استعادة سالكية مجرى الهواء. المساعدة الطارئة لاستعادة سالكية مجرى الهواء. مضاعفات التنبيب الرغامي

دواعي الإستعمال: إعاقة الخطوط الجويةأصل ميكانيكي.

تقنية

1. يكون وضع المريض أفقيًا على ظهره ورأسه للأسفل.
2. يميل رأس المريض إلى الخلف (الشكل 15)، ويضع إحدى يديه تحت رقبته ويضغط على الجزء الأمامي باليد الأخرى.
3. إبقاء فم المريض مفتوحا.
4. قم بإجراء 2-3 محاولات تجريبية للتهوية الميكانيكية.

أرز. 15. طريقة تطهير الشعب الهوائية

1. إذا لم يكن هناك أي تأثير (علامة على الانسداد)، يتم إجراء تطهير البلعوم باستخدام قسطرة الشفط، بعد فحص الجزء المرئي من البلعوم أولاً. في لحظة الطموح، يجب أن يتحول رأس المريض إلى جانب واحد، ويجب أن يكون فمه مفتوحا على مصراعيه.
2. كرر 2-3 محاولات للتهوية الميكانيكية.
3. إذا كان هناك انحراف في الصدر، يتم إدخال مجرى هواء على شكل حرف S: يتم فتح فم المريض بأصابع متقاطعة ويتم تحريك الأنبوب بحركة دورانية إلى جذر اللسان.
4. إذا لم تؤدي الطرق المذكورة أعلاه إلى استعادة سالكية مجرى الهواء، فمن الضروري إجراء التنبيب الرغامي والشفط الرغامي العميق بشكل عاجل باستخدام قسطرة رفيعة طويلة (فغر القصبة الهوائية في حالة الانسداد الكامل للممرات الهوائية غير مجدي؛ يجب إجراء التنبيب الرغامي في حالات الطوارئ فضل عليه).
5. في حالة وجود انسداد على مستوى الحبال الصوتية، فمن المقبول إجراء بضع الغدة الدرقية أو بضع مخروطي.

القصبة الهوائية

دواعي الإستعمال: التهوية الميكانيكية لفترات طويلة، واضطرابات البصلية، وعدم القدرة على ضمان سالكية مجرى الهواء بأي طريقة أخرى، وعدم فعالية مرحاض مجرى الهواء التقليدي.

تقنية

1. ضع المريض على ظهره مع وضع وسادة تحت البطانيات ورأسه مرفوع إلى الخلف.
2. يتم معالجة جلد السطح الأمامي للرقبة بمحلول كحولي من اليود، ويتم تغطية المجال الجراحي بمناديل معقمة من الغضروف الحلقي إلى الحفرة الوداجية - الشكل 1. 16.
3. بدقة على طول خط الوسط من الغضروف الدرقيويتم عمل شق في الجلد بقطر الإصبع فوق الحفرة الوداجية (الخيار الثاني هو شق عرضي - قطر الإصبع فوق الحافة العلوية للقص).

أرز. 16. انكشاف القصبة الهوائية أثناء ثقب القصبة الهوائية

يتم قطع اللفافة على طول خط الوسط وتنتشر عضلات الرقبة. يتم الكشف عن القصبة الهوائية، ويتم الإمساك بها بخطاف ذي شعبة واحدة على مسافة 0.5 سم من خط الوسط، ويتم سحبها إلى الجرح.
يتم ثقب القصبة الهوائية بمشرط مثل الرمح، وفي نفس الوقت يتم تشريح الحلقتين الثانية والثالثة من القصبة الهوائية والأغشية المخاطية. يمكنك تشريح القصبة الهوائية وفقًا لبيورك: اقطع سديلة على شكل لسان بحيث تكون قمتها متجهة لأعلى، ثم قم بخياطة الحافة الحرة للسديلة على الجلد، مما يسهل تغيير الأنبوب لاحقًا.
يتم إدخال أنبوب الفغر الرغامي في فتحة الفغر الرغامي، ويتم تثبيته إما ببالون هواء موجود أو بشريط شاش.
بضع الحلقي والدرقي
دواعي الإستعمال: الحالات الطارئة عندما لا يكون هناك وقت لإجراء ثقب القصبة الهوائية أو التنبيب الرغامي، مع وجود انسداد حاد في الشعب الهوائية على مستوى الحبال الصوتية.

تقنية

1. ضع المريض كما هو الحال في القصبة الهوائية.
2. أصلح الحنجرة بأصابعك الأسطح الجانبيةالغضروف الدرقي.
3. يتم الشعور بالفجوة بين الغضاريف الدرقية والغضاريف الحلقية.
4. يتم إجراء شق عرضي في الجلد يصل طوله إلى 1.5 سم.
5. السبابةتحسس الغشاء وثقبه بمشرط.
6. يتم إدخال أي أنبوب في القصبة الهوائية (يمكن استخدام أي أنبوب مجوف).

رعاية أنبوب القصبة الهوائية

1. يتم ترطيب الهواء المستنشق بشكل دوري عن طريق غرس محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الأنبوب وإجراء استنشاق البخار من خلاله.
2. يستخدمون الأدوية التي تخفف البلغم: استنشاق الصودا، اللازولفان في العضل، استنشاق اللازولفان، الهيدروكورتيزون.
3. يتم تعقيم القصبة الهوائية باستخدام قسطرة مطاطية ناعمة.
4. عند استخدامه كمثبت، يتم فك الكفة (الهواء، السائل) بعد 2-3 ساعات لمنع تقرحات الغشاء المخاطي.
5. تتم إزالة ثقب القصبة الهوائية، ويتم استبدال الأنابيب ذات القطر الأكبر تدريجيًا بأنابيب ذات قطر أصغر.

التنبيب الرغامي

دواعي الإستعمال: إجراء طريقة التخدير داخل الرغامى، والتهوية الميكانيكية.
الأدوات: مجموعة من الأنابيب، منظار الحنجرة مع مجموعة من الشفرات، ملقط مخدر منحني، موصل. يتم إجراء التلاعب بعد الوصول إلى المرحلة الثالثة من التخدير.

تقنية

1. يتم وضع المريض على ظهره مع إرجاع رأسه إلى الخلف بشكل حاد.
2. يفتح الإصبعان الأول والثاني من اليد اليمنى فم المريض وينشران الفكين.
3. باليد اليسرى، يتم إدخال شفرة منظار الحنجرة بين اللسان والحنك، وتقدمه حتى تظهر اللهاة ولسان المزمار، مما يدفع اللسان إلى الأعلى.
4. بعد تحريك لسان المزمار إلى الأعلى والعثور على المزمار (يمكنك استخدام مناورة سيليك في هذه اللحظة - الضغط على الحنجرة من الخارج)، يتم إدخال أنبوب القصبة الهوائية بالحجم المناسب فيه باليد اليمنى، بحيث تدخل نهايته القصبة الهوائية 2-3 سم.
5. يتم تحديد طول إدخال الأنبوب عن طريق ضرب المسافة من شحمة الأذن إلى قاعدة الأنف في 2 - وهذه هي المسافة من القواطع العلوية التي يمكن إدخال الأنبوب الرغامي إليها.

بعد فشل التنبيب، يتم إجراء التهوية الميكانيكية بالأكسجين من خلال قناع وتكرر محاولة التنبيب.
يمكن إجراء التنبيب الأنفي تحت توجيه منظار الحنجرة أو بشكل أعمى.

1. باستخدام المنظار الصوتي، استمع إلى كيفية التنفس في كلتا الرئتين، وخاصة عند القمم.
2. قم بتأمين الأنبوب باستخدام ضمادة لاصقة أو ضمادة شاش، واربطه بعقدة واحدة في المنتصف، واربط الأطراف الأخرى بالقوس المعدني لطاولة العمليات.
3. قم بنفخ طرف الأنبوب أو قم بتغطية الفم بضمادة.

يكون نزع الأنبوب ممكنًا عند استعادة التنفس التلقائي بالكامل:

1. إزالة السدادة من الفم.
2. يتم امتصاص محتويات الأنبوب الرغامي عن طريق الشفط.
3. قم بفك الكفة.
4. تتم إزالة الأنبوب الرغامي.
5. يتم تكرار نظافة الفم.
6. يتم استنشاق الأكسجين النقي لمدة 5-10 دقائق.

المضاعفات:

1. أثناء التلاعب: تلف الغشاء المخاطي للفم والبلعوم والحبال الصوتية والحنجرة والأسنان المكسورة ودخول الأنبوب إلى المريء وأحد القصبات الهوائية وثني الأنبوب أو انسداده بالمخاط.
2. على المدى الطويل: تورم الحبال الصوتية، التهاب الحنجرة، بحة في الصوت، تقرح الغشاء المخاطي، الأورام الحبيبية في الحبل الصوتي.

تهوية صناعية

دواعي الإستعمال: توقف التنفس، النوع المرضيعمليه التنفس.

تقنية

1. استعادة سالكية مجرى الهواء.
2. في حالة وجود أجسام غريبة صلبة في الجهاز التنفسي، يتم استخدام التقنيات التالية:

قم بإزالتها بأطراف أصابعك.
توجيه ضربة حادة إلى المنطقة بين الكتفين.
الاستيلاء على الصدر بيديك من الخلف على مستوى القص والضغط عليه بشكل حاد؛
يتم إجراء الضغط بدفعة (وليس ضربة) باليد المضغوطة بقبضة اليد في المنطقة الشرسوفية في اتجاه الجمجمة (لا تستخدم عند الأطفال والنساء الحوامل).

1. نضح السائل من الجهاز التنفسي باستخدام وضعية تصريف المريض - يكون الرأس بمقدار 30-40 درجة تحت مستوى الساقين. عند الأطفال، يتم تحقيق هذا الوضع عن طريق رفعهم من الساقين.
2. يتم تنفيذ "تقنية ثلاثية": إرجاع الرأس إلى الخلف قدر الإمكان، والفك السفلي إلى الأمام، وفتح فم المريض.
3. في حالة إصابة الرأس و منطقة عنق الرحميتم الاحتفاظ بالعمود الفقري والرأس والرقبة والصدر في نفس المستوى حتى لا تسبب إصابة إضافية.
4. قرصة أنف الضحية بإبهامك وسبابتك.
5. بعد التأكد من أن مجرى الهواء مفتوح، يتم إجراء زفير عميق من خلال الشاش أو منديل في مجرى الهواء للمريض، مع مراقبة رحلة الصدر في نفس الوقت.
6. تحتاج إلى نفخ الهواء بشكل إيقاعي، على فترات متساوية، 15-20 حركة تنفس في الدقيقة.
7. تستمر التهوية حتى يظهر التنفس الإيقاعي المستقل.
8. حجم الهواء المطلوب للتهوية الكافية:

الكبار: 1.5-2 لتر؛
طفل 10 سنوات: 0.5-1 لتر؛
حديثي الولادة: 0.05-0.08 لتر.
موانع: انسداد كامل للمسالك الهوائية لا يمكن تخفيفه.
المضاعفات

1. نفخ الدم والبلغم والقيء والأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي.
2. دخول الهواء المنفوخ إلى القناة الهضمية مع احتمال حدوث قلس وشفط لاحقاً.
3. تمزق أنسجة الرئة مع تطور الالتهاب الرئوي والصدر المدمى.
4. إصابة العمود الفقري في منطقة عنق الرحم أو الصدر.
5. خلع الفك السفلي.

العلاج بالأوكسجين

أنواع العلاج بالأكسجين:

1. الأوكسجين عن طريق الاستنشاق (الأجهزة: القسطرة الأنفية؛ القسطرة الأنفية الطويلة؛ قناع الوجه؛ قناع الوجه المزود بخزان الأكسجين؛ قناع الفنتوري).
2. أكسجين النفخ (العلاج بالأكسجين أثناء التهوية الميكانيكية وIVL).
3. الأوكسجين عالي الضغط.
4. الأوكسجين المعوي.
5. الأوكسجين بالحقن (تسريب الوسائط الحاملة للغاز المؤكسج ؛ الأوكسجين خارج الجسم).

طريقة استنشاق العلاج بالأكسجين

دواعي الإستعمال: جميع الحالات الحرجة، وخاصة AMI أو الاشتباه فيه، والصدمات المتعددة الشديدة، SMCR والحالة بعد الإنعاش الناجح، وانخفاض حرارة الجسم، ونقص الأكسجة لأي مسببات.

تقنية

1. تحقق من إحكام وقابلية الخدمة والسلامة من الحرائق لجميع الأجهزة والتوصيلات في نظام إمداد الأكسجين.
2. تم تركيب أحد الأجهزة المختارة للعلاج بالأكسجين: تستخدم القسطرة الأنفية كنظام منخفض التدفق - 24-44%، ويتم توفير تدفق أعلى قليلاً عن طريق قسطرة طويلة، ويحافظ قناع الوجه على تدفق الأكسجين بنسبة 40-60%، قناع بخزان - حتى 100٪. يتم استخدام قناع الفنتوري كوسيلة لإمداد الأكسجين بجرعات صارمة - M و28.35 و40%. هو الأكثر ملاءمة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.
3. قم بتوصيله بالمصدر، وافتح صمام إمداد الأكسجين واضبط التدفق المطلوب. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه عند استخدام قناع الوجه، يكون التدفق الفعلي أقل بمقدار 2-3 لتر/دقيقة من التدفق المزود بسبب تراكم الغاز في خزان القناع. الجرعات الموصى بها: يشار إلى تنفس الأكسجين بنسبة 100% أثناء SLCR وفي أول ساعتين من علاج أي حالة حرجة، ثم يتم استخدام تركيزات 2-6 (حتى 8) لتر/دقيقة اعتمادًا على شدة نقص الأكسجة في الدم. يجب ترطيب وتسخين الأكسجين، وخاصة بتركيزات عالية.
4. إنهم ينشئون مراقبة لحالة الأكسجين لدى المريض: الطريقة الأبسط والأكثر إفادة هي قياس التأكسج النبضي، ولكن يُنصح أيضًا بمراقبة تكوين غازات الدم وجهاز CBS 2-4 مرات في اليوم.

أسباب الانسداد الميكانيكي لمباح الجهاز التنفسي العلوي هي تراجع اللسان إلى الجدار الخلفي للبلعوم أثناء فقدان الوعي (غيبوبة)؛ تراكم الدم أو المخاط أو القيء في الفم. أجسام غريبة، تورم أو تشنج في الجهاز التنفسي العلوي.

في حالة الانسداد الكامل للمسالك الهوائية، عندما يحاول المصاب الشهيق، ينهار الصدر والسطح الأمامي للرقبة. ليس فقط الانسداد الكامل، ولكن أيضًا الانسداد الجزئي للممرات الهوائية يشكل خطورة مميتة، مما يسبب نقص الأكسجة العميق في الدماغ والوذمة الرئوية وانقطاع التنفس الثانوي نتيجة لاستنفاد وظيفة الجهاز التنفسي. ويجب أن نتذكر أن محاولة وضع وسادة تحت الرأس يمكن أن تساهم في انتقال الانسداد الجزئي للمسالك التنفسية إلى كامل ويؤدي إلى الوفاة، خاصة إذا كان جذر اللسان متراجعا.

يجب أن يستلقي المصاب على ظهره على سطح صلب، ثم يتم تطبيق مناورة السفر الثلاثية، مع تنفيذ الخطوات التالية بالتتابع:

1. قم بإمالة رأس الضحية إلى الخلف. بيد واحدة يرفعون الرقبة من الخلف، وبالأخرى يضغطون على الجبهة، ويرمون الرأس إلى الخلف. في معظم الحالات (ما يصل إلى 80٪)، يتم استعادة سالكية مجرى الهواء. يجب ألا ننسى أن إمالة رأس المريض إلى الخلف في حالة تلف العمود الفقري العنقي هو أمر ممنوع.

2. حرك الفك السفلي للأمام. يتم تنفيذ هذه التقنية عن طريق سحب زوايا الفكين السفليين (باليدين أو الذقن بيد واحدة).

3. افتح الفم وتفحصه. إذا تم العثور على دم أو مخاط أو قيء يعيق التنفس في الفم والحلق، فمن الضروري إزالته بقطعة شاش أو منديل على الإصبع. خلال هذا التلاعب، يتحول رأس المريض إلى الجانب. على الرغم من أن هذه التقنية تسمح لك بتنظيف الأجزاء العلوية فقط من الشعب الهوائية، إلا أنه يجب القيام بها.

يجب إكمال جميع الإجراءات المذكورة أعلاه في أقل من دقيقة واحدة. الزفير في فم المريض، ومراقبة رحلة الصدر والزفير السلبي. إذا كانت المسالك الهوائية سالكة ويدخل الهواء إلى الرئتين عند نفخها، تستمر التهوية الميكانيكية. إذا لم ينتفخ الصدر، فيمكن الافتراض بوجود جسم غريب في مجرى الهواء. في هذه الحالة من الضروري:
1) حاول إزالة الجسم الغريب عن طريق إدخال الأصابع II أو II و III في البلعوم إلى قاعدة اللسان على شكل ملاقط؛
2) عندما يكون المريض مستلقيا على جانبه، قم بأربع إلى خمس ضربات قوية براحة يده بين لوحي الكتف؛
3) عندما تكون الضحية في وضعية الاستلقاء، قم بإجراء عدة دفعات نشطة في المنطقة الشرسوفية من الأسفل إلى الأعلى في اتجاه الصدر.

تتسبب التقنيتان الأخيرتان في زيادة الضغط في الشعب الهوائية، مما يساعد على طرد الجسم الغريب.

إذا كان الضحية لا يزال واعيًا، يتم تنفيذ كلتا التقنيتين في وضعية الوقوف.
عند تقديم الرعاية الطبية، من المهم أن تكون قادرًا ليس فقط على القضاء على الاختناق، ولكن أيضًا، إن أمكن، منع حدوثه. الخطر الأكبر للاختناق هو بالنسبة للضحايا الذين هم في حالة فاقد الوعي (غيبوبة)، حيث يمكن أن يؤدي النزيف في تجويف الفم والقيء وتراجع اللسان إلى الوفاة. إذا لم يكن من الممكن التواجد بالقرب من الضحية باستمرار ومراقبة حالته، فيجب عليك:

1) تحويل الضحية أو متى إصابات خطيرةرأسه إلى جانب واحد وثبته في هذا الوضع (وهذا سيسمح بتدفق الدم أو القيء من الفم)؛
2) اسحب اللسان من الفم واثبته عن طريق ثقبه بدبوس أو خياطته برباط.

تراجع اللسان هو أكثر خطورة بكثير العواقب المحتملةيتم هذا التلاعب دون مراعاة قواعد العقامة. يمكن استخدام مجاري الهواء على شكل حرف S لمنع الانسداد ودعم جذر اللسان. يتم إدخال مجرى الهواء بحركة دورانية. ومع ذلك، يمكن أن تتفكك القنوات بسهولة، لذلك يجب مراقبتها باستمرار.

الاسترداد والصيانة

سالكية مجرى الهواء

أسباب انسداد الجهاز التنفسي العلوي
تنشأ الحاجة إلى استعادة و/أو الحفاظ على سالكية مجرى الهواء في العديد من الحالات السريرية الناجمة عن أمراض ليس فقط في الجهاز التنفسي (وهو أمر منطقي تمامًا)، ولكن أيضًا في الأعضاء الحيوية الأخرى. وبالتالي، فإن الإصابات والأمراض الالتهابية في الدماغ غالبا ما تكون مصحوبة بفقدان الوعي وفقدان قدرة جذع الدماغ على الحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي (URT).

تشارك عضلات اللسان وقاع الفم والبلعوم والحنجرة في ضمان سالكية الجهاز التنفسي العلوي. كل من المشاركين الأربعة لديه مصدر التعصيب الخاص به، وقد يفقد كل منهم القدرة على توفير وظيفة العضو المعصب. ومن ناحية أخرى، فإن عمل العضو نتيجة اضطرابات موضعية (تورم، نزف، امتلاء رد فعل التهابي) قد يفقد القدرة على الاستجابة للنبضات العصبية.

تترافق العمليات الالتهابية في الأنسجة المحيطة بالجهاز التنفسي العلوي مع تورم الطبقات المخاطية وتحت المخاطية وزيادة في تدفق الدم إلى الأنسجة. والسبب في مثل هذه التغييرات هو عمل إشارات الجزيئات المنطلقة استجابة للعدوان الميكروبي. يؤدي هذا إلى تضييق تجويف الجهاز التنفسي العلوي، ويمكن أن تؤدي زيادة كمية المخاط السميك واللزج جدًا إلى انسداد الجهاز التنفسي العلوي.

آلية أخرى لعرقلة سالكية الجهاز التنفسي العلوي هي نزيف في أنسجة الرقبة، والذي يتطور غالبا بعد العمليات على أعضائها. إنه يؤدي بالضرورة إلى وذمة الأنسجة (الدم الموجود في مساحة الأنسجة بين الخلايا هو سائل غريب يتسبب في إطلاق جزيئات الإشارة) وتعطيل وظيفة تلك الأعضاء التي حدث فيها ذلك.

من الأسباب النادرة إلى حد ما، ولكنها مزعجة للغاية لانسداد الجهاز التنفسي العلوي، وجود أجسام غريبة في البلعوم والحنجرة. في كثير من الأحيان تكون هذه قطعة من الطعام، على الرغم من عدم استبعاد العناصر الأخرى. قطعة من الطعام (على سبيل المثال، قطعة لحم سيئة المضغ)، تدخل البلعوم ولا تمر إلى المريء، وتضغط على الجهاز التنفسي بإحكام شديد، وتضغط أيضًا على لسان المزمار حتى مدخل الحنجرة، مما يغلق المسار بشكل موثوق هواء. الأجسام الغريبة التي تخترق الحنجرة وتعلق فيها، كقاعدة عامة، لا تسد تجويف الحنجرة تمامًا وتترك بعض المساحة لمرور الهواء. ومع ذلك، فإنها يمكن أن تسبب تطور المنعكس المبهم، مما يؤدي إلى السكتة القلبية. هذا هو أول شيء. ثانيا، يمكن للأجسام الغريبة الصلبة (على سبيل المثال، جزء من قذيفة الجوز) أن تخترق الغشاء المخاطي المخاطي وتحت المخاطي للحنجرة وتسبب تورم أنسجتها. إزالة مثل هذا الجسم الغريب أمر صعب للغاية.

تشمل الأسباب التي تمنع الحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي في ظل ظروف معينة (على سبيل المثال، أثناء التخدير العام) الخصائص الدستورية للمرضى. أول هذه الميزات هي الرقبة القصيرة السميكة. "لحسن الحظ، لا تنشأ أي مشاكل تشخيصية في هذه الحالة - يكفي إجراء فحص بسيط لإجراء التشخيص. السبب الثاني للتشخيص ليس بهذه البساطة - العملية الشائكة الطويلة للفقرة العنقية الثانية. تمنع هذه العملية تمديد الرأس أثناء التلاعبات المختلفة التي تهدف إلى الحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي. يمكنك الشك في مثل هذه الميزة أثناء العمل الروتيني من خلال مطالبة المريض بتصويب رأسه. يساعد فحص الأشعة السينية على إجراء التشخيص النهائي. في حالة الطوارئ، يواجه الطبيب حقيقة غير سارة - لا يمكن للرأس أن يستقيم، ولا توجد طريقة لمعرفة أسباب ذلك.

الفسيولوجيا السريرية للانسداد

الجهاز التنفسي العلوي
التغيرات السريرية والفسيولوجية في سالكية الجهاز التنفسي العلوي تعتمد على عدة ظروف. وبينما يتم الحفاظ على الوعي، يسعى المريض بشكل غريزي إلى إعطاء الجسم والرقبة والرأس وضعية تجعل التنفس أسهل. غالبًا ما يكون هذا وضع الجلوس مع تمديد الرقبة وإمالة الرأس بشكل معتدل للأمام. أثناء الاستنشاق، هناك تقلص واضح للمجموعة الأمامية من عضلات الرقبة، والذي يختفي أثناء توقف التنفس. يزداد الحمل على الحجاب الحاجز بشكل حاد. يمكن أن يصل الفراغ الموجود في التجويف الصدري إلى قيم قريبة من الحد الأقصى. ومع ذلك، تنخفض تهوية الرئتين، لكن العائد الوريدي وتدفق الدم الرئوي يزدادان. نتيجة هذه التغييرات هو نمو التحويلة السنخية الوعائية. مع زيادة استهلاك الأكسجين في ظل هذه الظروف، يتطور نقص الأكسجة الناجم عن انخفاض تهوية الرئتين بسبب زيادة عمل عضلات الجهاز التنفسي وبسبب نمو التحويلة.

في غياب الوعي (ذهول، غيبوبة)، لا يوجد رد فعل دفاعي عن طريق الموقف، ويمكن ملاحظة فقط فتح طفيف للفم أثناء محاولة الاستنشاق. يزداد نقص الأكسجة مثل الانهيار الجليدي.

مع الحفاظ على التنفس التلقائي لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الحنجرة التضيقي، يؤدي الجهد العضلي إلى زيادة السرعة الخطيةتدفق الغاز، والضغط الذي، وفقا لقانون برنولي، سيكون منخفضا، وتبخر السائل من سطح الغشاء المخاطي سيكون مرتفعا. وهذا يعني أن تعرق السائل من الشعيرات الدموية وإفراز المخاط من تجويف الغدد يزداد، ويجف المخاط بسرعة، وتتشكل قشور فضفاضة، تخترق "جذورها" في الغشاء المخاطي للحنجرة وتحتل مساحة حجم أكبر من المخاط الذي تكونت منه. العائق ينمو.
آليات انسداد الشعب الهوائية.
الآلية الرئيسية لانسداد الشعب الهوائية هي إنتاج البلغم ، وهو في حد ذاته وقائي بطبيعته. يبدأ بالتشكل في الحويصلات الهوائية، حيث يتحرك إلى أعلى الشجرة الرغامية القصبية، ويزداد حجمها بسبب إنتاج الغدد القصبية. وبالتالي يتناقص تجويف القصبات الهوائية.
ملامح الدورة الدموية القصبية ودورها في انسداد الشعب الهوائية
هناك آلية أخرى مرتبطة بتغيير حجم الطبقة المخاطية وتحت المخاطية، والتي ترتبط بخصائص الدورة الدموية القصبية. في الفترة الجنينية، تبدأ الدائرة القصبية (!) للدورة الدموية في التطور كجزء من الدائرة الرئوية. ولكن في الأسبوع 19-23 من الحمل، تحدث تغيرات عالمية في الدورة الدموية، ونتيجة لذلك تصبح الأوعية القصبية جزءًا من دائرة كبيرة. عن، مرحلة مبكرةتطور الأوعية الدموية، تبقى "الذاكرة" في شكل مفاغرة الأوعية الدموية القصبية الرئوية مع الحد الأدنى من تدفق الدم بسبب تساوي الضغط داخل الأوعية في هذه الأنظمة. ومع ذلك، مع زيادة تدرج الضغط بين الأوعية الرئوية والشعب الهوائية، قد يزداد تدفق الدم. يتم تحديد اتجاه تدفق الدم عن طريق ارتفاع الضغط. قد يحتوي هذا الدم "المهمل" على جزيئات إشارة تظهر نشاطها سليمًا، أي. غير تالف علم الأمراض الأوليالنظام، وبالتالي الإضرار به.

ينقسم القسم المحيطي من الدائرة القصبية إلى شبكة شعرية تحت الظهارية ونظام سعوي مخاطي.

شبكة الشعيرات الدموية تحت الظهارية هو نظام متجانس من بداية الجهاز التنفسي (في الغشاء المخاطي للأنف) إلى نهايته (في الغشاء المخاطي للقصيبات التنفسية من الدرجة الثالثة) باستثناء خاصية واحدة. تتميز الشعيرات الدموية في الغشاء المخاطي للأنف بما يسمى المجموع التنفذة، الشعيرات الدموية في الشجرة الرغامية القصبية لها نوافذ فقط في منطقة الأجسام الظهارية العصبية. وهذا يعني أن نشاط (أو حجم) إطلاق الجزء السائل من الدم من الشعيرات الدموية، مع تطور وذمة الأنسجة لاحقًا في الممرات الأنفية، أعلى بكثير مما هو عليه في الشجرة الرغامية القصبية. (ربما لا أحد يشك في سرعة تطور تورم الغشاء المخاطي للأنف). ومع ذلك (من الواضح، وفقا للمبدأ كل عائلة لديها خروفها الأسود) هناك استثناء غير سارة للغاية لهذا المبدأ. في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، فإن نفاذ الشعيرات الدموية في الغشاء المخاطي القصبي هو نفس الغشاء المخاطي للأنف، أي. المجموع . وهذا يعني أن تورم الطبقة المخاطية وتحت المخاطية للشعب الهوائية لدى هؤلاء الأشخاص يتطور بسرعة كبيرة ويكون مستمرًا للغاية.

نظام السعة المخاطية عبارة عن شبكة من الأوردة والأوردة والجيوب الوريدية والمفاغرة الشريانية الوريدية. وهي تختلف عن الأوعية العادية بصمامات متطورة يمكنها أن تغلق بسرعة وتحبس الدم في الأوعية. وتسمى هذه الآلية انتصاب القصبات الهوائية. آلية تطور هذا الانتصاب هي انعكاسية بطبيعتها. آلية تحفيز المنعكس هي ارتفاع الضغط داخل القصبات الهوائية. يستغرق المنعكس ثواني للتنفيذ. ويلاحظ التطور النموذجي لانتصاب الشعب الهوائية أثناء السعال. المعنى الفسيولوجي لهذه الظاهرة هو جعل جدار الشعب الهوائية جامدًا بحيث لا يكون هناك تدلي للأجزاء الفردية من جدار الشعب الهوائية (على سبيل المثال، المساحات الغضروفية) إلى الخارج. كيف تعمل هذه الآلية (أو ما إذا كانت تعمل على الإطلاق) في المرضى الذين يعانون من توسع القصبات غير معروف. ولكن من المعروف أنه في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي يعمل بسرعة كبيرة ويتحلل ببطء. تعني الأوعية المملوءة بالسعة المخاطية انخفاضًا في تجويف القصبات الهوائية وزيادة في مقاومة الجهاز التنفسي الديناميكي الهوائي.
عضلات الشعب الهوائية والمباح القصبي
يمكن أن تحدث تغييرات في نغمة عضلات الشعب الهوائية تحت تأثير عوامل مختلفة. "العامل" الأكثر خطورة هو التهيج الميكانيكي للمستقبلات المخاطية، مما يؤدي إلى تقلص منعكس لعضلات الشعب الهوائية. تهيج المستقبلات الكولينية ومستقبلات ألفا الأدرينالية يزيد من قوة عضلات الشعب الهوائية. يؤدي إثارة مستقبلات β الأدرينالية إلى انخفاض نشط في هذه النغمة. يحدث التغيير الأكثر غير المتوقع في نغمة عضلات الشعب الهوائية تحت تأثير جزيئات الإشارة، حيث يوجد بينها نغمة متزايدة ومتناقصة العضلات الملساء. وبما أنه في حالة حرجة، هناك إطلاق هائل لهؤلاء الوسطاء يشبه الانهيار الجليدي، فقد ينشأ موقف عندما تتغير نغمة عضلات الشعب الهوائية في منطقتين متجاورتين بطرق متعددة- أحدهما متقطع والآخر متوسع. يتطور خلل التوتر القصبي، وتتدهور سالكيتهم.

لقد ثبت منذ وقت طويل أن حركة الشعب الهوائية هي تمعجية بطبيعتها. ومع ذلك، كيف تتغير هذه الشخصية خلال حالة حرجة (أي مع إطلاق كميات كبيرة من جزيئات الإشارة التي تسبب تغيرات متعددة الاتجاهات في نغمة عضلات الشعب الهوائية) غير معروفة. من الناحية المنطقية، فمن الضروري ببساطة أن نفترض أن محرك القصبات الهوائية في مثل هذه الظروف لا يمكن أن يبقى طبيعيا، وبالتالي، يجب أن تتغير المباح القصبي أيضا.

الأجسام الغريبة ونفاذية مجرى الهواء
آلية أخرى لعرقلة انسداد الشعب الهوائية هي الأجسام الغريبة. بناءً على موقعها، يتم التمييز بين الأجسام الغريبة بين القصبة الهوائية (الثابتة والعائمة، أي المتنقلة) والشعب الهوائية، وعادةً ما تكون على الجانب الأيمن. الأجسام الغريبة في القصبات الهوائية اليسرى نادرة جدًا وتمثل صعوبات تشخيصية كبيرة في معظم الحالات، لا يزال من غير الواضح ما هي القوة التي تمنع الاختراق البسيط لجسم غريب على طول استمرار القصبة الهوائية في القصبات الهوائية اليمنى وتجبره على الدوران بزاوية كبيرة إلى اليسار.

يتمثل الخطر الأكبر في أجسام القصبة الهوائية العائمة، حيث أنه عندما يتم تهجيرها إلى الأعلى (أثناء السعال أو ببساطة أثناء الزفير النشط)، فإنها يمكن أن تخترق الحنجرة. هناك نوعان من المخاطر الرهيبة هنا. أولا، الحصار الشديد للجهاز التنفسي مع زيادة نقص الأكسجة والموت البطيء للمريض لهذا السبب. ثانيا، توقف القلب المنعكس بسبب تنفيذ المنعكس المبهم. إجراءات الإنعاش في كلتا الحالتين معقدة بسبب صعوبات التنبيب الرغامي، والتي تحددها طبيعة الجسم الغريب.

الفسيولوجيا السريرية لانسداد الشعب الهوائية
تنجم التغيرات السريرية والفسيولوجية الرئيسية في انسداد الشعب الهوائية عن زيادة في مقاومة الجهاز التنفسي الهوائية. وهذا بدوره يعني زيادة الحمل على عضلات الجهاز التنفسي وانخفاض التهوية الدقيقة للرئتين. يزداد الحمل على كل من عضلات الجهاز التنفسي الشهيق والزفير. وفي الوقت نفسه، تزداد تكلفة الطاقة والأكسجين في التنفس. إذا، أثناء التنفس الهادئ لشخص سليم، تشغل عضلات الجهاز التنفسي 0.5٪ من النتاج القلبي، أثناء النشاط البدني - ما يصل إلى 3٪، ثم في اضطرابات الانسداد الشديدة - ما يصل إلى 15٪ من النتاج القلبي يذهب لضمان عمل الجهاز العضلي من حزام الصدر والكتف.

إن آلية هذه الزيادة في امتصاص ناقلات الأكسجين والطاقة، التي تصاحب زيادة عمل العضلات، ليست بسيطة كما تبدو للوهلة الأولى. تؤدي الزيادة في مقاومة الجهاز التنفسي الهوائية (ربما بشكل انعكاسي) إلى زيادة في الدفعة التنفسية العصبية القادمة من مركز الجهاز التنفسي النخاعي (الموجود في النخاع المستطيل) إلى مركز الجهاز التنفسي الحجابي (الموجود في الأجزاء C 3 -C 5) الحبل الشوكي). ويمكن تحديد قوة هذا الدافع عن طريق قياس P 100، أي. الضغط (أو بالأحرى الفراغ) في الجهاز التنفسي العلوي في أول 100 مللي ثانية من الإلهام. تسمح المعدات الحديثة بالقيام بذلك أثناء الدراسة القياسية لوظائف الجهاز التنفسي. في الأشخاص الأصحاء، P 100 = – 2 ± 0.5 سم عمود الماء. الزيادة في هذا المؤشر (زيادة الفراغ) تعني زيادة تقلص الحجاب الحاجز.

ومع ذلك، ليس كل شيء بسيطًا هنا أيضًا. أولا، المركز الحجابي ليس فقط العصب الحجابي، بل هو متصل وظيفيا مع الخلايا العصبية في النخاع الشوكي الصدري الذي يعصب عضلات الصدر. كلما كان الدافع أقوى، كلما زاد عدد "الذهاب" إلى الخلايا العصبية الأساسية، كلما زادت قوة العضلات المقابلة وامتصاص ناقلات الأكسجين والطاقة بشكل أكثر نشاطًا. ثانيا، بالقرب من مركز التنفس البطني هناك خلايا عصبية تتشكل الضفيرة العضدية، تعصب عضلات حزام الكتف. سوف يثير نبض عصبي تنفسي قوي هذه الخلايا العصبية، مما يؤدي إلى تقلص العضلات المقابلة. منذ القدم، اعتبرت هذه العضلات بمثابة عضلات تنفسية مساعدة، على الرغم من أن "المساعدة" من انقباضها أثناء عملية التنفس تتمثل بشكل أساسي في امتصاص الأكسجين وحاملات الطاقة اللازمة للأعضاء الحيوية الأخرى أثناء أي إجهاد (ناهيك عن الإجهاد الحرج). حالة).

يحدث الانخفاض في التهوية الدقيقة بشكل غير متساو. في المرضى الذين يعانون من أجسام غريبة في الشعب الهوائية، بسبب تشنج قصبي محلي، قد يحدث انسداد كامل في أنبوب الشعب الهوائية مع تطور انخماص الجزء المقابل من الرئتين. نادرًا ما يكون انسداد القصبات الهوائية بالبلغم كاملاً، ولكنه دائمًا ما يختلف باختلاف مناطق الرئتين، وهو ما يعتمد على قدرات ما يسمى بالتنظيف الرغامي القصبي لهذه المناطق. يتم تطهير المناطق السفلية، كقاعدة عامة، بشكل أقل جودة من المناطق العلوية، وهو ما لا يرجع إلى تدفق البلغم هنا (وهو لزج للغاية بحيث لا يمكن التدفق)، ولكن عن طريق إغلاق مجرى الهواء الزفيري في وقت مبكر (ECAC) مقارنة بالمناطق العليا. .

تؤدي زيادة عمل عضلات الجهاز التنفسي مع ضعف سالكية مجرى الهواء والـ ECDP المبكر إلى تقلبات كبيرة في الضغط داخل الصدر وتقلبات في العود الوريدي اعتمادًا على مرحلة الدورة التنفسية. والنتيجة هي اضطرابات التهوية والتروية مع انخفاض في PaO 2 وزيادة في التحويلة السنخية الوعائية، أي. تطور نقص الأكسجة. وبالإضافة إلى ذلك، يجب أن نتذكر ذلك الضغط السلبيفي تجويف الصدر أثناء الشهيق ينتقل إلى الضغط الوريدي المركزي، وهو عامل خطر للانسداد الهوائي أثناء قسطرة الأوردة المركزية لنظام الوريد الأجوف العلوي.
طرق استعادة والحفاظ على المباح

الجهاز التنفسي العلوي
تعتمد استعادة سالكية الجهاز التنفسي العلوي، أولاً، على الأسباب التي أدت إلى انتهاكه، وثانياً، ينبغي للمرء أن يبدأ بطرق بسيطة وينتقل إلى طرق معقدة وموثوقة.
إزالة الأجسام الغريبة
إذا تم انسداد الجهاز التنفسي العلوي بجسم غريب فيجب إزالته (من يشك في ذلك؟!). تعتمد طريقة الإزالة على موقع الجسم الغريب، وفي بعض الحالات، على "معدات" الطبيب الذي يقدم المساعدة. عندما يتم توطين الجسم في البلعوم، فإن أسهل طريقة لإزالته هي منظار الحنجرة وبعض المشبك الموثوق به. ويعتبر الملقط هو الأنسب لهذا الغرض. إذا لم تكن هذه الأدوات متوفرة، فمن المستحسن استخدام مناورة هيمليك - أولاً ارفع ذراعي المريض لأعلى (على أمل الحفاظ على سالكية جزئية في المسالك الهوائية وبالتالي يمكن تزويد المريض بنفس صغير على الأقل)، ثم ضع قبضة يدك على المنطقة الشرسوفية للمريض، ثم ضع اليد الأخرى فوق اليد الأولى. بعد ذلك، اضغط بقبضة يدك على بطن المريض بحركة حادة، واضغط على الجزء السفلي من الصدر بكلتا الساعدين. ستوفر هذه الحركة للمريض زفيرًا حادًا، وسيؤدي تدفق هواء الزفير إلى إخراج قطعة من الطعام من الحلق. إذا تبين أن هذه التقنية غير فعالة، فيجب عليك الدخول إلى البلعوم بإصبعين من يدك العاملة، والاستيلاء على الجسم الغريب وإزالته. عادة ما يستغرق هذا العمل أقل من دقيقة، لكن هذه المدة القصيرة تنقذ حياة المريض.

تعد إزالة جسم غريب من الحنجرة (ومع ذلك، لم يعد هذا هو الجهاز التنفسي العلوي) عملية معقدة إلى حد ما باستخدام منظار القصبات، وتتطلب التدريب المناسب وخبرة الطبيب.

مجاري الهواء في الحفاظ على سالكية مجرى الهواء المحمول جوا
تقنية تهدف إلى استعادة سالكية الجهاز التنفسي العلوي الذي لا يحجبه جسم غريب، وتسمى حاليًا مناورة سفر الثلاثية، وتتضمن مد الرأس عند المفصل الأطلسي القذالي، والحركة للأمام للفك السفلي وفتح الفك. الفم. في حالة إصابة العمود الفقري العنقي للمريض، يتم استبعاد تمديد الرأس، وتتحول التقنية الثلاثية إلى تقنية مزدوجة. من الأفضل إجراء هذه التقنية أثناء الوقوف خلف رأس المريض المستلقي. بأربعة أصابع (II-V) يمسكون الفك السفلي من أسفل الظهر من زواياه، والأصابع الأولى - من الجانب العلوي من جسمه على كل جانب. ثم يتم فك الفك، وسحبه للأمام وللأسفل. وفي نفس الوقت ينفتح الفم ويبتعد اللسان عنه الجدار الخلفيالبلعوم، والجهاز التنفسي العلوي يصبح مقبولا. من المستحيل إبقاء الفك السفلي في هذا الوضع لفترة طويلة - وهذا عمل يستهلك الطاقة. ولذلك، فإن الخطوة التالية هي إدخال قناة الهواء.

بناءً على موقع الإدخال، يتم التمييز بين قنوات الهواء الفموية البلعومية والأنفية البلعومية. قنوات الهواء البلعومية مسطحة ومنحنية. لإدخالها، تحتاج إلى ملعقة منحنية، والتي تستخدم لالتقاط ورفع جذر اللسان، وبالتالي تحرير مساحة لقناة الهواء. يتم إدخال مجرى الهواء بحيث يكون الجانب المحدب باتجاه الحنك، ويجب أن تكون نهايته الداخلية في البلعوم أعلى مدخل الحنجرة. إذا لم يكن هناك ملعقة، فمن الضروري دفع الفك السفلي إلى الأمام، وإدراجه فيه تجويف الفمقناة الهواء مع الجانب المحدب نحو اللسان، ثم، تدوير قناة الهواء حول المحور الطولي بمقدار 180 درجة، وتمريرها إلى البلعوم. هذه التقنية محفوفة بتمزق لجام اللسان.

مجرى الهواء الفموي البلعومي لا يعفي الطبيب من الحاجة إلى دعم الفك السفلي للمريض أثناء دفعه للأمام. البلعوم الأنفي، أي. تعتبر قناة الهواء التي يتم إدخالها إلى البلعوم عبر الأنف أكثر موثوقية إلى حد ما من القناة الفموية البلعومية.

قنوات الهواء البلعومية مستديرة في المقطع العرضي ومنحنية في الطول. يتم إدخالها من خلال الممر الأنفي السفلي بحيث يقع الطرف الداخلي في البلعوم فوق مدخل الحنجرة. هناك نوعان من المضاعفات المحتملة لهذا الإجراء: درجات متفاوتهخطر.

أولاً، إصابة أوعية الغشاء المخاطي للأنف مع نزيف لاحق، محفوف بطموح الدم. لمنع هذه المشكلة، يجب عليك معالجة الغشاء المخاطي للأنف ببعض ناهضات ألفا الأدرينالية (على سبيل المثال، النفثيزين)، وتليين مجرى الهواء نفسه بزيت الفازلين.

ثانيا، إصابة مجرى الهواء بالغشاء المخاطي لجدار البلعوم الخلفي مع اختراقه للطبقة تحت المخاطية للبلعوم. يتم تشكيل ما يسمى بالجهاز البلعومي الكاذب. أثناء تنظير البلعوم، لن تكون قناة الهواء مرئية - فهي مغلقة بواسطة الغشاء المخاطي البلعومي. وهذا التعقيد أخطر من السابق لأنه الالتهاب الذي يتطور هنا يمكن أن ينتشر إلى المنصف. ولتجنب هذه المشكلة، عليك خفض مجرى الهواء المصنوع من مادة حديثة إلى الماء الساخن لبضع ثوان. سوف تكرر قناة الهواء الناعمة جميع ميزات الممر الأنفي السفلي ولن تلحق الضرر بالغشاء المخاطي. إذا تطورت المضاعفات، فإن العلاج بالاستنشاق ضروري للغاية، وإذا كان هناك التهاب، فلن يكون العلاج بالمضادات الحيوية غير ضروري.

يتم تثبيت سالكية الجهاز التنفسي العلوي بشكل أكثر موثوقية باستخدام ما يسمى بالقناع الحنجري، أو قناع مجرى الهواء الحنجري (LMA). من الناحية الهيكلية، فهي عبارة عن قناة هواء مستديرة ذات مقطع عرضي، وفي نهايتها البعيدة يوجد صفعة خاصة مصممة لتغطية الجزء الخارجي من الحنجرة. حاليًا، تم بالفعل إنشاء قنوات هواء مزودة بقناة تصريف مدمجة، وقنوات هواء معززة بالأسلاك، بالإضافة إلى قناع حنجري مزود بشاشة بلورية سائلة، مما يسمح بتصور تفصيلي لعملية التنبيب.

يتطلب إدخال LMV مهارة معينة (ومع ذلك، مثل أي تلاعب للحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي). يوصى بوضع المريض مع رفع رأسه وثني رقبته قليلاً. حرر صفعة القناع من الهواء. افتح فم المريض، وأدخل القناع في الفم، ثم قم بتحريكه على طول الحنك والجدار الخلفي للبلعوم، وحقق المقاومة، مما يدل على أن القناع قد وصل إلى مدخل المريء. تضخيم الكفة وتأمين الأنبوب. لا يقوم الجهاز التنفسي العلوي المثبت بشكل صحيح بعزل الجهاز التنفسي عن شفط محتويات المعدة أثناء التنفس التلقائي فحسب، بل يسمح أيضًا بالتهوية الميكانيكية تحت ضغط يصل إلى 20 سم من عمود الماء، وبعض الأنواع - حتى 60 سم.

التنبيب الرغامي
ومع ذلك، فإن الطريقة الأكثر موثوقية للحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي وعزل الجهاز التنفسي عن الجهاز الهضمي هي التنبيب الرغامي. يتم إجراؤه، مع استثناءات نادرة جدًا، تحت مراقبة الحنجرة.

حاليًا، تم تصميم العديد من أنواع مناظير الحنجرة، التي تختلف عن بعضها البعض ليس فقط في المظهر، ولكن أيضًا في مصدر الطاقة وأنظمة الإضاءة وأنواع الشفرات وطريقة تصوير الحنجرة.

مجموعة متنوعة من مناظير الحنجرة

البطاريات المستخدمة يمكن أن تكون بطاريات منزلية عادية بأحجام مختلفة، وبطاريات قابلة للشحن، وكذلك أنظمة التوصيل الكهربائي. كل نوع له إيجابياته و السلبية. كنظام إضاءة، يفضل حاليًا نظام الألياف الضوئية مع مصابيح LED.

تتميز الشفرات بمظهرها - المستقيمة والمنحنية - والحجم. إن مظهر الشفرة مهم لتقنية التنبيب الرغامي، والتي سيتم مناقشتها أدناه. الشفرات المستقيمة رتيبة تمامًا - فقط جزء صغير من نهايته البعيدة ينحني لأعلى لسهولة التقاط لسان المزمار. الشفرات المنحنية أكثر تنوعًا.

الأكثر شيوعًا والأقدم ("حسب العمر") - تتميز شفرة McIntosh بنصف قطر انحناء متغير مع زيادة في الجزء البعيد منها. لا يزال يتم استخدام هذه الشفرة بنجاح حتى اليوم. لا يتم استخدام الشفرة ذات نصف قطر الانحناء الثابت عمليا بسبب إزعاج تصور الحنجرة. في السنوات الاخيرةتم اقتراح شفرة ذات نصف قطر انحناء متناقص في الجزء البعيد (شفرة D-BLADE). تحتوي هذه الشفرة، من بين أشياء أخرى، على قناة توجيه جانبية لإدخال قسطرة لشفط المحتويات غير المرغوب فيها من البلعوم.

تختلف شفرة مكوي إلى حد ما عن أي شخص آخر. يحتوي على جزء بعيد متحرك، يتم تغيير موضعه بواسطة طبيب التنبيب باستخدام رافعة خاصة. وبالتالي، يمكن تغيير انحناء الجزء البعيد من النصل بشكل تعسفي.

في السنوات الأخيرة، تغيرت طريقة تصور الحنجرة - ظهرت مناظير الحنجرة بالفيديو المجهزة بكاميرا فيديو وتسمح لك برؤية الحنجرة على شاشة العرض. تحتوي الأجهزة الحديثة على شاشات عن بعد (أي غير موضوعة على جسم منظار الحنجرة) مع برنامج لتسجيل التلاعب.

تقنية التنبيب الرغامي

ربما يكون التنبيب الرغامي أحد أكثر عمليات التلاعب شيوعًا التي يجب أن يقوم بها طبيب التخدير والإنعاش. عند القيام بذلك، يجب عليك الالتزام بقواعد معينة.

أولا، موقف المريض. من الأسهل إجراء التنبيب مع المريض في وضعية الاستلقاء، على الرغم من وجود مؤشرات ومهارات معينة يمكن إجراؤها أيضًا في أوضاع أخرى للمريض - جالسًا أو مستلقيًا على جانبه. يوصى بوضع وسادة كثيفة بسمك 8-10 سم تحت رأسك - وهو ما يسمى بالوضعية الجاكسونية المحسنة. سيكون التثبيت الصحيح هو الذي يمر فيه الخط الأفقي عبر الفتحة الخارجية قناة الأذن، يمتد على السطح الأمامي للصدر. عندما يتم تمديد الرأس في هذا الوضع، من الممكن محاذاة محاور التجاويف الثلاثة، والتي تعمل عادة بزوايا مختلفة مع بعضها البعض: محاور الفم والبلعوم والحنجرة.

ثانيًا، يجب أن يُؤخذ منظار الحنجرة باليد اليسرى: فكل الشفرات بها قناة أو مساحة لإدخال الأنبوب الموجود على اليمين. يجب تقويم رأس المريض بكلتا يديه وبعناية، دون إجبار هذه الحركة على عدم إتلاف العمود الفقري العنقي. مع التمديد الخشن والقسري، يمكن كسر العملية الشائكة أو السنية الطويلة للفقرة العنقية الثانية. في المرضى الذين يعانون من صدمة في العمود الفقري العنقي، لا ينصح بهذه الحركة - فقد تتسبب في إزاحة ثانوية للفقرات المتضررة وإصابة الحبل الشوكي العنقي. يجب تثبيت الرأس المستقيم في هذا الوضع باليد اليمنى، مع فتح إصبعين - الثاني والثالث - فم المريض.

ثالثًا، أدخل شفرة منظار الحنجرة بعناية في تجويف الفم والبلعوم. يجب دفع اللسان إلى الأمام وإلى اليسار بالشفرة، ويتم الكشف عن المعالم الأولى - لهاة الحنك الرخو مقابل الجدار الخلفي للبلعوم. بتحريك الشفرة أبعد من ذلك، نفترق عن المعلم الأول، لكننا نبقى مع خلفيته. رفع اللسان وأرضية الفم، نذهب إلى المعلم الثاني - لسان المزمار. انها معلقة من أعلى إلى أسفل. عند العمل بشفرة مستقيمة، تحتاج إلى الاستيلاء عليها من الأسفل ثم سيتم فتح أهم معلم - الطيات الصوتية. هم أبيضوتشكل مثلثًا متساوي الساقين بقاعدة أقصر بمقدار 2-2.5 مرة من الجوانب.

عند إجراء تنظير الحنجرة المتسلسل، هناك أربعة خيارات ممكنة لتصور الحنجرة، والمعروفة بدرجات كورماك-ليهان للتصور. الدرجة الأولى - تكون المزمار بالكامل (أو تقريبًا بالكامل) مرئية بوضوح. الدرجة الثانية - قمة لسان المزمار مرئية، وخلفها توجد الغضاريف الخلفية (الطرجهالية وعلى شكل إسفين) للحنجرة. لا يمكن رؤية المزمار إلا خلف لسان المزمار. الدرجة الثالثة - فقط لسان المزمار هو المرئي، أو بشكل أكثر دقة، قمته. المزمار غير مرئي ولا يمكن تخمينه. الدرجة الرابعة – حتى لسان المزمار غير مرئي. ويبدو أن التنبيب باستخدام الطريقة القياسية في مثل هذه الحالات مهمة شبه مستحيلة.

تتضمن طريقة التنبيب الرغامي باستخدام شفرة منحنية رفع لسان المزمار عن طريق الضغط على منقار النصل على الرباط تحت المزمار - يلتصق لسان المزمار من الأسفل إلى الجزء البعيد من الشفرة ويفتح مدخل الحنجرة. المستقبلات السطح السفلييظل الغشاء المخاطي لسان المزمار سليمًا - ويكون احتمال ظهور تفاعلات منعكسة غير مرغوب فيها أقل.

لتسهيل المرحلة الأخيرة من التنبيب - إدخال الأنبوب الرغامي - يوصى بإدخال شياق تثبيت في الأنبوب، والذي يمكن ثنيه بالزاوية المطلوبة لتسهيل إدخال الأنبوب. بالنسبة للتنبيبات الصعبة، يمكن استخدام أنماط مختلفة من الألياف الضوئية، والتي يتم إدخالها في القصبة الهوائية، ومن ثم يتم ربط أنبوب بها.

إذا كان من الضروري تنبيب مريض مستلقي على جانبه (وتحدث مثل هذه الحالات، على الرغم من ندرتها)، فيجب عليك أولاً الانتباه إلى وضعية المريض. يجب أن يكون رأسه في وضع بحيث لا يكون هناك انثناء جانبي للعمود الفقري العنقي، أي. من الضروري وضع وسادة ذات سماكة مناسبة تحتها. بعد استرخاء العضلات، تقوم العضلات الثقيلة في اللسان وأرضية الفم بتحريك الحنجرة إلى الأسفل، من الوضع السهمي إلى الوضع السفلي الجانبي. إنه هناك "أدناه" حيث يجب أن تجده أثناء تنظير الحنجرة. يجب ثني الأنبوب الرغامي، بمساعدة شياق يتم إدخاله فيه، بزاوية 135 درجة فوق الكفة. ومن الغريب أن المرضى الذين يعانون من النحافة رقبة طويلةتمثل صعوبات أكبر في التنبيب مقارنة بالرقاب القصيرة.

التنبيب الرغامي عن طريق الأنف أصعب من التنبيب عن طريق الفم. يتم إدخال الأنبوب عبر الممر الأنفي السفلي إلى البلعوم، وبعد ذلك فقط يتم إجراء تنظير الحنجرة. يتم توجيه الأنبوب الخارج من الكوانا السفلية مباشرة إلى المريء. هناك طريقتان لتغيير اتجاه حركتها. أولاً، استخدم ملقط ماجيل الخاص، الذي يمسك الأنبوب ويوجهه إلى الحنجرة. الآن تم اقتراح تعديل - ملقط Boedeker، والذي، وفقًا للمؤلفين، أكثر ملاءمة من الناحية الوظيفية. ثانيًا، يمكنك تغيير وضعية المريض: ضع وسادة كثيفة بسمك 8-10 سم تحت لوحي الكتف وسمك 12-15 سم تحت الرأس، ونتيجة لذلك، لا تتغير الخطوط الخارجية للجزء العلوي من الجسم فقط (إمالة طفيفة للأمام) الرأس والرقبة والثلث العلوي من العمود الفقري في المنطقة الصدرية)، ولكن أيضًا مسار القنوات الداخلية - البلعوم والحنجرة. يتم توجيه الأنبوب الذي يخرج من الممر الأنفي إلى الحنجرة. وكملاذ أخير، يمكن تصحيح هذا الاتجاه عن طريق الضغط الخارجي الخفيف على الحنجرة. أسهل طريقة للتنبيب هي عن طريق الأنف وبدون أي أدوات إضافية في وضعية جلوس المريض، ولكن هذا يتطلب مؤشرات خاصة.

مضاعفات التنبيب الرغامي

إذا، أثناء الحركة الأخيرة لتنظير الحنجرة (التقاط لسان المزمار)، إذا تعمقت الشفرة كثيرًا، فقد ينتهي بك الأمر خلف الحنجرة، ثم إما البلعوم الحنجري (ثقب شكل بيضاويبمحور أفقي طويل)، أو يكون مدخل المريء عبارة عن فتحة مستديرة. على أي حال، تحتاج إلى تحريك الشفرة بعناية للخارج - ستظهر المزمار، حيث تحتاج إلى إدخال أنبوب القصبة الهوائية، وتمريره إلى اليمين وأسفل الشفرة.

ما لا يجب فعله أثناء التنبيب. أولاً، لا يمكنك وضع الشفرة على أسنانك، أي. لا يمكن استخدام منظار الحنجرة كرافعة ذات نقطة ارتكاز على الأسنان. أنت بحاجة إلى رفع لسانك وأرضية فمك دون الاعتماد على أسنانك، وذلك باستخدام "قوة الرفع" بيدك اليسرى. خلاف ذلك، من المؤكد أن الأسنان سوف تتضرر أو يتم إزالتها تقريبًا. ثانيًا، من الخطورة جدًا إدخال أنبوب القصبة الهوائية دون وجود المعلم الرئيسي أمامك - المزمار. العواقب يمكن أن تكون متنوعة.

النتيجة "الأكثر أمانًا" هي التنبيب المريئي. كلمة "آمنة" موجودة بين علامتي اقتباس لأنه بدونها عواقب خطيرةلا يحدث ذلك في العناية المركزة، والتنبيب الرغامي هو إحدى طرق العناية المركزة. عند "تهوية المعدة"، فإن الغاز الذي يتم نفخه في المعدة سوف يزيح محتويات المعدة، بالطبع، إلى البلعوم، حيث سيخترق القصبة الهوائية - سيحدث شفط محتويات المعدة النشطة كيميائيًا، يليه تطور تشنج قصبي وتلف الظهارة السنخية. ستبدأ الإصابة الرئوية الحادة (API) في الظهور خلال دقائق، ولكن قد لا يتم ملاحظتها في البداية. في غضون بضع عشرات من الدقائق، ستظهر عيادة OLP بكامل قوتها - نقص الأكسجة "غير المبرر"، والصفير المتقطع على خلفية التنفس الحويصلي الضعيف أثناء تسمع الرئتين.

إن تشخيص مثل هذا التنبيب ليس بالأمر السهل دائمًا - فمع "حجم المد والجزر" للتهوية الصناعية للمعدة بما يزيد عن لتر، ستؤدي المعدة المنتفخة إلى تحويل الحجاب الحاجز إلى الأعلى وتقليل حجم الأجزاء القاعدية من الرئتين. يمكن تفسير الصورة التسمعية على أنها ضعف في التنفس الحويصلي. من أجل التشخيص الصحيح، هناك ظاهرة صوتية أخرى ضرورية - صوت الغرغرة الذي يخرج من المريء بالإضافة إلى الأنبوب. وهذا دليل موثوق على التنبيب المريئي. لسوء الحظ، تحدث هذه المضاعفات في كثير من الأحيان، ولكن مع التشخيص في الوقت المناسب لا توجد عواقب خطيرة. من الضروري فقط أخذ أنبوب نظيف لإجراء التنبيب الصحيح لاحقًا.

من المضاعفات الأكثر خطورة - ولحسن الحظ أنها نادرة جدًا - انغماس لسان المزمار في الحنجرة. يحدث هذا، كقاعدة عامة، عند كبار السن الذين تقع الحنجرة في الميل الخلفي. يشكل مستوى الدخول إلى الحنجرة زاوية أمامية علوية حادة مع المستوى الأمامي. لسان المزمار المعلق، في مثل هذه الحالات، له اتجاه ظهري ذيلي. قد يكون من الصعب جدًا التقاطه بشفرة مستقيمة، وإذا كان تصوره سيئًا أيضًا، فمن الممكن تمامًا حدوث الانغلاف.

إذا حدث هذا - انغماس لسان المزمار - فإن العواقب تعتمد على طول المدة التي يبقى فيها لسان المزمار في التجويف الحنجري ودرجة ضعف الدورة الدموية فيه. يمكن أن يكون نقص تروية لسان المزمار لفترة طويلة مصحوبًا بالتهاب لسان المزمار التالي للإقفار، والذي يتجلى في وذمة شديدة في لسان المزمار، مما يؤدي إلى إغلاق مدخل الحنجرة. تشبه الصورة السريرية التهاب الحنجرة التضيقي الحاد، ولكن على عكس الأخير، ينتشر الالتهاب إلى الأسفل ليس على طول الطبقة الداخلية، ولكن على طول الطبقات الخارجية للقصبة الهوائية، أي. يؤدي إلى تطور التهاب المنصف، وهو علاج أصعب بكثير من التهاب الرغامى والقصبات. معدل الوفيات، وفقا لذلك، أعلى من ذلك بكثير.

من المضاعفات الخطيرة الأخرى للتنبيب الأعمى التنبيب المنصفي. يخترق الأنبوب الرغامي المنصف من خلال الجيب الكمثري، وعادةً ما يكون هو الجيب الأيمن. عادة لا يواجه الطبيب أي مقاومة خاصة للأنبوب. بناءً على غياب أصوات التنفس فوق الرئتين عند محاولة التنفس الصناعي، يتم تشخيص التنبيب المريئي، ويتم تكرار محاولة التنبيب. يمكن إجراء تشخيص مبكر لهذه المضاعفات على أساس انتفاخ أنسجة الرقبة، ولكن لهذا يجب أن يكون هناك سبب (أو رغبة بدون سبب) لجس الرقبة. يتم التشخيص المتأخر على أساس ارتفاع الحرارة "غير المعقول" بعد عملية جراحية بسيطة نسبيًا، والشكاوى من آلام في الصدر غير مرتبطة بالتنفس (ولكن قد لا تكون موجودة) وصورة الأشعة السينية المميزة لالتهاب المنصف. يعد التشخيص الذي تم إجراؤه بعد 12 ساعة من التنبيب المنصفي علامة إنذار سيئة.

المضاعفات المميزة لمرحلة مرور الأنبوب الرغامي عبر الممر الأنفي أثناء التنبيب عبر الأنف هي نفسها كما هو الحال مع إدخال مجرى الهواء البلعومي الأنفي، لكن الأنبوب الرغامي يمكن أن يخترق أعمق بكثير من مجرى الهواء - إلى المنصف. طرق الوقاية والتشخيص والعلاج هي نفسها.

هناك، بالطبع، العديد من مضاعفات التنبيب الرغامي، فقط أخطرها مذكور هنا.

فشل التنبيب

يعتبر التنبيب صعبًا إذا احتاج طبيب التخدير ذو الخبرة إلى أكثر من محاولتين للتنبيب بشفرة واحدة، أو تغيير الشفرة أو استخدام الأجهزة المساعدة (البوجيات، وما إلى ذلك)، أو استخدام تقنية بديلة بعد التنبيب الفاشل باستخدام تنظير الحنجرة المباشر . ثلاث محاولات فاشلة من قبل أخصائي سريري من ذوي الخبرة هي بالفعل عملية تنبيب فاشلة. يتناسب معدل عمليات التنبيب الفاشلة عكسيا مع خبرة الطبيب، ولكن حتى بين الأكثر خبرة، فمن الممكن أيضا. يمكن التنبؤ بصعوبة التنبيب على الأقل بمجرد فحص المريض. رقبة قصيرة وسميكة، امتداد محدود للرأس (ناهيك عن تثبيته نتيجة تصلب العظام المتطور في العمود الفقري العنقي)، فتح محدود (لا يزيد عن 2 سم) للفم، لسان كبير منتفخ. كل هذا يجب أن ينبه الطبيب.

يتم تقييم صحة الفم باستخدام مقياس مالامباتي. Mallampati Class 1 يعني أنه متى تجويف مفتوحيمكن رؤية الحنك الرخو والبلعوم واللهاة والجدار الخلفي للبلعوم بوضوح في الفم. الفئة 2 - الحنك الرخو والبلعوم واللهاة مرئية. الفئة 3 - الحنك الرخو وقاعدة اللهاة. الفئة 4 - فقط الحنك الصلب مرئي. يرتبط هذا المقياس بمقياس Cormak-Lehane الذي سبق ذكره، ولكن تقييمه أسهل بكثير. تضمن الفئتان 3 و4 من كلا المقياسين صعوبة أثناء التنبيب.

إذا فشلت المحاولة الثانية لتنبيب القصبة الهوائية، فمن الضروري تحديد ما إذا كان يمكن تهوية المريض من خلال القناع. إذا أمكن، يتم ذكر الحالة: "لا أستطيع التنبيب، لكن يمكنني التنفس الصناعي". مزيد من الإجراءاتلا يمكن إجراؤه إلا بعد التهوية القسرية للمريض والقضاء على نقص الأكسجة. تنقسم الإجراءات إلى عدة "خطط". الخطة أ هي محاولة أخرى للتنبيب. إذا فشلت، يتم أخذ الخطة B - يتم استخدام LMV. إذا تم تركيبه بنجاح، فمن الضروري تحديد ما إذا كان يمكن إجراء التنبيب الرغامي باستخدام أنبوب من خلال LMV أو ما إذا كان يمكن إجراء العملية دون التنبيب. إذا لم ينجح تركيب قناع الحنجرة (أو ببساطة لم يكن موجودًا)، فيمكنك استخدام الأنبوب المدمج للمريء والقصبة الهوائية "combitube" كجزء من نفس الخطة.

باستخدام كومبيتوب

تم اقتراحه في عام 1987 من قبل مايكل فراس، الأستاذ في مستشفى جامعة فيينا، للعاملين الطبيين الذين ليس لديهم خبرة في التنبيب الرغامي التقليدي. من الناحية الهيكلية، الأنبوب المختلط عبارة عن أنبوب مزدوج التجويف مع صفدين لإنشاء ختم وحماية المسالك الهوائية من الشفط. الأنبوب الأزرق الأطول هو قناة المريءذات نهاية مسدودة مع 8 فتحات تهوية جانبية بين الكفتين. قناة القصبة الهوائية لها نهاية مفتوحة - مثل الأنبوب الرغامي.

يتم إدخال أنبوب Combitube بشكل أعمى، بدون منظار الحنجرة، وعادةً ما يكون في وضع "محايد" لرأس المريض. ستؤدي جميع هذه الإدخالات تقريبًا إلى دخول الأنبوب إلى المريء (97-98٪). يتم التحقق من الموقع عن طريق تسمع الرئتين، كما هو الحال مع التنبيب الرغامي. يتم إدخال Combitube حتى تصبح حلقتان أسودتان (علامات العمق) بين أسنان الضحية أو لثته. إذا تم إدخال الأنبوب بعمق شديد، فلن تنجح عملية التهوية بسبب انسداد بالون البلعوم لفتحة القصبة الهوائية. يتم حقن الكفة الكبيرة القريبة (البلعومية) باستخدام المحقنة المرفقة سعة 140 مل من خلال بالون التحكم الأزرق حتى يتم حقن حجم الهواء الموصى به (عادة 80 مل) حتى يتم تركيب الكفة بشكل مريح. بعد ذلك، قم بنفخ الكفة الصغيرة البعيدة بالمحقنة المرفقة من خلال بالون التحكم الأبيض. عادة، يتم نفخ هذه الكفة (حجمها 20 مل) في المريء - مما يخلق حاجزًا ضد طموح محتويات المعدة وانتفاخ المعدة.

من خلال القناة الزرقاء، من الضروري البدء في تهوية الرئتين مع التحكم التسمعي الإلزامي. إذا سمعت أصوات التنفس، يجب أن تستمر التهوية. إذا لم يتم سماع أي ضجيج، فهذا يعني أن الأنبوب المشترك موجود في القصبة الهوائية، ويجب مواصلة التهوية من خلال قناة شفافة. ومن الضروري الاستماع إلى الأصوات الموجودة فوق الرئتين مرة أخرى للتأكد من اتخاذ القرار بشكل صحيح.

لإزالة Combitube، يجب عليك أولاً إفراغ الكفة الكبيرة، ثم الصغيرة (باستخدام المحاقن المرفقة)، وبعد ذلك تتم إزالة الأنبوب.

موانع استخدام Combitube: انسداد مجرى الهواء المرتبط بجسم غريب، وذمة مخاطية أو تشنج الحنجرة. إصابات المريء. منعكس البلعوم سليمة. مرض المريء الثابت (بما في ذلك فتق الحجاب الحاجز) ؛ التسمم بالمواد الكاوية أو الكي. المرضى الذين يقل طولهم عن 122 سم.

إذا كانت العملية عاجلة، فيمكن إجراؤها باستخدام أنبوب مدمج. ويجب تحديد مصير العملية المخطط لها بشكل فردي، دون استبعاد إلغاء العملية.

التنبيب باستخدام منظار القصبات الهوائية

إذا فشلت الخطة ب، فمن المستحسن التبديل إلى الخطة ج - التنبيب الرغامي باستخدام منظار القصبات الهوائية: يتم وضع أنبوب القصبة الهوائية على أنبوب منظار القصبات الهوائية، ويتم إدخاله في القصبة الهوائية، ويتم إزالة منظار القصبات الهوائية. إذا فشل هذا التنبيب، يمكن محاولة التنبيب الرجعي. يتم ثقب القصبة الهوائية بإبرة سميكة من خلال الغشاء الحلقي الدرقي، ويتم تمرير خط صيد مرن إلى حد ما عبر تجويف الإبرة من الأسفل إلى الأعلى، والذي يجب أن يمر عبر المزمار إلى البلعوم، حيث يتم إزالته باستخدام منظار الحنجرة و أي المشبك. يتم وضع أنبوب القصبة الهوائية على خط الصيد كدليل، والذي يتم إدخاله من خلال هذا الدليل في القصبة الهوائية. تتم إزالة الإبرة مع خط الصيد. لا تحاول سحب الخط عبر الإبرة - يمكنك قطع جزء منه سيبقى في القصبة الهوائية.

أي انتقال من مستوى إلى آخر يجب أن يسبقه تهوية موثوقة للرئتين. إذا فشلت هذه الخطة أيضًا أو تم تشخيص الحالة "لا أستطيع التنبيب ولا أستطيع التهوية" منذ البداية، فسيتم الإعلان عن العمل وفقًا للخطة د: الوصول الجراحي إلى مجرى الهواء.

الخطة د، أو عملية اليأس

الطريقة الأكثر منطقية للقيام بذلك هي استخدام الكونيوتوم القياسي. وهو عبارة عن خنجر فولاذي مجوف منحني (نوع من الإبرة السميكة المنحنية)، يعلوه أنبوب مصنوع من مادة بلاستيكية (لكل شركة مادة خاصة بها)، وينتهي بموصل قياسي للاتصال بجهاز التنفس الصناعي أو جهاز التخدير. تقنية بضع الكونيوم بسيطة للغاية: يتم إجراء شق في الجلد لا يزيد طوله عن 2 سم فوق الغشاء الحلقي الدرقي، ويتم كشف الغشاء المذكور وثقبه بقطعة مخروطية. تتم إزالة القالب، ويبقى أنبوب بضع الكونيوم في القصبة الهوائية ويتم تثبيته. يتم وضع الغرز على جرح الجلد.

إذا لم يكن هناك مخروط، يمكنك إجراء عملية تسمى الشق الحنجري: بعد كشف الغشاء الحلقي الدرقي، يتم قطعه بمشرط ضيق (يفضل أن يكون عينيًا)، وقنية القصبة الهوائية أو أنبوب رقيق داخل القصبة الهوائية (وهو بالطبع أسوأ) يتم إدخالها في القصبة الهوائية من خلال الفتحة الناتجة.

إذا لم يكن ذلك ممكنًا، فيمكنك ثقب القصبة الهوائية من خلال الغشاء الحلقي الدرقي بإبرة سميكة، وإدخال القسطرة الأكثر سمكًا من خلالها (يمكن أن يكون تحت الترقوة 1.4 ملم) والبدء في تهوية الرئتين باستخدام جهاز تنفس عالي التردد.

يمكنك، بالطبع، إجراء فغر القصبة الهوائية الكلاسيكي، ولكن الوقت من لحظة اتخاذ القرار إلى إدخال القنية في القصبة الهوائية وبدء تهوية الرئتين يجب ألا يستغرق أكثر من دقيقة. وحتى في هذه الحالة، إذا لم يكن من الممكن تهوية المريض من خلال القناع، فليس هناك ضمان بأن المريض لن يعاني من مزيد من العجز العصبي.

طرق الاسترداد والصيانة

انسداد الشعب الهوائية
إن استعادة والحفاظ على سالكية ما يسمى بالجهاز التنفسي السفلي، أو الشجرة الرغامية القصبية، عادة ما تكون مهمة صعبة، ويعتمد تنفيذها على أسباب الانسداد. السبب الأكثر ندرة هو جسم غريب.

كما ذكرنا سابقًا، غالبًا ما تدخل الأجسام الغريبة إلى نظام القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى - الفص السفلي أو القصبات الهوائية للفص الأوسط. يعد اختراق الأجسام الغريبة إلى نظام القصبات الهوائية الرئيسية اليسرى ظاهرة نادرة جدًا، ويصعب تشخيصها، كما أن إزالتها أمر صعب للغاية.

يتم تنفيذ هذا العمل أثناء تنظير القصبات باستخدام منظار القصبات الليفي البصري حاليًا تحت التخدير العام. عندما يبقى الجسم في القصبات الهوائية لفترة طويلة، فإن إعداد الهباء الجوي الخطير ضروري لتخفيف البلغم الموجود على الجزء العلوي من الجسم، وتخفيف تشنج قصبي وتقليل تدفق الدم إلى الغشاء المخاطي. لتقليل تدفق الدم إلى الغشاء المخاطي، من المنطقي معالجة الغشاء المخاطي القصبي باستخدام ناهض الأدرينالية ألفا، ثم يصبح الجسم الغريب أكثر قدرة على الحركة. بعد إزالة الجسم الغريب، من الضروري أيضًا إجراء دورة كاملة من العلاج التنفسي.
العلاج بالهباء الجوي
يحدث انسداد القصبة الهوائية عن طريق البلغم في جميع أمراض الجهاز التنفسي تقريبًا - بدءًا من الالتهاب البسيط وحتى الإصابة بانتهاك سلامة الصدر. في معظم الحالات، يكون البلغم سميكًا ولزجًا ومثبتًا بشكل جيد على الغشاء المخاطي للشعب الهوائية. وإزالتها مهمة كثيفة الاستهلاك للطاقة. طاقة الظهارة الهدبية وحدها ليست كافية. حتى طاقة دافع السعال ليست كافية. من الضروري تغيير خصائص البلغم ووقف التشنج القصبي. يتم تحقيق كل هذا من خلال العلاج التنفسي المخطط له بعقلانية ويتم تنفيذه في الموعد المحدد.

أساس العلاج التنفسي هو العلاج باستنشاق الهباء الجوي. يتم تنفيذها باستخدام مولدات الهباء الجوي. تسمى المولدات التي تنتج الهباء الجوي بأحجام جسيمات مختلفة البخاخات، وتسمى المولدات التي تنتج الهباء الجوي بنفس حجم الجسيمات البخاخات (من السديم اللاتيني - السحابة). لقد انتهى زمن البخاخات، والآن هو وقت البخاخات التي تنقل الهباء الجوي إلى الجزء الذي نحتاجه من الشعب الهوائية.

عمق اختراق جسيم الهباء الجوي القصبات الهوائيةيحدد حجمها. حجم الجسيمات 2-5 ميكرومترتسمى متفرقة بدقة، فهي تخترق الأقسام النهائية من شجرة الشعب الهوائية. حجم الجسيمات 6-8 ميكرومتر- تشتت متوسط ​​- يخترق الأجزاء الوسطى، 9-12 ميكرومتر– الخشنة – تبقى في بداية الشعب الهوائية. وفقًا لأسماء الجزيئات، تُسمى البخاخات أيضًا - ناعمة ومتوسطة وخشنة. الجسيمات أكثر من 12 ميكرومترتسمى قطيرات صغيرة، وتستقر في الجهاز التنفسي العلوي والحنجرة والقصبة الهوائية العليا.

تعتمد نوعية البخاخات التي يجب استخدامها (أي حجم جزيئات الهباء الجوي المستخدمة) على توطين العملية المرضية. مع التهاب الحنجرة التضيقي، لا يوجد أي معنى لاستنشاق الجزيئات الخشنة - هناك حاجة إلى قطرات صغيرة. لالتهاب القصيبات - فقط تلك المتناثرة جيدًا.

جميع مولدات الهباء الجوي المذكورة أعلاه هي من نوع الرش، أي. باستخدام طاقة طائرة الغاز. يعتمد حجم الجسيمات على معلمتين - سرعة تدفق الغاز وقطر الشعيرات الدموية التي يدخل من خلالها المحلول المستنشق إلى تدفق الغاز. كلما زادت السرعة، قل القطر، وأصبح الهباء الجوي أدق. لترسيب جزيئات كبيرة في مسار نفث الهباء الجوي، يتم أحيانًا وضع عاكسات أنواع مختلفة- الكرات، "المرايا"، الشباك، الخ.

حاليًا ، لا يتم استخدام ما يسمى بالهباء الجوي بالموجات فوق الصوتية الذي يخترق الحويصلات الهوائية عمليًا. يتم تحديد آلية إنتاج مثل هذه الهباء الجوي من خلال تردد الموجات فوق الصوتية (أكثر من 20 كيلو هرتز) لاهتزاز اللوحة التي يتم توفير محلول الدواء المستنشق عليها. هذا الجهاز أكثر تعقيدًا من البخاخات.

أحجام الجسيمات من هذه الهباء الجوي لا تزيد عن 2 ميكرومترجسيمات أقل من 1 ميكرومترتتصرف مثل الغاز، أي. اختراق الشعيرات الدموية الرئوية. يستقر الجزء الرئيسي من الهباء الجوي بالموجات فوق الصوتية في الحويصلات الهوائية، مما يعطل قابليتها للتمدد. عند استنشاقه لأكثر من 5 دقائق، يبدأ المرضى في الشكوى من صعوبة التنفس - محدودية الاستنشاق. هذه علامة موثوقة إلى حد ما على تطور اضطرابات التنفس المقيدة الناتجة عن فرط ترطيب الغشاء السنخي الشعري.

منتشر على نطاق واسع ما يسمى بـ CIODs - أجهزة الاستنشاق الجيبية ذات الجرعة المقاسة، حيث يتم خلط الدواء بمادة دافعة، غالبًا الفريون. عند الضغط على الصمام، يتم إطلاق جرعة محسوبة بدقة من الغاز والدواء. يجب تعلم الاستنشاق باستخدام CIOD حتى لا يبقى الدواء المقذوف في تجويف الفم، حيث سيتم امتصاصه بسرعة من خلال الغشاء المخاطي ويكون له تأثير عام (جهازي). العمل المحلي. لتسهيل هذا العمل غير السار، يتم استخدام أجهزة خاصة - الفواصل، وهي عبارة عن حاوية بحجم حوالي 1 لحيث يتم حقن الدواء من جهاز الاستنشاق، وحينها فقط يتم استنشاق هذا الخليط من جهاز المفساح. يحدث توزيع الدواء بالتساوي في جميع أنحاء الشجرة الرغامية القصبية.

الهدف الأول للتعرض للهباء الجوي هو اللعاب . تم حل المشكلة الرئيسية بمساعدة العلاج بالاستنشاق– جعل البلغم أقل لزوجة وبالتالي أسهل في إزالته. للقيام بذلك، تحتاج إلى ترطيب البلغم. ولهذا الغرض، يمكنك استنشاق الماء، محلول ملحيكلوريد الصوديوم أو محلول بيكربونات الصوديوم 1%. من هذا "الثالوث"، يكون تأثير بيكربونات الصوديوم، الذي يذيب مخاط البلغم بشكل فعال، أكثر فعالية. البيئة القلوية قليلاً التي يخلقها الدواء تحفز عمل الظهارة الهدبية، مما يسرع إزالة البلغم. المحاليل الأكثر تركيزًا لهذه المادة تمنع الظهارة الهدبية إلى حد الشلل.

أسيتيل سيستئين ولازولفان (أمبراكسل) لهما تأثير حال للبلغم أكثر فعالية. ومن خلال إضعاف الروابط الجزيئية للبروتين الموجود في البلغم، تتحسن هذه الأدوية خصائص الانسيابيةالبلغم، مما يسهل إزالته. ومع ذلك، عليك أن تتذكر أن الأسيتيل سيستئين بجرعات كبيرة يمنع نشاط الأهداب، لذلك عليك توخي الحذر في جرعته.

الكائن التالي من تأثير الهباء الجوي هو الغشاء المخاطي الجهاز التنفسي. فيما يتعلق بالتأثير على نشاط الأهداب، بالإضافة إلى ما قيل بالفعل، يمكننا أن نضيف أن سطح الغشاء المخاطي الجاف جدًا أو المشبع بالمياه يؤثر سلبًا على عمل الأهداب.

من الممكن التأثير على إمداد الدم إلى الأنسجة المخاطية وتحت المخاطية باستخدام منبهات ألفا الأدرينالية، وأكثرها استخدامًا هي النفثيزين والسانورين - وهي أدوية قصيرة المفعول. وغالبا ما تستخدم لالتهاب الحنجرة التضيقي. يؤدي تشنج أوعية الغشاء المخاطي للحنجرة إلى انخفاض إمدادات الدم وزيادة تجويف الحنجرة. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن الإدمان والمقاومة لهذه الأدوية يتطوران بسرعة كبيرة، لذلك يتم استبعاد استخدامها المنهجي المخطط له. وبالإضافة إلى ذلك، ليس لها أي تأثير عملياً على أوعية الغشاء المخاطي القصبي. نحن نطبق عليهم طريقة أخرى، والتي سيتم مناقشتها أدناه.

الشيء الثالث المهم هو التأثير عضلات الشعب الهوائية . نظرًا لأنه مع أي أمراض تنفسية تزداد نبرتها في أغلب الأحيان، فإن توسع القصبات الهوائية يعد مهمة مهمة جدًا في علاج الجهاز التنفسي. يمكن تقليل قوة عضلات الشعب الهوائية عن طريق استخدام حاصرات مضادات الكولين م والمنشطات الأدرينالية. كلا المجموعتين من الأدوية، من خلال تأثيرهما الجهازي، يمكن أن تسبب الكثير من المتاعب من خلال التأثير على نشاط القلب، لذلك يلزم رعاية خاصة في الجرعة.

أتروفنت هو حاصر لمستقبلات الكولين م، المادة الفعالة فيه هي بروميد الإبراتروبيوم. Atrovent له تأثير موسع قصبي مباشر وتأثير وقائي مماثل. يسبب انخفاض في إفراز الغدد القصبية ويمنع تطور التشنج القصبي. إنه الدواء المفضل عند الحاجة إلى علاج موسع قصبي أساسي طويل الأمد. في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، يتفوق أتروفنت في معظم الحالات في تأثيره الموسع للقصبات على منبهات بيتا الأدرينالية، ولكنه أدنى منها في التأثير. الربو القصبي.

Berotec (الفينوتيرول)، ألبوتيرول (السالبوتامول) يحفز المستقبلات الأدرينالية β 2 في القصبات الهوائية ويستخدم في علاج الربو القصبي والتهاب الشعب الهوائية المزمن مع مكون الربو، وكذلك في فترة ما بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لجراحة الرئة.

Berodual هو دواء موسع قصبي مركب يتكون من بروميد الإبراتروبيوم (0.25 مجم) وفينوتيرول (0.5 مجم)، أي مزيج من الأتروفينت مع البيروتيك، وهو مضاد للكولين مع ناهض بيتا. الاستخدام المشترك لهذه المواد الفعالة يعزز توسع الشعب الهوائية من خلال مسارات دوائية مختلفة ويوسع النطاق العلاجي للاستخدام في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن.

ينبغي مناقشة استخدام الجلايكورتيكويدات بشكل منفصل. تأثيرها الرئيسي هو منع إطلاق جزيئات الإشارة وتقليل حساسية مستقبلات معينة لها. في الوقت نفسه، يعرف الجميع فقط قدرة الجلايكورتيكويدات على زيادة حساسية مستقبلات ألفا الأدرينالية لوسطاءها، لكن هذا ليس هو الشيء الأكثر أهمية في عملها. تأثير الجلايكورتيكويدات ليس مباشراً، بل غير مباشر، ويبدأ بالظهور بعد 15-20 دقيقة. في الأمراض الحادةيستخدم الهيدروكورتيزون أو البريدنيزولون. تكمن خصوصية عملها في أنها يتم امتصاصها جيدًا بواسطة الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي، وهو ما يفسر تأثيرها الجهازي، وهو أمر غير ضروري عندما علم الأمراض الحاد. في الأمراض المزمنة(على سبيل المثال، في الربو القصبي) يتم استخدام الأدوية التي يتم امتصاصها بشكل سيء في شجرة الرغامى القصبية، وبالتالي، سيتم التعبير عن تأثيرها النظامي إلى الحد الأدنى. وتشمل هذه الأدوية بيكوتيد (بيكلوميثازون ديبروبيونات) وبولميكورت (بوديسونيد). هناك أدوية أخرى، ولكن هذه هي الأكثر شيوعا في CIODs.

يتم التوسط في جميع تأثيرات الجلايكورتيكويدات - من خلال تثبيط إطلاق جزيئات الإشارة، وسماكة الأغشية (تأثير مضاد للذمة)، وانخفاض في قوة العضلات الملساء القصبية (توسع القصبات)، وزيادة فقط في قوة العضلات الوعائية (انخفاض إمدادات الدم إلى الأنسجة) يحدث من خلال زيادة حساسية مستقبلات ألفا الأدرينالية.

أوضاع خاصة للتنفس التلقائي
عند إجراء العلاج بالهباء الجوي، لا يزال من الضروري أن نتذكر الآثار الجانبية (في أغلب الأحيان النظامية) للأدوية المستنشقة. إن الأنماط الخاصة للتنفس التلقائي خالية من هذا العيب إلى حد ما، على الرغم من أن لها أيضًا تأثيرًا على الأعضاء والأنظمة الأخرى (باستثناء الجهاز التنفسي). نعني بالأنماط الخاصة للتنفس التلقائي الانحراف المتعمد لوضع التنفس عن الوضع الطبيعي من حيث الحجم والسرعة والإيقاع وتناوب مراحل الدورة التنفسية والضغط في الجهاز التنفسي.

تؤثر الطرق التي تزيد من ضغط مجرى الهواء بشكل أكثر فعالية على سالكية مجرى الهواء. هذه هي، أولاً، ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP)، وثانيًا، التعديل التذبذبي للتنفس التلقائي (OMSD).

زقزقة – الطريقة الأكثر لطفاً والتي تتطلب الحد الأدنى من مشاركة المريض في تنفيذها. أثناء الاستنشاق، يكون الضغط خارج الجهاز التنفسي صفراً، وبشكل أكثر دقة، يحدث الزفير ضد المقاومة، مما يضمن في نهاية الزفير أن الضغط في الجهاز التنفسي أعلى من الضغط الجوي. نتيجة مثل هذا "التحول" في الضغط هو زيادة في متوسط ​​الضغط داخل القصبات الهوائية (أي المجموع الجبري للضغوط في مرحلتي الدورة التنفسية) فوق الصفر. وهذا الارتفاع فوق الصفر (أي الضغط الجوي) هو العامل العلاجي الرئيسي. يتم ضغط أوعية الجهاز السعوي المخاطي - ينخفض ​​\u200b\u200bإمدادات الدم. ونتيجة لذلك، بالإضافة إلى تأثير الضغط على جدار الشعب الهوائية، يزداد تجويف شجرة الشعب الهوائية، ويمنع إغلاق الزفير المبكر للممرات الهوائية (ECAC)، وتتحسن ظروف تهوية الرئة وتصريف البلغم، وتزداد اللزوجة. يتم تقليل مقاومة الجهاز التنفسي. بفضل ارتفاع الضغط داخل الحويصلات الهوائية، تنفتح الحويصلات الهوائية الانتقائية، ويتم استعادة تدفق الدم في الشعيرات الدموية، وتتحسن العلاقة بين التهوية والتروية. زيادة الضغط داخل القصبات الهوائية يزيد من القدرة الوظيفية المتبقية (FRC)، مما يحسن تبادل الغازات.

تنعكس الزيادة في الضغط داخل الرئة أيضًا في الضغط داخل الصدر، مما يؤدي إلى تغيرات في الدورة الدموية. أولا، يتناقص العائد الوريدي، والذي يمكن أن يلعب دورا سلبيا (على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم، مع ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة) ودور إيجابي (على سبيل المثال، مع الوذمة الرئوية). ثانيا، تؤدي الزيادة في الضغط داخل السنخية إلى ضغط الشعيرات الدموية الرئوية مع انخفاض في إمدادات الدم وزيادة في الرئة المقاومة الوعائية. تعتمد عواقب هذا التأثير أيضًا على حالة المريض (على سبيل المثال، سيزداد امتثال الرئتين وستنخفض اضطرابات التنفس المقيدة). ثالثا، ارتفاع PEEP (أكثر من 7 سم من عمود الماء) يزيد من FRC لدرجة أن ما يسمى دكاك القلب الخارجي. قد يكون لهذه النتيجة تأثير إيجابي في المرضى الذين يعانون من توسع عضلة القلب. رابعا: انخفاض العود الوريدي عبر مستقبلات الضغط المنخفض في أفواه الوريد الأجوف يؤدي إلى دخول الهرمون المضاد لإدرار البول إلى مجرى الدم وانخفاض إدرار البول.

تعتمد شدة العواقب المذكورة أعلاه على ارتفاع PEEP: 2-3 سم من عمود الماء. ليس له أي تأثير تقريبًا على وظيفة الجهاز القلبي الوعائي، ولا يقلل حتى من تدفق الدم من الدماغ؛ 4-6.5 سم يسبب تغيرات خفيفة، بما في ذلك بعض التحفيز لنشاط القلب. 8-10 سم تؤدي إلى تغيرات تتطلب مراقبة مستمرة. زقزقة عمود الماء أكثر من 10 سم. يتحملها المرضى الواعين بشكل سيء للغاية. مدة جلسة PEEP مهمة أيضًا: مع مدة تزيد عن 15 دقيقة، يحدث التكيف مع الظروف الجديدة، أو يتطور أو يتقدم المعاوضة.

التحولات الوظيفية تتطور على الخلفية اومسد ، هي في الأساس نفس الشيء كما هو الحال مع PEEP، وتختلف بشكل أساسي من الناحية الكمية. من بين التغييرات الخطيرة، تجدر الإشارة إلى زيادة في مقاومة الجهاز التنفسي بالقصور الذاتي (بسبب ارتفاع وتيرة التذبذبات)، والتمدد الديناميكي للرئتين (بسبب زيادة خطيرة في الضغط داخل القصبات الهوائية)، وتجفيف شجرة الشعب الهوائية (بسبب ارتفاع الضغط داخل القصبات الهوائية). تدفق الغاز) واعتماد تصفية الشعب الهوائية من النسبة يستنشق / الزفيرجهاز. مع النسبة التقليدية - 1: 2 - يتم "دفع" البلغم إلى عمق شجرة القصبة الهوائية، مع نسبة مقلوبة - 2: 1، 3: 1 - يتم "إخراج" البلغم من القصبات الهوائية، حيث يُطلق على هذا الوضع اسم "وضع الطرد".

بعد كل جلسة من العلاج بالهباء الجوي مجتمعة (أو بدون تركيبة) مع نظام تنفس خاص، يجب على المريض السعال (إذا كان قادرًا على ذلك ولا يخضع للتهوية الميكانيكية). وفي هذه الحالة يجب استيفاء شرطين. أولا، اتبع القاعدة. COPT (السعال الأمثل حسب وضع الجسم ) . والحقيقة هي أن دفعة السعال هي زفير قسري، حيث يتطور ECDP مبكرًا جدًا، قبل الوصول إلى مستوى FRC. ويحدث هذا في المقام الأول في الأجزاء السفلية من الرئتين، أي. على مقربة من الأرض. يتم حظر المخاط الموجود في القصبات الهوائية في هذه المنطقة من الرئتين. سيتم إزالة البلغم من المناطق العليا، والتي لا يزال تدفق الهواء الزفير مستمرا منها. ومن هنا الاستنتاج - يجب إعطاء المريض وضعية في السرير تكون فيها مناطق الرئة التي تحتوي على أعلى محتوى من البلغم في الأعلى. سيكون هذا هو تحسين السعال من خلال وضع جسم المريض في السرير.

الشرط الثاني يرجع إلى أن المريض في حالة حرجة قد لا يكون لديه القوة الكافية للسعال بشكل فعال. هذا يعني أنك بحاجة إلى مساعدته عن طريق الضغط على الجزء السفلي من صدره بيديك أثناء كل نبضة سعال. وهذا عمل يستهلك الكثير من الطاقة بالنسبة للموظفين، ولكنه مجزٍ جدًا عند استخدامه بشكل منهجي وصحيح.

تدليك الصدر
يتم تسهيل التنظيف الفعال للقصبة الهوائية عن طريق طرق التأثير الخارجي على الصدر. هذا أساليب مختلفةتدليك - كلاسيكي، اهتزاز، فراغ. يعاني المريض من التأثير الأكثر "ضخامة" من التدليك الكلاسيكي. وهنا توجد تأثيرات منعكسة على الشجرة الرغامية والأوعية الدموية، وتأثير ميكانيكي على عضلات الصدر (باستثناء الحجاب الحاجز)، و التأثير النفسيعلى مزاج المريض. مدة التدليك 20-25 دقيقة.

يتم إجراء التدليك بالاهتزاز باستخدام جهاز خاص - مدلك الاهتزاز. ينتقل اهتزاز العنصر العامل بالجهاز إلى أنسجة جدار الصدر والطبقات المجاورة للرئتين مع القصيبات، بما في ذلك تلك المملوءة بالبلغم. تزداد حركته، ويسعل المريض بسهولة نسبيًا. استخدام هذه الأجهزة عند الأطفال فعال بشكل خاص. مدة الجلسة 10-15 دقيقة للبالغين، و5-10 للأطفال (حسب عمر الطفل وحالته).

تعتمد فعالية التدليك الفراغي على التأثير المنعكس على الشعب الهوائية. ولم يكن بوسع "البنوك القديمة الطيبة" حتى أن تحلم بقوة مثل هذا التأثير. ولإجراء هذا التدليك، يتم حاليًا إنتاج أوعية مرنة خاصة، ذات شكل وحجم يذكرنا بالأوعية الزجاجية القديمة. يتم ضغط العلبة من الجوانب ووضعها على الجلد ثم تحريرها - يتم تقويم العلبة وتأخذ حجمها. تبين أن الضغط الجوي داخل الجرة أقل من الضغط الجوي، ويتم امتصاص الأنسجة فيه في كومة من الجدران - الجلد مع الأنسجة تحت الجلد. في هذه الحالة، يتم تحريك الجرة على طول جدار الصدر، مع التأكد بدقة من عدم خروجها من الجلد. منطقة التأثير هي المساحة بين الكتفين على جانبي العمود الفقري ومنطقة الياقة. مدة الجلسة 12-15 دقيقة. من المحتمل أن تكون آلية العمل هي تحفيز المتعاطفين و أنظمة السمبتاوي. يتم ملاحظة التأثير بعد 10-12 دقيقة - يكون إفراز البلغم سائلاً تمامًا لهذا الغرض.
تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية
كما أثر تطور تكنولوجيا التنظير الداخلي على طرق تطهير الشعب الهوائية. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن هذا التلاعب، الذي يعطي الانطباع بأنه فعال للغاية والذي يمكن أن يحل محل جميع العلاجات التنفسية كثيفة العمالة الموصوفة أعلاه، ليس كذلك. على أي حال، يسمح لك تنظير القصبات الليفي البصري بإزالة البلغم فقط من القصبات الهوائية الكبيرة - الأمران الثالث والرابع لتقسيم شجرة القصبات الهوائية. توجد "احتياطيات" البلغم الرئيسية في القصبات الهوائية الأصغر حجمًا، والتي لا يمكن إدخالها باستخدام أي منظار قصبي. وهذا، بطبيعة الحال، لا يعني أنه ينبغي التخلي عن هذا الأسلوب. تجلب هذه الطريقة فوائد معينة، خاصة للمرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية في ظل ظروف استرخاء العضلات التام. ولكن حتى في هذه الفئة من المرضى يعد تنظير القصبات الليفي إحدى الطرق العديدة لعلاج الجهاز التنفسي.

ملخص
يعد الحفاظ على سالكية مجرى الهواء واستعادتها على أي مستوى مهمة صعبة للغاية وتستهلك الطاقة (بكل معنى الكلمة). لتنفيذه، تحتاج إلى فهم واضح للغرض من العمل، وخطط لتنفيذه مع جميع الخيارات الممكنة، وتغييرات مبررة في الخطط في الوقت المناسب، والتنفيذ الدقيق لجميع الإجراءات المدرجة في الخطط المخططة أو المعدلة، ومراقبة موضوعية دقيقة لل نتائج العمل في جميع مراحله.

جدول محتويات موضوع "طرق الإنعاش. التهوية الاصطناعية. استعادة نشاط القلب.":

بعد التسجيل انقطاع النفسضع الضحية فورًا على قاعدة صلبة ورأسه لأسفل.

قم بتصويب العمود الفقري العنقي (انظر الشكل 23) أو حرك الفك السفلي للأمام (انظر الشكل 24) - وهذا يلغي تراجع جذر اللسان.

حرر تجويف الفم والبلعوم بأي وسيلة متاحة من المخاط والقيء وما إلى ذلك، وقم بتركيب قناة للهواء (إن وجدت) (انظر الشكل 25)، ثم ابدأ بالتهوية الميكانيكية الفورية (انظر الشكل 26).

إذا كانت المحاولات الأولى لتنفيذه على خلفية الجهاز التنفسي العلوي المطهر غير ناجحة، فهذا يشير في أغلب الأحيان إلى وجود تشنج قصبي أو انسداد الجهاز التنفسي العلويعلى مستوى المزمار. يجب تخفيف هذه المتلازمات على الفور.

التنفس الاصطناعي. طرق إجراء التنفس الاصطناعي (AVL).

هناك نوعان رئيسيان طريقة تنفيذ التهوية الميكانيكية: الطريقة الخارجية (الخارجية) وذلك عن طريق نفخ الهواء إلى الرئتين عبر الجهاز التنفسي العلوي للضحية.

طريقة التنفيذ الخارجية (الخارجية). التنفس الاصطناعي(التنفس الصناعي)يتكون من ضغط إيقاعي للصدر. يعتمد على التدفق السلبي للهواء إلى الصدر. هناك العديد من التعديلات على هذه الطريقة (وفقًا لسيلفستر وشيفر وهولدر نيلسن وما إلى ذلك)، وبمساعدة هذه الطرق، تم إنقاذ الكثير من الأشخاص في وقت واحد، لكن دراسة مفصلة لديناميات غازات الدم أظهرت أن تشبع الدم بالأكسجين الكافي، الضروري لتخفيف علامات الـ ARF، لا يحدث عند استخدامها. في الوقت الحالي، لا يوجد تدريب على طرق التهوية الخارجية، وهي ذات أهمية من الناحية المعرفية فقط.

طريقة اختيار التهويةفي حالات الطوارئ، يتم نفخ الهواء إلى رئتي الضحية عبر الجهاز التنفسي العلوي باستخدام طريقة "الفم إلى الفم" أو "الفم إلى الأنف". مبدأها هو أن يقوم مقدم الإسعافات الأولية بنفخ الهواء إلى رئتي الضحية. يحتوي الهواء الجوي على حوالي 21% من الأكسجين. تبلغ نسبة الأكسجين الموجود في هواء الزفير 16%. هذا الأكسجين يكفي لإبقاء الضحية على قيد الحياة.

بغض النظر عن حالة مجرى الهواء، يجب أن يكون حجم المد والجزر من 6 إلى 8/كجم (أقل بكثير مما أوصى به سابقًا) ويجب أن يكون معدل التنفس من 8 إلى 10 أنفاس/دقيقة (أبطأ بكثير مما أوصى به سابقًا لتجنب عواقب الدورة الدموية السلبية).

ضمان سالكية الجهاز التنفسي العلوي

لتقليل انسداد مجرى الهواء الناجم عن تورم الأنسجة الرخوة وتوفير الوضع الأمثل لاستخدام القناع والتهوية وتنظير الحنجرة، قم بإمالة الرأس إلى الخلف لتصويب مجرى الهواء. تحتاج إلى تمديد الفك السفلي بالضغط على زواياه.

قد تجعل القيود التشريحية، أو الحالات الشاذة المختلفة، أو الحالات الناجمة عن الصدمة (مثل كسر الرقبة) من الصعب تنفيذ هذه التقنيات، ولكن الاهتمام الدقيق بالموضع الأمثل يمكن أن يحسن سالكية مجرى الهواء، والتهوية، وسهولة تنظير الحنجرة.

يمكن إزالة أطقم الأسنان وكذلك المخاط والدم والسوائل الأخرى من الفم بإصبعك (عند الرضع والأطفال الصغار، من الأفضل عدم استخدام إصبع؛ يمكن تحرير الفم باستخدام ملقط ماجيل أو الشفط).

مناورة هيمليك (الضغطات البطنية تحت الحجاب الحاجز)

تتكون مناورة هيمليك من دفعات في الجزء العلوي من البطن. وتمارس هذه الطريقة أيضًا في حالة اللاوعي للمريض.

مع استلقاء المريض على ظهره، يجلس المنقذ منفرجًا فوق ركبتي المريض ويضغط على الجزء العلوي من البطن، أسفل النتوء الخنجري، مع حركات مبتعدة عن نفسه. لتجنب تلف هياكل الصدر والكبد، يجب على المنقذ ألا يضع يده على الناتئ الخنجري أو القفص الصدري. وفي كلتا الحالتين، يتم إجراء 5 دفعات سريعة، ومن ثم يتم تقييم النتيجة.

عند إنقاذ البالغين، يقف المنقذ خلف المريض ويضع ذراعيه حول بطنه. يتم قبض قبضة واحدة ووضعها بين السرة وعملية الخنجري. اليد الأخرى تشبك القبضة وتدفع للداخل وللأعلى.

في الأطفال الأكبر سنا، يمكن استخدام مناورات هيمليك. ومع ذلك، في الأطفال<20 кг (обычно < 5 лет) должно применяться очень умеренное давление, и спасатель должен встать на колени у ног ребенка, а не верхом.

عند الرضع<1 года приемы Хеймлиха должны быть проведены лежа, головой вниз, Спасатель поддерживает голову пальцами одной руки. Ребенок может лежать на бедре спасателя вниз головой. Затем делается 5 толчков на грудь. Прием повторяют, пока не произойдет эвакуация инородного тела.

أجهزة التنفس والتنفس

إذا لم يتعاف التنفس بعد فتح الشعب الهوائية ولم تكن هناك أجهزة تنفس صناعي، فيجب الاستمرار في التلاعب بالوسائل المتاحة. يمكن أن تسبب الكميات الكبيرة من الهواء انتفاخ المعدة وما يرتبط به من خطر الطموح.

قناع صمام الكيس (BMV)

تتكون هذه الأجهزة من كيس التنفس (كيس الإنعاش) المزود بآلية صمام غير قابل للانعكاس وقناع ناعم للتلامس مع أنسجة الوجه؛ عند توصيلها بمصدر O2، فإنها تزود من 60 إلى 100%. في أيدي الممارسين ذوي الخبرة، توفر BVM تهوية مؤقتة كافية في العديد من المواقف، وبالتالي كسب الوقت. ومع ذلك، عند استخدام القناع لمدة تزيد عن 5 دقائق، يميل الهواء إلى الدخول إلى المعدة، مما يتطلب الإخلاء.

لا تحافظ هذه الأجهزة على مجرى الهواء، لذلك يحتاج المرضى الذين يعانون من استرخاء الأنسجة الرخوة إلى دعم وضعية صلبة وأجهزة إضافية للحفاظ على مجرى الهواء. هناك أنابيب أنفية وأنابيب فموية بلعومية. هذه الأجهزة تحفز الإسكات لدى المرضى الواعين. يجب أن توضع الأنابيب بشكل مناسب: بحيث لا تكون أعمق من المسافة بين زاوية فم المريض وزاوية الفك.

تُستخدم أكياس الإنعاش أيضًا مع أجهزة التهوية الاصطناعية، بما في ذلك. مع الأنابيب الرغامية. في الأطفال، تحتوي الأكياس على صمام أمان قابل للتعديل يحد من ذروة ضغط مجرى الهواء (عادة 35 إلى 45 سم ماء)؛ يجب على رجال الإنقاذ مراقبة الصمام لتجنب نقص التهوية العرضي.

قناع الحنجرة للممرات الهوائية LMA

يمكن إدخال أقنعة التنفس الحنجري أو أجهزة التنفس البلعومية الأخرى في البلعوم الفموي لمنع انسداد الأنسجة الرخوة في مجرى الهواء وإنشاء قناة فعالة للتهوية. وكما يوحي اسمها، يتم إغلاق هذه الأجهزة على طول مدخل الحنجرة (وليس الوجه فقط). أصبحت هذه الأقنعة طريقة الإنقاذ القياسية في الحالات التي لا يكون فيها التنبيب الرغامي ممكنًا، وكذلك في بعض حالات الطوارئ. تشمل المضاعفات القيء والتهوع عند المرضى الذين لديهم منعكس هفوة سليم والذين يعانون من فرط التنفس.

هناك مجموعة متنوعة من الطرق لوضع هذه الأقنعة، والأسلوب القياسي هو تمرير القناع المفرغ على الحنك الصلب (باستخدام إصبع طويل) وتمر عبر جذر اللسان حتى يصل القناع إلى البلعوم السفلي بحيث يستقر طرفه عندها. الجزء العلوي من المريء. بمجرد أن يكون القناع في الموضع الصحيح، يتم نفخه.

قم بنفخ القناع إلى نصف الحجم الموصى به. على الرغم من أن الأقنعة الحنجرية لا تعزل مجرى الهواء عن المريء، إلا أنها تتمتع ببعض المزايا مقارنة بأقنعة الصمام الجيبي: فهي تقلل من احتمالية انتفاخ المعدة وتوفر بعض الحماية ضد القلس السلبي. تحتوي الإصدارات الأحدث من هذه الأقنعة على فتحة يمكن من خلالها إدخال أنبوب صغير إلى المعدة.

على عكس الأنابيب الرغامية، تتكيف الأقنعة الحنجرية بشكل أفضل مع تشريح مريض معين، لأن فهي ليست جامدة وقادرة على التكيف مع تشريح المريض. إذا كان الختم غير كاف، ينبغي تقليل ضغط القناع؛ إذا لم ينجح هذا النهج، ينبغي استخدام قناع أكبر.

يمكن أن يؤدي وضع القناع لفترة طويلة أو الإفراط في نفخه أو كليهما إلى ضغط اللسان وتورمه. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان المريض واعيًا، فيجب إعطاؤه مرخيات العضلات قبل إدخال القناع (كما هو الحال في تنظير الحنجرة على سبيل المثال)، وإلا فإنه قد يختنق ويمكن إجراء الشفط عندما يزول تأثير الأدوية.

الأنابيب الرغامية

يتم إدخال أنبوب القصبة الهوائية مباشرة إلى القصبة الهوائية عن طريق الفم، أو الأنف بشكل أقل شيوعًا. تتمتع الأنابيب الرغامية بالقدرة على منع تسرب الهواء باستخدام الكفة. تم استخدام الأنابيب المكبلة بشكل تقليدي فقط عند البالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 12 عامًا؛ ومع ذلك، فهي تستخدم الآن عند الرضع والأطفال الصغار للحد من تسرب الهواء (خاصة أثناء النقل)؛ في بعض الأحيان لا يتم نفخ الأصفاد أو يتم نفخها بدرجة كافية لمنع التسرب.

الأنبوب الرغامي هو الطريقة النهائية لتوفير الهواء إلى مجرى الهواء عن طريق التهوية الميكانيكية للمرضى الذين يعانون من غيبوبة والذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية طويلة الأمد. من الممكن أيضًا توصيل الأدوية من خلال أنبوب داخل الرغامى أثناء السكتة القلبية، ولكن لا يُنصح بهذه الممارسة.

يتطلب التثبيت عادةً مؤهلات عالية.

أجهزة أخرى

توجد أجهزة تهوية إنقاذية أخرى، مثل الأنبوب الحنجري أو اللومن المزدوج (مثل Combitube، King LT). تستخدم هذه الأجهزة بالونين لتناسب أعلى وأسفل الحنجرة، ولها فتحات تهوية بين البالونات. مثل قناع التنفس الحنجري، يمكن أن يؤدي وضعه لفترة طويلة والنفخ الزائد إلى تورم اللسان.

التنبيب الرغامي

يتم إجراء التنبيب الرغامي عادةً عن طريق تنظير الحنجرة المباشر، وهو مفضل لانقطاع التنفس لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة، وهو بشكل عام أسرع من التنبيب الأنفي الرغامي، والذي يقتصر على المرضى النشطين الذين يتنفسون تلقائيًا أو عندما لا يمكن استخدام فم المريض للتنفس.

قبل التنبيب

إن تقنيات إنشاء مجرى هوائي واضح وإدخال الهواء إلى مجرى الهواء تسبق دائمًا التنبيب. بمجرد اتخاذ قرار التنبيب، تبدأ الإجراءات التحضيرية:

• يتم وضع المريض بشكل صحيح.
• التهوية بنسبة 100% O 2؛
• كل شيء يستعد المعدات اللازمة(بما في ذلك أجهزة الشفط)؛
• وجاري تحضير الأدوية اللازمة.

تعمل التهوية بنسبة 100٪ O 2 في المرضى الأصحاء على إطالة وقت انقطاع التنفس الآمن بشكل ملحوظ (يكون التأثير أقل في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الشديد).

إن تقييم صعوبة تنظير الحنجرة (على سبيل المثال، درجة مالامباتي لوذمة الأنسجة الرخوة) له قيمة محدودة في حالات الطوارئ. يجب أن يكون ممارسي الإنقاذ مستعدين دائمًا لاستخدام طريقة بديلة (على سبيل المثال، الأنابيب الحنجرية، وأقنعة الصمامات الجرابية) في حالة فشل تنظير الحنجرة.

أثناء توقف القلب، لا ينبغي إيقاف الضغطات على الصدر أثناء التنبيب. من الممكن التنبيب خلال فترة توقف قصيرة بين رحلات الصدر.

يجب استخدام الشفط على الفور لإزالة الإفرازات والمحتويات الأخرى من الفم.
سبق أن أوصى بالضغط الحلقي قبل وأثناء التنبيب لمنع القلس السلبي. ومع ذلك، فمن المعروف الآن من الأدبيات أن هذه المناورة قد تكون أقل فعالية مما كان يعتقد سابقًا وقد تؤثر على سالكية الحنجرة أثناء تنظير الحنجرة.

الأدوية، بما في ذلك. عادة ما يتم إعطاء المهدئات، ومرخيات العضلات، وأحياناً مضادات الأكسدة للمرضى الواعيين أو شبه الواعيين قبل إجراء تنظير الحنجرة.

اختيار الأنبوب وإعداده

بالنسبة لمعظم البالغين، يمكن استخدام أنبوب بقطر داخلي أكبر من 8 مم؛ تُفضل هذه الأنابيب على الأنابيب الأصغر حجمًا لأنها تتمتع بمقاومة أقل لتدفق الهواء، وتجاوز شفط الإفراز، وتسمح بمرور منظار القصبات، وقد تسهل الفطام من جهاز التنفس الصناعي.

بالنسبة للرضع والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة، يتم حساب حجم الأنبوب بدون أكمام باستخدام الصيغة: (عمر المريض + 16)/4، لذلك يجب أن يكون لدى الطفل البالغ من العمر 4 سنوات (4 + 16)/4 = 5 ملم أنبوب داخل الرغامى قطر الدائرة. يجب تقليل حجم الأنبوب بمقدار 0.5 (حجم أنبوب واحد) إذا كان الأنبوب مقيدًا. يمكن للبطاقات أو الأجهزة المرجعية، مثل شريط BroseLow، أن تحدد بسرعة شفرة منظار الحنجرة المناسبة وأحجام الأنبوب الرغامي للرضع والأطفال.

بالنسبة للبالغين (وأحيانًا الأطفال)، يجب وضع مشط صلب داخل الأنبوب، مع التحكم لوقف تقدم المشبك بمقدار 1 إلى 2 سم قبل النهاية البعيدة للأنبوب الرغامي، بحيث يظل الطرف الحر للأنبوب ناعمًا . يتم بعد ذلك وضع المشبك في بداية النهاية البعيدة للكفة؛ ومن هذه النقطة فصاعدًا، يتم ثني الأنبوب لأعلى بزاوية تبلغ حوالي 35 درجة، مما يشبه شكل عصا الهوكي. يؤدي هذا الوضع المباشر للأنبوب بالنسبة إلى الكفة إلى تحسين التقدم وتجنب "الركود" في الأربطة أثناء مرور الأنبوب.

تقنية التدريج

من المهم التنبيب الناجح في المحاولة الأولى. ترتبط تنظير الحنجرة المتكرر (> 3 محاولات) بارتفاع معدلات نقص الأكسجة في الدم والاختناق والسكتة القلبية. بالإضافة إلى تحديد المواقع المناسبة، هناك العديد من الأمور الأخرى المبادئ العامةحاسم للنجاح:

• تصور لسان المزمار.
• تصور الهياكل الأعمق (من الناحية المثالية الحبال الصوتية).
• لا يمكن تحقيق المزيد من التقدم إلا إذا تم ضمان التثبيت في القصبة الهوائية.

يتم إمساك منظار الحنجرة باليد اليسرى ويتم إدخال الشفرة في الفم واستخدامها لتحريك اللسان إلى الأعلى وإلى الجانب، مما يؤدي إلى فتح الجزء الخلفي من الحلق. لا تلمس القواطع، ومن المهم أيضًا عدم الضغط المفرط على هياكل الحنجرة.

لا يمكن المبالغة في التأكيد على أهمية تحديد لسان المزمار. وهو معلم مهم في الجهاز التنفسي السفلي، ومع الوضع الصحيح لشفرة منظار الحنجرة، يمكن لسان المزمار أن يتاخم الجدار الخلفي للبلعوم، حيث يندمج مع بقية الغشاء المخاطي ويضيع في كتلة الإفرازات التي تفرز. توجد دائمًا في الجهاز التنفسي للمريض.

بمجرد العثور على لسان المزمار، يمكن للمشغل رفعه باستخدام طرف النصل (الاقتراب المستقيم النموذجي) أو دفع طرف النصل نحو البلعوم (الاقتراب النموذجي للشفرة المنحنية). يعتمد نجاح نهج الشفرة المنحنية على الموقف الصحيحطرف الشفرة واتجاه الرفع. يُظهر ارتفاع لسان المزمار الهياكل الخلفية للحنجرة (الغضاريف الطرجهالية، وما إلى ذلك)، والمزمار والأحبال الصوتية. إذا كان طرف النصل عميقًا جدًا، فقد تُترك معالم الحنجرة خلفه وقد يتم الخلط بين فتحة المريء المستديرة المظلمة ومزمار مفتوح.

إذا كان تحديد الهياكل أمرًا صعبًا، فإن التلاعب بالحنجرة بوضع اليد اليمنى على مقدمة الرقبة يمكن أن يحسن مظهر الحنجرة. هناك طريقة أخرى تتضمن رفع الرأس للأعلى، وإخراج الفك، مما يحسن خط الرؤية. هذه التقنيات غير عملية في المرضى الذين يعانون من إصابة محتملة في العمود الفقري العنقي وتكون صعبة في المرضى الذين يعانون من السمنة. في الموضع الأمثل، تكون الحبال الصوتية مرئية بوضوح.

إذا لم تكن الحبال الصوتية مرئية، فيجب أن تكون معالم جدار البلعوم الخلفي والحنجرة مرئية على الأقل، ويجب أن يكون طرف الأنبوب مرئيًا أثناء مروره خلف الغضاريف. يجب على المشغل أن يحدد بوضوح معالم الحنجرة لتجنب التنبيب المريئي الذي قد يكون مميتًا. إذا لم يكن المنقذ متأكدًا من وجود الأنبوب في القصبة الهوائية، فلا ينبغي إدخال الأنبوب.

بمجرد تحقيق التصور الأمثل، تقوم اليد اليمنى بإدخال الأنبوب من خلال الحنجرة إلى القصبة الهوائية (إذا قام المنقذ بالضغط على الجدار الأمامي للحنجرة على الجانب الأيمن، فيجب على المساعد مواصلة هذا الضغط). إذا لم يمر الأنبوب بسهولة، فإن تدوير الأنبوب بزاوية 90 درجة في اتجاه عقارب الساعة قد يساعد على مروره بسلاسة أكبر عبر حلقات القصبة الهوائية. قبل إزالة منظار الحنجرة، يجب على المشغلين التأكد من أن الأنبوب مناسب بين الحبال. يتوافق عمق الأنبوب مع الطول، عادة من 21 إلى 23 سم عند البالغين وأقصر بثلاث مرات عند الأطفال (لأنبوب القصبة الهوائية 4.0 ملم، 12 سم، لأنبوب القصبة الهوائية 5.5 ملم، 16.5 سم).

أجهزة التنبيب البديلة

يتم استخدام عدد من الأجهزة والتقنيات بشكل متزايد للتنبيب بعد فشل تنظير الحنجرة أو كوسيلة أساسية للتنبيب.

تشمل هذه الأجهزة:

• كاميرا فيديو منظار الحنجرة.
• مرآة منظار الحنجرة.
• قناع التنفس الحنجري.
• خناجر الألياف الضوئية.
• محولات.

كل جهاز له خفاياه الخاصة. يجب على الأشخاص الذين يقومون بتشغيل هذا الجهاز والذين يتمتعون بالخبرة في تقنية التنبيب بالمنظار القياسي ألا يفترضوا أنه يمكنهم استخدام أحد هذه الأجهزة (خاصة بعد استخدام مرخيات العضلات) دون التعرف عليها جيدًا.

تسمح مناظير الحنجرة ذات الفيديو والمرآة بفحص اللسان وعادةً ما توفر رؤية ممتازة للحنجرة. تتميز أنماط الألياف الضوئية المرنة بسهولة المناورة ويمكن استخدامها في المرضى الذين يعانون من تشريح غير عادي.

بالمقارنة مع مناظير الحنجرة ذات الفيديو والمرآة، فإن أجهزة الألياف الضوئية أكثر صعوبة في إتقانها وأكثر عرضة لوجود الدم والإفرازات.

تتميز أحجام الألياف الضوئية المرنة والأنماط البصرية بقدرة عالية على المناورة ويمكن استخدامها في المرضى الذين يعانون من تشريح غير طبيعي. بالمقارنة مع مناظير الحنجرة ذات الفيديو والمرآة، فإن إتقانها أكثر صعوبة وأكثر عرضة لوجود الدم والإفرازات، فضلاً عن قدرتها على فصل الأنسجة، ويجب بدلاً من ذلك نقلها عبر القنوات المفتوحة.

المحولات (تسمى عادةً الأربطة المطاطية أو العربات المرنة) عبارة عن أنماط شبه صلبة يمكن استخدامها عندما لا يكون تصور الحنجرة هو الأمثل (على سبيل المثال، لسان المزمار مرئي ولكن فتحة الحنجرة ليست كذلك). في مثل هذه الحالات، يتم تمرير الغمد على طول السطح السفلي لسان المزمار؛ ومن هذه النقطة يكون من الأرجح إدخال الأنبوب في القصبة الهوائية.

بعد التثبيت

تتم إزالة المشبك ويتم نفخ الكفة البالونية بالهواء باستخدام حقنة سعة 10 مل؛ ويستخدم مقياس الضغط للتأكد من أن الضغط<30 см Н 2 O.

بمجرد نفخ البالون، يجب التحقق من وضع الأنبوب باستخدام مجموعة متنوعة من الطرق، بما في ذلك:

• التفتيش والتسمع.
• الكشف عن ثاني أكسيد الكربون.
• التأكد من عدم وجود أنبوب في المريء.
• في بعض الأحيان تصوير الصدر بالأشعة السينية.

عندما يتم وضع الأنبوب بشكل صحيح، يجب أن تنتج التهوية اليدوية انحرافًا متماثلًا للصدر، وتصحيح أصوات التنفس في كلتا الرئتين، وعدم وجود قرقرة في منطقة البطن العلوية.

يجب أن يحتوي هواء الزفير على ثاني أكسيد الكربون، وليس الهواء الخارج من المعدة؛ الكشف عن ثاني أكسيد الكربون عن طريق القياس اللوني لثاني أكسيد الكربون في الجهاز أو الإشارة، ويؤكد التصوير الضوئي موضع القصبة الهوائية. أثناء السكتة القلبية، لا يمكن اكتشاف ثاني أكسيد الكربون حتى لو تم وضع الأنبوب بشكل صحيح. إذا تم تأكيد الموضع الصحيح، فيجب تأمين الأنبوب باستخدام جهاز يمكن الوصول إليه أو شريط لاصق.

باستخدام المحولات، يتم توصيل الأنبوب الرغامي بحقيبة الإنعاش من خلال نقطة الإنطلاق، ويتم أيضًا توفير الأكسجين المرطب أو جهاز التنفس الصناعي هناك.

يمكن أن تنخلع الأنابيب الرغامية، خاصة في حالات الإنعاش الفوضوي، لذا يجب فحص موضع الأنبوب بشكل متكرر. إذا لم يتم التنفس على اليسار، فمن الممكن أن يكون الأنبوب في القصبة الهوائية اليمنى، وهو أكثر احتمالا من استرواح الصدر التوتري في الجانب الأيسر، ولكن ينبغي النظر في كلا الخيارين.

التنبيب الأنفي الرغامي

يمكن استخدام هذه التقنية في بعض حالات الطوارئ، مثل عندما يعاني المرضى من إصابات خطيرة في الفم أو الرقبة (مثل الصدمة أو التورم أو تقييد الحركة) مما يجعل إجراء تنظير الحنجرة صعبًا. تاريخيًا، أثناء التنبيب الأنفي الرغامي، لم يكن استخدام مرخيات العضلات متاحًا أو محظورًا وكان المرضى الذين يعانون من تسرع التنفس وفرط التنفس والذين في وضع مستقيم (مثل قصور القلب) يمكنهم استنشاق الأنبوب حرفيًا. ومع ذلك، فإن توفر وسائل التهوية غير الباضعة (مثل ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى)، وزيادة الوصول إلى المساعدات الدوائية والتدريب عليها في التنبيب، وأجهزة تهوية مجرى الهواء الجديدة، قد أدى إلى انخفاض ملحوظ في استخدام التنبيب الأنفي. مشاكل إضافية مع التنبيب الأنفي تجلب، بما في ذلك. التهاب الجيوب الأنفية (غالبًا ما يبدأ بعد 3 أيام). بالإضافة إلى ذلك، قطر الأنبوب كبير بما يكفي للسماح بتنظير القصبات (> 8 مم).

يتطلب التنبيب الأنفي الرغامي استخدام مضيقات الأوعية (مثل الفينيلفرين) وأدوية التخدير (مثل البنزوكائين واليدوكائين) على الغشاء المخاطي للأنف والحنجرة لمنع النزيف وتثبيط المنعكسات الوقائية. قد يحتاج بعض المرضى إلى المهدئات والمواد الأفيونية وأدوية التخدير الموضعي. يمكن وضع الأنبوب باستخدام مخدر بسيط (مثل الليدوكائين). يتم بعد ذلك إدخال الأنبوب الأنفي الرغامي إلى عمق 14 سم (فوق فتحة الحنجرة عند البالغين مباشرةً)؛ عند هذه النقطة، يجب أن تكون حركة الهواء مسموعة للتسمع. عندما يستنشق المريض، يفتح الحبال الصوتية، ويتحرك الأنبوب بسرعة إلى القصبة الهوائية. تزيد الأنابيب الرغامية الأكثر مرونة ذات الطرف القابل للتعديل من احتمالية النجاح. يقوم بعض أخصائيي العناية المركزة ذوي الخبرة بتليين الأنابيب عن طريق وضعها في ماء دافئ لتقليل خطر النزيف وتسهيل عملية الإدخال.

دعم التنفس الجراحي

إذا لم تكن التهوية ممكنة في مجرى الهواء العلوي بسبب وجود جسم غريب أو صدمة كبيرة، أو إذا لم يكن من الممكن تحقيق التهوية بوسائل أخرى، فيجب الدخول الجراحي إلى القصبة الهوائية. تاريخيًا، كانت الجراحة هي الحل لفشل التنبيب. ومع ذلك، تتطلب إدارة مجرى الهواء الجراحي في المتوسط ​​حوالي 100 ثانية من الشق الأولي؛ توفر الأجهزة الأخرى التهوية بسرعة أكبر، ويحتاج عدد قليل جدًا من المرضى إلى إدارة مجرى الهواء الجراحي الطارئ.

بضع الحنجرة السفلية

يُستخدم شق الحنجرة السفلي بشكل شائع للوصول الجراحي في حالات الطوارئ لأنه أسرع وأسهل من فغر الرغامى.

يتم تثبيت القصبة الهوائية على خطاف، مما يساعد على إبقاء المساحة مفتوحة ومنع تراجع القصبة الهوائية بينما يتم إدخال أنبوب صغير داخل القصبة الهوائية (معرف 6.0 مم) أو أنبوب بضع القصبة الهوائية الصغير (يفضل 4.0 شي لي) عبر الموقع شق جراحيفي القصبة الهوائية.

تشمل المضاعفات النزيف وانتفاخ الرئة تحت الجلد واسترواح المنصف واسترواح الصدر. تسمح الأجهزة الحديثة المختلفة بالوصول الجراحي السريع إلى الرباط الحلقي الدرقي وتقدم الأنبوب، مما يسمح بالأكسجين والتهوية الكافية.

القصبة الهوائية

يعد فغر القصبة الهوائية إجراءً أكثر تعقيدًا لأن حلقات القصبة الهوائية قريبة جدًا من بعضها البعض وعادةً ما يجب إزالة حلقة واحدة بالكامل تقريبًا للسماح بوضع الأنبوب. ويفضل أن يتم إجراء ثقب القصبة الهوائية في غرفة العمليات من قبل جراح. يحتوي هذا الإجراء على نسبة مضاعفات أعلى من بضع مخروطي ولا يقدم أي مزايا، ويتم إجراؤه في حالات استثنائية. ومع ذلك، فهو الإجراء المفضل للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية طويلة الأمد.

يعد ثقب القصبة الهوائية عن طريق الجلد بديلاً جذابًا للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يمكن نقلهم إلى غرفة العمليات. هذه تقنية بجانب السرير حيث يتم ثقب الجلد وإدخال أنبوب فغر الرغامى من خلال الموسعات. يتم استخدام معدات الألياف الضوئية لتجنب ثقب المريء.

مضاعفات التنبيب الرغامي

تشمل المضاعفات ما يلي:

• الصدمة المباشرة للمريء.
• التنبيب المريئي
• تآكل أو تضيق القصبة الهوائية.

يؤدي وضع الأنبوب في المريء إلى ضياع الوقت (لا يتم تحقيق التهوية أبدًا) والوفاة أو نقص الأكسجة والإصابة. يؤدي تمرير الأنبوب إلى البطن إلى القلس، مما قد يؤدي إلى الطموح وصعوبة الرؤية في محاولات التنبيب اللاحقة.

يؤدي أي أنبوب عبر الحنجرة إلى إصابة الحبال الصوتية، وفي بعض الأحيان يحدث تقرح، ونقص التروية، ومن الممكن شللها. قد يحدث تضيق تحت المزمار لاحقًا (عادةً من 3 إلى 4 أسابيع).

تآكل القصبة الهوائية أمر نادر الحدوث. يحدث هذا غالبًا بسبب الإفراط ضغط مرتفعفي الكفة. ومن النادر أيضًا حدوث نزيف من الأوعية الكبيرة (مثل الشريان العضدي الرأسي) والنواسير (خاصة الرغامي المريئي) وتضيق القصبة الهوائية. استخدام أنابيب ذات قطر كبير، وكفة ذات ضغط منخفض مع أنابيب ذات حجم مناسب، وقياس ضغط الكفة (كل 8 ساعات) للحفاظ عليه عند مستوى<30 см Н 2 O, уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.

الاستعدادات للتنبيب

يمكن (ويجب) تنبيب المرضى الذين يعانون من انعدام النبض، أو انقطاع النفس، أو الإرهاق دون مساعدة دوائية. يتلقى مرضى آخرون المهدئات والأدوية الشللية لتقليل الانزعاج وتسهيل التنبيب (وهذا ما يسمى التنبيب التسلسلي السريع).

التنبيب التسلسلي السريع

تتضمن المعالجة المسبقة عادةً ما يلي:

• 100% أو2.
• يدوكائين.
• في بعض الأحيان الأتروبين أو الحاصرات العصبية العضلية أو كليهما.

إذا سمح الوقت، يجب وضع المرضى على 100٪ O2 لمدة تصل إلى 5 دقائق؛ يمكن لهذا الإجراء الحفاظ على نسبة أكسجين مرضية لدى المرضى الأصحاء سابقًا لمدة تصل إلى 8 دقائق. ومع ذلك، يعتمد استهلاك الأكسجين بشكل كبير على معدل ضربات القلب، وظيفة الرئة، خلايا الدم الحمراء، ومجموعة متنوعة من العوامل الأيضية الأخرى.

ينتج تنظير الحنجرة استجابة ضاغطة متعاطفة مع زيادة في معدل ضربات القلب وربما زيادة في الضغط داخل الجمجمة. لتخفيف حدة هذه الاستجابة، إذا سمح الوقت، يقوم بعض ممارسي الرعاية الحرجة بإعطاء الليدوكائين قبل التخدير واسترخاء العضلات.

غالبًا ما يعاني الأطفال والمراهقين من استجابة مبهمة (بطء القلب الشديد) استجابةً للتنبيب، ويتم إعطاء الأتروبين وفقًا لذلك.

يستخدم بعض الأطباء جرعات صغيرة من حاصرات عصبية عضلية، مثل فيكورونيوم، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 إلى 70 عامًا لمنع التحزُّم العضلي الناجم عن جرعات كبيرة من السكسينيل كولين. يمكن أن يؤدي التحزُّم إلى ألم عضلي عند الاستيقاظ ويسبب فرط بوتاسيوم الدم على المدى القصير، لكن الفوائد الفعلية لمثل هذا الوقاية غير واضحة.

التخدير والتسكين

تنظير الحنجرة والتنبيب ليسا مناسبين لإجراء المرضى الواعيين، لذا فإن استخدام الأدوية قصيرة المفعول ذات التأثير المهدئ أو مزيج من المهدئات والمسكنات أمر إلزامي.

قد يكون الإيتوميدات، وهو منوم غير باربيتوري، هو الدواء المفضل. كما يعمل الفنتانيل بشكل جيد ولا يسبب مضاعفات في القلب والأوعية الدموية. الفنتانيل هو مادة أفيونية وبالتالي له خصائص مسكنة للألم أيضًا خصائص مهدئة. ومع ذلك، عند تناول جرعات أعلى، قد يحدث تصلب في الصدر. الكيتامين هو مخدر فصامي ذو خصائص منشطة للقلب. غير ضار بشكل عام، ولكنه قد يسبب الهلوسة أو السلوك الغريب عند الاستيقاظ. يعتبر الثيوبنتال والميثوهكسيتال فعالين ولكنهما يميلان إلى التسبب في انخفاض ضغط الدم ويتم استخدامهما بشكل أقل.

استرخاء العضلات

استرخاء العضلات الهيكليةيسهل بشكل كبير التنبيب.

- سوكسينيل كولين، وهو مرخي للعضلات مزيل للاستقطاب العمل المركزي، لديه أسرع بداية للعمل ومدة قصيرة (من 3 إلى 5 دقائق). تجنب استخدامه في المرضى الذين يعانون من الحروق، وتقلصات العضلات المؤلمة> 1-2 أيام، وإصابات النخاع الشوكي، والأمراض العصبية والعضلية، الفشل الكلويأو ربما إصابات في العين. حوالي 1/15000 طفل (وعدد أقل من البالغين) لديهم استعداد وراثي لارتفاع الحرارة الخبيث بسبب السكسينيل كولين. يجب دائمًا إعطاء السكسينيل كولين مع الأتروبين (عند الأطفال) لأنه قد يحدث بطء القلب الشديد.

تتمتع مرخيات العضلات البديلة غير المزيلة للاستقطاب بمدة تأثير أطول (> 30 دقيقة) ولكن بداية بطيئة ما لم يتم استخدامها بجرعات عالية، مما يؤدي إلى إطالة فترة الاسترخاء بشكل ملحوظ. وتشمل هذه الأدوية أتراكوريوم، ميفاكوريوم، روكورونيوم، وفيكورونيوم.

تخدير موضعي

يتطلب تنبيب المرضى النشطين (عادةً لا يتم ذلك عند الأطفال) تخديرًا للأنف والبلعوم، ولهذا يستخدمون: دواء الهباء الجوي البنزوكائين، تتراكائين، بوتيلامينوبنزوات (بوتامبين)، البنزالكونيوم. وبدلاً من ذلك، يمكن رش الليدوكائين بنسبة 4% واستنشاقه من خلال قناع.