Hastanın Hobble muayenesi. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı - klinik tablo, araştırma yöntemleri. Hastanın dış muayenesi

Kalp yetmezliği patolojik bir durumdur. kardiyovasküler sisteminönce egzersiz sırasında, sonra dinlenme sırasında vücudun oksijen ihtiyacını karşılamaz. Koroner kalp hastalığı, kalp kusurları, arteriyel hipertansiyon, akciğer hastalıkları, miyokardit, romatizma sonucu kendini gösterir. Vakaların büyük çoğunluğunda kalp yetmezliği, birçok kalp ve kan damarı hastalığının doğal bir sonucudur.

Şu anda, kardiyovasküler sistem hastalıklarına ek olarak dünya çapında önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden biri kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), KOAH'ı hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yaygın olması nedeniyle sosyal yükü yüksek bir hastalık grubu olarak sınıflandırmaktadır. Pulmoner hipertansiyon (PH) ve bunun doğrudan sonucu olan kor pulmonale, KOAH'ın en sık görülen ve olumsuz prognostik komplikasyonlarıdır. Kronik akciğer hastalıklarında PH varlığının kriteri, pulmoner arterdeki ortalama basıncın (Ppa) istirahatte 20 mm Hg'nin üzerine çıkmasıdır. Sanat. (normalde bu gösterge 9–16 mm Hg aralığındadır). LH'ye ek olarak, çok popüler bir kavram kor pulmonale - kor pulmonale'dir. DSÖ Uzman Komitesi şu tanımı önerdi: "Cor pulmonale - akciğerlerin işlevini ve yapısını bozan hastalıkların sonucu olan sağ ventrikülün hipertrofisi ...".

KOAH'ta PH'nin elektrokardiyografik (EKG) işaretleri genellikle, Ppa'da nispeten düşük bir artış ve pulmoner hiperinflasyonun pozisyon değişiklikleri kalpler. PH için ana EKG kriterleri şunları içerir: 1) rotasyon elektrik ekseni kalpler 110 ° 'den fazla (His demetinin sağ bacağının blokajı olmadığında); 2) Sağ

1) alçak gerilim QRS. Bu özelliklerden bazıları önemli prognostik değere sahip olabilir. R. Incalzi ve ark. tarafından 263 KOAH hastasının 13 yıl izlendiği bir çalışmada, sağ atriyal aşırı yük ve S1S2S3 işareti gibi EKG belirtilerinin hasta mortalitesinin güçlü belirteçleri olduğu gösterilmiştir (risk oranı - RR - 1,58) , %95 GA: sırasıyla 1,15–2,18 ve RR 1,81, %95 GA: 1,22–2,69).

Çalışmanın amacı, kronik kalp yetmezliği olan hastalarda elektrokardiyografik değişikliklerin özelliklerini incelemektir. sistolik disfonksiyon kronik obstrüktif akciğer hastalığının arka planına karşı sol ventrikül.

Gözlem altında 45 (%28,8) kadın ve 111 (%71,2) erkek olmak üzere 40 ila 80 yaş arası (ortalama 55,6 ± 12,4) 156 kişi vardı. Araştırma sırasında 114 (%73) kişi sigara içiyordu, bunların 23'ü (%14,7) 7 ila 50 yıllık sigara deneyimi (sigara içme indeksi > 10 paket/yıl) olan kadınlar, 31'i (%19,9) sigara içen hastalardı. 2-3 yıl önce kötü alışkanlıklarını bıraktı, 11 (%7) hasta hiç sigara içmedi. Tüm hastalar altta yatan hastalığa göre cinsiyet, yaş ve komorbidite açısından karşılaştırılabilir üç gruba ayrıldı.

Birinci grup (n = 50) evre III KOAH'lı hastalardan (grup C) (FEV1 %30 ila %50), ikinci grup (n = 52) sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan kronik kalp yetmezliği olan hastalardan, üçüncü ( n = 54) – kombine evre III KOAH patolojisi (grup C) ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan KKY'li hastalar.

Tüm hastalar hastaneye kabul edildikten sonra fizik muayeneden geçirildi. Laboratuvar testleri, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi (EchoCG), spirografi, CT tarama göğüs organları. Muayene hemodinamik olarak kompanse hastalarda gerçekleştirildi. Ana terapi ve eşlik eden hastalıklar Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın mevcut tavsiyelerine uygun olarak gerçekleştirildi.

KOAH'lı 104 hastadan 55'i (%52,9) enfeksiyöz olmayan bir alevlenme (artan nefes darlığı) arka planına karşı kötüleşen bir durum nedeniyle hastanedeydi, 31 (%29,8) hastada bakteriyel bir alevlenme (artan balgam) vardı. akıntı, artan pürülans ), bununla bağlantılı olarak hastalara makrolidlerle (günde 2 kez 500 mg klaritromisin) ek antibakteriyel tedavi uygulandı. Geri kalan 18 (%17,3) kişi kalp damar hastalığının alevlenmesi nedeniyle hastaneye kaldırıldı.

Gözlem altındaki 106 hastada kronik kalp yetmezliği aşağıdakilerden kaynaklanıyordu: patolojik durumlar: Kronik romatizmal kalp hastalığı geçiren 4 kişide (%3,8), 8 kişide (%7,5) dilate kardiyomiyopati saptandı. Kalan 94 (%88.6) kişide iskemik kalp hastalığı vardı: anjina pektoris II f. ila 10 (%9,4), III f. ila 27 (%25,5), IV f. 9 (%8,5) kişide; 43'ünde (%40,5) diffüz kardiyoskleroz, 42'sinde (%39,6) enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, ateroskleroz Koroner arterler ve aort 70 (%66), atriyal fibrilasyon 40 (%37,7) hastada. hipertansiyon 49 (%46.2) hasta acı çekti, bunlardan 2'sinde (%4.08) I. evre, 27'sinde (%55.1) II ve 20'sinde (%40.8) III. semptomatik arteriyel hipertansiyon 45 (%42,5) kişide tespit edildi. KKY II A evresi 85 (%80,2), II B - 18 (%17) ve III - 3 (%2,8) hastada. 13 (%12,3) hastada hidroperikardiyum, 3 (%2,9) hastada hidrotoraks saptandı. Tüm hastalarda sol ventrikülün azalmış sistolik fonksiyonu ile kronik kalp yetmezliği vardı. Anamnezinde iki (%3.7) hastaya koroner arter baypas greftleme yapıldı.

EKG'deki değişiklikler Tablo 1'de sunulmaktadır.

tablo 1

EKG değişiklikleri gözlem grubuna bağlı olarak

Tablodan, KOAH'lı 50 (%100) hastanın (Grup 1) sinüs ritmi, KKY'li hastalarda (grup 2) sinüs ritmi 34 (%65,4), komorbiditesi olan hastalarda (grup 3) - 34 (%63) kişide bulunurken, ikinci grupta atriyal fibrilasyon %32,7 idi. , üçüncü - insanların% 32,5'inde ve ikinci grupta -% 1,9'da ve üçüncü - hastaların% 5,55'inde atriyal flutter.

Tüm gruplardaki hastalarda ventriküler ekstrasistol gözlendi. Böylece, grup 1'deki hastalarda vakaların %6'sında, grup 2'deki hastalarda - %13,5'te ve üçüncü gruptaki hastalarda - hastaların %14,8'inde meydana geldi. Aynı zamanda birinci gruptaki hastalarda supraventriküler ekstrasistoller kaydedilmezken, grup 2 ve 3'teki hastalarda sırasıyla 4 (%5,8) ve 6 (%11,1) hastada meydana geldi.

Tüm gruplardaki hastalarda iletim bozuklukları His demetinin (PNBG ve LNBG) sağ ve sol dallarında blok şeklinde kaydedildi. Aşağıdaki şekilde gruplara ayrıldılar: Birinci grup hastalarda sağ bacak blokajı (tam ve eksik), ikinci grupta 16 (%32), üçüncü grupta 7 (%13,4) hastada gözlendi. grup - hastaların 18'inde (%33.3). His demetinin sol dalının blokajı (tam ve inkomplet) birinci grupta 3 (%6), ikinci grupta 7 (%13,4) ve üçüncü grupta 7 (%12,96) hastada meydana geldi. %) hastalar. Bu göstergeler, solunum sistemi patolojisi olan hastalarda kalbin sağ bölümlerinin daha sık etkilendiği ve kombine patoloji durumunda (örneğin, KOAH ve KKY), hasar sıklığının literatür verilerine karşılık gelir. her iki ventrikülün iletim sistemi artar.

Grup 1'deki hastalarda sağ ventrikül hipertrofisi belirtileri vakaların %8'inde meydana gelirken (Şekil 1), ikinci ve üçüncü gruptaki hastalarda sırasıyla %9,6 ve %14,8'inde kaydedildi. Birinci grupta 7 (%14), ikinci grupta 24 (%46,2) ve üçüncü grupta 28 (%51,9) hastada sol ventrikül hipertrofisi saptandı.

Ekokardiyografiye göre ejeksiyon fraksiyonunun ortalama değeri %38,4 ± 2,8'dir (%25'ten %45'e). EF'si %30'un altında olan hastalarda 1 (%1,85) hastada atriyal flutter, 4 (%7,4) atriyal fibrilasyon, LBBB - 1 (%1,85), ön-arka hemiblok - 1 (%1,85) olması dikkat çekicidir. . Tüm hastalarda sol kalp dilatasyonu ve ayrıca interventriküler septumda hipo veya diskinezi vardı.

Sonuçlar: KOAH'lı ve sol ventrikülün sistolik işlev bozukluğuna eşlik eden KKY'li hastalarda, her iki ventrikülde hasar sıklığı artar, sağ ve sol ventrikül hipertrofisi belirtileri sıklıkla görülür, blokaj yüzdesi, ayrıca atriyal fibrilasyon ve flutter , arttırmak.

Bu nedenle, bir hastada KOAH ve İKH kombinasyonu, prognostik olarak elverişsiz formlar da dahil olmak üzere kalp ritmi bozuklukları geliştirme olasılığında artışa neden olur. Bu nedenle, bu hasta kategorisi için aritmik ölümün önlenmesine yönelik tedavi özellikle gereklidir.

Kaynakça

1. Avdeev S.N. Akut solunum yetmezliği olan kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastaların yönetimi. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Solunum ilacı. Yönetmek. 2 ciltte / ed. AG Chuchalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. İlaç tedavisi (oksijen dahil). Eur Respir J 2007; 31:1114–1124.

4. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı için Küresel Girişim. Çalıştay raporu, KOAH'ın teşhisi, yönetimi ve önlenmesi için küresel strateji. 2013'ü güncelleyin.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. ve ark. Hipoksemi, kronik obstrüktif akciğer hastalığında periferik kas oksidatif stresini arttırır. Toraks 2005; 60:834–841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: KOAH'ta solunum yetmezliğinin yönetimi. Toraks 2003; 58:537–542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D.E. Bronkodilatörlerin ve hiperoksinin normoksik KOAH'ta egzersiz dispnesi üzerindeki kombine fizyolojik etkileri. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: KOAH'ta solunum yetmezliğinin yönetimi. Toraks 2003; 58:537–542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Normoksik KOAH'ta bronkodilatörlerin ve hiperoksinin efor dispnesi üzerindeki kombine fizyolojik etkileri. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Yaşlılarda Solunum Hastalıkları/ R. Antonelli Incalzi.- 372 s.

11. Simonds A.K. Son dönem akciğer hastalığının bakımı. Nefes 2006; 4:315–320.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH tanı formülasyonu), hava yollarındaki hava akışının kısmen kısıtlanması ile karakterize edilen patolojik bir süreçtir. Hastalık insan vücudunda geri dönüşü olmayan değişikliklere neden olur, bu nedenle tedavi zamanında reçete edilmezse yaşam için büyük bir tehdit vardır.

Nedenler

KOAH'ın patogenezi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak uzmanlar, patolojik sürece neden olan ana faktörleri belirler. Tipik olarak, hastalığın patogenezi ilerleyici bronşiyal obstrüksiyonu içerir. Hastalığın oluşumuna etki eden ana faktörler şunlardır:

1. Sigara içmek.
2. Olumsuz çalışma koşulları.
3. Nemli ve soğuk iklim.
4. Karışık enfeksiyon.
5. Akut kalıcı bronşit.
6. Akciğer hastalıkları.
7. genetik eğilim.

Hastalığın belirtileri nelerdir?

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, en sık 40 yaşındaki hastalarda teşhis edilen bir patolojidir. Hastanın fark etmeye başladığı hastalığın ilk belirtileri öksürük ve nefes darlığıdır. Genellikle bu durum, nefes alırken hırıltı ve balgam salgıları ile birlikte ortaya çıkar. İlk başta küçük bir hacimde çıkıyor. Semptomlar sabahları daha belirgin hale gelir.

Öksürük, hastaları endişelendiren ilk semptomdur. Soğuk mevsimde tırmanın Solunum hastalıkları, KOAH oluşumunda önemli bir rol oynar. Obstrüktif akciğer hastalığı aşağıdaki belirtilere sahiptir:

1. Fiziksel efor sırasında rahatsız olan ve ardından dinlenme sırasında bir kişiyi etkileyebilen nefes darlığı.
2. Tozun etkisi altında soğuk hava nefes darlığı artar.
3. Semptomlar, salgılanması zor balgamlı, verimsiz bir öksürük ile tamamlanır.
4. Ekshalasyon sırasında yüksek oranda kuru hırıltı.
5. Amfizem belirtileri.

aşamalar

KOAH'ın sınıflandırılması, hastalığın seyrinin ciddiyetine dayanmaktadır. Ek olarak, bir klinik tablonun ve fonksiyonel göstergelerin varlığını ima eder.

KOAH sınıflandırması 4 aşamadan oluşur:

1. İlk aşama - hasta herhangi bir patolojik anormallik fark etmez. Kronik bir öksürük tarafından ziyaret edilebilir. Organik değişiklikler belirsizdir, dolayısıyla bu aşamada KOAH tanısı koymak mümkün değildir.
2. İkinci aşama - hastalık şiddetli değil. Hastalar egzersiz sırasında nefes darlığı konusunda konsültasyon için doktora giderler. egzersiz yapmak. Başka bir kronik obstrüktif akciğer hastalığına yoğun bir öksürük eşlik eder.
3. KOAH'ın üçüncü aşamasına şiddetli bir seyir eşlik eder. Solunum sistemine sınırlı hava girişinin varlığı ile karakterize edilir, bu nedenle nefes darlığı sadece fiziksel efor sırasında değil aynı zamanda dinlenme sırasında da oluşur.
4. Dördüncü aşama son derece zor bir parkurdur. Ortaya çıkan KOAH semptomları yaşamı tehdit edicidir. Bronşlarda tıkanıklık görülür ve oluşur kor pulmonale. Evre 4 KOAH teşhisi konan hastalar bir sakatlık alırlar.

Teşhis yöntemleri

Sunulan hastalığın teşhisi aşağıdaki yöntemleri içerir:

1. Spirometri, KOAH'ın ilk belirtilerini belirlemenin mümkün olduğu bir araştırma yöntemidir.
2. Akciğer kapasitesinin ölçülmesi.
3. Balgamın sitolojik incelemesi. Bu tür teşhisler, doğayı ve ciddiyeti belirlemeye izin verir. inflamatuar süreç bronşlarda.
4. Bir kan testi, KOAH'ta artan kırmızı kan hücreleri, hemoglobin ve hematokrit konsantrasyonunu saptayabilir.
5. Akciğerlerin röntgeni, bronşiyal duvarlarda sıkışma ve değişikliklerin varlığını belirlemenizi sağlar.
6. EKG, pulmoner hipertansiyon gelişimi hakkında veri sağlar.
7. Bronkoskopi, KOAH tanısını koymanın yanı sıra bronşları görmenizi ve durumlarını belirlemenizi sağlayan bir yöntemdir.

Tedavi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tedavisi mümkün olmayan patolojik bir süreçtir. Bununla birlikte, doktor, alevlenme sıklığını azaltmanın ve bir kişinin ömrünü uzatmanın mümkün olduğu için hastasına belirli bir tedavi önermektedir. Öngörülen tedavinin seyri, hastalığın patogenezinden büyük ölçüde etkilenir, çünkü patolojinin ortaya çıkmasına katkıda bulunan nedeni ortadan kaldırmak çok önemlidir. Bu durumda, doktor aşağıdaki önlemleri alır:

1. KOAH tedavisi, eylemi bronşların lümenini arttırmayı amaçlayan ilaçların kullanımını içerir.
2. Balgamı sıvılaştırmak ve uzaklaştırmak için terapi sürecinde mukolitik ajanlar kullanılır.
3. Glukokortikoidler yardımıyla inflamatuar süreci durdurmaya yardımcı olurlar. Ancak ciddi yan etkiler oluşmaya başladığı için uzun süreli kullanımları önerilmez.
4. Bir alevlenme varsa, bu, bulaşıcı kökeninin varlığını gösterir. Bu durumda, doktor antibiyotik reçete eder ve antibakteriyel ilaçlar. Dozları, mikroorganizmanın duyarlılığı dikkate alınarak reçete edilir.
5. Kalp yetmezliği çekenler için oksijen tedavisi gereklidir. Alevlenme durumunda, hastaya sıhhi tesis tedavisi verilir.
6. Teşhis, raporlama ile birlikte pulmoner hipertansiyon ve KOAH varlığını doğrularsa, tedavi diüretikleri içerir. Glikozitler, aritmi belirtilerini ortadan kaldırmaya yardımcı olur.

KOAH, uygun şekilde formüle edilmiş bir diyet olmadan tedavi edilemeyen bir hastalıktır. Bunun nedeni kas kütlesi kaybının ölüme yol açabilmesidir.

Hasta yerleştirilebilir hastane tedavisi eğer varsa:

• tezahürlerin şiddetindeki artışın daha fazla yoğunluğu;
• tedavi istenen sonucu vermez;
• yeni belirtiler ortaya çıkıyor
• kalbin ritmi bozulur;
• teşhis gibi hastalıkları tanımlar diyabet, pnömoni, böbreklerin ve karaciğerin yetersiz çalışması;
• sağlayamıyorum Tıbbi bakım ayakta tedavi bazında;
• teşhiste zorluklar.

Önleyici faaliyetler

KOAH'ın önlenmesi, her kişinin vücudunu buna karşı uyarabileceği bir dizi önlem içerir. patolojik süreç. Aşağıdaki önerilerden oluşur:

1. Pnömoni ve influenza, KOAH'ın en yaygın nedenleridir. Bu nedenle her yıl grip aşısı olmak şarttır.
2. Her 5 yılda bir pnömokok enfeksiyonuna karşı aşı olun, bu sayede vücudunuzu pnömoniden korumanız mümkündür. Uygun bir muayeneden sonra sadece ilgili doktor aşı yazabilir.
3. Sigara içmek tabu.

KOAH'ın komplikasyonları çok çeşitli olabilir, ancak kural olarak hepsi sakatlığa yol açar. Bu nedenle tedavinin zamanında yapılması ve sürekli bir uzman gözetiminde olunması önemlidir. Ve kaliteyi yönetmek en iyisidir önleyici faaliyetler akciğerlerde patolojik bir sürecin oluşmasını önlemek ve kendinizi bu hastalığa karşı uyarmak için.

İle makaledeki her şey doğru mu? tıbbi nokta görüş?

Yalnızca kanıtlanmış tıbbi bilginiz varsa yanıtlayın

Benzer semptomları olan hastalıklar:

Astım, bronşlardaki spazmların ve mukoza zarının şişmesinin neden olduğu kısa süreli boğulma atakları ile karakterize kronik bir hastalıktır. Bu hastalığın belirli bir risk grubu ve yaş sınırlaması yoktur. Ancak tıbbi uygulamanın gösterdiği gibi, kadınlar astımdan 2 kat daha sık muzdariptir. Resmi rakamlara göre bugün dünyada 300 milyondan fazla astım hastası var. Hastalığın ilk belirtileri en çok çocukluk döneminde ortaya çıkar. Yaşlı insanlar hastalığı çok daha zor çekiyor.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), birincil lezyonu olan birincil kronik inflamatuar bir hastalıktır. distal bölümler solunum yolu ve akciğer parankimi, amfizem oluşumu, kısmen veya tamamen geri dönüşümsüz gelişim ile bronş açıklığının bozulması bronş tıkanıklığı inflamatuar bir yanıttan kaynaklanır.

EPİDEMİYOLOJİ

KOAH çok yaygın bir hastalıktır. Resmi istatistiklere göre Rusya Federasyonu'nda yaklaşık 1 milyon KOAH hastası var, ancak epidemiyolojik çalışmalara göre sayıları 11 milyonu geçebilir. Genel popülasyonda KOAH prevalansı erkeklerde 1000'de 9.34 ve kadınlarda 1000'de 7.33'tür (DSÖ verileri). Hastalar arasında 40 yaş üstü kişiler ağırlıktadır.

SINIFLANDIRMA

KOAH'ın sınıflandırılması, hastalığın şiddetine göre yapılır (Tablo 21-1).

Tablo 21-1. KOAH sınıflandırması*

Not. * KOAH sınıflandırmasındaki tüm FEV 1 değerleri bronkodilatasyon sonrası anlamına gelir. Küresel KOAH Girişimi'nde sunulan sınıflandırmada (GOLD - G Kronik için Küresel Strateji Ö engelleyici L ung D hastalığı), ancak, aşama 0'ı tahsis edin ev içi uygulama yüksek riskli bir grup olarak kabul edilir (hastalık öncesi durum, KOAH'ta her zaman gerçekleşmez).

ETİYOLOJİ

KOAH gelişimi için en önemli risk faktörü aktif ve daha az ölçüde pasif içiciliktir: tütün dumanı akciğer dokusu üzerinde doğrudan zarar verici bir etkiye ve enflamatuar değişikliklere neden olma yeteneğine sahiptir. Vakaların %10'unda KOAH'a diğer dış faktörler neden olabilir: mesleki tehlikelere ve endüstriyel kirleticilere maruz kalma, atmosferik ve evsel hava kirliliği. Erken çocukluk döneminde sık görülen şiddetli solunum yolu hastalıkları, düşük doğum ağırlığı, yaşam boyu KOAH gelişimine zemin hazırlar. Genetik faktörlerden KOAH gelişimi a 1-antitripsin eksikliğine katkıda bulunabilir (*107400, genlerdeki mutasyonlar) PI, AAT, 14q32.1, ℜ) ve α2-makroglobulin eksikliği. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENEZ

Hastalığın gelişiminin ilk aşamasında, ana patogenetik önemi, bronşların lümeninde mukusun durgunluğuna yol açan ve mikroorganizmalar tarafından kolonizasyonlarına katkıda bulunan mukosiliyer klirensin ihlalidir. Bronşların ve alveollerin nötrofiller, makrofajlar ve lenfositler tarafından infiltrasyonu ile kronik bir inflamatuar süreç gelişir. Aktive olan enflamatuar hücreler, akciğerlerin yapısını bozabilen ve inflamasyonu sürdürebilen çok sayıda inflamatuar mediatör (miyeloperoksidaz, nötrofil elastaz, metalloproteinazlar, IL, TNF-α, vb.) salgılar. Sonuç olarak, solunum yollarında "proteoliz-antiproteoliz" ve "oksidanlar-antioksidanlar" sistemlerinin dengesi bozulur. serbest bırakılmasıyla birlikte oksidatif stres gelişir. Büyük bir sayı nötrofilik proteazlarla birlikte, yerel inhibitörlerinin yetersiz olduğu koşullar altında, alveollerin elastik stromasının tahrip olmasına yol açan serbest radikaller. Sonunda, KOAH'a özgü iki süreç gelişir: bronşiyal obstrüksiyon ve santrilobüler veya panlobüler amfizem.

Bronş açıklığının ihlali, geri dönüşümlü (düz kas spazmı, mukozal ödem, mukus hipersekresyonu) ve geri dönüşümsüz (peribronşiyal fibroz, solunum biyomekaniğinde değişiklik ve ekspiratuar bronşiyal kollaps oluşumu ile amfizem) bileşenlerden oluşur.

Amfizem gelişimine vasküler ağda bir azalma eşlik eder ve bu da belirgin ventilasyon-perfüzyon bozukluklarına neden olur. Pulmoner arter havzasındaki basıncın artması için koşullar yaratılır - pulmoner hipertansiyon gelişir, ardından pulmoner kalp oluşur.

KLİNİK GÖRÜNTÜ VE TANI

2 yıl veya daha uzun süredir yılda 3 aydan fazla süren kronik prodüktif öksürüğü olan ve/veya risk faktörlerinin varlığında nefes darlığı olan tüm hastalarda KOAH'tan şüphelenilmelidir. Sigara içen hastalarda, sigara içme endeksinin (“paket / yıl”) hesaplanması tavsiye edilir: günde içilen sigara sayısı × sigara içme deneyimi (yıl) / 20. Sigara içen indeksi 10 paket/yıl KOAH için önemli bir risk faktörüdür.

Öksürük - çoğu erken semptom 40-50 yaşlarında ortaya çıkan, günlük veya aralıklı olabilir, daha çok gündüz saatlerinde ortaya çıkar.

Balgam, kural olarak, sabahları az miktarda (nadiren 50 ml / gün'den fazla) salgılanır, mukus bir karaktere sahiptir. Pürülan balgam ve miktarındaki artış, hastalığın alevlenmesinin belirtileridir. Balgamda kan görülmesi, öksürüğün başka bir nedeninden (akciğer kanseri, tüberküloz veya bronşektazi) şüphelenmek için sebep verir, ancak sürekli öksürüğü olan bir KOAH hastasında balgamda kan çizgileri de mümkündür.

Nefes darlığı, KOAH'ın ana belirtisidir ve genellikle bir doktora gitmenin ana nedenidir. Efor dispnesi genellikle öksürükten 10 yıl sonra ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe ve akciğer fonksiyonu bozuldukça daha belirgin hale gelir.

Hastanın objektif muayenesinin sonuçları, bronşiyal obstrüksiyonun ve amfizemin ciddiyetine, solunum yetmezliği ve kor pulmonale gibi komplikasyonların varlığına bağlıdır. Tipik durumlarda, kutulu bir perküsyon sesi bulunur, ihmal alt sınırlar akciğerler, sert veya zayıflamış veziküler solunum, kuru hırıltı, zorlu ekshalasyonla şiddetlenir. Santral siyanoz genellikle hipoksemi varlığında ortaya çıkar; akrosiyanoz - kalp yetmezliği ile. İle akciğer dışı belirtiler KOAH, hipoksi ve hiperkapni nedeniyle kilo kaybını ifade eder. baş ağrısı sabah, gündüz uykululuk ve gece uykusuzluk.

Hastalığın orta ve şiddetli seyri olan hastalarda, iki klinik KOAH formu ayırt edilir - amfizematöz ve bronşit, ancak bu ayrım oldukça keyfidir ve pratikte, formlardan birinin baskın olduğu karışık varyantlar daha sık görülür.

Amfizematöz formda klinik tablo egzersiz sırasında ilerleyici nefes darlığı, kilo kaybı hakimdir. Öksürük ve balgam üretimi önemsizdir veya yoktur, ileri evrelerde hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliği gelişir. Bu tip hastalara "pembe puf" denir, çünkü şiddetli nefes darlığı ile siyanoz olmaz.

Bronşit formunda prodüktif bir öksürük hakimdir ve erken dönemde şiddetli hipoksi, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir. Nefes darlığı nispeten zayıftır. Bu tip hastalara, ödem de dahil olmak üzere sağ ventrikül yetmezliği belirtileri ile birlikte şiddetli siyanoz nedeniyle "mavi şişlik" denir.

KOAH seyrinin ana aşamaları ayırt edilir: stabil ve alevlenme (semptomlarda artışla kendini gösteren hastanın durumunun bozulması ve fonksiyonel bozukluklar aniden veya kademeli olarak ortaya çıkan ve en az 5 gün süren).

. Komplikasyonlar: akut veya kronik solunum yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, sekonder polisitemi, kalp yetmezliği, pnömoni, spontan pnömotoraks, pnömomediastinum.

ARAÇ ÇALIŞMALARI

DIŞ SOLUNUM FONKSİYONUNUN İNCELENMESİ

Solunum fonksiyonunun incelenmesi, KOAH tanısında en önemli aşamadır. Teşhis koymak, hastalığın ciddiyetini belirlemek, bireysel tedaviyi seçmek, etkinliğini değerlendirmek, hastalığın prognozunu netleştirmek ve çalışma kapasitesinin incelenmesi için gereklidir.

KOAH tanısı için en önemli spirografik göstergeler FEV 1 , zorlu vital kapasite (FVC) ve FEV 1 / FVC oranıdır (Tiffno indeksi). KOAH'ta ikincisi, hastalığın evresinden bağımsız olarak, FEV 1'i uygun değerin %80'inden fazla tutarken bile her zaman %70'in altındadır. Devam eden tedaviye rağmen bir yıl içinde en az 3 kez kaydedilmişse obstrüksiyon kronik kabul edilir.

Belirli bir hastada mümkün olan maksimum FEV 1 değerini (prognostik gösterge) belirlemek ve ayrıca bronşiyal astımı dışlamak için ilk muayene sırasında bir bronkodilatör ile bir test yapılır. Ek olarak, bronkodilatörlerle yapılan testte FEV 1 değeri, hastalığın ciddiyetini yansıtır (bkz. tablo. 21-1). İnhale β-agonistler (salbutamol 400 mcg veya fenoterol 400 mcg), m-antikolinerjikler (ipratropium bromide 80 mcg) veya kombinasyon ilaçları (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromide 20 mcg) uygulayın. β-agonistleri kullanırken, reaksiyon inhalasyondan 20-30 dakika sonra, m-antikolinerjikler ve kombine ilaçlar - 40-45 dakika sonra değerlendirilir. Test, FEV 1'de %15'ten fazla (veya 200 ml'den fazla) bir artışla pozitif olarak kabul edilir, bu da bronşiyal obstrüksiyonun tersine çevrilebilirliğini gösterir.

Peakflowmetri (PSV tayini), düşük duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olmakla birlikte, bronşiyal açıklığı değerlendirmek için en basit ve en hızlı yöntemdir. Pik akış ölçer, devam eden tedavinin etkinliğini değerlendirmek için kullanılabilir, ayrıca aşağıdakilerle ayırıcı tanı için endikedir: bronşiyal astım[ikincisi, göstergelerin yüksek (%20'den fazla) değişkenliği ile karakterize edilir]. Ek olarak, tepe akım ölçer, KOAH gelişimi için bir risk grubunu belirlemek ve belirlemek için bir tarama yöntemi olarak kullanılır. olumsuz etkiçeşitli kirleticiler.

GÖĞÜS ORGANLARININ RADYOGRAFİSİ

Benzer semptomların eşlik ettiği diğer hastalıkları (akciğer kanseri, tüberküloz vb.) dışlamak için birincil röntgen muayenesi yapılır. KOAH klinik belirtiler. -de yerleşik tanı KOAH göğüs röntgeni, hastalığın alevlenmesi sırasında gereklidir - pnömoni, spontan pnömotoraks, plevral efüzyon vb.

GÖĞÜSÜN BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİSİ

BT, belirli bir anatomik amfizem tipini tanımlamanıza olanak tanır: panasiner, centroacinar veya paraseptal, ayrıca bronşektaziyi teşhis edin ve bunların lokalizasyonunu açıkça belirleyin.

BRONKOSKOPİ

Çalışma, bronşiyal mukozanın incelenmesini, sonraki çalışmalar için (mikrobiyolojik, sitolojik) bronş içeriğinin örneklenmesini içerir. Gerekirse, inflamasyonun doğasını netleştirmek için bronşiyal mukoza ve bronkoalveoler lavaj biyopsisi yapmak, ardından hücresel ve mikrobiyolojik bileşimin belirlenmesi mümkündür. Bronkoskopi, başta bronş kanseri olmak üzere KOAH ve diğer hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcı olur.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

EKG, sağ kalbin aşırı yüklenmesi veya hipertrofisi belirtilerini, iletim bozukluklarını belirlemenizi sağlar. sağ bacak His demeti (sıklıkla KOAH'ta görülür).

EKOKARDİYOGRAFİ

Ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyon belirtilerini, kalbin sağ (ve değişiklik varsa sol) disfonksiyonunu belirlemeye ve değerlendirmeye yardımcı olur.

EGZERSİZ TESTİ

Tedavinin etkinliğini ve rehabilitasyon programları için hasta seçimini izlemek için nefes darlığının şiddetinin OVF 1'deki azalma derecesine karşılık gelmediği durumlarda gerçekleştirilir. Yürüme testi (6 dakikalık yürüyüşle test) yapılması tercih edilir.

LABORATUVAR ARAŞTIRMASI

Klinik kan testi: hastalığın alevlenmesiyle, sola kayma ve ESR'de artış ile nötrofilik lökositoz tespit edilir; hipoksemi geliştikçe, bir polisitemik sendrom oluşur (kırmızı kan hücrelerinin içeriğinde bir artış, yüksek bir hemoglobin konsantrasyonu, düşük bir ESR, hematokritte kadınlarda% 47'den ve erkeklerde% 52'den fazla bir artış).

Arteriyel kanın gaz bileşiminin incelenmesi, solunum yetmezliğinin varlığını doğrulamak ve derecesini belirlemek için yapılır. Çalışma, nefes darlığında bir artış, FEV 1 değerlerinde olması gereken değerin %50'sinden daha az bir azalma veya varlığında belirtilir. klinik işaretler solunum veya sağ ventrikül yetmezliği. Nabız oksimetre rutin bir alternatif olarak kullanılabilir, ancak arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) %94'ün altına düştüğünde kan gazı testi endikedir.

a 1 -antitripsin eksikliğinden şüpheleniliyorsa serum protein elektroforezi gerçekleştirilir (a 1 -globulin tepe noktasının yokluğunun tespit edilmesini sağlar).

Balgamın sitolojik analizi, atipik hücreleri tespit etmek için iltihaplanma sürecinin doğası ve ciddiyeti hakkında bilgi edinmenizi sağlar ( ayırıcı tanıİle birlikte onkolojik hastalıklar). Bakteriyolojik araştırma varsa balgam yapılır üretken öksürük patojeni tanımlamak ve antibiyotiklere duyarlılığını değerlendirmek.

AYIRICI TANI

Çoğu zaman, KOAH'ın bronşiyal astımdan ayırt edilmesi gerekir. Ana ayırıcı tanı bulgusu, bronşiyal obstrüksiyonun tersine çevrilebilirliğidir: KOAH'lı hastalarda bir bronkodilatör aldıktan sonra, FEV 1'deki artış başlangıçtakinin %15'inden azdır (veya 200 ml'den azdır), bronşiyal astımda ise genellikle aşar. %15 (veya 200 mi).ml). KOAH'lı hastaların yaklaşık %10'unda bronşiyal astım vardır. KOAH alevlenmesi sırasında sol ventrikül yetmezliği (pulmoner ödem), pulmoner emboli, üst hava yolu obstrüksiyonu, pnömotoraks ve pnömoni ile ayırt etmek gerekir.

TEDAVİ

KOAH tedavisi, hastalığın ilerlemesini önlemeyi, egzersiz toleransını artırmayı, yaşam kalitesini iyileştirmeyi ve mortaliteyi azaltmayı amaçlar.

GENEL AKTİVİTELER

Bir tedavi programının ilk ve en önemli adımı sigarayı bırakmaktır. Bu, KOAH gelişme ve ilerleme riskini azaltmanın tek ve şimdiye kadarki en etkili yöntemidir. Tütün bağımlılığının tedavisi için özel programlar geliştirilmiştir. Ayrıca, atmosferik, endüstriyel ve evsel kirleticilerin olumsuz etkilerini azaltmak için önleyici tedbirlere ihtiyaç vardır.

STABİL HASTALIĞIN TEDAVİSİ

TIBBİ TERAPİ

KOAH'lı hastaların karmaşık tedavisinde önde gelen yer bronkodilatörlerdir. Tüm bronkodilatör kategorilerinin, FEV 1'de değişiklik olmadığında bile egzersiz toleransını arttırdığı gösterilmiştir. İnhalasyon tedavisi tercih edilmelidir. Hafif KOAH için kullanılan ilaçlar kısa eylem gereklilikten; orta, şiddetli ve aşırı şiddetli seyirde, bronkodilatörlerle uzun süreli düzenli tedavi gereklidir (Tablo 21-2). Bronkodilatörlerin en etkili kombinasyonu.

Tablo 21-2. KOAH'ın ciddiyetine bağlı olarak bronkodilatör seçimi

. ◊ En yaygın inhale bronkodilatörlerin dozajları: ipratropium bromür - günde 4 kez 40 mcg; tiotropium bromür - 18 mcg handihaler yoluyla günde 1 kez; salbutamol - günde 4 defaya kadar 100-200 mcg; fenoterol - günde 4 defaya kadar 100-200 mcg; salmeterol - 25-50 mcg günde 2 kez; formoterol - günde 2 kez 4.5-9 mcg; formoterol - günde 2 kez 12 mcg. Kısa etkili bronkodilatörler kullanılırken CFC içermeyen formları tercih edilmelidir.

. ◊ Şiddetli ve aşırı derecede şiddetli KOAH'lı hastalarda bronkodilatörler bir nebülizör yoluyla verilir. Nebülizatör tedavisi veya bir ayırıcı ile ölçülü doz aerosol kullanımı da yaşlı hastalarda ve zihinsel bozukluğu olan hastalarda uygundur.

FEV 1 değeri öngörülen değerin %50'sinden az olan (şiddetli ve aşırı şiddetli KOAH) ve sık alevlenmeleri olan (son 3 yılda 3 kez veya daha fazla) hastalarda bronkodilatör tedaviye ek olarak inhale GC'ler reçete edilir. İnhale GC'lerin uzun etkili β-agonistlerle (salmeterol + flutikazon, formoterol + budesonid) en etkili kombinasyonu.

Mukolitikler hastalığın seyrini önemli ölçüde etkilemez ve viskoz balgam varlığında sınırlı bir hasta grubu için endikedir. KOAH alevlenmesinin önlenmesi için, aynı anda antioksidan aktiviteye sahip olan asetilsisteinin uzun süreli kullanımı umut verici görünmektedir.

İle antibiyotik reçete etmek önleyici amaç KOAH'lı hastalarda etkinliği düşüktür ve önerilmemektedir.

İLAÇSIZ TEDAVİ

Kronik solunum yetmezliği olan hastalar sürekli olarak saatlerce (günde 15 saatten fazla) düşük akışlı oksijen tedavisine tabi tutulur; bu, şu ana kadar aşırı şiddetli KOAH'ta mortaliteyi azaltabilen tek yöntemdir.

Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'ı olan sınırlı sayıda hasta için endikedir. palyatif cerrahi müdahale- nefes darlığının şiddetini azaltabilen ve akciğer fonksiyonlarını iyileştirebilen büllektomi.

REHABİLİTASYON

Hastalığın her aşamasında KOAH ile yüksek verim egzersiz toleransını artıran, nefes darlığı ve yorgunluğu azaltan fiziksel eğitim programlarına sahip olun.

HASTALIĞA KARŞI TEDAVİ

Tüm alevlenmeler KOAH'ın ilerlemesinde bir faktör olarak düşünülmeli ve bu nedenle tedavi daha yoğun olmalıdır. KOAH seyrinin ciddiyetine ve alevlenmenin şiddetine bağlı olarak, tedavi hem ayakta tedavi bazında (hafif alevlenme veya hafif KOAH'lı hastalarda orta şiddette alevlenme) hem de yatarak yapılabilir. Alevlenmeyi durdurmak için bronkodilatör tedavisinin yanı sıra antibiyotikler, GC'ler ve hastane ortamında oksijen tedavisi ve akciğerlerin non-invaziv ventilasyonu kullanılır.

TIBBİ TERAPİ

Bronkodilatör dozlarını artırın ve uygulama yöntemlerini değiştirin (nebulizatör tedavisi tercih edilir).

KOAH alevlenmesi ile birlikte, FEV 1'de gerekenin %50'sinden daha az bir azalma ile birlikte, GC oral olarak reçete edilir (10-14 gün boyunca 30-40 mg prednizolon).

Antibiyotikler artan nefes darlığı, balgam hacminde artış ve pürülan doğası için endikedir. Çoğu durumda, antibiyotikler ağızdan verilir. Antibiyotik tedavisinin süresi 7-14 gündür. Komplike olmayan alevlenmelerde tercih edilen ilaç amoksisilindir (alternatif ilaçlar florokinolonlar, amoksisilin + klavulanik asit, azitromisin, klaritromisindir). Komplike alevlenmelerde, tercih edilen ilaçlar florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin) veya II-III kuşağı sefalosporinlerdir. Pseudomonas aeruginosa. parenteral uygulama antibiyotikler şiddetli alevlenme, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistem bozuklukları için endikedir.

OKSİJEN TEDAVİSİ VE SUNİ AKCİĞER VENTİLASYONU

Komplike olmayan alevlenmelerde, nazal kateterlerden (akış hızı 1-2 l / dak) veya Venturi maskesinden (inhale karışımdaki oksijen içeriği% 24-28) oksijen inhalasyonu, hızlı bir şekilde yeterli bir oksijenasyon düzeyine ulaşmanızı sağlar [P a O 2 8,0 kPa'dan (60 mmHg.) fazla]. Oksijen tedavisinin başlamasından 30-45 dakika sonra, tatmin edici olmayan bir oksijenasyon seviyesi ile arteriyel kanın gaz bileşiminin araştırılması gerekir, non-invaziv mekanik ventilasyon (sabit pozitif basınçta spontan solunum) ihtiyacı düşünülür. Şiddetli KOAH alevlenmesi olan bir hastada akciğerlerin non-invaziv ventilasyonu etkisiz ise (veya mevcut değilse), invaziv mekanik ventilasyon uygulanır.

DAĞITIM

KOAH'ta, ikamet yerinde bir terapist tarafından sürekli izleme gereklidir (solunum fonksiyonunun kontrolü ile en az 6 ayda bir ziyaret). KOAH hastalarının alevlenmelerini önlemek için polivalan pnömokokal ve grip aşıları. yeniden aşılamalar pnömokok aşısı Aşının ilk dozu en az 5 yıl önce uygulandıysa ve o tarihte 65 yaşından küçüklerse, 65 yaş üstü uygun hastalar.

TAHMİN ETMEK

Seyir ve prognozu belirleyen faktörler, provoke edici faktörlerin (sigara, hava kirleticiler, sık enfeksiyonlar), hastanın yaşı ve bronkodilatör kullanımından sonra FEV 1 değerlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Kötü prognostik belirtiler malnütrisyon, kor pulmonale, hiperkapni ve taşikardidir.

Detaylar

Klinik tanı

Pasaport bölümü

1. Hasta E

2. Erkek cinsiyeti

3. Doğum yılı 1929, 81 yaşında

4. Daimi ikamet yeri Moskova

5. Meslek Şef Mühendis klinikler

6. Alınma tarihi 10/18/2010

Şunlarla ilgili şikayetler:

2. kata çıkarken veya 100-200 m yürürken nefes darlığı, iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, baş dönmesi şikayetleri.

Anamnez morbi

2009'da 80 yaşında fiziksel efor sırasında ilk kez nefes darlığı geliştirdiğinden beri kendini hasta olarak görüyor. Şu anda 2. kata çıkarken veya 100-200 m yürürken nefes darlığı ortaya çıkıyor.

O zamandan beri, hasta iştahsızlık kaydetti. İçinde üç kilo kilo kaybı var geçen yıl, vücut kitle indeksi 24'ten 23'e düştü.

Eylül 2010'dan itibaren hasta kötüleşmeyi not eder.

Hastaneye kaldırılan E.M. Muayene ve tedavi seçimi için Tareev.

anamnez özgeçmiş

1929'da Moskova'da doğdu. Ailenin tek çocuğu, gelişimde akranlarının gerisinde kalmadı. Evli, yetişkin bir oğlu var, oğlu sağlıklı.

Eğitim: daha yüksek (enerji), ikinci daha yüksek - havacılık enstitüsü.

1951'den 1953'e kadar orduda, hava kuvvetlerinde görev yaptı.

İşi: E.M.'nin adını taşıyan kliniğin baş mühendisi. Tareeva MMA, I.M. 1954'ten 2010'a kadar Sechenov.

Geçmiş hastalıklar: tüberkülozu reddediyor, çocukluk hastalıklarını hatırlamıyor.

2003 - geçici bozukluklar serebral dolaşım, serebral ensefalopati.

2006 - cerrahi tedavi komplikasyonsuz sağ kasık fıtığı.

2009 - kolesistektomi, ameliyat sonrası komplikasyon - sağ kolda uyuşma ve tüylerin diken diken olması.

Viral hepatitli, tüberkülozlu hastalarla kan naklini reddeder.

İlaç alerjisini reddeder mevsimsel alerjiler reddediyor.

kalıtım

Anne 89 yaşında felç geçirerek öldü, GB'den muzdaripti.

Babam 82 yaşında prostat kanserinden öldü. Seter, kardeş yok.

Oğul 50 yaşında kronik hastalıklar reddediyor.

Yaşam koşulları, beslenmenin doğası tatmin edicidir.

Sigarayı reddeder, tatillerde alkolü, uyuşturucuyu reddeder.

durum praesens. Fizik muayene verileri

Bilinç açık, durum tatmin edici, pozisyon aktif.

yapı: normostenik anayasal tip, boy 180 cm, vücut ağırlığı 75 kg, VKİ=23. Duruş düz, yürüyüş yavaş.

Vücut ısısı: 36.7ºС.

Cilt ve görünen mukoza zarları pembe, cilt nemli, turgor azalmış, saç erkek tipidir. Arkada, yıldızlararası boşlukta - kiraz büyüklüğünde, ağrısız bir lipom. Sağ hipogastrik bölgede ameliyat sonrası 6 cm uzunluğunda iltihap belirtisi olmayan bir yara izi vardır, karın beyaz çizgisi boyunca ameliyat sonrası 22 cm uzunluğunda iltihap belirtisi olmayan bir yara izi vardır. Normal şekle sahip tırnaklar.

Alt ekstremitelerin hafif şişmesi.

Lenf düğümleri: oksipital, parotis, servikal, submandibular, supraklaviküler, aksiller, kasık lenf düğümleri genişlememiş, palpasyonda ağrısız.

Baldır kasları palpasyonda ağrısızdır.

Vurulduğunda kemikler ağrısızdır, eklemler değişmez.

Göğüste esneklik yoktur.

-de karşılaştırmalı perküsyon- akciğerlerin tüm yüzeyi üzerinde vurmalı kutu sesi.

Akciğerlerin alt kenarının sağ ve sol skapula çizgileri boyunca 6 cm'lik solunum hareketi.

Oskültasyon resmi - ana solunum gürültüsü - akciğerlerin tüm yüzeyinde zayıflamış veziküler solunum. Yan solunum sesleri yoktur. Bir plevral sürtünme veya krepitasyon işitilemez. Bronkofoni zayıflar.

Kardiyovasküler sistem

Boyun damarları değişmez. Apeks atımı, orta klaviküler hat boyunca IV interkostal boşlukta palpe edilir, şiddetlenmez, dökülür.

Göreceli kalp donukluğunun sınırları:

sağ - sternumdan 1,5 cm dışarı doğru IV interkostal boşluk,

sol - Midklaviküler çizgi boyunca medial olarak 1.5 cm IV interkostal boşluk,

üst - III interkostal boşluk,

Kalbin oskültasyonu: net tonlar, üfürüm yok.

Ritim doğru, 65 atım/dk, nabzı normal doldurma ve gerginlikte,

Kan basıncı 90/60 mmHg

Sindirim sistemi

İştah azalır. Dil nemli, tüylü değil. Dişler dezenfekte edilir. Yutma eylemi bozulmaz.

Karın doğru formda, genişlememiş, palpasyonda ağrısız, nefes alma eylemine katılıyor. Retraksiyonu incelerken, görünür bir peristaltizm ve nabız yoktur. Sağda ameliyat sonrası yara izleri iliak bölge ve orta hat boyunca.

Yüzeysel palpasyonda karın ağrısız, karın ön duvarının kasları gergin değil, Shchetkin-Blumberg'in semptomu negatif.

Veri derin palpasyon Obraztsov-Strazhesko'ya göre: sigmoid kolon yaklaşık 3 cm genişliğinde pürüzsüz, yoğun, ağrısız, hareketli, gürlemeyen bir silindirdir, çekum pürüzsüz, ağrısız, hafifçe gürleyen bir silindirdir, 4 cm genişliğindedir, enine kolon pürüzsüzdür , ağrısız, yaklaşık 3 cm genişliğinde elastik silindir, ses çıkarmayan, inen ve çıkan bölmeler kolon- ağrısız, elastik silindirler, 4 cm kalınlığında Midenin daha büyük eğriliği hissedilmez. Bekçi aşikar değil.

Sağ orta klaviküler çizgi boyunca karaciğerin alt kenarı, kostal kemer seviyesinde, ön orta hat boyunca, ksifoid süreçten göbeğe olan mesafenin üst ve orta üçte birinin sınırında, sol boyunca yer alır. sol parasternal çizgi seviyesinde kostal ark. Karaciğer aşikar, palpasyonda yumuşak, ağrısızdır, karaciğerin alt kenarı kostal kemerin altından çıkıntı yapmaz, yumuşak, hatta pürüzsüz bir yüzeye sahiptir. Kurlov'a göre karaciğerin boyutları: sağ orta klaviküler çizgi boyunca 9 cm, ön orta hat boyunca 8 cm, sol kostal kemer boyunca 7 cm.

Periton tahrişi belirtileri yoktur.

Dalak palpe edilemez. Asit yok.

Dışkı: sık kabızlık.

idrar sistemi

Böbrekler aşikar değil, Pasternatsky'nin semptomu negatif. İdrar ağrısız, düzenli. Noktüri 2-3 kez.

Nöropsişik durum ve duyu organları

Bilinç açıktır. İletişim. İşitme ve görme korunur. Felç yok.

Endokrin sistem

Tiroid bezi büyümemiştir.

Geçici teşhis:

KOAH evre II: kronik bronşit, amfizem.

Komplikasyon: solunum yetersizlik I-II derece.

Sınav planı:

Genel kan analizi

Kan Kimyası

Genel idrar analizi

Nechiporenko'ya göre idrar tahlili

göğüs BT

romatizmal testler

Frengi için CSR

prostat ultrasonu

Laboratuvar verileri, enstrümantal araştırma yöntemleri ve uzmanların istişareleri

FVD 20\10\10

VC %56,1

FEV1 %53,7

Tiffno Endeksi %68,4

Sonuç: Kısıtlama ağırlıklı karışık tip ventilasyon bozuklukları. Önemli kısıtlayıcı bozukluklar, orta derecede bronko-obstrüktif bozukluklar.

EKG 19\10\10

EKG sonucu: EOS dikey olarak yerleştirilmiştir. Ritim sinüs, doğru. Atriyal iletim ihlali. Atriyal miyokardiyumdaki ve ağırlıklı olarak sol ventriküldeki değişiklikler. QT aralığının uzaması: elektrolit bozukluklarını hariç tutun, ilaçların etkisini klinikle karşılaştırın.

Romatizmal testler 21/09/10

Frengi için CSR 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 09/21/10

PSA 21/09/10

Biyokimyasal kan testi 21/09/10

Tam kan sayımı 21/10/10

İdrarın genel klinik analizi 21\10\10

Nechiporenko'ya göre idrar tahlili 22\10\10

Göğüs CT 01\11\10

Çözüm: Sol akciğerin üst lingüler segmentinin periferik radyant oluşumunun BT bulguları, BT'de amfizem resmi, yaygın kronik bronşit, inflamasyon ve bronşiyal obstrüksiyon belirtileri olan bronşiolit.

Ultrason 8\11\10

Sonuç: belirgin yaygın değişiklikler ve prostat boyutunda bir artış göze çarpmaktadır. Mesane - 136 mi. Prostat mesaneye 14 mm çıkıntı yapar, boyutları 43x56x45 mm, hacmi 56,6 cm3'tür. Subkapsüler olarak 8 mm boyuta kadar heterojen, hipoekoik alan yerleşir. artık idrar 10 ml.

Son teşhis:

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı evre II: alevlenme olmaksızın kronik bronşit, pulmoner amfizem.

Komplikasyon: solunum yetmezliği I-II derecesi

Teşhisin doğrulanması

KOAH evre II tanısı: alevlenme olmaksızın kronik bronşit, pulmoner amfizem aşağıdakilere dayanarak konuldu:

2. kata çıkarken veya 100-200 m yürürken nefes darlığı şikayetleri, objektif muayene verileri (amfizematöz göğüs kafesi, kutulu perküsyon sesi, akciğerlerin alt kenarının azaltılmış hareketi, NPV 17 inç ", 100 m yürürken 33 in"'e kadar), veriler enstrümantal araştırma(FVD: BT=%68,4)<70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Evre I-II DN'nin teşhisi aşağıdakilere dayanarak yapıldı:

2. kata çıkarken veya 100-200 m yürürken nefes darlığı şikayetleri, objektif muayene verileri (RR 17 in", 100 m yürürken 33 in" e kadar), enstrümantal muayene verileri (FVD: IT = %68,4)<70%, ОФВ1=53,7% <80%)

İlaç tedavisi:

Berodual 15 damla 2 ml %0,9 NaCl çözeltisine günde 3 defa nebülizör yoluyla

İpratropium bromür (m-antikolinerjik) ve fenoterol hidrobromür (beta2-adrenerjik agonist) içerir. Bu aktif bileşenler birbirini tamamlar, sonuç olarak bronşların kasları üzerindeki antispazmodik etki artar. İpratropium bromür, hava yolu mukus sekresyonunu, mukosiliyer klirensi ve gaz değişimini olumsuz etkilemez.
Fenoterol hidrobromür, seçici olarak beta2-adrenerjik reseptörleri uyarır, bronşların ve kan damarlarının düz kaslarını gevşetir ve bronkospastik reaksiyonların gelişmesine karşı koyar, inflamatuar mediatörlerin salınmasını ve mast hücrelerinden bronş tıkanıklığını bloke eder ve ayrıca mukosiliyer klirensi artırır.

Tahmin etmek:

Prognoz elverişsizdir, çünkü. BT verilerine göre sol akciğer lingular segmentte periferik radyant kitle bulguları saptandı. Ayrıca PSA seviyesinin yükseldiği ve ultrasona göre prostatın büyüdüğü, heterojen olduğu ve subkapsüler olarak yerleştirilmiş hipoekoik bir alan olduğu bilinmektedir. Metastatik prostat kanseri, primer akciğer kanseri ve tüberkülozu dışlamak gerekir. Ek bir muayene (biyopsi, PET) ve ayrıca bir onkolog ve bir phthisiatrician ile konsültasyon gereklidir.

5 sayfadan 4. sayfa

KOAH'ın laboratuvar ve enstrümantal tanısı.

Kan tahlili. Bir klinik kan testi aynı zamanda bir hastayı muayene etmenin zorunlu yöntemlerini ifade eder. Hastalığın alevlenmesiyle, kural olarak, bıçak kayması ve ESR'de artış ile nötrofilik lökositoz gözlenir. Stabil bir KOAH seyri ile periferik kan lökositlerinin içeriğinde önemli bir değişiklik olmaz. KOAH'lı hastalarda hipokseminin gelişmesiyle birlikte, kırmızı kan hücrelerinin sayısında artış, yüksek hemoglobin seviyesi, düşük ESR, hematokritte artış (kadınlarda>% 47, erkeklerde > %52 ve kan viskozitesinde artış. Kan testindeki bu değişiklikler şiddetli KOAH'lı hastalarda gelişir ve bronşit tipinin karakteristiğidir.
Balgam analizi. Balgam üreten hastalarda zorunlu bir teşhis prosedürü, çalışmasıdır. Balgamın sitolojik incelemesi, iltihaplanma sürecinin doğası ve ciddiyeti hakkında bilgi sağlar ve ayrıca atipik hücreleri tanımlamanıza olanak tanır, çünkü. KOAH hastalarının çoğunun ileri yaşı göz önüne alındığında, her zaman onkolojik uyanıklık olmalıdır. Doktor tanıdan şüphe duyarsa, art arda birkaç (3-5) sitolojik çalışma yapılması önerilir. İndüklenmiş balgamı inceleme yöntemi kullanılır, yani. hipertonik sodyum klorür solüsyonunun inhalasyonundan sonra toplanır. Bu balgam elde etme yöntemi ve sonraki incelemesi, atipik hücrelerin tespiti için daha bilgilendiricidir.
KOAH'lı hastalarda balgam genellikle mukus yapıdadır, ana hücresel elemanları makrofajlardır. Hastalığın alevlenmesi ile balgam cerahatli bir karakter kazanır, viskozitesi artar. Balgam miktarındaki artış, yüksek viskozitesi ve yeşilimsi sarı rengi, enfeksiyöz bir enflamatuar sürecin alevlenmesinin belirtileridir.
Patojenin grup üyeliğinin yaklaşık olarak tanımlanması için, Gram'a göre smear boyandığında sonuçların bir değerlendirmesi kullanılır (akılcı antibiyotik tedavisini seçmek için enfeksiyöz sürecin kontrolsüz ilerlemesi ile balgamın kültürel mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır).

KOAH'ta solunum fonksiyonunun incelenmesi
Obstrüktif solunum yolu hastalığı olan hastalarda fonksiyonel tanı yapılırken FEV1, FVC'nin ilk saniyesindeki zorlu ekspirasyon hacminin ölçülmesi ve bu parametrelerin hesaplanan oranının (FEV1/FVC) belirlenmesi gerekir. Hava akımı sınırlamasını değerlendirmek için en hassas parametre FEV1/FVC oranıdır (Tiffno indeksi). Bu semptom, KOAH'ın tüm aşamalarında belirleyicidir, yani. hastalığın şiddetinin tüm derecelerinde. FEV1/FVC, KOAH tanısında anahtar bir işarettir. Hastalığın remisyon döneminde belirlenen FEV1/FVC'de %70'in altında bir azalma, KOAH'ın ciddiyeti ne olursa olsun obstrüktif bozuklukları gösterir.
FEV1/FVC'de %70'in altındaki bir düşüş, FEV1 normalin >%80'i olsa bile hava akımı sınırlamasının erken bir işaretidir. Devam eden tedaviye rağmen bir yıl içinde en az 3 kez meydana gelen tıkanıklık kronik olarak kabul edilir.
Pik ekspiratuar akış hızının (PEV) belirlenmesi, bronş açıklığının durumunu değerlendirmek için en basit ve en hızlı yöntemdir, ancak en düşük özgüllüğe sahiptir, çünkü değerlerinde bir azalma, solunum sisteminin diğer hastalıklarında olabilir. Aynı zamanda tepe akım ölçer, KOAH gelişimi için bir risk grubunu belirlemek ve çeşitli kirleticilerin olumsuz etkisini belirlemek için etkili bir tarama yöntemi olarak kullanılabilir. KOAH'ta PEF tayini, hastalığın alevlenme döneminde ve özellikle hastaların rehabilitasyon aşamasında gerekli bir kontrol yöntemidir.

Bronkodilatuar test
Bronkodilatör sonrası testteki FEV1 değeri,hastalığın evresi ve şiddeti. Hastalığın alevlenmesi olmadan ilk muayene sırasında bir bronkodilatör testi yapılır:
1. ulaşılan maksimum FEV1'i belirlemek ve KOAH'ın evresini ve ciddiyetini belirlemek;
2. astımı ekarte etmek (pozitif test);
3. terapinin etkinliğini değerlendirmek, tedavi taktikleri ve terapi miktarı hakkında karar vermek;
4.Hastalığın seyrinin prognozunu belirlemek.

Reçete edilen ilacın ve dozun seçimi.
Yetişkinlerde test edilirken bronkodilatör ajanlar olarak, kısa etkili beta-2-agonistlerin - ventolin (salbutamol) 4 doz - 15 dakika sonra bronkodilatör yanıtın ölçülmesiyle 400 mcg reçete edilmesi önerilir; veya antikolinerjik ilaçlar - ipratropium bromür (4 doz - 80 mcg), 30 ila 45 dakika sonra bronkodilatör yanıtın ölçülmesiyle.
Bronkodilatör yanıtı hesaplamak için bir yöntem.
En basit yol, bronkodilatör yanıtı ml cinsinden FEV1'deki mutlak artış [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Tersine çevrilebilirliği ölçmek için çok yaygın bir yöntem, FEV1'deki mutlak artışın oranıdır ve orijinalin yüzdesi olarak ifade edilir [FEV1% ref.]:
FEV1 ref.(%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1out. (ml) x %100
FEV1 ref.
Ancak böyle bir ölçüm tekniği, hasta başlangıçta düşük bir FEV1'e sahipse, küçük bir mutlak artışın sonunda yüksek bir yüzde artışı vermesi gerçeğine yol açabilir. Bu durumda, bronkodilatör yanıt derecesi ölçümünü kullanabilirsiniz: beklenen FEV1'in yüzdesi olarak [FEV1 %]:
FEV1 nedeniyle (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml) x %100
FEV1 nedeniyle

Değerinde güvenilir bir bronkodilatör yanıt, sağlıklı bireylerde bronkodilatörlere verilen yanıtın yanı sıra spontan değişkenliği aşmalıdır. Bu yüzden, FEV1'de tahmin edilen değerin %15'inden fazla bir artış veya 200 ml'de bir artış, pozitif bronkodilatasyon yanıtının bir belirteci olarak kabul edilir; böyle bir artışın alınması üzerine, bronş tıkanıklığı geri döndürülebilir kabul edilir. B POS vyd'de 60 l / dak artışla bronşiyal tıkanıklık da geri dönüşümlü olarak kabul edilir.

FEV1 izleme
KOAH tanısını doğrulamak için önemli bir yöntem, bu göstergenin uzun süreli tekrarlanan spirometrik ölçümü olan FEV1'in izlenmesidir. Yetişkinlikte, normalde FEV1'de yılda 30 ml'lik bir düşüş olur. Farklı ülkelerde yürütülen geniş epidemiyolojik çalışmalar, KOAH hastalarının, FEV1'de yılda 50 ml'den fazla bir yıllık düşüş ile karakterize olduğu.

röntgen yöntemleri KOAH tanısında zorunlu bir testtir. İlk radyografik incelemede KOAH benzeri hastalıkların eşlik ettiği diğer hastalıkları dışlamak mümkündür. klinik semptomlar, özellikle - neoplastik süreçler ve tüberküloz. Göğüs organlarının röntgeni ön ve yan pozisyonlarda yapılır. Hastalığın alevlenmesi sırasında KOAH tanısı konulan bir X-ışını muayenesi, pnömoni, bül rüptürü sonucu spontan pnömotoraks ve plevral efüzyon dahil diğer komplikasyonları dışlamayı mümkün kılar. Hafif KOAH'ta, önemli röntgen değişiklikleri genellikle saptanmaz. KOAH'ın bronşit varyantında, X-ışını verileri bronş ağacının durumu hakkında önemli teşhis bilgileri sağlar: bronşiyal duvarların yoğunluğunun artması, bronşiyal deformite. Röntgen teşhisi özellikle pulmoner amfizemin saptanması ve değerlendirilmesi için bilgilendiricidir. Ön pozisyonda, diyaframın düzleşmesi ve alçak konumu kaydedilir ve yanal pozisyonda, retrosternal boşlukta önemli bir artış (Sokolov'un işareti) kaydedilir. Amfizemli diyafram çizgileri ile göğüs önünün oluşturduğu açı 90º veya daha fazladır (normalde keskindir). KOAH'ın amfizematöz varyantı, akciğerlerin vasküler paterninin tükenmesi ile karakterize edilir. Kor pulmonale gelişimi, kural olarak, sağ ventrikül hipertrofisi ile kendini gösterir ve kalbin genişlemiş gölgesi, ağırlıklı olarak retrosternal boşlukta farkedilen anterior yönde uzanır. Akciğer köklerinin damarları belirgin şekilde vurgulanmıştır. Pulmoner arterdeki basınç ile inen kısmın çapı arasında bir korelasyon bulundu (kor pulmonale tanısında röntgen yöntemleri belirleyici değildir).
Bilgisayarlı tomografi. Daha derinlemesine bir X-ışını teşhisi yöntemi bilgisayarlı tomografidir. Bu yöntem isteğe bağlıdır; ayırıcı tanı açısından ve amfizemin doğasını netleştirme durumlarında başvurulur.
Elektrokardiyografi
Çoğu durumda EKG verileri, solunum semptomlarının kardiyak oluşumunu dışlamamıza izin verir. EKG ayrıca bazı hastalarda, KOAH'lı hastalarda kor pulmonale gibi bir komplikasyonun gelişmesiyle birlikte, kalbin sağ bölümlerinde hipertrofi belirtilerinin ortaya çıkmasına izin verir.
Kan gazı testi
Kan gazlarının ölçümü, nefes darlığı hissinde artış, FEV1 değerinde olması gereken değerin %50'sinden daha az düşüş, klinik solunum yetmezliği veya sağ kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda yapılır.
Solunum yetmezliği PO2'de belirlenir<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Balgamın sitolojik incelemesi, klinik kan testi, akciğer grafisi, akciğerlerin ventilasyon ve gaz değişim fonksiyonunun analizi, EKG, orta ve ağır seyirli KOAH'lı hastaların muayenesinde gerekli tanı programları arasındadır.

Ek araştırma yöntemleri

Fiziksel aktivite ile muayene (adım testi).
Hastalığın ilk evrelerinde, dinlenme halindeki kanın difüzyon kapasitesinde ve gaz bileşiminde herhangi bir bozulma olmayabilir ve sadece fiziksel efor sırasında ortaya çıkar. Yükün azalma derecesinin somutlaştırılması ve belgelenmesi için, fiziksel aktivite ile bir test yapılması önerilir. Dispnenin şiddeti FEV1'deki bir azalmaya karşılık gelmediğinde bir egzersiz stres testi kullanılır. Rehabilitasyon programları için hasta seçmek için kullanılır. Fiziksel aktivite ile çalışın (adım testi), eke bakın.
Basamak testi yapılırken hastaya 6 dakika içinde mümkün olduğu kadar yürüme görevi verilir ve ardından kat edilen mesafe kaydedilir. Çalışma sırasında SaO2'nin izlenmesi önerilir. FEV1 indeksi yaklaşık 1 litre veya beklenen değerin %40'ı olan bir KOAH hastası yaklaşık 400 m yürür.
ekokardiyografi kalbin sağ (ve varsa - ve sol) bölümlerinin işlev bozukluğu belirtilerini belirlemenizi ve değerlendirmenizi sağlar.
Bronkolojik muayene KOAH'ın benzer solunum semptomları ile kendini gösteren diğer hastalıklarla (kanser, tüberküloz dahil) ayırıcı tanısı sırasında ve ayrıca bronşiyal mukozanın durumunu değerlendirmek için gerçekleştirilir. Çalışma, bronşiyal mukozanın incelenmesini, bronş içeriğinin kültürel olarak incelenmesini içerir. Bronkoalveoler lavajı, hücresel bileşimin belirlenmesi ve bronşiyal mukozanın biyopsisi ile incelemek mümkündür.

KOAH tanısını formüle ederken, hastalığın seyrinin şiddeti belirtilir: hafif seyir (Aşama I), orta seyir (evre II) ve şiddetli seyir (Evre III), hastalığın alevlenmesi veya remisyonu, komplikasyonların varlığı. Hastalığın çok ileri bir aşamasında, kalbin sağ ve sol bölümlerinin işlev bozukluğunu, akut ve kronik solunum yetmezliğini gösteren akut ve kronik kor pulmonale sendromu ayırt edilmelidir; polisitemi sendromunu, solunum kaslarının yorgunluğunu, hiperkapni varlığını vurgulayın. Teşhisin formülasyonundaki en zor şey, amfizemin doğasını açıklığa kavuşturmaktır: sentriasiner, panasiner, büllöz vb.