Sindromi poremećene osjetljivosti kod lezija kičmene moždine (poprečne lezije, lezije stražnjih stubova, siva tvar). Sindrom poprečne povrede kičmene moždine. Uzroci. Simptomi. Dijagnoza Oštećenje stražnjih stubova inurl kičmene moždine
Clinical Neuroanatomy
Slika 1 je poprečni presjek kralježnice koji pokazuje lokaciju glavnih puteva neurotransmisije. Glavni motorni put - kortikospinalni trakt - potom nastaje u suprotnoj hemisferi večina vlakna idu na suprotnu stranu. Slično, spinotalamički trakt se ukršta, prenoseći senzorne informacije sa suprotne strane tijela, dok stražnji stupovi prenose ipsilateralne informacije o položaju elemenata tijela u prostoru i osjećaju vibracije.
Rice. 1.
Simptomi oštećenja
Zbog distribucije većine puteva u leđnoj moždini, većina pacijenata obično ima kombinaciju motoričkih, senzornih i autonomnih poremećaja.
Poremećaji kretanja
Većina pacijenata ima simptome zahvaćenosti centralnog motornog neurona u obje noge ( spastična parapareza) ili ako je zahvaćen gornji cervikalni region sva četiri uda ( spastična tetrapareza). Oštećenje vratne kičmene moždine može dovesti do razvoja donje spastične parapareze u kombinaciji s mješovitim simptomima oštećenja centralnih i perifernih motornih neurona u gornjim ekstremitetima zbog istovremenog oštećenja puteva i korijena u cervikalna regija kičmena moždina.
Poremećaji osjetljivosti
Obilježje povrede kičmene moždine je prisustvo nivo senzornih smetnji, na primjer, na trupu, osjetljivost kože je smanjena ispod određenog nivoa, a iznad je normalna. Kod bolesnika sa spastičnom paraparezom nivo senzornog oštećenja ima određenu vrijednost za potvrđivanje prisustva lezije kičmene moždine, ali je dijagnostički značaj ove karakteristike ograničen upravo anatomskom lokalizacijom lezije. Dakle, nivo senzornog oštećenja u Th10 segmentu ne ukazuje uvijek na oštećenje direktno na Th10, već na oštećenje na ili iznad Th10. Ovo je od izuzetnog značaja u kliničku praksu. Na primjer, prilikom pregleda bolesnika s akutnom kompresijom kičmene moždine primjenom neuroimaging metoda, što zahtijeva hitan tretman, i nivo osjetljivosti na Th10 (područje snimanja ograničeno je na torakalni dio), osnovne lezije koje se mogu hirurški liječiti možda neće biti otkrivene.
Autonomni poremećaji
Zahvaćenost mokraćnog mjehura je rani znak ozljede kičmene moždine, a pacijenti se žale na urgentnost i čestu urinarnu inkontinenciju. Simptomi povezani sa probavni trakt, u početnoj fazi bolesti javljaju se rjeđe, iako se pacijenti mogu žaliti na inkontinenciju stolice. Često postoji i seksualna disfunkcija, posebno erektilna disfunkcija.
Ostale manifestacije ozljede kičmene moždine uključuju sindrome boli u vratu ili donjem dijelu leđa ili indikacije traume iz prošlosti.
Specifični spinalni sindromi
Sindromi ekstramedularnih i intramedularnih lezija
Vanjska kompresija kičmene moždine – ekstramedularna lezija (tumor ili prolaps intervertebralnog diska), uzrokuje gubitak osjeta u sakralnim dermatomima ( sedlasta anestezija). Razlog tome je što je dio spinotalamičnog trakta najbliži površini kičmene moždine (koji prenosi informacije iz lumbosakralnih dermatoma) najosjetljiviji na vanjsku kompresiju (slika 2). U slučaju unutrašnje (intramedularne) lezije, naprotiv, prvenstveno su zahvaćena vlakna koja se nalaze u centru spinotalamičnog trakta, dok vlakna iz sakralne regije ostaju netaknuta određeno vrijeme ( sakralno oslobađanje), iako ovo nije striktno pravilo (slika 2).
Rice. 2. Ekstra- i intramedularne lezije kičmene moždine. Prikazana je lokacija puteva u spinotalamičnom traktu - vlakna iz sakralnih dermatoma (S) nalaze se najlateralnije, zatim vlakna iz lumbalnog (L), torakalnog (T) i, najcentralnije, iz cervikalnih dermatoma. Vanjska kompresija (A) je praćena oštećenjem vlakana iz sakralnih dermatoma, dok kod intramedularnog oštećenja (B) ova vlakna mogu ostati netaknuta.
Kod jednostranog oštećenja kičmene moždine razvija se karakterističan sindrom motoričkih i senzornih poremećaja. U svom najpotpunijem obliku, koji se javlja sa potpunom jednostranom lezijom kičmene moždine, dato stanje naziva se Brown-Sequardov sindrom (slika 3). Ovaj slučaj predstavlja upravo situaciju u kojoj nivo senzornog oštećenja ne daje tačne informacije o lokalizaciji lezije.
Rice. 3. Brown-Sequardov sindrom. Poraz središnjeg motornog neurona na istoimenoj strani (pošto su silazni kortikospinalni trakti već ukrštali u produženu moždinu). Gubitak duboka osetljivost a osjećaj vibracije se također uočava na istoimenoj strani u odnosu na leziju (zbog činjenice da se vlakna koja se uzdižu u stražnjim stupovima ne ukrštaju dok ne dođu do produžene moždine). Gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu opaža se na strani suprotnoj od lezije (pošto se putevi križaju u kičmenoj moždini na nivou korijena koji ulazi u kičmenu moždinu ili nešto više). Moguća je i hipestezijska traka (ponekad u kombinaciji sa spontanim bolom) na nivou lezije zbog oštećenja vlakana koja još nisu prešla u kontralateralni spinotalamički trakt
Rijetka bolest u kojoj se u kičmenoj moždini formira šupljina ispunjena likvorom ( syrinx - trska) (Sl. 4). Manifestuje se razvojem karakterističnog motoričkog i senzornog neurološkog deficita (slika 5). Obično se šupljina prvo razvija u donjem cervikalnom području kičmene moždine; s vremenom se može širiti cijelom dužinom kičmene moždine. Pacijenti razvijaju donju spastičnu paraparezu sa znacima oštećenja perifernog motornog neurona u gornjim udovima (zbog oštećenja i kortikospinalnog trakta i prednjih rogova vratne kičmene moždine). Duboka osjetljivost, čija se provodna vlakna nalaze u stražnjim stupovima kičmene moždine, obično je očuvana, dok je osjetljivost na bol poremećena zbog oštećenja ukrštenih vlakana u predjelu kaviteta ( disocirana anestezija). Gubitak površne (bolne i temperaturne) osjetljivosti obično se širi kao "jacket" - anestezijska zona s gornjim i donjim nivoima determinisanim zapreminom kaviteta. Kod nekih pacijenata, šupljina se može proširiti u produženu moždinu ( syringobulbia) sa razvojem bilateralnih lezija donjeg kranijalnih nerava i Hornerov sindrom.
Rice. 4. Syringomyelia. MRI vratne kičmene moždine, sagitalna projekcija. Šupljina ispunjena fluidom (područje hipotenznog signala - velika strelica) i povezana Arnold-Chiari anomalija (mala strelica)
Rice. 5. Siringomijelija - kliničke manifestacije
Patogeneza siringomijelije nije dobro shvaćena, najvjerojatnije je razvoj bolesti povezan s kršenjem hidrodinamike CSF. Mnogi pacijenti imaju razvojne poremećaje moždanog stabla i malog mozga (Arnold-Chiari anomalija), kod kojih su krajnici malog mozga izduženi i strše u foramen magnum ( cerebelarna ektopija). Nekim pacijentima je potrebna hirurška dekompresija foramena magnuma i drenaža šupljine kroz siringostomiju.
Drugi uobičajeni sindromi
Česti su sindromi oštećenja kičmene moždine koji nastaju kao posljedica neurosifilisa (taxes dorsalis) i nedostatka vitamina B12 (subakutna degeneracija kičmene moždine). Kod infarkta kičmene moždine uzrokovanog trombozom prednje kičmene arterije, stražnji stupovi obično ostaju netaknuti.
Kod pacijenata starijih od 50 godina, najviše zajednički uzrok mijelopatija je spondiloze vratne kičme. U tom slučaju, degenerativna bolest (osteoartritis) vratnih pršljenova može dovesti do kompresije kičmene moždine zbog izlaganja:
- kalcifikacija, degeneracija i protruzija intervertebralnih diskova
- koštane izrasline ( osteofiti)
- kalcifikacija i zadebljanje uzdužnog ligamenta.
Kod pacijenata mlađih od 40 godina, najčešći uzrok ozljede kičmene moždine je multipla skleroza. Rjeđi uzroci su navedeni u tabeli 1.
Tabela 1.
Tretman
Prilikom pregleda bolesnika sa akutnom mijelopatijom, prvi korak treba da bude isključenje kompresije kičmene moždine – MRI ili mijelografija (slika 6). To vam omogućava da identificirate bolest koja zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju, ili u slučaju maligna neoplazma identificirati indikacije za radioterapiju i kortikosteroide za smanjenje edema. Nakon smanjenja težine kompresije leđne moždine, provodi se liječenje usmjereno na uklanjanje uzroka bolesti (tablica 1.).
Rice. 6. Sagitalna magnetna rezonanca pokazala je meningiom koji uzrokuje kompresiju kičmene moždine. Međutim, benigni tumori rijetko uzrokuju kompresiju rana dijagnoza povećava vjerovatnoću uspješne operacije
Oštećenje kičmenih korijena (radikulopatija)
Klinička neuroanatomija i klasifikacija
Nervni korijeni izlaze lijevo i desno od kičmene moždine kroz intervertebralne otvore, gdje se dorzalni (osjetni) i ventralni (motorni) korijeni spajaju u kičmene živce. Kičmeni nervi su numerisani prema redosledu pršljenova između kojih izlaze iz kanala (slika 7). U cervikalnoj regiji, broj svakog korijena odgovara broju pršljena koji se nalazi ispod izlaznog otvora. Dakle, korijen C7, koji izlazi između C6 i C7 pršljenova, može biti oštećen protruzijom C6/C7 intervertebralnog diska. Međutim, živac između C7 i Th10 označen je brojem C8. Korijeni u torakalnom, lumbalnom i sakralnom dijelu su numerisani u skladu sa serijskim brojem pršljena iznad izlaznog mjesta. Unatoč tome, kod prolapsa lumbalnog intervertebralnog diska obično dolazi do oštećenja korijena istog broja kao i donji kralježak. Na primjer, kada disk L4/L5 prolapsira, živac L5 je oštećen uprkos činjenici da L4 izlazi iz rupe između L4/L5. Razlog tome je trodimenzionalna intraspinalna organizacija lumbosakralnih korijena (cauda equina).
Rice. 7. Interpozicija segmenata kičmene moždine, korijena pršljenova
cervikalna radikulopatija
Prolaps izmijenjenog intervertebralnog diska u cervikalnoj regiji iza para normalno lociranih pršljenova može dovesti do kompresije živca na njegovom izlazu iz foramena. Drugi uzroci kompresije su spondiloza i, mnogo rjeđe, tumori.
Kliničke manifestacije takve lezije su bol u vratu, koji zrači duž ruke, obično u zoni inervacije odgovarajućeg miotoma, rjeđe u dermatomu. Može doći i do slabosti mišića inerviranih iz odgovarajućeg segmenta kičmene moždine, gubitka tetivnih refleksa i poremećene osjetljivosti u odgovarajućim dermatomima.
Kod većine pacijenata sa oboljenjem intervertebralnog diska kao rezultat konzervativno liječenje dolazi do poboljšanja. Koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i relaksanti mišića, neki pacijenti su prikazani sa ogrlicom i pridržavanjem preporuka fizioterapeuta za ublažavanje bolova. Nekoliko pacijenata je indicirano za MRI kako bi se utvrdila izvodljivost hirurška intervencija. Operacija za proširenje izlaznog otvora ili uklanjanje hernije diska je efikasnija u prisustvu neuroloških deficita i funkcionalnih ograničenja nego isključivo za cupping sindrom bola.
U nekim slučajevima, protruzija intervertebralnog diska ili promjene koje su nastale kao komplikacija spondiloze mogu uzrokovati istovremenu kompresiju kičmenog korijena i same kičmene moždine ( mijeloradikulopatija). Ako se kompresija uoči na nivou zatvaranja tetivnih refleksa gornjeg ekstremiteta, vrijedan dijagnostički kriterij za razinu lezije je identifikacija refleksne inverzije. Na primjer, ako pacijent nema refleks bicepsa, perkusija tetive bicepsa uzrokuje fleksiju prsta (obrnuti refleks bicepsa), što se može predstaviti na sljedeći način:
To podrazumijeva prisustvo lezije na nivou C5, što uzrokuje prekid refleksnog luka iz bicepsa, međutim, zbog činjenice da je kičmena moždina istovremeno uključena u patološki proces, nestaje suprasegmentalna inhibicija refleksnog luka i pojavljuje se refleks fleksije prstiju, čiji se luk zatvara na nivou segmenta C8.
Ponytail
Kičmena moždina se završava konusom (conus medullaris) na nivou donje granice L1 pršljena. Lumbalni i sakralni korijeni zatim putuju unutar kičmenog kanala prije nego stignu do izlaza i formiraju konjski rep. Patološki procesi u ovoj oblasti, kao što su tumori, obično dovode do istovremenih višestrukih asimetričnih lezija korena, što se manifestuje poremećenim funkcijama perifernog motornog neurona i gubitkom osetljivosti. Često dolazi i do narušavanja funkcija mokraćne bešike, koja se manifestuje hroničnom retencijom mokraće sa urinarnom inkontinencijom tokom njenog prelivanja i infekcijama uretre. Slični simptomi se javljaju kada je oštećen donji dio kičmene moždine ( "poraz konusa"), klinička karakteristika Takva lezija je istovremeno prisustvo znakova oštećenja centralnih i perifernih motornih neurona. Dakle, pacijent možda nema Ahilove reflekse u kombinaciji sa bilateralnim ekstenzorskim patološkim refleksima stopala.
Intermitentna hromost cauda equina
Klinički sindrom koji se javlja kod poremećaja cirkulacije cauda equina zbog suženja lumbalnog spinalnog kanala kod degenerativnih lezija kralježnice. Karakteriziraju ga prolazni neurološki simptomi u vidu bolova u stražnjici i bedrima, motoričkih i senzornih poremećaja u donjim ekstremitetima koji se javljaju tokom vježbanja i nestaju u mirovanju, najčešće u položaju sa povijenim leđima (u ovoj situaciji lumen kičmenog kanala se povećava). Glavni smjer diferencijalne dijagnoze je isključivanje prave pokretne hromosti uzrokovane ishemijom mišića nogu u slučaju insuficijencije periferne cirkulacije. Ovo stanje se razlikuje od lezija kralježnice po odsustvu senzomotornih poremećaja, kao i po vremenu regresije simptoma u mirovanju (1-2 minuta kod periferne vaskularne insuficijencije, 5-15 minuta sa intermitentnom klaudikacijom cauda equina). Dekompresijska laminektomija dovodi do poboljšanja stenoze lumbalnog kanala, a preliminarni MRI ili CT pregled je obavezan.
Prolaps lumbalnog intervertebralnog diska
Prolaps izmijenjenog intervertebralnog diska u lumbalnoj regiji obično dovodi do kompresije korijena, koji su usmjereni lateralno na intervertebralni foramen, češće su zahvaćeni korijeni ispod. Stoga, korijen S1 može biti komprimiran herniranim diskom L5/S1. Karakteristične manifestacije su bol u donjem dijelu leđa, koji se širi po stražnjoj strani noge od stražnjice do skočnog zgloba ( išijas), paraliza i slabost mišića gastrocnemiusa i soleusa (najjasnije se vidi kada pacijent stoji), gubitak osjeta u zoni inervacije S1 i smanjen Ahilov refleks. Kod oštećenja korijena L5 uzrokovanog prolapsom diska L4/L5, bol se širi duž išijatični nerv i praćen je slabošću ekstenzora stopala, posebno parezom vanjskog dugog ekstenzora prstiju i poremećenom osjetljivošću u zoni inervacije L5 dermatoma. Pasivna napetost donjih lumbosakralnih korijena (podizanje ispružene noge kod pacijenta koji leži na leđima) je ograničena zbog nastalog bola i napetosti mišića. Bol i napetost mišića se povećavaju s pasivnom dorzalnom fleksijom skočnog zgloba s podignutom i ispruženom nogom u zglobu koljena. Sličan znak oštećenja gornjih lumbalnih korijena je test ekstenzije kuka, u kojem nastali bol i napetost mišića ograničavaju pasivnu ekstenziju kuka kod pacijenta u fleksiji ili polu-fleksiji.
Liječenje bolesnika sa išijasom početna faza konzervativan i podrazumijeva mirovanje u krevetu, nakon čega slijedi postepena mobilizacija. Uvođenje anestetika i kortikosteroida u područje korijenskog prolaza (pod kontrolom CT) također može poboljšati stanje. Perzistentni neurološki simptomi kompresije korijena mogu biti indikacija za hiruršku intervenciju, kao što su dekompresivna laminakumija i diskotomija, a preliminarno određivanje nivoa lezije na osnovu MRI ili CT podataka je obavezno (Sl. 8).
Rice. 8. Prolaps intervertebralnog diska lumbalni kičma. Na CT-u se vizualizira lateralna izbočina diska (prikazano strelicom). Pacijent pati od išijasa zbog kompresije korijena
Akutni prolaps centralnog diska
U tom slučaju potrebna je hitna neurohirurška njega. Disk prolabira u središnjem dijelu, uzrokujući potpunu kompresiju cauda equina; kompresija pojedinačnih korijena je rjeđa. Bolesnici osjećaju jake akutne bolove u leđima, ponekad zrači niz noge, u kombinaciji s obostranom slabošću mišića donjih ekstremiteta (uz odsustvo Ahilovih refleksa) i akutnom bezbolnom zadržavanjem mokraće (palpacijom se otkriva povećana mjehura). Može se razviti uporni zatvor ili fekalna inkontinencija. Gubitak osjeta može biti ograničen na donje sakralne dermatome (sedlasta anestezija). Tonus analnog sfinktera je smanjen, analni refleksi su odsutni (zbog oštećenja korijena S3 - S4 - S5). Ovaj refleks je uzrokovan isprekidanom iritacijom kože u blizini anusa i obično dovodi do kontrakcije sfinktera. Kada se dijagnoza potvrdi neuroimagingom, neophodna je hitna dekompresivna laminektomija kako bi se spriječila ireverzibilna disfunkcija sfinktera.
Neurologija za doktore opšta praksa. L. Ginsberg
U kliničkoj praksi, kod određenih bolesti kičmene moždine, češće kod tumora, ozljeda, ograničenih upalnih procesa, postaje potrebno precizno lokalizirati patološki fokus. U ovom slučaju potrebno je utvrditi koji je dio promjera kičmene moždine zahvaćen procesom, njenu gornju i donju granicu prema izvornoj kičmenoj moždini i promjer (iza, bočna, prednja) i, konačno, njenu lokaciju u odnos prema materiji kičmene moždine - ekstramedularni ili intramedularni.
Klinička slika u slučaju oštećenja promjera kičmene moždine na bilo kojem njenom nivou bit će prvenstveno posljedica uključivanja u proces određenih formacija (siva tvar, putevi) smještenih u kičmenoj moždini.
Oštećenje do polovine prečnika kičmene moždine. Takva lezija uzrokuje sliku poznatu kao sindrom, ili paraliza, Brown-Sekara. Na strani fokusa nalazi se centralna paraliza zbog oštećenja piramidalnih puteva. Na istoj strani postoji povreda duboke osjetljivosti (njihovi se putevi, kao što znate, ne križaju u kičmenoj moždini). Na suprotnoj strani postoji povreda osjetljivosti kože prema tipu provodljivosti ispod lezije. Istovremeno, treba imati na umu da se kod oštećenja polovine prečnika kičmene moždine na nivou lumbalnog zadebljanja (L1 - S2) često poremeti tipična distribucija poremećaja karakterističnih za Brown-Sekarov sindrom. , a osjetljivost kože također pati na strani patološkog žarišta. Ovakva distribucija senzornih poremećaja, karakteristična za ovaj nivo, objašnjava se činjenicom da su na ovom nivou segmenti kičmene moždine usko prislonjeni jedan uz drugog, a ispod oštećenja samo mali broj senzornih vlakana može doći do drugog. strana. Glavna masa, kao što je već spomenuto, prelazi na suprotnu stranu, prethodno uzdignuvši se još 2-3 segmenta više na svojoj strani. Za noge se ovaj križanje javlja na nivou XII torakalnog segmenta.
Na pozadini opisanih poremećaja provodljivosti koji se javljaju kod Brown-Sequardovog sindroma, na istoj strani lezije primjećuju se i segmentni (senzorni, motorički i trofički poremećaji), uzrokovani oštećenjem prednjih, stražnjih i bočnih rogova, kao i kao korijeni unutar zahvaćenih segmenata.
Tipičan Brown-Sekarov sindrom često se javlja s torakalnim lokalizacijama procesa. Bilo kakvo izraženo kršenje karličnih funkcija s oštećenjem polovine promjera kičmene moždine obično se ne opaža. Brown-Sequardov sindrom koji se postepeno formira kod pacijenta jedan je od najpouzdanijih znakova razvoja ekstramedularnog tumora kičmene moždine.
Oštećenje kičmene moždine. Lezija preko kičmene moždine uzrokuje potpunu izolaciju donjih dijelova kičmene moždine od viših nivoa centralnog nervnog sistema i njihovu dezinhibiciju ispod ozljede. Postoje paraliza, kršenje svih vrsta osjetljivosti, karlični poremećaji, kao i trofički poremećaji. Najčešće zahvaćena torakalna kičmena moždina (transverzalni mijelitis, tumori itd.).
U ovim slučajevima, uz poremećaje provodljivosti pokreta, osjetljivosti, javljaju se segmentni motorički, trofički i senzorni poremećaji (bilateralni) ovisno o zahvaćenim segmentima. Ako je, na primjer, oštećen promjer kičmene moždine na nivou cervikalnog zadebljanja (C5-D2), kod pacijenta se javljaju motorički i senzorni poremećaji zbog oštećenja provodnih sistema (centralna paraliza, kondukcijski senzorni poremećaji). U rukama dolazi do mlohave paralize zbog oštećenja prednjih rogova na ovom nivou. Istovremeno, piramidalna vlakna usmjerena na ove segmente također pate, dakle, u određenoj fazi razvoja bolesti, kada još nisu odumrle sve ćelije prednjih rogova ovog nivoa, kombinacija elemenata centralnog i periferna paraliza će se uočiti u rukama.
Jasno je da će u budućnosti, uz potpunu smrt ćelija prednjih rogova ovih segmenata, mlohava paraliza šaka dominirati u kliničku sliku. Najčešće se takva slika kombinacije centralne i periferne paralize u klinici opaža kod amiotrofične lateralne skleroze.
Poraz odvojeni dijelovi prečnik kičmene moždine izaziva različite simptome. U kliničkoj praksi najčešće se susreću sljedeće opcije:
A) istovremeno oštećenje čitavog motoričkog puta (centralni i periferni motorni neuroni). Osetljivost ovde ne trpi primetno;
B) istovremeni poraz stražnjeg i bočnog stuba (s mijelozom uspinjače, Friedreichovom bolešću). Ovdje se hipotenzija i odsustvo tetivnih refleksa kombiniraju s prisutnošću patoloških refleksa i senzornih poremećaja;
C) poraz samo piramidalnog trakta u Erbovoj lateralnoj sklerozi;
D) oštećenje uglavnom stražnjih stubova u slučaju suhoće kičmene moždine;
E) oštećenje uglavnom prednjih rogova kičmene moždine kod poliomijelitisa;
E) oštećenje uglavnom stražnjih rogova sa siringomijelijom.
Dijagnoza stepena povrede kičmene moždine. Za određivanje granica patološkog fokusa koriste se nivo osjetljivih poremećaja, segmentni poremećaji kretanja i kršenje tetivnih i kožnih refleksa, zatvaranje na nivou lezije, stanje refleksnog dermografizma, pilomotorni refleksi i refleksi znojenja, zaštitni refleksi.
Gornja granica poremećaja osjetljivosti odgovara gornjoj granici fokusa. Međutim, ovdje je potrebno još jednom podsjetiti da se vlakna drugog neurona, koji provodi osjetljivost kože, prije nego što prođu kroz bijelu komisuru na suprotnu stranu, uzdižu 2-3 segmenta na svojoj strani. U praksi to znači da će gornja granica patološkog žarišta biti 2-3 segmenta viša od utvrđenog gornjeg nivoa poremećaja osjetljivosti. Također treba napomenuti da su gornje granice lezije određene vrste osjetljivost se ne poklapa: iznad svega leži nivo hladnoće, ispod - granica taktilne anestezije. Između njih su nivoi termalne anestezije (viši), boli (niži) Manje više tačno se poklapa sa gornjom granicom patološkog fokusa, nivoom poremećaja epikritičke osetljivosti.
Refleksni dermografizam obično je uzrokovan prugama na koži šiljkom duž torza. Nakon nekog vremena (10-30 sekundi) pojavljuje se traka širine 10-12 cm u obliku bijelih i crvenih mrlja na mjestu iritacije.
Refleksni luk dermografizma prolazi kroz zadnje korijene i odgovarajuće segmente kičmene moždine. Inervacija vazomotora se tačno poklapa sa inervacijom stražnjeg korijena, tako da će gornja granica spinalnog fokusa odgovarati nivou prolapsa dermografizma. Refleksni dermografizam ne treba miješati s lokalnim dermografizmom uzrokovanim iritacijom moždanog udara drškom malleusa. Nastali crveni ili bijeli dermografizam posljedica je lokalne idiovaskularne reakcije, pokazatelj kapilarnog tonusa i neprikladan je za topikalnu dijagnostiku.
Pilomotorni refleks (formiranje naježih kože pod utjecajem hladnoće iritacije kože eterom ili njegovog snažnog trljanja) s oštećenjem bočnih rogova kičmene moždine obično se ne formira u područjima koja odgovaraju zonama simpatičke inervacije, što, kao što je poznato, ne poklapaju se sa zonama stražnje inervacije korijena. Ako je potrebno utvrditi razinu patološkog žarišta, pilomotorni refleks nastaje trljanjem ili hlađenjem kože stražnjeg dijela vrata i vrata. Pilomotorni refleks se ne proteže ispod gornja granica patološki fokus. Kada se anus ohladi etrom, pilomotorni refleks se ne proteže iznad donjeg nivoa lezije.
Luk refleksa znojenja poklapa se sa refleksnim lukom pilomotornog refleksa. Kod oštećenja bočnih rogova, znojenje pati u istim područjima kao i pilomotorne reakcije. Kod poprečnih lezija kičmene moždine, unos aspirina uzrokuje znojenje samo iznad lezije, jer aspirin djeluje na znojne žlijezde kroz hipotalamičnu regiju, čija se veza sa stanicama bočnih rogova prekida na mjestu patološkog žarišta kičme. . Poznato je da pilokarpin djeluje na znojenje kroz simpatičke terminalne uređaje u žlijezdama. Znojenje pod uticajem zagrevanja, za razliku od znojenja pri uzimanju pilokarpina, ima i refleksni karakter kao rezultat dejstva termičke iritacije kože na bočni rogovi.
Za proučavanje znojenja koristi se metoda Minor jod-škrob. Proučavana područja tijela, prema očekivanom stepenu oštećenja, podmazuju se sljedećom mješavinom:
Rp. Jodi puri 115.0
O1. Ricini 100.0
Spir. vini 900.0
MDS. outdoor
Nakon sušenja, ravnomjerno naprašite tretirana područja tankim slojem škroba. Nakon što se kod pacijenta na ovaj ili onaj način izazove znojenje, zamazana mjesta na mjestima znojenja postaju tamnoljubičasta ili crna zbog kombinacije škroba s jodom. U područjima bez znojenja, razmazana područja kože ostaju svijetložuta.
Za određivanje donje granice patološkog fokusa također se koristi defanzivni refleks a njegova varijanta je refleks dorzalnog aduktora. Gornja granica s koje se ti refleksi još uvijek izazivaju više ili manje tačno odgovara donjoj granici pretpostavljenog patološki proces.
Pored ovih opštih kriterijuma koji služe za određivanje gornje i donje granice fokusa, svaki nivo oštećenja prečnika kičmene moždine ima svoje karakteristike.
Simptomi oštećenja kičmene moždine na različitim nivoima. 1. Poraz prečnika na nivou C1-C4 izaziva izuzetno tešku sliku bolesti, ugrožavajući život pacijenta. Blizina fokusa na produženu moždinu sa svojim vitalnim centrima, oštećenje freničnih nerava određuju težinu stanja s ovom lokalizacijom procesa. Prisutnost fokusa na ovoj razini uzrokuje spastičnu tetraplegiju s kršenjem svih vrsta osjetljivosti i funkcija zdjeličnih organa. Međutim, treba uzeti u obzir jednu izuzetno važnu okolnost. Kod akutnih bolesti ili ozljeda koje uzrokuju oštećenje promjera kičmene moždine na visoki nivoi, klinička slika u prvim danima se često manifestuje mlitavom paralizom ruku i nogu uz odsustvo svih refleksa, kako tetivnih tako i kožnih (Bastianov zakon). Takva inhibicija cijelog segmentnog aparata kičmene moždine nastaje zbog ozračivanja inhibitornog procesa kao odgovora na ekstremni stimulus (trauma, infekcija). Tek u budućnosti, ponekad nakon dužeg vremena, inhibicija kičmene moždine zamjenjuje se dezinhibicijom segmentnih refleksni mehanizmi, što se izražava povećanjem tonusa, pojavom i postupnim povećanjem tetivnih refleksa, pojavom patoloških refleksa.
2. Oštećenje kičmene moždine na nivou C5 - D2 (zadebljanje grlića materice) manifestuje se mlitavom paralizom ruku i spastičnom paralizom nogu. U rukama: može se uočiti kombinacija elemenata centralne i periferne paralize. Kao i u prvom slučaju, pogođene su sve vrste osjetljivosti ispod oštećenja, kao i funkcije karličnih organa. Prisustvo sindroma Claude Bernard-Horner (oštećenje spinalnog centra simpatičke inervacije oka) treba smatrati karakterističnim za ovaj nivo. Tetivni i periostalni refleksi nestaju na rukama. Zbog poraza piramida, abdominalnih refleksa, kremaster refleks nestaje ili se smanjuje. Svi znaci centralne paralize nalaze se u nogama.
3. Poraz cijelog prečnika kičmene moždine na nivou torakalnog regiona D3-D12 karakteriše donja spastična paraplegija, paraanestezija i disfunkcija karličnih organa, zavisno od nivoa, abdominalni refleksi su poremećeni usled oštećenja kičmeni lukovi ovih refleksa. Često se s ovom lezijom javljaju vazomotorni, znojenje, pilomotorički poremećaji zbog oštećenja bočnih rogova. Ovom lokalizacijom može se promijeniti i simpatička inervacija unutrašnjih organa.
4. Potpuna lezija promjera kičmene moždine na nivou lumbalnog zadebljanja (L1 - S2) uzrokuje mlohavu paralizu obje noge uz narušavanje osjetljivosti i funkcije karličnih organa u njima. Kao i kod poraza cervikalnog zadebljanja, ovdje se mogu kombinirati elementi centralne i periferne paralize. Nestaju koljeno, Ahilov, plantarni, kremaster refleksi.
5. Lezija conus medullaris (S3-S5) ne uzrokuje uočljive poremećaje kretanja u nogama. Osetljivost je poremećena u anogenitalnoj zoni. Analni refleks nestaje. Funkcije karličnih organa se dramatično mijenjaju: uočava se urinarna inkontinencija i enkopreza, ponekad ischuria paradoxa, impotencija (nedostatak erekcije).
U kliničkoj praksi često je potrebno razlikovati lokalizaciju patološkog procesa u samoj supstanci šišarke od procesa u korijenima koji izlaze iz istih segmenata u cauda equina. Možete pratiti sljedeće znakove. Kod oštećenja same supstance mozga, tipičnijeg simetričnog rasporeda simptoma i njihove veće izraženosti, poremećaja osjetljivosti u anogenitalnoj zoni prema disociranom tipu, odsustvo ili manja bol, izraženi trofički poremećaji.
Za poraz cauda equina karakterističniji su asimetrija simptoma, poremećaj svih vrsta osjetljivosti u zahvaćenom području i gotovo uvijek radikularni bol. Intenzitet karličnih poremećaja je manji.
Od velike je praktične važnosti rasvjetljavanje lokalizacije patološkog žarišta u odnosu na supstancu kičmene moždine: da li se proces odvija u tvari kičmene moždine (intramedularni proces) ili počinje izvan leđne moždine, uzrokujući njenu kompresiju. (ekstramedularni proces). Sljedeći znakovi uvelike pomažu da se odgovori na ovo pitanje s velikim stepenom vjerovatnoće.
Ekstramedularni proces koji uzrokuje kompresiju kičmene moždine (tumori, lezije kralježnice, ograničena upalnih procesa itd.), prvenstveno uzrokuje iritaciju stražnjih korijena, posebno na dorzo-lateralnoj lokaciji nastavka. Stoga često postoji manje ili više produžen neuralgični period, ponekad i mnogo prije pojave poremećaja kralježnice.
Kod intramedularnog procesa, sindrom boli ili izostaje ili je kratkotrajan, ali se poremećaji kralježnice javljaju mnogo brže.
Ekstramedularni proces karakterizira Brown-Sequardov sindrom, posebno njegova lateralna lokalizacija. Za intramedularni proces tipičniji su disocirani segmentni senzorni poremećaji.
Kod ekstramedularnih procesa, simptomi provođenja (poremećaj osjetljivosti kože, piramidalni znaci) u ranim fazama bolesti, čak i na visokim lokalizacijama, bilježe se uglavnom u donjim dijelovima. Sa razvojem bolesti, ovi poremećaji se polako šire prema gore do nivoa patološkog žarišta kičmene moždine. Objašnjenje za ovo treba tražiti u gore spomenutom obrascu, rasporedu vlakana u dugim provodnim stazama. Duži provodnici iz osnovnih odjeljenja su van od kraćih. Kod intramedularnih procesa motorički i senzorni poremećaji se s razvojem bolesti smanjuju.
Kod ekstramedularnih procesa, provodni karlični poremećaji nastaju mnogo kasnije nego kod intramedularnih procesa (medijalnija lokacija ovih puteva).
Piramidalni znakovi u ekstramedularnim procesima u početni periodi bolesti karakterizira velika prevlast spastičnosti nad parezom.
Inverzni odnosi se ponekad javljaju kod intramedularnih lokalizacija procesa.
Ekstramedularni proces karakterizira rano otkrivanje bloka u subarahnoidnom prostoru, promjena u sastavu cerebrospinalne tekućine (disocijacija proteina).
S tumorima ekstramedularne lokalizacije, koji uzrokuju blokadu subarahnoidalnog prostora; lumbalna punkcija često pogoršava (privremeno ili trajno) stanje pacijenta i neurološke simptome. Dolazi do pojačavanja bola, produbljivanja pareze, pogoršanja funkcije karličnih organa itd. Ovo pogoršanje je zbog pomaka tumora, istezanja korijena zbog promjene pritiska u subarahnoidnom prostoru nakon ekstrakcija tečnosti. Ovaj fenomen se ne opaža kod intramedularnih lokalizacija tumora. Kod ekstramedularnih procesa dolazi do pojačavanja radikularne boli pri kašljanju, kihanju, naprezanju i, što je posebno tipično za tumore ove lokalizacije, pojačavanja boli pri kompresiji jugularnih vena (kao što se radi kod Quekenstedt testa). Ovo se ne opaža kod intramedularnih lokalizacija.
Konačno, kod površno lociranih ekstramedularnih tumora (epiduralnih), tapkanjem duž spinoznih procesa odgovarajućih pršljenova dolazi do pojačane radikularne boli, pojave parestezije, koja se talasasto širi duž donjih dijelova trupa i nogu.
Prilikom pregleda bolesnika često je potrebno utvrditi s koje strane se odvija ekstramedularni tumorski spinalni proces i u kom smjeru se širi. U određenoj mjeri, moguće je odgovoriti na ovo pitanje ako se vodimo sljedećim tačkama. Rano i intenzivno neuralgično razdoblje, prevalencija kršenja duboke i kompleksne osjetljivosti ukazuju uglavnom na stražnju lokalizaciju procesa.
Prisutnost u kliničkoj slici elemenata Brown-Sekarove paralize više govori o lateralnoj lokalizaciji procesa. Konačno, prisustvo atrofije povezane s uključivanjem prednjih korijena u proces je češće kod ventralnih lezija.
Za topikalnu dijagnostiku bolesti kičmene moždine poznata vrijednost ima rendgenski pregled pacijenta.
Rendgen kičme. Rendgen kralježnice daje dragocjeno vođenje tokom procesa u pršljenima ili ligamentnom aparatu (povrede, tumori pršljenova, spondilitis, diskitis, itd.). Topikološko-dijagnostička vrijednost radiografije kičmenog stuba kod primarnih oboljenja kičmene moždine je niska. Treba napomenuti da se ponekad kod ekstramedularnih, češće ekstraduralnih tumora kičmene moždine, nalazi povećanje udaljenosti (od 2 do 4 mm) između korijena lukova na razini lokalizacije tumora. Ovaj simptom (Elsberg-Dyke) nije čest, a njegovo otkrivanje zahtijeva mnogo iskustva.
Za lokalizaciju patološkog procesa kralježnice koji uzrokuje blokadu subarahnoidalnog prostora bitna je kontrastna mijelografija. ubrizgava se u subarahnoidalni prostor kontrastno sredstvo(lipiodol, itd.), češće subokcipitalnom punkcijom (descentni lipiodol). U prisustvu bloka (tumor, arahnoidna cista), kontrastno sredstvo se otkriva na rendgenskom snimku u obliku njegovog nakupljanja preko tumora ili ciste. U posljednje vrijeme, zbog nepoželjnih reaktivnih komplikacija, kontrastnoj mijelografiji se pribjegava samo u izolovanim slučajevima. Da bi ga zamijenili, u neurohiruršku praksu uvode se progresivnije i sigurnije metode. Njima. izotopska mijelografija (sa radonom ili ksenonom) je uključena. Mješavina radona (ili ksenona) i zraka se ubrizgava u subarahnoidalni prostor lumbalnom punkcijom. Istovremeno, na nivou razvijajućeg bloka, na njegovoj donjoj granici, zaustavlja se mehur mešavine vazduha i radona. Poseban brojač hvata mjesto najvećeg gama zračenja, koje odgovara nivou bloka.
Konačno, za topikalnu dijagnozu bolesti opijumskog mozga ponekad pribjegavaju proučavanju električne aktivnosti različitih dijelova kičmene moždine pomoću osciloskopa petlje (elektromijelografija).
U nekim slučajevima se praktikuje podna lumbalna punkcija kako bi se odredio nivo bloka. Iznad bloka se utvrđuje normalan sastav likvora, ispod njega - promjena sastava likvora i prisutnost drugih znakova bloka, utvrđenih liqorodinamičkim testovima. Naravno, punkciju od poda do poda treba izvoditi s velikom pažnjom zbog opasnosti od oštećenja same supstance kičmene moždine.
Proučavanje cerebrospinalne tečnosti. Proučavanje cerebrospinalne tekućine, koja je od velike važnosti za razjašnjavanje prirode procesa, pruža nekoliko uporišta za topikalnu dijagnozu. U tom smislu, likvirodinamički testovi su od određene važnosti. Potonje je, kao što je poznato, da uz normalnu prohodnost subarahnoidalnog prostora, kompresija u trajanju od 10 sekundi jugularnih vena (Kvekenstedtov test) ili trbušnih vena (Stukkayov test) uzrokuje povećanje pritiska u subarahnoidnom prostoru i tečnosti tokom kompresije vene teče iz punkcijske igle pod povećanim (u odnosu na početni) pritiskom. U prisustvu potpunog bloka kralježnice (tumor, cista, itd.), pritisak se ne povećava. IN normalnim uslovima povećanje pritiska cerebrospinalne tečnosti kod Quekenstedt testa je veće nego kod Stukkay testa.
U prisustvu bloka, ovisno o njegovoj lokaciji, dolazi do apsolutne ili relativne disocijacije između dva uzorka. Potpuno odsustvo povećanje pritiska tokom Quekenstedt testa i njegovo povećanje tokom Stukkay testa (apsolutna disocijacija) ukazuju na prisustvo bloka subarahnoidalnog prostora iznad lumbalnog dela subarahnoidalnog prostora.
Neka vrijednost za određivanje lokalizacije bloka subarahnoidalnog prostora ima "simptom šoka". Kompresija jugularnih vena uzrokuje ili pogoršava radikularni bol ili paresteziju u segmentima na nivou bloka zbog povećanog pritiska u subarahnoidnom prostoru.
Simptomi fokalnih lezija kičmene moždine su vrlo varijabilni i ovise o prevalenci patološkog procesa prave i poprečne ose kičmene moždine.
Sindromi oštećenja pojedinih dijelova poprečnog presjeka kičmene moždine. Sindrom prednjeg roga karakterizira periferna paraliza s atrofijom mišića inerviranih oštećenim motornim neuronima odgovarajućeg segmenta - segmentna ili miotomska paraliza (pareza). Često se primjećuju fascikularni trzaji. Iznad i ispod fokusa, mišići ostaju netaknuti. Poznavanje segmentne inervacije mišića omogućava prilično precizno lokalizaciju nivoa ozljede kičmene moždine. Provizorno, s porazom cervikalnog proširenja kičmene moždine, pate gornji udovi, a lumbalni - donji. Eferentni dio refleksnog luka je prekinut, a duboki refleksi ispadaju. Selektivno su zahvaćeni prednji rogovi kod neurovirusnih i vaskularne bolesti.
Sindrom stražnjeg roga se manifestuje disociranim senzornim poremećajem (smanjenje osjetljivosti na bol i temperaturu uz održavanje zglobno-mišićne, taktilne i vibracijske) na strani lezije, u zoni njenog dermatoma (segmentni tip poremećaja osjetljivosti). Aferentni dio refleksnog luka je prekinut, pa duboki refleksi nestaju. Ovaj sindrom se obično nalazi kod siringomijelije.
Sindrom prednje sive adhezije karakterizira simetrični bilateralni poremećaj osjetljivosti na bol i temperaturu uz održavanje zglobno-mišićne, taktilne i vibracijske osjetljivosti (disocirana anestezija) sa segmentnom distribucijom. Luk dubokog refleksa nije poremećen, refleksi su očuvani.
Sindrom lateralnog roga se manifestuje vazomotornim i trofičkim poremećajima u zoni autonomne inervacije. Kod oštećenja na nivou CV-T, sindrom Claude Bernard-Horner javlja se na homolateralnoj strani.
Tako se za oštećenje sive tvari kičmene moždine isključuje funkcija jednog ili više segmenata. Ćelije koje se nalaze iznad i ispod žarišta nastavljaju funkcionirati.
Lezije bijele tvari, koja je skup pojedinačnih snopova vlakana, manifestiraju se različito. Ova vlakna su aksoni. nervne celije nalazi se na znatnoj udaljenosti od tijela ćelije. Ako je takav snop vlakana oštećen, čak iu malom opsegu po dužini i širini, mjereno u milimetrima, nastali poremećaj funkcija zahvata značajan dio tijela.
Sindrom stražnjih vrpci karakterizira gubitak zglobno-mišićnog osjećaja, djelomično smanjenje taktilne i vibracijske osjetljivosti, pojava osjetljive ataksije i parestezije na strani žarišta ispod nivoa lezije (sa lezijom od tanak snop, ovi poremećaji se nalaze u donjem ekstremitetu, klinasti snop - u gornjem). Takav sindrom se javlja kod sifilisa nervnog sistema, mijeloze uspinjače itd.
Lateralni sindrom vrpce - spastična paraliza na homolateralnoj strani lezije, gubitak boli i temperaturne osjetljivosti na suprotnoj strani dva ili tri segmenta ispod lezije. Kod obostranog oštećenja bočnih vrpci razvijaju se spastična paraplegija ili tetraplegija, disocirana provodna paraanestezija, disfunkcija karličnih organa prema centralnom tipu (retencija urina, feces).
Sindrom oštećenja polovine prečnika kičmene moždine (Brown-Séquardov sindrom) je sljedeći. Na strani lezije razvija se centralna paraliza i duboka osjetljivost se isključuje (oštećenje piramidalnog trakta u lateralnom funiculusu i tankih i klinastih snopova u stražnjem dijelu); poremećaj svih vrsta osjetljivosti prema segmentnom tipu; periferna pareza mišića odgovarajućeg miotoma; vegetativno-trofički poremećaji na strani fokusa; provodna disocirana anestezija na suprotnoj strani (destrukcija spinalno-talamičnog snopa u lateralnom funiculusu) dva ili tri segmenta ispod lezije. Brown-Séquardov sindrom javlja se kod parcijalnih ozljeda kičmene moždine, ekstramedularnih tumora, a povremeno i kod ishemijskih spinalnih moždanih udara (poremećena cirkulacija u sulko-komisurnoj arteriji koja opskrbljuje polovinu poprečnog presjeka kičmene moždine; stražnja moždina ostaje nezahvaćena - ishemijska Brown-Séquardov sindrom).
Poraz ventralne polovice promjera kičmene moždine karakterizira paraliza donjih ili gornjih ekstremiteta, paraanestezija disocirana kondukcijom, disfunkcija zdjeličnih organa. Ovaj sindrom se obično razvija kod ishemijskog moždanog udara u bazenu prednje spinalne arterije (Preobraženski sindrom).
Sindrom potpune ozljede kičmene moždine karakterizira spastična donja paraplegija ili tetraplegija, periferna paraliza odgovarajućeg miotoma, paraanestezije svih vrsta, počevši od određenog dermatoma pa niže, disfunkcija karličnih organa, autonomno-trofički poremećaji.
Sindromi lezija duž duge ose kičmene moždine. Razmotrimo glavne varijante sindroma lezija duž duge ose kičmene moždine, imajući na umu potpunu poprečnu leziju u svakom slučaju.
Sindrom lezija gornjih cervikalnih segmenata (C-CV): spastična tetraplegija sternokleidomastoidni, trapezni mišići (X par) i dijafragma, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod nivoa lezije, otežano mokrenje i defekacija u centralnom tipu; kada je CI segment uništen, disocirana anestezija se detektuje na licu u zadnjim Zelderovim dermatomima (isključivanje donjih odjeljaka trigeminalnog jezgra).
Sindrom zadebljanja grlića materice (CV-T): periferna paraliza gornjih i spastična - donjih ekstremiteta, gubitak svih vrsta osjetljivosti sa nivoa zahvaćenog segmenta, disfunkcija karličnih organa po centralnom tipu, bilateralni Claude Bernard -Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus).
Sindrom torakalnog segmenta (T - TX): spastična donja paraplegija, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod nivoa lezije, centralni poremećaj funkcije karličnih organa, izraženi vegetativno-trofični poremećaji u donjoj polovini trupa i donjim ekstremitetima.
Sindrom lezija lumbalnog zadebljanja (L-S): mlitava donja paraplegija, paraanestezija na donjim ekstremitetima i u perineumu, centralna disfunkcija karličnih organa.
Sindrom oštećenja segmenata epikonusa kičmene moždine (LV-S): simetrična periferna paraliza LV-S miotoma (mišići stražnje grupe bedara, mišići potkoljenice, stopala i glutealni mišići sa gubitkom Ahilove reflekse); paraanestezija svih vrsta osjetljivosti na nogama, stopalima, zadnjici i perineumu, retencija urina i fekalija.
Sindrom oštećenja segmenata konusa kičmene moždine: anestezija u anogenitalnoj zoni ("sedlasta" anestezija), gubitak analnog refleksa, disfunkcija karličnih organa prema perifernom tipu (urinarna i fekalna inkontinencija), trofički poremećaji u sakralnoj regiji.
Dakle, kada je zahvaćen cijeli promjer kičmene moždine na bilo kojem nivou, kriteriji za topikalnu dijagnozu su prevalencija spastične paralize (donja paraplegija ili tetraplegija), gornja granica senzornog oštećenja (bol, temperatura). Posebno je informativno (u dijagnostičkom smislu) prisustvo poremećaja segmentnog kretanja (flacidna pareza mišića koji čine miotom, segmentna anestezija, segmentni autonomni poremećaji). Donja granica patološkog fokusa u leđnoj moždini određena je stanjem funkcije segmentnog aparata kičmene moždine (prisutnost dubokih refleksa, stanje mišićne trofizma i vegetativno-vaskularne opskrbe, razina izazivanja simptoma spinalnog automatizma itd.).
Kombinacija parcijalnih lezija kičmene moždine duž poprečne i duge ose na različitim nivoima često se susreće u kliničkoj praksi. Razmotrite najtipičnije opcije.
Sindrom poraza jedne polovine poprečnog presjeka CI segmenta: subbulbarna naizmjenična hemianalgezija, ili Opalskyjev sindrom, - smanjenje boli i temperaturne osjetljivosti na licu, simptom Claude Bernard-Hornera, pareza ekstremiteta i ataksija na strani fokusa; naizmjenična bol i temperaturna hiperestezija na trupu i udovima sa strane suprotne žarištu; nastaje kada su grane zadnje kičmene arterije blokirane, kao i tokom neoplastičnog procesa na nivou kraniospinalnog spoja.
Sindrom oštećenja jedne polovine prečnika CV-ThI segmenata (kombinacija sindroma Claude Bernard-Horner i Brown-Séquard): na strani fokusa - Claude Bernard-Horner sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus), povećan temperatura kože lica, vrata, gornjih ekstremiteta i gornjeg dijela prsa, spastična paraliza donjeg ekstremiteta, gubitak zglobno-mišićne, vibracijske i taktilne osjetljivosti na donjem ekstremitetu; kontralateralna provodna anestezija (gubitak boli i temperaturne osjetljivosti) s gornjom granicom na ThII-III dermatomu.
Sindrom lezija ventralne polovine lumbalnog zadebljanja (Stanilovsky-Tanonov sindrom): donja mlohava paraplegija, disocirana paraanestezija (gubitak boli i temperaturne osjetljivosti) s gornjom granicom na lumbalnim dermatomima (LI-LIII), disfunkcija zdjelice organi centralnog tipa: vegetativno-vaskularni poremećaji donji udovi; ovaj kompleks simptoma nastaje trombozom prednje spinalne arterije ili njenom formiranjem velike radikulomedularne arterije (Adamkevichova arterija) na nivou lumbalnog zadebljanja.
Obrnuti Brown-Sequard sindrom karakterizira kombinacija spastične pareze jednog donjeg ekstremiteta (na istoj strani) i disociranog poremećaja osjetljivosti (gubitak bola i temperature) segmentnog tipa provodljivosti; takav poremećaj se javlja s malim žarišnim lezijama desne i lijeve polovice kičmene moždine, kao i kod kršenja venska cirkulacija u donjoj polovini kičmene moždine sa kompresijom velike radikularne vene herniranim lumbalnim intervertebralnim diskom (diskogensko-venska mijeloishemija).
Sindrom oštećenja dorzalnog dijela poprečnog dijela kičmene moždine (Williamsonov sindrom) obično se javlja kada je lezija na nivou torakalnih segmenata: poremećaj zglobno-mišićnog osjećaja i osjetljiva ataksija u donjim ekstremitetima, umjerena donja spastična parapareza s Babinskim simptomom; moguća hiperestezija u odgovarajućim dermatomima, blaga disfunkcija karličnih organa; sindrom je opisan sa trombozom zadnje kičmene arterije i povezan je s ishemijom stražnjih vrpci i djelomično piramidalnih puteva u lateralnim vrpcama; na razini cervikalnih segmenata povremeno se javlja izolirana lezija klinastog snopa s kršenjem duboke osjetljivosti u gornjem ekstremitetu na strani fokusa.
Sindrom amiotrofične lateralne skleroze (ALS): karakterizira postupni razvoj mješovite mišićne pareze - mišićna snaga se smanjuje, dolazi do hipotrofije mišića, pojavljuju se fascikularni trzaji i povećavaju se duboki refleksi s patološkim znakovima; nastaje kada su periferni i centralni motorni neuroni oštećeni, najčešće na nivou produžene moždine (bulbarna varijanta amiotrofične lateralne skleroze), cervikalnog (cervikalna varijanta amiotrofične lateralne skleroze) ili lumbalnog zadebljanja (lumbalna varijanta amiotrofične lateralne skleroze); može biti virusne, ishemijske ili dismetaboličke prirode.
Kada je poražen kičmeni nerv, prednji korijen i prednji rog kičmene moždine, poremećena je funkcija istih mišića koji čine miotom. Lokalna dijagnoza unutar ovih struktura nervnog sistema uzima u obzir kombinaciju paralize miotoma sa senzornim poremećajima. Kada je proces lokaliziran u prednjem rogu ili duž prednjeg korijena, nema kršenja osjetljivosti. Moguća je samo tupa, nejasna bol u mišićima simpatične prirode. Poraz spinalnog živca dovodi do paralize miotoma i dodavanja kršenja svih vrsta osjetljivosti u odgovarajućem dermatomu, kao i do pojave radikularne boli. Područje anestezije je obično manje od teritorije cijelog dermatoma zbog preklapanja osjetljivih inervacijskih zona susjednim stražnjim korijenima.
Najčešći sindromi su:
Sindrom oštećenja prednjeg korijena kičmene moždine karakterizira periferna paraliza mišića odgovarajućeg miotoma; uz to je moguća umjerena tupa bol u tercijalnim mišićima (simpatička mijalgija).
Sindrom oštećenja stražnjeg korijena kičmene moždine manifestuje se intenzivnim pucajućim (lancinirajućim, poput "prolaska pulsa električne struje") bolom u zoni dermatoma, poremećene su sve vrste osjetljivosti u zoni dermatoma, dubokim i površinskim refleksima smanjiti ili nestati, mjesto gdje korijen izlazi iz intervertebralnog foramena postaje bolno, otkrivaju se pozitivni simptomi napetosti kralježnice.
Sindrom oštećenja stabla kičmenog živca uključuje simptome oštećenja prednjeg i stražnjeg spinalnog korijena, odnosno postoji pareza odgovarajućeg miotoma i kršenje svih vrsta osjetljivosti prema radikularnom tipu.
Sindrom korijena cauda equina (L - SV) karakterizira jak radikularni bol i anestezija u donjim ekstremitetima, sakralnim i glutealnim regijama i perineumu; periferna paraliza donjih ekstremiteta sa izumiranjem koljena, Ahilovi i plantarni refleksi, disfunkcija karličnih organa sa istinskom urinarnom i fekalnom inkontinencijom, impotencija. Kod tumora (neurinoma) korijena cauda equina dolazi do pogoršanja bola u vertikalni položaj pacijent (simptom bolova u radikularnom položaju - Dandy-Razdolsky simptom).
Diferencijalna dijagnoza intra- ili ekstramedularnih lezija određena je prirodom procesa razvoja neurološki poremećaji(padajuća ili rastuća vrsta povrede).
1. poprečna lezija
Najčešće je razvoj sindroma potpune poprečne ozljede kičmene moždine povezan s ozljedama kralježnice s pomakom kralježaka, u kombinaciji sa kompresijom ili potpunim rupturom kičmene moždine, infektivnih procesa u kičmenu moždinu (mijelitis).
Sindrom potpunog presjeka kičmene moždine je praćen prekidom i uzlaznih i silaznih puteva. Kliničke manifestacije uključuju nestanak osjetljivosti i pokreta segmentnog i provodnog tipa (ispod nivoa lezije).
Potpuno narušavanje integriteta kičmene moždine praćeno je pojavama spinalnog šoka ispod nivoa oštećenja. Kao rezultat toga, gube se silazni inhibicijski utjecaji na inhibitorne interneurone kičmene moždine. Takođe se pretpostavlja da se gube direktni ekscitatorni supraspinalni uticaji (uglavnom kortikospinalni) na α- i γ-motoneurone. Stoga, inhibicijski interneuronski intraspinalni sistemi počinju da dominiraju procesima ekscitacije u kičmenoj moždini. Kao rezultat toga, u početnoj fazi spinalnog šoka, uočava se arefleksija, atonija, a zatim atrofija. To je zbog hiperpolarizacije motornih neurona, koja se razvija zbog nedostatka ekscitacije.
Zatim dolazi sljedeća faza, koju karakterizira hiperrefleksija i hipertonus mišića(spastičnost) zbog obnavljanja ekscitabilnosti motornih neurona.
2.siva
Kičmenu moždinu karakteriše princip metamerne strukture. Termin "segment kičmene moždine" odnosi se na dio sive tvari kičmene moždine s parom dolaznih i izlaznih korijena. S oštećenjem sive tvari kičmene moždine dijagnosticira se segmentni tip poremećaja. Štaviše, lezija bi trebala zahvatiti dva ili više segmenata kičmene moždine. U ovom slučaju intersegmentna interakcija interneurona želatinozne supstance kičmene moždine je poremećena i kompenzacijski princip inervacije je izgubljen. Segmenti kičmene moždine na ljudskom tijelu se projektuju u obliku dermatoma: poprečno - na trupu, radijalno - na licu i glutealnoj regiji, na ekstremitetima imaju uzdužnu prugastu lokaciju.
Sindrom prednjeg roga
Prednji rogovi kičmene moždine nastaju akumulacijom perifernih motornih neurona.
Selektivno oštećenje prednjeg roga javlja se kod neurovirusnih (poliomijelitis, krpeljni encefalitis i dr.) infekcija, vaskularnih oboljenja kičmene moždine.
Karakteriziraju ga motorički poremećaji tipa mlohave paralize u mišićima odgovarajućeg miotoma na strani lezije, budući da pate periferni motorni neuroni. Diferencijalni znak oštećenja prednjeg roga je trzanje fascikularnog mišića kao rezultat pojave spontanih akcionih potencijala u denerviranim mišićima.
Sindrom stražnjeg roga
Karakterizira ga disociran (gubitak jedne vrste osjetljivosti uz očuvanje druge) tip poremećaja osjetljivosti (uglavnom temperatura i bol) na strani lezije prema segmentnom tipu u zoni odgovarajućeg dermatoma. Duboki refleksi blijede kao rezultat oštećenja aferentnog dijela refleksnog luka. Ovaj sindrom se najčešće opaža kod siringomijelije, kasnog oblika neurosifilisa.
Sindrom prednje sive komisure
Postoji disociran bilateralni gubitak protopatske osjetljivosti prema segmentnom tipu (simptom "leptira").
Sindrom oštećenja bočnog roga manifestuje se autonomnim vazomotornim, trofičkim poremećajima: visoka vlažnost kože, hiperkeratoza (pojačana suhoća kože, lomljivost i deformacija noktiju, promjena boje kože (bljedilo, cijanoza, "mramoriranje"), smanjenje temperature kože, zimica, otok, gubitak kose, trofičnost (ne zacjeljuje dugo vremena vrijeme) čirevi, čirevi, osteoporoza, osteoliza, lipodistrofija u zoni inervacije.
3. zadnji stubovi
Oštećenje stražnjih stubova kičmene moždine. Kod oštećenja stražnjih stubova kičmene moždine, pacijenti se mogu žaliti na osjećaj stezanja ili stezanja u području inervacije zahvaćenog segmenta, ponekad na paresteziju (nalik osjećaju prolaska električne struje) koji nastaju kada
savijanje glave i trenutno širenje niz leđa, dostižući udove (Lhermitteov simptom). Ispod nivoa lezije, osetljivost na vibracije i zglobno-mišićni osećaj su poremećeni, dok ostali tipovi osetljivosti ostaju netaknuti.
Ispitna pitanja:
1.7. Segmentni aparat kičmene moždine: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.8. Provodni putevi kičmene moždine: simptomi oštećenja.
1.9. Cervikalno zadebljanje kičmene moždine: anatomija, fiziologija, simptomi lezije.
1.10. Sindromi oštećenja promjera kičmene moždine (sindrom transverzalnog mijelitisa, Brown-Sekara).
1.11. Lumbalno povećanje, kičmeni konus, cauda equina: anatomija, fiziologija, simptomi lezije.
1.12. Oblongata medulla: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja kaudalne grupe (IX, X, XII par kranijalnih nerava). Bulbarna i pseudobulbarna paraliza.
1.15. Kortikalna inervacija motoričkih jezgara kranijalnih nerava. Simptomi oštećenja.
Praktične vještine:
1. Prikupljanje anamneze kod pacijenata sa oboljenjima nervnog sistema.
4. Proučavanje funkcije kranijalnih živaca
Anatomske i fiziološke karakteristike kičmene moždine
Kičmena moždina anatomski, to je cilindrična vrpca koja se nalazi u kičmenom kanalu, duga 42-46 cm (kod odrasle osobe).
1. Struktura kičmene moždine (na različitim nivoima)
Struktura kičmene moždine se zasniva na segmentni princip(31-32 segmenta): cervikalni (C1-C8), grudni (Th1-Th12), lumbalni (L1-L5), sakralni (S1-S5) i kokcigealni (Co1-Co2). Zadebljanje kičmene moždine: cervikalni(C5-Th2, obezbeđuje inervaciju gornjih ekstremiteta) i lumbalni(L1(2)-S1(2), obezbeđuje inervaciju donjih ekstremiteta). U vezi sa posebnom funkcionalnom ulogom (lokacija segmentnog centra za regulaciju funkcije karličnih organa - vidi lekciju br. 2.) kornet(S3-Co2).
Zbog posebnosti ontogeneze, kičmena moždina odrasle osobe završava na nivou LII pršljena, ispod ovog nivoa formiraju se korijeni konjski rep(korijeni segmenata L2-S5) .
Odnos segmenata kičmene moždine i pršljenova ( skeletopija): C1-C8 = C I-C VII, Th1-Th12 = Th I -Th X , L1-L5 = Th XI -Th XII , S5-Co2 = L I -L II .
- Root outlets: C1-C7 - iznad istoimenog pršljena, C8 - ispod C VII, Th1-Co1 - ispod istoimenog pršljena.
- Svaki segment Kičmena moždina ima dva para prednjih (motornih) i stražnjih (osjetnih) korijena. Svaki dorzalni korijen kičmene moždine sadrži spinalni ganglion. Prednji i stražnji korijen svake strane spajaju se u kičmeni nerv.
2. Građa kičmene moždine (presjek)
- Siva tvar SM: nalazi se u središtu kičmene moždine i po obliku podsjeća na leptira. Desna i lijeva polovica sive tvari kičmene moždine međusobno su povezane tankom prevlakom (srednja srednja tvar), u čijem središtu prolazi otvor središnjeg kanala kičmene moždine. Histološki se razlikuju sljedeći slojevi: 1 - marginalni; 2-3 - želatinasta supstanca; 4-6 - vlastita jezgra stražnjih rogova; 7-8 - nucleus intermedius; 9 - motorni motorni neuroni prednjih rogova.
1) stražnje rogove (kolone) SM: tijela II neurona puteva površinske osjetljivosti i sistema cerebelarne propriocepcije
2) bočni rogovi (stupovi) CM: segmentni autonomni eferentni neuroni - simpatički (C8-L3) i parasimpatički (S2-S4) nervni sistem.
3) prednji rogovi (kolone) SM:ćelije motornog (alfa-veliki motorni neuroni, inhibitorne Renshou ćelije) i ekstrapiramidnog (alfa-mali motorni neuroni, gama neuroni) sistema.
- Bijela tvar SM: smještena duž periferije kičmene moždine, ovdje prolaze mijelinizirana vlakna koja povezuju segmente kičmene moždine jedni s drugima i sa centrima mozga. U bijeloj tvari kičmene moždine razlikuju se stražnja, prednja i bočna vrpca.
1) zadnje vrpce CM: sadrže uzlazno provodnici duboke osetljivosti - medijalni (fasc.gracilis, tanak, Gaulle, sa donjih ekstremiteta) i bočno (fasc.cuneatus, klinast, Burdaha, sa gornjih udova).
2) bočne vezice SM: sadrže silazno: 1) piramidalni (lateralni kortikalni-spinalni trakt), 2) crveni nuklearno-spinalni (dorzolateralni ekstrapiramidalni sistem); I uzlazne staze: 1) dorzalno-cerebelarni (duž bočne ivice bočnih konopca) - prednji (Govers) i zadnji (Flexiga), 2) lateralni spinotalamički (lateralno - temperatura, medijalno - bol).
3) prednje vrpce SM: sadrže silazno : 1) prednji piramidalni (Türkov snop, nije ukršten), 2) vestibulo-spinalni (ventromedijalni ekstrapiramidalni sistem), 3) retikulospinalni (ventromedijalni ekstrapiramidni sistem) ; 4) olivo-spinalni , 5) tektospinalni ; I uzlazne staze: 1) prednji spinotalamus (lateralno - dodir, medijalno - pritisak), 2) dorzalno-maslinasto (proprioceptivno, do donje masline), 3) dorso-operkularni (proprioceptivna, do kvadrigemine).
Sindromi oštećenja kičmene moždine
1. Sindromi SM lezija (po prečniku):
- prednji rog- 1) periferna paraliza mišića ovog segmenta (smanjenje snage, A refleksija (prekid eferentne veze), A tonija (prekid gama petlje), A mišićni trofej) + 2) fascikularni trzaji;
- dorzalni rog- 1) disocijativni poremećaj osetljivosti (gubitak površinskog uz zadržavanje dubokog) na strani lezije u zoni segmenta ("polukoža") + 2) arefleksija (prekid aferentne veze);
- bočni rog- 1) kršenje znojenja, pilomotornih, vazomotornih i trofičkih poremećaja u području segmenta;
- prednja siva komisura- 1) disocijativni poremećaj osetljivosti (gubitak površinskog uz zadržavanje dubokog) sa obe strane u zoni segmenta ("jaket");
- zadnje vrpce- 1) gubitak duboke osetljivosti (držanje, lokomocija, vibracija) ipsilateralna + 2) osetljiva ataksija ipsilateralna;
- bočne vrpce- 1) centralna pareza ipsilateralno (kod bilateralnih lezija - disfunkcija karličnih organa prema centralnom tipu) + 2) povreda temperaturne i bolne osjetljivosti prema tipu provodljivosti kontralateralno (2 segmenta ispod gornje granice žarišta - precross se izvodi na nivou 2 segmenta);
- prednja kičmena arterija (Preobraženski)- oštećenje prednje 2/3 kičmene moždine;
- poluporaz SM (Brown-Sekara) - 1) ipsilateralno u nivou segmenta, kontralateralno - 2-3 segmenta niže prema tipu provodljivosti, 2) ipsilateralno od nivoa lezije, 3) periferna pareza ipsilateralno na nivou segmenta, centralna pareza ipsilateralno ispod nivoa lezije, 4) trofičkih poremećaja ipsilateralno na nivou segmenta.
- potpuna poprečna lezija CM: 1) gubitak površinskog osjeta od stepena povrede, 2) gubitak dubokog osećaja od stepena povrede, 3) periferna pareza na nivou segmenta centralna pareza ispod nivoa lezije, 4) vegetativni poremećaji
2. Sindromi potpune poprečne lezije SM na različitim nivoima (Geda-Riddoha, po dužini):
- kraniospinalni:
1) osjetljivo područje: A) anestezija sa obe strane u kaudalnim zonama Zeldera, na potiljku, rukama, telu i nogama, b) bol i parestezija u potiljku;
2) motorna sfera: a) centralna tetrapareza, b) respiratorni poremećaji(dijafragma);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: Bernard-Hornerov sindrom(oštećenje descendentnog simpatičkog puta iz hipotalamusa (tijelo I)) - autonomna ptoza (suženje palpebralne pukotine), mioza, enoftalmus;
5) poraz kaudalna grupa kranijalnih nerava;
6) intrakranijalna hipertenzija.
- gornjih cervikalnih segmenata (C2-C4):
1) osjetljivo područje: sa obje strane na potiljku, rukama, tijelu i nogama;
2) motorna sfera: a) tetrapareza (VK-mješovita, NK-centralna), b) respiratorni poremećaji(paraliza dijafragme) ili štucanje (C4);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: Bernard-Hornerov sindrom(oštećenje puta od hipotalamusa);
- povećanje grlića materice (C5-Th1):
1) osjetljivo područje:prema tipu provodljivosti spinalne varijante sa obje strane na rukama, tijelu i nogama;
2) motorna sfera: tetrapareza (VK-periferna, NK-centralna);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: A) Bernard-Hornerov sindrom (lezija ciliospinalnog centra - bočni rogovi C8- Th1, tijelo II simpatičan put); b) autonomni poremećaji na VK,
- torakalni (Th2-Th12):
1) osjetljivo područje:prema tipu provodljivosti spinalne varijante sa obje strane na tijelu i nogama;
2) motorna sfera: centralna donja parapareza;
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: A) autonomni poremećaji na VC, b) kardialgija (Th5).
- lumbalno povećanje (L1-S2):
1) osjetljivo područje:prema tipu provodljivosti spinalne varijante s obje strane na nogama (paranestezija) i u perianalnoj regiji;
2) motorna sfera: periferna donja parapareza;
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: autonomni poremećaji na NK.
- epiconus (L4-S2):
1) osjetljivo područje:prema tipu provodljivosti spinalne varijante sa obe strane u perianalnoj regiji i duž zadnje strane bedra, potkoljenice;
2) motorna sfera: periferne pareze stopala(gubitak Ahilovog refleksa);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: autonomni poremećaji na NK.
- čunjevi (S3-CO2):
1) osjetljivo područje: anestezija u perianalnoj regiji s obje strane;
2) motorna sfera: periferna pareza perinealni mišići;
3) periferni karlični poremećaji(inkontinencija, paradoksalna ischurija);
4) vegetativna sfera: autonomni poremećaji funkcije karličnih organa.
- konjski rep (korijeniL2-S5):
1) osjetljivo područje: a) BOLNI SINDROM U PODRUČJU SEDLA I NOGA, b) asimetrična anestezija u predelu sedla i nogu sa obe strane;
2) motorna sfera: periferna pareza mišići NK i perineuma (L2-S5);
3) periferni karlični poremećaji(inkontinencija).
3. Sindromi kompresijske lezije kičmene moždine:
- intramedularno: 1) češće u području zadebljanja, 2) brzo napredujući, 3) silazni tip toka.
- ekstramedularno: 1) češće u torakalna regija ili cauda equina, 2) sporo napredujući, 3) uzlazni tip toka, 4) blokada toka likvora, 5) promjene u likvoru (ksantohromija, disocijacija proteina-ćelija), 6) promjene na kralježnici (destrukcija, pozitivno zvono simptom).
Opće informacije o moždanom stablu
1. Strukturna podjela moždanog stabla:
- okomito:
1) produžena moždina;
2) variolius most;
3) srednji mozak.
- horizontalno:
1) baza (osnova): silazni putevi (kortikospinalni, kortikobulbarni, kortikopontinski)
2) guma (tegmentum):
1) uzlazni putevi (spinalni i bulbo-talamički, putevi duboke osjetljivosti, medijalna petlja, lateralna petlja),
2) jezgra kranijalnih nerava,
3) retikularna formacija,
4) specifične formacije.
3) krov (tectum): specifične formacije.
2. Strukturne karakteristike kranijalnih nervnih sistema(izvor iz ontogenije):
- Prednji somiti:
1) aferentni dio - očni nerv (II),
2) eferentni dio - okulomotorni nerv(III)
3) vegetativni (parasimpatički) dio - Yakubovichova jezgra + cilijarni ganglion.
- škržni somiti(1 - maksilarni, 2 - facijalni, 3 - glosofaringealni, 4 - lutajući):
1) aferentni dio - nerv gornje i donje vilice, oftalmološki nerv (V grane),
2) eferentni dio - nerv donje vilice (V grana), facijalnog živca(VII), glosofaringealni nerv (IX),
3) vegetativni (parasimpatički) dio - pljuvačno i dorzalno jezgro + pterygopalatin, submandibularni, ušni ganglij, ganglion vagusnog živca.
3. Šema motoričkog puta kranijalnih nerava
- donji dio prednjeg centralnog girusa cerebralni korteks (tijelo I) - tractus corticonuclearis - križanje direktno iznad motornih jezgara ( pravilo 1.5 jezgra):
1) do jezgara 3,4,5,6,9,10,11 para kranijalnih nerava, kortikonuklearni put pravi nepotpunu decusaciju (bilateralna inervacija)
2) do jezgara 7 (donji dio) i 12 pari kranijalnih nerava, kortikonuklearni put čini potpunu decusaciju (pravilo 1.5 jezgra)
- matična jezgra mozak (tijelo II) - motorni dio kranijalnog živca - prugasti mišići.
4. Šema senzornog puta kranijalnih nerava
Ekstero- ili proprioceptor - kranijalni nerv;
- kranijalni čvor(tijelo I) - osjetljivi dio kranijalnog živca;
Senzorno jezgro moždanog stabla homolateralno(tijelo II) - krst kontralateralno(direktno iznad nukleusa) - senzorni trakt kao dio medijalne petlje;
- ventrolateralno jezgro talamusa(tijelo III) - talamokortikalni put - kroz zadnju trećinu zadnje noge unutrašnje kapsule - blistavo tjeme (corona radiata);
- donji delovi zadnjeg centralnog girusa i gornji parijetalni region.
Moždano stablo: etiološki faktori oštećenja
1. Bolesti koje se javljaju sa selektivnim oštećenjem sive materije debla(jezgra kranijalnih nerava):
- polioencefalitis(VII, IX, X, XI, XII): poliomijelitis, bolesti nalik poliomijelitisu (Coxsackie, Echo), groznica Zapadnog Nila,
- neurodegenerativne bolesti: bolest motornih neurona (progresivna bulbarna paraliza)
Fazio-Londeov sindrom (VII, VI, IV, III), Kennedyjeva spinalna amiotrofija
2. Bolesti koje se javljaju sa selektivnom lezijom bijele tvari trupa:
- autoimune bolesti: multipla skleroza,
- dismetaboličke bolesti: mijelinoliza centralne pontine
- nasljedne bolesti i sindromi: nasledna spastična paraplegija, spinocerebelarna atrofija
3. Bolesti koje se javljaju s oštećenjem bijele i sive tvari trupa:
Poremećaji cerebralne cirkulacije
Upalne bolesti: ADEM
Tumori
Anatomske i fiziološke karakteristike produžene moždine
Medulla u oralnoj regiji graniči s mostom mozga (most-cerebelarni ugao), a u kaudalnom dijelu s kičmenom moždinom (uslovni donji rub produžene moždine je križ piramida, izlazna tačka C1 korijen, gornja ivica prvog segmenta kičmene moždine). U sredini ventralnog dijela je glavni žlijeb, gdje prolazi a.basilaris, dorzalni dio čini dno IV ventrikula (donji dio romboidne jame).
1. Komponente:
- baza (osnova) - piramidalni put(piramide) i donje masline;
- guma (tegmentum):
1) uzlazne staze: spinotalamički putevi; putevi duboke osjetljivosti -> Gaulleova jezgra (nucl.gracilis) i Burdach (nucl.cuneatus) -> medijalna petlja,
2) jezgra kranijalnih nerava(IX-XII),
3) retikularna formacija(vazomotorni, respiratorni, centar za gutanje, regulacioni centar mišićni tonus, centar za spavanje [sinhronizacija moždane aktivnosti – hipnogeni efekat]);
- krov (tectum)- ne ističe se (zadnje medularno jedro).
2. Kranijalni živci
- XII par - N.Hypoglossus
1) JezgraXII parovi i funkcija:
Motor - nucl.nn.hypoglossi (telo II - mišići jezika)
2) Izlaziz mozga- ventromedijalni sulkus (između masline i piramide),
3) Izlaziz lobanje- canalis nn hipoglossi
4) Fallout sindromi:
- supranuklearni tip(tijelo i akson neurona I) - odstupanje u suprotnom smjeru od fokusa, dizartrija (centralna paraliza);
- nuklearni tip(tijelo II neuron) - devijacija prema fokusu, dizartrija, atrofija jezika, fascikulacije (periferna paraliza);
- korijenski tip(akson II neurona) - devijacija prema fokusu, dizartrija, atrofija jezika (periferna paraliza);
6) Metode istraživanja:
- pritužbe: dizartrija,
- status: 1) položaj jezika u usnoj duplji i 2) kada je izbočen, 3) prisustvo atrofije (hipotrofije) i fibrilarnog trzanja u mišićima jezika
- XI par - N.accessorius
1) Core XI parovi i funkcija:
Motor - nucl.nn.accessorii (telo II - trapezni i sternokleidomastoidni mišići)
2) Izlaziz mozga
3) Izlaziz lobanje- iz lobanje - for.jugulare.
4) Fallout sindromi:
- nuklearna(telo drugog neurona) - nemogućnost podizanja ruke iznad horizontale, otežano okretanje glave u suprotnom smjeru od fokusa, spuštanje ramena (u slučaju obostranog oštećenja - "spuštena" glava), fascikulacije u ovim mišićima (periferna paraliza);
- korijenski tip(akson II neurona) - nemogućnost podizanja ruke iznad horizontale, otežano okretanje glave u smjeru suprotnom od fokusa, spuštanje ramena (periferna paraliza);
5) Sindromi iritacije:
- motorni deo- napadi kloničnih i klimajućih konvulzija (Salaamove konvulzije), spastični tortikolis
6) Metode istraživanja:
- pritužbe: poremećaji pokreta glave i ruku,
- status: 1) položaj ramena, lopatica i glave u mirovanju i 2) kretanje, 3) napetost sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića.
- X par - N.Vagus
1) JezgraX parovi i funkcija:
Sensitive - nucl.solitarius (telo II za osetljivost na ukus - epiglotis), nucl. alae cinerea (tijelo II za interoceptivnu osjetljivost - od kemo- i baroreceptora)
Vegetativno - nucl.salivatorius inferior (parotidna pljuvačna žlijezda), nucl.dorsalis nn.vagi (unutrašnji organi)
2) Izlaziz mozga- ventrolateralni brazd (dorzalno do masline),
3) Izlaziz lobanje- for.jugulare (formira 2 ganglija - gornji (posebna osjetljivost) i donji (ukus, peritoneum)).
4) Fallout sindromi:
- nuklearna(tijelo II neurona) i radikularni tip(akson II neuron) - disfagija, disfonija, smanjen faringealni refleks, anestezija ždrijela, traheja, suha usta, tahikardija, gastrointestinalna disfunkcija
- neuropatija povratnog laringealnog živca(disfonija)
5) Sindromi iritacije:
- vegetativni dio- napadi poremećaja otkucaji srca, bronhospazam, laringospazam, pilorospazam itd.
- neuralgija gornjeg laringealnog živca: 1) napadi intenzivnog, kratkotrajnog bola u larinksu i kašlja + 2) zona okidača ispod tiroidne hrskavice (zona hiperestezije, dodirivanje koje izaziva napad bola)
- IX par - N. Glossopharyngeus
1) JezgraIX parovi i funkcija:
Motor - nucl.ambiguus (telo II - mišići ždrijela i larinksa)
Sensitive - nucl.solitarius (telo II za osetljivost ukusa - zadnja 1/3 jezika), nucl. alae cinerea (tijelo II za interoceptivnu osjetljivost - od kemo i baroreceptora)
Vegetativno - nucl.salivatorius inferior (parotidna pljuvačna žlijezda)
2) Izlaziz mozga- ventrolateralni brazd (dorzalno do masline),
3) Izlaziz lobanje- for.jugulare (formira 2 ganglije - gornji - (posebna osjetljivost) i donji (ukus).
4) Fallout sindromi:
- nuklearna(oštećenje tijela drugog neurona) i radikularni tip(oštećenje aksona II neurona) - disfagija, disfonija, smanjen faringealni refleks, anestezija ždrela, ageuzija zadnje 1/3 jezika, suha usta
5) Sindromi iritacije:
- osetljivi deo- neuralgija glosofaringealnog nerva- 1) napadi intenzivnog, kratkotrajnog bola u ždrijelu, jeziku, krajnicima, vanjskom slušnom kanalu + 2) triger zone (zone hiperestezije, dodirivanje koje izaziva napad bola)
6) Metode istraživanja:
- pritužbe: 1) bol i parestezija u ždrijelu, 2) gubitak okusa, 3) poremećena fonacija, artikulacija, gutanje,
- status: 1) Položaj i pokretljivost mekog nepca i jezika (uvula) u mirovanju i 2) pri izgovaranju zvukova, 3) gutanje, 4) artikulacija, 5) salivacija, 6) osetljivost na ukus, 7) faringealni refleks.
Sindromi lezija produžene moždine
1. Naizmjenični sindromi - unilateralna fokalna lezija polovice moždanog debla na različitim nivoima sa homolateralnom disfunkcijom kranijalnih nerava i kontralateralnim poremećajima provodljivosti.
- Jacksonov sindrom(ograničena lezija u bazi produžene moždine:
1) root (unutrašnji put od jezgra)XII nerv:
2) piramidalni put:
- Sindrom dorsolateralne lezije (oštećenje zadnje donje cerebelarne arterije, gornje, srednje, donje medularne, vertebralne arterije ) -Wallenberg-Zakharchenko:
1) osetljiva jezgra5. nerv- homolateralna povreda površinske osjetljivosti na polovini lica
2) dvostruko jezgro i stazeIX iX živci - homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasne žice sa otežanim gutanjem i fonacijom
3) jedno jezgro - homolateralno oštećenje (gubitak) osjeta ukusa
4) vlakna simpatičnog centra - homolateralni Bernard-Hornerov sindrom
5) donji cerebelarni pedunkul - homolateralna hemiataksija ekstremiteta
6) vestibularna jedra - nistagmus, vrtoglavica, mučnina, povraćanje
7) spinotalamički put: kontralateralna površinska hemianestezija
- Sindrom medijalne lezije (okluzija vertebralne arterije) - Dejerine:
1) jezgroXII nerv: homolateralna mlitava pareza jezika;
2) donja maslina: homolateralni mioklonus mekog nepca
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
4) medijalna petlja: kontralateralno smanjenje duboke osjetljivosti.
- Avellisov sindrom
1) dvostruko jezgro:
2) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Schmidtov sindrom(oštećenje u predelu motoričkih jezgara IX-XI para kranijalnih nerava).
1) dvostruko jezgro: homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnih žica s otežanim gutanjem i fonacijom;
2) jezgroXI nerv:
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Thopijin sindrom(oštećenje u području jezgara XI i XII živca):
1) jezgroXI nerv: homolateralna pareza trapeznog mišića
2) jezgroXII nerv: homolateralna mlitava pareza jezika;
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Wallenstein sindrom(lezija u nucleus ambiguus):
1) dvostruko jezgro -
2) spinotalamički trakt - kontralateralna površinska hemianestezija.
- Glickov sindrom(veliko oštećenje različitih dijelova moždanog stabla):
1) vizuelni centri- homolateralno smanjenje vida (ambliopija, amauroza)
2) jezgroVII nerv- homolateralna pareza i spazam mišića lica,
3) osetljiva jezgraV živac - homolateralni supraorbitalni bol
4) dvostruko jezgro - homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnih žica sa otežanim gutanjem i fonacijom,
5) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
2. Bulbarni i pseudobulbarni sindromi
- bulbarni sindrom- periferna paraliza, nastaje kada su jezgra IX, X, XII para kranijalnih nerava oštećena:
1) smanjena mišićna snaga ( diz artrija, dis fonija, dis
2) smanjenje faringealnog refleksa,
3) atrofija jezika, mišića larinksa i mekog nepca, reakcija degeneracije u mišićima jezika prema ENMG.
4) fibrilarni i fascikularni trzaji (posebno u mišićima jezika),
- Pseudobulbarni sindrom- centralna paraliza, sa obostranim oštećenjem kortikonuklearnih puteva do jezgara IX, X, XII para kranijalnih nerava:
1) smanjena mišićna snaga ( diz artrija, dis fonija, dis fagija, gušenje prilikom jela, izlivanje tečne hrane kroz nos, nasolalija),
2) očuvanje (revitalizacija?) faringealnog refleksa,
3) refleksi oralnog automatizma.
4) nasilan smeh i plač.