Pirinç. 1. Araşidonik asit metabolizması

PG çok yönlü biyolojik aktiviteye sahiptir:

a) vardır inflamatuar yanıtın mediatörleri: lokal vazodilatasyon, ödem, eksüdasyon, lökosit migrasyonu ve diğer etkilere neden olur (başlıca PG-E 2 ve PG-I 2);

6) reseptörleri duyarlı hale getirmek ağrı aracılarına (histamin, bradikinin) ve mekanik etkilere, ağrı duyarlılığı eşiğini düşürür;

içinde) hipotalamik termoregülasyon merkezlerinin duyarlılığını arttırmak mikropların, virüslerin, toksinlerin (esas olarak PG-E 2) etkisi altında vücutta oluşan endojen pirojenlerin (interlökin-1 ve diğerleri) etkisine.

Son yıllarda, NSAID'ler tarafından inhibe edilen en az iki siklooksijenaz izoenzimi olduğu tespit edilmiştir. Birinci izoenzim COX-1 (COX-1 English), gastrointestinal mukozanın bütünlüğünü, trombosit fonksiyonunu ve böbrek kan akışını düzenleyen prostaglandinlerin üretimini kontrol eder ve ikinci izoenzim COX-2, inflamasyon sırasında prostaglandinlerin sentezinde yer alır. . Ayrıca COX-2 normal koşullar yoktur, ancak bir enflamatuar reaksiyonu (sitokinler ve diğerleri) başlatan bazı doku faktörlerinin etkisi altında oluşur. Bu bağlamda, NSAID'lerin anti-enflamatuar etkisinin COX-2 inhibisyonuna bağlı olduğu ve istenmeyen reaksiyonlarının COX inhibisyonuna bağlı olduğu varsayılmaktadır, NSAID'lerin seçiciliğe göre sınıflandırılması çeşitli formlar siklooksijenaz içinde sunulmuştur. NSAID'lerin aktivitesinin COX-1 / COX-2'yi bloke etme oranı, potansiyel toksisitelerini yargılamayı mümkün kılar. Bu değer ne kadar küçükse, ilaç COX-2'ye göre o kadar seçici ve dolayısıyla daha az toksiktir. Örneğin, meloksikam için 0.33, diklofenak 2.2, tenoksikam 15, piroksikam 33, indometasin 107'dir.

Tablo 2. NSAID'lerin çeşitli siklooksijenaz formları için seçiciliğe göre sınıflandırılması
(İlaç Tedavisi Perspektifleri, 2000, eklemelerle birlikte)

NSAID'lerin diğer etki mekanizmaları

Antiinflamatuar etki, lipid peroksidasyonunun inhibisyonu, lizozom membranlarının stabilizasyonu (bu mekanizmaların her ikisi de hücresel yapıların hasar görmesini önler), ATP oluşumunda azalma (inflamatuar reaksiyonun enerji kaynağı azalır), inhibisyon ile ilişkilendirilebilir. nötrofil agregasyonu (onlardan enflamatuar mediatörlerin salınması bozulur), hastalarda romatoid faktör üretiminin inhibisyonu romatizmal eklem iltihabı. Analjezik etki, bir dereceye kadar, ağrı dürtülerinin iletiminin ihlali ile ilişkilidir. omurilik ().

Ana Etkiler

Anti-inflamatuar etki

NSAID'ler ağırlıklı olarak eksüdasyon fazını baskılar. En güçlü ilaçlar proliferasyon fazı üzerinde de etki gösterir (kollajen sentezini ve ilişkili doku sklerozunu azaltır), ancak eksüdatif fazdan daha zayıftır. NSAID'lerin değişim fazı üzerinde pratik olarak hiçbir etkisi yoktur. Antiinflamatuar aktivite açısından, tüm NSAID'ler glukokortikoidlerden daha düşüktür. fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederek fosfolipidlerin metabolizmasını inhibe eden ve aynı zamanda enflamasyonun en önemli aracıları olan hem prostaglandinlerin hem de lökotrienlerin oluşumunu bozan ().

Analjezik etki

Büyük ölçüde, kaslarda, eklemlerde, tendonlarda, sinir gövdelerinde ve ayrıca baş ağrısı veya diş ağrısında lokalize olan düşük ve orta şiddette ağrılarla kendini gösterir. Şiddetli visseral ağrı ile, çoğu NSAID daha az etkilidir ve morfin grubu ilaçların (narkotik analjezikler) analjezik etkisine göre daha düşük güçtedir. Aynı zamanda, bir dizi kontrollü çalışma, kolik ve ameliyat sonrası ağrı ile oldukça yüksek bir analjezik aktivite göstermiştir. NSAID'lerin ürolitiazisli hastalarda ortaya çıkan renal kolikte etkinliği büyük ölçüde böbreklerde PG-E2 üretiminin inhibisyonu, renal kan akışında ve idrar oluşumunda azalma ile ilişkilidir. Bu, renal pelvis ve obstrüksiyon bölgesinin üzerindeki üreterlerde basınçta bir azalmaya yol açar ve uzun süreli bir analjezik etki sağlar. NSAID'lerin narkotik analjeziklere göre avantajı, solunum merkezini baskılamayın, öfori ve ilaç bağımlılığına neden olmayın, ve kolik ile, onlar da önemlidir spazmodik bir etkisi yoktur.

Antipiretik etki

NSAID'ler sadece ateş için çalışır. Normal vücut ısısını etkilemezler, bu nedenle "hipotermik" ilaçlardan (klorpromazin ve diğerleri) farklıdırlar.

Antiagregasyon etkisi

COX-1'in trombositlerde inhibisyonunun bir sonucu olarak, endojen proagregan tromboksan sentezi baskılanır. Bir trombositin tüm ömrü boyunca (7 gün) bir araya gelme yeteneğini geri dönüşümsüz olarak baskılayan en güçlü ve en uzun antiagregasyon aktivitesine sahiptir. Diğer NSAID'lerin antiagregasyon etkisi daha zayıftır ve geri dönüşümlüdür. Seçici COX-2 inhibitörleri trombosit agregasyonunu etkilemez.

bağışıklık bastırıcı etki

Orta derecede ifade edilir, uzun süreli kullanımla kendini gösterir ve "ikincil" bir karaktere sahiptir: kılcal damarların geçirgenliğini azaltarak, NSAID'ler, immünokompetan hücrelerin antijenle ve antikorların substrat ile temasını zorlaştırır.

FARMAKOKİNETİK

Tüm NSAID'ler gastrointestinal sistemde iyi emilir. Plazma albüminlerine neredeyse tamamen bağlanırlar, diğer bazı ilaçları değiştirirler (bölüme bakın) ve yenidoğanlarda bilirubin, bilirubin ensefalopatisinin gelişmesine yol açabilir. Bu açıdan en tehlikeli salisilatlar ve. NSAID'lerin çoğu, eklemlerin sinoviyal sıvısına iyi nüfuz eder. NSAID'ler karaciğerde metabolize edilir ve böbrekler yoluyla atılır.

KULLANIM ENDİKASYONLARI

1. Romatizmal hastalıklar

Romatizma (romatizmal ateş), romatoid artrit, gut ve psoriatik artrit, ankilozan spondilit (Bekhterev hastalığı), Reiter sendromu.

Romatoid artritte, NSAID'lerin sadece semptomatik etki hastalığın seyrini etkilemeden. Sürecin ilerlemesini durduramaz, remisyona neden olamaz ve eklem deformitesinin gelişmesini engelleyemezler. Aynı zamanda, NSAID'lerin romatoid artrit hastalarına sağladığı rahatlama o kadar önemlidir ki, hiçbiri bu ilaçlar olmadan yapamaz. Büyük kollajenozlarda (sistemik lupus eritematozus, skleroderma ve diğerleri), NSAID'ler genellikle etkisizdir.

2. Kas-iskelet sisteminin romatizmal olmayan hastalıkları

Osteoartrit, miyozit, tendovaginit, travma (ev içi, spor). Çoğu zaman, bu koşullarda, yerel NSAID dozaj formlarının (merhemler, kremler, jeller) kullanılması etkilidir.

3. Nörolojik hastalıklar. Nevralji, siyatik, siyatik, lumbago.

4. Renal, hepatik kolik.

5. Ağrı sendromu baş ağrısı ve diş ağrısı, ameliyat sonrası ağrı dahil olmak üzere çeşitli etiyolojiler.

6. Ateş(kural olarak, 38,5 ° C'nin üzerindeki vücut sıcaklığında).

7. Arteriyel trombozun önlenmesi.

8. Dismenore.

NSAID'ler, primer dismenorede, PG-F 2a'nın hiper üretimine bağlı olarak uterus tonusunda bir artışla ilişkili ağrıyı gidermek için kullanılır. NSAID'lerin analjezik etkisinin yanı sıra kan kaybı miktarını da azaltırlar.

Kullanırken ve özellikle sodyum tuzunu kullanırken iyi bir klinik etki kaydedildi. NSAID'ler, 3 günlük bir kursta veya adetin arifesinde ilk ağrı görünümünde reçete edilir. Kısa süreli kullanım göz önüne alındığında, olumsuz reaksiyonlar nadirdir.

KONTRENDİKASYONLAR

NSAID'ler, gastrointestinal sistemin eroziv ve ülseratif lezyonlarında, özellikle akut aşamada, ciddi karaciğer ve böbrek ihlallerinde, sitopenilerde, bireysel hoşgörüsüzlükte, gebelikte kontrendikedir. Gerekirse, en güvenlisi (ancak doğumdan önce değil!) Küçük dozlardır ().

Şu anda, belirli bir sendrom tanımlanmıştır NSAID-gastroduodenopati(). NSAID'lerin yerel zarar verici etkisiyle yalnızca kısmen ilişkilidir (çoğu organik asitler) mukoza üzerinde ve esas olarak ilaçların sistemik etkisinin bir sonucu olarak COX-1 izoenziminin inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, NSAID'lerin herhangi bir uygulama yolu ile gastrotoksisite meydana gelebilir.

Mide mukozasının yenilgisi 3 aşamada ilerler:
1) mukozada prostaglandin sentezinin inhibisyonu;
2) prostaglandin aracılı koruyucu mukus ve bikarbonat üretiminin azaltılması;
3) kanama veya perforasyon ile komplike olabilen erozyon ve ülserlerin görünümü.

Hasar daha çok midede, esas olarak antrum veya prepilorik bölgede lokalizedir. NSAID-gastroduodenopatide klinik semptomlar hastaların neredeyse %60'ında, özellikle yaşlılarda yoktur, bu nedenle çoğu durumda tanı fibrogastroduodenoskopi ile konur. Aynı zamanda dispeptik şikayetlerle başvuran birçok hastada mukozal hasar saptanmaz. NSAID-gastroduodenopatide klinik semptomların olmaması, ilaçların analjezik etkisi ile ilişkilidir. Bu nedenle, özellikle yaşlılar olmak üzere, uzun süreli NSAID kullanımıyla gastrointestinal sistemden olumsuz etki yaşamayan hastalar, NSAID-gastroduodenopatinin ciddi komplikasyonlarını (kanama, şiddetli anemi) geliştirme riski yüksek bir grup olarak kabul edilir ve endoskopik araştırma da dahil olmak üzere özellikle dikkatli izleme gerektirir (1).

Gastrotoksisite için risk faktörleri: kadınlar, 60 yaş üstü, sigara, alkol kötüye kullanımı, ailede ülseratif hastalık öyküsü, eşlik eden ciddi kardiyovasküler hastalık, birlikte glukokortikoidler, immünosupresanlar, antikoagülanlar, uzun süreli NSAID tedavisi, yüksek dozlar veya iki veya daha fazla NSAID'nin eşzamanlı kullanımı. En büyük gastrotoksisiteye sahip ve ().

NSAID'lerin tolere edilebilirliğini arttırma yöntemleri.

I. Eşzamanlı ilaç uygulaması gastrointestinal sistemin mukoza zarını korumak.

Kontrollü klinik deneylere göre, PG-E 2 misoprostolün sentetik analoğu, hem midede hem de duodenumda ülser gelişimini önleyebilen oldukça etkilidir (). NSAID'ler ve misoprostol kombinasyonları mevcuttur (aşağıya bakınız).

Tablo 3 Gastrointestinal sistemin NSAID kaynaklı ülserlerine karşı çeşitli ilaçların koruyucu etkisi (Göre Şampiyon G.D. ve diğ., 1997 () ilavelerle birlikte)

+ önleyici etki
0 önleyici etkisi yok
– efekt belirtilmemiş
* son veriler, famotidinin yüksek dozlarda etkili olduğunu göstermektedir

Proton pompası inhibitörü omeprazol, misoprostol ile hemen hemen aynı etkinliğe sahiptir, ancak daha iyi tolere edilir ve reflü, ağrı ve sindirim bozukluklarını daha hızlı giderir.

H2-blokerleri duodenum ülserlerinin oluşumunu önleyebilirler, ancak kural olarak mide ülserlerine karşı etkisizdirler. Bununla birlikte, yüksek dozlarda famotidinin (günde iki kez 40 mg) hem mide hem de duodenal ülser insidansını azalttığına dair kanıtlar vardır.

Pirinç. 2. NSAID-gastroduodenopatinin önlenmesi ve tedavisi için algoritma.
Tarafından Loeb DS ve diğerleri, 1992 () ilavelerle.

Sitoprotektif ilaç sukralfat, mide ülseri riskini azaltmaz ve duodenal ülserler üzerindeki etkisi tam olarak belirlenmemiştir.

II. NSAID kullanma taktiklerini değiştirme(a) doz azaltmayı; (b) parenteral, rektal veya topikal uygulamaya geçmek; (c) enterik-çözünür dozaj formlarının alınması; (d) ön ilaçların kullanımı (örn. sulindac). Bununla birlikte, NSAID-gastroduodenopati sistemik bir reaksiyon kadar lokal olmadığı için, bu yaklaşımlar sorunu çözmez.

III. Seçici NSAID'lerin kullanımı.

Yukarıda belirtildiği gibi, NSAID'ler tarafından bloke edilen iki siklooksijenaz izoenzimi vardır: iltihaplanma sırasında prostaglandinlerin üretiminden sorumlu olan COX-2 ve gastrointestinal mukozanın bütünlüğünü koruyan prostaglandinlerin üretimini kontrol eden COX-1. böbrek kan akışı ve trombosit fonksiyonu. Bu nedenle, seçici COX-2 inhibitörleri daha az advers reaksiyona neden olmalıdır. Bu tür ilk ilaçlar ve. Romatoid artrit ve osteoartritli hastalarda yürütülen kontrollü çalışmalar, bunların daha iyi tolere edildiğini ve etkinlik açısından onlardan daha düşük olmadığını göstermiştir ().

Bir hastada mide ülseri gelişimi, NSAID'lerin kaldırılmasını ve ülser önleyici ilaçların kullanılmasını gerektirir. NSAID'lerin, örneğin romatoid artritte sürekli kullanımı, yalnızca paralel misoprostol uygulaması ve düzenli endoskopik izleme arka planına karşı mümkündür.

III. NSAID'lerin böbrek parankimi üzerinde doğrudan bir etkisi olabilir, bu da interstisyel nefrit("analjezik nefropati" olarak adlandırılır). Bu konuda en tehlikeli fenasetindir. Şiddetli böbrek yetmezliği gelişimine kadar böbreklerde ciddi hasar mümkündür. Sonuç olarak NSAID'lerin kullanımı ile akut böbrek yetmezliği gelişimi şiddetli alerjik interstisyel nefrit.

Nefrotoksisite için risk faktörleri: 65 yaş üstü, karaciğer sirozu, önceki böbrek patolojisi, dolaşımdaki kan hacminde azalma, NSAID'lerin uzun süreli kullanımı, diüretiklerin birlikte kullanımı.

hematotoksisite

En çok pirazolidinler ve pirazolonlar için tipiktir. Uygulamalarındaki en zorlu komplikasyonlar aplastik anemi ve agranülositoz.

pıhtılaşma bozukluğu

NSAID'ler trombosit agregasyonunu inhibe eder ve karaciğerde protrombin oluşumunu inhibe ederek orta derecede bir antikoagülan etkiye sahiptir. Sonuç olarak, daha sıklıkla gastrointestinal sistemden kanama gelişebilir.

hepatotoksisite

Transaminazların ve diğer enzimlerin aktivitesinde değişiklikler olabilir. Şiddetli vakalarda sarılık, hepatit.

Aşırı duyarlılık reaksiyonları (alerjiler)

Döküntü, anjiyoödem, anafilaktik şok, Lyell ve Stevens-Johnson sendromları, alerjik interstisyel nefrit. Deri belirtileri, pirazolonlar ve pirazolidinlerin kullanımı ile daha sık gözlenir.

bronkospazm

Kural olarak, bronşiyal astımı olan hastalarda ve daha sık olarak aspirin alırken gelişir. Nedenleri, alerjik mekanizmalar olabileceği gibi, endojen bir bronkodilatatör olan PG-E 2'nin sentezinin inhibisyonu olabilir.

Gebeliğin uzaması ve doğumun gecikmesi

Bu etki, prostaglandinlerin (PG-E 2 ve PG-F 2a ) miyometriyumu uyarmasından kaynaklanmaktadır.

UZUN SÜRELİ KULLANIM İÇİN KONTROLLER

gastrointestinal sistem

Hastalar gastrointestinal sistem lezyonlarının semptomları konusunda uyarılmalıdır. 1-3 ayda bir dışkıda gizli kan testi () yapılmalıdır. Mümkünse, periyodik olarak fibrogastroduodenoskopi yapın.

NSAID'lerle birlikte rektal fitiller, üst gastrointestinal sistemden ameliyat geçirmiş hastalarda ve aynı anda birkaç ilaç alan hastalarda kullanılmalıdır. Rektum veya anüs iltihabında ve yakın zamanda anorektal kanamadan sonra kullanılmamalıdırlar.

Tablo 4 NSAID'lerin uzun süreli kullanımı için laboratuvar izleme

böbrekler

Özellikle hipertansiyonu olan hastalarda ödem görünümünü izlemek, kan basıncını ölçmek gerekir. Her 3 haftada bir klinik idrar testi yapılır. Her 1-3 ayda bir serum kreatinin seviyesini belirlemek ve klirensini hesaplamak gerekir.

Karaciğer

NSAID'lerin uzun süreli kullanımı ile, karaciğer hasarının klinik belirtilerini derhal belirlemek gerekir. 1-3 ayda bir karaciğer fonksiyonu izlenmeli, transaminaz aktivitesi belirlenmelidir.

hematopoez

Klinik gözlemin yanı sıra 2-3 haftada bir klinik kan testi yapılmalıdır. Pirazolon ve pirazolidin türevleri () reçete edilirken özel kontrol gereklidir.

UYGULAMA VE DOZAJ KURALLARI

İlaç seçiminin bireyselleştirilmesi

Her hasta için en iyi toleransa sahip en etkili ilaç seçilmelidir. Ayrıca, bu olabilir herhangi bir NSAID, ancak bir anti-enflamatuar olarak, grup I'den bir ilaç reçete etmek gerekir. Hastaların bir kimyasal grubun bile NSAID'lerine duyarlılığı büyük ölçüde değişebilir, bu nedenle ilaçlardan birinin etkisiz olması, grubun bir bütün olarak etkisiz olduğu anlamına gelmez.

NSAID'leri romatolojide kullanırken, özellikle bir ilacı diğeriyle değiştirirken, aşağıdakiler dikkate alınmalıdır: antiinflamatuar etkinin gelişimi analjeziklerin gerisinde kalıyor. İkincisi, ilk saatlerde not edilirken, 10-14 günlük düzenli alımdan sonra anti-enflamatuar ve 2-4 hafta sonra bile reçete veya oksikam verildiğinde.

Dozaj

Bu hasta için herhangi bir yeni ilaç önce reçete edilmelidir. en düşük dozda. 2-3 gün sonra iyi tolerans ile günlük doz artırılır. NSAID'lerin terapötik dozları geniş bir aralıktadır ve son yıllarda, en iyi tolerans ( , ) ile karakterize edilen ilaçların tek ve günlük dozlarını artırma eğilimi olurken, maksimum dozlar üzerindeki kısıtlamalar korunur , , , . Bazı hastalarda, terapötik etki yalnızca çok kullanıldığında elde edilir. yüksek dozlar NSAID'ler.

alma zamanı

Uzun bir kurs randevusu ile (örneğin romatolojide), NSAID'ler yemeklerden sonra alınır. Ancak hızlı bir analjezik veya ateş düşürücü etki elde etmek için yemekten 30 dakika önce veya 2 saat sonra 1/2-1 bardak su ile reçete edilmesi tercih edilir. 15 dakika içtikten sonra yemek borusu iltihabı gelişimini önlemek için yatmamanız tavsiye edilir.

NSAID'leri alma anı, hastalığın semptomlarının (ağrı, eklemlerde sertlik) maksimum şiddeti, yani ilaçların kronofarmakolojisi dikkate alınarak da belirlenebilir. Bu durumda, genel kabul görmüş şemalardan (günde 2-3 kez) sapabilir ve NSAID'leri günün herhangi bir saatinde reçete edebilirsiniz; bu, genellikle daha düşük bir günlük dozla daha büyük bir terapötik etki elde etmenizi sağlar.

Şiddetli sabah sertliği ile, hızla emilen NSAID'leri mümkün olduğunca erken (uyandıktan hemen sonra) almanız veya geceleri uzun etkili ilaçları reçete etmeniz önerilir. Gastrointestinal sistemdeki en yüksek emilim oranı ve dolayısıyla etkinin daha hızlı başlaması, suda çözünür ("efervesan") tarafından sağlanır.

Monoterapi

İki veya daha fazla NSAID'nin eşzamanlı kullanımı aşağıdaki nedenlerden dolayı önerilmez:
bu tür kombinasyonların etkinliği objektif olarak kanıtlanmamıştır;
bu gibi bazı durumlarda, kandaki ilaç konsantrasyonunda bir azalma olur (örneğin, , , , ) konsantrasyonunu azaltır, bu da etkinin zayıflamasına yol açar;
istenmeyen reaksiyonların gelişme riski artar. Bir istisna, analjezik etkiyi arttırmak için başka herhangi bir NSAID ile kombinasyon halinde kullanma olasılığıdır.

Bazı hastalarda, günün farklı saatlerinde iki NSAID reçete edilebilir, örneğin sabah ve öğleden sonra hızlı emilen ve akşamları uzun etkili olan.

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

Oldukça sık olarak, NSAID alan hastalara başka ilaçlar reçete edilir. ilaçlar. Bu durumda, birbirleriyle etkileşim olasılığını hesaba katmak gerekir. Böyle, NSAID'ler dolaylı antikoagülanların ve oral hipoglisemik ajanların etkisini artırabilir.. Aynı zamanda, antihipertansif ilaçların etkisini zayıflatırlar, aminoglikozid antibiyotiklerin, digoksinlerin toksisitesini arttırırlar. ve önemli klinik öneme sahip olan ve bir dizi pratik öneri gerektiren diğer bazı ilaçlar (). Mümkünse, bir yandan diüretik etkinin zayıflaması ve diğer yandan böbrek yetmezliği gelişme riski nedeniyle NSAID'lerin ve diüretiklerin eşzamanlı uygulamasından kaçınılmalıdır. En tehlikeli olanı triamteren ile kombinasyondur.

NSAID'lerle aynı anda reçete edilen birçok ilaç, sırasıyla farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkileyebilir:
– alüminyum içeren antasitler(almagel, maalox ve diğerleri) ve kolestiramin, NSAID'lerin emilimini azaltır gastrointestinal sistemde. Bu nedenle, bu tür antasitlerin birlikte uygulanması, NSAID'lerin dozunda bir artış gerektirebilir ve kolestiramin ile NSAID'lerin alınması arasında en az 4 saatlik aralıklar gereklidir;
– sodyum bikarbonat, NSAID'lerin emilimini arttırır gastrointestinal sistemde;
– NSAID'lerin anti-inflamatuar etkisi, glukokortikoidler ve "yavaş etkili" (temel) anti-inflamatuar ilaçlar tarafından arttırılır.(altın müstahzarları, aminokinolinler);
– NSAID'lerin analjezik etkisi, narkotik analjezikler ve sakinleştiriciler tarafından arttırılır.

OTC NSAID KULLANIMI

Dünya pratiğinde uzun yıllardır reçetesiz kullanım için , , ve bunların kombinasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda, , ve tezgah üstü kullanıma izin verilmektedir.

Tablo 5 NSAID'lerin diğer ilaçların etkisi üzerindeki etkisi.
Brooks P.M., Day R.O. 1991 () eklemelerle

İlaç NSAID'ler Eylem öneriler Farmakokinetik etkileşim Dolaylı antikoagülanlar oksifenbutazon Karaciğerde metabolizmanın inhibisyonu, artan antikoagülan etki Mümkünse bu NSAID'lerden kaçının veya sıkı kontrol sağlayın Her şey, özellikle Plazma proteinleri ile bağlantıdan yer değiştirme, artan antikoagülan etki Mümkünse NSAID'lerden kaçının veya sıkı kontrol sağlayın Oral hipoglisemik ilaçlar (sülfonilüre türevleri) oksifenbutazon Karaciğerde metabolizmanın inhibisyonu, artan hipoglisemik etki Mümkünse NSAID'lerden kaçının veya kan şekeri seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin Her şey, özellikle Plazma proteinleri ile yer değiştirme, artan hipoglisemik etki digoksin Herkes Bozulmuş böbrek fonksiyonunda (özellikle çocuklarda) digoksinin renal atılımının inhibisyonu genç yaş ve yaşlılar), kandaki konsantrasyonunda bir artış, toksisitede bir artış. -de normal fonksiyon böbrek etkileşimi daha az olası Mümkünse NSAID'lerden kaçının veya kreatinin klirensini ve kan digoksin seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin. Antibiyotikler aminoglikozitler Herkes Aminoglikozitlerin renal atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonlarının artması Kandaki aminoglikozit konsantrasyonunun sıkı kontrolü Metotreksat (yüksek "romatizmal olmayan" dozlar) Herkes Metotreksatın renal atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonunda artış ve toksisite ("romatolojik" metotreksat dozu ile etkileşim gözlenmez) Eşzamanlı uygulama kontrendikedir. NSAID'ler kemoterapi aralıklarında kullanılabilir mi? lityum müstahzarları Hepsi (daha az ölçüde) Lityumun renal atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonunda artış ve toksisite Bir NSAID gerekiyorsa aspirin veya sulindac kullanın. Kandaki lityum konsantrasyonunun sıkı kontrolü fenitoin oksifenbutazon Metabolizmanın inhibisyonu, artan kan konsantrasyonları ve toksisite Mümkünse bu NSAID'lerden kaçının veya fenitoinin kan seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin. Farmakodinamik etkileşim Antihipertansif ilaçlar beta engelleyiciler diüretikler ACE inhibitörleri* Böbreklerde (sodyum ve su tutma) ve kan damarlarında (vazokonstriksiyon) PG sentezinin inhibisyonu nedeniyle hipotansif etkinin zayıflaması Sulindac kullanın ve mümkünse hipertansiyon için diğer NSAID'lerden kaçının. Kan basıncının sıkı kontrolü. Artan antihipertansif tedavi gerekebilir diüretikler Büyük ölçüde, . En azından Diüretik ve natriüretik etkinin zayıflaması, kalp yetmezliğinde kötüleşme Kalp yetmezliğinde NSAID'lerden (sulindac hariç) kaçının, hastanın durumunu sıkı bir şekilde izleyin Dolaylı antikoagülanlar Herkes Mukozal hasar ve trombosit agregasyonunun inhibisyonu nedeniyle artan gastrointestinal kanama riski Mümkünse NSAID'lerden kaçının Yüksek riskli kombinasyonlar diüretikler Herkes Hepsi (daha az ölçüde) Böbrek yetmezliği riskinde artış Kombinasyon kontrendikedir triamteren Akut böbrek yetmezliği gelişme riski yüksek Kombinasyon kontrendikedir Tüm potasyum tutucu Herkes Hiperkalemi geliştirme riski yüksek Bu tür kombinasyonlardan kaçının veya plazma potasyum seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin.

Belirteçler: soğuk algınlığı, baş ağrısı ve diş ağrısı, kas ve eklem ağrısı, sırt ağrısı, dismenore için analjezik ve antipiretik etki sağlamak.

Hastaları, NSAID'lerin yalnızca semptomatik bir etkiye sahip olduğu ve antibakteriyel veya antiviral aktiviteye sahip olmadığı konusunda uyarmak gerekir. Bu nedenle ateş, ağrı, genel durumda bozulma devam ederse doktora başvurmaları gerekir.

BİREYSEL HAZIRLIKLARIN ÖZELLİKLERİ

KANITLANMIŞ ANTİ-İNFLAMATUAR AKTİVİTEYE SAHİP NSAID'ler

Bu gruba ait NSAID'lerin klinik olarak anlamlı bir anti-inflamatuar etkisi vardır, bu nedenle geniş uygulamaöncelikle anti-inflamatuar ajanlar olarak, yetişkinlerde ve çocuklarda romatolojik hastalıklar dahil. İlaçların birçoğu aynı zamanda şu şekilde de kullanılmaktadır: analjezikler ve ateş düşürücüler.

ASETİLSALİSİLİK ASİT
(Aspirin, Aspro, Kolfarit)

Asetilsalisilik asit en eski NSAID'dir. Klinik çalışmalarda, genellikle etkinlik ve tolere edilebilirlik açısından diğer NSAID'lerin karşılaştırılmasında standart olarak hizmet eder.

Aspirin, Bayer (Almanya) tarafından önerilen asetilsalisilik asidin ticari adıdır. Zamanla bu ilaçla o kadar özdeşleşmiştir ki artık dünyanın çoğu ülkesinde jenerik ilaç olarak kullanılmaktadır.

Farmakodinamik

Aspirinin farmakodinamiği şunlara bağlıdır: günlük doz:

30-325 mg'lık küçük dozlar trombosit agregasyonunun inhibisyonuna neden olur;
ortalama dozlar 1.5-2 g analjezik ve antipiretik etkiye sahiptir;
4-6 g'lık büyük dozlar, bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir.

4 g'dan fazla bir dozda aspirin ürik asit atılımını arttırır (ürikosurik etki), daha küçük dozlarda reçete edildiğinde atılımı gecikir.

Farmakokinetik

Gastrointestinal sistemde iyi emilir. Aspirinin emilimi, tableti ezerek ve ılık suyla alarak ve ayrıca almadan önce suda çözülmüş "efervesan" tabletler kullanarak artırılır. Aspirinin yarı ömrü sadece 15 dakikadır. Gastrik mukoza, karaciğer ve kan esterazlarının etkisi altında salisilat, ana farmakolojik aktiviteye sahip olan aspirinden ayrılır. Kandaki maksimum salisilat konsantrasyonu aspirin alındıktan 2 saat sonra gelişir, yarı ömrü 4-6 saattir. Karaciğerde metabolize edilir, idrarla atılır ve idrarın pH'ındaki artışla (örneğin, antasitlerin atanması durumunda) atılım artar. Büyük dozlarda aspirin kullanıldığında, metabolize edici enzimleri doyurmak ve salisilatın yarı ömrünü 15-30 saate kadar artırmak mümkündür.

Etkileşimler

Glukokortikoidler aspirin metabolizmasını ve atılımını hızlandırır.

Aspirinin gastrointestinal sistemdeki emilimi, kafein ve metoklopramid ile arttırılır.

Aspirin, orta düzeyde (0,15 g / kg) kullanımıyla bile vücuttaki etanol seviyesinin artmasına neden olan gastrik alkol dehidrojenazı inhibe eder ().

Ters tepkiler

Gastrotoksisite. Düşük dozlarda (75-300 mg/gün) kullanıldığında bile (antiplatelet ajan olarak) aspirin mide mukozasında hasara neden olabilir ve genellikle kanama ile komplike olan erozyon ve/veya ülser gelişimine yol açabilir. Kanama riski doza bağımlıdır: 75 mg/gün dozunda uygulandığında, 300 mg dozundan %40 ve 150 mg dozundan %30 daha düşüktür (). Hafif ama sürekli kanayan erozyonlar ve ülserler dışkıda sistematik kan kaybına (2-5 ml / gün) ve demir eksikliği anemisinin gelişmesine yol açabilir.

Biraz daha az gastrotoksisite, enterik çözünür kaplamalı dozaj formlarına sahiptir. Aspirin alan bazı hastalar midelerine adaptasyon geliştirebilir. toksik etki. Mitotik aktivitede lokal bir artış, nötrofil infiltrasyonunda bir azalma ve kan akışında bir iyileşmeye dayanır ().

Artan kanama trombosit agregasyonunun ihlali ve karaciğerde protrombin sentezinin inhibisyonu nedeniyle (ikincisi günde 5 g'dan fazla aspirin dozunda), bu nedenle antikoagülanlarla kombinasyon halinde aspirin kullanımı tehlikelidir.

Aşırı duyarlılık reaksiyonları: deri döküntüleri, bronkospazm. Fernand-Vidal sendromunun ("aspirin üçlüsü") özel bir nozolojik formu vardır: burun polipozisi ve / veya paranazal sinüsler, bronşiyal astım ve aspirine karşı tam hoşgörüsüzlüğün bir kombinasyonu. Bu nedenle, bronşiyal astımı olan hastalarda aspirin ve diğer NSAID'lerin çok dikkatli kullanılması önerilir.

reye Sendromu viral enfeksiyonları (grip, su çiçeği) olan çocuklara aspirin reçete edildiğinde gelişir. Ciddi ensefalopati, serebral ödem ve sarılık olmadan ortaya çıkan karaciğer hasarı ile kendini gösterir, ancak yüksek kolesterol ve karaciğer enzim seviyeleri ile kendini gösterir. Çok yüksek öldürücülük sağlar (%80'e kadar). Bu nedenle, yaşamın ilk 12 yaşındaki çocuklarda akut solunum yolu viral enfeksiyonlarında aspirin kullanılmamalıdır.

Aşırı doz veya zehirlenme hafif vakalarda "salisilik" semptomlarıyla kendini gösterir: kulak çınlaması (salisilat ile "doyma" belirtisi), sersemlik, işitme kaybı, baş ağrısı, görme bozuklukları, bazen mide bulantısı ve kusma. Şiddetli zehirlenmelerde, merkezi sinir sistemi ve su-elektrolit metabolizması bozuklukları gelişir. Nefes darlığı (solunum merkezinin uyarılmasının bir sonucu olarak), asit-baz bozuklukları (önce karbondioksit kaybına bağlı solunum alkalozu, ardından doku metabolizmasının inhibisyonuna bağlı metabolik asidoz), poliüri, hipertermi, dehidratasyon vardır. Miyokardiyal oksijen tüketimi artar, kalp yetmezliği, akciğer ödemi gelişebilir. Salisilatın toksik etkisine en duyarlı olanlar, yetişkinlerde olduğu gibi ciddi asit-baz durumu bozuklukları ve nörolojik semptomlarla kendini gösteren 5 yaşın altındaki çocuklardır. Zehirlenmenin şiddeti alınan aspirinin dozuna bağlıdır ().

150–300 mg/kg'da hafif ila orta derecede zehirlenme meydana gelir, 300–500 mg/kg ciddi zehirlenmelere yol açar ve 500 mg/kg'dan yüksek dozlar potansiyel olarak öldürücüdür. Yardım önlemleri gösterilen .

Tablo 6Çocuklarda akut aspirin zehirlenmesinin belirtileri. (Uygulamalı Tedaviler, 1996)

Tablo 7 Aspirin zehirlenmesine yardımcı olacak önlemler.

• mide yıkama
• 15 g'a kadar aktif karbonun tanıtımı
• Bol içecek (süt, meyve suyu) 50-100 ml/kg/gün kadar
• intravenöz poliiyonik uygulama hipotonik çözümler(1 kısım %0,9 sodyum klorür ve 2 kısım %10 glikoz)
• Kolloidal solüsyonların intravenöz uygulanması kolloidal çökme durumunda
• Asidoz ile intravenöz sodyum bikarbonat uygulaması. Özellikle anürili çocuklarda kanın pH değeri belirlenmeden girilmesi önerilmez.
• Potasyum klorürün intravenöz uygulaması
• Su ile fiziksel soğutma, alkolle değil!
• Hemosorpsiyon
• Değişim transfüzyonu
• Böbrek yetmezliği için hemodiyaliz

Belirteçler

Aspirin, jüvenil artrit de dahil olmak üzere romatoid artrit tedavisi için tercih edilen ilaçlardan biridir. En yeni romatoloji kılavuzlarının tavsiyelerine göre, romatoid artrit için antiinflamatuar tedavi aspirin ile başlamalıdır. Bununla birlikte, aynı zamanda, anti-enflamatuar etkisinin, birçok hasta tarafından zayıf bir şekilde tolere edilebilecek yüksek dozlar alındığında ortaya çıktığı akılda tutulmalıdır.

Aspirin genellikle analjezik ve ateş düşürücü olarak kullanılır. Kontrollü klinik çalışmalar, aspirinin kötü huylu tümörlerdeki ağrı dahil olmak üzere birçok ağrı üzerinde etkili olabileceğini göstermiştir (). Karşılaştırmalı özellikler Aspirin ve diğer NSAID'lerin analjezik etkisi aşağıdaki belgelerde sunulmuştur:

NSAID'lerin çoğunun in vitro olarak trombosit agregasyonunu inhibe etme kabiliyetine sahip olmasına rağmen, kontrollü klinik deneyler anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, geçici bozukluklar serebral dolaşım ve diğer bazı hastalıklar. Aspirin şüpheli miyokard enfarktüsü veya iskemik inme için hemen reçete edilir. Aynı zamanda aspirinin venöz tromboz üzerine etkisi çok azdır, bu nedenle heparinin tercih edilen ilaç olduğu ameliyatlarda postoperatif trombozu önlemek için kullanılmamalıdır.

Aspirinin düşük dozlarda (325 mg/gün) uzun süreli sistematik (uzun süreli) alımı ile kolorektal kanser insidansını azalttığı tespit edilmiştir. Her şeyden önce, aspirin profilaksisi kolorektal kanser riski taşıyan kişiler için endikedir: aile öyküsü (kolorektal kanser, adenom, adenomatöz polipozis); kalın bağırsağın enflamatuar hastalıkları; meme, yumurtalık, endometriyal kanser; kalın bağırsak kanseri veya adenomu ().

Tablo 8 Aspirin ve diğer NSAID'lerin analjezik etkisinin karşılaştırmalı özellikleri.
Tıbbi Mektuptan Tercih Edilen İlaçlar, 1995

İlaç tek doz Aralık Maksimum günlük doz Not içeri 500-1000mg 4-6 saat 4000mg 4 saatlik tek bir dozdan sonra etki süresi içeri 500-1000mg 4-6 saat 4000mg Etkinliği aspirine eşittir; 1000 mg genellikle 650 mg'dan daha etkilidir; etki süresi 4 saat. 1. doz içinde 1000 mg, ardından 500 mg 8-12 saat 1500mg 500 mg diflunisal > 650 mg aspirin veya parasetamol, yaklaşık olarak parasetamol/kodeine eşit; yavaş ama uzun süre hareket eder içeri 50 miligram 08:00 150mg Aspirine benzer, daha uzun etkili içeri 200-400mg 6-8 saat 1200 miligram 200 mg yaklaşık olarak 650 mg aspirine eşittir, 400 mg > 650 mg aspirin içeri 200mg 4-6 saat 1200 miligram Aspirin ile karşılaştırılabilir içeri 50-100mg 6-8 saat 300mg 50 mg > 650 mg aspirin; 100mg > içeri 200-400mg 4-8 saat 2400 miligram 200 mg = 650 mg aspirin veya parasetamol; 400 mg = parasetamol/kodein kombinasyonları içeri 25-75mg 4-8 saat 300mg 25 mg = 400 mg ibuprofen ve > 650 mg aspirin; 50 mg > parasetamol/kodein kombinasyonları Kas içi 30-60mg saat 6 120mg 12 mg morfine benzer, daha uzun etkili, 5 günden uzun olmayan 1. Doz içinde 500 mg, ardından 250 mg saat 6 1250mg Aspirine benzer, ancak dismenore için daha etkilidir, 7 günden uzun sürmez içeri 1. doz 500 mg, ardından 250 mg 6-12 saat 1250mg 250 mg yaklaşık olarak 650 mg aspirine eşittir, daha yavaş fakat daha uzun etki gösterir; 500 mg > 650 mg aspirin, aspirin ile aynı hızlı etki içeri 1. doz 550 mg, ardından 275 mg 6-12 saat 1375 miligram 275 mg yaklaşık olarak 650 mg aspirine eşittir, daha yavaş fakat daha uzun etki gösterir; 550 mg > 650 mg aspirin, aspirin ile aynı hızlı etki

Dozaj

yetişkinler: romatizmal olmayan hastalıklar 0.5 g günde 3-4 kez; romatizmal hastalıklarda başlangıç ​​dozu günde 4 defa 0,5 gr, daha sonra her hafta 0,25-0,5 gr/gün arttırılarak;
antiplatelet ajan olarak 100-325 mg/gün tek doz olarak.

Çocuklar: romatizmal olmayan hastalıklar 1 yaş altı 10 mg/kg günde 4 defa, 1 yaş üzeri 10-15 mg/kg günde 4 defa;
25 kg'a kadar romatizmal hastalıklar 80-100 mg/kg/gün, 25 kg'ın üzerinde 60-80 mg/kg/gün.

Sürüm formları:

100, 250, 300 ve 500 mg'lık tabletler;
"efervesan tabletler" ASPRO-500. Kombine hazırlıklara dahildir alkaseltzer, aspirin C, aspro-C forte, citramon P ve diğerleri.

LİZİN MONOACETİLSALİSİLAT
(Aspisol, Laspal)

Ters tepkiler

Fenilbütazonun yaygın kullanımı, hastaların %45'inde meydana gelen sık ve ciddi yan etkileri nedeniyle sınırlıdır. İlacın kemik iliği üzerindeki en tehlikeli depresif etkisi, hematotoksik reaksiyonlar aplastik anemi ve agranülositoz, genellikle ölümcül. Kadınlarda, 40 yaş üstü kişilerde uzun süreli kullanımda aplastik anemi riski daha yüksektir. Bununla birlikte, gençler tarafından kısa süreli alımlarda bile ölümcül aplastik anemi gelişebilir. Lökopeni, trombositopeni, pansitopeni ve hemolitik anemi de kaydedilmiştir.

Ek olarak, gastrointestinal sistemden olumsuz reaksiyonlar (eroziv ve ülseratif lezyonlar, kanama, ishal), ödem görünümü ile vücutta sıvı tutulması, deri döküntüleri, ülseratif stomatit, tükürük bezlerinde genişleme, merkezi sinir sistemi bozuklukları ( uyuşukluk, ajitasyon, titreme), hematüri, proteinüri, karaciğer hasarı.

Fenilbutazon kardiyotoksisiteye sahiptir (kalp yetmezliği olan hastalarda alevlenme mümkündür) ve nefes darlığı ve ateşle kendini gösteren akut pulmoner sendroma neden olabilir. Bazı hastalarda bronkospazm, jeneralize lenfadenopati, deri döküntüleri, Lyell ve Stevens-Johnson sendromları şeklinde aşırı duyarlılık reaksiyonları görülür. Fenilbutazon ve özellikle metaboliti olan oksifenbutazon porfiriyi şiddetlendirebilir.

Belirteçler

Fenilbutazon şu şekilde kullanılmalıdır: NSAID'leri diğer ilaçların etkisizliği ile kısa bir süre ayırın. En büyük etki Bechterew hastalığı olan gutta görülür.

uyarılar

Fenilbutazon ve onu içeren kombine müstahzarları kullanmayın ( reopirit, pirabutol) geniş klinik uygulamada analjezik veya antipiretik olarak.

Hayatı tehdit eden hematolojik komplikasyonlar geliştirme olasılığı göz önüne alındığında, hastaları erken belirtileri konusunda uyarmak ve pirazolonlar ve pirazolidinler () reçeteleme kurallarına sıkı sıkıya uymak gerekir.

Tablo 9 Fenilbutazon ve diğer pirazolidin ve pirazolon türevlerinin kullanımına ilişkin kurallar

1. Sadece eritrosit, lökosit ve trombosit tayini ile kapsamlı bir öykü alma, klinik ve laboratuvar muayenesinden sonra atayın. Bu çalışmalar en ufak bir hematotoksisite şüphesinde tekrarlanmalıdır.
2. Hastalar, aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa tedavinin derhal kesilmesi ve acil tıbbi müdahale konusunda uyarılmalıdır:
   • ateş, titreme, boğaz ağrısı, stomatit (agranülositoz belirtileri);
   • hazımsızlık, epigastrik ağrı, olağandışı kanama ve morarma, katranımsı dışkı (anemi belirtileri);
   • deri döküntüsü, kaşıntı;
   • önemli kilo alımı, ödem.
3. Haftalık bir kursun etkinliğini değerlendirmek için yeterlidir. Etki yoksa ilaç kesilmelidir. 60 yaşından büyük hastalarda fenilbutazon 1 haftadan fazla kullanılmamalıdır.

Fenilbutazon, hematopoietik bozukluklar, gastrointestinal sistemin eroziv ve ülseratif lezyonları (geçmişleri dahil), kardiyovasküler hastalıkları, patolojisi olan hastalarda kontrendikedir. tiroid bezi, aspirin ve diğer NSAID'lere alerjisi olan karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu. Sistemik lupus eritematozuslu hastaların durumunu kötüleştirebilir.

Dozaj

yetişkinler: başlangıç ​​dozu 450-600 mg/gün, 3-4 doza bölünmüştür. Terapötik etki sağlandıktan sonra idame dozları 1-2 doz halinde 150-300 mg/gün olarak kullanılır.
Çocuklarda 14 yaş altı geçerli değildir.

Sürüm formları:

150 mg tablet;
merhem, %5.

CLOFESON ( perklüzyon)

Fenilbutazon ve klofeksamidin eşmolar bir bileşiği. Klofeksamid, ağırlıklı olarak analjezik ve daha az antiinflamatuar etkiye sahiptir ve fenilbutazonun etkisini tamamlar. Klofezonun tolere edilebilirliği, klofezondan biraz daha iyidir. Olumsuz reaksiyonlar daha az sıklıkla gelişir, ancak önlemler alınmalıdır ().

kullanım endikasyonları

Kullanım endikasyonları aşağıdakilerle aynıdır:

Dozaj

yetişkinler: 200-400 mg günde 2-3 kez oral veya rektal.
Çocuklar 20 kg üzeri vücut ağırlığı: 10-15 mg/kg/gün.

Sürüm formları:

200 mg kapsül;
400 mg'lık fitiller;
merhem (1 g, 50 mg klofeson ve 30 mg klofeksamid içerir).

İNDOMETASİN
(Indocid, Indobene, Metindol, Elmetatsin)

İndometasin en güçlü NSAID'lerden biridir.

Farmakokinetik

Kandaki maksimum konsantrasyon, konvansiyonel alımdan 1-2 saat sonra ve uzun süreli ("geciktirici") dozaj formlarının alınmasından 2-4 saat sonra gelişir. Yemek yemek emilimi yavaşlatır. Rektal uygulama ile biraz daha kötü emilir ve kandaki maksimum konsantrasyon daha yavaş gelişir. Yarılanma ömrü 4-5 saattir.

Etkileşimler

İndometasin, diğer NSAID'lerden daha fazla renal kan akışını bozar, bu nedenle diüretiklerin ve antihipertansif ilaçların etkisini önemli ölçüde zayıflatabilir. İndometasinin potasyum tutucu diüretik triamteren ile kombinasyonu çok tehlikelidir., akut böbrek yetmezliğinin gelişmesine neden olduğu için.

Ters tepkiler

İndometasinin ana dezavantajı, advers reaksiyonların sık gelişmesidir (hastaların %35-50'sinde) ve bunların sıklığı ve şiddeti günlük doza bağlıdır. Vakaların% 20'sinde, advers reaksiyonlar nedeniyle ilaç iptal edilir.

en karakteristik nörotoksik reaksiyonlar: baş ağrısı (beyin ödeminden kaynaklanır), baş dönmesi, sersemlik, refleks aktivitesinin inhibisyonu; gastrotoksisite(aspirinden daha yüksek); nefrotoksisite(böbrek ve kalp yetmezliğinde kullanılmamalıdır); aşırı duyarlılık reaksiyonları(ile olası çapraz alerji).

Belirteçler

İndometasin özellikle ankilozan spondilit ve akut gut ataklarında etkilidir. Romatoid artrit ve aktif romatizmada yaygın olarak kullanılır. Jüvenil romatoid artritte yedek ilaçtır. Kalça ve diz eklemlerinin osteoartritinde indometasinin kullanımına ilişkin kapsamlı deneyim vardır. Ancak son zamanlarda osteoartritli hastalarda eklem kıkırdağının yıkımını hızlandırdığı gösterilmiştir. İndometasinin özel bir kullanım alanı neonatolojidir (aşağıya bakınız).

uyarılar

İndometasin, güçlü anti-enflamatuar etkisinden dolayı enfeksiyonların klinik semptomlarını maskeleyebilir, bu nedenle enfeksiyonlu hastalarda kullanılması önerilmez.

Dozaj

yetişkinler: başlangıç ​​dozu günde 3 defa 25 mg, maksimum 150 mg/gün. Doz kademeli olarak artırılır. Geciktirme tabletleri ve rektal fitiller günde 1-2 kez reçete edilir. Bazen sadece geceleri kullanılırlar ve sabah ve öğleden sonra başka bir NSAID reçete edilir. Merhem harici olarak uygulanır.
Çocuklar: 2-3 mg/kg/gün 3 doza bölünmüştür.

Sürüm formları:

25 mg enterik kaplı tabletler; geciktirici tabletler, 75 mg; 100 mg fitiller; merhem, %5 ve %10.

İndometasinin neonatolojide kullanımı

İndometasin prematüre bebeklerde patent duktus arteriozusu farmakolojik olarak kapatmak için kullanılır. Ayrıca, ilacın% 75-80'inde arteriyel kanalın tamamen kapanmasına ve önlenmesine izin verir. cerrahi müdahale. İndometasinin etkisi, duktus arteriozusu açık tutan PG-E1 sentezinin inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. En iyi sonuçlar III-IV derece prematüre olan çocuklarda görülür.

Arteriyel kanalı kapatmak için indometasin atanması için endikasyonlar:

1. 1750 öncesi doğum ağırlığı
2. Şiddetli hemodinamik bozukluklar, nefes darlığı, taşikardi, kardiyomegali.
3. 48 saat içinde gerçekleştirilen geleneksel tedavinin etkisizliği (sıvı kısıtlaması, diüretikler, kardiyak glikozitler).

Kontrendikasyonlar: enfeksiyonlar, doğum travması, koagülopati, böbrek patolojisi, nekrotizan enterokolit.

İstenmeyen reaksiyonlar: esas olarak böbrekler tarafından kan akışında bozulma, kreatinin ve kan üre artışı, glomerüler filtrasyonda azalma, diürez.

Dozaj

Her 12-24 saatte bir 2-3 kez 0.2-0.3 mg / kg içinde. Etki yoksa, indometasinin daha fazla kullanılması kontrendikedir.

SÜLİNDAK ( Klinoril)

Farmakokinetik

Bir "ön ilaç" tır, karaciğerde aktif bir metabolite dönüşür. Sulindac'ın aktif metabolitinin kandaki maksimum konsantrasyonu, alımdan 3-4 saat sonra gözlenir. Sulindac'ın yarı ömrü 7-8 saat, aktif metaboliti ise 16-18 saattir, bu da uzun süreli etki ve günde 1-2 kez alınma imkanı sağlar.

Ters tepkiler

Dozaj

yetişkinler: içeriden, rektal ve kas içinden tek doz halinde 20 mg/gün (giriş).
Çocuklar: dozlar belirlenmemiştir.

Sürüm formları:

20 mg tablet;
20 mg kapsül;
20 mg fitiller.

LORNOXICAM ( ksefocam)

Klortenoksikam oksikam grubundan NSAID'ler. COX'in inhibisyonunda, diğer oksikamları aşar ve COX-1 ve COX-2'yi yaklaşık olarak aynı ölçüde bloke eder ve seçicilik ilkesi üzerine kurulu NSAID'lerin sınıflandırılmasında bir ara pozisyon işgal eder. Belirgin bir analjezik ve antiinflamatuar etkiye sahiptir.

Lornoksikamın analjezik etkisi, ağrı dürtülerinin oluşumunun ihlali ve ağrı algısında (özellikle kronik ağrıda) bir azalmadan oluşur. İntravenöz olarak uygulandığında, ilaç endojen opioidlerin seviyesini artırabilir, böylece vücudun fizyolojik antinosiseptif sistemini aktive edebilir.

Farmakokinetik

Gastrointestinal sistemde iyi emilen yiyecekler, biyoyararlanımı biraz azaltır. Maksimum plazma konsantrasyonları 1-2 saat sonra gözlenir.İntramüsküler uygulamada maksimum plazma seviyesi 15 dakika sonra gözlenir. Konsantrasyonlarının plazma seviyelerinin% 50'sine ulaştığı sinovyal sıvıya iyi nüfuz eder ve içinde uzun süre kalır (10-12 saate kadar). Karaciğerde metabolize edilir, bağırsaklar (esas olarak) ve böbrekler yoluyla atılır. Yarı ömür 3-5 saat.

Ters tepkiler

Lornoksikam, birinci nesil oksikamlardan (piroksikam, tenoksikam) daha az gastrotoksiktir. Bu kısmen, gastrointestinal mukozada PG'nin koruyucu seviyesini eski haline getirmek için fırsatlar yaratan kısa yarılanma ömründen kaynaklanmaktadır. Kontrollü çalışmalarda, lornoksikamın tolere edilebilirlik açısından indometazinden üstün olduğu ve pratikte diklofenaktan aşağı olmadığı bulunmuştur.

Belirteçler

Ağrı sendromu (kanser dahil akut ve kronik ağrı).
İntravenöz olarak uygulandığında, 8 mg'lık bir dozda lornoksikam, analjezik etkinin şiddeti açısından meperidin'den (yerli promedol'e benzer) daha düşük değildir. -de Oral alım postoperatif ağrısı olan hastalarda, lornoksikam 8 mg yaklaşık olarak ketorolak 10 mg, ibuprofen 400 mg ve aspirin 650 mg'a eşdeğerdir. Şiddetli ağrı sendromunda, lornoksikam, ikincisinin dozunu azaltmaya izin veren opioid analjeziklerle kombinasyon halinde kullanılabilir.
Romatizmal hastalıklar (romatoid artrit, psoriatik artrit, osteoartrit).

Dozaj

yetişkinler:
ağrı sendromu ile oral olarak günde 8 mg x 2 kez; 16 mg'lık bir yükleme dozu almak mümkündür; i / m veya / 8-16 mg (8-12 saat arayla 1-2 doz); romatolojide günde 4-8 mg x 2 kez.
dozlar Çocuklar için 18 yaş altı kurulmamıştır.

Sürüm formları:

4 ve 8 mg'lık tabletler;
8 mg'lık şişeler (bir enjeksiyon çözeltisinin hazırlanması için).

MELOKSİCAM ( Movalis)

yeninin temsilcisidir. nesil NSAID'ler seçici COX-2 inhibitörleri. Bu özelliğinden dolayı meloksikam iltihaplanma oluşumunda yer alan prostaglandinlerin oluşumunu seçici olarak inhibe eder. Aynı zamanda COX-1'i çok daha zayıf bir şekilde inhibe eder, bu nedenle renal kan akışını düzenleyen prostaglandinlerin sentezi, midede koruyucu mukus üretimi ve trombosit agregasyonu üzerindeki etkisi daha azdır.

Romatoid artritli hastalarda yapılan kontrollü çalışmalar göstermiştir ki Anti-enflamatuar aktivite açısından meloksikamdan aşağı değildir ve önemli ölçüde daha az gastrointestinal sistem ve böbreklerden istenmeyen reaksiyonlara neden olur. ().

Farmakokinetik

Oral olarak alındığında biyoyararlanım %89'dur ve gıda alımına bağlı değildir. Kandaki maksimum konsantrasyon 5-6 saat sonra gelişir. Denge konsantrasyonu 3-5 gün içinde oluşturulur. Yarı ömür 20 saattir, bu da ilacı günde 1 kez reçete etmenize izin verir.

Belirteçler

Romatoid artrit, osteoartrit.

Dozaj

yetişkinler: içeride ve kas içinden günde 1 kez 7.5-15 mg.
Çocuklarda ilacın etkinliği ve güvenliği araştırılmamıştır.

Sürüm formları:

7.5 ve 15 mg'lık tabletler;
15 mg ampul.

NABUMETON ( Relafen)

Dozaj

yetişkinler: 400-600 mg günde 3-4 kez, müstahzarlar günde 2 kez 600-1200 mg "geciktirir".
Çocuklar: 20-40 mg/kg/gün 2-3 doza bölünmüştür.
1995'ten beri ABD'de ibuprofen, günde 4 defaya kadar 7,5 mg/kg, maksimum 30 mg/kg/gün dozunda ateş ve ağrısı olan 2 yaş üstü çocuklarda reçetesiz kullanım için onaylanmıştır.

Sürüm formları:

200, 400 ve 600 mg'lık tabletler;
geciktirici tabletler 600, 800 ve 1200 mg;
krema, %5.

NAPROKSEN ( Naprosin)

En sık kullanılan NSAID'lerden biri. Antiinflamatuar aktivitede üstündür. Anti-inflamatuar etki, 2-4 hafta sonra maksimum olmak üzere yavaşça gelişir. Güçlü bir analjezik ve antipiretik etkiye sahiptir. Antiagregasyon etkisi, yalnızca ilacın yüksek dozları reçete edildiğinde ortaya çıkar. Ürikosurik aktiviteye sahip değildir.

Farmakokinetik

Oral uygulama ve rektal uygulamadan sonra iyi emilir. Kandaki maksimum konsantrasyon, alımdan 2-4 saat sonra gözlenir. Yarı ömür yaklaşık 15 saattir, bu da günde 1-2 kez atamanıza izin verir.

Ters tepkiler

Gastrotoksisite, ve'den daha azdır. Nefrotoksisite, kural olarak, sadece böbrek patolojisi ve kalp yetmezliği olan hastalarda görülür. Alerjik reaksiyonlar mümkündür, çapraz alerji vakaları ile.

Belirteçler

Yetişkinlerde ve çocuklarda romatizma, ankilozan spondilit, romatoid artrit için yaygın olarak kullanılmaktadır. Osteoartritli hastalarda proteoglikanaz enziminin aktivitesini inhibe ederek dejeneratif değişiklikler olumlu bir şekilde karşılaştıran eklem kıkırdağı. Postoperatif ve doğum sonrası ağrı ve jinekolojik prosedürler dahil olmak üzere analjezik olarak yaygın şekilde kullanılır. Dismenore, paraneoplastik ateş için yüksek etkinlik kaydedildi.

Dozaj

yetişkinler: 500-1000 mg/gün 1-2 doz oral veya rektal olarak. Günlük doz, sınırlı bir süre için (2 haftaya kadar) 1500 mg'a yükseltilebilir. Akut ağrı sendromunda (bursit, tendovajinit, dismenore) 1. doz 500 mg, ardından 6-8 saatte bir 250 mg.
Çocuklar: 10-20 mg/kg/gün 2 doza bölünmüştür. Ateş düşürücü olarak doz başına 15 mg/kg.

Sürüm formları:

250 ve 500 mg'lık tabletler;
250 ve 500 mg fitiller;
250 mg/5 ml içeren süspansiyon;
jel, %10.

NAPROKSEN-SODYUM ( Aliv, Apranax)

Belirteçler

olarak kullanılır analjezik ve ateş düşürücü. Hızlı bir etki için parenteral olarak uygulanır.

Dozaj

yetişkinler: 0.5-1 g günde 3-4 kez, kas içi veya damar içi, günde 2-4 kez 2-5 ml% 50'lik çözelti.
Çocuklar: 5-10 mg/kg günde 3-4 kez. Hipertermi ile intravenöz veya intramüsküler olarak% 50 solüsyon şeklinde: 1 yıla kadar 0.01 ml / kg, 1 yıldan büyük 0.1 ml / uygulama başına yaşam yılı.

Sürüm formları:

100 ve 500 mg'lık tabletler;
1 ml ampul %25 solüsyon, 1 ve 2 ml %50 solüsyon;
damla, şurup, fitil.

AMİNOFENAZON ( amidoprin)

Uzun yıllardır analjezik ve ateş düşürücü olarak kullanılmaktadır. dan daha zehirlidir. Daha sıklıkla, özellikle sülfonamidlerle kombine edildiğinde ciddi cilt alerjik reaksiyonlarına neden olur. Şu anda, aminofenazon yasaklandı ve durduruldu, çünkü gıda nitritleri ile etkileşime girdiğinde kanserojen bileşiklerin oluşumuna yol açabilir.

Buna rağmen, eczane ağı aminofenazon içeren ilaçları almaya devam etmektedir ( omazol, anapirin, pentalgin, pirabutol, piranal, pircofen, reopyrin, theofedrin N).

propifenazon

Belirgin bir analjezik ve antipiretik etkiye sahiptir. Gastrointestinal sistemde hızla emilir, kandaki maksimum konsantrasyon, alımdan 30 dakika sonra gelişir.

Diğer pirazolon türevleri ile karşılaştırıldığında en güvenli olanıdır. Kullanımı ile agranülositoz gelişimi kaydedilmedi. Nadir durumlarda trombosit ve lökosit sayısında azalma olur.

Monopreparasyon olarak kullanılmaz, kombine preparasyonların bir parçasıdır. saridon ve plivalgin.

FENACETİN

Farmakokinetik

Gastrointestinal sistemde iyi emilir. Karaciğerde metabolize edilir, kısmen aktif bir metabolite dönüşür. Fenasetinin diğer metabolitleri toksiktir. Yarılanma ömrü 2-3 saattir.

Ters tepkiler

Fenacetin oldukça nefrotoksiktir. Sırt ağrısı, dizürik fenomenler, hematüri, proteinüri, silindirüri ("analjezik nefropati", "fenasetin böbrek") ile kendini gösteren böbreklerdeki iskemik değişiklikler nedeniyle tubulointerstisyel nefrite neden olabilir. Şiddetli böbrek yetmezliği gelişimi tarif edilmiştir. Nefrotoksik etkiler, diğer analjeziklerle birlikte uzun süreli kullanımda daha belirgindir ve kadınlarda daha sık görülür.

Fenasetin metabolitleri methemoglobin oluşumuna ve hemolize neden olabilir. İlaç ayrıca kanserojen özelliklere sahiptir: mesane kanseri gelişimine yol açabilir.

Fenacetin birçok ülkede yasaklanmıştır.

Dozaj

yetişkinler: 250-500 mg günde 2-3 kez.
Çocuklarda uygulanmaz.

Sürüm formları:

Çeşitli kombine müstahzarlara dahildir: tabletler pircofen, sedalgin, teofedrin N, mumlar cefekon.

PARASETAMOL
(Kalpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)

Parasetamol (bazı ülkelerde jenerik isim) parasetamol : asetaminofen) aktif metabolit . Fenasetin ile karşılaştırıldığında daha az toksiktir.

Merkezi sinir sisteminde prostaglandinlerin sentezini periferik dokulardan daha fazla inhibe eder. Bu nedenle, ağırlıklı olarak "merkezi" bir analjezik ve antipiretik etkiye sahiptir ve çok zayıf bir "periferik" anti-inflamatuar aktiviteye sahiptir. İkincisi, dokularda yalnızca düşük bir peroksit bileşikleri içeriğiyle, örneğin osteoartritle, akut yumuşak doku yaralanmasıyla kendini gösterebilir, ancak romatizmal hastalıklarda gösteremez.

Farmakokinetik

Parasetamol oral ve rektal olarak uygulandığında iyi emilir. Kandaki maksimum konsantrasyon, alımdan 0.5-2 saat sonra gelişir. Vejetaryenlerde, parasetamolün gastrointestinal sistemdeki emilimi önemli ölçüde zayıflar. İlaç karaciğerde 2 aşamada metabolize edilir: ilk olarak, sitokrom P-450 enzim sistemlerinin etkisi altında, daha sonra glutatyonun katılımıyla parçalanan ara hepatotoksik metabolitler oluşur. Uygulanan parasetamolün %5'inden azı böbrekler tarafından değişmeden atılır. Yarı ömür 2-2,5 saat. Etki süresi 3-4 saat.

Ters tepkiler

Parasetamol, en güvenli NSAID'lerden biri olarak kabul edilir. Yani aksine Reye sendromuna neden olmaz, gastrotoksisite yapmaz ve trombosit agregasyonunu etkilemez. Agranülositoz ve aplastik anemiden farklı olarak ve neden olmaz. alerjik reaksiyonlar parasetamol ile nadiren görülür.

Son zamanlarda, parasetamolün günde 1 tabletten (yaşam başına 1000 veya daha fazla tablet) uzun süreli kullanımıyla, terminal böbrek yetmezliğine yol açan ciddi analjezik nefropati gelişme riskinin iki katına çıktığına dair veriler elde edilmiştir (). Parasetamol metabolitlerinin, özellikle renal papillada biriken para-aminofenolün nefrotoksik etkisine dayanır, SH gruplarına bağlanır ve hücrelerin işlev ve yapılarında ölüme kadar ciddi ihlallere neden olur. Aynı zamanda aspirinin sistematik kullanımı böyle bir riskle ilişkili değildir. Bu nedenle parasetamol, aspirinden daha nefrotoksiktir ve "tamamen güvenli" bir ilaç olarak görülmemelidir.

hakkında da hatırlamanız gerekir hepatotoksisiteçok büyük (!) dozlarda alındığında parasetamol. Yetişkinlerde 10 g'dan fazla veya çocuklarda 140 mg / kg'dan fazla bir dozda eşzamanlı uygulanması, ciddi karaciğer hasarının eşlik ettiği zehirlenmeye yol açar. Bunun nedeni, glutatyon rezervlerinin tükenmesi ve hepatotoksik etkiye sahip parasetamol metabolizmasının ara ürünlerinin birikmesidir. Zehirlenme belirtileri 4 aşamaya ayrılır ().

Tablo 10 Parasetamol zehirlenmesinin belirtileri. (Merck Manual'e göre, 1992)

Sahne Terim klinik ben Öncelikle 12-24 saat Gastrointestinal tahrişin hafif semptomları. Hasta kendini hasta hissetmiyor. III 2-3 gün Gastrointestinal semptomlar, özellikle mide bulantısı ve kusma; AST, ALT, bilirubin, protrombin zamanında artış. III 3-5 gün yılmaz kusma; yüksek AST, ALT, bilirubin, protrombin zamanı değerleri; karaciğer yetmezliği belirtileri. IV Daha sonra 5 gün Karaciğer fonksiyonunun iyileşmesi veya karaciğer yetmezliğinden ölüm.

Alkoliklerde olduğu gibi, sitokrom P-450 enzimlerinin indükleyicilerinin eşzamanlı kullanımı durumunda ilacın normal dozlarını alırken benzer bir tablo gözlemlenebilir (aşağıya bakınız).

Yardım önlemleri parasetamol zehirlenmesi ile sunulmaktadır. Parasetamol zehirlenmesinde zorlu diürezin etkisiz ve hatta tehlikeli olduğu, periton diyalizi ve hemodiyalizin etkisiz olduğu unutulmamalıdır. Hiçbir durumda antihistaminikler, glukokortikoidler, fenobarbital ve etakrinik asit kullanmamalısınız. sitokrom P-450 enzim sistemleri üzerinde indükleyici bir etkiye sahip olabilir ve hepatotoksik metabolitlerin oluşumunu artırabilir.

Etkileşimler

Parasetamolün gastrointestinal sistemdeki emilimi metoklopramid ve kafein ile arttırılır.

Karaciğer enzim indükleyicileri (barbitüratlar, rifampisin, difenin ve diğerleri), parasetamolün hepatotoksik metabolitlere parçalanmasını hızlandırır ve karaciğer hasarı riskini artırır.

Tablo 11 Parasetamol zehirlenmesine yardımcı olacak önlemler

• Gastrik lavaj.
• İçeride aktif kömür.
• Kusmaya neden olmak.
• Asetilsistein (bir glutatyon donatörüdür) %20 oral solüsyon.
• İntravenöz glukoz.
• K 1 Vitamini (phytomenadione) 1-10 mg intramüsküler, doğal plazma, pıhtılaşma faktörleri (protrombin zamanında 3 kat artış ile).

Sistematik olarak alkol tüketen kişilerde de benzer etkiler gözlemlenebilir. Parasetamolün terapötik dozlarda (2.5-4 g/gün) kullanılsa bile, özellikle alkolden kısa bir süre sonra alındığında hepatotoksisitesi vardır ().

Belirteçler

Parasetamol şu anda şu şekilde kabul edilmektedir: geniş bir uygulama yelpazesi için etkili analjezik ve antipiretik. Öncelikle diğer NSAID'lere karşı kontrendikasyonların varlığında önerilir: bronşiyal astımı olan hastalarda, ülser öyküsü olan kişilerde, viral enfeksiyonlu çocuklarda. Analjezik ve antipiretik aktivite açısından parasetamole yakındır.

uyarılar

Parasetamol, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve ayrıca karaciğer fonksiyonlarını etkileyen ilaçları kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Dozaj

yetişkinler: 500-1000 mg günde 4-6 kez.
Çocuklar: 10-15 mg/kg günde 4-6 kez.

Sürüm formları:

200 ve 500 mg'lık tabletler;
şurup 120 mg/5 ml ve 200 mg/5 ml;
125, 250, 500 ve 1000 mg fitiller;
330 ve 500 mg'lık "efervesan" tabletler. Kombine hazırlıklara dahildir soridon, solpadein, tomapirin, citramon P ve diğerleri.

KETOROLAK ( Toradol, Ketrodol)

İlacın ana klinik değeri, diğer birçok NSAID'yi geride bırakan güçlü analjezik etkisidir.

Kas içine uygulanan 30 mg ketorolakın yaklaşık olarak 12 mg morfine eşdeğer olduğu saptanmıştır. Aynı zamanda, morfin ve diğer narkotik analjeziklerin (mide bulantısı, kusma, solunum depresyonu, kabızlık, idrar retansiyonu) karakteristik yan etkileri çok daha az yaygındır. Ketorolak kullanımı ilaç bağımlılığı gelişimine yol açmaz.

Ketorolak ayrıca antipiretik ve antiagregan etkilere sahiptir.

Farmakokinetik

Gastrointestinal kanalda hemen hemen tamamen ve hızla emilir, oral biyoyararlanımı %80-100'dür. Kandaki maksimum konsantrasyon, alımdan 35 dakika sonra ve kas içi enjeksiyondan 50 dakika sonra gelişir. Böbrekler tarafından atılır. Yarılanma ömrü 5-6 saattir.

Ters tepkiler

En sık not edilen gastrotoksisite ve artmış kanama antiagregasyon eylemi nedeniyle.

Etkileşim

Opioid analjeziklerle kombine edildiğinde analjezik etki artmakta ve bu da daha düşük dozlarda kullanılmasını mümkün kılmaktadır.

Artroskopi ve üst ekstremite ameliyatlarından sonra lokal anesteziklerle (lidokain, bupivakain) birlikte intravenöz veya intraartiküler ketorolak uygulaması, ilaçlardan sadece birinin kullanımına göre daha iyi ağrı kesici sağlar.

Belirteçler

Çeşitli lokalizasyonlardaki ağrı sendromunu gidermek için kullanılır: renal kolik, travmada ağrı, nörolojik hastalıklar, kanser hastalarında (özellikle kemik metastazı olan), ameliyat sonrası ve doğum sonrası dönemde.

Ameliyattan önce morfin veya fentanil ile kombinasyon halinde ketorolak kullanma olasılığına dair kanıtlar vardır. Bu, postoperatif dönemin ilk 1-2 gününde opioid analjezik dozunu% 25-50 oranında azaltmanıza olanak tanır, buna gastrointestinal sistemin işlevinin daha hızlı iyileşmesi, daha az bulantı ve kusma eşlik eder ve uzunluğu azaltır. hastaların hastanede kalış oranları ().

Ayrıca operatif diş hekimliği ve ortopedik tedavi prosedürlerinde ağrı kesici olarak kullanılır.

uyarılar

Ketorolak, kanama riski yüksek uzun süreli ameliyatlardan önce, ameliyatlarda idame anestezi, doğum ağrısının giderilmesi ve miyokard enfarktüsünde ağrı kesici olarak kullanılmamalıdır.

Ketorolak uygulama süresi 7 günü geçmemeli ve 65 yaş üstü kişilerde ilaç dikkatle uygulanmalıdır.

Dozaj

yetişkinler: her 4 ila 6 saatte bir oral olarak 10 mg; en yüksek günlük doz 40 mg; uygulama süresi 7 günden fazla olamaz. Kas içi ve damar içi 10-30 mg; en yüksek günlük doz 90 mg; uygulama süresi 2 günden fazla değildir.
Çocuklar: IV 1. doz 0.5-1 mg/kg, ardından 6 saatte bir 0.25-0.5 mg/kg.

Sürüm formları:

10 mg tablet;
1 ml'lik ampuller.

KOMBİNE İLAÇLAR

NSAID'lere ek olarak, spesifik özelliklerinden dolayı NSAID'lerin analjezik etkisini artırabilen, biyoyararlanımlarını artırabilen ve advers reaksiyon riskini azaltabilen başka ilaçları içeren bir dizi kombine preparasyon vardır.

SARIDON

ve kafeinden oluşur. Preparasyondaki analjeziklerin oranı 5:3'tür ve burada sinerjist olarak hareket ederler, çünkü bu durumda parasetamol propifenazonun biyoyararlanımını bir buçuk kat arttırır. Kafein, beyin damarlarının tonunu normalleştirir, kan akışını hızlandırır, kullanılan dozda merkezi sinir sistemini uyarmaz, bu nedenle analjeziklerin baş ağrıları için etkisini artırır. Ayrıca parasetamol emilimini artırır. Saridon, genel olarak, yüksek biyoyararlanım ve analjezik etkinin hızlı gelişimi ile karakterize edilir.

Belirteçler

Çeşitli lokalizasyonlarda ağrı sendromu (baş ağrısı, diş ağrısı, romatizmal hastalıklarda ağrı, dismenore, ateş).

Dozaj

Günde 1-3 defa 1-2 tablet.

Salım formu:

250 mg parasetamol, 150 mg propifenazon ve 50 mg kafein içeren tabletler.

ALKA-SELTZER

İçindekiler: , sitrik asit, sodyum bikarbonat. Gelişmiş organoleptik özelliklere sahip, aspirinin iyi emilen, çözünür bir dozaj şeklidir. Sodyum bikarbonat midede serbest hidroklorik asidi nötralize ederek aspirinin ülserojenik etkisini azaltır. Ek olarak, aspirin emilimini artırabilir.

Özellikle midede asitliği yüksek olan kişilerde baş ağrıları için kullanılır.

Dozaj

Salım formu:

324 mg aspirin, 965 mg sitrik asit ve 1625 mg sodyum bikarbonat içeren "efervesan" tabletler.

FORTALGIN C

İlaç, her biri 400 mg ve 240 mg askorbik asit içeren "efervesan" bir tablettir. Ağrı kesici ve ateş düşürücü olarak kullanılır.

Dozaj

Günde dört defaya kadar 1-2 tablet.

PLİVALGİN

Her biri 210 mg ve 50 mg kafein, 25 mg fenobarbital ve 10 mg kodein fosfat içeren tabletler şeklinde mevcuttur. İlacın analjezik etkisi, sakinleştirici bir etkiye sahip olan narkotik analjezik kodein ve fenobarbitalin varlığı ile arttırılır. Kafeinin rolü yukarıda tartışılmıştır.

Belirteçler

Çeşitli lokalizasyon ağrıları (baş ağrısı, diş, kas, eklem, nevralji, dismenore), ateş.

uyarılar

Sık kullanımda, özellikle yüksek dozda, yorgunluk ve uyuşukluk hissi olabilir. Belki de uyuşturucu bağımlılığının gelişimi.

Dozaj

Günde 3-4 kez 1-2 tablet.

Reopirin (Pyrabutol)

Kompozisyon şunları içerir ( amidopirin) ve ( butadion). Uzun yıllardır analjezik olarak yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, o performans avantajı yok modern NSAID'lerden önce ve advers reaksiyonların ciddiyetinde onları önemli ölçüde aşar. Özellikle hematolojik komplikasyon geliştirme riski yüksek bu nedenle yukarıdaki tüm önlemleri () gözlemlemek ve diğer analjezikleri kullanmaya çalışmak gerekir. İntramüsküler olarak uygulandığında, fenilbutazon enjeksiyon bölgesindeki dokulara bağlanır ve zayıf bir şekilde emilir; bu, ilk olarak, etkinin gelişimini geciktirir ve ikincisi, siyatik sinirin infiltratlarının, apselerinin ve lezyonlarının sıklıkla gelişmesine neden olur. .

Şu anda, çoğu ülkede fenilbutazon ve aminofenazondan oluşan kombine müstahzarların kullanımı yasaklanmıştır.

Dozaj

yetişkinler: 1-2 tablet günde 3-4 defa, kas içine günde 1-2 defa 2-3 ml.
Çocuklarda uygulanmaz.

Sürüm formları:

125 mg fenilbutazon ve aminofenazon içeren tabletler;
750 mg fenilbutazon ve aminofenazon içeren 5 ml'lik ampuller.

BARALGİN

Bu bir kombinasyon ( analgin) iki antispazmodik ile, bunlardan biri pitofenon miyotropik ve diğeri fenpiverinium atropin benzeri etkiye sahiptir. Düz kas spazmlarının (renal kolik, hepatik kolik ve diğerleri) neden olduğu ağrıyı gidermek için kullanılır. Atropin benzeri aktiviteye sahip diğer ilaçlar gibi, glokom ve prostat adenomunda kontrendikedir.

Dozaj

İçeriden, günde 3-4 kez 1-2 tablet, kas içi veya damar içi, günde 2-3 kez 3-5 ml. Dakikada 1-1.5 ml hızında intravenöz olarak uygulanır.

Sürüm formları:

500 mg metamizol, 10 mg pitofenon ve 0.1 mg fenpiverinium içeren tabletler;
2.5 g metamizol, 10 mg pitofenon ve 0.1 mg fenpiverinium içeren 5 ml'lik ampuller.

ARTROTEKNİK

Aynı zamanda, dahil edilmesi diklofenakın özelliği olan advers reaksiyonların, özellikle gastrotoksisitenin sıklığını ve şiddetini azaltmayı amaçlayan misoprostol'den (PG-E 1'in sentetik bir analoğu) oluşur. Artrotek, romatoid artrit ve osteoartritte etkinlik açısından diklofenak ile eşdeğerdir ve kullanımı ile erozyon ve mide ülseri gelişimi çok daha az yaygındır.

Dozaj

yetişkinler: Günde 2-3 defa 1 tablet.

Salım formu:

50 mg diklofenak ve 200 mg misoprostol içeren tabletler.

KAYNAKÇA

1. Şampiyon G.D, Feng P.H, Azuma T. ve ark. NSAID kaynaklı gastrointestinal hasar // Drugs, 1997, 53: 6-19.
2. Laurence DR, Bennett P.N. Klinik Farmakoloji. 7. baskı Churchill Livingstone. 1992.
3. Insel P.A. Analjezik-antipiretik ve antiinflamatuar ajanlar ve gut tedavisinde kullanılan ilaçlar. İçinde: Goodman & Gilman's Terapötiklerin farmakolojik temeli 9. baskı McGraw-Hill, 1996, 617-657.
4. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar. (Editör makalesi) // Klin. farmakol. Ben farmakoter., 1994, 3, 6-7.
5. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların kullanımıyla ilişkili gastroduodenopatinin yönetimi // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
6. Espinosa L., Lipani J., Polonya M., Wallin B. Diklofenak, ibuprofen, naproksen ve piroksikam ile karşılaştırıldığında büyük, randomize, çok merkezli bir namubeton çalışmasında perforasyonlar, ülserler ve kanamalar // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (ek I): 324.
7. Brooks P.M., Day R.O. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar farklılıklar ve benzerlikler // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
8. Lieber CS Alkolizmin tıbbi bozuklukları // N. Engl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
9. Guslandi M. Düşük doz aspirin ile antiplatelet tedavinin gastrik toksisitesi // Drugs, 1997, 53: 1-5.
10. Uygulamalı Terapötikler: İlaçların klinik kullanımı. 6. baskı Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Ed.) Vancouver. 1995.
11. Tıbbi Mektuptan seçilen ilaçlar. New York. Gözden geçirilmiş baskı 1995.
12. Marcus A.L. Kolorektal kansere karşı profilaksi olarak aspirin // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
13. Noble S, Balfour J. Meloxicam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
14. Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Kistik fibrozlu hastalarda yüksek doz ibuprofenin etkisi // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
15. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Asetaminofen, aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımıyla ilişkili böbrek yetmezliği riski // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
16. Merck Teşhis ve Tedavi El Kitabı. 16. baskı Berkow R. (Ed.). Merck & Co Inc., 1992.
17. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerinin ve ağrı tedavisinde terapötik kullanımının yeniden değerlendirilmesi // Drugs, 1997, 53: 139-188.

2000-2009 NİAH SGMA

Enflamasyon, enflamatuar mediatörlerin - eikosanoidler (prostaglandinler, lökotrienler, tromboksanlar), bradikinin, histamin, serotonin - oluşumunu ve salınmasını uyaran zarar verici faktörlerin etkisine yanıt olarak ortaya çıkan patolojik bir süreçtir. Antiinflamatuar ilaçlar 2 gruba ayrılır:

Steroid antiinflamatuar ilaçlar - GCS;

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) narkotik olmayan analjeziklerdir.

Steroid antiinflamatuar ilaçlar - adrenal korteks hormonları, GCS. Belirgin bir anti-inflamatuar etkiye sahiptirler. GCS, kortizon, hidrokortizon, prednizolon, triamsinolon, dex hedef bölgesini içerir (bkz. Bölüm 12).

GCS'nin anti-inflamatuar etkisinin mekanizması:

Belirli bir aşamada prostaglandinlerin - enflamatuar mediatörlerin oluşumunda yer alan fosfolipaz A2 enziminin baskılanması;

Diğer aracı maddelerin oluşumunun engellenmesi - bradikinin, lökotrienler, histamin, serotonin;

Doku reseptörlerinin enflamatuar mediatörlere duyarlılığının azalması;

Enflamasyonun üretken ve alternatif fazlarının zayıflaması. Kullanım endikasyonları:şiddetli romatizma formları, romatoid artrit, poliartrit, vb.

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların antiinflamatuar etki mekanizması:

Siklooksijenaz enziminin baskılanması ve bozulmuş prostaglandin sentezi;

Diğer enflamatuar mediatörlerin (histamin, serotonin, vb.) aktivitesinin baskılanması;

Enflamasyon alanında azalan enerji arzı;

Subkortikal ağrı merkezlerinin inhibisyonu.

NSAID'lerin sınıflandırılması

indol türevleri	Asit türevleri		oksitleyiciler		Pirazolon türevleri
indometasin (metindol)	Diklofenak sodyum (Voltaren, Ortofen, Veral, Naklofen, Diklak, Dikloberl, Olfen, Raptev) Ketorolak (Ketanov, Ketolong) Etodolak İbuprofen (Brufen, Nurofen, Ibuprom, Ibutard, Imet, Irfen, Oedea) Ketoprofen (ketonal, fastum		Piroksikam (Tilkotil) Meloksikam (konuşma ormanı, Meloksikam, Meloksam) Tenoxncam (revodina,		Analgin (metamizol) Butadion (fenilbutazon)
		Naproksen (Nalgesin, PROMAX)		tilkotil)
		Asetilsalisilik asit
		(aspirin)

Kullanım endikasyonları: miyalji "artrit, siyatik, bursit, romatizma, travmatik yaralanmalara bağlı ağrı, vb. (bkz. Bölüm 5),

indometasin(inteban, metndol) - Analjezik, antipiretik ve antiromatizmal etkileri de olan NSAID'ler.

Kullanım endikasyonları: romatoid artrit, romatizma, artrit, kırıklarda, çıkıklarda, morluklarda, diş çekimi sonrası iltihap ve şişliklerde, nevrit, siyatik, spondiloartrit, gut, bursit, sinovit, tendinit ve benzerlerinde.

Yan etkiler: baş ağrısı, baş dönmesi, halüsinasyonlar, sindirim sistemi bozuklukları, kornea ve retinadaki değişiklikler.

Kontrendikasyonlar:ülser, zihinsel bozukluklar, epilepsi, parkinsonizm, arteriyel hipertansiyon, 10 yıla kadar yaş.

diklofenak(Voltaren, Veral, Ortofen, Naklofen, Feloran) - Belirgin bir anti-enflamatuar etkiye sahip NSAID'ler, ayrıca orta derecede bir ateş düşürücü ve analjezik etkiye sahiptir. Uzun süreli tedavi ile eklem boşluğuna yoğun bir şekilde nüfuz eder. İstirahat ve hareket halindeki ağrıyı, sabah tutukluğunu ve şişliği azaltır. Kalıcı etki 1-2 hafta sonra gelişir. tedavi.

Kullanım endikasyonları: osteoartrit, romatoid artrit ve eklemlerin ve omurganın diğer enflamatuar hastalıkları, yumuşak dokuların kontüzyonu ve enflamasyonu ve benzerleri.

Yan etkiler: mide bulantısı, iştahsızlık, mide ağrısı, şişkinlik, kabızlık, sindirim sisteminin mukoza zarının eroziv ve ülseratif lezyonları, kanama belirtileri, baş ağrısı, uyuşukluk, depresyon, böbrekler ve hematopoez üzerinde toksik etkiler, alerjik reaksiyonlar.

ketorolak(ketanov) - Belirgin bir analjezik etkiye sahip NSAID'ler. Eylem maksimum 30 dakika sonra gerçekleşir - 1 saat sonra etki süresi 4-6 saattir.

İlaç ayrıca antiplatelet özelliklere sahiptir (kan viskozitesini azaltır).

Kullanım endikasyonları: acı içinde ameliyat sonrası dönem, çıkıklar, kırıklar, yumuşak doku hasarı, onkolojik hastalıklar; hepatik ve renal kolik, diş ağrısı ve benzerleri.

Yan etkiler: ağız kuruluğu, uyuşukluk, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, şişlik, stomatit, ishal, anormal karaciğer fonksiyonu, kilo alımı, alerjik reaksiyonlar.

Kontrendikasyonlar: peptik ülser, kanama, 16 yaşına kadar yaş, hamilelik ve doğum.

Pharmacobezpeka: - asetilsalisilik asit tiülserojenik etkiyi artıracağından (oluşumu) diğer NSAID'lerle birleştirilemez. ülser karın)

- Butadion, GCS ile uyumsuzdur;

- Analjinin kas içi uygulaması ağrılıdır;

- Ketorolak (ketanov) uzun süre kullanılmamalıdır (ağızdan - en fazla 5 gün, parenteral - en fazla 2 gün) ve obstetrikte anestezi için;

- İndometasin yemek sırasında sütle birlikte alınmalıdır. Alerji geçmişiniz varsa, kullanmamak daha iyidir.

Spesifik olmayan uyarıcı tedavi ve anti-inflamatuar ilaçlar araçları

ilacın adı	Salım formu			uygulama modu			Daha yüksek dozlar ve saklama koşulları
Biyojenik uyarıcılar
Aloe özü sıvı (Extr. Aloes sıvısı)	1 ml'lik ampullerde çözelti			deri altı, 1 ml			Normal koşullar altında
Apilak (Apilakum)	0.001 g'lık tabletler			Dil altı 1 tablet 10 gün boyunca günde 3 kez			20 ° C'yi geçmeyen bir sıcaklıkta kuru ve karanlık bir yerde
FiBS (FIBS)	ampullerde çözüm			Subkutan 1 ml Trenle 1 kez 30 gün			karanlık bir yerde
Plazmol (Plasmolum)	1 ml'lik ampullerde çözelti			Deri altına günde bir kez veya gün aşırı 1 ml, toplam 10 enjeksiyon
enzim müstahzarları
Lidaza (Lidasa)	64 UO ​​​​toz içeren ampuller, 5 ml'lik şişeler			1 ml salin sodyum klorür veya novokain içinde eritin, kas içinden 1 ml			15 ° C'yi geçmeyen bir sıcaklıkta karanlık bir yerde
kristal (Tgurvipit kristallisa			0.01 g toz ampuller			Derin kas içi, intraplevral, soluma yoluyla 1 ml salin sodyum klorür veya novokain içinde eritin; dış mekan kullanımı için			10 ° C'yi geçmeyen bir sıcaklıkta kuru ve karanlık bir yerde
Bağışıklık süreçlerini etkileyen araçlar
Prodigiosan (Prodihyosapit)			1 ml'lik ampullerde (0,05 mg/ml) %0,005'lik çözelti			0.5-0.6 ml kas içine 4-6 günde 1 kez			4-8 "C sıcaklıkta karanlık bir yerde
Pirojen (Pyrogenalum)			0.001, 0.025, 0.05 ve 0.1 toz içeren 1 ml'lik ampuller			Kas içine günde 1 kez 25-50 MPD başlangıç ​​dozunda			VRD-1 bin MPD 2-10 °C sıcaklıkta karanlık bir yerde
Timalin (timalin)						Günde 0.005-0.02 g derin kas içi enjeksiyon			20 "C'yi geçmeyen bir sıcaklıkta kuru ve karanlık bir yerde
azatioprin (Asatioprinum)			0.05 g'lık tabletler			1-2 ay boyunca günde 2-3 kez 0,005 g/kg.			karanlık bir yerde
Antialerjik ilaçlar
difenhidramin (Dimedrol)			Toz, tabletler 0.005,0.01,0.02, 0.03 ve 0.05 g fitiller 0.005 ve 0.0 g, 1 ml'lik ampullerde (10 mg/ml) %1'lik çözelti			İçeriden, günde 1-3 defa 0,03-0,05 gr; temizleme lavmanından sonra günde 1-2 kez rektal olarak; kas içi 1-5 ml damar içi damla 100 ml salin sodyum klorür solüsyonunda 1 ml			İçeride: WFD-0,1, VDC-0,25 g kas içinden: WFD 0,05 g (%1'lik çözeltinin 5 ml'si), VDD 0,15 (15 ml) B Listesi Hava geçirmez bir kapta, karanlık bir yerde
Suprastin (Suprastinum)			1 ml'lik (20 mg/ml) ampullerde 0,025 g %2'lik çözelti içeren tabletler			İçerisinde günde 3 defa 1 tablet; kas içi, damar içi, 1-2 ml
diazolin (diasolinyum)			toz, draje ben), 05.0.1g			İçeriden, yemeklerden sonra günde 1-3 kez 0,05-0,2 g			VRD-0,3 g, VDD-0,6g listesi B v karanlık kuru yer
Loratadin (Loratadinyum)		Tabletler 0,01 g şurup 100 ml			İçine, günde 1 defa 1 tablet veya 2 tatlı kaşığı şurup			Normal koşullar altında
feksofenadin (Fexofenadi		0.03, 0.12 ve 0.18 g'lık tabletler			İçeride, günde 1 kez 0.12-0.18 g			Normal koşullar altında
kromolin sodyum (Pişirme Sodyumu)		0.02 g'lık kapsüller			Soluma 1 kapsül günde 3-8 kez			Normal koşullar altında
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
indometasin (Jndometaci-pit)		0,025 ve 0,05 g ED g fitil kapsülleri %10 merhem 40 gr			İçerde, günde 2-3 kez 0,025 g sütle rektumdan yürürken, yatmadan önce 1 fitil; cildin etkilenen bölgelerinde
diklofenak (Diklofenak)		Tabletler 0.025 ve 0.05 g kapsüller 0.025 g %2.5 solüsyon 3 ml'lik ampullerde (25 mg/ml); fitiller 0,05 ve 0,1 g her biri %1 jel 30, 50 ve 100 g, her biri %2 merhem 30 g			İçeriden, 0.025-0.05 g günde 2-3 kez yemek sırasında veya sonrasında kas içi, damar içi, 3 ml rektal, 0.1-0.05 g topikal olarak etkilenen deri üzerine			VDD-1,5 gr Liste B
ketorolak (Ketorolak)		0.01 g'lık tabletler, ampullerde %3'lük çözelti ve 1 ml'lik (30 mg/ml) tek kullanımlık şırınga			İçerisinde günde 3 defa 1 tablet; 0.01-0.06 g ile yavaşça derine			Liste B Kuru, karanlık bir yerde, oda sıcaklığında

Diğer ilaçların salınım biçimleri ilgili bölümlerde açıklanmaktadır.

Şu anda, steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), bir dizi hastalık için tedavinin temel dayanağıdır. NSAID grubunun kimyasal yapı, farmakokinetik, farmakodinamik, tolere edilebilirlik ve güvenlik açısından farklılık gösteren birkaç düzine ilaç içerdiğine dikkat edilmelidir. Birçok NSAİİ'nin karşılaştırılabilir klinik etkinliğe sahip olması nedeniyle, günümüzde NSAİİ'lerin en önemli özellikleri arasında öne çıkan, ilacın güvenlik profili ve tolere edilebilirliğidir. Bu makale, NSAID'lerin sindirim, kardiyovasküler sistemler ve böbrekler üzerindeki olumsuz etkilerini inceleyen en büyük klinik çalışmaların ve meta-analizlerin sonuçlarını sunmaktadır. Tanımlanmış advers ilaç reaksiyonlarının gelişim mekanizmasına özel dikkat gösterilmektedir.

anahtar kelimeler: non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar, güvenlik, siklooksijenaz, mikrozomal PGE2 sentetaz, gastrotoksisite, kardiyotoksisite, oksikamlar, coxibler.

alıntı için: Doğan E.V. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların klinik farmakolojisi: güvenlik için bir kurs // BC. 2017. 13 numara. sayfa 979-985

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların klinik farmakolojisi: güvenliğe odaklanma
Doğan E.V.

Smolensk Bölge Klinik Hastanesi

Şu anda, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), bir dizi hastalık için tedavinin temelidir. Unutulmamalıdır ki, NSAİİ grubu farklı kimyasal yapıya, farmakokinetiklere, farmakodinamiğe, tolere edilebilirliğe ve güvenliğe sahip çok sayıda ilaç içerir. Pek çok NSAID'nin karşılaştırılabilir klinik etkinliğe sahip olması nedeniyle, NSAID'lerin en önemli özellikleri arasında ilk sırada ilaç güvenlik profili ve tolere edilebilirliği gelmektedir. Bu makale, NSAID'lerin sindirim, kardiyovasküler ve böbrek sistemleri üzerindeki olumsuz etkilerinin incelendiği en büyük klinik çalışmaların ve meta-analizlerin sonuçlarını sunmaktadır. Ayrıca, advers ilaç etkilerinin gelişim mekanizmasına da özel önem verilmektedir.

anahtar kelimeler: nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, güvenlik, siklooksijenaz, mikrozomal PGE 2 sentetaz, gastrotoksisite, kardiyotoksisite, oksikam, coxibes.
Alıntı için: Doğan E.V. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların klinik farmakolojisi: güvenliğe odaklanma // RMJ. 2017. No. 13. S. 979–985.

Makale, steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçların klinik farmakolojisine ayrılmıştır.

Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (NSAID'ler) klinik uygulamada kullanımının başlamasından bu yana 100 yıldan fazla bir süre geçmesine rağmen, bu ilaç grubunun temsilcileri hala çeşitli uzmanlık doktorları tarafından talep görmektedir ve çok çeşitli hastalıkların ve hastalıkların tedavisi için temel. patolojik durumlar akut ve kronik kas-iskelet ağrısı, hafif ila orta şiddette travmatik ağrı, renal kolik, baş ağrısı ve dismenore gibi.

NSAID'lerin etki mekanizması

NSAID'ler, kimyasal yapı, anti-enflamatuar ve analjezik aktivite, güvenlik profili ve bir dizi başka özellik bakımından farklılık gösteren oldukça heterojen bir ilaç grubudur. Bununla birlikte, bir dizi önemli farklılığa rağmen, tüm NSAID'ler, 40 yıldan uzun bir süre önce keşfedilen benzer bir etki mekanizmasına sahiptir. NSAID'lerin, çeşitli prostanoidlerin oluşumunu düzenleyen siklooksijenazları (COX) inhibe ettiği tespit edilmiştir. Bildiğiniz gibi, COX iki izoformla temsil edilir - COX-1 ve COX-2. COX-1 yapısaldır, dokularda sürekli bulunur ve vücutta lokal homeostazı düzenleyen prostaglandinler (PG) (PGE2, PGF2α, PGD2, 15d-PGJ2), prostasiklin PGI2 ve tromboksan A2 gibi prostanoidlerin sentezini düzenler. Unutulmamalıdır ki, prostanoidlerin etkileri, spesifik reseptörler üzerindeki etkileriyle gerçekleşirken, farklı hücrelerde bulunan aynı reseptör üzerindeki etki, çeşitli efektler. Örneğin, PGE2'nin mide epitel hücrelerinin EP3 reseptörü üzerindeki etkisine, mukus ve bikarbonat üretimindeki artış eşlik ederken, bu reseptörün aktivasyonu mide epitel hücrelerinin üzerinde yer alır. yan hücreler mide, gastroprotektif etkinin eşlik ettiği hidroklorik asit üretiminde azalmaya yol açar. Bu bağlamda, NSAID'lerin karakteristik advers ilaç reaksiyonlarının (ADR'ler) önemli bir kısmının COX-1 inhibisyonundan kaynaklandığına inanılmaktadır.
Yakın zamana kadar COX-2, normalde bulunmayan ve yalnızca iltihaplanmaya yanıt olarak ortaya çıkan indüklenebilir bir enzim olarak kabul edildi, ancak son araştırmalar vücutta önemli bir rol oynayan az miktarda yapısal COX-2 olduğunu gösteriyor. beyin, timus, böbrekler ve gastrointestinal sistemin (GIT) gelişimi ve işleyişi. Bu nedenle, seçici COX-2 inhibitörlerinin (örneğin, coxib'ler) atanmasıyla gözlenen yapısal COX-2 inhibisyonuna, kardiyovasküler sistem (CVS) ve böbreklerden bir dizi ciddi yan etkinin gelişmesi eşlik edebilir.
Bir dizi fizyolojik fonksiyona ek olarak, COX-2 inflamasyon, ağrı ve ateşin gelişmesinde ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Enflamasyonun ana aracıları olan PGE2'nin ve diğer bazı prostanoidlerin aktif oluşumu COX-2'nin etkisi altındadır. Enflamasyon sırasında gözlenen aşırı PGE2 üretimine bir dizi patolojik reaksiyon eşlik eder. Örneğin ödem ve kızarıklık gibi iltihaplanma belirtileri, PGE2'nin EP2 ve EP4 reseptörleri ile etkileşimi sırasında lokal vazodilatasyon ve vasküler geçirgenlikteki artıştan kaynaklanır; bununla birlikte bu PG'nin periferik duyu nöronları üzerindeki etkisi hiperaljeziye yol açar. Bilindiği gibi PGE2, mikrozomal PGE2 sentetaz 1 (m-PGE2C1), sitozolik PGE2 sentetaz (c-PGE2C) ve mikrozomal PGE2 sentetaz 2 (m-PGE2C2) kullanılarak PGE2'den sentezlenir. c-PGE2C'nin COX-1 ile uyum içinde çalıştığı ve bu enzimin etkisi altında (ancak COX-2'nin etkisi altında değil) PGN2'yi PGE2'ye dönüştürdüğü, yani bu sentetazın PGE2 üretimini normda düzenlediği tespit edilmiştir. Buna karşılık, m-PGE2C1 indüklenebilirdir ve COX-2 ile uyum içinde çalışır (ancak COX-1 ile değil) ve enflamasyon varlığında PGN2'yi PGE2'ye dönüştürür. Bu nedenle, m-PGE2C1, PGE2 gibi önemli bir enflamatuar aracının sentezini düzenleyen anahtar enzimlerden biridir.
m-PGE2C1'in aktivitesinin, proinflamatuar sitokinlerin (örneğin, interlökin-1b ve tümör nekroz faktörü alfa) etkisi altında arttığı tespit edilirken, son araştırmalar, oksikam grubunun temsilcilerinin (örneğin, meloksikam) ) m-PGE2C1'i inhibe edebilir ve böylece enflamasyon sırasında PGE2 üretimini azaltabilir. Elde edilen veriler, oksikamlar için en az iki etki mekanizmasının varlığını göstermektedir: diğer NSAID'lerin de özelliği olan ilk mekanizma, COX üzerindeki etkidir ve ikincisi, m-PGE2C1'in inhibisyonu ile ilişkilidir ve bu da aşırı PGE2 oluşumunun önlenmesi. Belki de, oksikamlardaki olumlu güvenlik profillerini ve her şeyden önce, yüksek anti-enflamatuar etkinliklerini korurken, CCC ve böbreklerdeki advers olay insidansının düşüklüğünü açıklayan iki etki mekanizmasının varlığıdır.
Aşağıdakiler, NSAID'lerin güvenliğini inceleyen meta-analizlerin ve büyük klinik çalışmaların sonuçlarıdır.

NSAID'lerin gastrointestinal sistem üzerindeki olumsuz etkileri

Gastrointestinal sistemden kaynaklanan advers ilaç reaksiyonları, NSAID tedavisi sırasında gelişen en yaygın ve iyi çalışılmış komplikasyonlardır. açıklanan 2 ana mekanizma olumsuz etki Mide mukozası üzerindeki NSAID'ler: ilk olarak, bazı NSAID'lerin asit olmaları ve mideye girmeleri halinde mide epiteli üzerinde doğrudan zarar verici bir etkiye sahip olmaları nedeniyle lokal bir etki; ikincisi, COX inhibisyonu yoluyla PG sentezinin inhibisyonu yoluyla sistemik etkiler.
Bilindiği üzere PG'ler mide mukozasını hidroklorik asidin etkilerinden korumada çok önemli bir rol oynarken, en önemli PG'ler oluşumu normalde COX-1 ve COX-2 tarafından düzenlenen PGE2 ve PGI2'dir. Bu PG'lerin midede hidroklorik asit üretimini, bikarbonatların ve mide mukozasını hidroklorik asidin olumsuz etkilerinden koruyan mukus salgılanmasını düzenlediği bulunmuştur (Tablo 1).
Aynı zamanda, NSAID'lerin (öncelikle seçici olmayan) mide üzerindeki olumsuz etkisi, hidroklorik asit üretiminde bir artışın eşlik ettiği COX-1'in inhibisyonu nedeniyle PGE2 üretiminin ihlali ile ilişkilidir. ve mideyi koruyucu etkiye sahip maddelerin (bikarbonatlar ve mukus) üretiminde azalma (Şekil 1).

COX-2'nin normal gastrik fonksiyonun sürdürülmesinde yer aldığı, gastrik ülserlerin iyileşmesinde önemli bir rol oynadığı (EP4 reseptörleri ile etkileşime giren PGE2 üretimini düzenleyerek) ve süper seçici COX-2 inhibitörlerinin kullanımının yavaşlatabileceği unutulmamalıdır. Bazı durumlarda kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlarla sonuçlanan mide ülserlerinin iyileşmesi. Bazı araştırmalar, NSAID alan 600-2400 hastadan 1'inin gastrointestinal kanama veya perforasyon nedeniyle hastaneye yatırıldığını ve hastanede yatan 10 hastadan birinin öldüğünü ileri sürüyor.
İspanyol bilim adamları tarafından yürütülen büyük ölçekli bir çalışmanın verileri, seçici olmayan COX-2 NSAID'ler kullanıldığında gastrik ADR insidansının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Hiçbir NSAID ile karşılaştırıldığında, seçici olmayan COX-2 inhibitörlerinin kullanımının ciddi üst GI komplikasyon riskini önemli ölçüde arttırdığı bulundu (düzeltilmiş bağıl risk (RR) 3,7; %95 güven aralığı (GA): 3,1–4 ,3) . Bununla birlikte selektif COX-2 inhibitörleri bu tür komplikasyonların gelişmesine daha az neden olmuştur (RR 2.6; %95 GA: 1.9-3.6). Seçici bir COX-2 inhibitörü etoricoxib (RR 12), ardından naproksen (RR 8.1) ve indometasin (RR 7.2) reçete edilirken ciddi komplikasyon geliştirme riskinin en yüksek olduğu, aksine ibuprofen çıktı. en güvenli NSAID'ler (RR 2), rofekoksib (RR 2.3) ve meloksikam (RR 2.7) (Şekil 2). Etoricoxib ile tedavi sırasında ciddi üst GI yaralanma riskinin daha yüksek olması, muhtemelen bu ilacın, EP4'e bağlanarak PGE2 (COX-2 ile ilişkili) üretimine müdahale ederek mide ülserlerinin iyileşme sürecini engellemesinden kaynaklanmaktadır. , ülser iyileşmesini destekler.


Melero ve ark. seçici olmayan NSAID'lerin ciddi gastrointestinal lezyonlara neden olma olasılığının seçici COX-2 inhibitörlerinden önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, aseklofenak (karşılaştırma ilacı, RR 1) ve meloksikam (RR 1.3) ile tedavi sırasında gastrointestinal kanamanın RR'si minimaldi. Tersine, ketorolak en büyük kanama riskine neden olmuştur (RR 14.9).
Orta derecede seçici COX-2 inhibitörlerinin (nabumeton, etodolak ve meloksikam) ve coxib'lerin (celecoxib, etoricoxib, parecoxib ve lumirakoksib). Meta-analiz, yaşları 36 ila 72 (medyan 61.4 yıl) arasında değişen toplam 112.351 katılımcıyla 4 ila 156 hafta arasında değişen 36 çalışmayı içermiştir. (medyan 12 hafta). Coxibs grubunda komplike mide ülseri gelişme olasılığının %0,15 (%95 CI: 0,05-0,34) ve orta derecede seçici COX-2 inhibitörleri grubunda - %0,13 (%95 CI: 0,04–) olduğu bulundu. 0.32), fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ek olarak, coxibs grubunda semptomatik mide ülseri gelişme olasılığının %0,18 (%95 CI: 0,01-0,74) ve orta derecede seçici inhibitör grubunda %0,21 (%95 CI: 0,04-0,62) olduğu gösterilmiştir. , fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ayrıca, gastroskopi ile tespit edilen gastrik ülser olasılığı açısından iki NSAID grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Olumsuz olayların (AE'ler) sıklığının her iki grupta da karşılaştırılabilir olduğu belirtilmelidir (Tablo 2).


Bu nedenle, bu meta-analizin sonuçları, orta derecede seçici NSAID'ler ve coxib'lerin karşılaştırılabilir tolere edilebilirliğini ve gastrointestinal güvenliğini göstermektedir.
NSAID kullanımının arka planına karşı mide ve bağırsak hasarına ek olarak, hepatotoksik reaksiyonların gelişmesi mümkündür. Çeşitli çalışmalara göre, NSAID'lerin neden olduğu karaciğer hasarı insidansı nispeten düşüktür ve 100 bin kişi başına 1 ila 9 vaka arasında değişmektedir. farklı şekiller Karaciğer hasarı, hemen hemen tüm NSAID'ler için tanımlanmıştır ve reaksiyonların çoğu asemptomatik veya hafiftir. NSAID'lerin neden olduğu hepatotoksik reaksiyonlar, kendilerini farklı şekillerde gösterebilir, örneğin: ibuprofen gelişimine neden olabilir. akut hepatit ve duktopeni (safra kanallarının kaybolması); nimesulid ile tedavinin arka planında, akut hepatit, kolestaz oluşabilir; Oksikamlar akut hepatit, hepatonekroz, kolestaz ve duktopeninin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Bazı NSAID'ler için, randevu süresi ile doz ve karaciğer hasarı riski arasında doğrudan bir ilişki kurulmuştur. Yani, Donati M. ve ark. çeşitli NSAID'lerin kullanımının arka planında akut ciddi karaciğer hasarı gelişme riskini analiz etti. 15 günden daha kısa süreli tedavide, en yüksek karaciğer hasarı riskine nimesulid ve parasetamolün neden olduğu bulunmuştur (düzeltilmiş olasılık oranı (OR) sırasıyla 1.89 ve 2.66). NSAID'lerin uzun süreli (30 günden fazla) kullanımı durumunda hepatotoksik reaksiyon geliştirme riski, bazı ilaçlarda 8 kattan fazla artmıştır (Tablo 3).

NSAID'lerin CVS üzerindeki olumsuz etkisi

Düşük dozlarda asetilsalisilik asidin (ASA) kardiyovasküler sistem ve sinir sisteminden kaynaklanan iskemik komplikasyonların görülme sıklığını azaltan bir kardiyoprotektif etkiye sahip olduğu bilinmektedir ve bu nedenle miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler ölümü önlemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. ASA'dan farklı olarak, birçok NSAID, kalp yetmezliği seyrinin kötüleşmesi, kan basıncının dengesizleşmesi ve tromboembolik komplikasyonlarla kendini gösteren kardiyovasküler sistem üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilir.
Bu olumsuz etkiler, NSAID'lerin trombosit ve endotel fonksiyonu üzerindeki etkisinden kaynaklanmaktadır. Normalde prostasiklin (PGI2) ve tromboksan A2 arasındaki oran trombosit agregasyonunun düzenlenmesinde önemli rol oynarken, PGI2 doğal bir antiplatelet ajandır ve tromboksan A2 ise tam tersine trombosit agregasyonunu uyarır. Seçici COX-2 inhibitörleri reçete edildiğinde, prostasiklin sentezi azalırken tromboksan A2 sentezlenmeye devam eder (süreç COX-1 tarafından kontrol edilir), bu da sonuçta aktivasyona ve artan trombosit agregasyonuna yol açar (Şekil 3).

Bu fenomenin klinik öneminin bir dizi çalışma ve meta-analizde doğrulandığı vurgulanmalıdır. Bu nedenle, 42 gözlemsel çalışmanın sistematik bir incelemesinde ve meta-analizinde, etodolak ve etoricoxib gibi seçici COX-2 inhibitörlerinin miyokard enfarktüsü gelişme riskini büyük ölçüde artırdığı bulundu (sırasıyla RR 1.55 ve 1.97). Buna karşılık, naproksen, selekoksib, ibuprofen ve meloksikam, kardiyovasküler trombotik olay riskini önemli ölçüde artırmadı.
2015 yılında yayınlanan 19 çalışmanın meta-analizinde de benzer veriler elde edildi. Asghar ve ark. ibuprofen (RR 1.03; %95 GA: 0.95-1.11) , naproksen (RR 1.10) ile tedavi sırasında kardiyak trombotik olaylara (ICD-10'a göre hastalık kodları I20-25, I46-52) gelişme riskinin önemli ölçüde artmadığını bulmuştur. ; %95 CI: 0,98–1,23) ve meloksikam (RR 1,13; %95 CI: 0,98–1,32) NSAID tedavisi verilmemesine kıyasla. Aynı zamanda, rofekoksib (RR 1.46; %95 GA: 1.10-1.93) ve indometasin (RR 1.47; %95 GA: 0.90-2.4) bu tür komplikasyonların gelişme riskini artırdı. Bu çalışmanın bir parçası olarak, ilaç dozajının kalp, damarlar ve böbreklerden kaynaklanan trombotik komplikasyon risklerinin toplamı olarak hesaplanan bileşik göreceli komplikasyon riski (cOR) üzerindeki etkisi incelenmiştir. Düşük dozlara kıyasla sadece yüksek doz meloksikam (15 mg/gün) ve indometasin (100-200 mg/gün) reçete edildiğinde COR'un yükselmediği ortaya çıktı. Aksine, yüksek dozlarda rofekoksib (günde 25 mg'dan fazla) reçete edildiğinde, CRR 4 kattan fazla artmıştır (1,63'ten 6,63'e). Dozdaki artış, ibuprofen (1.03 [≤1200 mg / gün] - 1.72) ve diklofenak (1.17 - 1.83) kullanımının arka planına karşı COR'daki artışa daha az ölçüde katkıda bulunmuştur. Bu meta-analizin sonuçlarını özetlersek, seçici COX-2 inhibitörleri arasında meloksikamın en güvenli ilaçlardan biri olduğu sonucuna varabiliriz.
Miyokard enfarktüsünün gelişmesiyle birlikte, NSAID'ler kronik kalp yetmezliğinin (KKY) gelişmesine veya seyrinin kötüleşmesine yol açabilir. Bu nedenle, büyük ölçekli bir meta-analizden elde edilen veriler, seçici COX-2 inhibitörlerinin ve yüksek dozlarda "geleneksel" NSAID'lerin (diklofenak, ibuprofen ve naproksen gibi) atanmasının, kötüleşen bir seyir nedeniyle hastaneye yatış olasılığını 1,9 oranında artırdığını göstermiştir. Plasebo ile karşılaştırıldığında –2,5 kat CHF.
2016 yılında İngiltere'de yayınlanan büyük bir vaka kontrol çalışmasının sonuçları dikkate değerdir. Medikal dergi. Son 14 gün içinde NSAİİ kullanımının KKY progresyonu nedeniyle hastaneye yatış olasılığını %19 oranında artırdığı saptandı. En yüksek hastaneye yatış riski, ketorolak (RR 1.83), etoricoxib (RR 1.51), indometasin (RR 1.51) ile tedavi sırasında gözlenirken, etodolak, selekoksib, meloksikam ve aseklofenak kullanımının arka planına karşı, KKY ilerleme riski arttı. artmaz.
NSAID'lerin KKY seyri üzerindeki olumsuz etkisinin, periferik vasküler dirençteki (vazokonstriksiyon nedeniyle), sodyum ve su tutulmasındaki (dolaşımdaki kan hacminde ve kan basıncında bir artışa yol açan) bir artıştan kaynaklandığına dikkat edilmelidir. ).
Bir dizi NSAID'nin, özellikle oldukça seçici olanların kullanımına, artmış inme riski eşlik eder. Bu nedenle, 2011'de yayınlanan gözlemsel çalışmaların sistematik bir incelemesi ve meta-analizi, rofekoksib (RR 1,64; %95 CI: 1,15–2,33) ve diklofenak (RR 1,27; %95 CI: 1,08) ile tedavi sırasında inme riskinde artış olduğunu göstermiştir. –1.48). Aynı zamanda, naproksen, ibuprofen ve selekoksib tedavisinin inme riski üzerinde pratik olarak hiçbir etkisi olmamıştır.
Prospektif popülasyona dayalı bir çalışmada, Haag ve ark. çalışmaya kayıt sırasında serebral iskemi belirtisi olmayan 7636 hastayı (ortalama yaş 70.2 yıl) kaydetti. 10 yıllık takip süresi boyunca 807 hasta inme geçirdi (460 iskemik, 74 hemorajik ve 273 tanımlanmamış), seçici olmayan NSAID'ler ve seçici COX-2 inhibitörleri ile tedavi edilenlerde daha yüksek inme riski vardı (RR 1.72) ve 2, 75), seçici COX-1 inhibitörleri (indometasin, piroksikam, ketoprofen, flubiprofen ve apazon) alan hastalarla karşılaştırıldı. Seçici olmayan NSAID'ler arasında en yüksek inme riskinin naproksen (RR 2.63; %95 GA: 1.47-4.72) olduğu ve seçici COX-2 inhibitörleri arasında, oluşum açısından en güvensiz olanın rofekoksib olduğu vurgulanmalıdır. inme (RR 3.38, %95 GA 1.48–7.74). Dolayısıyla bu çalışmada, yaşlı hastalarda selektif COX-2 inhibitörlerinin kullanımının diğer NSAID'lerin kullanımına göre önemli ölçüde daha sık inme gelişimine yol açtığı bulunmuştur.

NSAID'lerin böbrek fonksiyonu üzerindeki olumsuz etkileri

Nefrotoksisite, NSAID'lerin kullanımıyla ilişkili en yaygın advers ilaç reaksiyonlarından biridir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 2,5 milyon kişi bu grup ilaçlarla tedavi sırasında böbrek fonksiyon bozukluğundan muzdariptir.
NSAID'lerin böbrekler üzerindeki toksik etkileri, prerenal azotemi, hiporenin hipoaldosteronizm, vücutta sodyum retansiyonu, hipertansiyon, akut interstisyel nefrit ve nefrotik sendrom. Bozulmuş böbrek fonksiyonunun ana nedeni, NSAID'lerin bir dizi PG'nin sentezi üzerindeki etkisidir. Böbrek fonksiyonunu düzenleyen ana PG'lerden biri, EP1 reseptörü ile etkileşime giren, Na + ve suyun toplama kanalında yeniden emilmesini engelleyen, yani natriüretik bir etkiye sahip olan PGE2'dir. EP3 reseptörünün böbreklerde su ve sodyum klorür emiliminin tutulmasında rol oynadığı ve EP4'ün renal glomerüllerdeki hemodinamiği düzenlediği tespit edilmiştir. Prostasiklinin böbreklerin arteriyollerini genişlettiği ve aksine tromboksan A2'nin glomerüler kılcal damarlar üzerinde belirgin bir vazokonstriktif etkiye sahip olduğu ve bu da glomerüler filtrasyon hızında bir azalmaya yol açtığı belirtilmelidir. Bu nedenle, NSAID kullanımının neden olduğu PGE2 ve prostasiklin üretimindeki azalmaya, böbreklere giden kan akışında bir azalma eşlik ederek sodyum ve su tutulmasına yol açar.
Bir dizi çalışma, hem seçici hem de seçici olmayan NSAID'lerin akut böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabileceğini bulmuştur, ayrıca seçici olmayan NSAID'lerin kullanımı, kronik böbrek yetmezliğinin (CRF) nedenlerinden biri olarak kabul edilir. 2 epidemiyolojik çalışmanın sonuçları, NSAID'lerle tedavi sırasında kronik böbrek yetmezliği oluşumu için RR'nin 2 ila 8 arasında olduğunu göstermektedir.
ABD'de 350 binden fazla hastanın katılımıyla yapılan geniş çaplı retrospektif bir çalışmada, çeşitli NSAİİ'lerin akut ihlal böbrek fonksiyonu (kreatinin düzeylerinde %50'den fazla artış ile belirlenir). NSAID kullanımına, bu grupta ilaç kullanılmamasına kıyasla akut böbrek yetmezliği riskinde artış (düzeltilmiş RR 1.82; %95 GA: 1.68-1.98) eşlik ettiği bulunmuştur. Böbrek hasarı riski, NSAID'lere bağlı olarak önemli ölçüde değişirken, ilacın toksisitesi, COX-2 için seçiciliğinin azalmasıyla arttı. Örneğin, rofekoksib (RR 0.95), selekoksib (RR 0.96) ve meloksikamın (RR 1.13) neredeyse hiçbir etkisi olmamıştır. olumsuz etki indometasin (RR 1.94), ketorolak (RR 2.07), ibuprofen (RR 2.25) ve yüksek dozlarda ASA (RR 3.64) böbrek fonksiyon bozukluğu riskini önemli ölçüde artırmıştır. Dolayısıyla bu çalışma, seçici COX-2 inhibitörlerinin akut böbrek fonksiyon bozukluğu gelişimi üzerinde hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir.
Bu bağlamda, böbrek fonksiyon bozukluğu riski yüksek olan hastalarda hem seçici olmayan yüksek dozlardaki NSAİİ'lerden hem de böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilen süperselektif COX-2 inhibitörlerinden kaçınılmalıdır.

Çözüm

Şu anda, bir doktorun cephaneliğinde var çok sayıda hem etkinlik hem de ADR spektrumu bakımından farklılık gösteren çok çeşitli NSAID'ler. NSAID'lerin güvenliğinden bahsetmişken, ilacın COX izoformlarına göre seçiciliğinin, hangi organların ve sistemlerin NLR'lere neden olduğunu büyük ölçüde belirlediği vurgulanmalıdır. Örneğin, seçici olmayan NSAID'lerin gastrotoksik etkileri vardır, böbrek fonksiyonlarını bozabilir, aksine, daha modern, oldukça seçici COX-2 inhibitörleri (öncelikle coxib'ler) genellikle trombotik komplikasyonlara - kalp krizleri ve felçlere neden olur. Bir doktor bu kadar çok NSAID arasından en iyi ilacı nasıl seçebilir? Verimlilik ve güvenlik nasıl dengelenir? Çok sayıda klinik çalışma ve meta-analizden elde edilen veriler, COX-2 için ortalama seçicilik indeksine sahip NSAID'lerin (örneğin, meloksikam) hem seçici olmayan ilaçlarda hem de süper seçici ilaçlarda bulunan ADR'lerden büyük ölçüde yoksun olduğunu göstermektedir.

Edebiyat

1. Conaghan P.G. NSAID'ler için çalkantılı bir on yıl: mevcut sınıflandırma, epidemiyoloji, karşılaştırmalı etkinlik ve toksisite kavramları hakkında güncelleme // Uluslararası Romatoloji. 2011 Cilt 32(6). S. 1491–1502.
2. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. NSAID'lerin tarihinde kısa bir kurs // Bilimsel ve Pratik Romatoloji. 2012. Sayı 52(3). s. 101–116.
3. Karateev A.E., Aleinikova T.L. Eikosanoidler ve iltihaplanma // Modern romatoloji. 2016. Sayı 10(4). sayfa 73–86.
4. Ricciotti E., FitzGerald G.A. Prostaglandinler ve Enflamasyon // Arterioskler Tromb Vasc Biol. 2011 Cilt 31(5). S. 986–1000.
5. Kirkby N.S., Chan M.V., Zaiss A.K. et al. Yapıcı siklooksijenaz-2 ekspresyonunun sistematik çalışması: NF-κB ve NFAT transkripsiyon yollarının rolü // Proc Natl Acad Sci ABD. 2016. Cilt 113(2). S. 434–439.
6. Xu S., Rouzer C.A., Marnett L.J. Oksikamlar, bir nonsteroidal antiinflamatuar ilaç sınıfı ve ötesi // IUBMB Life. 2014. Cilt 66(12). S. 803–811.
7. Asghar W., Jamali F. COX-2 seçici meloksikamın miyokardiyal, vasküler ve renal riskler üzerindeki etkisi: sistematik bir derleme // İnflammopharmakoloji. 2015. Cilt 23. S. 1–16.
8. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Klinik kılavuzlar "Klinik pratikte steroidal olmayan antienflamatuar ilaçların (NSAID'ler) akılcı kullanımı" // Modern romatoloji. 2015. Sayı 1(9). 4–23.
9. Wallace J.L. Prostaglandinler, NSAID'ler ve gastrik mukozal koruma: mide neden kendi kendini sindirmez? // Physiol Rev. 2008. Cilt 88(4).
10. Llorente Melero M.J., Tenias Burillo J.M., Zaragoza Marcet A. Bireysel steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlarla ilişkili üst gastrointestinal kanamanın karşılaştırmalı insidansı // Rev Esp Enferm Dig. 2002 Cilt 94(1). S. 13–18.
11. Garcia Rodriguez L.A., Barreales Tolosa L. Genel popülasyonda geleneksel NSAID'lerin ve COXIB'lerin kullanıcıları arasında üst gastrointestinal komplikasyon riski // Gastroenteroloji. 2007 Cilt 132. S. 498–506.
12. Yang M., Wang H.T., Zhao M. ve ark. NSAID Kaynaklı Gastrointestinal Yaralanmanın Önlenmesi için Nispeten Seçici COX-2 İnhibitörlerini Coxiblerle Karşılaştıran Ağ Meta-Analizi // Tıp (Baltimore). 2015. Cilt 94(40). P.e1592.
13. Rostom A., Goldkind L., Laine L. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar ve hepatik toksisite: artrit hastalarında yapılan randomize kontrollü çalışmaların sistematik bir incelemesi // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Cilt 3. S. 489–498.
14. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. ve ark. Nimesulid ve diğer non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar // BMJ ile ilişkili hepatotoksisite kohort çalışması. 2003 Cilt 327. S. 18–22.
15. Sanchez-Matienzo D., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. COX-2 seçici inhibitörleri veya seçici olmayan NSAID'lerle tedavi edilen hastalarda hepatik bozukluklar: spontan raporların vaka/vaka dışı analizi // Clin Ther. 2006 Cilt 28(8). S. 1123–1132.
16. Bessone F. Steroid olmayan iltihap önleyici ilaçlar: Gerçek karaciğer hasarı riski nedir? // Dünya J Gastroenterol. 2010 Cilt 16(45). S. 5651–5661.
17. Donati M., Conforti A., Lenti M.C. et al. Nimesulid ve diğer NSAID'lerle ilişkili akut ve ciddi karaciğer hasarı riski: İtalya'da ilaca bağlı karaciğer hasarı vaka kontrol çalışmasından elde edilen veriler // Br J Clin Pharmacol. 2016. Cilt 82(1). S. 238–248.
18. Seçici ve seçici olmayan nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımına ilişkin öneriler: Amerikan Romatoloji Koleji teknik raporu // Arthritis Rheum. 2008 Cilt 59(8). S. 1058–1073.
19. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. ve ark. Miyokard enfarktüsü ve bireysel nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar gözlemsel çalışmaların meta-analizi // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013. Cilt 22(6). S. 559–570.
20. Bhala N., Emberson J., Merhi A. ve ark. Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçların vasküler ve üst gastrointestinal etkileri: randomize çalışmalardan bireysel katılımcı verilerinin meta-analizleri // Lancet. 2013. Cilt 382(9894). S.769–779.
21. Arfe A., Scotti L., Varas-Lorenzo C. ve ark. Dört Avrupa ülkesinde steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar ve kalp yetmezliği riski: iç içe vaka kontrol çalışması // BMJ. 2016. Cilt 354. S. i4857.
22. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. ve ark. İnme riski ve NSAID'ler: gözlemsel çalışmaların sistematik bir incelemesi // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011 Cilt 20(12). S. 1225–1236.
23. Haag M.D., Bos M.J., Hofman A. et al. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların siklooksijenaz seçiciliği ve inme riski // Arch Intern Med. 2008 Cilt 168(11). S. 1219–1224.
24. Whelton A., Hamilton C.W. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar: böbrek fonksiyonu üzerindeki etkileri // J Clin Pharmacol. 1991 Cilt 31(7). S. 588–598.
25. Fisenko V. Farklı siklooksijenaz izoformları, prostaglandinler ve böbrek aktivitesi // Vrach. 2008. 12 numara. s. 8–11.
26. Swan S.K., Rudy D.W., Lasseter K.C. et al. Düşük tuzlu diyet alan yaşlı kişilerde siklooksijenaz-2 inhibisyonunun böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi. Randomize, kontrollü bir çalışma // Ann Intern Med. 2000 cilt 133. S. 1–9.
27. Griffin M.R., Yared A., Ray W.A. Yaşlı kişilerde steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar ve akut böbrek yetmezliği // Am J Epidemiol. 2000 cilt 151(5). S. 488–496.
28. Rossat J., Maillard M., Nussberger J. ve ark. Normotansif tuz tüketen deneklerde seçici siklooksijenaz 2 inhibisyonunun böbrek etkileri // Clin Pharmacol Ther. 1999 Cilt 66. S. 76–84.
29. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. Asetaminofen, aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımıyla ilişkili böbrek yetmezliği riski // N Engl J Med. 1994 Cilt 331(25). S. 1675–1679.
30. Sandler D.P., Burr F.R., Weinberg C.R. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar ve kronik böbrek hastalığı riski // Ann Intern Med. 1991 Cilt 115(3). S. 165–172.
31. Lafrance J.P., Miller D.R. Seçici ve seçici olmayan non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar ve akut böbrek hasarı riski // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Cilt 18(10). S. 923–931.

Antiinflamatuar (nonsteroidal - NSAID'ler ve steroidal - GCS) ilaçlar, klinik kullanım sıklığı açısından ilk sıralarda yer almaktadır. Bu, çok yönlü farmakodinamik etkilerinden kaynaklanmaktadır.

NSAID'ler, çoğu reçetesiz satın alınabilen bir ilaç grubudur. Dünya çapında otuz milyondan fazla insan her gün NSAID alıyor ve bu hastaların %40'ı 60 yaşın üzerinde. Yatan hastaların yaklaşık %20'si, polisendromik etkiye sahip NSAID'ler almaktadır.

Son yıllarda, NSAID'lerin cephaneliği önemli sayıda yeni ilaçla dolduruldu ve yüksek etkinlik ile geliştirilmiş tolere edilebilirliği birleştiren ilaçlar yaratma yönünde araştırmalar yapılıyor.

NSAID kullanımının etkisinin yokluğunda, glukokortikosteroid kullanımına ihtiyaç vardır. Kortikosteroidlerin terapötik potansiyeli, yaygın kullanımlarına yol açmıştır. Glukokortikosteroidlerin faydaları önemli olabilse de, ciddi metabolik bozukluklar ve hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin baskılanması dahil olmak üzere çok sayıda yan etkisi vardır.

Çalışılan konu, öğrencilerin çeşitli klinik bölümlerde edindikleri bilgi ve becerileri etkili bir şekilde kullanmalarını sağlar. klinik düşünme ve bunları pratikte kullanın. Öğrenciler, çeşitli patolojilerde ustalaşma, patolojik süreçleri yönetme becerileri geliştirme ve vücudu bir bütün olarak anlama fırsatı bulurlar.

Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar.

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar(steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar / ajanlar, NSAID'ler, NSAID'ler, NSAID'ler, NSAID'ler, NSAID'ler) - analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkileri olan, ağrıyı, ateşi ve iltihabı azaltan bir ilaç grubu. İsimde "steroidal olmayan" teriminin kullanılması, bunların yalnızca anti-enflamatuar bir etkiye sahip olmakla kalmayıp, aynı zamanda steroidlerin diğer, bazen istenmeyen özelliklerine de sahip olan glukokortikoidlerden farkını vurgulamaktadır.

NSAID'ler, kas-iskelet sisteminin enflamatuar hastalıklarının tedavisi için birinci basamak ilaçlardır. Romatizmal hastalığı olan yedi kişiden biri ve ağrı, iltihaplanma ve ateşle ilişkili başka rahatsızlıkları olan beş kişiden biri bu ilaçları kullanıyor. Bununla birlikte, şüphesiz klinik etkinliğine rağmen, anti-enflamatuar ilaçlar, sözde "farmakolojik makas" ile karakterize edilen bir ilaç grubuna aittir, yani terapötik etkiye ek olarak, ciddi yan etkileri vardır. Bu ilaçların bazı durumlarda küçük dozlarda kısa süreli kullanımı bile vakaların yaklaşık %25'inde ortaya çıkan yan etkilerin gelişmesine yol açabilmekte ve hastaların %5'inde yaşamı ciddi şekilde tehdit edebilmektedir. Yan etki riski, NSAID kullanıcılarının %60'ından fazlasını oluşturan yaşlılarda özellikle yüksektir. Ayrıca birçok hastalıkta NSAID'lerin uzun süreli kullanımına ihtiyaç duyulduğuna dikkat edilmelidir. Bu nedenle, her doktor, kullanılan anti-enflamatuar ilacın etkinliğini ve güvenliğini dikkate alarak, rasyonel bir ilaç seçimi ve yeterli bir tedavi rejimi sorunuyla karşı karşıyadır.

sınıflandırma

NSAID'ler, anti-inflamatuar aktivitenin şiddetine ve kimyasal yapıya bağlı olarak sınıflandırılır. İlk grup, belirgin bir anti-inflamatuar etkiye sahip ilaçları içerir. Zayıf bir anti-inflamatuar etkiye sahip olan ikinci grubun NSAID'leri genellikle "narkotik olmayan analjezikler" veya "antipiretik analjezikler" terimleriyle anılır.

Pratik açıdan, aynı gruba ait ve hatta benzer kimyasal yapıya sahip ilaçların, hem etki gücü hem de gelişme sıklığı ve advers reaksiyonların doğası bakımından biraz farklı olması önemlidir. Bu nedenle, birinci grubun NSAID'leri arasında indometasin ve diklofenak en güçlü anti-inflamatuar aktiviteye sahiptir ve ibuprofen en azına sahiptir. İndolasetik asidin bir türevi olan indometasin, yine bu kimyasal gruba ait olan etodolaktan daha gastrotoksiktir. İlacın klinik etkinliği, belirli bir hastada hastalığın seyrinin tipine ve özelliklerine ve ayrıca bireysel tepkisine bağlı olabilir.

NSAID'lerin aktivite ve kimyasal yapıya göre sınıflandırılması

Belirgin anti-inflamatuar aktiviteye sahip NSAID'ler
asitler
salisilatlar	A) Asetillenmiş: Asetilsalisilik Asit (Sor) - (Aspirin); Lisin monoasetilsalisilat (Aspizol, Laspal); B) Asetile edilmemiş: sodyum salisilat; kolin salisilat (Sakhol); salisilamid; Dolobid (Diflunisal); Disalcid;
pirazolidinler	Azapropazon (Reimox); klofezon; Fenilbutazon (Butadion); Hidroksifenilbütazon.
indolasetik asit türevleri	İndometasin (Metindol); Sulindak (Clinoril); Etodalak (Lodin);
Fenilasetik asit türevleri	Diklofenak Sodyum (Ortofen, Voltaren); Diklofenak Potasyum (Voltaren - Hızlı); Fentiazak (Donorest); Lonazalak Kalsiyum (Tahriş).
Oxycam'ler	Piroksikam tenoksikam Lornoksikam Meloksikam
Propiyonik asit türevleri	İbuprofen (Brufen, Nurofen, Solpaflex); Naproksen (Naprosin); Naproksen Sodyum Tuzu (Apranax); Ketoprofen (Knavon, Profinid, Oruvel); Flurbiprofen (Flugalin); Fenoprofen (Fenopron); Fenbüfen (Lederlen); Tiyaprofenik Asit (Surgam).
Asit olmayan türevler
Alkanonlar	Nabumeton
Sülfonamid türevleri	nimesulid selekoksib rofekoksib
Zayıf anti-inflamatuar aktiviteye sahip NSAID'ler
antranilik asit türevleri	Mefenamik Asit (Pomstal); Meclofenamik Asit (Meclomet); Niflumik Asit (Donalgin, Nifluril); Morniflumat (Nifluril); etofenamat; Tolfenamik Asit (Klotam).
Pirazolonlar	Metamizol (Analgin); Aminofenazon (Amidopirin); Propifenazon.
Para-aminofenol türevleri	fenasetin; Parasetamol.
Heteroarilasetik asit türevleri	ketorolak; Tolmetin (Tolektin).

NSAID'lerin SINIFLANDIRILMASI (etki süresine göre)

1. Kısa etki (T1/2 = 2-8 saat):

ibuprofen; - ketoprofen;

indometasin; - fenoprofen;

Voltaren; - fenamatlar.

tolmetin;

2. Ortalama etki süresi (T1 / 2 \u003d 10-20 saat):

Naproksen;

Sulindak;

Diflunisal.

3. Uzun etkili (T1 / 2 = 24 saat veya daha fazla):

oksikamlar;

Fenilbutazon.

NSAID'lerin çeşitli siklooksijenaz formları için seçiciliğe göre sınıflandırılması

Seçici COX-1 blokerleri	Düşük dozlarda asetilsalisilik asit Aspirin, Aspecard, Aspirin kardiyo, Cardiomagnyl, vb.
Seçici olmayan COX-1 ve COX-2 blokerleri	Ketoprofen, Diklofenak, İbuprofen, İndometasin vb., Ketonal, Voltaren, Naklofen, Olfen, Diklobru, Dikloberl, Solpaflex, Nurofen vb.
Birincil COX-2 blokerleri	Meloxicam, Movalis, Melox, Revmoxicam, Nimesil, Nise, Nimegesic, Aponil, Nimesulide
Seçici COX-2 blokerleri	Celecoxib, Rofecoxib, Celebrex, Rancelex, Zicel, Revmoksib, Flogoksib, Rofika, Denebol, Rofnik.

NSAID'lerin kıkırdak dokusundaki biyosentez süreçleri üzerindeki etkilerine göre sınıflandırılması.

İltihabı bastırmak ve artroza karşı nötr - Piroksikam, diklofenak, sulindak, solpaflex;

Enflamasyonu bastırmak ve artrozu arttırmak - Asetilsalisilik asit, indometasin, fenoprofen, fenilbutazon;

İltihabı bastırmak ve kıkırdak dokusundaki metabolik süreçlerin normalleşmesine katkıda bulunmak - Benoxaprofen, tiyaprofenik asit (surgam), parasetamol.

FARMAKODİNAMİK

Hareket mekanizması

Yaygın kullanıma rağmen, NSAID'lerin etki mekanizması uzun süredir keşfedilmemiş durumda. Asetilsalisilik asidin oksidatif fosforilasyonu bozduğuna ve protein biyosentezinde yer alan bir dizi enzimin sentezini inhibe ettiğine inanılıyordu. Bununla birlikte, bu etkiler, ilacın terapötikten çok daha yüksek konsantrasyonlarında ortaya çıktı ve anti-inflamatuar, analjezik ve antipiretik etkileri ile ilişkili değildi. NSAID'lerin en önemli mekanizması, araşidonik asit metabolizmasının anahtar enzimleri olan siklooksijenaz (COX) ve lipoksijenaz (LOG) sentezinin inhibisyonu ile ilişkilidir. Araşidonik asit, membran fosfolipitlerinin bir parçasıdır ve fosfolipaz A2 enziminin etkisi altında salınır. COX ve LOG, araşidonik asidin daha fazla dönüşümünü katalize eder. Metabolizmalarının ürünleri siklik endoperoksitler, prostaglandinler (PG), tromboksan (TXA 2), lökotrienler (LT) vb. içerir. PG birçok hücre tarafından üretilir ve en önemli parakrin ve otokrin aracılar arasındadır.

PG çok yönlü biyolojik aktiviteye sahiptir:

a) enflamatuar yanıtın aracılarıdır: lokal vazodilatasyona, ödem, eksüdasyona, lökositlerin göçüne ve diğer etkilere neden olur (esas olarak PG-E 2 ve PG-I 2);

b) diğer enflamatuar mediatörlerin (histamin, serotonin, bradikinin, vb.) salınımını katalize eder. PG'nin proinflamatuar etkileri, araşidonik asidin enzimatik oksidasyonu sırasında oluşan serbest radikallerin etkisiyle güçlendirilir. Serbest radikal oksidasyonunun (FRO) aktivasyonu, hücre zarlarının daha fazla tahrip olmasına yol açan lizozomal enzimlerin salınmasını teşvik eder, reseptörleri ağrı aracıları (histamin, bradikinin) ve mekanik etkiler için hassaslaştırarak ağrı duyarlılığı eşiğini düşürür;

c) mikropların, virüslerin, toksinlerin (esas olarak PG-E 2) etkisi altında vücutta oluşan endojen pirojenlerin (interlökin-1 ve diğerleri) etkisine hipotalamik termoregülasyon merkezlerinin duyarlılığını arttırmak.

Tromboksan, kan damarlarını daraltan bir trombosit agregasyon faktörüdür. Hasarlı dokulardan üretilen prostasiklin damar duvarı, trombositlerin agregasyonunu ve yapışmasını azaltır, kan damarlarını genişletir.

COX'in iki ana izoformunun varlığı bilinmektedir: COX-1 ve COX-2.

COX-1, sağlıklı bir vücudun çoğu hücresinde (eritrositler hariç) sentezlenen yapısal bir enzimdir ve vücuttaki bir dizi fizyolojik sürecin düzenlenmesinde önemli bir rol oynayan fizyolojik PG, tromboksan ve prostasiklin oluşumunu katalize eder. mide-bağırsak mukozasının korunması, renal kan akımının sağlanması, damar tonusunun düzenlenmesi, kan pıhtılaşması, kemik metabolizması, sinir dokusu büyümesi, gebelik, rejenerasyon ve apoptoz süreçleri gibi.

COX-2 - iltihaplanma sırasında prostaglandinlerin sentezinde yer alır. Ayrıca, COX-2 normal koşullar altında yoktur, ancak bir enflamatuar reaksiyonu başlatan bazı doku faktörlerinin (sitokinler ve diğerleri) etkisi altında oluşur. Bu bağlamda, NSAID'lerin anti-enflamatuar etkisinin COX-2'nin inhibisyonuna bağlı olduğu ve yan etkilerinin COX-1'in inhibisyonuna bağlı olduğu varsayılmaktadır (mide-bağırsak sisteminde hasar, bozulmuş renal kan akışı ve trombosit agregasyonu). , vesaire.). NSAID'lerin aktivitesinin COX-1 / COX-2'yi bloke etme oranı, potansiyel toksisitelerini yargılamayı mümkün kılar. Bu değer ne kadar küçükse, ilaç COX-2'ye göre o kadar seçici ve dolayısıyla daha az toksiktir. Örneğin, meloksikam için 0.33, diklofenak - 2.2, tenoksikam - 15, piroksikam - 33, indometasin - 107'dir.

Başka bir COX izoformu olan COX-3'ün de varlığı varsayılmaktadır. Varsayılan COX-3 beyinde ifade edilir, ayrıca PG sentezini etkiler ve ağrı ve ateşin gelişmesinde rol oynar. Ancak diğer izoformların aksine inflamasyon gelişimini etkilemez.

NSAID'lerin çeşitli temsilcileri, yalnızca kimyasal yapı ve farmakodinamik özelliklerde değil, aynı zamanda çeşitli COX izoformları üzerindeki etki derecesinde de farklılık gösterir. Örneğin, asetilsalisilik asit, indometasin, ibuprofen, COX-1'i COX-2'den daha fazla inhibe eder. En yaygın kullanılan NSAID olan diklofenak, her iki izoenzimi de eşit şekilde inhibe eder. Seçici veya seçici COX-2 inhibitörleri arasında nimesulid, meloksikam, nabumeton bulunur. ancak, artan dozlarla seçiciliklerinin önemli ölçüde zayıfladığı akılda tutulmalıdır. Yüksek oranda seçici veya spesifik COX-2 inhibitörleri coxib'lerdir: selekoksib, rofekoksib, valdekoksib, parekoksib, lumirakoksib, etorikokozib, vb. COX-3 aktivitesi, COX-1 ve COX-2 üzerinde çok az etkisi olan asetaminofen (parasetamol) tarafından inhibe edilir.

NSAID'lerin diğer etki mekanizmaları

Antiinflamatuar etki, lipid peroksidasyonunun inhibisyonu, lizozom membranlarının stabilizasyonu (bu mekanizmaların her ikisi de hücresel yapıların hasar görmesini önler), ATP oluşumunda azalma (inflamatuar reaksiyonun enerji kaynağı azalır), inhibisyon ile ilişkilendirilebilir. nötrofil agregasyonu (onlardan enflamatuar mediatörlerin salınması bozulur), romatoid artritli hastalarda romatoid faktör üretiminin inhibisyonu. Analjezik etki, bir dereceye kadar omurilikte (metamizol) ağrı uyarılarının iletiminin ihlali ile ilişkilidir.

Bazı NSAID'ler, eklem kıkırdağının ağrısını ve iltihaplanmasını hafifletir, ancak aynı zamanda eklem içindeki metabolik süreçler büyük ölçüde bozulur ve sonunda eklem kıkırdağı tahrip olur. Bu ilaçlar arasında romatolojide yaygın olarak kullanılan asetilsalisilik asit ve indometasin ilk sıralarda yer almalıdır. Bu ilaçlar, eklem kıkırdağındaki metabolik süreçler üzerindeki etkileri açısından idareli kullanılmalıdır.

Bir sonraki ilaç grubu, kıkırdağın kendisindeki metabolik süreçlere kayıtsız olan, ağrı ve iltihabı hafifleten ancak eklem kıkırdağının metabolizmasını bozmayan ilaçlardır. Bunlar piroksikam, diklofenak ve sulindak ve ibuprofen bazlı müstahzarlardır.

Ağrı ve iltihabı gideren üçüncü grup ilaçlar değişen dereceler, ancak aynı zamanda sadece eklem kıkırdağının metabolizmasını bozmakla kalmaz, aynı zamanda eklem kıkırdağındaki sentetik süreçleri de uyarır. Bunlar benoksaprofen, tiyaprofenik asit ve parasetamoldür.

Bu örnek, modern NSAID'ler için gereksinimlerin karmaşıklığını ve tutarsızlığını göstermektedir.

NSAID'lerin etki mekanizmasının COX'ten bağımsız yönlerinin şu anda mevcut olduğu ve uygulama alanlarını önemli ölçüde genişletecek şekilde geniş çapta incelendiği belirtilmelidir. Bu nedenle, bazı NSAID'lerin, belirli bir dereceye kadar, T-lenfositlerin proliferatif tepkisini ve interlökin-2 sentezini uyarabildiğine dair kanıtlar vardır. İkincisi, hücre içi kalsiyum seviyesinde bir artış, kemotaksis inhibisyonu, nötrofillerin agregasyonunda bir artış, hipoklorik asit ve süperoksit oksijen radikallerinin oluşumu ile ilişkilidir. Salisilatların, T-lenfositlerinde transkripsiyon faktörünün aktivasyonunu inhibe etme kabiliyeti bilinmektedir.

Ayrıca NSAID'lerin hücre biyomembranlarının fizikokimyasal özelliklerini değiştirebileceğine inanılmaktadır. Anyonik lipofilik moleküller olarak NSAID'ler, lökositlerin çift tabakasına nüfuz edebilir ve erken evrelerde kemotaktik uyaranların etkisi altında lökositlerin hücresel aktivasyonunu önleyen guanozin trifosfat bağlayıcı protein seviyesindeki sinyali keserek biyomembranların geçirgenliğini azaltabilir. iltihaplanma.

NSAID'lerin COX inhibisyonu ile ilişkili olmayan merkezi ağrı mekanizmaları üzerindeki etkisine ilişkin sonuçlar vardır. NSAID'lerin antinosiseptif etkisinin kısmen endojen opioid peptitlerin salınmasından kaynaklandığına inanılmaktadır.

NSAID'lerin antiproliferatif etkisine ayrıca çeşitli mekanizmalar aracılık edebilir: hem PG sentezinin inhibisyonu sırasında doğal öldürücü hücrelerin aktivitesini artırarak hem de hücre apoptozunun COX-2'ye bağımlı düzenlenmesi. COX-2 üretiminin, nöronal hücrelerin apoptozundan önce geldiği tespit edilmiştir; bu nedenle, COX-2'nin seçici inhibitörleri, belirli bir nöroprotektif aktiviteye sahiptir. Kullanımları, Alzheimer hastalığının tedavisini optimize etmeye yardımcı olacaktır, çünkü bu hastalıkta beyin patolojisinin karakteristik özelliklerinden biri, glial hücrelerin aktivasyonu, proinflamatuar sitokinlerin seviyesinde bir artış ve tamamlayıcı ile karakterize edilen bir inflamatuar yanıttır. aktivasyon. COX-2 metabolitleri ayrıca tümör hücrelerinin büyümesini teşvik eder, bu nedenle COX-2'yi inhibe etme yeteneği, NSAID'lerin onkolojide bir dizi kanserli tümörün tedavisinde kullanılmasına izin verecektir.

COX'in insan vücudundaki rolünün daha fazla araştırılması, patogenez mekanizmalarını belirlemek ve bir dizi hastalığın tedavisine yönelik yeni yaklaşımlar geliştirmek için çok önemlidir.

MODERN NSAID'LER İÇİN GEREKLİLİKLER

Anti-inflamatuar eylem

COX-2 üzerindeki baskın inhibitör etki

analjezik eylem

Eklem kıkırdağının metabolizması üzerinde kondroprotektif etki veya etki olmaması; eklem sıvısının bileşimini iyileştirmek

Kemik dokusunda Ca 2+ metabolizması üzerinde normalleştirici etki

Miyotropik antispazmodik etki

İmmünomodülatör özellikler

Minimum yan etkiler

Biyofarmasötik gereklilikleri karşılayan madde bazında (merhemler, fitiller, tabletler vb.) dozaj formları oluşturma imkanı.

NSAID kullanımının çok önemli bir yönü, fayda/risk oranı ile karakterize edilen güvenliktir. NSAID'leri alırken, yan etkilerin spektrumu oldukça geniş olabilir.

İstenmeyen etkilerin gelişme olasılığı, belirli bir ilacın (dozaj formu) reçeteli veya reçetesiz bir gruba ait olmasına göre belirlenir.

İlaç güvenliğinin, dozaj formunun özelliklerinden ve ilaç üretim teknolojisinden önemli ölçüde etkilendiğine dikkat edilmelidir.

ANA ETKİLER

Anti-inflamatuar etki. NSAID'ler ağırlıklı olarak eksüdasyon fazını baskılar. En güçlü ilaçlar - indometasin, diklofenak, fenilbutazon - aynı zamanda proliferasyon fazına da etki eder (kollajen sentezini ve ilişkili doku sklerozunu azaltır), ancak eksüdatif fazdan daha zayıftır. NSAID'lerin değişim fazı üzerinde pratik olarak hiçbir etkisi yoktur. Antiinflamatuar aktivite açısından, tüm NSAID'ler glukokortikoidlerden daha düşüktür.

analjezik etki. Büyük ölçüde, kaslarda, eklemlerde, tendonlarda, sinir gövdelerinde ve ayrıca baş ağrısı veya diş ağrısında lokalize olan düşük ve orta şiddette ağrılarla kendini gösterir. Şiddetli visseral ağrı ile, çoğu NSAID daha az etkilidir ve morfin grubu ilaçların (narkotik analjezikler) analjezik etkisine göre daha düşük güçtedir. Aynı zamanda, bir dizi kontrollü çalışma, diklofenak, ketorolak, ketoprofen, metamizolün kolik ve postoperatif ağrıda oldukça yüksek bir analjezik aktivite gösterdiğini göstermiştir. NSAID'lerin ürolitiazisli hastalarda ortaya çıkan renal kolikte etkinliği büyük ölçüde böbreklerde PG-E2 üretiminin inhibisyonu, renal kan akışında ve idrar oluşumunda azalma ile ilişkilidir. Bu, renal pelvis ve obstrüksiyon bölgesinin üzerindeki üreterlerde basınçta bir azalmaya yol açar ve uzun süreli bir analjezik etki sağlar. NSAID'lerin narkotik analjeziklere göre avantajı, solunum merkezini baskılamamaları, öfori ve ilaç bağımlılığına neden olmamaları ve kolik için spazmodik bir etkiye sahip olmamaları da önemlidir.

Antipiretik etki. NSAID'ler sadece ateş için çalışır. Normal vücut ısısını etkilemezler, bu nedenle "hipotermik" ilaçlardan (klorpromazin ve diğerleri) farklıdırlar.

antiagregasyon etkisi. COX-1'in trombositlerde inhibisyonunun bir sonucu olarak, endojen proagregan tromboksan sentezi baskılanır. Aspirin, trombositin tüm ömrü boyunca (7 gün) toplanma yeteneğini geri dönüşümsüz olarak baskılayan en güçlü ve en uzun antiagregasyon aktivitesine sahiptir. Diğer NSAID'lerin antiagregasyon etkisi daha zayıftır ve geri dönüşümlüdür. Seçici COX-2 inhibitörleri trombosit agregasyonunu etkilemez.

immünosüpresif etki. Orta derecede ifade edilir, uzun süreli kullanımla kendini gösterir ve "ikincil" bir karaktere sahiptir: kılcal damarların geçirgenliğini azaltarak, NSAID'ler, immünokompetan hücrelerin antijenle ve antikorların substrat ile temasını zorlaştırır.

FARMAKOKİNETİK

Tüm NSAID'ler gastrointestinal sistemde iyi emilir. Diğer bazı ilaçların yerini alırken, neredeyse tamamen plazma albümini ile ilişkilidir ve yenidoğanlarda - bilirubin, bilirubin ensefalopatisinin gelişmesine yol açabilen bilirubindir. Bu açıdan en tehlikeli olanlar salisilatlar ve fenilbutazondur. NSAID'lerin çoğu, eklemlerin sinoviyal sıvısına iyi nüfuz eder. NSAID'ler karaciğerde metabolize edilir ve böbrekler yoluyla atılır.

KULLANIM ENDİKASYONLARI

1. Romatizmal hastalıklar: romatizma (romatizmal ateş), romatoid artrit, gut ve psoriatik artrit, ankilozan spondilit (Bechterew hastalığı), Reiter sendromu.

Romatoid artritte, NSAID'lerin hastalığın seyrini etkilemeden sadece semptomatik bir etkiye sahip olduğu akılda tutulmalıdır. Sürecin ilerlemesini durduramaz, remisyona neden olamaz ve eklem deformitesinin gelişmesini engelleyemezler. Aynı zamanda, NSAID'lerin romatoid artrit hastalarına sağladığı rahatlama o kadar önemlidir ki, hiçbiri bu ilaçlar olmadan yapamaz. Büyük kollajenozlarda (sistemik lupus eritematozus, skleroderma ve diğerleri), NSAID'ler genellikle etkisizdir.

2. Kas-iskelet sisteminin romatizmal olmayan hastalıkları: osteoartrit, miyozit, tendovaginit, travma (ev içi, spor). Çoğu zaman, bu koşullarda, yerel NSAID dozaj formlarının (merhemler, kremler, jeller) kullanılması etkilidir.

3. Nörolojik hastalıklar: nevralji, siyatik, siyatik, lumbago.

4. Renal, hepatik kolik.

5. Çeşitli etiyolojilerin ağrı sendromu, baş ağrısı ve diş ağrısı, ameliyat sonrası ağrı dahil.

6. Ateş(kural olarak, 38,5 ° C'nin üzerindeki vücut sıcaklığında).

7. Arteriyel trombozun önlenmesi.

8. Dismenore. NSAID'ler, primer dismenorede, PG-F 2a'nın hiper üretimine bağlı olarak uterus tonusunda bir artışla ilişkili ağrıyı gidermek için kullanılır. NSAID'lerin analjezik etkisinin yanı sıra kan kaybı miktarını da azaltırlar. Özellikle naproksen ve sodyum tuzu, diklofenak, ibuprofen, ketoprofen kullanırken. NSAID'ler, 3 günlük bir kursta veya adetin arifesinde ilk ağrı görünümünde reçete edilir. Kısa süreli kullanım göz önüne alındığında, olumsuz reaksiyonlar nadirdir.

TERS TEPKİLER

Gastrointestinal sistem. Artık, NSAID almanın arka planına karşı, yemek borusunun alt üçte birinden (gastroözofageal reflü varlığında) kalın bağırsağın distal kısımlarına, enteropatiye kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünün lezyonlarının gelişebileceği tespit edilmiştir. Ancak en yaygın lezyonlar mide antrumunda ve duodenum ampulündedir 12. Bu grup ilaçlarla tedavi edildiğinde hastaların %30-40'ında dispeptik bozukluklar, %10-20'sinde mide ve duodenumda erozyon ve ülserler ve %2-5'inde kanama ve perforasyon görülür.

Şu anda, belirli bir sendrom tanımlanmıştır - NSAID gastropati. Görünüşü, bir yandan, ilaçların mide ve bağırsakların mukoza zarı üzerindeki lokal zarar verici etkisi, hücre zarlarının geçirgenliğinin artması ve mide mukusunun biyosentezinde bir azalma ile ilişkilidir. Öte yandan, COX-1'in inhibisyonu ve fizyolojik PG sentezinin baskılanmasından kaynaklanır, bunun sonucunda hidroklorik asit sentezi kontrol edilmez, bikarbonat üretimi azalır ve kan dolaşımı azalır. mide mukozası bozulur. Mide mukozasının yenilgisi 3 aşamada ilerler:

mukozada prostaglandin sentezinin inhibisyonu;

koruyucu mukus ve bikarbonatların prostaglandin aracılı üretiminde azalma;

kanama veya perforasyon ile komplike olabilen erozyon ve ülserlerin görünümü.

Hasar daha çok midede, esas olarak antrum veya prepilorik bölgede lokalizedir. NSAID-gastroduodenopatide klinik semptomlar hastaların neredeyse %60'ında, özellikle yaşlılarda yoktur, bu nedenle çoğu durumda tanı fibrogastroduodenoskopi ile konur. Aynı zamanda dispeptik şikayetlerle başvuran birçok hastada mukozal hasar saptanmaz. NSAID-gastroduodenopatide klinik semptomların olmaması, ilaçların analjezik etkisi ile ilişkilidir. Bu nedenle, özellikle yaşlılar olmak üzere, uzun süreli NSAID kullanımıyla gastrointestinal sistemden olumsuz etki yaşamayan hastalar, NSAID-gastroduodenopatinin ciddi komplikasyonlarını (kanama, şiddetli anemi) geliştirme riski yüksek bir grup olarak kabul edilir ve endoskopik çalışma da dahil olmak üzere özellikle dikkatli izleme gerektirir.

NSAID gastropati gelişimi için risk faktörleri şunlardır: 60 yaşın üzerinde, kadın cinsiyet, sigara, alkol kötüye kullanımı, gastrointestinal hastalık öyküsü, glukokortikoidlerin, immünosüpresanların, antikoagülanların eşzamanlı kullanımı, NSAID'lerle uzun süreli tedavi, yüksek dozlar veya eşzamanlı kullanım bu grubun iki veya daha fazla ilacı.

Tüm NSAID'ler arasında asetilsalisilik asit, indometasin, piroksikam, ketoprofen, etodolak en belirgin gastrotoksik etkiye sahiptir. Gastrointestinal hastalık öyküsü olan hastalarda, bu ilaçların kullanımı kesinlikle kontrendikedir.

NSAID'lerin tolere edilebilirliğini arttırma yöntemleri.

NSAID'lerin tolere edilebilirliğini artırmak ve ülserojenik etkisini en aza indirmek için, uygulamalarının proton pompası inhibitörleri, H2-histamin blokerleri veya gastroprotektörlerle kombine edilmesi önerilir; NSAID'leri dozlama taktiklerini değiştirmek (doz azaltma), ilaçların veya ön ilaçların (örneğin, sulindac) enterik dozaj formlarının kullanımının yanı sıra NSAID'lerin parenteral, rektal veya topikal uygulamasına geçmek. Bununla birlikte, NSAID gastropati sistemik bir reaksiyon kadar lokal olmadığı için, bu yaklaşımlar soruna bir çözüm olmadı. COX-2'yi seçici olarak bloke eden ve terapötik dozlarda COX-1'i önemli ölçüde etkilemeyen seçici NSAID'lerin kullanılması önerilir. Bu nedenle baskın COX-2 inhibitörleri meloksikam, etodolak, nabumeton ve nimesulid uygun bir gastrotoksisite profiline sahiptir. Şu anda, spesifik COX-2 inhibitörleri, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır, örneğin, gastrointestinal sistem üzerinde pratik olarak hiçbir olumsuz etkisi olmayan selekoksib, rofekoksib.

PG-E 2'nin sentetik bir analoğu olan misoprostol oldukça etkilidir ve hem midede hem de duodenumda ülser gelişimini önleyebilir. NSAID'leri ve misoprostolü içeren kombine müstahzarlar üretilir.

böbrekler Nefrotoksisite, NSAID'lerin ikinci en önemli advers reaksiyon grubudur. NSAID'lerin böbrekler üzerindeki olumsuz etkisinin iki ana mekanizması tanımlanmıştır.

I. NSAID'ler böbreklerde PG-E 2 ve prostasiklin sentezini bloke ederek vazokonstriksiyona ve renal kan akışında bozulmaya neden olur. Bu, böbreklerde iskemik değişikliklerin gelişmesine, glomerüler filtrasyonda ve diürez hacminde azalmaya yol açar. Sonuç olarak, su ve elektrolit metabolizmasında bozukluklar meydana gelebilir: su tutulması, ödem, hipernatremi, hiperkalemi, serum kreatinin düzeylerinde artış ve kan basıncında artış.

İndometasin ve fenilbutazon böbrek kan akımı üzerinde en belirgin etkiye sahiptir.

II. NSAID'ler, interstisyel nefrite ("analjezik nefropati" olarak adlandırılan) neden olarak böbrek parankimi üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olabilir. Bu konuda en tehlikeli fenasetindir. parasetamol. Şiddetli böbrek yetmezliği gelişimine kadar böbreklerde ciddi hasar mümkündür. Akut alerjik interstisyel nefritin bir sonucu olarak NSAID'lerin kullanımıyla akut böbrek yetmezliği gelişimi tarif edilmiştir.

Nefrotoksisite için risk faktörleri, 65 yaş üstü, karaciğer sirozu, önceki böbrek patolojisi, azalmış kan hacmi, gut, ateroskleroz, NSAID'lerin uzun süreli kullanımı, birlikte diüretik kullanımı, konjestif kalp yetmezliği, arteriyel hipertansiyondur.

Parasetamol, indometasin, fenilbutazon, ibuprofen, fenoprofen, piroksikam, NSAİİ'ler arasında en yüksek nefrotoksisiteye sahiptir. Bu ilaçlar böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar için önerilmez: kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, vb. Bu durumlarda, sulindac, meloksikam, nimesulid gibi orta derecede nefrotoksisiteye sahip ilaçların kullanılması önerilebilir.

hepatotoksisite. Transaminazların ve diğer enzimlerin aktivitesinde değişiklikler olabilir. Ağır vakalarda - sarılık, hepatit.

NSAID hepatotoksisitesi için risk faktörleri arasında ileri yaş, bozulmuş böbrek fonksiyonu, alkol tüketimi ve diğer hepatotoksik ilaçlar yer alır.

Hepatotoksik etki en sık diklofenak, nimesulid, fenilbutazon, sulindak, parasetamol, indometasin alırken gözlenir ve bu ilaçların karaciğer hastalığı öyküsü olan hastalarda kullanımını sınırlar. Bu hastalar için coxibs, meloxicam, ketoprofen kullanmak akılcıdır.

hematotoksisite: aplastik anemi, trombositopeni, agranülositoz, methemoglobinemi (parasetamol) ile kendini gösterir. Parasetamol, indometasin, asetilsalisilik asit, metamizol sodyum, fenoprofen hematopoietik sistem üzerinde en belirgin inhibitör etkiye sahiptir.

Koagülopati: kendini gastrointestinal kanama şeklinde gösterir (çoğu NSAID, trombosit agregasyonunu inhibe eder ve karaciğerde protrombin oluşumunu inhibe ederek orta derecede bir antikoagülan etkiye sahiptir).

alerjik reaksiyonlar aşırı duyarlılık: döküntü, ürtiker, eritem, anjiyoödem, anafilaktik şok, Lyell ve Stevens-Johnson sendromları, en sık asetilsalisilik asit, indometasin, fenilbutazon, klofezon kullanımıyla ortaya çıkan alerjik interstisyel nefrit. Vazomotor rinit, nazal polipozis ve bronşiyal astım klinik üçlüsüne sahip hastalar, NSAID'lere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları geliştirme açısından yüksek risk altındadır;

Bronkospazm: Asetilsalisilik asit ve türevlerini alırken "Aspirin" astımı (veya Vidal sendromu) en sık gelişir. Bronkospazmın nedenleri, arakidonik asitten lökotrienlerin ve tromboksan A2'nin baskın oluşumu ve ayrıca PG-E2 endojen bronkodilatörlerin sentezinin inhibisyonu olabilir.

Ototoksisite salisilatlara neden olur.

Gebeliğin uzaması ve doğumun gecikmesi. Bu etki, prostaglandinlerin (PG-E 2 ve PG-F 2a) miyometriyumu uyarmasından kaynaklanmaktadır (COX-1 üzerindeki etkisi nedeniyle çoğunlukla seçici olmayan NSAID'ler).

teratojeniteözellikle fetüste duktus arteriyozusun erken kapanması. Tüm NSAID'ler hamilelik sırasında önerilmez, indometasin, salisilatlar, aminofenazon en büyük teratojenik etkiye sahiptir.

Retinopati ve keratopati- retina ve korneada indometasin birikiminin bir sonucu olarak.

Muhtemel mutajenite ve kanserojenlik. NSAID'ler plasentayı geçer ve fetüste konjenital patolojik değişikliklere neden olabilir. Belirtildiğinde, kısa yarı ömre sahip ve inert metabolitler oluşturan propionik (ibuprofen, flurbiprofen) veya fenilasetik (diklofenak) asit türevlerinin kullanılması önerilir.

NSAID'lerin hipertansif etkisi birkaç mekanizma nedeniyle: filtrasyonun baskılanması ve sodyum iyonlarının proksimal tübüler yeniden emiliminin artması nedeniyle natriürezde azalma; renal kan akışını sağlayan PG'lerin sentezinin inhibisyonuna bağlı olarak renal dirençte artış; sinir uçlarından artan norepinefrin salınımı; glomerüler filtrasyonda ve renal kan akışında azalma, renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu, böbrek parankiminde hasar ("analjezik nefropati"); artan endotelin salgılanması; bir dizi NSAID'nin mineralokortikoid aktivitesi (örneğin, fenilbutazon).

Kardiyovasküler hastalıkların gelişimi ve hemostaz bozuklukları - Spesifik COX-2 inhibitörleri (özellikle rofekoksib) reçete edilirken dikkatli olunmalıdır, çünkü son yıllarda bu NSAID grubunun neden olabileceği bulunmuştur. kardiyovasküler ve serebrovasküler komplikasyonlar. Bunun nedeni vasküler endotelde prostasiklin sentezinin inhibisyonudur. Tromboksan üretimi azalmaz ve tromboksan-prostasiklin sisteminde (tromboksan lehine) bir dengesizlik oluşur. COX-2 inhibitörlerinin kullanımıyla ilişkili advers reaksiyonlar arasında arteriyel hipertansiyon, miyokard enfarktüsü, anjina pektoris, kardiyak aritmiler, tromboembolik olaylar, konjestif kalp yetmezliği, serebrovasküler kanama ve diğerleri yer alır. Miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olay öyküsü olan tromboz eğilimli hastalarda spesifik COX-2 inhibitörlerinin kullanımının bırakılması uygun görülmektedir.

NSAID'lerin hipertansif etkisi için risk faktörleri ileri yaş, konjestif kalp yetmezliği, renovasküler hipertansiyon ve karaciğer sirozudur. Bu hastalarda piroksikam, fenilbutazon, indometasin, rofekoksib kullanılmamalıdır; ketoprofen, ibuprofen, meloksikam kullanımı önerilir.

Nörolojik ve zihinsel- indometasin, fenilbutazon baş ağrısına, baş dönmesine, dikkat bozukluklarına, el titremelerine, depresyona ve hatta psikoza neden olabilir, bu nedenle mesleği yüksek dikkat ve hızlı tepki gerektiren kişiler için önerilmez. İbuprofen, sulindac kullanırken özellikle lupus eritematozuslu hastalarda aseptik menenjit gelişmesi mümkündür. NSAID'lerin uzun süreli kullanımının hafıza bozukluğuna yol açabileceği belirtilmektedir.

KONTRENDİKASYONLAR

NSAID'ler, gastrointestinal sistemin eroziv ve ülseratif lezyonlarında, özellikle akut aşamada, ciddi karaciğer ve böbrek ihlallerinde, sitopenilerde, bireysel hoşgörüsüzlükte, gebelikte kontrendikedir. Gerekirse, en güvenlisi (ancak doğumdan önce değil!) Küçük dozlarda aspirindir.

İndometasin ve fenilbutazon, meslekleri daha fazla dikkat gerektiren kişilere ayakta tedavi bazında reçete edilmemelidir.

UYARILAR

NSAID'ler, bronşiyal astımı olan hastalarda ve ayrıca başka NSAID'leri alırken daha önce advers reaksiyonları olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır. Hipertansiyon veya kalp yetmezliği olan hastalarda renal kan akışı üzerinde en az etkiye sahip olan NSAID'ler seçilmelidir. Yaşlılarda, minimum etkili dozların ve kısa süreli NSAID'lerin atanması için çaba gösterilmesi gerekir.

UYGULAMA VE DOZAJ KURALLARI

İlaç seçiminin bireyselleştirilmesi

Her hasta için en iyi toleransa sahip en etkili ilaç seçilmelidir. Ayrıca, herhangi bir NSAID olabilir, ancak bir anti-enflamatuar olarak, grup I'den bir ilaç reçete etmek gerekir. Hastaların bir kimyasal grubun bile NSAID'lerine duyarlılığı büyük ölçüde değişebilir, bu nedenle ilaçlardan birinin etkisiz olması, grubun bir bütün olarak etkisiz olduğu anlamına gelmez.

NSAID'leri romatolojide kullanırken, antiinflamatuar etki gelişiminin zamanla analjezik etkinin gerisinde kaldığı dikkate alınmalıdır. İkincisi ilk saatlerde not edilirken, antiinflamatuar - 10-14 günlük düzenli alımdan sonra ve daha sonra naproksen veya oksikam reçete ederken - 2-4 haftada.

Dozaj. Bu hasta için herhangi bir yeni ilaç önce en düşük dozda reçete edilmelidir. 2-3 gün sonra iyi tolerans ile günlük doz artırılır. NSAID'lerin terapötik dozları geniş bir aralıktadır ve son yıllarda aspirin, indometasin, fenilbutazon, piroksikam. Bazı hastalarda terapötik etki, yalnızca çok yüksek dozlarda NSAID kullanıldığında elde edilir.

Makbuz zamanı. Uzun bir kurs randevusu ile (örneğin romatolojide), NSAID'ler yemeklerden sonra alınır. Ancak hızlı bir analjezik veya ateş düşürücü etki elde etmek için yemekten 30 dakika önce veya 2 saat sonra 1/2-1 bardak su ile reçete edilmesi tercih edilir. 15 dakika içtikten sonra yemek borusu iltihabı gelişimini önlemek için yatmamanız tavsiye edilir.

NSAID'leri alma anı, hastalığın semptomlarının (ağrı, eklemlerde sertlik) maksimum şiddeti, yani ilaçların kronofarmakolojisi dikkate alınarak da belirlenebilir. Bu durumda, genel kabul görmüş şemalardan (günde 2-3 kez) sapabilir ve NSAID'leri günün herhangi bir saatinde reçete edebilirsiniz; bu, genellikle daha düşük bir günlük dozla daha büyük bir terapötik etki elde etmenizi sağlar.

Şiddetli sabah sertliği ile, hızla emilen NSAID'leri mümkün olduğunca erken (uyandıktan hemen sonra) almanız veya geceleri uzun etkili ilaçları reçete etmeniz önerilir. Naproksen-sodyum, diklofenak-potasyum, suda çözünür (“efervesan”) aspirin, gastrointestinal kanalda en yüksek emilim oranına sahiptir ve bu nedenle daha hızlı etki başlangıcına sahiptir.

Monoterapi

İki veya daha fazla NSAID'nin eşzamanlı kullanımı aşağıdaki nedenlerden dolayı önerilmez:

– bu tür kombinasyonların etkinliği objektif olarak kanıtlanmamıştır;

- bu gibi bazı durumlarda, kandaki ilaç konsantrasyonunda bir azalma olur (örneğin, aspirin indometasin, diklofenak, ibuprofen, naproksen, piroksikam konsantrasyonunu azaltır), bu da etkinin zayıflamasına yol açar;

- İstenmeyen reaksiyonlar geliştirme riski artar. Bir istisna, analjezik etkiyi arttırmak için parasetamolün başka herhangi bir NSAID ile kombinasyon halinde kullanılması olasılığıdır.

Bazı hastalarda, günün farklı saatlerinde iki NSAID uygulanabilir, örneğin sabah ve öğleden sonra hızlı emilen bir NSAID ve akşamları uzun etkili bir NSAID.

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

Çoğu zaman, NSAID alan hastalara başka ilaçlar reçete edilir. Bu durumda, birbirleriyle etkileşim olasılığını hesaba katmak gerekir. Böylece, NSAID'ler dolaylı antikoagülanların ve oral hipoglisemik ajanların etkisini artırabilir. Aynı zamanda, antihipertansif ilaçların etkisini zayıflatırlar, antibiyotiklerin toksisitesini arttırırlar - aminoglikozitler, digoksin ve diğer bazı ilaçlar, ki bu önemli klinik öneme sahiptir ve bir dizi pratik öneri gerektirir. Mümkünse, bir yandan diüretik etkiyi zayıflatırken diğer yandan böbrek yetmezliği gelişme riskini azaltan NSAID'lerin ve diüretiklerin eşzamanlı uygulanmasından kaçınılmalıdır. En tehlikeli olanı, indometasinin triamteren ile kombinasyonudur.

NSAID'lerle aynı anda reçete edilen birçok ilaç, sırasıyla farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkileyebilir:

- sodyum bikarbonat, NSAID'lerin gastrointestinal sistemdeki emilimini arttırır;

- NSAID'lerin anti-inflamatuar etkisi, glukokortikoidler ve "yavaş etkili" (temel) anti-inflamatuar ilaçlar (altın preparatları, aminokinolinler) ile arttırılır;

- NSAID'lerin analjezik etkisi, narkotik analjezikler ve sakinleştiriciler tarafından arttırılır.

NSAIDS'İN DİĞER İLAÇLARIN ETKİSİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ.

Farmakokinetik etkileşim

Dolaylı antikoagülanlar + Tüm NSAID'ler, özellikle aspirin → Plazma protein bağlanmasından yer değiştirme, artan antikoagülan etki→ Mümkünse NSAID'lerden kaçının veya sıkı kontrol sağlayın.

Oral hipoglisemik ilaçlar (sülfonilüre türevleri) + Fenilbutazon, Oksifenbutazon → Karaciğer metabolizmasının inhibisyonu, artan hipoglisemik etki. Mümkünse NSAID'lerden kaçının veya kan şekeri düzeylerini sıkı bir şekilde kontrol edin.

Oral hipoglisemik ilaçlar + Tüm NSAID'ler, özellikle aspirin → Plazma proteinleri ile yer değiştirme, hipoglisemik etkiyi arttırır.

digoksin + Tüm NSAID'ler → Böbrek fonksiyon bozukluğu (özellikle küçük çocuklarda ve yaşlılarda) durumunda renal digoksin atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonunda artış, toksisitede artış. Normal böbrek fonksiyonu ile etkileşim daha az olasıdır. Mümkünse NSAID'lerden kaçının veya kreatinin klirensini ve kan digoksin seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin.

Antibiyotikler, aminoglikozitler + Tüm NSAID'ler→ Aminoglikozitlerin renal atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonlarının artması Kandaki aminoglikozit konsantrasyonunun sıkı kontrolü.

Metotreksat (yüksek "romatizmal olmayan" dozlar) + Tüm NSAID'ler → Metotreksatın renal atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonunda ve toksisitesinde bir artış("Romatolojik" metotreksat dozu ile etkileşim not edilmemiştir) Eşzamanlı uygulama kontrendikedir. NSAID'lerin kemoterapi aralıklarında kullanılması kabul edilebilir.

Lityum müstahzarları + Tüm NSAID'ler (daha az ölçüde - aspirin, sulindac) → Lityumun renal atılımının inhibisyonu, kandaki konsantrasyonunda ve toksisitesinde bir artış Bir NSAID gerekiyorsa aspirin veya sulindac kullanın. Kandaki lityum konsantrasyonunun sıkı kontrolü.

Lityum müstahzarları + Fenitoin, Fenilbutazon, Oksifenbutazon → Metabolizmanın inhibisyonu, artan kan konsantrasyonları ve toksisite. Mümkünse bu NSAID'lerden kaçının veya fenitoinin kan seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin.

Farmakodinamik etkileşim

Antihipertansif ilaçlar - Beta-blokerler, Diüretikler, ACE inhibitörleri + Tüm NSAID'ler - Büyük ölçüde - indometasin, fenilbutazon. En küçüğünde - sulindak → Hipotansif etkinin zayıflaması böbreklerde (sodyum ve su tutma) ve kan damarlarında (vazokonstriksiyon) PG sentezinin inhibisyonu nedeniyle. Sulindac kullanın ve mümkünse hipertansiyon için diğer NSAID'lerden kaçının. Kan basıncının sıkı kontrolü. Artan antihipertansif tedavi gerekebilir.

diüretikler+ Tüm NSAID'ler – Büyük ölçüde - indometasin, fenilbutazon. En küçüğünde - sulindak → Diüretik ve natriüretik etkinin zayıflaması, kalp yetmezliğinde bozulma. Kalp yetmezliğinde NSAID'lerden (sulindac hariç) kaçının, hastanın durumunu kesinlikle izleyin.

Dolaylı antikoagülanlar + Tüm NSAID'ler → Gastrointestinal kanama riskinde artış mukozada hasar ve trombosit agregasyonunun inhibisyonu nedeniyle.

Yüksek riskli kombinasyonlar!

diüretikler + Tüm NSAID'ler (daha az ölçüde - sulindac) → Böbrek yetmezliği geliştirme riskinde artış - kombinasyon kontrendikedir.

Triamteren + İndometasin → Akut böbrek yetmezliği gelişme riski yüksek - kombinasyon kontrendikedir.

Tüm potasyum tutucu diüretikler + Tüm NSAID'ler → Yüksek hiperkalemi geliştirme riski - bu tür kombinasyonlardan kaçının veya plazma potasyum seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol edin.