Алергологичната анамнеза е спокойна. Същността на концепцията, разновидностите и описанието на видовете анамнеза в медицината. Събиране на информация от психично болни пациенти
Основната задача на алергичната история е да се установи връзката на заболяването с наследственото предразположение и действието на алергените от околната среда.
Първоначално се изяснява естеството на оплакванията. Те могат да отразяват различна локализация на алергичния процес (кожа, дихателни пътища, черва). Ако има няколко оплаквания, изяснете връзката между тях. След това разберете следното.
Наследствено предразположение към алергии - наличие на алергични заболявания (бронхиална астма, уртикария, сенна хрема, оток на Квинке, дерматит) при кръвни роднини.
Алергични заболявания, пренесени по-рано от пациентите (шок, обрив и сърбеж по кожата на храна, лекарства, серуми, ухапвания от насекоми и други, кои и кога).
Влияние околен свят:
климат, време, физични фактори (охлаждане, прегряване, радиация и др.);
сезонност (зима, лято, есен, пролет - точното време);
места на обостряне (атака) на болестта: у дома, на работа, на улицата, в гората, на полето;
време на обостряне (атака) на заболяването: следобед, през нощта, сутрин.
Влияние на битови фактори:
контакт с животни, птици, храна за риби, килими, постелки, мека мебел, книги;
използването на миризливи козметични и миещи средства, репеленти за насекоми.
Връзка на екзацербации:
с други заболявания;
с менструация, бременност, следродилен период;
с лоши навици (пушене, алкохол, кафе, наркотици и др.).
Връзка на заболяванията с приема:
определена храна;
лекарства.
Подобряване на хода на заболяването с:
елиминиране на алергена (ваканция, командировка, навън, у дома, на работа и др.);
когато приемате антиалергични лекарства.
4. Специфични методи за алергична диагностика
Методите за алергологична диагностика позволяват да се идентифицира наличието на алергия към определен алерген при пациент. Специфичен алергологичен преглед се извършва само от алерголог в периода на ремисия на заболяването.
Алергологичното изследване включва 2 вида методи:
провокативни тестове на пациента;
лабораторни методи.
Провокативни тестовевърху пациента, те означават въвеждане на минимална доза от алергена в тялото на пациента, за да се провокират проявите на алергична реакция. Провеждането на тези тестове е опасно, може да доведе до развитие на тежки, а понякога и фатални прояви на алергии (шок, оток на Квинке, гърчове бронхиална астма). Следователно такива изследвания се извършват от алерголог заедно с фелдшер. По време на изследването състоянието на пациента се наблюдава постоянно (АН, треска, аускултация на сърцето и белите дробове и др.).
Според метода на въвеждане на алергена има:
1) кожни тестове (кожа, скарификация, прик тест - прик тест, интрадермално): резултатът се счита за положителен, ако на мястото на инжектиране се появи сърбеж, хиперемия, оток, папула, некроза;
2) провокативни тестове върху лигавиците (контактна конюнктивална, назална, орална, сублингвална, стомашно-чревна, ректална): положителен резултат се записва в случай на клиника на конюнктивит, ринит, стоматит, ентероколит (диария, коремна болка) и др. ;
3) инхалационни тестове - предполагат инхалационно приложение на алерген, използват се за диагностициране на бронхиална астма, положителни са при настъпване на астматичен пристъп или негов еквивалент.
При оценката на резултатите от изследванията се взема предвид и появата на общи прояви на заболяването - фебрилитет, генерализирана уртикария, шок и др.
Лабораторни изследваниявъз основа на определяне на алерген-специфични антитела в кръвта, на реакции на хемаглутинация, дегранулация на базофили и мастоцити, на тестове за свързване на антитела.
5. Уртикария: определение, основи на етиопатогенезата, клиника, диагностика, спешна помощ.
Копривна треска - Това е заболяване, характеризиращо се с повече или по-малко често срещан обрив по кожата на сърбящи мехури, които представляват подуване на ограничен участък, главно папиларния слой на кожата.
Етиопатогенеза. етиологичен факторможе да бъде всеки алерген (вижте въпрос 2). Патогенетични механизми - алергични реакции I, по-рядко III тип. Клиничната картина на заболяването се дължи на повишаване на съдовата пропускливост, последвано от развитие на кожен оток и сърбеж поради прекомерно (в резултат на алергична реакция) освобождаване на алергични медиатори (хистамин, брадикинин, левкотриени, простагландини и др. .)
Клиника. Клиниката на уртикария се състои от следните прояви.
при сърбеж по кожата (локален или генерализиран);
до локализиран или генерализиран сърбеж кожен обривс размери на кожните елементи от 1-2 до 10 mm с блед център и хиперемирана периферия, рядко с образуване на мехури;
повишаване на телесната температура до 37-38 С (рядко).
История (вижте въпрос 3) .
Инспекция - играе важна роля в диагностиката на заболяването.
Началото на заболяването е остро. По кожата се появява мономорфен обрив. Основният му елемент е блистер. В началото е розов обрив, диаметърът на елементите е 1-10 mm. С развитието на заболяването (няколко часа) блистерът в центъра става бледо, периферията остава хиперемирана. Мехурът се издига над кожата, сърби. По-рядко се откриват - елементи под формата на везикули със серозно съдържание (в случай на диапедеза на еритроцитите - с хеморагичен).
Елементите на кожата са разположени отделно или се сливат, образувайки странни структури с изпъкнали ръбове. По-рядко се срещат обриви по лигавицата на устата.
Епизодът продължава остра уртикариянай-често от няколко часа до 3-4 дни.
Лабораторна и алергологична диагностика- данни лабораторни изследваниянеспецифични, показват наличието на алергична реакция и възпаление.
Общ кръвен анализ:
лека неутрофилна левкоцитоза;
еозинофилия;
Ускоряването на ESR е рядко.
Кръвна химия:
повишаване на нивото на CRP;
повишаване на гликопротеините;
повишаване на нивото на серомукоида;
увеличаване на протеиновите фракции на глобулина;
повишаване на концентрацията на имуноглобулини от клас Е.
След спиране на острата фаза на заболяването се извършва алергологично изследване, което позволява да се установи "виновният" алерген.
Спешна помощ при уртикария- в случай на остър пристъп мерките трябва да са насочени към премахване на най-болезнения симптом на заболяването - сърбеж. За тези цели обикновено е достатъчно да се използват перорално (по-рядко - инжектирани) антихистамини - дифенхидрамин, диазолин, фенкарол, тагевил, супрастин, пиполфен и други, избърсване на сърбяща кожа с лимонов сок, 50% етилов алкохол или водка, трапезен оцет ( 9% разтвор на оцетна киселина).киселина), горещ душ. Основното при лечението на уртикария е премахването на контакта с алергена.
Списък на документите за хоспитализация:
- Направление за хоспитализация в това отделение.
- Медицинска политика.
- Информация за инфекциозни контакти.
При липса на един от документите, консултирайте се с ръководителя на отдела.
Извлечение от историята на развитието на детето или фотокопия на извлечения от предишни хоспитализации или амбулаторна карта на пациента (по желание).
2. Провеждане на разговор с родителите относно предложения план за преглед, приблизителни датихоспитализация, вземете писмено информирано съгласие от родителите за диагностични манипулации(приложената в медицинската история бланка се подписва от родителя (настойника) и лекаря (учащия), провел разговора).
3. Снема анамнеза и обективно изследванедете (виж по-долу).
4. Направете медицинска история.
На заглавната страница на историята на заболяването се вписва диагнозата на насочващата институция, диагнозата при приемане (предварителна диагноза). Поставя се подпис на студента (четливо).
Запишете историята на живота в историята, включете съпътстващи заболявания в колоната за минали заболявания, които се съобщават в извлечението (или амбулаторен картон), начертайте диаграма на родословно дърво, направете заключение за генеалогична, алергична, епидемиологична история.
Анамнезата на заболяването трябва да започне с подробно описание на оплакванията на пациента - да започне със съществените (относно основното заболяване), да допълни със съпътстващи оплаквания.
След изучаване на съответната литература е желателно на следващия ден пациентът, хоспитализиран по план, да зададе уточняващи въпроси, да допълни анамнезата.
Приблизителна схема за събиране на анамнеза и попълване на медицинска история по време на работа приемна службаболница
Събиране на жалби
Разпитът на детето и неговите родители започва с изясняване на оплакванията. Разпределете водещите (основните) оплаквания. Всяка жалба се изяснява с допълнителни въпроси. Например, ако има оплаквания от пристъпи на задух, е необходимо да се установи по кое време на деня се появяват тези атаки, с каква честота, какво провокират и спират, каква позиция заема детето по време на атака, какво фазата на дишане е затруднена, има ли хрипове, чути от разстояние (дистантни хрипове). Често пациентът не назовава всичките си оплаквания. Подозирайки определена патология, е необходимо да попитате за други симптоми, характерни за тази болест. Например, дете се оплаква от болка в епигастриума. като попитах допълнителни въпроси, разбираме, че освен всичко друго, пациентът се тревожи за киселини, оригване на кисело, запек. Тоест, в допълнение към синдрома на коремна болка, пациентът има диспептичен синдром.
Разпитът трябва да е за функционално състояниевсички органи и системи на тялото (възможна съпътстваща патология, полисистемни лезии).
Когато представяте оплаквания в историята на случая, по-добре е да посочите всяко оплакване в едно изречение под формата на обща, подробна дефиниция.
Например в медицинска история разделът „оплаквания“ може да бъде написан по следния начин:
Оплаквания на пациента при постъпване в клиниката:
- болка в епигастричния регион, с умерена интензивност, на празен стомах или 30 минути след хранене (особено остра), преминаваща след приемане на гастал;
- киселини, които се провокират от употребата на кафе, шоколад, се спират от приема на мляко или гастал;
- усещане за бързо засищане по време на хранене;
- запек (изпражнения 2 пъти седмично).
Оплакванията, представени компактно, са много информативни, показват висока вероятност пациентът да има гастродуоденит с висока киселинност (ранна болка в епигастриума и усещане за бързо ситост са характерни за гастрит, гладни болки в пилородуоденалната зона са типични за дуоденит и ефективността прием на антиациди, наличието на киселини и склонност към запек показват хиперацидитет).
Медицинска история
Повечето студенти се затрудняват да представят този раздел в историята на заболяването, като се фокусират само върху предишни диагнози и дати на хоспитализации на пациента. Медицинската история трябва да включва:
- описание на началото на заболяването или първия ден от заболяването;
- динамика на симптомите и синдромите;
- предишно проучване и резултатите от него (желателно е да се посочи първият идентифициран патологични промении след това представете накратко фигурите);
- предишно лечение (лекарства, дози и продължителност на приема) и неговата ефективност, причини за хоспитализация;
Пример. Болката в епигастричния регион е забелязана за първи път на 8-годишна възраст, която се появява 2-3 часа след приема на пикантна храна. При спазване на диетата болката изчезна. На 12 години след стресова ситуацияв семейството се появиха силни болки в епигастричния регион на празен стомах, след дълги паузи в храненето, а също и 2-3 часа след хранене, към които се присъединиха киселини, оригване с кисело стомашно съдържание и запек. Временно облекчение донесе приемането на Almagel. Идва за преглед и лечение.
Пример. Отбелязва лоша поносимост физическа дейност, предпочита тихи игри, често боледува от остри респираторни вирусни инфекции, изостава във физическото развитие (има липса на телесно тегло). Диагнозата вродено сърдечно заболяване е поставена от раждането и е наблюдавана от детски кардиолог и кардиохирург. Получава курсове на кардиотропна терапия най-малко 2 пъти годишно. Последната хоспитализация беше преди година. Настанява се за планово изследване и корекция на терапията.
Анамнеза на живота
Събиране на анамнеза при деца различни възрастиима някои нюанси. При деца под 3-годишна възраст трябва да се обърне специално внимание на особеностите на протичането на пренаталния, интранаталния и ранния постнатален период.
Приблизителна схема за събиране на анамнеза за живота на детето ранна възраст
Възрастта на родителите към момента на раждане на детето (твърде млада възраст на майката, късно раждане - след 40 години, голяма разлика във възрастта на родителите повишава риска вродени аномалииразвитие или раждане на дете с увреждания).
Наследственост (генеалогична история). Необходимо е да се състави диаграма на родословното дърво на пациента. Първо, по-удобно е да се отразява наследствеността по линията на майката, след това на бащата. Отляво на генетичната карта римска цифра показва номера на всяко поколение: I поколение - баби и дядовци, II поколение - баща, майка, лели, чичовци, III - пробанд (изследвано дете), неговите братя, сестри, включително братовчеди. От ляво на дясно арабски цифри, започвайки от 1, обозначават серийния номер в рамките на всяко поколение. Прави се заключение за здравословното състояние на близките на пациента.
Пример. Наследствеността е обременена от заболявания на кръвоносната система (дядото и бабата по майчина линия на пациента са страдали от хипертония, дядото е починал на 65-годишна възраст от инсулт), храносмилането ( пептична язваот леля по бащина линия), за алергични заболявания (невродермит при майката на пациента).
Ако родителите не могат да си спомнят болестите и причините за смъртта на роднини, това се отразява в медицинската история. Най-малкото тази фраза ще потвърди, че ученикът се интересува от тези въпроси. Познавайки патогенезата на заболяването, препоръчително е да попитате за конкретни заболявания, които роднините биха могли да имат. Например, ако подозирате автоимунен процес, е необходимо да попитате родителите на детето дали роднините ревматоиден артрит, ревматизъм, системен лупус еритематозус, инсулинозависим диабети т.н. Ако подозирате вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, попитайте роднини за такива заболявания като бронхиална астма, пептична язва, гастрит и др. (вагозависими заболявания).
Антенатална история.
Каква е бременността.
Периодът между тази бременност и предишната (или аборт) - за раждането на здраво дете е необходим интервал между бременностите от поне 2-3 години, с интервал по-малък от 1 година рискът от раждане болно дете е по-висока поради нарушено функциониране на фетоплацентарната бариера. Как са протекли предишните бременности и как са завършили (спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени бебета).
Желание за дете, планиране на бременност.
Как беше тази бременност: токсикоза (гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия, анемия) или заболяване на майката по време на бременност (по кое време), лекарства.
Професионални рискове на бременна жена, ползване на отпуск по майчинство.
Патология на плода или плацентата според ултразвук.
Интранатална история.
Навременно раждане, преждевременна бременност след термин.
Продължителност на раждането (бързо или продължително).
Физиологични или патологични (седалищно предлежание, цезарово сечение).
Неонатален период.
Детето изпищя ли веднага?
Оценка по Апгар - задоволително състояние - 8-10 точки.
3 степен на асфиксия на новороденото.
Лека асфиксия - 6-7 точки.
Умерено - 4-5 точки.
Тежка - 0-3 точки.
Тегло и височина при раждане.
Физическото състояние на недоносените бебета се оценява по специални таблици, определя се съответствието на параметрите на теглото и височината с гестационната възраст.
При доносено бебе се изчислява коефициентът маса-ръст (MRC): теглото в грамове се разделя на височината на детето в сантиметри (нормата е 60-80).
При MRK под 60 се прави заключение за наличието на пренатално недохранване.
I степен - MRK = 59-56.
II степен - MRK = 55-50.
III степен - MRK = 49 или по-малко.
Наличието на родова травма, малформации.
Време на кърмене, загуба на тегло и време за възстановяване на теглото на новороденото.
Жълтеница при новородено (физиологична или патологична: появява се на първия ден, продължава повече от 10 дни).
Заздравяване на пъпната рана.
Състояние на кожата.
Резус и АВО-конфликти, други заболявания.
Условия за изписване от родилния дом.
Хранене:
- естествени - до каква възраст, сукателна активност, време на престой на бебето на гърдата, режим на хранене, мерки за борба с хипогалактията;
- смесени или изкуствени, правилното въвеждане на допълнителни храни, допълващи храни, сокове.
Физическо и нервно-психическо развитие.
- Темпо набира телесно тегло и дължина.
- Условия и ред на никнене на зъби.
- Когато започне да държи главата си, обърнете се настрани, от гърба към корема, седнете, пълзете, стойте, ходете, бягайте.
- Когато започна да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася срички, думи, фрази, речник на 1 година и 2 години.
- Поведение на детето у дома и в екипа.
- Сънят, неговите характеристики и продължителност.
Прекарани заболявания, включително инфекциозни заболявания (с посочване на тежестта и усложненията), съпътстващи заболявания (перинатална енцефалопатия, рахит, хранителни алергии, анемия, дистрофия), хирургични интервенции.
Превантивни ваксинации, реакции в постваксиналния период, резултати от туберкулинови тестове.
Анамнеза за лекарства - патологични реакции към рецепцията лекарства, анализ на възможността от странични ефекти, токсични ефекти на лекарствата (колко често антибиотична терапия, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, продължителността на лечението, лечебни билки, Хранителни добавки, витамини). Например неконтролиран прием от дете аскорбинова киселинас глюкоза може да провокира появата на оксалурия и микрохематурия.
Алергична история - наличие в анамнезата атопичен дерматит, алергични реакции към хранителни продукти, лекарства, други алергени (кожни прояви, увреждане на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, алергичен вулвит). Пример. Алергичната анамнеза се влошава: през първата година от живота се наблюдават прояви на атопичен дерматит (хиперемия и суха кожа на бузите при ядене на сокове, сладкиши), реакция към ампицилин под формата на гигантска уртикария.
Епидемиологична история (за последните 3 седмици):
- контакт с инфекциозни пациенти;
- нарушения на изпражненията при дете и членове на семейството;
- напускане на пациента от мястото на пребиваване.
Пример 1. През последните 3 седмици детето е било в мястото на пребиваване, не е било в контакт с инфекциозни пациенти, не е имало нарушения на изпражненията при детето и роднините. Заключение: епидемиологичната история не е обременена.
Пример 2: Епидемиологичната анамнеза се влошава от контакт с болен от магарешка кашлица, осъществен преди 8 дни.
Материално-битови условия (задоволителни или незадоволителни) - откриване на неблагоприятните причини, които биха могли да допринесат за развитието на заболяването:
· условия на живот;
семеен доход;
дневен режим, хранене, редовност на разходките, гимнастика с детето;
· лоши навициродители.
История на околната среда (район на пребиваване, близост до магистрали, химически заводи).
Характеристики на събиране на анамнеза за живота при по-големи деца
Евентуално повече резюмеособености на развитието и храненето в ранна възраст. Но дори и при юноши е важно да се идентифицират рисковите фактори за увреждане на ЦНС в антенаталния и перинаталния период от анамнезата. Така че, в пубертета, на фона на интензивния растеж на детето и хормоналните промени, декомпенсацията на перинаталния дефект на централната нервна система може да се прояви под формата на хипоталамична дисфункция, остатъчна енцефалопатия, автономна дисфункция. Перинаталното увреждане на централната нервна система може да доведе до забавени нарушения на нервната, автономната регулация на бронхиалния тонус, стомашно-чревния мотилитет и дейността на сърдечно-съдовата система.
Сексуално развитие - необходимо е да се посочи времето на появата на вторичните полови белези, тяхната последователност, да се запише формулата на сексуалното развитие - при момичета над 8 години, при момчета над 10 години (по показания и при по-млади възраст).
Гинекологична история при юноши.
Пример. Менструация от 13-годишна възраст, установена веднага, цикъл 28 дни, продължителност 3-4 дни, лека, безболезнена. Дата на последния период...
Поведение на детето у дома и в екипа, представяне в училище, личностни черти на детето, училищно и извънкласно натоварване, стрес.
Лоши навици на детето - пушене, пиене Алкохолни напитки, злоупотреба с вещества, наркомания.
Останалите секции са описани подобно на горната диаграма.
Обективно изследване (status praesens)
Обективното изследване на пациента започва с оценка общо състояние. Тежестта на състоянието на пациента определя последователността, обема и мястото на терапевтичните мерки, необходимостта, възможността и допустимостта на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване.
Status praesens objectivus (данни от обективно изследване).
Общото състояние на детето (задоволително, средна степентежест, тежка, изключително тежка).
Критерии за тежест на състоянието
1. Наличие на обективни оплаквания.
2. Тежестта на синдрома на интоксикация:
- промени в поведението (възбуда с еуфория, възбуда с негативизъм, възбуда със сомнолентност, сънливост);
- нарушения на съзнанието (сънливост, ступор, ступор), загуба на съзнание (кома):
- сънливост - летаргия и сънливост, повърхностен, кратък сън, стенене вместо плач, слаба реакция при изследване, намаление чувствителност на кожатаи рефлекси;
- ступор - след енергично въздействие детето излиза от ступор, реакцията на болка е отчетлива, но кратка, рефлексите са намалени;
- ступор - липсва кожна чувствителност, реакцията към болка е неясна, рефлексите на зеницата и роговицата и преглъщането са запазени;
- кома - липса на рефлекси и кожна чувствителност, липса на реакция към външни влияния, изчезване на роговичните и роговичните рефлекси до тяхното изчезване, нарушение на дихателния ритъм;
- промени в жизнените показатели (промени в дихателната честота, сърдечната честота, кръвното налягане);
- нарушения на хомеостазата - промени в киселинно-алкалния баланс, ЕКГ, хематокрит, коагулограма, кръвна захар, електролити, токсични вещества.
3. Степента на тежест на нарушенията на функциите на органите и системите, заплахата за живота и здравето според медицински преглед, изследване, лабораторни и инструментални показатели.
4. Позиция:
- активен;
- принудително положение изключва задоволително състояние;
- пасивна позиция (не може самостоятелно да промени позицията), като правило, показва сериозно състояние на пациента.
Тежест на състоянието
- Задоволителен - без оплаквания, без нарушения от страна на вътрешните органи.
- Средна тежест - наличие на оплаквания, съзнанието е запазено, позицията е активна, но активността е намалена, компенсирани нарушения на функциите на вътрешните органи.
- Тежки - нарушено съзнание (ступор, ступор, кома), декомпенсация на дейността на органи и системи, полисистемни лезии с полиорганна недостатъчност.
- Изключително тежка - поява на животозастрашаващи симптоми.
Не трябва да се бъркат понятията „състояние“ и „благополучие“ - последното може да бъде задоволително, ако състоянието на детето е нарушено (например, детето има фебрилна температура и е активно, весело - състоянието умерено, чувствам се задоволително). Дете на химиотерапия за остра левкемия, при липса на активни оплаквания, състоянието ще се приеме като тежко по отношение на болестта. Или „състоянието е тежко по отношение на тежестта на тромбоцитопеничния синдром“, или „състоянието е тежко по отношение на съвкупността от патологията“. Или състояние на умерена тежест при наличие на артериална хипертония от 1-ва степен. Или тежко състояние поради нарушена бъбречна функция (при дете с ХБН). Състоянието на умерена тежест при наличие на сърдечна недостатъчност II A стадий. Състоянието е тежко по отношение на тежестта на анемичния синдром (с тежка анемия).
След това описват:
Благосъстоянието на пациента, контакт с други хора;
Позиция (активна, пасивна, принудителна);
Съзнание (ясно, съмнително, сопорозно);
Настроението (балансирано, лабилно, депресивно);
апетит.
Стигми на дисембриогенезата: избройте идентифицираните дисморфии, посочете нивото на стигматизация (повишено, в рамките на допустимия диапазон) - важно е в случаите на подозирана вродена патология, малформации на органи.
внимание! Всички системи са описани според следните 4 характеристики и само в определена последователност:
палпация;
перкусии;
Аускултация.
Системата, в която се откриват патологични промени, е описана подробно (според схемата по-долу), обобщение е допустимо само при липса на патология.
Изследване на кожата: цвят и неговите нарушения (бледност, жълтеница, хиперемия, цианоза, нарушения на пигментацията), обриви, промени в съдовия модел, стрии.
Палпация на кожата - температура, влажност, кадифеност, еластичност (нормална, намалена или повишена), хиперестезия, дермографизъм.
Кожни придатъци - коса, нокти.
Лигавици на очите, устата, фаринкса - цвят, влага, плака, обриви, хипертрофия на небните тонзили, задна фарингеална стена, език, състояние на зъбите.
Подкожен мастен слой: степен на развитие, равномерно разпределение; дебелината на мастните гънки по външната повърхност на раменете, бедрата, под ъглите на лопатките, на нивото на пъпа; уплътнения, тургор на меките тъкани; пастозност, оток (локализация и разпространение).
Мускулна система: степен на мускулно развитие (слабо развитие, задоволително), физическа дейност(без нарушения, хипокинезия, хиперкинеза), по показания - координационни тестове, определяне на мускулна сила и мускулен тонус, откриване на болка, мускулна атрофия, симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост (Chvostek, Trousseau, Lust).
Скелетна система:
Пропорционално развитие на скелета,
размер на главата ( нормални размери, микроцефалия, макроцефалия), форма на главата (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологични формиглави (хидроцефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и др.), оценка на състоянието на шевовете, краниотабес, размер на голямата фонтанела, съответствие на нейните ръбове;
Формата на гръдния кош (конична, цилиндрична, плоска; патологични форми на гръдния кош - киловидна, фуниевидна, бъчвовидна); рахитична "броеница", жлеб на Харисън, асиметрия на гръдния кош;
Форма на гърба:
нормално,
Постурални нарушения: гръдна хиперкифоза (прегърбена), лумбална
хиперлордоза (плоскоконкавна), комбинация от гръдна кифоза и
лумбална хиперлордоза (кръгло-вдлъбната, седловидна), тотална
кифоза (объл гръб), плосък гръб - без физиологични извивки,
Сколиоза (посочете коя част на гръбначния стълб, степента на сколиоза);
Болка при палпация и перкусия на черепа, гръдната кост, гръбначния стълб;
Изследване на крайниците, късо въоръжение, дълго въоръжение, със съмнение за
тест за арахнодактилия (тест на палеца, китката, пъпа),
"гривни", "нанизи от перли", изкривяване на крайниците (варус,
валгус); плоски крака (при деца над 4-5 години);
Форма, размер на ставите, откриване клинични признациартрит
(деформация и деформация на ставата, болезненост, локална хиперемия
кожата и повишена локална температура, дисфункция на ставата),
измерване на обиколката на ставата, обхват на движение в ставите (запазени,
намалена - в кои стави, ставна хипермобилност), хрускане и
болка при движение.
внимание! Когато описвате този и редица други въпроси в този раздел на медицинската история, е необходимо да се вземе предвид целесъобразността на описанието на някои от симптомите в зависимост от възрастта на детето.
Например: такива признаци на рахит като рахит "броеница", "низи от перли" и т.н. показват само при деца на 1-2 години, тъй като диагнозата рахит се поставя на тази възраст. При по-възрастен пациент няма нужда да се изброява липсата им.
Лимфна система (ако се палпират лимфни възли, трябва да се посочи тяхното местоположение и характеристики).
Дихателната система:
Назално дишане (свободно, затруднено, отсъстващо);
Кашлица при преглед, наличие на храчки;
Дихателна честота за една минута (нормална, брадипнея, тахипнея);
Ритъм (ритмичен, аритмичен);
Патологични видове дишане;
Тип дишане (гръдно, коремно или смесено);
Недостиг на въздух (инспираторен, експираторен или смесен);
Гръден кош (форма, симетрия, разположение на ребрата, участие в дишането);
Палпация (резистентност, болезненост, дебелина на кожната гънка от двете страни на нивото на ъглите на лопатките, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, гласово треперене);
Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук, боксов звук, притъпяване на перкуторния звук, притъпяване - показваща локализация;
Топографска перкусия: долни граници по средноключичната линия вдясно, средни аксиларни и скапуларни линии от двете страни (във всички възрастови групи); екскурзия на белите дробове по средните аксиларни линии, височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг (при деца в училищна възраст);
Симптоми на увеличаване на интраторакалните лимфни възли: купички
Философов, Аркавин, Корани-Медовиков, Маслов;
Аускултация: дишането е пуерилно, везикуларно, бронхиално, трудно,
отслабена, амфорична, сакадна; хрипове сухо бръмчене,
свистене, мокро грубо, средно и фино бълбукане; крепитус;
шум от плеврално триене - показва локализация; бронхофония.
Кръвоносна система:
Външен преглед и палпация:
пулсации каротидни артерии, подуване и пулсация на цервикалните вени, венозна мрежа, пулсация в епигастричния регион;
Сърдечна "гърбица", сърдечен импулс, апикален импулс, неговата локализация, сила, разпространение; "котешко мъркане";
Пулс на лъчевата артерия, неговите характеристики - честота в минута, синхрон, пълнене, напрежение, ритъм;
Пулс в артериите долни крайници(на феморална артерияи артериите на задната част на стъпалото) - отчетлива пулсация, отслабване или липса на пулсация;
Перкусия: граници на относителна сърдечна тъпота;
Аускултация:
Сърдечни звуци, тяхната звучност, яснота, чистота, наличие на акценти,
разцепване на тонове, ритъм;
Характеристика на систолния и диастоличен шум - тембър, интензитет, място на най-добро слушане, ирадиация, продължителност, проводимост, зависимост от промени в положението на тялото и натоварването; перикардно триене.
Кръвно налягане на двете ръце; Кръвното налягане в краката (с отслабване или
липса на пулсация на феморалната артерия, артерията на дорзалното стъпало), оценка
BP според центилни таблици, като се вземат предвид възрастта, пола, височината на детето.
Храносмилателната система:
инспекция устната кухина: лигавица (влажна, суха, чиста, цветна); фаринкс (оцветяване, набези, задна фарингеална стена, сливици); език (чист, мокър, оцветяване, набези, фоликули, пукнатини, състояние на папилите, отпечатъци от зъби по ръбовете на езика); зъби (млечни, постоянни, зъбна формула);
Инспекция на корема: формата и размера на корема, разширяването на вените на предната коремна стена, видимата перисталтика, състоянието на пъпа и участието на предната коремна стена в акта на дишане;
Перкусия на корема: откриване на симптоми на асцит, определяне на размера на черния дроб според Kurlov, размера на далака, симптоми на Mendel, Lepin;
Повърхностна палпация на корема: напрежение, болезненост, хиперестезия, уплътнения, тяхното присъствие и локализация; разминаване на мускулите на правия коремен мускул, състоянието на пъпния пръстен, ингвиналните пръстени;
Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: палпация на сигмоидното, сляпото, възходящото, напречното дебело черво и низходящите черва, палпация на черния дроб (долният ръб е остър, заоблен, мек, плътен, болезнен, безболезнен, повърхността е гладка, неравен, грапав); болезненост в точката Kera, симптоми на пикочния мехур (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); палпация на стомаха (болка, "шум от пръски"), далак, мезентериални лимфни възли, панкреас, палпация на точки на панкреаса (точки на Desjardin, точки на Mayo-Robson), симптом на Shchetkin-Blumberg;
Аускултация (долната граница на стомаха по метода на аускулто-африкацията, тежестта на перисталтиката);
Състояние на ануса (пукнатини, зейване, пролапс на ректума);
Честотата и характеристиките на изпражненията, вида на изпражненията (цвят, мирис, консистенция и патологични примеси).
Система на бъбреците и пикочните пътища:
Изследване: наличие на "бъбречна" бледност, оток, изследване на лумбалната област;
Палпация на бъбреците, "тревожни" точки, уретерални точки, пикочни
Перкусии Горна границаПикочен мехур; симптом на Пастернацки;
Честота и характеристики на уриниране (болка, инконтиненция);
урина ( външни признаци- цвят, прозрачност, слуз, утайка).
Нервна система: при малки деца (до 3 години) опишете критериите за CPD и тяхното съответствие с етапа на формиране (посочете групата на CPD и степента на изоставане).
Патологични аномалии (скован врат, напрежение на голямата фонтанела, симптоми на Kernig, Brudzinsky и др.) са показани при пациенти от всички възрастови групи.
Ендокринна система: нарушения на растежа (гигантизъм, нанизъм, хипостатура), телесно тегло (хипотрофия, недохранване, паратрофия и затлъстяване), състояние щитовидната жлеза(стойност, характеристики на палпация), половото развитие(формула на полово развитие при момичета над 8 години и при момчета над 10 години, съобразена с възрастта, менструален цикъл).
След описване на обективните промени се прави заключение за диагнозата (предварителната диагноза може да съвпадне или да не съвпадне с диагнозата при приемане). Посочено е с кои заболявания е необходимо да се извърши диференциална диагноза.
След това се оценява физическото развитие на детето.
Антропометрични показатели: телесно тегло и дължина (фиксирани от медицинска сестра на заглавна страницамедицинска история) - оценка по центилни таблици със заключение.
Ако се подозира поднормено или наднормено тегло, се извършва задълбочена оценка по метода на сигма отклоненията, посочва се степента на поднормено тегло или затлъстяване.
Пример за вписване в медицинската история на оценка на физическото развитие:
Физическо развитие. Момиче на 13 години.
Височина 158 см - коридор 5
Тегло 55,5 кг - 5-ти коридор.
Заключение: Нормално физическо развитие.
Пример 2: Физическо развитие. Момче на 13 години.
Височина 170 см - коридор 8 (над 95-ти центил)
Тегло 72 кг - 8 коридор.
Предварително заключение: висок растеж. Според сигма таблиците този растеж съответства на 16 години.
Правилно тегло - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 кг - 100% (10% - 6,45 кг)
Наднормено тегло от 7,5 kg - повече от 10%, но по-малко от 25% - затлъстяване от 1-ва степен.
Заключение: затлъстяване 1 степен, висок растеж.
Изготвя се списък за срещи.
1. Режим 2. Хранителен режим - посочете номера на масата
3. Съставя се план за преглед на детето. Всички пациенти изпълняват:
1. Общ анализкръв - по показания (анемия, съмнение за автоимунни заболявания) KLA с тромбоцити, ретикулоцити, изследване на времето на съсирване и продължителността на кървенето (с хеморагичен синдром).
2. Анализ на урината
3. Копрограма
4. Анализ на изпражненията за яйца на хелминти
След това се въвеждат изследванията, включени в диагностичната програма, като се вземат предвид основните и съпътстващи заболявания. Разширяването на плана за изследване (излизане извън обхвата на диагностичната програма) изисква обосновка - обяснителен запис в дневника на медицинската история. Студентът трябва да вземе диагностични програми от учебници, ръководства по педиатрия или да поиска от ръководителя на катедрата.
Лабораторни изследвания
Биохимичен кръвен тест - при съмнение за възпалителна етиология на заболяването се търсят маркери за възпаление ( общ протеин, фракции, CRP), за да се изключат ревматични заболявания, се изследва ревматологичният комплекс (RF, сиалов тест, серомукоид + ASL-O титър, LE клетки се добавят към посочените параметри - кръвта се взема от вената наведнъж).
Ако се подозира бъбречна патология, се изследва бъбречният комплекс (урея, креатинин, електролити), провежда се тестът на Reberg (по-добре е да се вземе кръв от вената след събиране на дневна урина).
С коремна болка, подозрение за органна патология коремна кухина, приемане на токсични лекарства, чернодробния комплекс (урея, трансаминази, билирубин и фракции, алкална фосфатаза, холестерол, тимолов тест), кръвна амилаза (оценка екзокринна функцияпанкреас).
При анемия е показано изследване на серумното желязо, с възможни нарушения на липидния метаболизъм - изследване на кръвните липиди (холестерол и неговите фракции, триглицериди, β-липопротеини). Ако се подозира туморната природа на заболяването - LDH, туморни маркери (?-фетопротеин и др.).
При миалгия е показано изследване на CPK (креатин фосфокиназа). Студентът трябва да съгласува с ръководителя на катедрата състава на предложения биохимичен анализкръв и необходимостта от прилагането му в първия ден от хоспитализацията.
След плана за лабораторни изследвания се съставя план за инструментално изследване на детето (ултразвук, рентгенови изследвания, FEGDS и др.) - спешността и необходимостта от тези прегледи трябва да бъдат съгласувани с ръководителя на отделението.
След това в списъка с назначения се подписват консултации на тесни специалисти (по показания) - консултация с УНГ лекар, окулист (в списъка с назначения, преди да се изследва очното дъно, е необходимо да се посочи необходимостта от вливане 1% тропикамид или атропин в палпебралната фисура), невролог и др. В същото време в текста на медицинската история (след поставяне на предварителна диагноза) се пишат искания до тесни специалисти и в диагностични кабинетии отдели с обосновката за необходимостта от тези проучвания. Например:
Към кабинета по функционална диагностика
Моля да направите ЕКГ, ЕХО-КГ, ЕКГ + ВЕМ на дете с МАРС, синусова брадиаритмия.
Подпис на студента (лекаря)
До рентгеновия кабинет
Моля да направите рентгенова снимка на сърцето в три проекции на дете с вродено сърдечно заболяване
Подпис на студента (заверен с подписа на лекаря)
В кабинета за ултразвук
Моля ви да направите ултразвук на коремни органи, надбъбречни жлези, бъбреци (+ в изправено положение)
дете с артериална хипертония.
УНГ лекар
Моля, изключете огнища на хронична инфекция, вазопатия на носната преграда при дете с назално кървене, вродено сърдечно заболяване.
Подпис на студента (лекаря)
офталмолог
Моля ви да прегледате очните дъна на дете с артериална хипертония, хипертонично-хидроцефален синдром.
Подпис на студента (лекаря)
офталмолог
Моля Ви да прегледате очната среда (преглед с цепна лампа) и очните дъна на детето с ЮРА.
Подпис на студента (лекаря)
Невролог
Моля ви за консултация с момиче с артериална хипертония, синкоп и анамнеза за хипертонично-хидроцефален синдром.
Подпис на студента (лекаря)
На рецептурния лист е написан предварителен план за лечение - лекарствена терапиясъгласувано с ръководителя на отдела, в допълнение към наименованието на лекарствения продукт, неговата форма на освобождаване, дозировка и честота на приложение, са посочени характеристиките на приложение (преди, след или по време на хранене). Записва се датата на изписване на лекарството (както и датите на всички прегледи). Консултация с физиотерапевт се вписва в списъка за назначаване (той ще предпише физиотерапия), тренировъчна терапия, масаж (ако е посочено, посочете метода и зоната на масаж, например „масаж на зоната на яката при артериална хипертония“).
Листът за записване се подписва от студента и ръководителя на отделението (лекар).
Попълнената медицинска история се проверява от началника на отделението, подписва се и се предава на медицинската сестра на поста.
В последващата история на заболяването студентът пише дневници, в които отразява динамиката на симптомите и синдромите, интерпретира анализите и данните от инструменталните изследвания. Заедно с лекуващия лекар се извършва корекция на плана за изследване и тактиката на лечение. На третия ден от хоспитализацията, ако е възможно, е необходимо да се отрази в дневника на историята на заболяването обосновката за окончателната диагноза (това трябва да се направи не по-късно от края на първата седмица от престоя на пациента в болницата) . Диагнозата на основното заболяване се подписва според съвременна класификациявсяка дума от диагнозата е обоснована. Например, пациент с бронхиална астма трябва да обоснове наличието на самото заболяване (бронхиална астма), формата (атопичен), тежестта на заболяването, варианта на курса, периода на заболяването. Изброени са съпътстващи заболявания (без подробна обосновка).
Епикриза.
На десетия ден от хоспитализацията, след това веднъж на всеки 7-10 дни те пишат етапна епикриза, а след изписване от болницата - епикриза за изписване (препоръките в последната се съгласуват с началника на отделението). Историята на заболяването се прехвърля в архива за съхранение в продължение на 25 години. Лекуващият лекар изпраща на местния лекар информация за заболяването, неговия ход, резултатите от изследването, лечението под формата на извлечение от медицинската история на болния.
внимание! Епикризата се изписва по план в плътен текст (а не по точки), така че при прочитането й да се придобие цялостна представа за историята на заболяването, валидността на диагнозата и избраната терапевтична тактика, особеностите на хода на заболяването.
План за написване на епикриза:
1. Трите имена, възраст на пациента;
2. дата на хоспитализация;
3. причина за хоспитализация, диагноза при направление;
4. оплаквания и основни клинични данни при постъпване (за предпочитане под формата на синдроми);
5. Синдром по синдром докладвайте резултатите от лабораторните и инструментални изследванияпотвърждаване на клиничната диагноза и изключване на друга патология. Например: разкриват се знаци бронхиална обструкция(и допълнително се посочват резултатите от рентгенографията и други функционални методи на изследване - FVD, пикфлоуметрия); признаци на анемичен синдром: хемоглобин 90 g/l, еритроцити 3,4 T/l, което съответства на лека степентежестта на анемията. Резултатите от допълнителните методи на изследване в изцялопосочете не в епикризата, а в извлечението от медицинската история.
6. клинична диагноза с обосновка;
7. проведеното лечение с посочване на целта (виж раздел "лечение"), дози, начини на приложение лекарстваи продължителността на курса на лечение;
8. динамика на състоянието на пациента: какво е подобрението в състоянието, каква е причината за влошаването;
9. особености на хода на заболяването при този пациент;
10. състояние в деня на изписването;
Пример за извлечение от медицинската история.
ОГУЗ "Ив ОКБ"
Детско кардиоревматологично отделение
Извлечение от история на заболяването №.
Пълно име: Я.П., на 13 години
Дата на раждане: 15.01.96г.
Домашен адрес: гр. Иваново, ул. …
Дата на хоспитализация: 11.02.09- 27.02.09г
Клинична диагноза: Невроциркулаторна дистония по хипотоничен типсинусова брадикардия.
Дифузна гуша 1 степен.
Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. пер Миналата годинае нараснал значително. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването изключва органична патология на сърцето, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция във ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутрешното покачване на DBP, циркадиан ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органичната патология на сърцето, NCD се диагностицира според хипотоничния тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Установена е и сколиоза на горна трета гръднигръбнак като друг възможна причинаказаните оплаквания. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Свързана патология - дифузна гуша 1 степен, прегледана от ендокринолог, взета кръв за TSH - в ход. Препоръчва се амбулаторен преглед.
Резултати от проучването:
: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr. 70 / 294 G / l, левк. - 7,45 G / l, s / i 66%, mon -10%, лимфа - 24%, ss - 16 mm / h.
Генерал ан. урина: солено-жълта, неутрална, бистра, бие. тегло - 1010, протеин - 0,01 g/l, левк. –1-0-1 , er - 0-0-1 в p./sp.
Биохимия на кръвта - урея 4,67 mmol/l, креатинин 76,6 μmol/l, общ белтък 64,2 g/l, CRP отрицателен, холестерол 4,5, билирубин в норма, AST 0,31, ALT 0,30, захар 4,3 mmol/l.
TTG - в работата.
ЕКГ: синусов ритъм, пулс - 50 в минута.
ЕКГ + ВЕМ - първоначално синусова брадикардия, пулс 55 в минута. При натоварване синусов ритъм, пулс 170 в минута. След 5 мин. - синусов ритъм. Пулс 100 мин.
ЕХОКГ - кухините не са разширени, миокардът е с нормална дебелина, клапите са без особености, контрактилна функцияне е счупен (EF 73%).
Оптометрист - очните движения са пълни, медиите са прозрачни, дълбокото дъно - диск на зрителния нерв е розово, границите са ясни, вените са умерено наситени, артериите са без патология.
Ехография на коремни органи, надбъбречни жлези и бъбреци - черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, надбъбречни жлези, бъбреци, нормална позиция, размери RD 86x36mm, RS 101x41mm. Кутиите са равни, паренхимът е 14-15 мм. PCS не е разширен, камъни не се виждат. Изместването на бъбреците е нормално.
Ендокринолог - диагнозата е висша. Изследване.
ден. мониториране на кръвното налягане - средните стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, скоростта на сутрешното покачване на DBP се увеличава, циркадният ритъм с прекомерно намаляване на DBP.
ден. ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута (през нощта), през деня 51-97 в минута. Единични предсърдни екстрасистоли.
Прието лечение: вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, вит В1 и В6 интрамускулно редуване, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан задоволително. състояние с подобрение (АН в нормални граници - АН 90/60 -115/65 mm Hg. чл.)
Лекуващ лекар /подпис/
Глава отдел /подпис/
Я.П., 13 г., е прегледан и лекуван в Окръжна клинична болница от 11.02.2009 г. до 27.02.2009 г. с диагноза:
Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.
Сколиоза на горната трета на гръдния кош 1 степен.
Остатъчна енцефалопатия, хипертензивно-хидроцефален синдром, субкомпенсация.
Дифузна гуша 1 степен.
Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. При изследване за ЕКГ данни, ECHO-KG изключва органична патология на сърцето, разкрива клинични и инструментални признаци на автономна дисфункция от ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутрешното покачване на DBP, циркаден ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Реакцията на натоварването (ЕКГ с велоергометрия) е благоприятна - адекватно повишаване на сърдечната честота с бързо връщане в покой до синусова брадикардия. Че. има вагозависима брадиаритмия на фона на автономна дисфункция от ваготоничен тип.
Лабораторни изследвания (OAC, OAM, биохимия на кръвта) без патология.
Промени в очното дъно и според ултразвук на коремната кухина и бъбреците не са открити.
Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.
Получено лечение: курс на вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, витамин В1 и В6 интрамускулно редуващи се, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан в задоволително състояние с подобрение (BP в рамките на нормата - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
1. Наблюдение на лекаря (контрол на кръвното налягане).
2. Преглед от невролог (изследване - ЕЕГ, ЕХО-ЕС по местоживеене) и ортопед по местоживеене (рентгенограми на ШОП по показания), рехабилитация на гръбначния стълб в детски отделцентър рехабилитационно лечениена ул. Инженерство (по посока на педиатъра).
3. Ехография на щитовидната жлеза амбулаторно, посещение при ендокринолог с резултатите от изследването.
4. Спазване на режима на деня, ежедневни разходки. Курсове за масаж на зоната на яката. Самомасаж на дланите и ушните миди при световъртеж и ниско кръвно налягане.
5. Продължете вегетотропната и кардиотрофната терапия, като вземете предвид идентифицираната брадиаритмия:
Фенибут 1 табл. сутрин и вечер + кудесан 1 табл. 2 пъти на ден (дъвчете след хранене) 1 месец. (Март),
След това белатаминал 1 табл. 2 пъти на ден след хранене + цинаризин за? раздел. 2 пъти на ден + рибоксин 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 1 месец. (Април).
След това глицин под езика 1 табл. 2 пъти на ден сутрин и вечер + калиев оротат по 1 таб на ден в продължение на 1 месец. (Може).
ЕКГ контрол през юни-09, преглед при кардиолог през лятото.
6. Физ-ра в подготвителна група(освобождаване от преминаване на норми и състезания), тренировъчна терапия в съгласие с ортопеда. Учебно място в училището на среден ред.
7. Контролен преглед в ДКО след 1 година, наблюдение от кардиолог по местоживеене (1 път на 6 месеца).
Лекуващ лекар /подпис/
Глава отдел /подпис/
Кога и от какви алергични заболявания е страдал пациентът. Алергични заболявания при неговите родители, братя, сестри, деца. Странични реакции от приема на лекарства, прием на храна и др.
Анамнеза на живота
- за малки деца
а) Информация за родители и роднини:
1. Възраст на майката и бащата на детето.
2. Здравословното състояние на родителите и близките роднини, наличието на хронични, наследствени заболявания, хронично вирусо- и бактерионосителство.
3. От коя бременност е родено детето, как е протекла последната бременност и раждане и предходните.
4. Имаше ли мъртвородени? Децата умряха ли? Причина за смъртта?
б) Информация за детето
5. Той изкрещя веднага или беше съживен (вид и продължителност на асфиксията?)
6. Телесно тегло и височина при раждане
7. В кой ден/час го сложихте на гърдата, как поехте гърдата, как сучехте?
8. До каква възраст е кърмено, от каква възраст е преведено на смесено, на изкуствено хранене?
9. Естеството на храненето в момента.
10. На кой ден от живота падна пъпната връв, как зарасна раната?
11. Дали е имало жълтеница, нейният интензитет и продължителност.
12. На кой ден от живота и с какво тегло е изписан от болницата.
13. Развитие на двигателните умения на детето: на каква възраст започва да държи главата си, да се преобръща, да седи, да пълзи, да ходи?
14. Нервно-психическо развитие: когато започна да фиксира погледа си, да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася думи, фрази.
15. Време за никнене на зъбки, техният брой на година.
16. Предишни заболявания, на каква възраст, тежестта на протичането им, развитието на усложненията, къде е проведено лечението, с какви лекарства.
17. Поведение на детето у дома, в колектива.
- за по-големи деца:
Отговорете на точки 1, 2, 16, 17, както и естеството на храненето, хранене вкъщи или в столовата, успеваемост в училище.
Условия на живот: 1. Материални условия (задоволителни, добри, лоши). 2. Битови условия (общежитие, стая в обща кухня, общи санитарни помещения, частна къща, самостоятелен апартамент). Характеристики на жилището (светло, тъмно, сухо, влажно), водоснабдяване и канализация. 3. Детето посещава ли детско заведение (ясла, детска градина, училище) От каква възраст? 4. Ползва ли услугите на посещаващи бавачки?
обективни данни.
ОБЩ ИЗГЛЕД НА ПАЦИЕНТА
Общо съзнание: задоволително, умерено, тежко, много тежко, агонизиращо. Позиция на пациента: активна, пасивна, адинамична, принудена. Съзнание: ясно, сънливо, приспивно, ступорно, кома. Изражение на лицето: спокойно, възбудено, трескаво, маскообразно, страдащо. Температура ..., височина ..., тегло ... Оценка на физическото развитие.
КОЖА. Цвят: розов, червен, блед, иктеричен, цианотичен, мраморен, землист и др. Степен на интензивност на цвета на кожата (слаб, умерен, остър). Тургор: запазен, намален, рязко намален. Влажност: нормална, висока, ниска (суха).
Обрив: локализация и характер (розеола, петна, кръвоизливи, папули и др.). Наличието на надраскване, рани от залежаване, хиперкератоза, хематоми, хемангиоми, оток, сърбеж, разширени вени по кожата, тяхната локализация. Кожата е студена на допир, гореща.
лигавица. Оцветяване на видимите лигавици. Мокър сух. Наличие на набези, млечница, кръвоизливи, енантема, афти, ерозии, язви и други патологични промени.
ПОДКОЖНО-ДОБАВКА ФИБР. Степента на развитие на подкожния мастен слой (дебелината на мастните гънки). При недостатъчно развитие на подкожния мастен слой се определя степента на недохранване, а при излишък -% излишък (за установяване на паратрофия или степен на затлъстяване).
ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ. Техният размер (вж.), Форма, консистенция, подвижност, заболеваемост и локализация на патологично променени лимфни възли.
СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ. Определете наличието на разширение и болка в паротидната и подмандибуларната слюнчените жлези, промени в цвета на кожата върху тях, тяхната консистенция, наличие на флуктуации.
МУСКУЛНА СИСТЕМА. Общо развитиемускули: добри, умерени, слаби. Мускулен тонус, болка при палпация или движение. Наличието на атрофия, хипертрофия и уплътнения.
КОСТЕН-СТАВНА СИСТЕМА.Наличието на болка в костите и ставите, тяхната природа и сила. Деформации, пукнатини, удебеления, подуване, флуктуация, хрускане, контрактури, анкилоза. Туберкули и омекване на костите на черепа, състоянието на големи и малки фонтанели, техните ръбове.
ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА.Недостиг на въздух, неговата природа и тежест.
КАШЛИЦА: време на поява и неговия характер (сухо, мокро, честота), постоянно или пароксизмално (продължителност на атаката), болезнено, безболезнено. ХРАЧКИ: лигавичен, гноен, мукопурулентен, примес на кръв. БОЛКИ В ГЪРДИТЕ: локализация на болката и нейното естество (остра, тъпа). Асоциация на болка с интензивност на движение, физическо натоварване, дълбочина на дишане или кашлица. НОС: дишането е свободно, затруднено. Секреция от носа: количество и естество (серозна, гнойна, кървава). ГЛАС: силен, ясен, дрезгав, тих, афония. ГРЪДЕН КОШ: нормален, емфизематозен, рахитичен, "пилешки", фуниевиден и др. Деформация на гръдния кош, наличие на рахитни мъниста. Равномерно разширяване на двете половини на гръдния кош по време на дишане. Състоянието на междуребрените пространства (участие на спомагателните мускули в акта на дишане, прибиране на гъвкавите места на гръдния кош).
Топографска перкусиябели дробове.Границата на белите дробове по протежение на средноключичните, средноаксиларните и скапуларните линии от двете страни.
Сравнителна аускултация на белите дробове.Естеството на дишането: пуерилен, везикуларен, твърд, отслабен, удължено издишване, амфоричен, липса на дихателен шум. хрипове: сух (бръмчене, свистене, бръмчене), влажен (звучен, беззвучен, голям мехур, средно мехур, фино мехур, креп). Наличието на шум от плеврално триене. Честота на дишане в минута.
СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА. Върхът на сърцето (разлят или не) се определя визуално или чрез палпация (в кое междуребрие). Перкусии: граници на сърцето (вдясно, вляво в 5-то или 4-то междуребрие, в 3-то междуребрие и съдов сноп). Аускултация: сърдечни тонове (ясни, глухи, пляскащи), бифуркация и разделяне на тоновете. Акценти. Ритъм на галоп (прекардиален, вентрикуларен). Шумове, връзката им с фазите на сърдечната дейност: систолично, диастолно. Съдово изследване. Проверка на артериите, степента на тяхната пулсация и подуване на югуларните вени. Пулс: честота в минута, степен на напрежение (слаба, задоволителна), ритъм (правилен, аритмичен). Респираторна аритмия, други нарушения на ритъма. Стойността на артериалното и венозното налягане.
ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ОРГАНИ. Устна кухина: оцветяване на лигавицата, наличие на млечница, хиперемия, петна на Белски-Филатов-Коплик, афти, язви. Броят на зъбите, наличието на кариес в тях. език: сухо, мокро, покрито, „пурпурно“, „ваширено“, „географско“, „лакирано“, наличие на отпечатъци от зъби. Зев: хиперемия (дифузна или ограничена), сливиците са нормални или хипертрофирани, плака (малка, фибринозна, некротична, островна, непрекъсната, излиза отвъд дъгите), наличие на гнойни фоликули, абсцеси, язви. Задна стенафаринкс: хиперемия, цианоза, грануларност, набези. език: хиперемия, оток, подвижността на него и палатинното перде. Миризма от устата: неприятна, сладникава, на ацетон и др. Наличието на тризмус. Повръщане (единично, многократно, многократно). Стомах: конфигурация, наличие на метеоризъм (посочете степента му), прибиране на корема, участието му в акта на дишане, видима перисталтика и антиперисталтика, развитие на венозната мрежа, дивергенция на коремните мускули, наличие на херния (ингвинална, пъпна, феморална, бяла линия на корема), инфилтрат, инвагинация, болка, симптоми на перитонеално дразнене, зона на болка на Chauffard, болезнени точки Desjardins, Mayo-Robson и други, напрежение на коремните мускули, общо или локализирано. При новородени: състояние на пъпа (хиперемия, плач, нагнояване). ЧЕРЕН ДРОБ: болка в десния хипохондриум (постоянна, пароксизмална), тяхната сила, облъчване. Определяне на границите на черния дроб според Kurlov. Палпация на черния дроб: ръбът е остър, заоблен, консистенция (еластична, плътна, твърда), болезненост при палпация и нейната локализация. Палпация на жлъчния мехур. Симптоми на балон (Murphy, Kera, Mussy, Ortner и др.). ДАЛАКАналичието на болка в левия хипохондриум (тъпа, остра). Перкусия: определяне на диаметъра и дължината. Палпация: чувствителност, плътност, туберкулоза.
Изпражнения (оформени, течни, кашави, обилни, оскъдни, цвят, мирис, патологични примеси).
ПИКОЧНА СИСТЕМА. Болки в лумбалната област и техните характеристики. Подуване в областта на бъбреците. Палпация на бъбреците, тяхното изместване. Симптом на Пастернацки. Пикочен мехур(палпация, перкусия). Болка при уриниране. Обем на урината, цвят, честота на уриниране и отделяне от пикочен канал(кръв, гной). Състояние на скротума и тестисите. Развитието на гениталните органи при момичетата. Биологична зрялост (полова формула: Ma, Ah, R, Me, G).
ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА.Размер, консистенция, екзофталм, широчина на палпебралните фисури, блясък на очите, фин тремор на пръстите, симптом на Graefe, симптом на Moebius.
ВИЗИЯ: нистагъм, стробизъм, птоза, анизокария, зрителна острота, наличие на "мъгла", "мрежа", "мухи" пред очите, диплопия, кератит, конюнктивит. СЛУХ: острота (нормална, намалена). Секреция от ухото, болезненост при натиск върху трагуса и мастоидния процес.
НЕРВНА СИСТЕМА: съзнание (ясно, замъглено, състояние на ступор, ступор, безсъзнание, кома), делириум, халюцинации. Съответствие на възрастта и умственото развитие. Поведение: активно, пасивно, неспокойно. Главоболие: периодично, постоянно, тяхната локализация, дали са придружени от гадене, повръщане. замаяност Шум в главата, ушите, припадък, конвулсивна готовност, конвулсии. Походка: нормална, нестабилна, атактична, паралитична. Симптом на Ромберг. Тремор на клепачите при затворени очи. Зеници: равномерно разширяване, реакция на светлина. Рефлекси: сухожилни, коремни, конюнктивални, фарингеални, кожни. Наличност патологични рефлекси. Дермографизъм. Кожна чувствителност: намалена, повишена (тактилна, болкова, термична). Менингеални симптоми (сковани мускули на врата, симптом на Керниг, Брудзински горен, среден, долен и др.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА ..............
Предварителната диагноза се поставя въз основа на данните от прегледа на пациента (жалби, анамнеза на заболяването, епидемиологична анамнеза, резултати от обективно изследване).
Свързаниболести.....................
IX. ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА: 1) режим 2) диета 3) лекарства
Подпис на куратора
Подобна информация.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Става първият етап от диагностиката, той се формира едновременно с клинична историяи също така анализирани по същото време. Основните цели на такава анамнеза са откриването на алергична патология, нейната форма и причинни алергени. Установяване на всички обстоятелства и рискови фактори, допринесли за появата на алергична реакция, тъй като тяхното отстраняване ще има положителен ефект върху лечението на заболяването.
Поради войните, урбанизацията, честите епидемии, злоупотребата с лекарства, алергените стават най-разпространени дори сред здравите хора. Тези симптоми могат да варират от лека формаринит и поява на уртикария до подуване и поява на анафилактичен шок.
Важно е!
Алергичните реакции могат да бъдат мултисистемни по природа, проявяващи се от различни органични аномалии и следователно, преди да предпише лечение, лекарят трябва да разбере възможните реакции на тялото на пациента към различни лекарства.
След подробно проучване на пациента, лекарят определя критериите за подробен и обективен преглед.
Събиране на данни за алергична анамнеза
Събирането на информация за алергична анамнеза се счита за най-достъпен и в същото време най-информативен начин за изследване. Този методизисква специално търпение от лекаря и от пациента.
За удобство при съставянето на анамнеза са разработени специални въпросници, които помагат да се увеличи обхватът на получената информация. Алергичната анамнеза трябва да се събира в строго установена последователност в съответствие със схемата:
- Наличието на алергични патологии в миналото и настоящето на семейството:
- -от бащата и от близките му;
- - от майката и от нейните близки;
- -с братя и сестри;
- при децата на пациента.
- Алергични патологии, прехвърлени в миналото.
- Как и кога са се проявили реакциите към прилагането на серум на пациента.
- Как и кога се появиха лекарствените реакции?
- Сезонност на проявата на патология.
- Влияе ли климатът върху хода на патологията.
- Влияние върху хода на патологията на времето и физическите фактори, като прегряване или хипотермия.
- Влияние върху хода на патологията на физическо натоварване и отрицателни емоции.
- Асоциации с простудни заболявания - ангина, катар на горните дихателни пътища, бронхит, пневмония и др.
- Връзка с менструацията при жените, кърменето, бременността и раждането.
- При какви условия и кога проявите на патология се развиват по-често - у дома, на улицата, на работа, в гората, града, през нощта или през деня.
- Влиянието на различни храни, напитки, алкохолни напитки върху хода на заболяването. Влияние на козметика и репеленти за насекоми и други продукти битова химия. Въздействието на контакта с различни животни, спално бельо, дрехи.
- Условия на живот: дървена или каменна къща, наличие на мухъл в къщата, вид отопление, наличие и количество на килими от мека мебел, меки играчки, книги, пастелно бельо, домашно отглеждане аквариумни рибкиили домашни любимци.
- Условия на труд и промени през целия живот, наличие на опасно производство.
Важно е!
При съставянето на алергична анамнеза за дете се появяват някои характеристики. Необходимо е да се обърне внимание на хода на бременността, тъй като съществува риск от фетална сенсибилизация в антенаталния период. Важна роля се отделя на въпроса за храненето на бременната жена - нарушение на правилното хранене, предписано от лекуващия лекар, прекомерна консумация на конкретен продукт - мляко, ядки, кафе, какао, шоколад, цитрусови плодове и др. - всичко това може да провокира вътрематочна сенсибилизация на нероденото дете.
Важна роля играе въпросът за храненето на кърмачка, тъй като детето може да получи алергени от млякото.
Цели на алергологичната история
Събирането на алергична история има следните цели:
- Идентифициране на възможността за генетично предразположение към проява на алергии.
- Идентифициране на връзката на факторите на околната среда с развитието на патологията.
- Предполагаема идентификация на групи или единични алергени, които биха обяснили развитието на патологията.
При провеждане на проучване лекарят определя какви алергични патологии пациентът е имал в миналото или все още има, как тялото на пациента реагира на въвеждането на ваксини, серуми, лекарства, дали има сезонност в проявата на симптомите на заболяването , връзката му с обикновената настинка, при какви условия се развиват обостряния. 
При пациенти с реагинична форма на алергични реакции се установява генетична предразположеност. Ако роднините не са страдали от подобно заболяване, тогава алергичната история не е обременена. За пациенти с алергични реакциидомашен прах се характеризира с образуването на подобряване на благосъстоянието при напускане на къщата. Ако сте алергични към производствените компоненти, се чувствате по-зле след края на уикенда.
Връзката на алергичната патология с обикновената настинка, като правило, се установява при пациенти с инфекциозно-алергични видове бронхиална астма, ринит. Пациентите с полиноза се характеризират с изразена сезонност на патологията - т.е. обостряне по време на периода на цъфтеж, когато се образува прашец от алергенни растения.
Важно е!
Оказва се, че дори обикновено изследване на пациента позволява да се определят предполагаемите алергени и да се установи очакваният тип реакция на свръхчувствителност на тялото. Предположенията впоследствие трябва да бъдат потвърдени чрез преглед – провеждане на провокативни кожни и други тестове.