Karakteristične karakteristike sindroma naboja. Primarni sistemski i plućni vaskulitis Anomalije kranijalnih živaca

Churg-Straussov sindrom je eozinofilna granulomatozna upala koju karakterizira sistemski nekrotizirajući segmentni panangiitis mala plovila(arteriole i venule) sa eozinofilnom perivaskularnom infiltracijom. Promjene na krvnim sudovima i organima dovode do stvaranja brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima (posebno u plućnog tkiva) praćeno stvaranjem perivaskularnih granuloma.

Epidemiologija

Dosta rijetka bolest, čini samo petinu svih vaskulitisa grupe poliarteritis nodosa. Češći je kod ljudi srednjih godina, ali slučajevi su prijavljeni kod djece i starijih osoba.

Simptomi Churg-Straussovog sindroma

Početne znakove bolesti karakteriziraju upalne alergijske reakcije: rinitis, astma. Kasnije se razvija eozinofilija, eozinofilna pneumonija ("leteći" eozinofilni plućni infiltrati, teški bronho-opstruktivni sindrom), eozinofilni gastroenteritis. U proširenoj fazi dominira kliničke manifestacije sistemski vaskulitis: periferni mono- i polineuritis, razni kožni osip, poraz gastrointestinalnog trakta(bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, dijareja, rijetko krvarenje, perforacija, eozinofilni ascites). Zahvaćenost zglobova može se manifestovati artralgijom ili artritisom sličnim onom kod nodoze poliarteritisa. Oštećenje bubrega je prilično rijetko i teče benigno, međutim, moguć je razvoj fokalnog nefritisa, što dovodi do hipertenzije.

Patologija srca javlja se kod više od polovine pacijenata i najviše je zajednički uzrok mortalitet. Spektar lezija je najraznovrsniji - najčešće se dijagnostikuje koronarna bolest, često komplikovana infarktom miokarda, kao i miokarditis (10-15%), DCMP (14,3%), konstriktivni perikarditis, parijetalni fibroplastični endokarditis Leffler (karakteriziran endokardnim fibroza, oštećenje papilarnih mišića i akorda, mitralna insuficijencija i trikuspidalni zalisci, stvaranje parijetalnih tromba s naknadnim tromboembolijskim komplikacijama). Kongestivna srčana insuficijencija se razvija kod 20-30% pacijenata. Možda pridruživanje infektivnog endokarditisa.

Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma

Karakterističan laboratorijski pokazatelj Churg-Straussovog sindroma je hipereozinofilija. periferna krv(>10 9 l), međutim, njegovo odsustvo nije osnova za isključivanje ove dijagnoze. Utvrđena je korelacija između nivoa eozinofilije i težine simptoma bolesti.

Ostalo laboratorijski indikatori- normohromna normocitna anemija, leukocitoza, povećana ESR i koncentracija C-reaktivnog proteina (CRP). Tipična promjena je povećanje nivoa ANCA u serumu, posebno reaktivnog sa mijeloperoksidazom, za razliku od ANCA karakteristične za Wegenerovu granulomatozu.

Ehokardiografija je vrlo efikasna za dijagnosticiranje srčanih lezija.

Kriterijumi klasifikacije za Churg-Straussov sindrom (Masi A. et al., 1990.)

• Astma - otežano disanje ili difuzno piskanje pri izdisaju.
• Eozinofilija - sadržaj eozinofila > 10% svih leukocita.
• Alergijska anamneza - nepovoljna alergijska anamneza u obliku peludne groznice, alergijskog rinitisa i dr alergijske reakcije osim intolerancije na lijekove.
• Mononeuropatija, multipla mononeuropatija ili polineuropatija tipa "rukavica" ili "čarapa".
• Plućni infiltrati su migratorni ili prolazni plućni infiltrati dijagnosticirani na rendgenskom snimku.
• Sinusitis - bol u paranazalnim sinusima ili rendgenske promjene.
• Ekstravaskularni eozinofili - nakupine eozinofila u ekstravaskularnom prostoru (prema podacima biopsije).

Prisutnost 4 ili više kriterija kod pacijenta omogućava dijagnosticiranje "Charge-Straussovog sindroma" (osjetljivost - 85%, specifičnost - 99%).

Diferencijalna dijagnoza je sa nodoznim poliarteritisom (astma i atipična bolest pluća), Wegenerovom granulomatozom, hroničnom eozinofilnom pneumonijom i idiopatskim hipereozinofilnim sindromom. Idiopatski hipereozinofilni sindrom karakterizira više visoki nivo eozinofili, br bronhijalna astma, alergijska anamneza, zadebljanje endokarda više od 5 mm s razvojem restriktivne kardiomiopatije, otpornost na liječenje glukokortikoidima. Kod Wegenerove granulomatoze, nekrotične promjene u ORL organima kombiniraju se s minimalnom eozinofilijom i čestim oštećenjem bubrega; Alergije i bronhijalna astma se javljaju, za razliku od Churg-Straussovog sindroma, ne češće nego u općoj populaciji.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Glukokortikoidi su glavni oslonac liječenja. Prednizolon se propisuje u dozi od 40-60 mg / dan, povlačenje lijeka je moguće ne ranije od godinu dana nakon početka liječenja. Uz nedovoljnu efikasnost liječenja prednizolonom ili s teškim, brzo progresivnim tokom, koriste se citostatici - ciklofosfamid, azatioprin.

Prevencija

Budući da je etiologija vaskulitisa nepoznata, primarna prevencija ne izvoditi.

Prognoza Churg-Straussovog sindroma

Prognoza Charge-Straussovog sindroma zavisi od stepena respiratorna insuficijencija, priroda srčanih poremećaja, aktivnost i generalizacija vaskulitisa; uz adekvatnu terapiju, petogodišnje preživljavanje je 80%.

Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest sa brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovanim kod većine pacijenata mutacijama u CHD7 genu. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3.000-12.000.

Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije u CHD7 genu u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću incidencu.

Patogeneza sindroma CHARGE. CHD7 gen, lociran na 8ql2, član je superfamilije gena hromodomenske helikaze (CHD) povezane sa DNK. Vjeruje se da proteini ove porodice utiču na strukturni hromatin i ekspresiju gena tokom ranog embrionalnog razvoja.

Gene CHD7 eksprimiran je sveprisutno u raznim tkivima fetusa i odraslih, uključujući oči, pužnicu, mozak, CNS, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Utvrđeno je da pacijenti sa CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsens i missense mutacije u CHD7 genu, kao i delecije 8ql2 regiona koji hvataju CHD7 gen, što dokazuje da bolest uzrokuje haploinsuficijenciju gena.

Međutim, neki Pacijenti sa CHARGE sindromom nemaju detektivne mutacije u CHD7 genu, tako da ponekad mutacije na drugim lokusima mogu biti osnovna bolest.

Fenotip i razvoj CHARGE sindroma

Akronim CHARGE(C – kolobom, H – srčani defekti, A – atrezija hoana, R – kašnjenje u rastu i razvoju, G – genitalne anomalije, E – anomalije uha), pokrivaju većinu uobičajeni simptomi sindrom, dismorfolozi ga prihvaćaju kao opisni naziv za povezanost anomalija nepoznate etiologije i patogeneze koje se zajedno uočavaju češće nego što se očekivalo.

Sa otkrićem mutacija u genu CHD7 kod CHARGE sindroma, bolest je nazvana dismorfnim sindromima, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutni smjer dijagnostički kriterijumi sindrom - kolobom oka (zahvatanje šarenice, retine, choroid ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija hoana (jednostrana ili bilateralna; stenoza ili atrezija), abnormalnosti kranijalni nervi(sa jednostranom ili bilateralnom paralizom lica, senzorneuralnom gluvoćom ili problemima gutanja) i karakterističnim abnormalnostima sluha (deformisano vanjsko uho, u obliku čašice, malformacija srednjeg uha slušne koščice mješovita gluvoća i kohlearni defekti).

Rijetko naći mnogo drugih anomalije kao što su rascjep usne ili nepca, urođena srčana bolest, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira prisustvom tri do četiri specifična kriterijuma ili dva glavna i tri manja kriterijuma.

Perinatalno ili rano djetinjstvo mortalitet(do 6 mjeseci života), uočeno kod otprilike polovine pacijenata, korelira s najtežim kongenitalne anomalije uključujući bilateralnu atreziju hoana i urođene srčane mane. Značajan razlog mortalitet i morbiditet - gastroezofagealni refluks.

Često postoje problemi gutanje; do 50% adolescenata i odraslih treba gastrostomsku cev. Većina pacijenata sa CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni pubertet. Fizička i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.

Zbog Studija mutacije CHD7 identifikuje više osoba sa CHARGE sindromom, njegovi simptomi mogu postati detaljnije proučeni, a fenotipski spektar će se proširiti.

Osobine fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, mrežnice, optičkog diska ili optički nerv
Srčane mane
Choan atresia
Zastoj u rastu i razvoju
Anomalije seksualnog razvoja
Anomalije uha
Paraliza lica
rascjep usne
Traheoezofagealne fistule

Liječenje sindroma CHARGE

Ako se sumnja, neophodan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostrane) hoane, urođene mane srce, abnormalnosti CNS-a, problemi s bubrezima, gubitak sluha i poteškoće pri gutanju. Asistencija uključuje hiruršku korekciju malformacija i pažljivu njegu. Važna komponenta posmatranja je dinamička procjena stanja. Uz mogućnost testiranja mutacija u CHD7 genu, najmanje 50% pacijenata može biti dijagnosticirano molekularnom dijagnozom.

CHARGE Syndrome Rizici nasljeđivanja

Skoro svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija sa malim rizikom od recidiva kod roditelja. Poznat je jedan primjer monozigotnih blizanaca koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna porodica sa dva oboljela brata i sestre (muško i žensko). Posljednja situacija ukazuje da je seksualni mozaicizam moguć. Ako pacijent ima mutaciju CHD7n gena, oba roditelja su negativna na ovu mutaciju, rizik od ponovnog pojavljivanja za buduće potomstvo je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizik od recidiva kod potomstva.

Primjer sindroma CHARGE. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje prvorođene majke tokom nekomplikovane trudnoće. Prilikom porođaja, desno je uočena čašica oblika ušne školjke okrenuta unazad. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj nazogastrična sonda u desnu nozdrvu bio neuspješan, pokazujući jednostranu atreziju hoana. Genetičar je posumnjao na CHARGE sindrom.

Dalje pregled uključena ehokardiografija koja pokazuje mali defekt interventrikularni septum, te oftalmološkim pregledom koji je otkrio kolobom retine na lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma je hirurški ispravljen bez komplikacija.

Tokom novorođenčad na skriningu za gubitak sluha, test je bio negativan i naknadno je dijagnosticirana kao senzorneuralna gluvoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisustvo mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što je dovelo do formiranja preranog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što ukazuje da se mutacija dogodila de novo kod djeteta, pa je porodica obaviještena o niskom riziku od ponovnog pojavljivanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je umjereno zaostala u motoričkom i razvoj govora, njena visina i težina su u 5. percentilu, a obim njene glave je u 10. percentilu. Predviđene su godišnje inspekcije.

Sindrom Charge / Charge (CHS) - kongenitalna bolest, koju karakteriziraju urođene patologije razvoja različitih organa. Razvija se ili kao rezultat genetske mutacije (mutacija CHD7 gena), ili pod utjecajem vanjskih faktora.

Brkate sindrom naboja i naboj-Štrausov sindrom.

CHARGE skraćenica

• C- koloboma (coloboma);
• H - defekt sluha (patologija srca);
• A-atresia choanae (choan atresia);
• R- usporen rast i razvoj (odgođeni rast i razvoj);
• G - genitalna abnormalnost - patologija genitalija;
• E - abnormalnost uha - patologija uha;

Kriteriji klasifikacije

Ovo je 6 glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, eozinofilija ekstravaskularnog tkiva (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, specifičnost je 99,7%. Centralno mjesto zauzima bronhijalna astma, što omogućava doktoru da se kreće između ostalih manifestacija sistemskog vaskulitisa.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane.

Cottin i cordier

dati neke informacije o patoloških promjena V parenhima pluća. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama, prekomjerni rast cicatricial vezivno tkivo. Histološke promjene u SSSS karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Kod pacijenata koji nisu bili liječeni steroidni lijekovi, otkrivaju se ekstenzivni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski i perivaskularni.

U ovome se ekstravaskularno nalazi nekrotizirajući upalni granulom patološki proces plovila su rijetko uključena. Granulom se odlikuje pojavom nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i Charcot Leiden kristala. Na šarolikoj morfološkoj slici uočavaju se i granulomi nalik sarkoidu. Još jedna karakteristika primarnog sistemskog vaskulitisa kod SSc je morfološke promjene u zidovima krvnih sudova. Uključen u proces male arterije i vene, zidovi krvnih sudova su infiltrirani ćelijama, pojava eozinofila i gigantskih ćelija ima diferencijalnu dijagnostičku vrednost. Upalna reakcija je u različitim fazama svog razvoja, pa se, osim reakcija akutne faze, njihovi ishodi uočavaju u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u žilama i plućnom tkivu. Morfološka slika dopunjena promjenama na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je edematozna, glatke mišiće su u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih ćelija, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, formiraju se sluzni čepovi u lumenu terminalnog dijela respiratornog trakta. Intersticijsko plućno tkivo, kao i interalveolarni prostor, infiltrirani su limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima. Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je edematozna, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, postoji metaplazija peharastih ćelija, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta se formiraju mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko plućno tkivo, kao i interalveolarni prostor, infiltrirani su limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima. Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled i samo rijetko se preporučuje otvorena biopsija pluća. Tipične morfološke karakteristike vaskulitisa su izražena infiltracija zidova malih krvnih žila eozinofilima. Važna karakteristika primarni sistemski vaskulitis otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene se mogu otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza

SChS se izvodi kod Wegenerove granulomatoze, hipereozinofilnog sindroma, poliarteritis nodosa, mikroskopskog poliangiitisa; nije teško ako za osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih po svojim manifestacijama. Najveći dijagnostički značaj imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je formiranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njene rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim stadijumima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne javlja kod nodoze poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Složenije diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SChS, budući da je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza se javlja samo kod SS.

Klinička slika

opisati tri faze klinički tok SCHS. Na prirodni tok bolesti mogu uticati mnogi faktori, posebno terapija lekovima.

Prva faza.U tipičnim slučajevima bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji se često komplikuje polipoznim izraslinama nazalne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavna klinički sindrom je bronhijalna astma.
Druga faza okarakterisan visokog sadržaja eozinofili u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta.
Treća faza Bolest se karakteriše čestim i teškim napadima bronhijalne astme i pojavom znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski interval između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je bilo 50 godina). Smatra se da što je ovaj interval kraći, to je prognoza toka ES nepovoljnija. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, ali se znakovi sistemskog vaskulitisa češće javljaju u četvrtoj ili petoj deceniji života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, u kliničku praksu pacijenti sa Wegenerovom granulomatozom su češći od onih sa SS.