Форма за първичен преглед от оториноларинголог. Универсален шаблон за първичен преглед на лекар

Започват прегледа с болен орган, при ушна патология започват със здраво ухо, при липса на оплаквания прегледът започва с носа, след това се оглеждат фаринкса, ларинкса и ушите.

1) Външен преглед лице, шия, уши (зад ухото) - оценете цвета на кожата, формата на носа, ушите, ларинкса.

2)палпациялицеви стени на параназалните синуси, мастоидни процеси, хрущял на ларинкса, лимфни възли (мандибуларни и подчелюстни, цервикални и паротидни).

4)Проверка на УНГ органи:

а) предна риноскопия:цвят на лигавицата на носната кухина, обем на раковините, форма на носната преграда, съдържание на носните проходи

(пример за описание на норма: Формата на носа не е променена. Назалното дишане е свободно. Обонянието не е нарушено. Преддверието на носа е свободно. Носната преграда в средната линия. Носниците не са уголемени. Носните проходи са свободни. лигавица Розов цвят, мокър. Разпределенията са умерени, лигавици).

б) фарингоскопия:цвят, влажност на лигавицата на устата, орофаринкса, състояние на венците, зъбите, езика, отделителни канали слюнчените жлези, твърдо небце, състоянието на палатинните сливици: съдържанието на празнините, наличието на сраствания, степента на подвижност на мекото небце

(пример за описание на норма: Лигавица с нормален цвят. Зъбите са санирани. Езикът е чист и влажен. Твърдо небце без особености. Мекото небце е непроменено, подвижно. Небните тонзили не са уголемени (I степен). Лакуните са свободни. Слепоочията са розови, не са запоени за сливиците. Задната стена на фаринкса не е променена).

в) задна риноскопияпроизведени от учителя: назофарингеална кухина, хоани, задни краища на турбинати, състояние на фарингеални и тубарни тонзили, отвори слухови тръби

(пример за описание на нормахоани, усти евстахиеви тръбии трезорът са безплатни. Отварачка в средната линия).

G) индиректна ларингоскопияпровежда се от учителя: цвят,
влажност на лигавицата на ларинкса и ларингофаринкса, състояние
пириформени ямки, езична сливица, епиглотис, цвят, влага
вестибуларни и гласни гънки, форма на глотиса, състояние
субглотично пространство

(пример за описание на норма: свободно дишане. глас
запазени, непроменени. Пириформените синуси са свободни. Епиглотис
нормална форма. Ариепиглотичните гънки са контурирани. загреба не
променено, подвижно, интераритеноидното пространство е свободно.
Вестибуларните и гласните гънки не са променени, не са ограничени в подвижността. гласните гънкипо време на фонация те се затварят по средната линия. Подглотичното пространство е свободно).

д) Отоскопия: състояние на кожата на външния слухов канал, нейното
ширина, цвят на тимпаничната мембрана, наличието и местоположението на перфорация, нейната
идентификационни елементи на мембраната (дръжка, светлинен рефлекс, гънки,
кратък процесчук);

(пример за описание на норма: кожата на мастоидните израстъци не е променена, палпацията и перкусията са безболезнени. Външните слухови канали са свободни. Тъпанчеседефен цвят, идентификационните точки са добре изразени).

АКУМЕТРИЯ

ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ:

Спонтанен нистагъм

Пресорен нистагъм

Пост-ротационен нистагъм

ИЛИ. (корпус I, II, III ст.)

В.Р. (0, I, II, III ст.)

Друга версия на прегледа на шаблона (формата) от терапевт:

Преглед на терапевт ​

Дата на проверка: ______________________
ПЪЛНО ИМЕ. търпелив:_______________________________________________________________
Дата на раждане:____________________________
Оплакванияза болка зад гръдната кост, в областта на сърцето, задух, сърцебиене, смущения в работата на сърцето, подуване долни крайници, лица, главоболие, световъртеж, шум в главата, в ушите _____________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Медицинска история:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Информация за заболявания, наранявания, операции (ХИВ, хепатит, сифилис, туберкулоза, епилепсия, диабет и др.): _____________________________________________________________________

Алергологична история: не натежа, натежа ________________________________
_______________________________________________________________________________

Общото състояние е задоволително, относително задоволително, средна степенгравитация, тежък. Положение на тялото активно, пасивно, принудително
Телосложение: астенично, нормостенично, хиперстенично _____________________
Височина __________ cm, тегло __________ kg, BMI ____________ (тегло, kg / височина, m²)
Телесна температура: _______°С

кожа: цветът е блед, бледорозов, мраморен, иктеричен, зачервяване,
хиперемия, цианоза, акроцианоза, бронз, пръст, пигментация _____________________
_______________________________________________________________________________
Кожата е мокра, суха ________________________________________________________________
Обрив, белези, стрии, драскотини, ожулвания, паяжини, кръвоизливи, подуване __________________________________________________________________________________

лигавица устната кухина : розово, хиперемия ____________________________________

Конюнктива: бледорозово, хиперемично, иктерично, бяло-порцеланово, едематозно,
повърхността е гладка, разхлабена ____________________________________________________

Подкожна мастна тъканизразено прекомерно, слабо, умерено.

Подкожно Лимфните възли : не се опипва, не е увеличен, уголемен __________
_______________________________________________________________________________

Сърдечно-съдовата система. Тоновете са ясни, силни, приглушени, глухи, ритмични, аритмични, екстрасистолични. Шумове: никакви, систолни (функционални, органични), локализирани на върха, в т. на Botkin, над гръдната кост, вдясно от гръдната кост ________________
_______________________________________________________________________________
Кръвно налягане ________ и ________ mmHg Пулс _______ за 1 минута.

Дихателната система. Липсва недостиг на въздух, инспираторен, експираторен, възниква при ________________________________________________________________. Честота дихателни движения: _______ след 1 минута. Перкуторният звук е ясен белодробен, тъп, скъсен, тъпанчев, квадратен, метален _____________________
__________________________. Граници на белите дробове: едностранно, двустранно спускане, изместване нагоре долни граници ______________________________ В белите дробове по време на аускултация дишането е везикуларно, трудно, отслабено отляво, отдясно, в горната, долната част, по протежение на предната, задната, страничната повърхност ________________________________. Няма хрипове, единични, множествени, малки-средно-големи мехурчета, сухи, влажни, свистящи, крепитиращи, застойни вляво, вдясно, по предната, задната, страничната повърхност, в горната, средната, долната част. _____________________
_________________________________. Храчки _______________________________________.

Храносмилателната система. Миризма от устата _______________________________________. Език мокър, сух, чист, обложен _______________________________________
Коремът ____ е увеличен поради p / мастна тъкан, оток, херниални изпъкналости ________________________________________________________________, палпацията е мека, безболезнена, болезнена ___________________________________________________________
Има симптом на перитонеално дразнене, няма ________________________________________________
Черен дроб на ръба ребрена дъга, увеличени _____________________________________________,
____ болезнено, плътно, меко, повърхността е гладка, неравна _____________________
_______________________________________________________________________________
Далакът ____ е уголемен ______________________________________, ____ болезнен. Перисталтиката ____ е нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ пъти на ден/седмично, безболезнена, болезнена, образувани изпражнения, течни, кафяв цвят, без примеси на слуз и кръв __________________________
____________________________________________________________________________

пикочна система. Симптомът на потупване в долната част на гърба: отрицателен, положителен отляво, отдясно, от двете страни. Уриниране 4-6 пъти на ден, безболезнено, болезнено, често, рядко, никтурия, олигурия, анурия, светло сламено оцветена урина __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноза:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Диагнозата е установена въз основа на информацията, получена по време на разпита на пациента, данни от анамнезата за живота и заболяването, резултатите от физическия преглед, резултатите от инструменталните и лабораторните изследвания.

План за изследване(специални консултации, ЕКГ, ехография, ФГ, ОАМ, ОАК, кръвна захар, биохимичен анализкръв): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

План за лечение:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Подпис _______________________ Пълно име

Вижте прикачения файл към съобщението за пълната версия на документа.

Фамилия I.O. __________________________________________________ I/B No _______________ B/Лист __________________ Дата на раждане:_______ ___________ ______________възраст_______________________________ Месторабота, длъжност_____________________________________________________________________ Местоживеене _____________________________________________________________________________ Дата на постъпване в болницата ________________________________________________________________________________ Диагноза при постъпване: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оплаквания:

- при постъпване:

- по време на курирането:

Историята на живота ( анамнеза автобиография ) : - предишни заболявания: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронични заболявания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), венерически. заболявания (),tbcs() - кръвопреливания: ____________________________________________________________________________ - наранявания, операции: ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наследствена история: _________________________________________________________________ - алергологична история: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Лоши навици: _________________________________________________________________________________ - гинекологична история: _____________________________________________________________________ медицинска история ( анамнеза morbi ) : - началото на заболяването: смята себе си за болен от _____________________________________________________, когато са се появили симптомите ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - протичане на заболяването: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ - причината за заболяването: свързва заболяването си с __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - посещение при лекар (дата, място): ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведено лечение, вкл. и независим (дата, място, неговото влизане в сила):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общо състояние:

Общо състояние:_____________________________________________________________________________

Тип тяло:_________________________________________________________________________________

Височина тегло:______________________

Състояние на захранването-___________________________________________________________________________

Кожа, видими лигавици-________________________________________________

Подкожна мастна тъкан-_____________________________________________________________

Периферен оток-_____________________________________________________________________________

Лимфните възли-_____________________________________________________________________________

Мускулна система-_____________________________________________________________________________

Остено-ставна система-__________________________________________________________________

УНГ статус:

- Нос (външен преглед, палпация на външния нос и областта на параназалните синуси): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопия (преддверие на носа, преграда, цвят на лигавицата, състояние на носните проходи, носни раковини, естество на отделянето и неговата локализация): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Фаринкс. Устна кухина;състояние на лигавицата, зъбите. Устна част на фаринкса(фарингоскопия): меко небце, небни дъги, небни тонзили - размер, цвят, консистенция, триъгълна гънка, лакуни и съдържанието им при натиск в областта на предните дъги, набези: задна стенафаринкс:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Шийни лимфни възли _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Носна част на фаринкса (задна риноскопия): дъга на носната част на фаринкса, състояние на хоаните, фарингеална тонзила, отвори на слуховите тръби: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ларингеална част на фаринкса (хипофарингоскопия); състояние на езичната тонзила, валекула, епиглотис, пириформени синуси - Ларинкс- глас, дишане: външен преглед, състояние на хрущялите на ларинкса, тяхното изместване, симптом на крепитус: Индиректна ларингоскопия- състояние на аритеноидните хрущяли и интераритеноидното пространство, ариепиглотични гънки, вестибуларни и гласови гънки, цвят, симетрия на движенията, степен на подвижност, ширина на глотиса, затваряне по време на фонация. Подглотично пространство, видима част на трахеята: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Уши(дясно и ляво отделно); състоянието на ушната мида, областта на мастоидния процес. Ширината на външния слухов канал, тимпаничната мембрана - точки за идентификация, цвят. Разделим - характер. Перфорация на мембраната - място, големина. Полипи, гранулации, проходимост на слуховите тръби:

Слухов паспорт

Заключение за състоянието на звуковия анализатор:

Вестибулометрия:

Естеството на замайването.

Спонтанен нистагъм (+) (-), неговите характеристики.

Спонтанно отклонение на ръцете.

Тест с пръсти.

Тест пръст-пръст.

Стабилност в позиция Ромберг.

Тест за адиадохокинеза.

Право ходене.

Флангово ходене.

Тест за фистула. Заключение за състоянието на вестибуларната функция:

Състояние на УНГ органи:

Диагноза:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План за преглед и лечение:________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лекуващ лекар:__________________________/___________________________/

Работейки като лекар в окръжна болницамного често няма достатъчно време за по-пълен първичен преглед на лекаря и неговата документация. Затова се опитах да създам шаблон, който прави почти невъзможно пропускането на определена телесна система и отнема по-малко време за попълване.

Първичен преглед от лекар ______________________

ЖАЛБИ:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Разболя се остро, постепенно. Началото на заболяването от _______________________________________

За медицинска помощ (не) се е обърнал към ЗИП, VA ____________ към лекар _________________ Амбулаторно лечение: не, да: _________________________________________________________________________________
Ефект от лечението: да, не, умерен. Обжалване пред SMP: не, да ___ пъти (a). Доставено за почивка до
аварийни индикации (да, не) от мястото на инцидента, улица, дом, работа, обществено място през ____
мин, час, ден Извършено SMP:_________________________________________________________________
Хоспитализиран е в __________________________ отделение на ЦРБ.

АНАМНЕЗА VITAE.
VZR / ДЕТЕ: от ___ бер, ___ раждане (естествено, опера). Протичането на бременността: b / patol., усложнено от _____________________________________________________________________ в периода от _______ седмици.
Роден (е) доносен (о) (да, не), в периода от ____ седмици, с тегло ______ g,
височина____ см. Кърмене (да, не, смесено) до ___ година(и). Навременни ваксинации, медицински
отказ поради __________________________ Прегледът при педиатър е редовен (да, не). Общото развитие съответства на възрастта (да, не), пола (да, не), мъжкото/женското развитие.
Състои се от "D" (да, не) лекар ____________________ с DZ: ___________________________________
Редовност на лечението (да, не, amb, статистика). Последна болница. ____________ където __________________
Прехвърлен zab: TBS не, да ______ Вир Хепатит не, да _______ г. Бруцелоза не, да __________ г
Операции: не, да _________________________________ усложнения _________________________________
Кръвопреливане: не, да _________ d, усложнения _______________________________________
Анамнеза за алергия: спокоен, обременен ____________________________________________________________
Условия на живот: (не)задоволителни Храната е (не)достатъчна.
Наследствеността (не) се натежава ________________________________________________________________
Епидемиологична история: контакт с инфекциозно болен със симптоми: _____________________________ (да, не),
кога, къде____________________________________________
Лоши навици: без пушене, да ____ години, без алкохол, да ____ години, без наркотици, да ____ години.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общо състояние (умерено, тежко, изключително тежко, терминално) тежест, (не)стабилно
не, поради _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Съзнание (ясно, забавено, сънливо, ступор, приспиване, кома___ст)
Глазгоу _____ точки Поведение: (неправилно)ориентиран, възбуден, спокоен Реакция
при преглед: спокоен, отрицателен, плачлив Позиция на пациента: активна, пасивна, принудена
____________________________________________________________________________________
Конституция: астенична, нормостенична, хиперстенична Пропорционална да, не __________
______________________________ Симетричен да, не ___________________________________
Кожа: чиста, обрив
Нормален цвят, блед, (суб)иктеричен, землист, хиперемичен
Цианоза: не, да, дифузна, локална ____________________________________________________
Влажност: суха, нормална, повишена, хиперхидроза Видими лигавици: бледи, розови, хиперемични
Мастна тъкан: слабо, умерено, прекомерно изразена, (не) еднородна ___________________
Периферен оток: не, да, генерализиран, локален ______________________________________
Периферните l / възли са увеличени: не, да ________________________________________________ Т _________ * С_
Мускули: хипо, нормални, хипертонус Развити: слаби, умерени, изразени. Височина _____ см, тегло _____ кг.
Гърчове: не, да Тонични, клонични, смесени _____________________________________
Дихателни органи: дишането през устата и носа е свободно да, не _____________________________________
Gr.cell: симетрична да, не ________________ без деформация, да _____________________________
При дишане подвижността на двете половини е симетрична да, не _________________________________
Патологично отдръпване на податливите зони на гръдния кош: не, да _____________
Участие на допълнителна мускулна група в акта на дишане: не, да _____________________________________
Палпация: болезненост: не, да вдясно по линията ______, на вашите _____________ ребра,
отляво по ________________________________ линии, на вашите __________________ ребра.
Гласовото треперене се извършва равномерно да, не ________________________________________________
Перкусия: нормален белодробен звук да, не ________________________________________________
Долните граници на белите дробове са изместени не, да, нагоре, надолу, надясно, наляво.__________________________
Аускултаторно дишане: везикуларно, пуерилно, твърдо, бронхиално, ларинготрахеално,
сакаден, амфоричен, атенюиран, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
всички бели дробове, десен, ляв, горен, среден, долен участъци ____________________________ Хрипове:
не, да; сух (висок, нисък, среден тон), мокър (фини, средни, груби мехури, крепитус),
над всички бели дробове, отдясно, отляво, горна, средна, долна част.
Шум от плеврално триене: не, да, от двете страни, отдясно, отляво ___________________________________
Задух: не, да, инспираторен, експираторен, смесен. NPV_______ на минута.
Сърдечно-съдови с-ма.
На преглед: югуларни вениподути да не. S-m * танцуваща каротидна * отр., половина. S-m Musset neg, под.
Върховият удар се определя не, да в ______ m / r. Няма сърдечен импулс, да, разлято.
Епигастрална пулсация не, да
Палпация: S-m * Котешко мъркане * отрицателно, под, над аортата, на върха, ___________________
Перкусия: Границите на сърцето са нормални, изместени надясно, отгоре, наляво ___________________________
Аускултаторно: тоновете са ясни, приглушени, отслабени, звучни поради изкуствена клапа,
характеристики на тоновете ________________________________________________________________________________
Сърдечни шумове - функционални, органични Характеристики: ________________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритъм грях-да, не Тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия. Сърдечна честота _____ на минута.
Пълнене и напрежение на пулса: малък, слаб, пълен, интензивен, задоволителен, празен, нишковиден
видими, липсващи. Честота Ps____ в мин. Дефицит на пулса: не, да ____________ на минута
BP_______________________________________ mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Органи на стомашно-чревния тракт.
Език: влажен, сух, сух. Чисто, облицовано с ______________________ плака ________________
Нарушено преглъщане не, да _________________________________________________________________
Преминаваме през хранопровода: да, трудно е, не _________________________________________________
Стомах: правилна формаНе точно________________________________________________________

Херниални издатини: не, да ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Размер: хлътнал, нормален, увеличен поради затлъстяване, асцит, пневматоза до-ка, тумори, обструкция.
Палпация: мека, мускулна защита, напрегната. Болезнено не, да в _____________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ регион
С-м ет. Кохер, нег. С-м от ет. Възкресение, нег. С-м Ровсинг ет., нег. С-м Ситковски етаж, нег.
С-м Крымов етаж, нег. С-м Волкович 1-2 пол, нег. S-m Ortner пол, отр. S-m Zakharyin пол, отр.
С-м Муси-Георгиевски етаж, нег. С-м ет. Керте, нег. S-m Майо-Робсън пол, отр.
Флуктуация свободна течноств бр.кухина: не, да ______________________________________
Аускултативно: чревна перисталтика: активна, бавна, отсъстваща. Черен дроб: увеличен не, да
____ cm под ребрената дъга, набръчкана, намалена, болезнена да, не
Консистенция: пл-еластична, мека, твърда. Ръб: остър, заоблен. Чувствителен: не, да ___________
Жлъчен мехур: палпируем - не, да ___________________________________, болезнен: не, да.
Слезка: осезаема не, да. Увеличен: не, да, плътен, мек Перкуторна дължина ______ cm.
Изпражнения: редовни, запек, чести Консистенция: водниста, мукоидна, течна, каша,
добре оформен, твърд. Цвят: обикновен, жълт, зелен, ахоличен, черен.
Примеси: не, слуз, гной, кръв. Миризма: нормална, неприятна. Хелминти не, да ___________________
Пикочна система.
Областта на бъбреците е визуално променена: не, да, отдясно, отляво ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Пастернацки нег, етаж, дясно, ляво. Осезаемо: не, да, дясно, ляво ___________________
Диуреза: запазена, редовна, намалена, честа, на малки порции, закъснение (остра, хронична, пародоксална,
пълна, непълна), никтурия, олигурия _______ ml / ден, анурия ______ ml / ден.
Болезненост: не, да, в началото, в края, по време на цялото уриниране.
Секреция от уретрата: няма, слузеста, гнойна, здрава, кървава и др. ___________________
Полова система.
Външните полови органи са развити по мъжки, женски, смесен тип. Правилно: да, не ___________
_____________________________________________________________________________________
Съпруг: визуално увеличен скротум не, да, ляво, дясно. Няма разширени вени, да, вляво ____ градуса.
Болезнено при палпация не, да, отдясно, отляво. Няма херния, да, отдясно, отляво. персонаж__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жена: Вагинално течение оскъдно, умерено, обилно. Характер: лигав, сирене,
кървав, кръв. Цвят: прозрачен, жълт, зеленикав. Зловонно не, да _________________
Видими щети: не, да, характер _____________________________________________________
НЕРВЕН СТАТУТ.
Лицето е симетрично: да, не. Гладкост на назолабиалния триъгълник: ляво, дясно.
Очни фисури D S. Очни ябълки: центрирани, конвергирани, раздалечени, лява синхронизация, дясна синхронизация.
Ученици D S. Фотореакция: жива, мудна, отсъстваща. Диаметър на зеницата: OD стеснен, среден, разширен.
ОС стеснена, средна, разширена. Движения на основните ябълки: запазени, ограничени ______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагъм не, да: хоризонтален, вертикален, въртене; едро-, средно-, дребнометални; постоянен,
в маргинални води. Пареза: не, да. Хемипареза: ляво, дясно. Парапареза: долна, горна.
Тетрапареза. Отклонение на езика: няма надясно, наляво. Нарушено преглъщане: не, да ____________________
_____________________________________________________________________________________
Палпацията на нервните стволове и изходните точки е болезнена: не, да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Мускулен тонус D S. Хипо-, а-, нормо-, тонус (ляво, дясно). Сухожилни рефлекси: оживени вдясно,
намален, отсъстващ, отляво анимиран, намален, отсъстващ. ______________________
Менингеални признаци: Скованост на тилните мускули на _____ пръста. S-m Керниг негатив, под ___________
C-m Brudzinsky neg., под. Корени: S-m Lasegue отрицателен, пол _______Допълнителни данни:
МЕСТНО СЪСТОЯНИЕ:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ЗА ПРОУЧВАНЕ:
1 UAC (разгърнат), OAM. 5 ултразвука.
2 BHC, КОАГУЛОГРАМА, Кръв гр. и Rh. 6 ЕКГ.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.КЛЕТКИ.
4 Изпражнения за I/g, скатология, култура на изпражненията в резервоара. 8 FGDS

9 R-графика в две проекции ________________________________________________________________
10 Консултация с лекар-________________________________________________________________

ПЛАН ЗА УПРАВЛЕНИЕ:

MODE____ DESK #____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Анестезиолог-реаниматор
Жамбилска централна районна болница.

1. Нос и параназални синуси: при външен преглед формата на носа не се променя (няма отклонение на гърба на носа от средната линия, не се забелязва неговото прибиране), палпацията на външния нос е безболезнена, на палпиране на областта на параназалните синуси, изходната точка на V двойка черепни нерви, пациентът отбелязва болезненост; назално дишанетрудно през двете половини, повече отдясно, обонянието е отслабено.

Предна риноскопия: вестибюлът на носа е свободен, носната преграда е изкривена надясно, лигавицата е бледа, едематозна, има полипи в средния носов ход от двете страни, долната турбинатав дясно увеличен обем, гъст лигавичен секрет в средния носов ход.

2. Гърло. Устна кухина: лигавицата на устната кухина е розова, езикът не е обложен, без следи от зъби, състоянието на зъбите е задоволително. Орална част на фаринкса (фарингоскопия): нишите на сливиците са дълбоки, сливиците са намалени по размер, не са хиперемирани, без патологично съдържание в лакуните. Меко небце, без небни дъги патологични промени. Състоянието на лигавицата на задната фарингеална стена без патологични промени.Шийните лимфни възли не са увеличени, леко палпирани. Носната част на фаринкса (задна риноскопия): назофаринксът е свободен, виждат се хипертрофирани задни краища на долните турбинати. Сводът на носната част на фаринкса е без патологични промени, хоаните са свободни, фарингеалната тонзила не е увеличена, отворите на слуховите тръби не са променени, тубарните тонзили не са уголемени. Ларингеалната част на фаринкса (хипофарингоскопия): езичната тонзила не е увеличена, валекулите са без патологични промени, пириформените синуси са свободни.

3. Ларинкс - Гласът е звучен, дишането е спокойно, ритмично, ненарушено; при външен преглед състоянието на хрущяла на ларинкса е без патологични промени, измества се, симптомът на крепитус е положителен. Индиректна ларингоскопия- външният пръстен на ларинкса не е променен. Епиглотисът е разгърнат под формата на лист, покриващ предните части на гласните гънки. гласните гънки бял цвят, в задната трета подвижност в пълен размер.

Дясно ухо: ушна мида външно без патологични промени, правилна форма, безболезнена при палпация и натиск върху трагуса. Перкусионна зона мастоидния процесбезболезнено. Външен Ушния каналнормална ширина, има малка екзостоза на предно-долната стена на външния слухов проход. Тъпанче - с всички идентификационни точки, сиво. Патологично изхвърляне, перфорации на мембраната не са открити.

лявото ухо: ушна мида външно без патологични промени, правилна форма, безболезнена при палпация. Перкусията на мастоидната област е безболезнена. Външният слухов проход е с нормална ширина. Тъпанче - с всички идентификационни точки, сиво. Без патологично изхвърляне не са открити перфорации на мембраната.