil torakosentez endikedir (orta klaviküler hatta 2. interkostal boşlukta 4,5 cm'den kısa olmayan bir iğne veya venipunktur kanülü kullanılarak).

Hasta eğitimi

  • Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta 2-4 hafta fiziksel aktiviteden ve 2 hafta uçak yolculuğundan kaçınmalıdır.
  • Hastaya barometrik basınç değişikliklerinden (paraşütle atlama, dalış) kaçınması önerilmelidir.
  • Hastaya sigarayı bırakması önerilmelidir.

Tahmin etmek

Pnömotorakstan ölüm oranı düşüktür, sekonder pnömotoraksta daha sıktır.

HIV ile enfekte hastalarda hastane içi mortalite %25'tir ve pnömotoraks sonrası ortalama sağkalım 3 aydır. Tek taraflı pnömotorakslı kistik fibrozlu hastalarda ölüm oranı %4, çift taraflı pnömotorakslı hastalarda - %25'tir. Pnömotoraks gelişen KOAH hastalarında ölüm riski 3,5 kat artar ve ortalama %5'tir.

1932 0

Tanım

pnömotoraks- plevral boşlukta, kural olarak bir yaralanma ile oraya gelen havanın birikmesi. Açık pnömotoraks, dış havanın göğüste delici bir yara yoluyla plevral boşluğa girmesiyle oluşur.

Kapalı bir pnömotoraksta hava, yaralı bir bronş veya akciğerden plevral boşluğa girer (plevral boşluğun delinmesi veya subklavian venin kateterizasyonu sırasında bir iğne delindiğinde, akciğer kırık bir kaburganın kenarından yaralandığında, mekanik ventilasyon sırasında barotravma sırasında akciğer yırtılması). Spontan pnömotoraks ayrıca, önceki bir yaralanma veya başka bir müdahale ile herhangi bir bağlantısı olmadan plevral boşlukta hava göründüğünde de ayırt edilir.

Klinik semptomatoloji

Pnömotoraksın klinik semptomatolojisi çeşitlidir ve öncelikle pnömotoraksın boyutu, akciğer kollapsının hacmi ve gelişimine yol açan faktörler tarafından belirlenir. Minimal solunum rahatsızlıkları, nefes darlığı ve en şiddetli boğulma hissi, şok ve damar çökmesi şeklinde gözlemlenebilir.

Kural olarak, hasta önce göğüste ani bir ağrı hisseder, havasızlık hissi, kuru paroksismal öksürük not edilebilir. Ağrı omuza yayılabilir. Genellikle bu şikayetler herhangi bir çaba veya fiziksel aktiviteden sonra ortaya çıkar. Yavaş gelişen pnömotoraks ile klinik semptomlar o kadar belirgin değildir ve yavaş yavaş ortaya çıkar.

En belirgin ve yaşamı tehdit eden klinik durumlar, bir hastanın havanın yalnızca plevral boşluğa girmesine izin veren, ancak oradan çıkmamasına izin veren bir bronkoplevral fistül oluşumu ile gergin (valvüler) bir pnömotoraks geliştirdiği klinik durumlardır. Sonuç olarak, plevral boşluktaki basınç atmosferik basıncın üzerine çıkar, bu da akciğerin tamamen çökmesine ve mediastenin ters yönde yer değiştirmesine yol açar.

Fiziksel veriler ayrıca doğrudan pnömotoraks hacmine bağlıdır. Bu nedenle, az miktarda hava ile, akciğerlerden patoloji tespit edilemeyebilir, ancak karşılaştırmalı bir çalışma sırasında, etkilenen akciğerin üst kısımlarında solunumda bir miktar zayıflama ve bronkofoni tespit etmek mümkündür.

Kapsamlı ve hatta yoğun pnömotoraksta, nefes alma eyleminde göğsün yarısının hareketliliğinde bir kısıtlama vardır, timpanit belirlenir, solunumun keskin bir şekilde zayıflaması, yokluğuna kadar, bronkofoni keskin bir şekilde azalır. Sağlıklı tarafa mediastinal kayma saptanabilir. Taşikardi, taşipne, şiddetli siyanoz var.

röntgen muayenesi

Akciğerlerin röntgen muayenesi, pnömotoraks için patognomonik bir semptom ortaya çıkarır - bir "visseral plevra çizgisi" görünür (Şekil 7.), Çöken akciğerin parankimini göğüs boşluğunun geri kalanından ayıran, yoksun olan bir pulmoner patern.

Şekil 7. Akciğer grafisi (arkadan görünüm). Sağ akciğer, pnömotoraksa bağlı olarak çökmesi nedeniyle küçülmüştür. Akciğer dokusu ve hava arasındaki sınır açıkça görülebilir

Küçük hacimli pnömotoraks ile belirlemek zor olabilir. Bu gibi durumlarda özel teknikler kullanılır. Bunlardan biri, akciğer hacmini azaltmaya ve "visseral plevra hattını" daha net bir şekilde konturlamaya yardımcı olan, tam ekspirasyon ile dikey pozisyonda bir X-ışını incelemesi yapmaktır. Bir diğeri - x-ışınlarının yatay yönü ile sağlıklı bir tarafta laterografi konumunda bir röntgen muayenesi yaparken - hava yükselir ve göğüs duvarı ile akciğer arasında daha iyi görünür hale gelir.

Tedavi

Pnömotoraksın tedavisi, çökmüş akciğerin genişlemesiyle plevral boşluktan havanın çıkarılması ve tekrarlayan pnömotoraks gelişme olasılığının azaltılmasıdır (büllerin dikilmesi ve çıkarılması ile torakotomi, mekanik veya kimyasal plöredez).

Plevral boşluğa hava kaçağı durmuşsa, hava emilecektir. Aynı zamanda, spontan rezorpsiyonun son derece yavaş gerçekleştiğini de hesaba katmak gerekir. Bu nedenle, pnömotoraksın hemitoraksın %15'inden fazlasını kapladığı tüm hastalarda aktif hava tahliyesi gösterilmektedir.

Ponksiyon yöntemi, yalnızca tek bir ponksiyondan (plevral boşluğun delinmesi genellikle hastanın 2. interkostal boşlukta oturma pozisyonunda yapılır) ve hava aspirasyonundan sonra akciğeri tamamen düzeltmenin mümkün olduğu durumlarda geçerlidir.

Pnömotoraksın tedavisi için evrensel bir yöntem, plevral boşluğun drenaj yoluyla sürekli hava aspirasyonu ile boşaltılmasıdır. Uygulanan drenaj (ortalama olarak drenaj 3 ila 6 gün sürer), tekrarlayan pnömotoraks gelişme olasılığını azaltan belirli bir tahriş edici etkiye sahiptir.

Pnömotoraks giderilip kontrolü 2-3 saat klemplenip kontrol akciğer grafisi çekildikten sonra drenaj çıkarılır. Drenajın arka planına karşı akciğer genişlemesinin yokluğunda, oluşan bronkoplevral fistülü kapatmak için bir torakotomi yapılır.

VG Alekseev, V.N. Yakovlev

"Spontan pnömotoraks" (SP) terimi ("travmatik pnömotoraks" teriminin aksine) ilk olarak 1803 yılında A. Hard tarafından önerilmiştir. SP, yılda 100.000 nüfusta 5-7 kişide teşhis edilmektedir. Göğüs organlarının akut hastalıkları nedeniyle hastaneye yatırılanların %12'sini SP'li hastalar oluşturmaktadır. Travmatik olmayan SP, çeşitli hastalıklarda ve ayrıca tıbbi manipülasyonlar sırasında (iatrojenik pnömotoraks (AP)) ortaya çıkabilir (Tablo 1, 2). Şiddetli klinik pnömotoraks formlarında ölüm oranı %1,3 ila %10,4'e ulaşır.

SP tedavisinin amacı, pnömotoraksın çözülmesi (akciğerin genişlemesi) ve tekrarlayan pnömotoraksların önlenmesidir (nükslerin önlenmesi). Doğal olarak, bu hedeflere ulaşma taktikleri pnömotoraksın nedenine, hacmine ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Pnömotoraksı tedavi etmenin olası yöntemleri (plevral boşluktan havanın fiilen tahliyesi nedeniyle) şunları içerir:
- plevral boşluğun hava aspirasyonu ile delinmesi;
- Bulau'ya göre plevral boşluğun drenajı;
- aktif aspirasyon ile plevral boşluğun drenajı.
Tıbbi plöredez için ek ilaç uygulaması, nüksetmeyi önlemeyi amaçlamaktadır.
Açık ameliyatlar, video yardımlı müdahaleler büyük akciğer dokusu defektlerinin dikilmesi, büllöz akciğer bölgelerinin rezeksiyonu, tek büyük bül vb. için kullanılır. Bu durumda ek mekanik, termal, kimyasal plöredez mümkündür. Cerrahi müdahaleler sırasında yapılan plöredezisin etkinliği, plevral boşluğun boşaltılması sırasında yapılan plörodezden daha üstündür.

SP için geleneksel torakotomi sonrası komplikasyon sıklığı% 10.4-20'ye ve mortalite -% 2.3-4.3'e ulaşabilir; bu, plevral ampiyem, postoperatif pnömoni, pulmoner arter tromboembolizmi gibi postoperatif dönemde komplikasyonların gelişmesiyle ilişkilidir. dallar

Son yıllarda SP için uzmanlaşmış hastanelerde ağırlıklı olarak video yardımlı ameliyatlar yapılmaktadır ve tüm torakoskopik ameliyatlar arasında SP için videotorakoskopi (VTS) yaklaşık %45'tir. Birçok merkezde video yardımlı torakoskopi, pnömotoraksın ana cerrahi tedavisidir. Yöntemin açık torakotomiye göre avantajları açıktır: cerrahi ve drenaj süresinde azalma, postoperatif komplikasyon sayısında azalma, postoperatif dönemde daha az belirgin ağrı ve toplam yatak gün sayısında azalma. Çok merkezli bir çalışmaya göre KDV sonrası pnömotoraksta nüks oranı %4'tür. Diğer yazarlar, VTS tedavisinden sonra daha da düşük bir SP nüksüne dikkat çekiyor -% 1.3 ve standart torakotomiye özgü komplikasyonlar gözlenmedi. PU insidansı: transtorasik ince iğne ponksiyon biyopsisi ile - ortalama %15-37, - %10; merkezi damarların kateterizasyonu ile -% 1-10; torakosentez ile - %5-20; plevra biyopsisi ile - %10; transbronşial akciğer biyopsisi ile - %1-2; akciğerlerin suni havalandırması sırasında -% 5-15.

Malzemeler ve yöntemler
1970-2013 yılları arasında 61 Nolu Şehir Klinik Hastanesi Göğüs Cerrahisi Bölümünde 882 hasta pnömotoraks tedavisi gördü (1970-1986 - 144 kişi, 1987-1995 - 174, 1996-2013 - 564) . 1987 yılına kadar klinikte pnömotoraks tedavisinde kabul edilen tek yöntem plevral boşluğun aktif aspirasyonla boşaltılmasıydı. Aktif aspirasyon için çeşitli cihazlar kullanıldı: OP-1'den daha modern Elema-N PRO 1 ve Medela'ya.

1987'den beri plevral boşluğun drenajına ek olarak tıbbi plörodezis kullanılmaktadır. Uygulamasında tetrasiklin (20 mg/1 kg hasta ağırlığı başına), morfosiklin 0.3 g (günlük doz) ve son zamanlarda doksisiklin (20 mg/1 kg hasta ağırlığı) kullanılmıştır. Pnömotoraksın hem cerrahi hem de konservatif tedavisinde tıbbi plöredez uygulandı. Cerrahi tedavi sırasında plevral boşluğa 50 ml %0,9 NaCl içinde 0,8 g (maksimum günlük doz) doksisiklin solüsyonu enjekte edildi. Toplamda, 1987'den 2013'e kadar, pnömotoraksın konservatif tedavisi sürecinde 250 tıbbi plöredez gerçekleştirildi. 1987'den 1995'e kadar olan dönemde sadece 2 ameliyat yapıldı - UDO, UO, ABD zımbaları kullanılarak atipik akciğer rezeksiyonları. Operasyonlar sırasında kullanılan erişim - lateral torakotomi. Video endoskopik teknolojilerin kullanıma girmesiyle (1996'dan beri), pnömotoraks tedavisinde operasyonel aktivite %28,5 iken, son 3 yılda büllöz akciğer hastalığı olan hastalarda pnömotoraks gelişmesiyle bu rakam %61,7'ye yükseldi. 1996'dan 2013'e kadar toplam 170 pnömotoraks ameliyatı gerçekleştirildi.

Akciğer dokusunun büllöz alanlarının atipik rezeksiyonunun VTS'si için endostaplerler kullanılır. Bir mini erişimden video destekli işlemler için, çoğunlukla UDO-20 ve UDO-30 zımbalayıcılar kullanılır. Termal cerrahi aletler, akciğerlerin büllöz-fibrotik alanlarının pıhtılaşması için ve daha büyük ölçüde subplevral veziküllerin pıhtılaşması ve termal plöredez için kullanıldı.
Atipik akciğer rezeksiyonu ile VTS, termal cerrahi aletlerle boğa koagülasyonu, aynı aletlerle parietal plevranın termal plörolizi ve doksisiklin solüsyonu ile ilaç plöredezi tercih edilen operasyondur.

Sonuçlar ve tartışma
140 VTS operasyonu uygulandı: 114 VTS + atipik akciğer rezeksiyonu (%81.4), 26 VTS + büllerin koagülasyonu ve/veya akciğerin deplörize alanları (%18.5). En etkili olanı, boğaların ve kabarcıkların plazma akışıyla pıhtılaşmasıydı. 36 hastaya video yardımlı mini torakotomi erişimi ve UDO stapler kullanılarak atipik akciğer rezeksiyonu uygulandı. Atipik akciğer rezeksiyonu gerçekleştirmek için 8 kez geleneksel torakotomi kullanıldı.

Son yıllarda (2003-2013), 61 Nolu Şehir Klinik Hastanesinin göğüs bölümünde PU'lu 165 hasta gözlemlendi, Moskova'daki hastanelerden 94 ve hastanenin diğer bölümlerinden 71 hasta nakledildi. PU'nun ana nedenleri şunlardı: merkezi (esas olarak subklavyen) damarın kateterizasyonu ve çeşitli kökenlerden hidrotoraks için plevral ponksiyon, daha az sıklıkla - mekanik ventilasyon sırasında barotravma, daha da nadiren - transtorasik veya transbronşiyal ponksiyon akciğer biyopsisi ile. Diğer hastanelerden bölüme naklin ana nedeni, plevral boşluğun kısa süreli drenajından sonra pnömotoraksın tekrarlamasıydı: drenaj, akciğerin genişlemesinden sonraki ilk gün (veya hemen) çıkarıldı, bu da tekrarlandı (sıklıkla) çoklu) plevral boşluğun drenajı. Drenajın erken çıkarılması, plevral boşluğun enfeksiyon korkusu ve ilişkili komplikasyonların gelişmesi - plevral ampiyem ile açıklandı.

Vakaların %21,5'inde plevral boşluğun boşaltılması ve delinmesi yöntemiyle SP tedavisinde nüksler gözlendi; drenaj ve ardından tıbbi plöredez ile -% 5.5'te. Erken nüks olmamıştır (plöredezsiz drenajdan sonra, taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde vakaların %4,9'unda tekrarlayan pnömotoraks gelişmiştir). Plevral boşluk drenajının tek komplikasyonu deri altı amfizemidir. İlaç plöredezi ile ilişkili herhangi bir komplikasyon görülmedi.

SP'nin tanı ve tedavisine yönelik ulusal klinik kılavuzlara uygun olarak, nefes darlığı olmayan hastalarda spontan sınırlı apikal pnömotoraks hacmi %15'ten azsa bekleme yönetimi kabul edilebilir. Bu tür hastalarda büllöz hastalık varlığında ve kontrendikasyon yokluğunda, akciğer dokusunun büllöz alanlarının rezeksiyonu miktarında cerrahi tedavi nüksün önlenmesi olacaktır. Şiddetli dispnesi olmayan hastalarda %30'a varan pnömotoraks hacmi ile bir kez hava aspirasyonu ile plevral ponksiyon yapılabilir. Nüksün önlenmesi, önceki durumda olduğu gibi elde edilir.
Plevral boşluğun drenajı, pnömotoraks hacminin %30'dan fazla olması, pnömotoraks nüksü, ponksiyon başarısızlığı, nefes darlığı olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda endikedir. Drenajın doğru ayarlanması için kilit noktalar: drenajdan önce zorunlu polipozisyonel röntgen muayenesi ve manipülasyondan sonra gerektiği gibi düzeltilmesiyle drenajın pozisyonunun kontrolü.
Bununla birlikte, büllöz hastalığı olan hastalarda sadece plevral boşluğun delinmesi ve drenajı ile SP tedavisinin sonuçları tatmin edici kabul edilemez: plevral ponksiyonların tedavisinde vakaların% 20-45'inde, 12-18'de pnömotoraks nüksü gözlenir. % - plevral boşluğun kapalı drenajından sonra. Bu bağlamda, günümüzde VTS için kontrendikasyon olmadığı için, büllöz akciğer hastalığı olan tüm hastalarda marjinal rezeksiyon ve büllöz akciğer bölgelerinin termal yıkımı ile ameliyatlar yapılmaktadır.
Bül yırtılsa bile pnömotoraksı önlemeye yarayan plevral boşluğu oblitere etmek için tetrasiklin antibiyotik solüsyonları ile medikal plöredez ile operasyon tamamlanır (Şekil 1-4).

PU, SP'den farklı olarak, sağlıklı akciğer dokusu veya akciğer parankimindeki akciğerin spontan rüptürü için yetersiz olan değişikliklerin arka planında gelişir; bu nedenle PU, yalnızca konservatif tedavi için bir endikasyondur. Aynı zamanda aktif aspirasyonun akciğer tamamen ekspanse olana kadar ve ekspansiyondan en az 5-7 gün sonra plevral boşlukta yapışıklıklar gelişene kadar devam etmesi önemlidir. Düzleştirilmiş bir akciğerde, plevranın kendisinde boşluk olmadığı için plevral boşluk enfeksiyonu ve plevral ampiyem gelişimi tehlikesi yoktur.




Edebiyat
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopik göğüs cerrahisi. Moskova: Tıp, 2006. 392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Spontan pnömotoraksta tanı ve tedavi seçiminde videotorakoskopinin rolü: Tezin özeti. ... samimi. bal. Bilimler. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pnömotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Cilt 22. R.279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontan pnömotoraksın güncel yönleri // Eur Resp J. 1997. Cilt. 10.R.1372-1379.
5. Mospanova E.V. Spontan pnömotoraks ve hidrotoraks tedavisinde tıbbi plöredez: Dis. ... samimi. bal. Bilimler. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Subklavian ven kateterizasyonunun komplikasyonları ve başarısızlıkları // N Eng J Med. 1994 Cilt 331. R.1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. ve ark. Torasentez ile ilişkili komplikasyonlar. Üç farklı yöntemi karşılaştıran prospektif, randomize bir çalışma // Arch Intern Med. 1990 Cilt 150.R.873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Ayaktan hastalarda transbronşiyal biyopsinin güvenliği // Göğüs. 1991 Cilt 99.R.562-565.
9. Poe R.H. Kapalı plevral biyopsinin duyarlılığı, özgüllüğü ve öngörü değerleri // Arch Intern Med. 1984 Cilt. 144.R.325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Mekanik ventilasyonda pulmoner barotravma. Kalıplar ve risk faktörleri // Chest.1992. cilt 102.R.568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Tekrarlayan spontan pnömotoraksın önlenmesi için intraplevral tetrasiklin: Gazi İşleri Bakanlığı Kooperatif Çalışması // JAMA'nın sonuçları. 1990 Cilt 264.R.2224-2230.

Diğer spontan pnömotoraks (J93.1)

Göğüs Cerrahisi, Cerrahi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Tanım:

Spontan pnömotoraks (SP), akciğer hasarı ve tıbbi manipülasyonlarla ilişkili olmayan, plevral boşlukta hava birikmesi ile karakterize bir sendromdur.

ICD 10 kodu: J93.1

önleme:
Plörodezisin indüksiyonu yani plevral boşlukta adezyonların oluşması pnömotoraksın tekrarlama riskini azaltır. [VE].
Sigarayı bırakmak hem pnömotoraks riskini hem de tekrarlama riskini azaltır. [ C].

Tarama:
Primer pnömotoraksta tarama yapılmaz.
İkincil için, spontan pnömotoraks gelişimini tetikleyen hastalıkları tanımlamayı amaçlamaktadır.

sınıflandırma


sınıflandırmalar

Tablo 1. Spontan pnömotoraksın sınıflandırılması

etiyolojiye göre:
1. Birincilönceden sağlıklı olan kişilerde belirgin bir neden olmaksızın ortaya çıkan bir pnömotorakstır. Birincil büllöz amfizemin neden olduğu
Birincil diffüz amfizemin neden olduğu
Plevral komissürün yırtılmasından kaynaklanır
2. İkincil- mevcut bir ilerleyici pulmoner patolojinin arka planında meydana gelen pnömotoraks. Solunum yolu hastalığından kaynaklanır (tabloya bakınız. 2)
İnterstisyel akciğer hastalığından kaynaklanır (bkz. Tablo 2)
Sistemik hastalığın neden olduğu (bkz. Tablo 2)
Aybaşı (menstrüasyonla ilişkili ve başlangıcından bir gün önce veya sonraki 72 saat içinde ortaya çıkan tekrarlayan SP)
Mekanik ventilasyondaki hastalarda ARDS ile
Eğitimin çokluğuna göre: İlk bölüm
nüksetme
Mekanizma ile: Kapalı
Kapak
Akciğer çökmesinin derecesine göre: Apikal (hacmin 1 / 6'sına kadar - klavikula üzerindeki plevral boşluğun kubbesinde bulunan bir hava şeridi)
Küçük (hacmin 1/3'üne kadar - parakostal olarak 2 cm'den fazla olmayan bir hava şeridi)
Orta (hacimin ½'sine kadar - parakostal olarak 2-4 cm'lik bir hava şeridi)
Büyük (hacmin ½'sinden fazlası - parakostal olarak 4 cm'den fazla bir hava şeridi)
Toplam (akciğer tamamen çökmüş)
Sınırlandırılmış (plevral boşlukta yapıştırma işlemi ile)
Yan: Tek taraflı (sağ elle, sol elle)
ikili
Tek akciğer pnömotoraksı
Komplikasyonlar için: Karmaşık olmayan
gergin
Solunum yetmezliği
Yumuşak doku amfizemi
pnömomediasten
hemopnömotoraks
hidropnömotoraks
piopnömotoraks
sert

Tablo 2. Sekonder pnömotoraksın en yaygın nedenleri

Not: Akciğer dokusu yıkım boşluklarının (tüberküloz, abse pnömonisi ve akciğer kanserinin boşluk formu durumunda) yırtılması sonucu plevral boşlukta hava birikmesi, ikincil pnömotoraksa atfedilmemelidir, çünkü bu durumlarda akut plevral ampiyem gelişir.

Teşhis


Teşhis:

SP'nin teşhisi, hastalığın klinik belirtilerine, objektif verilere ve röntgen muayenesine dayanır.

Klinik tabloda ana yer şu kişiler tarafından işgal edilir: pnömotoraks tarafındaki göğüs ağrısı, genellikle omuza yayılan, nefes darlığı, kuru öksürük.

Nadir şikayetler - genellikle karmaşık ortak girişim biçimlerinde ortaya çıkar. Pnömomediastinum ve deri altı amfizemi ile sesin tınısında değişiklik, yutma güçlüğü, boyun, göğüs boyutunda artış meydana gelir. Hemopnömotoraksta akut kan kaybının belirtileri ön plana çıkar: halsizlik, baş dönmesi, ortostatik çökme. Çarpıntı, kalbin çalışmasında kesinti hissi (aritmi) tansiyon pnömotoraksın karakteristiğidir. Pnömotoraksın geç komplikasyonları (plörezi, ampiyem), hastada zehirlenme ve ateş semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur.

Sekonder SP'de hacim olarak küçük de olsa primer SP'nin aksine daha belirgin bir klinik semptomatoloji vardır. [D].

Objektif bir muayene, göğsün yarısının solunumundaki gecikmeyi, bazen interkostal boşlukların genişlemesini, perküsyon sırasında timpanik tonusu, solunumun zayıflamasını ve pnömotoraks tarafında titreyen sesin zayıflamasını belirler.

Tansiyon pnömotoraksta klinik belirtiler daha belirgindir [D].

Pnömotoraks tanısı için yeterli olan inspirasyonda direkt ve lateral projeksiyonda röntgen çekilmesi zorunludur. [VE]. Şüpheli durumlarda, doğrudan bir projeksiyonda ekshalasyonda ek bir röntgen çekmek gerekir.

SP'nin ana radyolojik semptomları şunlardır:

  • karşılık gelen hemitoraksın periferik kısımlarında bir pulmoner patern olmaması;
  • çökmüş akciğerin ana hatları çizilen kenarının görselleştirilmesi;
Akciğerin belirgin bir şekilde çökmesi ile ek radyografik semptomlar tespit edilebilir:
  • çökmüş bir akciğerin gölgesi;
  • derin oluk belirtisi (yalan hastalarda);
  • mediastinal yer değiştirme;
  • diyafram pozisyonunda değişiklik.

Radyografileri değerlendirirken, kural olarak apikal, paramediastinal veya suprafrenik lokalizasyonu olan sınırlı pnömotoraks olasılığının farkında olunmalıdır. Bu durumlarda, karşılaştırması sınırlı bir pnömotoraksın varlığı hakkında tam bilgi sağlayan inspiratuar ve ekspiratuar radyografilerin yapılması gereklidir.
Röntgen muayenesinin önemli bir görevi, hem etkilenen hem de karşı akciğer olmak üzere akciğer parankiminin durumunu değerlendirmektir.

Radyografileri değerlendirirken pnömotoraks, dev büllerden, akciğerlerdeki yıkıcı süreçlerden, içi boş organların karın boşluğundan plevral boşluğa çıkmasından ayırt edilmelidir.

Plevral boşluğu boşaltmadan önce, optimal drenaj noktasını belirlemek için 2 projeksiyonda röntgen veya polipozisyonel floroskopi yapmak gerekir. [D].

Akciğerin spiral bilgisayarlı tomografisi (SCT), pnömotoraksın nedenlerinin belirlenmesinde ve SP'nin diğer patolojilerle ayırıcı tanısında önemli bir rol oynar. SCT, plevral boşluğun boşaltılmasından ve akciğerin olası maksimum genişlemesinden sonra yapılmalıdır. SCT aşağıdaki belirtileri değerlendirir: akciğer parankiminde infiltrasyon, dissemine süreç, interstisyel değişiklikler gibi değişikliklerin varlığı veya yokluğu; tek taraflı veya çift taraflı büllöz değişiklikler; yaygın amfizem.
Komplike olmayan spontan pnömotoraks vakalarında laboratuvar testlerinin göstergeleri kural olarak değişmez.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi


Tedavi:
Pnömotorakslı tüm hastalar acilen göğüs cerrahisi hastanelerine, mümkün değilse acil cerrahi hastanelerine yatırılmalıdır.

Spontan pnömotoraksta tedavi hedefleri:

  • akciğerin genişlemesi;
  • plevral boşluğa hava akışının durdurulması;
  • hastalığın tekrarının önlenmesi;

Pnömotoraks için cerrahi taktikleri belirlemede temel noktalar şunlardır: solunum ve hatta daha büyük ölçüde hemodinamik bozuklukların varlığı, oluşum sıklığı, akciğer kollapsının derecesi ve pnömotoraksın etiyolojisi. Her durumda, operasyondan önce akciğer parankimindeki değişikliklerin doğasını mümkün olan tüm yöntemlerle, en iyisi - SCT ile açıklığa kavuşturmak gerekir.
Spontan pnömotoraks için acil cerrahi bakım, öncelikle plevral boşluğun basıncını düşürmeyi ve solunum ve dolaşım bozukluklarını önlemeyi ve ancak o zaman radikal bir operasyon gerçekleştirmeyi amaçlamalıdır.
Tansiyon pnömotoraks, akciğerdeki bir kusur bir kapak gibi işlev gördüğünde meydana gelirken, intraplevral basınçtaki bir artış akciğerin tamamen çökmesine, etkilenen tarafta alveolar ventilasyonda ilerleyici bir azalmaya ve ardından sağlıklı tarafta belirgin bir şant oluşmasına yol açar. kan akışı ve ayrıca mediastenin sağlıklı tarafa kayması, kalbin ekstraperikardiyal tamponadına kadar kan dolaşımının atım hacminde bir azalmaya yol açar.

Spontan pnömotoraksta tedavi yöntemleri:

  • muhafazakar - dinamik gözlem;
  • plevral ponksiyon;
  • plevral boşluğun drenajı;
  • plevral drenaj yoluyla kimyasal plöredez;
  • cerrahi müdahale.

1. Dinamik gözlem
Konservatif tedavi, terapötik bir rejim, anestezi, oksijen tedavisi ve gerekirse profilaktik antibiyotik tedavisi ile birlikte klinik ve radyografik izlemeyi içerir.
Solunum yetmezliği olmayan küçük, yoğun olmayan birincil SP için tercih edilen yöntem olarak gözlem önerilir. [ B].
Küçük apikal veya sınırlı pnömotoraksta plevral ponksiyon riski terapötik değerini aşar. [ D]. Plevral boşluktan hava 24 saatte hemitoraks hacminin yaklaşık %1,25'i oranında emilir ve oksijen inhalasyonu plevral boşluktan hava emilim hızını 4 kat artırır.

2. Plevral ponksiyon
Şiddetli dispnesi olmayan %15-30 hacimli ilk spontan pnömotoraks atağı olan 50 yaşın altındaki hastalarda endikedir. Ponksiyon bir iğne veya tercihen ince bir stilet kateter ile gerçekleştirilir. Tipik bir delinme yeri, orta klaviküler hat boyunca 2. interkostal boşluk veya orta aksiller hat boyunca 3. - 4. interkostal boşluktur, ancak, delinme noktası yalnızca lokalizasyonunu netleştirmenizi sağlayan polipozisyonel bir X-ışını çalışmasından sonra belirlenmelidir. adezyonlar ve en büyük hava birikimleri. Unutulmamalıdır ki, ilk delme etkisiz ise, tekrarlanan aspirasyon girişimleri vakaların üçte birinden fazlasında başarılı olmaz. [B].
Plevral ponksiyondan sonra akciğer genişlemiyorsa plevral boşluğun drenajı önerilir. [A].

3. Plevral boşluğun drenajı
Plevral boşluğun drenajı, plevral ponksiyonun etkisizliği için endikedir; büyük SP'li, sekonder SP'li, solunum yetmezliği olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda [B].
Drenaj, röntgen muayenesi sonuçlarına göre seçilen bir noktaya kurulmalıdır. Yapıştırıcı işlemin olmadığı durumlarda midaksiller hat boyunca 3. - 4. interkostal aralıktan veya midklaviküler hat boyunca 2. interkostal aralıktan drenaj yapılır.
Pnömotoraksta plevral boşluğun boşaltılmasında en sık kullanılan yöntemler stile ve trokardır. İletken boyunca (Seldinger yöntemi) veya bir kelepçe kullanarak drenaj kurmak da mümkündür. Plevral boşluğu boşaltma prosedürü, giyinme odası veya ameliyathanede aseptik koşullar altında gerçekleştirilir.
Drenaj, son delikten 2-3 cm derinliğe kadar yapılır (tüpün çok derin yerleştirilmesi, yeterince çalışmasına izin vermez ve deliklerin yumuşak dokulardaki konumu, doku amfizeminin gelişmesine yol açabilir) ve güvenli bir şekilde yapılır. cilt sütürleri ile sabitlendi. Drenajdan hemen sonra, drenaj antiseptik bir solüsyonla (Bulau drenajı) kavanozun dibine indirilir ve akabinde plevraaspiratöre bağlanır. Plevral boşluk, hava tahliyesi durana kadar bireysel bir seyreltme seçimi ile aktif aspirasyonda gerçekleştirilir. Hastaneye yatmadan önce uzun süreli akciğer çökmesi ile, genişlemesinden sonra reperfüzyon pulmoner ödem gelişme riskinin arttığı akılda tutulmalıdır. [D].

Tanısal torakoskopi (DT), drenaj işlemi sırasında gerçekleştirilir.
SCT'yi acil olarak gerçekleştirmek mümkün değilse, pnömotoraksın nedenini belirlemek ve daha ileri taktikler belirlemek için drenaj sırasında tanısal torakoskopi yapılması önerilir. DT'nin intrapulmoner değişiklikleri saptamak için tam bir fırsat sağlamadığı akılda tutulmalıdır.
Operasyon lokal anestezi altında pnömotoraks tarafında, hasta sağlıklı tarafında yatarken gerçekleştirilir. Bir torakoportun yerleştirileceği yer, bir X-ışını incelemesinin sonuçlarına göre seçilir. Tam akciğer kollapsı olan hastalarda midaksiller hat boyunca 4. veya 5. interkostal boşluğa bir torakoport yerleştirilir.
Plevral boşluk sırayla incelenir (eksüda varlığı, kan, yapışıklıklar), akciğer incelenir (kabarcıklar, büller, fibroz, infiltratif, fokal değişiklikler), kadınlarda diyafram görülür (yara izleri, kusurlar, yaşlılık lekeleri) . DT sırasında akciğer parankimi ve plevral boşlukta ortaya çıkan makroskopik değişikliklerin Vanderschuren R. (1981) ve Boutin C. (1991) sınıflamasına göre değerlendirilmesi önerilir.

Spontan pnömotorakslı hastalarda plevral boşlukta ve akciğer parankiminde saptanan morfolojik tiplerin sınıflandırılması
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - görsel patoloji yok.
Tip II - akciğer parankiminde değişiklik olmadığında plevral adezyonların varlığı.
Tip III - çapı 2 cm'den küçük küçük subpleural büller.
Tip IV - çapı 2 cm'den fazla olan büyük büller.

Ameliyat, plevral boşluğun boşaltılmasıyla sona erer. Hava çıkışı durana kadar plevral boşluk aktif aspirasyonda tutulur. 10-20 cm su sütunu vakumlu aktif aspirasyon optimal kabul edilir. [ B]. Ancak akciğerin tamamen düzleştiği minimum vakum ile en faydalı aspirasyon. Optimal seyreltmeyi seçme yöntemi şu şekildedir: floroskopi kontrolü altında seyreltmeyi akciğer kollabe olmaya başladığı seviyeye indiririz, ardından seyreltmeyi 3-5 cm su artırırız. Sanat. Akciğerin tam ekspansiyonuna, 24 saat boyunca hava çıkışı olmaması ve 100-150 ml'den az sıvı alımına ulaşıldığında dren çıkarılır. Dren çıkarılması için kesin bir zamanlama yoktur, aspirasyon akciğer tam olarak açılıncaya kadar yapılmalıdır. Akciğer genişlemesinin röntgen kontrolü günlük olarak yapılır. 12 saat boyunca plevral boşluktan hava akışı kesildiğinde, 24 saat boyunca drenaj bloke edilir ve ardından röntgen çekilir. Akciğer ekspansiyon halinde kalırsa dren çıkarılır. Dren çekildikten sonraki ertesi gün, pnömotoraksın elimine edildiğini doğrulayan bir takip göğüs röntgeni çekilmelidir.
Drenajın arka planına karşı akciğer düzelmezse ve drenaj yoluyla hava akışı 3 günden fazla devam ederse, acil cerrahi tedavi belirtilir.

4. Kimyasal plöredez
Kimyasal plöredez, plevral boşluğa maddelerin sokulduğu, aseptik inflamasyona ve visseral ve paryetal plevra arasında plevral boşluğun obliterasyonuna yol açan adezyonların oluşumuna yol açan bir prosedürdür.
Kimyasal plöredez, herhangi bir nedenle radikal bir operasyon gerçekleştirmenin imkansız olduğu durumlarda kullanılır. [B].
En güçlü sklerozan ajan talktır, plevral boşluğa girmesine nadiren solunum sıkıntısı sendromu ve plevral ampiyem gelişimi eşlik eder. [ A] . Asbestsiz, kimyasal olarak saf talk üzerine 35 yıllık bir çalışma kanserojen olmadığını kanıtladı [ A]. Talk ile plöredez yöntemi oldukça zahmetlidir ve plevral boşluğu boşaltmadan önce trokardan sokulan özel bir püskürtücü ile 3-5 gram talk püskürtülmesini gerektirir.
Talkun yapışkan bir sürece değil, granülomatöz iltihaplanmaya neden olduğunu hatırlamak önemlidir, bunun sonucunda akciğerin manto bölgesinin parankimi göğüs duvarının derin katmanlarıyla birlikte büyür ve bu da sonraki cerrahi için aşırı zorluklara neden olur. araya girmek. Bu nedenle, talk ile plöredez endikasyonları, yalnızca oblitere plevral boşlukta bir ameliyatın gelecekte gerekli olma olasılığının minimum olduğu durumlarda (yaşlılık, ciddi eşlik eden hastalıklar) kesinlikle sınırlandırılmalıdır.
Plöredez için bir sonraki en etkili ilaçlar, tetrasiklin grubu (doksisiklin) ve bleomisin antibiyotikleridir. Doksisiklin 20-40 mg/kg dozunda uygulanmalıdır, gerekirse ertesi gün işlem tekrarlanabilir. Bleomisin ilk gün 100 mg dozunda verilir ve gerekirse sonraki günlerde 200 mg bleomisin ile plöredez tekrarlanır. Tetrasiklin ve bleomisin ile plöredez sırasında ağrı sendromunun şiddeti nedeniyle, bu ilaçları %2 lidokain ile seyreltmek ve narkotik analjeziklerle premedikasyon yaptığınızdan emin olmak gerekir. [İTİBAREN]. Drenajdan sonra ilaç, 1-2 saat boyunca klemplenen drenaj yoluyla verilir veya Bulau'ya göre sabit bir hava tahliyesi ile pasif aspirasyon gerçekleştirilir. Bu süre zarfında hasta, solüsyonu plevranın tüm yüzeyine eşit olarak dağıtmak için vücudun pozisyonunu sürekli olarak değiştirmelidir.
Genişletilmemiş bir akciğerde, plevral drenaj yoluyla kimyasal plöredez etkisizdir, çünkü plevra tabakaları birbirine değmez ve adezyonlar oluşmaz. Ayrıca bu durumda plevral ampiyem gelişme riski artar.
Klinik uygulamada diğer maddelerin kullanılmasına rağmen: sodyum bikarbonat çözeltisi, povidon-iyot, etil alkol, %40 glikoz çözeltisi vb. Bu ilaçların etkinliğine dair hiçbir kanıt olmadığı unutulmamalıdır.

5. Endobronşiyal valv ve obturatörlerin uygulanması
Devam eden hava kaçağı ve akciğeri genişletememe durumunda, yöntemlerden biri endobronşiyal kapak veya tıkayıcı takılarak bronkoskopidir. Valf hem anestezi altında rijit bronkoskop hem de lokal anestezi altında fibrobronkoskop ile 10-14 gün takılır.
Valf veya obturatör çoğu durumda kusurun kapatılmasına izin verir ve akciğer genişlemesine yol açar.

6. Cerrahi tedavi

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Acil ve acil ameliyat endikasyonları:
1. hemopnömotoraks;
2. etkisiz drenajlı tansiyon pnömotoraks.
3. Akciğere yayılmanın imkansız olduğu durumlarda sürekli hava çıkışı
4. Akciğer uzatılmış halde 72 saatten fazla havalandırmaya devam edildi

Planlanan cerrahi tedavi endikasyonları:
1. tekrarlayan, kontralateral pnömotoraks dahil;
2. bilateral pnömotoraks;
3. bül veya yapışıklıklar saptandığında ilk pnömotoraks epizodu (Vanderschuren R. ve Boutin C.'ye göre II-IV tipi değişiklikler);
4. endometriozise bağlı pnömotoraks;
5. sekonder pnömotoraks şüphesi. Operasyon doğası gereği terapötik ve teşhis amaçlıdır;
6. mesleki ve sosyal endikasyonlar - işi veya hobisi hava yolu basıncındaki değişikliklerle ilişkili olan hastalar (pilotlar, paraşütçüler, dalgıçlar ve üflemeli çalgılar çalan müzisyenler).
7. sert pnömotoraks

Spontan pnömotoraksta cerrahi tedavinin temel prensipleri
Spontan pnömotoraksta cerrahi taktikler aşağıdaki gibidir. Akciğer çökmesinin derecesini, yapışıklıkların varlığını, sıvıyı, mediastinal yer değiştirmeyi değerlendirmeye izin veren fiziksel ve polipozisyonel bir röntgen muayenesinden sonra, plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması gerekir.
Pnömotoraksın ilk bölümü konservatif tedavi girişimi mümkündür - plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması. Tedavi etkiliyse ÖTV yapılmalı, bül, amfizem ve interstisyel akciğer hastalığı saptanırsa elektif cerrahi önerilmelidir. Akciğer parankiminde cerrahi tedaviye tabi herhangi bir değişiklik yoksa, hastanın yılda bir kez fiziksel aktivite ve ÖTV kontrolü rejimine uyması önerilerek konservatif tedavi sınırlandırılabilir. Drenaj akciğerde ekspansiyona yol açmadıysa ve drenlerden hava akımı 72 saat devam ediyorsa acil operasyon endikedir.

Tekrarlayan pnömotoraks ile cerrahi endikedir, bununla birlikte, önce plevral boşluğun drenajını yapmak, akciğer genişlemesini sağlamak, ardından SCT yapmak, akciğer dokusunun durumunu değerlendirmek, diffüz amfizem, KOAH interstisyel hastalıkları ve akciğer dokusu belirtilerine özellikle dikkat etmek her zaman tercih edilir. imha süreçleri; ve operasyonu planlandığı gibi gerçekleştirin. Tercih edilen yaklaşım torakoskopiktir. İstisnalar, nadir görülen komplike pnömotoraks vakalarıdır (devam eden masif intraplevral kanama, sabit akciğer kollapsı), tek akciğer ventilasyonuna tahammülsüzlük.
Pnömotoraksın cerrahi tedavisinde cerrahi teknikler üç aşamaya ayrılabilir:
denetim,
akciğerin değiştirilmiş bir kısmında ameliyat,
plevral boşluğun obliterasyonu.

Spontan pnömotoraksta revizyon tekniği
Torakoskopik revizyon, yalnızca belirli bir hastalığın akciğer dokusu özelliğindeki değişiklikleri görselleştirmeye değil, aynı zamanda gerekirse teşhisin morfolojik olarak doğrulanması için biyopsi materyali elde etmeye de izin verir. Parankimdeki amfizematöz değişikliklerin ciddiyetini değerlendirmek için en çok R.Vanderschuren sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilir. Amfizematöz değişikliklerin ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesi, pnömotoraks nüksü riskini tahmin etmeyi ve plevral boşluğu kapatmayı amaçlayan operasyonun türü hakkında bilinçli bir karar vermeyi mümkün kılar.
Operasyonun başarısı büyük ölçüde hava giriş kaynağını bulup ortadan kaldırmanın mümkün olup olmadığına bağlıdır. Bir torakotomi sırasında hava giriş kaynağını tespit etmenin daha kolay olduğuna dair sıklıkla karşılaşılan görüş sadece kısmen doğrudur. Bir dizi çalışmaya göre spontan pnömotoraks vakalarının %6-8'inde hava giriş kaynağı tespit edilememektedir.
Kural olarak, bu vakalar, yırtılmamış bir bülün mikro gözeneklerinden hava girişi ile ilişkilidir veya ince bir plevral komissür yırtıldığında ortaya çıkar.
Hava girişinin kaynağını tespit etmek için aşağıdaki yöntem tavsiye edilir. Plevral boşluğa 250-300 ml steril solüsyon dökün. Cerrah dönüşümlü olarak tüm şüpheli bölgeleri bir sıvıya batırarak endoskopik bir retraktörle bastırır. Anestezi uzmanı endotrakeal tüpün açık bronş kanalını Ambu torbasına bağlar ve cerrahın emriyle küçük bir nefes alır. Kural olarak, akciğerin kapsamlı bir sıralı revizyonu ile hava giriş kaynağını tespit etmek mümkündür. Akciğer yüzeyinden yükselen kabarcık zincirini görür görmez, retraktörü dikkatli bir şekilde hareket ettirerek, hava kaynağı steril solüsyonun yüzeyine mümkün olduğu kadar yakın olacak şekilde akciğeri çevirin. Akciğeri sıvının altından çıkarmadan, kusurunu atravmatik bir klemp ile yakalamak ve hava beslemesinin durduğundan emin olmak gerekir. Bundan sonra plevral boşluk boşaltılır ve defekt dikilir veya akciğer rezeke edilir. Kapsamlı bir revizyona rağmen hava girişinin kaynağı bulunamazsa, yalnızca mevcut bozulmamış bülleri ve kabarcıkları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda mutlaka plevral boşluğun obliterasyonu için koşullar yaratmak da gereklidir - plöredez veya endoskopik gerçekleştirin parietal plörektomi.

Operasyonun pulmoner aşaması
Tercih edilen operasyon, güvenilir bir sızdırmaz mekanik sütür oluşumunu sağlayan endoskopik zımbalar kullanılarak gerçekleştirilen, akciğerin değiştirilmiş bölgesinin (marjinal, kama şeklinde) rezeksiyonudur.
Bazı durumlarda, aşağıdaki müdahaleleri gerçekleştirmek mümkündür:
1. Kabarcıkların elektrokoagülasyonu
2. Büllerin açılması ve dikilmesi
3. Açmadan boğa plikasyonu
4. Anatomik akciğer rezeksiyonu

Kabarcıklarla elektrokoagülasyon yapılabilir, bir akciğer defekti dikilebilir veya sağlıklı doku içinde bir akciğer rezeksiyonu yapılabilir. Bir kabarcığın elektrokoagülasyonu en basitidir ve tekniğe dikkatle uyulmasıyla güvenilir bir işlemdir. Blebin yüzeyi pıhtılaştırılmadan önce tabanı dikkatlice pıhtılaştırılmalıdır. Altta yatan akciğer dokusunun pıhtılaşmasından sonra, kabarcığın kendisinin pıhtılaşması başlar ve bunun için temassız pıhtılaşma modu kullanılarak kabarcık duvarının alttaki akciğer dokusuna "kaynaklı" olmasını sağlamak için çaba gösterilmelidir. Birçok yazar tarafından desteklenen Raeder kulpu kullanılarak yapılan ligasyon, akciğer reekspansiyonu sırasında ligatür kayabileceğinden, riskli kabul edilmelidir. EndoStitch veya manuel endoskopik sütür ile dikiş atmak çok daha güvenilirdir. Dikiş, kabarcık tabanının 0,5 cm altına yerleştirilmeli ve akciğer dokusu her iki taraftan bağlanmalıdır, ardından kabarcık pıhtılaştırılabilir veya kesilebilir.
Büllerde altta yatan parankim endoskopik olarak dikilmeli veya bir endostapler kullanılarak akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır. Boğa pıhtılaşması kullanılmamalıdır. Tek bir bül 3 cm'den büyük olmayacak şekilde yırtılmışsa, bülü destekleyen akciğer dokusu manuel dikiş veya EndoStitch aparatı ile dikilebilir. Birden fazla bül veya akciğerin bir lobunda lokalize bleb varlığında, tek dev bülün yırtılması durumunda, akciğerin sağlıklı doku içinde atipik bir şekilde endoskopik stapler kullanılarak rezeksiyonu yapılmalıdır. Daha sıklıkla bül ile, marjinal bir rezeksiyon yapmak gerekir, daha az sıklıkla - kama şeklinde. 1. ve 2. segmentin kama şeklinde rezeksiyonu ile interlober sulkusun mümkün olduğu kadar mobilize edilmesi ve sağlıklı dokuların sınırı boyunca akciğerin kökten periferine sırayla bir stapler uygulanarak rezeksiyon yapılması gerekir.
SP'de endoskopik lobektomi endikasyonları son derece sınırlıdır ve akciğer lobunun kistik hipoplazisinde yapılmalıdır. Bu operasyon teknik olarak çok daha zordur ve sadece torakoskopik cerrahide geniş deneyime sahip cerrahlar tarafından önerilebilir. Endoskopik lobektomiyi kolaylaştırmak için, lob kökünün elemanlarının işlenmesine geçmeden önce, pıhtılaşma ile endoskopik makas kullanarak kistleri açmak mümkündür. Kistlerin açılmasından sonra oran azalır ve akciğer kökündeki manipülasyonlar için en uygun koşulları sağlar. Lobar arter ve venin endoskopik izolasyonu, geleneksel cerrahide olduğu gibi, damarın önce görünen anteriorunu, sonra lateralini ve ancak ondan sonra posterior duvarını tedavi ederek "Aşırı Tutmanın Altın Kuralı"na uygun olarak yapılmalıdır. Beyaz kasetli EndoGIA II Universal veya Echelon Flex cihazı ile seçilen lob damarlarına flaş yapmak daha kolaydır. Aynı zamanda, teknenin altına "baş aşağı" getirmek teknik olarak daha kolaydır, yani. bir kaset değil, aşağı doğru cihazın daha ince bir muadili. Bronş dikilmeli ve mavi veya yeşil kasetli bir zımba ile çaprazlanmalıdır. Akciğer lobunun plevral boşluğundan kistik hipoplazi ile çıkarma, kural olarak, zorluklara neden olmaz ve uzun bir trokar enjeksiyonu ile gerçekleştirilebilir.
Endoskopik anatomik akciğer rezeksiyonu teknik olarak karmaşıktır ve çok miktarda pahalı sarf malzemesi gerektirir. Video yardımlı mini erişim lobektomi bu eksikliklerden yoksundur ve ameliyat sonrası dönemin seyri endoskopik lobektomiden farklı değildir.
Video yardımlı lobektomi tekniği ayrıntılı olarak geliştirilmiş ve T.J. Kirby tarafından klinik uygulamaya girmiştir. Metodoloji aşağıdaki gibidir. Optik sistem, ön aksiller hat boyunca 7-8 interkostal boşluğa sokulur ve akciğerin kapsamlı bir görsel revizyonu gerçekleştirilir. Bir sonraki torakoport arka aksiller hat boyunca 8-9. interkostal boşluğa yerleştirilir. Yapışıklıklardan bir lob izole edilir ve pulmoner bağ yıkılır. Daha sonra lobun kökü üzerindeki manipülasyonlar için en uygun olan interkostal boşluk belirlenir ve içinden standart cerrahi aletlerin (makas, akciğer klemp ve disektörler) geçirildiği 4-5 cm uzunluğunda bir mini torakotomi yapılır. . Gemilerin geçişi, geminin merkezi kütüğünün zorunlu ek sargısı ile UDO-38 cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. Bronş, çevre doku ve lenf düğümlerinden dikkatlice izole edilir, ardından UDO-38 aparatı ile dikilir ve çaprazlanır.
Özellikle teknik zorluk, akciğerin diffüz amfizeminin neden olduğu pnömotorakstır. Amfizematöz akciğer dokusunun bir rüptürünü basitçe dikme girişimleri, kural olarak, her dikiş yeni ve çok güçlü bir hava girişi kaynağı haline geldiğinden, boşunadır. Bu bağlamda, contalı kasetler kullanan veya contaları diken modern zımbalayıcılar tercih edilmelidir.
Conta olarak hem sentetik malzemeler, örneğin Gore-Tex hem de biyolojik dokuların serbest flepleri, örneğin bir plevral flep kullanılabilir. Bir Tahocomb levha veya BioGlue yapıştırıcı uygulanarak dikişin güçlendirilmesiyle iyi sonuçlar elde edilir.

Plevral boşluğun obliterasyonu
"İngiliz Göğüs Cerrahları Derneği'nin Önerileri", 2010'da. [ A] 1. ve 2. kanıt düzeyindeki çalışmaların sonuçlarını özetledi ve buna dayanarak, plörektomi ile birlikte akciğer rezeksiyonunun en düşük relaps yüzdesini (~% 1) sağlayan teknik olduğu sonucuna vardı. Torakoskopik rezeksiyon ve plörektomi, nüks oranı açısından açık cerrahiye benzer, ancak ağrı sendromu, rehabilitasyon ve hastanede kalış süresi, solunum fonksiyonunun restorasyonu açısından daha çok tercih edilir.

Plevral boşluğun obliterasyon yöntemleri
Torakoskopi sırasında kimyasal plöredez, parietal plevraya bir sklerozan ajan - talk, bir tetrasiklin veya bleomisin çözeltisi - uygulanarak gerçekleştirilir. Torakoskop kontrolünde yapılan plöredezisin avantajları, plevranın tüm yüzeyinin bir sklerozan ajan ile tedavi edilebilmesi ve işlemin ağrısız olmasıdır.
Mekanik plöredez, plevranın aşınması için özel torakoskopik aletler kullanılarak veya daha basit ve daha etkili bir versiyonda, günlük hayatta bulaşık yıkamak için kullanılan sterilize edilmiş metal sünger parçaları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Plevranın tupferlerle silinmesiyle yapılan mekanik plöredez, hızlı ıslanmaları nedeniyle etkisizdir ve kullanılması önerilmez.
Fiziksel plöredez yöntemleri de iyi sonuçlar verir, basit ve çok güvenilirdir. Bunların arasında, parietal plevranın elektrokoagülasyon ile tedavisine dikkat edilmelidir - bu durumda, salinle nemlendirilmiş bir gazlı bez top yoluyla pıhtılaşmanın kullanılması daha tavsiye edilir; bu plöredez yöntemi, daha küçük bir akım penetrasyon derinliği ile plevra üzerinde daha geniş bir etki alanı ile karakterize edilir. Fiziksel plöredezisin en uygun ve etkili yöntemleri, bir argon-plazma pıhtılaştırıcısı veya bir ultrasonik jeneratör kullanılarak pariyetal plevranın yok edilmesidir.
Plevral boşluğun obliterasyonu için radikal operasyon endoskopik plörektomidir. Bu işlem aşağıdaki yönteme göre yapılmalıdır. Uzun bir iğne kullanılarak, akciğerin tepesinden arka sinüs seviyesine kadar interkostal boşluklara subplevral olarak fizyolojik salin enjekte edilir. Omurga boyunca, kostovertebral eklemler seviyesinde, parietal plevra bir elektrocerrahi kancası kullanılarak tüm uzunluğu boyunca disseke edilir. Daha sonra plevra, arka diyafragmatik sinüs seviyesinde en alt interkostal boşluk boyunca disseke edilir. Plevral flep açısı bir klemp ile tutulur, plevral flep göğüs duvarından sıyrılır. Bu şekilde pul pul dökülen plevra makasla kesilerek torakoport ile çıkarılır. Hemostaz bir top elektrot kullanılarak gerçekleştirilir. Plevranın ön hidrolik hazırlığı operasyonu kolaylaştırır ve daha güvenli hale getirir.

Ekstragenital endometriozisli hastalarda pnömotoraks için cerrahi taktiklerin özellikleri
SP'li kadınlarda hastalığın nedeni, akciğer dokusunun yanı sıra diyafram, pariyetal ve visseral plevra üzerindeki endometriyal implantları içeren ekstragenital endometriozis olabilir. Ameliyat sırasında, bir diyafram lezyonu tespit edilirse (fenestrasyon ve / veya endometriyumun implantasyonu), tendon kısmının rezeksiyonu veya kusurların dikilmesi, diyaframın plikasyonu veya kostal takviyeli sentetik bir polipropilen ağ ile plasti kullanılması önerilir. plörektomi. Çoğu yazar [ B] amacı adet fonksiyonunu baskılamak ve ameliyattan sonra pnömotoraksın tekrarını önlemek olan hormonal tedavinin (danazol veya gonadotropin salgılatıcı hormon) yürütülmesinin gerekli olduğunu düşünün.

Komplikasyonsuz seyir için ameliyat sonrası tedavi
1. Plevral boşluk 6-8 mm çapında iki adet drenle drene edilir. Ameliyat sonrası erken dönemde plevral boşluktan 20-40 cm su vakumu ile aktif hava aspirasyonu gösterilmektedir. Sanat.
2. Akciğerin genişlemesini kontrol etmek için dinamik olarak bir röntgen muayenesi yapılır.
3. Plevral drenajı çıkarma olasılığı için kriterler şunlardır: X-ışını incelemesine göre akciğerin tamamen genişlemesi, 24 saat içinde drenaj yoluyla hava ve eksüda olmaması.
4. Plevral drenajın çıkarılmasından bir gün sonra, taburcu edilmeden önce zorunlu röntgen kontrolü ile komplikasyonsuz bir postoperatif dönem ile taburcu mümkündür.

Tıp kurumu kategorisine bağlı olarak SP'li hastaların muayene ve tedavi taktikleri.

1. Hastane öncesi aşamada tıbbi ve teşhis bakımının organizasyonu:
1. Göğüsteki herhangi bir ağrı, iki projeksiyonda göğüs boşluğunun radyografisi kullanılarak spontan pnömotoraksın hedefli olarak dışlanmasını gerektirir, eğer bu çalışma mümkün değilse, hasta hemen bir cerrahi hastaneye sevk edilmelidir.
2. Tansiyon pnömotoraks durumunda, orta klaviküler hat boyunca II interkostal boşlukta pnömotoraks tarafında ponksiyon veya drenaj ile plevral boşluğun dekompresyonu gösterilir.

2. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede teşhis ve tedavi taktikleri.
Bir cerrahi hastanede teşhis aşamasının görevi, teşhisi netleştirmek ve ileri tedavi taktiklerini belirlemektir. Komplike spontan pnömotoraks formları olan hastaların belirlenmesine özellikle dikkat edilmelidir.

1. Laboratuvar araştırması:
kan ve idrarın genel analizi, kan grubu ve Rh faktörü.
2. Donanım araştırması:
- iki projeksiyonda bir göğüs röntgeni çekmek zorunludur (iddia edilen pnömotoraksın yanından direkt ve lateral projeksiyon);
- EKG.
3. Yerleşik spontan pnömotoraks tanısı drenaj için bir endikasyondur.
4. Plevral boşluktan 20-40 cm su vakumuyla aktif olarak hava aspire edilmesi tavsiye edilir. Sanat.
5. Komplike spontan pnömotoraks (devam eden intraplevral kanama belirtileri, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks) torakotomi yoluyla acil cerrahi müdahale endikasyonudur. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plevral boşluğun obliterasyonu zorunludur.

7. SCT veya diagnostik torakoskopi yapamama, tekrarlayan pnömotoraks, akciğer dokusunda sekonder değişikliklerin saptanması, devam eden hava kaçağı ve/veya akciğerin 3-4 gün genişlememesi ve ayrıca geç komplikasyonların varlığı ( plevral ampiyem, kalıcı akciğer kollapsı), göğüs cerrahı konsültasyonu, hastanın özel bir hastaneye sevki veya nakli için endikasyonlardır.
8. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede komplike olmayan spontan pnömotorakslı hastalarda nüks önleyici cerrahi yapılması önerilmez.

3. Özel (göğüs) bir hastanede teşhis ve tedavi taktikleri.

1. Laboratuvar araştırması.
- genel kan ve idrar analizi, biyokimyasal kan testi (toplam protein, kan şekeri, protrombin), kan grubu ve Rh faktörü.
2. Donanım araştırması:
- mümkün değilse SCT yapmak zorunludur - iki projeksiyonda göğüs röntgeni (iddia edilen pnömotoraksın yanından direkt ve lateral projeksiyon) veya polipozisyonel floroskopi;
- EKG.
3. Spontan pnömotorakslı bir hasta, halihazırda drene edilmiş bir plevral kavite ile başka bir tıbbi kurumdan nakledilirse, drenaj fonksiyonunun yeterliliğini değerlendirmek gerekir. Plevral drenajın yetersiz çalışması durumunda, tanısal bir torakoskopi yapılması ve plevral boşluğun yeniden drene edilmesi önerilir. Drenajın yeterli şekilde çalışmasıyla, yeniden drenaj gerekli değildir ve nüksetmeyi önleyici operasyon ihtiyacına ilişkin karar, inceleme verilerine dayanarak verilir.
4. Plevral boşluk boşaltılırken plevral boşluktan 20-40 cm su aralığında bir vakumla aktif hava aspirasyonu önerilir. Sanat.
5. Komplike spontan pnömotoraks (devam eden intraplevral kanama belirtileri, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks) acil cerrahi için bir endikasyondur. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plöredez indüksiyonu zorunludur.
6. Plevral drenajın çıkarılması için kriterler: Röntgen incelemesine göre akciğerin tam ekspansiyonu, 24 saat boyunca drenajdan hava girişi olmaması ve plevral drenajdan deşarj olmaması.

SP tedavisindeki hatalar ve zorluklar:

Drenaj hataları ve zorlukları:
1. Drenaj tüpü plevral boşluğa derinlemesine sokulur, bükülür, bu nedenle biriken havayı boşaltamaz ve akciğeri düzeltemez.
2. Plevral boşluğu kısmen veya tamamen terk ederken drenajın güvenilir olmayan şekilde sabitlenmesi.
3. Aktif aspirasyonun arka planına karşı, yoğun hava tahliyesi devam eder ve solunum yetmezliği artar. Ameliyat endikedir.

Uzak postoperatif dönemin yönetimi:
Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta 4 hafta fiziksel aktiviteden kaçınmalıdır.
1. ay boyunca hastaya barometrik basınç değişikliklerinden (paraşütle atlama, dalış, uçak yolculuğu) kaçınması önerilmelidir.
Hastaya sigarayı bırakması önerilmelidir.
Bir pulmonologun gözlemi, 3 ay sonra dış solunum fonksiyonunun çalışması gösterilmiştir.

Tahmin etmek:
Pnömotorakstan ölüm oranı düşüktür, ikincil pnömotoraksta daha sık görülür. HIV ile enfekte hastalarda, pnömotoraks gelişiminde hastane içi ölüm oranı %25'tir. Tek taraflı pnömotorakslı kistik fibrozlu hastalarda ölüm oranı %4, çift taraflı pnömotorakslı hastalarda - %25'tir. Pnömotoraks gelişen KOAH hastalarında ölüm riski 3,5 kat artar ve %5'tir.

Çözüm:
Bu nedenle spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisi karmaşık ve çok yönlü bir sorundur. Deneyimli cerrahlar sıklıkla spontan pnömotorakstan "torasik apandisit" olarak söz ederler ve bunun akciğer hastalıkları için yapılan en basit ameliyat olduğunu ima ederler. Bu tanım iki kat doğrudur - tıpkı bir apendektominin karın cerrahisinde hem en basit hem de en zor ameliyatlardan biri olabilmesi gibi, sıradan bir pnömotoraks da görünüşte basit bir ameliyat sırasında aşılmaz sorunlar yaratabilir.
Önde gelen bir dizi göğüs cerrahisi kliniğinin sonuçlarının analizine ve hem çok basit hem de çok karmaşık pnömotoraks vakalarında ameliyat yapma konusundaki geniş toplu deneyime dayanan açıklanan cerrahi taktikler, torakoskopik cerrahiyi basit ve güvenilir hale getirmeyi mümkün kılar. komplikasyon ve nüks sayısını önemli ölçüde azaltır.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

  1. Rus Cerrahlar Derneği'nin klinik önerileri
    1. 1. Bisenkov L.N. Göğüs Cerrahisi. Doktorlar için rehber. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Spontan pnömotorakslı hastalarda cerrahi olmayan yeni bir plöredez yöntemi // Vestn.hir. - 1990. - 5 numara. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Pnömotoraks ile komplike olan büllöz amfizem tedavisinde torakoskopi. damar ameliyatı. - 1996. - 5 numara. - C.47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontan pnömotoraks - 1489 vakanın analizi // Vetn. Onları ameliyat et. I.I. Grekova. - 2013. - Cilt 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Göğüs cerrahisinin güncel sorunları // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov ve O. V. Pikin, Russ. Torakoskopik cerrahi. "Kitap Evi", Moskova, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.Ş., Grinberg L.M. Spontan pnömotoraks - etiyopatogenez, patomorfoloji (literatür taraması) // Ural. bal. dergi - 2008. - Sayı 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloji. Ulusal liderlik. Kısa baskı. GEOTAR-Medya. 2013. 800'ler. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. İlk spontan pnömotoraks atağı olan hastalarda tedavi taktiklerinin seçimi ve nüksleri tahmin etme olasılığı // Tıp XXI yüzyıl - 2005. - No. 1. - S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pnömotoraks: basit drenaj, talk plörodez ve tetrasiklin plöredezin karşılaştırılması // Thorax.- 1989.- Cilt. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Spontan pnömotoraksın yönetimi: American College of Chest Physicians Delphi konsensüs bildirisi // Chest. - 2001. - Cilt. 119. - 2 numara. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Pratik torakoskopi / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 s. 13. İngiliz Toraks Derneği Plevral Hastalık Kılavuzu, 2010 //Thorax.- 2010.- cilt. 65, Ağustos eki 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Göğüs röntgenlerinden pnömotoraks boyutunu tahmin etmek için iki yöntem arasındaki karşılaştırma // Respir. Med. - 2006. - Cilt. 100. - S. 1356-9. 15. Kocatürk C., Günlüoğlu M., Diçer İ., Bedirahan M. Plörektomiye karşı primer spontan pnömotoraks durumunda // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- cilt. 20, N 3.- S. 558-562. 16. Ikeda M. Tek taraflı spontan pnömotoraks için iki taraflı eşzamanlı torakotomi, kontralateral oluşum oranından dikkate alınan ameliyat endikasyonuna özel referanslar // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No.3.- S.277-282.17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. ve ark. Spontan pnömotoraksın yönetimi: İngiliz Toraks Derneği plevral hastalık kılavuzu 2010 // Thorax. - 2010. - Cilt. 65.- Ek 2. – S. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., ve ark. Pnömotoraksın yeniden genişlemesini takiben deneysel pulmoner ödem // Am. Rev. Nefes al. Dis. - 1973. - Cilt. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. ve ark. Birincil spontan pnömotoraksın ilk bölümlerinde göğüs tüpü drenajına karşı manuel aspirasyon: çok merkezli, prospektif, randomize bir pilot çalışma // Am. J. Solunum. kritik bakım. Med. - 2002. - Cilt. 165. - 9 numara. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pnömotoraks // Avrupa Solunum Monografisi. - 2002. - Cilt. 07. - 22 numara. - S.279-296. 21. Pearson F.G. Göğüs Cerrahisi. - Philadelphia, Pensilvanya: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. ve ark. Spontan pnömotoraksın tanı ve tedavisi için kılavuzlar / İspanyol Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Derneği // Arch. bronkonömol. - 2008. - Cilt. 44. - No. 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontan pnömotoraks // N. Engl. J.Med. - 2000. - Cilt. 342. - 12 numara. - S.868-874. 24. Kalkanlar T.W. Genel Göğüs Cerrahisi. -New York: [e-posta korumalı], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ve diğerleri. Primer Spontan Pnömotoraksta Torakoskopik Plöredezisin Etkisi: Apikal Pariyetal Plörektomiye karşı Plevral Abrazyon // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- cilt. 45, No. 5.- S. 316-319.

Bilgi


Klinik kılavuz metninin hazırlanmasına ilişkin çalışma grubu:

Prof. K.G. Zhestkov, Doçent B.G. Barsky (Rus Lisansüstü Eğitim Tıp Akademisi Göğüs Cerrahisi Bölümü, Moskova), Ph.D. M.A.Atyukov (Yoğun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, St. Petersburg Devlet Sağlık Kurumu "GMPB No. 2", St. Petersburg).

Uzmanlar komitesinin oluşumu: Prof. A.L. Akopov (St. Petersburg), prof. EA Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskova), ilgili üye. RAMN, Prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I. Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskova), prof. P.K.Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ABD), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Fransa), prof. Enrico Ruffini (Torino, İtalya), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, İspanya)

Ekli dosyalar

Dikkat!

  • Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
  • MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
  • İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
  • MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
  • MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi hasarlardan sorumlu değildir.
Paylaş: