Santral venin kateterizasyonu için hazırlık. Merkezi damarların kateterizasyonu. Juguler veya subklavian kateterin distal ucunun doğru pozisyonunun kontrol edilmesi
Herhangi bir manipülasyonu yalnızca dergilerden öğrenmenin imkansız olduğunun farkına varan yazarlar, bu dersin, oluşturmak için işlemler yapma becerisine zaten sahip olan okuyuculara yardımcı olacağını umduğunu ifade ediyor. venöz erişim ve bunları yeni edinmeye başlayanların da ilgisini çekecektir.
Yaygın bir biçimde bile onkolojik hastalık, santral ven kateterizasyonu için mutlak bir endikasyondur. Onkolojide, tüm yöntemler arasında, şu anda implante edilebilir venöz port sistemlerine (IVPS) öncelik verilmektedir.
Tedavide gelişmiş ülkelerde subklavyen kateterler (SK) onkolojik hastalıklar kullanılmaz, ancak ülkemizde en yaygın kullanılanlardır ve ülkenin bazı kliniklerinde sadece periferik kateterlere yol açar. Öyleyse, subklavyen kateterler kullanarak merkezi damarların kateterizasyon tekniğini düşünelim.
Kateterizasyon tekniği
Yalnızca üst ve alt vena kavanın merkezi damarlara ait olduğuna dikkat edin. Tüm diğerleri (subklavian, iç juguler, femoral) periferik ana damarlardır. Bu nedenle "subklavyen (iç juguler) damarın kateterizasyonu" ifadesi, üst damar olduğu için tam olarak doğru değildir. vena kava(SVC) subklavian (iç juguler) yoluyla erişim.
Femoral venden girilen inferior vena kava kateterizasyonunu kısa sürede gelişen çok sayıda enfeksiyöz ve trombotik komplikasyona eşlik ettiği için düşünmüyoruz.
Santral venöz kateter yerleştirilmesi
Santral venöz kateter yerleştirilmesi invaziv olduğundan ve ağrılı prosedür, pediatride yeterli anestezi gerektirir. Tüm olgularda PC kurulumundan 40 dakika önce korku ve kaygıyı gidermek, vagal refleksleri azaltmak için premedikasyon (hastanın yaşına ve kilosuna uygun dozlarda) yapılır.
- Droperidol %0,25, 0,1 ml/yıl hastanın yaşamı boyunca kas içine;
- Dormicum %0.5, hastanın vücut ağırlığının 0.3-0.5 mg/kg'ı kas içinden;
- Difenhidramin %1, 0,1-0,15 ml/yıl hastanın yaşamı boyunca kas içinden;
- Atropin %0,1, 0,1 ml/yıl hastanın yaşamı boyunca kas içine verilir.
PC kurulumu, nitröz oksit ve oksijen (3:1 veya 4:1 oranında) ile maske anestezisi kullanılarak gerçekleştirilir.
Şu anda neredeyse tüm üreticilerin PC'leri, ince duvarlı bir iğne (Seldinger kanülü), uzunluk işaretleri olan bir iletken (kılavuz prob) ve bir açma cihazında esnek bir J-ucu, bir dilatör dahil olmak üzere steril kurulum kitlerinin bir parçası olarak tedarik ettiğini hatırlayın. , bir neşter, Luer kilitli bir uç, 5 cm3 şırınga, insert klemp, dikişi kateterin çıkış yerinde sabitlemek için ayarlanabilir kanatlı fiksatör (gerekirse).
Subklavyen ven kateterizasyonu
Doğru kateterizasyon tekniğini tanımlayın subklavyen damar(PV). PC'yi kurmadan önce, omuz bıçaklarının altına yerleştirilen bir rulo ile boyun damarlarına kan akışını artırmak ve sonuç olarak çaplarını artırmak için hasta Trendelenburg pozisyonunda sırt üstü yatırılır.
Baş, deliğin tersi yönde hafifçe döndürülür. Üst uzuvlar vücut boyunca yerleştirilirken, eller kalçaların altına, avuç içi yukarıya yerleştirilir. Ponksiyonun olduğu taraftaki el asistan tarafından dışa doğru döndürülür ve vücut boyunca mümkün olduğu kadar uzatılır.
Ponksiyondan önce boyun ve subklavian bölgeler dikkatlice incelenir ve palpe edilir. Delinme tarafının ve yerinin seçimi, klinik durum dikkate alınarak gerçekleştirilir ve cildin durumu, enflamatuar olaylar, metastatik ve skatrisyel değişiklikler hariç tutulur.
Tüm aseptik ve antiseptik kurallara uyulmalıdır: steril eldivenler, önlükler, pansumanlar, cerrahi maskeler ve başlıklar kullanılır.
Şu anda, 10'dan fazla infraklaviküler PV ponksiyon noktası ve 5 supraklaviküler ponksiyon noktası tanımlanmıştır, bu da PV'nin konumunda büyük bir değişkenliği gösterir. Bu, delinmesindeki teknik zorlukları belirler.
Erişim noktalarından birini enjeksiyon yeri olarak seçtikten sonra, delme iğnesi sternum çentiğine doğru ilerletilir ve kateterin boyuna girme olasılığını azaltmak için iğne ucunun kesiği baştan uzağa yönlendirilmelidir. damarlar Aynı zamanda operatör, şırınga pistonu ile aynı anda aspirasyon hareketleri yapar ve iğne lümenini periyodik olarak yıkar.
İğne hareketleri sadece bir yönde uzunlamasına yapılır. İğnenin radyal yöndeki hareket yönündeki değişikliklere izin verilmez, çünkü bunlar damar, arter, akciğer ve diğer ciddi yaralanmalarda uzunlamasına kesiklere ve ayrıca müteakip kurulumu yapan kıvrımlı bir kanalın oluşumuna yol açabilir. kateter zor.
Merkezi damarın başarılı bir şekilde delinmesi, venöz kanın şırıngaya engelsiz akışı ile doğrulanır. Daha sonra, şırınga iğneden ayrılır ve damarın içine yumuşak J-şekilli ucu öne gelecek şekilde bir iletken sokulur.
İletkeni sokmak mümkün değilse çıkarılır, iğneye enjektör takılır, damar lümeninde kesilen iğnenin konumu kan aspirasyonu ile yeniden kontrol edilir, iğnenin eğim açısı düzeltilir değiştirilir ve iletken hafif dönme hareketleriyle yeniden sokulur. Gerekirse damarın giriş noktası değiştirilerek adımlar tekrarlanır.
İletkeni çıkarırken, venöz yatağa hareket sürecinde bir düğüm oluşturabileceğinden, hasar olasılığı nedeniyle aşırı çabadan kaçınmak gerekir. Bu, iletkenin bir kısmının damar yatağına göçüyle ayrılmasıyla doludur. İletkeni çıkarmak mümkün değilse, iğne ile birlikte çıkarılmalıdır.
Kılavuz telin venöz yatağa başarılı bir şekilde yerleştirilmesinden sonra, giriş deliği, merkezi kateterin taşıma setinde bulunan bir dilatör ile bujinejlenir. Dilatörün hareketleri rotasyonel-ötelemelidir ve iletkenin bükülmesini ve hasar görmesini önlemek için sürekli izlenmesi gereken dilatörün lümeninde serbestçe hareket etmelidir. Bujienajdan sonra dilatör aynı teknik kullanılarak bir kateter ile değiştirilir.
Kateterin derinliği dış anatomik işaretlerle belirlenir ve gerekirse göğüs boşluğunun kontrol radyografisinden sonra düzeltilir.
Bazı durumlarda, bireysel özelliklere bağlı olarak topografik anatomi hastaların açıklanan teknikten sapmaları gerekir: silindiri çıkarın, kılavuz teli J şeklinde değil, düz bir uçla öne doğru başlatmaya çalışın veya daha ince çaplı bir kılavuz tel kullanın, hastanın kafasını ters yöne çevirin.
İnternal juguler vene (IJV) kateter migrasyonunu önlemek özellikle önemlidir. Bu komplikasyon, merkezi venöz kateter kullanımını kabul edilemez hale getirir ve daha sonra düzeltilmesini gerektirecektir. Komplikasyonları önlemek için asistandan parmaklarını VJV projeksiyonu alanına yerleştirmesini istemelisiniz. Daha sonra asistan, kılavuz telin damara girişini dokunsal olarak hissedebilecek ve kılavuz telin yeniden yerleştirilmesi sırasında onu PV'ye mümkün olduğu kadar aşağı kıstırabilecektir. Daha doğru bir teşhis için, kullanın ultrason makinesi VJV lümeninde kateter kılavuzunu görmenizi sağlayan yüksek çözünürlük.
PC çıkarılması soyunma odalarında yapılır ve anestezi gerektirmez. Kateterin hastanın vücudundan çıkış yerinin etrafındaki cilt dikkatli bir şekilde tedavi edildikten sonra, hava embolizmini önlemek için hasta nefes verdiği anda bir elin parmaklarıyla kateter çıkarılır. Hemen ardından diğer el ile kanamayı önlemek için antiseptik ile nemlendirilmiş steril gazlı bezle 5-7 dakika delinecek yaraya parmakla bastırılır. 20 dakika soğuk algınlığı ve 30-40 dakika yatak istirahati verilir.
Tüm IVPS modelleri steril (tek kullanımlık) yerleştirme kitleri olarak sağlanır; bir port odası, uzunluk işaretleri olan 60 cm port kateteri, ince duvarlı iğne, 10 cm3 şırınga, çözücüde yumuşak J-uçlu kılavuz tel, 2 kilitleme mandalı, 2 Huber iğnesiz kateter, sabitleme kanatlı 1 Huber iğnesi ve takılı bir kateter, damar kaldırıcı, tünel açıcı, buji dilatör, split introdüser.
Venöz port sistemlerinin implantasyonu
Görüntü yoğunlaştırıcı tüp (EOP veya C-kol) kullanılarak ameliyathanede veya X-ray ameliyathanelerinde venöz port sistemlerinin implantasyonu mümkündür.
Port sisteminin implantasyonundan 40 dakika önce hastaların yaş ve kilolarına uygun dozlarda premedikasyon yapılır (Promedol %2, 0,1 ml/hastanın yaşam yılı veya 0,15-0,2 mg/kg/m2; Dormicum 0, %5, 0,3-0,5 mg/kg hastanın vücut ağırlığı/m; Difenhidramin %1, 0,1-0,15 ml/hastanın yaşam yılı/m; atropin %0,1, 0,1 ml/hastanın yaşam yılı/m ), korku ve kaygıyı ortadan kaldırmak, sedatif ve anksiyolitik etki sağlamak, vagal refleksleri azaltmak, anestezi indüksiyonunu kolaylaştırmak ve hava yolu sekresyonunu azaltmak için.
Standart set cerrahi Aletler, port sistemlerinin implantasyonunda kullanılan, bir neşter, bir Hegar iğne tutucu, anatomik ve cerrahi cımbız, iki sivrisinek tipi klemp, Cooper makasından oluşmaktadır.
İmplant uygularken, yalnızca emilebilir atravmatik dikiş malzemesi 3-0 veya 4-0 (çap 0,15 ila 0,249) mm kullanılmalıdır. Bu, gerekirse IVTS'nin çıkarılması prosedürünü büyük ölçüde basitleştirir ve hastanın taburcu olduktan sonra herhangi bir nedenle gözlem dışı kalması durumunda cilt dikişlerinin alınmasını önler.
Ameliyathanede, müdahaleden önce komşu anatomik yapıların yaralanmasını önlemek ve müdahale süresini kısaltmak için girişin olduğu taraftan iç juguler venin ultrasonla işaretlenmesi yapılır.
İşaretleme, operasyon başlamadan hemen önce, anestezik manipülasyonların (indüksiyon anestezisi) tamamlanmasından ve hastanın başının yatırılmasından sonra, boyun damarlarının çapını artırmak ve hava embolisini önlemek için hasta Trendelenburg pozisyonuna getirildikten sonra uygulanır. deliğin karşısındaki taraf. Damar işaretlemesi cilde uygulandıktan sonra hastanın vücudunun pozisyonunun değiştirilmesi kabul edilemez.
Venöz port sisteminin implantasyonu anestezi altında yapılması gereken komple bir operasyondur. Daha büyük çocuklarda (> 16 yaş), onların rızasıyla, premedikasyon ile lokal anestezi altında implantasyona izin verilir, ancak bunun hastanın hareketsizliğine izin vermediği, sıklıkla yetersiz davranışla birlikte kendi tarafında aktif dirence neden olduğu unutulmamalıdır. premedikasyondan sonra, acil tedaviye geçişi gerektirebilecek zor temas Genel anestezi.
Genel anestezi sağlamak için tek bolus ile sevoran (kas gevşetici kullanılmadan) ile endotrakeal anestezi kullanılır. intravenöz uygulama fentanil %0,005, 1,0 ml/yıl hastanın trakeal entübasyondan önceki yaşamı boyunca.
Bazı durumlarda, bir endotrakeal tüp yerine, bir laringeal maske kullanılabilir - geniş bir lümene sahip sert bir solunum tüpü, bunun sonunda, şişirilmesi girişi izole eden, sızdırmaz bir manşete sahip elips şeklinde bir maske vardır. gırtlağa.
Kullanımı daha az travmatik olmasına ve bilinen avantajları olmasına rağmen (laringoskopi gerekli değildir, kasıtsız tek akciğer ventilasyonu olasılığı hariç tutulur), laringeal maske anatomik yapıları önemli ölçüde kaydırdığından, port sistemleri implante edilirken trakeal entübasyona başvurulması önerilir. Hastanın başı implantasyon için seçilen tarafın aksi tarafına çevrildiğinde boynun bu durum VJV'nin delinmesi ve kateterizasyonu sırasında zorluklar yaratabilir ve ayrıca gaz karışımının solunum yoluna girmesini zorlaştırabilir. Ek olarak, ikincisi, bir laringeal maske kullanırken, aspirasyondan daha az korunur.
Hasta Trendelenburg pozisyonuna getirildikten sonra oluşabilecek mide yetersizliğini önlemek için tüm hastalara nazogastrik tüp takılmalıdır. Bazı durumlarda, bol miktarda sıvı ve yarı katı deşarj olduğunu fark ettik. nazogastrik tüpler. Bunun nedeni operasyon arifesinde yeme içme yasağının ihlalidir. Hastaların aileleri ile yapılan görüşmelerin ardından çocukların izinsiz rejimi ihlal ettiği belirlendi. Bu, nazogastrik tüp ihtiyacını açıkça göstermektedir.
Anestezi indüksiyonu tamamlandıktan ve genel anestezinin cerrahi aşamasına gelindikten sonra operasyon başlar.
Ameliyat alanı üç kez antiseptik solüsyonlarla tedavi edilir ve steril çarşaflarla kaplanır. VJV, Seldinger yöntemine göre delinir ve kateterize edilir: iğne lümenine bir port kateter kılavuzu (sicim) sokulur, iğne çıkarılır ve kılavuz içinden bir buji dilatör sokulur. VJV yoluyla kateterizasyon girişimlerinin başarısız olduğu durumlarda, Abaniak veya Yoffe noktalarından inferior veya supraklaviküler girişlerle subklavian vene ponksiyon yapılmasına izin verilir.
1 yaşın altındaki çocuklarda, merkezi damarların küçük çapı nedeniyle, yaklaşık 0,3 cm, port kateter kılavuzunun SVC'ye yerleştirilmesini kolaylaştırmak için, PV'yi Yoffe noktasından delmek uygundur. Bu tür bir yaklaşım, literatüre göre, topografik anatominin özelliklerinden dolayı göğüs boşluğundaki organlarda artan bir hasar riski taşımasına rağmen, iletkenin bir düğüm şeklinde bükülmesini veya hatalı girişini önlemeyi mümkün kılar. SVC'nin kolları.
EJV'nin delinmesi sırasında iğne enjeksiyonunun, bitişik anatomik yapıların yaralanmasını önlemek için hastanın cildinin yüzeyine dik olarak yapıldığını unutmayın. VJV'nin delinmesinden sonra, iletkenin sokulmasını kolaylaştırmak için şırınga deri yüzeyine 45°'lik bir açı yapacak şekilde eğilir. İğnenin verilmesi sırasında ve sonrasında İstenilen şırınga eğim açısı, damar lümeninde kesilen iğnenin yeri aspirasyon ve venöz kan alma ile sürekli izlenir.
Seldinger yöntemine göre kateterizasyon için amaçlanan ince duvarlı iğnenin büyük bir çapa sahip olduğu ve sıklıkla dış venöz duvar boyunca kaydığı veya onu ezdiği göz önüne alındığında, bazı durumlarda uygun olduğunu düşünüyoruz (küçük çaplı damarın derin konumu, daha az 0,5 cm'den fazla) 5 veya 10 cm3'lük bir şırınganın ince (arama) iğnesiyle damarların birincil tanısal delinmesini gerçekleştirmek için. Bu, delme için seçilen sitenin doğru olduğundan emin olmaya yardımcı olurken, ince cidarlı bir iğneyle yapılan delmedeki başarısızlıklar, delinme noktasında makul olmayan bir değişikliğe yol açabilir.
İletkenin yerleştirilmesinden sonra, pozisyonu mutlaka intraoperatif floroskopi ile kontrol edilir. Daha sonra hasta, delinme yarasından ve müteakip insizyondan kaynaklanan kanamayı azaltmak için Trendelenburg karşıtı bir pozisyona (başı bacak seviyesinden yukarıda) yerleştirilir.
Buji-dilatörü iletken boyunca damar lümenine geçirirken, cilt kalınlığından geçişini kolaylaştırmak için şu teknik kullanılır: bujinin ucu ile cilt hafifçe gerilir, ardından buji çıkarılır ve iletkenin giriş noktasındaki derideki delik, sivrisinek tipi kelepçenin çeneleri tarafından birbirinden ayrılarak dilatörün içinden girişini kolaylaştırır. deri ve deri altı tünelinin daha fazla oluşumu.
Kanaatimizce bu taktik cildi neşterle kesmekten daha az travmatiktir ve delinme yarasının daha hızlı iyileşmesine katkı sağlar. Bujinin iletken boyunca tekneye girmesine özellikle dikkat edilir. Bu işlem sırasında iletkenin buji lümeni içindeki serbest hareketi, kırılmasını veya yırtılmasını önlemek için sürekli olarak izlenir.
Bundan sonra, iletken ve dahili buji çıkarılır ve dilatör bujinin lümenine hava embolizmini önlemek için önceden salinle doldurulmuş bir port kateteri sokulur. Damar lümenindeki duruşunu kontrol etmek için takılan katetere takılan bir şırınga ile kan hemen aspire edilir ve trombozu önlemek için 10-20 ml serum fizyolojik ile yıkanır.
Kateter giriş yerinin altına, cilt altı yağın en gelişmiş olduğu yerde ön aksiller hat boyunca ilgili subklavyen bölgeye yerleştirildikten sonra, port odasının boyutuna bağlı olarak 2-4 cm uzunluğunda yatay bir cilt insizyonu yapılır. .
Makas yardımı ile cilt altı yağ kesi yeri üstünde ve altında mobilize edilir. Kesiğin altında, operatörün parmakları yardımıyla künt bir şekilde bir deri altı boşluğu - bir "cep" oluşturulur. Cerrahi alanın dikkatli hemostazı yapılır. Oluşturulan "cep", hidrojen peroksit ile nemlendirilmiş gazlı bezlerle tamponlanır.
Tüm üreticiler tarafından sağlanan port implantasyon kitinde bulunan özel bir alet - bir tünel açıcı yardımıyla, deri altı "cep" ile damar ponksiyon yeri arasında klavikula üzerinden geçen kateter için deri altı bir tünel oluşturulur. Tünel açıcı cilt altından geçirilir. deri altı yağ, "cepten" klavikula üzerinde, kateterin ciltten çıkış yerine doğru ve kateter ile aynı giriş deliğinde yüzeyine getirilir.
Bu manipülasyonu gerçekleştirirken, tünelin keskin ucunun göğüs boşluğu, baş ve boyun organlarına ve damarlarına zarar vermesini önlemek için tünel açıcının konumu her zaman parmaklarla kontrol edilir. Ayrıca, kateterin dış ucu tünel açıcıya sabitlenir, oluşturulan tünelden geçirilir ve deri altı "cebe" çıkarılır. Daha sonra katetere bağlı enjektör ile kanın kontrol aspirasyonu yapılır ve serum fizyolojik ile yıkanır.
"Cep" in daha ilerisinde, ön panoya büyük iki bitişik harf yerleştirilmiştir göğüs kası, "sahipleri" üzerinde alınır. Bağlantı noktası kamerası, güvenilir bir şekilde sabitlenmesini sağlayan üzerlerine asılır. Havayı çıkarmak için, hazne, düz Huber iğneli (katetersiz) bir şırınga ile zarın delinmesiyle tuzlu su ile yıkanır.
Port sisteminin başarılı çalışması ancak kateterin distal ucunun SVC lümeninde sağ atriyum ile birleştiği yerin yukarısında olması ve operasyon tamamlandıktan sonra mümkün olması nedeniyle, invazif olmayan bir pozisyon düzeltme olasılığı yoktur. Sistemin ven yatağında, kateterin distal ucunun yerleştirilme seviyesi görsel kontrol kullanılarak belirlenir.
Bunun için bir görüntü yoğunlaştırıcı tüp kullanılarak göğüs boşluğunun intraoperatif floroskopisi yapılır. Port kateter istenilen derinlikte konumlandırılır, kesilir ve port haznesine bağlanır. Bağlantı noktası, IVPS ile birlikte verilen özel bir kilitle sabitlenir. Daha sonra oluşturulan yapı "cebe" daldırılır; iskele odasının asılı olduğu bitişik harfler bağlanır.
Anatomik cımbızların yardımıyla port kateterin subkutan tüneldeki konumu, sisteme daldırma aşamasında meydana gelen bükülme ve bükülmeleri önlemek için dikkatlice kontrol edilir. Bu durumda anatomik cımbız kullanımı önemlidir, çünkü cerrahi cımbızın dişleri katetere operatör fark etmeden kolayca zarar verebilir ve bu da sistemden enjekte edilen ilaçların çevre dokulara sızmasına neden olur.
Port odasının ve kateter bağlantısının güvenilir bir şekilde sabitlenmesi için, sistemin bu yerde bükülmesini engelleyen ek bir bağ ile sabitlenir.
Kesi katmanlar halinde dikilir. Kauçuk mezunu bir günlüğüne bırakılır. IVTS, ayrıca bir venöz port ile birlikte sağlanan bir klemp ile donatılmış küçük bir kateter ile Huber iğnesinden oluşan bir infüzyon seti ile donatılmıştır. Retrograd kan akışı aldıktan ve sistemi salinle iyice yıkadıktan sonra kullanıma hazırdır. Aseptik bandaj uygulanır. Soğuk lokal olarak 15 dakikalık aralıklarla 20 dakika 2 kez reçete edilir.
Profilaktik postoperatif antibiyotik tedavisi 5-7 gün süreyle reçete edilir. İlaç seçimi klinik duruma bağlı olarak gerçekleştirilir. Cilt dikişleri en geç 10 gün sonra alınır.
Gerekirse (zor, merkezi damarların çoklu delinmesi), ertesi gün pnömotoraksı dışlamak için hastanın göğüs boşluğunun kontrol radyografisi yapılır.
Bazı durumlarda, SVC'ye erişmek için dış şah damarını kullanmak mümkündür. Bunu yapmak için, dış juguler venin bir veneseksiyonu gerçekleştirilir: izole edilir, iki "kol" üzerinde alınır, aralarında uzunlamasına kesilir ve kesiğin üzerinde emilemeyen dikiş malzemesi ile bağlanır. Bir kılavuz tel aracılığıyla damara bir kateter sokulur. Bunu yapmak için IVPS ile birlikte verilen damar kaldırmayı kullanın. Ayrıca operasyon yukarıda açıklanan yönteme göre gerçekleştirilir.
Çözüm
Venöz erişim gibi böyle bir ilk invaziv manipülasyon, çocuklarda onkolojik hastalıkların tedavisinde prognozu önemli ölçüde geciktirebilir ve kötüleştirebilir. Bu nedenle, doktorların okuryazarlığını artırmak ve önlenebilecek komplikasyonları önlemeye yönelik tekniği sıkı bir şekilde takip etmek son derece önemlidir.
Bununla birlikte, çoğu malzeme ve teknik temele bağlıdır: bir görüntü yoğunlaştırıcı tüpün varlığı, hastanın pozisyonunu değiştirmenize izin veren elektrikli tahrikli bir ameliyat masası, ultrason ekipmanı, Huber iğneleri. Uzun süreli intravenöz infüzyonlarla ilişkili komplikasyonları azaltmak, çözümü yalnızca tıbbi bakımın kalitesini artırmakla kalmayacak, aynı zamanda bütçe fonlarından da tasarruf sağlayacak olan Rus tıbbı için uzun vadeli ve öncelikli bir görevdir. Şu anda Rusya, 30 yılı aşkın bir süredir venöz erişim açısından gelişmiş ülkelerin gerisinde kalmaktadır.
Sonuç olarak, IVPS'nin pediatrik onkolojik pratiğe aktif olarak tanıtılması ve yaygınlaştırılmasının, uzmanların dikkatini çekmesinin etkisini gösterdiğini not ediyoruz. Bugüne kadar, yalnızca federal düzeyde değil, birkaç Rus kliniğinde, sürekli uzun süreli venöz erişim gerektiren çeşitli hastalıkları olan çocuklarda IVPS kullanımıyla ilgili olumlu bir deneyim var.
M.Yu. Rykov, E.V. Gökova, V.G. Polyakov
Belirteçler. Periferik damarların delinmemesi veya imkansızlığı, konsantre çözeltilerle uzun süreli infüzyonlar gerçekleştirme, merkezi venöz basıncın (CVP) sistematik olarak ölçülmesi ve analiz için kan alınması ihtiyacı.
Kontrendikasyonlar. Ponksiyon yerinde püstüler cilt hastalıkları.
Teknikler.Çoğu zaman, superior vena kava'nın kateterizasyonu için, büyük ölçüde anatomik ve fizyolojik özelliklerinden dolayı subklavyen venden bir yaklaşım kullanılır: bu damar sabit bir konuma ve net topografik işaretlere sahiptir, önemli bir lümene sahiptir (çap 12- Bir yetişkinde 25 mm). Venöz duvarın kaslar ve fasya ile yakın bağlantısı, subklavyen veni nispeten hareketsiz hale getirir ve şiddetli hipovolemide bile çökmesini önler. Damardaki kan akış hızının yüksek olması trombüs oluşumunu engelleyen faktörlerden biridir ve bu da hipertonik solüsyonların uygulanmasını mümkün kılar. Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonunun avantajları, hastanın aktif davranışını korurken ve onun için bakımı önemli ölçüde kolaylaştırırken, uzun süreli infüzyon tedavisi, CVP ölçümü, araştırma için çoklu kan örneklemesi olasılığıdır.
Subklavian venin kateterizasyonu için endikasyonlar şunlardır: yoğun infüzyon ihtiyacı ve ilaç tedavisi, parenteral beslenme; hemodinamik ve biyokimyasal değişiklikler hakkında sürekli bilgi edinme; ilaçların periferik damarlara verilmesinin dolaşım bozuklukları nedeniyle bir etkisinin olmadığı resüsitasyon önlemleri, kalp ritmi bozuklukları durumunda yerleştirilen bir kalp pili; özel radyoopak, radyolojik ve hemodinamik çalışmalar.
Subklavyen venin kateterizasyonu şu durumlarda kontrendikedir: supraklaviküler ve subklavyen bölgelerde iltihaplanma ve hasar; üstün vena kava sendromu ve Paget-Schretter hastalığı, aort koarktasyonu; patolojik durumlarşiddetli kan pıhtılaşma bozukluklarının eşlik etmesi (göreceli kontrendikasyon).
Aletler:
1) dış çapı 2-2,5 mm ve iç çapı 1,8-2,2 mm olan en az 10 cm uzunluğunda subklavian ven için iğneler. Ucun kesme açısı 40-45°C'dir. İğne içinden 1.8-2 mm çapındaki kateterler geçirilebilir, böyle bir iğneye özellikle acil durumlarda ihtiyaç duyulur;
2) Seldinger yöntemine göre damar delme iğnesi (iletken);
3) iğne uzunluğu en az 10 cm, iç çapı en fazla 1,2 mm, kesim açısı 40-45°;
4) 18-20 cm uzunluğunda birkaç polietilen kateter Kateterler kaynatılarak önceden sterilize edilir, antiseptik bir solüsyonda saklanır, ancak alkolde saklanmaz veya radyoaktif sterilizasyona tabi tutulmuş özel tek kullanımlık kateter setleri kullanılır;
5) bir dizi iletken (olta veya metalden yapılmış), iletkenin uzunluğu, kateterin uzunluğunun 2-2,5 katı olmalı ve kalınlığı, kateterden kolayca ancak yoğun bir şekilde geçecek şekilde olmalıdır;
6) Enjeksiyon iğneli 10-20 ml şırınga;
7) Dufo iğneleri;
8) neşter, makas, iğne tutucu, cerrahi iğneler ve ipek;
9) yapışkan sıva;
10) pansuman, steril eldivenler.
Subklavian venin kateterizasyonu tüm asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak yapılır. Hastanın pozisyonu yataydır, şiddetli hipovolemi ile Trendelenburg pozisyonu verilmesi ve yükseltilmesi tavsiye edilir. alt uzuvlar. Vücut boyunca eller. Anestezi çoğunlukla lokaldir. Subklavian venin kateterizasyonu en iyi şekilde sağda yapılır, çünkü sol subklavian venin kateterizasyonu sırasında sol venöz açıya akan torasik lenfatik kanala, sol iç juguler ve subklavian damarların birleştiği yere zarar verme riski vardır. .
Venipunktur, üzerinden ve subklavian girişlerden yapılabilir. Subklavian erişim ile venipunktür birkaç noktadan gerçekleştirilebilir:
Köprücük kemiğinin (Aubaniak) iç ve orta üçte birinin sınırını işaretleyin;
Köprücük kemiğinin 1 cm altında nokta orta klaviküler çizgi(Vilson);
Sternumdan 2 cm ve köprücük kemiğinden (Giles) 1 cm uzağa doğrultun.
İğne, klavikula ile 1 kaburga arasından yukarı, içe ve medial olarak klaviküler-sternal eklemin üst kenarına doğru ilerletilir. Klavikula üzerinde venipunktür için referans noktası, klavikula ile mastoid kasın lateral krusunun oluşturduğu klaviküler-sternomastoid açıdır. Subklavian erişimden en yaygın venipunktur yöntemi. Anestezi ve cerrahi sırasında supraklaviküler erişim teknik olarak daha uygundur.
Cerrahi alan işlendikten sonra cilt ve cilt altı dokunun uyuşturulması işlemi gerçekleştirilir. Ponksiyon yerinde cilt bir neşter veya hemen bir ponksiyon iğnesi ile delinir. Deriyi deldikten sonra iğne, novokain solüsyonu ile yarı dolu bir şırıngaya takılır. İğne köprücük kemiğine 45° ve göğüs yüzeyine 30-40° açıyla klavikula ile 1. kaburga arasından klaviküler-sternal eklemin üst kenarı yönünde yavaşça geçirilir. İğneyi tutarken, damara giriş anını belirlemek için şırınga pistonu periyodik olarak çekilir ve hem anestezi hem de iğneyi yıkamak için iğne boyunca novokain enjekte edilir. Damar duvarını delerken "düşme" hissi ortaya çıkar. Damara girdikten sonra (şırıngada kan bulunmasıyla kanıtlandığı gibi), şırınga iğneden ayrılır. Hava embolisini önlemek için hastadan bu anda nefesini tutması ve iğnenin kanülünü parmağıyla kapatması ve mekanik ventilasyon sırasında solunum devresindeki basıncı artırması istenir.
Seldinger yöntemine göre delme yapılırken iğne içinden 15-20 cm damar içine bir iletken sokulur ve iğne çıkarılır. İletken boyunca bir kateter ilerletilir ve iletken ile birlikte damara 6-8 cm sokulur ve ardından iletken dikkatlice çıkarılır. Kateteri aynı anda çıkarmamak için delinme yerine pamukla bastırılır. Kalın bir iğne ile delinirken, içinden doğrudan damara bir kateter sokulur ve ardından iğne çıkarılabilir. Kateter, nazik ve hafif döndürme hareketleriyle damara yerleştirilmelidir. Başarısız olursa, kateter sadece iğne ile çıkarılabilir. Aksi takdirde kesebilirsiniz e iğnenin ucu ile kateterin bir parçası. Kateterin doğru konumu içinden kanın serbest akışı ile gösterilir. Delme iğnesi veya iletkeni çıkarıldıktan sonra kateter, dış ucuna bir Dufo iğnesi sokularak infüzyon sistemine bağlanır veya heparin solüsyonu ile doldurulduktan sonra bir tıkaçla kapatılır. Kateter, delinme yerinin yakınında cilde dikilen ipek bir iplikle sabitlenir. Sabitlemenin güvenilirliğini artırmak için, delinme noktasından 0,5-1 cm uzakta, üzerine bir bağın bağlandığı dar bir yapışkan sıva şeridinden bir manşon yapılır. İpin uçları da katetere sokulan iğnenin gövdesi etrafına bağlanır. Kateteri sabitledikten sonra giriş yeri aseptik bir pansuman ile kapatılır.
Kateter bakımı şunları içerir: giriş yerinin bir antiseptik ile günlük tedavisi ve çıkartmanın değiştirilmesi; infüzyon için sistemin günlük değişimi. Bir tıkaçla kapatılan “çalışmayan” bir kateter, her 3-4 saatte bir 20 ml heparinli izotonik sodyum klorür solüsyonu (1 litre solüsyon başına 5000 IU) ile yıkanmalıdır. Kateterin hızlı tromboza neden olan kanla dolmamasına dikkat edilmelidir. -de uygun bakım, iyi fiksasyon ve komplikasyonların olmaması, yürüyen hastalarda bile uzun süreli infüzyon veya ilaç tedavisi (1-2 aya kadar) için değiştirilmeden bir kateter kullanılabilir. Bazı yazarlar venipunktur kateterinin haftalık olarak değiştirilmesini önermektedir. Bunu yapmak için, iletken kateter içinden damara sokulur. Kateter çıkarılır ve iletken damarda bırakılır. Daha sonra kılavuz telden yeni bir kateter yerleştirilir. Bu yöntem, dış ucuna zarar veren kateterin planlı değiştirilmesinde başarıyla kullanılmaktadır. Kateter tromboze ise veya enfeksiyon bulguları bulunursa yöntem uygulanmaz.
Venipunktür ile ilişkili komplikasyonlar:
1) pnömotoraks;
2) arter delinmesi;
3) delinme göğüs kanalı;
4) hava embolisi;
5) omuz yaralanması sinir ağı, trakea, tiroid bezi. Kateter pozisyonuna bağlı komplikasyonlar : 1) aritmiler;
2) damar, atriyum veya ventrikül duvarının delinmesi;
3) kateterin yer değiştirmesi, kateterin veya parçasının yer değiştirmesi Vasküler yatak;
4) sıvının paravazal uygulaması (hidrotoraks, dokuya infüzyon);
5) kateterin bükülmesi ve düğüm oluşumu.
Kateterin bir damarda uzun süre kalmasıyla olası komplikasyonlar :
1) damar trombozu;
2) tromboembolizm;
3) bulaşıcı komplikasyonlar (süpürasyon, sepsis).
Subklavian veni kullanmanın faydaları transfusiyolojide anatomik ve fizyolojik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Damar geniş bir çapa sahiptir (yetişkinlerde çapı 12-14 mm'dir).
vajina damarları klavikula periosteumu ve 1. kaburga, sternoklaviküler fasya ile kaynaşmıştır, bu nedenle sabit konumu, hareketsizliği ile ayırt edilir, vücudun pozisyonu değiştiğinde konumunu değiştirmez.
İlişkili çevreleyen dokularla, ven kollapsa, yani diğer damarlar venipunktur için erişilemez hale geldiğinde bile kollabe olmaz. Damarın konumu, dış enfeksiyon riskinin minimum düzeyde olmasını sağlar.
Ayrıca, önemli kan akışı damarda trombozu önler, infüzyonu mümkün kılar hipertonik çözümler ve büyük çap, önemli miktarlarda sıvının aynı anda verilmesine izin verir.
Uygulamanın göreceli kolaylığına da dikkat edilmelidir. delik ve hasta için konforlu koşullar (yatak istirahati sınırları içinde hastanın hareket kabiliyetinde herhangi bir kısıtlama yoktur).
Bir damarda düşük basınç ve etrafını saran dokuların yoğunluğu enjeksiyon sonrası hematom oluşumunu engeller.
Belirteçler:
1. Merkezi damarlara bir kateterin sokulması için.
2. CVP'nin ölçülmesi ve izlenmesi.
3. Gerekirse, periferik damarlardan transfüzyonun imkansız olduğu durumlarda (şok, periferik damarların spazmı ile) transfüzyon ajanlarının uzun süreli ve tekrarlanan uygulaması.
4. Parenteral beslenme.
5. İnotropik ajanların tanıtılması.
6. Hemodiyaliz.
7. Gerekirse sıvıların hızlı infüzyonu.
Kontrendikasyonlar:
1. Venöz tromboz.
2. Artan kanama.
3. Tedavi edilmemiş sepsis.
4. Köprücük kemiği yaralanması.
5. Şiddetli solunum yetmezliği.
6. Superior vena kava sendromu.
Anatomi. Subklavyen ven, sternokleidomastoid kasın arka kenarı tarafından oluşturulan subklavyen üçgenin alt kısmında bulunur, orta kısım klavikula ve trapezius kasının ön kenarı ve aksiller venin devamıdır. Den başlayarak alt sınır 1. kaburga ve köprücük kemiğinin arkasından sternoklaviküler eklemin arkasındaki iç juguler ven ile bağlantıya geçerek, öndeki subklavyen venin tüm uzunluğu boyunca klavikula ile deriden ayrılır. Klavikulanın üst sınırı seviyesinde, subklavian ven en yüksek noktasına ulaşır. Damar anterior skalen kas üzerinde uzanır ve kasın altında subklavian arter bulunur. Akciğerin tepe noktası arterden daha derinde bulunur.
Mevcut tüm subklavyen ven ponksiyonu yöntemleri 2 gruba ayrılabilir: supraklaviküler ve subklavian erişim ile.
Supraklaviküler erişim. Deriden damara olan mesafenin daha kısa olması (0,5-4 cm), damarın doğrudan derinin altında yer alması ve iğnenin sadece cilt ve fasyadan geçmesi nedeniyle daha rahat bir erişimdir. Santral vene kateter yerleştirilmesi gerekiyorsa supraklaviküler yaklaşımın vurma olasılığı yüksektir. İğne plevradan daha uzağa geçtiği için pnömotoraks riski daha azdır. Bu erişim ile iğne veya kateterin uzun süreli fiksasyonu zordur.
subklavyen erişim. Bu durumda fasya, cilt, kas tabakası. Bu erişim, uzun süreli kateterizasyonlarda daha çok tercih edilir (kateter takmak daha kolaydır ve enfeksiyon gelişimi için daha az koşul vardır). Subklavyan yaklaşımda belirgin anatomik işaretler daha iyi kullanılır, bu da daha fazla güvenliğe katkıda bulunur, bu nedenle Bu method obez hastalarda kullanılması önerilebilir.
Nadir komplikasyonlar için delik Subklavyen ven, sinir gövdelerine, trakeaya ve tiroid bezine verilen hasarı, subklavyen ve brakiyosefalik damarların tromboz ve tromboflebit belirtilerinin görünümünü içerir.
Santral venöz erişim için sağ internal juguler ven veya sağ subklavian ven daha sık kullanılır. Bunun nedeni torasik lenfatik kanalın soldan geçmesi ve kateterizasyon sırasında zarar görebilmesidir. Ve ayrıca iç sol juguler damar yoluyla beynin baskın yarım küresinden kan çıkışı olur. Ve cerahatli veya trombotik komplikasyonlar durumunda, hasta için nörolojik sonuçlar daha ciddi olabilir.
İnternal juguler venin kateterizasyonuna, subklavian venin kateterizasyonuna kıyasla daha az komplikasyonun (tromboz, kanama) eşlik ettiğine inanılmaktadır. Aynı zamanda, bazı durumlarda subklavian yaklaşımı kullanmak daha uygundur, örneğin: hipovolemi, motor uyarma, hastada düşük tansiyon vb.
Femoral ven kateterizasyonu, artmış enfeksiyöz ve trombotik komplikasyon riski ile ilişkilidir. Ve gerçekleştirmenin imkansız olduğu durumlarda bir geri dönüş seçeneği olarak kullanılır. merkezi kateterizasyon başka bir erişimden. Damar aramayı kolaylaştırır, komplikasyon riskini azaltır ultrason, hastanın venöz gövdelerinin konumunun bireysel özelliklerini netleştirmeye izin verir.
Dikkat! Bir damarı kateterize etme girişimi başarısız olursa, ısrar etmeyin ve hemen bir meslektaşınızı yardım için arayın - sorunu çözmese bile, en azından gelecekte sorunlardan kaçınmak için genellikle yardımcı olur.
Merkezi erişim ile sağ iç juguler venin delinmesi
Hastayı sırt üstü yatırın, kollar vücut boyunca, başını sola çevirin. Merkezi damarların dolmasını artırmak ve hava embolisi riskini azaltmak için, yatağın tasarımı buna izin vermiyorsa - yatay - Trendelenburg pozisyonu verin (masanın baş ucu 15 ° aşağı indirilir).
Sağın konumunu belirleyin şahdamarı. İnternal juguler ven yüzeysel, lateral ve karotid artere paraleldir. Cildi bir antiseptik ile tedavi edin ve delinme bölgesini steril mendillerle sınırlayın. 5 ml %1'lik lidokain ile tiroid kıkırdak seviyesinde sternokleidomastoid kasın ön sınırı üzerinden cilt ve deri altı dokusuna sızın. Arterin yanlışlıkla delinmesi durumunda minimum önemli kanama riski ile damarın yerini belirlemek için kas içi bir iğne ile eksplorasyon ponksiyonu yapılır.
Ayrıca pıhtılaşma varsa veya kitteki delme iğnesi sizin için uygun değilse veya büyük çaplı bir kateter takmanız gerekiyorsa "arama iğnesi" kullanılmalıdır. İyi el becerileriniz varsa, elbette "arama deliğini" kullanmayı reddedebilirsiniz. Sol elinizle şah damarının seyrini belirleyin. İğneyi arterin biraz lateralinden (yaklaşık 1 cm) cilde 45° açıyla erkeklerde sağ meme ucuna veya kadınlarda sağ superior anterior iliak omurgaya doğru sokun. Kan çekilene kadar şırıngada vakumu koruyarak iğneyi yavaşça ilerletin. Damar yüzeysel olduğu için iğne 3-4 santimetreden daha derine girilmemelidir.
Damar bulamazsanız, şırıngada vakum sağlarken iğneyi derinin altından yavaşça geri çekin (çünkü iğne yanlışlıkla damarın her iki duvarını da delmiş olabilir). Kan alınamıyorsa bu sefer biraz daha mediale doğrultarak tekrar deneyin. Damar bulduğunuzdan emin olduktan sonra giriş yönünü hatırlayarak arama iğnesini çıkartabilir veya setten çıkan iğne damara girdikten sonra çıkararak yerinde bırakabilirsiniz. Setten iğne ile damarın delinmesi arama ponksiyonu sırasında belirlenen yönde gerçekleştirilir.
Sağ subklavian venin delinmesi
Hastayı sırt üstü yatırın, kollar vücut boyunca, başını sola çevirin. Omuzlarınızı geri ve aşağı çekmek için kürek kemiklerinizin arasına bir rulo koyun. Merkezi damarların dolmasını artırmak ve riski azaltmak için, yatak tasarımı buna izin vermiyorsa - yatay - Trendelenburg pozisyonu verin (masanın baş ucu 15 ° aşağı indirilir).
Sternumun juguler çentiği, sternoklaviküler ve akromiyoklaviküler eklemleri hissedin. Ardından, cildi antiseptik bir solüsyonla tedavi edin ve delinme bölgesini steril mendillerle sınırlayın. Delinme noktası, klavikulanın 2-3 cm altında, orta ve medial üçte birinin sınırında bulunur. 5-10 ml %1'lik lidokain solüsyonu ile ponksiyon yerinin etrafındaki cilt ve deri altı dokusuna infiltre edin.
İğneyi köprücük kemiğine değene kadar belirtilen noktadan geçirin. İğnenin ucunu köprücük kemiğinin hemen altına gelecek şekilde yavaşça aşağı doğru hareket ettirin. Sonra döndürün ve iğneyi boyun çentiğine doğrultun. Kan çekilene kadar şırıngada vakum sağlarken iğneyi yavaşça ilerletin. İğne ucunun kesiği kalbe doğru çevrilmelidir - bu, kateterin doğru yerleştirilmesi olasılığını artırır İğneyi yatak düzlemine paralel tutmaya çalışın (subklavyan arter veya plevranın delinmesini önlemek için);
Bir damara çarpmazsanız, şırıngada vakum sağlarken iğneyi derinin altından yavaşça çekin. İğneyi durulayın ve geçilebilir olduğundan emin olun. Enjeksiyon yönünü biraz daha kraniyal alarak tekrar deneyin.
Sağ femoral venin delinmesi
Kalça altına bir rulo yerleştirilmiş hastanın sırtüstü pozisyonu. Bacak hafifçe alınmalı ve dışa doğru döndürülmelidir. Ripple'ı Tanımla femoral arter kasık bağının altında: femoral damar daha medial yerleşimlidir. Cildi bir antiseptik ile tedavi edin ve delinme bölgesini steril mendillerle sınırlayın. Daha sonra, 5 ml %1'lik lidokain solüsyonu ile deri ve deri altı dokusuna sızın. Cildi küçük bir bıçakla bir neşterle kesin.
Kasık bağının 2 cm altından sol elin iki parmağı ile femoral arterin seyrini belirleyin. İğne femoral arterin 1 cm medialinden cilde 30°'lik bir açıyla sokulur ve kan elde edilene kadar şırıngada bir vakum muhafaza edilerek ven boyunca yönlendirilir. Damar genellikle cilt yüzeyinden 2-4 cm derinlikte bulunur. İğne olarak periferik bir iğne kullanmak uygundur. venöz kateter G14-16, kondüktörü atladığından emin olduktan sonra.
Damar bulamazsanız, şırıngada vakumu sürdürürken iğneyi yavaşça geri çekin. İğneyi durulayın ve geçilebilir olduğundan emin olun. İğneyi orijinal giriş yerinin hafifçe sağına veya soluna yönlendirerek tekrar deneyin.
Seldinger kateter yerleştirilmesi
Damarı deldikten hemen sonra kanın şırıngaya kolayca girdiğinden emin olun. İğneyi yerinde tutarken şırıngayı ayırın. Damar lümeninden iğne kayması riskini en aza indirmek için fırçayı hastanın vücuduna dayamaya çalışın. Hava girmesini önlemek için iğne pavyonunu parmağınızla kapatın;
Kılavuz telin esnek ucunu iğneye sokun. İletkeni ilerletmeye karşı herhangi bir direnç varsa, dikkatlice döndürün ve ilerletmeye çalışın. Bu işe yaramazsa, metal iletkeni çıkarın. Damardan kan aspirasyonunu yeniden değerlendirin. İğnenin açısını değiştirin veya döndürün, şırıngaya kan akışını kontrol edin. Tekrar deneyin. Plastik iletken geçmek mümkün değilse kesilmemesi için iğne ile birlikte çıkarılmalıdır.
Kılavuz teli damarın yarısına kadar yerleştirdikten sonra iğneyi çıkarın. Dilatörü yerleştirmeden önce, cildi küçük bir bıçaklı bir neşterle kesin; Dilatöre kılavuz telden girin. İletkenin bükülmesini ve ek doku yaralanmasını ve hatta damarı önlemek için dilatörü parmaklarınızla cilde yaklaştırmaya çalışın. Genişleticiyi sonuna kadar sokmak gerekli değildir, ciltte bir tünel oluşturmak yeterlidir ve deri altı doku damar lümenine girmeden. Dilatörü çıkarın ve kateteri yerleştirin. İletkeni silin. Bir aspirasyon testi yapın. Serbest kan akışı, kateterin damar lümeninde olduğunu gösterir.
Juguler veya subklavian kateterin distal ucunun doğru pozisyonunun kontrol edilmesi
Kateterin ucu vena kava içinde olmalıdır. Kateterin vena cava'nın üst kısmında yüksek bir konumu ile ucu venin karşı duvarına dayanabilir, bu da infüzyonları zorlaştırır ve parietal trombüs oluşumuna katkıda bulunur. Kalbin boşluklarında kateter bulunması ritim bozukluklarına neden olur, kalbin delinme riskini artırır.
EKG kontrolü altında bir kateter takılması, konumunu optimize etmenize ve komplikasyon olasılığını azaltmanıza olanak tanır.
1. Kateter salinle yıkanır. Katetere, kateterin dışına taşmayacak şekilde metal bir iletken sokulur (bazı iletkenlerin özel bir işareti vardır). Veya kateterin tıkacından metal bir IM iğnesi sokulur ve kateter %7,5'lik solüsyonla doldurulur. İğneye bir kapak takılır;
2. Bir timsah klipsi kullanarak elektrokardiyografın veya kardiyoskobun göğüs ucunu "V" iğneye veya kılavuz tele takın. Ve modu aç göğüs ucu» kayıt cihazında. Veya sağ elin telini distal elektrota bağlayın ve kardiyoskop veya kardiyograftaki ikinci (II) ucu açın;
3. Kateterin ucu sağ ventrikülde ise monitör ekranında yüksek amplitüdlü (normalin 5-10 katı) QRS kompleksi görüyoruz. Kateteri yavaşça yukarı çekerek genlikte bir azalma görüyoruz QRS kompleksi, ancak P dalgası çok yüksek kalıyor, bu da kateterin atriyumda olduğunu gösteriyor.
Kateterin daha fazla yukarı çekilmesi, P dalgasının amplitüdünün normalleşmesine yol açar.Kateteri yaklaşık 1 cm daha yukarı çekeriz - bu, superior vena kavadaki kateterin optimal konumudur.
4. Kateteri bir dikiş veya yapışkan bantla cilde sabitleyin. Steril bir pansuman uygulayın.
Santral kateterin pozisyonunun röntgen kontrolü
İnternal juguler veya subklavian venin kateterizasyonundan sonra, kateterin doğru konumunu doğrulamak ve pnömotoraksı dışlamak için bir göğüs röntgeni çekilmelidir. Hasta mekanik ventilasyona giriyorsa, kateterizasyondan hemen sonra radyografi yapılır. Hastanın bağımsız solunumu ile - 3-4 saat sonra. Hemotoraks belirtileri ile pnömotoraks - radyografi hemen yapılır.
Kateterin distal ucunun doğru pozisyonunun röntgende belirlenmesi
Yetişkinlerde ön göğüs röntgeninde, kateterin ucu klavikulanın alt uçlarını birleştiren çizginin 2 cm altında olmalıdır. Bu çizgi superior vena kavayı perikardın üst sınırının altında ve üstünde yer alan iki kısma ayırır. Kateter inferior vena kavaya yerleştirilirse ucu diyafram seviyesinin altında olmalıdır.
Komplikasyonlar
arter delinmesi
Bir arterin yanlışlıkla delinmesi durumunda, 5-10 dakika boyunca ponksiyon bölgesine basın, ardından venipunkturu tekrarlayın.
Pnömotoraks/hidrotoraks
Ventilatördeki bir hastada tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Bu durumda, küçük bir pnömotoraksta bile plevral boşluğun drenajı gereklidir. Hasta spontan solunum yapıyorsa, küçük bir pnömotoraks ile dinamik izleme gerçekleştirilir. Büyük, solunum yetmezliği belirtileri ile - plevral boşluğun drenajı.
Hidrotoraks daha çok kateterin ucunun plevral boşlukta bulunmasıyla ilişkilendirilir. Bazen bir masanın veya yatağın baş ucu indirilerek sıvı bu yanlış yerleştirilmiş kateterden boşaltılabilir.
Ön yargı subklavyen kateter iç juguler damar içine
İnternal juguler vene hipertonik solüsyonların verilmesi venöz tromboza neden olabileceğinden, kateterin konumu değiştirilmelidir.
Sık ventriküler ekstrasistoller veya ventriküler taşikardi
Bu aritmilerin gelişmesi, kateterin ucunun doğrudan triküspit kapak. Kateteri birkaç santimetre geriye çekin.
kateter enfeksiyonu
En yaygın enfeksiyon Stafilokok aureus ve epidermidis, ancak bağışıklığı baskılanmış hastalarda gram negatif çubuklar veya mantarlar enfeksiyona neden olan maddeler haline gelebilir.
Açık enfeksiyon belirtileri kateter: ağrı, ciltte kızarıklık ve kateter bölgesinde cerahatli akıntı.
Olası kateter enfeksiyonu: ateş veya diğer sistemik belirtilerin varlığında, ancak kateter yerinde enfeksiyon belirtisi yoksa.
İçinde her durumda, kateter çıkarılmalıdır ve sonunu bakteriyolojik kültür için gönderin, antibiyotik reçete edin.
UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu
SS KIREEV*, D.I. Umarova*, L.G. Varfolomeeva*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**
FGBOUVPO "Tula Devlet Üniversitesi”, tıp enstitüsü, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Rusya
St. Komsomolskaya, 26a, poz. Pervomaisky, Shchekinsky bölgesi, Tula bölgesi, 301212, Rusya
alaka. Santral ven kateterizasyonu, başta anesteziyoloji ve yoğun bakım olmak üzere tıbbın birçok alanında oldukça yaygın bir işlemdir. Acil hastanesinin yoğun bakım ünitesindeki subklavian ven kateterizasyonlarını inceledik ve başarılı ve başarısız santral ven kateterizasyonlarını ve manipülasyonlar sırasında meydana gelen komplikasyonları belirledik. kilolu hastalar ve suni akciğer ventilasyonu arka planında. Subklavian ven ponksiyonunun teknik zorluklarını tahmin etmek için klinikte ölen hastaların cesetleri üzerinde çalışmalar yapıldı. Subklavyen venin anatomisi ve iddia edilen başarısız ponksiyonlar ve kateterizasyonlar patomorfolojik olarak analiz edildi. Subklavian venin boyutları ve yeri insan fiziğinin özelliklerine bağlı olarak belirlendi. Otopsi sırasında yapılan çalışmalar, damarın yerinin kişinin cinsiyetine bağımlılığını ortaya çıkardı.
anahtar kelimeler Anahtar kelimeler: subklavian kateterizasyon, ven anatomisi, kateterizasyonun teknik zorlukları.
SUBKLAVIAN VEN S.S.'NİN PUNKSYONU VE KATETRİSİ KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. ÇEBRİKOV**
*Tula Devlet Üniversitesi, Tıp Enstitüsü, Boldina caddesi, 128, Tula, 300012, Rusya ** Adli Tıp Bürosu Shchekinsky Bölümü, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky bölgesi, Tula bölgesi, 301212, Rusya
Öz. Santral ven kateterizasyonu, başta anesteziyoloji ve yoğun bakım olmak üzere tıbbın birçok alanında oldukça yaygın bir işlemdir. Yazarlar, yoğun bakım ünitesinin yoğun bakım ünitesinde subklavyen ven kateterizasyonunun bir analizini yapmışlar ve santral venin başarılı ve başarısız kateterizasyonunu ve manipülasyon sürecindeki komplikasyonları ortaya koymuşlardır. En yaygın komplikasyonlar aşırı hasta ağırlığı ve suni ventilasyon ile yapılan manipülasyonlardır. Subklavian venin delinmesinin teknik zorluklarını tahmin etmek için, hasta kliniğinde ölü cisimler incelendi. Patolojik olarak subklavian venin anatomisi ve iddia edilen başarısız delme ve kateterizasyon analiz edildi. Subklavian venin boyutu ve yeri, insan vücudunun özelliklerine bağlı olarak belirlenir. Cesedin otopsi çalışmaları, damarın yerinin kişinin cinsiyetine bağlı olduğunu ortaya çıkardı.
Anahtar kelimeler: subklavian kateterizasyon, ven anatomisi, kateterizasyonun teknik zorlukları.
Giriş. Çeşitli durumlar klinik uygulama santral venöz yatağa erişim ihtiyacını belirler. Bu nedenle, venöz erişim sağlama sorunu hala geçerlidir.
En sık kullanılanı subklavian vendir (SVC). Bu damar oldukça geniş bir çapa (15-25 mm) sahiptir.
yetişkinler) ve supraklaviküler ve subklavyen erişimden kolayca delinir ve ayrıca en sık olarak uzun süreli kateter yerleştirme için kullanılır.
Bu yaklaşım travma ve yaralanma şüphesi olan hastalarda tercih edilebilir. servikal omurga. olan hastalarda subklavian girişten kaçınılmalıdır.
YENİ TIBBİ TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - C. 24, Sayı 2 - S. 69-72
pıhtılaşma bozukluğu, hemorajik diyatez, çünkü damarlar yanlışlıkla arteriyel bir ponksiyondan sonra doğrudan basınca duyarlı değildir.
PV konumunun anatomisi. Subklavian ven, klavikulanın orta üçte birinin arka yüzeyine yakından bitişiktir. 1. kostanın alt sınırından başlar, yukarıdan çevresini dolanır, anterior skalen kasının 1. kostasına bağlanma noktasında içe, aşağı ve hafifçe öne doğru deviye olur ve girer. Göğüs boşluğu. Sternoklaviküler eklemin arkasında, iç juguler ven ile birleşirler ve mediastende aynı adı taşıyan sol tarafla superior vena kavayı oluşturan brakiyosefalik veni oluştururlar. Subklavian venin (PV) önünde klavikula bulunur. PV'nin en yüksek noktası anatomik olarak üst sınırında klavikulanın ortası seviyesinde belirlenir.
Subklavian vene erişim subklavian veya supraklaviküler olabilir. İlki en yaygın olanıdır. Subklavian yaklaşımın yaygın kullanımına rağmen, başta pnömotoraks olmak üzere ilişkili komplikasyonların sıklığı yüksek olmaya devam etmektedir. Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu için birçok nokta vardır.
Abaniak noktası, köprücük kemiğinin iç ve orta üçte birini ayıran çizgi boyunca (subklavyen fossada) köprücük kemiğinin 1 cm altında bulunan yaygın olarak kullanılır. Kendi deneyimlerime göre, sol elin ikinci parmağı (solda CPV ile) sternumun juguler çentiğine yerleştirilirse bir nokta bulunabilir (bu özellikle obez hastalarda önemlidir) ve birinci ve üçüncü slayt birinci parmak subklavian fossaya girene kadar klavikulanın alt ve üst kenarları boyunca. PV ponksiyon iğnesi, klavikula ile 1 kaburga arasındaki sternoklaviküler bileşkenin izdüşümünde (birinci ve ikinci parmakları birleştiren hat boyunca) klavikulaya 45 derecelik bir açıyla yönlendirilmeli, daha derine delinmemelidir.
Subklavyen kateterizasyon tekniği:
1. Hasta sırt üstü yatar, başı kateterizasyon için seçilen yönün tersine çevrilir;
2. Sternokleidomastoid kasın lateral başının köprücük kemiğine bağlanma yerini palpasyonla belirleyin;
3. Bir iğne sokulur, köprücük kemiğinin altına bir şırınga konur, bu kasın yan başının yukarıya doğru bir "yarılma" (iğnenin ucunu keserek) ile bağlanmasının biraz yan tarafında ve yatay olarak ilerletilir. köprücük kemiğinin tam altında iğne yerleştirme yörüngesi;
4. Damar duvarını deldikten sonra, iğnenin "eğimini" geleneksel kadranın saat 3 yönüne çevirin ve damarda olduğundan emin olarak şırınga sapını kendine doğru çekerek iletkeni ve ardından kateteri yerleştirin. (şırıngada görünür oksijensiz kan);
5. İletken çıkarılır ve kateter bir bağ ile cilde sıkıca sabitlenir.
Kateter tıkacının sıkılığını kontrol etmek ve kateteri heparinle doldurmak gerekir.
Supraklaviküler kateterizasyon tekniği:
1. Hastanın pozisyonu ve yer işaretleri
2. Kesişen kas ve köprücük kemiği bir açı oluşturur ve iğne tam olarak bu açının açıortayı boyunca sokulur, iğnenin "eğimini" yukarı tutun;
3. Cildi deldikten sonra, iğneyi ve şırıngayı ön düzlemde 15 ° açıyla kaldırın ve iğnenin verilen konumunu koruyarak ilerleyin;
4. Damar duvarının delinmesi 1-2 cm derinlikte gerçekleşir, çünkü supraklaviküler bölgedeki damar klavikula altına göre daha yüzeyseldir;
5. Sonraki adımlar subklavian erişimle ven kateterizasyonuna benzer.
Komplikasyonlar:
1. Delinmedeki teknik hatalar nedeniyle. Hematom oluşumu, subklavian arter ponksiyonu, travma ile çift damar delinmesi brakiyal pleksus, pnömotoraks, torasik lenfatik kanalın terminal kısmında hasar, frenik sinirin novokain ile blokajı.
2. Bir kateterin sokulması ile ilişkili. İlerleyememe, iç şahdamarına sapma, kopma, kazara çıkarma.
3. İnfüzyondan kaynaklanır. Hava embolisi, santral venöz basınçta aşırı artış, kateterin trombüs ile tıkanması.
YENİ TIBBİ TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - C. 24, Sayı 2 - S. 69-72
Çalışmanın amacı, subklavian venin gerçekleştirilen kateterizasyonlarının komplikasyon istatistiklerini oluşturmaktı. İnsan fiziğinin türüne bağlı olarak PV'nin topografyasının düzenliliklerini incelemek.
Materyaller ve araştırma yöntemleri. Yoğun bakım ünitesindeki raporlara göre 2 Nolu Acil Durum Hastanesi'nin adını aldı. DE 2016 yılında Vanykin, %95'i sağda, %5'i solda olmak üzere 586 subklavian vene kateterizasyon gerçekleştirdi. Hastaların yaşı 18 ila 84 arasındadır. Hastalar hemorajik şok durumunda ve ayrıca bir hastalıkla kabul edildi. gastrointestinal sistem. Aşırı şiddetli veya bilinçsiz durumlarda, subklavian vene kateterizasyon endikasyonları bir doktorlar konseyi tarafından belirlendi. Ameliyata hazırlanan hastalardan işlem için onam alındı. İnfüzyon tedavisi için ana endikasyonlar ve parenteral beslenme de kritik koşullar ve postoperatif dönemde ameliyat için hazırlık.
Komplikasyonlar:
1.2 pnömotoraks;
2. 10 hastada sağda başarısız kateterizasyon;
3. 12 hastada kılavuzu kateterden geçirmek zordu;
4. 6 hastada subklavian bölgeden kanama var;
5. 12 hastada paravazal hematom.
Pilot çalışma
Devlet Sağlık Kurumu "BSME"nin Shchekino ilçe departmanı binasında gerçekleştirilen her iki cinsiyetten 6 ceset üzerinde yapılan testler, subklavyen venin topografyası ile vücut tipi arasında bir dizi korelasyon ortaya çıkardı.
Mezo ve brakimorfik vücut tiplerine sahip kişilerde, klavikula eksenleri ile PV arasındaki açı
Edebiyat
1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. İnfüzyon tedavisinin temelleri. parenteral ve enteral beslenme. St. Petersburg-Tula: TulGU Yayınevi, 2014. 158 s.
2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. Yoğun bakımın temelleri // Dünya Anestezistler Dernekleri Federasyonu Yönergeleri, 2014. 457 s.
3. Neville Robinson, George Hall. anesteziyoloji
dolikomorfik fiziğe sahip insanlardan daha fazla - sırasıyla: 48°±3° sol ve sağ, 56°±3° sol ve sağ, 35°±4° sol ve sağ.
Köprücük kemiğinin alt kenarının orta ve medial üçte birlik sınırındaki cilt yüzeyinden uzaklık yan plevra birinci kaburganın yukarısı, dolikomorfik tipte bireylerde 2,5 cm'den mezomorfik bir fiziğe sahip 3,3 cm'ye ve brakimorfik bir fiziğe sahip kişilerde 3,6 cm'ye kadar değişiyordu.
Mezomorfik fiziğe sahip kişilerde cilt yüzeyinden damarın derinliği: sağda 2.8 ve solda 2.5; dolikomorfik fizik sağda ve solda 1,7±0,2 cm; brakimorfik - 3,9±0,2 cm.
Erkeklerde cinsiyet farklılıklarını ve damar çapını analiz ederken, daha büyüktü - 8.9 ± 0.3 mm, kadınlarda - 8.0 ± 0.4 mm.
Çözüm. Subklavian vene ponksiyon erişiminin tarif edilen modifikasyonu, yalnızca ponksiyon algoritmasının değil, aynı zamanda bir dizi teknik detayın da sıkı bir şekilde gözetilmesi koşuluyla, tipik manipülasyon komplikasyonlarının gelişmesine karşı yeterince garanti eder.
Bu nedenle, hazırlık aşamasında hastanın vücut tipinin belirlenmesi, brakiyomorfik ve dolikomorfik vücut tiplerine sahip kişilerde önemli olan subklavian venin kateterizasyonu sırasındaki başarısızlık ve komplikasyon yüzdesini azaltmaya izin verir.
CPV, kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları olan oldukça karmaşık bir operasyondur. -de bireysel özellikler hasta, kateterizasyon tekniğinin ihlali, kateter bakımında ihmaller, hastaya zarar veren komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Tüm komplikasyonlar hatasız kaydedilmeli ve departmanda detaylı olarak geliştirilmelidir.
Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infüzyon tedavisi. Parenteral "noe i enteral" noe pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Rusça. Nedashkovskiy EV, Kuz "kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Rusça.
Nevill Robinson, George Kholl. anesteziyoloji
YENİ TIBBİ TEKNOLOJİLER DERGİSİ - 2017 - C. 24, Sayı 2 - S. 69-72
olmazsa olmaz koşul: bir anestezi uzmanı nasıl kendi başına hayatta kalır ve hastanın hayatını kurtarır. / Per. İngilizceden. ed. samimi bal. Sciences A. M. Zeitlin. M.: BİNOM Yayınevi, 2008. 224 s.
4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Akut hipovolemide infüzyon tedavisi için kriterler // BC. 2005. 9 numara. S.589
5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Abdominal enfeksiyonlu hastalarda ekstraorganik detoksifikasyon // Yeni Bülten tıbbi teknolojiler. 2009. V. 16, No. 2. S. 98-99.
6. Kireev S.S., Soloviev A.E. Çocuklarda apendiküler peritonit evreleri // Klinik Cerrahi. 1989. Sayı 6. S. 1-4.
7. Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Damarların delinmesi ve kateterizasyonu. Geleneksel ve yeni teknolojiler // Vestn. yoğunluk Ter. 2001. 2 numara. s. 83-87.
8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu.: Öğretim yardımıöğrenciler ve doktorlar için. Voronezh, 2001. 30 s.
olmazsa olmaz: kak anesteziolog vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol" nomu . başına. ingilizce bakla kırmızı. samimi tıp nauk A. M. Tseytlina. Moskova: "Izdatel "stvo BINOM"; 2008. Rusça.
Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Hipoksik etki için infüzyon terapisi kriterleri. RMZh. 2005;9:589. Rusça.
Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol "nykh s abdominal" noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh teknolojisi. 2009;16(2):98-9. Rusça.
Kireev SS, Solov "ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989; 6: 1-4. Rusça.
Sukhorukov Başkan Yardımcısı, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya ve kateterizasyon ven. Gelenekler ve yeni teknolojiler. Vestn. yoğunluk. Ter. 2001;2:83-7. Rusça.
Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya ve kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronej; 2001. Rusça.