Paraliza i pareza očnih mišića. Oštećenje okulomotornog živca: simptomi Liječenje pareza očnog mišića

Paresis okulomotorni nerv obično se manifestira kao iznenadni početak ili progresivna ptoza povezana sa strabizmom. Prije svega, potrebno je utvrditi uzrok paralize okulomotornog živca, jer u nekim slučajevima stanje može biti opasno po život. Liječenje je teško.

Epidemiologija i etiologija:
Starost: bilo koje. Rijetko se javlja kod djece.
Seks: podjednako čest kod muškaraca i žena.

etiologija:
- ishemijska kapilarna bolest;
- kompresija (aneurizma, tumor);
- traume;
- oftalmoplegična migrena (uočena kod djece).

Anamneza. Nagli početak i diplopija (pri podizanju spuštenog kapka). Može biti praćen bolom.

Pojava pareze okulomotornog živca. Potpuna ptoza sa fiksacijom oka u donjem i prema van položaju. Odsustvo pokreta očiju prema gore, dolje i prema unutra. Moguća midrijaza. Potrebna je procjena aberantne regeneracije okulomotornog živca.

Posebni slučajevi. Kod midrijaze potrebno je neuroimaging kako bi se isključila aneurizma stražnje komunikacione arterije. Osim toga, provodi se uz upornu ili djelomičnu paralizu okulomotornog živca, kao i kod bilo koje pareze okulomotornog živca s aberantnom regeneracijom. Za pacijente starije od 50 godina neuroimaging se izvodi čak iu odsustvu teških vaskularne bolesti. Pareza okulomotornog živca uzrokovana vaskularni poremećaji riješeno u roku od 3 mjeseca.

Diferencijalna dijagnoza:
Myasthenia gravis.
Hronična progresivna vanjska oftalmoplegija.

Laboratorijsko istraživanje. Magnetna rezonanca (MRI) i magnetna rezonantna angiografija ili angiogram se izvode u slučajevima kada se uoče simptomi zjenice kod paralize okulomotornog živca.

Patofiziologija. Kršenje ponašanja nervnih impulsa duž okulomotornog živca može biti uzrokovano njegovom kompresijom ili ishemijom. Kod ishemije ne dolazi do proširenja zenica, a pareza se povlači u roku od 3 mjeseca.

Liječenje pareze okulomotornog živca. Do hirurške korekcije trebalo bi da prođe dovoljno vremena, jer je to moguće spontani oporavak mobilnost. Prije izvođenja operacije uklanjanja ptoze, potrebno je ispraviti strabizam. Ovjes na prednji mišić sa silikonskom niti - siguran hirurška metoda tretman pacijenata, ali postoji rizik od postoperativnog izlaganja rožnjače.

Prognoza. Većina pareza okulomotornog nerva spontano se povlači u roku od 3-6 mjeseci. U slučajevima kada za to vreme ne dođe do promena, može biti teško postići normalan položaj očnog kapka, a da se ne izazove neprihvatljivo izlaganje rožnjače. Često nakon podizanja očnog kapka pacijenti imaju rezidualnu diplopiju povezanu s ograničenom pokretljivošću. očna jabučica.

Abducens nerve - ovo je šesti par kranijalnih nerava, dok korijen facijalnog živca formira petlju oko abducentnog jezgra. Nerv abducens inervira samo vanjski rektus mišić, dok se njegova funkcija svodi na abdukciju prema vanjskoj strani očne jabučice.

patologija abducens nerva

Postoje dvije vrste patologije abducens nerva - pareza i paraliza. Pareza abducens nerva je ograničenje kretanja očne jabučice prema van. Abducens nervna paraliza je potpuni gubitak pokreta oka prema van. U ovom slučaju, norma pokretljivosti oka prema van je mogućnost dodirivanja vanjske komisure očnih kapaka vanjskog ruba rožnice. Ako to nije slučaj, onda je patologija abducensnog živca očigledna.

Klinička slika

Klinička slika parezu abducens nerva karakteriziraju sljedeći simptomi.

  • Ograničena pokretljivost očne jabučice.
  • Sekundarna devijacija oka.
  • Udvostručavanje.
  • Položaj glave je nehotično-forsiran.
  • Poremećaj orijentacije.
  • Neujednačen, nesiguran hod.

Kod blagog oblika pareze, simptomi su blagi i praktički ne zabrinjavaju pacijenta. Dok kod paralize, isti simptomi su izraženi i izazivaju značajnu nelagodu.

Uzroci pareze abducensnog živca

Šta uzrokuje parezu abducensnog živca? To se obično javlja kao posljedica oštećenja centralnog dijela nervni sistem sa infekcijama i intoksikacijama. Infekcije ove vrste (koje pogađaju okulomotorne nerve) uključuju difteriju, epidemijski encefalitis, sifilis, komplikacije gripa, Heine-Medinovu bolest. Intoksikacije koje uzrokuju parezu abducens nerva uključuju tešku intoksikaciju alkoholom, trovanje olovom (spoj teških metala), botulizam, trovanje ugljičnim monoksidom.

Lokacije oštećenja

Na mjestu oštećenja, pareza i paraliza abducensnog živca dijele se na kortikalne, nuklearne, provodne, radikularne i periferne lezije.

Prognoza

Kao što je već pomenuto, deo je pareza abducensnog nerva. Stoga i liječenje i prognoza bolesti zavise od osnovne bolesti, njene etiologije. Nakon oporavka od zarazne bolesti i intoksikacija, pareza abducensnog živca se obično eliminira. Do oporavka ne dolazi samo kod smrtonosnih bolesti – fraktura lobanje, tumora, teških ozljeda živaca.

Prisutnost dvostrukog vida kod pacijenta sa dovoljnom oštrinom vida podrazumijeva uključivanje očnih mišića ili oka u patološki proces. motornih nerava ili njihova jezgra. Odstupanje očiju od neutralnog položaja (strabizam) uvijek se primjećuje, a može se otkriti direktnim pregledom ili korištenjem instrumenata. Takav paralitički strabizam može se javiti sa sljedeće tri lezije:

A. Poraz na nivou mišića ili mehaničko oštećenje orbite:

  1. Očni oblik mišićne distrofije.
  2. Kearns-Sayreov sindrom.
  3. Akutni očni miozitis (pseudotumor).
  4. Tumori orbite.
  5. Hipertireoza.
  6. Brown Syndrome.
  7. Myasthenia gravis.
  8. Drugi uzroci (trauma orbite, distireoidna orbitopatija).

B. Poraz oculomotor(jedan ili više) nerava:

  1. Povreda.
  2. Kompresija tumorom (često paraselarnim) ili aneurizmom.
  3. Arteriovenska fistula u kavernoznom sinusu.
  4. Opšte povećanje intrakranijalnog pritiska(abducen i okulomotorni nervi).
  5. Poslije lumbalna punkcija(živac abducens).
  6. Infekcije i parainfektivni procesi.
  7. Tolosa-Huntov sindrom.
  8. Meningitis.
  9. Neoplastična i leukemijska infiltracija meningealnih membrana.
  10. Kranijalne polineuropatije (kao dio Guillain-Barréovog sindroma, izolirana kranijalna polineuropatija: Fisherov sindrom, idiopatska kranijalna polineuropatija).
  11. Dijabetes melitus (mikrovaskularna ishemija).
  12. Oftalmoplegična migrena.
  13. Multipla skleroza.
  14. Izolovana povreda nerva abducensa ili okulomotornog živca idiopatske prirode (potpuno reverzibilna).

C. Oštećenje okulomotora jezgre:

  1. Vaskularni udari (CVA) u moždanom deblu.
  2. Tumori moždanog stabla, posebno gliomi i metastaze.
  3. Povreda sa hematomom u moždanom deblu.
  4. Syringobulbia.

A. Oštećenje na mišićnom nivou ili mehaničko oštećenje orbite

Takvi procesi mogu dovesti do poremećaja pokreta očiju. Sa sporim razvojem procesa, udvostručenje se ne otkriva. Oštećenje mišića može biti sporo progresivno (okulomotorna distrofija), brzo progresivno (okularni miozitis), iznenadno i povremeno (Brownov sindrom); može biti različitog intenziteta i različite lokalizacije (mijastenija gravis).

Očni oblik mišićne distrofije napreduje godinama, uvijek se manifestuje ptozom, kasnije se zahvaćaju vrat i mišići ramenog pojasa (rijetko).

Kearns-Sayreov sindrom, koji uključuje, pored sporo progresivne vanjske oftalmoplegije, retinitis pigmentosa, srčane blokove, ataksiju, gluvoću i nizak rast.

Akutni očni miozitis, koji se naziva i orbitalni pseudotumor (brzo se povećava tokom dana, obično obostrano, javlja se periorbitalni edem, proptoza (egzoftalmus), bol.

Tumori orbite. Lezija je jednostrana, dovodi do sporo rastuće proptoze (egzoftalmusa), ograničenja pokreta očne jabučice, kasnije - do povrede inervacije zjenica i zahvata optičkog živca (oštećenje vida).

Hipertireoza se manifestuje egzoftalmusom (s teškim egzoftalmusom, ponekad postoji ograničenje volumena pokreta očne jabučice sa udvostručenjem), koji može biti jednostran; pozitivan simptom Grefe; drugi somatski simptomi hipertireoze.

Brownov sindrom (strongrown), koji je povezan s mehaničkom opstrukcijom (fibrozom i skraćivanjem) tetiva gornjeg kosog mišića (zabilježeni su iznenadni, prolazni, ponavljajući simptomi, nemogućnost pomjeranja oka prema gore i prema unutra, što dovodi do udvostručenja viziju).

Miastenija gravis (zahvaćenost očnih mišića sa različita lokalizacija i intenzitet, obično sa izraženom ptozom, koja eskalira tokom dana, obično uključuje mišiće lica i otežano gutanje).

Ostali uzroci: trauma orbite sa zahvaćenošću mišića: ditireoidna orbitopatija.

C. Oštećenje okulomotornih (jednog ili više) nerava:

Simptomi zavise od toga koji je živac zahvaćen. Takva oštećenja izazivaju paralizu, koja je lako prepoznatljiva. Kod pareze okulomotornog živca, osim strabizma, može doći do blagog egzoftalmusa uzrokovanog hipotenzijom mišića rektusa sa očuvanim tonusom kosih mišića, koji doprinose izbočenju očne jabučice prema van.

Sljedeći uzroci mogu dovesti do oštećenja jednog ili više okulomotornih živaca:

Trauma (anamneza pomaže) ponekad dovodi do obostranih orbitalnih hematoma ili, u ekstremnim slučajevima, rupture okulomotornog živca.

Kompresija tumorom (ili džinovskom aneurizmom), posebno paraselarnom, uzrokuje polagano progresivnu parezu okulomotornih mišića i često je praćena zahvaćenošću optičkog živca kao i prve grane trigeminalnog živca.

Druge masovne lezije kao što su supraklinoidne ili infraklinoidne aneurizme karotidna arterija(obično sve navedeno, polako rastuće zahvatanje okulomotornog nerva, bol i senzorni poremećaj u predjelu prve grane trigeminalnog živca, rijetko kalcifikacija aneurizme koja je vidljiva na jednostavnom rendgenski snimak lobanje; kasnije - akutne subarahnoidne hemoragije).

Arteriovenska fistula u kavernoznom sinusu (posljedica ponovljene traume) na kraju dovodi do pulsirajućeg egzoftalmusa, pulsno-sinhronog šuma, koji se uvijek čuje, kongestije u venama konjuktive i u fundusu. Sa kompresijom okulomotornog živca rani simptom je midrijaza, koja se često javlja prije paralize pokreta očiju.

Opšte povećanje intrakranijalnog pritiska (obično je prvo zahvaćen nerv abducens, a kasnije okulomotorni nerv).

Nakon lumbalne punkcije (nakon nje ponekad se bilježi slika oštećenja abducensnog živca, ali sa spontanim oporavkom).

Infekcije i parainfektivni procesi (ovdje je zabilježen i spontani oporavak).

Tolosa-Huntov sindrom (i Raeder-ov paratrigeminalni sindrom) su vrlo bolna stanja koja se manifestuju nepotpunom vanjskom oftalmoplegijom i ponekad zahvaćenošću prve grane trigeminalnog živca; karakterizira spontana regresija u roku od nekoliko dana ili sedmica; efikasna terapija steroidima; recidivi su mogući.

Meningitis (uključuje simptome kao što su groznica, meningizam, opšta slabost, zahvaćenost drugih kranijalnih nerava; može biti obostrano; CSF sindrom).

Neoplastična i leukemijska meningealna infiltracija je jedna od njih poznatih uzroka lezije okulomotornih nerava u bazi mozga.

Kranijalne polineuropatije kao dio spinalnih poliradikulopatija tipa Guillain-Barré; Izolovana kranijalna polineuropatija: Miller Fisherov sindrom (često se manifestira samo bilateralnom nepotpunom vanjskom oftalmoplegijom; ataksija, arefleksija, paraliza mišića lica, u cerebrospinalnu tečnost disocijacija protein-ćelija), idiopatska kranijalna polineuropatija.

Diabetes mellitus (rijetka komplikacija dijabetesa, uočena čak iu njegovom blagom obliku, obično zahvaća okulomotorni i abducen živac, bez poremećaja zjenica; ovaj sindrom je praćen bolom i završava se spontanim oporavkom u roku od 3 mjeseca. Na osnovu mikrovaskularne ishemije živca .

Oftalmoplegična migrena (rijetka manifestacija migrene; anamneza migrene pomaže u dijagnozi, ali druge moguće uzroke uvijek treba isključiti).

Multipla skleroza. Oštećenje okulomotornih nerava često je prvi simptom bolesti.Prepoznavanje se zasniva na opšteprihvaćenim kriterijumima za dijagnozu multiple skleroze.

Idiopatska i potpuno reverzibilna izolirana lezija abducensnog živca (najčešća kod djece) ili lezija okulomotornog živca.

Infektivne bolesti poput difterije i trovanja botulizmom (zapažene su paraliza gutanja i poremećaj akomodacije).

C. Oštećenje okulomotornih jezgara:

Budući da su okulomotorna jezgra smještena u moždanom deblu među ostalim strukturama, poraz ovih jezgara se očituje ne samo parezom vanjskih mišića oka, već i drugim simptomima, što ih omogućava razlikovati od oštećenja odgovarajućih nerava:

Takve smetnje su gotovo uvijek praćene drugim simptomima centralnog nervnog sistema i obično su obostrane.

Pod nuklearnim okulomotorna paraliza različiti mišići inervirani okulomotornim živcem rijetko pokazuju isti stepen slabosti. Ptoza se obično javlja tek nakon paralize vanjskih mišića oka (“zavjesa pada zadnja”). Unutrašnji očni mišići su često pošteđeni.

Internuklearna oftalmoplegija dovodi do strabizma sa određenim smjerom pogleda i diplopije pri pogledu u stranu. Najčešći razlozi nuklearni poremećaji pokreta očiju su:

CVA u moždanom deblu (iznenadni početak, praćen drugim simptomima stabla, pretežno preklapajućim simptomima i vrtoglavicom. Simptomi stabla, obično uključuju nuklearne okulomotorne poremećaje, prisutni s poznatim naizmjeničnim sindromima.

Tumori, posebno stabljični gliomi i metastaze.

Traumatska ozljeda mozga sa hematomom u moždanom deblu.

Syringobulbija (ne napreduje dug period, postoje simptomi lezije po dužini, disocirani poremećaji osjetljivosti na licu).

Dvostruki vid se može vidjeti i kod nekih drugih poremećaja kao što su kronična progresivna oftalmoplegija, toksična oftalmoplegija kod botulizma ili difterije, Guillain-Barréov sindrom, Wernickeova encefalopatija, Lambert-Eatonov sindrom, miotonična distrofija.

Konačno, opisana je diplopija sa zamućenjem sočiva, pogrešna ispravka refrakcija, bolesti rožnjače.

23376 0

Anatomija

Djelovanje vanjskih mišića oka prikazano je na sl. 1. Gornji kosi mišić oka kontrolira trohlearni kranijalni nerv, vanjski rektus mišić kontrolira abducentni. Sve ostale mišiće inervira okulomotorni nerv, koji također nosi parasimpatička vlakna do zjeničkog sfinktera i približava se mišiću levatoru. gornji kapak.

Rice. 1. Motorički efekti i inervacija vanjskih mišića oka (lijeva očna jabučica)

Anketa

Pregled bolesnika pri svijesti uključuje procjenu praćenja predmeta (liječnički prst, čekić, olovka) koji se kreće u vertikalnom i horizontalnom smjeru. Subjekt treba da prati putanju u obliku slova H (a ne krstastu) kako bi preciznije procenio pokrete očne jabučice. To omogućava proučavanje funkcija vanjskih mišića oka relativno neovisno jedna od druge (slika 1).

praćenje očiju iza objekta Najbolji način otkriti postojeće prekršaje, jer je normalno praćenje osigurano integritetom svih puteva uključenih u prijateljske pokrete očnih jabučica. Elementi ovog složenog sistema mogu se zasebno ispitati drugim kliničkim metodama:

  • Saccades- brzo kretanje očiju postiže se kada doktor traži od pacijenta da brzo pogleda desno, lijevo, gore ili dolje
  • Konvergencija- sposobnost očnih jabučica da se prilagode pogledu na blizinu prijateljskom unutrašnjom konvergencijom, dok praćenje i sakada koriste kretanje na stalnoj udaljenosti od očiju
  • Optokinetički pokreti uočeno tokom rotacije cilindra sa naizmjeničnim bijelim i crnim prugama ispred očiju pacijenta. IN normalno stanje primjetno sporo praćenje naizmjenično s brzim korektivnim sakadama ( optokinetički nistagmus). Ovi pokreti su odsutni kod pacijenta, uz potiskivanje svijesti. Proučavanje optokinetičkog nistagmusa je dragocjeno za identifikaciju simuliranih poremećaja svijesti.
  • Vestibulo-okularni refleks. Za razliku od svih gore opisanih metoda koje zahtijevaju trajni nivo budnosti, ovaj test se može koristiti kod pacijenata sa depresijom svijesti. Putevi moždanog stabla, posebno oni koji povezuju vestibularna jezgra (primaju signal iz vestibularnog aparata u unutrašnjem uhu; vidi dolje) sa nervnim jezgrima III, IV i VI, mogu se ispitati na sljedeće načine:

Rice. 2. Proučavanje vestibulo-okularnog refleksa, a - netaknuto trup - okretanje glave uzrokuje prolazno kretanje očnih jabučica u suprotnom smjeru - okulocefalni refleks, ili simptom glave lutke. Ovaj refleks je primjenjiv i na vertikalne pokrete očnih jabučica prilikom naginjanja i spuštanja glave. Kalorični test - injekcija 50 ml hladnom vodom ka spoljašnjem ušni kanal izaziva prijateljsku otmicu očnih jabučica u pravcu iritacije; b — smrt moždanog stabla: odsustvo okulocefalnih i kalorijskih reakcija

Ovi testovi su važni u dijagnosticiranju oštećenja moždanog stabla kod pacijenata bez svijesti.

Poremećaji pokreta očne jabučice i kapaka

Simptomi

Pacijent se može žaliti na prolaps gornji kapak(djelimično ili potpuno ptoza).

Diplopija, ili udvostručenje, u neurološkoj praksi nastaje zbog neusklađenosti očnih jabučica, zbog čega svjetlost ulazi u različite dijelove dvije mrežnice i mozak ne može kombinirati dvije slike. Ovo je slučaj binocular diplopija koja se javlja sa oba otvorena oka, mora se razlikovati od monokularni diplopija koja se javlja pri gledanju jednim okom. Ovaj poremećaj nije simptom neurološka bolest i može biti posljedica oftalmološke bolesti (npr. zamućenje sočiva) ili je, češće, funkcionalni defekt.

Uzrok binokularne diplopije je neravnoteža u radu vanjskih mišića oka i kršenje njihove inervacije. Diplopija je uvijek jasno identificirana (ili postoji dvostruki vid, ili nije), ali njena težina može varirati. Pacijent može reći u kojem smjeru se slika dijeli - horizontalno, okomito ili koso.

Sindromi poraza

Glavni poremećaji okulomotorne inervacije prilično se lako otkrivaju kod svjesnog pacijenta identifikacijom klasičnih sindroma pomoću testa praćenja.

Paraliza okulomotornog živca (III nerv)

Ptoza u vašem puna forma Uzrokuje ga paraliza mišića koji podiže gornji kapak. Kada doktor podiže kapak pacijenta, oko je u položaju spušteno nadole i okrenuto prema van - rezultat je radnje koja ne nailazi na otpor gornjeg kosog i spoljašnjeg pravog mišića. Paraliza okulomotornog živca također može uključivati ​​disfunkciju parasimpatičkih vlakana, uzrokujući da zjenica ne reagira na promjene u osvjetljenju i da se širi ( "hirurški" paraliza III nerv) ili zjenički refleksi oslabljen ( "lijek" paraliza). Razlozi su dati u tabeli. 1.

Tabela 1. Uzroci oštećenja okulomotornog živca

Paraliza trohlearnog živca (IV živac)

Izolovana unilateralna prednja kosa paraliza može biti posljedica lakša povreda glave. Pacijent obično doživljava dvostruki vid kada se spušta niz stepenice i pokušava držati pognutu glavu kako bi kompenzirao diplopiju. Paraliza gornjeg kosog mišića se otkriva kada se izvrši odgovarajući test (vidi dolje).

Paraliza abducenovog živca (VI živac)

Pacijent ne može abducirati zahvaćenu očnu jabučicu prema van zbog nekontroliranog djelovanja medijalnog rektus mišića, što u ekstremnim slučajevima dovodi do pojave konvergentnog strabizma. Diplopija se pojavljuje kada se gleda na zahvaćenu stranu uz pojavu horizontalne bifurkacije slike. Izolovana paraliza VI živca obično je povezana s kršenjem dotoka krvi u živac (lezija vasa nervorum) zbog dijabetesa ili hipertenzije. Obnavljanje nervnih funkcija nakon toga mikrovaskularni bolest se javlja u roku od nekoliko mjeseci. Može biti i paraliza VI nerva lažni znak lokalizacije s povećanim intrakranijalnim tlakom, budući da živac ima veliku dužinu i složen put prolaza kroz kosti lubanje. Kao rezultat toga, postoji visok rizik od oštećenja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska ili efekata zapremine.

Hornerov sindrom

Dio mišića odgovornih za podizanje gornjeg kapka inerviran je simpatičkim nervnim vlaknima. Kao rezultat toga, poraz oralnog dijela simpatičkog nervnog sistema može se manifestirati djelomičnom ptozom uz mioza(suženje zjenica kao rezultat paralize simpatičkih vlakana koja inerviraju mišić koji širi zjenicu). Ostali znaci Hornerovog sindroma - duboko stajanje očne jabučice u orbiti (enoftalmus), smanjeno ili odsutno znojenje na zahvaćenoj strani lica (anhidroza) - su rjeđi. izvor simpatička inervacija zjenica je hipotalamus. Hornerov sindrom može biti uzrokovan oštećenjem simpatičkih vlakana na različitim nivoima (slika 3).

Rice. 3. Uzroci Hornerovog sindroma, klasifikovani prema stepenu oštećenja simpatičkog nervnog sistema - od hipotalamusa do očne jabučice

nistagmus

Nistagmus je nehotično ritmično njihanje očnih jabučica koje se javlja kada pokušavate fiksirati pogled u ekstremnim vertikalnim ili horizontalnim smjerovima, rjeđe se opaža kada gledate ispred sebe. Nistagmus se može javiti sa istom brzinom kretanja očnih jabučica u oba smjera ( nistagmus klatna), ali češće se spora faza (povratak u prvobitni položaj iz smjera pogleda) izmjenjuje s korektivnom brzom fazom - kretanjem u obrnuti smjer (trzavi nistagmus). Takav nistagmus se definira kao potisak u skladu sa smjerom brze faze, iako se radi o gotovo normalnim sakadama čija je svrha kompenzacija patološkog procesa koji predstavlja spora komponenta.

Klasifikacija trzavog nistagmusa:

  1. Pojavljuje se samo kada se gleda prema brzoj komponenti.
  2. Manifestirano u normalan pravac pogled (pogled je usmjeren pravo naprijed).
  3. Pojavljuje se kada gledate prema sporoj komponenti.

Nistagmus može biti urođen, au tom slučaju obično je klatni. Stečeni nistagmus može biti znak bolesti unutrasnje uho(labirint) (vidi dolje), moždano stablo ili mali mozak, a može se pojaviti i kao posljedica nuspojave lijekovi(na primjer, antikonvulzivi). Rotacijski (rotacijski) nistagmus nastaje kada su zahvaćeni periferni (labirint) ili centralni (moždano stablo) odjeli vestibularni analizator. Vertikalni nistagmus, koji nije povezan s upotrebom droga, obično ukazuje na oštećenje moždanog stabla i od određene je važnosti za topikalnu dijagnozu lezije (u tom području velika rupa) u slučaju da je brza faza nistagmusa usmjerena prema dolje kada se gleda prema dolje. Obično pacijenti ne osjećaju nistagmus, iako može biti povezan sa sistemskom vrtoglavicom (vertigo) (vidi dolje). Ponekad se ritmički pokreti očnih jabučica s nistagmusom percipiraju subjektivno ( oscilopsija), posebno često kod vertikalnog nistagmusa. Istovremeno, pacijent je svjestan toga svijet krećući se gore-dole nespretno.

Internuklearna oftalmoplegija

Normalan prijateljski pogled sa oba oka udesno ili ulijevo nastaje zbog koordinisanog djelovanja vanjskog rektus mišića jedne očne jabučice, zajedno sa obrnutim djelovanjem unutrašnjeg rektus mišića druge. Anatomska osnova prijateljskih pokreta očnih jabučica je medijalni uzdužni snop- traka brzoprovodne mijelinizirane nervnih vlakana povezivanje jezgara abducens nerava mosta sa kontralateralnim jezgrima koji obezbeđuju inervaciju unutrašnjih rektus mišića. Zbog oštećenja ovog provodnog puta gubi se mogućnost prijateljskih pokreta očnih jabučica – očuvani su uslovi za normalnu abdukciju jednog oka prema van, uz nemogućnost pokreta drugog oka prema unutra. Moguća je i pojava nistagmusa pri gledanju u stranu, izraženijeg u oku uvučenom prema van. Ova kombinacija simptoma poznata je kao internuklearna oftalmoplegija i obično se nalazi kod multiple skleroze. Oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa također može uzrokovati različita vertikalna pozicija očne jabučice, kod kojih je jedna očna jabučica viša od druge u svim položajima.

Potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti obje očne jabučice da se kreću u određenom smjeru uzrokovan je supranuklearna lezija putevi odgovorni za kretanje očnih jabučica ( supranuklearna paraliza pogleda). Istovremeno, stradaju veze jezgara III, IV i VI nerava sa strukturama iznad njih. U pravilu nema diplopije, jer optičke ose mogu ostati u ravni jedna s drugom.

Lezija može biti uzrokovana i kompresijom i destrukcijom relevantnih struktura (na primjer, krvarenje ili infarkt). Supranuklearna paraliza pogleda može biti kronična i progresivna, kao kod ekstrapiramidnih poremećaja. Ako su kod bolesnika s paralizom pogleda, pri pregledu okulocefaličnog refleksa, pokreti očnih jabučica očuvani, najvjerojatnije je riječ o supranuklearnoj leziji. Opsežna oštećenja moždanog debla ili moždanih hemisfera značajno utiču na nivo svesti, kao i na stanje sistema odgovornih za kretanje očnih jabučica, a mogu biti i uzrok pareza konvergentnog pogleda(Sl. 4). Centar koji kontrolira pokrete očiju u horizontalnom smjeru nalazi se u mostu (viši centri u moždanim hemisferama); centri vertikalnog vida nisu tako dobro proučeni, ali se pretpostavlja da se nalaze u gornjim divizijama srednji mozak.

Rice. 4. Paraliza prijateljskog pogleda. Smjer devijacije je dijagnostički vrijedan u određivanju lezije kod pacijenata sa hemiparezom i poremećenom svijesti, a - parcijalna epilepsija sa žarištem patološka aktivnost u jednom frontalnom režnju; očne jabučice odstupaju prema zahvaćenim udovima, što ne odgovara hemisferi u kojoj se nalazi epileptički fokus; b - uništenje jednog od frontalni režnjevi; očne jabučice odstupaju od paraliziranih udova, budući da centri koji kontroliraju pokrete očiju (centar frontalnog pogleda) u nezahvaćenoj hemisferi ne šalju signale za otpor; c — unilateralna lezija moždanog stabla (u regiji parolskog mosta); očne jabučice odstupaju na zahvaćenu stranu. Lezija se nalazi iznad sjecišta piramida, pa se hemipareza otkriva na strani suprotnoj od lezije. Međutim, fokus je lociran ispod preseka vlakana iz kortikalnog centra pogleda, usmeravajući se do jezgara pons varolii i kontrolišu horizontalne pokrete očnih jabučica. U ovoj situaciji, radnja koja ne nailazi na otpor okulomotornog centra nezahvaćene polovine mosta dovodi do odstupanja očnih jabučica u istom smjeru.

Složeni okulomotorni poremećaji

Kombinacije paraliza nekoliko živaca koji opskrbljuju očne jabučice mogu biti različite (na primjer, oštećenje III, IV i VI živca uzrokovano patološkim procesom u kavernoznom sinusu ili prijelom gornjeg ruba orbite), uzroci koji nisu utvrđeni (na primjer, oštećenje moždanog stabla je nejasne prirode). Treba imati na umu izlječivi uzrok bolesti - miastenija gravis ili oštećenje mišića očne jabučice zbog bolesti štitne žlijezde.

Diplopija

Kod mnogih pacijenata s binokularnom diplopijom, njen mehanizam se otkriva promatranjem pokreta očiju, kada se otkrije slabost pojedinih mišića. U nekim slučajevima defekt nije toliko izražen i pokreti očnih jabučica na pregledu se čine normalnim, iako pacijent i dalje bilježi udvostručenje. U takvim slučajevima potrebno je utvrditi u kojem smjeru je diplopija najizraženija, te utvrditi u kojem smjeru je slika bifurkirana - horizontalno, koso ili okomito. Oči se redom zatvaraju i zapažaju koja od slika nestaje. Obično lažna slika(za oboljelo oko) udaljeniji od centra. Dakle, u slučaju procene diplopije sa jednom pokrivenom očnom jabučicom kod bolesnika sa blagom paralizom desnog spoljašnjeg rektusnog mišića, diplopija je maksimalna kada se gleda udesno, dok se slika deli horizontalno. Kada je desna očna jabučica zatvorena, slika koja je udaljena od centra nestaje, dok kada se zatvori leva očna jabučica nestaje bliska.

Neurologija za doktore opšta praksa. L. Ginsberg

Okulomotoričke mišiće inerviraju tri para kranijalnih živaca. Oštećenje bilo kojeg od ovih živaca može dovesti do diplopije u jednom ili više smjerova pogleda. Postoji mnogo uzroka oštećenja kranijalnih živaca, od kojih neki utječu na više živaca, a drugi specifični za određeni živac. Pacijent može biti zahvaćen jednim ili više kranijalnih živaca s jedne ili obje strane.

Oštećenje nerva abducensa. Najlakše je prepoznati izolovanu leziju abducensnog živca. Manifestira se parezom lateralnog rektus mišića i ograničenjem abdukcije oka. Pacijent razvija horizontalnu diplopiju, koja se povećava kada se gleda u zahvaćenom smjeru. Kršenje abdukcije oka postaje uočljivo kada pacijent pogleda u smjeru lezije. Lateralni rektus mišić može biti zahvaćen bilo kojim od gore opisanih poremećaja orbite, ali ako nema znakova orbitalne bolesti, može se dijagnosticirati lezija abducensnog živca.

Oštećenje abducens nerva na mjestu njegovog prolaska kroz kavernozni sinus može biti uzrokovano aneurizmom unutrašnje karotidne arterije, karotidno-kavernoznom fistulom, meningiomom, metastazama, infektivnim i upalnim bolestima (na primjer, Tolosa-Huntov sindrom), kao i karcinom nazofarinksa i tumori hipofize koji klijaju kavernozni sinus. U proksimalnom pravcu nerv abducens ide uz padinu okcipitalne kosti do mosta, u ovom segmentu može biti zahvaćen tumorima, sa povredama glave i povećan ICP. Ovdje je njegov poraz moguć uz difuznu infiltraciju tumora. meninge. Gradenigo sindrom je komplikacija upale srednjeg uha koja se javlja uglavnom kod djece. Konačno, paraliza abducensnog živca može uzrokovati bolesti CNS-a (tumori, moždani udar, multipla skleroza), zahvaćajući medijalni longitudinalni snop u moždanom stablu, što se manifestira popratnim okulomotornim i neurološkim poremećajima.

Najčešće je akutno izolirano oštećenje nerva abducensa idiopatsko. Možda se javlja kao rezultat mikroinfarkta duž živca, najvjerovatnije u tom području kavernoznog sinusa. Obično se mikroinfarkti razvijaju u pozadini vaskularnog oštećenja, na primjer, kod dijabetes melitusa ili arterijske hipertenzije. Obično se funkcija nerva abducens obnavlja sama od sebe u roku od 2-3 mjeseca.

Kod djece je kod nekih zahvaćen nerv abducens kongenitalne anomalije i sindromi. Möbiusov sindrom karakteriziraju bilateralne lezije eferentnog i facijalnih nerava, klupsko stopalo, branhiogene anomalije i anomalije prsnih mišića. Kod Duaneovog sindroma dolazi do jednostrane, rjeđe bilateralne aplazije abducens nerva, što uzrokuje ograničenje abdukcije, a ponekad i addukciju oka (dok je očna jabučica uvučena prema unutra).

Povreda nerva. To je jedini kranijalni nerv koji se pojavljuje na dorzalnoj površini moždanog stabla. Njegova se vlakna križaju u bijeloj tvari krova srednjeg mozga, zatim idu iza ploča kvadrigemine, obilaze moždano stablo s bočne strane, idu naprijed kroz kavernozni sinus i gornju orbitalnu pukotinu do gornjeg kosog mišića.

Kod paralize trohlearnog živca pacijenti se žale na dvostruki vid u okomitoj ili kosoj ravnini, koji se povećava kada se gleda prema dolje. Karakterističan je prisilni položaj glave (sa rotacijom i nagibom na zdravu stranu), u kojem diplopija slabi. Trohlearni nerv prolazi blizu malog mozga i stoga je često oštećen kod traumatskih ozljeda mozga.

Uzroci oštećenja trohlearnog živca su isti kao i kod poraza nerva abducensa. Ako uzrok nije jasan, onda se predlaže mikroinfarkt trohlearnog živca. U ovom slučaju, tokom vremena obično dolazi do samousavršavanja. Tumori rijetko pogađaju trohlearni nerv. Klinička slika, koja podsjeća na leziju trohlearnog živca, može se uočiti kod mijastenije gravis i bolesti orbite. At kongenitalne bolesti prisilni položaj glave pojavljuje se već u djetinjstvu; to se može vidjeti gledajući stare fotografije pacijenta.

Oštećenje okulomotornog nerva. Ovaj živac igra najvažniju ulogu u kretanju očiju. Inervira gornji, donji i medijalni rektus mišić, donji kosi i levator ilijačni mišić. Osim toga, inervira sfinkter zjenice i cilijarni mišić, osiguravajući suženje zjenice i akomodaciju. Dakle, porazom svih vlakana okulomotornog živca, većina motoričkih funkcija oka ispada, uz nepotpuno oštećenje, neke od funkcija su očuvane. Karakteristične su tegobe udvostručavanja u horizontalnoj ili kosoj ravni (nema diplopije s ptozom). Djelomično oštećenje živca mora se razlikovati od mijastenije gravis i orbitalnih bolesti, posebno ako je zjenica reaktivna na svjetlost.

Poraz okulomotornog živca kod bolesti orbite ili patologije u području kavernoznog sinusa rijetko je izoliran; obično trohlearni, trigeminalni i abducen nervi pate istovremeno s okulomotorikom. Najozbiljniji uzroci su kompresija živca aneurizmom zadnje komunikacione arterije i temporotentorijalna hernija. Moždani udar, demijelinizirajuće bolesti i tumori moždanog stabla mogu utjecati na jezgra okulomotornog živca i medijalni longitudinalni snop. Prisutni su i drugi neurološki simptomi. Poraz jezgara dovodi do bilateralne ptoze i pareze gornjeg rektusnog mišića na strani suprotnoj od lezije.

Jedan od mnogih uobičajeni uzroci lezije okulomotornog živca - mikroinfarkt. Faktori rizika - dijabetes melitus, arterijska hipertenzija i druge bolesti koje utiču na krvne sudove. Reakcija zenice na svetlost je obično očuvana, ali ponekad i oslabljena. Tipična lokalizacija mikroinfarkta je područje interpedunkularne jame ili kavernoznog sinusa. Oporavak nastupa u roku od 2-3 mjeseca. Višestruka oftalmoplegija. Kao što je već spomenuto, patologija u području kavernoznog sinusa i vrha orbite može dovesti do višestruke pareze mišića očne jabučice. Često, trigeminalni i optički nerv. Uz kršenje nekoliko okulomotornih funkcija, mogu se pojaviti i mijastenija gravis i orbitalne bolesti. Međutim, ako je zahvaćeno više živaca, a nema simptoma ovih bolesti, potrebno je pregledati kranijalnih nerava proći kroz kavernozni sinus i obaviti CT ili MRI. Kada se žalite na bol, sumnjajte inflamatorna bolest kavernozni sinus (Tholosa-Huntov sindrom).

Drugi uzrok višestruke oftalmoplegije je Fisherov sindrom (varijanta Guillain-Barréovog sindroma), kod kojeg se bilateralna diplopija i ptoza javljaju iznenada (obično nakon akutnih respiratornih infekcija) zbog višestruke pareze vanjskih mišića oka. Može doći do kršenja reakcije zjenice na svjetlost, što se nikada ne događa kod mijastenije gravis. Karakteristični su ataksija i slabljenje tetivnih refleksa. Bolest može trajati nekoliko mjeseci, oporavak se javlja sam.

Dijagnostika

Izolovana lezija trohlearnog ili abducensnog živca rijetko je manifestacija ozbiljne bolesti. Ako nema naznaka traumatske ozljede mozga, tada je najvjerovatniji uzrok takve lezije mikroinfarkt. U takvim slučajevima mora se odrediti nivo glukoze u plazmi kako bi se isključio dijabetes melitus, a kod pacijenata starijih od 50 godina ESR, kako se ne bi propustio arteritis gigantskih ćelija. Ako se sumnja na mijasteniju gravis, radi se test sa edrofonijumom i određuju se antitela na holinergičke receptore. CT i MRI se izvode samo sa višestrukom oftalmoplegijom, prisustvom fokalne neurološki simptomi i sumnja na očnu bolest. Oštećenje okulomotornog živca zahtijeva više pažnje, posebno ako je uzrokovano aneurizmom. Ako paraliza nastupi akutno i reakcija zjenica na svjetlo je poremećena, odmah se radi CT, MRI ili cerebralna angiografija. Ako je reakcija zenice na svetlost očuvana, posebno kod bolesnika sa dijabetes ili arterijska hipertenzija, možete se ograničiti na promatranje i proširiti dijagnostičku pretragu. Kao što je već spomenuto, multipla oftalmoplegija je tipična za patološki proces u kavernoznom sinusu, koji može biti teško otkriti. Ovdje može pomoći magnetna rezonanca s gadolinijem u nekoliko ravnina. Multipla oftalmoplegija se mora razlikovati od mijastenije gravis i Gravesove oftalmopatije.

Prof. D. Nobel

Podijeli: