Subklavian venin kateterizasyonunun yasal yönleri. Olası komplikasyonlar Santral venöz kateterizasyon sonrası komplikasyonların istatistikleri

    Subklavian arterin yarası. Bu, şırıngaya giren atımlı bir kırmızı kan akışı ile tespit edilir. İğne çıkarılır, delinecek yere 5-8 dakika basılır. Genellikle, gelecekte hatalı bir arter delinmesine herhangi bir komplikasyon eşlik etmez. Ancak ön mediastende hematom oluşumu mümkündür.

    Pnömotoraks gelişimi ile plevra kubbesinin ve akciğerin tepe noktasının delinmesi. Akciğer hasarının koşulsuz bir işareti, deri altı amfizemin ortaya çıkmasıdır. Pnömotoraksta komplikasyon olasılığı, göğsün çeşitli şekil bozuklukları ve derin nefes alma ile nefes darlığı ile artar. Bu durumlarda en tehlikelisi pnömotorakstır. Aynı anda olası hasar subklavyen damar hemopnömotoraks gelişimi ile. Bu genellikle tekrarlanan başarısız delme girişimleri ve kaba manipülasyonlarla olur. Hemotoraksın nedeni ayrıca damar duvarının delinmesi ve yan plevra kateter için çok sert kılavuz tel. Bu tür iletkenlerin kullanılması yasaktır.. Hemotoraks gelişimi aynı zamanda subklavian arter hasarı ile de ilişkili olabilir. Bu gibi durumlarda hemotoraks önemlidir. Torasik lenfatik kanal ve plevrada hasar olması durumunda sol subklavian veni delerken şilotoraks gelişebilir. İkincisi, kateter duvarı boyunca bol miktarda dış lenfatik sızıntı ile kendini gösterebilir. Plevral boşluğa bir kateter yerleştirilmesi ve ardından çeşitli solüsyonların transfüzyonu sonucu hidrotoraksın bir komplikasyonu vardır. Bu durumda subklavian venin kateterizasyonundan sonra kontrol radyografisi yapmak gerekir. göğüs Bu komplikasyonları önlemek için. Akciğer bir iğne ile hasar görürse, manipülasyondan sonraki birkaç dakika içinde ve birkaç saat sonra pnömotoraks ve amfizem gelişebileceğini dikkate almak önemlidir. Bu nedenle, zor kateterizasyonla ve hatta yanlışlıkla akciğer delinmesiyle, bu komplikasyonların varlığını yalnızca delinmeden hemen sonra değil, aynı zamanda ertesi gün de (akciğerlerin dinamik olarak sık sık oskültasyonu, X-) kasıtlı olarak dışlamak gerekir. ışın kontrolü vb.).

    İletken ve kateterin aşırı derin yerleştirilmesi, sağ atriyumun duvarlarının yanı sıra ciddi kalp rahatsızlıkları olan triküspit kapağın hasar görmesi ile, bir emboli kaynağı olarak hizmet edebilen parietal trombüs oluşumu mümkündür. Bazı yazarlar sağ ventrikülün tüm boşluğunu dolduran küresel bir trombüs gözlemlediler. Bu, sert polietilen kılavuz teller ve kateterlerde daha yaygındır. Uygulamaları yasak olmalı. Aşırı elastik iletkenlerin kullanımdan önce uzun süre kaynatılması önerilir: bu, malzemenin sertliğini azaltır. Uygun bir iletken seçmek mümkün değilse ve standart iletken çok sertse, bazı yazarlar sonraki haraket- polietilen iletkenin distal ucu geniş bir açı oluşturacak şekilde önceden hafifçe bükülür. Böyle bir iletkenin duvarlarına zarar vermeden damarın lümenine geçmesi genellikle çok daha kolaydır.

    Bir iletken ve kateter ile emboli. İletkenli emboli, iğnenin içine derinlemesine sokulan iletken hızla kendisine doğru çekildiğinde, iletkenin iğne ucunun kenarı tarafından kesilmesi nedeniyle oluşur. Sabitleme ipliğinin uzun uçları makas veya neşter ile kesilirken veya kateteri sabitleyen iplik çıkarılırken kateter yanlışlıkla kesilip damar içine kaydırıldığında kateter embolisi mümkündür. İletkeni iğneden çıkarmak imkansızdır. Gerekirse iğneyi kılavuz tel ile birlikte çıkarın.

    Hava embolisi. Subklavian ven ve superior vena kavadaki basınç normalde negatif olabilir. Emboli nedenleri: 1) iğnenin veya kateterin açık pavyonları yoluyla vene hava solurken emme (bu tehlike büyük olasılıkla derin nefes alma ile şiddetli nefes darlığı, hastanın oturma pozisyonunda damarın delinmesi ve kateterizasyonu ile veya gövde kaldırılmış halde); 2) kateter pavyonunun transfüzyon sistemlerinin iğneleri için bir nozül ile güvenilir olmayan bağlantısı (sıkılık olmaması veya nefes alma sırasında ayrılmalarının fark edilmemesi, kateterin içine hava emilmesiyle birlikte); 3) eş zamanlı inspirasyon ile tıkacın kateterden yanlışlıkla yırtılması. Ponksiyon sırasında hava embolisini önlemek için iğne enjektöre bağlanmalı ve kateterin damar içine sokulması, enjektörün iğneden ayrılması, apne sırasında kateter pavyonunun açılması (inspirasyonda hastanın nefesinin tutulması) yapılmalıdır. veya Trendelenburg pozisyonunda. İğne veya kateterin açık pavyonunu parmakla kapatarak hava embolisini önler. Mekanik ventilasyon sırasında, ekshalasyon sonunda pozitif basınç oluşturulması ile artan hava hacmi ile akciğerlerin havalandırılması ile hava embolizminin önlenmesi sağlanır. Bir venöz kateter içine infüzyon gerçekleştirirken, kateter ile transfüzyon sistemi arasındaki bağlantının sıkılığının sürekli ve dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir.

    Yara brakiyal pleksus ve boyun organları (nadiren görülür). Bu yaralanmalar, damarı farklı yönlerde delmek için çok sayıda girişimle birlikte, yanlış enjeksiyon yönüyle iğne derine sokulduğunda meydana gelir. Bu, dokuya derin bir şekilde sokulduktan sonra iğnenin yönünü değiştirirken özellikle tehlikelidir. Bu durumda iğnenin keskin ucu araba sileceği gibi dokuları yaralar. Bu komplikasyonu dışlamak için başarısız bir damar delme girişiminden sonra iğne dokulardan tamamen çıkarılmalı, köprücük kemiğine göre giriş açısı 10-15 derece değiştirilmeli ve ancak bundan sonra ponksiyon yapılmalıdır. gerçekleştirilen Bu durumda iğnenin giriş noktası değişmez. İletken iğne içinden geçmiyorsa bir şırınga ile iğnenin damar içinde olduğundan emin olunmalı ve yine iğneyi hafifçe kendinize doğru çekerek iletkeni zorlamadan sokmaya çalışın. İletken damar içine tamamen serbestçe geçmelidir.

    Ponksiyon yerindeki yumuşak doku inflamasyonu ve intrakateter enfeksiyon nadir görülen komplikasyonlardır. Kateteri çıkarmak ve bir delme işlemi yaparken asepsi ve antisepsi gerekliliklerine daha katı bir şekilde uymak gerekir.

    Subklavian venin flebotrombozu ve tromboflebiti. Uzun süreli (birkaç ay) solüsyon uygulamasında bile son derece nadirdir. Yüksek kaliteli trombojenik olmayan kateterler kullanılırsa bu komplikasyonların sıklığı azalır. Sadece infüzyonlardan sonra değil, aynı zamanda aralarındaki uzun molalarda da kateterin bir antikoagülanla düzenli olarak yıkanması flebotromboz sıklığını azaltır. Nadir transfüzyonlarda, kateter pıhtılaşmış kanla kolayca tıkanır. Bu gibi durumlarda, kateterin subklavian vende tutulmasının tavsiye edilip edilmeyeceğine karar vermek gerekir. Tromboflebit belirtileri ortaya çıkarsa, kateter çıkarılmalı, uygun tedavi reçete edilmelidir.

    kateterin yerleşimi. İletkenin çıkışından ve daha sonra subklavian venden jugulere (iç veya dış) giden bir kateterden oluşur. Kateterin yerleşiminden şüpheleniliyorsa, röntgen kontrolü yapılır.

    kateter tıkanıklığı Bunun nedeni kateterdeki kan pıhtılaşması ve trombozu olabilir. Bir trombüs şüphesi varsa, kateter çıkarılmalıdır. Büyük bir hata, içine basınç altında sıvı vererek veya kateteri bir iletkenle temizleyerek kateteri "yıkayarak" bir damara trombüsü zorlamaktır. Tıkanıklık, kateterin bükülmesinden veya ucunun damar duvarına dayanmasından da kaynaklanabilir. Bu durumlarda, kateterin pozisyonundaki hafif bir değişiklik, açıklığını geri kazanmanıza izin verir. Subklavian vene yerleştirilen kateterlerin sonunda enine bir kesim olmalıdır. Eğik kesikli ve distal ucunda yan delikleri olan kateterlerin kullanılması kabul edilemez. Bu gibi durumlarda, üzerinde asılı kan pıhtılarının oluştuğu, antikoagülan içermeyen bir kateter lümeni bölgesi vardır. Kateter bakımı kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gereklidir ("Kateter bakımı için gereklilikler" bölümüne bakın).

    İnfüzyon-transfüzyon ortamının ve diğer ilaçların paravenöz uygulaması. En tehlikelisi, mediastene tahriş edici sıvıların (kalsiyum klorür, hiperozmolar solüsyonlar, vb.) girmesidir. Önleme, venöz kateterle çalışma kurallarına zorunlu olarak uyulmasından oluşur.

Subklavian ven kateterizasyonu, hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, önlenmesi ve iyileştirilmesinde gerçekten geniş fırsatlar sunmaktadır. Kalıcı bir venöz erişim kurmak hastalara daha az rahatsızlık ve ağrı getirir ve personelin tıbbi reçeteleri yerine getirmesini kolaylaştırır.

Belirteçler

Gerekirse merkezi intravenöz kateter yerleştirilir:

  • merkezi venöz basıncın izlenmesinde;
  • uzun süreli antibiyotik uygulaması;
  • kronik hastalarda uzun süreli parenteral beslenme;
  • kemoterapi;
  • flebite neden olan ilaçların tanıtımı;
  • plazmaferez ve diyaliz;
  • kan transfüzyonu, rehidrasyon.

Oldukça geniş olduğundan ve uygun supraklaviküler veya subklavyen erişime sahip olduğundan, çoğu zaman subklavian ven kateterize edilir. Subklavian vene hala bir kateter yerleştirmek mümkün değilse, o zaman iç ve dış juguler veya femoral damarların kateterizasyonu yapılır. Olası teknikler prosedür M. Rosen tarafından yazarın "Merkezi damarların perkütan kateterizasyonu" kılavuzunda anlatılmıştır.

Metodoloji

Subklavyen venin kateterizasyon tekniği, hastayı sırt üstü pozisyonlandırarak, başın vücuda göre yaklaşık 15-20 derece alçaltılmasını içerir. Hava embolisini önlemek için bu gereklidir. Ellerin vücut boyunca gerilmesi istenir ve baş, işlemin yapılacağı tarafın aksi tarafına çevrilir. Vücuda doğru pozisyonu vermek için başka bir teknik, omurga boyunca kürek kemikleri arasındaki alana bir rulo yerleştirmektir, kol kateterizasyon tarafından uzatılır ve vücuda bastırılır.

Ameliyat alanı, sıhhi ve epidemiyolojik rejime göre kapsamlı bir şekilde tedavi edilir - üç kez antiseptik bir solüsyonla. Daha sonra steril bir peçete veya bezle kapatılarak doktorun elinin temas ettiği tüm yüzey izole edilir. Sadece enjeksiyon bölgesi serbest kalır. Dördüncü kez antiseptik ile tedavi edilir.

Daha sonra şırıngaya bir novokain solüsyonu çekilir ve cilde infiltre anestezi yapılır ve deri altı doku. Daha sonra şırıngaya novokain girer, subklavian veni kateterize etmek için bir iğne takılır ve birinci kaburga ile köprücük kemiği arasına bir enjeksiyon yapılır. İğne şahdamar çentiğine doğru yönlendirilir. İğnenin damara girişinin kontrolü, şırıngada kan görünmelidirken piston çekilerek gerçekleştirilir. Şırınga bağlantısı kesilir ve emboliyi önlemek için iğnenin deliği parmakla sıkıştırılır. İğneden 12 cm derinliğe kadar bir iletken, genellikle metal veya plastik bir misina takılır. Bundan sonra iğne çıkarılır. İlk olarak, klavikula ile kaburga arasındaki kanalın çapını artıran bir iletken içinden bir dilatör sokulur; damara girmez.

Daha sonra dilatör çıkarılır ve Seldinger'e göre subklavian ven kateterize edilir - kateter, büküm hareketleriyle kılavuz tel boyunca damara sokulur ve kılavuz tel çıkarılır. Damarda kateterin varlığı izlenir (kan takılı şırıngaya akmalıdır). Daha sonra kan pıhtısı şeklinde komplikasyonları önlemek için kateter izotonik salin ile yıkanır ve bir infüzyon sistemi takılır veya delik steril bir kapakla kapatılır. Kateterin serbest kenarı, ipek ligatürlerle dikilerek cilt üzerine sabitlenir.

Bu nedenle, bir Seldinger santral venöz kateterizasyon kiti şunları içermelidir: novokain çözeltisi, heparin (5000 U/ml), antiseptikler - iyot çözeltisi ve alkol 70°, 10 ml'lik şırınga, enjeksiyon iğneleri, kateterizasyon iğnesi, dikiş malzemeli dikiş iğnesi, cerrahi klemp ve tutucular, steril mendiller, bezler, pansumanlar, intravenöz kateter ve kateter lümenine uygun boyutta kılavuz tel.

Komplikasyonlar

Merkezi damarlara bir kateter yerleştirilmesine bazı komplikasyonlar eşlik edebilir - atriyal ve ventriküler aritmi; hematomlar; pnömo- ve hemotoraks; bir damarın delinmesi; trakea, sinir gövdeleri, kalp hasarı.

Bazı komplikasyonlar yüksek kaliteli certofix kateterlerle yönetilebilir. Vasküler perforasyonu ve intimanın hasar görmesini önleyen poliüretandan yapılmış yumuşak bir uca (1) sahiptirler. Ayrıca kateterin intrakorporeal bölümünün uzunluğunu belirlemek için bir ölçek (2). Damardaki yerleşiminin X-ışını kontrolüne izin veren radyoopak malzemeden yapılmıştır. Birden fazla kanal varsa distal, orta ve proksimal kanalları tanımlamak için renklerle kodlanmıştır (3). Sabitleme kanatlarına ek olarak, her kanalda hareketli bir kıskaç (4) bulunur - bu, kateterin dönmesini veya yer değiştirmesini önlemeyi mümkün kılan bir fiksatördür. Ayrıca hava embolisi veya kan kaçağı riskini azaltan kendi kendine kapanan bir sistem (5) bulunmaktadır.

Alternatif

Dünya pratiğinde ana damarların kateterizasyonundan uzaklaşma eğilimi olmuştur. İntravenöz tedavinin hemen hemen tüm görevleri, periferik bir venin kateterizasyonu ile daha güvenli bir şekilde çözülebilir.

Bu yöntem, uygun kurulum ve bakım ile pratik olarak komplikasyonlara neden olmaz.

Ayrıca hastanın vücudunda cihazın rahatsızlık vermeyeceği bir yer seçebilir ve gerekirse yeri değiştirilebilir. Vücudun düz bölümlerindeki büyük damarlara periferik ven kateterizasyonu yapılır. Kural olarak, bu damarlar ön kolun içinde veya dışında bulunur (çoğunlukla kübital fossadaki kübital damardan bahsediyoruz) ve eğer mevcut değilse, o zaman metacarpus damarları veya ayağın arkası, temporal damarlar bebeklerde kullanılır.

Periferik bir venöz kateter yerleştirirken eylemlerin algoritması

Kateterin yerini önceden belirleyin. Bu yerin üzerine turnike yapılır ve damarlar dolduğunda işleme uygun damar seçilir. Cildi turnike yönünde ovalayarak bir antiseptik ile tedavi edin. İletken bir iğne alıp 15 derecelik bir açıyla ve bir kez damardan paralel olarak deriye girerler. Damardaki mevcudiyet, kontrol odasındaki kanın görünümü ile kontrol edilir. İletken iğne kendine doğru çekilir ve kateter iğneden damara doğru hareket ettirilir. Turnikeyi çıkarıyorlar. Giriş ya steril bir kapakla kapatılır ya da bir infüzyon seti takılır. Cihazın kanatları özel yama ile yapıştırılarak cilde sabitlenir. Trombozu önlemek için, kateter üst enjeksiyon portundan izotonik salinle yıkanır.

Komplikasyonlar

Bu işlem teknik olarak daha kolay olmakla birlikte hematom, arteriyel ponksiyon, flebit/tromboflebit, perivasküler dokulara solüsyon enjeksiyonu gibi komplikasyonlar da oluşabilmektedir.

arteriyel kateterizasyon

En doğru ölçümler, özellikle şiddetli hipotansiyon meydana gelirse femoral arter kateterizasyonu ile alınabilir. Keskin bir hipotansiyon yoksa, radyal artere bir kateter takmak oldukça mümkündür. Ancak öncelikle bypass damar yatağının gelişimini değerlendirmek için bir test yapılmalıdır. Yetersiz ise, cihazın altındaki bölümlere yetersiz kan sağlanacağı ve hipoksi yaşanacağı için bu kurulum yeri terk edilmelidir.

Kateterizasyon protokolü 20 G iğneli kateter kullanımını içerir ve prosedür aseptik koşullar altında gerçekleştirilir. Delinme yeri uyuşturulur ve parmak kontrolü altındadır nabız dalgası atardamar içine bir boyunduruk üzerindeki bir kanül sokulur. -de doğru yerleşim açık uçtan, nabızla aynı anda kırmızı bir kan damlası atıyor. İğne çıkarılır ve cihaz kapta kalır, izotonik salinle yıkanır ve bir basınç izleme cihazı takılır. Yani, arter eğrisini yazın. Kateter cilde dikilebilir veya bilek fleksiyonunu sınırlayan ve sistemi güvenli bir şekilde yerinde tutan bir bandajla sabitlenebilir.

Komplikasyonlar

Her türlü kateterizasyonda olduğu gibi kanama, damar hasarı, arteriyel tromboz, hava ve tromboembolizm, spazm, iskemi ve doku nekrozu ve enfeksiyöz bir süreç mümkündür.

Kateter Bakımı

Subklavian veya periferik venöz kateter varlığında komplikasyonların önlenmesi birkaç yöne gider.

  • Vasküler tromboza karşı savaşın. Kateter her 4-6 saatte bir yıkanmalıdır. tuzlu su heparin ilavesi ile.
  • önleme enfeksiyon girişin etrafında. Birincisi, prosedür operasyon kurallarına göre gerçekleştirilir ve ikincisi, delinme yerinin etrafındaki cilt her gün bir alkol veya Lugol çözeltisi ile tedavi edilir, kloramin veya borik asit çözeltisi ile tedavi ile dönüşümlü olarak mümkündür.
  • Kateterin yer değiştirmesinden kaynaklanan vasküler yaralanmanın önlenmesi.
  • Negatif venöz basınçta hava embolizminin önlenmesi.

Uygun ven ve arteriyel kateterizasyon tekniği ile kaliteli bakım, kateterlerin hastanın vücudunda uzun süre ve güvenli bir şekilde kalmasını sağlar ve eksiksiz bir terapötik önlem sağlar.

60 UpdatehAmesthesia

MERKEZİ DAMAR GİRİŞİ VE İZLEME

G, Hawking (Surrey, Birleşik Krallık)

Merkezi damara erişim, doğrudan ana damarlara ve daha sonra kalbe akan bir damara bir kateter yerleştirilmesinden oluşur. Santral venöz kateterizasyon için ana endikasyonlar şunlardır:


  • santral venöz basınç (CVP) ölçümü

  • periferik damarların kateterizasyonunun imkansızlığı

  • periferik bir damara uygulanamayan inotropik ve vazopresör ilaçların reçete edilmesi

  • parenteral beslenme solüsyonları dahil olmak üzere hipertonik solüsyonların uygulanması

  • hemodiyaliz ve plazmaferez
^ Hangi santral ven kateterize edilmelidir?

Çeşitli merkezi damarlar ve bunların kateterizasyon yöntemleri vardır. Unutulmamalıdır ki, dış şah damarı hariç, diğer tüm merkezi damarlar oldukça derinde bulunur ve neredeyse kör bir şekilde delinir. Bu bakımdan, santral damarların delinmesi ve kateterizasyonu, özellikle deneyimsiz bir operatör tarafından yapıldığında, komşu anatomik yapılara zarar verebilir. Kural olarak, damarlar, yalan söyleyen arterlerin ve sinirlerin yanında bulunur.

Ko'ya iğnenin yanlış yönü dokunabilir. Ek olarak, subklavian ven plevranın kubbesinin yakınında bulunur ve hasarı pnömotoraks gelişimine yol açabilir. Bu nedenle, santral ven seçimi Tablo 1'de listelenen bir dizi faktöre bağlıdır. Santral venöz kateter tipleri Uzunluk, iç çap, port (kanal) sayısı, yerleştirme yöntemi, malzeme ve sabitleme yöntemi bakımından farklılık gösteren kateterler vardır. En sık kullanılan kateterler 20 cm uzunluğunda (subklavyen ve iç juguler damarlar için) ve 60 cm uzunluğundadır (femoral ve baziler damarlar için). Kateter Yerleştirme Yöntemleri Merkezi bir damara bir kateter yerleştirmek için çeşitli teknikler önerilmiştir: kateter üzerinde iğne, Bu kateter, geleneksel bir intravenöz kanülün uzatılmış bir modifikasyonudur, kısa sürede takılabilir ve minimum miktarda ek malzeme gerektirir. Kateterin çapı iğnesinin çapından daha büyüktür, bu da damardan kanama riskini azaltır. Bununla birlikte, bu tekniğin kullanılması, bir dereceye kadar, yanlışlıkla arteriyel ponksiyondan kaynaklanan komplikasyon riskini artırabilir. Ek olarak, iğnesinin katetere zarar verme olasılığı da bilinmelidir.

Tablo 1 Santral ven seçimini belirleyen faktörler


Hasta:

Şebeke:

Özellikler:

Gerekli ekipman:

Bir katetere ne kadar süre ihtiyacınız var?

CVP'yi ölçmek için, kateterin ucunun göğsün içinde olması gerekir, bu nedenle femoral vende bulunan kateterin yeterli uzunlukta olması gerekir.

Teorik bilgi ve pratik deneyim - merkezi ven kateterizasyonu tekniğini bilen ve uygulama deneyimine sahip uzmanlara sahip olmak gerekir.

Başarılı venöz kateterizasyon oranı

CVP izlemesine izin veren kateter yerleştirme sıklığı

komplikasyon oranı

Farklı yaş gruplarında performans gösterebilme

öğrenme kolaylığı

Görünür ve hissedilir bir damarın delinmesi veya "kör" bir delinme

Anatomik işaretler hakkında bilgi

Kateterizasyon için gerekli ekipmanın mevcudiyeti

prosedürün maliyeti

Kateteri uzun süre kullanabilme

^ Anestezide Güncelleme 61

Pirinç. 1. Çeşitli kateterizasyon yöntemleri.

İletken üzerinde kateter (Seldinger tekniği), Bu yöntem en sık kullanılır. Damar delinmesi için nispeten küçük çaplı bir iğne (18 veya 20 G) kullanmak daha iyidir. İğne içinden damara bir iletken sokulur ve ardından iğne çıkarılır. Tipik olarak kılavuz tel, damar duvarının delinme riskini azaltmak ve kılavuz telin kapaklardan geçmesine yardımcı olmak için (dış juguler ven kateterizasyonunda olduğu gibi) esnek bir J-ucu ile sağlanır. İletken içinden damara bir kateter ilerletilir. İletken çok fazla ilerletilmemelidir, aksi takdirde düğümlenme, damar duvarının delinmesi ve aritmi riski artar. Özel dilatörlerin kullanılması ve ayrıca ponksiyon yerinde küçük bir cilt insizyonu girebilmenizi sağlar.

Kateter, iletken boyunca yeterince büyük

boy.

^ Bir iğne veya kanül yoluyla sokulan bir kateter. Kateter, bir damardaki bir iğne veya kanül yoluyla sokulur. İğnenin çapı kateterin çapından daha büyük olduğu için bu yöntem giderek daha az kullanılır, bu da kateter çevresinde kan sızıntısı için ön koşulları oluşturur. Ayrıca kateterin venin derinine ilerletilmesinde sorun varsa iğne içinden çıkarılmasına kateterin bir kısmının kesilmesi ve materyal embolisi eşlik edebilir. Bu yöntem, yalnızca antekübital erişim için bir yedekleme tekniği olarak hizmet edebilir.

62 UpdatehAmesthesia

Tablo 2 Santral venöz kateterizasyon için ekipman ve aletler

^ Y Yatak, sedye, sedye veya ameliyat masası

-de Steril santral venöz kateterizasyon kiti ve antiseptik solüsyon

S Lokal anestezik - örneğin 5 ml %1'lik lidokain solüsyonu

^ Y Uygun boyutlu kateter

S Şırıngalar ve iğneler

-de Kateteri doldurmak ve yıkamak için normal veya heparinize salin

^ Y Dikiş malzemesi - örneğin ipek 2/0. İpek düz bir iğne üzerindeyse, iğne tutucuya gerek yoktur.

-de steril pansuman

-de Tıraş aksesuarları

^ Y Göğüs röntgeni olasılığı

-de CVP izleme için ek enstrümantasyon - hatlar, üç yollu musluk, intravenöz infüzyon sistemli steril salin solüsyonu, cm cinsinden dereceli bir ölçek veya invaziv izleme için ekipman

^ Santral venöz kateterizasyon için hazırlık

Santral ven kateterizasyonuna hazırlanmak için gereken ana önlemler, tekniği ve erişimi ne olursa olsun yaklaşık olarak aynıdır. Santral venöz kateterizasyon uygulayan klinisyenler teknik konusunda deneyimli bir klinisyen tarafından eğitilmelidir. Yeterli deneyimin yokluğunda en az miktar ana ve femoral venlerin kateterizasyonu sırasında komplikasyonlar görülür. Genel olaylar


  • Santral venöz kateterizasyon ihtiyacını onaylayın ve duruma en uygun erişimi seçin. Hastaya ne yapacağınızı açıklayın.

  • Delinme yeri kıllarla kaplıysa, tıraş edin (özellikle uyluk bölgesini).

  • Asepsi kurallarına dikkatlice uyarak gerekli tüm ekipman ve araçları hazırlayın. Kateter talimatlarını okuyun.

  • Delinme bölgesindeki hastanın cildine antiseptik uygulayın ve üzerini steril bir bezle örtün.

  • Ponksiyon noktasına ve daha derin dokulara lokal anestezik bir solüsyon enjekte edin. Zorluklar bekliyorsanız,

kateterizasyon, bilinen bir yöne daha büyük bir iğne sokmak için damarı belirlemek için aynı iğneyi kullanın. Bu teknik, damar yakınında bulunan anatomik yapıların zarar görme riskini azaltır. Hastaya seçilen erişim için gerekli pozisyonu verin. Hastanın Trendelenburg pozisyonuna uzun süre maruz kalmasından kaçının, özellikle Solunum yetmezliği. Anatomik noktaları bir kez daha belirleyin ve iğneyi istenen yönde yerleştirin. Deriden geçtikten sonra, şırınganın pistonunu sürekli çekerek iğneyi damara doğru ilerletin. İğne yeterince derine ilerletilmişse, aspirasyona devam ederken yavaşça geri çekin (genellikle damar çökmüş durumdadır; bu durumda duvarı iğne kesiğine “yapışabilir”). İğneli bir kateter veya iğne veya kanül içinden yerleştirilmiş bir kateter kullanılıyorsa, damara ilerletin, iğneyi çıkarın, kateteri salinle yıkayın ve sabitleyin.

Kılavuz tel kullanıyorsanız (Seldinger yöntemi), J-şekilli bir uçla damara geçirin ve iğneyi çıkarın. Nispeten küçük çaplı kateterler doğrudan kılavuz telin üzerine yerleştirilebilir. Kılavuz telin sürekli olarak kateterin proksimal ucunun dışına taştığından emin olun, aksi takdirde tamamen damar içine yerleşebilir. Daha büyük kateterlerde, derideki açıklığın genellikle yerleştirmeden önce genişletilmesi gerekir. Bunu yapmak için, iletkenin giriş noktasında ciltte ve fasyada küçük bir kesi yapın. Bunu takiben, bükme hareketleriyle iletken boyunca bir dilatör sokulur. Tanıtırken aşırı çabalardan kaçınılmalıdır. Dilatörü damardan çıkarırken kılavuz teli çekmemeye dikkat edin. Dilatör çıkarıldıktan sonra, iletken aracılığıyla damara bir kateter sokulur (yukarıya bakın). Kateterin tüm portlarından kan çekilebildiğini doğrulayın ve kateteri salinle yıkayın.

^ Anestezide Güncelleme 63

Kateteri bir dikişle cilt yüzeyine sabitleyin ve steril bir pansumanla örtün. Kateteri yerinden çıkarabilecek döngü ve aşırı gerilimi önlemek için IV hatlarını bantlayın.

Kateteri IV hattına bağlayın.

^ Kateter yerleştirildikten sonra


  • Salinin katetere serbestçe aktığından ve kateterden kan alındığından emin olun.

  • Mümkünse, kateter ucunun konumunu kontrol etmek ve pnömo-, hidro- veya hemotoraksı ekarte etmek için hastaya bir göğüs röntgeni çektirin. Kiraya vermek-

Tablo 3. Santral venöz kateterizasyonla ilgili sorunlar


arter delinmesi

Pnömotoraks şüphesi

Hava embolisi

İletken damar içine ilerlemiyor

Enjeksiyon bölgesinde devam eden kanama

Kural olarak, iğneden atımlı bir kan akışı göründüğünde kolayca teşhis edilir. Hipoksi ve hipotansiyon varlığında arteriyel bir ponksiyonun tanımlanması zor olabilir. Şüpheli bir durumda, iğneye salinle doldurulmuş plastik bir hat bağlayabilir ve sıvı sütununun yüksekliğini ölçebilirsiniz (arteriyel ponksiyon> 30 cm). İğneyi çıkarın ve giriş bölgesine en az 10 dakika kompres yapın. Delinme bölgesinde minimal şişlik ile damarı yeniden delmeyi deneyebilir veya farklı bir yaklaşım kullanabilirsiniz.

Şırıngaya hava serbestçe aspire edildiğinde meydana gelir (benzer bir durum, iğne ve şırınga gevşek temas halindeyken de meydana gelebilir); nefes darlığı eşlik edebilir. Bu giriş ile veni kateterize etme girişimlerini durdurmak gerekir. Akciğer röntgeni isteyin ve pnömotoraks varsa plevral dren takın. -de mutlak okumalar santral venöz kateterizasyon için AYNI TARAFTAN alternatif erişim veya ponksiyon kullanın femoral damar. Bilateral pnömotoraks riskini önlemek için subklaviyeni delmeye ÇALIŞMAYIN veya şahdamarı karşı taraftan.

İletken veya kateter çok derine (sağ ventriküle) yerleştirildiğinde ortaya çıkar. Yetişkinlerde ortalama kateter derinliği 15 cm'dir (subklavyen ve juguler damarlar için). Aritminiz varsa, kateteri dışarı çekin.

Kural olarak, kanül veya iğne köşkü açılırken hipovoleminin arka planında oluşur. Önleme - delme tekniğine dikkatlice uyulması ve hastaya Trend-lenburg pozisyonu verilmesi.

İğnenin damarda olup olmadığını kontrol edin. Salinle durulayın. Damar lümeni boyunca iğnenin yönünü hafifçe değiştirmeye veya döndürmeye çalışın. Kanı yeniden aspire edin. Kılavuz tel iğnenin içinden geçiyorsa ancak damar içine ilerletilmesi zorsa, dikkatlice geri çekin. Kılavuz teli çıkarırken direnç hissederseniz iğne ile birlikte çıkarın; bu, kılavuz telin iğne ucu tarafından kesilmesi riskini azaltır. Manipülasyona devam edin.

Delinme bölgesine steril bir ped ile basınç uygulayın. Hastada koagülopati yoksa kanama durmalıdır. Şiddetli kanama ameliyat gerektirebilir.

64 UpdatehAmesthesia





ve dislokasyon. Bu yaklaşım yüksek başarı oranı sağlamasına rağmen, subklavian ven kateterizasyonunun komplikasyon oranı diğer vakalara göre daha yüksektir. Koagülopati varlığında subklavian ven kateterizasyonundan kaçınılmalıdır. Anatomi. Subklavyen ven, supraklaviküler üçgenin alt kısmında bulunur (Şekil 2) ve üst ekstremite damarlarından kan toplar. Subklavian ven medialde sternokleidomastoid kasın arka kenarı, kaudalde klavikulanın orta üçte biri ve lateralde trapezius kasının ön kenarı ile sınırlıdır. Subklavian ven, aksiller venin devamıdır ve birinci kaburganın alt kenarı seviyesinde başlar. Daha sonra birinci kaburgayı geçer ve medial yönde yükselir, ardından aşağı doğru ve hafifçe sapar.

genografi en iyi şekilde delinmeden 3-4 saat sonra yapılır, çünkü daha önceki performansı yukarıdaki komplikasyonların karakteristik semptomlarını ortaya çıkarmayabilir. CVP'yi izlerken, kateterin ucu superior vena kavaya geçiş bölgesinin yukarısında bulunmalıdır. sağ atriyum. Hastanın kalifiye bir hemşire tarafından bakılıp bakılamayacağını kontrol edin. Hemşireye kateterin nasıl kullanılacağına dair yazılı talimatlar verin ve sorun yaşarsa kiminle iletişime geçeceğini söyleyin. Santral venöz kateterizasyonda sık görülen pratik problemler

Pirinç. 2. Servikal bölgenin anatomisi


Tablo 3, santral venöz kateterizasyon ile ortaya çıkabilecek sorunları listelemektedir. Komplikasyonlar

Santral ven kateterizasyonu sırasında oluşabilecek ana komplikasyonlar Tablo 4'te listelenmiştir. Komplikasyonların sıklığı farklı yaklaşımlara göre değişir.

^ subklavyen damar

Subklavian ven oldukça geniş bir çapa sahiptir (yetişkinlerde 1-2 cm). Kural olarak, çevre dokularla fiksasyon nedeniyle damar çökmez. Bununla birlikte, şok karşısında, bazı yazarlar veneseksiyon yapmayı veya dış juguler damarı delmeyi tercih eder. Santral vene subklavyen erişim, genellikle bilinci açık hastalarda ve ayrıca servikal omurgada şüpheli travma durumlarında kullanılır. Subklavyen kateterin sabitlenmesi daha kolaydır; kayma olasılığı daha düşük

^ Tablo 4. Olası Komplikasyonlar


Erken

arter delinmesi

Kanama

Torasik lenfatik kanalda hasar

Sinir hasarı

Hava embolisi

maddi emboli

pnömotoraks

Geç

damar trombozu

Perforasyon ve kalp tamponadı

enfeksiyon

hidrotoraks

^ Anestezide Güncelleme 65

Ön skalen kasının ilk kaburgadan çıkış noktasını geçerek ileri. Bu seviyede, subklavian ven, sternoklaviküler eklemin arkasında bulunduğu ve iç juguler ven ile bağlandığı göğüs boşluğuna girer. Önde, damar her yerde klavikula ile kaplıdır; arkasında ve üstünde subklavyen arter bulunur. Arterin arkasında, klavikulanın sternal ucunun üstünde plevranın kubbesi bulunur.

^ Venöz giriş için hazırlık ve hastanın vücudunun pozisyonu, Hasta sırt üstü yatar, kolları vücut boyunca uzanır. Yatak, baş ucu aşağıda olacak şekilde eğilir; bu pozisyon merkezi damarların dolmasını arttırır ve hava embolizminin önlenmesine yardımcı olur. Hastadan başını ponksiyon yerinin tersi yöne çevirmesi istenir (istisna, servikal omurganın hasar görmesidir). Tercihen sağ subklavian venin kateterizasyonu; bunun nedeni soldan venipunktur sırasında torasik lenfatik kanalın hasar görme riskidir. Metodoloji. Damar girişinde hastanın yanında durun. Klavikulanın ortasını ve sternumun juguler çentiğini tanımlayın. İğne, köprücük kemiğinin 1 cm altına, yan tarafından sokulur. orta klaviküler çizgi. İğneyi yatay tutarak köprücük kemiğinin arkasına ilerletin ve şahdamar çentiğini hedefleyin. İğne köprücük kemiğine dayanıyorsa, çıkarın ve enjeksiyonun yönünü değiştirerek köprücük kemiğinin arkasına gitmek için biraz daha derine inin. İğneyi sternoklaviküler eklemi geçmeyin. Komplikasyonlar. Subklavian venin kateterizasyonu ile yukarıdaki komplikasyonların tümü ortaya çıkabilir. Diğer yaklaşımlarla karşılaştırıldığında pnömotoraks (%2-5), hemotoraks ve şilotoraks (torasik lenfatik kanalın hasar görmesi sonucu plevral boşlukta lenf birikmesi) daha sık görülür. Bazı durumlarda, kateter göğüs boşluğunda değil, juguler vende veya subklavian ven ponksiyonunun karşı tarafındadır. Bu, CVP'nin güvenilir bir şekilde izlenmesine ve bir dizi ilacın (hipertonik solüsyonlar, vazokonstriktörler) infüzyonuna izin vermez.

^ Subklavian erişime özgü pratik problemler İğne köprücük kemiğine dayanır: Doğru delme noktasını seçip seçmediğinizi kontrol edin. Enjeksiyonun yönünü değiştirerek köprücük kemiğinin arkasına gitmek için biraz daha derine inin; aynı zamanda plevranın zarar görmesinden de kaçınılmalıdır. koymaya çalış

Hastanın omuzlarının altına yastık koyun veya bir asistandan hastanın kolunu aşağı çekmesini isteyin.


  • ^ damar bulamıyorum iğneyi biraz daha kraniyal olarak doğrultun.

  • Çok sayıda denemeden sonra damar delinemiyor: SÜRDÜRMEYİN, çünkü her yeni denemede komplikasyon riski artar. AYNI TARAFTA alternatif erişim kullanmayı deneyin. Kontralateral taraf, yalnızca röntgenle pnömotoraks olasılığını dışladıktan sonra venipunktur için kullanılabilir.

  • ^ Kateterin ucu göğüs boşluğunda değil: Genellikle göğüs röntgeni ile teşhis edilir. Kateter dislokasyonunun ek bir belirtisi, solunumla birlikte sıvı kolonunda dalgalanmaların olmaması olabilir. Subklavyen kateterin juguler vene yer değiştirmesini saptamak için basit bir test, katetere hızla 10 ml salin enjekte etmektir. Bu durumda juguler venin boyundaki izdüşümünde oskültasyon yapılır. Kateter şah damarında bulunuyorsa, karakteristik bir ses duyulacaktır. Ek olarak, bir salin bolusunun juguler venden geçişi palpasyonla belirlenebilir.
^ İçsel İç juguler ven, genellikle venöz erişim oluşturmak için kullanılan büyük bir damardır. Bu damar beyin ve yüz bölgesinden kan toplar. Subklavian ven ile karşılaştırıldığında, internal juguler venin kateterizasyonu daha az komplikasyonla ilişkilidir. Subklavian yaklaşımın aksine, bir taraftaki juguler venin başarısız bir şekilde delinmesi, karşı taraftaki manipülasyon için bir kontrendikasyon değildir (istisna, karotid arterin yanlışlıkla delindiği durumlardır). İç şah damarını delmek için çeşitli yaklaşımlar kullanılır. Üstün yaklaşımlar pnömotoraks riskini azaltır ancak karotis ponksiyonu riskini artırır. Daha düşük erişimlerde ise tam tersi bir tablo görülmektedir. Orta erişim aşağıda açıklanmıştır. Anatomi.İç juguler ven, kafatasının tabanındaki juguler foramen seviyesinden kaynaklanır ve kafatasından çıkmadan önce mastoidden geçen sigmoid venöz sinüsten kaynaklanır. Şakak kemiği. Şah damarı iner

66 UpdatehAmesthesia

Xia boyundan aşağı, önce iç karotid arterin arkasında, sonra yanal olarak ve son olarak anterolateral olarak bulunur. Dolaşımdaki kan hacmindeki artışla, damar daha da yanal hareket edebilir. Sternoklaviküler eklem seviyesinde, iç juguler ven subklavyen ile birleşir; birlikte innominat damarı oluştururlar (Şekil 2). Hasta sırt üstü yatar, kolları vücut boyunca uzanır. Yatak, baş ucu aşağıda olacak şekilde eğilir; bu pozisyon merkezi damarların dolmasını arttırır ve hava embolizminin önlenmesine yardımcı olur. Hastanın başı ponksiyon yerinin karşısındaki tarafa çevrilir. Başın dönüşü küçük olmalıdır; aksi halde arteriyel ponksiyon riski artar. Metodoloji. Yatağın baş ucunda durun. Krikoid kıkırdağı ve yanında şah damarını palpe edin; iğnenin ilerleyişi ona doğru yönlendirilmemelidir. Parmaklarınızı arter üzerinde tutarak iğneyi cilde 30-40° açıyla yerleştirin. İğneyi hastanın ipsilateral meme ucuna doğru yönlendirin. Damar cilt yüzeyinden 2-3 cm derinlikte bulunur. Damar delinemezse, iğneyi yanal olarak tutun. Komplikasyonlar. Biraz pratik deneyimle, bu yaklaşıma düşük bir komplikasyon oranı eşlik eder. Arteri delerken, enjeksiyon bölgesini sıkıştırmak gerekir. İğne derinden girilmezse pnömotoraks nadirdir. pratik problemler


  • ^ Karotis nabzı palpe edilemiyor. Hastanın durumunu kontrol edin! Nabzı boynun karşı tarafında palpe etmeye çalışın. Karotid arteri belirlemede sorunlar devam ederse, juguler veni körlemesine delmeye çalışmaktansa farklı bir yaklaşım kullanmak daha iyidir.

  • ^ Arter delinmesi. İğneyi çıkarın ve 10 dakika boyunca delme bölgesine basınç uygulayın.

  • Damar bulamıyorum. Anatomik noktaları tekrar kontrol edin. Şah damarını sıkıştırmadığınızdan emin olun; bu durumda şah damarını sıkabilirsiniz. Yatağın baş ucunun eğimini artırın. Hasta ciddi şekilde hipovolemikse, ancak santral venöz kateterizasyon gecikebilirse ve periferik bir vene erişim varsa, sıvı tedavisinin hızını artırın. Aynı zamanda, damarlar yavaş yavaş dolacak ve daha kolay olacaktır.
tekrarlanan bir delinmede tanımlamak için. İğneyi biraz daha mediale doğrultmaya çalışın, ancak arteriyel ponksiyon riskinin farkında olun. Dış şah damarı Dış juguler ven boyunda oldukça yüzeysel olarak bulunduğundan, kural olarak görülmesi ve palpe edilmesi kolaydır. Bu bakımdan, bu damarı delerken, diğer merkezi damarlara erişirken karşılaşılan kör kateterizasyonun tehlikelerinin çoğu ortadan kalkar. Eksternal juguler ven kateterizasyonu, operatörün deneyimsiz olduğu durumlarda, acil sıvı tedavisinde ve karotis nabzının hissedilemediği dolaşım arrestinde tercih edilir. Ancak anatomik özellikler nedeniyle vakaların %10-20'sinde eksternal juguler venden gelen kateter superior vena kavaya geçmez. Bu durumda CVP takibi zordur, ancak infüzyon tedavisi ve kan örneklemesi mümkündür.

Anatomi. Dış juguler ven birleşme ile oluşur arka dal posterior fasiyal ven ve posterior auriküler ven ve yüzün ve kafa derisinin yüzeysel yapılarından kan toplar. Alt çene açısından, dış juguler ven aşağı iner, sternokleidomastoid kası eğik olarak geçer ve klavikulanın ortasında subklavian vene aktığı yerde biter. Damarın boyutu büyük ölçüde değişir. Supraklaviküler bölgede ve subklavian ven ile birleştiği yerde, dış juguler ven kapakçıklarla donatılmıştır. İkincisinin varlığı, kateterin daha fazla geçişini engelleyebilir. J uçlu bir kılavuz tel kullanırken, dış juguler ven çıkışındaki kapakçıklar seviyesindeki direncin üstesinden kılavuz tel döndürülerek gelinebilir. Ek olarak, dış juguler venin durumu büyük ölçüde bireysel varyasyonlara ve hastanın durumuna bağlıdır. Kateterizasyon için hazırlık ve hastanın pozisyonu, Hasta sırt üstü yatar, kolları vücut boyunca uzanır. Yatak, baş ucu aşağıda olacak şekilde eğilir; bu pozisyon merkezi damarların dolmasını arttırır ve hava embolizminin önlenmesine yardımcı olur. Hastanın başı ponksiyon yerinin karşısındaki tarafa çevrilir. Metodoloji. Yatağın baş ucunda durun. Dış juguler veni sternokleidomastoid ile kesiştiği noktada tanımlayın

^ Anestezide Güncelleme 67

Kas. Damar görselleştirilmez veya palpe edilmezse başka bir yaklaşım kullanın. Damarın en iyi görüldüğü ve palpe edildiği noktaya iğne batırılır. İğne veya kanülden bir kılavuz tel ve üzerinden bir kateter geçirin.

Komplikasyonlar

Damar açıkça görülebiliyor ve hissedilebiliyorsa, erişime minimum sayıda komplikasyon eşlik eder. ^ pratik problemler


  • Damar görünmüyor Hastadan derin bir nefes almasını ve ıkınmasını isteyin (Valsalva manevrası). Hasta ventile ediliyorsa, ciğerleri kısa bir süre için şişirin. Köprücük kemiğinin ortasının üzerindeki cilt bölgesine basın; bu noktada, dış juguler ven subklavian vene ve göğse akar. Bu tekniklerin hiçbiri dış juguler damarı görünür kılmıyorsa, başka bir damar kullanın.

  • ^ Kateter subklaviyenden geçmiyor damar: Köprücük kemiğinin ortasının üzerindeki cilt bölgesine bastırın. Kateteri kendi ekseni etrafında çevirerek veya salin ile yıkayarak geçirmeye çalışın. Kılavuz tel kullanıyorsanız, direnç hissederseniz döndürmeyi de deneyin. Hastanın kafasını bir tarafa veya diğer tarafa çevirin. Çoğu durumda, önce damarın geleneksel bir intravenöz kanülle delinmesi ve ardından telin içinden geçirilmesi tavsiye edilir. Bu durumda iletkenin ilerlemesi ve dönüşü sırasında iğne ile kesilme riski yoktur.
^ Femoral damar

Bu damar, delinme için en güvenli olanıdır. Ek olarak, resüsitasyon geçmişine ve periferik venöz erişimin yokluğuna karşı çocuklarda delmek en kolayıdır. Femoral ven kateterizasyonunun ciddi komplikasyon riski minimum olduğundan, operatör deneyimi olmadığında optimaldir. Femoral ven kasık bölgesinde yaşayan mikroorganizmaların katetere girmesi durumunda katetere bağlı sepsis gelişme riski nedeniyle sadece sınırlı bir süre kullanılabilir. Pelvis ve organ yaralanmaları ile karın boşluğu alternatif erişimi kullanmak daha iyidir. Femoral ven kateterizasyonu, performansı karın içi basınca bağlı olacağından, CVP'yi izlemek için tercih edilen bir yöntem değildir. güvenilir göstergeler

Lei CVP, yalnızca ucu diyafram seviyesinin üzerinde olan femoral vene uzun bir kateter yerleştirilerek elde edilebilir. Anatomi. Femoral ven safen femoral açıklıktan kaynaklanır ve femoral artere eşlik eder, dış iliak vene geçtiği kasık kıvrımı seviyesinde son bulur. Femoral ven femoral üçgende yer alır. artere medial arter ve arter arasında yer alan femoral kılıfın orta kısmını işgal eder. femoral kanal. Femoral sinir arterin lateralinde yer alır. Damar deriden yüzeysel ve derin fasyalarla ayrılır.

^ Kateterizasyon için hazırlık ve hastanın pozisyonu, Kalçayı kaçırın ve hafifçe dışa doğru döndürün.

Metodoloji. Kasık kıvrımının 1-2 cm altındaki femoral arter nabzını belirleyin. İğneyi bu noktanın 1 cm medialinden sokun ve iğneyi cilde 20-30° açıyla kranial ve medial olarak yönlendirin. Yetişkinlerde damar genellikle cilt yüzeyinden 2-4 cm derinlikte bulunur. Küçük çocuklarda damar daha yüzeysel olarak uzanır, bu nedenle iğne açısının 10-15 ° 'ye düşürülmesi tavsiye edilir. Komplikasyonlar.İğne lateral olarak yönlendirilirse femoral arterin delinmesi ve femoral sinirin hasar görmesi mümkündür. Enfeksiyöz komplikasyonlar diğer yaklaşımlardan daha sık meydana gelir, bu nedenle femoral vendeki kateter uzun süreli kullanım için tasarlanmamıştır. pratik problemler


  • ^ Femoral nabzı palpe edemiyorum. Karşı taraftaki nabzı palpe etmeye çalışın. Tansiyonunuzu ölçün. Hipotansiyonu yönetin ve nabzı belirlemek için tekrar deneyin. Başka bir yaklaşım mevcut değilse, ince, küçük (IM) bir iğne ile femoral ven ponksiyonu testi deneyin. Test deliği başarılı olursa, femoral veni normal bir iğne ile test deliğinin bulunduğu yere yakın bir yerden delin. Bir arteri delerken, delme bölgesini parmaklarınızla sıkıştırın ve iğneyi daha mediale doğru yönlendirin.

  • ^ damar bulamıyorum Anatomik noktaları kontrol edin. Femoral arteri palpe ettiğinizde femoral veni sıkıştırabileceğinizi unutmayın. Arter üzerindeki baskıyı azaltın, ancak parmaklarınızı projeksiyonda cilt üzerinde bırakın. Venipunkturu yeniden deneyin. dikkatlice nişan al
68 UpdatehAmesthesia

Lou biraz daha yanal ama arteri delmemeye çalış. ^ önkübital damarlar

Antekubital damarlar en güvenli venöz girişi temsil eder. Santral vene geçmek için 60 cm uzunluğunda bir kateter kullanılır.Kubital fossada birkaç ven olmasına rağmen medial tarafında bulunanların ponksiyonu tercih edilir. Anatomi. Venöz kan, üst ekstremiteden ana ve baş damarlarından akar ve birbirine iletişim damarları sistemi ile bağlanır (Şekil 3).

Pirinç. 3. Üst ekstremite damar sistemi

^ Ana damar. Kol boyunca ön kolun medial yüzeyi boyunca geçerek üst ekstremitenin medial kısmından kan toplar. Dirsek bölgesinde, ana damar medial epikondilin önünde bulunur. Bu seviyede, orta kübital damar içine akar. Gelecekte, ana damar omzun medial kenarı boyunca uzanır. Omuzun orta kısmında derin fasyadan geçerek brakiyal arterin yanında bulunan aksiller vene dönüşür. Baş damarı. Kolun anterior-medial kısmı boyunca geçer. Dirsek seviyesinde, ana damar ile iletişim kurar.

Orta kübital damar. Sefalik ven daha sonra biceps brachii'nin yan yüzeyi boyunca pektoralis majörün alt kısmına yükselir. Burada klaviküler-torasik fasyadan nüfuz eder ve daha sonra klavikulanın altına girer ve aksiller vene akar. Bazı durumlarda, sefalik ven dış juguler ven ile iletişim kurabilir Son bölümde, sefalik ven kapakçıklarla donatılmıştır. Valflerin varlığı ve aksiller vene akut giriş açısı sıklıkla kateterin sefalik venden geçmesini zorlaştırır. Medyan kübital damar. Medyan kübital ven, dirseğin alt kısmındaki sefalik venden kaynaklanan, onu geçen ve kübital fossanın üst kısmındaki ana vene akan büyük bir damardır. Medyan kübital ven, aynı zamanda kateterizasyonun amacı da olabilen üst önkol damarlarından kan toplar. Bu damar brakiyal arterden derin fasyanın kalınlaşmış bir kısmı (biceps brachii'nin aponevrozu) ile ayrılır.

^ Kateterizasyon için hazırlık ve hastanın pozisyonu, Damarları germek ve delme için en uygun damarı seçmek için üst uzuvlara bir turnike uygulayın.

Delinme için damarların önceliği aşağıdaki sıradadır:


  • Kübital fossanın medial tarafındaki ven, baziler veya medyan kübital vendir. Bu damarlar görünmese bile genellikle kolayca elle tutulur.

  • Ön kolun posteromedial kısmındaki ven, ana venin bir dalıdır. Ponksiyon sırasında damarı doğrulamak için kolun döndürülmesi gerekir.

  • Baş damarı.
Hasta sırt üstü yatar, kol vücuttan 45° kadar çekilir, baş operatöre doğru çevrilir (ikincisi, kateterin ponksiyon tarafındaki iç juguler vene girmesini engeller).

Metodoloji. Damarın delineceği uzuv tarafında durun. Superior vena kavaya ulaşmak için gereken kateterin uzunluğunu belirleyin. Kanül ile damarı delin, iğneyi çıkarın ve kısa bir mesafeden (yetişkinlerde 2-4 cm, çocuklarda 1-2 cm) kateteri sokun. Uzuv turnikesini çıkarın. Kateteri gerekli mesafeye ilerletin.

Komplikasyonlar. Kateterin çapı damarı delmek için kullanılan iğnenin çapından küçükse lokal kanama meydana gelebilir. Enjeksiyon bölgesine steril bir ped ile basınç uygulayın.

^ Anestezide Güncelleme 69

CVP değerleri Düşük
Tablo 5. Hipotansiyonun arka planına karşı CVP parametrelerinin şematik yorumu

Tedavi

CVP stabilizasyonuna kadar infüzyon yükü*. CVP'nin büyümesiyle, ancak devam eden hipotansiyon ve azalmış diürez - inotroplar.

M ben teşhis

hipovolemi


Diğer olası

belirtiler

İnfüzyon yükü (yukarıya bakın), inotroplar veya vazopresörler.

sepsis


taşikardi
Normal kan basıncı
veya hipotansiyon
Azalmış diürez
tarafından azaltıldı
kılcal dolgu
hendek
^ Düşük veya normal taşikardi
küçük ya sen enfeksiyon belirtileri
Meyve suyu Yüksek ateş

İnfüzyon yükü (yukarıya bakın). Venokonstriksiyon normal CVP'yi koruyabilir.

hipovolemi

Normal


Vazodilatasyon/ vazokonstriksiyon Taşikardi Azalmış diürez Kapiller dolumda azalma

tansiyon pnömotoraks

Plevral ponksiyon ve drenaj

Yüksek


Tek taraflı nefes tutma

kalp yetmezliği

Oksijen, diüretikler, yarı oturur pozisyon, muhtemelen inotroplar.

Yüksek


Göğüs asimetrisi Perküsyonda kutu sesi Trakeanın yer değiştirmesi Taşikardi Dispne

Üçüncü kalp sesi Pembe köpüklü balgam Ödem

Kardiyak tamponad Perikardiyal boşluğun delinmesi ve drenajı

^ Çok yüksek


Hepatomegali Taşikardi Boğuk kalp sesleri

* infüzyon yükü. Normal CVP değerlerinin arka planına karşı hipotansiyon ile, infüzyon yükü olan bir probus reçete edilir - 250-500 ml intravenöz solüsyon bolus enjeksiyonu. Dersinde, değerlendirinCVP, BP, JAS, diürez ve kapiller dolum. Gerekirse stres testihemodinamik parametrelerin geri kalanı normalize edilene kadar tekrar tekrar kurşunCVP normal değerlerini aşmaya başladığında. Arka planda akut kan kaybı, dışındakoloidal ve kristaloid solüsyonların füzyonu, hemotransfüzyon gereklidir. kristalloidler arasındaRinger solüsyonu ve salin tercih edilir (ishal için, bağırsak tıkanıklığı, kusma, yanıklar vb.).


^ pratik problemler

Kateter superior vena kavaya geçmez: Kateteri ilerletmeye zorlamayın. "İğne içinden kateter" tekniğini kullanıyorsanız ve kateterin damar içinde olduğundan eminseniz, iğneyi damardan çıkarın ve kateterin proksimal ucuna getirin. Bu yaklaşım, ücretsiz

Parçalarını kesme riski olmadan kateteri manipüle edin. Kateteri kendi ekseni etrafında çevirerek veya salin ile yıkayarak geçirmeye çalışın. Hastanın elinin pozisyonunu değiştirin. Santral venöz kateter bakımı Bir kateter kurarken asepsi kurallarına uyun, çeşitli tanıtın

70 UpdatehAmesthesia

çözeltiler ve intravenöz hatların değiştirilmesi.


  • Kateterin deriye giriş yeri steril kuru bir bezle kapatılmalıdır.

  • Kateterin sağlam olduğundan ve yerinden çıkma tehlikesi bulunmadığından emin olun (kateterin yer değiştirmesi enfeksiyon ve trombüs oluşumu riskini artırır).

  • Enfeksiyon belirtileri ortaya çıkarsa kateteri değiştirin.

  • Artık ihtiyaç kalmadığı anda kateteri çıkarın. Kateter damarda ne kadar uzun süre kalırsa sepsis ve trombotik komplikasyon riski o kadar yüksektir.

  • Tromboz ve kateter bağımlı sepsis riskini azaltmak için bazı yazarlar kateterin 7 günde bir değiştirilmesini önermektedir. Bununla birlikte, asepsi kurallarına ve enflamasyon ve sepsis belirtilerinin yokluğuna bağlı olarak, bu pozisyona itiraz edilebilir. Klinik ihtiyaca dayanmayan rutin kateter replasmanı, rekanülasyon sayısında makul olmayan bir artışa ve hasta için ek risk taşıyan olası komplikasyonlara yol açar.
^ Santral venöz basınç - ne olduğunu?

Sistemik dolaşımdaki damarlardan gelen kan sağ atriyuma girer. Sağ atriyumdaki basınca santral venöz basınç (CVP) denir. CVP, sağ kalbin işlevi ve basıncı ile belirlenir.

Tablob.

Leniy venöz kan vena cava'da. Normalde, venöz dönüşteki bir artış, venöz basınçta önemli bir değişiklik olmaksızın kardiyak outputta bir artışa yol açar. Ancak sağ ventrikül fonksiyonu bozulduğunda veya pulmoner kan akışı engellendiğinde CVP keskin bir şekilde artar. Kan kaybı veya vazodilatasyon ise tam tersine venöz dönüşün azalmasına ve CVP'nin düşmesine neden olur. CVP genellikle dolaşım sistemi fonksiyonunu, özellikle kalp fonksiyonunu ve dolaşımdaki kan hacmini (CBV) değerlendirmek için kullanılır. Ne yazık ki, CVP bu parametreleri doğrudan yansıtmaz, ancak diğer semptomlarla birlikte bu gösterge oldukça bilgilendirici olabilir. Bilindiği gibi, kan nakli büyük daire kan dolaşımı sol ventrikülün işlevine bağlıdır. Normal kalp fonksiyonu ile CVP, sol atriyumdaki basınç göstergeleri ile ilişkilidir, ancak kalp yetmezliği ile sol ve sağ bölümlerin fonksiyonları değişen derecelerde bozulur. Bu durum klinik olarak ancak pulmoner arter kateterizasyonu ve pulmoner kapiller kama basıncının ölçülmesiyle değerlendirilebilir (aşağıya bakınız). CVP ölçümü için endikasyonlar


  • Konvansiyonel tedaviye dirençli hipotansiyon

  • Şiddetli sıvı ve elektrolit bozukluklarının bir sonucu olarak ilerleyici hipovolemi

Hastalıklar
Durum

Pulmoner emboli Yüksek intratorasik basınç

Sol ventrikül yetmezliği

konstriktif perikard

Manometrenin üstünde tıkalı pamuklu tıkaç Tam kalp bloğu

Triküspit kapağın stenozu/yetersizliği

^ CVP Üzerindeki Etkisi

Artmış pulmoner vasküler direnç, ancak sol kalp fonksiyonu ve basıncı normal sınırlar içinde olabilir. Kanın soğuk alanlara yeterli şekilde geri dönmesini sağlamak için normalden daha yüksek bir CVP seviyesi gerekebilir.

Kalbin sağ tarafında artan pulmoner venöz basınç ve yük.

Başlangıçta CVP normal olabilir, ancak sol ventrikül yetmezliğinin ilerlemesiyle birlikte CVP de artar.

İnspirasyonda CVP'de paradoksal artış ve ekspirasyonda azalma (normalde tersi durum). Bozulmuş kalp dolumunun bir sonucu olarak mutlak CVP düzeyi daha yüksek olacaktır. Hattaki sıvı öteleme hareketleri yapmaz.

CVP eğrisindeki "top" dalgaları, dalganın titreşen öğesidir: kapalı bir triküspit kapağa karşı atriyal kasılma, süperior vena kavaya geri bir dönüş dalgası gönderir. CVP'nin ortalama değeri artabilir.

^ Anestezide Güncelleme 71




Pirinç. 4. A - salin solüsyonlu bir manometre ve üç yollu musluk ile merkezi venöz basıncın ölçülmesi. B - standart bir infüzyon sisteminin kauçuk kısmına sokulan bir kelebek iğne kullanılarak CVP ölçümü.


İnotropik/vazopresör desteği ^ Beğenmekölçüm CVP

CVP, dolu bir basınç göstergesi kullanılarak ölçülebilir. intravenöz solüsyon ve merkezi bir damardaki bir katetere bağlanır. Ölçümden önce, hastanın sırtüstü pozisyonunda dördüncü interkostal boşlukta yaklaşık olarak midaksiller hat boyunca sağ atriyum seviyesinde "sıfırlama" gereklidir. Tekrarlanan ölçümler aynı pozisyonda alınmalıdır; "sıfır" noktası, hastanın cildinde bir çarpı ile işaretlenir. Kateterin açıklığını, içine solüsyon verme ve kateterden kan alma olasılığını kontrol edin. Üç yollu musluğu açın ve bağlantı hatlarını salinle doldurun. Sistemin çeşitli bölümlerinde engellerin varlığını hariç tutun. Göstergenin üst kısmındaki pamuklu tıkacın tıkalı veya ıslak olup olmadığını kontrol edin. Kateter manometre ile iletişim kuracak şekilde musluğu çevirin. Manometredeki sıvı seviyesi CVP'ye karşılık gelir ve cm su sütunu (cm su sütunu) cinsinden ölçülür. Sıvının menisküsü nefes alırken dalgalanır ve hafifçe titreyebilir, bu nedenle bu göstergenin ortalama değerlerini kaydetmek gerekir. CVP'yi ölçmek için alternatif bir seçenek, içine yerleştirilen kelebek tipi bir iğne olabilir.

İntravenöz sistemin katetere bitişik kısmı (Şekil 4). Bu bölüm kauçuktan yapılmıştır ve enjeksiyon portu. Yoğun bakım ünitesi ve ameliyathane koşullarında, CVP genellikle ekranda CVP eğrisinin parametrelerini ve şeklini izlemenizi sağlayan bir elektronik dönüştürücü kullanılarak ölçülür. Monitörde CVP, mm cıva (mmHg) cinsinden kaydedilir. CVP'nin ölçü birimleri, 10 cm su olduğu bilinerek, birbirleriyle kolayca ilişkilendirilebilir. Sanat. 7,5 mmHg veya 1 kPa'ya karşılık gelir. CVP yorumu

Daha önce bahsedildiği gibi CVP, doğrudan BCC'nin durumunu yansıtmaz ve sağ kalbin işlevine, venöz dönüşe, sağ kalbin kompliansına, intratorasik basınca ve hastanın pozisyonuna bağlıdır. CVP'ye ek olarak, kalp fonksiyonu ve su dengesinin (nabız, kan basıncı, diürez vb.) Diğer parametrelerini de hesaba katmak gerekir. Klinik açıdan en önemlisi, bu göstergelerin mutlak değerleri değil, tedavi sırasındaki dinamikleridir. Normal CVP değerleri 5-10 cm sudur. Sanat.; mekanik havalandırma ile 3-5 cm su daha artar. Sanat. Hipovoleminin arka planında bile, CVP değerleri normal aralıkta olabilir.

72 UpdatehAmesthesia

Venokonstriksiyon nedeniyle. CVP göstergelerinin şematik yorumu Tablo'da sunulmuştur. beş.

^ CVP göstergelerinin yorumlanmasına ilişkin klinik örnekler


  1. Yoğun doğum sonu kanaması olan 20 yaşında bir kadın. İnfüzyon tedavisine başlanmasına rağmen, infüzyon hacmindeki artışa dirençli hipotansiyon devam etti. CVP izleme başladı. Hemodinamik parametreler: kalp atış hızı 130 atım/dk, kan basıncı 90/70 mmHg, CVP +1 cm su. Sanat. CVP'nin değeri, devam eden hipovolemiyi doğrular. İnfüzyon tedavisi hızında daha fazla bir artıştan sonra taşikardi azaldı; BP ve CVP değerleri normale döndü.

  2. Göğüs ve alt ekstremite yaralanmaları olan 32 yaşında bir erkek trafik kazası sonucu yaralandı. Başvuru sırasında sağ taraflı bir pnömotoraks tespit edildi. Plevral boşluk boşaltılır. Bu arka plana karşı, işlevde bir gelişme dış solunum ancak infüzyon yüküne rağmen hipotansiyon devam etti. CVP izlemesi başladıktan sonra şu hemodinamik parametreler kaydedildi: kalp atış hızı 120 atım/dk, BP 90/60 mmHg, CVP +15 cm su. Sanat. Boyun damarlarının şişmesi de yüksek bir CVP'ye işaret ediyordu. Klinik veriler tekrar değerlendirildi, solda tansiyon pnömotoraks saptandı. Sol plevral boşluğun drene edilmesinden sonra durum düzeldi.

  3. 19 yaşında bir erkek hasta, alt ekstremitesinde enfeksiyonlu bir yara ile başvurdu. HR 135 atım/dk, BP 80/30 mmHg, CVP +7 cm su. Art., hiperdinamik tipte kan dolaşımı. Taşikardi ve hipotansiyon sıvı yüklenmesine dirençliydi; inotropik tedavi başlandı. Bu durumda, hipotansiyon septiseminin varlığından kaynaklanmaktadır.
^ CVP ölçümleri neden güvenilir olmayabilir?

Kalbin ve BCC'nin işlevini değerlendirmek için CVP göstergelerinin kullanılması, hastanın sağ ventrikül disfonksiyonu olmadığı varsayımına dayanır ve pulmoner hipertansiyon. Masada. 6, CVP'nin yorumlanmasının zor olduğu bazı durumları listeler.

^ Kateterin çıkarılması

Koruyucu sargıyı kateterden çıkarın ve dikişleri çıkarın. Hastadan nefes almasını isteyin ve

Tamamen nefes verin. Nefes tutma anında kateteri çıkarın ve giriş bölgesine en az 5 dakika kompres yapın. Kateteri çıkarırken aşırı güç kullanmayın. Kateteri çıkarmakta sorun yaşıyorsanız, döndürmeye çalışın ve böylece yavaş yavaş çıkarın. Kateteri çıkarmayla ilgili sorunlar devam ederse steril bir örtü ile örtün ve daha deneyimli bir meslektaştan yardım isteyin.

^ Swan-Ganz kateteri ile pulmoner arter kateterizasyonu

Swan-Ganz kateteri, ucunda küçük bir şişirilebilir balon bulunan merkezi bir venöz kateterdir. Kateter santral vene yerleştirilir ve bir balon yardımıyla sağ atriyuma, sağ ventriküle ve pulmoner artere yüzer. Kateterin ilerlemesi sırasındaki konumu, damar yatağının farklı bölgelerindeki eğrinin şekli ve basınç değerleri değerlendirilerek belirlenebilir. Doğru pozisyonda, şişirildiğinde, balon pulmoner arterin dallarından birini tıkar ve bu da tıkanma bölgesinin distalindeki basıncın ölçülmesini mümkün kılar (pulmoner arter oklüzyon basıncı veya balon sıkıştığı için "kama" basıncı) arter). Balon şişirildiğinde, kateterin ucu ile sol atriyum arasında sabit bir sıvı sütunu belirir. Kama basıncının büyüklüğü bu nedenle kapak fonksiyonundan veya akciğer patolojisinden bağımsızdır. Bu bağlamda, CVP ile karşılaştırıldığında kama basıncı, sol kalbe venöz dönüşün daha doğru bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanır. Ancak bu yöntem daha invaziv ve maliyetlidir. Ayrıca, pulmoner arter kateterizasyonu daha yüksek operatör becerisi gerektirir ve daha yüksek oranda komplikasyonla ilişkilidir.

Pulmoner arter kateterizasyonu, kural olarak, kalbin kapak aparatı patolojisi, sağ ventrikül yetmezliği ve akciğer hastalıkları olan hastalarda, yani CVP'nin sol atriyumdaki basınç değişikliklerini güvenilir bir şekilde yansıtmadığı durumlarda kullanılır. Swan-Ganz kateteri kullanan özel bir bilgisayar kullanırken, hesaplayabilirsiniz kardiyak çıkışı termodilüsyon yöntemi. Bu, birçok hastada doğru tedavi seçimini büyük ölçüde kolaylaştırır. Ancak henüz pulmoner arter kateterizasyonunun yapılabileceğini doğrulayan bir sonuç elde edilmemiştir.

Anestezide Güncelleme 73

Gerçek İyileştirme klinik sonuç(referans listesine bakınız).

Edebiyat

Perkütan Santral Venöz Kateterizasyon El Kitabı. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Şirketi Ltd. 1981

Watters DA, Wilson IH. Tropik bölgelerde merkezi venöz basınç izleme uygulaması. Tropikal Doktor 1990; 20(2): 56-60 Connors A.F. ve ark. Kritik hastaların ilk bakımında sağ kalp kateterizasyonunun etkinliği. JAMA 1996; 276(11):889-97

Subklavian ven kateterize edildikten sonra lümeninden 12-15 cm derinliğe kadar bir kateter sokulur. Kateteri iğnenin üzerine sabitledikten sonra damar lümeninden dikkatlice çıkarın. Kateter cilde sabitlenmiştir (Şekil 19.26).

Pirinç. 19.26. İğne yoluyla subklavian ven kateterizasyonu

Subklavian venin kateterizasyonunun olası komplikasyonları:

1. Subklavian arterin delinmesi. Şırıngada kırmızı, titreşen bir kan jetinin ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. İğneyi çıkarın. Delinme bölgesine 10-15 dakika bastırın veya 1 saat boyunca bir yük (bir torba kum) koyun.

2. İğne akciğere zarar vererek plevral boşluğa girdiğinde hemo- veya pnömotoraks gelişimi. Akciğerin delinmesi, şırınga pistonu tarafından emildiğinde serbest hava akışı ile kendini gösterir. Pnömotoraksta komplikasyon olasılığı, göğüs deformiteleri (amfizematöz), derin nefes alma ile nefes darlığı ile artar. Pnömotoraks, damar delinmesinden sonraki birkaç dakika içinde ve birkaç saat sonra gelişebilir. Bilateral pnömotoraks geliştirme riskinden dolayı, subklavian vene sadece bir taraftan ponksiyon ve kateterizasyon yapılması tavsiye edilir.

Pnömotoraks belirtileri:

Damar delinmesi sırasında yapılması gereken piston kendine doğru çekildiğinde şırıngada havanın görünmesi;

pnömotoraks tarafında oskültasyon sırasında solunum seslerinin zayıflaması;

pnömotoraksın geliştiği göğsün o yarısında perküsyonda kutulu ses;

Düz göğüs röntgeninde, akciğer alanı şeffaflığı artmıştır, periferde akciğer paterni yoktur;

Midklaviküler hat boyunca ikinci veya üçüncü interkostal boşlukta plevral boşluğun tanısal bir delinmesi sırasında şırıngada havanın görünmesi.

işbirliği yaparken akciğer havası Bulau'ya göre bırakılan drenaj veya aktif aspirasyon bağlanarak orta klaviküler hat boyunca ikinci veya üçüncü interkostal aralıkta plevral ponksiyon yapılır.

Hemotoraks gelişimi sadece akciğer apeksinin iğne ile hasar görmesi sonucu değil aynı zamanda innominat ven duvarının rijit bir kateter ile delinmesi sonucu da oluşabilmektedir. Hemotoraks, biriken kanın aspirasyonu ile arka aksiller veya skapular hat boyunca 7-8 interkostal boşlukta bir plevral ponksiyon gerektirir.

3. Şilotoraks (torasik lenfatik kanalda hasar). Bu komplikasyonu önlemek için sağ subklavian arterin kateterizasyonu tercih edilmelidir.

4. Hidrotoraks, hidromediasten. Bunun nedeni, plevral boşluğun veya mediastenin tanınmayan bir delinmesi ve ardından bunlara sıvı verilmesidir. Hastanın durumunda kademeli bir bozulma ile kendini gösterir - göğüs ağrısı, siyanoz, taşikardi, nefes darlığı, kan basıncını düşürme. İnfüzyonu durdurun ve göğüs röntgeni çekin. Sıvıyı mevcut kateterden ve plevral boşluktan - delinerek çıkarın.

5. Kapsamlı hematom oluşumu (paravazal, mediastende, intradermal, subkutan). Ana nedenler, bir arterin kazara yaralanması veya zayıf kan pıhtılaşmasıdır. Bazen bunun nedeni, doktorun damara girdikten sonra şırıngaya kan çekmesi ve tekrar damara enjekte etmesidir. İğnenin kesiği tamamen damar lümeninde değilse, kanın bir kısmı yeniden verildiğinde ekstravazal olarak girecek ve fasiyal boşluklardan yayılan bir hematom oluşumuna yol açacaktır.

6. Hava embolisi. Delinme veya kateterizasyon sırasında subklavian vene hava emildiğinde, kateter ile transfüzyon sistemi arasında sıkılık olmaması veya bunların fark edilmeden ayrılmasıyla oluşur. Klinik olarak ani nefes darlığı, vücudun üst yarısında siyanoz, şah damarlarının şişmesi, kan basıncında keskin bir düşüş ve sıklıkla bilinç kaybı ile kendini gösterir. Hasta sol tarafa yatırılır, kardiyotropik ajanlar verilir, mekanik ventilasyon ve gerekirse resüsitasyon önlemleri alınır.

Hava embolizminin önlenmesi:

kateterizasyon sırasında hastaya Trendelenburg pozisyonu verin - masanın baş ucunu 15-30 derece indirin;

Şırınga iğneden ayrıldığı anda veya kateter açıkken (iletkenin çıkarılması, tapanın değiştirilmesi) hastanın nefesini derin bir nefeste tutmak;

İnfüzyon sırasında, kateter ile transfüzyon sistemi arasındaki bağlantının sıkılığını izleyin;

Hastanın bakımı (yatak yapma, çarşaf değiştirme vb.) kateterin durumuna odaklanılarak dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

7. Damar duvarının delinmesi, kalbe zarar vermesi ve kanla tamponadı, mediastene veya plevraya bir kesici sokulması yoluyla. Önleme: kateterizasyon tekniğinde ustalaşarak, iletkeni ve kateteri vena kava ağzından (2 kaburganın sternum ile eklemlenme seviyesi) daha derine sokmayın, sert iletkenler ve kateterler kullanmayın.

8. İletkenin, kateterin veya parçalarının kalbin büyük damarlarına ve boşluklarına migrasyonu. Kalbin ciddi ihlalleri, pulmoner arterin tromboembolisi var.

Kateter göçünün nedenleri:

İğnenin içine derinlemesine sokulan iletkenin hızlı çekilmesi, bunun sonucunda kesilen parçanın kalbin boşluğuna geçmesiyle iğne ucunun kenarı tarafından kesilir;

kateterin makasla yanlışlıkla kesilmesi ve cilde sabitlenen bağ çıkarılırken damar içine kayması;

Kateterin cilde yeterince güçlü sabitlenmesi.

DİKKAT!

Kılavuz telin iğneden çıkarılması YASAKTIR. Gerekirse iğneyi iletkenle birlikte çıkarın.

Bazen yumuşak dokuların ve kostoklaviküler ligamanın direnci nedeniyle kateterin vende yer alan iletken boyunca damar içine geçirilmesi mümkün olmaz. Bu durumlarda kateter çıkarılmalı ve subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu tekrarlanmalıdır. Delme deliğini buji yapmak için iletken boyunca bir iğne kullanmak kabul edilemez. Bu, iletkenin bir buji iğnesiyle kesilmesi riskini oluşturur.

Yer değiştiren iletken veya kateterin yerini belirlemek zordur. Sıklıkla, bazen bir kalp-akciğer makinesi kullanılarak subklavian, superior vena kava veya sağ kalbin revizyonu gerekir.

9. Trombozlu kateter. Nedeni kateterin yetersiz heparinizasyonudur. Bu, sonraki pıhtılaşmasıyla birlikte kanın kateterin lümenine girmesine yol açar. Kateterin tıkanması ile kendini gösterir. Kateteri çıkarmak ve gerekirse subklavian veni diğer taraftan kateterize etmek gerekir.

DİKKAT!!!

Trombozlu bir kateterin lümeninin basınç altında temizlenmesi veya yıkanması kabul edilemez. Bu, pulmoner emboli, pnömoni, miyokard enfarktüsü gelişme riskini tehdit eder.

Bu komplikasyonun önlenmesi, infüzyondan sonra ve aralarındaki aralıkta kateterin heparin ile doldurulmasından oluşur. İnfüzyonlar arasındaki aralıklar uzunsa, periferik damarlara infüzyon tercih edilerek santral venin kateterizasyonunun tavsiye edilebilirliği sorusu yeniden düşünülmelidir.

10. Pulmoner arterin tromboembolisi. Kan pıhtılaşması artmış hastalarda gelişir. Önleme için, kanın reolojik özelliklerini iyileştiren antikoagülanların ve ajanların uygulanması gereklidir.

11. "Kateter sepsisi". Kateterin kötü bakımının veya bir damarda uzun süre kalmasının bir sonucudur. Cildin kateter çevresinde bir antiseptik ile günlük tedavisi gereklidir.

12. Subklavian venin trombozu. "Superior vena cava sendromu" ile kendini gösterir - boyun ve yüzün şişmesi, üst uzuvlar. Antikoagülan ve trombolitik tedavi gereklidir.

Ancak çiplerle tedavinin çeşitli travmatik komplikasyonlarını analiz eden N. K. Permyakov'un (1985) görüşüne göre, sözde "basit" cerrahi tıbbi manipülasyonlarla ilgili haksız anlamsızlık süresi aşırı derecede uzamıştı. Görünen basitlik, en temel teknik ekipman koşulları altında gerçekleştirme olasılığı, bu yöntemlerin en mütevazı teknik becerilerle genel olarak kullanılabilir olduğu yanılsamasının yaratılmasına katkıda bulundu. Bu bağlamda, organların, boşlukların ve boşlukların delinmesinin bir kez daha hatırlanması tavsiye edilir. çeşitli gemiler insan her zaman çeşitli komplikasyonların riski ile ilişkilidir.


Ne yazık ki, bu tür tıbbi müdahaleler tehlikeli komplikasyonlar hastanın ölümüne kadar. Biri önemli kurallar herhangi bir kateterizasyon, kateterin nihai konumunun nesnelleştirme kontrolüdür. Bunu yapmak için radyoopak kateterler kullanın veya röntgen kontrastlı bir test yapın

Damarların delinmesi ve kateterizasyonu sırasında bilinen tüm komplikasyonlar iki gruba ayrılabilir: ponksiyondan kaynaklanan komplikasyonlar ve kateterizasyon ve ardından kateterin bir damarda kalması ile ilişkili komplikasyonlar.

Damarların (arterler ve damarlar) delinme veya kateterizasyon tekniğinin ihlali ile ilişkili komplikasyonların nedenleri arasında aşağıdakiler not edilebilir:

  • kanamalı kan damarlarında aşırı mekanik hasar;
  • organlara ve anatomik yapılara mekanik hasar;
  • Giriş infüzyon çözümleri doku nekrozu ve aseptik inflamasyon ile (veya olmadan) perivasküler boşlukta;
  • giriş veya geçiş yabancı vücutlar damarlarda ve kalpte (örneğin, kateterler ve bunların parçaları);
  • kateterin yanlış yerleştirilmesi (örneğin, üst oyuk yerine - iç juguler damara vb.).

Arter kateterizasyonu en sık kardiyopulmoner baypas kullanılarak kalp ameliyatları sırasında gerçekleştirilir. Gaz gerilimini ve elektrolit konsantrasyonunu belirlemek için tekrarlanan kan örneklemesi ihtiyacı, artere bir kateter sokulması için ek bir endikasyondur.

Santral venöz kateter en yaygın olarak parenteral beslenme ve vena cava'nın sağ atriyumla birleştiği noktada merkezi venöz basıncın kontrolü. Bazı durumlarda, hava ve diğer embolileri çıkarmak, geçici bir transvenöz yol oluşturmak, vasküler-aktif ilaçları ve infüzyonları uygulamak için uygulanır (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed ve J. A. Kaplan (1997), arteriyel kateterizasyon sırasında aşağıdaki komplikasyonların listesini verir:

  • kan akışının azaltılması veya kesilmesi;
  • arterin distal kısımlarının nabzının zayıflaması;
  • siyanoz distal kısımlar uzuvlar;
  • bir arterin (kol, koltuk altı, femoral) tıkanmasına bağlı olarak bir uzvun kaybı, kateter trombozu;
  • kanülasyon sırasında barsakların, nokusların, alt ekstremitelerin iskemisi göbek arteri;
  • temporal arterin kateterizasyonu sırasında karotid arter sistemindeki serebral damarların embolisi;
  • akış oluşturan cihazların kullanımına bağlı merkezi emboli yüksek basınç;
  • iğnenin kateterin üst kısmı ile yeniden sokulması sırasında oluşan bir trombüsün bozulması;
  • hava balonları;
  • ulnar arterin kateterizasyonu sırasında ulnar sinirde hasar;
  • diğer duyu sinirlerinde hasar;
  • kateter bağlantılarının sapması nedeniyle kanama;
  • yanlış ölçüm sonuçları;

Bu listeden, komplikasyonların çok çeşitli olduğu anlaşılmaktadır. Yazarlar, en sık görülen komplikasyonların, kateter yerleştirilmesi sırasında veya dekanülasyondan sonra arterdeki bozulmuş kan akışına atıfta bulunduğunu belirtmektedir. Bu komplikasyonun temelinde tromboz, arterin spazmı veya kollateral dolaşımın yetersizliği yatmaktadır.

Femoral arterin delinmesi ve kateterizasyonu, ardından retrograd aort kateterizasyonu, klinik uygulamada ağırlıklı olarak sol ventrikül kalp yetmezliğinde kontrpulsasyon için ve ayrıca çeşitli diğer teşhis ve tedavi prosedürlerinde kullanılır.

Son yıllarda superior vena cava'nın subklavian (subklavian kavakateterizasyon) yoluyla delinmesi ve kateterizasyonu yaygınlaştı. Bu yöntemi kullanmanın sonuçlarına ilişkin literatürün ve kendi verilerimizin bir analizi, çeşitli delme ve kateterizasyon komplikasyonlarının nedenleri arasında aşağıdakileri ayırmayı mümkün kılmıştır:

  • doktorun supraklaviküler ve subklavyen bölgelerin topografik ve anatomik özelliklerini bilmemesi;
  • travmatik olarak gerçekleştirilen delme ve kateterizasyon;
  • delinme ve kateterizasyon yapma kurallarına uyulmaması;
  • delme ve kateterizasyon sırasında ve ayrıca kateterin bakımı sırasında asepsi ve antisepsi kurallarının ihlali;
  • kan çıkışı, kateterdeki protein preparatları dahil olmak üzere kateterin çalışmasındaki teknik kusurlar, tuzlu çözeltiler;
  • kateterin cilde yetersiz bağlanması;
  • bir damarda uzun süreli (10 günden fazla) bir kateter varlığı.

L. K. Ageev ve diğerleri. (1982), yaşamları boyunca subklavian kavasyon uygulanan 569 ölü hastanın ölüm sonrası otopsi sonuçlarını analiz etti. Ortaya çıkan komplikasyonların doğası ve sıklığı aşağıdaki gibidir:

  • flebotromboz ve tromboflebit (hastaların %29.8'inde);
  • sepsis (hastaların %1.93'ünde);
  • pulmoner arterlerin tromboembolisi (hastaların %1.76'sında);
  • subklavyen arterde hasar (hastaların %0,53'ünde).

kateter perforasyonu:

  • üstün vena kava (hastaların %0,53'ünde);
  • sağ atriyum (hastaların %0.17'sinde);
  • akciğer kateter hasarı (hastaların %0,53'ünde).

Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu komplikasyonlarının aşağıdaki temel sınıflandırmasını öneriyoruz.

Subklavian çiçek hastalığının delinme ve kateterizasyon komplikasyonlarının sınıflandırılması. Subklavian venin delinme komplikasyonları:

  1. başarısız delme;
  2. Yakındaki organların ve dokuların planlanmamış (kazara) delinmesi, kan damarlarının delinmesi veya yırtılması: aynı adı taşıyan ven yerine subklavian arterin hatalı delinmesi veya çift delinmesi;
  3. subklavian venin rüptürü;
  4. plevranın delinmesi;
  5. Lenfore ile lenfatik kanalda hasar;
  6. Boyun amfizemi, mediasten gelişimi ile trakeanın delinmesi;
  7. Tiroidde delinme hasarı veya timus;
  8. Bitişik sinir gövdelerinde ve düğümlerinde hasar;
  9. Tekrarlayan sinir yaralanması;
  10. Frenik sinirde hasar;
  11. Üst yıldız düğümünde hasar;
  12. Brakial pleksus yaralanması;
  13. Daha sonra mediastinit gelişimi ile özofagusun delinmesi;
  14. Dış kanama, hematom;
  15. Genişliğin iğneden çıkarılması sırasında hava emişi ve hava embolisi 2. Kateterizasyon komplikasyonları ve ardından kateterin bir damarda kalması;
  16. Karşı taraftaki subklavian venin juguler venlerinin, diğer dalların veya diğer dalların hatalı retrograd kateterizasyonu periferik departman subklavian ven, aşağı vena kava;
  17. İletkenin damara kaçması ve sağ kalp boşluğuna geçmesi;
  18. Kateterin yanlışlıkla çıkarılması (çıkarılması veya kaybedilmesi);
  19. Paravenöz kateter yerleştirilmesi, sıvı enjeksiyonu:
  20. Çevre dokuların şişmesi ve subklavian venin sıkışması;
  21. Paravazal ilaç uygulama yerinde nekroz;
  22. plevral boşluğun kateterizasyonu;
  23. hidrotoraks;
  24. Kateterin vasküler kısmının, iletkenin (iğne ile kesme veya insizyon), kalp veya akciğer boşluğuna göçü ile ayrılması;
  25. Kateterin damara ve kalbe kaçması ve yer değiştirmesi;
  26. Kateterin damarda tamamen bükülmesi;
  27. Superior vena cava'da "sekiz" şeklinde kateterin nodülasyonu;
  28. Genişliğin iğneden çıkarılması sırasında veya kateterin yetersiz "kilidi" ile hava embolisi ile hava emilmesi.
  29. trombotik komplikasyonlar;
  30. Bir parakateterizasyon trombüsü oluşumu ile kateterin trombozu;
  31. Kateter ucunun hasar görmesi ile ilişkili sağ kalp damarında tromboz damar duvarı(endotel, endokardiyum);
  32. Torasik lenfatik kanalın birleştiği yerde subklavyen venin trombozu nedeniyle deri altı dokunun şişmesi;
  33. pulmoner damarların tromboembolisi;
  34. Bir kan pıhtısı organizasyonunun bir sonucu olarak damar lümeninin yok edilmesi;
  35. Kan damarlarının ve kalbin duvarlarında travmatik hasar;
  36. Kateter ucu ile köpük duvar, sağ atriyum ve sağ ventrikülün delinmesi;
  37. perikardın hemotamponatı;
  38. iç kanama;
  39. Enfeksiyöz-septik komplikasyonlar;
  40. Damarda uzun süreli kalış sırasında kateterin enfeksiyonu;
  41. Yerel inflamatuar süreçler(apseler, balgam, tromboflebit);
  42. mediastinit;
  43. kateterizasyon sepsisi;
  44. Ağrı sendromu ve kalbin bölgeleri;
  45. Kateterizasyonun diğer komplikasyonları.
Paylaşmak: