Struktura mišićnog vretena. piramidalna staza. Centralni i periferni neuroni Motoneuroni su smješteni gdje
Voljni pokreti mišića nastaju zbog impulsa koji dugo putuju nervnih vlakana od kore veliki mozak na ćelije prednjih rogova kičmena moždina. Ova vlakna formiraju motorni (kortikalno-spinalni) ili piramidalni put.
Oni su aksoni neurona koji se nalaze u precentralnom girusu, u citoarhitektonskom polju 4. Ova zona je usko polje koje se proteže duž centralne fisure od lateralnog (ili silvijevog) žlijeba do prednjeg dijela paracentralnog lobula na medijalnoj površini hemisfere, paralelno sa senzornim područjem korteksa postcentralnog girusa.
Neuroni koji inerviraju ždrijelo i larinks nalaze se u donjem dijelu precentralnog girusa. Sljedeći u rastućem redoslijedu su neuroni koji inerviraju lice, ruku, trup i nogu. Dakle, svi dijelovi ljudskog tijela su projektovani u precentralnom girusu, takoreći, naopako. Motorni neuroni se nalaze ne samo u polju 4, već se nalaze iu susjednim kortikalnim poljima. Istovremeno, veliku većinu njih zauzima 5. kortikalni sloj 4. polja. Oni su "odgovorni" za precizne, ciljane pojedinačne pokrete. Ovi neuroni takođe uključuju Betzove džinovske piramidalne ćelije, koje imaju aksone sa debelim mijelinskim omotačem. Ova brzoprovodna vlakna čine samo 3,4-4% svih vlakana piramidalnog trakta. Većina vlakana piramidalnog trakta potiče od malih piramidalnih, odnosno vretenastih (fusiformnih) ćelija u motornim poljima 4 i 6. Ćelije polja 4 daju oko 40% vlakana piramidalnog trakta, ostatak potiče od ćelija drugih polja senzomotorne zone.
Motoneuroni polja 4 kontrolišu fino voljne pokrete skeletnih mišića suprotne polovine tijela, jer većina piramidalnih vlakana prelazi na suprotnu stranu u donjem dijelu duguljaste moždine.
Impulsi piramidalnih ćelija motornog korteksa prate dva puta. Jedan - kortikalno-nuklearni put - završava se u jezgrima kranijalnih nerava, drugi, snažniji, kortikalno-spinalni - prebacuje se u prednjem rogu kičmene moždine na interkalarne neurone, koji se zauzvrat završavaju u velikim motornim neuronima prednjih rogova. Ove ćelije prenose impulse kroz prednje korijene i periferne živce do motornih završnih ploča skeletnih mišića.
Kada vlakna piramidalnog trakta napuste motorni korteks, prolaze kroz corona radiata bijele tvari mozga i konvergiraju prema stražnjoj nozi unutrašnje kapsule. Somatotopskim redom prolaze kroz unutrašnju kapsulu (njeno koleno i prednje dvije trećine zadnje bedrene kosti) i idu do srednjeg dijela cerebralnih pedunula, spuštaju se kroz svaku polovinu baze mosta, okruženi su brojnim nervne celije jezgra mosta i vlakna razni sistemi. Na nivou pontomedularne artikulacije, piramidalni put postaje vidljiv izvana, a njegova vlakna formiraju izdužene piramide sa obe strane srednje linije produžene moždine (otuda i njegovo ime). U donjem dijelu duguljaste moždine, 80-85% vlakana svakog piramidalnog trakta prelazi na suprotnu stranu kod piramidalnog križanja i formira lateralni piramidalni trakt. Preostala vlakna nastavljaju da se spuštaju neprekršteno u prednjim vrpcama kao prednji piramidalni trakt. Ova vlakna prelaze na segmentalnom nivou kroz prednju komisuru kičmene moždine. U vratnom i torakalnom dijelu kičmene moždine, neka vlakna se povezuju sa stanicama prednjeg roga svoje strane, tako da mišići vrata i trupa primaju kortikalnu inervaciju s obje strane.
Ukrštena vlakna spuštaju se kao dio lateralnog piramidalnog trakta u bočnim vrpcama. Oko 90% vlakana formira sinapse sa interneuronima, koji se zauzvrat povezuju s velikim alfa i gama neuronima prednjeg roga kičmene moždine.
Vlakna koja formiraju kortikalno-nuklearni put šalju se u motorna jezgra (V, VII, IX, X, XI, XII) kranijalnih nerava i obezbjeđuju dobrovoljnu inervaciju mišića lica i usne šupljine.
Vrijedan pažnje je još jedan snop vlakana, koji počinje u "očnom" polju 8, a ne u precentralnom girusu. Impulsi koji putuju duž ovog snopa pružaju prijateljske pokrete očne jabučice u suprotnom smjeru. Vlakna ovog snopa na nivou blistave krune spajaju se u piramidalni put. Zatim prolaze ventralnije u stražnjem dijelu unutrašnje čahure, okreću se kaudalno i idu do jezgara III, IV, VI kranijalnih živaca.
Tri vrste motornih neurona Alfa veliki motorni neuroni. imaju sposobnost provođenja impulsa brzinom od m / sec i osigurati provođenje brzih (fazičnih) pokreta. Alfa veliki motorni neuroni. imaju sposobnost provođenja impulsa brzinom od m / sec i osigurati provođenje brzih (fazičnih) pokreta. Alfa mali motorni neuroni. provode impulse iz ekstrapiramidnog sistema i obezbeđuju toničnu kontrakciju mišića. Alfa mali motorni neuroni. provode impulse iz ekstrapiramidnog sistema i obezbeđuju toničnu kontrakciju mišića. Gama motorni neuroni. kontrolišu ekscitabilnost receptora i neurona nervnog sistema, najvećim delom su zastupljeni u sistemu retikularne formacije gama motornih neurona. kontrolišu ekscitabilnost receptora i neurona nervnog sistema, najviše zastupljenih u sistemu retikularne formacije
piramidalna staza 1 piramidalni neuroni moždane kore; 1 piramidalni neuroni moždane kore; 2 unutrašnje kapsule; 2 unutrašnje kapsule; 3 srednji mozak; 3 srednji mozak; 4 most; 4 most; 5 medula; 5 oblongata medulla; 6 krstastih piramida; 6 krstastih piramida; 7 bočni kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 8, 10 cervikalnih segmenata kičmene moždine; 7 bočni kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 8, 10 cervikalnih segmenata kičmene moždine; 9 prednji kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 11 bijeli šiljak; 9 prednji kortikalno-spinalni (piramidalni) put; 11 bijeli šiljak; 12 torakalni segment kičmene moždine; 12 torakalni segment kičmene moždine; 13 lumbalni segment kičmene moždine; 13 lumbalni segment kičmene moždine; 14 motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine. 14 motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine.
Piramidalni put Prednji centralni girus, parni i precentralni lobuli, zadnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (1 neuron piramidalnog puta - Betz ćelije petog sloja moždane kore). Prednji središnji girus, parni i precentralni lobuli, stražnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (1 neuron piramidalnog trakta - Betz ćelije petog sloja moždane kore). | Corona radiata Corona radiata | Koljeno i prednje dvije trećine stražnje noge unutrašnje kapsule 1) Kortiko-nuklearni trakt kroz koleno unutrašnje kapsule ide do moždanog stabla i odaje kolaterale jezgrima mosta (osigurava inervaciju lobanje) 2) Kortikalno-spinalni trakt, prateći prednje dvije trećine zadnje noge unutrašnje kapsule, prolazi kroz moždano stablo. Koljeno i prednje dvije trećine stražnje noge unutrašnje kapsule 1) Kortiko-nuklearni trakt kroz koleno unutrašnje kapsule ide do moždanog stabla i odaje kolaterale jezgrima mosta (osigurava inervaciju lobanje) 2) Kortikalno-spinalni trakt, prateći prednje dvije trećine zadnje noge unutrašnje kapsule, prolazi kroz moždano stablo. | Nepotpuna dekusacija kortikalno-kičmenog trakta na granici produžene moždine i kičmene moždine 1) Ukrštena vlakna prolaze u bočnim moždinama kičmene moždine dajući segmentno vlakna alfa velikim motornim neuronima prednjih rogova kičmene moždine (2 neuroni piramidalnog trakta). 2) Neukrštena vlakna (Turkov snop) prolaze u prednjim funikulama kičmene moždine, dajući segmentno vlakna alfa velikim motornim neuronima prednjih rogova kičmene moždine suprotne strane (2 neurona piramidalnog puta). Nepotpuna dekusacija kortikalno-kičmenog trakta na granici produžene moždine i kičmene moždine 1) Ukrštena vlakna prolaze u bočnim moždinama kičmene moždine dajući segmentno vlakna alfa velikim motornim neuronima prednjih rogova kičmene moždine (2 neuroni piramidalnog trakta). 2) Neukrštena vlakna (Turkov snop) prolaze u prednjim funikulama kičmene moždine, dajući segmentno vlakna alfa velikim motornim neuronima prednjih rogova kičmene moždine suprotne strane (2 neurona piramidalnog puta). | Vlakna drugog (perifernog) neurona piramidalnog puta izlaze iz kičmene moždine kao dio prednjih korijena kičmene moždine Vlakna drugog (perifernog) neurona piramidalnog puta izlaze iz kičmene moždine kao dio prednjih korijena kičmene moždine. kičmena moždina | Periferni nervi, nervni pleksusi Periferni nervi, nervni pleksusi | Skeletni (prugasti) mišići. Skeletni (prugasti) mišići.
Proučavanje piramidalnog sistema Mišićna snaga - procjenjuje se voljni, aktivni otpor mišića (volumenom aktivnih pokreta, dinamometrom i nivoom otpora spoljna sila na skali od pet tačaka) Snaga mišića - procjenjuje se dobrovoljni, aktivni otpor mišića (volumenom aktivnih pokreta, dinamometrom i nivoom otpora vanjskoj sili na skali od pet stupnjeva) 0 bodova - nedostatak pokreta, potpuna paraliza , plegija. 1 bod - minimalni pokreti koji nisu u stanju savladati gravitaciju. 2 boda - sposobnost prevladavanja gravitacije uz minimalni otpor vanjskoj sili. 3 boda - dovoljna otpornost na vanjsku silu. 4 boda - blagi pad mišićne snage, umor s otporom. 5 bodova - potpuno očuvanje motoričke funkcije. Za proučavanje mišićne snage koriste se gornji Mingazzini-Barre test i donji Mingazzini-Barre test. Tonus mišića - procjenjuje nevoljni otpor mišića tokom pasivnog kretanja u zglobovima nakon maksimalnog opuštanja. Postoji povećanje ili smanjenje mišićni tonus sa oštećenjem centralnih i perifernih motornih neurona, respektivno. Tonus mišića - procjenjuje nevoljni otpor mišića tokom pasivnog kretanja u zglobovima nakon maksimalnog opuštanja. Povećanje ili smanjenje mišićnog tonusa detektira se oštećenjem centralnih i perifernih motornih neurona, respektivno. Tetivni refleksi - pri ispitivanju refleksa tetiva kod pacijenata sa oštećenjem piramidalnog trakta, povećanje ili smanjenje refleksa, proširenje refleksogenih zona, anizorefleksija (asimetrija refleksa sa različite strane). Tetivni refleksi - prilikom ispitivanja tetivnih refleksa kod pacijenata s oštećenjem piramidalnog trakta može se utvrditi povećanje ili smanjenje refleksa, proširenje refleksogenih zona, anizorefleksija (asimetrija refleksa s različitih strana).
Klinika poremećaja piramidalne inervacije Periferna paraliza - nastaje kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području (ćelija prednjeg roga, prednji korijen, pleksus, periferni nerv) Periferna paraliza - nastaje kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području (ćelija prednjeg roga) , prednji korijen, pleksus , periferni nerv) Centralna paraliza - nastaje oštećenjem centralnog motornog neurona u bilo kojem području (moždani korteks, unutrašnja kapsula, moždano stablo, kičmena moždina) Centralna paraliza - razvija se oštećenjem centralnog motornog neurona u bilo kojem području (kora velikog mozga, unutrašnja kapsula, moždano deblo, kičmena moždina)
Periferna paraliza Mišićna hipo- ili atonija - smanjenje tonusa mišića Hipo- ili atonija mišića - smanjenje mišićnog tonusa Hipo- ili atrofija mišića - smanjenje mišićna masa Mišićna hipo- ili atrofija - smanjenje mišićne mase Mišićna hipo- ili arefleksija (hiporefleksija) - smanjenje ili potpuno odsustvo tetivnih refleksa. Mišićna hipo- ili arefleksija (hiporefleksija) - smanjenje ili potpuno odsustvo tetivnih refleksa. Trzaji mišića (fibrilarni ili fascikularni) - refleksne kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarnih) ili grupa mišićnih vlakana (fascikularni) Trzaji mišića (fibrilarni ili fascikularni) - refleksne kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarnih) ili grupa mišićnih vlakana (fascikularni) Pojava reakcije degeneracije tokom ENMG-a Pojava reakcije degeneracije tokom ENMG-a
Centralna paraliza Mišićna hipertenzija - povećan mišićni tonus spastičnog tipa (utvrđuje se simptom "jackknife" - kod pasivnog proširenja savijenog ekstremiteta otpor se osjeća tek na početku pokreta) Mogu se razviti kontrakture. Mišićna hipertenzija - povećanje mišićnog tonusa prema spastičnom tipu (utvrđuje se simptom "jackknife" - kod pasivnog proširenja savijenog ekstremiteta otpor se osjeća tek na početku pokreta) Mogu se razviti kontrakture. Hipertrofija mišića (kasnije zamijenjena pothranjenošću) Hipertrofija mišića (kasnije zamijenjena pothranjenošću) Hiperrefleksija tetivnih refleksa sa širenjem refleksogenih zona. Hiperrefleksija tetivnih refleksa sa širenjem refleksogenih zona. Klonusi stopala, šaka i koljena - ritmične kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva. Klonusi stopala, šaka i koljena - ritmične kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva. Patološki refleksi Patološki refleksi
Refleksi karpalne fleksije - refleksno sporo savijanje prstiju šake Rosolimoov simptom - kratak trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju u pronacijskom položaju Rosolimov simptom - kratak trzajni udarac u vrhove 2-5 prsta u pronaciji položaj simptom Žukovskog - kratak trzajni udarac čekićem po sredini dlanovi pacijenta Simptom Žukovskog - kratak trzajni udarac čekićem po sredini pacijentovog dlana Jacobson-Laskov simptom - kratak trzajni udarac čekićem po stiloidnom nastavku Jacobson-Laskov simptom - kratak trzajni udarac čekićem po stiloidnom nastavku
Refleksi fleksije STOPALA - refleksno sporo savijanje prstiju Rosolimoov simptom - kratak trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju Rosolimoov simptom - kratak trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju simptom Žukovskog - kratak trzajni udarac čekićem po sredini pacijentovog stopala simptom Žukovskog - kratak trzajni udarac čekićem u sredinu pacijentovog stopala Simptom Bekhterev-1 - kratak trzajni udarac čekićem u stražnji dio stopala u području 4-5 metatarzalne kosti Ankilozantni spondilitis-1 - kratak trzajni udarac čekićem po stražnjoj strani stopala u području 4-5 metatarzalnih kostiju Bekhterevov simptom-2 - kratak trzajni udarac čekićem u petu
REFLEKS EKSTENZIJE STOPALA - pojava ekstenzije thumb stopalo i lepezasta divergencija 2-5 nožnih prstiju simptom Babinskog - držanje drške čekića uz spoljnu ivicu stopala simptom Babinskog - držanje drške čekića uz spoljnu ivicu stopala Oppenheimov simptom - držanje zadnje površine prstiju duž prednja površina potkolenice Oppenheimov simptom - držanje zadnje površine prstiju duž prednje površine potkoljenice Gordonov simptom - kompresija mišića lista Gordonov simptom - kompresija mišića lista Schaefferov simptom - kompresija Ahilove tetive Schaefferov simptom kompresije Ahilove tetive Poussepov simptom - isprekidana iritacija duž vanjskog ruba stopala Poussepov simptom - isprekidana iritacija duž vanjskog ruba stopala
Zaštitni refleksi 1. Ankilozantni spondilitis-Marie-Foy simptom - kod oštrog bolnog savijanja prstiju dolazi do "trostruke fleksije" noge (u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba).
Patološka sinkineza - javlja se kod paralizovanog ekstremiteta usled gubitka inhibitornih uticaja korteksa na intraspinalne automatizme. Patološka sinkineza - javlja se kod paralizovanog ekstremiteta usled gubitka inhibitornih uticaja korteksa na intraspinalne automatizme. Smanjeni ili odsutni abdominalni i kremaster refleksi Smanjeni ili odsutni abdominalni i kremaster refleksi Disfunkcija karličnih organa prema centralnom tipu - akutna retencija mokraće sa oštećenjem piramidalnog trakta, praćeno periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje Bešika sa prenaprezanjem), praćeno imperativnim nagonom za mokrenjem. Poremećaj funkcije karličnih organa u centralnom tipu - akutna retencija mokraće s oštećenjem piramidalnog trakta, praćena periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje mjehura pri prenaprezanju), praćeno imperativnim nagonom za mokrenjem.
Lokalna dijagnoza (periferna paraliza) oštećenje perifernog živca - periferna paraliza mišića u zoni inervacije jednog živca; oštećenje perifernog živca - periferna paraliza mišića u zoni inervacije jednog živca; višestruke lezije nervnih stabala (polineuropatija) - flakcidna tetrapareza u distalnim ekstremitetima; višestruke lezije nervnih stabala (polineuropatija) - flakcidna tetrapareza u distalnim ekstremitetima; oštećenje prednjih korijena - periferna paraliza mišića inerviranih ovim korijenom, fascikularni trzaji; oštećenje prednjih korijena - periferna paraliza mišića inerviranih ovim korijenom, fascikularni trzaji; poraz prednjih rogova - periferna paraliza u području inervacije ovih segmenata, fibrilarni trzaji
Lokalna dijagnoza (centralna paraliza) lateralni funiculus- centralna paraliza mišića ispod nivoa lezije na njegovoj strani; Oštećenje lateralne vrpce - centralna paraliza mišića ispod nivoa lezije na njegovoj strani; Oštećenje piramidalnog trakta u moždanom stablu - naizmjenični sindromi (na strani žarišta, pareza kranijalnih živaca na suprotnoj strani - centralna hemipareza); Oštećenje piramidalnog trakta u moždanom stablu - naizmjenični sindromi (na strani žarišta, pareza kranijalnih živaca na suprotnoj strani - centralna hemipareza); Oštećenje unutrašnje kapsule - ujednačena hemipareza na suprotnoj strani fokusa; Oštećenje unutrašnje kapsule - ujednačena hemipareza na suprotnoj strani fokusa; Poraz prednjeg centralnog girusa: iritacija - epileptični napadi Jacksonove prirode, prolaps - centralna monopareza
- Ovo put od dva neurona (2 neurona centralni i periferni) , koji povezuje koru velikog mozga sa skeletnim (prugastim) mišićima (kortikalno-mišićni put). Piramidalni put je piramidalni sistem, sistem koji obezbeđuje proizvoljna kretanja.
Central neuron
Central neuron se nalazi u Y sloju (sloju velikih Betz piramidalnih ćelija) prednjeg centralnog girusa, u stražnjim dijelovima gornjeg i srednjeg frontalnog vijuga, te u paracentralnom lobulu. Postoji jasna somatska distribucija ovih ćelija. Ćelije koje se nalaze u gornjem dijelu precentralnog girusa i u paracentralnom lobulu inerviraju donji ekstremitet i trup, smješten u njegovom srednjem dijelu - gornjem ekstremitetu. U donjem dijelu ovog vijuga nalaze se neuroni koji šalju impulse na lice, jezik, ždrijelo, larinks, mišiće za žvakanje.
Aksoni ovih ćelija su u obliku dva provodnika:
1) kortiko-spinalni put (inače se naziva piramidalni trakt) - od gornje dvije trećine prednjeg centralnog girusa
2) kortiko-bulbarnog trakta - od donjeg dela prednjeg centralnog girusa) idu iz korteksa duboko u hemisfere, prolaze kroz unutrašnju kapsulu (kortiko-bulbarni put - u predelu kolena, a kortiko-spinalni put kroz prednje dve trećine stražnji dio butine unutrašnje kapsule).
Tada prolaze noge mozga, most, produžena moždina, a na granici duguljaste moždine i kičmene moždine kortiko-spinalni trakt se podvrgava nekompletnom križanju. Veliki, ukršteni dio staze prelazi u bočni stup kičmene moždine i naziva se glavni, ili bočni, piramidalni snop. Manji neprekršteni dio prelazi u prednji stub kičmene moždine i naziva se direktni neprekršteni snop.
Vlakna kortiko-bulbarnog trakta završavaju se na motorna jezgra kranijalni nervi (Y, YII, IX, X, XI, XII ), a vlakna kortiko-spinalnog trakta - u prednji rogovi kičmene moždine . Štaviše, vlakna kortiko-bulbarnog trakta prolaze kroz dekusaciju uzastopno, kako se približavaju odgovarajućim jezgrima kranijalnih nerava („supranuklearni“ prekršaj). Za okulomotorne, žvačne mišiće, mišiće ždrijela, grkljana, vrata, trupa i međice postoji bilateralna kortikalna inervacija, odnosno do nekih motornih jezgara kranijalnih živaca i do nekih nivoa prednjih rogova kičmenog stuba. kabla, vlakna centralnih motornih neurona prilaze ne samo sa suprotne strane, već i sa njegove, čime se obezbeđuje pristup impulsa iz korteksa ne samo suprotne, već i sopstvene hemisfere. Jednostranu (samo sa suprotne hemisfere) inervaciju imaju udovi, jezik, donji mišići lica. Aksoni motornih neurona kičmene moždine šalju se u odgovarajuće mišiće kao dio prednjih korijena, zatim u kičmene živce, pleksuse i na kraju u periferna živčana stabla.
periferni neuron
periferni neuron počinje od mjesta gdje je završavao prvi: vlakna bodežno-bulbarnog puta završavala su se na jezgrima kranijalnih nerava, što znači da idu u sklopu kranijalnih nerava, a kortiko-spinalni put se završavao u prednjim rogovima kičmenu moždinu, što znači da ide kao dio prednjih korijena kičmenih živaca, zatim perifernih živaca, dostižući sinapsu.
Centralna i periferna paraliza razvijaju se s homonimnom lezijom neurona.
Ispitna pitanja:
1.5. Piramidalni put (centralni motorni neuron): anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.6. Periferni motorni neuron: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.15. Kortikalna inervacija motoričkih jezgara kranijalnih nerava. Simptomi oštećenja.
Praktične vještine:
1. Prikupljanje anamneze kod pacijenata sa oboljenjima nervnog sistema.
2. Proučavanje i evaluacija mišićnog tonusa poremećaji kretanja kod pacijenta.
Refleksno-motorička sfera: opći pojmovi
1. Terminologija:
- Reflex- - reakcija organizma na stimulans, realizovana uz učešće nervnog sistema.
- Ton- refleksna napetost mišića, osiguravanje sigurnosti držanja i ravnoteže, priprema za kretanje.
2. Klasifikacija refleksa
- Porijeklo:
1) bezuslovna (konstantno se javlja kod jedinki date vrste i starosti uz adekvatnu stimulaciju određenih receptora);
2) uslovne (stečene tokom individualnog života).
- Po vrsti stimulusa i receptora:
1) eksteroreceptor(dodir, temperatura, svjetlost, zvuk, miris),
2) proprioceptivan(duboke) dijele se na tetivne, koje nastaju istezanjem mišića, i toničke, za održavanje položaja tijela i njegovih dijelova u prostoru.
3) interoreceptor.
- Po stepenu zatvaranja luka:kičma; stabljika; cerebelarni; subkortikalni; kortikalni.
- Po efektu: motor; vegetativno.
3. Vrste motornih neurona:
- Alfa veliki motorni neuroni- izvođenje brzih (fazičnih) pokreta (iz motornog korteksa mozga);
- Alfa mali motorni neuroni- održavanje mišićnog tonusa (iz ekstrapiramidnog sistema), prva su karika gama petlje;
- Gama motorni neuroni- održavanje mišićnog tonusa (od receptora mišićnih vretena), posljednja su karika gama petlje - učestvuju u formiranju toničnog refleksa.
4. Vrste proprioceptora:
- mišićna vretena- sastoji se od intrafuzalno mišićno vlakno(slično embrionalnim vlaknima) i receptorski aparat, pobuđen relaksacijom (pasivno produženje) mišića i inhibiran kontrakcijom(paralelna veza sa mišićima) :
1) faza (receptori tipa 1 - anulo-spiralni, "nukleusni lanci"), aktiviraju se kao odgovor na naglo produženje mišića - osnova tetivnih refleksa,
2) tonik (receptori tipa 2 - nalik grožđu, "nuclei-bags"), aktiviraju se kao odgovor na sporo produžavanje mišića - osnova za održavanje mišićnog tonusa.
- Golgijevi receptori- aferentno vlakno koje se nalazi među vlaknima vezivnog tkiva tetive - energizirana napetošću mišića i inhibirana opuštanjem(uzastopno uključivanje sa mišićem) - inhibira prenaprezanje mišića.
Refleksno-motorička sfera: morfofiziologija
1. Opće karakteristike dvoneuronske puteve za realizaciju pokreta
- Prvo neuron (centralni) nalazi se u moždanoj kori (precentralni girus).
- Aksoni prvog neuroni prelaze na suprotnu stranu.
- Sekunda neuron (periferni) nalazi se u prednjim rogovima kičmene moždine ili u motornim jezgrama moždanog stabla (alfa veliki)
2. Kortiko-spinalni (piramidalni) put
Par i precentralni lobuli, stražnji dijelovi gornjeg i srednjeg frontalnog girusa (tijelo I - Betz ćelije V sloja moždane kore) - corona radiata - prednje dvije trećine zadnje noge unutrašnje kapsule - baza mozga (mozgane noge) - nepotpuna dekusacija na granici produžene moždine i kičmene moždine: ukrštena vlakna (80%) - u bočnim moždinama kičmene moždine(do alfa velikih motornih neurona mišića udova) , neukrštena vlakna (Türkov snop, 20%) - u prednjim funikulama kičmene moždine (do alfa velikih motornih neurona aksijalnih mišića).
- Jezgra prednjih rogova kičmene moždine(telo II, alfa veliki motorni neuroni) suprotne strane - prednji koreni - kičmeni nervi- nervni pleksusi - periferni nervi - skeletni (prugasti) mišići.
3. Kičmainervacija mišića (Forster):
- Nivo vrata (C): 1-3 - mali mišići vrata; 4 - romboidni mišić i dijafragma; 5 - mm supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;
- torakalni nivo (th): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - kosi i poprečni trbušni mišići;
- lumbalni nivo (L): 1 - m.Iliopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - aduktori kuka; 2-4 - m.quadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;
- sakralni nivo (S): 1-2 - mišići potkoljenice, fleksori prstiju i palca; 3 - mišići tabana, 4-5 - mišići perineuma.
4. Kortikonuklearni put
- Prednji centralni girus(donji dio) (tijelo I - Betz ćelije V sloja moždane kore) - corona radiata - koleno unutrašnje kapsule - baza mozga (moždane noge) - krst direktno iznad odgovarajućih jezgara ( nepotpuno- bilateralna inervacija za III, IV, V, VI, gornje ½ VII, IX, X, XI kranijalne živce; pun- jednostrana inervacija za donje ½ VII i XII kranijalne živce - pravilo 1.5 jezgra).
- Jezgra kranijalnih nerava(telo II, alfa veliki motorni neuroni) iste i/ili suprotne strane - kranijalnih nerava- skeletni (prugasti) mišići.
5. Reflekslukovi glavnih refleksa:
- Tetiva i periostalna(mesto i način evociranja, aferentni deo, nivo zatvaranja, eferentni deo, efekat) :
1) Supercilijarno- udaraljke obrva - - [ prtljažnik] - - zatvaranje očnih kapaka;
2) Mandibularni(Bekhterev) - brada perkusije - - [ prtljažnik] - - zatvaranje čeljusti;
3) Karporadijalni- iz stiloidnog nastavka radijus - - [C5-C8] - - savijanje lakatnog zgloba i pronacija podlaktice;
4) Bicipital- iz tetive bicepsa - - [ C5-C6] - - fleksija u zglobu lakta;
5) Tricipital- iz tetive tricepsa - - [ C7-C8] - - ekstenzija u zglobu lakta;
6) Koljeno- sa ligamentom patele - - - [ n.femoralis] - ekstenzija u kolenskom zglobu;
7) Ahil- iz tetive gastrocnemius mišića - - [ S1-S2] - - plantarna fleksija stopala.
- Tonični refleksi položaja(provoditi regulaciju mišićnog tonusa u zavisnosti od položaja glave):
1) Vrat,
2) Lavirint;
- Sa kože i sluzokože(Isto) :
1) rožnica (rožnjača)- iz rožnjače oka - - [ prtljažnik
2) Konjunktiva- iz konjuktive oka - - [ prtljažnik] - - zatvaranje očnih kapaka;
3) faringealni (nepčani)- Sa zadnji zidždrijelo (meko nepce) - - [ prtljažnik] - - čin gutanja;
4) Gornji dio abdomena- isprekidana iritacija kože paralelno sa obalnim lukom u smjeru izvana prema unutra - - [ Th7-Th8
5) Trbušna sredina - isprekidana iritacija kože okomito na srednju liniju u smjeru izvana prema unutra - - [ Th9-Th10] - - kontrakcija trbušnog mišića;
6) Donji deo stomaka- isprekidana iritacija kože paralelno sa ingvinalnim naborom u smjeru izvana prema unutra - - [ Th11-Th12] - - kontrakcija trbušnog mišića;
7) Cremaster- isprekidana iritacija kože unutrašnje površine bedra u smjeru odozdo prema gore - - [ L1-L2] - - podizanje testisa;
8) Plantar- isprekidana iritacija kože vanjske plantarne površine stopala - - [ L5-S1] - - fleksija nožnih prstiju;
9) Analni (površni i duboki)- isprekidana iritacija kože perianalne zone - - [ S4-S5] - - kontrakcija analnog sfinktera
- vegetativno:
1) Pupilarni refleks - osvjetljenje oka - [ retina (I i II tijelo) - n.opticus - chiasm - tractus opticus ] - [ bočno koljeno tijelo (III tijelo) - gornji kolikulus kvadrigemine (IV tijelo) - Yakubovich-Edinger-Westphal jezgro (V tijelo) ] - [ n.oculomotorius (preganglionski) - gang.ciliare (VI tijelo) - n.oculomotorius (postganglionic) - zjenični sfinkter ]
2) Refleks na akomodaciju i konvergenciju- napetost unutrašnjih rektus mišića - [ isti put ] - mioza (direktna i prijateljska reakcija);
3) Cervikalno-srčani(Čermak) - vidi Autonomni nervni sistem;
4) Oko-srce(Dagnini-Ashner) - vidi Autonomni nervni sistem.
6. Periferni mehanizmi održavati mišićni tonus (gama petlja)
- Tonogene formacije mozga(crvena jezgra, vestibularna jezgra, retikularna formacija) - rubrospinalni, vestibulospinalni, retikulospinalni trakt [inhibicijski ili ekscitatorni efekat]
- gama neuron(prednji rogovi kičmene moždine) [vlastita ritmička aktivnost] - gama vlakna u sastavu prednjih korijena i nerava
Mišićni dio intrafuzalnog vlakna - lanci jezgara (statički, tonički) ili vrećice jezgara (dinamički)
Prstenasti završeci - senzorni neuron(kičmeni ganglion)
- alfa mali motorni neuron
Ekstrafuzalna vlakna (redukcija).
7. Regulativakarličnih organa
- Bešika:
1) par simpatički centar (S2-S4) - kontrakcija detruzora, opuštanje unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus inferior - donji mezenterični ganglion),
2) simpatički centar(Th12-L2) - kontrakcija unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus pelvinus),
3) proizvoljni centar(osjetljivo - girus luka, motorno - paracentralni lobulo) na nivou S2-S4 (n.pudendus) - kontrakcija vanjskog sfinktera,
4) luk automatskog mokrenja- proprioreceptori zatezna - kičmenih ganglija- zadnji korijeni S2-S4 - aktivira se parasimpatički centar(kontrakcija detruzora) i simpatički tomozitis (opuštanje unutrašnjeg sfinktera) - proprioceptora sa zidova uretre u predjelu vanjskog sfinktera - duboka osetljivost do vijuga svoda - paracentralni lobule - piramidalni put(opuštanje vanjskog sfinktera) ,
5) poraz - centralna paraliza(akutna retencija urina - periodična inkontinencija (MT automatizam), ili imperativni nagoni), paradoksalna ischurija(MP je pun, kap po kap zbog prenaprezanja sfinktera), periferna paraliza(denervacija sfinktera - prava urinarna inkontinencija).
- rektum:
1) parasimpatički centar(S2-S4) - pojačana peristaltika, opuštanje unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus inferior - donji mezenterični ganglion),
2) simpatički centar(Th12-L2) - inhibicija peristaltike, kontrakcija unutrašnjeg sfinktera (n.splanchnicus pelvinus),
3) proizvoljni centar(osjetljivo - girus luka, motorno - paracentralni lobulo) na nivou S2-S4 (n.pudendus) - kontrakcija vanjskog sfinktera + trbušni mišići,
4) luk automatizma defekacije- vidi MP ,
5) poraz- vidi MP.
- Spolni organi:
1) parasimpatički centar(S2-S4) - erekcija (nn.pudendi),
2) simpatički centar(Th12-L2) - ejakulacija (n.splanchnicus pelvinus),
3) luk automatizma;)
4) poraz - centralni neuron- impotencija (može biti refleksni prijapizam i nevoljna ejakulacija), periferni- uporna impotencija.
Refleksno-motorička sfera: metode istraživanja
1. Pravila za proučavanje refleksno-motoričke sfere:
Ocjena subjektivno osjećaji pacijenta (slabost, nespretnost u udovima, itd.),
At objektivan studija se ocjenjuje apsolutno[snaga mišića, veličina refleksa, težina mišićnog tonusa] i relativne performanse[simetrična snaga, ton, refleksi (anizorefleksija)].
2. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta u glavnim zglobovima
3. Proučavanje mišićne snage
- Dobrovoljni, aktivni otpor mišića(prema zapremini aktivnih pokreta, dinamometru i nivou otpora spoljašnjoj sili na skali od šest stepeni): 5 - potpuno očuvanje motoričke funkcije, 4 - blagi pad mišićne snage, usklađenosti, 3 - aktivni pokreti u potpunosti u prisustvu gravitacije, savladava se težina uda ili njegovog segmenta, ali postoji izražena usklađenost, 2 - aktivni pokreti u potpunosti uz eliminaciju gravitacije, 1 - sigurnost kretanja, 0 - potpuni nedostatak pokreta. Paraliza- nedostatak pokreta (0 bodova), pareza- smanjenje mišićne snage (4 - lagano, 3 - umjereno, 1-2 - duboko).
- mišićne grupe(test grupe po sistemu ISCSCI sa ispr.) :
1) proksimalna grupa ruku:
1) podignite ruku u horizontalu
2) podizanje ruke iznad horizontale;
2) grupa mišića ramena:
1) fleksija u zglobu lakta
2) proširenje u zglobu lakta ;
3) mišićna grupa šake:
1) savijanje četke
2) proširenje četke ,
3) fleksija distalne falange III prsti ,
4) otmica V prst ;
4) proksimalna grupa nogu:
1) fleksija kuka ,
2) ekstenzija kuka,
3) otmica kuka;
5) grupamišićepotkoljenice:
1) fleksija noge,
2) proširenje potkoljenice ;
6) grupamišićestopala:
1) nazad savijanje stopala ,
2) proširenje veliki prst ,
3) plantarni savijanje stopala ,
- Prepiska stepen povrede kičmene moždine i gubitak pokreta:
1) zadebljanje grlića materice
1) C5 - fleksija u laktu
2) C6 - produžetak šake,
3) C7 - ekstenzija u zglobu lakta;
4) C8 - fleksija distalne falange III prsta
5) Th1 - otmica prvog prsta
2) lumbalno zadebljanje
1) L2 - fleksija kuka
2) L3 - ekstenzija noge
3) L4 - dorzalna fleksija stopala
4) L5 - ekstenzija palca
5) S1 - plantarna fleksija stopala
- Testovi za skrivene pareze:
1) ispitivanje gornje barre(ravne ruke ispred sebe, malo iznad horizontale - slaba ruka "tone", tj. pada ispod horizontale),
2) Mingazzini test(slično, ali ruke u supiniranom položaju - slaba ruka "tone")
3) Pančenkov test(ruke iznad glave, dlanovi jedan prema drugom - slaba ruka "tone"),
4) donji test(na stomaku savijte noge u zglobovima kolena za 45 stepeni - slaba noga "potone"),
5) Davidenkovljev simptom(simptom prstena, sprečavanje da se “pukne” prsten između kažiprsta i palca - slabost mišića dovodi do malog otpora na “lomljenje” prstena),
6) Venderovichov simptom(držanje malog prsta kada pokušavate da ga odvojite od četvrtog prsta šake - slabost mišića dovodi do lake otmice malog prsta).
4. Proučavanje refleksa
- tetivni refleksi: karporadijalni, bicipitalni, tricipitalni, koleno, ahil.
- Refleksi sa površine kože i sluzokože: rožnjača, ždrijela, gornji, srednji, donji abdominalni, plantarni.
5. Ispitivanje mišićnog tonusa - nevoljni otpor mišića se procjenjuje tijekom pasivnih pokreta u zglobovima uz maksimalno voljno opuštanje:
Fleksija-ekstenzija u zglobu lakta (tonus njuškala i ekstenzora podlaktice);
Pronacija-supinacija podlaktice (tonus pronatora i supinatora podlaktice);
Fleksija-ekstenzija u zglobu koljena (ton kvadricepsa i bicepsa bedra, glutealnih mišića itd.).
6. Promjena u hodu (skup karakteristika držanja i pokreta pri hodu).
- steppage(francuski "steppage" - kas, peronealni hod, hod pijetla, roda) - visoko podizanje noge sa zabacivanjem naprijed i oštro spuštanje - s perifernom parezom peronealne mišićne grupe.
- pačji hod- pretovar tijela s jedne na drugu stranu - s parezom dubokih mišića karlice i pregibača kuka.
- Hemiplegični hod(košenje, košenje, circumducting) - prekomjerna otmica paretičke noge u stranu, uslijed čega svakim korakom opisuje polukrug; u isto vrijeme, paretička ruka je savijena u laktu i dovedena do tijela - Wernicke-Mann položaj - sa hemiplegijom.
Refleksno-motorna sfera: simptomi lezije
1. Simptomi prolapsa
- periferna paraliza razvija se kada je periferni motorni neuron oštećen u bilo kojem području, simptomi su posljedica slabljenja razine segmentalne refleksne aktivnosti:
1) smanjena mišićna snaga,
2) mišićna arefleksija(hiporefleksija) - smanjenje ili potpuno odsustvo dubokih i površnih refleksa.
3) mišićna atonija- smanjen tonus mišića,
4) atrofija mišića - smanjenje mišićne mase,
+ fibrilarni ili fascikularni trzaji(simptom iritacije) - spontane kontrakcije mišićnih vlakana (fibrilarnih) ili grupa mišićnih vlakana (fascikularne) - specifičan znak oštećenja tijelo periferni neuron.
- Centralna paraliza (unilateralna lezija piramidalnog trakta) razvija se kada je centralni motorni neuron oštećen u bilo kojem području, simptomi su posljedica povećanja razine segmentalne refleksne aktivnosti:
1) smanjena mišićna snaga,
2) hiperrefleksija tetivnih refleksa sa širenjem refleksogenih zona.
3) smanjenje ili odsustvo površinskih (abdominalnih, kremasteričnih i plantarnih) refleksa
4) klonusi stopala, šake i koljena – ritmične kontrakcije mišića kao odgovor na istezanje tetiva.
5) patološki refleksi:
- Refleksi savijanja stopala- refleksno savijanje nožnih prstiju:
- Rosolimo- kratki trzajni udarac u vrhove 2-5 prstiju,
- Žukovski- kratki trzajni udarac čekićem po sredini stopala pacijenta,
- Hoffman- iritacija prstiju na nokatnoj falangi II ili III prstiju,
- Ankilozantni spondilitis- kratki trzajni udarac čekićem po stražnjoj strani stopala u predjelu 4-5 metatarzalnih kostiju,
- Ankilozirajuća peta- kratak nagli udarac čekićem u petu.
- Refleksi ekstenzora stopala- pojava ekstenzije velikog nožnog prsta i lepezasto divergencije 2-5 prstiju:
- Babinsky- držanje drške malja uz spoljnu ivicu stopala,
- Oppenhajm- provođenje duž prednjeg ruba tibije,
- Gordone- kompresija mišića lista,
- Sheffer- kompresija Ahilove tetive,
- Chaddock- prugasta iritacija oko vanjskog malleola,
- Karpalni analozi refleksa fleksije- refleksno savijanje prstiju (palac):
- Rosolimo- nagli udarac vrhovima 2-5 prstiju u pronacionom položaju,
- Hoffman- iritacija štipanja falange nokta II ili III prsta šake (1), IV ili V prsta šake (2),
- Žukovski- kratki trzajni udarac čekićem u sredinu dlana pacijenta,
- Ankilozantni spondilitis- kratak trzajni udarac čekićem u nadlanicu,
- Galanta- kratak trzajni udarac čekićem po tenaru,
- Jacobson-Lask- kratak trzajni udarac čekićem po stiloidnom nastavku.
6) odbrambeni refleksi: Ankilozantni spondilitis-Marie-Foy- kod oštrog bolnog savijanja prstiju dolazi do "trostruke fleksije" noge (u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba).
7) hipertenzija mišića - povećan mišićni tonus spastičnog tipa (utvrđuje se simptom "jackknife" - uz pasivno produženje savijenog uda, otpor se osjeća tek na početku pokreta), razvoj kontraktura, Wernicke-Mann poza(fleksija ruke, ekstenzija noge)
8) patološka sinkineza- nevoljni nastali prijateljski pokreti koji prate pogubljenje aktivno djelovanje (fiziološki- mahanje rukama u hodu patološki- nastaju u paraliziranom ekstremitetu zbog gubitka inhibitornih utjecaja korteksa na intraspinalne automatizme:
- globalno- promjena tonusa ozlijeđenih udova kao odgovor na produženu napetost mišića zdrave strane (kihanje, smijeh, kašalj) - skraćivanje u šaci (fleksija prstiju i podlaktice, abdukcija ramena), produženje u nozi (adukcija kuk, ekstenzija potkolenice, fleksija stopala),
- koordinacija- nevoljne kontrakcije paretičnih mišića sa voljnom kontrakcijom mišića koji su im funkcionalno povezani (Strumpelov tibijalni fenomen - dorzalna fleksija je nemoguća, ali se javlja kada je zglob koljena savijen; Raymistov simptom - ne vodi nogu u bedro, već kada adukcijom zdrave noge dolazi do pokreta u paretskoj; fenomen Babinskog - ustajanje bez pomoći ruku - zdrava i paretična noga se diže),
- imitacija- nevoljni pokreti paretičnog ekstremiteta, imitirajući voljne pokrete zdravog.
- Centralna paraliza (bilateralna lezija piramidalnog trakta):
+ kršenje funkcije karličnih organa prema centralnom tipu- akutna retencija mokraće u slučaju oštećenja piramidalnog trakta, praćena periodičnom urinarnom inkontinencijom (refleksno pražnjenje mokraćne bešike pri prenaprezanju), praćeno imperativnim nagonom za mokrenjem.
- Centralna paraliza (unilateralna lezija kortikonuklearnog puta): prema pravilu 1,5 jezgra, samo donja ½ jezgra ima jednostranu kortikalnu inervaciju facijalnog živca i jezgro hipoglosalnog živca:
1) glatkoća nasolabijalnog nabora i spušteni kut usana na strani suprotnoj od fokusa,
2) jezička devijacija u suprotnom smeru od fokusa (odstupanje je uvek u pravcu slabih mišića).
- Centralna paraliza (bilateralna lezija kortikonuklearnog puta):
1) smanjena mišićna snaga mišići ždrijela, larinksa, jezika (disfagija, disfonija, dizartrija);
2) jačanje refleksa brade;
3) patološki refleksi = refleksi oralnog automatizma:
- sisanje(Oppenheim) - pokreti sisanja sa udarnom iritacijom usana,
- Proboscis- Udarac čekićem u gornju usnu uzrokuje da se usne istežu naprijed ili skupljaju kružni mišić usta,
- Nasolabijalno(Astvatsaturova) - udarac čekićem u stražnji dio nosa uzrokuje istezanje usana prema naprijed ili kontrakciju kružnog mišića usta,
- Oralno na daljinu(Karchikyan) - prinošenje čekića usnama uzrokuje da se usne istežu naprijed,
- Palmar-brada(Marinescu-Radovici) - isprekidana iritacija kože tenara izaziva kontrakciju mišića brade sa istoimene strane.
2. Simptomi iritacije
- Jackson epilepsija - paroksizmalan kloničke konvulzije pojedinačne mišićne grupe, sa mogućim širenjem i sekundarnom generalizacijom (najčešće od palca (maksimalna zona zastupljenosti u precentralnom girusu) - ostali prsti - šaka - gornji ud - lice - cijelo tijelo = Jacksonian marš)
- Kozhevnikovskaya epilepsija (epilepsijapartialiskontinuirano)- uporne konvulzije (mioklonus u kombinaciji s torzijskom distonijom, koreoatetozom) s periodičnom generalizacijom (hronični krpeljni encefalitis)
Refleksno-motorička sfera: nivoi oštećenja
1. Nivoi lezija kod centralne paralize:
- Prefrontalni korteks - polje 6(monopareza u kontralateralnoj ruci ili nozi, normalan tonus sa brzim porastom),
- Precentralni girus - polje 4(monopareza u kontralateralnoj ruci ili nozi, nizak ton sa produženim oporavkom, Jacksonian marš - simptom iritacije),
- Unutrašnja kapsula(kontralateralna hemipareza sa lezijama kortikonuklearnog trakta, izraženija u ruci, izraženo povećanje mišićnog tonusa),
- moždano stablo(kontralateralna hemipareza u kombinaciji sa lezijama jezgara moždanog debla - naizmjenični sindromi)
- Križne piramide(potpuna lezija - tetraplegija, lezija vanjskih dijelova - naizmjenična hemiplegija [kontralateralna pareza u nozi, ipsilateralna pareza u ruci]),
- Lateralni i prednja vrpca kičmena moždina(ipsilacijska paraliza ispod nivoa oštećenja).
2. Nivoi oštećenja kod periferne paralize:
- prednji rog(pareza mišića u predjelu segmenta + fascikulacije).
- Root(pareza mišića u zoni inervacije korijena),
- polineuritic(pareza mišića u distalnim ekstremitetima),
- Mononeuritski(pareza mišića u zoni inervacije živaca, pleksus).
Diferencijalna dijagnoza motoričkih sindroma
1. Centralna ili mješovita hemipareza- paraliza mišića, razvijena u ruci i nozi na jednoj strani.
- iznenadni početak ili brzo progresivno:
1) Akutni prekršaj cerebralna cirkulacija (moždani udar)
2) Traumatske ozljede mozga i traume cervikalni kičma
3) Tumor mozga (sa pseudo moždanim udarom)
4) Encefalitis
5) Postiktalno stanje (nakon epileptičnog napadaja, Toddova paraliza)
6) Multipla skleroza
7) Migrena sa aurom (hemiplegična migrena)
8) Apsces mozga;
- polako progresivna
1) Akutni cerebrovaskularni infarkt (aterotrombotički moždani udar)
2) tumor mozga
3) Subakutni i hronični subduralni hematom
4) Apsces mozga;
5) Encefalitis
6) Multipla skleroza
- neophodne metode ispitivanja:
1) klinički minimum(OAC, OAM, EKG)
2) neuroimaging (MRI, CT)
3) elektroencefalografija
4) hemostaziogram / koagulogram
2. Donja spastična parapareza- paraliza mišića donjih ekstremiteta simetrična ili gotovo simetrična:
- kompresija kičmene moždine (povezana sa senzornim smetnjama)
1) Tumori kičmene moždine i kranio-vertebralnog spoja
2) Bolesti kičme (spondilitis, diskus hernija)
3) Epiduralni apsces
4) Arnold-Chiari malformacija (Arnold-Chiari)
5) Syringomyelia
- nasledne bolesti
1) Strümpelova porodična spastična paraplegija
2) Spino-cerebelarne degeneracije
- zarazne bolesti
1) Spirohetoze (neurosifilis, neuroborelioza)
2) Vakuolarna mijelopatija (AIDS)
3) Akutni transverzalni mijelitis (uključujući post-vakcinalni)
4) Tropska spastična parapareza
- autoimune bolesti
1) Multipla skleroza
2) Sistemski eritematozni lupus
3) Devikov optomijelitis
- vaskularne bolesti
1) Lakunarna stanja (okluzija prednje kičmene arterije)
2) epiduralni hematom
3) Cervikalna mijelopatija
- druge bolesti
1) Funikularna mijeloza
2) Bolest motornih neurona
3) Radijaciona mijelopatija
Refleksno-motorička sfera: karakteristike male djece
1. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta:
Volumen aktivnih pokreta - vizualnom procjenom: simetrija i potpunost amplitude pokreta
Raspon pasivnih pokreta - fleksija i ekstenzija udova
2. Snaga mišića- procjenjuje se posmatranjem spontane aktivnosti i provjerom bezuslovnih refleksa.
3. Proučavanje refleksa:
- Refleksi "odraslih"- pojavljuju se i opstaju u budućnosti:
1) od rođenja - koleno, bicipital, analni
2) od 6 meseci - tricipitalni i trbušni (od trenutka sjedenja)
- Refleksi" djetinjstvo» - prisutni su pri rođenju i obično nestaju do određene dobi:
1) oralna grupa refleksa= refleksi oralnog automatizma:
- sisanje- sa moždanim udarom iritacija usana - pokreti sisanja (do 12 mjeseci),
- Proboscis- dodirivanje usana - povlačenje usana prema naprijed (do 3 mjeseca),
- Pretraživač(Kussmaul) - prilikom milovanja ugla usana - okretanje glave u ovom smjeru i lagano otvaranje usta (do 1,5 mjeseca)
- Palmar-oralni(Babkina) - pritiskanje na oba dlana - otvaranje usta i lagano privlačenje glave do grudi (do 2-3 mjeseca)
2) spinalna grupa refleksa:
- na poleđini:
- hvatanje(Robinson) - pritisak na dlanove - hvatanje prstiju (simetrija je važna) (do 2-3 mjeseca)
- pakovanje(Moro) - raširivanje ruku uz nagli pad (ili udaranje o sto) - 1. faza: raširivanje ruku - 2. faza: hvatanje vlastitog tijela (do 3-4 mjeseca)
- plantar- pritisak na stopalo - oštra plantarna fleksija prstiju (do 3 mjeseca)
- Babinsky- iritacija spoljne ivice stopala - lepezasto proširenje prstiju (do 24 meseca)
- cervikalni tonički simetrični refleks (SNTR)- fleksija glave - fleksija u rukama i ekstenzija u nogama (do 1,5-2,5 mjeseca)
- cervikalni tonički asimetrični refleks (ASTR, Magnus-Klein)- okretanje glave - ispravljanje ruke i noge na strani okreta, savijanje - na suprotnu stranu - "položaj mačevaoca" (vizualno nestaje za 2 mjeseca, ali pri ispitivanju tonusa mogu se osjetiti tragovi do 6 mjeseci).
- na stomaku:
- zaštitni- kada se postavi na stomak - okretanje glave u stranu (do 1,5-2 meseca), zatim se zamenjuje proizvoljnim držanjem glave sa krunom glave prema gore),
- labirint tonik(LTR) - kada se postavi na stomak - fleksija ruku i nogu, zatim nakon 20-30 s plivajući pokreti (do 1-1,5 mjeseci),
- puzati(Bauer) - naglasak stopala na dlanu istraživača - ekstenzija noge ("puzanje") (do 3 mjeseca),
- Galanta- isprekidana stimulacija paraverebralno - fleksija u pravcu iritacije, fleksija ruke i noge na istoj strani (do 3 mjeseca),
- Perez- isprekidana iritacija duž spinoznih izraslina od trtice do vrata - ekstenzija kičme, podizanje glave i karlice, pokreti udova (do 3 mjeseca),
- okomito:
- oslonci- stopala na stolu - 1. faza: povlačenje sa fleksijom, 2. faza: oslanjanje na sto - razgibava noge, trup i lagano zabacuje glavu unazad, istraživač ima osjećaj "opruge za ispravljanje" (do 3 mjeseca, ali samo fenomen "proljeća" nestaje, a stvarni oslonac na stopalu ne nestaje i kasnije postaje osnova za formiranje samostalnog hoda),
- automatsko hodanje- kada su nagnute u stranu - 3 faze: fleksija / ekstenzija nogu ("hodanje") (do 2 mjeseca).
3) lančane simetrične refleksije- koraci ka vertikalizaciji:
- ispravljanje od trupa do glave- stopala na osloncu - ispravljanje glave (od 1 mjeseca - do 1 godine),
- cervikalni ispravljač- okretanje glave - okretanje tijela u istom smjeru (omogućava vam da se prevrnete s leđa na stranu, od 2-3 mjeseca - do 1 godine)
- ispravljanje torza- isto, ali sa rotacijom između ramena i karlice (omogućava vam da se prevrnete s leđa na stranu, od 5-6 mjeseci - do 1 godine)
- Landau gornji- u položaju na stomaku - naglasak na rukama i podizanje gornje polovine tela (od 3-4 meseca - do 6-7 meseci)
- Landau niže- isto + ekstenzija u leđima u vidu pojačane lumbalne lordoze (od 5-6 mjeseci do 8-9 mjeseci)
4. Tonus mišića:
- Posebnosti: kod djece prve godine života povećan je tonus fleksora („embrionalno držanje“), važno je tokom studije ispravna tehnika pregled (ugodna temperatura okoline, bezbolan kontakt).
- Opcije patološka promjena ton kod dece
1) opistotonus- sa strane, glava je zabačena, udovi su ispravljeni i napeti,
2) poza “žaba”. (mišićna hipotenzija) - udovi u stanju ekstenzije i otmice, "tuljane šape"- viseće četke, "peta stopala"- prsti su dovedeni do prednje površine potkolenice.
3) poza "mačevaoca"(centralna hemipareza) - na strani lezije - ruka je ispružena, rotirana prema unutra u ramenu, pronairana u podlaktici, savijena u dlanu; na suprotnoj - ruka i noga u fleksiji.
Nakon što su utvrdili prisustvo paralize (ili pareze) kod pacijenta zbog bolesti nervnog sistema, oni pre svega pokušavaju da otkriju prirodu paralize (ili pareze): da li zavisi od oštećenje centralnog motornog neurona način ili periferni. Prisjetite se toga centralni neuron glavni put za dobrovoljne pokrete počinje u motor zona moždane kore, u piramidalnim ćelijama, prolazi kroz unutrašnju vreću i moždano stablo i završava se kod ćelija prednjih rogova kičmene moždine ili kod jezgara motor kranijalnih nerava.
Peripheral neuron ide od ćelije prednjeg roga kičmene moždine ili jezgra kranijalnog živca do mišića.
Gde god ovo pukne motor na način, doći će do paralize. Poraz centralni neuronće dati centralno paraliza, oštećenje perifernih neurona- periferni paraliza.
Kliničke karakteristike centralno I periferni paralize su toliko različite jedna od druge da je u velikoj većini slučajeva moguće lako razlikovati jednu vrstu paralize od druge.
znakovi centralno paraliza - povećanje tetivnih i periostalnih refleksa, mišićni tonus, pojava patoloških, zaštitnih refleksa, klonusa i neobičnih prijateljskih pokreta - lako se objašnjavaju suštinom procesa.
Intenzitet pareze može biti veoma različit. U lakšim slučajevima morate pribjeći nekim posebnim tehnikama da biste identificirali postojeću slabost ekstremiteta. Sumnjajući, na primjer, da ispitanik ima slabost u jednoj ruci, možete mu predložiti da stegne ruke u šake više puta zaredom i otpusti ih, više puta prstom prstiju jedne i druge ruke palcem.
- Semiotika oštećenja perifernog motornog neurona.
Semiotika poremećaja kretanja. Otkrivši, na osnovu proučavanja volumena aktivnih pokreta i njihove snage, prisustvo paralize ili pareze uzrokovane bolešću nervnog sistema, utvrditi njenu prirodu: da li nastaje usled oštećenja centralne ili periferne motorike. neurona. Poraz centralnih motornih neurona na bilo kojoj razini kortikalno-spinalnog trakta uzrokuje pojavu centralne, odnosno spastične, paralize. Porazom perifernih motornih neurona u bilo kojem području (prednji rog, korijen, pleksus i periferni nerv) dolazi do periferne ili mlohave paralize.
Centralni motorni neuron
: oštećenje motoričkog područja moždane kore ili piramidalnog puta dovodi do prestanka prijenosa svih impulsa za provođenje voljnih pokreta iz ovog dijela korteksa do prednjih rogova kičmene moždine. Rezultat je paraliza odgovarajućih mišića. Ako se prekid piramidalnog trakta dogodi iznenada, refleks istezanja je potisnut. To znači da je paraliza u početku mlohava. Može potrajati danima ili sedmicama da se ovaj refleks oporavi.
Kada se to dogodi, mišićna vretena će postati osjetljivija na istezanje nego prije. To je posebno vidljivo u fleksorima ruke i ekstenzorima noge. Preosjetljivost receptora za istezanje uzrokovana je oštećenjem ekstrapiramidnih puteva koji završavaju u stanicama prednjih rogova i aktiviraju gama motorne neurone koji inerviraju intrafuzalni mišićna vlakna. Kao rezultat ovog fenomena, impulsi duž prstenova povratne sprege koji reguliraju dužinu mišića mijenjaju se tako da su fleksori ruke i ekstenzori noge fiksirani u najkraćem mogućem stanju (položaj minimalne dužine). Pacijent gubi sposobnost da voljno inhibira hiperaktivne mišiće.
Spastična paraliza uvijek ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema, tj. mozga ili kičmene moždine. Rezultat oštećenja piramidalnog trakta je gubitak najsuptilnijih voljnih pokreta, što se najbolje vidi na rukama, prstima i licu.
Glavni simptomi centralne paralize su: 1) smanjenje snage u kombinaciji sa gubitkom finih pokreta; 2) spastično povećanje tonusa (hipertonus); 3) povećani proprioceptivni refleksi sa ili bez klonusa; 4) smanjenje ili gubitak eksteroceptivnih refleksa (abdominalni, kremasterični, plantarni); 5) izgled patološki refleksi(Babinsky, Rossolimo, itd.); 6) zaštitni refleksi; 7) patološki prijateljski pokreti; 8) odsustvo reakcije ponovnog rođenja.
Simptomi variraju ovisno o lokaciji lezije u središnjem dijelu motorni neuron. Poraz precentralnog girusa karakteriziraju dva simptoma: fokalni epileptički napadi(Jacksonova epilepsija) u obliku kloničnih konvulzija i centralne pareze (ili paralize) ekstremiteta na suprotnoj strani. Pareza noge ukazuje na leziju gornje trećine girusa, šake - srednje trećine, polovine lica i jezika - donje trećine. Dijagnostički je važno utvrditi gdje počinju klonične konvulzije. Često, konvulzije, počevši od jednog uda, zatim prelaze na druge dijelove iste polovine tijela. Ovaj prijelaz se vrši redoslijedom kojim se centri nalaze u precentralnom girusu. Subkortikalna (zračeća kruna) lezija, kontralateralna hemipareza u ruci ili nozi, ovisno o tome kojem dijelu precentralnog girusa je fokus bliži: ako na donju polovicu, onda će ruka više patiti, na gornji - noga. Oštećenje unutrašnje kapsule: kontralateralna hemiplegija. Zbog zahvatanja kortikalno-nuklearnih vlakana dolazi do narušavanja inervacije u predjelu kontralateralnog lica i hipoglosalni nervi. Većina kranijalnih motornih jezgara prima piramidalnu inervaciju s obje strane u cijelosti ili djelomično. Brzo oštećenje piramidalnog trakta uzrokuje kontralateralnu paralizu, u početku mlohavu, jer lezija ima učinak sličan šoku na periferni
- Sindrom poprečne lezije cervikalnog zadebljanja SM.
Kada je kičmena moždina prekinuta na gornjem nivou cerviksa (C I– C IV) pojaviti se:
- spastična tetraplegija (spastična paraliza sva četiri uda) zbog bilateralnog oštećenja silaznih motornih puteva, bilateralna periferna (flacidna) paraliza mišića odgovarajućeg miotoma (mišići okcipitalne regije) zbog oštećenja perifernih motornih neurona prednji rogovi, kao i mlitava paraliza sternokleidomastoidnih mišića i gornjih dijelova trapeznih mišića kao rezultat oštećenja kičmenog dijela jezgra XI para (n. accesorius), bilateralna periferna paraliza dijafragme u slučaj oštećenja perifernih motornih neurona prednjih rogova kičmene moždine na nivou C III -C IV, čiji aksoni formiraju frenični nerv (n. phrenicus) sa razvojem akutnog sindroma respiratorna insuficijencija ili izgled paradoksalni obrazac disanja(kada udahnete, prednji trbušni zid se povlači, a kada izdišete, on strši;
- gubitak svih vrsta osjetljivosti prema tipu provodnika, odnosno ispod nivoa lezije po principu "sve što je niže" sa obostranim oštećenjem svih osjetljivih provodnika, kao i prema segmentnom tipu u odgovarajućim sklerotomima ( skalp okcipitalne regije);
- bilateralna disocirana anestezija bočnih područja lica, odnosno gubitak površinskih tipova osjetljivosti – temperatura ( termanestezija) i bolno ( analgezija) sa očuvanjem dubokih tipova osetljivosti (prostorna osetljivost kože) u leđima dermatom zelder(tipa "sijalica". senzorni poremećaji) sa oštećenjem donjeg segmenta jezgra kičmene moždine trigeminalni nerv(nucl. spinalis n. trigemini);
- poremećaji funkcije karličnih organa u centralnom tipu, koji se manifestuju akutnom zadržavanjem mokraće (retentio urinae), fecesom (retentio alvi) ili periodičnom urinarnom inkontinencijom (incontinentio intermittens urinae) i fecesom (incontinentio intermittens alvi). To je zato što se gubi uticaj centralnih neurona precentralnog girusa, koji se nalaze na medijalnoj površini frontalnog režnja, u paracentralnom lobulu, a periferna somatska regulacija funkcije karličnih organa se vrši na nivou segmenata S III -S V kičmene moždine, gdje se motorni neuroni nalaze u prednjim rogovima sive tvari, inervirajući prugaste mišiće karličnih organa (vanjski sfinkteri). I sa punim poprečna lezija kičmene moždine, gubi se princip bilateralne kortikalne inervacije karličnih organa.