digitalni ulkusi. Sistemska skleroderma: oblici i znaci, liječenje i prognoza. Histologija fibrinoznog oblika chras

Sistemska sklerodermija (SS) je autoimuna bolest vezivnog tkiva čije su glavne manifestacije povezane s ishemijom i fibrozom organa i tkiva. Incidencija SSc je otprilike 20 na milion godišnje. Među pacijentima preovlađuju žene (približan odnos žena i muškaraca je 6:1). Vrhunac incidencije pada na 4-6. deceniju života.

Etiologija bolesti je nepoznata. Smatra se da se SJS razvija pod uticajem nekih egzogenih faktora kod osoba sa određenim genetskim poremećajima. Egzogeni faktori koji mogu izazvati razvoj SJS uključuju retroviruse (prvenstveno citomegaloviruse), kvarcnu i ugljenu prašinu, organska otapala, vinil hlorid i neke lijekove (bleomicin i niz drugih lijekova koji se koriste za kemoterapiju). Patogeneza SJS je kombinacija mnogih faktora, među kojima ključnu ulogu imaju imunološka aktivacija, oštećenje vaskularnog endotela i povećanje sintetičke funkcije fibroblasta. Ozbiljnost svakog od ovih faktora patogeneze varira kod pojedinih pacijenata.

Kao sistemsku bolest, SJS karakteriše istovremeno oštećenje kože, krvnih sudova, mišićno-koštanog sistema i unutrašnjih organa, uključujući srce, pluća, bubrege i gastrointestinalni trakt. U debiju SJS, prije pojave specifičnih znakova bolesti, često se uočavaju konstitucijske manifestacije: gubitak težine, subfebrilna groznica, slabost.

karakteristika rani znak SJS je Raynaudov sindrom (SR) - prolazne epizode vazospazma kože distalni odjeli udova i digitalnih arterija pod uticajem hladnoće ili pod emocionalnim stresom. Klinički, SR se manifestuje jasno definisanim područjima diskoloracije prstiju. Na početku napada vazospazma, prsti šaka dobijaju blijedu boju, koja se u roku od nekoliko minuta mijenja u plavkasto-ljubičastu nijansu. Nakon što spazam nestane i protok krvi se obnovi, javlja se reaktivna hiperemija i koža postaje intenzivno ružičasta. Kod nekih pacijenata napadi vazospazma su praćeni osjećajem smrzavanja ruku, utrnulošću ili parestezijom. U fazi reaktivne hiperemije pacijenti mogu osjetiti bol u prstima. U ranoj fazi bolesti, ovi se znaci mogu uočiti na distalnoj falangi jednog ili više prstiju. IN dalje područje lezija se proteže na sve prste ruku i, eventualno, stopala, dok thumbs obično ostaju netaknuti. Vasospazam može uticati i na sudove kože lica i drugih područja. U tim slučajevima uočavaju se karakteristične promjene u boji vrha nosa, usana i ušnih školjki, iznad kolenskih zglobova. Kod nekih pacijenata u proces su uključene i žile jezika, što se manifestira dizartrijom tijekom napada vazospazma.

Intenzitet CP varira i kod različitih pacijenata i kod istih ljudi kod različitih drugačije vrijeme godine (intenzivnije zimi nego ljeti). Trofazna promjena boje kože (bijeljenje-plavo-crvenilo) nije otkrivena u svim slučajevima: kod nekih pacijenata uočena je dvofazna ili jednofazna promjena boje. U zavisnosti od broja faza promene boje kože razlikuju se trofazni, dvofazni i jednofazni SR.

Znakovi SR-a, kao što su osjećaj smrzavanja ekstremiteta, utrnulost i trnci, mogu se uočiti kod perifernih vaskularnih bolesti, praćeni smanjenjem protoka krvi i ishemijom. U SR, za razliku od perifernih vaskularnih bolesti, indicirani simptomi primjećuju se samo tijekom vazospazma i potpuno nestaju nakon obnavljanja početnog krvotoka.

Najspecifičniji znak SJS su lezije kože u vidu zadebljanja i zadebljanja, koje se uočavaju kod velike većine pacijenata sa SJS. Ozbiljnost i prevalencija zadebljanja kože varira kod pojedinih pacijenata, ali stvrdnjavanje kože kod SJS uvijek počinje prstima, a kasnije se može proširiti na proksimalne udove i trup. Istovremeno s prstima ruku često se uočava oštećenje kože lica, zbog čega se nazolabijalni i frontalni nabori izglađuju, crveni rub usana postaje tanji, oko kojeg se pojavljuju radijalne bore, a oralni otvor se smanjuje (simptom vrećice). Uz dugotrajno promatranje, uočava se stadija kožnih lezija: edem, induracija, atrofija. Zadebljanje kože ima tendenciju da napreduje u prvih 3-5 godina bolesti. U kasnijim stadijumima bolesti koža postaje manje gusta i pečat ostaje samo na prstima.

Često je znak SJS hiperpigmentacija, ograničena ili difuzna, sa područjima hipo- ili depigmentacije (“sol i biber”). Karakterističan simptom su ishemijski digitalni ulkusi (tako nazvani zbog tipične lokalizacije na distalnim falangama šaka), koji mogu biti oštro bolni, torpidni tokom liječenja i ponavljani. Ulcerativne lezije kože također se primjećuju na drugim područjima izloženim mehaničkom naprezanju: preko zglobova laktova i koljena, u predjelu gležnjeva i peta. Kao rezultat ishemijskih poremećaja pojavljuju se digitalni ožiljci, tačkasta područja atrofije kože („ugriz štakora“). Digitalni ožiljci mogu nastati i nakon što su digitalni čirevi zacijelili. Zbog atrofije folikula dlake, znojnih i lojnih žlijezda, koža na mjestima zbijenosti postaje suha i gruba, gubi dlake. Teleangiektazije sa karakterističnom lokalizacijom na prstima i licu, uključujući i usne, kasni su znak bolesti. Potkožne kalcifikacije malih veličina obično se javljaju u kasnijim fazama bolesti na područjima koja su često podvrgnuta mikrotraumi. Kalcifikacije su obično bezbolne, ali mogu uzrokovati lokalnu upalu i rupturu s sirastoj masom.

Artralgije i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SJS, posebno u ranim stadijumima bolesti, ali se artritis nalazi kod malog broja pacijenata. Usljed zbijanja kože prstiju nastaju fleksijske kontrakture malih zglobova šaka, a kod raširenog zbijanja kože nastaju veliki zglobovi. Ponekad poliartritis može podsjećati na oštećenje zglobova kod reumatoidnog artritisa (RA), ali za razliku od potonjeg karakterizira ga dominacija fibroznih periartikularnih promjena. Tenosinovitis može dovesti do sindroma karpalnog tunela i osebujnog simptoma trenja tetiva distalnih podlaktica, koji se utvrđuje palpacijom uz aktivne pokrete ruku. Rezultat ishemije je osteoliza falangi nokta, koja se manifestuje skraćivanjem i deformitetom prstiju. U nekim slučajevima dolazi do osteolize distalnih dijelova radijalnog i ulna i procesi grana donje vilice.

Oštećenje mišića može dovesti do razvoja kliničkih manifestacija upalne miopatije (slabost proksimalnog mišića, povećanje kreatin kinaze, karakteristične promjene u elektromiografiji i mišićnoj biopsiji). Najčešći oblik oštećenja mišića kod SSc je neupalna, neprogresivna fibrozna miopatija.

Poraz gastrointestinalnog trakta(GIT) se razvija kod 90% pacijenata sa SJS i klinički se manifestuje kod polovine njih. Disfunkcija distalnog jednjaka, najčešća manifestacija gastrointestinalnih lezija, uočava se kod 80-90% pacijenata i često je jedan od prvih simptoma bolesti. Zahvaćenost jednjaka manifestuje se disfagijom, upornom žgaravicom koja se pogoršava nakon jela. Disfagija može biti rezultat i hipotenzije i strikture jednjaka. Najosjetljivija metoda za otkrivanje hipotenzije jednjaka je manometrija. Kod SJS dolazi do smanjenja amplitude peristaltički talasi i niži pritisak sfinkter jednjaka. Hipotenzija jednjaka se manifestuje proširenjem lumena i povećanjem vremena prolaska mase barijuma kroz jednjak kada rendgenski pregled. Hronični ezofagitis često je kompliciran erozivnim lezijama sluznice jednjaka. Endoskopija može otkriti Barrettovu metaplaziju. Usporavanje evakuacije hrane iz želuca također pogoršava efekte refluksa, često uzrokujući mučninu i povraćanje. Poraz želuca i duodenuma manifestuje se bolovima u abdomenu, nadimanjem. Poraz tanko crijevočešće je asimptomatsko, ali uz izražene promjene razvija se sindrom malapsorpcije s proljevom, nadimanjem i gubitkom težine, a javljaju se i fenomeni pseudo-opstrukcije. Zatvor i insolventnost analnog sfinktera postaju posljedica oštećenja debelog crijeva.

Oštećenje pluća razvija se u više od 70% bolesnika sa SJS i manifestuje se u dvije kliničko-morfološke varijante: intersticijska plućna fibroza i plućna hipertenzija (primarna ili sekundarna). Plućna fibroza se razvija u ranim fazama SJS kod većine pacijenata i obično je ograničena na bazalne regije (bazalna pneumofibroza). Kod nekih pacijenata, plućna fibroza je široko rasprostranjena, što dovodi do značajnog smanjenja volumena pluća, razvoja teškog respiratornog zatajenja i fibroznog alveolitisa. I plućna fibroza i plućna hipertenzija se manifestuju progresivnom dispnejom i upornim, neproduktivnim kašljem. Veoma osjetljiva metoda za otkrivanje plućne fibroze je kompjuterska tomografija visoke rezolucije. U ranom, eksudativnom, stadijumu plućne fibroze utvrđuju se promene tzv. brušenog staklenog tipa, a u kasnom fibroznom stadijumu otkrivaju se promene retikularnog tipa. Rendgenskim pregledom se utvrđuju promjene u plućnom obrascu zbog intersticijskih fibroznih promjena u bazalnom i parapleuralnom dijelu pluća. Proučavanje funkcije vanjskog disanja pokazuje izolirano smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, odnosno restriktivni tip poremećaja, koji je praćen smanjenjem difuzionog kapaciteta pluća zbog zadebljanja interalveolarnih septa. Karakteristična auskultatorna pojava kod plućne fibroze je crepitus, koji se čuje na visini udaha i podsjeća na pucketanje celofana.

Plućna hipertenzija javlja se u otprilike 10% pacijenata i može biti primarna ili sekundarna. Primarna plućna hipertenzija se razvija u kasnim stadijumima bolesti (nakon 10-15 godina) bez kliničkih i instrumentalnih znakova teške plućne fibroze. Sekundarna plućna hipertenzija povezana je sa teškom plućnom fibrozom, javlja se u prvim godinama bolesti i razlikuje se od primarne po svojoj genezi. Jedina pritužba pacijenata je otežano disanje, čija je težina u korelaciji sa stepenom povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Međutim, otprilike 1/3 pacijenata sa plućnom hipertenzijom je asimptomatska, posebno u ranim fazama. Ehokardiografija je skrining metoda za otkrivanje plućne hipertenzije. Pouzdan način dijagnosticiranja plućne hipertenzije je kateterizacija desnog srca i mjerenje pritiska u plućnoj arteriji. O prisutnosti plućne hipertenzije svjedoči smanjenje difuzionog kapaciteta pluća uz nepromijenjen forsirani vitalni kapacitet pluća, odnosno u odsustvu restriktivnih poremećaja. EKG otkriva znakove preopterećenja desnog srca. Rendgen grudnog koša pokazuje proširenje plućne arterije i slabljenje vaskularne komponente plućnog uzorka. U rijetkim slučajevima razvoja pleuritisa kod pacijenata sa SJS, uočava se bol tijekom disanja, ponekad se čuje trljanje pleure. Trenutno je oštećenje pluća glavni uzrok smrti u SJS.

Klinički znakovi oštećenja srca u vidu disfunkcije lijeve komore, poremećaja provodljivosti i ritma, adhezivnog ili eksudativnog perikarditisa u ciljanoj studiji otkrivaju se kod većine pacijenata. Približno 10% pacijenata na EKG-u utvrđuje se fokalna fibroza miokarda, koja nije povezana s koronarnom bolešću i posljedica je vazospazma malih krvnih žila (tzv. visceralni Raynaudov sindrom). EKG također može pokazati znakove fokalne ishemije, koji su uporni i često se javljaju bez kliničkih simptoma. Srčane lezije se manifestuju žalbama na nelagodu ili produžene tupi bol u prekordijalnoj regiji, palpitacije i aritmije. Znakovi miokarditisa uočavaju se gotovo isključivo kod pacijenata sa simptomima polimiozitisa. Srčano zatajenje je rijetko, otporno na terapiju i ima lošu prognozu. Rijetke manifestacije srčanih bolesti uključuju endokarditis sa stvaranjem srčanih mana. Uz oštećenje pluća, oštećenje srca zauzima značajno mjesto u strukturi mortaliteta pacijenata sa SJS.

Bolest bubrega u obliku akutne sklerodermije bubrega u evropskoj populaciji javlja se kod 4-5% pacijenata. Karakteristične manifestacije skleroderme bubrega su nagli razvoj i brza progresija oligurične bubrežne insuficijencije, maligna hipertenzija sa visokim nivoom renina, trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija. Ova vrsta lezije se obično razvija u prvih pet godina bolesti. Češća je latentna nefropatija, koja se očituje kršenjem koncentracijske funkcije bubrega, umjerenom proteinurijom i smanjenjem bubrežne funkcionalne rezerve. U morfološkoj studiji, oštećenje bubrega otkriva se kod više od 80% pacijenata i karakteriziraju ga prvenstveno promjene na bubrežnim žilama. Otprilike 10% pacijenata razvije bubrežnu krizu na pozadini normalnog krvnog tlaka. Nedavno su opisani slučajevi normotenzivne nefropatije povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima induciranim D-penicilaminom. Uprkos određenom napretku u liječenju ove bolesti, akutna sklerodermija bubrega ostaje potencijalno fatalna komplikacija SJS, koju karakteriše visok mortalitet (do 50% tokom prve godine).

Poraz nervni sistem manifestira se kod pacijenata sa SJS s pretežno polineuritskim sindromom, koji može biti povezan s Raynaudovim fenomenom ili primarnom lezijom perifernih živaca. Kod 10% bolesnika uočena je trigeminalna senzorna neuropatija, koja se manifestira jednostranom ili bilateralnom utrnulošću lica, često u kombinaciji s bolom ili parestezijama. U rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja facijalnog, glosofaringealnog ili slušnog živca. Uz izraženo zadebljanje kože podlaktica, često se razvija sindrom karpalnog tunela.

Ostale uobičajene manifestacije SJS uključuju Sjögrenov sindrom (20%) i bolest štitne žlijezde (Hashimoto-ov tireoiditis ili De Quervain-ov tireoiditis) što dovodi do hipotireoze.

Osnova klasifikacije SJS je prevalencija kožnih lezija, što je u korelaciji s tokom bolesti i prirodom visceralne patologije.

Prema ovoj klasifikaciji, postoje dva glavna klinička oblika SJS - ograničena i difuzna. Ograničeni oblik karakteriziraju sljedeće karakteristike: Raynaudov sindrom dugi niz godina prethodi pojavi drugih znakova bolesti; kožne lezije su ograničene na lice i distalne ekstremitete; kasni razvoj plućne hipertenzije sa/bez intersticijske plućne fibroze; visoka učestalost otkrivanja anticentromernih antitijela (kod 70-80% pacijenata); proširenje kapilara bez značajnih avaskularnih područja.

Difuzni oblik ima svoje karakteristike: razvoj kožnih promjena tokom prve godine nakon pojave Raynaudovog sindroma; zahvaćenost kože svih dijelova udova i trupa; palpacija detekcija trenja tetiva; rani razvoj intersticijske plućne fibroze, oštećenja gastrointestinalnog trakta, bubrega i miokarda; proširenje i smanjenje kapilara; antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i ​​RNA polimeraze.

U oba oblika uočava se zadebljanje kože lica. Obično se tokom prve godine bolesti može odrediti vrsta lezije kože. Clinical Observations su pokazali da tok bolesti, učestalost i težina visceralnih lezija u SJS koreliraju sa prevalencijom kožnih lezija.

Difuzne lezije kože praćene su progresivnim tokom sa ranim i značajnim oštećenjem unutrašnjih organa tokom prvih pet godina bolesti i teškim konstitucijskim manifestacijama. Ograničeni oblik SJS, naprotiv, karakteriše sporo napredovanje sa kasnim razvojem visceralnih lezija.

U nekim slučajevima, uz očigledne znakove specifične za SJS visceralnih lezija, nema zadebljanja kože, odnosno uočava se takozvana skleroderma bez skleroderme. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju: klinički znaci plućne fibroze, oštećenje bubrega, srca i gastrointestinalnog trakta; nema lezija na koži; mogućnost manifestacije Raynaudovog sindroma; moguća detekcija antinuklearnih antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i ​​RNA polimeraze.

Neki autori izdvajaju presklerodermu kao poseban klinički oblik, dijagnosticiran na osnovu kapilaroskopskih promjena, detekcije autoantitijela na topoizomerazu-1, centromerne proteine ​​i RNA polimeraze, kod pacijenata sa izolovanim Raynaudovim sindromom.

Mogući klinički znaci SJS u kombinaciji sa znacima drugih autoimunih reumatskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Obični laboratorijski parametri su neinformativni i njihove promjene su nespecifične za SSc. U otprilike polovini slučajeva postoji povećanje ESR-a više od 20 mm/h. S istom učestalošću otkrivaju se znaci upalne aktivnosti u SJS: povećanje sadržaja fibrinogena i seromukoida; rjeđe dolazi do povećanja C-reaktivnog proteina.

Kod 10-20% bolesnika otkriva se anemija čiji uzrok može biti nedostatak željeza i vitamina B12, oštećenje bubrega (mikroangiopatska hemolitička anemija) ili direktno koštane srži (hipoplastična anemija). Od velikog značaja je identifikacija autoantitijela specifičnih za SJS.

Među brojnim instrumentalnim istraživačkim metodama koje se koriste za ranu i diferencijalnu dijagnozu SJS, teško je precijeniti ulogu kapilaroskopije nokta. karakteristika strukturne promjene u vidu proširenja i redukcije kapilara otkrivaju se u početnim stadijumima bolesti, prije razvoja glavnih kliničkih znakova, što omogućava jasno razlikovanje SJS i mnogih drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metode za proučavanje mikrocirkulacije, kao što su laserska dopler flowmetrija, pletizmografija i druge, su od sekundarnog značaja u dijagnozi SJS zbog značajne varijabilnosti rezultata.

Liječenje SJS

Terapija se uvijek propisuje individualno, ovisno o kliničkom obliku i toku bolesti, prirodi i obimu ishemijskih i visceralnih lezija. Prije početka liječenja, pacijenta treba uvjeriti u potrebu dugotrajne terapije, striktnog pridržavanja preporuka i upoznati se s mogućim nuspojavama primijenjenih lijekova. S obzirom na progresivan tok bolesti u većini slučajeva, važno je pacijentu skrenuti pažnju na potrebu stalnog medicinskog nadzora i redovnih pregleda radi ranog otkrivanja znakova progresije bolesti i moguće korekcije terapije.

Terapija se provodi u cilju: prevencije i liječenja vaskularnih komplikacija; suzbijanje progresije fibroze kože i unutrašnjih organa; efekti na imuno-inflamatorne mehanizme SJS; prevencija i liječenje lezija unutrašnjih organa.

Pacijenti treba da smanje vrijeme provedeno na suncu, izbjegavaju dugotrajno izlaganje hladnoći, lokalno izlaganje vibracijama. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporučuje se nošenje tople odjeće, uključujući toplo donje rublje, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavica). U istu svrhu, pacijentu se savjetuje da prestane pušiti, prestati piti kafu i pića s kofeinom.

Glavni pravci liječenja lijekovima su vaskularna, antifibrotička i imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se provodi radi smanjenja učestalosti i intenziteta epizoda vazospazma (Raynaudov sindrom) i poboljšanja protoka krvi i uključuje primjenu vazodilatatora, kao i lijekova koji utiču na viskozitet krvi i agregaciju trombocita. Najefikasniji vazodilatatori su blokatori kalcijumskih kanala. Po svojoj hemijskoj strukturi dijele se u četiri glavne grupe: fenilalkilamini (verapamil, galopamil), dihidropiridini (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin, felodipin, itd.). .) i derivati ​​piperazina (cinarizin, flunarizin).

Među svim grupama blokatora kalcijumskih kanala, derivati ​​dihidropiridina pokazuju najveću selektivnost za vaskularne glatke mišićne ćelije i, shodno tome, vazodilatacijski efekat. Lijek izbora je nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipin, nifedex, nifecard), čija je efektivna dnevna doza 30-60 mg u tri ili četiri podijeljene doze. Nifedipin značajno smanjuje učestalost i intenzitet, a u nekim slučajevima i trajanje epizoda vazospazma. Efikasnost nifedipina varira kod pojedinih pacijenata i kod sekundarni sindrom Raynaudov sindrom je manje izražen nego kod pacijenata sa primarnim Raynaudovim sindromom. Približno 1/3 pacijenata liječenih nifedipinom razvija nuspojave karakteristične za većinu derivata dihidropiridina, među kojima su najčešći refleksna tahikardija, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i oticanje nogu (pretibijalni miksedem). Razvoj nuspojava povezan je sa sistemskom arterijskom hipotenzijom i negativnim kronotropnim djelovanjem lijeka. U posljednje vrijeme sve se više koriste retardni oblici nifedipina (calcigard retard, cordipin retard) koji stvaraju relativno konstantnu koncentraciju lijeka u krvi i time smanjuju fluktuacije krvnog tlaka i prateće nuspojave.

Kod intolerancije na nifedipin mogu se prepisati i drugi derivati ​​dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima produženo dejstvo i propisuje se jednokratno u dozi od 5-10 mg. Amlodipin značajno smanjuje učestalost i težinu vazospastičkih napada, a također eliminira promjene u digitalnom protoku krvi povezane s postishemijskom reaktivnom hiperemijom. Najčešći nuspojava amlodipin je oticanje gležnjeva, koje se javlja kod otprilike 50% pacijenata. Isradipin (Lomir) se propisuje u dnevnoj dozi od 5 mg u dvije podijeljene doze. Uz nedovoljan učinak i dobru podnošljivost, dnevna doza se može povećati na 10 mg. Najčešće komplikacije povezane s liječenjem isradipinom su glavobolja i crvenilo lica. Felodipin (auronal, plendil, felodipin) u dnevnoj dozi od 10-20 mg smanjuje učestalost i težinu vazospazma do stepena koji je uporediv sa onim kod nifedipina.

Diltiazem (Altiazem PP, Diazem, Diltazem SR) u terapijskoj dozi od 180 mg/dan je manje efikasan od nifedipina, ali se bolje podnosi. Diltiazem nema značajan uticaj na krvni pritisak i puls na njihovim normalnim početnim vrednostima i smanjuje tahikardiju. Prilikom uzimanja veće doze može doći do oticanja gležnjeva i glavobolje. Verapamil nema vazodilatacijski efekat. Kod produžene primjene blokatora kalcijevih kanala potrebno je uzeti u obzir mogućnost razvoja refraktornosti.

U prisustvu kontraindikacija ili netolerancije na blokatore kalcijevih kanala, koriste se vazoaktivni lijekovi drugih grupa. Patogenetski opravdano je imenovanje blokatora α2-adrenergičkih receptora (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati se zapažaju kada se liječi standardiziranim ekstraktom ginkgo bilobe (tanakan - tablete 40 mg 3 puta dnevno). U posebno teškim slučajevima (na primjer, plućna hipertenzija, bubrežna kriza, gangrena), koristi se sintetički prostaglandin E1 (alprostadil) u dozi od 20-40 mcg intravenozno tijekom 15-20 dana ili analozi prostaciklina (iloprost).

Efikasnost liječenja vaskularnih manifestacija SSc povećava se uključivanjem antitrombocitnih sredstava (acetilsalicilna kiselina, ginko biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) i, ​​po potrebi, antikoagulansa (acenokumarol, varfarin, natrijum heparin, natrijum sodroparin, natrijum nadroparin, dakal enoksaparin, etil biskumacetat) u terapiji. Kombinacija vazodilatatora i antitrombocitnih sredstava omogućava prepisivanje minimalne efektivne doze svakog od ovih lijekova i na taj način smanjuje učestalost nuspojava. U tu svrhu najviše se koristi pentoksifilin u dnevnoj dozi od 600-1200 mg. Pentoksifilin se poboljšava reološka svojstva krvi smanjujući agregaciju trombocita i crvenih krvnih zrnaca, a ima i vazodilatacijski učinak blokiranjem fosfodiesteraze. U slučajevima višestrukih i torpidnih uobičajenih tretmana ulceroznih lezija, indikovana je kratki kurs(10-15 dana) antikoagulantna terapija po mogućnosti heparinom niske molekularne težine.

Za difuzni oblik SJS propisana je antifibrotska terapija. D-penicilamin, glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze, remeti sintezu kolagena razbijajući poprečne veze između novosintetiziranih molekula tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) djeluje na različite karike imunološki sistem(selektivna inhibicija aktivnosti i supresija sinteze interleukina-2 CD4 + T-limfocitima), ima antiproliferativni učinak na fibroblaste. Efektivna doza lijeka je 250-500 mg / dan. Penicilamin se uzima isključivo na prazan želudac. Ranije praktikovane visoke doze leka (750-1000 mg/dan) ne povećavaju značajno efikasnost terapije, ali mnogo češće izazivaju komplikacije, zbog kojih se lečenje mora prekinuti. S razvojem nuspojava (dispepsija, proteinurija, preosjetljivost, leukopenija, trombocitopenija, autoimune reakcije itd.), potrebno je smanjenje doze ili ukidanje lijeka. Osnova za ukidanje penicilamina je proteinurija iznad 2 g / dan. Zbog velike učestalosti nuspojava (do 25%), koje su često zavisne od doze, tokom liječenja potrebno je pažljivo pratiti pacijente, raditi analize krvi i urina svake 2 sedmice tokom prvih 6 mjeseci liječenja, a zatim jednom mesečno.

Protuupalna (imunosupresivna) terapija. NSAIL (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celicoksib) u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićno-zglobnih manifestacija SJS, perzistentne subfebrilne groznice (visoka temperatura nije tipična za SJS). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne više od 15-20 mg/dan) se propisuju sa očiglednim kliničkim znacima upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refrakterni artritis i refraktorni artritis) edematozni) stadijum SJS, ali ne utiču na progresiju fibroze. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne bubrežne krize.

Simptomatska terapija. Kod oštećenja jednjaka preporučuju se česti frakcijski obroci. Za zaustavljanje disfagije, prokinetici se propisuju u kratkim kursevima: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; sa refluksnim ezofagitisom - inhibitori protonska pumpa(omeprazol 20 mg/dan, lansoprazol 30 mg/dan, rabeprozol, itd.). Dugotrajna upotreba metoklopramida je neprihvatljiva, jer je povezana s razvojem neurološki poremećaji(parkinsonizam), uzrokovan izlaganjem dopaminergičkim strukturama mozga. S razvojem kile ezofagealnog dijela dijafragme indicirano je kirurško liječenje.

Kada je zahvaćeno tanko crijevo primjenjuju se antibakterijski lijekovi: eritromicin (sinerit, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, sifloks, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin, solutab, hichopolekon) metronidazol, . Antibiotike treba mijenjati svake 4 sedmice kako bi se izbjegla refraktornost. U ranoj fazi propisuju se prokinetici, uz razvoj pseudo-opstrukcije, preporučuje se sintetički analog somatostatin oktreotida (100-250 mg 3 puta dnevno subkutano).

Intersticijska plućna fibroza se liječi niskim dozama prednizona i ciklofosfamida. Efikasnost penicilamina u intersticijskoj plućnoj fibrozi nije dokazana. Dobar učinak se u većini slučajeva opaža kod intravenske pulsne terapije ciklofosfamidom u dozi od 1 g / m 2 / mjesec u kombinaciji s prednizolonom u dozi od 10-20 mg dnevno. O djelotvornosti terapije svjedoči stabilizacija forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, jer je malo vjerovatno poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima. Pulsna terapija ciklofosfamidom se nastavlja u naznačenoj dozi najmanje 6 mjeseci (u odsustvu nuspojava). Uz pozitivnu dinamiku plućnih funkcionalnih testova i radiografske promjene, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom se povećava na 2 mjeseca, a ako se zadrži pozitivna dinamika iznosi 3 mjeseca. Pulsnu terapiju ciklofosfamidom treba provoditi najmanje 2 godine. Upotreba ovih lijekova ne samo da usporava napredovanje plućne fibroze, već ima i pozitivan učinak na manifestacije plućne hipertenzije.

Liječenje plućne hipertenzije tradicionalno uključuje primjenu vazodilatatora (blokatori kalcijumskih kanala) i indirektnih antikoagulansa (acenokumarol, varfarin) u terapijskim dozama. Blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin) su indicirani samo kod smanjenja tlaka u plućnoj arteriji, fiksiranog kateterizacijom desnog srca, nakon uzimanja jedne doze lijeka. Ciljane studije su pokazale da nifedipin smanjuje pritisak u plućnoj arteriji kod samo 25% pacijenata sa SJS komplikovanim plućnom hipertenzijom. Veliki napredak postignut je u liječenju plućne hipertenzije nakon primjene epoprostenola (prostaciklina) i neselektivnog blokatora endotelin-1 receptora tip A i B bosentana.

Liječenje zatajenja srca provodi se prema općeprihvaćenim shemama. Posebnu pažnju treba obratiti na nedopustivost prekomjerne diureze, koja dovodi do smanjenja efektivnog volumena plazme i izazivanja bubrežne krize.

Kod sklerodermične bubrežne krize, lekovi izbora su ACE inhibitori kaptopril (kapoten, kaptopril) - u dozi od 12,5-50 mg 3 puta dnevno, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / dan, koje treba primijeniti što je prije moguće (po mogućnosti u prva 3 dana) od trenutka pojave prvih znakova oštećenja bubrega. Manje efikasni blokatori kalcijumskih kanala. U slučaju progresije bubrežne insuficijencije neophodna je hemodijaliza. Treba naglasiti da su plazmafereza, imenovanje glukokortikoida i citotoksičnih lijekova kontraindicirani, jer ne utječu na napredovanje bubrežne patologije, već, naprotiv, mogu pogoršati proces.

SJS i trudnoća. Većina pacijenata sa SJS-om ima jednu ili više trudnoća i porođaja. Ograničeni oblik i hronični tok SJS nisu kontraindikacija za trudnoću. Međutim, tijekom trudnoće može se primijetiti razvoj patologije organa, što zahtijeva redovno ispitivanje njihovog funkcionalnog stanja. Kontraindikacije za trudnoću kod SJS-a su difuzni oblik bolesti, teške povrede funkcija unutrašnjih organa (srce, pluća i bubrezi). U slučajevima otkrivanja SJS tokom trudnoće, potrebno je pažljivo praćenje funkcije bubrega i srca.

Prognoza za SJS ostaje najnepovoljnija među sistemskim bolestima vezivnog tkiva i u velikoj mjeri ovisi o kliničkom obliku i toku bolesti. Prema rezultatima meta-analize 11 studija, stopa 5-godišnjeg preživljavanja pacijenata sa SSc kreće se od 34 do 73%, sa prosjekom od 68%. Prediktori loše prognoze su: difuzni oblik; starost početka bolesti preko 45 godina; muški rod; plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmija i oštećenje bubrega u prve 3 godine bolesti; anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.

Svi bolesnici sa SJS podliježu dispanzerskom nadzoru radi procjene trenutne aktivnosti bolesti, pravovremenog otkrivanja patologije organa i indikacije terapije za korekciju. Ljekarski pregled se obavlja svakih 3-6 mjeseci, ovisno o toku bolesti, prisutnosti i težini visceralnih lezija. Istovremeno, general i biohemijske analize krv i urin. Prilikom ponovljenih posjeta ljekaru potrebno je aktivno ispitati pacijenta kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog sindroma, pojačale manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčana aritmija i dr. Prilikom pregleda pacijenta treba obratiti pažnju na prevalenciju i težinu zadebljanja kože, bazalnu krepicus pluća i povišen krvni pritisak, prisustvo digitalnih ulkusa i edema. Preporučuje se proučavanje funkcije vanjskog disanja i ehokardiografija. Kod pacijenata koji uzimaju varfarin potrebno je pratiti protrombinski indeks i internacionalni normalizirani omjer, a u liječenju ciklofosfamidom, jednom u 1-3 mjeseca vršiti opće pretrage krvi i urina.

R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih nauka
GU Institut za reumatologiju RAMS, Moskva

Sistemska sklerodermija je bolest koja zahvaća različite organe, a koja se zasniva na promjeni vezivnog tkiva sa prevlašću fibroze i oštećenja krvnih žila tipom obliterirajućeg endarteritisa.

Učestalost sistemske sklerodermije je oko 12 slučajeva na milion stanovnika. Žene su pogođene sedam puta češće od muškaraca. Bolest je najčešća u starosnoj grupi 30-50 godina.

Uzroci sistemske sklerodermije

Često bolesti prethode čimbenici kao što su infekcije, hipotermija, stres, vađenje zuba, tonzilektomija, hormonalne promjene u ženskom tijelu (trudnoća, abortus, menopauza), kontakt s toksičnim kemikalijama, vakcinacija.

Tačan uzrok bolesti nije utvrđen. Trenutno je jedna od glavnih teorija genetske predispozicije. Identifikovani su porodični slučajevi. Pored toga, kod rodbine obolelih otkrivena je veća učestalost drugih reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) u odnosu na opštu populaciju. U prilog teoriji izloženosti virusu ide identifikacija promjena u imunitetu povezanih s djelovanjem virusa (posebno retrovirusa i herpes virusa). Ali specifični soj virusa koji uzrokuje sistemsku sklerodermu još nije pronađen.

Simptomi sistemske sklerodermije

Glavni simptom bolesti je povećanje funkcije fibroblasta. Fibroblasti su glavne ćelije vezivnog tkiva koje sintetiziraju kolagen i elastin, zbog čega je vezivno tkivo vrlo izdržljivo i istovremeno elastično. Sa povećanjem funkcije, fibroblasti počinju proizvoditi kolagen u velikim količinama, fibrogeneza se povećava. Na kraju se formiraju žarišta skleroze u različitim organima i tkivima. Osim toga, fibrozne promjene utječu i na vaskularni zid, koji se zadeblja. Stvara se prepreka protoku krvi, a kao rezultat nastaju krvni ugrušci. Takve promjene u krvnim žilama dovode do poremećaja normalne opskrbe tkiva krvlju i razvoja ishemijskih procesa.

Vezivno tkivo je široko zastupljeno u tijelu, pa su kod sistemske skleroderme zahvaćeni gotovo svi organi i tkiva. Stoga su simptomi bolesti vrlo raznoliki.
U akutnoj brzoprogresivnoj varijanti bolesti karakterističan je razvoj sklerotičnih promjena na koži i fibroze unutrašnjih organa u roku od jedne do dvije godine od početka bolesti. Kod ove varijante vrlo brzo se javlja konstantno visoka tjelesna temperatura i gubitak tjelesne težine. Smrtnost pacijenata sa akutnom brzoprogresivnom varijantom je visoka.

Za hronični tok Sistemsku sklerodermu karakterišu početni znaci bolesti u vidu Raynaudovog sindroma, lezija kože ili zglobova. Ove manifestacije mogu biti izolovane dugi niz godina. Nakon toga se u kliničkoj slici pojavljuju simptomi oštećenja unutrašnjih organa.

Lezija kože je najkarakterističniji znak sistemske sklerodermije i javlja se kod većine pacijenata. U početku je zahvaćena koža lica i ruku. U tipičnim slučajevima sklerodermijske promjene prolaze kroz faze zadebljanja kože zbog edema, zatim dolazi do induracije (zadebljanja kože zbog fibroze) i djelomične atrofije tkiva. Istovremeno, koža na licu postaje gusta i nepomična, zbog njene napetosti se formiraju bore u obliku torbice oko usta, lice postaje slično maski.

Sklerodaktilija je također karakteristična karakteristika bolesti. U ovom slučaju nastaje zadebljanje kože ruku s razvojem deformiteta prstiju (prsti u obliku kobasice).

Uz zadebljanje kože, otkrivaju se i trofični poremećaji u obliku ulceracija, suppurationa, deformacije ploča nokta i pojave žarišta alopecije.

Vaskularni poremećaji su najčešći početni simptom bolesti. Najčešće su vazospastične krize (Raynaudov sindrom). Istovremeno, pod uticajem hladnoće, uzbuđenja ili u nedostatku spoljašnjih uzroka, dolazi do suženja mala plovila obično ruke. Ovo je praćeno utrnulošću, blijeđenjem ili čak plavim vrhovima prstiju. Sa progresijom bolesti zbog ishemije tkiva, na vrhovima prstiju se formiraju dugotrajno nezacijeljivi čirevi („ugrizi pacova“). U teškim slučajevima razvija se nekroza zadnjih falangi prstiju.

Oštećenje zglobova manifestuje se bolom u njima, jutarnjom ukočenošću, sklonošću fleksijskim deformitetima usled zbijanja i atrofije tkiva oko zgloba. Opipajući zahvaćene zglobove iznad njih, moguće je odrediti šum trenja tetiva. Sistemsku sklerodermu karakterizira zadebljanje mišića i atrofija. Bolest kostiju se manifestuje osteolizom (destrukcijom) kostiju prstiju sa skraćivanjem falange.

Osteoliza distalnih falangi prstiju

Najranjiviji organi probavnog sistema kod sistemske sklerodemije su jednjaka i crijeva. U jednjaku, zbog zbijanja njegovog zida, nastaje sklerotična deformacija s kršenjem normalnog prolaza hrane. Pacijenti se žale na osjećaj kome iza grudne kosti, mučninu, žgaravicu i nagon za povraćanjem. Ako je deformacija značajna, može biti neophodna operacija za proširenje lumena jednjaka. Crijeva je rjeđe zahvaćena, ali simptomi njegove bolesti značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata. Kliničkom slikom dominiraju bol, dijareja, gubitak težine. Zatvor je karakterističan za debelo crijevo.

Povreda pluća trenutno dolazi u prvi plan među uzrocima smrti kod pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Karakteristične su dvije vrste oštećenja pluća: intersticijska bolest - fibrozirajući alveolitis i difuzna pneumoskleroza, kao i plućna hipertenzija. Spoljašnje manifestacije intersticijskih lezija su nespecifične i uključuju kratak dah, suhi kašalj, opću slabost, umor. Plućna hipertenzija se manifestuje progresivnom kratkoćom daha, stvaranjem zastoja krvi u plućima i zatajivanjem srca. Često tromboza plućne žile a akutna desna ventrikularna insuficijencija postaje uzrok smrti pacijenata.

Sklerodermija pogađa sve slojeve srca. Uz fibrozu miokarda, srce se povećava u veličini, stagnacija krvi se formira u šupljinama s razvojem zatajenja srca. Vrlo često, zbog kršenja inervacije uvećanog srca, kod pacijenata se javljaju aritmije. Aritmije su glavni uzrok iznenadne smrti kod pacijenata sa sklerodermijom. Kod skleroze srčanih zalistaka formiraju se defekti prema vrsti stenoze. A s fibrozom perikarda razvija se adhezivni perikarditis.

U srži oštećenje bubrega leži skleroza malih krvnih žila sa razvojem ishemije i odumiranjem stanica bubrega. Uz progresivnu varijantu skleroderme, često se razvija bubrežna kriza, koju karakterizira nagli početak, brz razvoj zatajenja bubrega i maligna hipertenzija. Kroničnu varijantu sklerodermije karakterizira umjereno izražena promjena na bubrezima, koja dugo ostaje asimptomatska.

Dijagnoza sistemske sklerodermije

Dijagnoza sistemske sklerodermije je sigurna po prisustvu jednog "glavnog" ili dva "sporedna" kriterijuma (American College of Rheumatology).

"Veliki" kriterijum:
- proksimalna skleroderma: simetrično zadebljanje kože u predjelu prstiju, sa širenjem proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene na koži se mogu uočiti na licu, vratu, grudima, stomaku.
"Mali" kriterijumi:
- Sklerodaktilija: gore navedene promjene na koži, ograničene na prste.
- Digitalni ožiljci - područja retrakcije kože na distalnim falangama prstiju ili gubitak materije jastučića prstiju.
- bilateralna bazalna pneumofibroza; mrežaste ili linearno-nodalne sjene, najizraženije u donjim dijelovima pluća uz standardni rendgenski pregled; mogu postojati manifestacije tipa "pluća sa saćem".

U Rusiji su predloženi sljedeći znaci sistemske sklerodermije.

Liječenje sistemske sklerodermije

Pacijentima sa sklerodermijom se savjetuje da se pridržavaju određenog režima: izbjegavaju psiho-emocionalne šokove, produženo izlaganje hladnoći i vibracijama. Treba nositi toplu odjeću kako bi se smanjila učestalost i težina napadaja vazospazma. Preporučuje se prestanak pušenja, odricanje od pića s kofeinom, kao i lijekova koji izazivaju vazokonstrikciju: simpatomimetici (efedrin), beta-blokatori (metoprolol).

Glavna područja liječenja skleroderme su:

Vaskularna terapija za liječenje Raynaudovog sindroma sa znacima ishemije tkiva, plućne hipertenzije i nefrogene hipertenzije. Koriste se inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (enalapril), blokatori kalcijumskih kanala (verapamil) i prostaglandin E. Osim toga, antiagregacijski agensi (kurantil) se koriste za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka.

Preporučljivo je propisivati ​​protuupalne lijekove već u ranim fazama razvoja bolesti. Preporučuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen), hormonski lijekovi (prednizolon) i citostatici (ciklofosfamid) prema određenoj shemi.

Penicilamin se koristi za suzbijanje viška fibrogeneze.

Hirurško liječenje sistemske sklerodermije sastoji se u otklanjanju defekta kože plastičnom hirurgijom, kao i otklanjanju suženja jednjaka, amputaciji mrtvih područja prstiju.

Komplikacije sistemske skleroderme i prognoza

Kod brzo progresivnog oblika skleroderme, prognoza je nepovoljna, bolest završava smrću 1-2 godine nakon manifestacije, čak i uz pravovremeno započinjanje liječenja. U kroničnom obliku sa blagovremenim i kompleksan tretman petogodišnje preživljavanje je do 70%.

Terapeut Sirotkina E.V.

U našoj zemlji pojam " peptički ulkusželudac i dvanaestopalačno crijevo 12. Međutim, u adolescencija lokalizacija čira u želucu praktički nije pronađena, stoga se koristi izraz "duodenalni ulkus".

duodenalni ulkus– je kronična relapsirajuća bolest koju karakterizira stvaranje čira u duodenum zbog poremećaja u mehanizmima nervne i humoralne regulacije gastroduodenalnog sistema.

Etiologija. Od primarnog značaja je opterećena nasljednost koja se ostvaruje kroz sljedeće faktore:

§ antigeni histokompatibilnosti leukocita, od kojih se neki često nalaze kod pacijenata;

§ krvna grupa 0 (I), Rh (+);

§ ukupan broj i reaktivnost parijetalnih ćelija koje određuju proizvodnju hlorovodonične kiseline;

§ broj i reaktivnost glavnih ćelija koje proizvode pepsinogen;

§ broj i reaktivnost dodatnih ćelija (sluz);

§ priroda dotoka krvi u sluzokožu;

§ Dostupnost Helicobacter pylori- bakterija koja podržava, a moguće i uzrokuje pogoršanje bolesti. Lokaliziran je u submukoznom sloju prepilorične regije, utječe na mukoznu membranu mijenjajući joj epitel i otporan je na klorovodičnu kiselinu. Njegovi toksini blokiraju inhibiciju lučenja hlorovodonične kiseline.

U prisustvu otežanog naslijeđa, razvoj bolesti olakšavaju patogeni tipovi odgoja - emocionalno odbacivanje od strane roditelja i odnos kao prema idolu porodice. Često se ulkus duodenuma razvija u pozadini kroničnog duodenitisa.

Faktori kao što su neredovni obroci, tzv. "nervna iskustva", odstupanja od zdravog načina života, neracionalna ishrana, pušenje, zloupotreba alkohola smatra prkosnim pogoršanje bolesti.

Tako nastaje čir kao rezultat neravnoteža između faktori odbrane i faktori agresije.

Faktori agresije uključuju: visoku formaciju kiseline, njen kontinuitet, uključujući i noću, visoku proteolitičku aktivnost želudačni sok, ubrzano pražnjenje želuca, smanjen otpor sluznice duodenuma.

Klinika.

Pritužbe pacijenata:

§ bol - dugotrajan, satima, često grizeći u prirodi, njegov intenzitet je individualan. Možda nema bola, onda je njegov ekvivalent žgaravica, mučnina. Bol nestaje nakon jela i toplih napitaka, uzimanja alkalija ili krvarenja. Lokalizacija bola: češće u epigastrij duž srednje linije ili u tzv gastroduodenalna zona, ponekad u desnom hipohondrijumu. Bolovi su ritmični, javljaju se 1,5 - 2 sata nakon jela, tj. na vrhuncu probave ("kasno"), sa dugim pauzama između obroka (gladni, noćni i na prazan želudac). Egzacerbacije se često javljaju u proljeće i jesen. Priroda boli se mijenja s pratećim lezijama drugih dijelova probavnog sistema.

§ Dispeptične tegobe– mučnina i povraćanje kao rezultat hipertonusa vagusnog živca. Povraćanje donosi olakšanje, otklanja bol i lako se fiksira u obliku sindroma „uobičajenog povraćanja“. Apetit očuvan ili povećan.

Karakteristike čira na dvanaestopalačnom crevu u adolescenata.

Bolest često počinje u adolescenciji. Kliničke manifestacije bolesti kod dece atipično, u početnom periodu dominiraju astenicžalbe. Osim toga, adolescenti manje obraćaju pažnju na svoju bolest, rijetko se podvrgavaju rendgenskim i endoskopskim pregledima, što doprinosi kasna dijagnoza bolesti. Karakterizirana je brzim uključivanjem u patološki proces drugih organa za varenje (bilijarni trakt, gušterača, debelo crijevo), kod djevojčica je poremećena ovarijalno-menstrualna funkcija.

M.V. Lukasheva (1976) izdvaja latentne i akutne forme.

At latentni oblik postoji zamagljen početak, bol je aritmičan, nije povezan s unosom hrane; bolna mučnina i obilno povraćanje javljaju se u bilo koje doba dana. Karakteristični su žgaravica, štucanje, podrigivanje vazduhom i hipersalivacija. Apetit je smanjen, postoji nedostatak tjelesne težine. Umor, razdražljivost i razdražljivost su oštro izraženi.

akutni oblik Početak bolesti manifestira se nakon neuro-emocionalnog stresa ili tokom formiranja menstrualnog ciklusa kod djevojčica. Bolovi su ritmični, povezani s jelom, često noćni tipične lokalizacije. Javlja se žgaravica, povraćanje na vrhuncu bola, zatvor.

Porast incidencije poklapa se sa pubertetom. Nakon početka puberteta, incidencija je nekoliko puta veća kod dječaka nego kod djevojčica.

Dijagnostika.

Identifikacija opterećene nasljednosti.

Određivanje vrste akcentuacije karaktera (emocionalno labilan i labilan histeroid), psihološke karakteristike sa tendencijom popravljanja anksioznosti.

Instrumentalne metode - fibrogastroduodenoskopija, koja otkriva promjene na sluznici želuca i duodenuma.

Radiografija želuca i dvanaestopalačnog crijeva 12 se koristi kao pomoćna dijagnostička metoda.

Komplikacije. Krvarenje, perforacija, penetracija, stenoza.

Tretman.

1. Mirovanje u krevetu tokom egzacerbacije, pomaže u smanjenju tonusa i pokretljivosti želuca, smanjenju bolova i brzom zacjeljivanju čira;

2. Stvaranje fizičkog i psihičkog odmora;

3. Ishrana – dijeta broj 1 se tradicionalno propisuje, ali je nedavno od nje napušteno. Preporučeno redovno 4-5 puta uzimanje hrane uz termičku, mehaničku i hemijsku štednju gastrointestinalnog trakta. Hrana je obogaćena proteinima, mastima, vitaminima i gvožđem.

4. Stacionarno liječenje adolescenata je obavezno, za odrasle je moguća intermitentna bolnička shema liječenja.

5. Psihoterapija.

6. Liječenje predviđa minimum lijekova koji imaju za cilj smanjenje agresivnih svojstava želučanog soka, suzbijanje H. pylori, otklanjanje motoričkih poremećaja, prekomjernog stvaranja kiselina i enzima, zaštitu sluznice i poticanje procesa oporavka:

§ Neupijajući antacidi koji neutrališu HCl, imaju efekat omotača (sadrže magnezijum trisilikat ili aluminijum hidroksid) - almagel 1 tbsp. kašika 4 puta dnevno 1 sat posle jela; alfogel, anacid, gelusil, maalox.

§ Antacidi koji omotavaju - sukralfat, venter, andapsin, ulkogant. Ovi lijekovi stvaraju zaštitni film na mukoznoj membrani i adsorbiraju pepsin, HCl i žučne kiseline.

§ Periferni M-antiholinergici - gastrocepin (gastrozem) potiskuje lučenje HCl i proizvodnju pepsinogena, usporava evakuaciju iz želuca, propisuje se 50-75 mg oralno 2 puta dnevno.

§ Blokatori H 2 receptora - smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline i pepsinogena, povećavaju lučenje sluzi, normalizuju pokretljivost želuca i dvanaestopalačnog creva 12, pomažu u ubrzavanju zarastanja čira.

Na tržištu postoji pet generacija H2-blokatora:

1. generacija - cimetidin (gistodil) - ne treba koristiti;

2. generacija - ranitidin (ranisan, zantac), 4-5 puta jači od cimetidina, ne utiče na jetru i gonade;

3. generacija - famotidin (gastrostdin, kvamatel).Neželjeni efekti su vrlo rijetki;

4. i 5. generacija - nizatidin i roksatidin.

§ blokator protonske pumpe - omeprazol (losec, omeprol, omez).

Blokira sintezu hlorovodonične kiseline.

§ Uništavanje H. Pylori – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Ovaj lijek suzbija H. Pylori, štiti sluznicu u području čira, adsorbira pepsin i hlorovodoničnu kiselinu i ubrzava zacjeljivanje čira. Koristi se 1-2 tablete ili 1-2 kašičice 3 puta dnevno 30 minuta pre jela, kao i uveče.

U istu svrhu se koristi bismofalk.

Provodi se i antibakterijska terapija:

v polusintetski penicilini - ampicilin, ampioks 0,5 g 4 puta dnevno tokom 10-14 dana. Efikasnije amoksicilin i njegov stabilniji derivat augmentin.

v Preparati eritromicina - klaritromicin.

Koriste se kombinacije lijekova: metronidazol, De-Nol, tetraciklin ili amoksicilin; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Reparanti - dalargin, - pospješuje regeneraciju sluzokože.

Reparanti nove generacije uključuju prostaglandini E 2 i I - enprostil, misoprostol, Cytotec, rioprostil.

Nakon tretmana neophodna je sekundarna prevencija, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom od recidiva i komplikacija: teški pušači, sa dugom anamnezom ulkusa i hiperacidnim stanjem.

Hirurško liječenje je neophodno za komplikacije ili njihovu prijetnju. Nekomplikovani čir se liječi konzervativno.

Lokalni tretman - laserska terapija, UV svjetlo, injekcije heparina ili lidaze.

Opservacija dispanzera predviđa redovne preglede kod gastroenterologa, konsultacije sa hirurgom, ORL lekarom prema indikacijama, praćenje telesne težine, fizičkog i seksualnog razvoja, FGDS najmanje 1 put godišnje.

Štedljiva dijeta 1 mjesec nakon egzacerbacije, zatim besplatna dijeta sa 4-5 obroka. Alkohol i pušenje su zabranjeni. Sanacija žarišta infekcije. Tretman protiv recidiva.

Nastava fizičkog vaspitanja u specijal grupa ne prije godinu dana nakon završetka liječenja, odnosno sa stabilnom remisijom.

Školarci su oslobođeni završnih ispita.

01.10.2017

Sistemska sklerodermija (SS) je sistemska bolest vezivnog tkiva koju karakteriziraju fibroza, vaskularno oštećenje i imunološke abnormalnosti s različitim stupnjevima zahvaćenosti organa. Unatoč činjenici da se SJS često klinički dijeli na dva podtipa prema stupnju zahvaćenosti kože - difuzni i ograničeni (ograničeni), Raynaudov fenomen i njegove komplikacije univerzalni su znakovi bolesti koji se javljaju kod više od 95% pacijenata. Poznato je da angiopatija kod SJS izaziva poremećaje mikrocirkulacije sa ishemijom organa, aktivacijom fibroblasta i kasnijim razvojem ekstenzivne fibroze. U tom smislu, Raynaudov fenomen je potencijalno opasan simptom, jer vrlo često napreduje do ulceracije (kod 50% pacijenata), što dovodi do gangrene ekstremiteta.

Ozbiljnost situacije povezuje se sa formiranjem strukturnih poremećaja i funkcionalnih vaskularnih anomalija kod Raynaudovog fenomena unutar SJS, za razliku od primarnih (idiopatskih) oblika ove pojave, kada su vaskularne abnormalnosti potpuno reverzibilne i nikada ne napreduju u ireverzibilnu ozljedu tkiva. Dakle, digitalna vaskulopatija je jedan od faktora koji dovode do hronične ishemijske boli i invaliditeta kod pacijenata sa SJS.

Primarni Raynaudov fenomen je privremeni reverzibilni vazospastični fenomen. Raynaudov fenomen je epizoda prolazne ishemije zbog vazospazma arterija, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih anastomoza pod utjecajem hladnoće i emocionalnog stresa. Najčešće zahvaća prste na rukama i nogama, vrhove ušiju, nos i bradavice. U pravilu, promjene boje kože prolaze kroz tri faze: početno bljedilo, cijanozu i eritem kao izraz kompenzatorne vazodilatacije. Kliničke manifestacije Raynaudovog fenomena mogu se grupisati na sljedeći način:

• najčešće se promjene boje primjećuju na prstima ruku;
• promjene počinju na jednom prstu, zatim se šire na druge prste i postaju simetrične na obje ruke;
• najčešće su zahvaćeni II-IV prsti šake, palac obično ostaje netaknut;
• promjena boje kože može se primijetiti i na drugim područjima - ušne školjke, vrh nosa, lice, iznad koljena;
• tokom Raynaudovih napada može se pojaviti livedo reticularis na udovima, koji nestaje nakon završetka vazospazma;
• u rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja jezika, što se očituje utrnulošću i prolaznim poremećajima govora (govor postaje nejasan, mutan);
• značajan dio pacijenata žali se na senzorne smetnje (ukočenost, peckanje, bol) tokom napada.

Prevalencija Raynaudovog fenomena je manja od 10% u općoj populaciji. N / A. Flavahan (2015) se u nedavnom pregledu fokusira na termoregulatorne mehanizme kao osnovu za razumijevanje Raynaudovog fenomena, naglašavajući ulogu arteriovenskih anastomoza i povećanu aktivnost α2-blokatora u smanjenju protoka krvi.

Raynaudov fenomen kod SJS posljedica je strukturnih i funkcionalnih vaskularnih poremećaja sa izraženom proliferacijom intime distalnih arterija ekstremiteta (digitalne arterije). Vaskularne promjene su dvije vrste. S jedne strane, značajna proliferacija i fibroza intime, oštećenja endotela dovode do povećanja oslobađanja vazokonstriktornih medijatora i istovremenog smanjenja nivoa vazodilatatornih molekula. S druge strane, česte epizode vazospazma u konačnici dovode do progresivne ishemije tkiva, proizvodnje slobodnih superoksidnih radikala i dodatno pojačavaju patološke promjene u tkivima. Patofiziologija Raynaudovog fenomena uključuje složene mehanizme i sugerira međudjelovanje između vaskularnih, intravaskularnih i neuralnih mehanizama kontrole.

Dijagnoza Raynaudovog fenomena postavlja se prvenstveno na osnovu pritužbi i kliničkih simptoma i smatra se pouzdanom uz pozitivan odgovor na sljedeća tri pitanja:

1. Postoji li neobična osjetljivost prstiju na hladnoću?
2. Da li se boja prstiju mijenja kada su izloženi hladnoći?
3. Da li postaju bijele i/ili plavkaste?

Uz pozitivan odgovor na sva tri pitanja, dijagnoza Raynaudovog fenomena je pouzdana.

Sekundarni Raynaudov fenomen je najčešći kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva sa najvećom prevalencijom SJS (do 95% slučajeva), kao i kod sistemskog eritematoznog lupusa (oko 40%), dermatomiozitisa u sklopu antisintetaznog sindroma (oko 25%). ), reumatoidni artritis (10 %). Dijagnostički kriterijumi za primarni i sekundarni Raynaudov fenomen prikazani su u tabeli 1.

Općenito je prihvaćeno da je ulceracija vrhova (jastučića) prstiju posljedica ishemije, dok ulceracija na ekstenzornoj površini prstiju ima "traumatski" karakter. Do sada nismo imali dovoljno dokaza za ovu teoriju. Međutim, studija B. Ruaro et al. (2015), koji je obuhvatio 20 pacijenata sa SJS i ulkusom na prstima, pokazao je značajno smanjenje protoka krvi na mestu čira na prstima i njegovo poboljšanje tokom zarastanja. Ishemija tkiva također je u osnovi razvoja osteolize, uglavnom falange nokta.

Mogućnosti predviđanja razvoja digitalnih ulkusa su od velikog kliničkog značaja, jer će nam to omogućiti da identifikujemo grupu pacijenata kojima su potrebne ciljane preventivne intervencije. Nedavno je nekoliko studija opisalo prediktore ulceracije u SSc i prognostičke faktore. U velikoj prospektivnoj studiji (n=623) kod pacijenata sa SJS utvrđeno je da su najjači faktori rizika za nastanak novih digitalnih ulkusa u narednih 6 mjeseci: gustina kapilara na srednjem prstu dominantne šake (abnormalna kapilara put i prisustvo početne kritične ishemije. Drugi prediktori ulceracije vrha prsta uključuju prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), prisustvo antitijela na endotelin-1 receptor tipa A (ET-1), povećane razine ET-1 u cirkulaciji i ozbiljnost termografske promjene. U sistematskom pregledu PRISMA-e, I. Silva et al. (2015) sumirali su faktore rizika za nastanak digitalnih ulkusa, a to su: podtip difuznih lezija kože kod SJS, rani početak Raynaudovog fenomena, prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalni obrazac kapilaroskopije, povećanje nivoa ET-1 i nizak nivo faktora rasta vaskularnog endotela (VEGF).

Istovremeno, priznato je da je prisustvo digitalnih ulkusa povezano s teškim tokom bolesti, pa čak i povećanom smrtnošću. U multivarijantnoj analizi 3196 EUSTAR pacijenata, istorija čireva na prstima bila je značajan prediktor smrti.

Mehanizam razvoja digitalnih ulkusa u SJS objašnjava se s nekoliko faktora, koji uključuju ponavljane mikrotraume, stanjivanje kože, njezinu suhoću i prisustvo kalcifikacije. Procjenjuje se da je 8-12% čireva nastalo zbog kalcifikacije kože i potkožnog tkiva. Međutim, produžena ishemija zbog Raynaudovog fenomena je najvažniji mehanizam. Digitalni ulkusi se razlikuju po veličini i granicama, prisutnosti izloženih tkiva (kosti, tetiva), kalcifikacije tkiva. Čirevi se smatraju akutnim do 3 mjeseca, kroničnim - više od 6 mjeseci. Klinički ishodičirevi zavise od brojnih faktora. Gubitak mekog tkiva i koštane mase javlja se kod približno 30% pacijenata sa SJS i digitalnim ulkusima. Tokom 7-godišnjeg praćenja komplikacija kod pacijenata sa ulkusom, gangrena je otkrivena u 11% slučajeva; uz neučinkovitost ili nedostatak liječenja, prisutnost rekurentnih ishemijskih napada, razvoj gangrene naknadno je uočen u 100% pacijenata; 12% pacijenata sa digitalnim ulkusima zahtevalo je hospitalizaciju i operaciju.

Kritična ishemija ekstremiteta kod SJS je hitno stanje i zahtijeva hitne mjere. Budući da se razvoj kritične ishemije zasniva na ireverzibilnoj ishemiji (za razliku od Raynaudovog fenomena), ovaj proces može brzo dovesti do gangrene ekstremiteta i mogućeg gubitka prstiju. Slika 1 (a, b, c) prikazuje fotografije pacijenata sa digitalnim ulkusima i razvijenom kritičnom ishemijom na pozadini SJS.

Pojava kritične ishemije je praćena jak bolšto ponekad čak zahtijeva upotrebu narkotičkih analgetika. Najmanji dodir i pokret izaziva bol. Pojavi kritične ishemije prethode promjene boje prstiju, uporno bjeljenje, kasnije plavičasto, postoji granica između "plave" i "bijele" zone prstiju. Normalno zagrevanje ruku nema nikakav pozitivan efekat (koji je možda bio efikasan u prošlosti). Obično se kritična ishemija razvija u II-IV prstima. Iako se vaskulopatija u SSc zasniva na vazookluzivnoj bolesti, brza i odlučna akcija ima potencijal preokreta i može spriječiti gubitak mekog tkiva, pa čak i prstiju.

Liječenje pacijenata sa Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima/nekrozom u SJS-u uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i hirurške intervencije (Tabela 2). Korišteni nefarmakološki modaliteti uključuju izbjegavanje okidača koji izazivaju epizode ishemije, uključujući hladan kontakt, emocionalni stres ili lijekove koji potiču vazokonstrikciju, uključujući β-blokatore, lijekove protiv migrene (kao što su sumatriptan i ergotamin), oralne kontraceptive, određene kemoterapije agensi (kao što su cisplatin, vinblastin, ciljani blokatori tirozin kinaze, itd.) i amfetamini. Prestanak pušenja je apsolutno neophodan za prevenciju daljeg vaskularno oštećenje već ranjivo ishemijsko tkivo.

Vazoaktivne terapije su središnje u farmakološkom liječenju vaskularnih komplikacija SJS. E. Hachulla et al. (2007) izvještavaju da vazodilatatorna terapija značajno odlaže razvoj distalne ulceracije (omjer opasnosti, RR 0,17; 95% interval pouzdanosti, CI 0,09–0,32).

Blokatori kalcijumskih kanala (CCB) su malo proučavani u liječenju/prevenciji digitalnih ulkusa, iako mnogi kliničari koriste ovu grupu lijekova (najčešće nifedipin) u liječenju teškog Raynaudovog fenomena. Randomizirana, dvostruko slijepa studija upoređivala je oralni nifedipin (30 mg dnevno tokom 4 sedmice, a zatim 60 mg dnevno tokom 12 sedmica) i intravenski iloprost za liječenje teškog Raynaudovog fenomena. Prema dobijenim rezultatima, prosječan broj digitalnih ulkusa smanjen je sa 4,3 na 1,4 nakon 16 sedmica liječenja nifedipinom. Primjenom iloprosta broj digitalnih lezija se smanjio sa 3,5 na 0,6. Povećanje temperature ruku i poboljšanje mikrocirkulacije zabilježeno je samo uz primjenu iloprosta.

Unatoč činjenici da postoji prilično snažno terapijsko obrazloženje za ulogu inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) u SJS i vaskularnim komplikacijama kao sredstava za vaskularno remodeliranje (kao kod pacijenata s koronarnom bolešću), trenutno ne postoji baza dokaza koja potvrđuje efikasnost ove intervencije. U multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kliničkom ispitivanju koje je uključivalo 210 pacijenata s ograničenim SJS ili autoimunim Raynaudovim fenomenom (sa specifičnim autoantitijelima skleroderme), 3-godišnje liječenje kinaprilom nije bilo povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa ( RR -0,08; 95% CI od -0,23 do 0,06) .

Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE-5) inhibiraju razgradnju (i stoga povećavaju bioraspoloživost) cikličkog gvanozin monofosfata (GMP) nakon čega slijedi vazodilatacija. U meta-analizi efikasnosti terapije digitalnog ulkusa, koja je uključivala 31 randomizirano kontrolirano ispitivanje, upotreba PDE-5 inhibitora (na osnovu tri randomizirana klinička ispitivanja, n=85) bila je povezana sa zacjeljivanjem čira i poboljšanjem stanja pacijenata. .

U nedavnom multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kontroliranom ispitivanju koje je uključivalo 84 pacijenta, liječenje sildenafilom u trajanju od 12 sedmica bilo je povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (0,86 prema 1,51). Međutim, vrijeme zarastanja ovih čireva (glavni krajnja tačka studija) nije se smanjio. Tri komercijalno dostupna PDE-5 inhibitora uključuju sildenafil, vardenafil i tadalafil. Sildenafil i vardenafil imaju kraći poluvijek od oko 4 sata, dok tadalafil ima mnogo duži poluvijek od 18 sati.

Prostanoidi su snažni vazodilatatori i takođe inhibiraju agregaciju trombocita i proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija. Iloprost, odobren u Europi za liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa SSc, je kemijski stabilan analog prostaciklina s dvostrukim vazodilatatornim i trombocitnim efektima. Iloprost je sintetički analog prostaciklina, izaziva supresiju agregacije i aktivacije trombocita, dilataciju arteriola i venula, povećava gustinu kapilara i smanjuje povećanu vaskularnu permeabilnost uzrokovanu medijatorima kao što su serotonin i histamin u mikrocirkulacijskom sistemu; aktivira endogenu fibrinolizu, pruža protuupalni učinak, inhibira adheziju i migraciju leukocita nakon oštećenja endotela, kao i nakupljanje leukocita u ishemijskim tkivima.

Kod intravenske primjene prostanoida, postoji prilično visoka učestalost nuspojava i loša podnošljivost lijekova, uključujući sistemsku hipotenziju, vrtoglavicu, valunge, gastrointestinalne poremećaje, bol u čeljusti i mijalgiju, što se opaža kod 92% pacijenata.

Intravensku prostanoidnu terapiju treba razmotriti u refraktornom toku Raynaudovog fenomena, posebno kod pacijenata sa generalizovanim SJS i tokom hladne sezone. Najčešće se koristi intravenski iloprost (3-5 dana tretmana brzinom od 0,5-2 ng/kg/min u trajanju od 6 sati, ponovljeni kursevi svakih 4/6/8 sedmica tokom 52 sedmice) i epoprostenol.

Zabilježeno je i da intravenska prostanoidna terapija poboljšava zacjeljivanje digitalnih ulkusa i smanjuje broj novih. U dva multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana ispitivanja, intravenska prostanoidna terapija (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/min tokom 6 sati tokom 5 uzastopnih dana) bila je povezana sa značajno većim zacjeljivanjem digitalnih ulkusa od placeba.

U teškim slučajevima vaskulopatije, sa rekurentnim čirevima koji se ne zacjeljuju, pacijenti bi trebali primati ponovljene kurseve prostanoida; klinički treba razmotriti kontinuirane ili produžene kurseve intravenske terapije zastoji.

Treba napomenuti da oralni prostanoidni preparati (iloprost, kao i novi lekovi - beraprost, cizaprost, treprostinil) nisu pokazali poboljšanje u zarastanju čireva na prstima. Drugi analozi prostaglandina, alprostadil, rjeđe se koriste u liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa.

Prazosin kao antagonist α1-adrenergičkih receptora u dvije randomizirane studije pokazao je povoljan učinak na tok Raynaudovog fenomena. Prijavljeno je da prazosin 1 mg tri puta dnevno poboljšava tok bolesti i prognozu u odnosu na placebo i da je povezan sa manje nuspojava u odnosu na veće doze. Nažalost, postoji vrlo malo objavljenih podataka o njegovom učinku na digitalne ulceracije.

Lokalni nitrati su korišteni za poboljšanje lokalnog protoka krvi, međutim relativno složena primjena i potencijalni nuspojave smanjili su entuzijazam za njihovu redovnu upotrebu.

ET-1 nije samo snažan vazokonstriktor, već ima i izražen proliferativni učinak na ćelije glatkih mišića i fibroblaste, djelujući preko dva receptora (ETA i ETB). Općenito, ETA i ETB, koji se nalaze na ćelijama glatkih mišića, potiču vazokonstrikciju i hiperplaziju, dok ETB, koji se također nalazi na endotelnim stanicama, potiče vazodilataciju.

Bosentan je dvostruki antagonist ET-1 receptora licenciran u Europi za liječenje plućne arterijske hipertenzije (PAH) i prevenciju rekurentnih digitalnih ulkusa. Dvije velike, multicentrične, dvostruko slijepe, randomizirane kontrolirane studije pokazale su da liječenje bosentanom značajno smanjuje broj novih ulkusa. U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji o utjecaju bosentana na zacjeljivanje i prevenciju ishemijskih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SSc, koja je uključivala 188 pacijenata sa SSc, bosentan (62,5 mg dva puta dnevno tokom 4 tjedna i 125 mg dva puta dnevno) korišćena tokom 24 nedelje. dana) bila je povezana sa 30% smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa. Bosentan je u Evropi odobren za prevenciju digitalnih ulkusa kod skleroderme, ali FDA i lijekovi US (FDA) nakon pažljivog pregleda nije odobren. Bosentan može biti važan tretman s obzirom na njegovu oralnu primjenu i potencijalno jedinstvenu sposobnost da spriječi stvaranje novih digitalnih ulkusa.

Kod pacijenata sa neizlječivim refraktornim digitalnim ulkusima koji su refraktorni na terapiju inhibitorima PDE-5 i intravenske infuzije prostanoida, antagonisti ET-1 receptora mogu biti posebno korisni.

Do danas su dva nova antagonista ET-1 receptora, macitentan i ambrisentan, odobrena za liječenje PAH-a u Evropi u liječenju digitalnih ulkusa u SSc.

Može biti potrebna kalcifikacija tkiva koje okružuje čir hirurško lečenje ako druge mjere za njegovo izlječenje nisu bile uspješne. Digitalna (palmarna) simpatektomija može biti od značajne koristi za pacijente koji nisu odgovorili konzervativne metode terapija. Apsolutno ograničenje je da se ova tehnika izvodi u posebnim specijalizovanim hirurškim centrima.

Slike 2, 3 i 4 daju prilagođene preporuke za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulceracijama i kritičnom ishemijom. Oni predstavljaju opciju korak po korak za povećanje terapije u zavisnosti od efikasnosti ili neuspeha prethodnih intervencija na osnovu najbolje kliničke prakse.

Stoga je vaskulopatija povezana sa SJS ozbiljna i aktuelno pitanje, što značajno otežava tok SJS. U tom smislu, potraga i razvoj dobro podnošljivih, jeftinih, pristupačnih terapijskih opcija za liječenje Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija u obliku digitalnih ulkusa ostaje prioritet. Upotreba predloženog višestranog terapijskog pristupa za optimizaciju liječenja pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim ulceracijama omogućit će adekvatno zbrinjavanje takvih pacijenata i spriječiti stvaranje novih lezija kako bi se pacijentima omogućio pristojan kvalitet života.

Književnost

1. Alekperov R.T. Raynaudov sindrom kao multidisciplinarni problem. Almanah kliničke medicine. 2014; 35:94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. intravenski iloprost u kompleksna terapija vaskularni poremećaji kod pacijenata sa sistemske bolesti vezivno tkivo. Moderna reumatologija. 2013; 2:70-74.
3. Sinyachenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. et al. Angiopatija kod sistemske skleroderme. Ukrajinski reumatološki časopis. 2017; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P., et al. Obrazac digitalne termalne hiperemije povezan je sa pojavom digitalnih ulceracija kod sistemske skleroze tokom 3 godine praćenja. Microvasc Res. 2014; 94:119-122.
5. Block J.A., Fenomen Sequeira W. Raynauda. Lancet. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. Liječenje Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Zglobna kost kičme. 2011; 78(4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O., et al. Videokapilaroskopski nabor noktiju i drugi klinički faktori rizika za digitalne čireve kod sistemske skleroze: multicentrična, prospektivna kohortna studija. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Vaskularni mehanistički pristup razumijevanju Raynaudovog fenomena. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., et al. Prevencija vaskularnog oštećenja kod skleroderme i autoimunog Raynaudovog fenomena: multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima kvinaprila. Arthritis Rheum. 2007; 56(11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Prirodna istorija ishemijskih digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi: jednocentrična retrospektivna longitudinalna studija. J Rheumatol. 2007; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P., et al. Efikasnost sildenafila u zacjeljivanju ishemijskog digitalnog ulkusa kod sistemske skleroze: placebom kontrolirana studija SEDUCE. Ann Rheum Dis. 2016; 75(6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. Liječenje Raynaudovog fenomena i digitalne ishemije. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Herrick A.L. Nedavni napredak u patogenezi i liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Digitalni ulkusi kod sistemske skleroze. Reumatologija (Oxford). 2017; 56(1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Konsenzus najbolje prakse studijske grupe UK Scleroderma: digitalna vaskulopatija kod sistemske skleroze. Reumatologija, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. The Predict Study: nizak rizik za razvoj digitalnog ulkusa kod pacijenata sa sistemskom sklerozom sa povećanjem trajanja bolesti i nedostatkom antitijela na topoizomerazu-1. Br J Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Bosentan liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa sistemskom sklerozom: rezultati RAPIDS-2 randomiziranog, dvostruko slijepog, placebom kontroliranog ispitivanja. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D., et al. Kriteriji međunarodnog konsenzusa za dijagnozu Raynaudovog fenomena. J Autoimmun. 2014; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R., et al. Ažuriranje profila EUSTAR kohorte: analiza baze podataka EULAR grupe za ispitivanje i istraživanje skleroderme. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D., et al. Digitalni ulkusi predviđaju lošiji tok bolesti kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Ann Rheum Dis. 2015; 75(4): 681-686.
21. Nitsche A . Raynaud, digitalni ulkusi i kalcinoza kod skleroderme. Reumatol Clin. 2012; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V., et al. Kratkoročno praćenje digitalnih ulkusa laserskom analizom spekle kontrasta kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Microvasc Res. 2015; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Sistematski pregled vođen PRISMA-om za prediktivne faktore rizika od digitalnih ulkusa kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Autoimmunitet Rev. 2015; 14:140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J., et al. Endotelna disfunkcija i videokapilaroskopski uzorak noktiju kao prediktori digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi: kohortna studija i pregled literature. Klinika Rev Allerg Immunol. 2015; 49:240-252.
25. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Digitalni ulkusi: očigledna vaskularna bolest u sistemskoj sklerozi. Reumatologija (Oxford). 2009; 4 Suppl. 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Meta-analiza zacjeljivanja i prevencije digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65(9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. kliničku praksu. Raynaudov fenomen. N Engl J Med. 2002; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R., et al. Intravenska infuzija iloprosta kod pacijenata sa Raynaudovim fenomenom koji je posledica sistemske skleroze. Multicentrična, placebom kontrolirana, dvostruko slijepa studija. Ann Intern Med. 1994; 120(3): 199-206.

Fibrilsii subsurbed (FP) uspon do Rizika Deaths, INNIST INSH TROMMOBOMBOBOBOGLICHY, SLUŽEN GOSTALIZATISIS, DISTRIMENTAS INASTYA, TRANSIMENT FILLY AF na lisnim ušima prenesenog domaćina koronarni sindrom(GCS) - produžena i složena klinička situacija koja će zahtijevati korekciju antikoagulantne i antiagregacijske terapije (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 kardiologija Reumatologija Infarkt miokarda kod pacijenata sa poliarteritisom

Bez obzira na značaj temeljite strategije liječenja pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (IM) u posljednjih deset godina, njihova bolest i dalje gubi jedan od vodećih uzroka oboljevanja i smrtnosti u cijelom svijetu. Niže u 80% slučajeva IM je kasna stenotična ateroskleroza koronarnih arterija (CA), a u 5% slučajeva uzrok fatalnog IM je neaterosklerotična lezija CA. Međutim, prema podacima J. Saw et al., kod žena iz 1. vijeka ≤50 godina, nakon dodatne koronarne angiografije (CG), 28,8% je pokazalo nepromijenjenu arteriju, 36,4% je imalo aterosklerotsku bolest, a 30,3% je imalo neaterosklerotična bolest.CA i u 4,5% - etiologija nije utvrđena. ...